Вы находитесь на странице: 1из 304

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Клиническая
анестезия
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Lecture Notes
Clinical
Anaesthesia
Carl L. Gwinnutt
MB BS MRCS LRCP FRCA
Consultant Anaesthetist
Salford Royal Hospital NHS Foundation Trust

Honorary Clinical Lecturer in Anaesthesia


University of Manchester

Third Edition

WILEY-BLACKWELL
A John Wiley & Sons Ltd.Publication
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Карл Л. Гвиннут

Клиническая
анестезия
Перевод с английского
А. Е. Любовой
под редакцией
д. м. н., профессора С. В. Свиридова

2-е издание (электронное)

Москва
БИНОМ. Лаборатория знаний
2014
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

УДК 616-089.5
ББК 53.5
Г25

Гвиннут К.
Г25 Клиническая анестезия [Электронный ресурс] / К. Гвин-
нут ; пер. с англ. под ред. проф. С. В. Свиридова. — 2-е изд.
(эл.). — Электрон. текстовые дан. (1 файл pdf : 304 с.). —
М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2014. — Систем. требова-
ния: Adobe Reader XI ; экран 10".
ISBN 978-5-9963-2536-8
В книге обсуждаются безопасность оперативных вмешательств, ведение
больных в пред- и послеоперационном периоде, пролонгированное обез-
боливание, лечение хронического болевого синдрома, ведение больных,
находящихся в критическом состоянии, и выполнение сердечно-легочной
реанимации.
В издании отражены все новшества, внедренные в анестезиологии за
последнее время. Отдельные главы посвящены особому направлению — веде-
нию пациентов с хронической болью. В первом разделе книги рассмотрены
особенности применения анестезиологических лекарственных препаратов,
во втором – практические навыки, необходимые в работе анестезиолога.
Последняя глава посвящена ведению пациентов, находящихся в критическом
состоянии.
Книга предназначена для анестезиологов-реаниматологов и стажеров
многих медицинских специальностей, только начинающих свой професси-
ональный путь.
УДК 616-089.5
ББК 53.5

Деривативное электронное издание на основе печатного аналога: Клини-


ческая анестезия / К. Гвиннут ; пер. с англ. под ред. проф. С. В. Свиридова. —
М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. — 301 с. : ил.
В книге приводятся четкие показания к применению, противопоказания и дозировки
препаратов. Однако читателю настоятельно рекомендуется сверять указанную информацию
с данными производителей этих препаратов

В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений, установленных


техническими средствами защиты авторских прав, правообладатель вправе требовать
от нарушителя возмещения убытков или выплаты компенсации

This edition first published 2008, ○


c 1997, 2004, 2008 by
Carl L. Gwinnutt.
Все права защищены. Авторизованный перевод издания
на английском языке, опубликованного Blackwell
Publishing Limited. Ответственность за точность
перевода полностью возложена на издательство
«БИНОМ. Лаборатория знаний», и Blackwell Publishing
Limited не отвечает за него. Никакая часть данной
книги не может быть воспроизведена в какой-либо
форме без письменного разрешения оригинального
правообладателя Blackwell Publishing Limited.
All Rights Reserved. This EBook is published under license
with the original publisher John Wiley & Sons, Ltd.
ISBN 978-5-9963-2536-8 ○
c БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Об авторах

Энтони Маккласкей (Anthony McCluskey)


Consultant in Anaesthesia and Critical Care
Stockport NHS Foundation Trust
Stepping Hill Hospital Stockport

Ричард Морган (Richard Morgan)


Consultant Anaesthetist
Salford Royal Hospital NHS Foundation
Trust
Salford

Профессор Гари Смит (Professor Gary Smith)


Consultant in Critical Care Medicine
Portsmouth Hospitals NHS Trust Queen
Alexandra Hospital Portsmouth

Джасмит Соар (Jasmeet Soar)


Consultant in Anaesthesia and Intensive Care Medicine
Southmead Hospital
North Bristol NHS Trust
Bristol

Мэтью Гвиннутт (Matthew Gwinnutt)


Final year medical student
University of Birmingham
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Предисловие

Когда я писал первое издание данной книги, я и не предполагал, что 12 лет


спустя я уже буду писать третье. В течение всего этого времени роль ане-
стезиологов в повседневной клинической работе возрастает с каждым днем.
В настоящее время анестезиологам приходится участвовать в лечении боль-
шинства пациентов, поступающих в стационар. Именно анестезиологи-
реаниматологи обеспечивают безопасность выполнения оперативных
вмешательств, ведение больных в пред- и послеоперационном периоде, про-
лонгированное обезболивание, лечение хронического болевого синдрома,
ведение больных, находящихся в критическом состоянии, и выполнение при
необходимости сердечно-легочной реанимации.
С каждым новым изданием я пытаюсь отразить все новшества, внедрен-
ные в анестезиологию за это время. Особым направлением анестезиологии
является ведение пациентов с хронической болью. Данной проблеме посвя-
щен целый раздел книги. Посоветовавшись с коллегами и своими студента-
ми, я решил разделить книгу на 2 раздела. Первый посвящен рассмотрению
особенностей применения анестезиологических лекарственных препара-
тов, а второй – практических навыков, необходимых в работе анестезиолога.
Моей основной целью являлось донесение до читателя важной информации
о практическом применении современных лекарственных средств.
Стажеры многих специальностей только начинают дежурить, и им про-
сто необходимо руководство по лечению больных. Последняя глава посвя-
щена ведению пациентов, находящихся в критическом состоянии.
Я очень надеюсь, что данная книга поможет вам в повседневной работе.
О своих пожеланиях обязательно расскажите мне, и я постараюсь сделать
следующее издание лучше.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Моему лучшему другу, за огромную поддержку,


моему первому критику, моему руководителю —
в общем, моей жене Карен.

Благодарности

Я хотел бы поблагодарить Intersurgical за представленные рисунки 2.2, и 2.4,


Aircraft Medical за рисунок 2.6 (б), Deltex Medical за рисунок 6.4. Иллюстра-
ции 5.3, 5.5 (в) и 5.7 воспроизведены с любезного разрешения доктора Майк-
ла Скотта и реаниматологического совета (Великобритания). Рисунок 3.16
воспроизводится с любезного разрешения д-ра Р. Росса.
Я благодарен моему сыну Мэтью Гвиннуту за его неоценимый вклад в
мою работу над книгой. Он неоднократно читал рукопись, указывая мне на
различия между моим восприятием текста и восприятием материала сту-
дентами медицинских университетов. Таким образом, мы старались учесть
специфику этой категории читателей и сделать материал более понятным
именно ей. Наконец, я хотел бы заранее поблагодарить вас за чтение моей
книги и попросить сообщить мне обо всех обнаруженных ошибках.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Список аббревиатур

АДГ — антидиуретический гормон СКФ — скорость клубочковой фильтрации


АНД — автоматический наружный ССВО — синдром системного воспали-
дефибриллятор тельного ответа
ВВРА — внутривенная региональная СПОН — синдром полиорганной
анестезия недостаточности
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ТПФ — тест почечной функции
ВЧД — внутричерепное давление ТГВ — тромбоз глубоких вен
ГЗТ — гормонозаместительная терапия ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ЖЕЛ — жизненная емкость легких ТВА — тотальная внутривенная
ЖТ — желудочковая тахикардия анестезия
ИКА — импульсный контурный анализ ТЭБ — торакальный электрический
ИЛМ — интубационная ларингеальная биоимпеданс
маска ФВД — функция внешнего дыхания
ИЦК — инфузия по целевой ФЖЕЛ — форсированная жизненная
концентрации емкость легких
ЛМ — ларингеальная маска ФОЕ — функциональная остаточная
ЛСД — диэтиламид лизергиновой емкость,
кислоты ФЖ — фибрилляция желудочка
МАК — минимальная альвеолярная ФКЛА — флотационный катетер, установ-
концентрация ленный в легочную артерию
МНО — международное нормализованное ХОБЛ — хроническая обструктивная
отношение болезнь легких
МРТ — магнитно-резонансная ЦВД — центральное венозное давление
томография ЦНС — центральная нервная система
НПВП — нестероидные противовоспали- ЦБК — церебральный кровоток
тельные препараты ЧСС — частота сердечных сокращений
OГК — оральные гормональные ЧДД — частота дыхательных движений
контрацептивы ШКГ — Шкала комы Глазго
ОИМ — острый инфаркт миокарда ЭКГ — электрокардиография
ОРИТ — отделение реанимации ЭХОКГ — эхокардиография
и интенсивной терапии M6G — морфин-6-глюкуронид
ПВ — протромбиновое время NIPPV — неинвазивная вентиляция
ПДКВ — положительное давление в конце с положительным давлением
выдоха IPPV — инвазивная механическая
ПКА — контролируемая пациентом вентиляция легких
анальгезия NPPV — неинвазивная вентиляция легких
ПКАК — полный клинический анализ с положительным давлением
крови PaСO2 — парциальное давление
СЗП — свежезамороженная плазма углекислого газа
ССС — сердечно-сосудистая система PaO2 — парциальное давление кислорода
СПТиР — синдром послеоперационной в артериальной крови
тошноты и рвоты ScvО2 — насыщение кислородом
СЭА — комбинированная спинально- центральной венозной крови
эпидуральная анестезия CAVH — непрерывная артериовенозная
СНК — скорость наполнения капилляров гемофильтрация
СРБ — С-реактивный белок CVVH — вено-венозная гемофильтрация
СЛР — сердечно-легочная реанимация SpO2 — оксигенация периферических
САД — среднее артериальное давление тканей
СВ — сердечный выброс
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Глава 1

Оценка степени операционно


анестезиологического
риска и подготовка пациента
к оперативному лечению

Для успешного проведения анестезиологического обеспечения и макси-


мального снижения операционно-анестезиологического риска крайне важ-
на хорошая квалификация врачей-анестезиологов. Для достижения данной
цели необходимо проведение полноценного анестезиологического осмотра
каждого пациента перед предстоящей операцией. Традиционно осмотр ане-
стезиолога проводится при поступлении пациента в приемное отделение
перед выполнением экстренных операций и за день до планового хирурги-
ческого лечения. Часто при этом анестезиолог выявляет наличие у больного
тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих дообследования и лече-
ния в предоперационном периоде для полноценной подготовки пациента и
коррекции имеющихся у него нарушений гомеостаза. Сегодня в практиче-
ской деятельности хирургов наблюдается тенденция к организации посту-
пления больного в стационар непосредственно в день выполнения плано-
вой операции, что существенно затрудняет полноценное проведение оценки
степени операционно-анестезиологического риска. Поэтому в настоящее
время отмечаются значительные изменения в предоперационном ведении
пациентов, подвергающихся плановому оперативному лечению. Все желаю-
щие могут ознакомиться с подробными рекомендациями, подготовленными
и представленными Ассоциацией анестезиологов Великобритании и Ирлан-
дии (ААВИ) (см. рубрику «Полезные веб-сайты»).

Предоперационный осмотр пациента


Этап 1
Неоспоримым является факт необходимости осмотра пациента анестезио-
логом перед операцией. Предоперационный осмотр включает тщательный
сбор анамнеза, проведение объективного обследования больного, а также,
по мере необходимости, выполнение различных методов обследования (см.
ниже). Основная цель данного осмотра заключается в выявлении пациен-
тов, у которых:
x нет сопутствующих заболеваний;
x есть сопутствующие заболевания, не нарушающие повседневную
деятельность, например артериальная гипертензия;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

10 Глава 1. Оценка степени операционноанестезиологического риска

Таблица 1.1. Базовые исследования, проводимые больным без признаков


сопутствующего заболевания (AОA 1)

Возраст Небольшие по Средние по Большие по Большие


пациента объему хирур объему хирур объему хирур «плюс» по
гические вме гические вме гические вме объему хирур
шательства шательства шательства гические вме
шательства
16–39 ничего ничего ПКАК ПКАК, ТПФ
Дополни ничего ничего ТПФ, РИУГ Коагулограмма,
тельно реко РИУГ
мендовано
выполнение
40–59 ничего ничего ПКАК ПКАК, ТПФ
Дополни ЭКГ ЭКГ, ПКАК, ЭКГ, РИУГ, ТПФ ЭКГ, РИУГ, коа
тельно реко РИУГ гулограмма
мендовано
выполнение
60–79 ничего ПКАК ПКАК, ЭКГ, ТПФ ПКАК, ТПФ, ЭКГ
Дополни ЭКГ ЭКГ, ПКАК, ТПФ РИУГ, РОГК РИУГ, коагуло
тельно реко грамма, РОГК
мендовано
выполнение
t 80 ЭКГ ПКАК, ЭКГ ПКАК, ЭКГ, ТПФ ПКАК, ТПФ, ЭКГ
Дополни ПКАК, ТПФ ТПФ, РИУГ РИУГ, РОГК, коа РИУГ, коагуло
тельно реко гулограмма грамма, РОГК
мендовано
выполнение

* Сокращения: ПКАК — полный клинический анализ крови, ТПФ — тест почечной функции, вклю
чающий определение уровня мочевины, креатина и электролитов крови; РИУГ — рандомизированное
исследование уровня гликемии; РОГК – рентгенография органов грудной клетки; ЭКГ — электрокар
диография, коагулограмма включает в себя определение времени свертывания, протромбинового
времени (ПВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), международного
нормализованного отношения (МНО).
Предоставлено Национальным институтом здравоохранения и повышения квалификации.

x имеется/отсутствует базовый уровень обследования (табл. 1.1);


x в анамнезе отсутствуют сложности при проведении предыдущего
анестезиологического обеспечения;
x при физикальном осмотре отсутствуют признаки возможных трудно-
стей при проведении планируемого анестезиологического обеспече-
ния;
x имеется необходимость выполнения хирургического вмешательства
в минимальном объеме с целью предотвращения развития осложне-
ний в послеоперационном периоде.
Только после выявления или исключения данных критериев можно на-
чать подготовку пациентов к оперативному лечению. На данном этапе боль-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Предоперационный осмотр пациента 11

ным также следует разъяснить особенности предполагаемого вида анестезии


в форме информационного согласия.
Перед принятием решения о транспортировке пациента в операцион-
ную необходимо согласовать данное действие с членами хирургической бри-
гады, обсудив предполагаемое время и объем оперативного лечения. Кроме
того, врачу-анестезиологу необходимо:
x подтвердить полученные ранее результаты предоперационной оцен-
ки операционно-анестезиологического риска;
x проверить результаты всех базовых лабораторных исследований;
x продумать все возможные варианты анестезии, необходимые для вы-
полнения той или иной хирургической манипуляции;
x помнить, что именно анестезиолог несет основную ответственность
за безопасное проведение операции;
x получить согласие пациента на выполнение анестезии.

Этап 2
На втором этапе анестезиологического осмотра необходимо:
x выявить сопутствующую ранее не диагностируемую патологию (на-
пример, сахарный диабет, гипертоническую болезнь);
x выявить заболевания, трудно поддающиеся быстрой коррекции, на-
пример стенокардию;
x выявить патологические изменения в лабораторно-инструмен-
тальных исследованиях.
Данная категория пациентов требует проведения дообследования, в том
числе выполнения электрокардиографии (ЭКГ) в динамике, проведения ис-
следования функции внешнего дыхания, эхокардиографии, а также обеспе-
чения консультации специалиста с целью коррекции терапии.

Этап 3
Третий этап предоперационного анестезиологического осмотра необходим
пациентам:
x с наличием в анамнезе тяжелой сопутствующей патологии, рези-
стентной к проводимому лечению;
x с наличием в анамнезе сложностей, возникающих во время предыду-
щей анестезии (например, «трудной» интубации);
x с прогнозом тяжелой анестезии — особенно пациенты с ожирением;
x с наличием в анамнезе эпизода апноэ после экстубации и отягощен-
ным семейным (наследственным) анамнезом;
x при планировании оперативного лечения, длительного по времени и
большого по объему, с последующим наблюдением в послеопераци-
онном периоде и лечением в условиях отделения реанимации и ин-
тенсивной терапии (ОРИТ).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

12 Глава 1. Оценка степени операционноанестезиологического риска

Консультация на третьем этапе дообследования позволяет анестезиологу:


x провести полную оценку состояния пациента;
x полноценно оценить результаты различных видов обследования и
ознакомиться с рекомендациями специалистов;
x потребовать проведения дополнительного обследования;
x провести анализ данных предыдущих анестезий;
x принять решение в отношении наиболее подходящего метода обезбо-
ливания для конкретного больного: например, сделать выбор между
общей и местной анестезией;
x получить информированное согласие пациента на тот или иной вид
обезболивания, подробно разъяснить ему о возможных вариантах и
побочных эффектах, риске, связанном с наркозом;
x обсудить с пациентом и лечащим врачом план ведения больного и
особенности ведения пациента в послеоперационном периоде.
На данном этапе обследования анестезиологу необходимо убедиться,
что у пациента действительно отсутствуют существенные противопоказания
к выполнению оперативного лечения и проведению анестезиологического
обеспечения, ответить на все вопросы пациента о предстоящем обезболива-
нии, а также получить информированное согласие больного на проведение
анестезии и всех необходимых манипуляций.
В противном случае (например, при наличии у пациента многочислен-
ных тяжелых сопутствующих заболеваний) плановую операцию необходимо
отменить, при этом объяснив ему причину данного действия. Как правило,
время, затрачиваемое на полноценный осмотр и подготовку пациента к опе-
рации, составляет 4–6 недель.

Анестезиологический риск
Анестезиологический риск оценивается с помощью изучения анамнеза на-
стоящего заболевания и жизненного анамнеза, а также путем проведения
различных надлежащих клинико-лабораторных обследований. В этом раз-
деле особое внимание уделяется основным моментам, важнейшим в осмо-
тре анестезиолога.

Анамнез настоящего заболевания и анамнез жизни


Наиболее важным при сборе анамнеза настоящего заболевания и анамнеза
жизни является выявление патологии сердечно-сосудистой и дыхательной
систем.
Сердечнососудистая система
В первую очередь необходимо выявить или опровергнуть наличие у пациен-
та следующих кардиоваскулярных заболеваний:
x ишемической болезни сердца;
x сердечной недостаточности;
x гипертонической болезни;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Анестезиологический риск 13

x заболеваний клапанного аппарата сердца;


x дефектов системы проводимости сердца, в том числе нарушений
ритма — аритмии;
x заболеваний периферических сосудов, в том числе тромбоза глубо-
ких вен голени (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
У пациентов с диагностированным острым инфарктом миокарда (ОИМ)
при поступлении в стационар или с наличием данной патологии в анамнезе
существует более высокий риск интраоперационного развития ОИМ. Риск
развития повторного инфаркта миокарда снижается в зависимости от вре-
мени, прошедшего после него, однако варьирует у каждого пациента. Для
пациентов с неосложненным ОИМ и отсутствием нарушений при выпол-
нении теста на толерантность к физической нагрузке (Тред-милл тест) с це-
лью полноценной реабилитации и подготовки больного плановые операции
следует отложить на 6–8 недель. Американская кардиологическая ассоциа-
ция недавно опубликовала руководство для оценки деятельности сердечно-
сосудистой системы (см. полезные веб-сайты).
Сердечная недостаточность является одним из наиболее важных преди-
кторов интраоперационных осложнений, главным образом интраопераци-
онной смертности. Масштабность проблемы описана Нью-Йоркской кар-
диологической ассоциацией (НКА-NYHA) (табл. 1.2).
Резистентная к лечению и плохо леченная гипертоническая болезнь
может привести к развитию гиперреакции со стороны сердечно-сосудистой
системы во время проведения анестезии. При этом и гипертония, и гипо-
тония увеличивают риск интраоперационного развития острого инфаркта
миокарда и церебральной ишемии. Стадия гипертонической болезни в ре-
зультате определяет необходимые действия анестезиолога:
x Легкое течение (САД 140–159 мм рт. ст., ДАД 90–99 мм рт. ст.). Не
существует доказательств, что отложение операции каким-либо об-
разом влияет на результат лечения.
x Среднетяжелое течение (САД 160–179 мм рт. ст., ДАД 100–109 мм
рт. ст.) требует особого внимания и проведения коррекции терапии
перед оперативным лечением во избежание резких изменений арте-
риального давления («качелей») при проведении анестезии и непо-
средственно хирургического вмешательства.
x Тяжелое течение (САД > 180 мм рт. ст., ДАД > 109 мм рт. ст.). В такой
ситуации плановые операции должны быть отложены в связи со зна-
чительным риском интраоперационного развития острого инфаркта
миокарда, аритмии и геморрагического инсульта. При необходимо-
сти выполнения экстренного оперативного лечения требуется про-
ведение инвазивных методик мониторирования показателей артери-
ального давления.
Дыхательная система
Анестезиологу перед операцией необходимо выявить также следующие заболе-
вания, как:
x хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
x хронический бронхит;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

14 Глава 1. Оценка степени операционноанестезиологического риска

Таблица 1.2. Сравнительная характеристика кардиальной дисфункции


по классификации НьюЙоркской кардиологической ассоциации
и специальной шкалы активности

Класс НьюЙоркская кардиологическая Специальная шкала активности


ассоциация
Класс I Кардиальная патология без ограни Больные хронической недостаточ
чения физической активности паци ностью кровообращения, физи
ента. Нет усталости, сердцебиения, ческая активность которых равна
одышки и стенокардии или превышает 7 МЕТ. Существует
возможность катания на лыжах, игра
в баскетбол, сквош, ходьбы 5 миль/ч
(~ 8 км/ч), копание лопатой почвы
Класс II Патология сердца, в результате ко Больные хронической недостаточ
торой развивается незначительное ностью кровообращения, физиче
ограничение физической активности ская активность которых достигает
пациента. Протекает бессимптом 5 МЕТ, но менее 7 МЕТ. Более вы
но в состоянии покоя, но обычная сокой активности пациенты достичь
физическая деятельность приводит не способны. Возможно: прогулка
к появлению усталости, учащенного по 4 миль /ч (~ 6 км/ч) по ровной
сердцебиения, одышки или стено поверхности, гуляние в саду, уборка
кардии граблями, борьба с сорняками, по
ловой акт без временной остановки
в течение его
Класс III Болезни сердца, вызывающие Больные хронической недостаточ
резкое ограничение физической ностью кровообращения, физиче
активности пациента. Протекают ская активность которых достигает
бессимптомно в состоянии покоя, 2 МЕТ, но более высокой активности
даже незначительная физическая они не способны достичь. Можно
активность вызывает усталость, выполнять работу, требующую > 2,
учащенное сердцебиение, одышка но <5 МЕТ. Выполнение работы по
или стенокардия дому, игра в гольф, работа с газоно
косилкой
Класс IV Класс заболеваний сердца, кото Больные хронической недостаточно
рый вызывает ограничение любой стью кровообращения, неспособные
физической активности. Симптомы достигать уровня физической актив
сердечной недостаточности или сте ности в 2 МЕТ.
нокардии проявляются даже в покое Пациенты не могут выполнять
и усиливаются с любой физической деятельность, требующую затра
активностью ты > 2 МЕТ. Нельзя одеться без
временной остановки на отдых. От
сутствует возможность выполнения
любых действий III класса

x эмфизема легких;
x бронхиальная астма;
x инфекционные заболевания органов дыхания;
x рестриктивные заболевания легких.
Пациенты с наличием в анамнезе заболеваний легких подвергаются по-
вышенному риску послеоперационных инфекционных осложнений орга-
нов грудной клетки, особенно при наличии у больного ожирения или про-
ведения оперативных вмешательств на верхнем этаже брюшной полости или
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Анестезиологический риск 15

органах грудной клетки. При развитии у больного острого инфекционного


процесса верхних дыхательных путей оперативное лечение должно быть от-
ложено и выполняется только по витальным показаниям.

Оценка толерантности к физической нагрузке


Снижение толерантности к физической нагрузке уже давно признано хо-
рошим предиктором развития послеоперационных осложнений и даже ле-
тального исхода. Основными оцениваемыми при данном тесте показателя-
ми являются увеличение сердечного выброса и доставка кислорода в связи с
увеличением потребностей тканей к кислороду. Уже при опросе выясняется,
что у пациента имеется патология со стороны кардиальной и дыхательной
систем, так как при выполнении повседневной физической нагрузки раз-
виваются боль за грудиной, одышка и т. д. Анестезиолог задает следующие
вопросы:
x Как долго Вы можете ходить по квартире без появления одышки, боли
в области сердца?
x Как долго вы можете подниматься в гору?
x Как долго вы можете подниматься по лестнице?
x Можете ли вы добежать до уходящего автобуса?
x Можете ли вы самостоятельно делать покупки?
x Можете ли вы осуществлять работу по дому?
x Вы способны заботиться о себе самостоятельно?
Однако следует учитывать, что ответы на данные вопросы субъективны,
зависят от критичности пациента к своему состоянию, и, как правило, боль-
ные переоценивают свои физиологические возможности!
Объективную оценку можно провести, основываясь на данных шкалы
специфической активности пациента (см. табл. 1.2). Общая физическая дея-
тельность оценивается с точки зрения метаболической активности (эквива-
лент МЕТ).

Кардиопульмонарный тест с нагрузкой


Кардиопульмонарный тест с нагрузкой объективно определяет способность
у каждого пациента увеличение доставки кислорода в контролируемых усло-
виях и тем самым делает возможным проведение предоперационной оценки
функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательных систем.
Таким образом, могут быть выявлены пациенты высокой группы риска, тре-
бующие проведения соответствующей подготовки.
При проведении кардиопульмонарного теста используется велоэрго-
метр, имитирующий физическую нагрузку (например, подъем в гору), па-
раллельно в это же время пациент выдыхает в специальный мундштук. Объ-
ем и состав вдыхаемых и выдыхаемых газов оцениваются и анализируются
для определения уровня потребления кислорода, производства двуокиси
углерода, частоты дыхания, дыхательного объема, минутной вентиляции и
сатурации. Основным принципом теста является то, что во время выпол-
нения пациентом физических упражнений определяется потребление кис-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

16 Глава 1. Оценка степени операционноанестезиологического риска

лорода (VO2, мл/мин/кг), также произвдство двуокиси углерода (VCO2).


По мере интенсификации физических упражнений происходит изменение
метаболических и анаэробных процессов, при этом производство СО2 воз-
растает. Метаболические эквиваленты (MET) представляют собой кратное
метаболических потребностей в покое и широко применяются для выра-
жения рабочей нагрузки, которая достигается на различных стадиях теста.
У пациентов с наличием коронарной недостаточности 8 MET обычно до-
статочно для выявления стенокардии. У здоровых лиц, ведущих сидящий
образ жизни, число MET обычно не превышает 10 МЕТ. При выполнении
теста важно оценить функциональные возможности и тяжесть заболевания
у больных с уже диагностированным заболеванием сердечно-сосудистой си-
стемы. Зная способность больного к выполнению теста и тот факт, что при
нагрузке усиливаются ЭКГ-изменения и/или признаки аритмии, можно по-
ставить клинический диагноз, например, у больных с имеющейся ишеми-
ческой болезнью сердца, с клапанным пороком и т. д. В отношении сердеч-
ной недостаточности больные, относящиеся к I функциональному классу по
классификации Нью-йоркской кардиологической ассоциации, могут обыч-
но выдерживать нагрузку в 6–10 MET, а больные, относящиеся ко II классу,
способны выдерживать 4–6 MET, к III — только 2–3 MET. В целом, чтобы
определить истинную работоспособность пациента, рекомендуется про-
водить тестирование больного, не принимающего никаких лекарственных
препаратов. В исключительных случаях тест проводят, несмотря на прием
лекарственных средств. В табл. 1.3 приведены значения, которые использу-
ются для прогнозирования риска и необходимости увеличения объема лече-
ния после операции.

К сожалению, не у всех пациентов оценка может быть проведена по-


добным образом, например у пациентов с тяжелой дисфункцией мышечной
системы, так как у данной категории больных существует свой предел кар-
диореспираторного резерва. В таком случае необходимо проведение даль-
нейшего обследования. Наиболее доступным методом неинвазивной оцен-
ки функции сердца у больных является эхокардиография (см. ниже).

Таблица 1.3. Анаэробный порог (AП) значений, используемый


для прогнозирования риска и необходимости усиления объема
лечения в послеоперационном периоде

AП > 14 мл / мин / кг Не существует конкретного риска, обычный послеопераци


онный уход
AП 11–14 мл / мин / кг Низкий риск, требует лечения и наблюдения в палате интен
сивной терапии в послеоперационном периоде
AП < 11 мл / мин / кг Высокий риск, в послеоперационном периоде требуется
лечение и наблюдение в условиях ОРИТ
Базальное потребле 3,5 мл / кг / мин
ние кислорода
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Анестезиологический риск 17

Также при сборе анамнеза важно выявить следующие заболевания:


x Заболевания желудочно-кишечного тракта, изжога, грыжа пищевод-
ного отверстия диафрагмы. Если признаки со стороны желудочно-
кишечного тракта усугубляются при наклоне больного вперед или в
положении лежа, риск регургитации существенно увеличивается.
x Ревматоидный артрит, ограничивающий движения суставов, делает по-
зиционирование больного на операционном столе затруднительным.
Патология шейного отдела позвоночника и височно-нижнечелюст-
ного сустава может осложнить обеспечение проходимости дыхатель-
ных путей и вентиляции легких пациента. Часто осложнения возника-
ют при наличии у больного хронической анемии.
Заболевания:
x При наличии у больного сахарного диабета увеличивается риск забо-
леваемости ишемической болезнью сердца, нарушений функции по-
чек, вегетативной и периферической нейропатии. Также при данной
патологии существует повышенный риск развития интра- и послео-
перационных осложнений, в частности гипотензии и инфекционных
осложнений.
x Нейромышечные нарушения со стороны дыхательной системы (жиз-
ненная емкость легких (ЖЕЛ) < 1 л) предрасполагает к развитию ин-
фекционного процесса органов грудной клетки и к необходимости
вентиляционной поддержки в течение операции. Патология буль-
барной функции предрасполагает к развитию аспирации содержи-
мым желудка. Миорелаксанты в данной ситуации следует использо-
вать с крайней осторожностью. Предпочтение отдается выполнению
регионарной анестезии.
x Хроническая почечная недостаточность предрасполагает к развитию
анемии и водно-электролитным нарушениям. Помните, что при дан-
ной патологии ограничивается экскреция почками лекарственных
препаратов, в том числе анестетиков, поэтому в данном случае хи-
рургическое лечение следует выполнять в сочетании с диализом.
x Желтуха. При данном состоянии изменяется обмен веществ и раз-
вивается коагулопатия. Осторожности следует придерживаться при
введении опиоидных препаратов.

Сбор анестезиологического анамнеза


Сбор анестезиологического анамнеза включает опрос о предшествующих
операциях, в том числе стоматологических, и анестезии. Необходимо вы-
яснить у больного данных о наличии в анамнезе каких-либо затруднений
при проведении анестезии (если он сможет их конкретизировать), напри-
мер тошнота, рвота, галлюцинации, желтуха. Спросите, не говорил ли па-
циенту анестезиолог, выполнявший предыдущую анестезию, о трудностях,
имевших место при интубации и задержке восстановления после анестезии.
По возможности, следует ознакомиться с протоколом ведения предыдущей
анестезии с целью выявления введения анестетиков, трудностей при интуба-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

18 Глава 1. Оценка степени операционноанестезиологического риска

ции, аллергической реакции на вводимые медикаменты, а также побочных


реакций на их введение (например, развитие злокачественной гипертермии,
см. ниже). Некоторым пациентам может быть надет браслет типа «Медик
Alert» или аналогичные устройства, дающие контактный номер лечащего
врача. Это позволяет получить у доктора подробную информацию о преды-
дущей операции больного и выявить потенциальные проблемы, связанные с
анестезией (например, осложнения со стороны сердца или легких, «трудная»
интубация в результате патологии шейного отдела позвоночника и т. д.).

Семейный анамнез
Необходимо выяснить у больного, были ли когда-либо у его родственников
проблемы с наркозом, например, наличие в анамнезе длительного апноэ
предполагает наличие у пациента и его членов семьи дефицита псевдохо-
линэстеразы (см. с. 72), а также имели ли место необъяснимые смерти на
операционном столе, развитие злокачественной гипертермии (см. с. 149).
Плановые операции в таком случае должны быть отложены до выполнения
полноценного обследования пациента с целью выявления подобных при-
чин. В экстренной ситуации анестезиологическое обеспечение должно быть
соответствующим образом скорректировано, например путем предотвраще-
ния введения непосредственно во время операции или в послеоперацион-
ном периоде определенных лекарственных препаратов пациентам с наличи-
ем в семейном анамнезе злокачественной гипертермии.

Лекарственный анамнез и аллергоанамнез


Необходимо выявить все лекарственные препараты, провоцирующие разви-
тие у больного аллергических реакций. Пациентки часто забывают упомянуть
о приеме оральных гормональных контрацептивов (OГК) и проведении им
гормонозаместительной терапии (ГЗТ). Поэтому необходимо задать данный
вопрос. В целом, количество лекарственных препаратов, на которые развива-
ется аллергия, увеличивается с возрастом. Многие из препаратов, например
бета-блокаторы, взаимодействуют с препаратами, применяемыми во время
анестезии. Чаще аллергическая реакция возникает на введение таких лекар-
ственных средств, как препараты йода и пластыри. Обязательно выясните у
больного наличие аллергической реакции на пищевые продукты.

Социальный анамнез
x Курение. Необходимо определить количество потребляемых сига-
рет или пачек сигарет в день. Данная информация важна, так как
карбоксигемоглобин, образующийся в результате курения, снижает
доставку кислорода к тканям, а никотин стимулирует работу сим-
патической нервной системы, вызывая тахикардию, гипертонию и
сужение артерий, приводящее к развитию ишемии. У пациентов с
наличием в анамнезе табакокурения в течение длительного времени
увеличивается риск развития хронических болезней легких и онколо-
гических заболеваний. Также курильщики существенно подвержены
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Анестезиологический риск 19

развитию послеоперационных инфекционных осложнений органов


грудной клетки. Врачу-анестезиологу необходимо рекомендовать
больному отказ от курения, хотя бы перед анестезией с целью сниже-
ния риска развития интраоперационных осложнений. Прекращение
курения за 8 недель до операции повышает проходимость дыхатель-
ных путей, за 24 ч — в крови курящих пациентов снижается уровень
карбоксигемоглобина.
x Алкоголь. Необходимо выяснить у больного количество спирта, упо-
требляемого в неделю: количество t 50 порций/нед. служит причи-
ной повышения ферментов печени и приводит к повышению то-
лерантности к введению анестетиков. Также при злоупотреблении
алкоголем увеличивается риск развития абстинентного синдрома в
послеоперационном периоде.
x Лекарственные препараты. Необходимо выяснить у больного, какие
именно лекарственные препараты он принимает, для лечения какого
заболевания, в каких дозировках, с какой частотой, путь введения ле-
карственного средства. Особому риску развития в послеоперационном
периоде инфекционных осложнений подвергаются пациенты с вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирусными гепатитами В и С. В ре-
зультате имеющегося у пациента флеботромбоза могут возникнуть за-
труднения с внутривенным введением лекарственных препаратов.
x Беременность. Необходимо выяснить дату последней менструации
у всех обследуемых женщин репродуктивного возраста. При под-
тверждении развития у женщины беременности противопоказано
проведение рентгенологического исследования. Анестезия сама по
себе уже существенно повышает риск развития спонтанного аборта
на ранних стадиях беременности. У беременных пациенток увеличи-
вается риск регургитации и аспирации желудочным содержимым на
поздних стадиях гестации.

Осмотр
При проведении осмотра пациента особое внимание должно быть уделено
оценке сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Остальные системы под-
робно обследуются при наличии в анамнезе пациента их патологии и слож-
ностей при анестезии в прошлом. С целью выявления потенциальных про-
блем с интубацией обязательно осматриваются верхние дыхательные пути
пациента. Если планируется выполнение местной анестезии, необходимо
осмотреть соответствующие анатомические области (например, область по-
ясничного отдела позвоночника при планируемом выполнении эпидураль-
ной или спинномозговой анестезии).

Сердечнососудистая система
Необходимо вывить наличие:
x аритмии;
x сердечной недостаточности;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

20 Глава 1. Оценка степени операционноанестезиологического риска

x гипертонической болезни;
x заболеваний клапанного аппарата сердца;
x заболеваний периферических сосудов.
При осмотре не забудьте проверить состоятельность периферических
вен для выявления потенциальных проблем, связанных с внутривенным до-
ступом.

Дыхательная система
Необходимо вывить признаки следующей патологии:
x дыхательной недостаточности;
x нарушений вентиляции;
x наличия экссудата в плевральной полости;
x апноэ, при аускультации – патологические дыхательные шумы.
Нервная система
Хронические заболевания периферической и центральной нервной систе-
мы должны быть заподозрены при осмотре больного и при наличии у него
каких-либо признаков моторных или сенсорных нарушений. Следует пом-
нить, что ряд неврологических заболеваний, например миотоническая дис-
трофия и рассеянный склероз, сопровождается осложнениями со стороны
сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Опорнодвигательная система
При осмотре пациента обратите внимание на любые ограничения в его пере-
движении и наличие патологии соединительной ткани. У пациентов, страда-
ющих ревматическими болезнями, часто снижается масса тела, развивается
периферическая нейропатия и поражение легких. Особое внимание должно
быть уделено осмотру шейного отдела позвоночника и височно-челюстных
суставов (см. ниже).

Дыхательные пути
С целью выявления пациентов, у которых предвидятся сложности при инту-
бации, необходимо полноценно осмотреть дыхательные пути.
При осмотре необходимо обратить внимание на анатомические особен-
ности у каждого пациента, такие как:
x размеры ротового отверстия;
x выступающая вперед нижняя челюсть;
x расположение и число зубов, а также выявление их патологии;
x размер языка;
x припухлость (отек) мягких тканей передней поверхности шеи;
x смещение гортани или трахеи;
x ограничение сгибания и разгибания шейного отдела позвоночника.
Выявление даже одного из вышеперечисленных признаков повышает
риск «сложной» интубации. Тем не менее следует помнить, что все данные
показатели носят субъективный характер.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Анестезиологический риск 21

Простые тесты, выполняемые непосредственно


у постели больного
x Критерии Маллампати (Mallampаti). Пациента в положении сидя
и с выпрямленной спиной просят максимально открыть рот и мак-
симально показать язык. Таким образом, у анестезиолога появляет-
ся возможность осмотра глотки. В соответствии с критериями Мал-
лампати выделяют 4 класса предполагаемой «сложной интубации»
(рис. 1.1). При классе III и IV риск сложностей при интубации суще-
ственно увеличивается.
x Тиреоментальное расстояние. Пациента просят запрокинуть го-
лову назад и оценивают расстояние между подбородком и хрящом
щитовидной железы (рис. 1.2). Тиреоментальное расстояние < 7 см
предполагает трудности при интубации.
x Критерии Уилсона. Ожирение, маленькая голова, укорочение дли-
ны шеи, ограничение движений шеи, маленький размер ротового от-
верстия, выступание нижней челюсти вперед предполагают сложную
интубацию.

Рис. 1.1. Уровни прогнозирования сложностей при интубации трахеи Маллампати.


Классификация Маллампати
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

22 Глава 1. Оценка степени операционноанестезиологического риска

Рис. 1.2. Тиреоментальное расстоя


ние

x Тест Галдера. Пациента просят выдвинуть нижнюю челюсть как


можно больше. В таком случае нижние резцы будут лежать либо впе-
реди, на одном уровне или позади верхних резцов. В двух последних
случаях следует предполагать затруднения при проведении ларинго-
скопии.
Ни один из этих тестов, отдельно или в сочетании, все же не всегда мо-
жет точно прогнозировать сложную интубацию. Класс Маллампати III и IV
в сочетании с тиреоментальным расстоянием < 7 см в 80% случаев прогно-
зируют сложную интубацию. В таком случае в протокол предоперационного
осмотра анестезиолога необходимо внести запись о предполагаемой слож-
ной интубации. При этом следует проинформировать пациента о возмож-
ных сложностях.

