Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
аутоиммунных заболеваний
cокращения раздела:
АГ – антиген ДМ – дерматомиозит СЗСТ – смешанные заболевания
АИ – аутоиммунный КЛ – кардиолипин соединительной ткани
АИЗ – аутоиммунные заболевания ЛКВ – лекарственная красная СШ – синдром Шегрена
АНФ – антинуклеарный фактор волчанка СРБ – С-реактивный белок
АТ – антитела НИФ – непрямая ЦИК – циркулирующие иммунные
АФС – антифосфолипидный синдром иммунофлуоресценция комплексы
AЯА – антиядерные антитела ПМ – полимиозит Β2-ГП I – β2-гликопротеин I
ВА – волчаночный антикоагулянт РА – ревматоидный артрит IG – иммуноглобулины
ГКГС – главный комплекс РФ – ревматоидный фактор
гистосовместимости СКВ – системная красная волчанка
А
утоиммунные заболевания (АИЗ) развиваются в тех случаях, когда в организме появляются антитела
(АТ) или клоны Т-клеток, направленные против собственных антигенов (АГ), которые способны разру-
шать клетки и ткани организма. Возникший АИ процесс – явление в значительной степени хроничес-
кое, приводящее к долговременному повреждению тканей. Связано это, в первую очередь, с тем, что
АИ реакция постоянно поддерживается тканевыми АГ. В качестве аутоАГ могут выступать белки, нуклеино-
вые кислоты, фосфолипиды, полисахара, в том числе и сами иммуноглобулины (Ig). Так, ревматоидный фактор,
– это аутоАТ к IgG. АИЗ поражают 5-7% населения земного шара, чаще развиваются у женщин, чем у мужчин.
Как правило, АИЗ начинаются в молодом возрасте, что связано с действием половых гормонов на тимус, Т- и
В-клетки и систему макрофагов. АутоАТ к ревматоидному и нуклеарным факторам чаще выявляются у лиц пре-
клонного возраста. У 70-летних лиц аутоАТ обнаруживаются примерно в 60% случаев без соответствующих
клинических проявлений.
клеток, которые могли бы реагировать с АГ собствен- АИЗ, свидетельствует о передаче по наследству лишь
ных тканей, элиминируются или инактивируются, и предрасположенности к аутоиммунизации.
поэтому на более поздних стадиях развития иммун- Триггерные факторы. В настоящее время в связи с
ный ответ на АГ собственного организма отсутствует. высокой частотой бактериально-вирусных инфекций,
Таким образом, уже в процессе становления иммун- их роль в развитии аутоагрессии является лидирующей.
ной системы формируется способность организма Инфекции могут вызывать развитие АИЗ через 2 меха-
отличать «свое» от «чужого», т.е. естественная имму- низма: молекулярную мимикрию и избыточную актива-
нологическая толерантность предотвращает нару-
шения, которые индуцируются иммунными механиз-
цию аутореактивных лимфоцитов. Например, два белка
оболочки клеток Y. enterocolitica имеют общие эпитопы с
28
мами. По мнению Бернета, аутореактивные клетки внеклеточным доменом рецептора тиреотропного гор-
элиминируются тимусом (теория «запрещенного кло- мона человека. АТ к стрептококку при ревматической
на»). Несмотря на сложнейшие механизмы селекции, лихорадке реагируют также с тканями сердца. Обнару-
в организме человека всегда присутствует некоторое живаемые при язвенном колите АТ к АГ толстой кишки
количество аутореактивных В- и Т-клеток. В условиях перекрестно реагируют с E. coli 014. При попадании в
АИ патологии количество таких клеток значительно организм инфекционный агент, несущий перекрестно
возрастает, а механизмы негативной селекции нару- реагирующие эпитопы, может напрямую активировать
шаются за счет двух возможных вариантов: аутореактивные Т-хелперы, вызывая экспрессию ко-сти-
• срыв (отмена) иммунологической толерантности в мулирующих молекул (CD2, CD28, LFA-1). Будучи активи-
результате аномальной АГ-стимуляции; рованными, аутореактивные лимфоциты уже не нуж-
• нарушение механизмов иммунорегуляции вследс- даются во внешнем стимуле и способны реагировать с
твие первичного изменения иммунной системы. аутоэпитопами на поверхности собственных клеток.
Механизм АИ разрушения клеток и тканей не от-
личим от того, который действует в условиях нормы Варианты индукции АИ ответа на фоне инфекции
при адаптивном иммунитете, и включает как специ-
А. Молекулярная мимикрия
фические Ig различных классов, так и субпопуляции
Т-клеток, способные реагировать на собственные АГ. Аутологичная
клетка
Механизмы повреждения тканей при органоспеци-
фических и органонеспецифических АИЗ различны.
В тех случаях, когда АГ локализован в каком-либо
Вирус
одном органе, наибольшее значение имеют гипер-
чувствительность II типа и клеточные реакции. При
органонеспецифических АИЗ основную роль играет
отложение иммунных комплексов, ведущее (в том Аутоантиген Вирусный
антиген
числе через активацию комплемента и фагоцитоза) к
воспалению.
WWW.BIOCHEMMACK.RU 303
ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Антиген НLA
рессорных клеток.
