ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра инфекционных болезней

Заведующий кафедрой:
д.м.н., доцент Симакова А.И.
Преподаватель:
ассистент Зенин И.В.

История болезни
Больная: Василевич Светлана Ивановна, 55 лет

Клинический диагноз: Грудной опоясывающий лишай, период

герпетических высыпаний, типичное течение, среднетяжелая форма.

Сопутствующий диагноз: Нет

Осложнения: Нет

Куратор: студентка 506 группы

Лечебного факультета
Малыхина А.И.

Владивосток
2018
1
1. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного: Василевич Светлана Ивановна

2. Дата рождения: 15.03.1963 (55 лет)
3. Место жительства: г. Владивосток, ул. Иртышская 4, кв. 60
4. Семейное положение: замужем
5. Национальность: русская
6. Профессия: продавец-консультант
7. Место работы: ТЦ "Максим" - Домотехника
8. Дата поступления: 09.11.2018 в 20,10
9. Дата курации: 13.11.2018
10. Диагноз направляющего учреждения: Опоясывающий лишай (В02)
11. Диагноз при приеме:
-клинический: Грудной опоясывающий лишай, период герпетических
высыпаний, типичное течение, среднетяжелая форма (В02.9);
-окончательный: Грудной опоясывающий лишай, период
герпетических высыпаний, типичное течение, среднетяжелая форма
(В02.9)

2. Жалобы больного при поступлении в клинику

При поступлении Жалобы на недомогание, слабость, сильные жгучие

боли в левой половине грудной клетки, появление сыпи, подъем
температуры до 38,3 0С , нарушение сна, головную боль.

На момент осмотра Жалобы на недомогание, сильные жгучие боли в

левой половине грудной клетки, головную боль, нарушение сна.

3. Расспрос по системам (функциональное состояние)

1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ. На момент поступления у пациентки

наблюдалась односторонняя везикулезная кожная сыпь в области
грудной клетки слева, болезненность в этой области, общая слабость,
снижение работоспособности, жалобы на повышение температуры
тела. На момент курации у больной наблюдаются вышеперечисленные
недомогания с меньшей выраженностью. Зуд кожи не отмечает.
Похудания или развития полноты не наблюдает.

2. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА. Резких перемен настроения,

раздражительности не отмечает. Беспокоит нарушение сна и головные
2
 боли. Жалоб на нарушения памяти, дрожание конечностей, судороги не
предъявляет. Отмечает снижение работоспособности. Наличия
бессонницы, дрожания конечностей, судороги, нарушения походки,
нарушения кожной чувствительности не наблюдает.

3. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Жалоб на кашель, мокроту,

кровохарканье не предъявляет. Одышки и приступов удушья не
отмечает. На боли в грудной клетке жалоб не предъявляет. Дыхание
через нос свободное. Голос гнусавый.

4. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Жалобы на боли в области

сердца не предъявляет. Сердцебиение отмечает. Ощущения в перебоях
в области сердца, пульсации не наблюдет. Отеков, одышки,
перемежающейся хромоты не наблюдает.

5. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Болей и жжения в языке

не отмечает. Неприятный запаха изо рта отсутствует. Аппетит
хороший. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное,
безболезненное. Слюнотечения не наблюдает. Болей в области живота
и изжогу не отмечает. Тошноты и рвоты не наблюдает. Стул
регулярный, самостоятельный. Характер испражнений плотный; цвет и
запах обычный. Кровотечения из прямой кишки не отмечает. На
жжение, зуд, боли в области заднего прохода жалоб не предъявляет.

6. СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. Болей в поясничной области не

предъявляет. Отеков не отмечает. Мочеиспускание: частота 4-6 раз
днем, не сопровождается резями, жжением, болью, не затруднено;
недержание мочи не наблюдет; преобладает дневной диурез. Цвет
мочи: соломенно-желтый. Свободного мочеиспускания не отмечает.

7. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. На боли в костях, мышцах,

суставах жалоб не предъявляет. Припухлости, деформации,
покраснения кожи в области суставов не отмечает. Ограничение
движений в суставах не наблюдает. Болей и затруднения при движении
в позвоночнике не отмечает.

8. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Нарушения роста и телосложения не

отмечает. Нарушения веса не наблюдает. Изменений кожи не отмечает.
Нарушения первичных и вторичных половых признаков не наблюдает.
Нарушения волосяного покрова не отмечает.

3
 9. ОРГАНЫ ЧУВСТВ. Изменения зрения, слуха, обоняния, осязания,
вкуса не отмечает.