Исследования
Проведение полноценного клинико-инструментального обследования по-
зволяет обеспечить безопасность выполнения дальнейшего анестезиологи-
ческого обеспечения. У больных без признаков имеющихся сопутствующих
заболеваний (ASA 1, см. ниже) предоперационное обследование будет зави-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Исследования 23

сеть от объема операции и возраста пациента. Обзор существующих основ-


ных руководящих принципов для осмотра пациентов, рекомендованный
Национальным институтом здравоохранения (НИЗ), представлен в табл. 1.1.
Для каждой возрастной группы и вида хирургического вмешательства суще-
ствует своя группа лабораторно-инструментальных исследований.

Дополнительные исследования
Ниже приводятся исследования, выполняемые в предоперационном перио-
де. Выбор того или иного вида исследования зависит от вида, объема опе-
рации и возраста пациента. Более подробную информацию можно найти в
Клиническом руководстве № 3, опубликованном НИЗ (см. Полезные веб-
сайты).
x Определение уровня мочевины и электролитов необходимо у паци-
ентов, принимающих дигоксин, мочегонные средства, стероиды, а
также у пациентов с сахарным диабетом, заболеваниями почек, мно-
гократной рвотой и диареей.
x Определение функции печени необходимо пациентам с наличием в
анамнезе заболеваний печени, хроническим алкоголизмом, метаста-
зами в печени и хроническим недоеданием.
x Определение уровня гликемии необходимо пациентам с сахарным
диабетом, тяжелыми заболеваниями периферических артерий и при
длительном применении стероидных препаратов.
x ЭКГ необходимо выполнять пациентам с гипертонической болез-
нью, ишемической болезнью сердца, аритмиями, сахарным диабе-
том, а также всем больным в возрасте > 40 лет.
x Рентгенография органов грудной клетки выполняется при наличии у
больного симптомов и признаков заболеваний сердечно-сосудистой
и дыхательной систем, а также при подозрении на имеющийся у
больного онкологический процесс, при планируемом оперативном
вмешательстве на органах грудной клетки, при наличии у пациента
отягощенного эпидемиологического анамнеза (пребывание в райо-
нах, эндемичных по туберкулезу). Также выполнение рентгенологи-
ческого исследования органов грудной клетки необходимо при по-
следнем его выполнении более года назад.
x Легочные функциональные тесты выполняются пациентам с одыш-
кой, ХОБЛ или астмой. В основном применяется такое исследова-
ние, как определение функции внешнего дыхания (ФВД), которое
позволяет по изменению цвета диаграммы объемных или скорост-
ных показателей в экранном представлении определить тип (соот-
ветственно рестриктивный, обструктивный или смешанный) и сте-
пень (начальные проявления, умеренные, значительные, резкие)
нарушений легочной вентиляции пациента. С помощью проведения
спирометрии можно определить ОФВ1 — объем форсированного вы-
доха за 1 с — объем воздуха, выдохнутого в течение первой секунды
форсированного выдоха и ФЖЕЛ (проба Тиффно) — форсирован-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

24 Глава 1. Оценка степени операционноанестезиологического риска

ную жизненную емкость легких — объем воздуха, выдыхаемый при


максимально быстром и сильном выдохе. У пациентов с дыхательны-
ми нарушениями ОФВ < 60% указывает на необходимость выполне-
ния исследования газов артериальной крови.
x Коагулограмма (исследование свертывающей системы крови) вы-
полняется пациентам при проведении антикоагулянтной терапии,
наличии кровотечения любой этиологии, пациентам с экхимозами
и петехиями, а также при наличии в анамнезе заболеваний печени
или желтухи.
x Исключение серповидноклеточной анемии необходимо пациентам
этнических групп, подверженных развитию данного заболевания.
Для верификации окончательного клинического диагноза необходи-
мо выполнение электрофореза.
x Рентгеноскопия шейного отдела позвоночника необходима при на-
личии у больного ревматоидного артрита, наличии в анамнезе тяже-
лой травмы или оперативного вмешательства на шее или при про-
гнозируемой трудной интубации.

Эхокардиография
Эхокардиография (ЭХОКГ) нашла широкое клиническое применение для
оценки функции левого желудочка у больных с ишемической болезнью
сердца или заболеваниями клапанного аппарата сердца. Однако ценность
исследования ограничена, например, при наличии у больного тяжелого
остеоартрита. При выполнении ЭХОКГ могут быть рассчитаны фракция
выброса левого желудочка, сократимость миокарда, а также выявляются на-
рушения сократимости стенок желудочка. У пациентов с поражением клапа-
нов сердца, также могут быть оценены степень дисфункции (регургитация
и/или стеноз). При аортальном стенозе можно измерить степень сужения
и вычислить градиент давления на клапане, что является хорошим показа-
телем степени тяжести заболевания. Однако так как эхокардиография вы-
полняется у больных в состоянии покоя, исследование не дает информации
о том, что будет происходить с сердцем в состоянии метаболических изме-
нений (например, во время проведения анестезии и в послеоперационном
периоде). Использование добутамина в качестве стресс-агента при прове-
дении нагрузочной эхокардиографии позволяет оценивать не только ише-
мию, но и жизнеспособность миокарда в зоне постинфарктного поражения,
а также определять выраженность клапанных стенозов, степень легочной
гипертензии и латентной обструкции выходного тракта левого желудочка.
Стресс-эхокардиография может быть выполнена для имитации подобного
состояния, что достигается путем введения препаратов инотропного дей-
ствия, например добутамина, увеличивающего частоту сердечных сокраще-
ний и работу сердца (стресс-эхокардиография с добутамином).
С целью адекватного ведения больного и проведения безопасного ане-
стезиологического обеспечения наличие в анамнезе сопутствующей патоло-
гии, в том числе хирургической, должно быть выявлено при предопераци-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Исследования 25

онном осмотре анестезиолога. Очевидно, что существует широкий спектр


сопутствующих заболеваний. Ниже приведены примеры некоторых, лишь
наиболее часто встречающихся, требующих проведения консультации спе-
циалиста.

Заболевания сердечнососудистой системы


x не корригированная или резистентная к лечению гипертоническая
болезнь и сердечная недостаточность;
x ишемическая болезнь сердца, резистентная к проводимому лечению
(нестабильная стенокардия);
x аритмии: неконтролируемая фибрилляция предсердий, пароксиз-
мальная суправентрикулярная тахикардия, блокады второй и третьей
степеней;
x имеющиеся в анамнезе или вновь выявленные пороки сердца и врож-
денные пороки сердца.
Респираторные заболевания
x ХОБЛ, особенно при наличии одышки даже в покое;
x бронхоэктазы;
x лечение пероральными стероидами при бронхиальной астме и
ОФВ < 60%.
Эндокринные нарушения
x инсулин-зависимый и неинсулин-зависимый сахарный диабет, про-
текающий с кетонурией, уровень гликозилированного гемоглобина
> 10% или впервые выявленная гликемия > 12 ммоль/л. Вышепере-
численные нарушения требует проведения дообследования и кор-
рекции в предоперационном периоде и интраоперационно;
x гипо- или гипертиреоз требует лечения и коррекции терапии интра-
операционно и в предоперационном периоде;
x болезнь Кушинга, болезнь Аддисона;
x гипопитуитаризм.

Заболевания почек
x хроническая почечная недостаточность;
x пациенты, подвергающиеся сеансам заместительной почечной тера-
пии.

Гематологические заболевания
x гемофилии и тромбоцитопения различного генеза;
x проведение антикоагулянтной терапии;
x гемоглобинопатии;
x полицитемия;
x гемолитическая анемия;
x лейкозы.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

26 Глава 1. Оценка степени операционноанестезиологического риска

Анестезиологические осложнения
Одним из наиболее часто задаваемых себе вопросов анестезиологами являет-
ся «Оценка степени риска анестезиологического обеспечения в данном слу-
чае и течение послеоперационного периода». Анестезиолого-операционные
осложнения можно разделить на две группы.

Малые
Проведение анестезиологического обеспечения не является опасным для
жизни пациента, и, по-видимому, низок риск развития осложнений. И тем
не менее, даже при низком риске у пациента могут иметь место:
x сложности с обеспечением внутривенного доступа;
x травматизация губ, повреждение зубов, зубных пломб и коронок;
x боль в горле после экстубации;
x головная боль;
x тошнота и рвота в послеоперационном периоде;
x задержка мочеиспускания.

Большие
Встречаются чаще при наличии у пациента сопутствующей патологии и не-
обходимости выполнения оперативного лечения по витальным показаниям.
Они включают в себя (но не ограничиваются):
x аспирацию желудочного содержимого;
x гипоксическое поражение головного мозга;
x острый инфаркт миокарда;
x нарушение мозгового кровообращения;
x заболевания нервной системы;
x инфекционный процесс в полости грудной клетки;
x почечную недостаточность;
x смерть.
В Великобритании одной из ведущих научных групп (CEPOD 1987) было
проведено исследование интраоперационной смертности, которая по ре-
зультатам исследования составила 0,7% на 500 000 выполненных операций.
Считалось, что непосредственно анестезия являлась фактором развития 410
смертей (0,08%), но было доказано, что основной причиной летального ис-
хода анестезия являлась лишь в трех случаях (показатель смертности 1:185 000
оперативных вмешательств). При анализе случаев смерти в результате анесте-
зии выяснилось, что преобладающим этиологическим фактором являлся так
называемый «человеческий» фактор, то есть ятрогенные ошибки.
Очевидно, что наркоз уже сам по себе очень небезопасен. Помимо чело-
веческого фактора, существует риск развития побочных реакций на введение
анестетиков, в том числе наркотических, а также патологическое взаимодей-
ствие различных лекарственных препаратов. Очевидно, что анестезиологи-
ческий риск не существует изолированно, а оценивается в комбинации с
операционным, в результате чего увеличивается.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Анестезиологические осложнения 27

Индикаторы риска
Для оценки физического состояния пациента наиболее широко использу-
ется шкала анестезиологического риска, предложенная Американским об-
ществом анестезиологов (АОА). В зависимости от каких-либо имеющихся
физических нарушений, вызванных либо патологическим процессом, либо
непосредственно выполнением оперативного лечения, степень анестезио-
логического риска подразделяется на 5 категорий. Данная оценка относи-
тельно субъективна. Данная шкала представлена в табл. 1.4.

Таблица 1.4. Определение операционноанестезиологического риска

Класс Физикальный статус пациента Абсолютная


смертность (%)
I Здоровый пациент, без какойлибо органной и психопато 0,1
логии. Имеющийся патологический процесс, в результате
которого и выполняется оперативное лечение, четко локали
зован и не вызывает системных расстройств
II Пациенты с наличием легкого или умеренного системного 0,2
процесса, в результате которого выполняется хирургическое
лечение. Иной патологический процесс, который не ограни
чивает деятельность пациента, например, лечение гиперто
нической болезни, компенсированного сахарного диабета.
При этом, пациенты в возрасте старше 80 лет автоматически
помещаются в класс II
III Больные с тяжелым системным заболеванием, которое на 1,8
кладывает определенные функциональные ограничения на
деятельность больного, например с ишемической болезнью
сердца, хронической обструктивной болезнью легких
IV Пациенты с тяжелыми системными заболеваниями, которые 7,8
представляют постоянную угрозу для жизни, например, не
стабильная стенокардия
V Пациент с наличием тяжелой сопутствующей патологии, 9,4
которому необходимо выполнение оперативного вмеша
тельства в течение 24 ч от поступления в стационар

Мультифункциональные показатели риска


Ведущей причиной смерти в ближайшем и раннем послеоперационном пе-
риоде является развитие у пациента острого инфаркта миокарда, особенно
у больных с наличием в анамнезе кардиальной патологии. Были предпри-
няты попытки выявления факторов риска и развития осложнений после
анестезии со стороны сердечно-сосудистой системы. Наиболее применимой
в практической деятельности в настоящее время является система Гольдма-
на, или индекс кардиального риска Гольдмана. Данный индекс используется
для лечения пациентов с уже имеющимися заболеваниями сердца, которым
предстоит выполнение некардиохирургических вмешательств. Факторы ри-
ска исчисляются суммой баллов с помощью данных сбора анамнеза жизни
и настоящего заболевания, осмотра, данных ЭКГ, оценки общего состояния
пациента и в зависимости от объема и вида операции (табл. 1.5).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

28 Глава 1. Оценка степени операционноанестезиологического риска

Таблица 1.5. Индекс сердечного риска Гольдмана

Фактор риска Баллы


Анамнез
Возраст > 70 5
Острый инфаркт миокарда менее 6 месяцев назад 10
Обследование
Патологический третий тон (ритм галопа), растяжение яремных вен, увеличе 11
ние давления в яремной вене
Существенный аортальный стеноз 3
ЭКГ
Отличный от синусового ритм или преждевременные предсердные сокраще 7
ния
Более 5 вентрикулярных эктопии в минуту 7
Общее состояние
PAO2 < 8 кПа или PaCO2 > 7,5 кПа, K < 3,0 ммоль/л; HCO3 < 20 ммоль/л, моче
вина > 8,5 ммоль/л; креатинин > 200 ммоль/л
Хронические заболевания печени
Для каждого критерия 3
Операции
На брюшной, грудной полости, аорте 3
Экстренные хирургические вмешательства 3

Таким образом, в соответствии с полученным количеством баллов паци-


енты подразделяются на классы с I по IV, что указывает на риск развития па-
тологии со стороны сердца во время выполнения оперативного вмешатель-
ства (острый инфаркт миокарда, отек легких, тяжелая аритмия и смерть):
x Класс I (0–5 баллов) 1%
x Класс II (6–12 баллов) 5%
x Класс III (13–25 баллов) 16%
x Класс IV ( t 26 очков) 56%
Клиническими исследованиями было доказано, что применение в еже-
дневной практике шкалы Гольдмана более эффективно, чем применение
классификации АОА.
Очевидно, что риск развития осложнений со стороны сердца варьирует
в зависимости от анамнеза жизни пациента (имеющиеся в анамнезе забо-
левания сердца), его состояния на момент подготовки к операции, объема,
срочности и анатомической области выполняемого оперативного вмеша-
тельства. Например, при выполнении декомпрессии карпального туннеля
кисти существует меньший риск развития кардиальных осложнений, чем
при операции по замене тазобедренного сустава (эндопротезировании), при
которой, в свою очередь, данный риск ниже, чем при выполнении опера-
ций на аорте по поводу аневризм различной локализации. Данные утверж-
дения четко продемонстрированы в табл. 1.6, где общий риск возникнове-
ния сердечно-сосудистых осложнений рассчитывается на основе оценки по
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Анестезиологические осложнения 29

Таблица 1.6. Расчет риска кардиальных осложнений в зависимости от вида


хирургического вмешательства и индекса сердечного риска

Вид хирургического Шкала индекса сердечного риска


вмешательства Класс I Класс II Класс III Класс IV
0–5 баллов 6–12 баллов 13–25 баллов t 26 баллов
Малые операции 0,3 1 3 19
Большие внесердечные 1,2 4 12 48
операции, возраст паци
ента t 40 лет
Большие внесердечные 3 10 30 75
операции, возраст паци
ента t 40 лет с наличием у
него тяжелых сопутствую
щих заболеваний

шкале Goldman и класса хирургического вмешательства. Вышеизложенные


утверждения можно резюмировать так: чем тяжелее состояние больного и
больше объем операции, тем выше риск. Основные сердечно-сосудистые
осложнения включают острый инфаркт миокарда, кардиогенный отек лег-
ких, желудочковую тахикардию и остановку сердца.
Однако помните, что выявление во время предоперационного осмотра
пациентов с «низким риском» не дает гарантий, что осложнения не разо-
вьются. В конечном счете, соотношение риск / польза от предварительного
прогнозирования должно рассматриваться для каждого конкретного паци-
ента индивидуально. Если у пациента имеются определенные предикторы
риска развития осложнений, объем оперативного лечения, по возможности,
следует минимизировать. Очевидно, что это решение может быть принято
только после тщательного и всестороннего обсуждения с пациентом, кото-
рый получил все необходимые сведения о своем состоянии и, безусловно, с
оперирующим хирургом.
Улучшение предоперационной подготовки достигается за счет оптими-
зации физического состояния пациента, требующего выполнения опера-
тивного лечения в экстренном порядке, проведения надлежащего контроля
состояния пациента во время всей операции и обеспечения приемлемого
послеоперационного ухода в палате интенсивной терапии или (что жела-
тельно) в отделении реанимации и интенсивной терапии. Данный подход
демонстрирует снижение интраоперационной и послеоперационной смерт-
ности пациентов с высокой степенью операционно-анестезиологического
риска.

Классификация операций
Традиционно оперативные вмешательства классифицируются по срочности
выполнения: плановые или экстренные. Безусловно, подобная классифика-
ция слишком неточна, и поэтому Национальная научная группа по изучению
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

30 Глава 1. Оценка степени операционноанестезиологического риска

причин интраоперационной смертности и осложнений предложила выде-


лять в практической деятельности следующие четыре категории операций:
1. Экстренные: для спасения жизни человека, сохранения конечностей
или органа. При подобном роде операций часто одномоментно выполняют-
ся реанимационные мероприятия. Время от момента поступления пациента
в приемное отделение стационара до его доставки в операционную состав-
ляет несколько минут (например, при наличии у больного травмы живота
или грудной клетки с внутренним (или наружным) кровотечением, при раз-
рыве аневризмы аорты).
2. Срочные: выполняются при остром начале заболевания или ухудше-
нии состояния пациента, что угрожает его жизни или возможности сохране-
ния органа. Хирургическое вмешательство в таком случае выполняется уже
после проведения реанимационных мероприятий и интенсивной кратков-
ременной подготовки пациента к оперативному лечению. Таким образом,
можно сказать, что срочными считаются операции, которые нельзя отложить
на длительное время за счет неуклонного прогрессирования патологическо-
го процесса. Данная категория операций подразделяется в зависимости от
срока госпитализации:
x Время, затрачиваемое от момента поступления пациента в приемное
отделение клиники и до доставки больного в операционную, — до 6 ч.
x Время, затрачиваемое от момента поступления пациента в приемное
отделение клиники до доставки больного в операционную, — до 24 ч.
3. Отсроченные: выполняются на фоне стабильного состояния пациен-
та, но на ранней стадии заболевания. Имеющаяся у пациента патология не
представляет на данный момент непосредственной угрозы жизни, здоровью
или сохранению органов больного. Отсроченные операции выполняются в
течение нескольких дней с момента начала заболевания. В том случае, когда
имеющейся патологический процесс эффективно купирован проведением
консервативной терапии, что дало возможность проведению оперативно-
го лечения в «холодном» периоде, существенно снижается операционно-
анестезиологический риск.
4. Плановые: хирургическое лечение могут быть выполнены в любое
время, так как имеющаяся патология не представляет непосредственной
угрозы для жизни пациента. Состояния, требующие выполнения оператив-
ного лечения в плановом порядке, не включены в пункты 1–3.
Пациента можно достаточно дообследовать в предоперационном пери-
оде при выполнении отсроченных и плановых операций. В других случаях,
к сожалению, обследование остается не всегда полноценным. В предопера-
ционном осмотре особое внимание следует уделить сбору информации об
имеющейся у больного аллергии, данных анамнеза, приема лекарственных
препаратов и предыдущих анестезий, наличии в анамнезе операций и травм.
При невозможности общения с самим пациентом подробную информацию
можно выяснить у родственников и/или бригады скорой помощи. С целью
предварительной оценки возможной трудной интубации трахеи необходимо
провести полноценный осмотр верхних дыхательных путей, а с целью про-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Получение информированного согласия пациента 31

гнозирования риска со стороны сердца – обследовать сердечно-сосудистую


систему. Исследования должны быть упорядочены во времени, и следует оце-
нить их непосредственное влияние на проведение анестезии. Если требуется
выполнение экстренной операции (по витальным показаниям), времени на
полное обследование в предоперационном периоде нет и необходимо хотя
бы подготовить пациента к оперативному лечению. Например, практиче-
ски все экстренные операции выполняются у больного с полным желудком,
поэтому требуется назамедлительное опорожнение желудка с целью профи-
лактики развития интраоперационных осложнений в виде регургитации и
аспирации желудочным содержимым.

Получение информированного согласия пациента


Что такое информированное согласие?
Получение информированного согласия пациента на оперативное лечение
и анестезию является особой процедурой. Даже несмотря на то, что врач на-
стоятельно рекомендует больному оперативное лечение или тот или иной
вид анестезии, при этом аргументируя свои советы, пациент имеет полное
право отказаться от операции или анестезии. В данном случае в полную силу
действует закон о неприкосновенности личности пациента, в том числе это
касается различных методов обследования, и любое отклонение от данного
закона является его нарушением. Несоблюдение пожеланий пациента или
проведение исследований/лечения без его согласия может привести к жало-
бам и претензиям со стороны как самого больного, так и его родственников.
При этом необходимо удостовериться в дееспособности пациента. Суще-
ствует пять необходимых пунктов, которые необходимо разъяснить больно-
му: должна быть представлена вся информация о состоянии его здоровья,
взвешивание «за» и «против» выполнения определенного вида операции/
анестезии. Затем необходимо дать больному время на раздумье и только по-
том попросить пациента сообщить свое окончательное решение. Решение
пациента не оспаривается, но, тем не менее, необходимо приложить все
усилия к тому, чтобы его иррациональное решение не являлось результатом
отсутствия разъяснений или неправильного толкования данных, представ-
ленных лечащим врачом и анестезиологом. Совершенно другая ситуация с
получением информированного согласия у пациента с признаками психиче-
ского заболевания или диагностированной психопатологией.
В ежедневной практической деятельности сложности встречаются с по-
лучением согласия на лечение у определенной категории пациентов, что,
безусловно, имеет полноценную юридическую силу, даже если отказ от ле-
чения приводит к смерти больного (например, свидетели Иеговы отказы-
ваются от переливания крови). Помните, хотя пациент и может отказаться
от предложенного лечения или даже выбрать менее оптимальный вариант
операции и анестезии, он не может настаивать на своем варианте лечения,
которое не было предложено лечащим врачом и анестезиологом.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

32 Глава 1. Оценка степени операционноанестезиологического риска

Действия анестезиолога в случае отсутствия


сознания у пациента
Обычно подобная ситуация возникает при неотложном состоянии больного,
например при наличии у пациента тяжелой травмы головы. В данной ситуа-
ции просьба подписать согласие на лечение и анестезиологическое обеспе-
чение родственника или другое лицо от имени пациента не подходит, так как
никто не может дать согласие за другого взрослого человека. В этих условиях,
медицинский персонал должен действовать в интересах пациента, что вклю-
чает в себя обдумывание предлагаемых вариантов лечения, оценка личных
и социальных факторов. Ваши действия могут потребовать обсуждения с
родственниками пациента с целью разъяснения им особенностей предлагае-
мого лечения и обоснования вашего решения. Любые врачебные действия
даже при лучшем соблюдении интересов пациента должны быть четко до-
кументированы в примечаниях истории болезни. Если оказание экстренной
медицинской помощи необходимо осуществить незамедлительно, а пациент
находится в бессознательном состоянии и контакт с его родственниками по
каким-либо причинам невозможен, решение о лечении принимается конси-
лиумом в составе не менее трех специалистов. Вся медицинская документа-
ция в истории болезни подписывается также членами консилиума.

Бланк информированного согласия


Всем пациентам до выполнения медицинских процедур, оперативного лече-
ния или анестезиологического обеспечения необходимо подписать опреде-
ленную форму информированного согласия. В ургентных ситуациях врач не
несет юридической ответственности за отсутствие бланка согласия больного
на операцию или анестезию в истории болезни. Бланк должен быть подпи-
сан членами консилиума, как было сказано выше. Пациент может дать свое
согласие в устной форме, что особенно часто касается выполнения анесте-
зии, однако все же рекомендуется получить письменное согласие и вклеить
бланк в историю болезни, в котором говорится о проведенной беседе с боль-
ным и разъяснении ему всех интересующих вопросов.

Что должен рассказать анестезиолог пациенту?


Большинство пациентов задает анестезиологу вопросы, касающиеся осо-
бенностей предстоящей анестезии и достоинств и недостатков различных
методик. Количество информации варьируется в зависимости от вида про-
цедуры и состояния пациента на момент беседы. Типичная информация, ко-
торую анестезиологу необходимо донести до пациента, включает:
x рассказ об операционном зале, где планируется выполнение опера-
тивного вмешательства и анестезии. Будут ли участвовать в анестезии
или операции студенты. Требуется ли участие в оперативном лечении
каких-либо специалистов. Из скольких человек состоит операцион-
ная и анестезиологическая бригада;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Получение информированного согласия пациента 33

x особенности обеспечения внутривенного доступа. Цели данной про-


цедуры. Зачем необходимо проведение инфузионной терапии в тече-
ние операции и анестезии;
x необходимость и вид инвазивного мониторинга;
x какие достоинства и недостатки присущи местной анестезии;
x будет ли пациент в сознании в течение операции, будет ли слышать
разговоры операционной бригады;
x что такое преоксигенация?
x различие между ингаляционным эндотрахеальным наркозом и вну-
тривенной анестезией;
x как проходит этап пробуждения после анестезии. Будет ли пациент
в послеоперационном периоде наблюдаться и проходить лечение
в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, в пала-
те интенсивной терапии или сразу после завершения оперативного
вмешательства будет переведен в свою палату. Когда можно будет
встретиться с родственниками;
x почему после выполнения регионарной анестезии могут развиться
парестезии;
x будут ли во время операции устанавливаться какие-либо зонды,
дренажи, катетеры и для какой цели? Пациенты могут неправиль-
но истолковать их присутствие в послеоперационном периоде после
пробуждения и расценить их наличие как признаки неожиданных
возникших интраоперационно проблем;
x возможность или необходимость переливания крови во время опе-
рации;
x послеоперационный период. Обезболивание. Контролируемые са-
мим пациентом устройства для анальгезии (см. с. 182–184);
x информация об имеющемся операционно-анестезиологическом ри-
ске, возможные осложнения;
x риски, связанный с техникой анестезии (см. выше).
Большинство пациентов хотят знать сроки после операции, когда они
смогут начать есть и пить. В предоперационном периоде также необходимо
разъяснить больному, когда можно принимать пищу и воду. Предоставьте
информацию о вводимых лекарственных препаратах, смене их дозировок
или времени приема. Даже на самые странные вопросы анестезиолог дол-
жен ответить больному, и он имеет право выйти из палаты только полностью
убедившись, что все возможные вопросы с пациентом обсуждены и уточ-
нены. При представлении вышеуказанной информации, у больного должно
быть достаточно времени на раздумье и принятие окончательного решения.
Однако в случае выполнения оперативного лечения по экстренным показа-
ниям беседа анестезиолога с больным проводится непосредственно в опе-
рационной перед операцией, что, безусловно, увеличивает операционно-
анестезиологический риск.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

34 Глава 1. Оценка степени операционноанестезиологического риска

Кто должен получить согласие?


Из вышесказанного ясно, что врач, разъясняющий больному особенности
анестезиологического обеспечения, должен быть компетентен и в состоя-
нии предоставить всю необходимую информацию пациенту и быть готовым
отвечать на все возможные вопросы пациентов. Врач-анестезиолог должен
владеть методиками всех процедур, проводимых до и во время анестезии,
а также различными техниками анестезии. Вопросы, связанные с получе-
нием информированного согласия детей и взрослых в бессознательном со-
стоянии, являются более сложными. Дополнительную информацию можно
получить в документе «Согласие на выполнение анестезии» (для получения
дополнительной информации см. «Рекомендации по предоперационному
обследованию Британской и Ирландской анестезиологической школы»).

Полезные вебсайты
http://www.aagbi.org/publications/guidelines/ docs/preoperativeass01. PDF.
[Ведение больного в предоперационном периоде, оценка степени
операционно-анестезиологического риска. Роль анестезиолога в предопера-
ционном обследовании больного. Ассоциации анестезиологов Великобри-
тании и Ирландии. Ноябрь 2001.]
http://www.circ.ahajournals.org/cgi/content/full/116/17/1971
[ АОА 2007 Руководящие принципы интраоперационной оценки функ-
ции сердечно-сосудистой системы оценки и уход за пациентами в послеопе-
рационном периоде после некардиохирургических операций.]
http://www.americanheart.org/downloadahle/heart/114208102676SPcriopFinal.
pdf
[АОА 2006 Рекомендации по интраоперационной оценке функции
сердечно-сосудистой системы при некардиохирургических операциях: «Об-
новленная информация по интраоперационной терапии бета-блокаторами.
Доклад Американского колледжа кардиологов / Научной группы Амери-
канской ассоциации сердца по разработке руководящих практических
принципов (Руководящие принципы по интраоперационной оценке функ-
ции сердечно-сосудистой системы при некардиохирургических операциях
2002].
http://www.nice.org.uk/guidancc/indcx.jsp? action = = byID&r=true&0 = 10920
[Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства
(НИЗКМ). Клинические рекомендации по предоперационному обследова-
нию пациентов. Июнь 2003.]
http://info.med.yale.edu/intmed/cardio/imaging/contents.html
[Рентгенография органов грудной клетки. Расшифровка снимков.]
http://www.ncepod.org.uk/
[Причины интраоперационного летального исхода в послеоперацион-
ном периоде.]
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Полезные вебсайты 35

http://www.dh.gov.uk/en/Piiblichealth/ Scientificdevelopmentgeneticsandbioethi
cs / consent / index.htm
[Департамент здравоохранения (Великобритания). Руководство по об-
следованию пациентов перед операцией.]
http://www.hma.org.uk/ap.nsf/Content/ amsenttk2
[Рекомендации по предоперационному обследованию Британской ане-
стезиологической школы, 2-е издание. Февраль 2003.]
http://www.aaghi.org/puhlications/guidelines/ docs/consent06.pdf
[Рекомендации по предоперационному обследованию Британской и
Ирландской анестезиологической школы, 2006.]
http://www.dca.gov.uk/menincap/legis.htm
[Правовые действия анестезиолога в зависимости от ментального стату-
са пациента. 2005.]
http://www.youranaesthetic.info/ http://www.aagb i.org / pub_pa tient.html #
KNOW
[Информация для пациентов. Ассоциация анестезиологов Великобри-
тании и Ирландии и Королевского колледжа анестезиологов.]
http://www.pre-op.org/index.html
[Вопросы ведения пациента в предоперационном периоде.]

* Доступ к вышеуказанным сайтам в последний раз осуществлялся в апреле 2008 г.

Вопросы для самоконтроля


1.1. Опишите три метода оценки дееспособности пациента до операции.
1.2. Опишите, какие методы обследования, прогнозирующие «сложную интубацию
больного», можно проводить непосредственно у постели пациента.
1.3. Опишите классификацию, предложенную Американским обществом анестези
ологов (АОА). Какой класс по АОА Вы определите: Женщина, 67 лет с диагнозом
«сахарный диабет, тип II, гипертоническая болезнь», ИМТ 38, толерантность к
физической нагрузке 100 м по квартире.
1.4. Какие виды клиниколабораторных и инструментальных обследований вы
предложите выполнить пациенту в предоперационном периоде для оценки
операционноанстезиологического риска: женщина, 70 лет, корригированные
медикаментозно гипертоническая болезнь и ХОБЛ, курит (до 20 сигарет в день
в течение 50 лет). Данной пациентке планируется выполнение оперативного ле
чения в объеме эндопротезирования тазобедренного сустава.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Глава 2

Основные принципы
анестезиологии

Анестезиология, безусловно, является важной медицинской специально-


стью. Для безопасного проведения анестезиологического обеспечения врач-
анестезиолог должен быть хорошо знаком с аппаратурой, с которой еже-
дневно работает. Данные приборы подразделяются на самые простые и на
высокотехнологичные. При этом сложность данных устройств продолжает
неуклонно расти с каждым годом. В данной главе приводится обзор обору-
дования и лекарственных препаратов, наиболее активно применяющихся в
клинической практике в настоящее время. Очевидно, что даже самые доро-
гие и новейшие приборы при отсутствии у врача навыков работы с ними и
умения правильной интерпретации результатов ставят под угрозу безопас-
ность жизни пациента во время проведения анестезии.

Оборудование для поддержания дыхания


Сегодня существует множество различного оборудования, при необходи-
мости применяемого для поддержания проходимости дыхательных путей и
проведения вентиляции. Ниже приводится описание данного оборудова-
ния, а описание навыков, необходимых для его безопасного и успешного
использования, представлено в гл. 3.

Комплектующие обеспечения проходимости


дыхательных путей и проведения интубации
Наиболее простым способом обеспечения проходимости верхних дыхатель-
ных путей и восстановления дыхания является использование ротоглоточ-
ного воздуховода Гведела. В меньшей степени применяются назоглоточные
воздуховоды, которые необходимы для поддержания дыхательных путей
сразу же после проведения вводной анестезии. Однако их применение пол-
ностью не гарантирует обеспечение проходимости дыхательных путей.

Ротоглоточный воздуховод
Ротоглоточный воздуховод представляет собой изогнутую пластиковую
трубку, сжатую в поперечном сечении и имеющую закругленный атравма-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Оборудование для поддержания дыхания 37

тичный дистальный конец (рис. 2.1). С целью предотвращения западения


языка в глотку, воздуховод размещают непосредственно на языке.
Данные инструменты изготавливаются различных размеров, что делает
их пригодными для применения у всех пациентов — от новорожденных до
взрослых с ожирением. Наиболее распространенными размерами является
2–4 (для худых и полных взрослых соответственно). Размер длины требуе-
мого воздуховода определяется путем оценки предполагаемой длины дыха-
тельных путей, то есть измерением расстояния между резцами пациента и
углом нижней челюсти.
Назофарингеальный воздуховод
Назофарингеальный воздуховод представляет собой аналог мягкой воронко-
образной эндотрахеальной трубки, которую вводят через нижний носовой ход
на глубину, равную расстоянию между крылом носа и мочкой уха (см. рис. 2.1).
Если при аускультативном контроле дыхательные шумы не выслушиваются,
необходимо подтянуть воздуховод или, наоборот, ввести его глубже до появ-
ления отчетливых признаков восстановления свободной проходимости дыха-
тельных путей. Назофарингеальный воздуховод фиксируют лейкопластырем.
Размер подбирается в соответствии с внутренним диаметром носового хода в
миллиметрах, а длина возрастает с увеличением диаметра. Данный вид воз-
духовода обычно не используется у детей. Трубки диаметром 6–8 мм подходят
для «маленьких» и «больших» взрослых соответственно.

Рис. 2.1. Орофарингеальные и назофарингеальные воздуховоды

Маски
Лицевые маски с наличием манжеты по краю разработаны с целью дости-
жения четкой герметичности при соприкосновении с контурами лица паци-
ента. В настоящее время существуют многоразовые маски, например ана-
томическая маска, которая требует проведения дезинфекции после каждого
использования, и маски одноразового использования. Одноразовые маски,
как правило, прозрачны, что позволяет выявить появление у пациента рво-
ты, что делает их популярными для клинического использования во время
проведения сердечно-легочной реанимации.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

38 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

Ларингеальная маска (ЛМ)


Как следует из названия, данное устройство состоит непосредственно из
«маски», которая располагается над гортанью, и трубки, которая вводится в
трахею и непосредственно подключается к наркозному аппарату. ЛМ долж-
на быть зафиксирована в двух местах — у входа в трахею и в области верхнего
сфинктера пищевода. Две данные фиксационные зоны необходимы для от-
деления пищевода от трахеи и для более безопасного прохождения возду-
ха. ЛМ бывают различных размеров, поэтому подходят для применения для
всех категорий пациентов: от новорожденных до взрослых. Наиболее часто
маски размерами 3, 4 и 5 применяются у взрослых. Диаметр ларингеальной
маски, как правило, несколько превышает диаметр эндотрахеальной трубки,
требующейся для данного пациента, поэтому ее применение не приводит к
выраженному увеличению мертвого анатомического пространства. Ларин-
геальную маску используют как в качестве воздуховода, так и для проведе-
ния полноценной искусственной механической вентиляции легких. Созда-
ние избыточного давления при раздувании манжетки ЛМ может привести к
утечке воздуха в зоне контакта маски с гортанью, что, в свою очередь, ведет
к растяжению желудка. Оригинальная, или классическая, ЛМ представляет

Рис. 2.2. (а) Одноразовая ларингеаль


ная маска (ЛМА), (б) маска ларингеаль
ная — LMAProSeal, (в) надглоточный
воздуховод
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Оборудование для поддержания дыхания 39

собой устройство многоразового использования, требующее проведения


стерилизации после каждого применения. В последнее время возрастает
серьезная озабоченность по поводу возможного риска передачи различных
заболеваний при многократном использований ЛМ. Это привело к увели-
чению использования одноразовых вариантов ЛМ (рис. 2.2, а). Ниже при-
веден ряд других новейших разработок ЛМА:
x вариант с уплотненной трубкой, что позволяет предотвратить пере-
гибы;
x ЛМ Proseal — ларингеальная маска снабжена дренажной трубкой для
эвакуации желудочного содержимого (рис. 2.2, б), дополнительно
имеется задняя манжета для улучшения герметизации между маской
и гортанью, а также этим достигается уменьшение утечки воздуха
при проведении вентиляции;
x Ай-джель (I-gel) (рис. 2.2, в) — последняя разработка. Манжета ла-
рингеальной маски i-Gel не требует раздувания, что снижает и
практически исключает риск травмы от чрезмерного раздутия ман-
жеты. ЛМ Ай-Джел (i-Gel) изготовлена из мягкого гелеобразного ма-
териала. Данный вид ЛМ исключительно одноразового применения;
x интубационная ЛМ (ИЛМ, рис. 2.3): как уже заложено в названии,
данное устройство применяется в качестве канала для выполнения
интубации трахеи при отсутствии возможности выполнения ларин-
госкопии (см. ниже).

Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ)


Интубационная ларингеальная маска (ИЛМ) является разновидностью
ЛМ, но ее длина несколько короче, а материал, из которого она изготовле-
на, – жестче. Металлическая трубка имеет 90°-й изгиб, заменяющий руко-
ятку (см. рис. 2.3). ИЛМ устанавливается с помощью аналогичной техники,
как и классическая ЛМ, но держась за имеющуюся ручку (а не с помощью
указательного пальца как при стандартной установке). При этом у данного
устройства эндотрахеальная трубка плотная, в связи с чем всегда попадает в

Рис. 2.3. Интубационная ларингеаль


ная маска (ИЛМ) с эндотразхеальной
трубкой, проходящей через маску
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

40 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

Рис. 2.4. LMA CTrach — ларингеаль


ная маска, снабженная жидкокристал
лическим монитором, позволяющим
детально визуализировать гортань и
соответственно процесс интубации

трахею даже без использования проводника. ИЛМ оказалась популярна в


случаях невозможности выполнения прямой ларингоскопии или отсутствия
возможности проведения хорошей визуализации гортани и трахеи. Новше-
ством является устройство CTrach™, позволяющее визуализировать гортань
через масочное отверстие с помощью оптоволоконной оптики, подклю-
ченной кабелем к небольшому монитору, находящемуся на проксимальном
конце CTrach™ (рис. 2.4).
Существуют также аналогичные устройства, изготовленные другими
компаниями.
Эндотрахеальные трубки
Эндотрахеальные трубки изготовлены из пластика (ПВХ) одноразового ис-
пользования для ликвидации передачи перекрестной инфекции. Диаметр
трубок представлен в широком диапазоне с 0,5-мм интервалами, что делает
их пригодными для использования у всех пациентов — от новорожденных до
взрослых и допускает их длительное нахождение в ротовой полости и в но-
совых ходах. Стандартный 5-мм коннектор предназначен для подключения
к наркозному аппарату/аппарату ИВЛ.
Эндотрахеальные трубки активно применяются в течение проведения
анестезии у взрослых, снабжены раздуваемой манжеткой, предотвращаю-
щей утечку газов наркозного аппарата при использовании положительно-
го давления вентиляции, а также предотвращают аспирацию и попадание
какого-либо инородного материала в легкие. Манжета надувается путем по-
дачи воздуха с помощью шприца. В настоящее время представлен широкий
спектр специализированных эндотрахеальных трубок. Некоторые из них
продемонстрированы на рис. 2.5.
x Изогнутые эндотрахеальные трубки. Данные трубки незаменимы
в ситуациях, требующих «разгрузки» области рта, шеи и лица пу-
тем отведения аппаратного конца эндотрахеальной трубки вместе с
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Оборудование для поддержания дыхания 41

Рис. 2.5. Эндотрахеальные трубки.


