Вы находитесь на странице: 1из 516

Оглавление

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ....................................................... 9


ПРЕДИСЛОВИЕ ...................................................................................................................................... 10
ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................................................... 11
Часть I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ НАУК О ПОВЕДЕНИИ ЧЕЛОВЕКА ................................... 17
1. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ......................................................................................................... 17
2. БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ .............................................................................................. 20
3. СООТНОШЕНИЕ СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИЙ МОЗГА ............................................................. 24
Задания для самоконтроля .................................................................................................................... 26
Глава 2. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВЕДЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА ......................... 28
1. ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ В ПСИХОЛОГИИ............................................................................ 28
2. ПОТРЕБНОСТИ, СТРЕСС, ФРУСТРАЦИЯ, КОНФЛИКТ .......................................................... 35
3. СТРАТЕГИИ ПРЕОДОЛЕНИЯ СТРЕССА, МЕХАНИЗМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ
ЗАЩИТЫ................................................................................................................................................ 45
4. ПСИХОЛОГИЯ МЕЖЛИЧНОСТНОГО ОБЩЕНИЯ .................................................................... 54
5. ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ ПОВЕДЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА .............................................................. 59
Задания для самоконтроля .................................................................................................................... 64
Глава 3. ЛИЧНОСТЬ ЗДОРОВАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ......................................................... 67
1. СТРУКТУРА ЛИЧНОСТИ ............................................................................................................... 67
2. ТЕМПЕРАМЕНТ И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КОНСТИТУЦИЯ .................................... 70
3. АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА ...................................................................................................... 73
4. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТИ ................................................................................................. 77
Задания для самоконтроля .................................................................................................................... 81
Часть II. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ. ............................................................................... 83
Глава 4. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПСИХИАТРИИ ............................................................................ 83
Задания для самоконтроля .................................................................................................................... 89
Глава 5. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ. ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ. ПСИХИАТРИИ ............................. 91
1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАКОНА РФ «О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И
ГАРАНТИЯХ ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ЕЕ ОКАЗАНИИ» ................................................................. 91
2. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ ............................................. 93
3. ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИАТРИИ ............................................................................ 100
4. ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИАТРИИ ................................................................................... 102
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 106
Глава 6. ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ .................................................................... 108
1. КЛИНИЧЕСКИЙ МЕТОД .............................................................................................................. 108
2. ЗНАЧЕНИЕ ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОГО И ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЙ ............ 111
3. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ................................................................................... 114
4. ИССЛЕДОВАНИЕ СТРУКТУРЫ МОЗГА ................................................................................... 115
5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ................................................................................................ 115
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 119
Глава 7. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СЕМИОТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ................ 121
1. ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ .............................................................................. 121
2. ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ............................................................................... 122
3. РАССТРОЙСТВА НЕВРОТИЧЕСКОГО И ПСИХОТИЧЕСКОГО УРОВНЕЙ ....................... 123
4. ПРОДУКТИВНАЯ И НЕГАТИВНАЯ СИМПТОМАТИКА ....................................................... 124
5. ПОНЯТИЕ РЕГИСТРОВ ПСИХИЧЕСКИХ ................................................................................. 125
РАССТРОЙСТВ................................................................................................................................... 125
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 128
Глава 8. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ .................................................... 129
1. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ .................................................................................................. 129
2. ОБМАНЫ ВОСПРИЯТИЯ ............................................................................................................. 131
3. ПСИХОСЕНСОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА (РАССТРОЙСТВА СЕНСОРНОГО СИНТЕЗА) .. 136
4. ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ И ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ............................................................................ 137
5. СИНДРОМ ГАЛЛЮЦИНОЗА ....................................................................................................... 138
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 138
Глава 9. РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ ...................................................................................... 140
1. РАССТРОЙСТВА АССОЦИАТИВНОГО ПРОЦЕССА ............................................................. 140
2. ПАТОЛОГИЯ СУЖДЕНИЙ И УМОЗАКЛЮЧЕНИЙ................................................................. 146
3. СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ................................................................................ 152
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 156
Глава 10. МНЕСТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ........................................................................... 158
1. ДИСМНЕЗИИ .................................................................................................................................. 158
2. ПАРАМНЕЗИИ ................................................................................................................................ 160
3. КОРСАКОВСКИЙ АМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ................................................................. 161
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 162
Глава 11. НАРУШЕНИЯ ИНТЕЛЛЕКТА ........................................................................................ 164
1. СИНДРОМЫ НЕДОРАЗВИТИЯ ИНТЕЛЛЕКТА ........................................................................ 165
2. СИНДРОМЫ СНИЖЕНИЯ ИНТЕЛЛЕКТА................................................................................. 167
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 170
Глава 12. РАССТРОЙСТВА ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВОЙ СФЕРЫ .................................... 172
1. СИМПТОМЫ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ .............................................................. 173
2. СИМПТОМЫ РАССТРОЙСТВ ВОЛИ И ВЛЕЧЕНИЙ ............................................................... 176
3. СИНДРОМЫ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВЫХ............................................................................ 178
РАССТРОЙСТВ................................................................................................................................... 178
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 185
Глава 13. РАССТРОЙСТВА ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ ............................................................ 187
1. КАТАТОНИЧЕСКИЙ И ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМЫ ................................................. 188
2. ДРУГИЕ ФОРМЫ ВОЗБУЖДЕНИЯ ............................................................................................. 190
3. ДРУГИЕ ВАРИАНТЫ СТУПОРА ................................................................................................. 192
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 193
Глава 14. РАССТРОЙСТВА ВНИМАНИЯ И НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ ............................. 195
1. РАССТРОЙСТВА ВНИМАНИЯ ................................................................................................... 196
2. СИНДРОМЫ СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ .................................................................... 197
3. СИНДРОМЫ ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ ................................................................................ 198
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 204
Глава 15. ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА .................................................................. 206
1. ЭПИЛЕПТИФОРМНЫЕ ПАРОКСИЗМЫ .................................................................................... 206
2. ПРИСТУПЫ ТРЕВОГИ С СОМАТОВЕГЕТАТИВНОЙ СИМПТОМАТИКОЙ ...................... 210
3. ИСТЕРИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ ..................................................................................................... 211
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 212
Глава 16. СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И НАРУШЕНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ
ФУНКЦИЙ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ......................................... 214
1. РАССТРОЙСТВА ПРИЕМА ПИЩИ ............................................................................................ 214
2. РАССТРОЙСТВА СНА .................................................................................................................. 216
3. БОЛЬ ................................................................................................................................................. 218
4. РАССТРОЙСТВА СЕКСУАЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ....................................................................... 219
5. ИПОХОНДРИЯ ............................................................................................................................... 221
6. МАСКИРОВАННАЯ ДЕПРЕССИЯ .............................................................................................. 221
7. ИСТЕРИЧЕСКИЕ КОНВЕРСИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА....................................................... 222
8. АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ...................................................................................................... 223
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 224
Глава 17. ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
ПРОФИЛАКТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ........................................................................................ 226
1 МЕТОДЫ НЕЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЩЕБИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ............... 226
2. ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ...................................................................................................... 229
3. ПСИХОТЕРАПИЯ ........................................................................................................................... 252
4. ПСИХОПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ....................................................................... 257
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 258
Часть III. ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ. ............................................................................................. 261
Глава 18. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ......................................... 261
1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СИСТЕМАТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ................ 261
2. НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ПОСТРОЕНИИ КЛАССИФИКАЦИИ .............................. 263
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ............................................................. 268
3. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-го
ПЕРЕСМОТРА ..................................................................................................................................... 269
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 270
Глава 19. ОРГАНИЧЕСКИЕ, ЭКЗОГЕННЫЕ И СОМАТОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА .................................................................................................................................. 271
1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И СИСТЕМАТИКИ...................................................... 271
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПСИХООРГАНИЧЕСКОГО (ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКОГО)
СИНДРОМА......................................................................................................................................... 271
2. АТРОФИЧЕСКИЕ (ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ............ 273
3. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО
МОЗГА .................................................................................................................................................. 278
4. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ИНФЕКЦИОННОЙ.......................................................... 283
ПРИРОДЫ ............................................................................................................................................ 283
5. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОПУХОЛЕЙ ... 290
6. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ТРАВМЫ ГОЛОВЫ ............................. 291
7. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ................................................................. 293
ИНТОКСИКАЦИИ .............................................................................................................................. 293
8. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ................................................. 296
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ............................................................................................................................... 296
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 298
Глава 20. ЭПИЛЕПСИЯ ....................................................................................................................... 301
1. СИСТЕМАТИКА ЭПИЛЕПСИИ И ЭПИЛЕПТИФОРМНЫХ ................................................... 301
РАССТРОЙСТВ................................................................................................................................... 301
2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ .................................................................................. 302
ЗАБОЛЕВАНИЯ .................................................................................................................................. 302
3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ....................................................................................................... 306
4. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ............................................. 307
5. ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ................................................................. 309
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 310
Глава 21. РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И ДРУГИХ
ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ ...................................................................................................... 312
1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ НАРКОЛОГИИ ............................................................................................ 312
2. РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ ........................................................ 319
АЛКОГОЛЕМ ...................................................................................................................................... 319
3. НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ........................................................................................ 342
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 357
Глава 22. ШИЗОФРЕНИЯ И СХОДНЫЕ С НЕЙРАССТРОЙСТВА ......................................... 360
1. ШИЗОФРЕНИЯ ............................................................................................................................... 360
2. ДРУГИЕ БРЕДОВЫЕ ПСИХОЗЫ ................................................................................................. 375
3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ................................................................................ 377
4. ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ................................................................. 378
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 379
Глава 23. АФФЕКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ .......................................................................................... 382
1. СИСТЕМАТИКА АФФЕКТИВНЫХ ПСИХОЗОВ...................................................................... 382
2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ .................................................................................................. 383
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНОГО ПСИХОЗА ........................................................................ 383
3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ......................................... 387
4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ .................. 388
5. ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ................................................................. 389
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 391
Глава 24. РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТРЕССА ................... 393
1. ОБЩИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ. СИСТЕМАТИКА ПСИХОГЕННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ .................................................................................................................................. 393
2. РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ............................................................................................................ 396
3. НЕВРОЗЫ ......................................................................................................................................... 401
4. НЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ..................................................................................................... 410
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 411
Глава 25. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ ............................ 413
1. ПСИХОПАТИИ ............................................................................................................................... 413
2. РАССТРОЙСТВА ВЛЕЧЕНИЙ ..................................................................................................... 425
3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РАССТРОЙСТВ ПОВЕДЕНИЯ ................................................ 427
4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ................................................................................ 428
5. ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ................................................................. 428
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 430
Глава 26. УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ (ОЛИГОФРЕНИЯ) .................................................. 432
1. ПРОЯВЛЕНИЯ, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И СИСТЕМАТИКА ....................................... 432
2. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ФОРМЫ ОЛИГОФРЕНИИ .......................................................... 436
3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ................................................................................ 442
4. ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ................................................................. 444
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 445
Глава 27. ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ДЕТСКОМ И
ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ ......................................................................................................... 447
1. НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ............................................................... 447
2. РАССТРОЙСТВА, СПЕЦИФИЧНЫЕ ДЛЯ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
............................................................................................................................................................... 450
3. ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСНОВНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В
ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ ....................................................................................................................... 453
4. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА В СЛУЧАЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У
ДЕТЕЙ .................................................................................................................................................. 454
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 456
Глава 28. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПСИХИАТРИИ .................................................... 458
1. ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ И АГРЕССИВНОЕ ...................................................... 458
ПОВЕДЕНИЕ ....................................................................................................................................... 458
2. СУИЦИДАЛЬНОЕ И АУТОАГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ .................................................... 459
3. ОТКАЗ ОТ ЕДЫ .............................................................................................................................. 461
4. ТЯЖЕЛО ПРОТЕКАЮЩИЙ ДЕЛИРИЙ ..................................................................................... 462
5. ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС .................................................................................................... 463
6. ФЕБРИЛЬНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ .................................................................................................... 464
7. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ ....................................................... 466
8. ОСТРАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И
ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ ......................................................................................... 467
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 469
Часть IV. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ........................ 472
Глава 29. ПОТРЕБНОСТИ УЧАСТНИКОВ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА. ПРИЧИНЫ
НЕУДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ............................................................................................................. 472
1. ПОТРЕБНОСТИ УЧАСТНИКОВ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА ................................................... 472
2. НЕУДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ПАЦИЕНТОВ ............................................................................... 476
3. НЕУДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ. СИНДРОМ
ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ .............................................................................................. 477
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 480
Глава 30. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА .................................................................................................................................. 482
1. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ .......................................................................................... 482
2. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ........................................................................... 491
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 495
Глава 31. ПСИХОЛОГИЧЕСКИ СЛОЖНЫЕ СИТУАЦИИ В МЕДИЦИНЕ........................... 497
1. ОТКАЗ ОТ ЛЕЧЕНИЯ .................................................................................................................... 497
2. «НЕУДОБНЫЕ» ВОПРОСЫ .......................................................................................................... 498
3. ТЯЖЕЛЫЕ, НЕИЗЛЕЧИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СМЕРТЬ .................................................... 499
4. СООБЩЕНИЕ НЕГАТИВНОЙ ИНФОРМАЦИИ........................................................................ 501
5. ТРЕВОГА И ПАНИКА ................................................................................................................... 504
6. СИМУЛЯЦИЯ, АГГРАВАЦИЯ И ДИССИМУЛЯЦИЯ .............................................................. 506
7. ВРАЧИ И ВЫСОКОПОСТАВЛЕННЫЕ ЛИЦА В КАЧЕСТВЕ ПАЦИЕНТОВ ....................... 507
Задания для самоконтроля .................................................................................................................. 508
ПРИЛОЖЕНИЯ ..................................................................................................................................... 510
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Николай Николаевич Иванец - член-корр. РАМН, д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель
науки РФ, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.
Сеченова».
Юрий Геннадьевич Тюльпин - канд. мед. наук, доцент, заведующий учебной частью кафедры
психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова».
Марина Аркадьевна Кинкулькина - д-р мед. наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ
ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова».
Вера Владимировна Балабанова - канд. мед. наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ
ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова».
Владимир Александрович Корнеев - канд. юридических наук, действительный государственный
советник юстиции 2-го класса.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

р
- лекарственное средство не зарегистрировано в РФ или исключено
из официального Регистра лекарственных средств
* - торговое наименование лекарственного средства
ILAE (International League Against Epilepsy) - Международная противо-
эпилептическая лига
IQ (Intelligence Quotient) - интеллектуальный индекс MND (Motor Neurone Disease) - болезнь
двигательного нейрона (боковой амиотрофический склероз) NMDA - ^метил^-аспартат АД -
артериальное давление АКТГ - адренокортикотропный гормон АС - абстинентный синдром ВИЧ -
вирус иммунодефицита человека ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВПА - Всемирная
психиатрическая ассоциация ГАМК - у-аминомасляная кислота
ГК РФ - Гражданский кодекс Российской Федерации (принят Государственной Думой 21 октября 1994
г.) ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
Закон РФ - при отсутствии уточнения имеется в виду закон «О психиатрической помощи и гарантиях
прав граждан при ее оказании» № 3185-1 от 2 июля 1992 г. КТ - компьютерная томография ЛСД -
диэтиламид лизергиновой кислоты МАО - моноаминоксидаза МДП - маниакально-депрессивный
психоз
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра ММД - минимальная мозговая
дисфункция (Minimal Brain Dysfunction - MBD)
МРТ - магнитно-резонансная томография
МСЭ - медико-социальная экспертиза
ПАВ - психоактивные вещества
ПИН - потребители инъекционных наркотиков
ПНД - психоневрологический диспансер
ПФС - психофармакологические средства
РФ - Российская Федерация
СДВГ - синдром дефицита внимания с гиперактивностью
СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СМЖ - спинномозговая жидкость
СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита
ТЦА - трициклические антидепрессанты
УК РФ - Уголовный кодекс Российской Федерации (принят Государственной Думой 24 мая 1996 г.)
ПРЕДИСЛОВИЕ
При написании данного учебника авторы в первую очередь ориентировались на требования
федеральных государственных образовательных стандартов III поколения по специальностям
060101 («Лечебное дело») и 060103 («Педиатрия»). В этих стандартах введена новая дисциплина -
«Психиатрия и медицинская психология». Создатели стандартов исходили из сложившейся
практики, когда существовавшую прежде дисциплину «Психология, педагогика» во многих
медицинских вузах частично преподавали сотрудники кафедр психиатрии.

Следует признать, что учащиеся медицинских вузов действительно нуждаются в изучении


специальных вопросов психологии, которые непосредственно касаются ежедневной работы врача.
Эти вопросы должны обсуждать с ними не только психологи, но и практикующие врачи. Важно,
чтобы проблемы медицинской психологии были рассмотрены не в начале обучения, а на старших
курсах, когда у студентов уже сложится представление о существующих методах лечения, их
осложнениях, возможных исходах терапии и ограниченности возможностей врача при некоторых
злокачественных болезнях. Вместе с тем объединение психиатрии и медицинской психологии в
одну дисциплину вводит учащегося в заблуждение. Складывается ложное впечатление, что между
этими науками есть значительное родство. Кроме того, может показаться, что некоторые поступки
пациентов в процессе лечения соматических расстройств (отказ от лечения, тревога, боязнь
операции и др.) якобы можно отнести к вариантам психических расстройств. Мы решительно
возражаем против такой трактовки.

Также вызывает сожаление тот факт, что по сравнению с прежней «Психиатрией и наркологией»
трудоемкость новой дисциплины выросла незначительно (на восемь аудиторных часов). Этого
времени явно недостаточно, чтобы обсудить со студентами такие важные вопросы, как
индивидуальная реакция пациента на болезнь, роль коупинга и психологической защиты,
проблемы межличностного общения, эмоциональное выгорание медицинских работников и
многие другие.

Таким образом, настоящий учебник представляет собой некий компромисс, предполагающий


объединение нескольких несоединимых наук. В этих трудных условиях авторы постарались
сохранить последовательность изложения. Таким образом, общие теоретические вопросы
регуляции поведения рассмотрены в первой части учебника, основные проблемы психиатрии - во
второй и третьей частях, специальные вопросы медицинской психологии - в четвертой части.

По своей сути данная книга является переработанным и дополненным изданием учебника


«Психиатрия и наркология», написанного коллективом авторов (Иванцом Н.Н., Тюльпиным Ю.Г.,
Чирко В.В., Кинкулькиной М.А.) и выпущенного издательской группой «ГЭОТАР-Медиа» в 2006
г. Авторы выражают благодарность за внимание, которое проявили читатели к прежнему
учебнику, и будут признательны за любые замечания и пожелания в адрес нового издания.

Н.Н. Иванец, Ю.Г. Тюльпин, М.А. Кинкулькина


ВВЕДЕНИЕ
В настоящем учебнике последовательно изложены положения нескольких наук, различия между
которыми не вполне понятны не только обывателю, но порой и опытному врачу-профессионалу. В
свете этого изложение следует начать с определения этих наук.
Психология (от греч. psyche - «душа», logos - «учение») - обширная отрасль гуманитарных научных
знаний о душевном состоянии человека, его поведении в самых различных обстоятельствах
(воспитание, общение, обучение, творчество, труд, отдых, чрезвычайная ситуация, болезнь и др.).
Психология интересуется особенностями поведения различных групп населения (возрастных,
профессиональных, географических, социальных) и формирует набор практических рекомендаций по
оптимизации психического состояния, организации взаимодействия в коллективе, преодолению
конфликтов и стрессов. Психологическое образование можно получить в гуманитарном университете.
Студент психологического факультета знакомится с психологией больного человека и проявлениями
психических болезней, однако такое образование не дает права на проведение медицинской
диагностики и лекарственного лечения. Практическая психологическая помощь предполагает только
консультирование в целях преодоления сложных жизненных ситуаций и оптимизации межличностных
отношений (в семье, трудовом коллективе, учебном заведении и др.).
Психиатрия (от греч. psyche - «душа», iatros - «врач») представляет собой широкую
область медицинских научных знаний и врачебных практических умений, необходимых для помощи
пациентам, которые в связи с болезненным душевным состоянием испытывают страдания или
трудности в приспособлении к жизни в обществе. Специальность психиатра может быть присвоена
только выпускнику медицинского вуза после прохождения им курса постдипломного обучения (в
интернатуре, ординатуре и др.). Как любой врач, психиатр имеет право устанавливать клинический
диагноз и проводить лечение самыми различными методами. Наряду с лечебной работой врач-
психиатр проводит профилактические мероприятия, направленные на поддержание психического
здоровья, может участвовать в экспертизе (трудовой, судебной, военной). Однако в его компетенцию
не входит консультирование здоровых людей, стремящихся улучшить свой жизненный статус и
оптимизировать отношения с окружающими.
Психотерапия (от греч. psyche - «душа», therapeia - «лечение») - лечение различных заболеваний и
расстройств (как психических, так и соматических) посредством слова, беседы, эмоционального
взаимодействия. Профессионально заниматься психотерапией имеют право как врачи, так и
дипломированные психологи только после получения ими дополнительного образования,
включающего как теоретическую подготовку, так и практическое освоение основных методик лечения.
Врач получает психотерапевтическую подготовку обычно после получения им специальности
психиатра. Основные методы психотерапии подробно описаны в разделе 17.3.
Таким образом, объект изучения психологов, психиатров и психотерапевтов - душа (психика). Для
студента медицинского вуза, который привык к естественно-научному взгляду на природу болезней,
несколько непривычно работать с подобным объектом, поскольку душа не принадлежит к
материальному миру. Она не может быть исследована известными физическими, химическими и
биологическими методами. Все, что люди могут знать о душе, - это их представления, концепции,
теории, которые в большей или меньшей мере соответствуют закономерностям в поведении здоровых
и больных людей. Если в биологии и анатомии многие противоречия во взглядах ученых можно
разрешить с помощью непосредственного наблюдения [пато-лого-анатомического вскрытия, анализа
гистологических препаратов, рентгеновских снимков и изображений, полученных при магнитно-
резонансной томографии (МРТ)], то в науке о душе трудно избежать различий во взглядах. Ведь сами
понятия «душа» и «сознание» - абстрактные категории, созданные человеческим разумом для
обозначения процессов, регулирующих поведение людей и наполняющих это поведение внутренним
смыслом.
У современного исследователя не вызывает сомнения тот факт, что душевное состояние во многом
определяется работой мозга. В этом смысле психиатрия имеет определенные точки соприкосновения с
другими науками о мозге: физиологией и неврологией. Неврология изучает заболевания всей нервной
системы, включая головной и спинной мозг, их проводящие пути, поражения периферических нервов
и вегетативной нервной системы. Для невролога особый интерес представляют утрата или извращение
функций отдельных частей мозга и нарушения проведения импульса к органам. По этой причине в
неврологии особое внимание уделяют топической диагностике.
В отличие от неврологов, психиатры и психологи обычно не связывают наблюдаемые психические
расстройства с какой-либо определенной областью мозга. Опыт показывает, что основные проявления
болезней души (галлюцинации, бред, депрессия и др.) бывают результатом работы всего мозга в целом,
часто в содружестве с органами чувств и другими телесными функциями. Так, страх - не только
активность нейронов мо-ноаминовой системы, но и сокращение мимических мышц, учащенное
сердцебиение, пот, выступивший на лице и ладонях, дрожь во всем теле.
Любая попытка четко локализовать психические расстройства в определенном отделе мозга человека
приводит к упрощенному, а следовательно, неверному представлению о болезнях души.
Многие психические расстройства вовсе не связаны с повреждением структуры мозга и нейронов, т.е.
они являются функциональными. Часто в основе болезни лежат личный опыт и условия воспитания
пациента. Это означает, что даже попытка повлиять на работу мозга и нейронов с помощью
биологических методов [психотропных средств, электросудорожной терапии (ЭСТ) и др.] не может
изменить индивидуального опыта человека, коренным образом преобразовать его личность и
основные убеждения. Лекарственное вмешательство позволяет лишь избавить человека от явлений,
мешающих ему воспринимать и понимать реальность с привычных для него позиций.
Если психика не может быть исследована с помощью приборов, то как же поставить диагноз?
Психиатры решают эту задачу довольно просто: они основывают свое заключение на высказываниях
больного, его мимике, поступках. Можно ли считать такое заключение объективным и научно
обоснованным? Опыт показывает, что можно. Вся история психиатрии подтверждает, что развитие
психических расстройств происходит в соответствии с определенными закономерностями. Симптомы
болезни возникают не в случайном порядке, а в типичных, повторяющихся сочетаниях - синдромах.
По этой причине подробное описание синдромов, их тщательное изучение в процессе подготовки
врача становится залогом точной диагностики и правильно подобранного лечения. Успехи последних
десятилетий в лечении психических расстройств подтверждают эту точку зрения.
Поступки и взгляды здоровых людей столь разнообразны, что это нередко становится причиной
непонимания, конфликтов, взаимных обвинений. Несогласие с собеседником часто рождает в человеке
пред-
положение, что причиной непонимания стало психическое расстройство. Такой взгляд на болезнь
абсолютно субъективен и в большинстве случаев неверен. Могут ли вообще существовать
объективные критерии психического здоровья и патологии? Психиатры уверены, что они существуют.
Однако использовать эти критерии следует аккуратно, на основе понимания их смысла.
Так, при обсуждении психических расстройств их часто сравнивают с понятием «норма». Нормой
называют типичные, часто встречаемые феномены психической жизни. При этом понятно, что в
разных ситуациях для человека типичны и спокойствие, и страх, и раздражение, и восторг. Здоровый
человек может и убегать от опасности, и преследовать обидчика, и сохранять невозмутимость.
Наиболее четко понятие нормы можно продемонстрировать на примере интеллекта. Среднему
статистическому уровню развития интеллекта соответствует интеллектуальный индекс (IQ -
Intelligence Quotient), составляющий 100%. Подавляющая часть здоровых людей имеет значения IQ,
укладывающиеся в интервал от 90 до 110%. Значения от 70 до 80% не являются типичными, они
встречаются существенно реже и выходят за рамки нормы. Однако эти показатели не могут быть
признаны критерием патологии, потому что люди с таким интеллектом могут компенсировать
недостаток сообразительности богатым практическим опытом, трудолюбием, настойчивостью.
Отступление от нормы называют аномалией. Это понятие указывает на отсутствие типичности в
поведении и внутренних переживаниях человека. Однако сама по себе аномалия не является
признаком болезни. Так, высокие показатели интеллекта (IQ выше 120%) встречаются редко и, значит,
не могут быть признаны нормальными. Вместе с тем такая аномалия не приносит человеку какого-
либо беспокойства. Сообразительные люди весьма успешны в жизни, умеют приспособиться к самым
различным ситуациям, т.е. совершенно здоровы. Многие таланты человека связывают с редкими,
нетипичными формами поведения, особыми способностями. Так, творческие люди часто способны
ярко переживать внутренние фантазии, грезить наяву (эйдетизм). Атипично высокая агрессивность
присутствует у многих спортсменов, что позволяет им одерживать верх в соревнованиях. Следует
признать, что чем больше выражена аномалия, тем вероятнее возникновение патологии. К примеру,
резкое снижение интеллекта (IQ ниже 70%) столь заметно отличает человека от окружающих, что это
становится несовместимым с понятием здоровья.
Здоровье - физическое и психологическое благополучие, способность приспосабливаться
(адаптироваться) к изменяющимся социальным условиям, противостоять возникающим препятствиям
и трудностям, обеспечивать сохранение жизни и восстановление сил. Объективными признаками
здоровья считают не только отсутствие жалоб и неприятных переживаний, но и стабильное
общественное положение. Особое внимание следует обращать на наличие прочной семьи,
профессиональный статус, достаточный для материального обеспечения самого человека и его родных,
способность получать образование, поддерживать сосуществование с окружающими (соседями,
сотрудниками, подчиненными и руководителями, друзьями, посторонними). Нередко врачи отмечают,
что проявлениями болезни становятся поступки, каждый из которых фактически можно рассматривать
как типичный (нормальный). Так, например, осторожность человека, его стремление сохранять
чистоту нельзя считать ненормальным. Однако иногда люди проявляют такую настойчивость в мытье
рук, что им не хватает времени на работу, учебу и отдых. Таким образом нормальная потребность
человека в чистоте становится причиной дезадаптации, то есть нарушения здоровья.
Противоположность здоровья - патология (расстройство). Признаком патологии следует считать не
отступление от нормы, а невозможность приспособиться к существующим условиям. Диагноз
расстройства основан не на субъективном мнении врача, а на объективных признаках низкой
адаптации. Это неспособность работать, обеспечивать себя и нужды своих близких, поведение,
создающее существенную угрозу жизни, здоровью и благополучию самого больного и окружающих,
поступки, рождающие неразрешимые конфликты с окружающими, неоправданная изоляция от
общества, мешающая эффективному взаимодействию с другими людьми.
Расстройство может быть временным или стойким. Кратковременные расстройства иногда не требуют
вмешательства врача. Так, однократно возникшие трудности с засыпанием причиняют человеку
неудобство, он может воспользоваться снотворными средствами для избавления от бессонницы,
однако это не будет рассматриваться как признак болезни. Стойкие расстройства поведения могут
быть результатом неправильного воспитания, неблагоприятных биологических и психологических
факторов, действовавших в период формирования личности. Патологические черты характера
(психопатия) в этом случае мешают адаптации человека, но они не могут прогрессировать после того,
как личность сформировалась окончательно, они также не могут быть излечены. И такое расстройство
не относят к болезням.
Болезнью называют патологический процесс, характеризуемый определенной динамикой (течением).
Как следует из анамнеза людей, страдающих психическим заболеванием, до возникновения болезни
они были достаточно хорошо адаптированы. Начало болезни характеризуется коренной переменой в
способности взаимодействовать с обществом и поддерживать собственное благополучие. В
дальнейшем эта способность у части пациентов может быть восстановлена (выздоровление). У другой
части больных отмечают неблагоприятную динамику с нарастанием симптоматики или ее
периодическим усилением (хроническое течение). При острых психических заболеваниях люди
демонстрируют дезадаптивное поведение только в период болезни. Выздоровление в этом случае
означает полное восстановление способности не только приспосабливаться к типичным жизненным
ситуациям, но и противостоять стрессу.
У обывателей нередко возникает вопрос: может ли нормальный человек заболеть психическим
заболеванием? Очевидно, что при массивном воздействии неблагоприятных факторов (чрезвычайном
эмоциональном стрессе, тяжелой интоксикации, травме мозга) психическое заболевание может
возникнуть у человека, у которого до этого не было никаких аномалий. Вместе с тем скрытые
аномалии, не влиявшие прежде на адаптацию, могут при самых неожиданных обстоятельствах стать
причиной возникновения хронического психического заболевания вне зависимости от внешних
условий и выраженности стресса, т.е. наличие аномалии повышает вероятность срыва адаптации
(болезни).
Норма - типичные, встречаемые с наибольшей частотой, присущие большинству людей в данной
популяции формы поведения, мышления и эмоционального реагирования.
Аномалия - не укладывающиеся в рамки типичного, редко встречаемые формы поведения, влияющие
на адаптацию человека в различных направлениях (ухудшают или улучшают).
Здоровье - способ поведения (типичный или аномальный), позволяющий приспосабливаться
(адаптироваться) к условиям реальности, обеспечивать сохранение жизни, благополучие и
воспроизводство истраченных сил.
Патология (расстройство) - временное или постоянное отсутствие психологического благополучия,
обусловленное неадаптивными формами поведения, мышления или эмоционального реагирования.
Болезнь - патологический процесс, возникающий на фоне здоровья, имеющий характерную динамику
и исход (выздоровление, формирование дефекта, смерть и др.).
В настоящем учебнике психологические знания представлены не во всей их полноте, поскольку
предметом изучения является не общая, а медицинская психология.
Медицинская психология - специальный раздел психологии, изучающий поведение пациентов и
медицинских работников в процессе оказания медицинской помощи. Эта дисциплина имеет
преимущественно практическую направленность. Владение медицинской психологией позволяет не
только понять переживания больного, но и значительно повысить эффективность диагностики,
лечения и реабилитации.
Знание медицинской психологии необходимо врачу любого профиля. Оно может быть очень полезно
на этапе диагностики, поскольку позволяет получить при общении с больным наиболее достоверные
сведения, освободиться от субъективизма и предвзятости, избежать нежелательного влияния на
высказывания пациента страха, желания понравиться или явного намерения скрыть правду. Даже если
пациент стремится быть искренним, врач может поставить неверный диагноз, поскольку нарушения
соматических функций часто не связаны с патологией какого-либо органа, а вызваны особым
психологическим состоянием (депрессией, ипохондрией, истерией и др.). В учебнике довольно много
внимания уделено диагностике психосоматических и сомато-формных расстройств.
Трудно переоценить значение медицинской психологии для проведения самого лечения. Для того
чтобы начать любое лечение, нужно получить устное или письменное согласие пациента. Отказ от
лечения очень редко бывает отражением осознанной позиции пациента. Гораздо чаще он обусловлен
страхом, недоверием, личной неприязнью, низкой информированностью или простым
предубеждением. Врач обязан помочь пациенту избавиться от психологических переживаний,
мешающих ему принять правильное решение. Даже если пациент согласен на лечение, его
эффективность может быть низкой из-за отсутствия сотрудничества, пассивной позиции или
неоправданного оптимизма. Правильно выбранная психологическая позиция врача позволяет вовлечь
больного в активную борьбу за его здоровье. Существенным ле-
чебным фактором служит психотерапевтическое воздействие, в том числе основанное на плацебо-
эффекте.
Серьезные проблемы испытывает врач в случае необратимых последствий болезни и трагического
исхода лечения. Психологические знания обязательно понадобятся для помощи пациентам с
неизлечимыми расстройствами. Они помогают более эффективно провести реабилитацию или
существенно повысить качество жизни, если не удается восстановить трудоспособность больного.
Весьма важно, чтобы в процессе обучения врач прошел подготовку к столкновению со смертью.
Именно отсутствие такой готовности приводит к беспомощности, а порой и преступным попыткам
приблизить смерть больного.
Медицинская психология также помогает решить многие проблемы самих медицинских работников. В
частности, низкая эффективность работы врача или медицинской сестры нередко бывает следствием
эмоционального выгорания, производственного конфликта, низкой удовлетворенности или отсутствия
партнерских отношений в медицинском коллективе. Эффективное руководство медицинским
коллективом предполагает владение психологическими приемами, направленными на предотвращение
конфликтов, повышение сплоченности и удовлетворенности своей работой. Отсутствие внимания к
нуждам медицинских работников ведет к ухудшению их здоровья, злоупотреблению психоактивными
веществами (ПАВ), возникновению психических и психосоматических расстройств.
Важная задача преподавания медицинской психологии - формирование гуманного отношения к
пациентам с самыми различными типами характеров и терпимости к неожиданным и нестандартным
поступкам больных. В этом видится основной смысл такой гуманной деятельности, как врачевание. По
этой причине при описании различных типов личности были в первую очередь подчеркнуты сильные
их стороны, достоинства и таланты, особые способности адаптации в нестандартных ситуациях.
Знание этих достоинств позволит врачу избежать конфликтов, выбрать оптимальную тактику, создать
истинно партнерские отношения с пациентом.
Основные задачи медицинской психологии:
• повышение надежности диагностики в любой отрасли медицины, предотвращение ошибок,
обусловленных предубеждением, невольным влиянием на высказывания больного, намеренной ложью
или соматоформной симптоматикой;
• вовлечение больного и его родственников в процесс лечения, поддержание комплаенса и
партнерских отношений с больным;
• направленное лечебное воздействие словом (психотерапия);
• реабилитация и повышение качества жизни неизлечимых больных;
• поддержание оптимальных отношений в медицинском коллективе, предотвращение эмоционального
выгорания и психосоматических расстройств у медицинских работников;
• морально-этическое воспитание врачей, повышение их толерантности, формирование
гуманистических принципов.
Цели, которые перед собой ставит психиатрия, лишь частично совпадают с задачами медицинской
психологии. В первую очередь, это типичные задачи медицины: диагностика, лечение, профилактика и
реабилитация психических расстройств и болезней зависимости. Современная медицинская помощь
невозможна без фундаментальных исследований, психиатрическая наука не только использует
результаты таких исследований, но и дает важный материал для дальнейшего изучения.
Важно учитывать, что психиатрия наряду с медицинскими задачами решает ряд важных социальных
проблем. В течение долгих веков непредсказуемость поведения психически больных, загадочность их
мышления вызывали страх и у обывателей, и у врачей. Это стало причиной притеснения больных,
стремления оградить их от общения со здоровыми людьми. Больницы прошлого представляли собой
изоляторы, снабженные заборами и решетками. Успехи в лечении психических расстройств в XX в.,
распространение гуманистических взглядов в современном обществе поставили перед психиатрией
новые задачи. Сегодня врачи стремятся не отгораживать общество и душевнобольных друг от друга, а
проводить лечение и реабилитацию таким образом, чтобы больной мог жить в обществе и
пользоваться всеми правами члена общества. Важным залогом свободы человека становится его
способность самостоятельно трудиться и обеспечивать свою жизнь. Для этого разрабатывают
программы реабилитации пациентов, осуществляют их динамическое наблюдение преимущественно в
амбулаторных условиях.
Большое значение для общества также имеет экспертная работа, проводимая психиатрами. Без
заключения психиатра не могут быть решены многие вопросы трудовой, военной и судебной
экспертизы. Более подробно эти вопросы проанализированы в главе 5.
Приходится признать, что до настоящего времени душевнобольные остаются одной из наименее
социально защищенных групп населения. Помимо материальной поддержки, психически больные
часто нуждаются в активной защите их прав, уходе, активном вовлечении в процесс лечения. В
прежнее время для решения этих задач в основном применяли методы директивного характера, не
учитывающие личного мнения пациента. Сегодня всеми признано, что пациенты должны сами стать
активными участниками реабилитационного процесса. По этой причине предпочтение отдано
недирективным методам помощи, таким как их вовлечение в общества взаимопомощи, воспитание
социальных компетенций, организация совместного проживания больных в условиях специальных
коммун.
Как никакая другая медицинская специальность, психиатрия воспитывает в людях способность к
сопереживанию, терпимость, умение принять любую точку зрения, какой бы необычной она ни
казалась. Вместе с тем, по мнению психологов, всякое благое дело может рождать свою
противоположность (тень). Понятно, что именно в психиатрии люди нередко сталкиваются с
жестокостью, пренебрежением нормами морали, испытывают беззащитность. Профессиональное
сообщество психиатров активно выступает против любых случаев неуважения к нуждам пациентов,
осуждает бессмысленное насилие, формирует свод моральных правил, обязательных для всех
медицинских работников, оказывающих психиатрическую помощь.
При этом усилия врачей могут оказаться тщетными, если общество на уровне законодательства не
обеспечит социальную и правовую поддержку людей с временными психическим расстройствами и
неизлечимыми заболеваниями (инвалидностью). Первые шаги на пути к гуманной и эффективной
психиатрической помощи уже сделаны - введен в действие в 1993 г. Закон Российской Федерации (РФ)
«О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Хотя в адрес этого Закона
высказывают ряд критических замечаний и в будущем он может быть усовершенствован, все же он
закрепляет ряд важных гуманистических принципов, уважение к которым считают признаком
развитого демократического общества. В последнее время в средствах массовой информации все чаще
раздаются возгласы, призывающие ужесточить контроль над психически больными и людьми,
страдающими болезнями зависимости. Врачи не поддерживают такой позиции, считают ее следствием
царящих в обществе предубеждений и страхов. В своей общественной деятельности психиатры
призывают
к открытости, терпимости, взаимному уважению и доверию. Уничижительное отношение к
психиатрической помощи и душевнобольным, использование оскорбительных слов («психушка»,
«дурдом», «псих») порой сводит на нет все усилия врачей.
Основные задачи психиатрии:
• своевременная диагностика психических расстройств;
• лечение (лекарственное и нелекарственное) психических заболеваний и избавление пациента от
страданий, вызванных душевным расстройством;
• реабилитация душевнобольных, возвращение их к полноценной жизни в обществе, помощь семье в
уходе за больным;
• профилактика психических заболеваний, пропаганда здорового образа жизни и эффективных
методов преодоления стресса;
• научное исследование фундаментальных закономерностей возникновения и течения психических
болезней для разработки новых методов лечения и профилактики;
• предотвращение обусловленных психическим расстройством поступков, опасных для общества и
самого больного;
• социальная поддержка, защита прав психически больных, противодействие их дискриминации,
формирование гуманного отношения общества к душевнобольным;
• экспертиза для решения важных социальных вопросов (судебная, военная, трудовая).
Есть надежда, что студенты медицинских вузов станут проводниками научных и гуманистических
взглядов врачей, помогут в будущем сформировать объективное отношение общества к этой весьма
важной медицинской специальности.
Часть I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ НАУК О ПОВЕДЕНИИ
ЧЕЛОВЕКА

Для осуществления психиатрической и психологической помощи чрезвычайно важно понимать, чем


определяется поведение человека. Будучи продуктом биологической эволюции, человек, безусловно,
несет в себе многие биологические механизмы, свойственные животному миру. Вместе с тем очевидно,
что его поведение во многом определяется законами общества, воспитанием, влиянием внешней среды.
В первой части учебника кратко обсуждены основные теории, объясняющие поведение человека.
Любой исследователь психических процессов обязательно сталкивается с необходимостью
формирования собственной позиции по отношению к некоторым основополагающим вопросам
психологии.
• В какой мере поведение человека определяется биологическими и социальными факторами?
• Существуют ли общие для всех людей закономерности поведения или каждый человек уникален?
• Свободен ли человек в выборе своей линии поведения или она предначертана его генетическим
складом либо принципами, вложенными в него обществом?
• Что в наибольшей степени определяет поступки человека: сознательное стремление к цели или
глубинные неосознаваемые им процессы?
• Являются ли основные паттерны поведения стойкими или они меняются на протяжении жизни
человека?
В следующих главах представлены основные научные данные, дающие ответы на поставленные
вопросы.
В настоящее время собрано достаточно много доказательств того, что на поведение человека
существенно влияют биологические факторы. Сравнение человека и высших приматов показывает, что
особенности проявления эмоций, мимика, многие формы общественного поведения (доминирование и
подчинение, забота о потомстве, проявление отвращения и привязанности и др.) унаследованы людьми
от животных.
Только в XX в. удалось найти ключ к пониманию того, каким именно образом биологические и
химические процессы могут влиять на поведение человека. Сегодня для всех очевидно, что основа
нервной деятельности - это передача импульса в нервных окончаниях (синапсах). Такая передача
происходит посредством химических соединений (медиаторов или трансмиттеров), избирательно
взаимодействующих с особой белковой молекулой - рецептором. Синтез трансмиттеров и рецепторов
происходит в соответствии с программой, записанной в генетическом коде молекул
дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК).
Генетический код человека стабилен и не меняется в течение жизни, однако считывание информации и
синтез соответствующих белковых молекул могут быть усилены или подавлены действием факторов
окружающей среды. Таким образом, различные структуры мозга могут развиваться разными темпами
в зависимости от того, возникает ли необходимость в их активном использовании. Долгое время
считали, что у взрослого человека основные структуры мозга работают стабильно и не подвержены
существенным изменениям. В последние годы находят все больше свидетельств пластичности нервной
системы. Доказано, что и у взрослого человека происходят медленное изменение строения мозга,
формирование новых нейрональных связей, утрата неиспользуемых структур, развитие отделов,
вовлеченных в активную деятельность.

1. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Генетика определяет, какой вклад в индивидуальные различия того или иного признака вносят именно
генетические факторы. Мерой этого вклада служит коэффициент наследуемости, который определяет,
какая доля разнообразия признака приходится на влияние генетических факторов. Доказано, что
многие психологические особенности здоровых людей генетически детерминированы. Научные
доказательства влияния наследственных факторов на поведение получены с помощью
генеалогического и близнецового методов, а также при изучении результатов усыновления.
Генеалогический метод заключается в изучении родословной, начиная с обследуемого человека
(пробанда). Анализ одной родословной малоинформативен, поскольку он не позволяет выявить
статистически достоверных закономерностей. Сопоставление нескольких родословных также не
всегда позволяет получить надежную информацию, поскольку специальный отбор семей делает
выборку нерепрезентативной. В случае сильного влияния генетических факторов наблюдают
увеличение частоты признака у ближайших родственников пробанда и уменьшение его частоты у
дальних ( см. рис. 22.1). Отсутствие признака у ближайших родственников не может служить
доказательством несущественной роли наследственности. Получение репрезентативных выборок
возможно при проведении популяционных исследований. Особенно ценные данные могут быть
получены в результате международных проектов. В этом случае большой интерес представляют
компактные группы людей, проживающих изолированно, и их отличие от мигрирующего населения.
Это позволяет ответить на вопрос о том, что в большей степени определяет поведение: местные
традиции, среда обитания или генофонд. На результаты генеалогических исследований существенное
влияние может оказать феномен ассортативности браков. Он заключается в том, что выбор супруга
осуществляется не случайным образом, а на основе стойких предпочтений. В частности, показано, что
монополярная депрессия встречается намного чаще, чем в общей популяции, не только у ближайших
родственников про-банда, но и у его супруга.
Роль наследственных факторов также оценивают с помощью близнецового метода. Частота
совпадений по наличию признака (болезни) у обоих близнецов определяется
понятием «конкордантность». В случае сильного влияния наследственности наблюдают значительное
разли-
чие в конкордантности у однояйцевых (монозиготных) и разнояйцевых (дизиготных) близнецов.
Метод приемных детей позволяет сравнить сходство воспитанника с его приемными и
биологическими родителями. Сходство с биологическими родителями трактуют как свидетельство
генетических влияний, сходство с приемными - как показатель сильного влияния общей среды.
Важнейшим достижением последних лет стало подробное изучение генома человека. Это открыло
пути к молекулярно-генетическим исследованиям. При этом следует учитывать, что нуклеиновые
кислоты содержатся не только в хромосомах. В этом аспекте большой интерес представляет изучение
так называемого материнского эффекта. Этот эффект состоит в том, что при оплодотворении вклад
материнского генетического материала бывает больше, чем отцовского. Вместе с цитоплазмой
яйцеклетки в зародыш передаются содержащиеся в ней митохондриальные и вирусные нуклеиновые
кислоты. Примером материнского эффекта может служить тот факт, что дети больных эпилепсией
матерей в 1,5-2 раза чаще страдают этой болезнью, чем дети больных отцов.
Наиболее надежные доказательства генетической детерминированности психических функций
получены в отношении наследования интеллекта. Коэффициент наследуемости уровня интеллекта
составляет приблизительно 0,75. Отмечена высокая корреляция уровня интеллекта у монозиготных
близнецов, даже если они воспитывались в разных семьях. Напротив, влияние на интеллект приемной
семьи ничтожно мало.
Показано, что многие свойства темперамента во многом определяются генетическими факторами. Так,
коэффициент наследуемости радикализма и консерватизма в мышлении в некоторых наблюдениях
составил 0,65 и 0,54 соответственно. Важным свойством темперамента считают уровень экстраверсии-
интроверсии (см. раздел 3.2). Коэффициент наследуемости по этому признаку довольно высокий - 0,49.
А вот такое свойство, как добросовестность, определяется генетическими факторами в меньшей
степени (коэффициент составляет 0,38).
В психиатрии известно совсем немного заболеваний, которые жестко детерминированы наличием
генетического дефекта (табл. 1.1). Для большинства психических расстройств генетические дефекты
рассматриваются только как важный фактор риска. Таким образом, наличие генетической аномалии
определяет предрасположенность
к болезни, но не гарантирует ее возникновение. Генетическая аномалия может не только повышать
риск заболевания, но и формировать серьезные преимущества (таланты) человека по сравнению с
большинством других людей. Так, циклоидный характер не только определяет повышенный риск
заболевания биполярным психозом, но увеличивает способности к взаимодействию с окружающими,
сопереживанию, альтруизму. Циклоиды имеют больше шансов получить высшее образование и
создать прочную семью.
Таблица 1.1. Примеры заболеваний с установленной генетической природой

Для многих заболеваний не было выявлено определенного типа наследования. Предполагают, что
причиной болезни может быть не один генный дефект, а сочетание сразу нескольких аномалий
(полигенный тип наследования). Кроме того, приходится учитывать, что некоторые гены обладают
невысокой пенетрантностью, т.е. они проявляются болезнью лишь у небольшой части людей, носящих
этот ген. Также доказано, что многие психические заболевания генетически гетерогенны: одни и те же
симптомы возникают в результате повреждения разных участков генома. В частности, для болезни
Альцгеймера2 выделены как семейные злокачественные формы с доминантным типом наследования
(патологический
1
В России устоялось произношение «Гентингтон». Однако речь идет об американском враче
Хантингтоне (George S. Huntington, 1851-1916).
2
В России устоялось произношение «Альцгеймер». Однако речь идет о немецком враче
Альцхаймере (Aloise Alzheimer, 1864-1915).
ген расположен в хромосоме 1, 14 или 21), так и относительно благоприятные варианты генетических
аномалий с низкой пенетрантностью (например, в хромосоме 19), а также случаи болезни, при которых
ни одного из известных генетических дефектов не обнаружено.
В криминальной психологии активно изучали влияние Y-хромосомы на вероятность совершения
преступлений. В частности, статистика показала, что мужчины, имеющие лишнюю Y-хромосому,
намного чаще становятся объектом судебного разбирательства, чем люди с обычным набором половых
хромосом. Однако большинство исследователей считают, что такой дефект скорее определяет низкий
интеллект, неумение четко планировать свои поступки и, возможно, немного повышенный уровень
вспыльчивости и агрессивности.
Близнецовые исследования подтверждают высокий уровень наследуемости для большинства
психических заболеваний (рис. 1.1). Хотя конкордантность для идентичных близнецов при
шизофрении, эпилепсии и аффективных психозах намного меньше 100%, отмечено очень большое
различие в конкордантности между монозиготными и дизи-
Рис. 1.1. Сравнительная конкордантность у моно- и дизиготных близнецов по алкоголизму и
некоторым психическим расстройствам (по данным Пломина Р. и др., 1994). Числа показывают
количество обследованных пар близнецов
готными близнецами. Это свидетельствует о высокой степени наследуемости данных заболеваний. В
отдельных исследованиях коэффициент наследуемости шизофрении достигал 0,89.

