XIII.

Лучевая диагностика заболеваний печени, желчевыводящих путей и

поджелудочной железы.
1. Лучевые методы исследования печени и желчевыводящих путей.
2. Рентгеновская и ультразвуковая анатомия желчного пузыря.
3. Рентгенологическое исследование желчного пузыря.
4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
5. Холангиография. Варианты. Показания.
6. Лучевая семиотика при функциональных и морфологических изменениях желчного
пузыря и желчевыводящих путей.
7. Ультразвуковое исследование желчного пузыря.
8. Ультразвуковое исследование печени. Нормальная печень.
9. Лучевые симптомы при диффузной патологии печени.
10. Лучевые симптомы при очаговой патологии печени
11. Сцинтиграфия печени.
12. Лучевая диагностика при заболеваниях поджелудочной железы.

Для исследования желчевыводящей системы используются методы всех областей

медицинской визуализации. На переднем плане обычно ультрасонографическое и
рентгенологическое исследование.
Радиологическое исследование желчевыводящей системы
Рентгенографическое исследование широко используется при оценке желчевыводящей
системы. Пустая рентгенография брюшной полости как изолированный метод обычно не
показана при подозрении на патологию билиарной системы. Он может быть
информативным только в случаях, когда:
• рентгеноконтрастные камни в желчном пузыре и / или желчных протоках (рисунок 6.2);
• кальциноз стенок желчного пузыря («фарфоровый» желчный пузырь);
• аэробика.
Для оценки желчного пузыря и желчного протока с использованием контрастных веществ
используются многочисленные радиологические методы, которые различаются способом
введения контраста и целью исследования. Краткая характеристика этих методов
представлена в таблице 6.1.

Указанная в таблице оральная холецистография больше относится к прошлому

медицины. В настоящее время его практически не проводят, отдавая приоритет УЗИ и
другим методам визуализации. Внутривенная холецистохолангиография также показана
редко.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (рис. 6.3) проводится в
лаборатории интервенционной радиологии. После установления диагноза сразу же могут
быть выполнены лечебные процедуры, такие как механическая литотрипсия,
лиэкстракция, баллонная дилатация стенозированных желчных протоков с установкой
стентов. ЭРХПГ также показана при оценке качества лечения патологии желчных протоков
и часто позволяет выявить выраженные патологические изменения (остаточные камни,
стриктуры, смещение стента и т. Д.) В случаях, когда ультразвуковое исследование не
актуально.

Ультрасонографическое исследование желчевыводящей системы

Ультрасонография - это метод первой линии в оценке патологии желчевыводящей
системы.
Нормальный желчный пузырь может характеризоваться:
- Овальная форма;
- Длина 6-12 см;
- Ширина 2-4 см;
- Толщина стенки 2 мм в области дна и корпуса и 3 мм на уровне воронки и горловины;
- Четкий контур;
- Анекогенное внутреннее содержимое.
Ультрасонографическое исследование позволяет обнаружить камни, что особенно важно
в случае радионегативных камней, воспалительных процессов, желчных сгустков,
образований (рис. 6.5.).
При УЗИ-остром остром холецистите выявляется значительное утолщение стенки
желчного пузыря по сравнению с нормой.

6.1.3. Другие методы визуализации, используемые для исследования билиарной системы

