ОБЗОРЫ

Носовой клапан. Часть I. Анатомо-физиологическая сущность,

клинические проявления и методы диагностики при его дисфункции
Д.м.н. Ю.Ю. РУСЕЦКИЙ, д.м.н., проф. А.С. ЛОПАТИН, врач В.П. СОБОЛЕВ

Кафедра болезней уха, горла и носа (зав. — проф. А.С. Лопатин) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России,
Москва

The nasal valve. Part I. Anatomical and physiological nature, clinical manifestations of dysfunction
and methods for its diagnostics
YU.YU. RUSETSKIY, A.S. LOPATIN, V.P. SOBOLEV

I.M. Sechenov First Moscow Medical University, Russian Ministry of Health and Social Development

Проведен критический анализ публикаций об анатомо-физиологической сущности носового клапана, клинических про-
явлениях и методах диагностики при его дисфункции. Различные методы диагностики рассмотрены критически с точки
зрения анатомии области клапана носа и механизма развития его нарушений. Выявлена некоторая противоречивость
мнений о причинах развития недостаточности клапана носа и необходимости применения методов объективного ис-
следования носового дыхания при данной проблеме. Обоснован поиск новых методов топической диагностики при па-
тологии носового клапана.
Ключевые слова: носовой клапан, площадь поперечного сечения полости носа, акустическая ринометрия, передняя актив-
ная риноманометрия.

In this article, the critical analysis of the available publications concerning anatomical and physiological nature of the nasal
valve, clinical manifestations of its dysfunction, and diagnostic methods is presented. Various diagnostic tools are considered
with special reference to the anatomical features of the nasal valve and mechanisms of its disorders. The study revealed contra-
dictory opinions as regards the causes underlying valvular insufficiency and the necessity of the objective evaluation of nasal
breathing in the patients with this pathology. The need of the search for the new methods of topical diagnostics of nasal valve
dysfunction is substantiated.
Key words: nasal valve, cross section area of the nasal cavity, acoustic rhinometry, anterior active rhinometry.

Одной из главных причин нарушения функций носа
наряду с искривлением перегородки и гипертрофией но-
совых раковин является недостаточность наружного и вну-
треннего носового клапана (НК). Считается, что все паци-
енты с затруднением носового дыхания, по крайней мере
отчасти имеют эту проблему [1]. По данным R. Schlosser и
S. Park [2], дисфункция НК бывает причиной затруднения
носового дыхания у 13% взрослых пациентов. M. Fridman
и соавт. [3] расценивают коллапс НК как одну из наи-
более частых причин назальной обструкции. P. Paccoi и
V. Di Peco [4] называют НК ключевым фактором развития
функциональных нарушений носа. Несмотря на это, роль
клапана как причины назальной обструкции часто остает-
ся недооцененной.
Активное изучение патологии НК началось со второй
половины прошлого века [5—7] и продолжается сегодня.
Проводя систематический обзор публикаций, посвящен-
ных данной теме, P. Spielmann и соавт. [8] обнаружили в
электронных базах данных за период с 1970 по 2008 г. 98 (!)
© Коллектив авторов, 2012
© Вестник оториноларингологии, 2012
Vestn Otorinolaringol 2012; 2: 79
работ, соответствующих критериям включения. Авторы
считают, что большое количество статей отражает акту-
альность НК для клинической практики.
В противовес оживленному интересу западных уче-
ных, в нашей стране патология НК остается малоизучен-
ной темой и многие практические врачи имеют об этом
лишь поверхностное представление. Долгое время един-
ственной серьезной работой, посвященной НК, в отече-
ственной литературе была опубликованная на русском
языке статья Ю. Керна и Т. Уонга [9], в которой авторы
представляли собственную методику М-пластики клапа-
на, не уделяя, впрочем, особенного внимания альтерна-
тивным способам.
В последующем патология НК больше беспокоила
пластических хирургов, выполняющих эстетическую ри-
нопластику с учетом функции носа, основные принципы
которой были взяты из западных научно-практических
школ [10, 11].
Оториноларингологи в своих работах упоминали
НК лишь косвенно, например при описании принципов
объективного исследования носового дыхания [12], при
e-mail: rusetski@inbox.ru

ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 2, 2012 79

 ОБЗОРЫ
проведении риноманометрии у детей [13] или при рекон-
структивном лечении травм наружного носа [14].
