Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО
В трёх томах
Под редакцией
акад. РАН и РАМН B.C. Савельева,
чл.-кор. РАМН А.И. Кириенко
Том III
Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
2010
УДК 617-089(083.13)
ББК 54.5
К49
УДК 617-089(083.13)
ББК 54.5
•
ОГЛАВЛЕНИЕ ВТОРОГО ТОМА
РАЗДЕЛ IV. ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ
Глава 39. Доброкачественные заболевания щитовидной и паращитовидных
желез. A.M. Шулутко, В.И. Семиков
Глава 40. Рак щитовидной железы. В.О. Ольшанский, В.И. Чиссов
Глава 41. Поражения надпочечников. Н.А. Майстренко
Глава 42. Каротидная хемодектома. А.Г. Евдокимов
Главные редакторы:
Д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН
B.C. Савельев ^ • ^ ^
Новиков Юрий Васильевич — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, заведую
щий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, президент
Ярославской государственной медицинской академии
Осиев Александр Григорьевич — д-р мед. наук, руководитель Центра эндо-
васкулярной хирургии и лучевой диагностики Новосибирского НИИ патологии
кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина
Пак Дин-Гир Дмитриевич — д-р мед. наук, проф., руководитель отделе
ния общей онкологии Московского научно-исследовательского онкологического
института (МНИОИ) им. П.А. Герцена
Перельман Михаил Израилевич — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, дирек
тор НИИ фтизиопульмонологии МЗ и СР РФ
Покровский Анатолий Владимирович — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН,
заведующий отделением сосудистой хирургии Института хирургии им. А.В. Виш
невского
Савельев Виктор Сергеевич — д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, заве
дующий кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета Российского
государственного медицинского университета (РГМУ), директор НИИ клиниче
ской хирургии РГМУ
Сарибекян Эрик Карлович — канд. мед. наук, научный сотрудник отделения
общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена
Семенов Игорь Иванович — д-р мед. наук, проф., главный научный сотруд
ник группы биотехнологий Новосибирского НИИ патологии кровообращения
им. акад. Е.Н. Мешалкина
Семенова Елена Игоревна — канд. мед. наук, младший научный сотруд
ник группы биотехнологий Новосибирского НИИ патологии кровообращения
им. акад. Е.Н. Мешалкина
Сидельников Сергей Григорьевич — канд. мед. наук, заведующий лабора
торией искусственного кровообращения Новосибирского НИИ патологии крово
обращения им. акад. Е.Н. Мешалкина
Стойко Юрий Михайлович — д-р мед. наук, проф., главный хирург
Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова
Фионик Ольга Владимировна — канд. мед. наук, доцент медицинского
факультета Санкт-Петербургского государственного медицинского университета
Хассан Али — д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник НЦССХ
им. А.Н. Бакулева
Хачатуров Александр Александрович — аспирант кафедры факультетской
хирургии лечебного факультета РГМУ
Хоробрых Татьяна Витальевна — д-р мед. наук, проф. кафедры факультет
ской хирургии первого лечебного факультета Московской медицинской академии
(ММА) им. И.М. Сеченова
Цициашвили Михаил Шалвович — д-р мед. наук, проф. кафедры хирургиче
ских болезней педиатрического факультета РГМУ
Черкасов Владимир Аристархович — д-р мед. наук, проф., заведующий
кафедрой госпитальной хирургии Пермской государственной медицинской акаде
мии им. акад. Е.А. Вагнера
Черноусое Александр Федорович — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, заве
дующий кафедрой факультетской хирургии первого лечебного факультета ММА
им. И.М. Сеченова
Чернявский Александр Михайлович — д-р мед. наук, проф., руководитель
Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Новосибирского
НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина
Чиссов Валерий Иванович — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор
МНИОИ им. П.А. Герцена
12 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ
Шевченко Юрий Леонидович — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, президент
Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова
Шойхет Яков Нахманович — д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, заведую
щий кафедрой факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ПП специали
стов Алтайского медицинского университета
Шумаков Валерий Иванович |— д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН,
директор Научно-исследовательского института трансплантологии и искусствен
ных органов МЗ и СР РФ
МЕНЕДЖЕРЫ ПРОЕКТА
Зайцева Надежда Сергеевна — координатор тома
Сайткулов Камиль Ильясович — генеральный директор издательской груп
пы «ГЭОТАР-Медиа»
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ
И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА
АУДИТОРИЯ
Национальное руководство по клинической хирургии предназначено врачам-
хирургам, врачам общей практики, а также ординаторам, интернам и студентам
старших курсов.
ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ
Создание команды управления, команды разработчиков, концепции, выбор тем,
поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза, редактирование,
независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (спе
циалисты, практикующие врачи, организаторы здравоохранения, производители
лекарственных средств, медицинского оборудования, представители страховых
компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее
улучшение.
СОДЕРЖАНИЕ
Как и все книги серии, Национальное руководство по клинической хирургии
включает описание методов диагностики и лечения, клинико-анатомических
форм заболевания с особенностями у разных групп пациентов.
РАЗРАБОТЧИКИ
• Авторы-составители — практикующие врачи, сотрудники научно-исследо
вательских учреждений России, руководители кафедр.
• Главные редакторы — д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН Виктор
Сергеевич Савельев; д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН Александр Иванович
Кириенко.
• Научные редакторы и рецензенты — ведущие хирурги России.
• Редакторы издательства — практикующие врачи с опытом работы в издатель
стве не менее 5 лет.
• Руководители проекта — сотрудники, имеющие опыт руководства проектами
с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владею
щие методологией создания специализированных медицинских руководств.
Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи,
инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники инфор
мации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержа
ния. В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждать
эффективность (польза/вред) вмешательств в независимых источниках инфор
мации, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований.
Приведены международные (некоммерческие) названия лекарственных препара
тов, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру
лекарственных средств (по состоянию на 1 октября 2009 г.). В требованиях к
авторам-составителям было подчеркнуто, что материалы должны кратко и кон
кретно отвечать на клинические вопросы. После редактирования текст согласовы
вали с авторами.
Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы
поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью
решения оперативных вопросов.
Мнение разработчиков не зависело от производителей лекарственных средств
и медицинской техники.
РЕЗУЛЬТАТ
Национальное руководство по клинической хирургии в удобной и доступной
форме содержит всю информацию, необходимую для практической деятельности
и непрерывного медицинского образования по хирургии.
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА 15
Дисгормональные заболевания
молочных желез
Доброкачественные новообразования и дисгормональные состо
яния — наиболее распространенные патологические состояния
молочных желез. При разнообразных клинических и морфологи
ческих проявлениях чаще всего одновременно присутствуют раз
личные признаки заболевания. Этим можно объяснить существо
вание в научной литературе множества названий, появившихся в
начале прошлого столетия: болезнь Реклю, болезнь Шиммельбуша,
фиброаденоматоз, кистозная болезнь, мазоплазия, мастодиния.
Наиболее широко распространен термин «фиброзно-кистозная
мастопатия».
КОДЫ ПО МКБ-10
Согласно Международной статистической классификации болез
ней (МКБ-10) выделяют ряд патологических состояний и заболе
ваний молочной железы, связанных с нарушениями гормональ
ного статуса, в рубриках «Болезни молочной железы» (N60-64) и
«Доброкачественное новообразование молочной железы» (D24).
ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ
Фиброзно-кистозная мастопатия, или болезнь, включает добро
качественные дисплазии молочной железы:
• кисты (простые и папиллярные);
• аденоз1
• пролиферацию эпителия протоков и долек;
• эктазию протоков;
• фибросклероз;
• гинекомастию;
• другие неопухолевые пролиферативные процессы.
В сочетании с диспластическими процессами и в изолированном
виде встречаются доброкачественные опухоли молочной железы:
• аденома железы;
• аденома соска;
• фиброаденома;
• другие доброкачественные опухоли мягких тканей.
Из перечисленных выше нозологических единиц наиболее часто
встречают фиброзно-кистозную мастопатию, или, по определению
1984 г., фиброзно-кистозную болезнь — патологическое состояние
молочной железы, обусловленное расстройством гормональной
20 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
ДИАГНОСТИКА
Учитывая большое разнообразие причин, приводящих к возникновению и про-
грессированию дисгормональных заболеваний молочных желез, изучение жалоб
и анамнеза позволяет построить план целенаправленного обследования больных.
Исследование всех органов и систем, патология которых теоретически может при
вести к развитию мастопатии, малоэффективно и дорого.
