Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего образования
"Российский национальный исследовательский медицинский университет
имени Н.И. Пирогова"
Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра онкологии и лучевой терапии лечебного факультета

Заведующий кафедрой: доктор медицинских наук, профессор,

академик РАН Стилиди Иван Сократович

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Волгина Женева Кирилловна, 88 лет

Клинический диагноз:
Основное заболевание – Базальноклеточный рак левой верхней конечности
T2N1M0
Сопутствующие заболевания – ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК.
Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени повышения АД, риск ССО 4.
Сахарный диабет II типа. Аневризма правой средней мозговой артерии.
Хронический псевдотуморозный панкреатит.

Куратор: студентка 6 курса

1.6.08в группы лечебного факультета
Белова Маргарита Вадимовна
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
- ФИО – Волгина Женева Кирилловна
- Возраст – 88 лет (07.03.1933 г. р.).
- Образование – среднее специальное.
- Профессия, место работы – пенсионер.
- Место жительства – Липецкая область, Становлянский район, с. Становое.
- Дата поступления в стационар – 16.09.21
- Клинический диагноз:
 Основное заболевание – Базальноклеточный рак левой верхней конечности
T2N1M0
 Сопутствующие заболевания – ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК.
Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени повышения АД, риск ССО 4.
Сахарный диабет II типа. Аневризма правой средней мозговой артерии.
Хронический псевдотуморозный панкреатит.
- Операция: радикальное иссечение новообразования в пределах неизмененных тканей до
фасции, регионарная лимфаденэктомия, 17.09.2021.
- Осложнения операции – нет.
Дата выписки – 20.09.21
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На наличие незаживающей язвы в области левого предплечья, дискомфорт в области

локтевого сгиба при движении в локтевом суставе.

АНАМНЕЗ

История заболевания (anamnesis morbi).

В течение 1,5 лет больная отмечает наличие язвенного дефекта на коже передней
поверхности левого предплечья с медленным ростом. Пациентке диагностировали
трофическую язву левого предплечья; наружно применяла антисептики,
эпителизирующие средства, при этом процесс медленно прогрессировал. Со слов
пациентки, за время существования язвы проводились обследования, в результате
которых подтверждался диагноз трофической язвы, несмотря на прогрессирование
процесса и неэффективность наружной терапии.

Также пациентка состоит на учете у участкового терапевта, имеет следующие

хронические заболевания: ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК. Гипертоническая болезнь
II стадии, 3 степени повышения АД, риск ССО 4. Сахарный диабет II типа. Аневризма
правой средней мозговой артерии. Хронический псевдотуморозный панкреатит.
Постоянно принимает Энап 10мг 2р/день, Бисопролол 5 мг утром, Метформин 1000 мг
1р/день.

История жизни (anamnesis vitae).

Родилась в 24.05.1933г. в г. Череповце, в срок. В школу пошла в 7 лет, в умственном и

физическом развитии от сверстников не отставал.

Семейное положение: вдова

Наследственность: родной дядя страдает язвенной болезнью желудка. Мать пациентки

страдает сахарным диабетом.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально

обеспечена удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном
количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы,

кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных
инъекции не было. За границу последние 6 месяцев не выезжала.

Профессиональные вредности: отрицает.

Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: не было.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: курит с 29 лет по пол пачки сигарет в день, алкоголем не
злоупотребляет.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ (STATUS PRAESENS)

Данные объективного обследования:

Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение активное.

Выражение лица спокойное, без болезненных проявлений. Сознание ясное. Вес – 68 кг,
рост – 165 см. Тип телосложения – нормостенический. Степень упитанности – умеренная.

Кожа нормального цвета, умеренной влажности, без высыпаний. Волосяной покров развит
по женскому типу.

Видимые слизистые розового цвета.

Подкожная клетчатка развита умеренно. Толщина складки на передней брюшной стенке

2,5 см. Лимфатические узлы не увеличены.