4. История настоящего заболевания

Anamnesis morbid

Пациентка, 55 лет, больной себя считает с 2017 года, когда появились боли в
спине из-за механической перегрузке позвоночника. В октябре 2018 года
больная обратилась в Центр Восточной медицины г. Владивостока, где были
назначены иглотерапия, восточный и вакуумный массажи с использованием
банок в течение 4 дней. В последний день лечения были даны таблетки
неизвестной фармакологической группы и назначены прогревающие
пластыри №10. Через 3 недели самостоятельно проколола Артрозан из-за
неутихающих болей в спине. 8.11 появились жгучие боли в области грудной
клетки слева. На следующий день обратилась в поликлинику по месту
жительства с высыпаниями в области грудной клетки и температурой 37,5 0С
на прием к терапевту, который экстренно направил на стационарное лечение
в ГБУЗ "ККБ № 2".

5. Истории жизни больного

Anamnesis vitae

Родилась в городе Владивосток, в полноценной семье, второй по счету.

Физически и психически развивалась нормально. Начала посещать школу с 7
лет. Успеваемость в школе удовлетворительная. После окончания девяти
классов поступила в гуманитарно-технический колледж в г. Владивостоке и
закончила его по специальности - бухгалтер.

Гинекологический анамнез: Менархе с 14 лет; регулярные,

продолжительностью по 3-4 дня, периодичностью – 28-29 дней, количество
выделений – умеренное. Половая жизнь с 19 лет, вне брака. Контрацепция –
презервативы. Беременностей – 1, родов – 1, абортов – 0.

Жилищно-бытовые условия во все периоды жизни удовлетворительные.

Характер питания: хорошего качества, регулярное; условия питания: дома.

Трудовой анамнез начал работать с 20 лет, характер и условия работы

удовлетворительные. Использует отпуск согласно графику работы.

4
Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции, контузия, ранения

Ветряная оспа в детстве.

ОРВИ 1-2 раза в год.

Аппендэктомия в 2008 году.

Половая и семейная жизнь. Время полового созревания соответствует норме.

В настоящее время замужем, один ребенок.

Эпидемиологический анамнез. Малярию, ВИЧ, туберкулез, венерические

заболевания отрицает. Проведение инъекций в медицинских учреждениях,
трансфузии крови, инструментальных обследований с возможным
нарушением целостности кожных покровов и слизистых (ФГДС, ФКС,
фибробронхоскопии и т.д.), оперативные вмешательства в течение 6 месяцев
до развития заболевания отрицает. В течении 6 месяцев за пределы страны не
выезжала.

Сведения о прививках: Дифтерия 2007 г., паротит, корь, краснуха 2012г.,

гепати В 2015 г, выкцинация от гриппа последняя в сентябре 2018г..

Вредные привычки: Больная не курит. Употребление алкоголя и

наркотических средств отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов,

бытовую и пищевую аллергию отрицает.

Метеочувствительность и сезонность: жалоб на метеочувствительность не

предъявляет.

6. Объективное исследование или настоящее состояние больного

Status praesens

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Положение:

активное. Выражение лица: спокойное. Походка: свободная.
Телосложение: правильное. Конституциональный тип: нормостенический
(эпигастральный угол равен 90 градусов). Рост 162 см, вес 52 кг.
Питание больного. Хорошее (толщина кожной складки, взятой на уровне
5
пупка 2 см). Определение индекса массы тема (ИМТ), как частного от
деления веса в килограммах на квадрат роста в метрах, ИМТ=19,8.
Кожные покровы: бледно-розового цвета. Кожа умеренно влажная,
эластичная, тургор сохранён, потливость физиологическая. На
гиперемированном фоне кожи грудной клетки слева с распространением по
ходу межреберных промежутков на область спины и складку под левой
молочной железой отмечаются многочисленные элементы сыпи,
представленные папуловезикулами, диаметром 0,2 мм, полушаровидной
формы, с округлыми очертаниями; везикулы заполнены серозным
содержимым, покрышка плотная, поверхность гладкая. Эрозивных,
мокнущих и пустулезных элементов нет. Слизистые оболочки бледно-
розового цвета, чистые. Отеки не выявляются. Ногти округлые, розовые, без
утолщений и деформаций. Волосяной покров развит в соответствии с
возрастом и полом. Лимфатические узлы: регионарные лимфатические
узлы: подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы
мягкоэластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные
с кожей, размером около 1 см в диаметре.
Мышечная система: развита умеренно, симметрична с обеих сторон, тонус
мышц сохранен, сила мышц удовлетворительная. Болезненность мышц при
пальпации и движениях отсутствует. Дрожание и тремор отсутствуют.
Костная система: кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей
пропорционально развиты, без деформаций. Патологические искривления
позвоночника не определяются. Болезненность при пальпации отсутствует.
Исследование суставов: суставы обычной конфигурации, припухлость и
деформации не определяются. Изменений кожных покровов над суставами
не отмечается. Гиперемия, воспалительная инфильтрация мягких тканей не
обнаружены. Активные и пассивные движения в различных суставах
присутствуют в полном объеме, болезненность, хруст при движении
отсутствует.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ ОСМОТР (ОСМОТР ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ)

