Вы находитесь на странице: 1из 604

Оглавление

Предисловие ............................................................................................................ vi
Участники издания ................................................................................................ vii
Методология создания и программа управления качеством ............................ xiii
Список сокращений ............................................................................................. xviii

ЧАСТЬ I. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ................................................................ 1


Анемия .................................................................................................................. 1
Боли в поясничной области ................................................................................... 5
Боль в горле ....................................................................................................... 11
Боль в груди ........................................................................................................ 14
Боль при онкологической патологии .................................................................. 15
Воспаление суставов, диагностика ..................................................................... 23
Диспепсия ........................................................................................................... 31
Дисфагия ............................................................................................................. 34
Желтуха .............................................................................................................. 37
Запор ................................................................................................................... 38
Изжога ................................................................................................................ 40
Кашель длительный ............................................................................................ 43
Крапивница ......................................................................................................... 45
Кровохарканье .................................................................................................... 50
Лихорадка длительная ........................................................................................ 50
Обморок .............................................................................................................. 52
Одышка ............................................................................................................... 55
Отёки .................................................................................................................. 57
Похудание ........................................................................................................... 57
Синусит, диагностика .......................................................................................... 60
Смерть, диагностика ........................................................................................... 61
Тошнота и рвота .................................................................................................. 64

ЧАСТЬ II. ЗАБОЛЕВАНИЯ ................................................................................... 67


Аллергия лекарственная .................................................................................... 67
Артрит реактивный ............................................................................................. 75
Артрит ревматоидный ......................................................................................... 77
Астма бронхиальная ............................................................................................ 86
Болезнь желчнокаменная .................................................................................. 95
Болезнь лёгких хроническая обструктивная ...................................................... 97
Болезнь мочекаменная ..................................................................................... 109
Болезнь язвенная желудка и двенадцатиперстной кишки ................................ 112
Бронхит острый ................................................................................................. 117
Вакцинация ....................................................................................................... 123
Волчанка системная красная ............................................................................ 129
Гайморит острый ............................................................................................... 137
Гепатиты вирусные ............................................................................................ 139
Гипертензия артериальная ................................................................................ 143
Гипотиреоз ......................................................................................................... 151
iv * Оглавление

Гломерулонефрит острый .................................................................................. 154


Гломерулонефрит хронический ......................................................................... 158
Грипп ................................................................................................................. 167
Диабет сахарный типа 1 .................................................................................... 169
Диабет сахарный типа 2 .................................................................................... 175
Зоб узловой ...................................................................................................... 181
Инфекции кишечные острые ............................................................................ 184
Инфекции мочевой системы ............................................................................. 186
Кардиомиопатия гипертрофическая ................................................................. 190
Лихорадка острая ревматическая ..................................................................... 195
Менингит .......................................................................................................... 199
Миокардит ......................................................................................................... 200
Недостаточность поджелудочной железы экзокринная ................................... 207
Недостаточность почечная хроническая .......................................................... 208
Недостаточность сердечная хроническая ......................................................... 216
Нефрит тубуло!интерстициальный ................................................................... 228
Остеоартроз ...................................................................................................... 235
Панкреатит острый ........................................................................................... 241
Панкреатит хронический .................................................................................. 242
Пиелонефрит .................................................................................................... 243
Плеврит ............................................................................................................. 253
Пневмония внебольничная ............................................................................... 257
Подагра ............................................................................................................. 267
Пороки сердца аортальные ............................................................................... 273
Пороки сердца митральные .............................................................................. 282
Рак желудка ...................................................................................................... 291
Рак колоректальный ......................................................................................... 295
Рак лёгкого ....................................................................................................... 302
Рак молочной железы ...................................................................................... 312
Смерть внезапная сердечная, профилактика ................................................... 319
Спондилит анкилозирующий ............................................................................. 323
Спондилоартропатии ......................................................................................... 327
Стенокардия стабильная напряжения .............................................................. 328
Тиреотоксикоз ................................................................................................... 339
Тромбоз глубоких вен ........................................................................................ 344
Туберкулёз ......................................................................................................... 350
Фибрилляция предсердий .................................................................................. 355
Цирроз печени .................................................................................................. 368
Эндокардит инфекционный, профилактика ...................................................... 371

ЧАСТЬ III. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ........................................................ 373


Аппендицит острый ........................................................................................... 373
Бешенство предполагаемое .............................................................................. 376
Делирий ............................................................................................................. 377
Живот острый ................................................................................................... 381
Задержка мочи .................................................................................................. 384
Инсульт ............................................................................................................. 385
Кетоацидоз диабетический ................................................................................ 390
Кома .................................................................................................................. 395
Кома гиперосмолярная некетоацидотическая .................................................. 400
Колика почечная ............................................................................................... 402
Оглавление * v

Криз гипертонический ...................................................................................... 403


Кровотечение носовое ...................................................................................... 404
Недостаточность почечная острая .................................................................... 406
Отёк ангионевротический ............................................................................... 411
Отёк лёгких ...................................................................................................... 414
Отравления ....................................................................................................... 416
Пневмоторакс ................................................................................................... 424
Синдром острый коронарный ............................................................................ 426
Тела инородные в дыхательных путях ............................................................... 435
Тромбоэмболия лёгочной артерии .................................................................... 436
Шок анафилактический .................................................................................... 440

ЧАСТЬ IV. СПРАВОЧНЫЙ РАЗДЕЛ .................................................................. 446


Лабораторно!инструментальные нормативы ................................................... 446
Коды МКБ!10 ................................................................................................... 464
Справочник наименований и групповой принадлежности всех
зарегистрированных на территории Российской Федерации
лекарственных средств ..................................................................................... 469

Предметный указатель ........................................................................................ 531


Указатель лекарственных средств ...................................................................... 535
Предисловие

Перед Вами — первое издание российских клинических рекомендаций, основан!


ных на доказательной медицине, для терапевтов. До настоящего времени российские
терапевты в качестве основных источников информации традиционно использовали
многочисленные справочники терапевта, отечественные и переводные руководства
по внутренним болезням. Сегодня этого недостаточно, так как практическая медицина
переходит в новую стадию – стадию глобализации мирового опыта и знаний, основан!
ных на анализе большого числа клинических исследований и случаев.
Современный практикующий врач ежедневно сталкивается с резко возросшим и
постоянно пополняющимся объемом информации – сотнями новых методов диагнос!
тики и лечения, иногда кардинально меняющими тактику ведения заболеваний, мно!
гочисленными торговыми наименованиями лекарственных препаратов, например в
России их зарегистрировано более 15 000. Для того чтобы ориентироваться во всем
этом многообразии и выбрать наиболее эффективный, безопасный и менее затратный
способ диагностики и лечения пациента необходимы специальные навыки поиска и
анализа информации, которыми владеют не все практикующие врачи. В такой ситуа!
ции традиционные справочники и руководства не всегда могут помочь: новейшие све!
дения появляются в них не ранее, чем через 10–15 лет с момента публикации в
научном журнале. Как правило, в классических руководствах и справочниках пред!
ставлены рекомендации по лечению заболеваний, не прошедшие отбор и ранжировку
по степени их достоверности (доказательности).
С этой проблемой столкнулись врачи всего мира, поэтому с середины 1990!х гг.
профессиональные объединения врачей Европы и США приступили к разработке
принципиально новых источников информации – клинических рекомендаций, осно!
ванных на доказательной медицине. Клинические рекомендации – это систематичес!
ки разработанные документы, в которых описаны действия врача по диагностике и
лечению заболеваний. Отличие клинических рекомендаций от традиционных источ!
ников информации (справочников, руководств, журнальных статей) – то, что они раз!
рабатываются по специальной методологии, основаны на доказательной медицине и
обновляются не реже одного раза в 2 года (см. раздел «Методология создания и
программа управления качеством»). «Основанный на доказательной медицине»
(evidencebased medicine) означает, что включённые в рекомендации утверждения
оценены по уровню достоверности. Достоверные, или «доказанные», данные получа!
ют из качественных клинических исследований, которые проведены в соответствии со
строгой методологией. Наиболее «доказанные» (с наименьшей вероятностью оши!
бок) сведения получают из систематических обзоров; они создаются путем системати!
ческого поиска данных по определённой проблеме из всех опубликованных клиничес!
ких исследований, критической оценки их качества и обобщения результатов.
Достоверность условно распределяется от А до D, исходя из количества сходных ис!
следований по данной проблеме и их качества. Систематический обзор имеет уровень
достоверности А, а мнение совета экспертов – D. Представленные сведения (доказа!
тельства) о неэффективности определённых вмешательств (но всё ещё традиционно
используемых) так же важны, как и информация об эффективности. Все эти отличия
обеспечивают высокое качество и современность представленной в клинических ре!
комендациях информации.
Предисловие * vii

Для того чтобы российские врачи также могли пользоваться подобными издания!
ми, ведущие клиницисты страны, руководители профессиональных обществ, директо!
ра головных институтов с 2002 г. приступили к разработке отечественных клинических
рекомендаций. Первым в этом ряду вышло издание – «Клинические рекомендации
для врачей общей практики» (М.: ГЭОТАР!МЕД, 2004). В настоящий момент под
эгидой 20 профессиональных врачебных обществ России готовятся порядка 500 кли!
нических рекомендаций для специалистов – кардиологов, ревматологов, акушеров,
гинекологов и др. Работа над проектом организована в соответствии с международны!
ми требованиями к качеству клинических рекомендаций. Более подробно о том, как
организован этот процесс, Вы сможете ознакомиться в разделе «Методология созда!
ния и программа управления качеством» или на сайте издательства: www.geotar.ru.
Настоящее издание подготовлено специально для терапевтов на основе клиничес!
ких рекомендаций для врачей общей практики. После многочисленных консультаций,
обсуждений и опросов терапевтов в него были отобраны клинические рекомендации
по заболеваниям, наиболее часто встречающимся в общетерапевтической практике и
при ведении которых врачи испытывают затруднения в выборе оптимального реше!
ния. Рекомендации были дополнены новыми сведениями и распределены в алфавит!
ном порядке по 4 разделам: «Симптомы и синдромы», «Заболевания», «Неотложные
состояния». В справочник включены следующие сведения: справочные материалы по
лабораторным и инструментальным нормативам; коды МКБ!10 для синдромов и забо!
леваний, представленных в книге.
Чем именно будет полезно это издание для терапевтов? Оно экономит время на
поиск необходимой информации и принятие решения, позволяет избежать назначения
необоснованных вмешательств, снижает риск врачебной ошибки, позволяет врачу
уверенней принимать решение. Клинические рекомендации по праву можно назвать
главным советчиком врача. Владение информацией, представленной в клинических
рекомендациях, принципиально важно для принятия правильного решения, вместе с
опытом врача и сведениями об индивидуальных особенностях пациента.
Уверены, что это издание в Ваших руках поможет Вашим пациентам, будет способ!
ствовать повышению качества медицинской помощи и престижу профессии врача!те!
рапевта в России.

Главные редакторы
акад. РАМН И.Н. Денисов,
акад. РАМН Н.А. Мухин,
акад. РАМН А.Г. Чучалин.

Москва, ноябрь 2004 г.


Участники издания

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
Денисов Игорь Николаевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой се!
мейной медицины, проректор ММА им. И.М. Сеченова
Мухин Николай Алексеевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой те!
рапии и профболезней ММА им. И.М. Сеченова
Чучалин Александр Григорьевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор НИИ
пульмонологии Минздрава РФ, зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического
факультета РГМУ

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ РАЗДЕЛОВ


Беленков Юрий Никитич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, чл.!корр. РАН, дирек!
тор Института кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического на!
учно!производственного комплекса Минздрава РФ (кардиология)
Белов Юрий Владимирович, докт. мед. наук, проф., зав. отделением хирургии аорты
и ее ветвей Российского научного центра хирургии РАМН (сосудистая хирургия)
Вёрткин Аркадий Львович, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой клинической фар!
макологии МГМСУ (неотложные состояния)
Гусев Евгений Иванович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой невро!
логии и нейрохирургии № 1 РГМУ, председатель Всероссийского общества невроло!
гов (неврология)
Дедов Иван Иванович, докт. мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, директор Эндокри!
нологического научного центра РАМН (эндокринология)
Дмитриева Татьяна Борисовна, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Госу!
дарственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского
Минздрава РФ (психиатрия)
Ивашкин Владимир Трофимович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой
пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Се!
ченова (гастроэнтерология)
Лопаткин Николай Алексеевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор НИИ
урологии Минздрава РФ, председатель Российского общества урологов (урология)
Мухин Николай Алексеевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой те!
рапии и профболезней ММА им. И.М. Сеченова (нефрология)
Насонов Евгений Львович, докт. мед. наук, проф., чл.!корр. РАМН, директор Инсти!
тута ревматологии РАМН (ревматология)
Перельман Михаил Израилевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор НИИ
фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова (фтизиатрия)
Пиголкин Юрий Иванович, докт. мед. наук, проф., чл.!корр. РАМН, зав. кафедрой
судебной медицины ММА им. И.М. Сеченова, главный судебно!медицинский эксперт
Минздрава РФ, директор Российского центра судебно!медицинской экспертизы Мин!
здрава РФ (судебная медицина)
Хаитов Рахим Мусаевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Института
иммунологии Минздрава РФ (аллергология)
Участники издания * ix

Чиссов Валерий Иванович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Московс!
кого научно!исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена Мин!
здрава РФ (онкология)
Чучалин Александр Григорьевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор НИИ
пульмонологии Минздрава РФ, зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического
факультета РГМУ (пульмонология)

РЕДАКТОРЫ, КОНСУЛЬТАНТЫ, РЕЦЕНЗЕНТЫ


Авдеев Владимир Григорьевич, канд. мед. наук, доц. кафедры внутренних болезней
ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова (гастроэнтерология)
Александровский Юрий Анатольевич, докт. мед. наук, проф., заместитель директо!
ра Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Серб!
ского Минздрава РФ (психиатрия)
Аполихин Олег Иванович, докт. мед. наук, проф., заместитель директора по научной
работе НИИ урологии Минздрава РФ (урология)
Баранская Елена Константиновна, канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики
внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова
(гастроэнтерология)
Бочков Николай Павлович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, вице!президент РАМН,
зав. кафедрой генетики ММА им. И.М. Сеченова (наследственные болезни)
Зиганшина Лилия Евгеньевна, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой клинической
фармакологии и фармакотерапии Казанской государственной медицинской академии,
главный клинический фармаколог Минздрава Республики Татарстан (фармакология)
Ильина Наталия Ивановна, докт. мед. наук, проф., заместитель директора, главный
врач клиники Института иммунологии Минздрава РФ (аллергология)
Козловская Лидия Владимировна, докт. мед. наук, проф. кафедры терапии и проф!
болезней ММА им. И.М. Сеченова (нефрология)
Латышева Татьяна Васильевна, докт. мед. наук, проф., зав. отделением иммунопато!
логии Института иммунологии Минздрава РФ (аллергология)
Лусс Людмила Васильевна, докт. мед. наук, проф., акад. РАЕН, зав. отделением
Института иммунологии Минздрава РФ (аллергология)
Лядов Константин Викторович, докт. мед. наук, проф., исполнительный директор
Национального медико!хирургического центра им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ
(хирургия)
Маколкин Владимир Иванович, докт. мед. наук, проф., чл.!корр. РАМН, зав. кафед!
рой факультетской терапии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова
(кардиология)
Мартынов Анатолий Иванович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой
внутренних болезней № 1 лечебного факультета МГМСУ (кардиология)
Мельниченко Галина Афанасьевна, докт. мед. наук, проф. кафедры эндокринологии
ММА им. И.М. Сеченова (эндокринология)
Моисеев Валентин Сергеевич, докт. мед. наук, проф., чл.!корр. РАМН, зав. кафед!
рой клинической фармакологии РУДН (кардиология)
Моисеев Сергей Валентинович, докт. мед. наук, доц. кафедры терапии и профессио!
нальных болезней ММА им. И.М. Сеченова, профессор кафедры внутренних болез!
ней ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова (кардиология)
Пак Дингир Дмитриевич, докт. мед. наук, руководитель отделения общей онкологии
Московского научно!исследовательского онкологического института им. П.А. Герце!
на Минздрава РФ (онкология)
x * Участники издания

Покровский Валентин Иванович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, президент
РАМН, директор ЦНИИ эпидемиологии Минздрава РФ (эпидемиология и инфекци!
онные болезни)
Попова Елена Николаевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии и професси!
ональных болезней ММА им. И.М. Сеченова (пульмонология)
Савчук Борис Дмитриевич, докт. мед. наук, проф., научный руководитель по хирургии
Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Пре!
зидента РФ (хирургия)
Сигал Евгений Иосифович, докт. мед. наук, зав. отделением хирургии пищевода Рес!
публиканского онкологического центра Минздрава Республики Татарстан (онкология)
Скворцова Вероника Игоревна, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой фундаменталь!
ной и клинической неврологии РГМУ (неврология)
Сулимов Виталий Андреевич, докт. мед. наук, проф. кафедры факультетской тера!
пии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (кардиология)
Топчая Наталья Владимировна, канд. мед. наук, доцент кафедры семейной медицины
ММА им. И.М. Сеченова (гастроэнтерология)
Улумбеков Эрнст Галимович, докт. мед. наук, проф., главный редактор ИД «ГЭО!
ТАР!МЕД» (общая редакция)
Фомин Виктор Викторович, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии и професси!
ональных болезней ММА им. И.М. Сеченова (нефрология)
Чазов Евгений Иванович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Российского
кардиологического научно!производственного комплекса Минздрава РФ (кардиология)
Чазова Ирина Евгеньевна, докт. мед. наук, проф., руководитель отдела системных
гипертензий Российского кардиологического научно!производственного комплекса
Минздрава РФ (кардиология)
Шептулин Аркадий Александрович, докт. мед. наук, проф. кафедры пропедевтики
внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова (га!
строэнтерология)
Шилов Евгений Михайлович, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой нефрологии с
курсом гемодиализа факультета последипломного образования ММА им. И.М. Сече!
нова (нефрология)

СОСТАВИТЕЛИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ


Абдулхаков Рустем Абасович, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии
Казанского государственного медицинского университета (язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки)
Баринов Евгений Христофорович, канд. мед. наук, доцент кафедры судебной меди!
цины ММА им. И.М. Сеченова (диагностика смерти)
Берзой Александр Андреевич, Одесская областная клиническая больница (рак мо!
лочной железы)
Визель Александр Андреевич, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой фтизиопульмо!
нологии Казанского государственного медицинского университета, главный пульмо!
нолог Минздрава Республики Татарстан (туберкулёз)
Галявич Альберт Cарварович, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой факультетской
терапии Казанского государственного медицинского университета, главный кардио!
лог Минздрава Республики Татарстан (внезапная сердечная смерть)
Глинкина Ирина Владимировна, аспирант кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Се!
ченова (диабетическая некетоацидотическая кома, диабетический кетоацидоз)
Данилычева Инна Владимировна, докт. мед. наук, старший научный сотрудник Ин!
ститута иммунологии Минздрава РФ (ангионевротический отёк, крапивница)
Участники издания * xi

Зилов Алексей Вадимович, канд. мед. наук, доцент кафедры эндокринологии ММА
им. И.М. Сеченова (гипотиреоз, сахарный диабет типа 1, сахарный диабет типа 2,
тиреотоксикоз, узловой зоб)
Карпов Олег Эдуардович, канд. мед. наук, доцент кафедры хирургии Института усо!
вершенствования врачей Национального медико!хирургического центра им. Н.И. Пи!
рогова Минздрава РФ (желчнокаменная болезнь)
Колос Игорь Петрович, канд. мед. наук, младший научный сотрудник отдела систем!
ных гипертензий Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российс!
кого кардиологического научно!производственного комплекса Минздрава РФ (арте!
риальная лёгочная гипертензия)
Кузьмин Игорь Викторович, докт. мед. наук, зав. отделением информатики и стати!
стики Московской онкологической больницы № 62 (колоректальный рак, рак желуд!
ка, рак лёгкого, хронический болевой синдром в онкологии)
Латыпов Артур Шамилевич, канд. мед. наук, зав. отделом мед. генетики РКБ Рес!
публики Татарстан (коды МКБ!10)
Лещенко Игорь Викторович, докт. мед. наук, проф. Уральской государственной ме!
дицинской академии, главный пульмонолог Свердловской области и г. Екатеринбурга
(хроническая обструктивная болезнь легких)
Маклецова Светлана Александровна, ассистент кафедры факультетской терапии
Казанского государственного медицинского университета (миокардит)
Медуницына Екатерина Николаевна, канд. мед. наук, младший научный сотрудник
Института иммунологии Минздрава РФ (анафилактический шок, бронхиальная астма)
Насонов Евгений Львович, докт. мед. наук, проф., чл.!корр. РАМН, директор Инсти!
тута ревматологии РАМН (подагра)
Овчаренко Светлана Ивановна, докт. мед. наук, проф. кафедры факультетской тера!
пии лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (хроническая обструктивная бо!
лезнь легких)
Осадчий Константин Константинович, канд. мед. наук, ассистент кафедры факуль!
тетской терапии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (стабильная
стенокардия напряжения, тромбоз глубоких вен)
Писарев Михаил Владимирович, аспирант кафедры факультетской терапии № 2
ММА им. И.М. Сеченова (анемия, делирий, инсульт, кома, менингит)
Романовских Анна Геннадьевна, ассистент кафедры пульмонологии ГИУВ МО РФ
(внебольничная пневмония)
Самойленко Валерий Вячеславович, канд. мед. наук, ассистент кафедры факуль!
тетской терапии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (аортальные
пороки сердца, артериальная гипертензия, гипертрофическая кардиомиопатия, мит!
ральные пороки сердца, острый коронарный синдром, хроническая сердечная недоста!
точность)
Сигитова Ольга Николаевна, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой врача общей
практики Казанского государственного медицинского университета (острая почечная
недостаточность, острый гломерулонефрит, пиелонефрит, тубуло!интерстициальный
нефрит, хроническая почечная недостаточность, хронический гломерулонефрит)
Синопальников Александр Игоревич, докт. мед. наук, проф., начальник кафедры пуль!
монологии ГИУВ МО РФ, главный пульмонолог МО РФ (внебольничная пневмония)
Тузлукова Елена Борисовна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник Института
иммунологии Минздрава РФ (лекарственная аллергия)
Фомина Лариса Леонидовна, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии
Казанского государственного медицинского университета (остеоартроз, острая рев!
матическая лихорадка, спондилоартропатии)
xii * Участники издания

Хайбуллин Тимур Ильдусович, ассистент кафедры вертеброневрологии и мануаль!


ной терапии Казанской государственной медицинской академии (инсульт, менингит)
Харитонов Григорий Иванович, канд. мед. наук, доцент кафедры хирургических болез!
ней № 2 Казанского государственного медицинского университета (острый аппендицит)
Чазова Ирина Евгеньевна, докт. мед. наук, проф., руководитель отдела системных
гипертензий Российского кардиологического научно!производственного комплекса
Минздрава РФ (артериальная лёгочная гипертензия)
Чучалин Александр Григорьевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор НИИ
пульмонологии Минздрава РФ, зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического
факультета РГМУ (плеврит)
Шекшина Светлана Викторовна, канд. мед. наук, младший научный сотрудник Ин!
ститута ревматологии РАМН (ревматоидный артрит, системная красная волчанка)
Шмелев Евгений Иванович, докт. мед. наук, проф., руководитель отдела пульмоно!
логии Центрального научно!исследовательского института туберкулеза РАМН (ост!
рый бронхит)
Методология создания и программа
управления качеством

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Настоящее издание — первый выпуск российских клинических рекомендаций, ос!
нованных на доказательствах. Цель проекта — предоставить практикующему врачу
рекомендации по профилактике, диагностике и лечению заболеваний.
Почему необходимы клинические рекомендации? Потому что в условиях взрывного
роста медицинской информации, количества диагностических и лечебных вмешательств
врач должен потратить много времени и иметь специальные навыки для поиска, ана!
лиза и применения этой информации на практике. При составлении клинических ре!
комендаций эти этапы уже выполнены разработчиками.
Качественные клинические рекомендации создаются по определенной методоло!
гии, которая гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего ми!
рового опыта и знаний, применимость на практике и удобство в использовании. В этом
преимущество клинических рекомендаций перед традиционными источниками инфор!
мации (учебники, монографии, руководства).
Управление качеством настоящего проекта осуществлялось на основе Междуна!
родной системы стандартов ИСО 9000!2001. Эта система включает требования к
качеству продукта и мероприятия по обеспечению этих требований. Набор междуна!
родных требований к клиническим рекомендациям разработан в 2003 г. специалиста!
ми из Великобритании, Канады, Германии, Франции, Финляндии и других стран. Среди
них — инструмент оценки качества клинических рекомендаций AGREE1 , методоло!
гия разработки клинических рекомендаций SIGN 502 и др.
Предлагаем Вашему вниманию описание требований и мероприятий по их по обес!
печению, которые использовались при подготовке данного издания.

1. КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ


Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководите!
лей проекта и администратора.
Для разработки концепции и системы управления проектом руководители проекта
провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами
(эпидемиологи, экономисты и организаторы здравоохранения, специалисты в области
поиска медицинской информации, представители страховых компаний, представители
промышленности — производители лекарственных средств, медицинской техники, ру!
ководители профессиональных обществ, ведущие разработчики клинических реко!
мендаций, практикующие врачи). Проанализированы отзывы на первое переводное
издание клинических рекомендаций, основанных на доказательной медицине (EBM
Guidelines. — М.: ГЭОТАР!МЕД, 2001).
В результате были разработаны концепция проекта, сформулированы этапы, их
последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям; утвер!
ждены инструкции и методы контроля.
1
Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation — Инструмент оценки качества клини!
ческих рекомендаций, http://www.agreecollaboration.org/
2
Scottish Intercollegiate Guidelines Network — Шотландская межколлегиальная организа!
ция по разработке клинических рекомендаций
xiv * Методология создания и программа управления качеством

2. ЦЕЛИ
Общие: назначение эффективных вмешательств, избегание необоснованных вме!
шательств, снижение числа врачебных ошибок, повышение качества медицинской
помощи
Конкретные – см. в разделе «Цели лечения» клинических рекомендаций.
Например, цель лечения больных артериальной гипертензией — максимальное
снижение общего риска развития сердечно!сосудистых осложнений и сердечно!сосу!
дистой смерти. Эти цели подразделяются на краткосрочные (1!6 мес) — снижение АД
на 10%, промежуточные (более 6 мес) — достижение целевого уровня АД и долго!
срочные — стабильное поддержание АД на целевом уровне.
Рубрика «Цель лечения» была обязательной для каждой клинической рекоменда!
ции.

3. АУДИТОРИЯ
Предназначены врачам первичного звена медицинской помощи (врачи общей прак!
тики, поликлиник, семейные врачи) и стационаров общего профиля, интернам, орди!
наторам, студентам старших курсов.
Например, в клинической рекомендации «Острый аппендицит» подробно описаны
сбор анамнеза, физикальное обследование, дифференциальная диагностика, обуче!
ние пациента, послеоперационное ведение, поскольку все эти мероприятия могут осу!
ществляться врачом общей практики. Детали хирургического ведения больного ост!
рым аппендицитом не приводятся, поскольку они должны быть адресованы хирургам.
Составители и редакторы оценивали выполнимость рекомендаций в условиях об!
щей врачебной практики в России.
Выбор заболеваний и синдромов. В первый выпуск были отобраны заболевания
и синдромы, наиболее часто встречающиеся в общей врачебной практике, особенно
те состояния, которые являются основными причинами заболеваемости и смертности
в России (Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Фе!
дерации в 2002 году». — М., 2003). Окончательный перечень утверждался главными
редакторами издания и разделов.

4. ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ
Создание команды управления, создание концепции, выбор тем, создание команды
разработчиков, поиск литературы, формулирование рекомендаций и их ранжирование
по уровню достоверности, экспертиза, редактирование и независимое рецензирова!
ние, публикация, распространение, внедрение

5. СОДЕРЖАНИЕ
Рекомендации включают детальное и четкое описание действий врача в опреде!
ленных клинических ситуациях.
Например, в разделе «Медикаментозное лечение» клинической рекомендации
«Плеврит» указаны препараты, рекомендованные для лечения плеврита (приведена
доза ибупрофена), подчеркнуто, что НПВП не следует назначать пациентам с язвен!
ной болезнью в анамнезе; указаны препараты, назначаемые в случае невозможности
применения НПВП (парацетамол), отмечено, что парацетамол не следует назначать
пациентам с нарушениями функции печени; указан препарат, назначаемый при неэф!
фективности НПВП и парацетамола (кодеин), и т.д. Указано, что все эти препараты
снижают боль и воспаление.
Методология создания и программа управления качеством * xv

Инструкции для авторов требовали последовательного изложения вмешательств,


схем лечения, доз лекарственных препаратов, альтернативных схем лечения и по воз!
можности влияния вмешательств на исходы.

6. ПРИМЕНИМОСТЬ К ГРУППАМ БОЛЬНЫХ


Четко очерчена группа больных, к которой применимы данные рекомендации (пол,
возраст, степень тяжести заболевания, сопутствующие заболевания).
Например, в клинической рекомендации «Острый аппендицит» приведены особен!
ности клинической картины у разных групп больных (беременные, дети, больные по!
жилого возраста).
Инструкция обязывала авторов!составителей приводить четкое описание групп
больных, к которым применимы конкретные рекомендации.

7. РАЗРАБОТЧИКИ
Авторы!составители (практикующие врачи, имеющие опыт клинической работы и
написания научных статей, знающие английский язык и владеющие навыками работы
на компьютере), главные редакторы разделов (ведущие отечественные эксперты,
главные специалисты Минздрава РФ, руководители ведущих научно!исследовательс!
ких учреждений, профессиональных обществ, руководители кафедр), научные редак!
торы и независимые рецензенты (профессорско!преподавательский состав учебных и
академических учреждений), редакторы издательства (практикующие врачи с опытом
написания научных статей, знающие английский язык, владеющие навыками работы
на компьютере, с опытом работы в издательстве не менее 5 лет) и руководители
проекта (опыт руководства проектами с большим числом участников при ограничен!
ных сроках создания, владение методологией создания клинических рекомендаций).
Пациенты не принимали непосредственного участия в разработке клинических ре!
комендаций. Мнение пациентов будет учитываться в следующих выпусках.

8. ОБУЧЕНИЕ РАЗРАБОТЧИКОВ
Проведено несколько обучающих семинаров по принципам доказательной медици!
ны и методологии разработки клинических рекомендаций.
Всем специалистам предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция
по составлению клинической рекомендации, источники информации и инструкции по
их использованию, пример клинической рекомендации.
Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы под!
держивали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения
оперативных вопросов.

9. НЕЗАВИСИМОСТЬ
Мнение разработчиков не зависит от производителей лекарственных средств и
медицинской техники.
В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждения эф!
фективности (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации (см.
п. 10), недопустимость упоминания каких!либо коммерческих наименований. Приве!
дены международные (некоммерческие) названия лекарственных препаратов, кото!
рые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарствен!
ных средств (по состоянию на осень 2003 г.).
xvi * Методология создания и программа управления качеством

10. ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ


ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
Утверждены источники информации для разработки клинических рекомендаций
Разработчики клинических рекомендаций проводили последовательный систем!
ный поиск доказательств в следующих предоставленных им источниках информации.
• Опубликованные рекомендации: Американского общества врачей (ACP), Финско!
го общества врачей (DUODECIM), Национального института совершенствования
клинической практики Великобритании (NICE); Шотландской межобщественной
группы по разработке клинических рекомендаций (SIGN)
• Систематические обзоры: Кокрановская база данных систематических обзоров,
база данных рефератов обзоров эффектов медицинских вмешательств (DARE, не!
кокрановские систематические обзоры)
• Обобщения клинических испытаний и систематических обзоров: издание Clinical
Evidence.
Составителям клинических рекомендаций были предоставлены четкие инструкции
по поиску доказательств в указанных источниках информации.

11. УРОВНИ ДОСТОВЕРНОСТИ


Авторы клинических рекомендаций использовали единые критерии для присвоения
уровней достоверности.
В инструкциях для составителей расшифрованы уровни достоверности; представ!
лены таблицы перевода уровней достоверности из других источников информации (если
они не соответствуют принятым в данных рекомендациях)
Достоверность условно разделяют на 4 уровня: А, В, С и D.

А Высокая досто- Основана на заключениях систематических обзоров. Система-


верность тический обзор получают путем системного поиска данных из
всех опубликованных клинических испытаний, критической
оценки их качества и обобщения результатов методом мета-
анализа
B Умеренная досто- Основана на результатах по меньшей мере нескольких незави-
верность симых рандомизированных контролируемых клинических
испытаний
C Ограниченная Основана на результатах по меньшей мере одного клиниче-
достоверность ского испытания, не удовлетворяющего критериям качества,
например, без рандомизации
D Неопределенная Утверждение основано на мнении экспертов; клинические
достоверность исследования отсутствуют

12. СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ


Описана процедура разрешения спорных вопросов и ситуаций, при которых одно!
значные доказательства отсутствуют.
В таких ситуациях подчеркивали неопределенность в отношении диагностического
или лечебного вмешательства, приводили порядок принятия решения. Окончатель!
ное решение принимал главный редактор раздела после консультаций с другими спе!
циалистами.
Методология создания и программа управления качеством * xvii

Например, начальная антибактериальная терапия показана при простатите всех


типовD. Антибиотики приводят к элиминации возбудителей, по разным данным, в 0(!)
– 90% случаев.

13. САМОДОСТАТОЧНОСТЬ: СТРУКТУРА ИЗДАНИЯ


И ФОРМАТ СТАТЬИ
В качестве приложения приведен справочник лекарственных средств, упомянутых
в рекомендациях. Это дает возможность врачу перед назначением лекарственного
препарата уточнять особенности их применения, лекарственные взаимодействия, про!
тивопоказания, побочные эффекты. Формат описания лекарственного средства см.
ниже.
Формат рекомендации: определение, код МКБ!10, эпидемиология (заболеваемость,
распространенность, смертность, особенности по полу, возрасту), профилактика, скри!
нинг, классификация, диагностика (анамнез и физикальное обследование, лаборатор!
ные и инструментальные исследования, дифференциальная диагностика, показания к
консультации специалиста), лечение (цели лечения, показания к госпитализации, не!
медикаментозное лечение, медикаментозное лечение, обучение пациента, показания
к консультации специалиста), дальнейшее ведение, прогноз.
Если информация по отдельным рубрикам отсутствовала (часто по рубрикам «Про!
филактика», «Скрининг»), эти рубрики исключали.

14. СТИЛЬ ИЗЛОЖЕНИЯ


В требованиях к авторам!составителям подчеркнуто, что рекомендации должны
кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. Рекомендации должны иметь
заданный объем. После редактирования текст согласовывали с авторами.

15. УДОБСТВО В ИСПОЛЬЗОВАНИИ


Клинические рекомендации удобны в использовании. Настоящее издание содер!
жит два предметных указателя: состояния, заболевания, синдромы; лекарственные
препараты.

16. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
Настоящий проект реализован в рамках решения коллегии Минздрава РФ по по!
вышению качества медицинской помощи населению, рекомендован также руководи!
телями ведущих научно!исследовательских институтов и профессиональными объеди!
нениями врачей.

17. ФИНАНСИРОВАНИЕ
Финансирование данного проекта осуществлялось ИД «ГЭОТАР!МЕД».

18. ОБНОВЛЕНИЕ
Все клинические рекомендации, приведенные в настоящем сборнике, разработаны
в сентябре–ноябре 2003 г. Клинические рекомендации будут регулярно пересматри!
ваться и обновляться не реже 1 раза в 2 года.
Список сокращений

CРБ — C!реактивный белок


Hb — гемоглобин
HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита B
HBcAg — сердцевинный антиген вируса гепатита B
HBeAg — антиген e вируса гепатита B
Ig — иммуноглобулин
p а О2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови
pаСО2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
SatO2 — насыщение крови кислородом
spp. — виды (при родовом имени микроорганизмов)
T3 — трийодтиронин
T4 — тироксин (тетрайодтиронин),
WPW — от Wolff–Parkinson–White — Вольфф–Паркинсон–Уайт (в сочетании
«синдром WPW»)
АВ — атриовентрикулярный
Аг — антиген, антигены
АГ — артериальная гипертензия
АД — артериальное давление
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АЛТ — аланин аминотрансфераза
АНАТ — антинуклеарные антитела
АПФ — ангиотензин!превращающий фермент
АСТ — аспартат аминотрансфераза
АТ — антитело, антитела
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
в/в — внутривенно, внутривенный
в/к — внутрикожно
в/м — внутримышечно, внутримышечный
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ГК — глюкокортикоиды
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
ЖДА — железодефицитная анемия
ЖКТ — желудочно!кишечный тракт
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких
КОЕ — колониеобразующая единица
КТ — компьютерная томография
КФК — креатинфосфокиназа
КЩС — кислотно!щелочное состояние
ЛПВП — липопротеины высокой плотности
ЛПНП — липопротеины низкой плотности
ЛС — лекарственное средство
МНО — международное нормализованное отношение
Список сокращений * xix

МРТ — магнитно!резонансная томография


НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
ОПН — острая почечная недостаточность
ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция
ОРЗ — острое респираторное заболевание
ОФВ 1 — объём форсированного выдоха за 1 с
РФ — ревматоидный фактор
п/к — подкожно
ПСВ — пиковая скорость выдоха
ПЦР — полимеразная цепная реакция
СД — сахарный диабет
СД!1 — сахарный диабет типа 1
СД!2 — сахарный диабет типа 2
СКВ — системная красная волчанка
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита
ССС — сердечно!сосудистая система
ТАД — трициклические антидепрессанты
ТИА — транзиторная ишемическая атака
ТТГ — тиреотропный гормон
ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФВД — функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ — форсированная жизненная ёмкость лёгких
ФП — фибрилляция предсердий
ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ЦНС — центральная нервная система
ЦОГ — циклооксигеназа
ЧМТ — черепно!мозговая травма
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЩФ — щелочная фосфатаза
ЭКГ — электрокардиограмма, электрокардиография
ЭхоКГ — эхокардиография
Часть I. Симптомы и синдромы

• Молодой возраст (менее 20 лет) • При


Анемия менение внутриматочной спирали до бе
ременности • Обильные менструальные
кровотечения до беременности • Много
Анемия — снижение содержания гемог плодная беременность • Пациентка при
лобина (Hb) в единице объёма крови держивается особой диеты, исключающей
(<110 г/л), чаще при одновременном мясо.
уменьшении количества (<4,0×1012/л) Беременность и фолиевая кислота. Не
или общего объёма эритроцитов. Термин менее 70% дефектов нервной трубки, раз
«анемия» без детализации не определяет вивающихся у эмбриона и плода, может
конкретного заболевания, а лишь указы
быть предупреждено при приёме фолие
вает на изменения в анализах крови, т.е.
вой кислоты в период предполагаемого
анемию следует считать одним из симпто
зачатия и во время беременности.
мов патологических состояний, а не са
мостоятельным диагнозом. Причину раз СКРИНИНГ
вития анемии необходимо выяснить в Проверка уровня Hb является рутинным
обязательном порядке. исследованием при любой госпитализации
АББРЕВИАТУРЫ: ССГЭ (MCHC — пациента, а также при проведении раз
mean cell hemoglobin concentration) — личных диспансеризаций.
среднее содержание Hb в эритроцитах,
СЭО (MCV — mean cell volume) — КЛАССИФИКАЦИЯ
средний эритроцитарный объём. Классифицирующие критерии
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В зависимости от среднего эритроцитар
ного объёма (СЭО) различают микро
• Частота анемий: 157 на 100 000 населе цитарные (СЭО менее 80 фл [мкм 3]),
ния (официальные данные по России). нормоцитарные (СЭО 81–94 фл) и мак
• Наблюдают у 25% пожилых пациентовB.
роцитарные анемии (СЭО более 95 фл).
• Железодефицитную анемию (ЖДА) на
По содержанию Hb в эритроцитах разли
ходят у 10–30% взрослого населения; чают гипохромные (среднее содержание
это наиболее распространённая форма Hb в эритроците [ССГЭ] менее 27 пг),
анемии (80–95% всех анемий). У жен нормохромные (ССГЭ 27–33 пг) и гипер
щин ЖДА возникает значительно чаще, хромные (ССГЭ более 33 пг) анемии.
чем у мужчин. По разным оценкам, до Патогенетическая классификация
20% женщин страдают ЖДА, тогда как • Анемии вследствие кровопотери * Ост
у мужчин до 70 лет ЖДА возникает реже рая постгеморрагическая анемия * Хро
(менее 1%)B. ническая постгеморрагическая анемия.
ПРОФИЛАКТИКА • Анемии вследствие нарушений синтеза
Hb и обмена железа.
Беременность и железо. Профилакти * Микроцитарные анемии ) ЖДА ) Ане
ческий приём препаратов железа реко мия при нарушении транспорта желе
мендован беременным в следующих слу за (атрансферринемии) ) Анемия
чаях: • Уровень Hb ниже 110 г/л в начале вследствие нарушения утилизации же
беременности • Склонность пациентки к леза (сидеробластная анемия) ) Ане
анемии • Последние роды у пациентки в мия вследствие нарушения реутилиза
течение 2 лет до настоящего момента ции железа (анемия при хронических
2 * Анемия

заболеваниях) ) Анемии, связанные с ность глюкозо6фосфат дегидрогена


инфекцией и воспалением; вторичные зы, пируват киназы) ) Гемолитические
анемии (редко) ) Талассемия и другие анемии, связанные с нарушением син
гемоглобинопатии. теза Hb (серповидноклеточная анемия,
* Нормохромнонормоцитарные анемии талассемии).
) Гиперпролиферативная анемия (при Частые причины возникновения анемии
болезнях почек, гипотиреозе, белко у лиц пожилого возрастаA: • анемия вслед
вой недостаточности) ) Анемии, обус ствие хронического заболевания • ЖДА
ловленные костномозговой недоста • недавно развившееся кровотечение • де
точностью (апластическая анемия, фицит витамина B12 или фолиевой кислоты
рефрактерная анемия при миелодисп • миелодиспластический синдром и острый
ластическом синдроме) ) Метаплас лейкоз • хронический лейкоз и лимфома,
тические анемии (при гемобластозах, ассоциированные нарушения • другие ге
метастазах в красный костный мозг) матологические нарушения (миелофиброз,
) Дизэритропоэтическая анемия ) Вто апластическая анемия, гемолитическая
ричные анемии (в большинстве слу анемия) • множественная миелома.
чаев нормоцитарные) ) Гемолитичес Наиболее частые причины развития ане,
кие анемии (в большинстве случаев мий: • ЖДАB • пептическая язва или эро
нормоцитарные, характерен ретикуло зия • новообразование в области прямой или
цитоз) ) Острая кровопотеря. толстой кишки • операция на желудке • гры
* Макроцитарные анемии ) Дефицит жа пищеводного отверстия диафрагмы (>10
витамина B12 ) Дефицит фолиевой кис см) • злокачественное новообразование
лоты ) Дефицит меди ) Дефицит ви верхних отделов желудочнокишечного
тамина С ) Кровопотеря (более чем тракта (ЖКТ) • ангиодисплазия • варикоз
2дневной давности в результате кро но расширенные вены пищевода • дефицит
вотечения или гемолиза; характерен витамина В12C • пернициозная анемия • тро
выраженный ретикулоцитоз) ) Забо пическая спру • резекция кишечника • ди
левания печени ) Злоупотребление вертикул тощей кишки • нарушение вса
алкоголем ) Другие причины (диспла сывания витамина В12 • вегетарианство
зия костного мозга, гемобластозы, ги • дефицит фолиевой кислотыC • алкоголизм
потиреоз). • недостаточное питание.
• Гемолитические анемии.
* Приобретённые ) Гемолитические
анемии, обусловленные иммунными ДИАГНОЗ
нарушениями: изоиммунная гемоли
тическая анемия, аутоиммунная гемо АНАМНЕЗ
литическая анемия [с тепловыми или Пациента необходимо расспросить о:
холодовыми антителами (АТ)], паро • недавних кровотеченияхA;
ксизмальная ночная гемоглобинурия • недавно появившейся бледностиB;
) Гемолитические микроангиопатичес
• выраженности менструальных крово
кие анемии ) Гемолитические анемии теченийB;
вследствие воздействия прямых гемо • соблюдении диеты и употреблении алко
лизинов (гемолитические яды, токси голяB;
ны бактерий, паразиты [малярия]). • снижении массы тела (>7 кг в течение 6
* Наследственные ) Гемолитические
мес)C;
анемии, связанные с нарушением струк • контакте с тяжёлыми металлами (свинец);
туры мембраны эритроцитов (наслед • наличии анемии в семейном анамнезеD;
ственный сфероцитоз, наследственный • наличии в анамнезе гастрэктомии (при
эллиптоцитоз) ) Гемолитические ане подозрении на дефицит витамина B12)B
мии, связанные с недостаточностью или резекции кишечникаC;
ферментов в эритроцитах (недостаточ
Анемия * 3

• патологических симптомах со стороны • Показатели активности трансаминаз в


верхних отделов ЖКТ (дисфагия, изжо кровиD.
га, тошнота, рвота)C; • Определение СЭО и РЭО (RDW — red
• патологических симптомах со стороны cell distribution width — распределение
нижних отделов ЖКТ (изменение в при эритроцитов по объёму, которое служит
вычном функционировании кишечника, мерой выраженности анизоцитоза) мо
кровотечение из прямой кишки, боль, жет помочь в выявлении причин разви
уменьшающаяся при дефекации)C; тия анемииB.
• диарея. • В зависимости от СЭО в дальнейшем
Малоинформативны для диагностики проводят следующие тесты.
анемии следующие признакиC: • утомля * Микроцитарная анемия ) Ферритин
емость • головокружение или сердцебие сыворотки крови A ) Исследование
ния • приступы стенокардии • болез протопорфирина в эритроцитах и на
ненность языка. сыщения трансферрина не инфор
мативныA.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ * Макроцитарная анемия ) Фолиевая
У пациента следует искать: кислота в сыворотке кровиD ) Вита
• бледность конъюнктивыA; мин В12 (кобаламин) в сыворотке кро
• бледность кожи лицаB; ви B ) Метилмалоновая кислота в
• бледность кожи ладонейB; мочеB или сыворотке кровиB (при по
• желтушность слизистых оболочек и кож дозрении на дефицит витамина В12).
ных покровов; • Дальнейшие исследования.
• одышкуC; * ЖДА: гастроскопия и колоноскопияC.
• признаки острого кровотеченияB: * та * Дефицит витамина В12 ) АТ к фактору
хикардия в положении лёжа (>100 в ми КаслаC ) Проба ШиллингаC.
нуту) * гипотензия в положении лёжа * Дефицит фолиевой кислоты: оценка
[систолическое артериальное давление содержания фолиевой кислоты в ра
(АД) <95 мм рт.ст] * увеличение пульса ционе
≥30 в минуту или выраженное голово • Костномозговую пункцию с последу
кружение при переходе из положения ющим морфологическим исследованием
лёжа в положение сидя или стоя; для оценки состояния системы кроветво
• койлонихия; рения или окрашиванием аспирата кос
• другие признаки сердечной недоста тного мозга для определения содержа
точностиD; ния железа применяют только при
• желтуху (предполагает гемолитическую затруднениях в дифференциальной ди
или мегалобластную анемию)D; агностике.
• признаки инфекции или спонтанных кро
воподтёков (предполагают недостаточ ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ
ность функции костного мозга)D; СПЕЦИАЛИСТА
• опухолевидные образования в брюшной При подозрении на системное гематоло
полости или прямой кишкеD. гическое заболевание необходима кон
Необходимо провести исследование прямой сультация гематолога.
кишкиD и анализ кала на скрытую кровьA.
ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЕ
• Подсчёт форменных элементов крови
(Hb, СЭО)A и мазок кровиA с определе ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
нием содержания ретикулоцитов. Уменьшение симптоматики, вызванной
• Определение группы кровиD.
анемией, и достижение нормальных по
• Определение концентрации креатинина,
казателей HbD.
мочевины и содержания электролитовD.
4 * Анемия

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ • После достижения полного терапевти


• Выраженная симптоматика со стороны ческого эффекта препараты железа
сердечнососудистой системы (ССС), принимают в течение 2–3 мес с целью
плохо переносимая слабость. восполнения его запасов в организме.
• Необходимость выявления источников
Затем принимают в течение недели 1 раз
кровотечения. в месяц несколько лет (при обильных
• Лечение острого кровотечения из верх
менструациях, удалённом желудке или
них отделов ЖКТ. резекции части кишки)D.
• В тяжёлых случаях (например, при син
• Лечение застойной сердечной недоста
точности. дроме мальабсорбции) препараты же
леза (например, железа [III] гидроксид
МЕРОПРИЯТИЯ сахарозный комплекс) назначают па
Как правило, при хронической анемии нет рентерально. При гиперменорее желе
необходимости в проведении гемотранс зосодержащие препараты назначают за
фузий, за исключением пациентов с сим 7–10 дней до предполагаемого срока
птоматикой со стороны сердечнососуди менструации, продолжают во время неё
стой или лёгочной системы (в этом случае и в течение 7–10 дней после её оконча
трансфузии проводят медленно)D. ния.
• При неэффективности заместительной
Показания для переливания эритроци,
тарной массы терапии препаратами железа необходи
• Острая кровопотеря (например, в ре
ма консультация гематологаD.
зультате кровотечения или раны) более Макроцитарная анемия
• Необходимо назначить цианокобаламинD
20% общего объёма крови.
• Кровопотеря со снижением гематокри
по 1 мг в/м через день в течение 6 днейD.
• Следует назначить фолиевую кислоту по
та у больных с ишемической болезнью
сердца (ИБС), так как даже небольшое 5 мг 1 раз в день пероральноA (только
снижение этого показателя может повы при неэффективности цианокобалами
сить риск развития инфаркта миокарда. на)
• По другой схеме витамин В12 назначают
• Основным показанием для переливания
крови при хронической нормоволеми первые 1–3 дня по 100 мкг в/м в нача
ческой анемии является наличие выра ле лечения, продолжая по 200–400 мкг
женных симптомов со стороны сердеч 25 дней. Затем препарат вводят курсом
нососудистой или лёгочной системы в количестве 25 инъекций ежедневно
(тахикардия, одышка), затрудняющих 1 раз в год пожизненно. Препарат сле
повседневную жизнь пациента (т.е. по дует вводить несмотря на нормальные
жизненным показаниям). Чаще такая показатели красной крови.
симптоматика развивается при сниже Другие гематологические нарушения
• Лечение необходимо обсудить с гема
нии Hb менее 70 г/л.
• Однократно обычно переливается 2–4 Ед
тологомD.
• Лечение вторичных анемий заключает
эритроцитарной массы.
ЖДА ся в терапии основного заболевания.
• При анемии, связанной с хронической
• Необходимо назначить препараты же
лезаB, например содержащие двухвален почечной недостаточностью (ХПН), эф
тное железо, перорально по 200 мг 3 раза фективно применение рекомбинантно
в деньD. Следует обращать внимание на го эритропоэтина человека.
развитие запоровB. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ
• При умеренной или выраженной ЖДА МЕРОПРИЯТИЯ
через 5–10 дней после начала лече
ния повышается содержание ретикуло Больному показана диета, богатая желе
цитовD. зом, но достичь нормализации уровня Hb
Боли в поясничной области * 5

в крови с помощью лишь диеты невозмож Необходимо на ранней стадии выявить


но, так как из пищи всасывается неболь редкие, но тяжёлые заболевания, сопро
шой процент железа (максимально — из вождающиеся болью в поясничной обла
мяса — 20%)D. сти. Также необходимо выявить симпто
мы ишиалгического синдрома.
ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ВЕДЕНИЕ
• При продолжающихся кровотечениях КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
(например, обильных менструациях) по Заболевания, сопровождающиеся боля
казан приём препаратов железа корот ми в области спины, можно разделить на
кими курсами по 7–10 дней три категории в зависимости от данных
ежемесячноD. анамнеза и клинического обследования.
• Всем больным ЖДА, учитывая хрони 1. Потенциально тяжёлые или специфи
ческий характер этой патологии, не менее ческие заболевания (опухоли, инфекци
2 раз в год должны проводиться общий ана онные заболевания, переломы, синдром
лиз крови и определение сывороточно конского хвоста, анкилозирующий спон
го железа. дилоартрит) — табл. 1. Боль в пояснице
• Всем больным В12дефицитной анемией может быть обусловлена метастазами,
также необходимо регулярное (2–4 раза кроме того, отражённые боли в пояснице
в год) проведение общего анализа крови. могут быть и при опухолях внутренних ор
ганов.
ПРОГНОЗ 2. Ишиалгический синдром: симптомати
При сохранении источника кровопотери ка в нижних конечностях характерна для
возможен рецидив заболевания. поражения корешков спинного мозга.
Наиболее распространённая причина ос
трого ишиалгического синдрома — гры
жа межпозвонкового диска. Прогноз
обычно хороший и в оперативном лече
Боли в поясничной нии необходимости нет. Восстановление,
по крайней мере удовлетворительное,
области наблюдают приблизительно у 50% боль
ных в течение 6 нед и у 90% — в течение
90 дней.
Боль в поясничной области — очень рас 3. Неопределённые (неспецифические)
пространённое нарушение: почти 80% боли в поясничной области: симптомати
людей испытывают в течение своей жиз ка преимущественно в пояснице и не со
ни эпизоды болей в поясничной области, провождается проявлениями, характер
нарушающие их трудоспособность. Это ос ными для тяжёлых заболеваний или
новная жалоба у 5–7% мужчин и 4–6% поражения корешков спинного мозга.
женщин трудоспособного возраста, обра Неспецифическую боль в поясничной об
щающихся к врачам общей практики. ласти можно разделить на три категории
• Для успешного лечения важно тщатель в зависимости от продолжительности бо
но собрать анамнез и провести клини левых проявлений, нарушающих трудо
ческое обследование больного. способность.
• Необходимо адекватное купирование • Острая боль в поясничной области (про
болевых проявлений. должительность менее 6 нед).
• Больному рекомендуют избегать по • Подострая боль в поясничной области
стельного режима. (от 6 до 12 нед).
• Следует посоветовать больному продол • Хроническая боль в поясничной облас
жать обычную деятельность, насколько ти (более 12 нед).
это позволяют болевые проявления.
6
Таблица 1. Наиболее распространённые тяжёлые или специфические заболевания, сопровождающиеся болями в поясничной области
*

Заболевание Клиническая картина Исследования


Синдром конского хвоста Задержка мочи, недержание кала, анестезия Необходима экстренная госпитализация в
в области промежности, симптомы специализированное отделение, где есть возможности
ишиалгического синдрома для проведения срочного оперативного вмешательства
Разрыв аневризмы аорты, Внезапная невыносимая боль. Возраст Необходима экстренная госпитализация в
острая расслаивающая больного старше 50 лет. Нестабильная специализированное отделение
аневризма аорты гемодинамика
Злокачественные опухоли Возраст более 50 лет, опухоли в анамнезе, Больного направляют в специализированное
непреднамеренное уменьшение массы тела, отделение. Тщательное клиническое обследование,
симптоматика не уменьшается в подсчёт форменных элементов крови, определение
горизонтальном положении, СОЭ, рентгенологические исследования
Боли в поясничной области

