МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА НЕРВНЫХ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

ЛЕЧЕБНЫЕ
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ БЛОКАДЫ
ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
И ТУННЕЛЬНЫХ СИНДРОМАХ

Учебно-методическое пособие

Минск БГМУ 2011

УДК 616.833-002-008.6-085.211 (075.8)
ББК 56.125 я73
Л53
Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве
учебно-методического пособия 23.02.2011 г., протокол № 6
А в т о р ы: нач. неврологического отделения 1134-го военного клинического медицинского
центра Вооруженных Сил Республики Беларусь А. И. Гаманович; зав. 4-м неврологическим отде-
лением 9-й городской клинической больницы С. М. Зубрицкий; канд. мед. наук, доц. В. Г. Логинов;
д-р мед. наук, проф. Белорусского государственного медицинского университета А. С. Федулов
Р е ц е н з е н т ы: зам. директора Республиканского научно-практического центра невроло-
гии и нейрохирургии по нейрохирургии, канд. мед. наук Р. Р. Сидорович; вед. науч. сотр. невроло-
гического отдела Республиканского научно-практического центра неврологии и нейрохирургии,
гл. внештатный невролог Комитета по здравоохранению Мингорисполкома, канд. мед. наук
А. В. Астапенко

Лечебные медикаментозные блокады при вертеброгенных заболеваниях перифериче-

Л53 ской нервной системы и туннельных синдромах : учеб.-метод. пособие / А. И. Гаманович
[и др.]. – Минск : БГМУ, 2011. – 88 с.
ISBN 978-985-528-406-3.
Рассмотрены основные методы проведения лечебных блокад и панель фармакологических препаратов,
применяемых при их выполнении. Материал сопровождается описанием с современных позиций клинических
проявлений остеохондроза позвоночника на шейном, грудном и пояснично-крестцовом уровнях, а также наи-
более часто встречающихся туннельных синдромов.
Предназначено для студентов 4-го курса лечебного факультета, может быть полезно для врачей-
интернов и клинических ординаторов.
УДК 616.833-002-008.6-085.211 (075.8)
ББК 56.125 я73
__________________________________________________
Учебное издание

Гаманович Андрей Игоревич

Зубрицкий Сергей Михайлович
Логинов Вадим Григорьевич
Федулов Александр Сергеевич

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ БЛОКАДЫ

ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ТУННЕЛЬНЫХ СИНДРОМАХ
Учебно-методическое пособие
Ответственный за выпуск А. С. Федулов
Редактор А. В. Михалёнок
Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой
Подписано в печать 25.02.11. Формат 60×84/16. Бумага писчая «Кюм Люкс».
Печать офсетная. Гарнитура «Times».
Усл. печ. л. 5,11. Уч.-изд. л. 4,67. Тираж 99 экз. Заказ 427.

Издатель и полиграфическое исполнение:

учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет».
ЛИ № 02330/0494330 от 16.03.2009.
ЛП № 02330/0150484 от 25.02.2009.
Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск.
ISBN 978-985-528-406-3 © Оформление. Белорусский государственный
медицинский университет, 2011

2
 Введение

Проблема неврологических проявлений остеохондроза позвоночника

(ОП), самого распространенного хронического заболевания человека, и
его клинического полиморфизма является одной из наиболее актуальных
в современной медицине. Это можно объяснить все еще недостаточным
совершенством знаний этиопатогенетической и саногенетической сущно-
сти как самого дегенеративно-дистрофического процесса, так и возни-
кающих при нем неврологических и ортопедических дисфункций.
При сопоставлении данных патологоанатомических, рентгенологиче-
ских, неврологических, нейрохирургических и экспериментальных иссле-
дований прослеживается определенная патогенетическая закономерность
в неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника (НПОП).
Соответственно этому клиническая картина НПОП проявляется 2 патоге-
нетическими механизмами: рефлекторным и компрессионным.
В основе рефлекторных механизмов лежат начальные и прогресси-
рующие патоморфологические (дистрофические) изменения структуры
пораженного межпозвонкового диска (МПД) с распространением трещин
фиброзного кольца к его наружному отделу. В трещины внедряются деге-
нерированные элементы пульпозного ядра (выпадения и выпячивания,
т. е. грыжи МПД), приводящие к ирритации обширного рецепторного по-
ля возвратного симпатического нерва в его наружных отделах, капсуле
межпозвонкового сустава, связочного аппарата и оболочках сосудисто-
нервного пучка с развитием в тканях позвоночного двигательного сегмента
(ПДС), а также конечностей и квадрантов тела локальных и отраженных
синдромов. Патологическая импульсация из дистрофически измененных
ПДС вызывает локальный и отраженный болевой синдром, реакции со
стороны мышц, сосудов, висцеральных органов и других тканей. Это при-
водит к формированию мышечно-тонических, нейроваскулярных и ней-
родистрофических дисфункций соответственно локализации остеохондро-
за преимущественно в среднешейном, среднегрудном и нижнепоясничном
отделах позвоночника (Б. В. Дривотинов, 2010).
В основе компрессионных синдромов лежат патофизиологические
механизмы, обусловленные механическим воздействием на нервный
корешок, оболочки спинного мозга и сопровождающие его спинальные
3
сосуды. В этом компрессионном механизме наряду с грыжей МПД,
являющейся наиболее частым патоморфлогическим проявлением ОП, ун-
ковертебральным артрозом, остеофитами, нестабильностью МПД или
псевдоспондилолистезом, важнейшая роль принадлежит аутоиммунному
реактивно-воспалительному и рубцово-спаечному процессу, вторичным
нарушениям циркуляции в оболочках нервного корешка, спинного мозга,
эпидуральной клетчатки. При этом четкие реактивно-воспалительные
изменения в виде отека нервного корешка, соединительнотканных обра-
зований, окружающих пораженный МПД, развивающиеся в течение
3–4 недель от начала болевого синдрома, наблюдаются в 70,1–100 %.
Следовательно, локальную и отраженную боль в зоне пораженного нерв-
ного корешка можно вызвать ирритацией или растяжением только воспа-
ленного, отечного нервного корешка, тогда как нормальные, невоспален-
ные корешки нечувствительны к механическому воздействию. Поэтому
не удивительно, что небольшие выпячивания диска могут быть такими же
болезненными, как и большие грыжи (Б. В. Дривотинов, 2010).
Таким образом, роль реактивно-воспалительного и рубцово-спаечного
процесса в патогенезе НПОП неоспорима. Его необходимо своевременно
диагностировать и учитывать при проведении терапевтических и профи-
лактических мероприятий. Многие исследователи считают обоснованным
эпидуральное введение глюкокортикостероидных гормонов, оказываю-
щих значительное противовоспалительное действие. По мнению ряда ав-
торов наибольшего успеха можно достичь при подведении лекарственных
средств непосредственно к патологическому очагу. В настоящее время
в качестве терапевтических средств для лечения рубцово-спаечного про-
цесса исследуется эпидуральное введение 10%-ного раствора натрия хло-
рида и гиалуронидазы в дополнение к ГКС и анестетикам. Теоретически
использование гипертонического раствора приводит к механическому
разрушению спаек. Сообщается также о положительном эпидуральном
введении лидокаина (1%-ный раствор, 10 мл) с бетаметазоном (6–12 мг)
или метилпреднизолоном (40–80 мг). Лизис спаек был подтвержден по-
следующим проведением эпидурографий (Б. В. Дривотинов, 2010).
Анализ научно-медицинской информации показал, что консерватив-
ная терапия лишь немногим уступает по эффективности хирургическому
вмешательству, а доказанным преимуществом относительно эффективно-
сти устранения радикулярной боли обладает только метод эпидуральных
(перирадикулярных) блокад с ГКС.
Данное учебно-методическое пособие разработано на основе опыта
лечения пациентов с вертеброгенной патологией в 4-м неврологическом
отделении 9-й городской клинической больницы г. Минска и неврологи-
ческом отделении 1134-го военного клинического медицинского центра
Вооруженных Сил Республики Беларусь г. Гродно.
4
 История лечебных блокад

Блокада новокаиновая — метод лече-

ния, заключающийся в воздействии на эле-
менты периферической нервной системы
раствором новокаина, оказывающего анесте-
зирующее и слабораздражающее действие на
нервную клетку (А. В. Вишневский, 1929).
Исторической предпосылкой для совре-
менного развития вопроса о новокаиновой
блокаде послужила анестезия чревных нер-
вов, предложенная в 1918 г. Каприс и Браун
и затем разработанная Финстерером, а в Рос-
сии — Юдиным. Первыми предложившими
блокаду были австрийские клиницисты
Мандл и Брунн, а в СССР — Шварц, Хесин, А. В. Вишневский (1874–1948)
которые в 1924–1925 гг. ввели в клиническую практику паравертебраль-
ную инъекцию новокаина и раствора спирта (80º) при грудной жабе,
сосудодвигательных расстройствах, а также при плевральных болях. Тео-
ретические и практические обоснования новокаинового блока как диагно-
стического, дифференциально-диагностического, так и прогностического
метода и введение его в практику должно быть отнесено к заслугам
известного русского хирурга А. В. Вишневского. Он разработал способ
местной анестезии по методу ползучего инфильтрата, учение о лечебном
действии слабого раздражения нервной системы раствором новокаина
при ряде патологических процессов. Предложил различные виды ново-
каиновой блокады и ее применение в сочетании с масляно-бальзами-
ческой повязкой для лечения ран, трофических язв, ожогов и других забо-
леваний.

Показания для проведения лечебных блокад

Лечебные блокады являются одним из основных видов патогенети-

ческой терапии разнообразных вертеброгенных неврологических синдро-
мов, включающих:
– рефлекторные болевые и корешковые синдромы;
– мышечно-дистонические и гиперкинетические;
– деформации и нарушения подвижности позвоночника;
– спондилоартралгию;

5
 – нейродистрофические изменения в мышцах, связках, костно-
суставном аппарате;
– вегетативно-сосудистые компрессионные и рефлекторно-нейро-
дистрофические нарушения;
– вторичные компрессионно-ишемические невропатии;
– вертебро-висцеральные и висцеро-вертебральные синдромы.
Абсолютно доказанной является необходимость как можно скорей-
шего обезболивания пациента. Чем раньше начато лечение и быстрее
достигнут значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность
хронизации боли и лучше общий прогноз.

Клиническая классификация вертеброгенных

заболеваний периферической нервной системы
(по И. П. Антонову, 1987)

1. Шейный уровень:
– рефлекторные синдромы (цервикалгия, цервикокраниалгия, цер-
викобрахиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми,
или нейродистрофическими проявлениями);
– корешковые синдромы (дискогенное (вертеброгенное) поражение
(радикулопатия) корешков);
– корешково-сосудистые синдромы.
2. Грудной уровень:
– рефлекторные синдромы (торакалгия с мышечно-тоническими или
вегетативно-висцеральными, или нейродистрофическими проявлениями);
– корешковые синдромы (дискогенное (вертеброгенное) поражение
(радикулопатия) корешков).
3. Пояснично-крестцовый уровень:
– рефлекторные синдромы (люмбаго (прострел) — допускается ис-
пользовать как первоначальный диагноз в амбулаторной практике, люм-
балгия, люмбоишиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-
сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями;
– корешковые синдромы (дискогенное (вертеброгенное) поражение
(радикулопатия) корешков (кроме синдрома конского хвоста));
– корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
Учитывая современные аспекты классификации вертеброгенных
заболеваний нервной системы, с целью повышения эффективности диф-
ференциального лечения целесообразно выделять миофасциальные, мы-
шечно-тонические и нейротрофические синдромы ОП (прил. 1):
– цервикокраниалгические склеротомные синдромы;
– синдром передней лестничной мышцы;
6
 – синдром нижней косой мышцы головы;
– синдром плечелопаточного периартроза;
– синдром «плечо–кисть» Стейнброкера;
– пекталгический синдром;
– синдром малой грудной мышцы;
– межлопаточный болевой синдром;
– абдоминалгический синдром;
– синдром многораздельного треугольника;
– синдром грушевидной мышцы;
– синдром тазового дна;
– синдром подвздошно-поясничной мышцы;
– перонеальный синдром;
– синдром крампи;
– синдром беспокойных ног (И. П. Антонов, Б. В. Дривотинов,
С. А. Лихачев, Г. К. Недзьведь, А. И. Верес, 2011).

Противопоказания к проведению лечебных блокад

Абсолютные противопоказания:
1. Аллергические реакции на анестетик.
2. Гнойные и воспалительные поражения кожи в местах инъекции.
3. Острые инфекционные процессы.
Относительные противопоказания:
1. Психические и поведенческие расстройства.
2. Тяжелые прогрессирующие заболевания ЦНС и ВНС.
3. Тяжелые сопутствующие заболевания в фазе декомпенсации.
4. Синдром повышенной СОЭ (при применении ГКС).
5. Сахарный диабет (при применении ГКС необходим индивидуаль-
ный подбор дозы, контроль гликемии крови).
6. Беременность (при применении ГКС).

Теория боли

Главное клиническое проявление перечисленных синдромов — боль,

которая может быть острой, интенсивной, в ряде случаев она становится
непереносимой, приковывает больного к постели, лишая его возможности
двигать рукой или ногой, повернуть шею или туловище. Хроническая
боль — результат формирования патологической системы на уровне
ЦНС, способствующей нарастанию нейродистрофических изменений в
мышцах, связках, суставах, что, как правило, сопровождается выраженной

7
невротизацией больного, астеноипохондрическими, конверсионными или
депрессивными реакциями.
Одной из наиболее плодотворных концепций механизмов боли явля-
ется теория «воротного контроля» (Melzack, Wall, 1965), хотя ее анатоми-
ческие и физиологические основы до сих пор изучены не полностью.
Основное положение теории состоит в том, что импульсы, проходящие по
тонким (болевым) периферическим волокнам, открывают «ворота» в
нервную систему, чтобы достичь ее центральных отделов. «Ворота» мо-
гут закрыть импульсы, проходящие по толстым волокнам, проводящим
тактильные раздражения, и определенные влияния нисходящих высших
отделов нервной системы. Механизм действия толстых периферических
волокон, закрывающих «ворота», заключается в том, что боль, возникаю-
щая в глубоких тканях, таких как мышцы и суставы, уменьшается контр-
раздражением поверхности кожи — механическим, термическим или
химическим. Второй механизм (закрытие «ворот» изнутри) вступает в
действие в случае активации нисходящих тормозных волокон из мозгово-
го ствола либо их прямой гетеросегментарной стимуляцией. В этом слу-
чае нисходящие волокна активируют интернейроны, расположенные в
поверхностных слоях задних рогов, ингибирующих клетки студенистого
вещества, предотвращая тем самым передачу информации выше.
Классификация выраженности болевого синдрома (В. Ф. Кузнецов):
1. Слабо выраженный болевой синдром — боли ноющего характера
появляются только во время резких движений. Симптомы «натяжения»
слабо положительны или отсутствуют.
2. Умеренный болевой синдром — болей в покое нет, больные отно-
сительно спокойно передвигаются. Боли возникают от перемены положе-
ния при длительном сидении и ходьбе. Симптомы «натяжения» выражены
умеренно.
3. Выраженный болевой синдром — боли в покое сохраняются, но
острота их несколько меньше. Больные передвигаются с трудом, прини-
мая анталгические позы. Отмечаются резко положительные симптомы
«натяжения».
4. Резко выраженный болевой синдром характеризуется сильными
болями в состоянии покоя, малейшее движение значительно их усиливает.
Больные принимают вынужденное положение в постели, не спят из-за бо-
лей. Боли могут сопровождаться различными вегетативными реакциями
(повышение артериального давления, учащение пульса, расширение зрач-
ков и др.). Симптомы «натяжения» резко выражены.

8
 Механизм действия лечебных блокад

Болевой синдром обусловлен, по существу, нейродинамическими на-

рушениями. Прерывание патологической болевой импульсации, ее блока-
да с помощью анестетиков обоснованы патогенетически, что дает право
использовать термин «блокада» для обозначения всего спектра инъекци-
онной терапии с применением различных медикаментов, с их введением
в разные ткани, а не только периневрально.
Важным обстоятельством для повторных новокаиновых блокад явля-
ется то, что эти блокады, обладая кумулятивным влиянием, содействуют
новой стабилизации в перестройке функций нервной системы, при кото-
рой повышается порог ее раздражения, а также происходит изменение
функциональной «настроенности» нервной системы в виде повышения
восприятий сенсорных раздражений.
Анальгетический эффект блокады может сохраняться значительно
дольше, чем составляет известная продолжительность действия анестети-
ков — многие часы и иногда даже недели.
При выполнении лечебной блокады отмечается характерное трех-
фазное изменение болевого синдрома. Первая фаза — обострение «узна-
ваемой» боли, которое возникает вследствие механического раздражения
рецепторов болезненной зоны при введении первых порций раствора;
длительность фазы соответствует латентному периоду анестетика. Вто-
рая — фаза анестезии, когда под действием анестетика боль уменьшается
до минимального уровня (в среднем до 25 % от исходного уровня болево-
го синдрома). Длительность этой фазы соответствует длительности дейст-
вия анестетика в болезненной зоне. Третья — фаза лечебного эффекта,
когда после окончания действия анестетика и выведения его из организма
боль возобновляется (в среднем до 50 % от исходного уровня болевого
синдрома). Длительность этой фазы может быть от нескольких часов до
нескольких суток.
Лечебная блокада также имеет очень важное диагностическое значе-
ние. Целью диагностики является определение болезненных зон, пальпа-
ция которых провоцирует болевой синдром. Как правило, при различных
болевых синдромах имеется несколько таких зон, и часто обычными ме-
тодами диагностики бывает довольно трудно определить основной очаг
патологической ирритации. В этом случае следует ориентироваться на
эффективность лечебных блокад.
Так, при люмбоишиалгии часто в области поясницы и ягодицы быва-
ет несколько одинаково болезненных точек. В такой ситуации перед вра-
чом стоит задача: или проводить инфильтрацию нескольких болезненных
точек, или блокировать одну наиболее болезненную. В первом случае
терапевтическая доза лекарственных препаратов будет распределена на
9
несколько точек, и в наиболее актуальной зоне их концентрация будет
недостаточной. Кроме того, одновременное всасывание препаратов из
нескольких точек усиливает их токсический эффект. В этом случае диаг-
ностическая ценность такой манипуляции уменьшается. Блокирование
нескольких болевых точек не позволяет определить ту, которая принима-
ет наибольшее участие в формировании конкретного болевого синдрома,
что не позволяет в дальнейшем целенаправленно воздействовать на наи-
более болезненную зону.
Лечебная блокада одной наиболее болезненной зоны позволяет дос-
тичь в ее тканях максимальной концентрации лекарственных препаратов
и свести до минимума возможность токсической реакции. Естественно,
этот вариант является более предпочтительным. При одинаковой болез-
ненности нескольких точек применяют их поочередное блокирование.
В первый день производят блокаду одной точки, как правило, более про-
ксимальной и наблюдают за изменением болевого синдрома в течение
суток. Если лекарственный раствор введен в «актуальную» болезненную
зону, то у пациента возникает феномен «узнаваемой» боли, а в дальней-
шем болевой синдром регрессирует не только в той точке, в которую про-
ведена блокада, но и в других болезненных точках. Если после первой
блокады феномен «узнаваемой» боли и терапевтический эффект были вы-
ражены недостаточно, то следующую блокаду необходимо производить
в другую болезненную зону. Данный способ блокад показан при миофас-
циальных болевых синдромах и является дополнительным при лечении
радикулопатий и туннельных синдромов.
Добавление к местным анестетикам различного рода препаратов
(ГКС, миорелаксанты, биостимуляторы и т. д.) значительно усиливает
эффективность проводимой терапии и дает возможность влиять на разные
звенья патогенеза.

Классификация блокад
(О. Г. Коган, 1988; Н. М. Жулев и др., 1992; В. Ф. Кузнецов, 2004)

1. По локализации инъекции и способу воздействия на поврежден-

ные нервно-тканевые структуры:
– внутритканевые (в очаги дистрофических изменений, склероза в
дисках, суставах, мышцах, подкожной клетчатке);
– рефлекторные с воздействием на рецепторы дерматома, миотома,
склеротома (внутрикожные, в биологически активные точки, внутримы-
шечные, в связки, периартикулярные ткани, поднадкостничные, внутри-
костные, периваскулярные);
– претерминальные внутримышечные (в двигательные точки мышц);
10
 – проводниковые (перидуральные, эпидуральные, корешковые,
плексусные, периневральные);
– ганглионарные (межпозвоночного узла, симпатическая трункусно-
ганглионарная).
2. По основному механизму действия:
– обезболивающие (местноанестезирующие средства, анальгетики
центрального действия, анальгетики ненаркотические, нейролептики,
транквилизаторы);
– миорелаксирующие (центральные миорелаксанты, транквилизато-
ры, токсин ботулизма);
– склерозирующие (спирт, карболовая кислота);
– рассасывающие (протеолитические ферменты, ГКС);
– стимулирующие метаболические процессы (витамины, аминокис-
лоты, биогенные стимуляторы, антигипоксанты, анаболические стероиды);
– сосудорегулирующие (препараты, улучшающие микроциркуляцию,
вазодилататоры преимущественно миотропного действия, венотоники,
ганглиоблокаторы, адреноблокаторы, стимуляторы адренорецепторов).
3. По числу одномоментно вводимых лекарственных веществ:
– однокомпонентные;
– многокомпонентные.
4. По количеству блокад и их частоте:
– однократные;
– курсовые (ежедневные, еженедельные, курс от 2 до 10 блокад).
5. По длительности введения лекарства:
– быстрое однократное введение шприцем;
– пролонгированное, прерывистое введение через катетер в течение
нескольких часов или дней).

