Вы находитесь на странице: 1из 79

Билет №16

1. Критерий определения группы здоровья детей по результатам


скрининга.
1 – я группа А. Здоровые дети, но имеющие отдельные
здоровые дети, подлежащие малые аномалии развития, не требующие
общемедицинскому наблюдению коррекции
Б. Подгруппа «внимания» - дети с
повышенным (генетическим, социальным,
экологическим) риском
В. Дети с патологическими привычками

2– я группа А. Подгруппа краткосрочного наблюдения (не


Здоровые дети с функциональными и менее 6 мес). Дети с начальными
морфологическими отклонениями, проявлениями рахита, гипотрофии, анемии.
требующими повышенного внимания, Дети, нуждающиеся в обще оздоровляющих
консультаций специалистов мероприятиях.
Б. Подгруппа длительного врачебного
наблюдения; дети с отклонениями,
доступными коррекции (умеренная миопия,
косоглазие, плоскостопие, аномалии прикуса,
начальный кариес зубов, энурез)
В. Подгруппа постоянного медицинского
наблюдения: дети из семей повышенного
риска, с ограниченными состояниями и
проявлениями диатеза, с функциональными
шумами сердца, минимальной дисфункцией
мозга

3.– я группа А. Дети с прогностически благоприятными


Дети со стойкими отклонениями в состоянии заболеваниями – кандидаты во 2-ю группу: с
здоровья, подтвержденными диагнозом хроническим тонзиллитом, задержкой роста и
заболевания, в стадии компенсации. Они развития речи
требуют ограничений физических и Б. Дети с прогностическими тревожными
эмоциональных нагрузок, регулярного заболеваниями: компенсированные
наблюдения специалистами, необходимо врожденные пороки развития, неврозы,
проведение специальных функциональных синдромы повышенной химической и
исследований радиационной чувствительности
В. Дети с нетяжелыми проявлениями
наследственных заболеваний

4 – я группа А. Дети с приобретенными заболеваниями,


Дети с хроническими заболеваниями и требующими повторных госпитализаций
врожденными пороками развития с (рецидивирующие болезни)
периодической функциональной Б. Дети с наследственной патологией,
декомпенсацией требующие длительного (постоянного)
лечения (гемофилии, сахарный диабет, ФКУ,
гипотиреоз, адреногенитальный синдром и
др.)

5.– я группа Дети с онкозаболеваниями, страдающие


Дети – инвалиды, требующие постоянного заболеваниями с серьёзными прогнозами,
ухода и применения медицинских технологий находящимися на гемодиализе и др.

Схема исследования и оценки критериев здоровья


Критерии Способы определения Оценка
Отклонения в  сбор сведений из Неотягощенный анамнез.
антенатальном, истории развития или Отягощенный
интранатальном и раннем выписки родильного биологический анамнез.
постнатальном онтогенезе дома. Сбор анамнеза Отягощенный социальный
из беседы с анамнез.
родителями Отягощенный социальный и
 при первичном биологический анамнез.
осмотре сбор
биологического,
генеалогического,
социального анамнеза
 при повторном
осмотре сбор сведений
о ребенке за период,
предшествующий
осмотру

Физическое развитие и Антропометрические Нормальное физическое


степень его гармоничности измерения с оценкой по развитие или с отклонениями
сигмальным отклонениями
или центильным рядам

Нервно-психическое Диагностика с определением Нормальный уровень


развитие уровня по группам развития Начальные отклонения
Выраженные отклонения

Резистентность организма Кратность острых Высокая – нет острых


заболеваний по заболеваний.
обращаемости за прошедший Низкая – 4-7 случаев
год заболеваний в течение года.
Очень низкая – 8 и более
острых заболеваний в год.

Функциональное состояние Определение ЧСС и дыхания, *нормальное – показатели


организма АД, содержание гемоглобина, соответствуют возрастной
описание поведенческих норме, поведение без
реакций и др. отклонений
*ухудшенное – уровень
показателей на высшей или
низшей границе возрастной
нормы (зависит от
показателя), есть
незначительные отклонения
в поведении
*плохое – уровень
показателей высокий или
низкий (зависит от
показателя); выраженные
отклонения в поведении.

Хронические заболевания Осмотр педиатром, врачом- *выявлены хронические


или врожденные пороки специалистом, лабораторные заболевания или врожденные
развития исследования пороки развития (болен).
*не выявлены хронические
заболевания или врожденные
пороки развития (здоров).

2. Классификация и диагностические критерии пневмонии у


взрослых.
Классификация пневмонии
Внебольничная Нозокомиальная Пневмония, связанная с
Пневмония пневмония оказанием медицинской помощи
I. Типичная (у пациентов с I. Собственно
I. Пневмония у обитателей домов
отсутствием нарушений нозокомиальная
престарелых.
иммунитета): пневмония.
II. Прочие категории
а. бактериальная; II.Вентилятор-
пациентов:
б. вирусная; ассоциированная
а. антибактериальная
в. грибковая; пневмония.
терапия в предшествующие 3 мес;
г. микобактериальная; III. Нозокомиальная
б. госпитализация (по любому
д. паразитарная. пневмония у
поводу) в течение ≥ 2 суток в
II. У пациентов с пациентов с
предшествующие 90 дней;
выраженными нарушениями выраженными
в. пребывание в других
иммунитета: нарушениями
учреждениях длительного ухода;
а. синдром приобретенного иммунитета:
г. хронический диализ в
иммунодефицита (СПИД); а. у реципиентов
течение ≥ 30 суток;
б. прочие заболевания/ донорских органов;
д. обработка раневой
патологические состояния. б. у пациентов,
поверхности в домашних условиях;
III. Аспирационная получающих
е. иммунодефицитные
пневмония/абсцесс цитостатическую
состояния/заболевания.
легкого. терапию.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
·          лихорадка в сочетании с жалобами на кашель,
·          одышка,
·          отделение мокроты и/или боли в грудной клетке.
·          дополнительно часто немотивированная слабость;
·          утомляемость;
·          сильное потоотделение по ночам.
Физикальное обследование:
Классические объективные  признаки: 
·          усиление голосового дрожания;
·          укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого;
·          локально выслушивается бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание;
·          звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. У части пациентов
объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе
(примерно у 20% больных).
Лабораторные исследования:
·          общий анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный сдвиг,
ускорение СОЭ);
·          биохимический анализ крови (может быть увеличение уровня мочевины и
креатинина);
·          С-реактивный белок (СРБ) количественное определение;
·          Прокальцитониновый тест(ПКТ) при тяжелом течение пневмонии;
·          общий анализ мокроты (увеличение лейкоцитов преимущественно за счет
нейтрофилов и лимфоцитов);
·          исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по
показаниям);
·          исследование мокроты на БК (по показаниям);
·          коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер);
·          определение газового состава артериальной крови (при SрO2 <92%);
·          ИФА на микоплазменную инфекцию.
Инструментальные исследования:
·          Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и
боковой проекциях – основным признаком пневмонии является затенение,
инфильтрация (очаговая, сегментарная, долевая и более) легочной ткани. Диагноз ВП
является определенным [УД – А] при наличии рентгенологически подтвержденной
очаговой инфильтрации легочной ткани. [УД – В].
·          Компьютерная томография грудного сегмента проводится при наличии
клинических признаков пневмонии и рентген негативной картине, тяжелой пневмонии,
отсутствии эффекта от стартовой антибактериальной терапии, ухудшения состояния
пациента;
·          Пульсоксиметрия, а при SрO2 < 92% - исследование газов артериальной крови
(PO2, PCO2, pH, бикарбонаты) [УД – B];
·          ЭКГ в стандартных отведениях [УД – D];
·          УЗИ сердца (ЭХО-кардиография) при тяжелом течение пневмонии для
проведения дифференциальной диагностики с застойными явлениями в малом круге
кровообращения и тромбоэмболиями.
3. Интерпретация результатов лабораторно - инструментальных
исследований и их клиническое значение:
1) Анализ мокроты:
Заключение: много мокроты желтого цвета, слизистой консистенции,
лейкоцитов много и эластических волокон (признак капсулы). (хронический
гнойный бронхит, бронхоэктазы, абсцесс легких). Абсцесс легких
2) Спирометрическое исследование: ОФВ1 = 45% от должного значения.

Заключение: снижено, встречается при БА,ХОБЛ

4. Ситуационная задача:
К врачу обратился больной с жалобами на эпизоды ночных приступов интенсивных
давящих болей в грудной клетке, которые в течение 2-3 минут проходят
самостоятельно. На ЭКГ, снятой вне приступа изменений нет. Из анамнеза приступы
болей чаще возникают в ночное время, повторяются через 10-15 минут.

Задание: Поставьте предварительный диагноз и составьте план диагностических и


лечебных мероприятий.

Заключение: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК IV.


План:
- ОАК;
- ОАМ;
- биохимический анализ крови (определение креатинина и клиренса креатинина, АЛТ,
глюкозы, липидного спектра (определение общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП,
триглицеридов);
- Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое;
- Эхокардиография (ЭхоКГ) в покое;
Лечение: избегать курения, правильный режим и питание, физ. активность вне
обострений.
Короткодействующие нитраты (нитроглицерин/изокет-спрей аэрозоль) 0,5 мг
сублингвально, В-адреноблокаторы (метопролол) 25 мг 2 р в день/ биосопролол 5-10 мг 1
р в д, БКК (амлодипин/нифедипин /верапамил/ дилтиазем) 2,5-10 мг/20 мг /40 мг /90-180
мг, 1 раз в день/ 2 раза в день, антиагреганты (аспирин) 75-100 мг 1 р в д, статины:
(аторвастатин/розувастатин) 20 мг/10 мг 1 раз в день, сердечные гликозиды: валсартан 80-
160 мг 1 раз в день.

Билет №17

1. Первичные терапевтические мероприятия при ОКСбпST на


амбулаторном уровне.
1.       Кислород для ингаляций (медицинский газ)
2.       Метопролол тартрат (ампулы 1% 5,0мл; таблетка 50 мг)
3.       Нитроглицерин* (раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10мл; таблетка 0,0005
г или аэрозоль).
4.       Морфин (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл)
5.       Ацетилсалициловая кислота (таблетка, 500 мг)
6.       Тикагрелор (таблетка, 90 мг)
7.       Клопидогрель (таблетка, 75 мг)
8.       Фондапаринукс (шприц 0,5мл 2,5 мг)
9.       Эноксапарин натрия (шприц 0,2 и 0,4 мл)
10.  Нефракционированный гепарин (5000 МЕ, флаконы)
11.  Физиологический раствор (0,9% 200 мл, флакон)
2. Поствакцинальные реакции и осложнения у детей.

к ПВР относятся стереотипные доброкачественные реакции организма в ответ на


иммунизацию, не выходящие за рамки нормы и обратимые в короткие сроки. Среди
них выделяют:

 местные:
 гиперемия;
 отек;
 инфильтрация в месте введения вакцины.
 общие:
 повышение температуры тела;
 интоксикация;
 потеря аппетита;
 головная боль и пр.

ПВР бывают обычными и сильными. Например, сильной местной реакцией в месте


введения препарата считается отек мягких тканей более 50 мм в диаметре, инфильтрат
более 20 мм, гиперемия более 80 мм в диаметре, а сильная общая реакция характеризуется
повышением температры тела более 39 °С.

К ПВО относят выраженные функциональные и органические изменения со


стороны отдельных органов и систем органов необратимого характера,
возникающие в ответ на введение вакцины. В перечень основных ПВО в большинстве
стран мира внесены:
 анафилактический шок;
 тяжелые генерализованные аллергические реакции:
 рецидивирующий ангионевротический отек;
 синдром Стивенса – Джонсона;
 синдром Лайела;
 сывороточная болезнь и пр.;
 энцефалит;
 вакциноассоциированный полиомиелит;
 поражения ЦНС с генерализованными или фокальными остаточными
проявлениями, приведшими к инвалидности, а также с клиническими проявлениями
судорожного синдрома:
 энцефалопатия;
 серозный менингит;
 неврит, полиневрит;
 генерализованная инфекция, остеит, остит и остеомиелит, вызванные вакциной
БЦЖ;
 хронический артрит, вызванный вакциной против краснухи.

Возникают ПВО чаще в первые 24 часа после введения вакцины (реакции немедленного
типа) или в период разгара вакцинального процесса (в первые 1-2 дня после применения
инактивированных вакцин и с 5 по 14-й день после введения живых вакцин.

3. Интерпретация результатов лабораторно - инструментальных


исследований и их клиническое значение:
1) Липограмма: общий холестерин – 7,2 ммоль/л, ЛПНП – 3,5 ммоль/л, ЛПВП -
0,9 ммоль/л, триглицериды 1,8 ммоль/л

Заключение: повышен холестерин, понижен ЛПВП

2) ЭКГ:
Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в мин, ОКСбпST,
мелкоочаговый инфаркт миокарда
4. Ситуационная задача
Девочка 6 месяцев. Родилась от I беременности и родов, протекавших без патологии.
С 2-х месяцев находилась на искусственном вскармливании. В питании преобладают
каши, овощи, ест плохо. Самостоятельно не сидит. При обследовании наблюдаются
выраженные лобные и теменные бугры, краниотабес. Выражена Гариссонова борозда,
пальпируются рахитические “четки”. Мышечный тонус снижен. В легких пуэрильное
дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 1,5 см.

Задание: Поставьте предварительный диагноз и разработайте план диагностических и


лечебных мероприятий.
Заключение: Вторичный рахит. Период разгара. Среднетяжелая степень.
План:
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          определение в крови уровня кальция и фосфора;
·          активность ЩФ в сыворотке крови;
·          проба  по Сулковичу (качественное определение  степени кальциурии).
Доп.:
 ·          Концентрация 25(ОН)Dв сыворотке крови (основной тест для определения уровня
дефицита витамина D).
·          Рентгенография костей (при выраженных костных изменениях для
дифференциальной диагностики).
·          Денситометрия (для дифференциальной диагностики- степени
определения остеопороза).
Немедикаментозное лечение:
·          диетотерапия;
·          массаж, ванны, пребывание на свежем воздухе;

Медикаментозное лечение:
Для лечения используют препараты витамина D в виде водного и масляного
раствора. Назначают водный раствор витамина D3 (в одной капле 500 МЕ) или масляные
растворы витамина D3 (в одной капле 500 МЕ) и Эргокальциферол(в одной капле 625, 1250
МЕ) в дозе 2000-5000 МЕ курсами 30-45 дней

Билет №18

1. Классификация и критерии стратификации риска артериальной


гипертензии.
Классификация АГ по степени (таблица 1) и стадии общего сердечно-
сосудистого риска (таблица 2):
 
Таблица 1. – Классификация офисных показателей АД и определение степени
АГ (мм.рт.ст.) 
Категории АД САД   ДАД
Оптимальное < 120 И < 80
Нормальное 120 – 129 и/или 80 – 84
Высокое нормальное 130-139 и/или 85 – 89
АГ 1 степени 140 – 159 и/или 90 – 99
АГ 2 степени 160 – 179 и/или 100 – 109
АГ 3 степени ≥ 180 и/или ≥ 110
Изолированная систолическая АГ  ≥ 140 и/или < 90

 Таблица 2. Классификация стадий АГ в зависимости от уровней АД, наличия


факторов ССР, ПООГ и наличия сопутствующих заболеваний 

 АД, мм.рт.ст.

Другие факторы риска,


ПООГ или заболевания Высокое АГ 3
АГ 1 степени АГ 2 степени
нормальное степени
САД 140-159 САД 160-179
САД 130-139 САД ≥ 180
ДАД 90-99 ДАД 100-109
ДАД 85-89 ДАД ≥ 110
Умеренный Высокий
Нет других ФР Низкий риск Низкий риск
риск риск
Умеренный Умеренный/ Высокий
1-2 ФР Низкий риск
риск высокий риск риск
Низкий/
Умеренный/ Высокий
≥3 ФР умеренный Высокий риск
высокий риск риск
риск
Высокий/
ПООГ, ХБП  стадия 3 или Умеренный/ очень
Высокий риск Высокий риск
СД без поражения органов высокий риск высокий
риск
Установленное ССЗ, ХБП Очень
Очень Очень Очень
стадия ≥4 или СД с высокий
высокий риск высокий риск высокий риск
поражением органов риск
Сокращения:  АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое
артериальное давление, ПООГ — поражение органов, опосредованное
гипертензией, САД — систолическое артериальное давление, СД — сахарный
диабет, ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание, ССР — сердечно-сосудистый
риск, ФР — фактор риска, ХБП — хроническая болезнь почек, SCORE — шкала
Systematic Coronary Risk Evaluation (систематизированной оценки коронарного
риска)
 
Пациентам с АГ, которые не соответствуют категориям высокого или очень
высокого риска вследствие имеющихся у них ССЗ, ХБП или СД, существенно
повышенного одного ФР или ГЛЖ, обусловленной АГ, рекомендуется проводить
оценку ССР с помощью модели систематической оценки коронарного риска
(SCORE) (таблица 4).
 
Таблица 4. Уровень 10-летнего ССР (Systematic Coronary Risk Evaluation
system) 
Степень СС
Наличие хотя бы одного из следующих критериев:
риска
Установленный диагноз ССЗ (по клиническим данным или
бесспорно по данным визуализации):

 Клинические признаки ССЗ: инфаркт миокарда, острый


коронарный синдром, коронарная реваскуляризация или
артериальная реваскуляризация любой другой локализации,
инсульт, ТИА, аневризма аорты, заболевания периферических
артерий;
Очень  Бесспорно документированное ССЗ по результатам
высокий визуализации: значимая бляшка (стеноз ≥50%) по данным
ангиографии или ультразвукового исследования; не включает
увеличение толщины комплекса интима-медиа;
 Сахарный диабет с поражением органов-
мишеней: например, протеинурия или сочетание с основными
факторами риска, такими как АГ 3-й степени или
гиперхолестеринемия;
 Тяжелая ХБП (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2);
 10-летний риск по шкале SCORE ≥10%.

