Вы находитесь на странице: 1из 13

PAIN, ANAESTHESIA & INTENSIVE CARE № 1 2021 ОГЛЯД КЛІНІЧНИХ НАСТАНОВ

УДК 615.273.53
DOI: 10.25284/2519-2078.1(94).2021.230618

Тарасенко С.А.1,2, Дубров С.А.1,2, Суслов Г.Г.1,2,


Мазниченко В.А.1,2.

АНТИКОГУЛЯТНАЯ
И АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ
В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
1
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца
2
КНП «Киевская городская клиническая больница №17
Менеджмент антитромботических препаратов в периоперационном периоде требует мультидисциплинарного под-
хода с участием оперирующего хирурга, анестезиолога, лечащего врача. В рекомендациях ведущих профильных
ассоциаций Франции, Италии, Испании, Великобритании, США, Польши, рекомендациях Европейского общества
анестезиологов, Американского колледжа торакальных врачей и других мировых профессиональных организаций
систематизируются подходы к менеджменту антикоагулянтов (антагонистов витамина К и прямых, включая новые
пероральные антикоагулянты), безопасности применения антитромбоцитарных препаратов в периоперационном
периоде для предотвращения повышенной кровоточивости и минимизации тромбоэмболических осложнений по-
сле инвазивных процедур у пациентов с высоким риском кардиоваскулярных катастроф. Рассмотрены вопросы
безопасных режимов отмены и возобновления антитромботической терапии при выполнении нейроаксиальных
блокад, при выполнении вмешательств как оперативных, так и диагностических у пациентов, перенесших сосуди-
стую катастрофу. Нами приведены алгоритмы для удобного восприятия информации и запоминания и последую-
щего имплементирования в клинической практике.
Ключевые слова: гепарины, антитромбоцитарные препараты, антагонисты витамина К, новые оральные антико-
агулянты, периоперационный менеджмент

ВВЕДЕНИЕ ному поиску баланса между гипо- и гиперкоагу-


Число пациентов, требующих применения ляцией и менеджменту антикоагулянтной и/или
антикоагулянтов и/или антитромбоцитарных дезагрегантной терапией, а правильное понимание
средств, увеличивается в последнее десятиле- и применение безопасных временных интервалов
тие. Учитывая, что в большинстве случаев такое при отмене/возобновлении такой терапии позво-
лечение длительное, нередко пожизненное, при ляет снизить риски осложнений в периоперацион-
необходимости проведения таким пациентам ин- ном / периинтервенционном периоде.
вазивных диагностических процедур или опера- Предоперационная оценка риска тромбоэмбо-
тивных вмешательств требуется тщательный кон- лических и геморрагических осложнений.
троль за такой терапией, вплоть до ее временного Предоперационная оценка необходимости про-
прекращения или замещения более безопасными должения или прерывания антитромбоцитарной /
препаратами [1, 2]. Что требует соответствующе- антикоагулянтной терапии должна проводиться с
го менеджмента для избежания как тромбоэмбо- учетом несколько факторов, включая в себя:
лических осложнений в случае отмены препара- ● предпочтения (пожелания) хирурга и семей-
та, так и геморрагических осложнений в случае ного или лечащего врача
продолжения лечения. Решение о прекращении ● факт приема нескольких препаратов, вклю-
антитромботической терапии зависит от баланса чая противотромбоцитарные препараты, не-
между тромботическим риском у конкретного па- стероидные противовоспалительные препа-
циента по сравнению с геморрагическим риском раты (НПВП), а также ряд безрецептурных
[2, 3, 4]. Оценка обоих рисков поможет более точ- средств.

Для кореспонденції: Тарасенко Сергій Олександрович, к.мед.н.,асистент кафедри хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії
післядипломної освіти Інституту післядипломної освіти Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця;
e-mail: starasenko1@gmail.com; ORCID orcid.org/0000-0001-9970-4574

65
REVIEW CLINICAL GUIDELINES PAIN, ANAESTHESIA & INTENSIVE CARE № 1 2021
● связанные с пациентом факторы риска кро- либо под наблюдением ведущего хирурга (леча-
вотечения, например, количество тромбо- щего врача), если отсутствуют другие локальные
цитов, уровень гемоглобина и медицинский (внутригоспитальные) протоколы [3]. В отличие
анамнез прошлых интервенций. от антикоагулянтов противотромбоцитные пре-
Для большинства хирургических процедур параты, как правило, могут быть продолжены в
прием антикоагулянтов нужно прекратить перед периоперационном периоде. Рекомендуется коор-
операцией из-за повышенного риска кровотечения динация с узким специалистом, ответственным за
[3]. Однако, есть некоторые операции, для которых назначение противотромбоцитной терапии, напри-
риск кровотечения незначительный и антикоагу- мер, кардиологом [2, 5, 6].
лянтная терапия может быть продолжена. 1. Оценка риска кровотечения
Для пациентов, имеющих высокий риск кровот-
ечения и высокий риск тромбоэмболизма, решение Риск кровотечения лучше всего оценивается
о антикоагуляции требует опыта и детальной ин- оперирующим хирургом или специалистом, вы-
формации о запланированной процедуре. Такие полняющим вмешательство. Таблица 1 перечисля-
решения не должны приниматься врачами с малым ет распространенные операции с минимальными,
опытом работы, так как ведение таких пациентов низкими и высоким рисками кровотечения [3, 7, 8].
является сложной проблемой при необходимости 2. Оценка риска тромбоэмболических
приостановить эту антитромботическую терапию, осложнений
поскольку при этом возрастает риск тромботиче- В таблице 2 приведены риски тромбоэмбо-
ских осложнений. Оценка соотношения рисков лического осложнения (ТЭО) при различных
кровотечения и тромбоза производиться при этом клинических ситуациях. Лучше всего риск ТЭО
индивидуально для каждого пациента [3, 4]. При оценивается лечащим врачом. Для пациентов с
таких обстоятельствах решения о периоператив- фибрилляцией предсердий риск рассчитывается
ной антикоагуляции должны проводиться лично по шкале CHADS 2 (где по 1 баллу С- сongestive

Таблица 1. Риск процедурного кровотечения (2-х дневный риск значительного кровотечения)


