МАСТЕР-КЛАСС

https://doi:10.17116/rosrino201826254

Операция при искривлении перегородки носа: практические аспекты

Г.З. ПИСКУНОВ (Москва, Россия)

Основное содержание статьи составляет анализ современных представлений об анатомии перегородки носа, важнейших
видах ее деформации и методах их коррекции. Кратко рассмотрена эволюция способов хирургического вмешательства при
деформации носовой перегородки, предложены собственные варианты отдельных этапов септопластики.

Ключевые слова: деформация перегородки носа, септопластика.

Surgical interventions for the correction of the deflected septum of the nose: practical aspects
G.Z. PISKUNOV (Мoscow, Russia)

The most part of this article is devoted to the analysis of the modern views of the anatomical structure of the septum of the nose, the
principal forms of its deformation, and the current approaches to its correction. A concise review of the evolution of the surgical
methods for the correction of the deflected septum of the nose is presented together with description of certain original variants of the
surgical intervention at different stages of septoplasty.

Keywords: deformations of the septum of the nose, septoplasty.

Состояние носового дыхания во многом зависит
от особенностей внутриносовой анатомии. Наибо­
лее часто коррекции требует перегородка полости
носа: при ее искривлении, как правило, меняется и
форма носовых раковин. В связи с этим операция по
коррекции перегородки, или септопластика, не
должна проводиться без вмешательства на других
анатомических структурах полости носа.
Перегородка носа занимает центральное место в
носовой полости и состоит из переднего хрящевого
и заднего костного отделов. Сошник (vomer) пред­
ставляет собой тонкую костную пластинку, напоми­
нающую треугольник. Вверху пластинка разделена и
образует два крыла (alae vomeris), между которыми
находится средняя борозда. В эту борозду входит
клиновидный клюв (rostrum sphenoidale). Крылья
захватывают значительную часть нижней поверхно­
сти тела основной кости и достигают клиновидных
отростков небной кости, нижний край сошника
прилежит к носовому гребню (crista nasalis) верхне­
челюстных и небных костей. Задний край сошника
служит разделом между правой и левой хоанами. По
обеим поверхностям сошника сзади наперед и
сверху вниз проходит по бороздке, в которых лежат
n.n. nasopalatini (scarpae).
Перпендикулярная пластинка решетчатой ко­
сти (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis) образует
верхнюю часть перегородки носа. Ее верхний край
вдается в полость черепа в виде приподнятого спе­
реди гребешка (crista galli), к которому прикрепляет­
© Г.З. Пискунов, 2018
ся серповидный отросток твердой мозговой оболоч­
ки. Передний край этого отростка стоит перпенди­
кулярно и снабжен бороздкой. Коротким отростком
(processus alaris), ограничивающим его внизу с обеих
сторон, он прилегает к слепому отверстию (foramen
caecum), замыкая его сзади. Ниже решетчатой пла­
стинки (laminae cribrosae) передний край перпенди­
кулярной пластинки примыкает к носовой части
лобной кости и носовым костям. Нижний край при­
лежит к сошнику и хрящу перегородки носа, а зад­
ний — клиновидному гребню (crista sphenoidalis).
B верхней части перпендикулярной пластинки ре­
шетчатой кости имеются несколько бороздок и ка­
налов, предназначенных для прохождения через них
ветвей обонятельного нерва (fila olfactoria).
Хрящ перегородки носа (cartilage septi nasi) на­
ходится в углу между перпендикулярной пластин­
кой решетчатой кости и сошником. Он же вдается в
пространство между крыльными хрящами наружно­
го носа. Хрящевую часть перегородки дополняют
медиальные ножки нижнего латерального хряща.
Перегородка носа, разделяя его полость на две
половины, создает парность органа. Благодаря но­
совому циклу обе половины полости носа функцио­
нируют с полной нагрузкой попеременно, периоди­
чески «отдыхая».
Важно подчеркнуть, что полноценный «отдых»
возможен только при относительно ровной перего­
родке носа. Искривленная перегородка препятству­
ет формированию носового цикла, что в конечном
итоге приводит к развитию хронического гипертро­
фического ринита, затруднению дыхания через ра­
нее в полную силу дышавшую половину носа. Та­

