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Atención familiar 209

ATENCIÓN FAMILIAR
cultural de la sociedad concreta. A su vez, la familia tam-
bién influye sobre la vida de la sociedad en la medida que
FAMILIA cumple sus funciones básicas.
Respecto al origen de la familia existen dos puntos de
Isabel Louro Bernal vista: la mayoría de los especialistas siguen considerando
Concepto que en las etapas iniciales del régimen de la comunidad pri-
mitiva dominaban las relaciones sexuales desordenadas. Las
sustituyó el matrimonio en grupo, desplazado más tarde por
Distintas ciencias han abordado el estudio de la fami- el matrimonio sindiásmico, que al comienzo se convirtió en
lia desde su ámbito de interés particular. La filosofía, la base de una gran familia-comunidad materna y, más tarde,
sociología, el derecho y la psicología, entre otras, han apor- de una gran familia-comunidad paterna, en conformidad con
tado el significado del mencionado concepto con diferentes el linaje materno (matriarcado) y el paterno (patriarcado).
niveles de generalidad. Son innumerables las definiciones Nuevas investigaciones sugirieron, a distintos científi-
del concepto familia y cada una brinda contribuciones es- cos, la conclusión de que desde el comienzo existió la fami-
pecíficas al mismo. Investigadores y estudiosos de la fami- lia sindiásmica sobre la base de las gens femenina y mascu-
lia, como otros investigadores, elaboran su propia definición lina -matriarcado o patriarcado-, que fijaba el parentesco
en función de sus intereses investigativos. A continuación por línea tanto materna como paterna. El establecimiento
de la monogamia surgió acompañado de la esclavización
expondremos las características más generales del concepto
de la mujer por el hombre. La mujer se iba convirtiendo
familia, así como algunas definiciones del mismo.
gradualmente en propiedad y esclava de su dueño: el mari-
Se define la familia como célula fundamental de la so-
do. El fin principal de la familia pasa a ser acumulación de
ciedad, importantísima forma de organización de la vida riquezas y su transmisión a los herederos legítimos.
cotidiana personal, fundada en la unión matrimonial y en La familia se ha denominado como la institución básica
los lazos de parentesco; en las relaciones multilaterales en- de la sociedad, ya que constituye la unidad de reproducción y
tre el esposo y la esposa, los padres y sus hijos, los herma- mantenimiento de la especie humana. Para este propósito
nos y las hermanas, y otros parientes que viven juntos y cumple funciones importantes en el desarrollo biológico, psi-
administran en común la economía doméstica. cológico y social del hombre, y ha asegurado, junto a otros
La vida de la familia se caracteriza por distintos proce- grupos sociales, la socialización y educación del individuo
sos materiales y espirituales. para su inserción en la vida social, y la transmisión de valores
El papel social de la familia se determina por su parti- culturales de generación en generación. La sociedad des-
cipación directa en la reproducción del hombre mismo, en cansa en la familia como entidad llamada a garantizar la
la prolongación del género humano. La familia es una cate- vida organizada y armónica del hombre.
goría histórica. Sus formas y funciones se condicionan por Desde el punto de vista económico, la familia constitu-
el carácter de las relaciones de producción, por las relaciones ye una unidad de producción, y reproducción de bienes y
sociales en su conjunto, así como por el nivel de desarrollo valores materiales.
210 Temas de Medicina General Integral

A través de la historia de la humanidad, la familia ha unidad residencial y tiene intereses cohabitacionales. El


estado condicionada e influida por las leyes sociales y eco- grupo familiar constituye aquel conjunto de personas que
nómicas, y los patrones culturales de cada región, país y viven juntas, bajo un mismo techo, en forma regular. Este gru-
clase social. El modo de producción imperante en cada so- po de personas puede incluir aquellas que no tengan vínculos
ciedad condiciona la ubicación de la familia en la estructu- consanguíneos, pero compartan la vida de relaciones como
ra de clase, en función de la inserción en la organización miembros de la familia. Para los intereses de los programas
del trabajo. de salud, pueden ser útiles los datos tanto de familiares que
Sin embargo, las funciones de la familia para la socie- no conviven como los que conviven que no son familias
dad y el individuo tienen un carácter universal, y relativa- por sangre.
mente estable con independencia del tipo de sociedad, de El concepto de hogar o núcleo censal emitido por la
clase y de etapa histórica. Se ha planteado que la institución Oficina Nacional del Censo (1981) hace referencia a la per-
familia ha sido la más estable de todas las instituciones de sona o grupo de personas con vínculo de parentesco o sin él
la sociedad, pues ha permanecido, a pesar de las transfor- que comparten presupuesto común, cocinan para el con-
maciones sociales y económicas que han acaecido a lo lar- junto y conviven de forma habitual, al ocupar una vivienda
go de la historia de la humanidad. o parte de ella.
El tipo de vínculo que se establece en la familia y las Para los fines de censo este concepto separó los hoga-
funciones que en ella se cumplen son fenómenos inheren- res en los cuales se divide el presupuesto y se cocina por
tes al género humano, en cualquiera de los contextos en los separado, aunque compartan la misma vivienda, lo cual puede
que se presente. La forma de vida familiar, los roles hacia el ser muy útil para fines censales, pero no tanto para el análisis
interior de la familia y los tipos de familia son los que han de la situación de salud y las interacciones familiares.
ido cambiando, en función de los cambios sociales y de las La investigación científica con la familia requiere la
nuevas exigencias que la sociedad le va imponiendo a la consideración del grupo familiar como unidad para el aná-
familia. lisis, y como guía teórica y metodológica para la acción.
La delimitación del concepto con el cual operar debe
considerar al grupo familiar unido por vínculos consanguí-
neos, afectivos y cohabitacionales.
Como categoría psicológica

La familia es un grupo de pertenencia natural, en el Como sistema


cual se establecen relaciones de dependencia y vínculos
afectivos entre sus miembros. Posee estructura jerárquica
dinámica y funcionamiento sistémico. Tiene carácter de La teoría general de los sistemas planteada por Ludwing
subsistema abierto en relación con el sistema social, en tan- Von Bertalanffy propone principios y leyes aplicables a sis-
to se encuentra en interacción recíproca y constante con los temas generalizados, sin importar el género, la naturaleza
otros grupos e instituciones de la sociedad. de los elementos o las fuerzas participantes. De este modo,
La familia constituye el primer grupo al cual pertenece plantea que esta teoría es válida para sistemas en general,
el individuo, y nace de la unión biológica y espiritual de un ya sean del campo de la física, la biología o la sociología,
hombre y una mujer, los cuales deciden una vida en común. como una consecuencia de la existencia de propiedades
El grado de invalidez con el cual el ser humano llega al generales de sistemas, de la aparición de similitudes estruc-
mundo lo hace en su totalidad dependiente de uno o varios turales o isomorfismos en diferentes terrenos. Conceptos,
adultos que, por lo general, son los padres, quienes lo ali- modelos, principios y leyes parecidas surgen una y otra vez
mentan, visten, calzan y protegen, y le permiten el contacto en campos diversos e independientes, como por ejemplo la
social que posibilita el desarrollo humano de forma auténtica, organización del trabajo en comunidades animales y las
bajo las condiciones de amor y seguridad. sociedades humanas.
La necesidad de vivir en familia que tiene el ser huma- Un sistema es un conjunto de elementos en interacción
no, se acrecienta ante el carácter eminentemente psicológi- dinámica, donde cada uno cumple una función respecto al
co que tiene la relación niño-adulto durante todo el período todo, pero este no es reducible a sus partes y su función es
en el cual crece y deviene en personalidad. Los adultos que más que la simple suma de ellos. El sistema no es solo un
se ocupan del cuidado de un niño y que constituyen su fa- conjunto de elementos, sino de nexos y relaciones que se
milia garantizan que se produzcan los procesos psicológi- organizan de una determinada forma, en función de una fi-
cos que intervienen en el desarrollo de la personalidad, como nalidad en determinadas condiciones de espacio y tiempo.
son la identidad del yo, la socialización y la autonomía, entre La familia, con sus principios y regularidades que la
otros. rigen en toda sociedad y a través de todas las épocas, no
A los efectos de la atención primaria de salud (APS) y escapa al análisis sistémico como conjunto compuesto por
de los estudios descriptivos de corte comunitario, se preci- individualidades interactuantes, por una finalidad, en un
sa el concepto grupo familiar como aquel que comparte la medio determinado.
Atención familiar 211

En el caso de la familia, los miembros constituyen sis- 3. Intercambio variable con el medio e internamente. Los
temas individualizados con objetivos y motivaciones pro- miembros del grupo familiar están en constante inte-
pios, que difieren de los objetivos del grupo. Precisamente racción entre sí y con los otros grupos e instituciones
una de las funciones del grupo es lograr la individualidad de la sociedad. Cada miembro de la familia intercambia
de los miembros, para que sean seres independientes, esta- información proveniente de los otros sistemas a la fa-
bles y maduros. milia y viceversa. Esta característica pone a la familia
La finalidad del sistema la interpretamos en el sentido en condición de subsistema abierto, en relación con la
de la función de la familia de transitar por el ciclo vital, sociedad y su participación activa en ella.
enfrentar las crisis, y facilitar el espacio de formación, cre- 4. Organización de una estructura jerárquica. El siste-
cimiento y desarrollo de sus miembros. ma tiene una organización estructural y funcional. La
La complejidad de esta función define la complejidad familia tiene una organización estructural jerárquica,
del sistema, ya que depende de una amplia gama de varia- en la cual existe un subsistema regulador y otro regula-
bles que entran en juego, como las características individua- do. El subsistema regulador (padres) es rector, dicta las
normas, organiza y controla. El subsistema regulado
les, el medio material, la calidad de las relaciones en sí mis-
(hijos menores) debe acatar, y cumplir las normas y
ma y el sistema de relaciones sociales al que se pertenezca.
tareas.
La familia es un conjunto (grupo) compuesto por ele-
Cada miembro tiene sus funciones en el sistema y las
mentos -miembros del grupo familiar- que se encuentran en debe cumplir para ayudar al funcionamiento del todo
una dinámica de interacción particular y, a la vez, es un y, en el caso de la familia, también por su propio desa-
subsistema del sistema social. rrollo individual. El subsistema parental tiene respon-
El medio externo lo constituye todo lo ajeno al sistema sabilidades, deberes y obligaciones para con el
familiar mismo; digamos el ambiente, la comunidad, las otras subsistema fraterno, y distribuye y controla el cumpli-
instituciones de la sociedad, etc., pero lo fundamental es la miento de las funciones.
interrelación mutua del sistema con el medio social. La so- La estructura familiar facilita la organización del siste-
ciedad constituye fuente de desarrollo para la familia y sus ma, en tanto se pautan normas de vida cotidiana y de
integrantes. Del mismo modo la familia como parte inte- cumplimiento social. La comunicación permite la or-
grante de la sociedad, como subsistema, contribuye a su ganización, la regulación y la eficacia para el cumpli-
formación y desarrollo. En el marco del sistema familiar, el miento de las funciones tanto las materiales como las
hombre se convierte en un ser preparado para aportar a la espirituales, así como la función que cumple la familia
vida social. Los elementos poseen atributos, es decir, deter- como un todo en la sociedad.
minadas propiedades del sistema. 5. Capacidad de cambio y transformación. El sistema po-
sibilita la adaptabilidad al medio de modo activo y trans-
formador, y, a la vez, tiene capacidad de flexibilizarse
dentro de determinados límites, asimilar el cambio y
ajustar sus funciones. El sistema familiar se reorgani-
ALGUNAS PROPIEDADES DE LOS SISTEMAS
za frente a las influencias de la vida social que le de-
Y SU APLICACIÓN AL GRUPO FAMILIAR mandan cambios.
6. Tendencias al equilibrio. Es la característica del siste-
1. Interdependencia. Característica relativa a la interco- ma familiar de restablecer el equilibrio del grupo como
nexión dependiente de un elemento respecto a los de- un todo; la tendencia a buscar la estabilidad y la armo-
más. La conducta de un miembro de la familia está en nía; y favorecer la continuidad del sistema.
interrelación con la de los demás. El problema de uno 7. Retroalimentación. Esta propiedad permite aprovechar
afecta a los otros y estos, a su vez, lo mantienen. Las la información con fines correctivos y reguladores. Son
modificaciones de uno provoca cambios en las relacio- los procesos que generan la autorregulación del siste-
nes con los otros. ma, en función de categorías normativas y valorativas.
La unión de los elementos del sistema tiene una filia- Generalmente, la familia se vale de otras instituciones
ción necesaria, perdurable en el tiempo; y establece que sirven de dispositivos para la retroalimentación,
nexos de consanguinidad, parentesco y amor que reba- digamos por ejemplo: la escuela, el centro laboral, cen-
san los límites de la interconexión entre elementos de
tros de salud, etc.
cualquier otro sistema viviente. Luego, entonces, la ca-
Como todo sistema, la familia tiene diversos criterios
racterística del vínculo entre los elementos del grupo
familiar es sui generis de este sistema. La interdepen- de clasificación en relación con:
dencia del sistema familiar no es ajena a la capacidad a) El medio: es sistema abierto.
de independencia de cada miembro dentro del sistema b) El grado de complejidad: es un sistema sumamente
y esta, a su vez, la va modificando. complejo en tanto sistema donde rige la autorre-
2. Diferenciación progresiva. Es la característica del siste- gulación, la retroalimentación y por la propia natu-
ma que explica la individualidad y particularidad de cada raleza de los miembros, que son organismos vivos
miembro. Cada uno se va diferenciando de los demás, de más alta complejidad y organización en interco-
según transita por las distintas etapas del desarrollo. nexión interna con semejantes.
212 Temas de Medicina General Integral

c) Su predictibilidad: es un sistema probabilístico, ya micro por el efecto de la función a nivel de la pareja, en su


que existe un grado de incertidumbre en la predic- necesidad de procrear y extenderse.
ción del comportamiento, las motivaciones, las cau- En la literatura revisada se describen tres grandes grupos
sas que lo originan y efectos que lo producen. Ejem- de funciones: biosocial, económica y educativo-cultural.
plo: una conducta puede deberse a varios motivos y
un motivo generar conductas diferentes, hasta con- 1. Función biosocial. La familia cumple la función de re-
trapuestas. producción, ya que en ella se gesta la necesidad de la des-
d) Su dinamismo: la familia es un sistema dinámico. cendencia y se crean las condiciones para el desarrollo
El principio de la actividad caracteriza todos los físico, psicológico y social de sus integrantes.
procesos psicológicos; la conducta es dinámica en La conducta reproductora a nivel familiar incide en
sí misma, en tanto supone movimiento constante indicadores demográficos, tales como densidad
regido por motivos. La relación mutua entre los poblacional, fecundidad y natalidad.
miembros de la familia modela una dinámica parti- 2. Función económica. Se ejerce a través de la realiza-
cular interactiva y circular. ción de actividades para garantizar la integridad de los
e) Su estabilidad: consideramos el sistema familiar miembros. Incluye la obtención y administración de los
cuasi-estable, ya que sus elementos sufren necesa- recursos tanto monetarios como bienes de consumo, la
riamente cambios que desestabilizan el sistema. El satisfacción de necesidades básicas tanto por la vía de
medio social proporciona una serie de situaciones a abastecimiento como el mantenimiento.
la familia que la desestabilizan. Aunque la familia Comprende la realización de tareas domésticas que ga-
tiende a recuperar su equilibrio y lo logra, existen rantizan los servicios que se brindan en el hogar para la
períodos de inestabilidad, aun en los sistemas más existencia, la conservación y el bienestar de la familia.
estables. El hogar y la familia son considerados como pequeñas
El sistema familiar tiende a la estabilidad y, por lo empresas encargadas de la mantención, cuidado y de-
general, conserva elementos estables de su estruc- sarrollo de sus integrantes. Contribuye al proceso
tura y organización aun dentro del caos. reproductivo económico de la sociedad, y a la vez, se
El carácter de sistema que tiene la familia no debe producen los recursos para garantizar la inserción ple-
analizarse al margen de la dialéctica de su desarro- na del hombre a la vida social y la reposición de la
llo, de la historia de las generaciones en un contex- fuerza laboral.
to social determinado. Solo teniendo una concep- El hogar constituye el hábitat del hombre, el lugar don-
ción dialéctica, se pueden superar las limitaciones de satisface necesidades materiales y espirituales, y las
atribuibles al enfoque sistémico: su ahistoricidad y bases para su participación en la vida social; significa
mecanicismo. el lugar donde se forma, se recupera y se desarrolla el
individuo en su intercambio constante con la sociedad,
a través de todas las etapas de la vida.
3. Función educativo-cultural. Se incluye bajo esta de-
nominación la influencia que ejerce la familia en sus
Funciones de la familia en la salud miembros, en todo el proceso de aprendizaje indivi-
y la enfermedad dual y en el propio desarrollo familiar.
Es la función que produce el proceso de transmisión de
experiencia historicosocial en la vida cotidiana. Es,
La familia cumple importantes funciones para la socie- también, la transmisión de valores eticomorales que se
dad y para el propio individuo, funciones que para su com- derivan de los principios, normas y regulaciones que
prensión pueden separarse por dimensiones, pero que en la se observan, y se aprenden en la familia en el mundo
realidad se dan de forma conjunta. de relaciones intra y extrafamiliares. Incluye la contri-
«El concepto de funciones comprende las actividades bución al proceso formativo del desarrollo de la perso-
que de forma cotidiana realiza la familia, las relaciones nalidad individual y, en general, a la formación ideoló-
sociales que establecen en la realización de estas activida- gica de las generaciones.
des -intra y extrafamiliares- y los efectos producidos por «El cumplimiento de la función formadora o educativa
ambas.» «Las funciones familiares no pueden analizarse no es resultado de la ejecución aislada de algunas de
como si fuesen diferentes para la familia y para la sociedad, sus funciones de forma independiente». La función de
porque las funciones que ella cumple en relación con la so- educación es inherente a la vida en familia, en el ejerci-
ciedad global se realizan al mismo tiempo que desarrolla cio de todas sus actividades y tareas cotidianas, aunque,
sus vínculos con el entorno inmediato (la comunidad) y en por lo general, no se realizan con ese fin específico.
los procesos y relaciones intrafamiliares.»
A modo de ejemplo, se cita la función de reproducción Las funciones que realiza la familia están sujetas a va-
de la población, la cual es a la vez la función que satisface riaciones relacionadas con los cambios de estructura y con
la necesidad de tener descendencia, vista desde un nivel la etapa que atraviesa. Las funciones en la etapa de los
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hijos pequeños es diferente a las que se ejercen con los hi- 6. Transmisión de experiencia historicosocial y de los va-
jos adultos o en el hogar de adultos mayores. lores de la cultura.
Desde el punto de vista psicológico, otras funciones de
la familia tienen un carácter más específico en la relación
del individuo y con el entorno social.
Citemos el caso de la función afectiva. Esta es la fun- Estructura de la familia
ción que realiza la familia de transmitir el amor que se pro-
fesan entre sí sus integrantes. El afecto constituye el vehí- y su representación gráfica
culo en el cual se ejercen el resto de las funciones, como es
el caso de la función biosocial y educativa, fundamental-
mente. La composición de la unidad familiar permite la clasi-
La satisfacción de las necesidades afectivas que ocurre ficación de esta, según su estructura, en función de los miem-
a nivel familiar permite el desarrollo de la confianza básica, bros que comparten el hogar.
la seguridad y la autoestima que requieren los individuos
para la vida; además, constituye la base de apoyo y estabi-
lidad psicológica.
La familia constituye la primera red de apoyo social Criterios de clasificación estructural
que posee el individuo, a través de toda su vida y, por tanto,
se reconoce que esta instancia ejerce una función amorti-
guadora ante las tensiones que genera la vida cotidiana. Es 1. Por el número de miembros que da lugar al tamaño de
conocido para todos que una ayuda familiar tanto de índole la familia:
económica, material o espiritual, a menudo, contribuye a a) Familia grande: más de 6 miembros.
paliar el impacto de ciertos cambios de alto significado para b) Familia mediana: entre 4 y 6 miembros.
la vida del sujeto. Las posibilidades que brinda el apoyo c) Familia pequeña: de 1 a 3 miembros.
familiar supera la popular «almohada que se le consulta todo Este dato es útil para la obtención del índice de hacina-
o el paño que aguanta tantas lágrimas». miento y el percápita familiar. Para el análisis de la si-
La familia es el más efectivo espacio, muro o puntal de tuación de salud, su valor dependerá de otras caracte-
contención que tiene el individuo para tolerar las exigen- rísticas estructurales, de la edad y la condición de sa-
cias provenientes del propio proceso de su desarrollo, de
lud que posean los miembros de la familia.
los otros grupos e instituciones y de la vida social en el cual
2. Por la ontogénesis de la familia:
se encuentra inmerso. El apoyo que brinda un familiar cuan-
do cuida al enfermo, cuando acompaña a recibir malas no- a) Familia nuclear: presencia de hasta dos generacio-
ticias y a pasar malos ratos, como por ejemplo, frente a mé- nes -padres e hijos, matrimonio con hijos o sin ellos
todos cruentos e invasivos o cuando colabora en la rehabi- y hermanos solos.
litación de las secuelas que dejó una enfermedad. b) Familia extensa o extendida: presencia de dos ge-
De igual modo citemos el apoyo de una abuela en el neraciones o más. Incluye hijos casados con des-
cuidado de nietos para que la hija o hijo cumpla funciones cendencia y sin ella.
sociales y de desarrollo personal, o cuando se precisa ayu- c) Familia mixta o ampliada: cualquier tipo de familia
da monetaria por situación de constricción económica. que rebasa las anteriores estructuras, puede incluir
Sin embargo, vale aclarar que no siempre la familia es otros parientes y amigos.
fuente de apoyo y amortiguadora de estrés; es, a menudo, También se denomina familia multigeneracional
generadora de estrés en sí misma. Muchos de los casos de aquella en la cual conviven más de dos generacio-
estrés a nivel individual se encuentran en la desarmonía y la
nes como por ejemplo la trigeneracional y cuatrige-
falta de apoyo familiar. El individuo necesita y anhela el
apoyo familiar, y la ausencia de este, le genera frustración y neracional. Si solo conviven dos generaciones es
soledad. bigeneracional.
A modo de resumen, las funciones psicosociales de la
familia son las siguientes: La clasificación de la familia, según su estructura, es
útil para describir su composición en un momento determi-
1. Reproducción de la población. nado de su desarrollo y en determinadas condiciones de
2. Cumplimiento de necesidades básicas de subsistencia
convivencia. También para caracterizar la familia de una
y convivencia familiar.
3. Satisfacción de necesidades afectivas y red de apoyo comunidad, de un territorio, y de un país en términos de
social. tamaño y de convivencia generacional.
4. Contribución a la formación y desarrollo de la perso- Es válido aclarar que el término familia extensa tam-
nalidad individual. bién alude a los padres, hermanos y abuelos, a la familia de
5. Formación de valores éticos, morales y de conducta origen -que toda persona tiene-, aunque se viva en una fa-
social. milia de estructura típica nuclear.
214 Temas de Medicina General Integral

La familia nuclear típica estaría representada por la Las relaciones de parejas legalmente establecidas se
pareja con un hijo o más y en dependencia del número de trazan con línea continua y las relaciones de parejas
hijos puede variar el tamaño de la misma, desde pequeña convivientes, no formalizadas legalmente (concubinato), se
con un solo hijo hasta grande si tienen cinco hijos. expresan en líneas discontinuas.
La familia extensa pudiera ser pequeña si conviven en
el hogar tres personas: abuelo (a), hijo (a) y nieto (a).
No todas las familias, tanto nucleares como extensas,
están representadas con los dos padres. Si la pareja sufrió
muerte, divorcio o separación de uno de los dos cónyuges y
es nuclear puede nominarse familia monoparental.
Si falta un miembro de una generación ya la familia
tiene carácter de incompleta. Se denomina completa cuan-
do están representados en el subsistema conyugal ambos
cónyuges. Por encima de la barra se puede colocar la fecha de
Si existe matrimonio nuevo, se denomina familia recons- matrimonio con m 1990, o concubinato con c.
truida o reconstituida, o de segundas o terceras nupcias. En esta línea horizontal se refleja el divorcio con dos
En el estudio del proceso salud-enfermedad de la fami- barras inclinadas para simbolizar la ruptura y en la separa-
lia, las variables: tamaño, estructura, funcionamiento y si- ción, una sola barra. La fecha de separación y divorcio, se
tuación económica son, entre otras, de gran utilidad para la coloca encima de las barras inclinadas.
investigación, el diagnóstico, y la intervención educativa y
terapéutica.

Representación gráfica de la familia

El familiograma es el gráfico a través del cual se repre-


senta la familia. Permite, con un solo golpe de vista, obte-
ner información acerca de la estructura familiar, así como
de las relaciones entre los miembros. Constituye un forma-
to de símbolos para dibujar un árbol familiar. Involucra tres
niveles de información: el mapeo o trazado de la estructura,
el registro de información individual y el señalamiento de
las relaciones familiares.

Si es necesario reflejar las uniones previas, se colocan


también, y se pone ausente a la pareja anterior.
MAPEO O TRAZADO DE LA ESTRUCTURA

El trazado de la estructura se realiza para expresar a


través de símbolos las relaciones biológicas y legales entre
los miembros de la familia. Los círculos y cuadrados repre-
sentan las personas, y las líneas describen las relaciones.

Símbolos

Varón a la izquierda
y mujer a la derecha

Los hijos penden con líneas verticales de la línea unión


horizontal entre sus padres. Se sitúan de izquierda a dere-
cha, por orden de nacimiento.
Atención familiar 215

Los hijos adoptivos se unen con líneas de puntos a la


línea horizontal que une a los padres. Si los hijos son geme-
los, las líneas se hacen converger en el punto de unión con
la línea de los padres.

Miembro ausente: el cuadrado o el círculo se hacen


con líneas de puntos o discontinua y se coloca donde le
corresponda su lugar en la estructura.

Miembro fallecido: se coloca una x dentro del círculo


o del cuadrado, según corresponda.

REGISTRO DE LA INFORMACIÓN INDIVIDUAL


Los abortos espontáneos se reflejan con una línea con-
tinua igual que un hijo nacido con el círculo o el cuadrado, Consiste en colocarle al familiograma información de-
según corresponda, relleno y más pequeño de tamaño. Los mográfica y de salud de los miembros de la familia.
abortos provocados, con una x pequeña y los neonatos muer- La fecha de nacimiento y fallecimiento se refleja den-
tos, con círculo o cuadrado, según corresponda, pero la fi- tro de la figura, si fuera necesario señalarlo.
La información respecto al grupo dispensarial, se colo-
gura muy pequeña. Esta información se señalará en los ca-
ca al margen externo de cada figura.
sos que resulte necesario para el estudio de la familia.

SEÑALAMIENTO DE LAS RELACIONES FAMILIARES

Este tipo de información refleja la dinámica de las rela-


ciones, puede ser muy cambiante o perdurar largos períodos,
significa el tipo de relación que establece cada miembro con
todos los demás integrantes de la familia y estos con él.
Para obtener esta información se necesita observar la fami-
lia en visita de terreno, en el consultorio y en otros espacios
de la comunidad. Las relaciones que se representan se ba-
san en la cercanía afectiva.
216 Temas de Medicina General Integral

Símbolos Familia extensa

Relación fusionada,
sobreinvolucrada

Relación distante

Relación conflictiva

Ruptura de la relación

Si la relación es normal,
no se traza ninguna línea

EJEMPLOS DE FAMILIOGRAMA

Familia nuclear

Familia ampliada

Se engloba en un círculo los que conviven con un no pariente.


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El familiograma puede ser utilizado en estudios de ca- 6. La presencia de familias básicas en los hogares exten-
sos, para las historias clínicas familiares que se realizan en didos y compuestos indica en qué medida se ha visto
los consultorios de medicina familiar y en la atención fami- frenada, en el período más reciente, la formación es-
liar de los sistemas locales de salud. pontánea de unidades nucleares.
La información que brinda el diagrama facilita la com- 7. Ha faltado integridad en las políticas dirigidas a la fa-
prensión de los vínculos consanguíneos y la relación entre milia. El nuevo tipo de familia no ha abandonado, to-
los integrantes de la familia, así como permite anticipar los talmente, las formas tradicionales de funcionamiento.
posibles conflictos que pueda enfrentar la familia e identi-
Se reconoce la existencia de multiplicidad de estructu-
ficar algunas estructuras que pueden constituir riesgo de
ras familiares que coexisten con la familia nuclear, como en
por sí. el caso de la madre soltera, abuelos con nietos, tutor con un
Veamos algunos ejemplos de estructuras que pudieran menor, familias reconstruidas, y hogar de homosexuales y
ser de riesgo: lesbianas.
1. Familia monoparental: mujer sola con cuatro hijos ado-
lescentes.
2. Ausencia del subsistema parental por muerte, y niños
o jóvenes sin amparo filial. El ciclo de vida familiar
3. Hogar unipersonal de un anciano. y las crisis familiares

La familia recorre un proceso de desarrollo en el cual


se distinguen etapas o fases marcadas por la ocurrencia de
Familia cubana acontecimientos significativos de la vida. Al proceso de
desarrollo, como un todo, se le ha denominado ciclo vital
Un buen ejemplo de la utilidad de los indicadores es- familiar.
tructurales para el estudio sociodemográfico de la familia, El ciclo vital es un proceso que toda familia atraviesa
son los resultados de las investigaciones que caracterizan la desde la unión de la pareja para una vida en común hasta su
familia cubana: muerte.
Cada familia se desarrolla y madura en un proceso per-
1. La disminución en los niveles de fecundidad y el des- manente de contradicciones entre constantes exigencias que
censo de la mortalidad han provocado importantes va- demandan los acontecimientos de la vida, y la organización
riaciones en la estructura por edades de la población. y estructura familiar. La familia se crece frente a cada etapa
El aumento de la población de ancianos es uno de sus de desarrollo que presenta características diferentes.
signos más perceptibles. Un acontecimiento vital es un hecho de particular sig-
2. La nupcialidad en Cuba, durante la última década, ha nificado que produce un cambio en la vida del individuo y
experimentado un progresivo cambio, en cuanto al re- del grupo familiar como un todo. Produce modificaciones
juvenecimiento de la población al momento de unirse en la estructura y el funcionamiento familiar, implica ajus-
en matrimonio o consensualmente. Las nuevas parejas tes en los roles y genera nuevos mecanismos de enfrenta-
muestran cada vez una mayor motivación para reducir miento para incorporar la nueva situación; ejemplo: naci-
el número de hijos que potencialmente podrían tener, miento de un hijo o separación de la pareja.
lo que ha contribuido, también, a reducir el tamaño pro- El impacto que produce la ocurrencia de un aconteci-
medio de la familia. miento de la vida tiene repercusiones afectivas, cognitivas
3. El ritmo de incremento de los núcleos particulares ha y conductuales en el individuo, no solo por el hecho en sí,
disminuido, aunque la tasa continúa siendo más eleva- sino por el significado que este le atribuya en el conjunto de
da que el lento crecimiento de la población. valoraciones personales y en dependencia de la percepción
4. En los hogares cubanos la mayoría de los jefes de ho- de eficacia que el individuo tenga sobre el control del acon-
gar son hombres; no obstante, los dirigidos por muje- tecimiento.
res presentan una tendencia creciente. El incremento Una serie de acontecimientos denominados normati-
en las tasas de jefatura femenina obedece, por un lado,
vos marcan el paso de una etapa a otra del ciclo vital. Este
a los cambios que ha experimentado la mujer dentro de
la sociedad y, por otro, al incremento en la tasa de di- es el caso del matrimonio o emparejamiento, el nacimiento
vorcio. de un hijo, la salida de un hijo del hogar o la muerte del
5. El tipo de hogar más frecuente es el nuclear, seguido cónyuge.
del hogar extendido. Los hogares nucleares son dirigi- Existe una amplia gama de acontecimientos que tienen
dos, principalmente, por hombres, activos y casados o carácter accidental y que, por lo general, tienen significado
unidos consensualmente, mientras en los hogares ex- negativo, ya que están relacionados con pérdidas inespera-
tendidos predomina la jefatura femenina, sin ocupa- das como puede ser la muerte de un hijo, de uno de los
ción y sin vínculo marital. padres o de un familiar antes del período comprendido en
218 Temas de Medicina General Integral

la esperanza de vida o una pérdida violenta. También son El vocablo crisis no solo implica la vivencia de cir-
acontecimientos relacionados con situaciones que afectan cunstancias negativas o la máxima expresión de un proble-
la moral, la integridad de una familia según sus patrones ma, sino también la oportunidad de crecer y superar la con-
valorativos como es el caso de la infidelidad, la drogadic- tradicción con la consiguiente valencia positiva. Las crisis
ción, la conducta antisocial o una madre soltera. no son señales de deterioro, suponen riesgos y conquistas,
En este tipo de acontecimiento, también se clasifican son motores impulsores de los cambios.
las enfermedades graves y estigmatizadas como el SIDA, el La familia en crisis no es necesariamente una familia
cáncer, las enfermedades invalidantes y sus secuelas, enfer- disfuncional o problema. Toda familia atraviesa muchos ti-
medades psiquiátricas, orgánicas y déficit mental. pos de crisis a lo largo de su existencia. La familia que no
Vale destacar que el impacto de estos acontecimientos puede resolver sus crisis y se queda atascada, fija mecanis-
tendrá una repercusión familiar variable, en función de la mos patológicos de interacción intra y extrafamiliares y, por
atribución del significado que tengan en cada familia. Sin lo general, va produciendo uno o más miembros en estado
embargo, a pesar de la intensidad del impacto, la familia de desequilibrio o enfermedad. El hecho de vivir crisis no
siempre se expone a una situación de prueba. necesariamente es la causa de disfunciones familiares, sino
Los acontecimientos antes mencionados no marcan las el modo como se enfrentan.
etapas del ciclo vital, pero sí generan cambios que influyen La familia como grupo tiene fuerza interna propia que
en el desarrollo familiar. la hace capaz de asimilar las transformaciones del medio so-
Los acontecimientos, tanto de carácter normativos como cial que es, a su vez, fuente de desarrollo. Es un grupo armó-
los accidentales, van a producir las llamadas crisis familiares. nico y flexible, teóricamente apto para gestar el desarrollo
del individuo sano.
Entiéndase por crisis de la familia el proceso de agudi-
zación de las contradicciones internas familiares que ponen
de manifiesto la necesidad de un ajuste de las relaciones, en
función de las demandas provenientes del propio medio in-
terno familiar y de su relación con el medio externo. Etapas del ciclo vital de la familia
Cada acontecimiento de la vida pone en crisis la organiza-
ción, estructura y funcionamiento de la familia, y cada fami-
Existen diferentes clasificaciones del ciclo vital. En el
lia recrea sus crisis y se crece frente a las mismas con dife-
cuadro 5.1 exponemos la clasificación de la OMS, al respecto.
rentes niveles de efectividad y de re-
percusión individual.
Cuadro 5.1
En el proceso de desarrollo de
una familia cualquiera, se consta-
Acontecimientos que la definen
tan períodos de estabilidad y otros Etapas Comienzo Final
de agudas contradicciones, algu-
Formación Matrimonio Nacimiento del primer hijo
nas propias del desarrollo de los Extensión Nacimiento del primer hijo Primer hijo sale del hogar
miembros en su ciclo vital indivi- Contracción Primer hijo sale del hogar Muerte del primer cónyuge
dual, que repercuten en el sistema
familiar y otras contradicciones Disolución Muerte del primer cónyuge Muerte del segundo cónyuge
que reflejan ciertas desviaciones
del proceso normal de desarrollo
y asimilación social. Esta clasificación utiliza la expresión salida del hogar,
El paso de una etapa a otra del ciclo vital supone crisis lo cual significa el momento del desprendimiento del hijo,
y este tipo de crisis se ha denominado crisis normativas de del cese de la función de tutela de los padres. En muchos
desarrollo o transitorias, ya que dependen del tránsito de países, los hijos adultos o jóvenes acostumbran a abando-
una etapa a otra del ciclo y del enfrentamiento a los aconte- nar la casa de los padres, ya sea para estudiar, casarse o
cimientos normativos que le ocurren a toda familia en su simplemente independizarse. No solo se marca el paso de
proceso de desarrollo. la etapa con la salida física del hogar. La salida psicológi-
Las crisis derivadas de los acontecimientos accidenta- ca, la independencia de los hijos provoca el mismo efecto.
les pueden ocurrir en cualquier etapa del ciclo y afectan de En las familias en las cuales los hijos adultos se mantienen
manera muy variable en dependencia de las características en el hogar, los padres viven el llamado cese de tutela, con
y principios de cada familia. Estas crisis se denominan la complejidad que presenta la convivencia de padres e hi-
paranormativas, accidentales o no transitorias, ya que jos adultos.
no dependen del tránsito de una etapa a otra del ciclo vital. La denominación cese de la tutela para el hecho que
Cualquier familia puede atravesar a la vez dos o tres marca el cambio de etapa de vida familiar, resulta menos
tipos de crisis, las que depende del ciclo de desarrollo y las confuso.
que puede sufrir producto de la ocurrencia de cualquier Otro problema de este ordenamiento de fases es que
hecho situacional o accidental. unifica, en una misma etapa, un período largo de variados
Atención familiar 219

acontecimientos, como es el caso de la fase de extensión enfrentar el embarazo, lo cual significa enriquecimiento de
desde el nacimiento del primer hijo hasta su salida, la cual la pareja, y un crecimiento como personalidad individual y
puede durar hasta 25 ó 30 años y contiene períodos bien como pareja.
complejos como etapa preescolar, escolar y adolescencia. Esta es la etapa en la cual se construye y consolida el
En esta clasificación se aprecia la etapa de extensión, llamado proyecto de vida. El proyecto conjunto que unifi-
muy larga y poco homogénea, ya que incluye desde que ca los intereses, objetivos y metas de la pareja es un arreglo
nace el primer hijo, la etapa preescolar, escolar y adoles- negociado y planificado, de forma tal que estén representa-
cencia hasta la independencia del primer hijo adulto. das las entidades individuales, y permita el desarrollo per-
Algunos autores han llamado una etapa intermedia de sonal y de la pareja.
consolidación de la extensión, la cual comienza con la en-
trada del primer hijo en la escuela y que inicia un período
diferente de interacción con la institución que marca pautas
importantes en la vida del niño, así como de interacción Posibles conflictos de esta etapa
con maestros y grupos coetáneos.
De este modo, esta fase comprendería los procesos de
adaptación a instituciones y la complementariedad que tie- 1. Frustración de expectativas relativas al matrimonio.
ne la familia en el proceso de aprendizaje que se gesta en la 2. Prevalecimiento del rol individual frente a la dualidad
escuela. El fin de esta etapa lo marcaría la independencia de pareja.
3. Dependencia excesiva con la familia de origen. Ejem-
del primer hijo.
plo: hijo o hija en alianza con los padres.
Nótese que los hechos que le van ocurriendo al primer
4. Problemas concepcionales: infertilidad, aborto o hijo
hijo ya van poniendo a la familia frente a las tareas, conflic- no deseado.
tos y problemas de cada etapa, aun cuando puedan repetirse 5. Disfuncionalidad sexual.
con otros hijos posteriormente.
Cada etapa del ciclo vital está caracterizada por un con-
junto de tareas o funciones derivadas del status y de los
roles principales que tienen los miembros de la familia.
De igual forma, se describen una serie de conflictos ETAPA DE EXTENSIÓN
que frecuentemente se presentan en la familia y que, si se
conocen de antemano, es posible prevenirlos.
Sus eventos vitales son: nacimiento del primer hijo e
independización del último.
Esta es la etapa más larga del ciclo, y comprende una
gran variedad de cambios en la familia influidos por el cre-
ETAPA DE FORMACIÓN E INTEGRACIÓN
cimiento y desarrollo de los hijos.
Una función importante que se da espontáneamente es
el aprendizaje del rol papá/mamá- esposo/esposa. Este mo-
Sus acontecimientos vitales son: matrimonio, embara- mento es una etapa en la cual hay una gran tarea común:
zo y nacimineto del primer hijo. En esta etapa, se realiza el criar y educar al hijo, pero también satisfacerse como pare-
ajuste de individualidades y roles, con el consecuente aco- ja y continuar construyendo la sólida base de la relación.
ple funcional de intereses y necesidades. La pareja aprende La pareja debe aprender a socializar en un trío la co-
la forma relacional de convivencia, al establecer las nuevas municación y el amor que se daba en relación de dos hasta
formas de interacción que incluyen el modo de acordar el ese momento. Esta situación se vuelve a redimensionar al
desacuerdo y legalizar las diferencias. nacimiento del segundo hijo, en que se reestructuran los
roles nuevamente, así como las formas comunicativas.
Otra función importante que se realiza en esta etapa es
Las tareas relativas a la educación, los cuidados de la
el ajuste con la familia de origen o familias anteriores, que
salud, la incorporación a las instituciones infantiles, inclu-
incluye los hijos de otros matrimonios.
yendo la escuela, siguen un largo y sinuoso recorrido. En
El primer período del matrimonio es un verdadero en- buena medida, hay una dependencia a las características
cuentro entre dos familias, no solo entre dos miembros de propias del infante, en cuanto a su salud y regularidades del
una pareja, ya que cada uno sintetiza los modos relacionales desarrollo psicológico. La comunicación de la pareja, y el
de su familia de origen, que da lugar a un nuevo espacio establecimiento claro y preciso de los roles, y los límites de
familiar. cada uno frente a la formación y consolidación de su hogar
Otra función importante de esta etapa es el ajuste de la constituyen elementos esenciales en el desenvolvimiento de
sexualidad y la planificación concepcional. Es muy impor- todas las tareas de la etapa.
tante acordar el momento de ser padres, para que el hijo sea Pudiera decirse que una prueba difícil, la pasa la fami-
un resultado deseado y la motivación hacia él sea lo sufi- lia cuando encara la edad adolescente de los hijos, de modo
cientemente fuerte como para jerarquizarla adecuadamen- general. El púber comienza a oponerse a la autoridad de
te, en relación con las otras múltiples motivaciones de cada los padres y a desafiar las normas hasta ahora establecidas,
miembro de la pareja. De esta función se deriva la forma de lucha por la autonomía y la independencia, y se manifiesta
220 Temas de Medicina General Integral

rebelde y voluntarioso. El grupo familiar ensaya nuevas De acuerdo con esta característica común en nuestro
formas de actuación, de comunicación y establece nuevas medio, esta fase de la familia nuclear no sufre la contracción
normas, se realiza un reajuste de la dinámica en la relación de la pareja en tanto disminución de miembros ni funcio-
familiar, la familia se convierte en un blanco vulnerable al nes, y el regreso de la comunicación intensa entre cónyu-
advenimiento de conflictos comunicativos y jerárquicos en ges como la familia nuclear que se queda sola en su hogar.
las estructuras de poder. La relevancia y dimensión del problema cambia, según las
características del medio social en el cual evolucione la
familia nuclear.
Durante esta etapa se disfruta de un mayor tiempo para
la individualidad, ya sea proyectada hacia la realización la-
Posibles conflictos boral, cultural, educacional o artística.
Las características de la etapa para la familia van a es-
tar ligadas a la edad en la cual suceda la independización de
1. Excesiva unión madre-hijo y el padre queda periféri- los hijos, puesto que puede concomitar con el pleno esplen-
co, como descolocado en la relación familiar. dor de la vida social y laboral o con la jubilación y el enve-
2. Expropiación del rol de padre y dejación del rol de es- jecimiento; estos dos últimos constituyen motivos de ajuste
posa. individual y familiar.
3. Enfrentamiento inadecuado a las etapas críticas de de- En esta etapa, en dependencia de la edad y la condi-
sarrollo: las perretas del año, la crisis de autoconciencia ción de salud, la pareja va a enfrentar enfermedad, incapa-
de los 3 años y la adolescencia. cidad y disfuncionalidad orgánica, que incluye la sexual.
4. Manejo de los celos fraternos. El cambio en las metas de futuro, el balance del pasado
5. Enfrentamiento inadecuado a los cuidados del infante, y la percepción de las limitaciones del presente son caracte-
así como en el proceso salud-enfermedad. Ejemplos: rísticas muy comunes de este período.
excesivos cuidados, madre obsesiva o hipocondríaca, Un hallazgo importante es el sentido de la utilidad del
abandono y negligencia frente a los cuidados de la in- tiempo, en función de la individualidad y la familia. La crea-
fancia. ción de un espacio y tiempo nuevos para el envejecimiento,
es fundamental para disfrutar alegremente la vida.

