Форма заявления

Директору МБОУ
«СОШ №150 г. Челябинска»
Грибановой С.А.
_______________________
ФИО родителя (законного представителя)
________________________

Заявление
Прошу зачислить ребёнка, родителем (законным представителем) которого я
являюсь, в ___класс и сообщаю следующие сведения:
1. Сведения о ребенке
1.1. Фамилия: __________________________
1.2. Имя:_______________________________
1.3. Отчество (при наличии):_______________
1.4. Дата рождения:_______________________
1.5. Адрес места жительства: __________________________________________
1.6. Адрес места пребывания:
_____________________________________________
____________________________________________________________________

2. Сведения о родителях (законных представителях) и контактных

данных
2.1. Фамилия: ____________________
2.2. Имя: _________________________
2.3. Отчество (при наличии): ___________
2.4. Адрес места жительства: __________________________________
2.5. Адрес места пребывания:_________________________________
2.6. Номер телефона: ______________
2.7. Адрес электронной почты: _____________
2.8. Фамилия: ____________________
2.9. Имя: _________________________
2.10. Отчество (при наличии): ___________
2.11. Адрес места жительства: __________________________________
2.12. Адрес места пребывания: ______________________________
2.13. Номер телефона: ______________
2.14. Адрес электронной почты: _____________

3. Право приема в общеобразовательную организацию во внеочередном,

первоочередном порядке или преимущественного приема (проживающие в одной
семье и имеющие общее место жительства дети имеют право преимущественного
приема на обучение по основным общеобразовательным программам дошкольного
образования и начального общего образования в государственные и муниципальные
образовательные организации, в которых обучаются их братья и (или) сестры)
(указывается при наличии)

4. Потребность ребенка или поступающего в обучении по адаптированной

образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в
соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии)
 или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации (указывается при наличии) ____________(да/нет)

5. Согласие родителя(ей) законного(ых) представителя(ей) ребенка/согласие

поступающего, достигшего возраста восемнадцати лет на обучение ребенка по
адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка
по адаптированной образовательной программе) ____________(да/нет)
Подпись__________

6. Номер, дата и время регистрации заявления:__________________________

С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере

лицензии на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о
государственной аккредитации, общеобразовательными программами и другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен(а): Подпись__________
С правилами приёма в образовательную организацию ознакомлен(а):
Подпись__________
В ходе реализации образовательных программ начального общего, основного
общего, среднего общего образования прошу использовать
_________________________язык образования: Подпись___________
(в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 г. № 273–ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации» ст.14, ч.6 и локальным нормативным актом образовательной
организации – язык образования – русский)
Выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных и данных моего
ребенка.
Подпись__________

Дата_________ Подпись__________

Индивидуальный номер заявления_________________ «___» _______ 20___ г.