а) стандартная; б) трубка эндотра
хеальная, полярная; в) укрепленная;
г) двупросветные трубки

коннекторами и переходниками в сторону от предполагаемой зоны


оперативного вмешательства. Часто применяются при выполнении
хирургических вмешательств в области головы и шеи.
x Укрепленные трубки используются для предотвращения их переги-
бов и обструкции в результате изменения положения головы паци-
ента.
x Двупросветные трубки применяются при наличии относительных по-
казаний для изоляции одного легкого или проведения однолегочной
вентиляции, что связано с необходимостью коллабирования одного
легкого при проведении торакальных хирургических операций.
x Эндотрахеальные трубки без манжеты используются у детей в воз-
расте до 10 лет с сужением в подглоточном пространстве.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

42 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

Ларингоскопы
Ларингоскопы предназначены для выполнения прямой визуализации гор-
тани с целью облегчения установки эндотрахеальной трубки. Они состоят
из клинка с источником света на верхушке, рукоятки с батарейками. Наи-
более распространенным видом ларингоскопа является ларингоскоп с изо-
гнутым клинком, названный в честь сэра Роберта Маккентоша (Macintosh)
(рис. 2.6, а). За последнее время произошло множество изменений в дизай-
не данного устройства, но одним из наиболее успешных является клинок
Маккой (рис. 2.6, в и г). Данный ларингоскоп имеет на верхушке подни-

Рис. 2.6. а) ларингоскоп Макинтоша, б) ларингоскоп МакГрата; в и г) ларингоскоп с лез


вием МакКой. Нейтральное положение (в) и вид с опущенной верхушкой, что помогает
поднять надгортанник (г)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Безопасная анестезия 43

мающийся кончик клинка, что регулируется путем движения рычага, рас-


положенного рядом с ручкой. Поднимающийся наконечник позволяет вы-
соко поднять надгортанник для улучшения визуализации гортани. Иногда
в практике применяются ларингоскопы с прямым клинком — ларингоско-
пы Мэгил. Новейшей разработкой является использование при интубации
современной электроники, подключенной к ларингоскопу рядом с ручкой
(ларингоскоп Макграт (McGrath), рис. 2.6, б). Такие устройства предназна-
чены для преодоления трудностей, возникающих при визуализации гортани
при выполнении прямой ларингоскопии. Видеоларингоскоп Макграт пред-
назначен для обеспечения четкой визуализации голосовых связок во время
проведения интубации практически без изменений в ларингоскопической
технике.

Эластические проводники
Эластические бужи представляют собой гибкие проводники длиной до 60 см
с округленным наконечником. Его наличие в просвете трубки позволяет
изогнуть ее перед введением, что обеспечивает удобство при введении труб-
ки «вслепую» над надгортанником в трахею.

Безопасная анестезия
Доставка газа для проведения анестезии в операционную
В большинстве больниц применяется использование медных водопроводов
для подачи медицинских газов в операционную. Каждое отверстие трубопро-
водов имеет самозакрывающееся выходное отверстие, имеющее цветную мар-
кировку, указывающую на вид газа. Кислород, закись азота и воздух поступа-
ют в операционную при давлении 400 килопаскалей (кПа) (4 бар, 60 фунтов на
квадратный дюйм). Газы достигают наркозного аппарата по гибким армиро-
ванным шлангам, с соответствующим цветом по всей его длине (кислород —
белый, закись азота — синий, воздух — желтый) из отверстия для потока газа,
расположенного в стене (рис. 2.7). В баллонах, прикреплённых к наркозному
аппарату, может храниться газ для снабжения во внештатной ситуации в слу-
чае повреждения трубопровода. Чтобы быть уверенным в наличии адекватно-
го количества резервного газа в случае отказа центральной системы, следует
ежедневно проверять состояние этих баллонов. Баллоны также маркированы
цветом с целью указания их содержания (табл. 2.1).
Таблица 2.1. Цвет цилиндров подводки медицинского газа

Газ Цвет корпуса Цвет плеча


Кислород Черный Белый
Закись азота Голубой Голубой
Энтонокс Голубой Голубой/белый
Воздух Серый Белый/черный
Диоксид углерода Серый Серый
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

44 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

Рис. 2.7. Вмонтированные в стену отверстия централизованной подводки газа (слева


направо): кислород, закись азота и воздух

Кислород
Кислород поступает из резерва жидкого кислорода, где он хранится под дав-
лением (10–12 бар, 1200 кПа, при температуре приблизительно -180 °C) в
вакуумной изоляции испарителя в термоколбе. Газообразный кислород уда-
ляется из жидкости путем испарения жидкого кислорода с помощью тепла.
Газ нагревается до температуры окружающего воздуха маршруту и подается
в трубопроводную систему. Маленькие цилиндры крепятся непосредствен-
но к наркозному аппарату в качестве неприкосновенного запаса. Давление в
полном баллоне составляет 12 000 кПа (120 бар, 1980 фунтов на квадратный
дюйм).

Закись азота
Закись азота поступает из нескольких крупных объединенных баллонов.
Существует, как правило, два банка закиси азота: один работает со всеми
цилиндрами (свободный банк), а второй — банк резерва. Кроме того, дол-
жен оставаться небольшой запас газа для чрезвычайной ситуации. Малень-
кие цилиндры прикреплены непосредственно к наркозному аппарату. При
комнатной температуре закись азота представляет собой жидкость, и в этом
состоянии давление в цилиндре остается постоянным на уровне 5400 кПа
(54 бар, 800 фунтов на квадратный дюйм). Когда вся жидкость испаряется,
цилиндр содержит только газ, давление падает до нуля.

Медицинский воздух
Медицинский воздух подается либо в компрессоре, либо в баллонах. Ком-
прессор подает воздух в центральный резервуар, где он сушится и фильтру-
ется, чтобы достичь желаемого качества до распределения. Воздух подается в
операционную под давлением 400 кПа для использования при анестезии.

Вакуум
Необходимый элемент любой медицинской системы вакуум — снабжения.
С помощью регулятора выставляется величина вакуума, необходимая для
конкретной процедуры. Значение вакуума контролируется по встроенному
стрелочному вакуумметру. Диапазон регулирования вакуума: -0,8...0 атм,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Безопасная анестезия 45

давление в вакууме 400 мм рт. ст. Имеются модели с функцией быстрого


отключения вакуума. Выпускаются в исполнениях для монтажа непосред-
ственно на вакуумную розетку или монтажную прикроватную рейку.

Наркозный аппарат
Основными функциями наркозного аппарата являются:
x снижение высокого давления газов в трубопроводе или баллонах, с
целью их безопасной доставки пациенту;
x контроль потока газа, поставляемого для анестезии.
Помимо этих функций, многие современные наркозные аппараты со-
держат интегральное оборудование для проведения мониторинга, а также с
их помощью подаются анестетики, кислород и производится механическая
вентиляция легких больного.

Снижение давления
В баллонах газ содержится при очень высоком давлении (см. выше), кото-
рое может изменяться в зависимости от содержимого и температуры цилин-
дра. Газ из баллонов проходит через снижающие давление клапаны, которые
обеспечивают постоянную подачу газа на уровне 400 кПа. По трубопроводу
медицинские газы уже подаются под давлением 400 кПа, поэтому дальней-
шего снижения давления не требуется.

Контроль расхода газа


Наиболее часто традиционные наркозные аппараты включают в себя так на-
зываемые флоуметры, или ротаметры (рис. 2.8):
x конкретный, калиброванный флоуметр для каждого вида газа;
x игольчатый клапан контролирует поток газа через ротаметр;
x точно рассчитывает, в каких ситуациях необходимы низкие потоки.
Используются две трубки: первая имеет меньший диаметр и длину –
для низкого диапазона потоков (например, 0–0,5 л / мин), вторая бо-
лее широкая – для высоких потоков – в диапазоне (0,5–10 л/мин);
x вращающаяся катушка плавает в потоке газа, ее верхняя кромка ука-
зывает скорость потока газа. Газовые ротаметры состоят из конусной
прозрачной трубки, внутри которой находится поплавок. Под дей-
ствием потока газа поплавок перемещается и устанавливается на вы-
соте, соответствующей определенному значению расхода газа;
x несколько флоуметров для различных газов (кислород, воздух и за-
кись азота) смонтированы с кислородом с левой стороны. Ротаметр
кислорода с рифленой отделкой с увлажнителем предназначен для
регулировки расхода и увлажнения медицинского кислорода. Под-
ключается к магистрали через пневморазъем;
x флоуметры не регулируют давление. Современные наркозные аппа-
раты безопасны, так как в них уже встроена система доставки газа;
x после прохождения газов через ротаметры все трубки соединяются
вместе, причем кислород присоединяется последним, поэтому шансы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

46 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

подачи гипоксической смеси из-за


возможной утечки газов сводятся
к минимуму. Во многих аппаратах
поток закиси азота соединен с кис-
лородом для гарантии подачи ми-
нимум 25% кислорода;
x в экстренных ситуациях существу-
ет возможность обеспечения пода-
чи чистого кислорода в дыхатель-
ную систему;
x с целью предупреждения сбоя по-
дачи кислорода имеется звуковой
сигнал. При этом автоматически
прекращается поступление закиси
азота;
x безвозвратные клапаны предотвра-
щают заполнение пустых баллонов
из других открытых баллонов. Они
также помещаются на задней стой-
ке и предотвращают поток газов
назад через испарители, что может
возникнуть во время вентиляции
таким аппаратом, как разделитель
минутного объема, при котором
газопоток идет в обратном на- Рис. 2.8. Флоуметры кислорода,
правлении. При отсутствии без- воздуха, закиси азота наркозного
возвратного клапана газы могут аппарата
быть направлены через испарите-
ли, увеличивая концентрацию по-
даваемого анестетика.
Все чаще на многих современных наркозных аппаратах ротаметры за-
меняются электронным управлением газового потока. Анестезиолог просто
определяет требуемый расход газов. Поток газа при этом отображается на
экране монитора наркозного аппарата.

Ингаляционные смеси
Летучие анестетики поставляются в виде жидкостей, а затем, прежде чем
смешаться с анестезиологическими газами, испаряются (превращаются в
газ). Испарители (рис. 2.9) обычно помещают на задней стойке аппарата.
Хотя на аппарат можно поместить несколько испарителей, большинство
задних стоек имеют систему защиты от монтажа более одного испарителя
одновременно.
x Летучие галогенсодержащие анестетики перед поступлением к боль-
ному должны перейти из жидкого состояния в газообразное, т. е.
испариться. С этой целью наркозные аппараты комплектуются
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Безопасная анестезия 47

испарителями жидких анестетиков. Современные испарители име-


ют температурную компенсацию и автоматически компенсируют па-
дение температуры при испарении жидкого анестетика. Некоторые
испарители имеют специальную систему заполнения для гарантии
заполнения камеры только определенным анестетиком.
x Конечная концентрация анестетика контролируется путем измене-
ния долей газов, проходящих в газовую камеру.
x Передозировка анестетика может иметь серьезные последствия, по-
этому его точное дозирование является непременным условием без-
опасности анестезии. Более старые модели испарителей в силу своих
технических особенностей зачастую не позволяют обеспечивать пра-
вильное дозирование анестетика при изменении температуры окру-
жающей среды, барометрического давления и величины газопотока
в контуре.
x При повышении температуры окружающей среды, снижении баро-
метрического давления или уменьшении газопотока интенсивность
испарения возрастает, что приводит к увеличению концентрации
паров анестетика на выходе из испарителя. Современные испари-
тели имеют механизм термобарокомпенсации, который нивелирует
влияние внешней среды на испаряемость анестетика. Кроме того,
предусмотрена возможность точного дозирования анестетика в ши-
роком диапазоне потоков свежего газа (0,2–15 л/мин). Наркозные
аппараты последнего поколения оборудованы сложными электрон-
ными системами, осуществляющими автоматическое инжекционное
введение летучих анестетиков в дыхательный контур.

Рис. 2.9. Испарители севофлюрана


(слева) и десфлюрана справа наркоз
ного аппарата. Обратите внимание, что
имеется блокировка системы, которая
предотвращает одновременную подачу
десфлюрана с севофлюраном
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

48 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

Ингаляционная анестезия
Ингаляционная анестезирующая смесь газов и паров подается пациенту из
наркозного аппарата через анестезиологический дыхательный контур с по-
мощью лицевой маски, ларингеальной маски или эндотрахеальной трубки.
Дыхательный контур обеспечивает поддержание адекватного газообмена
при замещении функции внешнего дыхания, т. е. постоянную циркуляцию
дыхательной смеси между пациентом и аппаратом искусственной венти-
ляции легких при проведения кратковременной и продленной ИВЛ в раз-
личных режимах и ингаляционном наркозе. В настоящее время существует
множество различных дыхательных контуров (так называемая «Мейплесон»
(«Mapleson»). Подробная информация об этих системах выходит за рамки
данной книги, но все они имеют ряд общих черт, описанных ниже. В про-
шлом в связи с многоразовым использованием дыхательных контуров не-
однократно были отмечены случаи контаминации пациентов внутриболь-
ничной инфекцией. В настоящее время применяются только одноразовые
системы и бактериальные фильтры, что позволяет избежать перекрестного
заражения.

Компоненты дыхательного контура


Все системы включают следующие компоненты:
x соединение для обеспечения потока свежего газа: как правило, об-
щий разъем на наркозном аппарате;
x сумка-резервуар (дыхательный мешок): обычно объемом 2 л (взрос-
лому пациенту необходимо 30–40 л/мин). С помощью дыхательного
мешка проводится как механическая вентиляция, так и вентиляция
вручную. С помощью дыхательного мешка по мере необходимости
проводится искусственная вентиляция легких даже при наличии у
пациента спонтанного дыхания;
x регулируемый клапан (клапан выдоха): через него происходит уда-
ление выдыхаемого газа и устранение двуокиси углерода. Во время
спонтанной вентиляции легких устойчивость к открытию клапана
минимальна. Закрытие клапана позволяет проведение вентиляции
легких вручную, путем сжимания дыхательного мешка.
Классическая схема дыхательного контура состоит из системы труб, по
которым анестезиологические газы поступают к пациенту. За исключением
ситуации закрытого контура, газ всегда поступает в дыхательный контур нар-
козного аппарата и уходит из него. Отработанный газ — это смесь выдыхае-
мого пациентом газа и избыточного, превышающего потребности больного,
но, тем не менее, содержащего анестетик газа. Кроме того, система должна
предотвращать развитие чрезмерного разряжения в дыхательном контуре
или его переполнение. Это достигается установкой предохранительных кла-
панов и для положительного, и для отрицательного давлений, что позволяет
избежать развития гиперкапнии. Однако даже самые эффективные из этих
систем по-прежнему являются расточительными. Подача газа составляет
4–6 л/мин, но выдыхаемые газы также содержат кислород и ингаляционные
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Безопасная анестезия 49

Рис. 2.10. Один из


компонентов дыхатель
ного контура наркоз
ного аппарата. Зона
соединения системы с
источником подачи газа.
Обратите внимание, что
клапан экспираторного
порта (белый) позволя
ет достичь соединения
с системой газовой
очистки

анестетики, которые просто теряются в окружающей среде. В настоящее


время ведутся разработки в области дизайна наркозных аппаратов, которые
позволят осуществлять сбор выдыхаемых пациентом газов и после их даль-
нейшей обработки использовать повторно (см. ниже). Примером широко
используемой дыхательной системы является рис. 2.10.

Круговой дыхательный контур


Циркуляционный, или круговой (рис. 2.11), контур позволяет преодолеть
многие недостатки систем, описанных выше, в том числе обеспечивает ути-
лизацию выдыхаемой газовой смеси.
x Выдыхаемые газы проходят через контейнер натронной извести (по-
глотителя), представляющего собой комбинацию кальция, натрия и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

50 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

Рис. 2.11. (а) Схематическое изображение круговой системы; (б) круговая система
наркозного аппарата. Большинство компонентов интегрированы, и видны только трубки
вдоха и выдоха, дыхательный мешок и натриевый контейнер

гидроксида калия. Это позволяет достичь химической элиминации


двуокиси углерода.
x После элиминации двуокиси углерода и дополнительного добавле-
ния кислорода и ингаляционной анестезиологической смеси в не-
обходимой концентрации дыхательная смесь повторно вдыхается
пациентом.
x По мере прохождения через адсорбент газы нагреваются и увлажня-
ются (как следствие реакции по элиминации двуокиси углерода).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Безопасная анестезия 51

В результате газоток, подаваемый в наркозный аппарат, достаточно ни-


зок и составляет 0,3–0,5 л / мин. В современной клинической практике цир-
куляционный дыхательный контур становится все более популярным, так
как позволяет достичь снижения стоимости ингаляционных препаратов для
анестезии, а также снизить потенциальное загрязнение окружающей среды
операционной в результате выдыхания газов.
Имеется несколько моментов, которые следует принять к сведению при
использовании закрытого дыхательного контура:
x Так как вдыхаемая ингаляционная смесь в данном случае представ-
ляет собой смесь выдыхаемых газов, концентрация кислорода в ней
может быть точно неизвестна. Во избежание гипоксии, вдыхаемая
концентрация кислорода должна четко контролироваться.
x Концентрация вдыхаемых ингаляционных анестетиков должна так-
же четко мониторироваться, особенно если проводится вентиляция
с помощью циркуляционного дыхательного контура.
x С целью определения окончания действия адсорбента натронной из-
вести к поглощению выдыхаемого углекислого газа, непосредствен-
но в фильтр встроен индикатор, содержащий гранулы, меняющие
цвет с розового на белый.

Механическая вентиляция
В настоящее время существует большой выбор наркозных аппаратов с раз-
личными возможностями. В данной главе освещены основные принципы
проведения механической вентиляции легких. Дополнительные сведения
заинтересованные лица могут получить в разделе «Дополнительная литера-
тура» в конце главы, в котором представлены различные учебные пособия
по анестезиологии.
В процессе спонтанной вентиляции в полости грудной клетки создается
отрицательное давление, в результате которого газ способен перемещаться
в легкие. Этот процесс является обратным при проведении механической
вентиляции. С целью преодоления сопротивления дыхательных путей и эла-
стичности грудной клетки во время проведения ингаляционной анестезии
для попадания газа в легкие применяется так называемое положительное
давление. Данный режим искусственной вентиляции легких применяется с
целью преодоления сопротивления дыхательных путей и эластичности груд-
ной клетки. Этот метод обычно называют синхронизированной вентиля-
цией под перемежающимся положительным давлением Intermittent Positive
Pressure Ventilation – (IPPV). В целях формирования положительного давле-
ния требуется наличие источника энергии: давление газа или электроэнер-
гия. В обоих случаях и при спонтанной, и при искусственной вентиляции
легких выдох достигается путем пассивной отдачи легких и грудной стенки.

Давление газа
Газ, поступающий из наркозного аппарата, собирается в меха или мешок,
находящийся в жестком контейнере. Вентилятор контролирует доставку газа
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

52 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

(как правило, кислорода) при высоком давлении в контейнере для сжатия


мехов или сумки. Подобную систему часто называют «мехом-в-бутылке».

Электричество
С помощью использования электроэнергии достигается возможность от-
крывания и закрытия клапанов управления потоком (и объемом) газа ис-
точника высокого давления. Кроме того, с помощью электричества работает
поршень внутри цилиндра, необходимый для доставки нужного объема газа
до пациента. В современных наркозных аппаратах для проведения контро-
ля доставки газа и вдоха и выдоха во время вентиляции имеется встроенная
сложная электроника.

Современный наркозный аппарат


Прогресс в области техники позволил практически все необходимые выше-
перечисленные функции воссоединить в единое целое (рис. 2.12). Электрон-
ное управление (рис. 2.13) позволяет анестезиологу определять и контроли-
ровать:
x спонтанную или механическую вентиляцию;
x поток каждого необходимого газа;
x концентрацию вдыхаемого кислорода.

Рис. 2.12. Современный ком


плекс наркозного аппарата и
мониторов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Безопасная анестезия 53

Рис. 2.13. Крупным


планом показан дисплей
монитора наркозного
аппарата с основными
показателями прово
димого мониторинга при
анестезии

При проведении механической вентиляции возможно мониторировать:


x дыхательный объем;
x частоту дыхания;
x режим вентиляции; как правило, выбор проводится между вентиля-
цией по объему и по давлению (см. гл. 6);
x время вдоха и выдоха;
x пиковое давление выдоха;
x использование положительного давления в конце выдоха.
Некоторые наркозные аппараты позволяют определять концентрацию
поступающей ингаляционной смеси и по мере необходимости проводить
ее коррекцию для достижения требуемой конечной концентрации. Все вы-
шеперечисленные параметры мониторируются в постоянном режиме, а
при возникновении какого-либо сбоя возникает сигнал тревоги. В случае
отключения электроэнергии существует резервный аккумулятор для прове-
дения основных манипуляций; если это не удается, необходимо перейти к
проведению механической вентиляции легких вручную.

Сведение к минимуму загрязнения


окружающей среды операционной
В операционной необходимо применение специальных мер по особому
оснащению операционного зала для элиминации выдыхаемых пациентом
газов при использовании наркозного аппарата, а также при утечке газовой
смеси из дыхательного контура. С целью снижения риска вдыхания меди-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

54 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

цинским персоналом данного газа следует придерживаться таких принци-


пов работы, как:
x достижение снижения расхода газа, например, путем использования
круговой (циркуляционной) системы;
x отказ от использования ингаляционных газов, например, путем при-
менения в качестве анестезиологического обеспечения тотальной
внутривенной анестезии (ТВА), региональной анестезии и т. д.;
x наличие в операционной кондиционера и системы фильтров;
x регулярная очистка систем вентиляции.

Системы очистки (продувные системы)


Данные системы собирают газ из дыхательной системы и вентиляторов и на-
правляют его в систему трубопроводов. Наиболее широко используется ак-
тивная система, в которой имеет место незначительное отрицательное дав-
ление выдоха и клапан для удаления газов в окружающую среду. Для защиты
пациента от воздействия чрезмерного отрицательного давления применя-
ются клапаны с очень низким давлением открытия. Использование таких
систем не устраняет проблему загрязнения, а лишь изменяет ее характер.
Закись азота и, в меньшей степени, ингаляционные анестетики являются
мощными разрушителями озона, тем самым усиливая парниковый эффект.

Используемые при проведении анестезии


измерительные приборы и системы мониторинга
Измерительные приборы и системы мониторинга тесно взаимосвязаны в
практическом применении, однако не являются синонимами. Измеритель-
ные приборы встроены в наркозный аппарат, и при выходе каких-либо зна-
чений из диапазона нормы подается сигнал тревоги на мониторе. Во время
проведения анестезии мониторируются показатели как пациента, так и
используемого оборудования.

Мониторинг пациента
Во время проведения анестезиологического обеспечения мониторинг со-
стояния пациента включает выполнение ЭКГ, измерение артериального
давления (неинвазивными методами), выполнение пульсоксиметрии, кап-
нометрии и сатурации. Знание данных параметров обеспечивает безопасное
проведение анестезии. Другие параметры могут также контролироваться в
зависимости от состояния больного и объема хирургического вмешатель-
ства.
ЭКГ
Методика электрокардиографии является неинвазивной и безопасной, но
при этом дает полноценную информацию о сердечном ритме, частоте сер-
дечных сокращений, может указывать на наличие ишемии миокарда и кос-
венные признаки острого электролитного дисбаланса (например, калия и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Используемые при проведении анестезии измерительные приборы 55

кальция). ЭКГ можно выполнять с помощью 3 отведений: первый электрод


накладывается на правое плечо (красный), второй — на левое плечо (жел-
тый) и третий — слева на нижнюю часть грудной клетки (зеленый), что дает
трассировку, эквивалентную стандартному отведению II при снятии ЭКГ в
12 отведениях. В настоящее время чаще при выполнении ЭКГ используют 5
электродов, расположенных на передней поверхности грудной стенки. Од-
нако ЭКГ не дает информацию об адекватности сердечного выброса, и вра-
чу следует помнить, что даже при получении практически нормальной ЭКГ
сердечный выброс может быть минимален.

Неинвазивное измерение артериального давления


Неинвазивное измерение артериального давления является наиболее рас-
пространенным методом контроля артериального давления пациента во
время выполнения анестезии и хирургического вмешательства. Аускульта-
цию по Короткову трудно провести в операционной, поэтому широко при-
меняются автоматизированные устройства. Манжеты обычно фиксируют
вокруг руки над плечевой артерией. Раздувается манжета электрическим
насосом, а затем происходит ее контролируемая дефляция. Первоначальная
пульсация представляет систолическое артериальное давление, а амплитуд-
ная пульсация указывает на показатель среднего артериального давления.
Диастолическое артериальное давление затем рассчитывается с использова-
нием определенного алгоритма.
Также определяется и отображается на мониторе частота сердечных со-
кращений. Пневматическая манжета должна иметь ширину, составляющую
40% от окружности руки. Использование узкой или короткой манжеты при-
водит к существенно ложному завышению артериального давления, а если
показатель артериального давления слишком высок – к занижению. Часто-
та измерения артериального давления может быть установлена врачом. При
существенных изменениях в показателях монитор подает сигнал тревоги.
Устройства не могут измерять артериальное давление в постоянном режиме,
а при наличии экстремальных показателей давления и у больных с аритмией
становятся все более неточными.

Импульсный оксигемометр (пульсоксиметр)


Импульсный оксигемометр представляет собой зонд, содержащий свето-
излучающие диоды (СИД) и имеющий фотоприемник. Пульсоксиметр
косвенно указывает на степень насыщения кислородом крови больно-
го (в отличие от измерения насыщения кислородом непосредственно в
крови) и изменения объема крови в кожных покровах. На мониторе при
этом имеется возможность видеть показатель оксигенации пациента в любое
время. Данное устройство крепится на кончик пальца или мочку уха. Свето-
диод испускает красный свет, чередуя две разные длины волн в видимой и
инфракрасной областях спектра электромагнитных волн. Они передаются
через ткани и поглощаются в разной степени различными типами тканей,
оксигемоглобином и диоксигемоглобином. Интенсивность света, достига-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

56 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

ющего фотоприемник, преобразуется в электрический сигнал. Поглощение


тканями является постоянным процессом в отличие от поглощения кровью
и зависит от сердечного цикла пациента, что позволяет проводить определе-
ние насыщения кислородом (SpO2) крови периферических артерий.
Пульсоксиметры дают показатели с точностью до ±2%. На большинстве
мониторов также отображается информация о частоте сердечных сокраще-
ний. Тревога (alarm) может быть установлена по уровню насыщения кисло-
родом и изменениям сердечного ритма. Таким образом, пульсоксиметр дает
информацию о состоянии как сосудистой, так и дыхательной систем, и его
использование обладает такими преимуществами, как:
x обеспечение непрерывного контроля оксигенации на тканевом
уровне;
x мобильность исследования (портативный оксигемометр работает и
от сети, и от батареи);
x методика является неинвазивной и безопасной.
И тем не менее, несмотря на вышесказанное, существует ряд важных
ограничений применения данного устройства:
x Имеет место недооценка степени тяжести гипоксии; сатурация 90%
приравнивается к PaO2 8 кПа (60 мм рт. ст.) в результате формы кри-
вой диссоциации гемоглобина.
x Методика ненадежна при наличии у больного тяжелой возокон-
стрикции;
x Методика в ряде случаев ненадежна:
— с карбоксигемоглобином – результат превышает истинное зна-
чение SpO2;
— с метгемоглобином – при SaO2: > 85% происходит занижение по-
казателей сатурации;

Рис. 2.14. Комплексная


система мониторинга
изображения: ЭКГ и ЧСС
(уд/мин), неинвазивное
измерение артери
ального давления (мм
рт. ст.), инвазивное из
мерение артериального
давления, центрального
венозного давления
(ЦВД) и сигнал, пульсок
симетрия и сатурации
(SPO2) и температуры
пациента
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Используемые при проведении анестезии измерительные приборы 57

x Результат зависит от источника постороннего света.


x Методика ненадежна и результаты искажаются при избыточном дви-
жении пациента.
x С помощью пульсоксиметра невозможно определить адекватность
альвеолярной вентиляции как гиповентиляцию, так как показатель
может быть повышен в результате увеличения концентрации вдыхае-
мого кислорода.
Во многих современных анестезиологических системах показатели
пульсокиметрии постоянно отражаются на мониторе (рис. 2.14).

Капнометрия
Капнометр (также его часто называют капнографом) работает по принци-
пу поглощения двуокиси углерода (СО2) инфракрасными лучами в зависи-
мости от его концентрации. Но тем не менее правильнее дифференциро-
вать данные приборы. Капнометр – прибор для измерения концентрации
углекислого газа в газовой смеси. Капнограф – прибор, отображающий на
экране в виде графика результаты измерения концентрации углекислого
газа. Капнометрия представляет собой измерение концентрации углекис-
лого газа в выдыхаемом воздухе. Исследование ограничено в возможностях
и позволяет лишь оценить альвеолярную вентиляцию и обнаружить нали-
чие обратного газотока в дыхательном контуре (повторное использование
уже отработанной газовой смеси). У здорового человека, концентрация СО2
в альвеолярном газе (или парциальное давление, PaСO2) хорошо коррели-
рует с парциальным давлением артериальной крови (PaCO2). Поэтому про-
ведение анализа газа в дыхательной системе в конце выдоха (т.е. конечная
концентрация СО2 на выдохе) и отражает PaCO2. Капнометрия в основном

Таблица 2.2. Применение капнометрии

x Является индикатором степени альвеолярной вентиляции:


¡ обеспечивает нормокапнию при проведении механической вентиляции;
¡ применяется для контроля уровня гипокапнии в нейрохирургии;
¡ помогает в избежании гипокапнии при нарушении мозгового кровообращения у
пожилых пациентов
x При отключении от индикатора (чтение вдруг падает до нуля)
x Помогает верифицировать расположение эндотрахеальной трубки в трахеи (изме
рение CO2 выдыхаемого газа)
x Используется в качестве индикатора степени возвратного дыхания (наличие СO2 во
вдыхаемом газе)
x Применяется в качестве показателя сердечного выброса. Если падает сердечный
выброс и вентиляции сохраняется, конечный уровень СО2 падает.
¡ индикатор гиповолемии;
¡ при остановке сердца также может использоваться для обозначения эффектив
ности компрессий при выполнении наружного массажа сердца;
¡ является индикатором массивной легочной эмболии
x Может быть первым признаком, указывающим на развитие злокачественной гипер
термии.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

58 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

используется в качестве показателя адекватности проведения вентиляции;


уровень PaCO2 обратно пропорционален альвеолярной вентиляции. У паци-
ентов с низким сердечным выбросом (например при гиповолемии, ТЭЛА)
разрыв между артериальным и конечным СО2 на выдохе увеличивается (по-
следний существенно снижается) в основном в результате несоответствия
соотношения вентиляции—перфузии. Этот разрыв увеличивается у пациен-
тов с заболеваниями органов грудной клетки из-за плохого перемешивания
дыхательных газов. Таким образом, при подобной патологии необходимо
соблюдать осторожность при интерпретации результатов конечной концен-
трации СО2 на выдохе. Современные капнометры обладают сигнализацией-
тревогой, срабатывающей, когда конечная концентрация СО2 находится вне
заданных пределов. Другие виды клинического применения капнометрии
приведены в табл. 2.2.
Анализ концентрации паров ингаляционной смеси
Всякий раз, когда выполняется анестезия с применением ингаляционных
анестетиков, необходимо проводить анализ концентрации паров вдыхае-
мой газовой смеси. Обычно это осуществляется с помощью инфракрасного
оптического анализа. Капнографы, работающие по этому принципу, полу-
чили наиболее широкое распространение в мировой медицинской практи-
ке. Метод инфракрасной оптической капнометрии основан на способности
несимметричных молекул газа (углекислый газ — CO2, закись азота — N2O,
пары воды — H2O, летучие анестетики) поглощать инфракрасное излуче-
ние. Газы, состоящие из симметричных молекул (кислород, азот, гелий), не
абсорбируют инфракрасное излучение, поэтому их наличие в смеси и кон-
центрация определяются другими методами газоанализа. Одно устройство
может быть откалибровано для всех наиболее часто используемых ингаля-
ционых анестетиков.

Стимуляторы периферических нервов


Стимуляция периферических нервов используется для оценки степени вы-
раженности и эффективности выполненной нервно-мышечной блокады
после введения миорелаксантов, например в конце операции, с целью оцен-
ки наличия или отсутствия остаточного блока, который необходимо лик-
видировать. Следовательно, всякий раз желательна более точная информа-
ция, касающаяся состояния нейро-мышечной проводимости; должен быть
определен ответ мышцы на раздражение нерва. Также процедура учитывает
значительную вариабельность индивидуального ответа пациента на нали-
чие в его организме мышечных релаксантов. Функция нервно-мышечного
проведения отслеживается с посредством оценки ответа мышцы на сверхпо-
роговую электрическую стимуляцию периферического двигательного нерва
транскутанной стимуляцией током силой 50 мА. В результате сокращения
мышцы наблюдаются и измеряются дуги. Один механизм заключается в сти-
мулировании локтевого нерва в области запястья с параллельным проведе-
нием мониторинга сокращений, исходящих от m. adductor pollicis (мышца,
отводящая большой палец). После назначения препарата, вызывающего
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Используемые при проведении анестезии измерительные приборы 59

нейромышечный блок, ответ мышцы уменьшается в соответствии с коли-


чеством заблокированных волокон. Уменьшение ответа мышцы в течение
постоянной стимуляции отражает степень нейромышечного блока. После-
довательность стимуляции включает:
x подачу 4 раздражителей, каждый продолжительностью 2 с, 2 Гц в те-
чение 2 с (четырехкратная «пакетная» стимуляция — ТОF);
x наиболее распространенным в клинической практике режимом яв-
ляется 50-Гц стимуляция, генерируемая с интервалом в 5 с;
x стимул содержит две пачки импульсов с частотой следования им-
пульсов в пачке 50 Гц, сдвинутых на 750 мс друг относительно друга.
В каждой пачке содержатся по три стандартных импульса;
Режим стимуляции нерва TOF заключается в генерировании 4 супра-
максимальных импульсов подаваемых каждые 0,5 с (частота 2 Гц). Обычно
при длительном применении каждый сет (пакет) импульсов повторяется
каждые 10–12 с. Каждый стимул в пакете вызывает мышечное сокраще-
ние, и степень уменьшения ответа является основой оценки. То есть разли-
чия амплитуды 1-го ответа и амплитуды 4-го обеспечиваются изменением
TOF-отношения (индекса).

Температура
При проведении анестезии температура больного постоянно контролиру-
ется. Для контроля температуры в анестезиологии и интенсивной терапии
используют электронные термометры с цифровыми дисплеями. Датчиками
у этих приборов являются термисторы различной формы, приспособлен-
ные для наклеивания на кожу или введения в полый орган. Например, при
установке в пищевод измеряется сердечная температура, а при установке в
носоглотку — температура головного мозга. Также возможно размещение
термистора в прямой кишке, но, помимо дискомфорта, причиняемого па-
циенту, данная локализация термометра не дает точных результатов, так как
каловые массы мешают проведению измерения. Инфракрасный термометр
барабанной перепонки в ушном проходе также могут периодически исполь-
зовать, но наружный слуховой проход для точности измерений при этом
должен быть чистым. Хотя температура обычно измеряется с целью выявле-
ния и предотвращения развития гипотермии во время анестезии, внезапное
неожиданное повышение температуры пациента может быть первым сигна-
лом развития злокачественной гипертермии (см. с. 149).

Инвазивное, или прямое, измерение артериального давления


Инвазивное, или прямое, измерение артериального давления представляет
собой наиболее точный метод измерения и контроля артериального давле-
ния и, как правило, используется при сложных, больших по объему и дли-
тельных хирургических операциях. Канюля вводится в периферическую
артерию и подключается к заполненной жидкостью трубке с датчиком, ко-
торый преобразует показатели артериального давления пациента в электри-
ческий сигнал. Модуль для инвазивного измерения артериального давления
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

60 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

отображает волновые кривые изменения показателя в режиме реального


времени и числовые значения артериального давления (см. рис. 2.14).

Центральное венозное давление (ЦВД)


ЦВД измеряется путем введения катетера в центральную вену, как правило
внутреннею яремную или подключичную, таким образом, чтобы кончик ка-
тетера лежал в месте впадения верхней полой вены в правое предсердие. За-
тем катетер подключается к аппарату, как описано выше, для отображения
сигнала и давления (рис. 2.14).
Хотя абсолютные значения ЦВД могут быть не совсем точны, показа-
тели, полученные при кавакатетеризации, как правило, наиболее информа-
тивны. ЦВД обычно измеряют с помощью градуированной трубки, подклю-
ченной к катетеру (аппарат Вальдмана) (см. с. 114). При быстром введении
растворов для инфузионной терапии также необходимо проводить измере-
ние ЦВД, так как у пациента, находящего в гиповолемии, на короткое время
данный показатель повышается, а затем вновь снижается до предыдущего
значения, тогда как у больного в нормоволемии ЦВД имеет более устойчи-
вый рост. При проведении массивной инфузионной терапии или гемотранс-
фузии в течение оперативного вмешательства ЦВД измеряется в постоян-
ном режиме, так как в ряде случаев даже небольшие жидкостные сдвиги
могут причинить существенный вред больному, например возрастает риск
развития сердечной недостаточности. Безусловно, также в развитии данной
патологии, помимо водно-электролитных нарушений, принимают участие
и другие факторы (табл. 2.3), в частности сердечная функция. Наличие у па-
циента гипотонии при повышенных показателях ЦВД (уже имеющаяся или
в ответ на введение растворов) может свидетельствовать о сердечной недо-
статочности. Однако большинство врачей в настоящее время склоняются
к проведению контроля функции левого желудочка путем выполнения

Таблица 2.3. Факторы, влияющие на уровень центрального


венозного давления

x Нулевая референтная точка


x Расположение пациента
x Волемический статус
x Сердечная недостаточность
x Повышение внутригрудного давления:
¡ проведение искусственной вентиляции легких;
¡ кашель;
¡ напряжение
x Легочная эмболия
x Легочная гипертензия
x Патология трехстворчатого клапана
x Выпот в полости перикарда, тампонада перикарда
x Обструкция верхней полой вены
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Используемые при проведении анестезии измерительные приборы 61

чреспищеводного допплеровского исследования или установки флотацион-


ного катетера типа Swan-Ganz в легочную артерию (с. 231).
Кровопотеря
Данный показатель, правильнее сказать, измеряется, а не контролируется.
Простая оценка объема интраоперационной кровопотери легко выполня-
ется. Например, можно взвесить салфетки (вначале сухие, затем мокрые).
Соответственно, увеличение их веса свидетельствует об объеме крови, ко-
торый они поглотили. Объем крови в электроотсосе может быть приблизи-
тельно определен при эвакуации из него жидкости. Такие методы являются
неточными, поскольку кровь может оставаться и в полости тела пациента,
пролиться на пол, впитаться в салфетки, простыни и халаты хирургов. В пе-
диатрической практике, где даже незначительный объем кровопотери су-
щественен, со всех адсорбирующих материалов удаляется кровь и результат
анализируется, а результат оценивается с помощью колориметрии.
Многие другие физиологические параметры могут быть измерены при
необходимости во время проведения анестезии. Примерами являются: коа-
гулограмма, определение уровня гемоглобина у пациентов после проведе-
ния им гемотрансфузии или большого объема кровозаменителей, опреде-
ление уровня глюкозы в крови больных сахарным диабетом, измерение
газов артериальной крови и определение кислотно-основного равновесия, в
частности при наложении анастомозов при кардиохирургических операци-
ях. Важно отметить, что вышеупомянутые стандарты исследований приме-
няются не только у пациентов, подвергающихся общей анестезии, но и при
проведении седации, местной и регионарной анестезии, а также во время
транспортировки больного.
Наконец, врачу никогда не следует полностью полагаться только на по-
казатели мониторов. С целью принятия верных клинических решений не-
обходимо проводить регулярное наблюдение и обследование больного.

