Вы находитесь на странице: 1из 1063

И.Н. Денисов Б.Л.

Мовшович
У.М.Мухиддинович

ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ Π
РАКТИ КА
ВНУТРЕННИЕ
БОЛЕЗНИ
-ИНТЕРНОЛОГИЯ
Практическое руководство

Москва
2001
ББК

УДК

Рецензенты: - Т.А. Федорова, доктор медицинских наук, профессор, заведующая ка-


федрой терапии факультета профессионального последипломного обра-
зования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова; -
Т.С. Байрамукова, врач общей практики территориального участка по-
ликлиники № 56 Центрального административного округа г. Москвы, врач
высшей категории.

И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович.


Общая врачебная практика: внутренние болезни - интернология.
Практическое руководство - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001 - 496 с; 47
табл.; 13 схем. Библиография: 69 источников.
ISBN 5-89004-130-4

В практическом руководстве представлена необходимая и достаточная для врача первично-


го контакта (врач общей практики, участковый терапевт) информация по диагностике, лече-
нию, профилактике наиболее распространенных внутренних болезней. Впервые материал из-
ложен применительно к деятельности семейного врача. Большое внимание уделено организа-
ции лечения, показаниям к различным видам терапии, вопросам оказания неотложной помощи
на догоспитальном этапе. Биоэтический подход к пациенту отражен при описании психологи-
ческого и социального статуса пациента, информации о характере болезни для пациента и чле-
нов его семьи. Особое место отведено вопросам реабилитационной терапии и критериям оцен-
ки эффективности проводимого лечения. Медицинская экспертиза рассмотрена в четырех ас-
пектах: экспертиза временной утраты трудоспособности, медико-социальная, военно-врачеб-
ная и профессиональная (предварительные и периодические осмотры).
Руководство предназначено для врачей всех видов амбулаторно-поликлинических учреж-
дений, оказывающих первичную медико-социальную помощь. Полезные сведения по профи-
лактике и лечению болезней в амбулаторно-поликлинических условиях найдут клинические
ординаторы, интерны, студенты медицинских вузов и факультетов.

ISBN 5-89004-130-4

Денисов И.Н., Мовшович Б.Л., 2001


ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001
Предисловие

Когда врач берет в руки вновь изданную книгу, он задает себе ряд вопро-
сов: мне ли она предназначена, достаточно ли современную информацию со-
держит, смогу ли я воспользоваться нужной информацией по принципу «здесь
и сейчас» и, в конечном итоге, поможет ли мне эта книга лучше диагностиро-
вать и лечить болезни у конкретных пациентов, правильно организовать их
реабилитацию в такой непростой социально-экономической обстановке, в ре-
альных условиях здравоохранения России переходного периода.
Задумывая данное Руководство, авторы стремились сделать его макси-
мально способным отвечать насущным потребностям врачей-интернистов,
которые работают в первичном звене здравоохранения: в одних структурах,
оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, - это уже врач об-
щей практики (семейный врач), в других - еще участковый терапевт. Мате-
риал по каждой нозологической форме дан в строго определенной последо-
вательности: определение болезни (дефиниция), ее место в МКБ-10, часто-
та в популяции, этиология, патогенез, клиника, классификация, дифферен-
циальная диагностика. Ведение пациента начинается с неотложных состоя-
ний. Купировав их на догоспитальном этапе, врач определяет «маршрут боль-
ного» - надо ли госпитализировать и, если надо, в отделение какого профиля
и категории. Подробно описаны методы планового, в основном амбулатор-
ного, комплексного лечения и реабилитационной терапии.
Кроме традиционно излагаемых вопросов временной и постоянной не-
трудоспособности по каждому заболеванию оговаривается содержание 2-й
графы «Положения о военно-врачебной экспертизе» (требования к состоя-
нию здоровья лиц, подлежащих призыву на военную службу) [«Положение
о военно-врачебной экспертизе № 390 от 20.04.1995 г.»].
Мы сочли полезным осветить вопросы предварительных и периодичес-
ких медицинских осмотров с соответствующей регламентацией допуска к
профессиональной деятельности, ограниченной болезнью [Приказ МЗ РФ
№90 от 14.03.1996 г.].
Руководство в целом задумано как настольная книга врача, дающая от-
веты на его повседневные вопросы.
Если наш замысел удался хотя бы частично, авторы будут считать свой
труд не напрасным.

