Шулутко
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И
ПОЧЕК
Шулутко Б.И.
С максимальным приближением к нуждам практических врачей изложены новейшие
сведения по проблемам заболеваний печени и почек. Все материалы даны в соответствие
с техническими докладами ВОЗ. В книге изложены основные сведения по функциональ‐
ной морфологии печени и почек, методам исследованиям. Описаны клинические син‐
дромы, механизмы их развития и методы верификации. Читатель ознакомится с большей
частью «терапевтических заболеваний печени и почек» , в том числе с вторичными их по‐
ражениями и найдет достаточно подробный перечень показателей обменного и электро‐
литного гомеостаза.
Книга рассчитана на широкий круг врачей — терапевтов, гастроэнтерологов, нефрологов,
клинических морфологов, урологов и др.
СОДЕРЖАНИЕ
© Б. И. Шулутко, 1993 г.
От автора.........................................................................................................................................5
Введение.........................................................................................................................................7
Список сокращений.......................................................................................................................9
Болезни печени...........................................................................................................................11
Общие вопросы............................................................................................................................12
Краткие сведения по функциональной морфологии печени...................................................12
Клиническая физиология печени...............................................................................................16
Белковый обмен...........................................................................................................................16
Липидный обмен..........................................................................................................................17
Углеводный обмен.......................................................................................................................19
Метаболизм гормонов.................................................................................................................20
Печень и эритроциты...................................................................................................................20
Обмен витаминов.........................................................................................................................21
Обмен ферментов.........................................................................................................................22
Лабораторные и инструментальные методы исследования в гепатологии...........................26
Инструментальные и нуклидные методы исследования .........................................................31
Хронические диффузные заболевания печени.........................................................................33
Клинические симптомы и синдромы при заболеваниях печени.............................................41
Общие симптомы.........................................................................................................................41
Желтухи........................................................................................................................................45
Портальная гипертензия..............................................................................................................51
Печеночная недостаточность......................................................................................................57
Хронические гепатиты................................................................................................................66
Хронические вирусные гепатиты...............................................................................................68
Клинико-этиологические формы гепатитов..............................................................................77
Хронический активный ..............................................................................................................73
Хронический персистирующий гепатит....................................................................................75
Особенности клинических проявлений различных этиологических форм хронических ге-
патитов.......................................................................................................................................77
Идиопатический хронический аутоиммунный гепатит...........................................................78
Хронические алкогольные гепатиты.........................................................................................82
Токсические и лекарственные гепатиты...................................................................................89
Холестатический гепатит............................................................................................................93
Диагностика хронических гепатитов.........................................................................................94
Циррозы печени...........................................................................................................................96
Билиарный цирроз.....................................................................................................................109
Первичный билиарный цирроз.................................................................................................110
Вторичный билиарный цирроз.................................................................................................117
Фиброз печени............................................................................................................................120
Опухоли печени.........................................................................................................................120
Лечение хронических гепатитов и циррозов..........................................................................126
«Редкие» болезни печени.........................................................................................................135
Гемохроматоз.............................................................................................................................135
Тромбоз воротной вены............................................................................................................139
Гепаторенальный синдром.......................................................................................................141
Печеночные паренхиматозные гипербилирубинемии...........................................................144
Гипербилирубинемия типа Жильбера.....................................................................................144
Синдром Криглера — Найяра..................................................................................................146
Желтуха Дабина — Джонсона.................................................................................................146
Сидром Ротора ........................................................................................................................ 148
Болезни почек...........................................................................................................................149
Общие вопросы. Классификация болезней почек..................................................................152
Функциональная морфология...................................................................................................154
Лабораторные и инструментальные методы исследования..................................................163
Реабсорбция и секреция органических веществ.....................................................................168
Транспорт электролитов в нефроне.........................................................................................170
Какие проблемы решает интраскопия?...................................................................................174
Рентгенологические методы исследования............................................................................174
Ультразвуковые методы исследования...................................................................................176
Тепловидение.............................................................................................................................178
Пункционная биопсия почек....................................................................................................179
Клинические синдромы в нефрологии................................................................................180
Мочевой синдром......................................................................................................................181
Нефротический синдром..........................................................................................................190
Гипертензионный синдром ......................................................................................................197
Гломерулонефриты.................................................................................................................211
Клинико-морфологические формы гломерулонефритов.......................................................217
Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит.............................................................217
Острый гломерулонефрит.........................................................................................................218
IgA-нефропатия, или болезнь Берже (Bergei).........................................................................226
Другие формы мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита.................................233
Мембранозный гломерулонефрит...........................................................................................234
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.............................................................240
Нефрит с антительным механизмом (быстропрогрессирующий нефрит).........................246
Лечение гломерулонефритов...................................................................................................253
Липоидный нефроз...................................................................................................................263
Хронические тубуло-интерстициальные заболевания почек.........................................267
Инфекция мочевых путей........................................................................................................267
Пиелонефрит .............................................................................................................................269
Тубуло-интерстициальные нефриты.......................................................................................295
Острый интерстициальный нефрит.........................................................................................297
Хронический тубуло-интерстициальный нефрит..................................................................308
Радиационный нефрит..............................................................................................................319
Сосудистые заболевания почек...............................................................................................325
Реноваскулярная гипертензия..................................................................................................325
Синдром злокачественной артериальной гипертензии..........................................................333
Почечная недостаточность....................................................................................................349
Острая почечная недостаточность ..........................................................................................349
Хроническая почечная недостаточность.................................................................................358
Амилоидоз почек......................................................................................................................373
Диабетическая нефропатия ......................................................................................................385
Подагрическая нефропатия ......................................................................................................399
Миеломная нефропатия............................................................................................................408
Вторичные нефропатии............................................................................................................420
Волчаночная нефропатия..........................................................................................................421
Почки при узелковом полиартериите......................................................................................436
Почки при ревматоидном артрите ..........................................................................................449
Почки при болезни Шенляйна — Геноха...............................................................................456
Заключение................................................................................................................................467
Приложение. Основные показатели гомеостаза.....................................................................469
ОТ АВТОРА
Хуже будет для научного и практического осмысливания врачевания,
если мы станем переписывать из учебника в учебник «истины»
И.А.Кассирский
ВВЕДЕНИЕ
Космические успехи современной медицины, захватывающие дух даже искушен-
ного специалиста, открывающие неведомые ранее возможности тончайшей диагностики,
радикального лечения, не могут, да и не должны отвлекать врача от реалий повседневной
жизни. Внесение корректив в тактику ведения больных, своевременное направление боль-
ного на новое исследование должно осуществляться в полном соответствии со здравым
смыслом. Тем не менее, углубление знаний остается чрезвычайно важным для достижения
требующейся сегодня квалификации. Быть в курсе всех новостей медицины особенно ак-
туально для приобретающей все большее значение специальности семейного врача. Одна-
ко для последнего больше, чем для кого бы то ни было, нужна доктрина, т.е. регламента-
ция действий в различных условиях.
Актуальность сказанного подтверждается выпуском Технических докладов ВОЗ №
795 (1990), посвященных эффективному выбору диагностических методов исследования в
клинической практике. Аргументом в пользу данной регламентации является необходи-
мость обследования не столько всеобъемлющего, сколько достаточного, оптимального
для данного конкретного больного. Важным соображением является и экономичность, ибо
современная медицина весьма дорога во всех ее проявлениях.
Рассматриваются три этапа обследования. На первом, наряду с общеклиническим
обследованием с использованием стандартного (группового) набора клинико-
лабораторных и биохимических методов, названы общие рентгенография и ультразвуко-
вая диагностика. При необходимости - упрощенная томография и эндоскопия.
Второй этап дополняет предыдущий более сложными инструментальными метода-
ми исследования: рентгенографические (внутривенная и ретроградная урографии, пнев-
морен и т.д.), ультразвуковые, включая допплеровский. Далее, на этом этапе выполняются
термография (маммография), ангиография, ангиография с числовым преобразованием,
компьютерная томография, радионуклидная сцинтиграфия.
Третий этап включает магнитнорезонансную, эмиссионную томографию, радио-
нуклидное сканирование, иммуносцинтиграфию. Применительно к возможностям имею-
щихся у нас специализированных отделений (центров) этот этап стоит дополнить прижиз-
ненными морфологическими методами исследования с необходимым минимумом или
максимумом использованных методик (от простой микроскопии до электронного и имму-
ногистологического анализа).
Что греха таить, для нас эти этапы пока кажутся фантастическими, но время бежит
быстро, а книги печатаются медленно, так что наши «неизбежные успехи», возможно, из-
бавят нас от бесплодной зависти.
Описанный алгоритм диктует целесообразность анализа патологического состоя-
ния, исходя из наиболее частых симптомов. Это уже пройденный этап, но тогда мы начи-
нали и кончали синдромами, а сейчас синдром должен быть лишь отправной точкой, за-
кончить надо привычной нозологической формой, поскольку представление о заболева-
нии немыслимо без анализа патогенеза, закономерности течения и особенности лечения.
А это уже классический нозологический подход.
Вы, возможно, знаете, что существуют общепризнанные эталоны для любой профессии.
Так, для обучения студентов и врачей наиболее адекватно отвечающим требованиям ВОЗ
и наиболее доказанным положениям рекомендуется руководство по внутренней медицине
под редакцией Т. Харрисона. Это обновляемое каждые 2 года руководство наиболее полке
отражает последние достижения медицины и, прежде всего, основные положения техни-
ческих докладов ВОЗ. Мы постараемся в данной книге на всех этапах изложения инфор-
мировать Вас об этих материалах. В тех случаях, когда наш опыт расходится с принятыми
взглядами, мы оговорим это специально.
Откроем еще один «секрет». При написании этой книги мы часто обращались к появив-
шимся «вопросникам» для подготовки к экзаменам для получения международного сер-
тификата врача-лечебника. В этих «вопросниках», безусловно, отражен современный уро-
вень преподавания медицины. Мы постарались включить эти материалы в книгу.
Поскольку главная задача, стоящая перед нами — максимальное облегчение усвоения
сложных проблем гепатологии и нефрологии, но без упрощения и сокращения информа-
ции, мы ввели ряд наиболее удачных схем и таблиц из различных руководств, написанных
одним из названных ученых в обращении от автора. Это избавило нас от постоянных ссы-
лок на ту или иную статью, книгу.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ — артериальная гипертензия
АДГ —антидиуретический гормон
АДФ — аденозиндифосфорная кислота
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АКФ — ангиотензинконвертирующий фермент
АлАТ — аланинаминотрансфераза
АНФ — антинуклеарный фактор
АРП — активность ренина в плазме крови
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
AT — антитело
АТФ — аденозинтрифосфорная кислота
БПГН — быстропрогрессирующий гломерулонефрит
БТЦ - болезнь тяжелых цепей
ВБЦ — вторичный билиарный цирроз
ВН — волчаночный нефрит
ВОЗ — Всемирная Организация здравоохранения
ГБМ — гломерулярная базальная мембрана
ГВ — геморрагический васкулит
ГГФРТ — гипоксантингуанинфосфорибозилтрансфераза
ГГТП — у-глутаматтранспептидаза
ГКС — глюкокортикостероиды
ГлДГ — глутаматдегидрогеназа
ГМК — гладкомышечные клетки
ГН — гломерулонефрит
Г-6-ФД — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДГ — диабетический гломерулосклероз
ДН — диабетическая нефропатия
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ЗАГ — злокачественная артериальная гипертензия
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИК — иммунный комплекс
ИМ — инфаркт миокарда
ИФ — иммунофлюоресценция
ИХАГ — идиопатический хронический аутоиммунный гепатит
ИЭ — инфекционный эндокардит
КОС — кислотно-основное состояние
КФ — клубочковая фильтрация
КФК — креатинфосфокиназа
ЛАП — лейцинаминопептидаза
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
ЛП — липопротеиды
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности
МбГН — мембранозный гломерулонефрит
МбПГН — мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
МДГ — малатдегидрогеназа
МДН — масса действующих нефронов
МзПГН — мезангиопролиферативный гломерулонефрит
МН — миеломная нефропатия
НАД — никотинамидадениндинуклеотид
НАДФ - никотинамидадениндинуклеотидфосфат
НПВП нестероидные противовоспалительные препараты
НС — нефротический синдром
ОАГН — отягощенная по артериальной гипертензии наследственность
ОГН — острый гломерулонефрит
ОПН - острая почечная недостаточность
ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов
ОТИН - острый тубуло-интерстициальный нефрит
ПАПД - постоянный амбулаторный перитонеальный диализ
ПАС - парааминосалицилат
ПБЦ - первичный билиарный цирроз
ПГ - простагландины
ПНГ - пароксизмальная ночная гемоглобинурия
РА - ревматоидный артрит
РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РВГ - реноваскулярная гипертензия
РНК - рибонуклеиновая кислота
РНП - рибонуклеопротеин
РФ - ревматоидный фактор
РЭС - ретикулоэндотелиальная система
САА - сывороточный амилоидный альбумин
СКВ - системная красная волчанка
СН - сердечная недостаточность
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СРБ - С-реактивный белок
ССД - системная склеродермия
ТИН - тубуло-интерстициальный нефрит
ТИК - тубуло-интерстициальный компонент
УЗД - ультразвуковая диагностика
УП - узелковый полиартериит
ФГС - фиброгастроскопия
ФРПФ - фосфорибозилпирофосфат
ХГН - хронический гломерулонефрит
ХАГ - хронический активный гепатит
ХПГ - хронический персистирующий гепатит
ХТИН - хронический тубуло-интерстициальный нефрит
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ЦНС - центральная нервная система
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭМ - электронная микроскопия
ЮГА - юкстагломерулярный аппарат
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Парадоксально, но факт: первый серьезный интерес к печени, к ее уникальным
свойствам и возможностям проявили не медики. Один из мифов Древней Греции посвя-
щен Прометею. Всем известно его преступление, но... наказание - еженощное пиршество
орла, в котором в качестве деликатеса была выбрана печень героя. Не будем обсуждать
гастрономические вкусы птички, но то, что она (или авторы мифа) уже тогда знала, что
необыкновенная способность печени к регенерации обеспечит ей на протяжении 100 лет
(!) постоянно восполняемое блюдо, потрясает своей прозорливостью и точностью выбора.
Гений всех времен Леонардо да Винчи в XV в., изучая анатомию человека, обратил вни-
мание на своеобразие печени как у здоровых, так и у больных. Он описал Изменения, на-
поминающие проявления цирроза печени.
В современной художественной литературе печени посвящена, к сожалению, не
столь известная, однако весьма впечатляющая ода чилийского поэта Пабло Неруды:
«Темный монарх, дающий сироп и яды, регулирующий соль! Для себя я надеюсь на спра-
ведливость, я люблю жизнь, не предавай меня, трудись и не сдерживай мою песню». Пе-
ревод вольный, но многое в самочувствии, в повседневной жизни человека зависит от пе-
чени.
Практически любые, даже «локальные» патологические изменения печени характе-
ризуются системными проявлениями. Это не удивительно, поскольку трудно найти про-
цессы в организме, в которых не усматривалась бы «заинтересованность» печени. Нару-
шения ее функции при самых разнообразных ее патологических состояниях невольно за-
трагивает большой круг обменных, гормональных и гомеостатических расстройств.
Есть и другая сторона этого же вопроса. Проявления различных заболеваний пече-
ни несут в себе чрезвычайно любопытные черты неспецифичности. Поэтому только сово-
купность исследований позволяет решать вопросы этиологии и нозологической принад-
лежности того или иного патологического процесса, активности его и функционального
состояния печени - в этом отношении печень также необыкновенный и уникальный ор-
ган.
Мы считаем целесообразным описания частной патологии печени предварить экс-
курсом по функциональной морфологии, основным функциям печени и методам исследо-
вания в гепатологии.
БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН
Одним из важнейших процессов, происходящих в печени, можно считать обмен
аминокислот. В ней синтезируются различные аминокислоты, необходимые для обновле-
ния тканевых белков. В печени имеется множество ферментов, осуществляющих необхо-
димые преобразования с аминокислотами. Весьма показательно, что в печени происходит
не только синтез аминокислот, но и регулируется постоянство их состава. Обычно патоло-
гические процессы в печени сопровождаются уменьшением синтеза тех или иных продук-
тов, в ней образующихся. Однако применительно к аминокислотам можно говорить о на-
рушении их соотношения и даже возможного увеличения общего количества. По-
видимому, это связано с нарушением не столько синтетической, сколько регуляторной
функции печени в отношении аминокислот. Широко известные заболевания, связанные с
увеличением общего количества аминокислот и наблюдающегося при этом увеличения
выведения аминокислот с мочой - гипераминоацидемия и гипераминоацидурия. Такое со-
стояние имеет место при так называемой гепатоцеребральной дистрофии (болезнь Виль-
сона). Нарушение соотношения и увеличение содержания отдельных аминокислот приво-
дит также к определенным заболеваниям, речь идет прежде всего об увеличении содержа-
ния фенилаланина, тирозина, триптофана и метионина.
В печени осуществляется также синтез основных белков, таких как альбумин (12-
15 г/сут), до 80% глобулинов, различные факторы свертывания. Главный из них - альбу-
мин. Период полураспада альбумина—7—26 дней, поэтому падение альбуминсинтези-
рующей функции печени клинически проявится через 2-3 нед. В ядре и цитоплазме гепа-
тоцитов синтезируются многие факторы свертывания крови, в частности, протромбин (пе-
риод полураспада 12 ч) и фибриноген (период полураспада 4 дня). Снижение функции пе-
чени закономерно сопровождается снижением количества этих белков.
В плазмоцитах, ретикулярных клетках печени, а также в купферовских клетках
синтезируется у-глобулин - основной поставщик AT.
Помимо белков в чистом виде, в печени происходит синтез белковых комплексов
гликопротеидов, липопротеидов, церулоплазмина, трансферрина. Нарушение состава бел-
ка, как качественное, так и количественное, может быть связано (применительно к печени)
с угнетением синтетической функции печени, т.е. с истощением белкового резерва
Кроме того, гипопротеинемия может быть обусловлена усиленным катаболизмом,
кровопотерей, развитием асцита, потерей белка при диспепсиях и при повышении прони-
цаемости тканей. Поэтому понятно, что не каждое нарушение белкового обмена, несмотря
на то, что причастность печени к этому всегда обнаруживается, имеет прямое отношение
к поражению печени. Многие поражения мезенхимы печени сопровождаются ростом ко-
личества у-глобулинов, что приводит к развитию диспротеинемии, абсолютной или отно-
сительной. Абсолютная зависит от поражения гепатоцитов, относительная в большей сте-
пени связана с поражением мезенхимы печени как таковым. Диспротеинемия сопровож-
дается коллоидной нестойкостью белков плазмы, отсюда и положительные осадочные ре-
акции — пробы Таката - Ара, сулемовая, тимоловая и формоловая. Также с нарушением
нормальной функции мезенхимы, с ее повреждением связаны нарушения синтеза и раз-
мещения ферментов. Поскольку к белковому обмену косвенно относится синтез а- и в-
липопротеидов и гликопротеинов, то показательно, что содержание а-липопротеидов при
циррозах печени снижается, тогда как в-липопротеидов в результате раздражения мезен-
химы при заболеваниях печени в дотерминальном состоянии увеличивается, растет. При
печеночной недостаточности снижается и содержание гликопротеидов.
Специально надо остановиться на роли печени в метаболизме продуктов расщеп-
ления аминокислот, в частности, аммиака. В здоровой печени аммиак полностью преобра-
зуется, составляя большую часть мочевины.
Мочевина, как известно, не является токсичным продуктом и выводится почками.
Показательно, что преобразование аммиака в мочевину является одним из наиболее ус-
тойчивых процессов в печени, даже при удалении до 90% печеночной ткани при явном
выпадении целого ряда функций, мочевинообразовательная сохраняется.
ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН
Обмен липидов самым тесным образом связан с функцией печени. В последней
осуществляется обмен не только простых, но и сложных липидов. В печени синтезируют-
ся холестерин, желчные кислоты, многие гормональные препараты липидной природы,
сложные липиды, липопротеиды. Наиболее значительна роль печени в обмене холестери-
на, 90% его синтезируется в печени (и кишечнике). Показательно, что в синтезе холесте-
рина участвует значительная часть массы печени (до 40%). Основную часть холестерина
человек получает из пищи, при недостаточном его поступлении необходимое количество
организм синтезирует из промежуточных продуктов распада жирных кислот. В то же вре-
мя треть холестерина в самой печени превращается в желчные кислоты, затем метаболи-
зируется в стероидные гормоны и частично в витамин D2 (7-дегидрохолестерин). Холе-
стерин - основа для синтеза первичных желчных кислот - холевой и хенодезоксихолевой,
связанных с таурином и глицином, с которыми они образуют соли. Соли первичных
желчных кислот в кишечнике преобразуются во вторичные желчные кислоты - дезоксихо-
левую и лидохолевую. Из кишечника всасывается 90% желчных кислот, которые с кровью
снова поступают в печень. Необходимо иметь в виду, что роль кислот в нормальном син-
тезе холестерина велика, различные нарушения метаболизма желчных кислот сопровож-
даются значительными расстройствами обмена самого холестерина.
Жирные кислоты являются достаточно токсичными продуктами, однако при нор-
мальной функции печени организм этого не ощущает. При патологических процессах в
печени нерасщепленные жирные кислоты накапливаются в крови и, обладая способно-
стью проникать через гематоэнцефалический барьер, оказывают тяжелое токсическое воз-
действие на головной мозг. Нарушение преобразования жирных кислот может иметь ме-
сто при тяжелых дистрофических изменениях печени, особенно при повреждении ее ми-
тохондрий и лизосом. Нерасщепление жирных кислот, помимо их токсического действия,
может служить и определенным диагностическим тестом, так как они накапливаются при
подпече-ночной (обтурационной) желтухе, в частности, связанной с опухолью.
Одной из частых форм нарушения обмена жирных кислот является развитие холе-
стаза. При этом наряду с желчными кислотами накапливается в крови холестерин и липо-
протеиды. Возможно повышение содержания триглицеридов и фосфолипидов. Такой хо-
лестаз может быть связан как с нарушением оттока желчи, так и с возможно нарушенной
секрецией ее компонентов. Последнее может резко увеличить синтез липидов. При алко-
гольной интоксикации нарушение функции печени сопровождается резким увеличением
транспорта жира, синтеза липопротеинов, подавлением активности липопротеинлипазы.
Развивающаяся при этом гиперлипидемия напоминает дислипопротеидемию четвертого и
пятого типа по Фредриксону. Пятый тип характеризуется значительным помутнением
плазмы крови; показательно, что при биопсии печени значительные расстройства липид-
ного обмена можно увидеть в виде значительных жировых включений в гепатоцитах. Са-
ми гепатоциты находятся в состоянии тяжелой дистрофии, у части из них в ядрах видны
следы некроза.
Изменение содержания холестерина, его концентрации, довольно четко связано с
функциональным состоянием печени. При большинстве функционально компенсирован-
ных заболеваний печени, до развития печеночной недостаточности, наблюдается повыше-
ние содержания холестерина, в то время как при печеночной недостаточности его содер-
жание падает. Состояние холестеринового обмена имеет прямое отношение к образова-
нию камней, развитию желчнокаменной болезни. Как показали последние исследования,
практически все камни билиарной системы на 95% состоят из холестерина, только 5% со-
ставляют желчные кислоты и некоторые другие соли. Следовательно, развитие желчнока-
менной болезни тесно связано с нарушением липидного обмена.
УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН
Обычно состояние углеводного обмена в норме и при патологических состояниях
ассоциируется с заболеваниями поджелудочной железы, однако печень сохраняет за собой
все ключевые позиции в обмене углеводов. Глюкоза - один из важных источников энер-
гии. С обменом глюкозы связано образование основного источника энергии - АТФ и глю-
куроновой кислоты. Последняя имеет отношение к синтезу гепарина. Печень поглощает
большую часть всосавшихся в кишечнике углеводов. В гепатоцитах галактоза и фруктоза
превращаются в глюкозу. Более того, глюкоза синтезируется из некоторых аминокислот,
молочной и пировиноградной кислот. Благодаря печени, сохраняется стабильность глике-
мии. Уже давно известно, что удаление печени влечет за собой гибель животного не в со-
стоянии тяжелой печеночной клеточной комы, а тяжелейшей гипогликемии, которая раз-
вивается уже через 3-4 ч после гепатэктомии.
Печень обеспечивает синтез и регулирует обмен гликогена. Последний синтезиру-
ется из моносахаридов, поступающих из кишечника. Гликоген является одним из регуля-
торов уровня сахара в крови, он необходим для сокращения мышц. Большая часть посту-
пающих в печень моносахаридов преобразуется в гликоген. При снижении уровня глюко-
зы в сыворотке крови (при выбросе адреналина, глюкагона) возможен усиленный распад
гликогена, в результате которого возмещается недостающая глюкоза. Функция печени,
связанная с регуляцией углеводного обмена, очень хорошо компенсируется, поэтому цен-
ность проб, ассоциированных с определением сахара, даже при различных нагрузках,
слишком мало дает для оценки функции печени. Это связано с тем, что изменения сахар-
ной кривой могут быть вызваны многими причинами: нарушением всасывания глюкозы в
кишечнике и поражением поджелудочной железы в первую очередь, поэтому для сужде-
ния о функциональном состоянии печени с привлечением показателей углеводного обме-
на рекомендуется использовать не глюкозную кривую, а галактозную. В печени синтези-
руется глюкозо-1-фосфат, недостаточность которого ведет к развитию галактоземии. При
поражении печени галактозная кривая позволяет выявлять изменения в 72% случаев. Не-
достаток углеводов приводит к нарушению синтеза белков, накоплению в клетках кислых
продуктов обмена, что ведет к нарушению КОС.
Сказанным участие печени в углеводном обмене не ограничивается. Генетически
обусловленный дефицит ферментов гепатоцитов, отвечающих за углеводный обмен, мо-
жет нарушать синтез глюкозы из галактозы, фруктозы или гликогена, что ведет к накоп-
лению последних в печени.
МЕТАБОЛИЗМ ГОРМОНОВ
В печени синтезируется гепарин. Нарушение этого процесса ведет к нарушению
свертывания крови. Печень играет ключевую роль в метаболизме гормонов. Хотя стеро-
идные гормоны синтезируются не в печени, последняя отвечает за их инактивацию. Так, в
печени, наряду с глюкокортикоидами, разрушаются тироксин, АДГ, альдостерон, эстроге-
ны, инсулин. При поражении печени может повышаться концентрация этих гормонов.
Развивается вторичный гиперальдостеронизм, уменьшается экскреция 17-кетостероидов и
17-оксикокортикостероидов с мочой, увеличивается содержание и экскреция эстрогенов.
В печени синтезируется транспортный белок - транскортин, связывающий гидрокортизон.
В печени инактивируется инсулин. При нарушении функции печени возможно раз-
витие гипогликемии. С печенью связана надежность синтеза адреналина, норадреналина,
дофамина из тирозина. Последний синтезируется в самой печени.
ПЕЧЕНЬ И ЭРИТРОЦИТЫ
Об этой внешне мало видимой связи напоминает А.Ф. Блюгер, прекрасно описы-
вающий трудоемкую деятельность этого тандема. Эритроциты - единственный поставщик
кислорода, а печень - самый большой его ценитель и потребитель. 30-минутное кислород-
ное голодание фатально для митохондрий гепатоцитов. Изменения в последних при ги-
поксии схожи с изменениями под действием самых тяжелых печеночных ядов. 4-месячная
жизнь эритроцитов и 200 км пути, которые они успевают пробежать, испытывая постоян-
ные воздействия окислительных, химических и механических факторов, требуют исклю-
чительно надежной защиты. Эта защита обеспечивается восстановлением целости мем-
браны эритроцитов, точнее, ее компонентов - белков и липидов. Последние извлекаются
из плазмы, но ведь синтезируются они в печени. А вот деталь, которую мы, как правило,
забываем: эритроциты транспортируют и депонируют различные гормоны, нейромедиа-
торы, глюкозу и ряд поступающих извне химических соединений. Все это пересылается в
печень. Да, еще забыли вирусные частицы. Последние тоже добросовестно переносятся
эритроцитами.
ОБМЕН ВИТАМИНОВ
Печень является основным депо витаминов A, D, К, РР, в ней содержатся в боль-
шом количестве витамины С, Bi, В2, B12, фолиевая кислота и др. Нарушения обмена ви-
таминов при поражении печени учитываются явно недостаточно. При снижении выделе-
ния в кишечник желчных кислот нарушается всасывание жирорастворимых витаминов (A,
D, Е, К). Однако наличие желчи необходимо и для всасывания водорастворимых витами-
нов. При недостатке витамина А развиваются трофические нарушения. Это особенно про-
является при хронических заболеваниях печени, в особенности при циррозах.
Витамин B1 (тиамин). Его биологическая активность обусловлена коферментными
свойствами, превращением в кокарбоксилазу, участвующую в построении ряда фермен-
тов, которые катализируют ряд важнейших биохимических процессов (декарбоксилиро-
вание, ацетокислотный, пентозный цикл и пр.).
Витамин D (кальциферол) необходим для процессов регенерации, кроме того, он
регулирует фосфорно-кальциевый обмен, поэтому при длительной ахолии наблюдается
остеопороз.
Связь витамина К (викасола) с функцией печени хорошо известна. Это жирорас-
творимый витамин, необходимый для нормального свертывания крови. Так, при относи-
тельном снижении содержания протромбина восстановить эти нарушения можно введени-
ем витамина К. Витамин К может использоваться для дифференциальной диагностики
желтух так: если свертывание крови и низкий уровень протромбина нормализуются вве-
дением витамина К, то это говорит об обтурационном процессе, если же картина не улуч-
шается, то чаще всего речь идет о гепатоцеллюлярной желтухе. Затем, введение витамина
К при обтурационной желтухе повышает уровень протромбина, при паренхиматозной
желтухе, связанной с гибелью клеток, не повышает.
При паренхиматозных процессах в печени наблюдается также дефицит аскорбино-
вой и никотиновой кислот.
Микроэлементы. Эти малозаметные вещества, о которых мы чаще вспоминаем во
время глубокомысленных вещаний специалистов оккультных наук, постоянно присутст-
вуют в печени, проходя через нее транзитом. Тем не менее, в печени постоянно находятся
и в виде запасов железо, медь, цинк, марганец, молибден. Печень не была бы печенью, ес-
ли бы не позаботилась о регулировании их обмена. При патологических процессах в пече-
ни запасы микроэлементов в ней резко истощаются, и создается большой избыток их в
циркулирующей крови, что, естественно, является предпосылкой для серьезных рас-
стройств.
Мы предлагаем Вам прочитать работу В.Н.Титова (1993) по биохимической диаг-
ностике заболеваний печени. Эта работа нам очень помогла в систематизации диагности-
ческого алгоритма.
ОБМЕН ФЕРМЕНТОВ
Очень важным видом обмена, имеющим прямое отношение к диагностике заболе-
ваний печени, является обмен ферментов. Последние обеспечивают все (!) метаболиче-
ские процессы. В печени не только синтезируется подавляющее их большинство, но и
обеспечивается их динамическое постоянство, а также регулируется их распад.
