Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
@medknigi
Уважаемые подписчики!
Книга публикуется в ознакомительных целях!
Запрещено публиковать на сторонних каналах, группах и сайтах!
Наш канал в телеграме MEDKNIGI «Медицинские книги».
ССЫЛКА В ТЕЛЕГРАМЕ : @medknigi
Оглавление
Введение .........................................................................................................................................2
Синдром обструкции дыхательных путей ..................................................................................6
Синдром дисфагии ......................................................................................................................63
Синдром хронической сердечной недостаточности ..............................................................100
Синдром сосудистой недостаточности ...................................................................................192
Синдром механической желтухи .............................................................................................287
Синдром болей в животе...........................................................................................................329
Синдром желудочно-кишечных кровотечений ......................................................................365
Литература .................................................................................................................................386
Ответы на ситуационные задачи ..............................................................................................389
Ответы на тестовые задания .....................................................................................................399
Дополнительные иллюстрации ................................................................................................ 402
Дополнительные иллюстрации ................................................................................................ 402
Цели и задачи
ТЕМА № 1
Цель обучения
Информационная часть
Рак представляет собой потомство раковой клетки, которая за счет свойств инвазии
расселяется в зоне первичной локализации, а также через ток крови и лимфы
распространяется по всему организму, создавая новые очаги рака - метастазы. Стадия
метастазирования - это заключительная стадия морфогенеза рака. Она связана с
распространением раковых клеток из первичной опухоли в другие органы по
лимфатическим, кровеносным сосудам, периневрально, имплантационно.
N0 - отсутствие метастазов;
М1 - отдаленные метастазы.
VII. Карциноиды.
Ранним клиническим проявлением рака легкого является синдром малых признаков рака
легкого (синдром Пьера Мари-Бамбергера, или параненопластический синдром). Этот
синдром связан с продуцированием раковыми клетками биологически активных веществ,
а также аутоиммунными и токсико-аллергическими процессами. Выделяют следующие
группы синдрома: эндокринопатия (гинекомастия, синдром Кушинга), неврологический
или нервно-мышечный, костный (остеоартропатии, акромегалии), гематологический
(мигрирующий флеботромбоз, впервые описанный Труссо); кожный (экземоподобные
изменения кожи).
Особой формой периферического рака легкого является рак Панкоста (верхушечный рак,
локализующийся в области верхушки правого легкого). Описан как прорастание
опухолью париетальной плевры, подключичной артерии и вены, плечевого сплетения, II и
III грудных позвонков. Клинически проявляется болевым синдромом и мышечной
слабостью правой руки.
Ситуационная задача № 1
Рис. 1. Рентгенограммы легких в прямой (а) и боковой (б) проекциях больного, 63 лет
1) верхнюю лобэктомию;
2) пневмонэктомию;
3) сегментэктомию;
5) верхнюю билобэктомию.
Ситуационная задача № 2
Ситуационная задача № 3
Ваше мнение о характере опухоли. Каким должен быть алгоритм обследования? План
оперативного лечения?
Тестовые задания
3) рецидивирующее кровохарканье;
5) повторные пневмонии.
2. Рак легкого:
1) нефротический синдром;
1) летальность при раке легкого достигает у мужчин 10% всей смертности от рака;
1) мозжечковая дегенерация;
2) миастения;
3) гинекомастия;
4) полинейропатия;
5) дерматомиозит.
8. Аденокарцинома легкого:
1) атипичная;
2) центральная;
3) периферическая;
4) абдоминальная;
5) медиастинальная.
5) паранеопластическими реакциями.
1) рентгенография легких;
4) торакоскопия;
5) бронхоскопия с биопсией.
1) гамартому;
2) кисту;
3) периферический рак;
4) метастаз;
5) туберкулому.
1) эпидермоидный рак;
2) аденокарцинома;
3) крупноклеточный рак;
4) овсяноклеточный рак;
5) мелкоклеточный рак.
1) из главного бронха;
2) долевого бронха;
3) сегментарного бронха;
4) субсегментарного бронха;
5) бронхиолоальвеолярного эпителия.
1) эндоскопические операции;
2) открытые операции;
3) физиотерапия;
5) химиотерапия.
1) эндоскопические операции;
2) открытые операции;
3) фотодинамическая терапия;
4) лучевая терапия;
5) химиотерапия.
18. Больной, 58 лет, курит в течение 40 лет по 2-3 пачки сигарет в день. Заболевание
началось остро: повышение температуры до 38,2 °С, кашель с небольшим количеством
мокроты, боли в правой половине грудной клетки. В поликлинике по месту жительства
диагностирован грипп, назначено лечение, включающее антибактериальную терапию.
Подобный грипп повторялся трижды за последние 6 мес. Во время последнего обострения
заболевания в мокроте появились прожилки крови, усилилась одышка.
Рентгенологически: ателектаз верхней доли правого легкого, расширение тени
средостения.
2) абсцесс легкого;
3) рак легкого;
4) пневмония;
5) туберкулез.
1) УЗИ легких;
2) томография легких;
3) бронхоскопия с биопсией;
1) нижнюю лобэктомию;
2) пневмонэктомию;
3) сегментарную резекцию;
5) клиновидную резекцию.
Демонстрационный материал
1. Рентгенограммы.
2. Рентгеновские томограммы.
3. СКТ и МРТ.
4. Сцинтиграфия легких.
5. Бронхография и бронхоскопия.
6. Учебные видеофильмы.
ТЕМА № 2
Цель обучения
Информационная часть
1. Трахеобронхит.
2. Первично-абсцедирующая пневмония.
3. Абсцедирующая пневмония.
4. Абсцесс легкого.
5. Гангрена легкого.
2. Хроническая пневмония:
- абсцедирующая.
3. Хронический абсцесс.
жение ЖЕЛ (жизненная емкость легких), увеличение остаточного объема легких, индекс
Тиффно >100%, снижение объема форсированного выдоха.
