Ministerul Sănătăţii, Muncii și Protecției Sociale

al Republicii Moldova
Министерство Здравоохранения, Труда и Социальной
Защиты Республики Молдова
Formular
_IMSP CS Bravicea____________________________________________ Форма F 088/e
denumirea instituţiei emitente și adresa juridică Aprobat de MSMPS
наименование направляемого учреждения и юридический адрес RM
nr. 820 din 28.06.18
Утверждена МЗТСЗ
РМ

FIȘA DE TRIMITERE PENTRU EXPERTIZARE ÎN VEDEREA DETERMINĂRII DIZABILITĂŢII ŞI

CAPACITĂŢII DE MUNCĂ
НАПРАВЛЕНИЕ НА ЭКСПЕРТИЗУ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ОГРАНИЧЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТЕЙ И
ТРУДОСПОСОБНОСТИ

1. Numele, prenumele persoanei Scolnii Pavel _________________________________________________________

Фамилия, имя лица

2. Număr de identificare/certificat de naștere (copil) 0962401542397 __________________________________________

Идентификационный номер

3. Data naşterii 13.07.1963________________ Sex Masculin Deplasabil da/nu Nu ______________________

Дата рождения Пол Возможность перемещаться да/нет
4. Domiciliu s. Bahu, r-nul Calarasi_____________________________ Tel.contact 079571056______________
Mесто жительства Контактн.тел.
5. Viza de reședință s. Bahu, r-nul Calarasi
Прописка
6. Grad de dizabilitate gr. II_________________________Trimis primar/repetat_ Repetat
Степень ограничения возможностей Первичнo/повторнo

7. Angajat/neangajat Neangajat___________________________ Copil încadrat în sistem educațional da/nu______

Работает/не работает Ребёнок определён в образовательную систему да/нет
8. Adresa locului de muncă/instituției de învățământ________________________________________________________
Адрес места работы/учреждения дошкольного/учебного
_________________________________________________________________________________________________
9. Profesia_______________________________________ Funcţia_________________________________________
Профессия Должность
10. Nu a activat din cauza bolii ultimele 12 luni
Не работал по болезни последние 12 месяцев

№ Data, luna, anul Număr de zile Diagnostic Instituția care a

de incapacitate eliberat
Debutul Finalul temporară certificatul
incapacității incapacității

Total zile:

1
11. *Antecedente medicale (debutul, stadiul bolii, date ale acutizării, tratament, recuperare medicală). În cazul copiilor-
anamneza perinatală și de dezvoltare a copilului
Краткая история настоящего заболевания и сопутствующих заболеваний (начало, течение, даты обострений,
лечение, реабилитация) В случае детей - перинатальный анамнез и анамнез развития ребёнка.
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Se socoate bolnav din 2013. In 2018 starea sanatatii se agraveaza pe fon de tratament permanent. Grad de
invaliditate din luna August 2018.
20.01.2019 face suferinta de BCV, AVC ischemic cu hemipareza spastica pe stinga.
Tratament stationar de la 20.01.2019 – 28.01.2019 la Spitalul Raional Calarasi.
Tratament stationar la Institutul de Cardiologie 29.01.2019 – 06.02 2019.
Tratament stationar la domiciliu indicat de catre Neurologul raional de pe 10.07.19 – 20.07.2019
Regulat primeste tratament de ambulator. Pacientul este tintit la pat, ingrijit de asistentul social.
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

12. * Examen clinic al persoanei cu descrierea detaliată a stării organelor, sistemelor afectate, complicaţiilor survenite şi
gradul dereglărilor funcţionale.
*Состояние лица с подробным описанием состояния органов, поражённых систем, возникших осложнений и
степень функциональных отклонений.
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Starea generala grava. Este tintuit la pat si dependent de carucior. Are acuze: cefalee, virtijii, slabiciune
generala, scaderea puterii musculare si limitarea miscarilor de partea stinga a corpului, dereglari de mers,
scaderea capacitatii muncii, durerii precordiale cu cacarter apasator, pungitiv, dispnee, palpitatii. Tegumentele
curate, in plamini respiratia veziculara, bataile cordului iregulate 108, tensiunea arteriala 160/90, suflul sistolic
la apex, ficatul la rebrou dur putin dureros, abdomenul moale indolor. Edeme moderate pe ambele gambe,
dereglari trofice. Din dreapta articulatia tarocrurala edemata dureroasa la palpatii.
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
parafa/печать data/дата _________________

*(se completează de către medicul de familie/pediatru/medicul specialist de profil al maladiei de bază).

*(заполняется семейным врачом/педиатром/профильным врачом специалистом, основного заболевания).
2
13. Examen clinic al persoanei cu descrierea detaliată a stării organelor, sistemelor afectate, complicaţiilor survenite şi
gradul dereglărilor funcţionale. Состояние лица с подробным описанием состояния органов, поражённых систем,
возникших осложнений и степень функциональных отклонений

Medic specialist ______________________________________________________________________________________________

врач специалист
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
data/дата _________________
parafa/печать
3
Medic specialist _______________________________________________________________________________________
Врач специалист
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
data/дата _______________
parafa/печать
4
Alți medici specialiști (după caz) / Другие врачи специалисты (там, где это применимо):
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
data/дата _________________
parafa/печать
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
data/дата _________________
parafa/печать
5
14. *Rezultatele explorărilor efectuate (Conform Criteriilor de determinare a dizabilității și capacității de muncă aprobate și
Protocoalelor clinice naţionale)
*Данные лабораторных и инструментальных исследований (Согласно утвержденным Критериям для определения степени
ограничения возможностей и трудоспособности и Национальным клиническим протоколам)

Data Rezultatele explorărilor efectuate / Данные лабораторных и инструментальных исследований