Механизм развития многих АИЗ (системной скле-
родермии, узелкового периартериита, приобретён-
класса II
ной гемолитической анемии и др.) не выяснен. Боль-
шинство их протекает по типу аллергических реакций
Ауто- замедленного типа с участием иммунных лимфоци-
антиген Т-клетка, тов. При АИ поражениях крови первостепенное зна-
узнающая
ауто-Ag чение имеют циркулирующие в крови АТ. Отдельная
Повреждение
роль в развитии АИЗ придается антиидиотипическим
(Burmester, 2007) АТ, которые, с одной стороны, являются важнейшим
фактором иммунорегуляции, а с другой, способствуют
развитию аутоиммунизации. Например, при СКВ или
Многие аутореактивные В-лимфоциты не подвер-
миастении клиническая ремиссия всегда сопровож-
гаются клональной экспансии, т.к. Т-хелперы, в «со-
дается продукцией данных АТ.
действии» которых они нуждаются, либо находятся в
состоянии толерантности под воздействием низкой
Обнаружение в сыворотке крови различных аутоАТ
концентрации аутоАГ, либо способны распознавать
имеет порой решающее диагностическое значение
только «скрытые» эпитопы. Однако при инфицирова-
для подтверждения того или иного заболевания, тесно
нии поверхностные Ig аутореактивных В-клеток спо-
связано с активностью болезни или может определять
собны узнать, связать, процессировать и представить
прогноз. Применяемые лабораторные тесты являются
чужеродные перекрестные АГ в комплексе с молеку-
важным инструментом при выборе метода лечения и
лами главного комплекса гистосовместимости (ГКГС).
для мониторинга эффективности проводимой терапии.
В ответ Т-хелперы стимулируют В-клетки, которые на-
чинают продуцировать аутоАТ. Наконец, третий вари-
ант развития АИ процессов может быть опосредован
через активацию синтеза ИФН-γ при распознавании
Методы лабораторной диагностики АИЗ
Т-лимфоцитами вирус-инфицированных клеток, кото-
рый, в свою очередь, индуцирует экспрессию молекул Основными методами лабораторной диагностики
ГКГС класса II в нормальных тканях и делает «видимы- АИЗ являются: непрямая иммунофлуоресценция (НИФ),
ми» их аутоАГ для иммунной системы. иммуноферментный анализ и иммуноблот. На практике
Кроме патогенов, функцию инициатора АИЗ за для точного описания спектра аутоАТ, присутствующих
счет перекреста могут выполнять и другие факторы в биологической жидкости, используется несколько
окружающей среды, в частности активные метабо- методов, каждый из которых имеет свои достоинства и
литы лекарственных препаратов, связывающиеся с недостатки. В итоге, интерпретация результатов иссле-
собственными белками. дования одного лабораторного показателя зависит от
Вторая частая причина развития АИ реакции мо- метода, с помощью которого он определен.
жет быть связана с деструкцией или некрозом тканей,
или изменением их АГ-структуры таким образом, что
изменённая ткань становится иммуногенной для ор-
ганизма хозяина. Именно по такому механизму разви-
вается аутоиммунный хронический активный гепатит
после перенесённого гепатита B.
Третья причина АИ реакций – нарушение целост-
ности гисто-гематических барьеров, в норме отделяю-
щих забарьерные органы и ткани от крови и, соответс-
твенно, от иммунной агрессии лимфоцитов. По данному
механизму развивается аутоиммунный тиреоидит, т.к. в
норме коллоид щитовидной железы в кровь не попа-
WWW.BIOCHEMMACK.RU 305
ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Алгоритм лабораторной диагностики ревматоидных АИЗ (по A.S. Wilk и соав., 2004)
маркер
АNCА-НИФ
МPО-АNCА
PR3-АNCА
АЯА-НИФ
aSSA/SSB
ariboRNP
ДИАГНОЗ
aU1RNP
aScl-70
аβ2-ГПI
IgM RF
АЦЦП
аDNA
aJo-1
aSm
аКЛ
28 СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ
ВОЛЧАНКА 1 2 2 3 2 2 2 3 3
СИНДРОМ ШЕГРЕНА 1 3 3 2 3 3 3
СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ 1 2 2 3
СМЕШАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 1 2 2 2 2 3 3
ПОЛИМИОЗИТ/
ДЕРМАТОМИОЗИТ 1 2 2
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ
СИНДРОМ 1 1 2
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ 1 1
ВАСКУЛИТЫ С ПРЕИМУЩЕСТ-
ВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ 1 2 2
СОСУДОВ МЕЛКОГО КАЛИБРА
ЗАБОЛЕВАНИЯ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
1 3 3 3 2 3 2 1 3 1 2 1
Примечания: 1 – первичные скрининговые тесты, 2 – подтверждающие тесты, 3 – дополнительные тесты. В ряде случаев можно доба-
вить подтверждающие тесты: для диагностики системной склеродермии (АТ к РНК-полимеразе I и III, U3РНП, T0/ТhРНП), для ПМ/ДМ (АТ к
аминоацилсинтетазам т-РНК, SRP, Mi-2, PM-Scl, Ku) и для АФС (волчаночный антикоагулянт).
Сегодня для диагностики этого и других АИЗ ис- АЯА могут быть разделены на три группы:
пользуются более простые, дешевые и воспроизводи- 1. Истинные AЯА – к dsDNA, ssDNA, гистонам, ядер-
мые методы, основанные на определении AЯА. Кри- ной РНК
терии Американской ассоциации ревматологов (AAR) 2. АТ к экстрагируемым ядерным АГ – к Sm, n-RNP, Scl 70
предлагают развернутую схему диагностики СКВ. В 3. Цитоплазматические АГ – к SS-A (Ro)*, SS-B (La)* и
связи со сложностью диагностики этого заболевания Jo-1
были установлены 11 критериев, при наличие 4 из ко- *SS-A (Ro) и SS-B (La) могут локализоваться как в цитоплазме,
торых высока вероятность СКВ:
1. Волчаночная бабочка – на обеих щеках.
так и в ядрах.
