CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ANESTESIA EN EL

ÁREA INTRAOPERATORIA.

 DEFINICION EN ANESTESIA.

 FISIOLOGÍA APLICADA A LA ANESTESIOLOGÍA.

MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA.

o Fisiología Cardio-Vascular: Electrocardiografía.

Monitorización.
o Fisiología respiratoria: Pulsioximetría y Capnografía.
o Fisiología hepática.
o Fisiología renal. Diuresis.
o Pérdidas hemáticas, determinación de la volemia y
temperatura.

 TIPOS DE ANESTESIAS.
o Anestesia General: Conceptos y realización de las
técnicas. Farmacología utilizada. Anestesia de urgencia:
Intubación de secuencia rápida. Maniobra de Sellick.
Cuidados de enfermería derivados. Complicaciones.
o Anestesia regional: tipos, conceptos y realización de las
técnicas más utilizadas. Farmacología. Cuidados de
enfermería derivados. Complicaciones.
o Anestesia local: Concepto y realización de la técnica.
Farmacología utilizada. Cuidados de enfermería
derivados. Complicaciones.

 OTRAS COMPLICACIONES:

 GENERALIDADES:

o Manejo de las vías respiratorias: Ventilación con

mascarilla facial y mascarilla laríngea. Fibrobroncoscopio.
o Respiradores en Anestesia. Tipos de ventilación y
Circuitos anestésicos.
o Fluidoterapia y hemoterapia. Control de la volemia.
o Posiciones y movilización del paciente anestesiado.
o Traslado del paciente a la Unidad de despertar.
 POSTOPERATORIO.

o Unidad de despertar. Traslado del paciente desde el

quirófano. Cuidados inmediatos de enfermería en las
unidades postoperatorias (R.E.A. U.R.P.A).

 BIBLIOGRAFÍA.
 DEFINICIÓN DE ANESTESIA.

ANESTESIA

Del griego "an-aesthesia" (sin sensación). Es la pérdida

parcial o total de la sensibilidad con pérdida o sin pérdida
del conocimiento como resultado de la administración de un
fármaco o de un gas.

FISIOLOGÍA APLICADA A LA ANESTESIOLOGÍA.

MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA.

MONITORIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. ÍNDICE

BIESPECTRAL. BLOQUEO NEUROMUSCULAR.

El término neuromonitoreo denota la observación continua o

intermitente de algunas funciones del sistema nervioso central con
objeto de detectar cambios espontáneos o inducidos en el estado de
un enfermo.

- Índice Biespectral (BIS)

El BIS es un índice objetivo derivado del electroencefalograma

(EEG) que se utiliza para medir la profundidad anestésica durante
la sedación o la anestesia, predecir el tiempo de despertar de los
enfermos, ajustar las dosis de fármacos hipnóticos y sedantes y, de
esta manera, disminuir el tiempo de estancia en las Unidades de
Recuperación Post Anestésica. Todo esto además produce un
abaratamiento de los costes económicos.
 Para medirlo se utilizan unos electrodos colocados como un
electroencefalograma, con el que podemos determinar con precisión el
nivel de profundidad de la anestesia administrada (estado consciente,
inconsciente, epiléptico), así como las situaciones de coma y sueño.
No debe de confundirse con los Estimuladores de Nervios Periféricos,
que como veremos a continuación sirven para medir el nivel de
relajación del paciente.

- Respuesta Evocada Auditiva (E.A.P.)

Existe un nuevo dispositivo muy similar al BIS, que nos permite

también conocer con mayor exactitud si cabe la profundidad
hipnótica del enfermo anestesiado. Además el E.A.P. proporciona
algunos datos sobre el estado de relajación del paciente, lo cual lo
hace más completo que el BIS, y por tanto se prevé que en un futuro
no muy lejano desbanque a éste durante el acto anestésico.
Una respuesta evocada es una respuesta a un estímulo. En este
contexto, es una respuesta fisiológica involuntaria a un estímulo
sonoro. Esta respuesta es la que registra el E.A.P. en forma de onda
cerebral, cuyo trazo aparece en el monitor calibrado en una escala de
0-100 al igual que el BIS. Los valores y su interpretación son
similares, la diferencia más significativa, además de los datos que se
proporcionan sobre el estado de relajación del paciente, es la mayor
celeridad a la hora de captar la onda, lo cual proporciona de una
forma mucho más anticipada que el BIS los datos sobre el nivel de
hipnosis del paciente.

- Bloqueo neuromuscular

El único método digno de confianza para el monitoreo de la

función neuromuscular es la estimulación de un nervio periférico
accesible y la medición de la respuesta evocada del músculo
esquelético inervado por ese nervio. En contraste a los movimientos
voluntarios, las respuestas evocadas no requieren la cooperación del
paciente.

Existen estimuladores nerviosos periféricos que se colocan en el

trayecto de un nervio periférico y permiten conocer el grado de
relajación del sujeto, ya que la relación dosis/ Kg es variable de un
paciente a otro. Puede emplearse la técnica del tren de cuatro, con la
que se generan cuatro impulsos eléctricos (2 hertzios) separados por
un intervalo de 0’5 seg. Si aparece estimulación del nervio quiere
decir que el efecto relajante ya ha desaparecido.

Ventajas del uso rutinario de un estimulador nervioso.

1. Ayuda a conseguir relajación óptima según la sensibilidad

individual de cada paciente y reduce la posibilidad de bloqueo residual
en el postoperatorio.
2. Es una guía para el momento oportuno de la intubación cuando
existe un grado profundo de bloqueo neuromuscular, puede ser difícil
estimar la intensidad de la parálisis, debido a que los agentes
halogenados, anestésicos intravenosos, pueden interferir con su
evaluación clínica.
3. Durante el recobro o despertar, el neuroestimulador nos ayuda en
la determinación del momento ideal para la reversión farmacológica y
la consiguiente extubación de la traquea.
4. La monitorización nos permite diagnosticar una posible
curarización residual en la sala de reanimación.

FISIOLOGÍA CARDIO-VASCULAR: MONITORIZACIÓN

HEMODINÁMICA. ELECTROCARDIOGRAFÍA.

En el campo de la monitorización del sistema cardio-vascular lo

más importante es la monitorización electrocardiográfica, útil
sobre todo para detectar:
- Arritmias.
- Defectos de conducción
- Isquemia e infarto de miocardio
- Asistolia, fibrilación ventricular.

Para enfermería, además de tener ligeras nociones sobre

electrocardiografía y saber detectar estas alteraciones que se pueden
producir, hay que fijarse especialmente dentro del trazado
electrocardiográfico en los cambios de frecuencia del trazado y las
alteraciones en el complejo S-T, en cuyo caso éstas hay que ponerlas
en conocimiento del anestesiólogo de turno.
Hay un sistema de monitorización electrocardiográfica invasiva
que se consigue colocando un electrodo en esófago o tráquea.
Otros valores muy importantes a tener en cuenta dentro de la
monitorización cardiovascular son:
 -pulso: se puede vigilar de forma directa palpando una arteria
superficial o indirecta mediante el pulsioxímetro.
-tensión arterial: se puede medir de forma incruenta
(mediante la utilización de un manguito de presión) o cruenta
(consiste en cateterizar una arteria periférica, generalmente la radial –
con una solución heparinizada-, y conectarla mediante unos sistemas
a un monitor donde se refleja la T.A. sistólica, diastólica y media).
-presión venosa central: Refleja la competencia del corazón
derecho, mide la presión que ejerce la sangre al retornar al corazón y
la capacidad del corazón derecho para movilizarla. Hay signos clínicos
que indican como está la PVC. Se puede conseguir usando un
manómetro lleno de líquido acuoso que esté conectado mediante una
llave de tres pasos a una columna de líquido que pueda moverse. Su
valor preciso sólo se puede medir gracias a un catéter, cuya
extremidad esté situado en un gran vaso intratorácico; se debe
colocar el catéter en condiciones de asepsia y su posición
comprobada radiológicamente. El catéter se puede introducir a través
de la vena cubital o yugular externa, impulsándolo hasta la vena cava
superior; también se puede introducir, si se tiene experiencia, por las
venas femoral, subclavia o yugular interna. Las indicaciones de la
cateterización venosa central son las siguientes:

• Monitorización de la presión de llenado cardiaco.

• Administración de fármacos.
• Perfusión rápida de líquidos
• Aspiración de émbolos aéreos.
• Malos accesos venosos periféricos.

Las variaciones de la PVC se encuentran entre 3-10 cm. H2O.

-presión arterial pulmonar: Se consigue medir a través del

catéter de Swan-Ganz, que se introduce a través de la yugular interna
o subclavia.
La indicación principal en anestesia (existen otras muchas) parar
cateterizar la arteria pulmonar es la cirugía aórtica: aneurismectomía,
reparación de la disección aórtica.

FISIOLOGÍA APARATO RESPIRATORIO

Pulsioximetría y Capnografía.

En la monitorización de la función respiratoria en anestesia hay

que tener en cuenta tres aspectos: oxigenación, ventilación y
mecánica ventilatoria y/o elasticidad pulmonar. Para ello nos
valdremos de las siguientes técnicas y aparatos que a continuación se
relacionan:

• Pulsioximetría.

Es la norma de atención para la vigilancia continua no invasiva

de la saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial periférica.,
como un reflejo de la saturación de oxígeno de la hemoglobina
arterial durante la anestesia y el periodo postoperatorio temprano en
todos los grupos de edad.
Al hablar de Pulsioximetría se habla también del término
oximetría de pulso que se puede conceptualizar como una técnica
de monitoreo no invasivo que determina de manera continua y
relativamente confiable la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en el
momento preciso que está sucediendo.

Limitaciones
El uso adecuado del oxímetro de pulso necesita una
apreciación de las limitaciones fisiológicas y técnicas. Debido a que la
técnica utiliza cambios en la absorción de luz que se producen por las
pulsaciones arteriales, cualquier suceso que disminuya
significativamente las pulsaciones vasculares (hipotensión,
hipotermia, vasoconstricción) reduce la capacidad del oxímetro de
pulso para obtener u procesar la señal y, en consecuencia, calcular la
SpO2. A este respecto, suele ser necesario cambiar los sitios sensores
(dedo, oreja) para obtener una señal óptima. En general las
limitaciones son las siguientes:

- artefactos por movimientos

- estados de baja perfusión.
- Interferencia electroquirúrgica (bisturí eléctrico).
- Laca de uñas.
- Colorantes intravasculares (contrastes iodados).
- Necrosis cutáneas.

• Capnografía y capnograma.

Un capnograma es una representación gráfica, generada por

la exposición continua de CO2 en las vías aéreas del paciente en
función del tiempo. Por tanto la capnografía es la medición continua
de las concentraciones que se inhalan y exhalan de dióxido de
carbono.
Además de la intubación esofágica accidental, la ausencia de
dióxido de carbono en los gases exhalados por el paciente nos debe
alertar respecto a una posible desconexión accidental del sistema de
respiración anestésica de un paciente paralizado o el cese súbito del
flujo sanguíneo pulmonar (paro cardiaco). También la disminución
gradual de las concentraciones de dióxido de carbono exhalado en
muchas respiraciones puede reflejar una fuga parcial en el sistema de
respiración anestésica, o disminución del flujo sanguíneo pulmonar,
como la que puede acompañar a la hipotensión o a la embolia
pulmonar.
La hipoventilación o los aumentos inesperados de la producción
de dióxido de carbono que se relacionan con hipertermia maligna o
con la tormenta tiroidea se reflejan pronto en un incremento de las
concentraciones exhaladas de dióxido de carbono. El reingreso
respiratorio de éste a causa del agotamiento del absorbente (cal
sodada) o del funcionamiento inadecuado de las válvulas de
inspiración o espiración, se manifiestan por un aumento de las
concentraciones inspiradas y exhaladas de dióxido de carbono.

FISIOLOGÍA HEPÁTICA.

Fisiología Circulación hepática

El flujo sanguíneo hepático normal es de 1.500 ml/min
aproximadamente en adultos, correspondiente a un 25-30% del gasto
cardíaco. La arteria hepática suministra el 25-30% del flujo
sanguíneo y el restante 70-75% proviene de la vena porta. La arteria
hepática suministra 45-50% de los requerimientos de oxígeno del
hígado, mientras que la vena porta aporta el 50-55% restante. El
flujo de la arteria hepática depende de la demanda metabólica
postpandrial (autorregulación), mientras que el flujo de la vena porta
depende del flujo sanguíneo del tracto gastrointestinal y el bazo. Un
descenso en el flujo de la arteria hepática o la vena porta resulta en
un incremento recíproco de la otra.
Una buena circulación del flujo hepático asegura una buena
metabolización de las drogas empleadas en anestesia.

Función metabólica
La unidad funcional del hígado es el hepatocito y allí se lleva a
cabo el metabolismo de carbohidratos, la síntesis de albúmina, el
metabolismo de aminoácidos, la síntesis de urea, el metabolismo de
ácidos grasos y colesterol, y la formación de bilirrubina. La mayoría
de los factores de coagulación se sintetizan en el hígado, excepto el
factor von Willebrand y VIII, y la vitamina K es cofactor importante
para la síntesis de los factores: II, VII, IX y X.
El hígado produce también colinesterasa plasmática, inhibidores
de proteasas (antitrombina III, alfa-1-antitripsina y alfa-2-
antiplasmina), proteínas de transporte (transferrina, haptoglobina y
ceruloplasmina), complemento y proteína C, reactiva entre otras.
El hepatocito, a su vez, se encarga del metabolismo de
sustancias exógenas, entre ellas, la mayoría de las drogas. De ahí la
importancia de un buen funcionamiento hepático a la hora de la
administración de cualquier tipo de anestesia. Mediante las analíticas
que se llevan a cabo en el preoperatorio (determinación de
transaminasas, GOT y GTP) el anestesiólogo hace un balance del
funcionamiento idóneo o no del hígado, valorando la posibilidad de
una anestesia u otra.

FISIOLOGÍA RENAL. DIURESIS.

El método principal para valorar la función renal durante la

anestesia es el sondaje vesical. Siempre en condiciones de asepsia y
vigilar que no se acode provocando una anuria que puede confundirse
con una disminución de la perfusión renal.
La inspección visual de la colección de orina en bolsa colectora
en la cama del paciente puede sugerir ictericia, rabdomiolisis,
deshidratación, infección y otras condiciones. Las pruebas rutinarias
de la orina incluyen pH, densidad, glucosa y cetonas, así como al
determinación de urea y creatinina. Este análisis de los electrolitos
urinarios y la osmolaridad puede revelar daño renal, deshidratación,
hemólisis y otros problemas como la secreción inapropiada de
hormona antidiurética.
La insuficiencia renal aguda (IRA) se caracteriza por un aumento
de urea y creatinina, y en los pacientes quirúrgicos es una
complicación de elevada letalidad. Las causas más frecuentes de ésta
son: shock profundo, traumatismos, hemólisis intravascular, sepsis
generalizada y exposición a sustancias tóxicas. El síntoma clínico más
importante es la oliguria, que se define como una excreción de orina
menor a 400 ml en 24 h o menor de 0’5-1 ml/Kg/h.
Para poder prevenirla: fármacos inotrópicos (el más utilizado es la
dopamina) que estimulan los vasos renales aumentando la diuresis;
diuréticos (manitol, Furosemida, etc) y fluidoterapia intravascular (se
aumentan las presiones de llenado de la aurícula izquierda y esto hace
aumentar el gasto cardiaco).