а) гигантские буллы;
3) паразитарные кисты.
Ситуационная задача № 1
Больная, 15 лет, поступила с жалобами на колющую боль в левой половине груди, кашель,
одышку. При осмотре выявляются тимпанит над левой половиной грудной клетки,
ослабленное дыхание. Неоднократные плевральные пункции в шестом-седьмом
межреберьях и дренирование левой плевральной полости с активной аспирацией не
обеспечивают полного расправления левого легкого (рис. 6-9).
Рис. 6
Ситуационная задача № 2
Рис. 10
Рис. 11
Ситуационная задача № 3
2. Ваш диагноз?
Рис. 13
Рис. 15
Ситуационная задача № 4
Рис. 18
Рис. 19
Тестовые задания
5) распространенные хрипы.
2. Причины бронхоэктазов:
4) бронхиальная астма;
5) саркоидоз.
2) рецидивирующий плеврит;
3) кровохарканье;
4) эмпиема плевры;
5) крепитирующие хрипы.
2) инфарктом легкого;
3) поддиафрагмальным абсцессом;
4) пневмонией;
5) нефротическим синдромом.
4) дезинтоксикационную терапию;
1) одышкой в покое;
3) тахикардией;
4) болевым синдромом;
3) ателектаз легкого;
4) бронхоэктазы;
5) эмфиземы легкого.
Демонстрационный материал
1. Рентгенограммы.
2. Рентгеновские томограммы.
3. СКТ и МРТ.
4. Сцинтиграфия легких.
5. Бронхография и бронхоскопия.
6. Учебные видеофильмы.
ТЕМА № 3
Цель обучения
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ
грудной клетки (исключая пищевод), - перикард, дуга аорты и ее ветви, верхняя полая
вена, безымянные вены, диафрагмальный нерв, трахея и ее бифуркация, лимфатические
узлы и клетчатка. Трахея представляет собой центрально расположенный непарный орган,
средняя длина которого у взрослых составляет 11 см, а сегментарное строение
обусловлено составляющими ее 18-22 хрящевыми кольцами. 2/3 передней поверхности
данных хрящей ригидны, а сзади расположена мембранная ткань.
Для острого воспаления полости средостения характерны высокая температура (38-40 °С),
тахикардия (до 120-130 уд./мин), одышка (до 30-40 в минуту), лейкоцитоз (до 15-20 ×
109/л). Больные ощущают боли за грудиной, иногда отмечается отек лица и расширение
шейных сосудов. При задних медиастинитах отмечаются боли в межлопаточной области.
Вовлечение в процесс блуждающего и диафрагмального нервов может привести к
развитию симптома Горнера, осиплости голоса, икоте и рвоте.
При нарастающих явлениях подкожной эмфиземы следует сделать разрез над яремной
вырезкой и тупо в переднее средостение ввести дренаж. Если медиастинальная эмфизема
сочетается с пневмотораксом, необходимо дренировать плевральную полость и дренаж
соединить с подводной системой или водоструйным отсосом.
в области сухожильного центра или месте его перехода в мышечную часть диафрагмы.
Разрыв левого купола диафрагмы происходит в 10 раз чаще правого. Часто одновременно
возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При
разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутригрудного давления
наступает перемещение в плевральную полость желудка, тонкой или толстой кишки,
сальника, селезенки, части печени. Органы брюшной полости, вышедшие через
повреждение в диафрагме, располагаются в плевральной полости и приводят к смещению
легкого и органов средостения. Перемещение органов может возникнуть непосредственно
после травмы или через какое-то время после нее.
Ранения средостения без повреждения его органов в мирное время встречаются крайне
редко.
ки, где расположена грыжа, или в эпигастральной области. Боли иррадиируют в спину,
лопатку. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с
развитием пиопневмоторакса.
Для диафрагмальной грыжи характерно наличие в анамнезе травмы грудной клетки или
брюшной полости, пациенты предъявляют описанные выше жалобы. При осмотре
выявляют уменьшение подвижности грудной клетки, сглаживание межреберных
Ситуационная задача № 1
1. Ваш диагноз?
Ситуационная задача № 2
Больная, 26 лет, поступила в клинику после ДТП (рулевая травма). Жалобы на одышку,
боли в левой половине грудной клетки, слабость. Пациентка указывает, что после травмы
на несколько минут теряла сознание. Объективно: перкуторно над поверхностью левого
легкого определяется притупление звука, дыхание в этой области не выслушивается (рис.
22, 23).
Рис. 22
Тестовые задания
1) загрудинный зоб;
2) невринома;
3) фиброма;
4) первичный рак;
5) тимома.
1) КТ с тонкоигольной биопсией;
2) пневмомедиастинум;
3) ангиография;
4) пункция новообразования;
5) медиастиноскопия с биопсией.
4) диафрагмальное кровотечение;
1) ганглионеврома;
2) феохромоцитома;
3) хемодектома;
4) невринома;
5) нейрофиброма.
1) в реберно-позвоночном углу;
2) центральном средостении;
5) заднем средостении.
1) преимущественно у мужчин;
2) преимущественно у женщин;
4) в переднем средостении;
5) в заднем средостении.
3) центральном средостении;
4) заднем средостении;
8. Общим для строения зрелых тератом средостения является обязательное наличие в них
элементов:
1) нервной ткани;
2) кожи;
3) эндодермы;
4) мезодермы;
2) в плевру и легкие;
3) в печень;
4) в кости;
1) переднее средостение;
2) центральное средостение;
3) заднее средостение;
4) кардио-диафрагмальный угол;
5) реберно-позвоночный угол.
1) в реберно-позвоночном углу;
2) в реберно-диафрагмальном углу;
3) в кардио-диафрагмальном углу;
2) тахикардия;
4) синдром дисфагии;
5) стридор.
2) тератомах;
3) неврогенных опухолях;
4) злокачественных лимфомах;
5) менингоцеле.
