Вы находитесь на странице: 1из 9

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

8.1. НОРМАЛЬНАЯ РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И МЕТОДЫ ИЗОБРАЖЕНИЯ ДЛЯ


ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

8.1.1. Нормальная рентгенологическая анатомия почечно-мочевыводящих путей


Мочевыводящие пути включают почки, мочеточники, мочевой пузырь и уретру. Почки -
парный орган и расположены забрюшинно, по бокам от позвоночника, в пояснично-
диафрагмальных ямках. Верхний полюс почек расположен у T11-T12 позвонка, а нижний -
у L2-L3. Обычно левая почка располагается на 10-20 мм выше правой. Длина почки 8-13
см, в среднем 10-12 см (считается, что у взрослых она равна длине примерно трех
поясничных позвонков); ширина - 6-7 см и толщина - 3-4 см (так, толщина почки вдвое
меньше ширины, а ширина - вдвое меньше длины). У здоровых людей правая почка
может быть меньше левой, но разница не должна превышать 1,5 см.
Продольная ось почки взрослого человека расположена наклонно к позвоночнику и
параллельна оси поясничной мышцы; верхний полюс почки расположен ближе к
позвоночнику, чем нижний, поэтому продольные оси почек, воображаемо вытянутые,
образуют угол, открытый к низу (краниальная конвергенция) (рис. 8.1, 8.2). (Изменение
направления почечной оси - патологический признак, характерный для аномалии
развития.) Форма почки овальная, похожая на фасоль. Боковой, верхний и нижний контур
гладкие, хорошо отграниченные; медиальный контур вогнутый и включает ворот почек.

Выделительный тракт включает систему кожа-чашечка, мочеточник, мочевой пузырь и


уретру. Система кожа-чашечка, в свою очередь, включает чашечки чашечки, каждая из
которых соединена с почечной пирамидой, ножками чашечки и лоханкой (пиелоном).
Лоханка имеет треугольную форму, в основании является продолжением стержней
чашечки, а наверху продолжается мочеточником (рис. 8.3). Размеры нормального таза
варьируются в зависимости от формы телосложения и могут содержать от 1–3 мл мочи
(во внутрипочечном расположении таза; в этом случае чашечки длинные и узкие) до
появления многоугольника объемом 10 мл мочи (локализованные внепочечные лоханки,
короткие и широкие чашечки). В воротах почек собирательная система расположена
кзади от сосудистых структур.

Во внутриутробном периоде почка располагается в области таза, таз обращен наружу;


затем почка постепенно поднимается в пояснично-диафрагмальную ложу и в то же время
совершает вращение вокруг продольной оси, достигая расположения и ориентации таза
по направлению к медиальной части, характерной для взрослого человека, к 4 годам.
Однако к 10 годам нижний полюс почек может располагаться на краю подвздошной
кости.
Мочеточник имеет длину 25-30 см и поперечный диаметр 4-6 мм, неровный по длине.
Меньший диаметр характерен для расположения сфинктеров, а именно: в области
перехода лоханки в мочеточник, при переходе мочеточника в малую и интрамуральную
чашу - при прохождении стенки мочевого пузыря; этот последний сегмент мочеточника
самый узкий. Сфинктеры обеспечивают одностороннее движение мочи (в дистальном
направлении).
Мочеточники впадают в мочевой пузырь, который обычно имеет более сферическую
форму у мужчин и более овальную у женщин и расположен выше верхнего края
лобкового симфиза.

8.1.2. Методы визуализации для исследования почек и выводных путей


Раннее обнаружение повреждения мочевыводящих путей чрезвычайно важно и
использует практически все методы визуализации. Основными из них являются
радиологический, ультразвуковой и ядерный методы медицины. Обычно в настоящее
время обследование пациента с подозрением на патологию почечно-мочевыводящих
путей начинается с ультразвукового исследования, которое является методом выбора.
Впоследствии выполняется внутривенная урография (ВВУ) и сцинтиграфия почек. Если
после проведения этих исследований некоторые аспекты остаются невыясненными,
показаны другие традиционные рентгенологические исследования с контрастным
веществом (ангиография, восходящая пиелография и т. Д.), Компьютерная томография,
исследование магнитно-резонансной томографии.
Основные радиологические методы исследования почек и мочевыводящих путей
включают пустую рентгенографию брюшной полости и внутривенную урографию.
Пустая рентгенография брюшной полости при обследовании пациента с подозрением на
патологию мочевыделительной системы проводится в положении лежа на спине и в этом
случае называется простой рентгенографией почечного пузыря (рисунок 8.4). Объем
клише должен включать высшие
- два последних ребра (включая уровень проекции верхнего полюса почки) и нижнее -
лонный симфиз. По этому родному клише можно оценить:
• Наружные края поясничных мышц, которые видны от Th12-L1 до гребня подвздошной
кости.
• Тени почек, позволяющие оценить контур почек, их положение и размер.
• Патологические обызвествления как в проекции почечно-мочевыводящих путей, так и
вне его (рис. 8.5). Иногда для выявления кальцификатов необходимо сделать рентген в
косых проекциях.

