ПРОЛЕЖНИ

Пролежни – это участки некроза и изъязвления, возникающие в местах, где мягкие ткани
сдавливаются между костными выступами и твердыми поверхностями. Они возникают по причине
давления в сочетании с трением, силами смещения и наличием влаги. Факторами риска являются
возраст > 65 лет, нарушение циркуляции крови и тканевой перфузии, иммобилизация, недоедание,
снижение чувствительности, а также недержание мочи и кала. Тяжесть поражения кожи варьирует от
не бледнеющей при надавливании эритемы кожи до отторжения кожного покрова на всю толщину с
формированием некроза мягких тканей на всю толщину. Диагноз ставится на основе клинических
данных. На ранней стадии пролежня прогноз является благоприятным; при запущенных и глубоких
пролежнях существует риск развития серьезных инфекций, которые трудно поддаются терапии.
Терапия состоит из уменьшения давления, исключения трения и силы смещения, а также
надлежащего ухода за ранами. Иногда для облегчения заживления необходима трансплантация кожи
или кожно-мышечных лоскутов.

В 1993–2006 гг. количество госпитализированных пациентов с пролежнями увеличилось более чем

на 75%; этот показатель более чем в 5 раз превышает общее количество случаев госпитализации.
Уровень увеличился в основном за счет пациентов, у которых пролежни появились во время
госпитализации. В настоящее время в США пролежни наблюдаются примерно у 1,3-3 миллионов
пациентов, что приводит к значительным расходам как со стороны пациентов, так и медицинских
учреждений.

Этиология

Выделяют следующие факторы риска развития пролежней:

 Возраст > 65 лет (возможно, по причине уменьшения количества подкожного жира и

снижения капиллярного кровотока)
 Снижение подвижности (например, по причине длительного пребывания в клинике,
постельного режима, повреждения спинного мозга, седации, слабости, снижающей
спонтанные движения, и/или когнитивных нарушений)
 Воздействие раздражителей кожи (например, по причине недержания мочи или недержания
кала)
 Нарушение способности к заживлению ран (например, в связи с недостаточным питанием;
сахарным диабетом; нарушением перфузии тканей в связи с заболеванием периферических
артерий; иммобилизацией; венозной недостаточностью)
 Ослабленная чувствительность

Для прогнозирования риска было разработано несколько шкал ( Шкала Брейден для
прогнозирования риска развития пролежней.и Шкала Нортона для прогнозирования риска развития
пролежней*). Хотя использование этих шкал считается стандартом клинической практики, оно не
привело к большему уменьшению случаев пролежней, чем использование только
квалифицированной клинической оценки. Тем не менее рекомендуется использование шкалы оценки
риска наряду с квалифицированной клинической оценкой.

Патофизиология

Основными факторами, способствующими появлению пролежней, являются

 Давление: Когда мягкие ткани оказываются сдавленными между костными выступами и

контактными поверхностями, возникает микрососудистая окклюзия с ишемией и гипоксией
тканей; если компрессия не прекратится, может образоваться пролежень на протяжении 3-4 ч.
Чаще всего этот процесс наблюдается в области крестцового отдела, седалищных бугров,
вертлугов, лодыжек и пяток, но пролежни могут образоваться в любом месте.
  Трение: Трение (об одежду или постельное белье) может способствовать повреждению кожи,
вызывая местные эрозии и разрывы эпидермиса и поверхностного слоя дермы.
 Сдвигающие силы: сдвигающие силы (например, когда пациент находится под наклоном)
подвергают напряжению и повреждают опорные ткани, заставляя мышцы и подкожные ткани
смещаться вниз под действием силы тяжести, в то время как более поверхностные ткани,
контактирующие с внешними поверхностями, остаются неподвижными. Сдвигающие силы
способствуют появлению пролежней, но не являются их прямой причиной.
 Влажность: Влага (например, пот, моча) приводит к повреждению тканей и их мацерации,
которые могут инициировать или усугублять пролежни.

Поскольку мышцы при компрессии являются более восприимчивыми к ишемии, чем кожа,
мышечные ишемии и некрозы могут быть причиной пролежней от длительной компрессии.

Клинические проявления

Пролежни на любой стадии могут сопровождаться болезненностью или зудом, но также могут
оставаться незамеченными у пациентов со сниженным уровнем сознания или чувствительности.

Системы определения стадии

Существует несколько систем определения стадии. Наиболее широко используется система,

разработанная Национальной ассоциацией по борьбе с пролежнями (National Pressure Ulcer Advisory
Panel - NPUAP), которая классифицирует пролежни в зависимости от глубины повреждения мягких
тканей.