Костно-мышечная система без патологических изменений. Щитовидная железа не

увеличена, мягкая, безболезненная.

Грудные железы развиты правильно.

Система органов дыхания:

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа отсутствует. Обоняние нормальное.

Голос тихий.

Форма грудной клетки – цилиндрическая. Асимметрия грудной клетки отсутствует. Тип

дыхания – грудной. Частота дыхательных движений 19/мин. Ритм дыхания правильный.
Пальпация: болезненность отсутствует; эластичность нормальная; голосовое дрожание
нормальное, симметричное.

Перкуссия: а) сравнительная: звук ясный легочный, одинаковый над симметричными

участками грудной клетки;

б) топографическая

Справа Слева
Верхняя граница:
Спереди (см, над 2 2
ключицей)
Ширина поля Кренига 5 5
(см)
Нижняя граница:
Окологрудинная линия VI межреберье -
Среднеключичная линия VI межреберье -
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
линия
Средняя подмышечная VIII ребро VII ребро
линия
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
линия
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI Остистый отросток XI
линия грудного позвонка грудного позвонка

Аускультация: дыхание везикулярное; хрипы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система:

Жалобы на загрудинные боли при умеренной нагрузке (наклон, смена положения тела в
пространстве) – давящего характера, купируются приемом Нитроспрея сублингвально и
прекращением физической нагрузки.

Осмотр сосудов шеи: нормальная пульсация сонных артерий, отрицательный венный

пульс. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной
линии в V межреберье. Сердечного толчка нет. Определяется пульсация в эпигастральной
области (пульсация аорты).

Границы относительной тупости сердца:

 правая граница – 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

 верхняя граница – III ребро;

 левая граница – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;

поперечник относительной тупости сердца 12 см; ширина сосудистого пучка 5 см;
конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

 правая граница – по левому краю грудины в IV межреберье;

 верхняя граница – на уровне IV ребра;

 левая граница – на 3 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.

Аускультативная картина – норма, шумов нет.

Пульс: одинаковый на правой и левой лучевой артерии, ритм правильный, 70 ударов/мин,

полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. На момент
осмотра АД 125/75 мм рт ст.

Пульсация периферических артерий сохранена, периферические вены не изменены.

Отеков нет.
Мочеполовая система:

Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Днем – около 4 раз, ночью – 1

раз. Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Гиперемии и припухлости
в области почек не обнаруживается.

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Нервно-психическое состояние:

Сознание ясное.

Головокружение отмечает редко, при ходьбе. Головных болей не наблюдается. Обмороков

не отмечалось. Восприятие и внимание не нарушено. Легко идет на контакт. Память
сохранена. Мышление не нарушено. Поведение адекватно окружающей обстановке.
Бабинского, Россолимо отрицательные.

Пищеварительная система:

Боли – отсутствуют.

Рвота, тошнота, изжога, отрыжка – отсутствуют.

Жажда – нормальная.

Глотание свободное, безболезненное.

Стул регулярный.

Язык розовый, влажный, не обложен.

Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая пульсация, перистальтика

отсутствуют.

Свободной жидкости в брюшной полости перкуторно не определяется.

Поверхностная ориентировочная пальпация: резистентность брюшной стенки нормальная,

мышечная защита отсутствует; симптом Щѐткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П. Образцову – Н.Д. Стражеско – В.Х.

Василенко:

 сигмовидная кишка – гладкий, безболезненный, подвижный цилиндр диаметром

около 2 см, не урчит;

 слепая кишка – безболезненная, гладкая; эластической консистенции, урчит;

 поперечная ободочная кишка – тяж эластической консистенции, безболезненный;

 восходящая ободочная кишка – не пальпируется;

 нисходящая ободочная кишка – не пальпируется;

  большая кривизна желудка – мягкий валик;

 привратник – не пальпируется.