• Наличие и количество газообразного вещества с указанием физиологического и,


возможно, патологического местоположения. Количество газов в петлях кишечника также
отражает качество подготовки пациента к внутривенной урографии.
• Некоторые врожденные пороки развития (например, позвонков), инородные тела и т. Д.
Простая рентгенография почечного пузыря обычно является первым рентгенологическим
клише, выполняемым при внутривенной урографии.
Внутривенная урография - это исследование, проводимое с введением йодсодержащих
контрастных веществ, которое дает информацию о морфологии и функции почек, а также
о морфологии выводного тракта.
При подготовке к исследованию рекомендуется проводить очистительные клизмы
вечером накануне и утром в день исследования. Плохое качество исследования пациента
(большое количество газов в петлях кишечника) иногда сильно снижает качество
визуализации и приводит к диагностическим ошибкам. У молодых людей с известной
нормальной моторикой пищеварительного тракта обследование иногда можно провести
без специальной подготовки. Пациент поступает на исследование пустым и после
опорожнения мочевого пузыря.
Выполняется простая рентгенография почечного пузыря, после того как пациенту
внутривенно вводится контрастное вещество, и «стандартным» способом
рентгенографические клише выполняются через 5-7 минут, 12-15 минут и 30 минут после
введения контраста, причем выполняется последняя рентгенография. в вертикальном
положении пациента, чтобы оценить подвижность почек и выделить случаи нефроптоза.
«Стандартные» термины для выполнения рентгенограмм являются ориентировочными и
фактически могут различаться. Исследование проводится под постоянным контролем
рентгенолога, который выбирает время проведения следующей рентгенографии в
зависимости от функции выделительной системы. Мочеточники, как правило, при
внутривенной урографии становятся непрозрачными не полностью, а сегментами в
зависимости от их физиологической перистальтики (рис. 8.6).
Восходящая пиелография (или ретроградная пиелография) показана, если требуется
тщательное обследование таза и чашечек, но их визуализация с помощью внутривенной
урографии не является качественной (особенно в случае уменьшения элиминации
контрастного вещества). Контрастное вещество вводится через катетер, ретроградно
установленный в один из мочеточников (двусторонняя восходящая пиелография не
проводится во избежание воспалительных осложнений). Метод позволяет тщательно
оценить систему кожа-чашечка с использованием минимального количества (5-10 мл)
контрастного вещества. Инвазивно, связано с риском инфицирования мочевыводящих
путей, исследование проводится по ограниченным показаниям и противопоказано при
острых воспалительных процессах почек и мочевыводящих путей или при
макрогематурии. В последнее время метод практически вытесняется компьютерной
томографией.
Ультрасонография - это метод, с которого обычно начинается обследование пациента с
подозрением на патологию почек из-за его известных преимуществ, таких как
доступность, информативность и безвредность для пациента. Диагностическая стратегия
часто определяется по результатам ультразвукового исследования. Если обследование
проводится ровно, пациенту предлагается в течение 3 дней соблюдать диету,
исключающую газовые продукты, явиться на обследование натощак, а непосредственно
перед обследованием использовать 400-500 мл жидкости для наполнения мочевого
пузыря. , что позволяет осмотреть его и прилегающие конструкции.
Ультрасонография - это томографический метод, который позволяет, перемещая и вращая
датчик, получать различные плоскости сечения (продольные, сагиттальные, поперечные,
наклонные).

Нормальная почка при УЗИ имеет овальную форму и неравномерную эхогенность.


Можно выделить тонкую гиперэхогенную почечную капсулу и гипоэхогенную
периренальную жировую ткань. Ближе к внутренней части гиперэхогенного контура
почечной капсулы визуализируется нормоэкогенная почечная паренхима, которая в
норме характеризуется несколько более низкой эхогенностью, чем у печени и селезенки.
Лоханка и почечные чашечки занимают центральную часть, у них гиперэхогенные стенки,
но в случае патологических скоплений мочи (расширение кожно-чашечной системы,
кисты и т. Д.) Они выглядят гипо- или анэхогенными (рисунок 8.7). Ультрасонографическое
исследование позволяет выявить и количественно определить камни, образования почек,
расширение выделительной системы. Метод не имеет противопоказаний, но у пациентов
с ожирением или с избыточным газообразованием в брюшной полости иногда
значительно снижает качество изображения и, соответственно, информативность
исследования.