продолжительность боли более 1 мес


Инфекционный спондилит Инфекционные заболевания кожных Больного направляют в специализированное
покровов или мочеполовых органов, отделение. Подсчёт форменных элементов крови,
иммуносупрессия, лечение ГК, определение СОЭ и CРБ, анализ мочи,
наркотическая зависимость к препаратам, радиологические исследования
вводимым в/в, СПИД
Компрессионный перелом Возраст более 50 лет, в анамнезе указания Рентгенологическое исследование
на падение, приём ГК
Спондилолистез Возраст подростковый (8–10–15 лет) Рентгенография поясничного отдела позвоночника в
боковой проекции
Стеноз позвоночного канала Возраст более 50 лет, нейрогенная Подсчёт форменных элементов крови, определение
перемежающаяся хромота СОЭ, рентгенологические исследования. В дальнейшем
при необходимости в специализированном отделении
проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ)
или компьютерную томографию (КТ)
Анкилозирующий Симптоматика появляется в возрасте до 40 Подсчёт форменных элементов крови, определение
спондилоартрит (см. статью лет, боль не уменьшается в горизонтальном СОЭ, анализ мочи, рентгенологические исследования
«Спондилоартропатии») положении, скованность по утрам, в (в том числе и крестцово-подвздошных суставов).
течение не менее 3 мес Специальные исследования проводит ревматолог
Боли в поясничной области * 7

ДИАГНОЗ 3. Функциональное состояние оценивают


по подвижности поясничного отдела по
Анамнез звоночника. При дальнейшем наблюде
Цели сбора анамнеза: нии важно оценивать подвижность пояс
• поиск клинических проявлений, подозри ничного отдела позвоночника в динамике.
тельных на тяжёлое заболеваниеС; • Для оценки подвижности достаточно хо
• выявление симптомов поражения ко рошо подходит проба Шобера. Больной
решков спинного мозга; стоит, его ноги находятся на расстоянии
• оценка выраженности болевых прояв 15 см друг от друга. На его спину нано
лений, степени неудобств и нарушения сят три метки: первую по средней линии
функциональных возможностей, образа на середине расстояния между верхни
жизни и ожиданий больного. ми задними подвздошными остями, вто
Данные анамнеза систематизируют сле рую — на 10 см выше первой, третью —
дующим образом. на 5 см ниже первой (таким образом, рас
• Эпизоды болей в поясничной области в стояние между второй и третьей метка
прошлом. ми составляет 15 см). Больному предла
• Боль в поясничной области в настоящее гают нагнуться вперёд, не сгибая при
время: возникновение, характер и вы этом ноги в коленных суставах. Рассто
раженность симптоматики, иррадиация яние между второй и третьей метками
болей в нижнюю конечность, степень должно увеличится на 6–7 см (при пол
нарушения повседневной активности, ном наклоне вперёд расстояние между
исследования, лечение и его эффектив ними должно составлять 21–22 см).
ность. • Оценка наклонов в стороны: наносят
• Прочие заболевания: скелетномышеч метку на бедре стоящего вертикально
ные заболевания, сахарный диабет (СД), больного соответственно месту нахож
атеросклероз сосудов нижних конечно дения кончиков пальцев его руки. За
стей, болезни мочеполовой системы, тем больному предлагают максимально
травмы и оперативные вмешательства. наклониться в сторону (не отклоняясь
Аллергия. Принимаемые в настоящее при этом вперёд или назад) и наносят
время лекарственные средства (ЛС). вторую метку (также соответственно
• Семейное положение, образование, про кончикам пальцев его руки). Оценива
фессиональная деятельность и отдых. ют наклоны в обе стороны. У здорового
• Образ жизни (занятия физическими уп человека расстояние между двумя мет
ражнениями, курение, употребление ал ками составляет приблизительно 20 см.
коголя, диета). Различные расстояния справа и слева
Физикальное обследование характерны для боли в пояснице.
При проведении физикального обследо • Ограничение наклонов назад наблюда
вания особое внимание необходимо уде ют у больных с компрессией поясничных
лить оценке симптомов компрессии ко корешков и при стенозе позвоночного
решков спинного мозга и состояния канала на поясничном уровне.
функциональных возможностей. При об • При длительных болях в поясничной об
следовании больного необходимо раздеть. ласти следует оценить силу мышц живо
1. Осмотр позвоночника: сглаженность та, спины и нижних конечностей.
поясничного лордоза или сколиоз изза 4. Оценка признаков компрессии кореш
острой боли. ков спинного мозга.
2. Пальпация структур позвоночника и по • Симптом Ласега (тест поднимания вып
ходу седалищного нерва: односторонняя рямленной ноги) — довольно чувстви
болезненность ягодиц и бёдер часто раз тельный метод подтверждения компрес
вивается при острой компрессии кореш сии корешков S1 и L5B.
ков спинного мозга, формирующих седа * Симптом считают положительным,
лищный нерв. если при его проведении возникает
8 * Боли в поясничной области

боль в поясничной области, иррадии •Ограничение движений в грудной клетке,


рующая в нижнюю конечность. Боль а также ротации и наклонов в стороны в
только в поясничной области или чув позвоночнике — ранние проявления
ство напряжения позади коленного анкилозирующего спондилоартритаC.
сустава не расценивают как положи Лабораторноинструментальное обсле,
тельный симптом. дование. См. табл. 1.
* При компрессии корешка спинного
мозга пассивное тыльное сгибание
стопы усиливает выраженность болей, ЛЕЧЕНИЕ
иррадиирующих в нижнюю конеч
ность. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
* Перекрёстный симптом Ласега: усиле
Во многих случаях больного необходимо
ние иррадиирующих болей при подъё немедленно или срочно направить в специ
ме контралатеральной нижней конеч ализированное отделение (см. табл. 1). От
ности. Характерен для компрессии сутствие изменений на рентгенограммах не
корешков спинного мозга. исключает наличия серьёзной патологии.
• Сила мышц нижних конечностей.
Причинная связь между изменениями на
* Сила мышц, разгибающих большой па
рентгенограммах и неспецифической болью
лец ноги (L5). в поясничной области наиболее часто очень
* Ходьба на пятках (L5 корешок) или на
приблизительнаC.
пальцах стопы (S1).
• Сухожильные рефлексы.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
* Коленный (L4).
* Ахиллов (S1). • Рандомизированные исследования эф
• У больных с патологическими проявле фективности соблюдения постельного
ниями в нижних конечностях необходи режима при грыжах межпозвонкового
мо исследовать тактильную чувствитель диска не проводили. Соблюдение по
ность на внутренней поверхности стельного режима может потребоваться
коленного сустава (L4), внутренней (L5), при выраженном болевом синдроме; сим
верхней (L5) и наружной (S1) поверхнос птоматика часто облегчается в положе
ти ступни. нии с согнутой в тазобедренном суставе
• При снижении силы мышц в обеих нижних ногой. Так как убедительных данных об
конечностях (парапарез), повышении су эффективности соблюдения постельно
хожильных рефлексов и положительном го режима (так же как и о его неблагоп
симптоме Бабински больного необходимо риятном воздействии) не существует, ре
направить к неврологу или нейрохирургу. комендовать этот метод в лечебных целях
Парапарез — показание к немедленному не следует. Больному следует продолжать
направлению к специалисту. свою повседневную активность в доступ
• Исследование тонуса наружного сфин ном объёме, избегая при этом движений,
ктера заднего прохода и тактильной чув усиливающих боль.
ствительности в области промежности • В качестве анальгетиков используют
необходимо при подозрении на синдром нестероидные противовоспалительные
конского хвоста (показание к немедлен средства (НПВС) или сочетание НПВС
ному направлению к специалисту). и слабых опиоидных анальгетиков. При
5. Другие исследования проводят соглас очень выраженных болевых проявлени
но данным анамнеза. ях используют бупренорфин.
• У больных в возрасте старше 50 лет с • Нет никаких доказательств эффектив
симптомами перемежающейся хромоты ности манипуляций, упражнений на рас
необходимо провести пальпацию арте тяжение или физиотерапии, эти методы
рий на нижних конечностях. лечения использовать не следует.
Боли в поясничной области * 9

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ возобновить её как можно скорееA. На


Абсолютное показание к оперативному грузки на спину допустимы в разумных
лечению — синдром конского хвоста (за пределах, больной может продолжать
держка мочи, недержание кала, чувство выполнять нетяжёлую физическую ра
онемения в области промежности). боту.
• Больному рекомендуют избегать по
Показания для раннего проведения опе
ративного лечения — парез разгибателей стельного режимаA.
• На ранней стадии следует начать нетя
или сгибателей стопы и невыносимые боли.
Если у больного в течение 6 мес сохраня жёлые общеукрепляющие физические
ются выраженные боли, иррадиирующие упражнения на свежем воздухе (напри
в нижнюю конечность, следует обсудить с мер, ходьбу).
• При острой боли в поясничной области
ним возможные методы лечения, в том
числе и оперативногоB. Перед принятием активные физические упражнения в те
окончательного решения о проведении чение первых 2 нед заболевания не
оперативного лечения необходимо под эффективныB.
• Если симптоматика сохраняется в тече
твердить наличие грыжи межпозвонко
вого диска (с помощью нейровизуализа ние более 2 нед, следует начать упраж
ционных исследований) на топически нения, укрепляющие мышцы туловища
локализованном уровнеB. и нижних конечностей, хотя доказатель
ства их эффективности ограничены.
• При необходимости можно выдать крат
ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ
БОЛИ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ ковременный больничный лист (этого бу
дет вполне достаточно); цель лечения —
ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТРОЙ БОЛИ как можно скорее возобновить профес
В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ сиональную деятельность.
(ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ МЕНЕЕ • Достоверных доказательств эффектив
6 НЕД) ности ношения поддерживающего кор
Восстановление при острой боли в пояс сета не существуетC.
ничной области продолжается обычно не Анальгетики
• Эффективность НПВС при острой боли
сколько дней (не более нескольких не
дель). Рецидивы наблюдают довольно в поясничной области доказанаA.
• При выборе ЛС следует учитывать воз
часто, но и при них обычно следует ожи
дать хорошего восстановления. При ре можность аллергии к НПВС и побочных
цидивирующих непродолжительных эпи эффектов со стороны ЖКТ. Риск воз
зодах болей в спине лечение проводят как никновения язв повышается при увели
при других непродолжительных болях. чении суточной дозы ЛС и с возрастом
Лечение при острой боли в спине осно больного.
• Наиболее безопасный препарат — па
вывается на данных анамнеза и клини
ческого обследования, проведение лабо рацетамол, обладающий только аналь
раторных и рентгенологических исследо гетическим действиемB.
• Риск развития язвы при использовании
ваний необязательно, если отсутствуют
основания подозревать тяжёлое (или отдельных НПВС различен. Из обычно
требующее специфического лечения) используемых НПВС наиболее безопа
заболевание. сен ибупрофен.
• Анальгетический эффект можно усилить
Режим труда и отдыха
• Следует проинформировать больного о
при использовании НПВС или параце
доброкачественности заболевания и о тамола в сочетании со слабыми опиоид
его благоприятном прогнозе. ными анальгетиками.
• Декстропропоксифен следует использо
• Больному рекомендуют продолжать
обычную повседневную активность или вать осторожно, изза его взаимодей
10 * Боли в поясничной области

ствия с алкоголем и риска передозиров нейшие исследования в течение 6 нед от


ки, приводящей к фатальному исходу развития болевых проявлений. Обследо
(такие сообщения существуют). Трама вание проводят для выяснения этиологии
дол обладает меньшим количеством по заболевания и оценки необходимости воз
бочных эффектов, но продолжительность можного оперативного лечения, а также,
его действия незначительна. При необ если это потребуется, для составления
ходимости можно использовать более плана комплексных реабилитационных
сильные опиаты, типа бупренорфина. мероприятий. Если у больного отсутству
Центральные миорелаксанты. Миоре ют заболевания, требующие оперативно
лаксанты более эффективны чем плаце го вмешательства, его лечение проводят
бо, но не столь эффективны как НПВС, в амбулаторных условиях, консультируясь
сочетание миорелаксантов и НПВС не при этом со специалистами.
приносит дополнительной выгодыB. Час Физиотерапевту учреждения первичной
тый побочный эффект миорелаксантов — медицинской помощи необходимо провес
сонливость. ти физиотерапевтическое обследование и
Мануальная терапия обучить больного необходимым навыкам
• Если у больного с острой болью в пояс (рациональная организация рабочего ме
ничной области (продолжительностью ста, расслабление и т.д.). Рекомендуют гра
менее 6 мес) сохраняется симптомати дуируемые упражнения, увеличивающие
ка, нарушающая повседневную актив физическую выносливость и силу мышцA;
ность, он может обратиться к сертифи цель такого лечения — улучшение функ
цированному мануальному терапевту. циональных возможностей больного и вос
• Манипуляции позволяют сократить про становление его трудоспособности.
должительность болевых проявлений, но Лекарственная терапия
не предотвращают развитие рецидивов • Анальгетики используют периодически,
или хронизации заболеванияC. в зависимости от выраженности и харак
• Перед началом мануальных манипуля тера болевых проявленийA.
ций необходимо произвести рентгено • Используют парацетамол, НПВС или
логическое исследование поясничного сочетание НПВС и слабых опиоидных
отдела позвоночника, однако если нет анальгетиков (в зависимости от интен
поводов подозревать у больного нали сивности болевых проявлений).
чие противопоказаний, рентгенографию • Необходимо учитывать возможные по
можно не проводить. бочные эффекты НПВС, особенно у
• Противопоказания к проведению мани больных пожилого возраста: у них наи
пуляций * процессы, уменьшающие проч более высок риск перфорации или кро
ность позвоночного столба (выраженный вотечения из пептических язв.
остеопороз, опухоли, инфекционные за • Антидепрессанты при боли в пояснич
болевания) * анкилозирующий спонди ной области оказались не более эффек
лоартрит * нестабильность, спондилоли тивны, чем плацебоC, однако амитрип
стез * выраженный спондилоартроз * тилин эффективен при хронических
недавняя травма * геморрагические син болях и фибромиалгии. При длительных
дромы * подозрение на грыжу межпоз болях в поясничной области антидепрес
вонкового диска поясничного отдела. санты можно использовать как допол
нительную терапию.
ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПОДОСТРОЙ БОЛИ • Нейролептики при боли в поясничной
В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ области не показаны.
(ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ • Не следует использовать бензодиазепины.
6–12 НЕД) Психотерапия
При затяжных болях в поясничной облас • Психотерапия позволяет уменьшить
ти больного следует направить на даль страх, беспокойство и депрессию.
Боль в горле * 11

• В одном из исследований доказана эф лений и восстановление функциональ


фективность активной физиотерапии с ных способностей при хронической боли
использованием познавательнопове в поясничной областиA.
денческих методов в сочетании с посе • Ношение поддерживающих корсетов не
щением места работы. эффективно, но больным обычно нра
• Больного следует обучить различным вится их использование.
методам преодоления боли, стрессов и • Местная инъекционная терапия в триг
эмоциональных реакций (например, рас герные точки или в область суставных
слаблению и реорганизации). поверхностей неэффективнаC.
• Больного можно обучить социальным
навыкам, положительному отношению РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ
к окружающему миру, или умению ана МЕРОПРИЯТИЯ И
лизировать свои действия, их причины и ВОССТАНОВЛЕНИЕ
последствия. Терапию обычно проводят ТРУДОСПОСОБНОСТИ
в группах. Реабилитация — важная составляющая
Мероприятия, способствующие восста, часть общего курса лечения. Активные
новлению трудоспособности реабилитационные мероприятия реко
• Желательно, чтобы медицинская сестра
мендуют, если боль в спине продолжает
по профессиональной патологии или фи ся 6 нед и более. Реабилитация направ
зиотерапевт посетили рабочее место боль лена на восстановление трудоспособности
ного. Это обязательная составная часть и активности повседневной жизни и пред
хорошо продуманного курса лечения ставляет собой неотъемлемый элемент
• Необходимо оценить условия труда для
лечения начиная с поликлиники и закан
того, чтобы совместно со специалистом чивая специализированным стационаром.
по профессиональной патологии и ра План реабилитационных мероприятий со
ботодателем по возможности оптимизи ставляют в индивидуальном порядке, учи
ровать рабочую нагрузку. Для облегче тывая жизненную ситуацию больного.
ния возобновления профессиональной • Для улучшения трудоспособности боль
деятельности можно временно умень ных с хроническими болями в спине не
шить рабочую нагрузку. обходимы мероприятия по оптимизации
• Для предотвращения хронизации забо
фактических условий труда. Мероприя
левания не следует выдавать больнич тия по снижению физической нагрузки
ные листья без очевидных на то показа на работе способствуют сохранению тру
ний. доспособности и помогают больному
• Рациональная организация рабочего
справиться со своими задачами.
места позволяет достигнуть баланса • Большое значение имеет понимающее
между профессиональными требовани отношение коллег по работе к больному
ями и физическими возможностями ра с ограниченной изза болей в пояснич
ботающего. ной области трудоспособностью.
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ
В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ
(ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЕ
12 НЕД)
• Больному дают такие же рекомендации,
Боль в горле
как и при подострой боли в поясничной
области. Боль в горле обычно связана с развитием
• Достаточно интенсивные и длительные
ангины и тонзиллита, однако она может
упражнения, увеличивающие силу мышц быть также обусловлена опасным ослож
и общую выносливость, благоприятно нением — перитонзиллярным абсцессом.
влияют на устранение болевых прояв
12 * Боль в горле

Кроме того, возможны редко наблюдае • Для гонореи — сексуально активные


мые, но более серьёзные причины боли в лица.
горле, среди которых наиболее актуаль • Для дифтерии — невакцинированные
ны следующие. лица.
• Дифтерия ротоглотки.
• Инфекционный мононуклеоз.
• Гонорейный фарингит. ДИАГНОЗ
• Подострый тиреоидит.
• Гранулоцитопения (у больных, принима • Осмотр глотки: выявление перитонзил
ющих ЛС, подавляющие функцию крас лярного отёка, наличия экссудата, триз
ного костного мозга). ма, фибриновых плёнок (типично для
дифтерии).
ЭТИОЛОГИЯ • Пальпация шеи.
• В 5–20% случаев (в 40% при эпидеми * При инфекционном мононуклеозе, кори,
ях) тонзиллиты обусловлены стрептокок краснухе, инфекции вирусом иммуноде
ками группы А. Наименьшую заболева фицита человека (ВИЧинфекции),
емость отмечают в летний период. кроме тонзиллярных, могут увеличить
• Стрептококки других групп могут выз ся и другие группы лимфатических уз
вать эпидемии меньшей клиникоэпиде лов.
миологической значимости. * Увеличение и болезненность щитовид
• В редких случаях возбудителем тонзил ной железы характерны для тиреои
лита выступает Neisseria gonorrhoeae. дита.
• Микоплазмы и хламидии выделяют с оди * Отёк подкожной клетчатки шеи харак
наковой частотой как от больных с тон терен для токсических форм дифтерии.
зиллитом, так и от лиц без клинических • При заболеваниях, обусловленных ви
проявлений, поэтому обнаружение этих русами, стрептококками группы А или
микроорганизмов не имеет клиникоэпи акранобактериями, могут появляться
демиологического значения. различные кожные высыпания.
• У 1–2% больных диагностируют инфек • Для выявления возможных очагов ин
ционный мононуклеоз. фекции необходимо обследование при
• Менее чем в 1% случаев тонзиллит обу даточных пазух носа, ушей, зубов, ниж
словлен акранобактериями. Клиничес них отделов дыхательных путей.
кая картина заболевания напоминает • Наиболее важное исследование — бак
скарлатину, но необходимости в прове териальный посев на стрептококки (или
дении специфического лечения нет. экспрессметод выявления стрептокок
• У большинства пациентов с болью в гор ков). Установить этиологию тонзиллита
ле заболевание имеет вирусную этио на основании только клинической кар
логию. Заболевание вирусной этиоло тины невозможно.
гии может сопровождаться выраженной * Наиболее точный и дешёвый метод вы
лихорадкой, появлением сыпи и фарин явления возбудителя и определения его
геального экссудата. чувствительности к антибиотикам —
• Боль в горле может быть обусловлена бактериологическое исследование по
дифтерийной инфекцией и возникает сева слизи из ротоглотки.
вследствие отёка и образования фибри * Бактериологическое исследование по
новых плёнок. сева на стрептококки позволяет так
Группы риска же идентифицировать стрептококки,
• Для заболеваний стрептококковой эти не относящиеся к группе А (они не ин
ологии — дети младше 3 лет и лица мо гибируют гемолиз вокруг диска с ба
лодого возраста (15–24 лет). цитрацином).
• Для инфекционного мононуклеоза — * Отрицательный результат экспресс
дети и лица молодого возраста. метода необходимо подтвердить бак
Боль в горле * 13

териологическим исследованием (у де • болями в области придаточных пазух


тей до 3 лет подтверждающие тесты носа и в ушах;
не проводят, так как стрептококковая • продуктивным кашлем;
инфекция в данной возрастной группе • тризмом.
возникает редко). Антибиотики следует назначить, если при
• При необходимости следует провести бак бактериологическом исследовании или
териальный посев на Neisseria gonor при использовании экспрессметода об
rhoeae и использовать экспрессметод наружены стрептококки (назначение анти
выявления возбудителя инфекционного биотиков необходимо для предотвращения
мононуклеоза. развития ревматизма и других осложне
• Необходимы проведение эпидемиологи ний тонзиллитаА):
ческого расследования и установление • группы А;
контроля за эпидемией стрептококковой • любых других групп при наличии выра
инфекции, даже если она вызвана не женных клинических проявлений, осо
стрептококком группы А, а также за бенно во время эпидемии.
дифтерийной инфекцией. Эпидемию При выраженной симптоматике заболе
стрептококковой инфекции следует за вания можно назначить суточную дозу ан
подозрить при: тибиотика до получения результата бак
* развитии заболевания со сходной сим териологического исследования.
птоматикой у нескольких лиц, прожи Лекарственная терапия при стрепто,
вающих или работающих совместно; кокковой инфекции
* рецидивах заболевания стрептококко • Феноксиметилпенициллин по 1,5 млн ЕД
вой этиологии у одного больного. 2 раза в сутки в течение 10 дней.
• При рецидивирующих тонзиллитах необ • При аллергии на пенициллины можно
ходимо выявить источник инфекции. назначить цефалексин внутрь по 750 мг
Признаки перитонзиллярного абсцесса 2 раза в сутки или цефадроксил по 1 г
• Тризм (затруднения при открывании рта 1 раз в суткиА.
вследствие спазма мышц и острой боли). • Необходимости в неотложном назначе
• Затруднение глотания и слюнотечение. нии антибиотиков нет (задержка начала
• Отёк паратонзиллярного пространства, антибиотикотерапии на 1–3 дня не вли
отклонение нёбного язычка, асимметрия яет на темпы выздоровления и частоту
мягкого нёба и его смещение кпереди. осложнений).
Рецидивирующий тонзиллит. Для него • Ненаркотические анальгетики (наиме
характерны рецидивирующие боли в гор нее безопасные из них — парацетамол
ле в сочетании с положительными резуль и ибупрофен) более эффективны для ку
татами исследования на стрептококки пирования симптомов заболевания, чем
группы А. Наиболее часто он обусловлен антибиотики. При сильных болях в гор
реинфекцией. Необходимо провести бак ле можно даже использовать аэрозоль
териологическое исследование слизи из с лидокаином.
зева больного и членов его семьи и выя • При заболеваниях, обусловленных дру
вить других больных с симптомами забо гими стрептококками (не группы А),
левания, работающих в одном коллекти больным с выраженной симптоматикой
ве с больным. или во время эпидемии показаны те же
препараты, что и для лечения заболева
ний, вызванных стрептококками группы А.
ЛЕЧЕНИЕ • Контрольный бактериальный посев сли
зи из зева не проводят, за исключением
Врач должен осмотреть всех больных и рецидивирующих случаев заболевания.
уделить особое внимание лицам с: • Через сутки после начала антибиотико
• сопутствующими заболеваниями; терапии больной перестаёт быть конта
гиозным.
14 * Боль в груди

Лекарственная терапия тонзиллитов приступы ночного апноэ, нарушения


другой этиологии прикуса.
• При гонококковом фарингите симптома • Относительное показание к тонзиллэк
тика часто умеренная. Больного следует томии — хронический тонзиллит. Опе
обеспечить бесплатными лекарствами. ративное вмешательство показано боль
Необходимо проведение эпидемиологи ным с постоянными болями в горле,
ческого расследования. позывами на рвоту, а также страдающим
• Для лечения инфекционного мононук от дурного запаха изо рта и при отсут
леоза антибактериальную терапию не ствии положительной динамики при кон
используют, особенно следует избегать сервативном лечении.
применения ампициллина (может выз
вать появление сыпи на коже).
Перитонзиллярный абсцесс. Лечение
заключается в дренировании абсцесса
(часто проводят неотложную тонзиллэк Боль в груди
томию) в сочетании с назначением анти
биотиков.
Рецидивирующий тонзиллит. Препара Боли, вызванные ишемией миокарда, не
ты выбора для лечения рецидивирующе обходимо дифференцировать от болей в гру
го тонзиллита — цефалексин или цефад ди другого происхождения. Следует учиты
роксил (они даже более эффективны в вать, что боли в груди, не связанные с ИБС,
отношении стрептококка группы А, чем могут сопровождать многие серьёзные за
пенициллинА). Клиндамицин (по 300 мг 2 болевания, требующие оказания неотлож
раза в сутки в течение 10 дней) также ной помощи [например, перикардит, рас
эффективен в отношении стрептококков слаивающую аневризму аорты, тромбоэм
группы А, кроме того, он предупреждает болию лёгочной артерии [ТЭЛА)].
рецидивы тонзиллита, обусловленные дру Также следует помнить, что боли в груди,
гими бактериями. вызванные другими заболеваниями, мо
Показания к тонзиллэктомии гут сочетаться с болевым синдромом, воз
• Рецидивирующий (чаще 4 раз в год) тон никающим при ИБС, или маскировать его.
зиллит подтверждённой бактериальной См. также статью «Синдром коронарный
этиологии (независимо от вида бакте острый».
рий)С. В направлении на тонзиллэкто
мию следует указать результаты бакте БОЛИ, ВЫЗВАННЫЕ ИШЕМИЕЙ
риологических исследований и даты их МИОКАРДА
проведения. Типичные признаки болей при прогрес
• Осложнения острого тонзиллита, например сирующей ишемии миокарда с угрозой
перитонзиллярный абсцесс, септицемия возникновения инфаркта.
с первичным очагом в нёбных миндали • Продолжаются более 20 мин.
нах. При перитонзиллярном абсцессе у • Локализуются в загрудинной области,
больных моложе 40 лет проводят экст иногда с иррадиацией в руки (наиболее
ренную тонзиллэктомию без предвари часто — в левое плечо и руку), спину,
тельного опорожнения абсцесса через шею, нижнюю челюсть.
разрез слизистой оболочки. • Боли обычно носят сжимающий или да
• Подозрение на злокачественное ново вящий характер; дыхание или измене
образование (выраженная асимметрия ние положения тела практически не вли
или изъязвление). яют на интенсивность боли.
• Обструкция дыхательных путей увели • Длительные постоянные сильные боли.
ченными миндалинами (иногда они мо • Клинические проявления часто могут
гут даже соприкасаться друг с другом), иметь сходство с симптомами «острого
Боль при онкологической патологии * 15

живота» (появление боли в верхней ча возраста • Звон в ушах, чувство онемения
сти живота, тошнота). Тошнота и рвота в конечностях • Увеличение paO2 и сни
иногда являются основными симптома жение paCO2 • Органические заболева
ми, особенно при ишемии задненижней ния могут вызвать вторичную гипервен
стенки сердца. тиляцию.
• При ишемии задненижней стенки серд Спонтанный пневмоторакс • Основное
ца и раздражении блуждающего нерва проявление — диспноэ • Аускультация и
могут возникнуть брадикардия и арте рентгенография органов грудной клетки.
риальная гипотензия, проявляющиеся Боль в рёбрах и хрящах рёбер. Болез
головокружением и слабостью. ненность при пальпации, на боль влияют
движения грудной клетки.
БОЛИ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С ИШЕМИЕЙ Ранние признаки опоясывающего лишая
МИОКАРДА • На ЭКГ изменений нет • Сыпь • Локаль
Ниже приведены дифференциальнодиаг ная парестезия до появления сыпи.
ностические признаки различных заболе Экстрасистолия. Преходящая боль в об
ваний, сопровождающихся болями в груди. ласти верхушки сердца.
Расслаивающая аневризма аорты • Тя Мерцательная аритмия (пароксизмы) —
жёлый болевой синдром с изменением ло боли по характеру напоминают ишемичес
кализации • При расслаивающей аневриз кие.
ме иногда бывают признаки обструкции Язвенная болезнь, холецистит, панкре,
устья венечных артерий (обычно правой) с атит. При ишемии нижней стенки сердца
признаками угрожающего нижнезаднего клинические проявления могут напоми
инфаркта миокарда • Иногда расширение нать симптомы «острого живота».
средостения на рентгенограммах • Воз Депрессия. Постоянное чувство тяжести
никновение недостаточности аортально в груди без связи с нагрузкой, на ЭКГ па
го клапана • Встречается редко. тологии нет.
Перикардит • Изменение положения тела Боль, связанная с приёмом алкоголя.
и дыхание влияют на болевой синдром • Молодые мужчины в реанимационных
Может выслушиваться шум трения пери палатах в состоянии опьянения.
карда • Подъём сегмента ST, но не рецип
рокное снижение сегмента ST.
Эмболия лёгочной артерии • Тахипноэ,
гипоксемия, гипокапния • При рентгено
графии грудной клетки нет признаков за Боль при
стоя в лёгких • Боль может быть сходной
с инфарктом нижней стенки: подъём онкологической
сегмента ST (в отведениях II, III, aVF)
или гипервентиляция • Снижение paO2,
патологии
paCO2.
Плеврит. Колющие боли при дыхании,
У онкологических больных боль не явля
однако наиболее частой причиной боли
ется временным ощущением, биологичес
бывает кашель.
кой защитной роли не играет и сопровож
Рефлюксэзофагит, спазм пищевода —
дается рядом сопутствующих нарушений
распространённые причины болей в гру
в организме. Клиническая картина зави
ди • Боли усиливаются в положении лёжа,
сит от поражённого органа, конституции
а также при напряжении (как при стено
больного, его психики и индивидуального
кардии) • На электрокардиограмме (ЭКГ)
порога болевой чувствительности. Пато
изменений нет • Характерна изжога.
генез таких состояний достаточно сложен,
Гипервентиляция • Основной признак —
поэтому в онкологии принято говорить о
диспноэ, как при эмболии лёгочной арте
хроническом болевом синдроме.
рии • Часто бывает у пациентов молодого
16 * Боль при онкологической патологии

Паллиативная реабилитация направлена служб. В 1995 г. организован фонд «Пал


на создание комфортных условий суще лиативная медицина и реабилитация боль
ствования неизлечимого больного гене ных».
рализованной злокачественной опухо
лью. Лечение физических и психических КЛАССИФИКАЦИЯ
страданий требует участия команды уз • Количественно боль оценивают по вер
ких специалистов — радиологов, хирур бальной шкале в баллах: 0 — нет боли,
гов, химиотерапевтов, невропатологов, 1 — умеренная или слабая, 2 — сред
фармакологов, анестезиологов, психоло няя, 3 — сильная, 4 — очень сильная
гов и др. Врач общей практики может до или невыносимая боль. Удобно опреде
статочно эффективно уменьшить боли у лять динамику болевого синдрома по
онкологического больного в среднем в цифровой шкале (графику). Прямую в
65% случаев, специализированная бри 10 см длиной масштабируют по 1 см: 0 —
гада — до 90%. отсутствие боли, 10 — невыносимая
В мире ежегодно выявляют 7 млн онко боль. Больной регулярно отмечает на
логических больных, 5 млн умирают от шкале интенсивность боли на фоне ле
прогрессирования опухоли. В России чения для оценки обезболивающего
ежегодно регистрируют более 450 тыс. эффекта.
больных злокачественными новообразо • Физическую активность больного изме
ваниями. Более 70% больных в терми ряют в баллах: 1 — нормальная актив
нальном периоде считают боль основным ность, 2 — активность снижена; боль
симптомом опухолиC. Средняя продолжи ной способен самостоятельно посещать
тельность жизни онкологических больных врача, 3 — постельный режим менее
с хроническим болевым синдромом, выз 50% дневного времени, 4 — постель
ванным генерализацией опухоли, обычно ный режим более 50% дневного време
не превышает 12 мес. ни, 5 — полный постельный режим.
ПРИЧИНЫ
Прямое действие растущей опухоли и ме ДИАГНОЗ
тастазов на соседние структуры, наруше
ние крово и лимфообращения, сопут В оценке хронического болевого синдро
ствующие локальные воспалительные ма следует ориентироваться в первую оче
процессы, обструкция протоков и полых редь на самого больного, если он контактен
органов, паранеопластические болевые и достаточно критичен к своему состоя
синдромы, анатомические изменения, нию. Врач общей практики должен оце
связанные с операцией; острые лучевые нить:
реакции (эзофагит, пневмонит, проктит); • биологические особенности роста опу
постлучевой фиброз, психогенные реак холи и связь их с болевым синдромом;
ции. • функцию органов и систем, влияющие
на активность больного и качество жиз
ПРОФИЛАКТИКА ни;
Минздравом Российской Федерации изда • психосоциальные факторы;
ны приказы о кабинетах противоболевой • психические аспекты — уровень трево
терапии (№128 от 31.07.1991), хосписах ги, настроение, культурный уровень,
(№19 от 1.02.1991), отделениях паллиа коммуникабельность, болевой порог.
тивной помощи (№ 270 от 12.09.1997). Психологический компонент боли вклю
В стране организовано более 53 кабине чает воспоминания (болезненные ситуа
тов противоболевой терапии, более 30 хос ции в прошлом, сожаления о содеянном,
писов и отделений паллиативной помощи, неудачи, чувство вины); положение в на
около пяти самостоятельных патронажных стоящем (изоляция, предательство, не
Боль при онкологической патологии * 17

верность, гнев) и мысли о будущем (страх, свечи, морфин продлённого действия для
чувство безнадёжности). Основной при назначения внутрь). Большое препятствие
чиной боли может быть обострение со для организации паллиативной помощи
путствующего заболевания или послед неизлечимым больным тормозит система
ствия интенсивного лечения. государственных ограничений законода
тельного и финансового порядка. Возмож
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ности граждан России по закупке ЛС за
ОБСЛЕДОВАНИЕ рубежом минимальны. Больной в терми
• Число и локализация очагов боли • Тя нальной стадии заболевания остаётся один
жесть болевых ощущений • Иррадиация на один со своим заболеванием. Хоспис
• Время появления боли • Характер боли ная система, хотя и быстро развивается,
• Усиливающие и благоприятные факто пока не может решить всех проблем он
ры • Уточнение этиологии: рост опухоли, кологических больных в терминальной
осложнения лечения, обострение сопут стадии.
ствующих заболеваний • Тип боли: сома Общие принципы. Для достижения адек
тическая, внутренняя, неврологическая, ватного обезболивания у неизлечимых
вызванная симпатической системой, сме онкологических больных, особенно в тер
шанная • Методы лечения боли в анам минальной стадии, необходимо придержи
незе • Психологические расстройства и ваться простых принципов борьбы с хро
депрессия. ническим болевым синдромом:
• Приём анальгетиков по часам, а не по
требованию.
ЛЕЧЕНИЕ • Назначение опиоидных и неопиоидных
анальгетиков «по восходящей» — от
В основе программы Всемирной органи слабых к сильным. В упрощённом вари
зации здравоохранения (ВОЗ) лежит трёх анте: ацетилсалициловая кислота, пара
ступенчатая (последовательная) схема ис цетамол — кодеин, трамадол — пропи
пользования анальгетиков. Применение онилфенилэтоксиэтилпиперидина гидро
комплекса препаратов на одной ступени хлорид — морфин.
проводится, пока не исчерпан эффект бо • Строгое соблюдение режима и дозы.
лее простых анальгетиков. Затем пере • Максимально долго использовать перо
ходят на следующую ступень вплоть до ральный приём ЛС, особенно в амбула
сильных наркотических анальгетиков с торных условиях.
потенцированием. В целом такая тактика • Проводить профилактику побочного
позволяет достичь удовлетворительного действия опиоидных и неопиоидных
обезболивания в 88% случаевA. анальгетиков.
Классификация анальгетиков • Никогда не применять плацебо («пус
• Ненаркотические анальгетики: ацетил тых» таблеток и уколов).
салициловая кислота, салициламид, ин • Если предпринятое лечение хроничес
дометацин, парацетамол, диклофенак, кого болевого синдрома неэффективно,
ибупрофен, напроксен, фенилбутазон. необходимо обратиться к специалисту по
• Наркотические анальгетики слабого дей паллиативной помощи или в Центр по
ствия: кодеин, буторфанол, трамадол, лечению онкологической боли.
тримеперидин. Боль у каждого онкологического боль
• Наркотические анальгетики сильного ного должна быть устранена или облег
действия: морфин, бупренорфин. чена! Нужный результат можно всегда по
Выбор ЛС для аналгезии. В России вы лучить при внимательной оценке причин
пускается недостаточно анальгетиков в хронического болевого синдрома и пра
удобных для лечения хронического боле вильного выбора разнообразных аналь
вого синдрома формах (таблетки, капли, гетических и вспомогательных средств.
18 * Боль при онкологической патологии

СЛАБАЯ БОЛЬ лых осложнений существенно превосхо


На первом этапе обычно используют ме дит выигрыш в аналгезииA.
• У больных старше 60 лет (особенно зло
тамизол натрия, парацетамол и другие
НПВС. Действие их примерно одинаково. стных курильщиков), ранее лечившихся
При назначении в послеоперационном от язвенной болезни желудка и двенад
периоде НПВС несколько эффективнее. цатиперстной кишки при длительном
При кратковременном обезболивании приёме внутрь больших доз НПВС на
следует учитывать, что ибупрофен в те фоне стероидных гормонов или антико
рапевтических дозах переносится больны агулянтов оправдано профилактическое
ми по меньшей мере так же хорошо, как и назначение ранитидина или омепразо
парацетамол, и значительно лучше аце ла. Это резко снижает риск острых эро
тилсалициловой кислотыB. В зависимости зий и язв ЖКТA.
от индивидуальных предпочтений и осо
бенностей заболевания подбирают опти ВТОРАЯ СТУПЕНЬ — УМЕРЕННАЯ
мальный режим приёма НПВС. БОЛЬ
Если ЛС из группы НПВС недостаточно Рекомендовано к ЛС первой ступени до
эффективно, не следует сразу переклю бавлять кодеин, дигидрокодеин. Комбини
чаться на наркотические анальгетики. рованное применение по такой схеме су
При необходимости назначения более щественно повышает эффективность
сильнодействующего средства следует каждого ЛС в отдельностиB. Более выра
выбрать анальгетик следующей ступени женный обезболивающий эффект вызы
по градации анальгетиков, предложенной вает приём неопиоидных анальгетиков в
ВОЗ. комбинации с трамадоломB. Однако сле
• Парацетамол по 500–1000 мг 4 раза в дует помнить, что это ЛС даже в обычных
сутки. дозах может вызвать судороги или психи
• Ибупрофен по 400–600 мг 4 раза в сут ческие нарушения.
ки. Бупренорфин назначают в дозе 0,2–0,8 мг
• Кетопрофен по 50–100 мг 3 раза в сут 3–4 раза в сутки под язык (не глотать!).
ки. Препарат не вызывает дисфорию, запо
• Напроксен по 250–500 мг 2–3 раза в ры возникают реже, чем при применении
сутки (или другое НПВС). морфина. Приблизительно у 20% больных
Побочные действия НПВС развиваются побочные эффекты в виде
• Частота побочных реакций со стороны тошноты или головокружения. Противо
ЖКТ значительно ниже при примене показано сочетание с морфином или дру
нии ибупрофена, по сравнению с аце гими агонистами опиоидных рецепторов.
тилсалициловой кислотой и парацетамо
лом. Хотя парацетамол обладает малой ТРЕТЬЯ СТУПЕНЬ — СИЛЬНАЯ
токсичностью в рекомендованных дозах, И НЕСТЕРПИМАЯ БОЛЬ
однако передозировка может привести Первая линия обезболивающей терапии
к смертельной гепато и нефротоксич в этой группе больных — морфин в соче
ности. НПВС может вызывать желудоч тании с неопиоидами первой ступени. В
ные кровотечения. Возможно повыше качестве альтернативы: пропионилфени
ние АД, а при значительном превышении лэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид, буп
рекомендованной дозы возможно смер ренорфин, фентанил в сочетании с нео
тельное нарушение функции ЖКТ, сер пиоидами первой ступени.
дца и почек. Особенно осторожным сле
дует быть с назначением высоких доз МОРФИН
НПВС в пожилом возрасте. Не следует Морфин внутрь — препарат выбора. Его
стремиться к обезболиванию беспре хорошо переносят больные при длитель
дельным увеличением дозы. Риск тяжё ном применении. Эффективность легко
Боль при онкологической патологии * 19

регулируется изменением дозы. Про • Подбор дозы * Препарат следует вво


пионилфенилэтоксиэтилпиперидина гид дить по 4 мг в/в каждые 10 мин до купи
рохлорид используют в виде таблеток по рования боли. Конечная доза (сумма всех
25 мг для приёма внутрь и по 10–29 мг введённых доз) — доза, которую следу
для сублингвального (защечного) назна ет вводить каждые 4 ч в/м или п/к. У
чения, а также по 1 мл 1% рра для при больных пожилого возраста подбор сле
ёма внутрь. Особенно удобны таблетки дует начать с меньшей дозы * Альтерна
(суточная доза до 200 мг). Время действия тивный путь — применение раствора
одной дозы — 4–6 ч. Бупренорфин пред морфина. Сначала больной принимает
ставлен в виде ампул по 1 мл или сублин 3 мл. Если это не облегчает боль в тече
гвальных таблеток по 0,2 мг. Разовая доза ние 4 ч, в следующий раз он принимает
до 0,4 мг, суточная — до 2 мг. Периодич 4 мл, потом 5 мл и так до тех пор, пока в
ность приёма — через 4–6 ч. В отличие течение всех 4 ч не будет достигнут удов
от пропионилфенилэтоксиэтилпипериди летворительный аналгезирующий эффект.
на гидрохлорида, препарат обладает вы • Примеры того, как применять морфин
раженным побочным действием в виде (четыре варианта) * По 8 мг в/м или п/к
тошноты, рвоты, запоров, ступора, гал 6 раз в сутки (48 мг/сут) * Непрерывная
люцинаций. Таблетки морфина по 10–200 в/в инфузия 48 мг в 500 мл 0,9% рра
мг обладают пролонгированным действи натрия хлорида со скоростью 20 мл/ч *
ем в течение 12 ч. Лечение начинают с Раствор для приёма внутрь по 28 мг 6
30 мг, при неэффективности постепенно раз в сутки (168 мг/сут) * Таблетки по
увеличивают дозу. Эта форма особенно 90 мг 2 раза в сутки (180 мг/сут).
эффективна для применения в домашних • Если доза недостаточно эффективна,
условияхB. При неожиданном появлении следует увеличить предыдущую дозу на
острой боли на фоне привычной такое ле 30–50% (например, с 8 до 12 мг).
чение может быть неэффективным. В • Инфузия часто более эффективна и ме
этом случае необходимо заменить ЛС про нее болезненна, чем повторные в/м
длённого действия на парентеральное инъекции. Депотаблетки морфина на
введение морфина. Дозу подбирают в за чинают действовать только через 2 ч, а
висимости от конкретной ситуации. В слу длительность их действия составляет 8–
чае, если боль связана с движениями, не 12 ч.
обходимо вводить ЛС за 30 мин с
профилактической целью. Полезно вы ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
яснить возможность альтернативного ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ
воздействия (местное обезболивание, об • При индивидуальном подборе дозы мор
лучение, нейрохирургические вмешатель фина могут возникнуть осложнения, ко
ства)C. торые расценивают как «передозиров
• Подбор дозы и пути введения * Доза для ка». В действительности это побочное
приёма внутрь в 3–5 раз выше, чем для действие препарата в дозах, иногда да
введения парентерально * При приме лёких от предельных. Чаще всего речь
нении раствора морфина внутрь началь идет о ступоре (седации). В таких случа
ная доза составляет 16–20 мг 6 раз в ях в первую очередь следует отменить
сутки * Пролонгированные таблетки: на все дополнительные седативные. Этого
чальная доза составляет 30–60 мг 2 осложнения можно избежать при смене
раза в сутки (есть таблетки более дли ЛС того же типа. Запоры довольно эф
тельного действия, их можно принимать фективно преодолевают назначением
1 раз в сутки) * П/к и в/м вводят в на известных смягчающих стул препара
чальной дозе 6–10 мг 6 раз в сутки * В/в товB.
инфузия: дозу подбирают в зависимости • Тошнота и рвота возникают при первом
от эффекта (см. ниже). назначении у 30–60% онкологических
20 * Боль при онкологической патологии

больных. Этот показатель в течение не врологических осложнениях (прораста


дели снижается. Для профилактики тош ние опухолью нервного ствола).
ноты у чувствительных лиц в первые дни • При наличии спонтанной электрической
оправдано применение антиэметиков активности в повреждённом нерве или
(антагонисты допамина или галоперидол мышечных подёргиваний (напоминаю
в низких дозах). После стабилизации со щих действие электрического тока) во
стояния больного эти препараты можно время движений или сенсорных ощуще
отменить. Несколько реже встречается ний более эффективным может быть
сухость во рту. Кроме тщательных ги карбамазепин. Для снятия боли его при
гиенических мероприятий по уходу за нимают в дозе 400 мг в вечернее время.
полостью рта, больным следует реко Если необходима доза 800 мг/сут, её на
мендовать делать регулярные глотки хо значают в 2 приёма.
лодной воды. Лучше отменить холинер
гические ЛС. ДОСТУП В СОСУДИСТОЕ РУСЛО
• Редкие побочные действия — артери • Довольно часто возникают препятствия
альная гипотензия, угнетение дыхания, при приёме анальгетиков внутрь. В ряде
спутанность сознания, парез желудка, случаев используют п/к инъекции. При
задержка мочи и зуд. Токсичность опио меняют и длительные п/к инфузии, хотя
идов в редких случаях может проявить они сами по себе болезненны. Тогда при
ся нарушениями функции почек. При по ходится переходить на в/м инъекции или
дозрении на подобные осложнения использовать специальное оборудование
необходимо сразу обратиться к специа и подбирать растворы. Следует помнить
листу по паллиативной помощиC. Опа о несовместимости опиоидов с некото
сения в плане формирования наркоти рыми ЛС. Раздражающие седативы (ди
ческой зависимости, как правило, не азепам, хлорпромазин) лучше п/к не на
оправданы. Ограничивать опиоиды из значать.
страха сделать неизлечимого больного • При необходимости длительного парен
наркоманом не следует. Однако резкая терального введения препарата исполь
отмена ЛС может иногда вызвать синд зуют двупросветные катетеры, открыва
ром отменыB. ющиеся раздельно на разных уровнях в
• Угнетения дыхания обычно не происхо центральных венах. Таким образом мож
дит, так как дыхательный центр стиму но назначать препараты без боязни вза
лируется болевым синдромом, к тому же имодействия растворов и преципитации
толерантность дыхательного центра к в просвете одного катетера. Вживлён
морфину развивается довольно быстроA. ные под кожу раздельные порты позво
• Толерантность к анальгетическому дей ляют проводить длительные инфузии
ствию морфина при онкологической боли химиопрепаратов и анальгетиков без
развивается редко. Усиление боли да риска развития инфекции. Подобные
леко не всегда указывает на прогресси порты разработаны и для периферичес
рование заболевания. При значитель ких сосудов для тех больных, у которых
ном и резком усилении боли (острый массивная опухоль занимает передние
болевой синдром) необходимо обследо отделы грудной стенки или инфильтри
вать больного для выяснения её причи рует средостение. Использование со
ны (например, желудочнокишечная не временных катетеров для длительных
проходимость, патологические переломы инфузий у тяжёлых онкологических
костей). больных трудно переоценить, особенно
при наличии мелких труднодоступных пе
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ БОЛИ риферических вен, выраженном ожире
• Приём амитриптилина вечером в дозе нии, последствиях венозных тромбозов
25–100 мг может ослабить боль при не от предшествующих курсов химиотера
пии.
Боль при онкологической патологии * 21

ФЕНТАНИЛ ДЛЯ ние НПВС не противопоказано. Психо


ТРАНСДЕРМАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ логической и физической зависимости не
Фентанил для трансдермального приме отмечено. Не рекомендуют использовать
нения — альтернатива п/к инфузии. Пла препарат для купирования острой боли
стиковое депо обеспечивает условия для (ЛС начинает действовать через 12–24 ч).
равномерного поступления препарата в Лекарственная форма может быть аль
кровь через специальную мембрану. тернативой морфину на III ступени аналь
Анальгетический эффект начинается в гетической лестницыB.
течение 12 ч после наложения первого ДЛИТЕЛЬНАЯ ПОДКОЖНАЯ
пластыря. Трансдермальная форма фен ИНФУЗИЯ
танила содержит 25–100 мг ЛС. Доза
• Если больной не может принимать ЛС
зависит от размеров пластыря, который
наклеивается на сухую кожу в области ко внутрь (парез ЖКТ, неукротимая рво
нечностей и передней грудной стенки. та), морфин можно назначить в виде п/к
Пластырь следует менять каждые 72 ч. инфузии.
• Возможно назначение галоперидола,
Пик концентрации фентанила в крови при
ходится на 2е сутки. Максимальный обез лоразепама и левомепромазина в соче
боливающей эффект (и токсическое дей тании с опиоидами.
• Суточная доза каждого ЛС аналогична
ствие) отмечают через 24 ч. Фентанил для
трансдермального применения показан таковой при в/м введении. Для инфузии
только при хроническом (постоянном) бо следует использовать «бабочку» или не
левом синдроме. Дозу фентанила для транс большую венозную канюлю (0,6–0,8 мм).
дермального применения можно вычис Более дорогие аппараты для длитель
лить, исходя из суточной дозы морфина для ной инфузии дают возможность больно
приёма внутрь (табл. 1). му вводить самостоятельно дополнитель
Больные часто предпочитают именно этот ные дозы ЛС.
• Место инъекций следует менять ежене
метод обезболивания. Кроме того, он го
раздо безопаснее. Синхронное примене дельно.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Таблица 1. Соответствие доз морфина и фен
• Введение опиоидов в желудочки голов
танила
ного мозга по меньшей мере равноэф
Доза морфина* Доза фентанила** фективно их эпидуральному введению
при онкологической неукротимой болиC.
<135 25
• Клинически значимого периферическо
135–224 50 го анальгетического действия опиоидов
225–314 75 при острой боли подтверждения нетB.
315–404 100 • Блокада солнечного сплетения эффектив
на при болевом синдроме, возникающем
405–494 125
при раке органов брюшной полостиB.
495–584 150 • Польза от добавления кодеина к аце
585–674 175 тилсалициловой кислоте небольшая и
675–764 200 клинически несущественнаB.
765–854 225 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
855–944 250 (ПОТЕНЦИРУЮЩАЯ)
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ У
945–1034 275
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
1035–1124 300
• Возбуждение и страх в сочетании с бо
* Для приёма внутрь, мг/сут. ** Трансдер лью способствуют усилению боли и уг
мально, мкг/ч. лублению психических расстройств. По
22 * Боль при онкологической патологии

рочный круг разрывают нейролептика значение химиопрепаратов связано с до


ми (галоперидол, дроперидол), малыми полнительной токсичностью, что непри
транквилизаторами (диазепам) и антидеп емлемо у тяжёлых больных. Впрочем, при
рессантами (амитриптилин, мапротилин, некоторых гистологических формах гене
кломипрамин, имипрамин) — табл. 2. рализованного заболевания можно дос
• Длительное применение психотропных тигнуть удовлетворительного обезболива
препаратов связано с появлением пар ния. Это относится к мелкоклеточному
кинсонизма, психического возбуждения, раку лёгкого, иногда к анаплазированным
судорожного сокращения мышц, сниже формам рака молочной железы.
нием АД.
• Беспокойным больным можно назначить
ГОРМОНОТЕРАПИЯ
гидроксизин по 10–25 мг 3 раза в сутки ГК наиболее эффективны при отёке тка
(дополнительно к анальгетикам). Он ней головного мозга и повышении внут
оказывает умеренное анксиолитичес ричерепного давления, а также при сдав
кое, противорвотное и седативное дей лении периферических нервных стволов,
ствие. кровеносных и лимфатических сосудов.
• При сильном беспокойстве следует на Комбинации ГК с анальгетиками эффек
значить лоразепам по 1–1,25 мг 3 раза тивны при сопутствующих воспалитель
в сутки или диазепам по 5–10 мг 3 раза ных процессах и отёках тканей.
в сутки. К лечению боли гормонами иногда при
бегают при раке молочной и предстатель
СИСТЕМНАЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВАЯ ной желёз. Гормональные препараты не
ТЕРАПИЯ дают тяжёлого токсического действия, но
В целом к этому методу прибегают редко, требуют более длительного времени для
так как проблема возникает у больных, проявления обезболивающего эффекта,
которым раньше уже назначали курсы чем при назначении цитостатиков.
лечения цитостатиками. Кроме того, ло • При раке молочной железы обычно на
кальный обезболивающий эффект хими значают тамоксифен. Новые ингибито
отерапии чаще всего мало выражен, а на ры ароматазы (анастрозол, летрозол)

Таблица 2. Потенцирующая лекарственная терапия

Симптом ЛС Доза
Спутанность сознания Галоперидол По 1–2 мг 2–3 раза в сутки
Тошнота, рвота Галоперидол По 1–2 мг 2–3 раза в сутки
Прохлорперазин По 5 мг 2–3 раза в сутки
Метоклопрамид По 10–20 мг 2–3 раза в сутки
Тошнота + тревога, Левомепромазин По 5–50 мг вечером
бессонница Хлорпромазин По 25–50 мг вечером
Мышечные спазмы Диазепам По 5–10 мг 2–3 раза в сутки
Спазмы в животе Лоперамид По 2 мг 2–4 раза в сутки
Депрессия Амитриптилин По 25–50 мг вечером
Запор Лактулоза По 15–30 мл 1 раз в сутки
Таблетки сенны По 24–96 мг вечером
Потеря аппетита Преднизолон По 10 мг 1 раз в сутки
Боли в костях Клодроновая кислота По 400–800 мг 2 раза в сутки
Преднизолон С 40 до 20 мг 1 раз в сутки
Боль, вызванная Преднизолон С 40 до 20 мг 1 раз в сутки
метастазами в печени
Воспаление суставов, диагностика * 23