Наблюдения за усыновленными детьми, чьи биологические родители страдали шизофренией, также


подтверждают ведущую роль наследственных факторов в возникновении этого заболевания. В одном
из подобных исследований (Тиенари П., 1991) был получен коэффициент наследуемости 0,7. Изучение
вероятности возникновения алкоголизма у усыновленных детей также показало, что она не зависит от
здоровья приемных родителей, но существенно повышается, если биологические родители страдали
алкоголизмом (Москаленко В.Д.,
Полтавец В.И., 1991).
2. БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

Понимание многих психических процессов как в норме, так и при патологии невозможно без анализа
роли основных медиаторов нервной системы. Лучше других медиаторов исследованы катехоламины
(дофамин, норадреналин, адреналин).
Дофамин синтезируется из аминокислоты тирозина, служит предшественником норадреналина и
инактивируется путем метилирования и окисления ферментом моноаминоксидазой (МАО),
превращаясь в гомованилиновую кислоту. Дофаминергические нейроны расположены компактно в
подкорковых ядрах среднего мозга (черной субстанции, полосатом теле) и гипоталамусе. Они
направляют свои импульсы в неостриатум, лобную кору, лимбическую систему и гипофиз. Таким
образом происходит регуляция мышечного тонуса, эмоционального состояния, поведения, а также
подавляется синтез пролактина. Дофамин оказывает на центральную нервную систему (ЦНС)
преимущественно возбуждающее действие [усиливает двигательную активность, повышает
артериальное давление (АД)]. Через дофаминовую систему происходит обеспечение работы центров
удовольствия и их взаимодействие с эндорфиновой системой.
Доказана роль нарушений в дофаминовой передаче при таких заболеваниях, как паркинсонизм,
шизофрения, маниакально-депрессивный психоз (МДП), алкоголизм и наркомания. Проводят
параллель между избыточной активностью дофаминовой системы при шизофрении и действием
галлюциногенных веществ (таких как меска-лин), структурно схожих с дофамином. Следует
учитывать, что с действием дофамина связывают в основном продуктивные расстройства при
шизофрении (бред, галлюцинации, манию, возбуждение). Наркотики с дофамин-активирующим
действием (кокаин, амфетамин*9, экстази) могут вызвать кратковременный психоз, сходный с
шизофренией. Предполагают, что генетически обусловленная недостаточная активность дофаминовой
системы становится причиной поиска рискованных источников удовольствия, таких как наркотики и
алкоголь. Многократное воздействие на эту систему приводит к ее истощению и локальному
недостатку дофамина, что выражается в непреодолимом влечении к наркотикам и алкоголю
(синдромом отмены). Компенсаторное усиление синтеза дофамина становится причиной того, что в
момент прекращения приема наркотика периферические системы подвергаются избыточному
воздействию дофамина, и это может завершиться формированием психоза (делирия).
Блокадой дофаминовых рецепторов объясняют основные эффекты антипсихотических средств
(нейролептиков), используемых для лечения шизофрении. В мозге страдающих шизофренией
обнаружено также увеличение количества дофаминовых рецепторов. У нелеченых больных
шизофренией по сравнению со здоровыми и принимавшими нейролептики повышено содержание
гомованилиновой кислоты в плазме крови. Снижение ее концентрации может свидетельствовать об
эффективности лечения нейролептиками. Антидофаминовое действие психотропных средств приводит
к возникновению тремора, мышечной скованности и неусидчивости (лекарственный паркинсонизм),
при болезни Паркинсона перечисленные симптомы возникают вследствие гибели клеток,
синтезирующих дофамин.
Норадреналин синтезируется из дофамина и инактивируется МАО, а затем под влиянием катехол-О-
метилтрансферазы превращается в ванилилминдальную кислоту и 4-метокси-4-гидроксифенилгликоль.
Норадреналин - предшественник гормона надпочечников адреналина. На кору мозга норадреналин
оказывает преимущественно тормозящее воздействие, а на гипоталамус - возбуждающее. Он служит
основным медиатором симпатической нервной системы. Норадренер-гические нейроны
сконцентрированы в стволе мозга (голубом пятне, ретикулярной формации), а их аксоны
направляются в кору, лимби-ческую систему, таламус и гипоталамус. Ослабление норадренергиче-
ской трансмиссии связывают с развитием депрессивных состояний. При шизофрении отмечают
усиление и извращение норадренерги-ческой передачи. Доказано участие норадреналина в
формировании
моций (таких как тревога, страх, тоска), регуляции цикла «сон-бодрствование» и возникновении
ощущения боли.
Серотонин (5-гидрокситриптамин) синтезируется из аминокислоты триптофана.
Разрушается серотонин МАО, трансформируясь в 5-гидроксииндолуксусную кислоту,
предшественник мелатонина. Значительное количество серотонина вырабатывают хромаффинные
клетки кишечника. В мозге серотонинергические нейроны расположены в верхних отделах варолиева
моста (ядра шва). Свои аксоны они направляют в базальные ганглии, лимбическую систему и кору.
Серо-тонин играет важную роль в формировании эмоциональных реакций, пищевого поведения,
регулировании сна и восприятии боли. С дефицитом серотонина в ЦНС связывают состояния
депрессии и тревоги. Низкая концентрация 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче присутствует
при тяжелой депрессии с суицидальными тенденциями, а высокая - при карциноидных опухолях
(опухолях хромаффинной ткани) и изредка у больных, принимавших нейролептики из группы
фенотиази-нов. Предполагают, что серотонин участвует в формировании целостного восприятия
образов. Возможно, этим обусловлено галлюциногенное действие веществ, структурно сходных с
серотонином [псилоцибина и диэтиламида d-лизергиновой кислоты (ЛСД)].
Роль серотонина и норадреналина в возникновении депрессии подтверждается положительным
эффектом препаратов, ингибирующих их обратный захват в синапсе или предотвращающих их
окисление (ингибиторы МАО). Средства, блокирующие норадреналиновые и серотони-новые
рецепторы (нейролептики из группы фенотиазинов и резерпин), напротив, могут спровоцировать
возникновение депрессии.
Гистамин также служит возбуждающим медиатором. Хорошо исследована его роль в развитии
аллергических реакций. В ЦНС гиста-миновые нейроны сконцентрированы в гипоталамусе, и их
действие проецируется в кору, лимбическую систему и таламус. Блокада ги-стаминовых Н1-
рецепторов оказывает седативное действие, вызывает повышение аппетита и прибавку массы тела. Эти
эффекты присущи многим нейролептическим средствам, их можно рассматривать как нежелательные
побочные или использовать в лечебных целях (противо-тревожный эффект, лечение нервной
анорексии).
Ацетилхолин синтезируется из холина и ацетил-коэнзима А, участвует во многих процессах в
парасимпатической системе (м-рецепторы) и используется нервно-мышечными соединениями (н-
рецепторы). Инактивируется ферментом ацетилхолинэстеразой. Ацетилхолиновые
нейроны, найденные в подкорковых ядрах мозга (медиальном ядре перегородки, супраоптическом и
паравентрикулярном) и ретикулярной формации, соединены с корой, таламусом, гипоталамусом и
лимбиче-ской системой. С ацетилхолиновой передачей связывают такие функции, как память,
обучение, регуляция движений, контроль за уровнем бодрствования. Дегенерация холинергических
ядер обнаружена у пациентов с болезнями Альцгеймера и Дауна. Средства с м-холиноблокирующим
действием (атропин) при передозировке вызывают психоз с помрачением сознания (делирий).
Длительное злоупотребление холинолитиками [например, тригексифенидилом (циклодолом*)]
приводит к ухудшению памяти. Многие нейролептики и трициклические антидепрессанты (ТЦА)
блокируют м-холинорецепторы, что вызывает чувство сухости во рту, тахикардию, задержку
мочеиспускания, запор, мидриаз, паралич аккомодации.
Аминокислотные медиаторы начали активно изучать лишь в последнее время, хотя достоверно
установлено, что они обеспечивают самое большое количество синапсов в ЦНС (в коре больших
полушарий - более 80%). Чаще всего в качестве медиаторов выступают глутаминовая и у-
аминомасляная (ГАМК) кислоты, значительно реже глицин, аспар-тат и гомоцистеинат.
Глутамат глутаминовая кислота) синтезируется из а-кетоглутарата путем трансаминирования. Часть
глутамата затем преобразуется в глу-тамин, который обеспечивает транспорт этого медиатора в мозге
(сама глутаминовая кислота не проникает через гематоэнцефалический барьер). Глутамат -
возбуждающий медиатор, который обеспечивает проникновение ионов Ca2+ , Na + и K + в клетку.
Присутствие ионов Mg2 + может блокировать этот процесс. Эффект блокаторов кальциевого канала
(нифедипин) также используют для предотвращения действия глутамата. Глицин, напротив, усиливает
нейрональный ответ, при отсутствии глицина рецепторы глутамата становятся рефрактерными.
Описано несколько типов данных рецепторов, особое внимание исследователей привлекают те из них,
которые специфично реагируют с синтетическим аналогом глутамата N-метил-Б-аспартатом (NMDA).
Тела глутаматных нейронов локализованы в коре больших полушарий, гиппокампе, полосатом теле,
гипоталамусе и мозжечке. NMDA-рецепторы обеспечивают процессы нейрональной пластичности,
интегративную деятельность мозга и работу памяти. Чрезмерную активность этих рецепторов
рассматривают как один из механизмов развития психозов (эпилепсии, шизофрении, алкогольного
делирия и др.).
Иногда процесс возбуждения приводит к катастрофическому накоплению ионов Ca2+ в нейроне, что
приводит к его гибели (эксайто-токсичность), этот механизм рассматривают как один из важнейших
в развитии дегенеративных процессов (болезнь Альцгеймера) и гибели нейронов при ишемии. В
последнее время для предотвращения гибели нейронов пытаются использовать неконкурентные
блокаторы NMDA-рецепторов (мемантин). Действие некоторых психотомиметиков (таких как
фенциклидин*9, кетамин, ибогаин*9) связывают с их способностью блокировать ионные каналы
NMDA-рецепторов.
ГАМК образуется из глутамата путем декарбоксилирования. Она служит основным тормозным
медиатором ЦНС. ГАМК широко представлена в различных отделах ЦНС, в частности, в коре,
мозжечке и стриатуме. ГАМК-рецепторы расположены в пресинаптической мембране и представляют
собой сложный комплекс, регулирующий поступление ионов Cl- внутрь нейрона. Помимо самой
ГАМК, этот рецепторный комплекс взаимодействует с транквилизаторами из группы бензодиазепинов,
барбитуратами, этанолом, летучими средствами для наркоза, эндогенными и синтетическими
стероидами (аллопрегна-талоном*9, прегненолоном*9). В настоящее время установлено, что бен-
зодиазепины блокируют действие эндогенных пептидов эндозепинов, которые вызывают закрытие
хлорного канала. Дисбаланс ГАМК и глу-таминовой кислоты наблюдают при эпилепсии.
Противосудорожные средства предотвращают этот дисбаланс.
Торможение ЦНС в результате действия ГАМК приводит к снижению работоспособности, ухудшению
запоминания. При этом происходит накопление питательных веществ, повышение устойчивости к
гипоксии и стрессу (охранительное торможение). Это позволяет использовать производные ГАМК
[пирацетам, аминофенилмасляную кислоту (фенибут*), натрия оксибутират] в качестве средств,
препятствующих повреждению ЦНС, - ноотропов.
Глицин, помимо модулирующего воздействия на глутаматные рецепторы, играет роль медиатора,
связываясь с собственными рецепторами, функции которых сходны с ГАМК-рецепторами.
Нейропептиды составляют обширную группу веществ, действие которых остается во многом
неизученным. Помимо собственно транс-миттерных функций, они играют роль нейрогормонов и
нейромодуля-торов. Есть данные о том, что такие нейропептиды, как вазопрессин, окситоцин,
нейротензин, являясь нейрогормонами, помимо разнообразных соматических эффектов, оказывают
влияние на процессы за-
поминания и консолидации памяти. Важным промежуточным звеном в реакции мозга на стресс и боль
служат эндогенные опиоиды - эндор-фины и энкефалины. Обезболивающий и эйфоризирующий
эффекты морфина связывают с его воздействием на ц-рецепторы эндорфинов (опиатные ц-рецепторы),
а при воздействии на к-рецепторы развиваются галлюцинации и агрессивное поведение. Предполагают,
что действие самых различных эйфоризирующих веществ (наркотиков, табака, алкоголя) в конечном
итоге реализуется через активизацию опиоидной системы. Клиническое применение блокаторов
опиатных рецепторов (налтрексона) оказалось эффективным при лечении не только опиоид-ной
зависимости, но и алкоголизма.
Другая группа нейропептидов - нейрокинины, главным из которых является субстанция P1. Считают,
что субстанция P играет важную роль в развитии депрессии и многих психосоматических расстройств
(таких как астма, неспецифический язвенный колит, псориаз, мигрень и др.). Внутривенное введение
субстанции P вызывает повышение чувствительности к боли и заметное снижение настроения,
возможно, это связано с подавлением высвобождения серотонина. В настоящее время изучают
антагонисты субстанции P для их использования в качестве антидепрессантов. Известно, что
субстанция P стимулирует синтез адре-нокортикотропного гормона (АКТГ). У здоровых людей
выброс АКТГ подавляется при избытке кортизола (гидрокортизона) в крови или при введении его
искусственных заменителей (дексаметазона). Однако при тяжелых депрессиях этого подавления не
происходит (то же наблюдают при синдроме Кушинга). На этом основано применение при депрессии
дексаметазонового теста (см. раздел 6.2). АКТГ обладает также ноо-тропной активностью. Эти
свойства АКТГ были использованы недавно в нашей стране при создании препарата «Семакс*»,
который представляет собой модифицированный участок молекулы АКТГ. Семакс* улучшает
процессы запоминания и обучения. К группе нейропептидов принадлежит также
и пролактин. Содержание пролактина у больных шизофренией исследовали в связи с применением
антипсихотических средств. Показано, что блокада дофаминовых рецепторов нейролептиками
способствует росту концентрации пролактина, что может приводить к нарушению менструального
цикла у женщин и к гинекомастии и расстройствам потенции у мужчин, а также, возможно, и к
повышению аппетита.
Читается «субстанция пэ».
Стероиды рассматривают как класс гормонов, однако в последнее время доказано их действие в
качестве нейромодуляторов, усиливающих и ослабляющих передачу в классических синапсах. Так,
женские половые гормоны (эстрогены и прогестерон) усиливают нейро-нальный ответ в дофаминовых
рецепторах, это может быть одним из механизмов развития послеродовых психозов,
предменструального и климактерического синдромов. Другой эндогенный стероид - де-
гидроэпиандростерон (ДГА) обладает выраженным антидепрессивным действием, показана
корреляция концентрации этого гормона с уровнем физического и психического здоровья. О действии
стероидов на ГАМК-рецепторы уже было упомянуто выше, это позволяет предполагать их участие в
преодолении страха и патогенезе хронической тревоги. Новый транквилизатор этифоксин (стрезам*),
возможно, реализует свое действие на ГАМК-рецепторы через стимуляцию синтеза эндогенных
стероидов. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) (например, индометацин)
подавляют образование стероидов и снижают противотревожный эффект некоторых транквилизаторов.
Пуринергическая система использует в качестве медиаторов производные аденозина:
аденозинтрифосфорную, аденозиндифосфорную и аденозинмонофосфорную кислоты. Основная ее
роль - накопление энергетических веществ в мозге и экономное их расходование. Производные
метилксантина (кофеин и теофиллин) блокируют пуриновые рецепторы и вызывают возбуждение за
счет неконтролируемого расхода энергетических ресурсов и накопления цАМФ. Другой механизм
действия кофеина - ингибирование фосфодиэстеразы, фермента, разрушающего цАМФ. Сообщают
также о модулирующем действии пуринов на норадреналиновые, ацетилхолиновые и ГАМК-
рецепторы.
В этом разделе кратко освещены основные сведения о нейрохимических механизмах психических
заболеваний. Дальнейшее развитие ней-рохимии представляет большой интерес в связи с разработкой
новых, высокоэффективных и безопасных лекарственных средств для лечения самых различных
нарушений психики.

3. СООТНОШЕНИЕ СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИЙ МОЗГА

Исследования мозга долгое время были направлены на поиск структур, ответственных за те или иные
его функции. В конце XVIII в. чрезвычайную популярность приобрела идея австрийского врача Ф.Й.
Галля
(1758-1828) о том, что наличие у человека определенных способностей можно выявить по выступам на
черепе, которые якобы связаны с развитием соответствующих отделов мозга. Таким образом,
постулировалось открытие нового направления в науке - френологии. Впоследствии эта теория не
получила научного подтверждения.
Ранее было описано, что попытки четко локализовать те или иные психические функции в мозге часто
приводят к упрощенному и неверному их пониманию. Дело в том, что высокоспециализированные
участки мозга выполняют в основном первичный анализ сенсорной информации или напрямую
регулируют моторные акты. Повреждение этих отделов мозга ведет к известным неврологическим
феноменам (параличу, слепоте, афазии, потере слуха, нарушению координации движений).
Большинство же психических функций определяется многоуровневыми связями между самыми
различными отделами мозга. Нет никаких научных свидетельств того, что изучение структуры мозга
здорового человека (например, при МРТ) позволяет определить какие-либо качества его личности или
оценить его способности.
Однако при изучении психических заболеваний удалось обнаружить ряд закономерностей, которые
позволяют связать нарушение тех или иных функций с повреждением отдельных частей мозга (табл.
1.2). В частности, при поражении лобных долей нередко присутствуют снижение моторной активности,
молчаливость или стереотипная речь, снижение концентрации внимания, потеря способности
планировать и понимать последствия своих действий, трудности в анализе абстрактных категорий.
Нарушения понимания приводят к потере чувства болезни - анозогнозии. Преобладают равнодушие,
нередко благодушный или приподнятый фон настроения (эйфория).
Поражение височных долей мозга может приводить к нарушению понимания речи (как чужой, так и
своей собственной) и тяжелым нарушениям памяти (фиксационная амнезия - синдром Корсакова).
Также характерны нарушение различения звуков, затруднение восприятия музыки и различные
эмоциональные нарушения (от эйфории до депрессии). Весьма сложные психические феномены
описывают у пациентов, имеющих очаги эпилептической активности в височных долях. В этом случае
могут приступообразно возникать довольно сложные галлюцинации (зрительные, обонятельные,
слуховые), внезапное чувство из-
мененности окружающего (дереализация, дежавю1), непроизвольные наплывы мыслей и воспоминаний,
автоматизированные неосознаваемые действия (сумеречные состояния сознания). Описан синдром
двустороннего поражения височных долей, при котором не только нарушаются память и интеллект, но
появляется сексуальная растормо-женность, а также утрачивается способность распознавать предметы
на вид, так что пациент предпочитает ощупывать их или даже брать в рот (синдром Клювера-Бьюси).
Таблица 1.2. Симптоматика локальных повреждений мозга

От фр. deja vu.


Локальное повреждение теменных долей мозга приводит к нарушению способностей к письму, счету,
выполнению автоматизированных практических навыков (апраксии). Такие пациенты не могут
определить предметы на ощупь, не способны конструировать объекты из их частей, ориентироваться в
пространстве, различать «вправо-влево», «над-под», «спереди-сзади». Наблюдаются эмоциональная
несдержанность, снижение критики.
Затылочные доли в первую очередь отвечают за первичное распознавание зрительной информации.
При их поражении нарушается способность читать, распознавать предметы и лица. Раздражение этих
областей (эпилептическим очагом или опухолью) приводит к появлению элементарных зрительных
образов (вспышек, геометрических фигур, цветовых пятен). Возможно длительное существование в
сознании образов предметов после того, как их убрали из поля зрения (палинопсия).

Много исследований также было посвящено изучению функциональной асимметрии мозга. Обычно с
работой доминантного (левого у правшей) полушария мозга связывают логический анализ, мышление
и речь. Деятельность недоминантного (правого у правшей) полушария тесно связана с эмоциональным
восприятием мира, эвристической, интуитивной оценкой ситуации. В случаях поверхностных травм
головы с преимущественно односторонним повреждением коры мозга дефекты левого полушария
чаще проявляются грубыми нарушениями речи и расстройствами словесной памяти, а дефекты
правого полушария - утратой функции запоминания (корсаковским амнестическим синдромом),
ошибками памяти и фантазиями (конфабуляциями), выраженными нарушениями восприятия времени
и пространства, неспособностью понять скрытый смысл (в шутках, пословицах), эмоциональными и
личностными расстройствами.
В последние годы внимание ученых приковано в большей степени не к структуре, а к
функционированию отдельных участков мозга и их взаимосвязи. Так, было показано, что
возникновение галлюцинаций при шизофрении может быть результатом утраты содружественности в
работе участков лобной и височной коры. Таким образом, естественная внутренняя речь не
воспринимается как своя собственная.
Все же приходится признать, что большая часть психических расстройств (бред, кататония, депрессия,
мания, истерия, навязчивости, патологические влечения) имеют функциональную природу и не могут
быть никак объяснены локальным нарушением какого-либо отдела мозга.
Задания для самоконтроля

Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант.


1. Аутосомно-доминантный тип наследования характерен для (шизофрении; эпилепсии; болезни Дауна;
хореи Гентингтона; синдрома Мартина-Белл).
2. Самый высокий коэффициент наследуемости получен при изучении генетической
детерминированности (экстраверсии-интроверсии; интеллекта; добросовестности; консерватизма
мышления).
3. Конкордантность по шизофрении у монозиготных близнецов (колеблется от 90 до 100%; зависит
от их пола; в несколько раз превышает таковую у дизиготных).
4. Болезнь Альцгеймера (передается через X-хромосому; определяется случайной мутацией
хромосомы 5; генетически гетерогенна; не передается по наследству).
5. Вероятность возникновения эпилепсии у детей (больше в случае болезни матери; больше в случае
болезни отца; не зависит от пола больного родителя).
6. Вероятность возникновения алкоголизма у усыновленных детей (выше при алкоголизме у приемного
отца; выше при алкоголизме у приемной матери; ничтожно мала в случае здоровья обоих приемных
родителей; почти не зависит от здоровья приемных родителей).
7. У супругов, больных монополярной депрессией, вероятность возникновения того же
заболевания (выше, чем; ниже, чем; такая же, как) в общей популяции.
8. Потеря способности планировать и понимать последствия своих действий в сочетании с
пассивностью и аспонтанностью весьма характерна для поражения (лобных; теменных; височных;
затылочных) долей мозга.
9. Приступообразные слуховые и обонятельные галлюцинации характерны для (атрофии лобных
долей; опухоли затылочных долей; эпилептических очагов в височной доле; гипертрофии теменных
долей; диффузных повреждений) головного мозга.
10. Симптом бреда (характерен для лобной атрофии; указывает на очаг в височной доле;
свидетельствует о поражении гипоталамуса; не имеет проекции в мозге).
11. К тормозным медиаторам ЦНС относят (дофамин; гистамин; ГАМК; глутамат).
12. Ионы Mg2+ (усиливают действие ацетилхолина; модифицируют действие гистамина; блокируют
действие глутамата; извращают действие кофеина).
13. Состояние депрессии связывают с (избытком ГАМК; дефицитом серотонина; дефицитом
глутамата; избытком дофамина).
14. Расстройства памяти при болезни Альцгеймера связывают с (дефицитом ГАМК; избытком
серотонина; дефицитом ацетилхолина; избытком гистамина).
15. Нейрональный ответ в дофаминовых рецепторах усиливается под воздействием (глицина;
серотонина; субстанции Р; женских половых гормонов).
16. Чувство боли в наибольшей степени регулируется (ацетилхоли-ном и гистамином;
норадреналином и нейропептидами; пуринами и глицином; стероидами и пролактином).

Глава 1
1. Хореи Гентингтона.
2. Интеллекта.
3. В несколько раз превышает таковую у дизиготных.
4. Генетически гетерогенна.
5. Больше в случае болезни матери.
6. Почти не зависит от здоровья приемных родителей.
7. Выше, чем.
8. Лобных.
9. Эпилептических очагов в височной доле.
10. Не имеет проекции в мозге.
11. ГАМК.
12. Блокируют действие глутамата.
13. Дефицитом серотонина.
14. Дефицитом ацетилхолина.
15. Женских половых гормонов.
16. Норадреналином и нейропептидами.
Глава 2. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВЕДЕНИЯ
ЧЕЛОВЕКА

Несмотря на то что попытки объяснить поведение человека предпринимались с глубокой древности,


как самостоятельное научное направление психология сформировалась лишь в конце XIX - начале XX
в. До этого времени отдельные психологические представления формировались философами,
педагогами, физиологами, врачами. Хотя к сегодняшнему дню психология прошла уже более чем
столетний путь развития, она не выработала единой для всех ученых теоретической концепции. Это
вполне понятно, поскольку, как и другие гуманитарные науки, психология оперирует не
материальными объектами, а идеальными понятиями, которые невозможно трактовать единообразно.
Ученые разных психологических направлений не только по-разному рассматривают роль тех или иных
психических процессов, но порой совершенно иначе отвечают на основные вопросы психологии. В
свете этого важно начать изложение с анализа основных научных направлений в психологии.
1. ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ В ПСИХОЛОГИИ

Психодинамическое направление исходит из того, что человеческое поведение определяется


противоборством сил подсознания и общественного сознания. При этом основные динамические
процессы формирования психики происходят в детстве, а в дальнейшем поведение человека
становится не вполне свободным, поскольку оно детерминировано его ранним развитием.
Родоначальник психодинамического направления - Зигмунд Фрейд (рис. 2.1.), который, пользуясь
методами свободных ассоциаций, анализа сновидений, фантазий, случайных оговорок, обнаружил
существование большого пласта психической жизни, который прежде был недоступен изучению. Так
сформировалось учение Фрейда о сложной
структуре личности человека, главное место в которой отводилось бессознательному. Важнейшей
психической силой, с точки зрения Фрейда, является сексуальная энергия (либидо), которая
определяет стремление человека к действию, развитию, самосовершенствованию. Другие важные
неосознаваемые силы - агрессия и стремление к смерти (саморазрушению).
Содержание бессознательного лишено логики и чувства времени, этот особый тип мышления, который
в обнаженном виде можно наблюдать при психических заболеваниях, Фрейд назвал первичным
процессом.Согласно психоаналитической концепции, человек не имеет доступа к процессам,
происходящим в бессознательной сфере. Однако сигналы
бессознательного могут быть представлены после логической обработки в
сфере предсознания. Информация, поступающая в предсознание, логически упорядочена, но скрыта от
непосредственного наблюдения до тех пор, пока не станет настолько актуальной для человека, что
переместится в сферу сознания.
Для анализа скрытых от сознания процессов Фрейд предложил метод свободных ассоциаций, который
заключается в том, что пациенту предлагают произносить все, что приходит в голову, спонтанно в
процессе самонаблюдения. Для того чтобы ничто не отвлекало его от свободного фантазирования,
обследование проводят в тихом, уединенном помещении, пациенту предлагают расслабиться (лечь на
кушетку), а врач находится вне поля зрения пациента (позади него) и старается не вмешиваться в
процесс фантазирования. Лишь изредка психотерапевт обращает внимание пациента на некоторые
наиболее яркие его высказывания и предлагает ему расширить круг образов, связанных с ними.
Рис. 2.1. Зигмунд Фрейд (1856-1939)
С точки зрения Фрейда, структура личности определяется тремя основными компонентами (рис. 2.2).
• Ид - «Оно», комплекс биологических неосознаваемых влечений и потребностей (сексуальная
потребность, агрессивность, стремление к смерти). Важнейший принцип, действующий в пределах Ид,
- принцип удовольствия, т.е. потребность нуждается в удовлетворении вне зависимости от наличия или
отсутствия условий для этого.
• Суперэго - «Сверх-Я», внутренний идеал человека, отражающий понятия морали и нравственности.
Суперэго формируется под влиянием общества и его запретов, оно оценивает каждый поступок
человека с точки зрения принципа добра и зла.
• Эго - «Я», собственно личность человека, какой она рождается в противоборстве низших сил и
идеалов. Взаимоотношения Ид и Суперэго регулируются «Я» на основании принципа реальности.
Таким образом, получается, что Ид призывает человека к получению удовольствия любой ценой,
Суперэго сигнализирует ему о недопустимых чувствах, мыслях и действиях, а Эго удовлетворяет
допустимые желания и отклоняет недопустимые из страха наказания. Память о полученных в детстве
наказаниях заставляет человека испытывать тревогу, которая уберегает его от неосторожных
поступков.
Анализ полученной от пациентов информации привел Фрейда к мысли о том, что большинство
проблем и внутренних конфликтов человека
Рис. 2.2. Структура личности по З. Фрейду
происходит из особенностей его развития в детстве (см. раздел 2.5). Его работы о детской
сексуальности встретили резкое неприятие, однако он показал, что в детские годы основная движущая
энергия человека (либидо) реализуется в иных формах поведения (принятии пищи, дефекации,
наблюдении и изучении собственного тела и др.). Особенности психической жизни,
сформировавшиеся в раннем детстве (до 5 лет), паттерны поведения, усвоенные на примере родителей,
стойко сохраняются
в дальнейшем и определяют поступки человека на протяжении всей последующей жизни. Особенно
опасны для дальнейшей адаптации человека затруднения в удовлетворении базовых детских
потребностей (в пище, безопасности, чистоте, порядке, половой идентификации). Любые препятствия
к их реализации приводят к фиксации на ранних стадиях развития, которая становится причиной
недостаточно зрелого поведения взрослых, а порой и психических расстройств. Начиная с 3 лет
удовлетворение либидо у мальчиков и девочек, по мнению Фрейда, происходит по-разному («эдипов
комплекс» - у мальчиков, «комплекс Электры» и «зависть к пенису» - у девочек), что определяет
различия в полоролевом поведении и многие сексуальные дисгармонии у взрослых.
В концепции Фрейда человек оказывается в постоянном внутреннем конфликте между тщательно
скрываемыми внутренними асоциальными импульсами и давлением общественного сознания, которое
не позволяет ему удовлетворить свои базовые потребности. Такое противоречие могло бы стать
источником постоянных страданий личности, однако Фрейд обнаружил общий для всех людей способ
предохранения сознания от болезненного вмешательства подсознательных процессов -
психологическую защиту (см. раздел 2.3). Психологическая защита - происходящее помимо воли
человека изгнание из сознания неприятной для него информации. Таким образом, сексуальные и
агрессивные импульсы вытесняются из сознания и замещаются другими стремлениями, которые не
противоречат требованиям общества. С точки зрения психоаналитической теории Фрейда, многие
виды деятельности человека (выбор профессии, творчество, карьерный рост, взаимопомощь,
политическая борьба) являются символическим удовлетворением его неосознаваемой сексуальной
потребности.
По мнению Фрейда, сдерживаемые сексуальные импульсы рано или поздно прорываются в сознание,
выплескиваются в агрессивном поведении, становятся источником войн и насилия. Основываясь на
этой точке зрения, некоторые практики предположили, что просмотр изображений сексуальных сцен и
актов насилия может стать суррогатом удовлетворения скрытых потребностей, а значит, снизит
внутреннюю напряженность человека и уменьшит его явную агрессивность. Экспериментальная
проверка этого положения показала прямо противоположный результат - после просмотра жестоких
сцен насилия вероятность агрессивных поступков людей не уменьшалась, а возрастала. В других
экспериментах, напротив, было показано, что со-
знательные попытки подавить в себе агрессивные и сексуальные мысли приводят к повышению
тревожности, вызывают патологическую прикованность (навязчивые мысли) к вытесняемому объекту.
Несмотря на высокий авторитет психоаналитической теории и самого Фрейда, среди его
непосредственных сотрудников формировались критические воззрения на некоторые базовые
положения психоанализа и попытки усовершенствовать психодинамическую концепцию. Наиболее
интересными с практической точки зрения представляются идеи К.Г. Юнга и А. Адлера.
Карл Г. Юнг (1875-1961) после разрыва с Фрейдом в 1914 г. создал собственную школу
«аналитической психологии». Он возражал против преувеличенного внимания к сексуальности и
признавал, что человеком могут руководить и другие потребности (в творчестве, удовольствии). Среди
движущих сил психики он особенно выделял коллективное бессознательное, объединяющее опыт всех
предшествующих поколений. Отношение к окружающему у разных людей, согласно Юнгу,
определяется общими для всех, исторически сформировавшимися образами,
или архетипами. Проявлением такого архетипа, например, считается общий для всех людей страх к
ползающим пресмыкающимся («Змей-искуситель»). Среди наиболее важных архетипов Юнг называл
образ Матери («Мать-природа»). Полоролевое поведение, по его мнению, определяется
противоборством в каждом человеке женского (Душа, anima) и мужского (Дух, animus) начала.
Попытки сознательно подавить в себе нежелательные образы приводят к значительному
сопротивлению со стороны бессознательного и могут прорываться в сновидениях, мечтах или даже в
импульсивных поступках. Такие отвергнутые нашим сознанием формы образуют архетип Тени. Чем
более благородной деятельностью занимается человек, тем в большей степени он испытывает
давление Тени (искушение). К примеру, врачевание при общей гуманности цели может сочетаться с
черствостью, жестокостью, корыстью.
С точки зрения Юнга, формирование личности происходит в процессе преодоления
противоборствующих архетипов и объединения их в понятии самости (Я сам, self). Одна из форм
противоборства - конкуренция стремления к активности, взаимодействию с другими,
авантюре (экстраверсия) и потребности в самоанализе, осторожности, отгороженности (интроверсия).
Альфред Адлер (1870-1937) вышел из состава Венского психоаналитического общества в 1911 г. после
возникших противоречий. Его
собственная концепция, названная индивидуальной психологией, также отрицала приоритет
сексуальности в формировании человеческой личности. Если Фрейд рассматривал общество как силу,
порабощающую человека, лишающую его возможности удовлетворить свои потребности, то Адлер
увидел в деятельности человека социальный интерес, т.е. врожденную потребность в общении,
самоутверждении и сотрудничестве.
С наличием социального интереса связаны и потребность во власти, и чувство собственной слабости
и беспомощности (комплекс неполноценности). Особенно остро свою неполноценность переживает
ребенок, который сравнивает себя с большими и могущественными взрослыми. Поведение людей с
хроническими, неизлечимыми заболеваниями тоже можно анализировать с точки зрения чувства
неполноценности. Непереносимые мысли о собственной слабости заставляют человека
компенсировать свои недостатки путем их устранения или развития в себе других качеств, которые
демонстрируют превосходство человека над другими людьми (комплекс превосходства). Ранний опыт
общения с семьей и коллективом (отношение со старшими и младшими братьями, воспитание в
качестве единственного ребенка в семье, помещение в приют) во многом определяют
последующий жизненный стиль, который формируется к 4-5 годам.
Истоком психических расстройств Адлер считал патологические реакции на чувство собственной
неполноценности. Так, капитуляция перед своей неполноценностью приводит к бегству в болезнь,
преобладанию индивидуальных интересов над общественными, низкой активности и неврозу.
Попытка скрыть свою неполноценность путем демонстрации силы проявляется агрессией и
асоциальными поступками. Основным способом избавления от чувства неполноценности Адлер
считал развитие социального интереса, способности к взаимодействию и сопереживанию (эмпатия).
Хотя позиция Адлера формировалась в пределах психоаналитического направления, многие из его
положений предвосхитили открытия других школ психологии. Так, мысль о том, что поведение
человека часто определяется фиксацией на логически необоснованных положениях (иррациональные
конструкты) была в дальнейшем развита школой когнитивной психологии. А общая нацеленность
человека в будущее (а не к скрытым детским комплексам, как это считал Фрейд) стала в дальнейшем
основной идеей гуманистической психологии.
Более поздние последователи психоаналитического направления Карен Хорни (1885-1952) и Гарри
Стэк Салливен (1892-1949) крити-
ковали пансексуализм Фрейда, уделяли большее внимание понятию базовой тревоги. В работах
Салливена и Эрика Эриксона (1902-1994) показано, что формирование основных личностных качеств
не заканчивается в раннем детстве, оно продолжается и в подростковый период, и в зрелости. Также
было доказано, что значимыми фигурами, формирующими основные жизненные принципы, могут
быть не только родители человека, но и люди из его окружения (например, друзья, старшие подростки,
идолы поп-культуры).
В целом психоаналитическое направление дало необходимый толчок для развития научной
психологии, привлекло к изучению этой дисциплины самые различные слои общества, открыло для
изучения огромный пласт неосознаваемых психических процессов. Разработанные психоаналитиками
методики психотерапии широко используют для лечения самых различных расстройств.
Вместе с тем многие положения психоаналитической теории остаются декларативными. На практике
не представляется возможности ни доказать, ни опровергнуть их, поскольку психоаналитическая
теория не создала эффективного научного инструмента проверки своих гипотез. Наибольшей критике
со стороны других концепций подвергается исключительный интерес к вопросам сексуальности,
обреченность человека на внутренний конфликт, пессимизм в отношении возможности изменить
судьбу человека, недооценка роли общества и воспитания в формировании личности.
Социобиологическое направление непосредственно вытекает из эволюционной теории Чарльза
Дарвина. Психологи этого направления утверждают, что многие формы поведения человека
унаследованы им от животных и, возможно, закреплены генетически. Так, наблюдение за шимпанзе
показало, что многие проявления эмоций (поцелуи, угрозы кулаком, нахмуривание бровей), которые
мы наблюдаем у людей, почти в точности соответствуют поведению высших обезьян в сходных
ситуациях (Гудолл Д.). Эксперименты по отлучению детенышей обезьян от матери (Гарлоу Г.)
показали и появление типичной для человека депрессивной реакции, и трудности в усвоении
социальных ролей у выросших в изоляции животных, и сходное с человеческим стремление найти
защиту у матери в раннем детстве. Наконец, успешное обучение шимпанзе языку глухонемых (Террис
Г., Гарднер А., Гарднер Б.) показало, что даже такая специфическая функция психики, как общение с
помощью системы знаков, не является исключительно человеческой чертой. В работах Э.О.
Уилсона (род. в 1929 г.) и В.П. Эфроимсона
(1908-1989) показано, что не только низшие с точки зрения морали поведенческие акты (агрессия,
конкуренция, стремление к доминированию), но и высшие стремления человека (альтруизм,
сотрудничество, самопожертвование) являются отобранными эволюцией и закрепленными в генах
приспособительными формами поведения. Действительно, некоторые формы альтруистического
поведения животных способствуют выживанию стаи и помогают выиграть сообществу животных в
борьбе за существование (а значит, способствуют сохранению генетического материала,
определяющего такое поведение).
В рамках социобиологических исследований было описано явление импринтинга. Его наблюдал
австрийский ученый К. Лоренц (1903-1989) у гусят, которые испытывали стойкую привязанность к
первому движущемуся объекту, который они видели после того, как вылуплялись из яйца. Впрочем,
доказательств того, что импринтинг играет существенную роль в формировании поведения человека,
пока не получено.
Эксперименты социобиологов подтверждают возможность использования животных в качестве
модели изучения психики человека. Однако было бы ошибкой искать биологический смысл во всех
проявлениях человеческой психики. Такой подход имеет явные ограничения в изучении высших
психических функций (например, абстрактного мышления), принижает роль воспитания. Развитие
человеческого общества показывает, что передача информации от поколения к поколению, минуя гены,
позволяет развить в человеке такие способности, которые животные не смогли выработать на
протяжении миллионов лет естественного отбора.
Бихевиоральное направление (от англ. behavior - «поведение») возникло как попытка превратить
психологию в дисциплину, основанную на научном методе познания. Основатель этого
направления Джон Б. Уотсон (1878-1958) был недоволен субъективизмом философов и психологов,
рассуждающих о виртуальных понятиях сознания и психики. Он стремился подкреплять все выводы о
работе нервной системы конкретными экспериментами. В этом смысле психика оценивалась как некий
«черный ящик», заключение о работе которого можно было сделать, рассматривая его реакцию на
определенные стимулы. Главным источником знаний о психике человека было признано
его поведение, конкретные совершенные им поступки. Ценность такого подхода подтверждается
опытом клинических психологов, которые большое внимание уделяют изучению анамнеза человека и
анализу совершенных им ранее поступков.
Идеальными примерами бихевиористского подхода стали работы И.П. Павлова (1849-1936) о
формировании условных пищевых рефлексов у собак. Бихевиористы показали, что условное
подкрепление и торможение путем наказания могут играть существенную (если не основную) роль в
воспитании и обучении. Значение условного рефлекса в формировании психических расстройств было
подтверждено эффективностью некоторых методов терапии (бихевиоральной терапии). Особенно
показательно закрепление на основе условного рефлекса некоторых форм страха (фобий),
обусловленного определенными ситуациями (транспортом, тесным помещением, присутствием
незнакомых людей или животных).
Несмотря на успехи бихевиоральной терапии, теория «стимул- реакция» оставляла без ответа многие
вопросы психологии. Неясно было, почему человек начинает действовать даже в том случае, когда
отсутствуют какие-либо внешние стимулы. Частично ответ на этот вопрос дали исследования Б.Ф.
Скиннера (1904-1990) по оперантному обусловливанию. Скиннер считал, что наряду с реакциями на
внешние стимулы существуют действия (операнты), происходящие из внутренних потребностей
организма (потребности в движении, изучения путем прикосновений, произнесения звуков и др.).
Сочетание этих действий с последующим вознаграждением приводит к большей частоте повторения и
закреплению данных действий в поведении. Так, ребенок стремится повторять те сочетания звуков,
которые положительно воспринимаются родителями.
В России идеи, родственные бихевиоризму, развивались в работах петербургских авторов А.Ф.
Лазурского (1874-1917) и В.Н. Мясищева (1893-1973), которые рассматривали личность как систему
отношений со средой и обществом. Таким образом, можно было описать человека через его
отношение к другим людям, к себе, к труду и т.д.
Наибольшее внимание российских психологов в советское время привлекал деятельностный подход в
психологии, который рассматривал деятельность человека как основу его сознания. В трудах М.Я.
Басова (1892-1931), С.Л. Рубинштейна (1889-1960), А.Н. Леонтьева (1903- 1979) поведение человека
объединяется с его сознанием в общее понятие деятельности, что направляет психологов к более
широкому изучению не только поведения человека, но и его осознаваемых и подсознательных мотивов.
Несомненное достоинство бихевиоральной концепции - ее строго научный характер, опирающийся
исключительно на эксперимен-
тальные данные, воспроизводимые различными исследователями. Практическое применение идей
бихевиоризма привело к формированию новых педагогических приемов и методов коррекции при
психических и функциональных соматических расстройствах. Вместе с тем методы бихевиоризма не
позволяют изучать такие специфически человеческие психические процессы, как мышление, анализ
информации, планирование и предвидение. Положения бихевиоризма не объясняют, почему у
взрослого человека многие черты характера стойко сохраняются, несмотря на настойчивые попытки
перевоспитать его. Длительное применение бихевиоральных методик лечения показало ограничения в
их эффективности, часто временный характер достигнутых результатов.
Когнитивное направление (от лат. cognitio - «узнаю») считает, что основным объектом изучения
психологов должны быть процессы мышления и познания. Поскольку эти функции являются
исключительно человеческими, эксперименты на животных не могут ответить на основные вопросы
психологии. В частности, попытки научить обезьян языку глухонемых показали, что животные имеют
явный предел в развитии языковых способностей - после быстрого усвоения минимального набора
символов развитие останавливалось перед неким барьером, который маленькие дети легко
преодолевали.
Подробное изучение стадий развития интеллекта провел швейцарский психолог Жан Пиаже (1896-
1980). Анализируя мышление детей разных возрастов, Пиаже показал, что способность к познанию в
действительности не дана ребенку при рождении, а развивается, проходя ряд стадий (магическое
отношение к действительности, одушевление неживых предметов и природных явлений, предвидение
последствий своих действий и, наконец, составление гипотез и обобщение данных). Таким образом, в
противовес мнению бихевиористов Пиаже продемонстрировал, что у людей с различной степенью
зрелости интеллекта способности к научению существенно отличаются.
Американский психолог Джордж А. Келли (1905-1966) считал главной особенностью человеческого
мышления стремление к формированию собственных концепций или гипотез, которые затем
используются им для формирования поведения. Гипотезы, которые подтверждаются на практике, т.е.
применение которых приводит к желаемому результату, закрепляются в сознании. Гипотезы, которые
опровергаются действительностью, уступают место более совершенным теориям. Так, для маленького
ребенка логично ожидание того, что от мужчин с бородой
исходит опасность, однако, поскольку эта мысль не подтверждается на практике, ее замещают другие
идеи о признаках потенциально опасных объектов (цыгане, сгорбленные старики и др.).
Возникновение новых практических задач рождает потребность создания новых теорий и
понятий (конструктов). Так, жители Севера, работающие на открытом воздухе, нуждаются в большем
количестве слов, характеризующих снег и его состояние, а врачи нуждаются в большем количестве
понятий для характеристики пульса и дыхания. Поступки взрослого человека, с точки зрения Келли,
определяются ожиданиями (прогнозом), происходящими из его концепции.
В когнитивной теории причинами психических расстройств становятся жесткое использование теорий,
несмотря на их расхождение с действительностью, неоправданное расширение области их применения,
недостаточно развитая способность воспринимать теории и концепции других людей
(отсутствие эмпатии). Источником тревоги Келли считал утрату человеком чувства, что он способен
предвосхищать события. Основанием для самоубийства, с позиций когнитивной психологии, может
быть стремление доказать справедливость своей гипотезы (прогноза) или признание своей
неспособности создать какую-либо полезную гипотезу.
Взгляды некоторых психологов бихевиористского направления видоизменились под воздействием
интереса к когнитивным процессам. Так, Альберт Бандура (род. в 1925 г.) и Уолтер Мишел (род. в
1930 г.) считают, что человек не является жертвой ситуации, он, обладая способностью предвидеть
события, сам отбирает желаемые ему ситуации. В этом смысле можно по-новому оценить людей,
которые, как кажется, постоянно находятся под ударами судьбы. Возможная причина низкого успеха
человека, с точки зрения Бандуры, - низкая самооценка (самоэффективность), уверенность в
неспособности успешно преодолевать неприятные ситуации.
Особый интерес к процессам познания возник в связи с развитием вычислительной техники и
попытками создать искусственный интеллект. Оказалось, что человек склонен повторно совершать
ошибки, которые не свойственны компьютеру. Так, мы почти наверняка будем искать причину своей
простуды в событиях вчерашнего дня («забыл надеть шапку», «промочил ноги» и др.), хотя реальной
причиной может быть инфекция, полученная при контакте с больным несколько дней назад.
Ухудшение самочувствия на фоне приема лекарственных средств, скорее всего, будет объяснено
появлением побочных эффектов, а не
простым усугублением тяжести болезни. Ричард Лазарус (1922-2002) проанализировал различные
стратегии борьбы со стрессом и обнаружил, что для разных людей кажутся логичными поступки,
решительно отличающиеся друг от друга.
Когнитивный подход в психологии позволил изучить такие специфически человеческие процессы, как
мышление, предвидение, самооценка. Разработанные на этой основе лечебные методики
продемонстрировали свою эффективность. К недостаткам когнитивной психологии следует отнести
недостаточный учет таких важных психических процессов, как эмоции и мотивация. Явление
внутреннего конфликта, важность которого была продемонстрирована многими психологами, не
нашло какого-либо описания в структуре когнитивной психологии.
Гуманистическое направление непосредственно связано с именем Карла Р. Роджерса (1902-1987).
Воспитанный в религиозной семье и увлеченный в юности учением Фрейда, Роджерс был разочарован
общей пессимистической оценкой человека в каждой из этих базовых концепций. Так, христианская
мораль усматривала в поступках и помыслах человека последствия первородного греха, а
психоаналитическая теория исходила из того, что человеком движет стремление к удовлетворению
низменных потребностей. Бихевиористская модель личности тоже не позволяла понять некоторые
поступки человека. Так, в жизни нередко приходится видеть, что люди бывают увлечены
деятельностью, которая ничем не вознаграждается. Напротив, попытка заинтересовать творца,
предлагая ему гонорар за следующее произведение искусства, часто приводит к снижению его
интереса к творчеству.
Роджерс попытался разработать более позитивную концепцию человека и его психической
деятельности. Центральным понятием его концепции стало стремление
к самоактуализации. Предполагается, что человек исходно имеет представление о самом себе, своих
способностях и о том, как эти способности могут быть наилучшим образом применены в жизни. При
этом ни восхищение окружающих, ни их осуждение не могут коренным образом повлиять на
представление человека о самом себе. Сопротивление общества, невозможность реализовать свои
планы, необходимость жить в конфликте со своими потребностями приводят к чувству
неудовлетворенности (неконгруэнтности), замкнутости и страха.
Условием счастливого существования человека Роджерс считал свободное саморазвитие. По его
мнению, каждый человек нуждается
в безусловной позитивной оценке. Наиболее успешными в достижении самореализации бывают люди с
достаточно четким представлением о том, к чему им следует стремиться. По наблюдениям психологов
гуманистического направления, формированию высокой самооценки способствует воспитание в
условиях четко очерченных правил, в пределах которых ребенку предоставляется полная свобода, при
этом высказывается уважение к его мнению.
На основании своей теории Роджерс создал методику психотерапии, центрированной на
клиенте. Идея такой терапии состоит в попытке раскрыть внутренний потенциал человека, освободить
его от желания защищаться от мнения окружающих. В процессе такой терапии психолог поощряет
стремления человека к зрелости и принятию на себя ответственности, призывает его к созданию
условий, способствующих самовыражению, вместо пассивного сетования на то, что такие условия
отсутствуют.
Сходное мнение высказывали Курт Гольдштейн (1878-1965) и Абрахам Г. Маслоу (1908-1970). Они
считали, что человек по природе своей скорее добрый или равнодушный, но не злой. Его собственные
способности и социальное окружение составляют определенные препятствия на пути самореализации.
Преодоление этих препятствий дарит человеку чувство торжества победы, открывает путь к мечте.
Капитуляция перед препятствиями усиливает чувство тревоги, его дезадаптацию. Если среда не дает
возможности полностью воплотить в жизнь свои замыслы, то лучше попытаться одержать победу на
уровне ниже оптимального (найти согласие со средой), чем вообще отказаться от самореализации.
Психотерапевтические методы и педагогические приемы, основанные на описанной выше концепции,
оказались эффективными у многих пациентов с пониженной самооценкой. Особенно важным считают
использование этих методов при работе с пациентами, страдающими тяжелыми соматическими
заболеваниями и имеющими физические недостатки.
Слабая сторона гуманистической концепции - полное отсутствие внимания к бессознательной жизни
человека. Эта теория также оказывается беспомощной при работе с грубо асоциальными пациентами.
Безусловная позитивная оценка при работе с детьми часто дает положительные результаты, однако в
некоторых случаях она может стать причиной снижения требовательности в обучении, а значит,
ухудшить общий результат учебы. Научное использование гуманистической
концепции затруднено, поскольку в теории не разработано надежных инструментов для оценки таких
понятий, как самоактуализация и согласие со средой.
2. ПОТРЕБНОСТИ, СТРЕСС, ФРУСТРАЦИЯ, КОНФЛИКТ

В медицине постоянно сталкиваются со страданием, неудовлетворенностью, чувством угрозы или


потери. Для эффективной помощи пациенту необходимо понимать, в чем состоят потребности
человека и что мешает ему их удовлетворить.
Психологи весьма противоречиво отвечают на вопрос, каковы наиболее
значимые потребности человека. Существующее многообразие мнений можно разделить на два
основных направления: первое - «все люди хотят одного и того же», второе - «каждый индивидуум
создает свою собственную иерархию потребностей».
Представителем первого направления был З. Фрейд, который считал, что людьми руководят
одинаковые скрытые неосознаваемые мотивы, главные из которых - стремление к
наслаждению (Эрос) и стремление к разрушению и смерти (Танатос). Наслаждение достигается через
сексуальное удовлетворение, прием пищи, расслабление и отдых, ласку и прикосновения. Стремление
к смерти удовлетворяется через агрессию, риск, пренебрежение здоровьем (курение, отказ от диеты и
др.). Все другие поступки человека, по мнению Фрейда, навязаны ему общественными идеалами и в
конечном счете также ведут к наслаждению или гибели.
С точки зрения физиологов и психологов-бихевиористов, основная цель поведения - сохранение
равновесия (гомеостаза). Наиболее подробно механизм поддержания равновесия был проанализирован
в теории функциональных систем мозга П.К. Анохина (1898-1974). При совершении сложных
психологических актов человек имеет возможность с помощью мышления и сознания сформировать
план действий, каждый шаг которого направлен на получение определенного промежуточного
результата. Сравнение промежуточных и окончательных результатов с имеющимся в сознании
образом позволяет направлять действия человека, корректировать план в случае ошибок.
Американский бихевиорист Б.Ф. Скиннер описал еще один вид деятельности - оперантное
поведение, которое выражается в активности без ожидания какого-либо определенного результата. Так,
маленький ребенок без особой цели трогает предметы, лепечет, взрослый раскачивает ногой,
чертит карандашом по бумаге, напевает песенку сам себе, гуляет по улице без определенного плана.
Совершенно иначе трактуют сферу потребностей представители гуманистической психологии. Если
Фрейд считал, что все величайшие достижения человечества были сделаны во имя удовлетворения
низших его потребностей, то К. Роджерс и А. Маслоу подчеркивали, что удовлетворение творческих
потребностей, жажды знаний, возможность реализовать свой потенциал приносят людям гораздо
больше удовольствия, чем простое преодоление голода и сексуальная разрядка. С их точки зрения,
каждый человек мог бы стремиться к самореализации, если бы низшие его потребности были
достаточно удовлетворены. Таким образом, получается, что удовлетворение физиологических
потребностей - не основная цель жизни человека, а необходимый базис для самосовершенствования и
движения вперед. В соответствии с этой концепцией А. Маслоу разработал иерархическую модель
потребностей (рис. 2.3), в которой удовлетворение низших потребностей создает условия для
появления новых интересов, запросов, рождает более высокие мотивы. Бедность, войны, социальные
конфликты, профессиональная конкуренция, одиночество приводят к тому, что большинство людей не
могут удовлетворить свои базовые потребности, поэтому путь к самоактуализации для них слишком
труден.

