Вы находитесь на странице: 1из 628

УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Д л я студентов медицинских институтов

Ю.Ф. Исаков

И здание третье,
переработанное и дополненное

Допущено Главным управлением учебных заведений


Министерства здравоохранения СССР
в качестве учебника
д л я студентов медицинских институтов
И 85
У Д К 617-053|2(075.8)

У1^5Ь

Исаков Ю. Ф. Д етская хирургия. — 3-е изд., перераб. и д о п .— М.: Медици­


на, 1983, 624 с., ил.
Ю. Ф. Исаков — акад. АМН СССР, проф., зав. кафедрой детской хирургии
И М О ЛГМ И им. Н. И. Пирогова.
В третьем издании учебника (второе вышло в 1978 г.) излагаю тся основные
сведения по диагностике и лечению хирургических заболеваний, а так ж е пороков
развития, встречающихся в детском возрасте. Освещаются общие вопросы дет­
ской'хирургии, анестезиологии, интенсивной терапии и реаниматологии. П одроб­
но рассматривается пред- и послеоперационное ведение больного ребенка.
Учебник соответствует программе, утвержденной Министерством здравоох­
ранения СССР, и предназначен для студентов педиатрических факультетов.

Рецензент — зам. директора по науке Московского научно-исследовательско­


го института педиатрии и детской хирургии М 3 РС Ф С Р, Заслуж енный деятель
науки РСФ СР, проф. В. М. Д ерж авин.

..4 1 2 4 0 3 0 2 0 0 -1 4 7
И ------------------ 198—83
039(01 ) - 8 3
© И здательство «Медицина», Москва, 1978
© И здательство «Медицина», М осква, 1983,
с изменениями.
Хирургия детского возраста представляет собой один из наи­
более сложных разделов медицинской помощи детям. Значение
изучения детской хирургии определяется прежде всего тем, что
более lU населения страны составляют дети и сфера деятельности
детских хирургов распространяется на эту очень большую и наи-
более перспективную часть населения.
Д етская хирургическая служба получила свое развитие благо­
даря успехам советской медицинской науки и здравоохранения.
Создание республиканских и межобластных центров детской хи­
рургии, специализированных отделений в больницах, а затем В се­
союзного центра явилось основой принципиально новой организа­
ции хирургии детского возраста. Значительно расширилась подго­
товка специалистов.
З а последние годы достигнуты новые успехи в научной разра­
ботке многих проблем детской хирургии. В первую очередь это
касается торакальной хирургии, урологии и хирургии новорожден­
ных. Успехи в области детской хирургии — это новый качествен­
ный этап, характеризующийся значительным увеличением диапа­
зона оперативных вмешательств, диагностических манипуляций
независимо от возраста ребенка и хирургического риска. Этот этап
был бы невозможен без развития анестезиологии и создания спе­
циализированной хирургической службы в педиатрии.
Раннее распознавание многих хирургических болезней, особен­
но у новорожденных и детей грудного возраста, установление объ­
ективных симптомов и степени нарушения физиологических функ­
ций ребенка во многом связаны с широким применением в детской
хирургической практике эндоскопических методов исследования.
Важность получения максимальной информации о различных
системах предопределила необходимость использования прямых
(инвазивных) методов изучения гемодинамики большого и малого
круга кровообращения, а такж е ангиоархитектоники и кровотока
в различных органах. Еще большие перспективы в оценке состоя­
ния жизненно важных органов открываются в связи с примене­
нием радиоизотопной диагностики и ультразвукового сканиро­
вания.
Одним из новых направлений в развитии детской хирургии яв-
іяется применение ультразвука, лазера, сверхнизких температур,
шергии постоянных магнитов.
з
Учебник написан Щ основании современных данных по основ­
ным разделам детской хирургии. Большое внимание уделено диаг­
ностике неотложных состояний у детей, особенно раннего возрас­
та, коррекции заболеваний и пороков развития, технике оператив­
ных вмешательств.
Преподавание детской хирургии осуществляется на последних
курсах лечебных и педиатрических факультетов медицинских ин­
ститутов, т. е. когда студенты уже овладели основами общей и
частной хирургии. Поэтому ряд разделов изложен конспективно.
Имея в виду стремление студентов к ранней специализации, в
учебнике приведен список дополнительной литературы последних
лет, что поможет углубить знания в различных разделах детской
хирургии.
В основу учебника положен опыт коллектива клиники детской
хирургии II Московского ордена Ленина государственного меди­
цинского института им. Н. И. Пирогова, а такж е достижения луч­
ших коллективов детских хирургов в нашей стране и за рубежом.

Академик АМ Н С СС Р Ю. Ф. И С А К О В
П. Клемм), в 1904 г. в Киеве (старший врач Г. С. Иваницкий), в
1913 г. в Тбилиси (старший врач М. Д. К илосанидзе).
Д о революции в России имелось всего 15 детских хирургиче­
ских отделений. Эти отделения были недостаточно оборудованы и
обнащены, располагали 10—20 койками, а общее количество про­
изводимых операций достигало 50—300 в год. Энтузиазм и само­
отверженный труд первых детских хирургов не могли восполнить
огромный пробел в детской хирургической службе, тем не менее
эти отделения являлись школой для подготовки специалистов.
Лишь после Великой Октябрьской социалистической революции
были созданы все условия для развития детской хирургии в на­
шей стране. В 1922 г. в Петрограде на базе Больницы имени
К- А. Раухфуса в Советском клиническом институте для усовер­
шенствования врачей была организована кафедра детской хирур­
гии, которой заведовал Ф. К. Вебер, а затем проф. Н. В. Шварц.
В Москве центром детской хирургии стало отделение 1-й Д ет­
ской клинической больницы, руководимое Т. П. Краснобаевым.
Основным научным направлением Т. П. Краснобаева была проб­
лема лечения костно-суставного туберкулеза у детей. За класси­
ческий труд «Костно-суставной туберкулез у детей» Т. П. Красно­
баев в 1949 г. удостоен Государственной премии I степени. Вмес­
те со своими сотрудниками С. Д. Терновским, А. Н. Рябинкиным
и др. он внес значительный вклад в разработку организационных
вопросов детской хирургии, в проблему лечения остеомиелита, эм­
пиемы плевры, аппендицита.
Важным этапом в развитии детской хирургии в СССР явилось
создание специальных кафедр детской хирургии в медицин­
ских институтах.
В 1931 г. во II Московском медицинском институте была от­
крыта кафедра детской хирургии, которую возглавил проф.
К. Д. Есипов, высокообразованный общий хирург. В дальнейшем
кафедрой заведовали В. П. Вознесенский (1935— 1941), С. Д . Тер-
новский (1943— 19G0), И. К. Мурашов (1961— 1965). С 1966 г. ка­
федрой руководит академик АМН СССР проф. Ю. Ф. Исаков.
В настоящее время кафедра является Всесоюзным центром дет­
ской хирургии, анестезиологии и реаниматологии.
В 1932 г. преподавание детской хирургии студентам начато в
Ленинградском научно-практическом институте охраны материн­
ства и младенчества. В дальнейшем эта база стала кафедрой дет­
ской хирургии педиатрического медицинского института, которую
возглавляли Н. В. Ш варц (1934— 1937), В. А. Шаіак (1937— 1941),
А. В. Ш ацкий и др. В настоящее время этой кафедрой руководит
член-корреспондент АМН СССР проф. Г. А. Баиров.
Первыми руководителями кафедр детской хирургии были: в
Тбилиси — М. И. Кокочашвили (1932— 1963), в Саратове —
Н. В. Захаров (1933— 1963), в Харькове — С. Л. Минкин (1934—
1941), А. В. Габай (1946— 1963), в Киеве — А. Я. Шефтель (1935—
1953), А. Р. Шуринок (.1953— 1967),, в Казани — Г. Н. Новиков
(1935— 1936), в Днепропетровске — А. В. Френкель (1938— 1941)*
в Одессе — И. Е. Корнман (1938— 1941), в Иванове — Т. Ф. Ган-
жулевич (1938— 1966).
Особую роль в развитии детской хирургии в нашей стране сыг­
рал С. Д . Терновский — выдающийся детский хирург. После окон-
Д . Е. Горохов (1863— 1921) Н. В. Ш варц (1875— 1941)

чания медицинского факультета Московского университета он с


1919 по 1924 г. служил в Красной Армии, а затем работал хирур­
гом общего профиля. В 1925 г. он организовал детское хирурги­
ческое отделение в Институте охраны материнства и детства, а
в последующие 18 лет заведовал хирургическим отделением Д ет­
ской образцовой больницы и одновременно работал ассистентом
акад. Г. Н. Сперанского. После защиты докторской диссертации
в 1943 г. до последних дней своей жизни (1960) он заведовал к а­
федрой детской хирургии II Московского ордена Ленина государ­
ственного медицинского института имени Н. И. Пирогова
(II М ОЛГМ И ). Под руководством С. Д . Терновского кафедра ста­
ла научным, практическим и организационным центром детской
хирургии в нашей стране.
С. Д . Терновский прошел славный путь от ординатора до про­
фессора, члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля
науки РСФ СР. Его учителями были известные учены е—А. В. М ар­
тынов, Т. П. Краснобаев, Г. Н. Сперанский. Крупный клиницист и
ученый, С. Д. Терновский внес значительный вклад в лечение по­
роков развития у детей, торакальную хирургию и хирургию ново­
рожденных.. Им предложен ряд оригинальных методов оператив­
ных вмешательств при незаращении верхней губы и неба, мозго­
вых грыжах, высоком стоянии лопатки. Большое внимание он j
уделял развитию детской ортопедии, травматологии и анестезио- ‘
логии. Практически нет ни одного раздела детской хирургии, р а з­
работкой которого он бы ни занимался. С. Д. Терновским опубли­
ковано много научных работ, среди которых имеются три моно­
графии: «Диагностика некоторых хирургических заболеваний у ,
детей», «Незарашение верхней губы у детей», «Ожоги пищевода у
детей», а такж е учебник по детской хирургии, выдержавший три
издания и переведенный на несколько языков.
Работу врача и ученого С. Д . Терновский сочетал с большой
общественной и организационной деятельностью. В течение ряда
лет он был деканом педиатрического факультета, председателем
секции детских хирургов общества хирургов Москвы, членом прав­
ления Всесоюзного, Всероссийского и Московского обществ хирур­
гов, членом комиссии по травматизму Министерства здравоохра­
нения СССР, депутатом Моссовета. С. Д . Терновский был обще­
признанным детским хирургом не только в нашей стране, но и за
рубежом. Он по праву считается основоположником отечественной
научной школы детских хирургов. Среди многочисленных учени­
ков С. Д . Терновского — ряд ведущих хирургов и ученых, органи­
заторов здравоохранения. В их числе — академики АМН СССР
М. В. Волков и Ю. Ф. Исаков, член-корреспондент АМН СССР
С. Я- Долецкий, Л. А. Ворохобов, профессора Э. А. Степанов,
Н. И. Кондрашин, М. В. Громов, В. М. Державин, А. Г. П уга­
чев и др.
Первый учебник на русском языке «Хирургия детского возрас­
та», написанный Н. В. Ш варцем, был издан в 1935 г.; второе
издание этого учебника вышло в свет в 1937 г, Н а украинском
языке в 1932 г. был издан учебник С. М. Рубаш ова «Хірургія та
ортопедія дітячого віку». В 1933 г. вышел в свет учебник А. Е. М ан­
гейма «Дзідячая хірургія» на белорусском языке. В 1952 г. учеб­
ник детской хирургии на грузинском языке написал М. И. Коко-
чашвили; второе издание учебника вышло в свет в 1955 г. Три из*
Д а н и я (1У4У, Ш 52, 1959) вы­
держ ал известный учебник
С. Д . Терновского. В 1964 г.
был издан учебник А. П. Бие-
зиня «Детская хирургия».
В 1971 г. вышел учебник
Ю. Ф. Исакова и С. Я. Долец-
кого «Детская хирургия»; учеб­
ник был переиздан в 1978 г.
В 1977 г. под редакцией
Ю. Ф. Исакова и Ю. М. Лопу­
хина издан учебник «Опера­
тивная хирургия с топографи­
ческой анатомией детского воз­
раста».
В последние годы централь­
ными и местными издательст­
вами выпущен ряд моногра­
фий, посвященных вопросам
хирургии детского возраста.
Д етская хирургия выдели­
лась из общей хирургии и пе­
диатрии в самостоятельную ме­
дицинскую научно-практичес-
С. Д . Терновский (1896— 1960) кую дисциплину. В настоящее
время в СССР имеется более
80 кафедр и доцентских курсов
по детской хирургии, многие из них возглавляют известные уче­
ные. Созданы секции детской хирургии при Всесоюзном, а такж е
при многих республиканских и городских обществах хирургов.
В стране созданы центры детской хирургии, призванные руково­
дить разработкой практических и научных вопросов. Важным для
развития научных проблем явилось открытие отделов детской хи­
рургии в ряде научно-исследовательских институтов: Московском
областном научно-исследовательском клиническом институте име­
ни М. Ф. Владимирского, Институте педиатрии АМН СССР, Ин­
ституте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохра­
нения РСФ СР и др. Систематическая подготовка и специализация
зрачей по детской хирургии проводятся через интернатуру и ор­
динатуру на кафедрах детской хирургии и в институтах усовер­
шенствования врачей.

АНДТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕБЕНКА

В данном разделе излагаются особенности основных жизненно


важных систем организма и общих реакций, которые необходимо
учитывать в работе детского хирурга и анестезиолога. Физиоло­
гические и морфологические изменения, касающиеся отдельных
видов хирургической іщтояогяИ, опцсаа** в соответствующих
главах. ' V ■ ■ v"v\ ' '
' С момента рождения и до 14— 18 лет в организме человека
происходят изменения, связанные с его ростом и развитием, они
и обусловливают анатомо-физиологические особенности растуще­
го организма ребенка. Наиболее выражены эти особенности у но­
ворожденных и грудных детей, но в различной степени они отмеча­
ются в течение всего периода формирования и роста организма.
Нервная система. К моменту рождения ребенка центральные
и периферические отделы’ нервной системы еще не полностью р а з­
виты и сформированы. Морфологически это выражается в недос­
таточном количестве и дифференцированное™ клеток головного
мозга и межнейронных связей, отсутствии нормальных извилин и.
миелинизации Двигательных волокон.
Все это приводит к тому, что дети, особенно младшего возрас­
та, склонны к более резким, генерализованным реакциям в ответ
на инфекцию, интоксикацию, болевую и психическую травму. По­
этому местные специфические признаки заболевания часто быва­
ют сглажены, на первый план выступают общие симптомы —
повышение температуры тела, рвота, понос. Одновременно с ге-
нерализованностью ответа на травму у детей младшей возрастной
группы наблюдается быстрое истощение компенсаторных реакций
нервной системы. Ребенок с трудом локализует боль. Его ды ха­
тельная система слабее контролируется со стороны вегетативной
нервной системы, поэтому проявлением общей реакции организ­
ма ребенка на любое воздействие служит нарушение дыхания.
Психическая реакция на травму может наблюдаться у очень
маленьких детей, причем она сохраняется длительное время. Так,
среди детей, подвергшихся грубым, не щадящим психику манипу-
ляциям, без адекватного обезболивания и выключения сознания
(насильственный перенос в операционную, удушье и возбуждение
при вводном эфирном наркозе и д р.), значительно чаще наблю­
даются страхи, заикание, ночное недержанне мочи. Недостаточная
психическая зрелость ребенка приводит к негативизму, вы раж аю ­
щемуся в нежелании выполнять требования врача, и к диссиму-
ляции (сокрытию ж а л о б ).
Несовершенство вегетативной нервной системы в сочетании с
эндокринными сдвигами у детей способствует возникновению рас­
стройств перистальтики, что может привести к поносам или запо­
рам, аллергическим реакциям и др.
Сердечно-сосудистая система. К моменту рождения ребенка
сердечно-сосудистая система развита лучше других систем и по­
этому компенсаторные возможности ее довольно большие.
Частота сердечных сокращений у детей выше, чем у взрослых,
а артериальное давление ниже. У детей относительно больше, чём
у взрослых, объем крови. По данным различных авторов, он ко­
леблется от 80 до 150 мл/кг (у взрослых — 60 м л/кг). Скорость
кровотока у детей младшего возраста такж е примерно в 2 раза
выше, чем у взрослых.
У новорожденных и детей младшего возраста большая часть
крови циркулирует в центральных сосудах внутренних органов, а
периферическое кровоснабжение уменьшено. Барорецёпторы у них
развиты плохо. Поэтому дети младшей возрастной группы очень
чувствительны к кровопотере и ортостатическим нарушениям. П о­
теря 50 мл крови у новорожденного соответствует потере 600—
1000 мл крови у взрослого. Следовательно, даж е небольшая по­
теря крови у маленького ребенка должна быть полностью возме­
щена.
Система дыхания. В грудном возрасте система дыхания разви­
та явно недостаточно. Площадь дыхательной поверхности легких
у маленьких детей на 1 кг массы тела значительно меньше, чем у
взрослых, а потребность в кислороде выше. Ребра детей распо­
ложены горизонтально, и грудная клетка мало участвует в акте
дыхания, поэтому у них преобладает диафрагмальное дыхание.
Естественно, что у детей значительно чаще, чем у взрослых, наблю­
даются так называемые рестриктивные (от сдавления) нарушения
дыхания, связанные с метеоризмом, парезом желудка, аэрофагией.
Слабость дыхательных мышц усиливает несостоятельность систе­
мы дыхания ребенка.
У детей гораздо чаще, чем у взрослых, возможно нарушение
.'проходимости дыхательных путей, так как у маленьких детей они
значительно уже, слизистая оболочка более рыхлая и склонна к
отеку. Сопротивление дыхания у ребенка выше, чем у взрослого,
■а уменьшение диаметра гортани или трахеи даж е на 1 мм еще
-'больше повышает это сопротивление. Относительно большой язык,
увеличенные миндалины и лимфатический аппарат усугубляют
опасность нарушения проходимости дыхательных путей.
Слизистая оболочка дыхательных путей ребенка более чувст­
вительна к раздражению и, в частности, к ингаляционным анесте­
тикам, поэтому во время наркоза у детей быстро накапливается
'слизь, нарушающая проходимость дыхательных путей. Функция
дыхательного эпителия и кашлевой дренаж у них такж е ослаб­
лены.
У детей младшего возраста имеется отчетливая лабильность
дыхательного центра, заключающ аяся в быстрой утомляемости, по­
вышенной чувствительности к анестетикам и анальгетикам.
Анатомическая и функциональная незрелость дыхательной си­
стемы ребенка приводит к тому, что поддержание необходимого
газообмена возможно лишь при ее максимальном напряжении.
Малейшие нарушения дыхания приводят к быстрым изменениям
газообмена и другим расстройствам жизненных функций.
Основной обмен и водно-электролитный баланс. Основной об­
мен у детей значительно выше, чем у Взрослых. Напряженность
обмена обусловливает необходимость относительного увеличения
дозировок различных лекарственных веществ.
У новорожденных и грудных детей 70—80% массы тела состав­
ляет вода (у взрослых 55—60% ), но чувствительность ребенка к
потере жидкости более выражена. Это объясняется значительны­
ми потерями жидкости в связи с относительно большим объемом
крови, поверхности тела, интенсивностью обмена, меньшим разви­
тием соединительной ткани.
Особенностью электролитного баланса является более резкая
чувствительность к недостатку или избытку основных анионов и
катионов, главным образом хлора. Избыток хлора ведет к инток­
сикации, а многократная рвота и понос приводят к потере хлора,
Снижению осмотического давления, переходу внутриклеточной ж ид­
кости в плазму и к эксикозу.
В отличие от взрослых у детей раннего возраста имеется тен­
денция к метаболическому ацидозу. Минимальный запас буфер­
ных резервов в крови способствует развитию ацидоза при раз­
личных заболеваниях, хирургических вмешательствах и наркозе.
В определенной степени это связано с тем, что уровень белков —
одной из главных буферных систем — у детей ниже, чем у взрос­
лых.
Пищеварительная система. У детей младшего возраста отмеча­
ется продолжительное опорожнение ж елудка: примерно у полови­
ны из них содержимое из ж елудка эвакуируется в течение 8 ч,
что создает опасность аспирации при рвоте и регургитации во вр е­
мя наркоза и операции. Этому же способствует слабое развитие
кардиального сфинктера и предрасположенность пилорического
жома к спазму.
Мочевыделение. В течение первого года жизни концентрацион­
ная способность почек снижена. Следовательно, почки у детей
младшего возраста должны работать «на пределе», так как обмен
воды у них повышен. Поэтому у детей всегда имеется опасность
гипергидратации или обезвоживания.
Эндокринная система. У детей имеется выраженная вилочко-
вая ж елеза, что иногда обусловливает наличие тимико-лимфатиче-
ского статуса: гипотония, бледность, пастозность, лимфатический
диатез. Тимико-лимфатический статус иногда связывают с «бес­
причинными» смертями во время операции или наркоза, но точно
доказать или отвергнуть этот факт пока нельзя.
Большую роль в поддержании нормальной жизнедеятельности
организма играет кора надпочечников. В функциональном отноше­
нии надпочечники ребенка имеют некоторые особенности. Так, в
периоде новорожденноеги экскреция минералокортикоидов относи­
тельно выше, чем у детей старшего возраста и взрослых. У ново­
рожденных и детей младшего возраста кора надпочечников обла­
дает меньшими резервными возможностями и склонна к быстро­
му истощению при травме, операции, наркозе и других стрессовых
ситуациях, поэтому у детей с хирургическими заболеваниями це­
лесообразно определение гормонального уровня для назначения
рациональной гормональной терапии перед операцией и в после­
операционном периоде.
Теплорегуляция. В первые недели и месяцы жизни ребенка сис­
тема теплорегуляции и теплоотдачи еще не сформирована оконча­
тельно. Опасность нарушения теплообмена усиливают такие фак-
торы как относительно больш ая поверхность тела,; высокая Теп­
лопроводность из-за отсутствия жировой клетчатки* недостаточное
потоотделение, слабое развитие мускулатуры я других тканей,
обеспечивающих теплопродукцию. Неосторожное применение атро­
пина (снижение секреции), внутривенное введение холодных рас­
творов, охлаждение, озноб, чрезмерное укутывание быстро приво­
дят у новорожденных к гипо- или гипертермии.

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ
И ПРОИСХОЖДЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РЕБЕНКА

Отличие организма взрослого человека и ребенка принципи­


ально заключается в том, что ткани и органы взрослого заверш и­
ли свое развитие, а у ребенка они находятся в состоянии диспро­
порционального созревания и роста, вследствие чего могут возник­
нуть патологические симптомы или жалобы. Многие органы и
системы ребенка к моменту его появления на свет настолько не­
зрелы, что в состоянии выполнить свою функцию лишь в мини­
мальном объеме. В первую очередь это относится к его цент­
ральной и вегетативной нервной системе, которая созревает осо­
бенно интенсивно в первые пять, а затем до 18 лет жизни.
Постепенно созревают: периферические нервы (2—3 года), легкие
(6—8 лет), почки (8— 10 лет), эндокринные и другие органы л
системы.
Органы, объединенные одной функциональной задачей, назы­
ваются «функциональной системой» (П. К. Анохин). В нее входит
группа клеток Ц Н С («центры»), нервные афферентные и эффе­
рентные волокна и синапсы, а такж е мионевральные окончания и
мышцы, непосредственно причастные к выполнению определенной
функции, направленной на «полезный результат». У новорожден­
ного, например, к моменту появления на свет созревает функцио­
нальная система акта сосания (сосательный рефлекс). В против­
ном случае ребенок погибнет от голода. У недоношенных, незре­
лых детей сосательный рефлекс отсутствует или ослаблен. Более
сложная функциональная система, определяющая сохранение рав­
новесия тела, созревает к 9— 18 мес жизни. Следовательно, функ­
циональные системы созревают в разное время, будучи подчинен­
ными одной задаче — способствовать выживанию организма на
дарном этапе его развития. Организм ребенка можно себе пред­
ставить в виде сочетания многих функциональных систем. Уста­
новлено, что постепенное созревание отдельных составных частей
функциональной системы обусловливает ее первоначальную «ми­
нимальную обеспеченность». Другими словами, до того как функ­
циональная система полностью вступит в строй, пройдет какое-то
время, на протяжении которого незначительные внешние и внут­
ренние влияния могут нарушать ее неустойчивое равновесие. Функ­
циональная система может легко «разладиться», пока не насту­
пит полное созревание (взаимосвязанность, интеграция) всех ее
составных частей. Это находит отражение в более чаетых клини­
ческих проявлениях дисфункций, связанных с периодом созрева­
ния у недоношенных детей, а такж е дает объяснение тому факту,
что дисфункции наблюдаются не у всех, а лишь у меньшей части
новорожденных.
Таким образом, дискинезии, дисгармонии роста или, правиль­
нее, дисфункции проявляются рядом патологических отклонений,
способных со временем самопроизвольно исчезнуть.
Неодновременность созревания функциональных систем — «ге­
терохрония» — такж е является одной из причин возникновения
дисфункций роста у ребенка. Типичным для дисфункций, связан­
ных с неодновременностью развития систем, является первоначаль­
ное отсутствие их проявлений. Клинические симптомы возникают
после некоторого периода благополучия, когда одна система в
своем созревании начинает опережать другую. По мере того как
эти системы в процессе развития приходят в соответствие, дис­
функции и диспропорции роста постепенно исчезают. Таким об­
разом, у детей могут возникнуть две группы дисфункций, которые
в зрелом организме, как правило, не имеют места. Одна группа
дисфункций наблюдается у новорожденных детей в связи с со­
зреванием их тканей, органов и систем. По мере созревания яв­
ления дисфункции уменьшаются и постепенно исчезают. Это дис­
функции созревания.
Приведем клинические примеры дисфункции созревания у но­
ворожденных. Рвота может явиться результатом незрелости нерв­
но-мышечного аппарата разных отделов ж елудка, спазма приврат­
ника, зияния (халазия) или спазма (ахалазия) кардиального ж о­
ма ж елудка и других причин. Со временем в связи с созреванием
перечисленных структур рвота исчезает, однако как следствие ее
у ребенка может развиться хроническая или аспирационная пнев­
мония, которая является одной из частых причин смерти. При
длительной упорной рвоте возникает реальная возможность эзо­
фагита и продольного рубцевания слизистой оболочки пищевода с
образованием приобретенной грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы, которая может стать причиной эзофагеальной грыжи
в зрелом и преклонном возрасте. При циркулярном рубцевании
пищевода возникает стеноз, требующий бужирования или даж е
оперативного лечения.
Гипертермический синдром является выражением незрелости
терморегулирующего центра. Промедление с его диагностикой и
недостаточно энергичное лечение могут привести к летальному
исходу. Угнетение дыхания и полная его остановка могут быть
обусловлены незрелостью дыхательного центра, они возникают так­
ж е вне прямой связи с вызвавшей их причиной и столь ж е опас­
ны, как гипертермия. Токсикозы новорожденных, сгущение желчи,
кишечные дисфункции в виде запоров или, реже, поносов рассмат­
риваются в аналогичном плане. Следовательно, относительно не­
продолжительная дисфункция созревания может способствовать
возникновению непосредственных и отдаленных серьезных морфо­
логических поражений и быть прямой или косвенной причиной ги­
бели ребенка. Значит, эти временные нарушения функции у детей
весьма опасны сами по себе, а такж е потому, что их проявления
сходны с симптомами пороков развития, когда требуется безотла­
гательная операция. Так, упорная рвота у новорожденного мо­
ж ет быть следствием не только часто наблюдаемых признаков
дисфункции созревания, но и проявлением таких пороков развития,
как атрезия пищевода, двенадцатиперстной. кишки, когда опера­
цию следует проводить сразу по установлении диагноза.
Установление диагноза и проведение дифференциально-диагно-
стических приемов при проявлении симптомов дисфункции созре­
вания и диспропорции роста проводят безотлагательно. Тактика
выжидания и простого наблюдения за динамикой симптома неже­
лательна. Целесообразно в сомнительных едучаях расширение по­
казаний к зондированию естественных отверстий, к рентгенологи­
ческому и другим специальным методам обследования.
Если диагноз порока развития твердо исключен и осталось
предположение о дисфункциональной природе отклонения, прово­
дят мероприятия, направленные на ускорение созревания (поме­
щение в кювез, создание повышенной влажности, витаминотерапия,
оксигенотерапия и пр.). Особое внимание уделяют предупрежде­
нию возможных осложнений. Ребенка укладывают на живот или
помещают (круглосуточно) в специальную кроватку — шину с воз­
вышенным положением головы до полного прекращения рвоты.
По возможности в максимально широких пределах проводят конт­
роль и коррекцию гомеостаза, поскольку сдвиги констант обмена
могут провоцировать дисфункции созревания.
Д ругая группа дисфункций — диспропорции роста — зависит от
неодновременное™ созревания и роста тканей, органов и систем
и наблюдается у детей, вышедших за пределы новорожденности.
Остановимся на некоторых состояниях, возникающих у детей
в связи с диспропорцией роста. Инвагинация кишечника чаще воз­
никает у детей в возрасте от 5 до 10 мес, подвывих головки луче­
вой кости — между 2 и 5 годами. Дискинезия желчных ходов от­
мечается преимущественно у детей в возрасте от 7 до 10 лет.
У детей с ускоренным ростом бывают временные артралгии и бо­
ли в мышцах ног. В урологии известен ряд нозологических единиц
со сходным возрастным критическим периодом: ночной энурез, опу­
щение почек, причем наряду с бессимптомным течением возможны
случаи, когда опущение почек осложняется гипертонией или пи­
елонефритом. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, когда моча в
момент мочеиспускания ретроградно под давлением поступает в
почки, нередко осложняется пиелонефритом и может оказаться
губительным для больного не только в периоде диспропорции рос­
та, но и спустя много лет. Хронический пиелонефрит может про­
грессировать, вызывая нефросклероз и гипертонию.
Таким образом, дисфункции созревания и диспропорции роста
у детей представляют не только непосредственную опасность, но
имеют отдаленные последствия. Углубленное изучение многих
страданий взрослых пациентов поможет найти, по-видимому, исто­
ки, а следовательно, пути предупреждения этих нарушений в пе-
риоде детства.
Значение понимания морфофункциональных закономерностей и
их отклонений в растущем организме связано с правильной оцен-
кой их опасности и умением определить рациональную тактику —
избрать оптимальный хирургический или консервативный метод ле­
чения.
В связи с тем, что патологические симптомы у большинства де­
тей исчезнут со временем, когда созреют функциональные систе-
мы, во многих случаях показано консервативное лечение. При ин­
вагинации (в ранние сроки) целесообразно расправление инваги-
ната воздухом или жидкостью, при болях в суставах и мышцах
при быстром росте ребенка — не ограничение, а, наоборот, увели­
чение физических нагрузок и т. д. В других случаях быстрее ре­
шается вопрос о необходимости операции или другого активного
воздействия, которое, будучи проведено вовремя, дает значитель­
но лучшие результаты. Так, например, ранние многоэтапные вме­
шательства на кисти маленького ребенка по поводу грубых руб­
цов, возникших после тяжелых ожогов, позволяют предупредить
деформацию костей и суставов и обеспечить их правильный рост.
Приведенные сведения о своеобразии дисфункций, характер­
ных лишь для растущего организма и не наблюдающихся у взрос­
лых, дали основание по-новому подойти к пониманию происхож­
дения заболеваний у детей. Основанием для этого послужил тот
факт, что на протяжении последних 20—30 лет возникали дискус­
сии по поводу происхождения бронхоэктатической болезни (врож­
денное или приобретенное страдание). Однако после того, как пе­
диатры получили в свое распоряжение такое мощное терапевти­
ческое средство, как антибиотики, и начали широко применять его
при пневмониях у детей раннего возраста, число больных с брон­
хоэктазиями резко сократилось. Вероятнее всего предположить,
что такое лечение пневмоний у маленьких детей оказалось наибо­
лее действенной предупредительной мерой, защитившей легкорани­
мые развивающиеся бронхолегочные структуры младенцев. Если
принять такую точку зрения, то, очевидно, в данном случае про­
исхождение бронхоэктазов нельзя рассматривать как заболевание
врожденное* так как новорожденные до этого были здоровы. Тем
более их нельзя расценивать как приобретенные, типичные для
взрослого организма. Правильнее всего характеризовать их как по­
вреждение растущих и развивающихся структур (третий путь).
Такой вариант происхождения страданий может наблюдаться лишь
в организме с незрелыми структурами, т. е. у детей, у которых чем
они моложе, тем темп развития их органов более интенсивен. При­
ведем еще примеры третьего пути. При эпифизарном остеомиелите
у ребенка возникают удлинение, искривление или укорочение кос­
ти. Внешний осмотр больного, особенно если у него не было сви­
щей и он не перенес операции, может навести на мысль о пороке
.развития. Гнойный мастит у новорожденной девочки может сопро­
вождаться повреждением закладки молочной желеаи_с«лвв^едую-
щей ее гипоплазией или аплазией, как это бывает при пороках
развития. Выпадение прямой кишки у детей возникает в 80% пос­
л е перенесенных ранее колитов и дизентерии, при которых стра­
дает нервно-мышечный аппарат, фиксирующий прямую кишку.
Сотрясение мозга у детей в отдаленные сроки после травмы у по­
ловины больных сопровождается последствиями, выявляемыми не
только при психоневрологическом обследовании, но и в виде оче­
видных симптомов и жалоб. Приведенные примеры свидетельству­
ют о повреждении развивающихся и растущих структур в постна-
тальном периоде ребенка, т. е. после его рождения. Однако факты,
накопленные в последние десятилетия, дали основания для пере­
смотра отношения и к пренатальным страданиям.
После слияния нормальных яйцеклеток (гамет) начинается ки-
матогенез (кима — зародыш ), делящийся на три периода: бласто­
генез (до 15-го дня), эмбриогенез (с 16-го по 75-й день) и фетоге-
яез (с 76-го по 280-й день). Чем раньше оказывается внешнее или
внутреннее повреждающее тератогенное влияние на зародыш, тем
более тяжелые изменения могут возникнуть, начиная с формиро­
вания нежизнеспособной или уродливой особи (монстр) или по­
явления на свет ребенка с разными степенями отклонения от нор­
мы. Следовательно, и в этом случае наблюдается третий путь —
повреждение растущих и развивающихся тканей, органов и си­
стем организма. Д оказано тератогенное влияние на зародыш алко­
голя («виноградные дети» — уроды, зачатые во время употребле­
ния новобрачными избытка молодого вина). Недаром в России су­
ществовал закон, запрещающий новобрачным на свадьбе употреб­
ление алкоголя. Данные ВОЗ показали значение курения беремен­
ных женщин на учащение пороков развития у детей. Заболевание
женщин в первой трети беременности краснухой приводит у 12%
новорожденных к порокам развития, а 7,2%. детей рождаются
мертвыми. В результате приема талидомида, успокаивающего
препарата, в Ф РГ (1957— 1964 гг.) разыгралась трагедия — рож ­
дались дети с фокомелией и амелией (пороками развития конеч­
ностей). Известно тератогенное влияние лучевых, микробных, ме­
ханических и других факторов. Современное понимание происхож­
дения заболеваний может быть представлено следующим образом.
Первый путь — генетически обусловленные страдания, связан­
ные с генной информацией, заложенной в хромосомном аппарате
родителей, проявляющиеся в любом возрасте; заболевания, свя­
занные с неблагоприятной комбинацией хромосом матери и отца,
когда может проявиться один из скрытых признаков (например,
гемофилия у сына, переданная клинически здоровой матерью).
Второй путь У—приобретенные заболевания, возникающие под
влиянием воздействия на зрелые ткани и органы у взрослых и
детей.
И наконец, третий путь — повреждение развивающихся и рас­
тущих тканей, органов и систем в пре- и постнатальном периоде.
Понятие «врожденные» аномалии меняет свой смысл: они ограни­
чены генетически обусловленными страданиями. Третий путь не
Рис. I, П роисхождение заболеваний человека (по С. Я. Д олецком у).

может иметь места при повреждении зрелых тканей и органов


(рис. 1).
Представление о грех путях происхождения отклонений нор­
мального развития ребенка характеризует принципиальное разли­
чие происхождения заболеваний у взрослых и детей. У первых,
как правило, наблюдаются лишь два варианта: «врожденные» и
приобретенные страдания.
Отклонения в развитии у новорожденных (генетические и
«третьего пути») наблюдаются в трех вариантах: пороки, анома­
лии и варианты развития. П о р о к и р а з в и т и я неизбежно со­
провождаются функциональными или косметическими нарушения­
ми (например, незаращение верхней губы или неба). А н о м а л и и
р а з в и т и я , которые могут вызывать нарушения, но могут про­
текать и бессимптомно (удвоение почек, сегментарная гипоплазия
кишки, незначительная степень стеноза пищевода и д р .). В а р и ­
а н т ы р а з в и т и я , не вызывающие ни функциональных, ни кос­
метических отклонений (например, варианты впадения легочных
вен в магистральные стволы, варианты формы скелета и д р .).
Подобного рода разграничение удобно, хотя и условно, что ил>
люстрируется простым примером варианта формы носа. Космети­
ческая оценка «совершенного» по форме носа с позиций жителей
восточных или южных регионов (приплюснутый широкий или
крупный с горбинкой) может не совпадать.
П равильная оценка происхождения третьего пути у детей дает
«возможность создания стройной системы предупреждения и рацио­
н а л ь н о й терапии подобного рода отклонений в пре- и постнаталь-
|н о м периоде. Широкое понимание этих периодов дает основание
'трактовать в организационном аспекте замкнутый (извечный)
цикл: д е т и — б у д у щ и е р о д и т е л и , р о д и т е л и — д е т и.
В соответствии с этим циклом профилактические мероприятия про­
водят с момента рождения ребенка, который в* недалеком будущем
станет одним из родителей, — подготовки приданию его генофонда
(яйцеклеток, гамет) оптимальных свойств-. Д ля этого необходимо
воспитание здоровых привычек (режим творческого труда, физи­
ческих перегрузок, пищевых и прочих ограничений и др.); преду­
преждение развития дурных привычек (курение, алкоголь, нарко­
мания и др.). Раннее создание прогрессивной жизненной програм­
мы, тренировка физических, психологических и нравственных
качеств и их резервов. Особое внимание уделяется культуре поло­
вых отношений и психологическому климату у новобрачных. В пре­
натальном периоде после зачатия центр тяжести профилактиче­
ских мероприятий переносится на охрану здоровья беременной
женщины, ее режима, который в нашей стране обеспечен самыми
благоприятными социальными условиями. Недостаточная порой
социальная культура населения повышается с помощью педагогов
в школе и медицинских работников. Постнатальный период, его
правильное ведение включает перечисленные выше задачи, ко­
торые предъявляют самые высокие требования молодым родите­
лям и сотрудникам детских коллективов, где концентрируется зна­
чительная часть детской популяции в СССР.

* *
*

Незрелость органов и тканей ребенка и продолжающееся его


развитие могут быть использованы, для коррекции порока бескров­
ным путем или путем щадящих мероприятий, теми способами и
приемами, которые у взрослых пациентов неприменимы, ибо их
ткани и органы — зрелые, завершившие свое формирование. Так,
например, косолапость при раннем начале лечения устраняют кор­
ригирующими мягкими повязками и сменными шинами. Диспла­
зию и врожденный вывих тазобедренного сустава можно излечить
посредством функциональных шин и гимнастики, если лечение на­
чато в первые дни жизни.
Примером более легкой коррекции пороков на фоне растуще­
го организма является консервативное лечение синдрома Пьера
Робена. Недоразвитая, смещенная назад нижняя челюсть и дефект
неба являются причиной обтурации носоглотки языком новорож­
денного и гибели его от асфиксии или аспирационной пневмонии.
Оперативная фиксация языка к щекам или подбородку нередко
сопровождается прорезыванием мышц и другими осложнениями.
Успех был достигнут применением обычного постурального поло­
жения: фиксация ребенка в положении на животе обеспечила фи­
зиологический механизм самовытяжения нижней челюсти и яви­
лась решением терапевтической проблемы. Происходила самокор-
рекция порока в результате постнатального влияния на правильно
развитые структуры. Аналогичная ситуация возникает при обмен­
ных переливаниях крови при резус-конфликтах. Рассмотрение по­
роков развития с позиции возможности их постнатальной коррек­
ции оказалось перспективным.
Стремление к более ранним операциям у детей («снижение воз­
растного ценза») определяется изучением отдаленных результатов
лечения. Так, например, больные с неопущением яичка (криптор-
хизмом), оперированные в первые годы жизни, не только в боль­
шем числе случаев становятся полноценными родителями, но у
них реже наблюдается злокачественное превращение опущенного
и контралатерального яичек. Вместе с тем приходится учитывать,
что адаптационные механизмы ребенка высоки, поэтому отсрочка
с радикальным вмешательством может оказаться запоздалой, по­
скольку патологическое отклонение' может стать «нормой». П озд­
нее вмешательство, например, при коарктации аорты, восстанав­
ливая анатомический дефект, не ликвидирует гипертензии верхнего
бассейна.
Лечение заболеваний у детей проводят интенсивно, стремясь
быстро купировать течение процесса, и применяют комплекс ме­
тодов. Особое внимание уделяют коррекции показателей гомео­
стаза, понимаемого в самом широком плане (константы физиче­
ские, биохимические, гемодинамические, иммунологические, пси­
хологические и д р .).
При остром гнойно-воспалительном процессе, гипоксических,
гипогликемических состояниях у ребенка каждый час промедления
с началом рациональной терапии оборачивается в последующем
затратой многих месяцев, а порой и лет на ликвидацию последст­
вий повреждения. Так, промедление с диагнозом и началом лече­
ния эпифизарного остеомиелита влечет за собой разрушение зоны
роста, гнойный артрит, требующий многократных консервативных
й оперативных воздействий, которые не всегда заверш аются пол­
ным восстановлением функции и формы конечности.
Н азначая любое лекарственное средство, важно представлять
степень не только его положительного, но и отрицательного влия­
ния с учетом развивающихся структур организма. В первую оче­
редь это относится к антибиотикам, поскольку независимо от сво­
ей эффективности они вызывают явления дисбактериоза. -Поэтому
принцип их применения — кратковременное использование боль­
ших доз. Гормоны могут вызвать серьезные нарушения в ближай­
шие и отдаленные сроки после их введения, поэтому показания к
гормональной терапии ставят с осторожностью.
Теоретический и практический интерес представляет вопрос о
происхождении гнойно-воспалительных заболеваний у детей. У ре­
бенка старше периода новорожденности инфекция бывает эндоген­
ной и экзогенной, причем во взаимодействие вступают три факто­
ра: макроорганизм, микроорганизм и симбионты — невирулентные
микроорганизмы, постоянно находящиеся в организме. У новорож-
ценных происходит заселение его условно стерильных территорий
шмбионтами. Когда одновременно возникает септический процесс,
т а в нем первоначально участвуют всего лишь два дгактора: микро­
организм и симбионты, являющиеся в данном случае возбудите­
лями инфекции. Антисептическая и антибиотическая стерилизация
организма ребенка и матери оказалась малоэффективной, а тера­
пия, направленная на патогенную флору, нефизиологична и опас­
на. Поэтому в настоящее время оправдано стремление к асепти­
ческому режиму, устранению очагов вирулентной флоры и повы­
шению сопротивляемости и защитных свойств организма.
Новое и прогрессивное направление, возникшее в результате
изложенных фактов, — у п р а в л е н и е с о з р е в а н и е м н е з р е ­
л ы х с т р у к т у р с целью быстрой ликвидации патологических
симптомов и предупреждения тяжелых осложнений. Так, при час­
той форме дисфункции и диспропорции роста — пузырно-мочеточ-
никовом рефлюксе, сопровождающемся тяжелыми отдаленными
последствиями, включая гибель больного, ускорение созревания
сфинктера, заложенного в пузырно-мочеточниковом сегменте, д ает
возможность добиться нормального развития ребенка. Схема лече­
ния в таких случаях включает применение биогенных стимулято­
ров, витаминов, физические методы лечения (озокерит — ультра­
фиолетовое облучение, гальванизацию, применение синусоидальных
моделированных токов и магнитного поля).
В заключение подчеркнем, что Изменение подхода к понима­
нию и оценке морфофункциональных закономерностей, в частнос­
ти дисфункции в виде двух несходных морфологически обуслов­
ленных процессов (незрелости и диспропорции роста), и понима­
ние происхождения заболеваний, как отражения генетически
обусловленных, приобретенных влияний, а такж е повреждения рас­
тущих и развивающихся тканей, органов и систем ребенка, — все
это позволило изменить тактику, стимулировать снижение возраст­
ного ценза для оперативных пособий, снизить число осложнений и
летальность при ряде заболеваний, сформулировать понятие об
управлении развитием ребенка. Таким образом реализуется еще
один из резервов улучшения терапии и исходов заболеваний у
детей.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Одной из основных особенностей хирургии детского возраста яв­


ляется большой удельный вес пороков развития.
Под пороками развития понимают грубые изменения анатоми­
ческого строения, сопровождающиеся стойкими нарушениями функ­
ции органа или системы. В последние годы высказываются сооб­
ражения, что врожденные пороки развития имеют тенденцию к
учащению, однако большинство статистических данных не под­
тверждает этого мнения. Некоторое увеличение процентных пока­
зателей может свидетельствовать об улучшении диагностики и
успехах лечения других перинатальных заболеваний. По данным
ВОЗ, врожденные пороки развития встречаются у 11,3% новорож­
денных, а в хирургической коррекции нуждаются от 1,5 до 3% .
Особенности клинических проявлений пороков в разных воз­
растных группах создают немалые трудности при их выявлении
и подчас приводят к диагностическим ошибкам. Этим определяет­
ся интерес практических врачей к вопросам хирургии пороков р аз­
вития. Актуальность проблемы подтверждается тем, что среди об­
щей детской смертности пороки развития занимают третье место;
около 1/А всех новорожденных и около ‘/ю детей, умерших на пер­
вом году жизни, погибают от пороков развития.
В последние годы доказана наследственная (генетическая) при­
рода многих пороков развития (пилоростеноз, болезнь Гирш-
прунга, мекониевый илеус, крипторхизм, незаращение верхней гу­
бы и т. д .). Однако следует учитывать, что в некоторых случаях
тератогенный фактор, воздействовавший на сравнительно поздних
стадиях развития, может вызвать пороки, сходные с генетически­
ми по внешним признакам, но не затрагивающие хромосомного
аппарата и, следовательно, не наследственные.
На ранних стадиях развития зародыш неодинаково чувствите­
лен к воздействию тератогенного фактора. Критическими перио­
дами (периодами наибольшей чувствительности) являются конец
1-й — начало 2-й недели (имплантация) и 3—6-я неделя (плацен-
тация).
К числу механических тератогенных факторов относятся сдав­
ление, сотрясение, механическая травма. Из физических агентов
наибольшее значение имеют температурный фактор (гипер- и ги­
потермия) и различные виды радиации. Химические факторы
включают алкоголизм, случайные бытовые и хронические произ­
водственные отравления, лекарственные вещества (всем известны
последствия приема талидомида и других препаратов группы
транквилизаторов, приводящих к грубым нарушениям развития
плода у принимавших эти препараты женщин). Группа биологи­
ческих факторов представлена вирусами, бактериальными токсина­
ми. Сюда ж е могут быть отнесены факторы иммунологической не­
совместимости между матерью и плодом. Пороки развития чрезвы­
чайно разнообразны и с трудом поддаются систематизации.
По классификации А. Г. Кнорре, пороки развития разделяю т­
ся на следующие формы.
1. Аномалии преимущественно обменного характера, без отчет­
ливых анатомических и гистологических нарушений (эмбриональ­
ные фетопатии в узком смы сле).
2. Аномалии, обусловленные преимущественно нарушением (по­
давлением или избыточной стимуляцией) клеточного размножения
и как следствие — нарушением роста отдельных зачатков. При­
мерами этих пороков могут быть агенезии и гипоплазии легких,
почек и других органов, парциальный гигантизм, гипертрофиче­
ский пилоростеноз.
3. Аномалии, связанные с перемещением клеточных комплексов
и атипичными пространственными взаимоотношениями органов и
тканей. Характерными являются гетеротопия ткани поджелудоч­
ной железы в стенку тонкой кишки, дермоидные кисты.
4. Аномалии, выражающиеся в необычных направлениях кле-
точной и тканевой дифференцировки.
5. Аномалии, обусловленные отсутствием или задержкой имею­
щих место при нормальном развитии процессов отмирания клеток
и их комплексов и в связи с этим выпадением обратного развития
тех или иных производных структур зародыша: свищи пупка, кис­
ты и свищи шеи и т. д.
6. Аномалии, обусловленные разрывом типичных и возникно­
вением атипичных коррелятивных связей между клеточными ком­
плексами, зачатками органов и тканей.
По распространенности врожденные пороки делятся на изоли­
рован н ы е' (поражающие один орган), системные (незавершенный
остеогенез, артрогрипоз и т. д .), множественные. Множественные
пороки наблюдаются в 30—35%.
По анатомическим признакам пороки развития подразделяют­
ся на:
1) двойниковые уродства;
2) крупные аномалии нервной трубки и осевого скелета;
3) грубые аномалии головного конца тела;
4) грубые аномалии нижнего конца тела;
5) крупные дефекты вентральных стенок тела;
6) аномалии развития отдельных органов или их частей;
7) генерализованные аномалии развития скелета;
8) отклонения в развитии рудиментов и аннэстральных (пред-
ковых) признаков;
9) гетеротопическое (топографически смещенное) расположе­
ние органов и тканей;
10) гамартомы и гамартомные системные нарушения •;
11) эмбриональные опухоли и тератомы;
12). фетопатии — врожденные нарушения обмена и другие по­
роки, не сопровождающиеся анатомическими нарушениями стро­
ения.
От глубины изучения условий и причин, определяющих появ­
ление пороков развития. в большой степени зависят возможности
профилактической борьбы с нарушениями развития. Д о тех пор
пока лишь в малой степени можно предусмотреть и тем более пре­
дотвратить появление пороков развития, будут оставаться необхо- ^
димыми и разнообразные приемы их хирургической коррекции
(А. Г. Кнорре).
Успешное лечение детей с пороками развития во многом зави­
сит от своевременной диагностики. Не меньшее значение имеет
правильная тактика врача в выборе сроков операции.

1 П од гамартомами подразумеваю т опухолеобразные аномалии тканевого


развития, характеризующиеся ненормальной смесью местных тканей с тканями,
чужеродными для данной части. Примерами гамартом являю тся множественные
экзостозы (костные разрастания) и эндохондрозы (разрастание хрящевой тка­
ни), фиброзная остеодистрофия, жировые гамартомы (липомы), нейрофиброма-
тоз (разрастание шванновской нейроглии в составе нервов), пигментные пятна
и др.
Наиболее трудна диагностика пороков развития внутренних ор­
ганов. Выбор сроков для оперативного лечения зависит от кли­
нической формы заболевания. В зависимости от тяжести анато­
мических и функциональных нарушений пороков развития внут­
ренних органов заболевание протекает остро, лодостро или
принимает хроническое течение.
Острое течение наблюдается, как правило, при резких степе­
нях нарушения развития и проявляется еще в периоде новорож­
денное™. Отсутствие помощи при острых формах быстро приво­
дит детей к гибели (атрезии пищевода, кишечника, пороки раз­
вития, вызывающие синдром внутригрудного напряжения, и д р.).
При подостром течении заболевания возникают трудности в
дифференциальной диагностике различных функциональных рас­
стройств и физиологических состояний. В ряде случаев при под­
остром течении, равно как и при хронических формах заболевания,
необходимо длительное наблюдение за ребенком и проведение ме­
дикаментозного лечения ex juvantibus сходных по симптоматике
терапевтических заболеваний. Многие острые хирургические забо­
левания, обусловленные пороками развития, должны быть распоз­
наны еще в родильном доме. Следовательно, ранняя диагностика
во многом зависит от осведомленности в этих вопросах врача —
акушера, педиатра, рентгенолога.
Целенаправленное исследование с применением рентгенологи­
ческих, инструментальных, функциональных и других методов, ос­
нованное на знании наиболее часто встречающихся пороков разви­
тия и их клинических проявлений, позволяет своевременно диагно­
стировать заболевание и направить ребенка в хирургический ста­
ционар.
Необходимость экстренного вмешательства диктуется резким и
стойким нарушением функции жизненно важных органов. Однако
в ряде случаев, например при грыже пупочного канатика у недо­
ношенных детей или при сопутствующих заболеваниях (тяж елая
родовая черепно-мозговая травм а), приходится отказываться от хи­
рургического вмешательства в пользу консервативного метода.
При пороках развития, не вызывающих трудностей в распозна­
вании (незаращение верхней губы, неба, гипо- и эписпадия и т. д .),
особенно важное значение приобретает правильный выбор сроков
лечения, так как несоблюдение этого условия приводит даж е при
идеально проведенной операции к плохим функциональным или
косметическим результатам. Например, полное, особенно двусто­
роннее, незаращение верхней губы необходимо корригировать сра­
зу после рождения, так как длительное существование порока при­
водит к тяжелым анатомическим нарушениям, и вследствие увели­
чивающегося выпячивания межчелюстного отростка сшивание мяг­
ких тканей в дальнейшем будет резко затруднено, что приведет
к плохому косметическому результату. В то ж е время при непол­
ном незаращении губы выгоднее оперировать в более старшем
возрасте (с 6 мес), когда операция технически проще, а следова­
тельно, и косметический результат будет лучше.
Т аблица 1. Ориентировочные сроки лечения наиболее часто встречающихся пороков р а зв и ти я
ЯО
§ SS
сЯЗ
В*
В
S ' а1 1
§

I gя e
f- н н га 2^ В
ч чч 0) , н Яо
* 1>> 1г.И R s ъ S &
ю юю о о Я к О О О & ■«5
г— £
О ОО н ё н ё н й s" S h e н

СО »х
S
о _
X
С. X
о
С К S
« SX
XX
о
в X
3£ X "й; IН
£ S
2? Й
•© •а
|! &
е SI
S 9 *
о
*
цОX W Е1
Ж
«сг X
Си Q_ *
ЕГ
£ * 0>
Г- <
u- *j U
гл ^
»?& о
X
С С 3*
Пороки развития I Консервативное лечение
5'
6

в?
I я
_ ЕГ ч Н
8 8
s X 1 ь а « §Б
<N
Р £Ч ян и
О) 4н) <Нvю р =
7<o оЙ*ЧМРу g jS"f 2 м £а4 C 4STJ1*
>>я х >>т mJ.
о о. п. о ___ £ (С2 CD(N о_ *Т
U СЕ СП = 0 0 Ч ии UU С=
ЕР
Я
« «

И
gS
1 >»
Си
3S
я * са 2
4>
О.

s £ 1
•=t ЕЗ, 2И §
O-S
О3
is
я я І
QJ я я о>
iчсоsЖ 0ао.
4> 4>
чг
Ія §
рр . 1>> 1 І» 8.
«> с
э ё К
Я я s S я
ма .-^
Q ,V У П .
Я
о. о а. я
U с С С а; с S-S.C
з* сч
а> gg
М
ж 5H S
Cl
§ к
§а
<D R
* %
»;
*х ж £
я оs 4я
*£ ^
** /П яа; а>
н л Я
ЖЧ 4я 9S
L<N Я CL
о о
s ^ a. 3* «a sы sо
Q. I ф
»Я si
a t- оh В* ^ я<w «
g .S О. X а« « § а
§ c S c S * й-S SLc

Я
вя І
сг

I(1) I
Iс І
я К
со
sr « к
§е-
l a О а)

t I ii
x сг с л
S S«B O.G о 03 У н 1
»г> R Вя ►»
һ
&
5» 9
я
S £s о w 2.S г 5 !-Г
в ь-
8 S | С &s S ' ?) 2 с п О я
я
о 2
Cu
H *“ ё,ja
5,.estf
« gs Я я
I В
< 2:1 •,.Q
uu» Ш >• с;
-П ри ряде пороков развития, относящихся к опухолям, выбор
рроков операции зависит от возможных осложнений: озлокачест-
вление (тератомы), быстрый рост, изъязвление, кровотечение (ге-
! мангиомы), сдавление магистральных сосудов, нервных стволов,.
[ трахеи, пищевода (лимфангиомы ш еи).
j Своевременной диагностике пороков развития способствует це­
ленаправленное исследование новорожденных в роддоме, а такж е
во время плановых осмотров в поликлинике — с учётом наиболее
частой локализации пороков развития. После выявления порока
детей берут на диспансерный учет вплоть до выполнения хирур­
гической коррекции. При необходимости дети получают лечение
под наблюдением специалистов еще до оперативного вмешатель­
ства (изготовление пластинки-обтуратора в стоматологической по­
ликлинике детям с незаращением неба и т. д .). Некоторым детям
показаны длительное наблюдение и консервативное лечение и пос­
ле хирургической коррекции (занятия с логопедом, консультации;
и лечение у психоневролога и т. д.) . Снятие с диспансерного учета
осуществляется после полного выздоровления (не ранее чем чере»
год после завершения оперативного лечения).
Своевременная диагностика и правильная врачебная тактика >
позволяют ускорить излечение детей, а при некоторых пороках
(кривошея, косолапость, врожденный вывих бедра) избежать опе­
рации. Улучшение результатов лечения может быть достигнуто-
лишь при четком взаимодействии педиатров, детских хирургов,,
анестезиологов-реаниматологов, биохимиков, функциональных ди­
агностов и представителей многих других специальностей.
Ориентировочные сроки хирургического лечения пороков разви­
тия представлены в табл. 1.
На современном этапе развития медицины врачу-педиатру не­
обходимо знание не только вопросов диагностики, но и характера
наследования, пороков развития. Это позволяет обоснованно оце­
нить возможность появления такого ж е дефекта у последующих
детей в семье и заранее подготовиться к своевременной диагнос­
тике и лечению. Врожденные пороки чаще вызываются ненаслед­
ственными факторами, но так как не всегда легко установить этио­
логические моменты, обычно при медико-генетическом консульти­
ровании прибегают к данным так называемого эмпирического рис­
ка, который устанавливается на основании статистических данных
о частоте появления этого ж е порока у детей, родившихся в семье
вслед за пробандом *.

