Вы находитесь на странице: 1из 8

XIV. Лучевая диагностика травматических повреждений опорно-двигательного аппарата.

1. Лучевые методы исследования опорно-двигательного аппарата.


2. Лучевые методы исследования при травмах опорно-двигательного аппарата.
3. Типы переломов: механические, маршевые (стрессовые), прямые, непрямые,
огнестрельные, патологические.
4. Рентгеновские симптомы переломов: линия перелома, смещение отломков.
5. Типы линии перелома в зависимости от количества: единичные, множественные,
сочетанные, одновременные.
6. Типы линии перелома в зависимости от направления: поперечные, косые,
спиралевидные, продольные.
7. Неполные переломы: по типу «зеленой веточки», поднадкостничные, вдавленные,
трещины.
8. Возрастные особенности травм (у стариков и детей).
9. Особенности переломов позвоночника.
10. Особенности переломов костей черепа.
11. Эволюция переломов.
12. Осложнения переломов.
13. Лучевая семиология вывихов и подвывихов.

Костно-суставная система или костно-мышечная система включает кости, мышцы и


дополнительные структуры мягких тканей: связки, сухожилия, хрящи.
Костные структуры образуют осевой скелет (включает череп, позвоночник, грудину и
реберную решетку) и аппендикулярный скелет (остальные кости). По размеру кости
делятся на длинные, плоские и короткие (рис. 7.1).
Длинную кость можно разделить на 3 части: диафиз, эпифиз и метафиз (рисунок 7.2).
Нормальная кость любого размера у взрослых может иметь 2 типа костной ткани:
губчатую и компактную. Метафиз и эпифиз длинной кости, плоские кости и внутренняя
часть (ядро) короткой кости состоят из губчатой ткани, которая образует костные
промежутки. Компактная ткань образует кору кости. Кость окружена слоем
соединительной ткани - надкостницей.
Костная ткань рентгенологически представлена непрозрачным изображением (самая
высокая плотность после металла). На уровне губчатой кости визуализируются лучи
(рисунок 7.3). Компактная кость визуализируется как непрозрачный внешний слой (рис.
7.2, 7.3). Надкостница и хрящевые структуры обычно не визуализируются. Иногда, в виде
исключения, у детей можно увидеть нормальную надкостницу в виде тонкой
непрозрачной линии, которая удваивает контур кости в области диафиза.
Костная ткань - это живая ткань, которая в течение жизни может иметь различные
изменения, связанные с функцией остеобластов и остеокластов.
Соединение между костями и возможность подвижности разных частей скелета
обеспечивается суставами. К суставам относятся суставные конечности костей, которые
также являются структурами мягких тканей (например, хрящей, синовиальной жидкостью,
суставной капсулой, связками и т. Д.).
В зависимости от степени подвижности суставы могут быть: синартрозом или
фиксированными суставами, которые соединяют две разные кости, но не позволяют
одной кости двигаться относительно другой (например, кости нейрокраниума);
амфиартроз или полумобильные суставы, которые позволяют двигаться только в одном
направлении (например, суставы позвоночника), и диартроз, также называемый
подвижными суставами или синовиальными суставами, которые имеют более сложную
структуру и допускают множественные и разнообразные движения (рис. 7.4).
Хрящевые структуры, связки представляют собой составные части суставов, которые мы
обычно не можем отличить рентгенологически и в отличие от окружающих мягких тканей,
потому что все перечисленные имеют одинаковую степень плотности. Таким образом,
рентгенологический признак сустава включает в себя признак внутрисуставного
пространства и суставов конечностей костей (рис. 7.5). Внутрисуставное пространство
рентгенологически включает само внутрисуставное пространство и суставной хрящ.

Радиовизуализационные методы исследования костно-суставной системы

Стандартная рентгенография остается первым вмешательством при подозрении на


патологию костей и суставов (рисунок 7.6). Рентген будет качественным и
информативным, если будет применен правильный рентгеновский режим и соблюдены
некоторые обязательные условия, а именно:
• для того, чтобы правильно локализовать патологический процесс, рентгенограмма
должна выполняться как минимум в двух проекциях, взаимно перпендикулярных;
• На рентгеновском снимке кости должен быть виден хотя бы один сустав этой кости;
• при патологии симметричных структур (например, костей конечностей) их всегда
исследуют с двух сторон.

Если рентгенография не выявила всех необходимых моментов, может быть показана


компьютерная томография, которая позволяет получить изображение в срезах и дает
точные денситометрические данные исследуемых структур и, таким образом, позволяет
оценить сложные участки, выявлять мелкие поражения, распространение
патологического процесса, состояние окружающих структур ( рисунок 7.7).