И.Н. Денисов, профессор, академик РАМН,


заведующий кафедрой семейной медицины
Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Б.Л. Мовшович, профессор,


заведующий кафедрой семейной медицины
Самарского медицинского университета
Общие вопросы
амбулаторной
интернологии
Жалобы, анамнез...........................................................................................6
Осмотр пациента............................................................................................7
Пальпация, перкуссия, аускультация..........................................................11
Лабораторные и инструментальные методы исследования.
Разрешающая способность......................................................................12
Раннее активное выявление болезней.......................................................14
Физикальный диагноз...................................................................................15
Психологический статус пациента...............................................................18
Социальный статус пациента......................................................................22
Качество жизни пациента как конечная цель
медицинского вмешательства.................................................................25
Лечение пациента.........................................................................................28
Общие вопросы амбулаторной интернологии

Детство - это открытие мира. Юность - открытие


себя в мире. Зрелые годы - открытие того, что ты не
для мира, а мир - не для тебя. И, установив это, успо-
каиваешься! Когда ты внутренне спокоен, суета ох-
ватывает тебя, одолевает физически, а душа не то-
нет.
Ариадна Эфрон

Наблюдения за работой врачей и собственный Обратите внимание, что в приведенном тексте


35-летний опыт врачевания обнаруживают следую- перечислены все три элемента невербальной комму-
щую тенденцию: если начинающие специалисты никации, но предпочтение отдано лишь одному, ин-
больше акцентируют внимание на инструментальных дивидуально (!) значимому.
и лабораторных методах, то по мере профессиональ- Искусство беседы с больным требует не толь-
ного «взросления» все возвращается на круги своя, ко навыка, но и известного таланта. Это -
т.е. к анамнезу и статусу. С годами мы начинаем по- • способность не только слушать, но и слышать
нимать, что видим чуть дальше предшественников, пациента;
располагая новыми методами, лишь потому, что сто- • умение вести с пациентом диалог, используя
им на плечах своих учителей. «Поднимает тебя вол- разные стили общения: эмоционально-нейт
на и поднимайся, только помни всегда: это не ты сам, ральный, сопереживающий, директивный.
а волна тебя поднимает. Пользуйся высотой и живи, Элементы директивности необходимы при
только отделяй ту высоту, на которую ты сам от себя общении с любым больным. В конце концов,
поднимаешься, и ту, на которую тебя поднимают». не пациент лечит врача, а врач пациента!
Это высказывание русского писателя М.М. Пришви- • беседа с пациентом должна идти «один на
на хочется адресовать всем врачам, начинающим про- один», присутствие третьих лиц исключает
фессиональную деятельность. ся. Некоторым больным следует напомнить о
существовании врачебной тайны, иначе паци
Жалобы, анамнез енты «забывают» важные моменты «интимно
го», «неприличного» характера;
• пациенту надо давать положительную инфор
Правильный диагноз по данным опроса (жало- мацию, настраивающую на перспективы пусть
бы, анамнез) ставится только у 45-50% больных, на даже минимального улучшения;
основании опроса и физикальных методов - у 80-85% • цивилизованный пациент должен быть осве
