ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ЛЕГКИХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ДЛЯ ОБЩИХ ХИРУРГОВ,

СТУДЕНТОВ МЕДВУЗОВ СТАРШИХ КУРСОВ

Под редакцией профессора С.В.Иванова

КУРСК- 1998 год

Коллектив авторов:Иванов С.В.,Селезнев Ю.П.,Юдина С.М.,Темирбулатов В.И.,Сергеев

Л.В., Григорьев.Н.Н.,Гапонов А.М.

От авторов

В торакальную клинику ОКБ нередко поступают больные с нагноительными

заболеваниями легких в крайне тяжелом состоянии. Часто при их лечении нарушается
общепринятая методика лечения таких больных. В методических рекомендациях на
основе собственного опыта изложены основные принципы комплексного лечения гнойно-
воспалительных заболеваний легких. Представлены обоснованные подходы к впервые
используемым методам - поздней бронхоокклюзии и трансплантации эмбриональных
фибробластов.

Методические рекомендации предназначены для торакальных хирургов, хирургов общего

профиля и врачей других специальностей.

ВВЕДЕНИЕ

Гнойно-деструктивные заболевания легких являются одной из сложных проблем

хирургической пульмонологии. До настоящего времени не отмечено тенденции к
уменьшению частоты острых абсцессов легких, при этом многие авторы отмечают
увеличение случаев тяжелого и осложненного течения заболевания (Перельман М.И.,
1986; Стручков В.И. и др., 1987; Раднаев Л.Б., 1995; Путов Н.В. и др., 1996). Так удельный
вес абсцессов легких, осложненных пиотораксом, кровотечением, сепсисом вырос за
последние годы с 15,8% до 43,6% (Григорьев Е.В. и др., 1988; Мустафин Д.Г. и др., 1991;
Boon et. all, 1996). Несмотря на успехи в лечении легочных деструкций летальность при
них составляет от 1,6% до 15,6%, а при осложненных формах достигает 54% (Hagan I.L. et
all, 1983; Лесницкий Л.С., 1984; Колесников И.С. и др., 1987; Баззаев Т.В. и др.,
1994).Успехи, достигнутые в клинической иммунологии позволили выявить нарушения
функционирования иммунной системы при гнойно-деструктивных заболеваниях легких.
Дестабилизация иммунного гомеостаза имеет определенное значение в течении и исходе
острых абсцессов легких (Островский В.К., 1984; Троянов Г.В., 1987; Бисенков Л.М. и др,
1995). Иммунная недостаточность приводит к снижению эффективности проводимой
терапии, затяжному течению болезни, хронизации воспалительного процесса (Никифоров
В.А., 1980; Прозоровский К.Н. и др., 1993). В связи с этим восстановление
функциональной активности иммунной системы является неотъемлемой частью
комплексной терапии нагноительных заболеваний легких. Важными направлениями
исследований в области пульмонологии являются интенсификация лечебных
мероприятий, использование новых антибактериальных препаратов, комбинирование
консервативного лечения с методами "малой хирургии". Комплексное лечение, по данным
разных авторов, позволяет достичь полного выздоровления у 13,7-70% больных,
клинического излечения с образованием остаточной тонкостенной полости в 22-49%
(Чернобровый И.П., 1981; Гладких В.Г. и др., 1990; Лаптев А.Н., 1996; Harber et all,
1981).Таким образом, необходимость дальнейших исследований в лечении острых
абсцессов легких обосновывается ростом заболеваемости, высокой летальностью при
хирургическом лечении, неудовлетворительными отдаленными результатами. Одним из
перспективных направлений является изучение влияния на исход лечения абсцессов
легкого "поздней" временной окклюзии дренирующего бронха с вакуум-аспирацией и
трансплантация эмбриональных фибробластов в санированную полость абсцесса.
Известно, что ВОБ применяется для создания герметизма бронхо-легочной системы при
пневмо- и пиотораксах, несостоятельности культей бронхов, легочных кровотечениях
(Альтман Э.И., 1986, Гришаков С.В.,1987; Иванова Т.Б., 1987; Raginski R, 1968). Однако,
метод не получил распространения в лечении внутрилегочных неосложненных абсцессов,
в том числе, и сухих остаточных полостей. Не разработаны показания и противопоказания
к применению метода, не установлены оптимальные сроки выполнения окклюзии, не
изучена его клиническая эффективность. Клеточная трансплантология, в частности,
выращивание и пересадка эмбриональных фибробластов, нашла широкое применение в
комбустиологии (Глущенко Е.В., 1994; Алексеев А.А. и др., 1996; Саркисов Д.С., 1996).
Аналогов применения трансплантации эмбриональных фибробластов в сухую остаточную
полость после перенесенного абсцесса легкого в доступной нам литературе не
встретилось.