Томосинтез, являющийся менее ярким, чем компьютерная томография, используется при


патологии костей как для выделения патологических процессов, которые трудно
обнаружить при простой рентгенографии, так и с целью дифференциальной диагностики
доброкачественной патологии костей, воспалительных процессов и злокачественных
процессов, первичных и вторичных (рис. 7.8). ).
Радиологические исследования с контрастным усилением могут быть показаны для
специальных целей: для исследования кровеносных сосудов (оценка васкуляризации
опухоли с помощью артериографии или компьютерной томографии в ангиографическом
режиме), для патологических каналов или полостей, вызванных патологией костей
(фистулография), для исследования суставов (артрография, который в последнее время
используется редко).
В случае патологии мягких тканей, включая мышечные ткани, хрящи,
соединительнотканные структуры, образующие суставы, наиболее информативной будет
магнитно-резонансная томография (рис. 7.9).
Этот нерадиационный метод позволяет получать различные планы разрезов и различные
последовательности, включая специальные дополнительные последовательности,
которые ослабляют сигнал, исходящий от определенных типов веществ (воды или жира),
что помогает в дифференциальной диагностике. Одним из недостатков, характерных для
исследования костно-суставной системы, является недостаточное качество визуализации
кальцификатов, что не позволяет ему стать методом выбора при исследовании костной
патологии. При патологии костей МРТ может быть полезным для оценки костного мозга
или для ранней диагностики остеомиелита на ранних стадиях, когда возникает только
отек костей.
В последние годы в медицинской практике применяется ультразвуковое исследование
суставов с учетом интра- и околосуставных мягких тканей, синовиальной жидкости. Для
этого используются высокочастотные линейные пробники (7-18 МГц). Исследование не
излучает, быстрое, комфортное для пациента, относительно недорогое и
воспроизводимое. Обычно это делается в двух случаях, а в случае симметричных суставов
исследуются оба.
Сцинтиграфия костей, в отличие от других методов визуализации, позволяет получить
изображение всего тела («всего тела») (рисунок 7.10). Чаще всего используются
радиофармацевтические препараты, такие как дифосфонаты, меченные Tc-99m, такие как
метилендифосфонат (99mTc MDP) или гидроксиметилендифосфонат (99mTc-HMDP),
которые включаются в процесс формирования кости, отражая интенсивность
метаболизма кости и микроархического ремоделирования. Сканирование всего тела
после внутривенного введения этих радиофармпрепаратов позволяет обнаруживать
участки с аномальным метаболизмом еще до появления морфологических изменений и
радиологической визуализации пораженных участков. Чтобы как можно скорее удалить
радиофармпрепарат, который не будет включен в скелет, рекомендуется интенсивная
гидратация с наиболее частым опорожнением мочевого пузыря накопленной
радиоактивностью.
В зависимости от цели исследования и предполагаемых костно-суставных патологий
можно использовать несколько методик, в том числе:
• сцинтиграфия плоских костей всего тела (сканирование всего тела);
• сегментарная сцинтиграфия костей (обычно для дополнения сцинтиграфии всего тела
целевыми изображениями интересующей области);
• сцинтиграфия костей в 3 фазы (артериальная фаза или ангиосцинтиграфия, ранняя фаза
и поздняя фаза);
• КТ-сцинтиграфия (ОФЭКТ) с получением или без получения гибридных изображений
ОФЭКТ / КТ интересующей области.

Наиболее распространенным является сканирование всего тела с интервалом около 2


часов (от 2 до 4 часов) после внутривенного введения остеотропного
радиофармпрепарата - времени, необходимого для включения препарата в скелет
(рисунок 7.4). Этот метод имеет очень высокую чувствительность для раннего
обнаружения метастазов в кости в метаболической фазе, до образования повреждений,
до появления изменений макроструктуры кости, которые можно визуализировать
рентгенологически. Учитывая, что скелет занимает 3-е место по частоте метастазирования
у пациентов с различными неопластическими патологиями (после печени и легких),
сцинтиграфия костей играет важную роль в оценке онкологических больных и
определении терапевтической стратегии.
Также доступны другие исследования с использованием различных
радиофармпрепаратов для оценки пациентов с костно-суставными патологиями.
Следовательно, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 2 18-F-дезокси-D-глюкозой
(18F-FDG) показана с целью диагностики и оценки ответа на лечение у пациентов с
неопластическими, воспалительными процессами и инфекциями костно-суставной
системы. (рисунок 7.11).

Изменения формы и размера костей

Гиперостоз - это утолщение кости за счет объема вновь образованной кости выше нормальных
значений из-за чрезмерной нагрузки или гипертрофии и оссификации надкостницы, вызванных
нарушениями кровообращения, интоксикации, воспалительные процессы.

В случае атрофии кости происходит общее или локальное уменьшение размера кости. Наиболее
частые причины - ограниченная двигательная функция пораженного сегмента или
нейродистрофические процессы.