28
Отличие иммуноферментных тест-систем для скри-
2. Дискоидная сыпь – эритематозные пятна.
нинга состоит в том, что в инкубационную лунку по-
3. Фотосенсибилизация – кожная сыпь в результате
мещается смесь АГ – ядерный экстракт. ANA screen
необычной чувствительности к солнечному свету.
детектирует суммарные AЯА к следующим АГ: SS-A/
4. Изъязвления слизистой оболочки полости рта и
Ro, SS-B/La, RNP70, Sm, RNP/Sm, центромере В и Jo-1.
носоглотки, обычно безболезненные.
Кроме АNА интерес представляют АТ другой груп-
5. Артрит – неэрозивный артрит, затрагивающий 2
пы, направленные против так называемых экстра-
или более сустава.
гируемых ядерных АГ (ENA) – ENA screen: SS-A (Ro),
6. Серозит – документированный плеврит или пери-
SS-B (La), Sm, RNP/Sm, Scl-70 и Jo-1.
кардит.
7. Поражение почек – персистирующая протеинурия
0,5 г/сут или клеточные потери.
Положительный результат скрининговых тестов
8. Неврологические нарушения – судороги, психоз.
указывает на наличие у больного одной или сочетания
9. Гематологические нарушения – гемолитическая
нескольких разновидностей АЯА. Отрицательный ре-
анемия или лейкопения или тромбоцитопения.
зультат такого теста более чем в 95% случаев позволяет
10.Иммунные нарушения – наличие LE-клеток или АТ
исключить СКВ, лекарственную волчанку (ЛКВ), СШ, СЗСТ,
к dsDNA или анти-Sm-АТ или ложноположительная
системный склероз, ДМ и ПМ. Однако использование
реакция Вассермана.
смеси, а не одного очищенного АГ, приводит к увеличе-
11.Повышение титра AЯА при отсутствии терапии ле-
нию частоты ложноположительных результатов. С дру-
карствами, которые могут вызвать «лекарственный
гой стороны, при выделении АГ утрачивается большое
волчаночный синдром».
количество конформационных и межмолекулярных АГ-
AЯА – гетерогенная группа аутоАТ, реагирующих доминант. Эта особенность скрининговых иммунофер-
с различными компонентами ядра. Основная цель ментных тест-систем не позволяет им заменить НИФ.
исследования АЯА – исключить СКВ, поскольку при Согласно рекомендациям ACR по стандартизации
этом заболевании АЯА появляются в сыворотке 95% методов лабораторной иммунодиагностики ревмати-
больных в течение 3 месяцев после начала заболе- ческих заболеваний 2004 г. основным скрининговым
вания. Кроме того, наличие АЯА может быть связано методом определения АЯА считается НИФ с исполь-
с такими заболеваниями, как РА, СЗСТ, склеродерма, зованием в качестве субстрата криостатных срезов
СШ, ДМ, ПМ, дискоидная красная волчанка и с дру- мышиной или крысиной печени (почек), либо клеток
гими плохо изученными синдромами (например, с линии HЕp-2 (эпителиальные клетки рака гортани че-
CREST-синдромом – разновидность склеродермии ловека). Применение стандартизованных HEp-2 клеток
в виде кальциноза, синдрома Рейно, дискинезии предпочтительнее, так как позволяет существенно по-
пищевода, склеродактилии и телеангиоэктазии, и высить чувствительность метода и достоверно описать
прогрессирующим системным склерозом). Частота различные типы свечения ядра. При тестировании АЯА
положительной реакции на АЯА среди нормальной методом НИФ их традиционно обозначают как АНФ.
популяции составляет примерно 2-4%. АЯА выяв- Оценка результатов НИФ проводится с указанием мак-
ляются в 93% случаев при СКВ, в 60% – при СШ, в симального титра обнаружения АНФ в исследуемых
99% – при СЗСТ, в 40% – при РА и 15% случаев при сыворотках, а также интенсивности и типа иммунофлу-
подростковой форме РА. оресценции. Характер свечения отражает присутствие
К настоящему времени описано более 100 разно- различных типов АЯА, в определенной степени специ-
видностей АЯА, направленных против цитоплазма- фичных для ряда ревматоидных АИЗ. Описано более 40
тических и ядерных структур (против нуклеиновых типов свечения ядра клетки, но в практической работе
кислот, гистонов, белков ядерной мембраны, компо- обычно используется всего шесть: гомогенный, пери-
нентов сплайсосомы, рибонуклеопротеинов, белков ферический, гранулярный, ядрышковый, центромер-
ядрышек и центромер). ный и цитоплазматический. Так, периферический тип
WWW.BIOCHEMMACK.RU 307
Новый автоматический анализатор
для лабораторной диагностики
аутоиммунных заболеваний
Определяемые параметры:
• Ревматология
• Диагностика васкулитов
• Тиреоидная панель
• Гастроэнтерология
• Диагностика тромбозов
• Диабет
• Поражение почек и онкология
Постоянно пополняемое меню.Ожидается появ-
ление тест-систем для диагностики инфекций
ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
WWW.BIOCHEMMACK.RU 309
ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ssDNA АТ обнаруживаются также в сыворотке боль- 44%). При этом анти-dsDNA АТ отсутствуют. Следова-
ных мононуклеозом, гепатитом и различными форма- тельно, одновременное определение анти-dsDNA и
ми лейкозов. АТ к гистонам позволяет проводить дифференциаль-
Данные о встречаемости аутоАТ к dsDNA и ssDNA ную диагностику СКВ и ЛКВ. Отмена лекарственного
при различных заболеваниях представлены в таблице. препарата приводит к постепенному снижению тит-
ров аутоАТ и их исчезновению из сыворотки крови в
Частота встречаемости аутоАТ к ds и ssDNA течение 6 мес. Кроме того, АТ к гистонам можно обна-
28 при патологических состояниях
ружить у пациентов с первичным билиарным цирро-
зом, РА, склеродермией, АИ гепатитом.