Клиническая картина
Жалобы и анамнез. В основном больные при фиброзно-кистозной мастопа
тии жалуются на боли в молочных железах, изменения их плотности, появление
узловых образований, выделения из сосков. Боли в молочных железах могут
быть периодическими, постоянными, часто усиливаются за несколько дней до
менструации. Они могут иррадиировать в подмышечные впадины, иногда носят
локальный характер (например, в области соска или уплотнения в молочной желе
зе). Их необходимо дифференцировать от болей, связанных с остеохондрозом
позвоночника с вторичным корешковым синдромом. Нередко болями в молочных
железах сопровождается предменструальный синдром, проявляющийся вегетатив
ными, сосудистыми, нейропсихическими и обменно-эндокринными нарушениями
(встречают у половины женщин старше 30 лет). Боли в молочных железах при
мастопатии наблюдают у 60-70% женщин. У 35-40% из них нагрубание и болез
ненность молочных желез наблюдают за 7 дней до менструации. В 15-20% слу
чаев женщины испытывают боли, не связанные с менструальным циклом.
Их провоцируют физическая нагрузка или психоэмоциональное напряжение.
Интенсивность боли может быть определена больной самостоятельно с использо
ванием визуальной аналоговой шкалы, которая позволяет оценить эффективность
26 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 71-5. Дуктограмма с водорастворимым контрастом. В дистальном млечном протоке (под арео
лой) виден дефект наполнения 5x2 мм с неровными, изъеденными контурами.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное лечение больных дисгормональными заболеваниями
молочных желез предполагает использование психотерапии, санаторно-курорт
ного лечения, диеты, минеральных питьевых вод, физиопроцедур.
Больным необходимо разъяснить причины заболевания, важность устране
ния или по возможности снижения психоэмоциональной нагрузки, соблюдения
правил здорового образа жизни. Правильно проведенная психотерапия позво
ляет настроить больных на достижение наилучших результатов лечения. Такая
установка даже без специального лечения в 20-25% случаев дает положительные
результаты.
Санаторно-курортное лечение осуществляют в санаториях климатическо
го или бальнеотерапевтического направлений. Ввиду опасности интенсивной
инсоляции лечение целесообразно проводить в средней полосе или в регионах с
умеренным климатом независимо от времени года. Санаторно-курортный отбор
осуществляют с учетом основного и сопутствующих заболеваний, при этом дис-
гормональные заболевания молочных желез, как правило, являются сопутствую
щими. Санаторно-курортное лечение больных мастопатией показано при заболе
ваниях пищеварительной системы, нервной системы, женских половых органов и
нарушениях обмена веществ. Именно эти заболевания приводят к дисгормональ-
ным состояниям.
Факторы питания в значительной степени влияют на метаболизм и гормо
нальный статус. Например, регулярное потребление жирной пищи приводит к сни
жению в плазме крови уровня андрогенов и повышению содержания эстрогенов.
Согласно рекомендациям Комитета по диете, питанию и борьбе с раком Академии
наук США в диете целесообразно снизить употребление жиров, включить фрук
ты, овощи (особенно богатые каротином), продукты злаков, свести до минимума
потребление консервов и копченых продуктов.
У больных мастопатией нарушение процессов метаболизма нередко связано с
дисфункцией печени. Учитывая большую роль магния в поддержании детоксици-
рующей активности печени, больным мастопатией показаны минеральные питье
вые воды с высоким содержанием этого элемента (200-500 мг/дм3), например
хлоридно-магниевая минеральная вода.
Важным этиологическим фактором в возникновении мастопатии являются
психоэмоциональные нарушения. При выявлении таких состояний в рамках
санаторно-курортного лечения проводят электросонотерапию (10 сеансов) или
гальванический воротник по Щербаку (10 сеансов). При начальных стадиях
мастопатии допустимо применение электрофореза йодида калия или новокаи
на (8-10 процедур) на молочные железы. Противопоказанием являются опухоле
вые заболевания (рак молочной железы, фиброаденомы, аденомы), пролифера-
тивная форма мастопатии. Используемые при электросонотерапии импульсные
токи (проникающие в полость черепа через глазницы) воздействуют на структуры
головного мозга (гипоталамус, гипофиз, ретикулярную формацию), усиливая
процессы торможения, вследствие чего наступает дремота и даже сон. При этом
снижается повышенный тонус сосудов, частично восстанавливается нарушенный
углеводный, липидный, минеральный и водный обмен в организме, нередко
нормализуется гормональный статус. Гальванический воротник по Щербаку
вызывает седативный эффект. Под воздействием гальванизации (лечебного при
менения постоянного тока) усиливаются крово- и лимфообращение, резорб-
ционная способность тканей не только в месте приложения электродов, но и в
окружающих зонах.
Эффективность санаторно-курортного лечения достаточно велика (30-50%),
однако важно поддерживать благотворный эффект цикловым лечением в повсе
дневной жизни.
ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 37
ПРОГНОЗ
Прогностическое значение мастопатии связано с возможностью развития рака
молочной железы. В этом отношении наиболее опасны кровоточащие папилломы
протоков и пролиферативная мастопатия. Особенно часто на фоне пролифера-
тивной мастопатии возникает рак молочной железы у лиц с неблагоприятным
семейным анамнезом.
Другие неблагоприятные осложнения мастопатии при отсутствии лечения:
деформация молочных желез за счет растущих кист с замазкообразным содержи
мым, крупных сливающихся очагов фиброза, втяжение соска, асептическое или
связанное с инфекцией, чаще всего подострое и хроническое воспаление железы
(локальное или генерализованное по железе).
Всем больным мастопатией следует назначать адекватное лечение (эффектив
ность лечения составляет >70%), что позволяет сохранить структуру молочных
желез. Следует обратить внимание на то, что диагностика рака молочной железы
даже не на ранней стадии на фоне грубых последствий мастопатии (особенно узло
вой) представляет большие трудности.
Вторичная профилактика
Вторичная профилактика злокачественного новообразования молочной желе
зы в настоящее время более реалистична. Она зависит от правильно скоординиро
ванных организационных и методических мероприятий.
Выявление предраковых заболеваний — очагов тяжелой дисплазии эпителия,
быстрорастущих фиброаденом, цистаденопапиллом и других образований. Хирур
гическое лечение — удаление новообразований (объем операции — секторальная
резекция, лампэктомия). Консервативное медикаментозное лечение проводят при
мастопатии. Поскольку мастопатию определяют как дисгормональную гиперпла
зию молочных желез, возникающую, как правило, вследствие гиперэстрогении,
то лечение направлено на нормализацию гормонального статуса. Применяют
гормональные антиэстрогенные и седативные препараты, лекарства, в том числе
растительные, гомеопатические, направленные на улучшение работы яичников,
щитовидной железы, центральной нервной системы (см. главу 71). При выражен
ном предменструальном синдроме, набухании и болезненности молочных желез
добавляют мочегонные травяные сборы, местные противовоспалительные мази и
средства, а также мази, блокирующие действие эстрогенов.
Выявление опухоли на ранних (I, ПА) стадиях, когда лечение даже с помо
щью одного хирургического метода в 90-95% случаев приводит к стойкому
многолетнему излечению. Для этого необходимы широкий скрининг, медицин
ское просвещение населения, обучение методам самообследования молочных
желез.
Профилактигеское легение женщин с высоким наследственным риском воз
никновения рака мологной железы. Женщин, имеющих в анамнезе семейный рак,
или носительниц мутантных генов BRCA-1, BRCA-2 следует особенно тщательно
обследовать, удалять подозрительные мастопатийные очаги вплоть до выпол
нения подкожной мастэктомии с реконструкцией, проводить гормонотерапию
антиэстрогенными препаратами (тамоксифеном и др.). При носительстве мутант-
ного гена BRCA и сохраненной менструальной функции необходимо подавлять
функциональную активность яичников.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время применяют TNM-классификацию рака молочной железы,
предложенную Международным противораковым союзом. Последняя, шестая,
редакция классификации, введенная с января 2003 г., включает, по сравнению с
TNM-5, следующие изменения.
• Учитывают количество пораженных лимфатических узлов, а не сам факт пора
жения: до 3 лимфатических узлов — pNla, от 1 до 10 — pN2a, более 10 — pN3a.
• Метастазы в подключичные лимфатические узлы расценивают как N3.
• Поражение внутригрудных лимфатических узлов варьирует от pNx (определе
ны только по методике исследования «сторожевого» лимфатического узла) до
pN3 (поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов с той
же стороны).
• Метастазы в надключичные лимфатические узлы определяют не как Mr a
как N3.
• Различают микрометастазы и отдельные группы бластоматозных клеток.
Критерий микрометастаза — размер 0,2-2,0 мм.
Клиническая стадия (cTNM). Диагноз должен быть подтвержден цитоло
гически (мазок-отпечаток) или гистологически (трепанобиопсия, инцизионная
биопсия). Размер опухоли устанавливают до выполнения биопсии. Для определе
ния размера первичной опухоли используют пальпацию, УЗИ, КТ, маммографию.
