Бланк 1 л.д.

____

ПРОТОКОЛ
принятия устного заявления о преступлении

« » 20 г.
(место составления)

Я,
(должность, классный чин

или звание, фамилия и инициалы

,
лица, принявшего заявление)
в соответствии со ст. 141 УПК РФ в помещении
(каком именно)

принял устное заявление от

(фамилия, имя, отчество, дата и место

рождения, гражданство, место жительства,

работы или учебы заявителя)

,
предъявившего
(паспорт или иной документ,
,
удостоверяющий личность заявителя)
выданны
й
(кем, когда, номер и серия)

Об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ предупрежден

(подпись заявителя)

В заявлении сообщил следующее:

(фамилия, инициалы заявителя)

(излагается содержание заявления о преступлении)

(подпись заявителя)
Бланк 2 л.д.____

(подпись заявителя)

Протокол прочитан
(лично или вслух лицом, принявшим заявление)
Заявление с моих слов записано
(правильно, неправильно)
Замечания к протоколу
(содержание замечаний либо указание

на их отсутствие)

(подпись заявителя)

(должность )

(классный чин или звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

Бланк 2 л.д.____