Общие принципы проведения

лечебных блокад

Лечебные блокады являются малым хирургическим вмешательством,

выполняются подготовленным врачом, в совершенстве владеющим диаг-
ностикой вертеброгенных заболеваний нервной системы, хорошо знаю-
щим топическую анатомию зоны инъекции.
Проведению блокад предшествует обязательный сбор аллергологи-
ческого анамнеза с акцентом на возможную в прошлом реакцию на ане-
стетики при стоматологической помощи и на планируемые для введения
лекарственные препараты. При наличии указаний на любой тип лекарст-
венной аллергии обязательны кожные пробы.

11
 Каждая инъекция с юридической точки зрения представляет собой
преднамеренное опасное телесное повреждение и требует обязательного
предварительного разъяснения пациенту ее цели и получения его согласия.
Обязательна деонтологическая и психологическая диагностика с ус-
тановлением мотивации больного и его личностных реакций как на бо-
лезнь, так и на необходимость проведения лечебной блокады.
Выбор вида блокады и состава лекарственной смеси базируется на
точной клинической и инструментальной диагностике неврологического
синдрома, при этом учитывается период, длительность болезни, выра-
женность болевого синдрома, неврологического дефицита, индивидуаль-
ные пато- и саногенетические механизмы, подлежащие коррекции.
Продолжительность курса лечения и периодичность инъекций зави-
сят от диагностического заключения, особенностей действия препарата
и динамики заболевания под влиянием терапии.
При прогнозе эффекта важно оценить реакцию на первую инъекцию.
Уменьшение выраженности болевого синдрома, симптомов «натяжения»,
мышечно-тонического, вегетативно-сосудистого синдрома сразу после
проведения блокады указывает на хороший прогноз. Отсутствие положи-
тельной динамики после 2–3 блокад заставляет усомниться в целесооб-
разности либо точности их проведения. Необходимо изменить состав
лекарственной смеси, уточнить методику проведения блокады или пере-
смотреть диагноз.

Основные правила выполнения

лечебных блокад

Тщательное соблюдение правил асептики и антисептики позволит

правильно сделать блокаду. Обязательна трехкратная обработка рук врача
спиртом 70° (0,5%-ным спиртовым раствором хлоргексидина или други-
ми спиртовыми кожными антисептиками, предназначенными для этой
цели). Необходимо надеть перчатки!
Перед наполнением шприца место инъекции обрабатывают из пуль-
веризатора раствором спирта (70°) либо трехкратно ватным шариком со
спиртом. При проведении этой процедуры до наполнения шприца время
воздействия антисептического вещества удлиняется и, таким образом,
повышается эффективность дезинфекции.
Рекомендовано использовать набор одноразовых шприцев емкостью
1, 2, 5, 10 и 20 мл с прилагаемыми иглами, а также набор одноразовых игл
длиной 20, 40, 50, 60, 80 и 120 мм.
Место введения анестезируется внутрикожной инъекцией с образо-
ванием так называемой лимонной корочки. Дальнейшее продвижение
12
иглы вглубь ткани предваряется введением анестетика. Не вводить внут-
рикожно и подкожно раствор, содержащий глюкокортикостероид, так как
это вызывает атрофию кожи в месте инъекции!
Побочные эффекты местного характера можно предотвратить с по-
мощью адекватной техники проведения инъекции. С помощью 2 пальцев
растягивают кожу, иглу вводят быстрым и коротким движением. В под-
кожную клетчатку впрыскивают из иглы кожный цилиндр, срезаемый при
проколе кожи, затем иглу проводят дальше (рис. 1).
Для предотвращения внутрисосудистого введения лекарств, чревато-
го серьезными осложнениями, по ходу продвижения иглы и особенно не-
посредственно перед инъекцией следует проводить аспирационную пробу
путем осторожного оттягивания поршня шприца на себя. При появлении
в шприце крови анестетик не вводят. Нужно извлечь иглу и провести бло-
каду другим доступом.
У больных с компресси-
онно-ишемическими невропа-
тиями желательно инъециро-
вать раствор как можно ближе
к нервному стволу (перинев-
рально), но не в сам нерв (эн-
доневрально), так как может
наступить необратимая деге-
нерация нервных волокон.
Поэтому при появлении паре-
стезии необходимо отвести
иглу назад на 1–2 мм, затем Рис. 1. Техника 2 пальцев
вводить раствор.
Лекарственная смесь всегда вводится медленно, при этом не должно
ощущаться сколь-либо значительного сопротивления, что позволит ис-
ключить случайную внутриневральную или внутрисухожильную инъек-
цию. Попадание глюкокортикостероида в сухожилие может привести
к его разрыву в месте инъекции.
Шприц наполняют непосредственно перед проведением инъекции.
Игла, с помощью которой препарат набирали из флакона или ампулы,
перед инъекцией должна быть заменена новой.
При инъекции не следует полностью «топить» иглу в кожу, ее часть,
около 2–5 мм, должна оставаться над поверхностью кожи с целью исклю-
чения случайной поломки с отделением металлической части иглы от
канюли и исчезновением ее в мягких тканях.
Необходимо адекватное количество анестетика, соответствующего
глубине, расположению и размерам места введения.

13
 Во время проведения блокады необходимо постоянно поддерживать
с пациентом вербальный контакт, контролируя его общее состояние.
Никогда не следует менять направление продвижения иглы в тканях.
Это приводит к искривлению и поломке игл, также травмируются ткани,
увеличивается риск образования гематом.
После окончания блокады больному рекомендуется соблюдать по-
стельный режим в течение 1–2 часов. Это профилактика осложнений на
лечебную блокаду как вегетативно-сосудистых, так и основного заболе-
вания. Так же рекомендовано придерживаться охранительного режима
на время проведения курса блокад (исключить длительные статические
и динамические нагрузки).

Возможные осложнения лечебных блокад.

Профилактика и лечение

Ошибочное внутривенное или внутриартериальное введение ле-

карственной смеси. При быстрой внутрисосудистой инъекции анестетика
или лекарственной смеси даже в небольшом количестве (2–5 мл) может на-
ступить легкая или средней тяжести интоксикация с перевозбуждением
ЦНС. Она проявляется кратковременной дезориентировкой, психомотор-
ным возбуждением, страхом, иногда криками, руганью. Больные жалуются
на головокружение, шум в ушах, тошноту. Могут наблюдаться дрожание,
судорожные подергивания мышц лица, конечностей, рвота, артериальная
гипотония, дыхательная и сердечная аритмии.
Профилактика заключается в обязательном проведении аспираци-
онной пробы и медленном введении раствора при осуществлении блокад
вблизи сосудистых стволов (особенно на шейном уровне).
При лечении в легких случаях достаточно обеспечить больному дос-
туп свежего воздуха, дать седативные микстуры; в ситуации выраженной
реакции — ввести внутривенно 2 мл 0,5%-ного раствора реланиума,
5 мл 20%-ного раствора оксибутирата натрия, наладить подачу кислорода
через маску или интраназальный катетер.
Ошибочная субарахноидальная инъекция на шейном уровне (при
проведении перидуральной, паравертебральной, периваскулярной блока-
ды позвоночной артерии или симпатической цепочки). Может привести к
моментальной остановке дыхания, брадикардии, асистолии. При введении
анестетика на грудном уровне эти нарушения, как правило, менее выра-
жены, при блокадах в поясничной области развивается нижний парапарез,
незначительные нарушения дыхания. Похожий эффект возможен при эпи-
и перидуральных блокадах на пояснично-крестцовом уровне в результате
введения большого количества анестетика высокой концентрации (50 мл
и более 1–2%-ного раствора). Наступает угнетение деятельности ЦНС.
14
Больной оглушен, речь бессвязная, дизартричная. В тяжелых случаях раз-
вивается коматозное состояние с нарастающими расстройствами дыхания,
сердечно-сосудистой системы, недержанием мочи, кала.
Профилактика заключается в неукоснительном выполнении аспи-
рационной пробы при проведении блокад вблизи дурального мешка
спинномозгового или корешковых каналов. Для блокад используют 0,25–
0,5%-ный раствор анестетика в адекватных количествах с учетом уровня
проведения блокады, массы тела, возможной узости спинномозгового
канала.
Во время лечения в легких случаях при слабости в ногах без сосуди-
стых и дыхательных нарушений необходимо придать больному положе-
ние с приподнятым головным концом, успокоить его. Нужно следить за
уровнем гипестезии, выраженностью парапареза; быть готовым к реани-
мационным мероприятиям. Сила в ногах восстанавливается, как правило,
в течение часа. В случаях нарастания витальных расстройств важно свое-
временно начать сердечно-легочную реанимацию: восстановить прохо-
димость дыхательных путей (тройной прием Сафара, установка воздухо-
вода, ИВЛ мешком Амбу, непрямой массаж сердца, запись ЭКГ, при не-
обходимости дефибрилляция). Катетеризация периферической (при необ-
ходимости центральной) вены. При асистолии вводят 1 мг атропина (1 мл
0,1%-ного раствора) в/в струйно (не более 3 раз), чередуют с 1 мг эпинеф-
рина (1 мл 0,18%-ного раствора) в/в струйно, быстро каждые 3–5 минут.
Также вводят раствор декстрана (реополиглюкина, 400 мл), глюкокорти-
коидов (1–1,5 мг/кг в пересчете на преднизолон). Проводится коррекция
ацидоза бикарбонатом натрия, форсированный диурез, гипербарическая
оксигенация.
Аллергическая реакция на анестетик или препарат. В месте инъ-
екции может развиться эритема, отек Квинке, феномен Артюса. Систем-
ные кожные реакции отсроченного типа включают геморрагические сыпи,
крапивницу, синдром Лайелла. Общая реакция представлена гипотонией,
тахикардией, затрудненным дыханием (бронхоспазмом), болями в живо-
те, обморочным состоянием. В тяжелых случаях наступает лекарственный
шок, нарастающий коллапс, кома.
Профилактика — тщательное выяснение аллергологического анам-
неза; использование лекарственных смесей с минимальным количеством
ингредиентов (не более 2–3), постановка кожных проб в сомнительных
случаях и у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями
печени, почек, кишечника, очагами инфекции, которые способствуют
аллергизации организма.
При лечении устанавливают периферический катетер:
1) 0,5–1 мл 0,18%-ного эпинефрина в/в в 20 мл 0,9%-ного натрия
хлорида (при необходимости повторить); при распространении отека на
15
область гортани вводят 2–3 мл 0,18%-ного эпинефрина эндотрахеально
в 20 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида;
2) при возникновении шока во время внутривенной инъекции мак-
симально забрать кровь из вены;
3) инфузионная терапия (при необходимости дополнительно пунк-
ция центральной вены);
4) 10 мл 4%-ного раствора допамина в 0,9%-ный раствор натрия хло-
рида (после массивной инфузионной терапии), в/в капельно;
5) 120 мг и более преднизолона или метилпреднизолона (30 мг/кг
веса) в/в. Обязательна доставка пациента в ОИТР.
Гнойные локальные осложнения. Они представлены в виде ин-
фильтратов, абсцессов, генерализованные — эпидуритом, менингитом,
менингоэнцефалитом, сепсисом.
Профилактика заключается в соблюдении правил асептики и анти-
септики; использовании одноразовых шприцев и игл; отказе от проведе-
ния блокады при наличии гнойничковой инфекции кожи в месте предпо-
лагаемой инъекции.
Лечение — вскрытие абсцесса и дренирование, при необходимо-
сти — антибиотикотерапия. Пациенты с генерализованной формой ин-
фекции переводятся в специализированный стационар.
Травма нервных стволов иглой при проведении проводниковых,
корешковых блокад, при лечении туннельных синдромов, внутри-
мышечных инъекциях (чаще в грушевидную или дельтовидную мыш-
цы). Развиваются поражения различной степени выраженности, прояв-
ляющиеся двигательным дефектом, чувствительными расстройствами в
зоне иннервации соответствующего нерва. Особенно опасны повреждения
седалищного нерва, его большеберцовой части и срединного нерва, кото-
рые сопровождаются длительными каузалгиями, трофическими расстрой-
ствами на стопах и кистях.
Профилактика заключается в соблюдении правил при проведении
периневральных инъекций; поддержании речевого контакта с больным во
время блокады для отслеживания появления парестезии, боли в момент
контакта с нервом или при введении лекарственной смеси; точном знании
топографии нервных стволов.
Лечение — покой, холод на место повреждения, иммобилизация ко-
нечности. Анальгетики, нейролептики при каузалгии. Церебролизин, ви-
тамины группы В, биостимуляторы (ФИБС, алоэ), нейромидин (прозерин,
дибазол). В периоде восстановления функции проводится электростиму-
ляция, массаж, ЛФК.
Пневмоторакс, гемопневмоторакс. Они возможны в результате
прокола плевры и легкого (буллы), при блокаде плечевого сплетения,
звездчатого узла, передней лестничной мышцы, при инъекциях в области
16
грудной клетки (блокада межреберных нервов, триггерных точек в груд-
ных, ромбовидных, зубчатых, подключичной мышцах). При проколе
плевры больной испытывает боль, кашляет. При аспирационной пробе в
шприц поступают пузырьки воздуха, иногда с примесью крови. Напря-
женный гемопневмоторакс сопровождается одышкой, цианозом, сердеч-
но-сосудистой недостаточностью.
Профилактика — правильная техника выполнения блокад в области
грудной клетки; использование острых коротких игл, контроль глубины
их проникновения в ткани. Прокол триггерных точек в мышцах грудной
клетки следует проводить под углом 30–45º, а не перпендикулярно к по-
верхности грудной клетки.
При лечении в случае подозрения на пневмоторакс больному произ-
водится рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки, которая ус-
танавливает выраженность пневмоторакса, наличие крови в плевральной
полости. Больной переводится в возвышенное положение на боку, ему
подается кислород. Небольшой пневмоторакс без признаков дыхательной
недостаточности не требует специального лечения, но больной остается
под наблюдением. Обширный пневмоторакс лечится оперативным путем,
накладывается дренаж плевральной полости с аспирацией воздуха и кро-
ви. Постельный режим несколько дней, рентгенологический контроль.
Травма артерии с образованием гематомы. Прокол артерии редко
осложняется формированием обширной гематомы, последние случаи
встречаются, как правило, у больных с нарушениями свертываемости
крови или находящихся на длительной антикоагулянтной терапии. Боль-
шие гематомы могут сдавливать сосудисто-нервный комплекс (например,
плечевое сплетение при проведении его блокады). Это может привести к
ишемическому поражению нервных стволов как в месте компрессии, так
и в отдалении со значительным неврологическим дефицитом.
Профилактика заключается в сборе анамнеза, который должен
включать сведения о гематологических заболеваниях, применении анти-
коагулянтов на момент планирования блокады. При положительных све-
дениях необходимо воздержаться от осуществления инъекционной тера-
пии. В случае прокола артерии в шприц поступает под давлением алая
кровь, из вены при аспирационной пробе поступает темная кровь. Обра-
зование гематомы предупреждается пальцевой компрессией места проко-
ла в течение 5–10 мин.
Лечение сводится к тому, что на область небольшой гематомы на-
кладывается холод (резиновая грелка или пластиковый пакет со льдом),
давящая повязка. Вводятся внутримышечно викасол (1 мл 1%-ного рас-
твора), этамзилат (2 мл 12,5%-ного раствора). Хирургическое вмешатель-
ство может потребоваться при компрессии крупного сосудисто-нервного
пучка с нарушением проводимости по нервам и прекращением перифери-
17
ческого кровотока (эффект жгута). В этом случае опорожнение гематомы
должно осуществляться в первые часы после наступления сдавления.
Компрессия нервных стволов большим объемом введенного рас-
твора. Данная ситуация может возникнуть в результате быстрого введе-
ния большого количества лекарственной смеси в область туннеля или в
эпидуральное пространство, особенно в условиях стеноза позвоночного
канала. Сдавление нерва, корешка или конского хвоста в этих случаях
вызывает преходящие двигательные и чувствительные нарушения.
Профилактика заключается в использовании адекватного для емко-
сти канала объема вводимой жидкости при различных видах блокад.
Медленное введение раствора, замедление или прекращение инъекции
при появлении парестезии.
Лечение: успокоить больного, объяснив ему преходящий характер
расстройств. Сила в конечностях восстанавливается, как правило, в тече-
ние 10–20 мин.
Рефлекторная парасимпатическая реакция. Она может наступить
при проведении блокад на шейном уровне (вагосимпатической, трункусной
симпатической, плексусной), реже — при инъекциях на других уровнях.
В большинстве случаев она связана с раздражением рецепторов синока-
ротидной области (синдром каротидного синуса), блуждающего нерва,
вестибулярного аппарата; проявляется побледнением кожных покровов,
потливостью, тошнотой, брадикардией, синкопальным состоянием.
Профилактика — сбор анамнеза в отношении обмороков (психо-
генных, при уколах, травмах, связанных со сдавлением шеи тугим ворот-
ником, галстуком, надавливанием на глазные яблоки, перетягиванием
живота тугим ремнем, болями в животе, укачиванием в транспорте, на
качелях); измерение АД; оценка ЭКГ во время осмотра больного; прове-
дение блокад в положении лежа на кушетке. Премедикация приемом
транквилизатора (тазепам, рудотель).
Лечение: больного быстро переводят в горизонтальное положение
с опущенным вниз головным концом туловища, приподниманием ног.
Обеспечивается доступ свежего воздуха, вдыхание через нос паров наша-
тырного спирта. При продолжительном обмороке, выраженной брадикар-
дии вводится подкожно 0,5–1 мл 0,1%-ного раствора атропина, 1 мл
5%-ного раствора эфедрина, делается ингаляция кислорода.
Рефлекторная симпатико-адреналовая реакция. Проявляется
спазмом мозговых сосудов с потемнением в глазах, головной болью,
страхом, возбуждением, дрожанием, холодным потом, тахикардией, сер-
дечной аритмией, повышением АД.
Профилактика — учет наличия в анамнезе больного указаний на
артериальную гипертонию, головные боли, панические атаки, фобии,
конверсионные реакции. Таким больным необходимо перед блокадой вво-
18
дить внутримышечно реланиум, димедрол или отказаться от этого вида
терапии.
Лечение: больному следует ввести 2 мл 0,5%-ного раствора диазепа-
ма в/в. Под контролем АД, ЧСС, дыхание.

ВНУТРИКОЖНАЯ БЛОКАДА (ПО М. И. АСТВАЦАТУРОВУ)

Под влиянием интенсивного раздражения на периферии (чувстви-
тельный спинномозговой корешок, нерв) резко возбуждаются спинномоз-
говые и вышележащие центры.

Рис. 2. Сегментарное распределение кожной чувствительности

19
 Их перевозбуждение приводит к усиленному отражению болей в
кожной зоне (рис. 2), соответствующей перераздраженному спинномозго-
вому сегменту и исходящему из него чувствительному нерву, даже если
нерв анатомически не существует (перерезка) или этот нерв не испытыва-
ет никакого раздражения (устранение невромы, освобождение от спаек
и т. п.). Исходя из этого, М. И. Аствацатуров при различных болевых пе-
риферических синдромах широко рекомендовал метод внутрикожного
введения новокаина. Он указывал, что временное устранение перифери-
ческого очага болевого раздражения рефлекторно по законам реперкуссии
приводит к понижению возбудимости соответствующих нервных цен-
тров. Временная изоляция периферического очага ирритации «гасит»
реперкуссивные очаги застойного болевого возбуждения как в дуге сег-
ментарного болевого рефлекса, так и в надсегментарных образованиях
ЦНС. Для достижения терапевтического эффекта при внутрикожном
введении раствора новокаина необходимо учитывать функционально-
анатомические связи того или иного дерматомера со спинальными сег-
ментами, корешками и нервами.
Показаниями к внутрикожной новокаиновой блокаде служат висце-
рогенный кожно-болевой синдром, миалгии, невралгический и неврити-
ческий синдромы, неврально-симпатический синдром (каузалгия, рефлек-
торная контрактура, синдром «плечо–кисть» и т. д.), ганглионарно-симпа-
тический синдром, вазомоторно-симпатические боли.
Противопоказания: воспалительные заболевания кожи и подкожной
клетчатки.
Техника блокады: для блокады используют 0,25%-ный или 0,5%-ный
раствор новокаина, который тонкой иглой вводят в толщу кожи до появ-
ления «лимонной корочки» (рис. 3). Избираемый для инфильтрации уча-
сток кожи должен быть чистым и на всем протяжении обработан спиртом.

