29.

11

Анатомия женских половых органов- 1

1. Наружные половые органы: лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища,
клитор.

2. Иннервация внутренних половых органов: отходящие от тазового сплетения нервы влагалище,

матку, маточные трубы, мочевой пузырь; нервы яичникового сплетения иннервируют яичник.

3. Техника осмотра шейки матки:

1) попросить пациентку лечь на кресло

2) надеть стерильные перчатки

3) развести половые губы указательным и большим пальцами левой руки

4) взять в правую руку двустворчатое зеркало и в сомкнутом виде ввести в прямом размере до
середины влагалища, затем повернуть зеркало в поперечный размер и продвинуть до сводов,
раскрывая створки и обнажая шейку матки для осмотра

5) определить:

 цвет слизистой влагалища и шейки матки

 наличие или отсутствие патологических изменений (рубцов, полипов, эрозий)
 форму шейки матки (коническая, цилиндрическая, деформированная)
 форму наружного зева (округлая, щелевидная)
 характер выделений (слизь, гной, кровь)

6) вынуть зеркало

4. «матка в anteversio flexio» - матка с перегибом вперед

30.11

Регуляция менструального цикла – 1

1. Менструальный цикл — это повторяющееся выражение деятельности системы гипоталамус-

гипофиз-яичники, вызванными ею структурными и функциональными изменениями
репродуктивного тракта: матки, маточных труб, влагалища. Кульминация каждого цикла –
менструальные кровотечения, первый день которого считается началом цикла.

Менструация — периодически появляющиеся непродолжительные маточные кровотечения,

обусловленные отторжением функционального слоя эндометрия в конце двухфазного (овуляторного)
менструального цикла. Таким образом, появление менструации свидетельствует об окончании
циклических преобразований в системе гипоталамус–гипофиз–яичники–матка (для обозначения
кровотечения, возникающего после ановуляторного цикла, применяются термины
«менструальноподобная реакция», «псевдоменструация», «маточное кровотечение»).

2. Уровни регуляции репродуктивной системы женщины:

1) экстрагипоталамические церебральные структуры (кора головного мозга, гипокамп). Импульсы из
внешней среды и интерорецепторов передаются через систему передатчиков нервных импульсов
(нейротрансмиттеров) в нейросекреторные ядра гипоталамуса.

Выделены и синтезированы:

 классические синаптические нейротрансмиттеры: аминокислоты (γ-аминомасляная кислота,

глутамат натрия) и моноамины (ацетилхолин, серотонин, дофамин, норадреналин и др.)
 морфиноподобные опиоидные нейропептиды: эндорфины, энкефалины, динорфины

2) гипофизарная зона гипоталамуса (аркуатные, вентро и дорсомедиальные ядра). Нервные клетки

этих ядер обладают нейросекреторной активностью, в них образуются нейропептиды (либерины,
статины). К нейропептидам относят группу гормонов, имеющих регулирующее значение для
репродуктивной системы: гонадотропный рилизинг-гормон (ГнРГ); тиреотропный рилизинг-гормон
(ТРГ); кортикотропный рилизинг-гормон (КРГ); соматотропный рилизинг-гормон(СРГ).

3) аденогипофиз, в котором синтезируются гонадотропные гормоны: фолликулостимулирующий

гормон (фоллитропин, ФСГ), лютеинизирующий гормон (лютропин, ЛГ), пролактин (ПРЛ).

4) Яичники выполняют в организме женщины эндокринную и генеративную функции. Генеративная

функция характеризуется циклическим созреванием фолликула, овуляцией (выделением яйцеклетки,
способной к оплодотворению), обеспечением секреторных преобразований в эндометрии,
необходимых для имплантации плодного яйца.

5) ткани-мишени: половые органы, молочные железы, волосянные фолликулы, и кожа, кости,

жировая ткань. Клетки названных тканей и органов содержат рецепторы половых гормонов.

В каждом цикле эндометрий проходит 3 фазы циклических изменений: менструальную (5±2 дня);
пролиферацию (до момента овуляции) и секреторную (с момента овуляции (14±2 дня). Первый день
менструального кровотечения считается первым днем менструального цикла.

3. Три основных типа стероидных гормонов — эстрогены (эстрадиол, эстрон и эстриол), гестагены
(прогестерон, 17α-оксипрогестерон, D4-прегненол-20α-он-3, D4-прегненол-20β-он-3), андрогены
(андростендион и дегидроэпиандростерон, в малых дозах синтезируются тестостерон и
эпитестестерон).