54 РОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ, 2, 2018

ким образом, основной физиологической функцией
перегородки носа следует считать создание парного
органа — двух половин носа. Ввиду этого своевре­
менно выполненная на деформированной носовой
перегородке операция имеет профилактическое
значение — создает условия для полноценной функ­
ции полости носа (обеих ее половин), а также пред­
упреждения в ней и околоносовых пазухах хрониче­
ского воспаления.
Существует множество вариантов искривления
перегородки носа, в связи с чем, по нашему мне­
нию, вряд ли их можно подвергнуть научно аргу­
ментированной классификации. В частности,
R. Mladina и L. Bastaic выделяют 7 типов деформа­
ции перегородки носа [1]. Авторы считают правиль­
ным называть изменение формы перегородки де­
формацией. Для нас же более привычным является
термин «искривление», хотя существенной разницы
в этих терминах мы не видим. Первые 4 типа, по
R. Mladina и L. Bastaic, связаны с изменением пози­
ции переднего края хряща перегородки, 5-й и 6-й
типы характеризуют искривления перегородки, па­
раллельные твердому небу, 7-й тип представляет со­
бой комбинации указанных выше и имеет много­
численные варианты. Для 1-го типа характерна вер­
тикальная деформация хряща в области носового
клапана, причем не влияющая на функцию самого
клапана. Искривленная часть хряща находится ни­
же угла носового клапана и ниже каудального конца
верхнего латерального хряща. При 2-м типе наблю­
дается вертикальная деформация на уровне угла
клапана носа, отрицательно влияющая на работу
клапана. Для 3-го типа деформации, также верти­
кальной, свойственна локализация в области перед­
него конца средней носовой раковины. 4-й тип ха­
рактеризуется двумя вертикальными деформация­
ми: 1-я — в области носового клапана, 2-я — в
области переднего конца средней носовой ракови­
ны противоположной стороны. 4-й тип совмещает в
себе 2-й и 3-й типы деформаций, но каждый — для
разных полостей носа. 5-й тип представлен гребнем
у основания перегородки носа, по форме напомина­
ющим старинный турецкий ятаган. Противополож­
ная сторона перегородки смещена в сторону гребня.
Для 6-го типа деформации характерно наличие глу­
бокой канавки вдоль базальной части перегородки.
Эта канавка располагается между небным краем пе­
регородки и гипертрофированным крылом интер­
максиллярной кости. На противоположной стороне
соответственно положению канавки имеется гре­
бень. Уровень дна полости носа левой и правой по­
ловин асимметричен. Что же касается 7-го типа, то
варианты всех составляющих его комбинаций бес­
предельны. Классификация, предложенная R.
Mladina и L. Bastaic, имеет практическое значение,
поскольку указывает на конкретные участки дефор­
маций, ориентирует хирурга в его действиях, затра­
РОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ, 2, 2018
гивает функциональную сторону. Другие классифи­
кации деформаций перегородки носа выделяют
С-образную, S-образную, гребни, шипы.
Необходимо подчеркнуть, что при компьютер­
ной томографии как в аксиальной, так и коронар­
ной проекции не все виды искривления перегород­
ки могут быть обнаружены. Например, 5-й и 6-й
типы деформации лучше визуализируются в коро­
нарной проекции, 3-й и 4-й — в аксиальной. Изуче­
нию причин возникновения деформаций посвяще­
но достаточно много исследований. Все они указы­
вают на то, что появление деформаций связано с
развитием основания черепа, в течение которого
перегородка, простирающаяся в передней и задней
частях основания, сдавливается и деформируется.
Еще в 1913 г. М.А. Самойленко писал, что в доста­