больных. Лишь у 15-20% пациентов для постановки
домлен о характере болезни, степени участия
диагноза необходимо углубленное лабораторное и
семьи в реализации лечебных программ;
инструментальное исследование.
• пациента следует информировать о перспек
Навыками коммуникации большинство врачей
овладевают «стихийно», поскольку, к сожалению, тивах лечения: какие симптомы должны ис
специально в вузе этому не обучают. чезнуть полностью, какие частично, а какие
В работе с пациентом используются различные симптомы останутся, и с их существованием
элементы невербального общения: необходимо будет смириться;
• визуальный ряд (язык взгляда); • беседуя с пожилыми, не рекомендуется напо
• аудиальный ряд (звук голоса, интонация); минать им о возрасте; разговор должен быть
• кинестетический ряд (язык жеста, мимика). неспешным; вопросы следует задавать конк
Взгляд бывает подчас более красноречив, чем ретные, требующие однозначного ответа; дан
сотня слов... Вспомните: «Ты взгляни ж на меня хоть ные анамнеза при возможности лучше сверить
один только раз // Ярче майского дня чудный блеск с медицинской документацией (выписками из
твоих глаз». амбулаторной карты, стационарных историй
Звук голоса способен воздействовать на челове- болезни).
ка. Недаром мы говорим: «приятный голос» или «не • давая рекомендации пожилым (а иногда и не
говорит, а скрипит...» только им), следует избегать лишь одних уст
О языке жеста: «Нет, не глаза твои я вспомню в ных рекомендаций. Пожилые пациенты высо
час разлуки // Не голос твой, звеневший в тишине // ко оценивают врачей, записывающих рекомен
Я вспомню ласковые, трепетные руки // И о тебе они дации по режиму, диете, медикаментозной
напомнят мне... // Руки, вы словно две большие пти- терапии на листке бумаги.
цы // Как вы летали, как оживляли все вокруг // Руки,
как это все могло случиться, что все печали выдали
вы вдруг» (К.И. Шульженко).
Осмотр пациента
С годами мы порой становимся не богатством нации, Лекарственный, аллергологический, гемо-
а сборником иллюстраций к справочнику по возраст- трансфузионный анамнез заставляет постоянно по-
ным болезням. Пожилой возраст не должен ассоции- мнить, что мы живем в век все более опасной тера-
роваться с холодом души и сыростью сознания. Это пии (Е.М. Тареев).
пора, когда мудрость придает лицу благородство, а История жизни. Anamnesis vitae - воспомина-
глаза излучают свет и теплоту, речь неспешна и ние о жизни пациента, предшествующей обращению
точна, а время уходит лишь на главное. к врачу. Во времена Буйо, Юшара, Г.А. Захарьина,
Б.С. Тайц СП. Боткина этому разделу истории болезни прида-
вали столь большое значение, что с него начинали
Ум пожилых порой «не знает возраста тела», но, со- опрос! В «истории жизни» нет мелочей! Откуда ро-
знавая его хрупкость, неэстетичность, способен да- дом, в какой семье вырос, как рос и развивался в дет-
рить им минуты единения с Вечностью и продолжает стве, где и кем работал, как живет сейчас, каков при-
как бы по инерции регистрировать факты их земного вычный образ жизни? Для вдумчивого врача - это
бытия... Поразительная жизненная цепкость старо- кладезь бесценной информации, ключ к диагнозу и,
сти - яркость воображения и богатство эмоциональ- что еще важнее, к программе вмешательства в есте-
ного мира на краю тьмы.., крепнущее с годами созна- ственное течение болезни в контексте семейного ок-
ние, что за пределами жизни есть истина куда вер- ружения пациента и обычаев народа, среди которого
ней и важней всего, что может дать тело... он постоянно проживает.
БруноШульц