Голова: обычной формы и величины, мозговая и лицевая части черепа
пропорциональны друг другу. Выраженность надбровных дуг умеренная.
Тип оволосения: по женскому типу. Глаза: Ширина глазной щели обычная,
одинаковая с обеих сторон. Окраска склер белая, конъюнктива бледно-
розовая. Зрачки округлые, обычной величины. Реакция на свет быстрая и
содружественная. Нос: обычной формы, без деформаций. Губы: розового
цвета, умеренно влажные, трещины в углах рта отсутствуют, высыпаний не
6
выявлено. Шея: обычной формы, симметричная. Мышцы шеи развиты
умеренно. Щитовидная железа визуально не определяется, не пальпируется.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Статический осмотр: грудная клетка нормостенического типа. Правая и
левая половины грудной клетки симметричны, мышцы плечевого пояса
удовлетворительного развития. Над- и подключичные ямки умеренно
выражены с обеих сторон, лопатки плотно прилегают к задней поверхности
грудной клетки. Эпигастральный угол прямой.
Динамический осмотр: обе половины грудной клетки одинаково участвуют
в акте дыхания. Тип дыхания смешанный.глубина дыхания обычная, частота
дыхательных движений – 16 в минуту. Ритм правильный.
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Болезненность грудной клетки не выявлена. Эластичность грудной клетки
нормальная. Голосовое дрожание над правой верхушкой легкого проводится
сильнее, чем над левой, ввиду анатомических особенностей правого бронха
(шире, короче левого).
Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится
одинаково, неизмененное.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Перкуссия по передне-боковой поверхности грудной клетки: по ключицам,
срединно-ключичным линиям (до IV ребра), передней, средней и задней
подмышечным линиям справа и слева на симметричных участках грудной
клетки выявляется одинаковый ясный легочный звук с физиологическими
особенностями.
Более тихий и короткий звук определяется:
 над правой верхушкой по сравнению с левой, так как справа лучше
развит плечевой пояс и верхнедолевой бронх короче, значит верхушка
легкого находится ниже, чем слева
 над верхними долями по сравнению с нижними, так как объем нижних
долей больше, т.е. больше и их воздушность
 в правой подмышечной области, так как рядом находится печень
 во II и III межреберьях слева за счет более близкого расположения
сердца.
Усиление лёгочного звука, появление тимпанического оттенка имеет место
при перкуссии нижних отделов лёгкого за счёт прилегания слева к диафрагме
дна желудка, заполненного воздухом (полулунного пространства Траубе).
Перкуссия по задней поверхности грудной клетки: надлопаточной,
межлопаточной, подлопаточной областей справа и слева - выявляется
одинаковый ясный легочный звук на симметричных участках грудной
7
клетки.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Нижние границы легких

Линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная Верхний край VI ребра IV ребро
Среднеключичная VI межреберье VI межреберье
Передняя
VII ребро VII ребро
подмышечная
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI Остистый отросток XI
грудного позвонка грудного позвонка
Высота стояния верхушек спереди – 3 см выше ключицы (справа и слева).

Высота стояния верхушек сзади – находится на уровне VII шейного

позвонка (справа и слева).

Ширина полей Кренига – 6 см (справа и слева).