Эдостоз («раздутая» кость) проявляется локальным увеличением объема кости,


сопровождающимся уменьшением количества самой костной ткани, которая замещается другой
тканью меньшей плотности (фиброзной, хрящевой) - в случае кисты, опухоли. Рентгенологически
пораженный участок кости кажется более прозрачным, с непрозрачным четким контуром
(рисунок 7.12).

Термин «сколиозтоз» используется в случае искривления кости. В случае искривления


позвоночника это сколиоз (рисунок 7.13).

Экзостоз - это возникновение локальной деформации контура кости, вызванной появлением


нового костного образования с теми же морфологическими элементами, что и нормальная кость
(рис. 7.14).

Уменьшение размера кости при общем гармоничном развитии и поддержании нормальной


формы и структуры называется гипоплазией, а чрезмерное развитие кости сверх нормального
размера, но также гармоничное, поддерживающее нормальную форму и структуру -
гиперплазией.

Аплазия (агенезия) - это врожденное отсутствие одной или нескольких частей скелета.

. Изменения структуры костей

Деструктивные изменения костей приводят к снижению плотности костной ткани и


рентгенологически проявляются появлением участков прозрачности.

Морфологический остеопороз проявляется уменьшением количества костных пролетов и их


истончением в единице объема в губчатой кости (рисунок 7.15). Также происходит размягчение
компактной кости с ее истончением.

Если наблюдается уменьшение количества солей фосфора и кальция в структуре кости и,


следовательно, уменьшение костной массы, но без изменения микроархитектуры кости,
используется термин «деминерализация». Также используется понятие физиологической
остеопении, связанной со старением скелета. При остеопорозе этот процесс преувеличен,
наблюдается дисбаланс между активностью остеобластов и остеокластов, что приводит не только
к уменьшению костной массы, но и к изменению белкового матрикса.

Типы остеопороза включают первичный и вторичный остеопороз. Первичный более


распространен (примерно в 95% случаев) и включает подклассы: постменопаузальный
остеопороз, старческий остеопороз, идиопатический ювенильный остеопороз (последний
встречается редко). Вторичный развивается при хронических заболеваниях, таких как
эндокринные, метаболические, генетические, опухолевые.

Остеопороз может быть локальным (чаще вызванным воспалительными процессами на ранних


стадиях деструктивных процессов), региональным (занимающим анатомическую область,
например, при полиартрите), диффузным (например, всех костей конечности в случае
заболеваний кровообращение и / или его иннервация) и системное (весь скелет. Встречается при
дисметаболических и дисгормональных патологических процессах).

Обычная рентгенография может показать признаки остеопороза, если количество кальция в кости
снижено на ≥ 25-30% от исходного уровня. Вот эти признаки:

• Снижение плотности губчатой кости;

• Истончение коркового слоя - на уровне компактной кости;

• Расширение костномозгового канала.

Со временем могут возникнуть вторичные изменения: искривление длинных костей с


изменением их оси, усиление бугорков, деформация тел позвонков и др.

Остеолиз - это случай быстрой деминерализации костной ткани с замещением ее фиброзной


тканью. Чаще встречается при трофических нарушениях (при заболеваниях центральной нервной
системы, системных заболеваниях), поражает больше периферических отделов конечностей (в
первую очередь дистальные фаланги), может поражаться и суставные конечности более крупных
трубчатых костей (рис. 7.16). В равной степени поражаются все компоненты кости: губчатая кость,
корковый слой.
При остеодеструкции разрушенная костная ткань замещается патологической тканью (гной,
казеозные массы, опухолевая ткань), соответственно, причиной являются воспалительные
процессы, кисты, опухоли. Выглядит как прозрачный очаг, контур может быть разным в
зависимости от причинного процесса, расположение также может быть в любом сегменте
скелета. Область с патологической прозрачностью чаще бывает неоднородной (в некоторых
случаях остеита остеомиелит проявляется в виде «съеденного молью» или «гнилого дерева»)
(рисунок 7.16).

В случае остеонекроза происходит биологическая смерть костной территории, вызванная местной


остановкой кровообращения (септической или асептической). Обнаруженный на рентгенограмме
некротический фрагмент кости (секвестрация) кажется более плотным, чем здоровая кость: он
абсорбирует жидкое содержимое, а костные трабекулы теряют контакт с непораженным участком
и, сдавливаясь, становятся более компактными. Некротизированный фрагмент ограничен
окружающей костью с узким прозрачным участком. В разные моменты развития патологического
процесса припадок может быть внутрикостным (в патологической полости), проникающим
(оставаясь частично в полости, частично - в прилегающих тканях) или внекостным (полностью в
прилегающих тканях) (рисунок 7.17). Также могут отмечаться губчатые или корковые судороги.
Эволюция некротизированной области может отличаться от «классической». Процесс
остеонекроза также имеет скрытый период развития, в течение которого рентгенологическая
картина будет иной. В сомнительных случаях дополнительно указываются другие методы
визуализации (см. Выше).