Все ферменты имеют белковую природу, они синтезируются рибосомами гепато-
цитов, сами клеточные органеллы гепатоцитов также имеют свой специфический набор
ферментов. Так, митохондрии содержат преимущественно ферменты энергетического об-
мена, гранулярный эндоплазматический ретикулум - белкового синтеза, а гладкий ретику-
лум — углеводного и липидного синтеза. Большинство гидролаз содержится в лизосомах.
Еще лет 15—20 назад было известно немногим более 2 тыс. ферментов. Каждый год их
количество за счет вновь открытых возрастает приблизительно на 100. Около 50% белка
идет на синтез ферментов, поэтому любая белковая патология — всегда ферментопатия.
Ферментологический гомеостаз столь же важен, как и водный, электролитный, кислот-
ный, а может быть, даже и более.
Существует несколько классификаций ферментов, в зависимости от функций клеток пе-
чени и их мембран, а также от места их образования. С этой точки зрения удобна класси-
фикация Bucheg и Klingenberg.
I группа - органоспецифические ферменты:
1) секреторные;
2) индикаторные;
3) экскреторные.
II группа - клеточноспецифические ферменты.
III группа- органеллоспецифические ферменты.
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ
Вероятность возникновения заболевания печени при приеме лекарств, порой самых
«простых», безобидных; поражение печени в ситуациях, которые многие и за ненормаль-
ные не посчитают - и всего лишь 1 рюмка перед обедом. Подобные ситуации можно пере-
числять долго. Важно помнить, что при расспросе больного с подозрением на поражение
печени нет и не может быть неважных деталей. Речь идет о деталях во всем (образ жизни,
возможные контакты с инфекцией, дурные привычки, неврологические расстройства у
родственников, характер питания, тем более, что о возможности белкового голодания го-
ворят все чаще). Самым главным вопросом, который нужно задать больному,- это вопрос
о любых «хирургических» манипуляциях, какими бы незначительными они ни казались.
Любое повреждение кожи и слизистых оболочек чревато развитием парентерального ге-
патита. Вот «гвоздь» гепатологии. Вот почему эпидемиологи теребят обслуживающий
персонал отделений, вот почему с исключительной занудностью проверяют стерильность
шприцев, рук, инструментария, белья.
Есть категория лиц, внимание к которым должно быть особенно велико. Это пер-
сонал станций переливания крови, отделений гемодиализа.
Учитывая сказанное в начале этой главы, диагностика гепатопатий при общем хо-
рошем состоянии больных, особенно при отсутствии очевидных признаков какого-либо
определенного заболевания, очень трудна. Типичным для поражения печени является та-
кой неопределенный синдром, как астено-вегетативный. Действительно, слабость, утом-
ляемость, подавленное настроение, бессонница, снижение работоспособности могут быть
проявлением не только начальных стадий заболеваний печени, но и далеко зашедшей пе-
ченочно-клеточной недостаточности. К этому нужно добавить, что казалось бы немотиви-
рованное похудание может быть одним из ранних симптомов как циррозов, так и опухо-
лей печени.
Особо нужно оговорить болевой синдром в правом подреберье. В большинстве
случаев боли в правом подреберье не связаны (!) с самой печенью. Чаще всего это признак
поражения желчного пузыря или желчевыводящих путей. Боли, обусловленные пораже-
нием печени могут возникать в случаях острой правожелудочковой недостаточности, ост-
рого гепатита, опухоли, абсцессов печени. Наверное, можно еще вспомнить причины бо-
лей, непосредственно связанные с печенью, но это исключение, не меняющее правила.
Лихорадка при заболеваниях печени встречается гораздо чаще, чем, скажем, при
нефропатиях. Многие заболевания - от острого гепатита до абсцесса печени, от активно-
сти при циррозе до холестаза,- могут сопровождаться лихорадкой.
Изменения кожи - одно из характерных проявлений поражения печени. У больных
циррозом печени кожа гладкая, тонкая, пергаментная, особенно на кистях, что часто пора-
зительно контрастирует с обликом алкоголика. Волосы на теле, в подмышечных впадинах
отсутствуют. Отсутствие волос на теле создает впечатление женского типа оволосения.
Этот признак настолько типичен, что наличие волос делает диагноз цирроза сомнитель-
ным. Исчезновение волос - результат резкого снижения продукции андрогенов.
Цвет кожи при заболеваниях печени напоминает художественную выставку, на ко-
торой представлены работы любителей всей цветовой гаммы. Самый частый цвет - жел-
тушный, оттенки от едва заметного и только на склерах, далее только на носогубной
складке, лбу, на ладонях. Можно увидеть больного с интенсивнейшей желтухой, которая
затем может сменяться всеми оттенками желтого, коричневого и серого цветов. Возмож-
ны внутрикожные бляшки - ксантомы, локализующиеся на кистях рук, локтях, на веках
(ксантелазмы). Обычный цвет кожи над ними - желтый. Далее, для циррозов печени ха-
рактерен грязно-серый цвет кожи. Этот цвет с прогрессированием цирроза также усилива-
ется, приобретая со временем серый оттенок, вид такого больного очень неопрятный.
Есть еще два заболевания, при которых кожа окрашивается в необычный цвет. Это
гемохроматоз, при котором кожа и подмышечные впадины приобретают бронзовый отте-
нок. При болезни Вильсона на роговице глаза с помощью щелевой лампы можно опреде-
лить образования бронзового оттенка - так называемые кольца Кайзера - Флейшнера. Цве-
товая гамма заболеваний печени дополняется симметричным пятнистым покраснением
областей тенара и гипотенара, реже - сгибательной поверхности пальцев. Считается эта
пальмарная эритема одним из симптомов цирроза, но может встречаться при инфекцион-
ном эндокардите, тиреотоксикозе и даже при беременности.
Остался еще один необычный для здорового человека цвет - малиновый, но окра-
шивается в этот цвет уже не кожа, а язык. Причина малинового окрашивания языка -
обычно сопутствующий заболеваниям печени авитаминоз.
Описание поражений кожи должны быть дополнены указанием на возможные кро-
воизлияния, при этом точечные кровоизлияния могут быть проявлениями геморрагиче-
ского диатеза вследствие снижения содержания протромбина и возможной тромбоцито-
пении как следствия гиперспленизма.
На передней стенке живота можно увидеть расширенные вены, поэтично описы-
ваемые как «голова медузы». Эту «голову» формируют венозные анастомозы между сис-
темами портальной и нижней полой вен. Этот симптом - один из характернейших для
портальной гипертензии.
Сосудистые звездочки - телеангиоэктазии. Это обычно ассоциированные с отчет-
ливой активностью заболеваний печени сосудистые образования имеют характерный вид -
пульсирующее аневризматическое расширение мелкой кожной артерии с радиально рас-
ходящимися ножками. Внешний вид телеангиоэктазии напоминает звезду и паука, за что
они и получили соответствующие названия. Наиболее типичная локализация - шея, плече-
вой пояс, спина. Описывается также редкая локализация: слизистая оболочка верхнего не-
ба, рта, глотки, носа. Размер их - несколько миллиметров. У здоровых телеангиоэктазии
бывают очень редко, их обнаруживают у беременных. Механизм их возникновения точно
не установлен. Традиционно говорят о повышении содержания эстрогенов и измененной
чувствительности сосудистых рецепторов. Микроаневризмы, встречающиеся вне связи с
заболеванием печени у немолодых мужчин, локализуются равномерно по всему телу, не
имеют типичных для телеангиоэктазии лучиков и не бледнеют при надавливании. Хочется
обратить Ваше внимание на следующее: именно телеангиоэктазии могут быть маяком ди-
агностики заболеваний печени, который в тумане неопределенной и неспецифичной сим-
птоматики может направить мысль врача по правильному пути.
Гепатомегалия, конечно,- главный симптом. То, что мы поместили его так далеко
от начала этого раздела, объясняется тем, что мы пока не приступали к изложению объек-
тивных данных. Практический совет: если у больного определяется увеличение печени и
нет сердечной недостаточности или очевидной другой причины гепатомегалии, то это,
скорее всего, хронический гепатит. В практической работе этим правилом можно пользо-
ваться, потому что известные случаи гепатомегалии, не связанные с хроническим гепати-
том, сравнительно редки. К ним относят тяжелые заболевания крови, имеющие всегда на-
столько явную симптоматику, что гепатомегалия в данном случае удивления не вызывает.
Итак, если очевидного диагноза нет, а печень увеличена, то можно ставить диагноз хро-
нического гепатита почти безошибочно. Только 10% хронических воспалительных забо-
леваний печени протекает без ее увеличения и то, по всей вероятности, эти 10% падают на
уже сформировавшийся цирроз.
Феномен гепатомегалии обусловлен набуханием гепатоцитов в связи с дистрофией
последних, лимфо-макрофагальной инфильтрацией, формированием узлов регенерации,
фиброза. Можно назвать еще такие причины увеличения печени, как холестаз, очаговые
поражения печени (опухоли, кисты, абсцессы). При пальпации печени можно получить
исчерпывающую информацию, но нужно помнить о ложных впечатлениях о гепатомега-
лии при птозе печени, ее смещении при поддиафрагмальных абсцессах, эмфиземе легких,
диафрагмальных плевритах.
Ранее мы говорили о болях в печени (мы не ошиблись - боли в печени), отмечали
редкость этого симптома и ошибки при оценке его самими больными. Болезненность при
пальпации, связанная с большой чувствительностью капсулы печени, выявляется при ост-
ром растяжении капсулы в связи с набуханием печени, присоединении гнойных осложне-
ний, холангита.
Спленомегалия чаще всего связана с портальной гипертензией, следовательно, при
наличии сформировавшегося цирроза (до 80%). Вне портальной гипертензии увеличение
селезенки может быть обусловлено системной гиперплазией ретикуло-гистиоцитарной
ткани.
Гиперплазия ретикуло-эндотелиальных элементов дополняется другими причина-
ми увеличения размеров - застоем крови, разрастанием фиброзной ткани, артерио-
венозыми шунтами. Перкуторно увеличение селезенки отчетливо выявляется при ее дос-
таточно большом увеличении. При пальпации селезенки выявляются ее различные разме-
ры - значительные при тромбозе селезеночной вены, билиарном циррозе и меньшие - при
мелкоузелковом. Определенного опыта требует узнавание пальпируемого органа в правом
подреберье, где может «оказаться» и почка и опухоль толстой кишки, и киста поджелу-
дочной железы.
Гиперспленизм - довольно частый симптом при портальной гипертензии. Харак-
терна триада - лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Механизм гиперспленизма неизвес-
тен. Спекулируют на иммунных расстройствах, приводящих к спленомегалическому тор-
можению костномозгового кроветворения и иммунной цитопении. Может быть и так.
Гепатолиенальный синдром - уже давно печень и селезенку объединяли в одну сис-
тему, что, по-видимому, объясняется наличием в обоих органах ретикуло-
гистиоцитарного аппарата, а также отсутствием ясности в физиологической роли селезен-
ки. Важно то, что об этом синдроме мы говорим тогда, когда оба органа увеличиваются, а
это в 90% случаев обусловлено всем разнообразием патологических процессов в печени.
В остальных 10% увеличение печени и селезенки имеет место при врожденных и приоб-
ретенных заболеваниях портальной вены, системных заболеваниях крови, хронических
инфекциях, болезнях сердечнососудистой системы. В обоих органах отмечается гиперпла-
зия ретикуло-гистиоцитарной ткани, фибропластическая трансформация, а также ин-
фильтративно-пролиферативные и дистрофические изменения.
Возможны также явления тромбоза, эндофлебита, склероза воротной вены и ее вет-
вей (помните, оба органа питаются из единого коллектора). В некоторых случаях возмож-
на лейкемическая инфильтрация и печени и селезенки, при остеомиелофиброзе - фиброз
обоих органов.
Плотность увеличенных органов зависит от основного заболевания при заболеваниях пе-
чени, особенно при опухолевых и при остеомиелофиброзе - плотность чаще повышена, в
остальных случаях - невелика.
ЖЕЛТУХИ
Это чрезвычайно серьезная проблема в практической работе врача. Сам по себе
синдром желтухи всегда очень тревожен, что бы за этим ни стояло. А так как желтуха мо-
жет являться симптомом серьезных процессов, то разобраться в причинах развивающейся
желтухи, т.е. в заболеваниях, которые ее вызывают, исключительно важно.
Желтухой мы называем окрашивание в желтый цвет кожи, склер, слизистых оболо-
чек, вызванное отложением билирубина вследствие накопления его в крови. Желтуха,
следовательно,- это всегда накопление билирубина, что, в свою очередь, может быть ре-
зультатом нарушения равновесия между его образованием и скоростью выделения. Жел-
туха выявляется при уровне билирубина в плазме 34,2 мкмоль/л (2 мг/100 мл) и отчетлива
при 120 мкмоль/л (7 мг/100 мл). Не всякое желтое окрашивание кожи можно назвать жел-
тухой. Существуют другие варианты желтого окрашивания кожи, которые не являются
«желтухой» в медицинском значении этого слова. Что такое так называемая ложная жел-
туха? Это тоже желтое окрашивание кожи или склер, но не обусловленное повышенным
содержанием билирубина. Это обстоятельство необходимо знать, потому что оно требует
совершенно иного подхода, иной трактовки.
Из ложных желтух первое место занимает отложение жира на конъюнктиве в углу
глаза, дающее легкое желтоватое окрашивание склеры, которое никогда не сочетается с
прокрашиванием кожи, всегда бывает на ограниченном участке. Склера при этом никогда
вся не желтеет, не говоря уже о том, что не повышается содержание билирубина. Вторая
возможность ложных желтух - это ксантомы, например, при сахарном диабете или атеро-
склерозе, тоже возникающие в углу глаза. Одновременно эти желтоватые образования об-
наруживаются на тыльной поверхности рук, часто на разгибательной поверхности в об-
ласти локтевого сустава. При употреблении внутрь некоторых препаратов, например ак-
рихина, возможно желтушное окрашивание склеры и даже кожи, что, тем не менее, не яв-
ляется истинной желтухой. При почечной недостаточности избыток урохрома в крови то-
же может дать желтое окрашивание кожи. Своеобразный желтый цвет кожи может воз-
никнуть при избытке каротина, при употреблении большого количества моркови или тык-
вы.
Прежде чем перейти к вопросам дифференциальной диагностики симптома желту-
хи, надо кратко вспомнить обмен билирубина. Известно, что гемоглобин состоит из двух
основных частей - гема и глобина. При гемолизе глобин распадается на аминокислоты, 'а
из гема в клетках РЭС в костном мозге, в селезенке и в купферовских клетках образуется
билирубин. Основная часть (около 80%) билирубина создается за счет распадающихся
эритроцитов. За сутки распадается приблизительно 1% циркулирующих эритроцитов, что
дает около 7,5 г гемоглобина. Одновременно образуется так называемый шунтовый били-
рубин (он составляет от 5 до 20%), который образуется из гемоглобина распадающихся в
костном мозге эритробластов, ретикулоцитов, а также из некоторых протеинов, содержа-
щих гем (миоглобин, цитохромы и др.). Таким образом, в общей сложности, за сутки об-
разуется от 100 до 300 мг билирубина.
Этот билирубин циркулирует с кровью, он нерастворим в воде и транспортируется
альбумином. Транспортируемый билирубин является химически свободным. Его также
называют «непрямым», так как он дает положительную реакцию Ван ден Берга на били-
рубин только при добавлении алкоголя или других реактивов, с током крови он попадает в
печень. На сосудистом полюсе гепатоцита билирубин отделяется от носителя, т.е. от аль-
бумина, и дальше движется через мембрану гепатоцита с помощью специального транс-
портного фермента, носящего название лигандин. В гепатоците свободный билирубин
связывается с глюкуроновой кислотой, образуя так называемые моно- и диглюкурониды.
Связанный билирубин транспортируется к билиарному полюсу гепатоцита вследствие ак-
тивного процесса под влиянием АТФ. Через желчный полюс этот связанный (прямой) би-
лирубин с желчью выделяется в кишечник. У человека существует большой резерв для
экскреции билирубина, так как здоровая печень может выделить во много раз больше би-
лирубина, чем его образуется в норме. В кишечнике из билирубина образуется уробили-
ноген, часть которого возвращается в печень и расщепляется, а основное количество, пре-
терпевая дальнейшие превращения, выделяется с калом. Таким образом, если печень по-
ражена, то поступивший через воротную вену уробилиноген не расщепляется, попадает в
общий кровоток и может выделяться почками с мочой в виде уробилина.
Накопление в крови конъюгированного билирубина обусловлено:
- нарушением метаболизма гепатоцитов, угнетением энергообразования, увеличением
объема клеток, нарушением экскреции пигмента с развитием внутрипеченочного холеста-
за;
- холестатическими процессами с гипертензией в желчных протоках и затруднением вы-
хода пигмента из гепатоцитов против градиента концентрации.
В обеих ситуациях в кровь попадает конъюгированный билирубин (нормальные
показатели - до 1 мг/дл, или 25 мкмоль/л). Гипербилирубинемия 50 мкмоль/л проявляется
истеричностью склер, при 100 мкмоль/л - отчетливая окраска кожи. В норме конъюгиро-
ванный (прямой, связанный) билирубин составляет менее /л содержания пигмента в сыво-
ротке крови, неконъюгированный (непрямой, свободный) – остальные /л. Гипербилиру-
бинемию, имеющую печеночное происхождение, можно принять, если более 50% общего
билирубина составляет конъюгированный. Гипербилирубинемию рассматривают как ге-
молитическую, если более 80% общего билирубина представлено неконъюгированным
пигментом. Столь жесткие критерии связаны с тем, что при определении уровня конъю-
гированного билирубина завышаются результаты при низких концентрациях и занижают-
ся при высоких.
Повышение уровня билирубина в 5 раз более характерно для внутрипеченочного
холестаза: увеличение концентрации билирубина в 10 раз включает хронический гепатит.
Появление билирубина в моче свидетельствует о механическом характере желтухи, по-
скольку через мембрану клубочка проходит только конъюгированный пигмент, тогда как
неконъюгированный билирубин сыворотки крови сорбирован на альбумине и не проходит
через почечный фильтр.
В зависимости от того, на каком этапе нарушается обмен билирубина, мы можем
говорить о разных формах желтухи т.е. о разном характере этих нарушений.
Повышение содержания в крови свободного, не связанного билирубина происходит
главным образом за счет гемолиза, а также при наличии сосудистых шунтов. Возможно
нарушение транспорта билирубина в клетку вследствие дефицита транспортного фермен-
та лигандина. У некоторых детей, вскармливаемых молоком матери, встречаются наруше-
ния активного транспорта билирубина печеночной клетки в желчные протоки вследствие
присутствия в молоке веществ, подавляющих конъюгацию билирубина.
Существуют транспортные лекарственные и токсические желтухи. Таковы основ-
ные элементы, зоны нарушения транспорта и, следовательно, разные варианты желтухи.
В принципе, желтухи можно разделить на 3 группы.
1-я группа - надпеченочные желтухи, не связанные с поражением печени, а обу-
словленные избытком билирубина. В этих случаях речь идет о первичных поражениях
эритропоэтической системы, значительном распаде эритроцитов, что увеличивает про-
дукцию желчного пигмента. Вспомним, что печень способна метаболизировать и вы-
делять в желчь билирубин, в 3-4 раза превышающий нормальный физиологический уро-
вень. Таким образом, печень не справляется ни с процессом конъюгации, ни с транспор-
том, что свидетельствует как минимум, о 4-кратном повышении распада эритроцитов и
появлении, как минимум, 4-кратного количества билирубина. Казалось бы, при этом вари-
анте желтухи билирубин должен быть всегда непрямым, поскольку речь идет о накопле-
нии непрямого, свободного билирубина. Тем не менее, следует учитывать, что в печеноч-
ную клетку поступает избыточное количество билирубина, он конъюгируется, а транс-
портная система выведения билирубина из клетки может оказаться недостаточной, и тогда
в крови наряду с непрямым билирубином, содержание которого будет увеличено в первую
очередь, одновременно наблюдается повышение содержания и прямого билирубина.
При этой форме желтухи возможен еще один патологический процесс, который
представляется очень важным. В связи с избытком непрямого билирубина возможно вы-
деление в желчь наряду с прямым, связанным билирубином и моноглюкуронида. Он не-
растворим в воде и может быть причиной образования желчных камней. Мы остановились
детально на патогенезе этой формы желтухи для того, чтобы не было излишне прямоли-
нейного однозначного подхода к оценке прямого и непрямого билирубина. Накопление
непрямого билирубина должно преобладать, его должно быть много, но наряду с ним
возможно увеличение и прямого или связанного билирубина.
2-я группа - печеночные желтухи, связанные с поражением гепатоцитов. При этом
могут нарушаться разные звенья метаболизма. Могут быть следующие варианты внутри-
печеночного билестаза. Прежде всего, изолированное или комбинированное нарушение
захвата вследствие низкого уровня лигандина. Подобный вариант желтухи бывает при го-
лодании, после введения рентгеноконтрастных веществ, ингибирующих лигандин. Другой
вариант - нарушение входа в эндоплазматическую сеть, это вариант желтухи Жильбера.
Следующий вариант - нарушение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой.
Здесь, в свою очередь, возможны так называемая, физиологическая желтуха новорожден-
ных и желтуха Криглера - Наджара. При этих вариантах в крови увеличивается содержа-
ние свободного билирубина и уменьшается содержание билирубина в желчи. Возможно
нарушение секреции билирубина в желчь и поступление билирубина из гепатоцита прямо
в кровь — так называемая парахолия: в крови увеличивается содержание как прямого, так
и непрямого билирубина. Последнее связано с накоплением в гепатоците билирубина, по-
этому он начинает всасываться в кровь. При этом снижается захват его из крови, растет в
крови непрямой билирубин.
Таким образом, в крови повышается и прямой и непрямой билирубин. При этом
выделение билирубина с желчью в кишечник редко снижается.
Возможен еще вариант внутрипеченочного холестаза, при котором нарушается
транспортировка билирубина по мельчайшим желчным протокам. Не последнюю роль
здесь играет и дефект транспортных ферментов. Во всех этих случаях возможен возврат
прямого билирубина в кровь прямо из внутрипеченочных желчных ходов и, кроме того,
нарушается экскреция желчи из гепатоцитов.
3-я группа - подпеченочная желтуха, которая характеризуется нарушением выведе-
ния связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки, что ведет к его регур-
гитации, т.е. к задержке и обратному забросу. Это сопровождается повышением давления
во внутрипеченочных желчных протоках, скоплением билирубина во всем билиарном де-
реве и на уровне гепатоцита.
Таковы основные формы желтух, таковы основные механизмы задержки билиру-
бина.
Теперь несколько слов о желтухе, связанной с закупоркой желчных протоков. Речь
идет о подпеченочной желтухе. Здесь надо рассмотреть два варианта. Это желтухи, вызы-
ваемые камнем, и желтухи, вызываемые опухолью. Попробуем отдифференцировать эти
два принципиально различных состояния. Выясним детали, связанные с различными ви-
дами опухоли. Итак, при наличии камней желтуха, как правило, появляется после сильных
болей, т.е. вначале колика, затем - желтуха. Такая желтуха возникает довольно быстро.
При опухоли желтуха развивается медленно и, как правило, ее возникновению не предше-
ствует болевой приступ. Боли, которые бывают при желтухе, обычно локализуются не в
правом подреберье, а в надчревной области либо в центральных областях живота. Для
желтухи, вызванной камнем, характерно повышение температуры тела, при опухоли она
может оставаться нормальной. Лихорадка, связанная с опухолью, может носить характер
«злой», высокой и очень напоминает гектическую. Но это имеет место, как правило, на
более поздних стадиях. При полной обтурации желчного протока ее необходимо ликвиди-
ровать в течение 3-5 дней, иначе может развиться острая печеночная недостаточность, из
которой больные, как правило, не выходят. Это положение нужно хорошо запомнить.
Желтуха может быть обусловлена неполной обтурацией желчных ходов. В этом
случае она носит ундулирующий характер. Поразительно, что у больных с такой формой
желтухи зуд отсутствует, он не так резко выражен, как при холестатических гепатитах. В
то же время при опухолях желтуха постоянная, нарастает и зуд, опережая саму желтуху.
Симптом Курвуазье проявляется в увеличении желчного пузыря при наличии желтухи.
При камне желчный пузырь, как правило, быстро сморщивается, а при желтухе, связанной
с опухолью, желчный пузырь обычно увеличивается. Печень при желтухе, обусловленной
камнем, может быть увеличена или не изменена. При опухоли, протекающей с желтухой,
очень часто печень уже поражена метастазами, поэтому она значительно увеличена и,
кроме того, плотна и бугриста. Селезенка при желчнокаменной болезни не увеличена, при
опухоли часто бывает увеличена. Постоянный спутник любой желтухи - рост активности
ЩФ, но при камне повышение активности ЩФ меньше, чем при опухоли. И последний
синдром - асцит, который, как правило, сопровождает желтуху, обусловленную опухолью,
и отсутствует при желчнокаменной болезни. Диагноз ставится с использованием всех ме-
тодов исследования, вытекающих из характера заболевания: выполняются рентгенограм-
мы, холангиография; большую помощь оказывает УЗД.
Не менее важна дифференциальная диагностика желтух, вызванных опухолью раз-
личной локализации. Чаще всего желтуха обусловлена раком поджелудочной железы. Ха-
рактерны выраженный болевой синдром; локализация - надчревная область, реже – левое
подреберье, опоясывающие боли. Как правило, при таких опухолях увеличен желчный
пузырь (положительный симптом Курвуазье), у этих больных может наблюдаться глюко-
зурия и гипергликемия. Падает содержание панкреатических ферментов, рентгенологиче-
ски обнаруживаются изменения в двенадцатиперстной кишке. Изменения косвенные, обу-
словленные тем, что опухоль, протекающая с желтухой, чаще всего локализуется в голов-
ке поджелудочной железы. Последняя увеличивается, и «подкова» двенадцатиперстной
кишки распрямляется.
Довольно рано опухоль поджелудочной железы метастазирует в печень, которая
увеличивается и становится бугристой.
Большим подспорьем в диагностике является УЗД. Ультразвук позволяет рано и
надежно диагностировать опухоль поджелудочной железы. Другая локализация опухоли -
большой сосок двенадцатиперстной кишки, для нее характерно сочетание желтухи с кро-
вотечениями и черным калом. Диагноз ставится с помощью дуоденоскопии, рентгеноло-
гически можно обнаружить дефект наполнения двенадцатиперстной кишки.
Желтуха может наблюдаться при лимфогранулематозе, при его брюшной форме.
Для лимфогранулематоза характерна типичная клиническая картина. Наиболее часто
встречающиеся симптомы: увеличение селезенки, лейкоцитоз и лимфопения, увеличение
СОЭ. Точно диагноз ставится при биопсии лимфатического узла.
И еще один вариант опухоли - опухоль правой почки, гипернефрома. Гипернефро-
ма с правой стороны может сопровождаться прорастанием в печень и вызывать желтуху.
Для самой гипернефромы характерна постоянная гематурия, возможна лейкоцитурия. Бо-
левые ощущения непостоянны. Основная диагностическая триада гипернефромы: гемату-
рия, боли, увеличенная почка, которую можно определить при пальпации.
Повышение в крови содержания желчных кислот является ранним симптомом хо-
лестаза. Желчные кислоты образуются в печени в процессе катаболизма холестерина.
Они, как и билирубин, подвергаются в гепатоцитах конъюгированию с холевой и дезокси-
холевой кислотами и в составе желчи экскретируются в кишечник. Накопление их в сыво-
ротке крови коррелирует с ранними морфологическими изменениями в гепатоцитах. Оп-
ределение их концентрации в крови позволяет диагностировать ранние стадии безжелуш-
ного гепатита, обострение хронического гепатита. Хроматографическое исследование
спектра желчных кислот в составе желчи дает возможность получить информацию о тече-
нии патологического процесса при хронических заболеваниях печени.
Эту нескончаемую тему мы продолжим в специальном разделе, посвященном так
называемым доброкачественным гипергилирубинемиям.
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Под портальной гипертензией мы понимаем синдром повышенного портального
давления с нарушенным кровотоком, сопровождающимся спленомегалией, варикозным
расширением вен пищевода, желудка, асцитом и возможными кровотечениями из расши-
ренных вен пищевода и геморроидальных вен.
Напомним основные положения физиологии внутрипочечного кровообращения,
так как без этого нельзя понять механизм развития основных изменений при портальной
гипертензии.
Система кровообращения в печени сложная, многокомпонентная Она состоит из
артериальной сети, печеночной артерии и ее ветвей, «двойной» венозной системы — сис-
тем воротной и нижней полой вен (одна из ее ветвей - печеночная вена). Печеночный кро-
воток характеризуется соединением артериального и венозного потоков в центральной
вене, в самом центре печеночной дольки. Если в прекапиллярной части артериальной сис-
темы давление составляет 110-120 мм рт.ст., то в венулах оно всего 5-10 мм рт.ст. Эта ог-
ромная разница должна была бы привести к исключительно артериальному потоку крови,
но это предотвращается довольно сложной системой специальных сфинктеров, которые
выравнивают давление, давая возможность адекватному потоку крови попадать в систему
нижней полой вены т.е. в почечную вену. Показательно также следующее: через воротную
вену идет 75% всего потока крови, а через артерию только 25%.
Таким образом, речь идет не только о выравнивании давления, но и о преимущест-
венно венозном потоке, идущем с очень низким, по сравнению с артериальным, давлени-
ем. За счет чего же осуществляются эти системы пульсирования, система выравнивания
артериального и венозного давления? Прежде всего это так называемый сфинктер Пин-
кмаунтера. Это первый входной сфинктер на границе дольки и синусоида, т.е. там, где
долька открывается печеночными балками. Между ними находятся синусоиды, это - пер-
вое место движения крови. Следующий этап - сфинктеры мышечного уплотнения в самой
артериальной стенке, в месте, где артерия открывается в печеночную дольку. Затем
сфинктер в месте впадения синусоида в центральную вену.
Таким образом, на пути артериального потока имеется три препятствия, которые,
как редукторы, понижают артериальное давление, доводя его до адекватного уровня с ве-
нозным. На пути венозной крови имеется еще два сфинктера в месте соединения долько-
вых и центральной вены и, так называемый, надпеченочный сфинктер в месте впадения в
нижнюю полую вену. Вся эта сложная система сфинктеров несет основную демпфирую-
щую функцию и обеспечивает адекватный поток артериальной и венозной крови. И еще
один очень интересный показатель: через печень ежеминутно протекает 1500 мл крови.
Формированию портальной гипертензии способствуют также изменения самой печеноч-
ной паренхимы. По мере прогрессирования цирроза размеры гепатоцитов увеличиваются,
что достоверно коррелирует с ростом градиента давления «заклинивания». Количество
коллагена в пространствах Диссе значительно возрастало.
Портальная гипертензия может быть различной, все зависит от уровня портального
блока Портальная гипертензия - это всегда блокада венозного потока. Она связана с чисто
механическими затруднениями на пути венозного оттока, т.е. истинная механическая бло-
када. Другая форма блокады связана с высоким артериальным давлением вследствие не-
функционирующих сфинктеров. В этом случае блок венозного потока будет обусловлен
преимуществом потока артериальной крови, идущим под большим давлением.