Жалобы пациента, как учит пропедевтика, де- Осмотр пациента


лятся на основные и второстепенные. Детализация
жалоб и их ранжирование по степени важности - не-
простая умственная работа для врача, требующая хо- Лицо больного в пластическом образе
рошего клинического воспитания. Обычно жалобы болезни
группируют «по системам» (сердце, легкие, желудоч-
но-кишечный тракт...). Основные жалобы опреде- Без умения читать по лицу я бы встретил
ляют суть проблем пациента, т.е. «привели больного тысячу препятствий, которые благодаря
к врачу». Они характерны для основного заболева- этому умению смог счастливо избежать.
ния и его осложнений. Лафатер
Второстепенные, прочие жалобы свойственны
фоновым, сопутствующим болезням и, как правило, Читать форму - значит читать идею.
непременным «функциональным» атрибутам сома- Дюрвиль
тических недугов в виде слабости, недомогания, «раз-
битости», снижения трудоспособности и проч. Врачи прежних поколений, не обремененные
История настоящего заболевания. Anamnesis грузом параклинических методов, строили диагнос-
morbi в переводе означает воспоминание о болезни. К тическую концепцию исключительно на данных не-
сожалению, искусство сбора (слово-то какое! - соби- посредственного обследования больного. Что такое
рание по крупицам!) анамнеза постепенно утрачива- интуиция врача, как не способность читать по лицу?
ется новыми поколениями врачей. Торопливый век? Пропедевтика учит оценивать последовательно
-Вероятно. Главное в анамнезе - скрупулезная голову (конфигурация, положение, непроизвольные
информация о дебюте болезни и последующем движения), волосы (плешивость, поредение, посе-
присоединении иных симптомов, клинике дение, тип роста), лоб, виски, уши, веки, глаза, нос,
обострений, ремиссий, госпитализациях, эффекте щеки, губы, зубы, десны - вначале в статике, а за-
различных видов лечения. Главное в анамнезе - не тем и в динамике: морщины на лбу, глаза, губы при
архив госпитализаций и визитов к врачам, а разговоре, разных типах эмоционального реагиро-
динамика клиники - естественного и вания.
переформированного лечением течения болезни.
В хорошо собранном анамнезе должна быть
представлена в развитии картина всех жалоб па-
циента, перечисленных в соответствующем разделе.
Перенесенные заболевания, операции очень
часто дают ключ к разгадке природы недуга. К сожа-
лению, «тавро» прошлых болезней и операций ме-
тит пациента на всю оставшуюся жизнь. Нужно лишь
умело «поймать» эту связь.
Данные о наследственности, болезнях близких
родственников - основа расшифровки многих «труд-
ных клинических случаев».
8 Общие вопросы амбулаторной интернологии
Лицо человека в обыденной жизни ми не наделены. Меркурианцы предрасположены к
ишемической, гипертонической болезни со всеми их
Я не боюсь румяных и светлых лиц атрибутами, включающими внезапную смерть.
Антония и Долабелы, но боюсь худых, К «дегенеративным» А. Делестр относил следу-
бледных и мрачных лиц Брута и Кассия. ющие типы. Тип Луна характеризуется круглой фор-
Цезарь мой черепа и лица, широким курносым носом, круг-
лым выпуклым лбом, дугообразными бровями, тол-
Большие, добродушные, но стыми губами, округлым мягким подбородком. Люди
выпуклые глаза - глупы. этого типа кроткие, тихие, мечтательные, малодея-
Аристотель тельные, с трудом принимают решение самостоятель-
но, но могут быть неплохими исполнителями. Пред-
Умеем ли мы, профессиональные врачи, смот- расположены к ожирению, желчнокаменной болез-
реть и видеть? Смотреть - да, видеть - не всегда. Че- ни, деформирующему остеоартрозу. О типе Сатурн
ловеческие формы - не что иное, как сумма прошло- можно думать, если лицо трапециевидной формы,
го и настоящего, конкретизированная в пластичес- густые, гладкие черные волосы, низкий рост волос
ки-чувственном индивидуальном наборе внешних надо лбом, густые черные брови. Нос прямой, губы
признаков. Определенную роль в искусстве видения тонкие, сжатые. Взгляд выражает недоверие, взыс-
человека играют врожденные качества личности. Не кательность, смотрит вглубь вещей, явлений и себя.
все могут «читать» человеческое лицо, однако искус- Сатурнианцы серьезны, вдумчивы, они мыслят и ску-
ству осмотра в рамках профессиональной врачебной чают. Хорошо работают по ночам («совы»), дурно