20
 Рис. 3. Внутрикожная блокада

В толщу кожи иглу вводят под углом 30º. При этом кожу несколько
ниже предполагаемого места введения иглы натягивают на себя 2-м паль-
цем левой кисти, что мешает ее смещению, а также способствует точному
направлению иглы в ее толщу, а не подкожно и не в эпидермис. «Лимон-
ные корочки» можно располагать на большем или меньшем участке кожи
в шахматном порядке в области локализации наиболее интенсивных бо-
лей или в виде желвачков, образующих непрерывную цепь по ходу пора-
женных мышц и нервов. Последний способ предпочтительнее, поскольку
введение каждой порции новокаина осуществляется введением кончика
иглы в край предшествующего желвачка. В результате уменьшается бо-
лезненность процедуры. Кроме того, линейное расположение сплошной
цепи желвачков позволяет физиологически отключать наибольшую пло-
щадь кожных рецепторов в соответствующих патологическому процессу
дерматомерах.
Так, при люмбалгиях полосы анестезии выгодно размещать паравер-
тебрально с 2 сторон и соединять их в области крестца или же размещать
их на голени соответственно проекции болей.
Количество вводимого раствора может варьировать. М. И. Астваца-
туров рекомендовал на одну блокаду расходовать 15–20 мл 0,5%-ного
раствора новокаина. В практической работе при внутрикожной блокаде
используется не более 120 мл 0,5%-ного раствора новокаина, в среднем
достаточно 50–60 мл 0,5%-ного раствора.
Использование внутрикожных новокаиновых блокад по М. И. Аства-
цатурову может служить и косвенным диагностическим критерием грыжи
межпозвоночного диска или так называемого блока в соответствующем
позвоночно-двигательном сегменте. Дело в том, что введенный внутри-
кожно раствор новокаина в месте предполагаемого блока распространяется
паравертебрально, переходя симметрично на противоположную сторону
в виде буквы «Н», по-видимому, за счет нарушений сегментарной иннер-
вации (С. В. Лобзин, 1999).

ЛЕЧЕБНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ БЛОКАДА

НИЖНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ ГОЛОВЫ
Анатомия: нижняя косая мышца головы 1 находится во 2-м слое
мышц шеи (рис. 4, 5). Она начинается от остистого отростка 4 2-го шей-
ного позвонка, идет вверх кнаружи и прикрепляется к поперечному отро-
стку 1-го шейного позвонка 6. Кпереди в верхней трети от мышцы нахо-
дится петля позвоночной артерии 2. Фасция, облегающая мышцу, имеет
тесный контакт с рядом нервных образований. На середине длины мышцы
у передней поверхности фасциального листка располагается 2-й межпо-
21
звонковый ганглий 3, от которого отходит задняя ветвь большого заты-
лочного нерва 7, как бы петлей охватывающая мышцу. При этом заты-
лочный нерв оказывается между мышцей и дугой 2-го шейного позвонка,
а резервная петля позвоночной артерии — между мышцей и капсулой
атланто-аксиального сочленения.
Клиника: (невропатии большого затылочного нерва) боль, паресте-
зии, онемение, гипестезия или гиперестезия в затылочной области до те-
менного бугра. Болевые точки в подзатылочной области у края нижней
косой мышцы, паравертебрально в полуостистой мышце, в трапецевидной
мышце, в области наружного затылочного бугра и кнаружи от него на

2–3 см в месте выхода нерва под кожу. Голова зафиксирована в антал-

гической позе с легким наклоном кзади и в сторону поражения.
Рис. 4. ЛМБ нижней косой мышцы головы

Рис. 5. Анатомия нижней косой мышцы головы

22
 Показания: невропатия большого затылочного нерва, радикулопатия
С2–С5, синдром нижней косой мышцы головы, синдром позвоночной
артерии, головная боль напряжения.
Техника блокады: йодом проводят линию, соединяющую остистый
отросток С2 с сосцевидным отростком 5 (рис. 4). На расстоянии 2,5 см от
остистого отростка по этой линии в направлении к сосцевидному отрост-
ку проводится прокол кожи иглой № 0625. Игла направляется под углом
45º к сагиттальной плоскости и 20º к горизонтальной до упора в основа-
ние остистого отростка. Кончик иглы оттягивается на 1–2 мм, и вводится
лекарственное вещество. Объем вводимого лекарства — 2 мл.
Курс: 2–3 раза в неделю до 3 месяцев, при использовании 4 мг дек-
саметазона — до 10 блокад, через день.

ЛЕЧЕБНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ БЛОКАДА МЫШЦЫ,

ПОДНИМАЮЩЕЙ ЛОПАТКУ
Анатомия: мышца, поднимающая ло-
патку (рис. 6), является мышцей 2-го слоя
спины. Прикрытая трапециевидной, она лен-
товидно простирается в заднебоковых отделах
шеи. Ее начало — задние бугорки поперечных
отростков 4 верхних шейных позвонков.
Мышца аналогична лестничной, начинающей-
ся от передних бугорков поперечных отрост-
ков шейных позвонков. Эта мышца прикреп-
ляется к верхнему отделу медиального края
лопатки и к верхнему ее углу. Она обеспечи-
вает движение шеи в передне- и заднебоковом
направлении и ее динамическую фиксацию.
Клиника: больные жалуются на чувство Рис. 6. Мышца, поднимающая
тяжести, ноющие и мозжащие боли вначале в лопатку
области лопатки, ближе к ее верхневнутреннему углу, затем и в надплечье
с иррадиацией в плечевой сустав, реже — в плечо и по боковой поверхно-
сти грудной клетки. Одновременно боль в углу шеи, особенно при дина-
мических нагрузках на нее, зачастую при перемене погоды. Неспособ-
ность повернуть шею в сторону пораженной мышцы. Наличие триггерных
точек в мышце: 1-я — верхневнутренний угол лопатки; 2-я — на 4–5 см
выше.
Техника блокады (рис. 7):
пациент ложится на противопо-
ложный поражению бок, под го-
лову кладется подушка. Врач
смещает кнутри край трапецие-
23

Рис. 7. Техника блокады

видной мышцы, прижимает мышцу, поднимающую лопатку
к позвоночнику. При проколе верхней и нижней точки игла направляется
вверх и медиально под острым углом. Глубина введения — 2–3 см. В ка-
ждую точку вводится 3–5 мл раствора.
Курс: 2 раза в неделю (до 6 недель). Кортикостероиды целесообразно
добавить при блокаде нижней триггерной точки.

Блокада при плечелопаточном

болевом синдроме

Анатомия: плечевой (лопаточно-плечевой) сустав имеет сфериче-

скую или шаровидную форму и образован соединением головки плечевой
кости с плоской впадиной лопатки. Плечевой сустав позволяет руке про-
изводить разнообразные движения. Он окружен группой сильных мышц и
сухожилий, укрепляющих сустав. Сверху сустав защищен костным сво-
дом, образованным клювовидным отростком лопатки, акромионом и клю-
вовидно-акромиальной связкой (рис. 8)

Рис. 8. Анатомия плечевого сустава

Плечевой пояс состоит из лопатки и ключицы, соединенных ключич-

но-акромиальным суставом (рис. 9). Большая часть лопатки представляет
собой широкую плоскую треугольную кость. Она соприкасается со скеле-
том туловища в месте соединения с ключицей и связана с задней стенкой
грудной клетки только подлопаточной мышцей. Плечевой сустав полно-
стью окружен фиброзной капсулой. Проксимально она прикреплена к
бугристости суставной впадины лопатки позади волокнисто-хрящевого
края суставной губы. Широкие плоские сухожилия мышц лопатки — на-
достной, подостной и малой круглой — прикрепляются к большому бу-
горку плечевой кости, а сухожилие подлопаточной мышцы — к малому
24
бугорку плечевой кости. Все 4 мышцы с сухожилиями называют ротатор-
ной манжетой плеча. Сухожилие каждой мышцы находится в цилиндри-
ческой волокнистой капсуле, окружающей плечевой сустав. Таким обра-
зом, капсула укреплена спереди сухожилием подлопаточной мышцы,
сверху — надостной, сзади — подостной и малой круглой мышц.

Рис. 9. Анатомия плечевого пояса

Клиника: плечелопаточный болевой синдром (ПЛБС) относят к

группе нейродистрофических синдромов, проявляющихся болями и огра-
ничением движений в плечевом суставе (чаще в правом). При осмотре
обнаруживается умеренная атрофия надостной, подостной и дельтовид-
ной мышц, гиперестезия кожи, болезненность верхнего края трапецие-
видной мышцы при пальпации в подмышечной впадине и под акромио-
ном, хруст в суставе. Гиперемии и сколь-либо выраженного отека в
области плечевого сустава при этом обычно нет.
Активные движения в суставе ограничены и болезненны, особенно
отведение и ротация плеча, в то время как движения вперед и назад (кача-
тельные или движения «маятника») свободны и безболезненны. Это по-
зволяет дифференцировать ПЛБС от артрита плечевого сустава. При раз-
ведении и поднятии рук в стороны на больной стороне рука движется
вместе с лопаткой. Также весьма типичны для ПЛБС выраженные боли
при отведении плеча до определенного угла.
Выраженность клинических признаков ПЛБС напрямую связана со
степенью нарушений сегментарной трофической иннервации на фоне
остеохондроза шейного отдела позвоночника.
Кроме того, наличие ПЛБС осложняет течение шейных радикуло-
и плексопатий и затрудняет их лечение. Поэтому знание клинических осо-
бенностей этого заболевания позволяет неврологу выбрать оптимальную
25
лечебную тактику при сочетании ПЛБС с неврологическими проявления-
ми остеохондроза.
При лечении ПЛБС используют различные техники блокад и их ком-
бинации (блокада надлопаточного нерва, околосухожильная блокада на-
достной мышцы, субдельтовидная блокада, блокада в область сухожилия
длинной головки двуглавой мышцы плеча, блокада дельтовидной мышцы,
паравертебральная блокада на шейном уровне).

ОКОЛОСУХОЖИЛЬНАЯ БЛОКАДА НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ

Техника блокады (рис. 10): рука ротируется кнутри и заводится за
спину. Под акромиальным отростком на головке плечевой кости пальпи-
руется верхушка большого бугорка и прикрепляющееся к ней сухожилие
надостной мышцы. В самой латеральной точке нижнего края акромиона
производят инъекцию в передневнутреннем направлении: вводится от
2 до 5 мл раствора.

Малая круглая
мышца

Подостная
мышца

Рис. 10. Околосухожильная блокада надостной мышцы

Дополнительные точки располагаются в области брюшка мышцы.

Для их выявления, начиная от задней поверхности, пальпируют гребень
лопатки, кверху от него находится клиновидное брюшко мышцы. Инъек-
ции производятся сверху вниз через трапециевидную мышцу на глубину
3 см в латеральную и медиальную точки. Вводится от 2 до 3 мл раствора
(максимально — 5 мл на каждую точку).
Курс: местный анестетик — 2–3 раза в неделю до 12 недель; ГКС
(4 мг дексаметазона) — через 1–2 суток до 6–8 блокад. При введении ви-
тамина В12 — через день до 10 блокад.

БЛОКАДА СУБДЕЛЬТОВИДНАЯ (ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ ТКАНЕЙ)

26
 Техника блокады (рис. 11): пальпируется акромиальный отросток
лопатки. Отступив от него вниз на 2 см, иглой делается прокол кожи,
подкожной клетчатки и дельтовидной мышцы. Игла проводится под

Рис. 11
мышцу по касательной к головке плечевой кости — инфильтрируются
околосуставные ткани, связки, сухожилия, капсула плечевого сустава,
поддельтовидная сумка. На расстоянии 3–4 см производится аналогичная
инъекция. Вводится 3–5 мл раствора в каждую точку. Важно при продви-
жении иглы проводить аспирационные пробы, избегая попадания в сус-
тавную полость.
Рис. 11. Субдельтовидная блокада

Курс: ежедневно до 10 блокад (25 мг гидрокортизона) либо 4 блока-

ды в течение 2 недель с депомедролом (40 мг).

БЛОКАДА В ОБЛАСТЬ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ

ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
Анатомия: сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча
находится в межбугорковом влагалище между малым и большим бугор-
ками плечевой кости. Прободая суставную капсулу, оно прикрепляется
к надсуставному бугорку лопатки.
Техника блокады (рис. 12): через дельтовидную мышцу пальпиру-
ются бугорки плечевой кости, между ними делается прокол иглой (60 мм)
кожи, подкожной жировой клетчатки, дельтовидной мышцы до упора в
кость. Затем игла отводится на 5 мм. При отсутствии сопротивления инъ-
ецируется от 2 до 5 мл раствора.
Курс: 2 раза в неделю до 4 недель.

27
 По Лобзину: после формирования «лимонной корочки» иглу вводят
с послойной инфильтрацией мягких тканей до упора в кость, затем пара-
оссально веерообразно от точки распространения болей вводят до 20 мл
0,5%-ного раствора новокаина и 0,5 мл кеналога или 2 мл дипроспана.
Курс: 3–5 блокад с промежутками в 3–5 дней. Блокады выполняются
в комплексе с дополнительным введением 5–10 мл 0,5%-ного раствора
новокаина в болезненные и уплотненные паравертебральные мышцы.

плечевая
кость

Рис. 12. Блокада в область сухожилия длинной головки

двуглавой мышцы плеча

БЛОКАДА ДЕЛЬТОВИДНОЙ МЫШЦЫ (СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ)
Анатомия: дельтовидная мышца начинается от лопаточной кости,
акромиона и ключицы и прикрепляется на дельтовидной бугристости
плечевой кости.
Техника блокады (рис. 13): основные
точки инфильтрации располагаются в об-
ласти прикрепления дельтовидной мышцы
на боковой поверхности плеча. Здесь
в мышечной фасетке конической формы
выявляют локальную болезненность при
пальпации. Иглу вводят перпендикулярно
поверхности кожи до контакта с костной
тканью, проводя инфильтрацию надкост-
ницы. На 1 см по направлению кнутри и
вверх делают 2-ю инъекцию, также дости-
гая контакта с костной тканью. 3-я точка
располагается в задневерхнем направлении
28
Рис. 13. Блокада дельтовидной
мышцы
на расстоянии 1,5 см. Вводят 1 мл раствора анестетика на каждую точку.
Курс: местный анестетик — 2–3 раза в неделю до 4 недель. При вве-
дении витамина В12 — через день до 10 блокад.

Паравертебральные блокады

ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ
Анатомия: на шейном уровне к паравертебральным мышцам отно-
сятся длиннейшая мышца головы (остистые отростки С3–Т7), длинней-
шая мышца шеи С2–С7–Тh1–Тh6), мышцы-вращатели, многораздельные
мышцы шеи, полуостистая мышца (рис. 14).

29
 Рис. 14. Анатомия шейного отдела позвоночника: 1–7 — ребра

Шейные спинномозговые нервы расположены в бороздках попереч-

ных отростков соответствующих позвонков. В большинстве случаев
поперечные отростки можно пропальпировать. Следует отметить, что, в
отличие от грудных и поясничных спинномозговых нервов, шейные спин-
номозговые нервы выходят через межпозвонковые отверстия позвонков
на уровне соответствующих им сегментов спинного мозга.
Показания: рефлекторные синдромы на шейном уровне (цервикал-
гия, цервикокраниалгия, цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими,
вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями,
корешковые синдромы, плечелопаточный периартроз).
Техника блокады (рис. 15) паравертебральных мышц на шейном
уровне: больной находится в положении сидя с незначительным наклоном
головы вперед, пальпируется остистый отросток позвонка соответственно
уровню поражения. Игла вводится на расстоянии 2 см от остистого отро-
стка на глубину 3–3,5 см. С каждой стороны вводится до 5 мл раствора.

Рис. 15. Паравертебральная блокада на шейном уровне:

30
 Курс: ежедневно, до 10 блокад с дексаметазоном; 2 блокады в неде-
лю от 2 до 4 недель при применении депомедрола.

ГРУДНОЙ ОТДЕЛ
Анатомия: каждый грудной спинномозговой нерв является смешан-
ным. Выйдя из межпозвоночного отверстия, он дает следующие ветви:
оболочечные, соединительные к пограничному симпатическому стволу;
дорсальные, которые иннервируют кожу задней поверхности туловища; и
вентральные, т. е. межреберные нервы (пп. intercostales). Мышечные вет-
ви межреберных нервов иннервируют межреберные мышцы, подреберные
мышцы, верхнюю и нижнюю задние зубчатые мышцы, мышцы брюшной
стенки. Кожные ветви иннервируют кожу передней, боковой и заднебоко-
вой поверхности туловища (рис. 16).

Рис. 16. Анатомия грудного отдела позвоночника

Клиника: при вертеброгенных поражениях грудного отдела выделя-

ют рефлекторные, корешковые, спинномозговые неврологические син-
дромы.
Рефлекторные синдромы сопровождаются болью в спине и в области
передней грудной стенки:
1) боль глубинная, имеет мозжащий, ломящий, ноющий, иногда жгу-
чий характер, усиливается при вращении туловища, при попытке удер-
31
жать его в положении полуоборота, при езде по неровной дороге, охлаж-
дении, кашле, ночью, чаще односторонние;
2) болезненность при пальпации остистых отростков и капсул бугор-
ков ребер;
3) возможен кифосколиоз;
4) боль на уровне лопатки, межлопаточной области;
5) рефлекторное напряжение паравертебральных мышц (на стороне
поражения кожа хуже собирается в складку);
6) вегетативные изменения кожи в соответствующих зонах (вазомо-
торные изменения, местное повышение температуры, потливость);
7) продолжительная боль в области передней грудной стенки ною-
щего, иногда жгучего характера, усиливающаяся при физической нагруз-
ке на мышцы грудной клетки, при поворотах головы и туловища;
8) болевые точки в местах прикрепления мышц (наиболее болезнен-
ны точки по среднеключичной линии на уровне 3–4-го костохондрального
сочленения и по свободному краю большой грудной мышцы);
9) синдром болезненности грудины, т. е. зоны начала грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы (боль из зоны мечевидного отростка распро-
страняется в обе подключичные области и по передневнутренним поверх-
ностям пояса верхних конечностей);
10) важно дифференцировать с патологией органов грудной клетки и
брюшной полости.
Показания: рефлекторные синдромы, торакалгия с мышечно-тони-
ческими, вегетативно-висцеральными или нейродистрофическими прояв-
лениями, корешковые синдромы, компрессионные переломы позвонков,
переломы задних отделов ребер и межреберная невралгия.
Техника блокады (рис. 17): про-
водится в положении лежа на животе.
Чаще блокаде подвергается многораз-
дельная мышца в среднегрудном отде-
ле позвоночника. Пальпируется ости-
стый отросток на пораженном уровне.
На расстоянии 2 см от срединной ли-
нии делается прокол кожи, иглу вводят
несколько в каудальном направлении.
Глубина введения — 3–3,5 см до попе-
речного отростка. Объем вводимой
смеси — до 10–15 мл.
Курс: до 10 блокад через день при
применении анестетика либо с добав-
Рис. 17. Паравертебральная блокада лением дексаметазона.
на грудном уровне

32
 ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ
Поясничные спинномозговые нервы попадают в фасциальный фут-
ляр большой поясничной мышцы практически сразу по выходу из межпо-

звоночных отверстий. Фасциальный футляр ограничен спереди фасцией

большой поясничной мышцы, сзади — фасцией квадратной мышцы по-
ясницы и медиально — телами позвонков.
Рис. 18. Расположение поясничных мышц и их проекция на коже:
1 — вращающие мышцы; 2 — многораздельная мышца; 3 — крестцово-остистая
мышца; 4 — квадратная мышца поясницы; 5 — поверхностный и глубокий листки то-
раколюмбальной фасции; 6 — поясничная мышца

Схема расположения поясничных мышц (поперечный разрез) и их

проекций на коже представлена на рис. 18.

БЛОКАДА ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫХ МЫШЦ

Показания: паравертебральная внутримышечная блокада в пояснич-
ном отделе показана для диагностики и лечения боли, сочетанной с пора-
жением позвоночника, спинного мозга и спинномозговых нервов на пояс-
ничном уровне; люмбаго, люмбалгия и люмбоишиалгия с мышечно-

33
тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими
проявлениями; в меньшей степени — корешковые синдромы.
Клиника: люмбалгии, люмбоишиалгии (болевой синдром, сопрово-
ждающийся рефлекторной мышечной контрактурой поясничной области
и отраженными болями; ангиоспастические, миотонические и нейродист-
рофические реакции; паравертебральные болевые точки; болезненность
при надавливании на остистые отростки; усиление боли при движении,
ночью, эмоциональных нагрузках, смене погоды; ограничение объема
движений в поясничном отделе позвоночника; сглаженный поясничный
лордоз; симптомы «натяжения»; отсутствие симптомов выпадения и ко-
решковой симптоматики).
Техника блокады (рис. 19): блокада паравертебральных мышц про-
водится в положении больного лежа на животе. Пальпируется остистый
отросток на пораженном
уровне; на расстоянии 2–3 см
от срединной линии делается
прокол кожи, иглу вводят
строго перпендикулярно.
Глубина введения — 3–4 см.
Инъекции проводятся с обе-
их сторон от остистого отро-
стка. Возможен захват одно-
временно верхнего и нижне-
го сегментов. Суммарно вво- Рис. 19. Блокада паравертебральных мышц
дится до 20 мл раствора.