ɉɪɨɰɟɞɭɪɵ ɧɢɡɤɨɝɨ ɉɪɨɰɟɞɭɪɵ ɜɵɫɨɤɨɝɨ
ɉɪɨɰɟɞɭɪɵ ɦɢɧɢɦɚɥɶɧɨɝɨ
ɪɢɫɤɚ ɤɪɨɜɨɬɟɱɟɧɢɣ ɪɢɫɤɚ ɤɪɨɜɨɬɟɱɟɧɢɣ
ɪɢɫɤɚ ɤɪɨɜɨɬɟɱɟɧɢɣ
(2-ɯ ɞɧɟɜɧɵɣ ɪɢɫɤ ɤɪɨɜɨɬɟɱɟɧɢɹ < 2%) (2-ɯ ɞɧɟɜɧɵɣ ɪɢɫɤ ɤɪɨɜɨɬɟɱɟɧɢɹ • 2%)
• ɉɨ ɩɨɜɨɞɭ • Ⱥɪɬɪɨɫɤɨɩɢɹ • Ɉɛɲɢɪɧɵɟ ɫɨɫɭɞɢɫɬɵɟ
ɤɚɬɚɪɚɤɬɵ • Ȼɢɨɩɫɢɢ ɥɢɦɮɨɭɡɥɨɜ ɜɦɟɲɚɬɟɥɶɫɬɜɚ
• ɍɞɚɥɟɧɢɟ ɨɩɭɯɨɥɢ • ɏɢɪɭɪɝɢɹ ɞɢɫɬɚɥɶɧɵɯ • ɏɢɪɭɪɝɢɹ ɩɨ ɩɨɜɨɞɭ ɪɚɤɚ
ɤɨɠɢ ɨɬɞɟɥɨɜ ɤɨɧɟɱɧɨɫɬɟɣ • Ȼɨɥɶɲɚɹ ɨɪɬɨɩɟɞɢɹ
• ɗɤɫɬɪɚɤɰɢɹ ɡɭɛɚ • Ʉɨɪɨɧɚɪɨɝɪɚɮɢɹ • ɉɪɨɬɟɡɢɪɨɜɚɧɢɟ ɛɟɞɪɟɧɧɨɝɨ
• ɍɫɬɚɧɨɜɤɚ • ɗɧɞɨɫɤɨɩɢɹ ɀɄɌ +/- ɛɢɨɩɫɢɹ ɢɥɢ ɤɨɥɟɧɧɨɝɨ ɫɭɫɬɚɜɨɜ
ɩɨɫɬɨɹɧɧɨɝɨ • Ⱥɛɞɨɦɢɧɚɥɶɧɚɹ • Ɋɟɤɨɧɫɬɪɭɤɬɢɜɧɚɹ
ɜɨɞɢɬɟɥɹ ɪɢɬɦɚĮ ɝɢɫɬɟɪɷɤɬɨɦɢɹ ɩɥɚɫɬɢɱɟɫɤɚɹ ɯɢɪɭɪɝɢɹ
• ɍɫɬɚɧɨɜɤɚ • Ʌɚɩɚɪɨɫɤɨɩɢɱɟɫɤɚɹ • ɉɪɨɫɬɚɬɷɤɬɨɦɢɹ
ɜɧɭɬɪɟɧɧɟɝɨ ɯɨɥɟɰɢɫɬɷɤɬɨɦɢɹ • Ɋɟɡɟɤɰɢɹ ɨɩɭɯɨɥɢ ɦɨɱɟɜɨɝɨ
ɞɟɮɢɛɪɢɥɥɹɬɨɪɚĮ • Ƚɪɵɠɢ ɚɛɞɨɦɢɧɚɥɶɧɵɟ ɩɭɡɵɪɹ, ɩɨɱɤɢ
• Ƚɟɦɨɪɪɨɢɞɷɤɬɨɦɢɹ • Ɉɩɟɪɚɰɢɢ ɧɚ ɩɟɱɟɧɢ,
• Ȼɪɨɧɯɨɫɤɨɩɢɹ +/- ɛɢɨɩɫɢɹ ɫɟɥɟɡɟɧɤɟ, ɛɢɨɩɫɢɹ ɩɨɱɤɢ
• ɗɩɢɞɭɪɚɥɶɧɚɹ ɢɧɴɟɤɰɢɹ ɩɪɢ • Ɋɟɡɟɤɰɢɹ ɥɟɝɤɨɝɨ
ɆɇɈ <1,2 • Ɏɨɪɦɢɪɨɜɚɧɢɟ ɤɢɲɟɱɧɨɝɨ
ɚɧɚɫɬɨɦɨɡɚ
• ɉɨɥɢɩɷɤɬɨɦɢɹ ɤɢɲɟɱɧɢɤɚȕ
• Ȼɢɨɩɫɢɹ ɩɪɟɞɫɬɚɬɟɥɶɧɨɣ
ɠɟɥɟɡɵ
• Ʉɚɪɞɢɨɜɚɫɤɭɥɹɪɧɚɹ ɯɢɪɭɪɝɢɹ
• ɗɧɞɨɫɤɨɩɢɱɟɫɤɚɹ
ɪɟɬɪɨɝɪɚɞɧɚɹ ɯɨɥɚɧɝɢɨ-
ɩɚɧɤɪɟɚɬɨɝɪɚɮɢɹ

Примечания: α – При прямых ингибиторах тромбина или ингибиторах фактора Ха в настоящее время рекомендуется
прерывание терапии. Для варфарина: ассоциирован с карманной гематомой, но данные рандомизированного
контролируемого исследования (РКИ) Level 1 показывают, что такие процедуры могут быть выполнены без перерыва
в пероральной антикоагуляции [9, 10].
β – Размер полипа влияет на риск кровотечения. Полипы размером менее 1 см относятся к категории с низким риском кро-
вотечения.

66
PAIN, ANAESTHESIA & INTENSIVE CARE № 1 2021 ОГЛЯД КЛІНІЧНИХ НАСТАНОВ

failure (застойная сердечная недостаточность сульта в клинических исследованиях по оценке ри-


(ЗСН), Н - hypertension (артериальная гипертен- ска кровотечения и ТЭО у пациентов, получающих
зия (АГ); А - Age (возраст) ≥75 лет); D - diabetes периоперационную «бриджинг» терапию, по срав-
mellitus (сахарный диабет (СД); оценка в 2 балла нению с пациентами, не получающими антикоагу-
S - stroke (перенесенный ранее инсульт, транзитор- лянтную терапию [13].
ная ишемическая атака (ТИА) или эпизод ТЭО),
ПЕРИОПЕРАЦИОНЫЙ МЕНЕДЖМЕНТ
или шкале CHA2DS 2-VASс (где 1 балл за ЗСН,
АНТИКОАГУЛЯНТНЫХ
АГ, СД, женский пол, возраст 65-74 лет и сосуди-
И ПРОТИВОТРОМБОЦИТНЫХ
стые заболевания (заболевание периферических
ПРЕПАРАТОВ
артерий, ишемическая болезнь сердца или ослож-
ненная атеросклеротическая аортальная бляшка) 3. Периоперационный менеджмент новых
и 2 балла за возраст 75 лет и старше и наличие в оральных антикоагулянтов (НОАК)
анамнезе нарушения мозгового кровообращения, «Бриджинг» терапию, как правило, не нужно
ТИА или периферической эмболии) [2, 7, 8, 11, 12]. проводить для пациентов получающих терапию
Шкала CHADS 2 может использоваться также НОАК. Нет необходимости прерывания терапии
для оценки ежегодного риска инсульта у пациента пероральным прямым ингибитором тромбина (да-
с неклапанной фибрилляцией предсердий не при- бигатран) или ингибиторами фактора Ха (апик-
нимающего антикоагулянт. Также шкала CHADS2 сабан, эдоксабан и ривароксабан) у пациентов,
использовалась для стратифицикации риска ин- которым предстоит операция с минимальным или
Таблица 2. Риск тромбоэмболических осложнений
ɇɢɡɤɢɣ ɍɦɟɪɟɧɧɵɣ ȼɵɫɨɤɢɣ
ɇɟɞɚɜɧɨ ɩɟɪɟɧɟɫɟɧɧɵɣ
(ɦɟɧɟɟ 6 ɦɟɫɹɰɟɜ)
ɢɧɫɭɥɶɬ / ɌɂȺ
ɉɪɨɬɟɡ ɚɨɪɬɚɥɶɧɨɝɨ ɤɥɚɩɚɧɚ
Ⱦɜɭɫɬɜɨɪɱɚɬɵɣ Ɇɟɯɚɧɢɱɟɫɤɢɣ
+ •1 ɮɚɤɬɨɪ ɪɢɫɤɚ: Ɏɉ,
ɂɫɤɭɫɫɬɜɟɧɧɵɟ ɤɥɚɩɚɧɵ ɚɨɪɬɚɥɶɧɵɣ ɤɥɚɩɚɧ ɛɟɡ ɦɢɬɪɚɥɶɧɵɣ ɤɥɚɩɚɧ
ɢɧɫɭɥɶɬ / ɌɂȺ > 6 ɦɟɫ.
ɫɟɪɞɰɚ ɢ ɩɪɨɬɟɡɵ ɫɨɫɭɞɨɜ Ɏɉ ɢɥɢ ɞɪɭɝɢɯ (ɥɸɛɨɣ)
ɧɚɡɚɞ, ɋȾ, Ɂɋɇ, ɜɨɡɪɚɫɬ >
ɮɚɤɬɨɪɨɜ ɪɢɫɤɚ Ɍɪɢɤɭɫɩɢɞɚɥɶɧɵɣ ɤɥɚɩɚɧ
75 ɥɟɬ
Ʌɸɛɨɣ ɲɚɪɨɜɨɣ ɢɥɢ
ɩɨɜɨɪɨɬɧɨ-ɞɢɫɤɨɜɵɣ
ɚɨɪɬɚɥɶɧɵɣ ɤɥɚɩɚɧ
ɇɟɞɚɜɧɨ ɩɟɪɟɧɟɫɟɧɧɵɣ
Ɉɰɟɧɤɚ ɩɨ ɲɤɚɥɟ ɢɲɟɦɢɱɟɫɤɢɣ ɢɧɫɭɥɶɬ
CHADS2 0-2 ɛɚɥɥɚ ɢɥɢ (”3 ɦɟɫ.) ɢɥɢ ɌɂȺ
Ɉɰɟɧɤɚ ɩɨ ɲɤɚɥɟ
CHA2DS2-VASc 1-4 Ɋɟɜɦɨɤɚɪɞɢɬ ɫ
CHADS2 3–4 ɛɚɥɥɚ ɢɥɢ
ɛɚɥɥɚ ɩɨɪɚɠɟɧɢɟɦ ɦɢɬɪɚɥɶɧɨɝɨ
CHA2DS2-VASc 5-6 ɛɚɥɥɨɜ
Ɉɬɫɭɬɫɬɜɢɟ ɤɥɚɩɚɧɚ
ɂɧɫɭɥɶɬ/ɌɂȺ • 3 ɦɟɫ. ɧɚɡɚɞ
Ɏɢɛɪɢɥɥɹɰɢɹ ɩɪɟɞɫɟɪɞɢɣ ɩɟɪɟɧɟɫɟɧɧɵɯ Ɉɰɟɧɤɚ ɩɨ ɲɤɚɥɟ
(ɋɬɪɚɬɢɮɢɤɚɰɢɹ ɪɢɫɤɚ
(Ɏɉ) ɢɧɫɭɥɶɬɨɜ/ɌɂȺ ɢɧɫɭɥɶɬɚ ɩɨ CHADS2 – CHADS2 5–6 ɛɚɥɥɨɜ ɢɥɢ
(ɋɬɪɚɬɢɮɢɤɚɰɢɹ ɪɢɫɤɚ 5,9% - 8,5% ɜ ɝɨɞ)* CHA2DS2-VASc
ɢɧɫɭɥɶɬɚ ɩɨ CHADS2 -
1,9% - 4% ɜ ɝɨɞ)* 7-9 ɛɚɥɥɨɜ
(ɋɬɪɚɬɢɮɢɤɚɰɢɹ ɪɢɫɤɚ
ɢɧɫɭɥɶɬɚ ɩɨ CHADS2 -
12,5% - 8,2% ɜ ɝɨɞ)*
ȼɌɗɈ 3-12 ɦɟɫ. ɧɚɡɚɞ ȼɌɗɈ ɦɟɧɟɟ 3-ɯ ɦɟɫɹɰɟɜ
ɇɟɬɹɠɟɥɚɹ ɬɪɨɦɛɨɮɢɥɢɹ Ɍɹɠɟɥɚɹ ɬɪɨɦɛɨɮɢɥɢɹ
(ɧɚɩɪɢɦɟɪ, ɝɟɬɟɪɨɡɢɝɨɬɧɵɣ (ɞɟɮɢɰɢɬ ɩɪɨɬɟɢɧɚ ɋ, S,
ɞɟɮɢɰɢɬ ɮɚɤɬɨɪ V Ʌɟɣɞɟɧɚ AT-III, ɝɨɦɨɡɢɝɨɬɧɵɣ
ɢɥɢ ɦɭɬɚɰɢɹ ɝɟɧɚ ɞɟɮɢɰɢɬ ɮɚɤɬɨɪ V
ȼɌɗɈ ɛɨɥɟɟ 12 ɦɟɫ. Ʌɟɣɞɟɧɚ)
ȼɟɧɨɡɧɵɟ ɌɗɈ** ɩɪɨɬɪɨɦɛɢɧɚ)
ɧɚɡɚɞ Ɋɟɰɢɞɢɜ ȼɌɗɈ Ⱥɧɬɢɮɨɫɮɨɥɢɩɢɞɧɵɣ
Ⱥɤɬɢɜɧɵɣ ɪɚɤ (ɥɟɱɢɬɫɹ ɜ ɫɢɧɞɪɨɦ
ɬɟɱɟɧɢɟ 6 ɦɟɫɹɰɟɜ ɢɥɢ ɋɨɱɟɬɚɧɧɵɟ ɚɧɨɦɚɥɢɢ ɜ
ɩɚɥɥɢɚɬɢɜɧɨ) ɫɢɫɬɟɦɟ ɤɨɚɝɭɥɹɰɢɢ
ȼɌɗɈ ɧɚ ɮɨɧɟ ɪɚɤɚ
Примечания:
* согласно [12]
** Пациенты, которым требуется операция в течение первых трех месяцев после эпизода ВТЭ, вероятно, выиграют от отсроч-
ки плановой операции, даже если отсрочка составляет несколько недель [3].
*** Пациентам с низким риском не показана «бриджинг»-терапия, пациентам с умеренным риском следует рассмотреть прове-
дение «бриджинг»-терапии при низком риске кровотечения, пациентам с высоким риском связующая «бриджинг»-терапия
должна быть проведена (адаптировано по [7])