Стадия I Пролежни начинаются с не бледнеющей при надавливании эритемы кожи, обычно в

области костных выступов. Изменения цвета могут быть незаметными на пигментированной коже.
Очаг поражения также может быть более теплым или холодным, более твердым или мягким, более
болезненным, чем прилежащие или контралатеральные области. Эта стадия ошибочно названа язвой,
поскольку самой язвы (дефект кожи до уровня дермы) еще нет. Тем не менее, изъязвление
произойдет, если процесс не остановлен и не обращен вспять.

II стадия пролежня проявляется как отслоение эпидермиса (эрозия) с/без истинной язвы (дефекта,
выходящего за пределы эпидермиса); подкожная клетчатка при этом не повреждается.
Поверхностная язва, с дном от красного до розового цвета. На II стадии также формируются целые
или частично лопнувшие волдыри, вторичные по отношению к давлению. (Примечание: эрозии, язвы
или волдыри, не обусловленные давлением, такие как порезы, ожоги, мацерация и экскориация,
исключены из описания II стадии пролежней).

Пролежни III стадии поражают кожу на всю ее толщину, не затрагивая подлежащих мышц или
костей.

Пролежни IV стадии поражают кожу на всю ее толщину, затрагивая подлежащие кости, связки или
мышцы.

Пролежнями неопределенной стадии считаются пролежни, покрытые дебрисом или струпом, что не
позволяет оценить их глубину. Стабильные, без флуктуации, поражения пятки с сухим струпом, не
следует очищать с целью определения стадии.

Подозреваемое глубокое повреждение тканей является новой категорией признаков, которые

указывают на повреждение подлежащих тканей, что связано с давлением и/или силой трения.
Признаки включают в себя изменение цвета интактной кожи до фиолетового или бордового оттенка,
и наличие заполненных кровью везикул или булл. Область поражения может быть более плотной,
дряблой, теплой или холодной по сравнению с окружающими тканями.
Пролежни не всегда начинаются с первой стадии, впоследствии прогрессирующей до следующих
стадий. Иногда, первым проявлением пролежня является его III или IV стадия - глубокая
некротическая язва. При быстром развитии пролежня подкожная ткань может некротизироваться до
появления эрозии в эпидермисе. Таким образом, небольшая язва может быть внешним проявлением
обширного подкожного некроза и повреждения.

Здравый смысл и предостережения

 У пациентов с пролежнями клинически очевидным является подозрение на глубокое

поражение тканей.

Осложнения

Пролежни являются резервуарами для внутрибольничных антибиотикорезистентных

микроорганизмов. Высокое количество бактерий в ране может препятствовать заживлению тканей.
Если наблюдается медленное заживление ран, несмотря на надлежащее лечение, стоит подозревать
остеомиелит подлежащих костей (развивается примерно у 32% пациентов) или в редких случаях
плоскоклеточную карциному внутри язвы (язва Маржолина). К другим локальным осложнениям
незаживающих пролежней относятся свищевые ходы, которые могут располагаться поверхностно
или соединять язву с более глубокими структурами (например свищи, соединяющие пролежни
крестцового отдела с толстым кишечником), флегмона и кальцификация мягких тканей. Системные
или метастатические инфекционные осложнения могут включать бактериемию, менингит и
эндокардит.

Диагностика
 Клиническая оценка
 Оценка питания

Диагноз пролежней основан на клинической оценке. Язвы, вызванные артериальной и венозной

недостаточностью или диабетической невропатией, могут имитировать пролежни, особенно на
нижних конечностях, а также могут усугубляться теми же факторами, которые вызывают пролежни.

Глубина и степень распространения пролежня иногда сложно поддается определению. Стадирование

и фотографирование ран необходимо для мониторинга прогрессирования или заживления язвы.
Существуют различные шкалы мониторинга заживления. Шкала Pressure Ulcer Scale for Healing
(PUSH), которая была разработана как дополнение к системе определения стадий пролежней
NPUAP, применяется во многих учреждениях.

Ведение пролежня как обычной раны не рекомендуется, поскольку все пролежни значительно
колонизированы бактериями.

Для пациентов с пролежнями показана оценка питания, особенно для пациентов с III или IV
стадиями. Рекомендуемые тесты включают определение гематокрита, трансферрина, преальбумина,
альбумина, а также общего количества лимфоцитов, и CD4+ лимфоцитов. Недостаточность питания
требует дальнейшей оценки и лечения.

