FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

“DANIEL ALCIDES CARRIÓN”.

CURSO : MEDICINA LEGAL

DOCENTE : M.C. MENDOZA ZAVALA, ZOILA

ALUMNO :

DONAYRE VALENZUELA PERCY

ANTONINO

AÑO DE ESTUDIOS:

SEXTO AÑO - VIII CICLO

ICA – PERÚ
2011

FECHA: 12/04/11

HORA : 02:00 pm
 MINISTERIO PÚBLICO
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
DIVISIÓN MÉDICO LEGAL

CERTIFICADO MÉDICO LEGAL Nº 0001 - L

SOLICITADO POR: COMISARÍA DE PARCONA Nº OFICIO 01-2011

PRACTICADO A : CESAR ALVAREZ QUIJANDRIA SEXO:
MASCULINO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DNI 44583758 EDAD: 22 AÑOS
POR : LESION POR CADENA DE BICICLETA
DATA: EL PERITADO DE 22 AÑOS, REFIERE “QUE DESPUES DE SALIR DE
SU TRABAJO A ESO DE LAS 9 PM APROXIMADAMENTE, SE ACERCAN EN FORMA
IMPREVISTA DOS PERSONAS DONDE LE PIDEN SUS COSAS, AL NEGARSE A
DARLES, DE INMEDIATO LO AGREDEN CON UNA CADENA DE BICICLETA, AL
QUE INTENTO ESQUIVAR, SIENDO IMPACTADO POR LA CADENA DE BICICLETA A
NIVEL DE LA CABEZA, BRAZO IZQUIERDO Y PIERNA DERECHA, MANIFIESTA
HABER PERDIDO EL CONOCIMIENTO,DONDE LOS MISMO VECINOS DEL LUGAR,
LLAMARON A LA POLICIA NACIONAL Y LO LLEVARON A EMERGENCIA DEL
HOSPITAL REGIONAL DE ICA, DIA 10/04/11”,A HORA 10 PM.

LOS PERITOS QUE SUSCRIBEN CERTIFICAN

AL EXÁMEN MÉDICO PRESENTA:
• EL PERITADO MUESTRA HERIDA SUTURADA, A NIVEL DE LA REGIÓN
TEMPORAL DERECHA, DE 5 CM APROXIMADAMENTE CON LEVE
TUMEFACCIÓN SUBYACENTE.

• HERIDA SUTURADA, A NIVEL DE LA REGION CIGOMATICA DERECHA, DE 5

CM APROXIMADAMENTE.

• PRESENTA EQUIMOSIS CON FIGURACION DE LA CADENA DE BICICLETA, A

NIVEL DE TERCIO MEDIO DE LA REGION BRAQUIAL DE CARA ANTERIOR
IZQUIERDA, DE BORDES REGULARES, DE 4 X 5 CM APROXIMADAMENTE.
 • HEMATOMA A NIVEL DE TERCIO MEDIO DE LA REGION BRAQUIAL DE
CARA ANTERIOR IZQUIERDA, DE BORDES IRREGULARES, DE COLOR
VIOLACEO, DE 4 X 5 CM APROXIMADAMENTE.

• HEMATOMA A NIVEL DE TERCIO SUPERIOR DE LA REGION FEMORAL DE

CARA ANTERIOR DERECHA, DE BORDES IRREGULARES, DE COLOR
VIOLACEO, DE 5 X 6 CM APROXIMADAMENTE.

• LESION EXCORIATIVA, A NIVEL DE LA REGION DELTOIDEA IZQUIERDA, DE

6 X 5 CM APROXIMADAMENTE; EN EL TERCIO INFERIOR DE LA REGION
DEL ANTEBRAZO IZQUIERDA DE 3 X 2 CM, EN LA REGION DORSAL DE LA
MANO IZQUIERDA ,DE 3 X 4 CM, Y HEMATOMA A NIVEL DE LA CADERA
IZQUIERDA DE 7 X 6 CM.

CONCLUSIONES
• EN BASE A LO OBSERVADO Y DESCRITO EN LA HISTORIA CLINICA SE
CONCLUYE QUE DE ACUERDO A LA FORMA Y DISTRIBUCION DE LAS
LESIONES DEL PERITADO, FUE REALIZADO POR UN OBJETO CONTUSO,
DURO, DE GRAN POTENCIA COMPATIBLE CON CADENA DE BICICLETA.

ATENCIÓN FACULTATIVA: 03 TRES

INCAPACIDAD MÉDICO LEGAL: 07 (siete) DIA (s) SALVO

COMPLICACIONES: (X)

OBSERVACIONES: SE ADJUNTA FOTOCOPIA DE HISTORIA CLINICA DE

EMERGENCIA FIRMADA POR EL DIRECTOR DEL HOSPITAL REGIONAL DE ICA A
FOJAS DOS. METODO CIENTIFICO DESCRITO Y ANALISIS.

