Вы находитесь на странице: 1из 4

МАСТЕР-КЛАСС

https://doi:10.17116/rosrino201826254

Операция при искривлении перегородки носа: практические аспекты


Г.З. ПИСКУНОВ (Москва, Россия)

Основное содержание статьи составляет анализ современных представлений об анатомии перегородки носа, важнейших
видах ее деформации и методах их коррекции. Кратко рассмотрена эволюция способов хирургического вмешательства при
деформации носовой перегородки, предложены собственные варианты отдельных этапов септопластики.

Ключевые слова: деформация перегородки носа, септопластика.

Surgical interventions for the correction of the deflected septum of the nose: practical aspects
G.Z. PISKUNOV (Мoscow, Russia)

The most part of this article is devoted to the analysis of the modern views of the anatomical structure of the septum of the nose, the
principal forms of its deformation, and the current approaches to its correction. A concise review of the evolution of the surgical
methods for the correction of the deflected septum of the nose is presented together with description of certain original variants of the
surgical intervention at different stages of septoplasty.

Keywords: deformations of the septum of the nose, septoplasty.

Состояние носового дыхания во многом зависит ся серповидный отросток твердой мозговой оболоч­
от особенностей внутриносовой анатомии. Наибо­ ки. Передний край этого отростка стоит перпенди­
лее часто коррекции требует перегородка полости кулярно и снабжен бороздкой. Коротким отростком
носа: при ее искривлении, как правило, меняется и (processus alaris), ограничивающим его внизу с обеих
форма носовых раковин. В связи с этим операция по сторон, он прилегает к слепому отверстию (foramen
коррекции перегородки, или септопластика, не caecum), замыкая его сзади. Ниже решетчатой пла­
должна проводиться без вмешательства на других стинки (laminae cribrosae) передний край перпенди­
анатомических структурах полости носа. кулярной пластинки примыкает к носовой части
Перегородка носа занимает центральное место в лобной кости и носовым костям. Нижний край при­
носовой полости и состоит из переднего хрящевого лежит к сошнику и хрящу перегородки носа, а зад­
и заднего костного отделов. Сошник (vomer) пред­ ний — клиновидному гребню (crista sphenoidalis).
ставляет собой тонкую костную пластинку, напоми­ B верхней части перпендикулярной пластинки ре­
нающую треугольник. Вверху пластинка разделена и шетчатой кости имеются несколько бороздок и ка­
образует два крыла (alae vomeris), между которыми налов, предназначенных для прохождения через них
находится средняя борозда. В эту борозду входит ветвей обонятельного нерва (fila olfactoria).
клиновидный клюв (rostrum sphenoidale). Крылья Хрящ перегородки носа (cartilage septi nasi) на­
захватывают значительную часть нижней поверхно­ ходится в углу между перпендикулярной пластин­
сти тела основной кости и достигают клиновидных кой решетчатой кости и сошником. Он же вдается в
отростков небной кости, нижний край сошника пространство между крыльными хрящами наружно­
прилежит к носовому гребню (crista nasalis) верхне­ го носа. Хрящевую часть перегородки дополняют
челюстных и небных костей. Задний край сошника медиальные ножки нижнего латерального хряща.
служит разделом между правой и левой хоанами. По Перегородка носа, разделяя его полость на две
обеим поверхностям сошника сзади наперед и половины, создает парность органа. Благодаря но­
сверху вниз проходит по бороздке, в которых лежат совому циклу обе половины полости носа функцио­
n.n. nasopalatini (scarpae). нируют с полной нагрузкой попеременно, периоди­
Перпендикулярная пластинка решетчатой ко­ чески «отдыхая».
сти (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis) образует Важно подчеркнуть, что полноценный «отдых»
верхнюю часть перегородки носа. Ее верхний край возможен только при относительно ровной перего­
вдается в полость черепа в виде приподнятого спе­ родке носа. Искривленная перегородка препятству­
реди гребешка (crista galli), к которому прикрепляет­ ет формированию носового цикла, что в конечном
итоге приводит к развитию хронического гипертро­
фического ринита, затруднению дыхания через ра­
© Г.З. Пискунов, 2018 нее в полную силу дышавшую половину носа. Та­