Рис. 2.3. Иерархическая пирамида потребностей по А. Маслоу


В российской психологии популярна классификация потребностей П.В. Симонова (1926-2002). Как и
многие другие ученые, он выделял биологические, социальные и идеальные (духовные) потребности.
Особенность его классификации - разделение социальных и биологических потребностей на две ветви:
потребности для себя (эгоцентрические) и потребности для
других (общественные и альтруистические). Когда человек занят удовлетворением потребности для
себя, он склонен видеть в другом человеке врага или конкурента. Потребности для других
предполагают видение в собеседнике помощника, соратника, друга. Другая интересная идея П.В.
Симонова состоит в разделении всех потребностей на две группы: потребности сохранения (нужды) и
потребности развития (роста). Сходные идеи были также высказаны несколько ранее К. Гольдштейном
и А. Маслоу. Удовлетворение потребностей нужды необходимо для избавления от отрицательных
эмоций: голода, тревоги, сексуальной неудовлетворенности, страха наказания. Способы
удовлетворения этих потребностей часто бывают оговорены в процессе общественного воспитания
(«держи вилку в левой руке, а нож - в правой», «переходи улицу на зеленый свет», «для собственной
безопасности следует пользоваться презервативом»). Удовлетворение потребностей
роста происходит ради получения положительных эмоций в будущем. Для их удовлетворения
необходимо преодолеть некоторое ущемление потребностей нужды и сопротивление окружающих
(работать во внеурочное время, спорить с начальством, бороться с непониманием членов семьи), это
бывает трудно осуществить без участия сильной воли. При этом отказ от духовного роста и развития
вызывает чувство скуки, монотонности, раздумья о бессмысленности жизни. Это может стать
причиной синдрома эмоционального выгорания (см. раздел 29.3).
Психологи второго направления считают, что психологическая помощь человеку невозможна без
понимания его индивидуального склада. Они стараются подвергнуть анализу все многообразие
потребностей человека.
В когнитивной психологии считают, что поступками человека руководят не влечения, а его
собственные теории относительно того, что именно произойдет в будущем. При этом не имеет
значения, верна или неверна существующая в голове человека концепция относительно эффекта его
действий, он все равно начинает действовать в расчете на предполагаемый результат и меняет свою
концепцию, только когда видит, что прогноз не оправдался. Данная точка зрения особенно инте-
ресна тем, что она подчеркивает, что часто человеком управляет не его прошлый опыт, а его мысли,
направленные в будущее.
Подробный анализ индивидуальных потребностей человека провел известный американский
психолог-психоаналитик Генри А. Мюр-рей (1893-1988). Он не только составил подробный перечень
базовых потребностей человека (табл. 2.1), но предложил несколько способов их классификации. Он
утверждал, что есть потребности, которые инициируются внешним воздействием (реактивные), и те,
которые возникают изнутри, на основании чего-то, происходящего в самой личности (проактивные).
Кроме того, он различал потребности эффектные, модальные и процессуальную
активность. Эффектные потребности предполагают, что их удовлетворение может быть достигнуто
только при получении определенного конечного результата (еды, безопасности, власти,
порядка). Процессуальная активность соответствует понятию оперантного поведения Скиннера, т.е.
она бесцельна («делание ради делания»). Модальные потребности удовлетворяются не за счет
результата, а за счет высокого качества самого действия. К примеру, нас радует отточенность
движений в танце, ловкость в спортивных упражнениях (даже если мы делаем это без особого
состязания с другими).
Авторы учебника считают, что в медицинской деятельности очень важно понимать, что каждый
человек наделен собственной иерархией потребностей. Это позволяет избежать ложного убеждения в
том, что «то, что хорошо мне, хорошо и моему пациенту». Только уважая нужды собеседника,
проявляя толерантность, можно добиться взаимопонимания и партнерства.
Таблица 2.1. Перечень базовых потребностей по Г.А. Мюррею (1938)
Окончание табл. 2.1

Для каждого человека существует своя собственная внутренняя иерархия потребностей, которая
вместе с доминирующими эмоциями и особенностями воли составляет уникальный образ,
определяющий его личность.
Личные иерархии потребностей отличаются друг от друга не только тем, какие именно стремления
занимают в них доминирующее или подчиненное положение, но также тем, насколько точно
определены места конкурирующих потребностей в иерархической пирамиде. У человека с жестко
разработанной системой потребностей обычно не возникает сомнений относительно того, какое
действие следует предпринять в первую очередь, чем можно пренебречь, без чего никак нельзя
обойтись. Если же система ценностей слишком рыхлая, неоформленная, то любое решение дается с
трудом, у такого человека постоянно возникают внутренний конфликт, неуверенность в своей правоте,
сожаления по поводу, возможно, неверно принятого решения.
Потребности, которые определяют большинство поступков индивида, удовлетворению которых он
посвящает наибольшее количество времени, называют доминирующими. Доминирующие потребности
считают важной характеристикой личности, они выражаются в преобладающих интересах и
склонностях (направленности личности). Однако в определенные моменты жизни некоторые нужды
человек переживает настолько остро, что все остальные его мотивы отступают на второй план. Такие
потребности называются актуальными (или актуализировавшимися). Определение доминирующих и
актуальных потребностей особенно важно для достижения взаимопонимания между людьми,
поскольку любые помехи на пути их удовлетворения вызывают такие сильные переживания (стресс),
что это становится причиной серьезных страданий, ухудшения физического здоровья и открытых
конфликтов между людьми.
Более подробно потребности участников лечебного процесса освещены в разделе 29.1.
Хотя слово «стресс» прочно вошло в обиход и часто используется как профессионалами, так и
обывателями, первоначальный его смысл существенно отличается от того толкования, которое ему
приписывают сегодня. Автор этого понятия, известный физиолог Ганс Селье (1907- 1982), работавший
в Канаде, использовал его для обозначения универсального физиологического ответа живых
организмов на чрезвычайные нагрузки. Он показал, что вне зависимости от характера фактора,
вызвавшего стресс (охлаждения, физической перегрузки, сознания угрозы жизни), в организме
человека и животных включаются одни и те же процессы, направленные на компенсацию и защиту
(выброс гормонов коркового и мозгового вещества надпочечников, повышение содержания глюкозы в
крови, артериальная гипертензия и др.). При длительном существовании стресса возможно развитие
функциональных и органи-
ческих заболеваний (дистресса). При этом всю свою жизнь Селье стремился продемонстрировать
защитную и приспособительную функции стресса. Он считал, что напряжение может быть не только
безобидным, но и полезным, и даже приятным. Полезные свойства стресса известны нам как
тренировка и закаливание. Приятный стресс человек переживает в жаркой бане, на аттракционах, во
время сексуальной близости.
В принципе физиологические изменения при стрессе, связанном с эмоционально приятными и
неприятными событиями, весьма сходны. Это позволило некоторым психологам составить примерный
перечень самых различных жизненных событий (приятных и неприятных) с указанием их
потенциальной стрессогенности (табл. 2.2). К сожалению, указанные в таких перечнях оценки нельзя
считать точными, поскольку одно и то же событие имеет для разных людей порой противоположное
значение (например, долгожданная или нежеланная беременность). Кроме того, в приведенном списке
обнаруживаются только уже свершившиеся события, в то время как на практике причиной обращения
к психологу или психиатру гораздо чаще становятся переживания по поводу возможных, ожидаемых,
но не наступивших жизненных коллизий.
Таблица 2.2. Шкала жизненных событий (Холмс Т., Рэйх Р., 1967)
Окончание табл. 2.2

Гораздо лучше степень эмоционального напряжения характеризует понятие «фрустрация» (от


лат. frustratio - «обман, тщетное ожидание»). Под фрустрацией понимают крайне неприятное
психическое состояние, обусловленное невозможностью удовлетворить актуальную или
доминирующую потребность. Проявлениями фрустрации бывают самые различные отрицательные
эмоции (досада, разочарование, тревога, раздражение, злоба, отчаяние). Выраженность фрустрации
зависит от того, насколько именно для этого человека важна та или иная потребность. В частности,
замкнутый человек воспринимает одиночество как естественное состояние, а общительный - как
страдание, любитель оперы будет слушать ее с наслаждением, а неподготовленный зритель, возможно,
будет испытывать скуку. При оценке тяжести фрустрации также следует учитывать индивидуальную
способность человека переносить лишения без негативных последствий для здоровья (в
психологических тестах этот показатель часто связывают с фактором невротизма). Люди с низкой
устойчивостьюк фрустрации быстро устают, могут вспылить или расплакаться, при малейшем
неудовольствии предпочитают бегство (например, отказываются от покупки, если приходится стоять в
очереди).
Интересное исследование причин фрустрации было проведено сторонниками теории социального
научения (Роттером Дж., Вай-нером Б.). Согласно этой концепции, любую неудачу или победу человек
может объяснить различными причинами, отличающимися по трем параметрам:
• внутренними-внешними;
• постоянными-временными;
• контролируемыми-неконтролируемыми.
Так, свою неудачу на экзамене люди могут приписывать разным причинам: «Мне никогда не давались
точные науки» (внутренняя постоянная неконтролируемая), «Как назло, меня посадили к самому
строгому экзаменатору» (внешняя временная неконтролируемая), «я совсем не учил» (внутренняя
временная контролируемая), «Когда я поступал в медицинский институт, я понимал, что учиться будет
нелегко» (внешняя постоянная контролируемая). Важно понимать, что оценка препятствия во всех
этих случаях отражает не существующие реалии, а личную позицию человека. Так, женщина,
считающая свою непривлекательность неконтролируемой, не соблюдает диеты, отказывается от
занятий спортом, безропотно сносит отсутствие поклонников. Наоборот, женщина, уверенная в
возможности контроля, прилагает серьезные усилия
по изменению своей внешности, обращается к специалистам-косметологам, делает все, чтобы ее
заметили и оценили.
Наблюдения психологов показывают, что склонность людей рассматривать причины неудачи как
контролируемые или неконтролируемые - относительно постоянная личностная черта. Дж. Роттер
обозначил эту черту как локус контроля.
• Локус контроля считают внешним (экстернальность), если человек обычно думает, что ситуация
контролируется внешними, не зависящими от него обстоятельствами, другими, более
могущественными людьми, чьим-то злым умыслом или божественным провидением.
• Внутренний локус контроля (интернальность) проявляется уверенностью в том, что все находится во
власти человека, что он сам может влиять на ситуацию, бороться с обстоятельствами, добиваться
справедливости.
Внутренний локус контроля позволяет чувствовать себя хозяином своей судьбы, испытывать гордость
и уверенность в будущем. Внешний локус контроля часто ведет к пониженной самооценке, чувству
беспомощности и тревоги, подавленному настроению.
Особенно тяжело люди переживают ситуации, причины которых рассматривают как постоянные. Так,
неприятное поручение на работе, скорее всего, будет восприниматься легче, чем необходимость всю
жизнь заниматься нелюбимым делом, а временное недомогание в связи с гриппом - легче, чем стойкая
потеря здоровья в результате травмы. Примерами постоянных причин стресса служат межличностный
и вну-триличностный конфликты.
Конфликтом называют существенное противоборство интересов и потребностей, которые не могут
быть полностью удовлетворены без ущерба для одной из сторон, и это становится причиной
дальнейшего затягивания неблагоприятной, вызывающей напряжение ситуации.
Межличностный конфликт вызван противоборством интересов нескольких людей: мужа и жены,
отцов и детей, начальника и подчиненных, ученика и учителя, врача и больного, медицинской сестры
и санитара. Интенсивность такого конфликта резко возрастает при близком общении и угасает, когда
участники конфликта изолированы друг от друга. Очень редко бывает, чтобы межличностный
конфликт затрагивал интересы только двух людей, поскольку участники всегда стараются найти
союзников в своей борьбе. Так, супруги при ссоре часто стараются найти поддержку у детей, тем
самым вовлекая их в кон-
фликтную ситуацию. Медицинская сестра при конфликте с больным часто обращается за помощью к
врачу. Врачи, недовольные действиями начальства, объединяются в группу и взаимными
обсуждениями подкрепляют конфликтную ситуацию.
Психологи настойчиво рекомендуют предупреждать и избегать возникновения межличностных
конфликтов, поскольку это намного проще, чем преодолевать уже возникший (особенно длительно
существующий) конфликт. На практике легко убедиться в том, насколько неверно выражение «В
спорах рождается истина». Споры и конфликты дезорганизуют всю работу коллектива, не позволяют
людям проявлять благородство и лучшие свои качества. Непродуктивность споров хорошо видна в
телевизионных шоу, в которых участники конфликта приглашены в одну студию и вынуждены лицом
к лицу высказывать свои претензии, в результате каждый из них еще больше укрепляется в своем
нежелании идти на компромисс. Напротив, когда стороны конфликта разделяет пространство и время,
люди лучше чувствуют бессмысленность конфликта, раскаиваются в своих ошибках, искренне
приносят извинения за причиненный вред.
Если конфликт уже возник, для его разрешения рекомендуют воспользоваться помощью посредника,
который не является участником конфликта и не может получить выгоды от победы одной из сторон.
Понятно, что при разрешении конфликта между родителями дети не могут стать независимыми
помощниками, поскольку они сами вовлечены в конфликт. Посредник помогает поддерживать
дистанцию между враждующими и искать рациональное (основанное на логике, а не на эмоциях) его
решение. Важно, чтобы участники настаивали на удовлетворении своих потребностей (отстаивали
свои интересы), но не ограничивали себя жесткой позицией. Так, продавец, думающий о своих
интересах, может сделать скидку и продать товар с выгодой для себя, однако если он настаивает на
том, что предложенная цена - его принципиальная позиция, сделка, скорее всего, не состоится, и
выгода будет упущена. В крайнем случае при невозможности разрешить межличностный конфликт
остается шанс прекратить противостояние путем изоляции. Подчиненный может уволиться с работы,
больной может быть выписан для продолжения лечения в другом месте, поссорившиеся сотрудники
могут быть переведены в разные подразделения больницы. Возможна также психологическая изоляция,
когда стороны, находящиеся в конфликте, сохраняют формально уважительные отношения, однако
избегают совместной работы, стараются не встречаться.
Внутриличностный конфликт - переживание, вызванное внутренним столкновением нескольких
противоборствующих потребностей индивида, негативная окраска которого задерживает принятие
решения. Иногда внутриличностный конфликт определяют как неразрешимое соперничество того, что
«я хочу», «я должен» и «я есть на самом деле». Внутрилич-ностному конфликту соответствуют такие
чувства, как тревога, сомнение, колебание, самообвинение, раздражение, разочарование, отсутствие
перспективы, ощущение внутреннего тупика. Такое противоборство легко возникает у личностей с
неустоявшейся иерархией мотивов, у которых многие потребности рассматриваются как
равнозначимые, конкурирующие. Напротив, у личностей внутренне организованных, активных,
целенаправленных внутриличностный конфликт возникает редко, хотя они часто вступают в
межличностные конфликты.
Внутриличностный конфликт рассматривают как одну из основных причин неврозов и
психосоматических заболеваний (см. раздел 30.2). Считают, что в основе истерического невроза лежит
конфликт между завышенной самооценкой, неоправданными притязаниями, стремлением обратить на
себя внимание и нежеланием признать свою заурядность. Невроз навязчивых состояний связывают с
конфликтом между высокой ответственностью, чувством долга и нежеланием отказаться от
индивидуальных потребностей. Неврастению рассматривают как конфликт между желанием многое
иметь и признанием отсутствия способностей, необходимых для этого.
В работах Курта Левина (1890-1947) выделено три основных типа внутриличностного конфликта
(табл. 2.3). Он считал, что наиболее легким является конфликт «приближение-
приближение», поскольку чем ближе мы подходим к одному из объектов, тем он кажется нам
желаннее, а далекий объект на расстоянии не видится нам столь привлекательным («С глаз долой - из
сердца вон»). Гораздо труднее разрешить конфликт «избегание-избегание», поскольку приближение к
отвратительному заставляет нас испытывать все большие муки, в то время как объект, от которого мы
уже удалились, кажется не таким уж пугающим. Разрешение конфликта «приближение-
избегание» также затруднено, поскольку на близком расстоянии неприязнь и отвращение возрастают
значительно быстрее, чем желанность цели.
Как и межличностный, внутриличностный конфликт не может быть эффективно разрешен
внутренними средствами. Для разрешения внутриличностного конфликта лучше всего обратиться к
специалисту (психиатру, психологу, психотерапевту).
Таблица 2.3. Классификация внутриличностных конфликтов по К. Левину

3. СТРАТЕГИИ ПРЕОДОЛЕНИЯ СТРЕССА, МЕХАНИЗМЫ


ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ

Изучение последствий эмоционального стресса показало, что длительная блокада актуальных


потребностей человека (фрустрация) может привести к возникновению тяжелых психических и
соматических расстройств. По этой причине люди выработали множество приемов по преодолению
стресса. Не все из существующих приемов одинаково эффективны, многие из них сами по себе могут
мешать удовлетворению базовых потребностей личности.
В работах Саула Розенцвейга (1907-2004) высказана идея о том, что склонность действовать
определенным образом в ситуации фрустрации - относительно устойчивая черта личности. Таким
образом, он описывал людей, склонных к экстрапунитивным1 (обвинять других и требовать от них
компенсации), интрапунитивным (обвинять во всем себя самого и стремиться исправить свою
ошибку) и импунитив-ным (считать, что виновных нет, все обойдется само по себе) реакциям. Все
разнообразие существующих стратегий Розенцвейг разделяет на три основных типа:
• попытку получить желаемый результат любой ценой;
• сохранить самообладание и избавиться от чувства вины;
От англ. punitive - «наказующий, карающий».
• выплеснуть свои эмоции на само препятствие, проявить раздражение по поводу его присутствия.
Сравнивая эти стратегии, Розенцвейг и соавт. показали, что наиболее адаптивно стремление получить
желаемый результат, неважно - своими усилиями или добиваясь этого от виновного.
Законченный вид концепция индивидуальных способов преодоления стресса приобретает в
понятии коупинга (от англ. cope - «преодолевать, совладать»), сформулированном американским
исследователем Ричардом С. Лазарусом (1922-2002). Он попытался составить подробную
классификацию стратегий преодоления и разработал соответствующий опросник (табл. 2.4).
Применение этого опросника для выделения наиболее эффективных путей преодоления стресса
показало, что выбор стратегии во многом зависит от особенностей личности, но конкретное
содержание ситуации также имеет немаловажное значение. Среди всех возможных вариантов
поведения в ситуации стресса Лазарус выделял активные и пассивные способы совладания. Так,
стремление поскорее забыть о несчастье (дистанцирование), надежда на чудо (избегание),
самообвинение и самокритика (принятие ответственности) - примеры пассивного коупинга. Напротив,
настойчивость, стремление противостоять препятствиям (конфронтация), обращение за помощью к
другим людям (поиск социальной поддержки), а также поэтапное планомерное преодоление
(планирование) считают активными стратегиями.
На модели самых различных заболеваний было показано, что люди, использующие активные
стратегии преодоления, ориентирующиеся на результат, а не на эмоциональную разрядку, имеют более
высокое качество жизни, течение многих заболеваний у них оказывается более благоприятным. Так,
иммунные показатели у больных с положительной реакцией на вирус иммунодефицита человека
(ВИЧ), пациентов с герпетической инфекцией и иммуно-обусловленным бесплодием были, как
правило, лучше, если они использовали более активные коупинг-стратегии. Есть данные, что у
пациентов с ме-ланомой, использовавших активные виды коупинга, регистрировали меньше случаев
рецидива и большую 5-летнюю выживаемость. Также показана положительная роль активной тактики
преодоления у родственников, вынужденных ухаживать за тяжелобольными членами семьи. У людей,
применяющих в этой ситуации стратегии эмоционального вытеснения (избегания), чаще отмечали
симптомы депрессии и тревоги.
Таблица 2.4. Отдельные утверждения, взятые из опросника о путях преодоления стресса (Ways of
Coping Questionnaire) (Фолькман С., Лазарус Р.С., 1988)

Одним из крайне неконструктивных вариантов совладания со стрессом - употребление алкоголя и


наркотических средств (избегающее поведение, уход от проблемы). Считают, что часть случаев
алкоголизма и наркоманий может быть обусловлена использованием этих неэффективных способов
преодоления стресса. Не все психотропные лекарственные средства можно рассматривать как уход от
проблемы. Так, в случае наследственных психических расстройств (таких как шизофрения, МДП)
лекарственные средства, наоборот, служат инструментом преодоления проблемы. При шизофрении и
депрессии больные становятся пассивными, не желают ничего менять, избегают общения, а
лекарственные препараты (антидепрессанты и нейролептики) открывают им путь к общению и
активному преодолению внутреннего конфликта.
Как уже было сказано, выбор активной или пассивной стратегии преодоления во многом зависит от
стойких черт личности, в частности, показана его связь с локусом контроля. Часто этот выбор
происходит неосознанно (автоматически). Однако человек вполне может проанализировать свое
поведение, осознать его последствия, использовать его как полезный опыт в будущем. Все это
открывает широкие возможности для психотерапевтической работы и самосовершенствования. Врач
должен в своей ежедневной практике при реабилитации пациентов, общаясь с их родственниками,
показывать недостатки пассивных стратегий преодоления и слабость позиции тех, кто пытается
достичь уравновешенности эмоций в ущерб удовлетворению своих актуальных потребностей.
В психоаналитической концепции гораздо большее внимание уделяют неосознаваемым психическим
процессам. З. Фрейд был пионером в области описания специфических форм эмоционального
преодоления внутреннего конфликта. Им была сформулирована концепция психологической защиты.
Психологическая защита - присущий всем здоровым людям неосознаваемый психологический прием,
благодаря которому эмоционально неприятная информация изгоняется из сознания и становится
недоступной логическому анализу и чувственному переживанию. Среди прочих стратегий
преодоления стресса психологическая защита занимает место пассивных, направленных только на
коррекцию эмоционального состояния путей борьбы с фрустрацией.
С точки зрения Фрейда, психологическая защита ограждает человека от дезорганизующего влияния
бессознательного, спасает его от бессмыс-
ленного самобичевания, помогает сохранить самоуважение. Он считал, что слабость защитных
механизмов может приводить к возникновению грубого нарушения психики (психозу) или
самоубийству. С другой стороны, он часто наблюдал, что чувства, скрываемые посредством защиты,
все же не теряют своей силы, поэтому из глубин подсознания они продолжают влиять на поведение
человека, наносят ущерб его адаптации. Часто для человека полезнее полностью пережить эмоции,
которых он опасается, и направить их энергию на улучшение собственной жизни (на самореализацию),
чем тратить силы на бессмысленную защиту.
Сам Фрейд подробно описал лишь несколько примеров психологической защиты (вытеснение,
регрессия, рационализация, сублимация). В работах его последователей, особенно его дочери Анны
Фрейд (1895-1982), теория психологической защиты была проанализирована во всех подробностях,
приведены примеры самых различных защитных механизмов. В психологической литературе описано
множество механизмов психологической защиты, точное количество их не определено. Иногда один и
тот же поступок разные психологи объясняют различными защитными механизмами. Список,
приведенный в табл. 2.5, нельзя считать ни исчерпывающим, ни общепризнанным. Здесь лишь
продемонстрировано разнообразие форм, в которых проявляется феномен психологической защиты. В
действительности все защитные механизмы в какой-то степени эквивалентны друг другу, поскольку
все они заключаются в сокрытии реальности от сознания, т.е. служат формой невольного самообмана.
Таблица 2.5. Примеры механизмов психологической защиты
Продолжение табл. 2.5
Продолжение табл. 2.5
Продолжение табл. 2.5
Окончание табл. 2.2

Важно понимать, что человек не имеет возможности управлять защитными механизмами, поскольку
они действуют на бессознательном уровне. Хотя сам человек не осознает того, что пользуется
психологической защитой, высказывания и поступки других людей (противников в споре, друзей,
лечащего врача, психотерапевта) нередко заставляют его увидеть реальность, сломать
психологическую защиту. Такое столкновение с действительностью всегда вызывает неприятные
чувства и ответное сопротивление («Не хочу этого слышать»). Обычно чем более актуальная
потребность блокируется стрессом, тем сильнее и энергичнее действует психологическая защита. Так,
мощность психологической защиты обычно невелика у болеющих гриппом, но, напротив, очень
выраженна у пациентов, заболевших раком.
Принято разделять защитные механизмы на более зрелые и менее зрелые. В реальной жизни можно
наблюдать, что ребенок преимущественно использует примитивные механизмы защиты. К примеру,
чтобы спрятаться от пугающего человека, ему иногда достаточно закрыть глаза руками («Я тебя не
вижу, значит, тебя нет»). Незрелые защитные механизмы подчеркивают слабость, беспомощность,
низкие способности, несовершенство человека («Неужели вы посмеете обидеть невинное
дитя?»). Это позволяет ему снять с себя всякую ответственность за происходящее. Взрослый человек,
активно использующий примитивную защиту, обрекает себя на зависимое положение в обществе,
жалость и снисходительное отношение коллег. Чрезмерная активность незрелых механизмов часто
становится причиной грубой дезадаптации (психопатии) или даже психического заболевания (психоза).
Более сложно устроены защитные механизмы, называемые невротическими. Они характерны для
взрослых и детей среднего и старшего школьного возраста. Для защиты от неприятных мыслей
взрослые могут использовать интеллект и логику, например, механизмы рационализации,
концептуализации, интеллектуализации. Погружение в переживание собственного физического
нездоровья (ипохондрия) также часто выступает как защита от неудовлетворенности жизнью у
взрослых (механизмы конверсии и соматизации). Механизм обесценивания часто воспринимается
окружающими как проявление мудрости зрелого человека. Однако избыточное стереотипное
использование этих защитных механизмов может нанести существенный урон адаптации человека.
Так, постоянная забывчивость (вытеснение) вызывает у окружающих раздражение и негодование.
Повторное возникновение головной боли у женщины в ситуации, когда муж проявляет к ней
сексуальный интерес (конверсия), нарушает гармонию семейных отношений. Психические
заболевания, называемые неврозами, во многом определяются неадаптивной психической защитой. К
примеру, симптомы истерического невроза соответствуют вытеснению, конверсии и диссоциации,
симптомы невроза навязчивых состояний - фиксации тревоги и рационализации, симптомы
депрессивного невроза - обесцениванию и повороту против себя (см. раздел 24.3).
Зрелые защитные механизмы обеспечивают наилучший уровень адаптации, так как они основаны на
формах поведения одобряемых обществом, а это позволяет повысить социальный статус человека,
гарантирует ему высокий уровень самоуважения. К примеру, механизм сублимации выражается в том,
что человек удовлетворяет свою доминирующую потребность не напрямую, а в символической форме,
и это вызывает уважение и восхищение окружающих. Фрейд считал, что многие творческие успехи
знаменитых писателей, живописцев, ученых были формой символического удовлетворения
сексуальной потребности. Эта идея поддерживается тем фактом, что талант и высокая продуктивность
часто сочетаются с отсутствием семейного счастья. При всей изощренности зрелых защитных
механизмов их
также не рассматривают как безупречный путь к счастью, поскольку они ограничивают свободу
человека, лишают его возможности получать наслаждение простыми и доступными всем средствами (с
помощью секса, отдыха, еды, движения).
Само слово «защита» предполагает наличие какой-либо угрозы (фрустрации). Однако Анна Фрейд
обратила внимание на то, что защитные механизмы у некоторых людей работают беспрерывно, вне
зависимости от наличия или отсутствия стресса. Они образуют как бы защитный панцирь («броню
характера»), готовый к сохранению внутреннего равновесия, если это вдруг понадобится.
Примером постоянной защиты считают аутизм (замкнутость), ведь человек, который глух к чужому
мнению, не может чувствовать себя оскорбленным или униженным кем-то. Педантизм тоже выступает
как постоянная защита от страха преобразований, а альтруизм гарантирует человеку защиту от чувства
вины.
При психотерапии врач часто стремится сломать имеющуюся защиту, вернуть человека к реальности,
направить его энергию на решение проблем (экспрессивная психотерапия). Однако следует иметь в
виду, что не все больные способны вынести тяжелый груз реальности. Необдуманное разрушение
сложившейся системы защитных механизмов может привести к декомпенсации заболевания
(например, при алкоголизме), возникновению психоза или к самоубийству. По этой причине нередко
врачи выбирают пассивную тактику и стремятся укрепить имеющуюся защиту (суппортивная
психотерапия). Примером такой тактики служат умалчивание или ложь во благо.
Не следует нарушать сложившейся системы психологических защитных механизмов, если нет четкого
плана психологической поддержки и реабилитации пациента, переживающего душевный кризис!
4. ПСИХОЛОГИЯ МЕЖЛИЧНОСТНОГО ОБЩЕНИЯ

Общественные взаимоотношения в различных школах психологии воспринимаются неоднозначно. Так,


Фрейд рассматривал контакты с обществом как источник конфликта. Противоречия в интересах людей,
по его мнению, неминуемо ведут к соперничеству, а их общая эгоистическая направленность не
позволяет добиться истинно партнерских взаимоотношений. В гуманистической школе общество
рассматривают как возможный фактор давления на судьбу человека, порой пре-
граждающий ему путь к самореализации. Сторонники когнитивного направления обращают внимание
на трудности в общении, обусловленные искажениями информации при передаче ее от одного
человека другому. В бихевиоральной концепции общество позиционируют как необходимую часть
жизни человека, определяющую его существование и формирующую его личность. Вероятнее всего,
следует рассматривать контакты между людьми как спектр самых разнообразных, взаимно полезных,
сопернических и откровенно враждебных отношений (табл. 2.6). Хотя соперничество может стать
основой соревнования и последующего самосовершенствования, в ситуациях, требующих совместной
деятельности, оно часто ухудшает результативность и может стать причиной полного провала в
реализации задуманного. Внутри коллектива важно поддерживать партнерские, уважительные
взаимоотношения, избегать споров и конфликтов.
Таблица 2.6. Характеристика уровней межличностных отношений

Успех в любой из медицинских профессий напрямую зависит от взаимопонимания и качества


межличностных отношений: с пациентами и их родственниками, коллегами, учителями и
наставниками, начальством. В свете этого ниже более подробно рассмотрены некоторые аспекты
человеческих взаимоотношений.
Одна из серьезных проблем межличностного общения - отсутствие взаимопонимания. Люди
постоянно сталкиваются с ситуацией, когда собеседник воспринимает их слова неверно или даже
извращает их смысл на прямо противоположный. Источниками таких ошибок могут быть предвзятость,
страх быть обманутым, собственные личностные комплексы (низкая или слишком высокая
самооценка) и многие другие факторы. Однако даже при искреннем стремлении к взаимопониманию
люди часто допускают ошибки из-за того, что процесс общения представляет собой слишком сложную,
многоуровневую систему.
Известный специалист в области психологии межличностного общения Пол Вацлавик (1921-2007),
сравнивая сознание человека с компьютером, выделял в информационном потоке два
пласта: цифровой и аналоговый.
• Цифровая информация - слова, которые можно записать на бумаге в соответствии с правилами
грамматики.
• Аналоговая информация - неоформленный поток образов (ме-тасмысл), который подразумевается
при общении, но не может быть точно выражен словами.
Важность аналоговой информации становится нам понятна, когда мы пытаемся в письме выразить
важные для нас чувства. Вот почему в общении через Интернет люди так часто стремятся
использовать смайлики, которые передают метасмысл сказанного. Особенно внимательно следует
относиться к любым текстам, которые направляют коллегам и выдаюм на руки больным. Указание
странного научного термина несет во многих случаях пугающий метасмысл для неспециалиста,
поэтому неплохо включить в заключение несколько слов, которые с формальных позиций не несут
никакой информации, но оказывают эмоциональное воздействие. К примеру, вместо сухого
заключения «астенический синдром» диагноз лучше сформулировать так: «Данных о психическом
заболевании нет. Отмечается обусловленная стрессом реакция в виде астении».
Важнейший способ передачи метасмысла - невербальная (несловесная) коммуникация, проявляющаяся
мимикой, жестикуляцией, позой, интонацией. Считают, что не менее половины смысла устной речи
передается через невербальные знаки.
Следует учитывать, что общение нацелено не только на передачу информации собеседнику. Вольно
или невольно мы всегда стремимся повлиять на точку зрения собеседника и изменить его мнение.
Такое влияние может быть нацелено на удовлетворение потребностей собеседника, например, в
процессе психотерапии. Оно также может наносить вред собеседнику, как в случае обмана
или манипуляции. Манипулятор вынуждает своего собеседника добровольно действовать против своих
собственных интересов. Для этого он использует лесть, демонстрацию беспомощности таким образом,
что собеседник испытывает настолько сильные чувства (гордость за себя, жалость к слабому, чувство
вины, муки совести), что теряет способность действовать разумно. Для защиты от манипуляции
рекомендуют сохранять с собеседником разумную дистанцию, с осторожностью относиться к
похвалам. Манипулятор бывает обезоружен, если его жертва действует неожиданно, странно и
непредсказуемо (хлопает в ладоши, чихает, поворачивается спиной, неожиданно меняет тему
разговора, спрашивает собеседника: «Что у вас с лицом?» или что-то еще). Другой прием -
продемонстрировать непонимание и заторможенность (может быть, даже туповатость), то есть
попросить повторить еще раз сказанное, заметить, что не все ясно, попросить перечитать принесенные
бумаги, сказать, что так болит голова, что не получается понять, что именно от вас хотят.
Известный американский психолог, родившийся в Канаде, Эрик Берн (1910-1970) создал свою теорию
общения (трансакций). По его мнению, общение может иметь разный подтекст в зависимости от
«коммуникационного состояния» (уровня), в котором оно осуществляется. Берн выделял три основных
состояния: Взрослый, Дитя, Родитель. В состоянии Взрослый человек стремится к разумному,
продуктивному сотрудничеству, он взвешивает свои слова в расчете на достижение определенного
результата (получить надбавку к зарплате, сформировать вместе с женой бюджет, избавить больного
от страданий). Состояние Дитя не предполагает никакого конечного результата, общение в этом
случае нацелено на розыгрыш, развлечение, баловство, шутку, каприз. Состояние Родитель тоже
алогично, но оно основано на стремлении следовать традиции, правилам, ритуалам, даже если они
лишены какого-либо смысла. Наилучшее понимание достигается, если собесед-

Рис. 2.4. Виды трансакций по Э. Берну: а - взаимодополняющие; б - пересекающиеся; в - двойные.


Обозначение коммуникационных состояний: Р - Родитель; В - Взрослый; Д - Дитя
ники выступают во взаимодополняющих состояниях (рис. 2.4, а). Так, замечание хирурга: «Вы подали
мне не тот пинцет» (Взрослый) - предполагает взаимодополняющий ответ медицинской сестры:
«Извините, вот тот, что Вы просили» (Взрослый). А вот ответы в состоянии Дитя: «Вечно Вам не
угодишь!» и Родителя: «Василий Семенович всегда пользуется именно этим пинцетом» - в данном
случае наверняка приведут к нарушению коммуникации (рис. 2.4, б). Довольно часто в общении
одновременно участвуют два состояния, тогда возникает скрытый подтекст (метасмысл). К примеру,
обращение врача к медицинской сестре: «Не хотели бы Вы сегодня зайти ко мне и посмотреть
коллекцию марок?» и ее ответ - «Филателия - моя страсть» - явно имеют двойной смысл (рис. 2.4, в).
Скрытый розыгрыш, двойной смысл часто влияют на конечный результат общения и деятельности
вообще.
В своей концепции Э. Берн подробно анализирует пять основных форм общения (структурирования
времени).
Средства структурирования времени по Э. Берну:
• процедура - сознательное или автоматизированное взаимодействие, нацеленное на получение
запрограммированного результата (эффекта);
• ритуал - взаимодействие, не предполагающее какого-либо эффекта, лишенное подтекста и
определяемое традицией;
• времяпрепровождение - свободное взаимодействие, не рассчитанное на какой-либо результат,
предполагающее скрытый подтекст, безобидную шутку, преодоление обыденности и свободу от
ответственности;
• близость - наиболее откровенный свободный стиль общения, основанный на взаимном притяжении,
искренности и ответственности, выражающийся скорее подтекстом, чем словами;
• игра - сложная система взаимных манипуляций, лишенная откровенности, нацеленная не на
материальный эффект, а на эмоциональное вознаграждение (выигрыш).
Процедуры служат основой любой профессиональной деятельности. Сознание поставленной цели
помогает человеку в процессе общения преодолеть все препятствия и получить желаемый эффект
(вору - украсть, милиционеру - поймать преступника, врачу - вылечить, больному -
выздороветь). Ритуалы определяются традицией, освобождают людей от тревоги и неловкости в
психологически сложных ситуациях (встреча с малознакомыми людьми, свадьба, похороны). Ритуал
приносит облегчение в том случае, когда все происходит точно в соответствии с намеченным
планом. Времяпрепровождение (вечеринка, приятная болтовня друзей, совместное посещение
любимых зрелищ), напротив, должно отличаться неожиданностью, новизной, оно дает человеку
чувство свободы, спасает от скуки. С одной стороны, времяпрепровождение приносит удовольствие,
поскольку оно предполагает откровенность, отсутствие необходимости скрывать свои чувства или
недостатки. С другой стороны, отказываясь от взаимной ответственности, люди довольно остро
переживают одиночество, бессмысленность и пустоту своей жизни.
С точки зрения Берна, наибольшее удовольствие людям приносит близость. Откровенность в данном
случае сочетается с взаимной ответственностью, вознаграждением за это бывает чувство жизни,
наполненной смыслом. К сожалению, многие люди опасаются ответственности, считают ее
непосильным бременем для себя, и это мешает им пережить действительно близкие чувства.
Примером настоящей близости могут быть отношения между любящими супругами, естественные,
откровенные отношения между членами одной семьи, взаимная самоотверженность в дружбе.
Игра представляет собой сложное переплетение взаимных манипуляций, лишенное искренности и
ответственности. Стремление к откровенности и близости декларируется участниками игры, однако
подсознательно они делают все, чтобы близость не была достигнута. Важно отметить, что игра
невозможна в одиночку. В любой игре все ее участники имеют свои скрытые мотивы и действуют в
расчете на некий
эмоциональный выигрыш (чувство превосходства). Следует подчеркнуть, что такой выигрыш с другой
стороны можно оценивать и как проигрыш, поскольку играющие лишают себя возможности достичь
близости (и вообще какого-либо конкретного эффекта, кроме краткого торжества победы).
В какой-то мере понятие игры можно рассматривать как аналог психологической защиты в области
межличностных отношений. Как и защитные механизмы, игры спасают человека от сознания
убожества своего существования (отсутствия семейного счастья, одиночества, неинтересной работы,
отсутствия успеха), однако в то же время они мешают предпринять какие-либо действия, чтобы
изменить свою судьбу. Участники игры боятся признать, что участвуют в ней, поскольку прекращение
игры означает необходимость принятия чрезвычайно ответственного решения. К примеру, признание
несчастья в браке означает необходимость развода, осознание профессиональной неудовлетворенности
- необходимость смены профессии. Боязнь такой ответственности заставляет людей вновь и вновь
продолжать игру, которая начинает определять всю судьбу человека. Вмешательство других людей
(психотерапевта, наставника, школьного учителя, полицейского) часто не может прекратить игру,
поскольку игроки, пытаясь исправить положение, лишь меняются ролями, но не прекращают играть.
Считают, что игры лежат в основе сохранения некоторых несчастных семей, в которых отсутствует
близость. Типичная ситуация может быть представлена схемой, предложенной С. Карпманом (рис. 2.5).
В этой схеме показаны основные роли, которые могут выбрать супруги, их дети, живущие с ними
престарелые родители. Каждый из участников игры обманывает себя, считая, что получает желаемое, а
в действительности все живут в условиях отсутствия близости и откровенности. Обращаясь к
литературным примерам, можно вспомнить роман Л.Н. Толстого «Анна Каренина», где Долли
(Притеснитель) пытается разорвать со Стивой (Жертва) из-за его бесконечных измен, и вмешательство
Анны (Спаситель) скорее помогает им продолжить игру (поменяться ролями), чем достичь счастья.
А вот пример из медицинской практики. Появление в семье сына-наркомана (Жертва) часто сочетается
с самоотверженной ролью матери (Спаситель) и наказующей ролью отца (Притеснитель). При этом
сын пользуется любовью матери, чтобы выманивать у нее деньги на наркотик, и демонстрирует
подчинение отцу, чтобы фактически уйти от контроля и наказания. Продолжение игры не приводит к
«выздоровлению»

Рис. 2.5. Треугольник С. Карпмана


семьи. Вмешательство обстоятельств может поменять участников ролями. Так, распоясавшийся сын
(стал Притеснителем) может украсть деньги у отца (стал Жертвой), а мать (Спаситель) теперь отдает
свою любовь не сыну, а мужу.
Семейные скандалы почти всегда несут в себе элемент игры, поскольку, хлопнув дверью и разойдясь
по разным комнатам, каждый из супругов внутренне радуется тому, что заставил своего соперника
проявить худшие свои качества, т.е. доказал свое преимущество. Однако при этом оба они лишили
себя любви и близости. Другими примерами семейных игр являются бесконечные взаимные упреки:
«Как я несчастна...», «Если бы не ты...» или «Посмотри, что я из-за тебя сделал...». Нередко
сексуальная дисгармония в семье также связана с игрой («Ты меня не любишь, тебя интересует только
секс»). Прекращение игры в этом случае могло бы установить мир в семье, но могло бы и привести к
разводу, тогда у каждого появляется шанс создать более счастливую семью.
Довольно часто игры лежат в основе низкой профессиональной эффективности и конфликтов в
трудовом коллективе. Одну из таких игр можно назвать «Растяпа». В ней подчиненный постоянно
совершает ошибки, просчеты и явные нарушения дисциплины (опаздывает на работу, плохо ведет
записи в истории болезни, неправильно выписывает листок нетрудоспособности). При этом он каждый
раз извиняется. Начальник обрушивает на него угрозы и оскорбления, а затем, выслушав
извинения и видя демонстрируемую покорность, прощает виновного, требуя, «чтобы это было в
последний раз». Таким образом, вместе с прощением виновник получает возможность вновь
ошибаться и совершать проступки.
5. ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ ПОВЕДЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА

Работая с пациентами разных возрастов, врач и психолог должны понимать, что различия между
младенцами, детьми, подростками, зрелыми людьми и стариками носят не количественный, а
качественный характер.
Ж. Пиаже подробно исследовал развитие мышления в процессе роста и взросления ребенка (табл. 2.7).
Он убедительно продемонстрировал, что понимание окружающего у младенца и подростка отличается
коренным образом. Если ребенок младшего возраста способен усвоить лишь конкретные понятия,
тесно связанные с определенной ситуацией или материальным объектом, то подросток приобретает
способность мыслить абстрактно и гипотетически. Работы Пиаже наглядно показывают, что именно в
дошкольном возрасте складываются наилучшие условия для формирования грамотной речи, поскольку
для этого нужно не понимание, а копирование и накопление образов, в то время как способность
усваивать систематические школьные знания (счет, чтение, письмо) приобретается лишь к 7 годам.
Попытки начать школьное обучение в более раннем возрасте, как правило, заканчиваются неудачей.
Сторонники психодинамического направления рассматривают детство не только как период
приобретения навыков и знаний, но и как важный этап формирования личности. С точки зрения
Фрейда, развитие человека определяется формами реализации его либидо. В детстве удовлетворение
сексуального влечения осуществляется через иные виды деятельности: прием пищи, физиологические
отправления, самолюбование и др. Фрейд выделил пять основных фаз развития личности: оральную,
анальную, фаллическую, латентную, генитальную (табл. 2.8). Необходимость преодоления всех этих
фаз Фрейд считал биологически обусловленной чертой человека. Проблемы, возникающие при
удовлетворении базовых потребностей (помехи, наказания, излишнее внимание со стороны родителей),
приводят к фиксации (задержке) в развитии личности и попыткам взрослых людей удовлетворить
либидо детским
способом. В тяжелых жизненных ситуациях поведение взрослых может быть обусловлено регрессией,
т.е. возвращением к более ранним формам сексуальности.
Таблица 2.7. Этапы общего развития по Ж. Пиаже
Таблица 2.8. Фазы развития и возрастные кризисы с точки зрения авторов психодинамического
направления

детской агрессии. У взрослого вариантами орального поведения считают поцелуи, курение, грызение
сухарей и чипсов, брань. Фиксация на этой фазе, с точки зрения Фрейда, может проявиться в
стремлении получить заботу и защиту, укрыться от судьбы (припасть к груди) или, наоборот, в виде
оральной агрессии, т.е. цинизма, недоверия к окружающим, брани (оскалиться на всех).
• В анальную фазу либидо удовлетворяется через дефекацию. В этот период формируется терпение,
стремление к поддержанию чистоты и порядка. Фиксация на этой фазе проявляется чувством стыда,
упрямством, скупостью, избеганием неопределенности, педантизмом или, наоборот,
расточительностью, ненавистью к вещам, стремлением ломать и крушить добро, чувством власти и
могущества.
• Фаллическая фаза связана с осознанием своего пола и интересом к половым органам. Дети в этом
возрасте активно интересуются устройством своего тела (игра в доктора). Важной задачей ребенка на
этом этапе становится усвоение ролей, свойственных своему полу. Это достигается путем копирования
поведения родителей (идентификация). Результатом такого копирования у мальчиков становится
конкуренция с отцом за обладание матерью (эдипов комплекс1), а у девочек - конкуренция с матерью
за обладание отцом (комплекс Электры1). Фиксация на этой стадии у мужчин проявляется
непостоянством и стремлением всем демонстрировать свою мужественность, сочетающимися с
самообвинением, а у женщин - кокетством, соблазнительной наивностью или, наоборот, сексуальной
ненасытностью, сочетающейся с ненавистью к противоположному полу. Многие сексуальные
дисгармонии(фригидность, гомосексуализм, промискуитет) Фрейд связывал с этой стадией развития.
• Согласно психоаналитической концепции, в латентную фазу явного проявления сексуальности не
наблюдается.
• Для генитальной фазы характерно поведение зрелого человека, который способен любить другого,
не заботясь о преодолении своих детских комплексов.
Эрик Эриксон (1902-1994) развил теорию Фрейда. Он считал, что людям приходится преодолевать
серьезные психологические кризи-
1
Названия заимствованы из древнегреческих легенд о царе Эдипе, который убил своего отца и
женился на своей матери, и Электре, которая помогала брату отомстить за их отца и убить мать.
сы не только в детстве, но и на каждом из этапов развития. Эриксон не связывал фазы развития
исключительно с удовлетворением сексуальной потребности. Он считал, что оральной фазе
соответствует формирование чувств защищенности и доверия, анальной - воли, фаллической -
инициативности. В латентную фазу формируются профессиональные навыки, стремление к
достижению мастерства и компетентности. Юность (генитальная фаза), с точки зрения Эрик-сона, -
время выбора своего места в жизни, оно осуществляется путем пробы себя в разных группах и разных
ролях (например, участие в рок-группе, туристической компании или группе болельщиков). Фиксация
на этой стадии приводит к ощущению, что выбран неправильный путь в жизни, что слишком поздно
все начать сначала. Задача молодости - создание близких отношений, основанных на
взаимопонимании и взаимной заинтересованности в чувствах и ценностях другого человека. Отказ от
близости наказывается чувством одиночества и неразделенности. Взросление, которое связывают с
возрастом 35-40 лет, связано с кризисом, когда достигнутый успех может смениться чувством утраты
смысла жизни, разочарованием в идеалах, потерей интереса. Умение найти пути дальнейшего
самосовершенствования, стремление передать свои навыки детям, воплотить себя в учениках
свидетельствуют об успешном разрешении этого кризиса. Наконец, старость, которая ассоциируется
с уходом от дел, появлением болезней и беспомощности, с точки зрения Эриксона, - период
осмысления пройденного пути, что выражается в чувстве порядка, удовлетворенности собой,
примирении со своим ослабшим телом. Страх смерти, горечь по поводу прожитой жизни
свидетельствуют о том, что основная задача этой фазы не решена.
В концепции К.Г. Юнга особое внимание уделено направленности психики вовне (экстраверсия) или
внутрь себя (интроверсия). Детство, юность и молодость Юнг рассматривал как период
преимущественно экстравертивной деятельности (поиск друзей, доказательства собственной
значимости, стремление к доминированию), а старость - интровертивной (осмысление жизни, умение
сдерживать порывы, мудрость и молчаливость). Особый интерес Юнга вызывал кризис середины
жизни (кризис сорокалетних), когда происходит перелом стереотипов, примирение с
противоположными ролями. Так, мужчина находит в себе не только стремление к карьере и
доминированию, но и чувственность, сентиментальность. Женщина же,
наоборот, берет на себя инициативу, освобождается от своей зависимости и ищет реализации себя в
работе.
В работе с пациентами следует учитывать их возрастные особенности. Так, с малышами до 3 лет часто
невозможно установить продуктивное взаимодействие из-за их боязливости и жесткой привязанности
к матери. Все вопросы решают исключительно с родителями, ребенок обычно выступает как
пассивный объект обследования и лечения.
Дети 4-10 лет не допускают, чтобы их здоровье обсуждали без их участия («Раз речь идет обо мне, то
и разговаривайте со мной, а не с мамой.»). Им важно чувствовать себя самостоятельными и взрослыми,
они хотят ничем не отличаться от родителей, заявляют, что готовы жениться. В этом возрасте мнение
родителей и других взрослых (воспитателей, учителей) весьма значимо.
Подростковый возраст представляет существенную проблему и для самого человека, и для его
родителей, а порой и для окружающих. В этот период человек активно разрывает свои связи с
родителями, особую значимость приобретает мнение сверстников. Происходит болезненное
преодоление комплекса неполноценности, подростки с негодованием относятся к любым проверкам их
компетентности и здоровья, отказываются участвовать в испытаниях и соревнованиях. Быстрые
перемены в теле рождают в них страх несовершенства, потери сексуальной привлекательности.
В юношеском периоде в большинстве случаев комплекс неполноценности бывает преодолен, широкие
контакты позволяют испробовать разные пути в жизни, найти спутника.
Зрелая молодость сопровождается принятием всей ответственности на себя, признанием своего
профессионализма и компетентности. Молодые люди не нуждаются в советах старших, воспринимают
их как вмешательство в свою личную жизнь.
Кризис середины жизни часто бывает связан с настойчивыми попытками вернуть молодость, люди
бывают склонны к необдуманным шагам, резким переменам в жизненном укладе, они настойчиво
пытаются доказать, что обладают достаточным здоровьем и физической силой.
Инволюционный возраст у женщин совпадает с наступлением климакса, в этот период часто
возникают периоды депрессии, обеспокоенность своим здоровьем, порой необоснованная.
Старость и отход от дел ассоциируются с признанием своего зависимого положения, при этом
человек проявляет настойчивое стремление
не быть обузой для окружающих. Свою жизнь старики часто наполняют переживаниями за детей и
внуков, гордятся их успехами.
Типичные проблемы каждого возрастного периода и способы их коррекции приведены в табл. 2.9.
Таблица 2.9. Типичные возрастные психологические особенности и рекомендации по коррекции
возникших проблем
Окончание табл. 2.9

Задания для самоконтроля

Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант.


1. Представителем бихевиорального направления в психологии был (З. Фрейд; К.Г. Юнг; Ж. Пиаже;
К.Р. Роджерс; Б.Ф. Скиннер; А. Маслоу; А. Адлер).
2. Согласно психодинамической концепции (поведение регулируется системой наказаний и
поощрений; любой человек стремится к самореализации; психическая жизнь в основном определяется
неосознаваемыми процессами; поведение человека во многом генетически детерминировано;
поведение человека определяется его направленностью в будущее).
3. Понятие комплекса неполноценности сформулировал (З. Фрейд; Г. Селье;Ж. Пиаже; К.Р.
Роджерс;Б.Ф. Скиннер; А. Маслоу; А. Адлер).
4. Понятие условного рефлекса является важнейшим для (гуманистического; бихевиорального;
социобиологического; психодинамического; когнитивного) направления в психологии.
5. Самореализация - важнейшая потребность человека, по мнению (З. Фрейда; Г. Селье; Ж. Пиаже;
К.Р. Роджерса; Б.Ф. Скиннера; А. Мас-лоу; А. Адлера).
6. Крайне неприятное психическое состояние, обусловленное невозможностью удовлетворить
актуальную или доминирующую потребность, называют (фиксацией; фрустрацией; диссоциацией;
компенсацией; аффилиацией; сублимацией).
7. Индивидуальные способы совладания со стрессом включаются в понятие (коупинга; импринтинга;
эмпатии; архетипа; манипуляции; игры).
8. С точки зрения С. Розенцвейга, наибольшей адаптации достигают люди, которые в ситуации
фрустрации (обвиняют во всем других; обвиняют во всем себя; добиваются желаемого результата
любой ценой; считают, что все решится само по себе).
9. Внутренний локус контроля означает (потребность в безусловной позитивной оценке; склонность к
формированию иррациональных конструктов; неспособность преодолеть комплекс неполноценности;
чрезмерную силу психологической защиты; уверенность в своих способностях управлять
сложившейся ситуацией).
10. Среди перечисленных событий самый высокий уровень стресса по шкале Холмса-Рэйха
предполагает (смерть близкого друга; женитьба; уход на пенсию; ссуда на покупку дома; начало
обучения в учебном заведении).
11. Высокой степени адаптации достигают люди, которые в стрессовой ситуации чаще всего
используют (эмоциональную разрядку; дистанцирование; психологическую защиту; активные формы
коупинга).
12. К зрелым механизмам психологической защиты относят (расщепление; конверсию; регрессию;
сублимацию; диссоциацию; идеализацию; идентификацию).
13. Преходящие соматические и неврологические расстройства, обусловленные стрессом, служат
примером (расщепления; конверсии; регрессии; сублимации; диссоциации; идеализации;
идентификации).
14. Приписывание собственных неприемлемых чувств другим людям, толкование их поступков исходя
из собственных предубеждений объясняют механизмом (рационализации; вытеснения; проекции;
отрицания; репрессии; гиперкомпенсации).
15. Педантизм относят к (примитивным; невротическим; зрелым; постоянным) механизмам
психологической защиты.
16. Важнейшим способом передачи метасмысла служит (манипуляция; сексуализация; процедура;
процессуальная активность; невербальная коммуникация).
17. С точки зрения Э. Берна, наибольшее удовольствие людям приносит (процедура;
времяпрепровождение; ритуал; игра; близость).
18. По мнению Э. Берна, семейные скандалы почти всегда представляют собой (процедуру; ритуал;
времяпрепровождение; игру; близость).
19. По мнению Э. Эриксона, воля и ответственность формируются в возрасте (1,5-3 года; 4-5лет; 6-11
лет; 12-15лет; 16-25лет).
20. В общении с подростком очень важно (хвалить и вознаграждать за хорошее поведение;
установить строгие рамки допустимого поведения с помощью системы наказаний; решать все
споры путем дискуссии; выслушивать его, избегая эмоциональных оценок; нагружать его работой,
чтобы не было свободного времени на шалости).
Глава 2
1. Б.Ф. Скиннер.
2. Психическая жизнь в основном определяется неосознаваемыми процессами.
3. А. Адлер.
4. Бихевиорального.
5. К.Р. Роджерса.
6. Фрустрацией.
7. Коупинга.
8. Добиваются желаемого результата любой ценой.
9. Уверенность в своих способностях управлять сложившейся ситуацией.
10. Женитьбу.
11. Активные формы коупинга.
12. Сублимацию.
13. Конверсии.
14. Проекции.
15. Постоянным.
16. Невербальная коммуникация.
17. Близость.
18. Игру.
19. 1,5-3 года.
20. Выслушивать его, избегая эмоциональных оценок.
Глава 3. ЛИЧНОСТЬ ЗДОРОВАЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

В предыдущих разделах были рассмотрены общие для всех людей механизмы поведения. Однако в
работе врача и медицинского психолога в первую очередь следует обратить внимание на
индивидуальные различия, составляющие понятие «личность».
Личностью в психологии называют стойкое сочетание социально значимых качеств человека,
характеризующее неповторимый склад его индивидуальных свойств, типичные формы эмоциональных
реакций и поведения, представленные в предметной деятельности и общественных отношениях.
Получить представление о личности собеседника не так просто. Во время разговора с пациентом врач
довольно легко выявляет особенности его мышления, эмоционального склада, знакомится с его
мировоззрением, однако для полной личностной характеристики необходимо наблюдение за
человеком в процессе его ежедневной деятельности и общения. Часть этих сведений можно получить в
процессе сбора анамнеза и тщательного анализа ранее совершенных больным поступков.
Профессиональные психологи порой используют для оценки личности специальные опросники (см.
раздел 6.5). В практической работе врачи тестами и опросниками пользуются редко из-за их
трудоемкости и сложности интерпретации результатов.
1. СТРУКТУРА ЛИЧНОСТИ

Поскольку личность составляет чрезвычайно сложное понятие, многие исследователи стремились


разделить его на отдельные элементы, чтобы изучать каждый из них по отдельности. При этом нет и
не может быть единого для всех ученых понимания того, каковы эти эле-
менты, сколько их, какова их действительная роль, поскольку любая предложенная схема - только
воплощение идей создавшего ее автора.
Так, в разделе 2.1 и на рис. 2.2 представлена структура личности, разработанная З. Фрейдом,
состоящая из Ид, Суперэго и Эго. Индивидуальные различия людей, согласно этой схеме,
определяются в первую очередь силой каждого из выделяемых элементов. Люди с сильным Суперэго
отличаются избыточной совестливостью, низкой самооценкой, склонностью к самопожертвованию;
люди с преобладанием силы Ид - стремлением к удовольствию, эгоцентричностью, капризностью, а
обладающие сильным Эго - рассудочностью, организованностью, целеустремленностью.
Для врача более привлекательна концепция Б.Г.Ананьева (1907-1972) о многоуровневой организации
человека. Он считал невозможным изучать психическую жизнь индивида в отрыве от его
биологической сущности. Таким образом, выделяют три уровня организации
личности: биологический(психофизиологическую конституцию), поведенческий (выработанные в
процессе воспитания типичные формы поведения) и духовный (сфера ведущих мотивов, личностных
смыслов, убеждений). Для описания типов личности нередко используют слова, сходные по смыслу:
темперамент, характер, индивидуальность. При сопоставлении с концепцией Б.Г. Ананьева становится
понятным, что каждое из этих понятий описывает личность, но на разном уровне ее организации (рис.
3.1).
Рис. 3.1. Три уровня организации личности (по Ананьеву Б.Г.): 1 - биологический; 2 - поведенческий; 3
- духовный
На биологическом уровне формируются такие качества личности, как задатки, способности и
темперамент.
Способности - психологические особенности человека, определяющие его успешность в приобретении
знаний, умений и навыков. Наличие способностей не означает присутствия навыков и знаний как
таковых, однако указывает на легкость, с которой эти новые знания приобретаются. Исследования
подтверждают значительную роль наследственных биологических факторов в формировании
способностей человека. Однако, в отличие от задатков, которые обусловлены исключительно
биологическим статусом человека, способности требуют развития и совершенствования. Так,
способность говорить может не сформироваться, несмотря на присутствие всех необходимых задатков,
если ребенок вырастает в условиях социальной изоляции (например, немота у глухого человека).
Также следует учитывать, что приобретенный опыт обучения и имеющиеся к данному моменту знания
человека позволяют ему в будущем усвоить еще больший объем новых сведений.
Темпераментом называют комплекс относительно устойчивых, биологически обусловленных
характеристик, описывающих динамику протекания психических процессов человека. Таким образом,
темперамент описывается через скорость, силу, подвижность психических процессов,
чувствительность, способность к длительному поддержанию активности, преобладающий фон
настроения. Темперамент проявляется в реакциях человека, его речи, почерке, мимике и жестикуляции.
Основные свойства темперамента можно проследить с раннего детства, они отличаются постоянством
и проявляются в самых разных сферах поведения и деятельности. Стабильность темперамента не
может быть абсолютной, биологические кризы и физические заболевания могут существенно изменить
его (пубертатный криз, климакс, эндокринные заболевания, травмы головы и др.).
Темперамент и способности служат основой формирования высших уровней организации личности:
характера и направленности. Так, слабый по темпераменту, быстро утомляющийся человек вряд ли
станет трудолюбивым (черта характера), а лишенный математических способностей вряд ли будет
интересоваться математикой (аспект направленности).
Характер - основанная на приобретенном опыте общения и деятельности устойчивая система
личностных качеств индивида, определяющая типичные для него поступки. Черты характера
формируются
в процессе воспитания. Многие стереотипы поведения копируются с поступков родителей и других
авторитетных для индивида людей (для подростков - это сверстники). Важнейшей основой
формирования характера считают волю, не случайно понятия «безвольный» и «бесхарактерный»
звучат как синонимы. Знание характера человека позволяет предвидеть, как он будет вести себя при
тех или иных обстоятельствах.
По мнению В.Н. Мясищева, поведение человека во многом зависит от сложившейся системы
отношений. Черты характера отражают эти отношения, например, отношение к себе (самолюбие,
уверенность в себе, чувство собственного достоинства, самоотверженность, самокритичность), к
другим (доброжелательность, эгоизм или альтруизм, упрямство или уступчивость, великодушие,
подозрительность, злопамятность), к делу (трудолюбие или леность, легкомыслие или вдумчивость,
добросовестность или халатность, педантичность, энтузиазм или пассивность), к вещам (аккуратность,
бережливость, щедрость). Помимо указанных отдельных черт характера, большое значение имеют
такие общие свойства характера, как целостность (непротиворечивость), твердость, устойчивость и
пластичность.
Направленностью называют совокупность устойчивых мотивов (потребностей), ориентирующих
деятельность личности в самых различных ситуациях. Направленность личности можно
охарактеризовать через преобладающие склонности, интересы, установки, убеждения и
мировоззрение. Интерес заставляет человека искать большей информации о
предмете, склонность выражается в непосредственном участии в определенной
деятельности. Установкой называют предвзятость, т.е. не всегда осознаваемую, стойкую готовность
определенным образом воспринимать, трактовать информацию и действовать в соответствии с этим.
Установки отличаются категоричностью, алогичностью, стойкостью. Примерами установок могут
быть такие категоричные фразы: «Никому нельзя доверять», «Главное в жизни - не ударить в грязь
лицом», «Что бог ни сделает - все к лучшему». У многих людей имеющийся жизненный опыт,
накопленные знания, стойкие заблуждения, сформировавшиеся установки составляют вместе
стройную систему представлений, которую можно назвать мировоззрением. Круг интересов,
увлечений, преобладающие убеждения формируются в течение всего детства и юности. Уже
сформировавшиеся убеждения отличаются стойкостью и редко поддаются переосмыслению. В
частности, люди редко меняют свои политические и религиозные убеждения.
Большинство психологов считают, что поведение человека по большей части определяется сознанием.
В этом смысле большое значение для характеристики личности имеет самосознание. Представление о
самом себе составляет устойчивую внутреннюю картину, называемую образом Я(Я-концепцией).
Образ Я представляет собой установку, в соответствии с которой индивид оценивает свои качества,
формирует перспективы и действует. Таким образом, поведение человека во многом определяется его
самооценкой. Завышенная самооценка заставляет человека строить нереальные планы, брать на себя
невыполнимые обязательства. Человек с завышенной самооценкой пытается занять не
соответствующее его способностям доминирующее положение, вызывает раздражение окружающих.
Человек с пониженной самооценкой склонен к ограничительному поведению, уходу от проблем,
пессимистической оценке своих перспектив. Такой человек не предпринимает усилий, чтобы достичь
большего в жизни. Хотя для каждого человека характерен определенный уровень самооценки, эта
черта не является абсолютно постоянной и зависит как от внутреннего состояния (при депрессии
присутствует пониженная самооценка, при мании - завышенная), так и от сложившейся ситуации
(любой жизненный успех повышает самооценку человека).
Анализируя личность, важно отделить типичные стойкие характеристики от временных, зависящих от
текущей ситуации. В частности, поведение человека во многом определяется его сегодняшним
состоянием, социальной ролью, иногда используемой маской.
Состояние, в отличие от характера и темперамента, - изменчивая категория, отражающая
сиюминутную обстановку на всех уровнях организации человека (например, состояние
биологического нездоровья, готовности к действиям, разочарования в идеалах). Даже в особых
ситуациях и нетипичном состоянии человек часто действует вполне типичным образом, т.е.
существует некоторый диапазон допустимых реакций и переживаний. Так, один из пациентов во время
болезни стремится выплеснуть свое недовольство, а другой чувствует раздражение, но сдерживает его
внутри себя. Особенное состояние может помешать разглядеть типичные качества человека, например,
в состоянии подавленности и усталости человек часто производит впечатление замкнутого и
пассивного, что может совершенно не соответствовать его обычному поведению.
Роль - поведенческий стереотип, обусловленный принятыми в обществе нормами. Один и тот же
человек в течение каждого дня высту-
пает в нескольких ролях: сына, отца, начальника, футбольного болельщика, соседа и. т.д. Для каждой
из этих ролей существует определенный набор допустимых действий, поэтому поведение человека в
разных ситуациях будет столь непохожим. При этом во всех этих случаях человек ведет себя искренне,
а окружающие, зная о правилах в данной ситуации, воспринимают его естественно. В частности, в
своих высказываниях и поступках врач ограничен правилами, диктуемыми его ролью, то же можно
сказать о пациенте.
Маска - целенаправленное сокрытие своих чувств и намерений. Хотя неискренность может быть
замечена окружающими и часто вызывает осуждение, в некоторых случаях она может быть полезна
для установления отношений, необходимых для продуктивного взаимодействия. Так, врачу часто
приходится скрывать свои истинные чувства по отношению к больному (раздражение, жалость, скуку,
смех) или особенности своего состояния (растерянность, усталость). Используемая больным маска
может помешать врачу распознать истинные черты его личности. К примеру, ранимые, тревожные и
неуверенные в себе люди часто прячут эти качества за маской упрямства, принципиальности,
холодности, формализма, аристократизма.
2. ТЕМПЕРАМЕНТ И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КОНСТИТУЦИЯ

На разнообразие темпераментов люди обратили внимание еще в древности. До сегодняшнего дня


популярностью пользуется классификация темпераментов, представленная в трудах Гиппократа (ок.
460-377 г. до н.э.) и Галена (ок. 129-210 г. н.э.). По их мнению, темперамент определяется смешением
четырех жидкостей: крови (sanguis), светлой желчи (chole), черной желчи (melanchole) и
слизи (phlegma). Таким образом, принято выделять сангвинический, холерический, меланхолический и
флегматичный темпераменты.
• Сангвиник, с одной стороны, характеризуется оптимизмом, высокой активностью и
инициативностью, любовью к наслаждению (гедонизм), стремлением оказать помощь и поддержку
(альтруизм). С другой стороны, он часто бывает нетерпелив, легко отвлекается от поставленной цели,
не всегда доводит начатое до конца, надеется на удачу в том случае, когда все свидетельствует об
обратном.
• Холерик склонен к бурным и кратковременным реакциям. Это позволяет ему в короткий срок
мобилизовать свои силы для вы-
полнения тяжелой работы и защиты от нападения. При этом он не всегда способен предвидеть
возможные последствия своих поступков, это проявляется неосторожностью и неоправданной
агрессией. К счастью, его порывы кратковременны, он отходчив и может простить обиду.
• Меланхолик обычно пассивен, склонен к пессимизму и уединению. Он слишком чувствителен,
поэтому старается скрыться от ударов судьбы. Для реализации своих планов ему не хватает ни сил, ни
воли. При этом ему свойственны терпимость, умение довольствоваться малым (аскетизм), преданность,
способность к сочувствию и сопереживанию.
• Флегматик отличается спокойствием, терпеливостью, постоянством и настойчивостью, временами
упрямством. Он умеет составить план и действовать последовательно в соответствии с поставленной
целью. Слабо реагирует на замечания окружающих, не любит резких перемен в жизни, может долго
помнить обиду, хотя не всегда стремится отомстить.
С XVIII в. врачи используют для характеристики темперамента такие понятия, как «стеничный»1 и
«астеничный», предложенные английским врачом Дж. Брауном (1735-1788).
• Стеничные люди отличаются трудолюбием, упорством, способностью доводить начатое до конца,
они неутомимы и инициативны, могут вступать в конфликт с окружающими в борьбе за свои интересы.
• Астеники, напротив, утомляемы, неспособны к длительной деятельности, не могут преодолевать
препятствий на своем пути, немного капризны, однако бесконфликтны и незлопамятны.
В конце XIX - начале ХХ в. было предпринято несколько попыток научного изучения биологических
основ психической деятельности. Наиболее последовательным было учение И.П. Павлова о высшей
нервной деятельности. Важнейшими предметами изучения Павловым и его школой стали процессы
возбуждения и торможения в ЦНС. С точки зрения теории Павлова, меланхолический темперамент
отличается слабостью всех психических процессов (и возбуждения, и торможения), у холериков
отмечается неуравновешенное преобладание процессов возбуждения, у флегматиков эти процессы
уравновешены, но лишены необходимой подвижности, а у сангвиников присутствует идеальное
соотношение силы и подвижности психических процессов (рис. 3.2).
1
От греч. sthenos - «сила, мощь».