проходят клинические испытания. Их на • Головные боли, вызванные метастази


значение в качестве ЛС второй линии рованием в череп и головной мозг: об
может быть эффективно и с меньшим лучение используют в комплексе с на
побочным действиемC. значением стероидных гормонов. При
• При раке предстательной железы поражении позвоночника показана эк
обезболивающий эффект гормональной стренная госпитализация. В случае уг
терапии довольно чётко проявляется при розы компрессии спинного мозга, кроме
дифференцированных формах опухоли. обычных анальгетических средств, на
Выключение функции яичек достигают значают высокие дозы стероидов в со
с помощью аналогов лютеинизирующе четании с локальным облучением или
го рилизинггормона. Больные легче со прибегают к паллиативным хирургичес
глашаются на максимальную андроген ким вмешательствам.C
ную блокаду с использованием этого • При генерализованном поражении ске
препарата в сочетании со стероидными лета метастазами последние годы широ
антиандрогенами. При оптимальном со ко используют обезболивающее действие
четании дозировок удаётся достичь не бисфосфонатов. Чаще всего речь идёт о
только анальгетического эффекта, но и миеломной болезни и раке молочной же
добиться значительного повышения ка лезы. При этом обычно назначают по
чества жизни с минимальными побоч вторные инъекции клодроновой кислоты
ными реакциямиC. (курс 2 нед) или памидроновой кислоты
(4 нед). Дозы, схемы лечения и продол
АНАЛГЕЗИРУЮЩАЯ ЛУЧЕВАЯ жительность назначения бисфосфонатов
ТЕРАПИЯ подбирают индивидуальноA.
• Локальное облучение уменьшенными
дозами обычно используют при болез
ненных единичных отдалённых метаста
зах. Чаще всего речь идёт о поражении Воспаление суставов,
скелета. В такой ситуации организовать
доказательное рандомизированное ис диагностика
следование обычно не удаётся. Тем не
менее при метаанализе публикаций у Диагноз артрита можно поставить только
27% больных с болезненными метастаза на основании клинического обследования.
ми в костях удаётся полностью снять боль Суставное воспаление не может быть ди
по меньшей мере на месяц, а у 50% — агностировано при отсутствии клиничес
добиться существенного обезболиваю ких проявлений. В соответствии с реко
щего эффекта. Схему лучевой терапии мендациями Американской ассоциации
(дозу и фракционирование) подбирают в ревматологов, определение артрита зву
зависимости от общего состояния боль чит следующим образом: отёк и ограни
ного, типа опухоли и локализации болез ченная подвижность в суставе в сочетании
ненного метастаза. Вопрос этот реша с гиперемией, болью или болезненностью
ют на консилиуме с участием радиолога при движении.
и онкоортопеда.C
• При лечении и профилактике генерали
зованных костных метастазов рака пред ДИАГНОЗ
стательной железы используют радионук
лиды (стронций и др.). Следует учитывать, МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ
что для проявления обезболивающего СУСТАВОВ
эффекта нужно ждать несколько недель.
Для получения быстрого обезболивания Физикальное обследование по следующей
иногда используют гемикорпоральное схеме может быть выполнено менее чем
облучение.B за 10 мин.
24 * Воспаление суставов, диагностика

1. Температура кожи. Тыльной стороной 7. Асимметричное сосискообразное утол


пальцев следует оценить температуру кожи щение больших пальцев ног.
над болезненным суставом и сравнить с 8. Пациент чувствует боль в плюснефа
температурой кожи над аналогичным сус ланговых суставах при одновременном
тавом с противоположной стороны. При надавливании на плюснефаланговую зону
асимметричном воспалении в коленях, ло с обеих сторон стопы (симптом сжатия
дыжках, локтях и запястьях температура стоп).
кожи над аналогичными суставами различ 9. Лодыжки. Следует оценить подвиж
на. Воспалительный процесс почти никог ность голеностопного сустава (тыльное
да не вызывает «холодную водянку» ко сгибание, подошвенное сгибание, враще
ленного сустава. ние кнутри и кнаружи). Необходимо от
2. Пальцы. Следует согнуть по очереди метить возможную разницу между правой
пальцы в проксимальных и дистальных и левой сторонами. Отёк можно увидеть
межфаланговых суставах при выпрямлен вокруг лодыжек, а при осмотре задней по
ных пальцах в пястнофаланговых суста верхности нижней конечности — по обе
вах. В норме кончики пальцев достигают им сторонам ахиллова сухожилия.
ладонной поверхности кисти (у основания 10. Воспаление в коленном суставе обыч
пальцев) или остаётся расстояние 10 мм. но сопровождается выпотом. Массивный
Дефект сгибания возможен даже без от выпот проявляется супрапателлярным
чётливо видимой дефигурации суставов. отёком; при этом большим и указатель
При наличии дефигурации проксималь ным пальцами руки, расположенными по
ных межфаланговых суставов, принима бокам надколенника, можно ощутить вол
ющих при этом веретенообразную форму ны флюктуации. Менее выраженный вы
и приобретающих за счёт натяжения кожи пот можно выявить путём надавливания
характерный блеск, с высокой степенью рукой на супрапателлярный карман. Наи
вероятности можно говорить о воспали более чувствителен симптом выпячива
тельном процессе. ния.
3. Тыльная поверхность кисти. Отёк пяс 11. Функцию тазобедренного сустава оце
тнофаланговых суставов выявляют по нивают в положении больного на спине,
сглаживанию промежутков между голов когда тазобедренный и коленный суставы
ками пястных костей. Пациент чувствует согнуты под прямым углом. При воспале
боль в согнутом положении пальцев; кро нии тазобедренных суставов внутренняя
ме того, положителен симптом сжатия ротация обычно ограничена, болезненна
кисти — появление болезненности при и несимметрична. Пациент отмечает боль
одновременном надавливании с локтевой в паховой области, а не на боковой сторо
и лучевой сторон кисти; также характер не бедра (в отличие от бурсита большого
но ограничение объёма сгибательных вертела бедренной кости) и не в ягодицах
движений в пястнофаланговых суставов (в отличие от сакроилеита).
(в норме 90°). 12. Выявление дефекта разгибания бед
4. Отёк тыльной стороны запястья или ра. Больной лежит на спине, при этом здо
даже флюктуация. В первую очередь, ха ровое бедро максимально согнуто, вслед
рактерно ограничение тыльного сгибания ствие чего поясничнокрестцовый лордоз
запястья (в норме не менее 70°). выпрямляется. При наличии дефекта раз
5. Отёк локтевого сустава виден ниже гибания противоположного бедра оно сги
локтевого отростка на разгибательной бается, а угол между бедром и постелью
поверхности верхней конечности. В пер больного отражает степень дефекта.
вую очередь уменьшается объём разги 13. Пациент чувствует боль в крестцово
бательных движений. подвздошных суставах при надавливании в
6. Следует оценить объём вращательных их проекции, а также при одновременном
движений в плечевых суставах. надавливании на гребни подвздошных кос
Воспаление суставов, диагностика * 25

тей, что приводит к их сближению; боль воз активного белка (CРБ) в сыворотке
никает в крестцовоподвздошных суставах крови, есть лейкоцитоз и повышена ско
и иррадиирует в ягодицы. Другой способ: рость оседания эритроцитов (СОЭ), то
давление на тазовые кости оказывают артроцентез и исследование синовиаль
сверху вниз (в направлении постели) таким ной жидкости следует производить даже
образом, что подвздошные ости удаляются при полиартрите. При гнойной синови
друг от друга (симптом Кушелевского). При альной жидкости (количество лейкоци
проведении теста Генслена пациент лежит тов более 40×109/л) больного следует
лицом вверх у края кровати, при этом одна госпитализировать в специализирован
нога свисает вниз и тазобедренный сустав ный стационар. Более низкое содержа
находится в состоянии переразгибания. При ние лейкоцитов в синовиальной жидко
выполнении всех этих тестов смещение в сти не исключает бактериального
крестцовоподвздошных суставах вызыва происхождения артрита; в этом случае
ет боль в области ягодиц. решение о начале противомикробной
14. При подозрении на воспаление суста терапии (в стационарных условиях вве
вов всегда следует включать в клиничес дение препарата всегда парентераль
кое обследование осмотр кожных покро ное) принимают на основании клиничес
вов и аускультацию сердца. кой картины и концентрации CРБ.
Образец синовиальной жидкости на на
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ личие кристаллов уратов необходимо
ВЫЯВЛЕНИИ ВОСПАЛЕНИЯ исследовать как можно быстрее после
её получения.
Клиническое обследование • Клиническая картина и результаты ис
• В первую очередь, следует определить,
следования синовиальной жидкости
чем обусловлены проявления заболева имеют значение для дифференциальной
ния — поражением сустава или приле диагностики дегенеративного и воспа
жащих тканей. лительного заболевания суставов. Нор
• При локализации поражения в суставе
мальная СОЭ может свидетельствовать
следующий диагностический шаг — вы в пользу дегенеративного заболевания
явление клинических признаков воспале суставов.
ния сустава. Цель, которую преследуют • В зависимости от клинической картины
при сборе анамнеза, — дифференциро применяют специальные методы иссле
вание боли в суставе (артралгии) и вос дования.
паления сустава (артрита). Последнее Необходимые исследования при воспа,
характеризуется следующим: лении суставов представлены в табл. 1.
* болью при движении и в покое (для
воспаления характерны ночные боли,
возможно сочетание со скованностью НОЗОЛОГИЧЕСКИ СПЕЦИФИЧНЫЕ
в суставах по утрам); ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ
* дефигурацией сустава;
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ
* гипертермией над поражённым суста
СУСТАВОВ
вом; Причину полиартрита устанавливают по
* ограничением подвижности в суставе. этапно в процессе длительного наблюде
При наличии клинических признаков ния за больным. Проведение слишком об
воспаления сустава рекомендовано про, ширного лабораторного обследования не
ведение следующих мероприятий рекомендовано. Существует около 100
• При моноартрите производят артроцен разнообразных причин полиартрита. Для
тез и исследуют синовиальную жидкость. постановки правильного диагноза может
Если у больного повышена температура потребоваться несколько недель или ме
тела или увеличена концентрация Cре сяцев.
26 * Воспаление суставов, диагностика

Таблица 1. Диагностическая тактика при выявлении воспаления сустава

Клиническая картина Исследования


1 2
1. Воспаление I • Микроскопия суставной жидкости (кристаллы).
плюснефалангового сустава у • Мочевая кислота в сыворотке крови, определение
больных, принимающих СОЭ, экскреции мочевой кислоты почками
диуретики (подагра?)
2. Всем больным с воспалением суставов
Лабораторные исследования • Определение СОЭ, CРБ, анализ крови, анализ мочи;
РФ, АНАТ.
• Посев кала, выделение Chlamydia из цервикального
канала или со слизистой оболочки мочеиспускатель-
ного канала (даже при отсутствии поражения ЖКТ и
мочеполового тракта)
Подробный сбор анамнеза (для • Выявление утренней скованности и её длительности
последних трёх признаков с (более 1 ч — ревматоидный артрит?)
пометкой* — см. п. 4 ниже) • Боль при движении и в покое
• Боль в крестцово-подвздошном сочленении в покое.
• Предшествующие травмы.
• Другие признаки инфекции (фарингит?).
• Феномен Рейно.
• Эритема при инсоляции.
• Воспалительный процесс в глазах*.
• Дизурия, гнойные выделения из уретры*.
• «Случайные» половые контакты*.
• Диарея
Моноартрит (у мужчин) • Рентгенография суставов (в том числе крестцово-
подвздошных, позвоночника).
• Содержание уратов в сыворотке крови, кристаллы во
внутрисуставной жидкости
3. Воспаление суставов, • Выявление ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке
продолжающееся более 2 нед крови (во избежание ложноположительного
(ревматоидный артрит? СКВ? результата не рекомендуют проводить исследования
болезнь Лайма? Остеоартроз с при отсутствии клинически проявляющегося
реактивным синовитом?) воспаления сустава или при наличии воспаления
сустава известной этиологии)
4. Наличие в анамнезе • Выявление АТ к Yersinia, Salmonella и
симптомов, отмеченных Campylobacter.
значком* (см. п. 1), и острый • Выделение хламидий и, при необходимости,
артрит у взрослых молодого гонококков.
возраста (инфекционный артрит, • Выявление АТ к Chlamydia (титр может оставаться
реактивный артрит?) высоким в течение длительного времени после
инфекций)
5. Возможный укус клеща в • АТ к Borrelia burgdorferi (отрицательный результат
районах, эндемичных по на ранней стадии заболевания не исключает болезни
лаймоборрелиозу, или Лайма); необходимо повторное определение IgM, IgG
мигрирующая кольцевидная к Borrelia burgdorferi в динамике
эритема; Erythema infectiosum
Воспаление суставов, диагностика * 27

Окончание табл. 1

1 2
6. Предшествующий фебрильный • Мазок из зева на стрептококк.
фарингит (острая ревматическая • ЭКГ, ЭхоКГ.
лихорадка?); Шумы в сердце, • АСТ (если острую ревматическую лихорадку
мигрирующий полиартрит, подозревают на основании клинических появлений,
изменения ЭКГ (острая отрицательный результат свидетельствует против неё)
ревматическая лихорадка?) • Рентгенография органов грудной клетки
7. Эритема после инсоляции, • Выявление АНАТ (не рекомендовано при наличии
феномен Рейно (СКВ?) локальных мышечно-скелетных симптомов и
отсутствии системных проявлений)
8. Изменение картины крови, • Подсчёт лейкоцитарной формулы, определение
сильные ночные боли (лейкоз?) количества тромбоцитов
• Рентгенография суставов (при необходимости)

ОСТЕОАРТРОЗ ностью при сгибании не более 20 мм).


• Может напоминать воспалительное по Концентрация CРБ в сыворотке крови
ражение суставов, особенно при нали и СОЭ не изменены (однако при реак
чии выпота в коленном суставе или по тивном синовите вследствие остеоарт
ражении суставов кистей. Не следует роза возможное повышение СОЭ).
забывать о возможности реактивного РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
артрита при остеоартрозе.
• Характерные проявления — острая • Заболевание обычно начинается посте
боль при физической нагрузке, перехо пенно, с поражения мелких суставов ки
дящая в тупую боль. Типичны усиление сти (в том числе пястнофаланговых) и
боли в вечерние часы и уменьшение или лучезапястных суставов.
исчезновение её после отдыха (боль ме • Возможен палиндромный дебют, т.е. пе
ханического, а не воспалительного ха риодически у больного может не быть
рактера). признаков заболевания.
• Утренняя скованность отсутствует или • Дебют заболевания может быть острым
длится не более 30 мин, в то время как и молниеносным.
при воспалительных поражениях суста • Для ревматоидного артрита характерно
вов, особенно при ревматоидном артри симметричное поражение многих суста
те, утренняя скованность обычно про вов, однако в дебюте ревматоидного ар
должается более 2 ч. трита или при ювенильном ревматоид
• При поражении коленного сустава ран ном артрите возможно поражение
ним признаком может быть небольшой только одного или нескольких суставов.
выпот при отсутствии или слабовыра • «Веретенообразная» дефигурация сус
женной гиперемии кожи над суставом. тавов (в результате синовита) характер
Утолщение синовиальной оболочки не на для ревматоидного артрита, однако
характерно. В синовиальной жидкости может возникать и при других воспали
выявляют небольшое количество лей тельных заболеваниях суставов.
коцитов (обычно менее чем 2×109/л) с • Подвывихи, асептический некроз.
преобладанием мононуклеарных клеток. • СОЭ и концентрация CРБ обычно по
• Остеоартроз кистей вызывает утолще вышены. Обязательно определение РФ
ние дистальных межфаланговых суста (желательно также и в синовиальной
вов (узелки Хебердена) и небольшое на жидкости).
рушение сгибания (расстояние между • Эрозивный остеоартроз проксимальных
кончиками пальцев и ладонной поверх и дистальных межфаланговых суставов
28 * Воспаление суставов, диагностика

кистей может напоминать ревматоидный • Псориатическая артропатия очень часто


артрит, но отличается локализацией (при сочетается с псориатическим поражени
этом не поражаются пястнофаланго ем ногтей (онихолиз, симптом «напёрст
вые, запястные и плюснефаланговые су ка»), даже в отсутствие псориатического
ставы), отсутствием РФ и относительно поражения кожи.
низкой СОЭ. • Частое проявление псориатической ар
тропатии — дактилит пальцев кисти или
СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ больших пальцев стоп.
Реактивные артриты • Описано развитие псориаза у близких
• В 60–80% случаев заболевание ассо родственников пациента.
циировано с HLAB27. Частота заболе • РФ в крови не определяется.
вания увеличена у кровных родственни Анкилозирующий спондилит
ков больных. В качестве этиологических • Заболевание в 95% случаев ассоцииро
факторов выступают хламидии, иерси вано с HLAB27. Предрасположенность
нии и т.д. к заболеванию имеет наследственный
• Заболевание обычно проявляется миг характер. Анкилозирующий спондилит
рирующим или восходящим моно или нередко встречается у кровных род
олигоартритом суставов нижних конеч ственников больных.
ностей. • Примерно у 1/3 больных обнаружива
• Наряду с артритом (осевого характера) ют периферический артрит, обычно
часто обнаруживают энтезопатии (бо моно или олигоартрит, однако возмо
лезненность в месте прикрепления су жен симметричный полиартрит, напоми
хожилий к кости) и дактилит. Возможен нающий ревматоидный.
асимметричный сакроилеит. • Характерно ощущение скованности в
• У некоторых больных выявляют воспа спине по утрам и после длительного пре
ление глаз и уретрит (синдром Райтера). бывания в сидячем положении. При рент
• РФ в крови не определяется. генологическом исследовании крест
• Изредка наблюдают у больных пожило цовоподвздошных суставов выявляют
го возраста. симметричный сакроилеит.
• Реактивный моноартрит (в сочетании с • У некоторых больных возникают при
явлениями синовита), проявляющийся ступы острого увеита.
выраженными симптомами и повышени • Возможно развитие энтезопатий.
ем СОЭ, концентрации CРБ в сыворот
ке, бывает трудно отличить от септичес САРКОИДОЗ
кого артрита. Показана рентгенография. Саркоидоз, помимо типичных изменений
Псориатическая артропатия в лёгких, может проявляться острым арт
• Псориатическая артропатия проявляет ритом, при котором наиболее часто пора
ся обычно асимметричным воспалитель жаются голеностопные суставы. Также
ным поражением суставов. Типичны вов могут возникать поражения коленных и
лечение дистальных межфаланговых других суставов. Артрит часто сопровож
суставов кисти, осевой артрит, «сосис дается незначительным повышением тем
кообразная» дефигурация пальцев кис пературы тела и узловатой эритемой.
тей и стоп с гипертермией и багрово СОЭ обычно повышена.
синюшной окраской кожных покровов.
• Часто поражаются грудиноключичные,
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ
крестцовоподвздошные и височно ЛИХОРАДКА
нижнечелюстные суставы, шейный от • Заболевание в развитых странах в на
дел позвоночника. Часто вовлекаются стоящее время наблюдают редко.
дистальные межфаланговые суставы ки • Обычно возникает асимметричный миг
стей и стоп (мутилирующая форма). рирующий артрит, однако возможны
только артралгии.
Воспаление суставов, диагностика * 29

• Важный прогностический фактор — кар ПИРОФОСФАТНАЯ АРТРОПАТИЯ


дит, манифестирующий как панкардит. (ПСЕВДОПОДАГРА)
• СОЭ и CРБ в сыворотке крови обычно Заболевание клинически может напоми
значительно повышены. Характерно уве нать остеоартроз или подагру. На рентге
личение титров антистрептолизинаО нограммах выявляют кальцификацию су
и/или других противострептококковых АТ. ставного хряща (хондрокальциноз),
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА линейное отложение кристаллов пиро
фосфата. В синовиальной жидкости об
• Субъективные суставные симптомы бы наруживают кристаллы пирофосфата со
вают часто более выраженными, чем слабым светопреломлением.
можно ожидать на основании данных
клинического обследования. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ АРТРИТ
• Обычно развивается симметричный по • Характерно фульминантное начало с
лиартрит (олигоартрит) или полиартрал септической лихорадкой. У больных по
гии. жилого возраста или с протезированным
• Суставные симптомы сочетаются с об суставом лихорадка и другие симптомы
щими симптомами, типичными кожными воспаления могут быть выражены уме
проявлениями и часто с различными по ренно.
явлениями со стороны внутренних орга • Бактериальный артрит следует предпола
нов (полисерозит, волчаночный нефрит, гать во всех случаях острого моноартрита.
поражение ЦНС, гематологические на • СОЭ и уровень CРБ в сыворотке крови
рушения). обычно повышены, однако лейкоцитоз
• СОЭ обычно повышена, однако концен может отсутствовать.
трация CРБ в сыворотке крови остаёт • Микрокристаллический артрит также мо
ся нормальной. жет иметь молниеносное, напоминающее
• Иммунологические нарушения (LE бактериальный артрит течение (следует
клетки, АНАТ, АТ к ДНК и др.). помнить о необходимости поиска кристал
лов в синовиальной жидкости!).
ПОДАГРА
ГОНОРЕЯ
• Обычно возникает у лиц среднего воз
• Начало гонорейного артрита обычно
раста и чаще у мужчин.
• Более чем в половине всех случаев за
более острое, чем реактивного артрита.
• Часто возникает моно или олигоартрит,
болевание начинается с поражения I
плюснефалангового сустава. преимущественно с поражением суста
• Приступ подагры может спровоцировать
вов верхних конечностей.
• Артрит часто сочетается с тендосинови
травма в области сустава.
том или периартритом.
• Приступ подагры обычно начинается
• Для гонорейного артрита типичны миг
ночью и достигает максимальной интен
рирующий характер поражения суставов
сивности в течение 24 ч.
и пустулёзное поражение кожи.
• Без лечения приступы рецидивируют с
нарастающей частотой и приводят к хро ВИРУСНЫЙ АРТРИТ
ническому деструктивному полиартриту. • Вирусные артриты обычно характеризу
• Острый приступ подагры может сопро ются доброкачественным течением и
вождаться лихорадкой, увеличением спонтанным выздоровлением.
СОЭ, повышением концентрации CРБ • Воспаление суставов обычно связано с
в сыворотке крови. Уровень мочевой вирусом краснухи и арбовирусами, кото
кислоты в сыворотке крови обычно по рые можно диагностировать по харак
вышен. терной сыпи. Сыпь при арбовирусных
• Заболевание часто связано с метаболи артритах зудящая. Довольно частая при
ческим синдромом. чина артритов и артралгий у взрослых —
• См. статью «Подагра». парвовирус В19.
30 * Воспаление суставов, диагностика

• При вирусных артритах возникает уме ВИЧинфекция. У ВИЧинфицирован


ренное повышение СОЭ и концентра ных лиц часто возникают реактивные ар
ции CРБ в сыворотке крови. Обычно (но триты и артралгии.
не всегда) в синовиальной жидкости пре Травма. Пациент может забыть о травме
обладают мононуклеарные клетки. сустава, что осложняет процесс диагности
ки. Травма сустава предрасполагает к раз
БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА витию посттравматического остеоартроза.
• Многоликое заболевание, вызываемое
спирохетой Borrelia burgdorferi, переда
ющейся через укус клеща. Возможны ЛЕЧЕНИЕ
абортивное течение, самопроизвольное
выздоровление. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• В острую фазу в месте укуса клеща воз
никает сыпь (клещевая мигрирующая • Септический артрит относят к неотлож
эритема). Однако во многих случаях у ным состояниям. При других формах мо
лиц с боррелиозным артритом сыпь не ноартрита диагностическое обследова
возникает. В начале заболевания обыч ние можно проводить в течение недели.
но развиваются лихорадка с ознобом, го • При подагре применяют специальные
ловная боль, миалгии (очаговый миозит), методы диагностики и лечения.
лимфаденопатия, боль в спине, анорек • Лечение в большей степени патогене
сия, тошнота. тическое, чем этиотропное. Следова
• Поздние проявления заболевания вклю тельно, для начала лечения не всегда
чают артрит, кардит и неврологические необходима постановка точного диагно
симптомы, единичную лимфоцитому. за. Тем не менее трудно переоценить
• Поражение суставов обычно проявляет необходимость раннего начала лечения
ся рецидивирующим моно или олигоарт при угрозе хронического воспаления су
ритом (первым поражается сустав, распо ставов.
ложенный наиболее близко к месту укуса).
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ
• Для благоприятного исхода важно ран
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
нее распознавание заболевания.
• Выявляются АТ против Borrelia burg Показания для неотложной госпитали,
dorferi классов IgM, IgG; РФ не опреде зации
ляется. • Моноартрит с лихорадкой, так как вы
сока вероятность бактериальной инфек
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ции. Больных пожилого возраста мож
Гипертрофическая остеоартропатия — но лечить в том лечебном учреждении,
феномен, включающий синовит и перио где есть возможность полноценного ис
стит длинных трубчатых костей, а также следования синовиальной жидкости.
изменения пальцев в виде «барабанных • Тяжёлый полиартрит, если у больного
палочек». Возникает при доброкаче повышена температура тела или тяжё
ственных и злокачественных опухолях, лое состояние, особенно при высокой
хронической патологии лёгких, аневриз активности воспалительного процесса
ме аорты, поражении печени. (CРБ, СОЭ).
Ревматическая полимиалгия. Болезнен • Клинические признаки ревматической
ность проксимальных мышц (плечевого и лихорадки.
тазового пояса) может сопровождаться • При клинических признаках злокаче
артритом коленных и лучезапястных сус ственных новообразований (изменения
тавов, лихорадкой. Следует помнить, что общего анализа крови, выраженные
ревматоидный артрит у пожилых может ночные боли) необходима неотложная
начинаться с болей в плечах, напомина госпитализация (подозрение на лейкоз)
ющих ревматическую полимиалгию. или госпитализация на следующий день.
Диспепсия * 31

Плановая госпитализация женщин. Симптомы диспепсии широко


• Подозрение на серопозитивный ревма распространены в возрасте 20–40 лет, в
тоидный артрит сразу же после выявле меньшей степени — в более старшем воз
ния РФ. расте. У 3% больных, впервые обратив
• Умеренное, но длительно сохраняюще шихся за помощью в учреждения первич
еся воспалительное заболевание суста ной помощи, основная жалоба —
вов при отсутствии РФ: 1–2 мес после диспепсия. Согласно опросам, только 1/4
появления первых признаков заболева больных с диспепсией обращаются к врачу.
ния. НПВС и физиотерапию назначают
немедленно и наблюдают за течением КЛАССИФИКАЦИЯ
заболевания. Согласно Римским критериям II (1999), к
Амбулаторное ведение функциональной относят диспепсию, раз
• Все преходящие артриты. вившуюся вследствие нарушении мотори
• Реактивный артрит лёгкого течения уста ки желудка и/или двенадцатиперстной
новленной этиологии. При хламидийном кишки, не связанную с какойлибо орга
артрите больному и его половому партнёру нической патологией и наблюдающуюся
назначают курс тетрациклина; при артри на протяжении более 12 нед. Подгруппы
те, вызванном иерсиниями или сальмонел функциональной диспепсии см. в разделе
лами, больному назначают ципрофлокса «Диагностика».
цин (при положительном результате
бактериологического исследования).
• Подагра. ДИАГНОЗ
• Отёк коленного сустава, связанный с
физической нагрузкой. Диагноз функциональной диспепсии выс
• При исключении бактериальной этио тавляется при наличии соответствующей
логии моноолигоартрит можно лечить клинической симптоматики на протяже
внутрисуставными инъекциями ГК (от нии не менее 12 нед в течение года и при
рицательный результат бактериологи исключении органической патологии,
ческого исследования, низкая концент протекающей со сходной симптоматикой.
рация CРБ при моноартрите).
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общие симптомы: боль и дискомфорт в
Диспепсия верхней части живота около срединной
линии с ощущением полноты, быстрой
насыщаемости, тошноты.
Диспепсия — состояние, характеризую Критерии диагностики функциональ,
щееся болями и ощущением дискомфорта ной диспепсии
(тяжесть, чувство переполнения, раннее • Продолжительность симптомов диспеп
насыщение, вздутие, тошнота), локализо сии составляет по меньшей мере 12 нед
ванными в подложечной области (ближе (не обязательно подряд) в течение 1
к срединной линии). Следует различать года.
функциональную диспепсию как отдель • Нет органического заболевания по ре
ное заболевание (диспепсия неязвенная, зультатам фиброэзофагогастродуоде
идиопатическая, неорганическая, эссен носкопии (ФЭГДС), объясняющего сим
циальная) и диспепсию как симптом орга птомы диспепсии.
нических заболеванийC. • Симптомы диспепсии не уменьшаются
после дефекации и не зависят от часто
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ты стула или консистенции кала (чем
Диспепсию выявляют у 20–25% населе исключается «синдром раздражённой
ния с одинаковой частотой у мужчин и кишки»).
32 * Диспепсия

Симптомы, указывающие на другие за, ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ


болевания СПЕЦИАЛИСТОВ
• Изжога (ощущение жжения в ретрос
• Консультация гастроэнтеролога показа
тернальной, но не в эпигастральной об
на, если диспепсия сопровождается
ласти) указывает на гастроэзофагеаль
«тревожными» признаками или эмпири
ную рефлюксную болезнь.
ческое лечение безуспешно.
• Дисфагия может означать органическую
• Пациентов с «тревожными» признака
патологию пищевода.
ми (дисфагия, мелена, гематемезис, ге
• При наличии «тревожных» признаков
матохезия, лихорадка, похудание, ане
(анемия, дисфагия, потеря массы тела,
мия, повышение СОЭ, лейкоцитоз,
кровотечение) всегда следует иметь в
возникновение симптомов диспепсии
виду возможность органического забо
впервые в возрасте старше 45 лет) сле
левания (злокачественные заболевания,
дует направить для проведения ФЭГДС
язвенная болезнь желудка и др.).
или других специализированных иссле
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И дований.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ * ФЭГДС — для исключения эзофа
гита, язвенной болезни, панкреатита
• Рентгенография и ультразвуковое ис
и др.
следование (УЗИ) не рекомендуются в
* Общий анализ кала и анализ кала на
качестве рутинных диагностических ис
скрытую кровь — для исключения
следований, поскольку эти методы не
скрытого желудочнокишечного кро
имеют преимуществ перед ФЭГДС при
вотечения (например, при раке желуд
диагностике органических заболеваний.
ка, раке толстой кишки).
• ФЭГДС * У пациентов старше 45 лет про
* УЗИ органов брюшной полости — для
ведение ФЭГДС обязательно * ФЭГДС
исключения желчнокаменной болез
проводят также при высоком риске зло
ни, хронического панкреатита.
качественных заболеваний и осложнений
* Суточное мониторирование внутрипи
(например, кровоточащая язва).
щеводного рН — с целью исключе
• При персистировании симптомов дис
ния гастроэзофагеальной рефлюкс
пепсии (несмотря на эмпирическую те
ной болезни.
рапию и отсутствие «тревожных» при
* При необходимости — рентгенологи
знаков) следует провести исследование
ческое исследование пищевода и же
на Helicobacter pyloriB.
лудка, диагностика Helicobacter pylori,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ манометрия пищевода, электрогаст
ДИАГНОСТИКА рография, сцинтиграфия (с целью вы
явления гастропареза).
• Гастроэзофагеальная рефлюксная бо
• Пациентов, не отвечающих на эмпири
лезнь • Язвенная болезнь желудка и
ческое лечение в течение 4–6 нед, и па
двенадцатиперстной кишки • Рак желуд
циентов старше 45 лет направляют на
ка или пищевода • Побочные эффекты ЛС
дополнительное обследование (ФЭГДС
(НПВС, эритромицин, теофиллин, сердеч
и выявление Helicobacter pylori)C.
ные гликозиды и др.) • Желчнокаменная
болезнь • Хронический панкреатит • Це ПОДГРУППЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ
лиакия • Диффузный эзофагоспазм • Син ДИСПЕПСИИ
дром мальабсорбции • Функциональные
заболевания ЖКТ: аэрофагия, функцио • Диагноз функциональной диспепсии ус
нальная рвота • ИБС • Вторичные изме танавливают только после исключения
нения ЖКТ при СД, системной склеро органической патологии при помощи
дермии и др. ФЭГДС, проводимой во время развития
Органические причины диспепсии обна симптоматики заболевания.
руживаются у 40% пациентов.
Диспепсия * 33

• После установления диагноза функцио пирической терапии существенно не


нальную диспепсию относят к одной из различаются.
следующих подгрупп: • У пациентов моложе 45 лет с симптома
* язвенноподобная диспепсия (основной ми диспепсии без «тревожных» призна
симптом — боль в эпигастрии); ков и у лиц с подтверждённой функцио
* диспепсия по дискинетическому вариан нальной диспепсией (путём исключения
ту (основные симптомы — ощущение органической патологии при ФЭГДС)
дискомфорта (без болей) в эпигастраль проводят эмпирическую медикаментоз
ной области, чувство раннего насыще ную терапию.
ния, переполнения, вздутия, тошнота); • Длительность пробного эмпирического
* неспецифическая диспепсия (смешан лечения — 4–6 нед.
ные симптомы). * При язвенноподобном варианте — ан
• Определение подгруппы может помочь тациды и другие антисекреторные
при выборе медикаментозного лечения препаратыA.
диспепсии. * При дискинетическом варианте —
прокинетики.
* При неспецифическом варианте: ком
ЛЕЧЕНИЕ бинированная терапия прокинетиками
и антисекреторными препаратами, если
Хотя пациентов с симптомами диспепсии не удается выделить ведущий симптом
можно лечить эмпирически, диагноз фун • Язвенноподобная диспепсия.
кциональной диспепсии устанавливают * Антациды.
только после исключения органической * Антагонисты H 2рецепторов гиста
патологии при помощи ФЭГДС, проводи минаA (например, ранитидин внутрь
мой во время развития симптоматики дис 150–300 мг 2 раза в день или фамоти
пепсии. дин 20 мг 2 раза в сутки).
* Ингибиторы протонного насосаA: оме
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ празол 10–20 мг внутрь 4 раза в день
• Добиться облегчения симптомов. или лансопразол 15–30 мг внутрь 4
• Больной должен осознать, что заболе раза в день.
вание имеет функциональную природу, • Дискинетический вариант.
а симптомы имеют тенденцию к рециди * ДомперидонA 20 мг 3–4 раза в день.
вированию. * Метоклопрамид 5–10 мг 4 раза в день.
Метоклопрамид чаще, чем домпери
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ дон, вызывает побочные эффекты,
• Диета * Исключение из рациона труд особенно при длительном приёме.
ноусвояемой и грубой пищи * Частое и • Неспецифический вариант: комбиниро
дробное питание * Прекращение куре ванная терапия прокинетиками и анти
ния и злоупотребления алкоголем, кофе, секреторными препаратами, если не уда
НПВС. ётся выделить ведущий симптом.
• Психотерапевтические вмешательства Иная терапия. Лицам с подтверждённой
также могут быть эффективны при фун хеликобактерной инфекцией следует на
кциональной диспепсииC. значить курс эрадикационной терапииB.
Антидепрессанты снижают симптомы
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ функциональных гастроэнтерологических
Тактика эмпирического лечения заболеванийA.
• У пациентов моложе 45 лет без «тре
вожных» признаков можно начать эм КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА ПО
пирическое лечение без проведения ПОВОДУ ЛЕЧЕНИЯ
ФЭГДСB. Польза и затраты первона Пациента направляют к гастроэнтероло
чальной ФЭГДС и первоначальной эм гу при безуспешности эмпирической те
34 * Дисфагия

рапии, развитии «тревожных» признаков • У пациентов, получивших эрадикацион


и при необходимости специальных проце ную терапию, нужно провести исследо
дур (ФЭГДС)C. вание на Helicobacter pylori для подтвер
ждения эрадикации.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
• Пациенту объясняют суть проводимых ПРОГНОЗ
диагностических и лечебных вмеша От 30 до 50% пациентов с диспепсией че
тельств: диспепсия в молодом возрасте рез 1 год полностью излечиваются. Ча
без «тревожных» признаков редко свя стота злокачественных заболеваний у
зана с серьёзными желудочнокишеч молодых пациентов с неосложнённой дис
ными заболеваниями, такими как рак пепсией очень низка.
желудка, осложнённая язвенная бо
лезнь и гастроэзофагеальная рефлюк
сная болезнь; диспепсию можно лечить
краткосрочными курсами ЛС.
• Объясняют, что ФЭГДС проводят па Дисфагия
циентам, у которых эмпирическая тера
пия неэффективна; пациентам с диспеп Дисфагия — затруднения глотания, про
сией старше 45 лет, всем пациентам (вне хождения пищи по пищеводу. Глоточная
зависимости от возраста), если у них име дисфагия характеризуется затруднениями,
ются «тревожные» признаки (кровоте возникающими при проглатывании пище
чение, анемия, потеря массы тела или вого комка (иногда сопровождаются каш
дисфагия). лем) и обычно обусловленные расстрой
• Объясняют, что дальнейшее обследо ствами нервномышечного аппарата
вание проводят пациентам с функцио глотки. При пищеводной дисфагии чаще
нальной диспепсией, у которых эмпири сначала возникают нарушения прохож
ческое лечение неэффективно. дения твёрдой, а затем жидкой пищи.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Ощущение комка в глотке или за груди
ной, не связанное с глотанием пищи (псев
• Составляют график дальнейшего на додисфагию), наблюдают при камнях в
блюдения за пациентом для определения жёлчном пузыре, болезнях сердца, забо
эффективности лечения (облегчения леваниях щитовидной железы, но наибо
симптомов диспепсии) и рассмотрения лее частая причина — истерия (так на
необходимости дополнительного обсле зываемый истерический комок, glomus
дованияC. hystericus).
• При неэффективности одних ЛС у паци • Необходимо удостовериться, что у боль
ентов с функциональной диспепсией без ного действительно есть дисфагия, поэто
«тревожных» признаков проводят проб му важно знать определение симптома и
ное лечение препаратом другой группы его дифференциальную диагностику.
(прокинетики, антагонисты H2рецепто После выявления больных с дисфагией
ров гистамина, ингибиторы протонного необходимо их полное обследование,
насоса). возможно, в условиях специализирован
• У молодых пациентов в случае безус ного стационара.
пешности эмпирического лечения про • Дисфагию можно определить как дис
водят ФЭГДС. комфорт, затруднение или препятствие
• Следует помнить о возможности крово при прохождении пищи через полость
течения, потери массы тела и дисфагии. рта, глотку и пищевод. Дисфагию под
При возникновении этих симптомов па разделяют на орофарингеальную и эзо
циента следует направить на консульта фагеальную. Дальнейшее изложение
цию к гастроэнтерологу. касается эзофагеальной дисфагии.
Дисфагия * 35

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • возникали ли ранее поражения пище


• Дисфагию наблюдают реже, чем другие вода агрессивными веществами (лекар
диспепсические симптомы. ственными или химическими);
• нарастает ли симптоматика;
• Обычно больной обращается к врачу не
• есть ли проявления системной патоло
сразу, а через несколько недель, меся
цев или даже лет с момента появления гии.
признаков дисфагии. Раннее обращение Внезапно появившаяся дисфагия
• Сильная боль и шоковое состояние по
обычно при быстром прогрессировании
дисфагии. являются при перфорации пищевода, что
считают угрожающим для жизни состо
ЭТИОЛОГИЯ янием (смертность 20–50%).
• При наличии инфекционного процесса
Доброкачественные заболевания
• Эзофагит.
дисфагия может быть вызвана фарин
• Стриктуры пищевода, обусловленные
геальным абсцессом, фарингитом, вирус
желудочнопищеводным рефлюксом. ным или кандидозным эзофагитом. Если
• Дивертикулы пищевода.
у больного тяжёлое состояние и лихо
• Наличие врождённых сужений: фаринге
радка, следует учитывать возможность
ального и пищеводного (кольцо Шатцки). воспаления надгортанника.
• Застревание в пищеводе инородного
• Химические ожоги пищевода.
• Нарушения моторики пищевода (ахалазия,
предмета или пищи может быть причи
диффузный или сегментарный спазм). ной остро развившейся дисфагии.
• Расстройства мозгового кровообращения
Наиболее частой причиной расширения
пищевода выступает ахалазия — отсут могут вызвать дисфагию в сочетании с
ствие рефлекса раскрытия нижнего пи другими неврологическими симптомами,
щеводного сфинктера и двигательные например диплопией, повышением слю
расстройства среднего сегмента пище ноотделения, парезами.
вода. Дисфагия, продолжающаяся в течение
• Системные заболевания, влияющие на
нескольких недель или месяцев
• Дисфагия у пожилых, развивающаяся
двигательную активность пищевода (си
стемная склеродермия). медленно, в течение недель или меся
Злокачественные заболевания цев, предполагает наличие опухоли. У
• Рак пищевода (заболеваемость состав
больных молодого возраста следует
ляет 40 случаев на 1 млн населения в предположить ахалазию пищевода. В
год). обоих случаях характерно снижение мас
• Рак кардиального отдела желудка (30
сы тела.
• Кратковременная интенсивная боль, свя
случаев на 1 млн населения в год).
• Факторами риска развития плоскокле
занная с прохождением пищевого комка,
точного рака пищевода выступают ку указывает на сужение пищевода (опухоль
рение и употребление алкоголя. Адено или доброкачественная стриктура).
карцинома чаще возникает у пациентов Хроническая дисфагия, длящаяся года*
с пищеводом Бэрретта. ми. Непостоянная дисфагия, продолжа
ющаяся более года, встречается при на
рушениях моторики пищевода. Непосто
ДИАГНОЗ янная симптоматика, не связанная с
консистенцией пищи, может свидетель
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ствовать о психологических расстрой
ОБСЛЕДОВАНИЕ ствах.
Следует выяснить: ИССЛЕДОВАНИЯ
• наличие у больного заболеваний пище • Основные исследования включают объек
вода в прошлом; тивный осмотр, пальпацию шеи и лим
36 * Дисфагия

фатических узлов, рентгенографию шеи, 24часовое мониторирование pH пище*


ЭКГ, общий анализ крови с исследо вода. Если у больного выявлена стрикту
ванием СОЭ. ра пищевода неясной этиологии (в анам
• На следующем этапе всем больным не незе нет признаков гастроэзофагеальной
обходимо провести ФЭГДС с гистоло рефлюксной болезни или поражения пи
гическим исследованием биоптата. щевода прижигающими жидкостями), то
* При проведении ФЭГДС обычно на подтвердить наличие рефлюкса можно
основании макроскопической картины проведением 24часового мониторирова
можно дифференцировать доброкаче ния рН пищевода после эндоскопической
ственный процесс (эзофагит, стрикту дилатации стриктуры.
ра, дивертикул) и злокачественное но
вообразование. Все находки следует
подтверждать гистологически. ЛЕЧЕНИЕ
* Расширение пищевода предполагает
наличие ахалазии. Другие нарушения Стриктура пищевода
моторики при проведении ФЭГДС с • Предпочтительно проведение эндоско
уверенностью диагностировать не пической дилатации.
льзя. • Если стриктура вызвана гастроэзофаге
• Если проведения ФЭГДС недостаточно, альной рефлюксной болезнью, необхо
то для выявления нарушений моторики, дима активная лекарственная терапия
диффузного спазма пищевода, ахалазии, или хирургическое вмешательство.
дивертикула или грыжи пищеводного • В большинстве случаев дилатацию пи
отверстия диафрагмы дальнейшее ис щевода необходимо повторить.
следование должно включать или рент Рак пищевода
генологическое исследование с двойным • В случае, если нет метастазов и опухоль
контрастированием, или манометрию не спаяна с прилежащими органами и
пищевода, или сочетание обоих мето тканями (трахея, аорта, средостение), пи
дов. щевод резецируют и замещают желуд
Показания к рентгенологическому ис* ком, располагая его в грудной полости.
следованию пищевода и желудка • В остальных случаях лечение имеет пал
• После выявления дилатации пищевода лиативный характер и его целью высту
её степень может быть определена пает сохранение возможности глотания.
только при рентгенологическом иссле К паллиативным методам относят лазер
довании. Степень дилатации пищевода ную деструкцию, инъекции этилового
при ахалазии важна для прогноза ле спирта, установку внутрипищеводных
чения. стентов и лучевую терапию.
• Фиброэзофагогастродуоденоскоп обыч Нарушения моторики пищевода
но не может пройти через участок суже • При ахалазии методом выбора считают
ния пищевода, обусловленный карцино проведение пневмокардиодилатации.
мой. Опухоль считают неоперабельной, • Миотомия Хеллера показана, если при
если она поражает сегмент пищевода знаки сохраняются после проведения
длиной более 10 см. дилатацииB. Этот вид лечения менее рас
• Рентгенологическое исследование — пространён.
более точный метод исследования, чем • При гипермоторных дискинезиях пище
ФЭГДС, для определения размера и ло вода, в том числе при диффузном спазме
кализации дивертикула пищевода перед пищевода, назначают блокаторы каль
проведением планового оперативного циевых каналов и нитраты.
вмешательства. Дивертикулы пищевода. Если диверти
Манометрия. Её проводят для выявле кул беспокоит больного (проявления дис
ния нарушений моторики пищевода при фагии или регургитации), показана его
нормальных результатах ФЭГДС. хирургическая резекция.
Желтуха * 37

Подпечёночная желтуха • Камень в общем


Желтуха жёлчном протоке • Холецистит • Карцинома
поджелудочной железы • Холангиокарцино
ма внепечёночных жёлчных протоков • Ос
Желтуха — пожелтение кожи или склер
трый или хронический панкреатит • Спазм
либо повышение уровня билирубина сы
сфинктера Одди • Послеоперационные
воротки крови выше 20 мкмоль/л. С так
стриктуры жёлчных протоков • Повышен
тической точки зрения особое внимание
уровень конъюгированного билирубина.
нужно уделять следующим моментам.
Желтуха вследствие гиперкаротинемии
• Необходимо выявить больных с подпе
• Желтушность склер отсутствует • Функ
чёночной желтухой, состояние которых
циональные пробы печени в норме; для
можно облегчить хирургическим или
постановки диагноза обычно достаточно
эндоскопическим путём. УЗИ органов
анамнеза и объективного осмотра.
брюшной полости следует проводить
всем больным с внезапно появившейся
желтухой, желательно в первые 24 ч с
момента её возникновения.
ДИАГНОЗ
• Необходимо своевременно выявить ге
АНАМНЕЗ
молиз или синдром Жильбера (повыше
ние содержания в крови неконъюгиро При сборе анамнеза особое внимание не
ванного билирубина). обходимо уделять следующим моментам.
• Необходимо выявить связь печёночной • Длительность желтухи.
желтухи с острым или хроническим за • Зуд (указывает на нарушение оттока
болеванием печени. жёлчи или внутрипечёночный холестаз).
• Следует уметь отличать истинную жел • Боли в животе (часто возникают при на
туху от гиперкаротинемии у пациентов, рушении оттока жёлчи, но могут быть и
употребляющих большое количество при алкогольном гепатите).
моркови. • Холецистэктомия в прошлом.
• Потеря аппетита (вирусный гепатит).
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ • Снижение массы тела (злокачественное
КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛТУХИ новообразование).
Гемолитическая желтуха (надпечёноч* • Поездка в другую страну, контакт с жел
ная), синдром Жильбера. Повышен не тушным больным, гемотрансфузии.
конъюгированный билирубин (общий би • Приём ЛС.
лирубин повышен, конъюгированный — • Употребление алкоголя; об этом необ
в норме). ходимо также спросить родственников и
Печёночная желтуха • Повышен уровень друзей больного.
конъюгированного билирубина или сразу
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
конъюгированного и неконъюгированно
го • Острая желтуха * Острый вирусный Необходимо целенаправленно выявлять
гепатит * Лекарственный гепатит * Сер следующие признаки.
дечная недостаточность по правожелудоч • Болезненность в области правого под
ковому типу * Послеоперационная жел реберья (холецистит).
туха * Сепсис * Парентеральное питание • Размеры печени (увеличение печени —
• Хроническая желтуха * Алкогольный алкогольная жировая дистрофия пече
гепатит * Цирроз печени * Аутоиммун ни, гепатит, опухоль).
ный гепатит * Хронический вирусный ге • Уплотнение печени при пальпации.
патит (гепатит C, гепатит B) * Гепатома • Признаки печёночной недостаточности
(гепатоцеллюлярная карцинома) * Внут и портальной гипертензии — сосудис
рипечёночная холангиокарцинома * Ме тые звёздочки, ладонная эритема, гине
тастазы печени. комастия, спленомегалия, асцит.
38 * Запор

• Пальпируемый, безболезненный жёлч ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ


ный пузырь (карцинома поджелудочной • Эндоскопическая ретроградная холан
железы). гиопанкреатикография — оптимальный
• Следы от инъекций.
метод для выявления локализации и типа
УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ обструкции. Удаление камня или уста
новка стента при злокачественной при
Больных с остро возникшей желтухой не роде стриктуры позволяют купировать
обходимо госпитализировать как можно подпечёночную желтуху.
быстрее. Если подпечёночная желтуха • При необходимости выполняют доппле
длится более 3 нед, то возникают органи ровское УЗИ (выявление изменений или
ческие изменения печени. Причину под отсутствия кровотока в воротной или
печёночной желтухи необходимо устано печёночной венах), КТ или МРТ прово
вить и устранить до этого срока. дят только в особых случаях (гемохро
УЗИ помогает дифференцировать подпе матоз, опухоли).
чёночную желтуху от печёночной: при • Биопсия печени — информативный ме
подпечёночной желтухе внутрипечёноч тод определения этиологии, тяжести и
ные жёлчные протоки обычно расшире прогноза хронического заболевания пе
ны (они могут быть нормальными в пер чени (повышение печёночных фермен
вые дни). Можно визуализировать камни тов в течение более 6 мес).
жёлчного пузыря, холецистит и метаста
зы печени.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Необходимы общий анализ крови, опреде Запор
ление концентрации CРБ, билирубина и
его фракций, активности аланин амино
трансферазы (АЛТ), щелочной фосфата Запор — затруднение опорожнения тол
зы (ЩФ), γглутамилтранспептидазы, ами стой кишки. В норме акт дефекации про
лазы сыворотки крови и мочи, содержания исходит с интервалом в 8–72 ч. Запор ха
альбумина в сыворотки крови, протромби рактеризуется следующими признаками.
нового времени, IgMАТ к вирусу гепати • Уменьшение частоты стула реже 3 раз в
та А, HBsAg, АТ к вирусу гепатита С. неделю.
• Повышение билирубина и нормальное • Более плотная консистенция кала («ове
содержание печёночных ферментов — чий кал»)
синдром Жильбера в случае, если конъ • Отхождение небольшого количества
югированный билирубин в норме и нет кала (менее 100 г).
признаков гемолиза (нормальные пока • Ощущение неполного опорожнения ки
затели ретикулоцитов, лактатдегидроге шечника после акта дефекации.
назы и гаптоглобина). • Длительный или многомоментный акт де
• Уровень ЩФ выше 1000 Ед/л позволя фекации, для осуществления которого не
ет заподозрить подпечёночную желтуху. обходимы дополнительные потужные уси
• Увеличение среднего объёма эритроци лия или применение специальных приёмов
та, повышение отношения γглутамил и поз (время натуживания составляет бо
транспептидазы к ЩФ, повышение от лее 25% времени акта дефекации).
ношения аспартат аминотрансферазы Запор возникает у 1–6% здоровых лю
(АСТ) к АЛТ свидетельствуют в пользу дей, в том числе у 80% пожилых людей,
алкогольной болезни печени. ведущих малоподвижный образ жизни.
• Снижение концентрации сывороточно
ЭТИОЛОГИЯ
го альбумина и удлинение протромбино
вого времени свидетельствуют о пора • Образ жизни * Малоподвижный образ
жении паренхимы печени. жизни * Сниженное содержание пище
Запор * 39

вых (растительных) волокон в рационе Симптомы, предполагающие наличие


* Недостаточное употребление жидкости привычного запора
* Пренебрежение естественным позы • Нет признаков поражения кишечника
вом к акту дефекации (в армии, школе). или общих симптомов.
• Лекарства * Опиоиды * Верапамил и в • Больной страдает запорами в течение
меньшей степени другие блокаторы длительного времени.
кальциевых каналов * Препараты с хо Симптомы, предполагающие наличие
линоблокирующей активностью (нейро органического заболевания
лептики, антидепрессанты, противопар • Усиливающиеся боли в животе.
кинсонические средства) * Длительное • Боль, связанная с актом дефекации.
применение слабительных средств, • Изменение функций кишечника.
стимулирующих сокращения кишечни • Мелена или кровотечение из прямой
ка * Сукральфат, антациды * Диурети кишки.
ки * Препараты железа. • Общие проявления (повышенная утом
• Органические причины * Опухоли * Тре ляемость, снижение массы тела).
щина заднего прохода * Сужение про
света кишечника * Гипотиреоз * Неко ОБСЛЕДОВАНИЕ
торые другие эндокринные нарушения • Живот: осмотр (наличие рубцов), паль
(гипо и гиперпаратиреоз, болезнь Адди пация.
сона, пангипопитуитаризм) * Диабетичес • Пальцевое исследование прямой киш
кая невропатия * Аганглиоз (болезнь ки, ректоскопия: геморрой, трещины,
Хиршспрунга) * Неврологические забо каловая пробка.
левания (болезнь Паркинсона, церебро • Если преобладают признаки органичес
васкулярные заболевания, повреждения кого заболевания, необходимо провести
спинного мозга, рассеянный склероз). дальнейшее обследование.
• Психогенные причины * Нервная ано * Рентгенография органов брюшной по
рексия * Депрессия. лости в прямой проекции при подозре
нии на кишечную непроходимость или
паралитический илеус.
ДИАГНОЗ * Сигмоскопия или ректоскопия.
Нельзя не учитывать следующие такти * Ирригоскопия.
ческие моменты. * Ирригоскопия, биопсия слизистой обо
• Острая кишечная непроходимость ха лочки прямой кишки и аноректальная
рактеризуется полным прекращением манометрия показаны при подозрении
прохождения кишечного содержимого, на болезнь Хиршспрунга (у лиц моло
болью, рвотой, видимой перистальтикой дого возраста, страдающих запорами
и увеличением живота в объёме. с детства).
• Больных с подозрением на органическое
заболевание (изменение частоты и харак ЛЕЧЕНИЕ
тера стула, боль, кровавый понос, изме
нение общего состояния, хронический Лечение следует проводить в случае, если
запор у лиц молодого возраста) следует запор приводит к появлению клиничес
направлять на дальнейшее обследование. кой симптоматики.
• Необходимо уметь распознавать пара Преходящий запор. Необходимо времен
доксальную диарею как один из симпто но назначить слабительные препараты,
мов запора. стимулирующие функцию кишечника. При
выраженном запоре состояние могут об
АНАМНЕЗ легчить микроклизмы.
При сборе анамнеза особенно необходи Хронический запор
мо расспросить обо всех лекарствах, при • Коррекция диеты, увеличение потребле
нимаемых больным. ния растительных волоконB и жидкости.
40 * Изжога