Радионуклидное исследование почек показано для изучения их функции и позволяет


выявить функциональные нарушения на ранних стадиях. Он доступен и может быть
показан пациентам с побочными реакциями на контрастные вещества, используемые для
радиологических исследований. Наиболее часто используемые радиоактивные изотопы -
это глюкогептомат Tc-99m, или Tc-99m DTPA, или гиппуран I-131, который в больших
количествах выводится с мочой. В настоящее время выполняется одновременная запись
сцинтиграфического изображения в виде морфофункциональной карты почек (рисунок
8.8) и ренографии (кривые почек) (рисунок 8.9). Сцинтиграфическая карта позволяет
выделить дефекты фиксации радиоактивного изотопа (холодовые очаги) при опухоли,
кисте, абсцессе и др .; может уменьшаться в размерах (сморщенная почка, гипоплазия).
Почечные кривые еще более важны. Они отражают функцию почек на всех этапах
процесса образования и выведения мочи.
Почечная кривая представляет собой график и включает три сегмента, каждый из
которых отражает стадию: сегмент I называется сосудистым сегментом, представляет
собой восходящий сегмент, короткий, с внезапным и быстрым подъемом и отражает
доставку радиоактивного препарата в почки через кровоток. Второй сегмент называется
сегментом накопления (фиксация / секреция), он отражает переход радиоактивного
изотопа из крови в мочу, он также короткий и восходящий, но с медленным,
невыраженным подъемом. Третий - выделительный (элиминационный) сегмент: моча,
содержащая радиоактивный изотоп, выводится из почек в мочевой пузырь. Этот сегмент
самый длинный и постепенно нисходящий (моча уходит от детекторов, расположенных в
проекции почки).
Следовательно, почечные кривые могут отражать нарушения на всех этапах процесса
элиминации: состояние почечных артерий, секреция, экскреция (рис. 8.9).
Радионуклидное исследование почек показано для оценки их функционального
состояния как в случае первичной диагностики различных патологий (сосудистые
нарушения, образования почек, обструктивный синдром, почечная недостаточность и
др.), Так и для динамического наблюдения на фоне лечения, оценки трансплантации
почки. .

Компьютерная томография значительно расширила возможности оценки морфологии


почек, мочевого пузыря и простаты (рис. 8.10).
Следствие не требует специальной подготовки. Основным показанием для выполнения
КТ при патологии мочевыводящих путей является диагностика и оценка почечных
образований. В случае злокачественных опухолей метод можно считать практически
исключительным для оценки распространения опухоли и определения стадии
опухолевого процесса (анализ фактического новообразования, лимфатических узлов,
почечных сосудов, нижней полой вены, контралатеральной почки).

Компьютерная томография мочевыводящих путей также может быть показана с целью:


• Диагностика и наблюдение при травме почек;
• Диагностика и наблюдение за почечной патологией инфекционного происхождения с
неблагоприятным развитием на фоне указанного лечения (например, острый
пиелонефрит с оценкой на абсцесс);
• Оценка почечных сосудов;
• Оценка надпочечников;
• Оценка патологических процессов забрюшинного пространства (сосудов,
лимфатических узлов, объемных образований, фиброза);
• Предоперационное равновесие в случае объемных образований мочевого пузыря или
простаты.
Магнитно-резонансная томография лучше выделяет границу между корковым и
мозговым слоями почек и позволяет получить разные реальные планы разрезов, но при
патологии мочевыводящих путей указывается реже. Первоначально показания были
ограничены, основным из которых была оценка распространения тромботических масс
опухолевого происхождения в нижней полой вене. Текущие показания, помимо
вышеперечисленного, включают:
• Оценка объемных образований почек, особенно атипичных, при которых результаты
ультразвукового исследования и КТ не позволяют поставить точный диагноз;
• Баланс расширения объемных процессов;
• Детальная оценка работы выводного тракта;
• Оценка объемных образований мочевого пузыря или простаты (МРТ позволяет лучше
оценить стенку мочевого пузыря, лучше различить капсулу и паренхиму простаты).
8.2. РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
Радиологическая семиология заболеваний почечно-мочевыводящих путей включает
морфофункциональные, врожденные и приобретенные изменения.