Н ЕК О ТО РЫ Е ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ ДЕТСКО ГО ХИРУРГА

Особенности детского контингента больных накладывают опре­


деленный отпечаток на деятельность персонала детских хирурги­
ческих учреждений. Это касается общепедиатрической подготовка

1 П робанд — первый обследованный больной с изучаемым заболеванием в


данной семье.
іперсонала, взаимоотношения с больным ребенком, деонтологиче-
ских и некоторых других вопросов.
Детскому хирургу часто приходится дифференцировать хирур­
гические болезни от различных инфекционных заболеваний, на­
блюдать детей с пороками развития, лечить новорожденных и д а ­
ж е недоношенных детей, поэтому он должен хорошо разбираться
;в инфекционных болезнях, знать основы генетики, эмбриологии и
акушерства. Трудность диагностики некоторых хирургических за ­
болеваний и их вариабельность в значительной степени зависят
ют фона, на котором протекает заболевание, — возраста, развития,
юбщего состояния, поэтому детскому хирургу совершенно необ­
ходимы фундаментальные знания по педиатрии.
Большого внимания заслуживаю т вопросы взаимоотношения
персонала с больными детьми. Учитывая лабильность психики и
.отсутствие волевых качеств, негативизм ребенка, боязнь остаться
в непривычных условиях без родителей, персонал детского хирур­
гического отделения должен проявлять по отношению к своим
больным максимальную чуткость и внимательность. Детский врач,
в частности хирург, является одновременно и воспитателем, поэто­
му ему следует постоянно помнить о тоне и манере разговора с
імаленьким пациентом. Важно заручиться доверием ребенка, по­
этому не следует говорить о том, что не будет больно, если пред­
стоит заведомо болезненная или неприятная процедура. П равиль­
нее предупредить, что может быть немного больно, но другие дети
это легко перенесли. Вообще полезно ссылаться на других боль­
ных детей, которым уже делали ту или иную процедуру, и тогда
они сами объясняют своему соседу или соседке по палате, что
«это не очень страшно». Однако наряду с внимательным и чутким
^отношением к ребенку врачу не следует идти на поводу у своего
пациента (особенно если он чрезмерно капризный) и твердо про­
водить нужные обследования и лечение.
Большим тактом и чуткостью должен обладать хирург во вза­
имоотношениях с родителями своих пациентов. Родителям, очень
волнующимся за судьбу ребенка, трудно выслушивать недостаточ­
но серьезные и аргументированные заключения в отношении сво­
его ребенка. Врач иногда может допустить в беседе несколько
.свободный, небрежный тон, так как для него это один из многих
•случаев, а у родителей сложится впечатление, что их ребенок по­
пал к несерьезным, легкомысленным врачам. Нужно следить за
тем, чтобы не было разноречивых сведений о состоянии ребенка и
а отношении его дальнейшего лечения, передаваемых различными
врачам и и сестрами.

ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Операция является одним из наиболее ответственных этапов в


.лечении больного ребенка. Очень важен вопрос о необходимости и
сроках проведения хирургического вмешательства.
Показания. Показания к операции могут быть абсолютные и
относительные. К абсолютным' показаниям относятся такие забо­
левания или состояния, при которых без экстренного хирургиче­
ского вмешательства дети могут погибнуть: деструктивный аппен­
дицит, ущемление грыжи, атрезия каких-либо участков желудочно-
кишечного тракта и т. п. Относительными показаниями являются
заболевания или состояния, для излечения которых требуется опе­
ративное вмешательство, но операция не должна проводиться в
экстренном порядке. К таким заболеваниям относятся неущемлен-
ная грыжа, незаращение неба, многопалость и др. Возраст ребен­
ка является важным фактором при решении вопроса о времени
проведения операции. По абсолютным показаниям операции про­
водятся в любом возрасте, новорожденным и даж е недоношенным
детям. При относительных показаниях различные оперативные
вмешательства следует проводить в том возрасте, когда это наи­
более целесообразно, учитывая характер заболевания.
Выполнение многих оперативных вмешательств у новорожден­
ных возможно лишь при наличии большого опыта у хирурга в про­
ведении операций и послеоперационного выхаживания больных,
необходимого обезболивания, соответствующего инструментария и
оснащения. В противном случае все операции, кроме жизненно не­
обходимых, следует отложить.
Противопоказания. Абсолютно противопоказаны операции де­
тям, которые из-за имеющихся у них пороков являются нежизне­
способными. Не следует начинать операцию у ребенка, находяще­
гося в преагональном и агональном состоянии или в состоянии шо­
ка III и IV степени, но после выведения из этого состояния, при
наличии абсолютных показаний, можно проводить оперативное
вмешательство. В тех случаях, когда причина тяжелого состояния
может быть устранена только хирургическим путем (кровотечение,
пневмоторакс и т. п.), операцию можно начинать и до окончатель­
ного выведения пациента из шока на фоне противошоковых меро­
приятий.
К относительным противопоказаниям относятся заболевания
дыхательных путей, инфекционные болезни, нарушения нормально­
го развития ребенка, связанные с недостаточным питанием, поно­
сами и другими причинами, экссудативный диатез, пиодермия,
резко выраженные явления рахита, состояние после вакцинации,
повышение температуры неясной этиологии.
Развитие анестезиологии и реаниматологии расширило воз­
можности хирургических вмешательств даж е у очень тяж ело боль­
ных. Кроме того, некоторые дети в течение многих месяцев страда­
ют каким-либо заболеванием дыхательных путей, а длительное от­
кладывание операции опасно или способствует респираторным
заболеваниям (например, при незаращении неба). В таких случаях
проводят вмешательство, как только появился светлый промежу­
ток и стихли катаральные явления.
Оперируют детей только с согласия родителей или людей, ко­
торые их заменяют. Письменное согласие вкладывают в историю
болезни. В крайнем случае можно обойтись устным согласием,
данным при свидетелях. Если имеются абсолютные показания к
операции, а родителей не удается известить об этом и их согласие
не получено, вопрос об операции решается консилиумом из 2—
3 врачей и об этом ставится в известность главный врач.
Обследование и подготовка ребенка к операции. В большинст­
ве случаев Перед проведением сравнительно небольших и не очень
травматичных операций ограничиваются общепринятым клиниче­
ским обследованием: осмотр ребенка, аускультация грудной клет­
ки, анализы мочи и крови и др. Перед большими и травматичны­
ми операциями на органах грудной клетки и брюшной полости,
почках и мочевыводящих путях, некоторыми ортопедическими опе­
рациями, помимо специальных диагностических исследований
(о которых будет сказано в соответствующих главах), определяют
состояние основных жизненно важных функций организма ребен­
ка. В число этих исследований входит определение показателей
газообмена и внешнего дыхания, основных параметров гемодина­
мики (пульс, артериальное, а иногда и венозное давление, ЭКГ,
а при необходимости поликардиография, реография). Не менее
важное значение имеет определение функции почек (диурез, кли­
ренс по эндогенному креатинину, остаточный азот, мочевина плаз­
мы и мочи); печени (белковообразовательная, пигментная, анти­
токсическая функция, бромсульфалеиновая проба); объем цирку­
лирующей крови и ее компонентов, уровня основных электролитов
в плазме и эритроцитах, азотистого баланса, гормонального профи­
ля. В определенных случаях важно знать состояние свертывающей
и антисвертывающей систем и другие показатели.
Перед операцией ребенка взвешивают и измеряют его рост.
Подготовка к операции занимает важное место в хирургиче­
ском лечении ребенка. Она зависит от состояния больного, харак­
тера операции и времени, которое остается до операции. Перед
большими и травматичными операциями и у детей со значитель­
ными нарушениями жизненно важных функций усилия хирурга и
анестезиолога направлены на то, чтобы по возможности скорриги-
ровать имеющиеся сдвиги дыхания, гемодинамики, биохимических
констант и других функций.
Перед срочными вмешательствами по поводу перитонита, не­
проходимости кишечника, кровотечения, когда до начала операции
остается очень мало времени, даж е без специальных исследований
внутривенно переливают раствор Рингера, глюкозу, кровь или
плазму. Это способствует дезинтоксикации и восстановлению нару­
шенного гидроионного равновесия.
Накануне операции ребенок получает обычную для него дие­
ту, ему делают очистительную клизму и гигиеническую ванну.
В день операции сбривают вблоеы с операционного поля (если
есть необходимость).
Особенности хирургической техники. В данной главе описаны
лишь общие особенности хирургической техники и тактики.
Необходимым условием техники детского хирурга является
стремление к минимальной травматизации тканей. Ткани ребенка,
Г обеннр младшего возраста, богаты жидкостью, рыхлые, нежные
тонкие. Они склонны с отеку, разрывам, размозжениям, образо­
ваниям гематом. Все это способствует последующему инфициро­
ванию, плохому заживлению и возникновению других осложнений.
Для уменьшения травматизации необходимо исключительно неж­
ное, бережное обращение с тканями, выбор по возможности наи­
более простого метода операции, при необходимости гидравличе­
ская препаровка тканей 0,25% раствором новокаина. Во время
операции органы и ткани ребенка лучше брать пальцами, а не
применять для этого пинцет. Препаровку тканей у ребенка лучше
проводить острым путем. Весьма существенное значение в атрав-
матичном оперировании имеет применение специальных инстру­
ментов для детской хирургии. О нежном и бережном отношении к
тканям детские хирурги должны постоянно помнить, ибо больные
во время операции в большинстве случаев находятся под нарко­
зом и это несколько ослабляет «бдительность» оператора в плане
атравматичности своих манипуляций.
Дети весьма чувствительны к кровопотере, поэтому необходи­
мо стремиться к бескровному оперированию, что достигается тщ а­
тельным гемостазом, применением электрокоагуляции и электро­
ножа, кровоостанавливающих губок, а такж е педантичным и свое­
временным возмещением кровопотери.
Лабильность терморегуляции требует по возможности быстро­
го оперирования, укрывания внутренних органов теплыми вл аж ­
ными салфетками и поддержания адекватного теплового режима.
Д л я этого применяют специально подогреваемые столы, уклады­
ваю т ребенка на грелки и т. п. Быстрота оперирования ни в коем
случае не должна быть за счет торопливых, резких и неосторож­
ных движений.
У детей паренхиматозные оргайы брюшной полости относитель­
н о больше, чем у взрослых, поэтому хирургический доступ, в част­
ности лапаротомию, у маленького ребенка такж е производят от­
носительно шире, чем у взрослого.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ


В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Эффективная и безопасная анестезия является одним из важ ­


нейших факторов, обеспечивающих благополучный результат опе­
ративного вмешательства.
Задачи и компоненты анестезии. Основной задачей анестезии
является защ ита больного от тяжелых патологических реакций,
возникающих в ответ на операционную травму, и обеспечение оп­
тимальных условий для оперирования. В зависимости от состояния
пэциента и характера оперативного вмешательства эта сложней­
шая задача может быть выполнена лишь при достижении опреде­
ленных компонентов анестезии.
О б е з б о л и в а н и е в узком смысле слова — выключение боле­
вой ч увствительности'(ан альгезия)— необходимо для безболез-
ненного проведения маннпулядай или операций; Обезболивание
(анальгезия) достигается общими анестетиками: фторотан, закись
азота, эфир, метоксифлуран (пентран), циклопропан, барбитура­
ты; анальгетиками: фентанил, морфин, промедол; местными ане­
стетиками. Обезболивающий эффект достигается небольшими кон­
центрациями анестетиков: эфир 20—30 мг% в крови, фторотан
0,5— 1,0 об.% во вдыхаемой смеси и т. д. Эти концентрации в не­
сколько раз ниже токсических.
В ы к л ю ч е н и е с о з н а н и я (наркотический сон) или ослаб­
ление психического восприятия достигается такж е небольшими
безопасными дозами общих анестетиков, нейроплегиками, транкви­
лизаторами и нейролептическими препаратами.
Р а с с л а б л е н и е м у с к у л а т у р ы — необходимый компо­
нент для большинства операций достигается общими или местны­
ми анестетиками и мышечными релаксантами. Общие анестетики
вызывают более или менее удовлетворительное расслабление мус­
кулатуры лишь при глубоком наркозе, когда концентрация этих
веществ в крови близка к токсической. Местные анестетики ослаб­
ляют мускулатуру только на ограниченном участке, поэтому наи­
лучшим средством для расслабления мускулатуры являются
мышечные релаксанты — вещества, оказывающие избирательное
Действие на нейромышечный синапс, вызывающие оптимальную
релаксацию скелетной мускулатуры.
П о д д е р ж а н и е и к о м п е н с а ц и я дЫхания и г а з о ­
о б м е н а — один из важных компонентов анестезии, так как поч­
ти при всех операциях в той или иной степени имеется наруше­
ние дыхания. Поддержание адекватной вентиляции осуществляется
обеспечением свободной проходимости дыхательных путей, пра-
бильным удерживанием на лице маски наркозного аппарата, до­
статочной оксигенацией, вспомогательным или управляемым дыха­
нием, эндотрахеальным способом наркоза.
Стабилизация сердечно-сосудистой деятель­
н о с т и и предотвращение нарушений гемодинамики осуществля­
ются своевременным и тщательным возмещением кровопотери, вве­
дением сердечных и сосудистых средств, гормонов, адекватной
анестезией.
П о д д е р ж а н и е о б м е н а и энергетического баланса осуще­
ствляется главным образом инфузионной терапией: переливание
Крови, плазмы, глюкозы, растворов, содержащих основные элект­
ролиты, белки, бикарбонат натрия. Очевидно, что поддержание на
нормальном уровне основных видов обмена в значительной степе­
ни связано с состоянием дыхательной функции, гемодинамики, аде­
кватностью анестезии.
Совершенно естественно, что далеко не всегда в процессе опе­
рации потребуется достижение врех перечисленных выше компо­
нентов анестезии. Ребенку в возрасте 6—8 лет для проведения
такой операции, как грыжесечение, важно обеспечить обезболива­
ние и выключение сознания. При проведении больших операций
g p a органах брюшной полости к .указанным двум компонентам не*
робходимо добавить хорошее расслабление мускулатуры.
Квалификация и опыт анестезиолога в значительной мере з а ­
к л ю ч а ю т с я в том, чтобы уметь правильно определить, какие ком-
поненты анестезии и что наиболее важно для безопасного прове­
дения операции. В этом главным образом и состоит принцип: «каж ­
дому больному свой наркоз». Таким образом, задачи хирурга и
анестезиолога в сложном и ответственном процессе, .которым яв­
ляется оперативное вмешательство, четко разделены. Хирург дол­
жен оперативным путем устранить или уменьшить патоморфологи­
ческий очаг заболевания, а анестезиолог — обеспечить безопас­
ность операционной травмы для больного и оптимальные условия
выполнения операции.
Достижение всех необходимых компонентов анестезии возмож­
но с помощью комбинированного наркоза, при котором использу­
ется несколько анестетиков и других веществ, а такж е различные
методы поддержания гомеостаза. Каждое вещество или метод
должны выполнять определенную функцию без серьезных побоч­
ных эффектов. Комбинированный наркоз совершенно не обязатель­
но проводить эндотрахеальным способом с применением мышечных
релаксантов и искусственной вентиляцией. Чаще всего в педиат­
рической практике комбинированный наркоз проводится масочным
способом с применением закиси азота и фторотана или какого-
либо другого мощного анестетика.
Более чем в 95% случаев в детской хирургии применяется об­
щее обезболивание.
М е с т н а я а н е с т е з и я может применяться у детей старше­
го возраста при небольших операциях или у грудных и новорож­
денных и очень ослабленных детей. Подготовка к местной ане­
стезии включает в себя введение промедола, атропина, а по спе­
циальным показаниям антигистаминньгх, успокаивающих и других
веществ (см. с. 40). Чаще всего местную анестезию проводят
по методу ползучего инфильтрата 0,25% раствором новокаина.
У детей младшего возраста лучше комбинировать местную анесте­
зию с поверхностным наркозом закисью азота и кислородом.
Аппаратура и основной инструментарий для наркоза. Основ­
ные требования, предъявляемые к аппаратуре для проведения нар­
коза у детей, сводятся к возможному обеспечению минимального
сопротивления дыханию, уменьшению «мертвого» пространства,
поддержанию достаточной влажности и температуры газово-нар-
кртической смеси, максимальной точности дозировки анестетиче­
ских агентов. Д ля проведения наркоза у детей применяют обыч­
ные наркозные ^аппараты, но укомплектованные специальными
клапанами, обеспечивающими минимальное сопротивление дыха­
нию, дыхательным контуром, позволяющим проведение , наркоза по
маятникообразной системе, шлангами меньшего диаметра, абсор­
берами меньшего размера и т. п.
У детей старше 4—5 лет наркоз может проводиться по полуот- .
крытому (полный выброс выдыхаемой смеси наруж у), полуза-
крытому (частичный выброс выдыхаемой смеси наружу) и закры ­
тому (полный возврат выдыхаемой смеси в аппарат) контуру.
Чаще всего используется полузакрытый контур со значительным
выбросом выдыхаемого газа в атмосферу. При этом предохра­
нительный клапан на адаптере аппарата приоткрывается, а поток
газово-наркотической смеси устанавливается несколько выше ми­
нутного объема дыхания (М О Д).
Абсорбером следует пользоваться всегда, а если по каким-ли­
бо причинам он не применяется, то поток газово-наркотической
смеси должен быть увеличен до объема, в 2'/г раза и больше пре­
вышающего МОД.
У детей старше 8—9 лет можно применять закрытый контур.
Однако при этом должна быть полная гарантия,' что абсорбер
функционирует нормально, а клапаны, присоединительные элемен­
ты, адаптер работают исправно. Детям этой возрастной группы
можно применять как маятникообразную, так и циркуляционную
систему дыхательного контура. При маятникообразной системе
большая гарантия обеспечения точной концентрации анестетика и
минимального сопротивления дыханию. В то ж е время циркуля­
ционная система лишена некоторых недостатков маятникообраз­
ной — перегрев газово-наркотической смеси, близкое расположе­
ние абсорбера у лица наркотизируемого больного.
У детей до 3 лет следует применять маятникообразную систе­
му. Надежнее использовать полузакрытый контур со значитель­
ным выбросом в атмосферу выдыхаемой смеси. Это достигается
увеличением потока газово-наркогической смеси до 2—3 М ОД и
Рис. 3. Аппаратно-масочный наркоз по маятникообразной системе.

еще большим открытием предохранительного клапана. Таким об­


разом, практически наркоз проводится по полуоткрытому контуру
(рис. 2, 3).
У новорожденных и грудных детей можно проводить наркоз по
маятникообразной системе с абсорбером или без него, с подачей
газово-наркотической смеси в объеме 3—4 л/мин. Практически это
будет полуоткрытый контур. Но, чтобы полностью гарантировать
отсутствие какого-либо сопротивления дыханию на выдохе, лучше
пользоваться системой Эйра или ее модификациями.
Принцип этой системы заключается в применении полуоткрытого контура
наркоза без клапанов. Д ы хательная система наркозного аппарата заканчивается
У-образным тройником, который придается к аппарату. Один патрубок тройника
соединяют с маской или эндотрахеальной трубкой* другой — со шлангом, по
которому поступает газово-наркотическая смесь от аппарата, а на третий н а­
деваю т рлотную резиновую трубку длиной 5— 10 см и диаметром примерно
1 см. По такЪй Системе подается большой поток газово-наркотической смеси:
д л я новорожденных 4—5 л/мин; для детей до 1 года — 5—6 л/мин, ребенку
1—2 лет 7—8 л/мин. При спонтанном дыхании такой поток долж ен обеспечить
необходимую вентиляцию без дополнительных емкостей. При искусственной вен­
тиляции вдох осуществляется закрыванием пальцем отверстия в выдыхательном
патрубке, а выдох происходит, когда отверстие открыто. Д л я более эффектив­
ной искусственной вентиляции на выдыхательный патрубок можно надеть не­
большой дыхательный мешок, который открывается в атмосферу резиновой
трубкой. В момент вдоха мешок сдавливается, трубочку пережимают пальцами
той же руки, а при выдохе трубочка открывается. Клинический опыт свиде­
тельствует о том, что и при маятникообразной системе с полузакрытым конту­
ром и большим потоком газа и с помощью системы Эйра можно обеспечить
адекватную вентиляцию и газообмен у детей младшего возраста.
Эндотрахеальные трубка применяют различных размеров —
от самых маленьких с наружным диаметром 3,5—4 мм до 10—
12 мм для детей старшего возраста. Чаще всего в педиатрической
практике используют гладкие трубки без манжеток, слабо изо­
гнутые. В последние годы получили распространение трубки, из­
готовляемые из латекса и других пластических материалов. Д ля
проведения однолегочного наркоза можно использовать обычную
трубку, вводя ее в ^ д и н из главных бронхов. Двухпросветные
трубки можно использовать только у детей старше 9— 10 лет.
Учитывая значительно большую, чем у взрослых, опасность оте­
ка подсвязочного пространства после эндотрахеального наркоза у
детей, необходимо следить за тем, чтобы трубки были стерильны.
Ту часть трубки, которая проходит через голосовые связки, целе­
сообразно смазывать мазью, содержащей стероидные гормоны. П е­
ред началом наркоза, особенно у детей младшего возраста, нуж­
но проверить, хорошо ли проходит через эндотрахеальную трубку
катетер для аспирации слизи. Катетер должен быть плотным, но
достаточно эластичным, с хорошо обработанными закругленными
краями вокруг отверстий, чтобы они не травмировали слизистую
оболочку.
При проведении наркоза у детей необходимо иметь обычные
ларингоскопы с тремя различными по размеру клинками.
Подготовка к анестезии. Подготовка к анестезии — важный мо­
мент процесса обезболивания и необходимый этап в лечении ре­
бенка, которому предстоит оперативное вмешательство. Ее про­
водят всегда, независимо от вида обезболивания, характера и
объема оперативного вмешательства, состояния больного и вре­
мени проведения операции — экстренная или плановая. В зависи­
мости от перечисленных факторов содержание подготовки может
меняться, но некоторые efe компоненты остаются обязательно.
Общесоматическая подготовка заключается в возмож­
ной коррекции к моменту операции всех жизненно важных
функций.
Определяя состояние дыхательной системы, анестезиолог фик­
сирует свое внимание на наличии деформаций шеи и грудной клет­
ки, вздутии живота, так как это может затруднить дыхание. В аж ­
но до начала наркоза определить проходимость носовых ходов и
выяснить, нет ли у ребенка синдрома Пьера Робена. Подобные
изменения приводят к нарушению проходимости дыхательных пу­
тей и имеют определеннре значение при выборе анестезии.
При определении водно-электролитного баланса анестезиолог
учитывает, что у ребенка быстро развиваются и дегидратация, и
гипергидратация. Болезнь Гиршпрунга и перитонит часто сопро­
вождаются метаболическим ацидозом, при непроходимости кишеч­
ника может возникнуть гипохлоремический алкалоз. Указанные
нарушения по возможности устраняют до операции, так как в
послеоперационном периоде они могут усиливаться и вызывать
нарушения газообмена. Дефицит объема циркулирующей крови и
ее компонентов, недостаточное количество гемоглобина, эритроци­
тов, гематокрита такж е желательно корригировать до опера­
ции переливанием крови и введением гемостимулирующих ве­
ществ.
Анестезиолог наравне с лечащим врачом назначает корриги­
рующую терапию и следит за общесоматической подготовкой. П о­
скольку на анестезиолога возложена задача обеспечения безопас­
ности больного во время операции, то за ним остается право д а ­
вать разрешение на проведение операции в зависимости от подго­
товки и состояния больного.
Необходимо помнить об опасности попадания желудочного со­
держимого в дыхательные пути наркотизируемого ребенка вслед­
ствие рвоты или регургитации. Поэтому прямой обязанностью ане­
стезиолога является контроль за освобождением желудка перед
наркозом. При экстренных операциях больному независимо от
предстоящего вмешательства или манипуляции (вскрытие абсцес­
са, репозиция костных отломков) обязательно вводят зонд в ж е­
лудок и опорожняют его, если неизвестно точно, что ребенок при­
нимал пищу не позже чем 4—5 ч назад. У больных с травмой
живота, кишечной непроходимостью, холециститом пища может
оставаться в желудке до 8 ч и более. Зонд в желудок вводят боль­
ным и при плановых операциях, если нет гарантии, что они не
принимали пищу за несколько часов до начала наркоза.
П с и х о л о г и ч е с к а я п о д г о т о в к а к анестезии особенно
важ на для ребенка старше 3 лет. Анестезиолог, если позволяют
условия, должен познакомиться со своим пациентом по крайней
мере за один или несколько дней, когда предстоит длительная
Общесоматическая подготовка. Никакие медикаментозные препара­
ты не в состоянии заменить психологическую подготовку. Дети и
особенно подростки эмоциональны и тяжело переносят психиче­
ские потрясения. Поэтому резкая перемена условий жизни, разлу­
ка с родителями, страх перед операцией могут оказывать на них
большее влияние, чем само хирургическое воздействие.
В процессе психологической подготовки врач убеждает ребен­
ка, что Проведение операции не связано с болью. Детям старшего
возраста можно объяснить некоторые этапы анестезии: внутривен­
ная инъекция, после которой наступает сон, или вдыхание кисло­
рода и закиси азота через маску и т. п. Маленьких детей можно
предупредить, что им в другом помещении дадут дышать маской,
чтобы «лампой погреть животик» и т. п. После таких бесед пе­
ред операцией ребенок встречает анестезиолога как знакомого че­
ловека, и некоторые манипуляции не являются для него неожи­
данными. Помимо подготовки ребенка, анестезиологу важно вы­
яснить, не было ли у него или в семье тяжелых аллергических
реакций (спазм сосудов, гипертермия, ларингоспазм) после при­
менения анестетиков или анальгетических препаратов. Анестезио­
лог обращ ает внимание на изменение поведения ребенка в боль­
нице, выясняет, нет ли у него поражений слуха, речи, зрения,,
уточняет, нет ли симптомов органического поражения нервной си­
стемы (болезнь Д ауна, микроцефалия, гидроцефалия). Во всех
случаях функционального и органического поражения нервной
системы требуется усиленная медикаментозная подготовка.
П р е м е д и к а ц и я и принципы д о з и р й в а н и я ле­
к а р с т в е н н ы х в е щ е с т в . Премедикация, или медикаментоз­
ная подготовка к анестезии, проводится для снижения психиче­
ского восприятия, понижения обмена, уменьшения секреции сли­
зистых оболочек и главным образом с целью предупреждения ва-
готонического эффекта, возникающего под влиянием общих ане­
стетиков, ларингоскопии и других факторов в начале анестезии.
Сложность премедикации в детской анестезиологии заключается
в том, что, с одной стороны, дети больше взрослых нуждаются в
угнетении сознания и уменьшении восприятия окружающей об­
становки перед операцией. В то же время медикаментозная под­
готовка, приводящая к такому торможению и спокойствию, может
вызвать значительное угнетение кашлевого рефлекса и еще боль­
ше уменьшить дренажную функцию трахеобронхиального дерева
в послеоперационном периоде. Поэтому в каждом конкретном слу­
чае учитывают все обстоятельства: возраст ребенка и его психиче­
ское состояние (возбужденность, плохой сон, страх перед опера­
цией), длительность операции и др.
В большинстве случаев детям, которые не страдают повышен­
ной чувствительностью и аллергическими реакциями и которым
предстоит операция продолжительностью не больше 30—60 мин,
в нремедикацию включают промедол (0,1 мл 1% раствора на год
жизни, но не более 1 мл) и атропин (0,05—0,1 мл 0,1% раствора
на год ж изни). Промедол вызывает умеренный седативный и
анальгетический эффект, а атропин понижает секрецию трахео­
бронхиального дерева и оказывает ваголитическое действие. У но­
ворожденных и грудных детей промедол может вызвать угнетение
дыхания, поэтому его лучше не применять. Промедол и атропин
вводят внутримышечно за 25—30 мин до начала наркоза.
Детям с повышенной чувствительностью, склонностью к аллер­
гическим реакциям и астматическим приступам в премедикации

Т а б л и ц а 2. Примерные дозы препаратов, применяемых для премедикации


у детей различного возраста (в мг)

М-холинолитики Аатигиста минные

Возраст Промедол
атропин метацин дипразин димедрол

Новорожденный 0 ,1 —0 ,1 5 0,1 2 -3 1 __
6 мес 0 ,1 5 —0 ,2 0,15 5 2 1,0
1 год 0 ,2 0 ,2 10 5 1,5
3 года 0 ,3 0 ,3 20 15 3
6 лет 0 ,4 0 ,4 30 20 6
9 » 0 ,5 0 ,5 40 25 9
12 » 0 ,5 0 ,6 50 30 10
15 » 0 ,6 —0 ,8 0 ,7 60 35—40 15
І дополнительно назначают атарактические препараты — «малые
транквилизаторы»: триоксазин от 75 до 100 мг на прием, седуксен
от 2 до 5 мг; антигистаминные: дипразин, димедрол (табл. 2).
Детям старшего возраста, испытывающим страх перед операцией,
можно включить в премедикацию снотворные препараты (фенобар­
битал, люминал от 0,005 до 0,075 г на прием, барбамил от 0,01 до
0,15 г на прием).
Если указанные препараты применяют вечером, накануне опе­
рации, то их можно вводить через рот. В день операции атарак­
тические и антигистаминные препараты вводят внутримышечно за
20—30 мин до начала операции или внутривенно непосредственно
на операционном сю ле.
Д о з и р о в к а лекарственных веществ у детей представляет не­
которые особенности. Как правило, детям требуются большие до­
зы препаратов (в мг на 1 кг массы тел а), чем взрослым. Это
объясняется относительно большей поверхностью тела, более вы­
соким уровнем обмена и относительно большим объемом цирку­
лирующей крови. У детей с нормальным развитием применяются
следующие дозировки по сравнению со взрослыми: ребенку до
1 мес — Ую дозы взрослого, ребенку от 1 до 6 мес — У5, ребенку
от 6 до 12 мес — У4, детям от 1 года до 3 лет — У3, детям от 3 до
7 л е т — у2 и детям от 7 до 12 лет—2/* дозы взрослого (см .та б л .2).
У детей с какими-либо отклонениями от нормальной массы те­
ла и роста дозировки можно рассчитывать на основании «дозис-
фактора». Принцип применения «дозис-фактора» заключается в
том, что дозу для взрослого человека в миллиграммах на 1 кг
массы тела умножают на коэффициент для каждой возрастной
группы и получают необходимую дозу для ребенка.
В озраст в годах Д озис- фактор
0 -1 1,8
1—6 1,6
6 -1 0 1,4
10— 12 1,2
Взрослый 1,0
Вводный наркоз. Введение в наркоз — наиболее ответственный
для ребенка этап общего обезболивания. Во время вводного нар­
коза происходит резкий переход от бодрствующего состояния к
наркотическому сну. У детей до 5—б лет вводный наркоз чаще
всего осуществляется ингаляционным методом. С этой целью при­
меняют закись азота с кислородом в чистом виде с последующим
добавлением мощных анестетиков: фторотана, циклопропана, эфи­
ра. В некоторых случаях можно проводить вводный наркоз фто-
ротаном или циклопропаном с кислородом. Применение только
эфира для вводного наркоза может быть лишь по вынужденным
обстоятельствам, когда другие виды наркоза невозможны.
При проведении ингаляционного вводного наркоза ни в коем
случае нельзя маску насильно накладывать на лицо ребенка. Вна­
чале ее следует удерживать на некотором расстоянии от лица
(5—8 см) » "подавать через flee чистый кислород, Неоакодрмо убе­
диться, что маска не пахнет эфиром, или другим ^ н е с т е т и к о ң .
Можно дать ребенку самому удерживать маску руками, показав
на себе, как это сделать. Еще лучше применять специальную мас­
ку-игрушку, устроенную в виде флейты или щйрика, в которые
нужно дуть. К этой игрушке подсоединяют шл&нг, через который
подается газово-наркотическая смесь. Ребенок, надувая игрушку,
неизбежно вдыхает наркотическую смесь. Можно даж е позволить
ребенку сидеть, если положение на спине вызывает у него беспо­
койство, а после наступления дезориентации он без сопротивления
ляж ет и позволит наложить маску.
Вначале в течение 40—60 с на дозиметрах устанавливают по­
дачу чистого кислорода, затем начинают подачу закиси азота в
соотношении с кислородом 4 : 1 , с общим потоком, соответствую­
щим 2—4 МОД. Маску постепенно приближают к лицу и, как
только ребенок становится спокоен или сонлив, накладывают на
лицо; устанавливается подача 60—70% закиси азота, 30—40% кис­
лорода и какого-нибудь мощного анестетика: эфира 1,0— 1,5 об.%,
постепенно увеличивая до 3—4 об.%, фторотана 0,5 об.%, увеличи­
вая до 1,5—2,0 об.%, циклопропана 12— 15%. Постепенно несколь­
ко увеличивают подачу сильнодействующих анестетиков до на­
ступления хирургической стадии наркоза, при этом концентрация
кислорода не должна быть ниже 30—35%.
Можно одновременно начинать подачу закиси азота с мощным
анестетиком. При отсутствии закиси ■ азота или в тех случаях,
когда необходима ингаляция очень больших концентраций кис­
лорода, вводный наркоз проводят фторотаном или циклопропаном
в сочетании с кислородом. , '
У детей старше 5—6 лет с хорошо выраженными венами или
в тех случаях, когда канюлирование вены было проведено нака­
нуне, вводный наркоз можно осуществлять внутривенным введе­
нием барбитуратов (2% раствора гексенала или 1% раствора тио-
пентал-натрия). Обычно медленное введение 0,5— 1 мл раствора
барбитуратов не оказывает заметного эффекта и свидетельствует
об отсутствии к этим веществам повышенной* чувствительности.
После этого вводят еще 3—5 мл раствора в течение 20—60 с. По­
теря сознания происходит тотчас после введения препаратов.
Затем начинают ингаляцию кислорода с закисью азота, а парал­
лельно можно ввести еще небольшое количество барбитуратов.
Д ля большего щажения психики у очень беспокойных детей
при повторных операциях вводный наркоз можно начинать в па­
лате. Д ля этой цели больше всего подходит введение в прямую
кишку раствора, содержащего барбитураты. Накануне и утром
ребенку делают очистительную клизму. Барбитураты вводят в
дозе 0,03—0,04 г сухого вещества на 1 кг массы тела ребенка в
10% растворе. Разводить барбитураты нужно в физиологическом
растворе, подогретом до температуры тела. Раствор вводят по
катетеру, проведенному на 7—8 см. Через 5—8 мин появляется
дремотное состояние, а еще через некоторое время наступает сон.
ХброЫий^ізффект оказывают с;вечц, содержащие фёитанйл
I 0,04 мг/кг, метцдйн 0,17 мг/кг, этаперазин 1 мг/кг.
I Вводный наркоз в палате значительно меньше травмируетпсй-
І хйку ребенка. Н \э т о т метод более громоздкий в смысле времени,
| подбора дозировой». транспортировки и контроля за больным.
Поддержание наркоза. У детей чаще всего поддержание нар­
коза осуществляется Ингаляционными анестетиками масочным или
эндотрахеальным способом. По сравнению со взрослыми у детей
младшего возраста значительно быстрее наступает углубление нар­
коза и угнетение дыхания», поэтому в процессе анестезии должен
быть постоянный контроль за состоянием дыхания и проведение
вспомогательной вентиляции, если спонтанное дыхание ребенка
даж е незначительно угнетено. Наиболее целесообразно поддержи­
вать наркоз закисью азота с кислородом в сочетании с каким-
нибудь мощным анестетиком. Ж елательно, чтобы в газово-нарко­
тической смеси было не менее 30—40% кислорода. Добавлением
4—8 об.%. эфира, 0,7— 1,5 об.% фторотана или 8— 15% циклопро­
пана, как правило, поддерживают хирургическую стадию наркоза.
З а к и с ь а з о т а в концентрации 60—70% не оказывает ги-
поксического влияния на организм ребенка. В чистом виде с кис­
лородом в указанных концентрациях она обеспечивает достаточ­
ную анальгезию и выключение сознания, но плохое расслабление
мускулатуры. Д ля достижения хирургической стадии йужно уве­
личить концентрацию закиси азота, что может привести к гипок­
сии. Поэтому закись азота в чистом виде с кислородом применя-
; ется при урологических и других эндоскопических и болезненных
манипуляциях, поверхностных и кратковременных операциях.
Ф т о р о т а н о в ы й наркоз в чистом виде в детской анестезио­
логии применяется редко: главным образом для проведения крат­
ковременных манипуляций. Комбинированный наркоз закисью азо­
та в сочетании с фторотаном — наиболее распространенный вид
анестезии у детей. Фторотан меньше эфира раздраж ает дыхатель­
ные пути, обеспечивает удовлетворительное расслабление муску­
латуры, не взрывоопасен, действует кратковременно и поэтому
обеспечивает хорошо управляемую анестезию.
Фторотан обладает большой наркотической мощностью, и не­
большое увеличение концентрации наркотика может привести к
! передозировке.
Комбинированный фторотановый наркоз применяется при са­
мых различных операциях: кратковременных и длительных, с со­
хранением спонтанного дыхания и с использованием мышечных
релаксантов.
Э ф и р в чистом виде с кислородом или в сочетании с закисью
азота еше изредка применяется для поддержания наркоза у де­
тей, что объясняется большой разницей между терапевтической
и токсической дозой этого анестетика.
Комбинированный эфирный наркоз может применяться масоч­
ным и эндотрахеальным способом при различных операциях.
Н е следует применять эфир при заболеваниях легких, так как он
вызывает раздражение дыхательных путей, и в тех ойучаях, когда
предполагается использование термокоагуляции. Эфирный наркоз
более широко может применяться в экстренных ^ л у ч а я х и прово­
диться средним медицинским персоналом. /
Циклопропан как анестетик обладает' многими ценными
качествами: большая наркотическая мощность, отсутствие раздра­
жающего влияния на слизистые оболочки' дыхательных путей.
Циклопропан не нарушает функцию печени, почек, поджелудочной
железы. Однако большая взрывоопасность, частые рвоты после
его применения, значительная стоимость ограничивают применение
циклопропана в детской анестезиологии. Комбинированный цик-
лопропановый наркоз с закисью азота показан для введения в
анестезию у детей с резкими нарушениями обмена, функции почек,
печени, при диабете.
Н е й р о л е п т а н а л ь г е з и я — комбинированное обезболи­
вание, получившее в последние годы очень широкое распростра­
нение. Этот метод основан на сочетанном применении нейролеп­
тика дроперидола и мощного анальгетика фентанила.
Дроперидол вызывает состояние резкой заторможенности, обез­
движенности, успокоенности, арефлексии, умеренно снижает арте­
риальное давление, оказывает очень сильное дротиворвотное дей­
ствие, блокирует симпатико-адреналовую систему. Фентанил по
своему действию близок к морфину. Но он вызывает гораздо бо­
лее мощный и менее продолжительный анальгетический эффект.
Фентанил несколько угнетает дыхание и тормозит кашлевой реф­
лекс. Таким образом, дроперидол вместе с фентанилом вызывают
значительное торможение вегетативной нервной системы, полную
анальгезию, очень хороший седативный и транквилизирующий эф ­
фект, гипорефлексию. При этом сохраняются компенсаторные ре­
акции организма. Нейролептанальгезия не оказывает серьезных
побочных эффектов и может с успехом применяться у больных с
нарушением функции почек, печени и другими сдвигами основных
констант организма.
Препараты для н ей р о л ет анальгезии выпускаются в виде офи-
цинальных растворов, в которых 1 мл дроперидола содержит
2,5 мг сухого вещества, 1 мл фентанила — 0,05 мг сухого вещества.
Кроме того, выпускается комбинированный препарат — таламонал,
содержащий в 1 мл 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила.
Обычно за 30—40 мин до начала операции внутримышечно вво­
дят 0,25— 1 мл таламонала и атропин в возрастных дозировках.
Н а операционном столе внутривенно вводят дроперидол в дозе
0,25—0,5 мг/кг массы и фентанил в дозе 0,008—0,01 мг/кг массы.
Затем начинают ингаляцию закиси азота с кислородом в соотно­
ш ен и и 2 : 1 , внутривенно вводят мышечные релаксанты и произ­
водят интубацию трахеи. В дальнейшем наркоз поддерживают
фракционным введением каждые 15—20 мин фентанила в дозе,
равной 2/ а — 7г первоначальной, и после 1*/г—2 ч наркоза — дро­
перидола в первоначальной дозе. После прекращения ингаляции
закиси азота у детей очень быстро восстанавливается сознание.
. Неингаляционный способ наркоза в чистом виде применяется
редко и толвко у детей старшего возраста, у которых хорошо вы­
ражены венькч Внутривенно вводятся барбитураты ультракорот­
кого действия -Чгексенал и тиопентал-натрий по методике, опи­
санной на с. 44. ^Внутривенный барбитуровый наркоз применяется
для обезболивания\при кратковременных поверхностных операци­
ях и манипуляциях\(репозиции костных отломков, эндоскопии
и т. п.), продолжающихся не более 10— 12 мин. В общей слож­
ности не рекомендуете^ вводить детям барбитуратов больше, чем
15—20 мг на 1 кг сухого вещества (т. е. примерно 5—25 мл 1%
раствора).
Внутривенный наркоз можно проводить такж е пропанидидом
(эпонтолом). С этой целью применяется официнальный раствор
5% эпонтола. Детям старше 8— 10 лет можно вводить 5% раствор
в дозе 5—7 мг/кг. Детям более младшего возраста целесообразнее
уменьшить концентрацию раствора в 2 раза и вводить примерно
такж е 5—7 мг/кг. Через 10—20 с после внутривенного введения
пропанидида наступает потеря сознания, затем резкая гипервенти­
ляция, а примерно через 40—60 с после начала введения анестети­
ка — хирургическая стадия наркоза. Эпонтоловый наркоз продол­
ж ается 3—4 мин. Под таким обезболиванием можно произвести
разрез, экстракцию зуба, репозицию отломков. Эпонтол внутривен­
но можно применять и в качестве вводного наркоза.
При проведении внутривенного наркоза весьма целесообразно
проводить инсуффляцию кислородом или смесью кислорода своз-
духом через маску наркозного аппарата.
Очень перспективен наркоз с' применением кетамина (кетала-
р а ). П репарат вводится внутримышечно в дозе 8— 10 мг ңа 1 кг
массы тела. Обычно через 10--12 мин наступает хирургическая
стадия наркоза, продолжающаяся 30—40 мин. Можно вводить ке-
тамин внутривенно в дозе 2—3 мг на 1 кг массы тела. Через 10—
15 мин вводят аналогичную дозу, а при последующих введени­
ях дозировки уменьшают на 30—50% . Общая доза при внутривен­
ном введении не должна превышать 10— 12 мг на 1 кг массы
тела.
Под кеталаровым наркозом в чистом виде можно проводить
сравнительно небольшие оперативные вмешательства или манипу­
ляции продолжительностью 30—40 мин. Если операция более про-
І должительна, то целесообразно комбинировать кетамин с ингаля-
f ционным наркозом.
; Аппаратно-масочный способ наркоза. Этот способ обезболива­
ния — наиболее распространенный вид анестезии у детей. П одап-
паратно-м.асочным ингаляционным наркозом проводятся почти все
оперативные вмешательства, помимо тех, при которых необходим
эндотрахеальный способ.
Введение в наркоз, виды анестетика и дозировки были у каза­
ны выше. Лицевая маска должна быть подобрана по возрасту
ребенка и герметично прилегать к лицу наркотизируемого. Чрез­
мерно большая маска увеличивает «мертвое» пространство. Лучше
нрльзоватьея # а ё '|с а ііШ '^ ;,Я р о з ^ ^ № ’мате!рйа4іа ,'при которых вид
но накопление слизи. /
При аппаратно-масочном способе наркоза голову ребенка слег­
ка запрокидывают и анестезиолог периодически ^удаляет отсосом
содержимое из ротовой полости, а при необходимости и из тра­
хеобронхиального дерева. - /
Эндотрахеальный способ наркоза и мышечные релаксанты. Эн­
дотрахеальный способ наркоза широко применяется для анестезии
у детей, так как при нем легче поддержать необходимую венти­
ляцию легких. Поэтому чем больше опасность нарушения дыхания,
тем чаще следует прибегать к эндотрахеальному способу наркоза.
Вместе с тем интубация трахеи для ребенка значительно более от­
ветственная манипуляция, чем для взрослого, так как слизистые
оболочки верхних дыхательных путей у детей младшего возраста
легко ранимы и склонны к отекам. Поэтому применять эндотра­
хеальный наркоз без четких показаний, а только из-за большего
удобства проведения анестезии не следует.
Показания к эндотрахеальному наркозу у детей примерно те
ніе, что и у взрослых: 1) операции, при которых вскрывается плев­
ральная. полость или есть опасность пневмоторакса; 2) большие
и продолжительные операции, при которых потребуется хорошее
расслабление мускулатуры и применение мышечных релаксантов;
3) операции у больных, находящихся в тяжелом состоянии, при
котором возможно нарушение дыхания, сердечно-сосудистой дея­
тельности; 4) операции на голове, в полости рта, шее; 5) опера­
тивные вмешательства, при которых больные находятся в анти-
физиологическом положении — на боку, на животе с опущенным
головным концом.
И н т у б а ц и я т р а х е и . Учитывая опасность травматизации
слизистых оболочек и узость дыхательных путей у детей, как
правило, применяют гладкие трубки без манжеток. С раздувными
манжетками трубки применяются лишь по специальным показа­
ниям и у детей старшего возраста. Д л я новорожденных и грудных
детей применяют специальные трубки типа Коула. Ротовой конец
ее значительно расширен по сравнению с тем концом, который
вводится в голосовую щель. Это позволяет значительно уменьшить
сопротивление дыханию. Длина трубки должна быть такой, чтобы
из-за линии зубов она выступала не более чем на 1 см. Д лина эн-
дотрахеальной трубки должна быть равна примерно 1,5 расстояни­
ям от угла рта до мочки уха той ж е стороны лица. Д ля больных
той или иной возрастной группы изготовляются трубки различных
размеров. З а рубежом существуют две таблицы размеров тру­
бок — ш кала Мэгилла и ш кала Ш арьера.
Размеры отечественных трубок близки к номенклатуре шкалы
Мэгилла. Так, для недоношенных и новорожденных детей требу­
ются трубки с наружным диаметром 3,6—4,3 мм, что соответству­
ет 00 по шкале М эгилла, 11 — 15 по шкале Ш арьера, ООО—00 по
отечественным стандартам; для детей 6 мес наружный диаметр
трубки равен 5,3—5,6 мм, 0А—0 по ш кале М эгилла, 16— 17 по
' ш кале Ш арьера, 0— 1 по отечественным стандартам; для детей
6 лет диаметр 8,3—8,6 мм, по ш кале М эгилла 4—5, по ш кале
Ш арьера 25—26, по отечественной документации 4—5. Естествен­
но, что возможну индивидуальные отклонения, поэтому перед на­
чалом наркоза дОфкны быть приготовлены по крайней мере труб­
ки трех размеров, одна точно соответствующая возрасту ребенка,
одна на номер больше и одна на номер меньше.
Методика интубации трахеи у детей мало отличается от мето­
дики у взрослых. ‘У б о р н ы х младшего возраста надгортанник бо­
лее короткий и расположен несколько в вертикальном направле-
нии. При интубации у детей требуется особая осторожность для
предотвращения травмы слизистой оболочки. В большинстве слу­
чаев интубацию трахеи проводят на фоне полного расслабления
мускулатуры после введения мышечных релаксантов. Лишь у но­
ворожденных и очень маленьких детей можно проводить интуба­
цию трахеи под наркозом после форсированной гипервентиляции.
В ряде случаев у детей при операциях в полости рта показа­
на интубация трахеи трубкой, введенной через нос. Д ля этого-
трубка, обязательно гладкая, без манжетки, должна быть не­
сколько длиннее обычной. Диаметр ее тот же, что и для оротрахе-
альной интубации. Трубку вводят под наркозом без усилий, мяг­
ко, лучше через правый нижний носовой ход в полость рта. Пос­
ле этого вводят релаксанты и уже под контролем ларингоскопа
проводят трубку через голосовую щель. Удобны для этой мани­
пуляции специально изогнутые интубационные щипцы Мэгилла,.
которыми захватывается ротовой конец трубки.
М ы ш е ч н ы е р е л а к с а н т ы широко применяются в детской
анестезиологии. Дети младшего возраста несколько .более устой­
чивы к деполяризующим препаратам и, наоборот, чувствительны
к антидеполяризующим релаксантам. Деполяризующий мышечный
релаксант дитилин (листенон, миорелаксин) получил значительно
большее распространение в детской анестезиологии. Они применя­
ются для кратковременного расслабления мускулатуры перед ин­
тубацией трахеи, различными эндоскопическими манипуляциями,
репозицией переломов, для более или менее длительной релакса­
ции в течение операции. Деполяризующие релаксанты довольно
часто, особенно у детей младшего возраста, вызывают брадикар-
дию, поэтому применение атропина в премедикации при исполь­
зовании этих препаратов обязательно.
Антидеполяризующие мышечные релаксанты D-тубокурарин-
хлорид (тубарин), диплацин, флакседил (галламин) не вызывают
брадикардии и оказывают более выраженный ганглиоблокирующий
эффект. Действие их более продолжительно. Практически в нас­
тоящее время.используется только тубокурарин-хлорид (тубарин).
Этот релаксант очень стабильно действует у большинства пациен­
тов. Действие его легко блокируется прозерином. Несколько осто­
рожное отношение к этому Препарату не оправдано, и он может
широко использоваться при комбинированном наркозе у детей
различного "возраста. Антидеполяризующие релаксанты вводят
д л я поддержания Хорошего расслабления мускулатурь$/во время
операции в дозе 0,3—0,5 мг/кг, а последующие дозы с а ж а ю т с я на
*/г— ‘/з от первоначальной. /
Однократные дозы деполяризующих релаксантов (листеион,
миорелаксин) у детей в миллиграммах на 1 кг недолью ) большие,
чем у взрослых, но общ ая доза на всю операцию* у ребенка может
быть меньше, так как детям реже приходится применять полную
релаксацию мускулатуры (тотальную кураризацию) в течениевсей
операции. Обычно несколько введений деполяризующих мышечных
релаксантов и умеренная гипервентиляция на фоне хирургической
стадии наркоза обеспечивают хорошее расслабление мускулатуры
при операциях на органах брюшной полости. При операциях на
открытой грудной клетке полное расслабление мускулатуры и вы­
ключение спонтанного дыхания сохраняются до зашивания груд­
ной стенки.
Д л я достижения полного расслабления мускулатуры перед ин­
тубацией трахеи деполяризующие релаксанты вводят в дозе 2—
2,5 мг/кг. Д ля поддержания релаксации препараты вводят в дозе
1—2 мг/кг. Мышечные релаксанты, как правило, вводят внутри­
венно, но в тех случаях, когда вены плохо выражены, можно ре­
лаксанты ввести внутримышечно — удобнее всего под язык. При
этом дозы релаксанта следует увеличить до 3—4 мг/кг. Эффект
от такого введения наступает через 90— 120 с и продолжается в
течение 5—7 мин.
Перидуральная анестезия. Эта анестезия предложена давно,
но в педиатрической анестезиологии широкого распространения не
получила. Перидуральная анестезия является эффективным мето­
дом длительного послеоперационного обезболивания и может при­
меняться для анестезии во время операции. В чистом виде пери­
дуральная анестезия может с успехом применяться при операциях
в нижних отделах брюшной полости, на органах малого таза, мо­
чевыводящих путях у новорожденных и грудных детей. К ак ком­
понент комбинированного обезболивания в сочетании с наркозом
закисью азота и кислородом перидуральная анестезия применяет­
ся у детей и более старшего возраста.
При больших и травматичных операциях наркоз в сочетании с
перидуральной анестезией проводится эндотрахеальным способом
с мышечными релаксантами.
В качестве анестетика применяют новокаин, ксикаин (ксилока­
ин), дикаин и отечественный местный анестетик тримекаин (де­
тям до 3 лет — 1% раствор, а старше 3 лет — 3%.).
Пункция перидурального пространства производится в опера­
ционной, в положении больного на боку или на животе, когда ребе­
нок находится под наркозом. Лишь в некоторых случаях иглу
для перидурального пространства вводят после анестезии мягких
тканей. Попадание иглы в перидуральное пространство определя­
ется по «провалу» ее и исчезновению пружинящего сопротивления
раствору в подсоединенном.. однограммовом шприце. После этого по
просвету иглы в перидуральное пространство вводят тонкий к а ­
тетер, игл^ удаляют, а катетер фиксируют. При операциях на
легких катетер вводят на уровне Dv—D vn; на органах верхней
половины брюшной полости — D vn—Dix; на нижних конечно­
с т я х — Li—L n ; 'на органах малого таза, промежности — Lni— Ly.
Разовая доза тримекаина у детей до 3 лет — в пределах 3—
4 мл, у детей более старших — 5—6 мл. Если операция продолжа­
ется более Р/г—2 ч, то приходится дополнительно вводить 2/$ пер­
воначальной дозы тримекаина.
Д ля обезболивания в послеоперационном периоде тримекаин
вводят каждые 2—4 ч в тех ж е дозах. С помощью перидуральной
анестезии в послеоперационном периоде в течение длительного
времени достигается очень хорошее обезболивание, значительно
более эффективное, чем с помощью анальгетиков. По мнению не­
которых исследователей, перидуральную анестезию следует ши­
роко применять для профилактики пареза кишечника. Необходи­
мо помнить, что перидуральная анестезия — метод далеко не прос­
той и может широко применяться лишь врачами, которые в совер­
шенстве им владеют.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ

У детей, особенно младшего возраста, в связи с их анатомо­


физиологическими особенностями значительно чаще, чем у взрос­
лых, возникают столь серьезные нарушения жизненно важных
функций, коррекция которых требует специального лечения — ин­
тенсивной терапии.
К резким нарушениям жизнедеятельности организма могут
привести тяжелые токсические пневмонии, различные токсикозы,
нейроинфекции и другие состояния и заболевания. Операционная
травма и наркоз на фоне уже имеющих место нарушений, связан­
ных с самим заболеванием, обязательно приводят к определен­
ным сдвигам основных жизненно важных функций и систем ор­
ганизма ребенка. Степень и продолжительность этих нарушений
зависят от исходного состояния ребенка, характера и травматич-
ности вмешательства и наркоза, осложнений, возникающих в про­
цессе операции и после нее. Изменения со стороны жизненно важ ­
ных органов выражаются в симптомах нарушения центральной
нервной системы, дыхания, функции печени, почек, а такж е в глу­
боком расстройстве основных видов обмена, что приводит к так
называемой биохимической и вегетативной «буре». Д аж е сравни­
тельно небольшие хирургические вмешательства и кратковремен­
ный наркоз могут привести к подобным изменениям. Следова­
тельно, лечение детей, перенесших оперативные вмешательства, в
ближайшем послеоперационном периоде по существу всегда яв­
ляется интенсивной терапией.
Таким образом, под интенсивной терапией следует понимать
комплекс лечебных мероприятий таким больным, у которых одна
или несколько жизненно важных функций нарушены настолько.
что без искусственной компенсации этих функций больной суще*
■ствовать не может. Поэтому основным принципом интенсивной те­
рапии является замещение утраченной или резко нарушеңной
функции: управляемое или вспомогательное дыхание, искусствен-
яое кровообращение, внепочечный диализ, парентеральное питание
и инфузионная терапия, обеспечивающие поддержание основных
видов обмена, и др.
В большинстве случаев интенсивная терапия носит патогене­
тический характер. Однако, часто один или несколько синдромов
столь резко выражены и состояние ребенка в связи с этим на­
столько критическое, что в первый момент усилия врача, прово­
дящего интенсивную терапию, направлены на лечение того или
иного тяжелого синдрома, а уже после того, как пациент выведен
из критического состояния, переходят к патогенетической терапии.
Поэтому второй важной особенностью интенсивной терапии явля­
ется постсиндромная терапия.
Возникновение тяжелого синдрома, как правило, характеризу­
ется появлением порочного круга. Гак, например, кислородная
недостаточность приводит к возбуждению, а следовательно, к по­
вышенной стрессорной реакции, выбросу гистамина, усилению вос­
паления, еще большему потреблению кислорода и, таким образом,
к еще большей гипоксии. Поэтому лечение тяжелого синдрома на­
правлено на все звенья этого патологического круга. Следователь­
но, третьей особенностью интенсивной терапии является ее много-
профильность. При проведении интенсивной терапии в послеопе­
рационном периоде имеются некоторые особенности, но принципы
ее остаются едиными.
Организация службы анестезиологии и реанимации в пе­
диатрическом стационаре. В задачу анестезиологической и реани­
матологической службы входит подготовка к обезболиванию, ане­
стезия и интенсивный уход за послеоперационными больными до
восстановления жизненно важных функций, а такж е проведение
интенсивной терапии и реанимации детям, находящимся в неот­
ложных состояниях Из любых отделений больницы. В настоящее
время предусмотрено создание единых отделений анестезиологии и
реанимации. В крупных стационарах возможна организация са­
мостоятельных отделений анестезиологии, а такж е интенсивной те-
фапии и реанимации.
Объем анестезиологической и реаниматологической службы за ­
висит от величины, профиля хирургических педиатрических отде­
лений и общего количества коек в больнице. Весьма целесообраз­
но в составе этого отделения иметь палаты для пробуждения, не­
сколько послеоперационных палат для больных различного
хирургического профиля: «чистые» операции, «гнойные», для но­
ворожденных, а также реанимационный зал и палаты, в которые
госпитализируются нехирургического профиля дети, нуждающиеся
в интенсивной терапии и реанимации.
В палату для пробуждения поступают дети тотчас после не­
больших операций, у которых не ожидается серьезных изменений
жизненно важных функций. В этой палате больные находятся от
40—60 мин до нескольких часов,'пока у них не закончится стадия
пробуждения. После того как полностью восстановятся сознаний,
кашлевой и глОточный рефлекс, пройдет возбуждение, нормали:-
зуются дыхание и кровообращение, ребенок может быть переве­
ден в свою палату.
В послеоперационные палаты поступают дети после больших,
травматичных операций, которым потребуется интенсивная тера­
пия для поддержания жизненно важных функций.
Послеоперационные и реанимационные палаты должны быть
большие, хорошо вентилируемые, а расстояние между кроватями
такое, чтобы к каждому больному можно было подвести рентге­
новский или наркозный аппарат, респиратор и т. п. К каждой кро­
вати желательно иметь подводку кислорода, вакуум для отсоса,
специальное освещение. Рабочее место сестры и врача такж е рас­
положено в палате. Палаты оснащаются необходимой контрольно­
диагностической, дыхательной и другой аппаратурой: респирато­
ры, дефибрилляторы и т. п.
В послеоперационных и реанимационных палатах создается ре­
жим, близкий к операционной: отдельные халаты, маски, бахилы,
соблюдение принципов асептики и антисептики.
В первые дни после операции, а также при неотложных со­
стояниях дети нуждаются в особо тщательном и постоянном конт­
роле и в безукоризненном уходе. Поэтому в этих палатах кругло­
суточно работают опытные сестры, санитарки и врачи анестезио-
логи-реаниматологи.
В зависимости от характера произведенной операции или со­
стояния ребенка укладывают в нужное положение: на спине, по­
лусидя и т. п. Часто ребенка в первые часы после операции при­
ходится фиксировать к кровати мягкими широкими матерчатыми
поясами. Однако очень быстро нужно освободить его от пояса и
фиксировать только ручки с тем, чтобы ребенок не выдернул дре­
наж, катетер и т. п. Очень рано больного начинают поворачивать
на бок, усаживать, сгибать ему ножки.
Нарушения основных жизненно важных функций после опера­
ции, при неотложных состояниях и их коррекция. Н а р у ш е н и я
с о с т о р о н ы ц е н т р а л ь н о й - ' н е р в н о й с и с т е м ы прояв­
ляются тотчас после операции, главным образом в угнетении соз­
нания, возбуждении, судорогах. Как правило, это объясняется тем,
что ребенок еще не вышел из стадии пробуждения и у него сохра­
няется постнаркозная депрессия. Значительная дезориентация мо­
ж ет наблюдаться и после нейролептанальгезии. Судорожные по­
дергивания и озноб чаще наблюдаются после фторотанового нар­
коза, а возбуждение характерно для эфирной анестезии. Состояние
вялости, гипорефлексия и дезориентация чаще бывают на фоне
гиповолемии при невосполненной кровопотере, так как при этом
усиливается последействие анестетиков. В течение первых несколь­
ких дней угнетение и возбуждение центральной нервной системы
могут быть связаны с болевым фактором.
К нарушениям центральной нервной системы могут привести
самые различные заболевания и состояния: острые респираторные
заболевания и пневмонии, грипп и нейроинфекции (менингит, эн­
цефалит), тяжелые интоксикации и др. Изменения центральной
нервной системы проявляются в нарушении сознания, судорогах и
различных очаговых симптомах поражения головного мозга. Н аи­
более частыми причинами этих изменений являются гипоксия, а
затем сосудистые и токсические поражения нервной ткани, кото­
рые могут привести к отеку мозга.
Наилучшей профилактикой нарушений со стороны центральной
нервной системы в ближайшие часы после операции является про­
ведение управляемой анестезии с быстрым пробуждением и под­
держание на нормальном уровне основных функций организма.
При длительном пробуждении, если имеются ацидоз, гиповолемия,
нужно прежде всего устранить эти состояния. При длительном
угнетении сознания за счет постнаркозной депрессии хороший эф ­
фект оказывает бемегрид, введенный внутривенно (медленно),
0,5— 1,0 мг на 1 кг массы тела грудным д етям / 1,0— 1,3 мг на 1 кг
массы тела детям 7—8 лет. При возбуждении и судорогах после
наркоза хорошо помогают анальгетики— промедол, фентанил.
Борьба с болью является важным лечебным фактором в бли­
жайшем послеоперационном периоде, способствующим улучшению
общего состояния, повышающим активность и обменные процессы
и, главное, снимающим болевую гипсвентиляцию. Наиболее рас­
пространенным методом обезболивания является введение аналь-
гетических препаратов. Детям младшего возраста промедол назна­
чают в дозе 0,1 мл 1% раствора на год жизни при болях. Детям
старшего возраста при сильных болях можно вводить фентанил,
пантопон. При возбуждении и сильных болях анальгетики сочета­
ют с дипразином и даж е аминазином. Очень эффективным мето­
дом при лечении послеоперационных болей является перидураль-
ная анестезия (см. с. 50).
При отеке мозга различного происхождения, учитывая преоб­
ладание гипоксии в качестве этиологического фактора, необходи­
мо прежде всего обеспечить адекватную вентиляцию и газообмен.
Одновременно проводится дегидратационная терапия: внутривен­
ное введение 30%. раствора мочевины из расчета 1 г/кг, 20% рас­
твора маннитола (1 г/кг), применение диуретиков: фуросемид (ла-
зикс) 3—5 мг/кг в сутки, новурит 0,1 мл на год жизни ребенка,
гипертонический раствор глюкозы. Хороший дегидратирующий эф ­
фект оказывает введение внутрь (через зонд) глицерина в дозе
1—2 г/кг.
Нарушения сердечно-сосудистой деятельно­
с т и после операции, проявляющиеся тахикардией, гипотензией,
повышением центрального венозного давления, чаще всего зави­
сят от невосполненной кровопотери. Токсическое влияние анестети­
ков, длительное управляемое дыхание под повышенным давлением
и другие факторы могут привести к метаболическим расстройствам
сердечной мышцы, нарушению автоматизма и проводимости сер-
дечйого ритма, а такж е к снижению тонуса артериальных сосудов.
В большинстве случаев, когда во время операции-полностью воз­
мещается кровопотеря и обеспечены все необходимые компоненты
анестезии, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы
бывают нерезко выражены и кратковременны. При различных
неотложных состояниях у детей деятельность сердечно-сосудистой
системы такж е нарушается реже и менее резко, чем другие ж из­
ненно важные функции. Эти нарушения могут проявляться в виде
тяжелой сердечной или сосудистой недостаточности, отеке легких,
резких нарушениях сердечного ритма. Тяжелые травмы, кровопо­
теря, резкие интоксикации и аллергические реакции могут при­
вести к шоку.
Симптоматика различных видов и степеней шока довольно р аз­
нообразна. Травматический и геморрагический шок характеризу­
ется некоторым угнетением или торможением психического вос­
приятия при сохраненном сознании, ареактивностью и арефлекси-
ей, гипотонией и тахикардией, резкой бледностью, одышкой и
поверхностным дыханием. У больного бывает цианоз, кожа покры­
та липким и холодным потом. При анафилактическом шоке быва­
ют некоторое возбуждение, гиперемия лица и уртикарные высы­
пания, сменяющиеся резкой бледностью, кожный зуд, отеки, чув­
ство удушья, явления бронхоспазма, гипотензия, иногда судороги.
Нарушения сердечно-сосудистой деятельности во время опера­
ции и в послеоперационном периоде лучше всего корригируются
своевременным восполнением кровопотери, адекватным обезболи­
ванием и вентиляцией. Лишь после выполнения этих основных
условий (если они окажутся недостаточными) следует по показа­
ниям применять сердечные, сосудистые и другие средства. Так,
при нарушениях сердечного ритма применяют атропин (при бра-
диаритмии), новокаинамид (тахикардия). При тяжелых и некупи-
рующихся аритмиях можно применять дефибрилляцию. При гипо­
тензии используются сердечные и сосудистые средства.
При отеке легких независимо от этиологии лечение начинает­
ся с ингаляции кислорода, лучше пропуская его через спирт, за ­
тем с искусственной вентиляции кислородом со спиртом, аспира­
ции содержимого из трахеобронхиального дерева, применения
сердечных средств. Проводят ингаляции антифомсиланом (пено-
гасителем). При повышенном артериальном давлении и симпто­
мах гипертензии в малом круге применяют ганглиоблокирующие
средства. Ганглиоблокирующие средства не нашли применения у
детей раннего возраста. У детей старшего возраста они применя­
ются так же, как и у взрослых. Вводят 5% раствор пентамина
или 2% раствор бензогексония в дозах от 0,5 до 1,5 мл внутривен­
но медленно на 20 мл 40% раствора глюкозы под постоянным конт­
ролем артериального давления. Лучше проводить капельное влива­
ние этих препаратов в тех же дозах на 100— 150 мл 10% раствора
глюкозы или на полиглюкине со скоростью 10—20 капель в мину­
ту. Хороший эффект оказывают преднизолон и хлорид кальция,
уменьшая прохождение жидкости через альвеолярно-капилляр­
ную мембрану и осмотические диуретики. При т о к е лечебные ме­
роприятия направлены прежде всего на остановку кровотечения и
коррекцию гиповолемии (кровь, кровезаменители), эффективное
обезболивание и поддержание адекватной вентиляции и газообме­
на. После этого применяют по показаниям сердечные и сосуди­
стые средства, кортикостероиды.
При анафилактическом шоке поддерживают необходимую вен­
тиляцию и вводят сердечные и сосудистые средства, антигистамин­
ные препараты, плазму, полиглюкин.
Операция и наркоз всегда в большей или меньшей степени вы­
зывают сдвиги со стороны д ы х а н и я и г а з о о б м е н а. Эти на­
рушения выражаются в изменении глубины и частоты дыхания
(чаще всего имеет место тахипноэ и гиповентиляция), гипоксии,
гиперкапнии (накопление углекислоты) й в дыхательном (газо­
вом) или метаболическом ацидозе.
Причин, вызывающих нарушение дыхания и газообмена в свя­
зи с операцией и анестезией, может быть мнОго: последействие
анестетиков и мышечных релаксантов, нарушение свободной про­
ходимости дыхательных путей, болевая гиповентиляция, наруше­
ние кашлевого дренаж а, пневмоторакс и другие осложнения (ате­
лектаз, пневмония и др.). Помимо операционной травмы, к тяж е­
лым нарушениям дыхания и газообмена могут привести пневмония,
острые респираторные заболевания, трахеобронхиты и другие з а ­
болевания.
Наиболее информативным, доступным и точным показателем
состояния дыхания и газообмена является кислотоосновное со­
стояние крови: pH — концентрация водородных ионов, выражен­
ная отрицательным логарифмом; р с о ,— напряжение углекисло­
ты; BE — недостаток основания и ро, — напряжение кислорода.
pH крови в норме колеблется в пределах 7,35—7,45; pH ниже 7,35
свидетельствует о наличии ацидоза, накоплении кислых продук­
тов; pH выше 7,45 указывает на наличие алкалоза.
А ц и д о з может быть газовый (дыхательный), когда содерж а­
ние кислых продуктов увеличивается за счет повышения напряже­
ния углекислоты (норма 40 мм рт. ст.). Метаболический (обмен­
ный) ацидоз свидетельствует о недостатке оснований BE (норма
± 1). Дыхательный ацидоз бывает при недостаточной -вентиляции
легких, зависящей от самых различных причин: угнетение дыха­
тельного центра анестетиками, остаточное действие мышечных ре­
лаксантов, нарушение проходимости дыхательных путей у детей
с эмфиземой легких, травматическими повреждениями грудной
клетки, при полиомиелите, тяжелых трахеобронхитах, крупах, при
поражениях центральной нервной системы, отравлениях и др. Д ы ­
хательный ацидоз может наблюдаться в послеоперационном пе­
риоде вследствие болевой гиповентиляции.
Метаболический ацидоз наблюдается при почечной недостаточ­
ности, начальных стадиях перитонита, диабета, сердечно-сосудис­
тых расстройствах, нарушениях гидроионного равновесия, шоке.
Травматичнфсть операции, большое количестве 'перёЛйтЬй крови
такж е способствуют возникновению метаболического ацидоза.
В тяжелой, форме некомпенсированный метаболический aurf-
доз представляет собой опасный синдром. Помимо характерных
сдвигов кислотно-щелочного состояния, он характеризуется паде­
нием сердечной деятельности, артериального давления, наруше­
нием периферического кровообращения, анурией. Довольно часто
у детей наблюдаются угнетение сознания, гиподинамия и одышка.
А л к а л о з наблюдается гораздо реже, чем ацидоз. Д ы хатель­
ный алкалоз бывает при значительной искусственной гипервенти­
ляции во время наркоза, у детей с частым дыханием при гипер­
термии, судорогах. Метаболический алкалоз бывает при значитель­
ных потерях хлора и калия (частые рвоты, пилороспазм и д р.),
при чрезмерных введениях бикарбоната натрия для коррекции
метаболического ацидоза. Поддержание нормальной вентиляции и
газообмена — сложная задача в послеоперационном периоде у де­
тей и при нарушении дыхания, связанном с другими причинами.
Поддержание адекватного дыхания и газообмена достигается
рядом мероприятий.
I. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей:
1) правильное положение в постели (приподнятый головной
конец, положение на здоровой, не оперированной стороне после
резекции легкого; маленьких детей можно брать на руки, осто­
рожно переводя их в вертикальное положение и т .п .);
2) через несколько часов после операции ребенка поворачи­
вают, протирают ему спину, обязательно заставляю т глубоко
дышать, проводят дыхательную гимнастику, делают перкуссион­
ный массаж (легкое простукивание) грудной клетки;
3) аспирация содержимого из носо- и ротоглотки;
4) применение муколитиков (трипсин, хемотрипсин, ацетил-
цистеин) с последующей аспирацией;
5) ларингоскопия и катетеризация трахеи и бронхов;
6) трахеобронхоскопия;
7) длительная назальная интубация;
8) трахеостомия.
II. Кислородная и ингаляционная терапия:
1) кислородотерапия необходима практически всем детям, на­
ходящимся на лечении в послеоперационной палате. В большин­
стве случаев достаточно ингаляции 30—40% кислорода через но­
совой катетер, лицевую маску, кислородную палатку, трахеостому.
Кислород всегда должен подаваться увлажненным и подогретым
до температуры тела. Это осуществляется пропусканием потока
газа через банку Боброва, в которой имеется теплая вода;
2) по специальным показаниям при пневмониях, трахеоброн-
хите, отеке подсвязочного пространства проводят ингаляции. Но-
'ворожденных и грудных детей помещают в кювезы или специаль­
ные камеры, в которых создают повышенную влажность и опре­
деленную концентрацию кислорода, а по показаниям — щелочей,
антибиотиков;
3) при значительных обструкциях дыхательных путей (круй,
отек подсвязочного пространства) показаны ингаляции гелий-
кислородных смесей в соотношении 2 :1 и 3 :1 ;
4) дыхание с повышенным сопротивлением на выдохе пока­
зано в ближайшем послеоперационном периоде для профилакти­
ки ателектазов и расправления легких, при аспирационной пнев­
монии, «шоковом» легком. Сопротивление увеличивается до 4—
5 см вод. ст. Повышенное сопротивление на выдохе осуществля­
ется с помощью полиэтиленового мешка, наполненного кислоро­
дом, который надевают на голову ребенка, или созданием клапа­
на на эндотрахеальной трубке;
5) гипербарическая оксигенация показана при трофических
нарушениях для улучшения оксигенации после операции при сеп­
тических состояниях и т. п.;
6) в тех случаях, когда никакими другими методами напряж е­
ние кислорода нельзя повысить более 40 мм рт. ст., а напряжение
углекислоты уменьшить ниже 65—70 мм рт. ст., показана искус­
ственная вентиляция легких. С этой целью используют дыхатель­
ные аппараты (респираторы) «РО-3», «РО-5», «Лада», а для са­
мых маленьких детей — «ВИТА-1».
При наличии дыхательного ацидоза необходимо устранить на­
рушение проходимости дыхательных путей и «заставить» ребенка
глубже дышать. Если это не помогает, а рСОг превышает 70 мм
рт. ст., следует переходить на искусственную вентиляцию (вспомо­
гательное или управляемое дыхание).
Д ля коррекции метаболического ацидоза при BE, равном —7
и ниже, следует внутривенно вводить 4% раствор бикарбоната
натрия из расчета B E Х 0,5Х м ассу тела ребенка в килограммах.
Если нет возможности определить BE, то раствор бикарбоната
натрия вводят из расчета 0,1—0,2 г сухого вещества на 1 кг мас­
сы тела ребенка. Д ля ликвидации метаболического ацидоза мож­
но применять трисамин (ТНАМ). Д ля расчета дозы трисамина
применяют формулу:
В Е х м а с с у тела ребенка (в к г )—количеству мл 0,3 М раствора ТНАМ.

При дыхательном алкалозе прежде всего устраняют причину,


вызывающую учащение дыхания (борьба с гипертермией, прекра­
щение судорог введением хлорида кальция), а если учащенное
дыхание остается, ввести промедол.
Метаболический алкалоз труднее поддается коррекции. Если
установлен дефицит натрия или калия, то нужно ввести соответ­
ствующие растворы. Особенно важно устранить гипокалиемию.
При передозировке бикарбоната натрия нужно применять раствор
Рингера. Рекомендуется использовать 5% раствор хлорида ам­
мония, диакарб (50—200 мг в сутки).
Послеоперационный период и большинство неотложных со­
стояний характеризуются различными изменениями водно-
э л е к т р о л и т н о г о о б м е н а . Нарушения его проявляются до­
вольно богатой клинической симптоматикой.
Нарушения гидроионного равновесия в послеоперационном пе­
риоде происходят вследствие невозмещенной кровопотери, рвоты,
одышки, повышенной температуры, пареза кишечника, внепочеч-
ной потере жидкости у больных со свищами и дренажами, пер­
спирации, а такж е чрезмерных введений жидкости и солей. При
этом могут возникнуть различные состояния.
Д е г и д р а т а ц и я характеризуется беспокойством или, нао­
борот (при тяжелой степени), апатией, сухостью кожи и слизи­
стых оболочек, западением родничков и глазных яблок, тахикар­
дией, гипотензией, олигурией. При лабораторных исследованиях
определяется повышение гематокрита, удельного веса мочи, сни­
жение объема циркулирующей крови. Дегидратация наблюдается
при частой рвоте, поносах, при наличии кишечных свищей, а после •
операции главным образом в связи с недостаточной компенсаци­
ей физиологических потребностей и потерь жидкости.
Гипергидратация наблюдается значительно реже и
проявляется в виде симптомов отека легких (влажные хрипы,
одышка, сердечная недостаточность), снижение гематокрита, ге­
моглобина и числа эритроцитов. Гипергидратация бывает при
чрезмерном введении физиологического раствора, почечной и сер­
дечной недостаточности. В послеоперационном периоде состояние
гипергидратации чаще всего зависит от нарушения выделительной
функции почек и чрезмерного введения жидкости.
Г и п о к а л и е м и я — уменьшение содержания К+ в плазме
крови, проявляется в мышечной слабости, парезе кишечника, спе­
цифических изменениях ЭКГ (снижение сегмента 5 — Т, уплощение
зубца Т, удлинение интервала Q — Т). При резкой гипокалиемии
наступает депрессия и угнетение сознания. Нормально в плазме
содержится К+ 4,0—5,0 ммоль/л, или 16—20 мг% . Окончательно
гипокалиемия устанавливается на основании определения коли­
чества калия в плазме. Гипокалиемия наблюдается при чрезмер­
ном введении физиологического раствора, лечения АКТГ и глю-
кокортикоидами, при поносах, многократной рвоте, токсических
диспепсиях, диабетической коме, нефритах. В послеоперационном
периоде потери калия увеличиваются в связи с уменьшением
поступления калия с пищей, распадом белков, кровопотерей, дре­
нированием брюшной и грудной полостей, введением жидкостей,
не содержащих ионы калия.
П ри г и п е р к а л и е м и и отмечается возбуждение, наруше­
ние ритма и брадикардия вплоть до остановки сердца, резкое уве­
личение содержания К+ в плазме. Н а ЭКГ появляется заострение
зубца Т. Гиперкалиемия наблюдается значительно реже гипока­
лиемии при тяжелых ожогах, травмах, в первые сутки после опе­
рации и наркоза, при почечной недостаточности, острой надпо­
чечниковой недостаточности, анурии, массивных гемотрансфузиях
(особенно старой кровью), при передозировке калия.
Г и п о н а т р и е м и я . часто сочетается с клеточной гиперги­
дратацией и с внеклеточной дегидратацией. В клинической карти­
не преобладают судороги, потеря сознания, отек и пастозность
тканей; ййэкий удельный -вес мочи, 'снижение тонуса артериаль­
ных сосудов. Окончательно диагноз, устанавливается определени­
ем Na в плазме крови. Нормальное содержание Na в плазме
140— 145 ммоль/л. Гйпонатриемия наблюдается при рвоте, поносе,
гипергидратации, менингитах, перитонитах, ціоқё.
Гипернатриемйя по клинической симптоматике соответ­
ствует и сочетается с дегидратацией.
Операция и наркоз увеличивают э н е р г е т и ч е с к и е по­
т р е б н о с т и ребенка в несколько раз. Д ля их компенсации воз­
растает мобилизация углеводов и образование последних из бел­
ков и жиров, что приводит к ацидозу и выделению азота с мочой.
Отмечается напряжение ферментных систем и снижение содер­
жания аскорбиновой и никотиновой кислот, тиамина (витамин Bj)
и рибофлавина (витамин В2).
Большой расход белка для энергетических и пластических
целей синтеза ферментов, гормонов и других биологических суб­
станций приводит к нарушению азотистого обмена, гипо- и дис-
прбтёинемии.
Водңо-электролитный и энергетический баланс после операции
лучше всего нормализуется при обычном питании ребенка. Поэ­
тому в тех случаях, когда операция проводилась не на органах
желудочно-кишечного тракта, уже после того, как ребенок про­
снулся и самочувствие его удовлетворительное, ему можно дать
пить. Если вода не вызывает рвоты, то ребенка можно кормить —
грудных детей молоком и питательной смесью, а старших детей —
жидкой пищей. В последующие дни назначается соответствующая
возрасту диета, богатая белками, витаминами и соответствующая
больному по энергетическому уровню. Новорожденным и недо­
ношенным, детям из-за опасности регургитации пить дают толь­
ко после того, как врач убедится, что в течение 4 ч из желудка не
удается аспирировать больше 5 мл жидкости. Кормление начина­
ют с 5 мл 5% раствора глюкозы или воды, увеличивая коли­
чество жидкости каждые 2 ч. Через сутки на каждый прием ре­
бенку уже дают по 30—40 мл глюкозы пополам с молоком..
Постепенно количество пищи увеличивают.
Однако возможности обычного питания через рот у детей пос­
ле операции ограничены: нежелательность приема пищи и жид­
кости через рот в связи с характером операции, отсутствие аппе­
тита, снижение моторики желудочно-кишечного тракта, актив­
ности ферментов и всасывания. Поэтому для возмещения необ­
ходимого количества калорий, жидкости и солей, а такж е пла­
стических функций необходимо в большинстве случаев проводить
частичное или полное парентеральное питание и инфузионную
терапию. С помощью инфузионной терапии проводится такж е
коррекция водно-электролитного баланса у детей с различными
«нехирургическими» заболеваниями.
Правильное проведение парентерального питания и инфузион­
ной терапии основано прежде всего на точном учете нарушений,
связанных с исходным состоянием, физиологических потребностей,
п&тёрі» йрй: ой€раЦйн возі^ £ ^ ^ > н^ ходим.іьі^ ' $ вз^ Ь ^ № 'Й ^ йх'.^
Потребностей и других потерь воды и электролитов (дренажи,,
рвота и т .п .). Потери устанавливаются на основании диуреза,
учета отделяемого из сВищей и определения содержания в плаз­
ме основных электролитов. Так, секрет из желудка содержит Na*'
80— 150, а К+ 5—8 ммоль/л, из подвздошной кишки — соответст­
венно Na+ 40— 135 и К+ 5—30 ммоль/л. Нормальный уровень
К+ и Na+ был приведен выше.
Д л я расчета вводимой жидкости в послеоперационном перио­
де можно исходить из следующих цифр. Ребенок . в возрасте
3 дней должен получить в сутки 40—50 мл/кг, в возрасте 5 дней—
80—90 мл/кг, в возрасте 10 д н ей — 125— 150 мл/кг, в возрасте
3 м ес— 140— 160 мл/кг, 2-летний ребенок— 115— 125 мл/кгг
10-летний — 70—85 мл/кг и в возрасте 14 лет — 50—60 мл/кг.
При дегидратации внутривенно вводят жидкость, содержащую
5— 10% раствор глюкозы, раствор Рингера. Вместо последнего
можно применять более сложные солевые растворы. При резкой
гиповолемии вначале восполняют необходимый объем крови плаз­
мой, полиглюкином, а затем вводят глюкозу и солевые растворы.
При расчете общего количества вводимой жидкости можно руко­
водствоваться приведенными выше суточными нормами для детей
различного возраста.
Лечение гипергидратации заключается в ограничении или
прекращении приема жидкости, введении гипертонических раство­
ров глюкозы, сердечных средств.
Д ля поддержания электролитного баланса очень важно свое­
временное введение ионов калия. В первые 2 сут после операции
существует опасность гиперкалиемии, и поэтому без специальных
показаний вводить растворы с калием не следует. В дальнейшем
можно исходить из расчета, что детям до 3 лет требуется
3 ммоль/кг в сутки, а детям старше 3 л е т — 1,5—2,0 ммоль/кг.
Д л я возмещения недостатков электролита применяют 5%. и 7,5%
растворы хлорида калия, причем 1 мл 7,5% раствора содержит
1 ммоль К+. Лучше всего вводить хлорид калия на 5— 10%.
растворе глюкозы. Такое снижение концентрации хлорида калия
уменьшает опасность возникновения осложнений. Можно приме­
нять и 1% раствор хлорида калия. В 10 мл этого раствора
содержится 2 ммоль К+. Следовательно, ребенку в сутки вводят
15—20 мл этого раствора на 1 кг массы тела. Раствор 15% хло­
рида калия дают внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день.
Возместить потребность в калориях только с помощью глюко­
зы невозможно, так как при этом потребуется ввести жидкости в
3 —4 раза больше, чем это требуется организму. Поэтому весьма
полезно внутривенное введение специальных жировых эмульсий и
набора аминокислот и белковых гидролизатов. Углеводы, помимо
10—20—40% растворов глюкозы, лучше применять в виде инвер­
тированного сахара (смесь глюкозы с фруктозой), а такж е спир-
тосахаров. В первые сутки после операции необходимо введение
большого (в 1Уг—3 раза выше нормы) количества витаминов С,
группы В, Р Р , так как они способст­
вуют биосинтезу белка и улучшают
все виды обмена. В общей сложно­
сти, помимо возмещения кровопоте-
ри кровью, эритроцитной массой, в
первые сутки после операции ребе­
нок должен получить примерно 2/з
необходимой жидкости, а в дальней­
шем — суточные дозы жидкости,
электролитов, углеводов, жиров и
белков, обеспечивающих энергети­
ческие потребности. Общее количе­
ство жидкости складывается из всех
введенных препаратов, 5— 10% рас­
твора глюкозы, физиологического и
рингеровского растворов.
П е р е л и в а н и е к р о в и явля­
ется важной составной частью ин-
фузионной терапии. Гемотрансфу­
зии проводятся всегда, когда у ре­
бенка дефицит крови. Д о и после
операции наиболее точно дефицит
выявляется с помощью определения
объема циркулирующей крови
(О Ц К ), а во время операции — по
кровопотере. Если О Ц К неизвестен,
то перед операцией переливают
кровь в тех случаях, когда содерж а­
Рис. 4. Наиболее удобные ние гемоглобина меньше 100 г/л.
места для венепункции и Количество переливаемой крови оп­
венесекции.
ределяется из расчета 25 мл крови
на 1 кг массы тела на 10 г/л недо­
стающего гемоглобина.
Кровопотеря определяется несколькими методами, наиболее
простым из которых является взвешивание салфеток.
Переливание крови проводится, если кровопотеря достигает
10% от должного объема ОЦК.
Избыточное переливание крови у детей опасно и может при­
вести к отеку легких. При переливании несвежецитратной крови
нужно всегда вводить гидрокарбонат натрия или трисамин
{ТНАМ). Кровь, переливаемая ребенку, подогревается до темпе­
ратуры тела.
Обеспечение внутривенных вливаний у детей младшего воз­
раста представляет серьезную проблему в связи с тем, что вены у
них плохо выражены. Д ля внутривенных введений производят
венепункцию или венесекцию (рис. 4).
Канюлирование крупных вен, особенно у новорожденных,
весьма потенциально опасный метод. Он может привести к тром­
бозам, эмболиям и другим тяжелым осложнениям. Поэтому у
новорожденных и грудных детей канюлирование крупных вен
должно проводиться специалистами и только по строгим пока­
заниям.
Д ля профилактики г и п е р т е р м и и применяют физические ме­
тоды охлаждения (обкладывание головы льдом, обдувание .в ен­
тилятором, растирание спиртом, промывание желудка, прямой
кишки водой, охлажденной до 5—8°С), введение нейроплегиков
и антигистаминных препаратов, амидопирина с анальгином.
(Анальгин вводится из расчета 0,1 мл 50% раствора на год ж из­
ни ребенка. Амидопирин применяется в 4% растворе в дозе 0,5—
1 мл на год жизни или 1 мл 1% раствора на 1 кг массы тела.)
Лечение с у д о р о ж н о г о с и н д р о м а в значительной сте­
пени зависит от причины, вызвавшей это состояние. В качестве
неотложных мероприятий даж е до уточнения этиологии судорог
можно рекомендовать прежде всего обеспечение необходимого
газообмена с поддержанием свободной проходимости дыхатель­
ных путей, оксигенотерапией, искусственной вентиляцией.
Одновременно проводят специфическую противосудорожную
терапию: а) ректальное введение 1—3% раствора хлоралгидрата
из расчета 0,2 г сухого вещества на год жизни ребенка; б) фено­
барбитал (люминал) или барбамил в возрастных дозировках в
свечах; в) внутримышечное или внутривенное введение амина­
зина в дозе 1—2 мг/кг; г) внутривенное введение оксибутирата
натрия (ГОМК) в дозе 1,0 мл 20% раствора на год жизни ре­
бенка; д) внутривенное введение 1—2% раствора гексенала или
тиопентал-натрия; е) комбинированный эндотрахеальный наркоз
с мышечными релаксантами и искусственной вентиляцией. Естест­
венно, что все эти методы необходимы далеко не всегда, и каж ­
дый последующий метод применяется, когда предыдущий не
оказал эффекта.
Помимо поддержания основных жизненных функций, при су­
дорожном синдроме необходимо проведение дегидратационной
терапии: сульфат магния (25% раствор— 1 мл на год жизни), фу-
росемид (лазикс) 3—5 мг/кг в сутки, глицерин в желудок (5—
15 м л), маннитол и др.
Поддержание нормальной функции ж е л у д о ч н о - к и ш е ч ­
н о г о т р а к т а в значительной степени обеспечивается коррек­
цией электролитного баланса. При парезе желудка периодически
аспирируют содержимое и промывают желудок холодной водой.
При парезе кишечника внутримышечно или внутривенно вводят
0,05% раствор прозерина в дозе 0,1 мл на год жизни ребенка и
делают гипертонические клизмы 10% раствором хлорида натрия.
Иногда полезны внутривенное введение 10% раствора хлорида
натрия и паранефральная новокаиновая блокада.

ПРИНЦИПЫ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ

Под реанимацией понимают восстановление жизнедеятельно­


сти при полной остановке сердца и дыхания. Возобновление сер-
Рис. 5. Искусственное дыхание рот в рот.
а — вдувание воздуха в легкие через рот; 6 — выдох пассивный.

дечной деятельности и дыхания еще не означает окончательного


-оживления. Более сложно дальнейшее лечение, направленное на
полное восстановление всех функций организма, главным обра­
зом центральной нервной системы.
Простыми методами восстановления сердечной деятельности и
дыхания должны владеть все врачи, средний медицинский персо­
нал и даж е некоторые организованные группы населения. О бъ­
ясняется это тем, что клетки коры головного мозга без кислоро­
да погибают в обычных условиях через 3—5 мин. Практичес­
ки в настоящее время поддерживать жизнедеятельность клеток
мозга при остановке сердца и дыхания возможно только с по­
мощью искусственного поддержания вентиляции легких и сердеч­
ной деятельности. Поэтому простейшие методы восстановления
сердечной деятельности и дыхания должен начинать тот, кто пер­
вый окажется около пострадавшего ребенка. Если в ближайшие
минуты после остановки сердца и дыхания не будет обеспечено
искусственное поддержание вентиляции и сердечной деятельно­
сти, то в Дальнейшем любые мероприятия окажутся бесполезны­
ми. Ниже будут приведены основные методы искусственного
поддержания вентиляции и газообмена, которые проводят в лю­
бых условиях при остановке дыхания и кровообращения. Врач-
педиатр не только должен овладеть этими методами, но и обу­
чить весь персонал учреждения основам реанимации и создать
систему проведения реанимационных мероприятий.
Искусственная вентиляция легких. Наиболее эффективны ме­
тоды искусственной вентиляции, основанные на вдувании возду­
ха, кислорода в дыхательные пути и легкие больного. Вдувание
можно проводить ртом ко рту, рот к носу, с помощью специаль­
ного дыхательного мешка,
через маску наркозного ап­
парата и эндотрахеальную
трубку, введенную в трахею.
Перед началом искусст­
венной вентиляции необхо­
димо освободить дыхатель­
ные пути ребенка от инород­
ных тел, жидкости, слизи.
Д ля этого новорожденного
или грудного ребенка мож­
но приподнять за ножки и
удалить рукой содержимое
из полости рта. Маленького
ребенка укладывают на бед­
ро человека, оказывающего
помощь, головой вниз. По­
лость рта у более старших
детей освобождается таким
ж е путем или пальцами.
Дальнейшие действия про­
водящего искусственную
вентиляцию происходят в
определенном порядке:
1) ребенка укладывают на
спину, под плечи егоподкла-
дывают небольшой валик и
голову резко разгибают, а
нижнюю челюсть придержи­
вают; оживляющий делает
глубокий вдох, а затем
быстро вдувает в рот ребен­
ка выдыхаемый воздух, при
этом ноздри ребенка заж и ­
мают; 2) при выдохе голову
ребенка удерживают в резко
разогнутом положении, ниж­
нюю челюсть выводят так,
чтобы верхние и нижние зу­
бы соприкасались; выдох
продолжается вдвое дольше
вдоха (рис. 5).
За один вдох ребенку не­
обходимо вдуть в легкие
объем, примерно в l ' /г раза
превышающий его дыха­ Рис. 6. Непрямой массаж сердца (схем а).
тельный объем. Производит- j — сердце не сдавлено и заполняется кровью
СЯ 20—28 вдуваний В мину- (диастола): б — сердце сдавлено между грудиной
и позвоночником,, кровь проталкивается в сосуды
Ту. (систола).
При использовании ды­
хательного мешка или нар­
козного аппарата принципы
остаются те же.
Ритмичные движения
грудной клетки и диаф раг­
мы свидетельствуют о ггом,
что вдуваемый воздух попа­
дает в легкие.
Искусственное восстанов­
ление и поддержание сер­
дечной деятельности. При
полном прекращении сер­
дечной деятельности ника­
Рис. 6. ( п р о д о л ж е н и е ) . кие мероприятия (внутриар-
в — место наж атия на грудину. териальное нагнетание кро­
ви, медикаментозные сред­
ства), помимо непосредст­
венного воздействия на сердце, эффекта не дадут.
Остановка сердца диагностируется по отсутствию артериаль­
ного давления, пульса и сердечных тонов, бледности кожи и рез­
кому расширению зрачков. Во время операции из сосудов пре­
кращается кровотечение.
В большинстве случаев восстановление сердечной деятель­
ности начинается с непрямого массажа сердца
(рис. 6).
Принцип непрямого массажа заключается в периодическом
сдавливании сердца между грудиной и позвоночником. В момент
сжатия кровь проталкивается в сосуды, а в тот момент, когда
сердце не сжато, оно заполняется кровью.
Техника непрямого массажа сердца следующая. Ребенка ук­
ладывают обязательно на твердое основание (стол, кровать с
деревянными щитами, пол). Ноги лучше приподнять. Затем про­
изводят энергичные периодические наж атия на нижнюю треть
грудины со скоростью 90— 100 раз в минуту. При надавливании
амплитуда движения грудины должна быть 3—4 см. У новорож­
денных надавливание на грудину производят одним пальцем, у
грудных детей — ладонью с приподнятыми пальцами, а у детей
старше 8—9 лет — двумя ладонями с приподнятыми пальцами
(рис. 7, 8).
Во время проведения непрямого массажа полезно до появле­
ния самостоятельных сердечных сокращений пережать брюшную
аорту, надавливая кулаком на область пупка. Это уменьша­
ет объем циркулирующей крови и улучшает кровоснабжение
мозга.
Если в течение I 1/2—2 мин непрямого м ассаж а не появляется
пульсация на сонной артерии, следует переходить к п р я м о м у
м а с с а ж у с е р д ц а . Г рудную клетку вскрывают по четвертому
или пятому левому межреберью от среднеподмышечной линии до
Рис. 7. Непрямой массаж сердца • Рис. 8. Непрямой массаж сердца у
у ребенка старшего возраста. новорожденного или грудного ребен­
ка.

грудины. Чаще вскрывается и перикард. Ж елудочки сердца сдав­


ливают одной или двумя руками такж е со скоростью до 100 раз
в минуту и продолжительностью сжатия 0,3 с. Если остановка
сердца наступила во время операции на брюшной полости, то мас­
саж сердца можно производить через диафрагму, прижимая сердце
к грудине.
М едикаментозная терапия и дефибрилляция. Медикаментозная
терапия проводится только после начала м ассаж а сердца и ис­
кусственной вентиляции.
1. Во всех случаях клинической смерти следует внутривен­
но ввести 10—60 мл 4% гидрокарбоната натрия.
2. В тех случаях, когда остановка сердца была вызвана кро­
вотечением, необходимо вводить кровь внутривенно под давле­
нием.
3. Если сердечная деятельность через 1—2 мин после начала
м ассаж а не восстанавливается, ввести внутрисердечно (в левый
желудочек) или внутривенно 0,1—0,2 мг (лучше развести до 1—
2 мл) 0,1% раствора адреналина.
4. Внутривенно ввести 1—4 мл 2% раствора хлорида каль­
ция.
При фибрилляции сердца проводится д е ф и б р и л л я ц и я .
Последняя является одним из опаснейших осложнений массажа
либо наступает самостоятельно от тех же причин, что и остановка
сердца. Фибрилляция диагностируется по тем же признакам, что
и остановка сердца, но на ЭКГ видна специфическая кривая. При
вскрытой плевральной полости отмечаются хаотические подерги­
вания отдельных мышечных групп сердца. Наиболее эффективным
методом лечения фибрилляции является электрическая дефибрил­
ляция с помощью специальных дефибрилляторов, которая может
повторяться несколько раз. После прекращения фибрилляции
сердца следует продолжать массаж сердца.
Эффективность реанимации. Определяется по появлению пуль­
са на периферических сосудах, уменьшению бледности и цианоза,
сужению зрачков и появлению роговичного рефлекса, восстанов­
лению самостоятельного дыхания и сознания.
Проведение сердечно-легочной реанимации. Выше были приве­
дены отдельно методы восстановленйя дыхания и сердечной дея­
тельности. При остановке сердца и дыхания искусственная вен­
тиляция и массаж сердца проводятся одновременно в следующем
порядке: 1) быстрое освобождение дыхательных путей; 2) 2—
3 вдувания воздуха или кислорода в легкие больного; 3) 4—5 на­
давливаний на грудину; 4) в последующем — чередование 1
вдоха и 4—5 надавливаний. В момент вдоха нельзя надавливать
на грудину. Если реанимацию проводит один человек, то на к аж ­
дые 2 вдоха производится 15— 18 надавливаний на грудину.
Каждые 2 мин на несколько секунд прекращают реанимацион­
ные мероприятия, чтобы проверить их эффективность. Во время
проведения реанимации вызывают специалистов либо ребенка
переводят в специальное учреждение, а во время транспортиров­
ки проводят реанимацию.
Залогом успеха реанимационных мероприятий является орга­
низация систематического обучения всего медицинского персона­
ла. Только это может обеспечить своевременное в течение не­
скольких минут эффективное проведение реанимации.

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Значительные успехи в хирургии новорожденных стали воз­


можны с момента появления специализированных палат, отделе­
ний, а затем и центров по оказанию хирургической помощи ново­
рожденным, в которых работают специально подготовленные дет­
ские хирурги, педиатры, анестезиологи и средний медицинский
персонал.
Исход лечения во многом зависит от своевременной диагности­
ки, выявления и правильной оценки первых симптомов заболева­
ния в родильном доме. Вследствие поздней диагностики (в тече­
ние 1—2 сут после появления первых симптомов заболевания) у
новорожденного развиваются тяжелые осложнения: аспирацион-
ңая пневмония с ателектазами, некроз кишечника и перитонит,
необратимые изменения гомеостаза и др.
Хирургия новорожденных на 8 0 % — хирургия неотложная.
Причинами, вызывающими неотложные состояния, могут быть
Пороки развития различных органов и систем и острая гнойная
хирургическая инфекция. Все неотложные состояния и заболева­
ния, которые их вызывают, можно подразделить на три большие
группы, выделенные на основании ведущего клинического синд­
рома.
Заболевания, сопровождающиеся Заболевания, не сопровождающиеся
развитием внутригрулного напряжения развитием внутригрудного напряжения

А. Синдром дыхательной недостаточности

Внутрилегочные: Синдром Пьера Робена


1) врожденная лобарная эмфизема Ателектазы легких
2) кисты легкого Атрезия пищевода
Внелегочные: Трахеопищеводный свищ
1) спонтанный пневмоторакс
2) диафрагмальная грыжа
3) пиопневмоторакс при бактериальной
деструкции легких
Б. Синдром рвоты

I. Врожденная кишечная непроходимость:


1) атрезии
2) стенозы
3) заворот
I I. Острые воспалительные заболевания
брюшной полости:
1) некротический энтероколит
2) перитонит различной 'этиологии
III. Пороки развития и заболевания пи­
щевода и желудка:
1) халазия пищевода
2) врожденный короткий пищевод
3) грыжа нищеводного отверстия ди­
афрагмы
4) пилоростеноз

В. Гнойная хирургическая инфекция

1) флегмона новорожденных
2) острый метазпифизарныб остеомие­
лит
3) хирургический сепсис
4) гнойные заболевания мягких тканей

В детском отделении родильного дома для распознавания хи­


рургической патологии имеет значение правильная оценка изме­
нений поведения и состояния ребенка в динамике (беспокойство,
отказ от груди, рвота, срыгивание, потеря веса, нарушение ды­
хания) и применение всех возможных в этих условиях методов
исследования.
Помимо тщательного осмотра ребенка, выявления симптомов
интоксикации, дегидратации, гипоксии, аускультации и перкус^
сии, пальпации живота должны быть применены зондирование
желудка, ректальное исследование, прямая ларингоскопия, зонди­
рование носовых ходов. Затруднение проведения зонда по пище­
воду должно навести на мысль о наличии у ребенка атрезии пи­
щевода. Обнаружение в желудке большого количества содержи­
мого с патологическими примесями (желчь, зелень) свидетельст­
вует о кишечной непроходимости. Зондирование желудка, кроме
диагностического, имеет и лечебное значение — из желудка уда­
ляется патологическое содержимое, вызывающее интоксикацию,
газ, что увеличивает экскурсию диафрагмы, улучшает дыхание.
Зондирование позволяет измерить количество патологических по­
терь и адекватно их восполнить.
К оценке патологических симптомов у новорожденных следует
подходить особенно тщательно. Так, характеризуя такой симптом,
как рвота, необходимо учитывать следующие его оттенки: время
появления (часы, сутки жизни ребенка), связь с кормлением, ха­
рактер проявления (регургитация, срыгивание, рвота «фонта­
ном»), характер рвотных масс (неизмененное молоко, створожен­
ное, с примесью желчи, зелени, «кофейной гущи», «каловая» рво­
та), оценка динамики симптома (нарастает с течением времени
или уменьшается). В некоторых случаях на основании оценки
качественной характеристики этого симптома можно определить
уровень и характер кишечной непроходимости и степень неот­
ложности оперативного лечения.
Так же внимательно следует оценивать и изменения стула:
нормой служит появление достаточно обильного мекониального
стула в течение первых суток после рождения. Удлинение сроков
появления, изменение количества, окраски, консистенции и каче­
ственного состава каловых масс является патологией.
Гнойная хирургическая инфекция у новорожденных такж е име­
ет свои отличительные черты. Особенности иммунологических ре­
акций (быстрая истощаемость гуморального иммунитета, неза­
вершенность фагоцитоза), анатомо-физиологические особенности
строения кожи, клетчатки, костей и других органов и систем
способствуют быстрой генерализации процесса. Поэтому такие,
на первый взгляд, нетяжелые гнойные заболевания, как мастит,
лимфаденит, абсцессы, следует лечить в условиях стационара.
Особенно это важно для детей, родившихся недоношенными, от
неблагоприятно протекавших беременности и родов.
При установлении диагноза хирургического заболевания уже
в родильном доме начинают предоперационную подготовку, в по­
нятие которой входят зондирование желудка, правильная транс­
портировка больного, выбор объема и характера дополнительных
методов исследования, направленных на уточнение хирургическо­
го диагноза и степени нарушения гомеостаза. Основным компо­
нентом этой подготовки является проведение симптоматической
терапии для коррекции этих нарушений, профилактики инфекции.
Перевозить новорожденных необходимо в специализированном
транспорте, оснащенном переносным кювезом. Во время транс­
портировки проводят лечебные мероприятия: отсасывают слизь
изо рта и носа, дают кислород. Необходимым является соблю­
дение температурного режима (температура в кювезе 28—30°С).
При организации специализированных отделений и палат
следует придерживаться строгого эпидемиологического режима,
включающего разделение чистых и гнойных больных, выделение
специальной операционной, тщательное мытье рук, смена халатов,
обработка помещения, оборудования, соприкасающегося с боль­
ными, и т. д.
Рентгенологическое исследование новорожденного всегда на­
чинается с обзорной рентгенографии. Обращается внимание на
степень и равномерность газонаполнения желудка и кишечника,
симметричность расположения органов грудной клетки, контуры
диафрагмы, наличие патологических образований в грудной и
брюшной полостях.
Только в тех случаях, когда обзорное исследование не помога­
ет диагностике, прибегают к контрастированию желудочно-ки­
шечного тракта. В качестве контрастного вещества чаще пользу­
ются взвесью сульфата бария или йодолиполом. Перед исследо­
ванием производят аспирацию желудочного содержимого, затем
дают сульфат бария (1 чайная ложка водной взвеси сметанооб­
разной консистенции в 30—50 мл грудного молока). Детям в
тяжелом состоянии контрастное вещество вводят по зонду. Рент­
генограммы и рентгеноскопию производят в зависимости от пред­
полагаемой патологии через 20 мин, 2 ч и далее, до 24 ч. При не­
обходимости исследование начинается с изучения пищевода. И с­
ключением для применения контрастного вещества является
атрезия пищевода (ввиду возможности попадания его в трахе­
обронхиальное дерево).
При оперативном вмешательстве следует особенно бережно
обращаться с тканями, пользоваться специальными инструмен­
тами, атравматическими иглами.
Залогом успеха операции являются тщательно проведенные
предоперационная подготовка и интенсивная терапия в после­
операционном периоде.
Гла в а II
ПОВРЕЖ ДЕН И Я

Повреждением (травмой) называется результат внезапного


воздействия на организм ребенка какого-либо фактора внешней
среды, нарушающего анатомическую целость тканей и протекаю­
щие в них физиологические процессы. Повреждения, повторяю­
щиеся среди детей различных возрастных групп в аналогичных
условиях, входят в понятие детского травматизма.
В зависимости от причин и обстоятельств возникновения пов­
реждений различают следующие виды детского травматизма:
1) родовой; 2) бытовой; 3) уличный — транспортный и не­
транспортный; 4) школьный — во время перемен, на уроках физ­
культуры, труда и др.; 5) спортивный — при организованных
занятиях и неорганизованном досуге; 6) прочий травматизм, ку­
да входят повреждения, полученные во время учебно-производст­
венных, сельскохозяйственных работ школьников и др.
Бытовой травматизм занимает первое место среди поврежде­
ний у детей и составляет в последние годы от 71 до 77,5% *.
В каждой возрастной группе наблюдаются наиболее харак­
терные повреждения. У детей в возрасте до 3 лет около 7з всех
повреждений составляют ожоги, в то время как у дошкольников
преобладает бытовая травма, связанная в основном с падением
(на пол, на землю, с высоты), ранением о различные предметы,
и ушибы. Ожоги возникают вследствие плохого надзора и не­
брежности взрослых, когда не соблюдаются правила хранения
спичек, ядовитых жидкостей, сосудов с горячей жидкостью и др.
К числу наиболее тяжелых повреждений относятся травмы, полу­
ченные в результате падения с большой высоты (из открытых
окон, с балконов) и автомобильных аварий.
У детей школьного возраста наряду с бытовой травмой возрас­
тает частота уличной травмы. Основными причинами детского
транспортного травматизма являются незнание и несоблюдение
правил уличного движения, безнадзорность, игры на проезжей ча­
сти улицы. Д ля предупреждения уличной транспортной и нетранс­
портной травмы в школах проводят специальные занятия по изу­
чению правил уличного движения. Правильно организованный до­
суг школьников, детские площадки и комнаты при домоуправле­
ниях, дома пионеров и пр. способствуют охране жизни и здоровья
детей.
1 По данным детского травматологического пункта Больницы имени
Н. Ф. Ф илатова (М осква).
Большую работу по предупреждению детского травматизма
проводят городские и районные отделы народного образования,
органы милиции, дома санитарного просвещения, школы и детские
учреждения. Медицинские работники принимают активное участие
в этой профилактической работе. В настоящее время травматоло­
гическая помощь детям оказывается в хирургических кабинетах
при детских поликлиниках, а в крупных городах (Москва, Ленин­
град и д р . ) — на травматологических пунктах; 91% детей с по­
вреждениями лечатся в амбулаторных условиях и лишь 9% —
в стационарах.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Повреждения мягких тканей у детей относятся к наиболее час­


то встречающемуся виду травмы. Они могут быть открытыми и
закрытыми и в большинстве случаев связаны с бытовой травмой.
Благодаря эластичности кожи и хорошо развитой подкожной ж и­
ровой клетчатке, а такж е меньшей массе тела дети до 3—5 лет,
несмотря на относительно большую частоту падений, получают
только ушибы без серьезных повреждений мягких тканей и костей
скелета.

Ушибы
У ш и б о м называют закрытое механическое повреждение мяг­
ких тканей или органов без нарушения их анатомической цело­
сти.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Во многом она зависит от ме­
ханизма травмы, силы и места приложения повреждающего аген­
та, возраста пострадавшего и его состояния в момент поврежде­
ния. При ушибах отмечается травматическая припухлость в месте
повреждения, а в ближайшие часы появляется кровоподтек, ко­
торый в первые сутки имеет синюшную окраску, а затем приоб­
ретает желто-зеленый оттенок. При отслойке кожи или подкожно­
жировой клетчатки и скоплении в этом месте крови и лимфы об­
разуется гематома. Наиболее характерным симптомом в таком
случае будет флюктуация (зыбление). П альпация области по­
вреждения всегда болезненна. Функция поврежденной конечности
хотя и страдает, однако больной может ею пользоваться. Более
тяж елые нарушения наблюдаются при подкожных надрывах и
разрывах связочно-капсульного аппарата, сухожилий и мышц. Ос­
новными симптомами частичного разрыва волокон мышцы или
Сухожилия является сильная боль в момент травмы и сразу насту­
пающее ослабление функции в зоне повреждения. В подобных
'случаях активные и пассивные движения причиняют ребенку силь­
ную боль, в связи с чем может возникнуть подозрение на перелом
Кости. Рентгенологическое исследование помогает уточнить ди­
агноз.
Л е ч е н и е . При ушибах мягких тканей лечение состоит в со­
здании покоя поврежденной части тела или сегмента конечности,
что достигается постельным режимом или кратковременной иммо­
билизацией. Д ля уменьшения отека и остановки кровотечения в
первые сутки к области ушиба прикладывают пузырь со льдом.
Конечность бинтуют от периферии к центру. В период рассасыва­
ния отека и гематомы применяют тепловые процедуры (грелка,
теплые ванны, УВЧ-терапия и др.).
При наличии значительных подкожных гематом целесообраз­
но произвести пункцию с соблюдением всех правил асептики во
избежание инфицирования. После пункции накладывают д авя­
щую повязку.
При подкожных разрывах мышц или растяжении связок созда­
ют покой поврежденной конечности наложением гипсовой лонгеты
сроком на 7—8 дней с последующей физиотерапией и лечебной
гимнастикой.