В связи с этим рассматривают три формы портальной гипертензии:
1) подпеченочный блок, обусловленный врожденной аномалией портальной вены
либо сдавлением портального коллектора опухолью, спазмами;
2) внутрипеченочный блок, который связан с диффузными заболеваниями печени,
а также возможной аномалией или опухолевыми процессами;
3) надпочечный блок вызывается также конкретными заболеваниями: тромбозом
печеночных вен; синдромом Бадда - Хиари - сдавлением печеночных вен или даже ниж-
ней полой вены. Надпеченочный блок может развиться при правожелудочковой недоста-
точности и перикардите.
Механизм портальной гипертензии в случае внепеченочного блока чисто механи-
ческий — повышение давления в венозных сосудах: при подпеченочной - непосредствен-
но в портальной вене, а при надпеченочной прежде всего в центральной вене, т.е. в систе-
ме печеночной вены с последующим распространением в систему воротной вены. В слу-
чае надпеченочного блока, естественно, включаются механизмы и внутрипеченочные.
При внутрипеченочном блоке основная причина (в 70 % случаев) - цирроз печени. В осно-
ве этой формы портальной гипертензии лежит дезорганизация структуры дольки за счет
регенерации и образования ложных долек. Речь идет об изменении сосудистой архи-
тектоники и, по сути дела, выключении функции названных ранее сфинктеров. Дезоргани-
зация, процесс регенерации, деформация дольки приводят, с одной стороны, к гибели
сфинктеров и, таким образом, устраняется препятствие на пути артериального потока. На-
рушаются также нормальные анатомические соотношения, одним из которых является
сближение портальных трактов или триад портальных трактов с центральными венами.
Происходит непосредственное шунтирование артериальной веточки с центральной веной.
Еще один механизм. Воспалительный процесс, сопровождающийся, так же как и
регенерация, набуханием и повышением давления внутри самой печеночной дольки, при-
водит к сдавливанию как венозных, так и артериальных сосудов. Сдавливание последних
в силу достаточно высокого в них давления незначительно, оно не препятствует току кро-
ви, в то время как сдавление вен неизбежно приводит к нарушению венозного тока и тем
самым к развитию портальной гипертензии. К сказанному надо добавить изменения про-
ницаемости, наблюдающиеся в любой сосудистой стенке при изменении давления, в дан-
ном случае, венозной. Это дополняет картину портальной гипертензии еще и повышенной
транссудацией через сосудистую стенку. Не менее важным механизмом портальной ги-
пертензии является образование шунтов - их постоянный спутник. Образование шунтов
начинается с первого мгновения возникновения портальной гипертензии. Этот процесс
идет параллельно.
Необходимо остановиться на механизмах компенсации портальной гипертензии, на
состоянии печени и обусловленных портальной гипертензией нарушениях ее функции. На
первом этапе образования артериовенозных шунтов сброс артериальной крови в цен-
тральную вену беспрепятственный. Другая форма шунтирования - между портальной и
нижней полой веной. На первом этапе образуются внутрисинусоидальные шунты, сле-
дующий этап шунтирования - внутрипеченочный, т.е. междольковых ветвей системы во-
ротной вены и междольковых ветвей печеночной вены. Двойная венозная система в пече-
ни имеет крупные магистрали, они собираются из мельчайших внутридольковых коллек-
торов. Так что системы печеночной и воротной вены имеются и внутри и вне долек. Та-
ким образом, шунт образуется между венозной системой — это внутрипеченочный этап.
Третий уровень шунтирования - между воротной веной и системой нижней полой вены
вне печени. Известны три основные локализации таких шунтов: кожные анастомозы в
районе пупка, анастомозы в нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка и ге-
морроидальные вены.
Таковы основные фрагменты патогенеза портальной гипертензии. Прежде чем пе-
рейти к клинической картине, надо сказать, что нарушение гемодинамики, повышение
давления в системе воротной вены приводят к замедлению кровотока и экссудации. На-
рушение внутрипеченочного кровотока обязательно сопровождается нарушением функ-
ции печени, поскольку это напрямую связанные явления.
Нарушение кровообращения в системе воротной вены сказывается на функции се-
лезенки, поэтому непременным спутником портальной гипертензии является спленомега-
лия и развитие гиперспленизма. Практически уже второй уровень шунтирования, не гово-
ря о третьем, т.е. внутрипеченочном, приводит к неизбежному пробросу крови, минуя пе-
ченочную паренхиму. По с и дела, антитоксическая функция печени в этих условиях час-
тично или даже полностью выключается. Такой кровоток, минующий печень, неизбежно
приводит к тяжелой интоксикации организма в целом. То большое количество токсиче-
ских веществ, которое поступает из кишечника по воротной вене, оказывается в циркули-
рующей крови, и значительная часть их проходит через гематоэнцефалический барьер.
Поэтому интоксикация у больных с портальной гипертензией - это не только интоксика-
ция периферической нервной системы, но и ЦНС.
Клиническая картина. Начальные этапы портальной гипертензии сопровождают-
ся общими, неспецифическими проявлениями, и прежде всего развитием диспепсии. Это
вздутие живота, боли в надчревной области и по всему животу, дисфункция кишечника,
постоянное его переполнение, однако часто без запоров, что связано с ранними трофиче-
скими расстройствами. Больные циррозом печени и гепатитом - часто люди со снижен-
ным питанием, при портальной гипертензии это выражено значительнее. Обычно у таких
больных, наряду со снижением массы тела и нарушением трофики, развивается тяжелый
полиавитаминоз. Из других клинических проявлений нужно отметить обязательное нару-
шение функции печени, общую интоксикацию. Довольно рано возникают элементы энце-
фалопатии, они тесно связаны с характером питания больного - чем больше белков, тем
выраженнее эта энцефалопатия. Таким же обязательным симптомом является поражение
селезенки, которое характеризуется ее увеличением, т.е. спленомегалией, и нарушением
функции - гиперспленизмом. Последний, как известно, проявляется лейкопенией, тромбо-
цитопенией и, возможно, анемией. Быстрота возникновения гиперспленизма в значитель-
ной мере зависит от того, с каким вариантом шунтирования мы имеем дело.
Расширение вен кожи в области пупка приводит к образованию знаменитой «голо-
вы медузы». Если гипертензия формируется преимущественно в зоне геморроидального
сплетения, то на первый план выходит картина геморроя. В этом случае гиперспленизм
возникает позднее. Если поток крови идет через желудок в пищевод с включением систе-
мы лиенального кровотока, то спленомегалия и гиперспленизм могут возникнуть очень
рано. Картина гиперспленизма может быть даже ведущей в клинических проявлениях
портальной гипертензии. Основными симптомами этого типа портальной гипертензии,
повторяем, являются варикоз вен пищевода и геморроидальных вен. Кровотечения как из
пищеводных, так и из геморроидальных вен подтверждаются нарушением целости сли-
зистой оболочки и гемодинамическими расстройствами (поверхностным расположением
вен, атрофией и истончением слизистой оболочки). Эрозивное повреждение слизистой
оболочки связано еще и с желудочно-пищеводным рефлюксом - забросом кислого желу-
дочного содержимого в нижние отделы пищевода, что приводит к эрозивному поврежде-
нию его слизистой оболочки. Снижение резистентности делает ее очень уязвимой к меха-
ническому повреждению проходящей пищей, поэтому больным с выраженным варикозом
вен пищевода надо очень внимательно следить за характером пищи. Необходимо тща-
тельное пережевывание и вообще исключение грубой, жесткой пищи. К кровотечениям
может вести также повышение внутрибрюшного давления, которое сопровождается неиз-
бежным усилением портальной гипертензии. «Острые» подъемы позволяют говорить о
так называемых «гипертонических кризах», при портальных гипертензиях.
Еще одним важным обстоятельством является нарушение свертываемости крови.
Кровотечения из вен пищевода или из геморроидальных вен могут стать смертельными,
если больному не оказать своевременную помощь. Довольно сложен и неоднозначен па-
тогенез асцита. Чисто механическое понимание формирования асцита, т.е. повышение
давления в системе воротной вены, явно недостаточно. Точных механизмов развития ас-
цита нет. Из известных факторов нужно принимать во внимание повышенную лимфопро-
дукцию в печени вследствие блокады венозного оттока. Этот факт в комментариях не ну-
ждается. Возможно также просачивание лимфы через капсулу, что имеет место при боль-
шой активности воспалительного процесса в печени. Этот механизм, по-видимому, доста-
точно мощный, потому что описаны случаи развития асцита у больных без портальной
гипертензии при активном гепатите. В таких случаях при лапароскопии можно увидеть,
как капли лимфы прямо скатываются с поверхности печени. Не случайно это дало повод
говорить, что «печень плачет».
В понимании механизмов просачивания лимфы через порозные стенки лимфатиче-
ских сосудов нельзя не учитывать также падения онкотического давления плазмы. При
поражении печени нарушается ее синтетическая функция, что приводит к гипопротеине-
мии. Развитие последней закономерно сопровождается снижением онкотического давле-
ния крови. Низкое онкотическое давление крови не в состоянии удержать жидкость в со-
судистом русле и в условиях повышенной проницаемости сосудистой стенки жидкость
начинает уходить во внесосудистое пространство, в данном случае в брюшную полость.
Следующий фактор — повышение активности РААС. Здесь возможны несколько
механизмов. Гипоксия внутренних органов, в том числе почек, обусловленная нарушени-
ем гемодинамики, неизбежно приводит к активации ренин-ангиотензиновой системы. По-
видимому, большее значение имеет нарушение инактивации альдостерона в печени, в ре-
зультате чего мы имеем дело с частым гиперальдостеронизмом, который, в свою очередь,
приводит к задержке натрия. Нарушение функции почек сомнительно, несмотря на обыч-
ные описания таких нарушений у больных с портальной гипертензией. За многолетние
наблюдения существенного снижения функции почек нам обнаружить не удалось. Клас-
сический вариант гепаторенального синдрома не связан с механизмом портальной гипер-
тензии, механизмы формирования его другие. Поэтому нет основания связывать образо-
вание асцита с нарушением функции почек.
Диагностика. Клиническая картина портальной гипертензии, особенно развив-
шейся, настолько ярка, что диагностика больших трудностей не вызывает. Тем не менее,
используются инструментальные методы. Обычная рентгенография брюшной полости по-
зволяет увидеть и увеличенную селезенку, и наличие жидкости в брюшной полости. Рент-
геноскопия пищевода с взвесью бария сульфата выявляет варикоз вен пищевода и в зна-
чительной мере помогает прогнозировать течение портальной гипертензии. При этом
можно не просто увидеть сам факт варикозного расширения вен, но и определить степень
этого расширения. Селективная ангиография, целиакография - этими методами выявляют-
ся нарушенный кровоток и шунты. С помощью спленопортографии определяют повыше-
ние давления в системе воротной вены, а также повышение внутрипеченочного давления.
Этим методом пользуются довольно широко, и его можно осуществить одновременно с
пункционной биопсией печени. В момент введения иглы подключается манометр, опреде-
ляется давление, а затем уже аспирируется ткань печени. Портальную гипертензию также
можно диагностировать при лапароскопии.
Лечение. Основное лечение портальной гипертензии - хирургическое. Консерва-
тивная терапия менее эффективна.
Тем не менее, для курсового применения с целью предупреждения первичных и
особенно рецидивирующих геморрагии из варикозно расширенных вен пищевода и же-
лудка у больных циррозом печени с портальной гипертензии наиболее показано назначе-
ние β-адреноблокатора пропранолола (индерала, анаприлина) в дозах, вызывающих сни-
жение частоты сердечных сокращений примерно на 25%.
Используют два направления оперативного вмешательства: 1) снижение притока
крови к портальной системе путем перевязки печеночных или селезеночных артерий, т. е.
операция на артериальных сосудах, и 2) создание сосудистых и органных анастомозов
(оментопексия, искусственный портокавальный анастомоз, сплено-реноанастомоз и т. д.).
Существует несколько различных модификаций оперативных вмешательств, но поскольку
это хирургические методы лечения, на них мы останавливаться не будем.
При начинающемся кровотечении как можно раньше необходимо орошение слизи-
стой оболочки охлажденной водой. Чем ниже температура, тем эффективнее орошение.
Далее, внутривенное медленное введение питуитрина (20 ЕД в 200 мл 5% раствора глюко-
зы). Питуитрин понижает давление в воротной вене за счет сужения приводящих артери-
альных сосудов. Если эти мероприятия, дополненные обычной стандартной кровооста-
навливающей терапией, не дают эффекта, то больным проводится тампонада пищевода
специальными баллонами Блекмора. При обильном кровотечении после его остановки не-
обходимо переливание крови.
Существуют способы эндоскопического укрепления стенки вен пищевода, опреде-
ленный терапевтический эффект оказывают β-адреноблокаторы и блокаторы гистамино-
вых рецепторов. После остановки кровотечения необходимо отсосать излившуюся кровь
из желудка.
Коротко относительно лечения асцита. Общепризнано, что в последние годы, пара-
центез для удаления асцитической жидкости не делают. Его применяют только в крайних
случаях, буквально по жизненным показателям, когда имеется очень большое количество
жидкости в брюшной полости, которое нарушает гемодинамику, вызывает затруднение
оттока по системе нижней полой вены. Почему парацентез неэффективен? Дело в том, что
асцитическая жидкость содержит много белка, удаление которого сопровождается бы-
стрым поступлением в брюшную полость асцитической жидкости и накоплением в ней
белка, взятого из тканей. В условиях гипопротеинемии и большого дефицита белка в тка-
нях это усиливает целый ряд нарушений: белковый голод, ферментопатии и т.д. Кроме
того, удаление асцита сопровождается еще и довольно быстрым падением давления в
брюшной полости, что может привести к тяжелым осложнениям в виде коллапса или
тромбоза в системе воротной вены. Во всех остальных случаях жидкость надо пытаться
удалить с помощью мочегонных средств. Используя привычные нам диуретики для борь-
бы с асцитом, нужно помнить следующие правила. Обязательно применять калийсбере-
гающие диуретические препараты и, назначая диуретики, восполнить потерю калия. Из-
вестны тяжелые осложнения, развивающиеся при неправильно проведенной диуре-
тической терапии (печеночная кома). Это ложная печеночная кома, связанная с дефици-
том калия. Недостаточная эффективность диуретиков может быть связана с низким онко-
тическим давлением крови. В этих случаях надо дополнительно назначить препараты, по-
вышающие онкотическое давление (высокомолекулярные декстраны, полиглюкин, гемо-
дез), что делает диурез достаточно эффективным. Если названные меры не приводят к хо-
рошему диурезу, то рекомендуется назначение небольших доз преднизалона; 20-25 мг
преднизолона оказывают хорошее стимулирующее действие и форсируют диурез. Мы не
останавливаемся на конкретных препаратах, которые используются для увеличения диу-
реза, они общеизвестны.
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Понятие печеночной недостаточности очень аморфно и неопределенно, что, преж-
де всего, обусловлено отсутствием морфологического субстрата. Поставить знак равенст-
ва между печеночной недостаточностью и циррозом печени в далеко зашедшей стадии
нельзя. В свое время ряду крупнейших гепатологов мира были разосланы стекла с микро-
препаратами печени с просьбой на основании увиденного охарактеризовать функцию пе-
чени. Ответ был однозначный - невозможно, так как морфологический субстрат не отра-
жает уровня функционирования печени. Печень в этом отношении - орган уникальный,
одно из проявлений уникальности - длительная компенсация функции, в результате чего,
глядя на препарат и на выраженность склеротических и Рубцовых изменений в печеноч-
ной ткани, дать характеристику функции печени не представляется возможным.
Другой сложностью в определении печеночной недостаточности является неоднородность
ее проявлений и не столько проявлений как таковых, сколько патогенетических механиз-
мов развития коматозных состояний, обусловленных поражением печени. Именно поэто-
му печеночную недостаточность склонны рассматривать в виде отличающихся друг от
друга вариантов.
Первый вариант - истинная, или печеночно-клеточная, недостаточность. Второй
вариант - печеночная энцефалопатия, иначе ее называют портосистемной энцефалопатией
или аммиачной комой, хотя играют роль и другие токсические вещества, преимуществен-
но клеточного происхождения. Третий вариант - электролитная кома, или коматозное со-
стояние, связанное с гипокалиемией. Четвертый вариант, который самостоятельным не
является, развивается как тяжелое электролитное расстройство у больного с истинной пе-
ченочной недостаточностью, печеночной комой. В зарубежной литературе понятие пече-
ночной недостаточности, в основном, сводится к аммиачной коме, к аммиачной энцефа-
лопатии. Она, в основном, рассматривается в качестве проявления печеночной комы, все
же остальные изменения - как дополнительные. Крупнейший гепатолог мира Фельтон
Шафнер говорил, что понятие печеночной недостаточности нельзя сформулировать пото-
му, что в процессе прогрессирования заболевания печени угнетение ее функций происхо-
дит неравномерно. Объясняется это тем, что деятельность печени определяется сложно-
стью и многообразием функций. Неравномерность выпадения той или иной функции пе-
чени лишает возможности создания полноценной классификации. В Советском Союзе
были сделаны, в частности Х.Х. Мансуровым, попытки создания классификации печеноч-
ной недостаточности. В его схеме фигурировало 5 степеней и затем подразделение на вы-
падение выделительной, синтетической, антитоксической функции печени. Это предло-
жение не прижилось, и сегодня общепринятой классификации печеночной недостаточно-
сти не существует. В принципе хроническая печеночная недостаточность во всех ее про-
явлениях есть исход любого хронического заболевания печени.
Определить частоту печеночной недостаточности очень трудно, потому что она
может возникнуть при каждом заболевании печени, но возможно раннее развитие смер-
тельных осложнений. Это, прежде всего, кровотечения из варикозно расширенных вен,
тромбозы сосудов у больных циррозом печени, затем всевозможные осложнения порталь-
ной гипертензии и связанные с нарушением свертываемости крови, в результате чего
больные часто погибают до развития печеночной комы. По нашим наблюдениям, до ис-
тинной печеночной недостаточности едва доживали 10-15% больных, остальные погибали
раньше.
Этиология. Самой частой причиной печеночной недостаточности являются вирус-
ные поражения печени (в меньшей степени - алкоголизм), т.е. гепатит и цирроз. На втором
месте стоит массивный некроз у больных хроническим заболеванием печени. В условиях
здоровой печени интоксикации, о которых сейчас пойдет речь, могли бы и не сыграть той
роковой роли, которую они играют при наличии цирроза печени. Интоксикацию могут
вызвать некоторые анестетики, в частности, хлороформ, фторотан и растительные яды,
(яды грибов), а также целый ряд лекарственных препаратов - антибиотики, сульфанила-
миды, цитостатики. Третий этиологический фактор - массивный некроз печени у больных
циррозом печени, связанный с пищеводным кровотечением и всасыванием большого ко-
личества излившейся крови.
Четвертый фактор - обтурация желчных ходов. По сути дела, это механизм вторич-
ного билиарного цирроза. Причиной может быть послеоперационный печеночно-
почечный блок, в частности, при операциях на желчных путях у больных с хроническим
заболеванием печени. Такие случаи гепатологи не относят к острой печеночной недоста-
точности, поскольку имеется, во-первых, субстрат хронического заболевания печени, а во-
вторых, по развитию, по клинической картине это тоже напоминает течение терминальной
печеночной недостаточности. Далее, к этиологическим факторам относят группу аллер-
гозов и шунты, а также электролитные нарушения.
Таким образом, названные этиологические факторы приводят к развитию различ-
ных форм печеночной комы или печеночной недостаточности: истинной, аммиачной,
электролитной и смешанной.
Патогенез печеночной недостаточности очень непростой. Еще в 1962 г. Кальк ска-
зал, что печеночной комы без печени не бывает. Как это надо понимать? К примеру, син-
дром уремии в эксперименте можно вызвать, убрав обе почки у животного. Животное по-
гибает при картине уремии. Если же у животного убрать печень, то оно погибнет от тяже-
лейшей гипогликемии и расстройства кровообращения. Иначе говоря, для развития син-
дрома печеночной комы необходимо нарушение функции печени, но в ее присутствии и
влияние этих повреждений на весь организм в целом. Все механизмы развития печеноч-
ной недостаточности трудно перечислить. На первое место ставят тяжелое, сложное, не-
однозначное токсическое поражение головного мозга, которое нельзя свести только к ам-
миачной коме. Нарушение антитоксической функции печени ведет к наводнению орга-
низма множеством токсичных веществ, для которых гематоэнцефалический барьер не яв-
ляется преградой, что приводит к проникновению в мозг целого ряда токсичных продук-
тов.
Вторым патогенетическим механизмом является общая интоксикация, связанная
как бы с самоотравлением организма продуктами жизнедеятельности в условиях нереали-
зуемой антитоксической функции печени. Имеется в виду накопление молочной кислоты,
небольшие количества которой образуются при тяжелой физической нагрузке. В условиях
тяжелого поражения печени они не обезвреживаются, приводя к общей интоксикации. То
же самое надо сказать об употреблении алкоголя больным с тяжелым заболеванием пече-
ни и о развитии анемии при тяжелом циррозе.
К третьей группе патогенетических факторов можно отнести массивные некрозы, в
результате которых в кровь поступает большое количество гистаминоподобных веществ и
накапливается избыток аминокислот и их «осколков». Имеет значение нарушение нор-
мального синтеза белка, образование и циркулирующей крови большого количества ами-
нокислотных «осколков». В литературе не приходилось видеть указания на накопление
молекул средней массы, но если исходить из того, что они обнаружены при уремии, а это
тоже «осколки» аминокислот и нарушение белкового обмена, то, может быть, известную
аналогию можно провести и здесь.
Далее, нужно учитывать нарушения обмена белка, метаболизма, и развитие тяже-
лого метаболического ацидоза - одной из очень серьезных причин интоксикации. Еще од-
ной причиной называют накопление продуктов распада белка с существенным ростом
аминоазота, изменением метаболизма мочевины, что приводит к целому ряду нарушений,
в том числе к изменению осмолярности мочи, а в связи с этим и нормального мочеобразо-
вания. Многие авторы склонны связывать развитие почечной недостаточности с этим на-
рушением. Нам кажется, что не надо переоценивать их роль. У больных с самыми тяже-
лыми заболеваниями печени и даже с печеночной комой не формируется истинная почеч-
ная недостаточность. К числу других механизмов относят нарушения синтеза про-
тромбина и других прокоагулянтов, что является одной из причин возможного развития
кровотечений. При всасывании излившейся крови из любой полости ухудшается функция
печени и развивается истинная печеночная недостаточность.
В ряду причин печеночной недостаточности называют нарушения пищеварения.
Нормальные процессы брожения в толстой кишке заменяются процессами гниения, в ре-
зультате образуется большое количество путресцина, кадаверина, индола, скатола, кото-
рые при наличии шунтов и нарушенной функции печени не обезвреживаются, а попадают
в кровь, вызывая тяжелую интоксикацию.
Следующей причиной печеночной недостаточности (печеночной комы) называют
своеобразное сочетание внутриклеточного ацидоза с внеклеточным алкалозом. Это со-
стояние сопровождается образованием большого количества свободного аммиака. Амми-
ак образуется в процессе нормальной жизнедеятельности организма, но при полноценно
функционирующей печени свободного аммиака в организме нет. Вследствие имеющихся
шунтов аммиак накапливается в крови и прорывается в головной мозг. Еще одной причи-
ной печеночной недостаточности называют электролитные нарушения, главным образом,
потери калия, которые приводят к тяжелым нарушениям функции ЦНС.
Клиническая картина. Применительно к печеночной недостаточности основные про-
явления целесообразно разбирать в зависимости от ее формы. При истинной печеночно-
клеточной недостаточности рассматривают следующие симптомы:
1) синдром нарушенного питания - ухудшение аппетита, развитие тошноты, неперено-
симость жирной и белковой пищи, диспепсический синдром, боли в животе, вздутие жи-
вота, неустойчивый стул, слабость, похудание, изменения кожи, (сухость ее, истончен-
ность, складчатость), развитие неврита, появление анемии; в основе этого синдрома лежит
нарушение обменных процессов;
2) синдром лихорадки - при терминальных заболеваниях печени возможно развитие ли-
хорадки до 38 °С, даже до 40 °С, которая сопровождается сдвигом в лейкоцитарной фор-
муле; не исключено истинное септическое состояние, поскольку у таких больных реак-
тивность существенно снижена, однако чаще отмечается субфебрильная температура те-
ла; механизм лихорадки сложен - некрозы, поступление токсичных продуктов в кровь,
бактериемия, возможно поступление микроорганизмов из кишечника, в обычных услови-
ях эти микроорганизмы дальше печени не проходят, при шунтах возможен проброс и воз-
никновение истинной бактериемии;
3) синдром желтухи - массивный некроз часто сопровождается нарастанием желтухи;
4) синдром эндокринных расстройств - чрезвычайно разнообразен, рано возникают
снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, выпадение волос, атрофия
молочных желез, матки, нарушение менструального цикла, образование и быстрое увели-
чение сосудистых звездочек, пальмарная эритема, так называемый «феномен белых ног-
тей»; во многих этих нарушениях повинно, в основном, накопление эстрогенов или
уменьшение их инактивации, а также некоторых биогенных аминов (например серотони-
на); большое значение придают нарушению функции гипофиза, кроме того, в организме
накапливается большое количество других вазоактивных веществ;
5) синдром нарушенной гемодинамики - накопление гистамино-подобных и других ва-
зоактивных веществ приводит к диффузной вазодилатации и в качестве компенсаторного
процесса повышается сердечный выброс, поэтому для печеночной недостаточности до-
вольно характерно сочетание гипотензии, обусловленной снижением периферического
сосудистого сопротивления при более или менее значительном увеличении сердечного
выброса; весьма существенным является отечно-асцитический синдром, обычно он разви-
вается при циррозе и связан со снижением синтеза альбумина и падением онкотического
давления; нарушается также инактивация альдостерона, развивается вторичный гипераль-
достеронизм, задерживается натрий, и в этих условиях развивается гипокалиемия; приме-
нение натрийуретиков существенно усиливает синдром гипокалиемии; определенное зна-
чение имеет активация ренин-ангиотензиновой системы;
6) при печеночной недостаточности возникает специфический печеночный запах; он
связан с выделением метилмеркаптана, образующегося из метионина, который накаплива-
ется в избытке в связи с нарушением в печени процессов деметилирования;
7) синдром геморрагического диатеза - снижение синтеза фактора свертывания крови и
резкое повышение потребления имеющихся факторов свертывания, что приводит к рас-
пространенным тромбозам и даже синдрому ДВС, на этом фоне также часты кровотече-
ния.
Печеночную недостаточность характеризуют следующие лабораторные показате-
ли: падение содержания альбумина (чрезвычайно важный показатель), фактора сверты-
ваемости, накопление фенола и избыток аммиака, снижение холестерина и нарастание со-
держания билирубина, падение в динамике активности аминотрансфераз. За короткий
промежуток времени ранее повышенная активность аминотрансферазы начинает прогрес-
сивно снижаться. Сюда же относится уменьшение активности холинэстеразы и в то же
время нарастание в крови железа и витамина В12.
Синдром истинной печеночно-клеточной недостаточности развивается постепенно,
однако существуют провоцирующие факторы. К ним относят обильную белковую пищу,
введение наркотиков, печеночных гидролизатов, в частности, сирепара, развитие желу-
дочно-кишечных кровотечений, любое хирургическое вмешательство на фоне этого про-
цесса (в любом хирургическом вмешательстве очень важную роль играет всплеск катабо-
лизма ткани и электролитные нарушения).
В развитии истинной печеночной комы рассматривают две фазы, или стадии. Пер-
вая - это стадия прекомы. В этот период появляется целый ряд специфических и неспеци-
фических симптомов. Диагностирование этой стадии легче, когда известно заболевание
печени. Существенно изменяется личность больного, он становится возбужденным, агрес-
сивным и только в конце появляется сонливость и вялость. В прекоматозном состояния
прогрессивно уменьшается печень. Это уменьшение не всегда сопровождается или не со-
провождается изменением лабораторных показателей. Может резко падать содержание
альбумина, активность аминотрансфераз, но эти показатели могут и не изменяться. Харак-
терно для прекоматозного состояния отчетливое падение содержания у-глобулина. В этот
период у больного могут появляться и нарастать симптомы желтухи, геморрагии, может
появляться печеночный запах.
Если больного не вывести из этого состояния, то развивается следующая стадия -
печеночная кома. Клинически - это сонливость, вялость, причем сонливость печеночного
больного очень напоминает естественный сон, что может не насторожить медперсонал:
нет изменения ритма дыхания, больной как будто спит и спокойно дышит. Если целена-
правленно заняться обследованием, то можно выявить патологические рефлексы, ригид-
ность мышц, непроизвольное мочевыделение и дефекацию. Начинает повышаться темпе-
ратура тела, но возможна и смена гипертермии гипотермией. Падает артериальное давле-
ние, нарастают геморрагический синдром, тахикардия, лейкоцитоз. В состоянии комы
больной, как правило, погибает.
Системная (или печеночная) энцефалопатия, или аммиачная кома, может возни-
кать значительно раньше, чем реально наступит печеночно-клеточная недостаточность.
Патогенез печеночной энцефалопатии связывают с нарушением метаболизма аммиака,
меркаптанов, фенолов. Наиболее важен в патогенетическом отношении аммиак. Высокая
корреляция между степенью тяжести глутамина и а-кетоглутарата. Накопление аммиака и
меркаптанов в крови вызывает чрезвычайно быстрое прогрессирование печеночной не-
достаточности. Жирные кислоты при избыточном накоплении в организме аммиака могут
выступать как модуляторы токсического действия фенолов и их дериватов. Нарушения
КОС играют одну из ключевых ролей в прогрессировании энцефалопатии. Ее развитию
нередко предшествуют гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, нарушение внутри-
клеточного содержания магния и цинка.
Клинические проявления. Печеночная энцефалопатия характеризуется медлен-
ным развитием, провоцируется введением избытка белков, приемом транквилизаторов,
седативных средств и наркотических анальгетиков. Печень обычно остается большой и
плотной, в отличие от печеночно-клеточной недостаточности, когда она на глазах начина-
ет уменьшаться. Длительно не тускнеют звездочки, сохраняются печеночные ладони, так
называемый «синдром лакированных губ». Желтуха при печеночной энцефалопатии
обычно отсутствует или мало заметна. Геморрагии возникают редко. При этой коме отме-
чается стойкий запах серы, а не печени. Активность аминотрансфераз обычно не снижает-
ся, она увеличена или не изменена. Резко возрастает содержание аммиака, содержание
протромбина, тем не менее, не снижается.
Лечение. Печеночная недостаточность - одно из самых тяжелых и самых беспер-
спективных состояний. Больница, которая часто тратит на последний день жизни пациен-
та больше, чем на все предыдущие, еще не готова признаться в беспомощности вылечить
этот один из самых безнадежных из всех недугов.