DETERMINACIÓN PÉRDIDAS HEMÁTICAS, VOLEMIA Y

TEMPERATURA.

Para estimar las pérdidas de sangre se dispone del pesado

intraoperatorio de gasas, determinación volumétrica de las pérdidas
de sangre, monitorización de la PVC, estimaciones repetidas de la
volemia, hematocrito seriados.
 Un paciente no anestesiado puede perder el 30% de su sangre
sin presentar descompensación: un paciente anestesiado con pérdida
del 20% en adultos, y del 15% en niños, puede provocar ya
descompensación.

En cuanto a la temperatura se puede definir como aquella

situación en la cual la temperatura corporal disminuye por debajo del
límite normal del individuo, pero no es inferior a una temperatura
rectal de 35’6 en adultos y niños ni inferior a una temperatura rectal
de 36’4 en recién nacidos.
Existen varios tipos de sonda para monitorizar la temperatura.
Nasofaríngeas, esofágicas, rectales.
Esta monitorización se recomienda sobre todo en niños, adultos
jóvenes, pacientes con fiebre y en las técnicas donde se lleva a cabo
una hipotermia inducida (neuro y cardiocirugía).
Sirve especialmente para detectar hipotermias e hipertermias,
sobre todo la hipertermia maligna (hablaremos de ella en el apartado
de complicaciones). La hipotermia leve es común durante la cirugía,
no solo por estar el paciente en un ambiente frío como el quirófano y
estar desprovisto de vestimenta, sino también por efectos como por
ejemplo los anestésicos inhalatorios que reducen el umbral de
respuesta a la hipotermia.
La técnica de calentamiento más eficaz consiste en mantener
una temperatura ambiente de 21º C y cubrir las superficies expuestas
del paciente, o aplicar mantas térmicas.

TIPOS DE ANESTESIAS.

A) ANESTESIA GENERAL. CONCEPTO Y REALIZACIÓN DE LA

TÉCNICA. FARMACOLOGÍA UTILIZADA. COMPLICACIONES.

DEFINICIÓN
 Ausencia de sensibilidad y conciencia inducida por
diversos agentes anestésicos que se administran sobre todo
por inhalación o por inyección intravenosa, aunque hay otras
vías de administración como la rectal. Los cuatro tipos de
bloqueo nervioso obtenidos por la anestesia general son el
sensorial, el motor voluntario, el motor reflejo y el mental.

En general, y para abreviar la anestesia general consigue

principalmente tres cosas:

- Hipnosis.
- Relajación muscular.
- Analgesia.

El tipo de anestesia seleccionada, así como la dosis y vía de

administración, dependen de los objetivos buscados. La profundidad
de la anestesia se planea para permitir la realización de la
intervención quirúrgica sin que el paciente experimente dolor ni
recuerde el hecho. Con frecuencia son necesarios el soporte
respiratorio y la intubación endotraqueal.
Los fármacos anestésicos generales producen una acción
depresora no selectiva del SNC, ocasionando una parálisis depresiva
descendente, afectando primero a la corteza cerebral, y
progresivamente, los centros subcorticales, la médula espinal y, por
último, los centros vitales del bulbo raquídeo.

FASES O ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL.

En el proceso de anestesia general hay que diferenciar tres

etapas: la inducción, el mantenimiento y la reversión o el despertar.

• INDUCCIÓN: etapas del proceso de anestesia que se producen

antes de lograr el nivel de profundidad deseado, como es la
premedicación con sedantes, hipnóticos, tranquilizantes o
fármacos tipo curare, la intubación, la administración de oxígeno y
del anestésico. En esta etapa se utilizan fármacos hipnótico-
sedantes (propofol, tiopental), fármacos inhalatorios (protóxido de
nitrógeno), narcóticos (fentanest), coadyuvantes (atropina) y
 relajantes musculares de muy corta acción para favorecer la
intubación (succinilcolina).
• MANTENIMIENTO: es la fase durante la cual tiene lugar la
intervención quirúrgica. Se logra el nivel de profundidad
anestésica deseado y se mantiene durante el tiempo que dura la
intervención. En esta fase se usan fármacos anestésicos como los
gases (halogenados, oxido nitroso, oxígeno), relajantes
musculares y narcóticos.
Existen signos clínicos de escasa profundidad anestésica:

- Aumento de la T.A sistólica 15 mm Hg por encima del valor

base.
- Frecuencia cardiaca ↑ 90 latidos/min, sin hipovolemia.
- Movimientos corporales, deglución, tos, apertura ocular.
- Signos autonómicos: sudor, rubor, lágrimas, etc.

Para valorar la profundidad de la anestesia durante la inducción

se tiene en cuenta: pérdida de capacidad de respuesta verbal,
abolición del reflejo palpebral y desaparición del reflejo corneal;
clínicamente, la respuesta a la laringoscopia e intubación es el
método más utilizado para valorar la profundidad de la anestesia.
La medición del índice biespectral mediante una monitorización
neurológica nos ayuda a saber también la profundidad
de la anestesia.

• REVERSIÓN O DESPERTAR: una vez que la intervención está a

punto de terminar, cuando el cirujano está suturando, se procede
a retirar los gases al paciente. La última dosis de relajante
muscular y narcótico debe de haber sido ajustada para que en
este momento el efecto esté a punto de terminar. Si esto se ha
logrado, el paciente empezará a respirar espontáneamente (hecho
que se refleja en la máquina de anestesia). Una vez suturada la
herida quirúrgica y colocado el apósito o vendaje el anestesista
comprueba que el paciente es capaz de respirar por sí solo, lo que
quiere decir que ya ha revertido el efecto que bloqueaba a los
músculos respiratorios, y se procede a la extubación.
Los fármacos que se utilizan en esta etapa son:
Naloxona: antagonista de los narcóticos opiáceos.
Neostigmina: antagonista de los relajantes musculares.
MUY IMPORTANTE: RECOMENDACIONES A TENER EN CUENTA
SIEMPRE ANTES DE COMENZAR CUALQUIER TÉCNICA ANESTÉSICA.

 Ante cualquier tipo de intervención (por pequeña e

insignificante que sea), el paciente siempre deberá
tener canalizada una vía venosa periférica, antes de
comenzar la intervención quirúrgica y la aplicación de
cualquier técnica anestésica.
 Además el quirófano debe estar en perfectas
condiciones para que podamos realizar en cualquier
momento una técnica de A. General si fuese
necesario de forma urgente aunque a priori no sea
necesario.
 Antes de comenzar a “cargar” medicación anestésica
lo primero que hay que tener preparado SIEMPRE,
SEA CUAL SEA LA TECNICA ANESTÉSICA A
REALIZAR, es 1 mg de atropina en una jeringa de 2cc
y 50 mg de efedrina diluida en una jeringa de 10 cc
(9cc de S. fisiológico y 1 ampolla de efedrina-50 mg-)
¿POR QUÉ?. Las dos principales complicaciones que
suelen aparecer en anestesia como consecuencia de la
administración de fármacos son BRADICARDIA E
HIPOTENSIÓN.

FARMACOLOGÍA MÁS UTILIZADA EN A. GENERAL

En anestesia general tenemos cinco grandes grupos de fármacos:

1) HIPNÓTICOS INTRAVENOSOS.
2) HIPNÓTICOS INHALADOS.
3) RELAJANTES MUSCULARES.
4) ANALGÉSICOS
5) OTROS.
6) FÁRMACOS COADYUVANTES
1) Hipnóticos intravenosos
Son los fármacos que provocan la inducción anestésica (primera
etapa de la anestesia general). Estos fármacos pueden utilizarse
también para mantener la anestesia, ya sea mediante bolos
intermitentes o infusión intravenosa continua. Los más utilizados son:

 Propofol “Propofol o diprivan ®”

- Inductor rápido (produce inconsciencia en menos de 30

segundos) seguido de despertamiento en 4 a 8 minutos,
dependiendo por supuesto de la dosis administrada. La
ventaja más importante es el regreso más rápido a la
conciencia con efectos mínimos sobre el sistema nervioso
central (nauseas y vómitos).
- Es el más usado en perfusión continua.
- Es doloroso a la inyección, por eso se suele mezclar con un
poco de lidocaína o fentanilo.
- Disminuye la resistencia vascular→hipotensiones, etc.
- No se debe nunca administrar a los alérgicos al huevo.

 Tiopental “Pentothal sódico ®”

- Se debe administrar al 2´5%, es decir 25mg→ml.

- Puede provocar hipotensiones como en el caso del propofol.
- Muy irritativo. Si se administra por error fuera de la vía
venosa, puede provocar necrosis de la zona afectada, por
eso hay que cerciorarse muy bien que la vía está en
perfectas condiciones.

¿Qué hacer ante esta complicación? Lo primero canalizar otra

vía venosa, y no eliminar la que se ha extravasado; por esta última
administraremos bolos de suero fisiológico con el objetivo de
expansionar y diluir lo máximo posible el líquido irritante
extravasado (no asustarse ante la aparición del edema causado por
la inyección del suero, es preferible esto a los efectos necróticos).

 Etomidato “Hypnomidate ®”

- Es el más cardioestable, por eso se utiliza sobre todo como

hipnótico-sedante en pacientes con cardiopatía, enfermedad
cerebrovascular, etc.
- Produce contracciones musculares
 - Es doloroso a la inyección.
- Suele provocar con frecuencia vómitos y nauseas en el
postoperatorio.

 Ketamina “Ketolar ®”

- Es un hipnótico sedante con propiedades analgésicas, y

también broncodilatadoras (ideal en la inducción ante un
broncoespasmo) y simpaticomiméticas (aumentan la T.A. y
la F.C.)
- Se puede administrar vía I.M. (esta es la más utilizada en
niños). En niños se puede usar como único anestésico,
manteniendo una respiración espontánea.

 Midazolan “Dormicum ®”

- Es una benzodiacepina que no solo tiene efectos hipnóticos,

sino que también produce relajación muscular (en menor
grado) y sedación.

2) Hipnóticos inhalados.

Producen efectos depresores de la ventilación que son

dependientes de la dosis y específicos de cada fármaco, deprime
especialmente el centro ventilatorio medular y la función de los
músculos intercostales. Se utilizan sobre todo para mantener la
hipnosis durante toda la A. General. Los más conocidos y utilizados
hoy en día son:

 Protóxido u óxido nitroso – N20

- Siempre se ha de utilizar mezclado con halogenados o el

oxígeno, si se pone puro es al 100% y eso no es viable.
- Captación y eliminación rápida.
- La concentración a la que se suele utilizar es al 60%.
- Tiene un agradable olor afrutado.
- Produce una pobre relajación muscular.
- Efectos secundarios: cefalea, vértigo y sonnolencia. Puede
provocar excitación o laringoespasmo.

 Halogenados “Sevoflurano, isoflurano→ sevorane, forane®,

respectivamente”.
 - En general son líquidos que al pasar por una corriente
gaseosa (oxígeno o protóxido) se transforman en vapor.
- Se ponen habitualmente a una concentración que varía entre
0´5%- 2% aproximadamente.
- ¡Cuidado con romper el frasco!. En situación de vigilia estos
fármacos inhalados producen irritación de la vía aérea,
cuando el enfermo esta bajo sus efectos no provocará esto
mismo, más bien sirven de broncodilatadores.
- Inducción rápida y agradable, al igual que el despertar.
- Puede disminuir la T.A., llegando incluso a provocar
hipotensiones.
- En el postoperatorio pueden aparecer nauseas, vómitos,
escalofríos, hipotensiones bruscas, bradicardias, etc.

3) Relajantes musculares.
Son fármacos que interrumpen la transmisión de impulsos
neurales en la unión neuromuscular, facilitando la relajación del
músculo estriado que facilita la intubación endotraqueal y permite la
cirugía, por ello sería más correcto llamarlos bloqueadores
neuromusculares, aunque el uso del vocablo “relajantes” suele ser el
de uso más frecuente. La relajación del músculo estriado también se
puede producir por la administración de dosis altas de anestésicos
volátiles o de anestesia regional. Se dividen en:

 Despolarizantes – Succinil-colina- “ Anectine ®”

- Tiene una vida muy corta, por ello se utiliza para

intubaciones que requieren mucha rapidez y/o con vía aérea
difícil (relajación en 30-60 segundos, esto se puede
prolongar a 2-6 minutos y una dosis de 30-100 mg en
adultos produce una relajación máxima de 5 minutos).
- Hay que tener cuidado durante su administración por las
fasciculaciones que provoca en el enfermo, duran unos
segundos, pero durante éstos hay que preservar la
integridad física del enfermo. Pueden causar dolor muscular
por las fasciculaciones que producen (“agujetas del recien
operado”).
- No mezclar con ningún fármaco.

 No despolarizantes:

Mivacurio “Mivacron ®”, vida corta.

Besilato de atracurio “Tracrium ®”, vida media.
Besilato de cis-atracurio “Nimbex ®”, vida media.
 Besilato de vecuronio “ Norcuron ®” vida media.
Besilato de pancuronio “Pavulon ®”, vida larga.

- Son los llamados “curanizantes”, ya que derivan del curare.

- Producen bloqueo competitivo de la placa motora con la
acetil-colina.
- Los efectos secundarios que tienen son hipotensiones,
broncoespasmo y aumentos de la secreción salivar.

4) Analgésicos
Eliminan la sensación de dolor durante el acto quirúrgico. Los
más utilizados son:

 Fentanilo “Fentanest ®”

- Es muy potente (156 veces más potente que la morfina)

- Es el más cardioestable.
- La administración rápida de altas dosis es bien tolerada.
- Además del efecto analgésico posee a su vez ciertas dotes
hipnóticas.
- El principal riesgo es que puede producir depresión
respiratoria. Anecdóticamente puede provocar una rigidez de
la caja torácica.

 Cloruro mórfico: Menos utilizado que el fentanilo en anestesia

intraoperatoria, por los problemas de depresiones respiratorias que
puede producir. Más utilizado en el postoperatorio tardío.

 Hidroclocluro de petidina “Dolantina ®” Suele ser analgésico

de elección en la postanestesia pues durante la Anestesia general
produce muchas depresiones respiratorias. Además a veces se utiliza
contra los temblores producidos por las hipotermias intraoperatorias
debido a la ligera acción relajante que también posee.

5) Otros.

 Prostigmine “ Neostigmine ®”
- Innibidor de la colinesterasa (anticolinesterasa reversible).
Encargado de revertir el efecto de los relajantes musculares.
- Descurarizante.
- Provoca contracciones de la musculatura lisa y aumento del
peristaltismo.
- Prolonga efecto de los barbitúricos y morfina.
 - Nunca en pacientes con obstrucción mecánica del intestino o
tracto urinario. Tampoco se debe utilizar con anectine, ya
que prolonga el efecto de la succinil-colina.
- El fracaso en el efecto de la dosis puede ser debido a
sobredosis.
- Siempre debe ir asociado a la atropina, por las reacciones
secundarias colinérgicas (sobre todo bradicardias e
hipersecreciones) que provoca la neostigmina.