Мониторинг оборудования
С расширением клинического использования сложного наркозного обору-
дования, Анестезиологическое общество Великобритании и Ирландии ре-
комендует постоянное проведение наблюдения за непрерывностью снабже-
ния кислородом и правильным функционированием дыхательной системы
пациента.
Снабжение кислородом
Все наркозные аппараты оснащены устройством, предупреждающим об от-
казе подачи кислорода. Крайне важно проведение непрерывного контроля
над содержанием кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Обычно монито-
рирование проводится с помощью анализаторов кислородных топливных
элементов, которые указывают на текущую концентрацию кислорода. При
этом данный показатель отображается в виде числового значения. Следует
помнить, что показатель концентрации вдыхаемого кислорода не гаранти-
рует наличие у больного адекватного артериального насыщения кислородом
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

62 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

(сатурации). Недостаточным данный показатель может быть при компенса-


ции последствий гиповентиляции и несоответствия соотношения вентиля-
ция / перфузия (см. с. 160).
Дыхательные системы
Независимо от того, находится больной на спонтанном дыхании или про-
водится ему искусственная вентиляция легких, в обязательном порядке вы-
полняется капнометрия, при которой выявляются признаки, указывающие
анестезиологу на наиболее распространенные проблемы, например отклю-
чение датчиков от монитора, недостаточный приток газа (увеличение уров-
ня конечного СO2 на выдохе), или гипер / гиповентиляцию (снижение /
увеличение конечного уровня CO2 соответственно). Кроме того, если паци-
енту проводится механическая вентиляция, во избежание генерации высо-
кого давления в легких и развития баротравмы необходимо контролировать
давление в дыхательных путях. Мониторинг давления в дыхательных путях
также может использоваться как вторичный показатель недостаточной вен-
тиляции при проведении неадекватной искусственной вентиляции легких.
Например, высокое давление может быть результатом наличия препятствия
(например, при обтурации эндотрахеальной трубки, бронхоспазме), а сни-
жение давления может являться следствием нарушения соединения с аппа-
ратом ИВЛ.

Лекарственные препараты и растворы,


используемые при проведении анестезии
Врач анестезиолог должен быть хорошо ознакомлен с широким спектром
лекарственных средств, применяемых непосредственно при проведении
анестезии, а также используемых в клинической практике при определен-
ных состояниях пациента. Кроме того, в отличие от большинства других
отраслей медицины, лекарственные препараты, применяемые для анесте-
зии, почти всегда вводятся парентерально: внутривенно или ингаляционно.
Часто после введения, помимо анестезиологического эффекта, возникают
определенные побочные действия, в том числе со стороны центральной
нервной системе (ЦНС). Помимо введения наркотических препаратов во
время анестезии, интра- и в послеоперационном периоде проводится инфу-
зионная терапия и гемотрансфузия.

Премедикация
Под премедикацией подразумевают введение определенных лекарственных
средств в период до вводной анестезии, в дополнение к тем препаратам, ко-
торые обычно принимаются пациентом. Цели премедикации представлены
в табл. 2.4.
Анксиолизис
Анксиолизис представляет собой поверхностную седацию, при которой воз-
никает незначительное общее расслабление и регрессия чувства тревоги.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Лекарственные препараты и растворы, используемые при анестезии 63

Таблица 2.4. Препараты, используемые при проведении премедикации

x Анксиолизис
x Амнезия
x Антимиметики
x Антациды
x Аналгезия
x Антиавтономные средства

Для достижения анксиолизиса чаще всего применяют бензодиазепины, ко-


торые хорошо адсорбируются из желудочно-кишечного тракта и вызывают
седацию и амнезию. Как правило, бензодиазепины принимаются пациентом
перорально за 45–90 мин до начала операции. Наиболее часто применяют-
ся темазепам 20–30 мг, диазепам 10–20 мг, лоразепам 2–4 мг. При наличии
у больного чрезмерных соматических проявлений тревоги, например тахи-
кардии, вводятся бета-адреноблокаторы. При осмотре в предоперационном
периоде анестезиолог должен объяснить пациенту цель введения данных
препаратов и желаемый эффект.
Амнезия
Некоторые пациенты обращаются к анестезиологу с просьбой ввести какие-
либо лекарственные средства, способные вызвать отсутствие любых вос-
поминаний об анестезии и хирургическом вмешательстве. Это может быть
достигнуто путем введения лоразепама (см. выше), с помощью которого
обеспечивается возникновение антеградной амнезии.
Антимиметики (противорвотные) для снижения тошноты и рвоты
Данная группа препаратов позволяет снизить проявления тошноты и рвоты
в послеоперационном периоде. Риск подобного осложнения после опера-
ции возрастает при введении опиоидов для выполнения некоторых видов
хирургических операций, например в гинекологии, на ЛОР-органах и уро-
логии. К сожалению, ни один из используемых в настоящее время наркоти-
ческих препаратов не может полностью предотвратить или лечить тошноту
и рвоту в послеоперационном периоде. Комбинированная терапия является
наиболее эффективной. Препараты с противорвотным действием приведе-
ны в табл. 2.5.

Таблица 2.5. Применение антимиметиков, их дозировка и путь введения

Вид лекарственного средства Пример Доза


Антагонисты допамина Метоклопрамид 10 мг перорально или в/в
5гидрокситриптамина антагонисты Ондансетрон 4–8 мг перорально или в/в
Антигистаминные Циклизин 50 мг в/м или в/в
Антихолинергичсекие Гиосцин 1 мг трансдермальный
пластырь
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

64 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

Антацидные (изменение уровня рН


и объема желудочного содержимого)
С целью снижения риска во время анестезии и интраоперационной регур-
гитации и аспирации, в предоперационном периоде пациентам требуется
определенное время не принимать пищу (см. ниже). Введение в предопе-
рационном периоде препаратов данной группы по ряду причин может быть
невозможно:
x лицам, нуждающимся в выполнении экстренных хирургических опе-
раций;
x при введении опиатов или выраженном болевом синдроме, что про-
воцирует значительную задержку эвакуации содержимого из просве-
та желудка;
x при наличии у больного грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,
так как при данной патологии повышен риск развития регургита-
ции.
С целью увеличения уровня рН и ускорения эвакуации содержимого из
желудка применяются следующие препараты:
x ранитидин (антагонист H2-рецепторов): 150 мг перорально за 12 ч и
2 ч до операции;
x омепразол (ингибитор протонной помпы): 40 мг за 3–4 ч до опера-
ции;
x метоклопрамид 10 мг перорально до операции.
Данные лекарственные средства ускоряют опорожнение желудка и сни-
жают тонус пищеводного сфинктера. Часто последние 2 препарата вводятся
в комбинации с ранитидином.
x Пищевая сода (0,3 М): 30 мл, введенных перорально, позволяют хи-
мически нейтрализовать остаточную кислоту в желудке. Чаще всего
данный препарат вводится непосредственно до вводной анестезии
перед выполнением кесарева сечения.
При наличии у больного установленного назо- и орогастрального зонда
возможно осуществить аспирацию содержимого из желудка.

Антихолинергические эффекты
x Сокращение слюноотделения (гопосаливация), например, при необ-
ходимости выполнения эндоскопической интубации, хирургических
вмешательств в ротовой полости, применения анестезии с кетами-
ном.
x Снижение ваголитического воздействия на сердце, например, до
применения суксаметония (особенно у детей), во время операции на
глазных мышцах (коррекция косоглазия) или во время оперативного
лечения перелома скуловой кости.
В настоящее время атропин и гиосцин в основном заменены на глико-
пиролат в дозировке 0,2–0,4 мг внутримышечно (в/м). Многие анестезиоло-
ги считают более эффективным введения данного препарата внутривенно
(в/в).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Лекарственные препараты и растворы, используемые при анестезии 65

Антисимпатомиметические эффекты
При выполнении интубации усиливается активность симпатической нерв-
ной системы, вызывая тахикардию и гипертонию. Данные эффекты явля-
ются нежелательными, особенно у групп пациентов, например с сопутству-
ющей ишемической болезнью сердца или повышенным внутричерепным
давлением. Снижения активности симпатической нервной системы можно
добиться путем перорального введения бета-блокаторов, а в состав премеди-
кации ввести, например, атенолол в дозе 25–50 мг или внутривенно эсмолол.
Интраоперационное введение бета-блокаторов также позволяет снизить ча-
стоту неблагоприятных явлений со стороны коронарных сосудов в группах
пациентов высокого риска, перенесших оперативное вмешательство боль-
шого объема. Также при проведении анестезии имеет смысл введение мощ-
ного анальгетика, например фентанила, алфентанила или ремифентанила.

Анальгетики
Известно, что морфин обладает сильным седативным эффектом и уже дли-
тельное время активно используется при премедикации. До вводной анесте-
зии пациентам можно ввести другие болеутоляющие препараты. Наиболее
широко используются морфин и фентанил. Опиаты имеют целый ряд не-
желательных побочных эффектов, в том числе у больных отмечается появ-
ление тошноты, рвоты, угнетения дыхания, а также задержка опорожнения
желудка.

Другие лекарственные средства


Существует множество других препаратов, применяемых при премедика-
ции, как правило, вводимых с профилактической целью. Например:
x стероиды: для пациентов, находящихся на длительном лечении или
получавших препараты данной группы в течение последних 3 меся-
цев;
x антибиотики: пациентам с выполнением эндопротезирования тазо-
бедренного сустава, больным с протезированием клапанов сердца,
после выполнения хирургических вмешательств на кишечнике;
x антикоагулянты: в качестве профилактики развития тромбоза глубо-
ких вен;
x трансдермальное введение глицирилтринитрата: в виде пластырей у
пациентов с ишемической болезнью сердца с целью снижения риска
развития коронарной ишемии;
x этектическая смесь местных анестетиков – крем с местными ане-
стетиками наносится локально на кожу с целью снижения болевого
синдрома.

Большинство лекарственных препаратов, принимаемых пациентом до госпитали


зации, если анестезиолог не внес коррекцию в лечение, должны употребляться и
в стационаре.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

66 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

Лекарственные препараты, применяемые


для внутривенной анестезии
Данная группа препаратов применяется наиболее часто при проведении ане-
стезии. После внутривенного введения эти препараты попадают в централь-
ный кровоток и мозговой кровоток. Поскольку внутривенные анестетики
жирорастворимы, они быстро проникают через гематоэнцефалический ба-
рьер, что приводит к потере сознания. Впоследствии наркотические сред-
ства стремительно перераспределяются и в другие ткани (вначале в мыш-
цы, а затем в жировую ткань), таким образом, снижается их концентрация в
плазме и головном мозге и пациент приходит в сознание. При одномомент-
ном болюсном введении препаратов данной группы возникает быстрое на-
чало их действия, но короткая продолжительность действия с последующим
быстрым восстановлением сознания. Полная элиминация из организма не-
которых лекарственных препаратов, как правило, осуществляется печеноч-
ным метаболизмом. Введение повторных доз может привести к накоплению
препаратов и задержке восстановления после анестезии. Примером явля-
ется тиопентон. В настоящее время единственным исключением является
пропофол (см. ниже). Все эти препараты вызывают угнетение сердечно-
сосудистой и дыхательной систем. Доза, необходимая для вводной анесте-
зии, должна быть существенно снижена у пациентов пожилого возраста, ис-
тощенных больных и пациентов, находящихся в гиповолемическом шоке, с
декомпенсацией сердечно-сосудистой системы.
Обзор препаратов, применяемых для выполнения внутривенной ане-
стезии, приведен в табл. 2.6.

Ингаляционные анестетики
Данная группа препаратов наиболее часто используется для поддержания
анестезии, хотя также возможно применение ингаляционных анестетиков
непосредственно с целью проведения анестезии. Ингаляционные анесте-
тики представляют собой галогенированные углеводороды с относительно
низкой температурой кипения, поэтому они легко испаряются при ком-
натной температуре. Пары анестетиков достигают легких пациента либо в
результате спонтанных дыхательных усилий, либо с помощью проведения
механической вентиляции легких. Анестетик, вдыхаемый в легкие, раство-
ряется в крови, переносится ко всем частям тела, чтобы раствориться уже в
тканях организма. Препарат, попавший в головной мозг, вызывает состоя-
ние анестезии. Мозг поглощает большое количество анестетика. Существует
множество теорий механизма ингаляционной анестезии. Альвеолярное пар-
циальное давление – важный параметр, от него зависит парциальное давле-
ние анестетика в крови и, в конечном счете, в головном мозге. Парциальное
давление анестетика в мозге прямо пропорционально его концентрации в
ткани мозга, которая и определяет клинический эффект. Скорость, с кото-
рой изменяется альвеолярное парциальное давление, может быть измене-
на и определяет скорость изменения этого показателя в головном мозге и,
следовательно, скорость вводной анестезии, глубину изменений и скорость
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Лекарственные препараты и растворы, используемые при анестезии 67

восстановления после нее. Тем не менее даже самая быстрая индукция ане-
стезии с помощью введения ингаляционных анестетиков занимает несколь-
ко минут с целью достижения достаточной глубины наркоза, что достигается
внутривенным введением в течение нескольких секунд анестетика. Закись
азота является единственным препаратом этой категории. Вдыхание концен-
трации всех этих соединений выражается в процентах от общего объема. Все
ингаляционные анестетики вызывают дозозависимое угнетение сердечно-
сосудистой и дыхательной систем. Обзор ингаляционных анестетиков при-
веден в табл. 2.7.
На скорость поступления анестетика из альвеол в кровь влияют три фак-
тора: растворимость анестетика в крови, альвеолярный кровоток и разница
парциальных давлений альвеолярного газа и венозной крови. Также суще-
ствуют два понятия, помогающих в понимании клинического применения
ингаляционных анестетиков: растворимость и минимальная альвеолярная
концентрация.
Растворимость
Одним из наиболее важных определяющих парциального альвеолярного
давления является определение растворимости ингаляционного анестетика
в крови. Относительно растворимыми анестетиками являются севофлюран,
десфлюран, которые медленно диффундируют через альвеолы в легочный
кровоток. По мере того как малорастворимые анестетики элиминируются
из альвеол, растет парциальное давление и происходит быстрая индукция
анестезии. Напротив, растворимые анестетики (например, галотан) диф-
фундирует быстро из альвеол в кровоток, что ограничивает скорость нарас-
тания парциального давления головного мозга и альвеол. Таким образом,
индукция будет проходить медленнее. Поэтому при использовании высоко-
растворимых анестетиков при введении в анестезию используют концентра-
ции заведомо большие, чем требуется для развития состояния анестезии, а
по достижении необходимой глубины снижают вдыхаемую концентрацию.
Этого не требуется при введении низкорастворимых анестетиков.
Другими факторами, влияющими на скорость растворимости, являются:
x высокая концентрация вдыхаемого анестетика;
x легочная и альвеолярная вентиляция, во время анестезии поддержи-
ваемые, как правило, на определенном уровне. Однако необходимо
учитывать, что использование средств для премедикации, угнетаю-
щих дыхательный центр, сопровождается снижением легочной вен-
тиляции и эффекта от ингаляционного анестетика;
x сердечный выброс: при высокой скорости легочного кровотока, от-
мечается снижение альвеолярного парциального давления.
Минимальная альвеолярная концентрация
Для сравнения силы действия и побочных эффектов ингаляционных ане-
стетиков в практике применяется понятие минимальной альвеолярной кон-
центрации (МАК). МАК — это концентрация, при которой у 50% пациентов
не наблюдается двигательной реакции в ответ на однократное раздражение
Таблица 2.6. Внутривенное введение препаратов, используемых для индукции анестезии, и их эффекты 68
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Лекар Индукци Скорость Продолжи Эффект со сто Эффект со сто Эффект со Другие Комментарии
ственный онная доза введения тельность роны ССС роны ДС стороны ЦНС побочные
препарат (мг/кг) (с) действия эффекты
Пропофол 1,5–2,5 30–45 4–7 Гипотензия, Может развиться Снижает ЦБК Боль при Отсутствует эффект
отягощает ги апное на более и ВЧД введении, кумуляции, с целью
поволемию при 60 с, снижение непроиз поддержания анестезии
патологии сердца вентиляции вольные требуются повторные
движения, инъекции (см. ТВВА)
заикание
Этомидат 0,2–0,3 30–40 3–6 Отягощает карди Снижение венти Снижает ЦБК и Боль при Доступны эмульсии,
альные заболе ляции ВЧД, противо введении, меньшая болезнен
вания судорожное непроиз ность при анестезии,
действие вольные нет эффекта кумуляции,
движения, подавляет синтез сте
заикание роидов.
Тиопентон 2–6 20–30 9–10 Дозазависимая Может развиться Снижает ЦБК и Редко При анестезии пациент
гипотензия, апноэ, снижение ВЧД, противо встречаются может «почувствовать»
отягощает ги вентиляции судорожное тяжелые вкус чеснока или лука во
поволемию при действие побочные рту, имеет место кумуля
патологии сердца эффекты тивный эффект, задерж
ка восстановления после
повторной дозы
Кетамин 1–2 50–70 10–12 Лучше перено Минимальное сни Поддержание Яркие гал Субанестезиологические
сится при заболе жение вентиляции, ЦБК, глубокая люцинации дозировки вызывают
вании ССС лучше сохраняют анестезия анальгезию. Может ис
ся ларингеальные пользоваться в качестве
рефлексы, брон моноанестезии вне ста
ходилатация ционара – на догоспи
тальном этапе
Мидазо 0,1–0,3 40–70 10–15 Дозазависимая Снижение венти Средней силы Может вызвать развитие
лам гипотензия, ляции, особенно противо амнезии
отягощает ги у пожилых паци судорожный
поволемию при ентов препарат
патологии сердца

* ССС — сердечнососудистая система, ДС — дыхательная система; ЦНС — центральная нервная система; ЦБК — церебральный кровоток; ВЧД — внутриче
репное давление; ТBВА – тотальная внутривенная анестезия
Глава 2. Основные принципы анестезиологии
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Таблица 2.7. Ингаляционное введение анестетиков и их эффекты

Препарат Сила действия Растворимость Эффект со стороны Эффект со сто Эффект со стороны Комментарии
ССС роны ДС ЦНС
Севофлюран Низкая: 6–7% для Медленная Снижение АД, вазоди Снижает венти При клинической кон Популярен при прове
индукции, 2–3% для латация ляцию центрации минималь дении ингаляционной
поддержания ный эффект со стороны индукции
ЦБК
Десфлюран Низкая: 6–9% для Медленная Снижение АД, повы Снижает венти При клинической кон Едкий, температура
поддержания шение ЧСС ляцию центрации минималь кипения 23 qС
ный эффект со стороны
ЦБК
Изофлюран Средняя, 5% для Средняя Снижение АД, повы Снижает венти Незначительно увели Едкий, чем ограничи
индукции, 1–1,5% шение ЧСС, вазоди ляцию чивает ЦБК и ВЧД вается использование
для поддержания латация при индукции
Галотан Высокая: 3–4% для Высокая Снижение АД, вазо Снижает венти Существенно повышает Может спровоциро
индукции, 0,5–1% дилатация, миокар ляцию ЦБК, повышает ВЧД вать развитие гепа
для поддержания диальная депрессия, тита при повторном
аритмия введении
Энфлюран Средняя: 1,5–2% Средняя Снижает АД Снижает венти Незначительно увели Едкий, чем ограничи
для поддержания ляцию чивает ЦБК, усиливает вается использование
ЭЭГактивность голов при индукции
ного мозга

* СССсердечнососудистая система, ДС – дыхательная система; ЦНС – центральная нервная система; АД – артериальное давление; ЧСС – частота сердеч
ных сокращений; ЦБК – церебральный кровоток; ВЧД – внутричерепное давление; ЭЭГэлектроэнцефалография
Лекарственные препараты и растворы, используемые при анестезии
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

70 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

Таблица 2.8. Эффективность ингаляционных анестетиков

Севофлюран Десфлюран Изофлюран Галотан Энфлюран


(%) (%) (%) (%) (%)
В 100% кисло 2,2 6,0 1,3 0,75 1,6
роде
В 70% закиси 1,2 2,8 0,6 0,3 0,6
азота

(например, разрез кожи). Препараты с низкой силой действия (например,


десфлюран) будут иметь высокую MAК, а препараты с высокой силой дей-
ствия (например, изофлюран) соответственно будут обладать низкой MAК.
МАК применяемых в клинической практике ингаляционных анестети-
ков представлена в табл. 2.8.
Значение MAК, как правило, снижается у пожилых людей и у больных
с гипотонией, гипотермией, гипотиреоидитом, при одновременном исполь-
зовании опиоидов, но увеличивается у детей, при наличии у пациента лихо-
радки, и у больных наркоманией.
Закись азота
Закись азота (N2O) представляет собой бесцветный, пахучий (но ее пары не
вызывают раздражения) с умеренным болеутоляющими свойствами, но низ-
кой эффективностью анестезии (MAК 105%) ингаляционный препарат для
анестезии. Максимально безопасной при вдыхании является концентрация,
которая может быть введена без риска развитии гипоксии – то есть около
70%, следовательно, потеря сознания или полноценная анестезия, достаточ-
ная для проведения хирургического вмешательства, достигается редко при
применении моноанестезии закисью азота. В связи с этим, как правило, ис-
пользуется сочетание закиси азота с одним из других ингаляционных анесте-
тиков. Закись азота не хранится в баллонах, а предварительно смешивается
с кислородом в соотношении 50:50. Данная смесь называется «Энтонокс»
(«Entonox») и используется в качестве обезболивающего средства в акушер-
стве и экстренных ситуациях.
Системные эффекты
x Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы, что более вы-
ражено у больных с уже имеющимися заболеваниями сердца.
x Незначительное увеличение частоты дыхательных движений и неко-
торое снижение дыхательного объема, что способствует снижению
вентиляции, появлению гиперкапнии и гипоксии.
x Церебральная вазодилатация, повышение внутричерепного давле-
ния (ВЧД).
x Диффузия в полости, заполненные воздухом, быстрее чем азотом, в
результате чего отмечается повышение давления (например, в сред-
нем ухе) или увеличение объема (например, в кишечнике или воз-
душная эмболия).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Лекарственные препараты и растворы, используемые при анестезии 71

x Может вызвать угнетение функции костного мозга путем ингибиро-


вания производства факторов, необходимых для синтеза ДНК. Дли-
тельность воздействия может варьировать от короткой до нескольких
часов, а восстановление обычно происходит в течение 1-й недели.
x В конце анестезии закись азота быстро диффундирует в альвеолы,
сокращая парциальное давление кислорода, что может привести к
развитию гипоксии (диффузионная гипоксия), при условии что па-
циент дышит воздухом. Это возможно преодолеть за счет увеличения
концентрации вдыхаемого кислорода при восстановлении от анесте-
зии.

Тотальная внутривенная анестезия


«Тотальная внутривенная анестезия» — вид общей анестезии, достигаемой
современными неингаляционными анестетиками, то есть препаратами,
которые вводятся внутривенно. Препараты, используемые для проведения
поддержания анестезии, должны быстро метаболизироваться в неактивное
состояние и быстро элиминироваться с целью предотвращения накопления
и задержки восстановления после анестезии, а также во избежание развития
побочных эффектов. В настоящее время наиболее широко применяется в/в
введение пропофола. После применения кетамина наблюдается неприят-
ное тяжелое восстановление, а этомидат подавляет синтез стероидов, а вос-
становление после барбитуратов пролонгируется в связи с их накоплением.

Средства, блокирующие нервномышечную передачу


(миорелаксанты)
Основной механизм действия миорелаксантов — предотвращение взаимо-
действия ацетилхолина с постсинаптическими (никотиновыми) рецептора-
ми на мотонейронах и мышечной мембране. Миорелаксанты подразделяют-
ся на две группы, и их названия отражают их действие.

Деполяризующие миорелаксанты
Суксаметоний (Suxamethonium)
Суксаметоний — единственный препарат такого типа, применяющий-
ся регулярно в ежедневной практической деятельности. Он поставляется с
завода-изготовителя уже подготовленным к использованию (50 мг/мл, 2 мл,
ампулы). Доза для взрослых составляет 1,5 мг/кг в/в. После инъекции имеет-
ся короткий период мышечных подергиваний, следующий за мышечным па-
раличом, что отражает деполяризацию концевой пластинки. По истечении
30–60 с уже можно проводить эндотрахеальную интубацию. Восстановле-
ние происходит стихийно, так как суксаметоний гидролизуется ферментом
плазмы (псевдо-) холинэстеразой и нормальная нервно-мышечная передача
восстанавливается через 4–6 мин. Быстрое начало действия делает суксаме-
тоний препаратом выбора для облегчения выполнения интубации трахеи у
больных, в том числе осуществляемой с целью профилактики аспирации и
регургитации.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

72 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

Суксаметоний не имеет прямого действия на сердечно-сосудистую, ды-


хательную, и центральную нервную системы. Брадикардия является вторич-
ной по отношению к стимуляции блуждающего нерва и общим явлением
после введения высоких доз препарата или повторного введения. Развития
данного эффекта возможно избежать путем введения при премедикации
атропином. У суксаметония существует ряд важных побочных эффектов
(табл. 2.9).

Таблица 2.9. Важнейшие побочные эффекты суксаметония

x Злокачественная гипертермия у восприимчивых пациентов


x Увеличивает внутриглазное давление, может послужить причиной развития патоло
гии стекловидного тела
x Миалгия в области мышц конечностей, часто встречается в течение 24 ч после вве
дения молодым пациентам
x Аллергические реакции (анафилактический шок, бронхоспазм)
x Пролонгированное апноэ у пациентов с дефицитом псевдохолинэстеразы (см.
ниже)
x Увеличение уровня калия в сыворотке, что провоцирует развитие аритмии и у паци
ентов:
¡ с ожогами, полученными 3 недели—3 месяца назад;
¡ с травмой спинного мозга;
¡ мышечной дистрофией, например Дюшенна;
¡ крашсиндромом.

Дефицит псевдохолинэстеразы
В настоящее время идентифицированы различные гены, участвующие в
синтезе псевдохолинэстеразы. Наиболее значимыми генотипами являются:
x нормальные гомозиготы: достаточное количество фермента, гидро-
лизующего суксаметоний в течение 4–6 мин (950 на 1000 населе-
ния);
x атипичные гетерозиготы: несколько снижено количество фермен-
та; действие суксаметония продолжается в течение 10–20 мин (50 на
1000 населения);
x атипичные гомозиготы: имеющийся дефицит фермента; у пациентов
из данной группы персистирует апное еще более 2 ч после прекра-
щения введения суксаметония (< 1 на 1000 населения).
При наличии у больного выраженного дефицита псевдохолинэстеразы
следует производить поддерживающую анестезию или седацию с вентиля-
ционной поддержкой до спонтанного восстановления пациента даже после
прекращения введения и предполагаемого действия суксаметония. В даль-
нейшем пациент должен быть предупрежден об имеющихся у него наруше-
ниях, а соответствующая информация должна быть внесена в историю бо-
лезни. С целью исключения наследственного генеза патологии необходимо
провести обследование всех членов семьи пациента.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Таблица 2.10. Недеполяризующие миорелаксанты

Лекарственный Доза для инту Клиническая Время Продолжитель Системные Комментарии


препарат бации доза интубации ность действия эффекты
Атракриум 0,5–0,6 мг/кг 0,15–0,2 мг/кг; 90–120 с 20–25 мин Освобождение Спонтанный распад
30–50 мг/ч гистамина в коже, в плазме. Изомер
инфузия снижение АД цизатракриум более
сильный

Рокурониум 0,6–0,7 мг/кг 0,15–0,2 мг/ 90–100 с, по 20–30 мин Минимальный Является альтер
кг; 30–50 мг/ч сле введения нативой суксаме
инфузия 1 мг/кг – 60 с тония для быстрой
индукции
Векурониум 0,1 мг/кг 0,02–0,03 мг/ 90–120 с 15–20 мин Минимальный, Белый порошок,
кг; 6–10 мг/ч, отсутствует перед введением
инфузия освобождение необходимо раство
гистамина в коже рить
Мивакуриум 0,15–0,2 мг/кг 0,1 мг/кг 100–120 с 10–15 мин При быстром Метаболизируется
введении высоких в плазме холин
доз отмечается эстеразой. Быстрое
синтез гистамина восстановление.
Панкуроний 0,1 мг/кг 0,015 мг/кг 120–150 с 35–45 мин Повышает АД, Пролонгированный
ЧСС эффект
Лекарственные препараты и растворы, используемые при анестезии

*АД — артериальное давление, ЧСС — частота сердечных сокращений


73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

74 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

Недеполяризующие средства, блокирующие


нервномышечную передачу (недеполяризующие миорелаксанты)
Данная группа препаратов конкурирует с ацетилхолином и блокирует его до-
ступ к постсинаптическим рецепторам, расположенным на мышцах, но при
этом не вызывает деполяризацию. Эти препараты также могут блокировать
пресинаптические рецепторы, ответственные за освобождение ацетилхолина.
Недеполяризующие миорелаксанты иногда называют конкурентоспособны-
ми нервно-мышечными блокаторами. Времени для достижения максималь-
ного эффекта, т. е. до достижения полноценной релаксации, позволяющей
проведение интубации трахеи, по сравнению с введением суксаметония тре-
буется несколько больше, как правило, от 1,5 до 3 мин. Обзор наиболее часто
используемых недеполяризующих миорелаксантов приведен в табл. 2.10.
Данная группа препаратов используется двумя способами:
x после введения сукцинилхолина с целью поддержания мышечной ре-
лаксации во время операции;
x для облегчения выполнения интубации трахеи при выполнении пла-
новых операций.
После применения препаратов этой группы восстановление нормальной
нервно-мышечной функции, как правило, происходит спонтанно, но зача-
стую ускоряется путем введения антихолинэстеразных средств (см. ниже).

Антихолинэстеразные препараты
Действие всех миорелаксантов регрессирует спонтанно с течением времени, но
это не всегда клинически подходяще и удобно. Если больше изменения нервно-
мышечной блокады не требуется, следует ввести антихолинэстеразные лекар-
ственные средства, что препятствует действию фермента ацетилхолинэстеразы
и приводит к увеличению концентрации ацетилхолина в синаптической щели
в нейромышечном соединении. Скорость восстановления будет зависеть от
степени выраженности миорелаксации, так как чем более выражен блок, тем
медленнее восстановление. Антихолинэстеразные лекарственные средства мо-
гут быть использованы для прекращения действия сильного нейромышечного
блока, даже при введении вскоре после введения миорелаксанта.
Антихолинэстеразные лекарственные средства также способны увели-
чить количество ацетилхолина в парасимпатических синапсах (мускарино-
вые рецепторы), вызывая брадикардию, спазм кишечника, мочевого пузыря
и бронхов, увеличение бронхиальной секреции и т. д. Для предотвращения
этих нежелательных мускариновых эффектов всегда рекомендуется вводить
необходимую дозу атропина или гликопирролата.
Наиболее часто используемым в практике антихолинэстеразным препа-
ратом является неостигмин:
x фиксированная доза у взрослых составляет 2,5 мг в/в;
x его максимальный эффект проявляется примерно через 5 мин и про-
должается в течение 20–30 мин;
x препарат вводится одновременно с атропином в дозе 1,2 мг или с
0,5 мг гликопирролата.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Лекарственные препараты и растворы, используемые при анестезии 75

Сугаммадекс
Сугаммадекс — недавно разработанный лекарственный препарат, способ-
ный вызвать регрессию даже интенсивный нервно-мышечный блок, инду-
цированный миорелаксантами аминостероидной группы, рокурониумом и
векурониумом. Применение сугаммадекса избавляет от необходимости при
борьбе с нежелательными побочными эффектами вводить антихолинэсте-
разные лекарственные средства. Сугаммадекс не воздействует на ацетил-
холинэстеразные или любые другие рецепторы. В настоящее время прово-
дятся окончательные клинические исследования по безопасности данного
препарата.

Обезболивающие препараты
Обезболивающие препараты также часто используются в качестве состав-
ной части анестезии с целью снятия болевого синдрома, уменьшения авто-
номного ответа на оперативное вмешательство, что позволяет вводить более
низкие концентрации ингаляционных препаратов или внутривенные пре-
параты во время поддержания анестезии.
Опиоидные анальгетики
Опиоидные анальгетики являются агонистами опиоидных рецепторов анти-
ноцицептивной системы и оказывают обезболивающее действие без утраты
сознания или погружения в сон и угнетения других видов чувствительности.
Термин «опиатные» говорит о естественном (природном) происхождении
данных препаратов, например морфия. Они оказывают воздействие на кле-
точном уровне, активируя рецепторы, расположенные по всей центральной
нервной системе, в частности в студенистом (сером) веществе спинного
мозга и периводопроводном сером веществе среднего мозга. Существует не-
сколько типов опиоидных рецепторов, имеющих разные названия. Текущая
номенклатура для идентификации опиоидных рецепторов утверждена Меж-
дународным фармакологическим союзом: МОП, КОП, ДОП (мю, каппа и
дельта опиоидный пептид) рецепторы, каждый из которых имеет несколько
различных подтипов. Опиоидные анальгетики могут иметь эффект чисто
агонистический, частично агонистический или смешанный (агонистиче-
ское и антагонистическое) действие на рецепторы.
Чистые агонисты
Данная группа препаратов обладает классическими эффектами опиоидов:
обезболивание, эйфория, седация, угнетение вентиляции и физическая за-
висимость. Системные эффекты опиоидов обусловлены как центральным,
так и периферическим действием (приведены в табл. 2.11).
Обзор чистых агонистов, наиболее часто используемых в анестезиоло-
гии, приведен в табл. 2.12. Из-за возможности развития физической зависи-
мости существуют строгие показания к назначению препаратов этой группы.
Основные рекомендации по клиническому применению чистых агонистов
и других опиоидных лекарственных препаратов изложены в руководстве от
1971 г. (см. ниже).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

76 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

Таблица 2.11. Опиоиды центрального и периферического действия

Центральная нервная Дыхательная си Желудочнокишечный тракт


система стема
Анальгезия Противокашлевый Снижение перистальтики (запор;
эффект чувство переполнения желудка)
Констрикция сфинктеров
Седация Бронхоспазм у вос Эндокринная система
приимчивых паци
ентов
Эйфория Сердечно Синтез АТФ и катехоламинов
сосудистая система
Тошнота и рвота Периферическая
венодилатация
Депрессия вентиляции Брадикардия в ре
(снижается глубина вдоха, зультате вагальной
снижается выделение СО2) стимуляции
Нарушение вазомоторного Кожа
центра
Привыкание (наркомания, Кожный зуд
не при клиническом при
менении)
Мочеполовая система
Расслабление тонуса
сфинктера и развитие
рефлюкса мочи

Трамадол
Слабый агонист, действующий преимущественно на мю-опиоидные-
рецепторы, обладает примерно 10%-й силой действия морфина, но всеми
его побочными эффектами. Например, при введении трамадола наблюда-
ется тошнота, рвота и запоры. Трамадол также блокирует обратный захват
норадреналина и 5-гидрокситриптамина (5-HT) в ЦНС, тем самым снижая
восприятие боли. Антагонистом является налоксон, способный лишь ча-
стично обратить вспять воздействие на мю-рецептор-опосредованное дей-
ствие. Хорошо всасывается при пероральном введении, в дозе 50–100 мг, не
чаще, чем один раз в 4 ч. Аналогичные дозы могут быть введены внутривен-
но или внутримышечно.
Частичные агонисты и смешанные агонисты / антагонисты
Эти препараты были введены в практику в надежде, что агонисты с частич-
ной активностью или смешанные агонисты / антагонисты могут обеспечить
обезболивание без проблем депрессии вентиляции. Однако по сей день та-
кого идеального препарата не существует.
Налбуфин, мептазинол и пентазоцин
Вышеуказанные лекарственные препараты являются синтетическими
анальгетиками, по механизму действия на опиоидные рецепторы схожими с
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Лекарственные препараты и растворы, используемые при анестезии 77

Таблица 2.12. Чистые агонисты опиоидов, применяемые при анестезии

Лекар Путь Дозиров Скорость Продолжи Комментарии


ственное введе ка введения тельность
средство ния действия
Морфин в/м 0,2–0,3 20–30 мин 60–120 Вводится подкожно,
мг/кг ректально, эпиду
рально, эндотрахе
ально
в/в 0,1–0,15 5–10 мин 45–60 Эффективно влияет
мг/кг на регрессирования
висцеральной боли и
боли при миокарди
альной ишемии
Фентанил в/в 1–3 мкг/кг 2–3 мин 20–30 Непродолжительные
манипуляции; анесте
зия со спонтанным
дыханием
5–10 мкг/ 1–2 мин 30–60 Продолжительные
кг манипуляции, контро
лируемая вентиляция
Алфента в/в 10 мкг/кг 30–60 с 5–10 Непродолжительные
нил манипуляции;может
стать причиной сни
жения дыхания
в/в инфу 0,5–2 мкг/ 30–60 с Зависит от Продолжительные
зия кг/мин инфузии манипуляции, контро
лируемая вентиляция
Ремифен в/в инфу 0,1–0,3 15–30 с Зависит от Продолжительные
танил зия мкг/кг/ инфузии манипуляции, контро
мин лируемая вентиля
ция. Быстрое восста
новление. Глубокое
снижение дыхания.
Применяется часто
при ТВВА
Петидин в/м 1–2 мг/кг 15–20 мин 30–60 Вызывает тошноту и
рвоту

*ТТВА — тотальная внутривенная анестезия

агонистами. Налбуфин по своей активности и продолжительности действия


и эффекту обезболивания схож с морфином. Мептазинол обладает только
одной десятой силой действия морфина и побочными эффектами в виде
тошноты и рвоты. Пентазоцин обладает около одной четверти сил действия
морфина.
Бупренорфин
Бупренорфин является частичным агонистом, но его эффективность превы-
шает таковую морфина в 30 раз, а действие более длительное и составляет 8 ч
и более. Препарат хорошо всасывается при размещении под языком. В ка-
честве побочных эффектов имеют место выраженные и продолжительные
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

78 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

тошнота и рвота. Определенный противоэффект действия бупренорфина


можно достичь путем введения налоксона (см. ниже).
Чистые антагонисты
Наиболее активное клиническое использование получил налоксон, являю-
щийся антагонистом действия других препаратов на все опиоидные рецеп-
торы и способный отменить централизованный опосредованный эффект
чистых опиоидных агонистов.
x Начальная внутривенная доза у взрослых составляет 0,1–0,4 мг,
эффект достигается менее чем за 60 с и продолжается в течение
30–45 мин.
x Препарат имеет ограниченный эффект в отношении опиоидов, с ча-
стичным или смешанным механизмом действия. Полного противо-
эффекта можно добиться введением очень высоких доз (10 мг).
x Используется после тяжелой передозировки опиоидами (случайной
или преднамеренной), при этом необходимо внутривенное болюс-
ное введение нескольких доз налоксона. Продолжительность дей-
ствия налоксона короче, чем у большинства опиоидов.
x Интересно, что налоксон также блокирует обезболивающий эффект,
достигнутый при выполнении акупунктуры, что, возможно, связано
с синтезом эндогенных опиоидов при его введении.