Целью написания методических рекомендаций явилась необходимость улучшения

результатов лечения больных с острыми абсцессами легких.

ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЛЕГКИХ

( ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

В лечении острых абсцессов легких используются как консервативные, так и оперативные

методы. В настоящее время интенсивная консервативная терапия с использованием
приемов "малой хирургии" является основой лечения большинства больных с
нагноительными заболеваниями легких, тогда как хирургические вмешательства
применяются в остром периоде лишь по особым показаниям, возникающим главным
образом в случаях неэффективности консервативной терапии или наличии осложнений.

Лечение осуществляется по нескольким основным направлениям:

1. Меры, имеющие целью обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в

легком с последующей их санацией

2. Меры, направленные непосредственно на подавление микроорганизмов инфекционного

процесса

3. Коррекция иммунологической активности больных

4. Восстановление и поддержание нарушенного гомеостаза

Применение антибактериальных средств считаем важным в лечении соответствующих

больных. Начинаем с применения препаратов широкого спектра действия в достаточно
больших дозировках. При тяжелом течении используем длительную катетеризацию
подключичной вены с введением полусинтетических пенициллинов (ампиокс 6-12г.,
ампициллин 6-12г., карбенициллин 6-12г.) в комбинации с гентамицином до 240 мг. в
сутки или линкомицином. После идентификации этиологического фактора индивидуально
подбираем антибиотики в соответствии с чувствительностью выявленных возбудителей. В
период разгара инфекционного процесса используем средства заместительной
иммунотерапии и прежде всего свежцетратной крови и плазмы, а также ряд факторов
неспецифической защиты - метилурацил, митоксил, левамизол. С целью стимуляции
клеточного и гуморального иммунитета назначаем Т-активин, тималин,
антистафилококковый гаммоглобулин. Достаточно эффективным методом лечения
является использование ультрафиолетового облучения крови с гипохлоритом натрия. В
целях детоксикации назначаем низкомолекулярные синтетические препараты типа
реополиглюкина и гемодеза. Необходимое для внутривенного введения количество
энергетических и питательных веществ рассчитываем индивидуально в зависимости от
массы тела, ОЦК. Энергетический баланс поддерживаем введением 5-10% растворов
глюкозы. Восполнение белковых потерь осуществляем инфузией аминокровина,
альбумина,протеина, а также растворов аминокислот-полиамина. Для профилактики и
лечения легочно-сердечной недостаточности обычно применяем 0,06% коргликон, 2,4%
эуфиллин, 2% рибоксин, верапамил. С целью уменьшения вязкости и соответствующего
облегчения отхаркивания мокроты назначали 2% раствор калия иодида, бромгексина,
отхаркивающую микстуру, муколитин, доктор МОМ.

Весьма эффективным методом санации трахеобронхиального дерева является

фибробронхоскопия, при которой активное отсасывание мокроты осуществляется из
дренирующего бронха под визуальным контролем. Бронхоскопическая санация при
тяжелом течении нагноительного процесса проводится с интервалом 1-2 дня.С целью
воздействия на общую и местную реактивность организма использовали физиопроцедуры:
внутритканевой электрофорез, электрическое поле УВЧ,высокочастотное магнитное поле,
микроволновую и ультразвуковую терапию, наружное лазерное облучение кожных
покровов грудной стенки.Следуя рекомендациям многих авторов на завершающем этапе
лечения применяли стимуляторы репаративно-восстановительных процессов в зоне
деструкции легочной ткани (оротовая кислота, анаболические гармоны).Однако, как
указывалось выше, результаты лечения больных с острыми абсцессами легких(ОАЛ) не
смогли нас удовлетворить, в связи с чем ,поставив ЦЕЛЬ улучшить результаты лечения
больных с ОАЛ,мы намеревались реализовать следующие задачи:

1.Исследовать механизм и эффективность лечебного действия(ПБОБ).

