XIV. Лучевая диагностика травматических повреждений опорно-двигательного аппарата.

1. Лучевые методы исследования опорно-двигательного аппарата.

2. Лучевые методы исследования при травмах опорно-двигательного аппарата.
3. Типы переломов: механические, маршевые (стрессовые), прямые, непрямые,
огнестрельные, патологические.
4. Рентгеновские симптомы переломов: линия перелома, смещение отломков.
5. Типы линии перелома в зависимости от количества: единичные, множественные,
сочетанные, одновременные.
6. Типы линии перелома в зависимости от направления: поперечные, косые,
спиралевидные, продольные.
7. Неполные переломы: по типу «зеленой веточки», поднадкостничные, вдавленные,
трещины.
8. Возрастные особенности травм (у стариков и детей).
9. Особенности переломов позвоночника.
10. Особенности переломов костей черепа.
11. Эволюция переломов.
12. Осложнения переломов.
13. Лучевая семиология вывихов и подвывихов.

РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ПРИ ТРАВМЕ ОСТЕОСУСТУЛЯТОРА

Травматическая патология опорно-двигательного аппарата включает в костной патологии,

патологии сустава и прилегающей патологии мягких тканей.

7.3.1. Рентгенологическая диагностика переломов

Рентгенологически перелом представляет собой разрыв, нарушение целостности кости.

Основным методом визуализации переломов является рентгенография, выполняемая по
правилам, указанным выше. Рентгенологические признаки перелома:

• Траектория или линия трещины;

• Движущиеся фрагменты.

Рентгенологически линия перелома представляет собой прозрачную линию, которая появляется

на фоне кости (в некоторых исключительных случаях, как перелом в «зеленом дереве» или при
продольном смещении за счет зацепления костных фрагментов, линия перелома может казаться
непрозрачной). Существуют разные типы переломов (таблица 7.3).

Отчет о рентгенографическом исследовании при переломе должен включать:

-Подтверждение факта перелома.

-Характеристика разрушения. В случае множественных или одновременных переломов каждая

обнаруженная линия перелома характеризуется. Характеристика перелома в протоколе
рентгенологического исследования должна включать информацию о:

• Расположение;

• Характеристика линии (траектории) разрушения (полная, неполная, направление);

• Информация о перемещении осколков (то есть, если да, то какие);

• Возраст перелома;

- Состояние прилегающих структур (мягких тканей, суставов);

- В некоторых случаях тип перелома можно предположить рентгенологически (например,

выявление сопутствующих изменений костей в случае патологических переломов).

Характеристика перелома: направление линии перелома и движение отломков оценивается по

отношению к длинной оси кости. Линия излома может быть (рисунки 7.23, 7.26, 7.27):

Варианты смещения костных отломков показаны на рисунках 7.24, 7.28.

Чтобы оценить возраст перелома, необходимо знать его эволюцию в неосложненных случаях. Это
включает в себя несколько шагов (рисунок 7.25):

I. Сразу после перелома на его месте происходит кровоизлияние и через несколько часов
образуется гематома. Сам факт образования гематомы важен для последующего благоприятного
развития перелома; В случае отсутствия кровотечения или недостаточного сгустка крови
закрепление перелома может быть отсроченным, связанным с осложнениями или неполным.
Размер будущей костной мозоли прямо пропорционален размеру тромба.

Как костные клетки по краям проксимального и дистального фрагментов кости, так и возможные
микрофрагменты на линии перелома остаются без кровоснабжения и питательных веществ и
погибают.

II. Происходит инфильтрация гематомы макрофагами, разрастание капилляров, что приводит к

рассасыванию некротических клеток; вырабатываются коллагеновые волокна, и вместо гематомы
образуется каллус конъюнктивы. В конце этой стадии остеобласты начинают образование
губчатой костной ткани.

III. Увеличивается количество костных трабекул, и соединительная мозоль превращается в

костную мозоль.

IV. Затем следует ремоделирование костной мозоли и восстановление исходной структуры кости.

Гематома по линии перелома рентгенологически не видна. Заподозрить это можно на основании

отека мягких тканей вокруг места перелома. Представление о возрасте перелома позволяет
внимательно изучить края костных отломков: в первые дни после перелома они неровные,
зубчатые; во время абсорбции некротизированных маргинальных клеток этот зазубренный вид
исчезает, визуальная линия перелома расширяется, плотность кости на краях отломков
уменьшается.

Хрящевая мозоль также рентгенологически не видна. Видимые признаки консолидации перелома

появляются с появлением костных клеток. В случае благоприятного развития перелома это
явление может наблюдаться как минимум через 3 недели после перелома, возможно, в период
25-30 дней. Первые видимые признаки проявляются в виде небольшого помутнения с размытым
контуром, похожим на «облако» на уровне проекции линии перелома.
Полное формирование типичной костной мозоли происходит через 6-8 недель после травмы.
Увеличивается интенсивность тени костной мозоли, контуры становятся более четкими (рисунок
7.31).

Полная реконструкция костной структуры занимает несколько месяцев; в случае травмы крупных
трубчатых костей у взрослых может длиться до 2 лет.