Раны

Р а н о й называют нарушение целости кожных покровов и сли­


зистых оболочек с повреждением подлежащих тканей.
В зависимости от травмирующего агента и механизма повреж­
дения различают раны резаные, колотые, рубленые, ушибленные,
размозженные, укушенные, огнестрельные; в зависимости от со­
стояния краев раневого дефекта — линейные, лоскутные, скальпи­
рованные и рваные. Раны могут, быть поверхностными и глубоки­
ми, а такж е проникающими в какую-либо полость (грудную,
брюшную, сустава и др.).
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Д ля раны характерны следую­
щие симптомы: зияние кожного покрова, кровотечение, боль. К аж ­
дый из указанных симптомов выражен в зависимости от локали­
зации повреждения, глубины раны и нарушения целости сосудов
и нервов. Опасное кровотечение может возникнуть при поврежде­
нии крупных венозных и артериальных стволов; при поверхност­
ных повреждениях кровотечение быстро останавливается после
наложения слегка давящей повязки.
Л е ч е н и е . При ранах мягких тканей у детей лечение прово­
дят по общеустановленным правилам хирургии. Первичную хи­
рургическую обработку раны производят во всех случаях, если
нет к тому противопоказаний (например, позднее обращение боль­
ного за помощью при наличии воспалительных явлений в ране).
Иссечение тканей при обработке у детей производят более эко­
номно, чем у взрослых, однако отдают предпочтение полному ис­
сечению краев раны с последующим глухим швом. Загрязненные
раны перед обработкой промывают струей антисептического р а ­
створа или перекисью водорода. Иногда, главным образом при по­
вреждениях мягких тканей лица, незагрязненные раны зашивают
редкими швами без иссечения краев после обработки кожи 3—5%
раствором йодной настойки и спиртом.
Во всех случаях ранения кожных покровов невакцинированным
детям вводят профилактическую дозу противостолбнячной сыво­
ротки, а привитым — противостолбнячный анатоксин в соответ­
ствии с инструкцией.
Повязку на рану накладывают с особой тщательностью, так
как из-за большой подвижности детей она может сползти и воз­
никает опасность инфицирования послеоперационного шва. По­
вязка не должна быть излишне большой, и лучше всего ее внут­
ренний слой фиксировать клеолом. При расположении раны в об­
ласти сустава накладывают фиксирующую шинную или гипсовую
лонгету для создания покоя ране. В целях профилактики или при
наличии инфекции в ране проводят антибактериальную терапию.
При гладком течении послеоперационного периода швы снима­
ют на 7—8-й день; однако в местах, где кожа подвергается по­
стоянному механическому воздействию, лучше еще в течение 3—
4 дней сохранить иммобилизацию и швы.
При обширных скальпированных ранах с отслойкой кожи и
подкожной жировой клетчатки производят обработку по способу
Красовитова (рис. 9). Способ состоит в расслоении и отделении
кожи от подкожной жировой клетчатки и полном удалении ее.
На кожный лоскут наносят перфорационные отверстия в ш ахмат­
ном порядке и фиксируют его к раневой поверхности.
Д ля лечения обширных инфицированных и длительно не за ­
живающих ран в последние годы с успехом применяют метод ло­
кальной гнотобиологической изоляции, который состоит в ведении
раневой поверхности в определенных безмикробных условиях (ко­
нечность погружают в замкнутый цилиндр из поливинилхлорид­
ной пленки, снабженной системой стерильного воздухообмена);
сеансы гипербарической оксигенации; терапию лучами лазера
и др. В случае ранения сухожилий кисти и пальцев режущими
предметами или стеклом и при поступлении ребенка в стационар
в первые 24 ч производят первичную хирургическую обработку
раны с наложением первичного сухожильного шва (рис. 10).
При ранении сухожилий кисти и пальцев первичный шов дает
наилучшие функциональные результаты. Применение грубых и
травмирующих швов является губительным для восстановления
функции сшитого сухожилия. М ежду выделенными в рану конца­
ми сухожилий сгибателей в области ладони и пальцев наклады ­
вают 2—3 простых, хорошо адаптирующих узловых шва. В каче­
стве шовного материала применяют капрон № ООО. Д ля преду­
преждения разрыва столь тонкого шва производят поперечную
фиксацию центрального конца сухожилия вдали от места повре­
ждения (рис. 11). При одновременном повреждении поверхност­
ного и глубокого сгибателей сухожильный шов накладывают толь­
ко на глубокий сгибатель; поверхностный сгибатель на этом уча­
стке иссекают. При ранении сухожилий сгибателей в области
предплечья и разгибателей кисти и пальцев применяют шов Л ан ­
ге. Шовный материал — капрон № 1. После наложения сухожиль­
ного шва необходима иммобилизация кисти и пальцев в положе-
Рис. 9. Обширные скальпированные р а­
ны нижних конечностей в результате
автомобильной травмы. Хирургическая
обработка по методу Красовитова с
созданием кожного лоскута «сито» поз­
воляет сохранить кожу на всей площ а­
ди.

Рис. 10. При повреждении сухожилий


сгибателей пальцев кисти операции вы­
полняют по зонам (схем а).
1 — тенодез или фиксация сухожилия глубо­
кого сгибателя к месту прикрепления; 2, 4 —
«критическая зонах, транспозиция, трансфик­
сация, удлинение, свободная пересадка сухо­
жилия глубокого сгибателя; 3 — первичный
сухожильный шов по Беннелю—Пугачеву.

нии, устраняющем натяжение сшитого сухожилия, сроком на


3 нед. Фиксирующий шов удаляю т на 21-й день и проводят фи­
зиотерапевтическое лечение и активную гимнастику до полной
реабилитации.
Если первичная хирургическая обработка с последующей плас-
б

Рис. 11. Н алож ение блокирующего шва на центральный конец поврежденного


сухожилия.
а — концы нитей выводят на кожу и фиксируют к пуговицам или резиновым держ алкам
(по Пугачеву); б — шов по Ланге.

тикой не была произведена в первые 24 ч после травмы, операция


наложения сухожильного шва должна быть отложена до полного
заживления раны (примерно на 3—4 нед).

Ожоги тела
Ожоги тела у детей относятся к наиболее частым, нередко тя­
желым повреждениям мягких тканей и вызываются действием вы­
сокой температуры или химического вещества. Около 20% дет­
ской бытовой травмы, требующей стационарного лечения, прихо­
дится на ожоги. Наиболее частыми травмирующими агентами
являются горячие жидкости (вода, суп, молоко и др.); реже на­
блюдаются ожоги пламенем или нагретыми предметами. Хими­
ческие ожоги у детей встречаются редко.
Среди обожженных преобладают дети до 3 лет, которые или
садятся в сосуд с горячей водой, или опрокидывают его на себя,
поэтому в первом случае типичной локализацией ожогов будут
ягодицы, спина, половые органы и задняя поверхность бедер, а
во втором — голова, лицо, шея, грудь, живот и верхние конечно­
сти. Температура жидкости может быть и не очень высокой, но
этого вполне достаточно, чтобы вызвать ожог I и II степени на
-нежной коже маленького ребенка.
При небольшом ожоге ребенок энергично реагирует на боль
плачем и криком. Наоборот, при обширных ожогах тела общее
состояние ребенка может быть тяжелым, но, несмотря на это, он
поражает своим спокойствием. Ребенок бледен и апатичен. Созна­
ние полностью сохраняется. Цианоз, малый и частый пульс, похо­
лодание конечностей и ж аж д а — симптомы тяжелого ожога, ука­
зывающие и на наличие шока. В некоторых случаях присоединя­
ется рвота, что свидетельствует о еще большей тяжести повреж­
дения.
Тяжесть ожога может зависеть от различных причин. Основны­
ми из них являются площадь обожженной поверхности, степень
ожога и возраст больного. Величина обожженной поверхности и
глубина поражения определяют прогноз. Чем меньше возраст ре­
бенка и чем больше поверхность ожога, тем тяжелее его течение.
В первые дни тяжесть течения зависит в основном от величины
обожженной поверхности; глубина поражения сказывается глав­
ным образом на дальнейшем течении болезни.
В течение ожоговой болезни различают четыре фазы: ожого­
вого шока, острой токсемии, септикопиемии, реконвалесценции.
Ф а з а о ж о г о в о г о ш о к а . У детей она обычно не превы­
шает нескольких часов, однако может длиться 24—48 ч. Разли­
чают кратковременную, эректильную, и длительную, торпидную,
фазы. В эректильной фазе ожогового шока пострадавшие обычно
возбуждены, стонут, жалуются на резкую боль. Иногда отмечает­
ся состояние эйфории. Артериальное давление нормальное или
слегка повышено, пульс учащен.
При торпидной фазе ожогового шока на первый план выступа­
ют явления торможения. Пострадавшие адинамичны, безучастны
к окружающей обстановке, ж алоб не предъявляют. Отмечается
ж аж да, иногда бывает рвота. Температура тела понижена. Кож ­
ные покровы бледны, черты лица заострены. Пульс частый, сла­
бого наполнения. Количество выделяемой мочи снижено.
В основе патогенеза шока при ожоговой болезни лежит пере­
возбуждение нервной системы — главного регулятора гемодинами­
ки (Г.Я .Э пш тейн).П роисходит извращение рефлекторных сосуди­
стых реакций в результате избыточного возбуждения сосудодвига­
тельного центра, что вы ражается в повышенной проницаемости
капилляров с последующей плазмопотерей. Уменьшение объ­
ема циркулирующей крови приводит к снижению артериального
давления и гипоксемии. Одним из грозных признаков нарастаю ­
щего нарушения кровообращения является олигурия, а в ряде
случаев анурия. Функциональное истощение коры головного моз­
га может быть глубоким и привести к смерти больного. Смерть от
ожогового шока может наступить в 1-е сутки, однако при пра­
вильном лечении шока жизнь больного может быть сохранена.
В последние годы благодаря активным противошоковым и реани­
мационным мероприятиям смерть при тяжелых ожогах наблю дает­
ся в более поздние сроки (на 3—5-й день), что свидетельствует
о компенсации шока в первые дни. Тяжесть поражения в после-
дующие дни ведет к декомпенси^ванном у шоку и больные уми­
рают. В более благоприятных случаях ф аза ожогового шока не­
заметно переходит в следующую — острой токсемии.
Ф а з а о с т р о й т о к с е м и и . В этой фазе на первый план
выступают явления интоксикации. Особое значение имеет нару­
шение белкового обмена, которое связано с продолжающейся
плазмопотерей и распадом белка тканей. Инфицирование обож­
женной поверхности и всасывание токсинов, дегенеративные изме­
нения в паренхиматозных органах и обезвоживание приводят к
ухудшению течения ожоговой болезни. Токсическое состояние про­
является бледностью, высокой температурой, нарушением сердеч­
но-сосудистой деятельности. В связи со сгущением крови вначале
наблюдается эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, а
в дальнейшем наступает истинная анемия.
Ф а з а с е п т и к о п и е м и и . В ряде случаев ее клинически
трудно отличить от предыдущей фазы интоксикации. При обшир­
ных глубоких ожогах, когда образовавшийся на месте ожога де­
фект представляет собой огромную гноящуюся рану, а сопротив­
ляемость организма падает, на первый план выступает картина
сепсиса. В этих случаях лихорадка приобретает гектический ха­
рактер, нарастает анемия и гипопротеинемия, реактивные про­
цессы приостанавливаются, грануляции становятся вялыми, блед­
ными, кровоточащими. Нередко появляются пролежни, а иногда
и метастатические гнойные очаги. Со стороны крови отмечаются
изменения септического характера.
Ф а з а р е к о н в а л е с ц е н ц и и . Характеризуется нормализа­
цией общего состояния, заживлением ран. При глубоких ожогах
иногда остаются длительно не заживающие язвы, а в результате
рубцевания могут образоваться стягивающие обезображивающие
рубцы и контрактуры.
Существует мнение, что ожог как бы предрасполагает к заболеванию скар­
латиной и обожженные дети часто ею болеют. Сторонники этого мнения отно­
сят скарлатину при ожоге к экстрабуккальной группе, т. е. считают, что за р а ­
жение происходит через рану; некоторые авторы называют ее «хирургической
скарлатиной».
Действительно, при ожоге у детей иногда наблюдается сыпь токсического
или септического характера, напоминающая скарлатинозную. Дифференциальный
диагноз иногда весьма труден, но обычно сыпь при сепсисе не имеет фона, х а ­
рактерного для скарлатины, и, первично высыпает в окружности ожога. Только
позднее она распространяется от раны по всему телу, заним ая в том числе и
места, типичные для локализации скарлатинозной сыпи. Трудность диагностики
возрастает в связи с наличием высокой температуры и гиперемированного зева,
которые и при отсутствии скарлатины сопровождаю т тяжелый ожог. Упомяну­
тую скарлатиноподобную сыпь следует рассматривать как септическое проявле­
ние тяж елого ожога. Многолетние наблюдения не подтверждаю т мнения неко­
торых авторов о большой частоте скарлатины у обожженных.
С целью профилактики ожоговой (раневой) скарлатины производят перели­
вание крови всем детям до 6-летнего возраста, не болевшим скарлатиной.

Д и а г н о с т и к а при ожогах ясна, однако при свежем ожоге


не всегда можно правильно оценить степень повреждения тканей.
Кажущиеся вначале участки неглубокого поражения в дальней-
Рис. 12. Измерение площади поверхности тела у детей по таблице Л ан д а и
Броудера. Наибольшие колебания размеров площади в зависимости от возраста
отмечаются на голове (А), бедре (Б) и голени (В ).
Возраст» годы

Область тела старше


ДО 1 1 5 10 15 15

А — половина го­ 9 1/ г 8 1 /, 91/ а 5V , « * /, 3V 2


ловы
Б — половина од­ 2% 3‘ / 4 4 4 'U 4V S 43/ 4
ного бедра
В — половина одной * /. * /. 2®/4 3 3V 4 3V4
голени

шем могут оказаться местами некроза с распространением его на


глубину эпителиального слоя и дермы.
При определении степени ожога пользуются классификацией,
рекомендованной XXVII Всесоюзным съездом хирургов (1960), на
котором было принято деление ожогов на четыре степени.
Ожог I степени характеризуется разлитой краснотой, отечно­
стью и выраженной болезненностью кожи. Отек и гиперемия не
исчезают от давления пальцем.
При ожоге II степени — буллезной — на различной глубине в
толще эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные про­
зрачной серозной жидкостью.
Ожог III степени характеризуется коагуляцией и некрозом все­
го сосочкового слоя или более глубоких слоев кожи. Морфологи-
!

^ески при ожогах Ш а степени


некроз эпителия распространяет­
ся на глубину эпителиального
слоя до герминативного, но зах­
ватывает последний не полно­
стью, а лишь на верхушках со­
сочков. При ожогах I I 16 степени
некроз распространяется на глу­
бину всего эпителиального слоя
и дермы. Гибель росткового слоя
при ожогах III степени исключа­
ет возможность самостоятельной
эпителизации.
При ожоге IV степени проис­
ходит обугливание тканей и бо­
лее глубокое поражение фасций
и мышц, сухожилий и костей.
Д ля определения размера
обожженной поверхности пред­
ложено несколько схем (схема
Постникова, Вейденфельда, Бер-
коу), но они рассчитаны на
взрослых. Взаимоотношения пло­
щадей поверхности различных
частей тела у ребенка с возра­
стом изменяются. Л анд и Броу­
дер предложили таблицу расчета
поверхности тела у детей в зави- Рис. 13. Определение площади ожого-
симости от возраста, которая по- вой поверхности по правилу «девя-
зволяет делать более точные вы- ток* *по оллесу)-
числения (рис. 12, 13).
Л е ч е н и е . Включает борьбу с шоком, лечение ожоговой по­
верхности и защиту ее от инфицирования.
Первую задачу решают проведением ряда общепринятых меро­
приятий: больному создают покой, помешают в теплую комнату
(температура около 24—25° С) и согревают, так как обожженный,
как правило, жалуется на озноб (он связан с понижением тепло­
образования на почве угнетения обменных процессов, а такж е н а­
рушения терморегуляции). Важным мероприятием по борьбе с шо­
ком является устранение или ослабление болевого раздражения,
которое достигается применением анальгетиков, наркотиков (про­
медол или пантопон из расчета 0,1 мл 1% раствора на год ж из­
ни), новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому и др.
Эффективным противошоковым мероприятием является пере­
ливание крови и кровезамещающих жидкостей. Под действием
крови уменьшается гемоконцентрация, устраняются нарушения
гемодинамики и гипоксия, повышается артериальное давление и
улучшается обмен веществ. С лечебной целью используют сухую
плазму, полиглюкин, глюкозоновокаиновую смесь, раствор Рин-
гера, изотонический раствор хлорида натрия и др. Переливание
жидкостей производят под контролем кислотно-щелочного равнове­
сия и водно-солевого баланса. Биохимические иссследования крови
дают возможность определить начало развития гипопротеинемии,
гипохлоремии и гипогликемии. В зависимости от полученных дан­
ных проводят коррекцию возникших после ожога нарушений. Сер­
дечно-сосудистую деятельность регулируют назначением сердеч­
ных препаратов, проводят оксигенотерапию увлажненным кис­
лородом, вводят гормоны с целью обеспечения нормальной защ ит­
ной реакции на термическую травму и коррекции нарушений об­
менных процессов.
Только после того, как проведены все мероприятия по устра­
нению общих тяжелых явлений, можно переходить к обработке
ожоговой поверхности. Чем больше площадь и глубина ожога,
тем меньше должна быть по объему первичная обработка ране­
вой поверхности. В период проведения противошоковых мероприя­
тий при обширных ожогах повязки накладывают без предвари­
тельной обработки.
Способы местного лечения ожогов могут быть разделены на три
группы: 1) лечение под повязкой; 2) лечение открытым способом;
3) коагулирующий метод.
Лечение под повязкой является основным методом терапии при
ожоге у детей. После щадящей обработки обожженной поверхно­
сти (неповрежденные края кожи обрабатывают этиловым спиртом
или 3—5% раствором перманганата калия, волдыри вскрывают,
слущенный эпидермис удаляют) применяют повязки с масляно­
бальзамической эмульсией А. В. Вишневского и анестезином. П е­
ревязки производят один раз в 5—7 дней. При ожогах конечно­
стей с целью фиксации и профилактики рубцовых контрактур
применяют гипсовые лонгеты. При ожогах III и IV степени не­
кроз покрывает место ожога, поэтому вначале достаточно приме­
нения мазевых повязок, а по мере отторжения струпа производят
его иссечение. При лечении небольших свежих ожогов, особенно
в амбулаторных условиях, при лечении гранулирующих после
ожога поверхностей с успехом используют повязки с пастой Шны-
рева.
Открытый способ по Поволоцкому (лечение ожоговой поверх­
ности без повязки) применяют у детей редко. Хотя этот метод ос­
вобождает больных от мучительных перевязок, устраняет в значи­
тельной степени неприятный з^пах, который издают большие, про­
питанные гноем повязки, но заживление раны протекает медленно,
поверхность ее покрывается толстыми корками, под которыми
скапливается гнойное отделяемое.
Коагулирующий метод для ведения открытым способом по Н и­
кольскому — Бетману применяется в ряде лечебных учреждений
для обработки ожоговой поверхности лица, шеи и промежности,
в основном при II степени поражения.
О бработку производят под общим обезболиванием. М арлевой салфеткой,
смоченной теплым 0,25—0,5% раствором аммиака (нашатырного спирта), очи­
щ аю т обожженную поверхность от отслоенного эпидермиса и пузырей, которые
при необходимости прорезают ножницами и удаляют пинцетом. Особенно тщ а­
тельно удаляю т эпидермис по краям пузырей, чтобы не оставалось отслоенных
карманов. При ожоге на голове волосы сбривают, затем обожженную поверх­
ность смазывают 5% водным свежеприготовленным раствором танина, после
чего другим ватным помазком смазывают поверхность ож ога 10% раствором
нитрата серебра (ляписа). Поверхность быстро чернеет, через короткое время
становится сухой и покрывается коркой.
После обработки больного помещают под каркас с лампочками и укры ва­
ют одеялом. Следят за температурой под каркасом: больной должен согревать­
ся при температуре 24—25°С, но не выше во избежание перегревания. М алень­
ких детей фиксируют манжетками так же, как и в послеоперационном периоде.
При фиксации учитывают локализацию ож ога и следят за тем, чтобы ребенок
не мог сдвинуть повязки и повредить корку, образовавшуюся после обработ­
ки. При неинфицированных ожогах II степени корка сама отстает по мере
эпителизации раны и отпадает на 8— 11-й день. При частичном отхождении кор­
ки края ее подрезают ножницами. При ож огах III степени корка отделяется
позднее и под ней остается гранулирующая поверхность, которую ведут откры­
то или под повязкой в зависимости от локализации и других показаний.

Способ Никольского — Бетмена имеет свои преимущества: рана


защищена от проникновения микроорганизмов; корка препятству­
ет потере жидкости из раневой области, что уменьшает не только
обезвоживание, но и потерю белка, который выделяется вместе с
раневым экссудатом (плазморея). Этот способ обеспечивает покой
для раны и для больного ребенка в связи с тем, что отсутствует
болезненность, которую причиняют повязки при любом движении
или перекладывании в постели.
Если обработку лица по методу Никольского — Бетмена про­
изводят в ближайшие часы после ожога, пока поверхность его не
успела инфицироваться, рубцы получаются значительно тоньше,
чем при открытом способе, т. е. косметический результат лучше.
В некоторых случаях обработка с полным успехом может быть
произведена даж е на 2-й или 3-й день после ожога; хотя в эти
сроки поверхность бывает частично инфицирована, но после обра­
ботки этиловым спиртом, танином и нитратом серебра (ляпи­
сом) большая ее часть заж ивает под коркой.
Иногда после обработки лица и головы в первые же дни насту­
пает резкий отек, который проходит самостоятельно через 2—
3 дня.
При сочетанных повреждениях лица, шеи, туловища и конеч­
ностей производят раздельную обработку — лицо и шею обраба­
тывают по методу Никольского — Бетмена, на туловище и конеч­
ности накладывают повязки. Коагуляционный метод при обработ­
ке ожоговой поверхности туловища и конечности не применяют
из-за опасности усугубления шока. При обширных ожогах с пер­
вых дней после обработки, особенно если у больного высокая тем­
пература, а такж е при нагноении проводят лечение антибиоти­
ками.
Лечение больных детей во всех случаях при обширных грану­
лирующих поверхностях, а такж е в период раневой интоксикации
и септических осложнений состоит из комплекса мероприятий: по­
вторные переливания крови и кровезаменителей, профилактика ги-
Рис. 14. Деформирующие послеожоговые рубцы,
а — множественные; б — нижней конечности.

попротеинемии и анемии, предупреждение и борьба с инфекцией,


витамино- и гормонотерапия и др. Необходимым условием пра­
вильного лечения ожоговой болезни является забота об укрепле­
нии организма больного ребенка. Имеет значение богатое белками
.•полноценное питание, правильный уход и режим, которые обеспе­
чивают обожженному наилучшее заживление раны.
Удаление некротизированных тканей при глубоких ожогах про­
изводят поэтапно во время перевязок, когда по наметившейся де-
меркационной линии идет естественное отторжение струпа. П о­
следний подрезают в местах его соединения с подлежащими тка­
нями. В тех случаях, когда имеется глубокий ожог и границы его
отчетливо определяются, показана ранняя некрэктомия по типу
первичной хирургической обработки в первые дни после ожога.
В случае обширных дефектов кожи при ожогах 111а и Ш б сте­
пени, как только выясняется невозможность самостоятельного за ­
живления раны, производят пересадку кожи. Аутопластику произ­
водят в ранние сроки, как только рана начинает хорошо гранули­
ровать и общее состояние больного становится удовлетворитель­
ным. Объективными показателями, определяющими время пере­
садки, являются содержание гемоглобина в крови не ниже 50%,
белка в сыворотке крови не менее 7% и хорошее состояние ра­
н ы — ее цитограмма. Если у больного сохранилась достаточная
поверхность кожи, которую можно использовать для пересадки,
берут дерматомом большой лоскут, наносят на него мелкие от­
верстия и укрепляют по краям раны редкими швами. При обшир-
ных гранулирующих поверхностях и недостатке здоровой кожи
пересаживают маленькие кусочки ее по Пясецкому или Тиршу.
Длительное выжидание ведет к развитию обезображивающих руб­
цов и контрактур и, кроме того, ухудшает результаты пересадки
кожи.
При недостаточно внимательном наблюдении или неправиль­
ном лечении поверхность ожога заж ивает грубым, иногда келоид-
ным рубцом, в результате чего образуются рубцовые контракту­
ры, уродующие и инвалидизирующие ребенка (рис. 14). Профи­
лактикой контрактур является правильная фиксация конечностей
и ранняя лечебная физкультура. Рубцовые приводящие и сгиба­
тельные контрактуры наблюдаются на верхних и нижних конеч­
ностях, шее. Эти деформации являются в основном результатом
плохо проведенного лечения и могут быть исправлены только при
помощи последующих пластических операций.

Отморожения
Отморожения развиваются обычно при однократном более или
менее длительном воздействии температуры ниже нуля. Степень
чувствительности к холоду у детей весьма различна. Она зависит
от ряда чисто физических причин и от состояния организма ребен­
ка. Из физических факторов окружающей среды, способствующих
отморожению, следует назвать влажность воздуха и ветер. При
большой влажности и сильном ветре отморожение может насту­
пить даж е при сравнительно небольшом понижении температуры
воздуха. Из биологических факторов имеют значение возраст, по­
ниженное питание ребенка и нарушение кровообращения. У м а­
леньких детей, страдающих малокровием, при пониженном пита­
нии отморожение возникает легче. Тесная обувь и одежда, стес­
няющие кровообращение, такж е способствуют отморожению. Сте­
пень отморожения зависит от сочетания упомянутых выше усло­
вий, но чем ниже температура воздуха, тем скорее может про­
изойти отморожение и тем глубже оно будет.
Различаю т общее замерзание и местное отморожение различ­
ной степени. Общее замерзание у детей встречается редко. Оно
выражается в дремотном состоянии, которое переходит в сон. Ес­
ли в этом состоянии не будет проведено соответствующее лече­
ние, то постепенно кровообращение прекращается, наступают ане­
мия мозга, изменения в тканях и органах, которые ведут к смерти.
Местному отморожению подвергаются обычно обнаженные ча­
сти тела: нос, ушные раковины, щеки, пальцы рук и ног. При
местном отморожении различают четыре его степени: I степень
характеризуется расстройством кровообращения кожи без необра­
тимых повреждений, т. е. без некроза; II степень сопровождается
некрозом поверхностных слоев кожи до росткового слоя; III сте­
пень — тотальным некрозом кожи, включая ростковый слой, и под­
лежащ их слоев; при IV степени омертвевают все ткани, включая
кости.
Вопросу о патогенезе отморожений посвящен ряд работ школы
С. С. Гирголава. Выяснено, что патологические изменения при от­
морожениях первично развиваются в кровеносных сосудах, а не
в тканях непосредственно; происходит спазм, затем расширение,
стаз, тромбоз и вторичный спазм сосудов; вследствие этих изме­
нений наступают дегенеративные изменения в окружающих тканях
и последующий некроз. В зависимости от степени отморожения
происходят такж е изменения во всем организме.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . При отморожениях наблюдают­
ся расстройства или полное прекращение кровообращения, нару­
шения чувствительности и местные изменения в зависимости от
степени повреждения и присоединившейся инфекции. В отличие
от ожога, при котором все явления наступают сразу и непосредст­
венно после повреждения, при отморожении процесс в тканях р а з­
вивается постепенно. Степень отморожения определяют через не­
которое время после повреждения. Так, пузыри могут появиться
на 2—5-й день. При отморожении, таким образом, клиническая
картина вначале может казаться более благоприятной и только
в поздние сроки выясняется степень поражения.
Кроме описанных видов отморожения, у детей наблюдается
особый вид хронического дерматита, получившего название «оз­
нобление», или «ознобыш» (pernio). Поражение развивается под
влиянием длительного воздействия холода, причем совсем не обя­
зательно, чтобы температура была ниже нуля. Чаще всего это
заболевание наблюдается в холодное время года, обычно осенью,
продолжается зимой, а с наступлением тепла самостоятельно про­
ходит. В развитии ознобления, несомненно, играют роль индиви­
дуальные особенности организма ребенка. Чащ е ознобление встре­
чается у малокровных, ослабленных детей, а такж е у страдаю ­
щих авитаминозами.
Озноблению подвергаются главным образом тыльные поверх­
ности пальцев рук и ног, щеки, ушные раковины и нос. На упо­
мянутых местах появляется красное или синюшно-багровое отеч­
ное припухание; кожа в этих местах на ощупь несколько плотнее.
В тепле на пораженных участках появляется зуд, иногда чувство
жжения и болезненность. В дальнейшем, если охлаждение про­
должается, на коже образуются расчесы и эрозии, которые могут
вторично инфицироваться (экзем а). У грудных детей после дли­
тельного пребывания на воздухе в холодное время наблюдается
ознобление на щеках в виде ограниченных уплотнений, иногда с
легкой синюшной окраской.
Л е ч е н и е . До последнего времени оказание первой помощи
при общем замерзании и местном отморожении заключалось в
согревании больного, для чего после поступления в приемный по­
кой применяли необходимые меры: введение сердечных препара­
тов, оксигенотерапию, растирание конечностей; ребенка или отмо­
роженную конечность погружали в теплую ванну и постепенно
повышали температуру воды до 37—38° С. Последующее лечение
проводилось в зависимости от степени отморожения.
Совершенно новый подход к лечению отморожений предложен
А. 3. Голомидовым (1958). Метод апробирован в эксперименте
и клинике А. Н. Дубягой и Н. К. Гладуном (1976), которые отме­
тили, что в основе повреждения клеточных элементов, подверг­
шихся воздействию низких температур, лежит не действие самого
холода, а повышение температуры в поверхностных слоях переох­
лажденных тканей (при согревании теплом извне) до уровня вос­
становления обменных процессов. Сохраняющаяся длительный
период низкая температура в глубжележащих тканях, спазм со­
судов и обескровливание не способствуют поддержанию обмен­
ных процессов в вышележащих слоях. Следовательно, поверхно­
стные слои, восстановив свою жизнедеятельность при согревании
извне, погибают от асфиксии.
Метод Голомидова предусматривает полную изоляцию переох­
лажденного участка тела от внешнего теплового воздействия (без
каких-либо манипуляций накладывается теплоизолирующая по­
вязка на конечность из любого подручного материала с плохой
теплопроводностью) и тепло ему сообщается с током крови, а вос­
становление обменных процессов идет от внутренних слоев ткани
к периферии параллельно с улучшением кровотока.
Теплоизоляция сочетается с мероприятими, направленными на
улучшение кровообращения за счет сосудорасширяющих средств
и повышения термогенеза. Внутривенно капельно вводят подогре­
тые до 39—40° С растворы: 5% глюкозы, Рингера и др. В таком
положении пострадавший остается до полного восстановления чув­
ствительности, ощущения ж ара в пальцах рук или ног. После сня­
тия теплоизолирующей повязки накладывают бальзамическую по­
вязку с мазью Вишневского. Указанный метод, по данным авто­
ров, позволил избежать сколько-нибудь выраженных признаков
отморожения даж е при самых высоких степенях переохлажде­
ния.
Лечение осложнений у детей зависит от степени отморожения
и качества оказанной помощи. При отморожении II степени и воз­
никших осложнениях пузыри удаляют и накладывают асептиче­
скую повязку. Через 5— 10 дней повязку снимают или заменяют
новой. Рекомендуется физиотерапевтическое лечение (облучение
кварцевой лампой, УВЧ-терапия).
При более глубоком повреждении тканей после удаления пу­
зырей и определения границ омертвения в целях борьбы с вл аж ­
ной гангреной иногда приходится рассекать омертвевшие участки
(насечки), чтобы ускорить их мумификацию и отторжение. С той
же целью применяют открытое ведение раны и физиотерапевти­
ческие процедуры (облучение кварцевой лампой, УВЧ-терапия,
соллюкс). Дальнейшее лечение проводят по общим принципам
лечения гранулирующих ран. При глубоких отморожениях IV
степени с омертвением части конечности производят некрэктомию.
Очень важно следить за общим состоянием ребенка, правильным
его питанием, активно бороться с интоксикацией и присоединив­
шейся инфекцией раны (введение жидкостей, переливание крови,
антибактериальная терапия, витамины, гормоны, физиотерапев­
тические процедуры и др.).
Лечение ознобления заключается в устранении фактора по­
стоянного охлаждения пораженных участков и в защите их от
действия холода. При озноблении, пальцев рук и ног хорошо
действуют теплые ванны на ночь с последующим втиранием ин­
дифферентных жиров. Перед прогулкой в морозные дни щеки
маленьких детей такж е следует смазывать медицинским жиром.
И з физиотерапевтических процедур применяют ультрафиолетовые
облучения участков ознобления; это снимает зуд и явления дер­
матита, от которого страдают дети.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Некоторые особенности переломов костей у детей. Особеннос­


ти анатомического строения костной системы у детей и ее физио­
логические свойства обусловливают возникновение некоторых ви­
дов переломов, характерных только для этого возраста. Известно,
что маленькие дети часто падают во время подвижных игр, но
при этом у них редко бывают переломы костей. Это объясняется
меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тка­
ней ребенка, а следовательно, ослаблением силы удара при па­
дении. Детские кости тоньше и менее прочны, но они эластичнее,
чем кости взрослого, поэтому у взрослых переломы костей при
падении встречаются относительно чаще. Эластичность и гиб­
кость зависят от меньшего количества минеральных солей в кос­
тях ребенка, а также от строения надкостницы, которая у детей
отличается большей толщиной и обильно снабжена кровью. Н ад­
костница образует, таким образом, футляр вокруг кости, который
придает ей большую гибкость и защ ищ ает ее при травме.
Сохранению целости кости способствует наличие на концах
трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами широким
эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара. Эти
анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют воз­
никновению перелома кости у детей, с другой — кроме обычных
переломов, наблюдающихся у взрослых, обусловливают следую­
щие типичные для детского возраста повреждения скелета: над­
ломы, поднакостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизео-
лизы и апофизеолизы.
Н а д л о м ы и п е р е л о м ы по т и п у « з е л е н о й в е т к и » ,
и л и « и в о в о г о п р у г а » , объясняются гибкостью костей у де­
тей. При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при
повреждении диафизов предплечья, кость слегка согнута, по вы­
пуклой стороне наружные слои подвергаются перелому, а по во­
гнутой сохраняют нормальную структуру.
Поднадкостничные переломы характеризуются тем,
что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость
которой сохраняется. Возникают эти повреждения при действии
силы вдоль продольной оси кости. Чаще всего поднадкостничные
14-15 лет' 1445 лет-
1344jiefr

14-16 л ет

Рис. 15. Примерные сроки


выявления ядер окостенения
у детей при рентгенологиче­
ском обследовании,
а — плечевой сустав; б — локте­
вой сустав; в — тазобедренный
сустав.

переломы наблюдаются на предплечье и голени; смещение кости


в таких случаях отсутствует или бывает весьма незначительным.
Эпифизеолизы и о с т е о э п и ф и з е о л и з ы — травм а­
тический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью
метафиза по линии росткового эпифизарного хряща — встречают-
ся^только у детей и подростков до окончания процесса окостене­
ния (рис. 15). Эпифизеолиз возникает чаще в результате прямо­
го действия силы на эпифиз и по механизму травмы подобен
вывихам у взрослых, в детском возрасте наблюдающимся редко.
Это объясняется анатомическими особенностями костей и связоч­
ного аппарата суставов, причем имеет существенное значение
место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кос­
ти. Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где
суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости, на­
пример лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпи­
физ бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к мета-
Рис. 16. Д еформация области локтевого сустава и нижней трети предплечья
вследствие чрезмыщелкового перелома плечевой кости и костей предплечья со
смещением костных отломков.

физу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее


прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза
не бывает. Это положение подтверждается на примере коленного
сустава, где при травме возникает эпифизеолиз бедренной кости,
но не бывает смещения проксимального эпифиза большеберцо­
вой кости по эпифизарному хрящу.
Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов,
имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления
мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща на­
зывается апофизеолизом. Примером этого вида повреждения мо­
жет служить смещение внутреннего и наружного надмыщелков
плечевой кости.
Клиническая к а р т и н а . Общими клиническими призна­
ками переломов являются боль, нарушение функции, травматиче­
ская припухлость, деформация, патологическая подвижность и
крепитация (рис. 16). Однако не всегда эти признаки могут быть
выражены. Они наблюдаются лишь при полных переломах костей
со смещением отломков. В то же время любая травма с наруше­
нием целости кости сопровождается болью и хотя бы частичной
потерей функции.
При полных переломах обнаруживают изменения контуров ко­
нечности, иногда значительный прогиб. Пассивные и активные
движения в травмированном сегменте конечности усиливают боль.
Пальпировать область перелома всегда нужно очень осторожно,
а от определения патологической подвижности и крепитации сле­
дует отказаться, так как это усиливает страдания ребенка и вы­
зывает страх перед предстоящими манипуляциями.
Симптомы, характерные для полного перелома, могут отсут­
ствовать при надломах. В известной степени возможно сохранение
движений, патологическая подвижность отсутствует, контуры по­
врежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неиз­
менными, и только при ощупывании определяется болезненность
на ограниченном участке соответственно месту перелома. В по­
добных случаях только рентгенологическое исследование помога­
ет установить правильный диагноз.
Особенностью переломов костей у ребенка является повыше­
ние температуры в первые дни после травмы от 37 до 38°С, что
связано с всасыванием содержимого гематомы.
Д и а г н о с т и к а переломов костей у детей затруднена при
определении поднадкостничных переломов, при эпифизеолизах и
остеоэпифизеолизах без смещения. Сложность в установлении ди­
агноза возникает и при эпифизеолизах у новорожденных и груд­
ных детей, так как даж е рентгенография не всегда вносит ясность
из-за отсутствия ядер окостенения в эпифизах. У маленьких де­
тей такж е большая часть эпифиза состоит из хряща и проходи­
ма для рентгеновских лучей, а ядро окостенения дает тень в виде
небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью
на рентгенограммах в двух проекциях удается установить сме­
щение ядра окостенения по отношению к диафизу кости. Подоб­
ные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок
плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кос­
ти и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизео-
лиз без смещения или с небольшим смещением диагностируется
легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного
фрагмента метафиза трубчатой кости.
Ошибки при диагностике перелома чаще наблюдаются у ма­
леньких детей. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная
подкожная жировая клетчатка, затрудняющая пальпацию, и
отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах
затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошиб­
кам. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. В ре­
зультате неправильного лечения в таких случаях наблюдаются
искривления конечности и нарушение ее функции.
Припухлость, болезненность и нарушение функции конечнос­
ти, сопровождающиеся повышением температуры тела, иногда
наводят врача на мысль о воспалительном процессе, в частности
об остеомиелите, поэтому тактически необходимо во всех случаях
при местной припухлости и болезненности в области костей и
суставов, сопровождающихся щажением конечности, делать рент­
геновски»- снимок. В процессе диагностики и лечения переломов
костсй конечностей у детей иногда необходимо более детальное
обследование с измерением абсолютной и относительной длины
конечностей, определением объема движения в суставах (рис. 17).
Л е ч е н и е . При переломах костей лечение у детей проводят
в основном по принятым в травматологии правилам. Применяют
репозицию отломков и вправление костей при вывихах, фиксирую­
щие гипсовые лонгеты и повязки, метод лейкопластырного (клео-
лового) и скелетного вытяжения и в некоторых случаях оператив­
ное вмешательство. Показания к тому или иному методу лечения
зависят от вида перелома. Подробнее об этом изложено при опи­
сании отдельных видов переломов.
Общие принципы лечения переломов костей у детей следую -
Рис. 17. Объем движений (в градусах).
А — в плечевом суставе: сгибание—разгибание, отведение—приведение. Измерение длины
верхней конечности: а — длина верхней конечности от акроминального отростка лопатки до
шиловидного оі ростка лучевой кости; б — длина плеча от акромиального отростка до лок-
тевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости; в — длина предплечья от
локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. Б — в локтевом суставе; сги-
бание—разгибание. В — в лучезапястном суставе: сгибание—разгибание, отведение—приве­
дение. Г — ротационные движения предплечья: супинация—пронация. Д — в тазобедренном
суставе: отведение — приведение. Измерение длины нижней конечности сантиметровой лен*
той: а — относительная длина нижней конечности от передней поверхности ости подвздош*
ной'кости до внутренней лодыжки голени; б — абсолютная длина бедра от большого вер*
тела до суставной щели коленного сустава; в — длина голени от суставной щели коленного
сустава до нижнего края иаружной лодыжки; г — абсолютная длина нижней конечности
от большого вертела до нижнего края наружной лодыжки. Е — сгибание—разгибание в та*
зобедренном суставе, коленном и голеностопном суставах.

щие. Ведущим является консервативный метод лечения. Боль­


шинство переломов лечат фиксирующей повязкой. Иммобилиза­
цию осуществляют гипсовой лонгетой, в большинстве случаев в
среднефизиологическом положении с охватом 2/3 окружности ко­
нечности и фиксацией двух соседних суставов; лонгету закрепля­
ют марлевыми бинтами. Циркулярную гипсовую повязку при све­
жих переломах у детей не применяют, так как существует опас­
ность возникновения расстройств кровообращения из-за нараста­
ющего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемиче­
ская контрактура Фолькмана, пролежни и даж е некроз конеч­
ности; рис. 18). В случае необходимости, если через 7—8 дней
выяснится, что отека конечности нет, а повязка плохо фиксирует
перелом, ее можно укрепить дополнительной гипсовой лонгетой
Рис. 18. Д еформация левого голеностопного сустава, стопы и пальцев вслед­
ствие перенесенной ишемии конечности после наложения циркулярной гипсо­
вой повязки по поводу закрытого перелома костей голени.
а — вид спереди; б — вид сзади.

или циркулярными турами гипсового бинта уже без всякого


риска.
В процессе лечения необходим периодический рентгенологи­
ческий контроль (один раз в 5—7 дней) за положением костных
отломков. Это важно потому, что иногда наблюдаются вторичные
смешения, которые могут потребовать повторной репозиции.
Вытяжение применяют при переломах плечевой кости, костей
голени и главным образом при переломах бедренной кости. В за ­
висимости от возраста, локализации и характера перелома ис­
пользуют лейкопластырное (клеоловое) или скелетное вытяже­
ние. Последнее особенно эффективно у детей старшего возраста
с хорошо развитой мускулатурой и при значительном смещении
отломков. При переломах бедренной кости спицу Киршнера про­
водят через проксимальный метафиз большеберцовой кости ни­
же ее бугристости или (при высоких переломах) за нижний ко­
нец бедренной кости через дистальный метафиз (не повредить
ростковый эпифизарный хрящ!). Скелетное вытяжение применя­
ют обычно у детей старше 4—5 лет, но при больших смещениях,
особенно при поперечных пере­
ломах, когда требуется при­
менение значительных грузов,
скелетное вытяжение может
быть применено и у детей
старше 3 лет. Благодаря этому
устраняется смещение отлом­
ков, проводится постепенная
репозиция и костные фрагмен­
ты удерживаются во вправлен­
ном положении.
При соблюдении всех пра­
вил асептики опасность инфи­ 30%
цирования по ходу проведен­ 25%
ной спицы минимальная. Ука­
зания ряда авторов о вредном
влиянии спицы на кость расту­
щего организма могут быть 75%
отнесены к маленьким детям
до 3 лет, когда применять ске­
летное вытяжение нет необхо­
димости.
При переломах костей со
смещением костных отломков
рекомендуется одномоментная
закры тая репозиция в возмож­
но более ранние сроки после
травмы. В особенно сложных
случаях производят репозицию
под периодическим рентгено­
логическим контролем с мак­
симальной радиционной защ и­
той больного и медицинского
персонала. М аксимальное эк­
ранирование и минимальная Рис. 19. Рост кости в длину (в %) в за ­
висимости от эпифиза (схема Д игби).
экспозиция позволяют выпол­
нить репозицию под визуаль­
ным контролем. Особенно удобны для рентгенологического контро­
ля аппараты с электронно-оптическим преобразователем.
Н емаловажное значение имеет выбор метода обезболивания.
Хорошая анестезия создает благоприятные условия для проведе­
ния репозиции, так как сопоставление отломков должно произво­
диться щадящим способом с минимальной травматизацией тка­
ней. Этим требованиям отвечает наркоз, который широко приме­
няется в условиях стационара. В амбулаторной практике репози­
цию производят под местной анестезией. Обезболивание осуще­
ствляют введением в гематому на месте перелома 1% или 2% рас­
твора новокаина (из расчета 1 мл на год жизни ребенка). В ря­
де случаев больному одновременно делают инъекцию раствора
пантопона. Этим обеспечивают полную безболезненность и рас­
слабление мышц.
При выборе метода лечения у детей и установлении показа­
ний к повторной закрытой или открытой репозиции учитывают
возможность самоисправления некоторых видов деформаций в
процессе роста. Степень коррекции поврежденного сегмента ко­
нечности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации
перелома, степени и вида смещения отломков. В то же время при
повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) с ростом мо­
жет выявиться деформация, которой не было в период лечения, о
чем всегда надо помнить, оценивая прогноз на будущее (рис. 19).
Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит
тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо вы ра­
жено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорож­
денных. У детей в возрасте моложе 7—8 лет допустимы смеще­
ния при диафизарных переломах по длине в пределах 1—2 см и
по ширине почти на поперечник кости при правильной оси конеч­
ности (рис. 20, 21). У детей старшей возрастной группы необхо­
дима более точная адаптация костных отломков и обязательно
устранение прогибов и ротационных смещений, так как с ростом
указанные деформации не исчезают.
При хорошем анатомическом сопоставлении костных отлом­
ков, которое достигается правильным лечением, функция повреж­
денной конечности восстанавливается быстрее и лучше.
Закры тая репозиция с иммобилизацией в гипсе и методы вы­
тяжения не всегда дают желаемый результат, а в некоторых слу­
чаях консервативное лечение вообще неэффективно. Оставшееся
смещение может вызвать нарушение функции конечности. Особен­
но опасны в этом отношении некоторые виды внутри- и околосус-
ставных переломов со смещением и ротацией костных отломков.
Неустраненное смещение даж е небольшого костного отломка при
внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава и
вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.
В таких случаях только операция может спасти больного от
инвалидности.
Оперативное вмешательство при переломах костей у детей
показано такж е в случаях, если дву- или троекратная попытка
закрытой репозиции не имеет успеха, а оставшееся смещение от­
носится к категории -недопустимых, при интерпозиции мягких
тканей между отломками, при открытых переломах со значитель­
ным повреждением мягких тканей и неправильно сросшихся пе­
реломах, если оставшееся смещение угрожает стойкой деформа­
цией, искривлением или тугоподвижностью сустава. Открытую
репозицию у детей производят с особой тщательностью, щадящим
оперативным доступом, с минимальной травматизацией мягких
тканей и костных фрагментов и заканчивают в основном просты­
ми методами остеосинтеза. Д ля соединения костных отломков
применяют следующие способы: 1) внедрение отломков по Ру без
внутренней фиксации костных фрагментов; 2) остеосинтез «прос-
Рис. 20. Срастающийся
перелом обеих костей
правого предплечья в
средней трети со смеще­
нием на поперечник кос­
ти и по длине на 1 см.
О сь кости предплечья
правильная. Рентгено­
грамма.
а — прямая проекция; 6—
боковая проекция.

Рис. 21. Рентгенограмма


костей правого пред­
плечья того ж е больного
через год после травмы.
Самоисправление остав­
шегося смещения.
4 — сравнительные рентгено­
граммы обоих предплечий в
«боковой проекции; б — то ж е
в прямой проекции.
Т а б л и ц а 3. Примерные сроки иммобилизации при переломах костей у детей
в зависимости от возраста ребенка (в днях)

Возраст детей

Локализация перелома новорож -


денные грудн ы е 1—3 года 4—7 лет 8—15 лет

Ключица 7 10 14 14— 21 21
Плечевая кость:
область хирургической шей­
ки, эпифизеолизы 10 10— 14 14 21 28
диафизариая область 10— 14 14 21 21— 28 2 8 -3 5 -
над- или чрезмыщелковые — 10 10— 14 14 21
родовой эпифизеолиз 7 — — — —
головчатое возвышение и
блок — — 7— 10 10— 14 21
внутренний или наружный
надмыщелок (отрыв) — — — 7— 10 14—21
Кости предплечья:
одна кость — — 10 14 21
две кости --- — 14— 21 21— 28 2й— 42'
шейка или эпифизеолиз го­
ловки лучевой кости --- — — 14 21—28.
локтевой отросток (эпифизе­
олиз) --- — — 1 4 -2 1 21
эпифизеолиз дистального
конца лучевой кости --- 7 14 1 4 -2 1 21
кости кисти — — 7— 10 10— 14 14—21:
Бедренная кость:
диафиз 10— 14 14 1 4 -2 1 21— 28 35—42
шейка бедренной кости (эпи­
физеолиз головки) 14— 21 — — До 1 V , До 2 -
(на рас­ мес (наг­ 2 х/ 2 мес:
порке) рузка с
4—6 мес)
область дистального метаэ­
пифиза (эпифизеолиз) 14 — 14— 21 2 1 — 28 35
Кости голени:
малоберцовая кость — — 10 14 21
большеберцовая кость и две
кости голени 10— 14 14 14—21 21—28 35— 42
внутренняя лодыжка — — 28—35 До I V , —
—2 мес
наружная лодыжка — — 10 14 21
Кости стопы:
пяточная кость — — — 28— 35 11/ 2— 2м ес
таранная кость — — — 28— 35 То же
плюсневые кости — — 14 21 21—28
Супинатор
Травматические вывихи:
плечевая кость 7 — — 10 14
кости предплечья — — 7 10 14
бедренная кость 10— 14 — 10 14 14—21
(на рас­ (лейкопластырное-
порке) вытяжение после-
вправления)
Возраст детей
Локализация перелома новорож­
денные грудные 1—3 года 4—7 лет 8—15 лет

Компрессионные переломы поз­


вонков:
грудные и шейные 1V2 мес IV a -
2мес
нижнегрудные и поясничные __ 2 мес 2—
2 1/ 2 мес
(корсет до 6— 12 мес)
Кости таза (неосложненные пере­
ломы) _ 1 4 -2 1 21 21—28

П р и м е ч а н и е . Сроки иммобилизации удлиняются (при диафизарных переломах) у детей


ослабленных, страдающих гиповитаминозом, рахитом, туберкулезом, а такж е при открытых пере­
ломах и при допустимых смещениях костных отломков, в среднем на 7—14 дней.

тыми» способами — кетгутом, шелком, капроном и др.; 3) метал-


лоостеосинтез спицей Киршнера, проволокой, гвоздями или стерж­
нем Богданова, вводимым в костномозговой канал; 4) остеосин­
тез костными штифтами из ауто-, гомо- и гетерокости. Пластинки
и сложные металлические конструкции в травматологии детского
возраста применяют крайне редко. Чаще других для остеосинтеза
используют спицу Киршнера, которая даж е при трансэпифизар­
ном проведении не оказывает существенного влияния на рост кос­
ти в длину. Стержень Богданова, гвозди ЦИТО, Соколова могут
повредить эпифизарный ростковый хрящ и поэтому используются
для остеосинтеза при диафизарных переломах крупных костей.
При лечении неправильно срастающихся и неправильно сросших­
ся переломов костей у детей, ложных составов посттравматиче-
ской этиологии широко используется компрессионно-дистракцион-
ный аппарат Илизарова, при контрактурах крупных суставов —
аппарат Волкова — Оганесяна.
Сроки консолидации переломов у здоровых детей значительно
более короткие, чем у взрослых. Одним из факторов, от которо­
го зависит срок срастания, является размер кости: чем толще
кость, тем дольше она срастается. У маленького ребенка консо­
лидация перелома происходит быстрее, чем у ребенка старшего
возраста.
Сроки консолидации, а значит, и сроки иммобилизации удли­
няются у детей ослабленных, страдающих рахитом, гиповитами­
нозом, туберкулезом, а такж е при открытых повреждениях, ибо
репаративные процессы в указанных случаях замедлены.
В табл. 3 представлены примерные сроки иммобилизации при
переломах костей у детей разного возраста и различной локали­
зации.
Необходимо учитывать, что при недостаточной продолжитель­
ности фиксации и ранней лечебной гимнастике, а такж е при преж-
девременной нагрузке могут возникнуть вторичные смещения
костных отломков и повторный перелом. В то же время длитель­
ное бездействие способствует развитию тугоподвижности в суста­
вах, особенно при внутри- и околосуставных переломах.
Д л я лучшей консолидации и более быстрого срастания пере­
ломов заботятся об общем состоянии больного. Ребенок получа­
ет полноценную пищу, богатую витаминами. При наличии авита­
миноза, особенно рахита, проводят энергичное лечение витами­
нами С, D и рыбьим жиром.
Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте-
являются исключением и при правильном лечении обычно не
встречаются. Замедленная консолидация области перелома мо­
жет наблюдаться при недостаточном контакте между отломками,,
при интерпозиции мягких тканей и в результате повторных пере­
ломов на одном и том же уровне.
После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгета
функциональное и физиотерапевтическое лечение показано у детей:
в основном лишь после внутри- и околосуставных переломов, осо­
бенно при ограничении движений в локтевом суставе. Лечебная-
физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной.
М ассаж вблизи места перелома, особенно при внутри- и около­
суставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура1
способствует образованию избыточной костной мозоли и м ож ет
привести к оссифицирующему миозиту и частичной оссификации
суставной сумки. Однако при плохом тонусе мышц и недостаточ­
ной активности ребенка можно сделать массаж мышц, не касаясь-
области перелома.
Переломы верхней конечности составляют 84%, а нижней —
16% от всех переломов костей конечностей у детей.

Перелом ключицы
Перелом ключицы у детей является одним из самых частых
повреждений, составляя 13% переломов конечностей и уступая
по частоте лишь переломам костей предплечья и плечевой кос­
ти. Механизм повреждения ключицы может быть различным, но-
чаще перелом происходит при падении на плечо или вытянутую
руку. Он локализуется в средней трети или на границе средней
и наружной третей. В зависимости от степени смещения костных
отломков различают полные и неполные (поднадкостничные) пе­
реломы. Последняя форма чаще встречается у новорожденных и
маленьких детей и поэтому легко просматривается. На возраст-
от 2 до 4 лет приходится 30,8% переломов ключицы.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Деформация и смещение при не­
полных переломах ключицы минимальные. Функция руки сохра­
нена, ограничено только отведение ее выше уровня надплечья-
Субъективные жалобы на боли незначительные, поэтому такие
переломы часто не определяются и диагноз ставят только через.
а б
Рис. 22. Восьмиобразная фиксирующая повязка при переломе ключицы. Ватно­
марлевую повязку укрепляют несколькими турами гипсовых бинтов,
а — вид спереди; б — вид сзади.