2.Разработать показания к применению ПБОБ.

3.Изучить эффективность и показания к применению трансплантации эмбриональных

фибробластов.

4.Разработать лечебно-диагностический алгоритм с использованием вышеуказанных

методик у больных с ОАЛ.

Для реализации данных задач нами проведено исследования, материалы которого

изложены ниже.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

С 1993 по 1997г.г. под нашим наблюдением в клинике хирургических болезней N1

Курского медуниверситета находились 274 больных с острыми абсцессами легких. Из них
мужчин - 264 (96.4%), женщин - 10 (3.6%). Основной контингент составляли пациенты
трудоспособного возраста от 30 до 60 лет.Из наблюдавшихся нами больных 49%
злоупотребляли алкоголем, 84% табакокурением, у 48% больных абсцесс развился на
фоне сопутствующей легочной патологии. Поражение правого легкого отмечено в 142
(52%) случаев, левого в 132 (48%) случаев. Поражение верхних долей отмечено у 137
больных (50%), средней доли у (2,2%), нижних долей у 131 (47,8%). У подавляющего
большинства отмечено поражение 2, 6, 10 (86.8%) сегментов. Продолжительность
заболевания от момента появления первых признаков абсцесса до госпитализации в
клинику составила: до 2-х недель - у 71 больного (25.9%) больных; от 2 до 4 недель 125
(45.5%) больных; от 4 до 6 недель - у 56 (20.5%); от 6 до 8 недель - у 9 (3.3%); более 8
недель - у 13 (4.8%) пациентов. По размерам полости деструкции были распределены
следующим образом: до 3 см. 88 (32.2%), от 3 до 6 см. 130 (47,4%), более 6 см. 56 (20.4%).
Приведенные данные свидетельствуют о том, что наиболее вероятный путь заноса
инфекции - бронхогенный с последующим развитием субсегментарных ателектазов,
аспирационных пневмоний и абсцедированием, преимущественно в задних сегментах.
Клиническое обследование складывалось из тщательного сбора анамнеза с уточнением
жалоб больного, начала заболевания, особенностей его развития,времени появления
гнойной мокроты. Среди основных специальных методов обследования главное место
принадлежит рентгенологическому исследованию. Всем больным производилось
комплексное рентгенологическое обследование, включающее в себя рентгеноскопию,
рентгенографию в 2-х проекциях, томографию, абсцессографию. По показаниям
выполнялась бронхография. Всем больным, у которых полость деструкции превышала 4
см. в диаметре, выполнялась абсцессоскопия. При этом под контролем зрения
аспирировали содержимое абсцесса, щипцами, после предварительного расчленения на
мелкие кусочки, извлекали секвестры. Осматривали полость деструкции, определяли
место, размеры, количество бронхиальных фистул. При выявлении одиночной
бронхиальной фистулы через гильзу тораскопа вводили балонный обтуратор и
производили окклюзию бронхиальной фистулы с целью предупреждения заброса
гнойного отделяемого в другие отделы легкого. Полость абсцесса промывали растворами
антисептиков. С диагностической целью из стенки полости деструкции производили забор
материала на цитологическое, гистологическое и бактериологическое исследования.
Функциональное состояние легких определяли с помощью аппаратов "Пульма-О1"
(Болгария) и Eutest2 (Венгрия).Общеклинические лабораторные исследования
проводились с использованием унифицированных методов в соответствии с Приказами
М.З.СССР (1974,1981гг.).Для определения степени интоксикации определяли уровень
молекул средней массы, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).Содержание
иммуноглобулинов определяли иммунодиффузным методом по G.Manchini (1965),
используя диагностические реагенты и стандарты производства НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалея
АМН РФ.Содержание Т-лимфоцитов определяли методом спонтанного
розеткообразования с эритроцитами барана, дифференцируя Т-хелперы и Т-супрессоры по
изменению их розеткообразующей способности в присутствии теофиллина. Содержание
В-лимфоцитов определяли в тесте спонтанного розеткообразования с эритроцитами
мыши. Функциональную активность нейтрофилов исследовали по их фагоцитарной
активности, НСТ-тесту, определению миелопроксидазы и мезосомальных катионных
белков.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Комплексное консервативное лечение 274 больных с абсцессами легких включало:

адекватное дренирование и санацию гнойных полостей, комбинированную общую и
местную антибактериальную, инфузионно-трансфузионную и дезинтоксикационную
терапию, коррекцию кислотно-щелочного и агрегатного состава крови,
кардиотонизирующую и антигипоксическую терапию, иммунокоррекцию и стимуляцию
репаративных процессов. В своей работе мы придерживались активной хирургической
тактики и к дренированию полостей подходили дифференцировано. При наличии
полостей деструкции до 2 см дренировали полость абсцесса по Сельдингеру под
контролем ультразвука или рентгеноскопии. При размерах полости от 2 до 4 см
дренирование выполняли по Мональди, если диаметр полости превышал 4 см
дренировали двумя дренажами или с помощью корцанга. Анализ непосредственных
результатов комплексного консервативного лечения абсцессов легких показал, что полное
выздоровление достигнуто у 92(33,6%) больных, у 111 (40,5%) больных клиническое
выздоровление, и у 39(14,2%) - лечение эффекта не имело. Оперировано 18 (6,6%), умерло
14 (5,1%)больных. Среднее пребывание больного в стационаре составило
33,5 7+ 04,5.Таким образом, при анализе результатов консервативного лечения абсцессов
стандартными методами нами было установлено, что остаточные полости в легком
наблюдались в 40,5% случаев. Согласно данным литературы, эти полости могут
существовать в легком в течении многих лет. Часть из них рубцуется в отдаленном
периоде наблюдения, но не исключен рецидив заболевания и развития осложнений.
Длительное существование полости в легком, возможность ее нагноения, угроза развития
осложнений обосновывает необходимость проведения дальнейших исследований по
разработке новых эффективных методов лечения. В связи с этим для оценки
эффективности прилагаемых нами методов лечения больные были разделены на
следующие группы: Контрольную группу составили больные, которые получали
комплексное консервативное лечение в сочетании с методами "малой хирургии".

1 группа - больные с клиническим выздоровлением, которым производилась поздняя

временная окклюзия бронхов с вакуум-аспирацией.

2 группа - больные с клиническим выздоровлением, которым производилась

трансплантация эмбриональных фибробластов.

3 группа - больные с клиническим выздоровлением, которым производилась поздняя

временная окклюзия бронхов с вакуум-терапией и трансплантацией эмбриональных
фибробластов.

Поздняя временная окклюзия бронхов использована нами впервые для лечения сухих
остаточных полостей после перенесенных абсцессов легких. Рис 1. (11 kb)

Методика поздней бронхоокклюзии имеет род особенностей, заключающихся в более

поздних сроках постановки бронхообтуратора (средняя продолжительность пребывания
больного от начала лечения до бронхооклюзии составила 28,4 7+ 01,15).Клинический
эффект поздней бронхоокклюзии достигается в результате слипания стенок полости с
помощью вакуум-аспирации, кроме того действие вакуума способствует мобилизации
резервных капилляров, усиливает приток крови к стенкам полости. Интенсификация
местного кровообращения улучшает регенеративные процессы в стенке полости абсцесса
легкого. С целью определения показаний к бронхоокклюзии был проведен анализ
клинических, рентгенологических, цитологических исследований. Изучение клеточного
состава полости смыва позволила нам выделить три степени активности воспалительного
процесса в легком Учитывая вышеизложенное нами разработаны показания и
противопоказания

к поздней бронхоокклюзии.

Показания к поздней бронхоокклюзии

- одиночные, множественные дренированные полости деструкции легкого;

- полости деструкции 2 см в диаметре и более.

Условиями к выполнению поздней бронхоокклюзии служили:

- ограниченная зона уплотнения вокруг полости деструкции по данным томографии до

0,53 7+ 00,03;

- незначительная степень активности воспалительного процесса по данным

цитологических показателей;

- минимальная обсемененность раны микрофлорой (до 10-25 колоний).