точно жесткую рамку костей лицевого черепа в про­
цессе роста приходится «вставлять» большую по
площади перегородку, а это приводит к ее деформа­
ции [2]. В конце ХХ века Ю.Б. Керн и Т.Д. Уонг
сравнили деформирующие способности хряща с по­
чтовым конвертом (надхрящница), в который вло­
жили больший по объему конверта пакет бумаги
(кость, хрящ). В результате возникла деформация
всей конструкции [3].
1-й и 2-й типы деформации перегородки во
многих случаях связаны с травмой, 3-й — зачастую
зависит от наследственной предрасположенности.
В возникновении деформации 4-го типа принимают
участие как травма, так и врожденная предрасполо­
женность. 5-й и 6-й типы обусловлены наследствен­
ностью, а 7-й — множеством факторов.
Операции по исправлению перегородки носа
производятся достаточно давно. В частности, под­
слизистую резекцию носовой перегородки стали
выполнять с 1882 г. Ingals в Чикаго и Hartmann,
Krieg, Peterson в Германии [1]. Эти же хирурги дела­
ли ее и у детей. В начале XX столетия всемирное
признание и распространение получила техника
операции на носовой перегородке по методу O. Freer
[4] и G. Killian [5]. Эта техника также применялась и
у детей, несмотря на возникающие при выполнении
резекции хряща неблагоприятные последствия, свя­
занные с ростом структур лица.
Довольно подробно септопластика описа­
на в фундаментальной работе М.А. Самойленко
«Деформацiи носовой перегородки и ихъ лечение»,
основанной на изучении данных многочисленных
авторов, дополненных собственными изыскани­
ями. Этот труд и в настоящее время представляет
собой большой интерес и может служить образцом
выполнения научного исследования. За основу
М.А. Самойленко брал способ G. Killian, посколь­
ку работал у него в клинике. Ученый положительно
оценивал и метод O. Freer, в то же время отмечая:
«Способов, предложенных для лечения деформа­
ции перегородки, бесконечное множество. Каж­
55
 МАСТЕР-КЛАСС
дый хирург, каждый специалист, каждая клиника
оперировала и до настоящего времени оперирует
по своим собственным способам или же ими из­
мененным. До сих пор нет такого, который был бы
применим с одинаковым успехом при всех формах
деформации перегородки, что, по всей вероятно­
сти, зависит от самой природы заболевания этого
рода» [2].
Затем были работы В.И. Воячека [6], М.Г. Дан­
гулова [7], положившие начало эре «консерватив­
ной» хирургии перегородки носа.
В 1963 г. М. Cottle из Чикаго изложил в Лейдене
метод консервативной септопластики, который он
разработал в 1948 г. [8]. Данный метод был взят на
вооружение Европейским ринологическим обще­
ством и широко внедрен в медицинскую практику
во многих странах. К сожалению, в большинстве
российских клиник и отделений применяется
«классический» способ резекции перегородки носа
(по G. Killian), хотя хорошо известны осложнения,
возникающие при его использовании.
«Максилло-премаксиллярный подход по Cottle
существенно расширяет возможности хирурга в
операции на перегородке носа и ее реконструкции.
Широкий хирургический доступ дает возможность
продолжить диагностику состояния скелета перего­
родки носа и окружающих структур. Можно осуще­
ствить подход и исправить все отделы перегородки и
прилежащих структур, совмещая операцию с рекон­
струкцией пирамиды носа. Если необходимо, мож­
но устранить разрывы и перфорации перегородки
как возникшие во время операции, так и ранее су­
ществующие» — так характеризует Ю.Б. Керн [3]
соотношение возможностей классической подсли­
зистой резекции и максилло-премаксиллярного
подхода при операции на перегородке носа в ряде
