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SINDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO

Diego Andrés Blanco Fuentes
Residente Pediatría
FUCS – HSJ
Generalidades
El síndrome de aspiración de meconio (SAM) es una de las cusas de dificultad respiratoria más
frecuente en el neonato a término y postérmino.
Su prevalencia ha venido en descenso en las últimas décadas debido principalmente a la
disminución de embarazos postérmino, y por lo tanto la presencia de líquido amniótico teñido de
meconio (LAM). La presencia de LAM se observa entre el 7 al 20% de todos los nacimientos vivos,
pero afortunadamente sólo del 2 al 9% de estos neonatos hacen aspiración de meconio in útero [1-
6].
El meconio aparece a nivel del íleo fetal a partir de las semanas 11 a la 16, un líquido viscoso,
verde que tiene como principal componente el agua en un 72 a 80%, conteniendo también
secreciones gastrointestinales, ácidos biliares, jugo pancreático, moco, lanugo, sangre, restos
celulares y vérmix [5,6].
El paso de meconio al líquido amniótico no se da en menores de 34 semanas y es de rara su
aparición en las gestaciones menores de 38 semanas, aumentando de manera directamente
proporcional hasta el 30% en los embarazos postérmino. Hay varias teorías que pueden justificar
esto, por un lado, el aumento de la inervación parasimpática y la mielinización con la progresión de
la edad gestacional; y por otro lado, el aumento de la motilina, un péptido intestinal de 22
aminoácidos secretada por las células neuroendocrinas del intestino delgado que funciona
estimulando el vaciamiento gástrico y estimulando algunos complejos mioeléctricos digestivos, que
inicia su secreción en baja cantidad a partir de la semana 32 y que va aumentando sus niveles con
el pasar de las semanas [5,6].
El síndrome de aspiración de meconio (SAM) se define como la presencia de dificultad respiratoria
en un niño con líquido amniótico teñido de meconio sin otra causa que la justifique. Se ha
propuesto una clasificación de severidad: 1) SAM leve cuando el neonato requiere FIO2 < 40% por
menos de 48 horas; 2) SAM moderado si hay necesidad de FIO2 > 40% por más de 48 horas sin
patología de escape de aire; y 3) SAM grave cuando hay necesidad de ventilación asistida más de
48 horas y se acompaña frecuentemente de hipertensión pulmonar persistente [4].
En la gestación normal, hay algunas situaciones en el neonato que evitan la salida de meconio a la
cavidad uterina, como son el débil movimiento intestinal, los niveles disminuidos de motilina, la
contracción tónica del esfínter anal y la presencia de una capa terminal de meconio viscosa [3].
Clásicamente, se han considerado la hipoxia y el estrés fetales como origen del gasping o boqueo
y la aspiración de LAM in útero, causando los SAM moderados y severos, a diferencia de la
aspiración de meconio que se produce en las primeras respiraciones del meconio ubicado en las
vías aéreas superiores que generalmente causan casos leves SAM. Incluso, se considera que las
causas graves de aspiración de meconio se deben a alteraciones crónicas más que noxas agudas
[7].

Factores de Riesgo
Se han identificado algunos factores de riesgo para la presencia de meconio en el líquido amniótico
[8]:
1. Embarazo postérmino
2. Preeclampsia – Eclampsia
3. Hipertensión materna
4. Diabetes Mellitus materna
5. Alteración en la frecuencia cardíaca fetal
6. Restricción de Crecimiento Uterino
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7. Perfil Biofísico Anormal

8. Oligohidramnios
9. Madre con enfermedad cardiovascular o respiratoria crónicas
10. Madre fumadora pesada
Sin embargo, algunos factores que favorecen la aparición de meconio en el líquido amniótico no
necesariamente son efecto del estrés del feto, como pueden ser la compresión cefálica y del
cordón que explicaría el aumento del riesgo en algunas de las condiciones anteriormente anotadas
[7,9].
Hay algunos factores de riesgo que pueden ser identificados en neonatos con líquido amniótico
meconiado que nos puedan advertir el aumento de posibilidad de aspiración de meconio [1,10-13]:
1. No variabilidad en la frecuencia cardíaca fetal (OR 6,9)
2. Consistencia espesa del meconio
3. APGAR < 4 al minuto (OR 3,1)
4. Meconio infravocal a la laringoscopia (OR 4,9)