 Существенно выраженный один фактор риска, особенно


повышение уровня холестерина >8 ммоль/л (310 мг/дл),
например, при семейной гиперхолестеринемии или АГ 3-й
степени (АД ≥180/110 мм рт.ст.);
 Большинство пациентов с сахарным диабетом, не
относящихся к категории очень высокого риска (за
исключением некоторых молодых больных диабетом 1 типа при
отсутствии основных факторов риска, которые могут быть
Высокий
отнесены к категории умеренного риска);

ГЛЖ, обусловленная АГ;

  Умеренная ХБП (СКФ 30-59 мл/мин/1,73м2);


 10-летний риск по шкале SCORE 5-10%.

Умеренный  10-летний показатель SCORE от ≥1 до <5%


 АГ 2-степени
 Большинство пациентов среднего возраста относятся к этой
категории.

 Рассчитанный 10-летний показатель SCORE <1%.


Низкий

 АД, мм.рт.ст.
Другие факторы
риска, ПООГ или
Высокое АГ 3
заболевания АГ 1 степени АГ 2 степени
нормальное степени
САД 140-159 САД 160-179
САД 130-139 САД ≥ 180
ДАД 90-99 ДАД 100-109
ДАД 85-89 ДАД ≥ 110
Умеренный Высокий
Нет других ФР Низкий риск Низкий риск
риск риск
Умеренный Умеренный/ Высокий
1-2 ФР Низкий риск
риск высокий риск риск
Низкий/
Умеренный/ Высокий Высокий
≥3 ФР умеренный
высокий риск риск риск
риск
Высокий/
ПООГ, ХБП  стадия 3 или
Умеренный/ Высокий Высокий очень
СД без поражения
высокий риск риск риск высокий
органов
риск
Установленное ССЗ, ХБП Очень
Очень Очень Очень
стадия ≥4 или СД с высокий
высокий риск высокий риск высокий риск
поражением органов риск

2. Цели и задачи антенатальной профилактики.


Первичная профилактика в период беременности имеет существенное значение. Это, в сущности,
профилактика правильного развития плода. Эта профилактика должна начинаться очень рано, еще
в эмбриональном периоде, когда происходит развитие основных органов. Нормально и правильно
протекающий эмбриональный период обеспечивает правильное развитие плода и ребенка в
последующие периоды. 

Дородовая профилактика, изучение которой обогатило наши познания об антенатально


развивающейся патологии, имеет целью максимально оградить плод от многочисленных
неблагоприятных факторов и обеспечить максимальную охрану беременной женщины. В
настоящее время известно, что различные факторы могут вызывать одинаковые отклонения в
развитии плода и, наоборот, один фактор в зависимости от времени его действия и от органа,
подверженного его действию, может привести к различным аномалиям. В отношении многих
факторов определенно можно предвидеть или с большой вероятностью допустить, к какой
аномалии приведет их действие (краснуха и др.). Эффективность антенальной профилактики
может быть обеспечена только посредством тщательного научного изучения всех возможных
поражающих факторов, не исключая вопроса о проницаемости плаценты.

Во время эмбрионального развития плода беременная должна быть обеспечена полноценным


питанием, должны соблюдаться все правила для сохранения ее здоровья. Необходимо принять
меры для предупреждения ряда заболеваний беременной, особенно гриппа, краснухи, Коксаки
инфекций, вирусного гепатита и пр., потому что именно в этом периоде плод наиболее уязвим и
эти заболевания могут обусловить развитие различных врожденных пороков. Все большее место в
настоящее время отводится химии и электронике, космическим полетам, химическим и
медикаментозным средствам, напряжению и шуму. Использование чистого, свежего воздуха,
умеренные занятия физкультурой, личная гигиена, благоприятные жилищные и другие условия и
пр. также имеют существенное значение для охраны плода. 

В следующем (фетальном) периоде происходит развитие тонкой структуры различных органов и


усиленный рост уже сформировавшихся органов и систем. Правильное развитие плода, прежде
всего, зависит от правильного течения беременности. Кроме условий, перечисленных в
эмбриональном периоде, в следующем периоде беременную женщину следует перевести на более
легкую работу, исключающую ночной труд, освобождение беременной от ночного труда после
четвертого месяца беременности, а с средины восьмого лунного месяца обязательное
освобождение ее от работы с полным сохранением заработной платы. 

Женские консультации путем активного патронажа играют и должны играть все более важную
роль в исполнении вышеуказанных мероприятий. Задача медицинских работников этих
консультаций - выявлять всех женщин с патологическим течением беременности, с привычными
абортами и преждевременными родами, токсикозами, сердечно-сосудистыми заболеваниями, Rh-
несовместимостью и пр. и ставить их на специальный учет. Врач в этих консультациях должен
обращать особое внимание на молодых, в первый раз рожающих женщин, среди которых
существует значительный процент с преждевременными родами. 

Недоношенность представляет собой значительный интерес в отношении некоторых уже


указанных факторов, связанных с развивающейся экономикой, промышленностью, воздействием
различных отраслей трудовой деятельности вообще. Многие практические и организационные
вопросы требуют изучения и оперативного руководства.

Профессиональные вредности в своей совокупности являются объектом настоящих и будущих


задач женской консультации и всей сети здравоохранения. 

Беременные с многоплодной беременностью, немолодые первородящие, заболевшие беременные


представляют собой тот контингент консультаций, который при своевременном охвате и
госпитализации приводит к наиболее чувствительному снижению перинатальной заболеваемости
и смертности. 

Сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, изоиммунизация и пр. это факторы, от


которых очень часто зависит тот или иной исход для матери и ребенка. 

Наиболее эффективная мера для снижения процента недоношенных детей - предупреждение


преждевременных родов вообще. Больше всего усилий направлено на изучение причин
преждевременных родов. Научные наблюдения и выводы практической работы показывают какое
большое значение имеют условия труда, питание, уклад жизни вообще для предупреждения
значительного процента рождений недоношенных детей. Особенно значительна роль акушера и
акушерки в активном и компетентном ведении родов. Успехи в неонатальном периоде базируются
прежде всего на любви и знаниях при уходе за новорожденным. В борьбе с недоношенностью
важное значение имеют также отделения для патологической беременности и женские
консультации. От их профилактической работы в большой степени зависят будущие успехи в этом
направлении. Это только общие положения и констатации. Конкретные меры должны
осуществляться на месте - целенаправлено и индивидуально. 
Санитарное просвещение также имеет важное значение. Беременной надо объяснить какой вред
несет в себе алкоголь, курение и пр., регулярно должны проводиться беседы и курсы по
различным вопросам беременности и родов. Беременная должна ознакомиться с основными
вопросами ухода за новорожденным. Роль патронажной акушерки в этом отношении очень
велика. Она помогает беременной подготовить для новорожденного все необходимое - пеленки,
одежду, постель и пр., по возможности приспособить окружающую обстановку для правильного
развития новорожденного. 

Дородовая профилактика предполагает и профилактику рахита. На нее следует обращать


особенное внимание. Помимо полноценной, богатой витаминами пища, регулярных прогулок на
чистом воздухе и пр. беременная должна получать витамин D2 по 8 000-10 000 Е в день в течение
последних 2-3 месяца беременности (осенью и зимой). Витамин D2 можно заменить рыбьим
жиром по 2-3 столовых ложки в день. 

Дородовая профилактика рахита не всеми рекомендуется и не во всех странах принята. Однако


прежде чем отказаться от нее следует обсудить все за и против. 

Профилактика всех остальных гиповитаминозных состояний имеет не меньшее значение для


правильного развития сосудистой, нервной, половой и других систем. В летний сезон беременная
может загорать на солнце, но систематические солнечные ванны, кварцевые облучения и пр. могут
проводиться только по назначению врача. 

Вторичная профилактика занимает большое место в работе женских консультаций. Ранняя


диагностика заболеваний и осложнений беременности является залогом предупреждения тяжелых
форм акушерской патологии, перинатальной заболеваемости и смертности. Вторичная
профилактика предусматривает проведение комплекса оздоровительных мероприятий, объем и
характер которых врач определяет, принимая во внимание индивидуальные особенности
патологического процесса, условия труда, быта беременной и другие обстоятельства. Необходимо
строго учитывать показания к госпитализации и своевременность направления в стационар.

В сложной системе профилактических мероприятий большое значение имеет санитарное


просвещение, цель которого - довести до сведения населения достижения медицинской науки,
способствующие оздоровлению условий труда и быта, предупреждению заболеваний и
устранению повреждающих факторов внешней среды.

Здоровый образ жизни является залогом благополучия семьи, здоровья будущих поколений,
основой прогрессивного развития социалистического государства. Женская консультация,
представляющая собой первое и важное звено системы акушерско-гинекологической помощи,
выполняет основные задачи по пропаганде здорового образа жизни, профилактике акушерской и
перинатальной патологии, гинекологической заболеваемости.

Эта работа должна совершенствоваться в соответствии с перспективами развития


здравоохранения и достижениями современной медицинской науки. Следует учитывать
достижения в области акушерства и гинекологии, других клинических дисциплин, прогресс
санитарно-гигиенических знаний, медицинской генетики, биологии и других разделов науки,
имеющих отношение к охране здоровья женщин и детей. Необходимо также дальнейшее
улучшение содержания лекций и бесед, проводимых в женских консультациях и за их пределами
(на промышленных предприятиях, сельскохозяйственных объектах, в учебных заведениях и др.), с
учетом значительного роста культуры населения и связанного с этим повышения требований ко
всем видам лечебно-профилактической работы, в том числе к научному уровню санитарного
просвещения.

Отличительной особенностью санитарного просвещения в области охраны здоровья женщин и


детей является большой диапазон тематики. Она охватывает широкий круг вопросов, относящихся
к проблеме онтогенеза и физиологии репродуктивной системы, гигиене женщины в различные
периоды жизни, гигиене беременности, физиологии и патологии плода, профилактике всех видов
акушерской и перинатальной патологии и гинекологических заболеваний. Ряд тем о здоровом
образе жизни представляет значительный интерес для мужчин, ответственных за укрепление
семьи и состояние здоровья потомства.

3. Интерпретация результатов лабораторно - инструментальных


исследований и их клиническое значение:
1) Биохимический анализ крови: общий холестерин 5,7 ммоль/л, триглицериды
– 2,4 ммоль/л, глюкоза в крови натощак – 6,5 ммоль/л, креатинин 75 мкмоль/л

Заключение: незначительно повышены триглицериды, глюкоза.


2) ЭКГ:

Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 120. Гипертрофия ЛЖ, ЭОС


отклонена влево.
4. Ситуационная задача
На приеме ребенок 4 месяцев. Заболел остро, утром повысилась температура до
38,7°С, стал вялым, снизился аппетит, появились выраженные катаральные изменения
со стороны носоглотки, насморк, кашель. На грудном вскармливании, в развитии не
отстает. В легких жесткое дыхание.

Задание: Оцените состояние ребенка и решите вопрос о вакцинации.


Заключение: Состояние среднетяжелое. ОРЗ. Медотвод на 2 нед.
Билет №19

1. Критерии диагностики хронической обструктивной болезни легких.


Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
·         Хронический кашель (более 3 месяцев);
·         Хроническое выделение мокроты;
·         Одышка;
·         Анамнез, указывающий на наличие факторов риска:
-        курение
-        производственная деятельность, связанная с ингаляционной экспозицией
ирритантов: пыли, газов, паров, химических аэрозолей.
-        загрязнение воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива
- при приготовлении пищи и отоплении в плохо проветриваемых помещениях
-        загрязнение окружающего воздуха жилых массивов (неблагоприятная экологическая
обстановка) как фактор риска ХОБЛ окончательно не изучен.
-        периодические обострения.
 
Физикальное обследование:
·         признаки бронхиальной обструкции (удлинение выдоха при аускультации, сухие
свистящие хрипы и др.);
·         признаки эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, коробочный оттенок
перкуторного тона);
·         цианоз (при наличии гипоксемии);
·         признаки ДН;
·         могут выявляться признаки легочного сердца. 
Отсутствие физикальных изменений не исключает диагноз ХОБЛ.
 
Лабораторные исследования:
·         Общий анализ крови - Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и
увеличение СОЭ — признак обострения заболевания. При стабильном течении ХОБЛ
существенных изменений содержания лейкоцитов не отмечается. С развитием гипоксемии
формируется полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий
уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин,
повышенная вязкость крови).
·         Газы артериальной крови (при снижении SpO2 менее 92% для решения вопроса о
необходимости длительной кислородотерапии) - Дыхательная недостаточность
определяется при PaO2 менее 8,0 кПа (менее 60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения
PaCO2 на уровне моря при вдыхании воздуха.
·         Общий анализ мокроты – увеличение вязкости, изменение цвета мокроты.
Микроскопически выявление повышенного количества лейкоцитов, эпителия.
·         Цитологическое исследование мокроты - даёт информацию о характере
воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные
клетки (всегда должна существовать онкологическая настороженность, учитывая пожилой
возраст большинства больных ХОБЛ).
·          Исследование мокроты на БК (при подозрении на туберкулез);
·         Исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по
показаниям) - проводится для идентификации микроорганизмов, если мокрота отделяется
постоянно или она гнойная. Исследование необходимо для подбора рациональной
антибиотикотерапии.
 
Инструментальные исследования:
·         Флюорография (рентгенография) органов грудной клетки: При лёгкой степени ХОБЛ
существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются. При
установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения рентгенография проводится для
исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др.
Рентгенография органов грудной клетки даёт возможность обнаружить эмфизему (на
увеличение объёма лёгких указывает плоская диафрагма и узкая тень сердца на прямой
рентгенограмме, уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального
пространства на боковой рентгенограмме). Подтверждением наличия эмфиземы может
служить присутствие на рентгенограмме булл (определяемые как рентгенопрозрачные
пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей);
·         Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) – Значения ПСВ могут долго оставаться в
пределах нормы у больных ХОБЛ. Пикфлоуметрия показана для исключения
бронхиальной астмы, если диагноз остаётся до конца неясным. При ХОБЛ определение
ПСВ — необходимый метод контроля в период обострения заболевания и особенно на
этапе реабилитации;
·          Спирография - Оценивают следующие основные показатели: форсированный выдох
за первую секунду (OФВ1); форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ). Основным
критерием, позволяющим говорить о том, что у больного имеет место хроническое
ограничение воздушного потока или хроническая обструкция, является
постбронходилататорное снижение отношения OФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7, причём это
изменение регистрируется начиная с I стадии заболевания (лёгкое течение ХОБЛ). Обладая
высокой степенью воспроизводимости при правильном выполнении маневра,
постбронходилатационный показатель OФВ1 позволяет мониторировать состояние
бронхиальной проходимости и её вариабельность. Бронхиальная обструкция считается
хронической, если она регистрируется, как минимум, 3 раза в течение одного года,
несмотря на проводимую терапию. Проба с бронхолитиком применяется при постановке
диагноза и дифференциальной диагностике – при ХОБЛ прирост ОФВ1 составляет менее
12%;
·         ЭКГ – Обнаруживает признаки гипертрофии правых отделов сердца, признаки такого
осложнения ХОБЛ, как лёгочное сердце, возможно выявление нарушений ритма сердца.
Позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики;
·         Пульсоксиметрия - Пульсоксиметрия применяется для измерения и
мониторирования SatO2 , однако она даёт возможность регистрировать лишь уровень
оксигенации и не позволяет следить за изменениями РаCO2 . Если показатель SatO2
составляет менее 94%, то показано исследование газов крови. Пульсоксиметрия показана
для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз или лёгочное
сердце или OФВ1 < 50% от должных величин.
·         Компьютерная томография грудного сегмента - КТ, особенно высокого разрешения
(шаг от 1 до 2 мм), имеет более высокую чувствительность и специфичность для
диагностики эмфиземы, чем стандартная рентгенография органов грудной клетки. КТ
может также идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы:
панацинарный, центроацинарный или парасептальный. С учётом того, что стандартное КТ-
исследование проводится на высоте вдоха, а в этом случае избыточная воздушность
участков лёгочной ткани остаётся незаметной, при подозрении на ХОБЛ КТ-исследование
обязательно дополняют томографией на выдохе. В зонах нарушенной бронхиальной
проходимости, равных по объёму отдельным долькам, иногда сегментам и даже долям,
при исследовании на выдохе выявляются участки повышенной воздушности — воздушные
ловушки. Результат воздушной ловушки — гиперинфляция. Показатели воздушной
ловушки (типа IC — inspiratory capacity, ёмкость вдоха) являются более близко
соотносимыми с состоянием дыхательных путей пациента, страдающего ХОБЛ, чем
показатель OФВ1.
·          УЗИ сердца (ЭХО-кардиография) - ЭхоКГ позволяет оценить и выявить признаки
лёгочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов
сердца и определить степень выраженности лёгочной гипертензии;

2. Профилактика и лечение гипотрофии.


