Вы находитесь на странице: 1из 2

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Форма № 9
(в ред. Приказа Минюста России от 02.08.2019 № 157)

Заявление поступило: Государственная регистрация расторжения брака


личный прием по согласованию с лицами, расторгающими брак,
через Единый портал государственных назначена на « » 20 г.
и муниципальных услуг (функций)
(наименование органа, осуществляющего государственную
через многофункциональный центр регистрацию актов гражданского состояния)

предоставления государственных и
муниципальных услуг

Заявление принято « » 20 г.,


(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)
рег. № ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)


(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о расторжении брака


№ (контактный телефон)
от « » 20 г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ


(заполняется супругами, расторгающими брак)

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии


со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей,
не достигших совершеннолетия.
Сведения о лицах, расторгающих брак:
Он Она
Фамилия
Имя
Отчество

Дата рождения « » г. « » г.
Место рождения

Гражданство
Национальность

Образование
(отметить знаком V) Профессиональное: высшее Профессиональное: высшее
неполное высшее среднее неполное высшее среднее
начальное начальное
Общее: среднее (полное) Общее: среднее (полное)
основное начальное основное начальное
Не имею Не имею
Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

образования образования
В каком браке
состоял(а)
(первом, повторном)
Место жительства

Документ,
удостоверяющий (наименование) (наименование)
личность серия № , серия № ,

(наименование органа, выдавшего документ) (наименование органа, выдавшего документ)

, ,

(дата выдачи) (дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)


,
запись акта № от « » г.
Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему
ей

(подпись его) (подпись ее)

« » 20 г.

Вам также может понравиться