Экскурсия нижнего легочного края – 7 см справа и слева по средней

подмышечной линии (4 см на вдохе, 3 см на выдохе)

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ
При проведении аускультации по топографическим линиям
(окологрудинным, среднеключичным, передне-, средне- и
заднеподмышечным, лопаточным, околопозвоночным) над всей
поверхностью легких на протяжении всего вдоха и первой трети выдоха
определяется везикулярное дыхание, которое немного ослаблено над
верхушками лёгких и над нижними краями лёгких, где масса лёгочной ткани
меньше. Над правой верхушкой лёгкого выслушивается бронхо-везикулярное
дыхание за счёт лучшего проведения бронхиального компонента с правого,
более широкого бронха. Побочные дыхательные шумы не определяются.
Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки справа и
слева.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
8
ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА

Сердечный горб не определяется. Верхушечный толчок определяется в пятом

межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный
толчок, набухание ярёмных вен - не определяются. «Пляска каротид»,
симптом Мюссе, «капиллярный пульс» - не обнаружены.

ПАЛЬПАЦИЯ СЕРДЦА
Верхушечный толчок шириной 2,5см, резистентность и высота не увеличены.
Сердечный толчок не пальпируется. Симптом «кошачьего мурлыканья»
(fremissement cataire) не определяется над всеми точками аускультации.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА
Границы относительной тупости сердца:
правая граница – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
(образована правым предсердием)
верхняя граница – на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левого края
грудины (образована ушком левого предсердия)
левая граница – в V межреберье на уровне срединно-ключичной линии
(образована левым желудочком).
Контуры сердечно-сосудистого пучка:
правый контур: в I межреберье отстоит от передней срединной линии на 2
см, во II, III межреберьях отстоит от передней срединной линии на 3 см
(образован верхней полой веной); в IV межреберье правый контур отстоит
от передней срединной линии на 4 см (образован правым предсердием)
левый контур: I межреберье – 2 см от передней срединной линии (образован
аортой); II межреберье – 3 см от передней срединной линии (образован
легочной артерией); III межреберье – 4 см от передней срединной линии
(образован ушком левого предсердия); IV межреберье – 7 см от передней
срединной линии (образован левым желудочком); V межреберье – 10 см от
передней срединной линии (образован левым желудочком).
Размеры сердца:
длинник – 12 см (от правого сердечно-сосудистого угла до верхушки
сердца)
поперечник – 12 см (сумма двух перпендикуляров к передней срединной
линии из точек правой и левой границ относительной тупости сердца)
ширина – 9 см (сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник
сердца: первый-из точки верхней границы относительной тупости сердца,
второй-из вершины сердечно-печеночного угла, образованного правой
границей относительной тупости сердца и печенью )
высота - 11 см (расстояние от точки верхней границы относительной
тупости сердца до основания мечевидного отростка и от основания
мечевидного отростка до нижнего контура сердца)
ширина сосудистого пучка – 6 см (определяется во втором межреберье)
9
 конфигурация сердца: нормальная

Границы абсолютной тупости сердца (образована передней

поверхностью правого желудочка):
правая граница – проходит по левому краю грудины в IV межреберье
верхняя граница - по нижнему краю IV ребра
левая граница – на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости
сердца.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
Тоны сердца в пяти классических точках аускультации: на верхушке
(митральный клапан), 2 межреберье справа у края грудины (аортальный
клапан), 2 межреберье у левого края грудины (клапан легочного ствола) и в 3
межреберье слева от грудины – точка Боткина-Эрба ритмичные, ясные,
чистые. Во всех классических точках аускультации выслушиваются два тона
и две паузы. В первой и четвертой точках аускультации I тон выслушивается
как более сильный по сравнению со II тоном, т.к. в образовании I тона
участвует клапанный компонент. Во второй, третьей и пятой точках
аускультации выслушивается II тон как более сильный по сравнению с I
тоном. Выслушивается акцент II тона на аорте во 2 и 5 точках аускультации.
Шумы сердца при аускультации во всех точках не выслушиваются.
Число сердечных сокращений (ЧСС) 68 ударов в минуту, ритмичные.
ИССЛЕДОВАНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КРУПНОГО И
СРЕДНЕГО КАЛИБРА
При осмотре и пальпации аорты в области яремной вырезки, осмотре
передне-боковой поверхности шеи не наблюдается пульсации сонных
артерий; набухания и видимой пульсации шейных вен не обнаружено.

ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, частота совпадает с
ЧСС (68 ударов в минуту). Удовлетворительного наполнения, среднего
напряжения, средней по величине, ритмичный, дефицит пульса не
определяется, Стенки артерий эластичны. Форма пульса: скорый и высокий
(подскакивающий).
Капиллярный пульс отрицательный, патологической пульсации сонных
артерий на передне-боковой поверхности шеи не определяется.
Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ОСМОТР

ПОЛОСТИ РТА.
слизистая губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба бледно-розового цвета. Углы
губ умеренно влажные. Дёсна бледно-розового цвета; рыхлости,
кровоточивости и изъязвлений не обнаружено. Язык нормальной величины и
10
формы, без налета, влажный, без изъязвлений и трещин.