10— 15 дней, когда обнаруживают мозоль в виде значительного


утолщения на ключице.
При полных переломах происходит смещение оуломков. В за ­
висимости от тяги мышц внутренний отломок уходит вверх, на­
ружный — опускается книзу. Клиническая картина в этих случаях
ясна, и распознавание перелома не представляет затруднений.
Л е ч е н и е . Опыт показывает, что переломы ключицы у детей
хорошо срастаются, а функция восстанавливается полностью при
любом способе лечения, но анатомический результат может быть
различным. Угловое искривление и избыточная мозоль под влия*
нием роста с течением времени исчезают почти бесследно. Д ля
устранения боли и удержания отломков ключицы в правильном
положении накладывают фиксирующую повязку.
У маленьких детей применяют повязку типа Дезо, прибинтовы*
вая руку мягким марлевым бинтом к туловищу на 7— 10 дней.
В подмышечную впадину и на надплечье накладывают ватно­
марлевые подушечки, а плечо отводят несколько кзади. Д ля того
зтобы повязка держ алась лучше, кожу нужно смазать клеолом.
У детей старшего возраста при полных переломах со смеще­
нием необходима более прочная фиксация с отведением плеча
аазад и приподниманием наружного отломка ключицы. Это до­
жигается с помощью восьмиобразной фиксирующей повязки
(рис. 22) или костыльно-гипсовой повязки (рис. 23) (Кузьмин­
ский, Карпенко). Такие повязки позволяют рано начать движения
и помогают удерж ать костные
отломки в правильном положе­
нии.
Оперативное лечение у детей
показано лишь при угрозе перфо­
рации осколком кожи, травме со­
судисто-нервного пучка и при ин­
терпозиции мягких тканей. Кон­
солидация ключицы у детей стар­
шего возраста наступает в тече­
ние 14—21 дня и не требует по­
следующей восстановительной те­
рапии. Дети быстро сами начина­
ют двигать рукой после снятия
повязки и движения полностью
восстанавливаются.
Переломы плечевой кости

Второе место по частоте за ­


нимают повреждения плечевой
кости (15,9% ). Различаю т пере­
ломы в области проксимального
метаэпифиза, диафизарные пере­
ломы кости и переломы в обла­
сти дистального метаэпифиза.
В проксимальной части плечевой кости различают в свою оче­
редь переломы в области хирургической шейки (подбугорковые),
переломы по ростковой линии (так называемые эпифизеолизы и
остеоэпифизеолизы, или чрезбугорковые) и надбугорковые пере­
ломы.
Механизм повреждения плечевой кости в проксимальной части
непрямой; оно возникает такж е в результате травмы, которая у
взрослых приводит к перелому ключицы или травматическому
вывиху плечевой кости.
Наиболее частым и характерным видом повреждения у детей
является перелом в области хирургической шейки и остеоэпифи-
зеолиз (эпифизеолиз) проксимального конца плечевой кости, при*
чем типичным является смещение дистального фрагмента кнару­
жи с углом, открытым кнутри.
Различаю т следующие виды переломов шейки плечевой кости:
вколоченные,-поднадкостничные и переломы со смещением отлом­
ков, которые в свою очередь делятся на абдукционные, когда
периферический отломок смещен кнутри, а центральный — кна­
ружи, и аддукционные, когда периферический отломок смещен
кнаружи.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Рука свисает вдоль туловища и
резко ограничено отведение конечности; боль в области плечево­
го сустава и верхней трети плеча, припухлость, напряжение дель­
товидной мышцы; при значительном смещении (абдукционный
перелом) в подмышечной впадине пальпируется периферический
отломок. При движении и пальпации возможно определение кре­
питации костных отломков, однако эта манипуляция нежелатель­
на в связи с тем, что она приводит к дополнительному смещению
костных отломков, усилению болей и, главное, может вызвать
травму сосудисто-нервного пучка. Рентгенография в двух проек­
циях уточняет диагноз.
Л е ч е н и е . При отсутствии смещения, особенно при вколо­
ченных переломах, с успехом производят фиксацию конечности
гипсовой лонгетой от внутреннего края противоположной лопат­
ки до головок пястных костей в среднефизиологическом поло­
жении.
При переломах в области шейки плечевой кости, эпифизеоли­
зах и остеоэпифизеолизах производят одномоментную закрытую
репозицию. При абдукционных переломах после репозиции руку
фиксируют в среднефизиологическом положении (рис. 24). Од­
нако при значительном смещении не всегда удается обычной ре­
позицией сопоставить костные отломки, в связи с чем целесообра­
зен метод вправления, разработанный М. В. Громовым при ад-
дукционном переломе.
При периодическом рентгенологическом контроле под общим наркозом про­
изводят репозицию с максимальным отведением руки. Один из помощников
фиксирует надплечье, а другой осуществляет постоянную тягу по длине конечно­
сти кверху. Хирург в это время устанавливает отломки в правильное полож е­
ние, надавливая пальцем на их концы. Руку фиксируют гипсовой лонгетой, пе­
реходящей на туловище, в том положении, в котором было достигнуто пра­
вильное положение отломков (рис. 25).

Срок фиксации в гипсовой лонгете по указанной методике —


2 нед (время, необходимое для образования первичной костной
мозоли). На 14— 15-й день снимают торакобрахиальную повязку,
руку переводят в среднефизиологическое положение и вновь на­
кладывают гипсовую лонгету на 2 нед (в общей сложности срок
иммобилизации равен 28 дням). После снятия гипсовой лонгеты
приступают к лечебной физкультуре. Движения в плечевом сус­
таве восстанавливаются в среднем за 2—3 нед.
Прогноз при этом виде перелома благоприятный, функция вос­
станавливается полностью. Однако при эпифизеолизах и остео­
эпифизеолизах со значительным повреждением ростковой зоны
в отдаленные сроки могут наблюдаться нарушения роста кости
в длину. Больных с указанным видом повреждения берут под
диспансерное наблюдение и один раз в 6 мес осматривают. При
іеобходимости производят рентгенографию поврежденного в
ірошлом сегмента кости. Неустраненное смещение отломков при
іереломах верхнего конца плечевой кости в дальнейшем может
:тать причиной нарушения осанки из-за ограничения подвижности
3 плечевом суставе.
Переломы диафиза плечевой кости встречаются нечасто. Они
5ывают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые.
Рис. 24. Репозиция (I) и иммобилизация (II) при абдукционном переломе
(метаэпифизеолизе) хирургической шейки плечевой кости. Стрелками указано
направление сил для устранения смещения костных отломков.

Клиническая к а р т и н а . При переломах со смещением


отмечается деформация плеча, его укорочение (абсолютное и от­
носительное), патологическая подвижность и крепитация отлом­
ков. Малейшее движение причиняет боль. Переломы в средней
трети плечевой кости опасны из-за возможности повреждения
п. radialis, который на этом уровне огибает плечевую кость,
поэтому смещение отломков может привести к травматическому
парезу или, в тяжелых случаях, к нарушению целости нерва.
Тщательно проверяют двигательную и чувствительную функцию
руки.
Л е ч е н и е . Применяется метод одномоментной репозиции с
последующей фиксацией руки в гипсовой лонгете или метод ске­
летного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости,
что дает лучшие результаты. Если при последующем рентгено­
логическом контроле обнаруживают вторичное смещение отлом­
ков, то его устраняют наложением корригирующих тяг. Л ейко­
пластырное вытяжение на отводящей шине ЦИТО менее эффек­
тивно, так как не обеспечивает достаточной тяги.
Консолидация отломков происходит в сроки от 3 до 5 нед в
зависимости от характера перелома и стояния костных отломков
после репозиции. Прогноз благоприятный. При правильном л е­
чении обращаю т внимание на правильную ось плечевой кости,
Рис. 25. Репозиция (I) и иммобилизация (II) при аддукционном переломе в про*
ксимальном отделе плечевой кости по Уитмену — Громову.

ибо смещение костных отломков по длине в пределах до 2 см


хорошо компенсируется, в то время как угловые деформации в
процессе роста не устраняются.
Переломы дистального конца плечевой кости встречаются час­
то и имеют большое практическое значение, так как составляют
64% по отношению ко всем переломам плечевой кости. Переломы
дистального метаэпифиза плечевой кости делят на внутри- и вне-
суставные по классификации Г. А. Баирова (рис. 26). Классифи­
кация исходит из данных Парижской анатомической номенкла­
туры (1959).
Остановимся на наиболее часто встречающихся и типичных
переломах.
Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости у детей
встречаются часто. Плоскость перелома при надмыщелковых пере­
ломах проходит через дистальный метафиз плечевой кости и не
проникает в полость сустава (5 % ), при чрезмыщелковых перело­
мах плоскость перелома проходит через сустав и сопровождается
разрывом суставной сумки и связочно-капсульного аппарат»
(95% ) всех повреждений.
Переломы головчатого возвышения плечевой кости

Эпиметафизарный Эпифизеолиз Перелом ядра окостенения

Перелом блока плечевой кости Надмыщелковые переломы

Эпиметафизарный Перелом ядра Косой Поперечный


окостенения
Переломы лучевой кости
Переломы надмыщелковых возвышений

Эпиметафизарный перелом
шейки
Г
Внутреннего Наружного
надмыщелка надмыщелка Метасризарный перелом
шейки

Рис. 26. Классификация переломов костей, образующих локтевой сустав (по


Г. А. Б аи рову),
Рис. 27. П ризнак М аркса (схе­
м а).
а — в норме ось плечевой хости об­
разует перпендикуляр с линией,
соединяющей два надмыщ елка; б —•
при надмыщелковых и чрезмыщел-
ковых переломах плечевой кисти со
смещением перпендикуляр не об*
разуется.

Механизм поврежде­
ния типичен — падение
на вытянутую или согну­
тую в локтевом суставе
руку. В первом случае
дистальный отломок сме­
щ ается кзади — разгибательный надмыщелковый перелом, во вто­
ром — кпереди, так называемый сгибательный надмыщелковый пе­
релом.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Клиническая картина характер­
на. Пассивные движедия в локтевом суставе возможны, но ог­
раничены и болезненны. Отмечается значительная припухлость
в дистальной части плеча с переходом на локтевой сустав. Не­
редко определяется гематома, которая со временем выявляется
более отчетливо. При смещении в ульнарную или радиальную
сторону имеется нарушение признака М аркса (рис. 27): перпенди­
куляр, опущенный по оси плечевой кости на линию, соединяю­
щую два надмыщелка, или проходит мимо, или образует острый
угол.
Смещение дистального отломка может быть в трех плоскос­
тях: кпереди (при сгибательном переломе), кзади (при разгиба-
тельном переломе), кнаружи в радиальную сторону или кнутри
в ульнарную; отмечается такж е ротация отломка вокруг оси
(рис. 28).
При значительном смещении может наблюдаться нарушение
иннервации в результате травмы nn. m edianus, ulnaris или п. га-
dialis. Симптоматология повреждения указанных нервов представ­
лена на рис. 29.
Л е ч е н и е . При смещении костных отломков необходима ре­
позиция, которую производят под общим обезболиванием, реже
под местной анестезией. Введение новокаина в область перелома
не дает достаточной анестезии и релаксации мышц, что затрудня­
ет манипуляции, связанные с сопоставлением отломков и удер­
жанием их во вправленном положении. Репозицию обычно про­
водят при периодическом контроле под рентгеновским экраном.
Помощник фиксирует руку в верхней трети плеча и осуществляет проти-
вотягу. Хирург одной рукой держ ит за дистальный конец предплечье и осуще­
ствляет тракцию по длине, другая рука леж ит на нижней трети плеча, а боль­
шой палец — на дистальном отломке плечевой кости по задней поверхности.
П орядок устранения всех трех смещений таков: вначале устраняют боковое
смещение в ульнарную или радиальную сторону, затем поворотом предплечья
Рис. 28. Рентгенограммы чрезмыщелкового разгибательного перелома плечевой
кости со смещением дистального отломка кзади и кнаружи,
а — прям ая проекция; б — боковая проекция.

(супинация — при внутренней ротации и пронация — при наружной ротации)


устраняют ротационное смещение и в последнюю очередь — смещение кзади
(рис. 30).

После хорошего сопоставления костных отломков обязателен


контроль за пульсом и периферической нервной системой, так
как возможно сдавление плечевой артерии отечными мягкими
тканями. После репозиции накладывают глубокую заднюю гипсо-

а б в
Рис. 29. Н аруш ение иннервации при повреждениях в области локтевого сустава,
а — повреждение лучевого нерва; б — локтевого; в — срединного.
Р ис. 30. Репозиция чрезмыщелкового разгибательного перелома плечевой кости
со смещением костных отломков,
а. б — этапы репозиции.

вую лонгету в том положении руки, в котором удалось заф ик­


сировать костные отломки.
Консолидация наступает в течение 14—21 дня. Проводят пе­
риодический рентгенологический контроль, так как отек, как
правило, с 5—6-го дня начинает уменьшаться, что может при-
юэ
Рис. 31. Скелетное вытяжение при надмыщелковых и чрезмыщелковых перело­
мах плечевой кости.
а — схема; б — спица Киршнера проведена через проксимальный метафиз локтевой кости.

вести к вторичному смещению костных отломков. При своевре­


менном установлении вторичного смещения проводят дополни­
тельную репозицию, которая помогает его устранить.
При значительных отеках, неудачи одномоментной закрытой
репозиции целесообразно применить метод скелетного вытяжения
за локтевую кость. Спицу Киршнера проводят через проксималь­
ный метафиз локтевой кости и накладываю т груз от 2 до 4 кг в
зависимости от возраста ребенка И степени смещения отломков
(рис. 31).
При неудаче консервативного лечения и недопустимом смеще­
нии отломков может возникнуть необходимость открытой репо­
зиции. Операцию производят в крайних случаях: троекратная без­
успешная попытка закрытой репозиции, интерпозиция сосудисто­
нервного пучка между отломками с угрозой образования ише­
мической контрактуры Фолькманна. Операция: доступ по Ланген-
беку (продольный разрез по задней поверхности локтевого суста­
ва), ревизия области перелома, сосудов и нервов, репозиция,
остеосинтез спицами Киршнера. После операции конечность фик­
сируют в задней гипсовой лонгете.
После снятия гипсовой лонгеты приступают к умеренным фи­
зиотерапевтическим процедурам и лечебной физкультуре.
Из осложнений этого вида переломов можно назвать оссифи-
цирующий миозит и оссификацию суставной сумки. Чаще всего
они наблюдаются у детей, которым производят повторные закры ­
тые репозиции, сопровождающиеся разрушением грануляций и
первичной костной мозоли. Оссификация суставной сумки, по
мнению Н. Г. Дамье, развивается у детей со склонностью к об­
разованию келоидных рубцов.
Лечение оссифицирующего миозита состоит в прекращении ак ­
тивных гимнастических упражнений и тепловых процедур. Руке
обеспечивают покой, не нагружают разного рода тяжестями. М ас­
саж области сустава противопоказан.
Другим осложнением является деформация, которая возника­
ет при неустраненном смещении дистального отломка кнаружи
или кнутри. Более неблагоприятно смещение этого отломка кнут-
ри, так как в дальнейшем отмечается тенденция к нарастанию
отклонения оси предплечья кнутри, что приводит к варусной де­
формации. Cubitus varus, превышающий 20°, устраняют оператив­
ным путем, так как косметический дефект значительный, хотя
движения в локтевом суставе обычно бывают в достаточном
объеме.
Перелом надмыщелковых возвышений плечевой кости является
характерным повреждением для детского возраста (наиболее
часто встречается в возрасте 8— 14 лет) и относится к апофизео-
лизам , так как в большинстве случаев плоскость перелома про­
ходит по апофизарной хрящевой зоне. Переломы и апофизеолизы
внутреннего надмыщелка плечевой кости обычно возникают во
время падения на вытянутую руку, при переразгибании в локте­
вом суставе и значительном вальгировании предплечья. Отрыв
медиального надмыщелка и смещение его связаны с натяжением
внутренней боковой связки и сокращением большой группы
мышц, прикрепляющихся к надмыщелку.
Нередко отрыв внутреннего надмыщелка плечевой кости у
детей сочетается с вывихом костей предплечья в локтевом суста­
ве. Внутренний надмыщелок расположен вне суставной капсулы
и поэтому отрыв его относится к околосуставным переломам.
О днако при отрывном переломе медиального надмыщелка с вы­
вихом костей предплечья возникает разрыв связочно-капсульного
аппарата, и смещенный костный отломок может внедриться в по­
лость локтевого сустава, что приводит к ущемлению апофиза
между суставными поверхностями плечевой и локтевой костей.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Она зависит от степени смеще­
ния надмыщелка и сопутствующего вывиха костей предплечья.
При смещении костного отломка могут наблюдаться расстройст­
ва чувствительной и двигательной функций со стороны локтевого
нерва; эти функции обычно быстро восстанавливаются.
При отрыве внутреннего надмыщелка плечевой кости с выви­
хом костей предплечья превалируют симптомы вывиха. Локтевой
сустав деформирован, движения в нем полностью отсутствуют.
Наруш ен треугольник Гюнтера (рис. 32). При вывихе костей
Рис. 32. Располож ение постоянных точек области локтевого сустава в норме (а )
и при различных повреждениях (б).

предплечья практически не удается диагностировать отрыв над-


мыщелка из-за грубых изменений, которые связаны с вывихом.
Рентгенологическое исследование области повреждения в двух
взаимно перпендикулярных проекциях помогает уточнить диагноз.
Л е ч е н и е . При переломе медиального надмыщелка плече­
вой кости без смещения или с незначительном смещением накла­
дывают гипсовую лонгету в среднефизиологическом положении
от головок пястных костей до верхней трети плеча сроком на
10— 14 дней. После консолидации перелома приступают к лечеб­
ной физкультуре и физиотерапии.
При смещении медиального надмыщ елка плечевой кости кни­
зу, кнутри и с ротацией отломка производят репозицию. Смещен­
ный костный отломок вправляю т путем давления на него снизу
вверх и снутри кнаружи. Репонированный костный отломок удер­
живаю т пелотом и конечность фиксируют в гипсовой лонгете.
Наибольшие затруднения во время вправления могут быть при
устранении ротационного смещения, однако даж е при повороте
внутреннего надмыщелка более чем на 90° не отказываются от
попытки консервативного вправления, так как во время репози­
ции нередко удается произвести деротацию и получить хорошее
сопоставление отломков.
Трудности в диагностике и лечении возникают при вывихе
костей предплечья с отрывом медиального надмыщелка и внед­
рением его в полость сустава. Вывих почти всегда сопровождает­
ся значительным повреждением связочно-капсульного аппарата, а
при вправлении костей предплечья сместившийся и внедрив­
шийся в полость локтевого сустава внутренний надмыщелок
ущемляется в плечелоктевом сочленении. Несвоевременная ди­
агностика внедрения оторванного надмыщелка в полость суста­
ва приводит к тяжелым последствиям, так как нарушается арти­
куляция в плечелоктевом сочленении. Развивается тугоподвиж-
ность, наблюдается гипотрофия мышц предплечья и плеча вслед­
ствие частичного выпадения функции руки. Возможен поздний
неврит локтевого нерва, поэтому после вправления вывиха произ­
водят рентгенографию локтевого сустава и тщательно изучают
снимки.
При ущемлении внутреннего надмыщелка в полости сустава
предпринимают попытку извлечь его консервативным или опера­
тивным способом.
П од общим обезболиванием воспроизводят вывих костей предплечья с по­
следующим повторным вправлением. Во время манипуляций костный отломок
мож ет быть извлечен из сустава. Затем производят репозицию отломка.
Удобен следующий способ (В. А. А ндрианов): под общим обезболиванием
поврежденную руку удерж иваю т в разогнутом положении и вальгируют в лок­
тевом суставе, что приводит к расширению суставной щели с медиальной сторо­
ны. Кисть руки отводят в радиальную сторону для натяж ения мышц-разгиба­
телей предплечья. Легкими качательнымн движениями предплечья и толчкооб­
разным давлением по продольной оси конечности внутренний надмыщелок вы­
талкиваю т из сустава, после чего производят репозицию. Если консервативное
вправление не удается, показана открытая репозиция с подшиванием надмы ­
щ елка.

Перелом головчатого возвышения плечевой кости у детей яв­


ляется внутрисуставным переломом и наиболее часто встречает­
ся в возрасте от 4 до 10 лет. Перелом обычно связан с непрямым
механизмом травмы, когда ребенок падает на кисть вытянутой
руки и основная сила удара при этом передается на локтевой су­
став по продольной оси лучевой кости. Головка этой кости упи­
рается в головчатое возвышение, откалывает большую или мень­
шую часть дистального метаэпифиза плечевой кости с наружной
стороны и происходит смещение костного отломка. Если линия
перелома проходит только через ростковую зону, то речь идет об
эпифизеолизе головчатого возвышения, но «чистый» эпифизеолиз
наблюдается относительно редко. Чаще плоскость перелома идет
в косом направлении через дистальный метаэпифиз плечевой кос­
ти (снаружи и сверху, книзу и кнутри).
Перелом наружной части дистального мыщелка плечевой
кости всегда является внутрисуставным и сопровождается над­
рывом или разрывом суставной капсулы и кровоизлиянием в
сустав. Смещение костного отломка происходит, как правило,
кнаружи и книзу (реже кверху), а такж е нередко наблюдается
ротация головчатого возвышения до 90°, а иногда и до 180°.
В последнем случае костный отломок своей хрящевой поверхно­
стью бывает обращен к плоскости излома плечевой кости. Столь
значительное вращение костного отломка зависит, во-первых, от
направления силы удара и, во-вторых, от тяги прикрепляющейся
к наружному надмыщелку большой группы мышц-разгибателей.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Эти переломы характеризуются
значительным отеком в области локтевого сустава, особенно с л а ­
теральной стороны. Отечность имеет тенденцию к нарастанию в
первые сутки. Кровоподтек может выявиться через несколько ча­
сов после травмы, но может и отсутствовать. Травмированная
рука свисает вдоль туловища, и ребенок обычно поддерживает ее
здоровой рукой. Предплечье находится в положении пронации;
малейшее движение причиняет боль. Движения в пальцах кисти
возможны, но болезненны. Иннервация и кровообращение страда­
ют редко, однако контроль периферического пульса, чувствитель­
ности и двигательной функции пальцев обязателен.
Прощупать смещенный костный отломок не всегда удается
из-за отека, и в этом нет никакой необходимости, тем более что
эта манипуляция причиняет страдания ребенку.
Рентгенологическое исследование помогает не только уточнить
степень и вид смещения отломков, но и решить вопрос о тактике
лечения.
Л е ч е н и е . При переломе головчатого возвышения плечевой
кости без смещения в амбулаторных условиях накладывают гип­
совую лонгету от пястных костей до верхней трети плеча в сред­
нефизиологическом положении на срок от 10 до 14 дней, после
чего приступают к лечебной физкультуре и физиотерапевтиче­
ским процедурам до восстановления функции сустава.
При переломах головчатого возвышения (эпифизеолизах, ме-
таэпифизеолизах) с небольшим смещением и ротацией костного
отломка до 45—60° производят попытку консервативного вправ­
ления. Во время репозиции (с целью раскрытия суставной щели)
локтевому суставу придают варусное положение, после чего дав­
лением на костный отломок снизу вверх и снаружи кнутри про­
изводят вправление. В случае хорошей адаптации руку фиксиру­
ют гипсовой лонгетой.
Если репозиция не удается, а оставшееся смещение грозит
возникновением стойкой деформации и контрактуры, возникает
необходимость оперативного вмешательства. Открытая репозиция
такж е показана при смещении и ротации костного отломка более
чем на 60°, так как попытка вправления в подобных случаях
почти всегда безуспешна; кроме того, во время ненужных мани­
пуляций усугубляются уже имеющиеся повреждения связочно­
капсульного аппарата и прилежащих мышц, излишне травмиру­
ются эпифиз и суставные поверхности костей, образующих лок­
тевой сустав.
Операцию производят под общим обезболиванием. Р азрез делаю т по .на­
руж ной поверхности области локтевого сустава по Кохеру. После репозиции
костных отломков их фиксируют спицей Киршнера. Р ану заш ивают наглухо.
Н аклады ваю т гипсовую лонгету сроком на 2—3 нед, после чего удаляют спицу
и приступают к физиотерапевтическим процедурам и лечебной физкультуре.
При своевременно и тщательно выполненной репозиции репаративные про­
цессы протекают лучше, что сказывается на сроках восстановления функции
локтевого сустава. О днако судить об отсутствии осложнений при повреждениях
в области дистального метаэпифиза плечевой кости можно только через 2—3 го­
д а после травмы, так как существует опасность повреждения ростковой зоны
с образованием в поздние сроки деформации.

Переломы костей предплечья


Перелом костей предплечья относится к наиболее частым по­
вреждениям и занимает первое место среди переломов костей ко­
нечностей у детей.
Переломы бывают в верхней трети, на протяжении диафиза,
но наиболее часто — в нижней трети. Возникают они чаще в ре­
зультате непрямой травмы при падении на вытянутую руку и ре­
ж е от прямого воздействия силы.
Перелом в области шейки лучевой кости. Повреждение возни­
кает при падении с упором на вытянутую руку. Располагается
перелом в области проксимального метафиза и идет в попереч­
ном направлении. В то же время нередки эпифизеолизы головки
лучевой кости, когда происходит соскальзывание головки по
ростковой зоне, иногда и с частью метафиза (так называемый
остеоэпифизеолиз). При переломе шейки лучевой кости нередко
наблюдается перелом в области метафиза локтевой кости.
Клиническая к а р т и н а . Д ля повреждения характерны
резкая болезненность в области головки лучевой кости и умерен­
ный отек. Супинация и пронация ограничены и причиняют ребен­
ку значительную боль, в то время как сгибание и разгибание
возможны в достаточном объеме. В связи с возможной травмой
лучевого нерва тщательно проверяют иннервацию. Диагноз уточ­
няют на основании рентгенологического исследования (рис. 33).
Л е ч е н и е . Зависит от степени смещения головки лучевой
кости. При переломе шейки лучевой кости или эпифизеолизе без
смещения головки или с незначительным смещением (на 7з по­
перечника кости с угловым смещением головки не более чем на
15°) лечение состоит в наложении гипсовой лонгеты в положении
максимальной супинации предплечья и сгибания в локтевом су­
ставе под прямым углом, от головок пястных костей до верхней
трети плеча, сроком на 10— 14 дней. После снятия гипсовой лон­
геты приступают к лечебной физкультуре и физиотерапевтиче­
ским процедурам.
При значительном смещении головки лучевой кости ее сустав­
ная поверхность ротируется и движения в плечелучевом суставе
становятся невозможными. Обычно в подобных случаях происхо­
дит разрыв суставной сумки. При таких смещениях показана з а ­
крытая одномоментная репозиция по Свинухову.
Рис. 33. Эпифизеолиз головки лучевой кости со смещением ее кнаруж и и под
углом 60°. Рентгенограмма,
а — прямая проекция; б — боковая проекция.

П од общим обезболиванием и периодическим рентгенологическим контролем


руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе. Помощник осуществляет
противотягу за среднюю треть плеча. Хирург, обхватив предплечье пальцами
обеих рук, осуществляет тягу по оси плеча и полные ротационные движения
(положение крайней супинации и пронации). После 10— 12 подобных движений
предплечье переводят в положение полной пронации и одновременно медленно
разгибают до 180°. К ак правило, удается добиться хорошего сопоставления
отломков без дополнительных мероприятий при смещении головки под углом
не более 60—70°. После репозиции руку сгибают в локтевом суставе до прямо­
го угла (рентгенологический контроль) и фиксируют в гипсовой лонгете сроком
на 14—21 день.
При большом смещении головки лучеврй кости может быть
произведено вправление по Баирову (чрескожная репозиция по
принципу рычага при помощи иглы или спицы Киршнера)
(рис. 34).
При полном отрыве головки и неудаче консервативных мето­
дов вправления показано оперативное вмешательство. Головку
устанавливаю т в правильное положение, разорванную сумку за ­
шивают кетгутовыми швами и конечность фиксируют в том же
положении, что и при консервативном лечении, на 21—28 дней.
Удаление головки лучевой кости, как это рекомендуется у
взрослых, у детей противопоказано и является калечащей опера­
цией, так как при этом удаляется эпифизарный хрящ, за счет
которого происходит рост лучевой кости в длину, а в дальнейшем
Рис. 34. Методы репозиции при переломе шейки или эпифизеолизе головки луче­
вой кости со смещением,
а — по Ворохобовуі б — по Свинухову; в — по Баирову.
возникает отклонение оси предплечья кнаружи (cubitus valgus)
и неустойчивость сустава.
Перелом локтевого отростка локтевой кости. Встречается в
основном у детей старшей возрастной группы и возникает в ре­
зультате прямого удара. При значительном смещении происходит
разрыв боковых связок, надкостницы и смещение отломка кверху.
Клиническая картина. Определяется травматическая
припухлость в области локтя, сгибание предплечья усиливает
боль. При рентгенографии следует помнить, что ядро окостене­
ния локтевого отростка появляется поздно (к 10— 12 годам), и
это может затруднить диагностику перелома.
Л е ч е н и е . Состоит в одномоментной закрытой репозиции с
фиксацией руки в глубокой задней гипсовой лонгете в положении
разгибания в локтевом суставе под углом 170— 180°. Срок иммо­
билизации до 21 дня. После снятия гипса приступают к лечебной
физкультуре и физиотерапевтическим процедурам до восстанов­
ления функции руки.
Оперативное лечение применяют при значительном смещении,
неэффективности консервативного лечения, повторном переломе
локтевого отростка со смещением, а такж е при сложных комби­
нированных переломах и вывихах костей, образующих локтевой
сустав, в сочетании с отрывом локтевого отростка. Остеосинтез
у детей осуществляют наложением П-образного шелкового шва.
Перелом диафизов лучевой и локтевой костей. Наблюдается
у детей часто и возникает в результате воздействия прямой силы
(удар по предплечью) и при падении с упором на кисть. В зави­
симости от уровня перелома отмечается деформация предплечья,
которая особенно выражена при переломе в средней трети.
У маленьких детей чаще наблюдаются неполные переломы,
надломы по типу «зеленой ветки», или «ивового прута», у стар­
ш и х — полные или поднадкостничные. К ак правило, дистальные
концы обеих костей предплечья смещаются к тыльной поверхно­
сти, образуя угол, открытый к разгибательной поверхности пред­
плечья. При полном смещении костных отломков с прогибом де­
формация предплечья выражена, движения в руке невозможны и
резко болезненны.
При поднадкостничных переломах, надломах по типу «зеленой
ветки» возможны диагностические ошибки, так как клиническая
картина скудная и лишь рентгенография помогает установить
диагноз. Если данный перелом не распознан, кость постепенно
прогибается и через некоторое время обнаруживается ее искрив­
ление вследствие неправильного срастания отломков.
Изолированный перелом локтевой кости встречается относи­
тельно редко. Перелом в средней или верхней трети диафиза
локтевой кости может сочетаться с травматическим вывихом го­
ловки лучевой кости. Этот переломовывих называется повреж­
дением Монтеджи. При этом повреждении нередки диагностиче­
ские ошибки. Недиагностированный и невправленный вывих го­
ловки лучевой кости может вызвать ограничение движений в лок-
Рис. 35. Линия Смита — ось лучевой кости проходит в норме через центр голов­
чатого возвышения плечевой кости (слева); линия Гинзбурга — то ж е на перед­
незадней рентгенограмме (справа).

тевом суставе. При переломе лок­


тевой кости в средней и верхней
трети всегда следует помнить о
возможном сочетании перелома
с повреждением кольцевидной
связки и вывихом головки. В свя­
зи с этим делают рентгенограмму
локтевого сустава и при изучении
ее обращают внимание на плече-
лучевое сочленение. Проводят
линию Смита (рис. 35).
Наиболее часто встречаются
переломы костей предплечья в
дистальной части; плоскость пе­
релома нередко проходит через
метафиз или близ границы меж­
ду эпифизом и метафизом, а в
ряде случаев бывает эпифизеолиз,
Эпифизеолизы костей пред*
плечья занимают первое место
среди эпифизеолизов других ко­ Рис. 36. Посттравматическая деф ор­
стей конечностей. Это обстоя­ мация типа деформации М аделунга
тельство всегда надо учитывать, слева.
Рис. 37. Рентгенограммы конечности того ж е больного, что и на рис. 36. После
перенесенного травматического эпифизеолиза произошло нарушение ростковой
пластинки и замыкание зоны роста,
а — пораженная конечность; б — здоровая конечность.

так как повреждение эпифизарного хряща может отразиться на


росте кости в длину и вызвать деформацию типа М аделунга, кото­
рая с годами может увеличиться (рис. 36, 37).
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . При эпифизеолизах и переломах
со смещением дистального отдела предплечья клиническая кар­
тина характеризуется штыкообразным искривлением, отечностью
и болезненностью при ощупывании.
Рентгенограмма в двух проекциях дает представление о по­
ложении отломков. *
Л е ч е н и е . При переломах диафизов лучевой и локтевой костей
без смещения лечение заключается в наложении глубокой гип­
совой лонгеты в среднефизиологическом положении от головок
пястных костей до верхней трети плеча сроком от 2 до 3 нед в
зависимости от возраста ребенка.
При переломах костей предплечья с прогибом и смещением
отломков показана закры тая одномоментная репозиция под мест­
ной анестезией (1—2% раствор новокаина из расчета 1 мл на
год жизни ребенка) или общим обезболиванием. Наибольшие
трудности возникают при репозиции поперечных и косых перело­
мов обеих костей предплечья со смещением. Вправленные отлом­
ки с трудом удерживаются в правильном положении, легко на*
ступает вторичное смеще­
ние костных отломков,
которое требует дополни­
тельного вмешательства.
В связи с этим детей с пе­
реломами костей пред­
плечья со смещением отлом­
ков госпитализируют. Если
при репозиции не удается
установить отломки в точ­
ное анатомическое положен
ние конец в конец и остает­
ся допустимое смещение, то
нет необходимости произво­
дить многократные повтор­
ные попытки закрытой ре­
позиции. В процессе роста
избыточная костная мозоль
рассасывается, функция
предплечья восстанавлива­
ется полностью, а форма
костей предплечья исправ­
ляется. В этих случаях по­
вязку накладываю т в поло­
жении максимальной супи­
нации во избежание сраста­
ния отломков локтевой и
лучевой костей в месте пе­
релома, так как это приво­
дит к нарушению ротацион­
ных движений.
При поперечно-скошен­
ных переломах костей пред­ Рис. 38. Техника репозиции «на перегиб»
плечья, когда костные от­ при поперечных чья
переломах костей предпле­
(схем а).
ломки с трудом удерж ива­
ются во вправленном поло­
жении, можно воспользоваться методом, который помогает спра­
виться с трудным переломом: репозицию и фиксацию осуществля­
ют при максимальном разгибании руки в локтевом суставе и фик­
сации ее по прямой оси руки. Срок иммобилизации 3—6 нед.
Репозиция при повреждениях Монтеджи сопряжена с трудностями и состо­
ит из вправления вывиха головки лучевой кости и репозиции перелома локте­
вой кости. Супинированное предплечье сгибают в локтевом суставе с одномо­
ментной тягой по оси предплечья и производят давление на выступающую го­
ловку лучевой кости спереди н азад и снаружи внутрь. При этом одномоментно
удается установить отломки локтевой кости. Руку фиксируют в гипсовой лонге­
те под углом сгибания в локтевом суставе 60—70° сроком до 4—5 нед.
При переломах костей предплечья в дистальной трети со смещением н аи ­
более целесообразна репозиция «на перегиб» (рис. 38). Х ирург фиксирует одной
рукой предплечье и большим пальцем упирается в дистальный отломок лучевой
кости, а другой рукой осуществляет тягу по длине и умеренно разгибает кисть.
При давлении на дистальный фрагмент он скользит по центральному отломку
и после сопоставления край в край кисть переводят в положение сгибания.
Вправленные отломки фиксируют гипсовой повязкой на 3— 4 нед.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы лучевой и локтевой кос­


тей лечат вправлением по общим правилам. Во время репозиции
добиваются хорошего сопоставления костных отломков, так как
в противном случае возможно отставание роста кости в длину.
После репозиции накладывают тыльную гипсовую лонгету в по­
ложении сгибания в локтевом суставе под прямым углом при
несколько согнутой кисти. Сгибание в лучезапястном суставе
способствует лучшему удержанию эпифиза и предупреждает по­
вторное смещение. Срок иммобилизации 3 нед, после чего на­
значают лечебную физкультуру и физиотерапевтические про­
цедуры.
Оперативное вмешательство при переломах костей пред­
плечья показано лишь при неудаче консервативных методов ле­
чения, интерпозиции мягких тканей, неправильно сросшихся пе­
реломах с недопустимым смещением костных отломков.
Д ля своевременного выявления вторичных смещений костных
отломков производят один раз в 5—7 дней контрольную рентге­
нограмму.

Переломы костей кисти и пальцев


К повреждениям костей запястья, пястных костей и фаланг
пальцев следует относиться чрезвычайно серьезно, так как не­
правильное и несвоевременное лечение может привести к потере
функции.
Повреждения чаще всего возникают в результате прямого
воздействия силы при ушибах и падении с упором на ладонь.
Среди костей запястья перелому подвергается ладьевидная
кость и, реже, полулунная.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Определяется болезненная при­
пухлость, максимально выраженная по тыльной поверхности об­
ласти лучезапястного сустава, движения ограничены, а боль уси­
ливается при нагрузке по оси соответствующих выпрямленных
пальцев. Рентгенограмма уточняет диагноз.
Л е ч е н и е . Производят иммобилизацию в глубокой гипсовой
лонгете в среднефизиологическом положении кисти, от головок
пястных костей до проксимальной части предплечья. В связи с
недостаточным кровоснабжением костей запястья при переломах
ладьевидной, полулунной и других костей сроки фиксации долж ­
ны быть не менее 4—5 нед. После прекращения иммобилизации
приступают к лечебной физкультуре и физиотерапевтическим про­
цедурам. Необходимо динамическое наблюдение и периодический
рентгенологический контроль в связи с возможностью асептиче­
ского некроза травмированной кости.
Переломы пястных костей у детей встречаются нередко; чаще
всего наблюдаются переломы без
смещения или с небольшим угло­
вым смещением под действием тяги
межкостных и червеобразных мышц
с образованием угла, открытого в
ладонную сторону. Клинически оп­
ределяются травматическая припух­
лость, кровоподтек и боль при паль­
пации области перелома и при на­
грузке по оси одноименного пальца.
Лечение при переломах со сме­
щением отломков состоит в одномо­
ментной закрытой репозиции под
местным обезболиванием с после­
дующей иммобилизацией в гипсовой
лонгете на срок от 2 до 3 нед в за ­
висимости от во зр аста• ребенка
(рис. 39).
У детей встречается перелом
Беннетта (перелом основания I пя- Рис. 39. Репозиция перелома шей-
стой кости). При смещении костных ки пястной кости.
отломков репозиция представляет а — схема ханизм
смещения отломков; б — ме­
репозиции.
определенные трудности. Вправле­
ние производят вытяжением за I па­
лец при отведении и разгибании I пястой кости с одновременным
давлением на сместившийся к тылной поверхности проксимальный
костный отломок. Срок фиксации в гипсовой лонгете около 3 нед.
При закрытых переломах фаланг, а такж е эпифизеолизах со
смещением ручная репозиция сопряжена с определенными труд­
ностями из-за небольшой величины костного отломка и сложно­
сти фиксации в гипсе. В некоторых случаях, когда происходит
повторное смещение, можно применить вытяжение или внутри-
костную фиксацию тонкой спицей Киршнера. После 2—3 нед им­
мобилизации приступают к физиотерапевтическим процедурам и
лечебной физкультуре, которые проводятся до полного восстанов­
ления функции поврежденного пальца.

Переломы бедренной кости


Переломы бедренной кости у детей встречаются в 4% слу­
чаев переломов костей конечностей и требуют, как правило, ста­
ционарного лечения. По локализации различают: 1) перелом
верхнего конца бедренной кости (эпифизеолиз головки бедренной
кости, перелом в области шейки и вертелов); 2) перелом диафи-
за; 3) перелом в области дистального метаэпифиза бедренной
кости.
Повреждения проксимального метаэпифиза бедренной кости,
в частности травматические эпифизеолизы головки и переломы
шейки, в детском возрасте встречаются крайне редко. Лечение
их представляет определенные трудности. Указанные поврежде­
ния возникают в результате падения с большой высоты на од­
ноименный бок и при ударе непосредственно в область большого
вертела.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Нога слегка ротирована кнару­
жи и приведена, ребенок не может оторвать пятку от горизон­
тальной плоскости; боль в области тазобедренного сустава уси­
ливается при пассивных и активных движениях; большой вертел
при переломе со смещением стоит выше линии Розера — Нела-
тона.
Характер перелома и степень смещения отломков уточняют
при рентгенологическом исследовании.
Медиальный, или собственно шеечный, перелом бедренной
кости и эпифизеолиз головки относятся к внутрисуставным по­
вреждениям. Латеральный перелом является околосуставным, од­
нако в некоторых случаях плоскость излома такж е проникает в
полость сустава.
Л е ч е ң и е . При переломах шейки бедренной кости и травм а­
тических эпифизеолизах головки без смещения лечение состоит
в длительной иммобилизации конечности на отводящей шине
Белера или гипсовой повязке с тазовым поясом, наложенной в
положении отведения и внутренней ротации. Срок иммобилизации
от 2 до 3 мес с последующей разгрузкой в течение 4—6 нед.
При переломах со смещением костных отломков применяют
скелетное вытяжение на функциональной шине Белера с макси­
мальным отведением ноги. Спицу Киршнера проводят через ди­
стальный метафиз бедренной кости. Применение лейкопластыр­
ного или клеолового вытяжения при переломах шейки бедренной
кости недостаточно, так как не удается устранить смещение от­
ломков и исправить шеечно-диафизарный угол.
Наиболее типичным осложнением при указанных переломах
является образование посттравматической coxa vara, а такж е
развитие асептического некроза головки бедренной кости.
При неудаче консервативного лечения показано оперативное
сопоставление отломков и остеосинтез при помощи гвоздя.
Изолированный перелом большого вертела бедренной кости
возникает в результате прямой травмы при падении или ударе.
Отрыв происходит по апофизарной линии. Повреждение характе­
ризуется травматической локальной припухлостью, ограниченной
болью при движении и пальпации. Функция конечности обычно
мало страдает. Рентгенограмма подтверждает диагноз.
Лечение состоит в иммобилизации конечности в среднефизио­
логическом положении в гипсовой лонгете или на функциональ­
ной шине Белера в течение 3 нед.
Изолированный перелом малого вертела бедренной кости от­
носится к отрывным переломам и возникает в результате крат­
ковременного и резкого напряжения подвздошно-поясничной мыш­
цы. Наиболее типичным примером может служить повреждение,
полученное при прыжке через спортивный снаряд с разведенны-
Рис. 40. Типичные смещения отломков при переломе бедренной кости (схем а),
а — в верхней трети; б — в средней трети; в — в нижней трети.

ми ногами. Отрыв малого вертела происходит по плоскости апо­


физарного хряща. Клинически определяется боль в области пе­
релома, затруднение приведения ноги и сгибания в тазобедренном
суставе. Рентгенография подтверждает диагноз.
Лечение состоит в иммобилизации конечности на функцио­
нальной шине или в гипсовой лонгете сроком до 3—4 нед.
Перелом диафиза бедренной кости относится к наиболее час­
тым повреждениям и локализуется в основном в средней трети
(60% переломов в средней трети и 2 9 % — в нижней). Поврежде­
ния данной локализации связаны как с прямой, так и с непрямой
травмой. Чаще всего переломы возникают при падении с высоты
или во время подвижных игр, катания на коньках, лы ж ах и с
ледяных горок. Нередко перелом бедренной кости у детей проис­
ходит в результате уличной травмы.
В зависимости от уровня перелома различают высокие диафи-
зарные переломы (проксимальной части, в том числе подвертель-
ные), переломы в средней трети и низкие переломы (в дисталь­
ной части, в том числе надмыщелковые). Соответственно харак­
теру перелома различают поперечные, косые, винтообразные и
оскольчатые переломы.
Смещение костных отломков во многом зависит от степени
действующей силы, уровня перелома и сокращения соответствую­
щих групп мышц (рис. 40),
При переломе бедренной кости в проксимальной части цент­
ральный отломок находится в положении отведения, сгибания и
наружной ротации за счет сокращения ягодичных и подвздошно-
поясничных мышц. Чем проксимальнее уровень перелома, тем
более выражено отведение. Дистальный отломок смещается квер­
ху, кзади и кнутри.
При переломе бедренной кости в средней трети взаимоотно­
шения отломков те же, но отведение и отклонение кпереди прок­
симального отломка менее выражено, в то время как смещение
дистального отломка кзади и по длине может быть значительным.
При переломе бедренной кости в дистальной части централь­
ный отломок смещается кнутри за счет приводящих мышц бедра,
а периферический — кзади и кверху за счет сокращения икро­
ножной мышцы.
У детей встречаются эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дис­
тального конца бедренной кости со смещением костных отломков
кпереди и в боковую сторону. Повреждение возникает при пря­
мом механизме травмы и нередко сопровождается значительным
смещением. У грудных детей, особенно страдающих рахитом, на­
блюдаются характерные переломы по типу «ивового прута» в
нижней трети бедренной кости. В подобных случаях только рент­
генологическое исследование помогает установить диагноз.
Диагностика. Не представляет трудностей при наличии
классических признаков: боль, нарушение функции, изменение
контуров бедра, крепитация отломков, патологическая подвиж­
ность.
Лечение. Переломы бедренной кости лечат вытяжением.
Гипсовые повязки и шины не обеспечивают правильного положе­
ния отломков. Неудовлетворительные результаты лечения пере­
ломов бедренной кости со смещением в большинстве случаев свя­
заны с применением гипсовых повязок, которые не гарантируют
от вторичных угловых смещений с образованием варусных де­
формаций типа «галифе».
У детей до 3-летнего возраста лечат переломы вертикальным
вытяжением по Шеде.
Ребенка кладут на плотный матрац. Вытяжение осуществляют при помощи
лейкопластырной полоски или материи, которую приклеивают клеолом к н аруж ­
ной и внутренней поверхностям бедра и голени. Лейкопластырь не приклеива­
ют к лоды жкам. Во избежание пролежня в петлю лейкопластыря вставляю т
дощ ечку-распорку. Ногу, разогнутую в коленном суставе, подвешивают на лю ­
бой раме и фиксируют грузом, привязанным к бечевке, идущей через блок, к
дощечке-распорке. Удобна дуга Н азарова. Груз около 1,5—2,5 кг уравновеш и­
вает вес поврежденной конечности. При достаточном грузе ягодица на больной
стороне приподнята над кроватью на 2—3 см (рис. 41). Бедро немного отводят
кнаружи. Д л я удерж ания ребенка в правильном положении здоровую ногу
фиксируют манжеткой за голень в горизонтальном положении. У беспокойных
детей, которых трудно удерж ать в правильном положении, применяют верти­
кальное вытяжение за обе ноги, что удобно для ухода за ребенком. Н ормально
'бедренная кость в этом возрасте срастается в среднем за 2—3 нед. Если при
осмотре по истечении этого срока будет установлено, что болезненность исчезла,
появилась мозоль и ребенок двигает ногой на вытяжении, груз снимают и, пе
у д ал я я пластыря, опускают ногу. Наблюдение за ребенком в ближайшие 1—2 ч
Рис. 41. Л ейкопластырное вытяжение по Шеде при переломе бедренной кост»
у детей до 3-летнего возраста (схем а).

покаж ет, образовалось ли прочное сращение отломков. При ж алобах на боли а


ноге вновь вешают груз на несколько дней до получения прочного сращения.
Наличие консолидации проверяют рентгенограммой.

У детей в возрасте 4—5 лет такж е применяют лейкопластыр-


ное вытяжение, но в большинстве случаев на функциональной
шине Белера, так как при вертикальном положении ноги в этом
возрасте лейкопластырь не обеспечивает возможность применения
достаточных грузов.
Д л я правильного выполнения вытяжения больного укладываю т на матрац,
под который подкладываю т щит из досок. Поврежденную конечность фиксиру­
ют на функциональной шине в положении физиологического покоя, которое
создаю т сгибанием в тазобедренном суставе под углом 140° и в коленном —
под углом 140°. Величина отведения ноги зависит от высоты перелома: чем
выше перелом, тем больше должно быть отведение. Вытяжение осуществляют
посредством приклеивания лейкопластырной полоски или матерчатого бинта
клеолом отдельно по наружной и внутренней поверхности бедра и голени.
Груз, вытягивающий бедро, обычно не превышает 3—4 кг, а для голени доста­
точно примерно 1 кг.
Д л я противовытяжения ножной конец кровати приподнимают на 15—20 см
и ставят на подставки. Ребенка фиксируют специальными лямками через пахо­
вую область здоровой стороны, что предупреждает сползание его к ножному
концу кровати.

Иногда при поперечных переломах бедренной кости у детей


3—5-летнего возраста и при косых переломах со значительным
смещением требуются большие грузы, однако лейкопластырь
обычно не удерживается и сползает. В подобных случаях, а так-
Рис. 42. Схема скелетного вытяжения на функциональной шине Белера при пере­
ломах бедренной кости.
■а— общий вид; б — спица Киршнера проведена через проксимальный метафиз большебер-
Ц О В О Й кости.

ж е у детей старше 5 лет прибегают к скелетному вытяжению при


помощи спицы Киршнера, которую проводят через проксималь­
ный метафиз большеберцовой кости ниже ее бугристости, ре­
ж е — через нижний конец бедренной кости (рис. 42).
Большинство переломов бедренной кости у детей не требует
одномоментной репозиции, так как с помощью вытяжения отлом­
ки постепенно сопоставляются правильно. Непременным услови­
ем успешного лечения переломов вообще и бедренной кости в
частности является возможно раннее наложение вытяжения или
репозиции отломков. Исправить неправильное положение отлом­
ков в более поздние сроки труднее, а иногда невозможно. Только
в некоторых случаях прибегают к одномоментной репозиции под
общим обезболиванием. Одномоментная репозиция показана при
поперечных переломах бедренной кости с большим смещением от­
ломков, а такж е при переломах в нижней трети бедренной кости
или эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах, когда дистальный от­
ломок ротируется и уходит кпереди и наверх. В последнем случае
ногу, согнутую в коленном суставе, после репозиции фиксируют
гипсовой повязкой.
Консолидация перелома бедренной кости наступает в р аз­
личные сроки в зависимости от характера повреждения, стояния
отломков в процессе лечения, а такж е от возраста и общего
состояния ребенка к моменту повреждения. У детей моложе 3 лет
срастание перелома наступает к концу 3-й недели, от 4 до 7 лет —
к концу 4—5-й недели и у детей старшей возрастной группы — к
35—42-му дню.
Однако не следует подходить к вопросу о снятии вытяжения
только из расчета дней, прошедших с момента перелома. Клини­
ческое исследование позволяет определить образование мозоли,
исчезновение боли и патологической подвижности. При наличии
всех этих положительных данных можно думать, что перелом
сросся, но для окончательного решения этого вопроса снимают
сначала груз с бедра и следят за реакцией больного. Если мозоль
еще недостаточно прочна, жалобы больного в ближайшие часы з а ­
ставят вновь применить груз. С. Д. Терновский, рекомендуя этот
прием, указывал, что колебания в сроках срастания кости у детей
значительны и не могут быть рассчитаны точно. Однако без необ­
ходимости не следует увеличивать сроки вытяжения, если сращ е­
ние уже наступило. После удаления спицы (обычно к концу ме­
сяца) ногу на несколько дней оставляют на шине с вытяжением
за голень.
Во время лечения вытяжением осуществляют периодический
рентгенологический контроль (один раз в неделю) за положением
костных отломков и в случае необходимости применяют корриги­
рующие тяги, противотяги, фиксирующие валики, а такж е меняют
положение шины для достижения хорошего сопоставления кост­
ных отломков. Д ля рентгенологического контроля пользуются пе­
редвижным рентгеновским аппаратом.
При правильном лечении перелома бедренная кость срастается
без укорочения. Укорочение в пределах 1 см у детей не имеет
практического значения, так как оно в процессе роста бедра все­
гда компенсируется. Укорочение на 2 см при правильной оси ко­
нечности с возрастом такж е уменьшается и выравнивается. Толь­
ко укорочение более 2 см остается и может отразиться на функ­
ции ноги, изменить походку, правильное положение таза и
вы звать компенсаторное искривление позвоночника.
Оставшиеся в процессе лечения недопустимые смещения кост­
ных отломков при диафизарных переломах бедренной кости вызы­
вают значительные косметические и функциональные дефекты, ко­
торые с ростом ребенка не компенсируются и могут в будущем
потребовать корригирующего оперативного вмешательства. Н аибо­
лее типичной деформацией при неправильно сросшихся перело­
мах является варусное искривление оси бедра.
Наибольший процент неудовлетворительных результатов на­
блюдается при лечении осложненных открытых переломов.
После прекращения иммобилизации нагрузка на больную ко­
нечность разрешается через 2—3 нед. Применение лечебной физ­
культуры и теплых ванн способствует более быстрому восстанов­
лению функции конечности.
Показания к оперативному вмешательству при переломах бед­
ренной кости у детей ограничены и могут возникнуть при неэф­
фективности консервативных методов лечения (если оставшееся
при этом смещение отломков угрожает возникновением стойких
деформаций), интерпозиции мягких тканей между отломками, от­
крытых переломах, сопровождающихся значительным поврежде­
нием мягких тканей бедра, а такж е при неправильно сросшихся
переломах.
Открытую репозицию производят под общим обезболиванием
и заканчивают, как правило, интрамедуллярным остеосинтезом;
гвоздем ЦИТО или Богданова.

Повреждения коленного сустава


Повреждения области коленного сустава у детей встречаются
относительно часто, и ведущее место занимают ушибы, кровоиз­
лияния (препателлярные гематомы и др.) и гемартрозы. Более
сложные повреждения наблюдаются при внутри- и околосустав­
ных переломах, таких, как перелом межмыщелкового возвышения
большеберцовой кости, перелом или вывих надколенника, отрыа
костно-хрящевого фрагмента мыщелка бедренной кости, эпифи­
зеолиз и остеоэпифизеолиз костей, образующих коленный сустав,
повреждение менисков и связочно-капсульного аппарата коленно­
го сустава.
Гемартроз является следствием повреждения внутренних струк­
тур коленного сустава и может быть проявлением травмы капсулы
сустава, менисков, крестообразной связки, внутрисуставных пере­
ломов. Клиническая картина гемартроза характерна: контуры сус­
тава сглажены, движения ограничены и болезненны, определяется
баллотирование надколенника. Производятся рентгенография ко­
ленного сустава, пункция (под местной анестезией) с эвакуацией
излившейся крови и иммобилизация гипсовой лонгетой с давящей
повязкой — «баранкой». При неосложненных формах гемартроза
гипсовую повязку снимают через 2—3 нед и приступают к физио­
терапевтическим процедурам и лечебной физкультуре.
Повреждения менисков коленного сустава встречаются редко,
в основном у детей старшей возрастной группы, и связаны чащ е
всего со спортивной травмой, прыжками, быстрым поворотом бед­
ра при фиксированной прочно голени, ударе по мячу и т. п.
Установить повреждение мениска непосредственно после трав­
мы не всегда возможно, так как симптомы маскируются ушибом,
растяжением или гемартрозом коленного сустава. Основными сим­
птомами являются: локальная болезненность по внутренней или
наружной поверхности сустава на уровне суставной щели, перио­
дически возникающие блокады коленного сустава, рецидивирую­
щий выпот в суставе, боли при ходьбе, особенно при подъеме и
спуске по лестнице. Пневмоартрография — рентгеновское исследо­
вание с введением в полость сустава воздуха — иногда облегчает
диагностику.
Консервативное лечение состоит в повторных пункциях при
«.септическом реактивном синовите и травматическом менисците,
физиотерапевтических процедурах (фонофорез с гидрокортизоном,
парафиновые аппликации и д р.), ношение наколенника, массаж,
лечебная физкультура. Оперативное лечение показано лишь при
повторных блокадах.
Вывих надколенника возникает в результате прямого удара по
•его краю или вследствие резкого сокращения четырехглавой мыш­
цы бедра при наружной ротации и отведении голени. П редрас­
полагают к вывиху надколенника врожденные и приобретенные
деформации костно-мышечной системы опорно-двигательного ап­
парата, в первую очередь genu valgum , а такж е уплощение мы­
щелков бедренной кости.
Клиническая картина травматического вывиха надколенника
характерна — конечность слегка согнута в коленном суставе, ак ­
тивные движения невозможны, пассивные резко ограничены, бо­
лезненны. При пальпации определяется сместившийся надколен­
ник и обнаженный дистальный мыщелок бедренной кости.
Консервативное лечение состоит во вправлении вывиха надко­
ленника при расслабленной четырехглавой мышце, которое дос­
тигается сгибанием конечности в тазобедренном суставе и разги­
банием в коленном. Иммобилизация осуществляется в течение
3 нед в гипсовом туторе. При привычном вывихе надколенника
показано оперативное лечение.
Внутрисуставные переломы костей, образующих коленный сус­
тав, сопровождаются разрывами суставной сумки и кровоизлия­
нием в полость сустава. Небольшие по своим размерам костные
фрагменты в области метаэпифиза вследствие прямого или непря­
мого механизма травмы, как парвило, смещаются по длине и ши­
рине. Сухожильные растяжения мышц и связок, которые прикреп­
ляются к костным фрагментам, усугубляют смещение и ротацию
отломков. Следует отметить, что плоскость перелома нередко про­
ходит по ростковой зоне или пересекает ее при эпиметафизарных
переломах.
При внутрисуставных переломах необходима тщ ательная адап­
тация костных отломков для восстановления конгруэнтности сус­
тавных поверхностей, что отраж ается на восстановлении нормаль­
ной функции травмированного сегмента конечности. Следует учи­
тывать, что даж е у детей, у которых анатомо-физиологические
особенности позволяют при некоторых видах переломов рассчиты­
вать на самоисправление в процессе роста, невправленные кост­
ные отломки могут вызвать стойкую контрактуру в суставе или
деформацию конечности, которая с ростом ребенка может увели­
чиваться, если повреждена ростковая зона.