4. Места выработки стероидных гормонов женщины:

 Эстрогены секретируются клетками зернистой мембраны, внутренней оболочки и в меньшей

степени интерстициальными клетками. В незначительном количестве эстрогены образуются в
желтом теле, корковом слое надпочечников, у беременных — в плаценте (синцитиальных клетках
хориальных ворсин).
 Гестагены секретируются лютеиновыми клетками желтого тела, лютеинизирующими клетками
гранулезы и оболочек фолликула (основной источник вне беременности), а также корковым
веществом надпочечников и плацентой.
 Андрогены секретируются клетками внутренней оболочки фолликула, интерстициальными
клетками (в незначительном количестве) и в сетчатой зоне коркового вещества надпочечников
(основной источник).

01.12
Методы обследования в гинекологии – 1

1. Методы обследования: опрос, общий осмотр и сбор анамнеза.

1) Опрос:

Паспортные данные
 Фамилия, имя, отчество, возраст,
 Профессия, условия труда и быта
 Жалобы больной
Наследственность
Перенесенные заболевания
Семейный анамнез, аллергоанамнез, гемотрансфузии

2) Общий осмотр

Определяют: тип телосложения, характер оволосения, кожные покровы, состояние молочных желез,
температура, пульс, артериальное давление, вес, рост, окружность талии, исследование живота

Осмотр молочных желез: осматриваем бюстгалтер на наличие следов небольших выделений (кровь,
гной), оцениваем общее состояние грудных желез (смотрим, не изменяется ли при движениях
корпуса форма груди, не выделяется ли жидкость из сосков), обращаем внимание на состояние
кожных покровов на груди (проверяем кожу на эластичность, на возможность собрать её в складки,
на цвет и наличие высыпаний и красных пятен), исследуем железы (присутствие опрелостей, участки
по типу «лимонной корки», язвенные или сморщенные поверхности втянутой кожи), пальпация (на
наличие уплотнений), исследуем сосок каждой железы (смотрим форму, оттенок, наличие
втянутостей, язвочек, эрозий и трещинок, отделяемого).

Осмотр наружных половых органов: развитие волосяного покрова, строение больших и малых
половых губ, состояние девственной плевы, клитора, состояние слизистых оболочек вульвы,
наружного отверстия уретры, выводных протоков бартолиновых желез (сочность, цвет, характер
отделяемого).

Состояние промежности, ануса (геморрой, трещины), наличие патологических процессов

(воспаление, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы).

Осмотр шейки матки в зеркалах: проводится женщинам, ведущим половую жизнь.

Определяют ширину и длину влагалища, окраску слизистой, складчатость, опущение, гиперемию,
отек, выделения, налеты, травматические рубцы, свищи, аномалии развития. При осмотре шейки
матки отмечают форму, величину, размеры каждой губы, цвет, характер поверхности (гладкая,
бугристая), форму и степень раскрытия наружного зева (язвы, рубцы), берут мазки на флору,
цитологическое исследование, мазок КПИ.

Бимануальное влагалищное исследование: после извлечения зеркал указательный и средний пальцы

одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку кладут на переднюю брюшную
стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, отмечают любые
объемные образования и анатомические изменения. Затем осторожно введя пальцы в задний свод
влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее второй рукой через переднюю брюшную
стенку. Отмечают положение, размеры, форму, подвижность, консистенцию и подвижность матки,
обращают внимание на объемные образования.

Комбинированное прямокишечно - влагалищно - брюшностеночное исследование

Бактериоскопический метод

Жидкостная цитология

Мазок КПИ

2. Допустимое количество лейкоцитов: до 20 в поле зрения.

3. Способ определения pH влагалища: Кольпо-Тест рН.

4. УЗИ: проводится на 5-7 день менструального цикла.

02.12 – тест (контрацепция)

03.12

Аномальные маточные кровотечения – 1

1. Диагноз: маточное кровотечение в ювенильном возрасте, т.к. менструации нерегулярные, длятся

более 7 дней.
Патология гемостаза – анемия средней степени тяжести т.к. гемоглобин 90 г/л.