Рентгенологически плотность этой области не ниже плотности нормальной кости, очертания

четкие, форма кости в травмированной области постепенно приближается к норме (полная или
неполная, в зависимости от движения отломков и качества репозиции). Внутри костной мозоли
появляются костные трабекулы.

В некоторых случаях процесс заживления перелома может быть затруднен (рис. 7.31). Основные
осложнения:

• Инфекционные: остеомиелит, инфицирование мягких тканей;

• Посттравматический остеонекроз;

• Анкилоз, при внутрисуставных переломах;

• Отсроченная консолидация трещин;

• Отсутствие консолидации;

• Формирование псевдоартикуляции. Это можно заподозрить рентгенологически, если костная

мозоль не видна и компактная кость проходит от края диафиза к краю сломанных костных
фрагментов;

• Закрепление в ненормальном положении.

7.3.2. Особенности переломов в некоторых частных случаях

Особенности переломов у детей. Из-за повышенной эластичности костей, более толстой и лучшей
васкуляризации надкостницы и наличия растущего хряща переломы у детей обычно возникают
сложнее и срастаются быстрее, чем у взрослых. Однако в случае повреждения определенных
компонентов скелета ребенка существует риск развития аномалий. Актуальные переломы,
характерные для детства, можно назвать:

- Неполные, поднадкостничные переломы «зеленого дерева» (рисунок 7.32). Бывают переломы

без движения отломков или с небольшим угловым смещением. Полное нарушение целостности
надкостницы и кортикальной кости происходит только с одной стороны, на другой стороне кости
утолщенная надкостница остается неповрежденной и образует «складку» в месте перелома, из-за
отсутствия движения отломков мы не всегда можем увидеть прозрачную линию классический.

- Если линия перелома попадает в метаэпифизарную область, происходит эпифизолиз.

Особенности переломов у пожилых людей (рисунок 7.33). В отличие от детства кости у пожилых
людей, наоборот, менее эластичны, содержат меньше воды, хуже кровоснабжение, что вызывает
более легкие переломы и их более длительное сращение; задержка и неполная консолидация
могут быть более распространенными. Помимо перечисленного, для пожилых характерны:

• Мультифрагментированные трещины «в стружках»,

• «Любимые» места, где чаще возникают переломы:

- шейка бедра;
- шейка плечевой кости;

-Поясничных позвонков;

-Дистальная часть лучевой кости.

Особенности переломов позвоночника. Переломы тел позвонков возникают в результате

уплотнения, которое может быть быстрым под действием прямой или косвенной силы или
медленным, если позвонок уже поражен остеопорозом, примитивными опухолями или
метастазами и т. Д. Тяжесть травмы спинного мозга оценивается в зависимости от наличия или
отсутствия поражения позвоночного канала. Частота менинго-медуллярных повреждений выше в
случае переломов дуги позвонков.

Рентгенологически сломанный в результате уплотнения позвонок имеет клиноидальный вид,

чаще с более узкой передней частью тела позвонка (рис. 7.34). Рентгенологию проводят в 3-х
направлениях (фронтальном, профильном и наклонном). Компьютерная томография может быть
полезна при определении перелома позвонка и его последствий.

Особенности переломов костей черепа. Переломы черепа можно разделить на переломы свода
черепа (рис. 7.35), основные и смешанные переломы черепа.

Переломы свода черепа составляют около 80% всех случаев переломов черепа в мирное время и
могут быть охарактеризованы следующим образом:

• Чаще возникают в лобной и теменной области, реже - в височной и затылочной;

• Преобладают линейные трещины (одиночные, разветвленные или круговые);

• Они преимущественно неполные;

• Обычно они прямые, т.е. появляются вместо силы;

• Они сопровождаются закупоркой костных сегментов;

• Может затрагивать швы черепа, вызывая их расхождение;

• Будучи закупоренным, он вызывает повреждение соседних тканей в зависимости от места

перелома: кровотечение, сотрясение мозга, повреждение придаточных пазух носа, глазницы и т.
Д.

7.3.3. Радиологическая диагностика при травме сустава

К травматическим повреждениям суставов относятся вывихи и подвывихи. Вывих - стойкий вывих

костей суставных конечностей с потерей их конгруэнтности и нарушением функции суставов.
Подвывих - это неполный вывих, когда суставные конечности костей двигаются, но некоторые
точки соприкосновения суставных поверхностей сохраняются. Нарушается работа сустава.

Первым методом визуализации при вывихах является рентгенография сустава в 2-х

перпендикулярных проекциях. В случае полного вывиха обнаруживается полная потеря
конгруэнтности суставных поверхностей (рисунок 7.36). Необходимо оценить чувство вывиха,
которое определяется направлением движения дистального эпифиза относительно
проксимального.

В случае подвывиха наблюдается частичная потеря конгруэнтности суставных поверхностей,

рентгенологически суставная щель сохраняется частично, может иметь клиноидный вид.

В случае травмы сустава также могут возникнуть внутрисуставные переломы. Их можно

обнаружить рентгенологически.

Но в случае вывиха также происходит повреждение связочного аппарата, мягких тканей,

образующих сустав, которые невозможно обнаружить рентгенологически, и для этого потребуется
магнитно-резонансная томография. В этих случаях также может быть полезно ультразвуковое
исследование.