54 РОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ, 2, 2018


ким образом, основной физиологической функцией гивает функциональную сторону. Другие классифи­
перегородки носа следует считать создание парного кации деформаций перегородки носа выделяют
органа — двух половин носа. Ввиду этого своевре­ С-образную, S-образную, гребни, шипы.
менно выполненная на деформированной носовой Необходимо подчеркнуть, что при компьютер­
перегородке операция имеет профилактическое ной томографии как в аксиальной, так и коронар­
значение — создает условия для полноценной функ­ ной проекции не все виды искривления перегород­
ции полости носа (обеих ее половин), а также пред­ ки могут быть обнаружены. Например, 5-й и 6-й
упреждения в ней и околоносовых пазухах хрониче­ типы деформации лучше визуализируются в коро­
ского воспаления. нарной проекции, 3-й и 4-й — в аксиальной. Изуче­
Существует множество вариантов искривления нию причин возникновения деформаций посвяще­
перегородки носа, в связи с чем, по нашему мне­ но достаточно много исследований. Все они указы­
нию, вряд ли их можно подвергнуть научно аргу­ вают на то, что появление деформаций связано с
ментированной классификации. В частности, развитием основания черепа, в течение которого
R. Mladina и L. Bastaic выделяют 7 типов деформа­ перегородка, простирающаяся в передней и задней
ции перегородки носа [1]. Авторы считают правиль­ частях основания, сдавливается и деформируется.
ным называть изменение формы перегородки де­ Еще в 1913 г. М.А. Самойленко писал, что в доста­
формацией. Для нас же более привычным является точно жесткую рамку костей лицевого черепа в про­
термин «искривление», хотя существенной разницы цессе роста приходится «вставлять» большую по
в этих терминах мы не видим. Первые 4 типа, по площади перегородку, а это приводит к ее деформа­
R. Mladina и L. Bastaic, связаны с изменением пози­ ции [2]. В конце ХХ века Ю.Б. Керн и Т.Д. Уонг
ции переднего края хряща перегородки, 5-й и 6-й сравнили деформирующие способности хряща с по­
типы характеризуют искривления перегородки, па­ чтовым конвертом (надхрящница), в который вло­
раллельные твердому небу, 7-й тип представляет со­ жили больший по объему конверта пакет бумаги
бой комбинации указанных выше и имеет много­ (кость, хрящ). В результате возникла деформация
численные варианты. Для 1-го типа характерна вер­ всей конструкции [3].
тикальная деформация хряща в области носового 1-й и 2-й типы деформации перегородки во
клапана, причем не влияющая на функцию самого многих случаях связаны с травмой, 3-й — зачастую
клапана. Искривленная часть хряща находится ни­ зависит от наследственной предрасположенности.
же угла носового клапана и ниже каудального конца В возникновении деформации 4-го типа принимают
верхнего латерального хряща. При 2-м типе наблю­ участие как травма, так и врожденная предрасполо­
дается вертикальная деформация на уровне угла женность. 5-й и 6-й типы обусловлены наследствен­
клапана носа, отрицательно влияющая на работу ностью, а 7-й — множеством факторов.
клапана. Для 3-го типа деформации, также верти­ Операции по исправлению перегородки носа
кальной, свойственна локализация в области перед­ производятся достаточно давно. В частности, под­
него конца средней носовой раковины. 4-й тип ха­ слизистую резекцию носовой перегородки стали
рактеризуется двумя вертикальными деформация­ выполнять с 1882 г. Ingals в Чикаго и Hartmann,
ми: 1-я — в области носового клапана, 2-я — в Krieg, Peterson в Германии [1]. Эти же хирурги дела­
области переднего конца средней носовой ракови­ ли ее и у детей. В начале XX столетия всемирное
ны противоположной стороны. 4-й тип совмещает в признание и распространение получила техника
себе 2-й и 3-й типы деформаций, но каждый — для операции на носовой перегородке по методу O. Freer
разных полостей носа. 5-й тип представлен гребнем [4] и G. Killian [5]. Эта техника также применялась и
у основания перегородки носа, по форме напомина­ у детей, несмотря на возникающие при выполнении
ющим старинный турецкий ятаган. Противополож­ резекции хряща неблагоприятные последствия, свя­
ная сторона перегородки смещена в сторону гребня. занные с ростом структур лица.
Для 6-го типа деформации характерно наличие глу­ Довольно подробно септопластика описа­
бокой канавки вдоль базальной части перегородки. на в фундаментальной работе М.А. Самойленко
Эта канавка располагается между небным краем пе­ «Деформацiи носовой перегородки и ихъ лечение»,
регородки и гипертрофированным крылом интер­ основанной на изучении данных многочисленных
максиллярной кости. На противоположной стороне авторов, дополненных собственными изыскани­
соответственно положению канавки имеется гре­ ями. Этот труд и в настоящее время представляет
бень. Уровень дна полости носа левой и правой по­ собой большой интерес и может служить образцом
ловин асимметричен. Что же касается 7-го типа, то выполнения научного исследования. За основу
варианты всех составляющих его комбинаций бес­ М.А. Самойленко брал способ G. Killian, посколь­
предельны. Классификация, предложенная R. ку работал у него в клинике. Ученый положительно
Mladina и L. Bastaic, имеет практическое значение, оценивал и метод O. Freer, в то же время отмечая:
поскольку указывает на конкретные участки дефор­ «Способов, предложенных для лечения деформа­
маций, ориентирует хирурга в его действиях, затра­ ции перегородки, бесконечное множество. Каж­

РОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ, 2, 2018 55


МАСТЕР-КЛАСС

дый хирург, каждый специалист, каждая клиника Полупроникающий разрез производим слева,
оперировала и до настоящего времени оперирует между каудальным краем хряща перегородки и кра­
по своим собственным способам или же ими из­ ниальным краем медиальной ножки крыльного хря­
мененным. До сих пор нет такого, который был бы ща, таким образом, чтобы обнажить край хряща, но
применим с одинаковым успехом при всех формах не повредить сам хрящ. Необходимо отметить, что
деформации перегородки, что, по всей вероятно­ даже незначительное его повреждение, как правило,
сти, зависит от самой природы заболевания этого не сопровождается какими-либо нежелательными
рода» [2]. последствиями.
Затем были работы В.И. Воячека [6], М.Г. Дан­ Надхрящницу рассекаем по переднему краю
гулова [7], положившие начало эре «консерватив­ остроконечными ножницами или скальпелем. При
ной» хирургии перегородки носа. появлении обнаженного хряща отделяем надхрящ­
В 1963 г. М. Cottle из Чикаго изложил в Лейдене ницу от хряща распатором-отсосом со скошенным
метод консервативной септопластики, который он рабочим концом. Удаляется небольшое количество
разработал в 1948 г. [8]. Данный метод был взят на крови, и отслойка производится под контролем зре­
вооружение Европейским ринологическим обще­ ния. Надхрящница отслаивается с одной стороны,
ством и широко внедрен в медицинскую практику причем чаще всего слева. Почему слева? Потому,
во многих странах. К сожалению, в большинстве что я правша. Есть мнение, что разрез следует делать
российских клиник и отделений применяется на выпуклой стороне. Однако я не заметил какой-
«классический» способ резекции перегородки носа либо особенности при разрезе на выпуклой или во­
(по G. Killian), хотя хорошо известны осложнения, гнутой стороне. Безусловно, хрящ непредсказуем в
возникающие при его использовании. своем поведении в послеоперационном периоде,
«Максилло-премаксиллярный подход по Cottle так как может изогнуться со временем. Чтобы не до­
существенно расширяет возможности хирурга в пустить нежелательной деформации, я придержива­
операции на перегородке носа и ее реконструкции. юсь основного для меня правила — «Нельзя верить
Широкий хирургический доступ дает возможность хрящу». Его необходимо заставить принять ту пози­
продолжить диагностику состояния скелета перего­ цию, которая нужна пациенту. Для этого использу­
родки носа и окружающих структур. Можно осуще­ ются насечки и подшивание хряща. Затем определя­
ствить подход и исправить все отделы перегородки и ются положение передней носовой ости, а также
прилежащих структур, совмещая операцию с рекон­ нижний край грушевидного отверстия слева. Разрез
струкцией пирамиды носа. Если необходимо, мож­ продлевается на нижний край грушевидного отвер­
но устранить разрывы и перфорации перегородки стия, с тем чтобы можно было пройти распатором
как возникшие во время операции, так и ранее су­ по дну полости носа. Между костным основанием
ществующие» — так характеризует Ю.Б. Керн [3] перегородки носа и хрящом соединительнотканные
соотношение возможностей классической подсли­ структуры рассекаются скальпелем или остроконеч­
зистой резекции и максилло-премаксиллярного ными ножницами. Таким образом создается общая
подхода при операции на перегородке носа в ряде полость слева. Справа надхрящницу от хряща не от­
своих работ, опубликованных в разные годы. деляю и не создаю тоннели, как это предусматрива­
Основой современной философии назальной ет метод M. Cottle. Далее продолжаю отслаивать
хирургии являются широкий доступ, бережное от­ надхрящницу слева вдоль сошника, аккуратно обхо­
ношение к ткани, ограниченная резекция, рекон­ дя шипы и гребни, вплоть до перпендикулярной
струкция путем перемещения структур скелета, ми­ пластинки, ощущая особенность соприкосновения
нимальная травма слизистой оболочки, минималь­ распатора с хрящом и костью. Возникающие с этой
ный щадящий разрез слизистой оболочки, отделение стороны разрывы слизистой оболочки обычно не
слизистой оболочки от дна полости носа, мобилиза­ сопровождаются какими-либо осложнениями.
ция соединительной ткани от передней носовой Затем в зависимости от локализации искривле­
ости, доступ к задним отделам полости носа, щадя­ ния перегородки выполняются различные приемы.
щее отношение к сосудисто-нервным сплетениям. Если на хряще перегородки сформирован гребень,
Максилло-премаксиллярный доступ позволяет по­ он отсекается продольным разрезом от ровной ча­
дойти к любой структуре перегородки носа для ее сти хряща (нижняя хондротомия). Благодаря такому
реконструкции, что дает возможность одновремен­ приему хрящ оказывается мобилизованным снизу.
но корригировать перегородку, пирамиду носа, Перпендикулярным разрезом хрящ отделяется от
верхние и нижние латеральные хрящи. перпендикулярной пластинки решетчатой кости
В настоящее время имеется достаточно много (задняя хондротомия). Далее перпендикулярная
видов оперативных вмешательств на перегородке пластинка и сошник выделяются с двух сторон, а все
носа. Представляем собственный вариант, включа­ имеющиеся деформации устраняются. Если пер­
ющий в себя элементы, используемые другими хи­ пендикулярная пластинка ровная, но отклонена,
рургами. она надламывается и устанавливается в срединное