ОСМОТР ЖИВОТА
Статический осмотр: живот обычной формы, симметричный. Подкожные
вены не расширены. Грыжи и расхождения прямых мышц не наблюдается.
Динамический осмотр: равномерно участвует в акте дыхания,
перистальтика желудка и кишечника не видна.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО
При проведении пальпации по всей поверхности с учетом топографических
областей: 1) собственно эпигастральной, 2) правое подреберье, 3) левое
подреберье, 4) околопупочной, 5) правый фланк, 6) левый фланк, 7)
надлобковая, 8) правая подвздошная, 9) левая подвздошная определялось:
живот мягкий, безболезненный при пальпации. Напряжение мышц брюшного
пресса при проведении пальпации отсутствовало.
ГЛУБОКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ
МЕТОДИЦЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ КИШЕЧНИКА И ЖЕЛУДКА ПО
ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО И ВАСИЛЕНКО.
При исследовании сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной
области, цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, эластичная,
малоподвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в
правой подвздошной области в виде цилиндра, с ровной поверхностью,
эластичная, малоподвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-
ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника не
пальпируются.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛУДКА
Методом аускультоперкуссии большая кривизна желудка определяется на 8
см ниже мечевидного отростка по передней срединной линии.

ПАЛЬПАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО ГРОТУ

Не пальпируется.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА
Определяется тимпанический звук различных оттенков над всей
поверхностью живота. Свободного газа не обнаружено, так как определяется
нижняя граница относительной тупости печени. Жидкости в брюшной
полости не обнаружено, так как отсутствуют притупления перкуторного
звука. Симптом флюктуации отрицательный.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА
Определяется перистальтика кишечника по 9 топографическим областям (1)
собственно эпигастральной, 2) правое подреберье, 3) левое подреберье, 4)
11
околопупочной, 5) правый фланк, 6) левый фланк, 7) надлобковая, 8) правая
подвздошная, 9) левая подвздошная)
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ
При осмотре выбухание в области проекции печени не определяется.
Расширения кожных вен и анастомозов, геморрагии, сосудистые «звездочки»
не определяются. Расширения кожных вен и анастомозов, кровоизлияний,
сосудистых «звездочек» не наблюдается.

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ
верхняя граница печени расположена на уровне V ребра (по правой
окологрудинной, срединно-ключичной, передней подмышечной линиям).
Нижняя граница печени расположена: по правой срединно-ключичной линии
на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной – на границе
верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком,
по левой реберной дуге - на уровне VII ребра.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ
При проведении пальпации печени по правой передней подмышечной,
сердечно-ключичной и передней срединной линии по методу Образцова-
Стражеско: нижний край печени закругленный, ровный, плотный. При
пальпации передней поверхности печени: нормальной консистенции;
бугристость, пульсация и болезненность не определяются.

Определение размеров печени по Курлову:

Первый размер - расстояние между верхней и нижней границами печени по
срединно-ключичной линии - 9 см
Второй размер - расстояние между верхней и нижней границами печени по
передней срединной линии - 8 см
Третий размер - расстояние между верхней границей печени по передней
срединной линии
нижней границей печени по левой реберной дуге - 7 см.
Размеры печени в пределах нормы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье, в
фазе вдоха, выпячивания и фиксации этой области не обнаружено. Не
пальпируется желчный пузырь.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ
При осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую
поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухания не обнаружено.

ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
длинник, располагающийся вдоль X ребра – 7 см; поперечник – 5 см.
12
ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Селезенка не пальпируется.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
При осмотре поясничной области патологические изменения не выявляются.
Болезненность, при поколачивании поясничной области справа и слева
(симптом Пастернацкого),не выявлена.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Сон
поверхностный. Речь без расстройств. Двигательная сфера: координация
движений сохранена, походка обычная, судорог и параличей не наблюдается.
Рефлексы: Реакция зрачков на свет содружественная, глоточные, коленные
рефлексы сохранены. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных
мышц) не определяются.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа визуально не определяется, не пальпируется. Симптомов
гипертиреоза нет. Изменения лица и конечностей, нанизма, ожирения или
истощения не наблюдается. Патологическая пигментация кожных покровов
отсутствует. Вторичные половые признаки выражены соответственно полу и
возрасту.