67
REVIEW CLINICAL GUIDELINES PAIN, ANAESTHESIA & INTENSIVE CARE № 1 2021
низким риском кровотечения(см. таблицу 1). В 4. Периоперационный менеджмент
случаях, когда лечащий врач рекомендует преры- антагонистов витамина к (АВК)
вание терапии НОАК, она должны быть выполне- Предпроцедурный менеджмент АВК зависит
на с учетом фармакокинетических свойств препа- от оценки процедурного риска кровотечения (см.
ратов, а также в зависимости от уровня клиренса табл. 1). Хотя риск кровотечения лучше всего оцени-
креатинина (CrCl) - табл. 3-5 [3, 4, 7, 17-21] вается хирургом или врачом, выполняющим интер-
Возобновление антикоагулянтной терапии венцию, стоит также проконсультироваться у специ-
должно решаться индивидуально в каждом слу- алиста, назначившего антикоагулянтную терапию.
чае лечащим врачом. В табл. 6 предоставлены ПАЦИЕНТЫ, КОТОРЫМ ТЕРАПИЯ АВК
рекомендации относительно времени возобновле- МОЖЕТ БЫТЬ ПРОДОЛЖЕНА
ния терапии НОАК с учетом риска кровотечения Пациенты с высоким риском тромбоза
(см.табл.1) [3] (см. таблицу 1), которым планируется интервенция с

Таблица 3. Периоперационный менеджмент прямого ингибитора тромбина (дабигатрата) в зависимости от


клиренса кретинина и риска кровотечения

Таблица 4. Периоперационный менеджмент прямого ингибитора фактора Ха (апиксабана) в зависимости от


клиренса креатинина и риска кровотечения

68
PAIN, ANAESTHESIA & INTENSIVE CARE № 1 2021 ОГЛЯД КЛІНІЧНИХ НАСТАНОВ

минимальным или низким риском кровотечения, на- тромбоэмболии (см. табл. 2) можно отменить тера-
пример эндоскопия, не нуждаются в остановке АВК пию АВК перед операцией. АВК должен быть оста-
[3, 14]. Для пациентов, подвергающихся интервенци- новлен для пациентов с НИЗКИМ или СРЕДНИМ
онной процедуре и принимающих варфарин, важно риском тромбоэмболии за 5 ПОЛНЫХ ДНЕЙ до
проконтролировать, что значение МНО не находит- операции. Операция может быть осуществлена без-
ся в супратерапевтическом (избыточном) диапазоне опасно, если в день операции МНО <1,5 (см. табл.7,
во время вмешательства. Клиницисты должны при- рис.1). Чтобы избежать отмены из-за слишком высо-
нимать во внимание возможные взаимодействия кого МНО нужен контроль МНО за сутки перед опе-
препаратов с антикоагулянтной терапией в случаях рацией, чтобы можно было скорректировать МНО с
антибактериальной профилактики во время вмеша- помощью витамина К в случае необходимости.
тельства, а также последствия отсутствия или нару- Возобновление приема АВК при адекватном
шения орального приема пищи и лекарств в раннем гемостазе проводится через 12-24 часа после опе-
послеоперационном (постинтервенционном) периоде. рации у пациентов низкого риска кровотечения.
Для таких пациентов профилактика ТЭО прямы-
ПАЦИЕНТЫ, ДЛЯ КОТОРЫХ ТЕРАПИЯ ми ингибиторами фактора Ха (НФГ/НМГ) должна
АВК МОЖЕТ БЫТЬ ОСТАНОВЛЕНА ДО быть рассмотрена после операции пока МНО не
ОПЕРАЦИИ БЕЗ СВЯЗУЮЩЕЙ «БРИД- достигнет целевых терапевтических значений. [8,
ЖИНГ»- ТЕРАПИИ 11, 15] Для пациентов высокого риска кровотече-
Пациентам, имеющие ВЫСОКИЙ риск кровот- ния возобновление приема АВК только через 48-
ечения (см. табл. 1) и НИЗКИЙ или СРЕДНИЙ риск 72 часа без связующей терапии НФГ/НМГ [2, 3].

Таблица 5. Периоперационный менеджмент прямого ингибитора фактора Ха (ривароксабана) в зависимости от


клиренса креатинина и риска кровотечения

Таблица 6. Возобновление пероральных прямых ингибиторов тромбина или ингибиторов фактора Ха после
операции в зависимости от риска кровотечения.