FASE DE CONTRACCIÓN
Posibles conflictos

Sus eventos son: independización del último hijo y


muerte del primer cónyuge. 1.Transgresiones en roles y límites, respecto a hijos adul-
La función más importante de esta etapa es el cese de tos y nietos.
la tutela directa hacia los hijos y un regreso a la comunica- 2. Alianzas con nietos en contraposición al padre o madre.
ción directa de los esposos, sin mediación de los hijos. En 3. Actitud inadecuada frente al envejecimiento, la disfun-
la literatura del tema es frecuente encontrar esta etapa como cionabilidad y la incapacidad.
4. Frustración en el balance de la vida o desbalance entre
la del «nido vacío», para referirse a que se han ido los hijos
aspiración y realización.
del hogar.
5. Regresión a etapas anteriores.
En nuestro medio, este fenómeno se produce de forma
6. Aislamiento familiar, social o ambas.
diferente. La pareja joven constituye su hogar dentro del
hogar paterno y los futuros abuelos acogen en su casa a un
hijo casado o más; de esta manera, los abuelos adquieren
nuevos roles.
Por motivos de disponibilidad de viviendas o por ayu- FASE DE DISOLUCIÓN
da mutua familiar, es común la existencia de dos familias
nucleares o más compartiendo el mismo hogar y formando Sus eventos son: muerte del primer cónyuge y muerte
un núcleo extenso, por tanto, coexistiendo las funciones,
del segundo cónyuge.
tareas y conflictos derivados de varias etapas del ciclo, se-
Esta es la etapa triste de la familia nuclear, aunque ge-
gún los eventos de vida que estén ocurriendo.
neralmente se reprodujo y creó generaciones que se forma-
El rol de abuelo(a) llega muy directamente en este tipo ron y crecieron en su seno, bajo su tutela y abrigo.
de familia y los roles, con frecuencia, se intercambian, su- El ajuste a la viudez es la función más compleja de esta
perponen o se confunden; y, en ocasiones, es difícil estable- etapa por la pérdida que se sufre y las consecuencias que
cer los límites y los espacios individuales referentes a cada esto trae para la familia. Se requiere un reajuste de roles
rol. Sin embargo, la alta demanda de la vida cotidiana de nuevamente y una reestructuración de la jerarquía familiar.
los tiempos modernos, así como la multiplicidad de roles El viudo(a) percibe que le sobra tiempo y siente un vacío
de hombres y mujeres en la sociedad, reclaman la colabora- importante en cuanto a comunicación, afecto, y funciones
ción familiar extensa y esta se convierte en ventajosa para de la vida cotidiana.
el cumplimiento exitoso de la vida social de cada miembro La familia extensa y el grupo de amigos pueden desem-
de la familia. peñar un papel importante en la valoración personal, sentido
Atención familiar 221

de la utilidad social y, en general, en el reajuste a la vida sin Momentos de crisis normativas


pareja en la tercera edad.
Desde la etapa anterior y en esta se hace evidente la
pérdida de la independencia y el regreso a la dependencia 1. Matrimonio.
de la familia. Este hecho es difícil de asimilar, ya que im- 2. Embarazo.
plica pérdida de autonomía y validismo, y la legalización 3. Nacimiento del primer hijo.
interna del envejecimiento. 4. Entrada del primer hijo a una institución infantil escolar.
5. Hijo adolescente.
6. Jubilación.
7. Envejecimiento.
Posibles conflictos 8. Muerte del primer cónyuge.

1. Enfrentamiento inadecuado a la viudez. Muchas interrogantes se presentan cuando queremos


2. Enfrentamiento inadecuado a la enfermedad o incapa- ubicar una familia en una etapa del ciclo vital. En muchas
cidad. familias resulta muy fácil y en otras casi imposible. Esta
3. Frustración de planes fracasados. diferencia se debe a que ese conocimiento utilizado para
4. Falta de apoyo familiar. fines clasificatorios, solo es válido para las familias nuclea-
5. Relativos a la herencia de bienes. res donde hay hasta dos generaciones. Si deseamos identi-
ficar las tareas, los problemas y conflictos que están pre-
Otra clasificación propuesta por M. Solomón y enri-
sentes en un hogar multigeneracional, aplicando el enfoque
quecida por E. Carter, M. McGoldrick, M. Karpel y E.
Strauss expone la siguiente relación de las etapas del ciclo de desarrollo (ciclo vital), se requiere hacer un análisis por
vital: subsistemas, ya que cada uno está en etapas diferentes y no
se aprecia una sola etapa.
1. Emparejamiento. ¿Cómo considerar una familia en etapa de disolución
2. Paternidad-maternidad. porque falleció el abuelo y la abuela quedó viuda, si esta
3. Crecimiento de los hijos. vive con sus hijos y nietos? La abuela, sus hijos y nietos
4. Salida de los hijos. -vivan juntos o no- están sufriendo los problemas de la pér-
5. Integración de las pérdidas. dida: el duelo. El subsistema está en disolución, pero la nueva
familia que crearon sus hijos está en fase de extensión o de
Esta clasificación denomina las etapas, según la tarea contracción, si los hijos son adultos.
fundamental que se realiza en ella, y enfatiza los roles de
El hecho de convivir varias generaciones, así como la con-
cónyuges, padres e hijos (cuadro 5.2).
sideración de los miembros cercanos, aunque no convivan,
obligan a un análisis más flexible y complejo que rebasa la
Cuadro 5.2

Fases Tareas Conflictos Problemas

Primera Separación de la familia de origen De lealtad Sobreinvolucración de uno de los esposos


Construcción de la nueva familia Clarificar nuevos roles con sus padres, en contra del otro esposo
Regreso a la familia de origen

Segunda Balance entre responsabilidades Intereses entre esposos e hijos Exceso de dedicación a los hijos en detrimento
maritales y parentales del matrimonio
Consolidación del matrimonio Exceso de dedicación al matrimonio, en de-
trimento de los hijos

Tercera Construcción de la independencia De separación Hijos y padres sobreinvolucrados, para abo-


entre padres e hijos gar por la independencia mutua

Cuarta Los padres se convierten en pareja Individualidad Dependencia excesiva de los padres
nuevamente Nido vacío Hijos estimulados a salir fuera, a andar por
Los hijos adultos tienen una nueva su cuenta demasiado temprano
familia independiente
Rol de abuelo(a)

Quinta Elaboración del duelo Duelo incompleto Incapacidad de establecer valoraciones


Los hijos adultos asumen afectivas que alivien el duelo
responsabilidades por los padres Sobreprotección con el miembro sobreviviente
222 Temas de Medicina General Integral

simple identificación de una sola etapa del ciclo vital fami- Si la pareja se disolvió por muerte y no por separación,
liar para una familia. Sin embargo, si hacemos análisis para se sufren prematuramente los conflictos y problemas del due-
un individuo desde el enfoque de ciclo vital familiar, pode- lo, la crisis relativa a la pérdida inesperada o fuera de tiempo
mos identificar que la señora viuda sí está en etapa de diso- y se interrumpe el ciclo normal de desarrollo familiar.
lución.
Otra consideración importante es la crítica a la tenden-
cia clasificatoria por el solo hecho de etiquetear o dar nom-
bre a un ordenamiento, mucho menos el pobre valor que
tiene manejar ese dato con los usuarios o pacientes.
Crisis no transitorias
El valor de la aplicación del conocimiento del ciclo de
vida familiar está en contextualizar al individuo en un pro- Las crisis paranormativas o no transitorias derivadas
ceso de desarrollo que de antemano se conoce sus oportu- del enfrentamiento con acontecimientos accidentales o
nidades y amenazas, las posibles causas de desequilibrio de situacionales, pueden clasificarse según la estabilidad de la
salud y enfermedad, y orienta en cuanto a medidas de pre- membresía, o sea, incremento de miembros o desmembra-
vención de disfunciones familiares y trastornos psicopato- miento:
lógicos.
En resumen, el análisis permite la consideración de 1. Crisis por incremento. Se refiere a la crisis que puede
varias etapas del ciclo vital que se superponen en una mis- provocar acontecimientos tales como retorno al hogar
ma familia, y producen una complejidad y variedad de inte- de un hijo(a) divorciado(a), o cuando algún pariente
reses, necesidades, roles, tareas, funciones y posibles con- que decide unirse al grupo familiar -abuelos, sobrinos,
flictos que caracterizan a la familia multigeneracional. etc.- y cuando se producen adopciones.
Hay una gran variedad de familias que se escapan a los 2. Crisis por desmembramiento. Se refiere a la crisis que
casos típicos y requieren valoraciones más integrales. provoca la muerte de un hijo(a) o del cónyuge antes
Tenemos el caso de una pareja que no tiene hijos y vi- del período esperado, hospitalización prolongada y se-
ven solos. Si la pareja está en edad de procreación pode- paración por períodos largos. Ejemplos: misiones, tra-
mos ubicarlos en etapa de formación, se están preparando bajo o estudio fuera del país o ciudad.
para la paternidad-maternidad y están construyendo el pro-
yecto de vida; ahora bien, si la pareja ya no tiene edad fértil, Las crisis paranormativas también pueden clasificarse
sufrieron el problema de infertilidad y ya resolvieron ese por el efecto que causan en la dinámica familiar y en la
conflicto, llevan 25 años juntos, podemos clasificarlos en subjetividad individual:
etapa de formación. Esta pareja ya no se ajusta al esquema
tradicional de desarrollo familiar. Quizás están próximos a 1. Crisis de desmoralización. Se refiere a la vivencia de
la disolución y la vivan como cualquier otra familia en la acontecimientos relacionados con los valores éticos y
particularidad de «sin hijos propios». morales de la familia, y la transgresión de los mismos
Otros autores plantean que la familia atraviesa un ciclo por alguno de sus miembros. Ejemplo: la infidelidad,
vital que revela su dinamismo y que consta, por tanto, de la delincuencia, la drogadicción y actos deshonrosos,
las tres etapas siguientes: formación -matrimonio legal o entre otros.
consensual-; ampliación de la familia -embarazo, adopción 2. Crisis de desorganización. Se refiere a la crisis que se
o crianza de los hijos-; ruptura de la familia -muerte e incluye genera a partir de que se presente en un miembro una
los eventos accidentales, divorcio y migración-. Esta últi- condición de enfermedad grave, discapacidad e invali-
ma clasificación no contempla cuando la pareja llega unida dez, el sufrimiento de un accidente y la infertilidad.
a la etapa de los hijos adultos, o sea, obvió la contracción,
la cual es muy importante; sin embargo, incluyó eventos Igualmente se presenta la desorganización ante la pér-
accidentales que por su frecuencia se van haciendo norma- dida del status económico o la vivienda, así como el aban-
tivos en las condiciones actuales de la familia en muchos dono e incumplimiento de roles parentales.
países del mundo. Existe una serie de situaciones en la vida que generan
Analicemos ¿qué pasa cuando la pareja se divorcia? crisis susceptibles de ser clasificadas por ambos ejes, ya
Es otro caso en el cual se interrumpe el curso de las etapas que pueden afectar la estabilidad de los miembros en el hogar
con una misma pareja. El ciclo comienza cuando la pareja y la dinámica grupal. Tal es el caso del divorcio, el suici-
decide unirse en un proyecto de vida en común. Si uno de dio, abandono o ingreso hospitalario prolongado.
los miembros decide otra unión en pareja, comienza la eta- Este tipo de crisis puede tener carácter de mixta. Tam-
pa de formación para ellos, con la peculiaridad de que la bién puede producir desmoralización cualesquiera de las
tarea paternidad-maternidad ya está presente, y se presenta crisis restantes, si se desarrollan en un contexto y con una
la nueva tarea de asumir el rol de madre-padre sustituto(a). connotación que afecten la integridad moral de la familia.
Atención familiar 223

Funcionamiento y salud familiar Para que una familia sea funcional debe cumplir tres esferas
básicas de funciones, según Westley y Epstein. Estas son:

En la bibliografía consultada sobre el funcionamiento 1. Esfera de tareas básicas. Encargada de la satisfacción


familiar, encontramos una variedad de acepciones y des- de necesidades materiales.
cripciones del concepto. La funcionabilidad de la familia 2. Esfera de tareas de desarrollo. Relacionada con el
no es solo el cumplimiento de las funciones familiares, sino tránsito por el ciclo vital.
el proceso resultante del conjunto de interacciones entre los 3. Esfera de tareas arriesgadas. Encargada de valorar la
parientes, o sea, se refiere a la condición que describe la capacidad que posee la familia para dar solución a las
síntesis de las relaciones internas (intrafamiliar). Aunque crisis.
se conoce que no están aisladas de las relaciones extrafami-
liares, sino, al contrario, están íntimamente conectadas en- Para estos autores, la familia funcional es aquella ca-
tre sí, se reconoce que tanto las funciones como el funcio- paz de resolver con eficacia los tres tipos de tareas. Este
namiento interno familiar, están en la base de la salud de la modelo teórico contempla el cumplimiento de las funcio-
familia. nes de la familia, así como su afrontamiento a las crisis nor-
La funcionabilidad de la familia se refiere a la caracte- mativas y paranormativas, pero no evalúa la dimensión
rística relativamente estable de relacionarse el grupo de for- interactiva que está en la base de las tres tareas básicas.
ma interna. Es el conjunto de relaciones interpersonales que Otro modelo teórico (Chagoya L.) considera que la
se da en el interior de cada familia y que le dan identidad funcionabilidad de la familia se mide por la capacidad para
propia. resolver las crisis que se le presentan a la familia, unida
El enfoque sistémico de la familia considera que el fun- como grupo, por las formas en que expresa sus afectos, en
cionamiento familiar depende de la dinámica relacional cómo se permite el crecimiento individual, y cómo se pro-
sistémica, que se produce en el proceso interactivo entre duce la interacción entre ellos para respetar la autonomía y
sus miembros. La dinámica relacional conforma el ambien- el espacio individual. Define a la familia como una mezcla de
te y la atmósfera del hogar, le imprime al mismo un clima sentimientos, comportamientos y expectativas que permite a
agradable, de satisfacción, o un clima desagradable, de ten- cada uno de los miembros desarrollarse como individuo,
sión. con el sentimiento de no estar aislados y de poder contar
La calidad de las relaciones familiares regula el desarrollo con el apoyo de los otros. Las familias funcionales encaran
del grupo familiar como un todo. las crisis en grupo y cada miembro acepta un papel para
Actualmente, se debate por investigadores de la fami- hacerles frente. Identifican los problemas y expresan con-
lia, la pertinencia de las dimensiones que deben conformar formidades e inconformidades. Se respeta la autonomía, a
el concepto de funcionamiento familiar, así como los la vez que el espacio y los roles están bien definidos.
indicadores para su evaluación. Las familias disfuncionales son incapaces de expresar
Los estudiosos de la familia que han dado a conocer con libertad los sentimientos negativos, no identifican los
sus investigaciones, por lo general, provienen del campo de problemas, no son capaces de enfrentar las crisis, no se co-
la terapia familiar y sus métodos evaluativos son fundamen- munican con claridad, utilizan dobles mensajes, no permi-
talmente clínicos. ten el desarrollo individual, la unión no es productiva y existe
El problema principal de los autores contemporáneos confusión de roles.
radica en que hiperbolizan el valor de algunos de estos pro- Para Walsh F., las familias funcionales enfrentan las
cesos interactivos como causantes de las disfunciones fa-
crisis unidas como grupo, para buscar solución adecuada a
miliares, a la vez que descontextualizan a la familia de su
los conflictos, los cuales estimulan la creatividad y favore-
entorno sociocultural y obvian el valor de lo personológico
cen el cambio. Las opiniones diversas son consideradas de
e intrasubjetivo en el proceso de hacer familia.
manera positiva y se respeta la individualidad.
Los representantes de la Escuela Estructural conceden
Este autor introduce la creatividad para afrontar los
gran importancia a las categorías límites y jerarquías, para
cambios, pero no sugiere la forma de medirla.
medir el funcionamiento familiar, y los de la Escuela
Para los autores antes mencionados, los criterios de
Comunicacional evalúan la funcionabilidad en términos de
comunicación, expresión afectiva, ejercicios de roles, unión
la comunicación intrafamiliar, el tipo de mensaje y los
estilos comunicativos. familiar, identificación de problemas, afrontamiento de cri-
No obstante las limitaciones antes mencionadas, las sis, desarrollo individual y respeto a la autonomía, son aque-
investigaciones para la evaluación del funcionamiento fa- llos con los cuales se mide el funcionamiento familiar.
miliar han aportado un conjunto de métodos importantes La familia funcional cumple con la misión social, sin
que abordaremos posteriormente. afectar el proceso interno de interacción, la calidad de las
Según el criterio con el cual se evalúa a la familia, por relaciones internas y el desarrollo individual, según los re-
lo general, puede clasificarse en funcional o disfuncional. querimientos de cada etapa.
224 Temas de Medicina General Integral

Algunos indicadores para considerar a una familia estrés. Se manifiesta en un continuo desde el caos: poca
como funcional, elaborados por Arés P., se mencionan a adaptabilidad, hasta rigidez: exceso de patrones e inflexibi-
continuación: lidad.
Smilkstein y colaboradores, crearon una prueba para
1. Presencia de límites y jerarquías claras. medir la percepción del funcionamiento familiar y sobre
2. Respeto al espacio físico y emocional de cada miembro. esa base trabajar un programa de intervención familiar. La
3. Reglas flexibles, pero claras y precisas. prueba denominada apgar familiar consta de cinco
4. Capacidad de reajuste ante los cambios. reactivos que corresponden con las variantes siguientes:
5. Posibilidad de expresar sentimientos.
6. Comunicación clara y directa. 1. Adaptabilidad. Capacidad de utilizar los recursos fa-
miliares y comunitarios, para resolver situaciones de
7. Adecuada distribución de roles.
crisis.
8. Presencia de códigos de lealtad y pertenencia, sin per-
2. Participación. Capacidad de compartir los problemas
der la identidad e independencia.
y comunicarse con los demás, para explorar el modo
9. Adecuadas estrategias para resolver situaciones de
de resolverlos.
conflicto.
3. Gradiente de desarrollo. Capacidad de atravesar dis-
Otra dimensión llamada fuerza familiar (Kinball Young) tintas etapas del ciclo vital en forma madura, pero que
se refiere a los recursos que tiene la familia en términos permita la individualización.
personales, de salud mental y física, de habilidades para las 4. Afectividad. Capacidad de experimentar cariño y pre-
relaciones, valores morales, y en términos materiales y eco- ocupación por cada miembro de la familia y de demos-
nómicos. trar emociones de afecto, amor, pena o rabia.
Los criterios para evaluar las fuerzas familiares, inclu- 5. Resolución. Capacidad de aplicar los elementos ante-
yen las habilidades para: riores para compartir el tiempo, y los recursos espiri-
tuales y materiales de cada miembro de la familia.
1. Proveer satisfacción de necesidades físicas, emociona-
les y espirituales. Los resultados de esta prueba permiten clasificar a los
2. Ser sensibles a las necesidades de los miembros de la individuos, según la satisfacción de sus familias, en:
familia.
3. Comunicarse afectivamente. 1. Altamente funcional.
2. Moderadamente funcional.
4. Proveer apoyo, seguridad y estímulo.
3. Severamente disfuncional.
5. Iniciar y mantener relaciones sociales fuera del hogar.
6. Crecer con los hijos y a través de ellos.
Otro modelo evaluativo, elaborado por McMaster, pro-
7. Ayudarse uno mismo y aceptar ayuda.
pone el estudio de las variables siguientes:
8. Ejecutar roles en forma flexible.
9. Usar una experiencia de crisis como una forma de creci- 1. Identificación del problema y solución del mismo.
miento. 2. Comunicación.
10. Estimular el desarrollo individual y la autoestima. 3. Roles.
11. Posibilitar la lealtad y la cooperación intrafamiliar. 4. Respuestas emocionales.
12. Pedir ayuda exterior frente a la identificación de pro- 5. Involucración afectiva.
blemas. 6. Control de conducta -estilos de afrontamientos.

Olson, Rusell y Sprenkle proponen dos categorías bá- Este método consiste en un cuestionario que da salida
sicas para el estudio del funcionamiento familiar: cohesión a dichas variables; el mismo fue validado en la población
y adaptabilidad. En 1979, crearon una prueba para su me- norteamericana con una muestra de 583 familias.
dición, la cual denominaron faces. De acuerdo con el cru- Método genograma. Se basa en un estudio descripti-
zamiento de estas variables, resulta una matriz de 16 tipos vo-cualitativo de la familia, basado en un análisis detallado
de familias. Gráficamente, la matriz se lleva a una circunfe- de la historia familiar. Se acompaña del gráfico que cono-
rencia que ilustra la distribución de las familias según los cemos con el nombre de familiograma. Las categorías que
resultados de la prueba. Este modelo se ha llamado modelo se estudian son las siguientes:
circumplejo. Para estos autores, la cohesión es la unión
emocional, intelectual y física de los miembros de la fami- 1. Estructura familiar.
lia. Se manifiesta como alta cohesión (amalgamiento) o 2. Ciclo vital.
baja cohesión (desligamiento); ambos extremos son pato- 3. Patrones que se repiten por generaciones.
lógicos. La adaptabilidad se considera como la habilidad 4. Acontecimientos de la vida.
de la familia para cambiar la estructura de poder, relaciones 5. Patrones familiares de relación.
de rol y las reglas, en dependencia de las situaciones de 6. Balance o desbalance.
Atención familiar 225

Arés P. considera evaluable el diagnóstico del funcio- 5. Afectividad. Capacidad de los miembros de vivenciar,
namiento familiar a través de las variables siguientes: y demostrar sentimientos y emociones positivas unos a
los otros.
1. Distribución y ejercicios de roles. 6. Rol. Cada miembro de la familia cumple las responsa-
2. Autoridad. bilidades y funciones negociadas por el núcleo fami-
3. Códigos emocionales. liar.
4. Enfrentamiento a situaciones de conflicto. 7. Permeabilidad. Capacidad de brindar y recibir expe-
5. Manejo de los límites. riencias de otras familias e instituciones.
6. Comunicación.
La puntuación final se obtiene de la suma de los puntos
Método del círculo familiar. Es un método gráfico que por reactivos y permite clasificar a la familia en cuatro tipos:
aporta información acerca de las atracciones y rechazos en
el ámbito familiar, según la percepción de un miembro. Se Puntos
1. Familia funcional 70 - 57
le pide al sujeto que dibuje en una hoja de papel el lugar
2. Familia moderadamente funcional 56 - 43
que ocupa cada miembro de la familia a través de círculos
3. Familia disfuncional 42 - 28
en una circunferencia. El gráfico representa la imagen sub-
4. Familia severamente disfuncional 27 - 14
jetiva de la familia y sus relaciones en un individuo. Pue-
den ser evaluadas las categorías distancia, jerarquía, espa-
Esta prueba ha sido utilizada en distintas investigaciones,
cios y límites. y ha permitido una valoración cuantitativa y cualitativa de
En un estudio de caracterización sociodemográfica de la percepción del funcionamiento familiar. Por ejemplo, se
154 familias de un consultorio médico en Ciudad de La ha utilizado para caracterizar a las familias en la comuni-
Habana, se diagnosticó a las familias a través de los crite- dad, para familias de enfermos crónicos, de alcohólicos, en
rios evaluativos de la historia clínica familiar y se obtuvo individuos con conductas suicidas y en niños con retardo
que la condición de disfuncionabilidad estuvo asociada con
del desarrollo.
las condiciones materiales limitadas, con la estructura
En 1996, esta prueba fue utilizada para diagnosticar el
multigeneracional y con riñas matrimoniales e intergene-
funcionamiento familiar en una muestra de familias de un
racionales.
grupo básico de trabajo, con el fin de diseñar un proyecto
Las familias disfuncionales tenían una incidencia más
de intervención. Como resultado se obtuvo alta tasa de
alta de enfermos crónicos con pobre control de su enferme-
disfuncionabilidad, y las familias de bajos ingresos, con ha-
dad, y las mujeres de esas familias no planificaban su re-
cinamiento y condiciones de vida más desfavorables son
producción. En esos hogares se concentraban los problemas
las más expuestas a la condición estudiada. Los problemas
de alcoholismo, conducta antisocial, promiscuidad, conducta
suicida y métodos incorrectos de crianza. de divorcio, salida del país, alcoholismo y enfermedades
Con estos resultados se demuestra la relación de las psiquiátricas estuvieron asociados a la disfuncionabilidad.
disfunciones familiares en la salud de las familias y la im- Mucho se discute acerca del concepto salud familiar.
portancia de su prevención. La OMS definió la salud del conjunto de los miembros de
En Cuba, en 1994, se diseñó una prueba para medir la familia como un hecho que determina y está determinada
percepción de funcionamiento familiar que fuera de fácil por el funcionamiento efectivo de la familia, como unidad
aplicación y calificación para el equipo de la atención pri- biosocial en el contexto de una cultura y sociedad dadas.
maria. La prueba denominada FF-SIL (cuadro 5.3) -Pérez, Resume que la salud de la familia se evalúa a partir de la
De la Cuesta, Louro y Bayarre- fue validada en una mues- capacidad de la misma para cumplir sus funciones, adaptar-
tra de familias de dos municipios de Ciudad de La Habana, se y superar las crisis con sus propios recursos.
y obtuvo alta confiabilidad y validez, lo cual indica que la De acuerdo con esta definición, la salud de la familia
prueba mide lo que pretende medir a través de las dimen- es una categoría de lo grupal, que enfatiza la unidad biosocial
siones siguientes: en su determinación recíproca con la sociedad.
La salud familiar no es en modo alguno la suma de la
1. Cohesión. Unión familiar física y emocional al enfren- salud de sus miembros ni tampoco la ausencia de enfermedad
tar diferentes situaciones, y en la toma de decisiones
de todos. Es un concepto que encierra múltiples variables com-
de las tareas cotidianas.
2. Armonía. Correspondencia entre los intereses y nece- plejas de resumir y mucho más difíciles de clasificar.
sidades individuales, con los de la familia en un equili- No se precisa que los miembros de una familia sean to-
brio emocional positivo. dos sanos para que haya salud familiar ni tampoco creer que
3. Comunicación. Los miembros son capaces de transmi- son aquellos núcleos donde no hay ninguna crisis. Pudiera
tir sus experiencias, y conocimientos de forma clara y pensarse en una familia ideal, que no existe.
directa. Hay familias de miembros supuestamente sanos y tie-
4. Adaptabilidad. Habilidad para cambiar estructura de nen graves problemas de relaciones intrafamiliares; sin
poder, y relación de roles y reglas, ante una situación embargo, puede haber familias de enfermos crónicos o
que lo requiera. discapacitados con buenos niveles de funcionabilidad.
226 Temas de Medicina General Integral

En investigación realizada en una comunidad en el Consideraciones acerca de la evaluación


municipio Playa, C. Habana, en 1997, para analizar la si-
tuación de salud familiar con el uso de grupos focales, se familiar
obtuvo la información siguiente:
La evaluación como proceso para obtener información,
1. Problemas de orden interno familiar. categorizar y comparar con estándares establecidos requie-
2. Alcoholismo en uno de los miembros. re un conjunto de indicadores diseñados para tal efecto,
3. Migraciones. mediante los cuales se realiza la medición en consonancia
4. Problemas económicos. con el método evaluativo.
5. Problemas de vivienda. En el caso de la evaluación familiar nos enfrentamos ante
6. Pocas opciones recreativas. una seria problemática que entraña un análisis en los planos
teórico, metodológico y ético, en el cual se considere:
Las alteraciones del sistema de relaciones familiares
fueron identificadas como una de las causantes de los pro- 1. ¿Qué concepción teórica sustenta el modelo evaluativo?
blemas de la salud familiar. 2. ¿Qué se desea evaluar?
3. ¿Los métodos se corresponden con la teoría?
4. ¿Qué le aporta a la familia el resultado de la evaluación?
5. ¿ Cómo velar la ética del proceso evaluativo?
Cuadro 5.3

A continuación se presenta un grupo de situaciones que pueden ocurrir en su familia o no. Usted debe clasificar y marcar con una X su
respuesta, según la frecuencia en que la situación se presente.
Casi nunca Pocas veces A veces Muchas veces Casi siempre

1 Se toman decisiones para cosas importantes de la familia

2 En mi casa predomina la armonía

3 En mi casa cada uno cumple sus responsabilidades

4 Las manifestaciones de cariño forman parte de nuestra vida cotidiana

5 Nos expresamos sin insinuaciones, de forma clara y directa

6 Podemos aceptar los defectos de los demás y sobrellevarlos

7 Tomamos en consideración las experiencias de otras familias,


ante situaciones difíciles

8 Cuando alguien de la familia tiene un problema, los demás lo ayudan

9 Se distribuyen las tareas de forma que nadie esté sobrecargado

10 Las costumbres familiares pueden modificarse ante determinadas


situaciones

11 Podemos conversar diversos temas sin temor

12 Ante una situación familiar difícil, somos capaces de buscar ayuda


en otras personas

13 Los intereses y necesidades de cada cual son respetados por el núcleo


familiar

14 Nos demostramos el cariño que nos tenemos


Atención familiar 227

Estas preguntas y quizás otras más son oportunas al Las dimensiones más utilizadas responden a variables
enfrentar la investigación familiar. La mayoría de los in- de tipo estructurales, funcionales y de desarrollo, así como
vestigadores realizan sus trabajos como resultado de la prác- del modo de vida familiar.
tica clínica con familias que han dado su consentimiento, y Existen variados métodos que facilitan la evaluación,
que han aceptado ser investigadas y tratadas. De cualquier como ya hemos estudiado en este capítulo. Algunos son con-
manera, la investigación presenta límites, y la invitación al siderados directos, tales como: entrevista familiar, observa-
cambio de la familia llega hasta donde sus valoraciones y ción, familiograma y escalas familiares. Otros son indirec-
principios lo permitan: tos, tales como: las composiciones, dibujos psicodramas y
esculturas familiares. El proceso diagnóstico se diferencia
1. Si la familia se estudia en el ámbito terapéutico, la me- del simple etiquetado de una familia, es el resultado del tra-
dición se obtiene en un ambiente de enfermedad, lo bajo de análisis y síntesis de la información. Implica la com-
cual es útil para esas condiciones y no otras. binación de métodos directos e indirectos.
2. Si la familia se estudia en el ámbito comunitario, la
medición, por lo general, se obtiene de una sola perso-
na, quien aporta su percepción familiar. Los instrumen-
tos que se diseñan, casi siempre requieren la opinión
de un miembro de la familia, quien en la mayoría de Intervención psicológica familiar
los casos es el jefe del hogar y este elemento puede
introducir un sesgo a la investigación.
3. Si se solicita, el jefe de núcleo puede ser la persona de La intervención familiar consiste en la aplicación de
mayor edad o el dueño y, por lo general, un represen- un conjunto de medidas que responden a una política de
tante masculino. La selección de jefatura puede no co- desarrollo y bienestar familiar. Como todo proceso de in-
rresponder con la persona que lleva la organización y tervención en salud puede tener fines promocionales, pre-
sostén del hogar. Por tanto, se debe solicitar la persona ventivos y de curación-rehabilitación, ya sean aplicados a
que toma decisiones y está al frente de la familia. los grupos como a una familia en particular.
4. Si la opinión de la familia se obtiene a través de un La intervención psicológica pretende influir sobre el
paciente, puede correrse el riesgo de que persiva a su funcionamiento de la familia, para favorecer el bienestar
familia desde una posición desventajada y no refleje su del grupo y de cada uno de sus integrantes. La forma de
verdadera dinámica. influencia debe encaminarse a generar en ella recursos para
5. La condición de observador participante en la cual se la toma de decisiones y la solución de problemas para esti-
encuentra el equipo del consultorio de la atención pri- mular la independencia y la autoayuda. No se trata de ma-
maria puede resultar peligrosa; por un lado, puede te- nejar la familia ni trazarle sus estrategias, se trata de cola-
ner la objetividad necesaria, ya que la información se borar en su gestión interna de desarrollo y en el favoreci-
la da la convivencia cotidiana y sistemática en la co- miento de la formación de nuevas generaciones.
munidad; pero, por otro lado, se corre el riesgo de que Según Argyris, la intervención, en general, debe estar
esté influida por la relación empatía-antipatía que se orientada por los principios siguientes:
puede producir como resultado de la participación como
1. El sistema debe ser capaz de generar fundamentalmen-
vecino(a). te información que nutra su funcionamiento.
6. La posición del evaluador requiere la observación de 2. Debe tener nivel de decisión acerca de sus propias es-
los principios éticos, la sabiduría en el manejo de la trategias con alto grado de independencia.
información y la capacidad de mantenerse multiparcial, 3. La participación conjunta para la realización en las ta-
o sea, ni imparcial ni parcializado con una parte de la reas de solución de problemas.
familia u otra. 4. Garantizar la involucración afectiva.
7. El fenómeno que se estudia, la vida familiar, su estruc-
tura, funcionamiento y desarrollo es cambiante, varia- En efecto, es importante tener en cuenta estos cuatro
ble y la veracidad de la información es relativamente aspectos, en tanto que cualquier proceso de intervención en
limitada en el tiempo. salud debe propiciar la participación motivada y responsa-
8. La información con fines investigativos debe servir a ble para resolver las necesidades, así como desarrollar los
propios recursos y las potencialidades que faciliten las con-
la familia como retroalimentación, de modo que la mis-
ductas individuales y familiares protectoras de la salud.
ma pueda recibir alguna intervención productiva y no
La intervención familiar puede aplicarse en distintos
solo ser objeto de diagnóstico.
niveles, en la sociedad en su conjunto, en la comunidad a
nivel grupal y en cada grupo familiar.
En resumen, a través de la evaluación de la familia se A nivel social. Se expresa en un conjunto de medidas
puede recopilar información para la caracterización y diag- para educar a la familia, que llegan a través de las regula-
nóstico de la misma, dentro de determinados límites. ciones del Estado, de los medios masivos de comunicación
228 Temas de Medicina General Integral

y, en general, en las políticas que traza el Gobierno y se Intervención educativa


llevan a cabo por medio de las instituciones. Por ejemplo:
se puede señalar el código de la familia, la ley de protec-
ción de los niños, la creación de círculos infantiles, los pro- Se refiere a los procesos para proveer en las familias
gramas de televisión y radiales, y proyectos tales como «Para información y facilitar la reflexión acerca del estado de la
la Vida». vida familiar, de las relaciones interpersonales y la crianza
A nivel comunitario. Se expresa en las políticas de de- de los hijos. El objetivo es fundamentalmente promover la
sarrollo comunitario y en la implantación local de los pro- salud familiar y prevenir las disfunciones. Debe tener en
yectos nacionales. Por ejemplo: la creación de las casas de cuenta la adopción de patrones intrafamiliares funcionales
orientación familiar. y adaptativos, y fortalecer los recursos propios para enfren-
A nivel grupal. Son las estrategias encaminadas a in- tar los estresores provenientes del medio externo o interno.
fluir sobre la familia, a través de los grupos específicos. El En la atención primaria de salud, el psicólogo ha traba-
grupo es un excelente espacio y vehículo para la interven- jado con la familia al utilizar en las escuelas los grupos de
ción familiar. Pongamos por ejemplo los círculos de ado- madres, las escuelas para padres de niños con problemas psi-
cológicos, los grupos de madres de lactantes, y los grupos de
lescentes, abuelos y amas de casa.
embarazadas y sus parejas. La clínica infantil acercó al psi-
El nivel familiar propiamente se refiere a la interven-
cólogo al trabajo con los padres, abuelos y hermanos, y
ción hacia el interior de una familia como grupo, la cual
demostró la necesidad de intervenir con el grupo familiar
puede tener objetivos preventivos o curativos. como un todo.
Las intervenciones a nivel intrafamiliar requieren un Otra vía de intervención comunitaria es a través de la
alto grado de entrenamiento y especialización para lograr creación de grupos de desarrollo para adultos y jóvenes,
el efecto deseado, respetar la ética familiar y no producir grupos de adolescentes, tercera edad y dispensarizados, con
iatrogenia. enfoque familiar.
Los casos en que la familia requiere la intervención,
según la naturaleza del problema y los recursos propios,
son los siguientes:

1. Existe un gran grupo de familias que poseen los recursos Detección de necesidades
psicológicos e interactivos suficientes, para generar so- de aprendizaje en grupos formados
luciones adaptativas y funcionales ante los problemas en la comunidad
de la vida cotidiana. Consiguen un equilibrio armónico,
sin afectar la salud individual y familiar.
2. Existe otro grupo de familias que sus recursos son in- La satisfacción del criterio de normalidad es una regula-
suficientes, para la envergadura del problema. Y, por ridad que se observa con frecuencia en los grupos. Se llama
tanto, requieren las redes de apoyo familiar y comuni- criterio de normalidad a la necesidad de conocer la norma
tario. Entiéndase apoyo en términos de consejería, de conducta, o sea, lo que es normal para cada edad y ante
orientación, facilidades de comunicación y colabora- determinadas circunstancias.
ción en la solución de problemas. Las redes de apoyo En lo fundamental, en estadios tempranos del desarro-
están constituidas por familiares, amigos, vecinos y llo y hasta la adolescencia, la problemática del crecimiento
organizaciones. En nuestro país, dada la accesibilidad y el desarrollo, así como la forma de crianza son motivos de
y cobertura del Sistema Nacional de Salud, el recurso curiosidad y preocupación de padres y educadores. La ne-
médico especializado forma parte de las redes de apo- cesidad del consejo psicológico o la simple satisfacción
yo comunitario. Por tanto, es aún más importante que cognoscitiva de las etapas de desarrollo, por parte de la fa-
este subsistema de la atención primaria esté capacitado milia, es motivo de búsqueda de ayuda especializada y es
para satisfacer las necesidades de apoyo en términos terreno propicio para planificar los espacios de interven-
de salud familiar. ciones educativas.
3. Otros grupos de familias son aquellos que dada la es- Otro aspecto contenido en la intervención educativa es
la necesidad de conocimiento y recursos de enfrentamiento
casez de recursos propios, la naturaleza del problema y
a los cambios de las etapas del ciclo vital, así como a los
la ineficacia de las redes de apoyo, requieren ayuda
eventos de vida que provocan crisis familiares.
especializada, como es el caso de intervenciones No es ocioso la cantidad de problemas psicológicos en
psicoterapéuticas planificadas en función de cada fa- niños y adolescentes que se asocian con el mal manejo de
milia. sus padres que le retardan el proceso de desarrollo, y en
ocasiones, hasta provocan huellas traumáticas que afectan
Los dos primeros grupos requieren intervenciones el desarrollo de la personalidad. Frecuentemente, la ignoran-
promocionales y preventivas. La intervención psicológica cia de los agentes psicotraumatizantes, así como la negligen-
con la familia puede ser educativa o terapéutica. cia y la desatención son responsables de serios problemas
Atención familiar 229

familiares que solo el hecho de tener un espacio donde La planificación de las actividades de intervención
tratarlos, hablarlos y pensarlos puede resolverlos sin llegar educativa requiere la anticipación a los problemas que
a tener repercusiones tan dañinas. presenta la familia para su verdadera prevención, así como
Las intervenciones educativas en lo referente a la edu- el traslado de los especialistas a los terrenos comunitarios.
cación de padres es una de las importantes acciones de pro- Se puede intervenir en la familia a través del trabajo
moción y prevención de salud que se puede realizar en la educativo con grupos específicos, tales como:
comunidad.
La estabilidad y la armonía familiar, así como una for- 1. Grupos de embarazadas.
ma adecuada de ejercer la autoridad sobre los hijos, unido a 2. Madres de niños menores de 1 año.
la comunicación afectiva necesaria en el hogar, son exce- 3. Grupos de adolescentes en riesgo.
lentes formas de proteger la salud de la familia. 4. Grupos expuestos a riesgo.
Los recursos de afrontamiento al estrés individual y 5. Grupos de enfermos crónicos.
familiar, así como los mecanismos de ajustes ante las crisis 6. Grupos de la tercera edad.
son susceptibles de ser instrumentados en grupos de
autoayuda en medios escolares, laborales y comunitarios, en
general, para dotar a la familia y la población de mejores con-
diciones psicológicas para vivir en forma más saludable. DINÁMICA FAMILIAR
Los grupos de mujeres son buenos espacios para ejercer
el trabajo educativo con la familia, no porque se excluye al
hombre, sino porque lo que se da en la realidad en la comu- Esta técnica proviene de la aplicación de la técnica di-
nidad es mayor participación femenina específicamente námica de grupos a la familia. Se caracteriza por:
amas de casa, mujeres jubiladas o que de forma transitoria
están en el hogar cuidando a los hijos. 1. Reunión del grupo familiar en torno a un objetivo.
Otra problemática tributaria de la intervención educativa 2. Exposición, discusión y análisis del tema por parte del
es relativa a la educación para la sexualidad y la reproduc- grupo y con poca participación del coordinador.
ción, aspecto importante para la felicidad de la pareja, la 3. El coordinador conduce el grupo, modera la dinámica,
planificación familiar, la paternidad-maternidad responsa- pero no asume el rol directivo.
bles, así como la integridad en la educación de los hijos. 4. Se induce a la búsqueda de soluciones alternativas y
Un problema común que requiere el ajuste familiar es funcionales.
la necesidad de aspiración versus realización que se manifiesta 5. Se fomenta el acuerdo y el compromiso con el mismo.
a distintos niveles; por ejemplo: los padres que idealizan a los
hijos los preconciben de una manera determinada que no se En la dinámica familiar se trabaja con el contenido te-
ajusta a la realidad de los individuos que su concepto de mático y con el objetivo de la familia, en cuanto a la bús-
nivel de desarrollo familiar va mucho más allá de sus posi- queda de orientación ante un problema.
bilidades de realización; con esto comprometen la acepta- El moderador no va a intervenir con técnicas terapéuti-
ción de pertenencia familiar y social. cas, para modificar el proceso de interacción en la relación
La vida cotidiana del hogar y su organización, y la par- familiar. Las técnicas utilizadas son de:
ticipación social de la mujer son motivos de intervenciones
educativas por la frecuencia de enfoques tiránicos, autori- 1. Orientación psicológica y aconsejamiento.
tarios y machistas que aparecen en nuestro medio como 2. Manejo grupal.
modos «perfectos» de organizar la vida de la familia.
El hecho de considerar un nivel educativo en la inter- El coordinador se pronuncia por apoyar las sugeren-
vención familiar basado en la orientación y el consejo psi- cias acertadas o promueve alternativas de solución de pro-
cológico, no la exonera del uso de técnicas y recursos blemas para lograr el bienestar psicológico, el crecimiento
movilizativos que apoyen el objetivo educativo de elevar el y la independencia, disminuir los daños y aminorar los cos-
conocimiento y propiciar la reflexión. tos para la salud.
La distinción del nivel educativo del terapéutico no sig-
nifica en modo alguno una diferenciación por orden de im-
portancia; muy por el contrario, creemos que a nivel del tra-
bajo comunitario la intervención educativa es fundamental,
en tanto se encamina a la profilaxis de las crisis familiares. Variantes
Una característica importante de la intervención edu-
cativa en su aplicación a nivel de la atención primaria es la 1. Prescindir de los hijos menores.
accesibilidad, ya que la disposición de los pocos recursos 2. Formar parte de un tratamiento terapéutico familiar o no.
que se necesitan se deben planificar con la comunidad y no 3. Planificarse en torno a un paciente o por consenso fa-
en la institución de salud. miliar.
230 Temas de Medicina General Integral

Técnicas alternativas La posibilidad de tener un espacio de comunicación


incondicional resulta necesario para el individuo en el gru-
po.
1. Tareas de ensayo para cumplir un objetivo. La dinámica grupal potencializa las posibilidades y
2. Escenificaciones. oportunidades que da la familia como espacio de comuni-
3. Historia de vida familiar. cación y como vía efectiva de solución de problemas.
Propiciar la comunicación abierta; y educar la comuni-
cación positiva, clara y directa son objetivos que pueden
lograrse con técnicas específicas en la dinámica familiar.
Tipos de familias tributarias de la dinámica familiar Entrenar la comunicación no directiva y el mensaje no
paternalista es un aprendizaje indispensable para liderear al
grupo familiar como moderador.
1. Familias predominantes funcionales, pero atascadas en
Afectividad. Manifiesta la comunicación afectiva entre
una crisis situacional o debida a algún acontecimiento los integrantes de la familia. El amor y sentido de pertenen-
del ciclo vital, como por ejemplo la adolescencia. cia a ese grupo da seguridad y apoyo. Las expresiones de
2. Familias que buscan el consejo psicológico para tomar emergencia como la tristeza, la angustia o el llanto pueden
una decisión importante, ya sea por existir opiniones frecuentar las sesiones. Educar la expresión de los efectos, y
contrapuestas o para adoptar un estilo en la toma de las emociones positivas y negativas no significa reprimirlas
decisiones, o cambios en las normas de disciplina. como suele ocurrir debido a la presión social y los estereo-
tipos existentes.
Tomemos como ejemplo un grupo familiar que solicita Por el contrario, la educación implica liberar las emo-
ayuda para tomar decisión ante las reglas de disciplina frente ciones para que resulten menos dañinas y produzcan efec-
tos constructivos. La expresión de los sentimientos verba-
a la conducta del hijo adolescente. Los padres piensan de
les y no verbales resulta frecuentemente escasa en el grupo
un modo, y los abuelos de otro. familiar.
La dinámica familiar se planifica para buscar un acuer- Existen familias donde no se ha educado la expresión
do y soluciones que emanen del análisis del propio grupo. del amor y este se da por sabido; así, se priva a los miem-
Un ejemplo de las técnicas alternativas puede ser es- bros de la riqueza espiritual que brinda esa vivencia. No
cenificar una situación problemática en el hogar de un ado- son pocas las sesiones de familias en las cuales los hijos por
lescente. primera vez oyen a sus padres expresiones de amor y apoyo
Lograr que la familia diseñe la situación, que dramatice, emocional.
intercambie papeles y trabaje las emociones y los sentimien- Nacer, crecer, vivir, morir sin palpar, sentir, dar el amor
tos que afloran en cada rol, son recursos básicos para el de los padres, hermanos, hijos, etc., es privarse del más ele-
mental derecho que le dio al hombre la vida en familia.
logro de los objetivos.
El principal problema radica en el aprendizaje de las
La tarea tiene sus ocasiones que se diseñan en función expresiones emocionales en un modelo ideal que no susti-
del objetivo educativo, como por ejemplo: educar el respeto tuye las relaciones cotidianas del hogar; sin embargo, en
a la individualidad del adolescente o estrechar el subsistema este tipo de intervención, se contribuye a mejorar la comu-
parental. nicación afectiva y las relaciones interpersonales.
El uso de la dinámica familiar como técnica breve, es Reflexión. Proceso cognitivo que opera en las indivi-
eficiente como recurso alternativo e intermedio, para abor- dualidades, a partir del análisis de la información de las
dar los problemas que atraviesa la familia, y esta razón nos vivencias y de la situación de conjunto de interacciones
condujo a la teorización de un modelo que contiene cuatro entre los miembros de las familias. El grupo utiliza sus
potencialidades intelectuales para elaborar la situación pro-
variables conductoras o rectoras de este tipo de interven-
blemática y encontrar las soluciones.
ción. Ellas son: Hacer la reflexión permite un conocimiento mayor, pero
no se trata de buscar causales, culpables ni chivos expia-
1. Comunicación. torios. El grupo se conduce para evitar las construcciones
2. Afectividad. defensivas y destructivas.
3 . Reflexión. La construcción de alternativas de soluciones es el eje
4 . Actividad. de la dinámica, sin proponerse como objetivo modificacio-
nes conductuales importantes. El énfasis de la dinámica no
Este modelo (CARA) nos permite recordar los cuatro está en el por qué, sino en el para qué.
El moderador debe cuidarse de hacer interpretaciones;
procesos que deben estar presentes en la dinámica grupal.
más bien se describe lo que ocurre y se orientan posibles
Comunicación. Proceso que sirve de vía verbal o no modos de encarar un problema.
verbal para manifestar los mensajes de ayuda, incompeten- Actividad. Se considera la actividad en tanto uso de
cia, insatisfacción, y ansiedades hacia el moderador y el técnicas participativas y vivenciales. El grupo se pone en
grupo, al manifestar las reglas o patrones de interacción, o acción desde que realiza actividades intelectuales para ana-
las expresiones afectivas de la vida cotidiana familiar. lizar un tema, construye una escena, la dramatiza, la discute
Atención familiar 231

y la vivencia. La práctica objetiviza aquello que pertenece El resultado de esta evaluación generalmente orienta
al mundo interior y que constituye motivos de dudas, pre- el camino a seguir, para satisfacer las necesidades y mante-
ocupaciones y conflictos. ner la motivación del grupo.
Sin caer en enfoques pueriles, el uso de las técnicas El trabajo grupal requiere el dominio de las técnicas
participativas adaptadas a la familia y orientadas hacia ob- que lo caracterizan, pero además este grupo requiere el do-
jetivos concretos resulta eficiente. minio de las técnicas participativas grupales y de la creati-
El uso de las llamadas tareas como actividad indicada vidad para ajustarlas a la familia.
para el hogar con objetivos específicos también da resulta- Como todo grupo, el de orientación familiar debe fijar
dos, ya que la familia experimenta la vivencia de una situa- sus reglas, su duración, etc.
ción novedosa y posible de ejecutar. La organización de grupos de orientación familiar se
La actividad del moderador es fundamental, pues cons- recomienda a través de las etapas del ciclo vital:
cientemente debe liderear la dinámica pero participando al
mínimo posible en forma no directiva. 1. Etapa de formación e integración:
El planteamiento de este modelo (CARA) para la inter- a) Rol de mujer o rol de hombre.
vención educativa supone la consideración de elementos b) Roles asignados estereotipados.
generales componentes y no de pasos a seguir. c) Proyecto de vida.
d) Sistema vincular de pareja-hijo.
e) Comunicación de pareja.
2. Etapa de expansión y consolidación:
Grupo de orientación familiar a) Roles de padre-madre y hombre-mujer.
b) Superposición de roles.
Es considerado como un grupo conformado por miem- c) Espacio personal y límites.
bros adultos de varias familias con el objetivo de crecer, d) Manejo de los hijos.
madurar, y desarrollarse en su vida personal y familiar. e) Hijos adolescentes.
El grupo puede estar conformado por: f) Comunicación familiar.
3. Etapa de contracción:
1. Padres de niños que asisten a consulta psicológica. a) Nueva comunicación familiar.
2. Adultos jóvenes sin hijos. b) Hijos adultos.
3. Padres de niños de escuela o círculo infantil. c) Hogar vacío versus hogar demasiado lleno.
4. Familias de la comunidad. d) Rol de jubilado.
5. Abuelos. 4. Etapa de disolución:
a) Rol de mujer y hombre en la tercera edad.
El grupo permite el intercambio de ideas y sentimien- b) Nueva comunicación social.
tos, favorece la reflexión, el análisis, funciona como red de
apoyo y estimula el compromiso de cambio. Las técnicas más comúnmente utilizadas en esta meto-
Los grupos que se forman para vínculos de superación dología son las afectivo-participativas y psicodramáticas.
y educación deben organizarse sobre la base de los princi- Algunas técnicas posibles de aplicar para desarrollar
pios siguientes: estos temas en estos grupos han sido tomadas y modifica-
das de colegas argentinos tales como Mirta Cucco y Luis
1. Afiliación voluntaria. Losada, quienes han desarrollado en España una metodolo-
2. Crece con tu familia. gía de intervención familiar derivada de indicadores diag-
3. Aprende a envejecer. nósticos de vida cotidiana.
4. Cumplimiento de las normas éticas. Otras técnicas han sido creadas a partir de las conoci-
das técnicas participativas de educación en salud.
En dependencia del tipo de grupo, se debe bautizar el Extraterrestre en un hogar cubano. Técnica muy útil y
mismo con un nombre, ya que de la identidad y sentido de novedosa para trabajar los roles en la vida cotidiana del gru-
pertenencia para los miembros, por ejemplo: po familiar. La técnica consiste en imaginar que ha llegado
un extraterrestre a un hogar cubano y se asoma por la ven-
1. Ayuda a tus hijos a crecer. tana a una hora y un día de la semana determinado (según
2. Crece con tu familia. conveniencia), ya que le interesa saber cómo viven las per-
3. Aprender a envejecer sonas en la tierra.
Comienza la dinámica preguntando a cada miembro
Los grupos formados en la comunidad se unen en tor-
del grupo qué vio el extraterrestre a través de la ventana.
no a necesidades e intereses y estos deben ser explorados
mediante una evaluación a través de técnicas participativas Una vez resumidas las situaciones de los hogares, el extra-
como la «lluvia» de ideas, test de funcionamiento familiar terrestre no entiende por qué suceden esas cosas y entonces
o de vulnerabilidad al estrés. le damos una explicación, la cual se le pide al grupo.
232 Temas de Medicina General Integral

La riqueza de la técnica permite evaluar el modo de «Escudo» familiar. Técnica para trabajar en grupo la
vida familiar, y la brecha existente entre el ideal de vida y la autoestima familiar. Se les pide representar gráficamente la
realidad cotidiana. A través de esta actividad afloran una respuesta a seis preguntas para construir un escudo fami-
gran cantidad de informaciones y vivencias que permiten liar. Estas son:
realizar el análisis del contenido.
El diseño de esta actividad facilita la proyección y dis- 1. El máximo logro familiar.
minuye las defensas. 2. Una costumbre que los caracterice.
Ecuación simbólica. Se refiere al empleo simbólico del 3. Lo que más valoras de tu familia.
espacio para la proyección psicológica. En esta técnica, se 4. Lo que más te preocupa de tu familia.
utilizan sillas para representar a la pareja en su posición de 5. Una aspiración del grupo familiar.
acuerdo con el proyecto de vida trazado. La posición de la 6. El objeto más estimado en el hogar.
silla va a objetivizar el lugar de cada miembro de la pareja
en relación con el otro y al primer hijo. Se analiza cómo el Se puede construir un escudo del grupo y plasmarlo en
modelo de familia ideal heredado culturalmente no armoni- una pancarta, de modo que sirva de material a la discusión.
za con la realización personal, debido al sistema de víncu- Cada integrante se construye su escudo, el cual tendrá ca-
los establecidos.
rácter de distintivo personal. Las preguntas que originan
La técnica requiere un momento de expresión vivencial
los símbolos pueden ser variadas, en función del objetivo.
para preguntarle al sujeto cómo se sintió ocupando ese lu-
gar y en relación con las otras dos personas. Los grupos de orientación familiar, al igual que tiene
Escenificaciones. Se diseñan situaciones problemas que una evaluación inicial, deben ser evaluados al final. El pro-
representadas en escenas cortas sirvan para proyectar los pio grupo realiza la evaluación, ya sea a través de formu-
problemas derivados de los roles en la vida familiar, así como laciones verbales o escritas. También puede aplicarse un
hacer toma de conciencia y elaborar soluciones. instrumento de retroalimentación de la información y los
El intercambio de papel repitiendo la escena, permite contenidos tratados. Hombres, mujeres, padres y jóvenes
poner al sujeto en roles diferentes y contrapuestos. se convierten en seres más seguros, confiados, dispuestos
La expresión vivencial en cada rol asumido forma par- para construir y desarrollar su proyecto de vida familiar.
te del análisis del contenido, para lograr la reflexión acerca
del objetivo propuesto.
Las escenificaciones pueden planificarse para las se-
siones de comunicación, roles, límites, métodos de crianza Intervención terapéutica
y ciclo evolutivo familiar.
Las dramatizaciones de escenas contribuyen a que los
padres construyan las pautas de cambio evolutivo, integren Consideraciones previas. Esta estrategia se utiliza con
algunas pérdidas y resuelvan contradicciones de desarrollo. las familias que requieren modificaciones importantes en
Entrenamiento en comunicación positiva. Se trata de su patrón de relación interpersonal y que enfrentan la vida
intercambiar mensajes solamente con expresiones positivas, en forma destructiva. Por lo general, este tipo de familia
para evitar los juicios críticos, agresiones, enmascaramientos tiene un miembro desajustado o enfermo, llamado paciente
y ambigüedades. Se facilita una lista de mensajes que de- identificado, el cual está resumiendo o cristalizando la cri-
ben ser cambiados a positivos. El uso de esta técnica tiene sis familiar.
como objetivo reflexionar acerca del daño de las comuni- También la familia puede tener un enfermo crónico
caciones negativas y los metamensajes, y entrenarse en co- descontrolado como es el caso de algunos hipertensos, dia-
municarse más saludablemente. béticos o ulcerosos, a quienes la dinámica familiar los man-
Llegada de un turista a un país desconocido. El turista tiene en estrés; y posiblemente esta sea la responsable del
simboliza al niño en la familia y el mismo necesita un guía, mecanismo generador de la enfermedad.
ya que se siente perdido e inseguro y desconoce el idioma. La familia que requiere intervenciones terapéuticas, es
El guía lo puede conducir para enseñarle el lenguaje y an- la llamada familia disfuncional.
dar por el país que simboliza la sociedad; se trabaja en las
formas de conducción del guía con respecto al turista y vi-
ceversa.
La técnica arroja diversos modelos utilizados en la edu-
cación familiar. Antecedentes en la práctica
«Lluvia» de ideas. Con esta técnica se recoge informa- de terapia familiar
ción en los participantes del grupo acerca de las problemá-
ticas que tiene, las exigencias, los malestares, las demandas
y las posibles formas de enfrentar diversas situaciones. La idea de intentar tratar a la familia como grupo surge
Resulta conveniente para evaluar indicadores de vida coti- en América, en 1950, y constituye un cambio importante en
diana familiar en la comunidad. el campo de la psicoterapia.
Atención familiar 233

La familia va a constituir la unidad de análisis, obser- La integración de las dimenciones antes menciona-
vación y tratamiento, en vez del individuo enfermo, el niño das permite la formulación de hipótesis sobre la
con su mamá o papá, o el grupo de enfermos. naturaleza del problema en diferentes niveles.
La mayoría de los clínicos de la primera mitad de este Para esta escuela, los síntomas son una forma de
siglo fueron educados en la teoría individual del diagnósti- mantener un blance homeostático en el sistema
co y tratamiento, y buscan en las personas las causas de los disfunsional. Una forma de mantenerse «leal» a la
problemas e intentan cambiarlas. familia de origen es reproduciendo en la familia
Desde distintos enfoques teóricos y metodológicos, se actual patrones destructivos, aún a expensas del
avanzó en la curación de enfermedades mentales y trastor- sufrimiento individual. En consecuencia, el objeti-
nos psicofisiológicos, pero, no obstante, algunos terapeutas vo terapéutico se encaminaría a crear consciencia
advertían que, en ocasiones, la mejoría del paciente afecta- de esos patrones destructivos y el falso balance
ba negativamente al resto de la familia y esta entorpecía la intergeneracinal como forma de expresión de la
evolución del mismo. «lealtad», y a crear formas adoptivas y constructi-
Un primer paso de cambio fue el tratamiento del vas para el ser «leal».
esquizofrénico, en quien se descubrió que la relación 2. Escuela comunicacional. Sus principales exponentes
interpersonal entre padre, madre y enfermo influía en la son Watzlavick y V. Satir. Esta escuela sustenta sus
variación de los síntomas y en la frecuencia de las crisis. objetivos en mejorar la comunicación de la familia, para
En 1948, Frieda-Fromn se refiere a la madre esqui- reducir los síntomas. Trabaja sobre la situación pre-
zofrenógena como factor influyente en la enfermedad y es sente de la familia; para ello, utiliza técnicas paradojales
en esta ocasión en que se piensa que los esquizofrénicos y tareas específicas en la comunicación.
tenían mamá, pues hasta ese momento fueron aislados del 3. Escuela estructural. Sus principales exponentes son S.
contexto familiar. Minuchin, B. Montalvo y H. Aponte. En esta se defien-
El uso del dúo en la terapia -paciente/madre-padre- no de el trabajo sobre la estructura familiar. El objetivo de
tardó en extenderse al trío, para que participaran ambos la terapia es cambiar, reorganizar y rebalancear la es-
padres y hermanos, lo que facilitó el enfoque sistémico para tructura de la familia en el momento presente -aquí y
el tratamiento de la familia. ahora-, su enfoque enfatiza la importancia de los roles
de los miembros de la familia y su estructura jerárqui-
ca, así como el respeto a los límites que estas circuns-
tancias imponen.
Modelos teóricos 4. Escuela psicodinámica. Sus principales exponentes son
Ackerman, Skinner y Tavistock. En esta se enfoca el
tratamiento familiar desde la unidad de la pareja, con
En la década de los 50, numerosos terapeutas comen- un enfoque psicodinámico y transferencial, donde se
zaron a tratar familias como grupo desde diferentes mode- utiliza fundamentalmente la técnica interpretativa. El
los teóricos, y se desarrolló una variedad de escuelas de problema se considera como una neurosis familiar.
terapia familiar, que explicamos a continuación: 5. Escuela estratégica. Su principal exponente es J. Haley
-quien comenzó utilizando un enfoque comunicacional-
1. Escuela intergeneracional. Se plantean cuatro dimen- -interaccional y derivó su teoría hacia el estratégico-.
siones para el ordenamiento de los principios de esta Esta escuela utiliza la terapia para «solucionar proble-
escuela: mas», pues utilizando la reestructuración de la jerar-
a) Existencial: analiza la herencia o legado cultural, quía familiar se eliminan los síntomas. El concepto de
que se refiere a las condiciones económicas, histó- disfunción familiar está considerado como un distur-
ricas y étnicas de la familia. bio en la jerarquía familiar, y las principales vías para
b) Psicológica: se refiere a los elementos dinámicos obtener los cambios son la aplicación de las tareas y las
de la personalidad de los miembros de la familia intervenciones paradójicas.
tales como necesidades, conflictos, defensas, etc.
c) Sistemática (o transaccional): se refiere al conjun- De forma general, estos terapeutas de familia que re-
to de patrones de conducta que adopta la familia, presentan diferentes escuelas, comparten premisas impor-
como estilo de relaciones interpersonales, y a la tantes, tales como:
interacción dinámica entre ellos.
d) Ética-relacional: se refiere a los principios de justi- 1. El núcleo del problema excede al individuo y pertenece
cia que rigen las relaciones entre los diferentes gru- al conjunto de las relaciones familiares.
pos generacionales, que se basan en el balance de 2. El problema del paciente es visto en función sistémica
los méritos y las obligaciones transmitidos de gene- y el diagnóstico requiere el enunciado de posibles hi-
ración en generación. pótesis sistémicas.
234 Temas de Medicina General Integral

3. Se diagnostica el proceso disfuncional de las relacio- El establecimiento del plan del médico de familia en la
nes y el sistema disfuncional, en general, para interve- atención primaria de salud, en 1984, contribuyó a incre-
nir sobre él. mentar la práctica profesional del psicólogo con la familia
como grupo en la comunidad.
A partir del estudio de distintas escuelas de terapia fa- El trabajo docente asistencial con el médico de familia
miliar, se han podido identificar algunos principios básicos en la atención primaria de salud impuso la necesidad de
del quehacer profesional que resultan comunes a cualquier tratar a la familia desde una perspectiva promocional, pre-
tendencia teórica y que son válidos para todo el proceso de ventiva y curativa. El psicólogo ha sido para el médico un
intercambio con la familia, desde la primera entrevista has- asesor en la manera de enfrentar la amplia gama de proble-
ta el final de la terapia. Ellos son: mas sociales y psicológicos asociados a la salud, la enferme-
dad y la secuela que presentan las familias en la comunidad.
1. Respecto a la ética de la familia. Las intervenciones
no deben proponerse cambios en el estilo de vida fami-
liar de forma tal que transgredan sus convicciones, nor-
mas y valores eticomorales. Bibliografía consultada
Nunca se debe manejar algún elemento que humille o
menoscabe el respeto a la integridad individual y fami-
liar. Andolfi, M. Técnicas de Terapia Familiar. Ed. Pardos, Buenos Aires,
1989.
2. Manejo adecuado de la información. Carácter estric- Arés, P. Hogar dulce hogar. ¿Mito o Realidad? Facultad de Psicología,
tamente confidencial y compartimentado de la infor- 1995.
mación que se maneja en terapia. Colectivo de autores. Intervenciones en Salud. Facultad de Salud Públi-
ca, 1994.
3. Postura multiparcial. El terapeuta debe mantenerse Colectivo de autores. La familia cubana: Principales rasgos sociodemo-
equidistante, dispuesto a entender a cada miembro de gráficos que han caracterizado su desarrollo y dinámica. CIPS, 1994.
la familia, de forma tal que no se parcialice unilateral- Colectivo de autores. La familia en América Latina. Publicación UNAM,
1995.
mente con una postura o con un subgrupo y, a la vez, Costa, M y López, E. Salud Comunitaria. Ed. Martínez Roca, Libros
todos se sientan confiados. Universitarios y Profesionales, Barcelona, 1987.
4. Espacio privado o ambiente íntimo. El ambiente que Cucco, M y Lozada, L. Metodología de Intervención Comunitaria. Insti-
tuto Marie Langer, Madrid, 1990.
se cree en las entrevistas debe garantizar confianza, Grau, J. Los Estados Afectivos y la Enfermedad Crónica. Conferencia
privacidad, inspirar la participación de modo que cada Texto para la maestría en Psicología de la Salud, 1995.
cual tenga su espacio íntimo para expresarse, incluso Horowitz, N. Familia y Salud familiar. Un enfoque para la atención pri-
maria, Boletín OPS 98 (2), 1985.
los niños. Louro, I. Algunas consideraciones acerca de la familia y el proceso sa-
El terapeuta debe mantener el control, el dominio del lud-enfermedad. Facultad de Salud Pública, ISCM-H, Ciudad de La
espacio y el poder. Se puede mantener un estilo no di- Habana, 1992.
Louro, I. Intervención Psicológica Familiar. Facultad de Salud Pública,
rectivo, no autoritario ni hegemónico; sin embargo, no 1987.
puede permitir que la familia le haga perder el poder. Marrero,V. Síntesis de Terapia Familiar. Hospital William Soler, 1996.
5. Filosofía humanista. La estrategia de intervención debe Molina, J. Bases teóicas y epistemológicas de la Terapia Familiar
Sistémica. Instituto Mexicano de Terapias Breves, México DF, 1996.
basarse en el fomento de la autoayuda y la autogestión Nina, R. La familia puertoriqueña. Una década de investigación psicoló-
de cambio, para no reforzar la dependencia. Se debe gica. Universidad Interamericana, 1990.
movilizar a la familia para el cambio en función del Olson, DH.; Sprenkle, D y Russell, C. Circumplex Model of Mental and
mejoramiento humano, en el reconocimiento de valores Family Systems. Family Process, 1979.
Ortiz, MT; Louro, I; Jiménez, L y Silvia, LC. Propuesta metodológica
individuales y grupales para el pleno disfrute de la vida. para el diseño de proyectos de intervención en Salud Familiar. Tesis
6. Escenario de aprendizaje. El espacio terapéutico es en de Maestría en Psicología de la Salud, 1996.
sí mismo un escenario de aprendizaje, ya que se mode- Pérez E; De la Cuesta, D; Louro, I y Bayarre, H. Funcionamiento Fami-
lan estilos interactivos de relación y formas comunicati- liar. Construcción y Validación de un instrumento. Revista Ciencia
vas funcionales. Ejemplo: cuando se enseña a escuchar Ergo Sum, 1997, marzo; 4 (1).
Pérez Lovelle, R. La psiquis en la determinación de la Salud. Ed. Cien-
y hablar de uno o cuando se discute sin pelear, se mani-
tífico-Técnica, Ciudad de La Habana, 1989.
fiesta el desacuerdo sin ejercer violencia. Reca, MJ; Álvarez, SM, y Puñales, SA. La familia en el ejercicio de sus
funciones, Ed. Pueblo y Educación, Ciudad de La Habana, 1996.
En nuestro país la práctica de la psicoterapia de familia Ruiz, G. Cómo evaluar la familia con eficacia. Rev Cubana Med Gen
no ha sido sistematizada ni generalizada. En esta dirección Integr 6(1);1990.
se reportan trabajos del Dr. Cristóbal Martínez y los de la Sorensen, J y Bernal, G. A Family like Yours. Harper and Row Publishers,
San Francisco, 1987.
Dra. Virginia Marrero, básicamente vinculados a la prácti- Von Bertalanfy, L. Teoría general de los Sistemas. Fondo de Cultura
ca de la psiquiatría infantil en hospitales pediátricos, quie- Económica, México, 1976.
nes han creado modelos propios de terapia familiar. Weber, T. La Primera Entrevista Familiar. Universidad San John, 1987.
Atención familiar 235