Заболевания Частота обнаружения (%)
АТ к dsDNA АТ к ssDNA Антитела к нуклеосомам
СКВ (активная) 60-90 78-87
АТ к нуклеосомам впервые были описаны в связи
СКВ (неактивная) 60 43
с СКВ в 1957 г. С этого времени они известны под тер-
Дискоидная волчанка 25 20 мином «клеточный фактор LE». В 1986 г. Hardin пред-
ЛКВ 3 52 положил, что нуклеосомы, возможно, важнейший АГ,
Коллагенозы без AЯА 5 27 стимулирующий выработку AЯА у пациентов с СКВ.
Синдром Шарпа (СЗСТ) 22 Но только в 1995 г. нуклеосомы были детально оха-
рактеризованы в качестве аутоАГ при системных АИЗ.
Склеродермия 27
Сейчас определение антинуклеосомных АТ особенно
СШ 25
распространено при СКВ и ЛКВ. АТ к нуклеосомам по-
Ювенильный РА 4 35-50 являются значительно раньше, чем АТ к dsDNA и об-
ПМ/ДМ 21 наруживаются у 84-88% пациентов с СКВ. Нуклеосома
Миастения Гравис 12 состоит приблизительно из 146 пар оснований ДНК,
Тиреотоксикоз 20
обернутой вокруг основы из белков-гистонов Н2А, Н2В,
Н3 и Н4. Гистон H1 взаимодействует с нуклеосомой и в
Инфекционный мононуклеоз 40
комплексе с ДНК связывает прилегающие нуклеосомы.
Аутоиммунный хронический 58 Отсюда можно заключить, что нуклеосомная структура
агрессивный гепатит
– важнейшая в сжатии ядерной ДНК. Было показано,
Острый миелолейкоз 89 что 16-30% больных СКВ имеют АТ к нуклеосоме, в то
Острый лимфолейкоз 83 время как анти-dsDNA и АТ к гистонам у этих больных
Хронический миелолейкоз 60 отсутствовуют. Антинуклеосомные IgG-АТ более чувс-
Здоровые люди 0-5 4 твительный маркер СКВ, чем АТ к dsDNA, и их вывляют
почти исключительно при СКВ. Сравнительно редко
они обнаруживаются у больных с CШ (5-8%) и с той же
частотой при СЗСТ. АТ к нуклеосомам не выявляется
у больных другими заболеваниями соединительной
Антитела к гистонам
ткани и здоровых доноров, что позволяет отнести их
Гистоны – основные белковые компоненты ядра к высокоспецифичным маркерам СКВ. Обнаружение
клетки. Гистоны составляют около 50% общей мас- АТ к нуклеосомам ассоциируется с поражением почек
сы эукариотических хромосом. Комплекс ДНК с гис- при СКВ и развитием аутоиммунного гепатита типа I.
тонами может диссоциировать при воздействии на Нуклеосомы, находящиеся в крови, обладают высокой
хроматин эукариот солей или растворов кислот. Гис- аффинностью к гепарансульфату базальной мембраны
тоны подразделяются на 5 классов (H1, H2A, H2B, H3, клубочков и способны откладываться на ней, приводя
H4). При окраске методом НИФ АТ к гистонам обычно к развитию гломерулонефрита.
демонстрируют гомогенное, периферическое (окай-
мляющее) или стохастическое (точечное) окрашива-
Активность ДНКазы
ние ненуклеиновых компонентов ядер клеток. АТ к
димерам гистонов H2A-H2B выявляются примерно в Одной из причин, почему у пациентов с СКВ
20-50% случаев при спонтанной системной эритема- NEW часто выявляют высокие титры циркули-
тозной волчанке и в 50-90% случаев при ЛКВ, индуци- рующих нуклеосом, является ошибка при
• Подробнее см. рованной прокаинамидом (чувствительность – 73%), фрагментации ДНК погибающих в процессе апоптоза
раздел «Апоптоз», а также у больных, принимающих прокаинамид, но не клеток.• Дезоксирибонуклеаза (ДНКаза) – фермент,
стр. 432 имеющих симптомов волчанки (чувствительность – непосредственно связанный с деградацией ДНК при
WWW.BIOCHEMMACK.RU 311
ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ется на продукты с м.м. 120 кДа, в большом количестве Ревматоидный фактор (РФ)
встречающиеся в слюнных железах. Протеолиз фодри-
По своей природе РФ – это АТ против Fc-фрагмен-
на может быть следствием активации протеаз во время
тов IgG. Чаще (до 90% случаев) эти АТ относятся к IgM,
апоптоза. Установлено, что продукт расщепления альфа-
но встречаются и IgG-, IgA-, IgE-АТ. Наличие РФ – один
фодрина с м.м. 120 кДа – важнейший аутоАГ в патогене-
из критериев классификации РА, установленных AAR.
зе органоспецифических АИЗ. АТ, направленные против
75-80% больных РА имеют РФ. РФ не является специ-
альфа-фодрина, присутствуют у взрослых как с первич-
ным (95%) так и со вторичным СШ (62,5%). Кроме того,
они обнаружены у детей с СШ. Takahashi и соавт. описали
фичным для РА, он также обнаруживают при СШ, скле-
родермии, ДМ, гиперглобулинемиях, В-клеточных
лимфопролиферативных заболеваниях. Показано, что
28
эти АТ у детей с РА (n = 5/9) и СКВ (n = 5/6).