15. Смещение опухоли при кашле, пробе Вальсальвы, при глотании (выявляемое при
рентгеноскопии) характерно:
16. Тактика врача скорой помощи при оказании экстренной медицинской помощи
пострадавшим при ДТП с напряженным пневмотораксом:
2) интубация трахеи;
3) инфузионно-трансфузионная терапия;
5) вагосимпатическая блокада.
17. Характерными симптомами разрыва легкого при закрытой травме груди являются:
4) кровохаркание;
19. Для ушиба сердца в остром периоде закрытой травмы груди характерны:
2) экстрасистолии;
4) мерцательная аритмия;
5) все перечисленное.
Демонстрационный материал
1. Рентгенограммы.
2. Рентгеновские томограммы.
3. СКТ и МРТ.
4. Сцинтиграфия легких.
5. Бронхография и бронхоскопия.
6. Учебные видеофильмы.
Дисфагия (греч. dys- + phagein - есть, глотать) - это затрудненное глотание; симптом
заболеваний пищевода, смежных с ним органов или неврогенных расстройств акта
глотания. Иногда нарушение глотания достигает степени афагии (полной невозможности
глотания).
ТЕМА № 4
Цель обучения
После проведения занятия по данной теме студент должен знать: - основные симптомы
заболеваний пищевода неопухолевой природы, выявляемые при расспросе, осмотре и
изучении данных лабораторно-инструментального обследования пациента;
Информационная часть
особая форма носит название дисфагии люзория (Lusoria), впервые ее описал David
Bayford1. Обычно помимо нарушения прохождения пищи по пищеводу данному виду
дисфагии свойственны боль в грудной клетке, затруднение дыхания, вызванные
сдавлением трахеи.
При ахалазии кардии II типа отмечается выраженное сужение дистальной части пищевода
и его значительное супрастенотическое расширение (иногда до 16-18 см), из-за чего
пищевод часто принимает N-образную форму. В зависимости от вида дискинезии
грудного отдела пищевода выделяют гипермоторную и гипомоторную формы ахалазии
кардии, а в зависимости от тяжести клинического течения заболевания - стадии
компенсации и декомпенсации.
Кроме дисфагии, которая особенно часто возникает при употреблении яблок, мяса,
свежего хлеба, пациенты жалуются на удлинение времени приема пищи. Для улучшения
прохождения пищи больные нередко прибегают к определенным приемам, например
выпивают залпом стакан воды, выгибают туловище назад, поднимают руки вверх,
которые облегчают пассаж пищи по пищеводу. По мере нарастания выраженности
дисфагии и расширения пищевода присоединяются регургитация, пищеводная рвота и
аспирационные осложнения. При гипермоторной дискинезии грудного отдела пищевода, а
также вследствие его переполнения возникают боли за грудиной. При редких эпизодах
дисфагии общее состояние больных существенно не страдает (стадия компенсации). При
выраженном нарушении прохождения пищи по пищеводу, упорной регургитации и
пищеводной рвоте может наблюдаться похудение больных, вплоть до развития кахексии
(стадия декомпенсации).
пищи, неприятный запах изо рта и наличие объемного образования в области шеи.
Распознается дивертикул Ценкера, как правило, рентгенологически. Эндоскопическое
обследование противопоказано из-за опасности перфорации дивертикула.
Ситуационная задача № 1
Ситуационная задача № 2
Рис. 24
Ситуационная задача № 3
Ситуационная задача № 4
Ситуационная задача № 5
Больная, 49 лет, в течение многих лет страдала выраженной изжогой, особенно по ночам,
отрыжкой. Диагностировали гиперацидный гастрит. Консервативное лечение не
помогало. Периодически к изжоге присоединялись боли за грудиной, усиливающиеся при
прохождении пищи. Иногда во время усиления изжоги и загрудинных болей отмечалась
дисфагия. Результат рентгенологического исследования представлен на рис. 28.
Тестовые задания
3) операция Добромыслова-Торека;
4) инвагинация дивертикула;
1) крурорафия;
2) резекция кардии;
3) стволовая ваготомия;
4) фундопликация по Ниссену;
Ваш диагноз:
1) стенокардия;
3) эзофагоспазм;
5) рак пищевода.
1) на 1-2 сут;
2) на 8-9 сут;
3) через 3 нед;
4) через 1 мес;
2) медиастиноскопия;
3) электрокимография;
4) эзофагоманометрия;
5) эзофагоскопия.
4) эзофагит;
3) дивертикулэктомия;
4) инвагинация дивертикула;
5) операция Добромыслова-Торека.
1) грыжа Ларрея;
3) параэзофагеальная грыжа;
4) релаксация диафрагмы;
10. Укажите симптомы, чаще всего встречающиеся при скользящих грыжах пищеводного
отверстия диафрагмы:
1) изжога;
2) боль за грудиной;
5) мелена.
1) острый бронхит;
2) пневмония;
3) флегмона шеи;
4) застойный эзофагит;
5) перфорация пищевода.
Ваш диагноз:
1) хронический гастрит;
2) дуоденальная язва;
4) рак желудка;
3) питье молока;
1) в положении стоя;
2) полусидячем положении;
3) положении Тренделенбурга;
5) в положении на боку.
16. Больная, 20 лет. Около 3 мес назад выпила раствор каустической соды («по ошибке»).
В настоящее время развилась быстро прогрессирующая дисфагия. Рентгенологически
определяется локальная стриктура средней трети пищевода с сужением его диаметра до 2-
3 мм.
Показано лечение:
1) резекция пищевода;
2) бужирование пищевода;
3) экстирпация пищевода;
6) эзофагоманометрия.
1) резекция пищевода;
2) дивертикулэктомия;
3) операция Добромыслова-Торека;
4) инвагинация дивертикула;
4) парадоксальная дисфагия;
1) медикаментозный;
2) гипносуггестивный;
3) кардиодилатацию;
4) оперативный.
1) изжога;
2) боль за грудиной;
3) мелена;
4) кишечная непроходимость;
5) отрыжка.