При своевременном лечении гипотрофии I и II степени прогноз для жизни детей
благоприятный; при гипотрофии III степени смертность достигает 30-50%. Для
предупреждения прогрессирования гипотрофии и возможных осложнений, дети должны
еженедельно осматриваться педиатром с проведением антропометрии и коррекции
питания.
Профилактика пренатальной гипотрофии плода должна включать соблюдение режима дня
и питания будущей мамы, коррекцию патологии беременности, исключение воздействия
на плод различных неблагоприятных факторов. После рождения ребенка важное значение
приобретает качество питания кормящей матери, своевременное введение прикормов,
контроль динамики нарастания массы тела ребенка, организация рационального ухода за
новорожденным, устранение сопутствующих заболеваний у детей.
Лечение постнатальной гипотрофии I степени у детей проводится амбулаторно,
гипотрофии II и III степени — в условиях стационара. Основные мероприятия включают
устранение причин нарушения питания, диетотерапию, организацию правильного ухода,
коррекцию метаболических нарушений.
Диетотерапия при гипотрофии у детей реализуется в 2 этапа: уточнение переносимости
пищи (от 3-4 до 10-12 дней) и постепенное увеличение объема и калорийности пищи до
физиологической возрастной нормы. Реализация диетотерапии при гипотрофии у детей
базируется на дробном частом кормлении ребенка, еженедельном расчете пищевой
нагрузки, регулярном контроле и коррекции лечения. Кормлением детей с ослабленным
сосательным или глотательным рефлексами проводится через зонд.
Медикаментозная терапия при гипотрофии у детей включает назначение ферментов,
витаминов, адаптогенов, анаболических гормонов. При гипотрофии тяжелой степени
детям производится внутривенное введение белковых гидролизатов, глюкозы, солевых
растворов, витаминов. При гипотрофии у детей полезны массаж с элементами ЛФК, УФО.
3. Интерпретация результатов лабораторно - инструментальных
исследований и их клиническое значение:
1) ОАК: лейкоцциты-15тыс, СОЭ 30 мм/час.
2) Ревмапробы и имммунологические анализы:: альфа-глобулин -16%, гамма-
глобулин-20%, фибриноген -6г/л, С-реактивный белок +++, серомукоид – 300ед.
АСЛ-О -1000 ед, ДФА- 0,300 ед., антигиалуронидаза -1200ед.
Заключение: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение глобулинов, фибриногена,
СРБ, серомукоида, АСЛ-О, антигиалуронидазы.

3) ЭКГ:

Заключение: Ритм синусовый, правильный, ЧСС 100, гипертрофия левого желудочка.


4. Ситуационная задача:
Девочкa 7 лет, жaлобы нa боли в прaвом подреберье спaстического хaрaктерa
длительностью 20-30 минут, возникaющие после еды, физической нaгрузки,
купирующиеся сaмостоятельно, регистрируются нa протяжении 5 месяцев.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски,
видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Язык обложен белым нaлѐтом. Тоны
сердцa ясные, ритмичные. ЧСС - 80 удaров в минуту. Дыхaние везикулярное. Живот
мягкий, доступен пaльпaции во всех отделaх, болезненный в прaвом подреберье. Печень,
селезѐнкa не увеличены. Пузырные симптомы Ортнерa, Кери, Мерфи, отрицaтельные.
Стул оформленный.
Динaмическое УЗИ желчного пузыря – желчный пузырь рaсположен вертикaльно,
удлиненной формы 35×15 мм, толщинa стенки – 1 мм, сокрaтимость желчного пузыря
после желчегонного зaвтрaкa состaвилa 80%.
Задание: Поставьте и обоснуйте диагноз, определите группу здоровья, составьте план
дальнейшего обследования и лечения.
Заключение: Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу.
Перегиб в области тела ЖП. 2 Б. На основании жалоб, анамнеза,
объективных и инструментальных данных.

План: Консультация детского гастроэнтеролога.

Диетическое питание с ограничением употребления жирного, жареного,


острого, соленого, сладостей, газировки. Рекомендуется дробное (5-6 раз в
день) питание, обогащение рациона продуктами с высоким содержанием
растительной клетчатки, витаминов А, В, С, бифидо- и лактобактерий,
растительными рафинированными маслами. Необходимо регулирование
двигательного режима ребенка, создание благоприятного эмоционального
фона. При гипотонически-гипокинетической дискинезии желчевыводящих
путей у детей назначаются процедуры стимулирующего характера: лечебная
физкультура, гидротерапия, массаж. Применяются желчегонные препараты
с холинокинетическим эффектом (ксилит, сорбит, сульфат магния),
растительные настои (кукурузные рыльца, шиповник, календула);
проводятся лечебные желчегонные тюбажи. Из физиотерапевтических
методов используется гальванизация, электрофорез с сульфатом
магния, токи Бернара.

Билет №20

1. Диагностические критерии и лечение сахарного диабета 2-го типа.

Жалобы

 слабость;
 недомогание;
 снижение работоспособности;
 апатия;
 кожный и влагалищный зуд.
 полиурия;
 полидипсия;
 жалобы на периодическую нечеткость зрения;
 ощущение жара в стопах;
 судороги в нижних конечностях и парестезии в ночное время;
 дистрофические изменения кожи и ногтей на стопах.
Анамнез:
Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, ему предшествует
наличие компонентов метаболического синдрома (ожирение, артериальная
гипертензия и т.д.).
Физикальное обследование
Пациенты с СД 2 типа имеют:

 признаки ИР: висцеральное ожирение, АГ, черный акантоз;


 увеличение размеров печени;
 признаки дегидратации (сухость слизистых, кожи, снижение тургора кожи,
гипотония);
 признаки гипокалиемии (экстрасистолии, мышечная слабость, атония кишечника);
 признаки нейропатии (парестезии, дистрофические изменения кожи и ногтей,
язвенные дефекты стоп).
Лабораторные исследования:

 Определение глюкозы крови;


 Определение HbA1c.

Немедикаментозное лечение:

 Диета №9
 Физическая активность – с учетом состояния сердечно-сосудистой системы
 Обучение в Школе диабета
 Самоконтроль и СМГ
Бигуаниды (метформин 500 мг 2 т во время или после еды 2 р в сут 3 дн, затем по 2т 3
р в сут ) и тиазолидиндионы (пиоглитазон 15-30 мг 1 р в сут), ингибиторы ДПП-4
(ситаглиптин/алоглиптин 100 мг 1 т 1 р в д). производные сульфонилмочевины
(глибенкламид 5 мг по 1 т 2 р в день за 30 мин до еды), меглитиниды (репаглинид 1 мг
по 1 т в сут).

2. Профилактика и лечение гипотрофии.


Профилактика пренатальной гипотрофии плода должна включать соблюдение режима
дня и питания будущей мамы, коррекцию патологии беременности, исключение
воздействия на плод различных неблагоприятных факторов. После рождения ребенка
важное значение приобретает качество питания кормящей матери, своевременное
введение прикормов, контроль динамики нарастания массы тела ребенка, организация
рационального ухода за новорожденным, устранение сопутствующих заболеваний у
детей.
Лечение постнатальной гипотрофии I степени у детей проводится амбулаторно,
гипотрофии II и III степени — в условиях стационара. Основные мероприятия
включают устранение причин нарушения питания, диетотерапию, организацию
правильного ухода, коррекцию метаболических нарушений.
Диетотерапия при гипотрофии у детей реализуется в 2 этапа: уточнение
переносимости пищи (от 3-4 до 10-12 дней) и постепенное увеличение объема и
калорийности пищи до физиологической возрастной нормы. Реализация диетотерапии
при гипотрофии у детей базируется на дробном частом кормлении ребенка,
еженедельном расчете пищевой нагрузки, регулярном контроле и коррекции лечения.
Кормлением детей с ослабленным сосательным или глотательным рефлексами
проводится через зонд.
Медикаментозная терапия при гипотрофии у детей включает назначение ферментов,
витаминов, адаптогенов, анаболических гормонов. При гипотрофии тяжелой степени
детям производится внутривенное введение белковых гидролизатов, глюкозы, солевых
растворов, витаминов. При гипотрофии у детей полезны массаж с
элементами ЛФК, УФО.
3. Интерпретация результатов лабораторно - инструментальных
исследований и их клиническое значение:
Research: Serology Research result

Helicobacter pylori immunoglobulin G 1,1 ++

Helicobacter pylori immunoglobulin M 54,95++


Заключение: сомнительно и положительно наличие Хеликобактер пилори.

4. Ситуационная задача
Ребенку 6 месяцев, страдает гипотрофией. Масса тела в настоящее время равна 5500 г, а
при рождении 3000 г. Ребенок находится на искусственном вскармливании.

Задание: Определите степень гипотрофии с расчетом долженствующей массы тела (ДМТ)


и назначьте питание в репарационном периоде.
ДМТ= 3000+600+800+800+750+700=6650
Гипотрофия 1 ст (-17% от веса)
·  оптимальный режима сна, в соответствии возрасту, пребывание в регулярно
проветриваемом, светлом помещении, два раза в сутки проводят влажную уборку.
Температура воздуха должна поддерживаться в помещении (палате) в диапазоне 25–26° С.
·   диетотерапия:  смеси на основе глубокого гидролиза молочного белка, со СЦТ, без
лактозы высокой калорийностью (Нутрилон Пети Гастро, Альфаре, Хумана HN MCT)

Медикаментозная терапия при гипотрофии у детей включает назначение ферментов


(1000 ЕД/кг в сут в основные приёмы пищи.), витаминов (Аддамель, Виталипид.),
адаптогенов, анаболических гормонов.

Билет №21

1. Диагностика и лечение железодефицитной анемии.


Диагностические критерии

Жалобы и физикальное обследование:


Общеанемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, головокружение,
головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение
сердцебиения, синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами при
невысоком уровне артериального давления, часто наблюдается умеренное повышение
температуры, нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность,
нервность, конфликтность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение
аппетита. Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. Лучшей адаптации
способствует медленный темп анемизации.

Сидеропенический синдром:
·          изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин,
бледность). Волосы тусклые, ломкие, «секутся», рано седеют, усиленно выпадают,
изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда
ложкообразная вогнутость (койлонихии).
·          изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта,
ангулярный стоматит).
·          изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит,
атрофия слизистой пищевода, дисфагия). Затруднение глотания сухой и твердой пищи.
·          мышечная система. Миастения (вследствие ослабления сфинктеров появляются
императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе,
кашле, иногда ночное недержание мочи у девочек). Следствием миастении могут быть и
невынашивание беременности, осложнения в процессе беременности и родов (снижение
сократительной способности миометрия).
·          пристрастие к необычным запахам.
·          извращение вкуса. Выражается в стремлении есть что-либо малосъедобное.
·          склонность к тахикардии, гипотонии.
 
Лабораторные исследования:
Лабораторные исследования при подозрении на ЖДА могут включать помимо ОАК с
ретикулоцитами и показателей обмена железа также исследование уровня витамина В12,
фолиевой кислоты, биохимические показатели (общий белок, креатинин, мочевина,
глюкоза крови, общий билирубин, прямой билирубин, трансаминазы) и другие
исследования в зависимости от особенностей клинической картины и широты
дифференциально-диагностического поиска. План исследований также может
расширяться для уточнения причин железодефицита и исключения скрытых кровопотерь
и проведения онкопоиска.

Референсный интервал
№ (может меняться в
Лабораторный показатель Изменения при ЖДА
п/п зависимости от
лаборатории)

Микроцитоз сочетается с
нормоциты – 68%
Морфологические анизоцитозом, пойкилоцитозом,
1 микроциты – 15,2%
изменения эритроцитов в наличии анулоциты,
макроциты – 16,8%
плантоциты

Гипохромия показатель менее


2 Цветовой показатель 0,86 -1,05
0,86

Женщины – не менее 120


3 Содержание гемоглобина г/л Мужчины – не менее Уменьшено
130 г/л

4 МСН 27-31 пг Менее 27 пг

5 МСНС 33-37% Менее 33 %

6 МСV 80-100 фл Снижен

9 Количество ретикулоцитов 2-10:1000 Не изменено

Женщины – 12-25
11 Железо сыворотки мкмль/л Мужчины –13-30 Снижено
мкмоль/л

Общая железосвязывающая
12 способность сыворотки 30-85 мкмоль/л Повышена
крови

Латентная
13 железосвязывающая Менее 47 мкмоль/л Выше 47 мкмоль/л
способность сыворотки
Коэффициент насыщения
14 трансферрина железом ≥16% Уменьшено
(TSat)

15 Уровень ферритина * 15-150 мкг/л Уменьшение

* - показатель информативен только при отсутствии признаков системного


воспалительного ответа (например - при нормальном уровне СРБ)
 
Инструментальные исследования:
С целью выявления источников кровопотери, патологии других органов и систем, в том
числе солидных опухолей:
·          фиброгастродуоденоскопия по показаниям;
·          рентгенологическое исследование органов ЖКТ по показаниям;
·          рентгенологическое исследование органов грудной клетки по показаниям;
·          фиброколоноскопия по показаниям;
·          ректороманоскопия по показаниям;
·          УЗИ органов малого таза по показаниям;
·          УЗИ органов брюшной полости по показаниям;
 Лечебная программа при ЖДА включает:
·          устранение этиологических факторов (лечение основного заболевания);
·          лечебное питание (диета № 11);
·          лечение железосодержащими препаратами;
·          восполнение запасов железа (терапию насыщения).
·          противорецидивную терапию.
 
Немедикаментозное лечение:
·          Диета. При железодефицитной анемии больному показана диета, богатая железом.
Железо из продуктов животного происхождения всасывается в кишечнике в значительно
больших количествах, чем из растительных продуктов.
 
Медикаментозное лечение:
ЖДА не может быть успешно излечена в случае, если не устранена её  причина. Основой
патогенетической терапии ЖДА являются препараты железа. Трансфузии не заменяют
ферротерапию. Ферротерапия может проводиться препаратами железа для приема внутрь
и парентеральными препаратами.
Из парентеральных препаратов предпочтительнее использование внутривенных, т.к.
введение внутримышечных болезненно, имеет вариабельную абсорбцию и может
приводить к формированию инфильтратов.
Конечный результат терапии препаратами железа вне зависимости от пути введения
одинаков – рост уровня гемоглобина. Отличия между различными препаратами с
различными путями введения заключаются в переносимости лечения и темпах прироста
уровня гемоглобина.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность
применения) [13-16]:

Лекарственная Лекарственные Уровень


Способ применения
группа (МНН) средства доказательности

Монокомпонентные препараты железа B03A (код АТХ)

Глюконат железа* 300


Глюконат железа** Пероральный прием по 2 таб. х 2-3
мг III C
  раза в день
 

Сульфат железа табл.


Сульфат железа** 256.3 мг (80 мг железа),
Пероральный прием по 1таб. х 2 раза в
B03AA07 Сульфат железа 325 мг III C
день
  (105 мг иона (II) железа
(Fe2+))

Фумарат железа*
(суспензия 3 гр) для
детей, Пероральный прием:
Фумарат железа**
Железа фумарат 200 – железа фумарат по 1таб. х 3 раза в
B03AA02 III C
таб. 200 мг (65 мг день,
 
железа), Железа по 1 капс. х 2-4 раза в день
фумарат капс.300 мг (100
мг эл. Железа)

Комбинированные препараты В03АА

В03АА
Железа (II) сульфат Сульфат железа таб.320
сухой + мг+аскорбиновая Пероральный прием, по 1 таб. х 1-2
III C
Аскорбиновая кислота 60 мг раза в сутки
кислота 60 мг  
 

Железа фумарат 163,56


Фумарат железа,
мг (50 мг железа) и
фолиевая кислота Перорально по 1 капс. х 2 раза в сутки III C
фолиевая кислота 540
B03AD02
мкг

Препараты железа (III) валентные

Железа (III) Железа (III) гидроксид Пероральный прием по 1 жеват. таб. х IIB
гидроксид полимальтозат 400 мг 2-3 р в день
(100 мг эл.железа)
полимальтозат** Таб. 375 мг
  (100 мг эл.железа)
 

Препараты железа для парентерального введения.

Лекарственная Лекарственные Уровень


Способ применения
группа (МНН) средства доказательности

Ампулы 5,0 развести 0,9% раствором


Железо III гидроксид натрия хлорида в соотношении 1:20,
сахарозный комплекс например — 1 мл (20 мг железа) в 20
540 мг (железа 20 мг); мл 0,9% раствора натрия хлорида.
  Полученный раствор вводится со
B03AC02 Железа II B [13]
Железа (III) гидроксида следующей скоростью: 100 мг железа
оксида сахарат  
сахарозного комплекса — не менее чем за 15 мин; 200 мг
333,0 мг (эквивалентно железа — в течение 30 мин; 300 мг
элементарному железу) железа — в течение 1,5 ч; 400 мг
20,0 мг железа — в течение 2,5 ч; 500 мг
железа — в течение 3,5 ч

Ампулы 2,0 парентеральное введение


– в/в капельно разводится в 0,9%
растворе натрия хлорида или в 5%
растворе глюкозы. Доза 100–200 мг
железа (2–4 мл препарата) разводится
в 100 мл растворителя.
B03AC06 Железа В/в медленно (0,2 мл/мин) в дозе 100–
Железа III гидроксид-
[III] гидроксид и 200 мг железа (2–4 мл), II B  [14]
декстрановый комплекс
декстрана предпочтительно разведенного в 10–  
312,5 мг (50 мг железа)
комплекс 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида
или 5% раствора глюкозы. Начальная
доза препарата составляет 25 мг
железа или 0,5 мл раствора, которая
вводится в/в медленно в течение 1–2
мин
 

B03AC01 Железа Железа в/в струйно, в максимальной II B [15.16]


оксида карбоксимальтозат 156- однократной дозе до 4 мл (200 мг  
полимальтозные 208 мг (50 мг железа) железа) в день, но не чаще 3 раз в  
комплексы неделю.
в/в (внутривенно) капельно
(инфузионно) 1000 мг железа 1 раз в
неделю.

2.Клиническая классификация неонатальной желтухи (физиологическая и

патологическая желтуха новорожденных). Классификация

Физиологическая желтуха новорожденных:

Наиболее часто встречаемое состояние, которое для большинства


новорожденных является нормальным процессом адаптации к внеутробной жизни, когда
желтуха становится видимой при уровне билирубина сыворотки крови более или равного
80 мкмоль/л.

Патологическая желтуха новорожденных:

- появление желтухи в первые 24 часа и после 7-го дня после рождения;

- темп прироста общего билирубина сыворотки (ОБС) крови более 3,5 мкмоль/л /час
или 85 мкмоль/л сутки;

- уровень прямого билирубина более 34 мкмоль/л или более/равное 20% от уровня ОБС;

- нарушенное состояние ребенка;

- увеличение размеров печени и селезенки;

- обесцвеченный стул или темная моча;

- сохранение желтухи, без тенденции к убывнию более 14 дня у доношенных и более


21 дня у недоношенных новорожденных, так называемая затяжная желтуха.

Возможное осложнение неонатальной желтухи:

- билирубиновая энцефалопатия – острое поражение центральной нервной системы;

- ядерная желтуха – необратимое поражение центральной нервной системы.