Перелом костей голени


; Перелом костей голени составляет 8% от переломов костей
Іконечностей, главным образом у детей старше 5 лет. По частоте
он занимает третье место
среди , переломов конечно­
стей у детей и составляет
53% от переломов костей
нижней конечности.
В механизме возникнове­
ния перелома диафиза ко­
стей голени у детей основ­
ную роль играет непрямая
травма, которая обычно свя­
зана с падением и обуслов­
лена перегибом или вращ е­
нием голени при фиксиро­
ванной стопе. Подобный ме­
ханизм действия вызывает
винтообразные или косые
переломы одной или двух
берцовых костей.
Прямое действие трав­
мирующей силы приводит к
поперечным переломам. Д ля
косых и винтообразных пе­
реломов наиболее характер­
ны смещение по длине, про­
гиб с углом, открытым кну-
Рис. 43. Эпифизеолиз дистального эпифиза три, и ротация перифериче­
большеберцовой кости гі перелом малобер­ ского отломка кнаружи.
цовой кости в нижней трети со смещением У детей моложе 5—6 лет
отломков кнаружи. Рентгенограмма.
наблюдаются поднадкост-
ничные переломы берцовых
костей, при которых клиническая картина бедна симптомами.
Обычно отмечаются умеренная болезненность над уровнем перело­
ма и травматическая припухлость. Ребенок щадит больную ногу,
хотя иногда и наступает на нее. Д ля определения перелома делают
рентгенограмму.
При переломах диафизов костей голени со смещением клини­
ческая картина характеризуется болью, отеком и нередко крово­
излиянием на уровне перелома, деформацией, патологической под­
вижностью и крепитацией. Больной не может наступить на ногу,
поднять ее.
Повреждения в области проксимальных эпифизов берцовых
костей встречаются редко и связаны с прямым механизмом трав­
мы, который возможен при падении на область полусогнутого ко­
ленного сустава. Линия перелома при этом, как правило, идет по
хрящевой зоне в области бугристости большеберцовой кости и пе­
реходит на переднюю часть эпифиза. Смещение костного отломка
кверху и кпереди во многом зависит от сокращения четырехгла­
вой мышцы. ;
Более часто встречаются повреждения в области дистальных
метаэпифизов берцовых костей. Это травматические эпифизеолизы
и остеоэпифизеолизы большеберцовой кости с переломом мало­
берцовой кости над наружной лодыжкой (рис. 43), метаэпифизар-
ные переломы или изолированные переломы эпифиза большебер­
цовой кости, а такж е переломы внутренней или наружной лодыж­
ки.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Характерна значительная дефор­
мация при эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах со смещением от­
ломков, в то время как переломы эпифиза или лодыжек сопро­
вождаются чаще всего только выраженным отеком и кровоизлия­
нием в мягкие ткани. Гемартроз, хотя и имеет место, никогда не
бывает значительным. Повреждение сопровождается болью, ко­
торая усиливается при активных и пассивных движениях. Н ару­
шение кровообращения может быть связано с большим смещени­
ем отломков и значительным отеком.
Диагностика переломов костей голени проста, но для опреде­
ления стояния отломков следует сделать рентгенограмму.
Л е ч е н и е . При диафизарных переломах со смещением произ­
водят одномоментную закрытую репозицию с последующей фик­
сацией конечности в гипсовой лонгете. При этом следует помнить,
что наиболее типичным смещением при винтообразных и косых
переломах является прогиб большеберцовой кости кнаружи с уг­
лом, открытым кнутри. Поэтому стопе в подобных случаях прида­
ют вальгусное положение, а при прогибе с углом, открытым кпе­
реди,— умеренное сгибание. Подобная коррекция позволяет в
большинстве случаев удержать отломки во вправленном положе­
нии и предотвратить вторичное смещение.
Через 7 — 9 дней после уменьшения отека и при удовлетво­
рительном стоянии отломков гипсовая лонгета может быть укреп­
лена циркулярными гипсовыми бинтами. Срок иммобилизации
28—42 дня. После прекращения иммобилизации назначаются ле­
чебная физкультура и физиотерапевтические процедуры.
При косых винтообразных переломах обеих берцовых костей
со смещением, в трудных для репозиции случаях и при наличии
значительного отека показано лейкопластырное (у детей дошколь­
ного возраста) или скелетное вытяжение на функциональной шине
Белера. При этом спицу Киршнера проводят через пяточную кость
и для получения удовлетворительного стояния отломков приме­
няют груз от 3 до 5 кг. Кроме того, скелетное вытяжение позво­
ляет осуществить постоянный контроль за состоянием кожных
покровов и мягких тканей голени, применять валики и корриги­
рующие тяги для устранения смещений. К концу 3-й недели вытя­
жение заменяют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой.
При лечении эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов берцовых
костей стремятся к хорошей адаптации костных отломков на весь
период, необходимый для консолидации перелома.
При переломах внутренней части дистального эпифиза больше­
берцовой кости вследствие травмы ростковой зоны в отдаленные
j e d o k h может наблюдаться варусная деформация, которая с рос­
том будет прогрессировать. В связи с этим больные с поврежде­
ниями в области метаэпифизов бердовых костей должны нахо­
диться под диспансерным наблюдением ортопеда-травматолога не
менее 2—3 лет.
Открытые переломы костей голени лечат по общим правилам;
иногда требуется остеосинтез. Прямым показанием к оператив­
ному вмешательству и остеосинтезу является значительная травма
с обширным повреждением мягких тканей конечности.

Переломы костей стопы и пальцев

Среди повреждений стопы и пальцев у детей первое место за ­


нимают растяжения связок и ушибы мягких тканей. Примерно
около 5% составляют переломы костей. Повреждения чаще всего
связаны с прямым механизмом травмы и наблюдаются при паде­
нии с высоты, ушибе твердым предметом или о неподвижный
твердый предмет. Наиболее тяжелыми повреждениями являются
переломы пяточной и таранной костей.
Перелом пяточной кости чаще всего возникает в результате па­
дения с высоты на вытянутые ноги без амортизации при призем­
лении. Характерным повреждением является компрессия кости.
Ребенок жалуется на боли в поврежденной пятке, не наступа­
ет на нее. При обследовании отмечается травматическая припух­
лость и увеличение объема поврежденной области. По боковым
поверхностям появляется кровоизлияние, которое может н ара­
стать в первые часы и сутки. П альпация поврежденной пятки рез­
ко болезненна. Боль усиливается при тыльной флексии стопы
вследствие натяжения ахиллова сухожилия. Рентгенография, про­
изведенная в двух проекциях, позволяет уточнить диагноз.
Л е ч е н и е указанных повреждений зависит от степени смеще­
ния отломков. При переломах без смещения или с незначительным
смещением накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повяз­
ку с обязательным моделированием свода стопы. Срок иммобили­
зац и и — до 4—6 нед с последующим применением физиотерапии
и лечебной физкультуры. После уменьшения отека и при хорошем
качестве гипсовой повязки ребенку разреш аю т хождение с упо­
ром на больную ногу. Предварительно в гипсовую повязку монти­
руют металлическое стремя, чтобы снять нагрузку с поврежден­
ной пяточной кости. После прекращения иммобилизации дети дли­
тельное время прихрамывают на больную ногу. Нередко отмечается
утолщение свода, в связи с чем рекомендуется длительное
(не менее полугода) ношение супинатора.
При переломах пяточной кости со значительным смещением
лечение представляет большие трудности, так как закры тая репо­
зиция практически невозможна из-за небольших размеров костных
отломков, а неустраненное смещение приводит к изменению поход­
ки, болям в ногах и быстрой утомляемости ребенка. При перело­
мах со смещением происходит нарушение пяточно-таранного угла.
В связи с безуспешностью одномоментной репозиции при пере­
ломах пяточной кости со смещением рекомендуется скелетное вы­
тяжение за пяточную кость в двух взаимно перпендикулярных на­
правлениях. После сопоставления отломков и появления первич­
ной костной мозоли (ориентировочно через 3 нед) вытяжение
снимают и накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку
на срок до 2 мес с последующим ношением супинаторов в течение
1—1‘/г лет.
Перелом таранной кости у детей встречается крайне редко и
чаще всего бывает без смещения костных отломков. Н аблю да­
ется клиническая картина, характерная для внутрисуставных по­
вреждений: сглаженность контуров сустава, усиление боли при
движении в голеностопном суставе, кровоподтек и гемартроз.
Л е ч е н и е . Такое же, как и при переломах пяточной кости.
Лишь при переломах таранной кости со значительным смещением
показана одномоментная закрытая репозиция, а при неудаче —
оперативное сопостарление отломков.
Перелом плюсневых костей у детей возникает в результате па­
дения твердого предмета на стопу, при ударе ногой о какой-либо
твердый предмет во время подвижных игр. Характерным являет­
ся повреждение, когда ребенок попадает стопой во вращающееся
колесо велосипеда.
При переломах без смещения отмечается припухлость и крово­
подтек на ограниченном участке. Больной ходит, но упор на сто­
пу сопровождается болью. Рентгенограмма уточняет диагноз. При
переломах плюсневых костей со смещением отломков указанные
симптомы четко выражены. Больной не наступает на травмиро­
ванную ногу. Отечность и кровоподтек имеют тенденцию к увели­
чению.
Л е ч е н и е . При переломах плюсневых костей без смещения
или с незначительным смещением лечение состоит в наложении
лонгетно-циркулярной гипсовой повязки от кончиков пальцев сто­
пы до верхней трети голени с обязательным хорошим моделиро­
ванием свода стопы. При переломах со смещением производят од­
номоментную закрытую репозицию под местным обезболиванием.
Д ля консолидации перелома достаточно иммобилизации в гипсо­
вой лонгете сроком до 3 нед.
Переломы костей пальцев стопы, как правило, не требуют ре­
позиции и лечение состоит в наложении гипсовой лонгеты на 2—
3 нед.

Переломы позвоночника

Компрессионные переломы позвоночника у детей относятся к


серьезным повреждениям опорно-двигательного аппарата и при
неправильном лечении могут привести к инвалидности больного
(асептический некроз позвонка, кифосколиоз и др.).
Наиболее частой причиной повреждения является падение с
высоты (дерева, качелей, крыши и др.), падения на уроках ф из­
культуры, тренировках, прыжках в воду.
Рис. 44. Компрессионный перелом II поясничного позвонка. Рентгенограмма.
а — прямая проекция; б — боковая проекция.

Компрессионные переломы тел позвонков возникают главным


образом при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сги­
бании туловища. Механизм повреждения можно представить сле­
дующим образом: при падении происходит сильное сгибание по­
звоночника, сжатие тел позвонков и межпозвоночных дисков. Ес­
ли сила сжатия превышает предел эластичности позвонков и
хрящей, наступает компрессия, уплотнение губчатого вещества,
сближаются костные балки и позвонок приобретает форму клина.
При падении со сгибанием деформация возникает во фронталь­
ной плоскости; если при падении позвоночник был согнут вперед
и в бок, то клиновидная деформация наступает и в сагиттальной
плоскости. При падении вниз головой страдают шейные позвонки
и верхнегрудные, при падении на ноги и ягодицы повреждаются
большей частью тела поясничных и нижнегрудных позвонков.
Среди к л и н и ч е с к и х признаков наиболее характерны сле­
дующие: постоянные умеренные боли в области повреждения, ог­
раничение подвижности в позвоночнике, болезненность при надав­
ливании по оси позвоночника и напряжение мышц в месте
повреждения, иррадиирующие опоясывающие боли в животе,
затруднение при дыхании («посттравматическое апноэ»). Невроло­
гическая симптоматика с парезами и параличами со стороны ко­
нечностей и нарушение функции тазовых органов у детей встре­
чаются редко и наблюдаются в основном при переломах тел по­
звонков со смещением и спондилолистезе.
Диагноз устанавливается на основании данных клиники и
рентгенологического исследования. Картина компрессионного пе­
релома тела позвонка на спондилограмме (рис. 44) характеризу­
ется следующими признаками: клиновидной деформацией раз­
личной степени, сползанием замыкательной пластины с образова­
нием клиновидного выступа, ступенчатой деформацией передней
поверхности тела позвонка, нарушением топографии межсегмен-
тарной борозды, увеличением межпозвоночного пространства, об­
разованием кифотических искривлений позвоночника вследствие
смещения заднего отдела тела позвонка в позвоночный канал,
подвывихом в межпозвоночных суставах.
Основная задача при лечении компрессионных переломов з а ­
ключается в возможно ранней и полной разгрузке переднего от­
дела позвоночника. При этом достигается некоторое исправление
клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждает­
ся дальнейшая его деформация, а спинной мозг предохраняется от
сдавления. Такая разгрузка легко достигается вытяжением. Боль­
ного укладывают на спину на жесткую постель (под матрац под-
кладывают деревянный щит), головной конец кровати приподни­
мают на 25—30 см с помощью подставок. За обе подмышечные
впадины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют
груз. При повреждениях шейной или верхнегрудной части позво­
ночника (до IV грудного позвонка) вытяжение осуществляется
с помощью петли Глиссона. Одновременно с вытяжением прово­
дится реклинация путем подкладывания под выступающие остис­
тые отростки мешочка с песком. Давление мешочка на угловой
кифоз способствует созданию лордоза с веерообразным расхожде­
нием тел позвонков.
Больным с первого дня назначается лечебная гимнастика по
іетырем периодам [Илларионов В. П., 1972] (рис. 45).

Переломы костей таза

Переломы костей таза составляют около 4% по отношению ко


всем переломам костей и встречаются в основном у детей школь-
юго возраста. В большинстве случаев это тяжелое повреждение,
возникающее в результате уличной (транспортной) травмы или
при падении с высоты. Д ля характеристики повреждений костей
газа и его органов у ребенка определенное значение имеют ан а­
томические и физиологические особенности детского таза: сла­
бость связочного аппарата в лонном и крестцово-подвздошном со­
м н е н и я х ; наличие хрящевых прослоек, отделяющих все три*
газовые кости (подвздошные, седалищные и лобковые): эластич­
ность тазового кольца, связанная с гибкостью детских костей. Все-
это способствует тому, что у детей, например, вместо типичного»
двустороннего вертикального перелома подвздошных костей, на-
5людающегося у взрослых, происходят разрыв и разъединение
подвздошно-крестцового сочленения в основном на одной сто­
роне.
Рис. 45. Специальные упражнения, применяемые при лечении компрессионных
переломов позвоночника у детей [Иванов С. М., И лларионов В. П., 1975].
1—4 — 1 период— 1-я неделя; 5—12 — II период— 2—3-я неделя после травмы; 13—19 —
III период — 4—6-я неделя (эти упражнения включаются дополнительно); 20—27 — IV пе­
р и о д — 6—7-я неделя (дополнительные упражнения).

Переломы костей таза могут возникнуть в результате прямой


травмы в месте приложения травмирующей силы либо на расстоя­
нии от прямого воздействия травмы при сгибании или перераз-
гибании конечности. Так, например, наблюдаются отрывы эпи­
физов под влиянием внезапного сильного сокращения мышц (от­
рыв седалищного бугра, передней верхней ости подвздошной.
КОСТИ И Д р . ) .
При повреждениях костей таза различают: 1) изолированные
переломы отдельных костей без нарушения целости тазового коль­
ца; 2) переломы с нарушением целости тазового кольца, которые
делятся на: а) переломы переднего отдела тазового кольца с по­
вреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих
сторон, разрыв лонного сочленения или сочетание этих травм,
б) переломы заднего отдела тазового кольца, к которым относят­
ся переломы крестца, подвздошной кости и разрыв крестцово-
подвздошного сочленения, в) двойные переломы типа Мальгеня;
3) переломы вертлужной впадины; 4) переломовывихи (перело­
мы костей таза с вывихом в крестцово-подвздошном или лонном
сочленении).
Наиболее тяжелыми являются переломы, сопровождающиеся
повреждением органов таза. Повреждаются уретра или мочевой
пузырь, реже прямая кишка, влагалище. Повреждение мочеиспу­
скательного канала наблюдается в основном у мальчиков, и р а з­
рыв локализуется в перепончатой части в месте прохождения
уретры под лобком, близ шейки мочевого пузыря. Разры в моче­
вого пузыря возникает вследствие повышения гидростатического
давления на стенку, которая повреждается у верхушки в месте
перехода пристеночной брюшины на дно п узы ря..
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . При переломах костей таза у
детей клиническая картина во многом зависит от степени и об­
ширности повреждения, характера смещения костных отломков и
сопутствующих повреждений внутренних органов.
При изолированных переломах костей таза (лобковой, седа­
лищной или подвздошной) отмечается боль в месте повреждения,
умеренная припухлость и кровоподтек, который выявляется на
2-й день после травмы, положительный симптом «прилипшей пят­
ки», симптом Вернейля (сдавление таза за гребни подвздошной
кости вызывает боль в месте перелома).
Диагноз устанавливают после рентгенографии костей таза и
тазобедренных суставов.
Л е ч е н и е . Назначаю т постельный режим в «положении л я ­
гушки» на жесткой кровати в течение 3 нед: ноги слегка согнуты
в тазобедренных и коленных суставах и под них подложен мяг­
кий валик. Лечебную физкультуру проводят со 2—3-го дня, фи­
зиотерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствую­
щих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммоби­
лизации. К исходу 3-й недели при неосложненных переломах
наступает консолидация перелома, которую контролируют клини­
чески и рентгенологически.
При переломах костей таза со смещением отломков, а также
при нарушении целости тазового кольца наряду с местными из­
менениями бывают выражены явления травматического шока.
Ребенок бледен, кожа покрыта холодным липким потом, он про­
сит пить и слабо стонет. Артериальное давление снижается,
пульс частый, слабого наполнения и напряжения.
Кроме обычных противошоковых мероприятий (переливания
крови и кровезаменителей, глюкозо-новокаиновая смесь, наркоти­
ки, сердечные средства, гормоны, витаминотерапия и др.), про­
изводят внутритазовую анестезию по Школьникову — Селиванову.
Обезболивание по Ш кольникову — Селиванову является высокоэффектив­
ным противошоковым и анестезирующим мероприятием и выполняется следую­
щим образом: уложив больного на спину, тонкой иглой производят обезболи­
вание кож и на 1—2 см кнутри от передневерхней ости. Д ал ее длинную иглу,
насаженную на шприц с 0,25% раствором новокаина, продвигают на глубину
10— 12 см так, чтобы острие ее скользило по внутренней стенке подвздошной
кости. При продвижении иглы вводят раствор новокаина. Ребенку с переломом
костей таза вводят от 60 до 150 мл 0,25% раствора новокаина в зависимости
от возраста.

При переломах костей таза различной локализации ведущим


методом лечения является консервативный. Оперативное вмеша­
тельство может быть показано при разрывах симфиза с большим
расхождением отломков (если консервативное лечение окажется
неэффективным), при сопутствующих повреждениях уретры, мо­
чевого пузыря и др.
Одним из тяжелых сопутствующих повреждений при переломе
костей таза является травматический разрыв диафрагмы со сме­
щением части органов брюшной полости в грудную. Диагноз ста­
вят на основании клинических и рентгенологических данных. Л е­
чение состоит в лапаротомии с ушиванием дефекта диафрагмы.

Патологические переломы

Патологические переломы возникают у детей, страдающих за ­


болеваниями костей скелета, при воздействии незначительной
травмирующей силы. Причиной таких переломов могут быть: не­
совершенное костеобразование, фиброзная и хрящ евая остеодис­
плазии, авитаминоз (рахит, цинга), воспалительные заболевания
(остеомиелит, туберкулез) и др.
Несовершенное костеобразование (osteogenesis imperfecta) —
врожденная ломкость костей невыясненной этиологии. При этом
заболевании переломы могут возникать при незначительном си­
ловом воздействии: у детей раннего возраста при пеленании, пе­
рекладывании их, у более старших при попытке сесть, встать на
ноги и т. д. Переломы сопровождаются болезненностью, патоло­
гической подвижностью и деформацией, припухлостью и крепита­
цией, встречаются поднадкостничные и с полным смещением от­
ломков. Чаще ломаются кости нижних конечностей, затем верхних
и ребра.
М. В. Волков и Н. Н. Нефедьева (1974) несовершенное косте­
образование относят к одному из видов системных врожденных
дисплазий соединительной ткани, проявляющихся в неполноцен­
ном и извращенном развитии мезенхимы, в первую очередь кост­
ной ткани. А. В. Русаков и Т. П. Виноградова характерным для
заболевания находят понижение остеобластической функции при
нормальном сохранении резорбции костной ткани.
Описаны две формы несовершенного костеобразования: врож ­
д енная или внутриутробная (впервые описана в 1845 г. Вроликом)
■ и поздняя (впервые опи­
сана в 1825 г. Лобштей-
ном). Отличие этих форм
состоит не в сущности
патологического процес­
са, а в интенсивности ко­
личества переломов и
сроков их появления.

К л и н и ч е с к а я
к а р т и н а . Несовершен­
ное костеобразование
клинически проявляется
искривлением конечно­
стей вследствие множест­
венных повторяющихся
переломов или надломов
костей, мышечной гипо­
трофии, наличием голу­
бых склер, иногда «ян­
тарных зубов» и пониже­
нием слуха. При врож­
денной форме уже у но­
ворожденного обращают
на себя внимание искрив-
Рис. 46. Перелом бедренной кости при врож- ленные конечности непра-
денной ломкости костей. Рентгенограмма. вильной формы, при об­
следовании которых об­
наруживают участки
утолщений (мозоль) на месте бывших внутриутробных переломов.
Число переломов у таких «стеклянных детей» бывает очень вели­
ко (описаны случаи с количеством переломов около 100). Несмот­
ря на хрупкость костей, переломы быстро срастаются; однако в
результате мышечной гипотрофии, неполной адаптации отломков,
«эластичности» костной мозоли возникают деформации костей,
уродующие ребенка. Д л я заболевания характерны мягкость и по­
датливость костей черепа у детей раннего возраста, что является
причиной деформации головы у детей старшего возраста в основ­
ном в переднезаднем направлении.
исходит быстро и в обычные возрастные сроки, но она еще дли­
тельное время остается «эластичной», в результате возникает воз­
можность деформации конечности при «консолидировавшемся» пе­
реломе. Кроме локального лечения перелома, ребенку проводится
общеукрепляющее лечение: ультрафиолетовые облучения, поливи­
тамины, эргокальциферол (витамин D ), рыбий жир, препараты
кальция, соляная кислота с пепсином. Целесообразно применение
анаболического гормона метандростенолона (неробола) ежеднев­
но перорально в течение 4 нед (детям от 2 до 5 лет по 0,002 г,
от 5 до 14 лет по 0,005 г), гормона щитовидной железы — тирео-
кальцитонина внутримышечно, суточная доза детям до 10 лет —
20 ЕД , старше 10 лет — 30 ЕД по 2 раза в день в течение 4 нед
с одновременным введением больших доз глюконата кальция (до
2 г в сутки).
При часто повторяющихся переломах с выраженной и значи­
тельной деформацией конечностей рекомендуется оперативное л е­
чение. С целью исправления деформации конечности и устране­
ния перелома Ф. Р. Богданов в 1945 г. предложил поднадкостнич-
ную сегментарную остеотомию с фиксацией остеотомированных
сегментов интрамедуллярно стержнем из нержавеющей стали.
Множественные остеотомии необходимы не только для исправле­
ния деформации конечности, но и для образования обширной ко­
стной мозоли, стимулирующей процесс остеогенеза. М. В. Волков
применяет гомокость для интрамедуллярной фиксации после ос­
теотомии и создания «костного депо», необходимого для ускоре­
ния остеогенеза при переломах на почве несовершенного косте­
образования.
Кроме несовершенного костеобразования, патологические пе­
реломы наблюдаются при заболеваниях, нарушающих нормаль­
ную анатомическую структуру кости.
Патологический перелом в большинстве случаев является (поч­
ти у половины больных) первым симптомом остеобластокластомы,
или гигантоклеточной опухоли. В результате незначительной трав­
мы в области наиболее частой локализации опухоли (проксималь­
ный метафиз плечевой, проксимальный и дистальный метафизы
бедренной и проксимальный метафиз большеберцовой костей)
возникает боль, умеренная припухлость и кровоизлияние, дефор­
мация, на первый план выступает потеря функции. Большого сме­
щения отломков не наблюдается. Диагноз патологического пере­
лома устанавливается после рентгенологического исследования.
Остеобластокластома относится к группе доброкачественных
опухолей костной ткани остеогенного происхождения и обладает
наличием автономного роста, сопровождающегося разрастанием
специфических клеток (одноядерных остеобластов, многоядерных
гигантских остеокластов, плотно окружающих незрелые костные
трабекулы и заполняющих межбалочные щели) с разрушением
здоровой костной ткани, способностью озлокачествляться и реци-
дивировать. Опухоль имеет три формы: пассивно-кистозную, ко­
торая не проявляет заметного роста, активно-кистозную с актив-
Рис. 47. Перелом в области проксимального конца бедренной кости на почве
остеобластокластомы. Рентгенограмма.

ным ростом по ходу костного канала и в губчатом веществе и ли-


тическую — быстрорастущую опухоль с обширным лизисом кост­
ной ткани и выходом ее за пределы кости (М. В. Волков).
На рентгенограмме в области веретенообразно вздутого отде­
ла кости (чаще метафиза) на фоне овального очага разрежения
с четкими границами при пассивно-кистозной форме и с расплыв­
чатыми в местах продолжающегося роста при активно-кистозной
форме, истонченного кортикального слоя четко видна линия пере­
лома, обычно с незначительным смещением отломков. Следует от­
метить ячеистость строения очага поражения (опухоли) кости
(рис. 47).
При незначительной по величине опухоли, устранении смеще­
ния отломков и прочной иммобилизации перелома гипсовой лон-
гетой у всех больных в течение 4—6 нед образуется прочная ко­
стная мозоль, наступает «самоизлечение». Однако, несмотря на
то что кость при патологическом переломе срастается хорошо, в
большинстве случаев остеобластокластома все же остается, а при
активной опухоли рост ее не только не прекращается, но может
д аж е усиливаться. Поэтому наиболее рациональным методом ле­
чения остеобластокластомы с патологическим переломом является
оперативное удаление опухоли. Выбор метода операции определя­
ется формой опухоли, ее величиной, локализацией и возрастом ре­
бенка.
При кистозных формах остеобластокластомы у детей применя­
ется поднадкостничная резекция опухоли в пределах здоровой ко­
сти, с заполнением образовавшегося дефекта кости ауто- или го­
мокостью либо костными гомотрансплантатами в виде «вязанки
хвороста» по Волкову. При литических формах остеобластокла­
стомы у детей эффективна только обширная резекция кости с по­
раженной надкостницей, так как этот вид опухоли наиболее скло­
нен к рецидивам и озлокачествлению.
После операции необходима иммобилизация гипсовой повяз­
кой в течение 5—7 мес; полное восстановление кости происходит
в течение 8— 12 мес.
При различных других костных опухолях и остеодисплазиях
патологические переломы наблюдаются значительно реже по срав­
нению с остеобластокластомами, а тактика при них зависит от
основного заболевания и локализации перелома.
При недостатке витаминов D и С возникает патологическая
хрупкость костей. При рахите и цинге у маленьких детей наблю­
даются переломы. Достаточно незначительной травмы или нелов­
кого движения, чтобы у ребенка, болеющего рахитом, произошел
перелом. Такие переломы, как правило, наблюдаются в нижней
трети бедренной кости и на костях предплечья. Часто они бывают
поднадкостничными. Ж алобы на боли незначительны, и перелом
нередко просматривается; только при развитии мозоли и искрив­
лении конечности выявляется бывший перелом, что подтвержда­
ется рентгенограммой.
Полные рахитические переломы срастаются медленно и требу­
ют наряду с надежной иммобилизацией энергичного общего про-
тиворахитического лечения.
Реж е встречаются изменения в костях при цинге, болезни М ел­
лера — Барлоу. При недостатке витамина С во второй половине
первого года жизни ребенка, редко после года, могут возникать
кровоизлияния в области эпифизарной линии, которые распрост­
раняются под надкостницу. Обычно кровоизлияния возникают в
области верхнего и нижнего концов бедренной кости, верхнего кон­
ца большеберцовой кости, в ребрах и плечевой кости. На месте
кровоизлияния костные балки разрушаются и нарушается целость
кости (отделение эпифизов от метафизов трубчатых костей, пере­
ломы ребер). Клинически у ребенка отмечается припухлость в об­
ласти конечности, резкая болезненность при движениях и ощупы­
вании конечности (по-видимому, за счет перелома и массивного
поднадкостничного кровоизлияния), утолщение. Иногда удается
пальпировать флюктуацию под мышцами. Кожа над местом наи­
более болезненной припухлости напряжена и блестяща. Конеч­
ность ребенка находится в вынужденном положении. На коже по­
являются мелкие петехии, десны опухают и приобретают синева­
тый цвет, при наличии зубов бывает и гингивит. Типичные
костные изменения с патологическим переломом чаще появляются
при сопутствующем заболевании: гриппе, диспепсии, особенно
пневмонии.
На рентгенограмме обнаруживается тень вокруг диафиза, ко­
торую дает кровоизлияние, а иногда отделение эпифиза от диафи­
за. Отделение эпифиза, кроме того, определяют на рентгенограмме
ло изменению положения ядра его окостенения: тень ядра окосте­
нения лежит не по средней линии, а смещается в ту или иную сто­
рону от оси конечности.
Болезнь М еллера — Барлоу наблюдается редко, но в условиях
неправильного или неполноценного питания, при неправильном
искусственном вскармливании эта форма поражения костей встре­
чается чаще. Необходимо отметить, что иногда дети при костных
поражениях на почве авитаминоза С имеют «упитанный» вид и
признаки истощения отсутствуют, так как дети сохраняют свой
вес, хотя и получают однообразное, неполноценное питание.
Диагностика затруднена вначале, когда еще нет большой гема­
томы и жалобы ребенка неопределенны. В этот период ухаживаю ­
щие за больным ребенком отмечают, что при прикосновении к не­
му и перекладывании он плачет. При появлении припухлости,
резкой местной болезненности, повышении температуры возникает
подозрение на воспалительный процесс — эпифизарный остеомие­
лит, флегмону. Ошибка в диагнозе приводит к тому, что больному
делают разрез, во время которого обнаруживают только кровоиз­
лияние, а после вмешательства выясняется истинный характер
заболевания.
При общем лечении авитаминоза С, правильном питании, соз­
дании покоя для пораженной конечности (лейкопластырное вытя­
жение, гипсовая лонгета) состояние больного быстро улучша­
ется.
При воспалительных заболеваниях может разрушиться костная
ткань, что ведет к патологическому перелому. К таким заболева­
ниям у детей относятся остеомиелит и туберкулез кости. Значи­
тельная деструкция костной ткани при остеомиелите без применения
профилактической фиксации конечности может сопровождаться
патологическим переломом. Они чаще всего наблюдаются в ниж­
нем метафизе бедренной кости и в области шейки ее или в верхней
трети плечевой кости. Кость, измененная патологическим процес­
сом, может сломаться под влиянием незначительного насилия,
часто почти неуловимого, вот почему такого характера переломы
называют самопроизвольными (спонтанными).
Распознавание патологического перелома при остеомиелите не
представляет трудностей. Часто дети начинают ж аловаться на уси­
ление боли в конечности. При полных переломах со смещением
определяются патологическая подвижность, деформация и укоро­
чение конечности. Перелом обнаруживается часто случайно, во
время перевязок. Уточняет диагноз рентгенологическое исследова­
ние (рис. 48).
Патологические переломы при остеомиелите иногда способству­
ют обострению воспалительного процесса, при недостаточной им­
мобилизации возникают деформации и укорочения конечности, в
редких случаях образуются ложные суставы.
Рис. 48. Патологический перелом бедренной кости вследствие остеомиелита.
Рентгенограмма,
а — боковая проекция; б — прямая проекция.

При своевременно распознанном переломе следует осторож­


но произвести репозицию отломков и наложить гипсовую лонгету
с индивидуальным сроком иммобилизации. При переломах бедрен­
ной кости целесообразно наложить скелетное вытяжение. При пра­
вильном лечении можно избежать деформаций конечности и до­
биться хорошей функции.
При туберкулезном поражении возможны патологические пере­
ломы не только на почве разрушения кости, но и вследствие р аз­
вития дистрофических процессов в костях всей пораженной конеч­
ности — остеопороза, атрофии.
Патологические переломы могут наблюдаться такж е в резуль­
тате нервно-трофических изменений в костной ткани, например
после поражения полиомиелитом, гормональных сдвигов. В по­
следнем отношении представляет интерес юношеский эпифизеолиз
головки бедренной кости, причину которого одни находят в эндо­
кринных нарушениях, другие в чрезмерной нагрузке на кость в
пубертатном периоде, третьи говорят о травматическом воздейст­
вии. Заболевание начинается после незначительной травмы, нелов­
кого движения или вообще без видимой причины неопределенными
болями в тазобедренном суставе. Боли могут иррадиировать в
средний отдел бедра, коленный сустав и паховую область. Доволь­
но часто больные указываю т на наличие болей только в одном из
Рис. 49. Юношеский эпифизеолиз головки правой бедренной кости (схема рент­
генограммы).
а — передняя проекция; угол Альсберга (Z a ) в норме равен 41—68“ [Мандрикян Э. А.,
1974], при эпифизеолизе уменьшается (Oi); б — в положении Лаунштейна. В здоровом су­
ставе (слева) ось бедренной кости проходит через центр шейки и эпифиза, при эпифизео­
лизе (справа) оси эпифиза и шейки бедренной кости образуют угол (ZfJ), характеризую ­
щий степень смещения эпифиза (головки бедренной кости) кзади (в градусах).

этих отделов. Боли проходят через 2—3 дня после разгрузки и


щадящего режима. При обследовании больного в положении лежа
наблюдается наружная ротация пораженной конечности, увеличе­
ние амплитуды наружной и уменьшение внутренней ротации. При
сгибании в тазобедренном и коленном суставах последний смеща­
ется кнаружи от сагиттальной плоскости (симптом Гофмейстера).
Ограничено до 150— 100° сгибание в тазобедренном суставе. Отно­
сительное укорочение конечности на 1,5—2 см.
Юношеский эпифизеолиз наблюдается у детей в возрасте 12—
15 лет с чрезмерно выраженным подкожным жировым слоем, сла­
бо развитой мускулатурой, массивным костным аппаратом. Среди
больных нередко выявляются дети с признаками юношеского ги-
перкортицизма (ожирение), отмечается повышенное отделение с
мочой 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов.
Уточняет диагноз рентгенологическое исследование в передне-
задней проекции и в положении Лаунштейна (рис. 49).
Л е ч е н и е . У детей моложе 10 лет, когда закрытие зон эпифи­
зарного роста нежелательно, лечение консервативное: вытяжение
на наклонной плоскости с небольшим отведением конечности и
ротацией внутрь в течение 4—8 нед или одномоментная репозиция
по Уитмену с последующим наложением гипсовой тазобедренной
повязки на 4—8 нед. По выписке из стационара рекомендуется
ходьба на костылях с разгрузкой больной конечности сроком
до 6 мес.
Оперативное лечение (туннелизация шейки и эпифиза бедрен­
ной кости с чрескожной фиксацией спицами Киршнера, аутогомо­
трансплантатами) направлено на устранение смещения эпифиза
(головки бедренной кости) и закрытие эпифизарной зоны.
вы вихи
Травматические вывихи костей у детей встречаются редко.
Отношение вывихов к переломам костей конечностей составляет
примерно 1 :10. Это объясняется большой эластичностью и кре­
постью связочно-капсульного аппарата. Кроме того, травматиче­
ский эпифизеолиз у детей в ряде случаев как бы заменяет вывих.
При неполном смещении кости наблюдается подвывих. Наиболее
типичными являются травматический вывих костей предплечья в
локтевом суставе и подвывих головки лучевой кости у детей мо­
ложе 3—5 лет.

Вывих костей предплечья

Вывих костей предплечья в локтевом суставе занимает первое


место среди всех вывихов, встречающихся в детском возрасте.
Сложность анатомического строения локтевого сустава, состояще­
го из сочленения плечевой, локтевой и лучевой костей, а такж е
своеобразие связочно-капсульного аппарата создают предпосылки
для возникновения разнообразных вывихов костей ппелплечья
Наиболее характерными повреждениями являются: 1) вывих обе­
их костей предплечья; 2) изолированный вывих лучевой кости или
подвывих головки лучевой кости; 3) изолированный вывих локте­
вой кости; 4) переломовывихи (повреждение типа М онтеджи),
вывих костей предплечья с переломом шейки лучевой кости и сме­
щением головки или эпифизеолиз, перелом локтевого отростка в
сочетании с вывихом и др. (рис. 50).
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Вывих костей предплечья сопро­
вождается повреждением связочно-капсульного аппарата и крово­
излиянием в полость сустава, деформацией и потерей функции;
при переломовывихах наблюдается значительный отек. Смещен­
ные кости, гематома и отек могут вызвать сдавление сосудисто-
нервного пучка, поэтому при обследовании ребенка необходимо
обратить внимание на пульсацию сосудов, движения пальцев и
чувствительность.
Наиболее типичными являются задний вывих обеих костей
предплечья и задненаружный вывих. Эти повреждения возникают
в результате падения на вытянутую и разогнутую в локтевом сус­
таве руку. В результате резкого переразгибания в локтевом суста­
ве кости предплечья смещаются кзади или кзади и кнаружи, а
плечевая кость дистальным концом разрывает суставную сумку и
смещается вперед.
При пальпации области локтевого сустава в локтевом сгибе
удается прощупать выступающий суставной конец плечевой кости,
а при задненаружном вывихе четко определяется головка лучевой
кости. Треугольник Гюнтера нарушен.
При диагностике всегда надо иметь в виду возможность пере­
лома плечевой кости в области дистального метаэпифиза. Над- и
чрезмыщелковые переломы плечевой кости нередко принимают за
Рис. 50. П овреждение Монтеджи — вывих головки лучевой кости и перелом диа-
физа локтевой кости в средней трети со смещением. Рентгенограмма,
а — прямая проекция; б — боковая проекция.

травматический вывих костей предплечья и производят безуспеш­


ные попытки вправления, которые только еще больше травмируют
параартикулярные ткани, приводят к увеличению отека и кровоиз­
лияния. Наличие кровоизлияния на коже после травмы руки всег­
д а должно вызывать предположение о переломе плечевой кости.
Важное значение имеет определение признака М аркса в диффе­
ренциальной диагностике перелома и вывиха. Прежде чем присту­
пить к вправлению, во всех случаях необходимо сделать рентге­
нограмму. При заднем вывихе, например, на рентгенограмме в пе­
реднезадней проекции определяется смещение костей предплечья
кзади и вверх. Контуры локтевой кости и головки лучевой кости
накладываются на контуры метаэпифиза плечевой кости, сустав­
ная щель не видна. При изучении рентгенограмм серьезное вни­
мание следует обратить на внутренний надмыщелок, который при
вывихе костей предплечья нередко смещается по апофизарной ли­
нии и при разрыве суставной капсулы может внедриться в полость
сустава. После вправления (или самовправления) костный отло­
мок может ущемиться в плечелоктевом сочленении, что обычно
приводит к контрактуре сустава (рис. 51).
Л е ч е н и е . Необходимо возможно более раннее одномоментное
вправление вывиха костей предплечья, которое производят после
инъекции пантопона или под легким наркозом закисью азота,
Рис. 51. Травматический вывих костей предплечья в локтевом суставе с отрывом
внутреннего надмыщелка плечевой кости со смещением (А), после вправления
вывиха внутренний надмыщелок ущемлен в локтевом суставе (Б ). Рентгено­
граммы.
а — прямая проекция; б — боковая проекция,
Рис. 52. Этапы вправления и репозиции переломовывиха Монтеджи.
а — момент репозиции; б — репозиция завершена.

Приемы вправления наиболее характерного задненаружного вывиха состоят


в следующем. Ребенка уклады ваю т на стол. Одной рукой хирург охватывает
нижнюю треть плеча и большим пальцем нащ упывает головку лучевой кости.
Д ругой рукой охватывает предплечье в нижней трети и производит тракцию
по длине, ротирует и переводит предплечье в положение максимальной супина­
ции. Вправление вывиха производят без большого физического насилия, быстро,
без сгибания или разгибания предплечья. После вправления движения в локте­
вом суставе становятся возможными почти в полном объеме. При оставшемся
подвывихе или невправленном вывихе остается характерное пружинящее сопро­
тивление при попытке согнуть или разогнуть предплечье.

После вправления вывиха делают контрольную рентгенограм­


му (до наложения гипсовой лонгеты) с целью выявления возмож­
ного отрывного перелома с ущемлением костного отломка в поло­
сти сустава, а такж е восстановления конгруэнтности суставных
поверхностей. Затем накладывают заднюю гипсовую лонгету от
головок пястных костей до верхней трети плеча в среднефизиоло­
гическом положении сроком на 7 дней. После снятия гипсовой
лонгеты приступают к лечебной физкультуре и физиотерапии. Сле­
дует отметить, что при травматических вывихах костей предплечья
нередко страдает связочно-капсульный аппарат и, несмотря на от­
сутствие костных повреждений, движения в суставе могут восста­
навливаться длительное время.
В случіае невправимости вывиха при интерпозиции мягких
тканей или смещенных надмыщелков может встать вопрос об опе­
ративном вмешательстве.
Лечение повреждения Монтеджи показано на рис. 52.
Среди изолированных вывихов следует особо выделить наруж­
ный и передний вывих головки лучевой кости. Пассивные и актив­
ные движения возможны в довольно большом объеме, но ротаци­
онные движения резко болезненны и ограничены. Конечность
находится в положении полупронации. При пальпации головка
лучевой кости определяется на передненаружной поверхности об­
ласти локтевого сустава. На рентгенограммах отмечается наруше­
ние соотношения костей в лучелоктевом (отсутствует треугольник
от наложения лучевой и локтевой костей) и плечелучевом (ось
лучевой кости не проходит через центр головчатого возвышения)
сочленениях.
Л е ч е н и е . Необходимо вправление головки лучевой кости и
иммобилизация в гипсовой лонгете сроком до 7— 10 дней.
В случае запоздалой диагностики сморщивание и рубцевание
поврежденной кольцевидной связки делают консервативное бес­
кровное вправление невозможным.

Подвывих головки лучевой кости

Подвывих головки лучевой кости встречается исключительно


у детей до 3—5-летнего возраста и называется такж е «вывих от
вытягивания» или «болезненная пронация маленьких детей». Хо­
тя повреждение давно описано детскими хирургами и встречается
часто, оно все еще недостаточно известно врачам.
Повреждение наблюдается главным образом у детей в возра­
сте от 1 года до 3 лег. В дальнейшем частота этого повреждения
резко падает, а у детей старше 6 лет представляет исключение.
У девочек подвывих встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков.
Л евая рука поражается чаще, чем правая (соответственно 60 и
40% ).
Причиной, вызывающей подвывих головки лучевой кости, явля­
ется обычно движение, при котором рука ребенка, находящаяся в
вытянутом положении, подвергается резкому растяжению за
кисть или за нижний конец предплечья по продольной оси конеч­
ности чаще вверх, иногда вперед. Из анамнеза удается установить,
что ребенок оступился или поскользнулся, а мать, которая вела
его, держа за левую руку, потянула за нее, чтобы удержать ребен­
ка от падения (рис. 53). Иногда у маленького ребенка такое рас­
тяжение руки происходит во время игры или надевания и снима­
ния узкого рукава. В некоторых случаях мать указывает, что рука
при этом хрустнула.
Какова бы ни была причина, вызвавшая повреждение, по сло­
вам матери, ребенок вскрикивает от боли, после чего сразу пере­
стает двигать рукой и держит ее с тех пор в вынужденном поло­
жении, вытянув вдоль туловища, слегка согнув в локтевом суставе.
При попытке заставить ребенка подвигать рукой он протестует и
жалуется на боль в локте, а иногда в области запястья.
Собирая анамнез, всегда надо стараться уяснить механизм
травмы и помнить о том, что подвывих происходит при резком
растяжении вдоль оси конечности. Если удается установить факт
такого растяжения, врач сразу получает очень ценное указание
для диагностики.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а всегда типична. Рука свисает
вдоль туловища, подобно парализованной, в положении легкого
сгибания в локтевом суставе и пронации. Попытка произвести
движение в локтевом суставе вызывает у ребенка плач, так как
движения болезненны. Однако можно произвести осторожно мед­
ленное сгибание и разгибание в локте, не изменяя положения
предплечья.
При ощупывании иногда удается определить, что болезненно
надавливание на головку лучевой кости, но видимых изменений в
этой области не отмечается. На рентгенограмме патологических
изменений не видно.
Существуют различные анатомические объяснения этого повреждения.
Л. Омбредан считает, что головка лучевой кости остается наполовину ущемлен­
ной в кольцевидной связке и не может освободиться и занять нормальное по­
ложение. А. Я. Мастерман, изучая анатомию этого отдела на детских трупах,
пришел к заключению, что одним ущемлением головки в кольцевидной связке
подвывих лучевой кости объяснить нельзя. Он полагает, что это повреждение
обусловлено возрастными особенностями связочного и костно-мышечного аппа­
рата, который у детей до 3 лет развит слабее, у них отмечается незаконченное
развитие костей, в частности более позднее развитие головчатого возвышения
плечевой кости, слабость мышц и тонкость суставной капсулы. Кроме того, сум­
к а сустава меж ду плечевой костью и головкой лучевой кости у детей шире и
имеет синовиальную складку — дубликатуру, которая вдается в полость сустава.
И зучая сочленение головки лучевой кости с плечевой, указанный автор обна­
руж ил несколько вариантов формы и размера дубликатуры.
Так, при растягивании сустава вследствие этих особенностей головка луче­
вой кости соскальзывает со своего нормального места, а дубликатура вследст­
вие присасывания растянувшимся суставом втягивается и ущемляется меж ду
суставными концами костей. Таким образом, А. Я. М астерман делает вывод, что
патогенез подвывиха лучевой кости обусловливается не ущемлением головки
лучевой кости в кольцевидной связке, а наличием указанных возрастных анато­
мических особенностей, которые по мере развития ребенка изменяются, что и
объясняет резкое уменьшение этого вида повреждения после 3 лет.
При дифференциальной диагностике подвывиха лучевой кости
надо помнить о переломе ключицы и шейки плечевой кости.
При переломе ключицы больной также держит иногда руку
опушенной вдоль туловища и щадит ее, что дает повод принять
один перелом за другой. Перелом ключицы легко исключается
осмотром ее и ощупыванием.
При переломе шейки плечевой кости область плечевого суста­
ва припухает, контуры сустава сглажены, ощупывание вызывает
резкую боль, в то время как движения в локтевом суставе совер­
шенно свободны. Повреждение нервов легко исключить, обследо­
вав больного и убедившись, что он может двигать кистью и паль­
цами. Неподвижность руки объясняется страхом боли, которую
ребенок испытывает при движении в локтевом суставе. Таким
образом, диагноз не представляет затруднений, если врач помнит
о возможности подвывиха головки лучевой кости.
Л е ч е н и е . Вправление в большинстве случаев производится
очень легко. Предплечье осторожно переводят в положение сги­
бания под прямым углом в локтевом суставе, что для ребенка
болезненно, захватывают кисть больного одноименной рукой,
фиксируя при этом запястье, а другой рукой обхватывают локоть
и, слегка надавливая большим пальцем для контроля на головку
лучевой кости, делают движение полной супинации. При этом
ребенок испытывает некоторую боль, а палец вправляющего ощу­
щ ает щелканье или легкий хруст. Больной сразу успокаивается
и буквально через 1—2 мин свободно, самостоятельно делает
движения в локтевом суставе и начинает пользоваться рукой, как
здоровой. В некоторых случаях вправление сразу не удается и
описанный прием приходится повторить 2—3 раза. Неудача про­
исходит обычно от неправильной фиксации и недостаточного сги­
бания руки или от неполно произведенной супинации.
После вправления на 1—2 дня подвешивают руку на косынку.
Родителям дают совет соблюдать осторожность и не водить ребен­
ка за больную руку. Целесообразно рекомендовать применение
«вожжей» при прогулках с детьми ясельного возраста.
Наблюдаются подвывихи на двух руках по очереди и рецидивы
этого повреждения. Такие случаи подтверждают, что причину
подвывиха следует искать во врожденной слабости связочно-мы­
шечного аппарата руки. При рецидивах рекомендуется фиксиро-
Рис. 54. Вывих основной фаланги
I пальца кисти.
а — рентгенограмма; б — схема устране­
ния интерпозиции длинного сгибателя
I пальца.

вать согнутую под прямым углом в локтевом суставе руку повяз­


кой (гипсовая лонгета) до 7— 10 дней, чтобы дать покой суставу
и способствовать сокращению связок и сумки сустава.

Вывих пальцев
Травматический вывих ф аланг пальцев кисти встречается отно­
сительно редко. Повреждение происходит в результате чрезмер­
ного переразгибания пальцев. Наиболее часто у детей возникает
вывих в пястно-фаланговом сочленении I пальца кисти.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Ребенок жалуется на боль в меж-
фаланговом или пястно-фаланговом сочленении. При полном вы­
вихе активные и пассивные движения отсутствуют, при неполном*
отмечаются ограничение движений и умеренная деформация.
Контуры сустава сглажены, имеется кровоподтек. Диагноз уточ­
няется после рентгенографии.
Вывих в пястно-фаланговом сочленении I пальца кисти чаще-
всего происходит в тыльную сторону, при этом отмечается повреж­
дение метакарпальных боковых связок и суставной сумки. Сухожи­
лие длинного сгибателя I пальца может соскользнуть в локтевую-
сторону и ущемиться между головкой пястной кости и основной
фалангой пальца.
Л е ч е н и е . Вправление неосложненного вывиха обычно н е
вызывает затруднений; при интерпозиции сухожилия длинного»
сгибателя и неудаче консервативных мероприятий может потре­
боваться оперативное вмешательство (рис. 54).
Вправление осуществляют следующим образом. Производят
вытягивание пальца по длине с одновременной ротацией его во­
круг продольной оси в лучевую сторону, далее выполняют макси­
мальное разгибание в тыльную сторону, с передвижением основ­
ной фаланги с головки I пястной кости, после чего палец сгибают-
в пястно-фаланговом сочленении. После вправления восстанавли­
вается полный объем движений. Иммобилизацию осуществляют в
гипсовой лонгете в течение 10 дней, а затем приступают к лечеб­
ной физкультуре и физиотерапии до восстановления функции.

Травматический вывих бедренной кости


Травматический вывих бедренной кости у детей встречается
редко и возникает в результате непрямой травмы. В зависимости?
от положения головки бедренной кости по отношению к вертлуж ­
ной впадине различают следующие вывихи бедренной кости:
1) задневерхний, или подвздошный, 2) задненижний, или седа­
лищный, 3) передненижний, или запирательный, 4) передневерх­
ний, или надлонный.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Зависит от характера и степени-
смещения головки бедренной кости. На первый план выступает-
резкая боль в тазобедренном суставе, потеря функции и вынуж­
денное положение больного. Активные движения невозможны,,
пассивные сопровождаются болью и пружинистым сопротивлением.
Наиболее типичным является задневерхнее, или подвздошное,
смещение. Нога слегка согнута в тазобедренном и коленном сус­
тавах и ротирована кнутри. Большой вертел смещен кверху и
кзади, нарушена линия Розера — Нелатона. Больной не может
оторвать пятку от плоскости кровати (положительный симптом
«прилипшей пятки»). При более значительном смещении головки»
отмечается относительное укорочение бедра.
При задненижнем, или седалищном, вывихе бедренной кости
нога значительно согнута в тазобедренном и коленном суставах.
и ротирована кнутри, движения такж е болезненны. Головка бед­
ренной кости пальпируется кзади и книзу от вертлужной впадины.
Относительная длина конечности почти не изменена.
При передненижнем, или запирательном, вывихе положение
больного довольно типичное — ребенок обычно лежит на спине с
отведенной в сторону и согнутой под прямым углом в тазобедрен­
ном суставе ногой. Относительного укорочения бедра такж е нет,
головка прощупывается в области запирательного отверстия.
При передневерхнем, или надлонном, вывихе бедренной кости
нижняя конечность выпрямлена, слегка отведена и ротирована
кнаружи. Симптом «прилипшей пятки» положительный. Под пу­
партовой связкой можно прощупать головку бедренной кости. При
этом виде смещения могут наблюдаться нарушения кровообраще­
ния за счет сдавления сосудистого пучка головкой бедренной кости.
Отсюда становится понятным, сколь важны быстрые мероприятия
по устранению вывиха бедренной кости.
Рентгенологическое исследование во всех случаях обязательно,
так как помогает уточнить диагноз и решить вопрос о выборе ме­
тода вправления.
Дифференциальный диагноз проводят с травматическим эпифи-
зеолизом бедренной кости, переломом шейки, а такж е чрез- и под-
вертельными переломами.
Л е ч е н и е . При вывихе бедренной кости производят одномо­
ментное вправление по одному из классических методов (Кохера,
Д ж анелидзе и др.) с последующей фиксацией в гипсовой лонгете
или на функциональной шине Белера сроком до 3—4 нед. После
вправления обязателен рентгенологический контроль.
После прекращения иммобилизации у детей обычно быстро
восстанавливаются движения в тазобедренном суставе. Однако
■следует помнить, что в результате расстройства кровообращения
в области суставного конца бедренной кости, возникающего при
повреждении сосудов суставной сумки, круглой связки и сустав­
ных хрящей, в ранние и поздние сроки может наступить асептиче­
ский некроз головки по типу болезни Л егга — Калве — Пертеса.
-Судить об окончательном выздоровлении после перенесенного
■травматического вывиха бедренной кости можно лишь спустя
Р/а—2 года после повреждения.

РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Повреждения, полученные во время родового акта, а такж е


при оказании ручного пособия и оживлении ребенка в случае ас­
фиксии, относятся к родовой травме. При этом могут наблюдаться
повреждения мягких тканей и переломы костей.

Кефалгематома
Вследствие давления на головку ребенка во время родового
акта могут повреждаться мягкие ткани, а иногда и кости черепа,
причем головка ребенка деформируется. При повреждении мягких
тканей происходит кровоизлияние и, если кровотечение продолжа­
ется в первые дни после рождения, образуется гематома, которая
отслаивает надкостницу и приобретает вид опухоли различных
размеров. Эта опухоль называется «кефалгематомой» (cephalha-
em atom a). В таких случаях при осмотре головы в области одной
из теменных костей обнаруживают опухоль, иногда очень больших
размеров, покрытую неизмененной кожей. При ощупывании опухо­
ли определяется флюктуация, а у основания — окружающий ее
плотный вал. Опухоль всегда ограничивается костными швами
той кости, над которой она расположена. В дальнейшем жидкое
содержимое кефалгематомы всасывается, и опухоль постепенно'
исчезает. В некоторых случаях рассасывание идет медленно, в
течение нескольких месяцев, а после всасывания на месте опу­
холи остается уплотнение. В редких случаях на месте кефалге­
матомы отлагается известь, тень ее бывает видна на рентгено­
грамме.
Кефалгематома не беспокоит ребенка. При очень больших.
опухолях, которые в течение нескольких месяцев не обнаружива­
ют наклонности к рассасыванию, можно сделать прокол и отсо­
сать жидкую кровь, после чего накладывают давящ ую повязку.
В первое время пункция противопоказана. В редких случаях,
кефалгематома инфицируется, кожа краснеет, температура повы­
шается. Если пробная пункция дает гнойную жидкость, показан
разрез для удаления гноя. В большинстве случаев кефалгематома
не требует лечения и проходит бесследно, даж е если она уплот­
няется известью.
Во время родового акта кости черепа ребенка, подвергаясь-
сдавлению, обычно не повреждаются. В некоторых случаях (узкий
таз, патологические роды, наложение щипцов и др.) на костях:
черепа остаются вдавление или трещины. При сдавлении не срос­
шиеся между собой кости перемещаются и могут ранить синусы
мозга, что ведет к смертельному кровотечению. Повреждения кос­
тей черепа могут сопровождаться внутричерепными кровоизлия­
ниями в мозговые оболочки или вещество мозга. Такие кровоиз­
лияния наблюдаются преимущественно при тазовом предлежании:
и после операции наложения щипцов. При тяжелом кровотечении
в мозг ребенок умирает вскоре после рождения. В более легких,
случаях вдавление кости самостоятельно выправляется и явления
со стороны мозга проходят. У некоторых детей на почве мозговых
кровоизлияний впоследствии возникают дефекты развития голов­
ного мозга и параличи конечностей спастического типа.