ENTREVISTA FAMILIAR Aspectos a tener en cuenta para


la realización de la entrevista familiar
Isabel Louro Bernal
Respeto a los principios éticos
La entrevista familiar constituye una técnica en la cual
los entrevistados son personas integrantes de un grupo con
1. Consentimiento informado de la familia y participación
características especiales: la familia. Es una de las técnicas
consciente de esta respecto a los objetivos de las
utilizadas para la evaluación y la intervención familiar. Pro-
sesiones de entrevista planificadas.
viene del campo de la terapia familiar y muy en particular
2. Garantía de confidencialidad de la información mane-
de la práctica profesional de psicólogos y psiquiatras. Las jada en la entrevista.
diferencias en su empleo y estilo de conducción, se deben a 3. No transgresión a la ética de la familia y respeto a sus
las diferentes posiciones teóricas y escuelas de psicoterapia ideas, creencias, prácticas, límites y perspectivas de
familiar. cambio que posee. Procurar no emitir juicios valorativos
La propuesta que se presenta en este tema integra di- que dañen la autoestima de sus miembros.
versos enfoques y métodos aplicados en la práctica psico- 4. No generar expectativas de cambio que no estén al alcan-
lógica en servicios de psicología en la atención primaria de ce del tipo de intervención que se pueda acometer.
salud en Cuba y en las prácticas docentes de la Escuela 5. Evitar las comparaciones con familias en situaciones
Nacional de Salud Pública. semejantes, ni poner ejemplos con casos de la propia
La entrevista familiar se utiliza para alcanzar determi- comunidad ni establecer modelos a imitar.
nados objetivos en favor de la salud familiar. Se realiza con 6. La filosofía de la intervención en salud de familia está
el fin de obtener información necesaria para el diagnóstico orientada hacia la toma de conciencia de esta sobre la
y el análisis de la situación de salud familiar o con el obje- necesidad del cambio, la vía es participativa y no
tivo de realizar intervenciones. Resulta muy útil para la con- impositiva, para generar fortaleza, autoayuda y
autogestión, y no dependencia paternalista.
fección y actualización de la historia de salud familiar, para
7. Las relaciones de poder se manifiestan más simétricas
realizar de conjunto el plan de acción, tratar y evolucionar
y democráticas entre la familia y el equipo de salud de
determinado problema en el seno familiar.
la comunidad, sin embargo, cierta asimetría se pone de
Para los terapeutas de familia, la entrevista tiene como manifiesto y resulta favorable cuando se revela el po-
objetivos principales: obtener información sobre el problema der de la autoridad técnica, la capacidad de liderazgo
que motiva la consulta, y lograr un cambio en el síntoma y la credibilidad. Se involucran los miembros con dife-
del paciente identificado y en ciertos aspectos del funcio- rentes actividades, para permitir que cada uno lleve una
namiento familiar que mantienen la conducta sintomática. parte de la mejoría de la salud familiar, ya sea desde lo
También se han planteado, como objetivos obtener infor- curativo hasta lo preventivo y promocional.
mación y lograr el enganche de la familia para seguir parti-
cipando.
Un aspecto importante en la entrevista de corte psicote-
rapéutico es la formulación de hipótesis tentativas, para Neutralidad del equipo de salud
posteriormente ser confirmadas, ampliadas y revisadas en
para con la familia
el transcurso del tratamiento.
El enfoque sistémico para el análisis de los problemas
de la familia, considera que estos, y los síntomas mentales y Significa la adopción por parte del entrevistador de una
psicosomáticos están básicamente en el mal funcionamien- posición en la que no tome partido por nadie -explícita o
to de la familia como un todo, Los síntomas del paciente implícitamente-, y en la que acepte las ideas, valores, metas
identificado -integrante de la familia objeto de atención-, se y creencias de todos los componentes de la familia. Supone
evalúan dentro del contexto relacional familiar. el no asumir una actitud a favor de un integrante de la fami-
lia, en particular o en contra. Se muestra atención e interés
En la entrevista se ponen de manifiesto las peculiarida-
por todos y cada uno, sin expresar agrado por uno en parti-
des del funcionamiento del grupo familiar, que tiene carác-
cular o desagrado. Cada integrante debe sentirse en igual-
ter sistémico y representa los vínculos de particular signifi- dad de condición respecto a los demás en su relación con
cado entre sus miembros. Cada uno cumple funciones dentro los entrevistadores.
del proceso comunicativo que se produce en la entrevista. El Esta postura va a evitar las alianzas con una parte del
grupo aporta datos para el conocimiento del sistema fami- sistema, que generaría distanciamiento con la otra. Supo-
liar, aun cuando no estén presentes todos los integrantes. ne darle lugar en la sesión a los miembros de la familia,
236 Temas de Medicina General Integral

independientemente de su forma de ser y actuar. Se logra en su medio y oportunidades de mayor participación de la


mejor compenetración con el grupo y se disminuye la resis- familia en su conjunto.
tencia de una parte del grupo familiar. Siendo neutral, se La citación a la familia. La decisión de la entrevista
evita formar parte del juego familiar y protege la capacidad familiar va a determinar, en gran medida, cómo será la cita-
de introducir algún cambio algo nuevo. ción a la misma, ya que puede ser a solicitud del equipo de
La ausencia de confrontación permite que la familia salud, a solicitud de la familia, presentarse la necesidad o
acceda con más facilidad a una solución eficaz de su pro- darse la oportunidad de realizarla cuando se esté visitando
blema. La neutralidad establece un clima de aceptación y el hogar, o en el consultorio sin que haya mediado la plani-
confianza que favorece la productividad de la entrevista ficación previa.
familiar. Si el equipo determina citar a la familia para su evalua-
ción, puede optar por dejar citación escrita en el hogar que
explicite que es para todos los convivientes, y los detalles
de fecha, hora y lugar. Puede hacerse una concertación pre-
Carácter circular del proceso via con los integrantes de la familia o la mayoría de ellos, a
fin de convenir la mejor oportunidad de reunión.
comunicativo Se debe cuidar que en el proceso de citación de un
miembro hacia los demás, no intermedien datos adicionales
La comunicación en la entrevista familiar no debe ser que puedan indisponer a algunos miembros de la familia o
un proceso lineal entre un emisor y un receptor. Tanto el aparentar alianzas con el equipo, pues esto provocaría re-
equipo como el grupo familiar son emisores y receptores. chazo y produciría inasistencia a la entrevista.
No debe predominar el diálogo entre un integrante de la El encuadre del tiempo. Resulta conveniente dejar fi-
familia y el médico o la enfermera, sino que estos deben jada la duración de la entrevista con la familia, desde el
conducir el proceso de forma tal que facilite que la familia inicio. La familia debe conocer que el tiempo es limitado y
se escuche, hablen entre sí e interactúen en la discusión. cuánto tiempo estará ocupada en esta tarea. Esta limitación
El análisis de los problemas y sus posibles soluciones contribuirá a la productividad y valoración de la sesión de
se centran en las relaciones grupales familiares y en cada trabajo. Se conoce que entre 45 min y 1 h es suficiente, para
individuo. cumplir los objetivos. Si esto no ocurre, se planifica otra
La historia de vida individual, con sus factores causales sesión.
intrapsíquicos, no debe ser el tema central de la sesión, sino Acuerdo previo respecto a los objetivos y roles a cum-
el problema en cuestión en el contexto de las relaciones plir. La entrevista debe tener previsto, desde el inicio, cuá-
familiares. les son los objetivos del equipo de salud para con la familia,
aun cuando la propia dinámica pueda necesitar un ajuste de
ellos.
El equipo debe acordar previamente el rol a asumir por
Planificación de condiciones cada uno en la entrevista, quién será el conductor o facilitador,
y quién asumirá el rol de observador y registrador de la sesión
de trabajo. El observador debe llevar su hoja de anotación y
El lugar para la entrevista. La entrevista debe produ- reflejar la información necesaria, que se va trasladar a la his-
cirse en un lugar donde haya condiciones físicas que permi- toria de salud de la familia. El observador puede colaborar
tan la estancia de la familia y el equipo. Las condiciones con el facilitador en el desarrollo de la entrevista, siempre
agradables del ambiente físico, en términos de ventilación, que esté preparado para hacerlo.
iluminación y espacio favorecen el bienestar en el momen- El equipo de entrevistadores familiares debe repasar
to de la entrevista, lo cual contribuye a su mejor desenvol- los pasos de la entrevista y trazar una estrategia que le faci-
vimiento. lite el cumplimiento de los objetivos, en dependencia de las
Se debe contar con privacidad para concentrarse en la características que previamente se conocen de la familia.
tarea, de manera que no exista la posibilidad de ser escu- La observación. Debe acompañar la entrevista en to-
chados por personas ajenas al proceso. Se puede elegir como das las etapas de su desarrollo e, inclusive, desde el mo-
mento de la concertación de lugar y hora. Cumple la fun-
lugar el propio consultorio, un local de la comunidad acon-
ción de brindar información adicional a la verbal, ya sea
dicionado a tal efecto o la casa de la familia. Esta presenta
reafirmando, complementando o falseando los contenidos
ventajas y desventajas. Por un lado, las propias características de las otras fuentes comunicativas.
del ambiente hogareño en la comunidad pueden obstaculi- Los datos que se obtienen a partir de la observación
zar el desarrollo de la entrevista y hacer perder el dominio a deben estar contenidos en el reporte, también son útiles en
los entrevistadores, de forma tal que no se puedan cumplir los el propio transcurso de la entrevista, pues pueden ser mane-
objetivos previstos; por otro lado, también puede favorecer jados como un elemento para las preguntas, por ejemplo:
por la posibilidad de aportar elementos importantes al diag- me percato que el niño está temblando ahora que empeza-
nóstico, datos de la observación de las relaciones familiares mos a hablar de la escuela.
Atención familiar 237

Las actitudes, las reacciones emocionales frente a de- explicación que la familia da al problema, ¿cuál es
terminadas situaciones y frente al equipo de salud, los ges- el problema en esta familia?, ¿desde cuándo ocurre
tos entre ellos, la posición que ocupan en el local, cómo se esto que me cuentan? Las preguntas circulares se en-
colocan en los asientos y cuándo se producen cambios de focan hacia los nexos de los problemas en vez de a sus
puesto o de posición en el mismo puesto, son datos de gran orígenes: se trata de poner de manifiesto acciones,
interés para la evaluación de la familia y para la actualiza- personas, percepciones, sentimientos y contextos,
ción de la historia de salud de la familia, en especial. por ejemplo, al padre, ¿cómo se pone su esposa
cuando el niño tiene asma, qué hace?
Las preguntas reflexivas tienen el objetivo de capaci-
tar a la familia para que genere por sí misma nuevas
Etapas de la entrevista familiar reflexiones y conductas que faciliten la solución de sus
problemas. Activan intencionalmente las reflexiones
en la familia, el sistema de significados y creencias,
1. Etapa social: lo cual estimula el cambio.
a) Recibimiento, saludo, y acomodo de la familia y Si un adolescente tiene dificultades en las califica-
del equipo en el local destinado para la entrevista. ciones escolares, se le puede preguntar: ¿qué pla-
b) Presentación del equipo de salud, exposición de los nes tienes respecto a estudiar el preuniversitario?,
objetivos de la entrevista y encuadre del tiempo. ¿qué podría pasar si suspendes este curso?
c) Se debe comunicar a la familia que la duración de Las preguntas estratégicas son de un nivel más alto
la entrevista es de aproximadamente 45 min, esto de complejidad, se usan cuando se desea sacar a la
contribuye a la optimización del tiempo y a la pro- familia de un atascamiento en un problema o se
ductividad de la sesión. desea producir un viraje en la sesión. Son más típi-
d) Si la familia es entrevistada por primera vez, o hay cas de las intervenciones propiamente terapéuticas
miembros nuevos, se requiere la presentación de y son más directivas del terapeuta, hacia alguien en
cada integrante de la familia, debe enunciar sus da- la familia.
tos generales, la relación de parentesco, explicar su 3. Etapa de compromiso:
dedicación laboral, escolar o ambas, El jefe o cabe- a) La dinámica de grupo se acerca a la identificación
za de familia, deberá responder las preguntas rela- de posibles soluciones y la adopción de compromi-
cionadas con el entorno de vida material y socio- sos. En esta etapa la propia discusión que se ha ge-
económico de la familia. nerado en torno a los problemas que se presentan y
Al final de esta etapa, se ha creado un clima de con- sus posibles alternativas de solución, va dando paso
fianza y comodidad para proceder a la segunda etapa. a las decisiones que la familia va a tomar, ya sea
2. Etapa de interacción: reestructuración de roles, replanteamiento de nor-
a) Cada integrante de la familia expresará su percep- mas, creencias o costumbres, adopción de un nue-
ción respecto a los problemas de salud existentes vo estilo de vida, de tratamiento e indicaciones mé-
en su familia y dirá su forma de contribuir al pro- dicas de algún miembro. Los entrevistadores deben
blema existente. estimular al máximo las propias posibilidades de la
b) Los entrevistadores deben ser tolerantes y brindar familia, para la búsqueda de soluciones.
confianza, para que la familia se sienta cómoda al b) Se involucra a los miembros con diferentes activi-
exponer sus problemas. dades para permitir que cada uno lleve una parte de
c) Se estimula la interacción comunicativa entre los la mejoría de la salud familiar, ya sea desde lo cura-
miembros de la familia. tivo hasta lo preventivo y promocional.
d) Se formulan preguntas que contribuyan a la aplica- 4. Etapa de cierre:
ción del proceso circular de comunicación, y a que a) En este momento de la entrevista, se concluye la
la familia piense y encuentre soluciones en concor- discusión.
dancia con el problema. b) Se brinda connotación positiva, que significa ex-
La técnica de la entrevista familiar requiere un ri- presarle al grupo los elementos positivos que ha te-
guroso cuidado de las preguntas que son formula- nido la discusión, la forma en que fueron capaces
das, por parte de los entrevistadores, en ningún caso, de abordar los problemas, las contribuciones de al-
deben sugerir un tipo de respuesta deseada y que gunos miembros, lo positivo que puede tener los
no entrañe en sí un criterio valorativo respecto a elementos más negativos.
cuán positiva, negativa, inaceptable, inmoral, etc., c) Se planifica el próximo encuentro, si fuera necesario.
pueda ser.
Se describen cuatro grandes grupos de preguntas En la literatura se reportan diferentes etapas de la en-
lineales, circulares, estratégicas y reflexivas. Las trevista terapéutica: varios autores como J. Haley, V. Satir,
preguntas lineales son para conocer la definición y y M, Andolfi coinciden en caracterizar la primera entrevista
238 Temas de Medicina General Integral

familiar. Para Haley, son cinco las etapas: social, plantea- LA FAMILIA EN EL PROCESO
miento del problema, interacción, fijación de metas y contra-
to. Según Stierlin, las etapas son: diagnóstico, motivación SALUD-ENFERMEDAD
para trabajar, celebración del contrato y preparación
orientadora para la terapia ulterior. Las etapas de acuerdo con Esther Pérez González
Andolfi, van desde el estadio social, la focalización del pro-
blema, el estadio interactivo hasta el contrato terapéutico.
El Grupo de Terapia Familiar de Milán propone que el Muchas son las disciplinas como la sociología, el de-
recho, la demografía, la antropología y la psicología que
equipo de entrevistadores, en una misma sesión, hagan la
han abordado el tratamiento de la familia desde diferentes
presesión dedicada al diagnóstico y establecimiento de hi-
ópticas, y existen múltiples definiciones en función de los
pótesis y la possesión dedicada a la intervención propia-
intereses de la ciencia que la estudia.
mente dicha, incluso se permiten dos pausas para consultarse Teniendo en cuenta los intereses y acciones de salud
los entrevistadores entre sí. en la atención primaria, asumimos como criterio de familia
La primera conversación familiar constituye una situa- el núcleo de personas que conviven bajo un mismo techo y
ción nueva y única para el terapeuta, ya que cada familia es que pueden tener vínculos sanguíneos afectivos o no.
un organismo particular y complejo, de ahí que no se pueda Es necesario realizar el estudio de la familia a partir de
estandarizar el proceder para la primera entrevista, debe que- un enfoque psicosocial, pues la familia y las relaciones que
dar espacio para cierta flexibilidad, espontaneidad y com- en ella se establecen reflejan la vida habitual de las perso-
prensión empática entre terapeuta y familia. nas en condiciones históricas concretas, y cómo esa
Sin embargo, una guía de los pasos a seguir en la entre- cotidianeidad influye en sus ideas, en su conducta y en su
vista familiar, aun cuando no tenga fines terapéuticos, con- salud.
tribuye a la organización y estructuración mental del proce- La familia, a la vez que influye en el modo de vida, es
der conductual para enfrentarla, produce cierta seguridad a responsable también de que esta adquiera resultados
los inexpertos y facilita considerablemente los primeros cualitativamente superiores, pues en ella se reproduce y
momentos del aprendizaje de esta compleja, pero necesaria socializa el hombre.
Los problemas familiares no son universales ni eter-
técnica de trabajo, para los profesionales de la atención pri-
nos, en ellos actúan factores tanto socioeconómicos, cultu-
maria de salud.
rales como de carácter individual, por tanto, no tener en
La entrevista familiar es un procedimiento válido para
cuenta que la familia como grupo pertenece a un contexto
el médico y la enfermera de familia, se encuentra en la base socioeconómico específico, y a su vez presenta mecanismos
de las entrevistas terapéuticas, pero usarla como hemos ex- propios de autorregulación, induciría a un análisis parcial e
plicado, no significa hacer terapia familiar; esta intervención incompleto que posibilitaría la comprensión de los proble-
requiere entrenamiento muy especializado. Su aplicación mas familiares y de sus posibilidades de transformación.
contribuye a brindar una atención más integral y eficaz a la La familia no es una formación estática; por el contra-
familia, y se enmarca en el nivel de intervención educativa, rio, su carácter evolutivo se manifiesta en su constante trans-
promocional y preventiva, y como momento del diagnósti- formación a través del tiempo, al pasar de una forma infe-
co familiar que permite discernir si la familia necesita otro rior a una superior en la misma medida en que la sociedad
nivel de intervención, dada la complejidad de los proble- evoluciona, y se amolda la forma de la familia a las condi-
mas, el nivel de disfunción y la desestructuración familiar. ciones de vida que predominan en un lugar y tiempo deter-
minados.
Federico Engels en su libro El origen de la familia, la
propiedad privada y el estado, hace referencia al proceso
Bibliografía consultada de transformación que sufre la familia, desde la familia con-
sanguínea hasta la monogamia, en correspondencia con los
estadios fundamentales de la evolución humana.
Louro, BI. Familia, Salud y Enfermedad. Un enfoque psicológico. Texto Este análisis implica ver el desarrollo familiar en un
para Maestrías. Escuela Nacional Salud Pública, 1996.
nivel macrosocial, al reflejar sus contradicciones, las parti-
Marrero, V. Síntesis de Terapia Familiar. Texto para la Maestría Interna-
cional en Psicología de la Salud, Guayaquil, Ecuador, 1995. cularidades propias de la sociedad en una etapa concreta de
Navarro, J. Técnicas y Programas en Terapia Familiar, Ed. Piados, Barce- su desarrollo, y en un nivel microsocial en que el desarrollo
lona, Buenos Aires, México, 1992. de la familia está determinado por las relaciones familiares
Ochoa de Alda, I. Enfoques en Terapia Familiar Sistémica. Ed. Herder,
que se forman en el marco de un sistema social determina-
Barcelona, 1995.
Weber T, James Mckeever, Susan McDaniel. Guía para Principiantes de do, pero además como pequeño grupo social, la familia fun-
una 1ra entrevista familiar orientada al problema, Hospital Sant Joan, ciona en correspondencia con sus propias regularidades in-
Argentina, 1990. ternas.
Atención familiar 239

En resumen, la naturaleza del modo de vida de la fami- 2.Un nivel microsocial grupal, en el cual se establece una
lia va a depender directamente del sistema social en el cual relación entre el modo de vida y las condiciones de
esta se desarrolla; de las características étnicas, culturales, vida de determinado grupo, y el estado de salud de ese
económicas y políticas, y de las relaciones internas que se grupo.
dan en las diferentes etapas que atraviesa; así como las con- 3. Un nivel individual, en el cual aparecen entre el estilo
diciones materiales que van a determinar la salud de sus de vida individual, las condiciones individuales de vida
miembros. y el estado de salud individual.
El estudio de la familia se basa en la Teoría General de
los Sistemas (L. Von Bertalanffy), según la cual un sistema
Abordaremos en este trabajo el proceso salud-enfer-
es un conjunto de elementos en interacción dinámica, don-
medad en un nivel microsocial, al tomar en consideración
de cada elemento cumple una función con respecto al todo,
el importante papel que tiene la familia en la promoción de
pero este no es reducible a sus partes y su función es más
que la simple suma de ellos. salud, y en la prevención, tratamiento y rehabilitación de la
El sistema es no solo un conjunto de elementos, sino enfermedad.
además nexos y relaciones que se organizan de determinada Al analizar el papel de la familia según las acciones de
forma en función de una finalidad, en determinadas condi- salud, se hace énfasis en que la misma está presente desde
ciones de espacio y tiempo. que el individuo nace hasta que muere.
La familia es un sistema, dado que es un conjunto (grupo) Todas las peculiaridades de la familia se manifiestan
compuesto por elementos -miembros del grupo familiar- que en cada una de las acciones de salud que ejerzamos sobre
se encuentran en una dinámica acción particular, donde lo esta, solo que en algunas se hace más evidente el desempe-
que ocurre a una persona afecta a toda la familia; a su vez, ño de una particularidad que en otra.
la familia como sistema influye sobre el individuo y la so- La familia aporta, con sus características y regularida-
ciedad, y viceversa. des internas, toda una riqueza de contenido al proceso salud-
Entre los miembros de la familia se establece una rela- enfermedad, que lo hace muy específico para cada una de
ción de interconexión en torno a una finalidad, donde cada estas de acuerdo con sus normas, valores, modelos cognitivos
miembro se desarrolla con sus propias características y de salud, funcionamiento familiar y modo de vida.
motivaciones en función del conjunto de reglas, normas
y valores que establece la familia.
Así, un miembro de la familia es un sistema que está
subordinado al sistema de la familia como la familia está La familia en la promoción de salud
subordinada a la sociedad.
La familia puede concebirse como un sistema, en tanto y prevención de enfermedad
expresa un conjunto de reglas, normas y valores que
interdependen e interactúan en el logro de un objetivo común;
se entiende como un grupo social que representa valores de En los últimos años, han ocurrido cambios en el cua-
la sociedad y desempeña un papel fundamental en la for- dro de salud, donde se ha producido un desplazamiento en
mación de los estilos de vida de cada miembro. los primeros lugares de las enfermedades infectocontagiosas,
La familia como grupo sistémico es generadora del pro- para ser ocupados por enfermedades no transmisibles; con-
ceso salud-enfermedad, pues en ella se forman las normas y juntamente se ha originado una modificación en el pensa-
valores que resultan determinantes en el mismo. miento científico, ya que se le otorga mayor participación a
Además, es en ella donde se desarrollan las condicio- los factores psicológicos y sociales en la determinación
nes de vida en que se desenvuelve el individuo, matizado multicausal del proceso salud-enfermedad.
por la posición que ocupa la familia en la sociedad. Para la solución actual de los problemas de salud, es
En el proceso salud-enfermedad se da la unidad biológi- inevitable que las políticas de salud prioricen la acción de
ca, psicológica y social, y en el mismo el individuo debe promover y prevenir, como única vía para elevar el estado
asumir una actitud activa al recibir las influencias del medio de salud de la población.
ambiente; así, se convierte en gestor social de su propia salud. F. Morales define la promoción de salud como aque-
El proceso salud-enfermedad posee una realidad social llas acciones de los sistemas de salud, las instituciones de
muy concreta que se presenta en individuos o grupos con salud locales y de los promotores de salud de la comunidad,
determinadas características socioeconómicas y culturales, para lograr la participación consciente y activa de la pobla-
que en última instancia son producto de las condiciones de ción en el cuidado y la optimización de su bienestar me-
trabajo y vida de los propios individuos. Por consiguiente, diante actividades que fomenten:
las causas e implicaciones del proceso salud-enfermedad de-
ben buscarse en el ámbito de lo social. 1. La motivación por el cuidado de la salud y la evitación
Pérez Lovelle en su libro La Psiquis en la determinación de los riesgos de enfermarse.
de la salud, conceptualizó tres niveles de salud. Ellos son: 2. La higiene personal y ambiental.
3. Los buenos hábitos nutricionales.
1. Un nivel macrosocial, en el cual la relación sería entre 4. La eliminación de hábitos nocivos como el de fumar.
la formación socioeconómica como un todo y el estado 5. La realización de ejercicios físicos y la práctica de de-
de salud de la población en general. portes.
240 Temas de Medicina General Integral

6. El buen uso del tiempo libre, descanso activo y disfru- bros, para garantizar la formación de hábitos y estilos de
te de la cultura. vida adecuados, a través de la satisfacción de las necesida-
7. El estímulo a la participación activa, y creadora en la des básicas elementales como el vestir, calzar, comer y edu-
vida laboral y de la comunidad. car, es en ella donde debe apoyarse la labor de promoción y
8. Los buenos patrones de crianza infantil y de apoyo en este sentido dirigir sus esfuerzos.
mutuo de sus miembros, que tomen en consideración La promoción de salud, entonces, debe estar encami-
las peculiaridades de estos dentro del ciclo vital. nada a fomentar el autocuidado personal, al brindarle a la
9. La educación sexual, la planificación familiar y la sa- familia recursos y alternativas con el objetivo de que esta
tisfacción de las necesidades de los recién nacidos: lac- promueva salud y genere estilos de vida sanos, como parte
tancia materna, estimulación precoz, etc. de la educación integral de sus miembros; para la cual es
10. La preparación para afrontar nuevas situaciones: es- necesario que el equipo de salud en la atención primaria se
cuela, trabajo y matrimonio, entre otras. dote de técnicas que permitan crear y evaluar programas de
11. La preparación de los individuos y las familias para el atención, donde la familia se convierta en actor social de
enfrentamiento de situaciones de crisis: separación, en- estos.
fermedad y muerte de sus miembros, y otras situacio- El desarrollo y la activación de potencialidades regula-
nes tensionales de carácter laboral, escolar, etc. doras de la familia unidas al fortalecimiento de los progra-
12. La capacitación de la comunidad para que identifique mas de intervención en educación para la salud, son impor-
sus necesidades de salud y trabaje a través de sus orga- tantes elementos para modificar el modo de vida familiar y el
nizaciones en la solución de sus necesidades. estilo de vida individual, con el fin de lograr un individuo
capaz de asumir la salud como una responsabilidad indivi-
Al analizar estas tareas, podemos apreciar que la fami- dual, y de darle un sentido a la orientación e información
lia está presente en cada una de ellas; sin embargo, es a los obtenidas a través del medio familiar y las instituciones de
niveles macrosociales a los que se les otorga la labor de salud.
promover y fomentar la salud. La prevención de la enfermedad va más allá de la pro-
En Cuba, el Estado y la sociedad desde el inicio de la moción de salud, se trata de identificar el factor de riesgo
Revolución han asumido la responsabilidad de la salud de presente en un individuo o comunidad antes de que se pro-
la población, hecho necesario dadas las condiciones histó- duzca el acontecimiento que predice.
ricas concretas en un momento determinado; actualmente, El factor de riesgo ha sido definido como toda caracte-
están creadas las condiciones para que esta responsabilidad rística o circunstancia determinada de una persona o un gru-
pase a nivel individual, y la familia sea la máxima respon- po de personas que según los conocimientos que se poseen,
sable de la salud de cada uno de sus miembros.
asocia a los interesados a un riesgo anormal de sufrir un
En el medio familiar es donde se originan y desarrollan
proceso patológico o de verse afectado desfavorablemente
los hábitos de vida, los cuales necesitan para su formación
de determinadas conductas que deben ser orientadas, con- por tal proceso. Puede caracterizar a los individuos, la fa-
troladas y estimuladas por la familia para su formación. milia, el grupo, la comunidad o el medio ambiente.
La existencia de hábitos alimentarios, higiénicos, edu- Para poder prevenir, es necesario tener un conocimien-
cativos y de descanso, entre otros, que se forman durante la to sobre el riesgo y sus implicaciones sobre la salud, para
niñez y se reafirman durante toda la vida va a constituir la lograr entonces modificar actitudes, conductas, normas y
base para el disfrute de una salud plena. condiciones familiares que faciliten esta labor; pero el co-
Sin embargo, la carencia de estos hábitos puede provocar nocimiento por sí mismo, no regula directamente el com-
dificultades en la esfera autorreguladora de la personalidad, al portamiento del sujeto.
no tener desarrollado el sistema volitivo y desenvolverse en un Es conocido que el hombre bebe, fuma o come en ex-
medio inestable carente de hábitos de conducta. ceso, conociendo en muchos casos lo perjudicial de estos
De igual manera, en la familia se fomentan relaciones hábitos para su salud y la repercusión de los mismos en la
de afecto únicas e irrepetibles por sus características. Cuan- aparición y/o descompensación de múltiples enfermedades
do un miembro de la familia nace, aprende a dar cariño en como las cardiovasculares, diabetes y respiratorias, entre
la medida en que lo recibe, y en función de estas relaciones
otras.
de afecto y la satisfacción de sus necesidades emocionales
Solo modificando los tres componentes actitudinales
será que se desarrollen patrones sanos de respuesta emo-
-afectivo, cognitivo y conducta- a través de la involucración
cional.
activa del sujeto, es que lograremos evitar las conductas de
Si en la familia prevalece la hostilidad, agresividad o
indiferencia como vía de expresión de la esfera emocional, riesgo para prevenir las enfermedades.
la misma será fuente de ansiedad y distrés, y de ella obten- Esa labor preventiva sobre un individuo se hace más
dremos potencialmente factores psicopatológicos, que in- efectiva si trabajamos con su familia, pues la misma posee
fluirán de forma negativa en la salud de sus miembros. mecanismos internos de regulación; es fuente de afecto y
Si la familia entre sus principales funciones tiene la seguridad, lo que tiene un impacto sobre el estado de ánimo
tarea de brindar afecto y seguridad a cada uno de sus miem- y conducta del individuo, a su vez la familia es fuente de
Atención familiar 241

información y de ayuda práctica, que contribuirá a que el La enfermedad es una condición patológica del órgano
sujeto se oriente mejor ante la situación e, incluso, que dis- u organismo, es una entidad que existe por sí misma y que
ponga de algunas vías para evitar el riesgo. siempre va a estar acompañada de componentes psicológi-
En Cuba, en estos momentos, se está aplicando el Pro- cos.
grama Latinoamericano contra el Cáncer, el cual contiene La comprensión de cómo el psicólogo y el médico de
los diez signos de alarma más frecuentes relacionados con fasmilia participan en el origen y desarrollo de la enferme-
la enfermedad, a saber: dad, se ha ido modificando tanto sobre la base de los resul-
tados de investigaciones psicológicas en la salud humana,
1. Mantener un comportamiento sexual y una adecuada como por los resultados de investigaciones en campos co-
higiene. laterales que evidencian la acción de lo psíquico sobre com-
2. Evitar un exceso de peso, y comer frecuentemente fru- plejos mecanismos de regulación humana.
tas, cereales, legumbres y verduras. Investigaciones muy recientes han demostrado que to-
3. No consumir tabaco y respetar al fumador. das las enfermedades tienen una causa psicosomática, pues
4. Moderar el consumo de bebidas alcohólicas. lo psíquico participa de una forma u otra en la aparición y
5. Protegerse durante la exposición al sol. desarrollo de la enfermedad.
6. Seguir las recomendaciones de seguridad en el trabajo, Lo mental afecta lo somático no por la aparición del
siempre que por su actividad esté expuesto a sustan- síntoma sino por la multiplicidad de formas, mecanismos y
cias cancerígenas. manifestaciones funcionales que resultan generadoras de in-
7. Acudir regularmente a realizarse una citología. seguridad, ansiedad, depresión, distrés y otras formas de
8. Examinarse las mamas mensualmente y, si es posible, expresiones psicológicas no sanas, que una vez que alcan-
realizarse una mamografía a partir de los 45 años. zan determinada estabilidad en el nivel personológico, afec-
9. Consultar al médico en caso de aparición de un bulto, tan por múltiples vías el funcionamiento somático del orga-
llaga o herida -incluso en la boca- que no cicatrice y nismo.
cambio de color de un lunar o verruga. Toda la enfermedad asume características peculiares en
10. Consultar al médico en caso de trastornos persistentes cada enfermo, lo cual va a estar relacionado con la percep-
como pérdida de peso injustificada, molestias gástricas ción individual de los síntomas por el mismo y el sentido
y cambios en sus hábitos intestinales, tos, ronquera o personal que tengan para él, por tanto la enfermedad tiene
dificultad al tragar. un carácter subjetivo que la va a matizar en todos sus esta-
dios de desarrollo.
Como vemos, muchos de ellos están relacionados con La expresión subjetiva de la enfermedad va a depender de:
el modo de vida familiar y en cómo la familia sea capaz de
transmitir a sus miembros el autocuidado y la responsabili- 1. Los valores familiares y sociales al asignar el rol de
dad por su salud y el promover hábitos de vida sanos que
enfermo. El enfermo asume su rol en dependencia de
garanticen el evitar conductas de riesgo.
De la acción directa que ejerzamos sobre la familia, sus propias características personológicas y los patro-
dependerá en gran medida la prevención del cáncer y de nes familiares referentes a su estado, lo cual facilitará o
otras enfermedades crónicas que tienen una alta incidencia dificultará su evolución.
en la población. Cuando la familia le brinda seguridad al enfermo y lo
Por tanto, si desde la óptica de la atención primaria de apoya en las demandas de su enfermedad, al estimular-
salud se hace partícipe a la familia en la concepción y eje- lo en la búsqueda de soluciones, esta está trabajando
cución de los programas nacionales de salud como el Ma- en función de obtener ganancia en salud y eliminar
terno Infantil, Cérvico Uterino y del Adulto Mayor, se lo- enfermedad.
grarán resultados altamente significativos al convertir a la Si la familia devalúa al sujeto por su enfermedad y este
familia en actor y gestor de sus propios problemas de salud. se devalúa a sí mismo, pierde sus intereses y se rompen
Tanto en la promoción como en la prevención, la fami- sus objetivos, que da como resultado, conjuntamente
lia constituye el eslabón primario sobre el cual debe estar con el proceso de su enfermedad, estados anímicos de
encaminada toda acción de salud. depresión y ansiedad que pronostican un desarrollo
desfavorable de la misma.
2. Los valores estereotipados, y prejuicios establecidos
a nivel individual y familiar en la decisión de búsque-
La familia en el tratamiento da de ayuda profesional. Esta actitud va a estar deter-
de la enfermedad minada por la capacidad que tenga la familia de abrirse
como sistema, para romper las barras que permitan la
entrada de agentes extraños a la misma, en la solución
En la historia natural de cualquier enfermedad, prime- de sus problemas.
ro aparecen síntomas inespecíficos, luego aparecen sínto- La búsqueda oportuna de ayuda profesional garantizará
mas aislados y más tarde la enfermedad. el diagnóstico precoz de la enfermedad, lo que facilitará
242 Temas de Medicina General Integral

el tratamiento oportuno, y la toma de medidas profilác- En estos casos, se hace aún más evidente el papel de la
ticas y terapéuticas para que la enfermedad se detenga y familia en el cumplimiento del tratamiento médico, sobre
no se extienda en el caso de las enfermedades infectocon- todo si la hacemos partícipe de la necesidad para el pacien-
tagiosas, como por ejemplo la hepatitis, a otros miem- te de cambiar su estilo de vida y cómo ella puede facilitar
bros de la familia. las vías para que esto ocurra, al modificar su modo de vida
3. Deseabilidad social de las enfermedades expresadas familiar.
en una forma particular de autorrepresentación. Está Algunos estudios realizados señalan la importancia de
en relación con el modelo cognoscitivo de enfermedad la estabilidad familiar en la adherencia terapéutica y rela-
que tenga el individuo y su familia, lo que va a determi- cionan el grado de estabilidad familiar junto con la super-
nar el grado de aceptación de la enfermedad y el impac- visión de un miembro de la familia con el incremento del
to en su manejo.
tratamiento adecuado en niños, ancianos y esquizofrénicos.
Tomemos por ejemplo una familia que considere que el
SIDA constituye una manifestación de conductas inmo- La familia en el afrontamiento de la enfermedad de
rales; la presencia de esta enfermedad en uno de sus uno de sus miembros debe desarrollar una serie de activi-
miembros sería sinónimo de desmoralización familiar, dades para que este resulte más efectivo. Entre ellas:
lo que ocasionaría una crisis familiar no transitoria por
desmoralización, que ocasionaría la ruptura de la 1. Buscar información profesional sobre la enfermedad, sus
homeostasis familiar, por lo que la familia no cuenta en causas, consecuencias y métodos para su tratamiento.
esos momentos con los recursos necesarios para afron- 2. Aprender los procedimientos específicos que ayuden
tar la enfermedad, lo cual, a su vez, influye en que el a combatir la enfermedad.
enfermo se mantenga en su rol y no vaya a la búsqueda 3. Mantener dentro de los límites posibles las normas de
de alternativas de solución ante su nueva situación. conducta habituales que permitan minimizar la enferme
A su vez, la enfermedad le reporta al individuo la obten- dad y apoyar emocionalmente al miembro enfermo.
ción de ganancias propias del rol de enfermo, la dismi-
4. Crear un conjunto de alternativas de solución posibles,
nución de las exigencias familiares y sociales, y la justi-
ficación de sus propios fracasos. en caso de empeorar o prolongarse la enfermedad.

Los autores L. Marcia y L. Rodríguez en su artículo «El Al analizar estas actividades, la familia le está brindan-
estrés de las enfermedades crónicas y el tratamiento médi- do al enfermo apoyo social, lo cual es la vía más importante
co» consideran que la presencia de enfermedades crónicas para que este obtenga los recursos que no encuentra en sí
puede constituir una situación estresante para el enfermo. mismo.
Este criterio se hace extensivo a la presencia de cual- Algunos autores como Sian y Len consideran a la fa-
quiera enfermedad, pues como plantean los autores, la pre- milia como el grupo ideal para obtener apoyo social, por
sencia misma de la enfermedad puede implicar diferentes tener las características siguientes:
amenazas para el paciente, capaz de producir una demanda
por encima de la capacidad sentida para hacerle frente. 1. Énfasis en la responsabilidad, atención e interés
Estas amenazas pueden referirse a la propia vida del pa- mutuo.
ciente y a sus temores de morir, a todo lo relacionado con la
2. Gran identificación mutua.
integridad corporal, su funcionamiento y el confort emocio-
3. Énfasis más bien en la persona como individuo único
nal, a la realización de las actividades y los papeles sociales
acostumbrados a la independencia, etc. que en su rendimiento.
Este estrés que acompaña la enfermedad puede generar 4. Interacción y comunicación cara a cara.
conductas facilitadoras que lo movilicen en la búsqueda de 5. Asociación y lazos estrechos entre sus miembros.
alternativas de solución a su problemática de salud, para mo- 6. Entrega de apoyo, afecto, seguridad y respuesta.
dificar su estilo de vida, en caso necesario.
Sin embargo, si lo que acompaña a la enfermedad es el Caplan, quien también considera la familia como el
distrés, generará comportamientos no sanos que influirán en sistema de apoyo mejor conocido y más generalizado en
un desenlace desfavorable para la misma. todas las sociedades, señala entre las características de estos
El estrés que acompaña al enfermo se hace extensivo a sistemas que en las relaciones con la persona, esta es consi-
la familia y esta puede asumirlo como un evento que la for- derada como un individuo único, al que se le remunera por
talecerá como sistema o romperá su equilibrio. sus éxitos, y se le estimula y apoya si fracasa. El grupo fami-
El tratamiento médico puede implicar un estrés adicional liar es sensible ante sus necesidades personales, que se con-
para el enfermo, en la medida en que le impone demandas sideran merecedoras de respeto y satisfacción.
que requieren un ajuste de mayor o menor envergadura, como Si bien resulta beneficioso que la familia brinde apo-
sucede cuando debe lograr cambios básicos en su estilo de yo social al enfermo, se debe tener en consideración las
vida personal, tales como el abandono de hábitos nocivos verdaderas necesidades de este, y tener presente que:
como el fumar, comer en exceso, beber, vida sedentaria, asistir
con frecuencia a consulta, tomar medicamentos periódica- 1. El enfermo puede sentir que recibe sin dar nada a cam-
mente, etc. bio, lo que deteriora su autoestima y provoca senti-
Atención familiar 243

miento de minusvalía; esto afecta su autovaloración y ción y descompensación de las enfermedades crónicas, en
le ocasiona limitaciones en sus relaciones interpersonales. la mayoría de las enfermedades psiquiátricas y en las con-
2. El enfermo puede ocultar sentimiento y preocupacio- ductas de riesgo de salud.
nes para dar una imagen favorable y no «disgustar» a En recientes estudios realizados sobre el funcionamien-
la familia, lo que se convierte en fuente de distrés y to familiar se ha observado cierta relación entre este y la
ansiedad, lo cual se expresa en respuestas emocionales presencia de, al menos, un miembro enfermo dentro del nú-
inadecuadas como hipersensibilidad, celos y agresivi- cleo familiar.
dad, lo que dificulta la interacción familia-enfermo. En el municipio 10 de Octubre (Luyanó), se manifestó
3. Cuando el apoyo consiste en negar la enfermedad, por una tendencia a la disfuncionalidad familiar en aquellas fa-
ejemplo: «Tu estás muy bien», puede reforzar la nega- milias que tenían al menos un miembro dispensarizado en
ción como mecanismo de afrontamiento del enfermo, el grupo III ó IV de la historia clínica familiar, es decir, que
y esto obstaculiza que este acepte su enfermedad con tenían una enfermedad crónica no transmisible, psiquiátri-
los consiguientes efectos negativos que tiene este he- ca o de alguna secuela.
cho, pues el sujeto asume un estilo de vida por encima De igual manera, en el Centro Nacional de Rehabilita-
de sus posibilidades reales, lo cual ocasiona el agrava- ción del Asma, en estudio realizado a los adolescentes que
miento de su enfermedad. padecían esta enfermedad se constató una tendencia hacia
la disfuncionalidad, según su autopercepción del funciona-
Según Fernando González, el óptimo funcionamiento miento familiar.
del apoyo social implica:
Asimismo, en el área de salud del municipio Regla, se
encontró una tendencia hacia la disfuncionalidad en aque-
1. Reconocimiento a la persona tal cual es.
llas familias con enfermedades crónicas no transmisibles y
2. Respeto a la expresión auténtica de su individualidad.
una tendencia a la funcionalidad en las familias supuesta-
3. Que la persona sienta afecto en la comunicación.
mente sanas.
4. Que la persona sienta la posibilidad de expresarse y ser
Estos resultados nos alientan a continuar esta línea de
considerada en las decisiones de ese marco relacional.
investigación, para buscar los recursos metodológicos que
Solo teniendo en consideración los aspectos anterior- permitan su profundización.
mente señalado, el apoyo familiar será realmente efectivo. La OMS en su artículo «La Salud y la Familia» considera
Para que la familia intervenga en todo el proceso de que: «la salud del conjunto de los miembros es un hecho
tratamiento de la enfermedad, es necesario que movilice sus que determina y está determinado por el funcionamiento
recursos familiares, es decir, que sea capaz en esta nueva efectivo de la familia como unidad biosocial en el contexto de
situación de: una cultura y sociedad dadas».
No es difícil, entonces, darse cuenta que cuando la
1. Mantener una unión física y emocional, al tomar las familia pierde su capacidad funcional se produce un daño
decisiones relacionadas con el afrontamiento adecua- importante en cada uno de sus miembros y en la familia
do de la enfermedad. como grupo sistémico, lo cual afecta la salud familiar. Esta
2. Cambiar de estructura de poder, roles y reglas, si las es un proceso único e irrepetible, con manifestaciones pro-
condiciones lo requieren. pias que se caracteriza por:
3. Transmitir sus ideas de forma clara y directa, para lo-
grar una comunicación eficaz. 1. No es la suma de la salud individual, sino que tiene un
4. Expresar sus sentimientos y emociones positivos, para origen multicausal.
controlar la manifestación de los negativos en función 2. No es un estado estático; por el contrario, se encuentra
de las demandas del enfermo. en constante desarrollo y en él participa activamente
5. Mantener el equilibrio entre los intereses y necesida- cada miembro como subsistema que se encuentra en
des de cada uno de sus miembros con los de la familia interacción con el sistema familiar.
como sistema. 3. Es el resultado del equilibrio armónico entre sus tres
6. Cumplir cada miembro de la familia con las funciones componentes: la salud, los factores socioeconómicos y
y responsabilidades asignadas ante este nuevo evento culturales, y el funcionamiento familiar; este último es
vital. el que desempeña un papel rector, pues expresa la rela-
7. Buscar y aceptar ayuda de otros familiares o institucio- ción dinámica y sistémica que se establece entre sus
nes especializadas, si la solución del problema va más miembros y la capacidad que tiene como grupo para
allá de sus posibilidades. afrontar las crisis.