 Naloxona clorhidrato “Naloxone ®”

- Antagonista narcótico específico que revierte la depresión

respiratoria de los narcóticos.
- No tiene ninguna acción circulatoria o respiratoria propia,
tanto en presencia como en ausencia de un narcótico u otro
agonista-antagonista.

6) Fármacos coadyuvantes.

Básicamente los más utilizados en el intraoperatorio son:

 Diuréticos: Furosemida (seguril ®), dopamina a dosis bajas,

etc.
 Antiarrítmicos: Digoxina, trandate, amiodarona (Trangorex
®), Lidocaína, etc.
 Antihipertensivos: Urapidil, Hidralacina, Labetalol,
Nitroprusiato, etc.
 Broncodilatadores: Salbutamol, ketamina, halogenados y
teofilina entre otros.
 Inotrópicos: Atropina, adrenalina, noradrenalina, dopamina,
dobutamina y efedrina
 Antieméticos: Primperan ®; Zofrán ® (no provoca síndromes
estrapiramidales, se utiliza mucho en quimioterapia); Droperidol ®
y Thalamonal ®.
 Protectores gástricos: Ranitidina (es un antiH2), pantoprazol
(inhibidor de la bomba de iones).
 Antihistamínicos: Polaramine entre otros.
 Corticoides: urbason ®, solu-moderin ® y actocortina ®. Esta
última es la que más rápidamente se disocia.
 Analgésicos: Nolotil ®, droal ®, pro-efferalgan ®, y adolonta
® (analgésico opiáceo de serie media).

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
 La intubación endotraqueal es una técnica que consiste en
colocar un tubo en la tráquea pasando a través de faringe y laringe,
ya sea por boca o nariz, con el objetivo de mantener la vía aérea
permeable. A partir de ahora nos vamos a ceñir a lo que sería la
intubación orotraqueal.
El conocimiento del equipo utilizado para la intubación es
esencial para el anestesiólogo y la enfermera encargada de la
anestesia; una elección incorrecta hace que se efectúe o no una
adecuada visualización de la laringe. El interés y la preocupación por
la asistencia de las vías respiratorias han sido siempre aspectos
fundamentales del ejercicio de la anestesiología; cerca del 33% de las
demandas legales por mala práctica se relacionan por complicaciones
de la manipulación de las vías respiratorias y un 85% de estas
complicaciones consisten en cierto grado de lesión cerebral hipóxica o
en muerte directa.

MATERIAL NECESARIO

El equipo para intubación para la práctica clínica se divide en

equipo sistémico y equipo especial.
El equipo mínimo sistémico consiste:

 Laringoscopio.
 tubos endotraqueales.
 cánulas bucofaríngeas (tubo de Guedell).
 conectores, adaptadores, conductores.
 Mascarillas.
 tela adhesiva.
 sondas de aspiración.
 jeringa para insuflar globo de sonda.
 lubricante hidrosoluble.
 anestésicos locales.
 pinzas de Maguil.,
 fonendoscopio y ambú.
 guía moldeable o fiador.

- Tubos endotraqueales: el más utilizado es el tubo de cloruro de

polivinilo, que posee un manguito de baja presión y gran volumen; el
uso clínico viene definido por su diámetro interno, el diámetro
externo depende del diámetro interno y del grosor de la pared. Una
vez intubado el paciente hay que hinchar el manguito para asegurar
un buen ajuste de éste con la tráquea, y evitar así fugas. No existe
una cantidad fija a la hora de inflar el neumo de los tubos
endotraqueales, se puede decir que el límite está en inflar hasta “que
deje de fugar”.
 Existen unos tubos reforzados con alambre en espiral que
reducen la posibilidad de acodamiento o aplastamiento (tubos
anillados); se conocen como tubos reforzados o acorazados, y se
usan cuando se colocan en traqueostomía o en el orificio de una
laringectomía y en intervenciones de cabeza, cuello y neurocirugía.
Hay un tipo de tubo, “Tubo de Carlens”, que se utiliza para intubar
selectivamente el bronquio izquierdo; y el “Tubo de White” para el
derecho; estos se utilizan en cirugía torácica para mantener ventilado
el pulmón que no está siendo intervenido.

- Laringoscopio: permite la visualización correcta de la epiglotis y

de las cuerdas vocales para realizar una intubación correcta. Consta
de dos partes, el mango (con pilas en su interior) y las palas con un
sistema de iluminación automático cuando forman un ángulo recto
entre sí. Las palas oscilan desde el nº 0 la más pequeña, hasta el nº
4, la más grande, y pueden ser curvas (Técnica de Macintosh) para
adaptarse mejor a las características anatómicas del paciente y rectas
totalmente y rectas con punta curva (Técnica de Miller). Las palas
rectas son útiles cuando la apertura bucal es limitada o la laringe es
anterior (como ocurre en los niños).

- Cánulas bucofaríngeas: Conocidas también como "cánulas de

Guedell", evitan que la base de la lengua obstruya la vía respiratoria
cuando se pierde la conciencia. Existen de diferentes tamaños (00, 0,
1, 2, 3, 4, 5); el número menor es para recién nacidos prematuros, el
mayor para adultos atléticos. También se presentan de diferente
material, desde metálicas hasta de plástico; hay oscuras y
transparentes.
Si se inserta una cánula demasiado grande, se pueden dañar las
estructuras laríngeas que resultan en incrementar la obstrucción de la
vía respiratoria. Las cánulas que se insertan de manera inadecuada,
al obstruir el drenaje venoso y linfático pueden producir edema de la
lengua.

- Mascarillas faciales: Constituyen el enlace entre el circuito

anestésico y el paciente para el control de la vía aérea en el
intercambio de los gases orgánicos y anestésicos. Cuanto más
pequeño es el paciente, más importante es la eliminación del espacio
muerto; existen también de diferentes tamaños (00, 0, 1, 2, 3, 4, 5),
tipo de material, colores, reusables o desechables. Las mascarillas
Randall- Baker- Sonsek ideadas a partir de moldes de contornos
faciales de los niños, se diseñaron para reducir al mínimo el espacio
muerto sin el brazal insuflable o la cúpula alta de las mascarillas de
los adultos. Los modelos de plástico transparentes desechables son
preferibles al caucho negro conductor clásico, ya que permite
observar la coloración del paciente al aplicarla además del
condensado de la humedad exhalada con la respiración; además,
también se puede ver el vómito, sangrado o regurgitación a través de
la mascarilla.
Las mascarillas de plástico desechables con maguitos blandos
insuflables, aunque son menos correctas desde el punto de vista
anatómico, parecen ser más adecuadas para la atención de niños con
alteraciones anatómicas o mecánicas que interfieren en la aplicación
de la mascarilla normal.

- Equipo auxiliar: conectores y adaptadores: Los adaptadores se

denominan a cualquier accesorio para unir un tubo conector
endotraqueal a una válvula, un circuito condensador de agua o un
circuito anestésico; una mascarilla a una pieza Y, o un componente a
otro componente.
Los separadores bucales sirven para separar y mantener apartados
los dientes, protegerlos y evitar cierre de la boca o mordeduras al
tubo.

- Estilete o fiador: facilita la introducción del tubo en el caso de

intubaciones difíciles. Hay que introducirlo lubricado y con cuidado de
que no salga más allá del extremo distal del tubo (por eso va
enroscado en uno de sus extremos), si esto pasara podríamos
provocar roturas esofágicas, traqueales, etc.

- Pinzas de Magill: se usan para intubaciones difíciles porque nos

ayudan a dirigir el tubo.

- Lubricante: para lubricar el tubo endotraqueal.

- Jeringa de 10 ml vacía para insuflar el manguito.

- Esparadrapo para fijar el tubo al paciente.

TÉCNICA

La secuencia de intubación incluye:

• Asegurarse de que el paciente no lleva prótesis dental;

comprobar el correcto funcionamiento del balón del tubo
endotraqueal, del laringoscopio, aspirador y en general todo el
aparataje necesario para la intubación. Si el paciente porta sonda
nasogástrica, colocarla en declive.
• Administración de un agente inductor de acción rápida,
generalmente propofol. Otros también usados son: tiopental,
benzodiazepinas, opiáceos y etomidato.
• Preoxigenación, que es esencial cuando se elige una secuencia
rápida de inducción de la anestesia e intubación (por ejemplo en
situaciones propensas a la aspiración); en estos casos el inductor
se administra junto al bloqueante neuromuscular, se aplica presión
sobre el cricoides (maniobra de Sellick) y no se realiza ventilación
con mascarilla.
• Aspirar secreciones bucofaríngeas si tenemos datos de que puedan
existir y complicar la intubación (sobre todo en intervenciones de
urgencia).
• Bloqueador neuromuscular de acción rápida. Los más usados son
los relajantes no despolarizantes como el atracurio y el
vencuronio.
• Colocación de la cabeza: se coloca en “posición de olfateo” para
alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo. Se sujeta el laringoscopio
con la mano izquierda y con los dedos de la mano derecha se abre
la boca. La pala se inserta en el lado derecho de la boca para
evitar los incisivos y así permitir que la pala mantenga la lengua
en el lado izquierdo. Al visualizar la epiglotis, la pala se inserta en
la valécula, y el laringoscopio se empuja hacia arriba y adelante
para visualizar la glotis. El tubo se colocará en el interior de la
faringe con la mano derecha, a partir del lado derecho de la boca,
y debe pasar sin resistencia a través de las cuerdas vocales. Se
introducirá el tubo hasta que el manguito haya pasado las
cuerdas, y en ese momento un ayudante retirará la guía, en caso
de que se haya utilizado y se inflará el manguito. Tras la
colocación del tubo hay que hacer una auscultación pulmonar de
ambos campos para cerciorarse de que ventilan correctamente los
dos.
• Fijar con esparadrapo el tubo o atar con venda de tal forma que el
tubo no produzca úlceras por presión en alguna zona de la cara.

COMPLICACIONES

Inmediatas:

• Aspiración, por el paso de contenido gástrico, debido a

vómito o regurgitación, hacia la laringe. Cuando en una
intervención urgente, el enfermo ha comido y no hay mas remedio
que realizar una A. General urgente, a la hora de intubar, el
ayudante debe de realizar la maniobra de Sellick (se describe en
el apartado de “Intubación de Secuencia Rápida”).
 • Tos: Denota que el paciente no está bien dormido; se
debe evitar sobre todo en lesión abierta de ojo, aumento de la
presión intracraneal o anomalía vascular intracraneal.
• Espasmo laríngeo.
• Edema de glotis.
• Epistaxis.
• Rotura del balón del tubo.
• Rotura de dientes o lesiones de las mucosas.
• Intubación esofágica.
• Intubación de la rama bronquial derecha.
• Perforación esofágica.
• Lesión mandibular.
• Lesión cervical.
• Rotura de aneurisma del cayado de la aorta.
• Trastornos del ritmo cardiaco, como taquicardias o
extrasístoles aislados.
• Hipoxemia e hipercapnia en intubaciones infructuosas.

Secundarias precoces:

Obstrucción del tubo por moco, sangre o porque se haya acodado.

• Extubación accidental.
• Intubación bronquial accidental, que ocurrirá en el lado
derecho generalmente.

Secundarias tardías o secuelas:

• Benignas, como rinitis, faringitis, laringitis, traqueitis.

• Edema de laringe, que se produce sobre todo en niños y en
la zona subglótica.
• Otras complicaciones son mucho más importantes como las
estenosis traqueales y el granuloma de cuerdas vocales.

ANESTESIA DE URGENCIAS. INTUBACIÓN DE SECUENCIA

RÁPIDA. MANIOBRA DE SELLICK.

La intubación de secuencia rápida se lleva a cabo principalmente

en enfermos de urgencia, cuya patología necesita del paso por un
quirófano en un tiempo inmediato, y por lo tanto es imposible guardar
las horas de ayuno necesarias para evitar una aspiración durante la
Intubación Endotraqueal. Por esta razón siempre que se pueda, se
debe realizar una técnica Loco-regional en los pacientes de
urgencia, eliminando así esta complicación.
Intubación de Secuencia Rápida: Si la A. General se hace
absolutamente necesaria llevaremos a cabo la Intubación de
Secuencia Rápida. Ésta consiste en la hipnosis y relajación rápida
(succinil-colina) que nos permita en un tiempo breve introducir el tubo
endotraqueal. Como medida profiláctica para evitar el reflujo del
contenido gástrico a la vía respiratoria, la enfermera/o anestesista
lleva a cabo la Maniobra de Sellick, que consiste en presionar sobre
el cartílago cricoides (que producirá la oclusión del esófago que se
encuentra justamente debajo) desde la introducción del laringoscopio
hasta la comprobación de la colocación del tubo y el inflado del globo.

EXTUBACIÓN

Retirada intencionada del tubo endotraqueal de la vía aérea

nasolaríngea u orofaríngea, cuando se haya eliminado la depresión
del centro respiratorio.
Es un momento de peligro para el paciente; se debe realizar
cuando el paciente haya recuperado los reflejos laríngeos; si se
espera demasiado, el paciente puede toser y provocar
secundariamente un espasmo y edema; por lo tanto, la extubación
hay que realizarla en el momento adecuado y siempre después de
realizar aspiración bucofaríngea. Tampoco hay que olvidar deshinchar
el globo o manguito antes de retirar el tubo.

Actividades y precauciones que hay que tener en cuenta en la

extubación.

• Colocar al paciente de forma que se aproveche al máximo el

uso de los músculos de la ventilación, normalmente con el
cabecero de la cama elevado 75º.
• Instruir al paciente acerca del procedimiento.
• Hiperoxigenar al paciente y aspirar la vía aérea endotraqueal.
• Aspirar la vía aérea bucal.
• Desinflar el dispositivo de sujeción endotraqueal y retirar el
tubo endotraqueal.
• Animar al paciente a que tosa y expectore.
• Administrar oxígeno, según prescripción.
• Estimular la tos y respiración profunda.
• Aspirar la vía aérea, si es preciso.
• Observar si hay distrés respiratorio.
• Observar si hay signos de oclusión.
• Vigilar los signos vitales.
 • Favorecer el descanso de la voz durante cuatro a ocho horas, si
procede.
• Comprobar la capacidad de deglución y conversación.
• Las complicaciones que se pueden producir son muy parecidas
a las ya detalladas en el apartado de la intubación orotraqueal.

B) ANESTESIA REGIONAL: CONCEPTO Y REALIZACIÓN DE LA

TÉCNICA. FARMACOLOGÍA UTILIZADA. COMPLICACIONES.

DEFINICIÓN “ANESTESIA LOCO-REGIONAL”

Consiste en la aplicación de anestésicos que bloquean

grupos de nervios o bien una zona de la médula espinal con el
objetivo de anular la sensación de dolor en una determinada
región del organismo (ambas piernas y zona abdominal baja,
un miembro superior, etc.).

Con mayor frecuencia se elige una técnica de anestesia regional

para operaciones que atañen a la parte inferior del abdomen o las
extremidades inferiores, en las que el nivel de anestesia sensorial
requerido se relaciona con bloqueo mínimo del sistema nervioso
simpático. Esto no debe significar que una anestesia general sea una
técnica inaceptable para tipos similares de cirugía.