Превосходная визуализация внутри- и внепеченочных желчных протоков, протока
поджелудочной железы и желчного пузыря может быть получена с помощью магнитно-
резонансной томографии (рис. 6.6).
Преимущество этого метода еще и в том, что отличная визуализация достигается без
введения контрастного вещества.
Динамическая или последовательная гепато-билиарная сцинтиграфия используется для
оценки функциональной целостности гепатоцитов, желчного пузыря, желчного пузыря и
сфинктера.
Метод основан на том факте, что определенные жирорастворимые соединения, такие как
иминодиуксусная кислота, меченные Tc-99m (99mTc HIDA), выводятся из циркуляции
гепатоцитов и выводятся в желчных протоках, что позволяет их визуализировать на
различных этапах (от внутривенной инъекции до хранения в желчный пузырь и
последующее выведение в кишечнике).
Поскольку кормление связано с рефлексивным сокращением желчного пузыря,
подготовка пациента к гепато-билиарной сцинтиграфии требует голодания в течение 4-6
часов до начала исследования. Наиболее часто используемые радиофармпрепараты для
этой цели (меченные 99mTc производные иминодиуксусной кислоты) известны как
дизофенин (гепатолит) и меброфенин (холетек). Сцинтиграфический метод включает
получение последовательных изображений в течение 60 минут после внутривенной
инъекции радиофармпрепарата (1 последовательность в секунду в течение 1 минуты для
оценки васкуляризации печени и поглощения радиофармпрепарата паренхимой печени,
затем 1 последовательность каждые 2 минуты в течение 60 минут). минут для оценки
желчных протоков и желчного пузыря).
Обычно желчные протоки и желчный пузырь визуализируются в течение первых 30 минут
(рис. 6.7), хотя стандартный временной интервал, который считается находящимся в
пределах нормы, составляет 60 минут. В случаях, когда радиофармпрепарат не достигает
желчного пузыря или двенадцатиперстной кишки в конце исследования после 60 минут
сканирования, рекомендуется получать дополнительные статические изображения
каждые 30 минут в течение 4 часов.
Гепато-билиарная сцинтиграфия часто показана при оценке врожденных и
приобретенных гепато-билиарных аномалий (атрезия желчевыводящих путей, болезнь
Кароли, гепато-билиарная хирургия, механическая желтуха). Этот метод также широко
используется в диагностике острого холецистита с точностью более 95%. Данные
литературы показывают, что более чем в 95% случаев острый холецистит связан с
обструкцией пузырных протоков. Также острое местное воспаление не позволяет
радиоактивности проникать в желчный пузырь. Таким образом, у пациентов с острым
холециститом радиоактивная желчь выводится непосредственно в двенадцатиперстную
кишку без визуализации желчного пузыря в конце исследования (рис. 6.8).

Диффузные поражения Размеры органа Увеличены

печени Уменьшены
Структура Неоднородна
Эхогенность,в случае УЗИ Гиперэхогенность
Гипоэхогенность
Кальцинаты
Васкуларизация Не изменена
Признаки портальной
гипертензии

Очаговые поражения печени Размеры

Локализация Доля
Сегмент
Количество Одиночный
Множественые
Структура Гомогенная
Негомогенная
Плотность Плотная ткань
Жидкостное образование
Контуры Четкие
Стертые
Косвенные признаки Деформация контуров печени
Отклонение/ампутация
сосудистых структур и/или
желчных путей
Сопутствующие изменения Цирроз
Стеатоз
Признаки портальной
гипертензии
Нормальная печень
- В области ворот печени определяются тубулярные образования с тонкими стенками: Воротная
вена, Артерия, Желчный проток
- Гомогенная
- Мелкозернистая структура

Эластография печени (называемая FibroScan) дает информацию об устойчивости ткани

печени к электромагнитным колебаниям и позволяет выделить участки фиброза в печени,
который развивается при нескольких хронических заболеваниях печени различной
этиологии (цирроз печени различной этиологии, гепатостеатоз и др.) ) и количественная
оценка степени фиброза.
Нормальная печень на ультразвуковом изображении выглядит эхогенной
(нормоэкогенной) с однородной микронодульной структурой («как смесь соли и перца»).
На этом фоне можно обнаружить трубчатые структуры с тонкими стенками,
гиперэхогенным и безэхогенным (транссоническим) содержимым - кровеносные сосуды
или желчные протоки (рисунок 6.9, а).
Заболевания печени в целом можно разделить на диффузные и очаговые (рис. 6.9, б). В
каждом случае выявленную патологию необходимо проанализировать и
охарактеризовать по определенным параметрам (таблица 6.2). Такой анализ проводится
при оценке состояния печени не только с помощью УЗИ, но и с помощью других методов
визуализации.