2) зондирование пищевода;
3) эзофагоманометрия;
4) медиастиноскопия;
5) эзофагоскопия;
6) все перечисленное;
7) ничего из перечисленного.
2) ночная регургитация;
3) изжога;
5) парадоксальная дисфагия;
6) все перечисленное;
7) ничего из перечисленного.
1) хронический эзофагит;
2) кровотечение;
3) рак пищевода;
5) перфорация пищевода.
1) межреберная невралгия;
2) стенокардия;
4) рефлюкс-эзофагит;
5) грыжа Ларрея.
Установите диагноз:
3) киста шеи;
4) глоточно-пищеводный дивертикул;
5) пищеводно-бронхиальный свищ.
1. Рентгенограммы.
2. Рентгеновские томограммы.
4. Бужирование пищевода.
5. Дилатация пищевода.
6. Учебные видеофильмы.
ТЕМА № 5
Цель обучения
После проведения занятия по данной теме студент должен знать: - основные симптомы
опухолевых заболеваний пищевода, выявляемые при расспросе, осмотре и изучении
данных лабораторно-инструментального обследования;
Информационная часть
рологии. В связи с этим все больные с дисфагией должны быть тщательно обследованы с
целью установления конкретной причины ее развития. В числе современных
инструментальных методов, позволяющих в большинстве случаев установить причину
дисфагии, - рентгенография со взвесью бария, эзофагогастроскопия с биопсией и
цитологическим исследованием взятого материала, эзофаготонометрия,
внутрипищеводная рН-метрия, сцинтиграфия пищевода, эндосонография пищевода.
Приведенные методы исследования
Лечение рака пищевода в значительной мере зависит от локализации опухоли. Так, рак
шейного и верхнегрудного отделов пищевода, расположенный выше дуги аорты,
протекает чрезвычайно неблагоприятно: рано прорастает в окружающие органы и дает
метастазы. Неудовлетворительные результаты операций заставили хирургов отказаться от
резекции пищевода у этих больных в пользу лучевой терапии. На начальных стадиях рака
этих отделов пищевода можно и нужно выполнять радикальную операцию.
Ситуационная задача № 1
Ситуационная задача № 2
наличие подслизистой опухоли пищевода (рис. 30, б). Биопсия противопоказана из-за
возможного повреждения слизистой оболочки, что в дальнейшем осложнит оперативное
лечение и увеличит продолжительность госпитального периода.
Тестовые задания
1. Какие методы лечения при раке средней трети пищевода считаются радикальными:
1) операция Добромыслова-Торека;
4) лучевая терапия;
5) химиотерапия.
1) дисфагия;
4) изжога;
1) миомы;
2) фибромы;
3) липомы;
4) меланомы;
5) ангиомы.
1) дисфагия;
3) загрудинная боль;
5) отсутствие аппетита.
не нарушен. Общий анализ крови без отклонений от нормы. Похудел за 2 мес на 2-3 кг.
Предполагаемый диагноз:
1) рефлюкс-эзофагит;
2) лейомиома пищевода;
3) кардиоспазм;
4) рак пищевода;
7. Рак пищевода:
1) редко ороговевающий;
2) эзофагоманометрия;
3) эзофагоскопия;
4) электрокимография;
5) эхография.
1) экстирпация пищевода;
4) лучевая терапия;
5) химиотерапия.
1) рентгенологический;
2) эзофагоманометрия;
3) эзофагоскопия с биопсией;
4) медиастиноскопия с биопсией;
5) рентгенокимография.
1) преходящая дисфагия;
1) эпидермоидный рак;
2) мукоэпидермоидный рак;
3) мелкоклеточный рак;
4) аденокарцинома;
5) аденокистозный рак.
Демонстрационный материал
1. Рентгенограммы.
2. Рентгеновские томограммы.
4. Бужирование пищевода.
5. Дилатация пищевода.
6. Учебные видеофильмы.
ТЕМА № 6
- классификацию ИБС;
Информационная часть
- стрессы;
- курение;
- нестабильная стенокардия;
- вариантную стенокардию;
- неинвазивные исследования;
- ЭКГ покоя;
- холтеровское мониторирование.
- смещение сегмента ST ниже изолинии более, чем на 1 мм. ЭхоКГ для подтверждения
синдрома коронарной недостаточности
- допплеровскую ЭхоКГ;
- стресс-ЭхоКГ;
- допплер-стресс-ЭхоКГ;
- чреспищеводную ЭхоКГ.
При проведении ЭхоКГ должны быть оценены следующие функции левого желудочка:
При некоторых формах ИБС (даже без АГ) возможно развитие кардиомиопатии (КМП).
Увеличение размеров сердца типично для любого обширного инфаркта миокарда,
осложнившегося сердечной недостаточностью, постинфарктного и атеросклеротического
кардиосклероза, аневризмы левого желудочка.
Анамнез: считает себя больным в течение 5-6 лет, когда впервые появились жалобы на
боли в указанной области при физической
1) диету;
3) контроль АД;
4) отказ от курения;
1) постинфарктный кардиосклероз;
2) атеросклеротический кардиосклероз;
4) выполнить АКШ;
1) гиперхолестеринемия;
2) гипертензия;
3) курение;
4) семейный анамнез;
1) стенокардия;
3) сердечная недостаточность;
4) аритмия;
5) нестабильная стенокардия.
3) прогрессирующая стенокардия;
4) постинфарктная стенокардия;
5) ИМ <6 ч от начала.
2) выполнить коронаровентрикулографию;
5) выполнить ЭхоКГ.
13. У пациента с болями за грудиной диагноз стенокардии ставят при наличии следующих
признаков:
5) риск внезапной смерти или ИМ в течение 2-3 нед после возникновения нестабильной
стенокардии превышает 30%.