Противопоказаниями к поздней бронхоокклюзии являются:

- наличие симптомов интоксикации;

- наличие симптомов дыхательной недостаточности;

- ригидность стенок полости деструкции;

- наличие гнойного отделяемого из раны;

- тяжелая сопутствующая патология;

- слизисто-гнойные изменения в трахеобронхиальном дереве.

В клинической практике мы пользовались разработанной нами классификацией, в основу

которой были положены краткость и длительность бронхоокклюзии, объем выключенного
легкого и характер окклюзирующего материала.

Классификация поздних бронхоокклюзий

ОДНОКРАТНАЯ по кратности установки

МНОГОКРАТНАЯ

ГЛАВНОГО БРОНХА

ДОЛЕВОГО БРОНХА по объему выключенного

СЕГМЕНТАРНОГО БРОНХА легкого

СОЧЕТАННЫЕ

ОККЛЮЗИЯ АЛЛОМАТЕРИАЛОМ по характеру окклюзирующего материала

БИОМАТЕРИАЛОМ

КРАТКОСРОЧНЫЕ (до 7 дней) по длительности

ПРОДЛЕННЫЕ (до 14 дней) бронхоокклюзии

Результаты лечения оказались различными у больных с острым гангренозным и острым
гнойным абсцессами. Из 9 больных с острым гангренозным абсцессом полного
выздоровления не отмечено, улучшение достигнуто у 7 больных и отсутствие эффекта у 2
больных. Из 34 больных с острым гнойным абсцессом полное выздоровление
констатировано у 18 больных, улучшение отмечено у 13 больных, эффект отсутствовал у
5 больных. Принято считать, что при поздней госпитализации в стационар, шансы
больных на полное выздоровление уменьшаются. Сопоставив соответствующие
показатели мы убедились, что заметной разницы в исходах лечения больных,
поступивших в стационар на протяжении 1-4 недели от начала заболевания, нет. Более
поздняя госпитализация значительно ухудшает прогноз. Так при поступлении в стационар
в первые 4 недели полное выздоровление достигнуто у 37,2%больных, свыше 4 недель - у
4,7% больных. В результате использования поздней временной окклюзии бронхов в
лечении остаточных полостей легкого были достигнуты следующие результаты: из 43
больных у 41,9% наступило полное выздоровление, у 46,5% отмечено улучшение, то есть
уменьшение полости на 1 см и более и у 11,6% пациентов эффекта не отмечено.

Таким образом, использование поздней бронхоокклюзии в комплексной терапии

абсцессов легких повышает эффективность и качество лечения и, следовательно,
сокращает число рецидивов нагноительного процесса в легком.

Трансплантация эмбриональных фибробластов (ТЭФ) применена у 50 больных. Мужчин

было 48, женщин - 2. Средний возраст больных составил 46,6 7+ 01,4. Справа полости
абсцесса локализовались у 62% больных, из них в верхней доле - 42%, в нижней доле -
20%. Слева полости локализовались у 38% больных, причем в верхней доле у 22%, в
нижней доле - 16%.При этом острый гнойный абсцесс отмечен у 43 больных, острый
гангренозный абсцесс у 7 больных. С целью определения показаний к ТЭФ были
проведены цитологические, иммунологические и гистологические исследования.
Объективную информацию о степени выраженности воспалительного процесса в стенке
полости абсцесса легкого получали методом мазков-отпечатков.В острую фазу
воспаления клеточный состав был представлен нейтрофилами до 94 7+ 00,8, лимфоцитами
до 2,4 7+ 00,86, макрофагами - 1,4 7+ 00,26. В процессе лечения к концу четвертой недели
цитологическая картина изменялась, а именно в мазках-отпечатках преобладали
макрофаги до 70 7+ 00,5, лимфоциты - 23 7+ 01,8, нейтрофилы были в незначительном
количестве (до 17 7+ 03,1).В процессе разработки методики перед нами встала вопрос:
способствуют ли эмбриональные фибробласты рубцеванию полости абсцесса? С этой
целью нами проведено цитологическое исследование у 5 больных с острыми абсцессами
легких, которые составили контрольную группу и у 5 больных, которым производилась
трансплантация эмбриональных фибробластов. Мазки-отпечатки брали из стенки
остаточной полости один раз в неделю и полученные результаты сравнили в обеих
группах. В мазках-отпечатках контрольной группы отмечались единичные фибробласты
(0-1%) и альвеолярные макрофаги (3-5%). В течение первой недели введения культуры
эмбриональных фибробластов увеличение количества фибробластов и макрофагов не
отмечено. К концу второй недели введения эмбриональных фибробластов зафиксировано
некоторое увеличение количества фибробластов (2-3%) и альвеолярных макрофагов (15-
25%). К концу третьей недели трансплантации фибробластов отмечалось увеличение их
числа до 5-7% и увеличение количества альвеолярных макрофагов до 35-45%, в
контрольной группе соответственно 1-2% и 5-10%.