Только в последние годы понимание практического
значения НК и актуальности его патологии привело к уси-
лению интереса отечественных ученых к данной пробле-
ме [15—19]. Однако до сих пор попыток систематизиро-
вать имеющиеся современные представления о сущности,
клиническом значении и лечении патологии НК не пред-
принималось. Мы решили обобщить обширный мировой
опыт специалистов, работающих в этом направлении, и
провести критический анализ существующих публикаций
и лечебно-диагностических методов.
Хирургическая анатомия носового клапана
Анатомическую структуру, соответствующую НК,
описал в 1893 г. E. Zuckerkandl. При этом ученый исполь-
зовал выражение «перешеек носа».
Термин «носовой клапан» был впервые предложен
P. Mink в 1903 г. и с тех пор стал общепринятым в ринохи-
рургии. По его определению, эта область, известная также
как «порог преддверия носа», имела треугольную или ка-
плевидную форму и была ограничена медиально хрящом
перегородки носа и премаксиллой, латерально — краем
треугольного хряща и передним концом нижней носовой
раковины, снизу — дном полости носа [20, 21].
Сегодня большинство авторов склонны разделять
точку зрения, согласно которой существует две области
НК: наружная и внутренняя [22—24].
Наружный клапан носа формируется за счет латераль-
ной ножки крыльного хряща, его медиальной ножки, кау-
дального края перегородки носа, наиболее передней части
максиллярного гребня и мягкой ткани, соединяющей ла-
теральную ножку крыльного хряща с краем грушевидного
отверстия [2, 22, 24]. R. Schlosser и S. Park [2] к элемен-
там, формирующим наружный НК, относят крыльный
хрящ, фиброзно-жировую ткань крыла носа, каудальный
край перегородки носа и дно грушевидного отверстия.
H. Riechelman и соавт. [25] считают, что этим термином
стоит называть плоскость на уровне медиальных ножек
крыльного хряща, свободных краев латеральных ножек и
дна грушевидного отверстия. Согласно А. Белоусову [16],
поперечным сечением наружного НК является просвет
ноздри, который относительно широк и имеет более жест-
кие стенки по сравнению с внутренним клапаном носа.
A. Deroee и соавт. [26] рассматривают наружный НК как
вход в преддверие носа, ограниченный каудальным краем
перегородки носа, нижними латеральными (крыльными)
хрящами и тканью, соединяющей их с грушевидным от-
верстием.
Под внутренним, или «истинным» НК подразуме-
вают отверстие, сформированное каудальным краем
треугольного хряща и хрящом перегородки носа. Счи-
тается, что внутренний клапан должен иметь угол около
15°. Периодически нижнюю границу клапана составляет
увеличивающийся из-за кровенаполнения вследствие
носового цикла передний конец нижней носовой рако-
вины. Закругление каудального края треугольного хряща
(«scroll») играет важную роль в расширении полости носа
на уровне клапана и способствует увеличению потока
вдыхаемого воздуха [1, 2, 27, 28]. P. Paccoi и V. Di Peco
[4] считали, что клапан носа находится в том месте, где
кожа преддверия переходит в слизистую оболочку поло-
сти носа.
80
C. Woodhead [29] предположил, что локализация и
форма НК вариабельна и связана с различиями в мето-
дах исследования. Если ориентироваться на результаты
рентгенографии, то самым узким местом полости носа
является уровень грушевидного отверстия. Измерение
давления в различных отделах полости носа показывает,
что сегментом, ограничивающим поток, является уро-
вень переднего конца нижней носовой раковины. После
анемизации передний конец нижней носовой раковины
сокращается и самое узкое место перемещается в область
грушевидного отверстия.
E. Huizing и J. Groot [23] считают, что нельзя рассма-
тривать НК в отрыве от преддверия носа — полости, по-
крытой кожей и расположенной между ноздрей спереди и
областью клапана носа сзади. Вместо термина «наружный
носовой клапан» авторы предпочитают говорить о ноздрях
(naris), которые формируются краем крыла, латеральной
стенкой колумеллы с выступающим концом медиальной
ножки и порогом ноздри.
H. Riechelman и соавт. [25] рассматривают НК как
функциональный сегмент передних отделов полости
носа, который локализуется кпереди от перешейка носа
по Zuckerkandl.
Таким образом, по поводу определения и локализа-
ции НК больших разногласий в литературе сегодня нет.
Есть некоторые различия в описании его размеров. Так,
по данным R. Schlosser и S. Park [2], площадь поперечного
сечения НК составляет 55—83 мм2 и этот участок является
местом наибольшего носового сопротивления. Площадь
поперечного сечения переднего отдела внутреннего НК
уже, чем заднего, и соотношение этих величин составляет
1,4 к 1,6. Разброс цифр в литературе колеблется от 55 мм2
до 1,4 см2 [4, 23, 29].