Ограничение применения опиоидных


наркотических препаратов
Некоторые лекарственные средства вызывают физическую зависимость, в
связи с чем их использование в медицинских целях должно тщательно кон-
тролироваться. В руководстве по применению наркотических анальгетиков
в медицинских целях от 1971 г. данная группа лекарственных средств отне-
сена к «опасным лекарственным препаратам, использование которых долж-
но четко контролироваться в связи с развитием у лиц, их принимающих,
физической зависимости». Закон пытается предотвратить неправомерное
использование этих веществ путем введения полного запрета на их несанк-
ционированное производство, хранение и поставку. Рекомендации по при-
менению наркотических анальгетиков в медицинских целях от 2001 г. допу-
скают контролируемое использование наркотических средств в медицине.
В соответствии с данными руководства наркотические средства подразделя-
ются на 5 классов (списков).
Список 1 — галлюциногенные лекарственные средства, включая диэтила-
мид лизергиновой кислоты (ЛСД) и канабис (конопля), которые в на-
стоящее время не используются в клинике.
Список 2 — включает в себя опиоиды, основные стимуляторы (амфетамины
и кокаин) и секобарбитал.
Список 3 — наркотические средства, в отличие от 2-го списка, редко приме-
няемые в клинической деятельности. Список 3 включает барбитураты,
несильные стимуляторы, такие как бупренорфин и темазепам.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Лекарственные препараты и растворы, используемые при анестезии 79

Список 4 — имеет два подкласса:


— бензодиазепины (за исключением темазепама), при отмене которых
возможно развитие абстинентного синдрома;
— андрогенные стероиды, кленбутерол и гормоны роста.
Список 5 — препараты, содержащие очень низкие концентрации морфина
или кодеина (например, микстуры, применяемые при кашле).
Поставка и хранение наркотических лекарственных средств списка 2
В операционный зал препараты данной группы поставляются из больнич-
ной аптеки, как правило, по подписанному одним из старших сотрудников
среднего медицинского персонала письменному запросу, с указанием требу-
емого количества наркотических средств. Эти препараты должны храниться
в запертом сейфе, шкафу или комнате и изготавливаться и храниться таким
образом, чтобы предотвратить несанкционированный доступ. Записи об ис-
пользовании наркотических средств должны быть вклеены в историю болез-
ни, а препараты должны списываться в специальном журнале расхода «кон-
троля расхода лекарственных средств». Регистрация использования данных
препаратов должна соответствовать следующим требованиям:
x для наркотического препарата из каждого списка существует свой
регистр;
x класс препарата должен быть написан в верхней части каждой стра-
ницы;
x выходные данные по препарату должны быть заполнены в хроноло-
гической последовательности;
x выходные данные по препарату должны быть заполнены в день при-
менения лекарственного или (что нежелательно) на следующий день;
x выходные данные по препарату должны быть заполнены чернилами
или иным нестираемым средством;
x не допускаются какие-либо исправления в записи или уничтожение
записи;
x исправления должны сопровождаться сноской – «исправленному
верить» с подписью врача;
x регистр не должен использоваться для любой другой цели;
x в каждом отделении стационара может иметь место отдельный ре-
гистр;
x регистры должны храниться в течение 2 лет после применения пре-
парата.
Также при применении наркотического лекарственного средства важно
указать: дату изготовления препарата, название поставщика, ФИО пациента,
которому требуется введение наркотического средства; наличие лицензии у
клиники на применение подобного класса препаратов. При необходимости
применения какого-либо наркотического средства медицинская сестра на-
бирает его из ампулы и вводит больному только в присутствии врача, после
чего доктор удостоверяет своей подписью в истории болезни факт введения
наркотического средства. При этом подпись врача, назначающего введение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

80 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

данного препарата, должна быть читабельна (лучше расписана печатными


буквами). После использования ампула должна храниться в течение опре-
деленного времени. Свежая ампула должна быть использована для каждого
пациента индивидуально.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)


Данная группа препаратов ингибирует фермент циклооксигеназу (ЦОГ) и,
следовательно, предотвращает синтез простагландинов, простациклинов и
тромбоксана А2 арахидоновой кислоты. НПВП обладают противовоспали-
тельным, обезболивающим, жаропонижающим действием. Существуют два
основных изофермента циклооксигеназы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
x ЦОГ-1: конститутивный фермент, ответственный за синтез проста-
гландинов, участвует в защитной функции слизистой оболочки же-
лудка, ответственен за поддержание почечного кровотока, особенно
при шоке, за агрегацию тромбоцитов при кровотечении и плотность
костной ткани.
x ЦОГ-2: индуцибельный фермент. В норме в большинстве тканей не
обнаруживается, но ее уровень существенно увеличивается на фоне
развития воспаления, хирургического вмешательства, травмы, воз-
действия эндотоксинов. Тем не менее в некоторых тканях (мозг, поч-
ки, кости) ЦОГ-2 играет роль структурного фермента.
Ингибиция ЦОГ-2 рассматривается как один из важных механизмов про-
тивовоспалительной активности НПВП, а ЦОГ-1 — развития побочных эф-
фектов. У пожилых пациентов при приеме НПВП часто различные осложне-
ния. Совсем недавно стали доступны ЦОГ-2-специфичные НПВП, которые
предназначены только для индуцибельной формы фермента и, как предпо-
лагают, вызывают более низкий уровень осложнений. К сожалению, при дли-
тельном клиническом использовании у больного повышается риск развития

Таблица 2.13. Показания и противопоказания к применению НПВС во время


анестезии

Относительные противопоказания Абсолютные противопоказания


Высокий риск развития кровотечения, на Почечная недостаточность, гиперка
пример, при выполнении оперативных вме лиемия
шательств на сосудах
Сердечная недостаточность
Одномоментное применение ингибиторов
ангиотензинконвертирующего фермента,
Тяжелая печеночная дисфункция
антикоагулянтов, нефротоксичных препара
тов
Наличие в анамнезе желудочно
Печеночная дисфункция кишечного кровотечения
Пожилой возраст ( возраст t 65 лет)
Гиперчувствительность к НПВС
Беременность и лактация
Астма Аспирининдуцированная астма

*НПВС – нестероидные противовоспалительные средства


Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Лекарственные препараты и растворы, используемые при анестезии 81

инсульта и инфаркта миокарда. Сегодня основная функция НПВП расцени-


вается как краткосрочное лечение острой боли. Относительные и абсолютные
противопоказания к применению этих препаратов приведены в таблице 2.13.
НПВП широко используются при проведении обезболивания парекок-
сибом.
x Селективный ингибитор ЦОГ-2, введенный при премедикации, об-
ладает анальгетической активностью. Препарат вводится обычно
внутривенно или внутримышечно.
x Начальная доза составляет 40 мг внутривенно, последующие дозы
20–40 мг, раз в 6–12 ч, но не более 80 мг/сут в течение 2 дней. Пожи-
лым пациентам необходимо снизить дозу на 50%.
x Эффективно использование НПВС в послеоперационном периоде
после ортопедических операций. НПВП обладают опиатсберегаю-
щим действием после выполнения операций на брюшной полости.
x НПВП не влияют на сердечно-сосудистую систему и вентиляцион-
ную функцию легких.
x НПВП не вызывают привыкания.

Парацетамол
Парацетамол обладает болеутоляющим и жаропонижающим действием с не-
значительным противовоспалительным эффектом. Обычно препарат клас-
сифицируют как НПВП. Он подавляет синтез простагландинов, преимуще-
ственно в ЦНС, хорошо всасывается при пероральном приеме с оказанием
минимального негативного воздействия на желудочно-кишечный тракт.
При мягкой и умеренной боли препарат применяется перорально в дозе 1 г
в 4–6 ч, максимум 4 г в сутки, и часто включен в состав таких лекарственных
средств, как аспирин или кодеин. Также применяется внутривенное введе-
ние парацетамола 10мг/мл в 100 мл флаконах (1 г). При пероральном приеме
эффект достигается через 15 мин. Парацетамол является самым безопасным
из всех анальгетиков, и даже при регулярном приеме 1 г препарата каждые 6
часов токсичного воздействия на печень выявлено не было. Максимальная
доза парацетамола составляет 2 г/сут.

Препараты, применяемые при местной анестезии


Данная группа препаратов вызывает обратимую потерю способности про-
ведения нервных импульсов нервными волокнами. Пути введения местных
анестетиков различны: аппликационное, подкожное или в пери- и эндонев-
ральное.

Механизм действия
Местные анестетики проникают в нервы в неионизированной (липофиль-
ной) форме, но внутри аксона могут превращаться в ионизированные моле-
кулы. Проникая в аксон, они блокируют Na+-каналы, препятствуя генерации
потенциала действия. В покое нервные клетки обладают трансмембранным
электрическим потенциалом (напряжением) от –70 мВ, так называемой по-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

82 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

ляризацией. Механические, термические и химические раздражители в за-


висимости от интенсивности их действия провоцируют попадание ионов
натрия (Na+) внутрь клетки. Если раздражитель обладает достаточной ин-
тенсивностью и достигнут порог деполяризации, открываются другие виды
натриевых каналов. В результате мембранный потенциал клетки увеличива-
ется до +20 мВ и возникает «потенциал действия» — локальное изменение
электрического потенциала клеточной мембраны, вызывающее деполяри-
зацию, то есть местные анестетики уменьшают проницаемость клеточной
мембраны для ионов натрия, что сопровождается деполяризацией мембра-
ны. Мембрана быстро реполяризуется, и ионы калия поступают внутрь клет-
ки, а затем происходит активная элиминация ионов Na+ путем работы Na/K
насоса. Таким образом, согласно мембранной теории, сущность проведения
возбуждения по нерву состоит в последовательном изменении проницаемо-
сти мембраны для пассивного транспорта ионов натрия и калия. Анестетики
затрудняют пассивный транспорт указанных ионов через мембрану, препят-
ствуя генерации потенциала действия. Это связано с тем, что катион ане-
стетика способен блокировать каналы мембраны, через которые осущест-
вляется перемещение ионов натрия и калия. Конформационные изменения
этих каналов регулируются ионами кальция, которые взаимодействуют со
структурными единицами мембраны. Таким образом, механизм действия
местных анестетиков заключается в блокировании пассивного транспорта
ионов натрия и калия через мембрану, препятствуя возникновению и про-
ведению нервного импульса. Указанные эффекты приводят к утрате чув-
ствительности в области нанесения (на слизистые) или введения (в ткани)
раствора анестетика. Проводимость нервного волокна блокируется лишь в
участке воздействия анестетика. Проксимальнее и дистальнее этого участка
проводимость нервного волокна полностью сохраняется.
В миелинизированных нервных волокнах, чтобы предотвратить прово-
димость, по меньшей мере, три последовательных узелка Ранвьера должны
быть полностью блокированы.
Местные анестетики представлены в двух формах: ионизированные и
неионизированные. Последние гораздо легче проходят через нервную обо-
лочку, тогда как ионизированные формы связываются с рецепторами. Их от-
ношение определяется такими параметрами, как дозировка лекарственного
препарата, рН раствора и рН в зоне инъекции (7,4 в тканях по сравнению
с 6,0 в растворе). При этом уровень внутриклеточной рН ниже (7,1), и так
большая часть препарата переходит в ионизированную форму, способную
блокировать клеточные натриевые каналы. Очевидно, что степень иони-
зации местного анестетика оказывает существенное влияние на скорость
наступления эффекта анестезии. Скорость наступления эффекта можно по-
высить, используя более высокую концентрацию местного анестетика.
Продолжительность обезболивания местными анестетиками зависит,
прежде всего, от степени их связывания с белками. Чем выше аффинитет
и прочнее связь этих химических соединений, тем дольше будет блокиро-
ван рецептор в натриевом канале. Все местные анестетики (за исключением
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Лекарственные препараты и растворы, используемые при анестезии 83

кокаина) оказывают двоякое влияние на гладкие мышцы сосудов. В малой


концентрации эти вещества вызывают сужение сосудов, а в лечебной — их
расширение. Местное кровоснабжение в зоне анестезии существенно влия-
ет на скорость удаления препарата. Чем препараты гидрофобнее, тем выше
их активность и продолжительность действия. Связывание с мембранами
тканей увеличивает их концентрацию и предохраняет от разрушения эсте-
разами плазмы и печеночными ферментами. Однако с увеличением гидро-
фобности возрастает токсичность.
Наиболее подвержены действию местных анестетиков безмиелиновые и
тонкие миелиновые волокна, по которым проводятся температурные и бо-
левые чувствительные импульсы. Толстые миелиновые волокна, ответствен-
ные за проведение тактильных чувствительных импульсов, менее чувстви-
тельны к воздействию местных анестетиков. Чем толще нерв, тем больше
расстояние между узлами, и это частично объясняет большую резистент-
ность толстых волокон к местным анестетикам. Миелинизированные во-
локна блокируются раньше, чем безмиелиновые того же диаметра. По этой
причине преганглионарные В-волокна блокируются раньше, чем безмиели-
новые С-волокна. При региональной анестезии существует определенная
последовательность:
x автономная вазодилатация;
x повышение локальной температуры;
x боль;
x ощущение прикосновения;
x моторный паралич.
Это объясняет ощущение тепла, которое пациенты часто испытывают
при выполнении им спинальной или эпидуральной анестезии, а также тот
факт, что пациент не чувствует боли, но все еще может осуществлять движе-
ние нижними конечностями.

Часто применяемые в практической


деятельности местные анестетики
Препараты для проведения местной анестезии на основе их химического
строения подразделяются на две группы:
x эфиры: аметокаин, бензокаин, кокаин;
x амиды: лидокаин, бупивакаин, прилокаин.
Эфиры были введены в клиническую практику первыми. Они относи-
тельно токсичны, аллергенны и неустойчивы, более чем современные ами-
ды. Их основное применение сегодня заключается в обеспечении проведе-
ния местной анестезии.
Аметокаин
Поставляется в виде 4% геля (Ametop), который наносят местно, в месте
предполагаемой пункции и катетеризации вены и сохраняет свою эффек-
тивность в течение 45 мин. Более разбавленные растворы подходят для про-
ведения местной анестезии конъюнктивы глаз.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

84 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

Кокаин
Доступен в виде пасты и аэрозоля в концентрации 4–10%. Его эффект за-
ключается в обеспечении проведения местной анестезии в полости носа, с
дополнительным преимуществом оказания глубокого сосудосуживающего
действия (симпатомиметического), позволяющего остановить кровотече-
ние. Побочными действиями являются токсичность и риск развития арит-
мий.
Лидокаин
Обычно используется для проведения местной анестезии различными мето-
диками, включая местную анестезию, инфильтрационную, блокаду нервных
сплетений, а также эпидуральную и спинальную анестезию. Применяется в
концентрации 0,5–10%, с учетом вида оперативного вмешательства. Очень
часто используется в сочетании с адреналином (см. ниже). Имеет сравни-
тельно быстрое начало действия и среднюю продолжительность эффекта.
В настоящее время вводятся максимально безопасные дозы:
x 3 мг / кг, но не более 200 мг (без адреналина);
x 6 мг / кг, но не более 500 мг (с адреналином).
Дозы должны быть уменьшены при введении пожилым, истощенным
пациентам, а также больным в состоянии шока. Лидокаин применяется при
лечении VF / VT резистентной к дефибрилляции (100 мг внутривенно), в си-
туации, когда амиодарон по каким-либо причинам недоступен. Как и все
амидные местные анестетики, лидокаин метаболизируется в печени.
Бупивакаин
При введении бупивакаина отмечается более длительное начало анестезио-
логического эффекта, однако продолжительность действия данного пре-
парата больше, чем лидокаина. Бупивакаин широко используется для вы-
полнения блокады нервов и нервных сплетений, выполнения эпидуральной
и спинальной анестезии, особенно в акушерской практике. Он доступен в
виде раствора 0,25% или 0,5% с добавлением или без адреналина, а также
в виде 0,1%- и 0,125%-го раствора, который используется для проведения
эпидуральной инфузии с целью обеспечения обезболивания во время ро-
дов. Максимальная безопасная доза составляет 2 мг/кг с или без адреналина
в период раз в 4 ч. В отличие от других местных амидных анестетиков бу-
пивакаин обладает значительным кардиотоксическим эффектом, который
трудно поддается коррекции (см. ниже).
Молекулы бупивакаина могут существовать в двух формах, которые яв-
ляются «зеркальным отражением» друг от друга (стереоизомеры). Раствор
бупивакаина используется в клинической практике в виде рацемической
смеси, то есть содержащей обе формы в равных количествах. Молекулы двух
различных форм описаны в соответствии с различными конвенциями, но
наиболее часто оценивается их способность вращать поляризованный свет,
либо; + или D (правовращающая), – или L (левовращающая). В последнее
время в клиническую практику активно внедряется левовращающая – ле-
вобупивакаин (хирокаин) в РФ не применяется*. Как подсказывает само
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Лекарственные препараты и растворы, используемые при анестезии 85

название, это чистая L-форма молекулы. Применяемая дозировка такая же,


как и у бупивакаина, но главным преимуществом является значительное
снижение токсичности препарата.
Прилокаин
Прилокаин тесно связан с лидокаином, его преимуществом является более
низкая токсичность. Чаще всего прилокаин в высоких концентрациях при-
меняется при выполнении инфильтрационной анестезии в стоматологии.
Кроме того, прилокаин является компонентом анестезирующего крема,
содержащего комбинацию лидокаина и прилокаина в равных пропорциях
(25 мг каждый на 1 г крема). Применяется для выполнения аппликацион-
ной анестезии кожных покровов с сохранением обезболивающего эффекта
в течение 60 мин. Прилокаин используется с целью уменьшения боли при
выполнении венепункции у детей.
Обзор препаратов, используемых для местной и регионарной анестезии,
представлен в табл. 2.14.

Таблица 2.14. Местные анестетики

Лекарствен Доза Скорость Продолжи Комментарии


ный препа начала дей тельность
рат ствия действия
Лигнокаин 3 мг/кг; быстрая 60–180 мин, Применяется в виде
максималь зависит от анестезии: местной, ин
но 200 мг метода вве фильтрационной, регио
дения нарной, ТBВА, эндотра
хеальной, эпидуральной
6 мг/кг (с
адренали
ном); мак
симально
500 мг
Бупивакаин 2 мг/кг; мак Блокада Более 24 ч Главным образом при
симально нерва: через меняется для блокады
150 мг 40 мин и нервов, эпидуральной
более анестезии и эндотрахе
альной
(± адрена Эпидураль 2–3 ч, в за Относительно кардио
лин) за 4 ч но: 15–20 висимости от токсичен
мин; эндо дозы
трахеально:
30 с
Левобупива Является изомером бупивакаина, менее кардиотоксичный. Это позво
каин ляет вводить более высокие дозы
Роповакаин 3 мг/кг; мак Подобен бу В такой же В низких концентрациях
симально пивакаину концентра в большинстве случаев
200 мг ции и пути не вызывает моторную
введения, блокаду, в отличие от
короче, чем бупивакаина
бупивакаин

*ТBВА — тотальная внутривенная анестезия


Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

86 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

Адреналин (эпинефрин)
Адреналин является сильным сосудосуживающим препаратом, который
воздействует на альфа-адренорецепторы и который добавляют к местным
анестетикам, с целью уменьшения кровотока в зоне инъекции. Это имеет
ряд полезных эффектов, в частности снижение уровня поглощения местного
анестетика, снижения токсичности, а также продления срока его действия.
Введение адреналина наиболее эффективно при проведении инфильтраци-
онной анестезии и блокады нервов, но менее эффективно при выполнении
эпидуральной или спинномозговой анестезии. Некоторые специалисты не
рекомендуют применять интратекально растворы, содержащие адреналин.
Лишь очень небольшая концентрация адреналина необходима для дости-
жения выраженной вазоконстрикции. Концентрация выражается как мас-
са адреналина (г) на единицу объема раствора (мл). Широко применяемые
концентрации представлены в диапазоне от 1: 80 000 до 1:200 000.
Местные анестетики, содержащие вазоконстрикторы, не используются
при проведении анестезии в области конечностей (например, пальцах рук и
ног, полового члена) из-за высокого риска вазоконстрикции, вызывающей
развитие некроза тканей.
Максимальная безопасная доза адреналина в организме взрослого че-
ловека составляет 250 нг., т. е. 20 мл 1:80 000 или 50 мл 1:200 000. При этом
помните, что доза должна быть снижена на 50% у пациентов с ишемической
болезнью сердца.

Расчет дозы
Для любого препарата очень важно рассчитать его правильную дозу, а так-
же максимальную безопасную дозу. Это может быть достаточно тяжело при
применении местных анестетиков, так как объем, содержащий необходи-
мую дозу, будет варьировать в зависимости от концентрации (в процентах)
препарата, а также для каждого препарата существует свой диапазон кон-
центраций. Связь между концентрацией, объемом и дозой определяется по
формуле:
Концентрация (%) u Объем (мл) u 10 – доза (мг)

Растворы для внутривенного введения


При проведении анестезии во избежание явлений кровопотери и восполне-
ния водно-электролитных нарушений необходимо внутривенное введение
растворов различных классов. Существует три типа растворов: кристаллои-
ды, коллоиды, кровь и ее компоненты.
Кристаллоидные растворы
Данные растворы представляют собой растворенные в воде кристалличе-
ские вещества. Кристаллоидные растворы подразделяются на две группы: с
содержанием электролитов и близкие по составу к плазме, имеющие ана-
логичную плазме осмоляльность (в литературе данные растворы часто упо-
минаются как изотонические). В их состав могут входить или не входить
Таблица 2.15. Состав кристаллоидных растворов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Кристаллоидный раствор Na+ K+ Ca+ Cl HCO3 pH Осмолярность


(ммоль/л) (ммоль/л) (ммоль/л) (ммоль/л) (ммоль/л) (мосм/л)
Хартмана 131 5 4 112 29* 6,5 281
0,9%й физиологический раствор 154 0 0 154 0 5,5 300
4%я глюкоза + 0,18%й физиоло 31 0 0 31 0 4,5 284
гического раствора
5%я глюкоза 0 0 0 0 0 4,1 278

* Представлен лактатом, который метаболизируется печенью в бикарбонат

Таблица 2.16. Состав коллоидных растворов

Коллоидный Средняя Na+ K+ Ca+ Cl HCO3 pH Осмолярность


раствор масса (кДа) (ммоль/л) (ммоль/л) (ммоль/л) (ммоль/л) (ммоль/л) (мосм/л)
Гемацель 35 145 5 6,2 145 0 7,3 350
Гелофузин 35 154 0,4 0,4 125 0 7,4 465
Альбумин 69 130–160 2 0 120 0 6,7–7,3 270–300
Старч 140–400 154 0 0 154 0 5,5 310
Лекарственные препараты и растворы, используемые при анестезии
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

88 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

электролиты, но всегда данные растворы содержат сахара, обеспечивающие


аналогичную плазме осмоляльность. Состав наиболее часто используемых
в практике кристаллоидов представлен в табл. 2.15. После введения данных
жидкостей они распределяются между жидкостными компартментами в ор-
ганизме в различной степени, в зависимости от их состава. Например, 0,9%
физиологический раствор распространяется по всему внутрисосудистому
и интерстициальному пространству (внеклеточная жидкость) пропорцио-
нально его введенному количеству. По истечении 15–30 мин, только 25–30%
от общего объема введенного физраствора остается во внутрисосудистом
русле. Поэтому применение данного раствора с целью восстановления объ-
ема циркулирующей крови неэффективно. При введении гипотонического
раствора, например 5%-го раствора глюкозы, глюкоза метаболизируется, а
оставшаяся жидкость распространяется в интерстициальное пространство
и менее 10% остается во внутрисосудистом пространстве. 0,9% физиологи-
ческий раствор и раствор Гартманна широко используются в интраопераци-
онном периоде и в качестве препаратов первой линии для проведения реа-
нимационных мероприятий при высоком объеме потери жидкости. Однако
большие объемы введенной жидкости могут вызвать гиперхлоремический
метаболический ацидоз. Помните, что хотя данные два раствора и считают-
ся изотоническими, они содержат высокую концентрацию хлоридов (гораз-
до выше плазменного). Растворы глюкозы, вводимые при обезвоживании, в
результате чрезмерной потери жидкости могут привести к развитию гипона-
триемии. Данные растворы обычно не используются в течение оперативного
лечения.
В последнее время появился интерес к применению гипертонического
физиологического раствора, состоящего от 1,8 и 7,5% раствора хлорида на-
трия. При его введении повышается осмолярность (в основном внесосуди-
стого компонента) и создается градиент, провоцирующий движение воды из
внутриклеточной жидкости в плазму. Внутрисосудистый объем увеличива-
ется больше, чем при введении гипертонического раствора. Например при
введении 250 мл 7,5% физиологического раствора объем плазмы увеличива-
ется до 1,5 л. Однако повторное введение приводит к внутриклеточному обе-
звоживанию. В настоящее время данные растворы в основном применяются
при проведении реанимационных мероприятий.
Коллоидные растворы
Коллоидные растворы представляют собой суспензию частиц высокой
молекулярной массы. Наиболее часто используются растворы желатина
(Haemaccel, Gelofusine), растворы белка (альбумин) или крахмала (HAES-
steril). Коллоидные растворы в первую очередь увеличивают внутрисосу-
дистый объем и могут быть изначально введены в объеме в зависимости от
прогнозируемого дефицита для поддержания объема циркулирующей кро-
ви. Однако они способны находится в плазме в течение определенного пе-
риода времени и в конечном итоге метаболизируются и элиминируются, что
требует повторного введения растворов данного класса. Состав коллоидных
растворов приведен в табл. 2.16. Все коллоиды обладают рядом побочных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Лекарственные препараты и растворы, используемые при анестезии 89

эффектов: анафилактический шок на введение желатина и коагулопатии,


кровотечения и кожный зуд в результате введения крахмалов. Не существует
никаких ограничений по объему введения желатинов (при условии, что кон-
центрация гемоглобина поддерживается на нормальном уровне!), тогда как
введение крахмала ограничено до 30–50 мл / кг.
Кровь и препараты крови
В настоящее время цельная кровь не применяется. Перед использованием
она, как правило, обрабатывается и разделяется на компоненты.
x Красные клетки крови в оптимальном аддитивном растворе
(SAG-M). Эритроциты находятся в консервирующей среде с добав-
лением физиологического раствора, аденина, глюкозы и маннитола,
которые пролонгируют их период жизни и улучшают реологические
свойства крови. В каждой дозе содержится около 300 мл с уровнем
гематокрита 50–70% и обеспечивает повышение уровня гемоглобина
пациента примерно на 1 г/дл.
x Концентрат тромбоцитов поставляется в «дозах», содержащих 50–
60 мл (55 u109 тромбоцитов), или в мешках, эквивалентных 4 еди-
ницам. Вливание четырех единиц или одного мешка повышает коли-
чество тромбоцитов на 30–40 u109 л. Как правило, тромбоцитарная
масса вводится без использования микроагрегационного фильтра,
так как это приводит к потере значительного числа тромбоцитов.
x Свежезамороженная плазма (СЗП). Одна доза состоит из плазмы, от-
деленной от цельной крови при одной кроводаче, и, как правило, со-
ставляет 200–250 мл, которые замораживаются в течение 6 ч. В СЗП
содержится нормальный уровень факторов свертывания крови (за
исключением фактора VIII). Доза для взрослых составляет 4 едини-
цы. СЗП следует использовать сразу же после ее оттаивания.
x Криопреципитат — осадок, получаемый из свежезамороженной
плазмы крови, которая затем оттаивает при температуре 4 qС. Крио-
преципитат содержит большое количество фактора VIII и фибрино-
гена. Он поставляется в виде преципитата от 6 пачек СЗП, собран-
ном в одном блоке, и должен использоваться как можно скорее после
размораживания.

Риск переливания цельной крови и ее компонентов


Вся донорская кровь в плановом порядке тестируется на наличие поверх-
ностного антигена гепатита В, гепатита С, сифилиса, и Т-клеток лимфо-
тропного вируса и антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ). Тем
не менее существует так называемый серонегативный период, при котором
имеется время между воздействием вирусов и выработкой антител, при этом
маркеры вирусных заболеваний в крови не определяются даже при примене-
нии современных методов обследования. Риск очень мал и, например, при
гепатите В составляет 1:105, а при ВИЧ – 1:106 ед. переливаемых компонен-
тов крови.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

90 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

С целью попытки устранения этих рисков в настоящее время существу-


ют новейшие методы использования собственной крови больного в доопе-
рационном периоде (аутогемотрансфузия). Также существует возможность:
x заготовки крови пациента в течение 4 недель до начала операции.
Пациент создает свой банк крови в количестве 2–4 ед. для интраопе-
рационной гемотрансфузии;
x предоперационной гемодилюции — после проведения вводной ане-
стезии 0,5–1,5 л крови удаляется и замещается коллоидными раство-
рами. Затем заготовленную кровь можно переливать в конце опера-
тивного вмешательства;
x селл-сейверов — устройств сбора крови, потерянной пациентом во
время операции с помощью системы отсосов; затем кровь смешива-
ется с антикоагулянтом и поступает в резервуар, где отфильтровы-
ваются мелкие кусочки тканей, сгустки крови и другие макрострук-
туры, эритроциты отделяются, промываются и ресуспендируются,
после чего готовы к реинфузии пациенту.

Дополнительная литература
Aitkenhead A, Rowbotham DJ, Smith G (eds).Textbook of anaesthesia, 4th edn.
Edinburgh:Churchill Livingstone, 2001.
Al-Shaikh B, Stacey S. Essentials of anaestheticequipment, 2nd edn. Edinburgh:
Churchill Livingstone, 2001.
British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.
British National Formulary (BNF). London: British
Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.
(Current issue available at BNF website: http://www.bnf.org/)
Gan TJ, Meyer T, Apfel CC et al., and Department of Anesthesiology, Duke
University Medical Center. Consensus guidelines for managing postoperative
nausea and vomiting. Anesthesia and Analgesia 2003; 97: 62–71.
Gosling P. Salt of the earth or a drop in the ocean? A pathophysiological approach
to fluid resuscitation. Emergency Medicine Journal 2003; 20: 306–15.
Gwinnutt C, Driscoll P (eds). Trauma resuscitation:the team approach, 2nd edn.
Oxford: BIOS Scientifi c, 2003.
Wildsmith JAW, Armitage EN (eds). Principles and practice of regional anaesthesia,
2nd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993.
Yentis SM, Hirsch NP, Smith GB. Anaesthesia and intensive care A to Z: an
encyclopaedia of principles and practice. Edinburgh: Butterworth Heinemann,
2003.

Полезные сайты
http://www.aagbi.org/
[Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии.]
http://www.rcoa.ac.uk/
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Полезные сайты 91

[Королевский колледж анестезиологов.] Данные представленных двух


сайтов соответствуют последнему национальному руководству Великобри-
тании по анестезиологии.
http://www.frca.co.uk/
[Анестезиология Великобритании. Самый популярный сайт для обуча-
ющихся анестезиологии.]
http://www.theairwaysite.coni/wordpress/home/
[Этот сайт предназначен для врачей приемного отделения и врачей,
ориентированных на американскую практику. Также здесь можно найти по-
лезную информацию об оборудовании для обеспечения дыхательных путей
оборудования.]
http://www.lmaco.com/products.php
[Представлена информация о ларингеальной маске, инструкции по при-
менению различных инструментов по обеспечению дыхательных путей.]
http://www.capnography.com/index.html
Отличный сайт, если вы хотите узнать больше о методики капнографии.
Информация представлена очень подробно.
http://www.ni ce.org.uk
[Руководство Национального института здоровья и клинического ма-
стерства (NICE) по использованию ультразвука при установке центрального
венозного катетера.]
http://guidance.nice.org.uk/CG46
(Венозная тромбоэмболия: снижение риска венозной тромбоэмболии
(тромбоз глубоких вен и эмболии легочной артерии) у больных, перенесших
оперативное лечение. Апрель 2007.]
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/
[сайт Оксфордского медицинского университета. Отлично представле-
на последняя информация на основе фактических данных по болевому син-
дрому.]
http://www.mhra.gov.uk/
[Лекарственные средства и медицинский инструментарий. Информа-
ция по изделиям медицинского назначения и медицинской технике, отвеча-
ющим соответствующим стандартам безопасности и качества, эффективно-
сти, а также безопасного использования. Сайт содержит последние данные
по наркотическим лекарственным средствам и их побочным эффектам.]
http://www.aagbi.org/publications/guidelines/
[Ассоциация анестезиологов. Руководящие принципы по переливанию
крови и ее компонентов, 2005.]
http://www.shotuk.org/
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

92 Глава 2. Основные принципы анестезиологии

[Серьезные осложнения переливания крови (содержит последние дан-


ные Великобритании).]
http://www.carg.cochrane.org/en/index.html
[Этот сайт содержит систематические обзоры анестезиологической
практики.]
Все веб-сайты были последний раз просмотрены в апреле 2008 г.

Вопросы самоконтроля
2.1. Опишите физические принципы пульсоксиметрии. Какие обстоятельства огра
ничивают клиническое применение данного метода?
2.2. Опишите, как хранятся и подаются в операционную кислород, закись азота и
медицинский воздух. Каковы основные характеристики безопасности проведе
ния этих газов в операционную?
2.3. Опишите клинические ситуации, при которых необходимо введение суксамето
ния. Назовите 4–6 побочных эффектов данного препарата.
2.4. Опишите механизм действия нестероидных противовоспалительных препара
тов? Каковы абсолютные и относительные противопоказания к их назначению?
2.5. Опишите, как передается нервный импульс. Каким образом влияет введение
местных анестетиков на данный механизм? Сколько лидокаина содержится в
15 мл 0,75% раствора? Какова максимальная безопасная доза с и без содержа
ния адреналина?
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Глава 3

Практическая анестезиология

С момента, когда пациент попадает в операционную, начинается опреде-


ленная последовательность запланированных действий анестезиолога. Це-
лью данной главы является обсуждение применения знаний и навыков, рас-
сматриваемых в предыдущей главе. Если врач-анестезиолог в достаточной
степени владеет ими, операционно-анестезиологический риск минимален.
Сейчас мы подробно рассмотрим последовательность событий, выполняе-
мых анестезиологом в течение анестезиологического пособия.

Проверка наркозного аппарата


Обязанностью каждого анестезиолога является дооперационная проверка
работы наркозного аппарата, мониторов, аппарата поддержания дыхатель-
ной системы и другого вспомогательного оборудования. Главная опасность
заключается в том, что, казалось бы, при дооперационной проверке нар-
козный аппарат функционирует, но во время начала проведения анестезии
выясняется, что поставляются гипоксические для пациента ингаляцион-
ные смеси. В большинство современных комплексных наркозных аппара-
тов включена функция «самотестирования при первом включении», что не
требует повторной проверки пользователем. Также важное значение имеют
проверка газоснабжения, проходимость системы трубок, а также отсутствие
утечки газа в дыхательной системе, функции калибровки и настройки трево-
ги. Соответствующие процедуры должны быть проведены в целях достиже-
ния максимальной безопасности при сбое в функционировании наркозного
аппарата.

Обследование пациента
Задачей анестезиолога является адекватное обезболивание, соответствую-
щее объему оперативного вмешательства. Поэтому при доставке пациента
в наркозную комнату врач-анестезиолог должен подтвердить личность па-
циента, наличие истории болезни конкретного больного в операционной,
наличие необходимых методов обследования и характер планируемой опе-
рации. Обычно все вышеуказанные действия осуществляются при непо-
средственном контакте с пациентом, однако в ряде случаев это затрудни-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

94 Глава 3. Практическая анестезиология

тельно (например, при подаче больного в операционную в бессознательном


состоянии из отделения реанимации и интенсивной терапии). Внимание
анестезиолога также должно быть уделено проверке наличия в истории бо-
лезни подписанного больным бланка информированного согласия на ане-
стезиологическое обеспечение и оперативное лечение, а в случае крайней
степени тяжести состояния пациента — бланк согласия, подписанного чле-
нами консилиума.

Подготовка к анестезии
В настоящее время одновременно осуществляются такие действия, как:
x мониторинг оборудования — происходит одновременно с монито-
рингом пациента перед началом выполнения анестезии;
x обеспечение венозного доступа;
x проведение преоксигенации пациента.
Только после проведения вышеуказанных действий и достижения удо-
влетворительных результатов можно начинать непосредственное проведе-
ние анестезиологического обеспечения.

Мониторинг пациента
Мониторинг пациента должен проводиться до индукции анестезии и про-
должаться до его восстановления от наркоза. Все действия анестезиолога и
реакция больного на анестезию записываются в истории болезни. Тип и ко-
личество используемых мониторов зависят от таких факторов, как:
x объем и длительность оперативного вмешательства;
x техника проводимой анестезии;
x настоящее и предыдущее состояния пациента;
x наличие современного оборудования и умение анестезиолога поль-
зоваться им в полном объеме;
x индивидуальные предпочтения анестезиолога;
x проводимое научное исследование (научно-исследовательская работа).
Анестезиологическое общество Великобритании и Ирландии (АОВиИ)
рекомендует использовать устройства для мониторинга, необходимые для
безопасного проведения анестезии. К ним относятся следующие инструмен-
тальные исследования: ЭКГ, неинвазивное измерение артериального давле-
ния, пульсоксиметрия, капнометрия и определение концентрации паров ин-
галяционной смеси. Очевидно, что два последних исследования проводятся
только при выполнении общей анестезии (эндотрахеального наркоза). Кроме
того, необходимо проведение стимуляции периферических нервов и контроль
температуры больного. Наконец, в определенных случаях необходимо допол-
нительное оборудование, например для выполнения инвазивного контроля
показателей артериального давления, определения диуреза, измерения ЦВД,
а также определения различных гемодинамических параметров.
Существует множество доказательств того, что проведение мониторинга
в достаточном объеме, снижает риск развития неблагоприятных инциден-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Подготовка к анестезии 95

тов и несчастных случаев в течение анестезии. Сочетание пульсоксиметрии,


капнографии, а также мониторинга артериального давления способно вы-
явить большинство серьезных состояний, прежде чем разовьются тяжелые
осложнения. В конечном счете, проведение мониторинга лишь помогает
врачу в клиническом наблюдении за больным и не может заменить наличие
в операционной опытного анестезиолога в течение выполнения оператив-
ного вмешательства.
Мониторинг способен нести потенциальную опасность:
x неисправное оборудование может поставить под угрозу состояние
пациента, например поражение больного электрическим током в ре-
зультате неполного заземления;
x неправильная интерпретация анестезиологом полученных при мони-
торировании данных, получение при мониторировании ошибочных
данных в результате компьютерного сбоя и как следствие неправиль-
ное или его отсутствие;
x при проведении инвазивных методик мониторинга могут развиться
осложнения (например, развитие пневмоторакса при катетеризации
центральных вен).
И наконец, слишком большое количество мониторов в операционной
может отвлечь анестезиолога от выявления очевидных проблем.

Внутривенный (венозный) доступ


Чаще всего в качестве венозного доступа используются поверхностные вены
на тыльной стороне ладони (v. dorsalis metacarpalis – тыльная пястная ) и
предплечья (vv. cephalicа, basilica – локтевая и лучевая). Вены в области ку-
битальной ямки, как правило, используются только в экстренных условиях
или при безуспешных попытках проведения катетеризации другой перифе-
рической вены. Следует помнить, что плечевая артерия, срединный нерв, а
также ветви медиального и латерального кожного нервов плеча находятся
в непосредственной близости от локтевой вены и легко повреждаются при
внутривенном введении лекарственных препаратов. Периферический ве-
нозный катетер во избежание развития лимфоотека не следует устанавли-
вать в вене верхней конечности, на стороне, где планируется выполнение
лимфадиссекции подмышечных лимфатических узлов при злокачествен-
ных опухолях различной локализации. Размер венозного катетера напря-
мую зависит от цели его установки: катетер большого диаметра необходим
для быстрой внутривенной инфузии, а канюли небольшого диаметра — для
проведения поддерживающей инфузионной терапии. Катетеризация пери-
ферических вен является достаточно сложной процедурой и лучше, чтобы
сестра-анестезистка выполняла ее под наблюдением врача-анестезиолога.
Осложнения, возможные при выполнении периферической венозной кате-
теризации, приведены в табл. 3.1.
До начала проведения венепункции периферической вены следует вы-
полнить местную инфильтрационную анестезию (0,2 мл 1% лидокаина). Для
пункции лучше применять иглу диаметром 25G (0,5 мм), особенно если пла-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

96 Глава 3. Практическая анестезиология

Таблица 3.1. Осложнения катетеризации периферических вен

x Неудача при попытке катетеризации. Отсутствие возможности введения различных


растворов и лекарственных препаратов через венозный доступ верхней конечно
сти.
x Гематома обычно является вторичным явлением после неудачных попыток катете
ризации, недостаточным давлением в зоне пункции вены после окончания процеду
ры с целью предотвращения развития кровотечения, и что еще хуже — оставленный
(забытый) на верхней конечности жгут, наложенный до пункции и катетеризации
вены.
x Экстравазальный сбор жидкостей и лекарственных препаратов, нежелание и не
способность признать, что канюля не входит в вену перед использованием. Может
быть вызвано повреждение окружающих тканей.
x Повреждение местных структур. Вторичные явления, возникающие при неудовлет
ворительной технике процедуры и незнание топографической анатомии.
x Воздушная эмболия. Чаще встречается при катетеризации центральной вены (см.
ниже).
x Поломка канюли обычно происходит в результате повторных попыток катетериза
ции. Во избежание данного осложнения при каждой новой попытке следует исполь
зовать новый набор для катетеризации.
x Тромбофлебит. Возникает в результате длительного нахождения катетера в про
свете вены, при раздражении вены различными лекарственными средствами.
Высокие концентрации лекарственных средств и жидкостей с высоким или низким
уровнем рН или высокой осмоляльностью также являются основными причинами
развития тромбофлебита. Например, при введении антибиотиков, кальция хлори
да, натрия бикарбоната тромбофлебит является частым явлением. Основными при
знаками тромбофлебита являются: покраснение кожных покровов, болезненный
«венозный тяж», локальна гипертермия, нарушения потока жидкости через веноз
ный катетер. При появлении вышеописанных признаков катетер следует немедлен
но удалить с целью предотвращения дальнейшего инфицирования или тромбоза.