3.Интерпетация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их


клиническое значение:
1) Общий анализ мочи:
цвет-коричневатая . В норме желтый
прозрачность: мутная прозрачный
запах: резкий нерезкий
рН>7 до 7
плотность: >1.018 г/л норма
белок 0,5% повышен
эритроциты -3-4 в п/зр повышен
лейкоциты -15-20 в п/зр повышен
эпителиальные клетки 18-22 в п/зр повышен
бактерии +++ положительный
Проба по Нечипоренко: лейкоциты - 12750; эритроциты -1000;
Предварительный диагноз: цвет, прозрачность, запах и рН (сдвиг в щелочную
сторону) изменены. Микрогематурия, эпителиальные клетки повышены,
бактериурия. По Нечипоренко: лейкоцитурия. Хронический пиелонефрит,
мочекаменная болезнь.

2) УЗИ почек: асимметрия размеров почек, деформация ЧЛС, диффузная


акустическая неоднородность паренхимы почек.
Пиелонефрит, Мочекаменная болезнь

4.Ситуационная задача:

При патронаже новорожденного на 7 день после рождения врач обнаружил


желтушность кожных покровов до уровня пупка. Общее состояние малыша
удовлетворительное. При проведении обследования увеличение печени и селезенки не
выявлены. Моча и кала обычной окраски.

Задание: Оцените состояние ребенка и составьте план диагностических и лечебных


мероприятий.

Оценка цвета кожных покровов:

- осматривать полностью раздетого новорожденного при хорошем освещении


(желательно дневном), проводить тепловую защиту во время осмотра;

- осматривать участок кожи после легкого надавливания до уровня подкожно-


жировой клетчатки;

- определить локализацию желтухи по шкале Крамера:


2. Оценка общего состояния, включая оценку активности ребенка (рефлексы).

3. Оценка адекватности грудного вскармливания.

4. Оценка характера мочи и стула (частота и цвет).

5. Оценка размеров печени и селезенки.

6. Проверка на наличие гематом и кефалогематом.

Проведение фототерапии:

- ребенок должен быть полностью раздет;

- прикрыть глаза светонепроницаемой повязкой;

- лампу установить на расстоянии, рекомендуемом в инструкции производителя;

- проводить фототерапию непрерывным способом (кроме перерывов на кормление).


 

Мониторинг во время фототерапии:

- контроль температуры тела ребенка через каждые 3 часа;


- взвешивать ребенка как минимум 1 раз в сутки;

- изменять положение тела ребенка как минимум после каждого кормления;

- продолжить грудное вскармливание не менее 8 раз в сутки без ночного перерыва;

- лабораторное обследование в динамике.

Прекращение фототерапии

1. Фототерапия у доношенного новорожденного:

- прекращается в случае получения результата общего билирубина в сыворотке


крови ниже первоначального уровня, при котором она была начата, и наличия или
отсутствия факторов риска.

2. Фототерапия у недоношенного новорожденного:

- прекращается при удержании результата билирубина ниже уровня, при котором она
была начата, и наличия или отсутствия факторов риска.

3. Если у ребенка светлый стул или темная моча, фототерапия не показана.

Лечение

Тактика лечения:
 

1. Антенатальный и ранний послеродовые периоды:

- на дородовом этапе всем беременным женщинам рекомендуется определить группу и резус


принадлежность крови;

- у ребенка от матери с резус-отрицательной принадлежностью крови в пуповинной


крови определить группу и резус принадлежность, пробу Кумбса;

- у ребенка, родившегося от матери с группой крови О(1) резус-положительной, определить в


пробе пуповинной крови группу крови и пробу Кумбса.
 
2. Постнатальный период:

- осмотр ребенка как минимум каждые 8-12 часов, в течение первых нескольких дней;

- обеспечить основные принципы ухода, соответствующие принципам ухода за


здоровым новорожденным: адекватное грудное вскармливание (минимум 8 раз в сутки), не
рекомендуется выпаивать детей водой или раствором глюкозы в дополнение к грудному
вскармливанию;

- обеспечить тепловую защиту.

Физиологическая желтуха:

1. Появляется не ранее 2 суток, распространяется не более 1-3 зон по шкале Крамера.

2. Ребенок активный, имеет хороший сосательный рефлекс и нормальную температуру.

3. Размеры печени и селезенки не увеличены.

4. Моча светлая, стул окрашен

Необходимые действия:

1. Определить ориентировочный уровень билирубина по шкале Крамера и/или провести тест на


концентрации билирубина (ТКБ).

2. Обеспечить адекватное вскармливание.

3. Обеспечить ежедневный мониторинг ребенка.

4. Обучить мать наблюдать и ухаживать за ребенком.

5. Ребенка можно выписать домой.

Желтуха, связанная с грудным молоком:

1. Определяется у 3-5% новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании


(ИГВ).

2. Диагностируется у здоровых новорожденных в случае отсутствия клинических проявлений


любого заболевания.

3. Может быть 2 пика повышения билирубина: между 4-5, и 14-15 днями жизни.

4. Желтушное окрашивание кожи может сохраняться до 12 недель жизни ребенка.

5. Дети с этой желтухой не нуждаются в медикаментозной терапии и прекращении грудного


вскармливания.

Патологическая желтуха
1. Желтуха появляется в первые 24 часа после рождения или определяется на подошвах
или ладонях.

2. Желтуха появляется после 7 дня жизни.

3. Желтуха сохраняется более 14 дней у доношенных и более 21 дня у недоношенных без четкой


тенденции к уменьшению.

4. Состояние ребенка может быть удовлетворительным или нарушенным.

5. Печень и селезенка могут быть увеличены.

6. Возможно изменения цвета мочи и кала.

Необходимые меры:

1. Немедленное начало фототерапии.

2. Определить общий билирубин (ОБС) сыворотки и его фракции.

3. Определить уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов и ретикулоцитов.

4. Провести контроль массы тела новорожденного.

5. Оценить адекватность грудного вскармливания.

6. При наличии данных за другое заболевание – дополнительное вмешательство,


согласно соответствующих заболеваний.

Терапия неонатальных желтух:

1. Фототерапия.

2. Заменное переливание крови.

Показания к фототерапии у доношенных новорожденных

Когда?

- ОБС > 170 мкмоль/л в первые 24 часа;

- ОБС > 260 мкмоль/л между 25-48 часами;

- ОБС > 300 мкмоль/л > 48 часов.

Показания к фототерапии у недоношенных новорожденных

Когда?

- ОБС 100 мкмоль/л в первые 24 часа у детей < 1000 г;


- ОБС >100 мкмоль/л в первые 24 часа у детей < 1500 г;

- ОБС 125 мкмоль/л между 25-48 часами у детей < 1000 г;

- ОБС >125 мкмоль/л между 25-48 часами у детей < 1500 г;

- ОБС 140 мкмоль/л более 48 час. у детей < 1000 г;

- ОБС 180 мкмоль/л более 48 час. у детей < 1500 г;

- ОБС 150 мкмоль/л 72 час. и более у детей < 1000 г;

- ОБС 200 мкмоль/л 72 час. и более у детей < 1500.

Как долго?

- Не менее 24 часов.

Как часто измерять уровень билирубина?

- Каждые 24 часа.

Когда отменять?

- Когда уровень билирубина будет ниже уровня риска.

Проведение фототерапии:

- ребенок должен быть полностью раздет;

- прикрыть глаза светонепроницаемой повязкой;

- лампу установить на расстоянии, рекомендуемом в инструкции производителя;

- проводить фототерапию непрерывным способом (кроме перерывов на кормление).


 

Мониторинг во время фототерапии:

- контроль температуры тела ребенка через каждые 3 часа;

- взвешивать ребенка как минимум 1 раз в сутки;

- изменять положение тела ребенка как минимум после каждого кормления;

- продолжить грудное вскармливание не менее 8 раз в сутки без ночного перерыва;

- лабораторное обследование в динамике.

Прекращение фототерапии

1. Фототерапия у доношенного новорожденного:


- прекращается в случае получения результата общего билирубина в сыворотке крови ниже
первоначального уровня, при котором она была начата, и наличия или  отсутствия факторов риска.

2. Фототерапия у недоношенного новорожденного:

- прекращается при удержании результата билирубина ниже уровня, при котором она
была начата, и наличия или отсутствия факторов риска.

3. Если у ребенка светлый стул или темная моча, фототерапия не показана.

Критерии для перевода в стационар 3-го уровня или для повторной госпитализации:

- проведение обменной трансфузии;

- ухудшение клинического состояния ребенка с желтухой;

- уровень прямого билирубина более 34 мкмоль/л (более 20% от уровня ОБС);

- увеличение печени и /или селезенки;

- наличие темной мочи и и/или обесцвеченного стула;

- распространение желтушного окрашивания на ладони и подошвы.

Показания для заменного переливания крови:

1. В случае неэффективности фототерапии.

2. В случае развития клиники острой билирубиновой энцефалопатии независимо от уровня


билирубина.

3. В случае нарастания общего билирубина в сыворотке крови до критических цифр


(у доношенных – 510 мкмоль/л, у недоношенных – 350 мкмоль/л).

Уровни билирубина, определяющие потребность проведения ЗПК:

- масса тела (г)

- с факторами риска

- без факторов риска

- менее 1000

- 1000-1249

- 1250-1499

- 1500-1999

- 2000-2499

- 2500 и более
- 205

- 222

- 222

- 255

- 290

- 305

- 205

- 222

- 255

- 290

- 305

- 342-425-510

Требования к заменному переливанию крови:

1. Критерий направления ребенка в стационар 3-го уровня для оказания медицинской помощи (из
родильного отделения ЦРБ в перинатальный центр).

2. Процедуру должен проводить только обученный персонал.

3. Процедуру проводить только в операционной с соблюдением всех правил асептики


и антисептики.

4. Продолжать грудное вскармливание и фототерапию.

Индикаторы эффективности лечения:

- удовлетворительное клиническое состояние ребенка;

- локализация желтухи по 1-3 зонах по шкале Крамера;

- налаженное грудное вскармливание.


Билет №22

1. Диагностика и лечение инфекции мочевых путей.


Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
амбулаторном уровне:
• ОАК (6 параметров);
• ОАМ;
• бактериологическое исследование мочи;
• биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, калий, натрий, хлор, СРБ);
• УЗИ почек;
• УЗИ мочевого пузыря.
Немедикаментозное лечение:
• сбалансированная диета, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калорий;
• питьевой режим (обильное питье).

Медикаментозная терапия

Антибактериальная терапия
Антибиотики Дозировка (мг/кг/сут)

Парентеральные

Цефтриаксон 75–100, в 1–2 введения внутривенно

Цефотаксим 100–150, в 2-3 введения внутривенно

10–15, однократно внутривенно или


Амикацин
внутримышечно [18]

5–6, однократно внутривенно или


Гентамицин
внутримышечно

Амоксициллин + Клавулановая кислота 50-80 по амоксициллину, в 2


амоксициллин + клавуланат) введения внутривенно

Пероральные

8, в 2 приема (или однократно в


Цефиксим
день)

Амоксициллин + Клавулановая кислота


30–35 по амоксициллину, в 2 приема
(Ко-амоксиклав)

Ципрофлоксацин 10–20, 2 приема

Офлоксацин 15–20, в 2 приема

Цефалексин 50–70, в 2-3 приема

2. Обструктивный синдром у детей и методы лечения.


Острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов различной этиологии,
протекающее с обратимой обструкцией дыхательных путей

Немедикаментозное лечение:

1. Адекватная гидратация (обильное теплое питье).

2. Поощрение грудного вскармливания и адекватное питание соответственно возрасту.

3. Постельный режим на период лихорадки и дыхательной недостаточности.


 

Медикаментозное лечение

Амброксол в таблетках по 30,0 мг 3 раза в день, в течение 7-10 дней; детям до 1 года
– сироп 15 мг/5 мл 3 раза в день.

Антибиотикотерапия назначается лишь в случае затяжной лихорадки и наличия


других признаков пневмонии: амоксициллин 15 мг/кг 3 раза в день, в течение 5 дней
или защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота 20-40 мг/кг 3 раза
в день).

Купирование лихорадки – выше 38,5 (парацетамол – 10-15 мг/кг 4 раза в день).

Лечение сальбутамолом применяют только детям от 1 года в дозах: ингаляции 0,2-


0,3мг/кг/сут. или по 1-2 дозы 2-4 раза в сутки, а также в капсулах 2,0 мг по 1 капс. 3 р.
в день.

3. Интерпетация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их


клиническое значение:
1) Общий анализ крови: эритроциты – 2,6**109/л, понижен
гемоглобин – 78 г/л, понижен
ЦП-0,5, понижен
тромбоциты-190*109/л, норма
ретикулоциты-12%, повышен
лейкоциты-4,5*109/л норма
, средний диаметр эритроцитов уменьшен, морфологические изменения
эритроцитов: микроцитоз сочетается с анизоцитозом, пойкилоцитозом
2) Биохимический анализ крови: Сывороточное железо – 7 мкмоль/л., повышен
ферритин - 90 мкг/л; норма
общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) - 52,5 мкмоль/л.
Повышен
Общий белок - 72 г/л. Норма
Предположительно ЖДА.
4. Ситуационная задача
Больная, 18 лет, вызвала на дом врача общей практики с жалобами на повышение
температуры тела свыше 380 С градусов, озноб, слабость, общее недомогание, ухудшение
аппетита, головную боль. Считает себя больной в течение недели, к врачу не обращалась,
дома принимала жаропонижающие средства. Отмечает частое мочеиспускание,
присоединились боли в правой поясничной области. Болезнь связывает с
переохлаждением.

Задание: Поставьте предварительный диагноз и составьте план диагностических и


лечебных мероприятий.

Острый пиелонефрит.

План: ОАК, ОАМ+ бак.посев, УЗИ почек, обзорная урография.

Проводится госпитализация пациента; лечение осуществляется под контролем врача-


уролога. Терапевтическая тактика при необструктивном и обструктивном остром
пиелонефрите, серозной и гнойно-деструктивной форме различается. К общим
мероприятиям относится назначение постельного режима, обильного питья (до 2–2,5 л в
сутки), фруктово-молочной диеты, легкоусвояемого белкового питания.
При первичном варианте воспаления сразу начинается патогенетическая терапия, основу
которой составляют антибиотики, активные в отношении грамотрицательной флоры, -
цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны. При выборе противомикробного
препарата также учитываются результаты антибиотикограммы. Дополнительно
назначаются НПВС, нитрофураны, иммунокорректоры, дезинтоксикационная терапия.

Билет №23

1. Диагностические критерии и принципы лечения язвенной болезни желудка и 12-


перстной кишки
Диагностические критерии

Жалобы. Ведущий симптом обострения ЯБ – боли в подложечной области,


которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку,
грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли отмечаются у 92-96% больных.
По интенсивности они зависят от глубины язвенного дефекта (Таблица 1).

Таблица 1. Характеристика болевого синдрома при ЯБ.

Локализация язв Время наступления болей

Язвы кардиального и
Сразу после приема пищи
субкардиального отделов желудка

Язвы тела желудка Через 0,5-1 часа после еды

Язвы пилорического канала и Поздние боли (через 2-3 часа после еды), «голодные»
луковицы двенадцатиперстной боли, возникающие натощак и проходящие после приема
кишки пищи, а также ночные боли

Различают боли тупого, режущего, жгучего характера. Боли при ЯБ характеризуются


периодичностью, сезонностью и ритмичностью. Периодичность болей проявляется
сменой безболевых промежутков периодами появления болей.

Боли возникают в разное время в зависимости от приема нищи. Принято различать


ранние, поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли появляются в течение
первого часа после приема пищи и обычно характерны для ЯБЖ. Поздние, ночные
и голодные боли возникают спустя 1,5-4 ч после еды. Эти боли обычно появляются
у больных с ЯБДПК и обусловлены моторными нарушениями, гиперсекрецией
желудочного сока и воспалительными изменениями слизистой
двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина ЯБ во многом определяется локализацией язвы.


Язва кардии характеризуется наличием болей в области мечевидного отростка,
иррадиирующими в область сердца, левое плечо, спину, левую лопаточную
область, которые напоминают стенокардию. Боли появляются во время еды, сразу
после приема пищи или спустя 20-30 мин после еды. Язва большой кривизны
желудка отличается большим полиморфизмом, так как часто пенетрирует в
сальник, брыжейку поперечной кишки, в поджелудочную железу.
Язве привратника свойственны боли, иррадиирующие в спину. Для нее также
характерны диспепсические расстройства: изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота.
Одной из особенностей язв привратника является часто
возникающее кровотечение из язвы. Эти язвы редко осложняются перфорацией.
Постбульбарные язвы часто располагаются в верхней части верхнего изгиба или в
начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Клинически
постбульбарные язвы несколько отличаются от обычных дуоденальных язв:
язвенный анамнез не очень четкий, выражен болевой синдром, боли более
упорные и иррадиируют в спину, имеется склонность к частым повторным
кровотечениям. Внелуковичные язвы часто осложняются ранним стенозом.
Иногда они пенетрируют в поджелудочную железу.

При обострении ЯБ часто встречаются также изжога,  отрыжка кислым, тошнота,


запоры.

Изжога  отмечается у 50% больных, котораявозникает в результате нарушения


секреторной и моторной деятельности желудка. 

Отрыжка при ЯБ бывает кислой, пустой или пищей. Кислая отрыжка бывает при
гиперсекреции желудочного сока. Тошнота при ЯБ встречается редко,  может
предшествовать рвоте.

Рвота обычно возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и


поздней, бывает обусловлена рефлекторным раздражением воспаленной СОЖ
желудочным соком. Нередко после рвоты интенсивность болей уменьшается или
они прекращаются совсем, что улучшает состояние больного. 