своих работ, опубликованных в разные годы.
Основой современной философии назальной
хирургии являются широкий доступ, бережное от­
ношение к ткани, ограниченная резекция, рекон­
струкция путем перемещения структур скелета, ми­
нимальная травма слизистой оболочки, минималь­
ный щадящий разрез слизистой оболочки, отделение
слизистой оболочки от дна полости носа, мобилиза­
ция соединительной ткани от передней носовой
ости, доступ к задним отделам полости носа, щадя­
щее отношение к сосудисто-нервным сплетениям.
Максилло-премаксиллярный доступ позволяет по­
дойти к любой структуре перегородки носа для ее
реконструкции, что дает возможность одновремен­
но корригировать перегородку, пирамиду носа,
верхние и нижние латеральные хрящи.
В настоящее время имеется достаточно много
видов оперативных вмешательств на перегородке
носа. Представляем собственный вариант, включа­
ющий в себя элементы, используемые другими хи­
рургами.
56
Полупроникающий разрез производим слева,
между каудальным краем хряща перегородки и кра­
ниальным краем медиальной ножки крыльного хря­
ща, таким образом, чтобы обнажить край хряща, но
не повредить сам хрящ. Необходимо отметить, что
даже незначительное его повреждение, как правило,
не сопровождается какими-либо нежелательными
последствиями.
Надхрящницу рассекаем по переднему краю
остроконечными ножницами или скальпелем. При
появлении обнаженного хряща отделяем надхрящ­
ницу от хряща распатором-отсосом со скошенным
рабочим концом. Удаляется небольшое количество
крови, и отслойка производится под контролем зре­
ния. Надхрящница отслаивается с одной стороны,
причем чаще всего слева. Почему слева? Потому,
что я правша. Есть мнение, что разрез следует делать
на выпуклой стороне. Однако я не заметил какой-
либо особенности при разрезе на выпуклой или во­
гнутой стороне. Безусловно, хрящ непредсказуем в
своем поведении в послеоперационном периоде,
так как может изогнуться со временем. Чтобы не до­
пустить нежелательной деформации, я придержива­
юсь основного для меня правила — «Нельзя верить
хрящу». Его необходимо заставить принять ту пози­
цию, которая нужна пациенту. Для этого использу­
ются насечки и подшивание хряща. Затем определя­
ются положение передней носовой ости, а также
нижний край грушевидного отверстия слева. Разрез
продлевается на нижний край грушевидного отвер­
стия, с тем чтобы можно было пройти распатором
по дну полости носа. Между костным основанием
перегородки носа и хрящом соединительнотканные
структуры рассекаются скальпелем или остроконеч­
ными ножницами. Таким образом создается общая
полость слева. Справа надхрящницу от хряща не от­
деляю и не создаю тоннели, как это предусматрива­
ет метод M. Cottle. Далее продолжаю отслаивать
надхрящницу слева вдоль сошника, аккуратно обхо­
дя шипы и гребни, вплоть до перпендикулярной
пластинки, ощущая особенность соприкосновения
распатора с хрящом и костью. Возникающие с этой
стороны разрывы слизистой оболочки обычно не
сопровождаются какими-либо осложнениями.
Затем в зависимости от локализации искривле­
ния перегородки выполняются различные приемы.
Если на хряще перегородки сформирован гребень,
он отсекается продольным разрезом от ровной ча­
сти хряща (нижняя хондротомия). Благодаря такому
приему хрящ оказывается мобилизованным снизу.
Перпендикулярным разрезом хрящ отделяется от
перпендикулярной пластинки решетчатой кости
(задняя хондротомия). Далее перпендикулярная
пластинка и сошник выделяются с двух сторон, а все
имеющиеся деформации устраняются. Если пер­
пендикулярная пластинка ровная, но отклонена,
она надламывается и устанавливается в срединное
РОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ, 2, 2018
положение. Важно не оставить без внимания клино­
видный отросток хряща перегородки, который рас­
полагается вдоль гребня или шипа, повторяя их из­
гибы. Если его не удалить, то перегородка останется
деформированной и операция окажется неэффек­
тивной.
В месте соединения хряща перегородки и пер­
пендикулярной пластинки решетчатой кости часто
образуется утолщение (бугор), состоящее из кост­
ной и хрящевой ткани. Такой бугор удаляется пол­
ностью. Он отсекается перпендикулярным разрезом
от перпендикулярной пластинки решетчатой кости
и вынимается для реконструкции. Не следует избе­
гать резецирования бугра как можно выше, если он
имеет подобное распространение: это не приведет к
седловидной деформации носа, поскольку здесь на­
ружный нос сформирован костными структурами.
Седловидная деформация формируется, как извест­
но, при резекции хряща перегородки, от которой
следует воздерживаться и которую я никогда не осу­
ществляю.
После удаления гребня образуется дефект в
опорной зоне перегородки. Изъятые бугор, клино­
видный отросток хряща используются для выравни­
вания в «крушилке» и реимплантации. Представ­
ленная схема — общий план операции, однако при
ее выполнении могут возникнуть непредвиденные
ситуации. Такие ситуации будут изложены в следу­
ющих публикациях, поскольку требуют более де­
тального рассмотрения.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Mladina R, Bastaic L. What do we know about septal deformities? J Rhinil.
1997;4(2):79-89.
2. Самойленко М.А. Деформацiи носовой перегородки и ихъ лечение. СПб.:
Издательство «Практическая медицина»; 1913. [Samoylenko MA.
Deformatsii nosovoy peregorodki i ikh lecheniye. SPb.: Izdatelstvo «Prakti­
cheskaya meditsina»; 1913. (In Russ.)].
3. Керн Ю.Б., Уонг Т.Д. Хирургия носового клапана. Российская риноло-
гия. 1995;1:4-34. [Kern YuB, Uong TD. Surgery of the nasal valve. Russian
rhinology. 1995;1:4-34. (In Russ.)].
4. Freer OT. The correction of deflection of the nasal septum with a minimum
traumatization. JAMA. 1902;38:636-642.
5. Killian G. Die submucosa Fenesterresektion der Nasenscheidewand.
Archives fur Laryngologie und Rhinologie. 1904;16:362-387.
6. Воячек В.И. Консервативная редрессация носовой перегородки.
Врачебная газета. 1916;2:24. [Voyachek VI. Konservativnaya redressatsiya
nosovoy peregorodki. Vrachebnaya gazeta. 1916;2:24. (In Russ.)].
7. Дангулов М.Г. О консервативных операциях на носовой перегородке.
Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1926;5-6:255-269. [Dan­
gulov MG. O konservativnykh operatsiyakh na nosovoy peregorodke. Zhur-
nal ushnykh, nosovykh i gorlovykh bolezney. 1926;5-6:255-269. (In Russ.)].
8. Cottle MH, Loring RM. Surgery of the nasal septum — New operative pro­
cedures and indications. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1948;57(3):703-713.

Информация об авторе:
Пискунов Геннадий Захарович, д.м.н., профессор, член-корр. РАН [Gennady Z. Piskunov, MD, PhD, Professor];
https://orcid.org/0000-0003-2223-4812; eLibrary SPIN: 2549-1365; Scopus AuthorID: 6603981383; е-mail: gzpiskunov@mail.ru
Как цитировать:
Пискунов Г.З. Операция при искривлении перегородки носа: практические аспекты. Российская ринология. 2018;26(2):54-57.
https://doi.org/10.17116/rosrino201826254
To cite this article:
Piskunov GZ. Surgical interventions for the correction of the deflected septum of the nose: practical aspects. Russian Rhinology. 2018;26(2):54-57.
https://doi.org/10.17116/rosrino201826254

РОССИЙСКАЯ РИНОЛОГИЯ, 2, 2018 57