8.2.1. Морфологические изменения почек


Количество аномалий включает увеличение и уменьшение количества почек. Случаи
увеличения числа включают избыточные почки (третья почка полностью отделена,
внематочная, что бывает очень редко) и случаи двойных почек (имеется общая
паренхиматозная масса, более крупная, чем в случае нормальной почки, с общей
капсулой , но с двумя отдельными кожно-чашечными системами, чаще неровными
(обычно верхний таз меньше нижнего), и двумя мочеточниками, которые могут
соединяться на разном расстоянии от лоханки (и тогда речь идет о почечно-
мочеточниковой двустворке). неполный) (рис. 8.11), или может идти отдельно и
соединяться с мочевым пузырем через два разных отверстия (и тогда речь идет о полной
почечно-мочеточниковой двуличности).
Случаи уменьшения количества почек встречаются чаще, чем избыточная почка, и
включают приобретенные (послеоперационные, по разным показаниям) и врожденные
состояния: почечную агенезию (полное отсутствие, включая отсутствие почечной
артерии), почечную аплазию (имеется рудиментарный нефункциональный почечный
зародышевый зачаток. кистозно перерожденный, с гипоплазией почечной артерии, но
существующим неразвитым выводным трактом (слепой мочеточник)). Самый безопасный
дифференциальный диагноз между аплазией и агенезом почек проводится путем
подтверждения или исключения наличия почечной артерии (почечная ангиография).

Аномалии в области почек включают эктопии (дистопии) и мальротации. В случае


эктопии почка располагается не на привычном месте. Выделяются каудальная эктопия
(низкая), черепная эктопия (высокая) и перекрестная эктопия. При каудальной эктопии
почка расположена ниже нормы: поясничная эктопия - почка расположена в поясничной
области, но более каудально, чем нормальное положение, таз обычно расположен на
передней поверхности почки, мочеточник отходит от лоханки. ; тазовая эктопия
(наиболее часто) - почка расположена в области таза кожно-чашечной системой ниже
гребня подвздошной кости, имеет короткий мочеточник. Требуется дифференциальная
диагностика с нефроптозом, при котором мочеточник нормальной длины, но волнистый.
Черепная эктопия встречается редко и затрагивает внутригрудную почку (чаще левую).
Как низкая, так и высокая эктопия могут быть прямыми, если почка, смещенная
краниально или каудально, сохраняет свое правое или левое положение по отношению к
позвоночнику. При перекрестной эктопии почка развивается на противоположной
стороне позвоночника, обычно она располагается более пояснично, чем почка,
находящаяся «на месте». Следовательно, обе почки расположены односторонне, но
мочеточниковые отверстия у входа в мочевой пузырь имеют нормальное расположение,
а мочеточник эктопической почки пересекает позвоночник (рис. 8.12).
Внематочные почки часто имеют аномалии кожных чашечек, могут быть
гипопластическими, гипофункциональными; почечная артерия тоже эктопическая,
соответствующая форме эктопии.

В случае нефроптоза его степень оценивается в ортостатизме, принимая за точку отсчета


положение нижнего полюса почки: если нижний полюс расположен ниже уровня L3-L4,
но выше подвздошного гребня, это нефроптоз I степени; если нижний полюс почек
находится ниже гребня подвздошной кости, а система кожа-чашечка выше - II степень; а
если система кожа-чашечка ниже гребня подвздошной кости - III степень (рис. 8.13).
Мальротация почки возникает, если процесс вращения почки вокруг продольной оси не
завершен и определяется положением таза. Будучи в норме ориентированным
медиально, при мальротации таз ориентирован во фронтальной плоскости (передней или
задней), с образованием мочеточника в середине почечного образования; иногда таз
может быть ориентирован наружу. Патология может быть одно- или двусторонней.
Почечные артерии могут быть множественными и иметь атипичную траекторию.
Почечные аномалии включают сохранение дольки плода (у пациентов старше 4 лет, почки
с бугристым контуром, но с нормальной васкуляризацией, нормальной структурой
системы чашечки и кожи и нормальной функцией) и сращением почек. Почки могут
срастаться на верхнем или нижнем полюсе (чаще) через фиброзный или
паренхиматозный перешеек.

Выделено симметричное двустороннее сращение: почки подковообразной формы


(почки бетонируются шестом, чаще нижним, но могут быть и верхним), почки
ковшеобразной формы (почки бетонируются медиальными поверхностями);
двусторонняя асимметричная (S-образная почка: нижний полюс одной почки образован
верхним полюсом другой; L-образная почка: нижний полюс нормальной почки
бетонируется с нижним полюсом другой почки, но расположен горизонтально );
односторонняя асимметричная (буква I-образная почка) (рис. 8.14). Подозрение на
сращение почек может возникнуть, если почечные оси не имеют нормальной ориентации
(т. Е. Не образуют открытого угла к дну).