Добавление пищевых волокон в рацион взрослого населения развитых стран. В


эффективно также при беременностиB. США у 7% здорового персонала лечеб
• Увеличение физической нагрузки. ных учреждений изжога появлялась ежед
• Выработка регулярности акта дефекации невно и у 14% — еженедельно. Во вре
(например, по утрам, после завтрака). мя беременности изжога встречается
• Отмена слабительных препаратов, сти даже чаще (25–80%). Изжога и другие
мулирующих функцию кишечника (пре признаки желудочнопищеводного реф
паратов сенны, бисакодила). люкса усиливаются с возрастом.
• Препараты, которые могут вызывать
запор, следует отменить или снизить их ЭТИОЛОГИЯ
дозировку. • Изжога обычно вызвана желудочнопи
• Приём слабительных препаратов, уве щеводным рефлюксом. Этот симптом
личивающих объём кишечного содер может быть связан со следующими со
жимогоB. стояниями * Гастроэзофагеальная реф
* Гидрофильные коллоиды. люксная болезнь (с эзофагитом или без
* Лактулоза. него) * Нарушения двигательной функ
* Неорганическая соль — магния суль ции пищевода (ахалазия, диффузный
фат. спазм пищевода, сегментарный спазм
• Натрия пикосульфат. пищевода — «пищевод щелкунчика»)
* Язвенная болезнь * Нарушение опо
рожнения желудка * Синдром раздра
жённой кишки * Опухоли пищевода и
Изжога желудка * Грыжа пищеводного отвер
стия диафрагмы.
• Рефлюкс часто возникает и без анато
Изжога — жжение за грудиной, кото мических изменений. Грыжа пищеводно
рое необходимо отличать от болевых го отверстия диафрагмы иногда сопро
ощущений. Изжога часто усиливается вождает рефлюксную болезнь.
после приёма холодных или горячих на
питков, цитрусового сока, алкоголя и
обычно облегчается при приёме антаци ДИАГНОЗ
дов. С тактической точки зрения особенно
важны следующие моменты. АНАМНЕЗ И ОБЪЕКТИВНОЕ
• Необходимо исключить угрожающие
ОБСЛЕДОВАНИЕ
жизни состояния (сердечнососудистые Симптомы, часто наблюдаемые при реф*
заболевания, тяжёлый эзофагит и ослож люксной болезни
нённую язвенную болезнь) в случаях, • Клинические проявления связаны с при
когда изжога сопровождается другими ёмом пищи: жирная пища в большом
внезапно возникшими или грозными сим количестве, шоколад, кофе, крепкие ал
птомами (боль в области грудной клетки, когольные напитки, кислые соки усили
боли в животе или рвота кровью). вают симптоматику, а молоко и антаци
• Остальных пациентов с изжогой необхо ды, наоборот, могут её ослабить.
димо лечить симптоматически, обследо • Симптомы усиливаются при наклоне,
вание нужно проводить, если изжога поднятии тяжестей, ношении узкой одеж
приобретает продолжительный характер. ды и в горизонтальном положении.
Как правило, изжога — симптом гастро • Изжога связана с другими эзофагеаль
эзофагеальной рефлюксной болезни. ными симптомами: болью в области груд
ной клетки, дисфагией, отрыжкой кис
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ лым и воздухом.
Изжогу как признак гастроэзофагеаль • У больных с рефлюксной болезнью
ного рефлюкса испытывают 20–40% чаще встречаются симптомы пораже
Изжога * 41

ния ЖКТ: запор, вздутие живота, ме ограничены пределами складки слизистой
теоризм. оболочки, длина каждого не более 5 мм.
• У пожилых больных могут встречаться • Степень В. Хотя бы один поражённый уча
ночные приступы кашля, связанные с ас сток более 5 мм, ограниченный предела
пирацией кислого содержимого желудка. ми складки слизистой оболочки и не рас
Симптомы, редко наблюдаемые при реф* пространяющийся на соседнюю складку.
люксной болезни • Степень С. Поражение слизистой обо
• Боль в животе и болезненность в эпи лочки распространяется на две и более
гастрии чаще возникают при язвенной складки слизистой оболочки, но занима
болезни или другом органическом забо ет менее 75% окружности пищевода.
левании этой области. • Степень D. Поражение слизистой обо
• Боль в груди, связанная с нагрузкой, лочки распространяется более чем на
чаще носит кардиогенный характер. 75% окружности пищевода.
Иногда одни и те же факторы приводят • Осложнения. Язва, стриктура, пищевод
к усилению симптомов и со стороны пи Бэрретта.
щевода, и со стороны сердца. Нитраты Дальнейшее обследование. Если эзофа
также облегчают боли, связанные с по гит не выявлен при эндоскопии, но у боль
ражением пищевода. В свою очередь, ного имеется выраженная повторяющая
рефлюксная болезнь может усиливать ся симптоматика (некардиогенная боль в
проявления ИБС. области грудины или симптомы аспирации),
• Дисфагия связана с первичными нару необходимо подтвердить наличие рефлюкса
шениями моторики пищевода или орга или нарушений моторики пищевода.
ническими поражениями пищевода. • Амбулаторное мониторирование рН пи
щевода выявляет увеличение общего
ЛАБОРАТОРНО* времени рефлюкса (рН менее 4,0 в те
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ чение как минимум 5% от общего вре
ОБСЛЕДОВАНИЕ мени) и длительность самого рефлюкса
Первичное обследование (более 5 мин).
• Следует проводить всем больным с ежед • Перед проведением манипуляции следу
невной или частой изжогой, сохраняю ет измерить давление нижнего пищевод
щейся более 3 нед: * ФЭГДС * общий ного сфинктера (при наличии соответ
анализ крови. ствующего оборудования).
• Рефлюксэзофагит можно выявить с • При подозрении на двигательные рас
высокой степенью достоверности при стройства показано проведение рентгено
проведении ФЭГДС с биопсией. графии пищевода с контрастированием.
• Гистологическая верификация эзофаги Нормальная рентгенограмма не исклю
та при отсутствии макроскопических из чает двигательное расстройство лёгкой
менений возможна. степени.
• ФЭГДС позволяет подтвердить или ис Если у больного боль в груди появляется
ключить другие причины изжоги, напри или усиливается при физической нагруз
мер язвенную болезнь, опухоли пище ке, необходимо предположить сердечную
вода или желудка. патологию. В этом случае следует прове
Эндоскопическая классификация реф* сти: * рентгенографию органов грудной
люксной болезни. Выбор терапии и её клетки * ЭКГ * велоэргометрию.
длительность зависят от тяжести эзофа
гита (ЛосАнджелесская классификация
для эндоскопической оценки эзофагита). ЛЕЧЕНИЕ
• Степень А. Один или несколько участков
поражения слизистой оболочки (зона её ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
дефекта или эритемы, чётко отграничен • Уменьшение выраженности симптомов.
ная от окружающей слизистой оболочки) • Нормализация эндоскопической картины.
42 * Изжога

• Предупреждение обострений. ДАЛЬНЕЙШЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ


• Предупреждение осложнений. • Если выраженность симптомов умень
• Нормализация образа жизни. шается, при эзофагите лёгкой степени
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ не следует проводить контрольную эн
доскопию.
Длительное лечение ингибиторами про • Заживление эзофагита средней или тя
тонного насоса эффективно и безопасно. жёлой степени следует подтвердить эн
Проведение лечения без предваритель* доскопически. При изменении клиничес
ной ФЭГДС кой картины также следует проводить
• Блокаторы H2рецепторов гистамина,
эндоскопию.
ингибиторы протонного насосаA (или ан • При отсутствии дисплазии эндоскопичес
тациды, или сукральфат) могут быть на кий контроль следует проводить каждые
значены больным моложе 45 лет с уме 2–3 года, при дисплазии низкой степени
ренно выраженной симптоматикой без — каждые 6 мес. В последнем случае,
проведения ФЭГДС. если отрицательная динамика не выяв
• Если симптомы сохраняются более 3 нед
лена, контроль проводят ежегодно. При
или возникают вновь, необходимо про дисплазии высокой степени эндоскопи
ведение ФЭГДС. Если причина симпто ческий контроль показан каждые 3 мес.
мов была выяснена, но после лечения Больные с пищеводом Бэрретта нахо
они возникли вновь, необходимо прове дятся в группе повышенного риска раз
дение повторного курса терапии. вития аденокарциномы.
Лечение двигательных расстройств пи* • При отсутствии эндоскопических изме
щевода. Лекарственная терапия гипермо нений, характерных для эзофагита, реф
торных дискинезий, например диффузного люксную болезнь называют эндоско
спазма пищевода, включает следующие пически негативной и лечат таким же
ЛС. образом, как и рефлюксэзофагит. Если
• Нитраты * Нитроглицерин перед едой
больной отмечает улучшение состояния,
* Изосорбид мононитрат перед едой.
повторная эндоскопия и наблюдение
• Если терапия нитратами неэффективна,
необязательны.
назначают блокаторы кальциевых ка
налов, например нифедипин или дилтиа
зем. Необходимо помнить, что блокато ПРОГНОЗ
ры кальциевых каналов могут усиливать
проявления рефлюкса. • Гастроэзофагеальная рефлюксная бо
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ лезнь обычно протекает благоприятно
и не сопровождается серьёзными ослож
• Оперативное лечение (фундопликация нениями.
по Ниссену) необходимо приблизитель • Хроническое неконтролируемое воспа
но в 10% случаев. Показания: * неэф ление может привести к замещению
фективность лекарственной терапии или плоского эпителия пищевода метапла
частые обострения * осложнения эзо зированным цилиндрическим эпителием
фагита: стриктуры, хронический эзофа (пищевод Бэрретта). Пищевод Бэррет
гит с развитием пищевода Бэрретта, та обнаруживают у 8–20% больных с
кровотечение, выраженные признаки эзофагитом, он ассоциирован с повы
аспирации. шенной степенью риска развития аде
• Оптимальным лечением ахалазии счи
нокарциномы.
тают пневмодилатацию (пневмокардио • Хронический язвенный эзофагит может
дилатацию). В случае её неэффектив вызывать развитие стриктур и дисфагии.
ности рекомендована подслизистая Эзофагит служит причиной 7% всех же
миотомия (операция Хеллера). лудочнокишечных кровотечений. Кро
Кашель длительный * 43

вотечение почти всегда имеет хроничес • При остро возникшем кашле у взрослых
кий характер и приводит к анемии. применение антибиотиков не приносит
• Рефлюксная болезнь без выраженного пользыB.
эзофагита может не приводить к орга
ническому повреждению пищевода. ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ, НАЧИНА
• Рефлюксная болезнь может быть свя
ЮЩИЙСЯ ВМЕСТЕ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ
зана с аспирацией и повторными инфек ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА
циями дыхательных путей, особенно у де Длительная респираторная инфекция (си
тей и пожилых лиц. Не исключена связь нусит) или бронхиальная астма на ранней
эзофагита с бронхиальной астмой. стадии — частые причины продолжитель
ного кашля.
При исследовании методом выбора слу
жит рентгенография органов грудной
клетки и эхо или рентгенография около
Кашель длительный носовых пазух.
ЛЕЧЕНИЕ
Длительным называют кашель, продол • Начальные этапы лечения: 1) лечение
жающийся более 4–8 нед. Кашель в те синусита — антимикробные препараты,
чение меньшего периода времени обыч сосудосуживающие препараты для инт
но бывает вызван лёгочной инфекцией раназального применения, возможно
или гиперреактивностью воздухоносных промывание пазух; 2) антибиотики (док
путей, возникающей после инфекционного сициклин, эритромицин, амоксициллин)
процесса. С тактической точки зрения показаны больным с лихорадкой или
особенно важны следующие моменты. гнойной мокротой. Лечение кашля без
• Так как длительный кашель может быть мокроты и без лихорадки включает на
обусловлен не только инфекцией или значение бронходилататоров, иногда
бронхиальной астмой, необходимо по вместе с противокашлевыми препара
мнить, что для исключения рака, осо тами. Необходимость применения анти
бенно у взрослых, следует провести рент биотиков определяют в каждом случае
генографию органов грудной клетки. отдельно.
Наличие или отсутствие рентгенологи • Если выраженность кашля не уменьша
ческих изменений помогает принять ре ется в течение 2 мес или он сохраняется
шение о проведении дальнейших иссле (несмотря на применение антибиоти
дований или лечения. ков), возможно, что кашель обусловлен
• Необходимо выявить причины дли неинфекционными причинами. При раз
тельного кашля: * Бронхиальная астма витии бронхиальной астмы, особенно на
* Хронический бронхит * Хронические ранней стадии, сухой кашель без мокро
инфекционные заболевания лёгких, осо ты может быть единственным призна
бенно туберкулёз * Синусит * Саркоидоз ком заболевания. В данном случае мож
* Кашель, обусловленный заболевания но провести пробу с бронходилататорами
ми соединительной ткани и их лечением и начать контролировать пиковую ско
* Асбестоз, силикоз * «Лёгкое ферме рость выдоха (ПСВ) в домашних услови
ра» * Побочный эффект ЛС [ингибито ях. Также можно оценить эффект проб
ры ангиотензинпревращающего фер ного лечения ингаляционными ГК * Если
мента (АПФ), βадреноблокаторы, эффект лечения не выражен, кашель,
нитрофураны] * Рак лёгкого * Плеврит вероятно, обусловлен не бронхиальной
* Сердечная недостаточность. астмой * Если удаётся получить хоро
• Часто кашель длится несколько меся ший ответ на терапию, у больного воз
цев после разрешения некоторых ин можна бронхиальная астма лёгкой сте
фекций (например, микоплазменной и пени и ему необходимо дальнейшее
хламидийной пневмоний, коклюша). обследование.
44 * Кашель длительный

ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У БОЛЬНЫХ ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ


С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ У КУРИЛЬЩИКОВ
И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА Наиболее вероятные причины — затя
Если больной принимает ингибитор АПФ, нувшийся острый или хронический брон
наиболее вероятно, что именно данный хит. Необходимо помнить о возможности
препарат вызывает кашель. Альтернати рака у больных среднего возраста, осо
вой служит подбор другого ингибитора бенно у лиц старше 50 лет. Необходимо
АПФ или переход на антагонисты рецеп выяснить, есть ли у больного кровохар
торов ангиотензина II, обычно не вызы канье.
вающие кашель. Если больной страдает Следует провести рентгенографию орга
СД, следует оценить, что важнее — по нов грудной клетки, особенно если боль
ложительное влияние ингибиторов АПФ ной старше 40 лет и последний раз рент
на функции почек или наличие сухого генографию ему проводили более 6 мес
кашля у больного. назад. Одновременно проводят рентгено
βАдреноблокаторы, даже селективные, графию околоносовых пазух, если не про
также могут вызывать кашель, особенно водили УЗИ. Если в лёгких обнаружили
у больных, предрасположенных к атопи инфильтрацию и кашель расценили как
ческим реакциям или с гиперреактивнос признак пневмонии, всегда следует по
тью бронхиального дерева. мнить о необходимости динамического
Необходимо обследовать больного на на проведения рентгенографии органов груд
личие сердечной недостаточности. Пер ной клетки.
вым признаком сердечной недостаточно При длительном кашле с гнойной мокро
сти лёгкой степени часто служит кашель той необходимо назначить антибиотики.
в ночное время. В этом случае в первую Препараты выбора — амоксициллин,
очередь необходимо провести рентгено доксициклин, котримоксазол. Наиболее
графию органов грудной клетки. частые возбудители — Haemophilus
influenzaе, грамположительные кокки.
ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ
У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У ЛЮДЕЙ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ОПРЕДЕЛЁННЫХ ПРОФЕССИЙ
Фиброзирующий альвеолит (идиопати Всегда необходимо помнить о возможно
ческий или в сочетании с ревматоидным сти асбестоза, если больной контактиро
артритом или склеродермией)— одна из вал с асбестом (рабочие на стройках, а
возможных причин кашля (иногда в соче также лица, работающие в небольших ав
тании с ревматоидным артритом или скле томастерских).
родермией); также кашель может быть • Вначале проводят рентгенографию ор
обусловлен воздействием ЛС (побочный ганов грудной клетки и спирометрию
эффект препаратов золота, сульфасала (обнаруживают рестриктивные измене
зина, пеницилламина, метотрексата). ния).
В первую очередь необходимо провести • При подозрении на асбестоз необходимо
рентгенографию органов грудной клетки. проконсультироваться со специалистами.
Типичный признак — лёгочный фиброз; У работников сельского хозяйства мож
на ранних стадиях при использовании КТ но заподозрить «лёгкое фермера» (гипер
высокого разрешения выявляют симптом чувствительный пневмонит, обусловлен
«матового стекла», снижение диффузи ный воздействием заплесневелого сена)
онной способности лёгких, отражающей или бронхиальную астму.
обмен кислорода в альвеолах; при прове • Вначале проводят рентгенографию ор
дении динамической спирометрии могут ганов грудной клетки, измерение ПСВ в
быть выявлены рестриктивные измене домашних условиях, спирометрию (вклю
ния. чая пробу с бронходилататорами).
Крапивница * 45

•При подозрении на «лёгкое фермера» ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ДЛИТЕЛЬНОГО


необходимо проконсультироваться со КАШЛЯ
специалистами. • Хронический кашель может быть един
Профессиональная бронхиальная астма, ственным проявлением саркоидоза лёг
начинающаяся с кашля, может развить ких. Первичные исследования включа
ся у людей различных профессий, связан ют: * рентгенографию органов грудной
ных с воздействием химических агентов, клетки (гиперплазия лимфатических уз
растворителей (изоцианаты, формальде лов, инфильтраты в паренхиме) * уровень
гид, акриловые соединения и др.) в мас АПФ в сыворотке крови.
терских по ремонту автомобилей, химчис • Подострая реакция со стороны лёгких
тках, при производстве пластика, зубных на нитрофураны * Необходимо спросить
лабораториях, стоматологических кабине у больного, не принимал ли он нитрофу
тах и т.д. раны для профилактики инфекций мо
ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У БОЛЬНЫХ чевых путей * В подострых случаях эози
С АТОПИЕЙ, АЛЛЕРГИЕЙ ИЛИ нофилии может не быть.
ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ К • Кашель может быть единственным про
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЕ явлением плеврита. Для выявления эти
ологии следует провести: * тщательный
Наиболее вероятный диагноз — бронхи объективный осмотр * пункцию и био
альная астма. Наиболее частые симпто псию плевры.
мы — преходящая одышка и отделение
слизистой мокроты.
Первичные исследования • Измерение
ПСВ в домашних условиях (проведение
пикфлоуметрии) • Спирометрия и проба с Крапивница
бронходилататорами • По возможности —
определение гиперреактивности бронхи
ального дерева (провокация вдыхаемым Крапивница (от лат. urtica — крапива) —
гистамином) • Оценка эффекта ингаля общее название группы заболеваний. Ос
ционных ГК. новной клинический симптом — прехо
дящие эритематозные зудящие волдыр
ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ И
ные элементы размером от нескольких
ЛИХОРАДКА,
миллиметров до нескольких сантиметров,
СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ
чётко отграниченные и возвышающиеся
ВЫДЕЛЕНИЕМ ГНОЙНОЙ МОКРОТЫ
над поверхностью кожи.
Необходимо заподозрить туберкулёз, а у Эпидемиология. В структуре аллергопа
больных с заболеваниями лёгких — воз тологий частота возникновения крапив
можность развития атипичной лёгочной ницы 15,3–31%D (по данным отечествен
инфекции, вызванной атипичными мико ных авторов).
бактериями. С таких проявлений может Профилактика
начинаться васкулит (например, узелко • Профилактика обострения аллергичес
вый периартериит, гранулематоз Вегене кой крапивницы — обучение больного
ра), микроскопический полиартериит . (см. ниже).
Первичные исследования • Рентгеногра • Информирование больным врачей дру
фия органов грудной клетки • Мазок и гих специальностей об имеющейся ал
посев мокроты • Общий анализ крови, лергии (иметь при себе «паспорт боль
определение содержания CРБ в сыворот ного аллергией» с указанием характера
ке крови (может повышаться при васку аллергии).
лите). • Больные с физической крапивницей
Необходимо помнить об эозинофильной должны избегать воздействия физичес
пневмонии. кого фактора обострения.
46 * Крапивница

КЛАССИФИКАЦИЯ • Исчезает элемент бесследно или остав


Крапивницу классифицируют по продолжи ляет пигментацию, сосудистый рисунок,
тельности течения, патогенетическим ме шелушение.
• Эффективны ли антигистаминные ЛС.
ханизмам. Выделяют также наследствен
• Цикличность появления элементов (вре
ные формы крапивницы и другие её виды.
По продолжительности течения выде мя суток, предменструальный период)D.
• Связь обострения с приёмом аспирина
ляют острую и хроническую (более 6 нед)
крапивницы. и/или НПВСC.
• Наличие аллергических заболеваний в
Патогенетическая классификация
• Иммунологическая — аллергическая
анамнезе.
• Наличие физических стимулов обостре
(пищевая, лекарственная, инсектная,
вследствие трансфузионных реакций). ния крапивницыA.
• Описание возможных провоцирующих
• Анафилактоидная — псевдоаллергичес
кая (пищевая, лекарственная, аспирин факторов, предшествовавших появле
зависимая). нию крапивницы [острое респираторное
• Физическая * Дермографическая кра
заболевание (ОРЗ), приём ЛС, стресс,
пивница * Крапивница, вызванная дав посещение ресторана, выезд в иную кли
лением, вибрационная, солнечная, холи матическую зону и т.п.].
• Семейная история крапивницы или ур
нергическая, тепловая, холодовая *
Наследственный вибрационный отёк, тикарного дермографизмаC.
пигментная крапивница. Острая крапивница продолжается до 6 нед,
Наследственные формы • Наследствен часто бывает единственным эпизодом в
ный ангионевротический отёк (см. статью жизни. Повторяющаяся острая крапив
«Отёк ангионевротический») • Наруше ница часто связана с атопией (пищевая,
ние метаболизма протопорфирина • Син лекарственная и т.п.).
дром Шнитцлера (крапивница, амилоидоз,
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
глухота) • Наследственная холодовая кра
пивница • Дефицит С3bинактиватора • Диагностика визуальная. Лабораторное
комплемента. подтверждение требуется только для
Другие виды крапивницы: папулёзная, выявления причины заболевания.
инфекционная, васкулит, паранеопласти • Основной элемент — более или менее
ческая, психогенная, эндокринная, идио гиперемированный волдырь с эритемой,
патическая (если причина крапивницы не чётко отграниченный от окружающей
установлена). кожи, размером от нескольких милли
метров до десятков сантиметров (слив
ные). В случае дермографической кра
ДИАГНОЗ пивницы элемент формой и размером
повторяет след травмирующего пред
АНАМНЕЗ мета (след шпателя, жгута и т.п.).
У больного необходимо выяснить. • Все элементы характеризуются полной
• Описание элементов — всегда типич обратимостью в течение 24–36 ч.
ное, кроме размеров и числаD. • Возможна любая локализация основно
• Наличие ангионевротического отёка. го элемента.
• Наличие зуда в местах появления эле • У каждого второготретьего больного с
ментов. крапивницей развивается ангионевро
• Длительность данного эпизода крапив тический отёк (см. статью «Отёк ангио
ницы (более или менее 6 нед). невротический»).
• Продолжительность «жизни» одного • Другие признаки атопии (бронхоспазм,
элемента (более или менее 24–36 ч)A. ринит, конъюнктивит).
Крапивница * 47

Таблица 1. Диагностические тесты для определения варианта крапивницы


Форма крапивницы Тест*
Дермографическая Штриховое раздражение предплечья шпателем
Холинергическая 1. Физические упражнения: интенсивная ходьба до 30 мин, бег на
месте 5–15 мин.
2. Погружение в горячую ванну (40–45 °С) на 10–20 мин.
3. Локальный фармакологический тест с метахолином.
Ограниченная тепловая Прикладывание к коже нагретого цилиндра с горячей водой 50–
55 °С на 5 мин.
Холодовая** 1. Аппликация кубика льда в области предплечья на 10–15 мин.
2. Выполнение физических упражнений в течение 15 мин на
холоде (4 °С) для диагностики холодовой холинергической
крапивницы.
3. Пребывание в холодной комнате (4 °С) без одежды в течение
10–20 мин для диагностики системной холодовой крапивницы.
Замедленная от давления Ходьба в течение 20 мин с грузом 6–7 кг, подвешенным на плечо
Вибрационная Приложить к предплечью работающий лабораторный вибратор
на 4 мин
Аквагенная Приложить водный компресс 35 °С на 30 мин
Солнечная Облучение кожи светом разной длины волны
* Необходимо отменить антигистаминные ЛС за 48 ч до проведения тестов. ** При сопут
ствующем дермографизме необходимо провести модифицированный тест: погрузить пред
плечье в холодную воду (4 °С) на 10 мин.

• Измерение АД, частоты сердечных со ПРИМЕРНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ


кращений (ЧСС). АЛГОРИТМ У БОЛЬНЫХ С
• Измерение температуры тела. КРАПИВНИЦЕЙ
• Определение размеров периферических
Основные лабораторные исследования
лимфатических узлов, печени, селезёнки. при хронической идиопатической кра*
• Аускультация лёгких, сердца.
пивнице (Медицинские стандарты).
• Пальпаторное исследование брюшной
• Клинический анализ крови (эозинофилия).
полости. • Общий анализ мочи.
• Выявление признаков анафилактичес
• Биопсия кожи при подозрении на урти
кой реакции (см. статью «Шок анафи карный васкулит.
лактический»). • Большой объём обследования при хро
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ нической рецидивирующей идиопатичес
Лабораторные исследования необходимы кой крапивнице для исключения воз
для выявления причины заболевания. можной причины: выявление очагов
Эпизод острой крапивницы не требует хронической инфекции (бактериальной,
лабораторной диагностики. вирусной, грибковой), эндокринной па
тологии, аутоиммунного заболевания,
ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ И паразитарной инвазии, паранеоплазии,
ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕЙ ОСТРОЙ вегетативной дисфункции. Включает
КРАПИВНИЦЫ следующие исследования * Биохимичес
• Исключение аллергии. кий анализ крови (CРБ, общий белок,
• Тесты при подозрении на физическую билирубин общий и прямой), АЛТ, АСТ,
крапивницу рассмотрены в табл. 1. глюкоза плазмы крови) * Ревмопробы
• Для диагностики хронической крапивни [антинуклеарные АТ (АНАТ), CРБ, кри
цы дополнительно рекомендуется про опреципитины] * Бактериологическое
ведение тестов in vivo и in vitro с ауто исследование фекалий * Бактериологи
логичной сывороткой. ческие посевы на флору со слизистых
48 * Крапивница

оболочек ротоглотки и других возмож ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ


ных очагов хронической инфекции * Па • Тяжёлые формы острой крапивницы и
разитологическое обследование (копро ангионевротического отёка в области
овоцистоскопия, дифференциальное гортани с риском асфиксии.
выявление АТ к антигенам (Аг) токсо • Все случаи анафилактической реакции,
кары, эхинококка, описторхиса, трихи сопровождающиеся крапивницей.
неллы) * Вирусологическое обследова • Тяжёлые формы обострения хроничес
ние: маркёры вирусных гепатитов * УЗИ кой крапивницы и ангионевротического
органов брюшной полости. отёка, торпидные к амбулаторному ле
чению.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
• Уртикарный васкулит • Многоформная и НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
узловатая эритемы, фиксированная эрите • Соблюдение гипоаллергенной диеты с
ма • Анафилактические реакции • Контакт исключением предполагаемых (анамне
ная крапивница (волдырь появляется в ме стически или подтверждённых в тестах)
сте воздействия провоцирующего фактора, и/или облигатных аллергеновC.
что всегда очевидно) • Зудящие пятна и ур • Неэффективность строгой элиминаци
тикарные папулы у беременных встречают онной диеты в течение 1 мес является
ся в III триместре беременности, исчезают показанием к её отмене.
после родов • Почесуха • Паразитарная ин • Ведение дневника питания.
вазия • Небуллёзный пемфигоид и про • Не рекомендовать приём ацетилсалици
дромальный период буллёзного пемфиго ловой кислоты и НПВСA.
ида • Гиперэозинофильный васкулит в
рамках паранеопластического синдрома. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОСТРОЙ КРАПИВНИЦЫ ИЛИ
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ
СПЕЦИАЛИСТОВ КРАПИВНИЦЫ
• Аллерголог: при интермиттирующей ос • Антигистаминные ЛС — основные сред
трой крапивнице и хронической рециди ства для лечения крапивницы
вирующей крапивнице • Дерматолог: для * Антагонисты Н1рецепторов гистами
верификации элемента, проведения био на (не обладающие седативным воз
псии кожи при подозрении на уртикарный действием), например фексофенадин
васкулит • Ревматолог: при подозрении на от 60 до 240 мг 1–2 раза в суткиA, дез
системную патологию • Онколог: при подо лоратадин 5 мг/сутA, лоратадин 10 мг
зрении на онкологический процесс • Пара 1 раз в сутки и др.
зитолог: до и после выявлении паразитар * Добавление антагонистов Н2рецеп
ной инвазии • Эндокринолог: в случае торов пациентам, не отвечающим или
выявления аутоиммунного тиреоидита слабо отвечающим на антагонисты
• Причинноследственную связь имею Н1рецепторов: ранитидин 150 мг 2
щихся заболеваний с крапивницей опре раза в сутки, циметидин 300 мг 4 раза
деляет аллерголог. в суткиA, фамотидин 20 мг 2 раза в
сутки.
ЛЕЧЕНИЕ • Возможно сочетание седативных корот
кодействующих антигистаминных с не
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ седативными антигистаминными ЛСB.
• Купирование проявлений острой и хро • Применение ГК коротким курсом реко
нической форм крапивницы. мендовано пациентам, не отвечающим
• Подбор адекватной терапии для дости на антигистаминные ЛС, в редких слу
жения медикаментозной ремиссии хро чаях на длительный срокD: преднизолон
нической крапивницы. 40–60 мг/сут, в качестве базисной те
Крапивница * 49

рапии 20–40 мг через день; дексамета • Объяснить пациентам с хронической ре


зон 4–20 мг/сут. цидивирующей идиопатической крапив
• Антагонисты лейкотриеновых рецепто ницей необходимость проведения симп
ров назначают пациентам, не отвечаю томатической терапии.
щим на антигистаминные ЛС (монтелу • Объяснить больным с хронической кра
каст 10 мг/сутA). пивницей, что заболевание часто пре
• Блокаторы кальциевых каналов могут кращается спонтанноB.
применяться у пациентов, не отвечаю
щих на антигистаминные ЛС (нифеди ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
пин 20–60 мг/сут). При дальнейшем ведении больных с хро
• Андрогены показаны пациентам с тяжё нической крапивницей необходимы сле
лым течением крапивницы, торпидным дующие мероприятия.
к традиционному лечению. Наблюдение • Наличие и интенсивность
• Иммунодепрессанты показаны пациен кожного зуда • Наличие уртикарных эле
там с тяжёлым течением крапивницы, ментов, их количество • Наличие ангио
торпидным к традиционному лечению невротического отёка • Регулярность
(циклоспорин 4 мг/кг/сут). приёма рекомендуемых ЛС, частота при
• Комбинированные ЛС, содержащие ёма • Соблюдение диеты и её расширение
мхолиноблокаторы, показаны при хо • Появление новых симптомов — призна
линергической крапивнице: белладонны ков системной патологии и т.п.
алкалоиды+фенобарбитал+эрготамин Физикальный осмотр • Осмотр кожных
1 драже 3 раза в сутки, белласпон 1 таб покровов • Осмотр больного с целью вы
летка 3 раза в сутки. явления появившихся симптомов систем
• Средства, применяемые в ревматологии, ной или иной патологии • Выявление дер
показаны при крапивнице, ассоцииро мографизма.
ванной с системными заболеваниями у Лабораторные тесты • Клинические ана
ограниченной группы больных с неэф лизы крови, мочи • CРБ • Тиреоглобулин.
фективностью традиционной терапииC: Лечение • Соблюдением диеты • Приём
гидроксихлорохин, дапсон, колхицин, рекомендованных ЛС (дозы и режим при
сульфасалазин. ёма).
• При холодовой крапивнице часто эффек
тивен ципрогептадин в дозе 2–4 мг каж ПРОГНОЗ
дые 6–8 ч. • При острой крапивнице, сопровождаю
• Применяют антидепрессанты (например щей анафилактическую реакцию, нео
пароксетин, флуоксетин, а также бен казание или промедление в оказании по
зодиазепины). мощи фатально.
• После купания в холодной воде больной
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА с холодовой крапивницей может погиб
Обучение пациента проводится лечащим нуть вследствие системного поражения
врачом и в группах на занятиях «Аллер (падение АД, удушье).
гошколы». • Отёк гортани без оказания помощи фа
• При аллергической крапивнице — про тален.
ведение элиминационных мероприятий. • Если крапивница рецидивирует 6 мес,
• Оказание самопомощи в жизнеугрожа вероятность её продолжения в течение
ющих состояниях (аптечка скорой по 10 лет — 40% больных.
мощи для больных с инсектной аллер • Для хронической крапивницы характер
гией и рецидивирующими отёками но волнообразное течение без прогрес
гортани). В аптечке необходимо иметь сирующего ухудшения.
эпинефрин, ГК и антигистаминные ЛС • У 50% больных с хронической рециди
для парентерального введения, шпри вирующей крапивницей наступает спон
цы и иглы. танная ремиссия.
50 * Кровохарканье

нический бронхит или бронхоэктазы.


Кровохарканье Следует учитывать, что причинами кро
вохарканья могут быть митральный сте
ноз, эмболия лёгочной артерии, опухоль
Кровохарканье — появление в мокроте
с эндобронхиальным ростом и наруше
примеси крови.
ния гемокоагуляции.
ЭТИОЛОГИЯ • Локальное затенение на рентгенограм
ме органов грудной клетки обычно свя
Инфекции • Бронхит (острый, но в боль
зано с пневмонией, туберкулёзом, раком
шинстве случаев хронический) • Пневмо
или инфарктом лёгкого.
ния • Абсцесс • Туберкулёз • Бронхоэктазы.
• Диффузное затенение на рентгенограм
Опухоли • Рак • Карциноид.
ме органов грудной клетки обычно вы
Заболевания ССС • Эмболия лёгочных
зывает левожелудочковая недостаточ
артерий, инфаркт лёгкого • Митральный
ность или пневмония.
стеноз и другие заболевания, вызываю
• Необходимость в дальнейших исследо
щие возрастание давления в лёгочной
ваниях или бронхоскопии отсутствует,
артерии • Левожелудочковая недостаточ
если больной моложе 50 лет, не курит,
ность — отёк лёгких • Пороки развития
при рентгенографии органов грудной
лёгочных артерий и вен • Аневризма аор
клетки изменений не выявлено и уста
ты (просачивание крови в лёгочную па
новлено, что причиной кровохарканья
ренхиму).
послужила инфекция.
Травмы • Повреждение грудной клетки
• Послеоперационный период • Биопсия, ЛЕЧЕНИЕ
катетеризация.
Зависит от этиологии. Для симптомати
Другие причины • Заболевания крови,
ческого лечения можно назначить тра
нарушение свёртываемости крови • Те
нексамовую кислоту по 1 г 3 раза в сутки.
рапия антикоагулянтами • Инородное тело
• Васкулиты • У больных молодого возра
ста причиной кровохарканья чаще выс
тупают различные инфекции • У больных
пожилого возраста причиной кровохар
канья чаще выступают хронический брон
Лихорадка длительная
хит, опухоли и туберкулёз, застойная сер
дечная недостаточность • Примерно у
С тактической точки зрения наиболее
20% больных с нормальной рентгено
важны следующие моменты.
граммой этиология остаётся неизвестной.
• Перед тем как назначить больному боль
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ шое количество исследований, необхо
ДИАГНОСТИКА димо исключить наиболее распростра
нённые заболевания (пневмонию, сину
• Анамнез болезни, объективный статус и
ситы, инфекции мочевых путей).
рентгенография органов грудной клет
• Решение о неотложности проведения
ки играют важную роль в дифференци
разнообразных исследований принима
альной диагностике.
ют в зависимости от общего состояния
• В первую очередь следует выяснить,
больного, наличия факторов риска (на
находится ли источник кровохарканья в
пример, иммунодепрессии) и местных
лёгких или кровохарканье связано с си
проявлений.
нуситом, предыдущим кровотечением из
• Перед повторным назначением анали
носа или дёсен.
зов следует снова собрать анамнез и про
• При отсутствии затенения на рентгено
вести объективное обследование.
грамме органов грудной клетки причи
Диагноз «лихорадка неясного генеза»
ной кровохарканья обычно бывают хро
ставят, если подъём температуры тела
Лихорадка длительная * 51

выше 38 °С сохраняется более 2–3 нед, а дения и проживания • Перенесённые за


причина лихорадки остаётся невыяснен болевания, особенно туберкулёз и поро
ной даже после проведения общеприня ки клапанов сердца • Приём ЛС, в том
тых (рутинных) исследований. числе отпускаемых без рецептов • Зло
Обычно причиной повышения температу употребление алкоголем • Данные объек
ры тела служит серьёзное заболевание, ча тивного клинического обследования, ко
сто излечимое. Необходимо тщательное торое пациент проходил ранее.
обследование больного, предпочтительно 3. Лабораторные и инструментальные ис
в стационаре, для выявления причины ли следования.
хорадки. Окончательный диагноз прибли • Первичные исследования * Hb крови,
зительно у 35% больных — инфекция, у количество лейкоцитов (с определени
20% — злокачественное новообразова ем лейкоцитарной формулы) и количе
ние, у 15% — системное заболевание со ство тромбоцитов * Анализ мочи и бак
единительной ткани и у 15% — другие териологическое исследование мочи *
заболевания. Примерно у 15% больных CРБ и СОЭ * АСТ и АЛТ * Возможно
причина лихорадки остаётся невыясненной. замораживание образца сыворотки кро
ви для проведения последующих серо
ДИАГНОСТИКА логических исследований * Рентгено
1. До проведения дальнейших исследова графия органов грудной клетки * УЗИ
ний необходимо исключить следующие или рентгенография придаточных пазух
распространённые заболевания. носа * ЭКГ.
• Пневмония (на основании рентгеногра • Дальнейшие исследования * УЗИ орга
фии органов грудной клетки и аускуль нов брюшной полости * Исследование
тации). При рентгенографии органов аспирата костного мозга * Серологичес
грудной клетки можно также выявить кие исследования [виды Yersinia, туля
туберкулёз лёгких, саркоидоз, альвео ремия, ВИЧинфекция, Borrelia burg
лит, инфаркт лёгкого или лимфому. dorferi, противовирусные АТ, HBsAg и АТ
• Инфекция мочевых путей (анализ мочи, к вирусу гепатита С в сыворотке крови,
её бактериологическое исследование). АНАТ, реакция пассивной гемагглюти
По анализу мочи можно предположить нации с сальмонеллами, реакция связы
геморрагическую лихорадку с почечным вания комплемента и реакция непрямой
синдромом или опухоль почки. гемагглютинации с риккетсиями фон
• Гайморит (УЗИ или рентгенография че Провацека] * Бактериологическое ис
репа). следование крови * Мазок и метод тол
2. Обследование для выявления предпо стой капли крови для обнаружения в
лагаемой этиологии заболевания. Боль крови малярийного плазмодия * Иссле
шое значение имеют следующие факто дование аспирата костного мозга.
ры • Наличие и длительность лихорадки 4. Перед проведением дальнейших иссле
(измерение температуры тела обязатель дований необходимо продумать последу
но!) • Путешествия, место (страна) рож ющую тактику (табл. 1).

Таблица 1. Диагностическая тактика при длительной лихорадке

Верно Неверно
Уточнить анамнез Повторить лабораторные и рентгенологические
Провести повторное физикальное исследования
обследование Начать лекарственную терапию или повысить
Повторно изучить медицинскую дозу лекарства
документацию больного Предложить больному хирургическое лечение
Неспешно обдумать данный случай
52 * Обморок

5. Необходимо изучить нижеприведённый ный артериит * Ревматоидный артрит


список причин лихорадки, чтобы не упус * Системная красная волчанка (СКВ)
тить ни одну из них. * Болезнь Стилла у взрослых * Острая
• Туберкулёз (любой локализации). ревматическая лихорадка * Васкулиты
• Бактериальные инфекции * Синуситы * * Узелковый периартериит * Грануле
Инфекции мочевых путей * Воспали матоз Вегенера.
тельные заболевания органов брюшной • Воспалительные заболевания кишечни
полости (острый холецистит, острый ап ка * Регионарный энтерит (болезнь
пендицит, абсцессы) * Параректальный Крона) * Неспецифический язвенный
абсцесс * Абсцессы органов грудной по колит.
лости (лёгких, средостения) * Брон • Цирроз печени, алкогольный гепатит.
хоэктазы * Сальмонеллёз, шигеллёз (ге • Злокачественные новообразования
нерализованные формы) * Остеомиелит. * Лейкоз * Рак почки (гипернефрома)
• Бактериемия без очага инфекции (зна * Саркомы * Болезнь Ходжкина, другие
чительно чаще протекает как острое за лимфомы * Метастазы (рак почки, ме
болевание, чем в виде длительной лихо ланома, саркома).
радки).
• Внутрисосудистые инфекции * Инфек
ционный эндокардит * Инфекции про
тезов сосудов.
• Генерализованные вирусные и бакте Обморок
риальные инфекции * Инфекционный
мононуклеоз * Цитомегаловирусная ин
фекция, инфекции, вызванные вирусом Обморок — внезапная непродолжитель
Коксаки * Гепатит * ВИЧинфекция ная потеря сознания. Термин «синкопе»
* Инфекции, вызванные хламидиями часто используют как синоним термина
(пситтакоз и/или орнитоз) * Токсо «обморок». В основе обморока всегда ле
плазмоз * Болезнь Лайма * Туляремия жит кратковременная гипоперфузия
* Малярия. структур головного мозга. При обследо
• Сепсис. вании больного с обмороком необходимо
• Доброкачественная гипертермия после следующее.
перенесённого инфекционного заболе • Следует целенаправленно выявлять
вания. наиболее типичные кардиологические,
• Синдром хронической усталости. неврологические и другие причины вне
• Саркоидоз. запной потери сознания.
• Подострый тиреоидит. • Необходимо тщательное обследование
• Тиреотоксикоз. для выявления кардиологических при
• Гемолитические заболевания. чинC. Этиотропная терапия может улуч
• Посттравматическое повреждение тка шить прогноз, который при сохранении
ней и гематома. обмороков неблагоприятен.
• Тромбоз сосудов, эмболия лёгочной ар • Необходимо выявлять наиболее типич
терии. ные доброкачественные причины обмо
• Болезнь Кавасаки. рока для исключения необоснованно
• Узловатая эритема. подробного обследования.
• Лекарственная лихорадка.
• Злокачественный нейролептический
ПРИЧИНЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ
синдром. КАРТИНА
• Аллергический альвеолит. «Лёгкое Вазовагальный обморок
фермера». • Вазовагальный (сопровождающийся ва
• Заболевания соединительной ткани зодилатацией) обморок (простой обмо
* Ревматическая полимиалгия, височ рок) наблюдают наиболее часто.
Обморок * 53

• Возникает при: * переходе в вертикаль дионеврогенных обмороках у больного


ное положение тела; * боли, испуге и может и не быть заболевания сердца.
других неприятных эмоциях, а также при • Во время инфаркта миокарда причиной
виде крови; * тошноте и рвоте; * моче обморока может быть как бради, так и
испускании; * кашле. тахиаритмия.
• Ранние проявления: * беспокойство, • Если при аортальном стенозе возника
слабость, зевота; * бледность, потли ют обмороки, это означает, что порок
вость; * потемнение в глазах. угрожает жизни больного и необходимо
• Первая помощь: перевод в горизонталь оперативное лечение.
ное положение с поднятыми ногами. Необ • Другие причины нарушения кровообра
ходимо контролировать пульс и дыхание. щения: ТЭЛА, правожелудочковая сер
При вагусном обмороке пульс замедлен дечная недостаточность, тампонада сер
ный и слабый, поэтому подобный обмо дца и миксома сердца.
рок легко можно спутать с асистолией. Неврологические причины
Кожа влажная и бледная. После прихо • Доброкачественный вазовагальный об
да в сознание больной испуган, возмож морок (необходимости в дальнейшем об
ны «панические атаки». следовании больного нет).
• Сознание вскоре полностью восстанав • Доброкачественное позиционнозависи
ливается. мое головокружение (не требует прове
Кардиогенные обмороки дения дальнейшего обследования боль
• Важно выяснить причину, так как без ного).
точного диагноза и этиотропной терапии • В прочих случаях дифференциальная
прогноз может быть неблагоприятным. диагностика пароксизмальных клини
• Существует правило: «Обморок, возник ческих проявлений может потребовать
ший во время физической нагрузки, свя направления в соответствующие специ
зан с патологией сердца». Примерами ализированные отделения: * к невроло
могут служить стеноз устья аорты и ги гу — эпилепсия, транзиторная ишеми
пертрофическая обструктивная кардио ческая атака (ТИА) * к терапевту —
миопатия. кардиологические проявления C * к
• Наиболее часто причинами являются ЛОРврачу — головокружение вести
аритмии — желудочковая тахикардия, булярного происхождения * к психиат
атриовентрикулярная блокада (АВбло ру — тяжёлые панические атаки.
када), синдром WPW, пароксизмальная • Эпилептические припадки и угнетение
суправентрикулярная тахикардия. Фиб сознания после приступа.
рилляция предсердий (ФП) может вы • Ишемия в вертебробазилярном бассейне.
зывать обмороки чаще у больных пожи • Автономная невропатия.
лого возраста. Обмороки вследствие приёма ЛС
• Особое значение придают желудочко • Чаще всего обмороки провоцирует нит
вой тахикардии типа «пируэт» (torsade роглицерин. Им злоупотребляют при
de pointes), возникающей при удлинён самых разнообразных видах «острых
ном интервале Q–T. К моменту обсле приступов» и даже в предобморочном
дования пароксизмы часто купируются, состоянии.
что создаёт у врача ложное представле • Хинидин, соталол (в обычных дозах) и
ние о доброкачественности обмороков, производные фенотиазина (в больших
хотя риск внезапной сердечной смерти дозировках), применяемые для моноте
при этом весьма велик. Синдром удли рапии у больных с поражением прово
нённого интервала Q–T может быть дящей системы или врождённым удли
врождённым или возникать вследствие нением интервала Q–T. Указанные
лекарственной терапии (см. ниже). препараты удлиняют интервал Q–T, что
• При обмороках, вызванных раздражени может привести к тахикардии типа «пи
ем каротидного синуса, а также при кар руэт».
54 * Обморок

• βАдреноблокаторы и недигидропириди ний причину обморока часто определить


новые блокаторы кальциевых каналов не удаётся. В таких случаях причиной,
(верапамил, дилтиазем) могут вызывать вероятно, выступают вазовагальные
брадикардию или АВблокаду у больных нарушения, и если функции сердца не
с предшествующим поражением прово нарушены, прогноз благоприятен.
дящей системы сердца.
• Диуретики, фенотиазины, леводопа, из ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ «КЛЮЧИ»
быточные дозы антигипертензивных • Опасные признаки — боль в грудной
препаратов, вазодилататоров и комби клетке, одышка, пароксизмальная тахи
нации этих препаратов вызывают орто кардия (с ЧСС более 160 в минуту), бради
статическую артериальную гипотензию. кардия (менее 40 в минуту), артериальная
Гиповолемия гипотензия, сохраняющаяся в горизон
• Наиболее частая причина — избыточ тальном положении тела, головная боль
ные дозы диуретиков. Их комбинация с и другие неврологические признаки.
ингибиторами АПФ и другими вазодила • История развития заболевания важна
таторами также избыточно снижает АД. при дифференцировании обмороков
Одновременно у больного может быть на кардиогенного и кардионеврогенного
рушение сократимости миокарда с низ происхождения.
кой фракцией выброса. • Обмороки у молодых здоровых людей
• Потеря жидкости при потоотделении, обычно доброкачественные, особенно
рвоте и диарее. если они возникают под воздействием
• Острое желудочнокишечное кровоте неприятных ситуаций или эмоций. Об
чение может проявляться низким АД и мороки во время или после физической
обмороком. нагрузки опасны, даже у молодых лю
Нарушения обмена веществ дей. У лиц, «подверженных обморокам»,
• Гипогликемия — одна из наиболее ча нередко обнаруживают синдром наслед
стых причин потери сознания. Обморок ственного удлинённого интервала Q–T
редко бывает первым проявлением. и гипертрофическую обструктивную
Чаще всего больные теряют сознание по кардиомиопатию.
степенно; предшествующие симптомы — • Чем старше пациент, тем больше веро
тахикардия, «холодный» пот, слабость, ятность серьёзной причины обморочных
тремор конечностей. состояний — обследование необходимо.
• Сепсис может проявляться низким АД и Пациента следует направить на выяв
обмороком. ление патологии сердца. Правило: «Пер
• Низкое АД может возникать при болез вый обморок у мужчины старше 55 лет
ни Аддисона. может быть последним в его жизни».
• Автономная диабетическая невропатия • В анамнезе может быть упоминание об
проявляется ортостатической гипотен ощущении «перебоев» в сердце, пред
зией без обычного увеличения ЧСС. шествующем обмороку. Если продолжи
Ортостатический коллапс тельность этих эпизодов менее 5 с, они
• Длительный постельный режим. служат предвестниками обморока, свя
• Лихорадка и дегидратация различного занного с тяжёлой патологией сердца.
происхождения. • Аура и судороги характерны для эпилеп
• Лекарства: диуретики, нитраты, фено сии. Однако мышечные подёргивания и
тиазины и т.д. кратковременные судороги могут возни
Обмороки неясной этиологии кать вследствие временной ишемии го
• Психогенные факторы редко бывают ловного мозга, обусловленной заболе
причиной обмороков; в любом случае ванием сердца.
необходимо наличие других проявлений • Обмороки во время физической нагруз
нарушений психики. ки или вскоре после неё — классичес
• При единичных эпизодах потери сознания кий признак обмороков кардиогенного
после проведения рутинных исследова происхождения (стеноз устья аорты, же
Одышка * 55

лудочковая тахикардия, ишемия миокар • Надавливание на каротидный синус во


да). время мониторирования ЭКГ позволя
• Обмороки при заболеваниях сердца сле ет выявить редко встречающуюся гипер
дует расценивать как серьёзные, если чувствительность каротидного синуса.
они не связаны с ортостатической гипо • Ортостатическую пробу с наклоном
тензией вследствие чрезмерной лекар можно рассматривать как дополнитель
ственной терапии или длительного по ный метод обследования в случае по
стельного режима. вторных обмороков неясного проис
• Приступы, развившиеся ночью в поло хожденияC.
жении лёжа, дают основание заподоз • У больных пожилого возраста необхо
рить эпилепсию. димо исключить провоцирующие факто
• При повторных приступах нередко не ры. Следует помнить, что главное — не
обходимо углублённое обследование. Тем диагноз, а лечение.
не менее в эту же группу могут попасть
здоровые молодые лица, «подвержен Одышка
ные обморокам»; прогноз у этих паци
ентов благоприятный. К этой же группе Одышка — изменение частоты, ритма и
можно отнести больных с обмороками глубины дыхания, сопровождающееся по
вследствие вазодилатации; этим пациен вышением работы дыхательных мышц и,
там нужно провести ортостатическую как правило, субъективными ощущения
пробу с наклоном. Для них рецидивы об ми нехватки воздуха или затруднения ды
мороков не имеют особого значения. хания, нередко цианозом. Наиболее часто
Клиническая оценка возникает необходимость дифференциро
• АД и ЧСС. Измерение АД после перехо вать одышку при дыхательной недостаточ
да в вертикальное положение позволяет ности от кардиогенной одышки. Обследо
выявить ортостатическую гипотензию. вание больного с одышкой следует
Очень полезный, но часто упускаемый проводить, ориентируясь на приведённые
метод диагностики! ниже правила.
• Тест на переносимость нитратов у больных, • В первую очередь необходимо исклю
ранее принимавших их сублингвально. Про чить инородное тело в дыхательных пу
ба может быть ложноположительной, если тях и анафилаксию. При осмотре можно
состояние больного восстановилось. также диагностировать спонтанный
• Кишечное кровотечение можно выявить пневмоторакс, ТЭЛА, отёк лёгких и обо
при пальцевом ректальном исследовании. стрение бронхиальной астмы.
Лабораторные и инструментальные ме* • Причиной хронической или рецидивиру
тоды исследования ющей одышки может быть бронхиальная
• ЭКГ, Hb крови, рaО2, МВфракция кре астма или сердечная недостаточность.
атинфосфокиназы (КФК), тропонин Т Для бронхиальной астмы характерно
сыворотки крови. быстрое и полное исчезновение одышки
• Если ЭКГ не изменена, кардиогенная при применении бронходилататоров
природа обморока маловероятна. и/или устранении фактора, провоциру
• Признаки, предрасполагающие к разви ющего приступ.
тию серьёзных аритмий c нарушением • При выявлении психогенного гипервен
гемодинамики, можно выявить при хол тиляционного синдрома необходимо
теровском мониторировании ЭКГC. объяснить больному его причину и доб
• Пробы с физической нагрузкой показа рокачественность течения.
ны при возникновении обмороков на
фоне напряжения. ДИАГНОЗ
• При подозрении на аортальный стеноз Остро возникшая одышка
или обструктивную форму гипертрофи • Инородное тело в дыхательных путях:
ческой кардиомиопатии следует провес сухие хрипы на вдохе.
ти эхокардиографию (ЭхоКГ).
56 * Одышка

• Анафилаксия * Одышка развивается ос культации можно выслушать крепита


тро после парентерального введения цию * Лихорадка.
ЛС, вакцинации или укуса насекомого * • Плевральный выпот. Дыхание не про
Сухие хрипы на выдохе. водится в базальные отделы лёгких.
• Спонтанный пневмоторакс * Появление • Рецидивирующая ТЭЛА * Может воз
симптоматики часто сопровождается бо никать в молодом возрасте (при исполь
левым синдромом * Дыхание ослаблено зовании пероральных контрацептивов)
* Чаще всего возникает у курильщиков * Возможен плеврит * Одышка и тахи
в молодом возрасте и больных хроничес кардия.
кой обструктивной болезнью лёгких • Анемия.
(ХОБЛ). Одышка, развивающаяся в течение не*
• ТЭЛА * Часто возникают боль в груди и скольких месяцев или лет
кашель * Массивная ТЭЛА вызывает • Хроническая левожелудочковая сердеч
шок и гипоксию * Аускультативная кар ная недостаточность.
тина разнообразна: дыхание может быть • Обструктивные заболевания лёгких:
не изменено, а также возможно появле бронхиальная астма, ХОБЛ.
ние сухих, влажных и смешанных хрипов. • Заболевания, приводящие к фиброзу
• Острый отёк лёгких * Обычно можно лёгких: фиброзирующий альвеолит, сар
выслушать застойные хрипы * При каш коидоз.
ле может выделяться пенистая мокрота • Структурные изменения грудной клетки
* Набухают шейные вены * У больного (например, анкилозирующий спондилит,
в анамнезе обычно имеется сердечная кифоз).
недостаточность. • Ожирение.
• Инфаркт или ишемия миокарда, рассла • Нейромышечные заболевания: рассеян
ивающая аневризма аорты. Ведущий ный склероз, боковой амиотрофический
симптом — боль в груди. склероз, снижение тонуса диафрагмы.
• Аритмии * Мерцательная аритмия *
Суправентрикулярная тахикардия. НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ
• Отравление угарным газом. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
• Гипервентиляционный синдром или па • Тщательный сбор анамнеза заболевания
нические расстройства * Возникают в и объективное обследование в большин
молодом возрасте * Больной испытыва стве случаев позволяют выявить при
ет чувство нехватки воздуха * У больно чину заболевания. Необходимо получить
го имеются парестезия рук и голово ответы на следующие ключевые вопро
кружение * При аускультации лёгких сы * Есть ли одышка в покое * Есть ли
изменений не находят * Это состояние боль в груди. * Есть ли кашель или мок
часто связано с приёмом больших доз ал рота (с кровью) * Что больной делал до
коголя. того, как появились симптомы * Какие
Одышка, продолжающаяся от одного ЛС больной принимает в настоящее вре
дня до нескольких недель мя * Есть ли признаки инфекции * Ку
• Обострение бронхиальной астмы или рит ли больной * Каково психологичес
ХОБЛ * Сухие хрипы * Причиной обо кое состояние больного.
стрения часто бывает инфекция дыха • Рентгенография органов грудной клет
тельных путей (синусит!). ки * Показана в большинстве случаев *
• Ателектаз лёгких * Может возникнуть Чаще всего изменений не находят (на
при раке лёгкого или пневмонии * Ате пример, при бронхиальной астме, ТЭЛА,
лектаз часто возникает при инородных ларинготрахеите, бронхите, гипервенти
телах, длительно находящихся в дыха ляционном синдроме, анемии).
тельных путях. • ЭКГ следует проводить у лиц среднего и
• Аллергический альвеолит * «Лёгкое пожилого возраста, если нет очевидной
фермера»: лихорадка и одышка возни причины, не связанной с патологией сер
кают после работы с сеном * При аус дца.
Похудание * 57