Mecanismos de lesión
1. Obstrucción mecánica
La ubicación del meconio en la tráquea durante el boqueo in útero, facilita que durante las
primeras respiraciones el meconio se desplace a las vías aéreas más distales y de calibre
pequeño, lo que facilita por obstrucción mecánica la aparición de atelectasias y zonas de
hiperinsuflación que son características del SAM. El mecanismo de válvula que ejerce el
meconio dejando entrar aire pero oponiéndose a su salida produce una alteración de la
relación Ventilación/Perfusión que facilitan la hipoxemia y los escapes de aire observados
ocasionalmente conduciendo a neumotórax hasta del 33% en los casos graves [5,7-9].
2. Neumonitis química
El contacto de meconio con las vías aéreas de mediano y pequeño calibre, favorecen por
la acción de mediadores quimiotácticos como la Interleucina 1 Beta, Interleucina 8 y el
Factor de necrosis tumoral alfa la llegada de neutrófilos y macrófagos a nivel alveolar y de
vías respiratorias grandes hasta el parénquima pulmonar. Esta cascada inflamatoria puede
conducir a la aparición de edema hemorrágico. Los ácidos biliares como uno de los
componentes del meconio causan lesión directa de los vasos del cordón umbilical y de las
membranas ovulares, causando también un efecto vasoconstrictor [5,7-9,14-15].
3. Vasoconstricción pulmonar
La noxa que favorece la aparición de meconio en el líquido amniótico puede favorecer
también la aparición de la Hipertensión Pulmonar Persistente (HTP), pero algunos
mediadores vasoactivos como los Eicosanoides, la Endotelina 1 y Prostaglandina E2
favorecen la aparición de la HTP también [7,9,16].
4. Inactivación del surfactante pulmonar
El meconio altera la tensión a nivel alveolar por desplazamiento del surfactante pulmonar
de su superficie, y además inactiva su función como agenten tensoactivo. Esto favorece la
disminución del volumen pulmonar y causa hipoxemia [7,9,17]. (Figura 1)

Diagnóstico
El diagnóstico se hace basado en tres aspectos fundamentales
1. Presencia de líquido amniótico meconiado.
Suelen ser neonatos maduros o postmaduros, con líquido amniótico con la presencia de
meconio que por lo general tiñen la piel y el cordón umbilical.
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Figura 1. Fisiopatología del SAM. Modificado [5].

Hay que recordar que el aspecto de “sopa de arvejas” característico del meconio espeso
aumenta el riesgo de aspiración [6].
2. Signos de dificultad respiratoria
Los signos de dificultad respiratoria pueden ir de leves a severos y en la mayoría de
pacientes se instauran en las primeras 12 horas de vida. Pueden tener toda la variedad de
signos clásicos de dificultad respiratoria: aleteo nasal, retracciones intercostales y
subcostales, quejido, pueden haber crepitancias y roncus a la auscultación. Después de la
instauración del cuadro, se suele observar aumento del diámetro antero-posterior debido al
atrapamiento de aire que se presenta en la aspiración de meconio [5,8,9]. (Figura 2).

Figura 2. Aspecto de Neonato con SAM

3. Hallazgos radiológicos compatibles con síndrome de aspiración de meconio

Al igual que en la clínica de dificultad respiratoria, los signos radiológicos de la aspiración
de meconio tienen una gran variedad, pero hay algunos que son más característicos [18]
(Figura 3):
- Infiltrados difusos en parches
- Áreas alternantes de infiltrados y enfisema
- Consolidación - Atelectasias
- Pérdida de volumen - Hiperinflación
- Escapes de aire: Neumotórax, Neumomediastino
- Efusiones pleurales
- Pulmón húmedo
- Hipovascularidad
- Limpia, apariencia virtualmente normal
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Figura 3. Rx de Tórax de neonato con SAM