При различии заключений о размере первичной опухоли категорию Т вычисляют
как сумму у, диаметров, определяемых клиническим исследованием и маммогра-
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 53
Комментарии
Микроинвазия рака молочной железы (Tlmic). Распространение раковых
клеток размером не более ОД см в наибольшем измерении за пределы базальной
мембраны в прилегающую ткань. При множественных фокусах микроинвазии
классификацию проводят по наибольшему из них. Нельзя использовать суммиро
вание их размеров. Множественные фокусы должны быть указаны.
Мультицентрический рак молочной железы. При множественных синхрон
ных опухолях одной молочной железы, определяемых макроскопически, исполь
зуют следующие правила:
• для определения категории Т учитывают размер наибольшей из опухолей;
• в диагнозе должны быть отражены множественные первичные опухоли,
поскольку такие случаи анализируют отдельно.
Билатеральный рак молочной железы. Каждую опухоль классифицируют
отдельно (как первичные опухоли в отдельных органах).
Отечно-инфильтративный рак (воспалительная форма, carcinoma inflam-
matoria). Характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями,
гиперемией, обычно без подлежащего пальпируемого опухолевого субстрата.
Главный признак — отек железы — определяют преимущественно при осмотре и
пальпации. Эхографический признак отека железы — утолщение кожи на более
чем 2,1 мм. Маммографически определяют опухолевый узел и типичные измене
ния мягких тканей. Если данные биопсии кожи свидетельствуют о наличии в ней
раковых эмболов, то при отсутствии локализованной опухолевой массы при кли
нической классификации применяют категорию T4d, а при опухоли, отеке железы
и отсутствии раковых эмболов в коже — Т4Ь.
Болезнь Педжета (рак соска). При отсутствии клинических признаков
опухоли или инвазивного рака при гистологическом исследовании классифи
цируют как pTjs. В противном случае опухоль классифицируют соответственно
ее размеру (клинически) или размеру инвазивного компонента (патоморфоло-
гически).
Кожные симптомы. Втяжение кожи, соска, другие изменения кожи (за
исключением характеристик Т4Ь и T4d) возникают при разных размерах первичной
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 57
опухоли, но не влияют на классификацию. Прорастание опухолью кожи без изъ .
язвления не трактуют как Т4.
Грудная стенка. К поражениям грудной стенки относят таковые ребер, межре
берных и передней зубчатой мышц (но не грудных мышц).
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование
Жалобы. Чаще жалуются на появление образования плотной консистенции,
которое увеличивается в размерах, несмотря на самостоятельное применение про
тивовоспалительных, гомеопатических, растительных и других методов лечения.
Реже болезнь проявляется увеличением и уплотнением лимфатических узлов в
подмышечной области или отечностью и покраснением железы. Все вышеперечис
ленные признаки прогрессируют с различной скоростью в зависимости от темпов
роста опухоли. Длительность анамнеза на момент обращения к врачу составляет
чаще от 2 мес до 1-2 лет.
Осмотр. Обращают внимание на симметричность молочных желез, возможные
изменения кожи и сосково-ареолярного комплекса, состояние контура железы.
Деформацию железы, втяжение кожи (рис. 72-1) или соска, появление симптома
площадки, сочетание увеличения железы с признаками отека называют симпто
мом лимонной корки (рис. 72-2, см. цв. вклейку); гиперемия кожи, длительная
мацерация и изъязвление соска с уплотнением складки ареолы, а также отек руки
на стороне поражения служат признаками злокачественного новообразования.
Реже это признаки хронического воспалительного процесса в железе — мастита,
воспалений кист, посттравматических гематом.
Пальпация. Пальпируют железу в положении стоя, с поднятыми и скрещенны
ми на затылке руками, и лежа. Во избежание ошибок вследствие физиологических
предменструальных изменений консистенции железы пальпацию желательно
проводить в течение 12 дней после окончания менструации. Вначале выполняют
поверхностную пальпацию, затем глубокую. При пальпации определяют конси-
Рис. 72-5. Эхографическая картина рака молочной железы. Обнаружено превышение высоты обра
зования над шириной, неровность краев, акустическая тень и неоднородная внутренняя структура.
Рис. 72-6. Биопсия узлового образования в Рис. 72-7. Биопсия новообразования молоч-
молочной железе под контролем УЗИ. ной железы с помощью рентгеновской стерео-
таксической установки (горизонтальное пози
ционирование).
Дифференциальная диагностика
Дисгормональные заболевания. Характеризуются повышением плотности
ткани желез, дольчатостью или зернистостью без доминантных образований.
Симптомы чаще носят циклический характер, усиливаясь перед менструацией.
Лечение консервативное, направлено на нормализацию гормонального статуса.
Хирургическое лечение не показано, однако допустимо при болезненном узловом
образовании.
Фиброаденома. Выглядит как плотноэластичная подвижная опухоль с чет
кими контурами. Возникает преимущественно в молодом возрасте. В менопаузе
рост имеющихся и появление новых фиброаденом прекращаются. Лечение только
хирургическое, консервативное неэффективно. При характерной клинической
картине, данных УЗИ и цитологического исследования, полученного с помощью
тонкоигольной аспирационной биопсии, размере до 1,5 см и отсутствии роста в
течение 1 мес и более, т.е. если нет признаков озлокачествления, возможно наблю
дение без хирургического вмешательства.
Киста. Болезненное, как правило, внезапно появившееся образование. Чаще
при УЗИ обнаруживают множественные кисты. Для подтверждения диагноза
выполняют тонкоигольную аспирацию. Хирургическое лечение применяют редко,
только при воспалительных осложнениях.
Внутрипротоковая папиллома. Обнаруживают кровянистые или обильные
серозные выделения из одного протока. После подтверждения (с помощью дукто-
графии) локализации папиллом проводят оперативное лечение.
Субареолярный абсцесс. Это болезненное образование под краем ареолы
с гиперемией кожи над ним. Диагноз подтверждают цитологическим методом.
После купирования воспаления хирургическим или консервативным противовос
палительным лечением показано скрининговое обследование.
Показания к консультациям других специалистов
Необходимость в консультации других специалистов возникает нечасто. При
диагностике редких форм очагового поражения молочной железы (туберкулеза,
гельминтозов, нетипичных воспалительных процессов) необходимы консульта
ция и обследование у соответствующих специалистов — фтизиатра, паразитолога,
эпидемиолога, хирурга другой специальности. Онкологические операции относят
к сложным и большим по объему хирургическим вмешательствам. Именно поэто
му онкологические центры и крупные онкологические стационары, как правило,
имеют большую хирургическую базу и соответствующие хирургические возмож
ности. Врачей других специальностей приглашают при выполнении сложных опе
раций, требующих определенного хирургического пособия.
Диагностический алгоритм
Характер взаимодействия врачей различных специальностей при обнаружении
узлового образования в молочной железе и диагностический алгоритм представ
лены на рис. 72-11, 72-12.
Пример формулировки диагноза
Рак левой молочной железы, стадия ПА — T2N0M0. Сопутствующее заболевание:
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
СКРИНИНГ
Цель скрининга — обнаружение рака молочной железы на ранних стадиях
(I, ПА), когда лечение позволяет достичь стойкого выздоровления у 90-95%
больных. Задача скрининга — выявление групп пациенток с наибольшей веро
ятностью развития рака. Отбор больных в данные группы производят методом
анкетирования населения или беседы с врачом. Выявление рака молочной железы
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 67
Алгоритм обследования женщин с впервые
выявленным образованием в груди
Рис. 72-13. Этапы радикальной мастэктомии по Пейти: а — выделение малой грудной мышцы
(в рамке — перевязка латеральных и передних грудных сосудов); б — отсечение малой грудной
мышцы от клювовидного отростка лопатки.
72 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 72-17. Вид грудной стенки на 7-е сутки после расширенной радикальной модифицированной
мастэктомии с закрытием дефекта трапециевидным лоскутом передней брюшной стенки.
Выделяют три степени отека: легкую (разница периметров рук составляет менее
2 см), среднюю (2-6 см) и тяжелую (более 6 см). Кроме того, учитывают стадию
отека (поражения): преходящий, мягкий, плотный, деформирующий.