Анамнез:
В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов
обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью
от нескольких недель до многих лет). Под влиянием неблагоприятных факторов
(физического перенапряжения, приема НПВП и/или препаратов, снижающих
свертываемость крови, злоупотребления алкоголем и др.) возможно развитие
осложнений. Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды
усиления болей и диспепсических симптомов. При обострении нередко отмечается
похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный
аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.

В фазе обострения независимо от выраженности клинической картины


заболевания обнаруживается язва с активными воспалительными изменениями
СОЖ и СОДПК.

Фаза стихания обострения (фаза неполной ремиссии)характеризуется


исчезновением клинических признаков болезни и появлением свежих рубцовых
изменений на месте бывшей язвы при сохранении признаков воспаления СО ГДЗ. В
фазе ремиссии отсутствуют клинические, эндоскопические, гистологические
проявлений обострения болезни и колонизация СО инфекцией H.pylori.

Физикальное обследование:
В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить
болезненность в эпигастрии при пальпации, сочетающуюся с умеренной
резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться
локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя).
Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.
-              вынужденное положение больного: согнувшись и прижав руки к
эпигастрию – зоне наибольшей болезненности;
-              болезненность при пальпации в эпигастральной или пилоробульбарной
области, сочетающаяся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной
стенки (70% случаев);
-              положительный симптом Менделя (локальная перкуторная болезненность
в эпигастрии).
Данные, полученные при физикальном обследовании, не всегда отражают наличие
ЯБ, так как при других заболеваниях могут наблюдаться такие же симптомы, как при
ЯБ (УД С).
Основную диагностическую информацию получают при помощи
инструментальных методов исследования, которые комбинируют с
биохимическими, гистохимическими и другими методами.

Перечень основных диагностических мероприятий

Лабораторные исследования:
·               общий анализ крови – возможна анемия (при явных или скрытых
язвенных кровотечениях),  лейкоцитоз и увеличение СОЭ при осложненных формах
ЯБ (при пенетрации язвы, выраженномперивисцерите);
·               анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция указывает на 
гастродуоденальное кровотечение. 
Инструментальные исследования:
·               эзофагогастродуоденоскопия – эндоскопическое исследование
подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину,
форму, размеры, состояние дна и краев язвы (с обязательной биопсией и
гистологическим исследованием для исключения злокачественного характера
язвенного поражения при локализации язвы в желудке и выявления Н.pylori) [5,6].
        С помощью гастродуоденоскопии можно дифференцировать острую и
хроническую язву. Первая характеризуется резко выраженными воспалительными
изменениями со стороны окружающей язву СО. Форма острой язвы округлая или
овальная. Дно язвы обычно покрыто налетом от бледно-желтого до
коричневого цвета. Края острых язв резко очерчены.
Эндоскопическая картина хронической язвы желудка значительно меняется в
зависимости от стадии ее развития (обострение, затухание процесса, заживление),
что является критерием оценки качества лечения. Гастродуоденоскопия в
сочетании с биопсией имеет большое значение для дифференциальной
диагностики доброкачественного и злокачественного процесса в желудке [7].

·               Гистологическое исследование биоптатов СО ГДЗ позволяет выявить


признаки воспалительного процесса – нейтрофильную инфильтрацию. Особенно
важно гистологическое исследование при наличии ЯЖ, так как зачастую
наблюдается язвенноподобная форма РЖ.

Диагностика  инфекции Н.pylori


Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение
имеют результаты исследования наличия у больного ЯБ инфекции.
Определение Н.pylori в гистологических препаратах или с помощьюБУТ в
биопататах СОЖ, взятых при ФЭГДС;
·               Рентгенологическое исследование с целью диагностики ЯБ в настоящее
время не применяется. Его применяют в следующих ситуациях:
-                невозможность по каким-то причинам (например, наличие
противопоказаний) провести эндоскопическое исследование;
-                для оценки перистальтики стенки желудка;
-                дляоценкихарактера эвакуации из желудка;
-                для оценки степени пилоростеноза (при осложненном течении) [2].

При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ


– «ниша» на контуре или на рельефе СО и косвенные признаки заболевания:
-                местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной
по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста»;
-                конвергенция складок СО к «нише»;
-                рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы ДПК;
-                гиперсекреция натощак;
-                нарушения гастродуоденальной моторики.
Немедикаментозное лечение:
Лечение комплексное и включает – диетическое питание, прекращение курения и
употребление алкоголя, отказ от ульцерогенных препаратов (прежде всего НПВП).
Диетическое питание, должно быть частым, дробным, механически и химически
щадящим. 
Диета:
Рекомендуется  частое (5-6 раз в сутки), дробное питание, соответствующие
правилу «6 маленьких приемов пищи лучше, чем 3 больших», механического,
термического и химического щажения СОЖ.
Диета должна быть богатой белками, так как терапевтический эффект в этом случае
наступает быстрее, ускоряется заживление язв и стихание воспалительного
процесса (Таблица 2). 

Таблица 2. Диета при ЯБ

Продукты,
Продукты, подлежащие
предпочтительные для Допустимые к употреблению продукты
исключению из рациона
употребления

• макаронные изделия;
• мясные и рыбные бульоны;
• черствый белый хлеб;
• жареная и наперченная пища;
• сухой бисквит и сухое печенье;
• копчености и консервы;
• мясо и рыба (отварные или •молочные и вегетарианские супы;
• приправы и специи (лук,
приготовленные на пару); •овощи (картофель, морковь, кабачки,
чеснок, перец, горчицу);
• яйца; цветная капуста) – тушеные или в виде
• соления и маринады;
• молоко и молочные пюре и паровых суфле;
• газированные фруктовые воды,
продукты • каши, кисели из сладких сортов ягод,
пиво, белое сухое вино,
муссы, желе, сырые тертые и печеные
шампанское, кофе;
яблоки;
• цитрусовые
• какао с молоком, некрепкий чай.

Перечень основных медикаментов, применяемых при ЯБ

№ МНН Форма выпуска Режим дозирования УД

Ингибиторы протонной помпы

Капсулы (в т.ч.
кишечнорастворимые, с
пролонгированным
высвобождением,
1 Омепрозол гастрокапсулы) 10 мг, 20 мг и Перорально20 мг 2р/сутки  А
40 мг
Порошок для приготовления
суспензии для приема внутрь
20 мг

2 Лансопразол Капсулы (в т.ч. с Перорально15 мг 2р/сутки А


модифицированным
высвобождением) 15 мг и 30
мг

Перорально20 мг 2р/сутки.
Таблетки, покрытые оболочкой
В/в введение 40-80мг рекомендуется 
(в т.ч. кишечнорастворимой);  с
только при  отсутствии эффекта от лечения
отложенным высвобождением
пероральной формой пантопразола или
20мг и 40 мг
3 Пантопразол невозможности применения через рот.Как А
Порошок (в т.ч.
правило, период лечения внутривенной
лиофилизированный) для
формой непродолжителен, пациента
приготовления раствора для
следует как можно быстрее перевести на
внутривенного введения 40мг
пероральный приём препарата.

Таблетки / капсулы, покрытые


4 Рабепразол кишечнорастворимой Перорально10 мг 2 раза в сутки. А
оболочкой 10 мг и 20 мг

Перорально20 мг 2 раза в сутки.


Таблетки / Капсулы (в т.ч.
При невозможности проведения
кишечнорастворимые, твердые
пероральной терапии пациентам препарат
и пр.) 20 мг и 40 мг
может быть  рекомендован парентерально
Лиофилизат /порошок
5 Эзомепразол в дозе 20 – 40 мг 1 раз в сутки. Как правило, А
лиофилизированный для
период лечения внутривенной формой
приготовления раствора для
непродолжителен, пациента следует как
внутривенного введения 20мг
можно быстрее перевести на пероральный
и 40 мг
приём препарата.

Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов

Перорально 20 мг 2 раза в сутки.


При невозможности проведения
Таблетки, покрытые оболочкой пероральной терапии пациентам препарат
(в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мг может быть  рекомендован парентерально
6 Фамотидин Порошок лиофилизированный в дозе 20 – 40 мг 1 раз в сутки. Как правило, А
для приготовления раствора период лечения внутривенной формой
для инъекций 20мг непродолжителен, пациента следует как
можно быстрее перевести на пероральный
приём препарата.

Таблетки, покрытые оболочкой


7 Ранитидин (в т.ч. пленочной) 150мг и Перорально150 мг 2 раза в сутки А
300мг

Противомикробные препараты применяются при ЯБ, ассоциированной с H.pylori

8 Амоксициллин Таблетки, в т.ч. покрытые Перорально1000 мг 2 раза в сутки А


оболочкой, диспергируемые;
капсулы 500мг, 1000мг

Таблетки, в т.ч. с
9 Кларитромицин модифицируемым Перорально 500 мг 2 раза в сутки А
высвобождением 500мг

Квадротерапии с висмутом: 250 мг


перорально 4 р/сутки
10 Метронидозол Таблетки 250 мг Тройная терапия на основе А
кларитромицина: 500 мг перорально
2р/сутки

Перорально 500 мг 2 раза в сутки только


при подтвержденной устойчивости к
Таблетки, покрытые оболочкой
11 Левофлоксацин* другим противомикробным препаратам и С
500мг
высокой чувствительностью к
Левофлоксацину

Перорально 100 мг 4 раза в сутки только


при подтвержденной устойчивости к
Таблетки, покрытые оболочкой
12 Тетрациклин* другим противомикробным препаратам и С
100 мг
высокой чувствительностью к
Тетрациклину

Назначают по 1 таблетке 4 раза в сутки за


Таблетки, покрытые 30 минут до приема пищи и на ночь или по
Висмута
13 оболочкой, 120 мг 2 таблетки 2 раза в сутки за 30 мин до В
трикалиядицитрат
  приема пищи. Максимальная разовая доза
240 мг, максимальная суточная 480 мг.

Перечень дополнительных медикаментов, применяемых при ЯБ

№ МНН Форма выпуска Режим дозирования УД

Антациды

Таблетки, в т.ч.
жевательные Разовая доза по
1 Магния гидроксид и алюминия гидроксид А
Суспензия для приема требованию
внутрь

Таблетки жевательные
Кальция карбонат + натрия гидрокарбонат + Разовая доза по
2 Суспензия для приема А
натрия альгинат требованию
внутрь
2. Особенности течения пневмонии у детей.

У детей симптомы при данной форме заболевания включают не только

кашель, но «ржавую» мокроту, включающую эритроциты из поврежденных

мелких капилляров.

При развитии пневмонии у ребенка симптомы будут включать признаки

интоксикации – головные боли, тошнота, головокружение.

3. Интерпетация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их


клиническое значение:

Билирубин норма
Холестерин повышен
Алт и аст норма
Креатинин понижен
Мочевина повышена
Глюкоза повышена
СД, метаболические болезни, почечная недостаточность, Хбп

1. Ситуационная задача:

Женщина, 35 лет, жалуется на нарастающую слабость, боли в эпигастрии, особенно


натощак, запоры, головокружения, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, боли в
области сердца, не связанные с нагрузкой. Состоит на диспансерном учете с
хроническим гастритом в течение 3 лет. Анализ крови: эритроциты – 2,9 х 109 г/л,
гемоглобин – 90 г/л, цветной показатель – 0,75.
Эритроцитопения
Анемия 1 степени
Цп снижен

Задание: Поставьте предварительный диагноз и составьте план диагностических и


лечебных мероприятий.

Язвенный болезнь 12-персной кишки


ОАК, анализ кала на скрытую кровь

Эзофагогастродуоденоскопия, Диагностика  инфекции Н.pylori

БАК

Диета, Эррадикационная терапия

Билет №24

1. Принципы ступенчатой терапии при бронхиальной астме.


Ступенчатая терапия БА [1, 12]:
Дальнейшее лечение БА рекомендуется проводить по ступенчатому принципу с усилением или
уменьшением медикаментозной терапии в зависимости от ее эффективности и клинической
картины. При неэффективности терапии необходимо переходить на более высокую ступень, но
прежде необходимо исключить неучтенное влияние неправильной техники ингаляции,
воздействия аллергенов и факторов риска, возможность неправильной постановки диагноза.
Снижение ступени возможно при достижении контроля БА, но не ранее чем через 3 месяца после
достижения контроля и низком риске обострений (см.таблица 3). Полная отмена ИГКС не
рекомендуется.
На каждой ступени терапии пациенты могут использовать препараты «скорой помощи» (КДБА)
или формотерол/будесонид в режиме «единого ингалятора» для купирования острых симптомов.
 
Ступень 1 (интермиттирующая БА): короткодействующие ингаляционные ß 2-адреномиметики
(сальбутамол, фенотерол) по потребности. Возможно назначение низких доз ИГКС (будесонид
200-400 мкг/сутки, флутиказон 100-250 мкг/сутки, циклезонид 80-160 мкг/сутки, беклометазон
200-500 мкг/сутки). В случае эпизодов ухудшения или учащения симптомов назначается
регулярная терапия, как для ступени 2.
 
Ступень 2 (обычно соответствует легкой персистирующей астме). Необходим регулярный прием
одного из поддерживающих препаратов, обычно ИГКС в низких дозах (смотри ступень 1), а также
КДБА при необходимости. Альтернативой являются антилейкотриеновые препараты (АЛР)
(монтелукаст). ИГКС более эффективны, чем АЛР. В случае недостаточной эффективности
рекомендуется переход на ступень 3.
 
Ступень 3 (обычно соответствует среднетяжелой персистирующей БА).  Рекомендуется
назначение комбинированных ИГКС/ДДБА в низких-средних дозах (дозы рассчитываются по ИГКС,
смотри ступень 2; максимальная дозировка ДДБА составляет в сутки для формотерола – 54 мкг,
для сальметерола 100 мкг, для вилантерола – 22 мкг). Рекомендовано применение КДБА при
необходимости.  Допустимо использование формотерол/будесонид (4.5/80-160) в режиме
«единого ингалятора» для ежедневной контролирующей терапии  снятия острых симптомов.
Альтернативой комбинированным препаратам на этой ступени может быть:
а) моно ИГКС в средних или высоких дозах (будесонид 400-2000 мкг/сутки, флутиказон 250-1000
мкг/сутки, циклезонид 160-640 мкг/сутки, беклометазон 500-2000 мкг/сутки);
или
б) моно ИГКС в низких дозах плюс АЛР (или теофиллин замедленного высвобождения).
 
Ступень 4 (обычно соответствует тяжелой персистирующей БА). Рекомендуется назначение
комбинированных ИГКС/ДДБА в средних/высоких дозах (смотри ступень 3). Для пациентов с
обострениями БА в анамнезе рекомендуется добавление тиотропия в виде мягкого туманного
ингалятора (mist soft inhaler). Ингаляции КДБА при необходимости или комбинации
формотерола/будесонида в режиме «единого ингалятора».
Альтернативой комбинированным препаратам на этой ступени может быть назначение моно
ИГКС в средних/высоких дозах плюс АЛР (или теофиллин замедленного высвобождения).
 
Ступень 5 (тяжелая, неконтролируемая БА на фоне терапии ступени 4, но с сохраняющимися
ежедневными симптомами и частыми обострениями). Требуется добавление дополнительных
препаратов – тиотропия в виде мягкого туманного ингалятора (mist soft inhaler) и/или
пероральных ГКС в минимальных эффективных дозировках (пациент должен быть информирован
о риске развития нежелательных эффектов).
При среднетяжелой или тяжелой астме с аллергическим генезом, не контролируемой
комбинацией других препаратов (включая высокие дозы ИГКС или пероральные ГКС),
целесообразно применение дополнительной терапии (таргетной, биологической).
К этому типу лечения относится применение антител к иммуноглобулину Е (anti-IgE – омализумаб)
в зависимости от исходного уровня IgE, массы тела пациента. Дополнительным факторов пользу
терапии омализумабом является наличие у пациента аллергической крапивницы [15, 16]. Данный
препарат применяется длительно, регулярными инъекциями, 1 раз в 2-4 недели.
Таргетная биологическая терапия БА основана на оценке аллергологического статуса пациента,
должна назначаться и контролироваться только подготовленными специалистами (аллерголог,
пульмонолог). При необходимости назначения данного вида терапии целесообразно наличие
консультативного/комиссионного заключения соответствующих специалистов (аллерголог и
пульмонолог).
Все пациенты с сохраняющимися симптомами и/или повторными обострениями БА, несмотря на
правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени
4-5, должны быть направлены к специалисту пульмонологу, аллергологу.

2. Клинические проявления функциональных расстройств ЖКТ у детей.


 Жалобы:
 Постпрандиальный дистресс-синдром: [4]:
 • беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приема обычного
объема пищи;
 • быстрая насыщаемость (сытость);
 • вздутие живота;
 • тошнота после еды;
 • отрыжка.
 Симптомы ЭБС [4]:
 • боль или изжога, локализованная в эпигастрии, без ретростернального
компонента;
 • боль периодическая, жгучая, несвязанная с приемом пищи;
 • отсутствие облегчения после дефекации или отхождения газов.
 Постпрандиальный дистресс-синдром и ЭБС могут сочетаться.
 Физикальное обследование [4,6,7]:
 • обложенность языка;
 • болезненность при пальпации в эпигастрии, в области пупка и
пилородуоденальной зоне, правом подреберье, левом подреберье;
 • диспептические проявления;
 • отсутствие симптомов «тревоги» (необъяснимая потеря массы тела,
повторяющаяся рвота, прогрессирующая дисфагия, кровотечения из ЖКТ);
 • синдром вегетативной дистонии (гипергидроз ладони и стоп, стойкий красный
дермографизм, артериальная гипотензия).

3. Интерпретация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их


клиническое значение:

1) Липограмма: общий холестерин – 7,2 ммоль/л, ЛПНП – 3,5 ммоль/л, ЛПВП - 0,9
ммоль/л, триглицериды - 2,2 ммоль/л

Холестерин повышен

Лпнп

Триглецириды повышены

ЛПВП понижены

СД, метаболические болезни, алкоголизм, гипотериоз, болезни жкт, пиелонефрит,


хбп

2) ЭКГ (25 мм/сек):

Заключение: пароксизмальная тахикардия, ФП.