Угол между нижним краем треугольного (верхнего ла-
терального) хряща и перегородкой носа и определяют как
угол носового клапана, размер которого для лепториниче-
ского носа равен 10—15° [4, 23].
Отличный от традиционного взгляд на анатомию НК
излагают M. Miman и соавт. [30], которые исследовали 248
пациентов с помощью акустической ринометрии (АР), пе-
редней активной риноманометрии (ПАРМ) и оптической
риноскопии. Особенное значение в формировании границ
НК имеет такая структура, как «тело» (body) перегород-
ки носа, соответствующее анатомическому образованию
«intumescentia septi nasii anterior»; этот латинский термин
можно перевести как «переднее утолщение перегородки
носа». Авторы представляют свою классификацию строе-
ния НК, согласно которой существуют 6 анатомических
вариантов: остроугольный (sharp) и тупоугольный (blunt)
клапан, клапан, суженный «телом» перегородки носа,
а также вогнутый, выпуклый и раздвоенный варианты
строения клапана. Чаще всего (52%) встречается клапан
с «телом» перегородки, реже всего (2%) — раздвоенный
клапан. Эти данные перекликаются с характеристиками
НК по E. Kern [7], который различал 12 различных вари-
антов строения клапана в зависимости от состояния пере-
городки носа и формы треугольных хрящей.
Таким образом, говоря о НК, мы четко должны пред-
ставлять две разные анатомические структуры — так на-
зываемый наружный клапан, соответствующий границе
ноздри, и внутренний клапан, локализующийся глубже и
являющийся самым узким участком полости носа. Когда
ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 2, 2012
речь идет о «носовом клапане» без уточнения локализа-
ции, то всегда подразумевается внутренний НК.
Медиальная стенка области НК неподвижна, в то вре-
мя как латеральная при вдохе движется. Движения клапа-
на ограничиваются за счет жесткости хрящей носа, мышц
и соединительной ткани. Как самая узкая часть носа, эта
область ограничивает поток вдыхаемого воздуха [7]. Ана-
томия НК определяет его физиологическую роль, о чем
речь пойдет ниже.
Сведения о физиологии носового клапана
Воздушный поток испытывает сопротивление, ока-
зываемое внутриносовыми структурами [15, 31]. Счита-
ют, что нормальная величина носового сопротивления
составляет 2—3 см Н2О/л/с. Регуляция величины сопро-
тивления начинается уже в преддверии носа, ширина
которого может меняться при сокращениях мускулатуры
ноздрей, но самым узким местом верхних дыхательных
путей является область НК. На этот отдел полости носа
приходится 2/3 всего сопротивления воздушной струе в
полости носа [31].
На проходящий через полость носа поток воздуха
влияют три основных фактора: поперечное сечение, гра-
диент давления и характер движения. С хирургической
точки зрения важен первый из них, поэтому внутренний
НК рассматривается как важнейший регулятор воздушно-
го потока [22, 31]. По законам физики при вдохе НК стре-
мится к спадению, и только благодаря упругости нижнего
края треугольного хряща этого обычно не происходит. НК
и расположенный ниже передний конец нижней носовой
раковины придают потоку воздуха форму пласта, одно-
временно меняя его скорость и направление. Нормально
функционирующий клапан не спадается при спокойном
вдохе, так как ригидность хрящевого остова нивелирует
воздействие внешнего и внутреннего давления. Коллапс
клапана возникает, когда градиент давления между отри-
цательным в полости носа и положительным снаружи на-
чинает превышать силы, расширяющие клапан. При этом
мышцы носа сокращаются при вдохе, расширяя клапан,
но у человека они слабы и не в состоянии регулировать
поток вдыхаемого воздуха. Когда сила вдоха превышает
критическую, работа НК заставляет переходить на дыха-
ние ртом [9, 29, 31].
Работа НК и патогенез его нарушений строго подчи-
няются законам физики. Согласно закону Бернулли, при
уменьшении сечения потока из-за возрастания скорости,
т.е. динамического давления, статическое давление пада-
ет. Закон идеально применим к клапану носа — участку
дыхательных путей с самым узким сечением вдыхаемо-
го потока. Закон Бернулли объясняет эффект Вентури:
в узкой части трубы скорость течения жидкости выше, а
давление меньше, чем на участке большего диаметра, в
результате чего наблюдается разница высот столбов жид-
кости. Другими словами, в самом узком месте трубки,
каким является НК, давление изнутри на стенки умень-
шается и ткани более всего стремятся к присасыванию за
счет атмосферного давления.