7. Предварительный диагноз и его обоснование

Основной: Грудной опоясывающий лишай, период герпетических

высыпаний, типичное течение, среднетяжелая форма.

Сопутствующий: отсутствует.

Осложненный: нет.

При обследовании были выявлены следующие симптомы:

1. При расспросе: на интенсивные жгучие боли в области грудной клетки

слева с иррадиацией по межреберьям D6-D7 слева, усиливаются в покое и
ночью. Гиперемия и многочисленные элементы сыпи, представленные
папуловезикулами, диаметром 0,2 мм, полушаровидной формы, с округлыми
очертаниями в области грудной клетки слева, нарушение сна, высокая
температура до 38,3 0С.

2. При сборе анамнеза жизни: в детстве болела ветрянкой. Связано с

13
возрастом после 40 лет.

3. При сборе анамнеза заболевания: острое начало заболевания,

сопровождающееся симптомами общей интоксикации (повышение
температуры до 38,30С, головная боль). Заболевание возникло на фоне
снижения иммунитета.

4. При объективном исследовании: на гиперемированном фоне кожи

грудной клетки слева с распространением по ходу межреберных
промежутков на область спины и складку под левой молочной железой
отмечаются многочисленные элементы сыпи, представленные
папуловезикулами, диаметром 0,2 мм, полушаровидной формы, с округлыми
очертаниями; везикулы заполнены серозным содержимым, покрышка
плотная, поверхность гладкая. Эрозивных, мокнущих и пустулезных
элементов нет.

Указанные симптомы можно объединить в синдромы:

1. Интоксикационный синдром: субфебрильная температура тела, общая

слабость, нарушение сна, головная боль.

2. Болевой синдром: интенсивные жгучие боли в области грудной клетки

слева.

3. Синдром герпетической невропатии: постоянная боль, которая

локализуется в области иннервации межреберных нервов, сопровождается
парастезиями в виде жжения в области герпетических высыпаний.

8. План обследования

Лабораторные методы исследования:

1. Клинический анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3.Биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина,
креатинин, общий белок);
4. Кал на яйца гельминтов;
5. Анализ крови на антитела к ВИЧ-инфекции;
6. ЭКГ;
7. ПЦР;
8. ИФА;
9. Консультация невролога.
Результаты обследования
14
Клинический анализ крови:

Hb – 119 г/л (норма 120-140 г/л)

СОЭ – 9 мм/ч (норма 2-15 мм/ч)
Эритроциты – 3,92*1012/л (норма 3,7-4,7*1012/л)
Лейкоциты – 2,7х109 /л (норма 4,3-11,3х109 /л)
Эозинофилы –0.5% (норма 0,5 – 5 %)
Палочкоядерные – 3% (норма 1 -6%)
Сегментоядерные – 56% (норма 47 – 72 %)
Лимфоциты – 34% (норма 19 – 37 %)
Моноциты – 7% (норма 3- 11 %)
Тромбоциты – 119х109 /л (норма 180-350х109 /л)

Заключение: Лейкопения.

Общий анализ мочи:

Удельный вес – 1020 (норма 1010 – 1030)

Цвет – соломенно-желтый (норма соломенно-желтый)
Прозрачность – прозрачная (норма - прозрачная)
Белок - 0 (норма до 0,033 г /л)
Сахар – нет (норма - нет)
Эпителий плоский – 2 в поле зрения (норма 0-3 в п. з.)
Лейкоциты – 1 в поле зрения (норма до 3 (м) в п.з.)
Эритроциты – нет (норма - отсутствуют)

Заключение: Отклонений от нормы нет.

Биохимический анализ крови:

Билирубин -15,3 мкмоль/л (норма 8,6-20,5 мкмоль/л)

AST -25 ЕД/л (норма 10-30 ЕД/л)
ALT – 27 ЕД/л (норма 7-40 ЕД/л)
Мочевина- 4,1 ммоль/л (норма 2,50-8,33 ммоль/л)
Креатинин- 79 мкмоль/л (норма 62- 132 мкмоль/л)
Общий белок – 76,2 г/л (норма 60-80 г/л)
Холестерин – 4,0 ммоль/л(норма 4-5 ммоль/л)
Триглицериды – 1,0 ммоль/л

15
ЛПВП – 1,4 ммоль/л (норма > 1,0 ммоль/л)
ЛПНП – 3,8 ммоль/л (норма < 4.1 ммоль/л)
ЛПОНП – 1,0 ммоль/л (норма < 1.04 ммоль/л)
Индекс атерогенности 2,9 ЕД (норма до 3 ЕД)
СКФ - 86 мл/мин
Заключение: Отклонений от нормы нет.
Кал на яйца гельминтов – отрицательно
Кровь на ЭДС и ВИЧ – отрицательно
ЭКГ:

Ритм правильный, синусовый. ЧСС – 65 уд/мин. ЭОС нормограмма. Без

изменений в миокарде.