техники можно научить. чувствуют себя при раннем утреннем пробуждении.
Французская школа физиономистов различает Вследствие слабого развития мускулатуры плохо
несколько основных типов лиц. Если перед Вами че- предрасположены к физическому труду. Отличают-
ловек с мощно выступающими вперед бровями, ши- ся метеочувствительностью. Часто болеют нейроцир-
рокими скулами, прямым или «орлиным» носом, куляторной дистонией, хроническим гастритом, пан-
сильно развитой нижней челюстью, коротким четы- креатитом.
рехугольным подбородком - это тип Марс. Люди та- Мимика человека выдает скрытые душевные по-
кого типа энергичны, оптимистичны, горды, часто рывы. Взгляд - это знак знаков (В. Лафатер). Счаст-
высокомерны, любят командовать. Их движущая си- ливым влюбленным не нужны слова - достаточно
ла - долг. Созидательный труд предпочитают созер- взгляда. Нечестного человека обличает беглый, не-
цательности. Выбирают плотскую любовь, а не сен- постоянный взгляд. Влажный блеск глаз делает яв-
тиментальные вздохи. При невысоком интеллекте тот ной эмоциональную реакцию. У человека мягкого,
же морфотип называется Земля. Эти люди много ра- мечтательного не увидишь сильно сжатых губ. Стис-
ботают физически, настойчивы, упрямы, строптивы. нутые губы обнаруживают волю и упрямство. Смех
Видят не красоту, а выгоду, которую можно извлечь тоже характеризует личность. Замечено, что достой-
из вещей. В любви имеют простецкий вкус и не ные люди смеются редко, при смехе их лицо расцве-
очень-то выбирают тех, кому отдаются... Тип Мер- тает. В силе остается рекомендация Эпиктета: «Не
курий: лицо овальное, лоб высокий, брови дугооб- смейся ни слишком часто, ни слишком долго».
разные, глаза большие, живые, нос прямой, тонкий, Можно ли по лицу выявить склонности личнос-
губы тонкие, подбородок узкий. Ум быстрый, все ти, хотя бы приблизительно ориентироваться в яв-
«схватывает на лету». Люди этого типа редко обла- ной или скрытой патологии? Русский психиатр про-
дают глубокими знаниями, склонны заменять одну фессор П.Б. Ганнушкин умел это делать. По его опи-
идею другой прежде, чем первая даст результат. Тип санию, конституционально-депрессивные циклоиды
Солнце наделен овальным лицом, русыми или каш- вечно угрюмы, мрачны, недовольны; мимика затор-
тановыми волосами, не всегда густыми, выпуклым можена, черты лица опущены, жесты вялы и скупы.
лбом, широко раскрытыми глазами с красивыми рес- Конституционально-возбужденные всегда оживлены,
ницами, слегка заостренным носом, хорошо очерчен- мимика их естественна и выразительна. Психасте-
ной верхней губой, соразмерной с нижней и подбо- ники отличаются тонкими чертами лица, взор их
родком. Весь облик выражает покой, самообладание, выражает мечтательность: я могу все, лишь бы меня
силу, безоблачную ясность. Венерианский тип: лицо освободили от необходимости действовать. У шизо-
овальное, волосы густые и красивые (прическа идов мимика своеобразна, она лишена естественно-
-предмет особой гордости и заботы), брови дугооб- сти, гармоничности: содержание речи, ее интонации
разные, нос тонкий, губы пухлые. Мышление не ин- неадекватны мимике и жесту.
дуктивное, а интуитивное. Искусны в любви, жиз- Приведенные фактические данные важны для
ненные успехи нередко опосредованы будуаром. практикующего врача по следующим соображениям.
Типы Марс, Земля наделены хорошим физическим Во-первых, знание типологии человеческого лица об-
здоровьем. Не склонны к гастроэнтерологической па- легчает выбор стиля общения с незнакомым челове-
тологии («желудок, который гвозди переварит»). ком вообще и, в частности, с впервые обратившимся
Типы Меркурий, Солнце, Венера этими достоинства- пациентом. Во-вторых, типология лица в контексте
Осмотр пациента 9
с конституцией, мимикой и поведенческим стерео- гие кровотечения. Несовершенный остеогенез - го-
типом суживает круг вероятных соматических и пси- лубые склеры, тонкая кожа, кератотонус, тугоухость,
хопатологических недугов, которыми может страдать тонкие ломкие кости.
данный субъект, делает последующий диагностичес- Общепрактикующий врач (участковый терапевт),
кий поиск более целенаправленным. направляя пациента в генетическую консультацию,