TIPOS ANESTESIA REGIONAL

Podríamos hablar de multitud de tipos, nos vamos a ceñir

únicamente a aquellos que se vienen realizando con más frecuencia
en el ambiente hospitalario. Son los siguientes:

1) Anestesia intradural, espinal o raquídea

2) Anestesia epidural o peridural
1) ANESTESIA INTRADURAL, ESPINAL O RAQUÍDEA

DEFINICIÓN

Consiste en la introducción de anestesia local asociada o no a

otros productos en el espacio intradural, bloqueando así los nervios
de la mitad inferior del cuerpo a nivel del sexto u octavo pares
dorsales, por debajo del diafragma.
Esta técnica también se podría realizar en segmentos dorsales
de la columna vertebral, su uso no es muy extendido debido a las
complicaciones que pueden provocar: depresión respiratoria y/o
parálisis de nervios que intervienen en la función respiratoria, etc.

MATERIAL NECESARIO

- Paño estéril abierto y fenestrado

- Guantes estériles
- Gasas estériles y antiséptico
- Jeringa 5cc (1ó 2, según ponga o no a. local)
- Aguja I.V. y aguja de insulina solo si
administramos anestesia local.
- Apósito pequeño.
- Monitorización del enfermo.
- Todo el material necesario para una posible A.
General.
- Catéter de a. raquídea (“Normal” o “de
punta de lápiz”)* de entre 25-27 con o sin introductor (es una
guía que aumenta la firmeza a la hora de atravesar estructuras
anatómicas más difíciles, además de que facilita que la dirección
sea la adecuada). La diferencia de estos dos tipos de catéteres
consiste en que los “normales”atraviesan las distintas estructuras
separando y desgarrando fibras, debido a una estructura con
punta en bisel, mientras que los denominados “de punta de
lápiz”, separan esas mismas fibras pero prácticamente no
desgarran ninguna.

FÁRMACOS
 Los principales anestésicos que se van a utilizar en cualquier
técnica loco-regional se dividen en:

- AMIDAS: Los más utilizados hoy en día, son

principalmente:

• Bupivacaína: Acción de comienzo lento, larga duración y excelente

analgesia postanestésica. Muy cardiotóxica (disminuye el gasto
cardiaco), por eso hay que tener especial cuidado si por error se
introduce en vía venosa, ya que es un fármaco que penetra
rápidamente en los canales de sodio pero sale con lentitud.
• Ropivacaína: De semejantes características a la anterior y menos
cardiotóxica, de la que existe poca experiencia en su uso.
• Mepivacaína: El efecto se inicia rápidamente y la duración
intermedia.
• Prilocaína: Igual que el anterior. Ligera acción vasoconstrictora.
Puede dar lugar a metahemoglobinemia (sobre todo cuando se
utiliza en niños a grandes dosis, o en pacientes anémicos y
embarazadas).
• Lidocaína: Acción de comienzo y acción intermedia. Los riesgos
perioperatorios que puede conllevar son sentimientos de disociación,
parestesias, somnolencia leve y agitación, audición atenuada,
contracciones musculares. Nunca en embarazadas ni lactantes
porque atraviesa la barrera placentaria.

- ESTERES: Hoy en día están en desuso por la alta

incidencia de reacciones de hipersensibilidad que suelen producir,
son entre otros:

• Procaína: Inicio lento, baja potencia y corta duración.

• Tetracaína: Muy parecido al anterior.

El inicio y duración de acción en general depende del sitio y vía de

administración

DOSIS MÁXIMAS DE LOS PRINCIPALES ANESTÉSICOS LOCALES

EMPLEADOS:

- Mepivacaína: Dosis máxima en el adulto 400 mg en total,

independientemente del peso corporal. En el mercado se
comercializa en ampollas (10 ml) al 1% (10 mg por ml) y al 2%
(20 mg por ml), por lo tanto no se pueden administrar más de 4
ampollas al 1% o 2 ampollas al 2%.
 - Bupivacaína: Se comercializa:
Sin vasoconstrictor:
- 0’25%: para infiltración local: se puede administrar hasta
60 ml (150 mg).
- 0’50%: sobre todo en analgesia para el parto.
- 0’75%: no en pacientes obstétricas. Se utiliza sobre todo
en intervenciones quirúrgicas.
Con vasoconstrictor:
- 0’25%: Las ampollas se comercializan con 10 ml (25 mg)
- 0’50%: Las ampollas se comercializan con 10 ml (50 mg)

- Prilocaína: Se comercializa al 0’5%, 1% y al

2%. La dosis máxima recomendada para adultos es no superior a
400 mg.

- Ropivacaína: Se comercializa con el nombre de

Naropin ®, y se utiliza sobre todo en las perfusiones de epidural,
aunque las administraciones en “bolos” I.V. también son
perfectamente útiles.

CONSEJOS PRÁCTICOS A LA HORA DE ADMINISTRAR CUALQUIER

ANESTÉSICO LOCAL

- Administración lenta y con frecuentes

aspiraciones para reducir la posibilidad de reacciones tóxicas o
administración en una vía diferente a la que pretendemos.
- Tener siempre localizados y preparados los
fármacos y material necesarios para una posible reanimación.
- Nunca administrar en zonas extremadamente
distales (falanges distales dedos, etc) por el posible riesgo de
necrosis en zonas acras.
- Debemos conocer cuales son los signos
precoces de toxicidad a los fármacos que se le van a inyectar.
Estos son: sonnolencia, mareo, sabor metálico, hipoestesia
circumoral, visión borrosa. Hay que informar también al enfermo
de esto. Hay otros signos que el enfermo no nos podrá decir, pero
que objetivamente podemos advertir ante una reacción alérgica,
son por ejemplo: confusión, pronunciación entrecortada, nistagmo,
temblores musculares, etc.

Ya en el caso especial de la anestesia intradural habrá que

matizar cuales son los principales fármacos que se vienen utilizando
en nuestro medio hospitalario:
  Bupivacaína hiperbárica: Al ser hiperbárica pesa más que el
LCR y a la media hora aproximadamente se ha fijado casi toda la
totalidad infiltrada, pasado este periodo se puede colocar ya al
enfermo en posición de tredelemburg si se desea y sin riesgo de
problemas respiratorios, etc.
 Fentanilo: Ya descrito anteriormente.
 Efedrina: Libera catecolaminas del S.N: Simpático y éstas son
las que revierten la hipotensión originada por los anestésicos
(solución: 50 mg en 9 cc de S. Fisiológico, administrando bolos de
1cc= 5mg).
 Atropina: Anticolinérgico: Inhibidor competitivo de la acción de
la acetilcolina. Utilizada para revertir el bloqueo o deterioro de las
células cardioaceleradoras. En todo tipo de anestesia hay que
tener preparada siempre al menos 1 mg de esta sustancia.
 Clorhidrato de Mepivacaína al 2%, al 1% sin
vasoconstrictor o Lidocaína al 2%: Utilizado al inicio de la
técnica para anestesiar la zona subcutánea (a veces se utiliza
también como anestésico en la zona intradural, dependerá del
anestesista).

TÉCNICA Y PREPARACIÓN DEL ENFERMO

• Monitorización del enfermo

• Informar al enfermo: Hay que explicarle la posición que debe
adoptar, la técnica que se le va a realizar, e informarle sobre cuales
son los signos precoces de toxicidad a los fármacos que se le van a
inyectar.
• Colocación del enfermo: Hay dos formas posibles de hacerlo:

- Decúbito lateral, con rodillas flexionadas hasta tocar el pecho,

cabeza inclinada intentando tocar también este último.
- Sentado inclinando tronco hacia delante, tocando a ser posible
el pecho con el mentón y dejando sobresalir la zona lumbar.
• Lugar de punción: A nivel del espacio vertebral L3-L4, o L4-L5
(siempre por debajo de L2, para evitar que se afecten estructuras
cercanas a los músculos diafragmáticos, y porque es más fácil la
identificación en esa zona que más arriba). Si trazamos una línea
imaginaria a través del borde superior de ambas crestas ilíacas
localizaremos este lugar.
• Preparación de la piel: Se pinta la zona ampliamente con
antiséptico (siempre incluyendo ambas crestas ilíacas), con una gasa
limpia se elimina el exceso de betadine (para evitar meningitis
químicas por arrastre) y se coloca campo estéril.

• Técnica :
 1) En primer lugar se realiza un habón cutáneo con
lidocaína al 1% o clorhidrato de mepivacaína al 2% sin
vasoconstrictor (esto es opcional según el anestesiólogo
que lo realice). (Desde el inicio de la técnica la
monitorización del enfermo, sobre todo pulsioxímetro y
F.C. ha de ser exhaustiva).
2) La vía de abordaje puede ser: Medial o paramedial.

• Administración: se asegura una vez más, antes de inyectar,

que al aspirar sale líquido a lo largo de una rotación de 360º,
asegurando así que el orificio de salida se encuentra totalmente en
espacio subaracnoideo. Sosteniendo lo más firme posible la aguja,
extraemos el mandril, conectando la jeringa con la solución
anestésica, aspiramos suavemente para comprobar nuevamente la
salida de LCR e inyectamos el anestésico lentamente para evitar las
turbulencias. Aspiramos al final para confirmar si la aguja continúa
correctamente colocada.

COMPLICACIONES

- Hipotensión arterial: Complicación más frecuente. Se considera

como tal cuando disminuye la PAS más del 30% de su valor basal.
Se produce porque el anestésico actúa como un vasodilatador de las
arterias, arteriolas y capilares sanguíneos de la zona, disminuyendo
por ello la resistencia vascular. Esta complicación se corrige
administrando bolos de efedrina (5-10 mg) o con fenilefrina.
- Depresión respiratoria: Producida por insuficiente irrigación de
los centros respiratorios cerebrales, que a su vez puede estar
originado por: extensión de la a. Raquídea; hipotensión o parálisis del
nervio frénico; o por la migración de los opiáceos a través del espacio
epidural a los receptores del cerebro; por la absorción del sistema
vascular y en ocasiones también puede estar provocada por la
sinergia con mórficos.
- Cefalea: Debida a la tracción de los vasos y n. meníngeos o por
escape del LCR en el lugar de punción, apareciendo a las 24-48 h.
después de realizar dicha punción. Afecta especialmente al occipucio
y al cuello, aumentando con la bipedestación o elevando la cabeza.
Estas cefaleas se incrementan en el caso de las embarazadas, ya que
al empujar se facilita la abertura dural y aumenta la fuga de LCR. El
tratamiento en este caso es:
. Infusión I.V. de líquidos.
. Reposo en cama.
 . Analgésicos sedantes.
. Si no mejora (5%), se puede hacer inyección epidural de 5-10
ml de sangre del mismo enfermo en las condiciones de mayor
asepsia posible (PARCHE HEMÁTICO) También se puede realizar
inyección de solución salina epidural en dosis fraccionadas de 40-
60 ml /6-12 h o una infusión continua mediante catéter de unos
1500 cc de Ringer Lactato /24 h, asociándolo a hidratación oral y
analgésicos, o un parche epidural con rhemocrodex salino (es un
coloide parecido al® hemocé).
- Complicaciones neurológicas: Son poco frecuentes y están
ligadas al trauma de punción, infecciones, inyecciones accidentales de
soluciones irritantes o tóxicas, isquemia medular, afecciones
medulares no conocidas en el momento de la intervención.
- Hematoma intra o epidural.
- Retención urinaria: por bloqueo prolongado de las raíces sacras
que inervan vejiga. Se debe evacuar mediante sondaje vesical.
- Incidentes menores: Escalofríos y temblores son frecuentes,
pues la termorregulación está alterada por el bloqueo de los
receptores cutáneos. Naúseas y vómitos frecuentes por hipoxia
central por hipoperfusión. Bradicardia por parálisis de las fibras
cardioaceleradoras, el tratamiento es la atropina.

Inconvenientes
- Paciente está despierto.

Ventajas
- Técnica sencilla.
- Coste menor que la anestesia general, etc.
- Evita complicaciones de una anestesia general.
- Excelente relajación muscular.
- Se utilizan dosis pequeñas de anestésico local.

Contraindicaciones
Absolutas:
• Shock o hipovolemia franca
• Rechazo de la técnica por el paciente.
• Hemorragia activa grave
• Sepsis local o sistémica (relativa)
• Heparinización completa
• Alteraciones de la coagulación
• Tumores cerebrales que ocupan espacio
• Meningitis en los últimos 12 meses
• Alteración aguda del SNC
 • Alergia probada a los anestésicos locales.
• Enfermedad de la médula espinal: ELA (Esclerosis lateral
amiatrófica), esclerosis múltiple.

Relativas
• Alteración neurológica previa
• Deformidad de la columna vertebral
• Cardiopatía muy evolucionada.
• Personalidad psicótica o ansiosa.
• Enfermedad respiratoria aguda, o crónica (si el nivel requerido
es alto)
• Niños.
• Obstrucción intestinal.

Indicaciones
No son siempre aplicables a todos los enfermos que vayan a ser
sometidos a esta técnica anestésica, hay que tener en cuenta las
circunstancias individuales de cada persona. En general se pueden
aplicar casi siempre a los pacientes con estas características:
• Cirugía en extremidades inferiores, periné, abdomen inferior,
abdomen superior en enfermos seleccionados.
• Obstetricia, analgesia del parto y cesárea.
• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
• Hay una serie de enfermos en los que se halla
preferentemente indicada:
• Pacientes con predisposición a hipertermia maligna.
• Pacientes con pénfigo bucal
• Miastenia gravis.
• EPOC
• Patología traqueal.
• Estómago lleno con bloqueos bajos.

2) ANESTESIA EPIDURAL O PERIDURAL

DEFINICIÓN
 Consiste en la introducción de anestesia local en el espacio
extradural o epidural (distancia que separa el ligamento
amarillo y la duramadre, el cual está compuesto por grasa
muy fluida por la que discurren arterias, venas y linfáticos),
bloqueando así los nervios raquídeos.

La aguja penetra en los espacios lumbares, atraviesa el

ligamento amarillo y se detiene en el espacio extradural sin penetrar
en la duramadre. A través de la aguja se puede introducir un catéter,
lo que permite administrar más anestesia y que por lo tanto el efecto
se prolongue lo que queramos.

MATERIAL NECESARIO

- Catéter de epidural
- Esparadrapo ancho (una tira larga)
- Bupivacaína al 0´25 o 0´50 o incluso mucho
más bajas, aquí da igual que sea hiper, hipo o isobárica.
- Ampolla de S. Fisiológico.
- Resto igual que en la a. Raquídea

FÁRMACOS
La elección de un determinado anestésico local viene
determinada por la duración de acción y por su potencia.
La dosis que se ha de administrar estará en función del nivel de
la punción y del número de metámeras que se van a anestesiar.
 Bupivacaína: Aquí no es imprescindible que la bupivacaína o
cualquier otro anestésico sea hiperbárico puesto que al no penetrar
en la duramadre no tiene porque pesar más que el LCR.
El bolo de inicio suele ser a una concentración de 0.1%, en las
perfusiones la concentración es más inferior (0.01% o más bajas)
depende del criterio del anestesiólogo.
No se debe emplear nunca a concentraciones superiores al
0’5%. Si por un error llegase a pasar cierta cantidad a la red vascular
puede llegar a provocar PCR e incluso muerte (especialmente si la
concentración fuese al 0’75%).
 Cloroprocaína
 Lidocaína: El inicio y duración de acción depende del sitio y vía de
administración.
 Etidocaína
 Atropina
 Efedrina o fenilefrina

TÉCNICA Y PREPARACIÓN DEL ENFERMO.