16. У мужчины, 63 лет, через несколько дней после развития острого ИМ возникли шум
трения перикарда и резкие боли в области серд-
1) ИМ;
2) фибрилляции желудочков;
3) образования гематомы;
Демонстрационный материал
2. Холтеровское мониторирование.
5. Коронаровентрикулография.
6. СКТ и МРТ.
7. Учебные видеофильмы.
ТЕМА № 7
Цель обучения
Информационная часть
Схема 14. Взаимосвязь целей обучения по данной и другим темам частного модуля (ЭКС
- электрокардиостимуляция)
чатого клапана, раздвоение и акцент второго тона над ЛА, выбухание и расширение
ствола ЛА (более 15 мм) и ее крупных ветвей, увеличение правых отделов сердца,
нарушения ритма и проводимости. В поздние стадии присоединяются цианоз, увеличение
печени, отеки, асцит, увеличение центрального венозного давления (ЦВД), набухание
щах, что может привести к ограничению подвижности в суставах. Чаще всего поражаются
бедренная и плечевая кости. Сопутствуют другие пороки: врожденная катаракта,
врожденные пороки сердца, седловидный нос, плоская, варусная или вальгусная стопа.
Причина изменений - редко встречающаяся врожденная хрящевая дисплазия с
расстройствами кальциевого обмена в скелете. Лечение хирургическое.
Синдром Толочинова-Роже (Roger), или болезнь Роже, дефект Роже, - врожденный порок
сердца, изолированный дефект межжелудочковой перегородки без цианоза. Характерен
громкий, протяжный, очень резкий, даже грубый шум. Максимум шума определяется, как
правило, в третьем-четвертом межреберье у края грудины. Шум обычно покрывает I тон
сердца и занимает всю систолу. Он сохраняет свою интенсивность в течение всей систолы
желудочков и резко прерывается в начале диастолы. Шум проводится во все стороны,
хорошо прослушивается на ребрах, ключице. Часто шум выслушивается на спине в
межлопаточном пространстве и под лопатками, в особенности под левой. Это один из
наиболее громких шумов. Кроме того,
Ситуационная задача № 1
По данным ЭхоКГ уточнена патология ( рис. 33). Ваш клинический диагноз? Какое
лечение следует применить у данного пациента?
Ситуационная задача № 2
Рис. 35
Рис. 37
Тестовые задания
2) сдавливающем перикардите;
3) легочном сердце;
5) митральном стенозе.
1) митральный стеноз;
2) ДМПП;
3) хронический бронхит;
3) коарктации аорты;
4) тетрады Фалло;
5) ДМПП.
4) физическое недоразвитие;
5) кровохаркание.
Ваш диагноз:
1) аортоартериит;
2) гипертоническая болезнь;
3) синдром Лериша;
4) коарктация аорты;
5) синдром Такаясу.
4) задержка развития;
Ваш диагноз:
2) коарктация аорты;
3) болезнь Такаясу;
4) синдром Лериша;
ДМПП:
1) правом предсердии;
2) правом желудочке;
3) легочной артерии;
4) левом предсердии;
1) ДМЖП;
2) ДМПП;
3) коарктацию аорты;
3) склерозу интимы;
1) декстрапозицией аорты;
2) размером ДМЖП;
Демонстрационный материал
2. Холтеровское мониторирование.
5. Коронаровентрикулография.
6. СКТ и МРТ.
7. Учебные видеофильмы.
ТЕМА № 8
Цель обучения
Информационная часть
Митральный стеноз может быть первичным (при латентно или подостро текущем
ревматизме) или вторичным, возникающим на фоне недостаточности митрального
клапана. Врожденный митральный стеноз проявляется сердечной недостаточностью в
грудном и раннем детском возрасте.
В течении митрального стеноза выделяют три периода. В первом периоде, при котором
степень сужения умеренная, достигается полная компенсация порока
гипертрофированным левым предсердием. При этом могут сохраняться
работоспособность и отсутствовать какие-либо жалобы. Во втором периоде, когда
гипертрофированное левое предсердие уже не может полностью компенсировать
нарушение внутрисердечной гемодинамики, возникают те или иные признаки застоя в
малом круге кровообращения. Вначале сердцебиение, одышка, кашель (иногда с
примесью крови в мокроте) возникают лишь при физической нагрузке. В некоторых
случаях возможно появление длительных болей типа кардиалгии, одышка и цианоз имеют
тенденцию к нарастанию. В третьем периоде при легочной гипертонии развиваются
гипертрофия и дилатация правого желудочка. Появляются характерные симптомы
правожелудочковой недостаточности, набухание шейных вен, увеличение печени, отеки,
асцит, гидроторакс, нарастает истощение.
лы, как и при пролапсе митрального клапана. Систолический шум на верхушке при
митральной регургитации напоминает шум при дефекте межжелудочковой перегородки,
однако последний более громок у левого края грудины и иногда сопровождается
систолическим дрожанием в той же области. У больных с остроразвившейся митральной
регургитацией в результате отрыва хорды задней створки митрального клапана иногда
возникает отек легких, при этом возвратная струя крови может приводить к появлению
Смертность при этом виде оперативного лечения ниже (1,4-3%), при протезировании
клапана смертность при операции составляет 2,5-5%. Однако при пластических операциях
на клапане более чем в 15% случаев возникает необходимость в повторной операции.
Стеноз устья аорты чаще всего возникает в результате деформации и развития фиброза и
кальциноза двустворчатого аортального клапана, вследствие перенесенного ревматизма
(почти всегда сочетается с поражением митрального клапана), изолированного кальциноза
аортальных клапанов, инфекционного эндокардита с массивными вегетациями, травмы.
При стенозе устья аорты гемодинамика обусловлена сужением выходного тракта левого
желудочка и увеличением нагрузки на левый желудочек (систолическая перегрузка). При
легкой степени стеноза площадь отверстия аортального клапана равна 1,2-2 см2, при
умеренном стенозе - 0,75-1,2 см2, при тяжелом стенозе - <0,75 см2. 15-20% больных при
наличии симптомов стеноза аорты умирают внезапно.