27.07.21 Analiza de singe: hem 132, erit 4,0, leuc 7,8, VSH 12,0
27.07.21 Analiza de urina: prote urme, glucoza +, leuc 8 – 10, epit 10-12
27.07.21 Biochimia singelui: bilirubina 29,0-10,2-17,8, ALAT -20,2, ASAT – 29,4, gluc 6,08, cholesterol
6,52, protrombina 94,8, fibrinogen 4,18, i/p 2,78, ionograma: potasiu 3,7, sodium 140,0, clor 101,0
27.07.21 Electrocardiograma: ritm sinusal, FCC 88 b/min, AEC deviata spre stinga. Bloc incomplete de ram
sting.
27.07.21 Microscopia sputei:
03.08.19 Tomografia computerizata cerebrala: concluzii: encefalopatie discirculatorie moderata. Atrofie
postischemica in emisfera cerebrala dreapta
02.05.19 Renghenografia cutiei toracice: semen de staza venoasa, cord dilatat transversal

15. *Măsurile de recuperare medicală (inclusiv conform Programului de reabilitare și incluziune socială, în caz de deținere
a acestuia)
*Проведённые мероприятия по медицинской реабилитации (и согласно Индивидуальной программе реабилитации
и социальной интеграции )
Măsurile de recuperare medicală (inclusiv conform Programului de reabilitare și incluziune socială)
Planificate Realizate
Tratament medicamentos regulat
Ingrijire de o a doua persoana (sotia, asistent social) permanent
Profilaxia escariilor Permanent
Masaj si gimnastica curativa partial Permanent

*(se completează de către medicul de familie/pediatru/medicul specialist de profil al maladiei de bază).

*(заполняется семейным врачом/педиатром/профильным врачом специалистом, основного заболевания).

6
16. Diagnosticul la trimitere la expertizare:
Диагноз при направлении на экспертизу:
a) diagnosticul de bază conform CIM
______________________________________________________________
основное заболевание согласно МКБ
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

BCV, Consecintele AVC repetate pe fon de HTA gr3 cu tetraplejie flasca. Dereglari de static si mers.
Ateroscleroza cerebrala cronica gr3 cu tulburari anxioase, pronuntate. Incontenenta a urinei. Pacientul este
titnuit la pat, are nevoie de ingrijire.
______________________________________________________________________________________________________________

b) boli concomitente conform CIM / сопутствующие заболевания согласно МКБ

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Hipertensiune arteriala gr2, risc aditional foarte inalt. Cardiopaie hipertensiva subcompensata. BPOC remisie.
Sindrom de apnee obstructiva in somn. Glicemie bazala alterata. Nefroliteaza pe stinga. Chisturi renale pe
stinga. Steatohepatita non alcoolica activitate minimala. Guta.
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
с) complicaţii________________________________________________________________________________
осложнения
______________________________________________________________________________________________________________

Encefalopate discirculatorie mixta.

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

17. Scopul trimiterii la expertizare (de bifat în căsuța alăturată):

Цель направления на экспертизу: определение степени ограничения возможностей; решение о продлении листка о
медицинском отпуске; др (пометить в вставке ниже):
 determinarea gradului de dizabilitate;  evaluarea capacității de muncă;  decizia privind prelungirea certificatului de
concediu medical;  alte_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

18. Reprezentant legal_____________________________________ Număr de identificare_________________________

Законный представитель Идентификационный номер

Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:

Conducătorului instituţiei _____________________________ semnătura/подпись__________

Руководитель учреждения nume, prenume / фамилия, имя
parafa/печать

L.Ş ____________
М.П.
Data emiterii _____ ___________20______ Sedința CMC №____ din______________ 20______

Valabilitatea formularului F 088/e - 45 zile / Срок действия Формы F 088 / е - 45 дней

7
Notă: Datele întocmite în formular, semnăturile, parafele instituției și ale medicilor vor fi descifrabile, fără corecții și completări
a concluziilor și datelor calendaristice / Данные заявленные в форме, подписи, печати медицинского учреждение и печати
врачей будут доступны для чтения, без поправок и дополнений.

Anexa 1
Formular
Форма
F 088/e
Aprobat de MSMPS
RM
Утверждена МЗТСЗ
РМ

AVIZUL PRIVIND CONCLUZIA

CONSILIULUI PENTRU DETERMINAREA DIZABILITĂŢII ŞI CAPACITĂŢII DE MUNCĂ
ИЗВЕЩЕНИЕ О РЕШЕНИИ КОНСИЛИУМА ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ОГРАНИЧЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТЕЙ И
ТРУДОСПОСОБНОСТИ

1. Denumirea instituţiei medico-sanitare unde se expediază avizul

Наименование медицинского учреждения, куда направляется извещение
______________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

2. Numele, prenumele persoanei ________________________________________________________________________

Фамилия, имя больного

3. Număr de identificare
Идентификационный номер ________________________________________________________________________

4. Reprezentant legal_______________________________________ Număr de identificare________________________

Законный п4редставитель Идентификационный номер

5. Domiciliul _________________________________________________ Tel.contact _________________

Mесто жительства Kонтактн.тел

6. Viza de reședință________________________________________________________________________________
Прописка

7. Data examinării la Consiliu________________________________________________________________________

Дата освидетельствования в Консилиуме

8. Concluzia Consiliului ______________________________________________________________________________

Заключение Консилиума
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
9. Recomandări privind măsurile de recuperare
Рекомендации по восстановительным мерам
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Șeful Consiliului _____________________________ semnătura/подпись____________

Руководитель Консилиума nume, prenume / фамилия, имя

L.Ş.

8
 М.П.
Data întocmirii / Дата заполнения «______» __________________________________________20________