La colocación del enfermo, la información que le damos, el

lugar de punción y desinfección de la zona a puncionar son
exactamente iguales a la raquianestesia.

Realización de la técnica:
- Una vez localizado el espacio interespinoso, y después de una
asepsia rigurosa, se infiltra con anestésico local la piel y luego, en
profundidad, los ligamentos supra e interespinosos.

- Tipos de abordaje: Medial y paramedial.

En el caso de las embarazadas es probable que se pueda

producir una anestesia en mosaico, es decir que note anestesia en
unas zonas determinadas mientras que en otras no. Esto es debido a
que el aumento de presión abdominal por el aumento de volumen
uterino origina que la anestesia se distribuya a veces aleatoriamente,
hasta tal punto que habrá zonas donde incluso esta presión no deje
que el anestésico llegue.

- Identificación del espacio epidural: La localización del espacio

epidural, limitado por detrás por el ligamento amarillo y por delante
por la duramadre, se puede realizar por varias técnicas.
La pérdida de resistencia consiste en introducir la aguja hasta
que se localiza el ligamento Amarillo; la jeringa, adaptada a la aguja
y llena de líquido o aire, demuestra la resistencia a la inyección que
opone el ligamento; el conjunto de jeringa-aguja se introduce
lentamente hasta que la resistencia cede y el pistón de la jeringa
avanza sin dificultad con la presión digital.
La técnica del Balón de Mac Intosh se basa en un pequeño
balón que se adapta sobre el cono de la aguja de punción, situada en
el ligamento intraespinoso, y se infla con 2cc de aire; cuando la aguja
penetra en el espacio epidural, el balón se desinfla bruscamente.
 La utilización de la gota pendiente tiene su fundamento en la
existencia de una presión negativa peridural que aspira el líquido con
el que se rellena la aguja de punción.
El empleo de aire o líquido (no agua) para la identificación está
en discusión; cuando se usa el aire, todo reflujo de líquido, una vez
separada la jeringa, es necesariamente LCR. Si se utiliza líquido, éste
debe ser isotónico y nunca agua destilada, por el intenso dolor que
produce.
- Dosis de prueba: Se realiza la inyección de 2cc de solución
anestésica por la aguja de punción, y se esperan 5-10 minutos para
descartar una anestesia intradural por punción accidental. La técnica
de la inyección única presenta la ventaja de su simplicidad, pero no
permite prolongar la duración en función de la demanda; para evitar
esto, se coloca un catéter estéril en el espacio epidural. Éste se
introduce 2-3 cm en el espacio epidural y se retira la aguja; tras ello,
se comprueba que no existe reflujo sanguíneo ni de LCR y se realiza
la dosis de prueba

COMPLICACIONES.

Prácticamente pueden aparecer las mismas complicaciones que

en la A. Raquídea, con la salvedad de las siguientes diferencias:
 Cefaleas: No parece existir una relación causa-efecto entre la
existencia de cefaleas postoperatorias y la punción epidural. Tras la
punción accidental de la duramadre, la aparición de cefaleas es
frecuente, y su mecanismo es similar al observado después de una
anestesia intradural, así como su tratamiento.
Cuando durante la realización de una punción epidural comprobamos
que se ha puncionado la duramadre, podemos adoptar varias
actitudes:

- Realizar una anestesia intradural, adecuando la

solución anestésica (opción menos utilizada).
- Abandonar la técnica loco-regional y realizar
una anestesia general.
- Realizar una nueva punción epidural en un
espacio inmediatamente superior para evitar que al
hacerlo inferior el anestésico pueda ascender e
introducirse por el hueco que accidentalmente hemos
creado; la inyección del anestésico local se realizará con
cuidado para evitar su paso al espacio subaracnoideo.
- A veces se opta por dejar el catéter dentro del
espacio intradural por espacio de 24 horas. Durante este
tiempo y debido al mismo catéter se origina una reacción
 inflamatoria que hace cerrar el agujero intradural que
hemos originado accidentalmente, con lo cual durante
este tiempo, no se extravasará LCR y no existirán
síntomas de cefaleas, o al menos estarán atenuados.

 Toxicidad sistémica por sobredosis: La aparición de reacciones

sistémicas se debe, generalmente, a una inyección intravascular
inadvertida (en las embarazadas por ejemplo es muy fácil que esto
pueda ocurrir, porque debido a la presión uterina los vasos
sanguíneos se encuentran muy turgentes y es fácil poder pinchar
accidentalmente en uno de ellos) y más raramente al uso de una
dosis total excesiva o a una reducción del aclaramiento plasmático; la
inyección intravascular inadvertida puede desencadenar trastornos
cardiovasculares (colapso circulatorio, arritmias, asistolia) y
convulsiones; en caso de sobredosis accidental, los síntomas
neurológicos centrales (alteraciones visuales, analíticas, hipoestesia
lingual) suelen preceder a los cardiovasculares y deben llamar la
atención del anestesiólogo.
 Extensión exagerada del nivel superior de anestesia. Aparece en
caso de sobredosificación de anestésico local durante la punción
epidural, sobre todo en ancianos, diabéticos y arterioscleróticos; o
bien por inyección subaracnoidea accidental con raquianestesia total.
La clínica puede ser similar en ambas situaciones, pero la diferencia
estriba en el tiempo de instauración (más rápido en la inyección
subaracnoidea); el tratamiento es el mismo en ambas situaciones, y
consiste básicamente en mantener la ventilación y corregir la
hipotensión arterial.

 Reacción alérgica. Extremadamente rara.

• Buscar signos de reacción alérgica: distress respiratorio, picor y

edema.
• Mantener permeables las vías respiratorias del paciente.
• Parar la bomba.
• Avisar al anestesista que puede prescribir adrenalina o un
antihistamínico.

Ventajas e Inconvenientes.

La técnica, ventajas, inconvenientes y complicaciones son las

mismas que en la a. raquídea. Tan solo reseñar que hay que
asegurarse cuando se pincha que no se ha penetrado en duramadre,
porque el volumen de anestésico que se administra es mayor que en
la intradural, o que nos hemos introducido en un vaso sanguíneo.

Contraindicaciones
Son muy parecidas a las de la A. Intradural.
 Absolutas:

- Negativa del paciente.

- Trastornos de la hemostasia
- Infección local
- Alergia a anestésicos locales

 Relativas:

- Hipotensión mal tolerada

- Cifoescoliosis
- Patología neurológica central y periférica.
- Trastornos de la conducción: A-V, intraventriculares.

Indicaciones
No son siempre aplicables a todos los enfermos que vayan a ser
sometidos a esta técnica anestésica, hay que tener en cuenta las
circunstancias individuales de cada persona. En general se pueden
aplicar casi siempre a los pacientes con estas características:

 Cirugía:
- Urológica, de pelvis menor, vascular, ortopédica de miembros
inferiores, ginecológica y digestiva submesocólica.

 Médicas:
- Obesidad/diabetes, feocromocitoma, broncopatía/asma y
cardiopatía y embarazo.

 Obstetricia:
- Inducción por perfusión de oxitocina.
- Distocias dinámicas.
- Prematuridad y presentación de nalgas.
- Presentación occípito posterior persistente
(porque debido a la posición del feto el esfuerzo realizado por la
gestante es mucho mayor y hay por tanto mayor riesgo de
complicaciones anestésicas).
- Embarazo gemelar.
- Hipertensión arterial y embarazo (No en eclampsia)
- Parto vaginal con cesárea anterior.
- Cesárea.

Existe un tipo de anestesia denominada “Combinada” que

aúna las dos técnicas que acabamos de explicar, es decir la Anestesia
Intradural y la Epidural.

C) ANESTESIA LOCAL: CONCEPTO Y REALIZACIÓN DE LA

TÉCNICA. FARMACOLOGÍA UTILIZADA. COMPLICACIONES.

DEFINICIÓN

Consiste en la aplicación de un fármaco mediante inyección (o a

veces también de forma tópica con spray) en el lugar donde se va a
realizar un acto quirúrgico menor con el objetivo de anular la
sensación de dolor a ese nivel. Con este tipo de anestesia no se anula
la sensibilidad táctil, por lo tanto el paciente nota que le están
manipulando, pero no nota dolor.

REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA, FÁRMACOS Y MATERIAL

NECESARIO.

El material necesario es muy simple: guantes estériles,

anestésico local, aguja calibre 22 y jeringa tamaño adecuado.
Los anestésicos locales concentrados no deben emplearse para
infiltración local; la epinefrina debe agregarse sólo si es necesario,
debido a que los anestésicos locales que la contienen causan mayor
dolor que las soluciones con anestésicos locales simples, cuando se
inyectan en forma subcutánea; por lo general, se emplea lidocaína al
0’5% o 1% o bupivacaína al 0’25%, cuyas concentraciones están por
debajo de las que se necesitan para bloqueos de nervios mayores.
Para máxima comodidad del paciente emplee la aguja que sea
más pequeña; inyecte el anestésico local una vez que la aguja
avanza, para que su inserción posterior se lleve a cabo a través de la
piel ya anestesiada; no inserte la aguja con solución anestésica a
través de la piel sin antes anestesiarla.
Casi nunca hay necesidad de aspirar a través de la aguja antes
de la infiltración de pequeñas cantidades de anestésico local diluido;
aun si la punta de la aguja se localizará dentro de la vena, la dosis de
anestésico local que se inyecta es insuficiente para causar efectos
colaterales graves; las aspiraciones repetidas sirven sólo para
prolongar la duración de la inyección.
En general los fármacos, dependiendo del efecto que queramos
producir se utilizarán en la concentración y cantidad adecuada a lo
que queramos perseguir con la anestesia.
Las dosis máximas ya han sido reseñadas en el capítulo de los
anestésicos en la anestesia regional.

BLOQUEO NERVIOS DIGITALES.

Podemos considerarla como una técnica anestésica a caballo

entre la local y regional. Es un buen ejemplo de la típica anestesia
utilizada en cirugía menor, en atención de heridas en urgencias, etc.
Los dedos y ortejos se anestesian con facilidad y en forma eficaz
mediante la inyección de anestésicos locales cerca de los dos nervios
digitales, los cuales están a cada lado de los dígitos; los bloqueos
digitales de la mano casi siempre se utilizan en los departamentos de
urgencias para reparación de laceraciones; en la práctica de anestesia
los bloqueos digitales son útiles para reforzar los bloqueos del plexo
braquial que progresan más lentamente de lo que uno quisiera; los
bloqueos digitales pueden utilizarse en la analgesia postoperatoria
para niños, aunque no siempre.
El bloqueo digital no debe efectuarse con soluciones anestésicas
que contengan vasoconstrictor (epinefrina), debido al riesgo de una
isquemia digital.

Material necesario

Guantes estériles, solución antiséptica, jeringa de 5 ml, aguja

calibre 25, anestésico local (sin epinefrina), dispositivos usuales para
monitorización y fármacos y equipo para la reanimación.

Técnica
Limpiar la piel de los de la mano o el pie, seguidamente inyectar
el anestésico local en el espacio interdigital a bloquear, junto a la
parte más cercana (lateral) y vecina a nivel de las cabezas (o
metatarsianos) de los metacarpianos. A continuación haremos avanzar
la aguja calibre 25 a través del botón de piel, inyectaremos de 1 a 2
ml del anestésico local mientras continúa avanzando la aguja en la
dirección dorsal a palmar, cerca de la falange proximal. Todo esto se
debe repetir en el otro lado del dígito.
 OTRAS COMPLICACIONES EN ANESTESIOLOGÍA.

Al margen de las que ya hemos descrito, explicaremos a

continuación las que se pueden producir en cualquier tipo de
anestesia.

Las más importantes son:

 Hipertermia maligna.
 Síndrome neuroléptico maligno.
 Reacciones de hipersensibilidad versus Alergia.
 Reacción /Síncope vasovagal.

1) HIPERTERMIA MALIGNA (Casi siempre en A. General)

Alteración farmacogenética que se caracteriza por un estado de

hipermetabolismo asociado o no a una hipertermia y a una
rigidez muscular, desencadenada por los anestésicos
halogenados y la succinilcolina, en paciente genéticamente
predispuestos, generalmente con una miopatía latente.

Es una complicación potencialmente mortal de la anestesia; se

caracteriza por una aceleración incontrolada del metabolismo
muscular, acompañado de un enorme consumo de oxígeno y
producción de dióxido de carbono y calor. La temperatura corporal
puede elevarse rápidamente hasta 1C cada 5 minutos si no se trata
adecuadamente. Se han llegado a registrar temperaturas de 47 C,
pero 44C es probablemente la temperatura más alta compatible con
la supervivencia.
La supervivencia con el tratamiento adecuado es del 80-90%. La
mortalidad sin tratamiento adecuado ronda el 10%. La incidencia en
España es muy baja.
Factores predisponentes.

-Más frecuente en niños, adolescentes y jóvenes, con predominio

masculino.
-Personas con anomalías músculo-esqueléticas: atrofia muscular
localizada, calambres y fatigabilidad muscular, estrabismo,
musculatura desarrollada en sujetos no deportistas, etc.
-Antecedentes anestésicos, de síndrome neuroléptico maligno,
síndrome de muerte súbita del lactante, estrés, etc.

Factores desencadenantes
Suelen ser el estrés y los agentes anestésicos principalmente.

Síntomas y signos de la hipertermia maligna

• Dependen de la rapidez con que se inicie el proceso. El

espasmo de los músculos de la mandíbula, con rigidez de los
músculos maseteros o la aparición de intensa fasciculación tras la
administración de succinil-colina, deben sugerir el desarrollo de
este proceso.
• No es exclusivo de la anestesia general, aunque bien es verdad
que la incidencia es mucho mayor en este tipo.
• El signo de presentación más frecuente es la arritmia
ventricular inexplicada, sobre todo con taquicardia o con
contracciones ventriculares prematuras. Se acompaña de un
aumento inexplicado del dióxido de carbono espiratorio.
• No existe demostrado como tal este diagnóstico. Es un
diagnóstico diferencial cuando se ha descartado todo lo demás.
• Se puede dar en cualquier momento desde la preanestesia
hasta el postoperatorio tardío (mal pronóstico rigidez muscular
inconstante, rápida elevación de la temperatura- 0’5ºC cada 15
minutos-, etc).
• El organismo es capaz de dejar a todo el cuerpo sin glucosa
excepto al corazón y el cerebro.
• En general se da en 1 de cada 130.000 personas sometidas a
anestesia general. La proporción es mucho mayor en niños: 90 %
en niños < de 18 meses. Incidencia: 1/12.000 anestesias
pediátricas.
• Es una alteración del troncoencéfalo.
• Se manifiesta con ataques similares a la tetania en el que se
produce una desconexión de los axones neuronales.
 • Se da normalmente por la asociación de succinil-colina más
halogenados.
• Solo se da en enfermos que anteriormente hayan sufrido este
proceso o que tengan algún familiar que lo haya padecido.
• El antecedente de haber recibido anestesias previas sin
complicaciones, no necesariamente indica que los individuos no
sean susceptibles a poder padecerla en futuras anestesias.
• Signos: alteraciones hemodinámicas, aumento del metabolismo
basal, aumento de la temperatura.