свыше 30% пациентов с СКВ, не имеющих признаки РА,
РФ-позитивны. Несмотря на низкую специфичность,
Антитела к катепсину G наличие РФ считается важным прогностическим при-
знаком для исхода РА.
Катепсины относятся к группе внутриклеточных
протеаз, локализованных в основном в лизосомах кле-
Антитела к кератину
ток селезенки, печени, почек. Катепсин G представляет
собой сериновую протеазу. АутоАТ к катепсину G встре- АТ к кератину, определяемые методом НИФ с
чаются при коллагенозах и других воспалительных рев- использованием буккального эпителия или кры-
матических заболеваниях – СКВ, СШ и синдроме Фелти. синого эзофагального эпителия, являются высо-
коспецифичными для РА. Эти АТ выявляются при-
близительно у 40% пациентов с РА. АТ к кератину
Диагностика ревматоидного артрита
обнаруживаются у пациентов, имеющих высокий
Основной характеристикой одного из наиболее рас- уровень ЦИК.
пространенных АИЗ – РA, является воспаление сустава,
приводящее к его повреждению и потере функции. Па-
Антитела к циклическому
циент попадает к ревматологу в среднем на 21 месяце
цитруллиновому пептиду (АЦЦП)
болезни, до этого он обращается к врачам других спе-
циальностей. К этому моменту у 60% пациентов разви- АЦЦП относятся к гетерогенной группе аутоАТ,
ваются необратимые повреждения суставов, т.е. лучшее которые распознают АГ детерминанты филаггрина и
время для терапии упущено. Диагностика осложняется других белков, содержащих атипичную аминокисло-
тем, что на ранних стадиях клинические признаки не- ту цитруллин. Профилаггрин, присутствующий в ке-
специфичны: слабость, усталость, апатия, депрессия, ратогиалиновых гранулах буккальных человеческих
ночное потоотделение, повышенная чувствительность к клеток, протеолитически расщепляется до филагг-
изменениям погоды, утренняя скованность и боль в сус- рина в процессе клеточной дифференцировки. На
тавах, напряженность в мышцах. Ранняя диагностика РA этой стадии белок дефосфорилируется и некоторые
и немедленное начало соответствующего лечения очень аргининовые остатки превращаются в цитруллин.
важны для предупреждения полного повреждения сус- Наряду с АЦЦП семейство АТ к цитруллинсодержа-
тава. Диагностика РA в первую очередь основывается щим белкам включает антиперинуклеарный фактор
на клинической манифестации, до настоящего момента (АПФ), антикератиновые АТ (АКА), антифилаггрино-
серологические исследования были ограничены опре- вые АТ (АФА), АТ к цитруллинированному фибрино-
делением аутоАТ к РФ. гену (АЦФ) и АТ к модифицированному цитрулли-
нированному виментину (Sa-АГ; АМЦВ). АТ против
80 цитруллинированных белков высоко специфичны
70 для диагностики РА. АПФ и АКА определяются ме-
% пациентов с РА
60
тодом НИФ с использованием в качестве субстрата
60% эпителия слизистой оболочки человека и пищевода
50
крыс. Несмотря на высокую специфичность для диа-
40
40% гностики РА, АПФ и АКА не нашли широкого приме-
30 первый визит нения в клинической лабораторной практике из-за
к ревматологу
20 технических трудностей, связанных со стандартиза-
терапевтическое цией субстрата и субъективной оценкой результатов
10 “окно возможностей”
0 0% НИФ. Недостатком тестирования АФА с помощью
иммуноблота и ИФА при использовании филаггрина,
0 6 12 24
выделенного из кожи человека, является сложность
WWW.BIOCHEMMACK.RU 313
ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Заболевание dsDNA ssDNA гистоны SS-A (Ro) SS-B (La) Sm RNP/Sm Scl 70 Jo-1
СКВ >90 >90 30-50 10-30 30-50 10-30 10-30
ЛКВ
Синдром Шарпа / СЗСТ
РА
10-30
30-50
10-30
30-50
50-90
30-50 10-30
>90 28
СШ 10-30 10-30 >90 >90
Склеродермия 10-30 10-30 10-30 >90
Светочувствительные
дерматиты, ДМ 10-30 10-30 50-90
WWW.BIOCHEMMACK.RU 315
ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
WWW.BIOCHEMMACK.RU 317
ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
WWW.BIOCHEMMACK.RU 319
ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
низкие титры анти-КЛ АТ класса IgM, которые плавно Для прогнозирования риска развития тромботи-
снижаются после выздоровления. Присутствие анти-КЛ ческих осложнений очень полезно тестирование ВА
АТ отмечается у пациентов с неврологической патологи- (чувствительность – 59-65%, специфичность – 82-87%),
ей. Нетромботические патологии ЦНС, например хорея IgG-АТ к КЛ (чувствительность – 53-77%, специфичность
и эпилепсия, также ассоциируются с наличием анти-КЛ –72-85%) и IgG-АТ к β2-ГП 1 (чувствительность –29-58%
АТ. Онкологические заболевания, хронические интокси- , специфичность – 80-95%). Наиболее полезными про-
кации, в том числе алкоголизм, индуцируют АФЛА, что гностическими тестами в отношении повторных по-
обуславливает сложность интерпретации этого показа-
теля. Частота присутствия разных классов АТ к КЛ, выяв-
терь плода являются ВА (чувствительность – 55-58%,
специфичность – 88%) IgG-АТ к КЛ (чувствительность
28
ляющихся при СКВ, представлена в таблице. – 50-86%, специфичность –64-89) и IgG-АТ к β2-ГП 1
(чувствительность – 50-75%, специфичность – 84-89%).