Manejo del SAM

Prevención en sala de partos
Parte fundamental en el manejo del neonato con LAM está en la prevención cuando ya se identifica
la presencia de meconio.
1. Amnioinfusión
Siendo la consistencia de meconio uno de los factores que se han identificado como
aumento del riesgo de la aspiración en un neonato con LAM, la aplicación de cristaloides
en la cavidad uterina para disminuir la consistencia del meconio diluyéndolo podría
disminuir el SAM. Un metaanálisis publicado en 2002 [19] concluyó que la amnioinfusión
disminuía la incidencia de MAS. Sin embargo, estos hallazgos podrían corresponder no
debido a la dilución del meconio sino a la descompresión del cordón umbilical, llevando a
disminución de la acidosis y del boqueo in útero. Una publicación más reciente [20] que
incluyó 1998 mujeres en trabajo de parto con LAM, demostró que la amnioinfusión no
disminuye la muerte perinatal, ni el SAM moderado o severo.
Por lo anterior, la recomendación actual es no hacer amnioinfusión en las gestantes en
trabajo de parto con LAM para disminuir el Sindrome de Aspiración de Meconio[21]. Nivel
de Evidencia I Grado de Recomendación D.
2. Succión oro y nasofaríngea intraparto.
Históricamente la succión de la tráquea ha sido uno de los pilares fundamentales en la
prevención de la aspiración de meconio. Desde 1974 cuando un estudio demostró la
disminución de la mortalidad al realizar intubación y succión traqueal del meconio en
neonatos con LAM se constituyó en el principal manejo [22]. Posteriormente en 1976 se
combinó la aspiración de la vía aérea superior en el periné materno después de la salida
de la cabeza pero antes de la salida del tórax (succión intraparto) con la succión traqueal
postparto, por los resultados obtenidos este fue el manejo dado por varios años [23].
Estudios de inicios de década demostraron que no había diferencia entre la succión
orotraqueal y el manejo expectante en los neonatos con LAM vigorosos [24], por lo que
asociado a otros trabajos investigativos que sugerían cada vez con más fuerza que la
aspiración de meconio se daba in utero, logró que luego de la publicación hecha en 2004
[24], en la que se comparó la aspiración intraparto con la no succión intraparto en neonatos
vigorosos no mejoraba la presencia de dificultad respiratoria, de ventilación mecánica ni de
mortalidad en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN). Gracias a este trabajo se
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adoptó en las guías de reanimación neonatal de la AAP la recomendación de no realizar

succión intraparto de uso rutinario en neonatos vigorosos cuando hay medios para realizar
una reanimación neonatal [26].
Por lo tanto esta recomendación Nivel de Evidencia 1 Grado de Recomendación A.
3. Intubación y succión postparto
Como ya se comentó, la aspiración postparto disminuye la posibilidad de hacer SAM
[24,25]. Sin embargo, en un metaanálisis de 2001 se demostró que no se mejora la
incidencia de SAM si se realiza la succión endotraqueal post parto a todos los neonatos
con LAM [28].
Por lo anterior, la aspiración endotraqueal de un neonato con LAM no debe realizarse
rutinariamente a los neonatos vigorosos. Nivel de Evidencia I Grado de Recomendación D.
En la Tabla 1 se resumen de recomendaciones en el manejo en sala de partos del neonato
con LAM en disminución de Aspiración de Meconio [9]:

Protocolo de Efectos y recomendaciones Nivel de Referencia

tratamiento evidencia
AMNIOINFUSIÓN No beneficio; no está indicado si hay 1 Fraser, et al (05)
vigilancia del neonato.
SUCCIÓN No beneficio; no es rutinariamente 1 Vain, et al (04)
INTRAPARTO recomendado, aún en neonatos de alto
riesgo
SUCCIÓN No beneficio en neonatos vigorosos 1 Wiswell et al (00)
ENDOTRAQUEAL y Halliday (01)
POSTPARTO
Tabla 1. Manejo del Neonato con LAM en sala de partos.