Борьба с интоксикацией начинается с введения жидкости до 3000 мл/сут под кон-
тролем за гематокритным числом и величиной диуреза. Внутривенно вводят глюкозу (5-
10% раствор до 1,5- 2 л/сут), поливинилпирролидон или гемодез (300-400 мл/сут), сорбит
(15% раствор до 400 мл/сут) или маннит (30% раствор до 400 мл/сут). Использование этих
средств способствует выведению из организма токсинов, а также купированию сопутст-
вующих пареза кишечника и запоров. Назначают парентерально витамины: аскорбиновая
кислота до 1000 мг/сут, тиамина бромид до 20-50 мг или кокарбоксилаза до 200-400 мг,
пиридоксина гидрохлорид по 50-100 мг, цианкобаламин по 200 мг, никотинамид по 100
мг. Их целесообразно вводить капельно вместе с глюкозой. При введении больших коли-
честв жидкости и угрозе отека легких и головного мозга показаны диуретики (лазикс 40-
80 мг). При наличии геморрагического синдрома традиционно назначают викасол (по 300
мг/сут), дицинон (по 4-6 мл/сут), аминокапроновую кислоту (5% раствор по 300-400
мл/сут), кальция глюконат (10% раствор до 20 мл/сут). Коагулопатия может быть устра-
нена с помощью трансфузии свежезамороженной плазмы, свежей крови.
Следует использовать орницетил (10-15 г/сут), хофитол (4- 10 мл/сут), антибакте-
риальные средства (пенициллин до 5000 000 ЕД/сут). Из экстракорпоральных способов
лечения печеночной энцефалопатии нашли применение плазмаферез, гемодиализ, гемо-и
лимфосорбция, перфузия крови через печень свиньи. Широко используют сеансы гипер-
барической оксигенации.
Делают высокие очистительные клизмы с 20% раствором лактулозы (портулака)
для того, чтобы снизить рН в кишечнике до 4.
После того как кишка будет полностью очищена, можно воспользоваться и 1% рас-
твором неомицина. Одновременно с этим назначают солевое слабительное в виде магния
сульфата (15-20 г/сут). А лучше применять лактулозу по 30-50 г внутрь через каждый час
до наступления диареи, затем дозу снижают и подбирают таким образом, чтобы у больно-
го был мягкий стул 3-4 раза в сутки. Если, несмотря на предпринятые меры, энцефалопа-
тия сохраняется, то дополнительно назначают 1-2 г неомицина перорально каждые 6 ч.
Показано, что совместное использование лактулозы и неомицина повышает эффектив-
ность лечения. Вместо неомицина можно использовать ампициллин (4 г/сут) или канами-
цин (1,5 r/сут), которые эффективно стерелизуют содержимое толстой кишки и оказывают
также системное действие.
После купирования печеночной энцефалопатии антибиотикотерапию прекращают
и назначают поддерживающие дозы лактулозы, а также осторожно начинают вводить бел-
ки, сначала в дозе 20 г/сут, затем постепенно увеличивая ее. Вначале целесообразно вос-
полнить это количество белка внутривенным введением растворов аминокислот (аминон,
альвезин и др.), объем введения которых пересчитывается на граммы белка, а через 1-2
дня перейти на пероральный прием белков.
Электролитную кому характеризует постепенное развитие и четкая связь с назна-
чением диуретиков. Печень увеличена, плотность ее не меняется. Так же, как и при амми-
ачной коме, звездочки не нарастают, пальмарная эритема изменяется мало. Нет геморра-
гии, нет печеночного запаха, характерна резчайшая адинамия, выраженная мышечная сла-
бость, изменения ЭКГ, присущие гипокалиемии, возможны нарушения ритма и остановка
сердца. Эта гипокалиемическая кома сопровождается и гипонатриемией. Протромбин
обычно не изменен.
Лечение. Эффективного лечения, естественно, нет, тем более если речь идет о хро-
нической печеночной недостаточности. Все наши мероприятия носят паллиативный ха-
рактер. Прежде чем приступать к лечению, надо ясно представлять, чего нельзя делать.
Прежде всего, опасна полипрагмазия, ни в коем случае нельзя назначать большого коли-
чества лекарств. Больным противопоказаны такие препараты, как метионин, сирепар, бар-
битураты, наркотики, фенотиазины, хлоралгидрат, новурит (ртутное мочегонное), метил-
тестостерон, производные салициловой кислоты. Известна неэффективность метионина,
галаскорбина. До сего времени спорным является вопрос о целесообразности назначения
глюкокортикоидов.
Какая диета нужна этим больным? На этом этапе - резкое уменьшение количества
белка, не более 30-40 г/сут, ограничение жиров до 60 г, максимум до 80 г, ограничение
углеводов — не более 200 г, общая энергетическая ценность - не более 72 МДж, максимум
81,6 МДж, обязательны поливитамины и включение в рацион кисломолочных «родуктов.
Диета должна быть механически и химически щадящей; механически, потому что опасно
кровотечение из варикозных вен, а химически, потому что переваривание резко нарушено.
Необходимо непрерывное наблюдение за этими больными, так как состояние меняется
буквально с каждым часом. Необходимо протирать кожу ввиду возможности пролежней,
тяжелых трофических нарушений.
Очень важно обрабатывать полость рта, катетеризовать мочевой пузырь при его
переполнении и обязательно ежедневно ставить 2-разовые высокие очистительные клиз-
мы. Особенно целесообразно стерилизовать кишечник.
Задач много, но одной из главных является подавление аммониогенеза, поскольку
избыток аммония способствует тяжелейшей энцефалопатии. Достигается это назначением
плохо всасывающихся антибиотиков (неомицина, мономицина, канамицина) и лактулозы
или порталака в виде 50% сиропа. Если больной находится в коматозном состоянии, то
антибиотики и порталак целесообразно вводить через назогастральную трубку и с помо-
щью клизмы. Также рекомендуют клизмы из лактозы, в виде 20% раствора, который под-
кисляет содержимое кишечника, уменьшает всасывание аммиака и других азотистых про-
дуктов.
Теперь о некоторых других лекарственных, терапевтических мероприятиях при пе-
ченочной коме. Выше говорилось о прекращении приема белка, очистке кишечника; целе-
сообразно назначение глутаминовой кислоты, хотя мнения противоречивы. Достаточно
сказать, что у МД.Машковского написано, что глутаминовую кислоту противопоказано
вводить при заболеваниях печени, но вместе с тем глутаминовую кислоту как препарат,
связывающий аммиак, назначать целесообразно. Вводят ее в виде 10% раствора, до 300 мл
и даже до 500 мл. При возбуждении больного нужно назначать галоперидол 0,5% раствор
до 1 мл внутримышечно и даже внутривенно, рекомендуют дипразин 2,5% раствор 5-10
мл. Целесообразно вводить большие количества (до 3 л) 10% раствора глюкозы, дополняя
ее витаминами - аскорбиновой кислотой, витамином В12. Рекомендуют введение тиами-
нов, кокарбоксилазы до 50 мг, панангина. Очень важно введение щелочей, натрия гидро-
карбоната. В связи с большой частотой ацидоза при печеночной коме необходимо введе-
ние 3-4% раствора натрия гидрокарбоната от 200 мл до 600 мл с учетом количества выве-
денной жидкости. В случаях развития алкалоза - назначают калия хлорид, дают кислород.
В литературе неоднозначно звучит вопрос об использовании преднизолона или гидрокор-
тизона. При наличии синдрома ДВС целесообразно назначение трасилола и, если тромбоз
идет довольно интенсивно, гепарина. При дефиците фактора свертываемости - свежезамо-
роженная плазма до 800 мл/сут.
Таков перечень мероприятий при печеночной недостаточности. В последнее время
обсуждается вопрос о пересадке печени. На этом мы остановимся позднее.
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ
В вопросах определения хронического гепатита нет до сих пор единства. В опреде-
лении, данном экспертами ВОЗ, сказано весьма неопределенно: «хронический гепатит -
это воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 мес». Представляется,
что определение гепатита должно быть другим. Можно предложить следующий вариант:
это «хронический рецидивирующий диффузный деструктивно-воспалительный процесс,
морфологически характеризующийся персистенцией некрозов, воспалением, фиброзом
при сохранении общей архитектоники печени». Конкретизируем это определение.
Хронический гепатит - это процесс всегда деструктивный, т.е. всегда идущий с
некрозами. Хронический гепатит - процесс, идущий с разрастанием соединительной тка-
ни, но при этом соединительная ткань разрастается по портальным трактам, и поэтому
ложных долек не образуется.
Процессы регенерации носят ограниченный характер и на этом этапе болезни по
сути своей принадлежат к процессам физиологическим.
Эпидемиология. Страшно подумать, но 300 000 000 человек на Земле страдают
хроническими гепатитами, у 5% из них имеются лекарственные гепатиты (т.е. наша с ва-
ми работа).
Если же учесть несомненную корреляцию частоты алкогольных гепатитов с числом
пьющих, а также непрерывный рост алчущих, то приведенные величины окажутся малой
толикой истинных размеров бедствия.
Распространение гепатитов по земле неоднозначно. Так, в странах Европы частота
хронических гепатитов постепенно снижается, в то время как в странах Средиземноморья
- растет. Хуже то, что гепатит «молодеет».
Носительство HBag в различных странах составляет от 0,1% (Австралия) до 8%
(Африка). Удельный вес гепатита В среди остальных форм – 10-90%. AT к вирусным ге-
патитам С выявляются с частотой 0,9-1,4%, чаще у доноров черной расы и испанского
происхождения, чем у белых европейцев. Присутствие AT к HVC коррелирует как с уров-
нем АлАТ, так и с наличием или отсутствием AT к корпоральному антигену гепатита В.
Этиология. Этот параметр заложен в уже названной Мексиканской классифика-
ции. Итак, прежде всего вирусная инфекция. Вирусы А, В, С, D (5), Е. Естественно, что
названные возбудители ассоциированы прежде всего с острым гепатитом, но грань между
острыми и хроническими заболеваниями печени пока что только временная (помните, по
определению ВОЗ - 6 мес). Если же стоять на концепции принципиальных отличий ост-
рых гепатитов от хронических и считать, что каждый из них является самостоятельным
заболеванием, то все равно нужно признать возможность участия всех названных возбу-
дителей в формировании хронического гепатита. Установлено, что каждый из гепатитов
имеет собственный независимый возбудитель, а каждый из возбудителей является пред-
ставителем отдельного таксонометрического семейства вирусов.
Если вирусы А, В, С, Е способны сами вызывать гепатит, то вирус дельта (D), со-
стоящий из внутреннего белка или собственного D-антигена, односпиральной РНК и на-
ружной оболочки, представленной HBs-антигеном, является дефектным вирусом, не спо-
собным к самостоятельному размножению. Недостающие ему функции он восполняет за
счет синтетических процессов, осуществляемых вирусом гепатита В.
Все большее внимание уделяется вирусу гепатита С, являющемуся главным этио-
логическим агентом ни А ни В гепатита. Этот вирус часто приводит к развитию хрониче-
ского гепатита, который может прогрессировать в цирроз и гепатоцеллюлярный рак.
Эпидемический (энтеральный) гепатит, ранее также вошедший в группу ни А, ни
В, распространяется водным путем и вызывается агентом, относящимся к кальцивирусам.
Этот вирус в настоящее время обозначают как вирус гепатита Е, а болезнь следует назы-
вать «гепатит Е».
К вирусным гепатитам нужно отнести заболевания, вызываемые также арбовиру-
сом (встречаются в Африке при вспышках желтой лихорадки), вирусом Эпштейна - Барра
(чаще у подростков и молодых людей, передача при оральном контакте, гемотрансфузии),
цитомегаловирусом, вирусами герпеса 1, оспенным, коксаки, паротита. Последние состав-
ляют малую толику специфических для гепатита возбудителей.
Вторая этиологическая группа - алкогольные гепатиты. Далее - связь гепатитов с
воздействием медикаментов, ксенобиотиков, промышленных ядов.
В последнее время стали выделять в отдельную группу невирусные (идиопатиче-
ские) гепатиты. Форма не новая, известна уже более 30 лет, однако особенность течения,
эффективность при ней иммуносупрессивной (особенно кортикостероидной) терапии,
диктует целесообразность говорить об идиопатическом аутоиммунном гепатите.
Морфологическая картина печени при этом заболевании бывает сходной с таковой
при остром гепатите А, остром и хроническом гепатите В, первичном билиарном циррозе,
первичном склерозирующем холангите, алкогольных и медикаментозных поражениях пе-
чени, болезни Вильсона.
На этом этапе мы должны нарушить традиционное изложение материала. Здесь следо-
вало бы описать патогенез гепатитов, но гепатиты разные и, естественно, патогенез у них
разный. Это диктует иную форму изложения. Мы перейдем к описанию отдельных форм,
но прежде, чем опишем клинические особенности, обсудим их патогенез.
ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
Трудно сказать, в каком разделе излагать эту форму гепатита. Судите сами. Причи-
ной холестатического гепатита может быть вирусный гепатит, алкогольные стеатоз и ге-
патит, лекарственные поражения печени, ранние стадии первичного билиарного цирроза,
фиброз поджелудочной железы, наследственные гипербилирубинемии типа Дабина -
Джонсона и Ротора, врожденная атрезия внутрипеченочных желчных ходов, повре-
ждения печени при употреблении эстрогенов, контрацептивов, анаболических стерои-
дов, при семейной возвратной желтухе и беременности.
Столь «разношерстная» этиология фокусируется, однако, на весьма ограниченном
патогенезе и однозначных морфологических признаках самого холестаза.
Забегая вперед, можно сказать, что дифференциальная диагностика различных подлежа-
щих холестазу заболеваний основана на признаках самих заболеваний, создающих обрам-
ление единого сюжета - холестаза.
Морфологические изменения. Формально - это накопление в ткани печени желчи.
Светооптически обнаруживаются зеленовато-коричневые желчные цилиндры в расши-
ренных желчных канальцах, в центре долек. В самих гепатоцитах видны желчные капли и
зерна, иногда вся цитоплазма прокрашена желчью. При вторичном холестазе тяжесть по-
вреждения самих гепатоцитов большая, однако характер сохраняется.
Со временем с нарастанием тяжести повреждения печени нарастает число и разме-
ры желчных цилиндров. Желчный пигмент скапливается по всей дольке. Видны желчные
тромбы. В цитоплазме выявляется картина нарастающей дистрофии, местами некрозы.
Возможны скопления лимфоцитов, макрофагов. Можно обнаружить пролиферацию эндо-
телия желчных протоков.
Таким образом, описанная картина соответствует холестазу с наслаивающейся вос-
палительной реакцией, достаточно неспецифичной и привычной по описанию гепатита.
Стоит только добавить акцентуированное поражение желчных капилляров и более круп-
ных протоков.
Клинические проявления. Возможно бессимптомное течение, но чаще рано вы-
является лихорадка, артралгии, уртикарная сыпь. Затем присоединяется желтуха. Возмо-
жен кожный зуд, потемнение мочи и посветление кала. Гепатомегалия выражена нерезко,
часто бывает спленомегалия. Характерно повышение активности ЩФ, содержания прямо-
го билирубина, холестерина, фосфолипидов, а2-, β- и у-глобулинов. До 2-3 нед держатся
измененными осадочные пробы. До сих пор используют для установления диагноза
«преднизолоновый тест»: прием стероидных гормонов в течение 5 дней приводит к сни-
жению уровня билирубина, чего, естественно, не бывает при механической желтухе.
ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
Циррозы - столь загадочное, противоречивое, устрашающее состояние, что вступ-
ление к этому разделу должно звучать в духе увертюры к опере с трагическим исходом. Я
перепробовал многое, но остановился на вступлении доклада ВОЗ (1978), посвященного
циррозам.
Главное - предоставление врачам руководящих принципов определения, номенкла-
туры и классификации цирроза печени и связанных с ним состояний. В разных странах
мира в настоящее время используется много систем классификаций, а это затрудняет срав-
нение опубликованных данных и точную оценку связи между циррозом и другими фор-
мами поражения печени. Диагноз цирроза имеет важное значение, поскольку он связан с
серьезными клиническими и прогностическими факторами, которые отличаются от та-
ковых при фиброзе печени. Большинство исследователей считают цирроз необратимым
состоянием, а случаи регрессии установленного цирроза к нормальной архитектонике пе-
чени немногочисленны и вообще сомнительны. Далее, авторы доклада предлагают сле-
дующее определение цирроза печени: «диффузный процесс, характеризующийся фибро-
зом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию
структурно аномальных узлов».
Узловая трансформация паренхимы отличает цирроз от гепатита. В зависимости от
того, по какому пути цирроз прогрессирует, говорят о мелкоузловом или крупноузловом
циррозе. Выделяется еще один вариант цирроза - билиарный. По рекомендациям ВОЗ
(1974), цирроз печени рассматривается как стадия хронических поражений печени, но при
формулировании диагноза этот термин употребляется самостоятельно, обозначая как бы
отдельное заболевание.
От циррозов печени в мире ежегодно умирает около 300 тыс. человек, причем за
последние 10 лет частота циррозов увеличилась на 12%, а за 20 лет, по данным исследова-
ний, в ФРГ возросла в 2 раза, в Швеции - в 2,5 раза.
Бессимптомное течение циррозов имеет место у 12% больных, страдающих хрони-
ческим алкоголизмом.
Этиология. Основная масса циррозов - не самостоятельное заболевание, а цирроз,
вышедший из вирусного гепатита. Второй по частоте причиной является хронический ал-
коголизм. На третьем месте стоят аутоиммунные гепатиты, вариантом аутоиммунного ге-
патита является люпоидный гепатит. Четвертая по частоте причина - нарушение метабо-
лизма. Сюда относится группа таких заболеваний, как гемохроматоз, болезнь Вильсона -
Коновалова, различные состояния, связанные с недостаточностью a1-антитрипсина. Не
исключено, что лет через 5-7 различные заболевания, связанные с генетически обуслов-
ленным врожденным дефицитом a1-антитрипсина, привлекут гораздо большее внимание
медиков.
Создается впечатление, что хронизация процессов, разрастание соединительной
ткани в любом органе, будь то легкие, печень, а возможно, почки и сердце, связаны с не-
достаточностью a1-антитрипсина, что обуславливает активизацию деструктивного эффек-
та протеаз и других ферментов. К этой же группе генетически обусловленных деструк-
тивных заболеваний печени относятся гликогенозы и галактоземии.
Следующая этиологическая группа - заболевания внутри- и внепеченочных желч-
ных путей, т.е. первичные и вторичные билиарные циррозы. Редко к развитию цирроза
может вести обструкция венозного оттока при болезни и синдроме Бадда - Киари и пра-
вожелудочковой недостаточности кровообращения. Возможно развитие цирроза печени
при различных паразитарных заболеваниях. В ряде случаев этиология не ясна, тогда мы
говорим о криптогенных циррозах, составляющих, по некоторым данным, от 20 до 30% от
всех циррозов печени.
По характеристике морфологической структуры различают циррозы: мелкоузло-
вой, крупноузловой и билиарный (первичный и вторичный). Терминология «мелкоузло-
вой» и «крупноузловой» была принята на конференции в Мексике (1978), она заменила
термины «портальный» и «постнекротический» циррозы. Принципиальное различие меж-
ду мелкоузловым и крупноузловым циррозом печени заключается в том, с какой скоро-
стью формируется процесс, какая часть печени подвергается некротическим изменениям.
Если некроз развивается в части одной дольки или даже в целой дольке, то это - мелкоуз-
ловой цирроз, если некротическим поражениям подвергается значительная часть доли, то
это - крупноузловой цирроз печени.
Если в процесс вовлекаются только отдельные, микроскопические, дольки, то это
ведет к мелкому сморщиванию, рубцеванию, поверхность печени не изменяется и при
пальпации остается гладкой. При вовлечении в процесс части доли происходит резкая де-
формация, и на ощупь печень становится бугристой, неровной, ее сравнивают с гроздью
винограда. Этиологических различий мелко-и крупноузлового цирроза, по сути дела, нет,
хотя в литературе встречаются сведения о том, что алкогольные циррозы почти всегда
мелкоузловые, а циррозы, которые формируются очень быстро из острого гепатита, чаще
всего крупноузловые. При болезни Вильсона, гепатолентикулярной дегенерации чаще
всего бывает крупноузловой цирроз. Однако все зависит исключительно от темпов про-
грессирования заболевания.
Патогенез. По сути, повторяется патогенез хронического гепатита, однако особен-
ностью цирроза является возникновение механизма самопрогрессирования: образующаяся
рубцовая ткань, нарушение характера регенерации гепатоцитов с образованием узлов, по-
явление новых сосудистых анастомозов между воротной веной, почечной артерией и пе-
ченочной веной, приводящих к сдавлению и к ишемии участков здоровой ткани, вплоть
до ишемического некроза ее. Таким образом, возникает своеобразная «цепная реакция»:
некроз - регенерация - перестройка сосудистого русла - ишемия паренхимы, некроз, пор-
тальная гипертензия и т.д. Действие первичного этиологического фактора при этом уже не
обязательно. Массивность некроза и темпы формирования цирроза печени обуславливают
развитие крупно- или мелкоузлового цирроза.
Морфологические изменения. Наша кафедра имеет большой опыт работы на ге-
патологическом отделении. За более, чем четверть века мы наблюдали множество боль-
ных, большинству из них выполнена пункционная биопсия печени. Тем не менее, лучшее
описание изменений структуры печени при циррозах бесспорно за «сухим протоколом»
авторов доклада ВОЗ (1978). Поэтому мы решили не фантазировать, а привести эти строки
из бюллетеня ВОЗ.
При циррозе процесс считается диффузным в том смысле, что он захватывает весь
орган. Очаговые поражения, т.е. очаговая узелковая гиперплазия - это еще не цирроз. На-
личие узлов без фиброза, т.е. узелковая гиперплазия, ассоциированная с синдромом Фелти
или вызванная медикаментами и химическими веществами, не является циррозом; то же
самое можно сказать о диффузном фиброзе без узлов, т.е. о печеночно-портальном скле-
розе. Цирротические узлы не развиваются одновременно во всех участках печени, и точ-
ный момент их появления определить невозможно. Граница между прецирротическими
поражениями и самим циррозом не всегда является четкой, особенно трудно ее устано-
вить при биопсии. Наконец, отмечаются состояния, при которых развиваются как генера-
лизованный фиброз, так и узлы, т.е. врожденный фиброз печени, но их нельзя рассматри-
вать как цирроз, поскольку дольковая архитектоника в целом сохраняется.
По общему мнению, фиброз развивается в результате некроза, и некоторые опреде-
ления цирроза включают в качестве критерия наличие некроза. Независимо от механизма
развития фиброза и первоначального поражения при исследовании цирротической печени
установить наличие некроза уже невозможно. Поэтому в морфологическое определение
цирроза некроз не включается. Фиброз развивается на всех участках печени, однако сте-
пень поражений и их обширность варьируют (очаговые, диффузные, многодольковые).
Фиброзные поражения, связывающие портальные тракты с центродольковыми участками,
имеют особо важное значение, поскольку они ассоциируются с развитием портально-
системных сосудистых ответвлений в печени, которые играют важную роль в патологии
последствий болезни.
Узлы цирротической печени не имеют нормальной дольковой структуры и окруже-
ны фиброзной тканью. Их часто называют «регенеративными» или «гиперпластически-
ми»; эти термины отражают, скорее, патогенетические характеристики, и не имеют мор-
фологического значения. Они не могут быть истинно регенеративными, поскольку вос-
становление нормальной ткани печени места не имеет. Гистологическим доказательством
их роста обычно является форма гепатоцеллюлярных пластинок, превышающих толщину
клетки, при этом может отмечаться давление на соседние структуры. Некоторые узлы мо-
гут содержать портальные тракты и эфферентные вены, аномально расположенные по от-
ношению друг к другу. Эти структуры могут быть либо предсуществующими, либо сфор-
мироваться заново. Точно не известно, каким образом развиваются цирротические узлы,
однако возможно, что в этом участвуют несколько механизмов. Вероятно возобновление
роста после некроза, расчленение долек в результате фиброза и изменение структуры, ас-
социированное с сосудистой перестройкой. Темпы развития фиброза и аномальных па-
ренхиматозных узлов варьируют в зависимости от формы хронического заболевания пе-
чени. Например при длительной закупорке желчных протоков и гемохроматозе архитек-
тоника паренхимы изменяется незначительно и узлы формируются позднее. В противопо-
ложность этому при развитии алкогольного цирроза или цирроза в результате вирусного
гепатита нормальная структура долек утрачивается на ранней стадии (рис. 8-10).
А. Мелкоузловая форма. Это цирротически трансформированная печень, в которой
почти все узлы имеют диаметр менее 3 мм. Эта в какой-то степени произвольная величина
была выбрана специально для того, чтобы избежать искусственного отнесения большин-
ства случаев цирротической печени к крупноузелковой форме; это происходит, когда мак-
симальный диаметр узлов составляет 1-2 мм. Поразительным свойством узлов является
постоянство их размера. Мелкие узлы редко содержат портальные тракты (например при
циррозе, вызванном закупоркой оттока венозной крови) или эфферентные вены, например
при обструкции желчных протоков, но обычно структура их уже аномальна, многие слу-
чаи цирроза, ассоциированного с алкоголизмом, обструкцией желчных протоков, за-
купоркой оттока венозной крови, гемохроматозом и индейским детским циррозом, отно-
сят к мелкоузелковой форме болезни.
Отмечается тенденция, в соответствии с которой мелкоузелковая форма цирроза
наблюдается на относительно ранней стадии болезни, а более крупные узлы появляются
позже, однако бывают и исключения.
Б. Крупноузловая форма. При этой форме диаметр многих узлов составляет более 3
мм, однако эта величина может значительно варьировать, и размер некоторых узлов дос-
тигает нескольких сантиметров. В них могут содержаться портальные структуры и эффе-
рентные вены, но их расположение относительно друг друга аномально. Данную форму
можно разделить на 2 субкатегории. Для одной из них характерно наличие между круп-
ными узлами тонкой, иногда неполной перегородки, которая связывает участки порталь-
ного тракта. Мелкозернистая сетчатая структура фиброзной ткани мешает выявлению уз-
лов при исследовании невооруженным глазом и затрудняет гистологический диагноз. Эта
форма, по-видимому, распространена в странах тропического и субтропического пояса
(«неполная септальная» или «постгепатитная» форма). При циррозе другой субкатегории
поражения более выражены и выглядят как рубцы; четко различимы крупные узлы, окру-
женные широкой фиброзной перегородкой. Они могут включать несколько участков пор-
тального тракта. Прежде эту форму болезни считали результатом некроза («следствием
коллапса» или «постнекротической» формой).
В. Смешанная форма. Форму, при которой число мелких и крупных узлов пример-
но одинаково, можно называть «смешанной».
Размер печени, определяемый при аутопсии, представляет дополнительный инте-
рес. Печень при мелкоузелковой форме цирроза часто имеет нормальные размеры или
увеличена, особенно при ожирении. Размер печени при крупноузловой форме может быть
нормальным, но часто бывает уменьшенным, особенно при наличии грубых рубцов.
Распознавание цирроза не представляет трудностей при аутопсии, хотя диагности-
ка неполного септального варианта крупноузловой формы болезни может представлять
некоторые затруднения, особенно при отсутствии красителей для коллагеновых и ретику-
линовых волокон. Мелкоузелковую форму невооруженным глазом иногда выявить труд-
но. Биопсия путем иссечения может привести к ошибочным выводам, поскольку в под-
капсульном пространстве иногда увеличиваются участки фиброзной ткани, что напомина-
ет картину при циррозе. Эту трудность обычно можно избежать путем расширения объема
биопсийных проб обширного материала, так как изменения не затрагивают более глубо-
кую часть печени, за исключением случаев цирроза. Распознавание цирроза может пред-
ставлять трудности при биопсии иглой, особенно иглой Менгини. Эта игла засасывает
преимущественно материал мягкой паренхимы печени, оставляя нетронутой более плот-
ную соединительную ткань. Положение еще более осложняется при наличии крупных уз-
лов.
При исследовании биопсийного материала, взятого методом аспирации, диагноз
облегчают следующие признаки:
1) наличие паренхиматозных узлов, разделенных фиброзной перегородкой; если имеет-
ся несколько четко выраженных узлов, то можно со всей определенностью хонстатиро-
вать цирроз, но иногда встречающиеся округлые участки паренхимы могут отмечаться
при любом тяжелом фиброзном поражении печени;
2) различия в размере и внешнем виде печеночных клеток на разных участках; это мо-
жет сопровождаться печеночно-клеточной дисплазией или активным ростом (утолщение
печеночно-клеточных пластинок, сдавление);
3) фрагментация биопсийных проб до или после обработки с наличием или отсутствием
фиброзной ткани на краях фрагментов или частично окружающей их; если количество
фиброзной ткани недостаточно, то выявить ее можно лишь с помощью ретикулиновых
или коллагеновых красителей;
4) поперечная фиброзная перегородка, часто с аномальной дольковой архитектоникой,
т.е. отсутствием портального тракта или нормальной сосудистой системы;
5) изменение архитектоники и сосудистой системы без образования перегородки; точ-
ный момент перехода прецирротических изменений в стационарный цирроз определить не
всегда возможно.
Вы обратили внимание на полиэтиологичность цирроза? К сожалению, этиологи-
ческие различия на этапе сформировавшегося цирроза весьма незначительны. Но, тем не
менее...
Морфологический вариант легче определить при аутопсии и исследовании био-
псийного материала, взятого методом иссечения, чем проб, взятых иглой, поскольку вто-
рой метод сложнее. При исследовании небольшой пробы невозможно точно определить
морфологию всей печени. Может создаться впечатление, что цирроз только еще зарожда-
ется либо находится на ранней стадии или уже полностью развился. Это может повлиять
на разработку схемы лечения, поскольку зарождение цирроза можно приостановить путем
устранения причинного фактора, как это бывает, например, при гемохроматозе, когда из-
менения еще не имеют необратимого характера. Предположение о разрешении цирроза в
результате лечения следует рассматривать с большой осторожностью, поскольку с тече-
нием времени узлы могут увеличиваться, что затруднит диагностику на основе биопсий-
ного материала. Мало кто согласится с утверждением, что при полностью развившемся
циррозе нормальная архитектоника печени может быть восстановлена.
Гемохроматоз. Первичный, или семейный, гемохроматоз можно обычно отличить
от алкогольного цирроза, сопровождающегося (за исключением поздних стадий) сидеро-
зом. На ранней стадии гемохроматоз характеризуется интенсификацией портально-
го.фиброза и образованием перегородки, содержащей железо в печеночных клетках, фаго-
цитах и эпителии желчных протоков. Воспаление, как правило, незначительное, и, за ис-
ключением сидероза, серьезных изменений в паренхиме не отмечается. При переходе
цирроза в гемохроматоз он сначала мелкоузелковый. При вторичном по отношению к
анемии гемохроматозе отмечаются, в основном, те же признаки.
Болезнь Вильсона. Морфологические особенности цирроза изменчивы: общим при-
знаком являются крупные узлы. Ожирение, нуклеарная вакуолизация и образование гиа-
лина Маллори могут быть весьма значительными. Цирроз может быть весьма активным и
при этом просматриваются участки некроза с воспалительной инфильтрацией.