Еще один закон физики, применимый к НК, — за-
кон Пуазейля или «закон четвертой степени». Воздух в
полости носа движется ламинарно, т.е. слоями. Ближний
к стенкам слой перемещается медленно за счет сил тре-
ния, следующий слой — чуть быстрее и т.д. Получается,
что основной поток проходит через узкое пространство в
ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 2, 2012
центре трубки. Согласно этому закону воздушный поток
на своем пути пропорционален радиусу прохода, увели-
ченному на 4 порядка. Вот почему даже небольшие суже-
ния в области клапана могут так драматически уменьшать
объемный поток, а небольшое расширение приводить к
существенному облегчению носового дыхания [4, 31, 32].
Согласно данным M.B. Constantian [28], скорость воздуш-
ного потока в полости носа без обструкции клапана со-
ставляет от 12 до 65 км/ч. При сужении НК скорость уве-
личивается еще более благодаря эффекту Вентури.
Резистентность НК зависит от двух компонентов
— статического (анатомического) и динамического. Ве-
личина последнего, в свою очередь, определяется разме-
рами переднего конца нижней носовой раковины и под-
вижностью боковой стенки наружного носа. При вдохе
отрицательное давление передается в область НК и при-
водит к его сужению. Степень этого сужения зависит от
эластичности хрящей и мягких тканей, а также от формы
НК [29].
Функцией клапана, по мнению R. Schlosser и S. Park
[2], является создание у пациента «ощущения носового
дыхания». В то же время, по мнению R. Andre и соавт. [1],
роль НК до сих пор остается неясной. Они предполагают,
что угол клапана носа совместно со степенью отека ниж-
ней носовой раковины регулируют силу и направление
вдыхаемого потока воздуха.
Все сказанное относится к внутреннему НК. Наруж-
ный клапан, по мнению H. Riechelman и соавт. [25], не
играет роли в регуляции воздушного потока, однако при
слабости этого сегмента может возникать назальная об-
струкция.
Этиология, механизм развития и клинические проявле-
ния различных вариантов нарушения функции носового
клапана
Патологические изменения, вызванные недостаточ-
ностью НК, были впервые описаны еще P. Mink [21], ко-
торый подчеркивал, что даже минимальное сужение угла
клапана может вызвать значительное ограничение воз-
душного потока (закон Пуазейля). Согласно А. Белоусову
[16], уменьшение угла клапана на 10% ухудшает носовое
дыхание на 35%.
Различают статический и динамический коллапс
внутреннего НК. Статический коллапс проявляется из-
быточным сужением средней трети наружного носа и, как
правило, сочетается с эстетическими проблемами. При
динамическом коллапсе, связанном с присасыванием
треугольных хрящей, форма носа может быть удовлетво-
рительной [1].
С этиологической точки зрения существуют врож-
денные и ятрогенные дисфункции НК. К первой группе
относятся: гипотонический кончик носа в сочетании с
атрофичными крыльными хрящами; узкое грушевидное
отверстие в комбинации с искривленной перегородкой
носа и увеличенной передней носовой остью; высокие
«кифотические» носы с гиперпроекцией перегородки
носа. Ятрогенные проблемы возникают после избыточ-
ной резекции крыльных хрящей или иссечения каудаль-
ного края треугольных хрящей [29]. Вообще, эстетическая
ринопластика является одной из главных причин узости
НК как при коррекции хрящевых отделов носа, так и при
остеотомии. Боковая остеотомия может сузить полость
носа на 75%. Пытаясь это предупредить, хирурги пытают-
81
 ОБЗОРЫ
ся применять точечную остеотомию или проводить высо-
кую линию остеотомии в области грушевидного отверстия
[16, 23, 27, 33].
Предпосылкой развития коллапса НК являются ко-
роткие в переднезаднем направлении треугольные хрящи,
особенно если крылья не укреплены добавочными сеса-
мовидными хрящами. Другим предрасполагающим фак-
тором N. Fuleiham [22] называет избыточную резекцию
дорсальной части перегородки носа, межхрящевой раз-
рез, короткие носовые кости, сужение пирамиды после
остеотомии, искривление перегородки носа в переднем и
дорсальном отделах, гипертрофию переднего конца ниж-
ней носовой раковины, паралич лицевого нерва. S. Rizvi и
M. Gauthier [34] считают, что основной причиной коллап-
са НК является медиальное смещение каудального края
треугольного хряща и слабость боковой стенки носа.
