Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Пролежни – это участки некроза и изъязвления, возникающие в местах, где мягкие ткани
сдавливаются между костными выступами и твердыми поверхностями. Они возникают по причине
давления в сочетании с трением, силами смещения и наличием влаги. Факторами риска являются
возраст > 65 лет, нарушение циркуляции крови и тканевой перфузии, иммобилизация, недоедание,
снижение чувствительности, а также недержание мочи и кала. Тяжесть поражения кожи варьирует от
не бледнеющей при надавливании эритемы кожи до отторжения кожного покрова на всю толщину с
формированием некроза мягких тканей на всю толщину. Диагноз ставится на основе клинических
данных. На ранней стадии пролежня прогноз является благоприятным; при запущенных и глубоких
пролежнях существует риск развития серьезных инфекций, которые трудно поддаются терапии.
Терапия состоит из уменьшения давления, исключения трения и силы смещения, а также
надлежащего ухода за ранами. Иногда для облегчения заживления необходима трансплантация кожи
или кожно-мышечных лоскутов.
Этиология
Для прогнозирования риска было разработано несколько шкал ( Шкала Брейден для
прогнозирования риска развития пролежней.и Шкала Нортона для прогнозирования риска развития
пролежней*). Хотя использование этих шкал считается стандартом клинической практики, оно не
привело к большему уменьшению случаев пролежней, чем использование только
квалифицированной клинической оценки. Тем не менее рекомендуется использование шкалы оценки
риска наряду с квалифицированной клинической оценкой.
Патофизиология
Поскольку мышцы при компрессии являются более восприимчивыми к ишемии, чем кожа,
мышечные ишемии и некрозы могут быть причиной пролежней от длительной компрессии.
Клинические проявления
Пролежни на любой стадии могут сопровождаться болезненностью или зудом, но также могут
оставаться незамеченными у пациентов со сниженным уровнем сознания или чувствительности.
II стадия пролежня проявляется как отслоение эпидермиса (эрозия) с/без истинной язвы (дефекта,
выходящего за пределы эпидермиса); подкожная клетчатка при этом не повреждается.
Поверхностная язва, с дном от красного до розового цвета. На II стадии также формируются целые
или частично лопнувшие волдыри, вторичные по отношению к давлению. (Примечание: эрозии, язвы
или волдыри, не обусловленные давлением, такие как порезы, ожоги, мацерация и экскориация,
исключены из описания II стадии пролежней).
Пролежни III стадии поражают кожу на всю ее толщину, не затрагивая подлежащих мышц или
костей.
Пролежни IV стадии поражают кожу на всю ее толщину, затрагивая подлежащие кости, связки или
мышцы.
Пролежнями неопределенной стадии считаются пролежни, покрытые дебрисом или струпом, что не
позволяет оценить их глубину. Стабильные, без флуктуации, поражения пятки с сухим струпом, не
следует очищать с целью определения стадии.
Осложнения
Диагностика
Клиническая оценка
Оценка питания
Ведение пролежня как обычной раны не рекомендуется, поскольку все пролежни значительно
колонизированы бактериями.
Для пациентов с пролежнями показана оценка питания, особенно для пациентов с III или IV
стадиями. Рекомендуемые тесты включают определение гематокрита, трансферрина, преальбумина,
альбумина, а также общего количества лимфоцитов, и CD4+ лимфоцитов. Недостаточность питания
требует дальнейшей оценки и лечения.
Язвы могут не заживать по причине неадекватного лечения, но в таких случаях следует подозревать
осложнение. Болезненность, эритема окружающей кожи, экссудация и гнилостный запах указывают
на наличие подлежащей инфекции. При повышении температуры тела и лейкоцитозе высока
вероятность флегмоны, бактериемии или остеомиелита подлежащих костей. При подозрении на
остеомиелит рекомендуется проведение ОАК, посева крови и определение СОЭ или С-реактивного
белка. Наиболее точно остеомиелит подтверждается биопсией кости и посевом, но это не всегда
практически осуществимо. Визуальные методы диагностики не обладают достаточным сочетанием
высокой чувствительности и специфичности. МРТ является чувствительным, но не специфичным
методом, и может быть полезна при определении степени распространения пролежня. МРТ с
гадолинием может помочь определить дренирующие или cообщающиеся свищевые ходы.
Прогноз
Прогноз на ранней стадии пролежней благоприятный при вовремя начатом адекватном лечении, но
процесс выздоровления обычно длится несколько недель. После 6 мес. лечения заживление
наблюдается в > 70% пролежней II стадии, 50% пролежней III стадии, и 30% пролежней IV стадии.
Пролежни часто возникают у пациентов, получающих ненадлежащий уход и/или имеющих
выраженные расстройства, нарушающие заживление ран (например, диабет, недоедание,
периферическое артериальное заболевание). Если уход за язвой и ведение сопутствующих
нарушений не могут быть улучшены, то долгосрочный прогноз является сомнительным даже при
быстром заживлении раны.
Лечение
Устранение давления
Уход за раной
Облегчение боли
Инфекционный контроль
Оценка потребностей в питании
Дополнительная терапия или хирургическое вмешательство
Устранение давления
Частая смена положения (и выбор удобного положения) является самым важным методом лечения.
Следует применять письменный график для выбора и документирования смены положения. Лежачих
пациентов необходимо переворачивать минимум каждые 2 ч; также их следует укладывать под
углом 30° к матрасу, на боку (положение лёжа на боку), чтобы избежать прямого давления вертела
бедренной кости. Во избежание последствий действия сдвигающих сил, подъем головного конца
кровати должен быть минимальным. Во время смены положения для пациента следует использовать
подъемники (например, раму Страйкера) или льняное постельное белье, вместо перетаскивания
пациента, с целью избежать излишнее трение. Следует изменять положение пациентов в инвалидных
креслах каждый час, и рекомендовать им самостоятельно изменять положение каждые 15 минут.
Когда пациент находится на спине или на боку, между его коленей, лодыжек и пяток можно
помещать защитные средства, такие как подушки, губчатые прокладки и протекторы для пятки. У
пациентов, иммобилизированных в результате переломов, в гипсовых повязках следует делать окна
над местами давления. У пациентов, способных сидеть в кресле, следует использовать мягкие
сидячие подушки.
Лечебные матрасы под лежачими пациентами можно заменить для уменьшения давления. Их часто
комбинируют с другими мероприятиями при лечении пролежней.