При соответствующем окрашивании (например, роданистоводородной или рубеановово-
дородной кислотой) иногда в узлах можно обнаружить повышенные количества меди, од-
нако медь можно выявить и при некоторых других условиях.
Недостаточность a1-антитрипсина. У монозиготных лиц функция печени может
быть либо нормальной, либо нарушенной, и варианты заболевания могут быть самыми
различными, начиная от гепатита и кончая циррозом. В последнем случае цирроз иногда
напоминает состояние, возникающее в результате длительной непроходимости желчных
протоков. Узлы окружены плотными гиалинизированными фиброзными перегородками.
Характерны внутрицитоплазматические гранулы слабо эозинофильного материала. Ино-
гда они присутствуют в скудном количестве и распределены неравномерно, причем в сво-
ей большей части они сосредотачиваются у портального тракта. Такие же гранулы иногда
отмечаются и при других болезнях, и поэтому диагноз недостаточности ai-антитрип-сина
должен быть подтвержден путем определения уровня сывороточных ферментов и фено-
типирования. У гетерозиготных лиц гранулы могут быть малочисленными; связь между
гетерозиготно-стью и заболеванием печени четко не установлена.
Прекращение оттока венозной крови. Полезные диагностические признаки вклю-
чают мелкоузелковые поражения преимущественно с центродольковым фиброзом, внеш-
не напоминающим «реверсивное дольковое образование». Синусоиды вокруг фиброзных
участков заметно расширены.
Для точной оценки дольково-сосудистых взаимоотношений необходимо окраши-
вание коллагеном, которое может выявить аффернтные вены с субинтимальным фибро-
зом, тромбозом или фиброзной облитерацией.
Токсины и медикаменты. Эти вещества могут вызывать настолько разнообразные
формы поражения, имеющие самый разнообразный внешний вид, что кратко описать их в
этой работе невозможно. Следует учесть, что лекарственные средства могут быть этиоло-
гическими агентами цирроза.
Обходные операции на кишечнике при ожирении. Ожирение печени - весьма рас-
пространенное явление, в результате которого может развиться фиброз. Цирроз в таких
случаях возникает редко, а по внешнему виду поражения могут быть сходными с таковы-
ми при алкогольном циррозе.
Клинические проявления. В клинической картине цирроза печени выделяют не-
сколько синдромов. Болевой, как правило, связан с дискинезией желчных путей или с
некротическими изменениями в печени (особенно подкапсульными). Синдром желтухи
обусловлен либо механическим нарушением оттока желчи вследствие внутрипе-
ченочного холестаза, либо некротическими изменениями и всасыванием связанного били-
рубина в кровь. Так же, как и при хроническом гепатите, встречается синдром гепатоме-
галии. Очень большое значение имеет синдром портальной гипертензии, обусловленный
повышением давления в системе воротной вены. Он проявляется варикозным расширени-
ем вен в пищеводе, прямой кишке, и на передней брюшной стенке; асцитом и спленомега-
лией. Последняя может сопровождаться гиперспленизмом т.е. нарушением функции селе-
зенки.
Клинические признаки гиперспленизма: лейкопения, тромбоцитопения и в тяже-
лых случаях - анемия. Кроме портальной гипертензии, указывают также на гепатопан-
креатический синдром - это снижение функции поджелудочной железы, приводящее к на-
рушению нормального пищеварения.
Наблюдаются также изменения в сердечно-сосудистой системе, так как идет вы-
брос большого количества гистамина, серотонина и недостаточная их инактивация в по-
раженной печени. Сплошь и рядом выявляется гипотензия и в связи с этим тахикардия как
компенсаторная реакция.
Лабораторные данные характеризуют активность процесса и функциональное со-
стояние печени, как и при других ее заболеваниях.
В клиническом плане разделение хронического гепатита и цирроза печени пред-
ставляет немалые трудности. При наличии у больного портальной гипертензии обычно не
возникает вопроса, цирроз это или гепатит. Диагностические трудности появляются тогда,
когда портальной гипертензии клинически нет. Критерии цирроза печени скудны и
аморфны. Первым клиническим признаком, очень неопределенным, является необрати-
мый характер течения процесса. Как только происходит деформация дольки и сближение
портального тракта и центральной вены, сразу же процесс становится самогенерирую-
щим, и это самопрогрессирование является наиболее характерной чертой цирроза печени.
Когда клинически видно, что патологический процесс не выходит из фазы обострения,
когда заболевание определенно приняло прогрессирующее течение - это, как правило, уже
цирроз печени. Вторым симптомом является уплотнение печени. При хроническом гепа-
тите печень большой плотности не достигает, процессы фиброза выражены нерезко. При
циррозе печени фиброз велик. Плотная печень - это тоже признак ее цирроза. Третьим
симптомом является неровность ее поверхности. При мелкоузловом циррозе этот симптом
можно не выявить, но при крупноузловом бугристость, неровность поверхности печени
определятся еще до клинических проявлений портальной гипертензии.
В отличие от активности хронического активного гепатита, показатели лаборатор-
ных исследований у больных циррозом печени более скудны. Не бывает высоких показа-
телей активности аминотрансфераз, разительных подскоков содержания у-глобулина, т. е.
общая картина биохимических показателей более сглаженная, чем при активном хрониче-
ском гепатите.
Наиболее надежным способом установления степени активности остается, по-
видимому, морфологический. Морфологически активность определяется степенью дест-
рукции печеночных клеток и воспалительной инфильтрации, и оценка этой степени явля-
ется важным аспектом диагноза. В этом отношении частичный некроз краев перегородок
обычно считается наиболее показательным для данной формы некроза, однако следует
учитывать и другие варианты (например, наличие ацидофильных телец, очаговых некро-
зов). При алкогольном циррозе, например, активность на ранних стадиях может в значи-
тельной мере быть характерной для алкогольного гепатита, а на более поздних стадиях в
результате прекращения злоупотребления алкоголем, возможно, большее значение могут
приобрести частичный некроз и инфильтрация лимфоцитами и плазменными клетками.
Активность заболевания, определяемую при биопсии, принято оценивать как слабую,
умеренную и сильную, однако следует помнить, что степень активности может изменять-
ся в процессе лечения и поэтому препарат печеночной ткани может быть нерепрезента-
тивным.
Отметим некоторые особенности клинических проявлений при циррозах различной
этиологии. Так, при вирусном циррозе возможно на протяжении ряда лет латентное тече-
ние. Такой вариант иногда создает сложность в верификации такого цирроза как следст-
вия хронического гепатита (или криптогенного). Обострения не столь остры в сравнении с
гепатитом. Более значительны спленомегалия и диспротеинемия. Возможен вариант
фульминантного (молниеносного) течения с формированием тяжелой паренхиматозной
желтухи.
Холестатический вариант, сочетаемый с высокой активностью ферментов, отмечен
неуклонным прогрессированием, невозможностью обратного развития. Такие циррозы
плохо поддаются лекарственной терапии.
Цирроз печени как исход аутоиммунного (люпоидного) гепатита формируется, ес-
тественно, у молодых женщин и уже этим он непохож на обычный вирусный цирроз. По-
следний, как известно, преобладает у мужчин, да и возраст постарше. Очень интересен
факт обнаружения у таких больных генотипа HLA-B5 и HLA-BW54. Течение цирроза на-
поминает проявления люпоидного гепатита. Так же высока активность, выражены некро-
тические изменения в ткани печени, часта паренхиматозная желтуха. Такие формы цирро-
за, к сожалению, Почти не дают ремиссии, отчетливы и значительны системные проявле-
ния.
Алкогольный цирроз, мы много о нем говорили выше, но надо еще раз вернуться к
этой злободневной теме. Почти у половины больных самочувствие в течение долгого вре-
мени остается хорошим. Не исключено, что это связано с эйфорией от алкоголя и анесте-
тических свойств последнего. Долгое время даже самый «безобидный синдром» - астено-
вегетативный - выглядит очень скромно. Но, об этом мы писали ранее, на определенном
этапе, как обвал, развиваются все проявления алкогольной болезни - от локально печеноч-
ных до проявлений поражения желудочно-кишечного тракта, нервной системы. Все под-
черкивают возможность не только смягчения течения, но и даже обратного развития при
полном прекращении злоупотребления алкоголем. Должен сказать, что наша кафедра та-
кими сведениями не располагает.
Заслуживают особого внимания поздние клинические симптомы поражений пече-
ни. Это так называемые печеночные знаки, к которым относятся телеангиэктазии, или со-
судистые звездочки, и пальмарная эритема (покраснение выпуклой части ладони). К раз-
ряду этих симптомов относятся побледнение ногтей и развитие «барабанных палочек»,
которые особенно часто встречаются при билиарных циррозах, а также различные прояв-
ления геморрагического диатеза, выраженность которых может быть небольшая, но все-
таки они имеют место в виде петехий. Очень характерен для цирроза печени внешний вид
больного: цвет кожи всегда грязно-серый, темный, настолько специфичный, что не позво-
ляет сделать иных предположений. К поздним знакам относят еще и самые разнообразные
эндокринные расстройства.
Диагностировать цирроз печени очень трудно, так же, как и гепатит. Надо обра-
щать внимание на самые банальные вещи, тщательно обследовать всего больного. Гепа-
томегалия при отсутствии декомпенсации сердечной деятельности и очевидных других
заболеваний, предполагает хронический гепатит, а при увеличенной, да еще и плотной пе-
чени - цирроз печени. Причиной увеличения печени могут быть цирроз-рак и метастазы
рака, но частота этих поражений не столь велика. Если есть метастазы в печени, то обыч-
но опухоль уже проходит те стадии, когда она легко диагностируется. При выявлении
увеличенной печени необходимо провести тщательное биохимическое исследование: бел-
ково-осадочные пробы, активность аминотрансфераз, ЛДГ и ЩФ.
Если у больного имеется системность поражения, артралгии, лихорадка, сочетаю-
щиеся с отчетливым диспепсическим синдромом, то надо подумать о заболевании печени
и углубить целенаправленное исследование. Системные проявления, сам по себе астено-
вегетативный синдром, лихорадка без астенодиспепсического синдрома свойственны,
скорее, системному заболеванию типа красной волчанки или же УП. Правда, при УП мо-
гут быть абдоминальные боли, но их вряд ли можно охарактеризовать как диспепсический
синдром.
Очень важным в диагностике заболеваний печени является учет факторов риска.
Рискуют заболеть хроническими заболеваниями печени, лица, перенесшие острый вирус-
ный гепатит, или имевшие контакт с больными вирусным гепатитом; подвергшиеся пере-
ливанию крови, особенно повторным. К факторам риска относятся оперативные вмеша-
тельства.
Лица, злоупотребляющие алкоголем, должны обязательно наблюдаться в связи с
возможными более частыми поражениями печени, при этом имеются в виду не только
специфические алкогольные поражения (алкогольный гепатит, алкогольный цирроз или
жировая дистрофия печени).
В литературе есть сведения о том, что вирусные заболевания печени часто сочета-
ются с алкоголизмом. Эта связь не очень понятна, есть данные, что заболевания печени
любого происхождения усиливают склонность к злоупотреблению алкоголем. Возможна и
такая связь, но дело и в другом. Известно, что существует вирусоно-сительство Hbs-
антигена, но не каждый человек, заразившийся вирусом, станет больным с хроническим
заболеванием печени. Злоупотребление алкоголем может привести к тому, что вирусоно-
сительство выльется в заболевание. Поэтому понятие «злоупотребление алкоголем» надо
расширить и вывести за пределы прямых алкогольных поражений печени.
Трудно удержаться и не процитировать самую живую и прекрасную книгу о пече-
ни очень интересного и яркого человека А.Ф. Блюгера: «Как правило, - утверждает гепа-
толог, - каждый алкоголик «приговорен» к циррозу или раку печени (хотя нет правил без
исключения). Но для развития этих финальных форм поражения необходим относительно
длительный период злоупотребления алкоголем (годы). А ведь помимо заболеваний, пе-
речисленных в этой главе, каких только недугов нет у алкоголиков: болезни сердца, по-
чек, легких, желудочно-кишечного тракта. А травматизм, главные жертвы которого - пья-
ные и пьющие! Психические заболевания, связанные с алкоголизмом... Иными словами,
часть алкоголиков просто не доживает до цирроза и рака печени. Воистину, кому суждено
быть повешенным, тот не утонет; мысль простая, но вряд ли утешительная.
И еще одно замечание в адрес статистика: алкогольный цирроз печени в течение
долгого времени может протекать скрыто, поэтому и выявляется относительно редко, осо-
бенно если не проводится пункционная биопсия.»
Течение и прогноз циррозов печени. Неоднородность цирроза создает большую
путаницу в имеющейся литературе по этому вопросу. Наиболее авторитетные исследова-
тели, такой как, например, Галамбос - директор крупнейшей гастроэнтерологической кли-
ники в Атланте, пишет о выживаемости 16% за 3 года и 8% за 5 лет. Он сравнивает выжи-
ваемость при циррозе с таковой при раке. Существенно сокращает период оставшейся
жизни после первого проявления осложнения цирроза: так, после появления асцита, пи-
щеводного кровотечения или желтухи 5-летняя выживаемость - не более 5%. Как ни
обидно за праведных цирротиков, но 5-летняя выживаемость больных алкогольным мел-
коузелковым циррозом - 63%, правда, у осознавших свой грех, против 40,5% у упорст-
вующих в пристрастии к спиртному.
Естественно, что наличие и выраженность симптомов печеночной недостаточности
более точно определяет прогноз. О критериях печеночной недостаточности мы писали ра-
нее в разделе об основных клинических синдромах в гепатологии.
Кратко сообщим об осложнениях при циррозах печени.
Ишемический некроз может быть очаговым и сопровождаться коагуляционным
некрозом небольших групп клеток или вовлекать целые узлы или центры узлов. Он часто
(однако не во всех случаях) является следствием кровотечений в желудочно-кишечном
тракте.
Сидероз - интенсивные отложения в печеночных клетках может возникнуть после
обходного шунтирования системы воротной вены.
Непроходимость желчных протоков может возникнуть в результате желчнокамен-
ной болезни или искривления внутрипеченочных желчных протоков. Гистологически раз-
личимый холестаз может также развиться в результате медикаментозного лечения.
Инфекция при циррозе - повышенный риск инфицирования вирусами и бактерия-
ми, выявляемого при гистологических исследованиях.
БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ
Пародоксы продолжаются. С одной стороны - цирроз как цирроз, с другой - со-
стояние, по всем характеристикам отвечающее понятию цирроза, но при внимательном
анализе выявляется столько своеобразия, что невольно встает вопрос, насколько право-
мочно разбирать его под общим заголовком с циррозами. Различия становятся очевидны-
ми уже при внешнем осмотре, но это только вершина айсберга. То, что не бросается в гла-
за, еще более впечатляет, но об этом позже...
Проблема билиарных циррозов тесно связана с синдромом внутрипеченочного хо-
лестаза, обусловленного задержкой желчи в пределах желчных капилляров портальных
трактов. Эта форма уже частично разбиралась при изложении лекарственных и вирусных
поражений печени. Особенностью внутрипеченочного холестаза, прежде всего его на-
чальных этапов, является преимущественная задержка желчных кислот, а не билирубина,
поэтому начальные клинические проявления - это кожный зуд, а не желтуха. Секреция
желчи, как известно, начинается в самих протоках, но поскольку речь идет о холестазе,
обусловленном задержкой на этом мельчайшем уровне, то эта канал и кулярная желчь со-
держит уменьшенное количество билирубина.
Избыток желчных кислот, которые начинают всасываться, обуславливает симптом
зуда, превалирующего над желтухой и предшествующего ей. Этот процесс сопровождает-
ся ростом холестерина, отсюда - развитие гиперхолестеринемии и отложение меланина в
коже. У таких больных довольно характерный внешний вид: цвет кожи грязно-серый за
счет отложения меланина.
Морфология. Характерно накопление желчного пигмента в гепато-цитах, главным
образом у билиарного полюса, появление крупных гранул в желчных протоках и по мере
прогрессирования заболевания появление желчных пробок. Примечательны изменения и в
самих гепатоцитах. Они характеризуются скоплением не столько желчного пигмента,
сколько жира с развитием жировой дегенерации. Наряду с этим имеет место регенерация,
фибропластические реакции, разрастание коллагена по портальным трактам, утолщение
портальных трактов, их деформация, склероз. Липидные нарушения хорошо видны в гепа-
тоците при электронной микроскопии. Коллаген при холестазе обнаруживается довольно
рано в пространствах Диссе, с которых и начинается цирротическая трансформация пече-
ни в будущем.
Клинические проявления. Они очевидны из сказанного о его патогенезе. Это зуд,
сначала без желтухи, затем появление желтухи, своеобразный темно-грязный цвет кожи,
довольно рано появляются сосудистые звездочки, телеангиэктазии; обязательно увеличе-
ние и уплотнение печени, так же, как при любом хроническом гепатите. При этой форме
реже, чем при обычных гепатитах, имеет место спленомегалия. Наиболее характерные
биохимические сдвиги - рост активности ЩФ, повышение содержания билирубина и холе-
стерина в крови. Что касается белковых нарушений, а тем более осадочных проб, то они
изменяются весьма незначительно, практически малозначимо.
Однако синдром холестаза не всегда выявляется ни морфологически ни биохими-
чески. Выявление такого холестаза основано на индуцировании высокой концентрацией
желчных кислот в крови образования супероксида анионов - О2, инактивация которых
снижается при хронических заболеваниях печени, особенно при холестазе. Это в свою
очередь может способствовать развитию свободнорадикальных процессов и приводить к
повреждению мембранных структур клетки. Последнее сопровождается накоплением ме-
ди и усиленным образованием медьсодержащих белков, в частности церулоплазмина.
Наиболее надежным показателем холестаза является определение коэффициента концен-
трация супероксиддисмутаза/церулоплазмин. Само накопление меди, образование медь-
содержащих белков и уровень их секреции могут рассматриваться не только как фактор
адаптации, но и для оценки синдрома холестаза. Дополнительное значение в оценке холе-
стаза имеет также содержание самого церулоплазмина.
В связи с холестазом нужно обсудить еще одну диагностическую тонкость. Оче-
видно, что холестаз неоднороден. Возможны парциальный билирубиновый, холеацидный
и двухкомпонентный холестаз. Эти различия связаны с различной встречаемостью каждо-
го из них при различных заболеваниях печени. Наибольшее значение имеет своевремен-
ное уточнение причины холестаза при опухолях печени. В таких случаях в сыворотке кро-
ви заметно увеличивается содержание холилглицина, определяемого радиоиммунологиче-
ским методом. Поскольку последний в практике используется редко вследствие сложно-
сти, для ранней диагностики опухоли предлагается исследовать активность ГГТП и ЩФ,
показатели которых тесно коррелируют с концентрацией холилглицина.
ФИБРОЗ ПЕЧЕНИ
Фиброз определяется как наличие избыточного коллагена в результате образования
новых волокон. Его следует отличать от коллапса предшествующей ретикулярной ткани
печени. Такой коллапс, однако, может предшествовать активной фиброплазии. В резуль-
тате активности фибробластов образуется новая фиброзная ткань, однако другие клетки, в
частности жировые перисинусоидальные клетки, возможно, также вовлекаются в процесс.
Отличить фиброз от цирроза при дифференциальной диагностике может быть весьма
трудно, особенно при исследовании биопсийного материала, взятого иглой. Как нозологи-
ческая единица, фиброз исключает наличие цирроза и хронического гепатита. В целом
фиброз сам по себе лишь в малой степени обуславливает клинические симптомы или на-
рушения функции печеночных клеток, однако портальная гипертензия может быть вызва-
на лишь одним фиброзом, как это имеет место при шистосомозе, гепатопортальном скле-
розе или врожденном фиброзе печени.
Морфология фиброза описывается в зависимости от локализации. Возможен оча-
говый фиброз, например, при регрессирующих гранулематозных заболеваниях, таких как
саркидоз; зональный - центродольковый (при алкогольных заболеваниях печени) или пе-
рипортальный (при обструкции желчных протоков); многодолько-вый, в результате мас-
сивного некроза или вирусного гепатита, интоксикации и медикаментозного лечения;
диффузный - при врожденном сифилисе, при алкоголизме, гипервитаминозе А; пор-
тальный - при шистосомозе, гепатопортальном склерозе; возможны прочие виды фиброза
- околопротоковая локализация (например при первичном склерозирующем холангите),
околовенозная (например при алкогольном гепатите, шистосомозе).
Этиология. Фиброз является, скорее, компонентом многих форм поражения пече-
ни, чем самостоятельной болезнью. Этиологическая классификация фиброза была бы по-
этому весьма растянутой и в какой-то мере излишней, поскольку она почти совпадала бы
с классификацией болезней печени в целом.
Существенно отметить, что в дополнение к уже упомянутым причинам цирроза
можно привести следующие этиологические факторы фиброза печени:
- врожденный фиброз печени;
- метаболический - при муковисцидозе;
- воспалительный - при саркоидозе, туберкулезе и других инфекционных болезнях;
- паразитарный – например, шистосомоз;
- связанный с токсинами и лекарственными препаратами, такими как винила хлорид,
взвесь двуокиси тория, метотрексат;
- сосудистый - гепатопортальный склероз при закупорке вен, инфарктах;
- радиационный.
Многим формам цирроза (например билиарному циррозу, гематохромотозу) обыч-
но предшествует длительная стадия развития фиброза без образования узлов. На этой ста-
дии фиброз может носить обратимый характер при условии устранения причинного фак-
тора (избытка железа).
Мы сознательно остановились на этой форме поражения печени, хотя в клиниче-
ской практике диагноз фиброза печени ставят очень редко. Гораздо важнее постоянно
иметь в виду два варианта фиброзирующего патологического процесса: с узловой пере-
стройкой и нарушением общей печеночной архитектоники - циррозы печени, и очаговый
или даже диффузный, по сути дела, очень схожий, но без узловой регенерации и без пере-
стройки - фиброз. Очевидно, что опасность разная, лечение разное.
ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
Название этого зловещего заболевания звучит достаточно загадочно. Вариантов
опухолей печени несколько. Есть совершенно самостоятельный вариант, есть цирроз-рак.
Порой кажется, что опухоли печени - это метастазы, ведь последние - закономерный ис-
ход опухолей самых различных локализаций, встречаются более, чем часто. В клиниче-
ской практике метастазирование в печень врач встречает на каждом обходе больных. За-
чем же еще первичные опухоли? Оказывается, последние встречаются гораздо чаще, чем
это может показаться. Сошлемся, как всегда, на ВОЗ. Ежегодно во всем мире регистриру-
ется четверть миллиона новых случаев первичных опухолей печени. Частота их 3%, а от-
ношение к всем другим опухолям 5-11%. Излюбленный пол - сильный (в 4 раза чаще).
Неясна до конца связь первичного рака с острыми и хроническими заболеваниями
печени, однако роль вирусной инфекции В в канцерогенезе - один из важнейших вопросов
клинической патологии, обусловленной этим вирусом. Установлена его роль в возник-
новении гепатоцеллюлярного рака, который, как известно, в 80% случаев формируется на
фоне цирроза печени. Значение длительной персистенции вируса В в печени и интеграции
ДНК вируса в геном гепатоцита в развитии этой карциномы не вызывает сомнений. Несо-
мненна ассоциация крупноузлового цирроза и рака. В то же время в ряде стран (Япония,
Тайвань) первичный рак вне всякой связи с циррозом встречается в 40% случаев. Основ-
ная неясность связана с неустановленной причиной трансформации цирроза в рак. То ли
потерявшая контроль узловая регенерация, то ли канцерогенное действие вируса гепатита.
Последнее кажется более убедительным, хотя бы потому, что сторонником этой точки
зрения является знаменитый Барри Блюмберг - первооткрыватель австралийского антиге-
на, создатель противовирусной вакцины, лауреат Нобелевской премии, короче - очень ав-
торитетный человек в гепатологии.
Говорят также об этиологической роли алкоголя. И здесь также много неясностей.
То ли сам алкоголь способствует перерождению цирроза в рак, то ли алкоголь утяжеляет
течение вирусного гепатита. В то же время есть сведения, что первичный рак печени у
больных алкоголизмом в 60-90% случаев развивается на фоне алкогольного цирроза пече-
ни. Изучается связь между недостаточностью a1-антитрипсина и раком печени.
Пишут также о канцерогенах. Чаще других называют афлатоксин - грибковый про-
дукт, канцерогенные свойства которого подтверждены многочисленными эксперимента-
ми. Среди других возможных канцерогенов называют микотоксины, дубильную кислоту,
алкалоиды пиролизидина, сафранол. Указывают на возможную роль ряда вредных произ-
водств - в угольных шахтах, на газозаправочных станциях и бензоколонках. Далее, такие
вещества, как винила хлорид, мышьяк и двуокись тория вызывают фиброз и опухоли пе-
чени. К последним относится, в основном, ангиосаркома, однако зарегистрированы от-
дельные случаи гепатоцеллюлярной карциномы и холангиокарциномы.
Неблагонадежную славу имеют половые гормоны, некоторые противозачаточные
средства.
Этот подраздел лучше всего закончить обращением к бюллетеню ВОЗ, описываю-
щему соотношения цирроза и рака печени. Имеющиеся данные указывают на наличие
связи между циррозом и гепатоцеллюлярной (или печеночноклеточной) карциномой, но
не холангиокарциномой (карциномой печеночных желчных протоков). Повышение риска
возникновения злокачественных новообразований может зависеть от этиологии и дли-
тельности цирротического процесса: возникновению таких новообразований могут пред-
шествовать определенные диспластические клеточные изменения.
В районах с низкой частотой карциномы она часто поражает лиц, страдающих цир-
розом уже в течение нескольких лет, однако в тропических и субтропических районах с
высокой заболеваемостью карциномой эта болезнь и цирроз обычно являются сопутст-
вующими. В районах как с низкой, так и с высокой заболеваемостью морфолгически цир-
роз в большинстве случаев относится к крупноузловому варианту. В районах с низкой
частотой рака в большинстве случаев возникает алкогольный цирроз, и переход его в
крупноузловой вариант - вопрос времени. Есть предположение, что это связано с повы-
шенным риском возникновения злокачественных новообразований, но мы пока не имеем
доказательств канцерогенности алкоголя. Однако некроз и пролиферация печеночных
клеток развиваются во время цирротического процесса любой этиологии; результаты экс-
периментов на животных показали, что при ускоренном реплицировании клеток канцеро-
генез в результате действия разнообразных агентов усиливается. В районах с высокой
частотой рака в большинстве случаев возникает крупноузловой цирроз неалкогольной
этиологии. Образованию большого числа опухолей цир-ротической и в некоторых случа-
ях здоровой печени могут способствовать и другие этиологические агенты, такие, напри-
мер, как широко распространенные микотоксины и возбудители гепатита В. Присутствие
более активных канцерогенных факторов подтверждается также тем, что печеночнокле-
точная карцинома и цирроз поражают лиц, принадлежащих к более молодым возрастным
группам.
Печеночноклеточная гиперплазия при циррозе иногда сопровождается образовани-
ем хорошо различимых опухолеподобных узлов, состоящих из двойных печеночно-
клеточных пластин с повышенной цитоплазматической базофилией. Такие образования
обозначаются термином «аденоматоидная гиперплазия». Мы не располагаем данными,
доказывающими возможность повышения риска злокачественного перерождения этих об-
разований.
Злокачественность часто связывают с печеночно-клеточной дисплазией, которая
может и предшествовать малигнизации. Теперь «печеночно-клеточная дисплазия» подра-
зумевает увеличение размера клеток с вовлечением как ядра, так и цитоплазмы, а также
ядерный плеоморфизм, образование многоядерных клеток и изредка наблюдаемые мито-
зы. В этот процесс могут вовлекаться группы печеночных клеток или, что отмечается ре-
же, целые цирротические узлы. Печеночно-клеточная дисплазия в большинстве случаев
отмечается при крупноузловом циррозе, причем у более молодых лиц по сравнению с
больными гепатоцеллюлярной карциномой и чаще у лиц мужского пола. Она также чаще
отмечается в районах распространенности гепатоцеллюлярной карциномы, что ассоции-
руют с антигеном гепатита В. И наконец, наличие постоянно повышенных уровней а-
фетопротеина в крови больных циррозом явно указывает на развитие печеночно-
клеточной карциномы.
Как всегда, много неясностей с патогенезом - то ли при выраженной регенерации
появляются структуры с неограниченным ростом, то ли пролиферирующие гепатоциты с
их повышенной чувствительностью становятся объектом воздействия канцерогенов. Кста-
ти, не только канцерогенов-паразитов (при амебиазе, шистосомозе, описторхозе).
Деление опухолей печени на первичные и вторичные было предложено еще Роки-
танским в 1849 г. Вторичный (метастатический) рак встречается в 30-40 раз чаще первич-
ного.
Рассматривают следующие морфологические формы (ВОЗ): трабекулярный рак,
компактный, ацинарный, макроцеллюлярную карциному.
Мы не онкологи, поэтому интересующихся деталями различных аспектов опухолей
печени адресуем к специальным руководствам. Здесь же отметим, что в клинике домини-
рует гепатома над холангиомой (5:1).
Клинические проявления. Наиболее поражаемый возраст - после 50 лет. Нам не
довелось видеть ни одного больного с первичной гепатомой моложе 50 лет. Гепатоцеллю-
лярная гепатома - одна из самых злокачественных опухолей, имеющая очень плохой про-
гноз. Ежегодно в мире диагностируется от 250000 до 1200000 новых случаев заболевания.
Еще раз подчеркнем, что исследования последних лет связывают учащение карциномы с
большим распространением вирусных заболеваний печени.
Клинически говорят о типичном раке. Ведущий симптом - прогрессирующая сла-
бость, кахексия, болевые ощущения в правом подреберье. Боли чаще постоянные, но воз-
можны и приступообразные. По мере прогрессирования опухоли боли нарастают. Быстро
увеличивается печень, характерны плотная (очень плотная) печень, неровный край и буг-
ристая поверхность. Принадлежность пальпируемой опухоли к печени доказывается их
синхронными движениями.
Еще одна группа симптомов, хотя и не являющаяся патогномо-ничными, тем не
менее, требует рассмотрения. Речь идет о желтухе, асците, портальной гипертензии. Они
все могут быть вызваны не обязательно локализацией самой опухоли в соответствующих
участках, а явиться результатом сдавления и (или) тромбоза воротной вены.
Цирроз-рак, естественно, имеет значительно более продолжительный анамнез. К
сожалению, далеко не всегда удается обнаружить перемену в течении заболевания. Может
сложиться впечатление об озлокачествлении течения самого цирроза: повышение темпе-
ратуры тела, возникновение желтухи, болей, исхудание. Кардинальным симптомом явля-
ется нарастающий по интенсивности болевой синдром, требующий наркотической тера-
пии.
Метастазы рака могут локализоваться в самой печени, лимфатических узлах, в во-
ротах печени. Метастазы самого рака печени могут выявляться в лимфатических узлах, в
различных органах - легких, плевре, брюшине, почках, поджелудочной железе (у 50-75%
больных). Пути метастазирования обычные.
Все сказанное имеет отношение к типичному развитию заболевания.