Signos tardíos (indican mal pronóstico)

• Rigidez muscular. Inconstante.

• Rápida elevación de la temperatura central> 0’5ºC/15 minutos.
• Alteraciones metabólicas graves: acidosis, hiperpotasemia,
mioglobinuria, mioglobinemia, etc.

Tratamiento de la hipertermia maligna

- Dantroleno (2-3 mg. Kg (-1 en el exponente); repetir cada

5-10 minutos hasta que se controlen los síntomas). Usar con
precaución en pacientes que tengan dañada la función muscular,
puesto que el dantroleno inhiben la rigidez muscular que se produce
como consecuencia de la aceleración del metabolismo.
- Interrupción inmediata de los anestésicos inhalados y de la
sueroterapia hipertónica (si es que se le está administrando –
disminuir cantidad de electrolitos y no aumentar la hiperpotasemia
que se produce-).
- Hiperventilar los pulmones con oxígeno.
- Iniciar enfriamiento activo (solución salina fría –15 ml.Kg
(exponente –1) IV- cada 10 minutos); lavado gástrico con salina y
enfriamiento de la superficie.
- Bicarbonato de sodio (1-2 mEq. Kg (exponente –1) IV según
lo establezca el pH arterial).
- Monitorizar PVC, y canalizar vía arterial.
- Inducir diuresis por el exceso de mioglobina en orina y
sangre que se produce debido al aumento de la destrucción muscular
(hidratación, manitol y Furosemida).
- Se puede llevar a cabo una profilaxis en pacientes
susceptibles con Dantroleno, si se administra en tres o cuatro dosis
divididas cada 6 horas; la última dosis debe administrarse 4 horas
antes de la operación. De otra manera, puede administrarse
dantroleno como profiláctico durante 1O a 30 minutos, antes de la
inducción de la anestesia. Si no se presenta hipertermia maligna en el
transoperatorio, quizá no sea necesario continuar con la
administración del dantroleno en el periodo posoperatorio. A pesar de
la profilaxis con este medicamento, es posible que un paciente
susceptible ocasional todavía presente hipertermia maligna.

Fármacos que no desencadenan hipertermia maligna.

- Barbitúricos.
- Opioides.
- Benzodiacepinas
- Propofol.
- Etomidato
- Oxido nitroso.
- Anestésicos locales.
- Relajantes musculares no despolarizantes.

2) SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO (Casi siempre en A.

General)

Es un síndrome que se produce únicamente en aquellas

personas que hayan tomado neurolépticos y que además éstos se
han utilizado durante la anestesia.
Este grupo de fármacos comprende fundamentalmente las
fenotiacidas y las butiferonas y son denominados también
“Tranquilizantes Mayores”. Se utilizan mucho como premediación
anestésica (además de cómo fármacos de elección en el campo de la
psiquiatría) pues disminuyen la ansiedad y la actividad motora, dejan
al enfermo en una especie de indiferencia respecto al medio, pero se
conserva la respuesta a órdenes.
Las características de este síndrome, sintomatología y clínica
son prácticamente iguales a las de la H. Maligna; por este motivo es
muy difícil hacer el diagnóstico diferencial entre los dos.
El tratamiento es prácticamente igual, sobre todo debido a que
casi nunca se está seguro a cual de los diagnósticos nos estamos
enfrentando.

3) REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD VERSUS

ALERGIA (En cualquier tipo de anestesia)
 Son producidas por una liberación de histaminas a las que
nuestro organismo reacciona según la gravedad de las siguientes
formas:

• Rash urticarial.
• Urticaria generalizada, aumento de resistencia de las vías
aéreas, taquicardia, hipotensión que no requiere vasopresores.
• Urticaria, broncoespasmo e hipotensión que requiere
tratamiento vasopresor.
• Urticaria, shock, parada cardiorespiratoria.

Se suele dar un 15 % y es más frecuente en pacientes

susceptibles con antecedentes alérgicos. Cuanto mayor es la cantidad
de sustancia y más rápida su administración, la reacción será más
grave.

- Reacción anafiláctica: síndrome clínico caracterizado por cambios

en la permeabilidad vascular e hiperreactividad bronquial, que
pueden ocasionar insuficiencia respiratoria, shock hipovolémico y
muerte.
La reacción anafiláctica clásica, es inmediata y depende de la
exposición previa al fármaco por la cual, los linfocitos habrán liberado
anticuerpos Ig E específicos. Serán estos anticuerpos los
responsables de la degranulación de las células específicas y de la
liberación de mediadores, de los cuales dependerá la clínica.
- Reacción anafilactoide: clínicamente es exactamente igual a la
anterior en lo único que se diferencia es que en ésta no interviene el
sistema inmunitario y se liberan histaminas sin que haya una reacción
AG-AC, el mismo fármaco por si solo origina esa liberación de
histaminas. Por esta razón si un paciente es alérgico a una sustancia
y realizamos una intradermorreacción, en la reacción anafiláctica se
producirá un habón subcutáneo y en la reacción anafilactoide no se
desarrollará.

Como factores de riesgo, debemos destacar:

• Reacciones adversas previas en el curso de una anestesia

general.
• Reacciones adversas con fármacos utilizados en el periodo
perioperatorio anterior.
• Reacciones adversas con fármacos que pueda precisar durante
la intervención o en el postoperatorio.
• Historia de asma bronquial, rinitis alérgica, eczema atópico.
• Patologías del tipo de politraumatismos, sepsis, pancreatitis, e
hidatidosis.
 • Prueba de intradermorreacción positiva. Esta prueba está muy
cuestionada, ya que no es concluyente, por lo que se pueden
obtener falsos negativos, y también debido a la afirmación de
algunos autores acerca de una inapreciable dosis mínima de
sustancia, que sea capaz de producir una reacción alérgica grave
para la vida del paciente.

Fisiopatología.

Entrada de un anticuerpo al cual el individuo se ha sensibilizado

previamente, dentro del organismo, produciéndose el encuentro con
anticuerpos Ig E. Se produce un fenómeno de puente con las Ig E
específicas y una degranulación masiva con las células cebadas, con
liberación de histaminas. Debido a la degranulación, se metaboliza el
ácido araquidónico de la membrana plasmática, dando lugar a la
reacción lenta de la anafilaxia.

Todo ello va a dar como resultado:

• Contracción de vénulas postcapilares y el endotelio vascular,

aumentando la permeabilidad para el agua y las proteínas
plasmáticas.
• Dilatación de arteriolas precapilares, lo que unido a lo anterior,
aumentará la presión hidrostática capilar y producirá pérdida de
plasma.
• También se produce una contracción del músculo liso bronquial.
• Una vasoconstricción que aumentará la frecuencia cardíaca y un
aumento de la contractilidad miocárdica.
• Aumento de la secreción gástrica.
• Daño endotelial de la membrana.
• Estimulación de la coagulación intrínseca y el sistema
fibrinolítico.

Clínica
Va a depender de varios factores como:
• Vía de entrada.
• Cantidad absorbida.
• Grado de hipersensibilidad del paciente.

1. SÍNTOMAS DIGESTIVOS.
 Náuseas.
 Vómitos.
  Cólicos abdominales
 Diarrea.
2. PIEL Y MUCOSAS.
 Eritema intenso que recubre tórax y abdomen.
 Urticaria.
 Prurito.
 Conjuntivitis.
 Edema de Quincke (cara, párpados, glotis)
 Acumulación de líquido subcutáneo.
3. APARATO RESPIRATORIO.
 Sensación de opresión de tórax.
 Edema laríngeo.
 Espasmo bronquial.
 Edema pulmonar grave.
 Muerte por hipoxia cerebral.
4. CARDIOVASCULAR.
 Hipotensión.
 Aumento de la permeabilidad vascular.
 Manifestaciones de shock.
 Alteraciones electrocardiográficas (elevación de ST,
fibrilación auricular, fibrilación ventricular).
 Disminución de la volemia por pérdida del volumen
plasmático con hemoconcentración.

Cuando no sea posible un estudio alérgico reglado, se recomienda:

• Anestesia alternativa (local, loco-regional, inhalatoria, etc).

• Premedicación (hidrocortisona, antihistamínicos).
• Uso de los fármacos menos histamino-liberadores (propofol,
etomidato, fentanilo, vecuronio, pancuronio, bupivacaína, etc..

Actitud de enfermería ante situaciones alérgicas.

Ante pacientes con dudosos antecedentes o mal detallados de

algún fármaco, adoptaremos medidas preventivas.
Ante pacientes con antecedentes muy sospechosos, pero mal
detallados, conviene usar medicación alternativa, y tomar medidas
preventivas.
Ante pacientes con antecedentes claros de reacción alérgica a
algún fármaco, evitaremos el fármaco implicado, usaremos
medicación alternativa y adoptaremos medidas preventivas.
 Se han descrito entre fármacos y sustancias diversas, más de
500 capaces de producir potencialmente reacciones anafilácticas.

Entre los que más nos atañen podemos destacar:

• Fármacos de inducción.- Liberación inespecífica de histaminas

(tiopental, propofol). El Etomidato se considera
inmunológicamente seguro.
• Relajantes musculares.- Gran poder histaminoliberado
(succinilcolina, atracurio, pancuronio, vecuronio). El vecuronio y el
atracurio son relativamente más seguros.
• Anestésicos locales.- Los más alérgicos son los ésteres
(procaína, tetracaína).
• Sangre.- puede manifestarse desde una reacción febril a un
shock anafiláctico, como resultado de una reacción hemolítica,
sensibilidad a leucocitos y plaquetas, o a las proteínas plasmáticas.
• Expansores del plasma.
• Contrastes iodados.
• Reacciones a la penicilina y las cefalosporinas.- Son las más
frecuentes entre los antibióticos, y suelen producir una reacción
anafiláctica severa.

Tratamiento de la anafilaxia

• Decúbito supino, con posición de Trendelemburg.

• Vía aérea despejada (tubo de Guedel, intubación con cuello en
hiperextensión), oxígeno continuo
• Adrenalina al 1/1000 subcutánea.
• Si ha sido tras una inyección de algún medicamento, se pondrá
dicha dosis alrededor de la zona de punción.
• Puede ponerse otra dosis similar en el brazo contralateral o en
el muslo, incluso por vía I.M.
• Puede repetirse la dosis a los 20 min.
• Si fuese necesaria la vía I.V. se usará Adrenalina al 1/10.000
diluida en suero.
• Torniquete por encima del lugar de la inyección del
medicamento.
• Perfusión I.V. de suero Fisiológico.
• Actocortina I.V.
• Polaramine I.M.
• Controlar la presión sistólica intentando mantenerla por encima
de 100 mm Hg, con expansores del plasma o incluso Dopamina.
• Si se observa obstrucción bronquial, administraremos Eufilina
diluida en suero glucosado.
 • Si la obstrucción no cede, usaremos Salbutamol I.V. o S.C.

Moraleja

• Es recomendable conocer la composición química de los

medicamentos de mayor manejo, así como sus efectos
secundarios o colaterales.
• Se usaran los medicamentos en la dosis y tiempo adecuados.
• Cualquier medicamento puede ser responsable de una reacción
alérgica.
• Las reacciones adversas a medicamentos por mecanismo
alérgico, se producen pocas veces, siendo mayores los efectos
secundarios, colaterales, intolerancia, sobredosificación, etc.
• Para que se produzca una reacción alérgica con un
medicamento, es necesario un contacto previo con el mismo.
• La reacción anafiláctica no depende de la cantidad de fármaco
administrado.
• La reacción alérgica ante un medicamento de un determinado
grupo, no aumenta el riesgo de padecer reacciones con
medicamentos de otro grupo distinto.
• Para la utilización de terapia alternativa, se deberá elegir un
grupo farmacológico diferente.
• Ante una reacción alérgica resuelta, se debe proporcionar al
paciente, los síntomas observados y el nombre y composición del
medicamento. De igual forma, se debe notificar al Centro de
Farmacovigilancia de Andalucía, si se trata de una reacción grave.

MUY IMPORTANTE LAS ALERGIAS AL LÁTEX: EN CADA

QUIRÓFANO DEBERÍA EXISTIR UN CARRO QUE CONTENGA
TODO LO NECESARIO PARA LLEVAR A CABO CUALQUIER TIPO
DE ANESTESIA SIN QUE NADA DE ÉL CONTENGA LÁTEX.

4) SÍNCOPE VASOVAGAL (Solo en locales y loco-regionales)

Síncope se define como una pérdida de conciencia y tono

postural de aparición brusca y corta duración que se resuelve
espontáneamente y sin secuelas neurológicas.
Se debe a una caída brusca del flujo cerebral o a la alteración de los
componentes sanguíneos que produce un déficit transitorio del
metabolismo cerebral. Recordemos que las reservas de glucógeno y
de glucosa a nivel cerebral son muy escasas, por lo que el
metabolismo cerebral depende del aporte circulatorio.
Fisiopatológicamente es la asociación de la estimulación vagal y
la inhibición
simpática con un resultado de bradicardia e hipotensión.
En su forma típica, está desencadenado por emociones, dolor,
calor, aglomeraciones, vista de sangre o de diversos procedimientos.
La pérdida de conciencia puede ir precedida de una breve fase de
malestar general, con palidez, sudación nauseosa, etc.

Fisiopatológicamente distinguimos dos fases:

• Parece existir una estimulación simpática que origina

taquicardia, aumento de la contractilidad cardíaca y favorece el
vaciamiento ventricular.
• Inhibición simpática y estimulación vagal, con producción
brusca de hipotensión y bradicardia.

La pérdida de conciencia, puede instaurarse de forma brusca,

sin pródromos, acompañada de pérdida del tono muscular. La
duración de la pérdida de conciencia es breve, pero si se prolonga
puede aparecer espasmos o contracciones tónicas.

El tratamiento del episodio sincopal es:

• Comprobar que no se encuentra en paro cardiorespiratorio.
• Colocar la cabeza baja y las piernas elevadas.

Cuando estos síntomas (taquicardia, hipotensión) se dan pero

sin la pérdida de conocimiento puesto que el enfermo está
anestesiado bajo anestesia general se denomina REACCIÓN
VASOVAGAL.

Fallo respiratorio

Hay tres causas principales fisiopatológicas para el fallo de la

bomba respiratoria:
 1. Inadecuada generación de estímulos del SNC : Anestésicos,
morfínicos, edema cerebral, etc.
2. Defectos mecánicos: Obstrucciones de la vía aérea,
cifoescoliosis, vendajes, etc.
3. Alteraciones neuromusculares: Relajantes musculares,
miopatias, etc.
4. Neumopatías
Todas las causas de depresión respiratoria retardan la
eliminación de los anestésicos volátiles y gaseosos
Una vez realizado el diagnóstico del efecto residual de los
agentes inhalatorios como causa del retraso, se deberá asegurar la vía
aérea, la ventilación y la perfusión sanguínea adecuada. Además de
evaluar la posibilidad de otra causa concomitante que retrase la
eliminación pulmonar del anestésico como ser hipoxemia, hipovolemia
o depresión del sistema nervioso central por otra causa.