69
REVIEW CLINICAL GUIDELINES PAIN, ANAESTHESIA & INTENSIVE CARE № 1 2021

Таблица 7. Схема остановки терапии АВК предоперационно для пациентов, не нуждающихся в «бриджинг»-
терапии (адаптировано и модифицировано по [2])

Ⱦɧɢ ɞɨ ɨɩɟɪɚɰɢɢ/ Ⱦɟɧɶ


7ɞɧɟɣ 6 ɞɧɟɣ 5 ɞɧɟɣ 4 ɞɧɹ 3 ɞɧɹ 2 ɞɧɹ 1 ɞɟɧɶ
ɢɫɯɨɞɧɨɟ ɆɇɈ ɨɩɟɪɚɰɢɢ
Ɉɬɦɟɧɚ Ɉɬɦɟɧɚ
7ɞɧɟɣ
ɜɚɪɮɚ- ɚɰɟɧɨɤɭ-
ɆɇɈ<2
ɪɢɧɚ ɦɚɪɨɥɚ Ʉɨɧɬɪɨɥɶ
ȺȼɄ
Ɉɬɦɟɧɚ Ɉɬɦɟɧɚ ɆɇɈ
ȼɚɪɮɚɪɢɧ / 7 ɞɧɟɣ
ɜɚɪɮɚ- ɚɰɟɧɨɤɭ- Ɉɩɟɪɚɰɢɹ
Ⱥɰɟɧɨ- ɆɇɈ=2-3
ɪɢɧɚ ɦɚɪɨɥɚ ɩɪɢ
ɤɭɦɚɪɨɥ
Ɉɬɦɟɧɚ Ɉɬɦɟɧɚ ɆɇɈ <1,5
7 ɞɧɟɣ
ɜɚɪɮɚ- ɚɰɟɧɨɤɭ-
ɆɇɈ > 3
ɪɢɧɚ ɦɚɪɨɥɚ

Рис.1. Назначение нефракционированного гепарина для связующей терапии (модифицировано по Беляев А.В., 2014 [7])

ПАЦИЕНТЫ, ПРИНИМАЮЩИЕ АВК


И НУЖДАЮЩИЕСЯ В «БРИДЖИНГ»- нужна быстрая контрверсия эффекта антикоагу-
ТЕРАПИИ лянтов [3, 7, 8].
«Бриджинг»- терапия нужна пациентам, прини- Перед вмешательством. Отмена АВК прово-
мающим АВК у которых дится согласно исходному МНО (табл. 9) Инфузия
1. Была необходимость в прерывании АВК НФГ проводится под контролем активированного
(риск кровотечения перевешивает риск ТЭО частичного тромбопластиного времени (АЧТВ) со-
во время периоперационного периода) гласно схеме на рис. 1.
И Инфузия в/в НФГ должна быть остановлена за
2. Имеется ВЫСОКИЙ риск ТЭО (см.табл.2) 4-6 часов до начала операции (предполагается, что
АЧТВ находится в терапевтическом диапазоне).
4.3.1.»Бриджинг»-терапия с внутривенной Нужен контроль АЧТВ перед операцией - уровень
инфузией нефракционированного должен быть в нормальном диапазоне. Если АЧТВ
гепарина (НФГ) находится выше терапевтического диапазона мо-
«Бриджинг» с внутривенной инфузией НФГ жет потребоваться более длительная отсрочка опе-
должна быть рассмотрена только для тех пациен- ративного вмешательства.
тов, для которых «бриджинг» с низкомолекуляр- Послеоперационный (пост интервенционный)
ными гепаринами (НМГ) противопоказана, напри- период. Общие рекомендации для пациентов с
мер, тяжелая почечная недостаточность (клиренс очень высоким риском тромбоэмболии (т.е. паци-
креатинина (CrCl) менее 30 мл/мин), или когда енты с протезом сердечного клапана):

70
PAIN, ANAESTHESIA & INTENSIVE CARE № 1 2021 ОГЛЯД КЛІНІЧНИХ НАСТАНОВ

● Возобновите в/в инфузию НФГ (без бо- Операция может быть осуществлена безопасно,
люса) через 6-8 часов после операции при если в день операции МНО <1,5. Чтобы избежать
адекватном гемостазе отмены/переноса операции из-за слишком высо-
● Для пациентов с высоким риском кровоте- кого МНО необходимо сделать контроль МНО за
чения, возобновите в/в инфузию НФГ через сутки до операции, чтобы в случае необходимости
24-48 часов после операции (в зависимости можно было своевременно назначить витамин К
от хирургической оценки гемостаза) для нейтрализации эффекта АВК. На рис.2 приве-
● Возобновление приема АВК согласно схеме ден предпроцедурный менеджмент АВК. Следует
без «бриджинг»- терапии. помнить, что прием АВК должен быть остановлен
для большинства пациентов имеющих низкий риск
«Бриджинг» с терапевтической
кровотечения [3, 11, 13].
дозой НМГ
В послеоперационном периоде должно прини-
Следующее рекомендации могут быть исполь- маться решение о возобновлении антикоагулянт-
зованы при проведении «бриджинг» терапии с ис- ной терапии. Риск кровотечения после больших
пользованием терапевтических доз НМГ (табл. 8) операций может быть минимизирован регулирова-
у пациентов, терапия АВК которых должна быть нием времени старта. После операций с высоким
прервана и которые имеют высокий риск ТЭО. риском кровотечения прием терапевтической дозы
Таблица 8. Лечебные дозы различных НМГ
НМГ должен быть отложен на 48-72 часа или заме-
(согласно [4]) нен профилактической дозой НМГ.
Прием АВК может быть возобновлен ве-
Ⱥɧɬɢɤɨɚɝɭɥɹɧɬ Ⱦɨɡɚ чером после операции в исходной (дооперацион-
1,0 ɦɝ/ɤɝ 2 ɪɚɡɚ ɜ ɫɭɬ ной дозе) при условиях адекватного гемостаза.
ɗɧɨɤɫɚɩɚɪɢɧ ɢɥɢ Необходимо продолжать совместный прием АВК с
1,5 ɦɝ/ɤɝ 1 ɪɚɡ ɜ ɫɭɬ
100 ȿȾ/ɤɝ 2 ɪɚɡɚ ɜ ɫɭɬ НМГ или инфузией НФГ до тех пор, пока не будет
Ⱦɚɥɶɬɟɩɚɪɢɧ ɢɥɢ достигнут требуемый уровень МНО [4, 9, 16].
200 ȿȾ/ɤɝ 1 ɪɚɡ ɜ ɫɭɬ 5. Периоперационный менеджмент проти-
Ɍɢɧɡɚɩɚɪɢɧ 175 ȿȾ/ɤɝ 1 ɪɚɡ ɜ ɫɭɬ вотромбоцитных препаратов
86 ȿȾ/ɤɝ 2 ɪɚɡɚ ɜ ɫɭɬ
ɇɚɞɪɨɩɚɪɢɧ ɢɥɢ Антиагреганты (антитромбоцитарные пре-
171 ȿȾ/ɤɝ 1 ɪɚɡ ɜ ɫɭɬ параты (АТП)) применяются для предотвращения
артериального тромбоза и особенно повторения
Ȼɟɦɢɩɚɪɢɧ 115 ȿȾ/ɤɝ 1 ɪɚɡ ɜ ɫɭɬ
ТЭО. Четыре основных пероральных АТП имеют

Таблица 9. Схема «бриджинг»- терапии АВК предоперационно для пациентов, нуждающихся в «бриджинг»-
терапии (мотифицирована по D. Vivas et al (2018) и Беляеву А.В. (2014) [2, 7])
Ⱦɧɢ ɞɨ ɨɩɟɪɚɰɢɢ/ ɢɫɯɨɞɧɨɟ Ⱦɟɧɶ
7ɞɧɟɣ 6 ɞɧɟɣ 5 ɞɧɟɣ 4 ɞɧɹ 3 ɞɧɹ 2 ɞɧɹ 1 ɞɟɧɶ
ɆɇɈ ɨɩɟɪɚɰɢɢ
Ɉɬɦɟɧɚ Ɉɬɦɟɧɚ
7ɞɧɟɣ
ɜɚɪɮɚ- ɚɰɟɧɨɤɭ-
ɆɇɈ<2
ɪɢɧɚ ɦɚɪɨɥɚ Ʉɨɧɬɪɨɥɶ
ȺȼɄ
Ɉɬɦɟɧɚ Ɉɬɦɟɧɚ ɆɇɈ
ȼɚɪɮɚɪɢɧ / 7 ɞɧɟɣ
ɜɚɪɮɚ- ɚɰɟɧɨɤɭ- Ɉɩɟɪɚɰɢɹ
Ⱥɰɟɧɨ- ɆɇɈ=2-3
ɪɢɧɚ ɦɚɪɨɥɚ ɩɪɢ
ɤɭɦɚɪɨɥ
Ɉɬɦɟɧɚ Ɉɬɦɟɧɚ ɆɇɈ <1,5
7 ɞɧɟɣ
ɜɚɪɮɚ- ɚɰɟɧɨɤɭ-
ɆɇɈ > 3
ɪɢɧɚ ɦɚɪɨɥɚ