Мы наблюдали больного 56 лет, приехавшего к нам из Одессы в хорошем состоянии с выраженной
безболевой желтухой 6-месячной давности. Первый же осмотр заставил нас вздрогнуть от ужаса: у этого
веселого желтого человека пальпировалась огромная (ниже пупка) бугристая каменной плотности печень.
При сканировании в печени не было «живого места». Оперировать его было поздно, и через неделю он умер.
Потрясло нас еще одно обстоятельство. При первом исследовании (за 1 нед до смерти) значительных нару-
шений функций печени мы не обнаружили.
ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Состояние, которое понимается под гепаторенальным синдромом, настолько запу-
танно, настолько неясно и терминологически и фактически, что трудно даже для изложе-
ния. То, что в почках происходят изменения при заболеваниях печени, было известно дав-
но. Еще в прошлом столетии Рич предлагал сочетание поражения печени и почек обозна-
чить как гепатонефриты. Дальше все большее внимание привлекается к таким сочетанным
поражениям. Сам термин гепаторенальный синдром был предложен Нонненбрух в 1939 г.
и, начиная с этого времени, гепаторенальным синдромом начали называть все возможные
варианты сочетанного поражения печени и почек, причем речь шла не только о поражени-
ях почек при заболеваниях печени, но и о редких случаях вовлечения печени в патоло-
гический процесс при заболеваниях почек. Дело дошло до того, что мочевой синдром у
больных циррозом печени тоже расценивался как гепаторенальный синдром.
Что надо понимать под гепаторенальным синдромом, с нашей точки зрения? Это
синдром обратимой почечной недостаточности у больных циррозом печени и при опера-
циях на желчных путях. Речь идет об операции «декомпрессии», которую делают сегодня
в неотложных случаях, например при закупорке желчных протоков камнем, т.е. при меха-
нической желтухе. Таков гепаторенальный синдром в его современном понимании. В ос-
тальных случаях мы имеем дело просто с изменениями в почках при заболеваниях печени.
Эти изменения довольно разнообразны и расцениваются как реактивные. Последние чаще
всего проявляются мочевым синдромом, микрогематурией, незначительной протеинури-
ей, редко превышающей суточную потерю 1 г. Обнаруживается некоторое снижение кро-
вотока при сохраненной клубочковой фильтрации. И только у больных с портальной ги-
пертензией снижается концентрационная функция почек. Морфологически при этом об-
наруживают преимущественно интерстициальные изменения, такие как фиброз стромы,
возможны воспалительные инфильтраты. Такова картина реактивных изменений в почках
при заболеваниях печени.
Еще в 30-е годы были подмечены изменения, напоминающие диабетический гло-
мерулосклероз. Их описали Kimmelstill и Wilson как диабетический гломерулосклероз.
Речь идет об отложениях липогиалина в осевой части клубочка. Такая неспецифическая
реакция почек с развитием печеночного гломерулосклероза возможна при циррозе печени.
Возможно также развитие гломерулонефрита, что в значительной мере ассоциируется с
вирусом гепатита В. При хорошо поставленной технике удается с достаточно высокой
частотой обнаружить в ткани почек НВ-антиген.
Возможно алкогольное поражение печени и почек. В таких случаях нужно уточ-
нять природу почечных изменений. Речь идет о вторичных нефропатиях вследствие пора-
жения печени или же об одном из органных проявлений алкогольной интоксикации, т.е.
проявлении алкогольной болезни. Интересно рассмотреть два варианта поражения почек.
В 60-х годах описан специфический алкогольный гиалин, который играет роль антигена.
На него вырабатываются AT, формируются ИК, что ведет к поражению как печени, так и
почек. Возможны ГН в составе ИК, при которых обнаружен алкогольный гиалин. Течение
таких ГН зависит от поведения человека, и при прекращении злоупотребления алкоголем
довольно быстро наступает ремиссия, возможно даже выздоровление.
Существует и другая форма алкогольного поражения почек - по типу хронического
интерстициального нефрита. Эта форма наблюдается сравнительно часто, и при биопсии
почек закономерно выявляется интерстициальный нефрит. Таких больных довольно мно-
го, но поскольку клиническая картина поражения почек при таком интерстициальном
нефрите чрезвычайно скудна, эти больные в поле зрения нефрологов почти не попадают.
Только целенаправленные исследования позволили нам выявить эту форму поражения
почек.
Теперь вернемся к гепаторенальному синдрому. Действительно, развивающаяся
при этом почечная недостаточность существенно утяжеляет картину заболевания. Нару-
шается концентрирование мочи, развивается изостенурия, креатинемия, ряд электролит-
ных нарушений, ранний ацидоз. По сравнению с печеночной недостаточностью,
если последняя не очень быстро прогрессирует, почечная всегда проявляется более явно.
Именно этим обусловлено то огромное значение, которое придают поражению почек при
гепаторенальном синдроме, тем не менее, можно сказать со всей ответственностью, что ни
один больной с поражением печени не умер от уремии. Более того, эта уремия, если пере-
жить критический момент, имеет тенденцию к обратному развитию, в то время как пора-
жение печени, несомненно, прогрессирует и больной все-таки погибает в типичной пече-
ночной коме.
Гепаторенальный синдром развивается, как правило, по типу ОПН. Чаще всего его
развитие связано с какими-то определенными катаклизмами в течении цирротического
процесса. К таким поводам можно отнести парацентез. Сказанное оправдывает наше нега-
тивное отношение к парацентезу. Второй причиной развития ОПН может быть кровотече-
ние из варикозно расширенных вен пищевода, когда излившаяся кровь скапливается в
большом количестве в желудке, кишечнике и активно не отсасывается после остановки
кровотечения. В этих случаях параллельно с нарастанием гепатаргии развивается ОПН.
Еще одной причиной ОПН является декомпрессионная операция на желчных путях. За 20
лет в клиниках института не было и 10 случаев гепаторенального синдрома, развившегося
на фоне таких операций, так что встречается он не столь часто.
Клинические проявления такой ОПН обратимы. Если больной погибает, то поги-
бает от осложнений, назовем их печеночными, а не от почечной недостаточности. Такой
вариант гепаторенального синдрома заложен в самой природе обструкции желчных путей.
12 лет назад во время таких операций мы делали биопсию почек (15 случаев). Выявлены
изменения почечной ткани: отложение билирубина, пигмента в канальцах, тяжелая воспа-
лительная интерстициальная реакция.
Несколько слов о лечении гепаторенального синдрома. В литературе убедительно
обоснованных рекомендаций по этому поводу нет. Нет потому, что патогенез его очень
туманен и сложен. Нет, наверное, и потому, что давно было известно, что применение ге-
модиализа не спасает больных от гибели, т.е. лечить надо не почки, а печень. Нам пред-
ставляется, что единственная форма борьбы с гепаторенальным синдромом - это нормали-
зация гемодинамики плюс коррекция печеночной недостаточности. Речь идет о примене-
нии прессорных веществ, препаратов, повышающих артериальное давление, и мы думаем,
что здесь препаратом выбора может быть дофамин, применение которого, несомненно,
должно улучшить и почечный и печеночный кровоток. Вторым мероприятием после вос-
становления кровообращения должна быть активная десенсибилизирующая терапия. Ука-
занные два направления в лечении гепаторенального синдрома должны решить эту про-
блему.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ
Отобранные нами для этой монографии темы не случайны. Почки, как и печень,-
орган уникальный. При внешней простоте строения многообразие функций - их отличи-
тельная черта.
Почки представляют собой парный орган, построенный по типу железы, каждый
функциональный элемент которого представлен нефроном, их общее количество в почке -
около одного миллиона. Каждый нефрон состоит из клубочка и канальца.
Клубочки в основном расположены в корковом слое, эти клубочки носят название
«корковых». 15% нефронов имеют в своем составе длинные петли, уходящие в мозговой
слой и способные эффективно реабсорбировать натрий. Существует вторая популяция
нефронов, располагающаяся на границе коркового и мозгового слоев (так называемые юк-
стамедуллярные клубочки).
Уникальна сосудистая система почек. Кровь, проходящая по различным сосудам,
имеет разный гематокрит, что отвечает функциональному назначению каждого сосуда.
Дуговые артерии делятся на междольковые, от которых к клубочкам под прямым углом
отходят приносящие артериолы. Вы помните, что в сосуде клеточная масса располагается
в центральной части потока (снаружи она, как муфтой, окружена плазмой). Такое строе-
ние приводит к тому, что в клубочек попадает кровь, содержащая больше плазмы (кровь с
более низким гематокритом). Однако такое «отделение» плазмы вызывает повышение ге-
матокрита остальной части крови, протекающей далее в междольковых артериях по на-
правлению к периферии почки. Таким образом, в сосудах за зоной отхождения приводя-
щих артериол кровь имеет более высокий гематокрит.
Почечный кровоток малочувствителен к колебаниям кровяного давления. Путем
экспериментальных исследований было установлено, что в пределах систолического арте-
риального давления 80-180 мм рт.ст. почечный кровоток практически не меняется. Но ин-
тересен следующий факт. Указанная независимость почечного кровотока от артериально-
го давления сохраняется и в почке, изолированной от организма, что свидетельствует о
существовании в почках автономной системы ауторегуляции кровотока. Изменения про-
исходят лишь при отклонении уровня давления за пределы названных величин. При паде-
нии давления ниже 60 мм рт.ст. редукция кровотока может быть столь значительной, что
возможно прекращение процесса клубочковой фильтрации.
Клубочек образован капиллярной сетью, возникающей из приносящей артериолы
(vas afferens). Петли капилляров клубочка соединяются в одну отводящую артериолу (vas
efferens), просвет которой меньше, чем просвет приносящей артериолы, между артерио-
лами расположен юкстагломерулярный аппарат (ЮГА). Отводящая арте-риола распадает-
ся, образуя капиллярную сеть, располагающуюся вдоль канальцев. Из околоканальцевой
капиллярной сети кровь поступает в венулы. У этих клубочков просвет отводящей арте-
риолы приблизительно таких же размеров, как и просвет приносящей. Отводящая арте-
риола юкстамедуллярных клубочков переходит в капилляр широкого просвета, распола-
гающийся вдоль петель нефронов и собирательных канальцев (arteriola recta).
Каналец подразделяют на проксимальную часть (в него открывается клубочек), петлю
нефрона и дистальный каналец. Последний переходит в собирательную трубочку, кото-
рая, соединяясь с другими, открывается в почечный сосочек и затем вливается в почечные
чашки.
Функция почки является результатом функций всех нефронов. Принцип функции неф-
ронов можно для наглядности разделить на две части:
1) в капиллярах клубочков осуществляется ультрафильтрация плазмы; ультрафильтрат
представлен безбелковой частью крови (может содержать совсем незначительное количе-
ство белка);
2) канальцевая обработка клубочкового ультрафильтрата; часть содержимого канальцев
реабсорбируется обратно в околоканальцевые капилляры. Речь идет о воде, электролитах,
глюкозе, аминокислотах и ряде других веществ. Так как реабсорбция некоторых веществ в
канальцах меньше, чем реабсорбция воды, то концентрация этих веществ в моче повыша-
ется (например мочевины).
В последних морфологических исследованиях клубочек рассматривается как конг-
ломерат петель капилляров. Выделяют юкстамезангиальную и периферическую (моче-
вую) зоны. Периферическая часть капилляра покрыта базальной мембраной (ГБМ) и сло-
ем подоцитов и выпячивается внутрь мочевого пространства (рис. 16, 17).
Первая - юкстамезангиальная - представлена собственно ме-зангием и тесно при-
мыкающим к нему эндотелием капилляра, в месте соединения между которыми ГБМ не
выражена. Последняя примыкает к мезангию в участках, которые свободны от эндотелия.
Подоциты выстилают наружную (по отношению к просвету капилляра) поверхность ГБМ
на всем ее протяжении.
30% поверхности эндотелия покрывают поры размером около 40 нм. Эти поры за-
крыты специальной диафрагмой, так что уже на этом уровне селекция фильтрата опреде-
ляется не только величиной пор, но и функцией диафрагмы. В физиологических условиях
в течение суток в фильтрат попадает около 3-4 г белка, преимущественно альбумина.
Самой интересной и загадочной структурой почечного капилляра является мезан-
гий. Мезангиальный матрикс заполняет пространство между мезангиальной клеткой и пе-
римезангиальной ГБМ. Небольшое количество мезангия располагается под эндотелием.
При ЭМ изучении структуры мезангиального матрикса последний напоминает материал
базальной мембраны и отличается от состава ГБМ рисунком ткани и наличием маленьких
пучков тонких волокон (d-l00А), заключенных в его фиброзную сетку из тонких фибрилл.
Мезангиальный матрикс состоит, в основном, из микрофибрилл. Микрофибриллы обра-
зуют сильно переплетенную трехмерную сетку и являются важным компонентом сократи-
тельной системы мезангия. В мезангии определяется изобилие фибронектина, который
связывает сплетения фибрилл и стабилизирует весь матрикс. Кроме фибронектина, в мат-
риксе обнаруживается коллаген 4 и 5, ламинин и энактин. Фибриллы прикрепляются од-
ним концом к клеточной мембране, другим - к ГБМ. Из новых данных - определенный
объем фильтрации постоянно происходит через мезангиальный матрикс и перимезанги-
альную ГБМ. Небольшое количество жидкой части плазмы проникает в мезангиальный
матрикс. Радионуклидные исследования показали, что маленькие молекулы быстро про-
никают в это пространство, в конце пути эта жидкость становится менее чистой и затем
фильтруется через перимезангиальную ГБМ.
До недавнего времени считали, что мезангий - это своеобразный скелет, основной
ствол капиллярных петель, на который нанизываются, как веточки, сами петли. Б какой-то
мере это действительно так, он выполняет роль ствола. Но оказалось, что мезангий явля-
ется очень сложной функциональной частью клубочка. Достаточно сказать, что в мезан-
гии заложены рецепторы, которые тесно связаны с ЮГА (ЮГА - это группа клеток, рас-
положенная у рукоятки клубочка, в месте, где рядом проходят приводящая артериола, от-
водящая артериола и петля дистального канальца); этот ЮГА является основным местом
выработки ренина, т.е. по сути дела, основным регулятором уровня артериального давле-
ния. Секреция ренина гранулярными клетками регулируется нейрогуморально в зависи-
мости от концентрации медиаторов, гормонов и осмотически активных растворенных ве-
ществ. Усиленная секреция ренина сопровождается появлением ферритина около грану-
лярных клеток, что является морфологическим признаком активной функции ЮГА.
Описанная выше система фибрилл мезангия способна развить достаточное натяже-
ние стенки, чтобы противодействовать растягивающей силе гидравлического давления,
действующего через стенку капилляра. Вместе со своей сократительной частью эта систе-
ма способна адаптироваться к изменениям растягивающих сил и поддерживает постоян-
ство просвета капилляра, не влияя при этом на площадь фильтрационной поверхности.
В мезангии функционируют моноциты. Число моноцитов-макрофагов в клубочке состав-
ляет около 2-5%, но при патологических условиях, таких как экспериментальный имму-
нокомплексный нефрит, нефрит, вызванный AT к ГБМ, а также при пролиферативных
ГН человека, количество их значительно увеличивается. В нормальном клубочке моноци-
ты-макрофаги являются «мусорщиками» и удаляют непрофильтровавшиеся остатки из ме-
зангиальной области, а в условиях патологии участвуют в удалении и деградации ИК.
В мезангии осуществляется синтез и ресинтез амилоида, фагоцитоз ИК. Более того,
мезангий, помимо своей регуляторной функции, выполняет еще и функцию синтетиче-
скую, давая начало веществу базальной мембраны. Такое сложное назначение мезангия
приводит к тому, что мезангий, по сути дела, реагирует на все. Известны реакции мезан-
гия на повышение давления, на большую загрузку белком, на воспаление.
С эндотелием мезангий соединен отростками (микрофиламентами), содержащими
актин и другие сократительные белки. Эти отростки, сокращаясь, меняют зону контакта с
эндотелием и базальной мембраной, меняя при этом градиент давления между просветом
капилляра и мочевым пространством. Эти отростки мезангия входят также в базальную
мембрану, обеспечивая ее ретракцию. В условиях патологии возможен разрыв связи меж-
ду мезангием и базальной мембраной. Такие разрывы стимулируют репаративные процес-
сы, пролиферацию. При хроническом воспалении в капиллярах образуются микроанев-
ризмы, а в самом мезангии, наряду с многоклеточностью, скоплением макрофагов, воз-
можно накопление жидкости.
Кнаружи от эндотелия лежит трехслойная ГБМ, имеющая lamina гага interna и ex-
terna и средний слой - lamina densa. ГБМ отделяет эндотелий и мезангий от мочевого про-
странства. Последняя представляет собой решетку, выполненную филаментами тропокол-
лагена, соединенными с липо- и гликопротеинами. Цементирует эту решетку ее собствен-
ный гликокаликс. Чтобы понять сложность структуры мембраны, достаточно назвать
компоненты, входящие в ее состав: коллаген IV типа, ламинин, гепаран-сульфат, нидоген,
энтактин, фибронектин, ряд антигенов, плазменный компонент амилоида и др.
Проницаемость базальной мембраны определяется пространственным расположе-
нием коллагеновых филаментов. Через неповрежденную базальную мембрану могут
пройти такие белки, как миелопероксидаза, лактопероксидаза и нативная пероксидаза
хрена, т.е. белки с относительной молекулярной массой менее 160 000. В то же время аль-
бумин, относительная молекулярная масса которого около 40 000, проходит через базаль-
ную мембрану лишь частично. Как выяснилось, для свободного движения через мембрану
нужно иметь определенный молекулярный радиус. Таким образом, и эндотелий капилля-
ра, и ГБМ являются преградой лишь для белка с относительно большой молекулярной
массой.
На внешней (мочевой) стороне базальной мембраны расположен еще один барьер -
эпителиальная выстилка - подоцитарный аппарат, представленный малыми отростками
подоцитов, сливающихся в большие отростки, а последние вливаются в тело самого подо-
цита с ядром. Этот наружный барьер представлен щелевыми мембранами, малыми отро-
стками подоцитов (педикулами). Щелевая мембрана (ее сравнивают с застежкой-молнией)
имеет прямоугольные поры размером 140x4 нм. Гликокаликс мембраны от laminae densae
поднимается в межподоцитарное пространство, заполняя, окутывая малые отростки подо-
цитов, доходя до щелевых мембран. Снаружи от щелевых мембран располагаются сиалог-
ликопротеиды, создавая тем самым 2 слоя тиксотропной системы фильтра. Подоциты не-
способны к митозу. В условиях патологии один и тот же подоцит начинает охватывать все
большее число капилляров, при этом истончается их цитоплазма. При экспансии мезани-
гия происходит растяжение подоцитов. При истончении подоцитов возможно оголение
базальной мембраны, потеря «многоножковости», что может повести к нарастанию про-
теинурии, экстравазатов.
Обратите внимание еще на одну чрезвычайно важную деталь структуры клубочко-
вого капилляра. Хорошо известно, что обычные сетевые капилляры представлены одним
слоем - эндотелием. Клубочковый капилляр имеет три слоя: эндотелий, слой базальной
мембраны и эпителиальную выстилку. Обычный капилляр расположен между артериолой
и дальше впадает в венулу. Клубочковый капилляр начинается от приводящей артериолы,
впадает в отводящую артериолу и кончается артериолой. Есть и третье различие. Какова
функция тканевых капилляров? Это диффузия в одну и другую сторону. То ли жидкость,
то ли электролиты движутся из капилляров как изнутри из просвета в ткань, так и обрат-
но, из ткани в просвет. Клубочковый же капилляр работает всегда только в одном направ-
лении - в мочевое пространство. Закономерен вопрос: насколько правомочно идентифи-
цировать клубочковый капилляр с обычным тканевым?
На наш взгляд, указанные различия и обусловливают патологию, которую нельзя
отождествлять с банальным васкулитом (капилляритом).
Через почки протекает каждую минуту более 1 л крови, что отвечает приблизи-
тельно 600-800 мл плазмы. Это означает, что в каждую минуту в почки попадает 1 / 5 - ¼
минутного объема кровообращения. Столь высокая интенсивность почечного кровотока
связана с большим объемом фильтрата: за 1 мин в клубочке образуется 120 мл гломеру-
лярного фильтрата, за 24 ч - 170-180 л. Это значит, что вся внеклеточная жидкость (14 л)
проходит за сутки через почечный фильтр 12 раз.
Следите за нашими расчетами! За сутки человек выделяет всего 1-1,5 л мочи, т.е.
менее 1% от количества жидкости, профильтровавшейся в клубочке, а 99% реабсорбиру-
ется в канальцах и возвращается в кровоток. Нетрудно представить себе, что состав мочи
совсем не похож на гломерулярный фильтрат. Из общего количества крови, протекающей
через почки, примерно 90% приходится на корковый и только 10% на мозговой слой. Это
отражает значительно более интенсивный обмен в корковом слое, где энергетические про-
цессы носят аэробный характер (т.е. идут с поглощением кислорода), в отличие от мозго-
вой зоны, где они протекают анаэробно, т.е. преимущественно без поглощения кислорода.
При ряде патологических состояний возможно перераспределение кровотока с его увели-
чением в мозговом слое.
В процессе фильтрации в полость капсулы клубочка поступают только низкомоле-
кулярные вещества, при этом концентрация осмотически активных веществ (глюкозы,
аминокислот, мочевины и креатинина) в фильтрате такая же, как в плазме крови. По мере
увеличения молекулярной массы веществ их содержание в фильтрате прогрессивно пада-
ет, так содержание гемоглобина не превышает 3%, а альбумина - менее 1%, крупные бел-
ки (глобулины) в норме вообще не фильтруются.
Скорость клубочковой фильтрации зависит от гидростатического давления жидко-
сти в капилляре: чем оно выше, тем фильтрация больше. Гидростатическое давление ре-
гулируется тонусом приносящей и выносящей артериолами клубочка. Градиент падает от
роста онкотического давления в капилляре, которое создается белками плазмы и давлени-
ем жидкости в капсуле клубочка.
Один из основных процессов, происходящих в почке,- процесс концентрирования.
Кое-что вспомним. Мы уже упоминали, что клубочки, проксимальные и дистальные ка-
нальцы и часть собирательных трубочек находятся в корковом слое, а петля нефрона це-
ликом располагается в мозговом слое, там же находится конечная часть собирательных
трубочек. Осмотическая концентрация в интерсти-ции почек нарастает от коркового к
мозговому слою и далее к сосочковой зоне. Этот градиент осмотической концентрации в
паренхиме почек является основным фактором, обеспечивающим концентрирование мо-
чи.
Профильтровавшаяся в клубочках моча в количестве 125 мл/мин изотонична плаз-
ме. В проксимальном канальце около 85% профильтровавшейся мочи реабсорбируется.
Реабсорбция осуществляется за счет активного транспорта натрия, за которым уходит эк-
вивалентное количество воды, поэтому моча по-прежнему остается изотоничной плазме.
Далее моча поступает в нисходящее колено петли нефрона, расположенное в мозговом
слое, в ткани которого имеется высокая осмотическая плотность. Для ее уравнивания не-
обходим выход воды из просвета петли в интерстиций, что приводит к повышению отно-
сительной плотности мочи до 1,020 и выше. Далее моча переходит в зону меньшего осмо-
тического давления. Поскольку стенка восходящего колена петли нефрона непроницаема
для воды, уравнивание осмотического давления происходит за счет выхода мочевины,
электролитов из просвета в интерстиций. Таким образом, количество мочи не уменьшает-
ся, зато относительная плотность снова приближается к 1,015.
Далее моча попадает в дистальный отдел. В дистальных канальцах и собиратель-
ных трубочках в механизм концентрирования мочи включаются антидиуретический гор-
мон (АДГ) и альдостерон. При избытке воды в организме рефлекторно угнетается секре-
ция АДГ нейрогипофизом и развивается водный диурез; при недостатке воды повышается
осмотическое давление внеклеточной жидкости, и возбуждение осморецепторов приводит
к секреции в кровь АДГ.
Альдостерон стимулирует реабсорбцию натрия, за которым в эквивалентных коли-
чествах выходит вода. Реабсорбцию воды регулирует также АДГ. Альдостерон усиливает
эффект АДГ, вероятно, ингибируя фосфодиэстеразу. Освобождение АДГ регулируется ос-
морецепторами. АДГ повышается вследствие гиперосмоляльности, гиповолемии и в ре-
зультате непосредственного влияния тепла на гипофиз, стимулируется морфином и инги-
бируется алкоголем и фенитонином. АДГ активирует аденилатциклазу, которая превраща-
ет АТФ в 3'5'-аденозинмонофосфат. Чем больше вырабатывается АДГ, тем больше реаб-
сорбируется воды.
Патологическое снижение секреции АДГ приводит к значительному увеличению
выделения воды почками, что наблюдается у больных с несахарным диабетом. Лечение
при этом производится вазопрессином.
В отсутствии АДГ реабсорбция воды в дистальном отделе нефрона незначительна,
скорость ее выделения нарастает, моча становится гипотоничной. Такой тип диуреза на-
зывается водным. Помимо водного диуреза, увеличение количества мочи происходит при
так называемом осмотическом диурезе. Осмотический диурез возникает при избытке в
клубочковом фильтрате плохо реабсорбируемых веществ, например, после вливания ги-
пертонических солевых растворов или маннита. Избыток плохо реабсорбируемых веществ
способствует удержанию воды в проксимальном канальце, переполнению жидкостью пет-
ли нефрона. Это приводит к перегрузке механизма концентрирования мочи, расположен-
ного в мозговом слое почки. Эффект работы механизма концентрации снижается, скоро-
сть диуреза, несмотря на высокую активность АДГ, увеличивается. В условиях макси-
мального осмотического диуреза организм теряет значительное количество воды и солей,
что может вести к тяжелым нарушениям водно-электролитного баланса.
Далее моча попадает в собирательные трубочки. В мозговом слое почек в силу вы-
сокой осмотической концентрации начинает работать тот же механизм, что и в нисходя-
щем колене петли нефрона. В конце собирательных трубочек моча имеет уже окончатель-
ную плотность и выделяется в количестве 2-3 мл/мин.
Следующий процесс осуществляется кислотовыделительной Функцией почек. По-
чечный механизм регуляции кислотно-основного состояния включает: 1) канальцевую ре-
абсорбцию гидрокарбонатов; 2) канальцевую секрецию ионов водорода в обмен на ионы
натрия; 3) образование титруемых кислот в результате связывания ионов водорода с бу-
ферными системами мочи; 4) экскрецию аммонийных солей.
Свободные ионы выделяются почками в незначительном количестве, за сутки -
около 0,03-0,06 ммоль ионов водорода. Все остальное количество выводится с мочой в
связанном состоянии, в виде так называемых титруемых кислот. В просвете канальца ам-
миак соединяется с ионами водорода и образуется ион аммония. За сутки у взрослого че-
ловека выделяется с мочой 40-60 ммоль аммония. Установлено, что около половины ам-
ммиака экскретируется проксимальными канальцами, остальная часть - дистальными. На
почечный механизм выделения ионов водорода и реабсорбцию гидрокарбонатов влияет:
парциальное давление углерода диоксида, концентрация ионов К+, Na+, СГ, уровень цир-
кулирующих кортикостероидных гормонов. Последние усиливают реабсорбцию натрия и
стимулируют выделение кислых продуктов с мочой.
Итак, кислотовыделительная функция почек обеспечивается выделением свобод-
ных ионов водорода (в незначительном количестве), титруемых кислот и аммиака. Нару-
шения кислотовыделительной функции почек преимущественно связаны с канальцевыми
поражениями. Это может быть обусловлено уменьшением экскреции ионов водорода
клетками канальцевого эпителия, а также снижением аммониогенеза. Как правило, такие
формы дисфункции почек возникают при хроническом пиелонефрите. При воспалитель-
ных процессах в клубочковом аппарате также нарушается кислотовыделительная функция
почек и развивается ацидоз. Однако механизм его развития отличается от такового при
пиелонефрите. Снижение клубочковой фильтрации сопровождается уменьшением коли-
чества фосфатных буферов в первичной моче. В этих условиях связывание ионов водоро-
да и образование титруемых кислот ограничено. Одновременно падает фильтрационный
заряд натрия, который реабсорбируется в обмен на ионы водорода. Таким образом, сни-
жение кислотовыделительной функции почек преобладает при пиелонефрите и интерсти-
циальном нефрите и менее выражено при гломерулонефрите. Но большого диагностиче-
ского значения эти изменения не имеют. Исследование кислотовыделительной функции
почек важно не столько для определения основного заболевания, сколько для суждения о
степени поражения канальцевого аппарата и стромы.
С = UxV/P
ТЕПЛОВИДЕНИЕ
Возможности регистрировать инфракрасное излучение человеческого тела с помо-
щью специальной оптической системы и преобразовывать его в электрические сигналы
позволяют получить информацию об анатомо-топографических и функциональных из-
менениях, происходящих в органах (в нашем случае - в почках). Патологические процессы
в почках сопровождаются асимметриями кожной температуры, отражающими тепловое
состояние органа. По безвредности метод практически идеален.
Термографию в нефрологии впервые применили J. Gerchon-Cohen и соавт. (1965).
Обнаружены отчетливые локальные повышения температуры в пояснично-крестцовой об-
ласти при пиелонефритах. Эффективен метод в детской нефрологии и при исследовании
почек у беременных. В нашей клинике было специально проведено подробное исследова-
ние возможностей тепловидения в диагностике различных заболеваний почек (А.М. Рат-
нер). Ограничение использования термографии вызвано тем, что нозологическая диаг-
ностика этим методом была невозможна. Вместе с тем основные проявления воспаления:
пролиферация, сосудистые реакции, тубуло-интерстициальный компонент, нашли отра-
жения на термограмме. Эти данные хорошо коррелировали с результатами урорентгено-
логического, ультразвукового и нефробиоптического методов исследования. Отчетливо
выявлялись термографические отклонения при нефротическом синдроме. На наш взгляд,
наибольшая ценность метода — в возможности динамического наблюдения за больными.
Нормализация термографической картины в процессе лечения, исчезновение температур-
ных асимметрий свидетельствовала о полноте ремиссии.
Заканчивая раздел, посвященный интраскопическим методам исследования, нужно
оценить их диагностическую значимость. Она в целом достаточно велика, но ограничена.
Если для решения локальных задач каждый из названных методов имеет приоритетное
значение, то для внедрения в суть патологического процесса этих методов исследования
явно недостаточно. Высказанная мысль - не умаление локальных задач. Своевременная
верификация опухоли, кист, аномалии и пр. настолько важна, что даже язык с трудом на-
зывает эти задачи локальными. Мы же пытаемся выйти на такой уровень диагностики, на
котором формальный нозологический и функциональный диагноз недостаточен. Необхо-
димы уточнения механизма патологического процесса, тонкий анализ соотношения струк-
туры и функции, прогностическая оценка на каждом этапе заболевания. Только такое по-
гружение в глубину нефрологии высвечивает всю многоплановость нефропатий, специ-
фичность поражения почек и объясняет все многообразие организменных изменений.