Hipotermia
La hipotermia, por sí misma, reduce la conciencia en forma
progresiva. A 33º C aparece sedación, progresando hasta el coma
con temperaturas inferiores. Los anestésicos y relajantes musculares
inhiben los mecanismos compensatorios que regulan la pérdida de
calor (vasoconstricción periférica, escalofríos).
Los niños hasta los dos años aproximadamente, presentan un riesgo
mayor de hipotermia por sus mayores relaciones superficie - peso.
Además, de la depresión directa de la función del SNC, la hipotermia
tiene otros efectos que pueden prolongar el despertar anestésico,
por:

• disminuir la CAM de los agentes inhalatorios

• disminuir el metabolismo hepático de morfínicos, sedantes,
inductores, etc.
• aumentar la duración de acción de los bloqueantes
neuromusculares.

Actividades

Estas actividades se pueden realizar durante todo el circuito

perioperatorio que realiza el paciente intervenido quirúrgicamente:

• Mantener temperatura ambiental entre 22 y 25 grados.

• Tapar al paciente con mantas en el postoperatorio.
• Mantener al paciente y ropas de la cama secos para evitar
pérdidas de calor por conducción.
 • Utilizar método de recalentamiento externo (manta eléctrica)
con precaución ya que produce vasodilatación periférica que
predispone al choque hipovolémico y a la fibrilación ventricular.
• Control electrocardiográfico para detección precoz de arritmias.
• Monitorización continua de parámetros hemodinámicos (PVC,
diuresis).
• Vigilancia del nivel de conciencia.
• Protección de la integridad de la piel.
• Si es preciso, llevar un registro de aportes y pérdidas
asegurando el mantenimiento de una hidratación adecuada.
• En las actuaciones en las que se requiera una rápida reposición
de líquidos parenterales, calentarlas antes a temperatura
corporal.
• Tranquilizar al paciente y a la familia e informar de forma clara
y precisa de las medidas utilizadas.

Alteraciones ácido base

Las alteraciones ácido base pueden modificar la recuperación de

la conciencia en forma directa o indirecta.
La acidosis produce alteración en la función de la sinapsis, en la
conducción axonal y modifica el flujo sanguíneo cerebral.
Cuando el pH es menor de 7,25 en el LCR causa retrasos en el
despertar.
Puede alterarse el pasaje de sustancias a través de la barrera
hematoencefálica. Indirectamente la acidosis modifica la ionización
de las drogas y la cantidad de droga no unida a proteínas y por
consecuencia se puede prolongar el efecto de éstos más allá de lo
predecible.

Bronco espasmo
Se produce una broncoconstricción súbita. Tratamiento: Bronco
dilatadores IV. si está intubado, también vía endotraqueal. (ventolín)

Espasmo de glotis
Se produce un cierre de las cuerdas vocales. Tratamiento:
Presión positiva, si no cede, relajantes musculares (anectine).

Edema de glotis
Producido por el roce con el tubo endotraqueal, el acodamiento
de éste, las constantes manipulaciones de entrada y salida del tubo
durante la intubación etc. Tratamiento: Corticoides (urbasón) 1 mg /
kg. o incluso hasta 250 mg. si es necesaria la intubación,
traqueotomía de urgencia, si no es necesaria en el momento, se
revierte al paciente y se cita para otro día con intubación mediante
broncoscopia.

Reacciones alérgicas con anestesia local

La mayoría son de tipo tóxico, bien sean por el propio
anestésico, por la adrenalina que llevan asociada o por la
administración intravascular.

GENERALIDADES.

- ALTERNATIVAS A LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL:

VENTILACIÓN CON MASCARILLA FACIAL.

Cuando se utiliza el sistema de bolsa y mascarilla para

proporcionar ventilación sin obstrucción, la mascarilla debe ser de
tamaño adecuado, de manera que selle con la piel de la cara; casi
siempre es difícil obtener su sellado en pacientes con barba o
edéntulos. Las mascarillas transparentes permiten la detección visual
temprana de hipoxemia (mediante el color de los labios) y
regurgitación.
Si se coloca la mascarilla de tamaño adecuado sobre la cara del
paciente, se pueden proporcionar distintos tipos de ventilación:

- Espontánea: el sujeto inspira de forma

espontánea, sin ayuda.
- Asistida: el anestesiólogo proporciona
respiración con presión positiva una vez que el enfermo
inspira de forma espontánea.
- Controlada: el anestesiólogo proporciona
respiración con presión positiva sin ayuda por parte del
paciente.

Para cualquiera de estas técnicas es vital que el flujo de los

gases inspirados y espirados no se obstruya con la lengua.
 En los sujetos inconscientes y aletargadas hay ausencia de
suficiente tono motor voluntario para elevar la lengua fuera de la
bucofaringe; si la vía respiratoria se encuentra total o parcialmente
obstruida, la presión positiva con la mascarilla de ventilación puede
causar sólo distensión por gas del estómago; en general, la
obstrucción puede solucionarse mediante el levantamiento de la
mandíbula del paciente con los dedos tercero, cuarto y quinto de la
mano izquierda mientras se mantiene la mascarilla en su lugar con el
pulgar e índice de la misma mano. Es importante levantar la
mandíbula con los dedos de la mano izquierda y no los tejidos
blandos adyacentes a la mandíbula.

- ALTERNATIVAS A LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL:

MASCARILLA LARÍNGEA.

MASCARILLA LARÍNGEA: se usa en caso de que la intubación

endotraqueal no sea posible por cualquier motivo. La inserción es
mucho más fácil que la de un tubo endotraqueal. No se necesita
laringoscopia ni relajación del paciente y el riesgo de que se coloque
mal es escaso, ya que es demasiado grande como para que pueda
entrar en esófago o en traquea. Este tipo de artilugio es menos eficaz
que el tubo endotraqueal pero mucho más que la mascarilla externa,
y en un momento dado nos puede servir para mantener ventilado a
un paciente que de otra manera hubiera sido imposible.
La cánula de mascarilla laríngea cubre un hueco entre la mascarilla
facial y la cánula traqueal; brinda una vía aérea rápida y libre,
insertándose satisfactoriamente en un plazo de 20 segundos.
El diseño consiste en una cánula de caucho de silicón abierta en un
extremo en la luz de una pequeña mascarilla elíptica que tiene un
reborde exterior insuflable. El extremo glótico de la sonda se
encuentra protegido por dos barras de caucho verticales, llamadas
barras de abertura de la mascarilla, para impedir que la epiglotis
entre y obstruya la vía respiratoria. Hay una cánula piloto y un globo
piloto autosellable que están conectados con el extremo proximal
más amplio de la elipse insuflable. La mascarilla laríngea se asienta
en la hipofaringe a nivel de la unión del esófago y laringe, sitio en el
que forma un sello de presión baja circunferencial alrededor de la
glotis. La mascarilla laríngea está disponible en seis tamaños, desde
el neonatal hasta el de los adultos grandes

VENTAJAS:
VENTAJAS Se colocan fácilmente sin necesidad de laringoscopia,
menor respuesta hemodinámica y rápido control de la vía aérea; No
necesitan relajantes por lo tanto ideal para cirugía ambulatoria y
menor incidencia de complicaciones respiratorias (broncoespasmos,
laringoespasmos). También se utilizan mucho en anestesia general
para ventilación controlada y en muchas ocasiones como ayuda a
la intubación orotraqueal normal.

INCONVENIENTES:
INCONVENIENTES Al no aislar completamente la vía respiratoria
del tracto digestivo, no proporcionan una protección frente a una
posible broncoaspiración del contenido gástrico. Por lo tanto está
contraindicado en pacientes con estómago lleno, hernia de hiato,
reflujo gastroesofágico, etc.

- BRONCOSCOPIO FLEXIBLE FIBRÓPTICO

Llamada también laringoscopia fibróptica, con indicaciones para

intubación sistémica, en paciente despierto, intubación difícil, vías
respiratorias con problemas, alto riesgo de lesión dental,
broncoaspiración, movimientos no deseables del cuello, etc. Se
requiere: fibroscopios de varios tamaños, fuente luminosa, agente
antiempañante, cánulas endotraqueales, dispositivos para aspiración,
anestésicos locales.

VENTILACIÓN MECÁNICA. TIPOS. RESPIRADORES EN

ANESTESIA. CIRCUITOS ANESTÉSICOS.

VENTILACIÓN MECÁNICA.

La ventilación mecánica (VM) es cualquier sistema respiratorio

que utiliza un aparato mecánico para aumentar o sustituir totalmente
las necesidades ventilatorias del enfermo.

A) Las principales indicaciones serían:

 Depresión del centro respiratorio:

• Anestesia general.
• Coma neurológico o tóxico.
• Hipertensión intracraneal secundaria a TCE.
• Sobredosis de opioides.
 Disfunción de los músculos respiratorios o pared torácica:
• Enfermedades musculares y de la placa motora.
• Tétanos.
• Fatiga de los músculos respiratorios.
• Neuropatía grave.
• Cirugía torácica o abdominal alta.
• Obstrucción de las vías aéreas.
• Inestabilidad de la pared torácica: volet costal.
 Neumopatía: síndrome de distress respiratorio del adulto
(SDRA).
  Edema agudo de pulmón.
 Descompensación aguda de EPOC.
 Descompensación respiratoria postoperatoria:
• Depresión del centro respiratorio (mórficos).
• Relajación muscular.
• Disfunción torácica o diafragmática quirúrgica.
 Shock.

B) Los principales tipos de ventilación mecánica:

 VENTILACIÓN A BAJA FRECUENCIA (CONVENCIONAL).

• Ventilación controlada con presión positiva intermitente

(VPPI): se produce una sustitución total de la ventilación
espontánea por VM. Se realiza con un respirador que insufla
cierto volumen de gas, que nosotros ajustamos, por
aplicación intermitente de una presión positiva.
• Apoyo ventilatorio durante ventilación espontánea: el uso de
este tipo de ventilación obvia la necesidad de una sedación
profunda, de la parálisis muscular y de la inducción de una
alcalosis respiratoria; además, este tipo de soporte
ventilatorio mejora la relación ventilación-perfusión,
disminuye la complicación de la ventilación controlada y
mantiene una buena actividad de los músculos respiratorios.
• Ventilación espontánea con presión positiva continua en la
vía aérea (CPAP): Es aplicable a pacientes capaces de
mantener cierta ventilación espontánea, en los que la
oxigenación está severamente afectada. Permite aumentar
la capacidad residual funcional, reducir las resistencias
pulmonares y mejorar las condiciones mecánicas para
mantener una ventilación espontánea eficaz. Puede ser de
flujo continuo o de demanda.
• Ventilación mandatoria: se intercalan ciclos mecánicos que
apoyan de manera intermitente los ciclos de respiración
espontánea del paciente.
• Ventilación mandatoria intermitente (IMV): conseguimos que
un paciente conectado a un respirador ventile
espontáneamente entre ciclos de ventilación mecánica de
frecuencia programada que aseguran una ventilación minuto
constante.
• Ventilación con volumen mandatorio minuto (MMV): se
ajusta un volumen minuto constante y el respirador apoya al
paciente para conseguir ese volumen preestablecido cuando
éste no es capaz de conseguirlo con una respiración
espontánea.
 • Soporte de presión (SP): todos los ciclos espontáneos del
paciente son apoyados con ciclos mecánicos.

• VENTILACIÓN A ALTA
FRECUENCIA: técnica de ventilación con frecuencias
superiores a 60 y hasta 3000 resp/min, con Vt pequeño
(entre 2 y 200 ml).

VENTILADORES EN ANESTESIA: LA MÁQUINA DE ANESTESIA.

Los principales tipos de ventiladores según se realice la

transición de la fase inspiratoria a espiratoria los podemos clasificar
en: ciclados por volumen (se programa un cierto volumen y
cuando este es alcanzado termina la inspiración), se suele programar
un volumen por encima del cual no queramos que siga insuflando
gases en el caso de pulmones con poca elasticidad de los que no
tenemos conocimiento, sobre todo para prevenir barotraumas; por
presión (se programa una presión y cuando es alcanzada se pasa a
la fase de espiración), o por tiempo ( la fase inspiratoria dura un
tiempo determinado), ejemplo: 1:2, la inspiración duraría un
segundo, entre la cantidad que entre, y la fase espiratoria duraría dos
segundos. Es la que menos se utiliza.

Familiarizarse con el aparato de anestesia para el anestesiólogo

y para la enfermería (encargada también de velar por los cuidados
del enfermo en relación a la anestesia administrada), es una de sus
labores básicas, para lo que requiere no sólo saber su
funcionamiento, sino que las características básicas de que sus
componentes estén de acuerdo con los estándares de seguridad
publicados por el American National Standard Institute en la norma Z
79.8. Los aparatos de anestesia son equipos de precisión con detalles
de mecánica, ingeniería y electrónica para poder asegurar una
cantidad exacta de un gas que sea predecible para la seguridad del
paciente.
Los equipos de anestesia o respiradores constan de cuatro
características importantes:

o Una fuente de O2.

o Una forma de eliminación de CO2.
o Una fuente de líquidos o gases anestésicos.
o Un sistema de inhalación para lo que requieren cilindros y
sus yugos, válvulas de ajuste, flujómetros, medidores de
presión y sistema de inhalación para administrar la
mezcla anestésica a las vías respiratorias del paciente.
 Los gases que se emplean actualmente en anestesia son el O2,
aire y N2O; el hospital suele distribuirlos al quirófano por medio de
tuberías; éstas pueden fallar o los aparatos deben usarse en áreas
que no disponen de tubería. Los aparatos de anestesia cuentan con
cilindros de gas comprimido de reserva; en algunos lugares que no
hay fuente de O2 central se utilizan los llamados tanque madrina.

CIRCUITO RESPIRATORIO

Por último, revisaremos el circuito respiratorio del aparato de

anestesia, en el cual los gases y vapores mezclados pasan al paciente
con resistencia baja a la inspiración y espiración con un esfuerzo
ventilatorio mínimo, favoreciendo la absorción de CO2, humectación y
eliminación adecuada de los gases de desecho, siendo los
componentes principales:

 tubos respiratorios.
 válvulas respiratorias.
 bolsa reservorio
 recipiente de absorción de CO2.
 un sitio para la entrada de flujo de gas fresco.
 una válvula de chasquido para el exceso de gas.
 una pieza de Y.
 Codo.
 Mascarilla.