ICA, 12 DE ABRIL DEL 2011

 DONAYRE VALENZUELA, PERCY
ANTONINO

MEDICO LEGISTA

C.M.P.
60017

HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS:

a. Apellidos y Nombres : CESAR ALVAREZ QUIJANDRIA

b. Edad : 23 AÑOS
c. Sexo : MASCULINO
d. Estado civil : SOLTERO
e. Ocupación : SECRETARIO
f. Grado de Instrucción : SECUNDARIA COMPLETA
g. Fecha de nacimiento : 11/01/1989
h. Lugar de Nacimiento : ICA
i. Fecha elaboración historia clínica : 10/04/11

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

MOTIVO DE CONSULTA:
• DOLOR A NIVEL DE LOS CORTES.
• MORETONES
TIEMPO DE LA ENFERMEDAD: 1 HORA

FORMA DE INICIO: BRUSCO

RELATO:

• PACIENTE REFIERE QUE HOY (10/04/11), SALIENDO DE SU CENTRO DE

LABORES A LAS 9 PM APROXIMADAMENTE, HABER SIDO ASALTADO
POR DOS SUJETOS DESCONOCIDOS, LOGRANDO ROBARLE, LO AGREDEN
CON UNA CADENA DE BICICLETA, AL QUE INTENTO ESQUIVAR, SIENDO
IMPACTADO POR LA CADENA DE BICICLETA PRESENTANDO LESION
CONTUSA CORTANTE, A NIVEL DE LA REGION CIGOMATICA DERECHA, DE
5 CM, CON BORDES IRREGULARES,HEMATOMA A NIVEL DE TERCIO
MEDIO DE LA REGION BRAQUIAL ANTERIOR IZQUIERDA, DE BORDES
IRREGULARES, DE COLOR ROJO INTENSO, DE 4 X 5 CM
APROXIMADAMENTE Y A NIVEL DE TERCIO SUPERIOR DE LA REGION
FEMORAL ANTERIOR DERECHA, DE BORDES IRREGULARES, DE COLOR
ROJO INTENSO, DE 5 X 6 CM APROXIMADAMENTE, MANIFIESTA HABER
 PERDIDO EL CONOCIMIENTO, DONDE LOS MISMO VECINOS DEL LUGAR,
LLAMARON A LA POLICIA NACIONAL Y LO LLEVARON A EMERGENCIA DEL
HOSPITAL REGIONAL DE ICA.

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

SIGNOS VITALES: P.A. 120/80 P.A. 85 LAT/MIN F.R. 16 RESP/MIN

ECTOSCOPÍA: Paciente de sexo masculino, en regular estado general, en buen estado

de hidratación, en buen estado de nutrición, orientado tiempo, espacio y persona, en
decúbito dorsal pasivo, facies dolorosa.

SISTEMA OSTEO ARTICULAR:

Hematoma a nivel de tercio medio de la región braquial cara anterior izquierda, de bordes
Irregulares, de color rojo intenso, de 4 x 5 cm aproximadamente, Hematoma a nivel de
tercio superior de la región femoral de cara anterior derecha, de bordes Irregulares, de
color rojo intenso, de 5 x 6 cm aproximadamente y equimosis con figuración de la cadena
de bicicleta, a nivel de tercio medio de la región braquial de cara anterior izquierda, de
bordes regulares, de 4 x 5 cm aproximadamente.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

CABEZA: Normocéfalo. Cráneo con deformidades, asimétrico, cabello entrecano, de

buena implantación., presenta a nivel de la región temporal derecha un herida Contusa
Cortante, a nivel de la región temporal derecha, de 5 cm aproximadamente para suturar,
con presencia de tumefacción.

CARA: herida contusa cortante, a nivel de la región cigomática derecha, de 5 cm para

suturar.

APARATO RESPIRATORIO
Tórax simétrico, respiración a predominio torácico, con frecuencia respiratoria de 16, con
murmullo vesicular conservado, pasa en ambos campos pulmonares.

APARATO CARDIOVASCULAR:

Ruidos cardiacos rítmicos, de normal intensidad, simétricos, con frecuencia cardiaca de

85 por minuto.

APARATO DIGESTIVO:

Abdomen blando, depresible, sin presencia de masas palpables, percusión normal en

todos los cuadrantes, ruidos hidroaéreos normales.

SISTEMA NERVIOSO:

Presenta escala de Glasgow: 15/15

Paciente refiere haber perdido el conocimiento desde el momento del golpe a nivel de la
región temporal, donde recupera en conocimiento al llegar al centro de emergencia del
hospital regional de Ica.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

• LESIONES MULTIPLES CONTUSAS Y CONTUSAS CORTANTES DEBIDO

ASALTO.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• Radiografía cráneo, donde no se encontraron ninguna alteración.

• Hemograma completo, de acuerdo a lo normal.

 • Examen de orina.

TRATAMIENTO

• Lidocaína a 1%

• Gasas estériles, Guantes estériles, jeringa 5ml.

• Lesiones contusas cortantes, a nivel del cuero cabelludo proceder a suturar en

plano con seda 4:0 y a nivel de la región cigomático sutura intradérmica
complementando Steri-strip.

• Vacuna para el tétano.

• Observación de paciente dentro de las 24 horas.

ALTA

• Paracetamol 500 mg V.O. C/8 horas durante tres días.

• Cita en 6 días, para retirar los puntos y control .

……………………….

Raúl, Rejas Torres

Médico cirujano

C.M.P. 450078