МОЧЕВОЙ СИНДРОМ
Самое частое патологическое проявление заболеваний почек, с которым сталкива-
ется врач,- мочевой синдром. Его разнообразие и неспецифичность вносят дополнитель-
ные трудности в поиск причин возникновения последнего. Естественное возражение, что
сам по себе синдром не может быть основой диагноза - лишь слабое утешение, поскольку
именно при заболеваниях почек мочевой синдром может оказаться единственным клини-
ко-лабораторным проявлением поражения почек. Мы разберем основные проявления мо-
чевого синдрома: гематурию и протеинурию. Неизбежна фрагментарность изложения,
но... нельзя объять необъятное.
Гематурия. Существуют многие алгоритмы установления природы гематурии.
Выберем выделение болевой и безболевой форм. Логично также дифференцировать гема-
турию по ее происхождению (почечную, лоханочную, мочеточниковую, пузырную и т.д.),
но такой подход требует верифицировать источник гематурии, что не всегда легко сде-
лать.
Болевая форма согласуется с травмой (травма почек), почечной коликой и (или)
выявлением конкрементов при предварительном обследовании (мочекаменная болезнь).
Возможны болевые ощущения при гематурии у больных серповидноклеточной анемией, с
увеличением размеров почек (поликистоз); не исключено сочетание с лейкоцитурией, бак-
териурией (инфекция мочевых путей, возможные циститы, у мужчин - простатиты); лей-
коцитурией, бактериурией в сочетании с лейкоцитарными цилиндрами (пиелонефрит).
Безболевая форма гематурии заставляет подумать о ГН (в этом случае возможно сочета-
ние с протеинурией, эритроцитарными цилиндрами). Необходимо помнить о вероятности
опухоли. Далее идут более редкие (или «менее важные») причины: нарушения свертыва-
ния крови (дефект коагуляции) при лечении гепарином, цитотоксическими лекарственны-
ми средствами. Кроме того, возможны: ангиографически установленные аномалии сосу-
дов почек (возможные артериовенозные шунты), признаки системных заболеваний, обыч-
но проявляющиеся также протеинурией, возможными эритро-цитарными цилиндрами
(васкулиты).
Приведенный перечень может показаться большим, но даже он не вместил всех
возможных заболеваний, например таких, как диабетическая нефропатия, амилоидоз. Для
последнего гематурия, как будто бы, нехарактерна, но именно на такой комбинации (ами-
лоидоз и гематурия) мы неоднократно попадали впросак. Предлагаемый выше алгоритм
анализа причин гематурии и учета дополнительных симптомов, безусловно, себя оправ-
дывает, однако даже новичок в нефрологии может рассказать о многих случаях безболе-
вых конкрементов почек, пиелонефритах и, наоборот, болях, возникающих у больных с
опухолью почек.
В капитальной монографии под редакцией H. Sarre (1976) предложен достаточно
удобный алгоритм диагностики гематурии: пузырная (циститы, опухоли, камни, дивер-
тикулы, травма), мочеточниковая (камни, опухоль, стриктуры), почечная (опухоль, пие-
лонефрит, камни, травма, гидронефроз, туберкулез, нефриты и др.). Заболевания названы
в порядке убывания частоты симптома. Но это только перечень...
Какой же выход из этого лабиринта? Наверное, прежде всего необходимо разо-
браться в механизме почечной гематурии. Этот вопрос не столь прост, как может пока-
заться.
Вам внушали с первых курсов института, что гематурия при ГН - клубочкового
происхождения. А как же может быть иначе? Основное место поражения - сам клубочек,
следовательно, и гематурия из клубочковых капилляров. Приводят доводы в виде «веще-
ственных доказательств» - истончение базальной мембраны капилляра клубочка, обнару-
женное у 10% детей, при некоторых формах нефрита. Говорят о дефекте базальной мем-
браны клубочка, обусловленном ИК. Другие доказательства носят не столь «прямой» ха-
рактер. Обнаружена гиперпродукция почками активатора фибринолиза - урокиназы, на-
капливаются мощные иммунные ингибиторы антигемофильных факторов, возможна
локальная активизация фибринолиза. А дальше совсем эфемерные роль заряда и фрагмен-
тации эритроцитов. Очевидно, что указанные расстройства не могут рассматриваться как
важное звено в патогенезе гематурии.
Основной довод сторонников гломерулярного механизма прохождения эритроци-
тов - доказанная измененная проницаемость капилляров, особенно ярко проявляющаяся
при васкулитах, инфекциях и т.д. Но ведь речь идет о капиллярах обычных, а не клубочко-
вых. Рассматривать оба варианта капилляров как аналоги нельзя. У них только общее на-
звание. Структура и, естественно, функция обычных и клубочковых капилляров принци-
пиально различны. В этом случае необходимо изучить возможность транссудации эрит-
роцитов через конкретный т р е х с л о й н ы й (разрядка наша - Б.Ш.) сосуд (рис. 18). Не
случайно при чрезвычайно большой частоте этого симптома доказательства движения
эритроцитов через базалыгую мембрану гломерулярного капилляра единичны. В то же
время работ, в которых высказаны сомнения, гораздо больше.
Первое, что бросается в глаза, - это отсутствие корреляции между выраженностью
изменений клубочков и степенью гематурии. Более того, отсутствует качественное и ко-
личественное различие гематурии при клубочковых и тубуло-интерстициальных заболе-
ваниях. Логично было бы наблюдать нарастание гематурии при нефротическом синдроме,
когда проницаемость ГБМ особенно велика. Однако этого не происходит. Все приведен-
ные сведения о нарушении гемостаза, структуре и функции самих эритроцитов ни в какой
степени не свидетельствуют в пользу гломерулярного происхождения гематурии.
В 1983 г. мы высказали свою точку зрения на механизм гематурии. На наш взгляд,
основное место выхода эритроцитов - перитубулярные капилляры, т.е. гематурия имеет
капилляро-канальцевый механизм. Косвенно в пользу названного механизма, наряду с
безусловной близостью канальцев и капилляров, говорят ранние изменения капилляров,
как при нефритах, так и даже при пограничной артериальной гипертензии (рис. 19). У нас
появились единомышленники - Л. Симпсон и соавт. (1987). Проспективное изучение 65
больных с «первичной» гематурией позволило Дж. Коплей и Дж. Хасбарген (1984) прийти
к выводу, что только пункционная биопсия может решить вопрос о заболевании, за ней
стоящим.
В заключение этого подраздела важно отметить неспецифичность симптома гематурии.
Если принять предлагаемый механизм почечной гематурии, то очевидно, что говорить о клубоч-
ковой или канальцевой гематурии не приходится. Одним из доводов за предлагаемый механизм
может быть тот факт, что сторонники другой точки зрения не предложили ни одною надежного
диагностического критерия. Но и отрицание традиций не приближает нас к решению вопроса.
Очевидно, что природу гематурии при нефропатиях, ее отношение к поражению того или иного
отдела нефрона, а следовательно, установление природы заболевания (нозологический диагноз)
нужно решать, ориентируясь не на характер гематурии, а на сопутствующие признаки. Установ-
ление других симптомов заболевания помогает в верификации природы гематурии в гораздо
большей степени, чем анализ характера самой гематурии. Данное положение не следует понимать
слишком буквально, но для большинства случаев гематурии оно, безусловно, верно.
Протеинурия. Диагностическое значение этого всегда грозного в глазах врача симптома
на редкость неоднозначно. Сам факт обнаружения белка в моче - только начало поиска, по-
скольку и сама протеинурия, и состав белков мочи неоднородны. Количественный и каче-
ственный анализ белков мочи должен позволить сделать очень серьезные выводы, как о
характере, так и о местах поражения. Этот раздел очень трудно писать в отрыве от сле-
дующей главы, посвященной нефротическому синдрому, однако... протеинурия - это
только часть мочевого синдрома, поэтому основные положения должны рассматриваться
в настоящем разделе.
Правильное объяснение протеинурии возможно только при достаточно полном
знании ее механизмов, топографии существующих барьеров на пути плазменных и ткане-
вых белков в мочу. Как известно, полный объем крови человека через почку проходит че-
рез 4-5 мин, суточная фильтрация, осуществляемая в капиллярах клубочков, составляет
около 200 л (!).
Таким образом, гломерулярный фильтр - сложная 4-5-ступенчатая селективная сис-
тема фильтрации. Важно, что относительно механическая система дополняется и электри-
ческим барьером, т.е. возможность прохождения через фильтр связана еще и с электриче-
ским зарядом. Известно, что альбумин плазмы может менять свой электрический заряд в
зависимости от рН. Альбумин, в норме заряжённый отрицательно, отталкивается отрица-
тельно заряженным гломерулярным гликокаликсом. Потеря этого гликокаликса может
вести к повышению фильтрации альбумина.
Неоднородность протеинурии очевидна, рассматривается гломерулярная, тубуляр-
ная и смешанная протеинурия, протеинурия переполнения (over-flow), секреторная и гис-
турия. Гломерулярный тип протеинурии может быть селективным, неселективным и сме-
шанным.
Перечислим возможные причины канальцевой протеинурии: острый канальцевый
некроз, отторжение трансплантата, действие нефротоксических агентов различного про-
исхождения, инфекции и обструкции мочевых путей, болезнь Вильсона, балканская неф-
ропатия, синдром Фанкони.
Какие белки и как могут попасть в мочу? Альбумин, как уже указывалось выше,
фильтруется в клубочках в количестве, значительно превышающем его экскрецию с мо-
чой. Разница реабсорбируется в проксимальном канальце, в меньшей степени - в дисталь-
ных, причем скорость этой реабсорбции не превышает 30 мг/мин. Белки с малой молеку-
лярной массой (вазопрессин, инсулин, глюкагон, АКТГ, гормон роста, паратгормон, лизо-
цим, фрагменты легких цепей и микроглобулины) свободно фильтруются в клубочках.
Все эти белки полностью или почти полностью реабсорбируются в проксимальных ка-
нальцах с учетом, естественно, максимально возможной скорости реабсорбции. Если за-
грузка канальцев превышает указанный предел, как это бывает, например, при мие-
ломной болезни, то нереабсорбированный белок выделяется с мочой. При этом надо учи-
тывать, что реабсорбция белка неселективна, поэтому перегрузка одним каким-либо ви-
дом белка проксимального канальца приведет к неполной реабсорбции и других назван-
ных выше белков. Нужно учитывать исключительно важный фактор - количественную
сторону реабсорбции белка. У здорового человека клиренс названных белков колеблется
от 40 до 80%, поэтому падение клубочковой фильтрации может вести к задержке этих
белков в плазме.
Некоторые белки не получили общенародного признания, тем не менее, о них нуж-
но сказать несколько слов. β2-микроглобулин представляет собой низкомолекулярный бе-
лок, подробно описанный в 1968 г. Д. Бергардом и А. Бирном, состоит всего из одной по-
липептидпой цепи, построенной из 100 аминокислотных остатков, с относительной моле-
кулярной массой 11800 и радиусом 1,6 нм. Этот белок идентичен легким цепям 1-го клас-
са, гистосовместимым с антигенами HLA-A, В и С.
β2-микроглобулин в свободной форме присутствует во всех биологических жидко-
стях организма, а в комплексе с другими структурами - на поверхности практически всех
зрелых клеток, за исключением эритроцитов, его суточный синтез составляет 100-150 мг.
На поверхности лимфоцитов β2-микроглобулин связан с HLA-комплексом и является его
постоянной составляющей. 95% свободного β2-микроглобулина фильтруется в клубочках
и затем почти полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах. Экскреция β2-
микроглобулина с мочой у здоровых составляет 0,1 % от профильтровавшегося и равна
(1,98±0,15). При этом рост суточного диуреза концентрации β2-микроглобулина в моче не
меняет.
Специфика обмена β2-микроглобулина позволяет использовать его определение
для дифференциации клубочковой и канальцевой протеинурии, а также для установления
степени нарушения как клубочковой фильтрации, так и канальцевой реабсорбции. При
этом точность суждения существенно больше, чем при использовании теста с креатини-
ном.
Следующий вид представлен особым гликопротеином с большой относительной
молекулярной массой (7 000 000), экскретируемый здоровым человеком в количестве 30-
60 мг/сут. Этот белок был изолирован, очищен и идентифицирован в 1952 г. И.Тамм и
Ф.Хорсфалл. В последующем этот белок стали называть по имени авторов. Место его
синтеза и типичная локализация - эпителий восходящей части петли нефрона. Белок Тамм
-Хорсфалл обладает рядом необычных физико-химических свойств.
При увеличении его концентрации, а также электролитов и водородных ионов,
происходит агрегация белка с образованием геля. Этот гель является матриксом образую-
щихся цилиндров. Еще за 20 лет до описания этого белка И. Тамм и Ф. Хорсфалл дали за-
мечательное описание его свойств дал Т. Аддис.
«Цилиндры в моче образованы веществом, которое растворяется при снижении
концентрации водородного иона и соли мочи. Это свойство гиалиновых цилиндров может
быть полезным для отделения вещества, из которого они состоят, от других форменных и
неформенных составных частей мочи. Если мочу заменить на 0,9% хлористый натрий, то
гиалиновые цилиндры, тем не менее, сохранятся. Прибавление некоторого количества ук-
сусной кислоты создает вещество в аморфном желатинообразном виде, его можно отцен-
трифугировать, снова растворить в солевом растворе и ощелачивать столько раз, сколько
это необходимо для того, чтобы достигнуть практически почного разделения с мочой....
При изменении реакции от щелочной до кислой происходит быстрое образование геля,
который является чистым гиалиновым цилиндром. Но если мы прибавим к раствору крас-
ные кровяные клетки, эпителиальные клетки..., то они будут захвачены в гель в период его
образования и мы обнаружим их внутри цилиндра. Таким образом, существует столько
видов цилиндров, сколько может быть и различий в содержимом жидкости в канальце в
момент образования цилиндров».
Прекрасное описание. Оно помогает ответить на несколько вопросов. Во-первых, -
природа цилиндров и место их образования. Показательно, что альбумин присутствует в
цилиндрах в ничтожном количестве - не более 2%. Во-вторых, уже Т. Аддису было из-
вестно, что эритроцитарные цилиндры формируются из содержимого канальца и не явля-
ются доказательством гломерулярного происхождения эритроцитов. Об этом позже как-то
забыли.
Рассмотренные физиологические закономерности позволяют дифференцировано
подойти к анализу протеинурии. Первый вопрос, встающий перед врачом, - где граница
нормального и патологического состояния, и второй - всякая ли ренальная протеинурия -
проявление поражения почек? Вопросы эти не риторические, они стояли перед нами мно-
гократно и решались даже в условиях специализированной клиники нелегко. Хорошо из-
вестно, что у здорового человека за сутки выделяется до 300 мг белка. Традиционный
способ определения с сульфосалициловой кислотой не всегда улавливает это количество
белка. Рост степени протеинурии без очевидного поражения почек возможен в связи с тя-
желой физической нагрузкой, застойной сердечной недостаточностью, лордозом, стрес-
сом, пищевой перегрузкой белком. Степень протеинурии может быть весьма внушитель-
ной и достигать 5 г/сут. Частота отчетливой протеинурии, не связанной с заболеваниями
почек, составляет 1% при скрининговых исследованиях.
Наш клинический опыт заставляет предельно осторожно оценивать протринурию
при здоровых почках. Большая часть белка плазмы, экскретируемая с мочой в подобных
условиях, представлена альбумином (от 40 до 80%), кроме того, можно выявить оц- и аг-
глобулины, гормоны, ферменты, иммуноглобулины и пептиды. Кроме плазменных, в моче
могут быть и тканевые белки: уромукоид, гликопротеины, ферменты и орган сспсцифиче-
ские антигены. При пункционной биопсии почек у спортсменов с выявленной изолиро-
ванной альбуминурией (10 человек), мы во всех случаях находили структурные изменения
ночек, очаговую сегментарную мезангиальную пролиферацию и (или) тубуло-
интерстициальные изменения (дистрофию эпителия канальцев, отечность интерстиция,
реже его умеренный склероз).
Нелишне помнить, что сама лекарственная терапия может тем или иным образом
менять суточную потерю белка с мочой. Наиболее убедительное сокращение последней
достигается назначением комбинации глюкокортикоидов, цитостатиков, антикоагулянтов
и ангиагрегантов. Описано уменьшение протеинурии при приеме нестероидных противо-
воспалительных препаратов, введении больших доз у-глобулина, дериватов ПГ. Механизм
этого явления связывают с ингибицией каликреин-кининовой, комплементарной, коагуля-
ци-онной систем и функцией тромбоцитов.
Значение патологической протеинурии настолько неоднозначно, что одна только
систематизация этого симптома заняла бы очень много места, тем более, если бы мы при-
вели хотя бы часть существующих классификаций. Будем рассматривать протеинурию по
ее механизмам: клубочковому, тубулярному и в связи с гиперпродукцией белка. Посколь-
ку перечень заболеваний, сопровождающихся протеинурией, слишком велик, назовем те,
которые могут не сопровождаться протеинурией. К таким заболеваниям относят интерсти-
циальный нефрит, инфекцию мочевых путей, обструктивную уропатию, нефролитиаз, по-
ликистоз почек, гиперкальциемическую и гипокалиемическую нефропатии. Мы полагаем,
что столь осторожная формулировка вполне оправдана, поскольку названные заболева-
ния, манифестируясь именно значительной протеинурией, ставят в тупик лечащих врачей.
Не менее важным представляется знание возможных ошибочных оценок положи-
тельных результатов исследования мочи на белок, особенно при использовании сульфоса-
лицилового метода: при высококонцентрированной моче, массивных пиуриях и гематури-
ях, при использовании рентгеноконтрастирующих веществ, больших доз пенициллина и
цефалоспоринов, а также при наличии метаболитов сульфаниламидов в моче. Очевидно
одно: сегодня говорить о протеинурии вообще бессмысленно. Нужно рассматривать диф-
ференцированно состав экскретируемых с мочой белков.
Важную роль в понимании сущности протеинурии играет ее селективность. При
высокоселективной протеинурии в мочу экскретируются белки только с низкой молеку-
лярной массой, при неселективной наряду с низкомолекулярными белками с мочой выде-
ляются белки с высокой молекулярной массой - у-глобулины, а-макроглобулин, липопро-
теины и т.д. Характеризуя степень селективности протеинурии по индексу селективности
(процентное отношение клиренса IgG к клиренсу альбумина), высокоселективную про-
теинурию определяют при индексе менее 15%, умеренную - при индексе от 15 до 30% и
иизкоселективную - при индексе более 30%.
Тем не менее, определение селективности протеинурии - только часть этого диф-
ференциально-диагностического процесса. Выявление альбуминурии имеет важное диаг-
ностическое значение. От величины последней зависят организменный пул альбумина,
скорость его метаболизма. Для выявления поражения канальцев по характеру протеину-
рии наиболее важным критерием остается выявление β2-микроглобулина и белка Тамм -
Хорсфалл.
Пора уже развенчать традиционное представление о возможности использования
данных мочевого синдрома для верификации природы АГ. Известно, что наличие протеи-
нурии позволяет склониться к симптоматическому варианту АГ. Мы неоднократно стал-
кивались с присутствием белка в моче, причем в ряде случаев в значительном количестве
(более 1 г/сут) при клинически и морфологически доказанной эссенциальной АГ.
Попробуем подвести итоги. Оценивая протеинурию «донефроти-ческого» уровня,
необходимо тщательно верифицировать тип белка. Только это позволит использовать для
реальной диагностики места и глубины поражения нефрона такой важный симптом по-
чечного неблагополучия, как протеинурия. Важен учет обстоятельств возникновения про-
теинурии: появление или нарастание ее в момент возникновения почечной недостаточно-
сти свидетельствует о снижении канальцевой реабсорбции белка и не вынуждает припи-
сывать даже большую протеинурию патологическому процессу в клубочках. В реальной
практической деятельности при невозможности проведения тонкого исследования приро-
ды протеинурии, по-видимому, целесообразно опираться на общепринятые критерии ту-
було-интерстициального поражения и при наличии последних допускать возможность
«канальцевой» протеинурии. Прогностически состав белка мочи остается более важным
показателем, нежели величина суточной потери белка с мочой. И последнее. Умеренная
протеинурия (т.е. меньше 3 г/сут) не приводит к снижению общего белка крови и, следо-
вательно, не требует принятия мер к стимуляции синтеза белка.
При потерях с мочой лимфы выявляется так называемая хилурия («молочная мо-
ча»). «Молочная моча» содержит триглицериды и коллодную суспензию альбумина, ле-
цитина, холестерина и мылов. Хилурия может быть вызвана обструкцией лимфатической
системы.
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Уже давно нефрологов волнует загадочное состояние, при описании которого еще
никто не рискнул поставить все точки над L Речь идет о нефротическом синдроме (НС).
До сегодняшнего дня определение этого состояния отсутствует. Одно из последних пред-
ложений: НС - симптомокомлекс, при котором отмечаются протеинурия более 3 г/сут, ги-
поггротеинемия (уровень белка менее 60 г/л), гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия и
отеки. Оставляя в стороне дидактические проблемы, это определение не отражает сути
процесса, его структурной основы и характеризует НС лишь по внешним признакам.
Мы с первых страниц книги условились, что для каждого клинического явления
будем пытаться найти морфологический эквивалент; применительно к НС это означает
найти общие структурные поломы для всего многообразия стоящих за ним заболеваний.
Уникальность НС в том, что он остается единой маской многих очень несхожих между
собой, принципиально различающихся заболеваний. Вот перечень некоторых причин (за-
болеваний) НС:
- поражения клубочков: гломерулонефриты, пролиферативные (постинфекционные, ме-
зангиально-, мембранозно- и очаговые пролиферативные, быстропрогрессирующий, вол-
чаночный) и мембранозный; другие гломерулярные болезни - липоидный нефроз, герои-
новая нефропатия, врожденный НС, гломерулопатия отторжения; метаболические рас-
стройства: сахарный диабет, амилоидоз, болезнь легких цепей;
- смешанные заболевания - АГ (чаще тяжелая), тубуло-интерстициальный нефрит (редко),
серповидноклеточная анемия, паранеопластические состояния, лекарственные поражения
почек, макроглобулинемии.
Известно, что большинство гломерулярных болезней имеют иммунную природу.
Исходя из этого, предлагали расценивать НС как иммунологически наиболее напряженное
состояние. Но в подобное представление не вписываются ни липоидный нефроз, ни сер-
повидноклеточная анемия, ни хронический интерстициальный нефрит, ни многие другие
состояния. Поэтому искать решение загадок НС в иммунологии, по нашему мнению, ма-
лоперспективно. Но и это не все. Возникает вопрос - почему НС в одних случаях обратим,
а в других - всегда прогрессирующее состояние? Очевидно, что за этим стоят разные ме-
ханизмы (различные поврежденные структуры) массивной протеинурии. И, наконец, по-
чему в одном случае последняя продолжается годами и не приводит к гипопротеинемии,
дислипидемии, а в других довольно быстро приводит не только к расстройствам белково-
го и липидного обмена, но и к массивным отекам? А если такое возможно, то какое диаг-
ностическое значение имеет каждый входящий в состав НС симптом?
Поиски первопричины НС мы традиционно начинаем с выяснения механизмов
протеинурии. Учтем, что при движении крови через клубочек весь клубочковый объем
плазмы фильтруется через капилляры и следует дальше вдоль мембран, ограничивающих
клетки канальцев. Благодаря «работе» последних, из первичной мочи реабсорбируются
многие ее составные части, постоянно обновляя внутреннюю среду организма. При этом
почки играют существенную роль в обмене белков плазмы крови. Во-первых, почки пре-
дотвращают проникновение в мочу крупномолекулярных белков, а во-вторых, осуществ-
ляют фильтрацию, реабсорбцию и катаболизм низкомолекулярных протеинов. Нарушение
этих сложных процессов в результате патологических состояний в почках закономерно
вызывает протеинурию. В случае плазменной массивной протеинурии последняя в 90%
случаев имеет клубочковое происхождение. При этом теряется селективность капилляр-
ного барьера, и в мочу проникают белки с высокой относительной молекулярной массой
600 000-500 000 - альбумин и глобулины. ГН может служить примером заболевания, при
котором наблюдается преимущественно клубочковая протеинурия. Однако точные меха-
низмы массивной протеинурии при ГН неясны. Известно, что сравнительно большие по-
тери почечного тканевого уропротеина - белка Тамм - Хорсфал - не вызывают НС. Более
того, трансгломеруляр-ные потери белка Бенс-Джонса, β2-микроглобулина тоже не спо-
собствуют развитию НС. Так что в данном случае речь может идти о потерях альбуминов
и глобулинов только через клубочковый фильтр.
Как известно, каждый симптом, и тем более синдром, имеют свои механизмы раз-
вития, т.е. патогенез. Применительно к НС это на столько сложно, что до сих пор так и не
определено. Если Вы посмотрите литературу по этому вопросу, то убедитесь, что патоге-
нез НС подменен попытками вскрыть патофизиологические механизмы отдельных сим-
птомов. Мы попытались в клинике вскрыть сущность НС на основе сопоставлений функ-
циональных и морфологических данных при различных видах массивной протеинурии.
Нам удалось показать, что любой массивной протеинурии сопутствует деструкция малых
отростков подоцитов. Если протеинурия селективная, то речь идет об изолированном по-
вреждении подоцитов, если несетективная, то этим изменениям сопутствует деструкция
ГБМ. Показательно, что в случае неселективной прогеинурии, не связанной с мембраноз-
ным ГН, ее изменения видны только при использовании электронной микроскопии. Эти
данные хорошо согласуются с приведенными выше описаниями нормальной и изменен-
ной структуры ГБМ. Попытки обнаружить (уже не нами) общие патогенетические меха-
низмы НС, не зависящие от этиологической принадлежности последнего, привели к обна-
ружению особого витамина - К-зависимого протеина С. Этот белок активно влияет на V и
VIII факторы свертывания и при НС его содержание заметно растет.
Конечно, гипотетически можно предположить, что поражение подоцитов вторично
по отношению к самой протеинурии, более того, может быть это просто компенсаторная
реакция («затыкание дыр»), а имеющиеся изменения в цитоплазме подоцитов тоже вто-
ричны. Тогда механизм протеинурии будет рассматриваться иначе. Селективная протеи-
нурия обусловлена невидимыми (недоступными для современных методов исследования)
повреждениями, возможно, изменением электрического заряда мембраны и (или) конфор-
мацией белка, неселективная - более грубыми, уже регистрируемыми с помощью мик-
роскопа повреждениями ГБМ. Но, поскольку трудно быть уверенным в том, чего сам не
увидел, нам представляется наиболее убедительным подоцитарный механизм селективной
и мембранозный - неселективной протеинурии. Именно неселективная протеинурия мо-
жет быть вызвана нейтрализацией анионных участков ГБМ.
Судя по перечню заболеваний, стоящих за НС, можно говорить о различных меха-
низмах повреждения капиллярной стенки. Наиболее типичным, по-видимому, остается
иммунное повреждение, причем «последнее слово» будет за нарушениями гемостаза. Ло-
кальное нарушение свертываемости крови вызывает целый ряд структурных изменений, в
том числе отложения фибрина, редукцию капиллярного русла и выключение механизма
нормального обновления материала ГБМ.
Недостаточно выяснены механизмы повышенной сосудистой проницаемости в па-
тогенезе НС. Предполагается, что главная роль принадлежит клеточным (лейкоцитарным)
факторам и биологическим аминам (гистамину), активации калликреин -кининовой сис-
темы крови.
Другой, частный путь расстройства сосудистой проницаемости - микроангиопатия,
характерная для сахарного диабета вообще и для диабетического гломерулосклероза, в
частности. При диабетическом гломерулосклерозе гиалиновые массы осаждаются в эндо-
телиальных клетках, деформируют ГБМ. Схожее нарушение имеет место при амилоидозе,
только, в отличие от гиалина, при диабете в данном случае откладывается атипичный про-
теин. До сегодняшнего дня дискутируется вопрос о месте отложения: в самой мембране с
ее альтерацией или же вне мембраны. Но и в этом случае признается деструкция самой
мембраны.
Далее, возможно прямое токсическое действие на мембрану и подоциты при воз-
действии солей тяжелых металлов, лекарственных вариантах интерстициального нефрита.
Схожим механизмом, очевидно, формируется НС при серповидноклеточной анемии с обя-
зательным развитием анемической гипоксии. В последнем случае нельзя исключить ка-
кой-нибудь врожденный дефект, возможно, общий с самой анемией. Развитие одного и
того же симптома при воздействии разных факторов, по-видимому, объяснимо стандарт-
ностью ответа структур почек на разные виды повреждения.
При липоидном нефрозе причиной повреждений подоцитов уже давно считали их
врожденную неполноценность, называют также исходно повышенную их чувствитель-
ность, нарушение функции Т-лимфоцитов, выделяющих фактор растворимости, вызы-
вающий усиление гломерулярной капиллярной проницаемости. Возможна совокупность
указанных изменений.
Мы попытались рассмотреть возможные механизмы массивной протеинурии - это-
го первого и ведущего симптома НС. Вторым признаком НС является гипоальбуминемия.
С ней, как будто бы, все ясно: теряется большое количество белка, синтез альбумина ис-
тощается, развивается гипоальбуминемия. Но и здесь далеко не все понятно. Во-первых,
это не только нарушение синтеза альбумина. Говорить надо о диспротеинемии. Диспро-
теинемия выражается не только в резком уменьшении концентрации альбумина в крови,
но и в повышенном уровне а2- (от 12 до 74%) и β-глобулиновых фракций. В а2-глобули-
новой фракции увеличено содержание гаптоглобинов и а2-макроглобулина. Это обуслов-
лено их избирательной задержкой в кровеносном русле в связи с большой молекулярной
массой, снижением катаболизма и, возможно, повышенным синтезом. Содержание у-
глобулинов чаще понижено, хотя при некоторых нефропатиях (волчаночный нефрит, ами-
лоидоз) может быть и повышено.
Во-вторых, связь гипоальбуминемии с потерей белка не очень убедительна. Судите
сами. Существует понятие острый НС. За одну ночь больной отекает, отекает тяжело, оте-
ки резко выраженные. Налицо все признаки НС. Каким образом за 12 ч успели сформиро-
ваться все названные связи? Объяснение может быть только одно: НС - патологическое
состояние, существенно выходящее за пределы одного органа - почек. Очевидно, что НС -
болезнь организма в прямом смысле этого слова.
Расстройства липидного обмена рассматриваются как мера компенсации по отно-
шению к сниженному синтезу альбумина. Дело в том, что синтез альбумина и холестери-
на идет общими метаболическими путями. Компенсаторно растет синтез липопротеидов и
холестерина в печени. Это находит и свое морфологическое подтверждение. Так, у боль-
ных с НС наблюдались отложения липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в ткани по-
чек. Эти депозиты образуются путем связи ЛПНП с полианионными гликозаминоглика-
нами, что нейтрализует электрический заряд клубочкового фильтра и, в свою очередь,
приводит к увеличению проницаемости стенки капилляра с проникновением макромоле-
кул липопротеидов в мезангий.
Изучение состояния липидного обмена в нашей клинике (Е.В.Колмакова) показало,
что нарастание тяжести НС сопровождается формированием четвертого типа гиперлипи-
демии, прогрессирующим увеличением концентрации триглицеридов и уменьшением со-
держания ЛПВП.