может ограничиться синдромным обозначением ге-
Лицо больного с генетическими дефектами нетического дефекта. Например, при сочетанной ано-
малии глаз и зубов используется термин «глазо-зуб-
Напомним микроаномалии и дизморфии лица, ной синдром». В компетенцию клинического гене-
позволяющие заподозрить наследственные болезни. тика входит дифференциальная диагностика синдро-
Череп: выступающий лоб, выступающий или плос- мов Франческетти, Гольденхара, Хальерманна и др.
кий затылок; брахицефалия - увеличение попереч- При сочетании пороков развития черепа, лица, ниж-
ного размера головы при относительном уменьше- ней челюсти в направительном диагнозе указывает-
нии продольного размера; долихоцефалия - вытяну- ся «синдром черепно-нижнелицевой дизморфии».
тый в передне-заднем направлении череп; «мыс вдо- Удачен термин «синдром дисцефалии» при различ-
вы» - клиновидный рост волос на лбу. Ушные рако- ных формах патологии объема мозгового черепа
вины: асимметричные, оттопыренные, низкораспо- (макро- и микроцефалия, стеноцефалия и др.).
ложенные; форма ушной раковины уплощенная; бо- Наряду с развернутыми формами генетической
роздки на мочке уха; преаурикулярные фистулы. Гла- патологии в практике все чаще встречаются мягкие,
за: асимметричные глазные яблоки; монголоидный редуцированные варианты, когда превалирует моно-
разрез глаз - приподнятые наружные углы глазных симптом, а остальные аномалии выражены не столь
щелей относительно внутренних; антимонголоидный явно. Прицельный поиск генетических знаков в та-
разрез глаз; эпикант - третье веко; гипертелоризм ких случаях важен не просто из «клинического лю-
-увеличение расстояния между внутренними углами бопытства». «Внешние» дизморфии нередко сочета-
глазниц; гипотелоризм; гетерохромия радужки; си- ются с дизморфиями внутренними: врожденными
нофриз - сросшиеся брови; голубые склеры. Нос, пороками сердца, аномалиями почек и мочевыводя-
губы, полость рта: запавшее переносье; короткий или щих путей.
длинный фильтр (расстояние от нижней носовой точ-
ки до верхней губы); микрогнатия - малая нижняя Лицо больного с хроническим соматическим
челюсть; прогнатия - чрезмерно развитая верхняя че- страданием
люсть; прогения - выступающая нижняя челюсть;
высокое (готическое) небо; расщелина твердого неба; Следует придерживаться существеннейшего
макроглоссия (увеличенный язык). Шея: короткая; диагностического правила: исследовать
птеригиум - крыловидная складка кожи; низкий рост больного полностью -с головы до пят (ad
волос. caudem ad calcem).
Напомним о некоторых генетических синдромах, B.X. Василенко
при которых для постановки диагноза или обосно-
ванного предположения о генетической аномалии до- Многочисленны клинические ситуации, когда
статочно взглянуть на пациента. Синдром Фабера: диагноз ставится с первого взгляда. Мысль врача в
эпикант, приращение мочек ушей; периоральная эк- таких случаях работает по принципу «короткого за-
зема с трещинами в углах рта, ломкость волос, блед- мыкания», от симптома к болезни.
ная, сухая кожа, преждевременное поседение; хрип-
лый голос, дисфагия; низкорослость, клинодактилия; Тремор головы паркинсонизм
гипохромная анемия. Синдром Фанкони-Альберти- недостаточность
ни-Цельвегера: выпуклый лоб, узкие глазные щели, аортального клапана
эпикант, гипертелоризм, расширенный и углублен- темпоральный
ный корень носа, узкие ноздри, широкий рот с выда- артериит
ющейся нижней челюстью, макроглоссия, микро- и
гиподонтия, диастаз зубов, дисплазия ушных рако- вторичный сифилис
вин, короткая шея. Синдром Шерешевского-Терне-
ра: птеригий шеи, низкая граница роста волос на шее; дерматомиозит
вялое выражение лица, отвисшие веки, опущенные с гиперпигментацией
углы рта («лицо сфинкса»), низкий пропорциональ- атеросклероз
ный рост, деформация грудной клетки, большое рас- Покачивание головой в такт
стояние между грудными сосками. Наследственная пульсу (симптом Мюссе)
телеангиэктазия(болезнь Ослера)-телеангиэктазии Утолщенная височная артерия
величиной с булавочную головку, ангиомы, паути- с локальной гиперемией кожи
над ней
нообразные невусы на коже лица, губах, слизистых
оболочках полости рта, носа, языке. Носовые и дру- Гнездная плешивость на голове,
бровях
Периорбитальный отек