Лечение сформировавшегося постмастэктомического отека конечности — труд
ная задача. Основа консервативных методов — применение лекарственных пре
паратов, улучшающих лимфатический и венозный отток (микронизированного
диосмина — детралекса*), использование компрессионного трикотажа, физио
процедуры (переменная пневмокомпрессия). Известны два основных направле
ния хирургического лечения хронических лимфатических отеков: резекционное
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 75
Подмышечная лимфодиссекция
Лимфодиссекцию выполняют не только с лечебной, но и с диагностической
целью для определения показаний к адъювантной химиотерапии и прогнозирова
ния исхода заболевания. Для исследования следует удалить и изучить гистологи
ческим методом не менее 10 лимфатических узлов. При выполнении традицион
ных радикальных мастэктомий обязательным считали удаление подключичных
лимфатических узлов — наиболее сложный этап из-за ограниченного доступа и
опасности повреждения стенки подключичной вены.
Для снижения риска развития осложнений, связанных с лимфаденэктомией,
предложена методика обнаружения и удаления для анализа первого от опухоли
лимфатического узла — исследование «сторожевого» лимфатического узла. При
99т
этом проводят сцинтиграфию с Тс для определения расположения лимфатиче
ских узлов, а непосредственно перед операцией субареолярно вводят краситель
(метилтиониния хлорид). Ориентируясь на данные счетчика и визуально по кра
сителю, хирург удаляет один, реже 2-3 первых лимфатических узла от опухоли в
подмышечной области (I уровень). Отсутствие поражения этого «сторожевого»
лимфатического узла — достаточный признак для установления распространен
ности pN0.
Парастернальная лимфаденэктомия
Операцию можно выполнить открытым путем после пересечения хрящевых
отрезков ребер (для доступа к загрудинным лимфатическим узлам). Более совре
менный и технологичный вариант операции — видеоторакоскопическая парастер
нальная лимфодиссекция.
Медикаментозное лечение
Химиотерапия
У большей части больных даже с неметастатическим раком молочной железы
(стадии II, III) высок риск наличия субклинических метастазов в различных орга
нах, в связи с чем в послеоперационном периоде необходима профилактическая
адъювантная химиотерапия, а при местно-распространенных (стадия III) и диф
фузных формах рака — и предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия.
Больным с выявленными метастазами в отдаленные органы (стадия IV) прово
дят легебную химиотерапию. Рак молочной железы — опухоль, чувствительная
к большинству современных противоопухолевых препаратов (эффективность
составляет 40-70%). В настоящее время препаратами первой линии химиотера
пии у большинства больных считают антрациклины (доксорубицин, эпирубицин).
Включение антрациклинов в схемы полихимиотерапии повышает их противоопу
холевую активность и вероятность полных ремиссий. Использование антраци-
клинсодержащих комбинаций, по сравнению с ранее популярной схемой CMF,
позволяет уменьшить риск рецидива на 12%, а общую пятилетнюю выживаемость
повысить на 2,7%. Наиболее часто используют следующие комбинации противо
опухолевых препаратов: CAF, FAC, FEC, NFC, CAP (см. ниже). Химиотерапию по
схеме CMF в настоящее время целесообразно применять у ослабленных, а также
соматически отягощенных больных, при относительно благоприятном прогнозе и
возрасте старше 70 лет.
В 90-е гг. XX в. в клинической практике появились новые препараты: пакли-
таксел (таксол*), доцетаксел (таксотер*), винорелбин (навельбин*), капецитабин
(капецитабин*), гемцитабин (гемзар*). Высокая противоопухолевая активность
препаратов нового класса, отсутствие перекрестной резистентности и кумулятив
ное™ побочных эффектов обусловили разработку режимов комбинированной
химиотерапии с одновременным или последовательным использованием этих
препаратов и антрациклинов. Доказана эффективность терапии рака молочной
железы с поражением регионарных лимфатических узлов, предполагающей после-
80 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
• АСаТ:
• доксорубицин — 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день;
• циклофосфамид — 600 мг/м2 внутривенно в 1-й день (повторение режима с
интервалом 21 день, всего 4 курса);
• таксол* — 175 мг/м2 внутривенно в 1-й день (повторение режима с интерва
лом 21 день, всего 4 курса).
Легебная химиотерапия. Ее используют при метастатическом раке молочной
железы. При метастазах в кости в первую очередь применяют антрациклины в
сочетании с ингибиторами ароматазы и бисфосфонатами. Возможно локальное
облучение пораженных костей скелета с циторедуктивной и анальгезирующей
целью. При метастатическом поражении висцеральных органов в качестве первой
линии лечения используют комбинации антрациклинов с таксанами, второй —
комбинации, включающие винорелбин, цисплатин, митомицин, капецитабин, гем-
цитабин. При специфических плевритах возможно внутриплевральное введение
20-40 мг тиотепы, 500 мг фторурацила, 30-50 мг блеомицина.
Бисфосфонаты применяют при метастазах в кости. Золедроновая (зомета*),
памидроновая (аредиа*), ибандроновая (бондронат*), клодроновая кислоты
(бонефос*) существенно снижают риск развития гиперкальциемии и патологи
ческих переломов, уменьшают боли в костях и способствуют репарации костной
ткани.
Гормонотерапия
Развитию гормональной терапии рака молочной железы способствовало обна
ружение рецепторов эстрогена и прогестерона в ткани опухоли, синтез антаго
нистов эстрогенов, ингибиторов ароматазы, аналогов гонадотропин-рилизинг-
гормона, подавляющего функцию яичников. В основе всех методов гормонального
лечения лежит попытка препятствовать воздействию эстрогенов, за счет которых
происходит пролиферация новообразования, на опухолевые клетки. Источник
эстрогенов у женщины в пременопаузе — яичники и андростендион, продуцируе
мый корой надпочечников (в результате ароматизации он конвертируется в эстро
гены). Регуляцию функций яичников осуществляет гонадотропин. Синтез гонадо-
тропина и лютеинизирующего гормона гипофиза контролирует рилизинг-гормон,
продуцируемый гипоталамусом. Он стимулирует секрецию лютеинизирующего
и фолликулостимулирующего гормонов, которые совместно с эстрогеном и про
гестероном регулируют менструальный цикл у женщин. Эстрадиол и прогестерон
контролируют синтез и секрецию указанных гормонов по механизму отрицатель
ной обратной связи.
В менопаузе единственный источник эстрогенов — андрогены, продуцируемые
надпочечниками. Под действием ароматазы андрогены превращаются в эстрогены.
Снизить содержание эстрогенов в организме женщины в пременопаузе можно
методом хирургической или лучевой кастрации, а также путем лекарственного
(с помощью агонистов аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона) выключения
функции яичников. У женщин в период менопаузы для снижения уровня эстро
генов используют ингибиторы ароматазы (препятствуют конверсии андрогенов
в эстрогены) или антиэстрогены (блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли).
Антиэстрогены назначают всем женщинам независимо от возраста.
Блокирование функцийяигников. У женщин в репродуктивном возрасте функ
цию яичников блокируют путем овариэктомии (желательно эндоскопической), с
помощью облучения яичников (доза облучения составляет 4 Гр) либо назначения
аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона. Выключение функции яичников, вне
зависимости от метода, одинаково эффективно и приводит к ремиссии у 30% паци
енток в пременопаузе. Преимущество использования агонистов гонадотропин-
рилизинг-гормона в том, что эффект блокирования функции обратим и сохраня
ется только в период лечения. Аналоги обладают более сильными свойствами, чем
82 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
Рак легкого
Стадия IB:
• T2N0M0-
Стадия ПА:
• Т^М
Стадия ИВ:
• ТДМ в ;
• T3N0M0.
Стадия IIIA:
• Т^зЦ,;
• T2N2M0;
•ТДА
92 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
• Стадия ШВ:
любая 3 О'
4 любая О*
• Стадия IV:
любая любая 1*
ДИАГНОСТИКА
В развитии рака легкого различают четыре периода.
• Биологический — опухоль не проявляется клиническими симптомами и не
выявляется ни рентгенологическим, ни эндоскопическим методом.
• Доклинический (бессимптомный) — опухоль может быть выявлена специ
альными методами исследования.
• Клинический — появляются выраженные признаки заболевания.
• Период осложнений — в результате прогрессирующего роста опухоли и ее
метастазов.
Симптомы, клиническое течение, принципы диагностики при центральном и
периферическом раке легкого, особенно на ранних стадиях, отличаются.
Центральный рак
Первые симптомы заболевания при центральном раке — кашель и небольшое
кровохарканье. Часто больные (преимущественно это многолетние курильщики)
на эти симптомы не обращают должного внимания. По мере увеличения опухоли,
особенно в случаях эндобронхиального роста, пораженный бронх сужается, воз
никает бронхостеноз. Он приводит к гиповентиляции сегмента, доли, а иногда и
всего легкого. Нередко в этом периоде опухоль играет роль клапана, не препят
ствующего вдоху, но затрудняющего выдох. В результате появляется локальная
эмфизема, которая, однако, при сужениях сегментарных и долевых бронхов обыч
но не вызывает субъективных ощущений и не выявляется перкуссией и аускульта-
цией. Лишь при клапанном сужении главного бронха и обструктивной эмфиземе
всего легкого больные начинают ощущать одышку.