ɋɬɚɪɬ ɇɆȽ
ɬɨɥɶɤɨ ɩɪɢ ɫɧɢɠɟɧɢɢ
ɆɇɈ < 2
(<2,5 ɩɪɢ ɢɫɯɨɞɧɨɦ
ɆɇɈ =2,5-3,5)

71
REVIEW CLINICAL GUIDELINES PAIN, ANAESTHESIA & INTENSIVE CARE № 1 2021

Рис. 2. Предпроцедурный менеджмент АВК (модифицировано по [3])

две различные фармакологические цели: аспирин (см.табл. 10), а решение об отмене или смене АТП,
ингибирует фермент циклооксигеназу 1(ЦОГ-1) и, в особенности при двойной терапии АТП, должна
следовательно, синтез тромбоксана А2, в то вре- проводиться на консилиумной основе с вовлечени-
мя как клопидогрель, прасугрель и тикагрелор ин- ем не только оператора, но и врача, назначившего
гибируют путь аденозиндифосфата (АДФ) через АТП [28, 29].
рецептор тромбоцитов P2Y12. Продолжение АТП Риск кровотечения для противотромбоцитной
терапии в перипроцедурном периоде может увели- терапии классифицируется иначе, чем для анти-
чить риск кровотечения во время и после операции коагулянтной терапии [3, 16, 26, 27]. Несмотря на
в зависимости от инвазивной процедуры и типа исследования, что двойная антитромбоцитарная
АТП. Основная проблема - определить ситуации, терапия (ДАТ) увеличивает вероятность кровоте-
в которых повышенный риск кровотечения непри- чения при большинстве хирургических процедур,
емлем, что требует периоперационных изменений последствия кровотечения менее значительны,
в антиагрегантной терапии. Исследования, оцени- чем последствия тромбоза стента. Требуется оцен-
вающие риск кровотечения, связанного с периопе- ка баланса пользы и риска при терапии АТП и по
рационным продолжением одного или нескольких возможности продолжить ее. Не требуется отмены
APA, имеют методологические недостатки [22-26]. ДАТ у пациентов низкого риска кровотечения на
Тем не менее, как правило, риск кровотечения из- фоне терапии АТП при инвазивных вмешательств,
за клопидогреля ниже, чем при применении новых таких как хирургия катаракты, большинство сто-
ингибиторов рецепторов P2Y12, прасугрела и ти- матологических процедур, определенные урологи-
кагрелора, и выше при двойной терапии (аспирин ческие процедуры, такие как уретроцистоскопия,
+ ингибитор P2Y12), чем при монотерапии (чаще малоинвазивные вмешательства в сосудистой хи-
всего аспирином). Риск кровотечения, вызванно- рургии, бронхоскопия, определенные процедуры
го аспирином, может быть ниже, чем у клопидо- эндоскопии желудочно-кишечного тракта, вклю-
греля, поскольку тромбоксан А2 играет меньшую чая все диагностические эндоскопии с биопсией
роль в активации тромбоцитов, чем АДФ [2, 26, или без нее, эндоскопическую ретроградную хо-
27]. Стратификация риска ТЭО у пациентов, полу- лангиопанкреатографию без сфинктеротомии и
чающих АТП должна проводиться в зависимости полипэктомию толстой кишки <1 см. Соотноше-
от основной патологии и лекарственного средства ние риск /польза на стороне продолжения приема

72
PAIN, ANAESTHESIA & INTENSIVE CARE № 1 2021 ОГЛЯД КЛІНІЧНИХ НАСТАНОВ
Таблица 10. Стратификация тромботического риска у пациентов на антитромбоцитарной терапии
ȼɪɟɦɹ ɨɬ ɉɪɢɱɢɧɚ ɩɪɢɦɟɧɟɧɢɹ ȺɌɉ
ɧɚɱɚɥɚ ɐɟɪɟɛɪɨ- ɉɟɪɢɮɟɪɢɱɟɫɤɢɟ
Ɋɢɫɤ
ɥɟɱɟɧɢɹ ɈɄɋ ɂȻɋ ɜɚɫɤɭɥɹɪɧɵɟ ɚɪɬɟɪɢɚɥɶɧɵɟ
(ɦɟɫ) ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹ
ɂɲɟɦɢɱɟɫɤɢɣ Ɉɫɬɪɨɟ ɩɟɪɢɮɟɪɢɱɟɫɤɨɟ
ɚɪɬɟɪɢɚɥɶɧɨɟ
PCI+BMS/ ɢɧɫɭɥɶɬ ɫɨɛɵɬɢɟ+ɪɟ-
<3 Ʌɟɤɚɪɫɬɜɟɧɧɚɹ ɬɟɪɚɩɢɹ DES/DEB ɢɥɢ ɋɬɟɧɬɢɪɨɜɚɧɢɟ ɜɚɫɤɭɥɹɪɢɡɚɰɢɹ ɫ DES
CABG ɤɚɪɨɬɢɞɧɵɯ ɢɥɢ ɩɪɢ ɯɪɨɧɢɱɟɫɤɨɣ
ɚɪɬɟɪɢɣ ɫɨɫɭɞɢɫɬɨɣ ɨɤɤɥɸɡɢɢ
PCI+BMS/DES/DEB
PCI+BMS/DES/DEB ɢɥɢ ɢɥɢ CABG +
<6
ȼɵɫɨɤɢɣ CABG ɚɫɫɨɰɢɢɪɨɜɚɧɧɵɟ
ɮɚɤɬɨɪɵ ɪɢɫɤɚ*
PCI+BMS/DES/DEB ɢɥɢ
CABG + PCI+1-ɹ ɝɟɧɟɪɚɰɢɹ
ɚɫɫɨɰɢɢɪɨɜɚɧɧɵɟ DES (rapamycin,
ɮɚɤɬɨɪɵ ɪɢɫɤɚ*
< 12 paclitaxel) ɢ
PCI+1-ɹ ɝɟɧɟɪɚɰɢɹ DES ɛɢɨɚɛɫɨɪɛɢɪɭɟɦɵɣ
(rapamycin, paclitaxel) ɢ ɫɨɫɭɞɢɫɬɵɣ ɤɚɪɤɚɫ
ɛɢɨɚɛɫɨɪɛɢɪɭɟɦɵɣ
ɫɨɫɭɞɢɫɬɵɣ ɤɚɪɤɚɫ
ɂɲɟɦɢɱɟɫɤɢɣ Ɉɫɬɪɨɟ ɩɟɪɢɮɟɪɢɱɟɫɤɨɟ
ɚɪɬɟɪɢɚɥɶɧɨɟ
PCI+BMS/ ɢɧɫɭɥɶɬ ɫɨɛɵɬɢɟ+ɪɟ-
3-6 Ʌɟɤɚɪɫɬɜɟɧɧɚɹ ɬɟɪɚɩɢɹ DES/DEB ɢɥɢ ɋɬɟɧɬɢɪɨɜɚɧɢɟ ɜɚɫɤɭɥɹɪɢɡɚɰɢɹ ɫ DES
CABG ɤɚɪɨɬɢɞɧɵɯ
ɚɪɬɟɪɢɣ ɢɥɢ ɩɪɢ ɯɪɨɧɢɱɟɫɤɨɣ
ɫɨɫɭɞɢɫɬɨɣ ɨɤɤɥɸɡɢɢ
PCI+BMS/
DES/DEB ɢɥɢ
PCI+BMS/DES/DEB ɢɥɢ
6-12 CABG +
ɍɦɟɪɟɧɧɵɣ CABG ɚɫɫɨɰɢɢɪɨɜɚɧɧɵɟ
ɮɚɤɬɨɪɵ ɪɢɫɤɚ*
PCI+BMS/DES/DEB ɢɥɢ
CABG + PCI+1-ɹ ɝɟɧɟɪɚɰɢɹ
ɚɫɫɨɰɢɢɪɨɜɚɧɧɵɟ DES (rapamycin,
ɮɚɤɬɨɪɵ ɪɢɫɤɚ*
> 12 paclitaxel) ɢ
PCI+1-ɹ ɝɟɧɟɪɚɰɢɹ DES ɛɢɨɚɛɫɨɪɛɢɪɭɟɦɵɣ
(rapamycin, paclitaxel) ɢ ɫɨɫɭɞɢɫɬɵɣ ɤɚɪɤɚɫ
ɛɢɨɚɛɫɨɪɛɢɪɭɟɦɵɣ
ɫɨɫɭɞɢɫɬɵɣ ɤɚɪɤɚɫ
ɂɲɟɦɢɱɟɫɤɢɣ Ɉɫɬɪɨɟ ɩɟɪɢɮɟɪɢɱɟɫɤɨɟ
ɚɪɬɟɪɢɚɥɶɧɨɟ
PCI+BMS/ ɢɧɫɭɥɶɬ ɫɨɛɵɬɢɟ+ɪɟ-
>6 Ʌɟɤɚɪɫɬɜɟɧɧɚɹ ɬɟɪɚɩɢɹ DES/DEB ɢɥɢ ɋɬɟɧɬɢɪɨɜɚɧɢɟ ɜɚɫɤɭɥɹɪɢɡɚɰɢɹ ɫ DES
CABG ɤɚɪɨɬɢɞɧɵɯ ɢɥɢ ɩɪɢ ɯɪɨɧɢɱɟɫɤɨɣ
ɚɪɬɟɪɢɣ
ɇɢɡɤɢɣ ɫɨɫɭɞɢɫɬɨɣ ɨɤɤɥɸɡɢɢ
PCI+BMS/
DES/DEB ɢɥɢ
PCI+BMS/DES/DEB ɢɥɢ
> 12 CABG +
CABG ɚɫɫɨɰɢɢɪɨɜɚɧɧɵɟ
ɮɚɤɬɨɪɵ ɪɢɫɤɚ*
Примечания: ОКС-острый коронарный синдром; ИБС - Стабильная ишемическая болезнь сердца; PCI, percutaneous coronary
intervention= чрезкожное коронарное вмешательство; BMS, bare metal stent = металлический стент без покрытия; CABG,
coronary artery bypass grafting = аортокоронарное шунтирование; ХПН, хроническая почечная недостаточность; DEB, drug-
eluting balloon = баллон с лекарственным покрытием; DES, drug-eluting stent= стент с лекарственным покрытием; ФВЛЖ,
фракция выброса левого желудочка; DEB, баллон с лекарственным покрытием; DES, стент с лекарственным покрытием;
ТИА, транзиторная ишемическая атака.
*Ассоциированные факторы риска: инсульт в анамнезе или ТИА, СД, ХПН, сложная процедура (длинные, множественные или
перекрывающиеся стенты, бифуркационные или стенты в левых магистральных коронарных артериях или стенты в одиноч-
ных(без коллатералей) сосудах, стенты в сосудах <2,5 мм или трансплантаты подкожных вен).