БЛОКАДА ДУГООТРОСТЧАТЫХ СУСТАВОВ

Анатомия: каждый дугоотростчатый сустав иннервируется меди-
альными ветвями первичных задних ветвей спинномозговых нервов, от-
ходящих выше и ниже сустава. Таким образом, каждый сустав получает
иннервацию не менее чем от 2 смежных спинномозговых нервов. Каждая
медиальная ветвь огибает верхний край нижележащего поперечного отро-
стка, проходя в желобке между основанием поперечного отростка и верх-
ним суставным отростком.
Показания. Блокада позволяет оценить роль поражения дугоотрост-
чатых суставов в генезе боли в спине, наряду с местными анестетиками
вводятся ГКС.
Клиника: артроз фасеточных (дугоотросчатых) суставов проявляется
двусторонней болью чаще у пожилых. Боль локализуется паравертеб-
рально, может иррадиировать в крестцово-подвздошное сочленение и
бедро. Усиливается при длительном стоянии, разгибании. Уменьшается

34
при сидении и ходьбе. Наблюдается чувство скованности по утрам. Диаг-
ноз подтверждается рентгенологически.
Техника блокады (рис. 20): блокада проводится в положении лежа на
животе. На уровне поражения проводится горизонтальная линия через
межостистые промежутки. С отступом 1,5–2 см от средней линии на
линию вертикально вкалывается игла длинной до 5 см до упора в кость.
Параартикулярно вводится до 5 мл раствора.

Рис. 20. Блокада дугоотростчатых суставов

Курс: с анестетиком — до 10 блокад через день. При применении

ГКС — 1 блокада в 7 дней на курс 3–4 блокады.

БЛОКАДА КОРЕШКОВ НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ

(ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА)
Анатомия (рис. 21). Передний 10 и задний 11 корешки, соединяясь,
образуют ствол 12 спинномозгового нерва. В межпозвонковом отверстии
в составе заднего корешка расположен спинномозговой узел 1. Каждый
спинномозговой нерв при выходе из межпозвоночного отверстия делится
соответственно 2 частям миотома (дорсальной и вентральной) на две ветви:
– заднюю (ramus dorsalis) 8 — для развивающейся из дорсальной
части миотома аутохтонной мускулатуры спины и покрывающей ее кожи,
делящуюся на латеральную 9 и медиальную 2 ветви;
– переднюю (ramus ventralis) 7 — для вентральной стенки туловища
и конечностей, развивающихся из вентральных частей миотомов.

35
 Рис. 21. Анатомия спинномозгового нерва

Кроме того, от спинномозгового нерва отходят следующие ветви:

– белые и серые соединительные ветви (rr. communicantes albi) 6
еt grisi 5 — к симпатическому стволу 4 для иннервации внутренностей
и сосудов; ветви содержат соответственно преганглионарные и постганг-
лионарные симпатические волокна;
– менингеальная (r. meningeus) 3 — для иннервации оболочек спин-
ного мозга; она идет обратно через межпозвонковое отверстие. Менинге-
альная ветвь сливается с симпатическими волокнами, идущими от серой
соединительной ветви. В результате слияния этих ветвей образуется ме-
нингеальный или возвратный синувертебральный симпатический нерв,
который в позвоночном канале делится на восходящую и нисходящую
ветви. Эти ветви, переплетаясь с венозной сетью вдоль всего позвоночно-
го канала, образуют сплетения, от которых отходят волокна к обширному
рецепторному полю твердой мозговой оболочки, наружным отделам фиб-
розного кольца, связочному аппарату, надкостнице позвонков, сосудам
спинного мозга (Б. В. Дривотинов).
Спинномозговые узлы 2 в соста-
ве заднего корешка 1 почти на всех
уровнях располагаются в межпо-
звонковых отверстиях, на нижнепо-
ясничном — частично в позвоночном
канале. Спинномозговой нерв 3,
выйдя из межпозвонкового отвер-
стия, располагается на 5–7 мм впере-
ди от поперечного отростка (рис. 22).
Сзади расположены все 3 слоя мышц
позвоночного столба.
Показания: диагностика и лече-
ние боли, сочетанной с поражением Рис. 22. Грыжа межпозвонкового диска
позвоночника, спинного мозга и спинномозговых нервов на поясничном
уровне (радикулопатии, особенно при фораминальной грыже диска, люм-
боишиалгии, сопровождающиеся вегето-сосудистыми нарушениями).
Техника блокады (рис. 23).
1-й способ: используют иглу размером 22 G и длиной 8 см. Целесо-
образно рентгенологически подтвердить правильность выбора уровня для
блокады. Остистые отростки, соответствующие нервам, блокада которых
планируется, маркируются на всем протяжении. В поясничной области
верхний край отростков будет соответствовать поперечному отростку и
соответствующему ему нерву, в то время как в грудном отделе остистые
отростки ассоциированы с нижележащим поперечным отростком и соот-

36
ветствующим ему нервом. Важно отметить, что при заднелатеральных
грыжах дисков на поясничном уровне поражается нижележащий корешок.
Раствором местного анестетика инфильтрируют кожу на 4 см лате-
ральнее остистого отростка. Иглу вводят до контакта с поперечным отро-
стком. Ее извлекают в подкожную клетчатку и снова вводят, изменив на-
правление и пытаясь пройти под нижним краем поперечного отростка.
Почувствовав через иглу контакт с нижним краем поперечного отростка,
ее проводят на 1–1,5 см. При этом обычно возникают парестезии. При ди-
агностической блокаде инъецируют только 2 мл анестетика на каждом
уровне, так как больший объем блокирует зону, превосходящую по раз-
мерам соответствующий дерматом. С лечебной целью вводят 5 мл раство-

ра анестетика, а от уровня LIII можно использовать и более значительные

количества (до 25 мл) для достижения полной соматической и симпа-
тической блокады поясничных нервов.
Рис. 23. Блокада корешков на поясничном уровне (1–2-й способы)

2-й способ: пациент лежит на животе. Йодом чертят линию, прохо-

дящую по остистым отросткам. На уровне верхнего края остистого отро-
стка одного из позвонков пораженного позвоночного двигательного
сегмента, отступив на 3 см кнаружи, делают прокол кожи, подкожной жи-
ровой клетчатки, мышц до упора в поперечный отросток. Затем отросток
обходят иглой сверху и поворачивают иглу кнутри в горизонтальной
плоскости на 45º. Игла продвигается до упора в край межпозвонкового
отверстия. Объем вводимого вещества — 10–20 мл.
Курс: с анестетиком — до 10 блокад через день. При применении
ГКС — 1 блокада в 5–7 дней на курс 3–4 блокады.
Осложнения: непреднамеренное субарахноидальное, субдуральное
и эпидуральное введение раствора анестетика.

37
 Блокада межреберных нервов

Показания: боль при переломах ребер, межреберной невралгии и

опухолевых заболеваниях.
Анатомия: межреберные нервы представляют собой передние ветви
грудных спинномозговых нервов. Каждый межреберный нерв, выйдя че-
рез межпозвонковое отверстие, «ложится» под нижний край соответст-
вующего ребра, в борозде вместе с артерией и веной. В сосудисто-
нервном пучке нерв расположен ниже других составляющих. Ветви меж-
реберных нервов иннервируют кожу груди и живота.
Техника блокады: обычно используют иглу длинной 2 см и размером
22 G или 25 G. Больной лежит на боку. Определяют среднеподмышечную
или заднеподмышечную линию. Пальпируют ребро, обезболивают кожу
по его нижней поверхности на уровне средне- или заднеподмышечной
линии. Вводят иглу до соприкосновения с ребром, после чего направляют
ее вниз, пока она не соскользнет с ребра, и проводят перпендикулярно по-
верхности в глубину на 0,5 см (рис. 24). При аспирационной пробе необ-
ходимо подтвердить, что игла не попала в просвет сосуда или легочную
ткань. Затем вводят 3–5 мл раствора анестетика.

Рис. 24. Блокада межреберных нервов

Курс: ежедневно или через день до купирования болевого синдрома.

Осложнения: при межреберной блокаде отмечается самая высокая
концентрация анестетика в крови относительно количества введенного
анестетика по сравнению с блокадами любых других периферических
нервов. Необходимо предпринять все возможные меры предосторожно-
сти, чтобы предотвратить токсические реакции. Тщательная аспирацион-

38
ная проба позволяет избежать внутрисосудистой инъекции. Межреберная
блокада связана с риском пневмоторакса, при малейшем подозрении на
который показана рентгенография грудной клетки.

Перидуральная (эпидуральная) блокада

При лечебной перидуральной блокаде анестезируют нервные кореш-

ки, отходящие от спинного мозга, в месте их прохождения центральной
части перидурального пространства спинномозгового канала. Пояснич-
ный отдел перидурального пространства и его граница с крестцовым от-
делом соответствуют локализации болезненного процесса при множест-
венном поражении поясничных корешков, чаще вследствие асептического
эпидурита. Подведение лекарственных веществ к этой области, непосред-
ственно к корешковым нервам и тканям, их окружающим, обеспечивает
наиболее полное фармакологическое воздействие.
Показания: корешковые синдромы (табл. 1, 2), корешково-сосудис-
тые синдромы (радикулоишемия), при которых отмечается множествен-
ное поражение крестцовых и поясничных корешковых нервов. Блокада
показана также при асептических, реактивных эпидуритах этой локализа-
ции. Блокады не эффективны при арахнорадикулитах, менингорадикули-
тах и неврите седалищного нерва.
Клиника радикулопатий: для достоверной диагностики корешково-
го синдрома необходимо сочетание характерного болевого синдрома
с симптомами выпадения (парез, гипестезия, гипорефлексия).
Таблица 1
Признаки поражения шейных и верхнегрудного корешков
Корешки
Признаки
С5 С6 С7 С8 Тh1
Локализация Наружная Боковая Задняя Внутренняя Внутренняя
боли поверхность поверхность поверхность поверхность поверхность
плеча, меди- предплечья и плеча и предплечья, плеча и
альная часть кисти, 1–2-й предплечья кисти до предплечья,
лопатки пальцы до 2–3-го 4–5-го подмышеч-
пальцев пальцев ная область
Гипестезии Верхняя 1–2-й паль- 2–3-й паль- 4–5-й паль- Внутренняя
часть наруж- цы, боковая цы, задняя цы, внутрен- поверхность
ной поверх- поверхность поверхность няя поверх- плеча и
ности плеча кисти и пред- кисти и ность кисти верхней
(над дельто- плечья предплечья и предплечья части пред-
видной плечья, под-
мышцей) мышечная
впадина
Сниженный/ Бицепс- Бицепс- Трицепс- – –
выпавший рефлекс рефлекс рефлекс
39
рефлекс
Парез Отведение и Сгибание и Разгибание Сгибание Разведение
наружная ро- внутренняя плеча, разги- и разгибание пальцев
тация плеча, ротация бание кисти пальцев
частично — предплечья, и пальцев,
сгибание частично — частично —
предплечья разгибание сгибание
кисти кисти
Возможная С4–С5 С5–С6 С6–С7 С7–С8 Тh1–Тh2
локализация
грыжи диска
Таблица 2
Признаки поражения поясничных и крестцового корешков
Корешки
Признаки
L3 L4 L5 S1
Локализация Передняя Внутренняя Наружная Задняя поверх-
боли поверхность поверхность поверхность ность ноги
бедра и колена колена и верхней ноги до 1-го до 5-го пальца
части голени пальца и пятки
Гипестезии Передняя Внутренняя Наружная Наружная
поверхность поверхность поверхность поверхность
нижней части колена и верхней голени и внут- стопы, подошва
бедра колена части голени ренняя поверх-
ность стопы
Сниженный/ Нет Коленный Нет Ахиллов рефлекс
выпавший рефлекс
рефлекс
Парез Сгибание и при- Разгибание Тыльное сгиба- Подошвенное
ведение бедра, голени, отведе- ние большого сгибание боль-
разгибание ние бедра пальца или сто- шого пальца
голени пы, внутренняя или стопы
ротация стопы
Возможная L2–L3 L3–L4 L4–L5 L5–S1
локализация
грыжи диска

Анатомия (рис. 25): спинальное эпидуральное пространство спереди

ограничено телами позвонков, сзади пластинами их дуг и желтой связкой,
которая жестко связывает костные арки. Эта плотная связка создает
сплошную заднюю стенку пространства. Толщина этой связки составляет
от 3 до 5 мм, она имеет форму шатра с наиболее острым углом по средней
линни. Две ее боковые части соединяются и переплетаются с передним
расширением межостистой связки, которая расположена между остисты-
ми отростками. У пациентов с обычным строением тела желтая связка на-
ходится на глубине от 3,5 до 5 см от кожи. Сбоку граница сформирована
ножками связки, передний край которой ограничивает сзади межпозво-

40
ночное отверстие, через которое из эпидурального пространства выходят
корешки спинномозговых нервов.
Перидуральное (эпидуральное) пространство заполнено рыхлой со-
единительной и жировой тканью. В целом здесь имеется развитая веноз-
ная сеть. В грудном отделе на пространство влияет отрицательное давле-
ние, создаваемое в плевральной полости. В поясничном отделе давление в
пространстве может быть равным атмосферному или несколько ниже его.
Глубина пространства в задней части варьирует от 3–4 мм в грудном
отделе, до 5–6 мм — в поясничном отделе. Наибольшей глубины про-
странство достигает между II и III поясничными позвонками. Утолщение

спинного мозга в местах отхождения плечевого и поясничного сплетений

сужают внутри позвоночное пространство соответственно на уровнях
С3–Тh2 и Тh9–Тh12.
Рис. 25. Анатомия спинномозгового канала:
1 — передняя ветвь спинномозгового нерва; 2 — менингеальная ветвь; 3 — спинно-
мозговой узел; 4 — задняя продольная связка; 5 — эпидуральное пространство; 6 —
желтая связка; 7 — задний корешок; 8 — передний корешок; 9 — симпатический
ганглий; 10 — задняя ветвь спинномозгового нерва

Условно различают собственно эпидуральное пространство (на уров-

не крестца в крестцовом канале) и перидуральное пространство (на всем
остальном протяжении позвоночного канала). На границе поясничного и
крестцового отделов позвоночника эти пространства отделены друг от
друга соединительнотканными тяжами, которые тянутся между твердой
мозговой оболочкой и надкостницей. Анестезирующий раствор, введен-
ный в эпидуральное пространство, разъединяя эти тяжи, проникает в пе-
ридуральное пространство. Вот почему при повторных блокадах новока-
41
ин легче и выше распространяется в перидуральное пространство пояс-
ничного отдела позвоночника.
Техника блокады: больного укладывают (можно в положении сидя,
например, при выраженном ожирении) как для обычной люмбальной
пункции, на сторону поражения.
Больного просят свернуться калачиком или принять эмбриональную
позу: спина согнута, колени и бедра приведены к животу, голова прижата
к груди. Это облегчает сгибание позвоночника, необходимое для расши-
рения межостистых промежутков в поясничном отделе (рис. 26–28).

Рис. 26. Глубина введения иглы (сагиттальный срез)

Рис. 27. Положение пациента при перидуральной блокаде: L2–L5 — остистые отростки

42
 Рис. 28. Глубина введения иглы (фронтальный срез)
После обработки кожи и предварительного обезболивания между ос-
тистыми отростками L3 и L4 или L4 и L5, реже L5 и S1 позвонков (на сег-
мент выше поражения и в зависимости от локализации процесса) вводят
пункционную иглу с мандреном на глубину 1,5–2 см строго по средней ли-
нии и в сагиттальной плоскости. Конец иглы направлен на 5–7º краниаль-
но. Снаружи до перидурального пространства игла должна пройти через
кожу, подкожную клетчатку, надостную, межостистую и желтую связки.
Только после этого она проникнет в перидуральное пространство, находя-
щееся на глубине 4–6 см. После введения иглы на глубину до 2–2,5 см
мандрен удаляют, к игле присоединяют шприц, наполненный 5 мл рас-
твора новокаина и пузырьком воздуха (0,2–0,3 мл) под поршнем шприца.
Дальнейшее продвижение иглы происходит под контролем за пузырь-
ком воздуха и сопротивлением при давлении на шток поршня (рис. 29).
До тех пор, пока кончик иглы находится в толщине связок, поршень
«пружинит», пузырек воздуха в шприце сжимается и раствор не вытекает.
Как только конец иглы проникает в перидуральное пространство,
ощущение сопротивления прекращается (поршень больше не пружинит),
пузырек воздуха перестает сжиматься, он расправляется, а раствор начи-
нает свободно поступать из шприца.

43
 Рис. 29. Техника перидуральной блокады

Крайне важно убедиться в том, что игла действительно находится в

перидуральном пространстве и не проникла через твердую мозговую обо-
лочку в субарахноидальное пространство спинного мозга. На протяжении
всей процедуры канюля иглы удерживается большим и указательным
пальцем помогающей руки, тыльная поверхность которой прочно опира-
ется на спину пациента. Затем шприц отсоединяют от иглы и наблюдают,
не поступает ли из нее какая-либо жидкость.
У больных с выраженным остеофи-
тозом, при значительном сколиозе, ги-
перлордозе срединный доступ в периду-
ральное пространство не возможен. В
этих случаях применяется парамедиаль-
ный доступ (рис. 30). Игла вкалывается
на 1,5–2,5 см латеральней межостистого
промежутка (нижней точки вышераспо-
ложенного остистого отростка) и на-
правляется вперед и медиально под уг-
лом 15º к сагиттальной плоскости в об-
ход остистых отростков, в слегка крани-
альном направлении.
Игла проходит через мышечные ткани,
минуя надостистую и межостистую Рис. 30. Парамедиальный доступ
связки. Ощущение сопротивления воз-
никает только во время пункции желтой связки. Продвигать иглу следует
с таким расчетом, чтобы она пересекла
воображаемую срединную линию на глубине 4–6 см от поверхности.
Нужно убедиться, что игла находится в перидуральном пространстве
и медленно по несколько миллилитров ввести тест-дозу, т. е. 4–5 мл ане-
стетика. В течение 5 минут контролируется пульс, АД, общее состояние
пациента. Затем вводится основная доза: до 10–15 мл 0,5%-ного раствора
новокаина либо 4–6 мл 2%-ного раствора лидокаина.
При применении ГКС (40–80 мг депомедрола, 25–60 мг гидрокорти-
зона, 4–8 мг дексаметазона) лекарственное вещество набирают в отдель-
ный шприц, выполнив предварительную инъекцию анестетика, вводят
ГКС, вновь подсоединяют к канюле шприц с анестетиком. Извлечение
иглы сопровождается введением остатков анестетика.
Курс: одна блокада в 5–7 дней, на курс — 4 блокады; при сохранении
болевого синдрома необходим повторный курс из 2 блокад через 2 недели
(при применении ГКС).

44
 Перидуральная блокада требует от врача большого внимания и осто-
рожности. При проникновении иглы в субарахноидальное пространство
нужно отказаться от продолжения процедуры. Если при проведении бло-
кады раствор новокаина был введен в субарахноидальное пространство,
следует тотчас придать возвышенное положение верхней части туловища
больного (посадить его), вывести 15–20 мл СМЖ и несколько часов тща-
тельно наблюдать за его состоянием. Попадание новокаина в верхние
отделы спинального ликворного пространства может грозить оста-
новкой дыхания!
После перидуральной блокады всегда следует укладывать больного
на койку на 2–3 часа так, чтобы шейный и грудной отделы позвоночника
находились выше пояснично-крестцового.

Внутрисвязочные и околосуставные блокады

Развитие нейродистрофических изменений в связках, суставах и в

костных тканях приводит к выраженным нарушениям функции конечно-
стей, ограничению объема движений в суставе. Ощущаются глубинные,
ломящие, грызущие склеротомные боли, иррадиирующие в костные вы-
ступы. При пальпации определяются резко болезненные участки в связ-
ках, капсуле сустава, в сухожилиях мышц. Имеется локальная болезнен-
ность при надавливании на костные отростки при перкуссии пораженных
костных структур. В зоне склеротома снижена вибрационная чувствитель-
ность. Нейродистрофические изменения в суставах и костных тканях часто
следуют за дистрофией мышц, обеспечивающих функцию данного суста-
ва. Характерно хроническое течение заболевания. Обострения провоци-
руются микротравматизацией, переохлаждениями, стрессом.