2. План обследования:

 провести гемостазиологический анамнез

 ОАК (ретикулоциты, тромбоциты)
 БАК
 коагулограмма, факторы свертывания крови
 УЗИ трансабдоминально с оценкой состояния эндометрия и яичников
 УЗИ печени и щитовидной железы
 Тест ХГЧ с мочой

3. Тактика ведения:

 Остановка кровотечения - модифицированная схема Пинкуса для детей:

ригевидон 1 день – 4 т в день, 2 день – 3 т, 3 день – 2 т, с 4го дня – по 1 т в день и продолжить до
21-го дня менструального цикла
 окситоцин 5 ЕД 2 раза в день 3-5 дней
 сорбифер по 1 т 2 раза в день в течение 3 месяцев под контролем сывороточного железа (лечение
ЖДА)
 витамин С
 консультация гематолога в случае выявления нарушений системы гемостаза

04.12
Аменорея – 1

1. Диагноз: синдром поликистозных яичников

2. План обследования:

 Осмотр
 Гормональные тесты (повышение концентрации сывороточного тестостерона, ЛГ; соотношение
ЛГ/ФСГ больше 2,5–3,0; соотношение глюкозы к инсулину - менее 4,5; повышение индекса
свободных андрогенов; уровень Т-нормальный или слегка повышен; уровень ПССГ на нижней
границе нормы или снижен.
 Трансвагинальное УЗИ органов малого таза
 Рекомендуется проведение оценки гирсутизма по Шкале Ферримана-Галлвея (шкала Ф-Г)
 Рекомендуется проводить определение в сыворотке крови уровней общего тестостерона и
свободного тестостерона. Дегидроэпиандростерона сульфат (ДЭАС) и андростендион являются
вспомогательными маркерами биохимической гиперандрогении при СПКЯ
 Рекомендуется проводить исследования концентраций общего тестостерона с помощью
жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией (Liquid chromatography-tandem mass
spectrometry, LC-MS), газовой хроматографии с масс-спектрометрией (gas chromatography-tandem
mass spectrometry, GC-MS), а также – радиоиммунологическое исследование (РИА) с экстракцией
органическими растворителями с последующей хроматографией
 Ультрасонография

06.12

Контрацепция - 1

1. Диагноз: экспульсия ВМС

2. Виды ВМК:

 инертные (немедикаментозные) – пластиковые ВМК различной формы и конструкции, в том числе

петля Липпса.
 медикаментозные ВМК имеют пластиковую основу различной конфигурации (петля, зонтик, Т-
образная) с содержанием металла (медь, серебро).
 мирена, объединяющая преимущества внутриматочной и гормональной контрацепции и
содержащая гормон (левоноргестрел).

3. Дообследование (ОАК, УЗИ органов малого таза, мазок на цитологию, обследование на ИППП),
антибиотики АБ широкого спектра, НПВС, после лечения для нормализации менструальной
функции - КОК. Удаление ВМС.

Дифференциальная диагностика аденомиоз (эндометриоз тела матки), острый аппендицит,

"хирургический" перитонит, опухоли кишечника, кишечная колика, почечная колика, внематочная
беременность.

07.12 – тест (профилактика спида)

08.12

Воспалительные заболевания органов малого таза – 1

1. Диагноз: острый цервицит

2. План обследования:

 ОАК
 ОМК
 Гинекологическое исследование: в области наружного зева виден ярко-красный очаг эктопии,
имеющий неправильные границы. Прикосновение инструментом к участку псевдоэрозии вызывают
легкую кровоточивость.
При осмотре шейки матки при помощи зеркал выявляется гиперемия вокруг наружного отверстия
цервикального канала (незначительное выпячивание гиперемированной, отечной слизистой),
обильные слизисто-гнойные выделения. Мазок на микрофлору, ПЦР, Мазок по Папаниколау (Рар-
тест)
 Определение специфических иммуноглобулинов к возбудителям урогенитальных инфекций.
Проводится методом иммуноферментного анализа (ИФА). Позволяет выявить специфические
белки, которые вырабатываются в организме в ответ на проникновение микроорганизма:
трихомонады, хламидии и других возбудителей, способных вызвать воспаление шейки матки.
 Кольпоскопия: атипичный участок, представленный цилиндрическим эпителием и зонами
трансформации. При проведении пробы Шиллера определяется аномальная кольпоскопическая
картина: лейкоплакия, мозаика, пунктация, йоднегативные зоны
 Необходимо выполнить микроскопию, бактериологический посев, ПЦР-исследование отделяемого
шейки матки. Обязательным при эктопии шейки матки является цитологическое исследование
соскоба, которое позволяет выявить наличие клеток плоского и цилиндрического эпителия,
признаков воспаления. Анализ крови на RW, обследование на ИППП (методом ПЦР,
люминисцентной микроскопии, ИФА, культуральный метод)
 Биопсия шейки матки или раздельного диагностического выскабливания с гистологическим
исследованием
 Дифференциальную диагностику эктопии проводят с истинной эрозией и раком шейки матки

3. План лечения:

Медикаментозное лечение

Включает применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых,

противохламидийных и других препаратов.

На первом этапе проводится этиотропная терапия: при кандидозном цервиците и вагините

применяют препарат флуконазол в дозе 150 мг внутрь.