Рис. 3.2. Свойства четырех темпераментов по И.П. Павлову


Складывается впечатление, что сангвинический темперамент является наиболее приспособленным к
жизни, поскольку все свойства у него сочетаются весьма гармонично. Эта мысль не подтверждается
практикой, поскольку во многих ситуациях сангвиники уступают другим типам из-за своей
нетерпеливости, склонности к авантюре, беспечности.
Гораздо более интересна идея Павлова о разделении людей по типу высшей нервной деятельности.
• Он описал личности с преобладанием первой сигнальной системы, то есть действующие на основе
впечатления, эмоций, интуиции, открытые для общения, но переменчивые и
ненадежные (художественный тип). Такие люди не склонны к раздумьям и анализу, они действуют
быстро, мгновенно формируют представление о ситуации и окружающих, хотя их суждения часто
оказываются приблизительными и поверхностными.
• Противоположный тип отличается преобладанием второй сигнальной системы, то есть склонностью
к логике, умением оперировать фактами, формировать взвешенные и полновесные
суждения (рационально-логический тип). Такие люди склонны к глубокому анализу, не любят
высказывать мнение, которое не могут доказать, меньше зависят от точки зрения окружающих, однако
они могут
растеряться и проявить ненужные сомнения в ситуации, когда им не хватает времени для обдумывания
или информации для принятия решения.
Широко используют в психологии термины К.Г. Юнга «интроверт» и «экстраверт».
• Экстраверсия - направленность психики вовне, т.е. интерес к событиям, происходящим вокруг, к
мнению других людей, общительность, отзывчивость, стремление принимать участие в жизни
окружающих, желание иметь друзей и знакомых, не очень тщательно их выбирая. Обычно
экстраверсия проявляется общительностью, но изредка признают экстравертом человека, не
проявляющего активности в компании, но зависимого от ее мнения, прислушивающегося к разговорам
окружающих и пытающегося подстроиться под чужое мнение. К примеру, люди с задержкой
психического развития часто характеризуются экстраверсией, поскольку чувствуют, что окружающие
имеют больше знаний и умений.
• Интроверсия - направленность внутрь себя, т.е. опора в принятии решения только на свое
собственное мнение, малая заинтересованность в контактах с другими людьми, склонность к
самоанализу, безразличие к происходящему вокруг, особенно к чувствам и переживаниям других
людей. Обычно интроверсия проявляется замкнутостью, но это не значит, что интроверт не может
проводить время в компании. Все же, находясь среди людей, он никогда не примыкает к мнению
группы, отгораживает себя от других чопорностью, высокомерием, снисхождением или просто
безразличием.
Еще один вариант классификации темпераментов был разработан немецким психиатром Эрнстом
Кречмером (1888-1964). Он предположил, что существует определенное родство между
особенностями реагирования здоровых людей и психически больных. Он утверждал, что одни и те же
черты, выраженные в слабой степени, присущи здоровым, а при чрезмерной степени - больным. Так,
он выделил четыре взаимосвязанные группы феноменов: «шизофреник-шизоид-шизо-тимик»,
«больной с циркулярным психозом (МДП) - циклоид - цикло-тимик», «эпилептик-эпилептоид-
эпилептотимик», «истерик-исте-роид-истеротимик».
• Шизотимик (шизоид), по классификации Кречмера, отличается замкнутостью, внутренней
противоречивостью, склонностью к мыслительной деятельности, независимостью взглядов,
колебанием эмоций от холодного безразличия до экстатической вос-
торженности, неожиданными реакциями на внешние стимулы (от бесчувственности до чрезмерной
сенситивности).
• Циклотимик (циклоид) - человек общительный, душевный, открытый, близко принимающий к
сердцу чужие проблемы, склонный к колебаниям настроения от пессимизма и хандры до
воодушевления и инициативности, умеющий оказать помощь и поддержку, щедрый, при этом
ценящий комфорт и жизненные удовольствия (гедонизм).
• Эпилептотимика (эпилептоида) описывают как смелого, решительного, довольно резкого и
порывистого, целеустремленного, честолюбивого и немного завистливого, умеющего отстаивать свои
интересы, злопамятного, мстительного, временами мелочного и придирчивого, не склонного к
глубокому эмоциональному сопереживанию.
• Истеротимик (истероид) - человек ярких, но поверхностных эмоций, обладающий способностью к
воображению, впечатлительный, стремящийся постоянно находиться в центре внимания, легко
меняющий свою точку зрения, действующий интуитивно, проявляющий непосредственность, но
немного инфантильный и избалованный.
Кречмер считал, что описанные им типы темперамента биологически обусловлены, и обнаружил
существенную связь между психологическими характеристиками, телосложением и физическим
развитием индивида (табл. 3.1). Таким образом, он разработал понятие психофизиологической
конституции, которое отражает единство биологических, физиологических и психологических качеств
человека (в том числе внешний облик, активность внутренних органов, стойкие особенности
гормонального баланса и работы нервной системы, основные черты темперамента).
В США идеи Кречмера были развиты талантливым исследователем Уильямом Г. Шелдоном (1899-
1977). С его точки зрения, различия в темпераментах и типах телосложения могут быть объяснены
исходя из преобладания того или иного типа биологических тканей, происходящих из трех основных
зародышевых листков.
• Черты циклотимика он находил у людей с преобладанием производных энтодермы (внутренние
органы, пищеварительная система), поэтому называл этот тип конституции висцеротонией.
• Из эктодермы формируются нервная система и кожные покровы, соответствующий тип был
назван церебротонией, он имеет сходство с шизотимиком.
Таблица 3.1. Основные типы психофизиологической конституции

Наконец, из мезодермы образуются кости, мышцы и сердечно-сосудистая система, преобладание этих
органов отмечают у сомато-тоника, соответствующего эпилептотимику. Кроме того, Шелдон
предложил оценивать выраженность мужских и женских черт, а также тканевый индекс (степень
нежности тканей).
3. АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА

В практической деятельности врач наблюдает удивительное разнообразие характеров, среди которых


можно найти как типичные, гармоничные, часто встречаемые, так и относительно редкие,

непривычные, иногда патологические. Для врача и психолога важно понимать, что чрезмерная
выраженность той или иной личностной черты не всегда ведет к дезадаптации. Важна не
количественная выраженность личностных свойств, а их гармоничное сочетание, отсутствие
внутренней противоречивости. В психологических исследованиях показано, что люди с ярким,
нестандартным характером часто могут добиться большего, чем другие, особенно если они попали в
благоприятную для них ситуацию. Напротив, люди со стандартным мышлением,
среднестатистическими способностями обычно проигрывают в соревновании за обладание лучшим
местом под Солнцем. Довольно часто сглаженность личностных черт, отсутствие ярко выраженной
индивидуальности сочетаются с интеллектуальной ограниченностью или даже пограничной
умственной отсталостью.
Немецкий психиатр К. Леонгард (1904-1988) предложил использовать для обозначения необычной,
отличающейся от большинства людей личности термин «акцентуация»1. В условиях фашистского
режима, проповедовавшего уничтожение душевнобольных, для него было важно показать, что многие
необычные люди в действительности не являются больными. Он продемонстрировал, что чрезмерная
выраженность какой-либо одной черты не делает человека беспомощным, такой человек остается
приспособленным во многих ситуациях, хотя и отличается несколько большей ранимостью.
Акцентуированными называют личности, которые, несмотря на ряд черт, существенно отличающих их
от большей части популяции, сохраняют достаточную способность к адаптации, т.е. рассматриваются
как здоровые.
1
От лат. accentus - «ударение, усиление звука».
В России варианты акцентуаций у подростков подробно исследовал известный ленинградский
психиатр А.Е. Личко (1926-1996). В табл. 3.2 дана характеристика нескольких наиболее часто
встречаемые акцентуаций. Такой список нельзя признать полным, он дает лишь общее представление
о существующем разнообразии. В клинической практике приходится наблюдать множество
смешанных и переходных вариантов. Личностный тип определяет основные формы реакций на
психотрав-мирующие события и специфический набор механизмов психологической защиты (см.
раздел 2.3).

Таблица 3.2. Основные типы личностных акцентуаций


Окончание табл. 3.2
Для врача важно учитывать, что акцентуации характера часто определяют особенности реагирования
пациента на существующую у него болезнь - внутреннюю картину болезни (см. раздел 30.1). Также
акцентуация может указывать на предрасположенность к определенным психическим и соматическим
заболеваниям. Так, среди людей с ярко выраженной интроверсией шизофрения возникает несколько
чаще, чем в популяции. Интроверты и педантичные нередко страдают заболеваниями желудочно-
кишечного тракта (язвенной болезнью, неспецифическим язвенным колитом). Дистимичный и
гипертимичный типы часто встречаются в преморбиде (периоде, предшествовавшем возникновению
болезни) у людей с МДП, обычно у этих пациентов присутствуют пикническое телосложение и
склонность к нарушениям обмена веществ (атеросклерозу, подагре, сахарному диабету,
гипертонической болезни).
Большое значение имеет определение личностного типа при разработке плана психотерапии. Так,
психотерапия рационально-логическо-
го направления больше подойдет пациентам с преобладанием второй сигнальной системы
(интровертированным, педантичным, застревающим), а техники, основанные на внушении, -
пациентам с преобладанием первой сигнальной системы (демонстративным, возбудимым).
При диагностике и лечении пациентов с болезнями зависимости (такими как алкоголизм, наркомании)
обращают внимание на тот факт, что эти расстройства чаще встречаются у людей с эмоциональной
незрелостью (возбудимых) или повышенной тревожностью (педантичных, дистимичных). Люди,
обладающие высокой волей и самостоятельностью (застревающие, интровертированные), хорошо
противостоят соблазнам и могут полностью отказаться от употребления алкоголя и наркотиков, если
замечают, что им угрожает формирование зависимости.
4. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТИ

О патологии личности свидетельствует тот факт, что присутствующие у человека черты характера
приводят к нарушению его адаптации и конфликтам с обществом в большинстве обыденных ситуаций.
Такой человек не преуспевает ни в профессиональной деятельности, ни в своих попытках получить
образование. Он не может поддерживать бесконфликтные отношения ни с друзьями, ни с коллегами
по работе, ни с противоположным полом, ни с соседями, ни с членами своей собственной семьи. В
результате он часто лишается работы, постоянного места жительства, семьи, возможности
воспитывать своих детей. Расстройства личности могут быть следствием патологического развития
личности или прогрессирующего психического заболевания.
Патологическим развитием называют такую динамику личности, при которой не возникает никаких
новых черт характера, но исходно свойственные индивиду особенности на фоне неблагоприятной
ситуации все больше закрепляются в поведении в виде болезненных, препятствующих адаптации
стереотипов.
В этом случае можно говорить о патологическом замкнутом круге, выражающемся в том, что
аномальная личность больного мешает ему действовать адаптивно. Это ухудшает психологическую
ситуацию, заставляет его искать выход из тупика. Однако человек вновь выбирает неверный путь, и
это способствует закреплению в характере черт, под-
держивающих и усугубляющих дезадаптацию. Считают, что патологическое развитие - ведущий
механизм при формировании психопатий (см. раздел 25.1).
Понятие патологического развития впервые описал К. Ясперс. Он отличал патологическое развитие от
собственно болезней (процессов), которые имеют четкое начало, протекают по своим собственным
механизмам, не связанным с особенностями личности, приводят к поломке отлаженных механизмов
адаптации, неузнаваемо преображают и видоизменяют личность больного.
Возникновению патологического развития личности способствуют необычные, нестандартные
социальные ситуации, в которых данный тип личности испытывает наибольшие затруднения.
Примерами таких ситуаций могут быть воспитание в неполной семье, наличие психического
заболевания (или алкоголизма) у родителей, проживание в очень бедной или необычайно богатой
семье, а также в районе с крайне неблагоприятной экономической, экологической или криминальной
ситуацией. Даже в столь неблагоприятных условиях расстройство личности формируется не у всех,
поскольку в процессе патологического развития выделяются только те черты, которые и прежде
присутствовали у человека. Так, личности тревожно-мнительного типа могут резко ограничить круг
общения, избегать контактов, опасаясь заражения, тщательно очищать вещи, повторно кипятить воду,
перепроверять продукты, отказываться от их употребления в пищу при малейшем подозрении.
Застревающие личности часто настойчиво отстаивают свои интересы, добиваются наказания виновных,
разрабатывают планы мщения. Важно заметить, что патологическое развитие рассматривают
как стойкое расстройство, и после изменения ситуации в благоприятную сторону обратной динамики
личностных черт обычно не происходит. Так, застревающий человек, увлекшийся методиками
оздоровления в связи с перенесенной травмой, продолжает сверхценно относиться к своему здоровью,
когда все последствия травмы уже полностью прошли.
Довольно часто приходится наблюдать патологическое развитие у людей с органическими
соматическими заболеваниями, уродствами, нарушениями слуха и зрения. У демонстративных
личностей физический дефект зачастую усиливает капризность, потребность в опеке и постоянной
поддержке. Застревающие личности обычно проявляют удивительное упорство в преодолении своего
физического недостатка, разрабатывают специальные виды протезов или систему тренировок.
Они раздражаются, когда не находят поддержки у окружающих, подозревают их в злом умысле,
пишут жалобы в различные инстанции. У пациентов со сниженным слухом нередко возникает
подозрение, что окружающие недоброжелательно высказываются в их адрес.
Длительное, плохо поддающееся лечению психическое заболевание также может привести к
патологическому развитию личности. В частности, обратили внимание, что у некоторых пациентов с
благоприятными психическими заболеваниями (неврозами, МДП) с течением времени характер может
значительно видоизменяться, хотя сами по себе эти болезни рассматривают как непрогредиентные, т.е.
не приводящие к необратимому психическому дефекту. Однако длительное пребывание в
психиатрическом стационаре, бездействие в связи с частыми обострениями болезни способствуют
заострению личностных черт. Человек с длительной болезнью теряет прежние связи, сопоставляет
свои планы с возможными обострениями, отказывается от видов деятельности, опасных с его точки
зрения. Так, больной со страхом транспорта может поменять работу на менее интересную, но не
связанную с поездками, а также отказаться от любимой работы вообще с намерением заняться
домашним хозяйством. Подобное преобразование личности мешает больному активно преодолевать
болезнь: он как бы привыкает жить с неврозом, перестает бороться с ним. Именно патологическое
развитие личности препятствует в этом случае выздоровлению пациентов. Такой исход невроза
определяют как невротическое развитие личности.
В случае органического поражения мозга или прогрессирующего психического заболевания могут
возникнуть коренное изменение личностных черт, формирование характера, который вовсе не был
свойствен человеку прежде. Такой вид патологии называют изменением личности.
Изменением личности (личностным дефектом) называют коренное преобразование личности
вследствие тяжелого психического заболевания или органического поражения мозга.
Личностный дефект означает радикальное преобразование основных черт личности - утрату
способностей, изменение темперамента, появление новых черт характера, смещение ведущих
потребностей в иерархии мотивов (изменений мировоззрения, интересов, установок и убеждений).
Дефекты личности отличаются стойкостью, мало зависят
от изменений ситуации. Тип изменения личности определяется не пре-морбидными особенностями
человека, а самим болезненным процессом. Таким образом, у больных с одной и той же нозологией
выявляют сходные личностные особенности, нарастающие по мере углубления психических
расстройств. Описывают варианты личностного дефекта, характерные для шизофрении, органических
поражений мозга (в том числе эпилепсии), алкоголизма (табл. 3.3).
Таблица 3.3. Основные типы личностного дефекта

Шизофренический дефект личности проявляется в первую очередь нарастанием замкнутости,


пассивности, равнодушия, снижением энергетического потенциала, отсутствием эмоциональной
синтон-ности в общении с окружающими. Притом что у больных довольно долго сохраняются
имеющиеся способности, возможно значительное снижение продуктивности, поскольку пациенты
становятся ленивыми, не испытывают чувства ответственности. В большинстве случаев резко
меняются интересы и склонности, больных все меньше привлекают шумные, людные мероприятия,
они разрывают отношения с прежними друзьями. Среди увлечений начинают преобладать
высокоабстрактные, духовные, уединенные занятия: чтение религиозной и философской литературы,
коллекционирование, стихосложение, музицирование, бессмысленное фантазирование, уединенная
работа в саду. Сложный, противоречивый эмоциональный склад данных пациентов мешает им найти
взаимопонимание с окружающими, в первую очередь нарушаются отношения с близкими
родственниками (матерью, супругом, детьми).
Темп нарастания описанных изменений личности при шизофрении зависит от степени тяжести
процесса. Злокачественные варианты болезни проявляются резко выраженным дефектом личности, то
есть полным безразличием, отсутствием потребности к какому-либо общению, бездельем,
иждивенческим существованием, отказом от выполнения простейших домашних обязанностей (вплоть
до несоблюдения гигиенических норм). Такой грубый дефект обозначают как апатико-абули-ческий
синдром (эмоциональную тупость). При благоприятном течении шизофрении грубого дефекта
(эмоциональной тупости) никогда не развивается, хотя и в этом случае можно отметить характерное
для данного заболевания противоречие между сохранившимися способностями и резким изменением
всего стиля поведения человека.
Органический дефект личности характеризуется тем, что наряду с изменением стиля поведения всегда
происходит утрата способностей (в первую очередь, интеллектуально-мнестический
дефект). Причиной органического дефекта бывают самые различные заболевания: травмы,
интоксикации, инфекции, асфиксия, сосудистая недостаточность мозга, атрофия, эпилепсия,
аутоиммунные заболевания, тяжелая эн-докринопатия, опухолевый процесс и многие другие. При
каждом из названных заболеваний конкретные проявления дефекта различаются в зависимости от
степени выраженности и локализации поражения (локальное или диффузное, лобные, затылочные или
теменные доли
мозга и др.), однако существует ряд общих черт, образующих понятие психоорганического
синдрома (см. раздел 19.1).
Кроме нарушений мыслительных способностей, отмечают своеобразное видоизменение темперамента
с нарастанием раздражительности, взрывчатости, неумением сдерживать нахлынувшие эмоции. Это
сочетается с медлительностью (торпидностью), застреваемо-стью, мелочностью, злопамятностью,
часто быстрой утомляемостью (астенией). В характере отчетливо проступают
черты эгоцентризма, правдолюбия, нетерпимости. Чужая беда мало задевает таких больных («Они-то
здоровые - сами могут за себя постоять, а меня кто защитит?»). Среди интересов начинают
преобладать бытовые проблемы, философские вопросы мало заботят таких пациентов, поскольку они
не могут понять их сути. Расстройства памяти не позволяют больным плодотворно мыслить о
недавних событиях, поэтому они предпочитают говорить о прошлом. В своих воспоминаниях они
неутомимы, заставляя окружающих выслушивать бесконечные рассказы о том, как хорошо жилось
раньше.
Среди вариантов органического дефекта своеобразием отличаются изменения личности при эпилепсии
и алкоголизме.
• Эпилептические изменения личности выражаются в нарастающем эгоцентризме, мелочности,
педантичности, скрупулезности. Речь больных нередко растянута, изобилует ненужными
подробностями (патологическая обстоятельность), они с трудом меняют тему разговора, стремятся
вернуться к вопросу, который, по их мнению, не был достаточно полно обсужден (эмоциональная
ригидность). Характерны однобокое правдолюбие, раздражительность в том случае, когда их
требования не выполняются, злопамятность. При этом к нужным людям такие больные обращаются с
заискиванием, неприкрытой лестью, слащавостью. Максимальной выраженности изменения личности
достигают при концентрическом слабоумии (см. раздел 11.2).
• Алкогольной деградацией личности называют патохарактерологи-ческие изменения при алкоголизме.
На ранних этапах течения болезни расстройства поведения связаны с доминирующей алкогольной
потребностью, все другие личностные мотивы отступают на второй план. Это выражается в
необязательности, безответственности, бесстыдстве, порой в аморальных поступках. Больные не
выполняют обещаний, перестают заботиться о семье, без угрызений совести тратят на алкоголь деньги,
заработанные женой
или родителями, порой уносят вещи из дома и продают их. Отношение к посторонним такое же
беспечное, это позволяет больным без обиняков общаться с малознакомыми людьми (регрессионная
синтонность). К замечаниям они относятся спокойно, обещают исправиться, стремятся уйти от
конфликта. В состоянии опьянения или абстиненции, напротив, возможны вспыльчивость,
неоправданная агрессия и самоагрессия (суицидальное поведение). На поздних этапах течения
заболевания появляются отчетливые признаки энцефалопатии (психоорганического синдрома):
нарушения памяти вплоть до корсаковского синдрома, снижение критики, эйфория.
Задания для самоконтроля

Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант.


1. Щедрость рассматривают как проявление (способностей; темперамента; характера;
направленности личности; роли; маски).
2. Пассивность, чрезмерная чувствительность, пессимизм, низкая самооценка, способность к
сочувствию и сопереживанию характерны для (сангвиника; холерика; меланхолика; флегматика).
3. Термин «стеничность» означает (замкнутость и пассивность; оптимизм и свободолюбие;
осторожность и аккуратность; любовь к искусству; упорство и неутомимость).
4. Человека, характеризующегося замкнутостью, склонностью к самоанализу, безразличием к
происходящему вокруг, называют (циклои-дом; истеротимиком; астеником; интровертом;
холериком).
5. Эпилептоидный темперамент характеризуется (смелостью и злопамятностью; чувствительностью
и пессимизмом; щедростью и гедонизмом; инфантильностью и впечатлительностью;
задумчивостью и замкнутостью).
6. Округлые пропорции и избыточная масса тела характерны для (пикнического; лептосомного;
атлетического; грацильного) телосложения.
7. Травмы, поражения суставов и позвоночника, мигрень несколько чаще отмечают у пациентов
с (шизоидной; циклоидной; эпилептоидной; истероидной) конституцией.
8. Личности, которые, несмотря на ряд черт, существенно отличающих их от большей части
популяции, сохраняют достаточную способность к адаптации, называют (гармоничными;
патологичными; акцентуированными; стеничными; рационально-логическими).
9. Преобладание первой сигнальной системы предполагает (замкнутость и недоверчивость;
эмоциональность и впечатлительность; тревожность и мнительность; упрямство и
настойчивость; альтруизм и гедонизм).
10. Атлетическое телосложение чаще всего сочетается с (циклоидным; шизоидным; эпилептоидным;
истероидным) темпераментом.
11. Мнительность, тревожность, низкая самооценка, доверчивость и усидчивость характерны
для (интровертированных; застревающих; дистимических; педантичных; демонстративных;
гипертимных) личностей.
12. Люди с застревающим характером проявляют (вспыльчивость и отходчивость; стремление
находиться в центре внимания; недоверчивость и упрямство; интерес к математике и философии;
любовь к искусству; стремление к искренности и душевности; все перечисленное).
13. Патологическое развитие личности - это (закрепление в поведении существовавших болезненных
стереотипов; коренная ломка прежних личностных черт; прогрессирующая утрата прежних
интересов; изменение поведения вследствие ухудшения памяти и понимания).
14. Безответственность, бесстыдство в сочетании с неразборчивостью в общении с посторонними
характерны для изменений личности вследствие (шизофрении; эпилепсии; алкоголизма; церебрального
атеросклероза; всего перечисленного).
15. Психопатии рассматривают как вариант (акцентуации; патологического развития; изменения;
деградации) личности.
16. Шизофренический дефект личности проявляется (взрывчатостью и отходчивостью; ухудшением
памяти и понимания; эгоцентризмом и стремлением к бытовому комфорту; пассивностью и
бедностью эмоций; всем перечисленным).
Глава 3
1. Характера.
2. Меланхолика.
3. Упорство и неутомимость.
4. Интровертом.
5. Смелостью и злопамятностью.
6. Пикнического.
7. Эпилептоидной.
8. Акцентуированными.
9. Эмоциональность и впечатлительность.
10. Эпилептоидным.
11. Педантичных.
12. Недоверчивость и упрямство.
13. Закрепление в поведении существовавших болезненных стереотипов.
14. Алкоголизма.
15. Патологического развития.
16. Пассивностью и бедностью эмоций.
Часть II. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ.

Глава 4. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПСИХИАТРИИ

Среди медицинских специальностей психиатрию считают относительно молодой. Хотя многие


термины, используемые современными врачами, появились впервые еще в работах целителей Древней
Греции, их понимание было далеким от современного. В то время еще не сформировалось
представление о мозге как об основном органе психической жизни, поэтому меланхолию понимали
как влияние черной желчи, ипохондрию - как давление в подреберье, истерию - как болезнь
«блуждающей» матки. В трудах Гиппократа (ок. 460-370 г. до н.э.) встречаются и другие современные
термины: «мания», «паранойя», «эпилепсия». Специальных приютов, предназначенных для
содержания душевнобольных и ухода за ними, в древности еще не существовало. Эти функции,
видимо, были возложены на родственников и близких больного.
Первыми учреждениями для содержания психически больных в средневековой Европе были не
больницы, а христианские монастыри. При этом не все ветви христианства поддерживали терпимое
отношение к безумным. Расстройство рассудка нередко рассматривали как одержимость дьяволом.
Это стало причиной преследования психически больных, жестоких процедур изгнания беса и даже
казней. Среди прочих религиозных орденов наибольшей терпимостью отличалось основанное в
Португалии братство св. Иоанна (иоаниты). В эпоху Возрождения по всей Европе стали открывать
специальные приюты для душевнобольных, первым учреждением такого типа считают открытую в
1409 г. больницу в Валенсии (Испания). Лечения как такового в приютах не проводили, основным их
предназначением была изоляция безумных от общества. В течение столетий основными атрибутами
домов умалишенных были высокие заборы, решетки и кандалы.
До нас дошли весьма печальные описания крупных психиатрических лечебниц начала XVIII в. И
парижский «Бисетр», и лондонский «Бедлам» были переполнены, некоторые пациенты годами были
прикованы цепями, чрезвычайная бедность стала причиной того, что многие больные погибали от
болезней и недоедания. Атмосферу, унижающую
человеческое достоинство, дополнял тот факт, что во многих больницах практиковали платные
посещения для публики, желающей поглядеть на безумных. Такое отношение к больным вызывало
возмущение со стороны наиболее прогрессивных людей того времени. В разных частях Европы
появились небольшие лечебницы, основанные на принципах гуманизма. До настоящего времени в
Йорке (Англия) действует больница-ретрит, основанная состоятельным квакером Уильямом
Тьюком (1732-1822), в которой лечение проводят на основе бережного, уважительного отношения к
больным (moral treatment). Во Флоренции подобное учреждение было открыто под
руководством Винченцо Киа-руджи (1759-1820). В маленьком французском городке Шамбери
врач Жозеф Дакен (1732-1815) создал систему лечения, основанную на доверии и взаимопонимании. К
сожалению, эти скромные попытки улучшить положение в психиатрии почти не были замечены
современниками.
Конец XVIII в. стал отправной точкой в научных исследованиях природы психических расстройств.
Научные споры разделили врачей на «соматиков» и «психиков». Взгляды обеих школ отличались
категоричностью и наивностью. Так, основные представители «соматиков» (Яко-би М., Дюфур Ж.Ф.)
отрицали связь психических расстройств с работой мозга и утверждали, что в них повинны нарушения
дыхания, пищеварения и кровоснабжения. Они утверждали, что лечение телесных недугов приведет к
выздоровлению души. «Психики» (Хайнрот Й.Х.А. и др.), напротив, считали безумие результатом
болезненных страстей, поэтому для лечения они использовали меры смирения и охлаждения души
(ледяной душ, влажное пеленание, смирительный стул, принудительное стояние).
Решительный переворот в организации психиатрической помощи связывают с реформами, начатыми в
период Великой французской революции. Декретом революции от 25 августа 1793 г. главным врачом
парижского приюта «Бисетр» был назначен Филипп Пинель (рис. 4.1), делом жизни которого стала
новая система содержания душевнобольных - без цепей и наручников. Вместо цепей Пинель допускал
применение щадящих мер стеснения, таких как смирительная рубашка. Власти с осторожностью
относились к проводимым им преобразованиям.
В Англии в начале XIX в. было начато еще более последовательное движение за нестеснение
(no restraint) больных. В работах Э. Чарльсворта и Г. Гилля было показано, что свободное содержание
больных не только гуманно, но и полезно для выздоровления, а широкая просветительская
деятельность Дж. Конолли (1794- 1866) сделала идеи нестеснения достоянием мировой
общественности. В больницах, построенных по принципам Конолли, не использовали смирительных
рубашек, однако в них еще допускали помещение больного в обитый мягким материалом изолятор.
В допетровской России отношение к душевнобольным было противоречивым. Православная традиция
считала заботу и поддержку в отношении неразумных благим делом. К юродивым относились с
жалостью, видели в них людей, наделенных особым знанием. С другой стороны, в архивах, собранных
М. Лах-тиным, приведено дело XVII в. о самозванце Ивашке Клеопи-не, которого казнили, поскольку
он высказывал бред о царском происхождении, хотя и признали, что он «не целоумен». Вследствие
отсутствия специальных учреждений большинство больных (кроме выходцев из обеспеченных семей)
были вынуждены скитаться без приюта. В «Стоглавом соборе» времен Ивана Грозного (1551) указано,
что таких больнх следует направлять в монастыри, «дабы не быть им помехой и пугалом для
здоровых».
Петр I впервые потребовал, чтобы для душевнобольных были устроены специальные госпитали,
однако эта его идея не была осуществлена, и лишь в 1765 г., в царствование Екатерины II, были начаты
работы по созданию доллгаузов в Новгороде и Москве. В Санкт-Петербурге специальное лечебное
отделение было открыто только в 1779 г. Количество подобных отделений и больниц быстро
возрастало, однако методы помощи в них в основном ограничивались строгим надзором, заточением и
связыванием. Только в конце XIX в. с развитием земской медицины стали распространяться идеи
нестеснения. Большим достижением новых колониальных больниц в Колмово
Рис. 4.1. Филипп Пинель (1745-1826)
(близ Новгорода) и Бурашево (около Твери) стало привлечение больных к труду в поле и мастерских.
Европейские научные исследования XIX в. были направлены на описание основных синдромов
психических расстройств и характерных стереотипов течения болезней. Наиболее заметный вклад в
психиатрию того времени внесли французский ученый Жан Э.Д. Эскироль (1772-1840) и немецкий
исследователь Вильгельм Гризингер (1817- 1868). Концепция Эскироля
о мономаниях продемонстрировала, что безумие может затрагивать лишь один из аспектов
человеческой психики, оставляя без повреждения другие ее стороны. Ему также принадлежит идея
введения понятий «ремиссия» и «интермиссия». Ученик Эскироля, А.Л.Ж. Бейль, прославился после
публикации в 1822 г. описания прогрессивного паралича - сифилитического менингоэн-цефалита. В
работах Гризингера утверждается, что психические болезни есть проявления изменений в головном
мозге, которые могут быть обратимыми (функциональными) и необратимыми (органическими). Его
представление о нарастании тяжести болезни и переходе расстройств из обратимых в необратимые
стало основой концепции единого психоза (Нойман Х., Целлер Э.А.). Согласно этой концепции, все
психические расстройства есть проявления одного и того же заболевания, которое врачи наблюдают на
разных этапах его развития. Большой популярностью в XIX в. пользовалась также идея Бенедикта А.
Мореля (1809-1873) о дегенерации (вырождении) как причине психических заболеваний. Хотя эта идея
в настоящее время признана ошибочной, однако в ней можно рассмотреть первые попытки изучения
роли наследственности в возникновении психических заболеваний. Много внимания в этот период
также было уделено изучению нормальной и патологической анатомии нервной системы (Мейнерт Т.,
Клейст К., Вернике К.).
В Америке в XVIII-XIX вв. не существовало самостоятельной школы, здесь в основном были
распространены идеи европейских психиатров (в первую очередь французских и английских).
Родоначальником американской психиатрии традиционно считают Бенджамина Раша (1745-1813). В
1812 г. он опубликовал учебник, который в течение последующих 70 лет оставался единственным
американским руководством по психиатрии. Особенностью психиатрии США всегда был повышенный
интерес к психотерапевтическим методикам и методам социальной реабилитации больных,
организация больниц ориентировалась на принципы йоркского ретрита. Большую известность

Рис. 4.2. Сергей Сергеевич Корсаков (1854-1900)


в Европе получили также работы американского врача Дж.М. Би-ерда (1839-1883), описавшего новый
тип невроза - неврастению.
В России, как и во многих европейских странах, преподавание психиатрии велось совместно с
нервными болезнями. Лишь в 1867 г. была учреждена первая кафедра психиатрии на базе
психиатрической клиники Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге под руководством
профессора И.М. Балин-ского (1827-1902). В Московском университете в это время для преподавания
нервных и психических расстройств существовало только 20 коек в больнице на Рождественке.
Большим достижением отечественной психиатрии стало открытие в 1887 г. современной московской
психиатрической клиники на Девичьем поле (ныне клиника им. С.С. Корсакова). Высокая энергия и
авторитет ее первого фактического директора Сергея Сергеевича Корсакова (рис. 4.2) позволили
наиболее последовательно отстаивать идеи нестеснения. По требованию С.С. Корсакова в 1895 г. в
данной клинике были окончательно упразднены изоляторы, сняты решетки с окон, вся обстановка
больницы была приближена к соматическому стационару. Творческая атмосфера в клинике позволяла
проводить самые различные исследования, была открыта психологическая лаборатория, регулярно
осуществлялись совместные обсуждения теоретических, философских и практических вопросов. Всего
за десятилетие была создана московская психиатрическая школа, которая плодотворно развивалась
при последователях Корсакова В.П. Сербском (1858-1917) и П.Б. Ганнушкине (1875-1933). Под кровом
этой клиники начинали свою работу такие известные психиатры России, как М.О. Гуревич, О.В.
Кербиков, С.Г. Жислин, Д.С. Озерецков-ский, В.М. Морозов и многие другие.

Рис. 4.3. Эмиль Крепелин (1856-1926)


Конец XIX и начало XX века стали отправной точкой в формировании современных научных взглядов
в области психиатрии. В это время были даны последовательные, научно обоснованные описания всех
основных нозологических единиц (понятие шизофрении было сформулировано Крепелином Э. и
Блейлером Е.; МДП описан Фальре Ж.-П., Байярже Ж., Крепелином Э.; алкогольный
полиневритический психоз - Корсаковым С.С.). Работы З. Фрейда о роли подсознания открыли целую
эпоху психологических исследований в психиатрии, способствовали формированию современного
представления о неврозах и психопатиях. Учение И.П. Павлова об условных рефлексах и типах
высшей нервной деятельности привело к сближению исследований в психиатрии и физиологии
нервной системы.
Богатый научный материал стал основой разработки классификаций нового типа.
Основателем нозологического подхода в классификации психических расстройств считают Эмиля
Крепелина. Он утверждал, что в психиатрии возможно выделение устойчивых нозологических единиц
(болезней) для расстройств, схожих по причинам возникновения, симптоматике, типу течения,
прогнозу и имеющимся структурным изменениям в мозге. Большое внимание Крепелин уделял
изучению роли наследственности. В США противником этого направления выступал Адольф
Мейер (1866-1950), отрицавший генетическую природу психических заболеваний и считавший, что все
душевные расстройства - это реакции на неблагоприятное воздействие среды, преломленные (пре-
формированные) сквозь призму личности пациента. В его понимании диагноз должен содержать не
название болезни, а тип реакции (эрга-зию). Инициатором активного примирения различных мировых
школ стал известный французский психиатр Анри Эй (1900-1977). Большое
внимание он уделял изучению роли психологических факторов и измененных состояний сознания при
психических заболеваниях.
Подлинная революция в психиатрии произошла в результате введения в практику новых
биологических и лекарственных методов лечения: в 1917 г. - маляротерапия прогрессивного паралича
(Вагнер-Яурегг Ю.), в 1930-е гг. - коразоловая терапия и ЭСТ депрессии (Меду-на Л., Черлетти У.,
Бини Л.), в 1936 г. - лоботомия и лейкотомия (Фри-ман У., Лима А., Мониш Э.), в 1937 г. -
инсулинокоматозная терапия шизофрении (Закель М.), в 1953 г. - лечение психозов резерпином и
хлорпромазином (Делэй А., Деникер П.). Хотя не все из предложенных методов выдержали испытание
временем, однако они решительным образом изменили взгляды врачей на прогноз при психических
заболеваниях, окончательно соединили психиатрию с соматической медициной и позволили коренным
образом изменить обстановку в психиатрических больницах. Хлорпромазин (аминазин*) стал первым
представителем класса нейролептиков, вслед за которым были получены первые антидепрессанты
(имипрамин и ипрониазид*9), а позже транквилизаторы из группы бензодиазепинов
(хлордиазепоксид и диазепам). С середины 1960-х гг. фармакологические средства стали оттеснять все
другие биологические методы лечения. Успех психофармакотерапии позволил шире использовать
амбулаторное лечение больных и разгрузить переполненные отделения стационаров.
Годы нацизма в Германии нанесли непоправимый урон классической немецкой школе, которая до
этого в течение полувека оставалась центром мировой психиатрии и психологии. Многие из наиболее
авторитетных ученых вынуждены были эмигрировать (Майер-Гросс В., Фрейд З., Адлер А.). Под
предлогом очищения нации с 1939 по 1945 г. в гитлеровской Германии проводилась античеловечная
практика преследования и прямого уничтожения психически больных (около 100 тыс. больных были
уничтожены, около 300 тыс. - стерилизованы, сотни тысяч погибли от голода и болезней). После
Второй мировой войны во многих странах Европы и Америки возникают группы инициаторов,
привлекающих внимание общества к многочисленным фактам негуманного отношения к
душевнобольным. Активные действия в этот период были направлены против недопустимого
ущемления прав пациентов психиатрических больниц. Недовольство качеством психиатрической
помощи отразилось в широком движении антипсихиатрии, которое вызвало отклик мирового
сообщества благодаря не столько научным исследованиям, сколько талантливым литературным публи-
кациям (например, романа Кена Кизи «Над кукушкиным гнездом»). Идеологи антипсихиатрии
(Мишель Фуко, Рональд Лэйнг, Дэвид Купер и др.) отрицали существование общепризнанных
нозологических единиц (шизофрении), упрекали психиатров в насилии над личностью, боролись за
признание прав сексуальных меньшинств. С одной стороны, идеи антипсихиатрии противоречили
научным фактам и наносили серьезный урон авторитету практических психиатров. С другой стороны,
они дали определенный толчок к новым научным исследованиям и гуманизации психиатрической
помощи. Во многих странах были приняты новые, более щадящие законы о правах душевнобольных.
В 1962 г. в США было законодательно признано, что пристрастие к наркотикам и алкоголю - болезнь,
а не преступление. В 1974 г. из американской классификации психических расстройств (DSM-II) изъят
гомосексуализм.
В 1961 г. была окончательно сформирована Всемирная психиатрическая ассоциация (ВПА), которая
объединила усилия врачей всего мира, направленные на повышение качества психиатрической
помощи. Важным результатом деятельности ВПА и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
стало создание Международной классификации психических заболеваний (в настоящее время
действует Международная классификация болезней 10-го пересмотра - МКБ-10). ВПА
последовательно борется за чистоту моральных принципов врачей-психиатров и медицинского
персонала, эти принципы были закреплены в этических декларациях ВПА (1977, 1983, 1996). В
сотрудничестве с ВОЗ в 1980 г. были разработаны новые стандарты психиатрической службы,
предполагающие возможность получения помощи вблизи от места постоянного проживания пациента,
по качеству не уступающей общему уровню медицинского обслуживания, охватывающей все
категории больных и осуществляемой на основе координации усилий многих общественных и
медицинских организаций. В США реформа психиатрической службы протекала довольно хаотично,
сопровождалась массовым уходом пациентов из больниц, закрытием стационаров, в результате
значительное количество больных оказались лишенными всякой помощи и наблюдения. Ярким
достижением в деле гуманизации стали реформы психиатрической службы в Италии (1978) и Греции
(1990).
В СССР психиатрия развивалась в противоречивых условиях. Давление государственной идеологии
препятствовало развитию генетических исследований. Долгое время сохранялось противоречие между
московской и ленинградской школами психиатрии. Основные представители московской школы
(Гуревич М.О., Гиляровский В.М., Снеж-невский А.В., Кербиков О.В.) были сторонниками
нозологического взгляда на диагностику, чрезвычайное внимание они уделяли роли наследственности
и патологической конституции. В ленинградской школе, основанной В.М. Бехтеревым (1855-1927), с
большим интересом изучали физиологию высшей нервной деятельности, роль условных рефлексов,
анализировали поведение с позиций психологии отношений (Мясищев В.Н.). Отчаянные споры в среде
психиатров вызвала попытка причислить все психические расстройства к последствиям внешних
вредностей (инфекций и травм).
В начале 1980-х гг. в беспрецедентное давление на советских психиатров со стороны западных стран
привело к тому, что в 1983 г. психиатры СССР вышли из ВПА. Изоляция российской психиатрии от
мировой не могла быть выгодна ни одной из сторон. Этот разрыв удалось преодолеть только с
прекращением холодной войны. Годы перестройки в бывшем СССР были ознаменованы
существенными преобразованиями, которые составили основу для введения в действие нового закона
РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1993). В частности,
закон гарантирует психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, при соблюдении
всех санитарно-гигиенических требований и на основе уважительного, гуманного отношения,
исключающего унижение человеческого достоинства. Многие положения, декларируемые в законе,
требуют для своего осуществления соединения усилий как государственных структур (надлежащее
финансирование) и образовательных учреждений (формирование прогрессивных взглядов у врачей и
обывателей), так и общественных организаций.
В начале XXI в. научные исследования в психиатрии нацелены на поиск принципиально новых
психофармакологических средств, которые позволили бы проводить лечение психозов более
эффективно и безопасно, а также могли бы остановить развитие таких распространенных расстройств,
как болезнь Альцгеймера и эпилепсия. Особое внимание ученых привлекают рецепторы головного
мозга, некоторые надежды связывают с возможным воздействием на систему глутаматных синапсов.
Для изучения роли тех или иных отделов мозга используют методы функциональной визуализации:
позитронную эмиссионную, однофотонную эмиссионную томографию, функциональную МРТ,
картирование электроэнцефалограммы (ЭЭГ).
Организация психиатрической помощи в странах Европы и США в настоящее время в основном не
вызывает нареканий. В подавляющем большинстве случаев обеспечиваются доступность и гуманное
отношение к пациентам. В некоторых странах (Италии, Австрии и др.) отдельно стоящие
психиатрические больницы были упразднены, вместо них открыты психиатрические отделения при
каждой общесоматической районной больнице, что максимально сблизило психиатрию с общей
медициной. В других государствах (Великобритании, Германии, Швеции и др.) психиатрическая
служба отделена от других медицинских учреждений, однако настойчиво пропагандируются методы
амбулаторного лечения, реабилитации и социализации душевнобольных. Разрабатываются программы
доступной индивидуальной и групповой психотерапевтической помощи. Психиатрия в США по-
прежнему испытывает недостаток экономической поддержки, не разработана система помощи
больным, лишившимся средств и медицинской страховки.
Мы надеемся, что знакомство с материалами данного учебника будет содействовать распространению
гуманистических идей в системе психиатрической помощи РФ. Для улучшения положения психически
больных также нужны усилия по моральному оздоровлению общества, пропаганда идей терпимости и
милосердия.
Задания для самоконтроля

Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант.


1. Термин «мания» используется в психиатрии со времен (Гиппократа; Пинеля; Конолли; Фрейда;
Крепелина).
2. Смирительную рубашку используют в психиатрии со времен (Гиппократа; Пинеля; Конолли;
Фрейда; Крепелина).
3. Первые больницы для умалишенных появились в (Древнем Египте; Древней Греции; Древнем Риме;
Александрии в IVвеке; Костантинопо-ле в VIIIв.; Испании вXVв.).
4. Движение «no restraint» в психиатрии призывало к (закрытию психиатрических больниц; замене
железных кандалов на смирительные рубашки; отказу от применения любых мер стеснения; отказу
от использования термина «шизофрения»; исключению гомосексуализма из классификации
психических расстройств).
5. Первые приюты для душевнобольных в России появились в период правления (Ярослава Мудрого;
Ивана Грозного; Петра I; Екатерины II; Павла I; Александра I).
6. Бенендикт А. Морель стал известен как автор (терминов «ремиссия» и «интермиссия»; концепции
дегенерации; теории единого психоза; термина «шизофрения»; термина «неврастения»; работ по
антипсихиатрии).
7. Создателем московской школы психиатрии считают (И.М. Ба-линского; С.С. Корсакова; В.П.
Сербского; В.М. Бехтерева; А.В. Снеж-невского).
8. ВПА была создана (во времена Великой французской революции; накануне Первой мировой войны;
сразу после окончания Второй мировой войны; в начале 60-х гг. XXв.; после окончания холодной войны).
9. Основателем нозологического подхода в классификации психических расстройств считают (Ивана
Петровича Павлова; Филиппа Пинеля; Вильгельма Гризингера; Эмиля Крепелина; Зигмунда Фрейда).
10. Первым биологическим методом лечения, введенным в практику психиатрии, стала (лоботомия;
психофармакотерапия; маляротерапия; инсулинокоматозная терапия; ЭСТ).
11. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» был введен в
действие в (1925; 1937; 1953; 1964; 1985; 1993) году.
12. Стандарты психиатрической службы, разработанные ВОЗ, предполагают (бесплатное получение
психиатрической помощи; возможность получения помощи вблизи от места постоянного
проживания пациента; отказ от любых вариантов недобровольного лечения; отказ от применения
ЭСТ и других шоковых методов лечения; все перечисленное).

Глава 4
1. Гиппократа.
2. Пинеля.
3. В Испании в XV веке.
4. Отказу от применения любых мер стеснения.
5. Екатерины II.
6. Концепции дегенерации.
7. С.С. Корсакова.
8. В начале 60-х гг. XX в.
9. Эмиля Крепелина.
10. Маляротерапия.
11. 1993.
12. Возможность получения помощи вблизи от места постоянного проживания пациента.
Глава 5. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ
ВОПРОСЫ. ПСИХИАТРИИ

1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАКОНА РФ «О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ


И ГАРАНТИЯХ ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ЕЕ ОКАЗАНИИ»

Психическое расстройство может серьезно влиять на поведение человека, мешает эффективно


использовать свое имущество, порой становится причиной опасных поступков. По этой причине в
законодательстве большинства стран предусматривается возможность некоторого ограничения свобод
в связи с душевным заболеванием. При этом следует учитывать, что такое ограничение может быть не
всегда оправданным. Так, в среде обывателей распространено представление о чрезвычайной
опасности психически больных для общества. Однако эпидемиологические расчеты показывают, что
психически больные совершают тяжкие преступления приблизительно так же часто, как и здоровые
люди. Более того, здоровый человек, задумавший совершить преступление, имеет больше шансов
осуществить свое намерение.
Недоверие по отношению к душевнобольным, распространенное в обществе, нередко становится
причиной их дискриминации, а также может быть использовано в немедицинских, политических или
корыстных целях. Все это указывает на необходимость прочной законодательной базы для
осуществления психиатрической помощи на основе гуманизма и демократии. В бывшем СССР не
существовало специального закона о психиатрической службе, отношения между пациентами и
врачами регулировались многочисленными, порой противо-
речивыми приказами и инструкциями Министерства здравоохранения. Лишь в 1988 г. появился
первый законодательный акт в этой области - Положение об условиях и порядке оказания
психиатрической помощи, утвержденное указом Президиума Верховного Совета СССР.
Действующий закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (№
3185-1) был утвержден Верховным Советом РФ 2 июля 1992 г. и введен в действие с 1 января 1993 г. В
Законе отражен демократический дух перестройки, подтверждено стремление Российского
государства следовать международным нормам в области защиты прав человека, обеспечивать
основные его свободы. Закон подтверждает намерение России неукоснительно соблюдать все
международные договоренности по этому вопросу. Имеются в виду «Всеобщая декларация прав
человека» (1948), «Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах» (1966),
«Международный пакт о гражданских и политических правах» (1966), «Европейская конвенция о
защите прав человека и основных свобод» (1950), а также декларации Организации Объединенных
Наций о правах инвалидов (1975), о правах умственно отсталых лиц (1971) и «Принципы защиты лиц,
страдающих психическими заболеваниями, и улучшения здравоохранения в области психиатрии»
(1991). Во всех случаях, когда законодательство России предусматривает положения, противоречащие
подписанным РФ международным соглашениям, действуют правила международных договоров.
Закон определяет виды психиатрической помощи, порядок ее оказания, права пациентов и врачей,
пути контроля и прокурорского надзора за оказанием психиатрической помощи. В кратком изложении
провозглашенные в Законе основные принципы работы психиатрических служб можно
сформулировать следующим образом.
Основные принципы оказания психиатрической помощи:
• обеспечение гражданских прав и свобод, гарантируемых законодательством и Конституцией;
• гуманность, недопустимость унижения человеческого достоинства;
• обеспечение безопасности и санитарно-гигиенических требований;
• преимущественная добровольность;
• сохранение врачебной тайны;
• необходимая квалификация врачей и их независимость;
• обеспечение наименее ограничительных условий;
• приближение к месту жительства.
Принципы гуманности требуют от врачей и всего медицинского персонала уважительного отношения
к больному и его нуждам. Любые медицинские процедуры, гигиенические и социальные мероприятия
проводят только в интересах здоровья и безопасности самого больного и окружающих его людей.
Грубым нарушением Закона считают использование насилия и медицинских средств в качестве
наказания за неповиновение или неподобающее поведение. Следует признать, что даже в XX в. во
многих странах Европы (в том числе в СССР) отсутствие продуманной и экономически обеспеченной
системы помощи приводило к недопустимому пренебрежению нуждами больных. В переполненных
больницах не хватало кроватей для всех пациентов, нехватку персонала пытались компенсировать
чрезмерным использованием успокаивающих средств или неоправданным связыванием больных.
Закон требует прекращения подобной практики. Государство берет на себя ответственность за
экономическое обеспечение исполнения этого Закона.
В Законе указано, что психиатрическая помощь (диагностика, лечение, профилактические
мероприятия) преимущественно оказывается при добровольном обращении человека или с его
согласия (статья 4). Для недееспособных и несовершеннолетних лиц (до 15 лет) требуется согласие
законного представителя. Такое согласие может быть выражено устно (при некоторых видах
амбулаторной помощи), однако в большинстве случаев его необходимо подтвердить письменно
(например, при госпитализации). Добровольным может быть признано только такое согласие, которое
было получено на основании достоверной информации. Это означает, что больному необходимо
сообщить о том, что его будет осматривать именно врач-психиатр. Ситуация, когда врач-психиатр при
проведении осмотра и лечебных процедур представляется как другой специалист (невропатолог,
психолог, терапевт), считается противозаконной. Отступление от принципа добровольности
допускается Законом только в трех случаях, указанных в статьях 23 и 29.
Психиатрическое освидетельствование и госпитализация в недобровольном порядке допускаются
только в случае наличия у человека тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
• его непосредственную опасность для себя или окружающих;
• его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные
потребности;
• существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если человек будет
оставлен без психиатрической помощи.
О непосредственной опасности свидетельствуют намерения и поведение больного, нацеленные на
причинение вреда здоровью и жизни. В качестве примеров можно указать на стремление к убийству
или самоубийству. Напротив, неэтичное поведение, сквернословие, неряшливый вид, бестактность,
совершение мелких правонарушений, уход из дома, употребление алкоголя и наркотиков не
рассматриваются как опасные действия и не могут быть основанием для отступления от принципа
добровольности. Беспомощность может выражаться в невозможности обслуживать себя, добывать и
принимать пищу, ориентироваться в обстановке. Выраженная беспомощность возникает при грубом
расстройстве интеллекта (слабоумии и тяжелой олигофрении), кататоническом синдроме (см. раздел
13.1), расстройствах сознания. Существенный вред здоровью в случае неоказания помощи способны
нанести себе больные с острыми психозами, которые могут быть эффективно купированы при
соответствующем лечении. Так, лечение нельзя откладывать при психозах с повышением настроения
(мании), поскольку такие пациенты склонны тратить принадлежащие им средства, вступать в драки,
они дискредитируют себя на службе, становятся мишенью мошенников, пренебрегают семейными
обязанностями. Хотя такие пациенты редко бывают агрессивными, в Законе разрешено
госпитализировать их в недобровольном порядке.
Поскольку информация о психическом расстройстве может дискредитировать человека в глазах
окружающих, закон требует неукоснительного соблюдения врачебной тайны (статья 9). Следует иметь
в виду, что одинаково противоправным является как намеренное, так и невольное разглашение
врачебной тайны. В связи с этим необходимо предусмотреть систему хранения историй болезни и
медицинских карт, компьютерных файлов, архивов, исключающую доступ случайных людей. Считают
правилом, что врач не отвечает по телефону ни на какие вопросы о больном (включая вопросы о факте
его пребывания в больнице), если он не имеет соответствующего разрешения самого пациента. В
справках, направляемых в немедицинские учреждения, указывают только ту информацию, которая
необходима для решения социальных и организационных вопросов. К примеру, в справке,
направляемой в органы социальной поддержки, может быть по просьбе
больного сообщено, что его диагноз соответствует перечню, предполагающему требуемые льготы. В
листках нетрудоспособности диагноз психического расстройства не указывают. Для справок
предложено использовать специальные печати и штампы, в которых отсутствует указание на
психиатрический профиль учреждения. Врачебная тайна может быть разглашена и в случае участия
пациента в судебном заседании. Для недопущения разглошения он или его представитель должны
заявить ходатайство о разбирательстве дела в закрытом судебном заседании.
Установление диагноза психического расстройства имеет чрезвычайное значение для решения многих
социальных и правовых вопросов (таких как предоставление гарантий1, установление инвалидности,
проведение лечения в недобровольном порядке, решение вопросов, касающихся дееспособности и
вменяемости). Это означает, что такой диагноз может быть поставлен
только квалифицированным специалистом, имеющим действующий сертификат врача-психиатра.
Диагнозы других врачей рассматриваются как предварительные и не могут служить основанием для
соответствующих социальных ограничений и гарантий (статья 20). Закон подтверждает независимость
врача-психиатра в его решениях, которые должны быть основаны исключительно на медицинских
показаниях и его врачебном долге. В случае участия в работе медицинских комиссий врач-психиатр
имеет право на самостоятельное заключение, не совпадающее с мнением комиссии (статья 21).
Обеспечение наименее ограничительных условий2 предполагает, что из допустимых вариантов лечения
следует всегда выбирать тот, который меньше ограничивает свободу пациента, то есть, если лечение
больного можно проводить амбулаторно, следует отказаться от его госпитализации, также нельзя
фиксировать больного в постели, если его безопасность и здоровье можно обеспечить другими, более
щадящими мерами; свободный выход на прогулки должен быть разрешен всем, кому это не может
повредить.
Эффективность и доступность психиатрической помощи будет обеспечена в том случае, если человек
может получить ее вблизи своего места жительства. Приходится признать, что до сих пор это право
больных обеспечено недостаточно. Даже в больших городах психоневрологические диспансеры (ПНД)
оказываются довольно далеко от тех районов, которые они обслуживают. Крупные психиатрические
город-
1
В соответствии с Законом о замене льгот (№ 122-ФЗ), гражданам, страдающим психическим
заболеванием, предоставляют гарантии, а не льготы.
2
В англоязычных странах этот принцип обозначают как least restrictive alternative.
ские и областные больницы, построенные в прежние годы, часто расположены за чертой города
(иногда в десятках километров от него). Это вызывает недопустимые сложности для тех, кто хочет
обратиться за помощью, мешает родственникам регулярно посещать своих близких и контролировать
процесс лечения. Отсутствие контроля становится причиной злоупотреблений. В последние годы в РФ
проводится политика объединения и укрупнения медицинских учреждений. Продолжение этой
политики может существенно нарушить право на доступность психиатрической помощи.
Во многих странах Европы (Италии, Австрии и др.) было решено открыть вместо крупных
психиатрических больниц небольшие отделения при общих городских и районных стационарах. Такая
организация стационаров подчеркивает, что психические расстройства являются такими же болезнями,
как и соматические, уменьшает дискриминацию пациентов, помогает сохранить врачебную тайну.

2. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ

Основные виды психиатрической помощи перечислены в IV разделе вышеназванного Закона.


Виды психиатрической и наркологической помощи Лечебно-диагностическая помощь
• Амбулаторная: ПНД, наркологические диспансеры, кабинеты психоневролога при детской и
взрослой поликлиниках, специализированные кабинеты на предприятиях.
• Стационарная: психиатрические больницы общего типа для взрослых и детей, наркологические
больницы, дневные стационары, санаторные отделения для лечения неврозов, психосоматические
отделения общей больницы, стационары специализированного типа для принудительного лечения по
решению суда.
• Неотложная: специализированные бригады скорой помощи, отделения интенсивной терапии
психиатрического и наркологического профиля.
Учреждения реабилитации и социальной поддержки
• Лечебно-трудовые мастерские.
• Рабочие группы при органах социального обеспечения для ухода за больными на дому.
• Общежития и специализированные дома инвалидов для психически больных, оставшихся без опеки.
Образование и профессиональная подготовка инвалидов
• Специализированные детские сады, школы и профессиональные технические училища, учреждения
образования, работающие по принципу инклюзивного обучения.
Психиатрическая экспертиза
• Трудовая: экспертиза временной нетрудоспособности, специализированные бюро медико-социальной
экспертизы (МСЭ).
• Судебная и военная: отделения судебной и военной экспертизы при районных больницах, кабинеты
амбулаторной экспертизы в составе специализированных медицинских экспертных комиссий.
Амбулаторную помощь взрослым пациентам с психическими расстройствами оказывают ПНД. Для
жителей сельской местности также создаются кабинеты психиатра при районных больницах.
Участковый психиатр ведет прием больных и посещает их на дому. Помимо собственно лечебно-
диагностической помощи, сотрудники диспансеров оказывают социальную поддержку, проводят
реабилитацию больных, консультируют родственников пациентов, помогают осуществлять защиту
правовых интересов психически больных.
Над людьми, страдающими хроническими, часто обостряющимися заболеваниями, может быть
установлено диспансерное наблюдение (статья 27). Больного, находящегося на диспансерном
наблюдении, врач должен осматривать ежемесячно. Если больной не является на очередной прием, его
посещают дома (врач или участковая медицинская сестра). Особое внимание уделяют больным,
имеющим инвалидность, находящимся под опекой, одиноким, направленным в дневной стационар,
нуждающимся в улучшении жилищных условий, совершившим суицид или правонарушение,
склонным к сексуальным перверзиям. В случае переезда таких больных в другой район сведения о них
направляют в соответствующий диспансер. Диспансерное наблюдение предполагает некоторую
несвободу больных. Пребывание на диспансерном наблюдении может стать причиной отказа в выдаче
водительских прав или разрешения на ношение оружия. По этой причине Закон указывает на тот факт,
что такое наблюдение может устанавливаться только на то время, в течение которого в этом
сохраняется необходимость. При вы-
здоровлении или значительном и стойком (сохраняющемся в течение 4-5 лет) улучшении
диспансерное наблюдение может быть прекращено. Решение о постановке и снятии с учета принимает
назначенная администрацией медицинского учреждения врачебная комиссия. Больной, который не
согласен с тем, чтобы за ним проводилось диспансерное наблюдение, может обратиться в суд. Если
суд, рассмотрев доводы врачей, адвоката и экспертов, сочтет диспансерное наблюдение излишним, он
может его отменить.
Кроме диспансерного, врачи ПНД осуществляют и консультативное наблюдение. Оно проводится
исключительно на добровольной основе. Больной приходит к врачу только в том случае, когда сам
испытывает в этом нужду. На него также заводят амбулаторную карту (историю болезни), но права
пациента никак не могут быть ограничены. К примеру, для оформления водительских прав такой
пациент может обратиться в регистратуру ПНД, и ему будет выдана справка о том, что он не состоит
на диспансерном учете. К сожалению, у населения распространено недоверчивое отношение к
психиатрической службе, поэтому до 1985 г. больные с мягкими психическими расстройствами
составляли менее трети обратившихся в диспансер (реальная их доля среди населения намного
превышает процент пациентов с психозами). В последние годы отмечена некоторая положительная
тенденция, теперь уже практически половина всех пациентов ПНД - больные с мягкими
расстройствами, состоящие на консультативном учете. Для приближения психиатрической службы к
населению необходимо создавать специализированные кабинеты психоневролога и психотерапевта
при общих поликлиниках, которые позволят в условиях конфиденциальности проводить лечение
мягких психических и психосоматических расстройств.
Амбулаторную психиатрическую помощь детям осуществляет психоневролог при районной детской
поликлинике, поскольку в этом возрасте психические расстройства бывает трудно отделить от
проблем, связанных с соматическим здоровьем, от общих задержек развития и формирования нервной
системы. Согласие на осмотр несовершеннолетнего психиатром дает его законный представитель
(родители, опекуны).
Стационарная помощь может проводиться как в крупных психиатрических больницах, так и в
специализированных отделениях при соматических стационарах (например, в психосоматических
отделених), а также в дневных стационарах при ПНД. Принцип наименьшего огра-
ничения свобод требует, чтобы в стационары направляли только тех больных, которым нельзя оказать
должную помощь в амбулаторных условиях. Лечение в психиатрической больнице проходят больные
как с тяжелыми заболеваниями (психозами), так и пациенты с легкими расстройствами (неврозами). В
соответствии с этим режим стационара может быть более ограничительным («беспокойные»
отделения), менее ограничительным («спокойные» отделения) или свободным (санаторные отделения).
В последние годы в связи с достижениями психофармакологического лечения различия между этими
отделениями в значительной мере сгладились. Щадящая атмосфера, уважительное отношение,
внимание к нуждам больных необходимы в любом из отделений психиатрической больницы.
Важное условие соблюдения прав больного - возможность его непосредственного обращения к врачу,
заведующему отделением, а также с жалобами в высшие инстанции. Закон закрепляет право больных
на исполнение религиозных обрядов, получение образования, чтение газет и журналов. Закон также
определяет, что больные имеют право пользоваться телефоном, вести переписку без цензуры,
принимать посетителей, и эти права могут быть ограничены только в интересах здоровья и
безопасности пациентов. Врач должен контролировать возможность исполнения этих прав. Отсутствие
должного контроля часто приводит к злоупотреблениям со стороны среднего и младшего
медицинского персонала.
Для обеспечения безопасности в психиатрической больнице предпринимают специальные меры,
которые особенно важны в организации работы «беспокойного» отделения. Дверь такого отделения
закрывают на замок. В одном отделении обычно не содержат пациентов разного пола. При
поступлении вещи больных должны быть осмотрены для изъятия опасных предметов (например,
режущих, колющих и стеклянных предметов, шнуров, чулков, лекарственных и наркотических
средств). В приемном отделении психиатрической больницы врач должен провести телесный осмотр
пациента, описать обнаруженные ссадины и повреждения, подтвердить отсутствие педикулеза,
зафиксировать в документах принадлежащие пациенту ценные вещи и украшения. Для постоянного
наблюдения за возбужденными, беспомощными и склонными к суициду пациентами
предназначена наблюдательная палата, при которой организуют круглосуточный пост. Дверь в
наблюдательную палату никогда не закрывают, в ночное время в ней сохраняют приглушенное
освещение. Очень важно, чтобы больные, нуждающи-
еся в наблюдении, никогда не оставались без присмотра, поэтому их всюду сопровождают (на
процедурах, в душе и туалете). Беспомощные больные нуждаются в специальном наблюдении за
приемом пищи, чистотой тела, физиологическими отправлениями. Также необходимо еженедельное
взвешивание пациентов. Лекарственные средства в беспокойном отделении никогда не выдают
больному на руки, он должен принять их на глазах у персонала («из рук в рот»). Это важно не только
для того, чтобы выявить отказ больного от лечения, но и чтобы у пациентов не было возможности
накопить большое количество лекарственного средства, достаточное для совершения суицида.
В настоящее время подавляющее большинство пациентов проходят стационарное лечение
в добровольном порядке. При поступлении они дают письменное согласие на пребывание в стационаре
и проведение лечения.
Условия недобровольной госпитализации были рассмотрены в предыдущем разделе. Закон требует
строгого соблюдения процедуры недобровольной госпитализации1. Так, при показаниях
недобровольному помещению в стационар больной должен быть в течение 48 ч осмотрен комиссией
врачей-психиатров (по требованию больного для участия в этой комиссии может быть приглашен
любой специалист). В течение последующих 24 ч с момента заседания комиссии мотивированное
заявление должно быть направлено в суд2. Судебное разбирательство проводят не позже 5 дней после
получения заявления лечебного учреждения. Закон требует обеспечения возможности участия
больного в судебном рассмотрении, поэтому чаще всего разбирательство проводят непосредственно в
стационаре. Решение суда об отсутствии оснований для недобровольной госпитализации влечет
немедленное освобождение пациента. Противоположное решение не означает, что
1
Согласно статье 128 Уголовного кодекса РФ, незаконное помещение в психиатрический стационар
наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до
трех лет, либо лишением свободы на тот же срок. Если же оно совершено лицами с использованием
своего служебного положения либо повлекло по неосторожности смерть потерпевшего или иные
тяжкие последствия - принудительными работами на срок до пяти лет с лишением права занимать
определенные должности или заниматься определенными видами деятельности или без такового либо
лишением свободы на срок до семи лет с лишением указанных выше прав или без такового.
2
Установленный законом порядок входит в противоречие с Конституцией РФ. Согласно определению
Конституционного Суда РФ, не допускается принудительная госпитализация лица в психиатрический
стационар без судебного решения на срок свыше 48 ч. В силу статьи 303 Гражданского
процессуального кодекса РФ заявление врача в суд должно быть подано в течении 48 ч с момента
помещения гражданина в психиатрический стационар, судья одновременно с этим продлевает срок
госпитализации до судебного решения.
больной может находиться в больнице сколь угодно долго. При выраженном улучшении состояния
пациент может быть выписан или его лечение продолжается в добровольном порядке. Если опасность
больного сохраняется и он продолжает отказываться от лечения, то в истории болезни ежемесячно
врачебная комиссия делает запись, где подтверждает необходимость пребывания в психиатрической
больнице, а через 6 мес проводит повторное рассмотрение дела в суде.
Режим санаторного отделения ничем не отличается от отделений соматических стационаров.
Учитывая длительные сроки госпитализации, необходимость постепенной адаптации больных к
обычным условиям жизни, в психиатрических стационарах широко практикуют краткосрочные
лечебные отпуска, разрешения на свободные прогулки по территории больницы и выход за ее пределы.
Неотложная психиатрическая помощь направлена на лечение и обеспечение безопасности при самых
острых психозах, сопровождающихся опасностью для жизни и здоровья больного и окружающих.
Помимо специализированных бригад скорой помощи, неотложные лечебные мероприятия проводят в
отделениях интенсивной терапии при крупных психиатрических и наркологических больницах.
Создание таких отделений стало возможным в результате развития методов реанимации и
интенсивной терапии. Нередко их используют также для проведения больным плановых процедур
интенсивной терапии [купирование абстинентного синдрома (АС), интенсивная детоксикация, ЭСТ,
ин-сулинокоматозная терапия, помощь при отравлении психотропными средствами].
Во многих странах Европы и Америки отделения экстренной психиатрической помощи становятся
основным типом стационара для помощи больным с психозами. Предполагают, что такие «кризисные
центры» необходимы для преодоления самых опасных для общества состояний, для этого при условии
использования новейших лечебных методик необходимо 3-7 дней. Небольшая продолжительность
лечения позволяет ограничить размер отделения до 5-10 коек. В дальнейшем пациент может
продолжить лечение амбулаторно или в отделении общего типа, мало отличающемся от соматического
стационара. Если надежды на быстрое выздоровление нет, то пациентов в этих странах направляют в
учреждения социальной помощи, где они живут и одновременно проходят лечение.
К учреждениям реабилитации и социальной поддержки относят в первую очередь общежития и
специализированные дома инвалидов для
психически больных. В таких учреждениях проживают не только люди, оставшиеся без опеки, но и
больные, нуждающиеся в постоянном надзоре и уходе, которые не могут обеспечить им их родные. До
недавнего времени существовала и система лечебно-трудовых мастерских, однако она оказалась
нежизнеспособной в новых экономических условиях. Несовершенство системы социальной помощи
привело к тому, что подавляющее большинство пациентов со слабоумием и хроническими психозами
проживают со своими родными. С одной стороны, это позволяет больным не терять связь с обществом
в целом, поддерживает в них стремление выполнять некоторые обязанности в семье, частично
обслуживать себя. Однако, с другой стороны, нередко это резко нарушает отношения в семье,
ограничивает трудовые возможности родственников или даже вынуждает их вовсе отказаться от
работы.
Закон РФ гарантирует право больных с психическими заболеваниями и умственной отсталостью на
получение доступного им образования. Для обеспечения этого права существуют специализированные
детские сады, школы и профессиональные технические училища1. Основная нагрузка в таких
учреждениях ложится на плечи педагогов, дефектоло-гов и логопедов, имеющих специальную
квалификацию. Как показали исследования, при обучении людей с психическими расстройствами
особое внимание следует обращать на поддержание высокой заинтересованности учащихся. Для этого
разработаны особые методы обучения, отличающиеся от используемых в обычной школе. Известный
итальянский педагог Мария Монтессори (1870-1952) показала, что наибольших успехов в усвоении
знаний можно достичь, если наблюдать, какой вид деятельности привлекает наибольшее внимание
ученика. Так, ей удавалось обучить чтению умственно отсталых детей в процессе лепки, рисования,
складывания кубиков. В некоторых европейских странах для формирования профессиональных
навыков у подростков с психическими нарушениями им сначала предлагают ознакомиться путем
непосредственной работы со всеми специальностями, изучаемыми в обучающем центре, и только
затем с помощью педагога выбрать ту, которая их больше заинтересовала, в которой они достигли
наибольшего успеха.
Основными видами психиатрической экспертизы являются трудовая, военная и судебная.
1
Предоставление человеку права обучаться в специализированном образовательном учреждении не
лишает его возможности получения образования в обычных садах и школах при условии выполнения
общеобразовательных программ.
Экспертизу нетрудоспособности проводят для определения временной или стойкой
нетрудоспособности (инвалидности). Освобождение от работы в связи с кратковременным
психическим расстройством (длительностью до 15 дней) врач ПНД может оформить самостоятельно.
При более продолжительном заболевании вопрос о продлении больничного листа решает врачебная
комиссия, созданная в лечебном учреждении. Каждые последующие 15 дней врачебная комиссия
определяет, следует ли продлить листок нетрудоспособности, закрыть его или направить больного в
бюро МСЭ для установления группы инвалидности. Если восстановить трудоспособность не удалось,
врачебная комиссия обязана направить больного в бюро МСЭ1. При экспертизе трудоспособности
психически больных следует учитывать, что многие заболевания проявляются нарастающей
пассивностью, снижением заинтересованности и активности. Это приводит к тому, что больные
излишне спокойно и пассивно относятся к освобождению их от работы и назначению им пенсии, не
стремятся к преодолению болезни, отказываются от предлагаемой реабилитации. Это заставляет
психиатров более осторожно подходить к установлению инвалидности, не спешить с ее оформлением,
если остается надежда на возвращение больного на работу. Также приходится учитывать, что острые
приступы заболевания могут продолжаться достаточно долго (иногда до 6 и даже 12 мес), все это
время сохраняется возможность формирования ремиссии и возвращения к профессиональной
деятельности.
Для установления инвалидности бюро МСЭ определяет наличие у пациента стойкого значительного
ограничения каждой из основных категорий жизнедеятельности, то есть способностей к
самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, контролю своего
поведения, обучению и трудовой деятельности.
Каждое из ограничений имеет три степени выраженности:
• I степень предполагает, что способность сохраняется при более длительной затрате времени,
дробности выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных
технических средств;
• II степень означает, что способность осуществляется с регулярной частичной помощью других людей
с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
1
Сроки направления больного на МСЭ определеныв в статье 59 Федерального закона «Об основах
охраны здоровья граждан в РФ» (от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ). При очевидном неблагоприятном
клиническом трудовом прогнозе - не позднее 4 мес с даты начала временной нетрудоспособности, а
при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе - не позднее 10 мес с даты начала временной
нетрудоспособности.
• III степень указывает, что способность полностью утрачена, пациент нуждается в постоянной
посторонней помощи, полностью зависит от других людей.
Психическое заболевание может приводить к нарушению любой из перечисленных
способностей. Способность к самообслуживанию может быть утрачена в результате глубокой
(тотальной) деменции, тяжелой умственной отсталости (идиотии), в исходе злокачественной
шизофрении (кататонический синдром, эмоциональная тупость). Способность к самостоятельному
передвижению нарушается при сопутствующих неврологических поражениях (алкогольной
полиневропатии), а также при некоторых формах шизофрении (кататоническом синдроме), стойких
истерических расстройствах (истерических параличах, астазии-абазии). Способность к
ориентации нарушается при грубых расстройствах памяти (корсаковскомй синдроме) и понимания
(деменции, олигофрении). Способность к общению нарушается не только в случае расстройств
интеллекта (деменции, олигофрении), но и при тяжелых формах шизофрении (аутизме,
мутизме). Способность контролировать свое поведение нарушается в исходе многих хронических
психозов (шизофрении, эпилепсии, болезни Альцгеймера, посттравматической энцефалопатии,
прогрессивного паралича и др.). Способность к обучению нарушается при всех вариантах умственной
отсталости, раннем детском аутизме и ранних формах шизофрении (гебефренической,
простой). Способность к труду нарушается в результате погруженности в болезненные переживания
(такие как стойкий бред, галлюцинации, депрессия, мания, навязчивости, ипохондрия, сенестопатии,
эпилептиформные пароксизмы), а также вследствие выраженной негативной симптоматики (апатии и
абулии, деменции, нарушения памяти).
При определении группы инвалидности учитывают, что стойкая полная утрата любой из
перечисленных способностей (III степень выраженности) указывает на наличие признаков первой
группы инвалидности. Если болезнь привела к тому, что ограничение одной или нескольких
способностей достигает II степени выраженности, устанавливают вторую группу инвалидности.
Наконец, стойкое умеренно выраженное расстройство одной или нескольких функций (I степень
выраженности) позволяет установить третью группу инвалидности.
Бюро МСЭ для освидетельствования психически больных состоит из специалистов самого различного
профиля, в него входнят три
психиатра, терапевт (или невролог), медицинский психолог, врач-реабилитолог, специалист по
социальной работе. В задачи бюро входит не только установление группы инвалидности, но и
разработка индивидуальной программы реабилитации.
Установление инвалидности не означает, что человек лишается права на труд. Даже первая группа
инвалидности не препятствует приему на работу (по общему правилу), если человек может выполнять
трудовую функцию. Установление нетрудоспособности влияет на назначение пособий, но не на
реальную возможность (при желании) трудиться. Иногда чрезвычайная заинтересованность пациента в
работе заставляет его вопреки болезни прикладывать большие усилия, и это позволяет ему чувствовать
свою состоятельность, спасает от депрессии.
В большинстве случаев при установлении стойкой нетрудоспособности ежегодно проводят
переосвидетельствование пациента в бюро МСЭ, в результате которого повторно оценивают
выраженность ограничения его способностей, решают вопрос о продлении инвалидности или ее
отмене. Бессрочную инвалидность назначают больным в том случае, если характер расстройств
указывает на их необратимость и нет оснований ожидать, что состояние больного будет существенно
меняться в дальнейшем.
Экспертиза военнообязанных - важное условие боеспособности Вооруженных сил. Она нацелена
также на предупреждение опасных поступков людей, пользующихся оружием по долгу службы. В
свете этого положения о военно-врачебной экспертизе и расписание (перечень) болезней
пересматриваются регулярно и утверждаются правительством РФ. Последнее постановление по этому
вопросу было принято 25 февраля 2003 г. (№ 123). Психиатрическая экспертиза военнообязанных в
очевидных случаях (при тяжелой умственной отсталости, явном эндогенном психозе) может
проводиться амбулаторно, при решении спорных вопросов назначают стационарную экспертизу,
тщательно изучают медицинскую документацию, собирают анамнестические данные, проводят
патопсихологическое обследование. Заключение экспертной комиссии может быть сформулировано в
виде одного из пяти вариантов:
А - годен к военной службе;
Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями; В - ограниченно годен к военной
службе; Г - временно не годен к военной службе; Д - не годен к военной службе.
Решение комиссии зависит от отношения граждан к военной службе и условий ее прохождения.
Выделяют следующие категории граждан:
I графа - граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу;
II графа - военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;
III графа - военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, офицеры запаса, не
проходившие военную службу, при призыве их на военную службу и военные сборы;
IV графа - граждане, призываемые для прохождения военной службы на подводных лодках и
проходящие военную службу на подводных лодках.
V граждан, включенных в IV графу, годных к службе, не допускается наличие какого-либо
психического расстройства в любой форме. Требования к гражданам, относящимся к I, II, III графам
отличаются несущественно, в статьях, включающих психические расстройства и эпилепсию,
указывается следующее.
Статья 14. Органические психические расстройства: при стойкой компенсации - Б, при легких
кратковременных проявлениях - Г, при умеренно выраженных расстройствах - Б, при стойких резко
выраженных - не годен.
Статья 15. Эндогенные психозы: шизофрения, шизотипические расстройства, хронические бредовые
расстройства и аффективные психозы (в том числе циклотимия): не годен во всех случаях.
Статья 16. Симптоматические и другие психические расстройства экзогенной этиологии:
приблизительно так же, как в статье 14.
Статья 17. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформ-ные расстройства: при легких
расстройствах, завершившихся выздоровлением, - А или Б, при кратковременных и длительных
умеренно выраженных расстройствах - В, при стойких резко выраженных - не годен.
Статья 18. Расстройства личности: при умеренно выраженных, стойко или временно
компенсированных - Б, при склонности к частым декомпенсациям - не годен.
Статья 19. Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением
психоактивных веществ (ПАВ): при синдроме зависимости с умеренными и незначительными
психическими нарушениями - В, при выраженных и стойких нарушениях - не годен.
Статья 20. Умственная отсталость: в легкой степени выраженности - В, в глубокой, тяжелой и
умеренной степени выраженности - не годен.
Статья 21. Эпилепсия: при отсутствии психических нарушений вне припадка и редких (единичных)
приступах - В, при частых приступах или выраженных психических расстройствах - не годен.
Судебнаяэкспертизапроводитсякаквуголовном,такивгражданском процессе. В уголовном процессе
такую экспертизу проводят по постановлению следователя, прокурора или суда. Для проведения
экспертизы создают комиссию, состоящую не менее чем из трех психиатров, имеющих сертификаты
специалиста по судебной психиатрической экспертизе. Экспертизу можно проводить амбулаторно или
стационарно в учреждениях, имеющих лицензию на проведение судебных экспертиз. В некоторых
случаях возникает необходимость заочно или посмертно оценить по материалам дела психическое
состояние человека в момент совершения им того или иного поступка. В спорных случаях больной
может быть направлен на экспертизу в Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского. Более подробно вопросы судебной экспертизы рассмотрены в
следующем разделе.
3. ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИАТРИИ

Выше рассмотрены многие правовые проблемы, возникающие в связи с оказанием психиатрической


помощи больным. В данном разделе особое внимание уделено судебно-психиатрической экспертизе в
уголовном и гражданском процессах.
Судебно-психиатрическую экспертизу назначают для решения следующих вопросов.
• В уголовном процессе:
- о вменяемости, ограниченной вменяемости и невменяемости лиц в момент совершения общественно-
опасного деяния [статьи 21 и 22 Уголовного кодекса РФ (УК РФ)];
- об ответственности лиц, совершивших преступление в состоянии опьянения (статья 23 УК РФ);
- об освобождении от наказания в связи с болезнью (статья 81
УК РФ);
- о назначении и проведении принудительных мер медицинского характера (статьи 97-104 УК РФ).
• В гражданском процессе:
- о гражданской недееспособности лиц [статья 29 Гражданского кодекса РФ (ГК РФ)] и назначении
над ними опеки (статьи 31, 34, 35, 36 ГК РФ)1;
- о признании недействительной сделки, совершенной недееспособным лицом (статья 171 ГК РФ) либо
дееспособным в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или
руководить ими (статья 177 ГК РФ);
- о признании брака недействительным (статья 27 Семейного кодекса РФ);
- отнятие ребенка у родителей в связи с психическим расстройством без лишения их родительских
прав (статья 73 Семейного кодекса РФ).
В уголовном законодательстве большинства стран предусмотрено освобождение от наказания лиц,
которые совершили общественно-опасное деяние в состоянии психического расстройства. Поскольку
они не понимали последствий совершаемых ими действий (бездействия) и не могли предотвратить
опасный поступок, общество не может вменить им в вину содеянное преступление вне зависимости от
его тяжести. В УК РФ критерии невменяемости сформулированы в статье 21.
Невменяемость - состояние, при котором лицо не может осознавать фактический характер и
общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического
психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного
болезненного состояния психики.
При определении невменяемости следует обратить внимание на обязательное присутствие
медицинского и юридического критериев этого состояния.
• Медицинский (биологический) критерий опирается на наличие у больного хронического
психического расстройства (шизофрении, МДП, хронического галлюцинаторного или бредового
психоза, психических расстройств вследствие эпилепсии и других
1
С 2.03.2015 г. вводится также понятие ограниченной дееспособности вследствие психического
расстройства, которая влечет установление попечительства (статья 30 ГК РФ в новой редакции).
органических заболеваний), временного психического расстройства (делирия, сумеречного
помрачения сознания, других пароксизмов, патологического опьянения и патологического аффекта),
слабоумия (олигофрении или деменции) или иного болезненного состояния психики (тяжелых форм
психопатии, расстройств вследствие тяжелого соматического заболевания и др.). •
Юридический (психологический) критерий состоит в том, что человек не может осознавать
фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими.
Наличие психического расстройства (медицинский критерий) само по себе не может быть
достаточным для установления факта невменяемости без юридического критерия. Вопрос о
вменяемости рассматривают и решают всегда ретроспективно, в отношении уже совершенного
конкретного деяния. Признание лица невменяемым в отношении одного деяния не исключает
возможности признания вменяемым в отношении другого1. По этой причине в случае повторного
привлечения лица к уголовной ответственности необходимо каждый раз проведение судебно-
психиатрической экспертизы для решения вопроса о вменяемости в отношении нового деяния. Так,
человек, совершивший убийство в состоянии алкогольного делирия, вероятнее всего, будет признан
невменяемым, хотя к моменту суда острый психоз будет уже купирован. Однако если в дальнейшем он
совершит преступление в состоянии алкогольного опьянения, суд вынужден будет признать его
вменяемым, поскольку опьянение (алкогольное или наркотическое) само по себе не может быть
основанием для установления невменяемости
(статья 23 УК РФ).
Установление невменяемости означает, что лицо не подлежит уголовной ответственности за
совершенное преступление, а заболевший психической болезнью после совершения преступления
должен быть освобожден от наказания. В этом случае по решению суда могут быть назначены
принудительные меры медицинского характера (принудительное лечение амбулаторно, в стационаре
общего или специализированного типа, иногда с интенсивным наблюдением). Длительность
применения принудительных мер зависит от того, сохраняется или нет расстройство, определившее их
необходимость. Для этого не реже чем 1 раз в 6 мес проводят повторное освидетельствование
пациента врачеб-
1
В случае совершения преступления несколькими действиями вменяемость устанавливают в
отношении каждого отдельно.
ной комиссией, которая затем обращается в суд для прекращения или продления принудительных мер.
Понятие ограниченной вменяемости означает, что лицо, имеющее психическое расстройство, осознает
характер своих действий и руководит ими в такой степени, что должно нести ответственность за
содеянное. При назначении наказания судья в этом случае учитывает наличие психического
расстройства и может назначить принудительные меры медицинского характера.
В гражданском судебном процессе часто необходимо бывает установить, способен ли человек в связи
с наличием у него психического расстройства пользоваться в полной мере гражданскими правами и
выполнять гражданские обязанности. Наличие у человека прав, гарантируемых Конституцией РФ и
законодательством России, выражается в понятии правоспособность (статьи 17 и 18 ГК РФ).
Правоспособность граждан возникает с момента их рождения и сохраняется до конца жизни, она не
может быть каким-либо образом ограничена или отменена. Это означает, что все граждане имеют
право владеть имуществом, пользоваться жилыми помещениями, наследовать и передавать по
наследству имущество, выбирать род занятий и место жительства, иметь права автора произведений
искусства, литературы, науки и другие имущественные и неимущественные права. Однако в случае
тяжелого психического заболевания некоторые больные не могут осознавать своих поступков и их
последствий, поэтому государство заботится о том, чтобы они не нанесли вред своему имуществу и не
ущемили прав других людей. В таких случаях лицо может быть признано недееспособным.
Недееспособность определяется судом в связи с наличием психического расстройства, которое не
позволяет больному понимать значение своих действий и руководить ими. Таким образом, учитывают
два критерия: медицинский (наличие психического расстройства) и юридический (выраженность
болезни в такой степени, что это не позволяет человеку понимать значение своих действий и
руководить ими). Для установления недееспособности необходимо наличие обоих критериев.
Присутствие признаков какого-либо психического расстройства само по себе не означает, что есть
основания для установления недееспособности. Любой гражданин является дееспособным до тех пор,
пока его недееспособность не определена судом. Лица, признанные недееспособными, не утрачивают
своих прав на обладание имуществом, его наследование по закону и завещанию и др., но дарить,
продавать, совершать другие сделки от имени недееспособного должен его опекун. Опекун не может
тратить имущество недееспособного на свои нужды, распоряжение имуществом подопечного
допускается только в его интересах с предварительного согласия органов опеки и
попечительства1 (статья 37 ГК РФ). Если недееспособный поступает в стационар, то врач и
медицинский персонал фиксируют примерную стоимость продуктов, которые были куплены опекуном
для больного, и оформляют соответствующую справку для опекунского совета. В случае
выздоровления или значительного улучшения психического состояния лица, ранее признанного
недееспособным, суд признает его дееспособным и отменяет установленную над ним опеку.
Сделки, совершенные недееспособным, признают недействи-тельными2 (статья 171 ГК РФ). Однако
законодательство допускает и признание недействительной сделки, совершенной дееспособным
гражданином, в том случае, если в момент ее совершения он находился в таком состоянии, что не был
способен понимать значение своих действий или руководить ими (статья 177 ГК РФ). Так, больной в
состоянии острого психоза (мания, острый приступ шизофрении) может делать покупки, дарить свои
вещи малознакомым людям. Судом все эти сделки могут быть отменены, если будет доказано, что
человек находился в состоянии психоза и не понимал значения своих действий. При этом нет
необходимости в признании такого больного недееспособным, так как во время ремиссии он
полностью осознает смысл своих поступков.
Для лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами, алко-голем3 и ставящих семью в тяжелое
материальное положение, судом может быть применено ограничение дееспособности с установлением
попечительства (в этом случае заработная плата больного поступает не к нему самому, а к его
попечителю).
Большинство людей, проходящих лечение у психиатра, имеют семью. Закон не ограничивает права
психически больных на вступление в брак, если они до этого не были признаны недееспособными.
Брак, заключенный с гражданином, ранее признанным недееспособным, определяется судом как
недействительный (статья 27 Семейного кодек-
1
Кроме случаев распоряжения доходами подопечного для его содержания.
2
В интересах недееспособного может быть признана действительной сделка, совершенная к его
выгоде.
3
С 2.03.2015 г. ограничение дееспособности будет применяться и в отношении лиц с психическими
расстройствами, если не требуется признания лица недееспособным.
са РФ). Это означает, что такой брак как бы не существовал, то есть он не порождает никаких
имущественных и неимущественных прав и обязанностей супругов, предусмотренных законом. Такая
же ситуация складывается в том случае, если лицо в момент регистрации брака по своему
психическому состоянию не могло понимать значение своих действий и руководить ими (статья 28
Семейного кодекса). Закон также определяет возможность расторжения брака на том основании, что у
одного из супругов после вступления в брак возникло психическое расстройство и он был признан
недееспособным (статьи 16, 19 Семейного кодекса РФ).
4. ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИАТРИИ

Введение в действие закона «О психиатрической помощи...» юридически закрепило многие нормы


поведения, которые общество признает моральными: стремление к благу, недопущение вреда,
справедливость, взаимную ответственность, правдивость, сохранение чужой тайны, уважение чужой
автономии. Зафиксированные в законе правила требуют выполнения и влияют на моральный климат в
обществе, поскольку нарушение закона аморально само по себе. Вместе с тем, чтобы эти нормы
соблюдались, часто недостаточно только утвердить их на государственном уровне. С философской
точки зрения мораль предполагает также наличие внутренних принципов, которым следует человек, в
этом случае он стремится следовать этим принципам даже в том случае, если ему не угрожает
наказание. Следует учитывать, что мораль имеет и утилитарное значение: тот, кто придерживается
принципов морали, следит за тем, чтобы количество пользы (блага) для всех превышало тот вред,
которого не удалось избежать. Не случайно главным моральным принципом в медицине считают «Не
навреди!».
Отказ от причинения вреда означает не просто неприятие зла, но и стремление избежать невольного
причинения ущерба. Учитывая, что многие психотропные средства вызывают значительные побочные
эффекты, следует постоянно соотносить пользу и вред, которые от них получают, то есть лекарство не
должно быть «горше болезни». Неоправданное использование чрезвычайно дорогих лекарственных
средств может нанести вред материальному положению больного. Известны случаи, когда
необдуманные меры стеснения (связывание) приводили к повреждению (пролежням, поражению
нервных стволов). Во избежание вреда следует тщательно обдумать любое решение, связанное с
высоким ри-
ском. Особенно печально бывает, когда причиненный вред непоправим. Неудивительно, что с начала
50-х гг. XX в. психиатры отказались от оперативного лечения психических расстройств (лоботомии,
лейкотомии), поскольку вред от этих вмешательств намного превышал полученную пользу, а
исправить после операции уже ничего нельзя. В том случае, когда совершена ошибка, которую можно
исправить (например, возникли побочные эффекты), даже если они были устранены путем назначения
корректирующих препаратов, не следует забывать о том, что причиненный вред указывает на
необходимость хотя бы морального возмещения ущерба. Выражение сожаления и извинения никогда
не будут лишними. К сожалению, стремление к самозащите в этом случае часто заставляет врача
нападать, а не извиняться («Что же вы не предупредили, что у вас аллергия?!»).
Стремление к правдивости считают одним из важнейших моральных принципов. В медицине нередко
встречаются с ложью во благо. Никогда нельзя забывать, что ложь не может быть благом, хотя во имя
соблюдения принципа «Не навреди!» врачи иногда допускают сокрытие правды, предполагая, что
полученное благо несравненно выше. С точки зрения большинства опытных врачей, необходимость в
сокрытии истины в психиатрии возникает чрезвычайно редко. Большинство пациентов спокойно
относятся к выставленному диагнозу, понимая, что точная диагностика поможет врачу выбрать
правильную тактику лечения. Даже те пациенты, которые не согласны с мнением врача, уважительно
относятся к специалисту, чувствуя его искренность и стремление к сотрудничеству. Важно учитывать,
что психическое расстройство затрагивает лишь часть личности и психических качеств, это позволяет
многим больным принимать помощь врача даже в тех случаях, когда они не признают у себя наличие
бреда и галлюцинаций (отсутствует критика). Все-таки изредка приходится сталкиваться с ситуацией,
когда диагноз настолько пугает больного, что возникает угроза агрессивных поступков, депрессии и
суицидальных действий. Поскольку врач несет ответственность за причиненный вред, только он
может решить, в какой форме больному можно изложить информацию о его психическом состоянии.
Часто врач избирает полуправду, называет шизофрению эндогенным заболеванием, это лучше, чем
прямое извращение фактов («У вас легкое невротическое расстройство»). Психиатр должен
стремиться к тому, чтобы больной точно воспринимал и понимал реальность, поэтому навязывание
фантазий совершенно неуместно.
Одним из кардинальных моральных принципов современного демократического общества
признано право на независимость (автономию).
Это право уважают не в каждой культуре. Известно, что в тоталитарном государстве, некоторых
религиозных сектах, феодальных кодексах верности отрицается самостоятельность человека, которого
признают лишь слугой (государства, диктатора, Бога, сюзерена). Однако в психиатрии только
признание независимости пациента может стать условием его действительного выздоровления и
возвращения в общество. Зависимая позиция поддерживает в человеке комплекс неполноценности,
лишает его возможности самореализации, не позволяет вести себя так, как это делает здоровый
человек. В ограничении прав больных и их дискриминации повинны не только врачи, но также их
родственники, окружающие люди, общество в целом. Успехи в лечении психических заболеваний
позволили в конце XX в. обратить особое внимание на реабилитацию пациентов, возвращение их в
общество, преодоление стигматизации.
Слово «стигма» (лат. stigma) в Древнем Риме означало клеймо, которое ставили на раба или
преступника для того, чтобы отделить его от свободных, обладающих всеми правами граждан. Нечто
подобное нередко происходит и с психически больным, для которого роль клейма, ярлыка играют
выставленный диагноз, справка об инвалидности и факт обращения в ПНД. В основе стигматизации
лежат стойкие предубеждения, не зависящие от реальных успехов в лечении душевных заболеваний.
Результатом стигматизации становится жесткая дискриминация больных во всех сферах социальной
жизни (дистанцирование от здоровых, отказ в приеме на учебу или работу, оскорбления, физические
угрозы, требования сменить место жительства). Одна из причин стигматизации - плохая
информированность общества о психических заболеваниях и методах их лечения. Однако приходится
признать, что предвзятое отношение к душевнобольным характерно и для профессионалов (врачей,
медицинских сестер, студентов-медиков, психологов и социальных работников самого различного
профиля). Известны многочисленные случаи отказа в медицинской помощи пациентам с
психическими расстройствами.
Следующие положения ошибочны, они нередко становятся основой предрассудков и стигматизации
психически больных: • все психические заболевания являются наследственными, хроническими и
неизлечимыми;
• любое психическое расстройство сопровождается высоким риском социально опасных действий
(убийств, самоубийств, агрессивности);
• поведение психически больных непредсказуемо, они непослушны и неуправляемы;
• психическое заболевание делает человека беспомощным и не способным ухаживать за собой;
• родители психически больного виновны в том, что передали ему патологические гены, или в том, что
неправильно воспитывали его.
Распространение правдивой информации о психических заболеваниях, стремление к открытости,
борьба с таинственностью и страхом - вот что необходимо для преодоления стигматизации.
Неспециалистам следует знать, что лишь некоторые формы болезней отличаются злокачественным
течением, что даже при хронических заболеваниях бывают сглаженные варианты и длительные,
качественные ремиссии, во время которых пациент мало отличается от здоровых людей. Важно
подчеркнуть, что отягощенная наследственность не означает фатальной угрозы болезни, а особенности
характера можно рассматривать не только как ущерб, но и как талант. Как уже было сказано ранее,
эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что правонарушения здоровыми людьми
совершаются так же часто, как психически больными, а слухи об агрессивности душевнобольных явно
преувеличены. Вне явного обострения пациенты хорошо понимают последствия своих поступков,
полностью обслуживают себя и могут жить без посторонней помощи, многие из них имеют хорошее
образование и высокую профессиональную квалификацию. Родители больных - не виновники, а
жертвы заболевания, на них ложится весь груз заботы в периоды ухудшения состояния пациентов.
Общество так же ответственно за здоровье его членов, как и семья.
Важно поддерживать в обществе атмосферу терпимости и уважения к психиатрической помощи.
Использование психиатрических диагнозов в качестве оскорблений («шизофреник», «алкоголик»,
«идиот») недопустимо. Следует расценивать как безусловно вредные звучащие в прессе
уничижительные выражения типа «психушка» и «дурдом».
Вместе с тем врачи должны позаботиться о том, чтобы результаты их работы были очевидны для
окружающих. Так, непродуманное
использование психотропных средств без достаточного количества корректирующих препаратов
может стать причиной выраженных побочных эффектов, проявляющихся неестественной мимикой,
странными движениями и тремором. Нередко возникают косметические дефекты (полнота, сальность
лица, кожные высыпания, гинекомастия). Часто врачи игнорируют жалобы больного на расстройства в
сексуальной сфере. Невнимание к этим проблемам приводит к тому, что даже при хорошем результате
лечения пациенты расцениваются окружающими как странные, нездоровые, чудные. Правильная
реабилитация пациентов предполагает работу со всеми аспектами их социальной жизни.
Обращают внимание на тот факт, что сами больные и их родственники склонны
к самостигматизации. У родственников это проявляется чрезвычайными мерами, направленными на
сокрытие заболевания (от соседей, сотрудников, других родственников, особенно в связи с
вступлением в брак). Больные также не всегда стремятся расстаться со стигмой, так как рассчитывают
на получение вторичных выгод (освобождение от работы и ответственности, сочувствие и уход). Такая
позиция заставляет пациентов демонстрировать большую беспомощность, приспосабливаться к роли
инвалида, отказываться от реабилитации. Медицинские работники ни в коем случае не должны
поддерживать в больном пассивность и рентные установки. В частности, следует исключить из
употребления покровительственные и снисходительные обращения к больному только по имени и на
«ты», дружеское похлопывание по плечу. Отношение к больному должно быть нейтрально-вежливым,
предполагающим его ответственность за свои поступки и внимание к его интересам. Следует
указывать на возможные альтернативы и избегать категоричности в советах.
Право на автономию предполагает, что при проведении научных исследований, испытаний
лекарственных средств больной должен быть информирован о характере исследования. Сами
исследования могут быть проведены только при письменном информированном согласии с его стороны.
Больной имеет право отказаться от дальнейшего участия в испытании на любом его этапе, даже после
подписания согласия.
Важно учитывать, что право на автономию есть не только у больного, но и у врача. Отстаивание своей
независимости в диагностическом мнении, уважительное отношение к мнению коллег, отказ от
авторитарности - все это признаки здоровой, творческой атмосферы в медицинском коллективе. Отказ
от собственных интересов, «рас-
творение себя в больном» не приносит пользы ни врачу, ни пациенту. Двойственную позицию врача
очень метко выразил немецкий психотерапевт Адольф Гуггенбюль-Крейг в образе раненого
целителя. Восприятие себя как могущественного целителя заставляет врача ущемлять автономию
пациента, диктовать свои требования, применять меры наказания и стеснения. Отношение к себе как к
потенциальному больному («Все под Богом ходим») лишает врача собственной автономии, заставляет
проявлять неуместную жалость, чрезмерную заботу, что также плохо для развития самостоятельности
больного. Только сбалансированное сочетание этих позиций создает условия для эффективной
реабилитации пациентов.
Правдивость, информированность и уважение права на автономию рассматривают как важнейшие
предпосылки для формирования терапевтического сотрудничества (партнерства). Возникает вопрос:
возможно ли вообще сотрудничество с пациентом, находящимся в состоянии психоза, если он не
считает себя больным? Ответ на этот вопрос должен быть положительным. Не следует ожидать, что
врач сможет переубедить больного в его бредовых высказываниях и склонить на свою сторону. Также
нелепо было бы подыгрывать больному, утверждать, что на него «действительно воздействуют из
космоса», только чтобы достичь согласия. Однако даже при тяжелом психозе у человека сохраняется
способность воспринимать реальность хотя бы на уровне чувств. Так, он соглашается, что чувствует
себя неспокойно, что голоса «мешают сосредоточиться», что «происходит что-то странное». Это те
островки реальности, которые следует использовать для развития взаимопонимания.
Трудности в формировании сотрудничества возникают не только при психозе. Мягкий невротический
характер болезни, наличие критики к своему состоянию сами по себе не означают готовности больного
вступить в сотрудничество с врачом. Формирование взаимного доверия - сложный процесс, в котором
имеют значение и подсознательные чувства симпатии и антипатии, и результаты наблюдений
больного за поведением персонала больницы, и даже прямое испытание, которое не всем работникам
отделения удается пройти с честью. Уличение во лжи часто становится непреодолимым препятствием
к сотрудничеству, поэтому принципы морали требуют, чтобы врач не обещал пациенту
невыполнимого и выполнял обещанное.
Сотрудничество предполагает взаимную ответственность. Это означает, что врачи вправе требовать
от пациента ответственного отношения к
лечению, соблюдения рекомендуемого режима, регулярного приема лекарственных средств. Жесткий
контроль со стороны медицинских работников лишает пациентов инициативы, подчеркивает их
беспомощность. В некоторых случаях уважение автономии пациента позволяет прекратить по его
требованию лечение, если это не связано с реальной угрозой его здоровью и благополучию
окружающих. В этом случае больной должен понимать, что ответственность за последствия он берет
на себя.
Взаимную ответственность рассматривают как один из примеров реализации
принципа справедливости. Стремление к справедливости выражается в честном распределении благ
между людьми. В соответствии с этим требованием недопустимы любые формы ущемления в
зависимости от возраста, пола, национальности, религиозных убеждений, личных качеств. Длительное
пребывание пациентов в отделении нередко приводит к тому, что персонал начинает делить
лечащихся на любимчиков и изгоев, на сознательных и сумасшедших, в соответствии с этим
формируется система ограничений и поблажек. Врач должен пресекать любые проявления
дискриминации.
Необходимость соблюдать врачебную тайну хорошо понятна любому медицинскому работнику.
Однако в психиатрии она особенно важна в связи с тем, что врачу становятся известны факты особо
интимного свойства. Кроме того, раскрытие информации о факте лечения у психиатра может
существенно повлиять на отношение окружающих к пациенту. Выше уже были указаны меры по
сохранению врачебной тайны, предусмотренные законом (см. раздел 5.1). Принцип поддержания
автономности подразумевает, что врач должен сохранять некоторые личные сведения в тайне не
только от посторонних, но и от родных и друзей пациента. Недопустима ситуация, когда родственники
больного более информированы о состоянии его здоровья, чем он сам.
Основные этические принципы закреплены в Кодексе профессиональной этики психиатра (принят на
Пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г.) и декларациях ВПА (1977,
1983, 1996).
Задания для самоконтроля

Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант.


1. В законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» среди
основных принципов указывается (обеспечение гражданских свобод и гуманность; сохранение
врачебной тайны
и преимущественная добровольность; обеспечение наименее ограничительных условий; приближение
к месту жительства; все перечисленное).
2. Психиатрическая помощь в РФ осуществляется преимущественно (добровольно; по просьбе
родственников больного; по требованию органов правопорядка; по решению суда).
3. Психиатрическое освидетельствование и госпитализация взрослого больного в недобровольном
порядке (невозможны; разрешены при согласии ближайших родственников; допустимы при
беспомощности или социальной опасности больного).
4. В справках и листках нетрудоспособности при выписке из психиатрического
стационара (выставляют диагноз с использованием шифров МКБ-10; вместо психического указывают
соматическое расстройство; используют печати и штампы без указания на психиатрию).
5. Диагноз психического расстройства, выставленный врачом, не имеющим квалификации
психиатра (не учитывают; рассматривают как предварительный; должен быть сформулирован в
соответствии
с МКБ-10).
6. Больного, впервые обратившегося в ПНД добровольно по поводу временного мягкого психического
расстройства, следует (лечить в ПНД на условиях консультативного наблюдения; поставить под
диспансерное наблюдение; направить на госпитализацию; направить на лечение в поликлинику по
месту жительства).
7. Больной, находящийся на консультативном наблюдении в ПНД (имеет право на вождение
транспорта; обязан не реже 1 раза в месяц являться на прием; освобождается от военной
обязанности; не имеет права вступать в брак).
8. Больной, поступивший в психиатрический стационар в недобровольном порядке, для решения о
дальнейшем пребывании в больнице должен быть осмотрен комиссией психиатров в течение (6; 12;
24; 48) часов.
9. Разрешение на принудительное содержание больного в психиатрическом стационаре дает (лечащий
врач; главный врач больницы; представитель местной исполнительной власти; прокурор; суд).
10. Больному с хроническим психическим заболеванием, которое повлекло полную и стойкую утрату
способности к обучению, при том что способности к общению и самообслуживанию сохранены,
устанавливают (первую; вторую; третью) группу инвалидности.
11. Лицо, страдающее психическим заболеванием и совершившее общественно опасное деяние, суд
признает (вменяемым во всех случаях;
вменяемым в случае совершения убийства; невменяемым в случае невозможностируководить своими
действиями; невменяемым во всех случаях).
12. Лицо, признанное невменяемым в отношении совершенного им деяния (не подлежит
ответственности за совершенное; проходит наказание в специализированном учреждении; имеет
право на более мягкое наказание).
13. Лицо, находящееся на диспансерном наблюдении в ПНД, считают (недееспособным; ограниченно
дееспособным; дееспособным при наличии критики к заболеванию; дееспособным, пока обратного не
установил суд).
14. Лицо, признанное недееспособным (имеет право владеть имуществом; имеет право вступать в
брак; имеет право совершать мелкие сделки;лишено всех прав).
15. В гражданском процессе при утрате способности понимать значение своих действий вследствие
психического расстройства лицо признают (неправоспособным; недееспособным; невменяемым).
16. Причиной стигматизации психически больных считают (социальную опасность психически
больных; неизлечимый характер психических болезней; побочные эффекты применяемых
психиатрами препаратов; распространенные в обществе заблуждения и предубеждения).