рий, покачивание головы при каждом сердечном цикле (симптом Мюссе), при
надавливании на ноготь изменяется величина окрашенного участка ногтя при каждом
При ЭКГ отмечают отклонение электрической оси сердца влево, увеличение зубца R в
левых грудных отведениях, а в дальнейшем смещение сегмента ST вниз и инверсию зубца
Т в стандартном и левых грудных отведениях. При рентгеновском исследовании
выявляют гипертрофию левого желудочка, причем в типичных случаях сердце
приобретает так называемую аортальную конфигурацию. Нередко расширен восходящий
отдел аорты, а иногда и вся дуга.
наблюдается при системной красной волчанке (СКВ) (по данным В.С. Моисеева, И.Е.
Тареевой за 1980 г., в 0,5% случаев).
ЭКГ может не отличаться от нормы, однако для ПМК чаще характерны сниженные,
двухфазные зубцы Т в отведениях II, III, AVF, V5, V6. Форма и величина зубца R могут
варьировать в зависимости от положения больного (в вертикальном положении ниже).
При ЭхоКГ выявляется пролабирование одной или обеих створок.
Ситуационная задача № 1
Ситуационная задача № 2
Больная, 59 лет, поступила с жалобами на одышку при подъеме на первый этаж, боли в
области сердца при незначительной физической нагрузке, обморочные состояния.
В анамнезе: ревматизм.
Тестовые задания
2) в анамнезе ревматическая атака или хорея встречаются более чем у 90% пациентов;
4) предрасположенность к тахиаритмиям;
1) синдром Марфана;
2) острый ИМ;
4) инфекционный эндокардит;
5) дифтерию.
1) анкилозирующий спондилит;
2) синдром Марфана;
3) сифилитический аортит;
5) болезнь Такаясу.
2) введение стрептазы;
4) гепаринотерапия;
3) потеря трудоспособности;
1) рентгенографии сердца;
2) ЭхоКГ;
3) ЭКГ;
4) фонокардиографии;
5) сцинтиграфии миокарда.
1) шум Флинта;
2) шум «волчка»;
3) шум Кумбса;
4) шум Грэхема-Стилла;
2) дикротический пульс;
5) громкий II тон.
3) открытая комиссуротомия;
1) болезнь Рейно;
3) синдром Такаясу;
5) синдром Педжета-Шреттера.
1) 3 лет;
2) 5 лет;
3) 10 лет;
4) пожизненно;
5) 1 год.
1) пульсация печени;
2) астеническая конституция;
1) систолический шум;
2) диастолический шум;
4) ослабление II тона;
5) ослабление I тона.
1) митральной недостаточности;
2) митральном стенозе;
3) аортальной недостаточности;
4) аортальном стенозе;
5) трикуспидальной недостаточности.
1) сердечная недостаточность;
3) нарушения ритма;
4) коронарная недостаточность;
5) отек легких.
2) митральной недостаточности;
3) аортального порока;
4) митрально-аортального порока;
1) МК;
2) ТК;
3) АК;
2) острого ревматизма;
3) бактериального эндокардита;
4) злокачественной гипертензии;
1) увеличение печени;
2) периферические отеки;
3) отек легкого;
4) асцит;
5) олигурия.
2) зубные гранулемы;
3) альвеолярная пиорея;
2) отрыва хорд;
3) перфорации створок;
4) разрыва створок;
5) стенозирования клапана.
5) отрыв хорды.
29. Какие операции показаны при митральном пороке III группы IV стадии нарушения
кровообращения:
2) открытая комиссуротомия;
3) протезирование МК;
4) вальвулопластика МК;
Демонстрационный материал
5. Коронаровентрикулография.
6. СКТ и МРТ.
7. Учебные видеофильмы.
ТЕМА № 9
Цель обучения
Информационная часть
Этиология КМГ:
- атеросклеротический кардиосклероз;
- постинфарктный кардиосклероз;
- аневризма сердца;
- гипертоническая болезнь;
- вторичные гипертензии;
- миокардитический кардиосклероз;
- кардиомиопатии первичные;
ФКГ выявляет ромбовидный шум изгнания, амплитуда которого возрастает при пробе с
нитроглицерином, амилнитритом, пробе
Вальсальвы, при быстром переходе в вертикальное положение, так как во всех случаях
уменьшается конечный диастолический объем левого желудочка. Часто регистрируются
III и IV тоны, возможен систолический шум митральной регургитации. Рентгенография и
томография выявляют увеличение размеров соответствующих камер сердца. Кривая
каротидограммы принимает характерный двугорбый вид, напоминающий «клешню рака».
Важную информацию несет ЭхоКГ, выявляющая динамическую обструкцию выходного
отверстия ЛЖ, уменьшение полости ЛЖ, малую подвижность межжелудочковой
перегородки, смещение в систолу створки митрального клапана и др. Радионуклидное
сканирование миокарда с 201 Тх визуализирует субаортальный стеноз. При катетеризации
сердца выявляется градиент давления внутри полости левого желудочка, который в
систолу может достигнуть 170 мм рт.ст. Коронарография показывает, как правило,
неизмененные коронарные артерии. Новым важным методом диагностики является ЯМР-
томография.
Диагностика труднее, чем у больных с ОГКМП. Как и в любом случае первичной КМП,
необходимо исключение причин, приводящих к вторичной КПМ (ИБС, миокардиты и
др.). Изменения ЭК могут не отличаться от таковых при ОГКМП. Апикальная форма
Опухоли сердца
Первое упоминание об опухоли сердца относится к 1559 г., когда M.R. Columbus при
патологоанатомическом исследовании обнаружил новообразование в полости левого
желудочка. Известно высказывание De Senac (1783): «Сердце - благороднейший орган,
который не может поражаться неоплазмой». Редкость развития сердечных «неоплазм»
объясняется особенностями метаболизма миокарда, кровотоком внутри сердца и
ограниченностью числа лимфатических сосудов сердца. Кроме того, в ответ на
повреждение в сердце происходят дегенеративные изменения, а не регенерация.