Los tubos respiratorios de casi 1 m de largo con diámetro de 22

mm de diámetro interno, son coarrugados, lo que permite flujo
turbulento, para la mezcla adecuada de gases y regulación de
temperatura de los mismos, construidos en caucho conductivo,
aunque en la actualidad no son necesarios; los de plástico
desechable, son adecuados, ligeros y baratos. Existen en el mercado
tubos de diámetro más pequeño para niños y lactantes.
Un circuito respiratorio tiene dos válvulas respiratorias
idénticas, una en el extremo inspiratorio y otra en el espiratorio, cuya
función es conservar el flujo unidireccional de los gases dentro del
circuito; en los aparatos modernos se localizan cerca del recipiente de
la cal sodada. Deben tener resistencia baja y capacidad alta, es decir
deben abrirse con poca presión y cerrarse con rapidez y completa.
Las bolsas para la respiración, suelen llamarse bolsa reservorio,
ya que proporcionan un reservorio para gases anestésicos o de
oxígeno, además que permiten valorar visiblemente la existencia y
volumen aproximado de ventilación y proporcionar ventilación manual
en caso necesario. Las bolsas reservorio suelen ser elípticas para más
fácil manipulación, de látex o caucho, no resbaladizas. La bolsa
reservorio es la única parte colapsable del circuito de anestesia, y
deben las válvulas respiratorias colocarse entre la bolsa resevorio y el
paciente.

Recorrido normal de los gases durante las fases inspiración-

espiración del paciente.
Una vez decidido por parte del anestesiólogo las proporciones
de gases que va a administrar y determinados éstos en el respirador,
éste comienza la mezcla con el oxígeno, aire médico y el protóxido.
Esta mezcla a su vez se une al halogenado elegido en la proporción
determinada. Esta última mezcla pasa a la rama inspiratoria y es
impulsada por la concertina (que previamente también se habrá
programado con un volumen y una frecuencia respiratoria
determinada y una relación I-E adecuada a las necesidades del
paciente). Dentro de esta rama inspiratoria. hay una válvula
antirretroceso, que evita que el aire que se ha introducido hacia el
paciente no retroceda. De esta rama pasa a la “pieza en Y”, y de ahí
al paciente.
Una vez realizado el intercambio gaseoso en el paciente, éste
exhala el aire espirado a la “pieza en Y” que lo guía hacia la rama
espiratoria (válvula antirretroceso para evitar que el aire que se ha
espirado vuelva de nuevo al paciente), y de ahí, dependiendo del
sistema que estemos utilizando (sistemas cerrados, semicerrados o
abiertos) se reciclará el aire (captando la cal sodada el Co2 espirado)
o bien se eliminará parcial o totalmente a través de una válvula
conectada a una salida de gases.

FLUIDOTERAPIA Y HEMOTERAPIA. CONTROL DE LA VOLEMIA,

EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO Y ESTADO ÁCIDO-BASE.

Son los procedimientos de que se vale el cirujano para detener

una hemorragia. La hemostasia puede ser temporaria o definitiva.

La fluidoterapia y hemoterapia son las dos armas de las que

disponemos para hacer frente a las alteraciones de la volemia, que
son principalmente:

- Hipovolemia: Se da más habitualmente en el

quirófano. Puede estar producida por:

• Hemorragias: van desde las mínimas-perdidas

inferiores al 15%, hasta las graves o gravísimas-pérdidas de entre 30-
50%.
• Plasmorragias.
• Deshidratación: Evaporación que se produce
por al ventilación mecánica.
• Síndromes de redistribución vascular (grandes
vasodilataciones, alteraciones del retorno venoso)

- Hipervolemia: se da en menor medida.

Valoración y tratamiento de la cantidad de fluidos y/o sangre

que se ha perdido y que hay que administrar.

1) Verificar estado previo del paciente: coloración piel y

mucosas, fiebre, vómitos, diarrea, sudoración, signos de
deshidratación, etc.
2) Déficit desde la última ingesta: Aportar: 1’5-2 ml/Kg/h y un
mantenimiento de 2ml/Kg/h. Cualquier paciente que vaya a pasar a
quirófano, solo por el hecho de llevar un número de horas de ayuno
debe recibir un aporte de fluidos acorde con dicho nº de horas.
Ejemplo: A un adulto de unos 70 Kg de peso que lleve en ayunas unas
10 horas, se le deben administrar sobre 1-1’5 litros de fluidoterapia
además de todas las pérdidas que tenga durante la I.Q.

3) Dentro de las pérdidas que sufra el paciente tendremos en

cuenta siempre:

• Las pérdidas por evaporación debidas a la ventilación

mecánica, éstas son mayores en los niños debido a una
mayor superficie-peso.
• S. Febril en caso de producirse.
• Volumen contenido en los recipientes de aspiración, sin
contar el suero de lavado utilizado.
• Pesado de compresas y gasas.
• Parámetros hemodinámicos: T.A., F.C., P.V.C., diuresis,
etc.
• Parámetros biológicos: hematocrito, hemoglobina,
proteínas totales, glucosa, albúmina, urea y creatinina,
estado ácido-base, etc.

4) Tratamiento sustitutivo. Reposición.

Existen tres tipos de sustancias con las que podemos hacer frente a
las pérdidas:

• Sangre: Se administrará en función de las pérdidas que hayan

existido. En caso de pérdida el Hto. y la Hb pueden continuar igual
hasta una hora después o cuando se valoren pérdidas mayores al
20%; hasta este nivel del 20% se pueden corregir únicamente con
cristaloides. Hay muchas variedades de administración de productos
sanguíneos: Concentrados de hematíes, sangre total pobre en
leucocitos, concentrado de plaquetas, plasma fresco, concentrados de
F VIII y F IX, albúminas y proteínas plasmáticas, etc.
• Cristaloides: Existen varios tipos en el mercado, de ellos los más
utilizados en quirófano son: Suero fisiológico al 0’9% y Ringer Lactato
(sobre todo en pérdidas gastrointestinales, déficit previos, etc). En
niños se utiliza más el S. Glucosado.
• Coloides: Existen varios en el mercado como son:
Rheomacrodex salino 10%-dextrano-; hemocé-gelatina-. En
general no conviene abusar mucho de ellos sobre todo con
enfermos que tienen alteraciones de la bomba Na-K u otras
alteraciones de iones.

Existe una regla para la reposición de la fluidoterapia:

• Coloides: 1 litro perdido→1 litro repuesto.

• Cristaloides: 1 litro perdido→3 litros repuestos.

Es preferible comenzar a reponer líquidos con los cristaloides y

dejar los coloides por si se producen hipotensiones y/o
deshidrataciones graves.

POSICIONES Y MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE ANESTESIADO

La posición sirve para facilitar el abordaje de las intervenciones.

En cualquiera de éstas se debe procurar también siempre una
accesibilidad adecuada para las maniobras que se desprenden de las
técnicas anestésicas.
Es muy importante efectuar el traslado y colocación del
paciente en la mesa quirúrgica con el mayor cuidado posible, dejando
descansar el cuerpo sobre la mesa con una correcta alineación
corporal, poniéndole las protecciones necesarias para que no se
produzca ninguna lesión, ni exista riesgo de que se pueda caer,
debido a los efectos de relajación muscular de las distintas técnicas
anestésicas.

Las normas generales a tener en cuenta para colocar al

enfermo en la postura adecuada son las siguientes:
 - Proporcionar seguridad y comodidad máximas.
- No interferir con sondas y catéteres.
- No interferir con la respiración ni la circulación.
- No presionar sobre ningún nervio.
- Dar accesibilidad al campo quirúrgico y a la
administración de la anestesia.
- Proporcionar intimidad al paciente.

Las distintas posturas son las siguientes:

• Decúbito supino: Casi todos los pacientes son anestesiados en

esta posición. El cuerpo se colocará en posición horizontal mirando
hacia arriba con los brazos extendidos a los lados, con las
extremidades inferiores paralelas. Se utiliza para intervenciones de
tórax, abdomen, cuello y cara. Es buena práctica colocar un cojín
detrás de las pantorrillas de los pacientes que tienen que
permanecer en posición supina durante la anestesia general, para
mejorar el drenaje venoso y reducir la distensión de la parte
inferior de la espalda.
En embarazadas y pacientes obesos con grandes tumores
intraabdominales pueden presentar síndrome de hipotensión
supina por compresión de la aorta y de la vena cava abdominal
contra la columna vertebral. Se puede colocar una “cuña” bajo el
lado derecho de toda embarazada para desplazar el útero fuera de
los grandes vasos.

• Decúbito prono: es la posición más comprometida, ya que dificulta

el movimiento de la caja torácica. Se colocará al paciente en
posición horizontal mirando hacia abajo con la cabeza lateralizada.
En esta posición hay que almohadillar el tórax para favorecer la
respiración. Se utiliza en cirugía sacrococcígea y de columna
vertebral. En el caso de la anestesia general, normalmente se
coloca al paciente en esta posición después de haber sido
anestesiado. Por lo tanto el traslado del enfermo del decúbito
supino al prono se realizará moviendo al enfermo en bloque, al
menos por 3-4 personas. El anestesiólogo o enfermera serán los
encargados de vigilar la colocación del tubo endotraqueal, la
función respiratoria y la seguridad del paciente durante la
movilización.

• Posición de litotomía o ginecológica: Es una variante de la

posición supina. Se colocará al paciente en decúbito supino con los
miembros inferiores separados, flexionados y elevados sobre
perneras, cuidando de que las nalgas queden al nivel de la
articulación inferior de la mesa. Es importante comprobar que las
perneras se adecuen al tamaño de las piernas del paciente, de
forma que el borde superior de la pernera coincida con el hueco
poplíteo. Los brazos se suelen colocar sobre el abdomen. Se utiliza
para intervenciones ginecológicas vaginales, perianales, de recto y
cistoscopias.

• Decúbito lateral derecho o izquierdo: horizontal hacia los lados.

Se apoyará el brazo inferior sobre una tabla y el superior sobre un
soporte; se flexionará la pierna inferior y la superior se mantendrá
extendida, colocando una almohada entre ambas. Esta postura se
utiliza para intervenciones de tórax y hernias discales.
Se coloca al paciente en decúbito supino para anestesiarlo y
después de esto se traslada a la posición descrita. Por lo tanto el
traslado del enfermo del decúbito supino al lateral se realizará
moviendo al enfermo en bloque, al menos por 3-4 personas. El
anestesiólogo o enfermera serán los encargados de vigilar la
colocación del tubo endotraqueal, la función respiratoria y la
seguridad del paciente durante la movilización. Se realizará en dos
tiempos: rotación hacia un lado y movilización de la espalda del
paciente hacia la orilla de la mesa.

• Posición de lumbotomía: lateralizado y con elevación de la

región lumbosacra. Se utiliza en intervenciones renales.

• Posición anti-Trendelemburg: decúbito supino y la cabeza más

alta que los pies. Sirve en intervenciones de cara, cuello, cráneo y
vesícula biliar. Posición trendelemburg: es justamente la contraria.

• Posición de Fowler: con el paciente en decúbito supino se

incorpora la espalda unos 45°, y se bajan un poco las piernas a
partir de las rodillas. Se utiliza en intervenciones de cabeza, cara,
mamas y cuello.

• Posición de Kraske o de “navaja sevillana”: Se coloca al

paciente en decúbito prono sobre la mesa, elevando el tórax con
rollos de papel. La cabeza se lateraliza y se protegen los miembros
inferiores con almohadas, los brazos reposan sobre unos soportes
perfectamente alineados. Los miembros inferiores se bajan 90°
aproximadamente, y una vez hecho esto la mesa entera se inclina
hacia abajo, de tal forma que las caderas se elevan por encima del
resto del cuerpo (se debería sujetar los miembros inferiores y/o
las caderas con algún cinturón). Se utiliza en intervenciones
rectales, como extirpación de quistes pilonidales,
hemorroidectomías, etc. Es muy importante regresar lentamente
al sujeto a la posición horizontal, debido a que existe un
estancamiento venoso en sentido cefálico y caudal.
• Posición genupectoral: Se tiene que añadir a la mesa una
extensión para los pies, además ésta ha de ser flexionada por su
parte central. La sección inferior se abre hasta que forme el ángulo
adecuado con la mesa. Las rodillas se colocan sobre la zona
inferior y la mesa entera se inclina hacia la cabeza para elevar la
pelvis. Luego se flexionan las rodillas en ángulo recto con respecto
al cuerpo. La porción superior de la mesa puede elevarse para
sostener la cabeza, la cual se voltea hacia un lado. Los brazos se
colocan alrededor de la cabeza con los codos flexionados. El tórax
debe descansar sobre la mesa. El cinturón de seguridad debe
colocarse sobre las rodillas. La mesa se inclina cabeza abajo de
modo que las caderas queden en el punto más alto. Se utilizan en
sigmoidoscopia, en intervenciones de columna, etc.

• Posición sedestación o sentada: La posición sentada o “con la

cabeza elevada”, por lo general se utiliza en neurocirugía para
operaciones en la fosa craneal posterior, los ángulos
cerebelopontinos y la columna cervical. Las ventajas de esta
posición incluyen un acceso fácil al paciente, tanto para el cirujano
como para el anestesiólogo; la sangre drena por gravedad a partir
de la herida. No se afecta la ventilación. Las estructuras
anatómicas se presentan en su posición natural; contraponiéndose
a estas ventajas está la mayor incidencia de embolia gaseosa
venosa durante cirugía.
Para llevar al paciente a esta posición se realizará mediante
movimientos lentos, la rapidez puede causar una hipotensión
súbita. Evidentemente hay que colocar al paciente dispositivos de
fijación en la cabeza, tórax, y extremidades superiores
principalmente, así como almohadillado en zona occipital, codos y
vendaje de miembros inferiores para evitar estancamiento venoso.
Debido al aumento de incidencia de embolia gaseosa venosa en la
posición sentada, por lo general muchos anestesiólogos colocan
una sonda Doppler en el precordio, de manera que pueda
escucharse el sonido característico del émbolo venoso del aire, y
coloca una vía venosa central en al unión cavoauricular con la cual
se aspira el émbolo de aire dentro de las venas. En algunas
instituciones también se utiliza ecocardiografía transesofágica para
detectar los émbolos y valorar su importancia.

POSICIONES MÁS FRECUENTES

 POSTOPERATORIO.

TRASLADO DEL PACIENTE A LA UNIDAD DE DESPERTAR.

Antes de hablar del traslado, hemos de tener mucho cuidado

con el paso del paciente de la mesa quirúrgica a la cama normal.
Tanto si está aun despertándose de la A. General, como si aun no ha
recuperado la movilidad y sensibilidad de los miembros anestesiados
(loco-regional) este traslado será objeto de nuestra observación y se
realizará con sumo cuidado (más si cabe cuando el paciente aun está
intubado- especial cuidado del tubo y los movimientos que
propiciemos a éste) evitando posturas y traumatismo que el paciente
no puede controlar debido a su estado.
Una vez en la cama, el traslado a la Unidad será supervisado en
todo momento por el anestesiólogo y la enfermera de anestesia. Junto
a la historia del paciente el enfermero/a llevará ambú, Guedell y
mascarilla facial para solventar complicaciones que pudieran
producirse durante este traslado. Si el paciente va a llegar intubado,
debemos avisar a la Unidad previamente para que tengan preparado
el respirador, asimismo nosotros controlaremos el buen estado de
éste antes de su colocación y traslado del paciente.
Una vez en la unidad, monitorizaremos al paciente comprobando
en qué situación lo dejamos, y daremos el relevo de las incidencias
acaecidas en el intraoperatorio a la compañera encargada del
enfermo a partir de ese momento.

BIBLIOGRAFÍA

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John F. Butterworth IV, MD. Ed. McGraw-Hill Interamericana.
Año 1990.
- “La práctica de la anestesia” Michael F. Roizen, MD; Lee A.
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