Определение нижней границы желудка: метод перкуссии, метод аускультоперкуссии,

метод аускультоаффрикции – на 4 см ниже мечевидного отростка; метод выявления шума
плеска (по В.П. Образцову) – шум плеска вызвать не удалось.

Определение границ и размеров печени:

Линии Верхняя граница Нижняя граница Высота

печеночной
тупости(см)
Передняя подмышечная VIIребро Х ребро 12
Среднеключичная VI На 1 см ниже края 11
правая реберной дуги
ребро
Окологрудинная правая VI ребро На 2 см ниже края 10
реберной дуги
Передняя срединная - На границе верхней и
средней трети
расстояния от пупка до
мечевидного отростка
Граница левой доли - На уровне левой
окологрудинной линии

Пальпация печени: нижний край острый, безболезненный.

Исследование желчного пузыря: не пальпируется.

Исследование поджелудочной железы: не пальпируется, болезненность отсутствует.

Исследование селезенки: Располагается на уровне от IX до XI ребер, длинник
(располагается по X ребру) = 8 см, поперечник = 5 см; селезенка не пальпируется.

Аускультация живота: шумы не определяются.

STATUS LOCALIS

На задней поверхности правой голени имеется язвенный дефект размером до 3,5 см в

диаметре, края язвы деревянистой плотности, кожа вокруг местами уплотнена, по краю
язвы — узелково-узловатые разрастания по типу «жемчужных папул» с перламутровым
оттенком; выявлены новообразованные древовидно ветвящиеся сосуды. Дно и края язвы
насыщенного розово-красного цвета с влажной поверхностью, местами покрытые
фибриновыми пленками и желто-коричневыми корками, легко кровоточат при обработке
марлевым тампоном, смоченным в физиологическом растворе

Предварительный диагноз: Базальноклеточный рак левой верхней конечности T2N1M0

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Биохимический анализ крови;

4. Коагулограмма;

5. Определение группы крови и Rh-фактора;

6. Электрокардиограмма;

7. Рентгенография ОГК;

8. Дерматоскопия

9. УЗИ регионарных лимфоузлов;

10. Инцизионная (панч) биопсия образования ( + гистологическое исследование)

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови
Наименование Сокращение Результат Референтный Ед.изм.
интервал
Гемоглобин HGB 155,00 130-160 г/л
Эритроциты RBC 4,66 3,9-4,7 10^12/л
Гематокрит HCT 39,60 33-46 %
Ср. содержание MCH 26,60 27-34 Пг
HBG в эритроците
Ср. объем MCV 85 80-100 fl
эритроцита
Ср. концентрация MCHC 313,00 300-380 г/л
HBG в эритроците
Ширина RDWCV 11,8 11,5-14,5 %
распределения
эритроцитов по
объему
Тромбоциты PLT 345,00 150-400 тыс/мкл
Средний объем MPW 7,4 7,4-10,4 фл
тромбоцита
Ширина PDW 16,00 10-20 фл
распределения
тромбоцитов по
 объему
Тромбокрит PCT 0,16 0,15-0,4 %
Лейкоциты WBC 8,7 4-9 тыс/мкл
Лейкоцитарная формула
Лимфоциты LYM% 9,8 19-45 %
Лимфоциты абс LYM# 0,8 1,2-3 10^9/л
Гранулоциты GRA% 88,6 48 -78 %
Гранулоциты абс GRA# 7,2 2-7 10^9/л
Моноциты MON% 2 2-11 %
Моноциты абс MON# 0,1 0,09-0,6 10^9/л