• ПСВ: простой и информативный метод отёк), обусловленный инфильтрацией


исследования при подозрении на об мукополисахаридами.
структивные заболевания. Проявления. Клинически выраженным
• Анализ газового состава крови — ин отёкам обычно предшествуют прибавка
формативный метод, но в амбулаторных массы тела на несколько килограммов и
условиях часто недоступен. олигурия. Начальные отёки на ногах и
• Оксигемометрия, определение в крови пояснице выявляют при пальпации (ха
Dдимера (последнее особенно показа рактерные «ямки» отмечают при увели
но при подозрении на ТЭЛА). чении массы тела не менее чем на 10–
15%). Первично отёки появляются на
Отёки нижних конечностях.
• При хронической сердечной недостаточ
Отёк — избыточное накопление внекле
точной жидкости в тканях организма, воз ности отёки появляются чаще к концу
никающее прежде всего в подкожной клет дня, особенно при длительном пребыва
чатке. При выявлении отёков необходим нии больного в вертикальном положе
целенаправленный поиск их причины. нии. Также возможны затруднения при
Этиология обувании, особенно в вечернее время,
• Хроническая сердечная недостаточ
или одевании кольца на палец руки.
• При болезнях почек небольшие отёки
ность.
• Патология почек, сопровождающаяся
чаще появляются прежде всего на лице
нефротическим или остронефритическим (в области век) и обычно утром.
• Отёки у пожилых людей при длительном
синдромом.
• Повышенное венозное давление: недо
пребывании в вертикальном положении
статочность венозных клапанов, ва не имеют большого клинического зна
рикозное расширение, сдавление вен чения (как и отёки у женщин в жаркое
снаружи, тромбоз вен. время года).
• Гипопротеинемия * Недостаточное по
При заболеваниях сердца, почек, печени,
требление белка (голодание, неадекват кишечника, эндокринных желёз отёки но
ное питание) * Нарушения пищеварения сят распространённый характер. При на
(экзокринная недостаточность поджелу рушении венозного и лимфатического от
дочной железы) * Недостаточное усвое тока, аллергических реакциях отёки более
ние белков (резекция значительной час локализованы и нередко асимметричны.
ти тонкой кишки, поражение стенки
тонкой кишки, глютеновая энтеропатия Похудание
и т.п.) * Нарушение синтеза альбумина
Похудание — непроизвольная потеря
(заболевания печени) * Нефротический
массы тела. С тактической точки зрения
синдром * Потеря белка через кишечник
наиболее важны следующие моменты.
(экссудативные энтеропатии).
• Необходимо обследовать больного со зна
• Нарушение лимфатического оттока
чительной потерей массы тела (по край
* Слоновость при рецидивирующей
ней мере 5% от массы тела, т.е. 3,5 кг у
роже * Лимфостаз с отёками верхней
больного массой 70 кг в течение 6 мес);
конечности при одностороннем удалении
если причина похудания не была выявле
подмышечных и грудных лимфатических
на при первичном обследовании, пациент
узлов по поводу рака молочной железы
нуждается в последующем наблюдении.
* Обструкция лимфатических путей фи
• Во время первого осмотра на основании
ляриями (филяриатоз).
клинических и лабораторных данных
• Аллергические реакции (например, отёк
следует целенаправленно выявлять при
Квинке).
знаки СД или гипертиреоза.
• Гипотиреоз — плотный отёк подкожной
• Следует исключить язвенную болезнь и
клетчатки (микседема, или слизистый
целиакию.
58 * Похудание

Таблица 1. Признаки заболеваний, способных привести к похуданию


Признак Заболевание
АНАМНЕЗ
Боли в животе Пептическая язва, злокачественные
новообразования, целиакия
Рвота Пептическая язва, нарушение проходимости
ЖКТ
Дисфагия Ахалазия или злокачественные новообразования
пищевода, желудка
Диарея Воспалительные заболевания кишечника,
целиакия
Запор Нервная анорексия, новообразования
Цвет каловых масс Чёрный: мелена — пептическая язва,
злокачественные образования ЖКТ; бледной
окраски, обильный: мальабсорбция — целиакия,
болезни поджелудочной железы
Курение Рак лёгкого, пептическая язва, ХОБЛ
Злоупотребление алкоголем Цирроз печени, болезни поджелудочной железы
Страх увеличения массы тела, Нервная анорексия
желание похудеть, искажённое
представление о фигуре, занятия
спортом
Применение психотропных ЛС, Депрессия
смерть близкого человека, стресс,
психосоциальные конфликты,
финансовые проблемы, плохой
аппетит
Нарушения памяти Деменция
Кашель, одышка Опухоль, инфекция, сердечная недостаточность
Лихорадка, повышенное Инфекция, гипертиреоз
потоотделение, чувство усталости
Менструации При отсутствии нарушений редко существенно
влияют на массу тела
Боли в костях Метастазы, миеломная болезнь
Гематурия Опухоль мочевых путей
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Температура и цвет кожи
Повышение температуры тела Гипертиреоз
Пигментация Болезнь Аддисона
Желтуха Рак поджелудочной железы, заболевания печени
Петехии, экхимозы Тромбоцитопения, цирроз, рак
Каротинемия Анорексия
Зубные протезы, нет зубов Недоедание
Пальпация живота Заболевания, сопровождающиеся
гепатомегалией; пептическая язва;
воспалительные заболевания кишечника;
новообразования
Пальпация лимфатических узлов Гемобластозы, злокачественные
новообразования
Ректальное обследование Рак прямой кишки
Обследование органов малого таза Опухоли органов малого таза
Похудание * 59

• Следует исключить нервную анорексию • рак лёгких;


как возможную причину похудания у • инфекции;
женщин молодого возраста. • увеличенные лимфатические узлы (лим
• Необходимо целенаправленное обследо фогранулематоз, саркоидоз).
вание для выявления опухоли лёгких или 3. Лабораторные исследования.
ЖКТ у пожилых людей, а также онко • Общий анализ крови.
гематологических заболеваний у боль • Определение глюкозы крови натощак.
ных любого возраста. • Определение АЛТ, ЩФ в сыворотке
• У пожилых пациентов необходимо преж крови.
де всего осмотреть зубные протезы и • Определение натрия, калия, кальция и
оценить способность питаться обычной альбумина в сыворотке крови.
пищей. • Серологические маркёры ВИЧ при на
• Причиной потери массы тела может быть личии факторов риска.
депрессия. • Определение тиреотропного гормона
(ТТГ) в сыворотке крови.
ЭТИОЛОГИЯ • Общий анализ и бактериологическое ис
Наиболее частые причины потери массы следование мочи (следует обратить осо
тела • Злокачественное новообразование бое внимание на гематурию).
• Анализ кала на скрытую кровь.
(локализация: поджелудочная железа, пе
чень, лёгкие, яичники, предстательная 4. Характерный анамнез заболевания у
железа; гемобластозы) • Заболевания девочкиподростка или молодой женщи
ЖКТ • Расстройства психики (нервная ны позволяет заподозрить нервную ано
рексию. Дальнейшие исследования неце
анорексия, депрессия) • Слабоумие сред
лесообразны.
ней или тяжёлой степени • Сердечная не
5. Если вышеуказанные методы не позво
достаточность (после компенсации гене лили выявить причину заболевания или
рализованных отёков) • Патология лёгких имеются признаки поражения ЖКТ, сле
• Погрешности в питании (включая алко
дует провести следующие мероприятия.
голь) • Эндокринные заболевания • В 25% • На начальном этапе обследования пока
случаев причину выявить не удаётся. зана ФЭГДС, после чего — исследова
ДИАГНОЗ ние толстой кишки (колоноскопия или
сигмоскопия с ирригоскопией). При на
Дифференциальнодиагностические при личии признаков поражения толстой
знаки различных причин похудания пред кишки начать обследование следует с неё.
ставлены в табл. 1. • В случае невозможности проведения
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ФЭГДС или отказа больного от проце
дуры можно провести тест на АТ к глиа
Примерно в 50% случаев снижение мас дину, эндомизию или ретикулину (на на
сы тела служит основным симптомом спе личие целиакии). При обнаружении АТ
цифического заболевания. следует подтвердить диагноз при эндос
1. Объективная оценка потери массы тела. копии с биопсией.
• Следует оценить предыдущие записи в • При назначении обследования и опреде
медицинской карте относительно массы лении тактики лечения у очень пожилых
тела больного, выяснить, не стала ли ве больных с тяжёлым общим состоянием
лика одежда, не заметили ли какихто (например, в случае злокачественного
изменений родственники больного. новообразования) необходимо взвесить
• Примерно в 50% случаев подтвердить соотношение пользы и риска от прове
похудание с помощью объективных дан дения исследований.
ных не удаётся. 6. Если анамнез и вышеуказанные обсле
2. Рекомендуется проводить рентгеногра дования не выявили причину потери мас
фию органов грудной клетки при первичном сы тела, необходимо придерживаться сле
обследовании, что позволяет исключить: дующей тактики.
60 * Синусит, диагностика

• Ещё раз в совокупности следует проана • Необходимо учитывать результаты УЗИ


лизировать все данные анамнеза, кли или рентгенологического исследования
нического осмотра, лабораторноинст при выборе метода лечения: антибиоти
рументальных методов исследования, что котерапия не показана, если при иссле
иногда позволяет выявить специфичес довании не обнаружены патологические
кую причину заболевания. изменения.
• Если проведённые первичные исследо
вания не выявили причину, лучше по КЛАССИФИКАЦИЯ
наблюдать за больным и повторно встре • Острые синуситы * Острый гайморит
титься с ним через 1–2 мес, чем назна * Острый этмоидит * Острый фронтит
чать все имеющиеся дополнительные * Острый сфеноидит.
методы исследования. • Хронические синуситы * Экссудативный
синусит (гнойная, катаральная, серозная
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИЙ формы) * Продуктивный синусит (присте
СПЕЦИАЛИСТОВ ночногиперпластическая, полипозная,
• Общее состояние удовлетворительное и кистозная формы) * Холестеатомный си
есть подозрения на нервную анорексию — нусит * Некротический синусит * Атро
необходима консультация психиатра. фический синусит * Смешанные формы.
• У больного имеются признаки депрес
сивного состояния — необходима кон УЗИ
сультация психиатра. Общие сведения. В лучшем случае чув
• Нет возможности провести эндоскопию и/ ствительность и специфичность составля
или другие методы визуализации ЖКТ— ют примерно 80%, однако на практике
больного следует направить в специали они часто не превышают 60–70%. Рент
зированное учреждение, обладающее не генография не более надёжна, чем пра
обходимыми методами диагностики. вильно выполненное УЗИ. УЗИ позво
• Имеющиеся у больного проявления ляет выявить даже фронтит.
предполагают наличие органического Проведение УЗИ. При установлении уль
заболевания, которое не было выявле тразвукового датчика не следует пересе
но при первичном обращении. кать линию между наружным углом глаза
и углом рта. Нижняя граница зоны уста
Синусит, диагностика новления датчика расположена на уров
не кончика носа. Установление ультразву
Синусит — воспалительные заболевания кового датчика за пределами этих границ
околоносовых (придаточных) пазух, связан может дать ложноположительные резуль
ные с инфекцией или аллергическими ре таты. Исследование начинают с около
акциями. Выделяют острые и хронические носовой области, располагая датчик не
синуситы. С тактической точки зрения ниже уровня кончика носа. Датчик удер
наиболее важны следующие моменты. живают на месте, а его ось вращают та
• УЗИ — метод выбора вследствие его ким образом, чтобы звуковой сигнал дос
безопасности для больного (отсутствует тигал по перпендикуляру задней стенки
облучение). верхнечелюстной пазухи. При отрица
• Чувствительность и специфичность пра тельном результате исследования поло
вильно выполненного УЗИ придаточных жение датчика изменяют до тех пор, пока
пазух носа сравнимы с аналогичными не будет изучена вся доступная область.
показателями рентгенологического ис Интерпретация результатов. Наличие
следования. одиночного эхосигнала, полученного на
• Рентгенографию следует выполнять, расстоянии как минимум 3 см от исходной
если симптоматика персистирует или ре точки исследования, подтверждает диаг
цидивирует, что позволяет предполагать ноз синусита (положительный результат).
хронический синусит. При выявлении нескольких эхосигналов
между наиболее отдалённым эхосигналом
Смерть, диагностика * 61

и исходной точкой исследования у боль • Планирование проведения промывания


ного предполагают утолщение слизистой околоносовой пазухи, однако при отсут
оболочки или большую толщину передней ствии чётких показаний оно нежелатель
стенки пазухи. Жидкость в пазухе, скорее но (при недоступности визуализирующих
всего, отсутствует, результат расценива методов диагностики промывание мож
ют как отрицательный. но провести на основании клинической
симптоматики).
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПРИДАТОЧНЫХ
ПАЗУХ Смерть, диагностика
Показания к проведению рентгеногра*
Смерть — понятие биологическое. В то
фии придаточных пазух носа при дос*
же время смерть в человеческом обще
тупности УЗИ
стве — явление социальноправовое.
• Наличие симптоматики, очень характер
По определению ВОЗ, причины смерти,
ной для синусита, даже если при УЗИ
которые должны регистрироваться в ме
диагноз не подтверждён. Если назначе
дицинском свидетельстве о причине смер
на антибиотикотерапия по какомулибо
ти, — «все те болезни, патологические
другому поводу (инфекция нижних дыха
состояния или травмы, которые привели
тельных путей, отит или тонзиллит) вне
к смерти или способствовали её наступ
зависимости от результата рентгеногра
лению, а также обстоятельства несчаст
фии, рентгенография придаточных па
ного случая или акта насилия, которые
зух носа не показана.
вызвали любые такие травмы». Это оп
• Повторный положительный результат
ределение не предусматривает включе
УЗИ при отсутствии у больного симпто
ния в свидетельство симптомов и явле
матики синусита (положительный ре
ний, сопровождающих наступление смерти
зультат можно получить, например, при
(механизм смерти), таких как сердечная
наличии кисты, что следует учитывать в
или дыхательная недостаточность. На
будущем).
врача, подписывающего медицинское
• Предположение, что хронический сину
свидетельство о смерти, ложится ответ
сит выступает причиной астматических
ственность определить, какое болезнен
проявлений. Слизистая оболочка носо
ное состояние непосредственно привело
вой пазухи может быть утолщённой и
к смерти, и установить предшествовавшие
воспалённой, жидкость в пазухе по ре
состояния, способствовавшие возникно
зультатам УЗИ отсутствует.
вению данной причины. Когда имеется
• Множественные эхосигналы (предпола
только одна причина смерти, то она и бе
гающие, возможно, опухолевое новооб
рётся для статистической разработки.
разование) из различных частей пазухи,
Когда же зарегистрирована более чем
исключая нижние её отделы.
одна причина смерти, то выбор должен
Абсолютные показания к проведению
осуществляться в соответствии с концеп
рентгенографии придаточных пазух
цией «первоначальной причины смерти».
носа при недоступности УЗИ
МКБ10 включает рекомендуемые спе
• Необходимость исключения синусита во
циальные перечни для статистической
избежание необоснованного назначения
разработки данных о смертности.
антибиотиков (особенно у больных с на
Установление наступления смерти необ
значением повторных курсов антибио
ходимо при расследовании уголовных дел,
тиков по клиническим показаниям).
решении вопросов страхования, компен
• Высокая температура тела или наруше
сации и пенсии, установлении причины
ние общего состояния (если затенение
смерти.
или уровень жидкости в верхнечелюст
ной пазухе отсутствует, следует предпо КЛАССИФИКАЦИЯ
лагать более серьёзную бактериальную
Биологическая классификация подраз
инфекцию).
деляет смерть на естественную (физио
62 * Смерть, диагностика

логическую) и неестественную (прежде • Отсутствие сознания, дыхания, пульса и


временную). сердцебиения.
• Физиологическая смерть обусловлена • Отсутствие чувствительности — нет ре
* старением организма * физическим акции на болевые, термические и обо
или физиологическим недоразвитием нятельные раздражители.
новорождённого. • Отсутствие рефлексов со стороны рого
• Преждевременную смерть вызывают вицы и зрачков.
* болезни * различные виды внешнего Достоверные признаки
воздействия * врачебные и неврачебные • Развитие ранних трупных явлений * ох
вмешательства в состояние здоровья лаждение трупа * развитие суправиталь
* физическое перенапряжение * го ных реакций * признаки трупного вы
лодание * обезвоживание * механичес сыхания * появление трупных пятен
ки вызванное кислородное голодание. * появление трупного окоченения;
Социальноправовая классификация • Аутолиз.
предусматривает разделение смерти по • Развитие поздних, или трансформативных,
категории, роду и виду. трупных явлений * гниение * мумифика
• В зависимости от категории смерть под ция * жировоск * торфяное дубление;
разделяется на * насильственную * не • Развитие явлений, не обусловленных
насильственную. сроком и связанных с воздействием на
• В зависимости от рода смерть подраз труп факторов внешней среды * замер
деляют на * убийство * самоубийство зание * консервация * мацерация трупа
* несчастный случай. или отдельных его частей.
• Насильственная смерть может быть Признак Белоглазова (феномен «коша
вызвана * физическими внешними воз чьего зрачка») — один из ценных при
действиями (механическими, термичес знаков, указывающих на наступление
кими, электрическими, акустическими смерти, который наблюдают уже через
факторами, изменениями атмосферного 10–15 мин после наступления смерти.
давления, действием лучевой энергии) При выявлении данного признака глаз
* химическими внешними воздействия ное яблоко слегка сдавливают двумя паль
ми * биологическими внешними воздей цами в области углов глаз и отмечают из
ствиями * психическими внешними воз менение формы зрачка.
действиями. Пятна Ларше — очаги помутнения рого
В зависимости от скорости наступления вицы вследствие её сухости, которые воз
смерти (темпа умирания) смерть класси никают в области наружных углов глаз.
фицируют на: Суправитальная реакция — способ
• быструю (острую), наступающую мгновен ность отдельных тканей и органов трупа в
но, внезапно, без агонального периода; первые часы (до 20 ч) после наступления
• медленную (агональную), наступающую смерти реагировать на различные вне
медленно и сопровождающуюся агонией, шние раздражители — химические, ме
длительность которой составляет от не ханические, электрические. Наиболее
скольких часов до суток, а иногда и более. простой способ выявления суправитальных
реакций — механическое раздражение
ДИАГНОЗ мышц, которое производят путём покола
чивания неврологическим молоточком по
Диагностика смерти складывается из вы
определённым точкам на теле трупа. При
явления ориентирующих и достоверных
этом в первые 2–2,5 ч после смерти воз
признаков смерти.
никает ответная реакция в виде локаль
Ориентирующие признаки указывают
ного сокращения мышечных групп.
на наступление смерти.
Идиомускулярная «опухоль», или мы*
• Неподвижное положение тела.
шечный валик, образуется при резком
• Бледность кожных покровов.
ударе по средней трети двуглавой мышцы
плеча тяжёлой металлической линейкой
Смерть, диагностика * 63

или тупым предметом с узкой поверх через 1–3 ч после наступления смерти.
ностью и возникает в первые 1–3 ч пос Первоначально его можно выявить в мыш
ле наступления смерти. цах лица, особенно жевательных. Затем
Трупные пятна в стадии гипостаза появ окоченение охватывает мышцы шеи, гру
ляются обычно через 1–3 ч после смер ди, живота, верхних и нижних конечнос
ти. В процессе их развития различают три тей — нисходящий тип трупного око
стадии: гипостаз, стаз и имбибицию, кото ченения. Через 4–6 ч трупное окочене
рые выявляют при надавливании на труп ние охватывает все мышцы тела и
ное пятно с последующей регистрацией фиксирует позу трупа. Через 24–48 ч
изменения цвета (интенсивности окрас трупное окоченение постепенно ослабе
ки) и скорости восстановления пятна. вает в том же порядке, в котором появи
• Стадия гипостаза — начальный период лось, и к третьи суткам разрешается.
образования трупных пятен, который обус Охлаждение трупа. С наступлением био
ловлен перемещением крови в нижеле логической смерти возникает отдача теп
жащие отделы трупа. Трупные пятна в этой ла телом, что ведёт к постепенному ох
стадии появляются обычно в первые 1–3 лаждению трупа. Снижение температуры
ч после наступления смерти. В стадии ги происходит до тех пор, пока температура
постаза окраска трупных пятен при надав трупа не станет на 0,5–1 °С ниже окру
ливании полностью исчезает, так как жающей среды. При температуре ниже
кровь перемещается из сосудов. При из 0 °С охлаждение тела переходит в замер
менении положения тела трупные пятна в зание. На быстроту охлаждения влияют
этой стадии полностью перемещаются в масса тела и выраженность подкожного
нижележащие отделы в соответствии с жирового слоя. При истощении охлажде
новым положением трупа. ние наступает быстрее, у тучных людей
• Вторая стадия трупных пятен — диффу этот процесс протекает медленнее. Тру
зия — как правило, формируется в те пы новорождённых охлаждаются особен
чение 12–14 ч после наступления смер но быстро. Ориентировочно принято счи
ти. В этом периоде лимфа, межклеточная тать, что при комнатной температуре
жидкость, жидкая часть крови диффун (+16–18 °С) температура трупа взрос
дируют через стенки сосудов и пропиты лого человека снижается в течение 1 ч
вают окружающие ткани. Трупные пятна на 1°. Для более точного определения за
в этот период не исчезают при надавлива кономерности снижения температуры тру
нии, а бледнеют и медленно восстанавли па её необходимо измерять не менее 2 раз
вают свой первоначальный цвет. При из через 1–1,5 ч. Температуру тела следует
менении положения тела трупные пятна измерять в прямой кишке, при этом гра
могут частично перемещаться и появлять дусник необходимо ввести в кишку на 10
ся на новых, нижележащих участках тела. см, не меняя позы трупа.
Ранее образовавшиеся трупные пятна со Высыхание кожных покровов и видимых
храняются, но окраска их становится не слизистых оболочек начинается сразу пос
сколько бледнее. ле наступления смерти, но визуально про
• Третья стадия трупных пятен — имби является через несколько часов. Интен
биция — начинает развиваться к концу сивность процесса высыхания зависит от
первых суток после наступления смерти. температуры и влажности окружающей
Жидкость, состоящая из лимфы, меж среды; высыхание быстрее проявляется на
клеточной жидкости и просочившейся из роговице и белочных оболочках глаз (при
кровеносных сосудов жидкой части кро открытых или полуоткрытых глазах) и ста
ви, пропитывает кожу. Трупные пятна в новится заметным уже через 2–3 ч.
этой стадии не исчезают и не бледнеют Высыханию подвергаются кайма губ, кон
и при изменении положения трупа не пе чик выступающего из полости рта языка.
ремещаются. Так называемый посмертный «рост» во
Мышечное (трупное) окоченение в ске лос и ногтей является в основном след
летной мускулатуре обычно наблюдают ствием высыхания и уплотнения кожи
64 * Тошнота и рвота

лица и кончиков пальцев. Особенно ин сто возникает перед появлением рвоты.
тенсивному высыханию подвергаются Тошнота возможна также при многих дру
кожа и слизистые оболочки новорождён гих состояниях, однако при патологии
ных. Труп новорождённого может терять ЖКТ ей обычно предшествует приём
до 100 г жидкости в сутки. пищи. Рвота — приступообразный выб
Поздние изменения в трупе развивают рос содержимого желудка в пищевод и
ся медленнее, чем ранние, и внешне про далее в полость рта в результате сокра
являются позднее. Отдельные виды по щений брюшного пресса, движений ды
здних трупных изменений заканчивают хательных мышц при закрытом приврат
своё формирование спустя месяцы и даже нике; часто сочетается с тошнотой, болями
годы. В зависимости от условий окружа в животе, гиперсаливацией. У пациентов
ющей среды труп может подвергаться с заболеваниями желудка после рвоты
разрушению или консервации. боль обычно стихает.
К поздним разрушающим изменениям от С тактической точки зрения особенно
носят процессы гниения. Интенсивность важны следующие моменты.
процесса гниения зависит от многих при • Необходимо исключить заболевания и
чин. Наиболее оптимальные условия для состояния, требующие проведения нео
гниения трупа возникают при температуре тложных мероприятий: инфаркт миокар
окружающей среды 30–40 °С. Гниение бы да, гипогликемия, панкреатит, кишечная
стро развивается на воздухе, медленнее в непроходимость, острый аппендицит, ме
воде и ещё медленнее в почве. Трупная зе нингит и другие бактериальные инфек
лень в подвздошных областях появляется ции, острый приступ глаукомы, острое
приблизительно через 24–36 ч, начальные нарушение мозгового кровообращения
признаки гнилостной эмфиземы можно за и интоксикации.
метить по истечении 3 сут, выраженную • В тех случаях, когда тошнота долго со
эмфизему и окрашивание в зелёный цвет храняется или появляется приступооб
всего трупа с отторжением эпидермиса на разно, следует тщательно собрать анам
блюдают через неделю. При температуре нез, провести объективный осмотр и
0–1 °С и 50–60 °С процесс гниения резко первоначальное обследование в амбу
замедляется, а при сухом воздухе может пре латорных условиях.
кратиться совсем, труп постепенно перехо
дит в состояние естественной мумифика* ДИАГНОЗ
ции. Жировоск образуется в условиях Анамнез. Особенно необходимо уточнить
повышенной влажности и при отсутствии до следующие анамнестические данные.
ступа воздуха. Торфяное дубление — сво • Бывает ли у больного рвота или есть
еобразное явление обезвоживания, возни только чувство тошноты.
кающее в трупе при попадании его в • Связаны ли симптомы с приёмом пищи.
торфяные болота и почвы, содержащие гу • Чем больной недавно болел, какие при
миновые кислоты. нимал лекарства, не употреблял ли ал
Все манипуляции, используемые для ус коголь.
тановления достоверных признаков на • Не беременна ли пациентка.
ступления смерти, необходимо фиксиро • Быстрота развития и длительность.
вать письменно. * Внезапно начавшиеся тошнота и рво
та чаще встречаются при гастроэнте
рите, болезни Меньера и соматичес
Тошнота и рвота ких расстройствах.
* Длительные клинические проявления
Тошнота — своеобразное неприятное говорят в пользу метаболических рас
ощущение в эпигастральной области, свя стройств, хронических заболеваний
занное с раздражением блуждающего не или психогенных причин.
рва. При заболеваниях желудка тошнота * У детей и лиц пожилого возраста тош
обычно сочетается с болями, а также ча нота и рвота являются одним из про
Тошнота и рвота * 65

явлений инфекционного процесса (вос • Тошноту и рвоту по утрам чаще наблю


паление среднего уха, пневмония, ин дают на ранних сроках беременности, при
фекция мочевых путей). алкогольном гастрите, постгастрорезек
Признаки, на которые следует обратить ционном синдроме и при уремии.
внимание при проведении объективно* • Рвота, появляющаяся после еды, гово
го осмотра рит в пользу стенозирования выходного
• Лихорадка, общее состояние, обезвожи отдела желудка (язвенная болезнь же
вание, похудание, желтуха. лудка или двенадцатиперстной кишки,
• Обследование живота: болезненность, злокачественное новообразование).
пальпируемые образования. • При проксимальной кишечной непрохо
• Аускультация живота: высокочастотные димости рвотные массы большого объё
кишечные шумы — признак обструкции. ма окрашены жёлчью.
• Размеры печени. • Рвота с примесью крови бывает при
• Аускультация лёгких и сердца. кровоточащей язве, эрозивном пораже
• Исследование нервной системы (менин нии желудка, синдроме Мэллори–Вей
гизм, нистагм, перекрёстные симптомы, сса или кровотечении из варикозно рас
осмотр глазного дна). ширенных вен пищевода.
Дифференциальнодиагностические • При дистальной кишечной непроходимо
признаки приведены в табл. 1. сти рвотные массы могут содержать фе
Характерные жалобы, помогающие оп* калии.
ределить этиологию • Если больной недавно путешествовал,
• Внезапная рвота без предшествующей это даёт основания предполагать инфек
тошноты типична для повышенного внут ционную этиологию. При остром гепа
ричерепного давления. тите бывают тошнота и отвращение к
• Обезвоживание и снижение массы тела пище. Тошнота и рвота могут быть един
предполагают наличие органической па ственными симптомами лямблиоза.
тологии.

Таблица 1. Дифференциальнодиагностические признаки различных причин тошноты и


рвоты
Симптом/Анамнес- Наиболее вероятный Дифференциальная
тические сведения диагноз диагностика
Головная боль Мигрень Нарушение мозгового
кровообращения,
менингит, энцефалит
Головокружение Вестибулярные расстройства, ТИА/внутримозговое
болезнь Меньера кровоизлияние
Повышение температуры (Тяжёлая) инфекция Менингит
тела
Диарея Гастроэнтерит –
Боль в животе Пептическая язва, гастрит Панкреатит, инфаркт
миокарда
Боль в груди Инфаркт миокарда Эзофагит
Неврологическая Нарушение мозгового –
симптоматика кровообращения
Большая доза дигоксина Тошнота и рвота, вызванные –
лекарством
Недавнее начало приёма То же –
лекарства
66 * Тошнота и рвота

• Непереносимость лактозы может про в сутки; в виде суппозиториев по 5 мг


являться только в виде тошноты и рво или 25 мг 1 раз в сутки; в/м 12,5–25 мг.
ты, без какихлибо других проявлений, К побочным эффектам относят экстра
особенно у молодых людей. пирамидные расстройства, корригируе
• Приём ЛС может вызывать тошноту и мые назначением биперидена от 2,5 до
рвоту (токсические концентрации дигок 5–10 мг в/м или в/в медленно. При сла
сина, нитрофурантоин, сульфасалазин, бо выраженных побочных эффектах пре
имидазолы, эритромицин, тетрациклин, парат можно назначать внутрь по 1–2 мг
метформин). 1–4 раза в сутки (не более 18 мг/сут).
• Если общее состояние удовлетворитель • Метоклопрамид: внутрь по 10–20 мг 3
ное, тошнота и рвота могут иметь психо раза в сутки, в виде суппозиториев по 20
генную этиологию. мг 1–3 раза в сутки, в/м или в/в по 10–
20 мг 1–3 раза в сутки. Могут развиться
ЛАБОРАТОРНЫЕ И экстрапирамидные расстройства.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ Укачивание. Скополамин в виде накож
ИССЛЕДОВАНИЯ ного пластыря за 5–6 ч до начала путе
• Следует определить, нужно ли госпита шествия. Продолжительность действия
лизировать больного с подозрением на ЛС 72 ч.
«острый» живот. Рвота и тошнота во время беременнос*
• В амбулаторных условиях необходимо ти. Покой и отдых — оптимальный спо
провести следующие исследования (в за соб лечения. Возможно назначение мек
висимости от клинических проявлений): лозина внутрь по 25 мг 2 раза в сутки или
определение содержания CРБ, глюкозы в суппозиториях по 50 мг. Противорвот
крови, амилазы мочи, ЭКГ, анализ мочи, ные уменьшают частоту приступов тош
особенно у пожилых людей. ноты на ранних сроках беременности, а
• При длительно сохраняющихся симпто пиридоксин (витамин В6) может ослабить
мах (в дополнение к вышеперечислен тошнотуA.
ным) необходимы: общий анализ крови, Рвота, связанная с приступом жёлчной
определение концентрации креатинина, или почечной колики. Анальгетики —
калия, натрия, активности АЛТ, ЩФ, а в/м, в/в, в виде суппозиториев или внутрь:
также дигоксина в сыворотке крови. индометацин по 50 мг в/в медленно, дик
лофенак по 75 мг в/в в течение 15 мин–
ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2 ч. Некоторые НПВС можно применять
Рентгенография органов брюшной поло в виде суппозиториев.
сти в прямой проекции при подозрении на Рвота, связанная с повышенным внут*
кишечную непроходимость (рвота, боли в ричерепным давлением: дексаметазон
животе, изменение кишечных шумов). внутрь по 0,5–3 мг 3 раза в сутки.
При длительно сохраняющихся проявле Тошнота и рвота, связанные с приёмом
ниях: • ФЭГДС • УЗИ органов брюшной опиоидов: галоперидол — начальная
полости • Неврологическое обследование доза 0,5 мг 2 раза в сутки или 2 мг вече
• Консультация психиатра (расстройства, ром. При необходимости можно добавить
связанные с питанием). метоклопрамид. Иногда может помочь за
мена морфина на оксикодон.
ЛЕЧЕНИЕ Рвота в постоперационный период.
Зависит от основного заболевания, обус Ондансетрон эффективен при постопера
ловившего тошноту и рвоту. ционной рвоте и тошноте (при сравнении
Рвота при мигрени, болезни Менье* с плацебо). Достоверной разницы в эф
ра, заболеваниях кишечника или тош* фективности применения ондансетрона и
нота при цереброваскулярных забо* в/в введения дроперидола или метоклоп
леваниях рамида выявлено не былоA.
• Прохлорперазин: внутрь по 5–10 мг
3 раза в сутки, при мигрени по 25 мг 1 раз
Часть II. Заболевания

À
геном. Необходимо знать, к какой хими
Аллергия лекарственная ческой группе относится медикамент,
назначаемый больному, так как суще
Истинная лекарственная аллергия — не ствуют перекрёстные аллергические ре
переносимость ЛС, обусловленная им акции на медикаменты внутри одной хи
мунными реакциями гуморального или мической группы.
клеточного типа. Псевдоаллергические • Уточнять наименования ЛС (следует
реакции на медикаменты напоминают ис взять за правило пользоваться МНН
тинную аллергию (чёткая связь с приёмом [Международное непатентованное наи
ЛС, клинические симптомы непереноси менование]), поскольку ЛС, произво
мости), но такие реакции не развиваются димые разными фирмами, могут иметь
по иммунологическим механизмам. разные торговые названия (следует кон
сультироваться с надёжными фармако
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
логическими справочниками, наиболее
• Распространённость лекарственной ал достоверный и постоянно обновляемый
лергии колеблется от 1 до 30%. источник — http://www.regmed.ru/ —
• Среди ЛС, являющихся причиной ал «Обращение ЛС»; здесь же легко про
лергических реакций, чаще указывают верить, не изъято ли ЛС из обращения).
на антибиотики (особенно пеницилли • Не следует назначать ЛС, не зарегист
нового ряда) — до 55%, НПВС — до рированные в России (источник для про
25%, сульфаниламиды — до 10%, ме верки — http://www.regmed.ru/ —
стные анестетики — до 6%, йод и «Обращение ЛС»).
бромсодержащие препараты — до 4%, • Избегать назначения одновременно
вакцины и сыворотки — до 1,5%; пре многих ЛС.
параты, влияющие преимущественно на • Не рекомендуют назначение ЛС, обла
тканевые процессы (витамины, фермен дающих свойствами гистаминолибера
ты, вещества с антиферментной актив ции, лицам, страдающим заболевания
ностью и другие средства, влияющие на ми ЖКТ и гепатобилиарной системы,
метаболизм), — до 8%, другие группы обмена веществ; по возможности заме
медикаментов — до 18%. нять их на ЛС из других химических
• Летальный исход при лекарственной групп.
аллергии в основном связан с развити • Назначать дозы ЛС в соответствии с
ем анафилактического шока (от 1 до 6% возрастом и массой тела больного.
случаев) и синдрома Лайелла (от 30 до • Строго соблюдать инструкцию по мето
50% случаев). дике введения ЛС.
• Пациентам с имевшимися в анамнезе
ПРОФИЛАКТИКА
реакциями непереносимости рентгено
• Тщательно собирать и анализировать контрастных веществ по возможности
фармакологический анамнез. назначать другие методы обследования
• Не назначать ЛС (и комбинированные (например, УЗИ).
препараты, его содержащие), которое • В кабинетах, где проводят исследования
ранее вызывало истинную аллергичес и лечение с применением ЛС, обладаю
кую реакцию. щих сенсибилизирующими (например,
• Не назначать ЛС, относящиеся к одной антибиотики, лечебные аллергены и др.)
химической группе с лекарствомаллер и гистаминолиберирующими (напри
68 * Аллергия лекарственная

мер, местные анестетики, йодконтрас щие этапы аллергологического обследо

À тные вещества, витамины и др.) свой


ствами, обязательно наличие противо
шокового набора и инструкции по
оказанию первой неотложной помощи
вания.
• Выяснить, какие ЛС принимал пациент
до появления нежелательной реакции.
Учесть все ЛС, в том числе и ранее при
при реакциях на медикаменты. менявшиеся и не вызывавшие нежела
• При необходимости экстренного опе тельных реакций.
ративного вмешательства, экстракции • Уточнить время, прошедшее между при
зубов, введении рентгеноконтрастных ёмом ЛС и возникновением реакции.
веществ лицам с отягощённым фарма • Выяснить продолжительность лечения
кологическим анамнезом и при невоз ЛС и пути их введения.
можности уточнения характера имев • Выяснить клинические проявления не
шихся нежелательных реакций следует желательной реакции и сопоставить их
обязательно проводить премедикацию: с проявлениями разных форм лекар
за 1 ч до вмешательства в/в капельно ственной аллергии.
ввести 4–8 мг дексаметазона или 30– • Выяснить продолжительность нежела
60 мг преднизолона на 0,9% рре на тельной реакции; прекратилась ли ре
трия хлорида и 2 мл клемастина на акция после отмены ЛС; чем больной
0,9% рре натрия хлорида или 5% рре купировал нежелательную реакцию.
глюкозы. • Собрать аллергологический анамнез
• На титульном листе амбулаторной больного (наличие сопутствующих ал
и/или стационарной карты указать ЛС, лергических заболеваний, ранее отме
вызвавшее аллергическую реакцию, её чавшиеся аллергические реакции на
вид и дату реакции. другие ЛС сходной или другой химичес
кой группы, непереносимость пищевых
КЛАССИФИКАЦИЯ продуктов) и семейный аллергологичес
• Виды лекарственной аллергии: истин кий анамнез.
ная аллергия, псевдоаллергические ре • Выяснить сопутствующие заболевания
акции. у пациента, которые могут иметь значе
• Классификация аллергических реакций ние в формировании истинной или псев
на ЛС по механизмам развития * ана доаллергической реакции на ЛС.
филактический, или реагиновый * ци
тотоксический * иммунокомплексный ОСМОТР ПАЦИЕНТА
* клеточноопосредованный, или гипер
Аллергические реакции на медикаменты
чувствительность замедленного типа. могут быть системными или с преимуще
• В некоторых случаях при контакте с ЛС
ственным поражением отдельных органов
развивается только один тип иммунного и тканей.
ответа, но нередко на одно ЛС возника
ют аллергические реакции различных ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
типов (комбинированная сенсибилиза • Определить тяжесть состояния (может
ция). быть удовлетворительным или любой
степени тяжести, вплоть до бессозна
тельного при анафилактическом шоке).
ДИАГНОЗ Прогнозировать тяжесть реакции прак
тически невозможно. Замечено, что вы
АНАМНЕЗ раженность аллергической реакции при
Правильно собранный анамнез позволя повторном применении ЛС часто увели
ет заподозрить развитие аллергической чивается, при этом снижение дозы ЛС не
реакции на ЛС и обосновать последую предотвращает реакцию. При местных
проявлениях лекарственной аллергии
Аллергия лекарственная * 69

общее самочувствие чаще не страдает; • Спектр кожных проявлений лекар


при системных и генерализованных ал
лергических реакциях тяжесть состояния
нарастает.
• Выяснить наличие лихорадки (причиной
ственной аллергии на конкретные ЛС
приведён в табл. 1.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
À
лекарственной лихорадки могут быть пе • Выяснить наличие симптомов * рино
нициллины, сульфаниламиды, барбитура реи, заложенности носа, зуда в носу и
ты, карбамазепин, хинидин). Лихорадка чиханья, сопровождающихся (или нет)
может быть симптомом сывороточной конъюнктивитом (покраснение, зуд,
болезни, лекарственного аллергического отёк век и конъюнктивы обоих глаз, сле
васкулита. зотечение) * приступообразного кашля,
• Выяснить наличие лимфаденопатии (ха приступов удушья, одышки.
рактерна для сывороточной болезни). • Проявления лекарственной аллергии со
стороны органов дыхания с указанием
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ причиннозначимых ЛС приведены в
• Выяснить наличие сыпи (сыпь при лекар табл. 2.
ственной аллергии чаще уртикарного
характера, возможны также кореподоб СИСТЕМА ОРГАНОВ
ные, пятнистые, буллёзные, геморра КРОВООБРАЩЕНИЯ
гические, везикулёзные и другие виды • Причиной аллергического миокардита
сыпи), ангионевротических отёков Квин могут быть пенициллины, сульфанила
ке, зуда. миды.

Таблица 1. Кожные проявления лекарственной аллергии

Ïðîÿâëåíèÿ Ïðè÷èííî-çíà÷èìûå ËÑ
Êðàïèâíèöà è îò¸êè Ïåíèöèëëèíû, ñóëüôàíèëàìèäû, èíñóëèí,
Êâèíêå àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà, ïèðàçîëîíû
Ïÿòíèñòàÿ è ïÿòíèñòî- Àìïèöèëëèí, ñóëüôàíèëàìèäû, áàðáèòóðàòû
ïàïóë¸çíàÿ ñûïü
Ãåìîððàãè÷åñêàÿ ñûïü Ñóëüôàíèëàìèäû, áàðáèòóðàòû, Í1-áëîêàòîðû
Ôèêñèðîâàííàÿ ýðèòåìà è Ñóëüôàíèëàìèäû, ÍÏÂÑ, áàðáèòóðàòû, àíòèáèîòèêè
äðóãèå ôèêñèðîâàííûå òåòðàöèêëèíîâîé ãðóïïû, ôåíîëôòàëåèí
òîêñèäåðìèè
Óçëîâàòàÿ ýðèòåìà Ïåðîðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû, ïðåïàðàòû éîäà
Ýðèòðîäåðìèÿ Ñóëüôàíèëàìèäû, êàðáàìàçåïèí, ïðåïàðàòû çîëîòà
Ïîëèìîðôíàÿ Ïåíèöèëëèíû, ñóëüôàíèëàìèäû, ÍÏÂÑ, àíòèêîíâóëüñàíòû,
ýêññóäàòèâíàÿ ýðèòåìà ðåäêî — âàêöèíû è ïðåïàðàòû êðîâè
Àëëåðãè÷åñêèé Í1-áëîêàòîðû (ïðîèçâîäíûå ýòèëåíäèàìèíà),
êîíòàêòíûé äåðìàòèò àìèíîãëèêîçèäû (íåîìèöèí, êàíàìèöèí, àìèêàöèí,
ãåíòàìèöèí, ñòðåïòîìèöèí è äð.), ìåñòíûå àíåñòåòèêè
(áåíçîêàèí è äðóãèå ýôèðû ïàðàîêñèáåíçîéíîé êèñëîòû),
âèòàìèíû, ñîëè íèêåëÿ, ïðîòèâîòóáåðêóë¸çíûå ñðåäñòâà
Ôîòîäåðìàòèòû Ñóëüôàíèëàìèäû
Ñèíäðîì Ñòèâåíñà- Ïåíèöèëëèíû, ñóëüôàíèëàìèäû, ÍÏÂÑ, àíòèêîíâóëüñàíòû,
Äæîíñîíà ðåäêî — âàêöèíû è ïðåïàðàòû êðîâè
Ñèíäðîì Ëàéåëëà Ïåíèöèëëèíû, ñóëüôàíèëàìèäû, ÍÏÂÑ, àíòèêîíâóëüñàíòû,
ðåäêî — âàêöèíû è ïðåïàðàòû êðîâè
70 * Аллергия лекарственная

Таблица 2. Проявления лекарственной аллергии со стороны органов дыхания

À Ïðîÿâëåíèÿ
Àëëåðãè÷åñêèé ðèíèò
(ðèíîêîíúþíêòèâèò)
Ïðè÷èííî-çíà÷èìûå ËÑ
Àíòèáèîòèêè (÷àùå — ïåíèöèëëèíû), ïèðàçîëîíû

Áðîíõîñïàçì (âïëîòü äî Àíòèáèîòèêè (÷àùå — ïåíèöèëëèíû), òåòðàêîçàêòèä,


àñòìàòè÷åñêîãî ñòàòóñà) ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû (òðèïñèí, ãèàëóðîíèäàçà), ìåñòíûå
àíåñòåòèêè (ïðîêàèí), íåéðîëåïòèêè (õëîðïðîìàçèí,
ãàëîïåðèäîë è äð.), ïèðàçîëîíû
Ýêçîãåííûé Ïåíèöèëëèíû, ñóëüôàíèëàìèäû, êðîìîãëèöèåâàÿ êèñëîòà,
àëëåðãè÷åñêèé àëüâåîëèò êàðáàìàçåïèí, ËÑ áåëêîâîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, ïèðàçîëîíû,
àìèíîñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà
Îñòðûé ïíåâìîíèò Ñîëè çîëîòà, íèòðîôóðàíîâûå ïðîèçâîäíûå
Ýîçèíîôèëüíûé ëåòó÷èé Ïåíèöèëëèí, àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà, ñóëüôàíèëàìèäû,
èíôèëüòðàò ë¸ãêîãî íèòðîôóðàíû, òåñòîñòåðîí, ãåêñýñòðîë
(ñèíäðîì ˸ôôëåðà)
Ðèíèò, áðîíõîñïàçì Àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà, ïèðàçîëîíû; òàáëåòêè,
ïîêðûòûå êðàñèòåëåì òàðòðàçèíîì

• Отличительной особенностью аллер ческий энтероколит проявляется схват


гического миокардита является быстрая кообразными болями в животе, метео
положительная клиническая динамика ризмом, неустойчивым стулом со стек
и выздоровление после отмены причин ловидной слизью, содержащей большое
нозначимого лекарствааллергена. количество эозинофилов.
• Кроме гастроинтестинальных симпто
ОРГАНЫ ЖКТ И ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ мов, у больных отмечается резкая сла
СИСТЕМЫ бость, головная боль, снижение аппети
• Развитие аллергических реакций со сто та, головокружение, возможны кожные
роны ЖКТ и гепатобилиарной системы высыпания (чаще уртикарного характе
наблюдается чаще при приёме ЛС внутрь, ра), заложенность носа и другие респи
но возможно и при других способах вве раторные симптомы аллергии.
дения ЛС. • Поражения печени при лекарственной
• Причиной аллергических реакций со аллергии встречаются наиболее час
стороны ЖКТ и гепатобилиарной сис то. Ниже приведена патология пече
темы могут быть ЛС пиразолонового ни и указано причиннозначимое ЛС
ряда, сульфасалазин, парацетамол, кар * Острый гепатит (изониазид) * Холе
бамазепин, вальпромид, вальпроевая статическая желтуха (фенотиазины)
кислота, нейролептики фенотиазиново * Хронический активный гепатит (нит
го ряда (хлорпромазин и др.), препара рофурантоин)
ты солей золота и др. Эти реакции мо • В отличие от токсического гепатита ле
гут протекать по механизмам истинной карственного генеза, при аллергичес
и ложной аллергии. ком процессе выделяют период сенси
• Наиболее распространённые симптомы билизации; клинические проявления и
* рвота (возникает от нескольких минут изменения лабораторных показателей
до 6 ч после введения ЛС, часто прини (АЛТ, АСТ, тимоловая проба, CРБ, фиб
мает упорный характер) * коликообраз риноген и др.) исчезают после отмены
ные боли в животе интенсивного харак причиннозначимого лекарственного
тера * расстройства стула проявляются аллергена.
в виде диареи или запоров * аллерги
Аллергия лекарственная * 71

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ дром Стивенса–Джонсона, сывороточ


СИСТЕМЫ
• Проявления лекарственной аллергии со
стороны почек с указанием причинно
ную болезнь, лекарственный волчаноч
ный синдром и системный васкулит.
Анафилактический шок
Причиной развития лекарственного ана
À
значимых ЛС приведены ниже * Острый
интерстициальный нефрит (пеницилли филактического шока могут быть антиби
ны, НПВС) * Анальгетическая нефро отики (чаще пенициллиновой группы),
патия (НПВС) * Нефротический синд местные анестетики (чаще прокаин, ли
ром (триметадион, препараты золота) докаин), ЛС пиразолоновой группы (чаще
• Клинические симптомы характеризуют
метамизол), сульфаниламиды, чужерод
ся обратимостью изменений и благопри ные белки при переливании препаратов
ятным прогнозом при своевременной крови, сывороточные препараты, аллер
отмене ЛС, вызвавшего реакцию. гены при специфической иммунотерапии.
В клинической практике нередко встре
НЕРВНАЯ СИСТЕМА чаются тяжёлые шоковые реакции, ана
Истинные и псевдоаллергические реак логичные по клинической картине анафи
ции часто сопровождаются различными лактическому шоку, но не имеющие в
вегетативными нарушениями: головная своём патогенезе иммунологической ста
боль, гиперемия кожи лица, чувство дур дии, т.е. периода сенсибилизации. Эти ре
ноты, слабость, головокружение и др. Эти акции называют анафилактоидными. Они
нарушения сочетаются с симптомами ал протекают по механизмам псевдоаллер
лергии и преимущественным поражени гии.
ем какихлибо органов и систем. В ред Синдром Лайелла — тяжёлая, острая,
ких случаях наблюдают специфическое угрожающая жизни аллергическая реак
аллергическое поражение нервной систе ция, характеризующаяся буллёзными по
мы. Так, живые вирусные вакцины могут ражениями кожи и слизистых оболочек,
вызывать аллергический энцефаломие эпидермальным некролизом и эксфолиа
лит, пеницилламин — аллергическую ми цией кожи; сочетается с тяжёлой инток
астению. сикацией и нарушением функций всех
органов и систем. Чаще этот синдром воз
ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ никает при приёме антибиотиков пени
Поражения системы кроветворения при циллиновой группы, ненаркотических
лекарственной аллергии могут прояв анальгетиков (чаще пиразолоновой груп
ляться в виде различных цитопений пы), сульфаниламидов (чаще пролонги
(тромбоцитопении, нейтропении, аграну рованных форм), на фоне вирусных или
лоцитоза), гемолитической анемии, изо бактериальных (реже) инфекций.
лированной эозинофилии. Причиной Клинические признаки • Внешний вид
подобных реакций чаще являются анти кожи напоминает картину при ожоге III
биотики (особенно пенициллины, тетра степени • Эпидермальный некролиз со
циклины и макролиды), НПВС (чаще ставляет более 10% кожи (эпидермис и
ибупрофен, метамизол), местные анес слизистые оболочки отслаиваются в виде
тетики, изониазид. Симптомы пораже «перчаток и носков» с образованием об
ния системы крови исчезают через 1–2 ширных цианотичнокрасных и эрозиро
нед после отмены ЛС, вызвавшего ре ванных, резко болезненных и кровоточа
акцию. щих при прикосновении поверхностей,
через которые пропотевает большое ко
СИСТЕМНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ личество жидкости) • Эрозивноязвенные
РЕАКЦИИ НА МЕДИКАМЕНТЫ поражения слизистых оболочек в различ
К системным реакциям относят анафи ных органах (глаза, органы ЖКТ и моче
лактический шок, синдром Лайелла, син половой системы) • В более поздние сро
72 * Аллергия лекарственная

ки заболевания — присоединение инфек • В зависимости от степени тяжести дли

À ционных осложнений в связи с утратой


защитной функции кожи и слизистых обо
лочек • Тошнота и головная боль • Феб
рильная лихорадка, вплоть до гипертер
тельность симптомов от 7–10 дней до не
скольких недель • В периферической кро
ви: лейкопения, нейтропения, повышение
количества плазматических клеток, уве
мии (до 38–41 °С) • Спутанность личение СОЭ • В сыворотке крови —
сознания • Нарушения водноэлектро снижение концентрации компонентов
литного и белкового баланса • Развитие комплемента (особенно С3 и С4) • Моча:
болевого и токсикоаллергического шока. протеинурия, микрогематурия, гиалиновые
Синдром Стивенса–Джонсона — наи цилиндры • Редко — синдром Гийена–
более тяжёлая форма буллёзной поли Барре (острая воспалительная демие
морфной экссудативной эритемы, при ко линизирующая полирадикулоневропа
торой отмечается (наряду с поражением тия), гломерулонефрит, периферическая
кожи) поражение слизистых оболочек, невропатия, системный васкулит.
как минимум, двух органов. Лекарственный волчаночный синдром
Клинические признаки • Острое начало, по клиническим признакам сходен с СКВ
фебрильная лихорадка, артралгии • Иног (табл. 3).
да отмечают продромальный гриппопо Системный васкулит • Причиной систем
добный синдром в течение нескольких ного васкулита могут быть сульфанила
дней до развёрнутой клинической карти миды, пенициллины, аллопуринол, пре
ны заболевания • Поражение слизистой параты йода • Клинические проявления:
оболочки полости рта в виде образования лихорадка, геморрагическая сыпь, артрал
пузырей и эрозий с белесоватым налётом гии, характерные полиорганные пораже
или покрытых геморрагическими корка ния (чаще — почек и лёгких) в тяжёлых
ми • Поражение глаз в виде катарального случаях. При гистологическом исследова
или гнойного кератоконъюнктивита, эро нии — некротический васкулит с пораже
зивные или язвенные поражения конъюн нием мелких сосудов.
ктивы и/или роговицы • В половине слу
чаев происходит эрозивное поражение ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
слизистых оболочек мочеполовой систе Лабораторную диагностику лекарствен
мы, что может осложняться стриктурами ной аллергии проводят в специализиро
уретры у мужчин, кровотечениями из мо ванных аллергологических учреждениях
чевого пузыря и вульвовагинитами у жен и аллергологической/иммунологической
щин • Редко развиваются бронхиолиты, лаборатории многопрофильного лечебно
колиты, проктиты. го учреждения.
Сывороточная болезнь Кроме лабораторных исследований, для
Причины сывороточной болезни — приме диагностики IgEопосредованной аллер
нение пенициллинов, сульфаниламидов, гии на лекарства применяют следующие
цитостатиков, НПВС, вакцин, антитокси методы.
ческих сывороток, антилимфоцитарной • Кожные тесты: капельный, prickтест,
сыворотки, антимоноцитарной сыворот скарификационный, внутрикожный (вы
ки, моноклональных АТ, йод и бромсо полняет врачаллерголог в аллерголо
держащих препаратов. гическом кабинете)C.
Клинические признаки • Начало заболе • Провокационные тесты: подъязычный,
вания через 1–3 нед после введения ЛС пероральный, в/в (выполняет врачал
• Крапивница или пятнистопапулёзная
лерголог в аллергологическом стацио
сыпь, ангионевротические отёки Квинке наре)C.
• Фебрильная лихорадка (до 39 °С и выше)
• С целью диагностики реакций замедлен
• Артралгии (чаще поражаются крупные
ного типа на ЛС для местного примене
суставы) и миалгии • Лимфаденопатии ния используют аппликационную пробуD
Артрит реактивный * 73

Таблица 3. Дифференциальная диагностика между СКВ и лекарственным волчаночным синд


ромом*

Ïðîÿâëåíèÿ ÑÊ Ëåêàðñòâåííûé âîë÷àíî÷íûé


ñèíäðîì
À
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ
Âîçðàñò Ìîëîäîé è ñðåäíèé Ëþáîé
Ïîë ×àùå ó æåíùèí Ó ìóæ÷èí è æåíùèí
Ïîðàæåíèå ïî÷åê ×àùå Ðåæå
Ïîðàæåíèå öåíòðàëüíîé » »
íåðâíîé ñèñòåìû (ÖÍÑ)
Ñûïü » »
Ñåðîçèò » »
Ëàáîðàòîðíûå ïðîÿâëåíèÿ
Àíåìèÿ, ×àùå Ðåæå
òðîìáîöèòîïåíèÿ,
ëåéêîïåíèÿ
ÀÒ ê íàòèâíîé ÄÍÊ ×àñòî Ðåäêî
ÀÒ ê ãèñòîíàì Âûÿâëÿþòñÿ íàðÿäó ñ Ñîñòàâëÿþò îñíîâíóþ ÷àñòü
äðóãèìè ÀÍÀÒ ÀÍÀÒ
Íèçêàÿ àêòèâíîñòü ×àñòîòà íå îòëè÷àåòñÿ îò Âûÿâëÿåòñÿ ÷àùå, ÷åì ñðåäè
àöåòèëèðóþùèõ òàêîâîé ñðåäè íàñåëåíèÿ íàñåëåíèÿ â öåëîì
ôåðìåíòîâ â öåëîì
Ãåìîëèòè÷åñêàÿ Îáû÷íî ñíèæåíà Íîðìàëüíàÿ
àêòèâíîñòü êîìïëåìåíòà
* По кн.: Клиническая иммунология и аллергология/Под ред. Г. Лолорамладшего, Т. Фишера,
Д. Адельмана. — М.: Практика, 2000. — с. 361.