Заподозрить центральный рак легкого в этом периоде помогает лишь рент
генологическое исследование, выявляющее признаки бронхостеноза в виде
гиповентиляции или локальной эмфиземы. Их наличие служит основанием для
углубленного рентгенологического исследования. Наиболее информативна КТ,
позволяющая отчетливо визуализировать опухоли бронхов.
В результате дальнейшего роста опухоли наступает обтурация бронха. На месте
бывшей гиповентиляции или эмфиземы легочная ткань становится безвоздушной,
развивается ателектаз. Особенно быстро он возникает при раке среднедолевого
бронха (синдром средней доли). В зоне ателектаза обычно развивается воспали
тельный процесс — ателектатическая пневмония. Общее состояние больного ухуд
шается, повышается температура тела, иногда появляется или усиливается кашель.
В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение
концентрации фибриногена. Эти выраженные и часто остро возникающие симп
томы сам пациент обычно воспринимает как начало болезни, которую он, как
правило, связывает с переохлаждением, простудой или гриппом. Аналогичную
ошибку нередко допускают и врачи, даже после рентгенологического исследова
ния, при котором выявленное патологическое затемнение трактуют как обычную
бронхопневмонию. Антибактериальная терапия подавляет инфекцию, уменьшает
отек слизистой оболочки бронха и в целом обычно оказывается эффективной.
Если же через некоторое время клиническая картина ателектатической пневмо
нии повторяется, то ее неправильно трактуют как рецидив бронхопневмонии
или вспышку туберкулезного процесса. Антибактериальная терапия опять может
иметь временный успех. Неправильная оценка причины пневмонии — типич-
РАК ЛЕГКОГО 93
ный источник диагностических ошибок, приводящий к запоздалой диа
гностике центрального рака легкого. Во избежание таких ошибок следует
подчеркнуть необходимость и роль квалифицированного рентгенологического и
особенно бронхоскопического исследования при затянувшейся или повторяющей
ся пневмонии. Сохранение участков ателектаза или других патологических
теней — показание к компьютерной томографии, цитологическому иссле
дованию мокроты и бронхоскопии.
В случаях преимущественно перибронхиального роста раковой опухоли
клинические симптомы появляются позже, чем при эндобронхиальном росте.
Заподозрить опухоль на ранней стадии можно только при контрольном рентге
нологическом исследовании, когда выявляют признаки бронхостеноза, а также
утолщение стенки бронха или патологическую тень по его ходу. Для отличия этих
изменений от воспалительного поражения необходимы КТ и бронхоскопическая
биопсия.
Периферический рак
Периферический рак легкого может длительно не давать никаких клинических
симптомов. Нередко даже большие округлые периферические опухоли, диа
метром 5-7 см и более, обнаруживают совершенно случайно при флюоро
графическом или рентгенологическом исследовании. В таких случаях важно
сразу же выяснить, производили ли раньше рентгенологическое исследование
легких и есть ли предыдущие снимки. Сравнение более старых и свежих рентге
нограмм позволяет получить представление о темпах роста опухоли (рис. 73-4).
Из различных вариантов периферического рака легкого чаще встречают узловой
рак. На рентгенограммах он характеризуется относительно равномерной тенью
средней интенсивности с ровными или бугристыми контурами. От тени опухоли в
сторону плевры и легочной ткани могут отходить «усики». При распаде ракового
узла образуется полость с толстыми стенками и неровной, бугристой внутренней
поверхностью. Клинические симптомы периферического рака легкого появ
ляются лишь после того, как опухоль начинает распадаться, сдавливать
или прорастать в крупные бронхи, грудную стенку либо дает метастазы.
Более раннее распознавание периферического рака легкого возможно только на
основании скринингового флюорографического или рентгенологического иссле
дования. При выявлении подозрительной тени необходимы КТ и цитологический
анализ мокроты.
Полостная форма рака обычно возникает в случаях распада опухолевого узла.
Распадаться могут и маленькие, и очень крупные узлы различного гистологическо
го строения. В происхождении распада существенное значение имеют сдавление,
прорастание или тромбоз кровеносных сосудов, питающих опухоль, а также раз-
Хирургическое лечение
туберкулеза легких
Туберкулез — хроническая рецидивирующая инфекция, чаще
всего поражающая легкие. Основу лечения легочного туберкулеза
составляет комплекс социальных и терапевтических мероприятий.
Вместе с тем в ряде случаев излечение больного невозможно без
участия хирургов.
КОДЫ ПО МКБ-10
А15. Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериоло
гически и гистологически.
А15.0. Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопиче-
ски с наличием или отсутствием роста культуры.
А15.1. Туберкулез легких, подтвержденный только ростом
культуры.
А15.2. Туберкулез легких, подтвержденный гистологически.
А15.3. Туберкулез легких, подтвержденный неуточненными
методами.
А15.4. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, под
твержденный бактериологически и гистологически.
А15.5. Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтвержденный
бактериологически и гистологически.
А15.6. Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериоло
гически и гистологически.
А15.7. Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержден
ный бактериологически и гистологически.
А15.8. Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный
бактериологически и гистологически.
А15.9. Туберкулез органов дыхания неуточненной локализа
ции, подтвержденный бактериологически и гистологически.
А16. Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактерио
логически или гистологически.
А16.0. Туберкулез легких при отрицательных результатах бак
териологических и гистологических исследований.
А16.1. Туберкулез легких без проведения бактериологического
и гистологического исследований.
А16.2. Туберкулез легких без упоминания о бактериологиче
ском или гистологическом подтверждении.
А16.3. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без
упоминания о бактериологическом или гистологическом
подтверждении.
104 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 74-2. Рентгеновская томограмма в пря- Рис. 74-3. Компьютерная томограмма при
мой проекции при фиброзно-кавернозном фиброзно-кавернозном туберкулезе с большой
туберкулезе с большой каверной в верхней каверной в левом легком,
доле правого легкого.
Легочное кровотечение
ПРОФИЛАКТИКА
Предотвратить возникновение легочного кровотечения можно путем своевре
менного и адекватного лечения заболеваний, которые чреваты его возникновени
ем: гнойных поражений легких, злокачественных новообразований, туберкулеза.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Основой классификации легочных кровотечений является показатель, преиму
щественно определяющий прогноз. С этой точки зрения целесообразно оценивать
объем кровопотери за единицу времени. Но и с учетом временного фактора трак
товка легочного геморрагического синдрома весьма разнообразна.
• Степень I (кровохарканье):
• IA — 50 мл/сут;
• 1Б - 50-200 мл/сут;
• IB - 200-500 мл/сут.
• Степень II (массивное кровотечение):
• ПА - 30-200 мл/ч;
о- ИБ - 200-500 мл/ч.
• Степень III (профузное кровотечение):
• ША — 100 мл и более одномоментно (сопровождается выраженными нару
шениями вентиляции легких);
• ШБ — острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия незави
симо от объема кровопотери.
ДИАГНОСТИКА
Клинические проявления легочного кровотечения, как и диагностическая и
лечебная тактика, зависят от его интенсивности. При кровохарканье (степень I)
состояние больного, как правило, не страдает. При массивном или профузном
кровотечении кровь поступает полным ртом, пациент не успевает ее откашли
вать, быстро появляются признаки дыхательной недостаточности — вследствие
аспирации геморрагической жидкости в бронхи здорового легкого развивается
асфиксия.
При степени I легочного кровотечения (кровохарканье) возможно рентгено
логическое обследование (прежде всего КТ), которое позволяет установить
причину кровотечения и определить объем поражения легких. После этого
необходимо выполнить фибробронхоскопию.
При массивном легочном кровотечении (степень II) необходимо использовать
наиболее оперативные и максимально информативные методы диагностики
с учетом того обстоятельства, что именно в первые часы летальность при
геморрагическом синдроме наиболее высока. Именно поэтому первостепенное
значение имеет эндоскопическое исследование.
Топическая диагностика источника кровотечения (сегмента, доли, лег
кого) возможна только при неотложной трахеобронхоскопии. Сегментарную
локализацию кровоточащего сосуда удается определить при легочном кровотече
нии I степени, долевую — при II (рис. 75-1), при III степени можно установить
только сторону кровотечения. Абсолютных противопоказаний для выполнения
трахеобронхоскопии нет. К относительным противопоказаниям можно отнести
выраженные формы кифосколиоза, деформирующие процессы челюстно-лицевой
области, терминальное состояние. При массивном кровотечении из нижних дыха
тельных путей необходимо ограничиться осмотром трахеи и главных бронхов и
сразу приступать к лечебным манипуляциям.