2. Общий анализ мочи

Показатель Результат Ед. измер. Референтные
значения
Цвет Желтый Оттенки желт.
Прозрачность Полная Полная
Относительная 1,024 Ед 1,012-1,022
плотность
Реакция 5,5 5-7
Белок 0,01 г/л 0-0,12 не обнар.
(качественно)
Отрицательно ммоль/л Не обнар.
Глюкоза
(качественно)
Кетоновые тела Отрицательно ммоль/л Не обнар.
Эритроциты Отрицательно
Билирубин Отрицательно мкмоль/л Не обнар.
Лейкоциты Отрицательно 1/мкл +-
Уробилиноген 3,2 мкмоль/л 3,2-16
Нитриты Отрицательно Не обнар.
Микроскопия
Эпителий плоский небольшое количество ед. в п/зр. 0-10
Лейкоциты 1-2 ед. в п/зр. 0-6

3. Биохимический анализ крови

Амилаза 487 580-1720 Ед/л
Общий билирубин 4,77 2-21 ммоль/л
Мочевина 4,10 1,7-8,3 ммоль/л
АЛТ 10 10-50 Ед/л
АСТ 25 3-31 Ед/л
Креатинин 82 53-90 мкмоль/л
Общий белок 71,00 65-87 г/л
Калий 3,8 3,5-5,2 ммоль/л
Натрий 140,00 135-145 ммоль/л
 Глюкоза 6,7 4,2-6,7 ммоль/л
Hba1C 6,0 <6,0 %
Триглицериды 3,5 0,4-2,3 ммоль/л
Холестерин 7,0 3,5-6,2 ммоль/л
ЛПВП 0,5 1-1,6 ммоль/л
ЛПНП 6,0 2,07-5,31 Ммоль/л
Коэффициент 9 0-4 %
атерогенности
С – реактивный белок 2,0 0-5 мг/л
4. Коагулограмма
Наименование Результат Референтный Ед.изм.
интервал
АЧТВ 29,5 22,7-31,8 сек
Протромбиновое 13 10-13,6 сек
время
Протромбин 87,7 70-130 %
МНО 1,07 0,85-1,15 Отн.Ед
Фибриноген 5,01 2,38-4,98 г/л
Д- димер 144 0-250 нг/мл
5. Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С
Параметр Результат
Анти-HIV Отрицательно
HBs (антиген) Отрицательно
Анти- HCV Отрицательно
Антитела к Treponema pallidum Отрицательно
РМП с кардиолипиновым антигеном Отрицательно

Электрокардиограмма
Ритм синусовый, правильный, ЧСС=82 уд/мин.
Интервал PQ = 0,18 сек (норма до 0,18 сек).
Интервал QRS = 0,08 сек (норма до 0,09 сек).
Комплекс QRS не деформирован во всех отведениях.
Зубец Р положителен в I, II, III отведениях.
Сегмент ST изоэлектричен.
Зубец Т положителен в I, II, III отведениях.
Продолжительность QRST = 0,36 сек.
Заключение: Ритм синусовый. Отклонение ЭОС влево.
Рентгенография органов грудной клетки
Заключение: Очаговых и инфильтративных теней не определяется
Дерматоскопия
Описание: Образование представлено эрозией 3*3,5 см с тонкой чешуйкой-корочкой, по
краям которой видны близко расположенные друг к другу плотные узелки Древовидные
сосуды, поверхностные тонкие телеангиоэктазии, серо-голубые овоидные структуры,
множественные серо-голубые точки и глобулы, структуры по типу «кленового листа»,
структуры по типу «спицы колеса», концентрические структуры, изъязвление,
множественные участки эрозирования малого размера, молочно-розовые бесструктурные
области, короткие белые линии светящиеся в поляризованном свете (хризалиды).

УЗИ регионарных лимфоузлов

Заключение: Эхо- признаки локтевой лимфаденопатии – слева, регионарный метастаз?