Язвы могут не заживать по причине неадекватного лечения, но в таких случаях следует подозревать
осложнение. Болезненность, эритема окружающей кожи, экссудация и гнилостный запах указывают
на наличие подлежащей инфекции. При повышении температуры тела и лейкоцитозе высока
вероятность флегмоны, бактериемии или остеомиелита подлежащих костей. При подозрении на
остеомиелит рекомендуется проведение ОАК, посева крови и определение СОЭ или С-реактивного
белка. Наиболее точно остеомиелит подтверждается биопсией кости и посевом, но это не всегда
практически осуществимо. Визуальные методы диагностики не обладают достаточным сочетанием
высокой чувствительности и специфичности. МРТ является чувствительным, но не специфичным
методом, и может быть полезна при определении степени распространения пролежня. МРТ с
гадолинием может помочь определить дренирующие или cообщающиеся свищевые ходы.

Прогноз
Прогноз на ранней стадии пролежней благоприятный при вовремя начатом адекватном лечении, но
процесс выздоровления обычно длится несколько недель. После 6 мес. лечения заживление
наблюдается в > 70% пролежней II стадии, 50% пролежней III стадии, и 30% пролежней IV стадии.
Пролежни часто возникают у пациентов, получающих ненадлежащий уход и/или имеющих
выраженные расстройства, нарушающие заживление ран (например, диабет, недоедание,
периферическое артериальное заболевание). Если уход за язвой и ведение сопутствующих
нарушений не могут быть улучшены, то долгосрочный прогноз является сомнительным даже при
быстром заживлении раны.

Лечение
 Устранение давления
 Уход за раной
 Облегчение боли
 Инфекционный контроль
 Оценка потребностей в питании
 Дополнительная терапия или хирургическое вмешательство

Устранение давления

Устранение давления достигается путем тщательной укладки пациента, использования защитных

приспособлений и противопролежневых покрытий.

Частая смена положения (и выбор удобного положения) является самым важным методом лечения.
Следует применять письменный график для выбора и документирования смены положения. Лежачих
пациентов необходимо переворачивать минимум каждые 2 ч; также их следует укладывать под
углом 30° к матрасу, на боку (положение лёжа на боку), чтобы избежать прямого давления вертела
бедренной кости. Во избежание последствий действия сдвигающих сил, подъем головного конца
кровати должен быть минимальным. Во время смены положения для пациента следует использовать
подъемники (например, раму Страйкера) или льняное постельное белье, вместо перетаскивания
пациента, с целью избежать излишнее трение. Следует изменять положение пациентов в инвалидных
креслах каждый час, и рекомендовать им самостоятельно изменять положение каждые 15 минут.

Когда пациент находится на спине или на боку, между его коленей, лодыжек и пяток можно
помещать защитные средства, такие как подушки, губчатые прокладки и протекторы для пятки. У
пациентов, иммобилизированных в результате переломов, в гипсовых повязках следует делать окна
над местами давления. У пациентов, способных сидеть в кресле, следует использовать мягкие
сидячие подушки.

Лечебные матрасы под лежачими пациентами можно заменить для уменьшения давления. Их часто
комбинируют с другими мероприятиями при лечении пролежней.

Противопролежневые покрытия классифицируются на основе того, требуется ли электричество для

их работы. Для статических покрытий не требуется электричество, в отличие от динамических. Хотя
для более тяжелых пролежней обычно рекомендуются динамические покрытия, не существует
убедительных доказательств преимущества динамических покрытий над статическими.
Статические покрытия содержат воздух, пеноматериалы, гель, водные прослойки и матрацы.
Использование ячеистых матрасов не показало преимуществ. В целом, статические покрытия
увеличивают площадь опорной поверхности и уменьшают давление и сдвигающие силы.
Статические покрытия традиционно используются для профилактики или лечения пролежней первой
стадии.

Динамические покрытия включают многосекционные матрацы, матрацы с низким давлением и

воздушно-жидкостные матрацы. Альтернативно-воздушные матрасы имеют воздушные ячейки,
которые попеременно надуваются и сдуваются с помощью насоса, поэтому изменяют
поддерживающее давление от области к области. Маловоздушные матрасы являются гигантскими
воздухопроницаемыми подушками, которые постоянно надуваются воздухом; воздушный поток
оказывает подсушивающее действие на кожу. Эти специализированные матрасы показаны
пациентам с пролежнями I стадии, у которых развивается гиперемия на статических покрытиях, а
также пациентам с пролежнями III и IV стадий. Флюидизированные воздушные матрасы (с большой
пропускной способностью для воздуха) содержат силиконовые шарики, которые перетекают, когда
воздух прокачивается сквозь кровать. Преимущества включают уменьшение влажности и
охлаждение. Эти матрацы рекомендованы для пациентов с незаживающими пролежнями III и IV
стадии или многочисленными язвами туловища