Глава 5
1. Все перечисленное.
2. Добровольно.
3. Допустимы при беспомощности или социальной опасности больного.
4. Используют печати и штампы без указания на психиатрию.
5. Рассматривается как предварительный.
6. Лечить в ПНД на условиях консультативного наблюдения.
7. Имеет право на вождение транспорта.
8. 48.
9. Суд.
10. Первую.
11. Невменяемым в случае невозможности руководить своими действиями.
12. Не подлежит ответственности за совершенное.
13. Дееспособным, пока обратного не установил суд.
14. Имеет право владеть имуществом.
15. Недееспособным.
16. Распространенные в обществе заблуждения и предубеждения.
Глава 6. ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Особенностью психиатрии как медицинской специальности является тот факт, что объект ее
исследования нематериален. Это значит, что психика не может быть непосредственно исследована с
помощью приборов и лабораторных методов. Специальные методы предназначены только для того,
чтобы изучать работу клеток мозга и биохимические процессы, регулирующие психику. Однако они
не позволяют узнать, о чем думает человек, каково его душевное состояние, в чем состоит его
мировоззрение. Это означает, что и в будущем основным способом диагностики в психиатрии будет
оставаться клинический (описательный, феноменологический) метод.
1. КЛИНИЧЕСКИЙ МЕТОД

Суть клинического метода заключается в выявлении путем опроса и наблюдения любых психических
феноменов, имеющих отношение к возникновению, условиям течения, развития и проявлениям
психического заболевания.
Клинический метод применяют в форме целенаправленной беседы с пациентом и его близкими, в
процессе которой врач пытается выяснить суть психического неблагополучия, присутствующего в
настоящее время (психический статус), личностные особенности пациента, жизненные события,
предшествовавшие болезни, характер ее течения (анамнез). В процессе такой беседы происходит
и наблюдение за мимикой, интонацией, реакциями больного - все это также служит важной
диагностической информацией. Для неспециалиста такой метод кажется ненадежным, поскольку он во
многом основан на субъективном отношении к пациенту и личном опыте врача. Частично преодолеть
субъективизм удается, если врач записывает в историю болезни сведения, избегая преждевременных
диагностических заключений
и эмоциональных оценок. В этом случае другой специалист может прочитать запись и сделать
собственное заключение, независимое от мнения коллег. При формировании заключения психиатр
опирается не на отдельные симптомы, а на типичные их сочетания - синдромы. Для того чтобы не
допустить гипердиагностики, врач анализирует только те феномены, которые нарушают адаптацию
человека. Предполагают, что никакие поступки пациента не могут быть признаны симптомами
болезни, пока не доказано, что они мешают ему приспосабливаться к требованиям реальности
(принцип «презумпции неболезни»).
Клиническое исследование включает опрос, наблюдение и сбор анамнестических сведений.
Цель опроса больного - выявить:
• отношение пациента к его болезни (наличие критики) и цель обращения за помощью;
• мнение больного относительно причин и природы болезни;
• наличие психопатологических симптомов и синдромов;
• индивидуальные личностные особенности пациента;
• особенности течения болезни с момента возникновения до настоящего времени;
• отношение пациента к проводимому лечению, наличие побочных эффектов и осложнений;
• то, как больной оценивает свое будущее, какие цели он ставит перед собой.
Опрос взрослого пациента, как правило, проводят без присутствия родственников. Важно с самого
начала уважительно обращаться к посетителю, называя его по имени и отчеству. В последующих
беседах обращение к больному по его просьбе может стать менее формальным, но и тогда следует
сохранять определенную дистанцию, не допуская фамильярности.
До начала обсуждения имеющихся расстройств можно задать несколько вопросов ознакомительного
характера - о возрасте, профессии, семье больного. Это снимает у него чувство тревоги и неудобства, а
врачу позволяет сформировать соответствующий уровню больного план беседы. Далее необходимо
выяснить, что стало поводом обращения к врачу. Даже если ответ больного сильно отличается от того,
что говорят о нем родственники и содержит медицинская документация,
важно ознакомиться с его позицией, узнать, каковы его намерения и потребности.
Важно избегать в беседе вопросов, которые наводят больного на определенный ответ. Этим можно
обезопасить себя как от целенаправленного обмана, так и от пассивного соглашательства с мнением
врача. Так, вопросы: «У вас бывают голоса?», «Вас кто-нибудь преследует?», «Вы испытываете
тоску?», «У вас ухудшилась память?» - уже содержат в себе предполагаемый ответ, поэтому
пользоваться ими крайне нежелательно. Лучше попросить больного: «Опишите мне ваше настроение»,
«Расскажите о ваших отношениях с семьей и окружающими», «Мне хотелось бы услышать, что вы
думаете о вашем здоровье, что необычного произошло в вашей жизни в последнее время?» Нужно
добиваться, чтобы больной описывал имеющиеся расстройства собственными словами, наиболее
характерные выражения пациента записывают в историю болезни дословно.
Больные очень различаются по своей способности вести беседу. Многие бывают молчаливы и
немногословны, другие настолько увлечены своими мыслями, что не позволяют врачу вставить ни
слова. Не следует забывать, что даже в роли слушателя врач должен сохранять за собой инициативу в
беседе, стараться изменить ситуацию, если разговор становится беспредметным и далеким от целей
диагностики. Следует избегать в беседе любых споров и соперничества, поскольку они только
усиливают недоверие больного к врачу.
Многие пациенты затрудняются, когда их просят описать присущие им черты личности. Часто люди
пытаются представить себя такими, какими они хотели бы быть, а не такими, какие они есть на самом
деле. Точнее всего представление о характере собеседника можно составить по уже совершенным им
поступкам. Так, человек, который сумел получить образование, создать семью, продвинулся по
карьерной лестнице, обеспечил будущее своих детей, наверняка отличается упорством,
организованностью, сильной волей. А вот студент, который заявляет, что поступил в медицинский
институт по призванию и при этом плохо учится, пропускает занятия, отстает от других, вероятнее
всего, обманывает сам себя и выдает желаемое за действительное.
Вопросы, касающиеся интеллектуального уровня человека, его памяти и способности ориентироваться
в месте и времени, могут вызвать у него раздражение, ощущение проверки, экзамена. Неловкость в
этой ситуации можно снять, правильно поставив вопрос. Можно сначала спросить больного, не стало
ли в последнее время ему трудно раз-
мышлять. Неплохо уже в самом вопросе проявить уверенность в том, что больной легко справится с
заданием («Вы ведь знаете, какое сегодня число?»). При этом следует обязательно добиться ответа на
заданный вопрос, не пытаясь просто догадаться, что пациент сумеет сделать, а что нет. В целом,
изучая психическое состояние человека, очень важно избегать попыток с помощью собственной
интуиции понять его мысли. Врач, пытающийся догадаться, что имел в виду больной, скорее всего,
стремится приписать ему свои собственные мысли и логику.
Цель наблюдения за больным - установить:
• темы и вопросы, вызывающие наиболее яркий эмоциональный отклик у больного;
• расхождения между утверждениями больного и его реальным поведением;
• характер поведения пациента, его способность эффективно взаимодействовать с обществом.
Наблюдение в первую очередь позволяет объективно оценить сферу эмоций, поэтому во время беседы
с больным врач внимательно наблюдает за его мимикой, жестикуляцией и интонацией. Особенно
важно отмечать расхождение между смыслом высказываний и внешним выражением эмоций. Так,
если больной утверждает, что любит родителей, но говорит это монотонно и неэмоционально, то,
вероятнее всего, в действительности он не испытывает к ним ярких чувств. Иногда выражение эмоций
противоположно по отношению к содержанию высказываний.
Важно понаблюдать за поступками пациента вне беседы с врачом. Для этого необходимы журналы
сестринского наблюдения, куда записывают сведения о том, что больной делал в течение дня, как
меняется его состояние в зависимости от времени суток (известно, что при эндогенной депрессии
больной чувствует себя лучше вечером). Следует обратить внимание на то, с кем из больных в
отделении пациент поддерживает отношения, что вызывает у него раздражение, как он ведет себя во
время приема лекарственных средств, съедает ли предложенную ему пищу, как он распоряжается
продуктами, принесенными родными, насколько он аккуратен со своими вещами, чем он занимается в
свободное время. Известно, что больные с депрессией мало едят, не могут заставить себя читать,
общаться с другими; пациенты с апатией не ограничивают себя в еде, не соблюдают гигиенических
требований;
маниакальные больные постоянно ищут собеседников, делают подарки, раздают продукты и сигареты
всем вокруг. Человек, симулирующий психическое расстройство, за пределами врачебного кабинета
ведет себя как здоровый: избавляется от скуки, вступая в общение с сознательными больными
(например, с больными алкоголизмом), читает книгу, смотрит телевизор, кокетничает с медицинскими
сестрами.
Полученные в процессе беседы и наблюдения сведения составляют содержание психического
статуса. Эта часть истории болезни характеризует состояние человека на определенный момент. В
нее не следует включать описание симптомов, которые присутствовали прежде, но исчезли к
настоящему времени. Для того чтобы не пропустить в описании какой-либо нужной информации,
важно придерживаться определенного плана.
В психическом статусе необходимо последовательно описать:
• возможность контакта с больным;
• нарушения ориентировки;
• внешний вид, аккуратность в одежде и прическе;
• манеру речи и поведения при беседе;
• демонстрируемые больным расстройства восприятия, мышления, памяти, интеллекта, эмоций и воли,
праксиса, речи, письма;
• поведение вне беседы с врачом, характер взаимоотношений с персоналом, другими больными;
• представления пациента о своем заболевании, наличие критики;
• высказываемые планы на будущее.
Важная часть психиатрического обследования - сбор анамнестических сведений. Только
изучая анамнез больного, можно установить такие важные для диагноза данные, как время начала
заболевания, характер его течения, наличие изменений в характере пациента за годы болезни. В этом
смысле анамнез жизни больного так же важен, как и анамнез заболевания. Иногда события жизни
настолько сплетены с патологическими проявлениями, что практически невозможно разделить
анамнезы жизни и заболевания, и в этом случае их описывают вместе. Намного важнее разделить в
истории болезни субъективный и объективный анамнезы.
• Субъективным называют анамнез, собранный со слов больного. В него необходимо записать все
сведения, перечисленные боль-
ным, вне зависимости от того, вызывают они доверие у врача или нет. Субъективный характер
информации подчеркивают выражение «со слов больного» и точные его выражения, приведенные в
истории болезни буквально, по правилам прямой речи. • Объективный анамнез может опираться на
различные источники (родственники, друзья, сослуживцы, медицинская документация). Всегда
следует указать, из какого именно источника получена та или иная информация. Следует учитывать,
что и тот и другой анамнез могут содержать недостоверные сведения. Так, описывая свою жизнь,
пациент порой превратно трактует события далекого прошлого, из-за этого складывается впечатление,
что заболевание началось намного раньше, чем это было в действительности. Больной может активно
скрывать дискредитирующие его данные или просто плохо помнить реальную последовательность
событий вследствие расстройств сознания или памяти. Родственники пациента также не всегда
объективно оценивают его жизнь. Если развитие заболевания происходит очень медленно, они могут
не заметить первых его проявлений, неточно определить время его начала. Иногда родственники по
тем или иным соображениям намеренно скрывают некоторые события и поступки пациента или,
наоборот, приписывают ему намерения, которых у него в действительности не было. Полезнее всего
бывает сопоставить субъективный и объективный анамнезы для выявления противоречий между ними
и установления реальной последовательности событий. С той же целью иногда собирают анамнез
отдельно от нескольких близких больному людей.
У неспециалистов может сложиться впечатление ненадежности клинического метода, поскольку
заключение врача основано только на субъективной оценке поведения больного. Это впечатление по
большей части неверно, поскольку существует общее для всех психиатров представление о сути
важнейших симптомов и синдромов. Однако при проведении статистических, научных (особенно
эпидемиологических и психофармакологических) исследований нередко нужна более строгая (по
возможности количественная) оценка состояния больного, получаемая с
помощью стандартизованных оценочных шкал, опросников и глоссариев.
С помощью шкал можно оценить отдельные симптомы и их сочетания. К примеру, для объективной
оценки тяжести депрессии используют шкалы Гамильтона (HAM-D), Монтгомери-Асберга (MADRS),
Бека, Цунга, уровень тревоги можно оценить по шкалам Гамильтона
(HAM-A), Спилбергера, Кови, выраженность мании - по шкале Янга (YMRS). Также разработаны
методы для оценки тяжести побочных эффектов терапии, например неврологических расстройств
(AIMS, ESRS) или соматических нарушений (UKU).
Постоянно предпринимаются попытки создания более общих методов, позволяющих оценить весь
спектр психических расстройств. Так, для эпидемиологических и мультицентровых исследований
разработано структурированное интервью Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.),
позволяющее в течение 15 мин сформулировать диагноз психического расстройства в терминах
международных классификаций МКБ-10 или DSM-IV (см. раздел 18.3). Для испытания эффективности
лекарственных средств применяют такие методики, как шкала позитивных и негативных синдромов
(PANSS), состоящая из 30 признаков, или короткая психиатрическая оценочная шкала (BPRS),
основанная на 18 признаках. Для получения более надежных оценок каждая шкала снабжена набором
уточняющих критериев, исключающих двойное толкование. Такая формализация оценок не всегда
позволяет отразить общее субъективное впечатление врача, поэтому наряду с упомянутыми
используют шкалу общего клинического впечатления (CGI), в которой по 7-балльной системе
оценивают тяжесть состояния больного и степень его улучшения за исследуемый период. Очень важно,
чтобы оценка по шкалам проводилась непосредственно в момент обследования, поскольку
составленный образ больного быстро стирается в памяти.
Большинство шкал заполняет исследователь, хотя разработаны и методики самооценки психического
состояния.
Следует иметь в виду, что ни одна из шкал не позволяет достоверно определить наличие психического
заболевания и поставить диагноз. Таким образом, шкалы не могут заменить клинического
исследования.
2. ЗНАЧЕНИЕ ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОГО И ЛАБОРАТОРНОГО
ИССЛЕДОВАНИЙ

Подробное изучение соматического и неврологического состояния пациента в связи с психическим


расстройством полезно во многих отношениях.
• Во-первых, установление диагноза психического заболевания не исключает наличия соматических
расстройств. Известно, что некоторые душевнобольные люди часто не уделяют достаточного
внимания
своему здоровью, не соблюдают правил гигиены. У психически больных довольно часто
обнаруживают туберкулез, педикулез, чесотку, распространенный кариес.
• Во-вторых, психические расстройства могут быть симптомами серьезных общесоматических
нарушений. Описаны психозы вследствие эндокринных заболеваний, злокачественных опухолей,
инфекционных процессов, сосудистых поражений мозга (см. главу 19).
• В-третьих, соматические симптомы могут быть проявлением особого психологического состояния
пациента. Так, известно, что депрессия проявляется артериальной гипертензией, тахикардией, запором,
снижением массы тела.
• В-четвертых, особенности строения организма человека могут указывать на специфический тип
психофизиологической конституции. Соматический осмотр начинают с описания телесной
конституции.
Наряду с четырьмя гармоничными типами телосложения, описанными в разделе 3.2, при психических
заболеваниях нередко обнаруживают негармоничный - диспластический тип. Его признаки -
непропорциональное соотношение длины тела и конечностей, дисгармония в строении черепа,
неправильный прикус и др. Диспластический тип указывает на нарушения онтогеза, которые нередко
отмечают у больных олигофренией и шизофренией.
Тщательно осматривают кожные покровы, что позволяет выявить следы самоповреждений (например,
отметины от ожогов сигаретой, многочисленные линейные шрамы на запястьях при попытке вскрыть
вены и др.) и внутривенных инъекций при наркомании. Объектом пристального внимания должны
быть любые шрамы на теле больного: они могут служить свидетельством перенесенных человеком
катастроф, получены им во время эпилептического припадка или драк. В последние годы татуировки
чаще наносят в качестве украшений, однако некоторые из них свидетельствуют об асоциальном
прошлом пациента.
Необходимость постоянного наблюдения за соматическим состоянием больных обусловлена еще и тем,
что многие психотропные средства обладают выраженными побочными эффектами, которые могут
вызывать опасные для жизни больных нарушения соматического здоровья (ортостатические коллапсы,
тахикардию, нарушения сердечного ритма, агранулоцитоз, упорный запор, задержку мочеиспускания и
др.). У малоподвижных больных легко формируется гипостатическая пневмония и образуются
пролежни. При этом беспомощные больные не всегда могут обратиться с жалобами к врачу, поэтому
следует вести
активное наблюдение за их соматическим состоянием, регулярно измерять температуру тела,
описывать физиологические отправления, еженедельно проводить взвешивание.
Неврологическое обследование необходимо в первую очередь для выявления признаков органического
поражения ЦНС. Неоценимую помощь невролог оказывает при диагностике внутричерепных
опухолей, тяжелых сосудистых заболеваний, дегенеративных процессов (таких как болезнь
Паркинсона, хорея Гентингтона), сифилитическом менинго-энцефалите и др. Поражение
периферической нервной системы может указывать на хроническую интоксикацию или авитаминоз
(например, алкогольную полиневропатию). Нарушение координации движений, тремор, нистагм могут
быть следствием перенесенной травмы, острой или хронической интоксикации (барбитуратами,
летучими растворителями, ртутью и др.), атрофического процесса (такого как болезнь Паркинсона,
рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз), АС (при алкоголизме). Важный признак
органического поражения головного мозга - эпилептиформные припадки.
Особенно важно наблюдение за неврологическим состоянием больных, получающих нейролептики
[хлорпромазин (аминазин*), галопе-ридол и др.]. Для таких больных характерны мышечная
скованность, тремор, лицевые и корпоральные гиперкинезы, приступы мышечных спазмов. Среди
неврологических расстройств вследствие приема нейролептиков отмечают и относительно легкие,
обратимые феномены, и довольно серьезные, стойкие нарушения двигательной сферы [см. в разделе
17.2 «Нейролептические (антипсихотические) средства»].
Иногда двигательные расстройства возникают без какой-либо органической причины. Так,
функциональные нарушения двигательной сферы постоянно присутствуют при кататоническом
синдроме (см. раздел 13.1). Характерны обездвиженность, мышечная скованность, рас-тормаживание
безусловных рефлексов (хватательного, сосательного), стереотипные, автоматизированные движения.
Еще более разнообразная неврологическая симптоматика возникает при истерии. При этом
заболевании присутствует не только патология двигательной сферы (судороги, параличи, астазия-
абазия, нарушения походки), но и нарушения чувствительности (боль, анестезия, слепота, глухота), а
также расстройства физиологических функций (глотания, дыхания, мочеиспускания).
Офтальмологическое обследование проводят для подтверждения органического поражения мозга.
Обращают внимание на состояние глаз-
ного дна, строение сосудов, исследуют поля зрения, движения глазных яблок и реакции зрачка.
Признаками повышения внутричерепного давления считают отек диска зрительного нерва и
повышение внутриглазного давления. О сосудистом поражении свидетельствуют склеротические
изменения, спазм и извитой рисунок артериол, а также расширение венул. Опухоли мозга, локальные
его поражения часто приводят к выпадениям участков полей зрения. Следует также учитывать, что
многие психотропные препараты с холинолитическим действием [ТЦА,
нейролептики, тригексифенидил (циклодол*)] нарушают аккомодацию, вызывают расширение зрачка
и тем самым препятствуют оттоку внутриглазной жидкости, что может спровоцировать приступ
глаукомы.
При осмотре больного психиатр сам должен обратить внимание на реакцию зрачка на свет. Этот
простой тест позволяет заподозрить ряд психических расстройств. Так, отсутствие реакции зрачков на
свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию (симптом Аргайла Робертсона) -
довольно характерный симптом сифилитических психозов (прогрессивного паралича и сифилиса
мозга). Изменение ширины зрачка может свидетельствовать о некоторых наркотических
интоксикациях (например, миоз при опийном опьянении или расширение зрачков при употреблении
кокаина и других психостимуляторов). Описано расширение зрачка и при некоторых острых психозах
(например, при депрессии).
Лабораторные тесты необходимы в первую очередь для исключения серьезных соматических
расстройств и осложнений терапии (таких как гипостатическая пневмония, агранулоцитоз, внутренние
кровотечения, воспалительные процессы, нарушения дезинтоксикационной функции печени и почек).
Для диагностики собственно психического расстройства они малоинформативны.
Лишь при некоторых заболеваниях высокоспецифичные методики могут существенно помочь в
диагностике. Для своевременного выявления сифилитической инфекции всем больным, поступающим
в стационар, проводят реакцию Вассермана. К сожалению, в амбулаторной практике врачи часто не
проявляют достаточной настороженности, поэтому в последнее время нередко приходится наблюдать
случаи поздней диагностики сифилиса. Иммунологические тесты применяют также для диагностики
синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), токсоплазмоза и других мозговых инфекций.
В последнее время в психиатрии редко проводят спинномозговую пункцию, однако исследование
спинномозговой жидкости (СМЖ) мо-
жет быть полезным для исключения опухоли, атрофического процесса и специфического менингита
(при туберкулезе, вирусных инфекциях). На патологию могут указывать повышение давления СМЖ
(вследствии опухолей и других объемных процессов), цитоз более 5 клеток в 1 мкл и смещение
равновесия между альбуминами и глобулинами в сторону роста количества последних (при
воспалительных процессах). Изменение соотношения белковых фракций нередко приводит к
появлению положительных реакций на белок (Ноне-Апельта, Панди, Вейхбродта). Реакция Ланге с
коллоидным золотом в таком случае также положительна, при этом возможна различная картина
обесцвечивания вишнево-красного реактива в зависимости от разведения СМЖ: наибольшее
обесцвечивание в первых пробирках с минимальным разведением СМЖ (паралитический тип кривой),
во 2-5-й (сифилитический зубец) или 6-7-й (при остром менингите) пробирках. Впрочем, описанные
типы реакции Ланге нельзя считать абсолютно специфичными. Учитывая инвазивный характер
спинномозговой пункции, ее нельзя проводить без согласия больного или его родственников.
Противопоказаниями также являются объемные процессы (опухоли, гематомы, абсцессы) задней
черепной ямки из-за возможности возникновения феномена вклинивания.
Для выявления эндокринной патологии изредка проводят исследования функций щитовидной железы,
гипофиза, надпочечников, половых желез.
В целях научного поиска иногда проводят количественные пробы на моноамины и их основные
метаболиты - гомованилиновую, ва-нилилминдальную и индолуксусную кислоты в крови и моче.
Однако в практической диагностике эти данные использовать не удается, так как в норме показатели
могут колебаться в широких пределах. Еще одна проба, которую применяют при изучении депрессии,
- дексаме-тазоновый тест. Известно, что в норме введение синтетических глюко-кортикоидов
(дексаметазона) подавляет синтез АКТГ, что отражается на функции коры надпочечников. При
депрессии такого подавления (супрессии) не происходит, и это трактуют как положительный тест1.
Такой результат указывает на тяжелую депрессию, которую успешно лечат с помощью ЭСТ или ТЦА.
Отсутствие супрессии после явного клинического улучшения у депрессивного больного
свидетельствует о высокой
1
Больной принимает внутрь 1 мг дексаметазона в 23 ч, на патологию (отсутствие подавления)
указывает концентрация кортизола (гидрокортизона) в крови более 5 мкг/100 мл в 8, 16 и 23 ч
следующего дня.
вероятности раннего рецидива. Нормализация реакции на дексаметазон не может быть основанием для
прекращения лечения антидепрессантами.
3. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

К нейрофизиологическим методам относится ряд безопасных, не-инвазивных методик, которые не


имеют противопоказаний и при этом позволяют оценить функциональное состояние мозга и
питающих его сосудов.
Метод электроэнцефалографии основан на записи электрических потенциалов одновременно с
нескольких (от 8 до 20) симметрично расположенных участков кожи головы - регистрации ЭЭГ.
Нередко в дальнейшем проводят обработку полученных данных с помощью различных компьютерных
алгоритмов (ЭЭГ-картирование) для наглядного представления полученных результатов. В норме у
здорового человека в состоянии бодрствования регистрируют синусообразный а-ритм (частота - 8-12
Гц, амплитуда - до 100 мкВ), преобладающий в затылочных отведениях, и высокочастотный
низкоамплитудный р-ритм (13-25 Гц, до 15 мкВ), доминирующий в лобных отведениях. В состоянии
сна обычно также регистрируют 8-волны (0,5-3 Гц) и 9-ритм (4-7 Гц), называемые медленными
волнами. Эти потенциалы представляют собой алгебраическую сумму внеклеточных электрических
полей корковых нейронов (в первую очередь, пирамидальных клеток), они отражают функциональное
состояние нервной системы, но не психические процессы. Выделяют несколько вариантов отклонений
от нормы, но ни один из них не признан специфичным.
Типы отклонений на ЭЭГ:
• синхронизация (замедление ЭЭГ) - в состоянии бодрствования медленные волны составляют более
15% времени записи, что указывает на преобладание тормозных процессов вследствие нарушения
регуляции из-за повышения внутричерепного давления, ишемии, дегенерации, опухолевого процесса;
• десинхронизация - угнетение а-ритма и повышение содержания р-активности, что указывает на
преобладание процессов возбуждения (тревогу, активную мыслительную деятельность), присутствует
при воспалительных процессах и мигрени;
• уплощение ЭЭГ - общее снижение амплитуды вследствие гибели нейронов (например, при атрофии);
• асимметрия - признак очаговых поражений мозга (таких как опухоли, кисты, локальная атрофия);
• эпилептиформные комплексы - одиночные и множественные высокоамплитудные пики, одиночные и
ритмические (частотой 6 и 10 Гц) острые волны, пароксизмальные разряды высокоамплитудных
медленных волн, комплексы «пик-волна», указывающие на снижение порога судорожной готовности
при эпилепсии и эпи-лептиформных синдромах.
Следует с осторожностью относиться к выявлению эпилептиформ-ных комплексов на ЭЭГ, поскольку,
по данным разных авторов, их регистрируют у 5-20% совершенно здоровых людей и значительно
более часто - у подростков с чертами психопатии в форме взрывчатости и агрессивности, а также у
больных с обмороками сосудистой природы. Если такая аномальная активность присутствует у
мальчиков 3-10 лет и не сопровождается клиническими признаками эпилепсии, чаще всего с возрастом
она проходит без всякого лечения.
При отсутствии изменений на фоновой ЭЭГ проводят функциональные пробы, которые могут
спровоцировать появление патологических знаков: ритмическую фотостимуляцию, гипервентиляцию,
реже депривацию (лишение) сна.
В научных исследованиях также изучают электрический ответ мозга на различные стимулы -
вызванные потенциалы, однако в практической диагностике этот метод не используют.
Исследование сосудов мозга можно проводить с помощью реоэн-цефалографии или допплерографии.
Показания к исследованиям - самые различные сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь,
церебральный атеросклероз, системные васкулиты, диабетическая ан-гиопатия, мигрень,
вертебробазилярная недостаточность).
Реоэнцефалография заключается в регистрации колебаний электропроводности головы, вызванных
пульсовым изменением кровенаполнения сосудов. На недостаточность кровоснабжения указывает
сглаженность волн. При реоэнцефалографии можно не только обнаружить недостаточность
кровоснабжения, но и оценить состояние микроциркуляции, выявить признаки венозного застоя.
Пробы с задержкой дыхания после гипервентиляции и с приемом нитроглицерина помогают различить
функциональные и органические изменения в сосудах мозга.
Метод допплерографии позволяет достаточно точно оценить скорость кровотока только в крупных
питающих сосудах, выявить препятствия в них. Поскольку в мозге существует развитая система
коллатералей, данные допплерографии не всегда отражают истинное состояние кровоснабжения мозга.
4. ИССЛЕДОВАНИЕ СТРУКТУРЫ МОЗГА

Традиционная рентгенография костей черепа не позволяет непосредственно оценить состояние мозга.


Лишь такие косвенные признаки, как усиление сосудистого рисунка и наличие пальцевых вдавлений,
могут указывать на длительно существующее повышение внутричерепного давления. Возможна
диагностика опухолей гипофиза на основании изменения формы турецкого седла. В связи с
появлением компьютерной томографии (КТ), новейших КТ-методов анализа структуры мозга в
настоящее время в психиатрии почти не используются такие инвазивные рентгенологические
методики, как ангиография и пневмоэнцефалогра-фия. Их применяют лишь при подготовке к
нейрохирургическому вмешательству для точной топической диагностики и уточнения способов
оперативного подхода к опухоли.
Рентгеновскую КТ в последнее время рассматривают как относительно доступную эффективную
диагностическую методику, позволяющую обнаружить выраженные дефекты в структуре мозга.
Разрешающая способность современных томографов приблизительно соответствует таковой аппаратов
для МРТ (можно обнаружить объекты размером более 1 мм), хотя допустимая толщина среза
несколько больше (2-5 мм). Поскольку изображение создается на основе разницы в проницаемости
тканей для рентгеновских лучей, этот метод не позволяет четко различить белое и серое мозговое
вещество. Для повышения надежности исследования применяют йодсодержащие контрастные
вещества. Особенно эффективно данное исследование при менингеальных опухолях, острых
инфарктах, геморрагиях, кальцинированных образованиях.
МРТ основана на исследовании поведения протонов в сильном магнитном поле. Это позволяет
различать ткани с различным содержанием жидкости (серое и белое вещество мозга) без
контрастирования. Чувствительность данного метода несколько выше за счет меньшей допустимой
толщины срезов (1-3 мм). МРТ позволяет лучше диагностировать повреждения вещества мозга,
атрофические процессы, вну-тримозговые опухоли, повреждения мозжечка, подкорковых структур
и спинного мозга. Стоимость исследования существенно выше. Противопоказания: присутствие
металлических предметов в теле (например, водителя ритма, хирургических скоб, инородных тел) и
беременность.
При проведении научных исследований используют и другие виды томографии: магнитно-
резонансную спектроскопию и позитронно-эмис-сионную томографию, однофотонную эмиссионную
КТ. Эти методы позволяют визуализировать распределение отдельных химических соединений в мозге
(глюкозы, глутамата, ГАМК, дофамина и др.). Недостаток некоторых из этих методов - необходимость
использования ионизирующего излучения. Высокая стоимость и особые технические требования (для
проведения позитронно-эмиссионной томографии необходимо наличие циклотрона вблизи от места
проведения томографии) делают эти исследования малодоступными для клинических целей.
Кости черепа не позволяют исследовать тонкую структуру мозга с помощью ультразвука. Ранее
применяемый метод ультразвукового определения положения срединных структур мозга (М-эхо) в
связи с распространением КТ и МРТ теперь потерял свою актуальность.
5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

В психологии, как и в психиатрии, ведущими методами диагностики остаются беседа и наблюдение.


Известно, что с помощью этих методов может быть получена довольно надежная информация об
особенностях психики человека. Для испытания отдельных способностей и реакций применяют
также психологический эксперимент (наблюдение за поведением и реакциями в искусственно
созданных ситуациях, таких как решение заданий, рассматривание изображений и др.). Для того чтобы
можно было сравнить реакции разных пациентов, необходимо использовать стандартизованные
тестовые методики и строго следовать инструкциям, прилагаемым к ним. Любое отступление от
стандартной процедуры может привести к недостоверному результату.
Важно при планировании эксперимента подумать о валидности его результатов. Это означает, что
включенные в эксперимент задания должны оценивать именно ту черту, которая должна быть
измерена. Так, просьба назвать все республики бывшего СССР не может быть использована для
определения памяти, поскольку на результат будет влиять интерес человека к истории и географии.
В процессе планирования и проведения эксперимента необходимо помнить и об этических аспектах,
поскольку человек может быть
недоволен попыткой испытывать его способности. Кроме того, для правильного проведения
эксперимента часто скрывают смысл предлагаемого задания, а это граничит с обманом. На практике
следует предупредить человека о намерении провести испытание и спросить его разрешения.
Применяя экспериментально-психологические методики и тесты, врач может решать различные
задачи по исследованию психологических качеств пациента: оценивать его память, внимание,
мышление, пытаться охарактеризовать его личность.
Психометрические методики применяют для оценки внимания, памяти и мышления.
Типичной методикой оценки внимания служит корректурная проба (Бурдон Б., 1895). На стандартных
таблицах с расположенными в случайном порядке буквами, цифрами (для детей - рисунками)
предлагают найти и пометить указанные исследователем буквы (например: «Обведите кружком букву
Е, букву П зачеркните косой чертой сверху вниз, а букву К - косой чертой снизу вверх»). Определяют
скорость выполнения задания, количество ошибок и пропусков. Очень важной характеристикой
считают нарастание количества ошибок к концу выполнения задания, так как это свидетельствует о
быстрой утомляемости, которая возникает при астенических состояниях самой различной природы.
Отсчитывание по Крепелину заключается в том, что участник эксперимента должен отнимать от 100
одно и то же число (обычно 7). Успешность выполнения задания зависит от сохранности интеллекта,
памяти (пациент должен помнить инструкцию и промежуточные результаты), а также от способности
поддерживать внимание. Если задание выполнено без затруднений, сохранность внимания можно
оценить, изменив задание и попросив отнимать попеременно числа 7 и 8.
Пробы на запоминание заключаются в том, что пациенту предлагают запомнить 10 двусложных, не
связанных по смыслу слов или 10 бессмысленных двусложных звукосочетаний. Оценивают
количество повторений, необходимых для запоминания всех 10 единиц. Обычно здоровый человек
запоминает 10 слов после 3-4 повторений, а бессмысленные звукосочетания - после 5-7. Через 20-30
мин можно оценить, сколько из 10 слов осталось в памяти.
Для оценки мышления участнику эксперимента предлагают задания на сравнение понятий («Что
общего и в чем состоит отличие между мухой и слоном?», «...между Солнцем и Луной?», «...между
ошибкой и обма-
ном?»), классификацию понятий, объяснение смысла пословиц и крылатых выражений. Детям обычно
предлагают объяснить смысл картинки или серии картинок. Ответы пациентов оценивают по
способности использовать для решения задания абстрактные понятия. К примеру, ответ: «Муха -
насекомое, а слон - млекопитающее» - основан на абстрактном мышлении, а «Муха маленькая, слон
большой» - на конкретном. Преобладание конкретного мышления у взрослых может указывать на
снижение интеллектуальных способностей, пониженную способность к пониманию смысла
происходящего.
Больные шизофренией нередко при проведении классификации используют несущественные,
второстепенные признаки. Особенно ярко это проявляется при применении методики «четвертый
лишний» («Выделите из четырех предметов три, которые образуют группу, назовите эту группу и
объясните, почему четвертый предмет в нее не входит»). К примеру, из группы «стол - стул - чашка -
кровать» больной шизофренией выделяет чашку и объясняет: «У стола, стула и кровати есть по четыре
ножки». У больных эпилепсией, напротив, наблюдают простые, приближенные к быту объяснения с
повышенным вниманием к деталям («Лишняя - кровать: чтобы попить чаю, кровать не нужна!»).
Порой пациенты просто не могут исключить какой-либо предмет («Что лишнее? Да ничего здесь
лишнего нет: и стул, и стол, и кровать, и чашка - все нужно! Как же без них?! Никак нельзя!»).
Метод пиктограммы (Выгодский Л.С.) заключается в попытке запомнить 10-15 слов и абстрактных
понятий посредством их изображения на рисунке без использования букв. Подбирают сюжеты в
порядке возрастания степени абстракции, например: веселый праздник, тяжелая работа, болезнь,
счастье, любовь, развитие, обман, подвиг, вражда, справедливость, дружба и др. Анализируют
объясняемую пациентам связь между рисунком и изображаемым понятием. Выявляют уровень
абстрагирования, стройность ассоциаций, символизм изображений, опору на второстепенные признаки,
эмоциональное отношение обследуемого к анализируемым понятиям.
Для оценки интеллектуальных функций также используют методы выявления закономерностей. К
примеру, пациенту предлагают продолжить упорядоченный числовой ряд («1 - 3 - 5 - 7 - ? - ?», «9 - 1 -
9 - 2 - 9 - 3 - ? - ?»). Примером теста на поиск закономерностей служат прогрессивные матрицы
Равена (Равен И.К., 1936). Они состоят из 60 таблиц, в каждой из которых несколько фигур (обычно 8)
расположены в определенном порядке, а на месте последней фигуры оставлено
белое поле, которое необходимо заполнить одним из предлагаемых вариантов.
Следует понимать, что умение находить закономерности - только одна из функций интеллекта. Для
всестороннего исследования интеллектуальных способностей применяют ряд тестов, состоящих из
самых различных словесных и невербальных заданий. Обычно для оценки интеллекта применяют тест
Векслера, который существует в двух вариантах [для детей - WISC (Wechsler Intelligence Scale for
Children, российская адптированная версия; Панасюк А.Ю., 1973), для взрослых и подростков старше
16 лет - WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale)]. В методике для взрослых выделено 11 субтестов
(шесть из которых словесные, пять - невербальные) в которых анализируются такие параметры, как
общая осведомленность, понимание ситуации, арифметические способности, память, способность
сравнивать объекты, определяют словарный запас, способность к абстрагированию,
пространственному воображению и др. Результат оценки выражают индексом IQ, который отражает
соответствие интеллекта возрастной норме. Показатели IQ более 100% свидетельствуют о высоком
интеллекте, опережающем развитии; от 70 до 90% рассматривают как пограничные, они
свидетельствуют об относительно низком интеллекте, но не рассматриваются как патологические (см.
также главу 26).
Методики исследования личности разделяют на личностные опросники, шкалы самооценки и
проективные методы.
Личностные опросники предполагают, что больной может выбрать один из возможных вариантов
ответов, наилучшим образом характеризующих его отношение к предлагаемым обстоятельствам.
Обследуемый при этом может намеренно исказить результаты, выпячивая положительные и скрывая
отрицательные качества личности. По этой причине важное требование к создаваемым тестам -
наличие специальных оценочных шкал, выявляющих целенаправленную установку. Влияние
установки участника эксперимента тем больше, чем очевиднее цель исследования, поэтому
монотематичные опросники считают менее надежными (например, шкалу реактивной и личностной
тревожности Спилберге-ра-Ханина). Чаще других клинические психологи используют опросники
Айзенка, MMPI и 16-факторный тест Кеттела.
• Тест Айзенка (Айзенк Г.Ю., 1947, 1952, 1977) существует в нескольких вариантах. В настоящее
время используют как более совершенный опросник EPQ (Еуsenck Personality Questionnaire), так и
ранние сокращенные версии EPI (Eysenck Personality Inventory) и MPI
(Maudsley Personality Inventory). Текст состоит из вопросов, требующих ответа «да» или «нет». Все
варианты теста содержат вопросы, оценивающие искренность пациента (шкалу лжи). Результаты
тестирования показывают выраженность таких черт личности, как экстраверсия - интроверсия
(открытость, общительность - осторожность, замкнутость) и невротизм - эмоциональная устойчивость
(ранимость, озабоченность - зрелость, решительность). В полном варианте теста (EPQ) предложено
также оценивать выраженность психотизма, то есть асоциальности, вычурности, высокой
конфликтности, равнодушия к чужому мнению, склонности к неадекватным эмоциональным реакциям.
Опросник отличается компактностью (от 57 до 101 вопроса в разных вариантах), однако во многих
случаях характеристика личности по 2-3 шкалам оказывается слишком общей, недостаточной для
планирования психотерапевтической тактики. • Тест MMPI (Minnesota Multiphasic Personality
Inventory) разработан в США в 1943 г. (Хатауэй С.Р., Маккинли Дж.). В оригинальном варианте
содержится 550 утверждений, предполагающих ответы в виде оценок «верно» или «неверно».
Создатели теста намеревались использовать его для диагностики психических расстройств, поэтому
шкалы названы в соответствии с наиболее распространенными из них: «ипохондрия», «депрессия»,
«истерия», «психопатия», «паранойя», «психастения», «шизофрения», «мания». Также оценивают
выраженность мужских и женских черт, степень замкнутости. Психиатры скептически относятся к
возможности использования этого теста для диагностики болезней, но считают его весьма полезным
для характеристики личности. Особую ценность теста составляют три шкалы, оценивающие
искренность пациента и его отношение к факту обследования. Вероятность влияния установки
снижается также благодаря особой форме утверждений, которые часто не имеют очевидной связи с
выявляемыми с их помощью чертами личности. В России применяют как полный перевод теста
(Собчик Л.Н.), который не был стандартизован для российской популяции, так и модифицированный,
специально адаптированный вариант ММИЛ («Методика многостороннего исследования личности»
Березина Ф.Б., Мирошникова М.П.), который прошел стандартизацию. Результат тестирования
отражает как стойкие тенденции в личности больного, так и особенности текущего состояния, и
отделить одно от другого часто не пред-
ставляется возможным. В 1989 г. был опубликован обновленный и рестандартизованный вариант
методики MMPI-2, содержащий 567 утверждений, однако на русский язык он переведен не был.
• Шестнадцатифакторный тест Кеттела был разработан путем формального математического
анализа результатов множества других личностных методик (Кеттел Р., 1946, 1966, 1970; русский
перевод и адаптация Жамкочьяна М.С., 1972). Для того чтобы не смешивать формальные шкалы с
принятыми психологическими качествами, их назвали словами, малопонятными не только для
обывателя, но и для большинства врачей и психологов. Обследуемому предлагают выбрать ответ не из
двух, а из трех вариантов: «да», «нет», «сомневаюсь». Тест позволяет получить ценную информацию
для научных и социальных исследований, однако клиническая интерпретация результатов
затруднительна из-за большого количества независимых переменных. По этой причине автор провел
повторный анализ для определения меньшего числа факторов второго порядка. В одном из вариантов
определены четыре таких фактора: «удовлетворенность, пассивность - высокая тревога,
дезорганизация», «интроверсия - экстраверсия», «чувствительность, осторожность - решительность,
безрассудство», «конформность - независимость». Недостатком теста можно признать отсутствие
шкал лжи и искренности.
Проективные методики позволяют обследуемому самостоятельно конструировать свой ответ, не
опираясь на какие-либо примеры или эталоны. С точки зрения психологов психоаналитического
направления, это позволяет получить сведения о неосознаваемых психических процессах. С одной
стороны, ценность проективных методик состоит в том, что почти невозможно фальсифицировать
результат обследования, так как предлагаемые задания не содержат никаких эмоциональных оценок
поступков и черт характера человека. С другой стороны, постоянно идут споры относительно
валидности (надежности) диагностических оценок, сделанных на основании рисунков пациентов,
составленных ими рассказов, их комментариев к предлагаемым изображениям или цветовых
предпочтений. Для большинства таких тестов разработаны подробные правила интерпретации, однако
успешность их использования зависит от подготовленности специалиста к проведению обследования и
не исключает ошибок и субъективизма.
• Метод незаконченных предложений состоит в том, что обследуемый самостоятельно сочиняет конец
для нескольких предложений (например: «Будущее кажется мне.»). Составление окон-
чаний требует от обследуемых некоторого усилия и творческой изобретательности, поэтому пациент
может растеряться и отказаться от обследования. Разработаны методики, предлагающие несколько
вариантов завершений, но в этом случае тест теряет свой проективный характер.
• Графические тесты заключаются в том, что обследуемого просят самостоятельно нарисовать что-
либо, не заботясь о его художественных достоинствах. Типичное задание - изобразить дерево,
человека, дом, животное. Оценивают размер рисунка, положение его на листе, количество деталей,
плавность линий и наличие геометрических форм. Крупные и приподнятые вверх рисунки говорят об
активности и самоуверенности, мелкие - о пониженной самооценке, большое количество деталей - об
аккуратности и мелочности. При обследовании детей количество деталей может отражать степень
психического развития.
• Тематический апперцептивный тест (Мюррей Г.А., Морган К., 1935) опирается на рассказы,
составленные обследуемым при рассматривании карт, на которых изображены люди и предметы в
неопределенных соотношениях и состояниях. Всего имеется 30 карт с рисунками и одна без
изображений, которая предназначена для собственных фантазий обследуемого. Допустимо
предъявление направленные вопросы. Считают, что тест выявляет стремления, потребности,
существующие конфликты и способы их разрешения.
• Рисуночный тест фрустрационной устойчивости С. Розенцвейга (1954) предназначен для изучения
поведения человека в условиях стресса и явного ущемления его потребностей (фрустрации). Тест
состоит из 24 рисунков, на которых изображены примеры стрессовых ситуаций. По результатам теста
можно судить об отношении человека к болезни и вероятности возникновения психосоматических
расстройств в ответ на стресс. При интерпретации оценивают направленность обвинений на себя, на
других людей, на независящие ни от кого обстоятельства. Считают, что люди, выплескивающие свои
чувства на других, чаще вступают в конфликт с обществом, а обвиняющие во всем себя чаще страдают
психосоматическими заболеваниями.
• В тесте Л. Сонди (1939) обследуемому предлагают выбрать наиболее понравившиеся и вызывающие
отвержение лица из 48 фотопортретов психически больных восьми категорий (эпилепсия,
истерия, садизм, гомосексуализм, кататония, параноидная шизофрения, депрессия, мания). Автор
предполагал, что наиболее яркие чувства (симпатию или отвержение) больной испытывает к лицам с
таким же заболеванием, как у него. Сегодня эту теоретическую концепцию оспаривают, однако тест
часто позволяет оценить некоторые личностные качества человека, его также используют для
выявления психосоматических заболеваний.
• В тесте М. Люшера (1947) обследуемому предлагают расположить цвета в порядке наибольшего и
наименьшего предпочтения. В упрощенном варианте методики используют набор из восьми цветов
(серого, синего, зеленого, красного, желтого, фиолетового, коричневого, черного). Интересно, что
автор заметил сходные черты у людей, предпочитающих и отвергающих один и тот же цвет.
• Тест Г. Роршаха (1921) считают одним из наиболее сложных в интерпретации, хотя длительное его
применение позволило выработать подробный свод правил расшифровки, а специальные исследования
свидетельствуют о его высокой валидности. Исследователь оценивает ассоциации, возникающие у
пациента при разглядывании 10 симметричных чернильных пятен. Ответы отражают степень
реалистичности восприятия, тревожность, активность, эмоциональность, чувствительность к
внутренним или внешним побуждениям и многие другие черты личности.
Задания для самоконтроля

Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант.


1. Точнее всего представление о характере пациента можно составить по его (телосложению;
убеждениям; намерениям; поступкам).
2. Нельзя признать вполне достоверными данные (объективного анамнеза; субъективного анамнеза;
ни объективного, ни субъективного анамнеза).
3. Сведения, представленные в психическом статусе, характеризуют (течение заболевания; вероятный
прогноз; степень потери трудоспособности; состояние на настоящий момент; все перечисленное).
4. Дексаметазоновый тест проводят для уточнения состояния у пациентов с (эпилепсией; шизофренией;
депрессией; истерией; всеми перечисленными расстройствами).
5. Стандартизованные глоссарии и шкалы используют для установления (показаний к госпитализации;
эффективности лекарственной терапии; синдромального диагноза; нозологического диагноза).
6. Субъективная, основанная на личном мнении врача оценка степени тяжести болезни и
выраженности достигнутого успеха в лечении проводится по шкале (M.I.N.I.; PANSS; BPRS; CGI).
7. При диагностике органических поражений мозга наибольший интерес
представляет (оториноларингологическое; офтальмологическое; пульмонологическое;
гинекологическое) обследование.
8. Двигательные расстройства, например скованность, стереотипные движения, гиперкинезы, могут
быть признаками многих патологических состояний, но только не (истерии; мании; кататонии;
болезни Паркинсона; осложнений психофармакотерапии).
9. Симптом Аргайла Робертсона - нарушение (кожной чувствительности одной половины лица;
различения высоты звука; реакции зрачков на свет; глубокой чувствительности в нижних
конечностях).
10. Нормальные показатели СМЖ предполагают не более (5; 50; 500; 5000) клеток в 1 мкл.
11. Признаком патологии на ЭЭГ является (а-ритм в затылочных отведениях; fi-ритм в лобных
отведениях; Q-ритм в состоянии бодрствования; д-ритм во время сна).
12. ЭЭГ важнее всего проводить для диагностики (шизофрении; эпилепсии; мании; депрессии).
13. Угнетение а-ритма и повышение содержания р-активности на ЭЭГ указывает на
явление (синхронизации; десинхронизации; уплощения на ЭЭГ; асимметрии; эпилептиформных
комплексов).
14. Противопоказанием к МРТ является (параплегия; геморрагический инсульт; наличие
кардиостимулятора; закрытоугольная глаукома; все перечисленное).
15. Корректурную пробу применяют для исследования (внимания; сознания; мышления; личности).
16. Для исследования интеллекта применяют различные методики, только не (тест Векслера; тест
Розенцвейга; матрицы Равенна; отсчи-тывание по Крепелину; методику классификации понятий).
17. Проективными называют тесты, которые (имеют шкалы достоверности; не имеют заранее
заготовленных вариантов ответов; нацелены на исследование абстрактного мышления; проводят
многократно для оценки динамики изменений).
18. К личностным опросникам относят (тест Айзенка; тест Вексле-ра; метод пиктограммы;
методику «четвертый лишний»; тематический апперцептивный тест).

Глава 6
1. Поступкам.
2. Ни объективного, ни субъективного анамнеза.
3. Состояние на настоящий момент.
4. Депрессией.
5. Эффективности лекарственной терапии.
6. CGI.
7. Офтальмологическое.
8. Мании.
9. Реакции зрачков на свет.
10. 5.
11. 9-Ритм в состоянии бодрствования.
12. Эпилепсии.
13. Десинхронизации.
14. Наличие кардиостимулятора.
15. Внимания.
16. Тест Розенцвейга.
17. Не имеют заранее заготовленных вариантов ответов.
18. Тест Айзенка.
Глава 7. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СЕМИОТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ

Студент, приступающий к изучению психиатрии, часто предполагает, что установление диагноза


начинается с выявления симптомов болезни. В действительности первое, что должен установить врач,
- есть ли расстройство как таковое или человек здоров. Признаки психического здоровья были
перечислены в разделе «Введение». В частности, там указано, что расстройство всегда приводит к
дезадаптации. Таким образом, даже если у обследуемого находят феномены, напоминающие
симптомы, описанные в учебнике, это еще не значит, что он болен. Известно, что многие здоровые
люди отмечают у себя эпизоды раздражения, сомнений, навязчивых явлений, усталости, бессонницы.
Если эти феномены не мешают им справляться с работой, поддерживать семью, общее благополучие,
самостоятельно преодолевать трудности, значит, они здоровы и не нуждаются в лечении.
Если дезадаптация очевидна, дальнейшая последовательность установления диагноза предполагает
следующую цепочку: обнаружение симптомов, выявление их типичных сочетаний (синдромов),
определение с учетом специфичности выявленных симптомов и синдромов круга возможных
этиологических и патогенетических факторов, анализ анамнестических сведений для определения
динамики болезни и, наконец, формулировку нозологического диагноза. Эта последовательность
может оказаться значительно короче, если будут обнаружены симптомы, характерные лишь для одной
или немногих болезней. В свете этого наибольший интерес для диагноста
представляют высокоспецифичные симптомы и синдромы.
Существует несколько общих признаков, определяющих специфичность симптомов и синдромов:
тяжесть расстройства, его обратимость, степень угнетения основных функций психики. Понятия,
описанные в данной главе (невроза, психоза, продукции, дефекта, ранга), позволяют
дать общую характеристику любого симптома и синдрома и тем самым определить его специфичность.
1. ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Симптом психического расстройства - некий повторяющийся у разных больных феномен,


указывающий на патологию, болезненное отступление от естественного течения психических
процессов, ведущее к дезадаптации.
Симптомы составляют основу диагностики, однако их значимость может быть разной. В психиатрии
практически не существует патогномоничных симптомов. Лишь некоторые из болезненных феноменов
можно счесть довольно специфичными. Так, ощущение чтения мыслей, передачи их на расстоянии,
чувство их насильственного вкладывания и отнятия довольно характерны для параноидной
шизофрении. Большинство же признаков в психиатрии неспецифично. К примеру, расстройства сна,
снижение настроения, тревога, беспокойство, повышенная утомляемость встречаются практически при
любом психическом заболевании. Бред и галлюцинации возникают только при тяжелых заболеваниях,
однако и они недостаточно специфичны, поскольку могут появляться не при одном, а при многих
психозах.
Таким образом, основное диагностическое значение симптомов реализуется через образованные от
них синдромы. При этом симптомы различаются в зависимости от их положения в структуре синдрома.
Симптом может выступать как облигатный, или синдромообразующий, признак. Так, снижение
настроения - облигатный признак депрессии, а фиксационная амнезия - центральное расстройство при
корсаков-ском синдроме. С другой стороны, приходится учитывать и факультативные симптомы,
указывающие на особенности течения болезни у данного пациента. Так, появление тревоги и
психомоторного возбуждения в составе депрессивного синдрома не является типичным, однако его
обязательно следует учесть при диагностике, поскольку это может свидетельствовать о высокой
вероятности суицида.
Иногда симптом непосредственно указывает врачу на необходимость специальных мероприятий,
например, психомоторное возбуждение свидетельствует о высокой остроте состояния и становится
показанием к госпитализации независимо от предполагаемого нозологического диагноза. Отказ от еды,
активное стремление к самоубийству
требуют активных действий врача еще до установления окончательного диагноза.
Часто врач учитывает своеобразное влияние болезни на окраску того или иного симптома. Таким
образом, в психиатрии используют некоторые внесимптомные и надсиндромные свойства (качества),
указывающие на нозологическую принадлежность симптома. Так, один из важнейших признаков
шизофрении - расщепление (схизис). Расщепление - не симптом, а общая характеристика для всех
симптомов шизофрении, выражающаяся в склонности к внутренним противоречиям,
взаимоисключающим сочетаниям. В частности, галлюцинации, наделенные свойством схизиса,
отрываются от естественных процессов восприятия действительности и приобретают свойства
псевдогаллюцинаций. Другое надсиндромное свойство - пароксизмальность, указывает на родство
симптома с эпилепсией. Галлюцинации не считают характерным проявлением эпилепсии, но если они
включаются в пароксизм (то есть возникают внезапно, существуют короткое время и также внезапно
прекращаются), их рассматривают как признак эпилепсии. При истерии симптомы тоже наделены
общими свойствами: они функциональны, обратимы, возникают только в связи с психотрав-
мирующими ситуациями, формируются по механизму самовнушения (то есть таковы, как их себе
представляет больной), рассчитаны на наличие зрителей, зависят от их реакции - все это
рассматривают как проявление демонстративности. Соответственно, галлюцинации при истерии
нестойки, связаны по смыслу с переживаемой психотравмой, необычно ярки и театральны.
2. ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Синдромом называют повторяющееся сочетание симптомов, тесно связанных между собой общими
механизмами происхождения и характеризующих текущее состояние больного.
Есть основания предполагать, что в основе синдромов лежит общность патогенеза симптомов. Так,
свойственная депрессии периферическая симпатикотония ведет к появлению и тахикардии, и запора, и
расширению зрачка. Однако в настоящее время патогенетические механизмы психических расстройств
довольно мало изучены, поэтому для врачей особо значимы типичность, повторяемость, высокая
частота того или иного сочетания симптомов. Часто сочетание определенных
симптомов в синдроме можно объяснить логически. Так, отсутствие способности запоминать текущие
события при фиксационной амнезии в соответствии с логикой ведет к дезориентировке во времени и
растерянности в новой, незнакомой обстановке.
Синдром - важнейшая диагностическая категория психиатрии. При этом синдромальный диагноз не
рассматривают просто как один из этапов в установлении нозологического диагноза. Для решения
многих практических вопросов психиатрии правильно описанный синдром значит много больше, чем
верно поставленный нозологический диагноз. Поскольку причины большинства психических
расстройств пока не определены, психиатры редко могут воздействовать на причину болезни.
Основные применяемые в психиатрии лекарственные средства не обладают нозологически
специфичным действием, поэтому назначение терапии в большинстве случаев ориентируется на
ведущий синдром. Правильно определенный синдромальный диагноз позволяет быстро принять
решение о плане дальнейших действий. Так, ярко выраженный депрессивный синдром предполагает
наличие суицидальных мыслей, а потому четко указывает врачу на необходимость срочной
госпитализации, тщательного надзора, применения антидепрессантов и седативных средств.
Если нозологический диагноз устанавливает основные тенденции течения болезни в целом,
предполагаемый прогноз, то синдромальный диагноз характеризует текущее состояние пациента. На
протяжении болезни можно наблюдать у одного и того же больного последовательную смену
различных синдромов, периоды, свободные от какой-либо патологической симптоматики
(интермиссии), одновременное сосуществование нескольких синдромов. Некоторые заболевания
(например, эпилепсия и шизофрения) отличаются чрезвычайным полиморфизмом симптоматики.
Синдромы, которыми проявляются такие заболевания у различных больных, могут различаться столь
сильно, что почти невозможно обнаружить общие для нескольких пациентов признаки. Это привело к
тому, что некоторые формы шизофрении в течение многих веков рассматривались как
самостоятельные заболевания.
Синдромальный диагноз позволяет преодолеть существующие в мире противоречия в теоретических
подходах к классификации психических расстройств. Нозологический принцип диагностики не
признан во многих странах мира, и это затрудняет обмен информацией между врачами и учеными
различных психиатрических школ. Син-дромальная характеристика состояний больного более
конкретна.
Она во многом лишена теоретических амбиций и позволяет в понятных большинству врачей терминах
оценивать состояние больного независимо от существующей в стране традиции. Действующая МКБ-
10 также основана в первую очередь на синдромальном принципе.
Хотя синдромы не указывают непосредственно на нозологический диагноз, их разделяют на более и
менее специфичные. Так, апатико-абулическое состояние и синдром психического автоматизма
Кандин-ского-Клерамбо довольно специфичны для параноидной шизофрении и исключительно редки
при других заболеваниях. А вот депрессивный синдром крайне неспецифичен и возникает при очень
широком круге эндогенных, психогенных, соматогенных и экзогенно-органических заболеваний.
3. РАССТРОЙСТВА НЕВРОТИЧЕСКОГО И ПСИХОТИЧЕСКОГО УРОВНЕЙ

Для характеристики тяжести расстройств используют понятия не-вроза1 (невротического уровня