ПЦР: Обнаружен ДНК вируса Варицелла-Зостер.

ИФА: Антитела к вирусу Варицелла-Зостер IgG положительный, IgМ

положительный.

Консультация невролога: острая герпетическая невропатия D6-D7

межреберных нервов слева, выраженный болевой синдром.

10. Обоснование клинического диагноза

1. При расспросе: на интенсивные жгучие боли в области грудной клетки
слева с иррадиацией по межреберьям D6-D7 слева, усиливаются в покое и
ночью. Гиперемия и многочисленные элементы сыпи, представленные
папуловезикулами, диаметром 0,2 мм, полушаровидной формы, с округлыми
очертаниями в области грудной клетки слева, нарушение сна, высокая
температура до 38,3 0С.

2. При сборе анамнеза жизни: в детстве болела ветрянкой. Связано с

возрастом после 40 лет.

3. При сборе анамнеза заболевания: острое начало заболевания,

сопровождающееся симптомами общей интоксикации (повышение
температуры до 38,30С, головная боль). Заболевание возникло на фоне
снижения иммунитета.

4. При объективном исследовании: на гиперемированном фоне кожи

грудной клетки слева с распространением по ходу межреберных
16
промежутков на область спины и складку под левой молочной железой
отмечаются многочисленные элементы сыпи, представленные
папуловезикулами, диаметром 0,2 мм, полушаровидной формы, с округлыми
очертаниями; везикулы заполнены серозным содержимым, покрышка
плотная, поверхность гладкая. Эрозивных, мокнущих и пустулезных
элементов нет.

Указанные симптомы можно объединить в синдромы:

1. Интоксикационный синдром: субфебрильная температура тела, общая

слабость, нарушение сна, головная боль.

2. Болевой синдром: интенсивные жгучие боли в области грудной клетки

слева.

3. Синдром герпетической невропатии: постоянная боль, которая

локализуется в области иннервации межреберных нервов, сопровождается
парастезиями в виде жжения в области герпетических высыпаний.

При лабораторных и дополнительных методах исследования:

Лейкопения, при ПЦР обнаружен ДНК вируса Варицелла-Зостер, ИФА:

антитела к вирусу Варицелла-Зостер IgG положительный, IgМ
положительный.

Можно поставить клинический диагноз: Грудной опоясывающий лишай,

период герпетических высыпаний, типичное течение, среднетяжелая форма.
11. Лечение

1. Постельный режим;
2.Диета №15;
3. Водный режим: пораженные участки не мыть, исключить травматизацию
кожи мочалкой, полотенцем;
4. Противовирусная терапия : Ацикловир 400мг 5 раз в сутки;
5. Симптоматическая терапия: Ибупрофен 200 мг 2 р/д,
Диклофенак 250 мг 3р/д;
6. С целью улучшения репаративных процессов Актовегин 10 мл 1р/д в/в
кап.;
7. Местное лечение: 1% спиртовой раствор бриллиантовой
зелени или 5-10 % раствор перманганата калия.
Противовирусная терапия:
Rp.: Tab. Acicloviri 0,4
17
 D.t.d.N. 30.
S. Принимать внутрь по 1 таблетке 5 раз в сутки.
НПВС
1)Rp: Tab. Ibuprofeni 0,2
D.S.1табл. х 2 р/д.
2) Rр: Tab. Diclofenaci 0,025
D.S. по 1 таб 3 р/д.