73
REVIEW CLINICAL GUIDELINES PAIN, ANAESTHESIA & INTENSIVE CARE № 1 2021
аспирина у большинства пациентов и DAP у мно- 3-7 дней до процедуры (3-5 дней для тикагрелора,
гих пациентов с предшествующим стентировани- 5 дней для клопидогреля и 7 дней для прасугреля)
ем коронарных артерий, перенесших внесердеч- и заменить его аспирином 100 мг, если нет проти-
ную операцию [3, 26]. вопоказаний для последнего [2, 26, 30, 33].
Исключение составляют пациенты, подвергаю- У пациентов, получающих ДАТ и запла-
щиеся спинномозговым, внутричерепным, экстра- нированных на плановую инвазивную процедуру,
окулярным, трансуретральной резекции простаты первым делом следует рассмотреть возможность
или крупным пластическим реконструктивным хи- отсрочки процедуры, если у пациента есть уме-
рургическим вмешательствам. Для этих операций ренный или высокий риск тромбоза. По возможно-
пациентам с низким риском тромбоза стента следует сти, процедуру следует отложить до тех пор, пока
прекращать антиагрегантную терапию в периопера- риск не снизится до низкого (см. стратификацию в
ционном периоде. У пациентов высокого риска ар- табл.10). В остальных случаях рекомендуется сле-
териальных ТЭО даже при высоком риске кровоте- дующее [2, 26]:
чения аспирин может быть продолжен у пациентов ● Продолжайте прием аспирина во время всех
принимающих ДАТ, а отмена ингибиторов P2Y12 в процедур, если нет противопоказаний (на-
соответствии с таблицей 11. [3, 26, 27, 30] пример, нейрохирургия).
Не рекомендуется «бриджинг»-терапия НФГ ● У пациентов с умеренным риском тромбоза
или НМГ при отмене АТП (не доказано препят- (за исключением процедур с низким риском
ствование отложению финбина в стенте [2, 26, кровотечения) отмените ингибитор P2Y12 за
30]. Дискутабельным остается применение инъ- 3-7 дней до процедуры следующим образом:
екционных АТП (тирофибана или эптифибатида, – 3-5 дней для тикагрелора,
быстродействующих ингибиторов гликопротеина – 5 дней для клопидогреля
IIb / IIIa) для «бриджинг»- терапии оральных АТП – 7 дней для прасугреля
[31, 32]. Ингибиторы гликопротеина IIb / IIIa на- ● В случае неотложных процедур, которые
значаются через 72 часа после отмены ингибитора можно отложить на 72 часа (например, опе-
P2Y12. Рекомендуемые дозы составляют 0,1 мг/ рация по поводу перелома бедра), оцените
кг/мин для тирофибана и 2 мг/ кг /мин для эптифи- показания к операции через 3 дня после от-
батида, инфузию следует поддерживать вплоть до мены тикагрелора или клопидогреля и через
4–6 часов до начала интервенционной процедуры. 5 дней после отмены прасугреля.
Болюсная доза не требуется [2, 26, 30, 31, 32]. ● Стратегия у пациентов с высоким тромботи-
У пациентов, длительно получавших аспи- ческим риском будет зависеть от риска кро-
рин в дозах до 300 м /сут., предлагается не снижать вотечения, связанного с процедурой. Если он
дозировку перед операцией. Пациентам, получа- низкий, рекомендуется не прекращать ДАТ.
ющим монотерапию аспирином, рекомендуется Случаи умеренно-высокого риска являются
продолжение приема без прерывания, поскольку более противоречивыми, поэтому мы реко-
было обнаружено, что он снижает риск развития мендуем оценивать пациентов в индивидуаль-
ТЭО без значительного увеличения риска кро- ном порядке в рамках мультидисциплинарной
вотечения. Прекращение приема на 3 дня следует команды специалистов. Важно не прекращать
рассматривать только при процедурах с очень вы- прием ДАТ в течение 30 дней после вмеша-
соким риском кровотечения (например, нейрохи- тельства/сосудистого события, по поводу ко-
рургических процедурах) [26, 30]. торого она была назначена [2, 26, 32].
Если нет противопоказаний, следует про-
должать прием аспирина в низкой дозе 100 мг/сут. Ключевые моменты в рестарте АТП - это дости-
Пациентам, получающим монотерапию ингибито- жение адекватного гемостаза во время процедуры
ром P2Y12, рекомендуется отменить препарат за и отсутствие кровотечения после процедуры. Как
правило, рекомендуется возобновить антиагре-
Таблица 11. Рекомендуемые временные интервалы гантную терапию в течение 24 часов после проце-
безопасной остановки приема антитромбоцитарных дуры. Если у пациента высокий риск тромбоза и
препаратов до операции он получал ДАТ, рассмотрите возможность возоб-
новления приема ингибитора P2Y12 с нагрузочной
Ⱥɧɬɢɬɪɨɦɛɨɰɢɬɚɪɧɵɣ
ɩɪɟɩɚɪɚɬ
ȼɪɟɦɹ ɨɬɦɟɧɵ дозой от 300 до 600 мг для клопидогреля, 60 мг
Ⱥɫɩɢɪɢɧ Ɂɚ 3 ɫɭɬɨɤ для прасугреля и 180 мг для тикагрелора [2, 30].
Ɍɢɤɚɝɪɟɥɨɪ Ɂɚ 3-5 ɫɭɬɨɤ Возобновление терапии пероральными антикоагу-
Ʉɥɨɩɢɞɨɝɪɟɥɶ Ɂɚ 5 ɫɭɬɨɤ лянтами следует откладывать (от 48 до 72 часов) у
ɉɪɚɫɭɝɪɟɥ Ɂɚ 7 ɫɭɬɨɤ пациентов с высоким риском послеоперационного
Ɍɢɤɥɨɩɟɞɢɧ Ɂɚ 14 ɫɭɬɨɤ кровотечения (см.рис.3).