расстройств) и психоза, (психотического уровня расстройств). Невротические расстройства более
мягкие, они не всегда заметны окружающим, поскольку человек понимает, что он болен, и старается
скрыть от посторонних свои проблемы. Психоз, напротив, является тяжелым расстройством,
определяет нелепое и опасное поведение больных, часто требует активных действий со стороны врача,
так как больной не может понять, в чем именно состоит болезнь.
Граница между данными уровнями условна. Болезнь, начавшаяся с симптомов невроза, может
прогрессировать и перерасти в психоз. Лечение психоза или его самопроизвольное разрешение могут
способствовать переходу болезни в более мягкую форму, проявляющуюся невротическими
симптомами. В большинстве случаев разделение невроза и психоза проводят по следующим признакам.
Психоз (психотический уровень расстройств):
• ошибочное восприятие и осмысление действительности;
• нелепое и опасное поведение (в том числе суицид);
• отсутствие критики (сознания болезни).
1
Не следует путать понятие невроза как уровня расстройств с неврозами - названием группы
психогенных заболеваний с мягкой симптоматикой невротического уровня (см. разделы 24.3 и 24.4).
Невроз (невротический уровень расстройств):
• в целом верное восприятие и осмысление действительности;
• поведение не всегда адаптивно, но опасные и нелепые поступки исключены;
• наличие критики, стремление избавиться от болезни.
Предложенные критерии не являются абсолютными, в некоторых случаях они не действуют
надлежащим образом. Так, расстройства личности (психопатии) обычно относят к пограничной
(невротического уровня) патологии. Однако больные с психопатиями рассматривают свое поведение
как вполне приемлемое, то есть у них нет критики. Часто приходится наблюдать у психопатов и
суицидальные попытки. Широко распространенный истерический невроз чаще проявляется
соматическими симптомами, возникающими по механизму самовнушения. Пациенты при этом не
могут признать, что они больны психически, а не физически, то есть они также некритичны. Напротив,
некоторые пациенты с психозом на фоне проводимого лечения начинают понимать, что они
тяжелобольны, хотя другие признаки психоза (например, галлюцинации) продолжают беспокоить
пациента. У некоторых людей с тяжелой психотической депрессией совершенно отсутствуют обманы
восприятия и грубые ошибки в мышлении, они также могут демонстрировать неплохую критику и при
этом не в состоянии противостоять стремлению к самоубийству.
Расстройства психотического уровня (бред, галлюцинации, помрачение сознания, тяжелую депрессию,
манию) рассматривают как более специфичные. Появление столь грубой симптоматики всегда
приводит к дезадаптации пациента, а потому служит безусловным признаком болезни.
Невротические расстройства менее специфичны. Они могут быть проявлением мягких, благоприятных
заболеваний, однако часто возникают в инициальном периоде тяжелых болезней, сохраняются при их
прогрессировании и сосуществуют с симптомами психоза. Следует учитывать, что феномены,
рассматриваемые как симптомы невроза, нередко встречаются у совершенно здоровых людей. У
здорового человека они возникают эпизодически и никак не влияют на его общую адаптацию, зато при
психических заболеваниях приобретают упорный, навязчивый характер, преображают всю жизнь
человека, иногда становятся причиной инвалидизации.
Понятия невротического и психотического уровней не связаны с каким-либо определенным
заболеванием. Более того, при одной и той же болезни состояние человека в разные периоды времени
описывается иногда как невротическое или психотическое. Следует отметить, что при некоторых
заболеваниях в течение всей жизни больного симптоматика никогда не выходит за рамки
невротического уровня (собственно неврозах, циклотимии, малопрогредиентных формах шизофрении,
психопатиях).
4. ПРОДУКТИВНАЯ И НЕГАТИВНАЯ СИМПТОМАТИКА

Разделение расстройств на продуктивные и негативные имеет особо важное значение для


установления диагноза и прогноза.
• Продуктивной симптоматикой (позитивной симптоматикой, плюс-симптомом) называют новый
болезненный феномен, некую новую функцию, появившуюся в результате болезни, отсутствующую у
всех здоровых людей. Примерами продуктивных расстройств служат бред и галлюцинации,
эпилептиформные пароксизмы, психомоторное возбуждение, навязчивые идеи, сильное чувство тоски
при депрессии, неадекватная радость при мании.
• Негативной симптоматикой (дефектом, минус-симптомом), напротив, именуют ущерб, который
наносит болезнь естественным здоровым функциям организма, исчезновение какой-либо способности.
Примером негативной симптоматики является утрата памяти (амнезия), интеллекта (слабоумие),
способности испытывать яркие, эмоциональные чувства (апатия).
Выделение этих понятий принадлежит английскому невропатологу Дж.Х. Джексону (1835-1911). Он
считал, что негативная симптоматика обусловлена деструкцией или временным бездействием клеток
мозга, а продуктивная - патологической активностью живых клеток и тканей, окружающих
болезненный очаг и потому работающих в неестественном, расстроенном режиме. В этом смысле
негативная симптоматика как бы указывает на то, какие структуры мозга были разрушены. Она тесно
связана с этиологией болезни и более значима для нозологической диагностики, чем продуктивная.
Продуктивные расстройства, в свою очередь, являются неспецифической реакцией здоровых тканей на
раздражающее действие очага, потому они могут быть общими для различных заболеваний.
Психиатры применяют понятие негативной и продуктивной симптоматики по отношению не только к
очаговым поражениям ЦНС, но и к психическим функциям, не имеющим определенной локализации в
мозге.
Негативная симптоматика бывает, как правило, необратимой, невосполнимой утратой. Она
свидетельствует о значительной длительности заболевания (конечном состоянии) и большой глубине
поражения психики. Характер негативной симптоматики довольно специфичен и чрезвычайно важен
для диагностики таких заболеваний, как шизофрения, эпилепсия, атрофические процессы. Это
позволяет поставить диагноз шизофрении даже тем пациентам, у которых отсутствуют такие типичные
продуктивные симптомы, как бред и галлюцинации. Формы болезней, проявляющиеся
преимущественно негативной симптоматикой, часто называют простыми (простая шизофрения,
простая форма прогрессивного паралича).
Продуктивная симптоматика весьма динамична. Она может резко нарастать при обострении
заболевания, а затем исчезает сама по себе или под воздействием адекватного лечения. Большинство
применяемых в психиатрии психотропных средств предназначено для лечения именно продуктивной
симптоматики. Она, как правило, менее специфична и может быть сходной при нескольких различных
заболеваниях.
Однозначное разделение симптомов на продуктивные и негативные возможно не всегда. Так, обильная,
но бессмысленная речь некоторых больных на заключительных этапах шизофрении (разорванность)
рассматривается отдельными врачами как признак продукции, а другими - как дефект (утрата
способности мыслить целенаправленно). Деперсонализация может быть проявлением острого чувства
тоски (продуктивное расстройство) или результатом необратимых изменений личности (дефект). При
многих синдромах негативная и продуктивная симптоматика неотделимы друг от друга. Так, при
синдроме Корсакова выпадение из памяти значительных периодов жизни больного и снижение
критики (негативная симптоматика) непосредственно ведут к заполнению образовавшихся пробелов
вымыслами и фантазиями - конфабуляциями (продуктивная симптоматика).
Для психиатра важен тот факт, что негативная симптоматика отличается стойкостью и обычно бывает
необратимой. Однако в клинической практике наблюдают и редкие случаи обратного развития
некоторых негативных симптомов. Такая динамика весьма характерна для рас-
стройств памяти при остро возникшем корсаковском психозе. В литературе многократно обсуждались
случаи обратного развития негативных симптомов шизофрении. Видимо, следует считать, что утрата
функции не означает обязательно гибель мозговых структур, отвечающих за эту роль. В некоторых
случаях дефект обусловлен лишь их временным бездействием. К примеру, при острых психозах
возбуждение и растерянность мешают больным сосредоточиться, они не могут правильно считать,
решать логические задачи. Однако после обретения спокойствия и избавления от продуктивных
симптомов становится очевидно, что эти способности не были безвозвратно утрачены. По этой
причине глубину и тяжесть негативной симптоматики следует оценивать только по миновании острого
приступа болезни.
Итак, основные свойства продуктивных и негативных расстройств можно представить следующим
образом.
Продуктивные расстройства:
• проявляются новыми функциями, не существовавшими до болезни;
• неспецифичны, так как являются продуктом живых клеток мозга;
• обратимы, хорошо контролируются лекарственными средствами, могут разрешаться без лечения;
• свидетельствуют об остроте процесса. Негативные расстройства (дефекты):
• выражаются в утрате здоровых функций и способностей;
• довольно специфичны, указывают на конкретный пораженный локус;
• обычно необратимы (за исключением расстройств в остром периоде болезни);
• свидетельствуют об исходе болезни.
5. ПОНЯТИЕ РЕГИСТРОВ ПСИХИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ

В основе понятия регистров лежит идея о послойном строении психики. Следует учитывать, что эти
слои - не анатомическое понятие, они отражают наше представление о развитии (филогенезе и
онтогенезе) психических функций. В процессе формирования психики к прочно закрепленным
древним функциям прибавляются все новые и новые,
которые сначала рассматриваются как хрупкие и нестабильные, однако со временем закрепляются и
приближаются к базовым (ядерным). Подобную схему психики впервые предложил Дж.Х. Джексон.
В соответствии с этой схемой негативные симптомы представляют собой последовательное стирание,
растворение (диссолюцию) сначала наиболее поздних, поверхностных, хрупких слоев психики и
личности, а затем и более древних, глубинных, прочных функций, определяющих ее структуру.
Продуктивная симптоматика также развивается (эволюция) не хаотично, а путем наслоения на мягкие
(невротические) расстройства, возникающие в инициальном периоде болезни, все более тяжелых,
грубых (психотических) симптомов.
Таким образом, наблюдая симптоматику каждого отдельного больного, имеют дело не с одним, а со
всеми слоями психики, пострадавшими к настоящему моменту. По этой причине у человека с грубым
поражением психики наблюдают одновременно и грубую психотическую продуктивную
симптоматику (бред, галлюцинации), и более мягкие расстройства (снижение или повышение
настроения). Точно так же признаки грубого дефекта (снижение памяти, интеллекта) сосуществуют с
менее значительными утратами (астенией). Основное положение данной теории можно образно
сформулировать в выражении: «Влюбой психоз обязательно входит невроз».
Представление о психике как о многослойном объекте помогает понять, почему в психиатрии так мало
специфичных симптомов. Особенно неспецифичны мягкие (невротические) расстройства, поскольку
они возможны практически при всех заболеваниях. Разочарование в специфичности симптомов
психических расстройств выразилось в теории единого психоза, согласно которой в психиатрии есть
только одна болезнь, а наблюдаемое врачами разнообразие симптомов обусловлено тем, что они видят
больных на разных этапах единого процесса. Известный немецкий психиатр В. Гризингер (1817-1868)
считал, что в начале болезни обычно возникает меланхолия (депрессия), потом бред, а завершается
процесс формированием слабоумия. В начале XX в. подобные взгляды высказывали также К.
Бонгёффер (1868-1948) и А.Э. Гохе (1865-1943). Они считали, что человеческий организм выработал
ряд стандартных реакций на патогенные воздействия среды, эти реакции неспецифичны, отражают
только тяжесть болезни, скорость ее развития, глубину повреждения.
Такая точка зрения не лишена оснований, но выглядит слишком категоричной. Практика психиатрии
показывает, что существует
достаточно много болезней, которые никогда не проявляются тяжелыми болезненными симптомами.
Для каждого заболевания существует некий предельный уровень (регистр), который может быть
достигнут в течение всей жизни больного. Так, при неврозах заболевание никогда не выходит за рамки
невротических расстройств. При МДП нет галлюцинаций, развернутых бредовых синдромов,
расстройств сознания, грубых изменений личности. При шизофрении никогда не возникает симптомов,
типичных для органических психозов (таких как делирий, корсаковский синдром, деменция). Самым
большим разнообразием отличаются проявления органических психозов, поскольку они включают все
нижележащие регистры (рис. 7.1).
Представление о регистрах не является общепринятым, невозможно определить их точное количество.
Так, основоположник нозологического направления в психиатрии Э. Крепелин (1856-1926) выделял
три регистра психических расстройств: 1) невротические и аффективные, соответствующие неврозам и
МДП; 2) шизофренические; 3) органические.
В России широко известна подробная, разработанная А.В. Снеж-невским (1904-1987) схема регистров
продуктивных и негативных психопатологических синдромов, включающая: астенические;
маниакально-меланхолические (аффективные); невротические и де-персонализационные;
паранойяльные и вербальный галлюциноз; галлюцинаторно-параноидные, парафренные,
кататонические; помрачения сознания; парамнезии; судорожные; психоорганические.
В дебюте болезни обычно наблюдают самые мягкие расстройства (например, астенический синдром).
В дальнейшем к ним присоединяются все более тяжелые нарушения, то есть присутствуют
одновременно симптомы низших и высших регистров. Картина болезни складывается из всех
предшествующих и текущих расстройств. Такой процесс называется усложнением синдрома.
При диагностике психических заболеваний следует учитывать, что меньшей специфичностью
отличаются расстройства низших регистров. Так, астенический синдром и аффективные расстройства
могут встречаться практически при любом психическом заболевании. Чем выше регистр синдрома,
тем уже круг диагностического поиска, который приходится осуществлять, и специфичнее синдром.
Так, судорожные припадки и пароксизмы наблюдают только при органических заболеваниях, они не
могут быть проявлением шизофрении или неврозов.
Рис. 7.1. Основные регистры продуктивных и негативных расстройств
В следующих главах последовательно будут проанализированы расстройства таких сфер психики, как
восприятие, мышление, память, эмоции, воля и др. Следует учитывать, что разделение психики на
сферы весьма условно. Оно допустимо как обучающий (дидактический) прием, однако в
действительности психика не является материальным объектом, и ее деление возможно только на
основании теорий и концепций. Принадлежность расстройства к той или иной сфере психики также во
многом условна, а это означает, что классификации симптомов у разных авторов могут существенно
отличаться. Часто симптомы и синдромы рассматривают отдельно друг от друга, поскольку синдром
нередко включает расстройство нескольких сфер психики. В данном учебнике специально описаны
симптомы и синдромы в одной главе, чтобы проследить значение каждого симптома в формировании
синдрома.
Задания для самоконтроля

Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант.


1. Пароксизмальность рассматривают как общее свойство всех продуктивных
симптомов (шизофрении; эпилепсии; истерии; мании).
2. Схизис рассматривают как (симптом; синдром; надсиндромное свойство; регистр).
3. Связь симптомов с эмоциональным стрессом, их направленность на зрителей, подверженность
самовнушению называют (негативизмом; схизисом; пароксизмальностью; демонстративностью).
4. Синдром наилучшим образом характеризует (причину болезни; темп ее развития; текущее
состояние; прогноз).
5. Классификация МКБ-10 в большей степени нацелена на различение (синдромов;регистров;
нозологических единиц).
6. Отсутствие критики - типичный признак (невроза; психоза; дефекта; схизиса).
7. Шизофрения может проявляться (невротической; психотической; невротической и
психотической) симптоматикой.
8. Необратимыми чаще всего считают (невротические; психотические; продуктивные;
негативные) расстройства.
9. К негативным относят многие расстройства, только не (корсаков-ский синдром; депрессию;
деменцию; апатию).
10. Простыми называют формы заболеваний, проявляющиеся преимущественно (невротической;
психотической; продуктивной; негативной) симптоматикой.
11. Нарастание продуктивной симптоматики свидетельствует о (злокачественности; остроте;
необратимости; пароксизмальности) болезни.
12. Нарастание тяжести болезни приводит к тому, что мягкие невротические симптомы (замещаются
психотическими; преобразуются в негативные; сосуществуют с психотическими).
13. В любой психоз обязательно входит (невроз; схизис; дефект; бред).
14. Наибольшим разнообразием симптоматики отличается клиническая картина (неврозов; МДП;
шизофрении; органических заболеваний).
15. Наиболее специфичными считают симптомы, соответствующие регистру
расстройств (астенических; аффективных; кататонических; психоорганических).
16. Шизофрения никогда не проявляется симптомами, соответствующими регистру
расстройств (аффективных; деперсонализационньх; ка-татонических; психоорганических).
Глава 8. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ

Описание нарушений познавательных процессов начинают с изучения расстройств ощущений и


восприятия, поскольку правильная оценка действительности невозможна без получения объективной
информации. Все сведения об окружающем мире и внутреннем состоянии человек получает
посредством функций анализаторов - зрительного, слухового, вкусового, обонятельного, тактильного и
проприоцептивно-го. При этом анализаторы позволяют получить доступные в ощущениях (тепла,
холода, цвета, формы, размеров, качества поверхности, тяжести, вкуса и запаха) сведения лишь об
отдельных качествах предмета. Окончательное заключение о сути воспринимаемых предметов и
явлений - не просто результат суммации ощущений, а сложный процесс анализа признаков, выделение
основных (смыслообразующих) качеств и второстепенных (случайных) феноменов, сопоставление
полученной информации с представлениями, отражающими в памяти прежний жизненный опыт.
Любой человек, например, имеет представление о том, что такое «стул», «платье», «сумка», и узнает
эти предметы независимо от их цвета, размеров, замысловатой формы. Врачи, имея представление о
симптомах заболеваний, узнают их в потоке несущественных сведений о состоянии больного.
Отсутствие опыта делает восприятие неполным. Так, без необходимого обучения невозможно
обнаружить аускульта-тивные признаки пневмонии даже при наличии тонкого слуха.
Нарушение мышления также существенно влияет на результат восприятия: например, слабоумный
больной может хорошо рассмотреть белый халат врача, окружающую обстановку палаты, но не в
состоянии ответить на вопрос, где он находится, кого он видит перед собой. Психика здорового
человека воссоздает целостную картину явления даже в том случае, если нарушения в работе органов
чувств не позволяют ему получить полную информацию. Так, человек со сниженным слухом может
догадаться о смысле сказанного, даже не расслышав одного из про-
изнесенных слов. При слабоумии и человек с хорошим слухом нередко производит впечатление
слабослышащего, потому что он не понимает смысла услышанных слов, может перепутать слова,
сходные по звучанию, несмотря на их неуместность, несоответствие ситуации. Описанный выше
процесс чувственного познания мира, представляющий собой результат целостной работы всей
психики, можно определить как восприятие.
1. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ

При неврологических заболеваниях расстройства ощущений возникают вследствие поражения


периферических или центральных частей анализаторов или проводящих путей ЦНС. Так, ощущение
боли может быть результатом раздражения кожных рецепторов или поражения проводящих нервных
стволов (фантомная боль).
При психическом заболевании патологические ощущения возникают независимо от информации,
поступающей от анализаторов. Такова природа психогенной истерической боли, в основе которой
лежит механизм самовнушения. Весьма многообразны болевые ощущения при депрессивном
синдроме (боли в груди, животе, головная боль и др.). Часто подобные жалобы становятся причиной
длительного обследования и безрезультатного лечения у терапевта или хирурга (см. раздел 16.3).
Изменения психического состояния существенно влияют на порог чувствительности: возможно как
его общее снижение, так и общее повышение.
Общая гиперестезия - временное снижение порога чувствительности всех анализаторов,
воспринимаемое больным как эмоционально неприятное чувство с оттенком раздражения. Внимание
больных начинают привлекать даже чрезвычайно слабые или индифферентные раздражители (звук
капающей из крана воды, стук собственного сердца). Пациенты просят уменьшить звук телевизора,
закрыть окно шторой, жалуются, что не могут заснуть, потому что «будильник тикает прямо в ухо»,
«луна светит прямо в глаза». Чрезвычайная чувствительность заставляет их блуждать по квартире в
поиске источника шорохов.
Гиперестезия - нозологически неспецифичный симптом, он указывает либо на общее состояние
истощения психической деятельности (астению), либо на выраженную тревогу (например, в дебюте
острого алкогольного психоза). В составе астенического синдрома этот симп-
том наблюдают при многих психических и соматических заболеваниях (см. раздел 16.8). В качестве
основного расстройства гиперестезия выступает при более мягких невротических заболеваниях
(неврастении).
Общая гипестезия - временное снижение чувствительности всех анализаторов, проявляющееся
неприятным чувством измененности, блеклости, серости окружающего мира. Больные отмечают, что
перестают различать оттенки цвета, вкус пищи, звуки кажутся им приглушенными, неинтересными,
доносящимися как будто издалека.
Гипестезия - характерный симптом депрессии. Она отражает общий пессимистический фон
настроения таких больных, подавление влечений и общее снижение интереса к жизни. Данное
расстройство рассматривают как обратимое, оно проходит с прекращением депрессии.
Больной 32 лет с диагнозом МДП, описывая симптомы, типичные для начала депрессивного приступа,
отмечает, что первым признаком ухудшения состояния, как правило, бывает ощущение, что он не
чувствует вкуса сигарет, курит без удовольствия. При этом резко снижается аппетит. Даже блюда,
которые он всегда ел с большим удовольствием, кажутся лишенными определенного вкуса («как
трава»). Музыка не вызывает в нем обычного эмоционального отклика, кажется глухой и бесцветной.
Иногда гипестезия бывает следствием легкого расстройства сознания (оглушения, обнубиляции).
Истерические расстройства ощущений - функциональные нарушения, возникающие у личностей с
демонстративными чертами характера непосредственно после действия эмоционального стресса. Они
могут принимать самые необычные формы - от полной потери кожной
чувствительности (анестезии), слепоты и глухоты до необычной боли, чувства жжения или наличия в
теле инородных предметов (например, чувство комка в горле). Сам больной совершенно уверен, что
присутствует грубое расстройство чувствительности (зрения, слуха), однако на ЭЭГ можно
зарегистрировать вызванные потенциалы, свидетельствующие о том, что информация поступает в мозг.
Поскольку такое состояние формируется по механизму самовнушения, конкретные проявления
анестезии могут самыми необычными, но они всегда сильно отличаются от симптомов органических
поражений нервной системы, описанных в руководствах. Так, области кожной анестезии не
соответствуют типичным зонам иннервации. Вместо характерного для полинейропатии сглаженного
перехода от здорового участка кожи
к нечувствительному дистальному отделу конечности возможна резкая граница (по ампутационному
типу). На психогенный характер заболевания указывает тот факт, что выраженность расстройств
усиливается, когда окружающие обращают на них внимание, и, наоборот, уменьшается, если пациент
отвлекается и говорит о чем-то постороннем.
При диагностике истерических расстройств ощущений следует учитывать, что они никогда не
сопровождаются изменением безусловных рефлексов, которые не регулируются сознанием. К примеру,
при истерической слепоте сохраняется рефлекс слежения (при сохранении зрения взор фиксирован на
объектах, глаза не могут двигаться одновременно с поворотами головы). При истерической кожной
анестезии возможно атипичное сохранение реакции на холодные предметы при отсутствии болевой
чувствительности.
Описанные симптомы могут быть проявлением самых различных заболеваний из круга истерии
(истерического невроза, истерического реактивного психоза, психопатии). Они могут существовать
относительно продолжительное время, однако чаще возникают как преходящая реакция
демонстративной личности на какое-либо психотравмирующее событие. Обратимость и нестойкость
истерических симптомов указывает на их продуктивный характер (механизм конверсии) (см. табл. 2.5).
Парестезии проявляются знакомым многим людям чувством онемения, покалывания и ползания
мурашек. Чаще всего данный симптом указывает на поражение периферических нервов (при
интоксикации или гиповитаминозе), в наркологии его нередко встречают у больных на поздних
стадиях алкоголизма (с алкогольной полинейропатией). Похожее ощущение возникает у здоровых
людей, длительно сохранявших неудобную позу, и у больных с поражением сосудов (болезнью Рейно,
атеросклерозом).
Сенестопатии - симптом психическихрасстройств, проявляющийся крайне разнообразными,
необычными ощущениями в теле, неопределенный, недифференцированный характер которых
вызывает у больных серьезные затруднения при попытке точно описать испытываемое чувство. У
каждого больного оно совершенно уникальное, не схожее с ощущениями других больных: одни
сравнивают его с шевелением, трепетом, бурлением, вытягиванием, сжиманием; другие не находят в
языке слов, адекватно отражающих их чувства, и выдумывают собственные определения («хвыкает в
селезенке», «шурундит в затылке», «свинтит под ребрами»). Иногда сенестопатии напоминают
соматические жалобы, однако при уточнении больные нередко сами подчеркива-
ют психологический, неорганический характер расстройств («чувствую, что слипается
анус», «кажется, что отрывается голова»). Пациенты четко указывают на то, что испытываемые
ощущения не похожи на физическую боль («Лучше уж, чтоб просто болело, а то ведь прямо наизнанку
выворачивает»).
Пытаясь понять происхождение сенестопатий, больные обычно приходят к ложному выводу, что у них
какая-то соматическая болезнь (ипохондрия). В этом случае состояние обозначают
как сенестопатиче-ски-ипохондрический синдром (см. раздел 16.5).
Сенестопатии не рассматривают как абсолютно специфичный симптом, чаще они возникают при
шизофрении (как в дебюте психоза, так и при мягких неврозоподобных формах болезни). Довольно
часто они (наряду с болью) присутствуют у больных с депрессией. Практически у всех пациентов с
сенестопатиями отмечают пониженный фон настроения. Несколько реже приходится видеть такие
расстройства у больных с психическими нарушениями вследствие органического поражения ЦНС.
При шизофрении сенестопатии могут сопровождаться чувством постороннего воздействия
(сенестопатический автоматизм) (см. раздел 9.3). При этом заболевании также обращает на себя
внимание диссоциация между мягким, казалось бы, несущественным характером симптома и
выраженной дезадаптацией больных. Так, один из больных шизофренией не смог дольше работать
токарем, потому что постоянно чувствовал «холодок во рту»; другой бросил учебу в институте,
потому что беспрерывно ощущал «мягкую, теплую субстанцию, похожую на тесто, стекающую вниз
по поверхности мозга».
Больной 23 лет с параноидной, приступообразно протекающей шизофренией в один из приступов
болезни обратился к невропатологу для обследования в связи с крайне неприятным чувством,
похожим на то, что «мозг вытекает через шею». Такое чувство усиливалось, если шея была
выпрямлена и голова располагалась вертикально, однако исчезало при наклонах головы вперед.
Больному приходилось постоянно наклонять голову, однако вскоре он уставал и был вынужден вновь
выпрямить шею. На замечание врача, что мозг не может вытекать, так как он не жидкий, больной
отвечал, что он понимает, что это «только кажется».
Сенестопатии относят к продуктивным симптомам, они могут исчезать самопроизвольно или под
воздействием лечения, однако чаще приходится видеть больных, у которых данное расстройство
приобретает стойкий, упорный характер.
2. ОБМАНЫ ВОСПРИЯТИЯ

При обманах восприятия окружающее преображается причудливым образом, так что наряду с
реальными больные начинают воспринимать несуществующие объекты, созданные их воображением
из представлений, хранящихся в памяти. Этот процесс, в отличие от фантазий здорового человека, не
подвластен воле и желаниям пациента. Типичные обманы восприятия-иллюзии и галлюцинации. Все
обманы восприятия относят к продуктивным (позитивным) симптомам.
Иллюзии
Иллюзии - расстройства, при которых вместо реально существующих объектов больной воспринимает
совершенно другие предметы и явления.
От патологических иллюзий следует отличать ошибки восприятия у психически здоровых людей при
затруднениях в получении объективной информации о внешнем мире. Так, ошибки вполне
естественны в затемненном помещении или при значительном шуме, особенно у людей со сниженным
слухом и зрением. Пользующемуся слуховым аппаратом может казаться, что люди, разговаривая
между собой, называют его имя, обсуждают или осуждают его действия. Возникновение ошибок у
здорового человека часто связано с наличием у него установки на восприятие определенного объекта
(то есть человек видит или слышит то, что ожидает). К примеру, грибник в лесу легко принимает
яркий осенний листок за шляпку гриба.
Иллюзии при психических заболеваниях отличаются фантастическим, неожиданным характером,
возникают, когда нет препятствий к получению достоверной информации. Нередко основой
формирования таких иллюзий бывает помраченное или аффективно-суженное сознание.
Аффектогенные иллюзии появляются под влиянием чрезвычайной тревоги и чувства страха, например,
у больных с острым приступом бреда, когда им кажется, что преследователи окружают их со всех
сторон. В разговоре случайной группы людей пациенты слышат свое имя, оскорбления, угрозы. В
безобидных восклицаниях окружающих им мерещатся слова «война», «расстрел», «шпион». Больной
спасается от погони бегством, но в разных районах города улавливает в речи прохожих все новые
фразы, соответствующие его страху.
Парейдолические иллюзии (парейдолии) - сложные фантастические образы, насильственно
возникающие при рассматривании реальных предметов. При этом, помимо воли больного, нечеткий,
неопределенный рисунок обоев превращается в «сплетение червей», пятна на скатерти принимаются
за «скопище тараканов», пустой листок бумаги воспринимается как «телефонная квитанция». Такие
обманы восприятия возникают, несмотря на достаточное количество света и отсутствие каких-либо
помех. В отличие от естественного желания здоровых людей пофантазировать, рассматривая облака
или морозный рисунок на стекле, болезненные иллюзии не могут быть прекращены по желанию
самого человека. Парейдолические иллюзии - довольно грубое расстройство психики, указывающее на
развивающееся помрачение сознания (например, при алкогольном или инфекционном делирии). При
делирии такие иллюзии предшествуют появлению истинных галлюцинаций и сосуществуют с ними в
неразрывном сочетании в течение всего психоза.
Больной 36лет поступил в отделение в связи с возбуждением и бессонницей. При обследовании была
выявлена положительная реакция Вассермана. Со слов жены, длительное время злоупотреблял
алкоголем.
При поступлении отмечены эйфория и болтливость. В вечернее время стал тревожен, ходил по
отделению, дергал все закрытые двери, открывал чужие тумбочки, брал продукты. Обратил внимание
на тарелку, на которой были изображены фрукты, пытался взять их в руки, безуспешно царапал
ногтями по поверхности рисунка. Показал пальцем на чашку, на которой были нарисованы крупные
ромашки, заявил, что видит «злую сову». Потом искал что-то под кроватью, достал комок пыли и
ниток, утверждал, что это паук. Видел других пауков, ползающих по одеялу, пытался ловить их.
Галлюцинации
Галлюцинации - расстройства восприятия, при которых объекты или явления обнаруживаются там, где
в действительности ничего нет.
Галлюцинации указывают на грубое расстройство психики (психоз). В отличие от иллюзий, они не
присутствуют у здоровых людей в их естественном состоянии, хотя при измененном сознании (под
воздействием гипноза, наркотических средств) кратковременно возникают и у человека без
хронического душевного заболевания. В целом галлюцинации не являются специфическим
диагностическим
признаком какого-либо заболевания. Они крайне редко встречаются как изолированное расстройство
(см. раздел 8.5) и обычно сопровождаются другой психотической симптоматикой (помрачением
сознания, бредом, психомоторным возбуждением). Для установления диагноза и формирования
соответствующей терапевтической тактики важно не только выявить галлюцинации у больного, но и
определить их характер. Фактически к галлюцинациям относят множество феноменов, подчас
имеющих разное происхождение.
Общепринято разделение галлюцинаций по органам чувств. Таким образом, выделяют зрительные,
слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Также описывают обманы восприятия,
проистекающие из внутренних органов, - галлюцинации общего чувства (висцеральные). Они могут
сочетаться с ипохондрическими идеями и иногда напоминают сенестопатии, от которых отличаются
отчетливой предметностью, четкостью. Так, одна больная шизофренией чувствовала, что у нее внутри
находится дракон, голова которого проходила сквозь ее шею, а хвост вылезал через задний проход.
Различение галлюцинаций по органам чувств не имеет существенного значения для диагностики.
Следует лишь отметить, что зрительные галлюцинации значительно чаще встречаются при острых
психозах и обычно нестойки; слуховые, напротив, нередко указывают на хронический, стойкий психоз
(например, при шизофрении).
Выделяют несколько особых вариантов галлюцинаций, для формирования которых необходимы
определенные условия, например, сонное состояние больного. Галлюцинации, возникающие при
засыпании, называют гипнагогическими, при пробуждении - гипнопомпическими. Хотя эти симптомы
не относятся к чрезвычайно грубым нарушениям психики и при утомлении изредка возникают у
здоровых людей, однако при тяжелопротекающих соматических заболеваниях и алкогольном АС они
служат ранним признаком начинающегося делирия и указывают на необходимость специфического
лечения. Особенно яркие и обильные гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации отмечают
при нарколепсии (см. раздел 16.2).
Функциональные (рефлекторные) галлюцинации возникают только при наличии какого-то
определенного раздражителя. К ним относят речь, которую человек слышит под стук колес, голоса в
голове при включении телевизора, слуховые галлюцинации, возникающие под душем. С
прекращением действия раздражителя обманы восприятия могут исчезнуть. От иллюзий эти состояния
отличаются тем, что вооб-
ражаемые явления воспринимаются одновременно с раздражителем, а не заменяют его.
Психогенные и внушенные галлюцинации чаще наблюдают у людей внушаемых, с демонстративными
чертами характера, особенно ярко они проявляются при истерических реактивных психозах. В этом
случае они возникают непосредственно вслед за психотравмирующей ситуацией, отражают
важнейшие переживания человека (женщина, потерявшая мужа, разговаривает с его фотографией,
слышит, как муж ходит, поет ей колыбельную песню).
Швейцарский натуралист Шарль Бонне (1720-1793) описал зрительные галлюцинаций в виде людей,
птиц, клеток, гобеленов и зданий у своего пожилого отца, страдавшего старческой катарактой.
Подобные состояния позднее были замечены и при поражении слуха. Возможно, что в генезе
подобных галлюцинаций играет роль механизм сенсорной депривации. Известно, что при длительном
отсутствии информации (например, в темной пещере без света) в сознании человека легко оживают
внутренние образы и возникают обманы восприятия.
По степени сложности галлюцинации можно разделить на элементарные, простые, сложные и
сценоподобные.
Примером элементарных галлюцинаций служат акоазмы (стук, щелчки, шорох, свист, треск)
и фотопсии (молнии, вспышки, мелькание мушек, точки перед глазами). Элементарные галлюцинации
чаще указывают на неврологическое заболевание, поражение первичных зон коры мозга (при опухолях
мозга, сосудистом поражении, фокальной эпилепсии).
Простые галлюцинации связаны лишь с одним анализатором, но отличаются оформленной структурой,
предметностью. Примером могут служить вербальные (речевые) галлюцинации, то есть голоса.
Выделяют следующие варианты вербальных галлюцинаций: комментирующие (замечания по поводу
совершаемых человеком поступков, мыслей, возникающих у него в голове), угрожающие
(оскорбляющие, намеревающиеся убить, изнасиловать, ограбить), антагонистические (пациент как бы
становится свидетелем спора своих врагов и своих защитников), императивные (команды,
распоряжения, требования в адрес больного).
Вербальные галлюцинации воспринимаются человеком как вмешательство в его личную жизнь. Даже
при благожелательном характере они нередко вызывают у больного раздражение. Пациенты внутренне
сопротивляются наблюдению за собой, отказываются выполнять ко-
манды голосов, однако при резком обострении заболевания бывают не в силах преодолеть
настойчивые требования, могут под воздействием императивных галлюцинаций совершить убийство,
выпрыгнуть в окно, нанести себе ожоги сигаретой, пытаться проткнуть себе глаз. Все это позволяет
рассматривать императивные галлюцинации как показание к недобровольной госпитализации.
Сложные галлюцинации включают обманы со стороны сразу нескольких анализаторов. При
помрачении сознания (например, при делирии) вся окружающая обстановка может полностью
преобразовываться галлюцинаторными образами, так что больному кажется, будто он находится не
дома, а в лесу (на даче, в морге); он нападает на зрительные образы, слышит их речь, чувствует
прикосновение. В этом случае следует говорить о сценоподобных галлюцинациях.
Особое внимание необходимо обращать на следующие расстройства восприятия в связи с
возможностью опасного поведения:
• обильные парейдолические иллюзии, гипнагогические и гипно-помпические галлюцинации -
указывают на начало острого психоза;
• императивные галлюцинации - часто приводят к агрессивным и аутоагрессивным действиям;
• сценоподобные галлюцинации - указывают на помрачение сознания.
При диагностическом поиске очень важно отличить истинные галлюцинации от псевдогаллюцинаций.
Истинными галлюцинациями называют обманы восприятия, наделенные чувственной живостью (они
объемны, телесны, непрозрачны), воспринимаемые как бы естественным путем через анализаторы
(«слышу собственными ушами», «вижу собственными глазами»). В этом случае больной убежден, что
все окружающие люди могут видеть и воспринимать происходящее так же, как он. Галлюцинаторные
образы включены в окружающую обстановку, неотличимы от реальных предметов, находятся вовне
(экстрапроекция). Больной действует с галлюцинаторными явлениями, как с обычными предметами:
пытается взять в руки, нападает на обидчика, убегает, уворачивается от ударов. Истинные
галлюцинации чаще всего возникают при самых различных экзогенных, соматогенных и органических
психозах (интоксикациях, инфекциях, гипоксии, травме и др.). Они часто сосуществуют с иллюзи-
ями. Парейдолические иллюзии и сценоподобные истинные галлюцинации - наиболее характерное
проявление делириозного помрачения сознания (см. в разделе 14.2 «Делирий и аменция»). У больных
шизофренией такие галлюцинации возникают исключительно редко, только при острейших приступах
болезни (особенно при дополнительном воздействии интоксикационных факторов или сопутствующем
соматическом заболевании).
Псевдогаллюцинации описал В.Х. Кандинский (1849-1889), который заметил, что у большинства
больных обманы восприятия не похожи на описанные выше. Будучи уверенным в реальности
воспринимаемых образов, пациенты все же замечают, что навязываемые им образы лишены
телесности и объема. Они отличаются от материальных объектов, возникают внутри их сознания
(интрапроекция). По этой причине псевдогаллюцинации расцениваются больными не как настоящие
предметы и физические явления, а как их образы. Это означает, что в случае псевдогаллюцинаций
человек видит не предметы, а образы предметов, улавливает не звуки, а образы звуков.
Псевдогаллюцинаторные зрительные образы находятся не среди существующих предметов, а в эфире,
в другом воображаемом пространстве, в голове больного. У звуковых образов отсутствуют обычные
характеристики звука - тембр, высота, направление. Псевдогаллюцинации нередко воспринимаются,
по утверждениям пациентов, не органами чувств, а «внутренним взором», «внутренним слухом».
Необычный, неестественный характер переживаемого вынуждает больных полагать, что на них
оказывают воздействие, что образы специально вкладывают им в голову с помощью технических
устройств (лазеров, магнитофонов, магнитных полей, радаров, радиоприемников) или посредством
телепатии, гипноза, колдовства, экстрасенсорного воздействия. Пациенты с вербальными
псевдогаллюцинациями не всегда могут определить, кому принадлежит голос: ребенку или взрослому,
мужчине или женщине. Иногда образы приходят из областей, недоступных нашим органам чувств
(проекция вне границ чувственного горизонта), например с Марса, из другого города, подвала дома.
Поведение пациентов с псевдогаллюцинациями также отличается: они не спасаются бегством, не
нападают на воображаемых преследователей, поскольку понимают, что они не находятся рядом с ним.
Иногда больные пытаются экранировать себя от воздействия шлемами, металлической сеткой,
фольгой. Больные убеждены, что окружающие не могут воспринимать эти образы, поскольку они
якобы передаются специаль-
но для них. Можно перечислить множество признаков, отличающих псевдогаллюцинации от истинных
(табл. 8.1), однако следует учитывать, что для их диагностики не требуется присутствия всех без
исключения перечисленных признаков.
Таблица 8.1. Основные признаки истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций

К псевдогаллюцинациям следует относить любую галлюцинацию, по одному или по ряду признаков


существенно отличающуюся от обычного, естественного восприятия окружающего мира.
В основных своих проявлениях псевдогаллюцинации вполне соответствуют определению
галлюцинаций, они являются признаком психоза, больные обычно не могут относиться к ним
критически, поскольку воспринимают их как вполне объективное явление.Это означает, что было бы
неверным называть их ложными галлюцинациями. Вместе тем истинные и псевдогаллюцинации -
фактически разные феномены, они практически никогда не переходят друг в друга, их крайне редко
можно наблюдать одновременно у одного пациента.
Псевдогаллюцинации считают типичным проявлением параноидной шизофрении (см. в разделе 22.1
«Типичные синдромальные формы»). В подавляющем большинстве случаев они возникают на фоне
ясного сознания, никак не связаны с иллюзиями. Псевдогаллюцинации - важная составная часть
синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо (см. раздел 9.3). В виде исключения
псевдогаллюцинации возможны при некоторых органических заболеваниях (чаще в форме
пароксизмов).
Больной 28лет с диагнозом «параноидная шизофрения» убежден, что на него оказывает воздействие
группа сотрудников спецслужб с помощью радиоэлектронного устройства, состоящего из «регистра и
излучателя». Данный прибор, по мнению больного, создает в мозгу «импульс, бегущий по тканям
головного мозга», и это позволяет ему слышать голоса своих преследователей. Он точно знает, что с
ним общаются таким образом три человека: психолог Марина Васильева, врач Александр Мартынов и
инспектор КГБ Александр Калинин. Однако он узнает каждого из них лишь по содержанию беседы,
так как все голоса слышатся неестественно, «тихо и жестко», по тембру отличить их друг от друга не
удается. С помощью того же прибора у него вызывают также неоформленные зрительные явления
(«серо-буро-коричневое пятно перед глазами») и запахи (например, запах тины), которые никто, кроме
него, не чувствует. Больной предполагает, что стал объектом преследования, так как у него отмечается
редкий вид патологии - «половая органическая импотенция».
Выявление галлюцинаций обычно не представляет большого труда, поскольку в психотическом
состоянии больные сами охотно рассказывают о своих переживаниях. После лечения, а также у
больных в под-остром состоянии постепенно формируется критическое отношение к галлюцинациям.
Сознавая необычность своих переживаний, пациенты могут скрывать, что галлюцинации продолжают
беспокоить их. В этом случае на наличие галлюцинаций врачу укажут особенности по-
ведения. Так, человек со слуховыми галлюцинациями часто отвлекается от разговора, замолкает,
углубляется в себя; иногда, прохаживаясь по отделению, он прикрывает уши руками, чтобы звуки в
отделении не заглушали внутренние голоса.
Симулировать наличие галлюцинаций не так легко, поскольку человеку, не имеющему собственного
галлюцинаторного опыта, довольно трудно представить их себе во всем богатстве проявлений. В
сомнительных случаях обычно достаточно попросить пациента самостоятельно, без наводящих
вопросов, подробно рассказать о его переживаниях.
Врач, уверенный в наличии у больного обманов восприятия (например, при очередном обострении
хронического психоза), может преодолеть нежелание собеседника рассказывать о галлюцинациях
категоричными вопросами: «Что вам говорят голоса?», «О чем говорили голоса вчера вечером?», «Что
вы видите?» В дебюте алкогольного делирия можно обнаружить готовность человека к
возникновению галлюцинаций, если слегка надавить на глазные яблоки поверх закрытых век и
попросить рассказать, что видит больной (симптом Липманна). Другие возможные приемы -
предложить пациенту поговорить по телефону, отключенному от сети, при этом больной беседует с
воображаемым собеседником (симптом Ашаффенбурга), также можно попросить больного
«прочитать», что «написано» на чистом листе бумаги (симптом Рейхардта).
3. ПСИХОСЕНСОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА (РАССТРОЙСТВА СЕНСОРНОГО
СИНТЕЗА)

К психосенсорным расстройствам относят ошибки восприятия, при которых не нарушено узнавание


предметов, однако болезненным образом преобразуются отдельные их качества - размер, форма, цвет,
положение в пространстве, угол наклона к горизонту, тяжесть.
Психосенсорные расстройства проявляются:
• изменением цвета окружающих предметов (красным окрашиванием - эритропсией, желтым
окрашиванием - ксантопсией);
• изменением их размеров (увеличением - макропсией, уменьшением - микропсией);
• искажением формы и поверхности (метаморфопсия);
• удвоением или утроением объектов;
• чувством их неустойчивости, падения;
• поворотом окружающего на 90 или 180°;
• изменением размеров, формы и количества отдельных частей тела (расстройством схемы тела).
Один из вариантов психосенсорных расстройств - расстройство схемы тела, проявляющееся самыми
различными, часто неприятными и пугающими ощущениями: «руки набухли и не умещаются под
подушкой», «голова стала такой тяжелой, что вот-вот свалится с плеч», «руки удлинились и свисают
до пола», тело «стало легче воздуха» или «треснуло пополам». При всей яркости переживаемых чувств
больные сразу же замечают при контроле взором, что внутренние ощущения обманывают их: в зеркале
они не видят ни «удвоенной головы», ни «носа, сползающего с лица».
Чаще проявления подобных психосенсорных расстройств развиваются внезапно и существуют недолго
в виде отдельных пароксизмаль-ных приступов. Как и другие пароксизмы, они относятся к
проявлениям самых различных органических заболеваний мозга и возникают в виде
самостоятельных психосенсорных припадков или в составе ауры, предшествующей большому
судорожному припадку (см. раздел 15.1).
Больной 38лет с диагнозом «параноидная шизофрения» и органическим поражением ЦНС в анамнезе
(с асфиксией в родах) жалуется на частые приступы длительностью до часа, во время которых
испытывает крайне неприятные ощущения, что «все распадается на куски», возникает «пустота внутри
и вокруг», искажаются размеры и форма частей тела, кажется, что «голова за окном». Иногда
появляется чувство, что он сам исчезает. Беспокоит ощущение измененности и нереальности
окружающего мира, некоторые предметы имеют «абрисы». Чувствует, что меняются и окружающие
люди, внезапно лицо соседа по палате стало лицом матери. Меняется обстановка, больничная палата
выглядит то как тюрьма, то как комната в его квартире. Иногда чувствует, что превращается в другого
человека, знакомого музыканта. Прекращаются приступы резко, «как будто кнопку нажали».
К психосенсорным расстройствам относят и нарушение восприятия времени, выражающееся в
ощущении, что время тянется бесконечно долго или остановилось совсем. Этот симптом характерен
для депрессивных состояний, он часто сопровождается чувством бесперспективности. При мании и
некоторых вариантах эпилептиформных па-
роксизмов, наоборот, возникает впечатление скачки, мелькания, невероятной быстроты происходящих
событий.
4. ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ И ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ

Явления дереализации и деперсонализации весьма близки к психосенсорным расстройствам и иногда


объединяются с ними. Дереализацией называют чувство, что окружающий мир непонятным образом
изменился, стал «нереальным», «чуждым», «искусственным», «специально
подстроенным». Деперсонализация - болезненное переживание пациентом собственной измененности,
утраты самоидентичности, потери собственного Я.
В отличие от психосенсорных расстройств, нарушение восприятия в данном случае не затрагивает
физических свойств окружающих предметов, а касается их внутренней сути. Больные с дереализацией
подчеркивают, что, подобно собеседнику, видят того же цвета и размера предметы, но воспринимают
окружающее как-то неестественно: «люди похожи на роботов», «дома и деревья - как театральные
декорации», «окружающее доходит до сознания не сразу, как бы через стеклянную стену». Больные с
деперсонализацией характеризуют себя как «потерявших собственное лицо», «утративших полноту
чувств», «поглупевших», «вывернутых наизнанку». Невозможно однозначно отнести
деперсонализацию и дереализацию к негативной или продуктивной симптоматике, в составе
различных синдромов их природа может быть оценена по-разному.
Дереализация и деперсонализация - неспецифические расстройства, они могут быть проявлением:
• острых транзиторных психозов (синдрома острого чувственного бреда);
• депрессии (чувства собственной неполноценности);
• эпилептиформных пароксизмов;
• стойких изменений личности при шизофрении (субъективного ощущения собственной
измененности).
На фоне острого психоза больной переживает тревогу, он чувствует, что в его жизни все
переменилось («Может, я сошел с ума?»). Он начинает по-другому относиться к окружающим
знакомым и незнакомым людям, ему кажется, что они изменились, от них исходит
непонятная угроза. Такое состояние хорошо поддается лечению (продуктивная симптоматика). У
больных в состоянии депрессии на время болезни возникает чувство собственной неполноценности,
измененности. Им кажется, что они утратили присущие им обаяние, эмоциональность,
сообразительность, стали неинтересны окружающим. Под воздействием лечения это чувство
полностью исчезает.
При эпилепсии иногда возникают кратковременные приступы с чувством уже виденного (deja vu1)
или никогда не виденного (jamais vu2). Во время подобного приступа человек либо болезненно
переживает ощущение, что все происходящее ему знакомо или происходит во второй раз, либо,
находясь в известном ему месте (дома), может внезапно почувствовать, что оказался в совершенно
незнакомой обстановке. Это чувство сопровождается выраженным страхом, растерянностью, иногда
психомоторным возбуждением, но через несколько минут оно внезапно проходит, оставляя лишь
тягостные воспоминания о пережитом.
При шизофрении деперсонализация может указывать на стойкие изменения личности в виде
эмоциональной сглаженности и утраты прежней активности (негативная симптоматика). При мягком,
мало-прогредиентном течении заболевания такие изменения в первую очередь становятся заметны
самому больному и вызывают у него тягостное чувство собственной измененности, ущербности,
утраты полноты чувств. Это, в свою очередь, становится причиной стойкого снижения настроения
(депрессии). Лечение таких депрессий часто оказывается малоэффективным.
5. СИНДРОМ ГАЛЛЮЦИНОЗА

Галлюциноз - относительно редко встречаемый синдром, проявляющийся обильными простыми (в


пределах одного анализатора) галлюцинациями, которые в данном случае составляют основное и
практически единственное проявление психоза. При этом не наблюдают других часто возникающих
психотических феноменов: бреда или расстройства сознания.
Поскольку при галлюцинозе обманы восприятия затрагивают лишь один из анализаторов, выделяют
такие его виды, как зрительный, слуховой (вербальный), тактильный, обонятельный. Кроме того,
1
Читается «дежа вю».
2
Читается «жамэ вю».
в зависимости от течения галлюциноз может быть острым (длительностью несколько недель) или
хроническим (продолжающимся годами, иногда всю жизнь).
Типичными причинами галлюциноза бывают экзогенные вредности (интоксикации, инфекции,
травмы) или соматические заболевания (атеросклероз сосудов головного мозга). В подавляющем
большинстве случаев наблюдаемые галлюцинации относятся к истинным. В качестве примера можно
привести алкогольный галлюциноз, который выражается вербальными галлюцинациями, при этом
голоса, как правило, не обращаются непосредственно к больному, а обсуждают его между
собой (антагонистические галлюцинации), называя его в третьем лице («он подлец», «совсем стыд
потерял», «пропил все свои мозги»). При отравлении тетраэтилсвинцом (компонент этилированного
бензина) иногда возникает ощущение присутствия волос во рту, и больной все время безуспешно
старается очистить рот. При кокаиновой интоксикации (как и при отравлении другими
психостимуляторами, например, амфетамином*9) описывают тактильный галлюциноз с ощущением
ползания под кожей насекомых и червей (симптом Маньяна). При этом больной часто царапает кожу
и пытается извлечь воображаемых тварей.
При шизофрении синдром галлюциноза встречается крайне редко и представлен преимущественно
псевдогаллюцинациями.
Задания для самоконтроля

Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант.


1. Психогенную боль считают проявлением (мании; истерии; эпилепсии; деменции).
2. Общее снижение порога чувствительности с повышенной раздражительностью
называют (гипестезией; гиперестезией; сенестопатией; парестезией; парейдолией).
3. При депрессии обычно присутствует (анестезия; гипестезия; гиперестезия; парестезия;
парейдолия).
4. При истерических расстройствах кожной чувствительности (отсутствуют безусловные рефлексы;
нарушения соответствуют зонам иннервации; характерно преимущественное снижение
чувствительности в дистальных отделах; нарушения усиливаются при повышенном внимании
окружающих).
5. Ощущение, что «кислота разъедает грудину», следует назвать (парестезией; парейдолией;
нарушением схемы тела; сенестопатией; гиперестезией).
6. Типичными симптомами шизофрении являются (истинные галлюцинации и парестезии;
псевдогаллюцинации и сенестопатии; дереализация и нарушения схемы тела; обонятельные
галлюцинации и гиперестезия).
7. Деперсонализация выступает как симптом (продуктивный; негативный; продуктивный и
негативный).
8. Особую опасность представляют галлюцинации (рефлекторные; обонятельные; императивные;
висцеральные; Шарля Бонне).
9. Обман восприятия, заключающийся в том, что больной чувствует запах цветов, специально
вызванный у него «гипнозом», следует назвать (псевдогаллюцинацией; истинной галлюцинацией;
иллюзией; сенес-топатией).
10. Характерное свойство псевдогаллюцинаций (телесность и весомость; интрапроекция; чувство
физической угрозы; усиление в вечернее время).
11. Истинные галлюцинации чаще всего возникают при (шизофрении; мании; депрессии; эпилепсии;
делирии).
12. Чувство, что окружающий мир повернулся на 180°, следует назвать (галлюцинозом;
деперсонализацией; психосенсорным расстройством; псевдогаллюцинацией; сенестопатией).
13. При галлюцинозе сознание (выключено; помрачено; аффективно сужено; не нарушено).
14. Парейдолические иллюзии нередко сосуществуют с (сенестопа-тиями; псевдогаллюцинациями;
истинными галлюцинациями; нарушениями схемы тела).
15. Обман восприятия, при котором больной видит на чистом листе бумаги написанный текст, следует
назвать (псевдогаллюцинацией; истинной галлюцинацией; парейдолией; психосенсорным
расстройством).
16. Состояние, при котором больному, находящемуся у себя дома, кажется, что он оказался в
незнакомом месте, следует назвать (симптомом Рейхардта; симптомом Липманна; симптомом
Маньяна; jamais vu; deja vu).