Estos recursos familiares expresados en forma de cate- La salud familiar expresa la capacidad de la familia para
gorías -cohesión, adaptabilidad, comunicación, afectividad, optimizar sus recursos y disminuir su vulnerabilidad a los
armonía, roles y permeabilidad- constituyen la manifesta- diferentes eventos vitales que tengan valor psicológico para
ción del funcionamiento familiar. Este influye en la apari- ella, por tanto, la salud familiar adquiere carácter específico
244 Temas de Medicina General Integral

en cada núcleo familiar, aunque refleje regularidades gene- ción posible en la autonomía real del sujeto y entrañen las
rales. mínimas variaciones en su vida habitual.
La familia sana en el afrontamiento y tratamiento de la Actualmente, es incuestionable el papel de la familia
enfermedad es capaz de: en la rehabilitación del enfermo, la atención médica espe-
cializada cuenta con ella en la reincorporación del paciente
1. Experimentar bienestar y mostrar a sus integrantes el infartado, psiquiátrico y discapacitado.
disfrute pleno de la vida con objetivos bien orientados. Es a través de la consulta especializada que la familia
2. Autorregularse y mantener un funcionamiento fami- puede asumir de manera adecuada el proceso de rehabilita-
liar adecuado, que le permita afrontar los eventos vita- ción, pues no solo se trata de la deficiencia orgánica causa-
les y crecerse ante las crisis. da por la enfermedad, sino de la desventaja que experimen-
3. Respetar y estimular el crecimiento individual de cada ta el enfermo como resultado de su incapacidad.
uno de sus miembros, para mantener la cohesión y ar- El enfermo se siente derrotado por la sensación de pér-
monía familiar. dida de su sentido de vida, lo cual desorganiza sus sistemas
4. Movilizarse por lograr un modo de vida sano, al im- de regulación psicológica, y trae consigo la pérdida de inte-
plicar en esto, de forma activa, a cada uno de sus miem- reses y objetivos esenciales en las esferas relevantes para
bros. él, lo que tiene efectos verdaderamente dañinos para el pro-
ceso de rehabilitación.
La familia enferma no cuenta con estos recursos para Con frecuencia, el enfermo asume una actitud negativa
afrontar una enfermedad, lo cual produce una crisis hacia la familia, se culpa por su estado actual, y expresa de
paranormativa en el núcleo familiar que va a dañar aún más forma agresiva sus frustaciones, necesidades y conflictos
el estado de salud del enfermo. internos.
Si la familia como sistema está enferma, entonces es Este afrontamiento inadecuado de su incapacidad, uni-
incapaz de suplir las demandas de atención y afecto del do a las propias limitaciones de la enfermedad, produce una
miembro enfermo, pues la salud familiar constituye la base crisis no transitoria al desorganizarse la estructura familiar.
para afrontar efectivamente cualquier enfermedad. De hecho, la familia trabaja por mejorar la calidad de vida
de su enfermo, para reajustarlo a una nueva modalidad, pero
en ocasiones adopta estilos de afrontamientos inadecuados
y asume actitudes sobreprotectoras, negativistas, permisivas
o rechazantes.
La familia en el proceso Cuando la familia sobreprotege al enfermo limita sus
de rehabilitación y muerte potencialidades de desarrollo, y crea las condiciones para
que aumente aún más su sentimiento de minusvalía y dis-
minuya la capacidad del sujeto para afrontar la vida.
El proceso salud-enfermedad es continuo, y la pérdida
Al negar las limitaciones reales del enfermo, la familia
de grados de salud lleva al hombre a la ganancia de grados le exige por encima de sus posibilidades y él no cuenta con
de enfermedad, porque nada limita tanto la calidad de vida los recursos necesarios para hacerle frente, lo que repercute
como experimentar en cada momento el empobrecimiento negativamente en su esfera autovalorativa con la repercu-
de las actividades diarias, y el progresivo y permanente acor- sión que esto tiene en el ajuste de su personalidad.
tamiento de las propias posibilidades. La permisividad genera descontrol en los mecanismos
Se sufre en estos casos la experiencia de una involu- reguladores de la personalidad y limita el impacto de la fami-
ción que fácilmente puede afectar la autoestima y el sentido lia sobre el enfermo; y al no influir en él, frena el desarrollo
personal de la vida, y esto provoca estados o procesos de- de la esfera volitiva tan importante para su recuperación.
presivos. Si la familia rechaza al enfermo, está obstaculizando
La preocupación por la calidad de vida está presente toda posibilidad de recibir afecto, lo que es vivenciado ne-
en toda la historia natural de la enfermedad, pero es preci- gativamente por él; esto promueve manifestaciones inade-
samente en los tratamientos de rehabilitación donde este cuadas que agudizan su desajuste emocional, al añadir el
concepto adquiere importancia vital, pues no basta alargar desequilibrio psíquico a su incapacidad orgánica.
la vida del enfermo, ya que gran parte desea vivir y no me- Todas estas respuestas inadecuadas de la familia a la
ramente sobrevivir. situación actual del enfermo, frenan su reincorporación a la
Si la calidad de vida es importante para aquel que pue- vida social.
de sanar, lo es aún más para aquel que solo le queda la capa- La familia, en este caso, debe ser capaz de cuidar al
cidad para disfrutar los aspectos positivos de cada momento enfermo, y tratar, dentro de los límites que permita su en-
presente. fermedad, de mantener su autonomía y reincorporarlo lo
Desde esta óptica, mejorar la calidad de vida implica el más rápidamente posible a sus hábitos anteriores, para lo
esfuerzo para que la enfermedad inevitable y la disminu- cual es necesario que el enfermo y su familia acepten su
ción real de las capacidades, signifiquen la menor altera- enfermedad y aprendan a vivir con sus limitaciones.
Atención familiar 245

Para alcanzar estos objetivos, la familia debe pro- dificultades en las relaciones interpersonales matiza-
ponerse: das de agresividad y violencia en la comunicación.
3. Depresión:
1. Respetar ante todo la individualidad del paciente. a) Dolor que experimenta la familia y limita la expre-
2. Reestructurar su rol dentro de la familia, con vistas a sión plena de sus afectos y emociones.
disminuir las responsabilidades que sobre él existían, b) Ante esta situación, la familia debe ser capaz de bus-
para modificar, en caso necesario, la jerarquía familiar. car ayuda especializada para poder brindar apoyo a
3. Garantizar las necesidades económicas de la familia su enfermo. Este apoyo debe tener como objetivos:
para que el enfermo no se sienta como una «carga» - Vivir a plenitud todos los momentos con el enfermo.
- Establecer una comunicación clara y directa, y no
dentro de ella.
evadir preguntas que generan más ansiedad y an-
4. Motivarlo hacia la vida con intereses y objetivos bien gustias al mismo.
definidos. - Transmitir afecto, esperanza y seguridad, para sa-
5. Implicarlo de forma activa en el proceso de rehabilitación. tisfacer las demandas del enfermo.
6. Promoverle un nuevo estilo de vida para modificar, si
es necesario, el modo de vida familiar. La familia no acepta la muerte de su enfermo, aun cuando
7. Elevar las capacidades físicas y psíquicas presentes en esta es inminente, lo cual provoca, en su interior, sentimientos
él, para disminuir su vulnerabilidad ante la enfermedad. de furia, enojo, desesperación, aislamiento y soledad, y se en-
8. Proveerlo, en todo momento, de afecto y apoyo emo- frenta a una crisis no transitoria por desmembramiento.
cional para lograr un mayor ajuste en sus relaciones Este hecho se agrava en la familia, cuando la ocurrencia
interpersonales, confianza y seguridad en sí mismo. de la muerte es de forma accidental y rápida, sin previo
período de preparación para afrontarla.
De esta forma, la familia está garantizando la rápida La familia es el lugar ideal para que ocurra la culmina-
ción del proceso de salud-enfermedad. Ahí el enfermo ha
recuperación del enfermo y la optimización de todas sus
nacido, crecido y se ha desarrollado como individuo; ha
potencialidades.
logrado sus éxitos y fracasos, rodeado de apoyo y afecto,
Una vez aceptada la enfermedad por el enfermo y su
por tanto, ahí él se sentirá tranquilo y seguro hasta el último
familia, y creados los mecanismos de ajuste familiar, la fa-
instante de su vida.
milia se ha crecido como sistema y ha sido capaz de superar
las crisis, por lo que está en óptimas condiciones para fun-
cionar como una familia sana.
La mayor pérdida de grados de salud se ve evidenciada
en la muerte; antes de que este momento llegue, general-
Consideraciones
mente le precede un estadio terminal de la enfermedad, don-
de el enfermo asume determinadas características. 1. A la familia, por su condición natural de formar nor-
Se trata, en este caso, de una persona a quien la inmi- mas, actitudes y estilos de vida que van a caracterizar
nencia de la muerte es tenida como cierta y predecible a al individuo, le es inherente toda acción de promoción
corto plazo, debido a que su enfermedad ya no puede ser de salud y prevención de la enfermedad.
curada, a pesar de haber recibido un tratamiento adecuado 2. La familia es el eslabón principal de apoyo social en el
y para quien la terapia ha pasado de curativa a paliativa. afrontamiento efectivo de la enfermedad y en su trata-
El objetivo de atención se centra en brindar apoyo y miento adecuado.
cuidado al enfermo en las últimas fases de la enfermedad, 3. La familia constituye la base para el trabajo de rehabi-
de modo que pueda vivirlas tan plenas y confortablemente litación, con el objetivo de lograr en el enfermo el re-
como sea posible; se trata de detener el deterioro prematuro ajuste a una nueva modalidad de vida que eleve su ca-
de la calidad de vida. lidad.
La familia, al tener conocimiento de la evidencia de la 4. La presencia y afecto familiar es el mejor paliativo del
muerte de su enfermo, atraviesa por varias etapas: enfermo terminal; en este sentido, debe estar encami-
nada la labor de la familia.
1. Negación. Asume una barrera de silencio artificial e
incómoda entre los familiares, y entre ellos y el enfer-
mo, lo cual de ser percibido por el enfermo le genera
sentimientos de inseguridad y desamparo; así no se sien- Bibliografía consultada
te apoyado por sus familiares.
2. Agresividad. Se manifiesta contra el equipo de salud o Ackerman, NW. Psicodinamismo de la vida familiar. Diagnóstico y tra-
contra el médico que realizó el primer diagnóstico. tamiento de las relaciones familiares. 8va. ed. No. 2 Ed. Home,
Durante esta etapa, en la familia, se pueden generar Buenos Aires, 1986:35-37.
Aguilera, MC. Salud familiar en familias sanas y con enfermedad
246 Temas de Medicina General Integral

crónica no transmisible del consultorio 31. Municipio Regla. Sin embargo, creemos importante dar a conocer a este
Trabajo de terminación de residencia de MGI, Ciudad de La
Habana, 1997. médico, baluarte y sostén de nuestro sistema de salud, algu-
ALCC. Guía Latinoamericana contra el Cáncer. Curso de posgrado. nos elementos diagnósticos que lo faculten para hacer una
Instituto de Oncología. Ciudad de La Habana, 1997. evaluación de determinadas problemáticas, a su nivel, y
Ares, P. La familia como objeto de estudio psicosocial. Mi familia es
así. Ed. Ciencias Sociales, Ciudad de La Habana, 1990: 136. detectar precozmente alteraciones en la dinámica o en la
Beltrán, FJ. y Torres, I. Lo psicológico en la determinación de la estructura familiar, que le permitan orientarla de forma
salud: la salud y lo psicológico determinado socialmente. Rev adecuada, si está a su alcance. De acuerdo con su evalua-
Psicolog y salud. Aportes del análisis de la conducta, Universidad
de Sonora, Méjico, 1992. ción y la profundidad del problema podrá, por supuesto,
Caplan, G. Sistemas de apoyo. Actualidad en Psicología. vol. 2, (1), hacer una mejor remisión hacia el terapeuta familiar más
1980. cercano. Nos proponemos, a este efecto, brindar, además,
De la Cuesta, D; Pérez E; Louro, I. et al. Un instrumento de funciona-
miento familiar para el médico de la familia. Rev Cub MGI 1996; algunos elementos útiles para servir como intermediario
12, (1). en determinados casos.
Engels, F. El origen de la familia, la propiedad privada y el estado. Hemos conocido por informaciones directas de estos
Ed. Política, La Habana, 1963.
García, L y Rodríguez, L. El estrés de la enfermedad crónica y el especialistas, en los innumerables cursos que le hemos im-
cumplimiento del tratamiento médico. Rev Cubana Med Gen partido en las 14 provincias, que estos conocimientos les
Integr.1992; 8 (1). son muy necesarios y con la debida dosificación los pueden
González, F. Personalidad, modo de vida y salud. Ed. Félix Varela,
Ciudad de La Habana, 1994: 7. aplicar con buenos resultados.
Grau, J. Conferencia de enfermedades crónicas y calidad de vida. Se ha puesto de manifiesto que el profesional de la salud
Maestría Internacional de Psicología. Facultad de Salud Pública, que más cerca está y mejor conoce a la familia que atiende
Ciudad de La Habana, 1994.
Lorenzo, A. Funcionamiento familiar en pacientes asmáticos. Centro es el especialista en Medicina General Integral, lo cual le da
de Rehabilitación del Asma. Ciudad de La Habana, 1996. evidentes ventajas para manejar determinadas situaciones
Louro, I. Algunas características acerca de la familia en el proceso con más éxito que otros con mucha tecnología, pero sin
salud-enfermedad. Experiencia en la Atención Primaria de Salud.
Facultad de Salud Pública, Ciudad de La Habana, 1993. esta cercanía emocional.
Maynes, R y Sackett, DL. With Therapeutic Regimens. Johns. La «confianza básica» que la familia tiene en su médi-
Hopkins University Press, 1976. co, cuando este la ha reforzado con su dedicación, es a ve-
Morales, F. La promoción de salud como problema de la psicología
en la atención primaria. Rev Cubana Med Gen Integr. 1991; 7 ces más terapéutica que la mejor de las técnicas.
(4), :363-370. Si además tenemos en cuenta que, en ocasiones, en co-
.Procedimientos de evaluación de factores psicosociales de ries- munidades específicas, es la única persona a quien puede
go de enfermar. Revista Interamericana de Psicología. 1992; 24
(2), : 215-201. acudir la familia en busca de ayuda y en quien únicamente
Moreno, B. Evaluación de la calidad de vida. Manual de evaluación confía, entonces este acierto se hace aún más valedero.
en Psicología, Clínica de la Salud. Siglo XXI de España. Ed. S. A., Al no darle a nuestros médicos estos elementos, corre-
1996.
OMS. La salud y la familia. Estudios sobre la demografía sobre los mos el riesgo de que la familia caiga en manos de charlata-
ciclos de vida de la familia y sus implicaciones de salud. OMS, nes y oportunistas que van a medrar con estas situaciones.
Ginebra, 1978. Para poder intervenir en una familia, aunque solo sea a
Pérez, R. La psiquis en la determinación de la salud. Ed. Científico-
Técnica. Ciudad de La Habana, 1989. un nivel elemental, es necesario hacer una evaluación de
Simón, FB; Sterling H; Wynne, LC. Vocabulario de terapia familiar. los problemas, y algunas categorías dinámicas y estructura-
Ed. Hedesa, Argentina, 1988: 204-205. les, los recursos con que se cuenta y una integración
Von Bertalanffy, L. Teoría General de los Sistemas. Ed. Fondos de la
diagnóstica. Estamos seguros que el médico de familia, a su
Cultura Económica, Méjico, 1976: 30-53.
nivel, puede hacerlo e incluso intermediar en algunos con-
flictos con eficacia, sin peligro de hacer iatrogenia, si sigue
las recomendaciones que le vamos a indicar y si procede
con el cuidado y las precauciones que señalamos. En fun-
ción de ello, vamos a ofrecerles algunos elementos teóricos
sobre evaluación, diagnóstico, objetivos, estrategia y una
técnica con pocos riesgos para orientar a las familias con
TRATAMIENTO A LA FAMILIA dificultades.

Cristóbal Martínez Gómez


Evaluación y diagnóstico
Ante todo, es oportuno y necesario aclarar que el he-
cho de incluir este tema en este libro, no aspira ni pretende
que los especialistas en Medicina General Integral se con- La evaluación y el diagnóstico de la familia tiene tras-
viertan, como por arte de magia, en terapeutas familiares,
ya que, como es conocido, para ello es imprescindible un cendental importancia, ya que sin este paso previo será
entrenamiento sistemático y profundo, lo cual no puede ser imposible establecer la orientación adecuada. Ante todo,
objetivo de este capítulo. es necesario definir qué está sucediendo (proceso), qué se ha
Atención familiar 247

deteriorado (estructura) y qué recursos posee la familia. Es Se puede enfocar de diferentes maneras de acuerdo
necesario, también, establecer la jerarquía de cada uno de con el marco referencial que se tenga, pero lo más
estos factores en la situación problemática en cuestión y, aceptado es considerar tres tipos de familia: la nu-
de acuerdo con ello, hacer la integración diagnóstica diná- clear, la extensa y la ampliada:
mica del conflicto en relación con necesidades no satisfe- -Familia nuclear: son todos los individuos que vi-
chas. Para ello vamos a describir seis pasos: ven bajo el mismo techo, y comparten los mismos
recursos y servicios, tengan vínculos parentales o
1. Problemas identificados por la familia. Cuando la fa- no. Según este criterio, lo importante no es el vín-
milia acude a un médico en busca de ayuda, es eviden- culo parental o sanguíneo sino la convivencia y la
te que tiene una preocupación o ha detectado un pro- interacción que se produce, al tener que usar los
blema determinado. Es muy importante tomar buena mismos recursos y servicios, así como el hábitat
nota de ello, pues a veces este problema puede ser el en común. Para otros, familia nuclear es solamen-
que esté creando el malestar o la disfunción familiar. te la madre, el padre y los hijos. En este caso, el
Aunque no sea así, de todas formas es oportuno y con- criterio que prima es el vínculo de parentesco y la
veniente ponerle atención y aclararlo lo más posible. consiguiente relación afectiva, positiva o negati-
Debemos tener en cuenta que, en ocasiones, el proble- va, que se establece.
ma que la familia trae como «tarjeta de presentación» -Familia extensa: son los abuelos, tíos, primos y
solo está enmascarando, consciente o inconscientemen- demás familiares, independientemente del lugar de
te, un problema más doloroso o más vergonzoso que residencia. Es necesario especificar que, en nues-
este. De cualquier manera, una cosa o la otra tienen tro caso particular, es muy importante determinar
importancia diagnóstica y terapéutica. El médico debe si la familia nuclear vive independiente o convive
estar atento a ello, para no caer en el simplismo de re- con parte de la familia extensa, ya que esto casi
solver el pequeño problema y no profundizar suficien- siempre tiene implicaciones en la dinámica. Es fre-
temente en lo que acontece. cuente encontrar familias en las cuales conviven
tres o cuatro generaciones en la misma vivienda,
2. Problemas detectados por el terapeuta. Independien-
lo cual crea serias complicaciones de funciona-
temente de que el problema que la familia trae identifi-
miento.
cado sea real o no, sea importante o no, sea consciente
- Familia ampliada: son todas aquellas personas que,
o inconsciente, el médico debe indagar en busca de otros
sin tener vínculos de parentesco, tienen participa-
problemas esenciales o secundarios.
ción en la vida familiar: vecinos, compañeros de
Un problema secundario puede condicionar o favore-
trabajo y amigos. Vemos con frecuencia que estos
cer la aparición de un problema de principios y, por
factores ejercen una influencia extraordinaria en
tanto, también debemos tratar de resolverlo. Por su-
las decisiones familiares y en la solución o crea-
puesto que el médico debe establecer una metodología
ción de problemas. Si desconocemos esta posibi-
para detectar estos problemas que pueden estar en los
lidad, estamos perdiendo la oportunidad de saber
límites psicológicos de la familia, en su permeabili- el origen del conflicto o de utilizar este recurso, a
dad, en los límites generacionales, en la distribución veces beneficioso.
de la jerarquía y la significancia, en su estructura, en su
b) Permeabilidad socio-familiar: se refiere a la posi-
cohesión, o en las relaciones afectivas. Todo lo cual se
bilidad de intervención en la toma de decisiones de
ha sistematizado en lo que pasamos a detallar como
la familia por personas o instituciones agenas a ella.
categorías dinámicas y estructurales. Entre los proble-
Cuando una familia tiene que tomar una decisión
mas que puede detectar también el médico está la au-
debe tener en cuenta las repercuciones que para la
sencia o déficit de recursos intelectuales, afectivos, so-
propia familia va a tener esta decisión y en qué me-
ciales y económicos.
dida esto va a repercutir en el medio que la rodea.
3. Revisión de categorías dinámicas y estructurales. Se
El balance entre estos dos elementos nos va a per-
trata de ocho categorías creadas para evaluar a la fami-
lia y, de esta forma, facilitar el trabajo de todo aquel que mitir clasificar a las familias en tres grupos:
intenta ayudarla a obtener un mejor funcionamiento. -Familia impermiable: es aquella que no acepta su-
a) Límites: esta categoría se refiere a la extensión de la gerencias ni consejos de su familia, extensa o apli-
familia, es decir, hasta dónde llega. Es importante cada, ni de las instituciones sociales con capaci-
saber los límites de la familia, ya que esto nos dará dad y prestigio para hacerlo. No toman en cuentan
el tamaño de ella, y en muchos casos esto en sí ya ni les interesan lo que piensan familiares, amigos
constituye un problema. Una familia muy pequeña o sociedad en general.
o muy grande puede ser motivo de mal funciona- -Familias excesivamente permeable: es aquella que
miento o de dificultades operativas. Para el médico no puede tomar desiciones sin prebiamente con-
de familia será fácil determinarlo, pues la conoce sultar a todo el mundo. Viven pendiente del «qué
perfectamente. dirán».
248 Temas de Medicina General Integral

-Familias de permeabilidad moderada: es aquella e) Significancia: es la importancia y el grado de partici-


que acepta sugerencias, que toma las decisiones pación que tiene en las actividades de la vida fami-
en función de sus necesidades y tienen en cuenta a liar cada uno de los miembros. Ahora no se trata de
los de más. quién toma la decisión sino de la significación que
El primer grupo de familia tendrá difilcutades, pues tiene cada miembro en las actividades cotidianas y
chocará continuamente con el entorno social, for- la importancia que tiene esa participación. Deter-
mará a su descendencia con dificultades en la so- minar quién tiene la mayor significancia, nos per-
cialización y tendrá el rechazo de la mayoría. El mite valorar la repercusión que va tener en la fami-
segundo grupo confrontará enormes dificultades lia cualquier acción terapéutica sobre este miembro
para decidir cualquier cosa y muchas veces debi- en particular, pues en la medida en que esa acción
do a ello no resuelve problemas esenciales para la terapéutica beneficie a este va a influir positivamente
vida. El hecho de pertenecer a uno de estos dos sobre los demás.
grupos constituye un problema que el médico de Un ejemplo práctico se aprecia en la siguiente anéc-
la familia debe tener en cuenta en su evaluación. dota: un niño asmático es llevado al alergista y este
Por supuesto, el más funcional es el tercer grupo. determina que el ambiente de la ciudad en que vive
c) Límites generacionales: se rerfieren a la línea de es la causa de su padecimiento, por tanto recomien-
separación entre las generaciones, al tomar en cuenta da a la familia que se traslade a otra ciudad. El
las funciones, actividades y decisiones que a estas padre decide cambiar de centro de trabajo, de vi-
le corresponden. El hecho de pertenecer a una ge- vienda y de localidad. En ese ejemplo se ve claro
neración no constituye ningún problema. La situa- que el padre tiene la jerarquía, pero la significancia
ción se hace problemática cuando la posición que la tiene el niño. A veces significancia y jerarquía
los miembros ocupan no se corresponde con las fun- están en la misma persona, pero no siempre.
ciones inherentes a su generación. A esto es a lo f) Estructuración (adaptabilidad): es el grado en que
que llamamos violación del límite generacional, la estructura familiar se adapta al medio social o
lo cual, a veces, es un problema. no. Estructura es la organización interna e invisible
Según el grado en que los miembros de la familia que establece la interacción entre los miembros. Es
se limiten o no a las funciones, actividades y deci- decir, cuando la familia está absolutamente
siones que le competen a las expectativas tradicio- desestructurada (caótica), no puede adaptarse a las
nales de su generación -viejo, adulto o niño- y si exigencias de la vida diaria. Exactamente sucede
son congruentes con su posición -abuelos, padres o cuando la familia está absolutamente estructurada
hijos-, se podrá establecer si existen violaciones de (rígida). Tampoco se adapta adecuadamente. Los
límites generacionales. estadios intermedios -flexible y estructurada- serán
Como ejemplos más frecuentes podemos citar el caso los más adaptados. Esta clasificación fue elabora-
de la abuela haciendo funciones de madre, que ne- da por David Olson y ha sido usada, con gran utili-
cesariamente no tiene que ser un problema, pues en dad durante los últimos años, en nuestro país. De
acuerdo con este criterio, podemos clasificar a la
muchas de nuestras familias es funcional, pero en
familia en: caótica, flexible, estructurada y rígida.
otras hay que valorarlo como un problema. Es evi-
g) Cohesividad: es el grado de involucración emocio-
dente que el médico de familia puede, mejor que
nal con la vida familiar de cada uno de sus miem-
nadie, evaluar esta situación de forma adecuada. bros. Cuando hay un grado extremo de cohesión
A veces, se pueden ver niñas cumpliendo rol de ma- entre los miembros de una familia decimos que está
dre de sus hermanitos, lo que casi siempre no es amalgamada y cuando no existe ningún grado de co-
muy adecuado, ya que esa posición de adulto es muy hesión decimos que está desentendida. Los estadios
difícil para ella y a la vez puede ser perjudicial para intermedios serán las familias separadas y conectadas.
sus hermanos. Un adulto haciendo el papel de hijo Con este criterio se clasifica a las familias en: desen-
es evidentemente patológico. tendida, separada, vinculada o amalgamada.
d) Jerarquía: se refiere al grado de participación for- Si relacionamos estructuración con cohesividad,
mal que tiene un miembro determinado en la toma tendremos 16 tipos:
de decisiones de la familia.
Se trata de conocer quién decide lo que hay que - Caótica desentendida. - Estructurada desentendida.
hacer en la mayoría de las ocasiones, el grado de - Caótica separada. - Estructurada separada.
aceptación que esto tiene en el resto de la familia, si - Caótica vinculada. - Estructurada vinculada.
estas decisiones se imponen o se analizan con el - Caótica amalgamada. - Estructurada amalgamada.
- Flexible desentendida. - Rígida desentendida.
resto de los miembros, etc. Se debe determinar quién
- Flexible separada. - Rígida separada.
tiene más jerarquía y si ello es funcional para la - Flexible vinculada. - Rígida vinculada.
familia en cuestión o no. - Flexible amalgamada. - Rígida amalgamada.
Atención familiar 249

En el modelo circumplejo de Olson se pueden apreciar sido satisfechas, ya que en realidad hacia ello es que
con más claridad (fig. 5.1). De acuerdo con este mode- debemos encaminar nuestros esfuerzos y a nada más.
lo, podemos establecer que las familias que están en el
extremo del modelo -fuera de los dos círculos- son fa-
milias con muchas posibilidades de ser disfuncionales
o con conflictos serios: son la caótica desentendida, caó- Definición de objetivos y diseño
tica amalgamada; la rígida desentendida y la rígida
amalgamada; las nombraremos familias extremas. Las
de la estrategia
del círculo central, flexible separada, flexible vincula-
da, estructurada separada y estructurada vinculada, son Planteamientos de objetivos en relación con proble-
las familias balanceadas y, por supuesto, serán habi- mas. Es muy necesario y conveniente establecer qué objeti-
tualmente funcionales. Las del círculo intermedio se- vos perseguimos con la familia en cuestión para no exce-
rán familias de rango medio y pueden ser familias en dernos o quedarnos por debajo de las posibilidades reales.
riesgo. Al hacerlo debemos tener extremo cuidado de no inducir
4. Evaluación de recursos: criterios nuestros que nada tienen que ver con la idiosincra-
a) Intelectuales: es muy importante establecer el nivel sia y necesidades de la familia.
intelctual de la familia, para colocarnos a su nivel y Concretamente me refiero al peligro de llevar a la fa-
que la comunicación sea fluida. Adémas, si el nivel milia a conseguir una meta que en realidad sería lo que no-
sotros haríamos y no lo que ella necesita. Para ello es muy
es alto, no debemos andar con explicaciones obvias
útil el concepto «familia ideal»¿Qué es la familia ideal? Pues
y si el nivel es bajo, no debemos hacer reflexiones nada más que ese «ideal» de familia que todos tenemos y
muy complejas. Es bueno aclarar que no nos referi- que, por supuesto, inconscientemente siempre está presen-
mos al hablar del nivel intelectual, al coeficinte de te. A veces las decisiones, expectativas, posibilidades y pro-
inteligencia, sino al nivel cultural o de escolaridad, yectos de esa nuestra «familia ideal» pueden influir en lo
ya que hay familias muy inteligentes con poca es- que vamos a proponerle a la familia en tratamiento. ¡Cuida-
colaridad. Somos nosotros los que debemos do, pero mucho cuidado! No debemos dejarnos arrastrar
adaptanos y no ellos a nosotros. por ello y determinar o decidir qué debe hacer una familia
b) Afectivos: hay familias que disponen de grandes re- en un determinado caso. Solo nos compete evaluar los pro-
cursos afectivos y el médico puede hacer uso de blemas, las categorías dinámicas, ayudar a aclarar la situa-
ellos para motivar la solución de sus conflictos. ción, determinar cuál es el conflicto, intermediar en él, si es
posible, y dejar que la familia decida la solución. De esa
También es importante saber cuándo estos no exis-
forma es muy difícil que hagamos daño.
ten, ya que entonces es evidente que la situación Los objetivos son: terminales o intermedios y estos, a
será más difícil. su vez, pueden ser mediatos o inmediatos. El objetivo ter-
c) Sociales: los recursos sociales de la familia son las minal, como su nombre indica, es el más importante y que
relaciones que tienen con sus vecinos, amigos, com- persigue resolver el problema esencial. Por ejemplo: una
pañeros de trabajo, condiscípulos, etc. Es lógico que familia indecisa que por no decidir algo está confrontando
estos recursos le van a dar a la familia gran ayuda dificultades, el objetivo terminal es que decidan lo que de-
en un evento determinado y el médico puede apo- ben hacer. Pero la familia no se percata de ello, ya que
yarse en ellos como coadyuvantes en el tratamiento. nunca se ha dedicado a analizarlo; este será el objetivo me-
d) Económicos: aunque no son tan importantes como diato. Pero no son capaces de hacer el análisis, debido a que
los anteriores, es necesario conocer si disponen de la comunicación entre ellos es enmascarada e indirecta, en-
estos recursos pues, en ocasiones, ello en sí consti- tonces el objetivo inmediato es aclarar la comunicación, para
tuye un problema. No quiere decir que el médico que sepan cuál es el problema y finalmente lo resuelvan.
los pueda resolver, pero debe tenerlo en cuenta para La estrategia es definir el uso de «X» recursos (ya eva-
su evaluación. luados) para manejar «Y» problema (ya jerarquizado) y
5. Jerarquización. Cuando se hayan llevado a cabo los lograr «Z» objetivo (ya definido) a través de «tal» técnica
cuatro puntos anteriores, o sea, se hayan establecido (ya aprendida).
los problemas que plantea la familia, los que detecte el
médico, se evalúen las categorías dinámicas y estruc-
turales, y se conozcan los recursos, es necesario darle
una jerarquía determinada a cada uno de ellos. De esto Esquema para trazar estrategia
depende cuál de todos estos asuntos es el que se va a
tratar con prioridad.
6. Integración diagnóstica del conflicto en relación con 1. Qué intentos de solución ha habido. Ante todo es im-
necesidades no satisfechas. Una vez evaluada la fami- prescindible conocer qué intentos de solución ha ela-
lia, entonces es el momento de establecer una integra- borado la familia. Debemos tener en cuenta que todas
ción diagnóstica del conflicto que hemos encontrado, las familias, hasta las más disfuncionales, tienen meca-
pero haciendo énfasis en las necesidades que no han nismos de solución de problemas que han creado de
250 Temas de Medicina General Integral

Fig. 5.1. Modelo circumplejo de Olson.