Контур почки в норме правильный. Он также остается регулярным при диффузном


заболевании почек, при этом размер почек может увеличиваться или уменьшаться.
Изменение контура может быть, например, в «плюсе» контура, в виде выпуклости или
выпуклости, или в «минусе»: голеностопный сустав (угловая ретракция), депрессия
(ретракция с большим разгибанием, чем лодыжка, что обычно ассоциируется с и со
снижением паренхиматозного индекса). Одиночная шишка также может быть вариантом
нормального развития у «дромадерной» почки, тогда она чаще располагается в средней
1/3 левой почки, паренхиматозный индекс в норме. При патологии одиночная шишка
может быть обнаружена в случае объемных образований, таких как одиночные кисты или
опухоли. Изменения по «минусовому» контуру могут возникать из-за сохранения
дольчатости плода, сегментарной гипоплазии, поствоспалительного или
посттравматического рубца.

При синдроме почечного паренхиматозного образования могут наблюдаться следующие


изменения визуализации: нарушение контура почек (гудение); изменения
паренхиматозного индекса; различные изменения системы кожа-чашечка, в зависимости
от точного расположения и распространения объемного образования: отпечатки пальцев
на чашечке и тазу, ампутация чашечки, удлинение чашечки, дезориентация, смещение
чашечки и таза, расширение экскреторных сегментов проксимальнее объемного
образования; Ультрасонографически выявляются области с изменениями эхогенности по
сравнению с нормальными структурами почек (например, безэхогенные области в случае
жидких кист). При гидронефротическом синдроме наблюдается прогрессирующее
расширение системы кожа-чашечка (рис. 8.15, 8.16), вызванное обструкцией
мочевыводящих путей (как приобретенной, так и врожденной), за которой следует
прогрессирующая атрофия почечной паренхимы до полного завершения функции (немая
почка).

Выделяют 4 стадии гидронефроза:


• I стадия: умеренное расширение кожно-чашечной системы, с сохранением почечной
паренхимы, функция почек не нарушена;
• II стадия: значительное расширение кожно-чашечной системы, вздутие таза, почки
увеличены на 15-20%, функция почек умеренно снижена;
• III стадия: значительное расширение чашечек и таза, форма еще сохраняется; паренхима
почек значительно истончена до атрофии, функция значительно снижена;
• На стадии IV или терминальной стадии паренхима отсутствует, почка
дисфункциональна. При экскреторной урографии нефрограмма практически отсутствует. В
этом случае информативная оценка системы кожа-чашечка будет возможна с помощью
ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

8.2.2. Функциональные изменения мочевыделительной системы


Функция мочевыводящих путей оценивается с помощью внутривенной урографии или
методов ядерной медицины и включает оценку нефрограммы и урограммы. В норме
нефрограмма (появление контрастного вещества в паренхиме почек) проявляется
симметрично с двух сторон и видна с первой минуты после введения контрастного
вещества или радиофармпрепарата. Урограмма также симметрична и появляется с
третьей минуты (самое позднее - через 5 минут) после инъекции. Нарушение функции
мочеиспускания может быть вызвано проблемами на одном или нескольких из трех
уровней: сосудистого (острая или хроническая ишемия почек, вызванная стенозом или
тромбозом почечных артерий); нарушение паренхимы почек, например, при острых или
хронических воспалительных процессах; или синдром обструкции выводного тракта с
возможной локализацией на любом из их уровней.
Следовательно, отсроченное начало нефрограммы может быть вызвано нарушением
перфузии (преренальные причины) или нарушением паренхимы почек; В этих случаях
вторичная урограмма также будет отображаться с задержкой. Дифференциальный
диагноз между сосудистым или почечным паренхиматозным синдромом в некоторых
случаях будет окончательно установлен только с помощью ангиографии почечной
артерии. В тех случаях, когда нефрограмма появляется нормально, а урограмма
появляется с разной степенью задержки (или вообще не появляется), можно допустить
наличие обструктивного синдрома разной степени на разных уровнях выводного тракта.
При нарушении перфузии интенсивность нефрограммы пораженной почки будет
снижена, а при обструктивном синдроме - более интенсивной, чем обычно, что будет
более очевидным при одностороннем поражении. Если контрастное вещество не
появляется в кожной системе чашечки почки, а в противоположной почке оно прошло все
стадии элиминации до полного выведения из организма, пораженная почка называется
«урографически немой почкой».

Вам также может понравиться