Проблема дисфункции НК чаще встречается у муж-
чин. Так из пациентов, прооперированных L. O’Halloran
[35], 67% составляли мужчины. Автор считает, что при-
чина проблемы локализуется в области основания крыла
носа, там, где волокна ткани крепят нижнелатеральную
ножку крыльного хряща к грушевидному отверстию. По-
теря упругости этой зоны в результате возраста, операции
или травмы приводит к развитию функциональных про-
блем.
На работу НК влияет функциональная активность
мышц носа. Люди с развитыми мышцами носа могут ни-
велировать коллапс клапана и имеют лучшее носовое ды-
хание по сравнению с теми, у кого эти мышцы находятся
в рудиментарном состоянии [2, 28, 31].
M. Miman и соавт. [30] опровергают расхожее класси-
ческое положение о том, что затруднение носового дыха-
ния возникает при величине угла клапана меньше 15°. Со-
гласно их результатам, сопротивление потоку достоверно
выше при наличии «тела» перегородки в области клапана.
Авторы утверждают, что даже эндоскопически измерить
угол клапана очень сложно, а при некоторых вариантах
строения (раздвоенный, с «телом» перегородки носа) —
невозможно.
P. Paccoi и V. Di Peco [4] считали, что причины дис-
функции НК следует искать в области треугольных хря-
щей, которые смещаются слишком близко к перегородке
носа при дыхании. Авторы призывают различать «под-
вижный» (mobile) коллапс от «жесткого» (rigid), который
требует принципиально другого хирургического подхода.
Часто недостаточность НК возникает у лиц с так называе-
мым «натянутым носом» — высоким узким носом в соче-
тании с опущенным кончиком и короткой верхней губой.
Кроме того, анатомической предпосылкой для сужения
внутреннего НК является выраженная надкончиковая бо-
розда.
M. Constantian [28] уверен, что большинство пациен-
тов с короткими носовыми костями и, соответственно,
с длинным хрящевым сводом имеют проблемы НК. По
мнению автора, даже у пациентов с выраженным искрив-
лением перегородки носа недостаточность НК имеет куда
большее значение в формировании назальной обструк-
ции.
А. Белоусов [16] предпосылками для развития дис-
функции НК называет узкое основание пирамиды и
узкую спинку носа, толстые стенки пирамиды, короткие
носовые кости, вертикально расположенные латеральные
ножки крыльных хрящей и латерализацию оснований их
82
медиальных ножек, мягкие крылья носа. Звеньями пато-
генеза называются сужение просвета клапана и гиперфло-
тация боковой стенки. Автор различает компенсирован-
ную, субкомпенсированную и декомпенсированную фор-
мы дисфункции клапана, а также одно- и двустороннюю,
связанную с внутренним или наружным клапаном.
Среди наиболее распространенных причин недоста-
точности наружного НК N. Fuleiham [22] приводит из-
быточную резекцию ножек крыльных хрящей, рубцовые
изменения крыла носа, выраженную дислокацию кау-
дального края перегородки носа, ротированные в просвет
носа нижние края медиальных ножек крыльных хрящей,
значительное опущение кончика носа. G. Nolst Trenite
[27] рассматривает недостаточность наружного клапана
как коллапс наружного края ноздри, возникающий даже
при спокойном вдохе. Типичная предпосылка для слабо-
сти наружного НК — сочетание узких ноздрей с гиперпро-
екцией кончика носа. По мнению H. Riechelman и соавт.
[25], основными причинами недостаточности наружного
НК является слабость мышц носа или деформация кры-
льев носа. А. Белоусов [16] считает, что наиболее частой
причиной сужения наружного клапана является сме-
щение каудального края перегородки носа или вогнутая
форма крыла носа.
Среди причин сужения наружного клапана носа упо-
минают также врожденную мальформацию нижних лате-
ральных хрящей, узость грушевидного отверстия, паралич
лицевого нерва, возрастное опущение кончика носа, сла-
бость фиброзной ткани «мягкого» треугольника [26].
Диагностика нарушений функции носового клапана
Диагностика недостаточности НК не всегда является
простым делом. Часто проблема остается нераспознанной
до тех пор, пока у пациента с затруднением носового ды-
хания не будет получен отрицательный результат септо-
пластики и коррекции носовых раковин. Только тогда хи-
рурги обращают внимание на узость НК как возможную
причину назальной обструкции [3, 4].