Гистологическое исследование
Проведена интраоперационная биопсия образования левого предплечья, регионарная
лимфаденэктомия левого локтевого лимфатического узла.
Микроскопическое описание: в представленном биоптате во всех срезах однотипные
изменения в виде скоплений субэпидермальных солидных структур из крупных
мономорфных клеток с вытянутыми ядрами. Эпидермис атрофичен, местами отсутствует,
очаги пролиферата с часто встречающимися митозами, тропны к базальному слою
эпидермиса, окружены скудными воспалительными инфильтратами. В сетчатом слое
дермы явления склероза, присутствуют тяжи опухолевых клеток в фиброзной строме.
Изменения соответствуют диагнозу базальноклеточный рак кожи. Толщина опухоли по
Кларку 3,5 мм.
Заключение: Базальноклеточный рак левой верхней конечности, регионарный метастаз в
левый локтевой лимфатический узел.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Базальноклеточный рак левой верхней конечности T2N1M0
Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК. Гипертоническая
болезнь II стадии, 3 степени повышения АД, риск ССО 4. Сахарный диабет II типа.
Аневризма правой средней мозговой артерии. Хронический псевдотуморозный
панкреатит.
Обоснование диагноза (основное заболевание):
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб больного (на наличие незаживающей язвы в области левого предплечья,
дискомфорт в области локтевого сгиба при движении в локтевом суставе)
2. Данных анамнеза (В течение 1,5 лет больная отмечает наличие язвенного дефекта на
коже передней поверхности левого предплечья с медленным ростом);
3. Данных физикального обследования (на задней поверхности правой голени имеется
язвенный дефект размером до 3,5 см в диаметре, края язвы деревянистой плотности, кожа
вокруг местами уплотнена, по краю язвы — узелково-узловатые разрастания по типу
«жемчужных папул» с перламутровым оттенком; выявлены новообразованные
древовидно ветвящиеся сосуды. Дно и края язвы насыщенного розово-красного цвета с
влажной поверхностью, местами покрытые фибриновыми пленками и желто-
коричневыми корками, легко кровоточат при обработке марлевым тампоном, смоченным
в физиологическом растворе);
4. Данных инструментальных исследований (Дерматоскопия - Древовидные сосуды,
поверхностные тонкие телеангиоэктазии, серо-голубые овоидные структуры,
множественные серо-голубые точки и глобулы, структуры по типу «кленового листа»,
структуры по типу «спицы колеса», концентрические структуры, изъязвление,
множественные участки эрозирования малого размера, молочно-розовые бесструктурные
области, короткие белые линии светящиеся в поляризованном свете (хризалиды).УЗИ
регионарных лимфоузлов Заключение: Эхо- признаки локтевой лимфаденопатии –
слева, , регионарный метастаз? Гистологическое исследование Заключение:
Базальноклеточный рак левой верхней конечности, регионарный метастаз в левый
локтевой лимфатический узел.
 Критерий Т2 объясняется размером опухоли – более 2 см, но менее 4 см.
 Критерий N1 объясняется поражением регионарных лимфоузлов (ипсилатеральный
локтевой л/у)
 Критерий M0 выставлен на основании отсутствия отдаленных метастазов.
Дифференциальная диагностика
Базальноклеточный рак следует дифференцировать с:
1)Меланома
2) Плоскоклеточный рак кожи
3)Актинический кератоз

Этиология и патогенез
Не существует единого этиологического фактора для развития опухолей кожи. Самым
значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм базальноклеточного
рака кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа типа В
(длина волны 290–320 нм) и типа А (длина волны 320–400 нм). При этом
чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может
быть классифицирована на 6 типов, где 1 и 2 отличаются наибольшей чувствительностью
(и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5-й и 6-й –
наименьшей. Рост шансов заболеть БКРК отмечается при длительности кумулятивного
солнечного воздействия приблизительно в 30 000 часов, а далее выходит на плато.Также
следует отметить такие факторы риска как врожденный или приобретенный
иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях,
связанных с необходимостью принимать иммуносупрессанты), пигментная ксеродерма .
Описана связь между искусственным ультрафиолетом (в том числе PUVA-терапией) и
повышением риска возникновения немеланомных опухолей кожи. Лица, имеющие
контакт с мышьяком и ионизирующей радиацией, также имеют повышенный риск
возникновения БКРК.В многих случаях немеланомные опухоли кожи развиваются на
фоне предсуществующих предопухолевых новообразований (вроде актинического
кератоза), которые также часто могут быть обнаружены на соседних со злокачественной
опухолью участках кожи.