Эти изменения, однако, не столь прямолинейны. Исследования последних лет по-
казали, что потери альбумина не являются главными виновниками дислипидемии. Вос-
полнение пула альбумина (так же, как и искусственное его уменьшение) не влияло на син-
тез холестерина и липопротеидов. По-видимому, НС является далеко не только почечным
страданием, и его причины лежат за пределами почек. В частности, речь идет о резком
изменении тканевой проницаемости у больных НС, имеющей прямое отношение к мета-
болизму липидов. Так с мочой теряется так называемый фактор липолиза. Кстати, перво-
начально НС назывался липоидный нефроз. С мочой может теряться до 1% пула ЛПВП.
Мы попытались вместе с вами вникнуть в сущность такого необычного явления,
как НС. Действительно, большинство предложенных положений носят гипотетический
характер. Зато патофизиологическая схема НС в самых последних работах звучит очень
определенно. Все начинается с повышенной проницаемости гломерулярного фильтра для
белка. Причины этого состояния патофизиологов не волнуют. Далее следуют не только
потери протеина, как такового, сколько потери гормонов, металлов и витаминов, антикоа-
гуляционных факторов, отсюда и возможности тромбоэмболических осложнений. Потери
белка сопровождаются нарушением синтеза и обмена иммуноглобулинов, что, в свою
очередь, закономерно ведет к нарушениям иммунитета и возможному инфицированию.
Альбуминурия вызывает нарушение питания, повышает нагрузку на канальцы, вызывая
их повреждение и дисфункцию, а также тубулярный катаболизм альбумина. Гипоальбу-
минемия, с одной стороны, стимулирует синтез альбумина печенью и липопротеинов (от-
сюда гиперлипопротеинемия и липидурия), с другой - вызывает отеки (этому способству-
ют также падение онкотического давления, задержка натрия, повышение капиллярной
гидростатической проницаемости).
Вопрос о механизме формирования отеков при НС нельзя считать решенным. На-
чать с того, что при одних и тех же расстройствах белкового и липидного обмена у одних
больных отеки имеются, у других - отсутствуют. Отсутствие четкой зависимости форми-
рования (угеков от изменений объемов циркулирующей крови и плазмы, неоднозначные
расстройства РААС (кстати, очень схожие с таковыми при АГ) заставили исследователей
искать более стабильные факторы формирования отеков. Так, при НС с распространен-
ными отеками активность калликреина в плазме и суточная экскреция его с мочой оказа-
лись значительно больше, чем при безотечном НС. Под влиянием калликреина и кининов
повышается проницаемость стенки сосудов. Гораздо большее значение имеет снижение
способности почек к экскреции жидкости и электролитов. Таким образом, почечные ме-
ханизмы формирования отеков при НС предстают как результат уменьшения массы дей-
ствующих нефронов и существенного ограничения способности почек к выведению из-
бытка жидкости и натрия.
Мы обошли вниманием еще одно проявление НС, а именно гиперкоагуляцию и уг-
нетение фибринол иза. В названных процессах важную роль играют антипротеазы крови,
среди которых самый значительный a1-антитрипсин, теперь его называют a1-Pi. Он обла-
дает отчетливой антитромбиново-антиплазминовой активностью, ингибирующим влияни-
ем на калликреин и способен тормозить Ха и Х1а факторы свертывания крови. Так вот,
при НС различного происхождения отчетливо прослеживается дефицит a1-Pi, объясняе-
мый его усиленным потреблением. Кроме сниженного уровня a1-Pi отмечено уменьшение
антитромбина III при одновременном повышении содержания крупномолекулярного аг-
макроглобулина(относительная молекулярная масса 725000) - главного антиплазмина
крови.
При НС закономерны канальцевые расстройства. В основе этих расстройств лежат
нарушения гемодинамики. Последние обусловлены гиперкоагуляцией, повышением вяз-
кости крови, снижением деформационной способности эритроцитов, преимущественным
снижением кровотока в эфферентной артериоле, что отражает повышение фильтрацион-
ной фракции. Гемодинамические расстройства связаны также с гиперфильтрацией, а по-
следняя - с массивной протеинурией. Преимущественно гемодинамическая причина на-
рушений подтверждается успехом лечения вазодилататорами, ингибиторами АКФ и каль-
циевыми блокаторами.
НС полон загадок. Так, до сих пор не раскрыт патогенез некоторых эксперимен-
тальных моделей, например у крыс на почве алиментарной гиперлипидемии, при синдро-
ме Фанкони, вызываемого малеиновой кислотой, а также НС у собак после введения в по-
чечную вену 24% раствора мочевины. И еще. В работе испанских нефрологов [Мантойо
С. и др., 1992] исследованы случаи развития НС при пол и кистозе. Известно, что у боль-
шинства больных с поликистозом почек клубочки не изменены, но у части из них (14-
32%) имеется протеинурия и даже может формироваться НС. В таких случаях в клубочках
находят сегментарный гломерулосклероз. Самое интересное, что протеинурия рассматри-
вается как адаптивный механизм при снижении функции почек у больных поликистозом,
а отсюда мостик к НС. Сегментарный гломерулосклероз отражает процесс деградации
клубочка. Таким образом, НС может формироваться как мера компенсации, адаптации и в
дальнейшем проявляться как самостоятельное патологическое состояние, а формирую-
щийся при этом сегментарный гломерулосклероз отражает морфогенез деградации.
Тем не менее, уточнение механизмов развития НС мало приблизило нас к самому
главному - возможности диагностики подлежащего заболевания и, следовательно, к про-
блеме лечения. Кроме того, неоднозначно для выбора терапии и решения вопроса о про-
гнозе НС наличие или отсутствие повреждения базальной мембраны и его характер. По-
следнее достоверно решается нефробиопсией, а первое, механизм,- уточнением этиологии
НС, т.е. заболевания, стоящего за НС. И это тоже проще всего решать биопсией почек.
Была сделана попытка классифицировать НС. Дольше других сохраняется деление
на первичный и вторичный. В группу первичного НС включили развитие последнего у
больных липоидным нефрозом, мембранозным и МбПГН. Остальные заболевания форми-
руют вторичный НС.
НС, мы это неоднократно подчеркивали, во многом определяет течение стоящего
за ним заболевания в целом, являясь своеобразным фактором риска различных осложне-
ний. При многих негативных чертах НС его чаще всего характеризует довольно хорошая
реакция на проводимую терапию. Не случайно именно НС числится показанием номер
один для назначения глюкокортикоидов, цитостатиков (естественно, при соответ-
ствующих заболеваниях). Тем не менее, участи больных самая активная, проведенная по
«всем правилам» терапия может быть безуспешной.
Выявлены определенные закономерности течения НС. Назовем некоторые из них.
Наличие выраженной пролиферации в клубочке чаще сопровождается более упорными
проявлениями НС. Персистирование НС существенно ухудшает течение ГН и способству-
ет раннему склерозированию ткани почек.
Нельзя обойти вниманием еще одну сторону НС: значительное повышение риска
прогрессирования атеросклероза и возникновения типично атеросклеретических ослож-
нений. Так, у больных НС описывается 85-кратное учащение ИБС. Этому способствует не
только указанная ранее дислипидемия очевидно атерогенной направленности, но и зако-
номерно развивающаяся при НС гиперфибриногенемия. В 1991 г. появились публикации,
в которых описывалось отложение апобелки-В и апобелки-Е в зоне мезангия. Интенсив-
ность отложений зависела от тяжести протеинурии и выраженности гломерулосклероза.
Подобные изменения описывались при ряде форм нефрита, липоидном нефрозе, т.е. этот
процесс носит неспецифический характер. Иначе говоря, сам НС, независимо от его этио-
логии, является проатерогенным фактором. Сказанное диктует необходимость использо-
вания в стратегии терапии НС таких средств как проб укол, гемфиброзилин и лова стати н
Мы еще будем возвращаться к этому синдрому в соответствующих разделах, по-
скольку каждое конкретное заболевание накладывает свой отпечаток и на детали клини-
ческих проявлений, и на механизмы развития самого НС.
ГИПЕРТЕНЗИОННЫЙ СИНДРОМ
Гипертензионный синдром при заболевании почек... Что может быть привычнее,
естественнее и закономернее? Со времен знаменитого доклада Р.Брайта о медицинской
казуистике, сделанного в 1827 г., более того, со времен древней китайской медицины, ар-
териальная гипертензия (АГ) считалась непременным атрибутом почечного заболевания.
Прогрессивные учения именно «почечную» АГ рассматривали как классический образец
симптоматической АГ.
Наши сомнения возникли на клинических разборах нефрологических больных с
АГ. Было очевидно, что даже в рамках одного заболевания, например ГН, АГ неоднород-
на, во всяком случае, в ее воздействии на основной патологический процесс. Так, АГ, воз-
никшая в финале заболевания, безусловно, ускоряет прогрессирование последнего, спо-
собствует формированию почечной недостаточности и характеризуется стойкостью, труд-
ной коррекцией, частыми кардиальными и церебральными осложнениями.
Очевидно, что АГ, возникшая в самом начале или в первые годы существования
ГН, протекает по всем законам гипертонической болезни, заметно не влияя на основное
заболевание. Еще в 1958 г. Е.М.Тареев, назвав такой вариант гломерулонефритом гипер-
тонического типа, отметил его доброкачественное течение с озлокачествлением АГ лишь
в период формирования почечной недостаточности.
Далее, самое ошеломительное. Основным доводом в правомочности выделения
симптоматической АГ является особый ее патогенез, а именно сама сущность стоящего за
ней заболевания. По сути дела, патогенез АГ и стоящего за ней заболевания едины или, по
крайней мере, общие. Отсюда главный вывод. Лечение симптоматической АГ должно
быть направлено на устранение основных причин стоящего за ней заболевания, т.е. пато-
генетическим в отношении последнего. Вы согласны с этим тезисом? Известно, и это
принято почти всеми, что патогенетическая терапия ХГН - глюкокортикоиды. Следова-
тельно, больному нефритом с повышенным артериальным давлением в качестве гипотен-
зивного средства можно предложить глюкокортикоиды. Вы когда-нибудь видели, как
снижается давление при лечении глюкокортикоидами? Можно привести сходный пример
с пиелонефритом. При пиелонефрите - вообще идеальная ситуация, можно назначить
больному даже не патогенетическую, а этиотропную терапию - антибиотики. Разве давле-
ние снизится?
И это еще не все. По данным различных исследователей, от 25 до 100% больных
эссенциальной гипертонией имеют микроальбуминурию. Последняя коррелирует с тяже-
стью АГ. Установлено, что нарастание протеинурии у больных учащает кардиоваскуляр-
ные осложнения при АГ. Вы, несомненно, знаете, что протеинурия всегда рассматривает-
ся как признак поражения почек. Следовательно, все только что описанные случаи эссен-
циальной гипертонии с микроальбуминурией автоматически попадают в категорию вто-
ричных симптоматических АГ. Разве это не абсурд? Вот так мы потеряли покой, а дальше
- больше.
Клиническая общность АГ, возникающей в начале ГН или другой формы нефропа-
тии и гипертонической болезни, заставила нас обратиться к основным патогенетическим
факторам развития АГ. На этом пути нас ожидала поистине детективная ситуация. Оказа-
лось, что саму АГ каждый исследователь трактует вольно, иначе как объяснить включение
в хроническую систоло-диастолическую АГ избирательное повышение артериального
давления при аортальном пороке и диастолического - при застойной сердечной недоста-
точности? Да и тот факт, что речь должна идти о х р о н и ч е с к о й (разрядка наша - Б.Ш.),
также забывается. Естественно, эти ошибки носят случайный характер, но они встречают-
ся в центральной медицинской печати и даже попадают в отдельные классификации. Ме-
жду тем, в рекомендациях ВОЗ (1986) по АГ четко сказано, что речь идет о стойкой и
хронической АГ, т.е. определенной неоднократно на коротком отрезке времени, в том
числе ввиду повышения систолического и диастолического давления. Характеристика АГ
дана по уровню диастолического давления, определяющего тяжесть и основные клиниче-
ские проявления АГ как заболевания, хотя на ранних этапах закрепления АГ возможно
опережающее повышение систолического давления.
Какого бы взгляда ни придерживался исследователь, связь АГ и поражения почек
остается незыблемой. Проблема упирается в патогенетическое «место» указанных пора-
жений при формировании АГ. Так, для эссенциальной АГ изменениям в почках отводится
роль вторичного фактора, включающегося на этапе уже сложившегося заболевания, в то
время как для «почечной симптоматической» - роль инициальная, исходная. Эти сведения
настолько общеизвестны, что не нуждаются ни в ссылках, ни в поддержке авторитетов.
Высказанные выше сомнения усиливаются рядом работ. Например, J. Curtis и соавт.
(1983) описали 6 наблюдений трансплантации почек больным с АГ и «первичным неф-
росклерозом». В течение 4-7 лет у больных сохранялось нормальное давление, исчезли
гипертрофия левого желудочка и ретинопатия (!). И другой пример - у больного с поли-
кистозом почек и тяжелой АГ после трансплантации еще до криза отторжения повысилось
артериальное давление. В дальнейшем при четырежды выполняемой биопсии обнаружи-
вали прогрессирующий нефросклероз, участки инфарктов почки. Если первый пример го-
ворит об исключительно благоприятном влиянии трансплантации почки на течение АГ, то
второй типичен для воздействия самой АГ на ткань почек для вариантов повреждения по-
чек под действием самой АГ.
Теперь коснемся хорошо известного положения о важности гемо-динамического
гомеостаза, или баростата. Настолько хорошо известны тяжелейшие последствия как ост-
рого падения, так и повышения артериального давления, что a priori можно предполагать
достаточно сложную и многокомпонентную систему поддержания нормального артери-
ального давления. Большая часть фундаментальных исследований по этому вопросу при-
надлежат A.Guyton (1969, 1980).
Рассматриваются 2 группы систем: первая - система быстрого реагирования -
включает системы баро- и хеморецепторов, ишемическую реакцию ЦНС, стресс-
релаксацию и капиллярную утечку. Для этой группы характерны раннее включение (от
нескольких секунд до минут), пик действия - в первые минуты, реже - часы и сравнитель-
но быстрое истощение эффекта, колеблющееся для каждого вида от минут до дней. Во
вторую группу A. Guyton включил ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС)
и управление давлением через почечный кровоток, тесно связанное с «солерегули-
рующей» функцией почек. Системы этой группы включаются уже в первые часы и могут
функционировать неопределенно долго.
Даже краткое изложение основных положений A. Guyton дает пищу для размыш-
лений. Сразу же возникает вопрос: что можно считать патогенезом хронической АГ? От-
вет на этот вопрос на поверхности: естественно, расстройство деятельности только дли-
тельно действующих систем. Только повышение активности РААС и(или) задержка на-
трия может закрепить АГ. Системы быстрого реагирования, дублируя друг друга, обеспе-
чивают баростат в каждой конкретной ситуации. Их нарушения - «острые» колебания ар-
териального давления, которые могут встречаться как у здорового человека, так и у боль-
ного АГ. Игнорирование роли этих систем в патогенезе хронической АГ не умаляет их
исключительного значения для поддержания нормального давления - важнейшего показа-
теля гомеостаза.
Другим, не менее важным, выводом из работ A. Guyton и соавт. является неспеци-
фичность указанных механизмов, несвязанность их с конкретной формой АГ. Тем не ме-
нее, все они, как подчеркивают авторы, «замыкаются» на почку. Иначе говоря, независи-
мо от генеза АГ долгосрочное повышение артериального давления может обеспечиваться
только активацией РААС и (или) нарушением солерегулирующей функции почек.
Таким образом, обращение к физиологическим механизмам регуляции артериаль-
ного давления заставляет по-новому взглянуть на патогенез АГ и поискать общие меха-
низмы закрепления как эссенциальной, так и симптоматической АГ. Пока что мы будем
говорить о двух этих формах АГ. Признание этого положения должно предусматривать и
различие этиологии не только этих двух форм, но и внутри второй - симптоматической
АГ, т.е. полиэтиологичность. «Этот курьезный, с философской точки зрения, взгляд, от-
рицающий необходимую внутреннюю связь между причиной и следствием, тем не менее,
находит поддержку у некоторых клиницистов... Речь фактически идет о зависимости воз-
никновения болезни под влиянием различных факторов, обладающих каким-то общим
свойством. Путаница возникает в связи с тем, что эти факторы называют приминой»
[Ерохин В.Г., 1981]. Суть традиционной теории патогенеза АГ сводится к утверждению
возможности возникновения одного и того же явления под воздействием самых различ-
ных причин [Selye Н., 1967]. «Такая, на первый взгляд, казалось бы, безусловно верная
трактовка причины и следствия становится упрощенной и беспомощной в объяснении не-
избежно возникающих вопросов не только при определении сущности наступающей в та-
ких случаях болезни, но и заболевания отдельного больного» [Давыдовский И.В., Снеж-
нев-ский А.В., 1975].
Все сказанное подводит нас к возможной общности различных форм АГ. И первое,
что мы проверили, - это сравнительная частота АГ в популяции для эссенциальной АГ и
среди больных с симптоматической АГ. Дальше судите сами. Так, эссенциальная АГ у де-
тей в возрасте 12½ -13 лет имела место в 14,3% случаев [Мазо Р.Э., Надеждина ЕА., 1985],
у взрослых - 16-23% [Оганов Р.Г. и др., 1985; Андрющенко И.В., 1987; Микунис Р.И. и
др., 1988]. Мы отошли от принятого принципа минимального цитирования научных работ,
но ... обстоятельства вынуждают. Постараемся в дальнейшем этого не делать. АГ при ХГН
до развития почечной недостаточности встречается у детей в 4,9% случаев, [Ito Y. et al.,
1986], у взрослых - в 15,6% случаев [Zollinger Н., Mihatsch М., 1978], 21% [Тареева И.Е.,
Кутырина И.М., 1985], 18,6% (наши данные).
Поскольку в последние годы все более уверенно говорят о генетической природе
гипертонической болезни, учитывая также выявленное сходство «почечной» и эссенци-
альной АГ, была предпринята попытка выяснить, как часто среди родственников больных
«почечной» АГ встречались больные гипертонической болезнью. Иначе говоря, мы выяс-
няли отягощенную по АГ наследственность (ОАГН).
По нашим данным, у больных эссенциальной гипертензией выявлена в 62%, у
больных хроническим ГН с АГ ОАГН составила 79%, без АГ - 21% (р< 0,001). Частота
развития АГ у больных ГН при наличии ОАГН была 82%, без ОАГН - 28%. И наконец, АГ
как первое клиническое проявление ГН при ОАГН наблюдалась у 75% больных, в отсут-
ствие ОАГН - у 25% (р<0,001). Аналогичные данные получены у больных хроническим
пиелонефритом. Можно понять нашу радость, когда в 1989 г. в работе M.Schmid и соавт.
мы нашли подтверждение результатам наших исследований: у 68,7% больных с гипертен-
зивным ГН авторы обнаружили ОАГН, причем у 50% больных артериальное давление
было повышено у обоих родителей. У нормотензивных больных ГН ОАГН имела место
только в 7,7% случаев. Целенаправленный опрос выявил АГ у родителей больных ренова-
скулярной гипертензией в 54% случаев.
Таким образом, при вторичной АГ на примерах ГН, пиелонефрита и реноваскуляр-
ной АГ четко прослеживается наследственный фактор.
Таким образом, мы считаем, что симптоматических АГ в их прежнем понимании
нет. Все ранее рассматриваемые варианты стойкой хронической систоло-диастолической
АГ (по формулировке ВОЗ) представлены единой генетически обусловленной нозологи-
ческой формой АГ.
Теперь можно сформулировать патогенез АГ. В основе лежит наследственный по-
лигенный генетический дефект, запускающий ренин-ангиотензин-альдостероновый меха-
низм и вызывающий задержку натрия. В свою очередь, активизируется депрессорная сис-
тема, однако соотношение прессорно-депрессорного влияния может находиться в равно-
весии очень долго, и только тогда, когда активность депрессорной системы истощится,
давление будет повышаться. Все то, что мы ранее называли причиной АГ, а именно забо-
левания почек, надпочечников, почечных артерий, играет роль акселератора, ускорителя
закрепления АГ. Таким образом, феохромоцитома, вазоренальный механизм, избыточное
потребление соли, синдромы Кона, Кушинга, паренхиматозные заболевания почек могут
нарушить равновесие между прессорной и депрессорной системами и акселерировать по-
вышение артериального давления. Естественно, что закрепление АГ реализуется через по-
вышение общего периферического сосудистого сопротивления, увеличение сердечного
выброса, объема циркулирующей крови.
Но природу можно «обмануть». Известно, что исходом любого почечного заболе-
вания будет нефросклероз. Мощное разрастание соединительной ткани в мозговом слое
захватит зоны синтеза ПГ и в этом случае без всякой отягощенной наследственности по-
давит единственную надежную депрессорную систему. В этом случае даже нормальные
концентрации ренина, ангиотензина, уровень натрия станут избыточными, и это приведет
к повышению артериального давления. Не случайно у больных перед развитием почечной
недостаточности, т.е. тогда, когда уже развивается нефросклероз, в 98% случаев повыша-
ется артериальное давление. Схоже действие продолжительного по времени дефицита ка-
лия - также формируется тяжелый нефросклероз. Ишемический склероз почечной ткани
может развиться, спустя несколько лет при резко выраженном сужении главной почечной
артерии.
Тема «АГ и почки» дает повод обсудить еще один очень важный вопрос. Вы, на-
верное, еще не забыли внушаемое нам в течение десятилетий положение о примате функ-
циональных изменений над органическими и в последовательности и по времени. Попро-
буем ответить на вопрос: какой след оставляют разобранные выше функциональные на-
рушения? Отказаться от поисков этих следов, значит отказаться от материалистического
подхода при анализе патогенеза АГ. Вспомните, когда больной обращается к врачу? Разве
тогда, когда идет накопление антигена? Или хотя бы тогда, когда реализуется патогенное
действие ИК или мембранного дефекта? Очевидно, что больной обращается при реализа-
ции воспаления или расстройства баростата. Т.е., когда нарушится функция того или ино-
го органа. Но ведь за этим стоят, прежде всего, структурные повреждения, которые с мо-
мента их возникновения компенсируются сложными механизмами адаптации органа к ра-
боте в экстремальных условиях. Для каждого органа возможности компенсации различны.
Мы много об этом говорили в разделах о заболеваниях печени. Главное для нас: болезнь -
это структурный полом минус компенсаторные процессы в пораженном органе, после че-
го нарушается функция. Французский клиницист Ле-риш сказал, что болезнь - это драма о
двух актах, из которых первый проходит молча в угрюмой тишине тканей. Когда же дей-
ствие выходит на авансцену - это уже второй, заключительный акт драмы. Заметьте: за-
ключительный и драмы - все говорит о серьезности и драматизме функциональных нару-
шений. Мы глубоко убеждены, что сегодня уже никого не нужно убеждать, что «нет
функциональных изменений, не связанных и не обусловленных соответствующим и
структурными сдвигами. В связи с этим не остается болезней, которые относились бы к
чисто функциональным, т.е. не сопровождались бы структурными нарушениями в клетке»
[Струков А.И., 1971].
Мы также попытались выявить морфологический субстрат АГ на материале пунк-
ционной биопсии почек у лиц с АГ различного генеза на разных этапах ее формирования.
Были проанализированы срезы почечной ткани больных пограничной АГ (с ОАГН), мяг-
кой и умеренной АГ, а также больных ХГН с АГ и ОАГН. Общим для всех (!) было обна-
ружение склеротических изменений интерстиция мозгового слоя. Выраженность этих из-
менений была различной - от незначительного склероза до грубых рубцовых поражений
(рис. 20). Можно считать с достаточной степенью уверенности, что обнаруживаемый
склероз интерстиция мозгового слоя почек отражает утрату почкой ее депрессорной
функции и, в сущности, является морфологическим субстратом (эквивалентом) АГ. Дру-
гим не менее постоянным морфологическим признаком АГ является повреждение стенки
сосуда. Практически всегда утолщается медия, формируется эласто- фиброз (рис. 21). На
самых ранних стадиях АГ отчетливо видно разрастание периваскулярной соединительной
ткани. В мелких артериях и артериолах часто обнаруживается гиалиноз.
Клинические проявления гипертензионного синдрома при паренхиматозных забо-
леваниях почек зависят от степени повышения артериального давления, выраженности
поражения сердца и сосудов и носят экстраренальный характер.
В большинстве исследований по гипертонии как критерий возникновения болезни
используется повышение диастолического давления. Но нужно иметь в виду, что оно мо-
жет быть существенно ниже измеряемого. Так, если рука не поддерживается, диастоличе-
ское давление может повышаться. При мягкой АГ диастолическое давление может повы-
шаться при положении стоя. После короткой паузы, отдыха последующие измерения мо-
гут дать показатели ниже, чем исходные.
Больные жалуются на головную боль, ухудшение зрения, одышку. Больные с ги-
перкинетическим типом кровообращения жалуются на быструю утомляемость, возбуди-
мость, сердцебиение, реже - на головную боль. Злокачественный гипертензионный син-
дром, сравнительно часто наблюдаемый в финале ХГН, характеризуется особенно высо-
ким и стойким диастолическим давлением (120 мм рт.ст. и выше), выраженной ретинопа-
тией, энцефалопатией, недостаточностью кровообращения.
Гипертензионный синдром сам по себе может быть причиной протеинурии. По-
следняя связывается с повышением давления в клубочковых капиллярах. Интересная де-
таль: протеинурия обнаруживается не только у больных гипертонической болезнью, но и
у их здоровых родственников. Альбуминурия у здоровых с ОАГН указывает на высокий
риск возможного развития АГ. В нашем клиническом архиве имеются 3 (!) случая разви-
тия НС у больных гипертонической болезнью с морфологически исключенным почечным
паренхиматозным заболеванием.
Развитие гипертензивного синдрома значительно ухудшает прогноз у больного
ХГН.
Гипертензия заключительного периода ГН, возникнув, уже не исчезает. Заболева-
ние с момента развития АГ (стойкой, которую мы вправе называть уже гипертензионным
синдромом) только прогрессирует. У больного, у которого диагностирован этот клиниче-
ский синдром, имеется сравнительно далеко зашедшая стадия ГН. Это значит, что уже
формируется нефросклероз и до развития почечной недостаточности осталось в среднем
4½ года. Это показал петербургский профессор Б.Б.Бондаренко. Поэтому выявление ги-
пертензионного синдрома очень ответственно. Если НС может быть обратим, то такая АГ
необратима. Наличие очень мощных гипотензивных средств позволяет снизить АГ, но сам
гипертензионный синдром уйти не может. Стоит только прекратить интенсивную тера-
пию, как давление снова поднимется.
Наше внимание к гипертензионному синдрому и то большое время, которое мы
ему уделили, на наш взгляд, оправдано. Традиционный взгляд на место АГ при заболевани-
ях почек таит много ошибок, как в оценке его роли, так и в терапевтической тактике.
Особенно ошибочна трактовка изолированного роста артериального давления при ГН
как показателя обострения воспаления. О следующей возможной ошибке мы писали ра-
нее. Речь идет о настойчивой пропаганде патогенетической терапии при так называе-
мой вторичной АГ. Мы сочли необходимым об этом сказать, чтобы не возникло недоуме-
ния в связи со столь явным пристрастием к гипертензионному синдрому.
Каково же диагностическое значение гипертензионного синдрома для нефрологи-
ческих больных? АГ, возникающая в самом начале почечного заболевания, должна рас-
сматриваться в рамках эссенциальной АГ. Ее влияние на течение паренхиматозного по-
чечного процесса неспецифично, как и влияние на прогрессирование любого заболевания,
на возникновение типичных сосудистых осложнений обычной АГ. Такая АГ требует спе-
циального лечения, как и гипер- тоническая болезнь. Знание патогенеза АГ диктует целе-
сообразность на ранних этапах применения блокаторов кальциевых каналов и курантила
(в адекватных дозах). При умеренной и тем более выраженной АГ - лечение по принятой
ступенчатой схеме.
Лечение. Проблема терапии АГ достаточно сложна. О ее сложности говорит беско-
нечно меняющиеся рекомендации, смена «моды», поиски все новых и новых лекарств.
Постепенное формирование заболевания ставит перед клиницистом проблему сроков на-
чала лечения. Хорошо известно, что на ранних этапах развития АГ очень лабильна, воз-
можны длительные периоды спонтанной нормализации артериального давления. Эти фак-
ты побуждают использовать гигиенические мероприятия (в широком смысле слова) для
приостановки прогрессирования болезни или хотя бы его сдерживания. Возможности та-
ких мероприятий достаточно велики, поэтому в стандартной схеме лечения АГ предус-
мотрены два этапа: немедикаментозного и лекарственного лечения.
В организации немедикаментозного лечения трудно выделить главное. Произволь-
но начнем с диеты, с необходимости борьбы с избыточной массой тела. Серьезные иссле-
дования показали четкуюзависимость уровня артериального давления от массы тела паци-
ента. Более того, снижение ее способствует уменьшению массы левого желудочка сердца.
О важности контролирования массы тела для решения проблем баростата говорят и ре-
зультаты Фремингемского исследования.
С уменьшением массы тела артериальное давление снижается, однако только огра-
ничение энергетической ценности пищи без уменьшения употребления поваренной соли
не уменьшает АГ. Даже с учетом того факта, что только 30-50% гипертоников являются
солечувствительными, ограничение соли полезно всем. Это было сказано еще в 1904 г. Л
Амбаром и Е.Байяром и подтверждено впоследствии во множестве работ. Оптимальный
расход поваренной соли на человека в день - 3-5 г.
Нужно упомянуть ситуации, когда имеет место явный дефицит натрия в организме.
Чаще такая ситуация создается искусственно - у больных на программном гемодиализе,
при выраженной полиурии. Выраженная гипонатрийемия сопровождается ростом актив-
ности ренина, что приводит к усугублению и без того тяжелой АГ. Нужно иметь в виду,
что больным с почечной недостаточностью (до падения диуреза) требуется увеличенное
количество поваренной соли в рационе.
В 1986 г. в очередных докладах ВОЗ эта схема была упорядочена и даны некоторые до-
полнительные рекомендации:
1) начальные дозы всех диуретиков и β-блокаторов должны быть относительно малыми;
2) если при монотерапии β-блокаторами гипотензивный эффект начальной дозы оказыва-
ется недостаточным, то она может быть увеличена по прошествии 2-4 нед вплоть до мак-
симальной, рекомендуемой для каждого из препаратов;
3) если гипотензивный эффект монотерапии диуретиками оказывается недостаточным, то
необходимо проявлять осторожность при увеличении дозы диуретика свыше, например,
25 мг гидрохлортиазида или хлорталидона в день ввиду опасности отрицательных ме-
таболических эффектов;
4) в начале гипотензивной терапии в качестве возможной альтернативы диуретикам и β-
блокаторам можно рекомендовать использование ингибиторов ферментов и блокаторы
кальциевых каналов;
5) в случае отказа от поэтапной схемы и использования в качестве стартовых средств пра-
зосина, лабеталола, метилдофы или клонидина, во избежание ортостатического эффекта
следует начинать лечение с малых доз.