4. Neonato Vigoroso vs No Vigoroso

El manejo en sala de partos del Neonato nacido de líquido amniótico meconiado difiere de
si es catalogado como Vigoroso o No Vigoroso. Las características para ser llamado
vigoroso son:
- Frecuencia Cardíaca mayor a 100 lpm
- Buen esfuerzo respiratorio
- Buen tono muscular
En ese orden de ideas si el Recién nacido cumple con esas características, y es llamado
vigoroso, el manejo debe ser manejo habitualmente como un neonato sano.
Si no cumple con esos criterios se debe evitar el estímulo y realizar inmediatamente
después del parto intubación orotraqueal y succión de la tráquea hasta que deje de salir
meconio o se requiera continuar la reanimación. (Recomendación Clase Inderminada)
[26,28,29]. (Figura 4)
El neonato que hace su sintomatología por Aspiración de Meconio característicamente presenta
signos de dificultad respiratoria de diferente grado con los signos clásicos: aleteo nasal,
retracciones intercostales, subcostales, disbalance toracoabdominal y quejido. También pueden
estar asociados la cianosis o palidez. Sin embargo, como no la totalidad de los niños con SAM
hacen la sintomatología de inmediato, es necesario hacer seguimiento clínico de cada paciente.
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Figura 4. Reanimación del Neonato con LAM. Modificado de [26]

Manejo en la UCIN
En el manejo inicial en la UCIN se debe intentar mejorar la hipoxemia existente en el neonato
evitando causar o empeorar el barotrauma que ya se puede estar presentando o cuyo riesgo está
aumentado. (Figura 5).
La mayoría de pacientes requieren sólo apoyo con O2 por cámara cefálica con menos del 40% de
FIO2 (MAS Leve), pero se ha llegado a encontrar que hasta el 40% de los neonatos con MAS
severo requieren apoyo con ventilación mecánica. [24].

Figura 5. Ciclo Fisiopatológico en MAS [7].

Surfactante Pulmonar
El uso de surfactante ha surgido como parte del manejo del niño con SAM moderado a severo,
para corregir al desactivación del agente tensoactivo que produce el meconio [30]. En un
metaanálisis publicado en 2007 la evidencia existente demostró que el uso de surfactante
disminuye el número de neonatos que requieren Oxigenación por Membrana Extracorpórea
(ECMO), siendo esto de gran importancia en nuestro medio en el que este recurso no está
disponible [17,31]. Nivel de Evidencia II Grado de Recomendación B.

Uso de antibióticos en SAM

El uso de antibióticos ha sido usado con base en la sospecha de la inactividad hemofagocítica a
nivel pulmonar inducida por el meconio y también ante la difícil diferenciación que puede haber
radiológicamente entre la neumonía in útero y la aspiración de meconio. Múltiples estudios han
demostrado que el uso profiláctico de antibióticos por la presencia de meconio en el líquido
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amniótico sin riesgo de infección neonatal no está indicada de rutina [32,33]. Nivel de Evidencia I
Grado de Recomendación D.

Lavado pulmonar con surfactante diluido

Este procedimiento busca remover el meconio de los pulmones, usando surfactante pulmonar
exógeno diluido. Se ha observado que podría mejorar la oxigenación. Como efecto secundario se
observa frecuentemente hipotensión e hipoxemia durante su aplicación [34], sin embargo su uso
rutinario no se ha recomendado. Nivel de Evidencia II Grado de Recomendación D.

Oxido Nítrico en SAM

El óxido nítrico como principal vasodilatador endógeno es una herramienta para el manejo de la
Hipertensión pulmonar, actúa activando la guanilato ciclasa e incrementando el GPM cíclico. En el
SAM moderado y severo que se correlaciona con HTP se ha visto que mejora la relación
ventilación/perfusión y mejora la oxigenación, disminuyendo la necesidad de ECMO, pero no
reduce mortalidad [35].

ECMO
La Oxigenación por Membrana Extracorpórea surge como opción al neonato con hipertensión
pulmonar y SAM que no mejora con Oxido nítrico, y persisten con inestabilidad. Cerca del 60% de
los neonatos con SAM severa no responden al NO por lo que debe llegarse a ECMO.