4. Ситуационная задача:
Мужчина, 45 лет обратился к врачу общей практики с жалобами на головную боль,
тошноту, давящие боли в области сердца. В течение двух лет состоит на диспансерном
учете по поводу артериальной гипертензии. Артериальное давление максимально
повышается до 150/95 мм рт. ст. Результаты клинико-лабораторных исследований:
холестерин 7,2 ммоль/л. На ЭКГ: Признаки гипертрофии левого желудочка.

Задание: Определите степень и группу риска артериальной гипертензии и составьте план


лечения.

1 степень Аг

3 Группа риска

Немедикаментозное лечение [1]:
·          Ограничение употребления соли до <5 г/сут (УД – IA);
·          Ограничение употребления алкоголя:
– менее 14 ед*/нед для мужчин (УД – IA);
– менее 8 ед*/нед для женщин (УД – IA);
*-1 алкогольная единица = 125 мл вина или 250 мл пива
·          Рекомендуется избегать запоев (УД – IIIC);
·          Увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных
жирных кислот (оливковое масло), уменьшить употребление мяса; употребление
молочных продуктов низкой жирности (УД – IA);
·          Рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения
(ИМТ >30 кг/м2 или окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин), стремление к
идеальному ИМТ (около 20-25 кг/м2) и окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у
женщин с целью снижения АД и уменьшения ССР (УД – IA);
·          Рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 мин
динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней/нед) (УД – I A);
·          Рекомендуются прекращение курения, психологическая поддержка и выполнение
программ по прекращению курения (УД – I B)

Лечение (амбулатория)
Таблица 9. Классы антигипертензивных препаратов:
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности
применения):

Международное
Фармакотерапевтическая Способ Уровень
непатентованное
группа применения доказательности
наименование ЛС
12,5-50 мг
Каптоприл 5-40 мг
Эналаприл 10-40 мг
Фозиноприл 10-40 мг
Лизиноприл 2,5-10 мг (2-8
Периндоприл мг)*
ИАПФ Рамиприл 2,5-10 мг IА
Трандолаприл 1-4 мг
Моэксиприл 7,5 и15 мг
Зофеноприл 7,5 и 30 мг
Хинаприл 10-40 мг
  1 или 2 р/сут
перорально

40-80 мг
Азилсартан 8-32 мг
Кандесартан 600-800 мг
Эпросартан 50-100 мг
Лозартан 20-80 мг
АРА II IА
Телмисартан 80-320 мг
Валсартан 150-300 мг
Ирбисартан 20 мг
Олмесартан медоксомил 1 или 2 р/сут
перорально

12,5-25 мг
Хлорталидон
Тиазидные 25-50 мг
Гидрохлортиазид
и тиазидоподобные 1,25-2,5 мг IА
Индапамид
диуретики 1р/сут
 
перорально

2,5-10 мг
Амлодипин 5-20 мг
Никардипин SR 60-120 мг
БКК — Нифедипин LA 5-10 мг
дигидропириди- Лерканидипин 1 р/сут IА
нового ряда   перорально
Нитрендипин 10-40 мг
  1 или 2 р/сут
перорально

БКК — Дилтиазем СР 180-360 мг IА


недигидропириди- Верапамил ИР 2р/сут
нового ряда Верапамил СР 40-80 мг 3/сут
  120-480 мг
1или 2/сут
перорально

Билет №25

1. Диагностические критерии язвенной болезни.


Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии

Жалобы. Ведущий симптом обострения ЯБ – боли в подложечной области, которые могут


иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел
позвоночника. Боли отмечаются у 92-96% больных. По интенсивности они зависят от глубины
язвенного дефекта (Таблица 1).

Таблица 1. Характеристика болевого синдрома при ЯБ.

Локализация язв Время наступления болей

Язвы кардиального и
Сразу после приема пищи
субкардиального отделов желудка

Язвы тела желудка Через 0,5-1 часа после еды

Язвы пилорического канала и Поздние боли (через 2-3 часа после еды), «голодные»
луковицы двенадцатиперстной боли, возникающие натощак и проходящие после приема
кишки пищи, а также ночные боли

Различают боли тупого, режущего, жгучего характера. Боли при ЯБ характеризуются


периодичностью, сезонностью и ритмичностью. Периодичность болей проявляется сменой
безболевых промежутков периодами появления болей.

Боли возникают в разное время в зависимости от приема нищи. Принято различать ранние,
поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли появляются в течение первого часа после приема
пищи и обычно характерны для ЯБЖ. Поздние, ночные и голодные боли возникают спустя 1,5-4
ч после еды. Эти боли обычно появляются у больных с ЯБДПК и обусловлены моторными
нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока и воспалительными изменениями слизистой
двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина ЯБ во многом определяется локализацией язвы.


Язва кардии характеризуется наличием болей в области мечевидного отростка, иррадиирующими
в область сердца, левое плечо, спину, левую лопаточную область, которые напоминают
стенокардию. Боли появляются во время еды, сразу после приема пищи или спустя 20-30 мин
после еды. Язва большой кривизны желудка отличается большим полиморфизмом, так как часто
пенетрирует в сальник, брыжейку поперечной кишки, в поджелудочную железу.
Язве привратника свойственны боли, иррадиирующие в спину. Для нее также характерны
диспепсические расстройства: изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота. Одной из особенностей
язв привратника является часто возникающее кровотечение из язвы. Эти язвы редко осложняются
перфорацией.
Постбульбарные язвы часто располагаются в верхней части верхнего изгиба или в начальном
отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Клинически постбульбарные язвы
несколько отличаются от обычных дуоденальных язв: язвенный анамнез не очень четкий,
выражен болевой синдром, боли более упорные и иррадиируют в спину, имеется склонность к
частым повторным кровотечениям. Внелуковичные язвы часто осложняются ранним стенозом.
Иногда они пенетрируют в поджелудочную железу.

При обострении ЯБ часто встречаются также изжога,  отрыжка кислым, тошнота, запоры.

Изжога  отмечается у 50% больных, котораявозникает в результате нарушения секреторной и


моторной деятельности желудка. 

Отрыжка при ЯБ бывает кислой, пустой или пищей. Кислая отрыжка бывает при гиперсекреции
желудочного сока. Тошнота при ЯБ встречается редко,  может предшествовать рвоте.

Рвота обычно возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и поздней, бывает
обусловлена рефлекторным раздражением воспаленной СОЖ желудочным соком. Нередко после
рвоты интенсивность болей уменьшается или они прекращаются совсем, что улучшает состояние
больного. 

Анамнез:
В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения
(продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до
многих лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (физического перенапряжения, приема
НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребления алкоголем и др.)
возможно развитие осложнений. Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью)
периоды усиления болей и диспепсических симптомов. При обострении нередко отмечается
похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, больные
ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.

В фазе обострения независимо от выраженности клинической картины заболевания


обнаруживается язва с активными воспалительными изменениями СОЖ и СОДПК.

Фаза стихания обострения (фаза неполной ремиссии)характеризуется исчезновением клинических


признаков болезни и появлением свежих рубцовых изменений на месте бывшей язвы при
сохранении признаков воспаления СО ГДЗ. В фазе ремиссии отсутствуют клинические,
эндоскопические, гистологические проявлений обострения болезни и колонизация СО инфекцией
H.pylori.

Физикальное обследование:
В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в
эпигастрии при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней
брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же
области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для
обострения ЯБ.
-              вынужденное положение больного: согнувшись и прижав руки к эпигастрию – зоне
наибольшей болезненности;
-              болезненность при пальпации в эпигастральной или пилоробульбарной области,
сочетающаяся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки (70% случаев);
-              положительный симптом Менделя (локальная перкуторная болезненность в эпигастрии).
Данные, полученные при физикальном обследовании, не всегда отражают наличие ЯБ, так как
при других заболеваниях могут наблюдаться такие же симптомы, как при ЯБ (УД С).
Основную диагностическую информацию получают при помощи инструментальных методов
исследования, которые комбинируют с биохимическими, гистохимическими и другими методами.

Перечень основных диагностических мероприятий

Лабораторные исследования:
·               общий анализ крови – возможна анемия (при явных или скрытых язвенных
кровотечениях),  лейкоцитоз и увеличение СОЭ при осложненных формах ЯБ (при пенетрации
язвы, выраженномперивисцерите);
·               анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция указывает на 
гастродуоденальное кровотечение. 

Инструментальные исследования:
·               эзофагогастродуоденоскопия – эндоскопическое исследование подтверждает наличие
язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, состояние дна и краев
язвы (с обязательной биопсией и гистологическим исследованием для исключения
злокачественного характера язвенного поражения при локализации язвы в желудке и выявления
Н.pylori) [5,6].
        С помощью гастродуоденоскопии можно дифференцировать острую и хроническую язву.
Первая характеризуется резко выраженными воспалительными изменениями со стороны
окружающей язву СО. Форма острой язвы округлая или овальная. Дно язвы обычно покрыто
налетом от бледно-желтого до коричневого цвета. Края острых язв резко очерчены.
Эндоскопическая картина хронической язвы желудка значительно меняется в зависимости от
стадии ее развития (обострение, затухание процесса, заживление), что является критерием
оценки качества лечения. Гастродуоденоскопия в сочетании с биопсией имеет большое значение
для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного процесса в желудке
[7].

·               Гистологическое исследование биоптатов СО ГДЗ позволяет выявить признаки


воспалительного процесса – нейтрофильную инфильтрацию. Особенно важно гистологическое
исследование при наличии ЯЖ, так как зачастую наблюдается язвенноподобная форма РЖ.

Диагностика  инфекции Н.pylori


Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют
результаты исследования наличия у больного ЯБ инфекции. Определение Н.pylori в
гистологических препаратах или с помощьюБУТ в биопататах СОЖ, взятых при ФЭГДС;
·               Рентгенологическое исследование с целью диагностики ЯБ в настоящее время не
применяется. Его применяют в следующих ситуациях:
-                невозможность по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) провести
эндоскопическое исследование;
-                для оценки перистальтики стенки желудка;
-                дляоценкихарактера эвакуации из желудка;
-                для оценки степени пилоростеноза (при осложненном течении) [2].

При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре


или на рельефе СО и косвенные признаки заболевания:
-                местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к
язве стенке желудка в виде «указующего перста»;
-                конвергенция складок СО к «нише»;
-                рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы ДПК;
-                гиперсекреция натощак;
-                нарушения гастродуоденальной моторики.

2. Клиническая характеристика и критерии диагностики гипотрофии у детей.


Жалобы: в зависимости от патологии, приведшей к признакам недостаточности
питания: плохую прибавку в весе и росте, плохой аппетит, отказ от еды, рвоту,
тошноту, поперхивание при кормлении, вздутие живота, жидкий стул, запоры, стул
в большом объеме, боли в животе, отеки, судороги, кашель, одышку, лихорадку
длительную, беспокойство, сухость кожи, выпадение волос, деформацию ногтей,
слабость
Диагностические исследования:
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
амбулаторном уровне:
·          общий анализ крови;
·          общий анализ мочи;
·          копрограмма;
·          биохимический анализ крови: общий белок, общий билирубин и его
фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза;
·          взвешивание и измерение длины тела ребенка

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на


амбулаторном уровне:
·          биохимический анализ крови: ЩФ, уровень электролитов (калий, натрий,
магний, фосфор, кальций), мочевина, трансферрин, креатинин;
·          кал на яйца глистов и паразитов;
·          УЗИ органов брюшной полости, почек;
·          ЭКГ;
·          ЭхоКГ;
·          рентгенологическое обследование органов грудной клетки;
·          консультации специалистов (гастроэнтеролога, невролога, онколога,
эндокринолога, генетика, хирурга, челюстно – лицевого хирурга, кардиохирурга,
гематолога, диетолога, инфекциониста, психолога, психиатра);
·          проведение теста на целиакию – АТ к TTG методом «Biocard celiac» теста;
·          посев биологических жидкостей с отбором колоний;
·          анализ чувствительности микробов к антибиотикам;
·          коагулограмма;
·          иммунограмма (общее количество лимфоцитов, CD4+ Т-лимфоцитов,
гранулоциты, активности комплемента);
·          гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), надпочечников (кортизол, АКТГ,
17- КС);
·          ФГДС с биопсией;
3. Интерпетация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их
клиническое значение:

Билирубин норма
Холестерин повышен
Алт и аст норма
Креатинин понижен
Мочевина повышен
Глюкоза повышен
СД, метаболические болезни, почечная недостаточность, Хбп

4. Ситуационная задача:

К врачу обратился больной с жалобами на эпизоды ночных приступов интенсивных


давящих болей в грудной клетке, которые в течение 2-3 минут проходят
самостоятельно. На ЭКГ, снятой вне приступа изменений нет. Из анамнеза приступы
болей чаще возникают в ночное время, повторяются через 10-15 минут.

Задание: Определите форму нестабильной стенокардии и разработайте тактику ведения


данного пациента.

Заключение: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК IV.


План:
- ОАК;
- ОАМ;
- биохимический анализ крови (определение креатинина и клиренса креатинина, АЛТ,
глюкозы, липидного спектра (определение общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП,
триглицеридов);
- Электрокардиограмма (ЭКГ) в покое;
- Эхокардиография (ЭхоКГ) в покое;
Лечение: избегать курения, правильный режим и питание, физ. активность вне
обострений.

Короткодействующие нитраты (нитроглицерин/изокет-спрей аэрозоль) 0,5 мг


сублингвально, В-адреноблокаторы (метопролол) 25 мг 2 р в день/ биосопролол 5-10 мг 1
р в д, БКК (амлодипин/нифедипин /верапамил/ дилтиазем) 2,5-10 мг/20 мг /40 мг /90-180
мг, 1 раз в день/ 2 раза в день, антиагреганты (аспирин) 75-100 мг 1 р в д, статины:
(аторвастатин/розувастатин) 20 мг/10 мг 1 раз в день, сердечные гликозиды: валсартан 80-
160 мг 1 раз в день.

26 билет

1. Диагностические критерии гломерулонефритов.


Гломерулонефриты – группа иммунных заболеваний почек, характеризующихся
первичным поражением клубочков и последующим вовлечением в патологический
процесс интерстиция с тенденцией к прогрессированию, переходом в нефросклероз и
развитием синдрома хронической почечной недостаточности.
Диагностический критерий
Жалобы: отеки, уменьшение выделения мочи, отсутствие мочи, головные боли,
изменение цвета мочи(мясные помои), боль в пояснице.
Анамнез: -появление симптомов болезни после перенесенной острой респираторной
инфекции, вакцинации , переохлаждения;
-наличие вирусных гепатитов В,С;
-необратимое длительное течение нефрита(протеинурия,гематурия)
Физикальное обследование:отеки нижних конечностей, пастозность лица.
Почечные симптомы: макрогематурия, олигурия, гипертензия, отеки, иногда с резким
подьемом АД с энцефалопатией и застойной сердечной недостаточностью.
Внепочечные: при вовлечении дыхательных путей:ринорея, пневмония, астма,легочные
кровотечения.
При болезни Гудпасчера: кровохарканье, легочное кровотечение. При Скв, пурпура
Шенлейн Геноха:артралгия, кожная сыпь/пурпура,анемия.
Лаб.иследования:
ОАМ:протеинурия от умеренной 0,5г/сут до тяжелой – более 3,0/сутки,
макро/микрогематурия, цилиндрурия.
ОАК: повышение СОЭ,анемия(ренальная нормохромная)
Биохим анализ крови: гиперкреатининемия,снижение СКФ, электролитные
нарушения(гиперкалиемия,гипонатриемия, гипокальциемия)
Иммунологические иследования:
Повышение антистрептолизина О- при постстрептоккоковом БПГН;
Снижение С3 комплемента – при остром постстрептококковом
ГН/постинфекционном,волчаночном нефрите и МПГН/С3ГН;
Обнаружение АНА , антитела к двуспиральной ДНК-при волчаночном нефрите;
Обнаружение маркеров гепатита В и С -при гломерулонефритах, связанных с вирусами
гепатита С,В
Инструментальные исследования: Узи почек: повышение эхогенности паренхимы
почек,увеличенные либо нормальные их размеры;
УЗ-доплерографии сосудов почек: снижение кровотока;
Рентген органов гр клетки:множественные очаговые и сливные затемнениятв оьоих
легочных полях при АНЦА-ассоциированном васкулите,болезни Гудпасчера;
Пункционная биопсия почки: морфологические признаки в соответствии с формами БПГН.
2. Факторы риска развития экссудативно – катаральных диатезов у детей.
Экссудативно-катаральный диатез – это аномалия конституции,
характеризующаяся склонностью к инфильтративно-десквамативным изменениям
кожи, лимфопролиферацией, недостаточностью иммунного ответа и лабильностью
водно-солевого обмена. У детей отмечается появление разнообразных кожных
элементов (эритема, гнейс, строфулюс и др.), природа которых является
псевдоаллергической
Факторами риска являются неблагоприятные условия внутриутробного развития,
гипоксия плода, перинатальное поражение ЦНС, инфекционные заболевания,
массивная медикаментозная терапия, характер вскармливания. К факторам риска
экссудативно-катарального диатеза у ребенка относят дисбактериозы и болезни
желудочно-кишечного тракта у матери во время беременности, гестозы,
медикаментозная терапия во время беременности, особенности питания будущей
мамы, а также ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание. Зачастую
у родителей (или одного из них) в детстве также были проявления экссудативно-
катарального диатеза. Факторами, способствующими клиническому проявлению
диатеза, являются, как правило, пищевые белки коровьего молока, а также яйца,
цитрусовые, земляника, клубника, манная и другие каши. Яйца, клубника,
земляника, лимоны, бананы, шоколад и рыба содержат либераторы эндогенного
гистамина. 
Предрасполагающими факторами являются: 
-• патологии беременности: токсикозы и гестозы, токсическое воздействие (прием
антибиотиков и др.), гипоксия плода; 
-• погрешности в диете матери во время беременности – употребление большого
количества сладкой пищи, шоколада, яиц и других аллергенных продуктов; 
-• нерациональная диета ребенка: это может быть перекорм, раннее введение
прикормов, недостаточное по времени естественное вскармливание или
нерациональное использование искусственных смесей. 
-частые инфекции; 
-• дисбактериоз кишечника у детей.