Atención familiar 251

manera espontánea. Si el médico no explora estos in- - Enmascarado e indirecto -algunas mujeres por las
tentos anteriores, va a repetir lo que ya quedó demos- mañanas no lucen tan bien-. No se lo dijo claro ni
trado que no es útil, lo cual lo descalifica ante la fami- se lo dijo directamente.
lia y lo hace perder esfuerzos. ¿Por qué es importante determinar qué tipo de comu-
2. Capacidad de expresión afectiva. Al igual que un indi- nicación predomina en la familia? No es posible re-
viduo tiene determinada capacidad para expresar sus solver los conflictos, si no se plantean en un lenguaje
afectos, así tenemos personas muy expresivas que de- claro y directo. Por lo general se piensa que la comu-
muestran siempre lo que sienten y aquellas que les cues- nicación clara y directa es la más sana. Seguramente
ta mucho expresar sus sentimientos. Hay familias que se estarán preguntando si un esposo le dice a su espo-
tienen también mucha capacidad expresiva y otras muy sa fea, -aunque sea realmente fea-, todos los días por la
poca. La importancia de conocer este detalle radica en
mañana, esto va a terminar mal. Aquí se hace necesa-
que valoraremos las expresiones de una familia de
acuerdo con este criterio. rio aclarar que aunque la comunicación clara y directa
Así, si la reacción es exagerada en una familia muy es la más sana, tiene que reunir ciertos requisitos como
expresiva, no nos dejaremos engañar por las aparien- son: debe ser necesaria, oportuna, específica, congruen-
cias, y una reacción discreta en una familia con poca te y estable. Es evidente que no es necesario recordar-
capacidad de expresión, será valorada consecuentemen- le a la esposa que es fea todos los días. Si fuera necesa-
te. Aunque quizás, a priori, luzca algo difícil estable- rio decirle a alguien algo desagradable, hay que buscar
cer el grado de expresividad, creemos que el médico el momento oportuno y no hacerlo en medio de una
de familia, quien mantiene una relación estable, siste- reunión de amigos o en un festejo. Debe ser específi-
mática y cercana con sus familias, puede hacerlo sin ca, lo que se manifiesta cuando decimos solo lo exac-
grandes dificultades. to, ni más ni menos.
3. Involucración afectiva. Es necesario diferenciar qué
Lo congruente se refiere a que cuando se comunica
es la capacidad de expresión afectiva e involucración
afectiva, ya que esta última se refiere al grado en que algo triste uno no se debe reír, ni llorar cuando se ex-
los miembros de la familia están involucrados con ella. presa algo alegre. Lo estable es que no se debe, ante
De cierta manera, esto mide la cohesión a que se refie- un mismo hecho o acontecimiento, expresar una opi-
re el esquema del modelo circumplejo ya descrito. En nión en una ocasión y en otra lo contrario. Es eviden-
las familias muy cohesivas (amalgamadas) es fácil lo- te, entonces, lo importante que resulta conocer el tipo
grar que trabajen unidos, pero serán muy difíciles los de comunicación prevaleciente en la familia.
cambios. En las familias con poca cohesión, será muy 5. Roles. Analizaremos dos tipos de roles: los tradiciona-
difícil que trabajen unidos, pero serán más fáciles los les y los idiosincrásicos. Los roles tradicionales son
cambios. aquellos, como indica la palabra, que le vienen dados a
4. Tipo de comunicación prevaleciente. Es el sistema de la familia por la tradición y la cultura. El rol de padre,
actividades que mantiene, regula y hace posible las re- madre, hermanos, hijos, abuelos, tíos, etc. Lo impor-
laciones humanas.
tante es ver en qué medida se cumplen estos roles en la
En el estado actual del desarrollo de la ciencia, se pu-
familia en cuestión y los problemas que se crean por
dieran describir innumerables formas de comunicación,
pero, para la tarea que nos ocupa, es suficiente tener en ello. Los roles idiosincrásicos son aquellos que la fa-
cuenta dos elementos de ella que nos van a permitir milia crea y así surgen «el inteligente» y «el bruto»,
evaluarla fácilmente y será de innegable utilidad. Ha- «el bonito» y «el feo», «el simpático» y «el pesao».
remos énfasis en la dirección y en la claridad. Según Muchas veces, lo cual es peor aún, estos roles atribui-
su dirección puede ser directa o indirecta y según su dos a alguien no se corresponden con la realidad. Re-
claridad puede ser clara o enmascarada. cuerdo siempre a una madre que trajo a su hijo a con-
Las posibles combinaciones solo son las cuatro siguientes: sulta porque era tan «bruto» que se ganó una beca para
a) Clara y directa. estudiar física nuclear y lo comparaba con su hermano
b) Clara e indirecta. que era tan «inteligente» que al obtener malas notas en
c) Enmascarada y directa. la secundaria decidió no continuar en el preuni-
d) Enmascarada e indirecta. versitario. Ejemplos como ese dan la idea de cómo se
Con una situación cotidiana se ejemplifican las cuatro. puede distorsionar la realidad y crear un verdadero mito,
Hace unos instantes que un matrimonio se ha desperta- con sus funestas consecuencias.
do y la esposa está fea, el esposo puede comunicarlo de 6. Subsistemas. Algo que puede crear dificultades en el
estas cuatro formas: funcionamiento de una familia es que existan subsis-
- Claro y directo -qué fea tú estás-. Le dijo fea y se temas dentro del sistema familiar. Estos subsistemas
lo dijo a ella. pueden ser de dos clases: las alianzas y las coaliciones.
- Claro e indirecto -qué feas amanecen algunas mu- Las alianzas son aquellos vínculos que se establecen en-
jeres-. Le dijo fea, pero no directamente. tre unos miembros, pero no son para combatir a los otros
- Enmascarado y directo -tú por las mañanas no lu- miembros; podríamos calificarlos como subsistemas
ces tan bien-. Se lo dijo a ella, pero enmascaró el positivos. Las coaliciones son subsistemas que se crean para
decirle fea. combatir contra otra coalición y generalmente producen
252 Temas de Medicina General Integral

efectos negativos. Es prudente que el lector se familia- que las reglas sean humanas, lo cual quiere decir que
rice con algunos conceptos sobre la teoría de los siste- cambian cuando aumentan las necesidades. Si surge
mas: una situación que impide el cumplimiento de la regla,
a) Sistema: conjunto de elementos dependientes que esta se puede modificar en función de la persona. Debe
se interrelacionan y que al unirse presentan carac- estar actualizada, lo cual equivale a que estén acordes
terísticas nuevas y distintas. Posee organización in- con el momento en que vive la familia. Un ejemplo con-
terna. Tiene funciones con objetivos específicos. trario sería obligar a una joven a salir con su novio acom-
Posee retroalimentación y control. Si le aplicamos pañada de «chaperona» en el momento actual. Deben
este concepto a la familia, vemos cómo esta cumple permitir libertad de comentario, lo cual se refiere a la
totalmente con todos los elementos. De acuerdo con posibilidad de discutir la regla en familia y adecuarla a
ello, las familias se clasificarán en:
las necesidades de cada miembro.
- Familias con sistema abierto:
. Comunicación: clara, directa, oportuna, necesa-
ria, específica, congruente, estable.
. Reglas: humanas -cambian cuando aumentan las
necesidades- actualizadas, con libertad de comen- Técnica para orientar a la familia
tario.
. Resultado: apropiado, constructivo, relacionado
con la realidad. Proceso de intermediación
-Familias con sistema cerrado:
. Comunicación: enmascarada, indirecta, innece- El proceso de intermediación es un proceso grupal que
saria, inoportuna, inespecífica, incongruente, puede modificar las relaciones de poder en los grupos y,
culpígena. por ende, es de particular interés su aplicación en la psico-
. Reglas: fuera de tiempo, inhumanas -necesida- terapia de grupo y en la familiar.
des de cambio que se conforman a las reglas es- Mucho se ha discutido acerca de dónde radica el efecto
tablecidas. terapéutico de la relación terapeuta-paciente. ¿Cuál es la
. Resultado: accidental, caótico, inapropiado, fuente del poder terapéutico?
destructivo. El criterio más antiguo afirma el insight y el proceso
7. Autonomía. Haremos dos enfoques de la autonomía. tendente a hacer consciente lo que era inconsciente consti-
En primer lugar, nos referiremos a la autonomía que la tuye la fuente clave. Actualmente hay suficientes elemen-
familia tiene como sistema con respecto al macrosistema tos de juicio, tanto teóricos como prácticos, para poder afir-
social. Como célula fundamental de la sociedad, pue-
mar que con eso solo no basta.
de tener determinado grado de autonomía y así tendre-
Al surgir las modalidades grupales de psicoterapia, se
mos familias excesivamente autónomas que no toman
pone de manifiesto que el terapeuta tiene una función tre-
en cuenta su pertenencia al entorno social en que se
mendamente importante como intermediario en los conflic-
desenvuelven. Desde otro punto de vista, serían las fa-
milias impermeables que describimos anteriormente. tos que surgen entre los miembros de un grupo o entre los
Lo contrario son las familias sin autonomía y que de- miembros de una familia. Ahora bien, para realizar esta fun-
penden de forma absoluta del entorno, serían las fami- ción, ese mediador tiene que ser designado como tal a tener
lias excesivamente permeables. la suficiente habilidad para asumir ese rol, a pesar de que
El otro enfoque es el que se refiere a la autonomía que no haya sido elegido y de mantenerlo, aunque se hagan in-
la familia como sistema le concede a sus miembros. tentos por arrebatárselo. Gran parte del poder del terapeuta
Habrá así familias muy abiertas muy poco contro- radica en la capacidad que este tiene para definir la relación
ladoras, con reglas flexibles y otras que serán exacta- terapeuta-paciente y para controlar el proceso de interme-
mente lo contrario. diación, fenómeno de los sistemas sociales que surge en
8. Control. El control que la familia ejerce con sus miem- particular como secuela del conflicto y que pudiéramos de-
bros va a estar en relación directa con la autonomía. finir de la manera siguiente: es el proceso que modifica la
Ese control puede ser rígido y no permitir ni la más interacción de los miembros de un grupo por el cambio de
mínima autonomía o ser flexible y dar la autonomía actitudes de los protagonistas en un conflicto, debido a la
necesaria para un desarrollo armónico de todos. La influencia de otro miembro o terapeuta designado como
ausencia de control es lo peor que pueda suceder, ya intermediario.
que un sistema sin control pierde una de las cualidades Este proceso presupone que el conflicto constituye una
que lo caracterizan y por supuesto se desmorona. Un fase característica e inevitable de la vida grupal y que a
control caótico, o sea, que se ejerce unas veces y otras quienes participan les resulta conveniente tomar medidas,
no, es evidentemente incongruente y negativo. secreta o públicamente, para verificar su magnitud. Una de
9. Reglas familiares. Valorar cómo se manifiestan las re- las medidas es la búsqueda y selección de un participante
glas en la familia reviste gran importancia. Lo ideal es con poder para mediar. El poder de este participante, este
Atención familiar 253

intermediario, para modificar la naturaleza del conflicto, la El mediador participa entre dos contendientes, evita
posición de los participantes entre sí y también para pro- que se usen armas prohibidas, se hagan trampas, se violen
mover un cambio en las actitudes en cada uno de estos, no las reglas, etc. En psicoterapia familiar es necesario, mu-
ha sido suficientemente estudiada en el campo de la psico- chas veces, «mediar» de esa manera.
terapia ni en otras áreas donde el proceso de intermediación El intermediario no solamente media sino que trata de
se realiza, por ejemplo, en las relaciones entre gobiernos, modificar las posiciones de los protagonistas en el conflicto,
entre las diferentes empresas, organizaciones sociales, así de manera que este se resuelva, se redefina o ambas cosas.
como entre los miembros. El rol de mediador está incluido en el rol de interme-
Es evidente que el proceso de intermediación tiene con- diario y ambos en el proceso de intermediación. Además
secuencias para otras terapias, además de la terapia fami- en el proceso de intermediación están incluidos los prota-
liar, y que puede ser utilizada con magníficos resultados en gonistas.
la psicoterapia de grupo, ya que los conflictos que surgen En psicoterapia familiar, el poder terapéutico lo tiene
en este tipo de terapia, aunque no tienen el arraigo y la im- aquel que controla el proceso de intermediación. Para con-
portancia que tienen en la familia, es conveniente y necesa- trolar este proceso hay que estar muy alerta, para evitar que
rio resolverlos. la familia realice maniobras con el fin de mantener el status
Los trabajadores sociales pueden y deben, en muchas quo, al negar o delimitar el poder del terapeuta para mediar
ocasiones, asumir el rol de intermediarios entre el paciente en el conflicto.
y la comunidad o entre la familia y la comunidad. El cambio genera angustia, por tanto, va a ser rechazado
En la terapia familiar, el conflicto no surge entre des- inconscientemente por la familia. Una forma de no cambiar
conocidos sino entre individuos que tienen una larga histo- es boicotear la intermediación, al impidir que el terapeuta
ria de interrelaciones mutuas y que ya han elaborado un controle este proceso. Él está en condiciones de introducir
proceso complejo para la mediación o la pseudomediación problemas como fuentes potenciales de conflicto. Al tomar
de conflictos. La función del terapeuta en terapia familiar la iniciativa en tal sentido, demuestra tener control del pro-
es por ello mucho más difícil, aunque también mucho más ceso de intermediación. Debe observar cuidadosamente a
eficaz, debido a que tiene que introducirse en esta situación la familia para averiguar si un problema crea de hecho un
prefabricada y, en ocasiones, fuertemente estructurada. conflicto, y luego si este produce protagonistas.
Deberá hacer uso de sus conocimientos y experiencia, para Debe decidir cuál será su propia orientación frente a
lograr los cambios necesarios en las posiciones de los parti- los acontecimientos, esto es, debe decidir entonces si ha de
intervenir en el conflicto con el rol de intermediario o no.
cipantes, y evitar el uso que la familia pretende hacer de él
El terapeuta puede decidir desde el comienzo intervenir en
para resistirse al cambio.
el conflicto como intermediario, pero a veces las ventajas
Se puede describir el proceso de intermediación con la
terapéuticas aumentan si lo hace después de transcurrido
secuencia siguiente:
algún tiempo.
En la medida en que el proceso de intermediación se
1. Se plantea un problema concreto.
desarrolla como consecuencia del conflicto, el terapeuta y
2. Alrededor de ese problema concreto surge un conflic-
los miembros de la familia se establecen como protagonis-
to, ya que un miembro de la familia o varios tienen una
tas o intermediarios. Sobreviene, entonces, una lucha con
posición contradictoria con los otros miembros. Al ha-
respecto a la definición y delimitación de sus posiciones
ber un conflicto y dos bandos cada uno de ellos se con-
respectivas, aunque puedan haberle dado atribuciones para
vierten en protagonistas. actuar como tal; los protagonistas a menudo toman medi-
3. Aparece un intermediario que puede ser el terapeuta o das para negar o delimitar severamente el poder del inter-
un miembro de la familia. En este momento se define mediario. Puede definírsele como la persona capaz de «de-
la relación de poder, ya que si la asunción del rol de tener la pelea». En la medida en que el terapeuta queda de-
intermediario no es controlada por el terapeuta este pier- finido de esta manera y acepta esta definición, su poder se
de el poder terapéutico. ve limitado.
4. Se realiza la intermediación propiamente dicha para Al intermediario le incumbe ampliar los límites de su
definir, y delimitar los roles y posiciones de cada pro- poder, de ser necesario, incluso para señalar y destacar los
tagonista. La esencia de la intermediación, entendemos temores y ansiedades o las expectativas recíprocas de los
nosotros, radica en el cambio de actitudes de los parti- protagonistas. El intermediario puede delimitar su propio
cipantes en el conflicto. rol en beneficio de la acción terapéutica, al llegar a la con-
5. Solución del conflicto, debido al cambio de posiciones clusión de que los protagonistas le permiten excesiva liber-
de los participantes, con una redefinición del conflicto tad con la esperanza de que llegue a confundirse, en cuanto
o con ambas cosas. Es necesario aclarar que, en nues- a los cambios específicos que puede exigir de ellos para
tro medio, se considera que rol de mediador, rol de in- resolver el conflicto.
termediario y proceso de intermediación son concep- Si el proceso de intermediación es «algo más que» el
tos muy relacionados entre sí, contenidos unos dentro papel de intermediario, del mismo modo el rol de interme-
de los otros, pero no iguales. diario es «algo más que» lo asociado con el rol de mediador.
254 Temas de Medicina General Integral

De manera típica el mediador de la familia es una persona Variante 3. El terapeuta como intermediario y los miem-
que reclama ese rol y lucha por conseguirlo. El rol de inter- bros de la familia como protagonistas.
mediario puede no solo pasar de un participante a otro, sino Variante 4. El terapeuta como intermediario, y la fami-
que quien actúa como tal puede negar específicamente que lia y un agente de la comunidad como protagonistas anta-
lo hace. gónicos.
El intermediario puede:

1. Ser activo, intruso y confrontador.


2. Ser inactivo y pasivo.
3. Atacar a los participantes para convertirlos en prota- Variante 1
gonistas.
4. Señalar serenamente una diferencia entre dos partici- Constituye una interacción común en la terapia fami-
pantes. liar, observada a menudo en padres que desean provocar
5. Negarse a tomar partido en una disputa.
desacuerdos entre sus cónyuges e hijos, con el propósito de
6. Presentar un nuevo punto de vista en una discusión.
preservar para sí mismos un rol de intermediarios benevo-
7. Apoyar a uno contra otro más fuerte (intencionada-
mente). lentes. La madre explica las dificultades entre el padre y los
hijos: -Alguien tenía que mantenerlos separados. La madre
El papel de intermediario posee un considerable poder tuvo que asumir ese rol. Se queja quizás con amargura de
terapéutico potencial, pues los protagonistas, como ocurre tener que interceder continuamente. Esta es una situación
en otras áreas en que funcionan intermediarios, lo autorizan en que la madre emplea el proceso de intermediación para
a lograr ciertos cambios en sus posiciones. La aceptación controlar las relaciones entre su esposo y sus hijos. En las
de una persona como intermediaria revela en sí misma la entrevistas asume el rol de intermediaria no solo entre los
disposición a modificar posiciones fijas. Sin duda, cada pro- esposos e hijos sino también entre estos y el terapeuta.
tagonista espera que el otro hará mayores concesiones. Cada Al inicio del tratamiento, el terapeuta puede recurrir a
uno de ellos confía en que el intermediario actuará, sobre ella para comprender mejor la situación y canalizar la orien-
todo, en defensa de sus intereses y contra el protagonista tación a la familia, pero a veces comete el error de conside-
opositor. rarla su aliada. En realidad, puede socavar seriamente los
Este conocimiento constituye una ventaja para el inter- esfuerzos del terapeuta, ya que como intermediaria puede
mediario, quien entonces puede oponer a los protagonistas alterar y modificar sus mensajes a la familia. Esta madre
entre sí, con el propósito de lograr cambios significativos puede ser la resistencia más fuerte al cambio dentro de la
que considera terapéuticos. El intermediario puede presen- familia.
tar iniciativas que no han sido sugeridas por los protagonis- El terapeuta puede utilizar, por lo menos, tres manio-
tas opositores como soluciones posibles y también ejercer bras terapéuticas con la familia descrita:
poder terapéutico para postergar o apresurar su arbitraje.
En el tratamiento a la familia, el proceso de interme- 1. Definir a la madre como protagonista en un conflicto
diación puede ser efectuado tanto por el terapeuta como con otro miembro de la familia, por ejemplo la hija, y
por la familia. En su manejo del proceso, el terapeuta tiende luego señalar e interpretar sus intentos posteriores para
a modificar a la familia. En su manejo del proceso, la familia recuperar el papel de intermediaria.
intenta mantener su status quo, ofrece resistencia y socava los 2. Alentar a otro miembro de la familia para que adjudi-
intentos del terapeuta por modificarla. Las descripciones que a la madre el rol protagónico-opositor.
que se ofrecen a continuación ilustran la manera en que el 3. Designar y apoyar a un miembro de la familia, que no
terapeuta puede utilizar el proceso de intermediación, como sea la madre, para que desempeñe el rol de interme-
una técnica destinada a provocar el cambio en la familia y diaria y luego confrontarla con sus esfuerzos para re-
también cómo puede la familia emplearlo para resistirse a ese cuperar ese error.
cambio.
Estas descripciones simplemente sugieren que el cam- En estas maniobras, el terapeuta explora la forma en
bio terapéutico puede ser consecuencia de la hábil aplica- que la familia utiliza el proceso de intermediación. Cada
ción del proceso de intermediación por parte del terapeuta maniobra permite, en cierta medida, poner de manifiesto,
y también que dicho proceso, cuando la familia lo maneja limitar el control y la conducción de la intermediación por
con habilidad, puede constituir una importante resistencia. parte de la madre.

TIPOS DE PROCESO DE INTERMEDIACIÓN Variante 2

Variante 1. Un miembro de la familia como interme- También un miembro de la familia como intermediario
diario y los demás como protagonistas.
Variante 2. Un miembro de la familia como interme- y los otros miembros y el terapeuta como protagonistas opo-
diario, y otros miembros y el terapeuta oponiéndose unos a sitores constituyen una interacción bastante común en la
otros como protagonistas. terapia familiar. En la práctica se manifiesta de la manera
Atención familiar 255

siguiente: un miembro de la familia opone a otro miembro de recursos para contrarrestar esta situación puede hacer
contra el terapeuta, para reducir la capacidad de este último interpretaciones o reflexiones sobre el conflicto, para evitar
para intermediar y modificar a la familia. Uno de los ejem- así la participación directa.
plos más frecuentes se produce en familias que tienen hijos Si la familia intenta convertirlo en juez, pidiéndole que
manifieste quiénes tienen la razón, puede negarse a ello di-
pequeños con problemas de conducta, en las cuales se ma-
ciendo que ese no es su papel o más sutilmente asumiendo
nifiesta una tendencia a enfrentar a los niños con el tera-
la posición de no tener la autoridad suficiente para hacerlo.
peuta, mientras los padres asumen el rol de intermediarios. Otra forma de disminuir el poder del terapeuta es, por
Los padres afirman que los hijos son ruidosos, ejemplo, cuando un padre utilizó el recurso de iniciar dis-
indisciplinados, agresivos, etc. y sugieren de manera sutil e cusiones con él. Por ejemplo, se oponía a un comentario
indirecta que el terapeuta se haga cargo del manejo de los hecho por el terapeuta, lo dividía en partes y cuestionaba la
niños. Esto es muy riesgoso, porque a menos que el tera- validez de cada una de ellas. La táctica usada consistió sim-
peuta maneje también el secreto apoyo que los padres dan a plemente en establecer que la discusión no constituía una
la conducta de los hijos, es posible que quede atrapado en de las funciones del terapeuta. Cada vez que este intentaba
una situación que lo lleva a dedicar varias sesiones a conse- una controversia, el terapeuta sonreía comprensivamente y
guir que los niños presten atención. decía que no podía responder porque no le incumbía discu-
Es una forma de asumir el rol de intermediario, por los tir. El padre, entonces, sonreía reconociendo de mala gana
padres, lo que proclama su ineficiencia. Se trata, en este que debía someterse a esa decisión. Otra forma de despojar
caso, de retar al terapeuta y enfrentarlo a los niños, con lo al terapeuta de su poder de intermediario es atribuirle el
cual se menoscaba su autoridad y su capacidad. papel de consejero. Tengamos en cuenta que cuando alguien
Existen dos maneras de enfrentar esta situación: pide consejo está casi siempre pidiendo aprobación a lo que
ya tiene decidido. Si usted cae en la trampa de aconsejar, se
1. Negarse a aceptar su ineficiencia y señalarle a los pa- hará responsable, si es que coincide con la decisión ya to-
dres su intención de sabotear la terapia al utilizar a los mada, por el futuro. Si usted no coincide con la decisión ya
hijos contra él. Esta posición no nos resulta adecuada, tomada, perderá prestigio ante el aconsejado. Por tanto, en
ya que en nuestro medio se va a interpretar como pre- terapia no se debe aconsejar. En esta variante podemos ser
potencia o falta de «tacto» por parte del terapeuta. bien claros desde muy tempranamente en el proceso tera-
2. La otra manera es organizar sesiones con los padres y péutico, de que nuestro papel no es discutir ni juzgar.
los hijos por separado, para explorar mejor la natura-
leza de su alianza secreta y terminar con ella.

En la práctica procedemos de la manera siguiente: le Variante 4


indicamos a los padres que salgan del consultorio y quedamos
a solas con los niños, estos esperan reprimendas, regaños o Una familia consulta porque uno de sus hijos se nega-
castigos por parte del médico. Muy al contrario, establecemos ba a asistir a la escuela. Se necesitó poco tiempo para esta-
una relación afable y amistosa, inclusive jugamos con ellos. blecer una conexión entre la negativa del niño y el temor que
Los padres fuera del consultorio tienen la expectativa de que la madre experimentaba ante la posibilidad de separarse de
los niños se van a comportar muy mal, como de costumbre. él. Se resistía físicamente a todo esfuerzo por enviarlo, en-
Luego hacemos salir a los niños y entrevistamos a los pa- tonces los padres desesperados descargaban el problema en
dres; entonces, les señalamos que es su presencia la que el terapeuta. Los padres tendían a percibir al terapeuta como
condiciona la mala conducta de los hijos. De esa manera, un aliado que los libraría de las continuas exigencias de la
mucho más sutil, les estamos señalando su resistencia al escuela. El terapeuta llegó a la conclusión de que debía aban-
cambio. donar el rol de coprotagonista con los padres contra las au-
toridades escolares, por tanto, manifestó que el niño estaba
en condiciones de regresar a la escuela y que ellos debían
utilizar los medios posibles para asegurar que así fuera.
Variante 3 En caso de no lograrlo, sería sometido a la acción dis-
ciplinaria de la escuela. Al mismo tiempo, manifestó que
Constituye, en nuestra opinión, la más ventajosa para trabajaría con los padres y las autoridades escolares para
el terapeuta, en cuanto a sus esfuerzos para lograr un cam- coadyuvar al regreso del niño a la escuela. Así se definió a
bio. El principal problema consiste en no dejar que la fami- sí mismo como una tercera fuerza (intermediario) entre los
lia le adjudique un rol rígido de intermediario, como podría padres y la escuela. Estableció bien claro a padres y maes-
suceder si el terapeuta se convierte en «el juez familiar» o tros que no aceptaba lo que ambos habían esperado que era
«el consejero familiar». El terapeuta cuenta con una serie «curar al niño».
256 Temas de Medicina General Integral

White, M y Epston, D. Medios narrativos para fines terapéuticos. Ed.


Consideraciones Paídos, Barcelona, 1993.
White, M., Guías para una terapia familiar sistémica Ed. Gedisa S.A.
Barcelona, 1994.
Mediante la intermediación vamos a resolver los con-
flictos para hacer un manejo eficaz de este proceso, al definir
cuándo, en qué forma y en cuál conflicto vamos a asumir el
rol de intermediario o va a designar a un miembro de la familia
como tal, pero manteniéndolo bajo control. Hemos compro-
bado, en la práctica de 20 años haciendo terapia familiar de
manera sistemática, que el proceso de intermediación es la
esencia de este método terapéutico. Desde la primera entre- PLANIFICACIÓN FAMILIAR
vista podemos usarlo, ya que nos sirve tanto para explorar y Y ANTICONCEPCIÓN
evaluar a la familia como para lograr la modificación de las
interacciones familiares. Si los conflictos son resueltos,
entonces mejorará la interacción y todas las dificultades Carmen Garrido Riquenes
secundarias. Teresita Gutiérrez Coronado
Haley plantea que el terapeuta asegura el cambio cuan-
do «fuerza» una posición dominante en la medida en que
controla la relación, decide cuáles van a ser sus metas y Planificación familiar
bloquea los esfuerzos del paciente por socavar su control.
No basta la habilidad para crear situaciones paradójicas.
La terapia familiar es una transacción entre un terapeu- La salud reproductiva es la posibilidad del individuo
ta y dos personas o más que tienen una relación mutua. de tener una vida sexual plena, con capacidad para repro-
El terapeuta dirige cuando: ducirse y que una vez decidido cuántos hijos tener y cuán-
do, posea la información necesaria para seleccionar el an-
1. Tantea «válvulas de escape». ticonceptivo más adecuado, así como tener acceso a otros
2. Expone esfuerzos por negar. métodos de regulación de la fecundidad que no estén fuera
3. Alienta a manifestar el desacuerdo actual. de la ley y a servicios adecuados de atención en salud que
4. Alienta a manifestar el conflicto entre los presentes. permitan a la mujer un embarazo y un parto seguros, y a la
5. Selecciona disensiones dignas de debate. pareja la posibilidad de tener hijos saludables.
Se hace evidente la importancia de la planificación fa-
miliar como política que contribuye a la salud reproductiva
-política de salud-. Sin embargo surgió después de 1789
Bibliografía consultada como política poblacional, basada en el argumento ecológico
dado por Roberto Malthus, quien fue apoyado por varios
movimientos sindicales y la teoría feminista (de 1914) que
Bethea, L. Primary Prevention of Child Abuse. American Family
Physician. March 15, 1999. la defiende como un modo de emancipar a la mujer, con el
Canessa, P. Manual para la educación en salud integral del adolescente control de la natalidad. No es hasta 1923 que un médico
de OPS/OMS, 1997. americano llama la atención sobre la precaria condición de
CEPAL. Familia y Futuro Organización de Naciones Unidas. Santiago de
Chile, 1994. salud de las multíparas.
Marique, R. Familia y sociedad, su papel en la atención primaria. En: En 1952, en la India, surgió el primer Programa Nacio-
Psiquiatría en Atención Primaria. ed. José Luis Vázquez –Barquero. nal de Planificación Familiar, al tratar el tema del desarro-
Ed. Grupo Aula Médica S.A. Madrid, 1998.
Martínez, G. C. Maltrato psicológico infantil. En: En que tiempo puede
llo nacional y la necesidad de regular la fecundidad; otros
cambiarse la mente de un niño. Ed. Abril, 2000. países se suman en la década de los 60 y 70. En América
. Mitos cultura y familia. En: 7º Congreso Mundial de Terapia Fami- Latina, en 1961, solo un país ofrecía estos servicios; en 1975
liar. Guadalajara, 1995. ya eran 17 y en 1983 solo 2 no los brindaban. Esto se debió
. Psicoterapia familiar, monografía Revista. Actualidad en Psiquiatría, a la aceptación que tuvo este programa, lo que quedó con-
1981.
firmado en las conferencias mundiales celebradas en
. Terapia Familiar en un caso de Maltrato Infantil Memorias del Primer
Congreso Iberoamericano sobre el Maltrato Infantil. FICOMI, Méxi- Bucarest (1974) y México (1984).
co.1993. El período fértil se considera entre los 15 y 49 años, y
.Violencia Intrafamiliar. Memorias del Seminario de FLCOMI efec- alcanza su máxima capacidad entre los 20 y 35 años; se
tuado en la Universidad Pedagógica Nacional México D.F, 1997. estima que una mujer promedio que no regule su fecundidad
Olson, DH. Family Inventories (compendio del Family Social Science
University of Minnesota, s.f.). puede tener alrededor de 15 hijos, esto puede verse afectado
OPS/OMS. Plan de acción de desarrollo y salud de adolescentes y jóve- por la pérdida de óvulos fecundados o abortos espontáneos
nes de las américas, 1998. que ocurren en las primeras cuatro semanas, lo cual hace que
Vírseda, JA. La salud y el terapéuta familiar. Psicología Iberoamericana,
1995; 3 (1):56-60.
el promedio esté entre cuatro y nueve hijos.
Atención familiar 257

Diversos factores pueden afectar la fecundidad, como Durante la infancia deben tratarse contenidos -en los
son: la lactancia materna exclusiva, la infertilidad, el uso programas escolares-, que permitan elaborar conceptos y
de métodos de regulación de la fecundidad -anticonceptivos, poner en claro valores con respecto al cuerpo humano, la
regulaciones menstruales o abortos- y la nupcialidad -socieda- función social, la maternidad, la paternidad, la familia, la
des donde no se concibe el embarazo fuera del matrimonio o en niñez, la adolescencia y la vida adulta, de forma tal que el
las que ocurre a edades muy tempranas-, la frecuencia de la niño, el púber y el adolescente, durante su proceso evoluti-
relación sexual y el tiempo para el reinicio de esta después vo, participen en las experiencias de aprendizaje; de esta
del parto. forma, desarrollan su autonomía que les permite ser res-
Desde la década de los 50 se ha podido apreciar una ponsables frente a sí mismos y a la sociedad. Como se sabe,
caída importante en las tasas de fecundidad. En América las actitudes y valores que intervienen en el comportamiento
Latina, la mayoría de los países reportaban tasas muy altas reproductivo, tienen origen y relación con las vivencias y
-por encima de 6-, ya en el período de 1985 a 1990 solo un mensajes recogidos antes del inicio de esta etapa.
país (Bolivia) reportó una tasa de 6,1; el resto de los que En los adultos también debe desarrollarse una ense-
anteriormente estaban en igual situación -tasas muy altas- ñanza activa que lo ayude a aprender, escoger, reflexionar y
disminuyeron a moderadas y altas -entre 3 y 5,9- y los que ejercer su autodeterminación al ser parte activa del proce-
estaban en tasas altas descendieron a bajas (hasta 2,9); para so; es importante que el facilitador tenga confianza en las
la década de los 2000 se estima que la mayoría de los países potencialidades de los individuos, debe además ser flexi-
mostrarán bajas sus tasas de fecundidad. ble ante los problemas, dar respuestas creativas y brindar al
En algunos países la caída fue muy significativa, como educando los recursos necesarios para que logre asimilar
el caso de Guyana que de 6,1 (muy alta) descendió a 2,7 una enseñanza que corresponda a sus necesidades e intere-
(baja) y que se le pronostica 2,1 para el año 2001; en el ses vivenciales.
caso de Uruguay las tasas se han mantenido bajas en todos Esta educación debe ser consciente y sistemática, y es
estos períodos: 2,7; 2,6 y se le estima que será de 2,3. Cuba responsabilidad de padres, maestros, medios de comunica-
de una tasa alta (4) bajó a 2 y se le calcula en el 2000 una ción y del sector de la salud. El médico de familia, desde
tasa de 2,1. sus diferentes puestos de trabajo, puede contribuir con ello.
Aunque los anticonceptivos influyen en el descenso de Debe quedar claro que educación no es igual a comu-
la fecundidad, otros métodos también la regulan. Las tasas nicación; esta última se limita a transmitir información y
de abortos son altas en los países que los reportan, sobre no logra cambios profundos que son necesarios para eli-
todo en la mujeres menores de 20 años; en otros existen minar los mitos, prejuicios y estereotipos que interfieren
subregistros, pues son ilegales. Las complicaciones de la con la responsabilidad familiar y de procrear. Actividades
interrupción de embarazo son muchas y pueden dejar se- esporádicas que no toman en cuenta la forma en que se de-
cuelas como: perforaciones, infecciones, infertilidad secun- sarrolla el pensamiento, pueden incrementar el caudal de
daria y hasta la muerte materna, la más grave de todas, conocimientos, pero no lograr que el individuo llegue a la
además de otras; el riesgo de que estas aparezcan aumenta etapa de cuestionamiento del comportamiento. Esto expli-
con el tiempo de embarazo, sobre todo en países donde el ca porqué algunas personas, aunque conocen las caracte-
aborto es clandestino -muchas veces se realiza sin garanti- rísticas, indicaciones y contraindicaciones de los métodos
zar todas las condiciones de asepsia y de calificación del de regulación de la fecundidad, no desarrollan capacidades
personal. para tomar decisiones responsables en materia sexual y
La planificación familiar como política de salud per- reproductiva.
mite la decisión libre, consciente y voluntaria de las pare- La educación persigue cambios en la conducta, y para
jas para determinar cuántos y cuándo tener los hijos que
ello debe seguir una metodología que fomente la creativi-
deseen, mediante la utilización de los diferentes métodos
anticonceptivos, su finalidad es: reducir la morbilidad y mor- dad, el sentido crítico, la capacidad de pensar, que permita
talidad materno infantil, que las parejas disfruten plena- identificar, y resolver los problemas y promuevan la parti-
mente la sexualidad, y se logre una parternidad y materni- cipación social. De esta manera, la transformación en el com-
dad responsables. portamiento reproductivo se realizará por convicción indi-
Entre las funciones más importantes del médico de fa- vidual, resultado de la toma de conciencia sobre la función
milia están las de promoción y prevención de la salud; cae que todos y cada uno debe desempeñar en el mejoramiento
en este campo la planificación de la familia -de ahí la im- de la calidad de vida individual y colectiva.
portancia del manejo de este tema-. Esta debe lograrse con Para poder desarrollar este proceso educativo, es im-
la participación libre, consciente y voluntaria de las pare- portante que el educador tenga un amplio conocimiento
jas, para lo que se impone que los individuos tengan una
sobre sexualidad y métodos de regulación de la fecundi-
adecuada educación sexual.
Este proceso educativo puede tener lugar en cualquier dad, además de manejar las técnicas participativas que le
etapa de la vida; lo ideal es que se inicie en la infancia, esta permitan desarrollar en las parejas la capacidad de: cono-
enseñanza, además, debe ser activa: el educador como fa- ciendo sus características: psicológicas, biológicas y
cilitador y el educando participa con su propia experiencia socioeconómicas, y su deseo de descedencia, determinar el
en el aprendizaje y contribuye al de los demás. mejor momento para reproducirse y el método anticonceptivo
258 Temas de Medicina General Integral

más adecuado para lograrlo, con el auxilio de un personal 3. Realizar exámenes complementarios, que estarán diri-
calificado para ello. gidos a descartar aspectos que pudieran contraindicar
Cuando una pareja concurre a la consulta de planifica- o reforzar la utilización de un método anticonceptivo;
estos exámenes son:
ción familiar en busca de algún anticonceptivo, es muy
a) Hemograma con diferencial.
importante saber escuchar y tener en cuenta sus caracterís- b) Eritrosedimentación.
ticas, así como los riesgos, los beneficios, los efectos se- c) Exudado vaginal simple y con cultivo.
cundarios y las complicaciones que implica el uso de cada d) Exudado endocervical.
método anticonceptivo disponible y su aceptación por parte e) Prueba citológica.
de la pareja. Debe conveniarse el anticonceptivo que utili- En el caso de los anticonceptivos hormonales:
zará; la frecuencia del chequeo, que varía de acuerdo con - PTG, si hay factores de riesgo personales o fami-
el método seleccionado, y orientar la consulta rápida ante liares de diabetes.
- Electrocardiograma: antecedentes de hipertensión.
cualquier alteración para decidir la conducta.
- Estudio lipídico, en obesas, o presencia de otros
Se impone, por tanto, siempre que una mujer o pareja factores de riesgo.
solicite algún método anticonceptivo: - Estudio hepático, si hay antecedentes de alteraciones.

1. Realizar un buen interrogatorio, en busca de enferme-


dades,factores de riesgo o características que contrain-
diquen alguno de los métodos, para lo que se debe pre- Anticoncepción
cisar:
a) Edad actual y de la menarquía (madurez biológica).
b) Hábitos tóxicos. Los anticonceptivos se clasifican de acuerdo con el
c) Antecedentes patológicos personales y familiares. tiempo de duración de su efecto en transitorios (reversibles)
d) Antecedentes obstétricos: paridad, fecha del último o definitivos (irreversibles); existen otras muchas clasifi-
parto y embarazos ectópicos. caciones, pero hoy en día se hace difícil poder ubicar en
e) Antecedentes ginecológicos: características del ci- cada grupo los diferentes anticonceptivos, porque en la
práctica se combinan muchos de ellos en busca de una ma-
clo menstrual, infecciones, malformaciones, fibro-
yor efectividad. Nosotros preferimos dividirlos en:
mas, endometriosis, operaciones, etc.
f) Características de la vida sexual: si conviven juntos 1. Métodos de barrera:
o no, frecuencia de la relación de pareja, número de a) Espermicidas: cremas, jaleas, aerosoles de espumas,
compañeros sexuales. supositorios o tabletas espumantes y supositorios
g) Condiciones sociales que puedan influir en la selec- solubles.
ción del método anticonceptivo: creencias religiosas, b) Mecánicos sin medicar: preservativo, diafragma, ca-
o características individuales que hagan desagrada- puchón, escudo vaginal o condón femenino.
c) Mecánicos medicados: esponjas vaginales.
bles el empleo de algún método en particular.
2. DIU:
h) Antecedentes de uso de algún método anticoncepti- a) Inertes.
vo y causas de su abandono. b) Bioactivos o medicamentosos.
i) Tipo de esterilidad que se desea: reversible o irre- 3. Hormonales:
versible. a) Locales.
j) Deseo de participar en la anticoncepción de la pareja. b) Orales: combinados o progestágeno solo.
Para poder obtener la información suficiente y que c) Sistémicos: inyectables o implantes.
4. Biológicos:
esta sea confiable, es importante establecer una ex-
a) Abstinencia periódica.
celente relación médico-paciente, ya que exploramos b) Coito interrupto.
aspectos de la vida íntima que deben ser tratados c) Lactancia materna exclusiva.
con la máxima discreción y respeto. 5. Quirúrgicos:
2. Realizar un examen físico completo, donde se preste a) Femeninos.
especial interés al aparato cardiovascular: central y pe- b) Masculinos.
riférico, descartar hipertensión, várices, etc.; a signos
que evidencien trastornos hepáticos y al aparato La efectividad de cada método es variada y puede
modificarse de una pareja a otra, se dice que el anticoncep-
ginecológico -características del cérvix: cervicitis, des- tivo ideal debe reunir los requisitos siguientes:
garros, incompetencia; descartar infecciones vaginal o
pélvica, malformaciones, tumoraciones y precisar la 1. Eficaz en el 100 % de las parejas que lo utilicen.
existencia de prolapsos; se incluye el examen de las 2. Inocuo, es decir, que no produzca efectos secundarios
mamas. en los usuarios.
Atención familiar 259

3. Reversible; una vez interrumpido su uso, se recupera eyaculado- (fig. 5.2), algunos vienen lubricados para facili-
la fertilidad en un período inferior a 2 años. tar su aplicación; se fabrican de varios grosores, colores,
4. Aplicable; que su manejo sea fácil y aceptado por la con superficie lisa o rugosa y también pueden contener
pareja. espermicidas. Se presentan enrollados, en paquetes sella-
5. Económico, que no sea costoso. dos, individualmente.

Métodos de barrera

Su mecanismo de acción impide el paso de los


espermatozoides al canal cervical y de ahí al tracto genital
superior, por el bloqueo que establece la barrera mecánica
o espermicida, que contiene un agente no iónico que actúa
sobre la superficie de los espermatozoides y rompe sus
membranas, los inmoviliza y mata cuando se encuentran
en concentraciones apropiadas. Al diafragma y al capu-
chón, además del efecto de barrera, se les atribuye el de
portadores de espermicidas, y a las esponjas se les adiciona
el absorber el eyaculado en su interior.

Fig. 5.2. Tipos de preservativos.