Lavado gástrico para prevenir broncoaspiración posterior

La posibilidad de que el meconio en el estómago actúe como irritante y altere la tolerancia a la vía
oral y/o posterior broncoaspiración secundaria de meconio es una de las posibilidades de los
neonatos nacidos con LAM. Sin embargo, la práctica rutinaria del lavado gástrico a todos los
neonatos se ha continuado en la práctica médica pediátrica probablemente por tradición. En 1999,
se publicó un trabajo en el que compararon la presencia de dificultad respiratoria, broncoaspiración
secundaria en neonatos con LAM haciendo lavado gástrico rutinario y no haciéndolo. Se observó
sólo 5% de presencia de emesis o algún síntoma de intolerancia a la nutrición enteral en los
neonatos sin lavado gástrico rutinario, en el grupo de lavado gástrico, hubo 0 casos de intolerancia
a la vía oral [36]. Debido a los posibles riesgos del lavado gástrico: bradicardia, apnea por el
estímulo vagal, la recomendación de realizar lavado gástrico rutinario debería dejarse sólo para
casos específicos. Nivel de Evidencia I Grado de Recomendación D.

Corticoides para el SAM

El uso de corticoides para el manejo de SAM tiene su base en que el poder antiinflamatorio de
estos medicamentos pueden reducir la neumonitis que se produce por el contacto del meconio con
el árbol respiratorio y los alveolos. Un metaanálisis [37] publicado en el 2003 y trabajos más
recientes [38] sugieren que podría haber algún efecto benéfico, pero no hay suficiente evidencia
para recomendarlo en el manejo del SAM. Nivel de Evidencia II Grado de Recomendación D.

Bibliografía
1. Yoder, B. A., E. A. Kirsch, et al. (2002). "Changing obstetric practices associated with decreasing
incidence of meconium aspiration syndrome." Obstet Gynecol 99(5 Pt 1): 731-9.
2. Velaphi, S. and D. Vidyasagar (2006). "Intrapartum and postdelivery management of infants born to
mothers with meconium-stained amniotic fluid: evidence-based recommendations." Clin Perinatol
33(1): 29-42, v-vi.
3. Liu, W. F. and T. Harrington (2002). "Delivery room risk factors for meconium aspiration syndrome."
Am J Perinatol 19(7): 367-78.
 157

4. Cleary, G. M. and T. E. Wiswell (1998). "Meconium-stained amniotic fluid and the meconium
aspiration syndrome. An update." Pediatr Clin North Am 45(3): 511-29.
5. Miller MJ, Fanaroff AF, Martin RJ. Respiratory disorders in preterm and term infants. In: Martin AFR,
editor. Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. St. Loui: Mosby; 2005. p. 1122–
5.
6. Whitsett, JA, Rice, WR, Warner, BB, Wert, SE, & Pryhuber, GS. (2005). Acute respiratory disorders.
In Avery's neonatology: Pathophysiology and management of the newborn (6th ed., pp, 553-577).
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
7. Gelfand, S. L., J. M. Fanaroff, et al. (2004). "Meconium stained fluid: approach to the mother and the
baby." Pediatr Clin North Am 51(3): 655-67, ix.
th
8. Hachey WE. Meconium aspiration. In: Gomella TL. Neonatology. 5 edition. New York: Lange
Medical Books; 2004. Chapter 74.
9. Walsh, M. C. and J. M. Fanaroff (2007). "Meconium stained fluid: approach to the mother and the
baby." Clin Perinatol 34(4): 653-65, viii.
10. Wiedemann, J. R., A. M. Saugstad, et al. (2008). "Meconium aspiration syndrome." Neonatal Netw
27(2): 81-7..
11. Wiswell, T. E., C. M. Gannon, et al. (2000). "Delivery room management of the apparently vigorous
meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial." Pediatrics
105(1 Pt 1): 1-7.
12. Velaphi, S. and D. Vidyasagar (2006). "Intrapartum and postdelivery management of infants born to
mothers with meconium-stained amniotic fluid: evidence-based recommendations." Clin Perinatol
33(1): 29-42, v-vi.
13. Usta, I. M., B. M. Mercer, et al. (1995). "Risk factors for meconium aspiration syndrome." Obstet
Gynecol 86(2): 230-4.
14. Tripathi, S., A. Saili, et al. (2007). "Inflammatory markers in meconium induced lung injury in neonates
and effect of steroids on their levels: a randomized controlled trial." Indian J Med Microbiol 25(2): 103-
7.
15. Gelfand, S. L., J. M. Fanaroff, et al. (2004). "Controversies in the treatment of meconium aspiration
syndrome." Clin Perinatol 31(3): 445-52.
16. Hageman, J. R. and M. S. Caplan (1995). "An introduction to the structure and function of
inflammatory mediators for clinicians." Clin Perinatol 22(2): 251-61.
17. El Shahed, A. I., P. Dargaville, et al. (2007). "Surfactant for meconium aspiration syndrome in full
term/near term infants." Cochrane Database Syst Rev(3): CD002054.
18. Flidel-Rimon, O., Shinwell, E (2005). “Respiratory Distress in the Term and Near-term Infant.”
NeoReviews (6): e289-e297
19. Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for meconium-stained liquor in labour. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD000014. DOI: 10.1002/14651858.CD000014.
20. Fraser, W. D., J. Hofmeyr, et al. (2005). "Amnioinfusion for the prevention of the meconium aspiration
syndrome." N Engl J Med 353(9): 909-17.
21. Xu, H., J. Hofmeyr, et al. (2007). "Intrapartum amnioinfusion for meconium-stained amniotic fluid: a
systematic review of randomised controlled trials." Bjog 114(4): 383-90.
22. Gregory, G. A., C. A. Gooding, et al. (1974). "Meconium aspiration in infants--a prospective study." J
Pediatr 85(6): 848-52.
23. Carson, B. S., R. W. Losey, et al. (1976). "Combined obstetric and pediatric approach to prevent
meconium aspiration syndrome." Am J Obstet Gynecol 126(6): 712-5.
24. Wiswell, T. E., C. M. Gannon, et al. (2000). "Delivery room management of the apparently vigorous
meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial." Pediatrics
105(1 Pt 1): 1-7.
25. Vain, N. E., E. G. Szyld, et al. (2004). "Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-
stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial." Lancet
364(9434): 597-602.
26. Zaichkin J. Elk Grove Village, Ill. Instructor’s Manual for Neonatal Resuscitation. 5th ed.; Dallas, Tex:
American Academy of Pediatrics/American Heart Association; 2006.
 158