Первичные опухоли сердца - редкое заболевание, которое выявляется не чаще чем в 0,5-
6,4%.
I. Доброкачественные новообразования.
1. Первичные.
2. Вторичные (метастатические).
III. Псевдоопухоли.
1. Организованные тромбы.
5. Инородные тела.
1. Доброкачественные неоплазмы.
Изменения ЭКГ неспецифичны. Могут быть различные нарушения ритма. ФКГ выявляет
вышеприведенные аускультативные данные и позволяет отличить «шлепок опухоли» от
митрального щелчка и III тона. Рентгенологическое исследование обнаруживает
увеличение левого предсердия, при развитии гипертензии малого круга - выбухание
второй дуги левого контура сердца в прямой проекции, увеличение конуса легочной
артерии и правого желудочка в правой косой проекции. Иногда выявляется
обызвествление опухоли. В легких картина интерстициального отека, расширение
легочных вен. Все эти изменения неспецифичны и могут быть при митральном стенозе, за
исключением обызвествления опухоли. В крови у больных возможны анемия, лейкоцитоз,
увеличение СОЭ, диспротеинемия. Самым информативным и простым методом
обнаружения миксомы является эхокардиография, особенно секторальное ультразвуковое
сканирование. Применяют также радиоизотопное сканирование, сцинтиграфию,
ангиокардиографию, вентрикулографию.
нарных артерий, клапанного аппарата, проводящей системы сердца. При таком виде
операций широко используются методы аутотрансплантации, пластики и др.
Паллиативные операции, например удаление той части опухоли, которая приводит к
стенозированию или окклюзии приточного или выводного отдела камер сердца, проводят
в случае невозможности проведения остальной резекции опухоли. Консервативное
лечение носит симптоматический характер (терапия сердечной недостаточности,
нарушений сердечного ритма).
болевой синдром, слышен шум трения перикарда. Возможен синдром верхней полой
вены, выпот в полость перикарда. Типичны симптомы интоксикации, и чаще всего
выражены симптомы первичной опухоли и метастазов.
перикарда (200-400 мл). Возможна внезапная смерть не из-за опасного для жизни
затруднения кровообращения (для этого выпот мал), а вследствие раздражения
рецепторов перикарда. Это может произойти при разрыве сердца (остром инфаркте
миокарда, аневризме сердца), ранениях сердца, некоторых геморрагических диатезах и
ряде других причин. Рентгенологическое исследование выявляет увеличение сердечной
тени, которая при остром перикардите похожа на форму напряженного мешка с
выбухающими округлыми боковыми контурами и близка к шаровидной. Иногда
сердечную тень называют псевдомитральной. Описываемая треугольная тень чаще бывает
при длительно существующих выпотах. В косых положениях видны отклонение кзади
Ситуационная задача № 1
Рис. 44
Рис. 48
Ситуационная задача № 2
Рис. 49
Тестовые задания
1) дилатационнной кардиомиопатии;
1) сердечные гликозиды;
2) диуретики;
3) антикоагулянты;
4) пункция перикарда;
5) субтотальная перикардэктомия.
1) митрального стеноза;
2) митральной недостаточности;
3) аортального стеноза;
4) аортальной недостаточности;
1) аортального стеноза;
2) митрального стеноза;
3) аортальной недостаточности;
4) митральной недостаточности;
4) ТЭЛА;
1) увеличена;
2) ослаблена;
3) не изменена.
1) широкая, короткая;
2) узкая, длинная;
4) узкая, короткая;
5) не изменена.
1) левый желудочек;
2) левое предсердие;
3) правое предсердие;
4) правый желудочек;
5) мерцательная аритмия.
10. Какое из приведенных ниже лечебных мероприятий показано при лечении выпотного
перикардита:
2) назначение диуретиков;
3) назначение антикоагулянтов;
5) субтотальная перикардэктомия.
3) увеличение печени;
4) асцит;
2) динамическую кардиомиопластику;
5) трансплантацию сердца.
1) атропин;
2) обзидан;
3) новокаинамид;
4) кордарон;
5) атропин + обзидан.
1) подключичную вену;
4) бедренную вену;
5) плечеголовную вену.
Демонстрационный материал
2. Холтеровское мониторирование.
5. Коронаровентрикулография.
6. СКТ и МРТ.
ТЕМА № 10
Цель обучения
Информационная часть
III степень - так называемое хроническое течение СМН, т.е. присутствие общемозговой
неврологической симптоматики или хронической вертебро-базилярной недостаточности
без перенесенного очагового дефицита в анамнезе или его последствий. В
неврологических систематизациях этой степени соответствует в том числе термин
«дисциркуляторная энцефалопатия»;
- симптомные поражения (больные с ТИА или после инсульта) при всех типах
атеросклеротических бляшек (гипоэхогенных, гетерогенных и гомогенных), суживающих
просвет сосуда на 60% и более, а также при изъязвленных бляшках, стенозирующих
просвет артерии на 50% и более;
2) стадию субкомпенсации;
3) стадию декомпенсации.
1) чревную (болевую);
4) смешанную.
3) преходящая ишемия тонкой кишки - формирование стриктур или инфаркта тонкой или
толстой кишки.
При стенозе или окклюзии чревного ствола в клинической картине преобладает болевой
синдром. Для поражения верхней брыжеечной артерии более характерно вздутие живота и
неустойчивый стул, для поражения нижней брыжеечной артерии - стойкие запоры.
- стеноз;
- деформацию;
- окклюзию;
- аневризму.
- реконструктивные;
- условно-реконструктивные (декомпрессивные);
- озлокачествление гипертонии;
II степень ишемии н/к - боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние
200 м принято за условный критерий. Если больной может без болей обычным шагом
(скорость около 3 км/ч) пройти больше 200 м, то это определяют как IIА степень ишемии.