СИНДРОМ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОГО ПЕРИАРТРОЗА

Клиника характеризуется постоянной ломящей болью в глубине
бедра, голени, усиливающейся в положении лежа, при стоянии. Местная
болезненность отмечается при пальпации капсулы крестцово-
подвздошного сочленения, при этом боль иррадиирует в ногу. Мышечно-
тонические и дистрофические изменения можно обнаружить в ягодичной
и грушевидной мышцах. Вертебральная патология нижнепоясничного
отдела часто сочетается с деформацией таза. Как правило, гипомобильны
пояснично-крестцовый переход и крестцово-подвздошное сочленение.
Снижена вибрационная чувствительность в склеротомах L5–S2.

45
 Техника блокады (рис. 31):
больной лежит на животе.
Пальпируется задняя верхняя
ость подвздошной кости. На
1 см медиальней и на 2–3 см
ниже нее вкалывается игла и
направляется вглубь и кнаружи
под углом 30º к сагиттальной
плоскости до упора в крестцо-
во-подвздошную связку. В со-
ответствии с наличием болевых
точек игла может направляться
выше или ниже вдоль сочлене-
ния. Объем вводимого раство-
ра — до 10 мл на каждое со-
членение. Рис. 31. Анатомия крестцово-подвздошного
сочленения
СИНДРОМ ПОДВЗДОШНО-
ПОЯСНИЧНОЙ СВЯЗКИ
Поражение связки у места ее прикрепления к подвздошной кости
проявляется локальной болью, которая отдает в паховую область. Боль
усиливается при приведении ноги, согнутой в коленном и тазобедренном
суставах. Из очагов нейрофиброза связки у поперечных отростков L3–L5
боль иррадиирует через поясницу в верхнеягодичную область, а также на
заднебоковую поверхность бедра.
Техника блокады: связка пальпируется на 3–4 см выше задней верх-
ней ости подвздошной кости. В месте ее прикрепления к подвздошной
кости игла вкалывается в сагиттальном направлении до упора в связку.
Вводится 5 мл раствора. Целесообразно введение ГКС (депоформ) либо
витамина В12.
Курс — от 2 до 5 блокад.

СИНДРОМ КРЕСТЦОВО-ОСТИСТОЙ
И КРЕСТЦОВО-БУГОРНОЙ СВЯЗОК
Анатомия: крестцово-остистая связка 1 ле-
жит медиально от крестцово-бугорной связки,
соединяет ость седалищной кости с одной сторо-
ны, крестец и копчик — с другой. Крестцово-
бугорная связка 2 расположена между седалищ-
ным бугром, подвздошной костью и крестцом
(рис. 32).

46

Рис. 32. Анатомия

крестцово-остистой
и крестцово-бугорной
связок
 Клиника проявляется болями в крестце, ягодице, особенно в поло-
жении сидя и при попытке наклона вперед со сгибанием ноги, при встава-
нии со стула. Пальпаторно определяется болезненность наружного края
крестца выше крестцово-копчикового сочленения с отдачей боли в ягоди-
цу и подколенную ямку. Нередко данный синдром ассоциируется с дис-
трофическими изменениями в мышцах тазового дна и непосредственно в
седалищном бугре.
Техника блокады (см. рис. 32): пальпируется болевая точка у наруж-
ного края крестца на 1 см выше крестцово-копчикового сочленения, 2-я
точка может определяться в месте прикрепления связки к седалищному
бугру. Игла вкалывается перпендикулярно фронтальной плоскости до
упора в связку. Инъецируется 5 мл раствора.
Курс — до 10 блокад через день.

Блокады при туннельных

компрессионно-ишемических невропатиях

Основным, определяющим и отправным пунктом в объединении этих

неодинаковых по этиологии заболеваний нервных стволов является один
из главных факторов патогенеза — локальная компрессия нерва. Она воз-
можна чаще всего в тех местах, где нервный ствол проходит внутри есте-
ственных морфологических образований в виде отверстий, каналов или
туннелей. Именно в них под влиянием многообразных первичных факто-
ров может наступать кратковременная острая или длительная механиче-
ская ирритация и компрессии нерва по его окружности. Такое состояние
можно назвать как «удушение» нерва (странгуляция).
Поскольку оно чаще всего (но не всегда) происходит в каналах или
туннелях (костных, мышечных, фиброзных и др.), большинство авторов
для обозначения этой группы заболеваний предпочитает применять тер-
мин «туннельные синдромы».
При данной патологии также целесообразно добавление гормонов
и ведение небольшого количества анестетика.
Классификация компрессионно-ишемических невропатий (тун-
нельных синдромов) (B. C. Лобзин, А. Р. Рахимджанов, Н. М. Жулев, 1988):
1. Невропатии черепных нервов:
– туннельная компрессионно-ишемическая невропатия лицевого
нерва (паралич Белла неинфекционного происхождения, идиопатический
паралич Белла);
– компрессионно-ишемическая невропатия — невралгия 2-й и 3-й
ветвей тройничного нерва (тригеминалгия туннельного происхождения);

47
 – компрессионно-ишемическая невропатия — невралгия языкогло-
точного нерва.
2. Невропатии в области шеи и плечевого пояса:
– компрессионно-ишемическая невропатия тыльного (дорсального)
нерва лопатки;
– компрессионно-тракционная невропатия длинного нерва грудной
клетки;
– рефлекторная шейная мышечно-компрессионная ангионевропатия
плечевого сплетения и подключичной артерии (синдром Наффцигера
синдром передней лестничной мышцы);
– компрессионно-ишемическая невропатия надлопаточного нерва;
– компрессионно-ишемическая невропатия подкрыльцового нерва;
– компрессионно-ишемическая невропатия плечевого сплетения
подкрыльцовой артерии (реберно-ключичный синдром, синдромы высо-
кого I ребра, Фолконера–Уэддла).
– компрессионно-ишемическая невропатия плечевого сплетения
подмышечных артерии и вены (синдром малой грудной мышцы, гипераб-
дукционный синдром, синдром Райта–Мендловича).
3. Невропатии в области верхних конечностей:
– компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва в его
дистальной части (синдром запястного канала);
– компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва и про-
ксимальной части предплечья (синдром круглого пронатора Сейффарта);
– компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва в
нижней трети плеча (синдром супракондилярного отростка плеча, син-
дром ленты Стразера, синдром Кулона, Лорда и Бедосье);
– компрессионно-ишемическая невропатия дистальной части локте-
вого нерва (ульнарный туннельный синдром запястья, синдром ложа
Гюйона);
– компрессионно-ишемическая невропатия локтевого нерва в куби-
тальном канале (кубитальный туннельный синдром, поздний ульнарно-
кубитальный травматический паралич);
– компрессионно-ишемическая невропатия лучевого нерва на плече
(синдромы спирального канала, «ночного субботнего» паралича, «парко-
вой скамейки»);
– компрессионно-ишемическая невропатия глубокой (задней) ветви
лучевого нерва в подлоктевой области (синдром супинатора, синдром
аркады Фрозе, синдромы Томсона–Копелля, «локоть теннисиста»);
– компрессионно-тракционная невропатия пальцевых (межпальце-
вых) нервов.
– компрессионно-ишемическая невропатия мышечно-кожного нерва.
4. Невропатии в области тазового пояса и нижних конечностей:
48
 – компрессионно-ишемическая невропатия наружного кожного нер-
ва бедра (парестетическая мералгия Рота–Бернгардта);
– рефлекторная мышечно-компрессионная тазовая невропатия седа-
лищного нерва (синдром грушевидной мышцы);
– компрессионно-ишемическая невропатия запирательного нерва
(синдром запирательного канала);
– компрессионно-ишемическая невропатия подкожного бедренного
нерва (n. saphenus);
– компрессионно-ишемическая невропатия общего малоберцового
нерва (синдром Гийена, де Сеза, Блондена–Вальтера, профессиональный
паралич копальщиков луковиц тюльпанов, фибулярный синдром);
– тракционная невропатия поверхностного малоберцового нерва
(невропатия чувствительной ветви малоберцового нерва, малоберцовая
мононевралгия Генри);
– компрессионно-тракционная невропатия терминальной части глу-
бокого малоберцового нерва (передний тарзальный туннельный синдром);
– компрессионно-ишемическая невропатия дистальной части боль-
шеберцового нерва (синдромы тарзального канала, канала Рише);
– тракционно-компрессионная невропатия подошвенных нервов;
– тракционно-компрессионная невропатия межпальцевых (пальце-
вых) нервов (метатарзалгия Мортона);
– компрессионно-тракционная невропатия подвздошно-пахового
нерва (синдром каузалгии пахово-генитальной зоны, синдром Мейджи–
Лайона, Гольдберга–Амеля);
– компрессионно-тракционная невропатия подвздошно-подчревного
нерва;
– компрессионно-тракционная невропатия бедренно-полового нерва.

НЕВРАЛГИЯ ВЕТВЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

(ТРИГЕМИНАЛГИЯ ТУННЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ)
Анатомия и патогенез: тройничный нерв (V черепной) выходит из
ствола мозга 2 корешками — двигательным и чувствительным. Далее
нерв вступает в так называемую тройничную (меккелеву) полость, где
расширяется, образуя утолщение — тройничный (полулунный, гассеров)
узел, который является аналогом чувствительного спинномозгового узла.
Большая часть гассерова узла заключена в дупликатуру твердой мозговой
оболочки. От него отходят и раздельно покидают полость черепа 3 глав-
ные ветви тройничного нерва. Глазной нерв проникает в глазницу через
верхнюю глазничную щель. Верхнечелюстной нерв покидает полость че-
репа через круглое отверстие и проникает в крыловидно-небную ямку, где
делится на ряд ветвей. Нижнечелюстной нерв выходит из полости черепа
через овальное отверстие, после чего делится на передний ствол, посы-
49
лающий двигательные ветви главным образом к жевательным мышцам,
и задний ствол, отдающий ряд мелких чувствительных ветвей в подглаз-
ничный и мандибулярный каналы (рис. 33, 34).
Причины поражения нерва — несоответствие неврально-сосудистого
тригеминального пучка диаметру костного канала вследствие его органи-
ческого или функционального стенозирования.
Клиника: в зависимости от фазы процесса боли могут носить посто-
янный характер в области иннервации пораженной ветви, редко сопрово-
ждаясь иррадиацией по ходу других ветвей нерва. Тупые, периодически
усиливающиеся боли — в начале заболевания. С прогрессированием за-
болевания изменяется характер болевого синдрома: боли отличаются ши-

рокой иррадиацией, меньшей длительностью, но большей интенсивно-

стью и частотой пароксизмов, появляется оттенок жжения или типичные
для симпаталгии жгучие боли. Они провоцируются раздражением «кур-
ковых зон» (точки Балле). В последней фазе болезни регистрируются
стереотипные болевые пароксизмы, сопровождающиеся гиперкинезами.
Часто начинаются с непроизвольного резкого запрокидывания головы,
«застывания» в какой-либо определенной позе. Провоцировать боль
могут любые сенсорные раздражители.
Рис. 33. Анатомия тройничного нерва

50
 Рис. 34. Блокада тройничного нерва и его ветвей
Техника блокады: вначале устанавливают болевые точки (точки
Балле), при давлении на которые чаще всего начинается приступ болей.
В зависимости от этого выбирают место для инъекции. Вводят концен-
трированный 1–2%-ный раствор новокаина либо его смесь с гидрокорти-
зоном (25–30 мг на 1 инъекцию).
Блокада I ветви тройничного нерва (рис. 35): для определения мес-
та введения иглы 2-м пальцем левой кисти верхний край орбиты делят
пополам и, не убирая пальца, приставляют к нему кнутри 2-й палец дру-
гой кисти сразу же над бровью. Здесь можно прощупать супраорбиталь-
ное отверстие, или супраорбитальный канал. Над ним тонкой иглой внут-
рикожно вводят 1–1,5 мл 2%-ного раствора новокаина и затем, вводя до-
полнительно еще 2–3 мл, инфильтрируют подкожную клетчатку и ткани
до кости вокруг этого отверстия. После соприкосновения с костью иглу
можно погружать в глубь канала не более чем на 5–6 мм. При блокаде
гидрокортизоном его вводят также после предварительной внутрикожной
анестезии раствором новокаина.

51
 Рис. 35. Блокада I ветви тройничного нерва

Блокада II ветви тройничного нерва (рис. 36) (в области нижнеглаз-

ничного отверстия): определяют середину нижнего края орбиты. В этом
случае 2-й палец кисти лучше накладывать сверху так, чтобы мякоть ног-
тевой фаланги упиралась в край глазницы. Отступя на 1,5–2 см книзу от
этого места, внутрикожно вводят раствор новокаина и затем инфильтри-
руют подлежащие ткани по направлению к нижнеглазничному отверстию
и вокруг него вплоть до кости. Вводят 3–4 мл 2%-ного раствора новокаи-
на. При этом, как и при блокаде I ветви, используют толстую и короткую
иглу. Наиболее правильное направление иглы — чуть кверху и кнаружи
так, чтобы ее павильон почти вплотную подходил к крылу носа.
Блокада III ветви тройничного нерва (рис. 37) (подбородочного
нерва) производится на нижней челюсти у выхода этого нерва через под-
бородочное отверстие. Для того, чтобы определить местонахождение это-
го отверстия, полезно учитывать, что надглазничное, подглазничное и
подбородочное отверстия находятся на одной вертикальной линии. Опре-
делить подбородочное отверстие несложно, если учесть, что оно распо-
ложено под альвеолярной перегородкой между I и II премолярами или
под альвеолой II премоляра, причем оно размещается точно на середине

расстояния между альвеолярным краем и нижним краем челюсти. Иглу

можно вводить как через кожу, так и через слизистую оболочку пред-
дверия рта.
Рис. 36. Блокада II ветви
Рис. 37. Блокада III ветви
тройничного нерва
тройничного нерва

Кроме введения новокаина и гидро-

кортизона, при невралгии тройничного

52

Рис. 38. Тригемино-симпатическая

блокада
нерва применяют периневральное введение витамина В12. Значительное
улучшение в состоянии больных наступает от супраорбитальных инъек-
ций этого витамина (в дозах 1000–5000 мкг на одну инъекцию) в область I
ветви тройничного нерва независимо от того, с какой ветви начинается
приступ боли.
Тригемино-симпатическая блокада (рис. 38). В некоторых случаях
при невралгии тройничного нерва с преимущественным поражением II и
III ветвей, невралгии нерва крыловидного канала (Видиева нерва), ганг-
лионеврите крылонебного узла показана одновременная блокада II и III
ветвей тройничного нерва и крылонебного узла. Для проведения этой про-
цедуры больного укладывают на здоровый бок, подложив под голову низ-
кую подушку. Место введения иглы определяют следующим образом:
спиртовым раствором йода проводят линию, соединяющую козелок уха с
наружным углом глазницы, и эту линию делят пополам. Середина этой ли-
нии примерно соответствует середине скуловой кости. Точку вкола иглы
можно найти, отступя по этой линии кпереди от наружного слухового про-
хода на 3 см и опустившись на 1 см ниже. Последний ориентир надежнее.
В этой точке, расположенной на 1 см ниже нижнего края скуловой дуги,
через полулунную вырезку вертикальной ветви нижней челюсти, которая
легко прощупывается при слегка открытом рте, вводят тонкую иглу, на-
правляя ее перпендикулярно коже, но с небольшим (около 5º) уклоном
вперед и вверх.
Пройдя кожу, предварительно обработанную спиртовым раствором
йода, спиртом и анестезированную внутрикожным введением новокаина,
прокалывают плотный апоневроз жевательной мышцы и оба ее слоя и
останавливаются на глубине 3,5 см от поверхности кожи. Сюда вводят
2–3 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Раствор новокаина постепенно
заполняет крылонебную и подвисочную ямки. После извлечения иглы
больного следует оставить на 20–30 мин в положении, когда голова
повернута в противоположную блокаде сторону и несколько опущена.
В первую очередь раствор новокаина проникает в крылонебную ямку, где
в верхней ее части верхнечелюстной нерв (перед вступлением в подглаз-
ничный канал), крылонебный узел и нижнечелюстной нерв. Концентра-
ция новокаина составляет 0,25–0,5 %, и его вводят в объеме до 3 мл.

КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ
НАДЛОПАТОЧНОГО НЕРВА
Анатомия: надлопаточный нерв начинается от верхнего ствола пле-
чевого сплетения (С5–С6), направляется к вырезке лопатки, проходит под
верхней поперечной связкой и разветвляется в надостной и подостной
мышцах. Здесь он чаще всего подвергается сдавлению или тракции («ло-
вушечный пункт») при резком (рывковом) приведении вытянутой вперед
53
руки, резком вращении пояса верхней конечности вокруг вертикальной
оси тела.
Клиника: боли ноющего тупого характера преимущественно в об-
ласти плечевого сустава, надплечья, лопатки (нерв иннервирует капсулу
плечевого сустава, над- и подостную мышцы). Эти боли становятся осо-
бенно интенсивными в положении лежа на больной стороне, при положе-
нии рук в «позе Наполеона», при пальпации области вырезки лопатки.
Больной щадит плечевой сустав, что со временем может приводить к пле-
челопаточному болевому синдрому (так называемая неврологическая
форма «замороженного плеча» или периартроза). В клинической практике
применяется перекрестный туловищный тест: больную руку пациента
укладывают на здоровую лопатку, при этом давление врача на локоть
в сторону здоровой лопатки усиливает боль.
Также нарушаются активные движения плеча (отведение, наружная
ротация), гипотрофия над- и подостной мышц.

Рис. 39. Блокада надлопаточного нерва:

1 — надлопаточный нерв; 2 — лопатка; 3 — ость лопатки

Техника блокады: ость лопатки делится на три части. Игла вкалыва-

ется на 1,5 см выше ости лопатки в точке между наружной и ее средней
третью и проводится вниз, вглубь и латерально в направлении надлопа-
точной вырезки под углом 45º к фронтальной плоскости на глубину
3–4 см до появления узнаваемой боли. Другой вариант: игла продвигается
до упора в край вырезки, затем отодвигается назад на 0,5 см. Вводится
2–3 мл раствора.
Курс: сначала ежедневно в течение недели, затем 2 раза в неделю до
12 недель (с условием использования только анестетика). По Лобзину
вводят 10 мл 0,5%-ного раствора новокаина. В шприц набирают раствор,

54
состоящий из 10 мл 0,5%-ного раствора новокаина и 40 мг депомедрола,
кеналога. Курс лечения состоит из 3–5 блокад с промежутками в 3–5 дней.

КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ ПОДМЫШЕЧНОГО

(ПОДКРЫЛЬЦОВОГО) НЕРВА
Анатомия: подмышечный нерв отходит от заднего вторичного пуч-
ка плечевого сплетения в подмышечной области и направляется кзади в
четырехстороннее отверстие, которое латерально образовано плечевой
костью, медиально — длинной головкой трехглавой мышцы, сверху —
малой круглой мышцей и шейкой лопатки, снизу — большой круглой
мышцей (рис. 40). Иннервирует малую круглую и дельтовидную мышцы,
капсулу плечевого сустава.
Клиника: компрессия нерва в четырехстороннем отверстии проявля-
ется болями в плечевом суставе, плече, подмышечной области. Болезнен-
ность при пальпации по заднему краю дельтовидной мышцы и межбугор-
ковой точки. Сопровождается гипотрофией дельтовидной мышцы с на-

Рис. 40

рушением отведения руки в сторону, гипестезией или гиперестезией

в задненаружной области плеча.
Рис. 40. Анатомия подмышечного нерва

55
 Техника блокады.
1-й способ (рис. 41). Па-
циент находится в положении
лежа на животе либо на здоро- 1
вом боку. Спиртовым раство-
ром бриллиантового зеленого
чертят 1 линию, соединяю-
щую большой бугорок плече-
вой кости с латеральным кра-
ем лопатки, и 2 линию, соеди-
няющую шейку лопатки с лок- 2
тевым отростком. В месте пе-
ресечения этих линий делается
прокол кожи, послойно ин-
фильтрируются мышцы, обра- Рис. 41. Техника блокады (1-й способ)
зующие квадратное отверстие, и область квадратного отверстия. Вводится
10–15 мл раствора.
2-й способ (рис. 42). На середине задней поверхности дельтовидной
мышцы пальпируется болевая точка у места выхода кожной ветви под-
мышечного нерва. Здесь же вкалывается игла, и на глубине 0,5 см ин-
фильтрируется 3 мл раствора кожная ветвь. Далее игла проводится сагит-
тально в направлении шейки плечевой кости, достигнув ее, слегка отво-
дится назад и смещается медиальней в четырехстороннее отверстие. Вво-
дится 10 мл раствора.