Перелом ключицы

Перелом ключицы у новорожденных встречается наиболее час­


то и связан обычно с патологическими родами. Повреждение мо­
жет наблюдаться при самопроизвольных родах в головном предле­
жании, узком тазе, раннем отхождении вод и пр. Перелом чащ е
зсего локализуется в средней трети диафиза и может быть пол­
ным или неполным (поднадкостничным).
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . При осмотре области перелома
отмечается незначительная припухлость мягких тканей на стороне
повреждения за счет отека, смещения отломков, гематомы, распо­
лагаю щ ейся в отслоенной надкостнице, реже — в окружающих
мягких тканях. При полных переломах ребенок держит руку в
вынужденном положении и не двигает ею, что дает повод ошибоч-
-но думать о параличе типа Эрба на почве повреждения плечевого
■сплетения.
При пальпации области перелома ребенок начинает проявлять
беспокойство, однако в спокойном состоянии поведение больного
ребенка ничем не отличается от здорового. Наиболее постоянным
признаком перелома ключицы со смещением является крепитация
-отломков. Достаточно положить пальцы на область перелома,
чтобы ощутить крепитацию при движениях руки.
При поднадкостничных переломах нередко диагноз ставят
через 5—7 дней после родов, когда появляется большая мозоль в
•области ключицы, видимая на глаз.
Л е ч е н и е . Д ля лечения перелома ключицы у новорожденного
достаточно прибинтовать руку к туловищу на 7 дней, подложив
«атную подушку в подмышечную впадину. Прогноз всегда благо-
лриятный.

Переломы плечевой и бедренной костей


Перелом плечевой и бедренной костей встречается реже и яв­
ляется следствием акушерских пособий при ножном или тазовом
предлежании плода. Перелом в основном локализуется в середи­
не диафиза трубчатой кости, а плоскость перелома проходит в
поперечном или косом направлении. Травматические эпифизеоли-
зы проксимальных и дистальных концов плечевой и бедренной
костей встречаются чрезвычайно редко. Рентгенодиагностика з а ­
труднена из-за отсутствия ядер окостенения, что приводит к
'несвоевременной диагностике указанных повреждений.
При диафизарных переломах плечевой кости обращ ает на себя
внимание полное отсутствие движений в травмированной руке.
При большом смещении отмечается патологическая подвижность
на уровне перелома, травматическая припухлость и крепитация.
При обследовании больного ребенка не следует определять крепи­
тацию отломков, так как любое движение усиливает боль и беспо­
коит новорожденного, а такж е небезопасно в отношении возмож­
ного повреждения лучевого нерва, который огибает плечевую
кость в средней трети диафиза плечевой кости.
Переломы бедренной кости характеризуются рядом особенно­
стей: ножка находится в типичном для новорожденного положе­
нии сгибания в коленном и тазобедренном суставах и приведена
к животу вследствие физиологической гипертонии мышц-сгибате­
лей . В то же время налицо все основные симптомы — деформация,
Рис. 65. Методы лечения переломов плечевой кости у новорожденных,
а — по Кеферу; б — по Марксу; в — по Фонареву; г — по Шпнтци; д — по Ридену.

патологическая подвижность, крепитация и травматическая при­


пухлость. Рентгенография уточняет диагноз.
Л е ч е н и е . Различные методы лечения при диафизарных пере­
ломах представлены на рис. 55 и 56. Лечение перелома плечевой
кости состоит в иммобилизации конечности сроком на 10 дней.
Руку фиксируют гипсовой лонгетой от края здоровой лопатки до
кисти в среднефизиологическом положении или в положении
отведения плеча под углом до 90°. Картонные шины и фиксация
руки к туловищу хотя и применяются при лечении переломов пле­
чевой кости, но не гарантируют от вторичных смещений. После
прекращения иммобилизации движения в травмированной конеч­
ности восстанавливаются в ближайшие 7— 10 дней без дополни­
тельных вмешательств со стороны физиотерапевта и методиста по
Рис. 56. Методы лечения переломов бедренной кости у новорожденных,
а — по Креде—Кеферу; б — по Павлику; в — по И бадалеку; г — по Мадсену; д — шине
rj. м * у ,, то и аса (по Д ж онсу).
лечебной физкультуре.
С ростом ребенка проис­
ходит нивелирование ос­
тавшихся «допустимых»
смещений (смещение по
длине по 2—3 см, по ши­
рине на полный попереч­
ник кости и под углом
не более 30°).
При переломе бедрен­
ной кости у новорожден­
ных применяют лейко­
пластырное вертикальное
вытяжение по Шеде. Ес­
ли осуществить вы тяж е­
ние по каким-либо причи­
нам не удается, может
быть применен метод
Креде: травмированную
ногу фиксируют мягким
бинтом к туловищу ре­
бенка. Нога полностью
разогнута в коленном су­
ставе и согнута в тазо­
бедренном, передняя по­
верхность бедра при этом
ложится на живот, го­
л е н ь — на грудь, а стопа Рис. 57. Сросшийся поперечный перелом диа-
долж на доходить до над- физа плечевой кости с угловым смешением у
плечья. На живот и пахо­ новорожденного. Рентгенограмма, Видна боль­
вую область необходимо ш ая костнаякатегории
мозоль, смешение относится к
допустимых.
положить немного ваты
во избежание опрелости.
Через 3—5 дней повязку меняют, так как она ослабевает и необ­
ходимо контролировать положение конечности. Перелом сраста­
ется при такой фиксации в течение 2 нед. Эту повязку ребенок
легко переносит и она удобна для ухода, но положение отломков
далеко не всегда бывает правильном.
Травматические эпифизеолизы плечевой кости у новорожден­
ных имеют типичную картину и тем ярче выражены, чем больше
смещены отломки. Характерны , травматическая припухлость в
области плечевого и локтевого суставов, кровоподтек и резкая
боль при движении. Эпифизеолиз дистального конца плечевой кос­
ти нередко сопровождается парезом лучевого или срединного нер­
ва. Рентгенодиагностика практически невозможна из-за отсутствия
костной ткани в области эпифизов, и только к концу 7— 10*го дня
«а повторных рентгенограммах можно увидеть костную мозоль и
решить ретроспективно вопрос о характере бывшего повреждения.
При лечении производят одномоментную репозицию с последую-
■6* 163
Рис. 58. Косой перелом диафи­
за бедренной кости со смеще­
нием отломков у новорож ден­
ного. Рентгенограмма.
8 — в момент травмы; б — в про­
цессе лечения; в — отдаленный ре­
зультат.
Щей фиксацией в легкой гипсовой лонгете в среднефизиологичес­
ком положении. Через 10 дней прекращают иммобилизацию и при­
ступают к умеренной лечебной физкультуре. Физиотерапевтиче­
ское лечение не проводят.
Отдаленные результаты благоприятные (рис. 57 и 58).
При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости про­
водят дифференциальный диагноз с врожденным вывихом бедра.
При травме отмечается припухлость, значительная боль при дви­
жении, возможен кровоподтек. Хорошие результаты при лечении
детей с указанным повреждением дает применение шины-распор­
ки в течение 4 нед.
При эпифизеолизах дистального конца бедренной кости у но­
ворожденных наблюдаются резкий отек и деформация в области
коленного сустава. При обследовании обнаруживается характер­
ный симптом «щелчка». Рентгенологически определяется смещение
ядра окостенения дистального эпифиза бедренной кости. Лечение
состоит в одномоментной закрытой репозиции и фиксации ноги
гипсовой лонгетой сроком на 10— 14 дней.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Черепно-мозговые повреждения у детей занимают первое место


среди травм, требующих госпитализации. По данным детской
больницы им. Н. Ф. Филатова, они составляют 26,1%.
В грудном возрасте наиболее часто причиной травмы черепа
и головного мозга является падение с небольшой высоты — с кро­
вати, дивана, стола, из коляски и т. д., нередки случаи падения
детей с рук взрослых. Маленький ребенок, лишенный целенаправ­
ленных рефлекторно-координационных движений, падает относи­
тельно тяжелой головой вниз и получает черепно-мозговую трав­
му. Д ля детей дошкольного и младшего школьного возраста
характерной причиной травмы является падение с высоты (из
окна, с балкона, дерева и т. д .), иногда значительной (3—
5-й этаж ), у детей среднего и старшего школьного возраста пре­
обладаю т повреждения, полученные во время подвижных игр, а
такж е при автодорожных происшествиях.
Тяжесть общего состояния и клинического течения черепно­
мозговой травмы у детей зависит не только от механизма и силы
воздействия, локализации и характера повреждения головного
мозга и костей черепа, сопутствующих повреждений и преморбид-
ного статуса, но и от возрастных анатомо-физиологических особен­
ностей: временной диспропорции развития мозга и черепа, вы ра­
женности резервных пространств полости черепа; наличия роднич­
ков и слабого соединения костей свода черепа швами у детей
грудного возраста; эластичности костей и кровеносных сосудов;
относительной морфологической и функциональной незрелости
головного мозга; наличия объемного субарахноидального про­
странства, плотного соединения твердой мозговой оболочки с
костью; обилия сосудистых анастомозов; высокой гидрофильности
мозговой ткани и т. д. Бурно реагируй на травму, д а ж е легкую, t
дети быстро выходят из тяжелого состояния. Неврологические
симптомы нередко сохраняются всего лишь несколько часов с пре­
обладанием общемозговых явлений над очаговыми симптомами,
причем чем моложе ребенок, тем слабее выражена локальная
неврологическая симптоматика.
В 1773 г. Пти впервые разделил закрытую черепно-мозговую
травму на три основные формы: сотрясение, ушиб и сдавление.
В настоящее время для четкого решения задач диагностики и ле­
чения травм черепа и головного мозга наиболее рациональной
представляется следующая рабочая классификация, развиваю щая
схему Пти (Л. Б. Лихтерман, Л. X. Хитрин, 1973):

1. Закры тая травм а черепа и головного мозга.

А. Б е з п о в р е ж д е н и я к о с т е й ч е р е п а .
1. Сотрясение головного мозга.
2. Ушиб головного мозга:
а) легкий; б) средней тяж ести; в) тяжелый.
3. Сдавление головного мозга (причины и ф орм ы ):
а) гематома — острая, подострая, хроническая:
эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая,
множественная;
б) субдуральная гидрома — острая, подострая, хроническая;
в) субарахноидальное кровоизлияние;
г) отек мозга;
д) пневмоцефалия.
4. Сочетанная травм а с внечерепными повреждениями (см. пп. 1, 2, 3 ).
Б. С п о в р е ж д е н и е м к о с т е й ч е р е п а.
1. Ушиб головного мозга:
а) легкий, б) средней тяжести, в) тяжелый.
2. Сдавление головного мозга (причины и ф орм ы ):
а) гематома — острая, подострая, хроническая:
эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая,
множественная;
б) субдуральная гидрома — острая, подострая, хроническая;
в) субарахноидальное кровоизлияние;
г) отек мозга;
д) пневмоцефалия;
е) вдавленный перелом.
3. Сочетание с внечерепными повреждениями (см. пп. 1, 2).
ГІ. Открытая травма черепа и головного мозга.
1. Непроникающая, т. е. без повреждения твердой мозговой оболочки
(клинические формы см. раздел Б, пп. 1, 2, 3).
2. П роникаю щ ая, т. е. с повреждением твердой мозговой оболочки (кли­
нические формы см. раздел Б, пп. 1, 2, 3).
3. Огнестрельные ранения.

Закрытая черепно-мозговая травма

К закрытым травмам относятся те черепно-мозговые поврежде­


ния, при которых отсутствуют нарушения целости мягких покро­
вов головы; если же они имеются, их расположение не совпадает
с проекцией перелома; костей черепа.
Сотрясение головного мозга является легкой и часто встречаю­
щейся формой закрытой острой черепно-мозговой травмы с нару­
шением функции и наличием молекулярных сдвигов мозговой
ткани, иногда с мельчайшими кровоизлияниями в стволовом отде­
ле мозга, и составляет от 73,5 до 80% всех черепно-мозговых
повреждений у детей.
Клиническая картина. Характеризуется клиническая
картина нарушением сознания в момент травмы от оглушения до
сопора продолжительностью от нескольких секунд до нескольких
минут. Расстройство сознания сопровождается бледностью кожных
покровов, холодным потом, рвотой. Рвота нередко появляется
вскоре после травмы, у детей до 3-летнего возраста бывает много­
кратной. По восстановлении сознания типичны жалобы на голов­
ную боль, головокружение, слабость, сонливость, чувство звона в
ушах и шума, боль в глазных яблоках, усиливающуюся при яр­
ком свете и движении глаз, тошноту, отсутствие аппетита. При
Опросе детей выявляется ретроградная амнезия только на собы­
тия, предшествовавшие травме, очень редко антероградная амне­
зия на узкий период событий после травмы. В неврологической
картине могут наблюдаться быстро проходящее легкое сужение
или расширение зрачков с сохранившейся реакцией на свет, непо­
стоянный мелкоразмашистый нистагм, легкая сглаженность носо­
губной складки, лабильная негрубая асимметрия сухожильных и
кожных рефлексов, обычно исчезающая в течение 1—3 дней.
Дыхание, слегка поверхностное с умеренным изменением частоты
без аритмии, быстро нормализуется. Пульс чаще ускорен на 20—
40 ударов в минуту, реже замедлен на 15—30 ударов, артериаль­
ное давление в первый день после травмы часто повышено на
10—30 мм рт. ст., реже снижено на 10—20 мм рт. ст., причем
иногда наблюдается асимметрия артериального давления от 10 до
30 мм рт. ст. Температура тела остается нормальной, однако у
детей до 3-летнего возраста иногда наблюдается повышение до
38—38,5°.
Ликворное давление, определяемое не ранее 4—6 ч после трав­
мы, чаще нормальное (100— 150 мм вод. ст.), реже повышено
(до 200—г 250 мм вод. ст.) при явлениях беспокойства ребенка с
усилением головных болей и повторной рвотой или крайне редко
понижено при явлениях вялости, сонливости, безучастности ребен­
ка к окружающему, бледности кожных покровов с чрезмерной
потливостью.
Все изложенные симптомы сотрясения головного мозга тем
труднее выявить, чем меньше возраст ребенка.
Л е ч е н и е . Необходима госпитализация для динамического
наблюдения и лечения. Постельный режим определяется строго
индивидуально в зависимости от регрессии симптомов и
нормализации гемодинамики, причем асимметрия артериального
давления может быть одним из показателей в оценке состояния.
Больному в удовлетворительном состоянии через 5—7 дней д а ­
ется «дозированная нагрузка» в виде нескольких приседаний.
х Если нет выраженной асимметрии артериального давления (более
10 мм рт. ст.) и не ухудшается общее состояние, то его можно
выписать из стационара.
К голове ребенка прикладывают на сутки пузырь со льдом
(местная гипотермия), проводят ингаляцию увлажненного кисло*
рода, для восстановления равновесия между процессами возбуж ­
дения и торможения назначают микстуру Павлова 3—4 раза в
день, витамины Bi, B6i аскорбиновую кислоту, димедрол, фенобар­
битал (лю м инал). При гипертензионном синдроме (ликворное
давление свыше 180 мм вод. ст.) через 1—2 дня повторяют люм­
бальную пункцию и проводят дегидратационную терапию введе­
нием гипертонических растворов глюкозы, хлорида натрия,
25% раствора сульфата магния, диуретических (фуросемид, ла-
зикс) и седативных препаратов.
На 8— 10-е сутки ребенка выписывают с рекомендацией полу-
постельного режима в течение 5—7 дней. После консультации
невропатолога разреш ается посещение школы или другого детско­
го учреждения, но от занятий фузкультурой и других дополни­
тельных нагрузок детей освобождают на 1—2 мес. В отдаленные
сроки после перенесенного сотрясения головного мозга нередко
наблюдаются резидуальные явления, часто развивается посттрав-
матическая церебральная астения со снижением психической ак­
тивности и быстрой истощаемостью психической деятельности.
Ушиб головного мозга — тяж елая форма повреждений, об­
условленных макроскопически определяемыми очагами поражения
мозговой ткани в виде размозжений, размягчений и кровоизлия­
ний, наблюдается в 12— 15% от всех черепно-мозговых травм дет­
ского возраста. Ушиб мозга обычно сопровождается его сотрясе­
нием, поэтому клиника складывается из картины сотрясения и
очаговых неврологических явлений (парезы, параличи, расстройст­
ва чувствительности и д р.).
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Ушиб головного мозга можно
разделить на три степени. Л егкая степень по сравнению с сотрясе­
нием характеризуется большей продолжительностью выключения
сознания (более часа), наличием негрубой очаговой неврологиче­
ской симптоматики, не исчезающей в течение первой недели пос­
ле травмы, возможностью субарахноидального • кровотечения и
повреждения костей черепа при отсутствии нарушения витальных
функций и относительно благоприятным течением острого перио­
да. При ушибе головного мозга средней степени наблюдается
выраженная очаговая симптоматика, появление негрубых прехо­
дящих нарушений жизненно важных функций и тяжелое течение
острого периода.
Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется дли­
тельностью сопорозно-коматозного состояния (до нескольких су­
ток), грубой очаговой симптоматикой не только со стороны полу­
шарий, но и ствола мозга, тяжелыми нарушениями витальных
функций (нарушения дыхания, сердечной деятельности, акта гло­
тания и т. д.) и угрожающим жизни течением острого периода.
Степень выраженности очаговых симптомов, проявляющихся
в двигательных, чувствительных и рефлекторных изменениях, з а ­
висит от локализации и степени ушиба мозга, характера деструк­
тивных изменений мозгового вещества и возрастных анатомо-фи-
зиологических особенностей. При ушибе лобной доли наблюдаются
паралич взора в противоположную очагу сторону, судорожные
подергивания головы и глаз в противоположную пораженному -
полушарию сторону (III, IV, VI пары нервов),сглаженность носо­
губной складки на противоположной стороне очага поражения
(VII пара нервов). При тяжелом поражении (область Брока)
возникает моторная афазия — больной теряет способность гово­
рить при сохранившейся способности понимания речи, наблю да­
ются психические расстройства, склонность к эйфории и двига­
тельному возбуждению, «хватательный феномен» — непроизволь­
ное схватывание рукой предмета при прикосновении к ладони,
«феномен сопротивления» — при попытке вывести ту или иную
часть тела из существующего роложения автоматически напряга­
ются антагонистические мышцы.
Ушиб области центральных извилин характеризуется выпаде­
нием двигательных и чувствительных функций на противополож­
ной стороне тела, в первые часы после травмы утратой рефлек­
сов с последующим их повышением, повышение тонуса мышц,
появлением патологических рефлексов и патологических содру­
жественных движений (синкинезий).
Поражение височнОй доли правого полушария (у правшей)
не дает отчетливых симптомов, при поражении левой височной
доли наблюдается сенсорная афазия, у старших детей расстрой­
ство письма (аграф ия), появляются слуховые галлюцинации (гул,
шум, ж уж ж ание), сочетающиеся с головокружением.
Ушибы теменной области проявляются главным образом рас­
стройствами чувствительности, которые нередко сложно опреде­
лить у детей, особенно раннего возраста. Больной не может со­
здать чувственный образ ощупываемого предмета, т. е. узнать его
(астереогнозия), теряет способность производить целенаправлен­
ные действия при отсутствиии парезов (апраксия), у детей школь­
ного возраста (поражение левой теменной доли) утрачивается
способность понимания написанного (алексия).
Поражение затылочной области вызывает зрительные расст­
ройства, характеризующиеся выпадением противоположных полей
зрения, утрачивается способность узнавать предметы по их виду
(зрительная агнозия), наблюдаются зрительные галлюцинации.
При ушибах основания мозга, часто сочетающихся с перелома­
ми основания костей черепа, страдаю т стволовые структуры моз­
га (ножки, варолиёв мост, продолговатый мозг), при которых
возникают так называемые альтернирующие синдромы (на сторо­
не поражения периферический парез-паралич соответствующего
черепно-мозгового нерва, на противоположной — парез-паралич ко­
нечностей по центральному типу). Альтернирующий синдром сред­
него мозга (мозговой ножки) характеризуется параличом глазо-
двигательного нерва (III пара — мидриаз, птоз; расходящееся
косоглазие) на стороне очага и спастической гемиплегией — на про­
тивоположной. При одностороннем поражении варолиева моста:
периферический паралич лицевого н е р в а — VII пара (лагоф-
тальм — глазная щель не закрывается, сглаж ена носогубная склад­
ка и опущен угол рта), отводящего — VI пара на стороне пора­
жения и гемиплегия конечностей на противоположной. При рас­
пространении процесса на продолговатый мозг наблюдаются
изменения со стороны IX, X и XII пар нервов (отклонение языка
в сторону поражения, паралич мягкого неба и голосовой щели,
нарушение глотания и кашлевого рефлекса), появляются патоло­
гические оральные рефлексы (ладонно-подбородочный, губной),
возникают нарушения дыхания и сердечной деятельности, угрож а­
ющие жизни больного.
Л е ч е н и е . Показаны полный покой, холод на голову (прикла­
дывание пузыря со льдом). При тяжелом ушибе мозга лечение
направлено на устранение дыхательной недостаточности и гипок­
сии мозга, явлений отека (набухания) мозга и уменьшение внутри­
черепной гипертензии, устранение или предупреждение гипертер­
мии, борьбу с шоком, восполнение кровопотери, коррекции мета­
болических нарушений, предупреждение инфекционных и легочных
осложнений.
Дыхательную недостаточность устраняют аспирацией слизи из
воздухоносных путей, оксигенотерапией с использованием носогло­
точных катетеров; в тяжелых случаях показана длительная инту­
бация трахеи или трахеостомия с последующей управляемой вен­
тиляцией легких с активным выдохом. Параметры вентиляции
.оцениваются клинической картиной и показателями кислотно-ще-
лОчного состояния (pH, рСОг, р 0 2, B E ). Восстановлению нарушен­
ного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности способствует
введение строфантина.
При психомоторном возбуждении ребенка (после оценки невро­
логического статуса) внутривенно вводят оксибутират натрия
(ГО М К — 50— 100 мг/кг массы тела) или ставят клизму из хло­
ралгидрата (2% раствор от 15 мл ребенку 1 года до 40—50 мл де­
тям старше 7 л е т), или назначают барбитураты (фенобарбитал,
гексенал, тиопентал-натрий внутрь, внутривенно или в клизме).
, При отеке головного мозга проводится дегидратационная тера­
пия под контролем ликворного давления. С этой целью широко
применяется введение гипертонических растворов (20—40% глюко­
зы, 10% раствора хлорида кальция, 25% сульфата магния, кон­
центрированный раствор сухой плазмы и 20% раствор альбумина).
Эффект от их применения скор, но не продолжителен. Поэтому
применяются и диуретические средства: новурит (0,1 мл на год
ж изни), фуросемид (лазикс) (3—5 мг на 1 кг массы тел а), манни-
тол в дозе 1 г на 1 кг массы тела в 10—30% растворе внутривен­
но; при хорошей функции почек 30% раствор мочевины (1 г на 1 кг
массы тела) внутривенно по 40—50 капель в минуту. Перорально®
введение глицерина в дозе 0,5-^1 г на I кг массы тела с фрукто*
Бы м соком (при отсутстайи сознания вводится через зонд) такж е
вызывает гипотензивный эффект. Препятствуют развитию отека
мозга, нормализуя нарушенную проницаемость сосудов мозга, кор­
тикостероиды (гидрокортизон до 5 мг на 1 кг массы больного, пред-
низолон 1—2 мг на 1 кг массы тела), противогиста минные препа­
раты (дипразин 2,5%; супрастин 2% , димедрол 1% из расчета
0,1 мл на год ж изни). П араллельно дегидратационной терапии
проводится капельное строго контролируемое внутривенное введе­
ние кровезамещающих жидкостей (полиглюкин, реополиглюк'ин,
5% раствор глюкозы и раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида
натрия) и крови.
С целью восстановления нарушенных метаболических, окисли­
тельно-восстановительных процессов в клетках головного мозга
применяется кокарбоксилаза (50—200 м г), аденозинтрифосфорная
кислота (АТФ 0,5— 1,0), витамины В*, В2, В6, Р Р , аскорбиновая
кислота (5% раствор по 2—3 мл внутривенно), 5% раствор хлори­
да калия. При длительной утрате сознания питание осуществляет­
ся со 2-х суток через зонд (пищеводный стол) 3 раза в день. Пища
должна быть богата белками и витаминами. В остром периоде
допустимое количество жидкости с пищей не более 1 л в сутки.
С диагностической и лечебной целью производят люмбальные
пункции с обязательным измерением ликворного давления, биохи­
мического и цитологического исследования ликвора. При гипертен-
зионном синдроме и наличии крови в ликворе поясничные проколы
производят через день до нормализации давления и санации лик­
вора.
Сроки стационарного лечения определяются тяжестью пораже­
ния и колеблются от 1 до l'/a мес (3—4 нед строгого постельного
режима, затем 1—2 нед разрешается сидеть и ходить). При тяже*
лых повреждениях в резидуальном периоде могут наблюдаться
эпилептические припадки, атрофический глиоз, вторичная водянка
головного мозга и т. д.
Сдавление головного мозга. Среди посттравматических причин
сдавления головного мозга ведущая роль принадлежит внутриче­
репным гематомам, нарастающему отеку головного мозга. В зави­
симости от локализации гематом по отношению к оболочкам и
веществу мозга различают: эпидуральные, субдуральные, внутри-
мозговые, внутрижелудочковые и субарахноидальное кровотече­
ния. В зависимости от темпов развития все виды внутричерепных
гематом имеют следующие формы течения: 1) острое, проявив­
шееся в первые 3 сут с момента травмы, 2) подострое, клинически
проявившееся на 4— 14-е сутки после травмы, 3) хроническое, кли­
нически проявившееся после травмы от 2 нед до нескольких лет.
Т акая несколько условная градация необходима с точки зрения
хирургической тактики [Лихтерман Л. Б., Хитрин Л. X., 1973].
Синдром сдавления обычно сочетается с остро возникшим сотря*
сением, ушибом головного мозга или переломом костей черепа, но
в отличие от последних проявляется через некоторый период с мо­
мента травмы, от нескольких минут, часов или нескольких суток
в зависимости от калибра и характера поврежденного сосуда, при­
чем, прогрессивно нарастая, угрожает ребенку смертельным исхо­
дом. Важнейший диагностический момент в клинике сдавления
головного мозга — повторная утрата сознания после «светлого про­
межутка» с нарастанием общемозговых и очаговых неврологиче­
ских симптомов — заставляет пристально следить за течением за ­
крытых повреждений головного мозга у детей, особенно в первые
часы и сутки. Однако у детей, особенно раннего возраста, «светлый
промежуток» нередко не наблюдается, так как развивающийся ре­
активный отек головноГо мозга в сочетании с внутричерепной ге­
матомой углубляет первичную утрату сознания.
Эпидуральная гематома — травматическое кровоизлияние, рас­
полагающееся между внутренней поверхностью кости и твердой
мозговой оболочкой, вызывающее местное и общее сдавление го­
ловного мозга. Источником эпидуральных гематом является раз­
рыв основного ствола средней оболочечной артерии, ее передней
или задней ветви, изолированное повреждение оболочечных вен,
синусов и д аж е сосудов диплоэ. Объем эпидуральных гематом, вы­
зывающих клинические проявления, колеблется от 30 до 80 мл.
Они могут локализоваться в лобно-височной (передняя), височно­
теменной (средняя) и височно-теменно-затылочной (задняя) об­
ластях.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . При эпидуральных гематомах с
развитием компрессии головного мозга клинически наблюдаются
четыре стадии.
Первая стадия — стадия «аккомодации». Изливаю щ аяся эпиду-
рально кровь вытесняет некоторое количество ликвора из полости
черепа. Общее состояние ребенка остается относительно удовлет­
ворительным после восстановления сознания, хотя он и жалуется
на слабость, головную боль, сонливости Этот^светлый промежуток
продолжается до тех пор, пока не исчерпаны компенсаторные воз­
можности головного мозга (чаще несколько часов).
Вторая стадия — венозного застоя или ранних клинических
признаков. В результате продолжающегося кровотечения и нара­
стания сдавления головного мозга увеличивающейся гематомой
нарушается венозный отток из мозга. На почве венозного застоя
нарастает отек мозга, что в свою очередь способствует дальнейше­
му сдавлению вен и усугублению расстройств кровообращения. Во
второй стадии клиническая картина характеризуется нарастающим
беспокойством ребенка, усилением распирающей головной боли,
головокружениями, многократной рвотой. Постепенно утрачивает­
ся ясность сознания: больной оглушен, неохотно отвечает на воп­
росы, ответы односложны и часто неправильны, развивается дезо­
риентировка в месте и времени. Беспокойство переходит в
возбуждение или, наоборот, дети впадают в патологический сон.
Н арастает очаговая неврологическая симптоматика (анизоко-
рия — постепенное расширение зрачка на стороне гематомы с со­
хранившейся реакцией на свет, на противоположной стороне ела»
бость лицевого нерва по центральному типу, гемипарез, более
выраженный в руке и т. д .), иногда с появлением судорог. Р а зд р а ­
жение центров блуждающего нерва приводит к брадикардйи, не­
которому повышению артериального давления и замедленному по­
верхностному дыханию.
Третья стадия — увеличение объема гематомы и нарастание
компрессии мозга. Усиливаются явления анемии. Ребенок впадает
в сопорозное состояние, постепенно переходящее в коматозное.
Появляется четкая анизокория (зрачок расширен на стороне кро­
вотечения и почти не реагирует на свет), контралатеральная геми­
плегия, выражена брадикардия, рефлексы угасают, дыхание нару­
шается. Прогноз очень тяжелый.
Четвертая стадия — процесс достигает бульбарных центров. Ар­
териальное давление падает, пульс становится частым, аритмич­
ным, слабого наполнения. Дыхание аритмичное, иногда типа Чей­
на — Стокса. Кома достигает крайней степени. Зрачки расширены,
не реагируют на свет. Прогноз безнадежен.
Л е ч е н и е . При эпидуральных гематомах лечение хирургиче­
ское, экстренное (по жизненным показаниям).
Субдуральная гематома — травматическое кровоизлияние, рас­
полагающееся между твердой и паутинной мозговыми оболочками,
и вызывающее местную и общую компрессию головного мозга.
Возникновение субдуральных гематом чаще связано с разрывом
ш альны х вен в месте их впадения в верхний продольный синус,
реже в сфенопариетальный и поперечный, с повреждением поверх­
ностных корковых артерий, ранением венозных пазух, разрывом
твердой мозговой оболочки. Клинически субдуральная гематома
проявляется при объеме 70— 150 мл крови. Н аряду с закрытой че­
репно-мозговой травмой субдуральные гематомы детей могут
возникнуть при повышенной проницаемости сосудистой стенки и
нарушении свертываемости крови, значительных колебаниях вну­
тричерепного давления, даж е после спинномозговой пункции.
У новорожденных грубая деформация черепа во время родов с на­
ложением щипцов нередко является причиной массивных субду­
ральных гематом. Субдуральные гематомы могут развиться у де­
тей при легкой черепно-мозговой травме, на которую родители
могут не обратить внимания.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . В отличие от эпидуральной ге­
матомы клиническая картина характеризуется более продолжи­
тельным «светлым промежутком», несколько замедленным и мяг­
ким нарастанием общемозговых и очаговых неврологических про­
явлений, нередко с выраженными менингеальными симптомами.
Общемозговые и очаговые симптомы имеют сходство с симптома­
ми эпидуральных гематом. Диагноз эпи- и субдуральных гематом
ставится на основании данных анамнеза, общехирургического и
неврологического обследования, краниорентгенографии. Подтвер-
|и ть наличие объемного образования в полости черепа помогает^
ІІхоэнцефалография, каротидная ангиография, электроэнцефало-г
графия, реоэнцефалография.
[« Л е ч е н и е . Показано срочное хирургическое вмешательство,
если диагноз «вйутірия^рерна» гематома* не в ы зң в а е і сомнения.
Костнопластическая трепанация черепа с удалением содержимо­
го гематомы и перевязкой кровоточащего сосуда наиболее рацио­
нальна в первых двух стадиях сдавления головного мозга. Опера­
ция эффективна и должна быть немедленно выполнена и в третьей
стадии, хотя спасти ребенка не всегда удается. В четвертой ста­
дии, по существу агональной, в связи с далеко зашедшими нару­
шениями витальных функций оперативное вмешательство счита­
ется непоказанным. При обнаружении во время операции вы ра­
женного отека мозга костнопластическая трепанация переходит в
декомпрессивную с удалением костного лоскута и рассечением
твердой мозговой оболочки.
В случае сомнения в диагнозе, особенно при возникновении
компрессионного синдрома на фоне тяжелого ушиба головного
мозга, показано наложение поисковых фрезевых отверстий (тре-
финация). Выбор стороны для трефинации определяют на основа­
нии неврологической симптоматики, повреждения наружных мяг­
ких покровов, краниографических изменений. При отсутствии ука­
занных факторов фрезевые отверстия накладывают в правой
(«немое полушарие») височно-теменной области соответственно
проекции ветвей средней оболочечной артерии.
При внутримозговых гематомах, которые у детей наблюдаются
крайне редко, так же показана костнопластическая трепанация
черепа с удалением гематомы и остановкой кровотечения (пере­
вязка сосуда, коагуляция).
В послеоперационном периоде необходим постельный режим
от 21 до 28 дней.
М едикаментозная терапия должна быть направлена на устра­
нение отека (набухания) головного мозга, внутричерепной гипер­
тензии, устранение и предупреждение гипертермии, восполнение
кровопотери, борьбу с дыхательной недостаточностью, метаболи­
ческими нарушениями и инфекционными осложнениями.
Субарахноидальные кровоизлияния нередко сопутствуют ушибу
мозга, субдуральной и внутримозговой гематомам, переломам
«остей свода и основания черепа, и подтверждаются с помощью
люмбальной пункции в первые часы и сутки после черепно-мозго-
вой травмы. Субарахноидальное кровотечение возникает при по­
вреждении тонкостенных мозговых сосудов в участке н е п о с р е д с т ­
венного ушиба мозга о Кость, при разрыве тонкостенных вен,
идущих в субарахноидальном пространстве к продольному синусу,
при закрытой травме черепа с быстрым перемещением жидкости
в желудочках мозга в момент травмы («ликворный толчок») с по­
вреждением эпендимы и последующим капиллярным кровоте­
чением.
К л и н и ч е с к и у детей сразу ж е после травмы наблюдаются
головная боль, психомоторное возбуждение, менингеальные симп­
томы, ремиттирующая гипертермия, спутанное сознание, нежные
очаговые неврологические симптомы (что симулирует картину
острого менингита). Н арастание ликворной гипертензии проявля-
ется усилением головной боли* многократной рвотой, сознание из
спутанного пёреходит в сопорозное с расстройством дыхания и сер*
дечно-сосудистой деятельности.
Л е ч е н не.'С трогий постельный режим в условиях стационара.
К голове прикладывается пузырь со льдом (местная гипотермия).
Н аряду с кровоостанавливающими средствами (10% раствор хло­
рида кальция, викасол) больные получают рутин с аскорбиновой
кислотой, антибактериальные препараты. При головной боли
назначается амидопирин, который такж е уменьшает проницае­
мость сосудистой стенки и снижает температуру тела. Упорные го­
ловные боли у детей старшего возраста устраняют введением
0,25—0,5% раствора новокаина внутривенно (медленно!) До 20—
30 мл. Каждые 2—3 дня производят люмбальные пункции до са­
нации ликвора и нормализации давления. С целью остановки кро­
вотечения, устранения гипоксии мозга и предупреждения спаечного
процесса эндолюмбально вводят кислород (5— 10— 15 мл) через
2—3 дня до санаійш ликвора (исключая крайне тяж елое состояние
больного). Дегидратационная терапия определяется уровнем лик-
ворного давления. Стационарное лечение .и наблюдение в течение
3—4 нед. При своевременном установлении диагноза и проведен-,
ного лечения субарахноидальное кровотечение заканчивается у
большинства детей выздоровлением.
Переломы костей черепа делят на переломы свода, основания
и комбинированные переломы свода и основания. У детей наблю­
даются следующие переломы свода черепа: линейные (трещины),
вдавленные, оскольчатые, разрывы черепных швов.
Линейные переломы (трещины) костей свода черепа чаще
встречаются у детей грудного возраста и в основной локализуются
в области теменных костей (рис. 59), затем лобных и реже в обла­
сти височной и затылочной. Иногда трещины проходят через
несколько костей. Изучая краниограммы, следует обращ ать особое
внимание на пересечение трещиной сосудистых борозд, так как
при этом могут повреждаться внутричерепные сосуды с последую­
щим кровоизлиянием и образованием внутричерепных, чаще эпи-
дуральных, гематом. Трещина костей свода черепа сопровождает­
ся субапоневротической гематомой, достигающей у грудных детей
значительных размеров. Край гематомы приподнят и уплотнен за
счет инфильтрации тканей кровью, что при пальпации создает впе­
чатление вдавленного перелома. *
У детей, особенно годовалых, в результате высокой элаетичнб-
сти костей при сильном прогибании наблюдают вдавленные одн<?-
фрагментные переломы по типу «целлулоидного мячика» (рис. 60),
не сопровождающиеся подапоневротической гематомой. У детей
до 5—6-летнего возраста встречаются чаще импрессионные пере­
ломы, представляющие веретенообразное вдавление с радиарно и
циркулярно расходящимися трещинами, а у детей старшего воз­
раста — депрессионные переломы с погружением отломков интра-
краниально по .одному из краев и сопровождающихся нередко
повреждением кожных покровов, мозговых оболочек и мозга.
Рис. 59. Трещина теменной кости. Рентгенограмма.

Рис. 60. Вдавленный пе­


релом теменной кости по
типу «целлулоидного мя­
ча» у ребенка 6 мес.
Рентгенограмма сделана
по касательной и плос»
кости перелома.
Закрытые переломы костей черепа у детей часто сопровожда­
ются сотрясением головного мозга, а иногда и более тяжелым
повреждением. Однако между степенью костных изменений и по­
вреждениями мозга у детей нет параллелизма. Д аж е обширный
перелом свода черепа у ребенка в возрасте 1 года может проте­
кать без мозговых и локальных неврологических симптомов. При­
чем чем меньше возраст ребенка, тем относительно легче течение
острого периода закрытого перелома черепа. Между тем, несмотря
на относительно хорошее самочувствие детей, получивших вдав­
ленный перелом, и отсутствие общемозговых и локальных невро­
логических симптомов, чтобы предупредить' посттравматические
осложнения, необходима ранняя операция. При смещении отлом­
ков интракраниально более 1 см (смещение определяется на рент­
генограмме, сделанной по касательной к плоскости перелома) по­
казана срочная операция, при смещении более 0,5 см — операция
через 3—4 дня после тщательного наблюдения и обследования,
санации ликвора.
При осложненных переломах свода черепа иногда происходит
разрыв мозговых оболочек; если при этом повреждается мозговое
вещество и разрыв доходит до бокового желудочка, спинномозго­
вая жидкость вытекает и скапливается поднадкостнично или под
кожей. Образуется флюктуирующая, ясно пальпаторно пульсирую­
щ ая припухлость, постепенно увеличивающаяся с расхождением
костного дефекта cephalocele traum atica. Закрытие такого дефекта
возможно только оперативным путем и представляет большие
трудности.
Переломы основания черепа у детей являются следствием не­
прямого приложения силы, сопровождаются тяжелым состоянием
с общемозговыми и стволовыми симптомами. Н аряду с симптомо-
комплексом поражения головного мозга отмечаются кровотечение
и ликворея из носовых и слуховых ходов, по задней стенке носо­
глотки, обусловленные разрывом твердой мозговой оболочки на
месте сращения с костями черепа. Кровоизлияние в мягкие ткани
ведет к образованию гематом в клетчатке глазницы при переломе
костей передней черепной ямки (симптом «очков»). Кровотечение
и ликворея из слуховых ходов свидетельствуют о переломе костей
средней черепной ямки с переходом плоскости перелома на пира­
миду височной кости. При переломах костей основания черепа,
образующих заднюю черепную ямку, на первый план выступают
бульбарные нарушения; при осмотре черепа выявляется подкож­
ная гематома в области сосцевидных отростков. Рентгенологиче­
ское исследование основания черепа в первые 2 нед после травмы
противопоказано из-за опасности стволовых нарушений.
Л е ч е н и е . При переломах основания черепа лечение консер­
вативное и зависит в основном от тяжести повреждения головного
мозга. Учитывая наличие входных ворот проникновения инфекции
при переломах основания черепа необходимо сразу же приступать
к антибактериальной терапии.
Повторные люмбальные диагностические пункции позволяют
проследить за санкцией Лйквора и эффективностью дегидратаци-
онной терапии. Если сроки госпитализаций при переломах свода
черепа составляют около 3 нед, то при Переломах костей основа­
ния черепа они равняются 1 — IV2 мес в зависимости от тяжести
состояния. Рекомендуется освободить детей от занятий физкуль­
турой и других нагрузок на 6—8 мес.

Открытая черепно-мозговая травма


К открытым травмам относятся те черепно-мозговые повреж­
дения, при которых раны мягких покровов головы совпадают с
проекцией перелома костей черепа (непроникающие) и проекцией
поврежденной части тйердой мозговой оболочки (проникающие).
В связи с существующей угрозой проникновения инфекции в по­
лость черепа без ранения покровов переломы основания черепа,
сопровождающиеся истечением ликвора и крови из носа, уха, рта,
следует относить такж е к открытым.
Клиническая картина. Открытые черепно­
м о з г о в ы е п о в р е ж д е н и я у детей являются чаще всего ре­
зультатом тяжелой травмы (падение предмета на голову с боль­
шой высоты, транспортные ранения, реже воздействия колющих и
рубящих предметов или огнестрельного самодельного оружия) с ,
нарушением жизненно важных функций организма. В этих слУ*
чаях детей доставляют в стационар в сопорозном или коматозном
состоянии, сопровождающемся рвотой, резкой бледностью покро1-
вов, расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности,
глотания, мозговой гипертермией, с расширением зрачка на сто­
роне поражения и вялой реакцией на свет, периодическим двига­
тельным беспокойством, асимметрией и угнетением рефлексов, из­
менением мышечного тонуса в конечностях с явлениями гемипаре-
эа или паралича. Выраженность всех симптомов находится в пря­
мой зависимости от степени повреждения черепа и мозга, тяжести
тр а в м » и возраста больного. Очень редко, но встречаются откры-
Тые проникающие повреждения черепа и мозга без клинически вы­
раженных общемозговых и локальных неврологических симптомов.
Л е ч е н и е . Во всех случаях открытых переломов показано
Оперативное вмешательство, которое состоит в первичной обработ­
ке раны (тщательный туалет с иссечением ушибленных краев) и
удалении костных осколков, внедрившихся в мозговое вещество.
При больших костных отломках и отсутствии отека мозга отломкй
реимплантируют и тем самым закрывают образовавшийся дефект.
Послеоперационную рану ушивают, оставляют резиновый выпуск*
ник, который удаляю т через 24—48 ч. М едикаментозная терапйй
зависит от тяжести мозговых повреждений.
Противопоказанием к срочной первичной обработке раны явля­
ются: а) общее крайне тяжелое состояние (коматозное), шок с тя ­
желым нарушением дыхания и глотания до момента улучшения
гемодинамических показателей выведения из шока, б) глубокое
повреждение мозга и мозгового ствола с обширными разрывами
мозговых оболочек, массивным разрушением свода и основания
черепа, т. е. повреждения, несовместимые с жизнью.
При открытой черепно-мозговой травме стационарное лечение
продолжается в остром периоде от 1 до 2—27 г мес.
Дети, перенесшие черепно-мозговую травму, подлежат дли­
тельному восстановительному лечению и диспансерному наблюде­
нию, причем сроки диспансеризации зависят от тяжести поврежде­
ния головного мозга и степени костных нарушений. После тяжелой
черепно-мозговой травмы больные нуждаются в динамическом н а­
блюдении и, по показаниям, лечении у невропатолога, психонев-;
ролога, нейрохирурга, окулиста, отоларинголога, логопеда и др.

Неврологические и дополнительные методы обследования детей


с черепно-мозговой травмой

Неврологическое исследование проводится во всех случаях че­


репно-мозговой травмы у детей одновременно или после общехн-
рургического осмотра. Исследование должно проводиться последо­
вательно и начинаешься с оценки сознания. Целесообразно исполь­
зовать следующие понятия сознания: я с н о е , с п у т а н н о е — ре­
бенок вял, не интересуется окружающим, отвечает при повторении
вопроса, на болевые раздражения реагирует плачем и двигатель­
ным беспокойством, рефлексы в пределах нормы или повышены;
с о п о р о з н о е — ребенок адинамичен, реакция на оклик отсутст­
вует, но сохранена на болевые раздражения, зрачки узкие и реаги­
руют на свет вяло, роговичный рефлекс сохранен, глоточный и
кашлевой живые, кожные и сухожильные снижены, появляются
патологические рефлексы, нарастает одышка, артерлальное давле­
ние нормальное, тахикардия; к о м а т о з н о е — ребенок неподви­
жен, кожные покровы бледные и покрыты липким потом, изредка
возникают сосательные движения губ, дыхание учащено, шумное,
артериальное давление лабильное, пульс до 120— 140 ударов в ми­
нуту, мягкий, рефлексы угнетены до полной арефлексии, зрачки
расширены, на свет не реагируют, симптом «плавающих глазных
яблок», роговичный, глотательный, кашлевой рефлексы резко сни­
жены или отсутствуют, сухожильные рефлексы резко снижены или
отсутствуют, болевое раздражение вызывает беспорядочное движе­
ние или приступ тонических судорог. Острое возникновение комы
сразу ж е после травмы является результатом ушиба мозга и ствог
ла мозга, острого реактивного отека и гипоксии головного мозга.
Качественные изменения сознания, переход от ясного к начальным
и более глубоким формам его расстройства свидетельствуют о про­
грессирующем сдавлении головного мозга и требуют дополнитель­
ного обследования ребенка и решения вопроса об оперативном
вмешательстве.
Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц,
симптом Кернига, Брудзинского и т. д.) указывают при острой че-
репно-мозговой травме на субарахноидальное кровоизлияние, ушиб
мозга или проникающее повреждение.
Черепные нервы. Односторонний паралич III (глазодвигатель­
ный), IV (блоковидный), VI (отводящий) пар нервов (офтальмо­
плегия, птоз, расширение зрачка) является результатом значи­
тельного внутричерепного кровоизлияния (эпи-, субдуральная ге­
матома) или массивного ушиба мозга на стороне паралича, не
исключается возможность перелома основания черепа.
Изолированное повреждение нижней ветви лицевого нерва —
VII пара (асимметрия лица, сглаженность носогубной складки)
при черепно-мозговой травме свидетельствует о заинтересованно­
сти заднелобных отделов противоположного полушария. Перифе­
рический паралич VII пары (неподвижность всей половины лица,
сглаженность носогубной складки, лагофтальм) наблюдается при
переломе пирамидки височной кости.
Поражение IX и X пар нервов выражается параличом мягкого
неба, изменением голоса, или афонией, расстройством глотания до
его утраты (аф агия), нередко неукротимой рвотой. Речевые рас­
стройства и отклонение языка при высовывании в сторону пора­
жения указывают на паралич ХІІ пары нервов. Острое развитие
симптомов поражения IX (языкоглоточный), X (блуждающий) и
XII (подъязычный) нервов при черепно-мозговой травме свиде­
тельствует об ушибе ствола мозга, ущемлении продолговатого моз­
га при значительном отеке мозга или повышении внутричерепного
давления, а постепенное развитие симптомов — о нарастающей ге­
матоме, в основном задней черепной ямки. Причем поражение ядер
этих нервов сопровождается тяжелым расстройством сердечной
деятельности и дыхания.
У детей при ясном или спутанном сознании определить парез —
паралич конечностей несложно. В бессознательном состоянии ре­
бенка о наличии паралича судят на основании мышечного тонуса.
Объем пассивных движений ограничен при мышечной гиперто­
нии— центральный паралич. Гиперрефлексия, патологические реф­
лексы (Бабинского, Оппенгейма, Россолимо и др.), гипертонус
мышц, моногемипарез или плегия в сочетании с нарушением функ­
ции лицевого нерва по центральному типу на одноименной сторо-
„ не свидетельствуют о локализации очага поражения в области
противоположного полушария. При этом острое развитие указан­
ных явлений в момент травмы обусловлено ушибом головного моз­
га, постепенное— сдавлением головного мозга (внутричерепная
гематома, отек мозга).
Оценивая неврологические отклонения, необходимо помнить о
возрастных особенностях детского организма. Так, симптом Бабин­
ского у детей моложе 2 лет физиологичен, рефлексы Мейера и Л е­
ри не вызываются, мышечный гипертонус, иногда косоглазие и
нистагм — явления физиологические и т. д.
Краниорентгенография является обязательным методом иссле­
дования при всех черепно-мозговых повреждениях, так как уточня­
ет диагноз перелома, локализацию и характер повреждения чере­
па, определяет показания к оперативному вмешательству. Рентге­
нограмма черепа производится в двух проекциях — прямой и
боковой (боковой снимок делают на стороне травмы ). Иногда для
уточнения переломов применяются специальные укладки (при­
цельные, тангенциальные, с применением феномена параллакса).
У больных без сознания и с явлениями травматического шока
рентгенологическое исследование откладывается на 3—4 ч, а при
переломах основания черепа на 10— 14 сут с момента травмы до
некоторого улучшения состояния.
Л ю мбальная пункция и исследование ликвора определяют лак-
ворное давление, наличие крови в субарахноидальном пространст­
ве, реакцию оболочек мозга на травму, позволяют дать объектив­
ную оценку тяжести повреждения головного мозга, обосновать и
контролировать лечение. Эти исследования необходимы у каждого
ребенка с острой черепно-мозговой травмой. Противопоказанием
для люмбальной пункции является ушная, назальная ликворея,
признаки ущемления ствола мозга, агональное состояние.
Л ю мбальная пункция производится в перевязочной или операционной с
соблюдением правил асептики и антисептики, в положении ребенка на боку с
максимально согнутой головой и приведенными к туловищу ногами (достигаете?
контурирование остистых отростков). Д л я определения места прокола на кож е
проводят прямую линию йодной настойкой, соединяющей гребни подвздошных
костей, линия проходит через остистый отросток IV поясничного позвонка. Me*
сто прокола обрабатывают йодом, спиртом. По ходу предполагаемого прокола
вводят 2—3 мл 1 % раствора новокаина. С пециально^ иглой с мандреном про­
изводят пункцию меж ду остистыми отростками III— IV поясничных позвонков,
а у детей до 3-летнего возраста — меж ду отростками IV—V поясничных поз­
вонков, строго в сагиттальной плоскости под углом 60° на глубину 3—4 см до
преодоления характерного сопротивления (ж елтая связка и твердая мозговая
оболочка). Появление капли ликвора после контрольного извлечения мандрена
из иглы свидетельствует о расположении ее в субарахноидальном пространстве.
Измеряют давление специальной градуированной трубкой с внутренним диамет­
ром 1—2 мм в мм вод. ст. Д л я диагностических целей извлекают 3—5 мм
жидкости. Д авление спинномозговой жидкости в норме 100— 150 мм вод. ст.,
жидкость бесцветна и прозрачна, содержит лимфоциты 3—5 клеток в 1 мм®,
белок в виде альбуминов и глобулинов 0,2—0,3% 0.

Интенсивная окраска ликвора кровью наблюдается при суба­


рахноидальном кровотечении, иногда при субдуральных гемато­
мах. Повышение белка в ликворе — признак отека мозга. Увеличе­
ние клеточного состава ликвора: лимфоциты, нейтрофилы,
эритроциты — свидетельствует о субарахноидальном кровотечении
и раздражении оболочек продуктами распада мозговой ткани и
крови.
Эхоэнцефалография (ультразвуковая биолокация) — метод ин­
струментального исследования, основанный на способности струк­
тур с различным акустическим сопротивлением на границе двух
сред давать частичное отражение ультразвуковой волны. При
одномерной эхоэнцефалографии отраженные ультразвуковые ко­
лебания улавливаются одним и тем же датчиком, основной де­
талью которого является пластинка из титанита бария, обладаю ­
щ ая пьезоэлектрическим эффектом. Полученные данные регистри­
руются на экране осциллографа в виде световой прямой, а сигна­
лы, отраженные от противоположных костных точек, — в виде
Рис. 61. Битемпоральная эхоэнцефалографияі
it — момент проведения; б — эхоэнцефалограмма при левосторонней субдураЛьной гематоме
(схема).

световых всплесков; сигналы, отраженные от 3-го желудочка, эпи­


физа и прозрачной перегородки (срединных структур головного
мозга), дают срединный выброс, или М-эхо. Наличие объемного
образования в одном из полушарий смещает срединные структуры
со смещением M-эхо, что и является' основным диагностическим
принципом этого метода. При черепно-мозговой травме смещение
М-эхо прежде всего обусловливают эпи-, субдуральные и внутри-
мозговые гематомы, иногда регионарный травматический отек
(рис. 61).
Методика с помощью аппаратов ЭХО-11 и ЭХО-12 проста, не
требует каких-лиоо специальных условии для подготовки больного
ребенка к манипуляции, довольно быстро выполнима и безопасна
для пациента.
Реоэнцефалография. Метод основан на регистрации изменений
электропроводимости органов тела, обусловленных пульсовыми
колебаниями их кровенаполнения при каждом сердечном сокраще*
нии. Он позволяет определить состояние общей церебральной ге­
модинамики, а такж е состояние тонуса и кровенаполнения отд ел у
ных сосудистых бассейнов мозга, отличаясь доступностью и «бес»
кровностью». При динамическом применении метод достаточно на»
дежен в дифференциальной диагностике ушибов головного мозга
и внутричерепных гематом.
Электроэнцефалографическое исследование — регистрация раз­
ности потенциалов, возникающих в ткани головного мозга (био­
электрическая активность), позволяет в острый период черепно­
мозговой травмы диагностировать внутричерепную гематому, про­
извести дифференциацию ушиба и сдавления головного мозга и
оценить качество проводимого лечения. Однако на качество ЭЭГ
воздействуют сопутствующие повреждения, преморбидная патоло­
гия и возраст. Так, у детей раннего возраста преобладают диффуз*
ные общемозговые изменения электрической активности мозга,
что можно объяснить незавершенностью онтогенетического разви­
тия центральной нервной системы.
Ангиография — контрастное исследование сосудов головного
мозга при диагностике внутричерепных гематом является методом
выбора и относится к серьезным нейрохирургическим операциям,
может быть рекомендована в условиях квалифицированного лечеб­
ного учреждения.