Точно установить источник кровотечения и его локализацию возможно только
после проведения бронхиальной артериографии, реже ангиопульмонографии, при
которых возможно контрастирование поврежденного сосуда (рис. 75-2-75-4).
116 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 75-2. Бронхиальная артериограмма при Рис. 75-3. Бронхиальная артериограмма при
легочном кровотечении НБ степени. Причина легочном кровотечении IB степени. Причина
кровотечения — хронический абсцесс правого кровотечения — острый абсцесс правого лег
легкого. Контрастирована правая бронхиаль кого. Контрастирована правая бронхиальная
ная артерия. В третьем сегменте видна экс- артерия. Определяется тромботическая окклю
травазация контрастированнои крови (указана зия сегментарных ветвей нижней доли (указано
стрелкой). стрелкой).
Рис. 75-4. Ангиограммы пациента с раком верхней доли правого легкого, осложненным кровотече
нием IB степени: а — селективная ангиопульмонограмма (видна экстравазальная компрессия доле
вой артерии — указана стрелкой); б — селективная бронхиальная артериограмма (перекалибровка и
фрагментация периферических ветвей, «лужицы» контрастного вещества — указаны стрелками).
118 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
ЛЕЧЕНИЕ
В 1976 г. во Франции на основании анкетного опроса пульмонологов было
сделано заключение о состоянии проблемы. Установили, что массивное легочное
кровотечение без лечения в большинстве наблюдений заканчивается смертью.
Медикаментозное и парахирургическое лечение не предотвращает летального
исхода у 56% больных. Хирургическое вмешательство по поводу продолжающе
гося кровотечения из нижних дыхательных путей снижает летальность до 19%.
Сделан следующий вывод: «Тяжелое кровотечение — это вопрос смерти без лече
ния; смерти, несмотря на лечение; смерти, которой удалось избежать благодаря
лечению...»
Кровотечение любого происхождения, а тем более легочное, при котором
к общим проявлениям кровопотери присоединяются специфичные ощущения
(одышки, удушья, страха смерти), способные напугать больного, травмировать его
психику. Именно поэтому, если позволяет время, необходимо успокоить пациен
та, убедить его не бояться откашливать мокроту для освобождения дыхательных
путей. Возможности первой помощи при легочном кровотечении вне стационара
ограниченны, поэтому больного необходимо как можно быстрее госпита
лизировать, придавая ему при транспортировке положение полусидя для
лучшего откашливания крови.
Медикаментозные методы лечения направлены прежде всего на уменьшение
АД (управляемая гипотония) в целях создания условий для тромбирования кро
воточащего сосуда (особенно бронхиальных артерий). В качестве фармакологиче
ских средств применяют нитропруссид натрия в дозе 0,25-5 мкгДкгхмин) внутри
венно, азаметония бромид (пентамин*) — 0,5-1,0 мл 5% раствора внутривенно,
изосорбида динитрат (нитросорбид*) в дозе 0,01 г под язык. Если источником
кровотечения оказывается легочная артерия, возможно использование 2,4% ами-
нофиллина (эуфиллина*), который разводят в 10 мл 40% декстрозы и медленно
вводят в вену.
Консервативное лечение легочного кровотечения как самостоятельный метод
сегодня потеряло свою актуальность. В настоящее время среди разнообразия
лечебных манипуляций ведущую роль заняли парахирургические процедуры.
Ухудшение состояния больных и неблагоприятный исход массивного легочного
кровотечения обусловлены не столько кровопотерей, сколько дыхательной недо
статочностью в результате аспирации крови в интактные отделы легких и развития
асфиксии. Для профилактики и лечения дыхательной недостаточности исполь
зуют различные приемы, направленные на дезобструкцию трахеобронхиального
дерева и защиту здоровых отделов респираторной системы от поступления крови.
При массивных геморрагиях целесообразно применять методы, позволяющие
аспирировать кровь непосредственно из бронхов. В этих ситуациях оптимально
выполнение экстренной трахеобронхоскопии.
При продолжающемся легочном кровотечении трахеобронхоскопия
позволяет локализовать (отграничить) зону кровоточащего сосуда эндо
скопической окклюзией бронха, прекратить поступление крови в дыха
тельные пути и восстановить их проходимость. При степени I продол
жающегося кровотечения и вне геморрагического эпизода трахеобронхоскопия
позволяет санировать патологический очаг, деблокировать внутрилегочные гной
ники с опорожнением их в дыхательные пути или изолировать патологический
регион для предупреждения аспирационного инфицирования здоровых отделов
трахеобронхиального дерева.
Для эндоскопической окклюзии бронхов используют мелкопористый поли
уретан (поролон), который калибруют с учетом возможных уровней окклюзии.
Поролоновые окклюдеры формируют в виде цилиндров длиной от 0,5 до 2,5 см
с поперечным сечением, превышающим таковое предполагаемого уровня окклю-
Рис. 75-5. Трахеобронхоскопия при массивном легочном кровотечении (эндофотограммы): а —
в обоих главных бронхах кровь, обтурирующая их просвет; б — окклюдер в устье левого главного
бронха.
Рис. 75-6. Схема распространения крови при легочном кровотечении: а — источник кровотечения —
верхнедолевой бронх правого легкого; б — после установки поролонового обтуратора в правый
главный бронх.
сии: над передней поверхностью справа — тимпанит, сзади в нижних отделах — укорочение
звука. Аускультативно: ослабление дыхания справа. Тахикардия. В периферической крови
гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы влево, анемия. На обзорных рентгенограммах грудной клет
ки: распространенный гидропневмоторакс, легкое коллабировано на '/ объема (рис. 75-9).
Диагноз: распространенная гангрена правого легкого, субтотальная острая парапневмо-
ническая эмпиема плевры, множественные бронхоплевральные свищи. Плевральная полость
дренирована, удалены зловонный экссудат, мелкие легочные секвестры. Больному проведены
стандартное бронхологическое исследование и медикаментозная терапия. В плане предопе
рационной подготовки решено провести торакоскопию с санацией плевральной полости под
визуальным контролем и, возможно, некросеквестрэктомией. Учитывая обильное гноетече
ние с примесью крови и вероятность массивного кровотечения при эндоскопической опера
ции, перед торакоскопией правый главный бронх окклюзирован поролоном.
Процедура проведена в операционной, развернутой для экстренной торакотомии. Плевра
покрыта гнойно-фибринозными массами. Легочные сосуды и бронхи нижней и средней долей
скелетированы. Обнаружены множественные легочные секвестры. При удалении секвестров
началось профузное кровотечение из нижней легочной вены. Выполнена торакотомия,
эвакуирован выпот объемом 1200 мл. Выполнена пневмонэктомия. Пациент выписан на
115-е сутки после госпитализации.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Последние 10-15 лет проблема нагноительных заболеваний легких редко обсуж
дается в зарубежной литературе, но остается по-прежнему актуальной для России,
особенно для восточных и северных регионов. При распространенной деструкции лег
ких, вызванной ассоциацией высоковирулентных полирезистентных микроорганиз
мов, до настоящего времени результаты лечения остаются неудовлетворительными,
и сохраняется высокая летальность. При остром одиночном абсцессе она составляет
2-4%, при гематогенных (двусторонних) — 10-15%, при гангренозном абсцессе —
10-15%, при распространенной гангрене — 50-70%.
С 1988 по 2006 г. в Иркутском областном центре хирургической инфекции
наблюдали 857 больных, из них 597 с абсцессом и 260 с гангреной легких.
Подавляющее большинство пациентов перед госпитализацией получали без
успешное лечение длительностью от 4 до 30 дней в терапевтических стационарах
с диагнозами «пневмония», «ОРВИ» и др. Среди больных мужчин было боль
шинство — 525 (67%). Чаще всего страдали лица трудоспособного возраста —
128 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 76-1. Схема патогенеза острого абсцесса и гангрены легкого (бронхогенный каскад).
44,3±7,9 лет. Более чем две трети пациентов были социально неблагополучными:
без постоянной работы, злоупотребляющие алкоголем, табакокурением. По этой
причине доминировал аспирационный механизм развития деструкции легкого,
при котором наиболее часто поражаются задние сегменты.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика нагноительных заболеваний легких заключается в улучшении
условий жизни населения, ранней диагностике, своевременно начатом адекватном
лечении внебольничной пневмонии и направлении пациентов в специализирован
ные отделения.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация острых бактериальных деструкции легких учитывает причину
поражения, клинико-морфологическую характеристику и наличие осложнений.
