Ministerul Sănătăţii, Muncii și Protecției Sociale

al Republicii Moldova
Министерство Здравоохранения, Труда и Социальной
Защиты Республики Молдова
Formular
_IMSP CS Bravicea _______________________________________ Форма F 088/e
denumirea instituţiei emitente și adresa juridică Aprobat de MSMPS
наименование направляемого учреждения и юридический адрес RM
nr. 820 din 28.06.18
Утверждена МЗТСЗ
РМ

FIȘA DE TRIMITERE PENTRU EXPERTIZARE ÎN VEDEREA DETERMINĂRII DIZABILITĂŢII ŞI

CAPACITĂŢII DE MUNCĂ
НАПРАВЛЕНИЕ НА ЭКСПЕРТИЗУ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ОГРАНИЧЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТЕЙ И
ТРУДОСПОСОБНОСТИ

1. Numele, prenumele persoanei Taga Vera__________________________________________________________

Фамилия, имя лица

2. Număr de identificare/certificat de naștere (copil) 2007016008987 _________________________________________

Идентификационный номер

3. Data naşterii 21.03.1964 __________________ feminin Deplasabil da/nu Deplasabil _____________________

Дата рождения Пол Возможность перемещаться да/нет
4. Domiciliu s. Bravicea, r-nul Calarasi_____________________________________Tel.contact 068137339________
Mесто жительства Контактн.тел.
5. Viza de reședință Primaria Bravicea ___________________________________________________________________
Прописка
6. Grad de dizabilitate gr. II _________________________Trimis primar/repetat Repetat ___________________________
Степень ограничения возможностей Первичнo/повторнo

7. Angajat/neangajat Neangajat_________________________________ Copil încadrat în sistem educațional da/nu______

Работает/не работает Ребёнок определён в образовательную систему да/нет
8. Adresa locului de muncă/instituției de învățământ________________________________________________________
Адрес места работы/учреждения дошкольного/учебного
_________________________________________________________________________________________________
9. Profesia_______________________________________ Funcţia_________________________________________
Профессия Должность
10. Nu a activat din cauza bolii ultimele 12 luni
Не работал по болезни последние 12 месяцев

№ Data, luna, anul Număr de zile Diagnostic Instituția care a

de incapacitate eliberat
Debutul Finalul temporară certificatul
incapacității incapacității

Total zile:

1
11. *Antecedente medicale (debutul, stadiul bolii, date ale acutizării, tratament, recuperare medicală). În cazul copiilor-
anamneza perinatală și de dezvoltare a copilului
Краткая история настоящего заболевания и сопутствующих заболеваний (начало, течение, даты обострений,
лечение, реабилитация) В случае детей - перинатальный анамнез и анамнез развития ребёнка.
__________________________________________________________________________________________
Se stie bolnav de mai multi ani. Se afla la evidenta cu Diabet zaharat de cca 4 ani, starea sa agravat de cca 6 luni
sa investigat periodic primeste tratament in stationar si ambulator, valorile glicemiei se mentineau ridicate
14,26-16,13 mmol/l. Primeste insulina. Cea mai mare valoare a glucozei 17,6 mmol/l. Hemoglobina glucolizata
nu este investigata. Anamneza eredocolaterala. Glicemia – 7 mmol/l, HbA1c – 6,6%-23.08.21.
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

12. * Examen clinic al persoanei cu descrierea detaliată a stării organelor, sistemelor afectate, complicaţiilor survenite şi
gradul dereglărilor funcţionale.
*Состояние лица с подробным описанием состояния органов, поражённых систем, возникших осложнений и
степень функциональных отклонений.
______________________________________________________________________________________________________________
Starea generala de graviditate medie, fara particluariati. M-82 kg, h – 1,64 cm. Tegumetele palide – roze, curate,
uscte, reci, groase. Nodurile limfatice nu se palpeaza. In plamini respiratia veziculara, raluri nu se aud. Bataile
inimii ritmice., sonore. T/A 150/80 mm.cl.Hg. Abdomenul moale la palpatie fara dureri., ficatul si splina nu se
palpeaza. Scaunul si diureza fara particularitati. Edeme a membrelor inferioare abs. In rest – fara particularitati
din partea sistemului.
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
parafa/печать data/дата _________________

*(se completează de către medicul de familie/pediatru/medicul specialist de profil al maladiei de bază).

*(заполняется семейным врачом/педиатром/профильным врачом специалистом, основного заболевания).

2
13. Examen clinic al persoanei cu descrierea detaliată a stării organelor, sistemelor afectate, complicaţiilor survenite şi
gradul dereglărilor funcţionale. Состояние лица с подробным описанием состояния органов, поражённых систем,
возникших осложнений и степень функциональных отклонений

Medic specialist ______________________________________________________________________________________________

врач специалист
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
data/дата _________________
parafa/печать
3
Medic specialist _______________________________________________________________________________________
Врач специалист
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
data/дата _______________
parafa/печать
4
Alți medici specialiști (după caz) / Другие врачи специалисты (там, где это применимо):
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
data/дата _________________
parafa/печать
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
data/дата _________________
parafa/печать
5
14. *Rezultatele explorărilor efectuate (Conform Criteriilor de determinare a dizabilității și capacității de muncă aprobate și
Protocoalelor clinice naţionale)
*Данные лабораторных и инструментальных исследований (Согласно утвержденным Критериям для определения степени
ограничения возможностей и трудоспособности и Национальным клиническим протоколам)