Интравагинально применяют эконазол по 1 свече на ночь, в течение 3–4 дней, или изоконазол по 1
свече во влагалище.

Натамицин назначают по 1 таблетке 4 раза в день в сочетании со свечами — во влагалище на ночь.

При хламидийном цервиците наряду с антибиотиками тетрациклинового ряда (тетрациклин,

доксициклин, метациклин), макролидами (джозамицин), хинолами (офлоксацин) применяют
препарат азитромицин. Его комбинируют с местным лечением: обработкой шейки матки растворами
хлорофиллипта или диметилсульфоксида.
При атрофических цервицитах и вагинитах местно используют препарат, содержащий натуральный
женский гормон — эстриол.

При неспецифическом цервиците используют местные комбинированные препараты: тержинан, в

состав которого входят тернидазол (воздействует на анаэробную флору), нистатин (подавляет рост
дрожжевых грибов), неомицин (действие направлено на грамположительные и грамотрицательные
бактерии), преднизолон в острой стадии (быстро купирует боль, зуд) и т.д.

На втором этапе цель лечения — восстановление нормального микробиоценоза влагалища.

Используют эубиотики: ацилакт стимулирует рост собственной лактофлоры влагалища,
способствует снижению частоты рецидивов; назначают по 1 свече во влагалище в течение 10 дней.

Хирургическое лечение

Можно применять только при сочетании экзо и эндоцервицитов с другими заболеваниями шейки
матки (дисплазия, РШМ, элонгация, рубцовая деформация и др.). У молодых пациенток, по
возможности, проводят конизацию шейки матки. У пожилых больных или при невозможности
провести конизацию шейки матки проводят экстирпацию матки.

09.12

Неотложные состояния в гинекологии – 1

1. Клинический диагноз: внематочная (эктопическая) беременность, прогрессирующая, трубная

локализация

2. План обследования:

 сбор гинекологического анамнеза

 осмотр шейки матки с помощью зеркал
 бимануальное исследование
 ОАК (гемоглобин, лейкоцитарная формула, СОЭ)
 иммунные тестовые методы по определению ХГ в моче (при нормально протекающей
беременности уровень ХГ увеличивается на 66% каждые 48 часов). При проведении диагностики
необходимо учитывать уровень ХГ в сыворотке крови и результаты УЗИ. Содержание ХГ в
сыворотке крови выше 1000 МЕ/мл при отсутствии плодного яйца в полости матки на основании
УЗИ в 100% случаев свидетельствует об эктопической беременности.
 группа крови, резус-фактор
 УЗИ
 иммунные тестовые методы по определению прогестерона в крови
 кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубления при прервавшейся внематочной
беременности)
 диагностическая лапароскопия для обнаружения плодного яйца в маточной трубе

10.12

Аборт и его осложнения - 1

1. Клинический диагноз: хориальный полип, неполный аборт, маточное кровотечение

2. План обследования:

ОАК, биохимический анализ крови, мазок на флору и скрытую инфекцию, на цитологию,

онкоцитологию, УЗИ органов таза, кольпоскопия, гистероскопия, РДВ с гистологическим
исследование соскоба эндометрия, доплерография (детальное исследование структуры полипа).

3. Тактика ведения:

 противовоспалительные средства, антибактериальные средства — для предупреждения или

устранения воспалительных процессов; спазмолитики
 хирургически: классическая полипэктомия через гистероскоп, лазерное удаление полипа
удалённую в ходе операции ткань предполагаемого плацентарного полипа отправляют на
гистологическое исследование. После удаления плацентарного полипа, как правило, производится
раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки, а также необходима контрольная
гистероскопия, чтобы убедиться, что ножка полипа иссечена полностью.
 если в матке обнаружены остатки эмбриональной ткани требуется хирургическая чистка ее полости
(удаляют при помощи выскабливания). Для остановки кровотечения - инфузия окситоцина
 КОК по контрацептивной схеме (регулон, логест)

11.12

Бесплодный брак - 1

1. Диагноз: первичное женское бесплодие эндокринного генеза.