• Острые бактериальные деструкции легких по этиологии:
• постпневмонические;
<$- посттравматические;
о- аспирационные;
• обтурационные;
-о- гематогенные.
• Острый абсцесс:
• единичный;
• множественный (одно- или двусторонний).
НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 129
• Гангрена легкого:
• по форме поражения:
- ограниченная (гангренозный абсцесс);
- распространенная;
• морфологическая характеристика:
- колликвационный некроз («влажная» гангрена);
- коагуляционный некроз («сухая» гангрена);
- колликвационно-коагуляционный некроз (смешанный тип).
Осложнения
• Эмпиема плевры:
• с бронхоплевральным сообщением;
• без бронхоплеврального сообщения.
• Легочное кровотечение.
• Аспирационное воспаление противоположного легкого.
• Тяжелый легочный сепсис.
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование и лабораторные методы
В целом клинические проявления острого абсцесса и гангрены легкого идентич
ны, но есть и различия прежде всего в тяжести состояния пациентов, выраженно
сти эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.
Абсцесс легкого
Клинические проявления зависят от стадии и периода болезни. Деструкция
легкого не развивается внезапно. Этому всегда предшествует острая, как правило,
затянувшаяся пневмония разной этиологии. Абсцедирование легкого заметно
ухудшает состояние больного. Усиливаются слабость, недомогание, появляется
лихорадка. Позднее присоединяются боли в грудной клетке, усиливающиеся на
вдохе, непродуктивный кашель. По мере прогрессирования инфекционного про
цесса и увеличения объема деструкции температура тела становится гектической,
ее подъемы сопровождаются проливными потами. Усиливается непродуктивный
кашель, который носит характер мучительного пароксизмального. Нарастают
интоксикация, дыхательная недостаточность. Перечисленные клинические при
знаки характерны для абсцесса легкого, не сообщающегося с трахеобронхиальным
деревом. Если на этой стадии болезни не начато квалифицированное лечение, то
следующим этапом болезни является спонтанный прорыв гнойника в регионар
ный (как правило, сегментарный) бронх либо в плевральную полость. У больного
на фоне надсадного кашля внезапно, полным ртом откашливается дурно пахну
щая гнойная мокрота. После этого состояние пациента несколько улучшается:
уменьшаются признаки интоксикации, боли в грудной клетке, одышка, снижается
температура тела. Если гнойник опорожнился в плевральную полость, развивается
пиопневмоторакс (острая эмпиема плевры).
При осмотре больного острым абсцессом легкого обнаруживают бледность
кожного покрова с сероватым оттенком, цианотичность губ и ногтевых лож.
Вследствие болей в грудной клетке дыхание поверхностное. При перкуссии выяв
ляют укорочение звука, если гнойник расположен в плаще легкого, аускультации —
ослабление дыхания, сухие и влажные хрипы.
В результате интоксикации, дыхательной недостаточности, болей в грудной
клетке у пациента возникает тахикардия, возможна артериальная гипотензия.
В анализе крови выявляют выраженный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейко
цитарной формулы, увеличение СОЭ.
Гангрена легкого
Еще более манифестные проявления легочной деструкции обнаруживают у
больного гангреной легкого. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Наблюдают
130 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 76-3. Внешний вид больных гангреной легкого: а — после пневмонэктомии; б — предопераци
онная подготовка, установлены дренаж в плевральную полость и назотрахеальный катетер.
Рис. 76-5. Обзорные рентгенограммы грудной клетки при деблокированном абсцессе (указан
стрелкой) верхней доли правого легкого: а — прямая; б — правая боковая проекции.
Рис. 76-6. Обзорные рентгенограммы грудной клетки при ограниченной гангрене легкого: а — пря
мая; б — правая боковая проекции.
Рис. 76-7. Обзорные рентгенограммы грудной клетки при распространенной гангрене правого лег
кого: а — прямая; б — правая боковая проекции.
(~?\
I
Рис. 76-13. Схема дренирова
ния плевральной полости после
пневмонэктомии по поводу ган
грены легкого.
Рис. 76-16. Окончание, б — проведение средней мышечной пряди в просвет культи бронха; в
фиксация крайних мышечных прядей перибронхиально.
144 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
ПРОГНОЗ
При хорошем непосредственном результате хирургического вмешательства при
абсцессе и гангрене легких отдаленный благоприятный эффект наблюдают при
соблюдении больным рекомендаций и реабилитационного лечения.
БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Бронхоэктазии — необратимые морфологические изменения (расширение,
деформация) и функциональная неполноценность бронхов, приводящие к хро
ническому нагноительному заболеванию легких. Весь комплекс легочных и вне-
легочных изменений при наличии бронхоэктазов называют бронхоэктатической
болезнью.
ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ
Бронхоэктазы бывают врожденными и приобретенными. Врожденные брон-
хоэктазы встречаются сравнительно редко и развиваются в связи с нарушениями
формирования бронхиального дерева. Гистологический признак врожденных брон-
148 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
Дифференциальная диагностика
Бронхоэктазии следует дифференцировать от туберкулеза легких, хронической
пневмонии, хронического бронхита, хронических абсцессов, рака и кист легких.
ЛЕЧЕНИЕ
Учитывая необратимость процесса, а следовательно, бесперспективность кон
сервативной терапии, единственным радикальным методом лечения бронхоэкта-
тической болезни следует считать хирургическое вмешательство, объем которого
зависит от распространенности бронхоэктазии.
Бир А., Браун Г., Кюммель Г. Оперативная хирургия: В 5 т. — М.: Ленинград, 1930. —
Т. 2. - С. 818-822, 830-834.
Богуш Л.К., Травин Л.А., Семененков Ю.Л. Операции на главных бронхах через полость
перикарда. — М.: Медицина, 1972. — 205 с.
Вагнер Е.А., Кабанов А.Н., Козлов К.К., Павлов В.В. Лечение бронхиальных свищей. —
Пермь: Изд-во Пермского ун-та, 1993. — 224 с.
Гостищев В.К., Харитонов Ю.К. Лечение острых абсцессов легких // Рус. мед. журн. —
2001. - Т. 9. - № 3-4. - С. 103-105.
Гостищев В.К., Смоляр В.А., Харитонов Ю.К. и др. Торакоабсцессостомия в комплексном
лечении больных гангреной легких // Хирургия. — 2001. — № 1. — С. 54-57.
Гостищев В.К. Инфекции в торакальной хирургии: Руководство для врачей. — М.,
2004. - 583 с.
Григорьев Е.Г., Коган А.С. Очерки парахирургического лечения острых гнойных процес
сов легких и плевры. — Иркутск: РИО ГИУВа, 1998. — 283 с.
Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия тяжелых висцеральных процессов. — Новосибирск:
Наука, 2000. - 313 с.
Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С. Гангрена легкого и пиопневмоторакс. —
Л.: Медицина, 1983. - 221 с.
Колесников И.С., Лыткин М.И. Хирургия легких и плевры. — Л.: Медицина, 1988. —
384 с.
Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Винер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. —
М.: Медицина, 1982. - 400 с.
Перельман М.И., Лукомский Г.И. Трансстернальные операции при бронхиальных свищах
после пульмонэктомии // Хирургия. — 1966. — № 9. — С. 90-93.
Петровский Б.В. Атлас грудной хирургии. — М.: Медицина, 1971. — 440 с.
Розенштраух Л.С, Рыбакова Н.И., Винер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов
дыхания. — М.: Медицина, 1987.
Шевченко Ю.Л. Частная хирургия. — СПб.: Специальная литература, 1998. — Т. 1-2. —
995 с.
Глава 77
Опухоли и кисты средостения
Нейрогенные опухоли 21
Кисты 20
Тимомы 19
Лимфомы 13
Герминогенные опухоли 11
Мезенхимальные опухоли 7
Эндокринные опухоли 6
- Феохромоцитома Лимфома
156 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
Окончание табл. 77-2
- Грыжа Морганьи -
- Грыжа пищеводного отвер
стия диафрагмы
- Панкреатические псевдо -
кисты
КЛАССИФИКАЦИЯ
Первичные новообразования средостения
Наиболее часто используют следующую международную классификацию пер
вичных новообразований средостения.
• Нейрогенные опухоли:
• шваннома;
• нейрофиброма;
• ганглионеврома;
• ганглионейробластома;
• нейробластома;
о- параганглиома (феохромоцитома);
о хемодектома.
• Кисты:
• из проксимального кишечного зачатка (в результате его удвоения возника
ют бронхогенные и дубликационные кисты);
<• мезотелиальные (плевроперикардиальные);
• нейроэнтеральные;
• неклассифицируемые.
• Новообразования вилочковой железы:
• тимома;
• киста;
• карцинома;
• тимолипома.