При остеосклерозе наблюдается увеличение количества костной ткани в единице объема, что
проявляется увеличением количества костных трабекул и их утолщением. Процесс может быть
ограниченным (например, поствоспалительным; в областях, прилегающих к некоторым костным
патологическим процессам, при некоторых формах метастазов, интоксикаций и т. Д.) И системным
(реже встречается при некоторых врожденных заболеваниях, отравлениях фтором, некоторых
формах. лейкозов и др.) (рис. 7.18).

Рентгенологически остеосклероз проявляется областью с более высокой плотностью, чем у


здоровой кости, а именно:

• Повышение плотности губчатой кости;

• Утолщение коркового слоя - на уровне компактной кости;

• Сужение костномозгового канала до его полного исчезновения.

Периостальные изменения ( ИЗМЕНЕНИЯ НАДКОСТНИЦЫ)

Основная функция надкостницы - создание новой костной ткани. Обычно у взрослых надкостница
рентгенологически не определяется. Заметно он может появиться при патологических процессах,
сопровождающихся периостальной реакцией, как в окружающей кости или тканях, так и в
органах, расположенных на расстоянии, в случае:

- травма;

-Инфекционно-воспалительные патологии;

-Интоксикации;
-Процессы адаптации.

Классически реакция надкостницы при воспалительных процессах называлась периоститом, а при


невоспалительных процессах - периостозом. Одни клиники отдают предпочтение первому сроку,
другие - второму, по всем периостальным изменениям. Периостит (периостоз) может быть
(рисунки 7.16, 7.19):

• Линейный - рентгенологически выглядит как линейное помутнение вдоль кости, ограниченное


прозрачной линейной областью, вызванное отеком, опухолевой тканью и т. Д .;

• пластинчатый - некоторые линейные помутнения - появление «луковых шелух» (патологический


процесс, характеризующийся обострениями и ремиссиями);

• Кружево - встречается при хронических воспалительных процессах;

• Spicular - сияющий вид, тонкие непрозрачные линии, перпендикулярные кости, вызванные


окостенениями паравазального отдела; обнаруживается при злокачественных опухолях.

• В форме «ворона» или треугольника Кодмана - характерное для злокачественных опухолевых


процессов прерывание надкостницы с разрушением коркового слоя и отслойкой надкостницы.

7.2.5. Элементарная суставная радиологическая семиология

Первым методом диагностики при диагностике патологии суставов остается рентгенография.


Учитывая, что рентгенологически мы можем различить рентгенологическое пространство сустава
и суставные конечности костей, патологические изменения на уровне этих структур позволят нам
сделать заключение относительно диагноза (таблица 7.2; рисунки 7.20, 7.21)

В случае конкреции суставных поверхностей костей, образующих суставы, также возникает


анкилоз и, как следствие, полная потеря подвижности суставов. Определенными
радиологическими признаками анкилоза являются исчезновение суставной щели и переход
трабекул от кости к кости (рис. 7.21).

Элементарная радиологическая семиология мягких тканей.

Патологические процессы мягких тканей в целом могут быть вызваны:

• Травма;

• Воспалительные процессы;

• Опухоли, доброкачественные или злокачественные, происходящие из разных типов тканей.

С другой точки зрения, они могут быть вызваны собственной патологией ткани или вторичными
патологией кости. Изменения объема мягких тканей включают увеличение объема (утолщение),
уменьшение размера или перемещение (толкание) мягких тканей с изменением фактического
объема или без него. Структурные изменения (по сравнению с нормальной структурой ткани,
которая должна находиться в исследуемой области) включают более частые изменения
гомогенности, ее уплотнения и / или наличие кальцификатов различного происхождения
(посттравматические, метаболические, сосудистые, паразитарные, опухолевые и т. Д.).
Обычная рентгенография при патологии мягких тканей не имеет значения и может выявить только
их отек и наличие кальцификатов при старых гематомах или системных заболеваниях (рис. 7.22).
Но цель визуализирующего исследования - не только обнаружить саму патологию, но и
максимально точно определить ее местонахождение, включая степень патологического процесса.
Большинство патологий потребуют решения о хирургическом лечении, и эта оценка будет
незаменимой. Компьютерная томография намного информативнее, в случае опухолей она
обнаружит массу опухоли, ее контур, васкуляризацию, ее плотность, что позволит сделать вывод о
ее природе. Предпочтительным методом визуализации будет магнитно-резонансная томография.
В случае злокачественной опухоли с тенденцией к метастазированию в кости пациенту
потребуется ее балансировка путем сцинтиграфии скелета.

Вам также может понравиться