Возникновение боли при ходьбе менее чем через 200 м соответствует IIБ степени ишемии
конечности;
III степень ишемии н/к - появляется боль в покое или перемежающаяся хромота при
ходьбе меньше чем на 25 м;
При болезни Рейно наблюдается спазм сосудов пальцев при холодовой пробе или
эмоциональном возбуждении. Локализация сосудистого поражения обычно
симметричная, с возможным развитием гангрены кончиков пальцев. Часто болезнь Рейно
сопровождается усиленным потоотделением в дистальных отделах пораженной
конечности.
Ситуационная задача № 1
Рис. 51. СКТ ветвей дуги аорты (а) и схема операции (б, в) больной, 52 лет
Ситуационная задача № 2
Ситуационная задача № 3
Ситуационная задача № 4
Рис. 54
Ситуационная задача № 5
Тестовые задания
1) аутоартерии;
2) аутовены;
3) ксеноперикарда;
4) синтетического протеза;
5) синтетической заплаты.
1) гепаринизацией;
5) гемодилюцией.
1) шелковые нити;
2) лавсановые нити;
3) кетгут;
1) <1000 м;
2) >200 м;
3) <200 м;
4) >25 м;
5) <25 м.
1) аортоглубокобедренное шунтирование;
3) бедренно-подколенное шунтирование;
4) поясничная симпатэктомия;
5) экстраанатомическое шунтирование.
1) аортобедренное шунтирование;
2) аортобедренное протезирование;
3) экстраанатомическое шунтирование;
4) эндартерэктомия из аорты;
5) тромбэмболэктомия из аорты.
2) аортобедренное шунтирование;
4) экстраанатомическое шунтирование;
5) тромбэктомия.
1) кровотечение;
2) тромбоз протеза;
4) лимфорея;
1) кровотечение;
2) тромбоз протеза;
4) лимфорея;
5) эвентрация кишечника.
11. Причинами окклюзионных поражений артерий шеи и головного мозга могут быть:
1) атеросклероз;
2) неспецифический аортоартериит;
3) фиброзно-мышечная дисплазия;
4) сифилитический артериит;
5) височный артериит.
2) грудино-ключично-сосцевидная мышца;
4) I ребро;
5) хемодектома.
3) позвоночной артерии;
4) подключичной артерии;
5) брахиоцефального ствола.
2) реовазография;
3) СКТ;
4) УЗДГ;
5) УЗ-дуплексное сканирование.
5) экстраинтракраниальный микроанастомоз.
1) резекции I ребра;
3) скаленотомии;
4) шейной симпатэктомии;
5) шейная симпатэктомия.
1) атеросклероз;
2) фиброзно-мышечная дисплазия;
3) неспецифический аортоартериит;
1) аортобедренного сегмента;
2) подвздошно-бедренного сегмента;
3) бедренно-подколенного сегмента;
1) реовазографии;
2) УЗДГ;
3) капилляроскопии;
4) УЗ-дуплексного сканирования;
2) боли в покое;
1) эндартерэктомия;
2) стентирование;
3) протезирование аутовеной;
2) гипертензию;
3) гипотензию;
3) каротидный сифон;
4) позвоночная артерия;
5) подключичная артерия.
2) атаксию;
3) дизартрию;
4) нистагм;
5) диплопию.
2) афазию;
5) дроп-атаки.
1) эндартерэктомию;
2) дилатацию;
3) шунтирование;
5) дилатацию со стентированием.
3) является панартериитом;
5) проявляется тромбоцитозом.
2) криоглобулинемией;
4) вибрационной травмой;
1) атеросклероз;
2) болезнь Такаясу;
3) фиброзно-мышечную дисплазию;
5) височный артериит.
4) дилатация артерии;
5) аневризма артерии.
2) сексуальную импотенцию;
Демонстрационный материал
1. УЗДГ.
2. УЗ-дуплексное сканирование.
3. Аорто-артериография.
4. СКТ.
5. МРТ.
6. Учебные видеофильмы.
ТЕМА № 11
Цель обучения
Информационная часть
1. Артериоспазм.
2. Эмболия.
• IIIБ степень ишемии - при наличии резко выраженных болей и похолодания конечности
имеется значительный субфасциальный отек, выраженная болезненность мышц и
контрактура голеностопного и коленного суставов. Чувствительность отсутствует.
1. Сердечно-сосудистый:
2. Легочно-плевральный:
Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При
срабатывании компенсаторных механизмов пациент сразу не погибает, но при отсутствии
лечения очень быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения.
Имеющиеся у пациента кардиоваскулярные заболевания значительно снижают
компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз.
При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни
благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на
фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%.
Ситуационная задача № 1
Рис. 60
Рис. 61
Тестовые задания
1) тотальную ТЭЛА;
2) отсутствие пульса;
4) мышечная контрактура;
1) боль;
2) рвоту;
3) диарею;
4) перитонит;
5) желудочно-кишечное кровотечение.
6. Ишемический колит:
1) болезнь Рейно;
3) синдром Такаясу;
5) синдром Педжета-Шреттера.
2) введение стрептазы;
4) гепаринотерапия;
3) повторный ИМ;
5) ишемический полиневрит.
2) окраска кожи;
4) мышечная контрактура;
5) пульсация артерий.
1) ренография;
2) сцинтиграфия почки;
3) аорто-артериография;
4) УЗ-сканирование почки;
5) СКТ.
13. Операцией выбора при эмболии почечной артерии без ее стенотического поражения
является:
4) тромбэмболэктомия;
1) реовазография;
2) УЗДГ;
3) УЗ-дуплексное сканирование;
4) радиоизотопная сцинтиграфия;
5) артериография.
Демонстрационный материал
1. УЗДГ.
2. УЗ-дуплексное сканирование.
3. Аорто-артериография.
4. СКТ.
5. МРТ.
6. Учебные видеофильмы.
ТЕМА № 12
Цель обучения