ЛЕЧЕНИЕ
Вследствие локального роста опухоли и редкого метастазирования хирургическое лечение
является основным методом лечения базальноклеточного рака кожи (при наличии
противопоказаний к хирургическому вмешательству – проводится контактная лучевая
терапия).
Ввиду наличия высокого риска рецидива (размер образования – более 2 см, а также
нахождение в зоне L) было выбрано интраоперационное морфологическое исследование в
совокупности с методом Моса. Также, учитывая III стадию заболевания (наличие
метастазирования в регионарные л/у), была произведена регионарная лимфаденэктомия.
Рекомендована адъювантная лучевая терапия.

Дневник дооперационной курации

Состояние относительно удовлетворительное.
Жалобы на наличие незаживающей язвы в области левого предплечья, дискомфорт в
области локтевого сгиба при движении в локтевом суставе.
Сознание ясное.
АД 125/70 мм рт ст, PS = 68 / мин.
Температура тела 36,6 ̊С.
Живот мягкий, безболезненный, не вздут.
Стул однократный утром.

Предоперационный эпикриз
Волгина Женева Кирилловна, 88 лет.
Показания к операции – Базальноклеточный рак левой верхней конечности T2N1M0
Противопоказания к операции – ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК. Гипертоническая
болезнь II стадии, 3 степени повышения АД, риск ССО 4. Сахарный диабет II типа.
Предполагаемый объем операции – радикальное иссечение новообразования в пределах
неизмененных тканей до фасции, регионарная лимфаденэктомия
Метод обезболивания – местная анестезия – Sol. Novocaini 0,5%- 20 мл
Риск оперативного вмешательства – средний в виду пожилого возраста пациентки и
сопутствующей патологии.
Группа крови – В (III), резус положительный (+).
Протокол операции
Волгина Женева Кирилловна, 88 лет.
Дата операции: 17.09.21
Операция: радикальное иссечение новообразования в пределах неизмененных тканей до
фасции, регионарная лимфаденэктомия.
Интраоперационный диагноз: Базальноклеточный рак левой верхней конечности T2N1M0
Ход операции:
Проведены радикальное иссечение новообразования в пределах неизмененных тканей до
фасции, регионарная лимфаденэктомия левого локтевого лимфатического узла с
закрытием раневой поверхности перемещенным полнослойным лоскутом кожи.
Интраоперационная кровопотеря: 50 мл.
Счет инструментов и салфеток верен.
Макропрепарат: язвенно-измененный участок кожи размером до 3,5 см в диаметре;
лимфатический узел 2 см в диаметре
Назначения:
 Энап 10мг 2р/день
 Бисопролол 5 мг утром
 Метформин 1000 мг 1р/день.
 Кетонал 2,0 х 2 р/д
 Контроль глюкозы крови

Дневники после операции

17.09.21
Состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны.
Повязки промокают геморрагическим отделяемым.
Дыхание везикулярное, несколько жесткое.
АД 125/75, ЧСС 80/мин
Температура тела 36.9 ̊ С

18.09.21
Состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Жалобы на боли в области в области послеоперационной раны, менее выраженные, чем
17.09
Повязки чистые.
Дыхание везикулярное.
АД 120/80, ЧСС 64/мин
Температура тела 36,7 ̊ С

19.09.21
Состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Жалоб нет.
Повязки чистые.
Дыхание везикулярное.
АД 120/80, ЧСС 68/мин
Температура тела 36,5 ̊ С

ЭПИКРИЗ
Волгина Женева Кирилловна, 88 лет
Жалобы: на наличие незаживающей язвы в области левого предплечья, дискомфорт в
области локтевого сгиба при движении в локтевом суставе.