ESPERMICIDAS Modo de empleo. Se coloca el condón enrollado sobre


la punta del pene erecto y se desliza sobre este al ir desen-
Modo de empleo. Las tabletas y supositorios se colo- rollándolo, de modo que el órgano quede cubierto con el
can profundamente en la vagina, con el dedo o con un in- dispositivo. Si se usa condón de tetilla, habría que extraer
troductor, 10 y 15 min antes del coito respectivamente; son el aire contenido en ella antes de colocarlo; si se usa el
efectivos hasta 1 h después de su aplicación, y son váli- simple, es conveniente dejar la punta un poco floja para
dos para un solo coito. recojer el producto de la eyaculación. Debe sostenerse con
Los aerosoles y espumas necesitan obligatoriamente de la mano el extremo abierto del condón y retirarse con el
un introductor (jeringa), este carga del recipiente, y luego se pene (aún erecto), para evitar que se derrame el semen.
introduce en la vagina y se inyecta. Ventajas:

Ventajas. Su utilización es simple y requiere poca ma- 1. Es fácil de usar y se lleva discretamente en un bolsillo.
nipulación de los genitales. 2. Sirve además para prevenir las enfermedades de trans
misión sexual.
Desventajas:
Desventajas:
1. Requieren autocontrol.
2. A algunas parejas no las motiva, pues consideran que 1. Para algunos es desagradable el interrumpir el acto se-
interrumpen la espontaneidad de la relación sexual. xual para colocar el condón.
3. Los preparados espumantes producen algo de calor al 2. Puede reducir la sensación de contacto durante el coito.
formar la espuma, así como irritación genital.
3. Algunos hombres y mujeres son sensibles a la goma o
los lubricantes.
4. Pueden producir molestias por la fricción con el pene,
los labios o la vagina, cuando se utilizan condones sin
MECÁNICOS SIN MEDICAR
lubricar.
5. El condón puede tener imperfecciones o dañarse al
Preservativos colocarlo.

Son de goma látex y en varios estilos, los tipos básicos La tasa de fallo varía entre 2 y 10 embarazos por 100 pare-
son los simples -de punta redondeada- y los que tienen te- jas al año, según el rigor en su uso; pero se considera que
tillas en la punta -pequeño receptáculo que recoge el semen puede ser más baja, si se usa el condón con espermicida.
260 Temas de Medicina General Integral

Diafragmas posterior detrás del cérvix-. Debe retirarse el diafragma en-


tre 6 y 8 h después del contacto.
Son circulares, en forma de cúpula, y están hechos de
goma látex; el reborde exterior tiene un arco de metal, los
hay disponibles en tamaños que varían de 50 a 105 mm de
diámetro, que aumenta en variaciones de 5 mm, se usan
junto con espermicidas -jaleas o cremas-. Usualmente hay
tres tipos disponibles (figs. 5.3 y 5.4): con resorte plano,
con resorte en espiral y con resorte arqueado.

Fig. 5.3. Tipos de diafragma. Fig. 5.5. Modo de colocación.

Todo esto requiere un proceso previo en el que se exa-


mina a la mujer y se calcula la medida del diafragma; se le
coloca el dispositivo escogido y si no le ajusta bien, se prue-
ban otros tamaños o tipos hasta que se encuentre el correc-
to; se le enseña a la mujer cómo usar el dispositivo y se le
pide que se lo coloque -acostada, en cuclillas o de pie con
una pierna sobre un taburete o cajón-. Se verifica si está
bien colocado. Puede solicitársele que practique en la casa
y si existen dudas, debe acudir nuevamente con él colocado
para verificar su empleo correcto. Debe recomendarse
asociarlo a otro método, mientras no se esté segura de su
uso adecuado.
Requiere ser ajustado nuevamente después de partos y
abortos.
Ventajas:

1. Puede colocarse con bastante antelación al acto sexual.


2. Se recomienda adicionar una cantidad extra de esper-
micida, si el coito demora más de 3 h y antes de cada
acto subsiguiente.
Fig. 5.4. Manipulación.
Desventajas y efectos colaterales:
Modo de empleo. Se coloca una cucharadita de
espermicida en el domo del dispositivo y en sus bordes -en 1. Requiere manipulación de los órganos genitales.
algunos países en ambos lados del diafragma-. Se compri- 2. Necesita guardarlo limpio y protegido -lavado con agua
men los bordes y se desliza en la vagina utilizando su largo y jabón suave, secado y guardarlo en envase cerrado.
diagonal, desde atrás de la sínfisis del pubis al fórnix pos- 3. Algunas mujeres tienen dificultad para su inserción y
terior, de modo que el cérvix y gran parte de la vagina retiro.
anterior queden cubiertos- el espermicida debe rodear el 4. Sensibilidad al material del diafragma o al espermicida.
cérvix. La mujer debe verificar que el dispositivo cubra bien 5. Puede hacerse incómodo después de permanecer en la
el cérvix (fig. 5.5) -identificándolo a través de la goma o vagina por cierto tiempo.
reconociendo el anillo grueso del diafragma en el fórnix 6. Son más frecuentes las infecciones del tracto urinario.
Atención familiar 261

7. Reacciones inflamatorias donde los bordes del disposi- 3.Capuchón Dumas o en bóveda (fig. 5.8). Tiene forma
tivo están en contacto con las paredes vaginales. de domo ancho y bajo, se parece al diafragma, con la
8. Erosiones en el fórnix anterior y posterior. diferencia de que es más grueso y el borde no tiene
reborde; colocado cubre la parte superior de la vagi-
La tasa de eficacia, cuando se utiliza con espermicida, na además del cérvix, se fabrica en medidas que va-
es igual que la del condón. rían de 50 a 75 mm de diámetro exterior, en variacio-
nes de 5 mm. Es el menos utilizado de los tres.

Capuchones cervicales

Son muy utilizados en países como el Reino Unido y


EE.UU.; existen tres tipos:

1. Capuchón con reborde o Prentif. Frecuentemente se


le llama capuchón cervical simplemente (fig. 5.6). Se
fabrica en cuatro medidas; es un dispositivo en forma
de domo con un reborde más grueso, tiene una cavidad
circular en el interior del reborde que ayuda a mante- Fig. 5.8. Capuchón Dumas o en bóveda.
nerlo adherido al cérvix, se ajusta directamente sobre
él y cubre su longitud. Es el más popular de los tres. El modo de utilizarse es similar al diafragma, con la
diferencia que los dos primeros se ajustan sobre el cérvix.
Ventajas: las mismas que el diafragma y además se
pueden utilizar en cérvix con irregularidades.
Desventajas: las mismas del diafragma, además en las
mujeres en que cambia de tamaño el cérvix en las diferen-
tes fase del ciclo requieren cambio de medida.
Eficacia: pocos estudios la reportan, se señala una tasa de
fallo que puede variar entre 2 y 13 embarazos por 100 mujeres
en1año, según la meticulosidad en el empleo del método.

Fig. 5.6. Capuchón con reborde. Escudo vaginal o condón femenino

Consiste en un tubo «fuerte» de poliuretano, cerrado


2. Capuchón de Vimule (fig. 5.7). Tiene forma de campa- en un extremo, de unos 15 cm de largo y unos 7 de diáme-
na con el extremo abierto más ancho que el resto del tro. Alrededor del extremo abierto se encuentra un anillo
dispositivo, se fabrica en tres medidas, también se ajusta exterior de poliuretano flexible, que sostiene el «condón» a
directamente sobre el cérvix, pero el extremo abierto la vulva. El otro extremo contiene un anillo flexible que
cubre, además, parte del fórnix vaginal. Es el segundo ayuda a mantenerlo en la vagina durante el contacto sexual.
en popularidad. Puede usarse una sola vez. Las tasas de fallo oscilan entre
5 y 21 %.
Modo de empleo. Se comprimen los bordes del anillo
del extremo cerrado del dispositivo y se introduce en la
vagina como si fuera a colocarse un diafragma, quedará
recubriendo el cérvix y las paredes vaginales.
Ventajas:

1. Interfiere menos en el placer de ambos sexos que el condón


masculino.
2. Está bajo el control de la mujer.
3. Se puede insertar con buena antelación al contacto
Fig. 5.7. Capuchón Vimule. sexual.
262 Temas de Medicina General Integral

4. Posiblemente proteja contra las enfermedades de trans- DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS


misión sexual, al igual que el condón masculino.
Los dispositivos intrauterinos son los más difundidos
Desventajas. Las mismas del diafragma. y utilizados en el mundo, se calcula que unos 60 000 000 de
mujeres los emplean y que esta cifra aumenta constante-
mente; esto se debe a las ventajas que ellos ofrecen: requie-
ren poca participación por parte de las usuarias o ninguna,
una vez que es insertado; el contacto sexual pierde toda
MECÁNICOS MEDICADOS
relación con el método, puede dejarse en el útero por lo
menos 5 años -en el caso de los DIU de cobre- y por tiempo
Esponja anticonceptiva indefinido en el caso de los inertes. Su principal desventaja
es que requiere de un personal entrenado para su coloca-
ción y retiro. La tasa de fracaso se calcula en alrededor
La esponja medicada es de poliuretano, y consiste en
una esfera achata y blanda con una depresión u hoyuelo en 3 por 100 mujeres al año.
un costado en el que se aloja el cérvix y lo cubre; en el lado Existen múltiples diseños (fig. 5.10) que los podemos di-
opuesto tiene un asa de nylon que sirve para retirar el dispo- vidir según fueron desarrollados y por su composición en:
sitivo y contiene, además, un espermicida (fig. 5.9).
1. Inertes o de primera generación. Los hechos de catgut,
polietileno, plásticos o acero inoxidable, dentro de los
que están: el anillo, el asa Lippes, el escudo de Dalkon
(en desuso), el Sof T Coil, la espiral de Margulies y
otros.
2. Bioactivos o medicamentosos. De plástico con hormo-
nas, con cobre y, con cobre y plata:
a) De segunda generación: 7 de cobre, T de cobre 200,
nova T, multiload 250 y progestaser (con proges-
tágeno).
b) De tercera generación -los más recientes-: T de cobre
200 C, T de cobre 380 Ag, T de cobre 380 A y
multiload 375.
Fig. 5.9. Esponja anticonceptiva. La eficacia ha ido en aumento y las tasas de fallo
que se recogen son:
Forma de presentación. Se empaquetan de manera in- - En los de primera generación, además en el 7 de
dividual en recipientes hermé-ticamente cerrados. Son de
cobre y la T de cobre 200, por encima de 2 por
un solo tamaño.
cada 100 mujeres por año.
Modo de empleo. Se aconseja humedecer con dos cu-
charadas de agua la esponja de poliuretano antes de colo- - En los restantes de segunda generación, inferior a
carla y exprimirla suavemente, para eliminar el exceso de 1,5 por 100 mujeres en un año.
agua y al mismo tiempo hacer que se forme un poco de espu- - En los de tercera generación, muy inferior a las
ma, -la esponja de polivinilo no necesita humedecerse-,se anteriores.
dobla la esponja con el asa colgando hacia abajo, se sepa- - En el caso de los DIU con hormonas, la tasa es de
ran los labios y se introduce en la vagina con la usuaria en aproximadamente 2 por cada 100 mujeres por año.
cuclillas, acostada o con una pierna levantada; se coloca la
esponja en lo alto de la vagina de forma que cubra el cuello, Mecanismo de acción. Produce una reacción inflama-
se utiliza el asa para extraerla; se recomienda esperar unas toria local estéril con aumento de macrófagos, por la pre-
6 h después del coito, para retirarla. sencia del cuerpo extraño, que se incrementa con la pre-
Ventajas: sencia del cobre. Los DIU liberadores de progestágenos
tienen una acción similar a los administrados por vía oral y
1. Se puede colocar hasta 24 h antes del contacto y dejar- sistémica; estos cambios afectan la capacitación y trans-
la colocada hasta un total de 30 h, pues admite varios
porte de los espermatozoides y, por tanto, la fecundación,
coitos.
2. Incluye un espermicida. así como la nidación. La mayoría de los autores coinciden
en que el mecanismo es complejo y que interviene más en
Desventajas y efectos colaterales. Puede ser irritante, lo primero que en lo segundo.
producir prurito o erupción cutánea, se puede expulsar o Indicaciones. Los DIU tienen indicaciones precisas que,
producir olor desagradable. La eficacia es muy variada, se- si no son respetadas, conducen a complicaciones y fraca-
gún lo reportado por las diferentes investigaciones; parece sos; para evitar esto, deben considerarse estas y seguir los
ser menos efectiva que el diafragma. procedimientos adecuados para su implantación.
Atención familiar 263

Procedimientos adecuados para la implantación:

1. Interrogatorio para descartar contraindicaciones.


2. Cuidadoso examen pélvico y del cuello uterino.
3. Descartar todo proceso infeccioso a nivel de pelvis y
vagina.
4. Consentimiento de la paciente para utilizar el método.
5. Personal adiestrado en el manejo de la técnica de im-
plantación.

Técnica:

1. Se coloca un espéculo para visualizar el cuello uterino.


2. Limpieza del cérvix y vagina con algodón o torunda y
solución desinfectante.
3. Se pinza el cérvix para rectificar el canal uterino.
4. Se realiza medida del útero con el histerómetro o pue
de utilizarse el émbolo que se emplea para empujar el
dispositivo a través del introductor o conductor.
5. Luego, manteniendo rectificado el canal, se introduce
el conductor a través del cuello hasta algo después del
orificio cervical externo o hasta el fondo del útero, se-
gún el tipo de dispositivo específico, para lo cual debe
leerse cuidadosamente las instrucciones. Por ejemplo,
el caso del asa de Lippes estaría en la primera genera-
ción (fig. 5.11), en tanto que la mayoría de los DIU con
cobre le corresponde la segunda (fig. 5.12).

Fig. 5.10. Tipos de DIU.

Contraindicaciones absolutas:

1. Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) aguda o crónica.


2. Embarazo comprobado o sospechoso.
3. Sangramiento uterino anormal en que no se conozca la
causa.
4. Tumor confirmado o sospechoso al tacto vaginal.
5. Anomalías congénitas del útero, que afecten la cavidad
uterina.
6. Fibroides múltiples, especialmente si están chocando
con la cavidad uterina.
Fig. 5.11. Asa de Lippes.
Contraindicaciones relativas:

1. Historia de enfermedad inflamatoria pélvica desde el Momento oportuno para colocar los DIU:
último embarazo.
2. Embarazo ectópico previo. 1. Durante la menstruación.
3. Trastornos de la coagulación sanguínea. 2. Después de un aborto o de un parto -en desuso después
4. Enfermedad cardíaca vascular. del alumbramiento-, se recomienda en el examen pos-
5. Flujo menstrual abundante. parto a las 6 semanas.
6. Dismenorrea severa. 3. Inserción poscoito. En circunstancias en que la mujer
7. Alto riesgo de ETS. ha estado expuesta al riesgo de embarazo como resulta-
8. Nuliparidad, sobre todo cuando se asocia a otras con- do de un contacto sexual no protegido, es posible colo-
traindicaciones. car un DIU de cobre hasta 5 días después del contacto
264 Temas de Medicina General Integral

sexual. En las nulíparas será necesario sopesar con cui- 2. Dolor. Puede ir desde una ligera molestia en bajo
dado los riesgos y beneficios que implican esta forma vientre y/o región lumbar hasta un síncope en los casos
de anticoncepción poscoital. En este método debe to- más graves -poco frecuente, ocurre sobre todo en
marse en consideración los riesgos de un procedimien- nulíparas o mujeres con muchos años sin parir-; gene-
to invasor y especialmente el de infección. ralmente es en forma de cólicos y no sobrepasa las
primeras semanas, aunque puede aparecer como
dismenorrea. Es importante descartar otras causas de
dolor: complicaciones como infección o perforacio-
nes.

Las mujeres deben conocer estos efectos secundarios;


está demostrado que cuando esto ocurre, los síntomas se
atenúan y son bien tolerados. Sin embargo, cuando los desco-
nocen, es causa de abandono del método en muchos casos.
También es importante que conozcan las otras complicacio-
nes para que, una vez identificados sus síntomas, acudan rápi-
damente en busca de ayuda especializada estas son:

1. Perforación.
2. Sangramiento y dolor.
3. Infección.
4. Embarazo.
5. Embarazo ectópico.
6. Expulsión.

Hormonales

Fig. 5.12. DIU de segunda generación. ANTICONCEPCIÓN HORMONAL VAGINAL

Los DIU más recomendados actualmente son los que


tienen cobre, que han probado ser más apropiados, inocuos, Anillo vaginal anticonceptivo: contiene progestágenos
eficaces y provocar menos pérdida de sangre menstrual solamente o bien una combinación de estos con estrógenos.
que los inertes, así como tener una mayor duración de uso El anillo de levonorgestrel formado por un material de
que los que contienen hormonas, estos últimos son los que silástico hueco de 5,5 cm de diámetro y 8,5 mm de grosor,
menor sangrado inducen. parecido en su textura al anillo pesario «portex», contiene
Cuidados del seguimiento: en su interior la hormona.
Modo de empleo. La usuaria debe insertarlo en la parte
1. Inmediato. Dejar recostada o sentada a la mujer por alta de la vagina alrededor del cuello, no necesita una
unos minutos después de la inserción, por el reflejo colocación exacta, se mantiene durante la menstruación y
vagal que puede producir la colocación del dispositivo. el coito, aunque puede ser retirado para este fin o para
2. Mediatos. Examen a las 6 semanas para detectar sa- lavarlo si lo desea -por breve tiempo-, no afecta el uso de
tisfación de la paciente, presencia de dolor, expulsión tampones. Si fuera expulsado, se puede lavar y volver a
del DIU o asegurarse de que no hay infección. Debe colocar.
repetirse a los 3 y 6 meses. Este método produce una liberación de la hormona
3. Tardío. Examen con una frecuencia anual. continua y controlada -20 g diario-, que es absorbida por
el epitelio vaginal y actúa localmente sobre el moco cervi-
cal y la maduración del endometrio, aunque se ha reporta-
Efectos secundarios: do hasta el 25 % de ciclos anovulatorios.
Su eficacia es comparada con las píldoras de proges-
1. Sangrado. Después de la colocación, y puede durar tágeno solo. Inicialmente su efecto colateral principal es el
entre 8 y 10 semanas; menstruaciones más abundantes sangrado irregular, puede ocurrir irritación vaginal y secre-
que pueden durar por tiempo indefinido, pero que rara ción u olor vaginal.
vez se convierten en metrorragias; y cuando el sangra- Ventajas:
do es muy severo, causa anemia y no resuelve con tra-
tamiento -progestágenos y antiinflamatorios no 1. Evita el paso de hormonas a través de la circulación
esteroideos, será necesario retirar el DIU. hepática.
Atención familiar 265

2. Se evitan los problemas en los casos asociados con (HFS) y la hormona luteinizante (HL), para impedir de este
diarreas y vómitos. modo la maduración folicular y la onda preovulatoria de la
3. Se hace más fácil el cumplimiento de su uso, pues no LH. El efecto neto de los AOCs sobre el moco cervical es
necesita recordarse tomar las tabletas puntualmente. que el componente progestágeno lo torna relativamente
4. Total control sobre el método, puede interrumpirse su impermeable para el espermatozoide, en la misma forma
uso en caso de no tolerarse los efectos colaterales. que es posible que la receptividad del endometrio para el
blastocito quede reducida. Estos mecanismos actúan a modo
Los anillos con etinilestradiol más desogestrel combi- de respaldo, en el caso de que ocurra ovulación.
nados, se encuentran a prueba, se reporta una eficacia simi- Existe muy poca conexión entre el ciclo de los AOCs y
lar a las de las píldoras combinadas, con la ventaja sobre el sangrado de retiro con el ciclo menstrual y la menstrua-
los anteriores que evita las alteraciones del ciclo. Se deja ción; este último controlado por el eje hipotálamo-pitui-
colocado en la vagina durante 3 semanas y se le retira por tario-ovario queda anulado cuando una mujer usa AOCs; el
una, para permitir que se produzca el sangrado de retiro. sangrado de retiro es una respuesta endometrial, al suprimir
las hormonas artificiales y es independiente de la acción
que la píldora ejerce sobre el ovario.
Absorción de las hormonas esteroideas. El estrógeno y
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL el progestágeno ingerido por vía oral son absorbidos en el
intestino delgado superior y transportados al hígado por la
1. Combinados (AOCs). Contienen estrógenos y proges- circulación portal. El metabolismo del hígado genera meta-
tágenos, y pueden ser monofásicos o multifásicos. bolitos de ambas hormonas principalmente en forma de
2. Píldora de progestágeno solo (PPS). sustratos y glucurónidos, mediante un proceso de conjuga-
3. Anticoncepción hormonal poscoital. ción -efecto del «primer paso»-; aquellos que no son con-
jugados entran en la circulación general y son fisiológi-
camente activos. Los esteroides conjugados vuelven a en-
trar al intestino con la bilis -hasta el 40 % del etinilestradiol
Anticonceptivos orales combinados (AOCs) pasa por la circulación enterohepática y retorna al intesti-
no-, la flora bacteriana del intestino aparta los grupos de
sulfatos y glucurónidos del etinilestradiol y permite su
Son los más utilizados actualmente; compuestos por
reabsorción; en la forma activa, los progestágenos conju-
combinaciones de estrógenos y progestágenos, tomados du-
gados que vuelven a entrar al intestino, se mantienen
rante 20, 21 ó 22 días, seguidos de un intervalo sin esteroides
biológicamente inactivos.
durante el cual ocurre el sangrado uterino. El régimen más
El anticonceptivo esteroide puede interactuar con otras
común es el curso de 21 días seguidos por un intervalo de
drogas e interferir en su acción -o a la inversa-. Cualquier
7, durante el cual no se toman tabletas o se sustituyen por
reducción de la biodisponibilidad de los esteroides anticon-
placebo: tabletas de hierro y/o vitaminas.
ceptivos producirá un sangrado intermenstrual u, ocasio-
Los anticonceptivos orales secuenciales, actualmente
en desuso por las altas dosis de estrógenos con que comen- nalmente, un embarazo indeseado.
zaban sin oposición, aumentan el riesgo de carcinoma endo- Drogas con las que los anticonceptivos esteroideos ora-
metrial, además de ser menos eficaces. les pueden interactuar:
Los AOCs monofásicos mantienen la misma concen-
tración de estrógenos y progestágenos en todas las píldoras 1. Antibióticos de amplio espectro, sobre todo ampicillina,
del ciclo, por lo que no requieren un orden específico para tetraciclina, cefalosporina y cloranfenicol, los que pue-
su ingestión; no ocurre así con los multifásicos en los cua- den alterar la flora bacteriana del intestino y reducir la
les las concentraciones varían en los diferentes momentos tasa de producción de etinilestradiol no conjugado.
del ciclo, por lo que el orden es obligado para garantizar su Deben tomarse precauciones durante el tratamiento y
efecto. Estos preparados permiten utilizar dosis mínimas durante 7 días después.
más cercanas al ciclo normal, con una alta eficacia; es por 2. La rifampicina y algunos anticonvulsivos como los bar-
ello; que la tendencia en el mundo es utilizar más estos bitúricos, la etosuximida, la primidona, la carbamaze-
preparados; son conocidos en nuestro medio el triquilar, pina y la fenitoína; ciertos hipnóticos como el hidrato de
trinordiol, triminulet, etc. cloral, la dicloralfenazona y la glutetimida; además de otras
Mecanismo de acción anticonceptiva de los AOCs. drogas tales como la clorpromacina, el meprobamato, la
Todos los anticonceptivos esteroidales operan mediante la fenil-butasona, la griseolfulvina y la espironolactona, son
combinación de efectos directos e indirectos a los mismos drogas que incrementan la actividad de las enzimas del
niveles: hipófisis, ovario, endometrio y cérvix. La acción hígado. Esto aumenta la producción de metabolitos de
primordial de los AOCs es impedir la ovulación mediante esteroides anticonceptivos y, por ende, reducen su efi-
la inhibición de la hormona folículo estimulante pituitaria cacia.
266 Temas de Medicina General Integral

En todos estos casos, será necesario recomendar el uso b) Trombosis arterial venosa: cardiopatía isquémica,
de un anticonceptivo adicional, si el tratamiento con la HTA esencial severa.
droga interactuante es corto; para una terapia más prolon- c) Hiperlipidemia.
gada podrá hacer falta cambiar el método por otro anticon- d) Cefalea migrañosa.
ceptivo o bien podría usarse un anticonceptivo oral combi- e) Historia de ictericia colestásica del embarazo y sín-
nado con más de 50 g de estrógeno inicialmente o puede drome de Dubin Johnson -desórdenes de excreción
aumentarse la dosis por encima de 50 g, si otros métodos hepática.
no son aconsejables.
f) Hepatitis infecciosa.
Por otra parte, los anticonceptivos orales pueden dis-
g) Adenomas del hígado.
minuir la eficacia de otras drogas utilizadas en el control de
la presión sanguínea y de la diabetes (warfarina), lo que los h) Cáncer dependiente de hormonas.
contraindican en cierta manera. i) Sangramiento genital no diagnosticado.
La probabilidad de fallo por el método oscila entre j) Lactancia materna, hasta el destete o 6 meses des-
0,2 y 1 por 100 mujeres en 1 año; sin embargo, por una ina- pués del nacimiento.
decuada utilización -olvido en tomar las píldoras-, puede k) Ansiedad inaplacable de la mujer por la utilización
llegar hasta 6,2. del método.
Beneficios anticonceptivos de los AOCs: l) Historia de cualquier condición seria afectada por
los esteroides sexuales como síndrome urémico
1. Son altamente eficaces para evitar el embarazo. hemolítico, corea u otosclerosis.
2. Son sumamente convenientes al no estar relacionados 2. Relativas:
con el coito. a) Factores de riesgo para la enfermedad arterial: há-
3. Son reversibles. bito de fumar; hipertensión leve; edad mayor de
35 años, sobre todo asociada al hábito de fumar;
Otros beneficios no anticonceptivos establecidos de los obesidad -mayor que 50 % del peso ideal-; diabetes
AOCs:
mellitus, si existe nefropatía o retinopatía se con-
1. Regulan los desórdenes relacionados con el ciclo mens-
vierte en absoluta; historia familiar de enfermedad
trual.
2. Reducen la probabilidad de dismenorrea y síndrome arterial: cardiopatía isquémica, AVE isquémico en
premenstrual. familiar de primera línea, sobre todo si es menor de
3. Disminuyen el riesgo de anemia por pérdida de sangre, 50 años. La combinación de dos factores la hace
de enfermedad inflamatoria pélvica, y de embarazos absoluta.
extrauterinos. b) Enfermedad cardíaca vascular.
4. Reducen el número de mujeres con cáncer de endome- c) Hiperprolactinemia -investigar antes de prescribir
trio y de ovarios, y los quistes funcionales de este. la píldora. Los AOCs pudieran causar expansión del
5. Disminuyen al 50 % las enfermedades mamarias be- adenoma pituitario.
nignas. d) Oligomenorrea o amenorrea (previo estudio).
e) Inmovilización a largo plazo.
Adémas, se ha comprobado la disminución del riesgo f) Depresión severa.
de fibromas uterinos por cada 5 años de uso de un AOCs. g) Enfermedad sistémica crónica: enfermedad de
una modesta protección sobre las enfermedades del tiroides Crohn, diabetes, síndrome de malabsorción y en-
y su efecto protector contra la artritis reumatoidea. fermedad renal crónica, debe consultarse con el es-
Es posible que se presenten menos úlceras pépticas. pecialista de atención.
Las usuarias de AOCs en la última década de su vida h) Enfermedad trofoblástica reciente.
reproductiva tienen aumentada la densidad ósea. i) Anemias falciformes.
Indicaciones :
Efectos colaterales:
1. Cuando exista contraindicación temporal o definiti-
va de métodos locales: infecciones genitales, pro- 1. Sangramiento intermenstrual.
lapso, malformación uterina. 2. Náuseas.
2. Al inicio de la vida sexual activa. 3. Hinchazón.
3. La existencia de trastornos menstruales. 4. Aumento de peso cíclico.
4. Afecciones ginecológicas: endometritis, hiperplasia 5. Depresión.
glanduloquística, ovaritis escleroquística, enfermedad 6. Secreción vaginal no específica.
inflamatoria pélvica, endometriosis. 7. Tensión premenstrual.
8. Sensibilidad en los senos.
Contraindicaciones: 9. Pérdida de la libido o sequedad de la vagina.
10. Acné.
1. Absolutas: 11. Cefalea.
a) Embarazo. 12. Infección del tracto urinario.
Atención familiar 267

Píldoras de progestágeno solo (PPS) 5. Mujeres con drepanocitemia.


6. Mujeres que sufren migraña focal con el empleo de
AOCs.
Son píldoras con microdosis de progestágenos -del gru-
7. Mujeres que están lactando -después de 6 semanas.
po de noretisterona o del levonorgestrel-, que logran una
eficacia anticonceptiva, sin inhibir necesariamente la ovula-
Contraindicaciones:
ción en la mayoría de las usuarias; requiere una disciplina
por parte de ellas, ya que deben ser tomadas puntualmente
1. Embarazo.
todos los días sin atender al patrón de sangrado.
2. Enfermedad arterial severa reciente o actual -acciden-
Mecanismo de acción. Ejercen un efecto multifocal so-
te cerebrovascular.
bre el sistema genital, que produce cambios que se com- 3. Sangramiento del tracto genital no diagnosticado.
plementan para lograr su efecto anticonceptivo: 4. Enfermedad trofoblástica reciente hasta que desapa-
rezca la HCG en sangre y orina.
1. Cambios sobre el moco cervical. Reduce su cantidad a 5. Embarazo ectópico anterior.
la mitad del ciclo y lo mantiene en un estado de alta 6. Quistes de ovario funcionantes (relativo).
viscocidad que hace difícil la penetración de los 7. Cualquier efecto colateral serio de los AOCs que no se
espermatozoides. trate de un efecto exclusivamente relacionado con los
2. Efecto sobre la función uterina. Afecta la bioquímica y estrógenos.
morfología endometrial, lo que lo vuelve un medio 8. La constante ansiedad de la mujer con respecto al mé-
desfavorable para la implantación. todo.
3. Cambios en la función ovárica. Van desde la inhibición
total de la ovulación que conducen a la amenorrea hasta Efectos colaterales:
la ovulación normal potencialmente fértil en aque-
llas mujeres que continúan con un patrón menstrual 1. Irregularidad menstrual.
regular. 2. Amenorrea.
4. Para algunos disminuye la motilidad tubárica, lo que 3. Embarazo ectópico.
aumenta el riesgo de embarazo ectópico. 4. Cefaleas.
5. Mastalgias.
Las PPS logran su efecto anticonceptivo a las 48 h de
iniciada su ingestión. Poseen una eficacia inferior a los AOCs
-sus tasas de fallo varían entre 0,3 y 5,0 embarazos por
100 mujeres en 1 año-, que se relaciona con la edad, aumenta Anticoncepción hormonal poscoital
después de los 35 años y sobre todo depués de los 40 -tasas
de fallo de 0,8 y 0,3 respectivamente.
La necesidad de contar con una forma de anticon-
Ventajas: cepción que pueda usarse después de un evento no protegi-
do o para aquellas parejas que experimentan accidentes
1. Alta eficacia en la mujer de mayor edad y durante la anticonceptivos, ejemplo: rotura de un condón, colocación
lactancia materna. incorrecta de un diafragma o la omisión de píldoras y ante
2. Retorno inmediato de la fecundidad, después de des- una violación se puede utilizar la anticoncepción poscoital:
continuado el método.
3. Evita todos los riesgos de efectos colaterales inheren- 1. Progestágenos. Se utiliza una dosis única de levonor-
tes a los estrógenos. gestrel de 0,6 mg en las primeras 12 h después del coito.
4.Efecto insignificante sobre el metabolismo de los 2. AOCs: «régimen de Yuzpe». Con un contenido de
lípidos. 50 g de etinilestradiol y 0,25 mg de levonorgestrel, se
administran 2 tab. lo antes posible dentro de las prime-
Indicaciones: ras 72 h y luego 2 más a las 12 h. Tasa de fallo entre
el 1 y 4 % según la etapa del ciclo en que ocurrió el
1. Mujeres con efectos colaterales por el empleo de los coito.
AOCs o que tienen contraindicaciones para su uso, 3.Danazol. Tres dosis de 400 mg cada una administrada
especialmente efectos relacionados con los estrógenos. cada 12 h; eficacia similar al régimen de Yuzpe.
2. Mujeres mayores de 35 años, con factores de riesgo; 4.Mifepristona (RU 486). es un agente de antiimplantación
ejemplo: hábito de fumar. y abortifaciente; se puede utilizar una dosis única de
3. Diabéticas y obesas. 600 mg en el día 27 del ciclo o bien 200 mg diario a
4. Mujeres con hipertensión arterial, ya sea relacionada partir del día 23 y hasta el 27; una de las desventajas
con los AOCs u otras variantes controladas con drogas. de este método es una prolongación del ciclo de
268 Temas de Medicina General Integral

postratamiento, debido a la maduración folicular de- enfermedad inflamatoria pélvica y del embarazo
morada. El seguimiento es obligatorio para poder ectópico.
confirmar su éxito. 4. Las pacientes con drepanocitemia mejoran el nivel de
hematócrito y reducen la frecuencia de los ataques.
Efectos secundarios: 5. Su uso es independiente del contacto sexual.
6. No son afectados por la función gastrointestinal ni tie-
1. Náuseas y vómitos. nen efecto sobre ella.
2. Sangrado uterino irregular. 7. Al estar libres de estrógenos pueden usarse en situa-
3. Sensibilidad en los senos. ciones donde estos estén contraindicados.
4. Dolor de cabeza. 8. Los inyectables evitan el efecto del primer paso a tra-
vés del hígado y así causan menos cambios metabólicos.
Contraindicaciones. Debe observarse las contraindica-
ciones normales en el uso de la anticoncepción hormonal. Desventajas:
Se ha observado una eficacia de alrededor del 98 %.
1. Debe ser administrado por un personal de la salud y
una vez aplicado no es posible retirar.
2.Producen alteración en el patrón menstrual -causa más
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL SISTÉMICA común de abandono del método-, en forma de sangra-
do frecuente o prolongado o en forma de oligomenorrea
y amenorrea. El ON-NET provoca menos trastornos
Inyectables de progestágenos solo que el DAPM.
3. Puede demorar el retorno de la fertilidad hasta 7 meses
Existen dos progestágenos inyectables de acción pro- -para el ON-NET 2,6 y para el DAMP 5,5 meses-; por
longada: lo general, se logra el embarazo en el 92 % de las mu-
jeres antes de los 2 años,origina aumneto de peso, hin-
chazón, mareos, fatiga, nerviosismo e irritabilidad.
1. Depósito de medroxiprogesterona (DAMP, Depro-Pro-
vera). Es una suspensión microcristalina acuosa que se
Indicaciones:
administra en los primeros 5 a 7 días del ciclo por vía
intramuscular profunda en el glúteo o en el músculo
1. Cuando hay contraindicaciones para el estrógeno.
deltoide -no se debe masajear-, contiene 150 mg de
2. Problema con la toma regular de las píldoras.
DAPM con duración de 3 meses (12 semanas), tiene 3. Afecciones ginecológicas que se beneficien con la su-
una tasa de fallo de 0,5 por 100 mujeres en un año. presión de la ovulación, ejemplo: endometriosis o
2. El onantato de noretisterona (ON-NET). Es un éster metrorragias.
de noretisterona de cadena larga formulado en una so- 4. Cuando existan contraindicaciones pertinentes para los
lución de aceite de ricino-benzoato de bencilo; se ad- AOCs y los DIU.
ministra por vía intramuscular profunda igual a la 5. Drepanocitemia.
Depro-Provera, contiene 200 mg de ON-NET y provee
anticoncepción por 8 semanas. La tasa de fallo es de Contraindicaciones. Todas las contraindicaciones vá-
1,5 por 100 mujeres en 1 año. lidas para las PPS con excepción del ectópico, ya que los
inyectables suprimen la ovulación.
Mecanismo de acción: Opciones terapéuticas disponibles para el sangrado por
inyectables. Si una mujer presenta un sangrado inaceptable
1. Inhiben la ovulación. con el uso de los anticonceptivos inyectables, será necesa-
2. Acción sobre el moco cervical. rio excluir una causa ginecológica o embarazo, para lo cual
debe realizarse un examen físico. Descartadas estas cau-
3. Efecto supresivo sobre el endometrio -igual que los
sas, existen las siguientes opciones terapéuticas, aunque
AOCs.
pocas veces hará falta recurrir a ellas:
Ventajas: 1. Administrar 2 dosis después de haber pasado 4 sema-
nas de la ingestión anterior.
1. Alta eficacia anticonceptiva. 2. Administrar estrógenos -cuando no hay contraindica-
2. Facilita el uso y conveniencia. ción- durante 14 a 21 días, ya sea en forma de
3. Poseen muchas de las ventajas de los AOCs: disminu- etinilestradiol -hasta 50 g por día- o de estrógenos
yen la pérdida de sangre, y reducen el potencial de la conjugados -0,625 mg por día.
Atención familiar 269

3. Legrado terapéutico, para excluir enfermedad uterina.


4. Tratar la anemia.

Inyectables combinados

Compuestos de estrógenos y progestágenos que poseen


anticoncepción eficaz, tasa de fallo del 0,2 por 100 mujeres
en 1 año; con pocos trastornos menstruales, se manejan pre- Fig. 5.14. Implante de las cápsulas.
parados como cicloprovera, compuesto por 25 mg de DAPM
y 5 mg de cipionato de estradiol y mesigyna (HRP-102), Ventajas del Norplant:
compuesto por 50 mg de ON-NET y 5 mg de valerato de
estradiol. 1. Provee administración reversible a largo plazo sin ne-
cesidad de la rutina diaria.
2. Los niveles de hormona en plasma son más constantes.
3. La protección anticonceptiva dura 5 años.
Implantes con sistema de administración 4. Puede retirarse en cualquier momento con retorno de
no biodegradables la fertilidad.
5. Una vez colocado no requiere más atención por parte
de la usuaria.
Son implantes subdérmicos que ofrecen un depósito
6. Puede mejorar el nivel de hematrócrito.
de liberación lenta, el prototipo de este campo es el
7. Es una alternativa para el método irreversible de la
Norplant, que consiste en una cápsula de goma de silicona
esterilización quirúrgica.
(silástica), que mide 2,4 mm de diámetro y 3,4 cm de largo
que contiene 36 mg de levonorgestrel cristalizado, se
Desventajas:
utilizan seis pequeñas cápsulas (fig. 5.13) con una liberación
aproximada de 80 g de la hormona en las primeras semanas
1. Debe insertarse y retirarse por personal de la salud bien
seguido de un promedio diario de 30 g, se insertan
formando un abanico bajo la piel del brazo o antebrazo entrenado.
(fig. 5.14) con un trócar calibre 10, en los primeros 7 días 2. Alteraciones del patrón de sangrado.
del ciclo, requiere anestesia local y técnicas de asepsia, y 3. No se puede suprimir su uso por su propia cuenta.
necesita ser retirado a los 5 años. 4. Puede ser visible y es posible se pueda palpar por la
piel.
5. En una de cada 200 mujeres ocurre infección en el sitio
del implante.

Mecanismo de acción. Tiene tres modos de actuar:

1. El levonorgestrel actúa sobre el hipotálamo y la hipó-


fisis, e inhibe el flujo de LH, responsable de la ovula-
ción.
2. Sobre el moco cervical, lo torna viscoso y escaso, y
esto lo hace poco permeable a los espermatozoides.
3. En la mayoría de los casos el endometrio muestra sig-
nos de regresión.