2. План обследования:

1) Оценка жалоб и анамнеза:

 длительность бесплодия
 общее самочувствие женщины (головные боли, слабость, раздражительность, нарушения сна)
 наличие болей (их локализации, характера, зависимости от фазы менструального цикла)
 семейный анамнезе
 перенесенные соматических и гинекологических заболеваниях
 перенесенные инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), и хронических воспалительных
заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ)
 наличие аллергических реакций
 вредные привычки (курении, потреблении алкоголя, психотропных препаратов, наркотиков)
 воздействие вредных экологических факторов, в том числе профессиональных вредностей
 результаты предшествующего лечения, в том, числе хирургического, а также показаниях к их
проведению
 менструальный цикл: возраст менархе, регулярность, продолжительность, болезненность
менструаций
 предыдущие методы контрацепции
 половая жизни: в каком возрасте началась, какой брак по счету, его продолжительность,
особенности сексуальной жизни (либидо, оргазм, частота половых контактов, болезненность
полового акта – диспареуния), количестве половых партнеров
 детородная функция: количестве предыдущих беременностей, их течения, исхода, осложнениях в
родах и в послеродовом периоде
 характере питания
 приеме лекарственных средств

2) Общий осмотр:

 тип телосложения (нормостенический, астенический, гиперстенический)

 тип распределения подкожной жировой клетчатки: верхний тип - отложение жира на плечах,
грудной клетке, животе (мужской или андроидный); нижний тип - отложение жира на бёдрах,
ягодицах (женский или гиноидный)
 состояние кожных покровов и видимых слизистых (акне, себорея, полосы растяжения (стрии),
наличие гиперпигментаций трущихся поверхностей (негроидный акантоз)
 индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается по формуле: [масса тела (кг)/рост (м)2 ]
 степень и типа оволосения
 степень развития и состояния молочных желез путем осмотра и пальпации для определения
узловых образований и наличия галактореи

3) Гинекологический осмотр (бимануальное влагалищное исследование и исследование с помощью

влагалищных зеркал):

 особенности развития наружных половых органов

 состояние влагалища (болезненности сводов, характера и количества влагалищных выделений)
 состояния шейки матки (цвета, характера слизистой, наличия рубцовых изменений, определение
цервикального числа)
 размера и формы матки, её подвижности, плотности, гладкости, болезненности
 состояния придатков матки (размеров яичников, наличия тубоовариальных образований,
подвижности, болезненности придатков матки, наличия спаек)
 состояния крестцово-маточных связок, их уплотнения и болезненности

4) Лабораторная диагностика: инфекционный скрининг

 Микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища (срок годности

исследования – 1 месяц).
 Молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на выявление
генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma
hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis (срок годности исследования – 1 год).

5) Оценка овуляции

 Определение уровня прогестерона в крови (за 7 дней до менструации) (срок годности исследования
– 1 год). Комментарий: уровень прогестерона >10 нг/мл может подтверждать факт произошедшей
овуляции, хотя и не является достоверным признаком, поскольку секреция прогестерона имеет
циклический характер и может изменяться до 7 раз с интервалом в 7 часов.
 Проведение мочевого теста на овуляцию

6) Оценка овариального резерва

Овариальный резерв - это число фолликулов в яичниках, определяющее количество и качество

ооцитов. Оценка овариального резерва является обязательной у всех женщин, обращающихся по
поводу бесплодия, и определяется с помощью ниже указанных методов. Определение уровня
антимюллерова гормона (АМГ) в крови (срок годности исследования – 1 год).

7) Определение гормонов в крови:

Определение базальной концентрации ФСГ, АМГ, пролактина (ПРЛ), ЛГ, эстрадиола (Е2), общего
тестостерона (Т), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреопероксидазе, которое проводится
на 2-5-й день менструального цикла (срок годности исследования – 1 год).

8) Посткоитальный тест (ПКТ)

ПКТ, основанный на взаимодействии цервикальной слизи и спермы in vitro, не рекомендован для

обследования женщин с бесплодием ввиду субъективности его результатов и отсутствия взаимосвязи
с наступлением беременности.

9) Инструментальная диагностика

 УЗИ малого таза рекомендовано всем женщинам с бесплодием для определения размеров матки и
яичников, диагностики новообразований матки и ее придатков, аномалий развития внутренних
половых органов, патологических процессов в эндометрии (полипы, гиперплазия, хронический
эндометрит), толщины эндометрия, а также определения КАФ (срок годности исследования – 6
месяцев).
 оценка проходимости маточных труб проводится с помощью гистеросальпингографии (ГСГ) и/или
соногистеросальпингографии, по показаниям - лапароскопии (срок годности исследования – 1 год).
С помощью ГСГ и соногистеросальпингографии также определяют размер и форму полости матки,
аномалии развития матки, приобретенные аномалии полости матки (субмукозная миома, полипы,
внутриматочные синехии).
 магнитнорезонансная томография (МРТ) используется по показаниям для диагностики пороков
развития внутренних половых органов, новообразований, распространенных форм эндометриоза,
опухолей гипофиза, оценки состоятельности рубца на матке.
 гистероскопия - заключительный метод диагностики при подозрении на внутриматочную
патологию

13.12