ТРАВМА ГРУ ДНО Й КЛЕТКИ

Повреждения грудной клетки у детей относятся к редкому виду


травмы и составляют около 3% всех повреждений. По своему ха­
рактеру они делятся на закрытые и открытые, с повреждением и
без повреждения скелета грудной клетки и внутренних органов
грудной полости. Д л я последней группы больных наиболее типич­
ным механизмом повреждения является массивная травма, кото­
рая связана с падением ребенка с большой высоты (с дерева, окна
или балкона) или с уличной транспортной травмой.
Ушибы мягких тканей грудной клетки без повреждения костей
и внутренних органов наблюдаются наиболее часто, протекают
без осложнений и заканчиваются полным выздоровлением. Веду­
щими клиническими симптомами являются травматическая при­
пухлость, кровоподтек на ограниченном участке. Пальпация обла­
сти ушиба болезненна. Дыхание не нарушено, состояние ребенка
остается удовлетворительным.
Переломы грудины у детей являются редкостью и связаны с
непосредственным ударом в область грудины. Наиболее типичным
местом перелома является соединение рукоятки грудины с телом.
При смещении отломков резкая боль может вызвать явления
плевропульмонального шока. Клинически определяется неровность
поверхности грудины и травматическая припухлость. Рентгеногра­
фия грудины в боковой проекции позволяет уточнить диагноз.
Л е ч е н и е . Обычно лечение состоит в обезболивании места пе­
релома 1% или 2% раствором новокаина, при значительном сме­
щении отломков производят закрытую репозицию. После вправле­
ния костных отломков дополнительной фиксации не требуется, но
при значительных смещениях и отсутствии эффекта консервативных
методов лечения может потребоваться открытая репозиция и фик­
сация костных отломков шовным материалом.
Переломы ребер такж е встречаются редко в связи с эластич­
ностью реберного каркаса и хорошей амортизацией при травме
грудной клетки. При изолированных переломах ребер характер­
ным симптомом является локальная боль, резко усиливающаяся
при кашле, глубоком вдохе, чиханье. Местно определяются при­
пухлость, кровоподтек и редко крепитация. Ребенок щадит место
повреждения, принимает вынужденное положение и неохотно вы­
полняет движения. Обычно значительного смещения отломков не
бывает, но в момент травмы может произойти нарушение целости
париетальной плевры острым краем сломанного ребра, а такж е по­
вреждение ткани легкого. В таких случаях могут наблюдаться
подкожная эмфизема и пневмоторакс. Ранение межреберных сосу­
дов может сопровождаться кровотечением как в мягкие ткани, так
и в плевральную полость (гемоторакс).
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Диагноз устанавливают на осно­
вании клиники и данных рентгенологического исследования. Боль­
ной точно локализует место повреждения. Неосторожные движейия
усиливают боль. Отмечается легкая цианотичность кожных покро­
вов, одышка, поверхностное дыхание из-за боязни обострения бо­
лей при глубоком вдохе. Во время пальпации на протяжении сло­
манного ребра отмечается усиление болей. Сдавление грудной
клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях во время обсле­
дования такж е причиняет ребенку боль, поэтому не следует при­
бегать к пальпации при отрицательной реакции больного. Рентге­
нологическое исследование позволяет поставить правильный
диагноз, причем наиболее целесообразно делать прицельные сним­
ки. Рентгеноскопия органов грудной клетки помогает уточнить
изменения со стороны легочной ткани и выявить наличие воздуха
или жидкости в плевральной полости.
Л е ч е н и е . При переломах ребер лечение состоит в новокаино­
вой межреберной блокаде, а такж е спирт-новокаиновой анестезии
области перелома. При выраженных явлениях плевропульмональ­
ного шока целесообразно произвести вагосимпатическую блокаду
на стороне повреждения по А. В. Вишневскому. Повязки не на­
кладывают, так как тугое бинтование ограничивает экскурсию лег­
кого, что отрицательно сказывается на восстановительном периоде
(возможны осложнения в виде пневмонии, плеврита). В неослож­
ненных случаях выздоровление наступает через 2—3 нед.
Одним из тяжелых повреждений является сдавление грудной
клетки между твердыми предметами или во время обвалов. С дав­
ление при закрытой голосовой щели ведет к сильному повышению
внутригрудного давления, которое передается на систему верхней
полой вены, не имеющей клапанов. В результате возникает обрат­
ный ток крови, который приводит к повышению давления и разры ­
вам мелких вен головы, шеи и верхней половины грудной клетки.
Развивается характерная для травматической асфиксии картина.'
в указанных местах, а такж е на конъюнктиве, слизистой оболочке
полости рта и носа и барабанной перепонке появляются мелкото­
чечные характерные кровоизлияния, которые медленно рассасыва­
ются в течение 2—3 нед.
Травматическая асфиксия нередко сопровождается явлениями
шока, в связи с чем при оказании помощи пострадавшему ребенку
показаны противошоковые мероприятия.
При прямом и сильном воздействии на грудную клетку могут
возникнуть более тяжелые повреждения внутренних-органов. При
значительных разрывах легочной ткани и повреждениях сосудов
может наблюдаться сильное внутриплевральное кровотечение, ко­
торое приводит к смерти ребенка. Так же опасны повреждения
бронхов, вызывающие напряженный пневмоторакс. Продолжаю­
щееся поступление воздуха в плевральную полость коллабирует
легкое, смещает средостение, развивается эмфизема средостения.
Состояние ребенка катастрофически ухудшается и только актив­
ные действия хирурга могут спасти больного. При повреждениях
бронха мероприятия состоят в срочном оперативном вмешатель­
стве и ушивании поврежденного участка. Д ренаж по Бюлау или
активная аспирация целесообразны при небольших повреждениях
легких и бронхов.
Травматические повреждения диафрагмы у детей чаще всего
наблюдаются при тяжелой травме органов брюшной полости и
особенно в сочетании с переломом костей таза. Повышение внутри-
брюшного давления в момент травмы приводит к разрыву диаф­
рагмы, как правило, с левой стороны. При небольших поврежде­
ниях диафрагмы отмечается боль на стороне повреждения, затруд­
ненное дыхание. Наблюдаются одышка, нарастающий цианоз и
бледность кожных покровов. В случае перемещения внутренних
органов в плевральную полость состояние ребенка ухудшается.
Ущемление петель кишечника, а также желудка в отверстии диаф­
рагмы вызывает натяжение брыжейки и усиление болей. Н ара­
стающий отек кишечника и брыжейки приводит к непроходимости.
Рентгенологическое исследование помогает диагностировать
разрыв диафрагмы на основании смещения средостения в здоро­
вую сторону, отсутствия четких контуров диафрагмы и наличия
петель тонкой кишки в плевральной полости. При перемещении
желудка в грудную полость может отмечаться уровень жидкости,
который симулирует абсцесс или плеврит. При пункции в шприц
поступает желудочное или кишечное содержимое. В связи с этим
при подозрении на диафрагмальную грыжу пункция плевраль-
н о й полости л р о т и ш й о н е з а н а и з-за о п а с н о с т и и н ф и ц и рован и й её.
О п тати в н о е вмешательство состоит в низведении органов в
брюшную полость и ушивании дефекта в диафрагме.
Ранения грудной клетки могут быть проникающими в грудную
полость и не проникающими. В последнем случае показаны хирур­
гическое иссечение краев раны и ревизия канала до дна, так как
следует убедиться, что рана заканчивается слепо. Проникающие
ранения осложняются гемо- и пневмотораксом н сопровождают­
ся явлениями плевропульмонального шока. Возникающее парадок­
сальное дыхание (во время вдоха часть воздуха из спавшегося
легкого засасывается в здоровое, при выдохе происходит обратное
^Вление) вызывает нарастающую гипоксию и развивается сердеч­
но-легочная недостаточность.
Первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки.
После противошоковых мероприятий проводят оперативное ле­
чение.

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Закры тая травма органов брюшной полости составляет 3%


всех повреждений у детей, наблюдается при сильном ударе по ж и­
воту или спине, автомобильной травме, падении с большой высоты,
сдавлении и т. д. Л ю бая травма внутренних органов таит в себе
опасность тяжелой катастрофы, почти во всех случаях угрожаю ­
щей жизни ребенка, требующей неотложного вмешательства, в
связи с чем дети с закрытой травмой живота нуждаются в тщ а­
тельном, постоянном наблюдении и лечении в условиях хирургиче­
ского стационара. Повреждение паренхиматозных органов (печень,
селезенка) сопровождается внутрибрюшным кровотечением с на­
растающей анемией и гемодинамическими нарушениями, повреж­
дение полого органа приводит к перитониту — все это указы вает
на чрезвычайную важность своевременной диагностики и выбора
рационального лечения.
Среди факторов, влияющих на степень и тяжесть повреждения
Внутренних органов брюшной полости, большое значение имеет
их состояние в момент травмы. Активное напряжение мышц брюш­
ного пресса предохраняет внутренние органы от повреждения. Н а­
полнение полого органа приводит к легкому разрыву его с истече­
нием содержимого в свободную брюшную полость. Патологическое
изменение органа предрасполагает к легкой ранимости его д аж е
при небольшой травме.
В зависимости от характера и глубины повреждения внутрен­
них органов различают: гюдкапсульные разрывы, внутриорганные
гематомы, трещины и разрывы с нарушением целости капсулы,
размозжение, отрывы частей или целого органа. Наиболее часто
наблюдаются изолированные разрывы органов, реже множествен­
ные (одновременная травма нескольких органов брюшной поло­
сти) или сочетанные повреждения (одновременное повреждение
органов живота и других анатомических частей тела). В зависимо­
сти от указанных повреждений наблюдаем ей та или иная клиниче­
ская картина и определяется выбор врачебной тактики. При соби­
рании анамнеза следует обращ ать внимание на обстоятельства
повреждения, силу и локализацию удара. Однако дети и родители
не всегда правильно ориентированы в обстоятельствах травмы.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Одним из наиболее частых, по­
стоянных и ведущих симптомов при повреждении внутренних ор­
ганов брюшной полости является боль, причем ее локализация не­
редко указывает на очаг повреждения. При повреждении полого
органа дети жалуются на сильную боль во всех отделах живота
без строгой локализации. При травме паренхиматозного органа
отмечаются несильные локализованные боли в правом (печень)
или левом (селезенка)подреберье. В случаях, когда кровь разли­
вается по всей брюшной полости, боли приобретают; разлитой
характер, но все же остаются более выраженными в области по­
врежденного органа. Дети нередко отмечают иррадиацию болей в
одно из надплечий (френикус-симптом), лопатку. Боль и ее ирра­
диация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях.
Опоясывающие боли возникают при повреждениях поджелудочной
железы. Определенное значение имеет наличие внешних следов
травмы: ссадины, кровоподтеки и их локализация.
Рвота, тошнота не являются постоянными признаками повреж­
дения паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу
же после травмы или спустя несколько часов. При разрыве полого
органа рвота частая, с желчью, очень болезненная.
При осмотре пострадавшего с повреждением паренхиматозных
органов брюшной полости обращ ает на себя внимание бледность
кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка
обложенный язык, слабые дыхательные экскурсии передней брюш­
ной стенки, отставание в дыхании левой или правой половины ж и ­
вота в зависимости от поврежденного Органа (печень или селезен­
к а). Больной обычно принимает вынужденное положение в постели.
Активный, энергичный ребенок после травмы становится ади-
намичным. Приняв удобное положение, больной неохотно меняет
его, а при повреждениях печени или селезенки старается лечь на
одноименную сторону. При попытке вывести ребенка из этого по­
ложения он стремится немедленно принять прежнюю позу, чем
обеспечивает покой и разгрузку для травмированной области
(симптом «ваньки-встаньки», описанный Б. С. Розановым).
Динамическое наблюдение за артериальным давлением чаще
не позволяет определить степень выраженности внутрибрюшного
кровотечения, так как длительное время артериальное давление у
ребенка может оставаться на границе возрастной нормы. Очень
редко наблюдаемое резкое падение артериального давления воз­
можно при профузном, значительном или длительном недиагности-
рованном кровотечении. Более показательным является изменение
частоты пульса; с увеличением срока наблюдения частота пульса
увеличивается, иногда даж е при удовлетворительном наполнении.
При изолированном повреждении печени, селезенки ригидность
мышц передней брюшной стенки выражена обычно слабо и чаще
ограничивается левой или правой половиной эпигастральной обла­
сти в зависимости от локализации повреждения. С распростране­
нием крови по брюшной полости ригидность может захватывать
всю переднюю брюшную стенку. Симптом раздражения брюшины
(симптом Щ еткина — Блюмберга) при разрывах паренхиматозных
органов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на
излившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или
внутриорганных гематомах (разрывах) симптом Щ еткина — Блю м­
берга чаще отрицательный. При внутрибрюшном кровотечении не­
редко бывает положительным симптом Куленкампфа, т. е. несоот­
ветствие между резкой болезненностью в области живота и отсут­
ствие такого ж е по интенсивности напряжения мышц передней
брюшной стенки. При повреждении селезенки отмечается положи­
тельный признак Вейнерта, когда хирург с обеих сторон охваты­
вает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами, а
первыми пальцами при мягкой, глубокой пальпации области под­
реберий справа определяет податливость тканей, а слева встречает
сопротивление в виде ригидности, болезненности. Д ля поврежде­
н и я печени характерен «симптом пупка» — при надавливании на
пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круг­
лой связки печени.
Перкуссия живота при внутрибрюшном кровотечении выявляет
притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающее­
ся при изменении положения тела и нередко нарастающее в раз­
мерах в связи с продолжающимся кровотечением. При аускуль­
тации в некоторых случаях перистальтика кишечника не прослу*
шивается — результат рефлекторной посттравматической атонии
кишечника. При ректальном пальцевом исследовании больного от­
мечается болезненность переднего свода или его нависание в ре­
зультате скопления крови в полости малого таза.
При осмотре ребенка с повреждением полого органа брюшной
полости отмечаются заостренные черты лица, умеренная блед­
ность, иногда с землистым оттенком, сухой густо обложенный
язык. Ж ивот уплощең, не участвует в акте дыхания, выражено на­
пряжение мышц передней брюшной стенки, четко определяются
симптомы раздражения брюшины. При нарастающих явлениях пе­
ритонита, токсикоза, эксикоза состояние больного прогрессивно
ухудшается. Температура тела повышается, однако не намного
(в пределах 37,5—38°С). При перитоните наблюдается нарастаю ­
щее расхождение между пульсом и температурой — при относи­
тельно невысокой температуре отмечается учащение пульса на
20— 30 ударов в минуту.
Рентгенологическое исследование ребенка с травмой органов
брюшной полости обязательно. Во время обзорной рентгеноскопии
при разрыве полого органа удается определить наличие свободно­
го газа в брюшной полости между печенью и куполом диафрагмы.
В случае повреждения паренхиматозного органа и кровотечения
ч в брюшную полость при обзорной рентгеноскопии наблюдается го­
могенное затемнение брюшной полости, нередко локализованное,
с ограничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещени­
ем газового пузыря желудка вправо (при повреждении селезенки).
Лабораторные методы исследования позволяют уточнить диаг­
ноз. К сожалению, анализ крови в первые часы после травмы име­
ет относительное значение, так как у большинства больных с по­
вреждением паренхиматозного органа отмечается незначительное
снижение числа эритроцитов; снижение показателей гемоглобина
выражено еще меньше. Д аж е при динамическом наблюдении за
числом эритроцитов, гемоглобина, гематокрита выявлено незначи­
тельное изменение этих показателей. Более характерным, особен­
но при повреждении селезенки, является лейкоцитоз, иногда до­
вольно высокий — от 20 000 до 30 000. Причем между тяжестью
состояния ребенка и лейкоцитозом имеется параллелизм. Лейко­
цитоз нарастает в первые 8— 12 ч после травмы. Д л я повреждения
печени характерно возрастание уровня трансаминазы. При по­
вреждении полого органа с явлениями воспаления брюшины
наблюдается изменение формулы белой крови (сдвиг влево, лей­
коцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов). Биохимиче­
ские анализы, определение кислотно-щелочного состояния, водно­
солевого обмена помогают правильно и под контролем провести у
травмированного ребенка коррекцию метаболических нарушений
и восстановить равновесие водно-солевого баланса.
Л е ч е н и е . При установленном диагнозе «повреждение органов
брюшной полости» лечение оперативное. В случаях, когда необхо­
димо наблюдение для уточнения диагноза, применяют консерва­
тивные мероприятия; местную гипотермию, покой, противошоковые
мероприятия, постоянное и очень внимательное наблюдение за
больным. Если тщательное наблюдение за ребенком с абдоминаль­
ной травмой, а такж е использование рентгенологических и лабора­
торных данных не гарантируют от диагностических и тактических
ошибок, то показана пункция брюшной полости (лапароцентез с
применением методики «шарящего катетера») или лапароскопия.
При подкапсульных разрывах и гематомах, поверхностных тре­
щинах в любой момент может наступить ухудшение, требующее
срочного хирургического вмешательства.
При установлении диагноза дапаротомию выполняют на фоне
противошоковой и кровезаменительной терапии. У детей лучшим
обезболиванием является интубационный наркоз, который создаегч
хорошие условия для полной ревизии органов брюшной полости.
В зависимости от выявленной патологии проводят те или иные ме­
роприятия: при повреждении селезенки — спленэктомию, при по­
вреждении печени — тампонаду свободным сальником с наложе­
нием П-образного шва, при повреждении стенки кишки — ушива­
ние или резекция с наложением анастомоза.
Послеоперационное ведение зависит от выявленной патологии
и осуществляется по общим правилам.
Ушибы поясничной области и живота могут сопровождаться
повреждением почки (см. главу V III).
Г л а в а III
ГНОЙН О-ВОСП АЛ И ТЕЛЬН Ы Е ЗАБОЛЕВАНИ Я

ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ


В детской хирургии гнойная хирургическая инфекция представ­
ляет одну из важнейших проблем. Около 50% хирургических коек
занято больными с гнойными заболеваниями, а в 80% случаев ле­
тальный исход связан с гнойными осложнениями.
В своем развитии проблема гнойной инфекции прошла несколь­
ко этапов: 1) доантибиотический период, который характеризовал­
ся высоким процентом летальных исходов, 2) появление антибио­
тиков, когда резко снизилось количество тяж ело и длительно
протекавших форм гнойных заболеваний и число осложнений,
3) появление антибиотикорезистентной флоры — современный этап,
характеризующийся ухудшением течения гнойных заболеваний,
склонностью к токсическим, септикопиемическим и атипичным
формам, увеличением процента перехода в хроническую стадию.
П а т о г е н е з острой г нойной х и р у р г и ч е с к о й ин­
ф е к ц и и . Форма гнойного воспалительного процесса зависит от
вирулентности и патогенности возбудителя, а такж е от реакции
организма ребенка.
Воротами инфекции часто бывает кожа. Это связано с тон­
костью и ранимостью ее структур: так, у новорожденных детей ро­
говой слой состоит из 2—3 рядов, слабо связанных между собой.
Поэтому он легко слущивается, эпидермис отстает от дермы, кожа
чрезвычайно ранима и подвержена мацерации, опрелостям, осо­
бенно у недоношенных детей.
. Чаще всего гнойная инфекция является «эндогенной аутоин­
фекцией сенсибилизированного организма» (И. В. Давыдовский).
У Т аких больных, как правило, находят очаги латентной и хрониче­
ской инфекции в носоглотке, верхних дыхательных путях, ушах,
легких и др. Д ля того чтобы начался воспалительный процесс, ин­
фекционное раздражение должно превысить порог чувствительно­
сти макроорганизма, который во многом зависит от вида и коли­
чества флоры (не менее 10 микробных тел на 1 г ткани) и от
предшествующего состояния ребенка. На величину этого порога
влияет состояние иммунитета и обмена, а такж е степень сенсиби­
лизации. Микробная флора способна сенсибилизировать организм,
снижая тем самым порог чувствительности и увеличивая вероят­
ность заболевания. Из возбудителей гнойно-септических заболева­
ний чаще встречаются (по мере уменьшения частоты): стафило­
кокк, синегнойная палочка, стрептококк, протей, кишечная палочка.
Х а р а к т ер н о о б р а зо в а н и е опасных ассоциаций - (до 60% высе­
вов) и увиление роди^>г;раматрицахвльнйй- н уеловш-питогеиной*
флоры. При гнойной инфекции в организме развивается ряд про­
цессов так называемого патологического симбиоза (С. Я. Долец-
кий). Это понятие включает в себя единый процесс, обусловлива­
емый как реакцией всего организма (иммунологические и
нейрогуморальные сдвиги, нарушения кислотно-щелочного, водно-
электролитного, энергетического б алан са), так и местным про­
цессом.
Некоторые особенности иммунологических
р е а к ц и й д е т с к о г о о р г а н и з м а. Несмотря на высокие по­
казатели ряда факторов неспецифического иммунитета (например,
С-реактивного белка, лизоцима), у здоровых новорожденных титр
комплемента, фагоцитарные реакции при патологических состоя­
ниях быстро истощаются. У недоношенных, а такж е детей с вну­
триутробными нарушениями и родовой травмой эти факторы осо­
бенно угнетены и продолжают быстро снижаться к концу 3^-
4-й недели. Этим определяется быстрое истощение защитных функ­
ций кожи, слизистых оболочек и крови при встрече с инфекцион­
ным началом.
У детей раннего возраста снижена способность к отграничению
воспалительного процесса вследствие особенностей свертывающей
системы крови. Недостаток основных прокоагулянтов, снижение
индекса протромбина в 2 раза, уровня фибриногена до 1750 г/л
(175 мг %) , проконвертина до 30—50% при тенденции к антикоа-
гулянтным состояниям (увеличение гепариновой, антитромбиновой
и фибринолитической активности) значительно ограничивают фиб»
ринообразование и плазмокоагуляцию в очаге поражения. Тем са­
мым снижается роль этого фактора в демаркации и создаются ус­
ловия для распространения воспалительного процесса.
Особенно нестойка система гемостаза у недоношенных и детей
с родовой травмой: даж е при умеренных «стрессовых» ситуациях
возможен «спонтанный фибринолиз». Все это делает недоношен­
ных детей и детей с тяжелым преморбидным фоном особо подвер­
женными гнойнОй инфекции и тяжелому ее течению.
Специфический гуморальный иммунитет в раннем возрасте так­
ж е имеет особенности. Титр антител к наиболее часто встречаю­
щимся антигенам (кишечной палочки, паратифа, стафилококка)
у новорожденных может быть достаточно высоким. Это связано в
основном с пассивной передачей иммуноглобулинов типа G от им­
мунной матери плоду через плаценту. Более того, титр антител
при воздействии инфекционного раздраж ителя у новорожденного
может повышаться. Это может быть обусловлено как выработкой
собственных антител, так и детерминировано донорскими мате­
ринскими иммунокомпетентными клетками и некоторыми нуклеи­
новыми соединениями.
У ребенка с 2—3 до 4—6 мес титр антител к наиболее часто
встречающимся антигенам падает. Наступает фаза «физиологиче­
ского иммунодефицита». Это связано с исчезновением материнских
антител (катаболизм, реакция на гетерогенный белок) и медленным
синтезом собственных. В дальнейшем, примерно с возраста 6—
8 мес, начинается функциональное созревание иммунологической
системы, которая достигает развития к 5— 10 годам жизни.
Недостаточность гуморальной фазы иммунитета во многом
объясняет частоту токсических и септикопиемических форм инфек­
ции у детей, а такж е склонность к ее генерализации. У недоношен­
ных и детей с тяжелым преморбидным фоном титр антител, пере­
данных от матери, значительно ниже, чем у здоровых новорож­
денных.
Реакция нейрогуморальных механизмов при гнойной инфекции.
При воздействии стафилотоксина на центральную нервную систему
быстро возникают процессы раздражения, переходящие в перераз-
дражение. Д ля детского организма этот фактор имеет большое
значение, поскольку у ребенка, особенно раннего возраста, нерв­
ная система функционально недоразвита и очень чувствительна к
вредным воздействиям, причем отмечаются выраженные процессы
иррадиации. Этим объясняется отчасти быстрое наступление ней­
ротоксикоза при острой стафилококковой инфекции.
Массивное, распространенное раздражение центральной и веге­
тативной нервной системы изменяет реактивность, приводя к ф а­
зовым состояниям, что способствует появлению гиперергических
реакций. Очень часто, особенно у детей раннего возраста, возника­
ет гипертермия, имеющая наряду с нарушением процессов тепло­
отдачи и кумулирования тепловой энергии и центральный генез.
В условиях гнойной инфекции ярко проявляются гемодинамиче-
ские сдвиги, обусловленные влиянием микробного экзо- и эндо­
токсина, а такж е гистамина и гистаминоподобных веществ. При
распаде тканей высвобождаются, кроме того, протеолитические
ферменты, способствующие такж е усилению лизиса белковых ве­
ществ и увеличению количества гистамина и субстанций, воздей­
ствующих на сосуды. Результатом этих влияний является парез
сосудистой стенки. Развиваются гемодинамические расстрой^
иногда очень выраженные, с депонированием крови в паретіічески
расширенной сосудистой системе. Стремясь поддерж аткгемодина-
мику, особенно в «центральных» органах (мозг), организм вклю ча­
ет ряд компенсаторных факторов. Вследствие раздражения адено­
гипофиза, а возможно, и непосредственного воздействия токсина
усиливается выброс катехоламинов — адреналина, норадреналина
и др., что приводит к повышению минутного объема и перифери­
ческого сопротивления (вследствие спазма сосудов). При воздей­
ствии катехоламинов происходит такж е «шунтирование» крови,
т. е. кровь из артериальной системы, минуя иапилляры и метарте-
риолы, переходит в венозную. Этим поддерживается объем крови,
необходимый для циркуляции в «центральных» органах (реакция
«централизации»), хотя тканевый обмен на периферии наруш ает­
ся: периферия «жертвует» частью своего кровотока.
Реакции «централизации» до определеннэго момента играют
положительную роль, однако при длительно^ и прогрессирующем
процессе могут возникнуть осложнения. Н аруш ается функция по­
чек, так как «централизация» выражена там довольно значитель­
но, причем «шунтирование» происходит в юкстамедуллярной зоне.
Кровоток через клубочки резко снижается, следовательно, умень­
шается фильтрация и ограничивается выделение шлаков из орга­
низма.
Выбрасываемое в кровь значительное количество адреналина
повышает потребность в энергетических ресурсах, возникает кле­
точное голодание, усугубляющееся повышенным катаболизмом
вследствие усиления выброса глюкокортикоидов. Повышение по­
требности в энергетических ресурсах ведет к распаду эндогенного
белка и жира. При этом образуется много недоокисленных продук­
тов, чему способствует такж е гипоксия тканей вследствие рас­
стройства циркуляции.
Нарушения периферической гемодинамики и обмена, энергети­
ческий голод, повышенная продукция недоокисленных веществ
приводят к изменению кислотно-щелочного состояния, чаще всего
к метаболическому ацидозу. У детей при гнойных процессах аци­
доз наступает особенно часто ввиду интенсивности обмена веществ
в этом возрасте. В этих условиях резко возрастает нагрузка на ды ­
хательную систему как на компенсаторный аппарат (выведение
СО2 и других кислых продуктов, обеспечение кислородом).
Тяжелые расстройства микроциркуляции, гипоксия и ацидоз
приводят такж е к увеличению сосудистой проницаемости и экстра­
вазатам , вплоть до геморрагий. К ак ответная реакция на это, рез­
ко повышается свертываемость крови в конечных отделах сосуди­
стой сети. Это приводит к еще большему нарушению микроцирку­
ляции, усугублению гипоксии сосудистой стенки и усилению ее
проницаемости. В дальнейшем присоединяется дефицит прокоагу­
лянтов вследствие их усиленного потребления, кровотечение усили­
вается (рис. 62).
Таким образом, из всего многообразия клинических проявлений
при гнойной инфекции у детей можно выделить следующие основ­
ные синдромы: нарушения гемодинамики, кислотно-щелочного со­
стояния, водно-электролитного обмена, «нейротоксический синд­
ром», синдром дыхательных расстройств, тромбогеморрагический
синдром.
Течение местного п р о ц е с с а при г н о й н о й ин­
ф е к ц и и у д е т е й характеризуется быстрым наступлением не­
кроза и отека, угнетением местной фагоцитарной реакции, склон­
ностью к распространению инфекции и массивной резорбции про­
дуктов воспаления из местного очага в кровь и лимфу. Особенно
значительно отек выражен у детей раннего возраста. В патогенезе
его большую роль играет деструкция стромы с накоплением в ней
воды. Этот фактор приобретает большое значение у детей раннего
возраста, когда гидрофильность тканей в норме повышена. Н а воз­
никновение значительного отека влияет повышение проницаемости
сосудов под воздействием гипоксии, гистамина и гистаминоподоб­
ных веществ, а такж е эндотоксинов.
Нарушения периферической гемодинамики,
воздействие эк зо - и эндотоксини»

А ктивация тромбопластических ф акторов


(в основном III, V,VII и др.)

т
Протромбин


•Ө- ♦

А ктивация протеаз,
кининовой системы,
гистаминоподобных
вещ еств

Рис. 62. Тромбогеморрагический синдро^ при гнойной инфекции у детей.

Особая роль принадлежит такому специфическому для м лад­


шего возраста фактору, как ранняя и массивная активация про-
теолитических ферментов в зоне поражения. Последние способст­
вуют высвобождению вазокининов, что вызывает обширный парез
местной сосудистой системы и увеличение порозности стенки со­
судов.
В условиях отека и накопления жидкости значительно сниж а­
ются местные барьерные функции, особенно у детей раннего воз­
раста, когда гуморальный иммунитет еще недостаточен, а перифо-
кально расположенные сосуды сдавливаются отечной тканью. Эти
факторы способствуют резкому нарушению сосудистой трофики,
что обусловливает быстрое распространение процесса на здоровые
участки. Фагоцитарные реакции затормаживаю тся воздействием
«фактора защиты» микроорганизма. Выделяемые некоторой фло­
рой, особенно стафилококком, лейкотоксин, коагулаза и другие ве­
щества приводят к разрушению лейкоцитов и отложению фибрина
вокруг микробов. Последний фактор резко ухудшает фагоцитоз.
Н а фоне неполноценной функции ретикулоэндотелиальной системы
угнетение ее экзотоксином значительно снижает иммунитет.
Генерализации инфекции и резорбции продуктов воспаления
способствует низкая барьерная функция регионарных лимфатиче­
ских узлов и хорошо развитая сеть кровеносных и лимфатических
сосудов. Склонность к распространению инфекции обусловлена
такж е замедленным местным фибринообразованием из-за особен­
ностей гемостаза ребенка, а такж е неполноценными реакциями
макрофагальных элементов и фагоцитоза, нередко останавливаю­
щегося на второй фазе (неполного охвата).
Вследствие изложенного полноценной деградации оболочки
микрофлоры не происходит, а потому затруднена информация о ее
антигенной структуре. Этим отчасти можно объяснить недостаточ­
ное повышение титра антител, а такж е отсутствие строгой их спе­
цифичности у детей младших возрастных групп.
Таким образом, местный процесс при гнойной инфекции, осо­
бенно у детей раннего возраста, имеет тенденцию к быстрому р аз­
витию. Этому способствуют значительный отек, распространенная
сосудистая реакция и недостаточная выраженность демаркацион­
ных реакций. Воздействие ряда «факторов защиты и агрессии»
микроорганизма, угнетающих гуморальный и клеточный иммуни­
тет, усугубляет тяжесть процесса.
Клинически различают молниеносную (токсико-септическую),
септикопиемическую, гипоергическую и местную формы гнойной
хирургической инфекции. Первые три формы следует отнести к
проявлениям сепсиса — тяжелой интоксикации организма как ре­
акции на инфекцию в условиях измененной реактивности. Как
осложнение гнойной хирургической инфекции рассматривают «сеп­
тический шок».
Токсико-септическая форма гнойной хирургической инфекции
начинается и прогрессирует бурно, проявляется тяжелейшим ток­
сикозом и лихорадкой. Диагностика местного очага затруднена.
Развивается на фоне сенсибилизации (гиперергическая ф аза), де­
фицита гуморальных антител. В качестве возбудителей часто
встречаются грамотрицательная флора, стрептококк или ассоциа­
ции со стафилококком.
«Септический шок» в отличие от токсико-септической формы
может наступить при любой форме и в любую фазу гнойной хи­
рургической инфекции. Реакция объясняется поступлением в кровь
•большого количества микробных эндотоксинов, протеаз, гистами­
ноподобных веществ, активацией кининовой системы. Это связано
с присоединением грамотрицательной флоры, нарушением дем ар­
кации местного очага, ухудшением антитоксического иммунитета.
Д л я этой формы характерны следующие признаки: на фоне основ-
лого процесса (часто при стабилизации его), после повышения
температуры, быстро наступают явления выраженного коллапса.
Нередки нарушения психики, аллергические реакции.
Септикопиемическая форма протекает при отчетливом преоб­
ладании воспалительной реакции над токсикозом, хотя последний
такж е значителен. Местные очаги проявляются рано. Отмечается
нормергическая реакция. Флора обычно грамотрицательная, встре­
чаются ассоциации. При стафилококковой инфекции пиемические
очаги чаще крупные, преимущественно в легких, костном мозге,
почках и мягких тканях. Присоединение синегнойной палочки мо­
ж ет усилить токсикоз и привести к появлению мелких пиемических
очагов под эпикардом, плеврой и почечной капсулой. Присоедине­
ние кишечной палочки и протея резко усиливает интоксикацию.
Гипоергическая форма характерна для недоношенных, а такж е
для детей с врожденным или приобретенным иммунодефицитным.
состоянием и перенесших внутриутробно вредные воздействия. Те­
чение типично вялое, без высокой температуры, прогрессирующая
анемия, гипопротеинемия, истощение. Часты пиемические очаги.
Местная форма — преобладание местной реакции при умерен­
ной интоксикации. Нормергическая реакция.
Х р о н и ч е с к а я с т а д и я . Описанные сдвиги в организме в
хронической стадии выражены значительно меньше. Эту стадию
можно охарактеризовать как состояние динамического равновесия
между макроорганизмом и гнойным очагом. Флора приспособилась
к воздействию организма, в то же время различные функции орга­
нов и систем, биохимические процессы макроорганизма такж е из­
менились в новых условиях. Равновесие это, однако, довольно не­
стойкое и всегда может нарушиться в сторону обострения ин­
фекции.
Переходу воспалительного процесса в хроническую стадию спо­
собствуют по крайней мере два фактора: недостаточность гумо­
ральной фазы иммунитета и массивность разрушения собственных
тканей.
Недостаточность гуморальной фазы иммунитета детерминиро­
вана, помимо указанных ранее возрастных причин, такж е угнете­
нием иммунокомпетентных систем токсинами или вследствие пре-
морбидного тяжелого фона, а такж е может быть врожденной. Не
исключен фактор толерантности организма к антигену, если с ним
уж е была встреча во внутриутробном периоде. В этом случае им-
мунокомпетентные органы «рассматривают» данный антиген как
собственный (аутологичный), а потому иммунологический ответ
будет слабым.
При хронической гнойной инфекции, как правило, появляются
антитела к разрушенным собственным тканям. Последним обстоя­
тельством объясняется недостаточная эффективность антибиотико-
терапии, склонность к периодическим обострениям, развитию ами-
лоидоза.
В результате неоднократных обострений образуются продукты
неполного распада тканей, которые могут такж е обладать антиген­
ными свойствами. Происходит фиксация этих продуктов в органах*
богатых ретикулоэндотелиальной тканью, и в почках. Фиксация
связана с реакцией по типу «антиген — антитело» и со значитель­
ной величиной упомянутых тканевых осколков, превышающей по­
рог фильтрации почек.
Переходу процесса в хроническую стадию способствует приме­
нение стероидных гормонов. В последнем случае угнетается имму­
ногенез и «аутоантиген» преобладает над «аутоантителом». Вслед­
ствие этого при хронической инфекции крайне нежелателен любой
иммунологический конфликт, будь то суперинфекция, присоедине­
ние какой-либо другой инфекции, заболевание или травма. Обо­
стрение основного процесса в этих случаях может наступить вслед­
ствие реакции уже имеющихся антител к прежним антигенам в
связи с суперинфекцией или снижением порога иммунологической
чувствительности к прежнему антигену (ослабление организма в
результате интеркуррентной инфекции, заболевания, травмы ). Воз­
можно такж е обострение вследствие разрушения тканей при трав­
ме и вступления в реакцию уже имеющихся на эти ткани анти­
тел.
Изложенным далеко не исчерпывается многообразие расст­
ройств, происходящих в организме больного в хронической стадии
гнойного процесса, однако различие в патогенетических механиз­
мах острой и хронической стадии диктует необходимость по-разно­
му подходить к терапии в тех или иных условиях.
Принципы лечения гнойной хирургической инфекции у детей.
Лечение гнойной хирургической инфекции комплексное и вклю ча­
ет три основных компонента (Т. П. Краснобаев): 1) воздействие
на макроорганизм; 2) воздействие на микроорганизм; 3) лечение
местного процесса.
В о з д е й с т в и е н а м а к р о о р г а н и з м . Одной из главных
задач при лечении гнойного инфекционного процесса является под­
держание и стимуляция иммунобиологических свойств организма.
В этой связи необходимо использовать средства, улучшающие ан-
тителообразование и клеточный иммунитет (рис. 63).
У детей раннего возраста при врожденном и приобретенном
иммунодефиците, токсической и септикопиемической формах и в
первые 5—7 дней заболевания предпочтительна пассивная имму­
низация путем введения специфического гипериммунного гамма-
глобулина (3 мл через 1—2 дня) и плазмы крови (6— 10 мл на
1 кг массы тела). Это обусловлено малой эффективностью актив­
ной иммунотерапии ввиду сниженной способности организма к
самостоятельной выработке антител. Целесообразны такж е пря­
мые переливания крови ввиду высокой ее бактерицидности, фаго­
цитарной активности и наличия антител. При этом рекомендуется
предварительная однократная иммунизация доноров соответствую­
щим анатоксином, что значительно увеличивает титр антител.
К активной иммунизации (введение анатоксинов и аутовакцин)
прибегают лишь у детей старше 6 мес, а такж е по выходе из край­
не тяжелого состояния и после 5—7-го дня от начала заболевания,
В последние годы в детских хирургических клиниках при гной-
Острая стадия
Хроническая стадия
Первые 3-5 дней Последующие дни
от начала заболеван ия от начала заболевания

Недоношенные Пассивная иммунизация:


специфический 7 -глобулин,
1,5 мл через 1-2 дня 5-6 р аз;
специфическая плазма 5-6 м л/кг
4-5 раз; прямые переливания
крови 5-7 мл 4-5 раз

Новорожденные Пассивная иммунизация:


и до 6 мес специфический 7-гл о бул и н
1,5 - 3,0 мл через 3-4 дня
3 раза;специфическа'я плазма и
прямые переливания крови
5-7 мл 2 раза в неделю
От 6 мес
до 3 лет Пассивная иммунизация с Специфическая укороченная пассивная
применением специф ического Удлиненный курс иммунизация,затем укороченный курс
7 -глобулина,плазмы и прямы х лечения анатоксином активной иммунизации 1 раз в 2-3 мес
переливаний крови или аутовакциной При обострении-как в острую стадию

3 года и старш е Специфическая укороченная пассивная


Пассивная иммунизация с Удлиненный курс иммунизация (7-глобулин и плазма),
применением специф ического лечения анатоксином затем укороченный курс активной
7 -глобулина,плазм ы или аутовакциной иммунизации 1 раз в 3 мес
При обострении-как в острую стадию

Рис. 63. Схема иммунотерапии при гнойной хирургической инфекции у детей в зависимости от фазы процесса и возраста.
ных заболеваниях все шире используют стафилококковый анаток­
син. О бладая способностью вызывать образование антител, он в
то же время не угнетает ретикулоэндотелиальную систему орга­
низма. Однако скорость иммунологической реакции будет зависеть
от состояния макроорганизма.
Д ля стимуляции ретикулоэндотелиальной системы и улучше­
ния фагоцитарных реакций целесообразно использовать пентоксил
в дозе от 8 до 15 мл на 1 год жизни ребенка. Этот препарат на­
значают повторно, в тяжелых случаях — не реже одного раза в
3—5 дней.
Следующей задачей является десенсибилизация организма, что
особенно важно в условиях стафилококковой инфекции. Умень­
шить эффект сенсибилизации организма можно с помощью антиги-
стаминных средств и стероидных гормонов в возрастных дози­
ровках.
Гормональную терапию при гнойной хирургической инфекции
целесообразно проводить: а) детям с врожденной недостаточ­
ностью надпочечников, а такж е если в анамнезе имеются указания
на склонность к значительной неадекватной гипертермической ре­
акции при каких-либо нетяжелых воспалительных заболеваниях;
б) детям с тяжелой гнойной инфекцией, если они незадолго до ос­
новного заболевания получали гормонотерапию, в этих случаях
нужно опасаться латентно протекающего снижения надпочечни­
ковой функции, которая может перейти в выраженную под воздей­
ствием стресса — гнойной инфекции; в) при необходимости назна­
чения больших доз антибиотиков, когда существует опасность
усиления аллергизации; г) при выраженном аллергическом ком­
поненте; д) при бурном течении заболевания, когда имеется
опасность истощения функции коры надпочечников.
Обычно используют возрастные дозировки преднизолона или
гидрокортизона, за исключением случаев с надпочечниковой недо­
статочностью, когда оба препарата целесообразнее применять од­
новременно, увеличивая их дозу. Лучше всего применять эти пре­
параты в утренние часы, за исключением случаев с выраженной
надпочечниковой недостаточностью.
С целью предупреждения возможных осложнений гормонотера­
пии дополнительно вводят препараты или продукты, содержащие
калий (5— 10 мл 10% раствора хлорида калия 3—4 раза в день
внутрь), а такж е применяют анаболические гормоны. Очень важно
использование рациональных сочетаний антибиотиков в достаточ­
но высоких дозах и постоянное поддержание оптимальной их кон­
центрации в крови и очаге. Целесообразна, особенно при массив­
ной и длительной гормонотерапии, пассивная иммунизация. Гормо­
нотерапия в условиях гнойной хирургической инфекции, если нет
особых показаний, не должна превышать 7— 10 дней. Глюкокорти-
коиды снимают постепенно, начиная с уменьшения дозы или отме­
ны последнего приема.
Ввиду значительного напряжения обмена организму требуется
большое количество витаминов, особенно группы В (Ві — до 30 мг,
В2 — до 5 мг, В6 — до 8 мг) и С — до 300 мг в сут. Витаминотера­
пию при гнойной инфекции проводят с первых часов. П оказано
применение кокарбоксилазы (активированного тиамина) от 0,03 до
0,1 г в сутки в течение 10— 15 сут с целью улучшения окисления
углеводов, особенно в нервной ткани.
В связи с раздражаю щ им действием стафилококкового токсина
и продуктов распада тканей на центральную нервную систему
назначают седативные средства.
У тяжелобольных с гнойной хирургической инфекцией (пери­
тонит, септикопиемия и др.) возникают значительные сдвиги гемо­
динамики, обмена и дыхания. Расстройство гемодинамики корри­
гируют восполнением объема крови, введением прессорных
аминов — адреналина (0,1% — от 0,1 до 0,5 мл под кож у), норад-
реналина и др. (если нет дефицита объема крови). При выражен­
ных симптомах истощения коры надпочечников, неэффективности
указанных выше мероприятий и декомпенсированных сдвигах кис-
лотно-щелочного состояния используют стероидные гормоны, в
17 г — 2 раза превышающие возрастную дозу.
При нарушении кислотно-щелочного состояния вводят энерге­
тические препараты (растворы углеводов с инсулином — 1 Е Д на
4 г сухой глюкозы и жировые эмульсии — до 1,5—2 г ж ира на 1 кг
массы тела). По показаниям проводят оксигенотерапию. При на­
личии обменного ацидоза вводят щелочные или буферные раство­
ры (натрия гидрокарбонат), трисамин, при алкалозе — хлорид ка­
лия, мочегонные (см. раздел «Перитонит»). Д ля выведения и
анактивации токсических веществ с успехом применяют также
форсирование диуреза, брюшной и кишечный диализ, гемо- и лим-
фосорбцию, «внутривенные сорбенты» (средне- и крупномолеку­
лярные кровезаменители), ингибиторы протеаз.
В о з д е й с т в и е н а м и к р о о р г а н и з м . Воздействие осу­
ществляется антибиотикотерапией, при которой следует придержи­
ваться ряда принципов.
1. Рациональность сочетания антибиотиков. К назначенным
препаратам флора не должна быть резистентной. При использова­
нии бактериостатического антибиотика обязательно назначают
еще один — бактериолитический. Нецелесообразно сочетать анти­
биотики, вызывающие сходные побочные явления.
2. Назначение достаточно больших доз антибиотиков. При тя ­
жело протекающей гнойной инфекции дозы их могут быть увели­
чены в 17г— 4 раза. Концентрация антибиотиков в крови должна
в 2—4 раза превышать его минимальную подавляющую концент­
рацию.
3. Постоянное поддержание оптимальной концентрации анти­
биотиков в крови и местном очаге. В этой связи интервалы между
введением антибиотиков не должны быть слишком большими.
4. Проведение антибиотикотерапии в течение не менее 5—
7 дней в полной возрастной дозировке.
5. Постоянный контроль за антибиотикограммой (не реже од­
ного раза в 5—7 дней). При появлении резистентности производят
смену препарата или увеличение его дозировки. До получения
антибиотикограммы применяют препараты, действующие как на
грамположительную, так и на грамотрицательную флору. Н аибо­
лее рациональны сочетания: гентамицин с цепорином или карбе-
нициллином, оксациллин с ампициллином, пенициллин с гентами-
цином и оксациллином. Хороши сочетания антибиотиков с диокси-
дином. В дальнейшем лечение проводится под контролем антибио­
тикограммы.
При лечении антибиотиками, особенно на протяжении длитель­
ного времени в больших дозах, возможны различные осложнения
и побочные реакции, токсическое воздействие этих препаратов.
Встречаются такж е гипо- и авитаминозы (чаще группы В и С).
Нередки явления аллергизации организма, которые могут быть
связаны как с самим препаратом, так и с продуктами распада
микроба. При длительном и массивном применении антибиотиков,
особенно у ослабленных детей, может возникнуть дисбактериоз.
Это явление связано с угнетением сапрофитной флоры, превали­
рованием и актизацией резистентных микроорганизмов (часто
Е. coli и грибки). При дисбактериозе могут наблюдаться значи­
тельные нарушения пищеварения, образование язв на слизистой
оболочке желудочно-кишечного тракта, сепсис.
В последнее время с успехом применяют гнотобиологический
метод лечения гнойно-септических заболеваний (общий и мест­
ный). Он заключается в изоляции больного или области поражения
специальными изоляторами, где проводится подавление патоген­
ной флоры и замещение ее на непатогенную, но конкурентную
болезнетворной.
В о з д е й с т в и е н а м е с т н ы й п р о ц е с с складывается из
комплекса мероприятий. Необходимо придерживаться следующих
принципов.
1. Щ адящий характер хирургических манипуляций на гнойном
очаге и окружающих его тканях ввиду опасности генерализации
инфекции из-за слабого лимфатического барьера и распространен­
ного отека.
2. Стремление к минимальной кровопотере во время манипуля­
ций из-за большой чувствительности детей к кровопотере.
3. Обеспечение максимального дренирования очага и удаление
нежизнеспособных тканей.
4. Постоянное поддержание максимальной концентрации анти­
биотиков и антисептиков в очаге.
5. Введение непосредственно в зону поражения специфических
антител.
6. Создание иммобилизации пораженного органа в острой ста­
дии заболевания.
С начала лечения как можно лучше санируют гнойный очаг,
применяя не только хирургические, но такж е физиотерапевтиче­
ские и другие мероприятия. В ряде случаев требуются манипуля­
ции в перифокальных участках, чтобы снизить возможность быст­
рого распространения процесса. С целью уменьшения фибринооб-
разования и разрушения фибрина вокруг очага поражения местно
применяют антикоагулянты.
Широкое применение находит постоянное промывание гнойно­
го очага растворами антисептиков и антибиотиков. Это позволяет
не только воздействовать на флору в очаге, но и удалять продук­
ты гнойного воспаления.
Т е п л о в ы е п р о ц е д у р ы (согревающие компрессы, местные
тепловые ванны, парафиновые и грязевые аппликации) применяют
в инфильтративной фазе воспаления, когда еще не образовался
гной. Усиливая активную гиперемию, тепловые процедуры способ­
ствуют рассасыванию инфильтрата, улучшают трофику тканей,
снимают сосудистый спазм и снижают содержание кислых продук­
тов в очаге воспаления. В связи с этим значительно .уменьша­
ются болевые ощущения.
В зависимости от степени выраженности процесса тепловые
процедуры могут привести или к рассасыванию инфильтрата, или
к более быстрому наступлению гнойного расплавления тканей.
Ввиду повышенной чувствительности кожи детей раннего воз­
раста к химическим раздражителям от применения компрессов
с мазью Вишневского и других раздражающих веществ следует
воздержаться. Лучше пользоваться вазелиновым или персиковым
маслом.
Кварцевое о б л у ч е н и е обладает бактерицидным свой­
ством, поэтому применяется при поверхностных воспалительных
процессах (рожистое воспаление, некоторые гнойничковые забо­
левания кожи). Ультрафиолетовое облучение оказывает разд ра­
жающее действие и способствует наступлению поверхностной ак­
тивной гиперемии. Поэтому кварцевание полезно применять с
целью ускорения эпителизации, стимулирования грануляций, а
такж е при асептических флебитах (после венепункций и вене­
секций). УВЧ-терапию применяют при глубоко расположенных
очагах (остеомиелит, инфильтраты брюшной полости и др.).
Электрофорез обеспечивает местное насыщение области оча­
га антибиотиками, антикоагулянтами и другими лекарственными
препаратами.
Общие принципы лечения гнойной хирургической инфекции
применимы как в острой, так и в хронической стадии, однако пер-
востепенность тех или иных мероприятий различна. При лече­
нии острой стадии основными задачами являются воздействие на
микроорганизм, предупреждение значительной деструкции, нор­
мализации гомеостаза.
При лечении хронической стадии особое внимание должно
быть уделено радикальному удалению очага инфекции, воздей­
ствию на клеточный и гуморальный иммунитет, десенсибилиза­
ции, предупреждению суперинфекции и интеркуррентных заболе­
ваний. Важно такж е воздействие на микроорганизмы в виде
циклического применения антибиотиков, с профилактической
целью и>при обострении.
Профилактика г н о й н о й и н ф е к ц и и . Проводится с
периода ^новорожденное™. Персонал родильного блока и отделе­
ний новорожденных периодически обследуют на бациллоноси­
тельство. В случае выявления гнойных заболеваний своевременно
проводят соответствующее лечение персонала.
Чрезвычайно важным мероприятием является санитарно-про­
светительная работа среди населения, направленная на разъяс­
нение важности соблюдения гигиенических мероприятий в семье,
где имеется ребенок. В этом большая роль принадлежит женским
и детским консультациям, патронажным акушеркам и медицин­
ским сестрам. Необходимо выделение «группы риска» — недоно­
шенных, с множественными пороками развития, перенесших вну­
триутробные вредности. За этой группой необходимо диспансер­
ное наблюдение.
В последнее время все острее ставится вопрос о внутриболь­
ничной гнойной инфекции — так называемом госпитализме. Осо­
бенно опасна она в хирургических отделениях. Внутрибольничная
инфекция обусловлена наличием в отделении патогенной флоры,
как правило, антибиотикорезистентной. Значительное количество
гнойных осложнений, трудности ликвидации внутрибольничной
инфекции обусловливают необходимость особенно строгого соблю­
дения санитарно-гигиенических норм в отделениях.
Возбудитель гнойной инфекции может попасть в организм
больного ребенка при недостаточной обработке рук обслуживаю­
щего персонала, а такж е из его дыхательных путей при бацилло­
носительстве. Случаи бациллоносительства среди персонала, осо­
бенно гнойных хирургических отделений, нередки. Врачи и сестры
часто соприкасаются с антибиотиками, поэтому у них имеются
ослабленные штаммы микроорганизмов, которые, попадая в дет­
ский организм, в благоприятных условиях могут вызвать заболе­
вание.
Перенос инфекции от одного больного ребенка другому мо­
жет происходить воздушным путем, при непосредственном кон­
такте, а такж е через постельное белье, инструменты и руки ме­
дицинского персонала. В некоторых случаях источником заболе­
вания может быть сам больной, особенно после операции на ж е­
лудочно-кишечном тракте или в условиях дисбактериоза.
Профилактика «госпитализма» является весьма сложной за ­
дачей. Сюда относится своевременная диагностика и лечение гной­
ничковых и других воспалительных заболеваний, особенно верхних
дыхательных путей и носоглотки, повреждений кожи у персонала
хирургических отделений. Необходима тщательная обработка рук,
в особенности при работе в гнойных отделениях и перевязочных.
Д ля работы в операционной должна быть отдельная обувь и
одежда. Ношение шерстяной, меховой одежды и обуви в хирур­
гическом отделении недопустимо. Большие требования предъяв­
ляются к медицинским работникам в отношении личной гигиены.
Необходима изоляция детей с гнойным заболеванием или пос­
леоперационным нагноением от «чистых» больных. В палатах хи­
рургического отделения не должно быть большого скопления
больных, максимум 4—6 человек. Следует обращ ать внимание на
своевременное превентивное лечение различных интеркуррентных
воспалительных заболеваний (отит, заболевания носоглотки, по­
лости рта, дыхательных путей, кожи и др.) до операции. Поме­
щение хирургических отделений (палаты, перевязочные, ванные и
туалетные комнаты) должны иметь гладкую несмачиваемую об­
лицовку. Уборку и дизенфекцию следует осуществлять как мож­
но чаще, особенно если зарегистрированы случаи внутрибольнич­
ной гнойной инфекции. М атрацы и постельное белье нужно ме­
нять как можно чаще. После больных с гнойными заболеваниями
подушки, матрацы, кровати, тумбочки и другой инвентарь необ­
ходимо тщательно дезинфицировать.
В хирургическом отделении следует обеспечивать хорошую
приточно-вытяжную вентиляцию с 400—600-кратным обменом
воздуха и стерилизацию (кварцевание) палат и коридоров.

Г Н О Й Н О -В О С П А Л И ТЕЛ ЬН Ы Е ЗА БО Л ЕВ А Н И Я
М ЯГКИХ ТКАНЕЙ

Омфалит
Омфалит — воспалительный процесс в пупочной ямке и окру­
жающих тканях. Инфекция пупочной ранки часто распространяет­
ся на пупочные сосуды — развивается тромбартериит с гнойным
расплавлением тромба, затем процесс может перейти на стенку
артерии и окружающие ткани.
Различаю т простую, флегмонозную и некротическую формы
омфалита (А. И. Лёнюшкин).
Простая форма характеризуется длительным заживлением пу­
почной ранки. Имеется скудное серозное или серозно-гнойное от­
деляемое из ранки, которое образует корочку. Общее состояние
детей не страдает.
При флегмонозной форме пупочная ямка представляет собой
язву, покрытую фибринозными наложениями и окруженную уп­
лотненным утолщенным кожным валиком. У некоторых больных
пальпируются уплотненные пупочные сосуды. При надавливании
на околопупочную область из пупочной ранки выделяется гной.
Общее состояние ребенка вначале страдает нерезко. Отмечается
незначительное повышение температуры. При осложнении флег­
моной брюшной стенки дети беспокойны, плохо сосут, нарастают
явления токсикоза, температура повышается до 39°С и более.
Некротическая форма омфалита является следующей стадией
заболевания, наблюдается у ослабленных детей. Процесс распро­
страняется не только в стороны, как при флегмоне передней
брюшной стенки, но и вглубь. Наступает некроз кожи и отслойка
ее от подлежащих тканей. Процесс может распространиться на
всю толщу передней брюшной стенки и вызвать эвентрацию ки­
шечных петель.
ОмфЪлит может осложниться сепсисом.
Д и а \ н о с т и к а омфалита в большинстве случаев не представ­
л я е т трудностей. В случаях, плохо поддающихся лечению, исклю­
чают калЬцинозную природу омфалита, когда образовавшиеся по
ходу сосудов конкременты поддерживают воспалительный процесс.
Поставить правильный диагноз в этих случаях помогает рентгено­
граф ия передней брюшной стенки, произведенная в боковой про­
екции; на снимке хорошо видна тень конкремента.
Дифференцируют от врожденных свищей пупка, некротическую
•форму омфалита — от флегмоны новорожденного.
Л е ч е н и е . При простой форме омфалита требуется главным
•образом местное лечение (туалет мокнущего пупка раствором пе­
рекиси водорода с последующим прижиганием пупочной ранки
раствором перманганата калия или бриллиантового зеленого,
ультрафиолетовое облучение).
При флегмонозной форме применяют комплексное лечение:
антибиотики, стимулирующее лечение (переливание плазмы через
3—4 дня, введение гамма-глобулина), витамины, десенсибилизи­
рующую терапию. В ранних стадиях область пупка обкалывают
раствором антибиотиков (суточную дозу разводят в 20—30 мл
0,25% раствора новокаина и из 2—3 точек инфильтрируют при­
лежащ ие к пупку ткани). При появлении гнойного отделяемого
применяют повязки с гипертоническим ( 10%) раствором хлорида
натрия, фурациллином (1 :5 0 0 0 ), назначают ультрафиолетовое
облучение, УВЧ-терапию. Если выявлен кальциноз пупка, полость
выскабливаю т острой ложечкой и промывают раствором антибио­
тиков.
При некротической форме омфалита пораженный участок обка­
лывают раствором антибиотиков, а затем производят множествен­
ные насечки кожи по всей пораженной поверхности и на границе
со здоровыми тканями. Помимо местного лечения, необходим комп­
лекс общих мероприятий (переливания крови, плазмы, введение
гамма-глобулина, переливание гипериммунной антистафилококко-
вой плазмы, физиотерапия, витаминотерапия, применение симпто­
матических средств; см. с. 197).
Омфалит может служить источником перитонита, абсцесса пе­
чени, гематогенного остеомиелита и других гнойно-септических
заболеваний.
П р о г н о з при флегмонозной и некротической формах ставят
■с бо