В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение: больной Б.,28

лет находился на лечении в отделении торакальной хирургии с диагнозом: острый абсцесс
верхней доли правого легкого. Поступил в тяжелом состоянии с жалобами на умеренные
боли в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой неприятного запаха до 50 мл.
в сутки, слабость. На обзорных рентгенограммах и томограммах в проекции верхней доли
справа выявлена полость деструкции до 9 см. в диаметре, с уровнем жидкости и зоной
перифокального воспаления до 1.2 см.. Полость деструкции дренирована двумя
дренажами. Назначен комплексный курс консервативной терапии. Местно -санация
гипохлоритом натрия. При цитологическом исследовании ПС: нейтрофилы 85%,
макрофаги 0, лимфоциты 1-2%, эозинофилы 8%, эпителиальные клетки 0-1%.В результате
лечения состояние значительно улучшилось: исчезли симптомы интоксикации,
нормализовался сон, аппетит, по дренажу- серозное отделяемое. При контрольном
цитологическом исследовании полостного смыва выявлено: нейтрофилы 55%,макрофаги
35%, лимфоциты 35%, эозинофилы 0-1%, эпителиальные клетки 3-5%. На контрольных
томограммах полость размерами 4 см., с толщиной стенок до 0.3 см. На четвертой неделе
пребывания в стационаре поставлен бронхообтуратор в верхнедолевой бронх справа с
постоянной вакуум аспирацией. Через 14 дней обтуратор удален. Выполнены
томограммы: полостных образований не определяется. В удовлетворительном состоянии
выписан. Рентгенограммы представлены на рис 2,3,4.

Таким образом, в результате введения эмбриональных фибробластов в остаточную

полость легкого нами констатировано значительное увеличение количества зрелых форм
фибробластов и альвеолярных макрофагов. Это увеличение можно объяснить следующим
образом: эмбриональные фибробласты, "прилипая" к стенкам полости абсцесса, выделяют
факторы роста, которые способствуют развитию собственных тканевых фибробластов.
Учитывая важное значение местного иммунитета в развитии воспалительного процесса в
легком в полостном смыве исследовали показатели Ig A и его секреторного компонента,
Ig G, Ig M, а также функциональную активность нейтрофилов (фагоцитоз, НСТ-тест, ЛКБ,
миелопероксидазу).Результаты гистологических исследований проведены у 15 больных с
острыми абсцессами легких. Основным объектом исследования были биоптаты из стенки
полости деструкции, материалы аутопсии. Взятие биоптатов сочеталось с динамической
торакоскопией, во время которой осматривали полость деструкции, оценивали ее
размеры, обращая внимание на наличие участков грануляционной ткани. До начала
комплексного лечения стенка абсцесса была представлена уплотненной легочной тканью
с преобладанием некротических масс. После санации и ТЭФ, конец четвертой-пятой
недели, зона абсцесса полностью заполнялась грануляционной тканью. По данным
морфологического анализа отмечалось значительное усиление формирования
грануляционной ткани при ТЭФ. При этом наблюдалось усиление активности микро-
макрофагов, что способствовало более быстрому формированию зоны пневмосклероза.
Опыт ТЭФ в остаточную полость легкого у 50 больных позволил нам разработать
показания к данному методу лечения. Показаниями к ТЭФ явились одиночные или
множественные дренированные полости деструкции легкого. Условиями к выполнению
ТЭФ служили: нормализация показателей системного иммунитета, ограниченная зона
уплотнения вокруг полости деструкции по данным томографии до 0,45 7+ 00,03,
минимальная обсемененность раны микрофлорой (до 10-25 колоний), незначительная
степень активности воспалительного процесса по данным цитологических и
иммунологических показателей. Цитологические и иммунологические исследование
позволили нам выделить три степени активности воспалительного процесса, на основе
которого мы определяли условия для пересадки ТЭФ. Анализ клинико-
рентгенологической картины показал, что полное закрытие остаточной полости
достигнуто у 29 (58%) больных, улучшение отмечено у 16(32%) больных, эффект
отсутствовал у 5 (10%). Средний койко-день составил 43,7 7+ 02,07.

