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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO

VARICOSA

HDA: hemorragia del tubo digestivo cuya fuente de sangrado se encuentra por
encima del ligamento de Treitz. Mortalidad 10-14%.

FORMAS DE PRESENTACIÓN
1.- Hematemesis: Vómito de sangre fresca roja o en posos de café
a) Posos de café
Hacer diagnóstico diferencial con:
• sangre deglutida procedente de nariz, boca faringe
(explorar dichas zonas)
• vómitos fecaloideos (sobre todo en ancianos)
b) Rojo brillante
Suele indicar sangrado cuantioso y es la forma de presentación
más grave.
2.- Melena: Deposición negra maloliente, brillante y pastosa.
Indica permanencia en el tubo digestivo al menos durante 8 horas.
3.- Hematoquecia: Heces mezcladas con sangre o diarrea sanguinolenta o
emisión de sangre roja (cuando existe un tránsito acelerado).
4.- Sincope, Angina, Shock o disnea sin signos objetivos de sangrado.

NO OLVIDAR HACER TACTO RECTAL EN CASOS DE SHOCK DE ETIOLOGIA


INCIERTA.

ACTITUD EN URGENCIAS
1.- VALORACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO
a) Presión arterial y frecuencia cardiaca
 HDA grave: TA< 100, FC>100 (A veces puede existir
bradicardia por reacción vagal)
 HDA moderada: TA> 100, FC>100
 HDA leve: TA y FC normales
b) Interrogar al paciente sobre la presencia de síntomas de
ortostatismo
c) Aspecto de piel y mucosas
 HDA moderadas y graves:sudoración, palidez y frialdad
acra.
d) Nivel de conciencia
En casos graves puede existir estupor o agitación (hipoperfusión
cerebral)

2.- OBJETIVAR EL SANGRADO

Tacto rectal Sonda nasogástrica


Melenas:confirma la HDA -Lavado bilioso: descarta HDA
Ampolla vacia o heces -Lavado limpio: no descarta HDA (puede tratarse de un
normales: administrar enema sangrado del bulbo duodenal)
de limpieza que permita -Lavado hemático: confirma HDA
objetivar restos hemáticos en • Sangre roja que no se aclara: indica sangrado
tramos más altos del activo
intestino.- • Posos de café: indica HDA no activa

3.- ORIENTACIÓN ETIOLÓGICA


a) Historia clínica
• Enfermedades concomitantes
• Hábitos tóxicos
• Antecedentes de hepatopatia, episodios previos de HDA,
otra patologia del tracto digestivo
• Ingesta de fármacos: AINEs, Anticoagulantes,
Calcioantagonistas..Fármacos que produzcan pseudomelenas: hierro, sales de
bismuto, tinta de calamar, regaliz, espinaca, remolacha..
• Síntomas digestivos previos: Epigastralgia, pirosis, nauseas,
vómitos, pérdida de peso...
b) Exploración física
• Exploración general: Valoración del estado
hemodinámico, Piel (petequias, equímosis),ACP, Abdomen
(megalias, masas, peristaltismo, signos de irritación
peritoneal...), Extremidades
• Valorar la presencia de estigmas de hepatopatia crónica
c) Pruebas complementarias
• Hemograma (tener en cuenta que inicialmente el
hematocrito puede ser normal ya que comienza a descender
aproximadamente a las 4 horas del inicio del sangrado). Por
tanto si el hemograma inicial en normal repetir a las 4 horas.
Valorar el recuento plaquetario (<10000 indica riesgo de
sangrado)
• Bioquímica: Glucosa, Iones, Creatinina y Urea
Suele existir un aumento de la Urea que se normaliza a las
48-72 horas del cese de la hemorragia
• Estudio de coagulación
• Pruebas cruzadas y reserva de sangre (al menos 2 U. de
concentrados de hematíes)
• ECG: sobre todo si existe inestabilidad hemodinámica o
enfermedad cardiaca
• Rx de tórax y Abdomen si existe estabilidad hemodinámica
Si inestabilidad pedir Rx de tórax portátil (el paciente estará
en observación)
d) Endoscopia Digestiva Alta
• Estabilidad Hemodinámica y sangrado no activo: debe
realizarse en las primeras 24 horas (si es por la mañana de
un día laborable llamar a endoscopia o ingreso)
• Sangrado activo o inestabilidad hemodinámica: debe
realizarse inmediatamente tras la estabilización (el enfermo
debe de estar en Observación). Avisar al Endoscopista de
guardia.
• Contraindicaciones de la Endoscopia:
Absolutas Relativas
-Sospecha o certeza de perforación de -IAM reciente
víscera hueca -Aneurisma de Ao torácica
-Inestabilidad hemodinámica o -Cirugía toracoabdominal
cardiopulmonar que conlleve riesgo vital -Falta de colaboración del
para el paciente paciente
-Insuficiencia respiratoria grave (pO2 <55 o
pCO2 >50)
-Posoperatorio reciente (<7 días) de cirugía
del T. Digestivo superior
e) Arteriografía
f) ETIOLOGIA
• 50% ulcus péptico
• 15-25% Varices esofagogástricas
• 10-15% LAMG
• 5-15% Síndrome de Mallory-Weiss
• 5-10% Esofagitis
• 3-4% neoplasias
• Otros
4.- MANEJO EN URGENCIAS
a) EN CONSULTA:

Sin signos de inestabilidad Con inestabilidad hemodinámica o


hemodinámica ni sangrado activo sangrado activo
-Valoración según apartados anteriores -Canalizar 2 vías venosas periféricas,
-Canalizar vía periférica y colocar suero extracción de analítica y pruebas cruzadas
fisiológico a 63 ml/h -Infusión de expansores del plasma (Suero
-Sacar analítica y pruebas cruzadas fisiológico, Hemocé, Expafusin) a chorro
PUEDE ESPERAR INGRESO EN hasta estabilidad hemodinámica.
CUIDADOS MÍNIMOS -Oxigenoterapia, con gafas nasales a 4 lpm
-Valorar analítica y necesidad de o con Ventimask al 28%
transfusión (Objetivo mantener cifras de -Valorar en la medida de lo posible los
Hb 9-10 gr/dL) apartados anteriores
PASAR EL PACIENTE A OBSERVACIÓN

b) EN OBSERVACIÓN
• Medidas generales: Las referidas en el apartado anterior

• Si existe compromiso de la vía aérea : IOT


• Monitorización
• Control de diuresis (sonda vesical)
• Transfusión sanguínea:
o HDA masiva: extrema urgencia (sangre sin
cruzar)
o HDA activa con signos de inestabilidad
hemodinámica: urgente (transfundir en una hora)
o HDA no activa, sin inestabilidad
hemodinámica: cruzar y reservar. Se puede esperar
hasta conocer la cifra de Hb y Htc.

Transfundir -Hb <8 gr/dL o concomitantes), para


concentrados de Htc<25% (valorar las mantener un Htc en
hematíes: enfermedades torno al 30%
· Síntomas de · Paciente con
hipoxia tisular: coagulopatías · Intensa
angina... · Cada 6-8 U de trombopenia
concentrados de (<50000
hematíes plaquetas)
· Ingesta de AAS o
Transfundir plasma urémicos con
fresco sangrado
congelado(10-15 Transfundir incontrolable
mL/kg) plaquetas (1 U/10
kg de peso):
• Fármacos
Grupo I y IIA de Forrest: Grupos IIB, IIC y III de Forrest:
Omeprazol : Bolo de 80 mgr IV durante 15 Omeprazol: Bolo de 80 mgr IV
minutos
PC de 8 mgr/hora durante 72 horas máximo Después 40 mgr IV c/8-12 horas (dosis
(2 ampollas en 250 mL de SF a 63 mL/h). controvertida) o pantoprazol c/24 horas
Pantoprazol a la misma dosis. durante 24-48 horas y posteriormente
Después de 20 mgr oral c/12 horas o
pasar a vía oral en cuanto se inicie la
Pantoprazol 40 mgr oral c/24 horas durante
tolerancia oral. OM 20 mgr/12 h o PT
4 semanas (u. duodenal) y 8 semanas (u.
40 mgr/24 h.
gástrico).