27. Chaturvedi, P., B. Yadav, et al. (2000). "Delivery room management of neonates born through
meconium stained amniotic fluid." Indian Pediatr 37(11): 1251-5.
28. Halliday, H. L. (2001). "Endotracheal intubation at birth for preventing morbidity and mortality in
vigorous, meconium-stained infants born at term." Cochrane Database Syst Rev(1): CD000500.
29. (2007). "ACOG Committee Opinion No. 379: Management of delivery of a newborn with meconium-
stained amniotic fluid." Obstet Gynecol 110(3): 739.
30. Dargaville, P. A., M. South, et al. (2001). "Surfactant and surfactant inhibitors in meconium aspiration
syndrome." J Pediatr 138(1): 113-5.
31. (2005). "Treatment of severe meconium aspiration syndrome with porcine surfactant: a multicentre,
randomized, controlled trial." Acta Paediatr 94(7): 896-902.
32. Basu, S., A. Kumar, et al. (2007). "Role of antibiotics in meconium aspiration syndrome." Ann Trop
Paediatr 27(2): 107-13.
33. Lin, H. C., B. H. Su, et al. (2005). "Role of antibiotics in management of non-ventilated cases of
meconium aspiration syndrome without risk factors for infection." Biol Neonate 87(1): 51-5.
34. Wiswell, T. E., G. R. Knight, et al. (2002). "A multicenter, randomized, controlled trial comparing
Surfaxin (Lucinactant) lavage with standard care for treatment of meconium aspiration syndrome."
Pediatrics 109(6): 1081-7.
35. Finer NN, Barrington KJ. Nitric oxide for respiratory failure in infants born at or near term. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD000399. DOI:
10.1002/14651858.CD000399.pub2.
36. Narchi, H. and N. Kulaylat (1999). "Is gastric lavage needed in neonates with meconium-stained
amniotic fluid?" Eur J Pediatr 158(4): 315-7.
37. WardM, Sinn J. Steroid therapy for meconium aspiration syndrome in newborn infants. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD003485. DOI:
10.1002/14651858.CD003485.