Анализируя результаты лечения необходимо отметить, что лучшие результаты получены

у больных с острым гнойным абсцессом. Так из 43 больных полное выздоровление
достигнуто у 29. Вместе с тем из 7 больных с острым гангренозным абсцессом полное
выздоровление не достигнуто ни у одного больного. Это возможно обусловлено грубыми
морфологическими изменениями в стенке полости деструкции. Как известно, больные с
легочными нагноениями, поступившие в хирургический стационар в поздние фазы
развития процесса имеют худшие исходы лечения. Полное выздоровление достигнуто у
48% больных, поступивших в стационар до 4 недель от начала заболевания. В более
поздние сроки эффективность лечения снижалась. Таким образом, полученные результаты
позволяют утверждать, что ТЭФ является эффективным методом лечения абсцессов
легких, имеющим преимущества перед стандартными методами.

В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение. Больной П. 46

лет поступил в торакальное отделение с диагнозом: острый абсцесс нижней доли левого
легкого, хронический обструктиный бронхит, бронхиальная астма, инфекционно-
зависимая форма. При поступлении состояние больного тяжелое с выраженными
симптомами гнойной интосикации и признаками дыхательной недостаточности. При
рентгенографическом и томографическом исследовании справа в С1-2 полость
деструкции размерами 4,0-2,0 см. с инфильтрацией тканей вокруг и уровнем жидкости.
Произведено трансторакальное дренирование полости деструкции с последующей
санацией растворами антисептиков (гипохлорит натрия) и проведением комплексного
курса консервативной терапии. Через 2 недели при рентгенографическом контроле
полости деструкции размерами 3.5-2.0 см., значительно уменьшилась инфильтрация ткани
легкого. Через 2 дня начато введение культуры эмбриональных фибробластов в сухую
остаточную полость на фоне дальнейшего проведения курса консервативной терапии.
Спустя неделю при контрольной томографии полости деструкции не определяется ,на
месте деструкции ограниченная зона пневмосклероза. В удовлетворительном состоянии
выписан. Рентгенограммы представлены на рис. 5,6,7.

С целью повышения эффективности лечения больных с острыми абсцессами легких было

решено объединить позднюю бронхоокклюзию и трансплантацию фибробластов в один
метод. Сущность сочетанного метода заключалась в следующем: после санации полости
выполняем трансплантацию эмбриональных фибробластов в течении 1-2 недель. После
этого устанавливаем обтуратор в дренирующий полость бронх и продолжаем вводить
фибробласты. Эффективность этого метода лечения объясняется тем, что устраняется
действие бронхиальной фистулы и благодаря этому фибробласты равномерно
фиксируются ко всем стенкам полости. Кроме того, отсасывающее действие вакуума
улучшает микроциркуляцию в стенке полости, снижает гипоксию тканей и усиливает
стимулирующее действие фибробластов. Аналогичным методом нами пролечено 18
больных с остаточными полостями в легком. Все больные были мужского пола, средний
возраст составил 46,3 7+ 01,9. Остаточные полости локализовались справа в верхней доле
у 7 больных, в средней доле - у 1 больного, слева в нижней доле - у 10 больных. В
результате проведенного лечения получены следующие результаты: полное
выздоровление достигнуто у 13 больных (72,2%), улучшение - у 3 больных(16,7%),
отсутствие эффекта отмечено у 2 (11,1%) больных. Следовательно, сочетанное
использование трансплантации эмбриональных фибробластов с поздней
бронхоокклюзией, по нашим данным, дало наилучший эффект, в сравнении с другими
группами больных, так как больные с полным выздоровлением составили 72,2%.
Выраженный эффект у этой группы достигается за счет благотворного действия вакуума,
который способствует мобилизации резервных капилляров, усиливает приток крови к
стенкам полости. Улучшение местного кровообращения вызывает активацию аэробного
окисления и улучшает репаративные процессы в стенке полости, а введение культуры
фибробластов ускоряет формирование пневмосклероза. Таким образом, предлагаемые
нами методы лечения абсцессов легких позволяют добиться полного рубцевания полости
деструкции у 41,9% больных с клиническим выздоровлением при использовании поздней
бронхоокклюзии, у 58% больных при использовании ТЭФ и у 72% больных при
использовании сочетанного метода.