При поступлении: Состояние относительно удовлетворительное; кожные покровы

розовые, отеков нет, лимфатические узлы не увеличены; Система органов дыхания;
Сердечно-сосудистая система, Мочеполовая система, Нервнопсихическое состояние – без
патологических изменений; АД 125/75 мм рт ст, PS=70/мин; Пищеварительная система –
живот мягкий, безболезненный, асцит не определяется, печень не увеличена.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований:

1. Клинический анализ крови

Наименование Сокращение Результат Референтный Ед.изм.

интервал

Гемоглобин HGB 155,00 130-160 г/л

Эритроциты RBC 4,66 3,9-4,7 10^12/л

 Гематокрит HCT 39,60 33-46 %

Ср. содержание MCH 26,60 27-34 Пг

HBG в эритроците

Ср. объем MCV 85 80-100 fl

эритроцита

Ср. концентрация MCHC 313,00 300-380 г/л

HBG в эритроците

Ширина RDWCV 11,8 11,5-14,5 %

распределения
эритроцитов по
объему

Тромбоциты PLT 345,00 150-400 тыс/мкл

Средний объем MPW 7,4 7,4-10,4 фл

тромбоцита

Ширина PDW 16,00 10-20 фл

распределения
тромбоцитов по
объему

Тромбокрит PCT 0,16 0,15-0,4 %

Лейкоциты WBC 8,7 4-9 тыс/мкл

Лейкоцитарная формула

Лимфоциты LYM% 9,8 19-45 %

Лимфоциты абс LYM# 0,8 1,2-3 10^9/л

Гранулоциты GRA% 88,6 48 -78 %

Гранулоциты абс GRA# 7,2 2-7 10^9/л

Моноциты MON% 2 2-11 %

Моноциты абс MON# 0,1 0,09-0,6 10^9/л

2. Общий анализ мочи

Показатель Результат Ед. измер. Референтные
значения
Цвет Желтый Оттенки желт.
Прозрачность Полная Полная
Относительная 1,024 Ед 1,012-1,022
плотность
Реакция 5,5 5-7
Белок 0,01 г/л 0-0,12 не обнар.
(качественно)
Глюкоза Отрицательно ммоль/л Не обнар.
(качественно)
Кетоновые тела Отрицательно ммоль/л Не обнар.
Эритроциты Отрицательно
Билирубин Отрицательно мкмоль/л Не обнар.
Лейкоциты Отрицательно 1/мкл +-
Уробилиноген 3,2 мкмоль/л 3,2-16
Нитриты Отрицательно Не обнар.
Микроскопия
Эпителий плоский небольшое количество ед. в п/зр. 0-10
Лейкоциты 1-2 ед. в п/зр. 0-6

3. Биохимический анализ крови

Амилаза 487 580-1720 Ед/л

Общий билирубин 4,77 2-21 ммоль/л

Мочевина 4,10 1,7-8,3 ммоль/л

АЛТ 10 10-50 Ед/л

АСТ 25 3-31 Ед/л

Креатинин 82 53-90 мкмоль/л

Общий белок 71,00 65-87 г/л

Калий 3,8 3,5-5,2 ммоль/л

Натрий 140,00 135-145 ммоль/л

Глюкоза 6,7 4,2-6,7 ммоль/л

Hba1C 6,0 <6,0 %

Триглицериды 3,5 0,4-2,3 ммоль/л

 Холестерин 7,0 3,5-6,2 ммоль/л

ЛПВП 0,5 1-1,6 ммоль/л

ЛПНП 6,0 2,07-5,31 Ммоль/л

Коэффициент 9 0-4 %
атерогенности

С – реактивный белок 2,0 0-5 мг/л

4. Коагулограмма от 02.04.2021г

Наименование Результат Референтный Ед.изм.