Частота выявления классов АТ к КЛ при СКВ
WWW.BIOCHEMMACK.RU 321
ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
гулянтной активностью. АТ, присутствующие в сыво- процесса, возможна выработка аутоАТ к этому бел-
ротках больных АФС, на самом деле распознают АГ ку. Эти АТ вытесняют аннексин V с поверхности эн-
детерминанты не КЛ, а конформационные эпитопы, дотелиоцитов и клеток трофобласта, что приводит к
формирующиеся в процессе взаимодействия β2-ГП I с гиперкоагуляции и потере беременности. По мере
КЛ. Диагностическая точность результатов определе- прогрессирования беременности процессы тром-
ния IgG/IgM-АТ к β2-ГП I (чувствительность – 23-60%, бообразования в сосудах плаценты становятся все
специфичность – 83-97%) при АФС выше, чем у АТ к более значимыми.
28 КЛ и ВА, однако определение АТ к β2-ГП I не может
быть использовано в качестве лабораторного кри-
АТ к аннексину V не только высоко специфичны
для АФС, но также повышены у пациентов с СКВ. Счи-
терия диагностики АФС, так как это исследование не тают, что АТ к аннексину V имеют значение в развитии
стандартизовано на международном уровне. На се- РА. У пациентов с положительным результатом на на-
годняшний день выявление АТ к β2-ГП I следует рас- личие АТ к аннексину V найдена очень высокая часто-
сматривать в качестве лабораторного метода, допол- та артериального или венозного тромбоза. При нали-
няющего выявление анти-КЛ АТ. чии этих АТ очень высок риск привычного выкидыша
у пациенток с СКВ.
Антитела к аннексину V
Антитела к протромбину
Причиной невынашивания беременности на поз-
дних сроках при прогрессировании АФС является Протромбин (фактор II свертывания) – витамин
развитие тромботической васкулопатии спиральных К-зависимый гликопротеин, синтезируемый в печени
артерий плаценты. Доказана роль аннексина V в гене- и участвующий в свертывании крови. Протромбин,
зе синдрома потери плода у больных АФС (снижение превращаясь в тромбин на мембране поврежденных
этого белка на поверхности ворсинок приводит к раз- клеток, обеспечивает активацию факторов VIII и V и
витию тромбозов и инфарктов плаценты). переход фибриногена в фибрин. •• АТ к протромбину
Аннексин V, также известный как плацентарный являются патогенными – напрямую ингибируют фак-
антикоагулянтный протеин (PAP I), принадлежит се- торы коагуляции, что приводит к удлинению време-
мейству кальций-зависимых белков, связывающих ни фосфолипид-зависимых коагуляционных тестов.
фосфолипиды. Аннексин V представлен во многих Протромбин был идентифицирован как первый ко-
тканях, главным образом на эндотелиальных клет- фактор, обеспечивающий эффект волчаночных АТ. АТ
ках и плаценте. В низких концентрациях аннексин класса IgM к протромбину обнаруживают у 12%, IgG
V присутствует в тромбоцитах, в более высоких – в – у 14% больных СКВ. У пациентов с первичным АФС
эритроцитах и лейкоцитах. Он обладает выражен- повышенный уровень АТ класса IgM к протромбину
ными антикоагулянтными свойствами. Это свойство выявляют в 27%, IgG – в 18% случаев заболевания.
аннексина V обусловлено высоким сродством к ани- Наличие аутоАТ к протромбину является одной из
онным фосфолипидам и способностью препятство- основных причин тромбоза у пациентов с СКВ и АФС.
вать активированным факторам свертывания крови Высокие уровни АТ к протромбину связаны с риском
связываться с клеточными мембранами. Сродство тромбоза глубоких вен бедра, эмболии легочной ар-
аннексина V к фосфатидилсерину в 1000 раз выше, терии. Кроме того, показано, что повышение концен-
чем протромбина. трации АТ к протромбину является прогностическим
Плазматическая мембрана клетки характеризу- фактором риска инфаркта миокарда.
ется асимметричным расположением фосфолипи-
дов с наружной и внутренней стороны. Исчезно-
Антитела к тромбину
вение этой асимметрии служит первым признаком
апоптоза.• При нормальных условиях фосфатидил- АТ к тромбину (IgG/IgM) – один и наиболее
серин локализуется на цитоплазматической (внут- NEW чувствительных тестов для диагностики
ренней) стороне клеточной мембраны, при апоптозе АФС синдрома. Так, было показано, что в
он находится на наружной поверхности мембраны, группе пациентов с IgG АТ к тромбину у 67% наблюда-
• См. главу где высокоспецифично связывается с аннексином лись тромбоэмболические осложнения, и этот пока-
«Апоптоз», V. Аннексин V покрывает фосфолипиды по типу ков- затель был выше, чем для других маркеров АФС. Для
стр. 432 ра, оказывая местный антикоагулянтный эффект. Во сравнения: у пациентов с АТ к β2-ГП I тромбоэмболия
•• См. главу время физиологической беременности за счет дли- отмечалась в 62% случаях, к ВА – 63%, к фосфатидил-
«Мониторинг
тельного расположения аннексина V на поверхнос- серину – 64%. При диагностике АФС также оказалось,
гемостаза», ти трофобласта не происходит тромбообразования. что чувствительность определения АТ к тромбину
стр. 57 У больных АФС, в том числе на фоне инфекционного выше, чем у АТ к протромбину.