Data Rezultatele explorărilor efectuate / Данные лабораторных и инструментальных исследований

21.09.21 Analiza generala a singelui: hem 155,0, erit 4,52, i/c 0,93, leuc 7,8, VSH 6,0
21.09.21 Analiza generala de urina: proteine abs, leuc 4 – 5, epit 18-20, gluc 8,7
21.09.21 MRS - negativ
21.09.21 Biochimia singelui: ALAT 13,17, ASAT 17,2, glicemia 6,42, acid uric 312,0, proteina totala 84,08,
amilaza 81,4, cholesterol 6,08, HbA1c 6,6
12.10.21 Reghenografia cutiei toracice: pulmonic norma
12.10.21 Electrocardiograma: ritm sinusal

15. *Măsurile de recuperare medicală (inclusiv conform Programului de reabilitare și incluziune socială, în caz de deținere
a acestuia)
*Проведённые мероприятия по медицинской реабилитации (и согласно Индивидуальной программе реабилитации
и социальной интеграции )
Măsurile de recuperare medicală (inclusiv conform Programului de reabilitare și incluziune socială)
Planificate Realizate
Dieta nr 9 permanent
Tratament medicamentos regulat
Evitarea stresului permanent
Tratment balneo-sanatorial La necesitate

*(se completează de către medicul de familie/pediatru/medicul specialist de profil al maladiei de bază).

*(заполняется семейным врачом/педиатром/профильным врачом специалистом, основного заболевания).

6
16. Diagnosticul la trimitere la expertizare:
Диагноз при направлении на экспертизу:
a) diagnosticul de bază conform CIM
основное заболевание согласно МКБ
______________________________________________________________________________________________________________

Diabet zaharat, tip 2, insulino dependent, forma grava.

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________

b) boli concomitente conform CIM / сопутствующие заболевания согласно МКБ

______________________________________________________________________________________________________________

Hipertensiune arteriala gr III risc aditional foarte inalt, cardiopatie fibrilatie atriala crnica, risc tromboembolic
CHA2Ds2 VASc2 3p. Stare dupa cardioversie electrica 03.08.2018 (fara restabilirea r sin) IC II NYHA.
Pancreatita cronica.
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
с) complicaţii________________________________________________________________________________
осложнения
______________________________________________________________________________________________________________

Polineuropatie diabetica a membrilor inferioare. Retinoptie diabetica. Encefalopatie discirculatorie mixta.

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

17. Scopul trimiterii la expertizare (de bifat în căsuța alăturată):

Цель направления на экспертизу: определение степени ограничения возможностей; решение о продлении листка о
медицинском отпуске; др (пометить в вставке ниже):
 determinarea gradului de dizabilitate;  evaluarea capacității de muncă;  decizia privind prelungirea certificatului de
concediu medical;  alte_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

18. Reprezentant legal_____________________________________ Număr de identificare_________________________

Законный представитель Идентификационный номер

Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:

Conducătorului instituţiei _____________________________ semnătura/подпись__________

Руководитель учреждения nume, prenume / фамилия, имя
parafa/печать

L.Ş ____________
М.П.
Data emiterii _____ ___________20______ Sedința CMC №____ din______________ 20______

Valabilitatea formularului F 088/e - 45 zile / Срок действия Формы F 088 / е - 45 дней

7
Notă: Datele întocmite în formular, semnăturile, parafele instituției și ale medicilor vor fi descifrabile, fără corecții și completări
a concluziilor și datelor calendaristice / Данные заявленные в форме, подписи, печати медицинского учреждение и печати
врачей будут доступны для чтения, без поправок и дополнений.

Anexa 1
Formular
Форма
F 088/e
Aprobat de MSMPS
RM
Утверждена МЗТСЗ
РМ

AVIZUL PRIVIND CONCLUZIA

CONSILIULUI PENTRU DETERMINAREA DIZABILITĂŢII ŞI CAPACITĂŢII DE MUNCĂ
ИЗВЕЩЕНИЕ О РЕШЕНИИ КОНСИЛИУМА ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ОГРАНИЧЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТЕЙ И
ТРУДОСПОСОБНОСТИ

1. Denumirea instituţiei medico-sanitare unde se expediază avizul

Наименование медицинского учреждения, куда направляется извещение
______________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

2. Numele, prenumele persoanei ________________________________________________________________________

Фамилия, имя больного

3. Număr de identificare
Идентификационный номер ________________________________________________________________________

4. Reprezentant legal_______________________________________ Număr de identificare________________________

Законный п4редставитель Идентификационный номер

5. Domiciliul _________________________________________________ Tel.contact _________________

Mесто жительства Kонтактн.тел

6. Viza de reședință________________________________________________________________________________
Прописка

7. Data examinării la Consiliu________________________________________________________________________

Дата освидетельствования в Консилиуме

8. Concluzia Consiliului ______________________________________________________________________________

Заключение Консилиума
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
9. Recomandări privind măsurile de recuperare
Рекомендации по восстановительным мерам
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Șeful Consiliului _____________________________ semnătura/подпись____________

Руководитель Консилиума nume, prenume / фамилия, имя

L.Ş.

8
 М.П.
Data întocmirii / Дата заполнения «______» __________________________________________20________