(выполняет врачаллерголог в аллерго ЛС) * Местное раздражающее дей


логическом кабинете). ствие.
• Особенности аллергических реакций на
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЛС * Не напоминают фармакологичес
Дифференциальный диагноз лекарствен кого действия ЛС * Возникают от ми
ной аллергии проводят с нежелательны нимального количества ЛС * После
ми побочными реакциями другого генеза первого контакта с ЛС должен пройти
и псевдоаллергическими реакциями. период сенсибилизации — 5–7 дней
• Псевдоаллергические реакции (исполь
(исключение составляет так называемая
зуют специфическое аллергологическое «скрытая сенсибилизация») * Клини
обследование). ческие проявления в виде классических
• Нежелательные побочные реакции дру
симптомов аллергии * Аллергические
гого генеза * Фармакологическое по симптомы повторяются при последую
бочное действие * Токсическое побоч щих введениях лекарстваллергенов
* Развитие аллергических реакций не за
ное действие (при передозировке ЛС,
нарушениях экскреторной функции висит от способа введения лекарстваал
организма, кумуляции ЛС, при усиле лергена * Реакции могут воспроизводить
нии всасывания ЛС, при ферментной ся при введении разных медикаментов,
ингибиции, при неправильном введении имеющих сходную химическую структу
74 * Аллергия лекарственная

ру и обладающих общими аллергенны причиной развития аллергической реак

À ми детерминантами.
Показания к консультации аллерголога
• Клинические признаки аллергической
реакции на ЛС • Анамнестические сведе
ции)C.
Хирургическое лечение. При тяжёлой
обструкции дыхательных путей проводят
интубацию или трахеотомию, или крико
ния о любых реакциях непереносимости тиротомию с последующим переводом
ЛС. больного на ИВЛD.
Обучение пациента • Врачаллерголог
выдаёт больному «Паспорт больного ал
ЛЕЧЕНИЕ лергическим заболеванием», где указаны
непереносимые ЛС с категорическим
Цели лечения запретом их дальнейшего применения, а
• Купирование симптомов аллергии. также с рекомендациями по мерам нео
• Восстановление нарушенных в резуль тложной помощи в случае возникновения
тате аллергической реакции функций аллергической реакции на ЛС. Больному
органов и систем. выдают памятку по непереносимости ЛС
• Нормализация общего состояния боль определённых химических групп и нали
ного. чии перекрёстных реакций между пище
Показания к госпитализации выми продуктами и ЛС • Обучение боль
• Тяжёлое состояние больного (системные ного в аллергошколе.
реакции, генерализованная крапивница, Показания к консультации специалис?
отёки Квинке угрожающей локализации, та. Для выявления сопутствующей пато
некупирующийся приступ бронхиальной логии, оказывающей влияние на форми
астмы). рование истинной или псевдоаллергии, а
• Невозможность оказания адекватной также для коррекции патологических из
медицинской помощи в амбулаторных менений при аллергической реакции
условиях. больным лекарственной аллергией пока
Немедикаментозное лечение заны консультации гастроэнтеролога, не
• Гипоаллергенная диетаD. вропатолога, эндокринолога, кардиолога,
• Парентеральное питание у тяжёлых ЛОРврача, стоматолога, окулиста, дер
больныхD. матолога.
Медикаментозное лечение Дальнейшее ведение • При уточнённой
• Элиминация ЛС D , мероприятия для истинной аллергии на ЛС запрещают вве
уменьшения всасывания ЛС (прекра дение этого ЛС, комбинированных пре
тить парентеральное введение ЛС D; паратов, содержащих причиннозначимое
промыть желудокD, если ЛС вводили аллергенное ЛС, и все препараты из об
внутрь; назначить очистительную клиз щей с этим ЛС химической группыD • При
муD, энтеросорбентыD). Если реакция псевдоаллергических реакциях необходи
наступила при в/в введении ЛС, немед мо исключить все возможные провоциру
ленно прекращают его введение, а вене ющие факторы (коррекция заболеваний
пункцию используют для последующего ЖКТ и гепатобилиарной системы, сосу
купирования аллергической реакции дистых нарушений, эндокринной патоло
(введение по показаниям ГКD, кардио гии и др.), после чего возможен приём ЛС
тониковD, бронхолитиковD и др.). при строгом соблюдении дозы, кратнос
• Симптоматическая терапия, направлен ти введения и с учётом нарушений мета
ная на устранение развившейся реак болизма и выведения ЛС у конкретного
цииD. пациента. По показаниям назначают ан
• Десенситизация (проводит врачаллер тигистаминные ЛС за 1 ч до приёма ЛС,
голог в стационаре, если невозможно обладающих гистаминолиберирующим
исключить медикамент, являющийся действиемD.
Артрит реактивный * 75

ПРОГНОЗ ный артрит и реактивный артрит после


Для тяжёлых системных реакций прогноз
серьёзный (возможен летальный исход
при анафилактическом шоке, синдроме
носоглоточной инфекции.

ДИАГНОЗ
À
Лайелла, астматическом статусе). В дру
гих случаях прогноз благоприятный.
Анамнез и физикальное обследование
• Необходимо выяснить у пациента о ди
зурических симптомах либо диареи в
течение 2 мес, предшествующих разви
Артрит реактивный тию поражения суставов, а также о на
личии «красных глаз» или внешних из
менений со стороны половых органов.
Реактивный артрит — воспалительное Тем не менее отсутствие подобных све
поражение суставов, развивающееся дений в анамнезе нельзя рассматривать
после некоторых инфекций (мочеполо как довод против реактивного артрита,
вой, кишечной, носоглоточной). Симпто поскольку инфекция могла протекать
мокомплекс, включающий артрит, конъ бессимптомноC.
• При осмотре можно выявить безболез
юнктивит, уретрит или цервицит, колит и
характерные поражения кожи, носит на ненные эрозии слизистой оболочки по
звание синдрома Райтера. лости рта, половых органов, поражения
Эпидемиология. После бактериальной кожи, напоминающие таковые при псо
дизентерии реактивный артрит развивает риазе, на подошвенной стороне стоп
ся в 2,5% случаев, после урогенитальных (кератодермия).
• При реактивном артрите чаще всего по
инфекций — в 0,8%. Преобладающий
возраст — 20–40 лет. Преобладающий ражаются коленные, лучезапястные и
пол — мужской (урогенитальный реак голеностопные суставы (соответствен
тивный артрит у мужчин развивается в 20 но в 41, 25 и 39% всех случаев забо
раз чаще, а энтероколитический реактив левания)C. Характерен «сосискообраз
ный артрит — в 10 раз чаще). ный» вид пальцев. Поражение суставов
Профилактика. Профилактические ме асимметричное.
• Характерны околосуставные пораже
роприятия в отношении триггерных ин
фекций также предохраняют и от разви ния: ахиллобурсит, подпяточный бурсит,
тия реактивного артрита. Не следует пить периостит пяточных бугров.
• Часто наблюдают поражения глаз (от
некипячёную воду ввиду возможной кон
таминации возбудителями кишечных ин лёгкого конъюнктивита до тяжёлого
фекций (Shigella, Campylobacter, ирита).
Yersinia). Необходимо соблюдать прави Лабораторные исследования
• В общем анализе крови выявляют лей
ла приготовления и сроки хранения мяс
ной и молочной пищи с целью профилак коцитоз, повышение СОЭ, нормохром
тики сальмонеллёзной инфекции. Лицам, ную анемию.
• В общем анализе мочи часто об
позитивным по HLA B27, рекомендуют
профилактический приём антибиотиков наруживают протеинурию, микро
во время путешествий (норфлоксацин по гематурию, лейкоцитурию (при отрица
0,4 г 2 раза в сутки)B. Необходимо избе тельных результатах бактериологического
гать случайных половых контактов либо исследования мочиD).
• Диагностика хламидиозной инфекции
использовать презервативы для профи
лактики хламидиозаD. [материалы для исследования — первая
Классификация. Различают урогени порция мочи (не менее чем через 2 ч
тальный, энтероколитический реактив после последнего мочеиспускания), со
76 * Артрит реактивный

скобы из мочеиспускательного канала и • Ревматоидный артрит, дебютирующий у

À канала шейки матки] * Культуральный


метод имеет чувствительность 80%,
специфичность 100% * Иммунофлюо
ресцентный метод уступает культураль
молодых людей с олигоартрита, чаще
вызывает диагностические сложности,
если не является симметричным и серо
позитивным. Необходимы тщательный
ному в чувствительности и специфич поиск триггерных инфекций и наблюде
ности. ние в динамике.
• Серологические исследования применя • Для анкилозирующего спондилита харак
ют для диагностики инфекций, вызван терны ранние и выраженные боли и ог
ных иерсиниями, кампилобактером, раничение подвижности в позвоночнике
сальмонеллами; для диагностики хлами и крестцовоподвздошных суставах.
диоза метод имеет меньшее значение, • При псориатическом артрите, развив
поскольку наличие АТ отражает только шемся до появления кожных проявле
факт инфицирования, имевший место в ний, для исключения реактивного арт
прошлом. рита важное значение имеют поиск
• Каждый больной реактивным артритом триггерных инфекций и наблюдение в
должен быть обследован на наличие го динамике.
нореи и ВИЧинфекции. • Для болезни Лайма характерны анам
• Для выявления Salmonella, Shigella нестические данные на укус клеща; в сы
применяют бактериологическое иссле воротке крови обнаруживают антибор
дование фекалий. релиозные АТ.
• АНАТ и РФ отсутствуют.
• Исследование синовиальной жидкости
проводят с целью исключения септичес ЛЕЧЕНИЕ
кого артрита. При реактивном артрите
выявляют признаки воспалительного Цели лечения • Устранение боли и вос
процесса: низкую вязкость синовиальной паления суставов • Лечение триггерных
жидкости, плохое образование муцино инфекций.
вого сгустка, лейкоцитоз (5000–10 000/ Показания к госпитализации. Тяжёлое
мкл) с преобладанием сегментоядерных течение артрита, рефрактерное к амбула
нейтрофилов; снижение концентрации торному лечению.
глюкозы нехарактерно. Немедикаментозное лечение
Рентгенологические исследования. Из • Режим. В течение первых 2 нед заболе
менения на рентгенограммах появляют вания показан покойD. Иммобилизация
ся только при хроническом течении забо нецелесообразнаD. Комплекс лечебных
левания. Признаки сакроилеита, обычно физических упражнений подбирают
одностороннего, наблюдают чаще у носи индивидуальноD.
телей Аг HLA B27. Паравертебральные • Диета. Специальной диеты не требуется.
грубые оссификаты не характерны. • Физиотерапевтическое лечение. Холод
Диагностические критерии, удовлетво на воспалённые суставыD. Преимуще
ряющие требованиям доказательной ме ства электролечения не доказаны.
дицины, не разработаны.
Дифференциальная диагностика МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Септический артрит протекает в форме Программы лечения подбираются инди
моноартрита; при исследовании синови видуально в зависимости от вида триггер
альной жидкости выявляют высокий ной инфекцииD.
лейкоцитоз (20 000–100 000/мкл), Антимикробные ЛС
низкую концентрацию глюкозы; поло • Реактивный хламидийный артрит
жительные результаты бактериального * Доксициклин по 0,1–0,15 г/сут в те
посева. чение 14 дней при острой инфекции; в
Артрит ревматоидный * 77

случае сохранения симптомов лечение развивается хронический артрит. Тяжёлое


продолжают до 3 месB.
* Азитромицин по 1 г/сут в 1й день, да
лее по 0,5 г/сут 10–30 днейD.
* Ломефлоксацин по 0,4 г 1–2 раза в
нарушение функции суставов развивает
ся у 15% больных. Наиболее тяжёлое те
чение отмечают у ВИЧинфицированных
больных.
À
сутки 10–30 днейD.
* Офлоксацин по 0,2 г 3 раза в сутки
10–30 днейD.
* Ципрофлоксацин по 0,5 г 2–3 раза в
сутки 10–30 днейD. Артрит ревматоидный
• При энтероколитическом реактивном
артрите необходимость антимикробной
терапии не доказана. Ревматоидный артрит (РА) — воспали
НПВС назначают всем больным реактив тельное ревматическое заболевание неиз
ным артритом на длительный срок, ис вестной этиологии, характеризующееся
пользуя те же ЛС и схемы, что и при дру симметричным хроническим эрозивным
гих артритахD. артритом (синовитом) периферических
ГК для внутрисуставного введения при суставов и системным воспалительным
меняют при условии исключения септи поражением внутренних органов.
ческого артрита, используют те же ЛС и Эпидемиология. РА — одно из наиболее
дозы, что и при других артритахD. распространённых хронических воспали
Длительно действующие ЛС применяют тельных заболеваний, частота которого в
при хроническом течении артрита • Суль популяции в среднем составляет 1%
фасалазин по 2 г/сутD • Метотрексат по (0,6–1,6%). Болезнь встречается при
7,5–15 мг/недD. мерно в 2,5 раза чаще у женщин, чем у
мужчин.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Необходимости в оперативном лечении КЛАССИФИКАЦИЯ
при реактивном артрите, как правило, не РА классифицируют, исходя из характе
возникает. ра начала заболевания, по активности
процесса, отдельно рассматривают осо
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ бые формы РА.
Важно информировать больных о причи Варианты начала заболевания
не их заболевания и подходах к лечению, • Постепенное (в течение нескольких ме
необходимости регулярного приёма назна сяцев) нарастание боли и скованности,
ченных антибиотиковD. Важное значение преимущественно в мелких суставах
имеет обследование и лечение половых (50% случаев).
партнёров лиц, заболевших реактивным • Моноартрит коленных или плечевых
артритомB. суставов с последующим быстрым вов
лечением в процесс мелких суставов
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ кистей и стоп.
При каждом визите следует оценивать • Острый моноартрит крупных суставов,
степень воспаления суставов, наличие напоминающий септический или микро
внесуставных проявлений, проводить об кристаллический артрит.
щие анализы крови и мочиC. • «Палиндромный ревматизм», характе
ризующийся множественными рециди
ПРОГНОЗ вирующими атаками острого симмет
Обострение реактивного артрита продол ричного полиартрита суставов кистей,
жается 3–5 мес, рецидивы связаны с ре реже — коленных и локтевых суставов.
инфицированием. У 20–50% больных Атаки длятся несколько часов или дней
и заканчиваются выздоровлением.
78 * Артрит ревматоидный

• Рецидивирующий бурсит и тендосино щей гектической лихорадкой, артритом

À вит, особенно часто в области лучеза


пястных суставов.
• Острый полиартрит с множественным
поражением мелких и крупных суставов,
и макулопапулёзной сыпью.

ДИАГНОЗ
с выраженными болями, диффузным
отёком и ограничением подвижности у АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ
лиц пожилого возраста («RS3PE синд ОБСЛЕДОВАНИЕ
ром» — remitting seronegative В начале заболевания клинические про
symmetric synovitis with pitting edema — явления артрита могут быть выражены
ремитирующий серонегативный сим умеренно. Обычно наблюдается ухудше
метричный синовит с «подушкообраз ние общего состояния (слабость, утрен
ным» отёком). няя скованность, артралгии, похудание,
• Генерализованная полиартралгия, напо
субфебрильная лихорадка, лимфаденопа
минающая ревматическую полимиал тия), что может предшествовать клини
гию (обычно в пожилом возрасте). чески выраженному поражению суставов.
Варианты активности РА
• «Лёгкий» * артралгии * припухлость/ ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ
болезненность менее 5 суставов * отсут Поражение суставов может быть разде
ствие внесуставных проявлений * отсут лено на две категории: 1) потенциально
ствие или низкие титры РФ * нормаль обратимые (обычно ранние) — синовит;
ный или умеренно повышенный уровень 2) необратимые структурные изменения
СОЭ и CРБ * отсутствие рентгеноло (более поздние) — эрозии, анкилоз. Наи
гических изменений в мелких суставах более яркий признак воспаления синови
кистей и стоп. альной оболочки суставов при РА —
• Умеренно тяжёлый * артрит 6–20 сус
утренняя скованность, длительность ко
тавов * отсутствие внесуставных про торой обычно коррелирует с выражен
явлений * высокие титры РФ * стойкое ностью синовита и составляет не менее
увеличение СОЭ и CРБ * остеопения, часа.
умеренное сужение суставных щелей и • Кисти: ульнарная девиация пястнофа
небольшие единичные эрозии при рент ланговых суставов, обычно развиваю
генологическом исследовании мелких щаяся через 1–5 лет от начала болез
суставов кистей и стоп. ни; поражение пальцев кистей по типу
• Тяжёлый * артрит более 20 суставов
«бутоньерки» (сгибание в проксималь
* быстрое развитие нарушений функции
ных межфаланговых суставах) или «шеи
суставов * стойкое значительное увели лебедя» (переразгибание в проксималь
чение СОЭ и CРБ * анемия * гипоаль ных межфаланговых суставах); дефор
буминемия * высокие титры РФ * вне мация кисти по типу «рука с лорнетом».
суставные проявления. • Коленные суставы: сгибательная и
Особые варианты РА вальгусная деформация, синовиальная
• Синдром Фелти — симптомокомплекс,
киста на задней стороне коленного сус
включающий нейтропению, спленоме тава (киста Бейкера).
галию, гепатомегалию, тяжёлое пора • Стопы: подвывихи головок плюснефа
жение суставов, внесуставные проявле ланговых суставов, латеральная девиа
ния (васкулит, невропатия, лёгочный ция, деформация большого пальца.
фиброз, синдром Шёгрена), гиперпиг • Шейный отдел позвоночника: под
ментацию кожи нижних конечностей и вывихи в области атлантоаксиально
высокий риск инфекционных осложне го сустава, изредка осложняющиеся
ний. компрессией спинного мозга или по
• Болезнь Стилла взрослых — заболева
звоночной артерии.
ние, характеризующееся рецидивирую
Артрит ревматоидный * 79

• Перстневидночерпаловидный сус коррелирует с активностью заболевания


тав: огрубение голоса, одышка, дисфа
гия, рецидивирующий бронхит.
• Связочный аппарат и синовиальные
сумки: тендосиновит в области лучеза
и часто ассоциируется с гепатотоксично
стью противоревматических ЛС • увели
чение титров IgM РФ, выявляющееся у
70–90% больных. Высокие титры при РА
À
пястного сустава и кисти; бурсит, чаще коррелируют с тяжестью, быстротой про
в области локтевого сустава; киста Бей грессирования и развитием системных
кера. проявлений, но данный показатель не яв
ляется «чувствительным» и «специфич
ВНЕСУСТАВНЫЕ (СИСТЕМНЫЕ) ным» для ранней диагностики РА, так как
ПРОЯВЛЕНИЯ в первые 3 мес заболевания выявляется
Внесуставные (системные) проявления примерно у 50% больных, а также у 5%
встречаются часто, а в редких случаях здоровых лиц.
могут превалировать в клинической кар Синовиальная жидкость. Снижение вяз
тине. кости, рыхлый муциновый сгусток, лей
• Общие симптомы: генерализованная коцитоз (более 6×109/л), нейтрофилёз
слабость, недомогание, похудание, суб (25–90%).
фебрильная лихорадка. Рентгенологические изменения. Рентге
• Сердце: перикардит, васкулит, грануле нологическое изучение кистей и стоп яв
матозное поражение клапанов сердца ляется одним из основных методов диаг
(очень редко), раннее развитие атеро ностики и оценки прогрессирования
склероза. заболеванияC • околосуставной остеопо
• Лёгкие: плеврит, интерстициальный роз • нечёткость контуров суставных по
фиброз лёгких, облитерирующий брон верхностей • эрозии (или узуры) на сустав
хиолит, ревматоидные узелки в лёгких ных поверхностях (чаще всего выявляются
(синдром Каплана). в области головок пястнофаланговых и
• Кожа: ревматоидные узелки, утолщение плюснефаланговых суставов, особенно —
и гипотрофия кожи; васкулит, сетчатое головки пятой плюсневой кости) • остео
ливедо, микроинфаркты в области ног лиз (обширное разрушение суставных
тевого ложа). поверхностей вплоть до полного исчезно
• Нервная система: компрессионная не вения головок костей мелких суставов
вропатия, симметричная сенсорномо кистей и стоп) • анкилоз • подвывихи сус
торная невропатия, множественный тавов.
мононеврит (васкулит), цервикальный
миелит. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РА
• Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эпис
Для диагностики РА используют критерии
клерит, склерит, склеромаляция, пери Американской ревматологической ассо
ферическая язвенная кератопатия. циации (1987)D.
• Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит.
1. Утренняя скованность — скованность
• Система крови: анемия, тромбоцитоз,
по утрам в области суставов или около
нейтропения. суставных тканей, сохраняющаяся не
менее 1 ч.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ 2. Артрит трёх или более суставов — при
Кровь • острофазовые реакции: гипох пухание или выпот, установленный вра
ромная анемия, ускорение СОЭ, увели чом, по крайней мере в трёх суставах.
чение CРБ • гипергаммаглобулинемия Возможно поражение 14 суставов (с
• гипокомплементемия • тромбоцитоз двух сторон): пястнофаланговых, про
• эозинофилия • нейтропения (чаще — ксимальных межфаланговых, суставов
при синдроме Фелти) • увеличение актив запястья, локтевых, голеностопных.
ности ферментов печени — АЛТ и АСТ —
80 * Артрит ревматоидный

3. Артрит суставов кистей — припухлость кулогистиоцитоз, семейная средиземно

À по крайней мере одной из следующих


групп суставов: запястья, пястнофалан
говых и проксимальных межфаланго
вых.
морская лихорадка, рецидивирующий по
лихондрит, фибромиалгия.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ
4. Симметричный артрит — сходное, одна РЕВМАТОЛОГА
ко без абсолютной симметрии, двусторон Одна из причин неблагоприятного прогно
нее поражение суставов (пястнофаланго за при РА — длительный период времени
вых, проксимальных межфаланговых, между началом болезни и поступлением
плюснефаланговых). пациента под наблюдение ревматолога,
5. Ревматоидные узелки — подкожные который может уточнить диагноз и назна
узелки (установленные врачом), лока чить адекватную терапиюC. Улучшение
лизующиеся преимущественно на выс прогноза у пациентов с РА зависит от ак
тупающих участках тела, разгибатель тивного выявления этого заболевания на
ных поверхностях или в околосуставных поликлиническом этапе врачами общей
областях. практики. Для диагностики раннего РА в
6. РФ — обнаружение повышенных тит амбулаторных условиях был разработан
ров РФ в сыворотке крови любым ме специальный алгоритм, предлагающий
тодом. следующие показания для консультации
7. Рентгенологические изменения, типич ревматологаC.
ные для РА: эрозии или околосуставной • Наличие трёх и более воспалённых сус
остеопороз, локализующиеся в суставах тавов.
кистей и стоп и наиболее выраженные • Поражение пястнофаланговых и плюс
в клинически поражённых суставах. нефаланговых суставов (положитель
Диагноз РА ставят при наличии не менее ный тест «сжатия» — болезненность
четырёх из семи критериев, при этом кри пястнофаланговых и плюснефаланго
терии с 1го по 4й должны сохраняться вых суставов при их поперечном сжатии
по крайней мере в течение 6 нед. Чувстви с обеих сторон).
тельность данных критериев составляет • Утренняя скованность длительностью
91–94%, а специфичность — 89%. более 30 мин.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ЛЕЧЕНИЕ
В контексте дифференциальной диагно
стики должны быть рассмотрены следу ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
ющие заболевания: остеоартроз, СКВ,
подагра, псориатический артрит, анкило • Уменьшение выраженности симптомов.
зирующий спондилит, синдром Рейтера • Предотвращение деструкции, наруше
(реактивный артрит), бактериальный эн ний функции и деформации суставов.
докардит, ревматическая лихорадка, бак • Достижение ремиссии.
• Сохранение качества жизни.
териальный септический артрит, вирус
• Увеличение продолжительности жизни.
ный артрит, системная склеродермия,
миозит, смешанное заболевание соедини
тельной ткани, болезнь Лайма, ревмати ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИD
ческая полимиалгия, болезнь Бехчета, • Подбор базисных противовоспалитель
амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, ги ных ЛС.
пертрофическая остеоартропатия, злока • Стойкое воспаление суставов (или обо
чественные новообразования (любого стрение болезни), несмотря на лечение
генеза) с развитием паранеопластическо базисными противовоспалительными
го синдрома, мультицентрический рети ЛС.
Артрит ревматоидный * 81

• Развитие системных проявлений (вас ких материалов), удерживающие сустав


кулит, поражение лёгких).
• Подозрение на развитие интеркуррент
ной инфекции.
• Септический артрит, требующий прове
в правильном положении (шины для за
пястья; корсет для шеи, в первую оче
редь — при поездках в транспорте, при
наличии у больного признаков пораже
À
дения антибактериальной терапии. ния суставов шейного отдела позвоноч
• Реконструктивные операции на суста ника; соответствующая обувь).
вах. • Общие рекомендации
* Прекращение курения — курение мо
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ жет играть роль в развитии и прогрес
• Существенное значение имеет обучение
сировании РА. Выявлена ассоциация
пациента (в широком масштабе — ор между количеством выкуриваемых
ганизация школ больных) и создание сигарет и позитивностью по РФ, эро
«групп поддержки», участие в которых зивными изменениями в суставах и
может не только улучшить психологи появлением ревматоидных узелковC, а
ческое состояние больного, но и снизить также поражением лёгких (у мужчин).
* Соблюдение сбалансированной дие
активность РАB. Больные должны быть
детально информированы о побочных ты, включающей пищу с высоким со
эффектах противовоспалительных ЛС, держанием полиненасыщенных жир
а при появлении соответствующих сим ных кислот, например рыбьего жира
птомов немедленно прекратить приём (приводит к снижению воспалитель
ЛС и сразу обратиться к врачу. ной активности РА)C, кальция и вита
• Следует изменить стереотип двигатель
минов, особенно витамина D (сниже
ной активности пациента (например, из ние риска остеопороза) и фолиевой
бегать положения сгибания в суставах кислоты (снижение уровня гомоцис
конечностей и «локтевого» сгибания теина в сыворотке). Гипергомоцисте
кисти). Один из важных компонентов инемия особенно часто развивается на
лечения РА — лечебная физкультура. фоне лечения метотрексатом и суль
Необходимо обсудить с больным и по фасалазином и может способствовать
вторно инструктировать его относитель развитию атеросклеротического пора
но необходимости ежедневных упраж жения сосудов.
* Поддержание идеальной массы тела.
нений.
• При небольшой или умеренной актив
ности заболевания показаны различные МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
методы физиотерапевтического плана, Медикаментозную терапию РА подразде
в первую очередь — лазеротерапия. Са ляют на два вида — противовоспалитель
наторнокурортное лечение показано ную и базисную. Противовоспалительное
только больным с минимальной актив лечение заключается в применении
ностью РА или в стадии ремиссии. Ле НПВС, использующихся в качестве сим
чение, основанное на использовании ес птоматической терапии, и ГК. Примене
тественных лечебных факторов (грязи, ние НПВС и ГК способствует быстрому
морская вода, сероводородные, углекис уменьшению боли и воспаления в суста
лые, радоновые и другие источники), вах и улучшению функции. Отличитель
должно проводиться в санаториях сред ной чертой базисных ЛС является мед
ней полосы России или на курортах Кав ленное развитие эффекта, основанного на
каза (Сочи, Мацеста, Цхалтубо), Кры непосредственном влиянии на основные
ма (Саки, Евпатория), Прибалтики. патогенетические механизмы, составля
• В качестве ортопедического пособия ющие сущность РА, что приводит к уст
применяют ортезы — приспособления ранению аутоиммунных нарушений и тор
(преимущественно из термопластичес можению деструкции суставов.
82 * Артрит ревматоидный

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДНАЯ ТЕРАПИЯC

À НПВС
Основные средства симптоматической
терапии — НПВС, позволяющие умень
Системная терапия глюкокортикоидами
(ГК). При системном применении ГК
обычно быстро подавляют воспаление
шить боль и воспаление в суставах. при РА. Глюкокортикоидная терапия за
• НПВС не влияют на прогрессирование
медляет прогрессирование деструкции
повреждений суставов и редко полнос суставов. При отсутствии особых показа
тью подавляют клинические проявления ний доза ГК при РА не должна превышать
артрита. 10 мг/сут (в пересчёте на преднизолон;
табл. 1).
• Монотерапию НПВС можно проводить
• ГК при РА следует применять только в
только в течение короткого времени (не
комбинации с базисными противовос
более 6 нед) до постановки достоверно
палительными ЛС.
го диагноза РА. После этого НПВС сле
• Средние/высокие дозы ГК применяют
дует обязательно сочетать с базисными
только при развитии тяжёлых системных
противовоспалительными ЛС. проявлений (ревматоидный васкулит)
• Необходим тщательный мониторинг за
или для купирования некоторых побоч
переносимостью НПВС, особенно со ных эффектов базисных противовоспа
стороны ЖКТ, печени, почек, системы лительных ЛС * Низкие дозы ГК: менее
крови (ингибирование функции тромбо 15 мг/сут (в пересчете на преднизолон)
цитов), АД. * Средние дозы ГК: 15–30 мг/сут * Вы
• НПВС существенно не различаются по
сокие дозы ГК: более 30 мг/сут (или бо
эффективности, поэтому выбор конк лее 0,5 мг/кг веса/сут).
ретного ЛС должен основываться на • С целью профилактики глюкокортико
профиле безопасности и стоимости. идного остеопороза на фоне лечения ГК
• Эффективность НПВС должна оцени обязателен приём препаратов кальция
ваться в течение 2 нед приёма. (1000–1500 мг) и витамина D (400–
• Селективные ингибиторы циклооксиге 800 МЕ), а при необходимости (высо
назы 2 (ЦОГ2)A не уступают в эффек кий риск переломов) — антиостео
тивности стандартным НПВС, но реже поретических препаратов (алендронат,
вызывают поражение ЖКТ. Хотя увели миакальцик).
чение риска развития тромбозов на • Назначение ГК осуществляет по строгим
фоне лечения этими ингибиторами не показаниям только врачревматолог.
доказана, у пациентов со склонностью Местная терапия ГК (инъекции ГК в мяг
к тромбообразованию эти ЛС следует кие ткани и полость сустава) имеет вспо
применять с осторожностью. могательное значение, оказывает влияние
• У пациентов с факторами риска сердеч только на местное воспаление, причём —
нососудистых осложнений НПВС и временное. Показаниями к внутрисустав
ингибиторы ЦОГ2 следует сочетать с ным инъекциям ГК являются признаки
приёмом низких доз аспирина.

Таблица 1. Эквивалентные преднизолону дозы ГК

ËÑ Äîçà â îäíîé Ýêâèâàëåíòíàÿ äîçà ïðåäíèçîëîíà, ìã


òàáëåòêå, ìã
Êîðòèçîí 5 1
Ìåòèëïðåäíèçîëîí 4 5
Òðèàìöèíîëîí 4 5
Áåòà-ìåòàçîí 0,5 3,3
Äåêñàìåòàçîí 0,5 3,3
Артрит ревматоидный * 83

воспаления в одном или нескольких сус нического эффекта и отсутствии побоч


тавах.
• В опорные суставы (коленный и луче
запястный) не следует делать более трёх
инъекций в год, в один и тот же сустав —
ных реакций.
БАЗИСНЫЕ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЛС
À
чаще 1 раза в 3 мес. МетотрексатA. Дозы: 7,5–25 мг 1 раз в
• Для внутрисуставных инъекций исполь неделю. Эффект обычно развивается в
зуют триамцинолон, метилпреднизолон течение первого месяца лечения. При от
и особенно бетаметазон. Бетаметазон сутствии эффекта дозу можно постепенно
обладает быстрым (через 1–3 ч после повысить до 25 мг/нед. Для профилакти
введения) и пролонгированным (до 4–6 ки побочных реакцийA следует назначить
нед) противовоспалительным действием, фолиевую кислоту. Контрольные лабора
не вызывает местных микрокристалли торные исследования: определение Hb,
ческих реакций, не оказывает дистрофи количества лейкоцитов и тромбоцитов в
ческого действия на ткани. крови, АЛТ и АСТ в сыворотке крови 1 раз
в 2 нед в течение первых 2 мес, затем —
БАЗИСНАЯ каждый месяц. Определение содержания
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ креатинина в сыворотке крови каждые
ТЕРАПИЯ 6 мес. Рентгенография грудной клетки пе
Базисная противовоспалительная тера ред началом лечения или при появлении
пия РА позволяет замедлить рентгеноло кашля или одышки. Временная отмена
гическое прогрессирование РА, снизить метотрексата обязательна во время ин
потребность в НПВС и ГК, улучшить ка теркуррентной инфекции.
чество и продолжительность жизни. ЛефлуномидB. Дозы: первые 3 дня по 100
• Раннее начало лечения базисными про
мг/сут, затем — 20 мг/сут. Эффект раз
тивовоспалительными ЛС (не более вивается через 4–12 нед. Контрольные
3 мес от момента появления симптомов лабораторные исследования: определе
или немедленно после постановки дос ние содержания Hb, количества лейкоци
товерного диагноза РА). тов и тромбоцитов в крови, АЛТ и АСТ в
• Активная терапия базисными противо
сыворотке каждый месяц в течение полу
воспалительными ЛС. При неэффектив года, затем — 1 раз в 4–8 нед. По эф
ности лечения заменяют ЛС или допол фективности и безопасности не уступает
нительно назначают ещё один базисный метотрексату.
препарат (комбинированная терапия). СульфасалазинA. Эффект обычно разви
Эффективность лечения базисными вается в первые 2 мес лечения. Началь
противовоспалительными ЛС оценива ная доза — 500 мг 2 раза в сутки. Через
ют индивидуально, желательно в тече 1 нед суточную дозу повышают до 1,5 г,
ние 1,5–3 мес. ещё через неделю — до 2 г/сут. При по
• Подтверждение диагноза и назначение
явлении побочных эффектов дозу можно
базисной противовоспалительной тера повышать более медленно или оставить
пии проводит специалистревматолог. прежней. Контрольные лабораторные ис
Динамическое наблюдение за эффек следования: определение содержания Hb,
тивностью и безопасностью лечения мо количества лейкоцитов и тромбоцитов,
жет осуществляться врачомтерапев АЛТ и АСТ в сыворотке крови каждые
том общей практики. 2 нед в первые 3 мес, затем с интервалом
• Один из принципов базисной терапии
1 мес.
РА — неопределённо длительное (час Парентеральные препараты золота (на
то практически постоянное) применение трия ауротиомалат)C. Препарат вводят в/м
данных ЛС при условии развития кли 1 раз в неделю в возрастающих дозах: 10 мг,
20 мг, 50 мг до суммарной дозы 1000 мг.
84 * Артрит ревматоидный

Затем назначают по 50 мг каждые 2–4 ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ЛС

À нед. Лабораторное наблюдение: опреде


ление белка в моче перед каждой инъек
цией, общий анализ крови (лейкоциты,
эозинофилы и тромбоциты) перед каждой
• Препаратом выбора является мето
трексатA.
• На ранних стадиях РА комбинированная
лекарственная терапия (в качестве од
третьей инъекцией, биохимический ана ного из её компонентов обязательно
лиз крови (АЛТ и АСТ) перед каждой 6й применяется метотрексат) эффективнее
инъекцией. монотерапииB. Тем не менее преимуще
Противомалярийные препаратыA. Дозы: ства комбинированной терапии перед
гидроксихлорохин 5–6 мг/кг/сут, хлоро монотерапией строго не доказаны. По
хин 3 мг/кг/сут. Эффект может развить этому начинать лечение РА с комбини
ся через 2–3 мес. Обязательно офталь рованной терапии в настоящее время не
мологическое исследование 1 раз в 6 мес. рекомендуется.
Необходимость в контрольных лабора • При эффективности назначенного ЛС
торных исследованиях отсутствует. лечение следует продолжать в течение
Циклоспорин C. Дозы: 3–5 мг/кг/сут. нескольких лет. Возможно снижение
Эффект обычно начинает развиваться дозы, если при этом не наступает ухуд
через 1–3 мес и достигает максимума в шения.
течение 6 месB. Мониторинг переносимо • Выбор ЛС для начальной терапии в за
сти: уровень креатинина в сыворотке и АД висимости от клинической картины
каждые 2 нед в течение первых 2 мес, а * Полиартикулярный РА: метотрексат,
затем — ежемесячно. лефлуномид, сульфасалазин, препара
РЕДКО ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛС ты золота в/м * Олигоартикулярный
РА: сульфасалазин * Палиндромный
Другие ЛС (пероральные препараты зо ревматизм: противомалярийные препа
лота, азатиоприн, циклофосфамид, хло раты, сульфасалазин, препараты золо
рамбуцил, пеницилламин) в настоящее та * РА с системными проявлениями
время применяются крайне редко изза их (васкулит): ГК и циклофосфамид.
низкой эффективности, высокой токсич • При наличии противопоказаний для на
ности или плохой переносимости. значения НПВС, развитии побочных
БИОЛОГИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ эффектов или их недостаточной эффек
тивности терапию базисными противо
Химерные моноклональные АТ к фак? воспалительными ЛС можно сочетать с
тору некроза опухоли α (инфликсимаб)B. назначением низких доз ГК.
Стандартная доза: 3 мг/кг (одна инфузия)
в/в. Повторные инфузии через 2 и 6 нед, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
затем — каждые 8 нед. Быстрый клиничес
кий и лабораторный эффект, замедление Реабилитация с участием физиотерапев
прогрессирования деструкции суставов. та существенно улучшает результат опе
Следует назначать больным, резистентным рации.
к терапии базисными ЛС, но широкое Показания к экстренной или неотлож?
использование препарата ограничено ной операции • Сдавление нерва вслед
высокой стоимостью. Лабораторный мо ствие синовита или тендосиновита • Уг
ниторинг переносимости не предусмот рожающий или совершившийся разрыв
рен. До назначения препарата обязатель сухожилия • Атлантоосевой подвывих,
но исключение латентной туберкулёзной сопровождающийся неврологической
инфекции (реакция Манту, рентгенологи симптоматикой • Деформации, затрудня
ческое исследование лёгких). С осторож? ющие выполнение простейших повсед
ностью использовать при наличии инфек невных действий • Тяжёлые анкилозы или
ционного заболевания. дислокации нижней челюсти • Наличие
Артрит ревматоидный * 85

бурситов, нарушающих работоспособ но определить также концентрацию


ность больного, а также ревматических
узелков, имеющих тенденцию к изъязв
лению.
Относительные показания к операции
CРБ. Стойкое повышение концентра
ции CРБ ассоциируется с прогрессиру
ющей деструкцией суставов и иногда
может быть первым признаком разви
À
• Резистентные к лекарственной терапии тия вторичного амилоидоза * Низкая
синовиты, тендосиновиты или бурситы концентрация Hb в сочетании с ускоре
• Выраженный болевой синдром • Значи нием СОЭ является признаком актив
тельное ограничение движений в суставе ности РА. В большинстве случаев необ
• Тяжёлая деформация суставов. ходимость в назначении препаратов
Основные виды оперативного лечения: железа отсутствует. Следует помнить о
протезирование суставов, синовэктомия, возможности скрытого желудочноки
артродез. шечного кровотечения, связанного с
приемом НПВС как о причине истинной
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ЖДА.
БОЛЬНОГО • Определение РФ в динамике нецелесо
Ведение больных РА могут осуществлять образно, так как изменение титров РФ
врачи общей практики в тесном контакте не отражает активность заболевания и
с ревматологом. эффективность терапииD.
• Следует регулярно оценивать актив
Рентгенологические исследования
• Рентгенография кистей и стоп с интер
ность заболевания и эффективность
проводимого лечения. валом примерно 12 мес (с целью оцен
• Необходимо обращать внимание на из
ки прогрессирования РА и эффективно
менения, важные для прогноза (эрозии сти противоревматической терапии).
• Рентгенография шейного отдела позво
и высокая концентрация CРБ в сыво
ротке крови — признаки повышенного ночника в положении сгибания и разги
риска амилоидоза). бания (показана при подозрении на ат
• Следует тщательно оценивать безопас
лантоосевой подвывих).
• Рентгенография таза с интервалом 1 год
ность применяемых ЛС и выявлять их
побочные эффекты. у больных с признаками поражения та
• Необходимо оценивать выраженность
зобедренных суставов.
болевого синдрома, припухлости суста
вов, утренней скованности и проводить ПРОГНОЗ
соответствующую терапию. Ожидаемая продолжительность жизни у
• По возможности следует стремиться к больных РА на 3 года ниже у женщин и
улучшению функциональных возможно на 7 лет — у мужчин. Причины смерти
стей больного (путем применения фи не отличаются от таковых в общей попу
зиотерапии, ортезов, социальной под ляции. Смертность у больных РА выше
держки). (по сравнению с общей популяцией) от
Клиническое обследование суставов. инфекций, поражения почек, ЖКТ и рес
Систематическое обследование суставов пираторных заболеваний. Одна из причин
проводят: • ежегодно у всех больных снижения продолжительности жизни у
• перед изменением назначенного лечения больных РА — субклинически текущий
• через 2–6 мес после начала лечения. васкулит, приводящий к раннему разви
Лабораторные исследования для оцен? тию атеросклероза. Наиболее неблаго
ки активности заболевания приятный прогноз у больных с ревмато
• Определение СОЭ и концентрации Hb идным васкулитом, при котором
не реже одного раза в 3 мес * Если от пятилетняя выживаемость составляет
мечается ускорение СОЭ, то желатель 28–40%.
86 * Астма бронхиальная

• Своевременное проведение вакцинации


Астма бронхиальная
À Бронхиальная астма (БА) — хроническое
от гриппа, профилактика острых респи
раторных вирусных инфекций (ОРВИ).
• Проведение лечебных и диагностичес
ких мероприятий с использованием ал
заболевание дыхательных путей, основ
лергенов только в специализированных
ным патогенетическим механизмом кото
стационарах и кабинетах под наблюде
рого является гиперреактивность бронхов,
нием аллерголога.
обусловленная воспалением, а основным
• Проведение премедикации перед ин
клиническим проявлением — приступ
вазивными методами обследования и
удушья (преимущественно экспираторно
оперативными вмешательствами — па
го характера) вследствие бронхоспазма,
рентеральное введение ЛС: ГК (декса
гиперсекреции и отёка слизистой оболоч
метазона, преднизолона), метилксанти
ки бронхов. Приступы удушья, а также
нов (аминофиллина) за 20–30 мин до
характерные для БА кашель, чувство «за
проведения процедуры. Доза ЛС долж
ложенности» в груди, эпизоды свистящих
на быть определена с учётом возраста,
дистанционных хрипов возникают пре
массы тела, степени тяжести БА и объё
имущественно в ночные или утренние
ма вмешательства. Перед проведением
часы и сопровождаются частично или
подобного вмешательства пациенту по
полностью обратимой (спонтанно или
казана консультация аллерголога.
вследствие лечения) бронхиальной об
Скрининг. Скрининговые исследования
струкцией.
по БА в настоящее время в России не про
Эпидемиология
водятся.
• В мире БА страдают 5% взрослого на
селения. У детей заболеваемость варь КЛАССИФИКАЦИЯ
ирует в разных странах от 0 до 30%.
Общепринятой классификации БА не су
• В России БА — самое распространён
ществует. По клиникопатогенетическим
ное аллергическое заболевание. Забо
критериям принято выделять атопичес
леваемость варьирует от 2,6 до 20,3%.
кую, инфекционноаллергическую фор
Профилактика
мы и так называемую аспириновую астму.
• Прекращение контакта с причиннозна
Возможно сочетание нескольких патоге
чимыми аллергенами.
нетических механизмов.
• Прекращение контакта с неспецифичес
Ниже рассмотрена классификация БА по
кими раздражающими факторами внеш
клинической картине (формы заболева
ней среды (табачный дым, выхлопные
ния), тяжести течения и фазам заболева
газы и др.).
ния.
• При аспириновой форме БА — отказ от
Формы заболевания
применения аспирина и других НПВС,
• Атопическая форма. Обусловлена сен
а также соблюдение специфической ди
сибилизацией к аллергенам домашней
еты и других ограничений (см. статью
пыли (особенно пылевым клещам), биб
«Аллергия лекарственная»).
лиотечной пыли, инсектным аллергенам
• Отказ от приёма βадреноблокаторов
(тараканы), также эпидермису домаш
(вне зависимости от формы БА).
них животных и птиц, плесневым гри
• Исключение профессиональной вредно
бам, пыльце растений, реже — к пище
сти.
вым и лекарственным аллергенам.
• Своевременное лечение очагов инфек
• Инфекционноаллергическая форма.
ции, нейроэндокринных нарушений и
Формирование инфекционноаллерги
других сопутствующих заболеваний.
ческой формы БА обусловлено наличи
• Адекватное применение любых ЛС.
ем сенсибилизации к инфекционным
• Своевременная и адекватная терапия
аллергенам (нейссерии, стафилококки и
БА и других аллергических заболеваний.
др.).
Астма бронхиальная * 87

• Аспириновая форма. Происхождение щийся обычными противоастматичес


аспиринового варианта БА связывают с
нарушением метаболизма арахидоновой
кислоты и повышением выработки
лейкотриенов. В этом случае формиру
кими ЛС в течение нескольких часов *
Различают анафилактическую (стреми
тельное развитие) и метаболическую
(постепенное развитие) формы астма
À
ется так называемая аспириновая триа тического статуса * Значительная сте
да, включающая БА, полипоз носа пень обструктивных нарушений вплоть
(околоносовых пазух), непереносимость до полного отсутствия бронхиальной
ацетилсалициловой кислоты и других проводимости; непродуктивный кашель
НПВС. Наличие аспириновой триады * Выраженные проявления гипоксии *
отмечается у 4,2% больных с БА. В ряде Нарастающая резистентность к бронхо
случаев один из компонентов триады — расширяющим средствам * В ряде слу
полипоз носа — не выявляется. Воз чаев — признаки передозировки β2аго
можно наличие сенсибилизации к ин нистов и метилксантинов.
фекционным или неинфекционным ал Фазы течения бронхиальной астмы. Вы
лергенам. делены следующие фазы течения БА: обо
Тяжесть заболевания. Различают три стрение, стихающее обострение и ремис
степени тяжести течения БА. сия.
• Лёгкое течение: симптомы от 1 раза в
неделю до 1 раза в день, приступы мо ДИАГНОЗ
гут нарушать сон, ночные симптомы
Диагностика БА предполагает диагнос
чаще 2 раз в месяц. ПСВ или объём фор
тику БА как нозологической единицы,
сированного выдоха за 1 с (ОФВ1) —
специфическую диагностику с целью вы
80% должных величин или более, суточ
явления этиологии и по возможности оп
ные колебания 20–30%.
ределения патогенетических механиз
• Средняя тяжесть: ежедневные симпто
мов.
мы, нарушающие активность и сон, ноч
ные приступы чаще 1 раза в неделю, АНАМНЕЗ
потребность в ежедневном применении
β2агонистов короткого действия, физи Жалобы
ческая активность и другие неспецифи • Больные отмечают следующие симпто
ческие факторы могут провоцировать мы:
приступы БА. ПСВ или ОФВ1 — 60– * Шумное, свистящее дыхание.
80% от должных величин, суточные ко * Одышка.
лебания более 30%. * Сердцебиение.
• Тяжёлое течение (постоянные симпто * Снижение работоспособности.
мы: приступы удушья, не всегда полно • Приступы удушья (как правило, с затруд
стью купирующиеся, частые ночные нением выдоха) — кратковременные,
приступы, астматический статус). Фи быстро купирующиеся или затяжные,
зическая нагрузка, эмоциональное на плохо поддающиеся лечению.
пряжение, изменение температуры ок • Приступам удушья могут предшество
ружающей среды, химические агенты и вать предвестники: зуд в носоглотке,
другие раздражающие факторы прово першение в горле, чиханье, заложен
цируют приступы удушья, ПСВ или ность носа или ринорея, зуд кожи и др.
ОФВ1 менее 60% должных величин, • Кашель продуктивный или малопродук
разброс показателей более 20–30%. тивный. Приступообразный кашель
• Астматический статус (status asth расценивается как эквивалент присту
maticus) — тяжёлое и опасное для жиз па удушья (кашлевой вариант астмы)
ни состояние — затянувшийся приступ при наличии данных обследования, под
экспираторного удушья, не купирую тверждающих этот диагноз.
88 * Астма бронхиальная

Аллергологический анамнез. Схема ал дыхания и ЧСС * подъём АД * участие

À лергологического анамнеза рассмотрена


в статье «Обследование для выявления
аллергии», а также в статьях раздела
«Аллергология», разбирающих конкрет
в акте дыхания вспомогательных мышц
грудной клетки * уменьшение подвиж
ности нижнего края лёгких * при пер
куссии может отмечаться коробочный
ные аллергологические нозологии. перкуторный звук * при аускультации —
• История появления первых симптомов жёсткое дыхание, разнотональные сухие
заболевания (в каком возрасте, в какое свистящие хрипы, преимущественно на
время года; условия, в которых находил выдохе. Могут выслушиваться разнока
ся пациент в тот момент). либерные влажные хрипы * бронхиаль
• Сезонность заболевания. ный секрет носит слизистый или слизи
• Кратность и тяжесть симптомов забо стогнойный характер, может быть
левания. обильным водянистым или вязким,
• Время суток, когда беспокоят симпто вплоть до образования слепков.
мы заболевания. • При астматическом статусе: * положе
• Факторы, провоцирующие развитие сим ние пациента — ортопноэ * кашель с
птомов * Контакт с аллергенами * При отделением скудного вязкого секрета
ём ЛС (антибактериальных, НПВС, β * потливость * цианоз * при аускуль
адреноблокаторов и др.) * Употребле тации — резкое ослабление дыхания
ние некоторых пищевых продуктов преимущественно в нижних отделах
* Воздействие неспецифических раз лёгких, хрипы; в более тяжёлых случа
дражителей — резких запахов, пар ях — полное отсутствие бронхиальной
фюмерии, лаков, красок, холодного проводимости и хрипов («немое лёг
воздуха, химических веществ, а также кое») * может регистрироваться рез
физической и психоэмоциональной на кое повышение АД и ЧСС и парадок
грузки, ОРВИ и других воспалительных сальный пульс.
заболеваний респираторного тракта
(бронхита, пневмонии и др.). ЛАБОРАТОРНЫЕ И
• Наличие профессиональной вредности. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
• Жилищнобытовые условия (наличие ИССЛЕДОВАНИЯ
домашних животных, птиц и др.).
• Клинический анализ крови (возможно
• Наличие аллергических заболеваний у
наличие эозинофилии в период обост
пациента и его родственников.
• Анализ истории болезни пациента за
рения)D.
• Общий анализ мокроты (возможно на
предыдущий период. Обращаемость за
медицинской помощью, госпитализа личие эозинофилии, спиралей Курш
ции, перенесённые заболевания (пнев манна, кристаллов ШаркоЛейдена)D.
• Бактериологическое исследование мок
мония, бронхит, полипоз носа и гаймо
ровых пазух и др.). роты на флору и чувствительность к
антибиотикамD.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Дополнительные лабораторные иссле?
Выраженность изменений, выявляемых дования
• Определение белковых фракцийD в сы
при физикальном обследовании, зависит от
степени тяжести БА и фазы заболевания. воротке крови.
• В период ремиссии и при отсутствии ос • Определение уровня IgA, IgM, IgGD в
ложнений БА никаких отклонений от сыворотке крови.
нормы не отмечается. • Анализ крови: кортизол, адренокорти
• При декомпенсации течения заболева котропный гормон (АКТГ) — для боль
ния могут отмечаться следующие изме ных, получающих ГК системного дей
нения состояния: * учащение частоты ствияD.
Астма бронхиальная * 89

Обязательное аллергологическое об? ма) через 2–3 мин после прекращения


следование: кожные тесты с атопически
ми и инфекционными аллергенамиD.
Дополнительное аллергологическое об?
следование
нагрузки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальная диагностика прово
À
• Провокационные ингаляционные тесты дится с учётом данных анамнеза и резуль
с аллергенамиD. татов аллергологического и общеклини
• Тесты на наличие лекарственной непе ческого обследований.
реносимости: тест торможения есте Дифференциальная диагностика БА
ственной эмиграции лейкоцитов, прово (вне зависимости от её формы). Её про
кационный подъязычный тестD. водят со следующими заболеваниями
• Определение уровня общего IgE в сыво • ХОБЛ • сердечная недостаточность
ротке крови (иммуноферментный ана • ОРВИ • бронхиолит • аллергический
лиз)D. бронхолёгочный аспергиллёз и другие
• Определение уровня специфических IgE лёгочные эозинофилии • опухоли • ино
в сыворотке крови (радиоаллергосор родное тело • рекуррентные эмболии мел
бентный тест)D. ких сосудов лёгких • гипервентиляцион
• Аллергологические провокационные ный синдром • экзогенный аллергический
тесты проводятся только аллергологом альвеолит.
в условиях специализированного стаци Дифференциальный диагноз различных
онара или кабинета! форм БА
Обязательные инструментальные ис? • Атопическая БА * Дебют заболевания,
следования как правило, до 20–30 лет * Связь сим
• Рентгенография органов грудной клет птомов заболевания с воздействием
киD. атопических аллергенов (домашней
• Рентгенография придаточных пазух пыли, пыльцы и т.д.). Чёткий эффект
носаD. элиминации — уменьшение выражен
• ЭКГD. ности симптомов при уменьшении ал
• ФВДD. лергенной нагрузки * Положительные
Дополнительные инструментальные ис? кожные и ингаляционные тесты с ато
следования пическими аллергенами * Повышение
• Диагностическая бронхоскопияD. уровня общего и специфических IgE
• Бронхомоторные тесты * Тест с брон * Эозинофилия в периферической кро
холитиками (β2агонистами — сальбу ви и мокроте * Сопутствующие аллер
тамолом, фенотеролом; холинолити гические заболевания (аллергический
ками — ипратропия бромидом) на ринит, конъюнктивит, атопический дер
обратимость бронхиальной обструкции. матит) * Аллергические заболевания в
Сравнительная оценка ФЖЕЛ1 и ПСВ семейном анамнезе.
проводится до и через 5–20 мин после • Инфекционноаллергическая БА * Де
воздействия. Прирост ФЖЕЛ1 и ПСВ бют заболевания в 30–40 лет * Поло
более 29% свидетельствует о наличии жительные кожные тесты с инфекцион
положительного теста и обратимости ными аллергенами * Положительные
бронхиальной обструкции * Тест с брон ингаляционные тесты с инфекционны
хоконстрикторами (метахолином, ми аллергенами в 48% случаев * По
гистамином)B. Регистрируется скорость ложительные результаты лабораторных
нарастания бронхиальной обструкции, исследований на наличие гиперчувстви
отражающая степень реактивности тельности к инфекционным аллергенам
бронхов * Тест с дозированной физичес * Отягощённость аллергологического
кой нагрузкойD. Проводится оценка со семейного анамнеза реже, чем при ато
стояния пациента (наличие бронхоспаз пической БА * Течение средней степе
90 * Астма бронхиальная