74
PAIN, ANAESTHESIA & INTENSIVE CARE № 1 2021 ОГЛЯД КЛІНІЧНИХ НАСТАНОВ

Рис. 3. Алгоритм остановки и возобновления антитромбоцитарной терапии в соответствием с типом интервенции и риском
тромбоза/кровотечения (модифицировано и адаптировано по D. Vivas et al. (2018) [2])

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ту без клишевания в коррекции терапии поможет


Таким образом, общей задачей для оперирую- наиболее правильно определить стратегию профи-
щего врача, хирурга или травматолога, анестезио- лактики ТЭО (как венозных, так и артериальных) с
лога, так и лечащего врача является определение подбором оптимальной стратегии с наилучшим со-
правильной оценки риска возникновения тромбо- отношением польза/риск для конкретного пациента.
тических и геморрагических осложнений, понима- Фінансуван ня / Funding
Немає джерела фінансування / There is no funding source.
ние баланса между ними и доминирующего фак- Конфлікт інтересів / Conflicts of interest
тора. Часто для принятия окончательного решение Усі автори повідомляють про відсутність конфлікту інтересів /
All authors report no conflict of interest
о назначении, продлении или отмене терапии ан- Етичне схвалення / Ethical approval
титромбоцитарными или антикоагулянтными пре- Це дослідження було проведено відповідно до Гельсінської декларації та
паратами может понадобиться мультидисципли- затверджено місцевим комітетом з етики досліджень /
This study was conducted in accordance with the Declaration of Helsinki and was
нарная команда и решение должно приниматься approved by the local research ethics committee.
после комплексной оценки всех составляющих в Надійшла до редакції / Received: 13.03.2021
Після доопрацювання / Revised: 14.03.2021
состоянии пациента (исходное состояние систе- Прийнято до друку / Accepted: 19.03.2021
мы гемостаза, объем проводимого вмешательства, Oпубліковано онлайн /Published online: 30.04.2021

анамнез пациента, технические стороны операции, СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


вид анестезии и т.д.). Важным также является по- 1. Baron T.H., Kamath P.S., McBane R.D. Management of antithrombotic
нимание механизмов действия антикоагулянтных therapy in patients undergoing invasive procedures. N. Engl. J. Med.
2013. 368. 2113-24. DOI: 10.1056/NEJMra1206531
и АТП, их фармакодинамики и фармакокинетики. 2. Vivas D., Roldán I., Ferrandis R., Marín F., Roldán V., Tello-Montoliu
Персонализированный подход к каждому пациен- A., Ruiz-Nodar J.M., Gómez-Doblas J.J., Martín A., Llau J.V., Ramos-

75
REVIEW CLINICAL GUIDELINES PAIN, ANAESTHESIA & INTENSIVE CARE № 1 2021
Gallo M.J., Muñoz R., Arcelus J.I., Leyva F., Alberca F., Oliva R., thromboembolic events: The BRUISE CONTROL-2 trial. American
Gómez A.M., Montero C., Arikan F., Ley L., Santos-Bueso E., Figuero Heart Journal. 2016. 173. 102-7. 4.
E., Bujaldón A., Urbano J., Otero R., Hermida J.F., Egocheaga I., 18. Healey J.S., Eikelboom J., Douketis J., Wallentin L., Oldgren J., Yang
Llisterri J.L., Lobos J.M., Serrano A., Madridano O., Ferreiro J.L. S., Themeles E., Heidbuchel H., Avezum A., Reilly P., Connolly S.J.,
Expert reviewers. Perioperative and Periprocedural Management Yusuf S. & Ezekowitz M. Periprocedural bleeding and thromboembolic
of Antithrombotic Therapy: Consensus Document of SEC, SEDAR, events with dabigatran compared with warfarin: results from the
SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-
SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, LY) randomized trial. Circulation. 2012. 126. 343-348.
SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT and AEU. Rev. Esp. Cardiol. 19. Lai A., Davidson N., Galloway S.W. & Thachil J. Periope-rative
(Engl. Ed.). 2018 Jul. 71 (7). 553-564. English, Spanish. doi: 10.1016/j. management of patients on new oral anticoagulants. [Erratum appears in
rec.2018.01.029. Br. J. Surg. 2014 Nov. 101 (12). 1624]. British Journal of Surgery. 2014.
3. Clinical Excellence Commission, 2018, Guidelines on Perioperative 101. 742-749.
Management of Anticoagulant and Antiplatelet Agents are available at: 20. Kitchen S., Gray E., Mackie I., Baglin T. & Makris M. Measurement of
https://www.cec.health. nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0006/458988/ non-coumarin anticoagulants and their effects on tests of Haemostasis:
Guidelines-on-perioperative-management-of-anticoagulant-and- Guidance from the British Committee for Standards in Haematology.
antiplatelet-agents.pdf (last rewieved november 2020) British Journal of Haematology. 2014. 166. 830-841.
4. Глумчер Ф.С. и др. Тромбоэмболия легочной артерии. Киев: Изда- 21. Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M., Antz M., Diener H.C., Hacke
тель Заславский А.Ю., 2016. 523 с. W., Oldgren J., Sinnaeve P., Camm A.J. & Kirchhof P. Updated
5. Manchikanti L., Falco F.J., Benyamin R.M., Caraway D.L., Kaye A.D., European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-
Helm S. 2nd, Wargo B.W., Hansen H., Parr A.T., Singh V., Swicegood vitamin K antagonist anticoagulants in patients with nonvalvular atrial
J.R., Smith H.S., Schultz D.M., Malla Y., Hirsch J.A. Assessment of fibrillation. Europace. 2015. 17. 1467-150
bleeding risk of interventional techniques: a best evidence synthesis 22. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of
of practice patterns and perioperative management of anticoagulant clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events
and antithrombotic therapy. Pain Physician. 2013 Apr. 16 (2 suppl.). (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996. 348. 1329-39.
SE261-318. PMID: 23615893. 23. Singla S., Sachdeva R. & Uretsky B.F. The risk of adverse cardiac and
6. Godier A., Fontana P., Motte S., Steib A., Bonhomme F., Schlumber- bleeding events following noncardiac surgery relative to antiplatelet
ger S., Lecompte T., Rosencher N., Susen S., Vincentelli A., Gruel Y., therapy in patients with prior percutaneous coronary intervention.
Albaladejo P., Collet J.P., members of the French Working Group Journal of the American College of Cardiology. 2012. 60. 2005-2016.
on perioperative haemostasis (GIHP). Management of antiplatelet 24. Smith P.K., Goodnough L.T., Levy J.H., Poston R.S., Short M.A.,
therapy in patients undergoing elective invasive procedures. Proposals Weerakkody G.J. & Lenarz L.A. Mortality benefit with prasugrel in
from the French Working Group on perioperative haemostasis (GIHP) the TRITON-TIMI 38 coronary artery bypass grafting cohort: risk-
and the French Study Group on thrombosis and haemostasis (GFHT). adjusted retrospective data analysis. Journal of the Ame rican College
In collaboration with the French Society for Anaesthesia and Intensive of Cardiology. 2012. 60. 388-396.
Care Medicine (SFAR). Anaesth. Crit. Care Pain. Med. 2018 Aug. 37 25. Soo C.G., Torre P.K., Yolland T.J. & Shatwell M.A. Clopidogrel and
(4). 379-389. doi: 10.1016/j. accpm.2017.12.012. Epub. 2018 Jan. 5. hip fractures, is it safe? A systematic review and meta-analysis. BMC
PMID: 29309950. Musculoskeletal Disorders. 2016. 17. 136
7. Беляев А.В. Связующая (бриджинг) терапия антикоагулянтами 26. Godier A., Fontana P., Motte S., Steib A., Bonhomme F., Schlumberger S.,
в анестезиологии и интенсивной терапии: Руководство. 2-е изд., Lecompte T., Rosencher N., Susen S., Vincentelli A., Gruel Y., Albaladejo
перераб. и доп. К.: КИМ, 2014. 95 с. P., Collet J.P. Members of the French Wor-king Group on perioperative
8. Keeling D., Tait R.C., Watson H. Perioperative management of haemostasis (GIHP). Management of antiplatelet therapy in patients
anticoagulation and antiplatelet therapy. Br. J. Haematol. 175. 602- undergoing elective invasive procedures. Proposals from the French
613. https://doi. org/10.1111/bjh.14344. Working Group on perioperative haemostasis (GIHP) and the French
9. Spyropoulos A.C., Al-Badri A., Sherwood M.W., Douketis J.D. Study Group on thrombosis and haemostasis (GFHT). In collaboration
Periprocedural management of patients receiving a vitamin K antagonist with the French Society for Anaesthesia and Intensive Care Medicine
or a direct oral anticoagulant requiring an elective procedure or surgery. (SFAR). Anaesth. Crit. Care Pain Med. 2018 Aug. 37 (4). 379-389. doi:
Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2016. 14. 875-85. 10.1016/j. accpm.2017.12.012. Epub 2018 Jan 5. PMID: 29309950.
10. Sticherling C., Marin F., Birnie D., Boriani G., Calkins H., Dan 27. Rossini R., Musumeci G., Capodanno D., Lettieri, C., Limbruno U.,
G.A. et al. Antithrombotic management in patients undergoing Tarantini G., Russo N., Calabria P., Romano M., Inashvili A., Sirbu
electrophysiological procedures: a European Heart Rhythm V., Guagliumi G., Valsecchi O., Senni M., Gavazzi A. & Angiolillo D.J.
Association (EHRA) position document endorsed by the ESC Working Periopera tive management of oral antiplate let therapy and clinical
Group Thrombosis, Heart Rhythm Society (HRS), and Asia Pacific outcom es in coronary stent patients undergoing surgery: results of a
Heart Rhythm Society (APHRS). Europace. 2015. 17. 1197-214. multicent re registry. Thrombosis and Haemostasis. 2015. 113. 272-282
11. Douketis J.D., Spyropoulos A.C., Kaatz S., Becker R.C., Caprini J.A., 28. Cardiac Society of Australia and New Zealand. Guidelines for the
Dunn A.S., Garcia D.A., Jacobson A., Jaffer A.K., Kong D.F., Schulman management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents
S., Turpie A.G., Hasselblad V. & Ortel T.L. Perioperative bridging undergoing non-cardiac surgery. Heart Lung Circ. 2010 Jan. 19 (1). 2-10.
anticoagulation in patients with atrial fibrillation. New England doi: 10.1016/j.hlc.2009.10.008. Epub. 2009 Dec. 31. PMID: 20045378.
29. Mehran R., Baber U., Steg P.G., Ariti C., Weisz G., Witzenbichler
Journal of Medicine. 2015. 373. 823-833.
B., Henry T.D., Kini A.S., Stuckey T., Cohen D.J., Berger P.B.,
12. American College of Cardiology/American Heart Association. 2014
Iakovou I., Dangas G., Waksman R., Antoniucci D., Sartori S., Krucoff M.W.,
AHA/ ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Hermiller J.B., Shawl F., Gibson C.M., Chieffo A., Alu M., Moliterno
Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 2014. 64 (21). D.J., Colombo A., Pocock S. Cessation of dual antiplatelet treatment
13. Douketis J., Spyropolous A.C., Spencer F.A., Mayr M., Jaffer A.K., and cardiac events after percutaneous coronary intervention (PARIS):
Eckman M.H. et al. Perioperative management of antithrombotic 2 year results from a prospective observational study. Lancet. 2013
therapy. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th Nov. 23. 382 (9906). 1714-22. doi: 10.1016/S0140-6736 (13)61720-1.
ed: American College of Chest Physicians. Evidence-based clinical Epub. 2013 Sep. 1. PMID: 24004642.
practice guidelines. Chest. 2012. 141 (2 Ssuppl.). e326Se50S. 30. Malec-Milewska M. i in. Protokoły w anestezjologii i intensywnej
14. Tran H.A., Chunilal S.D., Harper P.L., Tran H., Wood E.M., Gallus A.S. terapii. Pod redacją naukową prof. M. Malec-Milewska. Lublin:
An update on concensus guidelines for warfarin reversal. The Medical Makmed. 2018. 792 s.
Journal of Australia. 2013. 198 (4). 31. Abualsaud A.O., Eisenberg M.J. Perioperative management of patients
15. Eijgenraam P., Ten Cate H. & Ten Cate-Hoek A. Safety and efficacy with drug-eluting stents. J. Am. Coll. Cardiol. Interv. 2010. № 3. Р. 131-142.
of bridging with low molecular weight heparins: a systematic review. 32. Alshawabkeh L.I., Prasad A., Lenkovsky F. et al. Outcomes of a
Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2013. 11. 13. preoperative ‘‘bridging’’ strategy with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors
16. Kozek-Langenecker S.A., Ahmed A.B., Afshari A. et al. Management of to prevent perioperative stent thrombosis in patients with drugeluting
severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of stents who undergo surgery necessitating interruption of thieno-
Anaesthesiology. First update 2016. Eur. J. Anesthesiol. 2017. 34. 332- pyridine administration. EuroIntervention. 2013. 9. 204-211.
395. First update 2016. Eur. J. Anaesthesiol. 2017 Jun. 34 (6). 332-395. 33. Mantz J., Samama C.M., Tubach F. et al. Impact of preoperative
doi: 10.1097/EJA.0000000000000630. maintenance or interruption of aspirin on thrombotic and bleeding
17. Essebag V., Healey J.S., Ayala-Paredes F., Kalfon E., Coutu B., Nery P. events after elective noncardiac surgery: the multicenter, randomized,
et al. Strategy of continued vs interrupted novel oral anticoagulant at blinded, placebo-controlled, STRATAGEM trial. Br. J. Anaesth. 2011.
time of device surgery in patients with moderate to high risk of arterial 107. 899-910.