Традиционной жалобой пациентов является затруд-
нение носового дыхания с ухудшением при физической
нагрузке и форсированном вдохе. О наличии предраспо-
лагающих для сужения клапана факторов может говорить
уже внешний вид пациента. Характерным признаком не-
достаточности НК L. O’Halloran [35] считает «чашеобраз-
ное» углубление на крыле носа. По мнению P. Paccoi и
V. Di Peco [4], при недостаточности НК длительный ло-
кальный «вакуум» вызывает типичное втяжение крыльев
носа, заметное внешне.
Согласно А. Белоусову [16], признаками дисфункции
НК у пациента являются: усиленная флотация боковых
стенок носа при дыхании, «прилипающее» крыло носа,
усиленная работа мышц наружного носа, углубление над-
крыльных борозд, вестибулярное смещение латеральных
ножек.
Классическим методом диагностики патологии НК
является проба с оттягиванием крыла носа в верхнелате-
ральном направлении, впервые предложенная M. Cottle
[6] и носящая сейчас его имя. Большинство хирургов
рассматривает положительный результат теста Cottle как
основной диагностический критерий при недостаточно-
сти НК [22, 26, 36]. Два метода диагностики — пробу Cot-
tle и прямое расширение клапана носа изнутри кюреткой
применял в своей работе L. O’Halloran [35]. Субъективное
ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 2, 2012
улучшение дыхания при этом свидетельствовало о недо-
статочной функции НК. P. Paccoi и V. Di Peco [4] также
диагностировали проблемы НК с помощью пробы Cottle
и инструментального отдавливания крыла носа изнутри.
Описан так называемый инвертированный тест Котт-
ла — положительная проба на стороне широкого носового
хода. Феномен объясняется тем, что перегородка упирает-
ся в крыло носа и стабилизирует клапан [16].
По мнению N. Fuleiham [22], наиболее простыми и
приемлемыми пробами являются форсированное дыха-
ние, тест Cottle и локальное инструментальное расшире-
ние НК изнутри. M. Fridman и соавт. [3] подтверждают
дисфункцию НК пробой Cottle и положительной пробой
с расширением НК ватной палочкой.
Важно помнить, что проба Cottle не позволяет прове-
сти топическую диагностику обструкции, так как оттяги-
вание щеки будет влиять на оба отдела клапана носа — на-
ружный и внутренний. Проба может быть также положи-
тельной при искривлении перегородки носа в переднем
отделе и даже при гипертрофии переднего конца нижней
носовой раковины.
Улучшение носового дыхания с помощью полосок-
дилататоров Breath-right также полезно в качестве опреде-
ления показаний к операции [3].
Для диагностики проблем НК и для определения
объема операции R. Andre и соавт. [1] применяли пробу с
установкой 2-миллиметрового ватного шарика в область
клапана носа, имитируя таким образом введение расши-
ряющего трансплантата.
Достаточно популярной при недостаточности НК яв-
ляется «шкала оценки симптомов носовой обструкции»
(NOSE — nasal obstruction symptom evaluation), позволяю-
щая учесть различные аспекты качества жизни пациента
[26, 36]. E. Tastan и соавт. [37] оценивали эффективность
вмешательств на НК с использованием субъективного
опросника с 4 критериями. S. Rizvi и M. Gauthier [34] ис-
пользовали субъективную 10-балльную шкалу.
Мнения ринохирургов о необходимости объективно-
го подтверждения недостаточности НК расходятся. Объ-
ективные методы диагностики, такие как компьютерная
томография (КТ), эндоскопия и акустическая риноме-
трия (АР), по мнению А. Белоусова [16], являются усло-
виями идеального обследования. Однако, какие бы иссле-
дования не проводились перед операцией, во время вме-
шательства хирург не в состоянии точно оценить влияние
своих действий на носовое дыхание. Утверждение отража-
ет мнение большой группы практических ринохирургов.
Из систематического обзора публикаций, посвященных
НК, следует, что только 7 авторов из 98 оценивали эффек-
тивность лечения объективно [8].
Очевидно, что время, когда основным методом иссле-
дования носового дыхания являлась субъективная оцен-
ка, уходит в прошлое. Сегодня для объективной характе-
ристики результатов лечения в ринологии, в том числе и
при проблемах НК, традиционно используется ПАРМ,
ЛИТЕРАТУРА
1. Andre R.F., Paun S.F., Vuyk H.D. Endonasal spreader graft plas-
ment as tratment for internal nasal valve insufficiency: no need to
ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 2, 2012
которая впервые была применена еще в 1903 г. Большин-
ство авторов считают, что по своей воспроизводимости,
чувствительности и надежности ПАРМ соответствует со-
временным требованиям [12, 31, 38, 39]. Для минимиза-
ции различий в результатах процедура в 1981 г. была стан-
дартизирована, а позднее стандарт был обновлен в 1984,
2000 и 2005 гг. [38, 40]. В некоторых странах Европы про-
ведение ПАРМ и АР теперь необходимо до и после рино-
септопластики [38].