нируется использование большой канюли (> 18G, 1,2 мм). Предварительное


проведение анестезии позволяет уменьшить боль и выполнять необходимое
количество попыток катетеризации вены. Как и любая другая процедура,
выполняющаяся с опасностью контакта с биологическими жидкостями,
обеспечение венозного доступа проводится только в перчатках!
Катетеризация центральной вены
Обычно катетеризация центральной вены во время анестезии выполняет-
ся с целью возможности проведения мониторинга показателей сердечно-
сосудистой системы или для введения различных лекарственных средств
(например, проведение инотропной поддержки). Редко кавакатетеризация
необходима из-за отсутствия возможности обеспечения периферического
венозного доступа (например, при наличии в анамнезе пациента злоупотре-
бления наркотиками (при их внутривенном введении)). Существует множе-
ство различных доступов для пункции центральной вены и способов уста-
новки катетера. В настоящее время рекомендуется кавакатетеризация под
ультразвуковым контролем, что минимизирует риск развития потенциаль-
ных осложнений (рис. 3.1).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Подготовка к анестезии 97

Рис. 3.1. (а) выполнение кавакатете


ризации под ультразвуковым контро
лем, (б) на мониторе визуализируют
ся внутренняя яремная вена (ВЯВ) и
сонная артерия (CA)

Доступ к центральной вене может осуществляться из локтевой ямки, од-


нако он используется при невозможности прямого доступа к центральной
вене и в данной главе не рассматривается.
Катетеризация внутренней яремной вены
Подобный доступ обеспечивается наиболее высоким уровнем успеха (95%),
а также характеризуется низким уровнем осложнений (табл. 3.2). При этом
доступ к правой внутренней яремной вене дает определенные преимуще-
ства: обеспечение «прямой линии» к сердцу, апикальная плевра не подни-
мается в сторону катетеризации, а главное — грудной проток находится на
противоположной левой стороне.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

98 Глава 3. Практическая анестезиология

Таблица 3.2. Осложнения катетеризации центральных вен

x Пункция артерии, развитие кровотечения, образование гематомы и гемоторакса


x Воздушная эмболия
x Венозный тромбоз
x Пневмоторакс
x Травмы грудного протока (при выполнении кавакатетеризации слева) и развитие
хилоторакса
x При установке катетера в плевральную полость происходит скопление жидкости в
плевральной полости (гидроторакс)
x Бактериемия
x Сепсис
x Инфекции мягких тканей в зоне пункции
x Повреждение нервов:
¡ плечевого сплетения
¡ возвратного гортанного нерва
¡ диафрагмального нерва

Катетеризация подключичной вены


Существует над- и подключичный доступ для катетеризации подключичной
вены. Оба доступа технически более сложны, чем таковые при катетериза-
ции внутренней яремной вены. При проведении катетеризации подключич-
ной вены возможно развитие пневмоторакса (около 2% случаев). Главным
преимуществом данного доступа является комфорт для пациента и низкий
риск инфицирования при длительном нахождении катетера в просвете со-
суда. Не следует выполнять попытки проведения двусторонней кавакатете-
ризации, так как при этом повышается риск обструкции дыхательных путей
в связи с образованием гематомы в области шеи или развития двустороннего
пневмоторакса.

Инструменты, необходимые
для выполнения кавакатетеризации
В настоящее время наиболее часто применяются следующие методы чре-
скожной катетеризации:
x катетер на игле: по аналогии с проведением катетеризации перифе-
рической вены, основное отличие состоит в том, что канюля длин-
нее, что обеспечивает уверенность, что катетер находится в правиль-
ной позиции;
x методика Сельдингера (Seldingеr): вену пунктируют чрескожно с
помощью иглы небольшого диаметра. Затем по пункционной игле
проводят гибкий проволочный проводник. Затем пункционная игла
удаляется, а по проводнику в центральную вену устанавливается
катетер. Иногда для расширения канала для прохождения катетера
предварительно по проводнику проводят специальный дилататор.
Преимуществом данного метода является то, что первоначальное
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Индукция анестезии 99

использование иглы малого диаметра увеличивает шансы успешной


венепункции и снижает риск повреждения вены.

Всякий раз после установки катетера в центральную вену необходимо выпол


нять рентгеноскопию органов грудной клетки для подтверждения правильности
расположения кончика катетера в месте впадения верхней полой вены в правое
предсердие и исключения развития пневмоторакса.

Преоксигенация
В конце вдоха легкие содержат значительный объем воздуха, выступающего
в качестве резервуара (функциональная остаточная емкость, ФОЕ). Среди
прочего ФОЕ позволяет предотвратить развитие гипоксемии в течение ко-
роткого периода дыхания. Тем не менее при дыхании комнатным воздухом
большая часть ФОЕ представлена азотом. Целью преоксигенации является
замена азота на кислород, что значительно увеличивает срок нахождения
пациента в апноэ (то есть без вентиляции легких). При этом при проведе-
нии адекватной преоксигенации гипоксических явлений не развивается, и
анестезиолог, таким образом, эффективно «выигрывает время» в случае воз-
можных затруднений при выполнении интубации трахеи. Преоксигенация
обычно достигается путем подачи пациенту 100% кислорода через маску в
течение 3 мин или до достижения концентрации кислорода в выдыхаемом
воздухе более 85%. В чрезвычайной ситуации в разумной степени преокси-
генация может быть достигнута путем вдыхания пациентом 100% кислорода
из дыхательного контура наркозного аппарата через жестко герметизиро-
ванную маску.

Индукция анестезии
Наиболее частым методом индукции анестезии является внутривенное вве-
дение определенных лекарственных препаратов. Доза препарата рассчиты-
вается с учетом возраста пациента, а также наличия у него сопутствующих
заболеваний. Вводится лекарственное средство в вену в течение 20–30 с.
Данный этап анестезии, как правило, хорошо переносится пациентами (бы-
страя потеря сознания) и предпочитается анестезиологом в связи с угнетени-
ем глоточных рефлексов больного, что позволяет подключить дыхательные
устройства. Однако имеется целый ряд потенциальных недостатков:
x у пациентов часто развивается апноэ. В результате индукции в ане-
стезию часто требуется проведение ручной вентиляции легких до
восстановления спонтанной вентиляции больного;
x возможно развитие гипотонии различной степени. Степень выра-
женности гипотонии зависит от вида анестетика, дозы, скорости его
введения, а также физического состояния пациента;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

100 Глава 3. Практическая анестезиология

x может развиться нарушение проходимости дыхательных путей.


Обычно данная ситуация легко разрешается путем установки орофа-
рингеального воздуховода или ларингеальной маски.
Альтернативой является ингаляционная индукция анестезии, которая
достигается за счет вдыхания пациентом ингаляционных анестетиков с по-
степенным увеличением их концентрации в кислороде или путем вдыхания
больным смеси кислорода и закиси азота. Преимуществом метода является
возможность применения при:
x отсутствии у пациента возможности осуществления венозного до-
ступа, многократные неуспешные попытки венепункции, сочетание
индукции анестезии с введением сосудорасширяющих препаратов;
x при выполнении индукции анестезии у детей и больных, категориче-
ски отказывающихся от проведения венепункции. При этом обеспе-
чение венозного доступа может быть достигнуто уже после индукции
анестезии;
x наличии у пациента дыхательной недостаточности, при которой вну-
тривенное введение лекарственных средств может привести к раз-
витию апноэ и нарушению проходимости дыхательных путей. От-
сутствие возможности проведения вентиляции и оксигенации по
каким-либо причинам. Ингаляционная индукция сохраняет возмож-
ность спонтанной вентиляции легких.
Потенциальные недостатки ингаляционной индукции анестезии таковы:
x выключение сознания пациента происходит несколько медленнее,
чем при внутривенном введении лекарственных средств;
x большинство ингаляционных препаратов имеют неприятный запах,
что затрудняет их вдыхание. В настоящее время наиболее часто для
индукции ингаляционными анестетиками используется севофлу-
ран;
x по мере возрастания концентрации ингаляционного анестетика воз-
можно развитие гипотонии и снижение сердечного выброса;
x возможно развитие гиперкапнии, возникающей в результате угнете-
ния дыхания. Ингаляционные анестетики обладают сосудорасширя-
ющим эффектом, что приводит к увеличению мозгового кровотока.
Вышеуказанный эффект делает этот метод непригодным у больных с
повышенным внутричерепным давлением (ВЧД).
С ростом концентрации ингаляционных анестетиков отмечается про-
грессирующее снижение вентиляционной деятельности межреберных мышц,
снижается мышечный тонус, как правило, также регрессируют и теряются
рефлексы гортани. Зрачки вначале расширяются, затем несколько сужаются и,
наконец, постепенно существенно расширяются вновь. Этот момент называет-
ся «хирургической стадией наркоза». Любое дальнейшее увеличение глубины
наркоза приводит к параличу диафрагмы и сердечно-сосудистому коллапсу.
Помните, что наркоз оказывает действие на все системы организма па-
циента, что требует проведения надлежащего контроля.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Поддержание проходимости дыхательных путей 101

Поддержание проходимости дыхательных путей


Общая анестезия часто вызывает нарушение проходимости дыхательных пу-
тей в результате потери тонуса мышц языка и глотки (рис. 3.2). Самым про-
стым способом восстановления проходимости дыхательных путей является
сочетание отклонения головы пациента назад, подъема подбородка (рис. 3.3)
и выдвижения нижней челюсти вперед (рис. 3.4), в сочетании с установкой

Рис. 3.2. Сагиттальный вид головы Рис. 3.3. Голова отклонена назад. Нижняя
и шеи, демонстрирующий механизм челюсть приподнимается.
обструкции верхних дыхательных путей
языком

Рис. 3.4. Выдвижение нижней челюсти.


Оказание давления на углы нижней челю
сти. Данный приме можно использовать с
целью открытия рта
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

102 Глава 3. Практическая анестезиология

оро- или назофарингеального воздуховода. Таким образом проходимость


дыхательных путей может быть сохранена и восстановлена у большинства
пациентов, но серьезно ограничивает дальнейшую деятельность анестезио-
лога. Данная проблема была решена путем использования ларингеальной
маски (ЛМ). Наилучшим и надежным способом обеспечения проходимости
дыхательных путей у больных является интубация трахеи, но эта манипуля-
ция возможна не во всех случаях.

Ротоглоточный воздуховод
Расчет необходимой длины воздуховода проводится путем определения
расстояния между резцами пациента (или при отсутствии зубов — угла рта)
и углом нижней челюсти. Вслепую воздуховод вводят задней поверхностью
по твердому небу, обращенной вперед, поворачивая его затем во рту на 180°
до тех пор, пока его кромка не будет плотно прилежать к резцам пациента
(или деснам при отсутствии зубов) (рис. 3.5).

Рис. 3.5. (aг).


Последовательность действий при установке орофарингеального воздуховода
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Поддержание проходимости дыхательных путей 103

Назофарингеальный воздуховод
Перед установкой назофарингеального воздуховода следует выбрать его
соответствующий размер. Как правило, для женщин он составляет 7 мм, а
для мужчин — 8 мм. Также следует проверить проходимость носовых ходов
(обычно воздуховод вводится в правый носовой ход) и затем смазать дыха-
Рис. 3.6 (ав). Последовательность
действий при установке назофаринге
ального воздуховода X

Рис. 3.7. Правильное расположение


лицевой маски на лице пациента.
Продемонстрировано правильное
поддержание нижней челюсти паци
ента
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

104 Глава 3. Практическая анестезиология

тельные пути вазелиновым маслом. Назоварингеальный воздуховод уста-


навливается по дну носового хода, в медиальном направлении во избежание
повреждения носовой раковины (рис. 3.6 а-в). При встрече препятствия не
следует прилагать никаких усилий, так как это может вызвать травматиза-
цию и развитие кровотечения. Как вариант, стоить попробовать установить
воздуховод через другой носовой ход.

Потенциальные проблемы с обеспечением проходимости


дыхательных путей
x Несмотря на то что вышеописанные методы обеспечивают проходи-
мость дыхательных путей, они не дают полной гарантии осуществле-
ния профилактики развития регургитации или аспирации содержи-
мым желудка.
x Неспособность поддерживать проходимость дыхательных путей: храп,
втяжение надключичных, супрастернальных и межреберных про-
межутков, использование дополнительных мышц или осуществле-
ние парадоксальных дыхательных движений (нестабильное дыхание)
предлагают повторное развитие обструкции дыхательных путей.
x Невозможность достижения полной герметичности между лицом па-
циента и маской, особенно у пациентов с отсутствием зубов.
x Нарастание усталости анестезиолога при проведении масочной вен-
тиляции в течение длительного времени.
x При обеспечении масочной вентиляции анестезиолог не может сво-
бодно заниматься решением других проблем во время анестезии.
С целью преодоления данных проблем могут быть применены введение
ЛМ (или аналогичные устройства) или интубация трахеи.

Лицевые маски
С целью доставки в дыхательные пути пациента ингаляционных анестетиков
применяется лицевая маска. Утечка газов при этом сведена к минимуму, при
достижении полной герметичности между лицом пациента и каемкой маски.
При проведении масочной вентиляции маску придерживают с помощью
указательного и большого пальцев, при этом приподнимая нижнюю челюсть
остальными пальцами одной или обеих рук. Желаемый эффект достигается
при соблюдении принципа, что нижняя челюсть пациента поднимается к
маске, а не маску надевают на лицо (рис. 3.7). Теперь пациент может дышать
самостоятельно, либо должна проводиться механическая вентиляция.

Ларингеальная маска (ЛМ)


Данное устройство широко используется при наличии у пациента самостоя-
тельного (спонтанного) дыхания. Установка ЛМ лишена вышеуказанных
проблем, связанных с обеспечением дыхательных путей, так как:
x применение ЛМ не зависит от формы лица пациента или отсутствия
у него зубов;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Поддержание проходимости дыхательных путей 105

x анестезиологу не требуется поддерживать ЛМ в одном положении, не


требуется постоянно подтягивать нижнюю челюсть и подбородок, тем
самым удается избежать усталости анестезиолога и существует возмож-
ность решения иных проблем, возникающих в течение анестезии;
x применение ЛМ значительно снижает риск развития аспирации или
регургитации содержимым желудка, однако, не устраняют его полно-
стью;
x относительным противопоказанием к использованию ЛМ является
повышенный риск регургитации, например, в экстренных ситуаци-
ях, при беременности, а также у больных с наличием грыжи пище-
водного отверстия диафрагмы.
В дополнение к вышесказанному, ЛМ является ценным подспорьем в
случаях трудной интубации, так как обычно легко устанавливаются и обе-
спечивают вентиляцию легких до тех пор, пока не будет возможно примене-
ние дополнительных инструментов для проведения эндотрахеальной инту-
бации (см. ниже).

Размещение стандартных ЛМ (рис. 3.8, а—д)


С целью предупреждения кашля и ларингоспазма перед установкой ЛМ не-
обходимо подавить глоточные рефлексы пациента до уровня, аналогичного
установки орофарингеального воздуховода. Это достигается следующими
способами:
x при установке манжета ЛМ должна находиться в спущенном состоя-
нии (рис. 3.8, a), а сама маска слегка смазана вазелиновым маслом;
x голову пациента необходимо отклонить назад, рот пациента открыть
насколько это возможно, а кончик маски установить на твердое небо,
но при этом не следует касаться языка (рис. 3.8, б);
x далее маска поддерживается и продвигается с помощью указательно-
го пальца (рис. 3.8, в). Далее будет ощущаться сопротивление в точке
нахождения кончика маски в области верхнего сфинктера пищевода
(рис. 3.8, г);
x после установки ЛМ манжету следует полностью раздуть шприцом с
воздухом (рис. 3.8, д);
x ЛМ необходимо зафиксировать с помощью бинта или пластыря.

Интубация трахеи
Проведение интубации трахеи требует полной отмены гортанных рефлек-
сов. Во время проведения анестезии это достигается путем введения миоре-
лаксантов. Кроме того, могут быть использованы глубокий ингаляционный
наркоз и местная анестезия гортани. Однако данные манипуляции в основ-
ном применяются у пациентов с предполагаемой трудной интубацией (на-
пример, при наличии у больного опухоли дыхательных путей или непод-
вижности шейного отдела позвоночника). Наиболее частые показания для
интубации трахеи приведены в табл. 3.3.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

106 Глава 3. Практическая анестезиология

Рис. 3.8 (а—д).


Последовательность
действий при введе
нии ларингеальной
маски (ЛМ)

Таблица 3.3. Общие показания для интубации трахеи

x Оперативные вмешательства, при которых необходимо использование миорелак


сантов (например, оперативные вмешательства на брюшной и грудной полостях),
при которых требуется проведение механической вентиляции легких.
x У больных с полным желудком, для профилактики развития аспирации.
x В случаях положения пациента на операционном столе, затрудняющем поддержа
ние проходимости дыхательных путей во время проведения операции, например, в
положении на боку или животе.
x В ситуациях, когда верхние дыхательные пути должны контролироваться не только
анестезиологом, но и хирургом (например, при выполнении оперативных вмеша
тельств на голове и шее).
x При использовании контролируемой вентиляции для улучшения хирургического до
ступа (например, при нейрохирургических вмешательствах).
x В ситуациях, когда проходимость дыхательных путей не может адекватно поддер
живаться другой техникой.
x Во время проведения сердечнолегочной реанимации.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Поддержание проходимости дыхательных путей 107

Оборудование, необходимое для проведения интубации трахеи


Оборудование, необходимое для эндотрахеальной интубации, определяется
с учетом конкретных обстоятельств и индивидуальных предпочтений ане-
стезиолога. Ниже приведен список основных инструментов, необходимых
для выполнения оротрахеальной интубации у взрослых:
x Ларингоскоп Маккинтоша с изогнутым клинком (Macintosh) и ис-
точником света.
x Эндотрахеальная трубка (с манжетой) различных размеров. Внеш-
ний диаметр трубки определяется в миллиметрах, а длина — в сан-
тиметрах. Трубку перед введением необходимо смазать вазелиновым
маслом.
— Для мужчин: внутренний диаметр трубки составляет 8,0–9,0 мм,
длина — 22–24 см.
— Для женщин: внутренний диаметр — 7,0–8,0 мм, длина —
20–22 см.
x Шприц для раздувания манжеты при установке трубки.
x Санационный катетер для подключения к трубке и санации через нее
трахеи и ротовой полости. Особенно необходим в случае развития у
пациента регургитации или аспирации.
x Переходник для подсоединения эндотрахеальной трубки к аппарату
искусственной вентиляции легких или наркозному аппарату.
x Стетоскоп: с целью проведения аускультации (для определения ме-
стонахождения трубки: при правильном расположении дыхание про-
водится равномерно с обеих сторон). Капнометр: устройство для
обнаружения углекислого газа в выдыхаемом воздухе (см. ниже) и под-
тверждает нахождение эндотрахеальной трубки в дыхательных путях.
x Дополнительно: полужесткий интродьюсер (проводник) использует-
ся для придания трубки определенной желаемой формы; щипцы Ма-
гилла, с помощью которых облегчается прохождение трубки в глотку
с целью удаления слизи тупфером, и направления кончика трубки,
ларингоскопы различных видов и размеров (например, Маккоя);
бинт или пластырь для фиксации эндотрахеальной трубки.

Техника оротрахеальной интубации


После проведения внутривенной индукции анестезии следует еще до введе-
ния миорелаксантов для облегчения интубации удостовериться, что имеется
возможность проведения вентиляции легких через лицевую маску. Если же
выполнение интубации оказывается неожиданно трудным или невозмож-
ным, анестезиолог во избежание гипоксических осложнений должен любым
способом сохранить возможность проведения оксигенации. Наряду с вну-
тривенным ведением миорелаксантов с целью снижения ответа со сторо-
ны сердечно-сосудистой системы на интубацию часто вводятся опиоидные
средства. При этом помните, что достижением максимального эффекта от
введения недеполяризующих миорелаксантов является период апноэ, что
влечет необходимость выполнения вентиляции вручную с помощью смеси
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

108 Глава 3. Практическая анестезиология

Рис. 3.9. Вид гортани при ларингоскопии

кислорода и ингаляциионых анестетиков в целях поддержания анестезии.


После достижения достаточной степени нейромышечной блокады выпол-
няется прямая ларингоскопия.
При выполнении ларингоскопии голова пациента лежит на небольшой
подушке, шея сгибается и голова сгибается в атланто-окципитальном суста-
ве. Таким образом достигается положение «принюхивания». Рот пациента
полностью открывается с помощью указательного и большого пальцев пра-
вой руки. Ларингоскоп, который находится в левой руке, вводят в полость
рта, постепенно оттесняя клинком язык влево и несколько кверху, затем его
заводят между языком и надгортанником. Сила для придерживания языка и
отведения надгортанника оказывается при осуществлении давления врача с
плеча на запястье на рукоятку ларингоскопа. Вид гортани, получаемый при
выполнении прямой ларингоскопии, представляет собой треугольник с раз-
личными структурами (рис. 3.9).
Эндотрахеальная трубка вводится через правый угол рта, при этом сле-
дует удостоверится, что манжета трубки находится чуть ниже голосовых
связок. После этого ларингоскоп выводится из ротовой полости, а манже-
та максимально раздувается. При подтверждении правильной локализации
трубки какое-то время после выполнения интубации пациент вентилируется
вручную. Эндотрахеальная трубка после установки тщательно фиксируется с
помощью бинта или лейкопластыря.
Для выполнения некоторых видов операций, например, в челюстно-
лицевой хирургии проводится назотрахеальная интубация с целью исклю-
чения нахождения эндотрахеальной трубки в области хирургического поля.
Хорошо смазанная вазелином трубка вводится, как правило, через правый
носовой ход, по его дну в медиальном направлении во избежание повреж-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Поддержание проходимости дыхательных путей 109

дения тканей и структур носового хода. При выходе эндотрахеальной труб-


ки в ротоглотку, она визуализируется с помощью ларингоскопа в порядке,
описанном выше. В гортань эндотрахеальная трубка вводится либо путем
продвижения винтообразными движениями, либо с помощью щипцов Ма-
гилла, облегчающих дальнейшее проведение трубки. Затем процедура про-
должается, как и при выполнении оротрахеальной интубации.

Определение правильности расположения эндотрахеальной трубки


После выполнения любого вида интубации трахеи правильность располо-
жения трубки должна быть проверена, что может быть осуществлено с по-
мощью ряда методов, обладающих различной степенью надежности:
x Измерение уровня СО2 во выдыхаемом газе (капнометрия): наличие
в выдыхаемом воздухе СО2 показывает, что эндотрахеальная трубка
находится в дыхательных путях, а уровень СО2 менее 0,2% свидетель-
ствует о наличии трубки в пищеводе. Аускультативно определяется
обеспечение равномерного дыхания с обеих сторон (например, ды-
хание с одной стороны не выслушивается при прохождении трубки в
дистальном направлении в главный бронх.
x Пищеводный детектор. Одним из простых и наиболее надёжных ме-
тодов является пищеводный детектор (ПД), лучшая альтернатива кап-
нографии, чтобы отличить интубацию пищевода от интубации трахеи.
Подобное устройство обычно называют пищеводным детектором, хотя
с его помощью можно определить как интубацию пищевода, так и тра-
хеи, в связи с чем этот метод также называют устройством отрицательно-
го давления. Пищеводные детекторы сконструированы для аспирации
воздуха через эндотрахеальную трубку, при этом структурное различие
между трахеей и пищеводом позволяет определить положение эндотра-
хеальной трубки (ЭТТ). 50-мл шприц устанавливается в эндотрахеаль-
ную трубку и поршень продвигается вперед. Если трубка локализуется,
в пищеводе ощущается сопротивление и воздух не может быть аспири-
рован, если же она находится в трахее – воздух аспирируется легко.
x Прямая визуализация: возможен осмотр эндотрахеальной трубки
между голосовыми связками.
x Испарение – появление конденсата выдыхаемого воздуха на вну-
тренней прозрачной поверхности пластиковой трубки.
x Менее надежными признаками правильной установки эндотрахеаль-
ной трубки являются:
— аускультативно: снижение проведения дыхания;
— снижение экскурсии грудной клетки при проведении вентиляции;
— журчанье в эпигастральной области и появление «отрыжки «вслед-
ствие утечки газа;
— снижение кислородного насыщения (сатурации) может быть вы-
явлено при проведении пульсоксиметрии. Однако низкие пока-
затели сатурации выявляются достаточно поздно, особенно при
проведении предварительной преоксигенации.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

110 Глава 3. Практическая анестезиология

Осложнения интубации трахеи


Нижеперечисленные осложнения являются наиболее распространенными.
Однако истинное количество осложнений, возникающих при выполнении
эндотрахеальной интубации, гораздо выше.
Гипоксия
Возникает в результате:
x Недиагностированной интубации пищевода (нахождения эндотра-
хеальной трубки в пищеводе). Если у анестезиолога имеются какие-
либо сомнения в отношении правильности расположения трубки,
следует выполнить экстубацию и проводить вентиляцию легких па-
циента через лицевую маску. Чаще это происходит, в результате от-
сутствия возможности проведения капнометрии.
x Трудной интубации, провал всех попыток осуществления интуба-
ции, отсутствие возможности проведения вентиляции легких. По-
добное осложнение встречается достаточно редко и в основном в
результате анатомических особенностей и патологии дыхательных
путей, имеющихся у пациента. У ряда пациентов трудная интубация
может быть определена уже при предоперационном анестезиологи-
ческом осмотре (см. гл. 1).
x Отсутствия проведения вентиляции после интубации. Возмож-
ными причинами являются: перекрут эндотрахеальной трубки, ее
обтурация или отсоединение от аппарата вентиляции, тяжелый брон-
хоспазм и напряженный пневмоторакс. Также подобные осложнения
развиваются в результате отсутствия попадания ингаляционных ане-
стетиков в трубку.
x Аспирации. Регургитация содержимого желудка может явиться пря-
мой причиной блокирования дыхательных путей либо вторичной
при спазме гортани и спазме бронхов. Для снижения риска развития
регургитации при интубации осуществляется давление на перстне-
видный хрящ (см. ниже) – прием Селика.
Травма
x Прямая. При выполнении ларингоскопии и установки эндотра-
хеальной трубки могут возникнуть повреждения губ, зубов, языка,
глотки, гортани, трахеи, а также носовых ходов и носоглотки при на-
зотрахеальной интубации, развитие гематом мягких тканей или кро-
вотечения.
x Косвенная. Повреждение возвратного гортанного нерва, шейно-
го отдела позвоночника и спинного мозга, особенно при наличии в
анамнезе пациента дегенеративных заболеваний или травм.
Рефлекторная деятельность
x Гипертония и аритмия. Как правило, развиваются в ответ на про-
ведение ларингоскопии и интубации, особенно у пациентов с за-
болеваниями коронарных артерий. Пациентам группы риска при
проведении премедикации следует выполнять конкретные меры по
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Поддержание проходимости дыхательных путей 111

смягчению ответа со стороны сердечно-сосудистой системы, на-


пример необходимо предварительное введение бета-блокаторов или
сильнодействующих анальгетиков (фентанил, ремифентанил).
x Рвота. Может быть стимулирована при выполнении ларингоскопии
у пациентов с неадекватно выполненной анестезией. Более часто
встречается при наличии у больного полного желудка, например в
экстренных ситуациях, когда пациент незадолго до выполнения ане-
стезии и операции принимал пищу, у пациентов с кишечной непро-
ходимостью, при введении опиатных анальгетиков или при наличии
у больного травмы.
x Ларингоспазм. Рефлекс смыкания голосовых связок возникает в ре-
зультате стимуляции надгортанника или гортани.

Трудная интубация
Трудную интубацию можно прогнозировать при отсутствии возможности
визуализации гортани и голосовых связок. Как правило, подобные особен-
ности пациента выявляются уже при предоперационном осмотре анестезио-
лога, но могут стать неожиданностью непосредственно перед выполнением
эндотрахеальной интубации. Существует различные методы, способные по-
мочь решению данной проблемы, и они включают в себя следующие поло-
жения:
x Манипуляции с щитовидным хрящом – отклонение его назад, вверх,
вправо и осуществление давления на хрящ помощником анестезио-
лога. Данный маневр осуществляется с целью смещения гортани на-
зад для достижения лучшей визуализации.
x Выполнение ларингоскопии, резиновый зонд длиной 60 см слепо
вводится в трахею. Затем по зонду выполняется санация эндотрахе-
альной трубки и по нему же осуществляется установка эндотрахеаль-
ной трубки.
x Проведение эндотрахеальной интубации с помощью фибробронхо-
скопии. Фибробронхоскоп вводится в трахею через ротовую или но-
совую полость и используется в качестве проводника, по которому
трубка может быть установлена в трахею. Данный метод имеет суще-
ственное преимущество – возможность ее проведения при нахожде-
нии пациента как в наркозе, так и в сознании.
x Установка ларингеальной маски. Может устанавливаться и использо-
ваться в качестве проводника при установке эндотрахеальной трубки
напрямую или через оптоволоконный бронхоскоп.

Ошибки, наиболее часто встречаемые при интубации


Несмотря на активное применение в клинике вышеописанных методов, в
ряде случаев эндотрахеальную интубацию выполнить все же не удается.
Подобные неудачи зависят от множества факторов, в том числе навыков и
опыта анестезиолога. Следующим этапом алгоритма действия при труд-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

112 Глава 3. Практическая анестезиология

ной интубации является поддержание поступления кислорода и должного


уровня сатурации. Немедленные действия при этом зависят от:
x типа введенных нервно-мышечных блокаторов (миорелаксантов) —
деполяризующих или недеполяризующих;
x срочности выполнения оперативного вмешательства (и вероятности
того, что у больного полный желудок);
x необходимости интубации.

Анестезиологическое обеспечение при плановых операциях


Выполнение анестезиологического обеспечения при плановых операциях
предполагает, что пациент не принимал пищу. Это сводит к минимуму риск
развития аспирации. В подобных ситуациях для облегчения интубации тра-
хеи вводятся недеполяризующие миорелаксанты. При этом существует воз-
можность:
x позвать на помощь более опытных коллег;
x введения 100%-го кислорода через маску;
x вентиляцию следует проводить с осторожностью, что минимизирует
риск перерастяжения желудка. Манипуляции выполняются одним
или двумя специалистами, возможно выполнение как оро-, так и на-
зотрахеальной интубации.
Достаточная оксигенация и вентиляция
Поддержание анестезии с помощью введения ингаляционных анестетиков
и кислорода.
Интубация, необходимая для выполнения хирургического лечения
x Попытка эндотрахеальной интубации с помощью фибробронхоско-
пии.
x Попытка использования для интубации ларингеальной маски или
интубационной ларингеальной маски.
x Поддержание анестезии и вентиляции путем использования ларин-
геальной маски или лицевой маски до окончания действия миоре-
лаксантов.
Альтернативы при невозможности проведения интубации
x Использование ларингеальной маски или комбитьюба.
x Решение вопроса о проведении местной анестезии в качестве альтер-
нативы.
Анестезиологическое обеспечение в экстренной хирургии
Предполагается, что у пациента полный желудок, требуется быстрое вы-
полнение индукции анестезии, преоксигенации, осуществления давления
на перстневидных хрящ, введение суксаметония для облегчения интубации
(см. ст. 142). Ваши действия при трудной интубации:
x Позвать на помощь.
x Поддержание давления на перстневидный хрящ.
x Подача 100%-го кислорода через лицевую маску.
x Увеличить наклон головы и тягу на нижнюю челюсть.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Поддержание проходимости дыхательных путей 113

x Выполнение оро- или назотрахеальной интубации.


x Вентиляция не должна увеличивать риск растяжения желудка, вен-
тиляция проводится одним или двумя людьми.
x Решение вопроса о сокращении давления на перстневидный хрящ,
если проведение вентиляции затруднительно.
Успешное проведение оксигенации и вентиляции необходимо для
выполнения хирургического вмешательства:
x Поддержание анестезии с помощью ингаляционных анестетиков.
x Поддержание проходимости дыхательных путей с помощью ларинге-
альной маски или комбитьюба.
Анестезия не существенна для выполнения хирургического вмеша-
тельства:
x Поддержание оксигенации позволяет пациенту восстановиться по-
сле наркоза.
x Решение вопроса об альтернативном методе обезболивания.
Интубация, необходимая для выполнения хирургического вмеша-
тельства. Методики, зависящие от имеющихся навыков анестезиолога:
x установите ларингеальную маску или интубационную ларингеаль-
ную маску в качестве направляющих для фибробронхоскопа; или
x следует установить назогастральный зонд с целью опорожнения же-
лудка и осуществить проведение эндотрахеальной интубации с по-
мощью фибробронхоскопии под местной анестезией.
Интубация не является существенной необходимостью для выпол-
нения оперативного вмешательства:
x Используйте ларингеальную маску, Pro-Seal ® ларингеальную маску
или комбитьюб.
x Возможность использования местной анестезии.

Неудача проведения интубации,


невозможность проведения вентиляции
Неудачи при интубации встречаются довольно часто, а сочетание неудачи
проведения интубации и невозможности проведения искусственной венти-
ляции легких с помощью лицевой маски («невозможно ни интубировать, ни
вентилировать) встречается очень редко — по оценкам специалистов, менее
1:10 000 случаев интубации. Независимо от срочности выполнения хирур-
гического вмешательства, при неудачной интубации и проведении вентиля-
ции через лицевую, ларингеальную маску и других средств, возникает непо-
средственная опасность смерти. В целях предотвращения летального исхода
следует:
x экстренно позвать на помощь;
x обеспечить поступление 100%-го кислорода через лицевую маску,
используя экстренную подачу кислорода;
x максимально наклонить голову и выдвинуть нижнюю челюсть;
x выполнение оро- и назотрахеальной интубации.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

114 Глава 3. Практическая анестезиология

x попробуйте применить ларингеальную маску, интубационную ла-


рингеальную маску Proseal или комбитьюб (Combitube) в зависимо-
сти от предпочтений анестезиолога и степени владения им данным-
ми методиками;
x выполнение игловой крикотиреотомии и начало проведения венти-
ляции легких;
x в любой ситуации необходимость поддерживать оксигенацию и пе-
рейти на проведение тотальной внутривенной анестезии до полной
регрессии действия миорелаксантов;
x в опасных для жизни ситуациях, необходимо поддерживать оксиге-
нацию, а также обеспечить проходимость дыхательных путей. В ка-
честве альтернативы используются: трахеотомия и интубация с по-
мощью оптоволоконных приборов.
У пациентов с уже имеющимися травмами (например, после выполне-
ния оперативного вмешательства в данной области) или травматизацией ды-
хательных путей в результате неоднократных попыток интубации повыша-
ется риск развития отека и обструкции дыхательных путей при экстубации.
Данная группа больных требует принятия соответствующих мер и ухода в
послеоперационном периоде. В ряде случаев для успешной эндотрахеальной
интубации может потребоваться выполнение эндоскопии до экстубации.
Полная информация об имеющихся трудностях и решение данных проблем
должны быть документированы в истории болезни. Выписка из истории бо-
лезни со всеми особенностями течения анестезии в подобных случаях долж-
на быть передана его семейному врачу пациента.

Игольная крикотиреотомия
Данный метод используется только в ситуациях, в которых другие методы
не способны поддержать должный уровень оксигенации. Коникотомия
(крикотиреотомия) заключается в идентификации и вскрытии (проколе)
перстнещитовидной мембраны канюлей диаметром 12–14G при невозмож-
ности интубации трахеи или наличии обструкции в области гортани. Основ-
ные достоинства этого метода заключаются в простоте технического выпол-
нения и скорости выполнения (по сравнению с трахеостомией). Наличие
при выполнении коникотомии воздуха в прикрепленном к канюле шприце
свидетельствует о попадании канюли в трахею. Современное устройство для
выполнения коникотомии представлено на рис. 3.10, a. С целью преодоле-
ния большого сопротивления узкого просвета канюли, кислород поставля-
ется под высоким давлением (рис. 3.10, б). Удостоверившись в правильном
расположении канюли, кислород инсуффлируется в течение 1 с, а затем де-
лается 4-секундный перерыв. Выдох при этом, как и в норме, происходит че-
рез верхние дыхательные пути. Данный метод способен в достаточной мере
снабдить пациента кислородом, но приводит к минимальной элиминации
СО2 и, следовательно, применение данного способа обеспечения дыхатель-
ных путей ограничивается временем, составляющим примерно 30 мин до
возможности применения иного метода вентиляции. Чаще всего этот метод
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Поддержание проходимости дыхательных путей 115

Рис. 3.10. (а) Игольная крикотиреотомия, (б) система доставки кислорода (Manujet)
с прилагаемыми канюлями. По давлением кислород доставляется в нижний черный
узел, все необходимые данные отображаются на циферблате. Рядом с аппаратом: спе
циальные канюли и стилет для выполнения прокола при крикотиреотомии
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

116 Глава 3. Практическая анестезиология

используется при наличии у больного обструкции верхних дыхательных пу-


тей. Постепенно больше кислорода поступает в легкие из источника высо-
кого давления, что в конечном итоге может спровоцировать развитие пнев-
моторакса.

Поддержание анестезии
Продолжительность действия препаратов, вводимых внутривенно, для ин-
дукции анестезии составляет несколько минут, что требует применения пре-
паратов других групп для поддержания анестезии. Это может быть достигнуто
с помощью одного из ингаляционных анестетиков в сочетании с кислородом
с или без добавления закиси азота, а также путем проведении тотальной вну-
тривенной анестезии (ТВА), чаще всего пропофолом. При этом принципы
однотипны вне зависимости — находится ли пациент на спонтанном дыха-
нии или проводится искусственная вентиляция легких.