76
PAIN, ANAESTHESIA & INTENSIVE CARE № 1 2021 ОГЛЯД КЛІНІЧНИХ НАСТАНОВ
ТАРАСЕНКО С.О., ДУБРОВ С.О., СУСЛОВ Г.Г., МАЗНІЧЕНКО В.А.
АНТИКОАГУЛЯНТНА ТА АНТИТРОМБОЦИТАРНА ТЕРАПІЯ В ПЕРІОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ
Менеджмент антитромботичних препаратів в періопераційному періоді вимагає мультидисциплінарного підходу за участі
хірурга, анестезіолога, лікуючого лікаря. У рекомендаціях провідних профільних асоціацій Франції, Італії, Іспанії, Великобри-
танії, США, Польщі, рекомендаціях Європейського товариства анестезіологів, Американського коледжу торакальних лікарів
та інших світових професійних організацій систематизуються підходи до менеджменту антикоагулянтів (антагоністів вітаміну
К і прямих, включаючи нові пероральні антикоагулянти), безпеки застосування антитромбоцитарних препаратів в періопера-
ційному періоді для запобігання підвищеної кровоточивості і мінімізації ВТЕ після інвазивних процедур у пацієнтів з високим
ризиком кардіоваскулярних катастроф. Нами приведені алгоритми для зручного сприйняття інформації і запам’ятовування і
подальшого імплементування в клінічній практиці.
Ключові слова: гепарини, антитромбоцитарні препарати, антагоністи вітаміну К, нові оральні антікогулянтов, періоперацій-
ної менеджмент

TARASENKO S.O., DUBROV S.O., SUSLOV G.G., MAZNICHENKO V.A.


ANTICOAGULANT AND ANTIPLATELET THERAPY OVER PERIOPERATIVE PERIOD
The management of antithrombotic drugs in the perioperative period requires a multidisciplinary approach with the participation of the
operating surgeon, anesthesiologist, and a responsible physician. In the guidelines of the leading specialized associations of France,
Italy, Spain, Great Britain, USA, Poland, the recommendations of the European Society of Anesthesiologists, the American College
of Thoracic Physicians and other world professional organizations the approaches have been systematized to the management of
anticoagulants (vitamin K and direct antagonists, including new oral anticoagulants), the safety of the antiplatelet drugs using in the
perioperative period to prevent increased bleeding and minimize thromboembolic complications after invasive procedures in patients
with a high risk of cardiovascular events. We have provided algorithms for convenient perception of information and memorization
and subsequent implementation them in clinical practice.
Key words: heparins, antiplatelet agents, vitamin K antagonists, new oral anti-coagulants, perioperative management

УЧАСТЬ АВТОРІВ В ПІДГОТОВЦІ СТАТТІ:


ДУБРОВ С.О. – концепція статті, науковий інтерес та керунок роботи, назва роботи,
пошук літератури підготовка матеріалів з розділу прямих антикоагулянтів
СУСЛОВ Г.Г. – пошук літератури та підготовка матеріалів з розділу нових оральних антикоагулянтів
ТАРАСЕНКО С.О. – Пошук літератури, підготовка розділу антитромбоцитарних препаратів, написання статті та висновків.
МАЗНІЧЕНКО В.А. – пошук літератури та підготовка матеріалів з розділу антагоністів вітаміну К

77

Вам также может понравиться