Efectos secundarios:

1. Sangrado irregular durante el primer año de uso.


2. Manchado intermenstrual o amenorrea.

Se calcula una tasa de fallo entre 0,2 y 1,3 por 100 muje-
res en 1 año. Por un período de 5 años la tasa acumulativa es
de 2,6; una tasa muy baja de uso-eficacia para un método
Fig. 5.13. Cápsulas de levonorgestrel cristalizados. reversible.
270 Temas de Medicina General Integral

Implantes con sistema de administración síntomas de ovulación -dolor, tensión de los senos y/o
biodegradables sangrado-, y cálculo del calendario.
4. Método del ritmo o de Ogino-Knaus.
Evitan la necesidad de retirar el portador del esteroide,
El empleo del método del calendario solo tiene una alta
entre ellos: el capronor, contiene levonorgestrel y posee una
tasa de fracaso, ya que se confía en la predicción estadísti-
eficacia de 18 meses de duración. También se han ensayado ca de la duración de los ciclos futuros, según el registro de
unas peloticas plásticas de noretisterona con contenido de los ciclos pasados; no obstante, podría tener aplicación para
35 mg de ON-NET cada una, para uso subdérmico. las mujeres que tienen períodos completamente regulares, a
Los implantes de progesterona consisten en seis quienes habría que explicarles muy bien el método, si es
peloticas de 3,2 por 11,5 mm con un contenido de 100 mg que quieren usarlo.
de la hormona cada una, se insertan subcutáneamente en El método se basa en la observación de que la ovula-
mujeres que estén amamantando, a las 6 semanas del ción se produce unos 16 a 12 días antes de que se inicie la
posparto, son efectivas por 6 meses como mínimo. próxima menstruación. Basándose en la duración de los ci-
Las microcápsulas de ácido poliláctico, con un conte- clos anteriores, se predice el momento de la menstruación
nido de cristales micronizados de noretisterona o norges- siguiente y contando retrospectivamente desde esa fecha
se podrá calcular el momento aproximado de la ovulación,
timato, logran suprimir la ovulación con éxito; se han utili-
a lo que hay que agregar el margen que cubra el tiempo de
zado formas trimestrales y semestrales de anticoncepción vida del espermatozoide y del óvulo; el resultado final será
reversible. un número de días en los que de tener contacto sexual es
Mecanismo de acción. Parecido a otros esteroides: probable que ocurra un embarazo los días restantes se con-
sideran potencialmente infértiles.
1. Suprimen la función ovárica. Se precisa tener la duración de por lo menos 6 ciclos
2. Actúan sobre el endometrio y el cérvix. consecutivos para poder predecir razonablemente la dura-
ción de los siguientes 3; la precisión aumenta, si el número
Efectos colaterales. Similares a los inyectables: de meses consecutivos es de 12.
Existen varias fórmulas para facilitar su aplicación, y
1. Tienen la desventaja de no poder retirarse una vez im- dependen del margen que permitan para la duración de la
vida del espermatozoide y del óvulo. Una de las que se
plantado con excepción del Capronor, que puede reti-
aplica usualmente es:
rarse quirúrgicamente.
2. El empleo de métodos hormonales exige un seguimiento
El ciclo más corto - 20 = primer día fértil
clínico, por los riesgos de asociación con el cáncer de
El ciclo más largo - 10 = último día fértil
mama, sobre todo en las mujeres mayores de 35 y 40 años.
Por ejemplo:
Ciclo más corto (26 días): 26 - 20 = 6
Ciclo más largo (29 días): 29 - 10 = 19
Biológicos
Los días de peligro serán entre el 6 y 19 del ciclo, por
Dentro de los métodos biológicos se encuentran los de lo que deberán abstenerse de la relación sexual o deberán
abstinencia periódica: método de temperatura basal, del emplear otro método en esos días.
moco cervical, del síntoma-térmico, de palpación cervical
y del calendario; se basan en la fisiología del ciclo menstrual, Ventajas:
el cual produce cambios que pueden ser apreciados
clínicamente; puede, además, inferirse la fecha probable 1. No produce efectos colaterales dañinos como el resto
de ovulación, según la duración del ciclo. Estos métodos de los anticonceptivos.
tienen como desventajas que requieren un manejo amplio 2. No requiere hacer nada en el momento de la relación
de aspectos fisiológicos y que varios eventos pueden modi- sexual.
ficar su interpretación, de ahí su menor eficacia, aunque
esta puede aumentar cuando se combinan varios de ellos: Desventajas:

1. Método de temperatura basal del cuerpo (TBC). Se 1. La eficacia es menor que la mayoría del resto de los
fundamenta en la elevación de 0,5 oC de la TBC des- métodos.
2. Necesita un buen conocimiento de la vida reproductiva,
pués de la ovulación hasta la próxima menstruación.
y registrar y controlar las funciones físicas diarias.
2. Método del moco cervical. Se basa en los cambios que 3. Necesita un acuerdo mutuo entre la pareja.
experimenta el moco en las diferentes fases del ciclo. 4. Desventaja para los casos en que un miembro de la
3. Método síntoma-térmico. Combina dos técnicas o más: pareja permanece lejos de la familia: a su regreso pu-
cambios del moco cervical y de temperatura basal, los diera coincidir con un período de abstinencia.
Atención familiar 271

La abstinencia periódica representa un medio para la Después de la aparición del primer menstruo, durante
planificación familiar en las parejas que tienen escrúpulos la lactancia materna, los ciclos ovulatorios son irregulares,
éticos o religiosos respecto a otros métodos como: por lo que el efecto anticonceptivo es poco confiable.
¿Cuándo comenzar la anticoncepción durante la lac-
1.Coito interrupto o retirada del pene de la vagina poco tancia? Es imposible hacer una generalización, pero debe
antes de la eyaculación. Es sin duda el método anti- valorarse:
conceptivo más antiguo de la humanidad, es muy poco
eficaz, y se le atribuye ser la causa más frecuente de 1. Cuando la práctica de la lactancia sea poco confiable
numerosos síntomas neuróticos en el hombre y de in- como anticonceptivo –ver modo de empleo– y la madre
satisfacción en la mujer. esté ansiosa por evitar un embarazo temprano, comen-
zar a las 4 semanas después del parto, antes de la
2. Lactancia materna. Numerosos estudios han demos-
ovulación más temprana posible.
trado que la lactancia demora el retorno de la mens- 2. Cuando la práctica de la lactancia sea confiable como
truación, la ovulación y la concepción después del parto, anticonceptivo, algunos autores recomiendan el empleo
aunque esto varía enormemente de una comunidad a de otro método a los 6 meses; otros sugieren estudiar en
otra y depende de los patrones de lactancia. Las muje- cada país el tiempo medio de amenorrea y comenzar un
res que no amamantan suelen tener la primera ovula- mes antes de que el 5 % de la población haya alcanza-
ción a las 6 semanas después del parto y el 50 % habrá do el «mes vulnerable».
concebido a los 6 ó 7 meses en ausencia de anticon- 3. Deben considerarse los factores de riesgo reproductivo
cepción o de abstinencia sexual. en cada mujer.

Mecanismo de acción de la lactancia materna como Métodos recomendables:


anticoncepción. La inhibición de la actividad ovárica es el
resultado de la actividad de succión: el pezón se hace espe- 1. Mujeres no lactantes. Cualquier método, siempre que
cialmente sensible a la succión a las pocas horas después no tenga contraindicación.
del parto, por lo que su estímulo produce impulsos nervio- 2. Mujeres lactantes. Los DIU sobre todo los que poseen
sos que hacen más sensible a la inhibición esteroidea al cobre; los DIU de levonorgestrel, después de 6 sema-
hipotálamo, lo que reduce la liberación de gonadotropinas nas del posparto; progestágenos solos: orales inyecta-
–especialmente de la hormona luteinizante– y la ausencia bles e implantes; métodos de barrera, es necesario re-
o reducción de la actividad ovárica. La prolactina es un ajustar las medidas; la esterilización femenina, cum-
pliendo con las normas establecidas y la esterilización
buen marcador de la actividad de succión; no se ha
masculina.
comprobado que contribuya a los cambios de sensibilidad
del hipotálamo ni al bloqueo de la acción de las
gonadotropinas sobre el ovario.
Modo de empleo. Para que la lactancia materna tenga
efecto anticonceptivo debe ser mantenido el estímulo de Quirúrgicos
succión, de ahí que se aconseje a las madres:
ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA FEMENINA
1. Dé el pecho al niño cada vez que lo pida –con un inter-
valo no mayor de 90 min.
2. Dé el pecho el tiempo que el bebé lo demande –no Consiste en la oclusión de las trompas, que puede ha-
menos de 20 min. cerse de diferentes formas: con ligaduras, cauterizadas,
ocluidas con clips o anillos, por criocanterio o electrocan-
3. Lo amamante durante la noche.
terio del ostium. Las vías quirúrgicas son:
4. Mantenga una lactancia materna exclusiva.
5. Evite el uso de chupetes. 1. Abdominales: minilaparotomía, laparotomía o laparos-
copia.
Algunas consideraciones. Las mujeres que practican 2. Transvaginal: culdoscopia o colpotomía.
una lactancia materna prolongada, permanecen con ame- 3. Transcervical y con sustancias químicas -aún en fase
norrea durante más o menos el 60 % del período que dura. de experimento.
Desgraciadamente no es posible esperar el primer mens-
truo para la protección con algún anticonceptivo, ya que Cuándo puede realizarse:
entre el 30 y 75 %, de acuerdo con los diferentes estudios,
1. Puerperio inmediato.
comenzarán a ovular en el ciclo anterior y entre el 1 y 10 % 2. Durante una cesárea.
de las mujeres concebirán, por lo que la mujer puede pasar 3. En el transcurso de una operación abdominopélvica.
de la amenorrea de lactancia a la del próximo embarazo: el 4. Solicitud de una mujer no embarazada autorizada por
riesgo es mayor con la dilatación del período de lactancia. la parte médica.
272 Temas de Medicina General Integral

Factores que deben tenerse en cuenta: 3. No necesita suministro continuo de anticonceptivos.


4. No interfiere en la relación sexual.
1. Edad de la mujer -mayor de 28 años. 5. Pocas complicaciones.
2. Paridad -número de hijos y sexo.
3. Estabilidad, y madurez emocional individual y de la
pareja.
4. Momento de elección.
5. Criterio médico de acuerdo con enfermedades asocia- Anticoncepción en las adolescentes
das o riesgo reproductivo.

Condiciones que deben cumplirse: Métodos que se recomiendan:

1. Información suficiente sobre las características del mé- 1. Condones.


todo. 2. AOCs.
2. Solicitud por escrito. 3. Anticoncepción poscoital, como alternativa.
3. Exámenes físico y complementarios. 4. DIU, en aquellas que han tenido abortos o partos.
4. Aprobación por parte del hospital que realizará la téc-
5. Diafragma, según las características de la joven.
nica.
5. Cumplimiento de las indicaciones del comité técnico y 6. Condón femenino.
reglamentaciones estadísticas. 7. Coito interrupto; deben conocerlo, pues en ocasiones
pudiera ser su única alternativa, aunque deben mane-
Complicaciones: jarse otros más seguros.

1. Lesión interna.
2. Infección.
3. Embarazo ectópico.
4. Muerte. Bibliografía consultada

Arango, MC y García, P. Sociedad, educación y salud reproductiva ante


las realidades cambiantes En: López, G; Yunés, J; Solis, JA y
ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA MASCULINA Omran, AR, eds. Salud Reproductiva en las Américas. Washington
O VASECTOMÍA DC, 1992: IPPF. 615-632.
Federación Internacional de Planificación Familiar. Abstinencia periódi-
ca. Inglt., Ronald L. Kleinman, 1983.
Consiste en la oclusión de los conductos deferentes, .Anticoncepción hormonal. Inglt. Ronald L. Kleinman,1991.
tiene la ventaja sobre la esterilización femenina de ser .Métodos de barrera. Inglt. Ronald L. Kleinman,1985.
más barata y sencilla, sin riesgo alguno de lesión interna o IMAP. Declaración sobre anticoncepción para adolescentes (Reporte).
complicaciones que pongan en peligro la vida, con una Boletín médico de IPPF, 1994;28(1).
tasa discretamente más alta de recanalización y embarazo. IPPF. Declaración del sobre abstinencia periódica con fines de planifica-
Alcanza su efectividad al cabo de 6 a 12 semanas des- ción familiar (Reporte). Boletín médico de IPPF,1996; 30 (1).
pués de la operación: 12 eyaculaciones; se aconseja espe- .Declaración del sobre anticoncepción inyectable (Reporte). Boletín
rar entre 15 y 20, lo ideal sería tener un espermograma médico de IPPF, 1996; 30 (2).
negativo, puede ser practicada por una sola persona capa- .Declaración sobre anticoncepción quirúrgica voluntaria (esterilización)
citada o con un asistente, no requiere equipo especializa- (Reporte). Boletín médico de IPPF,1993;27(3).
do, se utiliza anestesia local, la técnica es muy sencilla: .Declaración sobre consejería anticonceptiva (Reporte). Boletín médi-
una o dos pequeñas incisiones de acuerdo con la habili- co de IPPF, 1994; 28 (3).
dad del cirujano, se separa el conducto deferente del cor- .Declaración sobre eficacia anticonceptiva (Reporte). Boletín médico
dón espermático, en la parte superior del escroto, donde de IPPF, 1994; 28 (4).
es más fácil localizarlo. .Declaración sobre el sistema Norplant de implante anticonceptivo
Se ha descrito una técnica sin bisturí, no requiere su- subdérmico (Reporte). Boletín médico de IPPF, 1993; 27 (2).
tura, la oclusión del conducto se puede realizar con .Declaración sobre lactancia, fertilidad y anticoncepción posparto (Re-
electrofulguración, ligadura o con clips; es un método poco porte). Boletín médico de IPPF, 1996; 30 (3).
usado, pero que debe ser valorado seriamente cuando la .Declaración sobre los métodos anticonceptivos de barrera (Reporte).
pareja es estable y decide no tener más hijos. Boletín médico de IPPF, 1994; 28 (2).
Ventajas de la esterilización: .Declaración sobre anticoncepción para mujeres con desórdenes médi-
cos (Reporte). Boletín médico de IPPF, 1993; 27 (5).
1. Técnica que se realiza una sola vez. .La píldora y el ataque cerebral: dos nuevos estudios indican que el
2. No tiene controles regulares. riesgo es muy bajo (Reporte). Boletín médico, 1997; 31 (1).
Atención familiar 273

.La píldora y el cáncer de mama: nueva información (Reporte). te- durante el proceso de la reproducción -embarazo, parto
Boletín médico, 1996; 30 (6). y puerperio, etapa perinatal, infantil y niñez.
.Progestágeno intrauterino para una anticoncepción eficaz (Re- El riesgo reproductivo se divide en:
porte). Boletín médico, 1992; 26 (4).
.Vasectomía sin bisturí: un enfoque innovativo (Reporte). Boletín
médico, 1993; 27 (6). 1. Preconcepcional.
2. Obstétrico.
3. Perinatal.
4. Infantil.
RIESGO REPRODUCTIVO
El riesgo reproductivo preconcepcional es la proba-
Carmen Garrido Riquenes bilidad que tiene una gestante de sufrir daño -ella o su pro-
ducto-, si se involucrara en el proceso reproductivo.
Factores de riesgo reproductivo preconcepcional. Se
La salud materno infantil es uno de los indicadores que entiende como tales todos aquellos elementos o circunstan-
se utilizan para medir el nivel de desarrollo de un país. Tie- cias precondicionantes o desencadenantes de morbilidad o
ne como objetivo conseguir el óptimo estado para las ma-
mortalidad relacionados con el proceso reproductivo, tanto
dres y los niños: se trata de obtener recién nacidos sanos,
para la pareja como para el producto. Este concepto se ex-
sin que las madres sufran complicaciones durante el em-
barazo, parto y puerperio, y también que durante toda la tiende más allá de la esfera biológica y cobra significación
vida infantil los niños tengan un crecimiento y desarrollo en la esfera psíquica y en el contexto social, aplicado a la
óptimos, con el mínimo posible de enfermedades y defun- más amplia definición de salud.
ciones. Es importante que el médico de familia posea un gran
El comportamiento de este indicador varía, en depen- conocimiento de este tema, pues le permitirá hacer una va-
dencia del nivel de desarrollo. Así vemos que se reporta que loración de cada caso, teniendo en cuenta todos los aspec-
las 2/3 partes de las muertes en edad fértil se relacionan con tos, para poder establecer si la pareja o -en última instancia
complicaciones del embarazo: África:1 de cada 21 mujeres la mujer-, constituye un riesgo reproductivo. Ello es impor-
tienen riesgo de muerte materna; Asia:1 de cada 54; tante, pues cada factor de riesgo no se comporta igual en
Norteamérica:1 de cada 6 366 y Europa septentrional:1 de cada mujer; es decir, la magnitud del riesgo es individual y,
cada 9 850. Además, varían dentro de un mismo país con a la vez, pueden influir unos sobre otros.
grandes diferencias entre las distintas zonas. Por ejemplo: Por otra parte no todos los autores consideran los mis-
en España la tasa media del país, que es 16,1, varía de mos factores de riesgo y, cuando coinciden, no lo valoran
12,7 a 24,8; la mortalidad perinatal e infantil se comporta igual. De ahí la importancia de que el médico de familia,
de manera similar, sobre todo a expensas de la perinatal.
haciendo una valoración integral y particular, determine
Cuando se analiza la mortalidad materno infantil, se
encuentran aspectos comunes: es mayor en países menos cuándo constituye un riesgo reproductivo.
desarrollados, zonas rurales, mujeres con bajo nivel educa- A continuación se presenta una relación con los dife-
cional y económico, edades tempranas o tardías, etc. Esto rentes factores de riesgo y su valoración, de acuerdo con
deja claro que existe un conjunto de elementos o circuns- diferentes autores:
tancias que predisponen o condicionan la aparición de es-
tos eventos: son los llamados factores de riesgo. 1. Edad. La edad óptima para la procreación varía según
La salud materno infantil depende de las condiciones los diferentes autores: 20-29; 20-24 y 25-29 años; se
en que se inicia el embarazo, y de la calidad de la atención consideran de riesgo para el embarazo las muy jóve-
que este reciba durante su desarrollo, parto y puerperio. En nes, pero igualmente no existe coincidencia en sus ran-
este tema nos ocuparemos de lo primero. gos (< 12 años, < 18 años, < 20 años), y las mayores de
Es muy importante que el embarazo sea planificado, 35 años.
deseado, que la madre esté en las mejores condiciones bio- a) Fundamentación:
lógicas y psicológicas, así como que las condiciones - Organismos no maduros (procreación entre niños).
socioeconómicas sean las mejores. En ello desempeña un La madurez biológica no la alcanzan todas las jó-
papel muy importante el manejo del riesgo reproductivo.
venes a la misma edad; depende de un conjunto de
factores, de ahí que no todos le atribuyan una rela-
ción directa.
- No tienen una independencia económica, general-
Concepto y factores de riesgo mente.
- No han concluido sus estudios.
- No han alcanzado la madurez psicológica.
Riesgo reproductivo. Es la posibilidad que tiene una - En el caso de las mayores de 35 años, se considera el
mujer o su producto potencial de sufrir daño -lesión o muer- inicio del envejecimiento del sistema reproductor.
274 Temas de Medicina General Integral

b) Efectos que se le atribuyen al embarazo en las eda- b) Efectos que se le atribuyen al embarazo no deseado:
des de riesgo: - Mortalidad materna.
- Mortalidad perinatal. - Morbilidad materna.
- Mortalidad infantil. - Desequilibrio psicosocioeconómico.
- Bajo peso al nacer. 5. Estado nutricional de la madre. La desnutrición cons-
- Mortalidad materna. tituye un factor de riesgo para el embarazo.
- Morbilidad materna –la preeclampsia en las jóve- a)Fundamentación:
nes y ruptura uretina, prolapso uterino y enferme- - Se establece una relación entre la masa corporal de
dades del cuello sobre todo en las mayores de 35 la madre y el desarrollo de la masa corporal del
años. producto.
-Aumento del número de cesáreas y malformaciones b) Efectos que se le atribuyen a la desnutrición con el
congénitas, sobre todo en las mayores de 35 años. embarazo:
2. Período intergenésico. La consideración de riesgo va- - Mortalidad del feto.
ría según los diferentes autores: < 2 años, < 3-4 años, - Bajo peso.
< de 18 meses, de 2-5 años. - CIUR.
a) Fundamentación: - Mortalidad perinatal.
-El organismo materno necesita recuperarse; durante - Mortalidad materna.
el embarazo la madre disminuye sus propios recur- - Morbilidad materna (anemia).
sos biológicos y nutritivos, a causa del crecimiento 6. Baja talla. < 150 cm:
del feto; después del parto se necesita recuperar lo a) Fundamentación:
perdido y prepararse para el nuevo embarazo; estas -Se establece una relación entre la masa corporal de
necesidades aumentan cuando se lacta. la madre y el desarrollo de la masa corporal del
-El hijo producto de ese embarazo necesita la aten- producto.
ción y dedicación de la madre para su adecuado de- b)Efectos que se le atribuyen a la talla con el embarazo:
sarrollo psicomotor y su proceso de socialización. - Bajo peso.
b) Efectos que se le atribuyen al período intergenésico - Morbilidad perinatal.
corto: - Morbilidad materna (cesáreas).
- Mortalidad perinatal. 7.Estado civil. Las solteras, lo que algunos llaman pro-
- Mortalidad infantil. ducción independiente, embarazos que no son recono-
- CIUR. cidos y/o respaldados por el padre, la mujer enfrenta
- Morbilidad materna (anemia).
sola el embarazo, y el cuidado y atención del futuro
- Riesgo social.
niño.
3. Paridad. Todos los autores coinciden en que la
a)Fundamentación:
multiparidad es un factor de riesgo (5 embarazos o más).
a) Fundamentación: - Afecta el sistema neuropsíquico, lo que influye
-Desgaste del aparato reproductivo. sobre el desarrollo del embarazo y posterior desa-
-El riesgo aumenta proporcionalmente al número de rrollo del niño.
nacimientos. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de ma-
b) Efectos que se le atribuyen al embarazo en las eda- dres solteras:
des de riesgo: - Mortalidad perinatal.
- Mortalidad materna. - Mortalidad infantil.
- Morbilidad materna: hemorragias, enfermedades 8. Nivel cultural e intelectual. Instrucción deficiente o
placentarias, anemia, diabetes gestacional, presen- insuficiente desarrollo intelectual.
taciones anómalas, prolapso uterino y enfermeda- a) Fundamentación:
des cervicales. - Influencia indirecta de la comprensión y seguimien-
- Mortalidad prenatal. to de las orientaciones médicas.
- Mortalidad infantil. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de ma-
- Deficiente desarrollo físico e intelectual-estudios dres con bajo nivel cutlural e intelectual. Letalidad
fetal.
en EE.UU, Canadá y Colombia.
9. Condiciones de trabajo. Ocupación donde exista con-
- Prematuridad.
tacto con productos químicos y radioactivos.
- CIUR.
a) Fundamentación:
4. Embarazo no deseado.
-Estos productos pueden afectar el desarrollo ade-
a) Fundamentación: cuado del feto.
-El embarazo no deseado generalmente termina en b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de ma-
aborto, con todos los riesgos que este tiene; cuan- dres con condiciones de trabajo desfavorables:
do continúa puede en algunos casos no ser atendi- - Malformaciones congénitas.
do o cuidado debidamente por la gestante. - Mortalidad fetal.
Atención familiar 275

10. Hábito de fumar. Para algunos autores cuando se fu- b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de ma-
man más de 10 cigarrillos, para otros independiente- dres con antecedentes de enfermedades crónicas:
mente de la cantidad. - Morbilidad materna.
a) Fundamentación: - Mortalidad materna.
-Aumenta la contractilidad uterina, vasocontricción
- Mortalidad perinatal.
que produce disminución de los suministros del feto.
- Efecto tóxico directo de los derivados del tabaco - Mortalidad infantil.
y del CO2.
b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de ma- La valoración de los riesgos en el proceso reproductivo
dres fumadoras: no puede ser esquemática, sino que se necesita un análisis
- Bajo peso. individual e integral en todos los casos.
- CIUR. Los factores de riesgo son valorados por los diferentes
- Morbilidad materna: enfermedad hipertensiva autores atendiendo a las realidades concretas de cada área o
gravídica.
país y, aun dentro de ellos, existen variaciones de acuerdo
11. Ingestión de alcohol o drogas.
a) Fundamentación: con las características socioeconómicas de cada provincia.
-El mecanismo no está bien establecido pero se le Es muy importante conocer a todas aquellas mujeres
atribuye un efecto tóxico. que presenten factores de riesgo y distinguir entre ellas
b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de ma- las que constituyen un riesgo reproductivo real –mujeres
dres que tienen adicción a alcohol o las drogas: con factores de riesgo que no han completado el número
- Mortalidad fetal. de hijos deseados–, con el objetivo de modificar dichos
- Prematuridad. factores, a fin de que las mujeres se involucren en el
- CIUR.
proceso reproductivo conscientes de estar en las mejores
- Esquizofrenia y otras enfermedades psíquicas.
12. Antecedentes obstétricos desfavorables. Muertes condiciones para ello.
perinatales y/o infantiles, bajo peso al nacer, malfor- En el Programa de Planificación de la Familia la OMS
maciones congénitas e hijos con alguna enfermedad señala el derecho de la pareja a decidir cuándo tener los
genética importante. hijos y cuántos quiere, de manera que la gestación ocurra
a) Fundamentación: en el momento más favorable, y oportuno para la madre, el
-Existe un mayor riesgo de repetirse. niño y la familia, lo que posibilitará que existan las condi-
b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de ma- ciones apropiadas para su desarrollo integral.
dres con antecedentes obstétricos desfavorables:
Cuba, desde el triunfo mismo de la Revolución, esta-
- Mortalidad perinatal.
- Mortalidad infantil. bleció programas dirigidos a proteger la salud materno in-
- Bajo peso. fantil. Entre ellos está el Programa del Manejo y Control
- Malformaciones congénitas. del Riesgo Reproductivo Preconcepcional, cuyo objetivo
13. Antecedentes de complicaciones en embarazos ante- consiste en incidir y modificar positivamente el riesgo
riores. Preeclampsia y diabetes gestacional. reproductivo existente antes del embarazo. Fue actualizado
a) Fundamentación: en 1996 por la Dirección Nacional de Salud Materno Infan-
- Existe un mayor riesgo de repetirse. til y Planificación Familiar.
b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de ma-
En ese documento actualizado se refiere que, por esti-
dres con antecedentes de complicaciones en emba-
razos anteriores. mados en nuestro país, entre el 15 y el 25 % de las mujeres
- Morbilidad materna. en edad fértil tienen alguna condición social o biológica,
- Mortalidad materna. afección o conducta que permiten clasificarlas como riesgo
- Muerte fetal. preconcepcional –se refiere al riesgo real modificable– y
- Muerte perinatal. que se debe dispensarizar, con el objetivo de realizar accio-
14. Mujeres con afecciones biológicas conocidas que cons- nes médicas, psicológicas y sociales encaminadas a modifi-
tituyan riesgos. Enfermedades crónicas no transmisibles car, atenuar o compensar el riesgo existente, para lograr
como la HTA, diabetes mellitus, nefropatías, cardiopatías,
embarazos y recién nacidos en las mejores condiciones po-
sicklemia, asma, afecciones psiquiátricas, etc.
sibles.
a) Fundamentación:
-El embarazo constituye una sobrecarga para el or- Además, se establecen los criterios para clasificar a una
ganismo, que afecta todos los sistemas, de ahí que mujer o pareja como riesgo reproductivo y se, insiste en
exista una mayor probabilidad de que cada provincia y municipio debe adecuar dichos crite-
descompensación de las enfermedades. rios a sus condiciones concretas.
276 Temas de Medicina General Integral

Criterios establecidos para clasificar Pasos del proceso


a una mujer en edad fértil o pareja
como riesgo reproductivo 1. Identificación.
2. Dispensarización.
3. Manejo y control.
1. Antecedentes de mortinatos y mortineonatos.
2. Antecedentes de embarazos catalogados como de ries-
go obstétrico o perinatal incrementado.
3. Antecedentes de nacimientos de bajo peso. IDENTIFICACIÓN DE LAS MUJERES EN EDAD
4. Mujeres con hijos que hayan tenido o tengan una afección
FÉRTIL CON RIESGO REPRODUCTIVO REAL
o morbilidad importante: malformaciones congénitas, re-
traso mental, endocrinopatías y otras.
5. Mujeres con afecciones biológicas conocidas que repre- Para ello el médico de familia debe analizar:
senten riesgo perinatal, como son: cardiópatas, diabé-
ticas, sicklémicas, anémicas y otras, que incluyen las 1. Universo de mujeres en edad fértil (15 - 49 años).
que padecen afecciones psiquiátricas y nutricionales. 2. Universo de paridas, de al menos, los últimos 5 años.
6. Mujeres o su pareja, cuya conducta personal y social 3. Antecedentes obstétricos de sus pacientes en edad fértil.
constituyan un riesgo evidente para su salud o la de su 4. Niños con afecciones médicas o mentales en su pobla-
producto, si decidieran concebir. ción y cuyas madres estén en edad reproductiva.
7. Mujeres menores de 20 años. 5. Mujeres en edad fértil con antecedentes de enfermeda-
8. Mujeres mayores de 35 años. des crónicas transmisibles y no transmisibles.
9. Cesareadas -espacio intergenésico de 2 años como 6. Conducta personal y familiar de los grupos de riesgo.
mínimo.
10. Pacientes con partos anteriores -menos de 2 años. Una vez analizada toda esta información, el médico
conocerá a todas las mujeres con factores de riesgo. A partir
Las adolescentes por sí solas no constituyen un riesgo de ahí le corresponde valorar después cuáles son las que
preconcepcional; solo se considerarán como tales cuando constituyen un riesgo reproductivo real. Para ello deben
concurra alguna de las circunstancias siguientes: valorar:

1. Gestaciones previas conocidas que hayan sido abortos 1. El deseo de tener más hijos -si la pareja no desea más
o partos. hijos y utiliza un anticonceptivo adecuado de acuerdo
2. Menos de 18 años con deseo expreso de embarazos, o con sus características, no constituye un riesgo repro-
con conducta personal o actividad que favorezca o in- ductivo.
2. Tipo de anticoncepción que utiliza la pareja o mujer -si
duzca a pensar que va a continuar el embarazo.
el método es definitivo, no constituye un riesgo repro-
3. Menores de 20 años con prácticas sexuales completas
ductivo.
conocidas sin pareja estable .
3. Actividad sexual -si se tiene seguridad de que no man-
4. Jóvenes con conducta sexual promiscua. tiene relaciones sexuales, no existe riesgo reproductivo.
Esta cuestión debe manejarse con cuidado.
Las mayores de 35 años por sí solas tienen un riesgo 4. Cualquier otro aspecto que el médico considere.
preconcepcional incrementado. El embarazo no es recomen-
dado pero, de desearlo, deben crearse las condiciones para Con todos estos elementos, el médico está en condicio-
ello rápidamente. nes de determinar qué mujeres o parejas constituyen un ries-
go reproductivo y para dispensarizarlas.

Metodología del programa


de riesgo reproductivo DISPENSARIZACIÓN

Es importante señalar que la dispensarización es un pro-


Para lograr el manejo y control adecuados del riesgo ceso dinámico, el cual requiere de una reevaluación periódi-
reproductivo es importante que se desarrolle como un pro- ca en la que puede haber modificaciones. También se nece-
ceso, en el cual se involucre al médico de familia , la pareja sita una adecuada información estadística para controlar el
o mujer, el grupo básico de trabajo, el grupo de la Consulta proceso.
de Planificación de la Familia del policlínico y el grupo La dispensarización debe reflejarse en la historia clínica
materno infantil del municipio y de la provincia. individual -criterios médicos que lo fundamentan-, familiar
Atención familiar 277

y en la hoja de cargo. En esta última, hay que especificar planificación familiar, y las unidades de segundo y tercer
cuándo es un caso nuevo -captación de riesgo precon- niveles de atención, así como grupos interdisciplinarios.
cepcional-, de seguimiento -control de riesgo reproductivo El GBT interconsulta a las parejas con riesgo reproduc-
preconcepcional, que puede ser en consulta o terreno-, o cuán- tivo, participa -si es necesario- en la selección del método
do sale del programa -baja del riesgo preconcepcional-, pues anticonceptivo y controla el manejo del riesgo por el médi-
esto permitirá tener un control de cómo se comporta el ma- co de familia.
nejo y control del riesgo reproductivo. Para tener éxito en el desarrollo de este programa, es
preciso que la pareja participe activamente y tome las deci-
siones que más se adecuen a sus condiciones biológicas,
psicológicas, sociales, culturales, etc.
MANEJO Y CONTROL DEL RIESGO REPRODUCTIVO Para ello necesita tener una información adecuada so-
PRECONCEPCIONAL bre sus factores de riesgo o las consecuencias de un emba-
razo no planificado, que se presente sin que existan las
mejores condiciones. El médico tiene que educar para que,
El manejo y control del riesgo reproductivo precon- de esta forma, la pareja asuma la responsabilidad que le
cepcional es multidisciplinario e intersectorial. El papel más corresponde, pero estando en condiciones para ello.
importante lo desempeña el médico de familia, pero cada
La selección de un método anticonceptivo no es el ob-
parte debe cumplir su función.
En la historia clínica individual debe recogerse: jetivo de este programa, sino uno de los medios para lograr-
lo. Pero, al igual que con los factores de riesgo, para que la
1. Criterios médicos. Para dispensarizar como riesgo pareja sea consecuente con la selección, debe estar conven-
reproductivo: cida de que ese es su anticonceptivo ideal o, al menos, el
a) Factores de riesgo que presenta. más adecuado de los que se encuentran disponibles.
b) Si son modificables o no. Esto requiere el conocimiento de los anticonceptivos,
c) Deseo de cooperación de la pareja. de sus características, indicaciones, contraindicaciones, efec-
d) Plazo en el que la pareja desea tener su hijo. tos secundarios -para que no lo interrumpan sin causas jus-
2. Convenio. Se debe llegar a un acuerdo con la pareja de tificadas-, su mecanismo de acción -para no interferir con
qué es lo que se necesita hacer para eliminar, atenuar o patrones religiosos-, etc.; en fin, es indispensable un ade-
modificar el o los factores de riesgo, para valorar cuál cuado conocimiento para que puedan hacer una mejor se-
es el mejor momento para el embarazo y qué método lección, lo que no es difícil de lograr dado el nivel de ins-
anticonceptivo van a utilizar para espaciarlo. trucción de nuestra población.
3. Acciones de salud. Plan de acción en que se van a desa- Queda clara la importancia de la educación, que debe
rrollar para modificar el factor de riesgo, quiénes parti- verse como una actividad ligada a la calidad de vida del
cipan y la valoración periódica de este. Estas acciones individuo, lo que ayuda a aprender. El proceso de educa-
pueden ser médicas, psicológicas, de modificaciones de ción hace posible que el individuo se comporte de manera
conducta y sociales. En ellas pueden participar no solo inteligente: seleccionando sus opiniones para la acción, y
el personal de salud, sino también las organizaciones de usando su juicio en situaciones que demandan reflexión y
masas cuando se considere necesario; es importante la evaluación, como los relacionados con la salud reproductiva.
utilización adecuada de los recursos materiales y hu- Las parejas serán valoradas en las consultas de planifi-
manos, y no subvalorar el importante papel que pue- cación familiar del policlínico, si los anticonceptivos al al-
den desempeñar los diferentes factores. cance del médico de familia no fueran los adecuados.
Para considerar que una paciente está controlada debe El principal enfoque de este control será cualitativo y
encontrarse reflejado en la historia clínica individual todo se basará en conocer los distintos niveles de:
lo que hasta aquí hemos considerado. Se recomienda,
por el médico de familia, un seguimiento de dos con- 1. Incidencia del embarazo en adolescentes.
sultas y un terreno al año, pero la periodicidad puede 2. Morbilidad y mortalidad perinatal, infantil y materna,
variar de acuerdo con las necesidades, según el criterio en relación con el riesgo reproductivo preconcepcional.
médico para el control del método anticonceptivo o del 3. Nacimientos de niños con riesgo social incrementado.
plan de acción. 4. Cuántas pacientes han modificado su riesgo.
4. Criterios para dar salida del programa de riesgo repro- 5. Embarazos y nacimientos de riesgo preconcepcional
ductivo: controlado (atenuado o suprimido).
a) Pacientes que no deseen más embarazos y se man-
tengan utilizando un anticonceptivo adecuado. El modelo de tarjeta recoge:
b) Anticoncepción permanente.
c) Desaparición de la condición de riesgo. 1. Municipio, policlínico y consultorio.
d) Certeza de no actividad sexual. 2. Datos generales de la paciente e historia clínica.
3. Factores de riesgo y si son modificables o no.
Pero el médico no está solo en este proceso. En él se 4. Tiempo para la modificación.
implica también el grupo básico de trabajo, la consulta de 5. Si desea tener hijos.
278 Temas de Medicina General Integral

6. Conducta para modificar el riesgo. Bibliografía consultada


7. Método anticonceptivo actual.
8. Control: fecha, intervención y modificaciones.
Aguayo,Maldonado J, Bernabé Moyano, MA; Castro Ochoa, M de
Casa;Nova Lax, J; Gutiérrez Benjumeda, A y García Arguela, C.
Al analizar la situación actual del riesgo reproductivo, Morbilidad del recién nacido hijo de madre diabética. muestra
podemos decir que el manejo y control son inadecuados, casuística. Rev Esp Pediat, 1995; 51(5): 405-410.
por el desconocimiento de la magnitud del problema, la dis- Arango, MC y García, P. Sociedad, educación y salud reproductiva ante
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La ocurrencia de embarazos no planificados y no de- Barnett, B. La planificación familiar reduce la mortalidad. Rev Network
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seados aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad ma- Dueñas, D; Silva Leal, N; Sarmiento Barceló, JA; Fernández Masó, JR;
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antropométricos. Rev Cubana Obst Ginecol 1996; 22(2): 92-101.
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3. Existan los recursos materiales necesarios. riesgo reproductivo preconcepcional. Cuba, 1996.
4. Se establezca y controle bien el flujo de la información . Manual de Diagnóstico y Tratamiento de Obstetricia y Perinatología,
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Nieto Díaz, A; Matorras Weining, R; Serra Sevilla, M y Cortés
5. Exista una adecuada comunicación y relación entre el Prieto, J. Factores de riesgo en el crecimiento intrauterino retardado
médico y la pareja: médico como educador. asimétrico frente al simétrico. Toko Gin Pract 1995; 54(3): 105-110.
6. El médico tenga adecuado dominio de los diferentes La salud materna: un perenne desafío. Washintong D.C: OPS 1991.
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métodos anticonceptivos.
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