Рис. 42. Техника блокады (2-й способ)

КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА

В КУБИТАЛЬНОМ КАНАЛЕ

56
 Анатомия: существуют варианты сдавления локтевого нерва в над-
мыщелково-локтевом желобе и в щели между двумя головками локтевого
сгибателя кисти. Надмыщелково-локтевой желоб ограничен спереди и
снаружи задней и внутренней поверхностями локтевого отростка, сзади и
изнутри — медиальным надмыщелком плеча и «надмыщелково-
локтевой» лентой, подкрепляющей апоневроз предплечья. Продолжением
желоба является щель локтевого сгибателя кисти, которая спереди и сзади
ограничена надмыщелковым и локтевым пучками локтевого сгибателя
кисти, снаружи — локтевым отростком, изнутри — медиальным надмы-
щелком (кубитальный канал). Крыша кубитального канала образована
фиброзной аркой — апоневрозом локтевого сгибателя запястья.
Клиника:
1. Боли и парестезии в области локтевой ямки с внутренней стороны,
распространяющиеся на предплечье, 4–5-й пальцы, по ульнарному краю
кисти, усиливающиеся в ночное время.
2. Снижение чувствительности по ульнарному краю кисти и по во-
лярной (лат. vola — ладонь) поверхности 4–5-го, реже — 3-го пальца.
3. Слабость сгибания и отведения кисти в локтевую сторону, сгиба-
ния 4-го и 5-го пальцев, сведения и разведения пальцев.
4. Наблюдаются атрофии межкостных мышц с западением межпаль-
цевых промежутков, снижение карпоульнарного рефлекса.
5. Возникновение парестезии или боли при сдавлении или поколачи-
вании по проекции нерва в желобе между надмыщелком и локтевым от-
ростком плеча (симптом Тиннеля) (рис. 43).

Рис. 43. Анатомия локтевого нерва

57
 Техника блокады.
1-й способ (рис. 44). Рука разогнута в локтевом суставе, укладывается
на стол так, чтобы внутренний надмыщелок оказался сверху. Пальпирует-
ся вершина внутреннего надмыщелка плечевой кости. Производится про-
кол кожи у локтевого отростка локтевой кости в направлении к медиаль-
ному надмыщелку плечевой кости (игла проходит подкожно-жировую
клетчатку, связку). Объем вводимого вещества — 2–3 мл.
2-й способ (при синдроме правого кубитального канала). Больной си-
дит у правого угла стола лицом к врачу. Рука разогнута в локтевом суста-
ве и отведена в сторону. Под локтевой сустав подкладывается небольшая
подушечка. Левой рукой врач пальпирует внутренний надмыщелок пле-
чевой кости и ствол локтевого нерва у входа в канал. Игла вкалывается на
1,5 см выше надмыщелка и проводится в канал в дистальном направлении
до его середины (рис. 45). Вводится периневрально 2 мл раствора.

Рис. 44. Техника блокады (1-й способ)

58
Рис. 45. Техника блокады Рис. 46. Техника блокады левой руки
правой руки (2-й способ) (2-й способ)

При синдроме левого кубитального канала больной сидит у левого

угла стола лицом к врачу. Левая рука разогнута в локтевом суставе и по-
вернута внутренней поверхностью к врачу. Пальпируется верхушка внут-
реннего надмыщелка плечевой кости. Игла вкалывается на 1 см ниже его
и проводится вверх в кубитальный канал на 1 см. Вводится периневраль-
но 2 мл раствора (рис. 46). Важно при проведении данного вида блокады
исключить внутриневральное введение вещества.

КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ
ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ ЛОКТЕВОГО НЕРВА (УЛЬНАРНЫЙ ТУННЕЛЬНЫЙ
СИНДРОМ ЗАПЯСТЬЯ, СИНДРОМ ЛОЖА ГИЙОНА)

Рис. 46

59
 Анатомия: канал Гийона образован с медиальной стороны горохо-
видной костью, с латеральной — крючком крючковидной кости, дно и
крышу канала формирует дупликатура удерживателя сгибателей (рис. 47).
Причинами развития туннельной невропатии являются длительное давле-
ние рабочим инструментом (вибрирующие инструменты, отвертка, щип-
цы), профессиональные нагрузки (скрипач, резчик кожи), артрозы, рубцо-
вая ткань. Нерв на этом уровне может быть поражен также вследствие
травм, опухолей, инфекционных и токсических поражений.

Рис. 47. Анатомия кисти

Клиника:
1. Боль и парестезии по внутренней поверхности кисти, в лучезапя-
стном суставе, усиливающиеся при движении кисти и в ночное время.
60
 2. Гипестезия ладонной поверхности 4–5-го пальцев, на тыле кисти
чувствительность сохранена.
3. Слабость сгибания 5-го и приведения 1-го пальцев, сведения и
разведения пальцев, отмечаются медленно нарастающие атрофии межко-
стных мышц.
4. Усиление болей в кисти при перкуссии области гороховидной кос-
ти и нерва в канале.
Техника блокады: положение больного сидя или лежа. Пальпируется
гороховидная кость и вершина шиловидного отростка лучевой кости.
Между ними йодом проводится линия. Отступя по указанной линии
0,5 см от гороховидной кости делается прокол кожи, подкожной клетчат-
ки, удерживателя сухожилий-сгибателей. Кончик иглы проводится в дис-
тальном направлении на 1–1,5 см (рис. 48). Объем вводимого вещества
составляет 2–2,5 мл; гидрокортизон — 15–25 мг.

Рис. 48. Техника блокады

КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА

В ЕГО ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ (СИНДРОМ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА)

Анатомия: синдром возникает в результате компрессии срединного

нерва в запястном канале, дно и стенки которого образованы фиброзным
футляром, покрывающим кости запястья и межкостные связки, крыша
представлена retinaculum flexorum. Канал начинается у дистальной кож-
ной складки запястья (рис. 49).
Компрессия нерва происходит вследствие сужения канала: при трав-
мах, тендовагинитах, артритах, дисгормональных изменениях, коллагено-
зах, опухолях, профессиональных перенапряжений (машинистки, зубные
врачи, доярки, уборщицы).
Клиника:
1. Боли и парестезии, чаще ночные, в 1–3-м пальцах.
2. Гипестезия на ладонной поверхности 1–3-го пальцев.
3. Слабость противопоставления большого пальца («бутылочный»
тест).
4. Умеренная гипотрофия тенара.

61
 5. Вегетативно-трофические расстройства: цианоз пальцев.

Рис. 49. Анатомия запястного канала:

1 — кость-трапеция; 2 — трапециевидная кость; 3 — головчатая кость; 4 — крючко-
видная кость; 5 — мышца, противопоставляющая большой палец; 6 — короткий аб-
дуктор большого пальца; 7 — retinaculum flexorum; 8 — срединный нерв; 9 — сухо-
жилие длинной ладонной мышцы; 10 — кожа; 11 — локтевая артерия; 12 — локтевой
нерв; 13 — глубокий сгибатель пальцев; 14 — длинный сгибатель большого пальца;
15 — лучевой сгибатель кисти

К усилению болей и парестезии приводит выполнение следующих

проб:
– поколачивание по проекции срединного нерва на уровне лучезапя-
стной складки кожи (симптом Тиннеля);
– поднятие вытянутых рук над головой и удержание в течение 1 мин
(постуральная провокация);
– форсированное сгибание кисти в лучезапястном суставе под пря-
мым углом и удержание в таком положении в течение 1–2 мин (признак
Фалена) (рис. 50);

Рис. 50. Определение признака Фалена

62
 – сдавление плеча манжетой тонометра до исчезновения пульса в
течение 1 мин (турникетный тест);
– отрывистые движения кистью типа «встряхивания термометра».
Техника блокады.
1-й способ. Кисть пациента пассивно
сгибается в лучезапястном суставе под уг-
лом 50–60º, оказывая некоторое противодей-
ствие этому движению (см. рис. 50). При
этом отчетливо вырисовывается сухожилие
длинной ладонной мышцы (см. рис. 50, 51).
Укол проводится с локтевой стороны сухо-
жилия этой мышцы на уровне дистальной
поперечной кожной складки запястья. Игла
вводится под углом 35–45º к поверхности
запястья и направляется к межпальцевому
промежутку 2-го и 3-го пальцев. Глубина
введения иглы определяется ощущением
прокола удерживателя сгибателей. После
прокола связки игла продвигается на 5 мм. Рис. 51. Техника блокады:
Объем вводимого вещества — 3–4 мл. 1 — 1-й способ; 2 — 2-й способ;
3 — сухожилие длинной ладон-
2-й способ. Пациент сгибает кисть, ле- ной мышцы; 4 — сухожилие
жащую на столе в положении супинации. лучевого сгибителя кисти
Врач пальпирует сухожилия длинной ла-
донной мышцы и лучевого сгибателя запястья. Затем больной разгибает
кисть. Игла вкалывается на уровне дистальной поперечной складки запя-
стья в точке между сухожилиями указанных мышц и проводится в запя-
стный канал под удерживатель сгибателей на 3–4 см, продвижение иглы
вперед предваряется инъекцией раствора, всего вводится 1,5–2 мл лекар-
ственной смеси. Наступившая анестезия пальцев, прекращение боли под-
тверждают правильность проведения блокады.

РЕФЛЕКТОРНАЯ МЫШЕЧНО-КОМПРЕССИОННАЯ ТАЗОВАЯ НЕВРОПАТИЯ

СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (СИНДРОМ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ)
Анатомия: грушевидная мышца 3 лежит в 3-м слое мышцы ягоди-
цы. Она начинается от внутренней поверхности крестцово-подвздошного
сочленения 2, выходит в большое седалищное отверстие и прикрепляется
к большому вертелу бедра 6. Большое седалищное отверстие ограничива-
ется латерально большой седалищной вырезкой, медиально — крестцом,
снизу — крестцово-остистой связкой 4. Между крестцово-остистой связ-
кой и грушевидной мышцей образуется щель, в которую выходит седа-
лищный нерв 5. Кнутри от грушевидной мышцы находится полость таза,
кнаружи — средняя и большая ягодичная мышцы (рис. 52).
63
 Рис. 52. Анатомия грушевидной мышцы

Синдром грушевидной мышцы (седалищная невропатия) обусловлен

компрессией грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой нерва и
нижней ягодичной артерии. Положителен симптом Бонне: усиление боле-
вого синдрома в положении лежа на животе при приведении согнутой
в коленном суставе ноги (вследствие растяжения спазмированной груше-
видной мышцы). Наружная пальпация необходима для выявления болез-
ненности в грушевидной мышце через расслабленную большую ягодичную
мышцу. Сплошная (грушевидная) линия обозначает верхнюю границу
грушевидной мышцы и проходит чуть выше большого вертела к верхнему
краю большого седалищного отверстия в крестце (методика определения
грушевидной линии представлена на рис. 53). Линия разделена на три
равные части. Точечной линией обозначен пальпируемый край вдоль ла-
теральной границы крестца, соответствующий медиальному краю боль-
шого седалищного отверстия. Полностью нарисованный большой палец
давит на точку максимальной болезненности в грушевидной мышце, ко-
торую обычно находят сразу же кнаружи от границы средней и наружной
1
/3 линии. Палец, обозначенный пунктирной линией, оказывает давление
на область грушевидной мышцы у медиального окончания линии.
Отмечается локальная болезненность при глубокой пальпации по
центру ягодицы: онемение, парестезия в голени, стопе и ягодице, в зоне
иннервации седалищного нерва.
Мышечные гипотрофии чаще ограничены передней большеберцовой
и малоберцовой группами. Снижен ахиллов рефлекс. Вегетативно-сосу-
дистые нарушения усугубляются ишемией самого ствола седалищного
нерва из-за спазма нижнеягодичной артерии, что сопровождается карти-
ной перемежающейся хромоты седалищного нерва. При этом, кроме уси-
64
ления парестезии и болей в голени, возникает рефлекторный спазм сосу-
дов ноги с побледнением и ее похолоданием при ходьбе. Тепло, растира-
ние ягодицы облегчают боль.

Рис. 53. Определение грушевидной линии

Техника блокады: пациент лежит на животе. Бриллиантовым зеле-

ным помечаются верхняя задняя ость 1, вершина большого вертела 6,
седалищный бугор 7. Отмеченные точки соединяются линиями, в резуль-
тате чего образуется треугольник (см. рис. 52). Из угла в области задней
верхней ости опускается биссектриса, которая делится на 3 части. На гра-
нице нижней и средней частей делается вертикальный прокол кожи, под-
кожной жировой клетчатки, большой и средней ягодичных мышц до
ощущения упругого сопротивления, что свидетельствует о достижении
крестцово-остистой связки. Игла отводится назад на 1 см, отклоняется на
60º к вертикальной оси и продвигается (краниально) на 1 см. В итоге кон-
чик иглы находится в брюшке грушевидной мышцы. Объем вводимого
вещества — 10 мл. По ходу следования иглы осуществляется послойная
инфильтрация тканей 5 мл анестетика.
Поскольку синдром грушевидной мышцы чаще всего связан с ирри-
тацией, идущей от 1-го крестцового корешка, а так же может сочетаться
с синдромом тазобедренного периартроза, то целесообразно комбиниро-
вать блокаду грушевидной мышцы с блокадой 1-го крестцового корешка
на этой же стороне, одновременно проводя блокады периартикулярно в
область тазобедренного сустава. За одну процедуру производится 2 вида
блокад. Чередуются блокады грушевидной мышцы и 1-го крестцового
корешка.
Курс: 3 раза в неделю, до 6 недель.

65
 КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ
НАРУЖНОГО КОЖНОГО НЕРВА БЕДРА
(ПАРЕСТЕТИЧЕСКАЯ МЕРАЛГИЯ РОТА–БЕРНГАРДТА)
Анатомия: латеральный кожный нерв бедра (L2–L3) выходит из-под
латерального края m. psoas major, проходит под подвздошной фасцией,
через латеральную часть мышечной лакуны и разветвляется в коже лате-
ральной поверхности бедра.
Наиболее частой причиной является сдавление нерва на уровне пахо-
вой связки. Способствовать развитию невропатии могут ношение тугого
пояса, корсета, тесного белья, твердых предметов в кармане брюк, избы-
точное отложение жира, беременность. На уровне поясничной или под-
вздошной мышцы нерв может сдавливаться забрюшинной гематомой,
опухолью, поражаться при воспалительных заболеваниях и операциях в
брюшной полости. Кроме того, поражение нерва может наблюдаться при
сахарном диабете, брюшном тифе, малярии, опоясывающем лишае, ави-
таминозе. Наиболее часто возникают поражения корешков L2–L3 при
кистозах.
Клиника представлена чувствительными расстройствами:
1) упорные жгучие боли, парестезии по
передненаружной поверхности бедра, усили-
вающиеся при стоянии и ходьбе;
2) гипестезия на передненаружной по-
верхности, причем степень выраженности на-
рушений тактильной чувствительности боль-
ше, чем выраженность нарушений болевой
и температурной чувствительности;
3) трофические расстройства в виде ис-
тончения кожи, гипергидроза;
4) болезненность при пальпации точки,
находящейся на уровне вырезки под передне-
верхним гребешком подвздошной кости и в
латеральной части паховой связки.
Техника блокады: больной лежит на
спине. Йодом проводится линия от передней
верхней ости таза к верхнему краю лобка. От-
ступив на 1 см медиально и вниз от верхней
ости по проведенной линии, делается прокол
кожи, жировой клетчатки, связки (рис. 54). Рис. 54. Техника блокады
Объем вводимого вещества составляет 2–3 мл.
Показано введение ГКС.

66
 КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ
ОБЩЕГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА

Анатомия: синдром развивается в результате компрессии общего

малоберцового нерва в верхненаружной части голени за счет длительного
прижатия сосудисто-нервного пучка при интенсивном сближении двугла-
вой мышцы бедра с головкой малоберцовой кости. В этом месте нерв
прободает глубокую фасцию, затем проходит через отверстие в начале
длинной малоберцовой мышцы, где разделяется на поверхностную, глу-
бокую и возвратную ветви. Невропатия развивается, как правило, у лиц
определенных профессий, вынужденных сохранять на протяжении дли-
тельного времени одну и ту же стереотипную позу (копальщики луковиц
тюльпанов, уборщики овощей, паркетчики и т. д.).
Клиника характеризуется следующими расстройствами:
1) боли по боковой поверхности голени и стопы, усиливающиеся при
приседании на корточки;
2) нарушения чувствительности на перед-
ненаружной поверхности голени, тыльной по-
верхности стопы;
3) нарушение разгибания пальцев и стопы,
отведения стопы и пронация ее наружного края;
4) свисающая стопа (pes equino varus);
5) перонеальная (петушиная, лошадиная)
походка;
6) невозможность становиться на пятки и
ходить на них;
7) атрофия мышц передненаружной по-
верхности голени.
Техника блокады: пациент лежит на здо-
ровом боку. Пропальпировав головку малобер-
цовой кости и отступив от нее на 1,5–2 см дис-
тальнее, производится прокол кожи, подкожной
клетчатки, сухожилия длинной малоберцовой
мышцы (рис. 55). При наличии остеофиброза
в месте прикрепления мышцы целесообразно
вводить лекарственные вещества в область го-
ловки малоберцовой кости. Если мышца напря- Рис. 55. Техника блокады
жена (это приводит к сужению канала), ЛМБ
делается в мышцу. Объем вводимого вещест-
ва — до 10 мл.

67
 КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ
БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА (СИНДРОМ ТАРЗАЛЬНОГО КАНАЛА)

Анатомия: большеберцовый нерв проходит между внутренней ло-

дыжкой и пяточной костью (рис. 56). Впереди лежит сухожилие сгибателя
пальцев, изнутри — сухожилие длинного сгибателя большого пальца,
снаружи нерв и сухожилия обхватываются связкой — удерживателем су-
хожилий-сгибателей. Этой связкой замыкается тарзальный канал.

Рис. 56. Определение большеберцового нерва

Клиника:
1) боли и парестезии в подошвенной части стопы и пальцев, иногда
распространяющиеся на заднюю поверхность голени, усиливающиеся при
супинации, ходьбе, в ночное время;
2) расстройства чувствительности на подошвенной поверхности сто-
пы и пальцев;
3) ограничение сгибания, отведения и приведения пальцев, затруд-
нение ходьбы на пальцах;
4) наблюдается атрофия мелких мышц стопы;
5) отмечается небольшая припухлость позади и ниже лодыжки.
Появление или усиление болей в подошвенной области при пальпа-
ции или перкуссии в зоне между внутренней лодыжкой и ахилловым
сухожилием. Боли усиливаются при наложении жгута на голень.
Синдром чаще всего развивается в результате травмы голеностопно-
го сустава, ношения тесной обуви, тугой гипсовой повязки.
Техника блокады: отступив от заднего края внутренней лодыжки
1 см, производится прокол кожи (рис. 57), подкожной жировой клетчатки,
удерживателя сухожилий-сгибателей. Объем вводимого вещества —
2–3 мл.
Нарушение кожной иннервации при туннельных синдромах пред-
ставлено в прил. 2.
68
 Рис. 57. Техника блокады

Внутрикостные блокады

Анатомия: в основе эффективности внутрикостных блокад лежат

особенности костной ткани, ее иннервации и кровоснабжения. Костная
ткань обладает самой высокой репаративной активностью за счет посто-
янно протекающих в ней процессов остеобластоза и остеокластоза.
Эндост и костный мозг имеют наиболее богатую иннервацию, которая
представлена преимущественно безмякотными и симпатическими эффе-
рентами, которые осуществляют рефлекторный контроль за всеми трофи-
ческими функциями кости. Костный мозг обладает ярко выраженной
болевой чувствительностью, особенно на повышение внутрикостного
давления.

а б
Рис. 58. Венозные сплетения позвоночника:
а — вид сбоку: 1 — переднее наружное сплетение; 2 — внутреннее продольное пе-
реднее сплетение; 3 — внутреннее продольное заднее сплетение; 4 — заднее наруж-
ное сплетение; б — вид сверху: 1–4 — обозначения те же; 5 — внутреннее заднее

69
поперечное сплетение; 6 — межпозвоночная вена; 7 — сплетение межпозвоночного
отверстия; 8 — внутреннее поперечное сплетение
Венозная система позвоночника является центральным венозным
коллектором организма и объединяет все венозные магистрали в одну
общую систему (рис. 58, 59). Тела позвонков являются центрами сегмен-
тарной венозной коллекторной системы, и при нарушении кровообраще-
ния в позвонках страдает венозный отток не только в костной ткани, но
и в окружающих позвоночник мягких тканях.
При инъекции в остистые отростки позвонков контрастного вещества
равномерно заполняются диплоические вены губчатого вещества ости-
стых отростков и позвонков, венозные сосуды надкостницы, внутреннее,
а затем наружное позвоночные сплетения, вены эпидурального простран-
ства, вены твердой мозговой оболочки, венозных сплетений спинномоз-
говых узлов и нервов. При этом красящее вещество проникает в губчатую
ткань остистых отростков и позвонков, вены твердой мозговой оболочки
и спинного мозга не только своего уровня, но и на 6–8 сегментов выше
и 3–4 сегмента ниже места введения [23].