12. Дифференциальный диагноз

Нозологическ Опоясывающ Простой герпес Невралгия Рожистое

ая форма ий лишай полости рта ветвей воспаление
тройничного
нерва
Жалобы Наличие Наличие Наличие Наличие
односторонних везикулярных болей по гиперемии
высыпаний высыпаний в ходу кожи на
по полости рта, тройничного ограниченном
невральным подъем нерва, участке
сегментам, температуры до наличие
подъем 39° «триггерной
температуры зоны»
40°
Объективные Односторонняя Одиночные или Изменений на Поражение с
данные везикулярная множественные коже и в типичной
сыпь везикулярные полости рта локализацией
по ходу высыпания в нет, имеется на лице или
невральных полости рта, снижение нижних
сегментов в быстро чувствитель- конечностях,
виде вскрывающиеся ности,наличие увеличение
«гроздьев с образованием болезнен- лимфоузлов,
винограда», эрозий и афт, ности при типичные
«гирлянд»  явления пальпации красные и
катарального и мест болезненные
язвенно- выхода ветвей пятна с
некротического тройничного неровными
гингивита нерва, краями,
«триггерные похожими на
(курковые) пламя,
зоны» при покое
боли

18
 исчезают.
Дополнитель- ПЦР – ДНК ПЦР – ДНК Не требуется Лабораторные
ные методы вируса Зостер вируса герпеса методы
исследования простого исследования
не имеют
самостоятель-
ного значения

13. Дневники

14.11.2018

Время:10.00, t = 37.3 oC, ЧСС = 75 уд/ми, АД = 130/80 мм.рт.ст

Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное. Тоны

сердца ритмичны, приглушены, дыхание везикулярное. Живот мягкий,
безболезненный. На коже с левой стороны грудной клетки - гиперемия с
чёткими контурами, ярко-розового цвета, горячая на ощупь и папуло-
везикулярная сыпь, наличие вторичных элементов - корок. Чувство жжения в
области высыпай. Отечности нет. Стул и диурез в норме. Лечение переносит
хорошо.

15.11.2018

Время:10.00, t = 37.3 oC, ЧСС = 75 уд/мин, АД = 120/80 мм.рт.ст

Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное. Тоны

сердца ритмичны, приглушены, дыхание везикулярное. Живот мягкий,
безболезненный. На коже с левой стороны грудной клетки - гиперемия
уменьшается, ярко-розового цвета, горячая на ощупь и папуло-везикулярная
сыпь, наличие вторичных элементов - корок. Чувство жжения в области
высыпай. Отечности нет. Болевой синдром. Стул и диурез в норме. Лечение
переносит хорошо.

16.11.2018

Время:10.00, t = 36.8 oC, ЧСС = 75 уд/мин, АД = 120/80 мм.рт.ст.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное, активна. Тоны сердца

ритмичны, приглушены, дыхание везикулярное. Живот мягкий,
безболезненный. На коже с левой стороны грудной клетки - гиперемия

19
уменьшается, папуло-везикулярная сыпь уменьшается, замещается корками.
Чувство жжения в области высыпай. Отечности нет. Болевой синдром. Стул
и диурез в норме. Лечение переносит хорошо.

19.11.2018

Время:10.00, t = 36.7 oC, ЧСС = 75 уд/мин, АД = 130/80 мм.рт.ст.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, активна. Тоны сердца

ритмичны, приглушены, дыхание везикулярное. Живот мягкий,
безболезненный. На коже с левой стороны грудной клетки - гиперемия
уменьшается, папуло-везикулярная сыпь уменьшается, замещается корками.
Чувство жжения в области высыпай. Отечности нет. Болевой синдром. Стул
и диурез в норме. Лечение переносит хорошо.

14. Критерии выписки из стационара

1.Общий анализ крови-лейкопения отсутствует при повторной сдаче

клинического анализа крови.

2.Синдром интоксикации отстутсвует.

3. На коже в области левой половины грудной клетки – высыпания эрозивно-

папулезные заменились корками.

4. Обучение членов семьи – соблюдение правил личной гигиены.

15. Диспансерный учет и наблюдение

Диспансерный учет у инфекциониста, невролога в течение 6 месяцев.

16. Прогноз и рекомендации

Прогноз благоприятный. Рекомендуется курс поливитаминов.

Рекомендации:
1. Избегать переохлаждения, стрессов, контакта с инфекционными
больными.
2. Ограничивать физическую нагрузку.
3. Сбалансированное питание.
4. Необходимо провести исследование иммунной системы.

17. Литература
20
1. Инфекционные болезни : учебник / [Аликеева Г. К. и др.] ; Под ред. Н. Д.
Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,
2013. - 704 с
2. Эпидемиология инфекционных болезней : учебное пособие / Н.Д. Ющук
[ и др.]. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 496с.
3. Национальное руководство Ющук Н.Д. Венгерова Ю.Я.
2. Учебник по инфекционным болезням Шувалова Е.П.
3. Клинические рекомендации по Опоясывающему герпесу у взрослых
2014 г.
4. Атлас по инфекционным болезням.

18. Дата курации и подпись куратора

21