Глава 8
1. Истерии.
2. Гиперестезией.
3. Гипестезия.
4. Нарушения усиливаются при повышенном внимании окружающих.
5. Сенестопатией.
6. Псевдогаллюцинации и сенестопатии.
7. Продуктивный негативный.
8. Императивные.
9. Псевдогаллюцинацией.
10. Интрапроекция.
11. Делирии.
12. Психосенсорным расстройством.
13. Не нарушено.
14. Истинными галлюцинациями.
15. Истинной галлюцинацией.
16. Jamais vu.
Глава 9. РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ
Мышление - специфичная для человека способность отражать в собственном сознании окружающий
мир в полноте существующих связей, внутренних закономерностей; не только наблюдать, но и
понимать суть происходящего.
Основные элементы мышления - понятия. Понятия - выработанные опытом и знаниями человечества
категории, отражающие суть (сущность) предметов и явлений. Разницу между представлениями и
понятиями можно продемонстрировать на следующем примере. Человек не может наблюдать электрон
непосредственно, поэтому он может представить его себе в виде маленького шарика, вращающегося
вокруг ядра атома. Однако такое субъективное представление не будет отражать сущность данного
явления, поскольку образованный человек понимает, что электрон одновременно является и волной, и
частицей, хотя представить себе это довольно трудно. Больные с примитивным мышлением
(олигофренией) накапливают жизненный опыт только в виде представлений, они неспособны
выделить существенные свойства предметов, а значит, не понимают сущности происходящего.
Понятия разделяются на конкретные (названия предметов, действий, явлений)
и абстрактные (обозначение классовой и родовой принадлежности, идеальных объектов, которые
невозможно наблюдать непосредственно). Понятия могут выполнять свою функцию только в том
случае, если их определяют на основании важнейших, наиболее существенных (смыслообразующих)
признаков. Так, если насекомое определять как существо с шестью лапками и крыльями, то и клоп без
крыльев, и муха с оторванными лапками не будут причислены к насекомым.
Важнейшим инструментом мышления служат ассоциации - связи, установленные между понятиями.
Понятия могут ассоциироваться между собой по множеству признаков. Некоторые из них случайны,
поверхностны, ситуационны (ассоциации по созвучию, противоположности, смежности), другие
отражают существенные закономерности.
Мышление, опирающееся преимущественно на несущественные связи между понятиями,
субъективное, противоречивое толкование их смысла, указывает на наличие психических расстройств.
Речь - главный способ выражения мышления, поэтому, чтобы обнаружить расстройства мышления,
врач должен анализировать именно речь больного (возможно, написанный им текст). Если по каким-
либо причинам (вследствии расстройства сознания, двигательных расстройств, му-тизма) больной не
говорит и не может изложить свои мысли на бумаге, врач не может сделать заключение о способе и
содержании мышления. Попытки догадаться, что имеет в виду пациент, каковы его действительные
мотивы и мысли, обязательно приведут к ошибкам, заключающимся в том, что врач приписывает
больному свои собственные мысли.
Полноценность речи человека определяется наличием суждений, представляющих собой отдельные
высказывания о предметах и явлениях, и умозаключений, являющихся логическим выводом из
сопоставления нескольких суждений. В письменной речи суждения и умозаключения оформляются в
предложения. Ребенок, который способен произносить только отдельные слова, не может
формулировать суждений и умозаключений. Суждения и умозаключения составляют содержание
мышления.
Традиционно в психиатрии нарушения мышления разделяют на расстройства ассоциативного процесса
и патологию суждений и умозаключений. Обе группы симптомов могут присутствовать у больного
одновременно. Расстройства ассоциативного процесса выражаются в нарушении способа мышления,
таким образом, весь ход рассуждений становится непродуктивным, хаотичным,
нецеленаправленным. Патологические суждения и умозаключения - нарушение содержания мышления,
отдельные существенные ошибочные выводы, которые могут сосуществовать с вполне логичными
умозаключениями и рассуждениями.
Задача врача - определить, что первично: являются ошибки в суждениях непосредственным
результатом нарушения способа мышления или возникают самостоятельно, без грубого расстройства
ассоциативного процесса.
1. РАССТРОЙСТВА АССОЦИАТИВНОГО ПРОЦЕССА

Расстройства ассоциативного процесса включают ряд нарушений способа мышления, выражающихся


в изменении темпа, подвижности,
стройности, целенаправленности. Выделяют следующие клинические феномены.
Ускорение мышления характеризуется тем, что обильные ассоциации (весьма поверхностные) с
большой быстротой мелькают в голове больного. Это приводит к тому, что человек мгновенно меняет
тему разговора (отвлекаемость), речь приобретает непоследовательный, скачущий характер. Любое
замечание собеседника рождает новый поток поверхностных непродуктивных ассоциаций
(откликаемость). Отмечается речевой напор, больной стремится поскорее высказаться, не слушает
ответов на задаваемые им вопросы.
Больная 39 лет находясь в приподнятом настроении, выражает неудовольствие тем, что ей приходится
накануне 8 Марта находиться в больнице. Без чувства дистанции обращается к врачу: «Солнце мое,
отпусти ты меня в Гималаи, насовсем. Ты же мне обещала море и песочек. А тут у меня все вещи
забрали, и часы вот. А у тебя часы ничего, и сережки хорошие. Меня тут за дурочку держат? Думали,
вы нас, а вышло наоборот. Я вам не по зубам, я родилась в Сибири, в городе Тобольске, помните -
Машка Распутина пела, так это я. И Григорий Распутин, видать, мне папашей приходится, и Романовы
мне родня». Врач просит объяснений: «Почему вы считаете, что вы ИЗ РОДА Романовых?» Больная
тут же отвлекается: «Рабыня ИЗАУРА, это фильм такой про меня...».
Чрезвычайно выраженное ускорение обозначается как скачка идей (fuga idearum). При этом речь
распадается на отдельные выкрики, понять связь между которыми очень трудно. Однако позже, когда
болезненное состояние проходит, больные иногда могут восстановить логическую цепь мыслей,
которые они не успевали высказать во время психоза.
Ускорение мышления - характерное проявление маниакального синдрома (см. в разделе 12.3
«Маниакальный синдром»), оно может также возникать при приеме психостимуляторов.
Замедление мышления, напротив, заключается в бедности ассоциаций. Такие больные самостоятельно
не вступают в беседу, говорят всегда медленно, с трудом подбирают слова, долго думают, перед тем
как ответить на вопрос, на сложные вопросы не могут ответить вовсе. Их ответы односложны («да»
или «нет»). Затруднен процесс формирования умозаключений, поэтому больные не в состоянии
решить логические задачи, иногда не справляются со счетом, производят впечатление
интеллектуально недоразвитых. Однако замедление мышления в подавляющем большинстве случаев
выступает как временный, обратимый
симптом, и с разрешением психоза мыслительные функции полностью восстанавливаются. Замедление
мышления наблюдают у больных в состоянии депрессии (см. в разделе 12.3 «Депрессивный синдром»),
а также при легком расстройстве сознания (оглушении).
Патологическая обстоятельность (вязкость) - проявление тугопод-вижности мышления. Больной с
обстоятельностью говорит не только медленно, растягивая слова, но и многословно. Он склонен к
излишней детализации. Обилие в его речи несущественных уточнений, повторов, случайных фактов,
вводных слов мешает слушающим уловить основную мысль. Хотя он постоянно возвращается к теме
беседы, но застревает на подробных описаниях, добирается до конечной мысли сложным, запутанным
путем (лабиринтное мышление). Чаще всего патологическая обстоятельность возникает при
органических заболеваниях мозга, особенно при эпилепсии, и указывает на длительное течение
заболевания, а также на наличие необратимого дефекта личности (негативная симптоматика). Во
многом этот симптом связан со снижением интеллекта: причиной детализации может быть потеря
способности отличать главное от второстепенного.
Больной 42 лет с диагнозом «эпилепсия» отвечает на вопрос врача, о том, как часто он попадает в
больницу: «Понимаете, тут же зависит от обстоятельств. У меня как получилось, я лежал месяц, и
получается потому, что организм привыкает к лекарствам, менять схему надо, так и так попадаешь
туда. Но появляются и причины, что именно там оказываешься. Вот на МСЭК надо было появиться 21
или 22 октября. Я лег, появился там, приехал туда. Но там получилось так, что и комиссия
задерживала прием, там у них сломалась машина что ли какая, что ждать приходилось, когда привезут
эти... документы. Потом врач моя тоже ушла в отпуск. Опять надо ждать в больнице. Мама легла в
больницу, а одного дома оставлять меня она боится.».
От вязкости мышления следует отличать обстоятельность больных с бредом. В этом случае больной,
охваченный нелепой идеей, так увлечен рассказом, что не может переключиться на какую-либо
другую тему, постоянно возвращается к волнующим его мыслям. Заметно, что на вопросы, не
имеющие отношения к интересующей его проблеме, он отвечает кратко, четко и конкретно. Такое
расстройство свидетельствует о значительной остроте заболевания (продуктивной симптоматике).
Назначение лекарственных средств может снизить актуальность болезненных бредовых идей и,
соответственно, привести к исчезновению бредовой обстоятельности.
Резонерство выражается в том, что мышление становится сложным, витиеватым, наукообразным, но
нецеленаправленным. Больной говорит много, склонен к «рассуждательству». Его речь изобилует
сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами. Если
больной с обстоятельностью стремится максимально полно ответить на вопрос врача, то для
пациентов с резонерством неважно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс логических
построений, а не конечная идея. Мышление становится аморфным, лишенным четкого содержания.
Обсуждая простейшие бытовые вопросы, больные пытаются рассмотреть проблему с философских
позиций, пользуются терминами абстрактных наук (психологии, этики, космологии, биофизики).
Подобная склонность к пространным, бесплодным рассуждениям часто сочетается с нелепыми
абстрактными увлечениями (метафизическая, или философическая, интоксикация). Резонерство
рассматривается как негативный симптом и является типичным признаком шизофренического дефекта.
Разорванность - мышление, полностью лишенное смысла и цели. При этом грамматическая структура
речи сохраняется. Больной использует бессмысленные, случайные ассоциации, хотя и сочетает слова в
соответствии с родом, числом и падежом (рис. 9.1). Хаотичным мыслям больного соответствует распад
речи (шизофазия). При всей нелепости высказываний больные с разорванностью сохраняют ясность
сознания, понимают обращенную к ним речь, правильно выполняют инструкции. Как и резонерство,
разорванность рассматривают как негативный симптом, чаще он указывает на конечное состояние при
шизофрении.
Бессвязность (инкогерентность) - тяжелое расстройство, проявляющееся полным распадом речи, так
что исчезает не только смысл, но и грамматическая конструкция фраз. Фактически удается уловить
только отдельные словосочетания, обрывки мыслей и бессмысленные звуки (словесная окрошка).
Бессвязность не является нозологически специфичным расстройством. Довольно часто она возникает
на фоне тяжелого расстройства сознания - аменции (см. в разделе 14.2 «Делирий и аменция»), в этом
случае больной недоступен контакту, не слышит и не понимает обращенной к нему речи. Реже
причиной бессвязности бывает чрезвычайное ускорение мышления при острейшем маниакальном
синдроме (fuga idearum). Наконец, в ряде случаев бессвязность можно наблюдать в исходе
злокачественных заболеваний (ядерной шизофрении, болезни Альцгеймера) на фоне ясного сознания.

Рис. 9.1. Записи больного, 26 лет, с диагнозом «шизофрения юношеская, конечное состояние»
К речевым стереотипиям относят различные симптомы, при которых в речи больного постоянно
повторяются одни и те же слова, мысли, выражения. Стереотипность речи обычно указывает на
обеднение мышления, снижение интеллекта, нарастание негативной симптоматики. Выделяют
несколько вариантов стереотипий: персеверации, вербиге-рации и стоячие обороты.
Персеверации выражаются в возвращении к мысли, которая уже была высказана ранее. Предполагают,
это связано с тем, что больные не могут осмыслить очередной вопрос и просто повторяют
предшествующий ответ. Чаще данный симптом встречается при органических заболеваниях,
приводящих к снижению интеллекта (таких как атеросклеротиче-ская деменция, атрофические
заболевания пожилого возраста).
Больная с диагнозом «болезнь Альцгеймера» по просьбе врача с некоторой задержкой, но в
правильном порядке называет месяцы года. Выполняя просьбу врача вспомнить названия пальцев, она
показывает свою руку и перечисляет: «Январь, февраль, март, апрель...».
Вербигерации формально можно отнести к расстройствам мышления, поскольку они фактически
представляют собой насильственные двигательные акты. Больные стереотипно, ритмически, иногда в
рифму повторяют отдельные слова, порой бессмысленные сочетания звуков. Часто этот симптом
сопровождается ритмическими движениями: пациенты раскачиваются, вертят головой, размахивают
пальцем и подкрепляют эти движения бессмысленными словами. Вербигерации чаще бывают
компонентом кататонического и гебефренического синдромов (см. раздел 13.1), характерных для
шизофрении.
В.Х. Кандинский приводит следующую фразу больного: «Самоболтовня, самоболтаю, простите меня...
самоболтовня, самоболтаю, простите меня, самоболтовня... простите меня папироску... не для того,
чтобы курить самому... я хочу курить сам... но самоболтовней... самоболтанием... я самоболтаю вам...
дайте курева».
Стоячие обороты - короткие, стереотипные выражения, однотипные мысли, которыми больной
настолько заполняет речь, что она теряет всякий смысл. К примеру, вся речь больного может состоять
только из пословиц. Стоячие обороты характерны для пациентов с эпилептическим слабоумием,
повреждениями лобных долей мозга и на поздних этапах атрофических заболеваний (например, при
болезни Пика).
Больной 58 лет с травматическим повреждением лобной доли мозга, в прошлом профессор
технического вуза, пытается написать заметку о работе вуза: «Участие членов академии им. Сеченова
заключается в том, как академия организует участие организационного персонала и пациентов в
работе симпозиума. Главная идея заключается в организации штатных сотрудников и активных
пациентов таким образом, чтобы обеспечить наибольшую эффективность организации».
Самые различные расстройства ассоциативного процесса весьма характерны для больных
шизофренией. Причудливый строй рассуждений при этом заболевании часто называют формальным
мышлением. Это означает, что при сохранении внешней формы (грамматики, интонации, внешнего
подобия логики) речь становится бессодержательной, далекой от реальности и практики,
парадоксальной или даже абсурдной. Примером формального мышления является описанное выше
резонерство, а также аутистическое, символическое и паралогическое мышление.
Аутистическое мышление выражается в чрезвычайной замкнутости, погруженности в мир
собственных фантазий, отрыве от реальности. Больные
Рис. 9.2. Рисунок больной 63 лет с диагнозом «шизофрения приступообразно-прогредиентная»
не интересуются практической значимостью своих идей, могут обдумывать мысль, противоречащую
действительности, делать из нее выводы, такие же бессмысленные, как и исходная посылка.
Пациентов не волнует мнение окружающих, они малоразговорчивы, скрытны, зато с удовольствием
излагают мысли на бумаге, подчас исписывая толстые тетради. Наблюдая за такими больными, читая
их записи, можно удивляться тому, что пациенты, которые ведут себя пассивно, говорят бесцветно,
равнодушно, в действительности охвачены столь фантастичными, абстрактными, философскими
переживаниями.
Символическое мышление характеризуется тем, что больные употребляют для выражения мыслей
собственные, непонятные окружающим символы. Это могут быть хорошо известные слова, которые
используются
в необычном значении, из-за чего смысл сказанного становится неясным. Нередко пациенты
выдумывают собственные слова (неологизмы). Понимание сказанного особенно затруднено из-за того,
что смысл символических понятий может неоднократно меняться или повторяться в разных словах.
Так цифра «8» становится символом и бесконечного счастья, и бесконечного страдания, и
безысходности (петля). На рис. 9.2 показана схема, в которой больная находит параллель между
строением позвоночника, семью цветами радуги и семью нотами.
Паралогическое мышление проявляется в том, что больные путем сложных логических рассуждений
приходят к выводам, явно противоречащим действительности. Это становится возможным, поскольку
в речи больных, с первого взгляда как будто связной и логичной, присутствуют смещение
понятий (соскальзывание), подмена прямого и переносного смысла слов, нарушения причинно-
следственных вза-
имоотношений. Нередко паралогическое мышление бывает основой бредовой системы. При этом
паралогические построения как бы доказывают справедливость мыслей больного.
Больной 27 лет с диагнозом «шизофрения юношеская злокачественная» объясняет врачу: «Я лежу в
больнице не потому, что хочу лежать в больнице, а потому, что дома мне не дает житья мать. Она все
время меня ругает и угрожает насильно поместить в больницу. А я терпеть не могу, когда приезжает
скорая и меня увозят в больницу».
Склонность к замкнутости, сложным ассоциациям, нестандартным логическим построениям не
рассматривают как безусловный признак болезни. Замечено, что среди родственников больных
шизофренией чаще, чем в популяции, встречаются люди без текущего психического заболевания, но
наделенные необычным характером (иногда достигающим степени психопатии) и субъективным
складом мышления, с неожиданными логическими построениями, склонностью к отгороженности от
внешнего мира и символизму. Однако при манифестных формах болезни эти симптомы настолько
выражены, что не позволяют пациентам продуктивно работать, учиться, находить взаимопонимание с
окружающими.
Нарушения мышления могут также быть не постоянными, а преходящими. Примерами подобной
симптоматики служат наплыв мыслей и перерывы в мышлении. Часто данные расстройства
сопровождаются ощущением, что некоторые процессы в мышлении происходят помимо их воли, что
они не в силах управлять ими.
Наплыв мыслей (ментизм) выражается тягостным для пациента чувством хаотичного потока
проносящихся в голове мыслей, обычно возникающим в виде приступа. В этот момент больной
неспособен продолжать обычную работу, отвлекается от беседы. Болезненные мысли не представляют
собой какого-либо логического ряда, поэтому человек не может связно их изложить, жалуется, что
«мысли идут параллельными рядами», «скачут», «пересекаются», «цепляются одна за другую»,
«путаются», «водят хороводы».
Перерывы в мышлении (шперрунг, барраж, закупорка мыслей) - ощущение, что «мысли улетели из
головы», «голова пустая», «думал-думал и вдруг как будто в стену уткнулся». Насильственный
характер этих симптомов может заронить в больном подозрение, что кто-то специально управляет его
мышлением, мешает ему думать. Ментизм и шперрунг - проявления синдрома психического
автоматизма
(см. раздел 9.3), который рассматривают как синдром первого ранга при диагностике шизофрении. От
приступов ментизма следует отличать трудности в мышлении, возникающие при утомлении (например,
при астеническом синдроме), при котором пациенты не могут сосредоточиться, сконцентрировать
внимание на работе, невольно начинают мыслить о чем-либо несущественном. Это состояние никогда
не сопровождается ощущением чуждости, насильственности.
2. ПАТОЛОГИЯ СУЖДЕНИЙ И УМОЗАКЛЮЧЕНИЙ

Патологические суждения и умозаключения представляют собой нарушенное содержание мышления.


Это либо ложные ошибочные суждения, либо мысли, не ошибочные сами по себе, но занимающие в
психике больного столь значимое, доминирующее положение, что это оказывает существенное
влияние на поведение больного и вызывает его дезадаптацию. К расстройствам содержания мышления
относят бред, сверхценные и навязчивые идеи.
Бред
Бредом называют ложные суждения и умозаключения, возникающие в результате болезненного
процесса, овладевающие сознанием больного и не поддающиеся разубеждению (коррекции).
Бред - безусловный признак болезни (психоза). Это продуктивное расстройство, современные
лекарственные средства могут избавить больного от бреда или значительно уменьшить его
выраженность (дезактуализировать). Не следует принимать за бред всякое ложное суждение человека,
так как настойчивость и уверенность человека в высказанной мысли может быть проявлением
убеждений, мировоззрений и заблуждений человека. В отличие от бреда, убеждения формируются в
течение всей жизни, тесно связаны с воспитанием и жизненным опытом.
Бред не является специфичным симптомом какого-либо заболевания. Он может возникнуть при самых
различных психозах, поэтому для диагностики важно уточнить его характер.
Фабула бреда - сюжет, содержание бредовой мысли. Фабула бреда каждого больного уникальна и
неповторима, во многом содержание бреда соответствует идеям, популярным в обществе в данное
время.
Больной может связывать свои болезненные умозаключения с известными политическими событиями,
научными открытиями, религиозными постулатами, однако при этом исходная мысль извращается и
становится нелепой. Содержание бредовой мысли эмоционально переживается больным, он может
испытывать страх, злобу, подавленность, тоску, радость или благодушие. В соответствии с
доминирующей эмоцией выделяют три группы фабул: бред преследования, депрессивный бред и бред
величия (табл. 9.1). Нередко у одного больного можно видеть сочетание нескольких фабул.
Таблица 9.1. Основные фабулы бреда и их клинические варианты

Различные варианты персекуторного бреда связаны с преобладанием у больных тревоги и страха,


нередко они определяют их агрессивное поведение и в этом случае становятся показанием к
недобровольной госпитализации. Особую опасность представляет ситуация «преследуемый
преследователь», когда больной выбирает среди окружающих человека, который, по его мнению,
является его обидчиком, и начинает активно его преследовать.
Собственно бред преследования заключается в убежденности пациента в том, что воображаемые
преследователи ходят за ним по пятам, наблюдают за его жизнью из окон соседних домов, проникают
в квартиру в его отсутствие, проверяют его деловые бумаги и письма, следуют за ним всюду, куда бы
он ни направился. Бред воздействия отличается тем, что, по мнению больных, преследование
осуществляется посредством сложных технических средств (лучей, аппаратов, магнитофонов,
микропроцессоров, электромагнитных полей) или путем дистантного психологического воздействия
(гипноза, телепатии, колдовства, экстрасенсорных влияний). Бред воздействия - важная составная
часть синдрома психического автоматизма (см. раздел 9.3), особо значим в диагностике шизофрении.
Больные с бредом отравления уверены в том, что им в пищу подсыпают яд или в квартиру к ним
подводят ядовитые газы. Нередко этому сопутствуют вкусовые или обонятельные галлюцинации. Бред
отравления встречается не только при шизофрении, но иногда возникает у больных с
инволюционными психозами. Другая фабула, характерная для пациентов пожилого возраста, - бред
материального ущерба, при котором преследователи якобы воруют продукты, портят вещи, бьют
посуду, подтачивают мебель. Некоторые больные при этом обращаются в различные инстанции с
жалобами и требованиями (сутяжный бред). У молодых больных подобных идей практически не
бывает.
Особый интерес представляют фабулы бреда, указывающие на острый, быстро развившийся характер
заболевания. При бреде отношения (особого значения) случайные факты действительности
воспринимаются как важные символы, несущие в себе большую смысловую нагрузку и имеющие
непосредственное отношение к жизни больного. В этом случае улыбка на лице случайного прохожего,
лай собаки, появление новой автомашины во дворе - все убеждает больного в наличии опасности,
недоброжелательства, иногда непосредственной угрозы для его жизни. Часто больные считают, что
телепередачи, радиообращения делаются специально для них. Бред инсценировки выражается в
уверенности, что окружающие больного люди пытаются его обмануть, разыгрывая из себя врачей,
больных, сослуживцев, хотя в действительности являются переодетыми работниками спецслужб или
родственниками, которых он давно не видел.
При бреде ревности пациенты вполне уверены в неверности супруга и постоянно заняты сбором
свидетельств измены. В качестве доказательств больные рассматривают подозрительные пятна на
белье и обивке мебели, чувство замешательства супруга в определенных ситуациях, пометки в
записной книжке. Они настаивают на признании, предлагая взамен полное прощение. Но если
измученный домогательствами супруг в угоду больному признает свою «вину», это рождает новый
приступ негодования и может привести к физической расправе. Выявить такой бред нелегко, так как
его носители настойчиво скрывают подозрения, считая, что в глазах окружающих ревность -
недостойное чувство.
Депрессивный бред отражает переживаемое больным мучительное чувство подавленности (тоску, стыд,
разочарование, безысходность, вину).
При всех вариантах депрессивного бреда существует повышенная опасность суицидальных действий.
Больные могут наказывать себя физическими истязаниями, лишать себя пищи. Изредка встречаются
случаи расширенного суицида, когда больной убивает не только себя, но и своих детей, престарелых
родителей, чтобы «избавить их от грядущих мук».
Больные с бредом самообвинения и самоуничижения утверждают, что они повинны в смерти
родителей, болезни супруга, приписывают себе преступную халатность и недопустимое,
оскорбляющее окружающих поведение. Они считают себя ничтожными, недостойными, уверены, что
лишены каких-либо способностей, что приносят близким только несчастье. У религиозных пациентов
нередко отмечают бред греховности. Наиболее ярко эти фабулы бреда представлены в структуре
депрессивного синдрома (см. в разделе 12.3 «Депрессивный синдром»).
При ипохондрическом бреде больные уверены в наличии постыдного или тяжелого, неизлечимого
заболевания - рака, СПИДа, сифилиса. Поведение пациентов может быть различным, некоторые из них
скрываются от всех, считая, что никакой врач не сможет им помочь. Другие постоянно обращаются в
медицинские учреждения, требуя обследования и лечения. Отрицательные результаты обследования
еще больше убеждают пациентов в том, что врачи скрывают от них истинный диагноз или
недостаточно компетентны. Отказ от операции воспринимается как свидетельство того, что
заболевание зашло слишком далеко и надежды на выздоровление больше нет, следствием чего может
стать самоубийство.
Дисморфоманический (дисморфофобический) бред проявляется в том, что больные убеждены в
существовании у них физического недостатка (уродства, полноты, худобы, дурного запаха). При этом
они считают постыдным обсуждать свои мысли с окружающими, скрывают их от родных, друзей и
знакомых, крайне неохотно признаются в таких мыслях врачу. Они тратят довольно много времени,
рассматривая и анализируя свою внешность (симптом зеркала), однако бывают раздосадованы, если их
застают за этим занятием. Больные изводят себя голодом, обращаются к врачам с требованием
косметических операций, результаты которых их настолько разочаровывают, что они теряют надежду
на нормальное существование, приходят к решению, что «появляться на улице с такой уродливой
внешностью недопустимо», могут покончить с собой. Особенно характерна данная фабула для
подростков.
Различные варианты бреда величия обычно сопровождаются приподнятым, радостным или спокойным,
благодушным настроением. Больные в этом случае обычно терпимы к стесняющим их обсто-
ятельствам, доброжелательны, не склонны к агрессии. Они не сомневаются, что наделены прекрасной
внешностью, вызывают любовь и почитание окружающих, имеют редкие способности, происходят из
семьи знаменитых людей, обладают богатством или смогут получить его по наследству. Некоторые
больные приписывают себе произведения известных авторов или утверждают, что сами создали новое
устройство, которое радикально преобразует будущее человечества. Наиболее ярко идеи величия
проявляются в составе парафренного и маниакального синдромов.
По механизмам происхождения бред разделяют на первичный и вторичный.
• Первичный бред - самостоятельное расстройство сферы мышления, не связанное с какими-либо
другими симптомами психических расстройств, не сопровождающееся галлюцинациями. Первичный
бред - важнейшее проявление паранойяльного синдрома (см. раздел 9.3).
• Вторичный бред возникает как следствие нарушения каких-либо других сфер психики
(галлюцинаций, расстройств сознания, памяти или интеллекта). Расстройства памяти нередко
становятся причиной появления у пожилых пациентов бреда материального ущерба.
Больная 82 лет страдает грубым расстройством памяти, не может читать, потому что не запоминает
прочитанного. Прячет от дочери пенсию, постоянно пересчитывает оставшиеся в кошельке деньги,
утверждает, что их стало значительно меньше. Каждый раз меняет место кошелька, иногда потом
долго не может его найти. Тогда сокрушается, что его «все-таки стащили». В связи с хроническим
запором сама варит себе слабительный отвар, не доверяя эту процедуру никому из родных. Ежедневно
проверяет количество отвара в холодильнике, убеждается, что его становится меньше. Обвиняет зятя и
внука в том, что они без спроса отпивают жидкость из ее баночки.
В практической диагностике важно
различать систематизированный и несистематизированный (отрывочный) бред. Больной с
систематизированным бредом приводит многочисленные взаимосвязанные доказательства,
основанные на реальных, хотя и случайных событиях, он точно знает, кто, когда, с какой целью,
какими средствами осуществляет преследование. Для формирования сложной, детально разработанной
системы обычно требуется много времени, поэтому систематизированный бред указывает на
длительный, хронический
характер течения психоза. Однако при дальнейшем многолетнем течении заболевания больной все
чаще в качестве доказательств начинает приводить выдуманные им сведения и нелепые фантазии. По
мере про-грессирования болезни все более заметными становятся спокойствие и равнодушие пациента,
который постепенно теряет интерес к своим преследователям - наступает фаза распада бредовой
системы.
Остро возникший бред всегда лишен стройной системы. От хронических, несистематизированных
идей он отличается яркими эмоциональными переживаниями, наличием возбуждения, идей отношения
и инсценировки, чувства измененности, подстроенности (дереализации). Острые бредовые идеи
хорошо поддаются лечению, обычно удается добиться выздоровления или ремиссии хорошего
качества.
Больной 19лет студент коммерческого вуза, впервые поступает в психиатрический стационар в связи с
возбуждением и нелепым поведением. В течение годадо болезни в компании сверстников курил
«травку», употреблял психостимуляторы, 2-3 раза вводил себе героин. Около месяца назад порвал с
друзьями, прекратил прием наркотических средств. Заявлял, что товарищи подбросили ему «плохой
героин», чувствовал, что «весь организм отравлен наркотиками». Не мог объяснить, зачем это нужно
его друзьям. Был возбужден, не находил себе места, искал в квартире «жучки», через которые ведется
наблюдение, не мог их найти, но продолжал свои поиски. С недоверием стал относиться к родителям,
кричал на них, обвинял в том, что они все знают, но не говорят ему. Видел в их поступках намеки,
которые убеждали его в существовании некой тайны, например, замечал, что отец говорит с ним,
сцепив пальцы рук в замок. Считал, что находится под покровительством святого Валентина, а это
плохо, потому что это имя начинается с буквы В, то есть числа 13. Плохо спал по ночам, переставлял
вещи в своей комнате; однажды в 5 ч утра сбросил с себя всю одежду и выбежал на улицу. Был
задержан полицейским в двух километрах от своего дома.
В приведенном примере бред носит чувственный характер.
При чувственном (образном) бреде отсутствует четкое понимание происходящих событий. Основой
ошибочных суждений больного являются яркие эмоциональные чувства (тревога, растерянность,
недоумение, восторг) и нарушения восприятия (иллюзии, галлюцинации, дереализация и
деперсонализация). Больные высказывают бредовые идеи в форме вопроса или предположения: «Что
такое? Неужели началась война?», «Доктор, вы уверены, что меня не приговорили к расстрелу?», «Я
ведь под колпаком? Кто эти люди в халатах?»
Отсутствие стройной бредовой системы в этом случае иногда создает у неспециалистов ложное
впечатление, что у больного нет грубой психотической симптоматики. В действительности же
чувственный бред - признак наиболее острых психозов, с быстрой динамикой и высокой вероятностью
социально опасных действий. В состоянии растерянности больные нередко убегают из дому,
спрыгивают с движущегося поезда, нападают на случайных людей.
В отличие от чувственного, больные с интерпретативным бредом (бредом толкования) вполне четко
понимают суть событий, связанных с бредом. У них, как правило, отсутствуют расстройства
восприятия (галлюцинации), поэтому их бредовая убежденность вытекает не из фантазий и
предчувствий, а из предвзятой, паралогичной трактовки реальных фактов. Случайные события их
мышлением соединяются, толкуются особым образом, а затем представляются как логичные, с их
точки зрения, доказательства их концепции. Таким образом, ин-терпретативный бред всегда
рассматривают как систематизированный, он служит признаком хронических психозов.
По степени размаха можно выделить бред малого размаха (бред бытовых отношений), характерный
для психозов пожилого возраста. В противоположность ему выделяют мегаломанический бред (бред
громадности), проявляющийся максимально фантастичными высказываниями, предполагающими
глобальную вовлеченность в болезнь. Так, мегаломанический бред величия выражается в том, что
больной настаивает на уникальности своих способностей, подчеркивает, что является «величайшим
гипнотизером в мире», «изобретателем всех наук во Вселенной», «Богом, Создателем
мироздания». Мегаломанический бред преследования выражается в уверенности, что за больным
следят «весь город», «все разведки мира». Больной с бредом самообвинения убежден, что повинен в
мировой катастрофе. Ипохондрический мега-ломанический бред проявляется ощущением, что «все
нервы атрофировались», «внутренности сгнили», «я умер - осталась лишь оболочка», «весь мир
превратился в гниющее месиво» (нигилистический бред). Ме-галоманический бред величия характерен
для парафренного синдрома, мегаломанический ипохондрический бред возникает при синдроме Ко-
тара (см. раздел 9.3).
Бред относят к грубым расстройствам психики, однако это нарушение касается только одной или
нескольких идей. В остальных своих высказываниях больной может проявлять хорошую логику и
проницательность. Это позволяет некоторым больным с хроническим
бредом на фоне постоянного приема лекарственных средств сохранять достаточную адаптацию,
продолжать работать по специальности.
Социальная опасность больных с бредом может быть обусловлена следующими факторами:
• агрессивными намерениями в связи с бредом преследования и ревности;
• ситуацией «преследуемый-преследователь»;
• остротой состояния, проявляющейся чувственными бредовыми идеями с фабулами инсценировки и
отношения;
• суицидальными намерениями в связи с различными фабулами депрессивного бреда
(самоуничижением, ипохондрией, дисморфо-манией).
Индуцированный бред (folie a deux1) [F24]2 - бред, возникший как результат общения человека с
близким родственником, страдающим психическим заболеванием (индуктором). Бредовые идеи,
присущие индуктору (обычно довольно правдоподобные, обыденные), принимаются индуцируемым
на веру без какой-либо критической обработки. Этому способствуют высокий авторитет и активность
индуктора, ситуация изоляции, определяющая тесный контакт индуктора и индуцируемого,
врожденные психические аномалии индуцируемого (дебильность, инфантильность, внушаемость,
истерические черты характера и др.). Подобный бред всегда нестоек, быстро проходит с изменением
ситуации (например, после госпитализации индуктора). Индуцированный бред следует отличать
от конформного бреда, когда у обоих родственников наблюдают психическое заболевание, при этом
фабула бреда совпадает, поскольку больные постоянно общаются между собой.
О резидуальном бреде говорят, когда после перенесенного острого психоза (чаще с помрачением
сознания) у человека некоторое время сохраняется непоколебимая уверенность в том, что все
происходившее с ним в болезненном состоянии было реальностью, хотя в момент осмотра никаких
необычных явлений пациент не наблюдает. Возникновению такой симптоматики способствует обилие
ярких, истинных галлюцинаций в структуре перенесенного психоза.
1
Читается «фоли а дё».
2
Здесь и далее в квадратных скобках дано обозначение расстройства по МКБ-10 (см. раздел 18.3).
От собственно бреда следует отличать бредоподобные фантазии
у людей с впечатлительным, демонстративным характером (например, при истерической психопатии).
Больные с фантазиями прекрасно понимают, что излагаемых ими фактов не существовало в
действительности, однако не могут признать их вымыслом, чувствуя, что производят яркое
впечатление на собеседника. В отличие от бреда, фантазии весьма нестойки по содержанию. Пациенты,
пытаясь привлечь внимание, выдумывают все новые факты, забывают о том, что рассказывали в
прошлый раз. Необходимости в специальном лечении при бредопо-добных фантазиях нет.
Нелепые, трудно корригируемые идеи могут возникать у больных с задержкой психического развития.
В таком случае обычно говорят не о бредовых, а о примитивных идеях. Мнения, услышанные от
окружающих, мысли, вычитанные в газетах и книгах, применяются без учета ситуации, под сложными
наукообразными терминами кроется полное непонимание их смысла. Примитивные идеи отличаются
стереотипностью.
Сверхценные идеи
Сверхценные идеи, в отличие от бреда (табл. 9.2), не содержат нелепых, противоречащих
действительности мыслей. Расстройство выражается в том, что пациент придает какой-либо мысли
явно чрезмерное значение, подчиняет всю свою жизнь какой-то одной идее. В качестве
доминирующих могут выступать идеи ревности, изобретательства, преследования, фанатичные
политические и религиозные убеждения, приверженность к особым мерам оздоровления
(замысловатой диете, особому способу тренировки и закаливания). Такой пациент фиксирует свое
внимание на чужих ошибках, замечая в них бестактность или «злой умысел», ругает жену за
«непозволительную распущенность», настойчиво осуждает сотрудников за «безумное невнимание к
здоровью». Сам пациент настойчиво и фанатично, несмотря на неприятие и насмешки окружающих,
следует своей идее: соблюдает жесткую диету, изнуряет себя спортивными упражнениями и
закаливанием, занимается изобретением никому не нужных приборов, тиранит ревностью супруга.
Сверхценные идеи относятся к пограничным нарушениям психики и не являются безусловным
признаком болезни. Нередко они свидетельствуют об особом складе личности, часто возникают при
паранойяльной психопатии (см. в разделе 25.1 «Клинические типы психопатий»). При параноидной
шизофрении такие идеи могут появ-
ляться в начале заболевания, но в дальнейшем они перерастают в бред. При неглубокой депрессии
идеи самоуничижения носят не бредовый, а сверхценный характер. Нередко сверхценные идеи
отмечают в структуре реактивных (вызванных стрессом) состояний, например, создание культа памяти
умершего.

Таблица 9.2. Сравнительная характеристика бреда, сверхценных идей и навяз-чивостей


Навязчивые идеи
Навязчивые идеи (обсессии) - настойчиво возникающие в сознании больного мысли, появление
которых он эмоционально переживает, поскольку считает их лишними и тягостными (наличие
критики), пытается избавиться, освободиться от них, однако не может этого сделать самостоятельно.
Главное отличие навязчивых мыслей от бреда - уверенность человека в их болезненном
происхождении, поэтому больные с навязчи-востями, чтобы не дискредитировать себя, не склонны
рассказывать о своих переживаниях случайным людям, зато вполне откровенны с врачом, ищут
помощи. Навязчивые мысли не являются нозологи-
чески специфичным феноменом они характерны для широкого круга заболеваний, протекающих на
невротическом уровне. Возникновение навязчивых идей не служит безусловным признаком
психической болезни, эпизодически они встречаются у совершенно здоровых людей (чаще с
педантичным, тревожно-мнительным характером).
При психическом заболевании навязчивые идеи становятся столь настойчивыми, упорными, что
занимают все время больного, отвлекают его от работы, не позволяют сосредоточиться, вызывают
чувство беспомощности и подавленности. Различают эмоционально-насыщенные и отвлеченные
(абстрактные) навязчивости. Примерами последних служат навязчивое мудрствование («мыслительная
жвачка»), навязчивый счет (арифмомания). Больные часами обдумывают последствия событий,
которые в принципе не могут произойти, перемножают и возводят в квадрат числа, анализируют
грамматическую структуру фраз и смысл каждого из слов. К эмоционально-насыщенным навязчиво-
стям относят сомнения и контрастные навязчивости. Больные с навязчивыми сомнениями могут
многократно возвращаться домой, страшась, что забыли закрыть дверь, выключить утюг и газ. Они
прекрасно понимают необоснованность своих сомнений, но не в силах побороть
неуверенность. Контрастные навязчивости заключаются в том, что внезапно в голову больному
приходит мысль о возможности совершения чего-то совершенно недопустимого, аморального,
противозаконного. Это рождает крайне сильное чувство страха, пациент никогда не пытается
совершить такое нелепое действие.
Навязчивые идеи редко возникают как самостоятельный симптом они, как правило, сопровождаются
другими навязчивыми явлениями: навязчивыми страхами (фобиями), навязчивыми влечениями (ком-
пульсиями) и действиями (ритуалами), составляя в совокупности основное содержание обсессивно-
фобического синдрома, описанного ниже.
3. СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ

Расстройства мышления наблюдают почти при всех известных в психиатрии синдромах. Иногда они
возникают вторично вследствие других нарушений психики: помрачения сознания (делирия,
онейроида, сумеречного состояния), аффективных (депрессивных и маниакальных синдромов) или
интеллектуально-мнестических (психоорганического синдрома) расстройств. В данном разделе мы
рассмотрен ряд синдромов, при которых патология мышления бывает ведущим расстройством.
Основное содержание обсессивно-фобического синдрома - широкий круг навязчивых явлений. Кроме
навязчивых мыслей, очень распространены навязчивые страхи (фобии), содержание которых весьма
различно (табл. 9.3). При неврозах чаще встречаются страхи, логически понятные, тесно связанные с
событиями, представляющими реальную опасность. При шизофрении, помимо указанных вариантов,
возможны очень необычные, оторванные от реальности: боязнь заразиться «трупным ядом», опасения,
что в пище окажутся иголки и булавки, что домашние насекомые могут заползти во влагалище, что в
глаз попадет кислота.

Таблица 9.3. Примеры фобий

В качестве временной защиты от навязчивых страхов выступают символические защитные действия -


ритуалы (компульсии). Для смягчения чувства тревоги больные сами устанавливают сложную
последовательность действий, как правило, довольно абсурдных («Помыть руки 8 раз мылом зеленого
цвета и 2 раза - синего», «Прежде чем войти в лифт, 2 раза глубоко вдохнуть и выдохнуть, а затем
потереть виски»). Прекрасно понимая бессмысленность подобных поступков, они все же вынуждены в
точности повторять их для преодоления страха. Отвлеченные окружающими от сложного ритуала,
больные считают необходимым начинать все с самого начала. У некоторых пациентов ритуалы
занимают большую часть дня, не позволяют им выполнять работу.
Обсессивно-фобический синдром - основное проявление невроза навязчивых состояний. Он возникает
также при неврозоподобных (напоминающих невроз) вариантах течения эндогенных заболеваний
(шизофрении). При шизофрении обсессии нередко бывают этапом
в формировании более грубой симптоматики (бреда). Особенно обильные навязчивости наблюдают
при психастении - одном из вариантов психопатий, сопровождающихся выраженной тревожностью,
мнительностью и педантичностью.
Дисморфоманический (дисморфофобический) синдром проявляется тягостными переживаниями по
поводу возможного физического недостатка или уродства. Дисморфофобия - мягкий (обсессивный или
сверхценный) вариант расстройства, боязнь, что реальный косметический недостаток (легкая полнота,
едва заметная асимметрия лица, некрасивая форма ушей, редкие волосы) станет заметен
окружающим. Дисморфоманией обозначают бредовые варианты данного синдрома, при которых
отмечают нелепые идеи, явно противоречащие действительности. У девочек-подростков данный
синдром часто выражается в нервной анорексии, при которой пациентки стремятся к похудению,
несмотря на опасный дефицит массы тела (см. раздел 16.1). У мальчиков-подростков чаще возникает
уверенность в том, что у них неправильно сформированы половые органы или что от них исходит
неприятный запах (пота, кишечных газов). Помимо собственно идей физического недостатка, у
страдающих дисморфоманией, как правило, присутствуют идеи отношения (ощущение, что все
окружающие замечают их дефект, потихоньку посмеиваются над ними) и тоскливый фон настроения.
Их действия нацелены на преодоление или маскировку воображаемого дефекта (использование
тонирующего крема, просторной, скрывающей фигуру одежды, головных уборов, очков). Синдром
дисморфомании не является нозологически специфичным, он может быть как признаком
кратковременной дисгармонии в подростковом периоде, так и этапом в формировании более тяжелого
заболевания (шизофрении).
Ипохондрический синдром также может выражаться в навязчивых, сверхценных и бредовых идеях.
Подробная его характеристика дана в разделе 16.5.
При описании бредовых синдромов особое внимание обращают на различия между остро
развившимися и хроническими состояниями.
Острый бред обычно:
• лишен стройной системы;
• эмоционально насыщен (чувственный);
• сопровождается дереализацией;
• включает идеи отношения и инсценировки;
• склонен к обратному развитию, может разрешиться без лечения.
Хронический бред обычно:
• систематизирован в начале заболевания, позже происходит распад бредовой системы;
• отличается монотонностью и эмоциональной тусклостью;
• отличается интерпретативным характером;
• плохо поддается лечению, склонен к прогрессированию.
Наиболее ярким примером острого бредового психоза служит синдром острого чувственного
бреда, или острый параноид, при котором бред формируется быстро на фоне ярких эмоциональных
расстройств (тревоги, растерянности, страха, восторга, недоумения). Внезапная перемена в
самочувствии больного расценивается им как проявление катастрофы, все восприятие окружающей
действительности подчинено этому мощному чувству. Нередко возникают иллюзии или
галлюцинации, больной слышит в разговоре прохожих свое имя. Как правило, возникают идеи
отношения и инсценировки. Больному кажется, что окружающие скрывают от него какое-то важное
известие. Предметы выглядят изменившимися (дереализация), пациент чувствует значительные
перемены в себе самом (деперсонализация). Все это рождает ощущение, что он потерял свое Я или
сошел с ума. Тревога и беспокойство не позволяют больному спать спокойно. Он возбужден, мечется
по дому, не может найти себе места, спасается бегством.
Острый чувственный бред может быть проявлением любого остро возникшего психоза -
интоксикационного и соматогенного, острого приступа шизофрении, реактивного (психогенного)
параноида. Течение такого психоза, как правило, относительно благоприятное: в большинстве случаев
удается полностью купировать психотический приступ. Острый бред обычно не перерастает в
хронический, при повторных приступах болезни вновь возникает острый бред.
Среди хронических бредовых синдромов самый частый - синдром психического автоматизма
Кандинского-Клерамбо. При этом синдроме у больного выявляют псевдогаллюцинации (см. в разделе
8.2 «Галлюцинации»), явление психического автоматизма и бред
воздействия. Автоматизмом называют отчуждение больным его собственных психических актов,
чувство, что некоторые процессы в его психике происходят автоматически, помимо его воли. Г.
Клерамбо (1872-1934) описал три вида автоматизма.
• Идеаторный (ассоциативный, мыслительный) автоматизм, примерами которого служат чувство
вкладывания и отнятия мыслей, постороннего вмешательства в их течение, обрывы (шперрунг) и
наплывы мыслей (ментизм); впечатление, что мысли больного становятся известны окружающим
(симптом открытости); беззвучное повторение мыслей больного («эхо мысли»), насильственная
внутренняя речь. Вербальные псевдогаллюцинации как ощущение передачи мыслей на расстояние -
тоже проявление идеаторного автоматизма.
• Сенсорный (сенестопатический, чувственный) автоматизм - состояние, при котором многие
неприятные ощущения в теле, иногда вычурные, трудноописуемые (сенестопатии), а иногда вполне
естественные (тепло, холод, боль, жжение, половое возбуждение, позывы на мочеиспускание), кажутся
«сделанными», специально вызванными. Такие ощущения вызывают опасения за свое здоровье, страх,
что воздействие может поразить внутренние органы, вызвать тяжелое заболевание или даже
внезапную смерть. Вкусовые и обонятельные псевдогаллюцинации также считают вариантами
сенсорного автоматизма.
• Моторный (кинестетический, двигательный) автоматизм - иллюзия, будто некоторые естественные
движения больной совершает помимо его воли, что они вызваны воздействием со стороны. Интересно,
что некоторые неврологические симптомы вследствие приема психотропных средств (лекарственный
паркинсонизм) людьми с данным видом автоматизма рассматриваются иногда не как побочный
эффект терапии, а как признак воздействия. Больные могут утверждать, что возникающая на их лице
мимика (улыбка или слезы) неестественна, насильственно вызвана. Насильственная речь
(речедвигательные псевдогаллюцинации) тоже относится к двигательному автоматизму.
Явления психического автоматизма обычно укрепляют человека в мысли, что он больше не
принадлежит себе, служит лишь «игрушкой в руках преследователей» (чувство овладения), что вся его
психическая и физическая жизнь контролируется и управляется с помощью сложных технических
устройств или гипноза (бред воздействия).
Больная 36 лет с диагнозом «параноидная шизофрения» убеждена, что является объектом воздействия
со стороны «людей зорь». Описывает этих существ как мужчин и женщин, созданных из огня.
Находясь в окружающем пространстве, «люди зорь» забирают все мысли больной и вкладывают в ее
голову свои соб-
ственные идеи. Замечает, что ее мысли постоянно находятся в неуправляемом движении: «Психика
моя веселится, мысли прыгают, водят хороводы, то бранные слова звучат, то приказы». Убеждена, что
врачи тоже знакомы с ее мыслями, могут читать их, «как открытую книгу». Иногда чувствует «запах
покойника», уверена, что этот запах создан путем воздействия на мозг. Порой в голове возникает
светящийся луч, в свете которого мелькают обрывки прошлых и будущих событий. Под воздействием
«людей зорь» ясный день за окном покрывается мраком, и больная мысленно переселяется на
«планету красных маков». Понимает, что все эти переживания доступны только ей одной. На фоне
лечения нейролептиками у пациентки возникли мышечная скованность и тремор, она заявила врачу,
что это результат воздействия. Когда помогает санитарам мыть пол, чувствует, что «люди зорь» водят
ее руками и помогают ей в работе.
В практической психиатрии синдром Кандинского-Клерамбо рассматривают как характерное
проявление параноидной шизофрении. Особенно специфическим признаком этой болезни считают
различные проявления идеаторного автоматизма, которые иногда обозначают как симптомы первого
ранга К. Шнайдера (см. в разделе 22.1 «Основные критерии диагностики»). Другие виды автоматизма
(сенсорный и моторный) изредка в виде отдельных симптомов можно наблюдать у больных с
органическими психозами или в структуре эпилептиформных пароксизмов.
Динамика развития хронического бреда была подробно исследована французским психиатром В.
Маньяном (1835-1916). В дальнейшем описанные им состояния рассматривали как проявления
паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов.
Паранойяльный синдром - первичный интерпретативный бред с высокой степенью систематизации,
характеризуемый фабулами преследования, ревности, изобретательства, иногда бредом
ипохондрическим, сутяжным, материального ущерба. Галлюцинации при паранойяльном синдроме
отсутствуют. Бредовые идеи формируются не на основе ошибок восприятия, а вследствие
паралогичного толкования фактов действительности. Нередко манифестации паранойяльного бреда
предшествует длительное существование сверхценных идей. По этой причине на начальных этапах
болезни такой бред может производить впечатление правдоподобия. Увлеченность больного бредовой
идеей выражается обстоятельностью, настойчивостью в изложении фабулы (симптомом монолога).
Паранойяльный синдром имеет тенденцию к хроническому течению, плохо поддается терапии
психотропными средствами. Он может возникать не только при
шизофрении, но и при инволюционных психозах, декомпенсациях паранойяльной психопатии (см. в
разделе 25.1 «Клинические типы психопатий»). Некоторые психиатры выделяют паранойю как
самостоятельное заболевание (см. раздел 22.2). При шизофрении паранойяльный синдром склонен к
дальнейшему развитию и переходу в параноидный бред.
Характерный признак параноидного синдрома - присутствие галлюцинаций (чаще
псевдогаллюцинаций) наряду с систематизированными идеями преследования. Возникновение
галлюцинаций определяет появление новых фабул бреда - идей воздействия, реже отравления.
Признаком якобы осуществляемого воздействия, с точки зрения больных, служит чувство овладения
(психический автоматизм). Таким образом, в основных проявлениях параноидный синдром совпадает
с понятием синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. К последнему не относятся
лишь варианты параноидного синдрома, сопровождаемые истинными вкусовыми и обонятельными
галлюцинациями и бредом отравления. На этапе параноидного синдрома намечается некоторая
тенденция к распаду бредовой системы, бред приобретает черты вычурности, нелепости. Особенно
выраженными эти его особенности становятся при переходе к парафренному синдрому.
Парафренный синдром - состояние, характеризуемое сочетанием фантастических, нелепых идей
величия, благодушного или приподнятого настроения с психическим автоматизмом, бредом
воздействия и вербальными псевдогаллюцинациями. Таким образом, в большинстве случаев
парафренный синдром можно рассматривать как заключительный этап развития синдрома
психического автоматизма. Больным свойственны не только фантастическая трактовка событий
настоящего времени, но и вымышленные воспоминания (конфабуляторный бред). Пациенты
проявляют удивительную терпимость к якобы оказываемому на них воздействию, считая это
признаком их исключительности, уникальности. Высказывания теряют былую стройность, и у
некоторых больных происходит распад бредовой системы. При параноидной шизофрении
парафренный синдром становится заключительным этапом течения психоза.
Больной 24 лет с диагнозом «параноидная шизофрения» находится под наблюдением психиатров с 15
лет. Заболевание протекает без ремиссий. Отмечает наличие в голове голосов знакомых и незнакомых
людей. Один из них принадлежит дяде
Коле, который постоянно находится в психиатрической больнице в Брянске. Уверен, что дядя Коля
сделал для него прибор, с помощью которого он сможет незаметно наблюдать за своей девушкой.
Иногда голоса дают короткие, непонятные приказы, например: «Возвращайся в палату и сядь на
кровать». Пациент постоянно высказывает бредовые идеи фантастического содержания. Убежден, что
его дед приходится дядей последнему русскому императору, а жена деда - королева Илисиана. Считает
себя сказочно богатым, потому что несколько лет назад его посадили перед сломанным компьютером,
а он написал программы, одна из которых называлась «Красный Окунь», а другая - «Желтый Рак».
Потом ему якобы предложили купить за копейку миллиард акций шахт, в которых не было угля, а
осталась только глина. Он из глины построил подземный ход на острова и 268 тыс. замков из кирпича
на этих островах. Каждый раз при беседе приводит новые доказательства своего богатства и
могущества.
При органических заболеваниях парафренный бред (бред величия) обычно сочетается с грубыми
нарушениями интеллекта и памяти. Примерами парафренного бреда при органическом заболевании
выступают крайне нелепые идеи материального богатства у больных с прогрессивным параличом
(сифилитическим менингоэнцефалитом).
От описанных выше синдромов хронического бреда следует отличать формально схожие с ними, но
развивающиеся остро и протекающие более благоприятно состояния острой паранойи, острого пара-
ноида и острой парафрении. Они характеризуются преобладанием ярких эмоциональных переживаний,
низкой степенью систематизации, склонностью к регрессу и по основным проявлениям соответствуют
понятию острого чувственного бреда. О чрезвычайной остроте состояния свидетельствует также
появление признаков помрачения сознания (онейроидного синдрома) [см. в разделе 14.2
«Онейроидное (сновид-ное) помрачение сознания»] на высоте психотического эпизода.
К вариантам острого чувственного бреда также примыкает синдром Капгра (Капгра Ж.М., 1923),
главный признак которого, помимо тревоги и бреда инсценировки, - симптом двойников. Различают
симптом отрицательного двойника, когда больной утверждает, например, что близкий человек,
навещающий его в больнице, не является его отцом или матерью, а представляет собой хорошо
загримированного двойника его настоящих родителей; и симптом положительного двойника, когда
больной, наоборот, узнает во врачах или пациентах близких родственников, изменивших специально
свой облик. Симптом Фреголи проявляется убежденностью, что преследователи постоянно
меняют внешность, при этом пациент пытается узнать их в любом из появляющихся людей. Бред
интерметаморфозы предполагает изменения не столько внешности, сколько внутренней сущности
людей и предметов.
Синдром Котара, или бред отрицания (Котар Ж., 1880), тесно связан с тяжелым чувством тоски и
тревоги, проявляется мегаломанически-ми нигилистическими ипохондрическими идеями. Больные
убеждены в том что болезнь привела к тяжелым последствиям , что «внутри ничего не осталось»,
«весь живот забит зловонной слизью», «внутренности атрофировались». Нередко этому сопутствует
сильное чувство вины: больной якобы является «величайшим в мире грешником», «рассадником
заразы», он ждет наказания за свои «преступления». Чаще всего синдром Котара развивается в
инволюционном возрасте.
Задания для самоконтроля

Выберите среди слов, заключенных в скобки, верный вариант.


1. Медленную тягучую речь, изобилующую отступлениями и несущественными подробностями,
следует назвать (замедлением мышления; патологической вязкостью; резонерством; шперрунгом;
симптомом открытости).
2. Резонерство рассматривают как утрату способности (к абстрактному мышлению; отличать главное
от второстепенного; мыслить целенаправленно; концентрировать внимание).
3. Речевые стереотипии обычно рассматривают как признак (мании; депрессии; расстройства
сознания; деменции).
4. Продуктивным расстройством является (идеаторный автоматизм; разорванность; резонерство;
патологическая обстоятельность; символическое мышление).
5. Проявлением синдрома психического автоматизма считают (аутистическое мышление;
резонерство; ментизм; ускорение мышления; бессвязность).
6. С инволюционным возрастом связывают появление бреда (изобретательства; реформаторства;
воздействия; материального ущерба; дисморфоманического).
7. Систематизированные бредовые идеи наблюдают при бреде (остром; хроническом; остром и
хроническом).
8. Бред, возникающий на фоне возбуждения, иллюзий и дереализации, следует
назвать (систематизированным; первичным; интерпрета-тивным; чувственным).
9. Мегаломанический ипохондрический нигилистический депрессивный бред возникает при
синдроме (Капгра; Котара; Кандинского- Клерамбо; дисморфоманическом).
10. Сохранение критики отмечают при (бредовых; сверхценных; навязчивых; примитивных) идеях.
11. Опасное поведение характерно для больных с (контрастными на-вязчивостями; шперрунгом;
депрессивным бредом; бредом величия).
12. Страх открытых пространств и толпы называют (агорафобией; клаустрофобией; акрофобией;
ксенофобией; танатофобией).
13. К проявлениям синдрома Кандинского-Клерамбо относят (folie a deux; fuga idearum;
метафизическую интоксикацию; симптом Фреголи; симптом открытости).
14. Вариантом идеаторного автоматизма считают (вербальные псевдогаллюцинации; вербигерации;
персеверации; аутистическое мышление; стоячие обороты).
15. Вариантом сенсорного автоматизма считают (истинные галлюцинации; сенестопатии;
деперсонализацию; резонерство; психосенсорные расстройства).
16. Синдром психического автоматизма рассматривают как характерный признак (гневливой мании;
параноидной шизофрении; генуинной эпилепсии; инволюционной депрессии).
17. Завершающим этапом развития хронического бреда считают (па-рафренный; паранойяльный;
параноидный) синдром.
18. Бред при паранойяльном синдроме возникает (вследствие галлюцинаций; в результате помрачения
сознания; на фоне психического автоматизма; на фоне тревоги и растерянности; первично).
19. Обсессивно-фобический синдром (не является нозологически специфичным; характерен для
простой шизофрении; обычно возникает вследствие органических заболеваний; является вариантом
синдрома психического автоматизма).
20. Острый бред обычно (бывает систематизированным; правдоподобным; возникает первично;
включает идеи инсценировки; отличается монотонностью).

3. Деменции.
4. Идеаторный автоматизм.
5. Ментизм.
6. Материального ущерба.
7. Хроническом.
8. Чувственным.
9. Котара.
10. Навязчивых.
11. Депрессивным бредом.
12. Агорафобией.
13. Симптом отк