интервал

АЧТВ 29,5 22,7-31,8 сек

Протромбиновое 13 10-13,6 сек

время

Протромбин 87,7 70-130 %

МНО 1,07 0,85-1,15 Отн.Ед

Фибриноген 5,01 2,38-4,98 г/л

Д- димер 144 0-250 нг/мл

5. Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С

Параметр Результат
Анти-HIV Отрицательно
HBs (антиген) Отрицательно
Анти- HCV Отрицательно
Антитела к Treponema pallidum Отрицательно
РМП с кардиолипиновым антигеном Отрицательно

Электрокардиограмма
Ритм синусовый, правильный, ЧСС=82 уд/мин.
Интервал PQ = 0,18 сек (норма до 0,18 сек).
Интервал QRS = 0,08 сек (норма до 0,09 сек).
Комплекс QRS не деформирован во всех отведениях.
Зубец Р положителен в I, II, III отведениях.
Сегмент ST изоэлектричен.
Зубец Т положителен в I, II, III отведениях.
Продолжительность QRST = 0,36 сек.
Заключение: Ритм синусовый. Отклонение ЭОС влево.

Рентгенография органов грудной клетки

Заключение: Очаговых и инфильтративных теней не определяется
Дерматоскопия
Описание: Образование представлено эрозией 3*3,5 см с тонкой чешуйкой-корочкой, по
краям которой видны близко расположенные друг к другу плотные узелки Древовидные
сосуды, поверхностные тонкие телеангиоэктазии, серо-голубые овоидные структуры,
множественные серо-голубые точки и глобулы, структуры по типу «кленового листа»,
структуры по типу «спицы колеса», концентрические структуры, изъязвление,
множественные участки эрозирования малого размера, молочно-розовые бесструктурные
области, короткие белые линии светящиеся в поляризованном свете (хризалиды).

УЗИ регионарных лимфоузлов

Заключение: Эхо- признаки локтевой лимфаденопатии – слева, регионарный метастаз?

Гистологическое исследование
Проведена интраоперационная биопсия образования левого предплечья, регионарная
лимфаденэктомия левого локтевого лимфатического узла.
Микроскопическое описание: в представленном биоптате во всех срезах однотипные
изменения в виде скоплений субэпидермальных солидных структур из крупных
мономорфных клеток с вытянутыми ядрами. Эпидермис атрофичен, местами отсутствует,
очаги пролиферата с часто встречающимися митозами, тропны к базальному слою
эпидермиса, окружены скудными воспалительными инфильтратами. В сетчатом слое
дермы явления склероза, присутствуют тяжи опухолевых клеток в фиброзной строме.
Изменения соответствуют диагнозу базальноклеточный рак кожи. Толщина опухоли по
Кларку 3,5 мм.
Заключение: Базальноклеточный рак левой верхней конечности, регионарный метастаз в
левый локтевой лимфатический узел.
Стадия по Международной классификации TNM: T2N1M0
Рекомендации:
Рекомендуемый режим адъювантной лучевой терапии 60-66 Гр при стандартном
фракционировании 1,8-2,0 Гр за фракцию, 5 дней в неделю, 6-7 недель
Диспансеризация:
● в течение первого года после завершения лечения — 1 раз каждые 3 месяца;
● в течение второго по четвертый год после завершения лечения — 1 раз каждые 6
месяцев;
● с пятого года после завершения лечения — 1 раз в год и пожизненно.
Ограничение инсоляции.

Прогноз:
Благоприятный – в результате проведения радикального лечения, а также отсутствия
периневрального роста опухоли, иммуносупрессии и рецидивов опухоли у пациентки в
анамнезе.
Использованная литература
Клинические рекомендации «Базальноклеточный рак кожи» 2020 г (Общероссийский
национальный союз "Ассоциация онкологов России" • Ассоциация специалистов по
проблемам меланомы • Общероссийская общественная организация "Российское
общество клинической онкологии" • Общероссийская общественная организация
«Ассоциация врачей-офтальмологов»).