Ксантомы, ксантелазмы,
"старческая" дуга роговицы, Экзофтальм, блеск глаз,
извитые височные артерии фиксированный взгляд
Кольцо Кайзера-Флейшера болезнь Вильсона-
роговицы Коновалова
токсический зоб
10 Общие вопросы амбулаторной интернологии
сифилис мозга тиреотоксикоза, но и неврастении, астено-
системная красная невротического синдрома. Голубой оттенок склер -
волчанка признак несовершенного остеогенеза.
системная
склеродермия
акромегалия
Анизокория
"Бабочка" на носу, щеках

"Кисетный" рот

Чрезмерное развитие нижней


челюсти, скуловых и надбровных
дуг, большой толстый нос,
толстые губы

В других случаях осмотр лица позволяет выска-


заться в пользу того или иного синдромного диагно-
за либо ограничить диагностический поиск патоло-
гией конкретного органа. «Почечное лицо»: бледное,
отечное, причем наиболее выражены отеки век; кожа
«почечного» больного как бы просвечивает. «Мит-
ральное» лицо: синюшный румянец щек и спинки
носа, фиолетово-синий цвет губ, кончика носа, ушей.
«Лицо Корвизара» - больного с тяжелой бивентри-
кулярной сердечной недостаточностью: отечное,
одутловатое, бледно-желтое с цианотичным оттен-
ком, губы синие, пациент «ловит воздух» ртом. Ку-
шингоидизм характеризуется лунообразным лосня-
щимся красным лицом с выраженным гипертрихо-
зом у женщин. При евнухоидизме лицо лишено рас-
тительности, покрыто мелкими морщинами, напоми-
нает сморщенное печеное яблоко. Гипотиреоидный
облик больного: одутловатое, невыразительное лицо
с узкими глазными щелями, грубыми чертами лица,
сухой кожей, бедной мимикой, общим тупым выра-
жением. При лихорадке совершенно разные лица у
больного туберкулезом (глаза блестят, пятна румян-
ца на бледных щеках), лобарной пневмонией (румя-
нец на стороне поражения, крылья носа участвуют в
дыхании, герпетические высыпания на губах); сып-
ном тифе (гиперемированное лицо, инъекции склер),
брюшном тифе (лицо бледное, склеры не инъециро-
ваны). Наконец, знаменитое fasies Hippocratica при
разлитом гнойном перитоните: черты лица заостре-
ны, глаза запавшие, тусклые, лоб покрыт мелкими
каплями пота, весь облик выражает страдание и без-
надежность.
Глаза - «зеркало здоровья». У здорового челове-
ка взор ясен, глаза блестят. Любые хронические не-
дуги, в особенности поражения печени и поджелу-
дочной железы, а также онкологические заболевания
сопровождает «потухший взор». «Ввалившиеся» гла-
Пациент в коме: что выражает лицо?