M.B. Constantian [28] опубликовал результаты ПАРМ
у 600 пациентов и считает обязательным ее проведение до
и после операции. При этом, по мнению автора, ПАРМ
является более адекватным методом исследования, чем
АР, которая только косвенно оценивает носовое дыха-
ние.
АР позволяет выявлять изменения поперечного сече-
ния полости носа. Метод был впервые предложен в 1989 г.,
однако уже хорошо изучен и стандартизирован [38]. Мно-
гие авторы применяют АР в качестве диагностического
метода при патологии НК [1, 2, 9, 24, 25, 35]. P. Cole [31]
уверен, что АР и ПАРМ только при совместном исполь-
зовании способны показать сторону, степень и уровень
сужения носовой полости.
M. Miman и соавт. [30] считают, что при исследовании
функции НК обязательно нужны ПАРМ, АР и оптиче-
ская эндоскопия. Но даже при этом измерить угол клапана
очень сложно, а при некоторых вариантах строения — не-
возможно. Согласно работе M. Miman и соавт. [30], резуль-
таты АР не коррелируют с величиной угла НК, и только по
данным ПАРМ увеличение угла приводит к уменьшению
носового сопротивления воздушному потоку.
Некоторые трудности возникают при применении
объективных методов исследования при патологии наруж-
ного НК. По мнению H. Riechelman и соавт. [25], измери-
тельные приборы могут влиять на форму и размер ноздрей.
Помочь в оценке состояния данной области может анализ
стандартных цифровых фотографий, выполненных при
спокойном дыхании и на форсированном вдохе.
Развитие методов медицинской визуализации об-
условило применение лучевой диагностики при патоло-
гии НК. Ряд авторов рекомендует использовать для это-
го компьютерную томографию (КТ), особенно в режиме
трехмерной реконструкции [1, 22]. К сожалению, КТ
малоинформативна, когда недостаточность НК формиру-
ется за счет динамического компонента.
Таким образом, мы видим определенный пробел в
качестве объективного исследования как функции, так
и анатомии области НК, что создает предпосылки для
проведения дальнейших исследований. Практически не
существует методов или их комбинации, позволяющих
определенно выявить точный уровень сужения носового
клапана и его характер.
О методах консервативного и хирургического лече-
ния патологии НК будет рассказано в следующей части
обзора.
divide the upper lateral cartilages from the septum. Arch Facial
Plast Surg 2004; 6: 1: 36—40.
83
 ОБЗОРЫ
2. Schlosser R.J., Park S.S. Surgery for the dysfunctional nasal valve.
Cadaveric analysis and clinical outcomes. Arch Facial Plast Surg
1999; 1: 3: 105—110.
3. Fridman M., Ibbrahim H., Syed Z. Nasal valve suspension: an im-
proved, simplified technique for nasal valve collapse. Laryngo-
scope 2003; 113: 381—386.
4. Paccoi P., Di Peco V. Septal cartilage graft for nasal valve incompe-
tence associated with deviated septum. Am J Rhinol 2007; 21: 5:
622—625.
5. Fomon S., Gilbert J.G., Caron A.L. Collapsed ala: pathology,
physiology and management. Arch Otorhinolaryngol 1950; 51:
465—470.
6. Cottle M.H. Nasal roof repair and hump removal. Arch Otorhino-
laryngol 1954; 60: 408—414.
7. Kern E.B. Symposium. ENT for nonspecialists. The nose: struc-
ture and function. Postgrad Med 1975; 57: 6: 101—103.
8. Spielmann P.M., White P.S., Hussain S.S. Surgical techniques for
the treatment of nasal valve collapse: a systematic review. Laryn-
goscope 2009; 119: 7: 1289—1290.
9. Керн Ю.Б., Уонг Т.Д. Хирургия носового клапана. Рос ринол
1995; 1: 4—31.
10. Пшениснов К.П., Гагарин В.В. Ринопластика I: Хирургическая
анатомия носа и анализ пропорций лица. Избр вопр пласт
хир 2000; 1: 4: 48.
11. Айрапетян А.Д. Профилактика постринопластических об-
струкций внутреннего носового клапана. Анн пласт ре-
констр эст хир 2005; 3: 12—20.