Тесты для оценки иммунного воспаления ческих проявлений. По сравнению с СОЭ увеличение
количества СРБ в сыворотке крови значительно чаще
Мониторинг воспаления составляет одну из задач свидетельствует об органической природе заболева-
определений иммунологических тестов. При ревма- ния. Увеличение СОЭ может быть использовано для
тических заболеваниях наиболее удобным является подтверждения клинически обоснованного диагноза,
мониторинг продукции белков воспаления, которые но не дает достаточных оснований для проведения
синтезируются печенью в больших количествах и диагностического поиска при отсутствии сложив-
могут быть обнаружены в сыворотке крови. Концент-
рация некоторых белков в ходе ответа увеличивается
шейся клинической картины. Мониторинг СОЭ может
служить мерой эффективности иммуносупрессивной
28
более чем на 50%. Основными индукторами продук- терапии. Таким образом, данные исследований СРБ и
ции факторов воспаления являются цитокины (ИЛ-1β, СОЭ должны рассматриваться одновременно.
ИЛ-6 и т.д.). Мониторирование концентрации СРБ и СОЭ не-
обходимо при РА. Они отражают активность воспа-
лительного процесса и обычно характеризуют эф-
С-реактивный белок (СРБ)
фективность противовоспалительной терапии у этих
СРБ – классический острофазовый белок плазмы больных. Больные, у которых дебют РА сопровожда-
крови, который рассматривается как наиболее чувс- ется высокой активностью воспалительного процес-
твительный лабораторный маркер инфекции, воспа- са, имеют худший прогноз в отношении деструкции
ления и тканевого повреждения. Определение СРБ суставов и нуждаются в активной терапии. При СКВ
информативно в качестве скринингового теста, поз- увеличенное СОЭ сопровождается низкими концент-
воляющего выявлять острое воспаление. На сегод- рациями СРБ. Увеличение концентрации СРБ у боль-
няшний день измерение СРБ можно рассматривать ного СКВ свидетельствует о наличии вторичного ин-
в качестве основного метода оценки активности им- фекционного процесса.
мунной системы. Иммунологическое обследование
больного с ревматоидным заболеванием должно обя-
sIL2R
зательно включать измерение концентрации СРБ в сы-
воротке крови и повторяться с регулярными интерва- sIL2R представляет собой растворимую форму
лами времени для наблюдения за ходом заболевания. клеточного рецептора к ИЛ-2, который экспрессиру-
Период полувыведения СРБ составляет 19 часов и ется в процессе активации на поверхности лимфо-
является постоянной величиной в норме и патологии. цитов. sIL2R – это прямой показатель вовлеченности
На фоне воспаления, инфекции или травматического механизмов клеточного иммунитета, отражающий
повреждения уровень СРБ быстро возрастает в 100 активацию лимфоцитов. Значительное увеличение
и более раз. Граница уровня СРБ 100 мг/л позволяет sIL2R в сыворотке отмечается у больных с СЗСТ, рас-
дифференцировать инфекционный (выше) и аутоим- сеянном склерозе, при инфекционных и вирусных
мунный (ниже) характер воспалительного процесса. заболеваниях, онкопатологии, у больных, подвергаю-
Наиболее значительное увеличение концентрации щихся гемодиализу. У больных СКВ уровни sIL2R сыво-
СРБ выявляется при бактериальных (100 мг/л и выше), ротки коррелируют с активностью заболевания и ря-
системных грибковых и вирусных инфекциях (10-30 дом лабораторных маркеров, в частности с высоким
мг/л); туберкулезе; ревматических заболеваниях (РА, содержанием АТ к dsDNA, повышенным СОЭ и низким
ювенильный хронический артрит, анкилозирующий содержанием факторов комплемента. Измерение
спондилоартрит, псориатический артрит, системные концентраций sIL2R в сыворотке отражает активность
васкулиты, ревматическая полимиалгия, болезнь заболевания при ANCA-ассоциированных васкулитах.
Рейтера, болезнь Крона, ревматическая лихорадка, У ряда больных в стадии ремиссии сохраняются высо-
семейная средиземноморская лихорадка); некро- кие уровни sIL2R, несмотря на нормализацию других
зах (инфаркт миокарда, метастазы опухолей, острый показателей активности, в частности СРБ и АNCA. При
панкреатит); травмах (хирургические вмешательства, РА содержание sIL2R достоверно выше нормальных
ожоги, переломы); злокачественных новообразова- значений как в сыворотке крови, так и в синовиаль-
ниях (лимфома, карцинома, саркома). ной жидкости, причем концентрация маркера зависит
Определение СОЭ может быть полезным для мони- от активности и длительности заболевания. У больных
торирования течения РА, гигантоклеточного артерии- с высоким содержанием sIL2R клинические показате-
та и ревматической полимиалгии, однако увеличение ли активности заболевания и его прогноз значитель-
СОЭ не всегда коррелирует с активностью процесса но хуже. У больных с PA sIL2R хорошо коррелирует с
и не является основанием для изменения дозы глю- содержанием других маркеров острого воспаления, в
кокортикостероидов в отсутствие динамики клини- частности с СРБ, СОЭ, IgG и С3. Уровень sIL2R не поз-
WWW.BIOCHEMMACK.RU 323
ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
воляет установить точную природу воспалительного HLA-B27. Типирование HLA-B27 целесообразно при
артрита, что позволяет отнести sIL2R к неспецифичес- 50% вероятности наличия АС, особенно у больных с
ким маркерам воспаления. короткой продолжительностью болезни, атипичным
суставным синдромом и отсутствием четких рентге-
нологических признаков поражения крестцово-под-
Антигены системы HLA
вздошных сочленений. Вероятность диагноза АС в
(Human Leukocyte Antigens)
этой группе больных при наличии HLA-B27 увеличи-
28 Методы определения. Комплементзависимый
лимфоцитотоксический тест (метод Терасаки); поли-
вается до 90%, а при отсутствии – снижается до 10%.