Другие методы визуализации при исследовании печени

Компьютерная томография печени может выполняться без контраста (нативного) и с
введением контрастного вещества. Контраст будет показан для оценки печеночной
артерии и воротной вены в случае кровотечения, для обнаружения небольших метастазов
и оценки сосудистой динамики в случае объемных образований.
Магнитно-резонансная томография, особенно с введением контрастного вещества, в
первую очередь показана для обнаружения и дифференциальной диагностики различных
заболеваний печени во время вспышки, но также будет полезна при оценке диффузного
заболевания печени, обеспечивая превосходную визуализацию мягких тканей. из разных
планов реальных разрезов.
Сцинтиграфия печени и селезенки используется для оценки мезенхимы печени и
селезенки на основе процесса фагоцитоза радиофармпрепарата, вводимого клетками
ретикулоэндотелиальной системы в печени и селезенке. Наиболее часто используемым
радиофармацевтическим препаратом для этой цели является сульфоколлоид 99mTc
(также доступный в виде набора FYTON) с размером частиц от 0,3 до 1,0 мкм (0,3–1,0 мкм
или микрон).
После внутривенной инъекции эти частицы 99mTc-сульфоколоида удаляются из кровотока
фагоцитами ретикулоэндотелиальной системы (период полураспада в кровотоке
составляет около 2-3 минут).
Сцинтиграфический метод включает получение статических изображений через 5-10
минут после внутривенного введения 74-222 МБк (2-6 мКи) 99mTc-сульфоколоида в
зависимости от массы тела. У пациентов с нарушением функции печени процесс
фагоцитоза и накопления коллоидных частиц клетками Купфера может протекать
медленнее, что требует дополнительной визуализации через 20-30 минут после
инъекции.
Оценка результатов гепато-селезеночной сцинтиграфии требует подхода к некоторым
аспектам, таким как:
• форма, размер и положение печени и селезенки;
• однородность распределения радиофармпрепаратов в печени и селезенке;
• относительное распределение радиофармпрепарата в печени, селезенке и костном
мозге;
• наличие очагов повышенного или пониженного накопления радиофармпрепарата в
печени и селезенке.
У большинства пациентов без патологии печени сцинтиграфические изображения
выявляют доминирующую правую долю печени с вертикальным (кранио-каудальным)
размером до 18 см. Помимо местных заболеваний, гепатоспленомегалия встречается при
различных инфекционных, гематологических или метаболических системных
заболеваниях. Спленомегалия примерно в 30% случаев вызывается гепатомегалией.
Распределение радиофармпрепарата в проекции печени и селезенки может быть
однородным или неоднородным, что часто отражает соответствующую информацию об
изменениях в печени и паренхиме селезенки.

У здоровых людей от 80 до 90% введенных коллоидных частиц блокируются в печени, а от

5 до 10% - в селезенке.
Относительно небольшой процент частиц также хранится в клетках
ретикулоэндотелиальной системы в других частях тела, включая костный мозг.
Однако для уменьшения радиации пациента доз, используемых в обычных протоколах,
достаточно только для визуализации печени и селезенки. Перераспределение
радиоактивности с повышенным накоплением коллоидных частиц в селезенке и костном
мозге наблюдается у пациентов с портальной гипертензией или различными патологиями
печени.
Очаги фотопении в печени (с небольшой радиоактивностью или без нее, рис. 6.10) на
99mTc-сульфоколоидной сцинтиграфии обнаруживаются в различных локальных
условиях, связанных с замещением ткани печени и клеток Купфера патологическим
субстратом. К ним относятся кисты и абсцессы печени, внутрипеченочные гематомы,
доброкачественные и злокачественные опухоли (аденомы, гемангиомы, гепатомы,
холангиокарциномы), а также большинство метастазов в печень (особенно вторичные
поражения, вызванные раком толстой кишки).
ОФЭКТ / КТ-исследование, проведенное у этого пациента, выявило множественные кисты
печени (рис. 6.11).