3.Интерпретация результатов лабораторно-инструментальных исследований и их


клиническое значение.

1) Липограмма: общий холестерин 7,2 ммоль/л,

ЛПНП-3,5 ммоль/л, ЛПВП-0,9 ммоль/л, триглицериды-2,4 ммоль/л

Общий холестерин повышен


ЛПНП-в повышен ЛПВП низкий. Триглецириды высокий

ЭКГ (25 мм/с):

Заключение: пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий.

4. 4. Ситуационная задача:
В школе был проведен профилактический осмотр детей
младших классов. Среди обследованных был выявлен ребенок 7 лет, который в
течение учебного года 7 раз переболел ОРВИ и ОРЗ. При осмотре нервно-
психическоеи физическое развитие соответственно возрасту. Осмотр ЛОР
органов патологии не выявил, немного увеличены, безболезненные средне-
шейные лимфоузлы.
 
Задание: Определите группу здоровья данного ребенка и разработайте план
дальнейшего наблюдения.
 
Ответ: 2 группа.Здоровые дети, но имеющие функциональные и некоторые
морфологические отклонения,а так же сниженную сопротивляемость к острым и
хроническим заболеваниям, с наличием факторов риска

Антропометрия, анализ крови 1 раз в год, анализ мочи, кал на я/г, соскоб на
энтеробиоз 1 раз в год. Другие специалисты по показаниям. Лечение выявленной
патологии; организация рационального дня и питания, закаливающие мероприятия,
гимнастика
Билет 27

Диагностические критерии железодефицитной анемии.


1. Железодефицитная анемия (ЖДА) – клинико–гематологический синдром,
характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа,
развивающегося на фоне различных патологических (физиологических) процессов, и
проявляющийся признаками анемии и сидеропении
1) Жалобы и анамнез:
Сведения из анамнеза:
Хронические постгеморрагические ЖДА

1. Маточные кровотечения. Меноррагии различного генеза, гиперполименорея,


нарушение гемостаза, аборты, роды, миома матки, аденомиоз, внутриматочные
контрацептивы, злокачественные опухоли.
2. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта. При выявлении хронической
кровопотери проводится тщательное обследование пищеварительного тракта «сверху
донизу» с исключением заболеваний ротовой полости, пищевода, желудка, кишечника,
глистная инвазия анкилостомой. У взрослых мужчин, женщин после менопаузы основной
причиной железодефицита являются кровотечения из ЖКТ, которые могут
спровоцировать: язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа, опухоли, гастриты
(алкогольные или вследствие лечения салицилатами, стероидами, индометацином).
Нарушения в системе гемостаза могут привести к кровотечениям из ЖКТ.
3. Донорство (у 40% женщин приводит к скрытому дефициту железа, а иногда, главным
образом, у женщин-доноров с многолетним стажем (более 10 лет) - провоцирует развитие
ЖДА.
4. Другие кровопотери: носовые, почечные, ятрогенные, искусственно вызванные при
психических заболеваниях.
5. Кровоизлияния в замкнутые пространства: легочный гемосидероз, гломические
опухоли, особенно при изъязвлении, эндометриоз.
ЖДА, связанные с повышенной потребностью в железе:
Беременность, лактация, период полового созревания и интенсивного роста,
воспалительные заболевания, интенсивные занятия спортом, лечение витамином В12 у
больных с В12 дефицитной анемией.
Одним из наиболее важных патогенетических механизмов развития анемии беременных
является неадекватно низкая продукция эритропоэтина. Помимо состояний
гиперпродукции провоспалительных цитокинов, вызванных собственно беременностью,
возможна их гиперпродукция при сопутствующих хронических заболеваниях (хронические
инфекции, ревматоидный артрит и др.).
ЖДА, связанные с нарушением поступления железа
Неполноценное питание с преобладанием мучных и молочных продуктов. При сборе
анамнеза необходимо учитывать особенности питания (вегетарианство, соблюдение
постов, диеты). У некоторых больных, нарушенная абсорбция железа в кишечнике может
маскироваться общими синдромами, такими как стеаторрея, спру, целиакия или
диффузный энтерит. Недостаточность железа часто возникает после резекции кишечника,
желудка, гастроэнтеростомии. Атрофический гастрит и сопутствующая ахлоргидрия также
могут уменьшать всасывание железа. Плохой абсорбции железа могут способствовать
снижение продукции соляной кислоты, уменьшение времени, необходимого для
всасывания железа. В последние годы изучается роль хеликобактерной инфекции в
развитии ЖДА. Отмечено, что в некоторых случаях обмен железа в организме при
эрадикации хеликобактера может нормализоваться и без дополнительных мер.

ЖДА, связанные с нарушением транспорта железа


Эти ЖДА связаны с врожденной антрансферринемией, наличием антител к трансферрину,
снижением трансферрина за счет общего дефицита белка.
a. Общеанемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, головокружение,
головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение
сердцебиения, синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами при
невысоком уровне артериального давления, Часто наблюдается умеренное повышение
температуры, нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность,
нервность, конфликтность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение
аппетита. Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. Лучшей адаптации
способствует медленный темп анемизации.
b. Сидеропенический синдром:
 изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин,
бледность). Волосы тусклые, ломкие, «секутся», рано седеют, усиленно выпадают,
изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда
ложкообразная вогнутость (койлонихии).
 Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта,
ангулярный стоматит).
 Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит, атрофия
слизистой пищевода, дисфагия). Затруднение глотания сухой и твердой пищи.
 Мышечная система. Миастения (вследствие ослабления сфинктеров появляются
императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе,
кашле, иногда ночное недержание мочи у девочек). Следствием миастении могут быть и
невынашивание беременности, осложнения в процессе беременности и родов (снижение
сократительной способности миометрия
 Пристрастие к необычным запахам.
 Извращение вкуса. Выражается в стремлении есть что-либо малосъедобное.
 Сидеропеническаямиокардиодистрофия-склонностьктахикардии,гипотонии.
 Нарушения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима, В-лизинов, комплемента,
некоторых иммуноглобулинов, снижение уровня Т- и В-лимфоцитов, что способствует
высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА и появлению вторичного
иммунодефицита комбинированного характера).
2) физикальное обследование:
• бледность кожных покровов и слизистых;
• «синева» склер вследствие их дистрофических изменений, лѐгкая желтизна области
носогубного треугольника, ладоней как результат нарушения обмена каротина; •
койлонихии;
• хейлит (заеды);
• неотчѐтливая симптоматика гастрита;
• непроизвольное мочеиспускание (следствие слабости сфинктеров);
• симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, одышка, боли в
груди и иногда отѐки на ногах.

4) инструментальные исследования (рентгенологические признаки, ЭГДС - картина).


С целью выявления источников кровопотери, патологии других органов и систем:
 рентгенологическое исследование органов ЖКТ по показаниям,
 рентгенологическое исследование органов грудной клетки по показаниям,
 фиброколоноскопия по показаниям,
 ректороманоскопия по показаниям,
 УЗИ щитовидной железы по показаниям.
 Стернальная пункция для дифференциальной диагностики по показаниям,
после консультации гематолога
5) показания для консультации специалистов:
гастроэнтеролога – кровотечение или мальабсорбция при патологии органов желудочно-
кишечного тракта;
стоматолога – стоматологические проблемы, приводящие к анемии,
лор – носовые кровотечения,
онколога – злокачественное поражение, которое является причиной кровотечения,
нефролога – исключение заболеваний почек,
фтизиатра – кровотечение или вторичная анемия на фоне туберкулеза,
пульмонолога – кровопотери или вторичная анемия на фоне заболеваний бронхолегочной
системы,
гинеколога - кровотечение из половых путей (ювенильные кровотечения, дисменореи и
т.д.),
эндокринолога – снижение функции щитовидной железы, наличие диабетической
нефропатии,
гематолога – для исключения заболеваний системы крови, неэффективности проводимой
ферротерапии
проктолога – ректальные кровотечения,
инфекциониста – при наличии признаков гельминтоза или другого инфекционного
процесса, приводящего к анемии
2.Профилактика и лечение аллергичнских диатезов у детей

Это аномалия конституции, характеризующаяся предрасположенностью


организма к аллергическим заболеваниям. 

Антенатальная профилактика диатезов у детей включает гипоаллергенное питание


беременной, предупреждение гестозов и экстрагенитальных заболеваний. В
постнатальном периоде важная роль принадлежит грудному вскармливанию ребенка,
исключению из питания аллергизирующих продуктов, проведению профилактического
массажа, закаливающих процедур, гимнастики, санации очагов хронической инфекции.
Вакцинация детям с диатезами должна проводиться по индивидуальному графику, только
в период ремиссии и после специальной подготовки.

Немедикаментозные методы лечения диатезов у детей включают диетотерапию,


организацию тщательного ухода и рационального режима дня, физиотерапевтическое
воздействие. Детям с экссудативно-катаральным и аллергическим диатезом
рекомендуется грудное вскармливание, в более старшем возрасте – соблюдение
элиминационной диеты, исключающей причинно-значимого агента. Из медикаментов
показан прием антигистаминных (мебгидролин, кетотифен) и седативных (валериана)
препаратов, витаминов группы В; если на фоне диатеза диагностируется дисбактериоз,
назначаются пробиотики (бифидум- и лактобактерии).

Местная терапия при экссудативно-катаральном диатезе включает ванны с отрубями,


ромашкой, чередой, корой дуба; нанесение негормональных противовоспалительных
мазей на пораженные участки кожи. Хороший эффект дают курсы
общего ультрафиолетового облучения. Возможно проведение специфической
гипосенсибилизации малыми дозами антигенов под контролем аллерголога-иммунолога.
В терапию лимфатико-гипопластического диатеза включаются регулярные курсы приема
растительных и синтетических адаптогенов (элеутерококка, пентоксила),
витаминов; массаж, закаливание, гимнастика. При возникновении надпочечниковой
недостаточности назначаются глюкокортикоиды.
В рационе детей с нервно-артритическим диатезом необходимо ограничение продуктов,
богатых пуринами (шоколада, какао, печени, сельди, горошка, шпината), жирной пищи. В
комплексную терапию включаются седативные и желчегонные средства, витамины В6 и
В12, гимнастика. При развитии ацетонемической рвоты необходимо проведение
пероральной или парентеральной регидратации, промывание желудка, постановка
очистительной клизмы.

3. Интерпетация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их


клиническое значение: 

Биохимический анализ крови ребенка 9 лет:Сывороточное железо – 7


мкмоль/л., ферритин - 90 мкг/л; общая железосвязывающая способность
сыворотки (ОЖСС) - 52,5 мкмоль/л. Общий белок - 72 г/л.

 
Сывороточное железо понижено
Ферритин норма
ОЖСС – в норме
Общий белок в норме

4. Ситуационная задача:

Больного 50 лет, беспокоит постоянный кашель с небольшим количеством


слизистой мокроты, одышка при нагрузке. В анамнезе: курит более 15 лет.
Объективно: грудная клетка бочкообразной формы, надключичные
пространства выбухают. Ослабление голосового дрожания с обеих сторон.
Перкуторно: коробочный звук. Аускультативно: дыхание жесткое с
удлиненным выдохом, в боковых отделах хрипы, усиливающиеся при
форсированном выдохе.
Задание: Поставьте предварительный диагноз и составьте
план диагностических и лечебных мероприятий.
Ответ: ХОБЛ.

План диагност.мероприятий: ОАК, ОАМ, цитология мокроты, флюрография,


спирография,пульсоксиметрия, ЭКГ, КТ грудного сегмента, Узи сердца, консультация
пульмонолога

Лечение: немедикаментозное: отказ от курения,устранение факторов риска,физическая


активность,

Медикаментозное лечение: назначают бронхолитики(назначаются короткодействующие б2


агонисты : сальбутамол, фенотерол), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, муколитики(амброксол
150мг/сут, флуимуцил 600-1200мг/сут), антибиотики (амоксициллин внутрь 0,5г 3р/с или 1,0 г 2/с),
макролиды, цефалоспорины.ГКС(будесонид 1-2мг через небулайзер на каждый прием)
28 билет

1.Диагностические критерии метаболического синдрома

Диагностические критерии:

12.1 жалобы и анамнез: Жалобы:

• ЭКГ;

• УЗИ брюшной полости.

• избыточный вес;

• боли в суставах – тазовых, коленных, голеностопных;

• одышка при ходьбе;

• сердцебиение при ходьбе;

• повышение АД;

• боли в грудной клетке;

• нарушение менструального цикла у женщин фертильного возраста;

• бесплодие.

Анамнез:

• наличие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа,


артропатии);

• семейная предрасположенность к развитию ожирения;

• малоподвижный образ жизни;

• нарушение режима питания;

• стрессы.

12.2 Физикальное обследование:

• измерение массы тела;

• измерение роста;

• расчет ИМТ;

• измерение объема грудной клетки;


• измерение объема талии;

• измерение объема бедер;

• измерение ЖЕЛ.

12.3 Лабораторные исследования

12.4 Инструментальные исследования:

12.5 Показания для консультации узких специалистов:

• УЗИ печени – для выявления дистрофических изменении в печени в виде жи- рового гепатоза;

• УЗИ печени – для выявления конкрементов в желчном пузыре для определе- ния возможного
симультанного оперативного лечения;

• ЭФГДС – выявление ГЭРБ и/или ГПОД.

• консультация терапевта/кардиолога с целью уточнени

я общесоматического состояния;

• консультация эндокринолога с целью исключения ожирения, связанного с эн- докринными


заболеваниями;

• консультация невропатолога/нейрохирурга для пациентов, имеющих в анам- незе


перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроэндокринные заболевания;

• консультация офтальмолога рекомендована пациентам с артериальной гипер- тензией,


наличием опухолей мозга, последствиями черепно-мозговых травм;
• консультация гинеколога рекомендована при нарушении фертильности, нали- чии признаков
синдрома поликистозных яичников;

• консультация психотерапевта показана пациентам с нарушениями пищевого поведения


(приступы компульсивного приема пищи в отдельные отрезки времени, отсутствие чувства
насыщаемости, приемы больших количеств пищи без чувства голода, в состоянии
эмоционального дискомфорта, нарушение сна с ночными прие- мами пищи в сочетании с
утренней анорексией);

• консультация генетика при наличии признаков генетических синдромов.

2.Критерии определения тяжести хронической болезни почек

3.Интерпретация результатов лабораторно-инструментальных исследований и их клиническое


значение:

В норме мокрота прозрачная, бесцветная

Белый цвет мокроты встречается при бронхите.

Слизистая мокрота наблюдается при катаральном воспалении в дыхательных путях, например, на


фоне острого и хронического бронхита, трахеита.
Консистенция  мокроты  зависит от количества слизи и форменных элементов и может быть
жидкой, густой или вязкой.

Плоский эпителий попадает в мокроту из полости рта и не имеет диагностического


значения. Наличие в мокроте более 25 клеток плоского эпителия указывает на то, что
данный образец мокроты загрязнен отделяемым из ротовой полости. 

Клетки цилиндрического мерцательного эпителия – клетки слизистой оболочки гортани,


трахеи и бронхов; их обнаруживают при бронхитах, трахеитах, бронхиальной астме,
злокачественных новообразованиях.

Лейкоциты  в большом количестве выявляются при выраженном воспалении, в составе слизисто-


гнойной и гнойной мокроты.

2. Рентгенография органов гр.клетки

4.ситуационная задача

Ребенок 3 года, в течение года 7 раз переболел острыми респираторными


заболеваниями. При осмотре нервно-
психическое и физическое развитие соответственновозрасту.
 
Задание: Определите инфекционный индекс и разработайте план лечебно-
оздоровительных мероприятий.
ИИ=7/3=2,3 (ЧБД 1,1-3,5)
Лечение: Организация режима и питания соответственно возрасту, гимнастика и
закаливающие процедуры; санация хронических очагов инфекции, профилактика
эндемического зоба.

29 билет
1. Диагностические критерии Аг
Диагностические критерии:

 повышение АД, при котором САД ≥140 мм рт. ст., и (или) ДАД ≥90 мм.рт.ст.;
 исключение возможных причин вторичной АГ;
 наличие   факторов риска АГ,
 поражение органов, обусловленных АГ;
 наличие ССЗ, цереброваскулярных и почечных заболеваний.

 
Анамнез 
При сборе анамнеза важно:

 Длительность АГ, предшествующие обследования, госпитализации и т.д.

 Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом.


 Все сведения о приеме антигипертензивных препаратов.
 Сведения о приеме любых других лекарственных препаратов.
 Семейный анамнез, касающийся АГ, ССЗ, инсультов или заболеваний
почек.
 Оценка ОЖ, включая степень физических нагрузок, динамику массы тела,
диетические привычки, статус курения, употребление алкоголя,
наркотических препаратов, состояние сна (ночное апноэ сна)
 Указание в анамнезе на наличие любых факторов ССР (семейный и
личный анамнез АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, семейный и
личный анамнез дислипидемии, семейный и личный анамнез сахарного
диабета (препараты, показатели гликемии, полиурия), курение, особенности
питания, динамика массы тела, ожирение, уровень физической активности,
храп, апноэ во сне, низкая масса тела при рождении).
 Описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в
прошлом и настоящем.
 Специфические признаки, свидетельствующие  о возможном вторичном
генезе АГ - семейный анамнез ХБП (поликистоз почек), наличие в анамнезе
болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребления
обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек), прием лекарств,
таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны,
сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и
минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства,
эритропоэтин, циклоспорин, повторные эпизоды внезапной потливости,
головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома), периодическая
мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм); симптомы,
позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы), особенности 
течения  беременностей, менопаузы, приема  оральных контрацептивов.
 Лечение АГ – текущая антигипертензивная терапия, предшествующая
антигипертензивная терапия, приверженность или недостаточная
приверженность к лечению, эффективность и побочные эффекты
препаратов.

