Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
https://doi:10.17116/rosrino201826254
Основное содержание статьи составляет анализ современных представлений об анатомии перегородки носа, важнейших
видах ее деформации и методах их коррекции. Кратко рассмотрена эволюция способов хирургического вмешательства при
деформации носовой перегородки, предложены собственные варианты отдельных этапов септопластики.
Surgical interventions for the correction of the deflected septum of the nose: practical aspects
G.Z. PISKUNOV (Мoscow, Russia)
The most part of this article is devoted to the analysis of the modern views of the anatomical structure of the septum of the nose, the
principal forms of its deformation, and the current approaches to its correction. A concise review of the evolution of the surgical
methods for the correction of the deflected septum of the nose is presented together with description of certain original variants of the
surgical intervention at different stages of septoplasty.
Состояние носового дыхания во многом зависит ся серповидный отросток твердой мозговой оболоч
от особенностей внутриносовой анатомии. Наибо ки. Передний край этого отростка стоит перпенди
лее часто коррекции требует перегородка полости кулярно и снабжен бороздкой. Коротким отростком
носа: при ее искривлении, как правило, меняется и (processus alaris), ограничивающим его внизу с обеих
форма носовых раковин. В связи с этим операция по сторон, он прилегает к слепому отверстию (foramen
коррекции перегородки, или септопластика, не caecum), замыкая его сзади. Ниже решетчатой пла
должна проводиться без вмешательства на других стинки (laminae cribrosae) передний край перпенди
анатомических структурах полости носа. кулярной пластинки примыкает к носовой части
Перегородка носа занимает центральное место в лобной кости и носовым костям. Нижний край при
носовой полости и состоит из переднего хрящевого лежит к сошнику и хрящу перегородки носа, а зад
и заднего костного отделов. Сошник (vomer) пред ний — клиновидному гребню (crista sphenoidalis).
ставляет собой тонкую костную пластинку, напоми B верхней части перпендикулярной пластинки ре
нающую треугольник. Вверху пластинка разделена и шетчатой кости имеются несколько бороздок и ка
образует два крыла (alae vomeris), между которыми налов, предназначенных для прохождения через них
находится средняя борозда. В эту борозду входит ветвей обонятельного нерва (fila olfactoria).
клиновидный клюв (rostrum sphenoidale). Крылья Хрящ перегородки носа (cartilage septi nasi) на
захватывают значительную часть нижней поверхно ходится в углу между перпендикулярной пластин
сти тела основной кости и достигают клиновидных кой решетчатой кости и сошником. Он же вдается в
отростков небной кости, нижний край сошника пространство между крыльными хрящами наружно
прилежит к носовому гребню (crista nasalis) верхне го носа. Хрящевую часть перегородки дополняют
челюстных и небных костей. Задний край сошника медиальные ножки нижнего латерального хряща.
служит разделом между правой и левой хоанами. По Перегородка носа, разделяя его полость на две
обеим поверхностям сошника сзади наперед и половины, создает парность органа. Благодаря но
сверху вниз проходит по бороздке, в которых лежат совому циклу обе половины полости носа функцио
n.n. nasopalatini (scarpae). нируют с полной нагрузкой попеременно, периоди
Перпендикулярная пластинка решетчатой ко чески «отдыхая».
сти (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis) образует Важно подчеркнуть, что полноценный «отдых»
верхнюю часть перегородки носа. Ее верхний край возможен только при относительно ровной перего
вдается в полость черепа в виде приподнятого спе родке носа. Искривленная перегородка препятству
реди гребешка (crista galli), к которому прикрепляет ет формированию носового цикла, что в конечном
итоге приводит к развитию хронического гипертро
фического ринита, затруднению дыхания через ра
© Г.З. Пискунов, 2018 нее в полную силу дышавшую половину носа. Та
дый хирург, каждый специалист, каждая клиника Полупроникающий разрез производим слева,
оперировала и до настоящего времени оперирует между каудальным краем хряща перегородки и кра
по своим собственным способам или же ими из ниальным краем медиальной ножки крыльного хря
мененным. До сих пор нет такого, который был бы ща, таким образом, чтобы обнажить край хряща, но
применим с одинаковым успехом при всех формах не повредить сам хрящ. Необходимо отметить, что
деформации перегородки, что, по всей вероятно даже незначительное его повреждение, как правило,
сти, зависит от самой природы заболевания этого не сопровождается какими-либо нежелательными
рода» [2]. последствиями.