• Pacientes anticoagulados:
-INR > rango terapéutico: Vit k 10 mgr IV y/o plasma fresco
-INR 1.5-2.5 permite realizar le endoscopia
Tras la endoscopia la reintroducción de la anticoagulación dependerá de:
o Motivo de la anticoagulación
o Situación clínica del paciente
o Lesión evidenciada
Si se requiere reintroducción rápida de la anticoagulación usar heparina
• Endoscopia
Clasificación de Forrest
FORRES PREVALENCI RESANGRAD TRAT.
DESCRIPCIÓN
T A O ENDOSC.
Base limpia III 42% 5% No precisa
Mancha de
IIC 20% 10% No precisa
cualquier color
Retirar
Coágulo
IIB 17% 22% coágulo y
adherido
tratar 30%
Vaso visible IIA 17% 43% Tratar
IA-Chorro
Sangrado activo 18% 55% Tratar
IB-Sábana

Resangrado10-20% de los pacientes tratados mediante endoscopia, sobre todo


en las primeras 48 horas.
• Cirugía
-Hemorragia masiva que no responde a maniobras
INDICACIONES

de reanimación
-Resangrado tras dos terapias endoscópicas
-Recidiva hemorrágica con shock
-Presencia de estenosis que impida la terapia
endoscópica y la de perforación
-Diagnóstico de úlcera maligna

EN CASO DE SINDROME DE MALLORY-WEISS


• En general un 80-90% ceden espontáneamente.
Resangrado 0-5%
• La terapia endoscópica es efectiva en la mayoría
• No recomendada la SNG
• Almax Forte un sobre/4 horas
• Primperam una amp/8 horas IV
• No precisan ingreso hospitalario en casos leves

ACTITUD INGRESADO EN PLANTA(Ulcus gastroduodenal y LAMG)


-Dieta absoluta y reposo
• Bajo riesgo (III y IIC de Forrest), menores de 60 años,
hemodinámicamente estables, con Hb>10: Iniciar tolerancia a líquidos tras la
endoscopia y reintroducción progresiva de alimentación oral. Alta precoz
• Alto riesgo (IIB, IIA y I de forrest) y factores de riesgo para recidiva*:
24-48 horas dieta absoluta y posteriormente iniciar tolerancia (no dar alta
mientras persistan las melenas)
-Control de constantes, sobre todo TA c/8 horas y diuresis
-Vigilar aspecto y número de deposiciones y vómitos
-Hemograma a las 8 horas y 24 horas del primero
-No administrar medicación oral mientras permanezca a dieta absoluta
-Omeprazol una amp (40 mgr) IV/12 horas. Debe utilizarse la vía oral lo antes
posible, en cuanto el paciente tolere ingesta oral. OM 20 mg c/12 h o PT 40mg
c/24 h.
-Sueroterapia: Glucosalino 2500-3000 cc más 40-60 mEq de ClK c/24 horas
-Transfundir si precisa (mantener Htc en torno al 30%)
-Tener en cuenta que:
• En Ulcus duodenal si test de ureasa ha sido positivo, al alta debe
de hacer tratamiento erradicador y se le debe remitir a C. Digestivo para test
TAU-kit al mes de completar tratamiento para comprobar erradicación
• Si ulcus gástrica se debe de repetir la endoscopia para comprobar
cicatrización y toma de biopsia
• En caso de Esofagitis: OM 40 mgr vía oral c/24h durante 8-12 semanas.
Revisión por su especialista.
RECIDIVA DEL SANGRADO
Resangrado ocurre en 10-20% de pacientes tratados mediante endoscopia, casi
siempre en 24-48 horas.
Recidiva depende*:
• Características, localización, tamaño y profundidad de la úlcera
• Forma de presentación
• Características clínicas del paciente
Repetición de la hemostasia endoscópica es eficaz en el 50% de los casos sobre
todo en úlceras pequeñas y pacientes hemodinámicamente estables

Bibliografía
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terapéutica médica del Hospital 12 de Octubre. 4º Edición.

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