70
 Рис. 59. Анатомия венозных сплетений позвоночника
Прямая зависимость между градиентами внутрикостного давления и
клиническими проявлениями отмечена и при коксартрозах [24]. Единст-
венный способ нормализовать повышенное внутрикостное давление —
это пенетрировать кортикальный слой кости до спонгиозной ткани и ко-
стного мозга.
На дренировании спонгиозной ткани кости и основан терапевтиче-
ский эффект остеорефлексотерапии, туннелизации. Однако представляет-
ся более целесообразным при введении иглы в спонгиозную ткань ввести
в нее анестетик и другие лекарственные вещества для усиления терапев-
тического эффекта, т. е. выполнить внутрикостную, или внутриспонгиоз-
ную блокаду.
Показания: клинические проявления поясничного, грудного и шей-
ного остеохондроза, радикулопатии, нейропатии, плексопатии, спондило-
генный синдром вертебро-базилярной артериальной системы, вертеб-
рально-кардиальный синдром, головные и лицевые боли, комплексный
регионарный болевой синдром (КРБС), артралгии, эпикондилиты, тун-
нельные синдромы, болевые синдромы при рассеянном склерозе, тазовые
боли у женщин, кокцигодиния, фантомные боли, болевой синдром после
операции на межпозвонковом диске и др. [25].
Техника блокады: после определения наиболее болезненного кост-
ного выступа 0,5%-ным раствором лидокаина производят инфильтрацию
кожи и мягких тканей до надкостницы. Затем через анестезированные
мягкие ткани проводят внутрикостную или спинальную иглу с мандреном
до надкостницы, иглу вводят в губчатое вещество кости на глубину 0,5–1
см. Затем мандрен извлекают из иглы, присоединяют к нему шприц
с лекарственным раствором и проводят аспирационную пробу. Положи-
тельная аспирационная проба — свободное набирание в шприц крови
с мелкими капельками жира. Это указывает на то, что игла введена пра-
вильно, и ее кончик находится в спонгиозной ткани. Затем в губчатую
ткань вводится содержимое шприца.
В первые 15–30 с после начала введения лекарственного раствора в
губчатое вещество кости может отмечаться феномен «узнаваемой боли».
В этом случае следует приостановить внутриспонгиозное введение препа-
ратов, а через 15–30 с, когда анестетик начнет действовать на внутрикост-
ные рецепторы, продолжить их введение.
Смесь для блокад: 8–10 мл 0,8–1%-ного раствора лидокаина, 1–2 мг
дексазона. Можно добавлять 1 мл 0,05%-ного витамина В12, 2 мл
2%-ного папаверина или но-шпы, кавинтона [25]. Смесь новокаина, гид-
рокортизона и но-шпы.
Для лечения трофических и вегетативно-сосудистых нарушений
нижних конечностей в состав лечебной блокады включают 10 мл 5%-ного

71
новокаина, 90 мл 8%-ного желатина, 1 мл 0,1%-ного атропина, 1–2 мл
2%-ного димедрола, 2 мл 5%-ного витамина В1. При пояснично-крестцо-
вых радикулопатиях вводят 1 мл изотонического раствора натрия хлорида
в остистые отростки нижних поясничных позвонков.
Осложнения: легкое головокружение, металлический привкус на
языке, иногда шум в ушах, вегетативно-сосудистая реакция с понижением
артериального давления. Описываемые в литературе побочные эффекты
и осложнения при внутрикостных вливаниях немногочисленны даже при
многократных инфузиях больших объемов жидкостей, встречаются дос-
таточно редко, менее 0,5 %. При погрешностях техники выполнения
обычно в самом начале освоения метода и нарушения асептики наблюда-
лись такие единичные осложнения, как оститы, болезненность и припух-
лость в месте вкола иглы, ограниченный периостит, поднадкостничная
гематома, подкожный абсцесс.
Профилактика осложнений: строгое соблюдение асептики и анти-
септики, проведение премедикации. При падении артериального давле-
ния — введение раствора кофеина.

Фармакология лекарственных средств,

применяемых для лечебных блокад

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Основным механизмом лечебного эффекта блокад является специфи-
ческое свойство анестетика временно подавлять возбудимость рецепторов
и проводить импульсы по нервам. Анестетик проникает через биологиче-
ские среды к нервным волокнам, адсорбируется на их поверхности, бла-
годаря взаимодействию с полярными группами фосфолипидов и фосфо-
протеидов, фиксируется на мембране рецептора и/или проводника. Моле-
кулы анестетика, включенные в структуру белков и липидов мембраны,
вступают в конкурентные взаимодействия с ионами кальция и нарушают
обмен натрия и калия, что подавляет транспортировку натрия через мем-
брану и блокирует возбуждения рецептора, проведение его по нервному
волокну.
Степень действия анестетика на нервное волокно зависит от физико-
химических свойств анестетика и типа нервного проводника. Нервные во-
локна подразделяются на группы А, В и С. А и В — миелиновые волокна,
С — безмиелиновые. Волокна группы А подразделяются на подгруппы
в зависимости от диаметра, степени миелинизации и скорости проведения
импульса: альфа (наиболее толстые, покрытые толстой миелиновой обо-
лочкой) — 80 м/с, бета — 25 м/с, гамма — 20 м/с, дельта (с наиболее тон-
кой миелиновой оболочкой) — 15 м/с. А-дельта волокна проводят эпи-

72
критическую боль (быстрая, острая, с четкой локализацией), С волокна —
протопатическую, собственно болевое ощущение (отсроченная, тупая, не-
четко локализуемая, с негативным эмоциональным оттенком). Анестетик
оказывает преимущественное воздействия на те проводники, где он свя-
зывает большую площадь мембраны, т. е. блокирует сначала безмиелино-
вые, медленные волокна (болевые и вегетативные проводники), затем
миелиновые, проводящие эпикритическую боль, и в последнюю очередь —
двигательные волокна. Для блокировки проведения возбуждения по мие-
линовым волокнам необходимо воздействие анестетика как минимум на
3 перехвата Ранвье, так как нервное возбуждение может передаваться че-
рез 2 таких перехвата.
Селективное воздействие анестетика на медленные проводники соз-
дает условия для нормализации соотношения болевой афферентации по
медленным и быстрым волокнам. Согласно современной теории «ворот-
ного контроля боли», на сегментарном уровне происходит основная регу-
ляция ноцицептивной афферентации, главный механизм которой заклю-
чается в том, что раздражение быстрых волокон подавляет афферентацию
по медленным волокнам, т. е. «закрывает ворота». В патологических ус-
ловиях преобладает проведение раздражения по медленным волокнам,
что облегчает афферентацию («открывает ворота»). В результате форми-
руется болевой синдром. Воздействовать на этот процесс можно 2 спосо-
бами: стимулировать преимущественно быстрые волокна, например, с
помощью чрескожной электронейростимуляции или угнетать преимуще-
ственно медленные, как это происходит под действием местного анесте-
тика. В условиях патологии более физиологичным и предпочтительным
является 2-й способ, так как позволяет не только уменьшить болевую
афферентацию, но и нормализовать соотношение между афферентными
потоками по медленным и быстрым проводникам на более оптимальном
физиологическом уровне.
Преимущественного воздействия на медленнопроводящие волокна
можно добиться, вводя в ткани анестетик несколько пониженной концен-
трации.
Действуя на безмиелиновые медленные проводники, анестетик бло-
кирует не только болевые афференты, но и безмиелиновые эфференты —
прежде всего вегетативные волокна. Поэтому на время действия анесте-
тика и длительное время после полного его выведения из организма
уменьшаются патологические вегетативные реакции в виде спазма сосу-
дов, нарушения трофики, отека и воспаления. Нормализация афферент-
ных потоков на сегментарном уровне приводит к восстановлению нор-
мальной рефлекторной деятельности на всех вышестоящих уровнях ЦНС.
Существенную роль в достижении терапевтического действия блока-
ды играет правильный подбор концентрации того или иного анестетика,
73
достаточной для блокирования безмиелиновых и недостаточной для бло-
кирования миелиновых волокон. Анестетики обладают разной минималь-
ной дозой действия. Так, проведение импульса по нервному волокну на-
чинает блокироваться при достижении на его мембране минимальной
концентрации новокаина — 0,22 %, лидокаина — 0,07 %.
С другой стороны, окончательная концентрация анестетика на мем-
бране нервного волокна зависит и от точности подведения к нему раство-
ра. Чем ближе к проводнику будет доставлен анестетик, тем меньше он
будет разбавлен межтканевой жидкостью и тем меньше начальной кон-
центрации анестетика будет достаточно для качественной блокады
(меньше риск токсического осложнения). С этой точки зрения блокада
должна быть «снайперским» уколом. Раствор анестетика и других лекар-
ственных препаратов должен быть доставлен как можно ближе к патоло-
гическому очагу, к центру болезненной зоны.
К местным анестетикам относят те лекарственные вещества, которые
временно подавляют возбудимость рецепторов и блокируют проведение
импульса по нервным волокнам. Большинство местных анестетиков, а их
около 60, синтезировано на основе кокаина. Они являются азотистыми
соединениями 2 групп: эфирной (кокаин, дикаин и др.) и амидной (ксика-
ин, тримекаин, бупивакаин, ропивакаин и др).
Каждый анестетик характеризуется по нескольким параметрам: сила
и длительность действия, токсичность, скрытый период, скорость про-
никновения в нервную ткань и прочность фиксации к ней, время и способ
инактивации, пути выведения, устойчивость во внешней среде и к стери-
лизации. С повышением концентрации сила действия анестетика увели-
чивается примерно в арифметической, а токсичность — в геометрической
прогрессии. Длительность действия местного анестетика в меньшей сте-
пени зависит от его концентрации.
Концентрация анестетика в крови существенно зависит от способа
введения анестетика, т. е. от того, в какие ткани он вводится. Концентра-
ция анестетика в плазме крови достигается быстрее при введении его
внутривенно или внутрикостно, медленнее — при подкожном введении.
Поэтому каждый раз при проведении той или иной лечебной блокады
необходимо тщательно подбирать концентрацию и дозу анестетика и не
допускать его внутрисосудистого попадания.
Для местных анестетиков характерны не только аналгетические эф-
фекты. Прежде всего, это стойкое местное (более суток) расширение со-
судов. Это улучшает микроциркуляцию и обмен веществ, стимулирует
репаративную регенерацию, рассасывает фиброзные и рубцовые ткани,
что приводит к регрессу местного дистрофически-дегенеративного про-
цесса. Местные анестетики вызывают расслабление гладкой и поперечно-
полосатой мускулатуры, особенно при внутримышечном введении. При
74
этом снимается патологическое рефлекторное напряжение мышц, устра-
няются патологические позы и контрактуры, восстанавливается нормаль-
ный объем движений.
Каждый анестетик имеет свои характерные особенности.
Новокаин (прокаин) — эфирный анестетик. Отличается минимальной
токсичностью и достаточной силой действия. Является эталоном при
оценке качества всех других анестетиков. Многие авторы и сейчас отдают
предпочтение новокаину при проведении, например, миофасциальных
блокад. Свою точку зрения они обосновывают тем, что новокаин разру-
шается преимущественно в местных тканях псевдохолинэстеразой, тем
самым положительно влияя на метаболизм этих тканей. В концентрации
0,25 % он блокирует болевую чувствительность, 1–2%-ный раствор вызы-
вает временный паралич мышц при проводниковой анестезии. Для ин-
фильтрационной и внутрикожной анестезии применяются 0,25–0,5%-ные
растворы, для перидуральной — 1–2%-ный раствор (до 20–25 мл). Основ-
ными недостатками новокаина являются частые сосудистые и аллергиче-
ские реакции, недостаточная сила и длительность действия.
Лидокаин (ксилокаин) — амидный анестетик, метаболизируется в
основном в печени, в меньшей степени выводится с мочой. Лидокаин
выгодно отличается от других анестетиков редким сочетанием положи-
тельных свойств: повышенная устойчивость в растворах и к повторной
стерилизации, малая токсичность, высокая сила действия, хорошая про-
ницаемость, короткий скрытый период начала действия, выраженная глу-
бина анестезии, практическое отсутствие сосудистых и аллергических ре-
акций. Благодаря этому, лидокаин является в настоящее время наиболее
часто применяемым анестетиком. Для инфильтрационной и внутрикож-
ной анестезии применяются 0,5–2%-ные растворы, для перидуральной
анестезии — 1–2%-ные растворы (до 300 мг).
Лидокаин начинает блокировать проведение импульса по проводни-
ку при концентрации 0,07 % (новокаин — 0,22 %). При введении анесте-
тика в спонгиозную ткань он многократно разбавляется в большом объе-
ме костного мозга, значительно в большей степени, чем при введении
в мышцу. Даже при введении внутриспонгиозно низкой концентрации
лидокаина (0,8–1 %) и 10-кратном его разведении в жидкой среде костно-
го мозга сохраняется его анестезирующий эффект. При внутривенном и
внутрикостном введении 1%-ного лидокаина наблюдается минимальное
количество токсических и сердечно-сосудистых побочных эффектов.
Тримекаин (мезокаин). Очень близок по химическому строению и
действию к лидокаину, применяется довольно часто. Он уступает ксило-
каину по всем параметрам на 10–15 %, обладая одинаковой с ним низкой
токсичностью и практическим отсутствием сосудистых и аллергических
реакций.
75
 Прилокаин (цитанест). Один из немногих анестетиков, который обла-
дает меньшей токсичностью и примерно такой же длительностью анесте-
зии, как и лидокаин, однако, уступает последнему по степени проникнове-
ния в нервную ткань. Обладает удачным сочетанием 2 свойств: выражен-
ным сродством к нервной ткани, что вызывает длительную и глубокую
местную анестезию, и быстрым распадом в печени под действием амидов,
что делает возможные токсические осложнения незначительными и быс-
тропроходящими. Такие качества цитанеста позволяют применять его
беременным и детям.
Мепивакаин (карбокаин). По силе действия не уступает ксилокаину,
но токсичнее его. Карбокаин не расширяет сосуды, в отличие от других
анестетиков, что замедляет его резорбцию и обеспечивает длительность
действия большую, чем у ксилокаина. Карбокаин медленно инактивиру-
ется в организме, поэтому при его передозировке возможны выраженные
токсические реакции, что необходимо учитывать при подборе дозы и
концентрации препарата и применять его с осторожностью.
Бупивакаин (маркаин). Самый токсичный, но и самый длительно
действующий анестетик. Продолжительность анестезии может достигать
16 часов.
Ропивакаин (наропин). Сходен с бупивакаином, менее кардиотокси-
чен, менее выражена моторная блокада. Новый местный анестетик дли-
тельного действия. Преимущества:
– эффективная интраоперационная анестезия с быстрым восстанов-
лением двигательной функции;
– эффективное купирование болевых синдромов;
– минимальный непрогрессирующий моторный блок при купирова-
нии болевых синдромов;
– гибкость дозирования (широкий спектр показаний);
– низкая частота серьезных побочных эффектов.
Формы выпуска: раствор для инъекций — 2 мг/мл, 7,5 мг/мл,
10 мг/мл; в пластиковых ампулах — по 10 и 20 мл и 2 мг/мл; в пластико-
вых инфузионных мешках — по 100 и 200 мл.
Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используют от
1 до 30 мл раствора, для эпидуральной анестезии на поясничном уров-
не — 10–20 мл раствора.

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ
ГКС — гормоны коры надпочечников, которые наиболее часто при-
меняют для проведения лечебных блокад. ГКС играют очень важную роль
в обмене веществ организма, они влияют на углеводный и белковый об-
мен, менее активны в отношении водного и солевого обмена, в отличие от
минералокортикостероидов. ГКС оказывают мощное противовоспали-
76
тельное, противоотечное, десенсибилизирующее, антиаллергическое, им-
мунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действие. С точки
зрения профилактики различных осложнений от лечебных блокад ГКС
являются идеальным препаратом.
При дистрофически-дегенеративных процессах в опорно-двигатель-
ном аппарате, который является основной причиной развития болевых
синдромов при нейроортопедических заболеваниях, важную роль играют
аутоиммунные неспецифические воспалительные процессы, протекающие
на фоне относительной глюкокортикоидной недостаточности в местных
ишемизированных тканях. Введение непосредственно в такой очаг глю-
кокортикоида позволяет наиболее эффективно подавить в нем эти патоло-
гические процессы.
ГКС снижают уровень цитокинов, простагландинов, блокируют про-
ведение болевых импульсов по С-волокнам, оказывают трофическое дей-
ствие на нервную клетку. Локальный лизис измененной соединительной
ткани в месте инъекции позволяет освободить нервно-сосудистые струк-
туры при туннельных синдромах и стенозе позвоночного канала.
Для положительного эффекта необходимо небольшое количество
ГКС, который практически полностью реализуется в тканях дегенератив-
ного очага, а его резорбтивный эффект минимален, но достаточен для
устранения относительной надпочечниковой глюкокортикоидной недос-
таточности, которая часто наблюдается при хронических болевых син-
дромах.
Применение стероидных гормонов в минимальных дозах, особенно
местно, не опасно. Однако у пациентов с гипертонической болезнью, яз-
вой желудка и 12-перстной кишки, сахарным диабетом, гнойными и сеп-
тическими процессами, а также у престарелых пациентов ГКС должны
применяться с особой осторожностью.
Часто используется гидрокортизона ацетат или его микрокристал-
лическая суспензия по 5–125 мг на одну блокаду (по данным разных авто-
ров). Некоторые авторы указывают на развитие некроза при околосустав-
ном или внутрисуставном введении, объясняя это высокой концентрацией
препарата или недостаточным его встряхиванием перед применением.
Поэтому гидрокортизон необходимо тщательно взбалтывать и вводить
только в растворе с местным анестетиком. Используется при мышечных,
нейродистрофических и суставных синдромах. Проводят фуникулярные
блокады с добавлением гидрокортизона, начиная с дозы 100–75 мг с по-
степенным снижением до 25 мг, на курс 3–7 блокад через день.
Форма выпуска: суспензия во флаконах по 5 мл, ампулы по 2 мл
(в 1 мл содержится 0,025 г гидрокортизона ацетата).
Из синтетических глюкокортикоидов чаще применяется дексамета-
зон (его растворимая форма — дексаметазон-21-фосфат натриевая соль).
77
Дексаметазон, благодаря наличию в его молекуле атома фтора, активнее
гидрокортизона в 25–30 раз, относительно мало влияет на обмен электро-
литов. Неизвестны случаи некроза мягких тканей при его применении.
Отсутствует минералокортикоидная активность, отрицательно влияет на
баланс кальция. Вызывает усиление аппетита и заметное увеличение
массы тела. Четкая психостимуляция, опасность миопатии, угнетение
функции гипофиза. На одну блокаду используют 1–4 мг.
Форма выпуска: в ампулах по 1 мл, содержащих 0,004 г препарата
(4 мг).
Триамцинолон (кеналог), благодаря медленному всасыванию, дли-
тельно действует в местных тканях. Лечебные блокады с кеналогом про-
водятся в основном при хронических артрозо-артритах для создания
длительно действующего депо ГКС в местных тканях. Повторно вводить
кеналог можно только через 7 дней. Поэтому для его введения необходи-
мо иметь точное представление о локализации патологического процесса.
Он способствует выведению натрия и диурезу. Может вызвать снижение
массы тела, миопатию, гирсутизм, кровоподтеки и другие кожные прояв-
ления. Применяется для перидуральных блокад, при туннельных синдро-
мах. При проведении первых блокад, которые несут большую диагности-
ческую нагрузку, применение кеналога нецелесообразно.
Форма выпуска: ампулы по 1 мл (40 мг).
Метилпреднизолон-ацетат (депомедрол) — эталонный препарат.
На 20 % активнее преднизолона, более слабая стимуляция психической
функции, аппетита, наилучшая переносимость желудком. Хорошо подав-
ляет перекисное окисление липидов. Особенно показан лицам с неста-
бильной психикой, избыточной массой тела, атрофией мышц, желудочной
патологией. Применим для всех видов блокад.
Форма выпуска: пролонгированный препарат «Депомедрол» (Depo-
Medrol) представляет собой 4%-ную суспензию метилпреднизолона-
ацетата в ампулах по 1 и 2 мл (40 и 80 мг соответственно). Применяют по
0,04–0,12 г (1–3 мл) 1 раз в 1–4 недели на курс до 8 блокад.
Бетаметазон (дипроспан) — самый активный системный кортико-
стероид, эффективен у пациентов с резистентностью к другим стероидам
или при аллергии на другие кортикостероидные препараты, наиболее
высокий коэффициент безопасности. Самый быстрый терапевтический
эффект, длительный биологический период полувыведения.
Не подавляет функцию нейтрофилов, отсутствует минералокортико-
идная активность, заметно угнетает функцию гипофиза. Длительность
действия — до одного месяца. Применим для всех видов блокад.
Форма выпуска: ампулы по 1 мл.