Ингаляционный наркоз
Пациенту необходимо обеспечить:
x достаточную концентрацию кислорода для предотвращения разви-
тия гипоксии.
x достаточную концентрацию вдыхаемого анестетика, с целью обеспе-
чения отсутствия сознания у пациента.
x достаточный приток свежей ингаляционной смеси для предотвраще-
ния гиперкапнии.
В целях достижения этих целей состав газовой смеси тщательно контро-
лируется. Концентрация вдыхаемого кислорода, как правило, поддержива-
ется на уровне 30—50%, что меньше, чем таковая, доставляемая наркозным
аппаратом с активно используемыми в настоящее время круговым контуром
в результате дилюции выдыхаемых газов. Концентрация используемых ин-
галяционных анестетиков зависит от физических особенностей пациента,
хирургического раздражителя и одновременного использования других ане-
стетиков.
У пациентов, находящихся на спонтанном дыхании, зачастую при начале
выполнения оперативного вмешательства появляются признаки неадекват-
но выполненной анестезии в виде увеличения частоты дыхания и появления
движений больного, возникающих в результате рефлекторной деятельности.
Кроме того, могут иметь место увеличение частоты сердечных сокращений и
повышение показателей артериального давления. Наличие вышеуказанных
признаков говорит о необходимости увеличения концентрации анестетика,
что позволяет углубить уровень седации. В это время целесообразно попро-
сить хирургов на время прекратить операцию до достижения полного эф-
фекта анестезии.
При введении пациенту миорелаксантов и проведения механической
вентиляции, анестезиолог должен быть готов к необходимости решения во-
проса о дополнении глубины наркоза. Кроме того, при введении сильных
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Поддержание анестезии 117

опиоидных анальгетиков изменения со стороны сердечно-сосудистой си-


стемы минимальны. Следовательно, при проведении анестезиологического
обеспечения с применением миорелаксантов следует помнить, что суще-
ствует вероятность неадекватной анестезии, но пациент не может сообщить
об этом.

Тотальная внутривенная анестезия


с использованием пропофола
С помощью данного вида анестезии в головной мозг попадает соответствую-
щая концентрация пропофола, что обеспечивает поддержание анестезии и
предотвращает возникновение каких-либо реакций на оперативное вмеша-
тельство. Проще всего выполнить обычную внутривенную индукцию, а за-
тем повторять инъекции с интервалом в зависимости от имеющейся реакции
пациента. Данный метод может быть использован не только для выполнения
коротких процедур, но и для поддержания анестезии в течение длительного
оперативного вмешательства. Обычно тотальная внутривенная анестезия
выполняется с помощью применения инфузомата для порционного посту-
пления в кровоток пациента анестетика, что является более точным и на-
дежным методом и позволяет рассчитать скорость инфузии, необходимую
для достижения постоянной концентрации препарата в плазме и головном
мозге в зависимости от возраста, роста и веса больного. Для обеспечения
быстрого наступления медикаментозного сна на вводных этапах анестезии
скорость поступления пропофола в кровоток достаточно высока, а затем
задается более медленный темп для поддержания анестезии. Часто подоб-
ная анестезия называется «инфузией по целевой концентрации» (ИЦК).
Скорость инфузии и, следовательно, концентрацию в плазме можно регу-
лировать вручную с учетом индивидуальных особенностей пациента, вида
и объема хирургического вмешательства. Аналогичным образом может быть
изменена концентрация ингаляционного анестетика, поступающего из ис-
парителя наркозного аппарата.
Изолированно пропофол также может использоваться для поддержания
анестезии, но при этом необходимо обеспечить очень высокую скорость ин-
фузии, что может значительно повлиять на побочные эффекты со стороны
сердечно-сосудистой системы. Как правило, введение пропофола применя-
ется в сочетании с внутривенным введением опиоидов либо с помощью по-
вторных инъекций (например, фентанила) или инфузии (например, реми-
фентанила). Альтернативой обезболивания является выполнение местной
анестезии. Если требуется расслабление мышц, вводятся миорелаксанты
в сочетании с проведением вентиляции ингаляционными смесями, обога-
щенными кислородом. Закись азота редко используется при проведении то-
тальной внутривенной анестезии.

Преимущества тотальной внутривенной анестезии


x Снижение вероятности развития потенциальных токсических эф-
фектов ингаляционных анестетиков.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

118 Глава 3. Практическая анестезиология

x Снижение вероятности развития проблем, связанных с воздействи-


ем закиси азота.
x Повышение качества восстановления после анестезии.
x ТВА целесообразна при выполнении некоторых видов операций, на-
пример нейрохирургических.
x Снижение загрязнения воздуха операционной парами ингаляцион-
ных анестетиков.
Недостатки тотальной внутривенной анестезии
x Необходимость обеспечения безопасного, надежного венозного до-
ступа.
x Риск неудачи и неадекватности анестезии при отсутствии возможно-
сти внутривенного вливания.
x Высокая стоимость электронных инфузоматов.
x Возможность развитой тяжелой гипотонии.

Спонтанная вентиляция
Теоретически любая операция может выполняться при самостоятельном
дыхании пациента. Тем не менее в основном все полостные оперативные
вмешательства, например лапаротомия, требует обеспечения торможения
вегетативных рефлексов и значительного расслабление мышц, что может
быть достигнуто только при введении сравнительно высоких концентраций
ингаляционных анестетиков при вдыхании или внутривенном введении
анестетиков, в результате действия которых достигается угнетение дыхания
и даже апноэ. Однако по окончании операции высокие концентрации пре-
паратов затрудняют пробуждение и восстановление больного после анесте-
зии. Следовательно, спонтанная вентиляция используется преимуществен-
но при выполнении оперативных вмешательств на конечностях или малых
операциях на поверхности тела, при которых не требуется даже минималь-
ная миорелаксация, а автономные рефлексы могут быть блокированы путем
тщательного титрования малых доз опиоидов, вводимых внутривенно или
при выполнении местной анестезии.

Механическая вентиляция
Показания к проведению искусственной вентиляции легких варьируются и
зависят от окончательного решения анестезиолога. В большинстве случаев
ИВЛ выполняется:
x при необходимости введения миорелаксантов с целью облегчения
выполнения хирургического доступа, например при лапаротомии;
x при выполнении торакальных операций для предотвращения пара-
доксальных движений пациента;
x при анестезиологических методах, приводящих к выраженному угне-
тению дыхания;
x для обеспечения контроля уровня углекислого газа и мозгового
кровотока при выполнении нейрохирургических операций.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Поддержание анестезии 119

В настоящее время все больше анестезиологов склоняется к проведению


эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких в течение
длительных по времени оперативных вмешательств.
С целью обеспечения адекватной альвеолярной вентиляции и сведения
к минимуму негативных последствий положительного давления анестезио-
логу необходимо обеспечить правильные параметры ИВЛ для каждого па-
циента. Это требует установки следующих параметров:
x дыхательный объем, частота дыхания, минутный объем;
x режим вентиляции (по объему или по давлению);
x количество вдохов и выдохов;
x пиковое давление вдоха;
x по мере необходимости — применение положительного давления в
конце выдоха (ПДКВ-PEEP).
Современные наркозные аппараты обладают рядом интегральных мо-
ниторов и системой тревог, которые срабатывают при сбое заданных пара-
метров вентиляции.

Воздействие положительного давления вентиляции


Во время проведения механической вентиляции легких происходит измене-
ние нормального давления вдоха, что имеет ряд важных последствий:
x Определяется увеличение физиологического мертвого пространства
по отношению к дыхательному объему и наблюдается несоответ-
ствие соотношения вентиляция / перфузия (V/Q), что влечет за со-
бой нарушение оксигенации. Концентрация кислорода не менее 30%
при вдохе используется для компенсации данного состояния и для
предотвращения развития гипоксемии.
x Уровень артериального парциального давления углекислого газа
(PaCO2) зависит от альвеолярной вентиляции. Гипервентиляция
приводит к гипокапнии, вызывая респираторный алкалоз. Призна-
ками являются сдвиги кривой диссоциации оксигемоглобина влево
и увеличение сродства гемоглобина к кислороду. Гипокапния вызы-
вает сужение сосудов во многих органах, в том числе головном мозге
и сердце, что существенно снижает кровоток. Недостаточная вен-
тиляция приводит к развитию гиперкапнии и вызывает нарастание
дыхательного ацидоза. При этом признаки кривой диссоциации ок-
сигемоглобина противоположны вышеописанным, наряду с раздра-
жением симпатической нервной системы происходит расширение
сосудов, нарастает гипертония, тахикардия и аритмия.
x Чрезмерный дыхательный объем может вызвать перерастяжение аль-
веол. У пациентов с уже существующими заболеваниями легких мо-
жет развиться пневмоторакс, а также при проведении ИВЛ в течение
длительного времени так называемая аппарат-индуцированная трав-
ма легких (баротравма).
x Положительное внутригрудное давление уменьшает венозный воз-
врат к сердцу и сердечный выброс.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

120 Глава 3. Практическая анестезиология

x Снижение легочного кровотока. При этом наблюдается дальнейшее


еще большее несоответствие соотношения V/Q.

Местная и региональная анестезия


Когда речь идет о проведении местной и региональной анестезии, такие тер-
мины, как «обезболивание» и «анестезия», взаимозаменяемы. Для большей
ясности и последовательности в обсуждении данного вида анестезии будут
применяться следующие термины:
x Аналгезия. Состояние, при котором наблюдается лишь уменьшение
(снижение) болевого синдрома. Аналгезия позволяет проводить не-
значительные по объему хирургические процедуры, например под
инфильтрационной анестезией выполняется наложение швов.
x Анестезия. Состояние, когда обезболивание сопровождается рассла-
блением мышц, как правило, это необходимо для выполнения боль-
ших по объему операций. Регионарная анестезия может быть выпол-
нена изолированно или в сочетании с общей анестезией.

Роль местной и региональной анестезии


Региональная анестезия является альтернативным вариантом обезболива-
ния при отсутствии возможности выполнения общей анестезии или нали-
чия у больного противопоказаний к выполнению наркоза. Решение о при-
менении в течение оперативного вмешательства методов местной анестезии
должно быть принято совместно анестезиологом, хирургом и, конечно, са-
мим пациентом. Ниже приводятся некоторые соображения, которые необ-
ходимо принять во внимание:
x Аналгезия или анестезия проводятся преимущественно в зоне предпо-
лагаемого оперативного вмешательства, что позволяет избежать раз-
вития системных эффектов от введения лекарственных препаратов.
x У пациентов с сопутствующими хроническими респираторными за-
болеваниями возможно избежать применения ингаляционных ане-
стетиков и сохранить спонтанную вентиляцию в течение выполне-
ния всего оперативного вмешательства.
x При выполнении местной анестезии отмечаются меньшие патоло-
гические изменения на фоне имеющихся у больного сопутствующих
системных заболеваний, требующих медикаментозного лечения, на-
пример контроль уровня гликемии при сахарном диабете.
x Существует возможность сохранения дыхательных рефлексов паци-
ентам с полным желудком и с задержкой его опорожнения на фоне
ослабленной моторики желудочно-кишечного тракта (например, при
беременности), риск развития аспирации при выполнении местной
анестезии снижается.
x Центральная нейронная блокада, достигнутая при выполнении об-
щей анестезии, облегчает течение оперативного вмешательства, на-
пример, путем достижения глубокой мышечной релаксации.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Местная и региональная анестезия 121

x Объем кровопотери может быть снижен путем проведения контро-


лируемой гипотензии.
x При выполнении местной анестезии отмечается значительное сокра-
щение необходимого для ее проведения оборудования и существенно
снижается стоимость анестезии, что может иметь важное значение в
слаборазвитых районах.
x При использовании местной анестезии в сочетании с общей, доста-
точно введение либо ингаляционного, либо внутривенного анестети-
ка до достижения у пациента эффекта медикаментозного сна и под-
держания анестезии.
x Некоторые методики местной анестезии продолжаются и после опе-
рации с целью обеспечения пролонгированного обезболивания, на-
пример, при выполнении эпидуральной анестезии устанавливается
эпидуральный катетер, через который в послеоперационном периоде
проводится обезболивание.
x При выполнении местной анестезии осложнения после серьезных
операций, в частности, ортопедических, значительно снижаются.

Пациента никогда не следует вынуждать принять положительное решение в отно


шении выполнения местной или региональной анестезии. Первоначальные опа
сения и возражения больного, следует разрешить путем тщательного разъясне
ния ему преимуществ и причин выполнения именно местной анестезии.

Всякий раз, когда проводится местная или региональная анестезия, в


непосредственной близости должно находиться оборудование для выполне-
ния реанимации. Это обусловлено возможностью развития выраженной ал-
лергической реакции на введенные анестетики. Как минимум лечение при
этом включает в себя следующие принципы:
x Обеспечение оборудования для поддержания и обеспечения прохо-
димости дыхательных путей, подача кислорода и обеспечение венти-
ляции легких.
x Обеспечение венозного доступа и проведение инфузионной тера-
пии.
x Наличие таких лекарственных препаратов, как адреналин, атропин,
вазопрессоры и противосудорожные препараты.
x Возможность изменения положения операционного стола (размеще-
ние больного с опущенным головным концом).

Местные и региональные методы анестезии


Местные анестетики могут быть введены следующим образом:
x при выполнении анестезии аэрозолем на слизистую оболочку (на-
пример, глаза или мочеиспускательного канала);
x подкожное введение;
x внутривенно после наложения жгута (внутривенная региональная
анестезия (ВВРА);
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

122 Глава 3. Практическая анестезиология

x непосредственно вокруг нервов (периневрально), например около пле-


чевого сплетения и непосредственно в ствол нерва (эндоневрально);
x в перидуральное пространство (эпидуральная анестезия);
x в субарахноидальное пространство (спинальная анестезия).
Последние два метода более правильно называть «центральной нервной
блокадой», однако чаще применяется термин «спинальная анестезия», что
указывает на введение анестетика в субарахноидальное пространство. Ниже
приводится краткое описание некоторых из наиболее популярных методов
местной анестезии. Более подробную информацию о них можно получить в
разделе «Дополнительная литература».

Инфильтрационная анестезия (рис. 3.11)


Наиболее часто для проведения инфильтрационной анестезии для выпол-
нения непродолжительных хирургических процедур применяется 0,5%-й
лидокаин (например, для ушивания раны), и 0,5%-й бупивакаин или хиро-
каин для облегчения боли при осуществлении хирургического разреза. Так-
же можно использовать раствор, содержащий адреналин при больших дозах
введения анестетиков или при отсутствии необходимости пролонгирован-
ного обезболивания. При выполнении инфильтрационной анестезии обе-
зболивание не наступает мгновенно. Нетерпение анестезиолога и хирурга
при выжидании времени экспозиции является наиболее распространенной
причиной возникновения болевого синдрома и отказа пациента от проведе-
ния данного вида анестезии. Методика заключается в следующем:
x Необходимо рассчитать максимальный объем анестетиков, необхо-
димых для проведения анестезии (см. стр. 85).
x Очистить кожу вокруг раны (обработать операционное поле).
x Ввести иглу под кожу, избегая попадания в видимые кровеносные
сосуды.
x Провести пробную аспирацию с целью исключения попадания иглы
в кровеносный сосуд. Если в аспирате содержится кровь, иглу необ-
ходимо удалить и повторить манипуляцию сначала.

Рис. 3.11. Выполнение инфильтраци


онной анестезии местными анестети
ками
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Местная и региональная анестезия 123

x Одномоментно и медленно ввести местный анестетик. Слишком бы-


строе его введение может причинить пациенту боль.
x Второй и последующие проколы должны осуществляться через уже
анестезированный участок кожных покровов.
При наличии у больного чистой раны местный анестетик можно вводить
непосредственно в края раны. С целью уменьшения боли в области раны по-
сле операции этот метод также может быть использован в конце операции.

Плечевое сплетение
Анестезия нервов плечевого сплетения может быть достигнута путем введе-
ния местного анестетика в область выше уровня ключицы (надключичный
доступ) или в зоне выхода нервов на верхнюю конечность через влагалище
вместе с подмышечной артерией и веной (подмышечный доступ). В ряде слу-
чаев используется нейростимулятор, который позволяет обнаружить нервы.
В последнее время предпочтение отдается выполнению блокады нервного
плечевого сплетения (более точное введение иглы и во избежание поврежде-
ния нервов и сосудов) с помощью ультразвукового исследования. Для про-
ведения данного вида анестезии используются лекарственные препараты,
представленные в таблице 2.14. Блокада плечевого сплетения используется
для выполнения широкого диапазона хирургических процедур ниже локтя
и часто обеспечивает хорошее адекватное обезболивание в ближайшем по-
слеоперационном периоде. Блок может длиться несколько часов, и поэтому
важно предупредить об этом как хирурга, так и пациента.

Эпидуральная анестезия
Эпидуральная (экстрадуральная) анестезия представляет собой местную ане-
стезию с введением анестетиков в эпидуральное пространство (рис. 3.12a).
Это пространство простирается от краниоцервикального перехода на уро-
вень C1 крестцово-копчикового отдела, а анестезия теоретически может
быть безопасно проведена на любом уровне данного участка. На практике
эпидуральная анестезия достигается путем введения анестетика рядом с
нервными корешками, локализующимися в зоне предполагаемого опера-
тивного вмешательства. Таким образом, анестезия корешков поясничной
области поясницы проводится при выполнении операций в области малого
таза и нижних конечностей, а также абдоминальной хирургии. Для адекват-
ного проведения данного вида анестезии возможно однократное введение
местного анестетика, но чаще всего катетер вводится в эпидуральное про-
странство для возможности осуществления повторных инъекций или про-
ведения постоянной инфузии местного анестетика.
Для облегчения идентификации эпидурального пространства исполь-
зуется метод, называемый «потеря сопротивления» (ощущение провала при
попадании в эпидуральное пространство). Для выполнения эпидуральной
анестезии применяется игла Туохи — игла, расширенная до своей верхушки,
предназначена для перфорации желтых связок (lig. flavum). При прохожде-
нии через эти анатомические структуры возникает ощущение существен-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

124 Глава 3. Практическая анестезиология

Рис. 3.12 (а) Раз


мещение иглы при
проведении эпиду
ральной анестезии;
(б) Размещение иглы
при проведении
спинальной (интрате
кальной) анестезии.
(Из Gwinnut CL Clinical
Anaesthesia. Oxford:
Blackwell Science,
1996).

ного сопротивления при попытки ввести воздух или физраствор, однако


после перфорации связок сопротивление резко исчезает и воздух или физи-
ологический раствор, находящиеся в шприце, вводятся с легкостью. С целью
четкого определения толщины эпидурального пространства на игле Туохи
маркирован каждый 1 см.
Пластиковый катетер вводится в эпидуральное пространство через иглу.
Катетер отмечается с 5-сантиметровыми интервалами до 20 см, с дополни-
тельной маркировкой каждого 1 см между 5 и 15 см. Зная, насколько глубоко
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Местная и региональная анестезия 125

установлен катетер, а также глубину эпидурального пространства, возможно


рассчитать длину нахождения катетера в эпидуральном пространстве.
В зависимости достижения желаемого эффекта анестезии применяются
различные концентрации местных анестетиков. Например, бупивакаин или
0,5%-й хирокаин необходимы для проведения анестезии с расслаблением
мышц, а их концентрация 0,1–0,2% — для послеоперационного обезболива-
ния. Эффект местной анестезии распространяется по эпидуральному про-
странству от уровня инъекции вверх и вниз. Степень анестезии определяется:
x в заданном объеме, распространение анестетика более выражено в
грудном отделе, чем в поясничном;
x объемом введенного местного анестетика;
x положением тела пациента: наклоняя больного в положение опущен-
ным головным концом — распространение анестетика краниальное, а
при приподнятой голове – распространение анестетика ограничено.
Распространение анестезии зависит от границ задействованных в обе-
зболивании дерматомов, например паховых связок, T12; пупочной области,
T10, соски, T4. Часто при проведении местной анестезии с целью улучшения
качества и продолжительности обезболивания, вводят опиоиды, например,
фентанил в дозе 50 мкг. Более подробную информацию об инфузии местных
анестетиков и опиоидов для послеоперационного обезболивания, см. с. 183.

Спинномозговая анестезия
Спинномозговой (интратекальной) анестезией называется анестезия с вве-
дением местного анестетика непосредственно в спинномозговую жидкость
(ликвор), то есть в субарахноидальное пространство (рис. 3.12б). Спиналь-
ная игла может быть установлена ниже второго поясничного и выше первого
крестцового позвонков; верхняя граница определяется отсутствием наличия
спинного мозга, а нижняя – срастанием крестцовых позвонков отсутствием
возможности визуализации доступа. Для проведения спинномозговой ане-
стезии, как правило, применяется однократное введение местного анесте-
тика, чем ограничивается продолжительность действия.
Для проведения данного вида анестезии требуется игла диаметром 22–
29G по типу «карандаш» или коническая игла (например, типа Уайтэкр или
Sprotte — рис. 3.13). Столь малый диаметр и форма необходимы для умень-
шения развития постдуральной головной боли в послеоперационном перио-
де (см. ниже). Для облегчения прохождения иглы через кожу и межостистую
связку, в ней имеются небольшие, широкие отверстия. Факторы, влияющие
на распространение местного анестетика в течение проведения спинномозго-
вой анестезии и, следовательно, степени обезболивания, включают в себя:
x использование гипербарических растворов (т. е. с силой тяжести –
большей, чем сила тяжести спинномозговой жидкости) — например,
тяжелыми являются бупивакаин (0,5%), декстроза (8%);
x позиционирование пациента во время и после инъекции анестетика.
Поддержание больного в положении сидя после введения анесте-
тика обеспечивает распространение анестетика до поясничного и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

126 Глава 3. Практическая анестезиология

Рис. 3.13. Микрофото, демонстри


рующее коническую форму иглы
(верхушки) и игла спинальная по типу
«карандаш» (внизу). Предоставлено
Британским журналом «Радиология».
1994

сакрального нервов. В положении пациента лежа на спине блок бу-


дет распространяться на грудные нервы вокруг T5–T6 и точки мак-
симального кифоза грудного отдела позвоночника. Дальнейшее
распространение может быть достигнуто путем опускания головы
больного вниз;
x увеличение дозы (объем и / или концентрации) местного анестетика.
x чем выше точка введения анестетика в поясничной области, тем
выше уровень спинального блока.
Малые дозы опиоидов, например морфина или диаморфина (0,1–
0,25 мг), могут быть сопряжены с введением местных анестетиков, что про-
лонгирует длительность обезболивания до 12–24 ч после операции.
Противопоказания к проведению эпидуральной и спинальной анестезии
x Гиповолемия: в результате либо большого объема кровопотери или
обезвоживания. У подобной категории больных может развиться вы-
раженное снижение сердечного выброса на фоне компенсационного
сужения сосудов.
x Низкий сердечный выброс на фоне имеющегося у больного митраль-
ного стеноза или заболеваний аорты. Сокращение венозного возвра-
та еще больше снижает сердечный выброс, ставя под угрозу перфу-
зию жизненно важных органов.
x Местные воспалительные проявления: риск внедрения инфекции.
x Коагулопатии: в результате либо геморрагического диатеза (напри-
мер, гемофилии) или введения больному антикоагулянтов с лечеб-
ной целью. В подобных ситуациях после выполнения пункции может
развиться гематома. Незначительный риск подобного осложнения
также имеется у больных, принимающих аспирин и препараты, сни-
жающие активность тромбоцитов, а также при введении гепарина в
предоперационном периоде с целью снижения риска развития тром-
боза.
x Повышение внутричерепного давления.
x Известная аллергия на амидные местные анестетики.
x Пациент с лабильной психикой, категорический отказ больного от
выполнения местной анестезии.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Местная и региональная анестезия 127

x Сопутствующие заболевания центральной нервной системы: воз-


можно усиление проявления клинической картины данной патоло-
гии после выполнения данного вида анестезии.
x Наличие в анамнезе у больного травм и операций на позвоночнике и
спинном мозге, анатомические аномалии позвоночника. Однако это
не является абсолютным противопоказанием, но выполнение эпиду-
ральной или спинальной анестезии в подобной ситуации может быть
технически затруднено.

Мониторинг в ходе проведения местной


и региональной анестезии
При проведении эпидуральной и спинальной анестезии, должны быть со-
блюдены руководящие принципы мониторинга (см. с. 54). Нахождение па-
циента в сознании не является оправданием для недостаточного контроля!
Особое внимание должно быть уделено состоянию сердечно-сосудистой
системы, поддержанию словесного контакта с больным, поскольку это дает
понятие об адекватности перфузии головного мозга. Ранние признаки неа-
декватного сердечного выброса включают жалобы на тошноту, головокру-
жение и рвоту. Первым признаком чрезмерно обширного распространения
анестезии является появление жалоб на затруднение дыхания или онемение
в пальцах. Очевидно, что эти ценные признаки и симптомы теряются и сма-
зываются под воздействием на пациента мощных транквилизаторов.

Осложнения центральной нервной блокады


Осложнения при данном виде анестезии, как правило, развиваются редко и
не вызывают существенный уровень заболеваемости (табл. 3.4). Чаще всего
они развиваются интраоперационно и преимущественно связаны с эффек-
том введения местных анестетиков. Способы лечения подобных состояний
описаны ниже. Наиболее часто осложнения наблюдаются у пациентов после
выполнения эпидуральной анестезии и рассматриваются гл. 4, с. 183.

Таблица 3.4. Общие осложнения при выполнении спинномозговой анестезии

Гипотензия 33%
Тошнота 18%
Брадикардия 13%
Рвота 7%
Аритмия 2%
Постдуральные головные боли < 1%

Гипотония и брадикардия
Введение анестетика в поясничные и грудные нервы вызывает прогрессив-
ное нарастание симпатического блока, что приводит к расширению сосу-
дов и снижению периферического сопротивления, венозного возврата к
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

128 Глава 3. Практическая анестезиология

сердцу и снижению сердечного выброса. Если блок распространяется кра-


ниально за T5, кардиотонические нервы также блокируются и сохраняется
единственный рефлекс блуждающего нерва, в результате чего развивается
брадикардия. Незначительное снижение давления может быть полезно для
сокращения объема кровопотери. Если давление падает более чем на 25% от
нормы или у пациента появляются выраженные симптомы гипотонии (см.
ниже), лечение должно включать:
x подачу кислорода через лицевую маску;
x внутривенное введение жидкостей (кристаллоидов и коллоидов) для
увеличения венозного возврата;
x введение вазопрессоров для противодействия вазодилатации, эфе-
дрина, альфа-и бета-агонистов (3 мг в/в) или метараминола, альфаа-
гонистов (0,25 мг в/в);
x введение атропина в дозе 0,5 мг в/в также снижает проявления бра-
дикардии.

Тошнота и рвота
Данные осложнения являются наиболее часто встречаемыми первыми при-
знаками гипотонии и церебральной гипоксии, но также могут представлять
результат стимуляции блуждающего нерва при выполнении оперативных
вмешательств на верхнем этаже брюшной полости. Гипотензия и гипоксия
могут быть корригированы вышепредставленными способами. При отсут-
ствии эффекта или нарастания гипотензии в ходе операции необходимо
уменьшить объем вмешательства. Если же это не представляется возмож-
ным, требуется выполнение общей анестезии. Эффективно внутривенное
введение атропина в дозе 0,3–0,6 мг, особенно при наличии у больного бра-
дикардии. Также положительным эффектом обладает введение противо-
рвотных препаратов (антимиметиков) — например, метоклопрамида в дозе
10 мг в/в, но не выше.

Постдуральная головная боль


Причиной развития подобного осложнения является утечка значительного
количества ликвора: через отверстие иглы, перфорирующей твердую моз-
говую оболочку. Заболеваемость выше при наличии большого диаметра
перфорационного отверстия. При выполнении спинальной анестезии с ис-
пользованием тонких игл (например, 26 G) и иглы по типу «карандаш» или
конической иглы постдуральная головная боль развивается <1% случаев.
Пациенты обычно жалуются на головную боль, локализующуюся в лобной
или затылочной области, усиливающуюся на фоне физического и умствен-
ного напряжения. В большинстве случаев данное осложнение разрешается
самостоятельно. Стойкие головные боли в 90% наблюдений регрессируют
путем введения 20–30 мл собственной венозной крови пациента в эпиду-
ральное пространство в строгих асептических условиях.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Местная и региональная анестезия 129

Интоксикация при проведении местной анестезии


Данное осложнение, как правило, является результатом одного из следую-
щих действий:
x Чрезмерно быстрой абсорбции местного анестетика в кровоток.
Чаще возникает во время проведения ВВРА (см. ниже), если жгут
снят рано или случайно.
x Случайное внутривенное введение местного анестетика.
x Введения слишком высокой дозы (передозировки) или ошибки в
расчете максимально безопасной дозы, отсутствие принятия во вни-
мание имеющихся у больного признаки сердечной или печеночной
недостаточности.
Признаки и симптомы интоксикации опасны в результате воздействия
на ЦНС и сердечно-сосудистую систему и зависят от концентрации в плазме
и первоначально могут представлять незначительную интоксикацию. Более
серьезно развитие у больных уже на ранних стадиях анестезии тяжелой ин-
токсикации.
x Умеренная или ранняя интоксикация включает такие симптомы,
как: околоротовая парестезия, онемение языка, нарушение зрения,
головокружение, невнятная речь, судороги, беспокойство, умерен-
ная гипотония и брадикардия.
x Выраженная или поздняя: выраженные судороги, за которыми следу-
ет кома, угнетение дыхания, одышка и сердечно-сосудистой коллапс
с выраженной гипотензией и брадикардией, и, в конечном итоге,
остановка сердца.

Лечение интоксикации
Если пациент предъявляет жалобы на любой из вышеперечисленных сим-
птомов или признаков, необходимо немедленно прекратить проведение
местной анестезии!!!
Следующие шаги включают:
x обеспечение проходимости дыхательных путей осуществляется основ-
ными известными методами. В ряде случаев может потребоваться про-
ведение эндотрахеальной интубации, особенно при отсутствии у па-
циента защитных рефлексов для профилактики развития аспирации;
x дыхание. Необходимо обеспечить подачу 100%-го кислорода;
x циркуляция крови. Необходимо поднять нижние конечности паци-
ента с целью обеспечения увеличения венозного возврата и начать
проведение инфузионной терапии с применением кристаллоидных
или коллоидных растворов. Брадикардия купируется путем внутри-
венного введения атропина. Если же пульс не определяется, необхо-
димо начать проведение наружного массажа сердца. Болюсно вво-
дится 100 мл Интралипида (Intralipid) 20% в течение 1 мин. По мере
необходимости следует ввести инотропные и вазопрессорные препа-
раты и проводить дальнейший инвазивный мониторинг в условиях
отделения реанимации и интенсивной терапии;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

130 Глава 3. Практическая анестезиология

x судороги. Необходимо незамедлительно начать должное лечение.


Диазепам 5–10 мг внутривенно вводится на начальном этапе, но мо-
жет явиться причиной значительного угнетения дыхания. Если судо-
рожный синдром не регрессирует или рецидивирует – необходимо
обращение за помощью к реаниматологу. Из-за риска случайной
передозировки местными анестетиками в течение проведения ане-
стезии должен быть обеспечен постоянный мониторинг состояния
больного и возможность в случае необходимости проведения реани-
мационных мероприятий. Только таким образом возможно полное
восстановление пациента без каких-либо осложнений.
Основные блокады нервных сплетений и эпидуральная анестезия часто
проводятся в комбинации с общей анестезией с целью уменьшения доз и
количества вводимых системных препаратов, а также обеспечения послео-
перационного обезболивания.

Преимущества выполнения блокад при пробуждении пациента


x для безопасного и качественного выполнения оперативного вмеша-
тельства адекватность нервного блока должна быть проверена до на-
чала операции;
x риск повреждения нерва уменьшается, поскольку пациент будет
предъявлять жалобы на боль при прикосновении иглы к нерву;
x пациент может сотрудничать с анестезиологом, в том числе для из-
менения положения тела на операционном столе.

Преимущества выполнения блокад нервов при вводной анестезии


x Более хорошо переносится пациентами, не вызывает чувства дис-
комфорта во время введения иглы.
x Не существует никакого риска, что пациент вдруг начнет двигаться.
x Облегчает позиционирование пациента на операционном столе,
снижая болевой синдром, например при переломах.
x при попадании иглы в нерв, возможно его повреждение.
К счастью, в опытных руках и с должной техникой выполнения риск по-
вреждения нерва крайне не высок. Тем не менее все пациенты, которым вы-
полнялась в качестве обезболивания региональная анестезия, должны быть
осмотрены в отношении полного восстановления нормальных функций.

Перевозка пациента в операционную


Все вышеперечисленные действия проводят в наркозной комнате. В какой-
то момент пациент должен быть перевезен непосредственно в операционный
зал. Способы доставки больного в операционную различны, в основном на
лежачей каталке пациент прибывает в операционную и затем его перекла-
дывают (или он самостоятельно переходит) на операционный стол. В любом
случае, транспортировка больного в операционную означает отключение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Перевозка пациента в операционную 131

пациента от аппарата искусственной вентиляции легких и аппаратов про-


ведения мониторинга.
Как только больной оказывается на операционном столе, в первую
очередь он должен быть подключен к наркозно-дыхательному аппарату,
обеспечивающему проведение адекватной вентиляции легких и подачу со-
ответствующей смеси ингаляционных анестетиков и проведение полноцен-
ного мониторинга. Очевидно, что каждый раз при транспортировке больно-
го и его передвижении на операционном столе необходимо контролировать
адекватность обеспечения дыхательных путей и поддержание вентиляции.

Позиционирование пациента на операционном столе


Расположение пациента на операционном столе должно помогать выполне-
нию хирургического доступа и самого оперативного вмешательства, при этом
обеспечивать безопасность пациента и удобство для анестезиолога и хирур-
гов. Ряд позиций на операционном столе требуют привлечения в операци-
онную дополнительного оборудования. Позиционирование осуществляется
под непосредственным руководством и при содействии анестезиолога. В те-
чение всего анестезиологического обеспечения и операции главной задачей
остается безопасность пациента. Правильное и желаемое размещение паци-
ента на операционном столе осуществляется совместно с хирургами.

Положение лежа на спине (рис. 3.14)


Данная позиция удобна и подходит для выполнения большинства хирургиче-
ских операций, но также полностью не обеспечивает безопасность пациен-
та. Больные лежат на спине, голова и шея находятся в нейтральном положе-
нии, если хирург не требует иного расположения, например, при операциях
на ухе. Верхние конечности размещены вдоль тела пациента или согнуты в
локте и лежат на нижней части грудной клетки. Если предполагается вы-
полнение оперативного вмешательства на руке, она, как правило, кладется
на специальную подставку, надежно крепящуюся к операционному столу.
Нижние конечности вытянуты и лежат в нейтральном положении.
В вышеописанном положении содержимое брюшной полости осущест-
вляет давление диафрагмы на грудную клетку, отмечается снижение объема
легких. Также в положении больного лежа на спине наблюдается тенден-

Рис. 3.14. Положение на операцион


ном столе на спине
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

132 Глава 3. Практическая анестезиология

ция, зависимая от состояния альвеол, более лучшей перфузии, но не более


лучшей вентиляции легких. Общий эффект заключается в снижении окси-
генации крови, но данное патологичсекое состояние компенсируется за счет
увеличения концентрации вдыхаемого кислорода как минимум на 30%.
Следует помнить, что:
x избыточное давление на лучевой нерв может поставить под угрозу
дальнейшую функцию верхней конечности при чрезмерной ее фик-
сации в течение операции;
x может развиться повреждение локтевого нерва при нахождении верх-
ней конечности в течение длительного времени на краю операцион-
ного стола;
x при чрезмерном давлении манжеты тонометра при интраоперацион-
ном измерении артериального давления и при чрезмерном сгибании
руки может развиться повреждение срединного нерва в области ку-
битальной ямки;
x при избыточном давлении при фиксации на малоберцовую кость мо-
жет развиться повреждение общего перонеального нерва;
x голова в течение всей операции должна быть повернута в сторону
отведенной верхней конечности, что позволяет снизить давление на
ипсилатеральное плечевое сплетение;
x различные методики компрессии (пневматические манжеты) позво-
ляют существенно снизить венозный застой в нижних конечностях и
существенно снижают риск развития тромбоза глубоких вен голени.
Варианты положения лежа на спине
x Положение Тренделенбурга: с опущенным головным концом паци-
ента, сила гравитации при этом позволяет сместить петли кишки из
полости малого таза. Используется при выполнении гинекологиче-
ских и колопроктологических операций.
x Положение с бедрами и коленями согнутыми до 90°, нижние конечно-
сти слегка разведены, а лодыжки поддерживаются специальными под-
ставками. Избыточное сгибание и вращение конечностей следует ис-
ключить, во избежание повреждения ягодичных и бедренных нервов.
Применяется в гинекологии, урологии и при выполнении оператив-
ных вмешательств на аноректальной области.
x Положение Ллойда-Дэвиса: бедра и колени согнуты на 30–40°, разве-
дены и поддерживаются специальными подставками. Данное поло-
жение предназначено для удобства хирургической бригады при осу-
ществлении одномоментного комбинированного доступа в брюшную
полость и промежность.

Боковое положение (рис. 3.15)


Является довольно неустойчивым положением на операционном столе и
требует наличия различных дополнительных поддерживающих установок
в целях обеспечения безопасности пациента. Анестезиолог берет на себя
всю ответственность за поддержание головы и шеи пациента (соответ-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Перевозка пациента в операционную 133

Рис. 3.15. Положение на операцион


ном столе на боку

ственно за обеспечение проходимости дыхательных путей), а также коорди-


нирует действия хирургической бригады по размещению и перекладыванию
больного. Размещение больного на операционном столе зависит от локали-
зации предполагаемой операции (грудь, живот (латеральные каналы), или
конечности). При этом положении верхние конечности также поддержива-
ются малыми подставками, но расположение конечностей опять же зависит
зависимости от места операции; предплечья располагаются на груди, либо
согнуты в плече и локте и находятся на особых подставках.
В таком положении при проведении механической вентиляции легких
верхние отделы вентилируются лучше, а нижние при этом лучше кровоснаб-
жаются. Это может негативно сказаться на уровне оксигенации, особенно
у пациентов с уже имеющимися заболеваниями легких. При выполнении
анестезиологического обеспечения в подобных условиях необходимо про-
ведение инвазивного мониторинга.
Помните, что:
x голова пациента и шея поддерживаются с целью предотвращения
тракции плечевого сплетения;
x убедитесь, что ушные раковины пациента не свернулись при подоб-
ном положении пациента на столе. В противном случае возможно
развитие даже некротических изменений;
x при перемещении пациента на бок необходимо удостовериться, что
все установленные в сосуды катетеры не сместились, а также эндо-
трахеальная трубка и мочевой катетер не передислоцировались и не
выпали.

Положение лежа на животе (рис. 3.16)


Существует множество вариаций данного положения на операционном сто-
ле. В данном разделе главы будут описаны основные положения лежа на жи-
воте.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

134 Глава 3. Практическая анестезиология

Рис. 3.16. Положе


ние на операционном
столе на животе

Как уже было сказано, именно анестезиолог контролирует положение


головы и шеи и координирует действия операционной бригады. Очень важ-
но, что в данном положении головной конец находится несколько ниже
ножного для предотвращения чрезмерного перерастяжения головы и шеи.
Необходимо осуществить поддержку груди и таза, обеспечивая тем самым,
чтобы живот и сосуды бедра не находились под чрезмерным давлением. Го-
лова должна поддерживаться таким образом, чтобы не осуществлялось из-
быточное давление на глаза или кончик носа. Тщательно следует следить,
что не возникло окклюзии эндотрахеальной трубки!!! Верхние конечности
при данном расположении больного согнуты в локтевом суставе и лежат на
операционном столе рядом с головой пациента. Нижние конечности слегка
согнуты в коленном суставе.
Подобная позиция имеет наименьшее негативное воздействие на ды-
хательную функцию. Успешно обеспечивается и вентиляция, и перфузия
легких, сводя к минимуму риск развития гипоксемии. Одним из основных
рисков при подобном размещении на операционном столе является возмож-
ность оказании давления на нижнюю полую вену, что поддерживает сниже-
ние венозного возврата, сердечного выброса и артериального давления. В
течение выполнения оперативного вмешательства необходимо проведение
тщательного мониторинга основных показателей дыхание и гемодинамики
пациента. Следует помнить, что:
x необходимо тщательно фиксировать эндотрахеальную трубку и обе-
спечить уверенность, что нет ее перегибов. Данных условий доста-
точно трудно достигнуть при положении пациента на операционном
столе лежа на животе;
x большое внимание должно быть уделено шейному отделу позвоноч-
ника. Помните, что в результате чрезмерного перегиба возможен пе-
релом данного отдела позвоночника;
x во избежание развития нарушения кровообращения верхние конеч-
ности недопустимо плотно фиксировать;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Перевозка пациента в операционную 135

x давление на глаза может вызвать тромбоз артерии сетчатки и приве-


сти к слепоте;
x избегайте пережатия бедренных сосудов в паховой области; необхо-
димо проверить время капиллярного наполнения и цвет нижней ко-
нечности после фиксации;
x убедитесь, что избыточное давление не оказывается на наружные
мужские половые органы;
x избегайте оказания давления на седалищный нерв, необходимо лишь
слегка сгибать нижние конечности в коленном суставе;
x избегайте пережатия нижней полой вены, что провоцирует усиление
кровотечения из эпидуральных вен, особенно при выполнении опе-
ративных вмешательств на спинном мозге. Одной из наиболее рас-
пространенных причин необходимости хирургических пациентов на
операционном столе в положении на животе является необходимость
выполнения оперативных вмешательств на позвоночнике при деге-
неративных процессах или травмах, которые могут ограничивают
движение. Когда пациенту вводятся миорелаксанты и следует прояв-
лять особую осторожность, так как пациент полностью расслаблен и
любое неосторожное движение при перекладывании его на операци-
онном столе может вызвать повреждения спинного мозга и особенно
шейного отдела позвоночника.