 
Физикальное обследование:

 Всем взрослым (лицам старше 18 лет) следует измерять офисное АД и


регистрировать его в медицинской карте, а также знать свои показатели АД 
(УД –I B). Показаны измерения АД, не реже чем каждые 5 лет, если АД
остается оптимальным (УД – I C). Показано    дальнейшее измерения АД, не
реже чем каждые 3 года, если АД остается нормальным (УД – I C). Если
показатели АД соответствуют высоко нормальным значениям,
рекомендуется контролировать АД как минимум ежегодно (УД – I C). Для
пациентов старшего возраста (> 50лет) рекомендуется проводить
скрининговое обследование чаще (УД – IIa C). Рекомендуется измерять
офисное АД на обеих руках хотя бы при первом посещении врача,
поскольку разница показателей САД >15 мм рт. ст. предполагает наличие
атеросклеротического поражения сосудов и ассоциируется с повышенным
ССР (УД – I A). При наличии разницы АД на руках рекомендуется в
дальнейшем определять АД на руке с наиболее высокими значениями (УД –
I C). Во время каждого визита следует выполнить три измерения АД с
интервалами 1-2 мин, дополнительные измерения следует проводить, если
первые два измерения отличаются на >10 мм рт.ст. За уровень АД пациента
следует принимать среднее значение из двух последних измерений. (УД – I
C).
 Рекомендуется определения внеофисных значений АД по результатам СМАД
и/или ДМАД, в том случае, если использование этих методов оправдано
экономически и удобно для выполнения (таблица 5) (УД – I C).
 Определение внеофисного АД (СМАД или ДМАД) особенно рекомендуется в
ряде клинических ситуаций, например, для выявления гипертензии “белого
халата” и маскированной гипертензии, оценки результатов проводимого
лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений
(например, симптомной гипотензии) (таблица 6). (УД – I А).
 Оценка пульса в покое всем пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и
выявления аритмий (УД –I C).
 Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, с
определением ИМТ.
 Определение окружности талии.
 Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома).
 Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий.
 Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов,
являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной
гипертензии.
 Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления
задержки пульсовой волны при коарктации аорты.
 Пальпация щитовидной железы (признаки заболеваний щитовидной
железы).
 Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе.

Рутинные лабораторные исследования [1]:

 Гемоглобин и/или гематокрит (повышение гемоглобина и гематокрита -


возможна эритремия, анемия и др.)
 Биохимический анализ: 

- Уровень глюкозы натощак (если  глюкоза венозной плазмы > 6,1 ммоль/л, или
капиллярной крови >5,6 ммоль/л - проведение ПГТТ) и гликированный гемоглобин
(если глюкоза венозной плазмы натощак >6,1 ммоль/л, или капиллярной крови >
5,6 ммоль/л, или ранее был выставлен диагноз СД) [3,7]
- Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска
развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от
степени риска ССО), ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин -
дополнительный фактор риска развития ССЗ), триглицериды крови (>1,7 ммоль/л -
гипертриглицеридемия как дополнительный фактор, усугубляющий степень
ССР) [4]
- Уровень калия и натрия крови (спонтанная гипокалиемия - первичный
гиперальдостеронизм, контроль  при лечении ИАПФ,  АРА II, АМР)
- Уровень мочевой кислоты крови (у пациентов высокого риска ССО ≥ 360
ммоль/л, у пациентов очень высокого риска ССО ≥300 ммоль/л; нефросклероз,
возможно на фоне АГ) [10]
- Уровень креатинина крови с обязательным определением СКФ (выявление
почечной дисфункции на фоне первичной АГ,  возможен ренальный генез АГ,
контроль  при лечении ИАПФ, АРА II, АМР) (I В) 
- Показатели функции печени – АЛТ (контроль показателей до начала лечения
статинами, при приеме статинов показатели не должны превышать >3 ВГН; при
повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как
употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз) [4]

 Анализ мочи: 

- микроскопия осадка (протеинурия,  микрогематурия – ренальный генез АГ,


лейкоцитурия - инфекция мочевых путей),
- количественное определение белка в моче или соотношение
альбумин/креатинин (нефропатия, возможно на фоне АГ) (I В)
 
Инструментальные исследования [1]:
обязательные: 

 ЭКГ в 12 отведениях – для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а


также для документирования сердечного ритма и выявления нарушений
ритма и проводимости (УД – I В);
 СМАД и/или ДМАД для всех пациентов (УД – IC), а также для выявления
гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки
результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин
нежелательных явлений (УД – I А);
  Эхокардиография – при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии
симптомов и признаков дисфункции ЛЖ (УД – I B);
 Ультразвуковое исследование сонных артерий - для выявления
атеросклероза и бляшек в сонных артериях (при наличии шума в  проекции
сонных артерий, транзиторной ишемической атаки (ТИА) или
цереброваскулярной болезни (ЦВБ) в анамнезе, а также в качестве
обследования пациента с признаками поражения сосудов) (УД – I B).
 Фундоскопия – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ
2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД (УД – I С);

2. Показания и противопоказания к прививками сроки проведения


и подготовки детей к прививкам (нац календарь профилактических
прививок)

К абсолютным противопоказаниям к введению вакцины относят:


тяжелую реакцию, ранее возникшую у ребенка при введении той же самой

вакцины. Тяжелой реакцией на введение вакцины считается повышение


температуры тела выше 40°С; отек или покраснение более восьми сантиметров
в диаметре в месте введения вакцины.

 осложнения при введении предыдущей дозы этой же вакцины. К


осложнениям на введение вакцины относят: реакцию анафилактического шока,
коллапс (резкое падения давления), энцефалит, судороги на фоне нормальной
температуры тела.

 иммунодефицитные состояния. Иммунодефицитное состояние может быть


первичным (наследственным) и вторичным (возникшим вследствие
заболевания, например СПИДа, приема определенных лекарств, радиоактивного
облучения и т.д.). 

 Вес ребенка при рождении менее 2000 г


Келоидный рубец,
3.Интерпретация результатов лабораторно-инструментальных исследований и их
клиническое значение.

1)Липограмма-общий холестерин -7,2ммоль/л,ЛПНП-3,5 ммоль/л, ЛПВП 0,9 ммоль/л

Общий холестерин повышен

ЛПНП повышен

ЛПВП понижен
Заключение: пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий
4. Ситуационная задача:

Ребенку 4 месяцa. Вызoв педиaтрa нa дoм. Зaбoлел oстрo. Пoвысилaсь


темперaтурa дo 38,6 С, пoявились кaшель, кaтaрaльные явления. С 3 дня бoлезни
0

сoстoяние ухудшилoсь, сoхрaняется темперaтурa 38,5  - 39 С, ребенoк вялый,


0 0

aппетит резкo снижен. 

Объективно: сoстoяние средней тяжести. Кoжные пoкрoвы бледные, циaнoз


нoсoгубнoгo треугoльникa. В зеве рaзлитaя гиперемия. Oдышкa смешaннoгo
хaрaктерa, oтмечaется учaстие вспoмoгaтельнoй мускулaтуры в aкте дыхaния,
рaздувaние крыльев нoсa. Чaстoтa дыхaния - 60 в минуту, пульс - 140 удaрoв в
минуту. В легких oслaбленнoе дыхaние, в нижних oтделaх выслушивaется
крепитaция, перкутoрнo - притупление легoчнoгo звукa. Тoны сердцa
приглушены, ритмичные. Грaницы сердцa не рaсширены. Живoт мягкий,
безбoлезненный. Печень, селезенкa не увеличены.

Задание: Поставьте предварительный диагноз и составьте план


диагностических, лечебных мероприятий.  

Пневмония нижнедолевая двусторонняя.


Лабораторные исследования:
·          общий анализ крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лейкопения,
ускорение СОЭ;
·          определение концентрации С-реактивного белка или концентрации сывороточного
прокальцитонин;
·          тесты на Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia (ПЦР, ИФА – по 
показаниям).
NB! Серологические исследования на респираторные вирусы, Mycoplasma pneumonia и
Chlamydia pneumonia проводимые в острой стадии и на стадии выздоровления (УД–В)
[19].
 
·          бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность.
NB! При наличии плевральной жидкости, она должна быть направлена на микроскопию,
бактериологический посев, выявление пневмококкового антигена или на ПЦР (УД–С)
[19].
 
Инструментальные исследования:
Пульсоксиметрия.
 
Рентгенологическое исследование грудной клетки:
·          при подозрении на осложнения – плевральный выпот, эмпиема, пневмоторакс,
пневматоцеле, интерстициальная пневмония, перикардиальный выпот;

Рентгенография грудной клетки (одна проекция)


·          при долевых, полисегментарных поражениях, ателектазе лѐгких, в динамике – через
2 недели после лечения.

Немедикаментозное лечение:
·          на период подъема температуры - постельный режим;
·          адекватная гидратация (обильное теплое питье);
·          поощрение грудного вскармливания и адекватное питание соответственно возрасту;
·          соблюдение санитарно-гигиенического режима (проветривание помещений,
исключение контакта с инфекционными больными).

Медикаментозное лечение:
Антибактериальную терапию начинают незамедлительно при установленном диагнозе
пневмонии, а также при подозрении на пневмонию у тяжелого больного. У детей в
возрасте от 2-х месяцев до 5-ти лет лечение нетяжелых, неосложненных пневмоний
проводится амбулаторно. При легких формах острой пневмонии больной получает
лечение дома в амбулаторных условиях. Антибиотики назначаются эмпирически с
преимущественным использованием пероральных форм. Подбор антибактериальных
средств по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности
эмпирической тактики. Препаратами выбора являются: полусинтетические пенициллины,
макролиды, цефалоспорины II-III поколения. - амоксициллин 15 мг/кг х 3 раза в день в
течение 5 дней, или защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота
45мг/кг 2 раза в сутки) - азитромицин 10мг/кг 1 день, 5мг/кг в день последующие 4 дня
перорально или кларитромицин - 15 мг на кг дробно 10-14 дней перорально или
эритромицин - 40 мг на кг дробно 10-14 дней - цефуроксим 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2
приема, 10-14 дней перорально, у цефуроксима максимальная доза у детей 1,5 г -
цефтазидим* 1-6 г/сутки №10 дней.   При затяжных и тяжелых формах пневмонии
антибактериальная терапия проводятся парентерально, преимущественно цефалоспорины
3-4 генерации с определением чувствительности. - цефтазидим  из расчета 80-100мг/кг  в
сутки  в/в , в/м №10 дней - цефтриаксон  до 12 лет  из расчета 50-80мг/кг в  сутки  в/в.
Антибиотики не рекомендуется использовать при вирусной пневмонии или для
профилактики бактериальной пневмонии. При эмпирическом назначении антибиотиков
необходимо учитывать возраст ребенка. Средне-тяжелая пневмония: До получения
результатов бактериологического обследования назначается ампициллин в/м (100-
400/кг/сутки каждые 6-8 часов). При установлении (высеве) возбудителя антибиотики
меняются согласно чувствительности к ним возбудителя. После улучшения состояния
ребенка необходимо перейти на оральный амоксициллин (15 мг/кг каждые 8 часов) или
амоксициллин + клавулановая кислота (45-70мг/кг 2 раза в день перорально). У детей со
склонностью к аллергическим реакциям предпочтительно назначать современные
макролиды.
Выбор препаратов основывают на вероятности возбудителя в соответствующем возрасте
при данной клинико-рентгенологической картине, а также, при возможности, с учетом
лейкоцитоза и уровней СРБ и ПКТ.  Если терапия была начата парентерально, по
достижении эффекта следует перейти на оральный препарат (ступенчатый метод).

30 БИЛЕТ

1. Основные лабораторно-инструментальные исследования при артериальной


гипертензии на амбулаторном уровне.

Рутинные лабораторные исследования [1]:

 Гемоглобин и/или гематокрит (повышение гемоглобина и гематокрита -


возможна эритремия, анемия и др.)
 Биохимический анализ: 

- Уровень глюкозы натощак (если  глюкоза венозной плазмы > 6,1 ммоль/л, или
капиллярной крови >5,6 ммоль/л - проведение ПГТТ) и гликированный гемоглобин
(если глюкоза венозной плазмы натощак >6,1 ммоль/л, или капиллярной крови >
5,6 ммоль/л, или ранее был выставлен диагноз СД) [3,7]
- Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска
развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от
степени риска ССО), ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин -
дополнительный фактор риска развития ССЗ), триглицериды крови (>1,7 ммоль/л -
гипертриглицеридемия как дополнительный фактор, усугубляющий степень
ССР) [4]
- Уровень калия и натрия крови (спонтанная гипокалиемия - первичный
гиперальдостеронизм, контроль  при лечении ИАПФ,  АРА II, АМР)
- Уровень мочевой кислоты крови (у пациентов высокого риска ССО ≥ 360
ммоль/л, у пациентов очень высокого риска ССО ≥300 ммоль/л; нефросклероз,
возможно на фоне АГ) [10]
- Уровень креатинина крови с обязательным определением СКФ (выявление
почечной дисфункции на фоне первичной АГ,  возможен ренальный генез АГ,
контроль  при лечении ИАПФ, АРА II, АМР) (I В) 
- Показатели функции печени – АЛТ (контроль показателей до начала лечения
статинами, при приеме статинов показатели не должны превышать >3 ВГН; при
повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как
употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз) [4]

 Анализ мочи: 

- микроскопия осадка (протеинурия,  микрогематурия – ренальный генез АГ,


лейкоцитурия - инфекция мочевых путей),
- количественное определение белка в моче или соотношение
альбумин/креатинин (нефропатия, возможно на фоне АГ) (I В)
 
Инструментальные исследования [1]:
обязательные: 

 ЭКГ в 12 отведениях – для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а


также для документирования сердечного ритма и выявления нарушений
ритма и проводимости (УД – I В);
 СМАД и/или ДМАД для всех пациентов (УД – IC), а также для выявления
гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки
результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин
нежелательных явлений (УД – I А);
  Эхокардиография – при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии
симптомов и признаков дисфункции ЛЖ (УД – I B);
 Ультразвуковое исследование сонных артерий - для выявления
атеросклероза и бляшек в сонных артериях (при наличии шума в  проекции
сонных артерий, транзиторной ишемической атаки (ТИА) или
цереброваскулярной болезни (ЦВБ) в анамнезе, а также в качестве
обследования пациента с признаками поражения сосудов) (УД – I B).
 Фундоскопия – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ
2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД (УД – I С);

 
Показания для консультации специалистов:

 консультация невропатолога – при наличии симптомов ОНМК, ТИА,


энцефалопатии;
 консультация офтальмолога – для выявления гипертонической ретинопатии
у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД, при наличии
симптомов нарушения зрения, отслойке сетчатки, прогрессирующей потере
зрения;
 консультация нефролога – исключение симптоматических нефрогенных
гипертензий, ХБП 4-5 ст.;
 консультация эндокринолога – при признаках симптоматических
эндокринных гипертензий, при тяжелом неуправляемом течении сахарного
диабета;
 2. Национальный календарь профилактических прививокРК.
инструментальных исследований и их клиническое значение:

1) Общий анализ крови: эритроциты – 2,6**10 /л, гемоглобин – 78 г/л, ЦП-0,5,


9

тромбоциты-190*10 /л, ретикулоциты-12%, лейкоциты-4,5*10 /л, средний


9 9
диаметр эритроцитов уменьшен, морфологические изменения эритроцитов:
микроцитоз сочетается с анизоцитозом, пойкилоцитозом.
Анемия средней степени тяжести

Тромбоциты, лейкоциты в норме, повышение уровня ретикулоцитов (при кровотечениях,


гемолизе,). Предположительно: ЖДА.

Девочкa 7 лет, жaлобы нa боли в прaвом подреберье спaстического хaрaктерa


длительностью 20-30 минут, возникaющие после еды, физической нaгрузки,
купирующиеся сaмостоятельно, регистрируются нa протяжении 5 месяцев.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной


окраски, видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Язык обложен белым
нaлѐтом. Тоны сердцa ясные, ритмичные. ЧСС - 80 удaров в минуту. Дыхaние
везикулярное. Живот мягкий, доступен пaльпaции во всех отделaх, болезненный
в прaвом подреберье. Печень, селезѐнкa не увеличены. Пузырные симптомы
Ортнерa, Кери, Мерфи, отрицaтельные. Стул оформленный. 
Динaмическое УЗИ желчного пузыря – желчный пузырь рaсположен
вертикaльно, удлиненной формы 35×15 мм, толщинa стенки – 1 мм,
сокрaтимость желчного пузыря после желчегонного зaвтрaкa состaвилa 80%. 
Задание: Поставьте и обоснуйте диагноз, определите группу здоровья, составьте
план  дальнейшего обследования и лечения.  
Заключение: Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу.
Перегиб в области тела ЖП. 2 Б. На основании жалоб, анамнеза,
объективных и инструментальных данных.

План: Консультация детского гастроэнтеролога.

Диетическое питание с ограничением употребления жирного, жареного,


острого, соленого, сладостей, газировки. Рекомендуется дробное (5-6 раз в
день) питание, обогащение рациона продуктами с высоким содержанием
растительной клетчатки, витаминов А, В, С, бифидо- и лактобактерий,
растительными рафинированными маслами. Необходимо регулирование
двигательного режима ребенка, создание благоприятного эмоционального
фона. При гипотонически-гипокинетической дискинезии желчевыводящих
путей у детей назначаются процедуры стимулирующего характера: лечебная
физкультура, гидротерапия, массаж. Применяются желчегонные препараты
с холинокинетическим эффектом (ксилит, сорбит, сульфат магния),
растительные настои (кукурузные рыльца, шиповник, календула);
проводятся лечебные желчегонные тюбажи. Из физиотерапевтических
методов используется гальванизация, электрофорез с сульфатом
магния, токи Бернара.
Заключение: Суправентрикулярная тахикардия.

Вам также может понравиться