12. Державина Л.Л. Риноманометрия и акустическая риноме-
трия. Рос ринол 1996; 2—3: 48—49.
13. Юнусов А.С. Особенности риноманометрии у детей при ис-
кривлении перегородки носа в области всасывающей части
носового клапана. Вестн оторинолар 2001; 2: 15—16.
14. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Хирургическая тактика
при переломах костей носа с неблагоприятным клиниче-
ским течением. Рос оторинолар 2007; 4: 54—60.
15. Лопатин А.С. Ринит: руководство для врачей. М: Литера
2010.
16. Белоусов А.Е. Функциональная ринопластика. СПб: Изд-во
Политехнического университета 2010.
17. Руководство по ринологии. Под ред. Г.З. Пискунова,
С.З. Пискунова. М: Литера 2011.
18. Магомедов М.М., Ибрагимов М.М. Хирургическая коррекция
обструкции передних отделов носового клапана. Рос ринол
2011; 2: 37.
19. Соболев В.П., Русецкий Ю.Ю., Варвянская А.В., Лопатин А.С.
Возможности объективной диагностики при патологии но-
сового клапана. Рос ринол 2011; 2: 40.
20. Zuckerkandl E. Normale und pathologishe anatomie der na-
senhohle und ihrer pneumatishen anhange Wien: Braumuller Ver-
lag 1893.
21. Mink P.J. Le nez comme voie respiratoire. Press otolaringology
Belge 1903; 8: 481—485.
84
22. Fuleiham N.S. The evaluation and management of nasal valve
dysfunction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 7: 1:
26—32.
23. Huizing E.H., Groot J.M. Functional Reconstructive Nasal Sur-
gery. Thieme 2003.
24. Huang C., Manarey C.R., Anand V.K. Endoscopic Placement of
Spreader Grafts in the Nasal Valve. Otolaryngol Head Neck Surg
2006; 134: 6: 1001—1005.
25. Riechelman H., Karow E., DiDio D., Kral F. External nasal valve
collapse — case-control and interventional study employing a
novel internal nasal dilator (Nasantia®). Rhinology 2010; 48: 2:
183—188.
26. Deroee A.F., Younes A.A., Friedman O. External Nasal Valve Col-
lapse Repair: The Limited Alar—Facial Stab Approach. Laryngo-
scope 121: 474—479.
27. Nolst Trenite G.L. Rhinoplasty. The Hague: Kugler Publcations
2005.
28. Constantian M.B. Rhinoplasty: craft and magic. Vol.1. St. Louis,
Missouri: Quality Medical Publishing, Inc. 2009.
29. Woodhead C.J. Piriform aperture surgery for alar collapse. Clin
Otolaryngol 1995; 20: 1: 74—79.
30. Miman M.C., Deliktas H., Ozturan O. Internal nasal valve: revis-
ited with objective facts. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134:
41—47.
31. Cole P. Biophysics of nasal airflow: a review. Am J Rhinol 2000; 14:
4: 245—249.
32. Ремизов А.Н. Курс физики. Учебник для вузов. М: Дрофа
2004.
33. Grymer L.F., Gregesrs-Petersen C., Pedersen H.B. Influence of lat-
eral osteotomies in the dimensions of the nasal cavity. Laryngo-
scope 1995; 105: 429—431.
34. Rizvi S.S., Gauthier M.G. How I do it: Lateralizing the collapsed
nasal valve. Laryngoscope 2003; 113: 2052—2054.
35. O’Halloran L.R. The lateral crural J-flap repair of nasal valve col-
lapse. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: 5: 640—649.
36. Stewart M.G., Witsell D.L., Smith T.L. Development and valida-
tion of the Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scale.
Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: 157—163.
37. Tastan E., Demirci M., Aubin E. A novel method for internal nasal
valve reconstruction: H-graft technique. Laryngoscope 2011; 121:
3: 480—486.
38. Tombu S., Daele J., Lefebvre P. Rhinomanometry and acoustic rhi-
nometry in rhinoplasty. B-ENT 2010; Suppl 15: 3—11.
39. Passali D., Mezzedimi C., Passali G.C. The role of rhinomanom-
etry, acoustic rhinometry, and mucociliary transport time in the
assessment of nasal patency. Ear Nose Throat J 2000; 79: 5: 397—
400.
40. Clement P.A., Gordts F. Standardization Committee on Objective
Assessment of the Nasal Airway, IRS and ERS. Consensus report
on acoustic rhinometry and rhinomanometry. Rhinology 2005;
43: 3: 169—279.
ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 2, 2012