ни тяжести или тяжёлое * Формирова Немедикаментозное лечение

À ние эмфиземы и пневмосклероза чаще,


чем при атопической БА * Наличие эф
фекта элиминации не характерно * По
ражение придаточных пазух носа: чаще,
• Исключить контакт с причинным аллер
геномA. Рекомендации по элиминации
аллергенов должны соответствовать
спектру сенсибилизации пациента.
чем при атопической БА. • Пациентам с «аспириновой» формой БА
• Аспириновая БА * Дебют заболевания запрещается приём ацетилсалициловой
после 30–40 лет * Наличие «аспири кислоты и других НПВС.
новой триады»: БА, непереносимость • Запретить приём βадреноблокаторов
ацетилсалициловой кислоты и других (вне зависимости от формы БА).
НПВС, рецидивирующий полипоз носа • Исключить (или максимально ограни
(гайморовых пазух). В 6,5% случаев по чить) влияние неспецифических раздра
липоз отсутствует, но при этой форме жителей: куренияA, профессиональной
БА он встречается чаще, чем при дру вредности, поллютантовA, резких запа
гих формах заболевания * Развитие хов и др. При необходимости — лими
приступов удушья на фоне приёма ас тировать физическую и психоэмоцио
пирина и других НПВС * Может выяв нальную нагрузку.
ляться сенсибилизация к атопическим и • ЛФК. Физическая нагрузка должна быть
инфекционным аллергенам * Течение, адекватной и подобрана индивидуально
как правило, средней тяжести или тя для каждого пациента.
жёлое • Физиотерапевтические методы лечения.
Показания к консультации специалиста • Массаж (после купирования обостре
• Для проведения специфического аллер ния БА).
гологического обследования и подтверж • Климатотерапия (санаторнокурорт
дения диагноза показана консультация ное лечение). Наилучшими климати
аллергологаиммунолога • Для дополни ческими условиями считается среднего
тельного обследования с целью прове рье (900–1000 м над уровнем моря) с
дения дифференциальной диагностики и мягким тёплым сухим климатом без рез
выявления осложнений показаны консуль ких смен погоды. Также показаны при
тации отоларинголога и пульмонолога. морские курорты с достаточно низким
уровнем влажности.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение БА включает
Цели лечения терапию, направленную на купирование
• Купирование обострения.
обострения заболевания, а также базисную
• Подбор адекватной базисной терапии,
(повседневную) терапию. При атопичес
применение которой приведёт к мини кой форме БА применяется также патоге
мизации или полному исчезновению нетическое лечение — аллергенспеци
симптомов заболевания. фическая иммунотерапия.
• Информирование и обучение пациентов,
Купирование приступов
• β2Агонисты короткого действия (саль
«самоконтроль» на основании пикфло
уметрии. бутамол, фенотерол).
• β2Агонисты длительного действия с
Показания к госпитализации
• Обострение БА.
быстрым началом действия (формоте
• Проведение аллергенспецифической
рол).
• Комбинированные ЛС, включающие хо
иммунотерапии (при невозможности
исключения контакта с причиннозначи линолитики и β2агонисты (ипратропия
мым аллергеном на период проведения бромид и фенотерол).
• Метилксантины короткого действия
иммунотерапии).
(аминофиллин).
Астма бронхиальная * 91

• Системные ГК (преднизолон, дексаме желательно, так как они затрудняют


тазон).
Купирование обострения
• Терапевтическая нагрузка зависит от
объективных данных обследования па
дренаж бронхиального секрета.
* При наличии осложнений (пневмонии,
бронхита, гайморита и др.) показано
применение антибактериальных ЛС в
À
циента. сочетании с противогрибковой тера
• Предпочтительнее использовать инфу пией.
зионные формы ЛС. Основные преиму • Для облегчения ингаляций бронхолити
щества: достижение быстрого эффекта, ческих, отхаркивающих и противовос
возможность корректировки дозы в со палительных ЛС предпочтительнее ис
ответствии с объективным состоянием пользовать небулайзер.
пациента, исключение непосредствен • В период лечения осуществляются наблю
ного негативного воздействия на ЖКТ. дение за газовым составом крови, кислот
• Доза и длительность инфузионного вве нощелочным состоянием (КЩС), по
дения ЛС зависят от скорости объектив казателями функции внешнего дыхания
ной стабилизации состояния пациента. (ФВД) и ЭКГмониторинг.
При отмене инфузионных форм ЛС не
обходимо замещение их ингаляционны БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
ми в режиме, зависящем от тяжести
бронхиальной обструкции. Выбор ЛС базисной терапии осуществля
• При тяжёлых состояниях (астматичес ют с учётом тяжести течения БА, перено
кий статус) показана оксигенация. Не симости противоаллергических средств и
обходимо также осуществлять ЭКГ условий жизни пациента. ЛС, применя
мониторинг, учитывая возможные ос ющиеся для базисной терапии БА различ
ложнения со стороны ССС. При угрозе ной степени тяжести, указаны ниже.
острой дыхательной недостаточности — Лёгкое течение заболевания
интубация. При интермиттирующем течении базис
• Для купирования обострения БА при ная терапия не требуется. При персисти
меняются следующие ЛС. рующем течении необходимо следующее:
* ГК — препараты системные (в инфу • Ингаляционные ЛС кромоглициевой
зионной форме): преднизолон, декса кислоты или недокромила.
метазон. • Комбинированные ЛС: β2агонисты ко
* Ингаляционные формы β2агонистов роткого действия + кромоглициевая
короткого действия (фенотерол, саль кислота.
бутамол). Не допускать передозиров • Антигистаминные ЛС со стабилизиру
ки β2агонистов длительного действия ющим воздействием на мембраны туч
(салметерол, формотерол). ных клеток.
* Ингаляционные формы холинолити • Теофиллины пролонгированного дей
ков (ипротропиума бромид, тиотропи ствия (под контролем АД и ЧСС). Не
ума бромид). обходимо избегать длительного приёма
* Таблетированные формы метилксан теофиллина.
тинов короткого и длительного дей • Курсы антагонистов лейкотриеновых
ствия (аминофиллин, теофиллин). Не рецепторов.
допускать передозировки метилксан • Небольшие дозы топических ГК — при
тинов! нестабильном течении и высокой ал
* Секретолитики и стимуляторы мотор лергенной нагрузке.
ной функции дыхательных путей (пе БА средней тяжести
рорально или ингаляционно — аце • Ингаляционные препараты ГК 200–
тилцистеин, бромгексин, амброксол). 1000 мг (в перерасчёте на будесонид
* Применение антигистаминных ЛС дипропионат) в зависимости от интен
(Н1блокаторов) в острый период не сивности клинических проявлений.
92 * Астма бронхиальная

• β2Агонисты пролонгированного дей * Триамцинолон (таблетки по 0,004 г,

À ствия. Возможно применение комбини


рованных ЛС: ГК и β2агонисты дли
тельного действия.
• Антигистаминные ЛС, обладающие ста
суточная доза 0,008–0,016 г).
* Бетаметазон (раствор для инъекций в
ампулах по 1 мл: бетаметазона динат
рия фосфат 0,002 г + бетаметазона
билизирующим действием на мембраны дипропионат 0,005 г; 1 инъекция в 2–
тучных клеток, или антагонисты лейко 4 нед в/м).
триеновых рецепторов. * Ингаляционные формы ГК при лёгком
• Холинолитики (ипратропия бромид, ти течении БА применяются в небольших
отропиума бромид) при противопоказа дозах в случаях нестабильного течения
ниях к применению βадреномиметиков заболевания и при высокой аллергенной
и метилксантинов или при их неперено нагрузке.
симости. * БеклометазонA ) Течение средней тя
Тяжёлое течение жести: 600–1200 мкг/сут (на 4 при
• Ингаляционные ГКпрепараты свыше ёма) ) Тяжёлое течение: 800–2000
1000 мкг будесонида дипропионата или мкг/сут (на 2–4 приёма).
эквивалент. * БудесонидA ) Течение средней тяжес
• β2Агонисты длительного действия (ин ти: 600–1200 мкг/сут (на 2 приёма)
галяционные или пероральные). ) Тяжёлое течение: 800–1600 мкг/
• Метилксантины длительного действия. сут (на 2–4 приёма).
• Комбинированные ингаляционные ГК + * Флунизолида гемигидратB ) Течение
β2агонисты длительного действия. средней тяжести: 1000 мкг/сут (на 2
• Антилейкотриеновые ЛС. приёма) ) Тяжёлое течение: 1500 мкг/
• Системные формы ГК — при недоста сут (на 2 приёма).
точной эффективности вышеуказанной * ФлутиказонA ) Течение средней тяже
терапии. Расчёт дозы — по принципу сти: 500–1000 мкг/сут (на 2 приёма)
наименьшей дозы, контролирующей ) Тяжёлое течение: 500–1000 мкг/
симптомы БА. Лечение системными ГК сут (на 2 приёма).
проводится под тщательным наблюде • Метилксантины * Метилксантин корот?
нием врача с целью исключения побоч кого действия: аминофиллин (таблетки
ного действия ЛС. по 0,15 г) * Метилксантин длительного
Перечень ЛС, применяемых в качестве действия: теофиллинA (таблетки про
базисной терапии должительного высвобождения).
• Системные формы ГК применяются • β2Агонисты
только при тяжёлом течении БА в слу * β 2 Агонисты короткого действия
чае недостаточной эффективности тера ) СальбутамолA (дозированный аэро
пии, включающей ингаляционные формы золь, ингаляционная доза 100 мкг) по
ГК. Расчёт дозы проводится по принци 2 дозы не более 6 раз в сутки ) Фено
пу наименьшей дозы, контролирующей теролA (дозированный аэрозоль, инга
симптомы БА. Лечение системными ГК ляционная доза 100–200 мкг) по 2
проводится под тщательным наблюде дозы не более 6 раз в сутки.
нием врача с целью исключения побоч * β2Агонисты длительного действия
ного действия ЛС. ) СалметеролA (дозированный аэро
* ПреднизолонA (таблетки по 0,005 г, золь, ингаляционная доза 50 мкг) по
суточная доза 0,02–0,04 г). 2 дозы 2 раза в сутки ) ФормотеролB
* Метилпреднизолон A (таблетки по (дозированный аэрозоль, ингаляцион
0,004 г, суточная доза 0,012–0,08 г). ная доза 12 мкг) по 1–2 дозы 1–2 раза
* Дексаметазон (таблетки по 0,0005 г, в сутки или порошок для ингаляций
суточная доза 0,002–0,006 г) для ку (ингаляционная доза 4,5–9 мкг) по 2
пирования острого состояния)A. дозы 2 раза в сутки.
Астма бронхиальная * 93

• Холинолитики ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ


Ипратропия бромидB (дозированный
*
аэрозоль, доза 18 мкг) в среднем по 2
дозы 3–4 раза в сутки, но не более 12
ингаляций в сутки.
Больным с атопической формой БА по
казано проведение аллергенспецифи
ческой иммунотерапии причиннозначи
À
* Беродуал (ипратропия бромид, инга
мыми аллергенами.
ляционная доза 25 мкг + фенотерол,
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
ингаляционная доза 50 мкг) ) Течение
средней тяжести: по 1–2 дозы 3 раза Обучение пациента подразумевает про
в сутки (до 8 доз в сутки) ) Тяжёлое ведение беседы о природе заболевания,
течение: по 1–2 дозы 3 раза в сутки мерах профилактики обострения БА, ме
(до 8 доз в сутки). тодах лечения в период обострения и ре
* Тиотропия бромидB (порошковый ин миссии, необходимости своевременного и
галятор) 18 мкг 1 раз в сутки. правильного применения противоастма
• Кромоглициевая кислота применяется тических средств (в том числе ингаляци
при лёгкой и средней тяжести течения БА. онных ЛС), обучение «самоконтролю» по
* Кромоглициевая кислота B (дозиро показаниям пикфлоуметрии.
ванный аэрозоль). При наличии при
ступов бронхоспазма, возникающих ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ
при физической нагрузкеA, 2–10 мг 4 СПЕЦИАЛИСТА
раза в сутки. Показана консультация аллергологаим
* Недокромил B (дозированный аэро мунолога для подбора адекватной симп
золь) по 2 дозы (4 мг) 2–4 раза в сут томатической и патогенетической тера
ки. При наличии приступов бронхо пии.
спазма, возникающих при физической
нагрузке, по 4 мг за 15–60 мин до ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
нагрузкиA.
* Дитек (комбинированный дозирован Пациентам с БА показано динамическое
ный аэрозоль, фенотерол + кромог наблюдение аллергологомиммунологом
лициевая кислота) по 2 дозы 2–4 раза для оценки эффективности базисной те
в сутки. рапии и проведения курсов патогенети
• Антигистаминные ЛС со стабилизиру ческой терапии (при атопической фор
ющим действием на мембраны тучных ме БА).
клеток применяются для лечения атопи
ческой БА при лёгкой и средней тяжес ОСЛОЖНЕНИЯ
ти течения: кетотифенB (таблетки по 1
мг) по 1 мг 2 раза в сутки (2 мг 1 раз в Осложнения БА подразделяют на лёгоч
сутки). ные и внелёгочные.
• Лёгочные осложнения: хронический
• Антагонисты лейкотриеновых рецеп?
торов применяются преимущественно бронхит, гиповентиляционная пневмо
при персистирующей «аспириновой» ния, эмфизема лёгких, пневмосклероз,
астме ) ЗафирлукастA (таблетки по 20 дыхательная недостаточность, бронхо
мг) 20 мг 2 раза в сутки ) МонтелукастA эктазы, ателектазы, пневмоторакс.
• Внелёгочные осложнения: «лёгочное»
(таблетки по 10 мг) 10 мг 1–2–4 раза
в сутки. сердце, сердечная недостаточность, дис
• Помимо противоастматических ЛС, в
трофия миокарда, аритмия; у пациентов
ряде случаев назначают седативные с гормональнозависимым вариантом
средства (в случае неблагоприятного БА возможно появление осложнений,
воздействия психоэмоциональных фак связанных с длительным применением
торов на течение заболевания). системных ГК.
94 * Астма бронхиальная

ПРОГНОЗ подбора терапии и наличия осложнений.

À • При лёгком течении заболевания и адек


ватной терапии прогноз достаточно бла
гоприятный. При отсутствии своевре
Сопутствующая патология может ухуд
шить прогноз заболевания.
• Причины летальных исходов — тяжё
лые осложнения и несвоевременность
менной терапии заболевание может
перейти в более тяжёлую форму. оказания медицинской помощи при обо
• При тяжёлой и средней степенях тяжес
стрении БА.
ти БА прогноз зависит от правильного
Болезнь желчнокаменная 95

Болезнь другие причины этих клинических про


явлений;
желчнокаменная коликообразные боли в правом подре
берье с возможной иррадиацией в спи
Основные положения ну, правое плечо. Продолжительность
• Бессимптомный холелитиаз — показа
выраженного болевого приступа бо
ние к диспансерному наблюдению боль
ного, проведению с ним разъяснитель
ной беседы о возможных вариантах
лее 6 ч, присоединение общих и мест
ных признаков воспаления позволяет
предположить развитие острого каль
Á
развития заболевания и осложнений; в
отдельных случаях может выполняться кулёзного холецистита.
лапароскопическая холецистэктомия. Диагностика
• Для определения показаний к консерва • УЗИ — оптимальный метод исследова
тивному или хирургическому методам ле ния при желчнокаменной болезни. Чув
чения принципиально важно выявить связь ствительность метода составляет пример
имеющихся симптомов у больного с нали но 90%. При неосложнённом течении
чием конкрементов в жёлчном пузыре. имеют значение размеры и количество
• Обязательным перед выполнением холе конкрементов, утолщение стенки жёлчно
цистэктомии должно быть полноценное го пузыря; при осложнённом — призна
клиническое и инструментальное обсле ки блокирования жёлчного пузыря (зна
дование больного на предмет выявления чительное увеличение его в размерах),
и коррекции сопутствующей гастроэнте признаки острого воспаления (отёк стен
рологической и другой патологии. ки жёлчного пузыря), признаки патологии
• Появление клинических симптомов хо общего жёлчного протока (конкременты
лелитиаза и тем более осложнений жел в просвете или его дилатация свыше 8 мм).
чнокаменной болезни — основание для Часто в жёлчном пузыре определяют оса
решения вопроса о радикальном хирур док (сладж). Иногда он может быть вре
гическом лечении оптимальным для менным явлением, например вследствие
конкретной ситуации способом. голодания, и требует динамического на
Факторы риска. В образовании холесте блюдения и обследования.
риновых конкрементов: • Возраст • Жен • ФЭГДС — оценка состояния желудка и
ский пол • Наследственная предрасполо
двенадцатиперстной кишки, осмотр боль
женность • Ожирение • Чрезмерное
потребление жирной пищи • Приём ЛС шого сосочка двенадцатиперстной кишки
(дибраты, эстрогены, соматостатин и др.) при подозрении на холедохолитиаз.
• Беременность • Заболевания подвздош • Эндоскопическая ретроградная холангио
ной кишки • Полное парентеральное пи панкреатография — высокоинформатив
тание. В образовании билирубиновых ный метод изучения внепечёночных и внут
конкрементов: • Заболевания, сопро рипечёночных протоков при подозрении на
вождающиеся хроническим гемолизом холедохолитиаз или для исключения дру
• Алкогольный цирроз печени • Пожилой гих причин механической желтухи.
возраст • Мужской пол • Инфекция жел • Чрескожная чреспечёночная холангио
чевыводящих путей. графия (прямое рентгеноконтрастиро
Клиническая картина вание жёлчных путей пункционным ме
• В латентной стадии у больных нет кли тодом под контролем УЗИ или КТ) —
нических проявлений заболевания. определение уровня жёлчного блока и
• Клиническими проявлениями на других причины механической желтухи.
стадиях заболевания могут быть: • Холецистография (пероральная и внут
тупые, ноющие преходящие боли в над ривенная) — рентгенологическое фун
чревной области и/или правом подре кциональное исследование, проводимое
берье, различные диспепсические рас при планировании растворения камней.
стройства. На этой стадии важно • Биохимические исследования — повы
выявить или исключить возможные шение активности АЛТ, ЩФ, γглута
96 Болезнь желчнокаменная

милтранспептидазы, повышение уров желчнокаменной болезни, отказываю


ня неконъюгированного билирубина в щиеся от операции, и те пациенты, у
первую очередь указывают на билиар которых риск оперативного вмешатель
ную причину болей в животе. ства превышает тяжесть развития само
• Общие лабораторные исследования — го заболевания.
оценка тяжести холецистита с учётом • Комплексную консервативную терапию

Á воспалительных изменений в крови (CРБ


сыворотки крови, количество лейкоци
тов в периферической крови и СОЭ).
можно также рассматривать как подго
товительный этап к отсроченному ради
кальному хирургическому вмешатель
Осложнения ству при купировании острого процесса.
• Острый холецистит: затянувшийся бо Минимальный объём её в таком случае
левой приступ с местными и общими составляет спазмолитическая, инфузи
воспалительными проявлениями, пока оннодезинтоксикационная и антибак
затели острой фазы воспаления увели териальная терапия. Антибиотиками
чены. Активность АЛТ и ЩФ в начале выбора при лечении острого холецисти
заболевания увеличена не всегда. та являются βлактамные (цефалоспо
• Острый холангит (высокая температу рины, например цефуроксим) в виде мо
ра тела, боль и желтуха). нотерапии или в комбинации с другими
• Холедохолитиаз — ультразвуковые средствами.
признаки конкрементов в общем жёлч • Показания к неотложному оперативно
ном протоке или расширение протока, му вмешательству — острый калькулёз
чаще в сочетании с желтухой. ный холецистит при явлениях перитони
• Острый панкреатит — выраженный бо та или при отсутствии клинического
левой синдром в эпигастрии с иррадиа положительного эффекта от проводи
цией в поясничную область, повышение мой консервативной терапии при купи
уровня амилазы в крови и моче. ровании обострения в течение 24–48 ч.
• Механическая желтуха — желтушность • Срочному и отсроченному оперативно
кожных покровов, склер; повышение му вмешательству после необходимого
уровня конъюгированного билирубина в обследования и консервативной подго
крови, появление жёлчных пигментов в товки подлежат также больные с такими
моче. Причиной может быть сдавление осложнениями желчнокаменной болез
общего жёлчного протока увеличенным ни, как механическая желтуха, холан
жёлчным пузырём при обтурационном хо гит, деструктивный панкреатит. Объём
лецистите или головкой поджелудочной оперативного вмешательства на первом
железы при её раке или панкреатите. этапе может ограничиваться внутри
• Карцинома жёлчного пузыря. просветными эндоскопическими опера
• Билиодигестивные свищи — патологи циями, холецистостомией.
ческие свищи, возникающие за счёт про Принципы и методы лечения
лежня камнем стенки жёлчного пузыря • Больные с неосложнёнными формами
или общего жёлчного протока с двенад желчнокаменной болезни проходят об
цатиперстной кишкой. Механическая следование и лечение в специализиро
непроходимость кишечника, обусловлен ванных гастроэнтерологических или
ная большим камнем из жёлчного пузы общетерапевтических отделениях.
ря, попадающим в кишечник через холе • Растворение камней жёлчного пузыря
доходуоденальный свищ и вызывающим урсодезоксихолевой кислотой имеет ог
обтурацию кишки. раниченные показания, в частности не
Показания к лечению и неотложному кальцифицированные единичные холе
оперативному вмешательству стериновые конкременты размерами до
• Консервативному лечению подлежат 15 мм при сохранённой сократительной
больные с клиническими проявлениями функции жёлчного пузыряA.
Болезнь лёгких хроническая обструктивная 97

• В латентной стадии желчнокаменной бо обычному традиционному оперативно


лезни рекомендуют выполнять операцию му вмешательству, так и малоинвазив
малоинвазивным лапароскопическим ной технологии.
методом. Показанием для холецистэкто Постхолецистэктомический синдром
мии в этой стадии могут быть социальные В эту группу объединены различные па
тологические состояния и клинические
факторы и выполнение её как сочетан
ной при другом основном внутрибрюш
ном оперативном вмешательстве.
• Лапароскопическая холецистэктомия —
проявления у пациентов после перене
сённой холецистэктомии.
• Постхолецистэктомические боли могут
Á
метод выбора оперативного вмеша возникать при наличии неудалённых
тельства при неосложнённой желчно камней в жёлчных путях, оставленной
каменной болезни B . Длительность длинной культи пузырного протока, ят
госпитализации, сроки временной не рогенных повреждений на операции
трудоспособности и реабилитации ко («истинный постхолецистэктомический
роче, чем при проведении традицион синдром»). Часто такое послеопераци
ной открытой холецистэктомии. онное состояние обуславливается дли
• При всех стадиях и осложнённых формах тельным анамнезом желчнокаменной
операциями выбора являются малоинва болезни до операции и развитием уже
зивные методики — лапароскопическая до операции таких патологий, как сте
холецистэктомия или удаление жёлчно ноз большого сосочка двенадцатиперст
го пузыря из минидоступа, внутрипрос ной кишки, склерозирующий холангит,
ветные эндоскопические вмешательства. хронический панкреатит.
Однако при развитии осложнений опре • Большой группой причин возникновения
деляющими становятся факторы тяжес симптоматики после операции являются
ти состояния больного и быстроты раз сопутствующие гастроэнтерологические
решения возникшего осложнения заболевания («ложный постхолецистэк
любым из эффективных методов. томический синдром»), не распознанные
• Все осложнения желчнокаменной бо до операции или не оценённые перед опе
лезни являются прямым показанием к рацией как клинически важные.
госпитализации больного в хирургичес
кий стационар. Необходимо максималь
но быстро диагностировать их и устра
нять оптимальным методом. Причину
механической желтухи необходимо вы
Болезнь лёгких
являть максимально быстро и устранять хроническая
жёлчный блок в первые 7–14 дней.
• Осложнение в виде холедохолитиаза обструктивная
предполагает на современном уровне оп
тимальным двухэтапное оказание хирур ХОБЛ — заболевание с преимуществен
гической помощи — сначала выполнение ным поражением дистальных отделов ды
эндоскопической папиллосфинктерото хательных путей и паренхимы лёгких,
мии, затем выполнение непосредственно формированием эмфиземы, ограничени
холецистэктомии. ем воздушного потока и развитием непол
• Выбор конкретной оперативной мето ностью обратимой или необратимой
дики или сочетания их производят на бронхиальной обструкции, вызванной
основе принципа максимальной эф воспалительной реакцией в ответ на воз
фективности, рациональности и без действие патогенных газов или частиц.
вредности для каждого конкретного Болезнь развивается у предрасположен
больного. Даже очень пожилые паци ных лиц и проявляется кашлем, отделе
енты и больные с тяжёлым общим со нием мокроты и нарастающей одышкой,
стоянием могут быть подвергнуты как имеет неуклонно прогрессирующий ха
98 Болезнь лёгких хроническая обструктивная

рактер с исходом в хроническую ды служит значение постбронхолитического


хательную недостаточность и лёгочное показателя ОФВ1.
сердце. Примечание. Все значения ОФВ1 в клас
сификации ХОБЛ относятся к пост
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ бронходилатационным. При недоступ
• По данным ВОЗ, распространённость ности динамического контроля за
Á ХОБЛ среди мужчин составляет
9,34:1000, среди женщин — 7,33:1000.
Преобладают лица старше 40 лет.
состоянием ФВД стадия заболевания
может определяться на основании ана
лиза клинических симптомов.
• Отмечается тенденция к увеличению Рекомендуемая классификация ХОБЛ по
заболеваемости ХОБЛ у лиц старше 40 степени тяжести заболевания выделяет
лет: только за период с 1990 по 1999 гг. четыре стадии. Нулевая стадия не входит
этот показатель увеличился на 25% у в классификацию; её следует рассматри
мужчин и на 69% у женщин. В ближай вать как стадию повышенного риска раз
шие годы прогнозируется дальнейший вития ХОБЛ, когда имеются симптомы
рост заболеваемости. (кашель, мокрота, наличие факторов рис
• Только 25% случаев заболевания диаг ка), но функция лёгких не изменена. Ну
ностируются своевременно (данные Ев левая стадия рассматривается в качестве
ропейского Респираторного Общества). предболезни, далеко не всегда реализу
В России насчитывается около 1 млн ющейся в ХОБЛ.
Стадия I. Лёгкое течение ХОБЛ. На
больных ХОБЛ (официальные данные
этой стадии больной может не заме
МЗ РФ), но в действительности их ко
чать, что функция лёгких у него на
личество может превышать 11 млн че рушена. Обструктивные нарушения —
ловек (данные эпидемиологических ис OФВ1/ФЖЕЛ <70%, OФВ1 ≥80% от дол
следований). В США число заболевших жных величин. Непостоянно наблюдают
ХОБЛ приближается к 15 млн человек; ся хронический кашель и продукция мок
это одно из наиболее распространённых роты.
заболеваний, при которых смертность Стадия II. ХОБЛ среднетяжёлого тече
продолжает увеличиваться. ния. Эта стадия, при которой паци
• ХОБЛ находится на 6м месте среди енты обращаются за медицинской
ведущих причин смерти в мире, на 5м ме помощью в связи с одышкой и обостре
сте — в развитых странах Европы, 4м нием заболевания. Характеризуется
месте — в США. увеличением обструктивных нарушений
(50% ≤OФВ1 <80% от должных величин,
КЛАССИФИКАЦИЯ
ОФВ1/ФЖЕЛ <70%). Отмечается уси
Согласно международным рекомендаци ление симптомов с одышкой, появляю
ям [Глобальная инициатива по Хроничес щейся при физической нагрузке.
кой Обструктивной Болезни Лёгких Стадия III. Тяжёлое течение ХОБЛ. Ха
(Global Initiative for Chronic Obstructive рактеризуется дальнейшим увеличе
Lung Disease (GOLD), 2003], объединя нием ограничения воздушного пото
ющим признаком всех стадий ХОБЛ яв ка (ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, 30% ≤ОФВ1
ляется снижение соотношения ОФВ1 к <50% от должных величин), нарастани
форсированной жизненной ёмкости лёг ем одышки, повторяющимися обострени
ких (ФЖЕЛ), т.е. индекса Тиффно, ями, влияющими на качество жизни па
<70%, характеризующее ограничение циента.
экспираторного воздушного потока. Раз Стадия IV. Крайне тяжёлое течение
деляющим признаком, позволяющим ХОБЛ. На этой стадии качество жиз
оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое ни заметно ухудшается, а обостре
(II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне ния могут быть угрожающими для
тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, жизни. Болезнь становится причиной
Болезнь лёгких хроническая обструктивная 99

инвалидности. Характеризуется крайне •Исключение других заболеваний, кото


тяжёлой бронхиальной обструкцией рые могут привести к появлению ана
(ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, ОФВ1 <30% от логичных симптомов.
должных величин или ОФВ <50% от дол Характеристика типичного больного
жных величин при наличии дыхательной ХОБЛ: 1) курильщик; 2) среднего или по
недостаточности). Дыхательная недоста жилого возраста; 3) страдающий одыш
точность: paО2 < 8,0 кПа (60 мм рт.ст.)
или SatO2 менее 90% в сочетании (или
без) paСО2 > 6,0 кПа (45 мм рт.ст.). На
кой; 4) имеющий хронический кашель с
мокротой, особенно по утрам; 5) жалую
щийся на регулярные обострения брон
Á
этой стадии возможно развитие лёгочно хита; 6) имеющий частично (слабо) обра
го сердца. тимую обструкцию.
Обострение При формулировке диагноза ХОБЛ ука
• Определение степени тяжести обостре зывается тяжесть течения заболевания:
ния ХОБЛ осуществляют по выражен лёгкое течение (I стадия), среднетяжёлое
ности главных симптомов Усиление течение (II стадия), тяжёлое течение (III
одышки, крайней степенью выраженно стадия) и крайне тяжёлое течение (IV ста
сти которой является удушье Возрас дия), обострение или ремиссия заболе-
тающая интенсивность кашля и увели вания; наличие осложнений (лёгочное
чение продукции мокроты, изменение сердце, дыхательная недостаточность,
её цвета и вязкости (гнойная мокрота недостаточность кровообращения).
указывает на бактериальную природу
обострения) Нередко наблюдается АНАМНЕЗ
тяжесть в грудной клетке Повышение ХОБЛ длительное время протекает без
температуры тела. ярких клинических симптомов; по крайней
• Могут появляться неспецифические
мере, больные активных жалоб долго не
симптомы: недомогание, нарушение
предъявляют. Изучая анамнез, желатель
сна, усталость, слабость, депрессия,
но установить частоту, характер, продол
спутанное сознание. Чем более выраже
жительность и тяжесть основных симпто
на тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело
мов обострений, оценить эффективность
протекает обострение.
проводившихся ранее лечебных меропри
• В ряде случаев приходится выделять (по
мимо тяжёлого) очень тяжёлое и крайне ятий. По мере развития заболевания
тяжёлое обострения ХОБЛ. В этих слу ХОБЛ характеризуется неуклонно про
чаях учитываются участие в акте дыха грессирующим течением.
ния вспомогательной мускулатуры, па ЖАЛОБЫ
радоксальные движения грудной клетки,
появление или усугубление центрально Выраженность жалоб зависит от стадии
го цианоза и периферических отёков. и фазы заболевания.
КашельA (необходимо установить часто
ту его возникновения и интенсивность) —
ДИАГНОЗ наиболее ранний симптом, проявляю
щийся к 40–50 годам жизни. К этому же
Диагностика ХОБЛ осуществляется при времени в холодные сезоны начинают
суммировании следующих данных. возникать эпизоды респираторной ин
• Наличие факторов риска. фекции, сначала не связываемые паци
• Клинические признаки, главными из ко ентом и врачом в одно заболевание. Ка
торых являются кашель и экспиратор шель отмечается ежедневно или носит
ная одышка. характер перемежающегося. Чаще на
• Неуклонно прогрессирующее наруше блюдается днём, редко ночью.
ние бронхиальной проходимости, оцени МокротаA (необходимо выяснить харак
ваемое по данным изучения ФВД. тер и её количество), как правило, выде
100 Болезнь лёгких хроническая обструктивная

ляется в небольшом количестве утром Возникало ли у Вас данное заболева


(редко более 50 мл/сут), имеет слизис ние более чем 1 раз за последние 3
тый характер. Гнойный характер мокро года? –Да, –нет.
ты и увеличение её количества — при 2. Одышка.
знаки обострения заболевания. Особого Пожалуйста, сделайте отметку
внимания заслуживает появление крови только в одной ячейке напротив
Á в мокроте, что даёт основание заподоз
рить иную причину кашля (рак лёгких, ту
беркулёз и бронхоэктазы).
высказывания, которое в наиболь
шей степени относится к Вам.
У меня наблюдается затруднение
ОдышкаA (необходимо оценить её выра дыхания только при физической на
женность, связь с физической нагруз грузке.
кой) — кардинальный признак ХОБЛ; У меня возникает одышка при быстрой
именно она служит тем поводом, по кото ходьбе по ровной местности или при
рому основная масса больных обращает ходьбе в гору с небольшим уклоном.
ся к врачу. Одышка по мере прогрессиро Я иду медленнее, чем люди моего воз
вания заболевания может варьировать в раста по ровной местности изза одыш
очень широких пределах: от ощущения не ки, или я должен остановиться при
хватки воздуха при привычных физических моём привычном темпе ходьбы по ров
нагрузках до тяжёлой дыхательной недо ной местности, чтобы отдышаться.
статочности. Одышка, ощущаемая при Я останавливаюсь приблизительно че
физической нагрузке, возникает в среднем рез 100 шагов или через несколько ми
на 10 лет позже кашля (крайне редко де нут ходьбы по ровной местности.
бют заболевания может начинаться с Я не выхожу из дома изза выраженной
одышки). Одышка при ХОБЛ характери одышки или у меня возникает одышка,
зуется: прогрессированием (постоянное когда я одеваюсь или раздеваюсь.
нарастание), постоянством (каждый день), 3. Хрипы.
усилением при физической нагрузке, на Возникало ли у Вас когдалибо ощуще
растанием при ОРВИ. Одышка может ние «наличия хрипов или свиста» в
описываться пациентами поразному: «на грудной клетке? –Да, –нет.
растание усилий при дыхании», «тя Если Вы ответили «да» на этот вопрос, то:
жесть», «воздушное голодание», «затруд Данное ощущение возникает у Вас
нённое дыхание». практически каждый день или каж
В тех случаях, когда пациент недооцени дую ночь? –Да, –нет.
вает своё состояние, а врач при беседе с У Вас когдалибо возникал приступ
ним не может определить характер и тя одышки с ощущением «наличия хри
жесть заболевания, следует использовать пов»? –Да, –нет.
специальные опросники. Если Вы ответили «да» на этот вопрос, то:
Было/является ли Ваше дыхание нор
ОПРОСНИК ПО ОЦЕНКЕ мальным в межприступный период?
РЕСПИРАТОРНЫХ СИМПТОМОВ –Да, –нет.
1. Заболевания органов грудной клетки.
За последние 3 года отмечались ли у АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА
Вас заболевания органов грудной При расспросе больного необходимо уде
клетки, которые отрывали Вас от лить внимание анализу факторов риска:
привычного рабочего графика более курению (как активному, так и пассивно
чем на 1 нед? –Да, –нет. му), длительному воздействию профес
Если Вы ответили «да» на этот вопрос, то: сиональных раздражителей (пыль, хими
Отмечалось ли повышенное отделе ческие поллютанты, пары кислот и
ние мокроты в течение этих забо щелочей), атмосферному и домашнему
леваний? –Да, –нет. загрязнению воздуха, генетической пред
Если Вы ответили «да» на этот вопрос, то: расположенности.
Болезнь лёгких хроническая обструктивная 101

Курение. Если больной курит или курил, то • эффективности и переносимости ранее


необходимо изучить анамнез курения назначавшейся терапии, регулярности
(стаж) и рассчитать индекс курящего (ИК), её выполнения пациентом.
выраженный в единицах «пачка/лет»:
[Число выкуренных сигарет (сутки)×стаж ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
курения (годы)]/20.
ИК 10 пачка/лет является достоверным
Чувствительность физикальных (объек
тивных) методов обследования пациен
тов в диагностике ХОБЛ и в определе
Á
фактором риска ХОБЛ. Существует и
другая формула расчёта индекса куряще нии степени её тяжести невелика. Они
го человека: количество сигарет, выкури дают ориентиры для дальнейшего приме
ваемых в течение дня, умножают на чис нения инструментальных и лаборатор
ло месяцев в году, в течение которого ных методов.
человек курит с этой интенсивностью. Осмотр больного
• Оценка внешнего вида пациента, его
Если результат превысит 120, то необхо
димо рассматривать пациента как зло поведения, реакции дыхательной систе
стного курильщика. мы на разговор, движение по кабинету.
Инфекционные заболевания дыхатель- Губы собраны «трубочкой», вынужден
ных путей. В последние годы большое ное положение — признаки тяжело
значение в развитии ХОБЛ придаётся протекающей ХОБЛ.
• Осмотр грудной клетки: её форма (де
респираторным инфекциям (особенно об
литерирующему бронхиолиту), перене формация, «бочкообразная»A, малопод
сённым в детском возрасте. вижная при дыхании, западение межрё
Генетическая предрасположенность: у берных промежутков) и участие в акте
некурящих лиц моложе 40 лет заболева дыхания вспомогательной мускулатуры
ние связывают с дефицитом α1антитрип грудной клетки, брюшного пресса; зна
сина. чительное расширение грудной клетки
Болезнь может значительно нарастать в в нижних отделах — признаки тяжело
своих проявлениях, когда у одного и того протекающей ХОБЛ.
же пациента соединяется несколько фак Перкуссия грудной клетки • Коробочный
торов риска. перкуторный звукA — признак эмфизе
мы • Нижние границы лёгких опущены —
АНАЛИЗ ПРОВОЦИРУЮЩИХ признак эмфиземы.
ФАКТОРОВ Аускультативная картина • Дыхание жё
При сборе информации следует уделить сткое или ослабленное везикулярное в
внимание изучению факторов, провоци сочетании с низким стоянием диафрагмы
рующих обострение заболевания: — признаки эмфиземы • Сухие свистя
• бронхолёгочной инфекции;
щие хрипыB, усиливающиеся при форси
• повышенному воздействию экзогенных
рованном выдохе, в сочетании с усилен
повреждающих факторов; ным выдохом — синдром обструкции.
• неадекватной физической нагрузке, а КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХОБЛ
также
• частоте обострений и госпитализаций по У пациентов со среднетяжёлым и тяжё
поводу ХОБЛ; лым течением заболевания можно выде
• сопутствующим заболеваниям, в пер лить две клинические формы ХОБЛ —
вую очередь ССС и ЖКТ (встречаю эмфизематозную (панацинарная эмфизе
щимся более чем у 90% больных ма, «розовые пыхтельщики») и бронхи
ХОБЛ), оказывающим влияние на тя тическую (центроацинарная эмфизема,
жесть течения ХОБЛ и характер комп «синие отёчники»). Основные их разли
лексной медикаментозной терапии; чия приведены в табл. 1.
102 Болезнь лёгких хроническая обструктивная

Таблица 1. Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжёлом и тяжёлом течении

Ñèìïòîìû Áðîíõèòè÷åñêàÿ ôîðìà Ýìôèçåìàòîçíàÿ ôîðìà


Ñîîòíîøåíèå Êàøåëü >îäûøêè Îäûøêà >êàøëÿ
îñíîâíûõ ñèìïòîìîâ

Á Îáñòðóêöèÿ áðîíõîâ
Ãèïåðèíôëÿöèÿ*
Âûðàæåíà
Ñëàáî âûðàæåíà
Âûðàæåíà
Ñèëüíî âûðàæåíà
ë¸ãêèõ
Öâåò êîæè è âèäèìûõ Äèôôóçíûé ñèíèé Ðîçîâî-ñåðûé
ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê
Êàøåëü Ñ ãèïåðñåêðåöèåé ìîêðîòû Ìàëîïðîäóêòèâíûé
Èçìåíåíèÿ íà Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç Ýìôèçåìà ë¸ãêèõ
ðåíòãåíîãðàììå
˸ãî÷íîå ñåðäöå  ñðåäíåì è ïîæèëîì âîçðàñòå,  ïîæèëîì âîçðàñòå, áîëåå
áîëåå ðàííÿÿ äåêîìïåíñàöèÿ ïîçäíÿÿ äåêîìïåíñàöèÿ
Ïîëèöèòåìèÿ, ×àñòî âûðàæåíà, âÿçêîñòü Íå õàðàêòåðíû
ýðèòðîöèòîç êðîâè ïîâûøåíà
Êàõåêñèÿ Íå õàðàêòåðíà ×àñòî èìååòñÿ
Ìàññà òåëà áîëüíîãî Òó÷íûå áîëüíûå Ñíèæåíèå ìàññû òåëà
Ôóíêöèîíàëüíûå Ïðèçíàêè ïðîãðåññèðóþùåé Óìåíüøåíèå DLCO.
íàðóøåíèÿ ÄÍ è ÇÑÍ Ïðåîáëàäàíèå ÄÍ
Íàðóøåíèÿ ãàçîîáìåíà paÎ2 <60, paÑÎ2 >45 paÎ2 <60, paÑÎ2 <45
Ñìåðòü Â ñðåäíåì âîçðàñòå Â ïîæèëîì âîçðàñòå

* Гиперинфляция — повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии; ДН — дыха


тельная недостаточность, ЗСН — застойная сердечная недостаточность, DLCO — диффузион
ная способность лёгких по CO; paO2 и paCO2 — парциальное напряжение газа в артериальной
крови.

Выделение двух форм ХОБЛ имеет про для обнаружения ограничения воздушно
гностическое значение. Так, при эмфизе го потока, даже если у них нет одышкиD.
матозной форме декомпенсация лёгочно • Оценивают следующие основные пока
го сердца происходит в более поздние затели: ОФВ1, ФЖЕЛ и их соотноше
стадии по сравнению с бронхитической ние (ОФВ1/ФЖЕЛ) — снижение менее
формой ХОБЛ. 70% является ранним диагностическим
признаком ХОБЛ.
ЛАБОРАТОРНЫЕ • Проведение бронходилатационного те
И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ста. Тест проводят: 1) с β2агонистами
ИССЛЕДОВАНИЯ короткого действия (вдыхание 400 мкг
сальбутамола или 400 мкг фенотерола);
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
оценка проводится через 20–30 мин;
ПРИ ХОБЛ
2) с мхолинолитиками (вдыхание ип
Исследование ФВД. Пациенты с хрони ратропия бромида 80 мкг или комбина
ческим продуктивным кашлем должны ции бронхолитических ЛС [фенотерол
быть подвергнуты исследованию ФВД 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг —
Болезнь лёгких хроническая обструктивная 103

4 дозы]); оценка проводится через 30–45 респираторную симптоматику. К этому


мин. же исследованию (получение секрета и
• Прирост ОФВ1 рассчитывают по следу бактериологический его анализ) следу
ющей формуле: ет прибегать при часто повторяющихся
ОФВ1исх.(%)= обострениях и неэффективности анти
бактериальной терапии.
=
ОФВ1дилат.(мл)–ОФВ1исх.(мл) × 100% . Определение дефицита α -антитрипси-
ОФВ1исх.
1
на проводят у больного и членов его се
мьи: содержание α1антитрипсина мене
Á
Прирост ОФВ1 ≥15% от должного или 15–20% от нормы свидетельствует о на
≥200 мл — положительный бронхо следственном дефиците этого фермента
дилатационный ответ. (гомозиготы).
Пикфлоуметрия. Для оценки эффектив Проба с физической нагрузкой прово
ности проводимой терапии врач должен дится в следующих случаях: когда выра
рекомендовать пациенту проводить кон женность одышки не соответствует сни
троль ПСВ методом пикфлоуметрииA. жению значений ОФВ 1, а также для
ЭКГA: • исключение кардиального генеза отбора больных на реабилитационные
респираторной симптоматики • выявле программы. Предпочтение отдаётся вы
ние признаков гипертрофии правых отде полнению шаговой пробы — тесту с
лов сердцаA (проявление такого ослож 6минутной ходьбой, который проводит
нения ХОБЛ, как лёгочное сердце). ся в соответствии со стандартным прото
Цитология мокроты • Характер воспали колом. Пациентам предлагают ходить по
тельного процесса и его выраженность измеренному коридору в собственном
• Определение атипичных клеток — онко темпе, стараясь пройти максимальное
логическая настороженность у пожилого расстояние в течение 6 мин. При этом па
больного • Посев мокроты при обострении. циентам разрешено останавливаться и
Клинический анализ крови • Нейтро отдыхать во время теста, но они должны
фильный лейкоцитоз с палочкоядерным возобновлять ходьбу, когда сочтут это
сдвигом и увеличение СОЭ при обостре возможным. Во время ходьбы разреша
нии заболевания • Полицитемический ется подбадривать пациентов фразами:
синдром (повышение числа эритроцитов, «Всё идет хорошо», «Продолжайте в том
высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повы же темпе». Перед началом и в конце тес
шение гематокрита >47% у женщин и та одышка оценивается по шкале Борга
>52% у мужчин, повышенная вязкость (0–10 баллов: 0 — нет одышки, 10 —
крови) — признак развития гипоксемии. максимальная одышка), по SatO и пуль
2
Рентгенография органов грудной су. Пациенты прекращают ходьбу при
клеткиA • Первичное рентгенологическое возникновении следующих симптомов:
обследование для исключения других за тяжёлая одышка, боль в грудной клетке,
болеваний, сопровождающихся аналогич головокружение, боль в ногах и при сни
ными с ХОБЛ клиническими симптомамиD жении SatO до 86%.
2
(рак лёгких, туберкулёз) • При установлен ЭхоКГ проводится для выявления и
ном диагнозе ХОБЛ в период обострения оценки дисфункции правых и левых от
для исключения пневмонии, спонтанного делов сердца и определения лёгочной ги
пневмоторакса, плеврального выпота и др. пертензии и степени её выраженности.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Бронхоскопическое исследование про Бронхиальная астма — основное забо
водится при необходимости дифференци левание, с которым необходимо диффе
альной диагностики ХОБЛ с другими за ренцировать ХОБЛA. Основные диффе
болеваниями, имеющими аналогичную ренциальнодиагностические критерии
104 Болезнь лёгких хроническая обструктивная

ХОБЛ и бронхиальной астмы приведены ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ


в табл. 2. СПЕЦИАЛИСТА
Наиболее важным дифференциальноди • Показания к направлению на консуль
агностическим признаком является обра тацию пульмонологомD Сложные слу
тимость бронхиальной обструкции. Изве чаи диагностики Уточнение стадии
стно, что у больных ХОБЛ после приёма
Á бронхолитика прирост ОФВ1 составляет
менее 12% (или ≤200 мл) от исходного, а
у пациентов с бронхиальной астмой он, как
заболевания Оценка эффективности
проводимой терапии.
• Показания к направлению на консуль
тацию оториноларингологомD: исключе
правило, превышает 15% (или >200 мл). ние патологии верхних отделов дыха
Примерно у 10% больных ХОБЛ имеет тельных путей.
ся также и бронхиальная астма.
Другие заболевания. В ряде клинических
ситуаций необходимо проводить диффе ЛЕЧЕНИЕ
ренциальный диагноз ХОБЛ с другими
заболеваниями: хронической сердечной Цель лечения. Снижение темпов про
недостаточностью, бронхоэктазами, ту грессирования заболевания.
беркулёзом, облитерирующим бронхио Показания для госпитализации возника
литом. ют при обострении заболевания.