56 РОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ, 2, 2018


положение. Важно не оставить без внимания клино­ ружный нос сформирован костными структурами.
видный отросток хряща перегородки, который рас­ Седловидная деформация формируется, как извест­
полагается вдоль гребня или шипа, повторяя их из­ но, при резекции хряща перегородки, от которой
гибы. Если его не удалить, то перегородка останется следует воздерживаться и которую я никогда не осу­
деформированной и операция окажется неэффек­ ществляю.
тивной. После удаления гребня образуется дефект в
В месте соединения хряща перегородки и пер­ опорной зоне перегородки. Изъятые бугор, клино­
пендикулярной пластинки решетчатой кости часто видный отросток хряща используются для выравни­
образуется утолщение (бугор), состоящее из кост­ вания в «крушилке» и реимплантации. Представ­
ной и хрящевой ткани. Такой бугор удаляется пол­ ленная схема — общий план операции, однако при
ностью. Он отсекается перпендикулярным разрезом ее выполнении могут возникнуть непредвиденные
от перпендикулярной пластинки решетчатой кости ситуации. Такие ситуации будут изложены в следу­
и вынимается для реконструкции. Не следует избе­ ющих публикациях, поскольку требуют более де­
гать резецирования бугра как можно выше, если он тального рассмотрения.
имеет подобное распространение: это не приведет к
седловидной деформации носа, поскольку здесь на­ Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Mladina R, Bastaic L. What do we know about septal deformities? J Rhinil. 5. Killian G. Die submucosa Fenesterresektion der Nasenscheidewand.
1997;4(2):79-89. Archives fur Laryngologie und Rhinologie. 1904;16:362-387.
2. Самойленко М.А. Деформацiи носовой перегородки и ихъ лечение. СПб.: 6. Воячек В.И. Консервативная редрессация носовой перегородки.
Издательство «Практическая медицина»; 1913. [Samoylenko MA. Врачебная газета. 1916;2:24. [Voyachek VI. Konservativnaya redressatsiya
Deformatsii nosovoy peregorodki i ikh lecheniye. SPb.: Izdatelstvo «Prakti­ nosovoy peregorodki. Vrachebnaya gazeta. 1916;2:24. (In Russ.)].
cheskaya meditsina»; 1913. (In Russ.)]. 7. Дангулов М.Г. О консервативных операциях на носовой перегородке.
3. Керн Ю.Б., Уонг Т.Д. Хирургия носового клапана. Российская риноло- Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1926;5-6:255-269. [Dan­
гия. 1995;1:4-34. [Kern YuB, Uong TD. Surgery of the nasal valve. Russian gulov MG. O konservativnykh operatsiyakh na nosovoy peregorodke. Zhur-
rhinology. 1995;1:4-34. (In Russ.)]. nal ushnykh, nosovykh i gorlovykh bolezney. 1926;5-6:255-269. (In Russ.)].
4. Freer OT. The correction of deflection of the nasal septum with a minimum 8. Cottle MH, Loring RM. Surgery of the nasal septum — New operative pro­
traumatization. JAMA. 1902;38:636-642. cedures and indications. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1948;57(3):703-713.

Информация об авторе:
Пискунов Геннадий Захарович, д.м.н., профессор, член-корр. РАН [Gennady Z. Piskunov, MD, PhD, Professor];
https://orcid.org/0000-0003-2223-4812; eLibrary SPIN: 2549-1365; Scopus AuthorID: 6603981383; е-mail: gzpiskunov@mail.ru
Как цитировать:
Пискунов Г.З. Операция при искривлении перегородки носа: практические аспекты. Российская ринология. 2018;26(2):54-57.
https://doi.org/10.17116/rosrino201826254
To cite this article:
Piskunov GZ. Surgical interventions for the correction of the deflected septum of the nose: practical aspects. Russian Rhinology. 2018;26(2):54-57.
https://doi.org/10.17116/rosrino201826254

РОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ, 2, 2018 57

Вам также может понравиться