Поддержание температуры тела пациента во время операции


У большинства пациентов температура тела во время проведения анестезии
снижается в результате воздействия холодной окружающей среды, испаре-
ния жидкости из полостей тела, введения холодных растворов для инфузий
жидкости, сухого дыхания, а также подачи холодных ингаляционных смесей
анестетиков. Все это усугубляется потерей возможности терморегуляции на
фоне анестезии. Все вышеперечисленные явления могут быть минимизи-
рованы путем осуществления обогревания воздуха в операционной и про-
гревания всех вводимых в организм препаратов. Кроме того, все жидкости
(особенно компоненты крови) должны нагреваться до температуры тела,
ингаляционные смеси должны быть согреты и увлажнены, тело пациента в
течение всей операции должно быть накрыто простынями (за исключением
операционного поля).

Оценка адекватности и степени нервномышечной блокады


Для проведения оценки адекватности и степени нервно-мышечной блока-
ды электроды нейростимулятора наклеиваются в область лицевого нерва,
тотчас напротив, козелка, а также в область локтевого нерва на запястье и
осуществляются различная последовательность электрической стимуляции.
Данная манипуляция полезна при выполнении длительных по времени хи-
рургических процедур с целью контроля скорости инфузии миорелаксантов
для профилактики кашля или возникновения внезапных движений больно-
го. Также оценка степени нервно-мышечной блокады особенно важна при
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

136 Глава 3. Практическая анестезиология

операциях, выполняемых под микроскопом, например в нейрохирургии.


В конце операции эта процедура позволяет анестезиологу наметить алго-
ритм отмены остаточного нервно-мышечного блока для обеспечения вос-
становления адекватной функции дыхательных мышц. Нейростимуляцию
применяют с целью проведения различия между апноэ в связи с длительным
действием суксаметония при подозрении на наличие у больного псевдохо-
линэстеразной недостаточности и остаточные явления блокады, вызванной
недеполяризующими миорелаксантами, когда эти два препарата были вве-
дены одномоментно. Методика позволяет анестезиологу различить остаточ-
ный нейромышечный блок и опиоидную передозировку как одну из причин
развития недостаточной вентиляции в послеоперационном периоде.

Интраоперационное введение жидкостей


Вид и объем жидкостей, инфузия которых необходима во время операции,
различна для каждого пациента. Необходимо принимать во внимание сле-
дующее:
x гиповолемию любой степени тяжести;
x интраоперационную необходимость;
x необходимость проведения инфузионной терапии во время любой
процедуры;
x потерю жидкости в результате хирургического вмешательства;
x вторичную вазодилатацию при проведении региональной анестезии
(см. с. 126).

Имеющаяся в дооперационном периоде гиповолемия


Гиповолемия в дооперационном периоде может являться следствием многих
причин, но в основном голодания (в том числе на фоне диеты), рвоты, крово-
течения или гипертермии. При длительном голодании объем требуемой ин-
фузионной терапии рассчитывается ежедневно на сутки — 1,5 мл/кг/ч (с мо-
мента, когда началось голодание). Дефицит может быть восполнен такими
растворами, как глюкоза 4%-я и 0,18%-й солевой раствор Хартмана, что ак-
тивно применяется и при проведении интраоперационной инфузионной те-
рапии. Другой основной причиной предоперационного дефицита жидкости
являются заболевания желудочно-кишечного тракта, при этом, как прави-
ло, теряется жидкость, содержащая электролиты, что приводит к быстрому
истощению внеклеточного объема. В таких ситуациях лучше использовать
растворы, аналогичные по составу к плазме, в том числе и в отношении кон-
центрации натрия, например 0,9%-й раствор хлорида натрия или раствор
Хартмана вместо кристаллоидных растворов.
Восполнить острую кровопотерю до операции возможно путем введения
соответствующего объема кристаллоидных (напомним, что при их введении
только 30% остается во внутрисосудистом русле) или коллоидных растворов.
Если кровопотеря составляет более 30% (примерно 1500 мл) и кровотечение
продолжается на момент начала операции, необходимо начать экстренную
гемотрансфузию.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Перевозка пациента в операционную 137

Требования к интраоперационному введению жидкостей


Инфузионная терапия обычно проводится при длительном оперативном
вмешательстве, когда операция по каким-либо причинам затягивается (на-
ряду с уже имеющимся дефицитом жидкости) либо если прогнозируется за-
держка в возобновлении перорального приема жидкости пациентом. Боль-
шинство пациентов смогут компенсировать имеющийся предоперационный
дефицит за счет увеличения перорального приема жидкости в послеопера-
ционном периоде. Расчет 1,5 мл/кг/ч поддерживает жидкостной баланс ин-
траоперационно, но необходимое количество растворов возрастает при на-
личии у больного лихорадки больше на 10% на каждый градус температуры
выше нормы. Потери жидкости во время операции связаны с тем, что:
x испарение может произойти при выполнении полостных операций;
x травма приводит к развитию отека тканей, объем которого зависит
от степени повреждения тканей. Эту жидкость часто называют «тре-
тьим пространством» (см. гл. 4). При этом развивается требующий
коррекции дефицит внеклеточной жидкости;
x идет кровопотеря. Ее объем будет зависеть от типа и времени выпол-
нения оперативного вмешательства.
Объем потери жидкости в результате первых двух причин достаточно
трудно оценить, и причины крайне разнообразны. Если потери в результате
испарения расцениваются как чрезмерные – необходимо введение раствора
4%-й глюкозы и 0,18%-го физиологического раствора. Потеря жидкости на
фоне кровопотери компенсируется путем введения аналогичных по составу
плазмы растворов и раствора Гартмана. Объем замещения должен быть на-
прямую пропорционален объему хирургической травмы и может составлять
10 мл/кг/ч. Измерение артериального давления, пульса, периферической
перфузии и диуреза указывают на адекватность проведения инфузионно-
корригирующей терапии. В сложных случаях при наличии другого генеза
потери жидкости, в частности при кровотечении, является очень полезным
измерение ЦВД.
Объем кровопотери более очевиден и может быть оценен путем взвеши-
вания хирургических салфеток после выполнения операции и путем опреде-
ления количества содержимого электроотсоса. У большинства пациентов,
толерантных к анемии, объем кровопотери менее 30%, восполнение ОЦК
достигается путем введения адекватного количества кристаллоидных и кол-
лоидных растворов. Помимо этого, уже до операции должны быть заготов-
лены компоненты крови для данного конкретного пациента (например, эри-
троцитарная масса определенной группы и резуса). Уровень гемоглобина от
8 до 10 г/дл, является безопасным даже для пациентов, имеющих серьезные
сердечно-сосудистые заболевания. В большинстве случаев в подобных си-
туациях также достаточно переливание кровезаменителей, кристаллоидных
и коллоидных растворов в соответствующих объемах. В ряде случаев потеря
крови затрагивает систему гемостаза, что клинически проявляется обиль-
ным непрекращающимся кровотечением из краев хирургической раны и
кровотечением из зоны венепункции при проведении катетеризации. При
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

138 Глава 3. Практическая анестезиология

наличии у анестезиолога подозрений о наличии у больного гипокоагуляции


необходимо оценить уровень тромбоцитов, протромбиновое время (ПВ),
международное нормализованное отношение (МНО) и фибриноген. Пере-
ливание тромбоцитарной массы может быть необходимо при объеме кро-
вопотери, превышающей в 1,5 раза расчетный объем крови. Лечение, как
правило, необходимо при уровне МНО 1,7–2,0, фибриногена ниже 0,5 г/л, а
тромбоцитов — ниже 50 u 10 9/л.

Записи, выполняемые при проведении анестезии


Каждый раз при проведении любого вида анестезии как общей, так и мест-
ной, в истории болезни должен быть представлен полный и четкий отчет
о действиях сестры-анестезистки и анестезиолога. Подробности и способ
записи различаются в зависимости от особенностей интраоперационной
и анестезиологической ситуации и имеющегося оборудования. Подобные
записи имеют большое значение для выполнения анестезиологического
обеспечения в будущем. Анестезиологу, столкнувшемуся с проблемами во
время проведения анестезии (особенно, когда имели место трудности, на-
пример, при интубации), необходимо внести соответствующие записи в
историю болезни. При этом помните, что протокол анестезии также крайне
важен и подробно обсуждается при судебно-медицинских разбирательствах
и хранится, как и история болезни, в архиве стационара в течение многих
лет. Протокол анестезии должен отражать:
x результаты предоперационного осмотра анестезиолога, степень
операционно-анестезиологического риска по классификации Аме-
риканского общества анестезиологов;
x сведения из анамнеза пациента о предыдущей анестезии и трудно-
стей, возникающих во время ее выполнения;
x показания для проведения текущего вида анестезии;
x используемые аппараты мониторинга;
x анестетики и другие медикаменты, применяемые в течение анесте-
зии: время введения, дозы и пути введения;
x жизненно важные показатели в разные фазы анестезии, как правило,
изображаются графически;
x проведение инфузионной терапии (виды растворов, объем замеща-
ющей терапии, показания);
x особенности проведения местной или региональной анестезии;
x трудности и осложнения, имеющие место при проведении анестезии;
x рекомендации по ведению больного в послеоперационном периоде.
В настоящее время в разработке находятся «электронные истории бо-
лезни» и соответственно электронный вариант протокола анестезии. Безу-
словно, это имеет свои неоспоримые преимущества, так как у анестезиолога
появляется возможность сосредоточиться на уходе за пациентом, особенно
во время проведения экстренной операции, вместо того чтобы тратить вре-
мя на записи или ретроспективное заполнение протокола.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Восстановление после анестезии 139

Восстановление после анестезии


В конце операции анестезиолог должен «обратить вспять процесс анесте-
зии», выполнить то, что часто в быту называют «разбудить пациента». Если
бы это было так просто! В настоящее время существует широкий спектр ме-
тодов, используемых для проведения анестезии, но не существует протоко-
ла для стадии пробуждения наркоза. Тем не менее существует два основных
направления: восстановление сознания и обеспечение проходимости дыха-
тельных путей. Об этом и пойдет речь отдельно у пациентов, которые на-
ходятся во время проведения анестезии на спонтанном дыхании и которым
проводилась искусственная вентиляция легких.

Спонтанная вентиляция, ингаляционные анестетики


для поддержания анестезии и ларингеальная маска
В конце операции испаритель выключается, и пациенту позволяют начать
дышать самостоятельно, не вдыхая при этом пары ингаляционных анесте-
тиков. При применении круговой системы пациент продолжает вдыхать
газ наркозного аппарата, содержащий незначительную часть анестетика,
который попадает как в альвеолы, так и, следовательно, в плазму. Концен-
трация ингаляционного анестетика в организме пациента снижается очень
медленно, замедляя восстановление после наркоза. Поэтому, с целью уско-
рения последствий анестезии, необходимо увеличение подачи кислорода в
круговую систему до 10–15 л/мин, что снижает поток выдыхаемого газа из
круговой системы, повторное вдыхание паров исключается, а концентрация
вдыхаемого кислорода составляет почти 100%. Теперь можно удалить ларин-
геальную маску. Имеются два варианта, когда это выполняется:
x Удаление невозможно при нахождении пациента без сознания. В та-
ком случае дыхательные пути являются незащищенными, а наличие
мышечного тонуса может привести к обструкции дыхательных путей
и развитию апное, что требует от анестезиолога выдвижения нижней
челюсти и поднятия подбородка больного.
x Ларингеальную маску необходимо оставить в прежнем положении
в течение всего времени, пока пациент полностью не придет в со-
знание, вдыхая кислород. К этому времени мышечный тонус и реф-
лекторная способность защиты дыхательных путей приходят к нор-
мальному состоянию. Однако при этом пациент может прикусить
эндотрахеальную трубку, тем самым вызвать обструкцию дыхатель-
ных путей.
После удаления ларингеальной маски кислород подается через лицевую
маску. Если анестезиолог уверен, что более в продолжении данной процеду-
ры больной не нуждается, пациента перекладывают с операционного стола
на заранее приготовленную каталку. Когда пациент начинает слышать и вы-
полнять команды анестезиолога, ему разрешается поднять голову на 30° и
присесть, если врач уверен, что это можно сделать безопасным образом.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

140 Глава 3. Практическая анестезиология

Механическая вентиляция, ингаляционные анестетики


для поддержания анестезии и эндотрахеальная трубка
Основным отличием от вышеописанного является наличие у больного мио-
релаксации. Нервно-мышечная функция должна быть восстановлена до
прихода пациента в сознание. Таким образом, восстановление должно быть
подготовленным и осуществляется путем введения антагонистов миорелак-
сантов. Стадия, когда можно вводить препараты данной группы проверяется
с помощью стимулятора периферических нервов. Как обычно, свежий поток
газа увеличивается, и пациенту проводится вентиляция 100% кислородом
для устранения действия ингаляционных анестетиков. При необходимости
вводится неостигмин (2,5 мг) в сочетании с антихолинергическими препа-
ратами, как правило, гликопироллатом с целью блокирования нежелатель-
ных последствий мускариновых эффектов неостигмина. Цель заключается в
восстановлении спонтанной вентиляции до удаления трубки из трахеи. При
этом решение вопроса о времени удаления эндотрахеальной трубки как и
прежде вызывает затруднения:
x Удаление трубки при нахождении пациента без сознания невозмож-
но. Это оставляет дыхательные пути без защиты и увеличивается риск
обструкции. Поэтому необходима поддержка со стороны анестезио-
лога или применение ротофарингеального или назофарингеального
воздуховода. Кроме того, высок риск развития ларингоспазма, на-
пример, при попадании инородной жидкости в гортань, например,
слюны или содержимого желудка по мере восстановления пациента.
x Эндотрахеальную трубку необходимо оставить в трахее до момента
полного восстановления пациента. Помимо риска окклюзии дыха-
тельных путей при прикусывании пациентом трубки, может появить-
ся выраженный кашель и затруднение дыхания, что служит причиной
развития гипоксии и усиления болевого синдрома после выполнения
операций на брюшной полости. Данный эффект также нежелателен
при выполнении внутричерепных операций, так как может развить-
ся кровотечение.
При проведении тотальной внутривенной анестезии для поддержания
анестезии, основные принципы восстановления пациента аналогичны, за
исключением того, что прекращается внутривенное введение анестетика с
целью снижения его концентрации в плазме и головном мозге. При интра-
операционном применении ремифентанила, во избежание резкого нарас-
тания болевого синдрома после прекращения введения анестетика и после
пробуждения, необходимо введение альтернативного болеутоляющего пре-
парата.

Анестезия в особых обстоятельствах


Анестезия в экстренной хирургии
Предполагается, что при выполнении анестезии в экстренных ситуациях
возникают определенные сложности. Как правило, пациенты, поступаю-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Анестезия в особых обстоятельствах 141

щие в стационар в экстренном порядке, недавно принимали пищу, следо-


вательно, у них полный желудок, что существенно повышает риск развития
регургитации и аспирации. Самый высокий риск имеет место при индукции
анестезии, но у некоторых пациентов трудности возникают и во время экс-
тубации и восстановления после анестезии. Частота осложнений, напрямую
связана с объемом аспирата ( > 25 мл) и pH (<2,5). Факторами, предраспола-
гающими к развитию аспирации, являются:
x Полный желудок: недостаточный период для эвакуации содержи-
мого из желудка (в экстренных ситуациях), вторичное увеличение
желудочно-кишечного содержимого на фоне кишечной непроходи-
мости, перерастяжение желудка на фоне вентиляции через лицевую
маску.
x Задержка опорожнения желудка: в результате приема наркотиче-
ских препаратов (особенно опиатов), травмы (в частности, черепно-
мозговой), раздражения брюшины, наличия крови в желудке, боле-
вого синдрома и тревоги.
x Беременность.
x Другие причины: наличие в анамнезе гастроэзофагеального рефлюк-
са, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожирения, положение
на операционном столе с опущенным головным концом, наличие
бульбарного паралича, стриктуры или дивертикула пищевода.
Следовательно, у данной категории больных, необходимо предпринять
меры для предотвращения аспирации, и в большинстве случаев необходимо
проведение эндотрахеальной интубации в целях обеспечения проходимости
и защиты дыхательных путей. В целях безопасного проведения анестезии
необходима ее быстрая индукция.

Предупреждение развития аспирации


В настоящее время существует множество методов, применяемых как изо-
лированно, так и в сочетании друг с другом:
1. Сокращение остаточного желудочного объема:
x достаточный период поддержания голода в предоперационном пе-
риоде;
x предотвращение введения лекарственных препаратов, замедляющих
моторику желудочно-кишечного тракта;
x Установка назогастрального зонда;
x применение гастрокинетических препаратов, например, метокло-
прамида.
2. Увеличение рН желудочного содержимого:
x введение натрия цитрата для нейтрализации желудочной кислоты;
x введение антагонистов H2-рецепторов, например, ранитидина;
x введение ингибиторов протонной помпы, например омепразола и
ланзопразола, желательно в таблетированных сублингвальных фор-
мах (помните правило, «ничего в рот до операции»);
3. Осуществление давления на перстневидный хрящ (см. ниже).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

142 Глава 3. Практическая анестезиология

Оказание давления на перстневидный хрящ (прием Селика)


Высокий риск регургитации представляет собой опасное для жизни ослож-
нение анестезии, и необходимо приложить все усилия для сведения к ми-
нимуму данного риска. Оказание давления на перстневидный хрящ (при-
ем Селика) применяется в качестве физического барьера регургитации у
пациентов с высоким риском ее развития. Перстневидный хрящ является
единственным полным кольцом хрящей гортани, и оказание давления на

Рис. 3.17. Осущест


вление давления на
перстневидный хрящ
(прием Селлика). Об
ратите внимание на
расположение щито
видного хряща на шее
пациента

его переднюю поверхность позволяет полностью отклонить его назад, что


позволяет сжать пищевод, прижимая его к телу шестого шейного позвонка
и таким образом воспрепятствовать регургитации. Маневр осуществляется
помощником анестезиолога путем надавливания на хрящ с помощью боль-
шого и указательного пальцев правой руки, в то время как левая рука стаби-
лизирует шею больного (рис. 3.17), при погружении больного в медикамен-
тозный сон. Давление на перстневидный хрящ должно сохраняться, даже
если у пациента возникает рвота, поскольку риск аспирации теоретически
выше риска разрыва пищевода.

Быстрая индукция анестезии


Преоксигенация по вышеописанной методике, в это же время пациент под-
ключается к мониторам, выполняется венозный доступ и начинается внутри-
венное введение растворов. В непосредственной близости от анестезиолога
должно находится оборудование для санации, которое должно ежедневно
проверяться с набором катетеров и Yankeur аспиратор. Прием Селика необ-
ходимо проводить только по просьбе анестезиолога. Если пациент в созна-
нии, его следует предупредить, что он будет чувствовать давление на шею.
Когда преоксигенация считается достаточной, вводится заранее обсуж-
даемая доза индукции. Препарат вводится внутривенно быстро, и, по мере
потери сознания, оказывается давление на перстневидный хрящ и вводится
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Анестезия в особых обстоятельствах 143

суксаметоний. На лицо больного одевается лицевая маска, но ручная вен-


тиляция не производится в связи с высоким риском попадания кислорода
в желудок и его перерастяжения, что также повышает риск регургитации.
После введения суксаметония у пациентов наблюдаются мышечные фасци-
ляции. По мере прекращения мышечных подергиваний выполняется пря-
мая ларингоскопия, и пациента можно интубировать. После подтверждения
удовлетворительного расположения эндотрахеальной трубки вышеописан-
ными способами необходимо раздуть манжету. После того как анестезиолог
удостоверится в правильной локализации и фиксации трубки в трахее, ока-
зание давления на перстневидный хрящ можно прекратить.
Анестезия и хирургическое вмешательство продолжаются, как описано
выше, с использованием техники ингаляционной или внутривенной под-
держки анестезии. Показания к введению недеполяризующих миорелаксан-
тов определяются либо клинически, либо с помощью нейростимулятора. Во
избежание аспирации и регургитации в качестве дополнения устанавлива-
ется назогастральный (или орогастральный) зонд уже во время анестезии.
Однако и это не всегда гарантирует полное опорожнение желудка. Поэтому в
конце операции, когда это возможно, с целью проведения безопасной эксту-
бации зонд удалять не рекомендуется до полного восстановления гортанных
рефлексов больного.

Анестезия в акушерстве
Беременным пациенткам также может потребоваться выполнение анестезии
для выполнения различных хирургических процедур, но наиболее часто она
выполняется при выполнении кесарева сечения либо в экстренных ситуаци-
ях во время родов. Ниже приводятся основные принципы анестезии.
Существует три основных метода анестезии при операции кесарева сече-
ния: общая, эпидуральная или спинальная. Последние два вида выполняют-
ся, как правило, одновременно (комбинированная спинально-эпидуральная
анестезия, СЭА), но данный способ обезболивания далее обсуждаться не бу-
дет.
Общая анестезия является быстрым и надежным видом анестезии, но
менее распространенным в настоящее время в связи с расширением исполь-
зования спинальной и эпидуральной анестезии. Однако существует ряд со-
путствующих проблем.
1. Существует повышенный риск регургитации и аспирации, что связа-
но с прогестерон-индуцированной релаксацией сфинктера нижнего отдела
пищевода и повышением внутрибрюшного давления в связи с наличием бе-
ременной матки. Также это усугубляется тем, что при беременности, опо-
рожнение желудка происходит очень медленно. Все беременные женщины,
требующие проведения общей анестезии, рассматриваются как пациентки,
имеющие полный желудок и требующие введения антацидных препаратов в
целях профилактики увеличения уровня рН желудка и снижения объема же-
лудочного содержимого, а также проведения быстрой индукции анестезии
по вышеописанной методике. В экстренной хирургии, в предоперационном
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

144 Глава 3. Практическая анестезиология

периоде необходима установка зонда в желудок, и пациентки должны быть


экстубированы только в боковом положении на операционном столе.
2. Ошибки, возникающие при интубации, являются наиболее распро-
страненным явлением в акушерской практике (1:250 беременных по сравне-
нию с 1:2000 небеременных больных). В первую очередь это связано с анато-
мическими факторами, в частности, с увеличением ткани молочных желез,
жировыми отложениями в дыхательных путях и факта, что у молодых женщин
ротовая полость заполнена полным комплектом зубов. Функциональная оста-
точная емкость легких при беременности уменьшается, а потребление кисло-
рода возрастает, поэтому в подобной ситуации гипоксия развивается крайне
быстро при неудачной попытки интубации. Внимание должно быть уделено
полноценному проведению преоксигенации, оптимизации расположения
головы и шеи, а интубация должна выполняться только при максимальном
действии суксаметония. Если попытки интубации безуспешны, оксигенация
является более важным этапом анестезии, чем интубация.
3. Помните, что при беременности во избежание оказания действия на
ребенка, следует четко соблюдать вводимые дозы лекарственных препаратов,
в том числе во время индукции анестезии ингаляционными анестетиками.
В операционной при проведении анестезии при родах необходимо на-
хождение неонатолога.
Эпидуральная анестезия наиблее часто используется для обезболивания
непосредственно во время родов. Масштабы и интенсивность блока могут
быть увеличены с целью выполнения кесарева сечения. Тем не менее это
сравнительно медленный процесс, при котором существует риск неадекват-
ной анестезии в связи с недостаточным развитием или отсутствием блока-
ды некоторых нервных корешков. Техника и другие проблемы данного вида
анестезии описаны выше.
Спинальная анестезия, обеспечивая быстрое, надежное и интенсивное
обезболивание, в настоящее время является методом выбора при экстрен-
ном выполнении кесарева сечения. Основные проблемы, связанные с этой
техникой, представлены тем, что в отличие от общей и эпидуральной ане-
стезии СМА ограничена во времени и часто развивается гипотония. Другие
осложнения описаны выше. Все чаще в комбинации с местной анестезией
вводятся опиоиды, что повышает эффективность и продолжительность обе-
спечения послеоперационного обезболивания.
Аортокавальная компрессия
Так как при беременности увеличенная матка сжимает нижнюю полую вену,
уменьшается венозный возврат к сердцу, сердечный выброс и снижается
артериальное давление. Максимально данный эффект отмечается на сроке
гестации около 36 недель, что усугубляется в лежачем положении пациент-
ки, а также на фоне проведения симпатического блока на фоне эпидураль-
ной анестезии. Кроме того, при беременности может развиться уплотнение
аорты, что провоцирует снижение артериального давления и снижение кро-
вотока в маточных артериях и, как следствие, к гипоксии плода. Оба этих
эффекта могут быть предотвращены с помощью наклона пациентки на опе-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Анестезия в особых обстоятельствах 145

рационном столе влево и набок. Очень важно, чтобы любые виды анестезии
при кесаревом сечении проводились в подобном положении женщины.

Аспирация желудочного содержимого


Несмотря на принятие всех мер предосторожности, описанных выше, ино-
гда все же развивается регургитация и аспирация. Признаками, указываю-
щими на развитие данных осложнений являются:
x кашель во время индукции анестезии и восстановления от нее, визуа-
лизация желудочного содержимого в глотке при выполнении прямой
ларингоскопии или его появления по краям лицевой маски;
x тяжелая, прогрессирующая гипоксия, бронхоспазм и обструкция ды-
хательных путей.
Иногда во время анестезии регургитация проходит незамеченной и про-
является только развитием гипоксии, гипотонии и дыхательной недостаточ-
ности в послеоперационном периоде.

Лечение
x Поддерживайте проходимость дыхательных путей и положение па-
циента на операционном столе с опущенным головным концом или
в положении лежа на боку, желательно левом; выполнение эндотра-
хеальной интубации относительно легче именно на этой стороне.
x Необходимо аспирировать санационным зондом любой материал из
зева, желательно под визуальным контролем (с использованием ла-
рингоскопа).
Отсутствие введения миорелаксантов, плановая хирургия
x Обеспечение подачи 100% кислорода через лицевую маску.
x Разрешить пациенту восстановиться, обеспечить подачу кислорода
для поддержания удовлетворительного уровня сатурации SPO2.
x Лечение бронхоспазма сальбутамолом или ипратроприумом как опи-
сано на с. 148.
x Выполнение рентгеноскопии органов грудной клетки и обеспечение
проведения регулярных физиотерапевтических процедур.
x В зависимости от степени регургитации необходимо лечение и на-
блюдение в послеоперационной палате, а оптимально в условиях от-
деления реанимации и интенсивной терапии.
Отсутствие введения миорелаксантов; экстренная хирургия
x Позвать на помощь, установить в желудок назогастральный зонд и
ввести по нему 30 мл цитрата натрия.
x После стабилизации состояния пациента продолжить выполнение
региональной анестезии или быстрой индукции анестезии при про-
ведении интубации.
x После выполнения интубации необходимо проведение аспирации
трахеобронхиального дерева и решение вопроса о необходимости
бронхоскопии.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

146 Глава 3. Практическая анестезиология

x Лечение бронхоспазма, как было указано выше.


x Выполнение рентгеноскопии органов грудной клетки и физиотера-
пии в послеоперационном периоде.
x Восстановление от анестезии в условиях отделения реанимации и
интенсивной терапии с проведением кислородной терапии.
x По мере необходимости проведение искусственной вентиляции лег-
ких в послеоперационном периоде.
Введение миорелаксантов
x Выполнение эндотрахеальной интубации с раздуванием манжет
трубки для обеспечения проходимости дыхательных путей.
x Аспирация содержимого из трахеобронхиального дерева, прежде чем
начать выполнение механической вентиляции с положительным дав-
лением в конце выдоха.
x Решение вопроса о бронхолегочном промывании физиологическим
раствором.
x Лечение бронхоспазма, как было указано выше.
x Установить назогастральный зонд и промыть желудок.
x При стабильном состоянии пациента (т. е. при отсутствии проявле-
ний гипоксии или гипотензии) операция может быть продолжена.
Восстановление от анестезии в условиях отделения реанимации и
интенсивной терапии с проведением кислородной терапии.
При наличии низкого уровня насыщения кислородом (сатурации), не-
смотря на подачу больному 100%-го кислорода, необходимо решить вопрос
о необходимости выполнения санационной фибробронхоскопии.
Если развитие у пациента регургитации подозревают после операции,
необходимо лечение, которое подробно уже было описано выше (I).
Показаний к введению больших доз стероидов нет. Антибиотики следу-
ет назначать в соответствии с местным протоколом стационара.
Если оперативное лечение выполняется по витальным показаниям и яв-
ляется спасительным и необходимым, а бронхоспазм резистентен к лечению
и сохраняется гипоксия и гипотония, пациент должен быть переведен в ОРИТ
для продолжения проведения механической вентиляции с дополнительным
инвазивным кардиреспираторным контролем по мере необходимости.

Анафилаксия
Большинство побочных действий и реакций пациента на введение лекар-
ственных средств для проведения анестезии являются мягкими и преходя-
щими, в основном проявляются местной крапивницей в результате высво-
бождения гистамина. Случаи анафилаксии, вызванные анестезирующими
препаратами, составляют от 1:10000 и 1:20 000 введений препаратов данной
группы, но чаще встречается у женщин. Выявлена 10%-я летальность на
фоне анафилактической реакции при введении анестетиков по сравнению
с 3,7% таковой при введении лекарственных препаратов в целом. Вероятно,
это отражает частоту, с которой анестезирующие средства вводятся внутри-
венно. Клинические симптомы включают (в порядке убывания):
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Анестезия в особых обстоятельствах 147

x
тяжелую гипотензию;
x
выраженный бронхоспазм;
x
потоотделение;
гипоксемию;x
крапивницу;x
x
ангионевротический отек, который может включать и отек дыхатель-
ных путей;
x кожный зуд, тошноту и рвоту.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы особенно часты.
Также у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, часто развивается
бронхоспазм, резистентный к проводимому лечению, так как в подобной
ситуации снижается уровень катехоламинового ответа (например, при вве-
дении бета-блокаторов, проведении спинальной анестезии).
Анафилактический шок развивается на фоне дегрануляции клеток и
базофилов в результате либо аллергических (IgE-опосредованный) или не
аллергических (не-IgE-опосредованный) реакций, с освобождением гиста-
мина, 5-HT и связанных с ними вазоактивных веществ. Термин «анафилак-
тоидные реакции» в настоящее время больше не используется. Европейская
академия аллергологии и клинической иммунологии комитета здравоохра-
нения предложила следующее общее определение:
«Анафилактический шок является тяжелой, угрожающей жизни генера-
лизованной системной реакцией гиперчувствительности».
Причины возникновения аллергических реакций
x Препараты для проведения анестезии:
— миорелаксанты ( > 50%): суксаметоний, атракриум, рокуроний,
векуроний;
— препараты для индукции анестезии (5%): тиопентал, пропофол.
x Антибиотики (8%):
— пенициллин (у <1% пациентов может развиться подобная реак-
ция на введение цефалоспоринов).
x Инфузионная терапия:
— коллоидные растворы (3%), Haemacel, Gelofusine.
x Латекс (17%).
Экстренное лечение
x Прекратите введение всех лекарственных препаратов, вероятно,
именно они вызвали подобную реакцию.
x Обратитесь за помощью.
x Поддерживайте проходимость дыхательных путей, обеспечьте подачу
100%-го кислорода, поднимите ножной конец пациента, обеспечьте
вентиляцию легких.
x Введите адреналин, 50 (мкг медленно в/в (0,5 мл 1:10000) под контролем
ЭКГ. Разведение адреналина 1:100000 (l0 мкг/мл) позволяет лучше про-
водить титрование и снижает риск возникновения неблагоприятных
последствий. Если ЭКГ выполнение не доступно, необходимо введение
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

148 Глава 3. Практическая анестезиология

0,5 мг в/м (0,5 мл 1:1000). При отсутствии положительного эффекта в


течение 5 мин, введение препарата необходимо продолжить.
x Обеспечьте поток кислорода со скоростью 10–15 л / мин.
x Обеспечьте проведение достаточной вентиляции:
— по мере необходимости выполните эндотрахеальную интубацию
(например, при недостаточной спонтанной вентиляции или при
наличии тяжелого бронхоспазма). Выполнение данной мани-
пуляции может вызвать значительные затруднения в результате
имеющегося выраженного отека гортани. В этих условиях воз-
можно потребуется выполнение крикотиреотомии.
x Поддержка кровообращения:
Сначала начните внутривенную инфузию жидкости со скоростью 10–
20 мл/кг. Первоначальное введение кристаллоидов может быть безопаснее,
чем коллоидов. При отсутствии положительного эффекта начинайте прове-
дение сердечно-легочной реанимации по протоколу «электрическая актив-
ность без пульса».
x Мониторинг:
— ЭКГ, оксигенация периферических тканей (SpO2), артериальное
давление, концентрация экспираторного СО2. Установка артери-
ального катетера с проверкой газового состава крови. Контроль
ЦВД и диуреза.

Последующее ведение больного


x Антигистаминные препараты: хлорфенамин (H1-блокатор) 10–20 мг
медленно внутривенно или внутримышечно. Не существует никаких
доказательств эффективности применения Н2-блокаторов.
x Стероиды: гидрокортизон 200 мг медленно внутривенно или внутри-
мышечно. Помогает остановить прогрессирование отдаленных по-
следствий.
x Бронходилататоры: сальбутамол, 2,5–5,0 мг аэрозоль (небулайзер)
или 0,25 мг внутривенно, ипратроприум 500 мкг, или магнезия 2 г
(8 ммоль) медленно внутривенно при тяжелых астмаподобных со-
стояниях или если пациент постоянно принимает бета-блокаторы.
Магний может спровоцировать прогрессирование гипотонии.
В ближайшее время эти больные должны быть переведены в реанима-
цию для дальнейшего лечения и наблюдения. Реакции различаются по тя-
жести и могут быть двухфазными (особенно в начальном периоде заболе-
вания — в частности, латексная чувствительность) и продолжительными.
Введения адреналина может не потребоваться. Не забывайте о возможности
развития вторичного напряженного пневмоторакса (на фоне баротравмы),
который приводит к прогрессированию гипотонии.

Обследование
Наиболее информативным является измерение уровня триптазы в плазме
больного. Кровь должна быть взята немедленно после лечения, повторить
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Анестезия в особых обстоятельствах 149

исследование необходимо примерно через 1 и 6 ч после окончания меропри-


ятия. Повышенный уровень триптазы подтверждает, что развитие подобной
реакции связано с дегрануляцией тучных клеток, но не определяет генез
процесса (аллергический/ неаллергический). При этом отрицательный ре-
зультат полностью не исключает возможности развития анафилаксии. С це-
лью оптимизации изучения данного вопроса должны быть продолжены кли-
нические исследования в данной области.
Наконец, все сведения должны быть указаны в истории болезни паци-
ента, и не следует забывать проинформировать больного и его семейного
врача о результатах обследования как в устной, так и в письменной форме.
Наличие атопии не может помочь в прогнозировании риска развития
иммунологически опосредованной реакции на введение анестетиков. На-
личие в анестезиологическом анамнезе пациента «аллергии на анестезию»
является причиной для беспокойства, и при этом высок риск перекрестной
реактивности между лекарственными препаратами одной группы. Эти па-
циенты должны быть обследованы надлежащим образом.

Злокачественная гиперпирексия (гипертермия)


Является редким наследственным нарушением метаболизма в скелетных
мышцах, в которых наблюдается высокая концентрация кальция, поступаю-
щего из саркоплазматического ретикулума, и вызывает повышенную актив-
ность мышц и обмен веществ. При этом наблюдается повышение температу-
ры тела в среднем по крайней мере на 2q в час. Развитие данного осложнения
вызвано воздействием ингаляционных анестетиков — чаще галотаном и сук-
саметонием. Часто возникает при грыжесечении, пластических операциях
при расщелине неба и ортопедических операциях. Заболеваемость состав-
ляет около 1:10 и 1:40 000 000 случаев на анестезию.

Клиническая картина
x Постепенное повышение температуры тела (может пройти незаме-
ченным, если температура пациента не мониторируется).
x Необъяснимая тахикардия.
x Увеличение конечного уровня СО2 на выдохе.
x Тахипное при спонтанном дыхании пациента.
x Мышечная ригидность, неспособность к расслаблению даже после
введения суксаметония, особенно стойкий спазм жевательной му-
скулатуры.
x Нарушения сердечного ритма.
x Падение насыщения кислородом (сатурации) и появление цианоза.

Экстренное лечение
x Позвать на помощь.
x Остановить введение всех лекарственных средств, начать гипервен-
тиляцию с подачей 100%-го кислорода.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

150 Глава 3. Практическая анестезиология

x Смена наркозного аппарата и использование только стерильных


контуров.
x Завершить операцию как можно скорее.
x Мониторинг температуры тела.
x Ввести дантролен 1 мг / кг в/в (может быть необходимо до 10 мг/кг).
x Начать активное охлаждение:
— внутривенное введение холодного 0,9%-го физиологического
раствора;
— раскрыть пациента полностью;
— охлаждение поверхности тела льдом (мешки со льдом на подмы-
шечные и бедренные артерии), обтирание влажными салфетка-
ми.
— желудочный или перитонеальный лаваж холодным физиологи-
ческим раствором.
x Лечение ацидоза путем внутривенного введения 8,4%-го бикарбона-
та натрия в 50 ммоль (50 мл) дистиллированной воды, титруемой по
кислотно-щелочным результатам:
x Лечение гиперкалиемии.
x Как только появиться возможность – перевод пациента в отделение
реанимации:
Мониторинг температуры; она может изменяться в течение 48 ч;
— продолжить введение дантролена с целью снижения ригидности
мышц.
— мониторинг диуреза, определение наличия миоглобина и лече-
ние почечной недостаточности;
— лечение коагулопатии.

Дантролен
Данный препарат является оптимальным для лечения злокачественной ги-
пертензии. Механизмом его действия является подавление полисинапти-
ческих и моносинаптических рефлексов. Полагают, что механизм действия
связан с торможением высвобождения ионов Са++ из ретикулума сарко-
плазмы и торможением при синдроме злокачественной гипертермии акти-
вации катаболических процессов. Дантролен препарат оранжевого цвета,
поставляется во флаконах, содержащих 20 мг (в сочетании с 3 г маннитола),
разводится перед введением 60 мл воды, растворимость замедлена.

Обследование членов семьи


После эпизода развития во время анестезии у больного злокачественной
анестезии, с целью определения восприимчивости к данному осложнению,
необходимо обследование членов его семьи.
Выполнение анестезии у пациентов, с возможным риском развития зло-
качественной гипертермии:
x Выполнение регионарной анестезии с использованием бупивакаина.
x Выполнение общей анестезии:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

Полезные сайты 151

— использование новых стерильных контуров в наркозных аппара-


тах;
— безопасно введение пропофола, тиопентала, опиоидов, атракри-
ума и векурония;
— общая методика выполнения внутривенной анестезии пропо-
фолом и ремифентанилом с ингаляцией большей концентрации
кислорода при механической вентиляции легких;
— рассмотреть вопрос о предоперационном введении дантролена
(перорально или внутривенно) всем пациентам с наличием в
анамнезе эпизода злокачественной гипертермии;