Таблица 2. Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы

Ïðèçíàêè ÕÎÁË Àñòìà


Âîçðàñò íà÷àëà áîëåçíè Êàê ïðàâèëî, ñòàðøå 40 ëåò ×àùå äåòñêèé è ìîëîäîé*
Êóðåíèå â àíàìíåçå Õàðàêòåðíî Íå õàðàêòåðíî
Âíåë¸ãî÷íûå ïðîÿâëåíèÿ Íå õàðàêòåðíû Õàðàêòåðíû
àëëåðãèè**
Ñèìïòîìû (êàøåëü è Ïîñòîÿííû, ïðîãðåññèðóþò Êëèíè÷åñêàÿ èçìåí÷èâîñòü, ïîÿâ-
îäûøêà) ìåäëåííî ëÿþòñÿ ïðèñòóïîîáðàçíî: â òå÷å-
íèå äíÿ, äåíü îòî äíÿ, ñåçîííî
Îòÿãîù¸ííàÿ íàñëåäñò- Íå õàðàêòåðíà Õàðàêòåðíà
âåííîñòü ïî àñòìå
Áðîíõèàëüíàÿ îáñòðóêöèÿ Ìàëîîáðàòèìà èëè íåîáðà- Îáðàòèìà
òèìà
Ñóòî÷íàÿ âàðèàáåëüíîñòü <10% >20%
ÏÑÂ
Áðîíõîëèòè÷åñêèé òåñò Îòðèöàòåëüíûé Ïîëîæèòåëüíûé
Íàëè÷èå ë¸ãî÷íîãî ñåðä- Õàðàêòåðíî ïðè òÿæ¸ëîì Íå õàðàêòåðíî
öà òå÷åíèè
Òèï âîñïàëåíèÿ*** Ïðåîáëàäàþò íåéòðîôèëû Ïðåîáëàäàþò ýîçèíîôèëû
Ýôôåêòèâíîñòü ãëþêî- Íèçêàÿ Âûñîêàÿ
êîðòèêîèäíîé òåðàïèè

* Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте. ** Аллергический ри


нит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница. *** Тип воспаления дыхательных путей
наиболее часто определяется путём цитологического исследования мокроты и жидкости брон
хоальвеолярного лаважа.
Болезнь лёгких хроническая обструктивная 105

• Усиление клинических симптомов (на состояния и повышения толерантности к


пример, внезапное развитие одышки в физической нагрузке. Ни одно из имею
покое). щихся средств для лечения ХОБЛ не вли
• Исходно тяжёлое течение ХОБЛ, в том яет на долгосрочное снижение лёгочной
числе у больных, длительно принимаю функцииA.
щих системные ГК. • Основой симптоматического лечения
• Появление новых симптомов, характе
ризующих степень выраженности дыха
тельной недостаточности и сердечной
ХОБЛ являются бронхолитические
средстваA. Все категории бронхолитиков
повышают толерантность к физической
Á
недостаточности (цианоз, периферичес нагрузке даже при отсутствии измене
кие отёки). ний ОФВ1. Предпочтительна ингаляци
• Отсутствие положительной динамики от онная терапия.
амбулаторного лечения или ухудшение • При всех стадиях ХОБЛ необходимы:
состояния на фоне лечения. исключение факторов риска, ежегод
• Тяжёлые сопутствующие заболевания. ная вакцинация противогриппозной
• Впервые возникшее нарушение сердеч вакцинойA и бронходилататоры корот
ного ритма. кого действия по потребностиA. Обыч
• Диагностические сложности. но бронходилататоры короткого дей
• Пожилой возраст. ствия применяют через 4–6 ч. Не
• Невозможность лечения в домашних рекомендуется регулярное применение
условиях. β2агонистов короткого действия в ка
Немедикаментозное лечение. Прекра честве монотерапии при ХОБЛA.
щение курения — первый обязательный • При лёгкой (I стадии) ХОБЛ и отсут
шаг в программе лечения ХОБЛ. Прекра ствии клинических проявлений заболе
щение курения — единственный наибо вания больной не нуждается в регуляр
лее эффективный метод, позволяющий ной лекарственной терапии.
сократить риск развития ХОБЛ и предот • Больным с интермиттирующими симп
вратить прогрессирование заболеванияA. томами заболевания показаны ингаля
Даже короткие 3минутные консульта ционные β2агонисты или мхолиноли
ции, направленные на прекращение ку тики короткого действияA.
рения, эффективны и должны использо • При подозрении на бронхиальную аст
ваться при каждом врачебном приёмеA. му проводят пробное лечение ГК.
Прекращение курения не приводит к нор • При недоступности ингаляционных
мализации функций лёгких, но позволя бронходилататоров могут быть реко
ет замедлить прогрессирующее ухудше мендованы теофиллины пролонгиро
ние ОФВ1. До настоящего времени не ванного действия.
существует лекарственной терапии, спо • При среднетяжёлом, тяжёлом и крайне
собной замедлить ухудшение функций тяжёлом течении (стадии II–IV) ХОБЛ
лёгких, если больной продолжает курить. антихолинергические ЛС считаются
У этих пациентов ЛС вызывают только средствами первого выбораA.
субъективное улучшение и облегчают мХолиноблокатор короткого дей
симптоматику при тяжёлых обострениях. ствия (ипратропия бромид) обладает
более продолжительным бронхолити
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ческим эффектом по сравнению с β
агонистами короткого действияA.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОБЛ ПРИ
Тиотропия бромид относится к дли
СТАБИЛЬНОМ СОСТОЯНИИ
тельно действующим антихолинерги
Медикаментозная терапия используется ческим ЛС. По холиноблокирующему
для профилактики и контроля симптомов действию тиотропия бромид, ингали
заболевания, сокращения частоты и тя руемый больными ХОБЛ с помощью
жести осложнений, улучшения общего дозированного порошкового ингаля
106 Болезнь лёгких хроническая обструктивная

тора «HandiHaler», примерно в 10 раз к исходной величине по результатам пост


превосходит ипратропия бромид и бронходилататорной пробы является
вызывает наибольший по продолжи основанием для продолжения назначен
тельности бронходилатирующий эф ного лечения. Короткий курс системных
фект: более 24 чB. ГК не является точным прогностичес
• Если на фоне лечения антихолинерги ким признаком долговременного отве
Á ческими ЛС у больных ХОБЛ со стади
ями II–IV симптомы заболевания кон
тролируются недостаточно, необходимо
та на лечение ГКD. Системные ГК при
стабильном течении ХОБЛ назначать не
рекомендуетсяA.
дополнительно регулярное лечение ин • Мукоактивные препараты (Nацетилци
галяционными β2агонистами длитель стеин) при ХОБЛ назначают в первую
ного действия (салметерол или формо очередь больным с вязкой мокротойA.
терол)A. Кроме того, длительное назначение пре
• При стабильном течении ХОБЛ комби паратов Nацетилцистеина уменьшает
нация антихолинергических ЛС c β2 частоту обострений и выраженность
агонистами короткого или длительного симптомов ХОБЛ.
действия более эффективна, чем каж Ниже представлена схема лечения боль
дый из препаратов в отдельностиA. Не ных в зависимости от тяжести ХОБЛ
булайзерная терапия бронхолитиками (GOLD, 2003, c дополнениями).
проводится больным с тяжёлой и край ВСЕ СТАДИИ (стадия I — лёгкая, ста
не тяжёлой ХОБЛ (III и IV стадии забо дия II — среднетяжёлая, стадия III — тя
левания), особенно если они отмечали жёлая, стадия IV — крайне тяжёлая):
улучшение после лечения при обостре • Исключение факторов риска • Ежегод
нии заболевания. Для уточнения пока ная вакцинация противогриппозной вак
заний для небулайзерной терапии необ циной • Ингаляции при необходимости
ходимы мониторинг ПСВ в течение 2 нед одного из перечисленных ЛС: сальбута
лечения и продолжение терапии даже мол 200–400 мкг, фенотерол 200–400
при улучшении показателя ПСВ. мкг, ипратропия бромид 40 мкг, фикси
• Кроме антихолинергических ЛС корот рованная комбинация фенотерола и ип
кого или длительного действия или при ратропия бромида — 2 дозы.
их индивидуальной непереносимости СТАДИИ II, III и IV (но не на стадии I):
больным со среднетяжёлой, тяжёлой • Регулярные ингаляции (ипратропия
или крайне тяжёлой ХОБЛ назначают бромид 40 мкг 4 раза в сутки или тиот
ингаляционные β2агонисты длительно ропия бромид 18 мкг 1 раз в сутки ± сал
го действия в качестве монотерапии или метерол 50 мкг 2 раза в сутки или фор
в сочетании c пролонгированными мотерол 12 мкг 2 раза в сутки) ± внутрь
теофиллинамиA. теофиллин 0,2–0,3 г 2 раза в сутки или
• Регулярное лечение ингаляционными фиксированная комбинация фенотерол
ГК показано больным с тяжёлым и + ипратропия бромид 2 дозы 4 раза в
крайне тяжёлым течением заболевания сутки или салметерол 50 мкг 2 раза в
при ежегодных или более частых обо сутки или формотерол 12 мкг 2 раза
стрениях за последние 3 годаB. Лечение в сутки ± внутрь теофиллин 0,2–0,3 г
ингаляционными ГК (особенно в соче 2 раза в сутки.
тании с β2агонистами длительного дей • Реабилитационные мероприятия.
ствия) может уменьшить частоту обо СТАДИИ III и IV (но не на стадиях I и II):
стрений и улучшить качество жизни • Регулярные ингаляции: беклометазон
больных ХОБЛA. 1000–1500 мкг/сут или будесонид
• Эффективность лечения оценивают по 800–1600 мкг/сут (или флутиказон
данным спирометрии через 6–12 нед 250–1000 мкг/сут) или фиксированная
применения ингаляционных ГК. При комбинация салметерол 50 мкг + флу
рост ОФВ1 более 15% или более 200 мл тиказон 250 мкг (1–2 дозы 2 раза в сут
Болезнь лёгких хроническая обструктивная 107

ки) (или формотерол 4,5 мкг + будесо • Системные ГК назначают параллельно


нид 160 мкг [2–4 дозы 2 раза в сутки]) с бронхолитической терапией при сни
при ежегодных или более частых обо жении ОФВ1 <50% от должного в су
стрениях за последние 3 года и поло точной дозе 40 мг преднизолона в день
жительном функциональном ответе. или другого системного ГК в эквивален
Эффективность лечения оценивается тной дозе в течение 10 дней с последу
через 6–12 нед по бронходилатацион
ному тесту.
• Реабилитационные мероприятия.
ющей отменойD.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ
Á
ХОБЛ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ • Оксигенотерапия 2–5 л/мин не менее
С ОБОСТРЕНИЕМ ХОБЛ 18 ч/сут с контролем газового состава
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ крови через 30 мин.
• При лёгком обострении заболевания • Бронхолитическая терапияA.
возникает необходимость увеличения Повышение дозировки и кратности
дозы и/или кратности приёма бронхо приёма. Растворы ипратропия броми
литических ЛСA. да 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через не
Если они не применялись ранее, то булайзер с кислородом в сочетании с
добавляются антихолинергические растворами сальбутамола 2,5–5 мг
ЛСA. Предпочтение отдают ингаляци или фенотерола 0,5–1 мг (0,5–1 мл:
онным комбинациям бронходилатато 10–20 капель) через 6 ч
ров (антихолинергические ЛС + β2 èëè
агонисты короткого действия)A. фиксированная комбинация феноте
При невозможности (по разным при рола и антихолинергического ЛС: 2 мл
чинам) применения ингаляционных (40 капель) через небулайзер с кис
форм ЛС, а также при недостаточной лородом, затем 1,5–2 мл (30–40 ка
их эффективности возможно назначе пель) через 6 ч в течение суток.
ние теофиллина. В/в введение метилксантинов (при
При бактериальной природе обостре необходимости). Аминофиллин 240
ния ХОБЛ (усиление кашля с гнойной мг/ч до 960 мг/сут в/в со скоростью
мокротой, повышение температуры введения 0,5 мг/кг/ч под контролем
тела, слабость и недомогание) пока ЭКГ.
зано назначение одного из перечис • Системные ГК (в/в введение или перо
ленных антибиотиковB: амоксицилли ральный приём). Системные ГК внутрь
на или макролидов (азитромицина, 0,5 мг/кг/сут (40 мг/сут преднизолона
кларитромицина). или другого системного ГК в эквивален
• При среднетяжёлом обострении (усиле тной дозе в течение 10–14 дней); при
ние кашля, увеличение количества от невозможности приёма внутрь — па
деляемой мокроты гнойного характера, рентерально до 3 мг/кг/сут D. После
одышки, повышение температуры тела, 10–14дневного приёма преднизолона
слабость и недомогание) наряду с уси суточная доза ЛС снижается на 5 мг/сут
лением бронхолитической терапии тре через 4 дня до полного прекращения
буется врачебная оценка клинической приёма.
ситуации. При бактериальной природе • Антибактериальная терапия (при при
обострения назначают амоксициллин/ знаках бактериальной инфекции перо
клавуланат или цефалоспорины II поко рально или в/в).
ления (цефуроксим) либо респиратор Схемы антибактериальной терапии при
ные фторхинолоны (левофлоксацин, обострении ХОБЛ приведены ниже.
моксифлоксацин). Длительность лече • Простое (неосложнённое) обострение
ния антибактериальными ЛС должна ХОБЛ. Усиление одышки, увеличение
быть не менее 10 дней. объёма и гнойности мокроты. Возбу
108 Болезнь лёгких хроническая обструктивная

дители инфекции: H. influenzae, H. • Стабильные показатели газового соста


parainfluenzae, S. pneumoniae, M. ва крови или насыщения крови кисло
catarrhalis, Enterobacteriacae. Возмож родом в последние 24 ч.
на резистентность к βлактамам. • Пациент способен передвигаться в пре
ЛС выбора: амоксициллин 0,5–1 г делах палаты, самостоятельно прини

Á 3 раза в сутки (7–14 сут) внутрь.


Альтернативные ЛС: амоксициллин/
клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки
мать пищу и спать без частых присту
пов одышки.
• Пациент и члены семьи полностью по
нимают необходимые режимы терапии.
(внутрь в течение 7–14 сут) или: кла
ритромицин СР по 500 мг 1 раз в сутки • Обеспечены необходимые условия до
или кларитромицин по 500 мг 2 раза в машнего наблюдения и ухода.
сутки или: азитромицин по 500 мг 1 раз Перед выпиской с больным обсуждают
в сутки или: 500 мг в первые сутки, меры по профилактике обострения забо
затем 250 мг/сут в течение 5 сут. Или: левания, уделяя особенное внимание вак
внутрь в течение 7–14 сут левофлок цинации против гриппа, знанию и пони
сацин по 500 мг 1 раз в сутки, мок манию назначенной терапии, включая
сифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки. технику ингаляций, умение оценить сим
• Осложнённое обострение ХОБЛ. Усиле птомы, свидетельствующие об обостре
ние одышки, увеличение объёма и гной нии. Необходимо продолжать лечение,
ности мокроты. Частые обострения (>4 в снижающее частоту обострений. При со
год). Возраст >65 лет, ОФВ1 <50%. Воз храняющейся нетрудоспособности об
будители инфекции: H. influenzae, суждают социальные проблемы. Лечение
H. parainfluenzae, S. pneumoniae, M. catar после выписки из стационара включает
rhalis. Вероятна резистентность к βлакта отказ от курения, мониторирование спи
мам. рометрических показателей и эффектив
ЛС выбора: внутрь в течение 7–14 сут ности лечения.
амоксициллин/клавуланат по 625 мг Для больных с ХОБЛ на всех стадиях бо
3 раза в сутки. Или: левофлоксацин по лезни актуальными остаются и реабили
тационные мероприятия (должны прово
500 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин
диться не менее 2 мес A), которые
по 400 мг 1 раз в сутки. Или: в/в в те
способны увеличить толерантность к фи
чение 3–4 сут: цефотаксим по 1 г
зической нагрузке и уменьшить одышку.
3 раза в сутки, цефтриаксон по 1–2 г
1 раз в сутки, затем внутрь в течение ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
4–6 сут цефуроксим 750 мг каждые
12 ч или цефиксим 400 мг каждые Обучение пациента с целью побуждения
24 ч или в/в в течение 3–4 сут цип к отказу от курения имеет наибольшее
рофлоксацин по 400 мг 2–3 раза в потенциальное влияние на течение
сутки, затем внутрь в течение 4–6 сут ХОБЛ.
• Для больных ХОБЛ необходимо пони
ципрофлоксацин по 400 мг 2–3 раза
в сутки. мание природы заболевания, факторов
риска, ведущих к прогрессированию
КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ ИЗ болезни, понимание собственной роли
СТАЦИОНАРА ПРИ ОБОСТРЕНИИ и роли врача для достижения оптималь
ХОБЛ ного результата лечения. Обучение
должно быть адаптировано к нуждам и
• Потребность в ингаляционных β2аго окружению конкретного больного,
нистах короткого действия не более чем быть интерактивным, направленным на
через 4–6 ч. улучшение качества жизни, простым в
• Стабильное состояние больного в пос осуществлении, практичным и соответ
ледние 24 ч. ствующим интеллектуальному и соци
Болезнь мочекаменная 109

альному уровню больного и тех, кто за ПРОГНОЗ


ним ухаживает.
• Рекомендовано включение следующих При определении прогноза заболевания
компонентов в программы обучения: необходимо учитывать, что ХОБЛ харак
отказ от курения; информация о ХОБЛ; теризуется прогрессирующим течением.
основные подходы к терапии, специфи Прогрессирующее течение ХОБЛ под
ческие вопросы лечения (в частности,
правильное пользование ингаляцион
ными ЛС; навыки по самоведению [пик
тверждается ежегодным снижением ве
личины ОФВ1 более 50 мл/год. При тя
жёлом и крайне тяжёлом течении ХОБЛ
Á
флоуметрия] и принятию решений во прогноз для трудоспособности неблаго
время обострения). Программы обуче приятный, при крайне тяжёлом течении
ния пациентов должны включать рас ХОБЛ прогноз для жизни неблагопри
пространение печатных материалов, об ятный.
разовательные занятия и семинары,
направленные на предоставление ин
формации о заболевании и обучение
больных специальным навыкам. Болезнь мочекаменная
ДАЛЬНЕЙШЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Мочекаменная болезнь (МКБ, нефролити
Схема наблюдения представлена в табл. 3. аз) — заболевание, характеризующееся

Таблица 3. Схема амбулаторного наблюдения больных ХОБЛ у участкового терапевта или вра
ча общей практики

Ñòàäèè Èññëåäîâàíèÿ, èõ ÷àñòîòà Êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòà


I Êëèíè÷åñêèé îñìîòð, ñïèðîìåòðèÿ* Êîíñóëüòàöèÿ ïóëüìîíîëîãà (äëÿ ïîä-
ñ áðîíõîäèëàòàöèîííûì òåñòîì 1 òâåðæäåíèÿ äèàãíîçà) â ïîëèêëèíèêå
ðàç â ãîä. 4-ãî óðîâíÿ ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò
Ïðè îáîñòðåíèÿõ ÕÎÁË: îáùèé ëå÷åíèÿ â òå÷åíèå 7–14 äíåé
àíàëèç êðîâè è ðåíòãåíîãðàôèÿ
îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè
II Îáú¸ì è ÷àñòîòà èññëåäîâàíèé Ïîêàçàíèÿ òå æå
òå æå
III Êëèíè÷åñêèé îñìîòð 2 ðàçà â ãîä. Êîíñóëüòàöèÿ ïóëüìîíîëîãà â ïîëè-
Ñïèðîìåòðèÿ ñ áðîíõîäèëàòàöèîí- êëèíèêå 4-ãî óðîâíÿ: ïðè îáîñòðåíèè,
íûì òåñòîì: 1 ðàç â ãîä. Îáùèé ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ÄÍ, äëÿ ïîä-
àíàëèç êðîâè è ðåíòãåíîãðàôèÿ òâåðæäåíèÿ äèàãíîçà, äëÿ îïðåäåëåíèÿ
îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè, ÝÊÃ 1 ðàç ñòîéêîé óòðàòû òðóäîñïîñîáíîñòè
â ãîä, SatO2* — 2 ðàçà â ãîä
IV Îáú¸ì è ÷àñòîòà èññëåäîâàíèé Êîíñóëüòàöèÿ ïóëüìîíîëîãà â ïîëè-
òå æå êëèíèêå 4-ãî óðîâíÿ: ïðè îáîñòðåíèè,
ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ÄÍ, ïðè ïðè-
çíàêàõ ÇÑÍ, äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàã-
íîçà, äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòîéêîé óòðàòû
òðóäîñïîñîáíîñòè

* При отсутствии возможности проведения спирометрии с бронходилатационным тестом и


определения SatO2 больных направлять к пульмонологу; ДН — дыхательная недостаточность;
ЗСН — застойная сердечная недостаточность.
110 Болезнь мочекаменная

образованием в мочевых путях конкре ДИАГНОЗ


ментов, обычно связанное с обменными
нарушения (гиперурикозурия, оксалурия, Жалобы и анамнез
гиперкальциурия). • Наличие факторов риска.
Эпидемиология. МКБ страдают 1–5% • Специфичные боли в поясничной обла

Á населения, до 40% всех урологических


больных. Заболеваемость: 150,7 на
100 000 населения в 2001 г. Преобла
сти или подреберье, иррадиирующие по
ходу мочеточника, изменения локализа
ции болевых ощущений при перемеще
дающий пол — мужской (4:1). Преоб нии конкремента.
ладающий возраст — 20–40 лет. • Проявления почечной колики — см.
Профилактика. Лицам, относящимся к статью «Колика почечная».
группе риска, следует рекомендовать Лабораторные данные. Рутинные лабо
достаточное потребление жидкости (не раторные исследования при первичном
менее 2–2,5 л/сут) для поддержания выявлении МКБD.
диуреза около 2 л/сутB. • Общий анализ крови и мочи для выяв
Факторы риска • Семейный анамнез ления сопутствующей инфекции. Гема
МКБ. У 55% пациентов ближайшие род турия может отсутствовать.
ственники страдали МКБ C • Эпизод • Креатинин, электролиты и мочевина и
МКБ в анамнезе. Вероятность повтор в сыворотке крови для оценки функции
ного обнаружения МКБ в течение 20 лет почек.
после первого эпизода составляет 80%C • Концентрация кальция в сыворотке
• Лица, подвергающиеся воздействию крови: повышен при саркоидозе и пер
повышенных физических нагрузок (про вичном гиперпаратиреоидизме.
фессиональные спортсмены) • Лица, ра • Концентрация бикарбоната (HCO 3) в
бота которых связанна с длительной ги сыворотке крови: низкие значения позво
пертермией (водолазы, работающие в ляют заподозрить канальцевый ацидоз.
гидрокостюмах) • Некоторые заболева • Концентрация фосфатиона в сыворот
ния, предрасполагающие к развитию ке крови: низкие значения могут быть
МКБ (поликистоз почек, тубулярный по причиной формирования кальциевых
чечный ацидоз, саркоидоз, гиперпарати камней.
реоидизм) • Повышенная потеря жидко Инструментальные исследования
сти (илеостома, мальабсорбция) • Приём • Обзорная урография — первичный ме
плохорастворимых ЛС. тод визуализации МКБ.
Скрининг МКБ неэффективен даже сре • У беременных женщин предпочтитель
ди лиц, входящих в группу рискаD. Более ный метод визуализации — УЗИ.
того, скрининг приводит к более частому • Если обзорная урография не информа
применению инвазивных процедур A . тивна, следует провести спиральную КТ
Скрининг МКБ показан только больным или, если последняя недоступна, в/в
с МКБ в анамнезеD. урографиюA.
Классификация по составу камней: • УЗИ почек при МКБ обладает низкой
• кальциевые камни (75–85%) чаще на чувствительностью и специфичностьюC,
ходят у мужчин старше 20 лет; преимущества — низкая стоимость.
• уратные (5–8%) чаще встречают у муж Выявление МКБ при УЗИ требует под
чин; тверждения другими методами визуали
• струватные, т.е. связанные с бактери зации.
альным агентом (10–15%), чаще выяв Диагностическая тактика в общеклини-
ляют у женщин; ческой практике. Результаты общего
• цистиновые (1%) связаны с врождён анализа мочи могут оказаться неинфор
ными нарушениями обмена веществ. мативными.
Болезнь мочекаменная 111

ЛЕЧЕНИЕ • Для профилактики образования камней


в почках у больных гиперкальциурией
Показания к госпитализации эффективен гидрохлоротиазидA.
• Выраженный болевой синдром с тошно • Для профилактики образования кальци
той, рвотой, вызванный камнем разме евых камней эффективен натрия
цитратA в количестве 30–60 мЭкв/сут
ром более 5 мм в мочевыводящих путях.
Камни размером менее 5 мм в 98% слу
чаев отходят самостоятельноA.
• Обструкция мочевых путей, вызванная
или магния цитратA.
• Аллопуринол эффективен для профилак
тики образования камней у больных с
Á
конкрементом и осложнённая инфекци нарушением обмена мочевой кислотыA.
онным процессом. • Защелачивание мочи применением на
• Двухсторонняя обструкция или обструк трия цитрата эффективно для профи
ция единственной почки, вызванная лактики образования повторных урат
конкрементом, сопровождающиеся ных камнейA.
ухудшением функции почек. • Лечение и профилактику струватных
Немедикаментозное лечение камней (образуются при инфекционном
• При почечной колике не рекомендуют процессе) осуществляют в сочетании
проводить форсированный диурез для инвазивных методов лечения с медика
улучшения пассажа камня по мочевым ментозной терапиейA: чрескожная не
путям (см. статью «Колика почеч фролитотомия. Для профилактики об
ная»). разования струватных камней следует
• При рецидивирующих оксалатных кам назначать антибактериальную терапию
нях эффективна диетотерапияA: сни и ацетогидроамидную кислоту. Ацето
жение потребления кальция до 800– гидроамидную кислоту назначают по
1200 мг/сут снижение потребления 250 мг 2–3 раза в сутки в течение 3–4
животных белков снижение потреб нед.
ления поваренной соли снижение по • Для профилактики вторичных камней у
требления продуктов, содержащих ща больных с цистинурией следует реко
велевую кислоту. мендовать больному ограничение по
• При уратном нефролитиазе ограничива требления животных белков, назначить
ют потребление продуктов, содержащих натрия цитрат.
большое количество пуриновых основа Хирургическое лечение
ний (мясо, бобовые культуры, шоколад • Показания экстренные: анурия при дву
и др.), а также алкоголя. стороннем нефролитиазе или камне
Медикаментозное лечение единственной почки, острый гнойный
• Для больных с острым проявлением пиелонефрит.
МКБ показана инфузионная терапия с • Показания плановые: нарушение уроди
целью возмещения недостатка внекле намики, частые обострения пиелонеф
точной жидкостиD. рита, прогрессирующая ХПН.
• При почечных коликах следует назна • Виды оперативных вмешательств:
чать НПВС и/или наркотические трансуретральная эндоскопическая ли
анальгетикиA: кеторолак 60 мг в/м, три тотрипсия, дистанционная ударновол
меперидин 100–150 мг в/м до купиро новая литотрипсия, пиелолитотомия,
вания почечной колики. нефролитотомия, уретеролитотомия.
• ГК и нифедипин способствуют отхождению Обучение пациента
конкрементов дистальных отделов моче • Следует сообщить пациенту, что при от
точника диаметром не более 10–15 ммA: сутствии вторичной профилактики час
метилпреднизолонA по 16 мг/сут не бо тота повторного образования камней в
лее 10 дней и нифедипинA по 40 мг/сут почках составляет 50% в течение 10 лет
не более 28 дней. и 80% в течение 20 летD.
112 Болезнь язвенная желудка и двенадцатиперстной кишки

• Следует рекомендовать лицам, входящим •повышение секреции желудочного сока


в группу риска, адекватное потребление и снижение активности защитных факто
жидкости (не менее 2–2,5 л/сут)D. ров слизистой оболочки (мукопротеинов,
Показания к консультации специалис- бикарбонатов) • наличие вредных привы
тов. Необходима консультация уролога чек (курение, злоупотребление алкого
при больших камнях, самостоятельное лем) • отягощённая наследственность.
Á отхождение которых сомнительноD: метод
выбора — экстракорпоральная ударно
волновая литотрипсия (ЭУВЛ). Чрес
КЛАССИФИКАЦИЯ
По этиологии • Ассоциированная с
кожная нефролитотомия показана при Helicobacter pylori • Не ассоциированная
неэффективности ЭУВЛ. с Helicobacter pylori.
Необходима консультация нефролога для По локализации • Язвы желудка • Язвы
назначения лекарственной терапии для двенадцатиперстной кишки • Сочетан
вторичной профилактики нефролитиаза. ные язвы желудка и двенадцатиперстной
Осложнения • Гидронефроз • Пионефроз кишки.
• Пиелонефрит • Уросепсис. По количеству язв • Одиночные • Мно
жественные.
По размеру (диаметру) язв • Малые: до
0,5 см • Средние: 0,5–1 см • Большие:
1,1–2,9 см • Гигантские: для язв желудка
Болезнь язвенная 3 см и более, для язв двенадцатиперст
ной кишки 2 см и более.
желудка По уровню желудочной секреции • С по
вышенной секрецией • С нормальной сек
и двенадцатиперстной рецией • С пониженной секрецией.
кишки По стадии заболевания • Обострение
• Ремиссия.
По наличию осложнений. Возможные
Язвенная болезнь желудка и двенадцати осложнения: кровотечение, пенетрация,
перстной кишки — хроническое рециди перфорация, стенозирование.
вирующее заболевание, характерным
признаком которого в период обострения
являются воспаление и образование язв ДИАГНОЗ
слизистой оболочки желудка и двенадца
типерстной кишки. АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Клиническая картина зависит от локали
Язвенную болезнь выявляют у 5–10% зации язвенного дефекта, его размеров и
взрослого населения, преимущественно глубины, секреторной функции желудка,
мужчин в возрасте до 50 лет. В 95% слу возраста больного.
чаев язвенной болезни двенадцатиперст Боль. Необходимо выяснить характер,
ной кишки и 87% случаев язвенной болез периодичность, время возникновения и
ни желудка обнаруживают ассоциацию с исчезновения болей, связь с приёмом
Helicobacter pylori. пищи.
Факторы риска • наличие Helicobacter • Ранние боли возникают через 0,5–1 ч
pylori • нарушение режима и характера после еды, постепенно нарастают по
питания (длительное употребление гру интенсивности, сохраняются в течение
бой пищи, еда «всухомятку», длительные 1,5–2 ч, уменьшаются и исчезают по
перерывы между приёмами пищи) • не мере продвижения желудочного содер
рвнопсихический (стрессовый) фактор жимого в двенадцатиперстную кишку;
Болезнь язвенная желудка и двенадцатиперстной кишки 113

характерны для язв тела желудка. При туры малых язв ровные и чёткие. В боль
поражении кардиального, субкардиаль ших язвах очертания становятся неров
ного и фундального отделов болевые ными изза развития грануляционных
ощущения возникают сразу после при тканей, скопления слизи, сгустков крови.
ёма пищи. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого
• Поздние боли возникают через 1,5–2 ч
после еды, постепенно усиливаются по
мере эвакуации содержимого из желуд
ка; характерны для язв пилорического
округлого или овального скопления кон
трастной массы на внутренней поверхно
сти желудка или двенадцатиперстной
кишки.
Á
отдела желудка и луковицы двенадцати К косвенным рентгенологическим при
перстной кишки. знакам язвы относят наличие жидкости в
• «Голодные» (ночные) боли возникают желудке натощак, ускоренное продвиже
через 2,5–4 ч после еды, исчезают пос ние контрастной массы в зоне язвы, сим
ле очередного приёма пищи; характер птом точечной болезненности и местного
ны для язв двенадцатиперстной кишки напряжения брюшной стенки при наруж
и пилорического отдела желудка. ной пальпации, регионарный спазм. В
• Сочетание ранних и поздних болей на желудке и луковице спазм возникает на
блюдают при сочетанных или множе уровне язвы, но на противоположной от
ственных язвах. патологического процесса стороне
Выраженность боли зависит от локали («симптом указывающего перста»).
зации язвенного дефекта (незначительная ФЭГДС позволяет обнаружить язвенный
боль — при язвах тела желудка, резкая дефект, контролировать его заживление,
боль — при пилорических и внелукович провести цитологическую и гистологичес
ных язвах двенадцатиперстной кишки), кую оценку морфологической структуры
возраста (более интенсивная у лиц моло слизистой оболочки желудка, исключить
дого возраста), наличия осложнений. первичноязвенную локализацию рака
Наиболее типичной проекцией болей в желудка.
зависимости от локализации язвенного Исследование секреторной функции
процесса считают следующую: • при яз желудка имеет значение при определении
вах кардиального и субкардиального от оптимальной схемы лечения. Осуществ
делов желудка — область мечевидного ляют путём фракционного желудочного
отростка • при язвах тела желудка — эпи зондирования и суточной (24часовая)
гастральную область слева от срединной рНметрии различных отделов желудка и
линии • при язвах пилорического отдела двенадцатиперстной кишки.
и двенадцатиперстной кишки — эпигас Диагностика Helicobacter pylori
тральную область справа от срединной Инвазивные тесты (биопсия)
линии. Проводят забор не менее пяти биоптатов
слизистой оболочки желудка: по два из ан
ЛАБОРАТОРНЫЕ И трального и фундального отделов и одного
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ из области угла желудка. Для подтвержде
ИССЛЕДОВАНИЯ ния успешности эрадикации микроба дан
Рентгенологический метод. К прямому ное исследование выполняют не ранее 5й
рентгенологическому признаку язвы от недели после завершения терапии.
носят симптом «ниши» — тень контрас • Бактериологический метод — посев
тной массы, заполнившей язвенный кра биоптата слизистой оболочки желудка
тер. Силуэт язвы может быть виден в на дифференциальнодиагностическую
профиль (контурная «ниша») или анфас среду. Культуры бактерий инкубируют в
на фоне складок слизистой оболочки микроаэробной среде при температуре
(«рельефниша»). Маленькие «ниши» 37 °С в течение 10 дней, после чего вы
неразличимы при рентгеноскопии. Кон полняют микроскопическую или биохи
114 Болезнь язвенная желудка и двенадцатиперстной кишки

мическую идентификацию вида вырос биоптате (бактериологический, морфо


ших бактерий. логический, уреазный) необходимо ис
• Морфологический метод — «золотой следование двух биоптатов из тела же
стандарт» диагностики Helicobacter лудка и одного из антрального отдела.
pylori. Цитологический метод для установления
• Гистологический метод — окраска бак эрадикации не применим.
Á терий в гистологических срезах слизис
той оболочки желудка по Романовско
му–Гимзе, толуидиновым синим, по
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальную диагностику прово
Уортину–Старри. дят между язвами различной локализа
• Цитологический метод — окраска бак ции, а также между язвенной болезнью
терий в мазкахотпечатках биоптатов (пептическими язвами) и симптоматичес
слизистой оболочки желудка по Рома кими язвами (табл. 1, 2), а также с пер
новскому–Гимзе, Граму. вичноязвенной формой рака желудка.
• Биохимический метод (уреазный тест) —
определение уреазной активности в био
птате слизистой оболочки желудка пу ЛЕЧЕНИЕ
тём помещения его в жидкую или геле
образную среду, содержащую субстрат, ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
буфер и индикатор. При наличии в био • Эрадикация H. pylori.
птате H. pylori его уреаза превращает • Купирование (подавление) активного
мочевину в аммиак, что изменяет рН сре воспаления в слизистой оболочке же
ды и, следовательно, цвет индикатора. лудка и двенадцатиперстной кишки.
• Диагностика с применением полимераз
• Заживление язвенного дефекта.
ной цепной реакции (ПЦРдиагности • Достижение стойкой ремиссии.
ка). Исследуют биоптаты слизистой • Предупреждение развития осложнений.
оболочки желудка.
Неинвазивные тесты НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Иммунологические методы. Использу
• Диета №1 (1а, 1б) с исключением блюд,
ют чаще всего при проведении эпидеми
ологических исследований в качестве вызывающих или усиливающих клини
скрининговых методов. Основаны на ческие проявления заболевания (напри
обнаружении АТ к H. pylori. мер, острые приправы, маринованные и
• Дыхательный тест — определение в вы
копчёные продукты). Питание дробное,
дыхаемом больным воздухе изотопов 14С 5–6 раз в сутки.
• Физиотерапия: УВЧтерапия, грязелече
или 13С, которые выделяются в результа
те расщепления в желудке меченой мо ние, парафиновые и озокеритовые ап
чевины под действием уреазы H. pylori. пликации, санаторнокурортное лечение
• ПЦРдиагностика. Исследуют фекалии
(Железноводск, Ессентуки, Пятигорск,
больного. Боржоми).
Диагностика эрадикации МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Эрадикация — полное уничтожение бак
терий H. pylori в желудке и двенадцати Язвенная болезнь желудка и двенадца-
перстной кишке. типерстной кишки, ассоциированная с
• Диагностику эрадикации проводят не H. pylori
ранее 4–6 нед после окончания курса Показано проведение эрадикационной
антихеликобактерной терапии. терапииA. Требования к схемам эрадика
• Диагностику эрадикации осуществляют, ционной терапии:
как минимум, двумя из указанных мето • В контролируемых исследованиях дол
дов. При использовании методов непос жна приводить к уничтожению бактерии
редственного обнаружения бактерии в H. pylori, как минимум, в 80% случаев.
Болезнь язвенная желудка и двенадцатиперстной кишки 115

Таблица 1. Дифференциальная диагностика желудочных и дуоденальных язв

Ïðèçíàê Äóîäåíàëüíûå ÿçâû Æåëóäî÷íûå ÿçâû


Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè*
Âîçðàñò Äî 40 ëåò Ñòàðøå 40 ëåò
Ïîë
Áîëü
Ïðåîáëàäàþò ìóæ÷èíû
Íî÷íàÿ, ãîëîäíàÿ
Îáà ïîëà
Ñðàçó ïîñëå åäû
Á
Ðâîòà Íå õàðàêòåðíà ×àñòî
Àïïåòèò Íîðìàëüíûé, ïîâûøåí èëè ñòðàõ Ìîæåò áûòü ñíèæåí
ïåðåä åäîé
Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû
Ýíäîñêîïèÿ Òîëüêî äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ Ïîâòîðÿþò ÷åðåç 5–6 íåä
äèàãíîçà ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ äëÿ
ïîäòâåðæäåíèÿ ðóáöåâàíèÿ
ÿçâû
Áèîïñèÿ Íå òðåáóåòñÿ èëè ïðîâîäÿò ñ öåëüþ Ìíîæåñòâåííàÿ áèîïñèÿ,
âûÿâëåíèÿ Helicobacter pylori ù¸òî÷íàÿ öèòîëîãèÿ è
ãèñòîëîãèÿ

* Не являются дифференциальнодиагностическими признаками без результатов эндоскопи


ческого исследования.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика между пептической язвой и симптоматической


(НПВСиндуцированной) язвой

Ïðèçíàê ÍÏÂÑ-èíäóöèðîâàííàÿ ÿçâà Ïåïòè÷åñêàÿ ÿçâà


Ýòèîëîãèÿ Ïîâðåæäàþùåå äåéñòâèå ÍÏÂÑ íà H. pylori ëèáî ìóëüòèôàêòîð-
ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäêà íàÿ
Ëîêàëèçàöèÿ Ïðåîáëàäàþò ïîðàæåíèÿ æåëóäêà è Â îñíîâíîì, äâåíàäöàòèïåðñò-
òîíêîé êèøêè íàÿ êèøêà
Ïàòîãåíåç Ñíèæåíèå ìåñòíûõ çàùèòíûõ Äèñáàëàíñ çàùèòíûõ è àãðåñ-
ñâîéñòâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè (ñíè- ñèâíûõ ôàêòîðîâ ñëèçèñòîé
æåíèå ñèíòåçà ïðîñòàãëàíäèíîâ) îáîëî÷êè
Ñèìïòîìàòèêà ×àùå àñèìïòîìàòè÷åñêèå Áîëü, äèñïåïñèÿ
Âîçðàñò ×àùå ïîæèëîé Ìîëîäîé èëè ñðåäíèé
Ýíäîñêîïè÷åñêèå Îäíî èëè áîëåå ïîâðåæäåíèé, ñëè- Åäèíè÷íûé äåôåêò, ñëèçèñòàÿ
ïðèçíàêè çèñòàÿ îáîëî÷êà (îêðóæàþùàÿ îáîëî÷êà (îêðóæàþùàÿ ÿçâåí-
ÿçâåííûé äåôåêò) áåç èçìåíåíèé íûé äåôåêò) ñ ïðèçíàêàìè
âîñïàëåíèÿ
Òåðàïåâòè÷åñêèé Ýêçîãåííûå ïðîñòàãëàíäèíû, ïî- Ýðàäèêàöèÿ H. pylori, ïîäàâ-
ïîäõîä äàâëåíèå ñåêðåöèè ñîëÿíîé êèñëî- ëåíèå ñåêðåöèè ñîëÿíîé êè-
òû ñëîòû
116 Болезнь язвенная желудка и двенадцатиперстной кишки

• Не должна вызывать вынужденной отме 3. Если использование одной, а затем дру


ны терапии вследствие побочных эффек гой схемы лечения не приводит к эради
тов (допустимо менее чем в 5% случаев). кации, то следует определять чувстви
• Схема должна быть эффективной при тельность штамма H. pylori ко всему
продолжительности курса лечения не спектру используемых антибиотиков.
4. При появлении бактерии в организме
Á более 7–14 дней.
Тройная терапия на основе ингибитора
протонного насоса — наиболее эффек
тивная схема эрадикационной терапииA.
больного через год после окончания ле
чения ситуацию следует расценивать как
рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
При применении схем тройной терапии 5. При рецидиве инфекции необходимо
эрадикации достигают в 85–90% случа применение более эффективной схемы
ев у взрослых пациентовC и как минимум лечения.
в 75% случаев у детейB. После окончания комбинированной эра
• Терапия первой линии. Ингибитор дикационной терапии необходимо про
протонного насоса (омепразол 20 мг, должить лечение ещё в течение 5 нед при
лансопразол 30 мг, рабепразолA 20 мг, дуоденальной и в течение 7 нед при же
эзомепразол 20 мг) + кларитромицинA лудочной локализации язв с использова
500 мг + амоксициллинA 1000 мг или нием одного из антисекреторных препа
метронидазол 500 мг; все ЛС прини ратов (ингибиторов протонного насоса,
мают 2 раза в день в течение 7 дней. блокаторов Н2рецепторов гистамина).
Сочетание кларитромицина с амокси Язвенная болезнь, не ассоциированная
циллином предпочтительнее, чем кла с H. pylori
ритромицина с метронидазоломB, так В случае язвенной болезни, не ассоции
как может способствовать достиже рованной с H. pylori, целью лечения счи
нию лучшего результата при назначе тают купирование клинических симпто
нии терапии второй линии. Кларитро мов болезни и рубцевание язвы. При
мицин по 500 мг 2 раза в день оказался повышенной секреторной активности же
эффективнее приёма ЛС в дозе 250 мг лудка показано назначение антисекретор
2 раза в деньB. Показано, что эффек ных препаратовA.
тивность ранитидинвисмутцитратаA • Ингибиторы протонного насоса:
и ингибиторов протонного насоса A омепразол A 20 мг 2 раза в день,
одинакова. лансопразол A 30 мг 2 раза в день,
• Применение терапии второй линии ре рабепразолA 20 мг 1–2 раза в день, эзо
комендуют в случае неэффективности мепразол 20 мг 2 раза в день.
препаратов первой линии. Ингибитор • Блокаторы Н2рецепторов гистамина:
протонного насоса в стандартной дозе фамотидин A 20 мг 2 раза в день,
2 раза в день + висмута субцитратB 120 мг ранитидинB 150 мг 2 раза в день.
• При необходимости — антацидыB, ци
4 раза в день + метронидазолA 500 мг 3
раза в день + тетрациклин A 500 мг топротекторы.
4 раза в день. Эффективность лечения при язве желуд
Правила применения антихеликобак- ка контролируют эндоскопическим мето
терной терапии дом через 8 нед, при дуоденальной язве —
1. Если использование схемы лечения не через 4 нед.
приводит к наступлению эрадикации, ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
повторять её не следует. • Язвенная болезнь желудка и двенадца
2. Если использованная схема не привела типерстной кишки, осложнённая ранее.
к эрадикации, это означает, что бактерия • Язвенная болезнь с резко выраженной
приобрела устойчивость к одному из ком клинической картиной обострения:
понентов схемы лечения (производным сильный болевой синдром, рвота, дис
нитроимидазола, макролидам). пептические расстройства.
Бронхит острый 117

• Язвенная болезнь тяжёлого течения, ас больные старше 60 лет с ежегодно ре
социированная с H. pylori, не поддаю цидивирующим течением язвенной
щаяся эрадикации. болезни, несмотря на адекватную кур
• Язвенная болезнь желудка при отяго совую терапию.
щённом семейном анамнезе с целью ис • Профилактическая терапия «по требо
ключения малигнизации. ванию», предусматривающая при появ
• Язвенная болезнь с синдромом взаим
ного отягощения (сопутствующие забо
левания).
лении симптомов, характерных для обо
стрения язвенной болезни, приём
одного из антисекреторных препаратов
Á
Продолжительность стационарного лече в полной суточной дозе в течение 2–3
ния составляет при язве желудка 20–30 дней, а затем в половинной — в тече
дней, при дуоденальной язве — 10 дней. ние 2 нед. Показание к проведению дан
Терапию неосложнённой язвенной болез ной терапии — появление симптомов
ни с наличием язв желудка и двенадцати язвенной болезни после успешной эра
перстной кишки необходимо проводить в дикации H. pylori.
амбулаторнополиклинических условиях. Если после такой терапии полностью ис
чезают симптомы обострения, то терапию
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ следует прекратить. Если симптомы не
ЛЕЧЕНИЮ исчезают или рецидивируют, то необхо
Наличие осложнений язвенной болезни: димо провести ФЭГДС и другие иссле
перфорации, пенетрации, малигнизации, дования, как это предусмотрено при обо
кровотечения, стенозирования. стрении.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ
ПРОГНОЗ
СПЕЦИАЛИСТА
При подозрении на наличие осложнений Прогноз благоприятный при неослож
язвенной болезни рекомендована кон нённой язвенной болезни. В случае ус
сультация хирурга, при необходимости пешной эрадикации рецидивы язвенной
онколога. болезни в течение первого года заболе
вания возникают у 6–7% больных. Про
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ гноз ухудшается при большой давности
Для профилактики обострений язвенной заболевания в сочетании с частыми, дли
болезни желудка, двенадцатиперстной тельными рецидивами, при осложнённых
кишки и их осложнений рекомендуют 2 формах язвенной болезни, особенно в
вида терапии: случае малигнизации.
• Непрерывная (в течение месяцев и даже
лет) поддерживающая терапия антисек
реторным препаратом в половинной до
зе, например, ежедневный приём 150 мг
ранитидина, или 20 мг фамотидина, или Бронхит острый
20 мг омепразола. Показания:
неэффективность проведённой эради
кационной терапии; Острый бронхит (ОБ) — воспаление брон
осложнения язвенной болезни (язвен хов преимущественно инфекционного про
ное кровотечение или перфорация); исхождения, продолжающееся до 1 мес.
наличие сопутствующих заболеваний, Эпидемиология ОБ прямо связана с эпи
требующих применения НПВС; демиологией гриппа и других респиратор
сопутствующий язвенной болезни эро ных вирусных болезней. Обычно типич
зивноязвенный рефлюксэзофагит; ными пиками нарастания частоты
язвенная болезнь, не ассоциирован возникновения этих заболеваний являют
ная с H. pylori; ся конец декабря и начало марта. Специ
118 Бронхит острый

альных исследований по эпидемиологии с этим трудоспособности Вакцинация


ОБ в России нет. медицинского персонала ведёт к сниже
Факторы риска. Следующие заболева нию смертности среди пожилых боль
ния и состояния считают факторами, ных.
способствующими развитию ОБ: грипп и Лекарственная профилактика противо

Á другие ОРВИ, алкоголизм, аллергичес


кие заболевания (в том числе бронхиаль
ная астма, аллергический ринит, аллер
гический конъюнктивит), воздушные
вирусными ЛС в эпидемический период
снижает частоту и тяжесть возникнове
ния гриппаC. Медикаментозная профи
лактика эффективна у 80% лиц.
поллютанты (пыль, химические агенты), • В эпидемический период у неиммунизи
гипертрофия носоглоточной и нёбных рованных лиц с высоким риском возник
миндалин, иммунодефицитные состоя новения гриппа — приём римантадина
ния, курение (в том числе пассивное), на (100 мг 2 раза в день per os) или аманта
личие трахеостомы, пожилой или детский дина (100 мг 2 раза в день per os).
возраст, рефлюксэзофагит, ХОБЛ, хро • У пожилых лиц и больных с почечной
нический синусит. недостаточностью дозу амантадина сни
жают до 100 мг в день в связи с возмож
ПРОФИЛАКТИКА ной нейротоксичностью.
Личная гигиена. Следует обращать вни
мание на соблюдение правил личной ги КЛАССИФИКАЦИЯ
гиены: частое мытьё рук, минимизация Общепринятой классификации ОБ не су
контактов глазаруки, носруки, так как ществует. По аналогии с другими остры
большинство вирусов передаётся имен ми заболеваниями органов дыхания
но таким контактным путём. Специаль обычно выделяют следующие классифи
ные исследования эффективности этой цирующие критерии: этиологический и
меры профилактики в дневных стациона функциональный.
рах для детей и взрослых показали их вы • По этиологии можно выделить два ос
сокую эффективностьA. новных вида ОБ: вирусный и бактери
Вакцинация. Ежегодная противогрип альный, но возможны и другие (более
позная профилактика снижает частоту редкие) этиологические варианты —
возникновения ОБA. токсический и ожоговый, которые ред
• Показания Все лица старше 50 лет ко наблюдаются изолированно, а обыч
Лица с хроническими болезнями (вне но возникают как компонент системно
зависимости от возраста) Лица в зам го поражения и рассматриваются в
кнутых коллективах Дети и подрост рамках соответствующих заболеваний.
ки, получающие длительную терапию • Функциональная классификация ОБ,
аспирином Женщины во II и III три учитывающая тяжесть болезни, не раз
местрах беременности в эпидемический работана, поскольку неосложнённый
по гриппу период. ОБ обычно протекает стереотипно и не
• Доказательства эффективности Мно требует разграничения в виде классифи
жество многоцентровых рандомизиро кации по степени тяжести.
ванных исследований показало эффек • Характеристика ОБ при инфицирова
тивность кампаний по вакцинации. нии разными вирусами и бактериями
Даже у пожилых и ослабленных боль приведена в табл. 1.
ных, когда иммуногенность и эффектив
ность вакцины снижается, вакцинация
уменьшает смертность на 50%, частоту ДИАГНОЗ
госпитализаций — на 40% Вакцина
ция лиц среднего возраста уменьшает Диагноз «острый бронхит» выставляет
число эпизодов гриппа и потери в связи ся при наличии остро возникшего каш
Бронхит острый 119

ля, продолжающегося не более 3 нед, не ной клинического синдрома ОБ. Те же


зависимо от наличия мокроты при отсут самые микроорганизмы могут вызывать
ствии признаков пневмонии и хроничес и другие клинические синдромы, возни
ких заболеваний лёгких, которые также кающие одновременно с ОБ. В табл. 2 пе
могут быть причиной кашля. Диагноз речислены основные симптомы ОБ у
ставится методом исключения и основы взрослых больных.
вается на клинической картине (табл. 1).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
• Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом
Á
К основным клиническим проявлениям влево • Бактериологическое (посев мок
ОБ относятся: роты) и бактериоскопическое (окраска по
• симптомы интоксикации (недомогание, Граму) исследования • Определение АТ к
озноб, субфебрилитет, боли в спине и вирусам или микоплазмам.
мышцах);
• кашель, сначала сухой, затем продук
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
тивный со слизистогнойной мокротой; Рентгенография органов грудной клетки:
• одышка часто обусловлена усугубле изменения лёгочной ткани отсутствуют
нием фоновой патологии лёгких или (важно для дифференциальной диагнос
сердца; тики).
• при аускультации — рассеянные сухие
или влажные хрипы в лёгких; ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
• симптомы фарингита и конъюнктивита. Многообразие клинических симптомов
Различные инфекционные агенты (в пер ОБ предполагает тщательное проведение
вую очередь вирусы) могут быть причи дифференциальной диагностики у кашля

Таблица 1. Характеристика острого бронхита разной этиологии

Ìèêðîîðãàíèçì Õàðàêòåðíûå ïðèçíàêè


Âèðóñ ãðèïïà A Êðóïíûå ýïèäåìèè 1 ðàç â 3 ãîäà, çàõâàòûâàþùèå öåëûå ñòðàíû;
íàèáîëåå ÷àñòàÿ ïðè÷èíà êëèíè÷åñêè âûðàæåííîãî ãðèïïà; òÿæ¸ëîå
òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ è âûñîêàÿ ñìåðòíîñòü âî âðåìÿ ýïèäåìèé
Âèðóñ ãðèïïà B Ýïèäåìèè 1 ðàç â 5 ëåò, ìåíåå òÿæ¸ëîå òå÷åíèå, ÷åì ïðè èíôåêöèè
âèðóñîì ãðèïïà À
Ïàðàãðèïï òèïîâ Èçîëèðîâàííûå ñëó÷àè, ýïèäåìèîëîãè÷åñêè íå ñâÿçàííûå ìåæäó
1–3 ñîáîé
Àäåíîâèðóñ Èçîëèðîâàííûå ñëó÷àè, ýïèäåìèîëîãè÷åñêè íå ñâÿçàííûå ìåæäó
ñîáîé
Ïíåâìîêîêêè Ó ëþäåé ñðåäíåãî âîçðàñòà èëè ó ïîæèëûõ
Íåîæèäàííîå íà÷àëî
Ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé
Ìèêîïëàçìû Ó ëþäåé ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà
Ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé íà ðàííèõ
ñòàäèÿõ
Ñóõîé êàøåëü
Haemophilus Ó êóðÿùèõ è áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì áðîíõèòîì
influenzae
Moraxella Ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì áðîíõèòîì è ëèö ñ èììóíîäåôèöèòîì
catarrhalis
120 Бронхит острый

Таблица 2. Симптомы острого бронхита ющих больных (см. статью «Кашель дли
тельный»).
Ïðèçíàê ×àñòîòà, % Наиболее важными в дифференциальной
Æàëîáû è àíàìíåç диагностике ОБ являются пневмония,
Êàøåëü 92
коклюш, бронхиальная астма, острый и
хронический синуситы.
Á Âûäåëåíèå ìîêðîòû
Ðèíîðåÿ
Áîëü â ãîðëå
62
50
50
Принципиально важным является диф
ференциация ОБ от пневмонии, посколь
ку именно этот шаг определяет назначе
Ñëàáîñòü 48 ние интенсивной антибактериальной
Ãîëîâíàÿ áîëü 46 терапии. В табл. 3 приводятся симптомы,
Çàòåêàíèå ñëèçè èç íîñà â 42
наблюдаемые у кашляющих больных, с
âåðõíèå äûõàòåëüíûå указанием их диагностической значимос
ïóòè ти для пневмонии.
Не очень частой, но весьма важной по
Îäûøêà 42
эпидемиологическим соображениям при
Îçíîá 38 чиной острого кашля является коклюш.
Õðèïëîå äûõàíèå 35 Для коклюша характерны: кашель про
Ãíîéíûå âûäåëåíèÿ èç 33 должительностью не менее 2 нед, паро
íîñà ксизмы кашля с характерным инспира
Ìûøå÷íûå áîëè 32 торным «вскриком» и последующей
Ëèõîðàäêà 30 рвотой без других видимых причин.
Ïîòëèâîñòü 29 ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ
Áîëü â ïðèäàòî÷íûõ 28 СПЕЦИАЛИСТОВ
ïàçóõàõ íîñà При подозрении на коклюш — консуль
Áîëåçíåííîå äûõàíèå 17 тация инфекциониста или эпидемиолога
Áîëè â ãðóäíîé êëåòêå 17 для проведения лабораторного подтвер
Çàòðóäíåíèÿ ãëîòàíèÿ 14 ждения или исключения коклюшной
Ïðèïóõëîñòü ãëîòêè 9 природы ОБ. Основанием для этого яв
ляется отсутствие специфической кли
Ôèçèêàëüíîå îáñëåäîâàíèå
нической картины у больных с кашлем,
Ïîêðàñíåíèå ãëîòêè 45 иммунизированных от коклюша или пе
Øåéíàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ 19 реболевших ранее коклюшем при нали
Äèñòàíöèîííûå õðèïû 18 чии у них коклюшной природы ОБ.
Õðèïû 17
×óâñòâèòåëüíîñòü 16
ñèíóñîâ ïðè ïàëüïàöèè ЛЕЧЕНИЕ
Ãíîéíûå âûäåëåíèÿ èç 15
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
íîñà
Çàëîæåííîñòü óøåé 15 • Облегчение тяжести кашля • Снижение
Ïðèïóõëîñòü ìèíäàëèí 11
продолжительности кашля • Возвраще
ние к трудовой деятельности.
Òåìïåðàòóðà òåëà áîëåå 9
37,8 °Ñ ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Óäëèí¸ííûé âûäîõ 9 Госпитализация при ОБ не показана.
Îñëàáëåíèå äûõàòåëüíûõ 7
øóìîâ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Âëàæíûå õðèïû 5 •Следует обратить внимание на необхо
Ïðèïóõëîñòü ìèíäàëèí 3 димость устранения воздействия на боль
Бронхит острый 121

Таблица 3. Оценка симптоматики у кашляющего больного с указанием чувствительности и спе


цифичности для пневмонии

Ñèìïòîìû ×óâñòâè- Ñïåöèôè÷-


òåëüíîñòü, íîñòü, %

Ëèõîðàäêà
Ïðîäóêòèâíûé êàøåëü
%
44
79
79
38
Á
Ãíîéíàÿ ìîêðîòà 65 52
Òåìïåðàòóðà òåëà áîëåå 37,8 °Ñ 27 94
×ÑÑ áîëåå 100 â ìèíóòó 17 97
×àñòîòà äûõàíèÿ áîëåå 25 â 28 92
ìèíóòó
Ñóõèå õðèïû 15 90
Âëàæíûå õðèïû 19 93
Óñèëåíèå ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ 4 99,5
Ýãîôîíèÿ 4 99,5
Øóì òðåíèÿ ïëåâðû 4 99,5
Ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî 4 99,5
çâóêà

ного факторов окружающей среды, вызы • Бронходилататоры при изнуряющем


вающих кашель: дыма, пылиC • Следует кашлеA: назначение сальбутамола в виде
проинструктировать пациента о мерах дозированного индивидуального ингаля
поддержания адекватной гидратации тора в случаях, когда классические мето
(обильное питьё) • Необходимо ин ды (гидратация и средства, подавляющие
формировать пациента о пользе увлаж кашель) не облегчают изнуряющий ка
нённого воздуха (особенно в засушливом шель, особенно при признаках бронхи
климате и зимой в любом климате), по альной гиперреактивности (дистанцион
скольку снижение гидратации ведёт к по ные хрипы). Также возможно применение
вышению вязкости бронхиальной слизи и мхолиноблокаторов, как короткодей
нарушает её отхождение. Облегчение от ствующих, так и пролонгированных (ти
хождения мокроты может уменьшить тя отропия бромида).
жесть кашля и его продолжительность, • Антибиотикотерапия не рекомендована
поэтому следует проинструктировать при неосложнённом ОБ, поскольку боль
больного о лечебной гимнастике, техни шинство ОБ имеют вирусную этиологию.
ке дренажных положений. • Антибиотикотерапия показана при явных
признаках инфекционного поражения
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ бронхов: выделении гнойной мокроты и
• Средства, подавляющие кашель (декст увеличении её количества, возникнове
рометорфан или кодеин), могут быть нии или нарастании одышки и нараста
применены при изнуряющем кашле. нии признаков интоксикации.
Эти ЛС сокращают кашлевой период в • При гипертермии более 38 °C без при
случаях изнуряющего кашля, суще знаков бактериального поражения
ственно нарушающего качество жизни бронхов возможно кратковременное
и ведущего к расстройству сна. применение жаропонижающих ЛС.
122 Бронхит острый

Таблица 4. Тактика дальнейшего ведения больного ОБ

Ïðèçíàê Ñðîêè Ïðèìå÷àíèÿ


Íàëè÷èå 2–4 íåä ïîñëå Ïðè êàøëå äëèòåëüíîñòüþ áîëåå 4–8 íåä — ðåíòãå-
êàøëÿ ïåðâîãî âèçèòà íîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Åñëè íåò ïàòîëîãèè —

Á ïðîäîëæåíèå äèàãíîñòèêè äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ËÎÐ-


ïàòîëîãèè, áðîíõèàëüíîé àñòìû è ãàñòðîýçîôàãåàëü-
íîãî ðåôëþêñà
Ëèõîðàäêà 2–3 äíÿ ïîñëå Çàïîäîçðèòü ïíåâìîíèþ èëè èíôåêöèîííóþ ïàòîëî-
ïåðâîãî âèçèòà ãèþ äðóãîé ëîêàëèçàöèè
Ñâèñòÿùåå Íå ìåíåå 6–8 íåä Ïðîâåñòè îáñëåäîâàíèå äëÿ èñêëþ÷åíèÿ áðîíõèàëü-
äûõàíèå îò íà÷àëà áîëåçíè íîé àñòìû èëè ïîñòîÿííî äåéñòâóþùèõ âíåøíèõ
ôàêòîðîâ (òðèããåðîâ) ïðîèçâîäñòâåííîé èëè áûòîâîé
ïðèðîäû
Èäåíòèôè- 3–5 äíåé ïîñëå Ïðè áàêòåðèîëîãè÷åñêîé âåðèôèêàöèè êîêëþøà —
êàöèÿ êîê- ïåðâîãî âèçèòà ýðèòðîìèöèí 10–14 äíåé