• Лимфомы:
• лимфогранулематоз;
• неходжкинские лимфомы (первичная лимфома из В-клеток, лимфобласт-
ная, крупноклеточная диффузная и др.).
• Герминогенные опухоли:
• доброкачественные (эпидермоидная киста, дермоидная киста, зрелая тератома);
• злокачественные (семинома, несеминомная герминогенная опухоль).
• Мезенхимальные опухоли:
• липома/липосаркома;
• фиброма/фибросаркома;
<• лейомиома/лейомиосаркома;
• миксома;
• мезотелиома;
• рабдомиома/рабдомиосаркома;
• гемангиома/гемангиосаркома;
• гемангиоперицитома;
<$> лимфангиома (кистозная гигрома);
• лимфангиомиома;
• лимфангиоперицитома.
• Эндокринная патология:
•о- эктопия паращитовидной железы;
• средостенная локализация щитовидной железы;
• карциноид.
• Другие:
• гигантская гиперплазия лимфатических узлов (болезнь Кастельмана);
• гранулема.
Вторичные новообразования средостения
Вторичные новообразования развиваются из находящихся вне средостения
тканей (тканей щитовидной железы, костей и легких), которые мигрируют, про
растают или метастазируют в него.
158 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
ДИАГНОСТИКА
Клиническое обследование
В клинической картине опухолей и кист средостения можно выделить два пери
ода: скрытый (бессимптомный) и выраженных клинических проявлений.
В стадии бессимптомного тегения опухоли и кисты средостения диагностиру
ют при случайном или профилактическом рентгенологическом исследовании у
25-50% пациентов. При кистах средостения симптомы могут отсутствовать более
чем в половине случаев.
В стадии выраженных клинигеских проявлений можно выделить несколько групп
признаков:
• начальные клинические признаки;
• местные симптомы;
• системные проявления патологии, включающие и внемедиастинальные
локальные признаки;
• ассоциированные клинические синдромы;
• специфические симптомы, обусловленные биологически активными продук
тами опухолей.
Частота клинических проявлений опухолей и кист средостения связана с воз
растом больных, характером патологического процесса. У взрослых клинические
признаки отмечают в 40-60%, у детей — в 60-80%, при злокачественных новооб
разованиях — в 80% случаев.
Наиболее часто заболевание манифестирует болями в грудной клетке, затруд
нением дыхания, кашлем, лихорадкой постоянного субфебрильного или переме
жающегося фебрильного характера.
Местные клинигеские проявления включают болевой синдром, синдром ком
прессии органов и тканей средостения, признаки воспалительных, деструктив
ных или геморрагических осложнений. Боль при опухолях и кистах средосте
ния носит неинтенсивный характер, локализована за грудиной или на стороне
поражения, нередко иррадиирует в плечо, шею, межлопаточную область. При
расположении образования слева болевой синдром может протекать под маской
стенокардии. При опухолях заднего средостения боли возникают в межлопаточ
ной области.
Для опухолей и кист средостения наиболее характерен синдром ком
прессии органов, проявляющийся в нескольких вариантах:
• сдавление верхней полой вены, возникающий вследствие компрессии плече-
головных и верхней полой вен;
• сдавление пищевода;
• сдавление нервов, спинного мозга;
• компрессия и дислокация сердца.
Синдром сдавления верхней полой вены наблюдают в 6,6-39% случаев. Основные
его проявления: шум и тяжесть в голове, боль в груди и одышка, цианоз верхней
части тела (головы, шеи, верхних конечностей, верхней половины туловища),
отек верхней половины тела, особенно лица и верхних конечностей, расширение
и напряжение вен шеи и верхних конечностей, усиление рисунка подкожных вен
грудной стенки, телеангиэктазии на груди и спине, высокое давление в системе
верхней полой вены, кровотечения (носовые, пищеводные, легочные, трахеаль-
ные), отечность голосовых связок с осиплостью голоса, признаки венозного застоя
в головном мозге (головные боли, приливы к голове при наклонах, снижение
остроты зрения, слуховые галлюцинации). Выраженность синдрома сдавления
верхней полой вены возрастает при длительном пребывании в горизонтальном
положении и уменьшается спустя некоторое время после перехода в вертикальное
положение.
ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ 159
Форма
Округлая 38 11
Овальная 53 30
Неправильная 9 49
Контуры
Четкие 89 59
Нечеткие 11 41
Полициклические 4 42
Неровные 19 55
Выпуклые 79 23
Структура
Однородная 89 23
Неоднородная 11 16
Обызвествленная 12 1
162 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 77-3. Компьютерная томограмма при аденоме нижнего полюса левой доли щитовидной желе
зы с распространением вниз вдоль позвоночно-реберной щели до аорты с переходом на правую
сторону до уровня нижней легочной вены.
164 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 77-5. Тимома средостения. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции.
ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ 165
>
Рис. 77-7. Дермоидная киста средостения. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой
проекции.
166 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 77-8. Киста дополнительного бронха слева: а — рентгенограмма органов грудной полости
(прямая проекция); б — компьютерная томограмма.
ЛЕЧЕНИЕ
Многообразие опухолей и кист средостения, сложность их диагностики (из-за
преимущественно сходной клинической и параклинической симптоматики при раз
ном гистогенезе образований), а также риск нарушений функций жизненно важных
структур средостения требуют выбора оптимальной, максимально целесообразной
тактики лечения с учетом особенностей каждой формы новообразования.
Хирургическое лечение приоритетно при всех формах опухолей и кист сре
достения, за исключением лимфом, когда необходим индивидуальный подход в
зависимости от особенностей патологического процесса. Показание к хирургиче
скому лечению в остальных случаях — доброкачественная или злокачественная
опухоль или киста средостения независимо от выраженности клинической симп
томатики, локального или местно-распространенного характера. Хирургический
метод применим при неврогенных опухолях, целомических кистах перикарда,
бронхогенных и энтерогенных кистах, радиорезистентных опухолях (лейомиосар-
коме, фибросаркоме, злокачественной шванноме, хондросаркоме). При сдавлении
пищевода удаление кисты позволяет восстановить его проходимость (рис. 77-13).
При злокачественных опухолях средостения хирургическое вмешательство
можно сочетать с лучевой, химио-, иммунотерапией, симптоматическим лечением.
Выбор тактики лечения медиастинальных лимфом зависит от объема образова
ния и инвазии опухоли в органы и ткани средостения. При локализованных медиа
стинальных лимфомах возможно первым этапом удалить опухоль хирургическим
путем, а затем применить химиолучевую терапию. Это позволяет устранить
синдром сдавления органов средостения, повысить точность морфологического
диагноза и эффективность химиолучевой терапии, уменьшить интоксикацию. При
прорастании лимфомы в окружающие органы и ткани, а также при генерализации
процесса целесообразно сразу начинать химиолучевую терапию.
При радиочувствительных опухолях (эпителиальных и лимфоидных тимомах,
ангиосаркомах, липосаркомах, рабдомиосаркомах) проводят комбинированное
лечение (удаление опухоли в сочетании с лучевой терапией).
Противопоказания к хирургическому лечению:
• выраженный синдром сдавления верхней полой вены (венозное давление
выше 200 мм вод.ст.);
• генерализация злокачественного процесса, включая раковый плеврит, пери
кардит, метастазы в отдаленные органы и лимфатические узлы;
• прорастание пищевода, трахеи или главных бронхов с невозможностью их
резекции;
• выраженная недостаточность кровообращения;
• печеночная и почечная недостаточность;
• тяжелые формы коронарной недостаточности;
• выраженная дыхательная недостаточность;
• нарушение мозгового кровообращения.
Основные виды хирургических операций
• Открытые оперативные вмешательства (при неинвазивных новообразовани
ях, метод выбора при инвазивных опухолях).
• Видеоторакоскопические операции (при доброкачественных опухолях и
кистах).
• Мини-торакоскопия с видеоподдержкой (при кистах и небольших доброкаче
ственных новообразованиях).
• Малые операции (пункции кист и аспирация их содержимого, введение скле-
розирующих растворов).
Оперативный доступ зависит от локализации опухоли или кисты средосте
ния, органа, из которого исходит патологический процесс, инвазии определенных
тканей и органов. При образованиях, расположенных в верхнем переднем средо-
172 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ
Травма груди
Рис. 78-1. Варианты переломов ребер в зависимости от места приложения силы при закрытой
травме груди.
ТРАВМА ГРУДИ 177
Рис. 78-2. Повреждения грудной стенки, плевры и легких: 1 — фрагментарный перелом ребер;
2 — разрыв легкого; 3 — гемоторакс; 4 — пневмоторакс; 5 — коллапс легкого; 6 — неповрежденное
легкое; 7 — разрыв крупного бронха.