Затем были работы В.И. Воячека [6], М.Г. Дан Надхрящницу рассекаем по переднему краю
гулова [7], положившие начало эре «консерватив остроконечными ножницами или скальпелем. При
ной» хирургии перегородки носа. появлении обнаженного хряща отделяем надхрящ
В 1963 г. М. Cottle из Чикаго изложил в Лейдене ницу от хряща распатором-отсосом со скошенным
метод консервативной септопластики, который он рабочим концом. Удаляется небольшое количество
разработал в 1948 г. [8]. Данный метод был взят на крови, и отслойка производится под контролем зре
вооружение Европейским ринологическим обще ния. Надхрящница отслаивается с одной стороны,
ством и широко внедрен в медицинскую практику причем чаще всего слева. Почему слева? Потому,
во многих странах. К сожалению, в большинстве что я правша. Есть мнение, что разрез следует делать
российских клиник и отделений применяется на выпуклой стороне. Однако я не заметил какой-
«классический» способ резекции перегородки носа либо особенности при разрезе на выпуклой или во
(по G. Killian), хотя хорошо известны осложнения, гнутой стороне. Безусловно, хрящ непредсказуем в
возникающие при его использовании. своем поведении в послеоперационном периоде,
«Максилло-премаксиллярный подход по Cottle так как может изогнуться со временем. Чтобы не до
существенно расширяет возможности хирурга в пустить нежелательной деформации, я придержива
операции на перегородке носа и ее реконструкции. юсь основного для меня правила — «Нельзя верить
Широкий хирургический доступ дает возможность хрящу». Его необходимо заставить принять ту пози
продолжить диагностику состояния скелета перего цию, которая нужна пациенту. Для этого использу
родки носа и окружающих структур. Можно осуще ются насечки и подшивание хряща. Затем определя
ствить подход и исправить все отделы перегородки и ются положение передней носовой ости, а также
прилежащих структур, совмещая операцию с рекон нижний край грушевидного отверстия слева. Разрез
струкцией пирамиды носа. Если необходимо, мож продлевается на нижний край грушевидного отвер
но устранить разрывы и перфорации перегородки стия, с тем чтобы можно было пройти распатором
как возникшие во время операции, так и ранее су по дну полости носа. Между костным основанием
ществующие» — так характеризует Ю.Б. Керн [3] перегородки носа и хрящом соединительнотканные
соотношение возможностей классической подсли структуры рассекаются скальпелем или остроконеч
зистой резекции и максилло-премаксиллярного ными ножницами. Таким образом создается общая
подхода при операции на перегородке носа в ряде полость слева. Справа надхрящницу от хряща не от
своих работ, опубликованных в разные годы. деляю и не создаю тоннели, как это предусматрива
Основой современной философии назальной ет метод M. Cottle. Далее продолжаю отслаивать
хирургии являются широкий доступ, бережное от надхрящницу слева вдоль сошника, аккуратно обхо
ношение к ткани, ограниченная резекция, рекон дя шипы и гребни, вплоть до перпендикулярной
струкция путем перемещения структур скелета, ми пластинки, ощущая особенность соприкосновения
нимальная травма слизистой оболочки, минималь распатора с хрящом и костью. Возникающие с этой
ный щадящий разрез слизистой оболочки, отделение стороны разрывы слизистой оболочки обычно не
слизистой оболочки от дна полости носа, мобилиза сопровождаются какими-либо осложнениями.
ция соединительной ткани от передней носовой Затем в зависимости от локализации искривле
ости, доступ к задним отделам полости носа, щадя ния перегородки выполняются различные приемы.
щее отношение к сосудисто-нервным сплетениям. Если на хряще перегородки сформирован гребень,
Максилло-премаксиллярный доступ позволяет по он отсекается продольным разрезом от ровной ча
дойти к любой структуре перегородки носа для ее сти хряща (нижняя хондротомия). Благодаря такому
реконструкции, что дает возможность одновремен приему хрящ оказывается мобилизованным снизу.
но корригировать перегородку, пирамиду носа, Перпендикулярным разрезом хрящ отделяется от
верхние и нижние латеральные хрящи. перпендикулярной пластинки решетчатой кости
В настоящее время имеется достаточно много (задняя хондротомия). Далее перпендикулярная
видов оперативных вмешательств на перегородке пластинка и сошник выделяются с двух сторон, а все
носа. Представляем собственный вариант, включа имеющиеся деформации устраняются. Если пер
ющий в себя элементы, используемые другими хи пендикулярная пластинка ровная, но отклонена,
рургами. она надламывается и устанавливается в срединное
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Mladina R, Bastaic L. What do we know about septal deformities? J Rhinil. 5. Killian G. Die submucosa Fenesterresektion der Nasenscheidewand.
1997;4(2):79-89. Archives fur Laryngologie und Rhinologie. 1904;16:362-387.
2. Самойленко М.А. Деформацiи носовой перегородки и ихъ лечение. СПб.: 6. Воячек В.И. Консервативная редрессация носовой перегородки.
Издательство «Практическая медицина»; 1913. [Samoylenko MA. Врачебная газета. 1916;2:24. [Voyachek VI. Konservativnaya redressatsiya
Deformatsii nosovoy peregorodki i ikh lecheniye. SPb.: Izdatelstvo «Prakti nosovoy peregorodki. Vrachebnaya gazeta. 1916;2:24. (In Russ.)].
cheskaya meditsina»; 1913. (In Russ.)]. 7. Дангулов М.Г. О консервативных операциях на носовой перегородке.
3. Керн Ю.Б., Уонг Т.Д. Хирургия носового клапана. Российская риноло- Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1926;5-6:255-269. [Dan
гия. 1995;1:4-34. [Kern YuB, Uong TD. Surgery of the nasal valve. Russian gulov MG. O konservativnykh operatsiyakh na nosovoy peregorodke. Zhur-
rhinology. 1995;1:4-34. (In Russ.)]. nal ushnykh, nosovykh i gorlovykh bolezney. 1926;5-6:255-269. (In Russ.)].
4. Freer OT. The correction of deflection of the nasal septum with a minimum 8. Cottle MH, Loring RM. Surgery of the nasal septum — New operative pro
traumatization. JAMA. 1902;38:636-642. cedures and indications. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1948;57(3):703-713.
Информация об авторе:
Пискунов Геннадий Захарович, д.м.н., профессор, член-корр. РАН [Gennady Z. Piskunov, MD, PhD, Professor];
https://orcid.org/0000-0003-2223-4812; eLibrary SPIN: 2549-1365; Scopus AuthorID: 6603981383; е-mail: gzpiskunov@mail.ru
Как цитировать:
Пискунов Г.З. Операция при искривлении перегородки носа: практические аспекты. Российская ринология. 2018;26(2):54-57.
https://doi.org/10.17116/rosrino201826254
To cite this article:
Piskunov GZ. Surgical interventions for the correction of the deflected septum of the nose: practical aspects. Russian Rhinology. 2018;26(2):54-57.
https://doi.org/10.17116/rosrino201826254