Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Convulsiones neonatales.
Protocolo de manejo
Jaime Campos Castelló1, Luis Arruza Gómez2, Gemma Villar Villar2,
Manuel Moro Serrano2
1
Servicio de Pediatría, Sección de Neuropediatría. 2 Servicio de Neonatología.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid
Las epilepsias del recién nacido forman un Los fenómenos paroxísticos neonatales no
límite mal definido en este periodo de la corresponden a una misma patogenia. Los
vida, denominándose como tales aquellas de naturaleza epiléptica son ocasionados por
que se inician y limitan a este periodo, y una descarga neuronal hipersincrónica,
© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
270 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
pero en otras ocasiones las crisis pueden es- breves apneas. Las crisis multifocales clóni-
tar producidas por desinhibición del control cas suelen tener un marcado carácter migra-
sobre las estructuras del tronco cerebral, sin torio o fragmentario y de ahí su calificación
descarga neuronal. Sólo la tercera parte de de “erráticas”.
los trastornos paroxísticos clínicos poseen
Las crisis tónicas suelen ser generalizadas,
correlato EEG. Un diagnóstico diferencial
adoptando los miembros actitudes catatóni-
de estos fenómenos se valora en la tabla II.
cas con extensión de los miembros y menos
Las crisis neonatales epilépticas son habi- frecuentemente con flexión de los superio-
tualmente de origen focal, y con frecuencia res y extensión de los inferiores. Estas acti-
restringidas a una región o hemisferio cere- tudes suelen ser aisladas de otra fenomeno-
bral, difundiendo lentamente. Por otra par- logía y excepcionalmente se pueden
te, el fenómeno clínico suele estar mal orga- acompañar de anomalías oculares o ser de
nizado, traduciendo la inmadurez carácter focal, actitud que por otra parte es
anatómica y fisiológica del cerebro: las ra- frecuente en los prematuros y sin significado
mificaciones dendríticas y sus sinapsis son patológico. Si se acompañan de algún movi-
incompletas, así como la mielinización de miento clónico facilitan su interpretación
las comisuras. Las sinapsis inhibitorias se como crisis convulsivas, y en este caso las
completan antes que las excitatorias. crisis tónicas focales se acompañan de alte-
raciones EEG contrariamente a las crisis tó-
Cabe destacar que las crisis generalizadas tó-
nicas generalizadas.
nico-clónicas no se producen en el periodo
neonatal. Las crisis mioclónicas, infrecuentes, aparecen
como sacudidas rápidas repetitivas en flexión
Clínicamente podemos distinguir en el pe-
de extremidades, cabeza y/o cuello, suelen ser
riodo neonatal los siguientes tipos de crisis:
unilaterales, a veces en salvas (espasmos en
1. Clonías focales o multifocales. flexión del síndrome de Ohtahara). Suelen
asociarse a otros tipos de crisis, como clónicas
2. Crisis tónicas focales o generalizadas.
focales y sutiles. Tienen pobre correlato EEG
3. Mioclonías focales, multifocales o ge- cuando son focales o multifocales, y más evi-
neralizadas. dente si son generalizadas.
4. Crisis sutiles. Las crisis sutiles son frecuentes, aparecen en
Son más frecuentes las clonías focales y espe- muchas ocasiones asociadas a cualquiera de
cialmente multifocales, localizadas o de difu- los otros tipos de crisis y con facilidad pasan
sión lenta intermitente o irregular, pero ra- desapercibidas. Se caracterizan por no ser
ramente en su totalidad a otras partes del clónicas, tónicas ni mioclónicas y son más
cuerpo ipsilateral, y pueden acompañarse de frecuentes en los pretérminos. Tienen bajo
movimiento adversivos de cabeza y ojos. correlato EEG, y debe tenerse prudencia en
Suelen ser rítmicas y lentas (una a tres sacu- atribuirles un significado epiléptico en au-
didas por segundo), disminuyendo esta ca- sencia de este correlato.
dencia según avanza la crisis. El nivel de vi- Entre estas manifestaciones sutiles se inclu-
gilancia suele estar conservado, no suelen yen movimientos oculares incoordinados,
apreciarse alteraciones autonómicas y de nistagmos, automatismos motores orolingua-
manera ocasional pueden acompañarse de
© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
Convulsiones neonatales. Protocolo de manejo 271
EMP fisiológicos
Sin cambios electroencefalográficos
• Mioclono neonatal benigno
• Movimientos fisiológicos
• Temblor fisiológico
• Reacción de despertar
Con cambios electroencefalográficos
• Reacción de despertar
EMP patológicos
Sin cambios electroencefalográficos
• Mioclono neonatal del sueño seguido de epilepsia mioclono-asiática
• Liberación de reflejos del tronco cerebral
• Disociación electroclínica
• Movimientos asociados a la retirada de fármacos
• Mioclono patológico del recién nacido
• Temblor patológico
• Hiperekplexia
Con cambios electroencefalográficos
• EMP epileptiformes
Con patrón ictal
Con patrón de sincronización
• Mioclono patológico del recién nacido
• Hiperekplexia (enlentecimiento por apnea prolongada)
Alonso, I y Papazian, O, “Diagnóstico diferencial de los eventos motores paroxísticos en el recién nacido” Rev Neurol
(Barcelona) 1994; 22 (114): 140-142
les o del cuerpo (pedaleos, enroscamientos, dia no suele aparecer si la apnea es debida a
boxísticos, etc.), así como alteraciones auto- una descarga neuronal, aún en apneas pro-
nómicas y crisis de apnea. La mayor parte de longadas, si bien en esta situación la bradi-
las apneas del neonato, término o pretérmi- cardia puede aparecer como una consecuen-
no, no son de origen epiléptico, y la bradicar- cia del fenómeno hipóxico sobreañadido.
© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
272 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
Convulsiones neonatales. Protocolo de manejo 273
© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
274 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
les, de baja amplitud y de corta duración y signos disautonómicos asociados. Hay po-
pueden no ser detectadas. Algunos autores cos ensayos clínicos que comparen la efica-
proponen que el diagnóstico de la actividad cia de los anticonvulsivantes más utilizados
convulsiva se realice mediante EEG con y los realizados demuestran que son solo par-
monitorización simultánea de la función ce- cialmente efectivos.
rebral, de manera que se puedan identificar
El fármaco de elección (Tabla III) es el feno-
patrones característicos en el MFC durante
barbital iv a dosis de 20-25 mg/kg (no sobre-
las crisis. Si esto es así, se dispondrá de una
pasar 40 µg/mL en niveles plasmáticos).
herramienta muy útil para el seguimiento
del proceso y la valoración de la respuesta al El ácido valproico a sido utilizado también
tratamiento. A pesar de sus posibilidades es por vía iv, con resultados similares a los ob-
una técnica todavía poco contrastada y que tenidos con el fenobarbital, por lo que, a
no sustituye al EEG. nuestro juicio, puede ser la segunda opción.
La fenitoína (20-25 mg/kg) se usa en bolo iv
para alcanzar niveles terapéuticos entre 10 y
TRATAMIENTO
20 µg/mL. Se debe administrar lentamente
Entre los posibles mecanismos de lesión ce- (1-3 mg/kg/min en neonatos) ya que la ad-
rebral durante las crisis se encuentran: hipo- ministración rápida puede causar arritmias
xia y/o hipercapnia por apnea o hipoventi- cardiacas fatales incluyendo fibrilación ven-
lación, hipertensión arterial, aumento del tricular. El diazepam es utilizado por algunos
consumo de glucosa y liberación de amino- en una sola administración por vía iv (o so-
ácidos excitatorios. La mayoría de ellos pue- lución rectal en dosis de 0,5 mg/kg) que
den evitarse con unos cuidados intensivos debe repetirse a los 15-20 minutos si no cede
adecuados y con el control de las crisis. Es de la crisis, con administraciones ulteriores de
suma importancia valorar y ofrecer si es pre- la misma dosis cada 4-6 horas, pudiendo uti-
ciso apoyo ventilatorio y circulatorio de for- lizarse perfusión continua durante 24 horas.
ma inmediata. No conocemos estadísticamente el efecto
producido por otros fármacos (primidona,
La posibilidad de un tratamiento etiológico
lidocaína, carbamazepina, lorazepam, paral-
solucionaría de manera definitiva la situa-
dehído).
ción. Si la etiología no es evidente se ensa-
yará terapia con vitamina B6, ácido folínico No está claro si el objetivo del tratamiento
y biotina. La aplicación de un protocolo de anticonvulsivante debe ser la eliminación
estudio (Tabla II), orienta hacia una correc- completa de la actividad EEG anormal o la
ta terapéutica. Establecida la necesidad de desaparición de la sintomatología clínica.
un tratamiento anticonvulsivo debe usarse La eliminación de la actividad convulsiva
la vía intravenosa. en el EEG puede requerir la utilización de
dosis muy elevadas de anticonvulsivantes,
En principio no se deben tratar las crisis su-
lo cual puede tener efectos perjudiciales so-
tiles que no se acompañan de fenómenos au-
bre el cerebro en desarrollo.
tonómicos, salvo si son muy persistentes o
frecuentes. En general, la decisión de tratar Duración del tratamiento: no es justificable
las crisis neonatales depende de la propia mantener sistemáticamente el tratamiento
experiencia, etiología, duración, frecuencia para prevenir una epilepsia ulterior. Por ello
© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
Convulsiones neonatales. Protocolo de manejo 275
© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
276 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
No: repetir fenobarbital en bolo 10 mg/kg iv o directamente ácido valproico 15 mg/kg en dosis única iv en 5 minutos
¿Cede? Sí: mantenimiento con valproico 1-2 mg/kg/hora en BIC a los 30’ de la dosis anterior
No: Fenitoína en bolo 20-25 mg/kg iv muy lentamente (10-15 min). Fenitoína Rubió vial 250 mg
¿Cede? Sí: fenitoína 7 mg/kg/día en dos dosis iv (la fenitoína no se debe utilizar por vía
oral debido a la absorción intestinal errática en el recién nacido). Monitorizar ECG y TA por riesgo de arrit-
mias e hipotensión durante su infusión.
No: valorar ventilación asistida: estado de mal convulsivo y probar con (no necesario este orden):
1. Clonazepam 0,02 mg/kg/hora iv en BIC (Rivotril, amp. 1 mg/1 cc. Puede aumentarse hasta 0,8 mg/kg/día)
2. Carbamazepina: 20 mg/kg/día por sonda nasogástrica
© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
Convulsiones neonatales. Protocolo de manejo 277
© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/