Научная новизна:

1. Впервые в лечении остаточных полостей после перенесенного абсцесса легкого

использована трансплантация эмбриональных фибробластов, установленавысокая
эффективность метода.

2. Впервые метод поздней временной окклюзии бронхов применен для лечения

остаточных полостей у больных с острыми абсцессами легких.

3. Разработаны иммунологические и морфологические критерии для трансплантации

эмбриональных фибробластов, установлена зависимость роста эмбриональных
фибробластов от состояния местного иммунитета легких.

4.Разработан инструмент для забора материала из полости деструкции для

цитологического, бактериологического, гистологического исследований (положительное
решение по заявке на изобретение N 95101811 от 07.01.95г.).

5. Создано устройство для окклюзии центральных бронхов (положительное решение по

заявке на изобретение N 95111163 от 27.09.96г.)

6. Предложен способ цитологического исследования полостного смыва при легочных

деструкциях (положительное решение по заявке на изобретение N 94026305 от 26.08.96г.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основным методом лечения полостей деструкции в легком является трансторакальное

дренирование.

2. Дренирование полостей распада должно быть дифференцированным: полости до 2 см

дренируются по Сельдингеру под контролем ЭОП или УЗИ, от 2 до 4 см по Мональди,
более 4 см двумя дренажами или толстой силиконовой трубкой.

3. Комплексное консервативное лечение должно включать общую и

местнуюантибактериальную терапию, коррекцию кислотнощелочного состояния,
стимуляцию системного и локального иммунного статуса и репаративных процессов.

4. Поздняя временная окклюзия бронхов и трансплантация эмбриональных

фибробластов рекомендуются как высоко эффективные методы в комплексном лечении

острых абсцессов легких.

5. Транслантации эмбриональных фибробластов должна предшествовать санация полости

деструкции раствором гипохлорита натрия и физиологическим раствором.

6. Трансплантация эмбриональных фибробластов должна проводиться после подготовки

полости, направленной на снижение уровня микробной обсемененности до 15-25 колоний,
нормализации местного иммунитета.
7. Поздняя временная окклюзия бронхов рекомендуется больным с клиническим
выздоровлением, наличием одиночных дренированных полостей диаметром см и более с
зоной перифокального уплотнения не более 0,53-0,03 см.

8. Неэффективность предлагаемых методов лечения поздней бронхоокклюзиии

трансплантации эмбриональных фибробластов, является показанием к оперативному
лечению этой группы больных.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО
Абсцесс легкого - патологический процесс, характеризующийся формированием
ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного
расплавления.

Основные возбудители

Развитие абсцесса легкого связывается прежде всего с анаэробной флорой -

Bacteroides spp., F.nucleatum, Peptostreptococcus spp., P.niger - нередко в сочетании с
энтеробактериями (вследствие аспирации содержимого ротоглотки).

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или

цефоперазон/сульбактам в/в; бензилпенициллин в/в, затем амоксициллин внутрь
(ступенчатая терапия); бензилпенициллин + метронидазол в/в, затем амоксициллин +
метронидазол внутрь (ступенчатая терапия).

Альтернативные препараты: линкозамиды + аминогликозиды II-III поколения;

фторхинолоны + метронидазол; карбапенемы.

Длительность терапии определяется индивидуально.