78
 ВИТАМИНЫ ГРУППЫ В
Важно учитывать, что витамины являются не только специфически-
ми «антигиповитаминозными» средствами. Активно влияя на различные
функции организма, вмешиваясь в обмен веществ и в нервно-рефлек-
торную регуляцию, витамины могут вызвать положительный эффект при
разных патологических процессах, поэтому должны рассматриваться как
фармакотерапевтические средства в широком смысле. Витамины приме-
няются для усиления терапевтической эффективности лечебных блокад.
Они потенциируют действие местных анестетиков и сами обладают уме-
ренным анестезирующим действием.
Витамин В1 (тиамин) оказывает влияние на проведение нервного
возбуждения в синапсах. Как и другие соединения, содержащие четвер-
тичные атомы азота, он обладает ганглиоблокирующими и курареподоб-
ными свойствами, хотя и выраженными в умеренной степени.
Форма выпуска: 2,5%-ный и 5%-ный растворы тиамина хлорида в
ампулах по 1 мл, 3%-ный и 6%-ный тиамина бромид — 1 мл.
Витамин В6 (пиридоксин) играет большую роль в обмене веществ.
Участвует в обмене аминокислот, гистамина. Увеличивает диурез, усили-
вает действие диуретиков.
Форма выпуска: 1%-ный и 5%-ный растворы в ампулах по 1 мл.
Витамин В12 (цианокобаламин) обладает высокой биологической
активностью. Является фактором роста, необходимым для нормального
кроветворения и созревания эритроцитов; участвует в синтезе лабильных
метильных групп и образовании холина, синтезе миелиновой оболочки,
метионина, креатина, нуклеиновых кислот. В высоких дозах (более
1000 мкг) обладает аналгезирующим эффектом. Показан при нейродист-
рофических синдромах, длительных болевых синдромах и синдроме
плечелопаточного периартроза.
Форма выпуска: 0,003; 0,01; 0,02 и 0,05%-ные растворы в ампулах по
1 мл.
Не следует вводить сразу в одном шприце витамины В1, В6, В12, так
как содержащийся в молекуле цианокобаламина ион кобальта разрушает
другие витамины. Необходимо учитывать, что витамин В12 может уси-
лить аллергические реакции, вызванные витамином В1 (исключение:
мильгамма, боривит).
Мильгамма (боривит) — 2 мл раствора содержат следующие дейст-
вующие вещества: тиамина гидрохлорид (100 мг), пиридоксина гидрохло-
рид (100 мг), цианокобаламин (1 мг), лидокаина гидрохлорид (20 мг).
Препарат обладает аналгезирующим действием, стимулирующим регене-
рацию нервной ткани, участвует в синтезе миелиновой оболочки, способ-
ствует нормализации углеводного обмена. Показан для паравертебраль-
ных блокад особенно у пациентов с диабетическими полинейропатиями.
79
 Курс: 2 мл через день в количестве от 3 до 5 блокад.
Форма выпуска: ампулы по 2 мл.

МИОРЕЛАКСАНТЫ
Мидокалм (толперизон) — классический миорелаксант центрального
действия, увеличивающий периферический кровоток, оказывающий тор-
мозное влияние на уровне окончаний периферических нервов и корешков
спинного мозга (снижение патологически повышенной спиномозговой
рефлекторной активности), а так же на уровне ствола, преимущественно
в каудальной области ретикулярной формации. Химическое родство с ли-
докаином обеспечивает препарату определенный анестезирующий эф-
фект. Мидокалм обладает центральным Н-холинолитическим эффектом,
приводящим к миорелаксации. Обнаруженные изначально у препарата
отчетливые вазодилатирующие свойства объясняются наличием у лекар-
ства блокирующего воздействия и на α-адренорецепторы, локализованные
в сосудах. Таким образом, в настоящее время Мидокалм воспринимают
как препарат выбора для нейромышечных блокад, обладающий сочетан-
ным механизмом действия на миогенный и сосудистый механизмы воз-
никновения люмбалгии [28].
Форма выпуска: 10%-ный раствор по 1 мл (100 мг) вводится в виде
нейромышечных блокад. До 3 блокад с интервалом через день (курс —
6 дней).

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Мелоксикам (мовалис) является одним из немногих селективных ин-
гибиторов циклооксигеназы-2 в инъекционной (раствор) форме. Характе-
ризуется достаточно низкой частотой развития побочных явлений. Дан-
ный препарат не вызывает местного раздражения и очагового некроза
тканей, что представляет несомненное значение при введении препарата
в триггерные зоны. Курс в триггерные точки — по 15 мг/1,5 мл ежедневно
в течение 3 суток при миофасциальных синдромах.
Форма выпуска: 15 мг/1,5 мл (1 ампула).
Диклофенак (вольтарен) применяется в паравертебральных блокадах,
при миофасциальных синдромах и спондилоартралгиях.
Курс совместно с анестетиком — ежедневно, до 3–5 суток. Противо-
показан при язвенном поражении желудка в стадии обострения.
Форма выпуска: ампулы 2,5%-ного раствора, 3 мл.

ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ
Алфлутоп оказывает хондропротекторное действие, основанное на
угнетении активности гиалуронидазы и других ферментов, которые при-
нимают участие в разрушении межклеточного матрикса и нормализации
80
биосинтеза гиалуроновой кислоты и коллагена II типа. Эти эффекты
синергичны и обусловливают активацию процессов восстановления
структуры хряща и предотвращают разрушение макромолекулярных
структур нормальных хрящевых тканей. Восстанавливая гомеостаз в сус-
таве, тормозит биосинтез медиаторов воспаления, включая провоспали-
тельные цитокины. Обладает выраженным противовоспалительным и
аналгезирующим действием.
Курс в 4 точки в области 2 смежных сегментов позвоночного стол-
ба — по 1 мл в каждую точку с интервалом в 3 дня, 5 процедур 2 раза
в год.
Форма выпуска: ампулы с раствором для инъекций 10 мг/1 мл.
Румалон (гликозаминогликан-пептидный комплекс) стимулирует
регенерацию хрящевой ткани. Усиливает биосинтез сульфатированных
мукополисахаридов и стимулирует регенерацию в хрящевой гиалиновой
ткани, тормозит катаболические процессы в хряще, улучшает микроцир-
куляцию в мышечной ткани. Вводят паравертебрально в количестве 1 или
2 мл 2–3 раза в неделю.
Курс включает 25 инъекций по 1 мл или 15 инъекций по 2 мл. Курсы
инъекций повторяют 2 раза в год (в выраженных случаях — 3–4 раза
в год) в течение многих лет.
Форма выпуска: ампулы по 1 и 2 мл.

ТРОФОСТИМУЛИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА
Церебролизин — концентрат, содержащий низкомолекулярные био-
логически активные нейропептиды (молекулярная масса не превышает
10 тыс. Da), которые проникают через ГЭБ и непосредственно поступают
к нервным клеткам. Он имеет нейротрофическую активность. Нейропро-
текторное действие обусловлено защитой нейронов от повреждающего
действия лактацидоза, предотвращением образования свободных радика-
лов. В сочетании с ГКС способствует их доставке в нервные ткани.
Используется для всех видов блокад, в том числе для периневральных
и эпидуральных.
Форма выпуска: в ампулах по 1; 5 или 10 мл; в коробке 10 (1 мл) или
5 (5 и 10 мл) ампул или во флаконе (30 мл); в коробке 1 или 5 флаконов.
Актовегин (солкосерил) — препарат, активирующий обмен веществ
в тканях, улучшающий трофику и стимулирующий процесс регенерации.
Представляет собой гемодериват, который получают посредством диализа
и ультрафильтрации (проникают соединения с молекулярной массой ме-
нее 5000 Da). Он повышает утилизацию и потребление кислорода (повы-
шает устойчивость тканей к гипоксии), энергетический метаболизм и по-
требление глюкозы. В результате возрастают энергетические ресурсы
клетки, особенно в условиях недостатка энергии. Особенно показано
81
применение препарата пожилым пациентам и пациентам с сахарным диа-
бетом. Заболевания периферической нервной системы, например, ишеми-
ческие невропатии, туннельные и радикулярные синдромы, в генезе кото-
рых сосудистый фактор играет важную роль, также являются возможной
целью для применения актовегина.
Курс — до 10 блокад.
Форма выпуска: раствор для инъекций в ампулах по 2; 5 или 10 мл,
5 или 25 ампул в упаковке. 1 мл раствора содержит 40 мг сухого депро-
теинизированного гемодеривата крови телят.

ВЫБОР ЛЕКАРСТВЕННОГО ВЕЩЕСТВА

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ БЛОКАД
Дифференциальный подход к выбору лекарственного вещества при
проведении блокад обусловлен патогенетическими механизмами в каж-
дом конкретном случае. Важно выделить ведущий механизм болевого
синдрома, спланировать тактику включения саногенеза и в соответствии
с этим подбирать лекарственное вещество.
Предпочтение отдается минимальному количеству лекарственных
веществ в смеси. Также необходимо учитывать несовместимость некото-
рых препаратов в растворе и по механизму действия.
При острых болевых синдромах показано введение одного анестети-
ка. Для усиления эффекта возможно добавление НПВС (диклофенак, мо-
валис), антигистаминных средств (димедрол), спазмолитиков (спазматон,
но-шпа), витамина В12 в дозе 1000–1500 мкг.
При длительности болевого синдрома от 1 до 3 месяцев в основном
используется комбинация анестетика и ГКС пролонгированного действия.
Блокады с ГКС также показаны при туннельных синдромах, компресси-
онно-ишемических невропатиях и связочно-суставных синдромах.
При длительности болевого синдрома более 3 месяцев показано
проведение блокад с трофостимулирующими ингредиентами (витамины,
церебролизин, хондропротекторы).

82
 Литература

1. Андреев, А. В. Применение мидокалмовых блокад в лечении спондилогенных

поясничных болевых синдромов. Результаты двойного слепого исследования /
А. В. Андреев, О. А. Громова, А. А. Скоромец // Русский медицинский журнал. 2002.
№ 21.
2. Современные аспекты классификации вертеброгенных заболеваний нервной
системы / И. П. Антонов [и др.] // Медицинские новости. 2011. № 1.
3. Биневич, В. М. Пункции и катетеризации в практической медицине /
В. М. Биневич. СПб : Элби-СПб, 2003.
4. Веселовский, В. П. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника /
В. П. Веселовский, М. К. Михайлов, О. Ш. Саммитов. Казань, 1990.
5. Дривотинов, Б. В. Реабилитация клинических проявлений остеохондроза
позвоночника / Б. В. Дривотинов, Т. Д. Полякова, М. Д. Панкова // Мир спорта. 2007.
№ 1.
6. Физическая реабилитация при неврологических проявлениях остеохондроза
позвоночника : учеб. пособие / Б. В. Дривотинов [и др.]. Минск : БГУФК, 2010.
7. Дривотинов, Б. В. Неврологические нарушения при поясничном остеохонд-
розе / Б. В. Дривотинов. Минск : Беларусь, 1979.
8. Дривотинов, Б. В. Роль реактивно-воспалительного и рубцово-спаечного
процесса в патогенезе, клинике и лечении неврологических проявлений поясничного
остеохондроза / Б. В. Дривотинов, Д. С. Бань // Медицинский журнал. 2006. № 2.
9. Дуус, П. Топический диагноз в неврологии / П. Дуус. М. : Вазар-Ферро, 1995.
10. Коган, О. Г. Лечебные медикаментозные блокады при остеохондрозе позво-
ночника / О. Г. Коган, Б. Г. Петров, И. Р. Шмидт. Кемеровское книжное издательство,
1988.
11. Кузнецов, В. Ф. Вертеброневрология : клиника, диагностика, лечение заболе-
ваний позвоночника / В. Ф. Кузнецов. Минск : Книжный Дом, 2004.
12. Лобзин, В. С. Лечебно-диагностические пункции и блокады в невропатологии /
В. С. Лобзин, П. Е. Циновой. Л. : Медицина, 1973.
13. Лобзин, В. С. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии /
В. С. Лобзин, А. Е. Рахимиджанов, Н. М. Жулев. Ташкент : Медицина, 1988.
14. Малрой, М. Местная анестезия / М. Малрой. М. : БИНОМ, Лаборатория зна-
ний, 2005.
15. Морган младший, Э. Д. Клиническая анестезиология / Э. Д. Морган младший,
М. С. Михаил ; пер. с англ. 2-е изд., испр. M.–СПб : БИНОМ, Невский Диалект, 2001.
Кн. 1.
16. Одинак, М. М. Клиническая диагностика в неврологии : рук. для врачей /
М. М. Одинак, Д. Е. Дыскин. СПб : СпецЛит, 2007.
17. Одинак, М. М. Внутрикостное введение кавинтона при лечении миелорадику-
лоишемии / М. М. Одинак // Врачебное дело. 1990. № 8.
18. Профилактика и реабилитация остеохондроза шейного отдела позвоночника /
Т. Д. Полякова [и др.] // Современные проблемы физической реабилитации : сб. науч.
ст. / под ред. Т. Д. Поляковой, М. Д. Панковой. Минск, 2002.
19. Попелянский, Я. Ю. Болезни периферической нервной системы / Я. Ю. Попе-
лянский. М., 1989.

83
 20. Консервативное лечение поясничного спинального стеноза : современные
тенденции, концепции и методы / А. И. Продан [и др.] // Журнал неврологии и психи-
атрии им. С. С. Корсакова. 2009. № 7.
21. Приказ Министерства Здравоохранения Республики Беларусь № 1030 «Об
утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных». 2010.
22. Сорока, Н. Ф. Глюкокортикостероидные гормоны в терапевтической практи-
ке / Н. Ф. Сорока. Минск : Альтиора, Живые краски, 2006.
23. Соков, Е. Л. Леченые блокады в неврологии и нейроортопедии / Е. Л. Соков
М. : Медицинская энциклопедия, 2006.
24. Соков, Е. Л. Остеогенная теория нейроортопедических заболеваний и приме-
нение внутрикостных блокад в клинике лечения боли / Е. Л. Соков, Л. Е. Корнилова //
Inter Spine 2005 : сб. докл. 2-го Междунар. конгресса по хирургии позвоночника
и спинного мозга. СПб., 2005.
25. Стояновский, Д. Н. Боль в области спины и шеи / Д. Н. Стояновский. Киев :
Здоровье, 2002.
26. Тревелл, Дж. Миофасциальные боли / Дж. Тревелл, Д. Г. Симонс ; пер. с англ.
М. : Медицина, 1989. Т. 1.
27. Тревелл, Дж. Миофасциальные боли и дисфункции : рук. по триггерным точ-
кам / Дж. Тревелл, Д. Г. Симонс ; пер. с англ. М. : Медицина, 2005.
28. Фишер, Ю. Локальное лечение боли / Ю. Фишер ; пер. с нем. 3-е изд. M. :
МЕДпресс-информ, 2007.
29. Шабанов, В. В. Пролонгированное введение аналгетиков в остистые отростки
позвонков при панкреатите (клинико-анатомическое исследование) : автореф. дис. ...
канд. мед. наук / В. В. Шабанов. СПб, 1992.
30. Широков, В. А. Эффективность и безопасность локального инъекционного
введения Мовалиса в лечении миофасциального люмбоишиалгического синдрома /
В. А. Широков, А. В. Потатурко // Эффективная фармакотерапия в неврологии и пси-
хиатрии. 2010. № 1.
31. Штульман, Д. Р. Неврология : справ. практического врача / Д. Р. Штульман,
О. С. Левин. 4-е изд. М. : МЕДпресс-информ, 2005.
32. Arnoldi, C. C. Intraosseus engorgement — pain syndromes. The pathomechanism
of pain / C. C. Arnoldi // Bone circulation and bone necrosis. Tulusa, 1989.

84
 Приложение 1

Крестиками указаны курковые точки и соответствующие им мышцы:

Рис. 1. Триггерные точки на задней стенке грудной клетки и поясницы:

1 — мышца, поднимающая лопатку; 2 — надостная мышца; 3 — задняя верхняя зуб-
чатая мышца; 4 — подостная мышца; 5 — малая круглая мышца; 6 — большая круг-
лая мышца; 7 — задняя нижняя зубчатая мышца; 8 — широчайшая мышца спины; 9 —
многораздельная и вращающая мышцы нижнекрестцового уровня; 10 — многораз-
дельная и вращающая мышцы верхнекрестцового уровня; 11 — многораздельная
и вращающая мышцы верхнепоясничного уровня; 12 — передняя зубчатая мышца;
13 — большая ромбовидная мышца; 14 — малая ромбовидная мышца; 15 — много-

85
раздельная и вращающая мышцы среднегрудного уровня; 16 — малая ромбовидная
мышца

Рис. 2. Триггерные точки при миофасциальных болевых синдромах:

1 — ременная мышца головы; 2 — грудинно-ключично-сосцевидная мышца; 3 —
мышца, поднимающая лопатку; 4 — надостная мышца; 5, 9 — большая ромбовидная
мышца; 6, 7 — подостная мышца; 8 — большая круглая мышца; 10, 11, 24 — трапе-
циевидная мышца; 12–14, 17 — мышца, выпрямляющая позвоночник; 15, 16 — сред-
няя ягодичная мышца; 18–20 — большая ягодичная мышца; 21 — трехглавая мышца
плеча; 22 — большая ромбовидная мышца; 23 — дельтовидная мышца

86
 Приложение 2

Рис. 3. Области кожи, иннервируемые ветвями спинномозговых нервов

87
 Оглавление

Введение...................................................................................................................3
История лечебных блокад ......................................................................................5
Показания для проведения блокад ........................................................................5
Клиническая классификация вертеброгенных заболеваний
периферической нервной системы........................................................................6
Противопоказания к проведению лечебных блокад ...........................................7
Теория боли .............................................................................................................7
Механизм действия лечебных блокад...................................................................8
Классификация блокад ...........................................................................................10
Общие принципы проведения лечебных блокад .................................................11
Основные правила выполнения лечебных блокад...............................................12
Возможные осложнения лечебных блокад. Профилактика и лечение..............14
Внутрикожная блокада ...........................................................................................19
ЛМБ нижней косой мышцы головы......................................................................21
ЛМБ мышцы, поднимающей лопатку...................................................................23
Блокада при плечелопаточном болевом синдроме..............................................24
Околосухожильная блокада надостной мышцы..........................................26
Блокада субдельтовидная (периартикулярных тканей)..............................26
Блокада в область сухожилия длинной головки
двуглавой мышцы плеча ................................................................................27
Блокада дельтовидной мышцы (сопутствующее лечение
при повреждении ротаторной манжеты)......................................................28
Паравертебральные блокады .................................................................................29
Шейный отдел.................................................................................................29
Грудной отдел .................................................................................................31
Поясничный отдел ..........................................................................................32
Блокада паравертебральных мышц...............................................................33
Блокада дугоотростчатых суставов ..............................................................34
Блокада корешков на поясничном уровне
(паравертебральная соматическая блокада).................................................35
Блокада межреберных нервов................................................................................37
Перидуральная (эпидуральная) блокада...............................................................38
Внутрисвязочные и околосуставные блокады .....................................................45
Синдром крестцово-подвздошного периартроза.........................................45
88
 Синдром подвздошно-поясничной связки ...................................................46
Синдром крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок .....................46
Блокады при туннельных компрессионно-ишемических невропатиях ............47
Невралгия ветвей тройничного нерва
(тригеминалгия туннельного происхождения)............................................49
Компрессионно-ишемическая невропатия надлопаточного нерва ...........53
Компрессионно-ишемическая невропатия
подмышечного (подкрыльцового) нерва......................................................54
Компрессионно-ишемическая невропатия
локтевого нерва в кубитальном канале ........................................................56
Компрессионно-ишемическая невропатия дистальной части
локтевого нерва (ульнарный туннельный синдром запястья,
синдром ложа Гийона) ...................................................................................59
Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва
в его дистальной части (синдром запястного канала).................................60
Рефлекторная мышечно-компрессионная тазовая невропатия
седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы) .................................62
Компрессионно-ишемическая невропатия наружного кожного
нерва бедра (парестетическая мералгия Рота–Бернгардта)........................65
Компрессионно-ишемическая невропатия
общего малоберцового нерва ........................................................................66
Компрессионно-ишемическая невропатия дистальной части
большеберцового нерва (синдром тарзального канала) .............................67
Внутрикостные блокады ........................................................................................68
Фармакология лекарственных средств,
применяемых для лечебных блокад ......................................................................71
Местные анестетики .......................................................................................71
Глюкокортикостероиды .................................................................................75
Витамины группы В .......................................................................................78
Миорелаксанты ...............................................................................................79
Нестероидные противовоспалительные средства .......................................79
Хондропротекторы .........................................................................................79
Трофостимулирующие средства ...................................................................80
Выбор лекарственного вещества для проведения блокад ..........................81
Литература ...............................................................................................................82
Приложение 1 ..........................................................................................................84
Приложение 2 ..........................................................................................................86

89