Тестирование HLA-B27 полезно для прогнозирова-
меразная цепная реакция (ПЦР).• ния более тяжелого течения суставного синдрома у
HLA-B27. Экспрессия HLA-B27 тесно ассоцииру- носителей данного генетического маркера.
ется с анкилозирующим спондилитом (АС) и други- HLA-DRВ1 Показано, что HLA-DR аллели, ассоции-
ми серонегативными спондилоартритами. Частота рующиеся с повышенным риском развития РА, имеют
носительства HLA-B27 при АС составляет 90-95%; у сходную аминокислотную последовательность, так
больных псориатическим и реактивным артритом, называемый «shared epitope». Выявлена определен-
спондилоартритом, неспецифическим язвенным ная связь между носительством HLA-DRB1*0401, HLA-
колитом, болезнью Крона, синдромом Рейтера, юве- DRB1*0404, HLA-DRB1*0408 и тяжестью РА, гиперпро-
нильным АС – 20-90%, в общей популяции – 6-8%. дукцией РФ, выявлением АЦЦП.
• См. главу Несмотря на высокую диагностическую чувстви- Типирование аллеля HLA-DRB1*0401, полезно для
«HLA–типирова-
тельность (90%) и специфичность (92%) HLA-B27 у прогнозирования тяжелого течения РА c быстрым
ние», больных АС, его определение не рекомендуется в развитием эрозивных изменений в суставах.
стр. 533 качестве скринингового теста, у 15-20% носителей
WWW.BIOCHEMMACK.RU 325
ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
28 466-7235
466-7214
BCM Diagnostics
BCM Diagnostics
Антитела к ламинину IgG, 96
Антитела к сфингомиелину IgG/IgM, 96
5450401 Technoclone Ингибитор ADAMTS-13 (Антитела к ADAMTS-13), 96
5450451 Technoclone Ингибитор ADAMTS-13 (Антитела к ADAMTS-13), 48
416-5160 Orgentec Антитела к митохондриям (AMA-M2), 96
430-1168 Immco Антитела к микросомам печени и почек (Anti LKM), 96
466-7704 BCM Diagnostics Антитела к растворимому антигену печени/поджелудочной железы (SLA/LP), IgG, 96
466-7702 BCM Diagnostics Антитела к цитоплазматическому антигену печени (LС-1), IgG, 96
416-7400/8 Orgentec Гастро-5-лайн иммуноблот, 8 (внутренний фактор, париетальные клетки,
трансглутаминаза, ASCA, глиадин)
416-7400/16 Orgentec Гастро-5-лайн иммуноблот, 16
416-5310 Orgentec Антитела к париетальным клеткам желудка, 96
416-6470 Orgentec Антитела к внутреннему фактору (IF), 96
416-5450 Orgentec ASCA, 96
EK-CAL Buhlmann Кальпротектин в кале, 96
HK318 HBT Элафин/SKALP, 192 (псориаз, атопический дерматит)
HK321 HBT LL-37, 192 (псориаз, атопический дерматит)
416-5400A Orgentec Антитела к тканевой трансглутаминазе, IgA, 96
416-5400G Orgentec Антитела к тканевой трансглутаминазе, IgG, 96
416-5400S Orgentec Антитела к тканевой трансглутаминазе, скрининг (IgG+IgA), 96
416-5340A Orgentec Антитела к глиадину, IgA, 96
416-5340G Orgentec Антитела к глиадину, IgG, 96
416-5340S Orgentec Антитела к глиадину, скрининг, 96
430-1114 Immco Антитела к эндомизию, метод IFA, 48
430-1115 Immco Антитела к ретикулину, 48, метод IFA
430-1104 Immco Антитела к эпителию кожи (Anti-IC/BMZ), 48, метод IFA
416-5200 Orgentec Антитела к инсулину, 96
414-6002 Biomerica Антитела к клеткам островков Лангерганса, 96
414-8080 Biomerica Антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты (GAD), 96
416-5220 Orgentec Ревматоидный фактор (общий), 96
416-5220A Orgentec Ревматоидный фактор, IgA, 96
416-5220G Orgentec Ревматоидный фактор, IgG, 96
416-5220M Orgentec Ревматоидный фактор, IgM, 96
FCCP200 Axis-Shield Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, 96 (540 нм)
416-5480 Orgentec Антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (Anti-MCV), 96
430-1122 Immco Антитела к кератину, метод IFA, 48
425-4020 Bioserv Антиовариальные антитела, 96
425-2020 Bioserv Антитела к Zona Pellucida, 96
425-1020 Bioserv Антиспермальные антитела, 96
416-5490 Orgentec Антитела к C1q компоненту комплемента, 96
EK-CIC Buhlmann Циркулирующие иммунные комплексы C1q, 96
CG59221 IBL Циркулирующие иммунные комплексы C3d, 96
442-0032 Biomedica Антитела к липопротеинам низкой плотности (oLAB), 96
EK-MAG Buhlmann Антитела к миелин-ассоциированому гликопротеину (Anti-MAG), 96
EK-GM1 Buhlmann Антитела к ганглиозиду M1, 96
EK-GD1 Buhlmann Антитела к ганглиозиду D1b, 96
EK-GQ1 Buhlmann Антитела к ганглиозиду Q1b, 96
WWW.BIOCHEMMACK.RU 327