Лицо больного, находящегося в состоянии уре-


мической комы, бледное, одутловатое, зрачки узкие.
Выражение лица: глубочайшая прострация и безна-
дежность. Важные опорные диагностические пунк-
ты: запах аммиака изо рта, глубокое редкое дыхание.
При печеночной коме кожа и склеры желтушные,
лицо осунувшееся, зрачки расширены, специфичес-
кий сладковатый запах изо рта.
Для диабетического кетоацидоза характерны
бледное сухое лицо, выражающее «стремление вый-
ти из состояния глубокого сна» (М.В. Черноруцкий),
и редкое, глубокое, шумное дыхание с запахом аце-
тона в выдыхаемом воздухе.
Клинический антипод - гипогликемический син-
дром, когда лицо покрыто потом, дыхание обычное,
запаха ацетона изо рта нет.
При апоплексической коме лицо красное, щека
часто «парусит», «глаза смотрят на очаг». Дыхание
замедленное, глубокое. Менингетическая кома: лицо
красное, зрачки неравномерные, дыхание неритмич-
ное, затылочные мышцы ригидны. У больного в со-
стоянии алкогольной комы лицо цианотичное, зрач-
ки широкие, дыхание шумное, запах алкоголя или
его суррогатов изо рта.
При отравлении наркотиками лицо больного
«сальное», зрачки резко сужены, дыхание редкое.
Этот далеко не полный обзор показывает, что в алго-
ритме дифференциальной диагностики коматозных
состояний взгляд врача на лицо больного во многих
случаях определяет направление дальнейшего диаг-
ностического поиска, а в ряде ситуаций самодоста-
точен для принятия диагностического решения и сле-
дующих за ними неотложных лечебных мероприя-
тий.

Лицо умершего

Жизнь без начала и конца. Нас


всех подстерегает случай...
А. Блок

Лауреат Нобелевской премии, писатель Исаак Ба-


шевис Зингер обратил внимание, что лицо умерше-
го человека сочетает в себе покой и удивление: «...на
лицах мертвых одно выражение - «Ага, вот оно как
на самом деле! Если бы мы только знали...».
Итак, статика и динамика лица человека в обы-
денной жизни и болезни - существенный элемент в
распознавании генетических дефектов, конституци-
ональных типов с их предрасположенностью к оп-
ределенному кругу болезней, хронических сомати-
ческих недугов, дифференциации коматозных состо-
яний. Умение видеть больного в целом, читать по
лицу не уступает комплексу дорогостоящих узкоспе-
циальных лабораторных и инструментальных мето-
дов.
Пальпация, перкуссия, аускультация 11
Осмотр шеи, рук, грудной клетки, ног обтурационного ателектаза диагностируются у по-
стели больного, если врач владеет профессиональ-
При осмотре шеи видна увеличенная щитовид- ной техникой.
ная железа. «Пляска каротид» - симптом недостаточ-
ности аортального клапана. Односторонняя пульса- Теория - это когда известно «почему», но неясно
ция сонной артерии - признак ее аневризмы. Набу- «как»; практика - когда известно «как», но неизвест-
хание шейных вен - симптом правожелудочковой сер- но «почему».
дечной недостаточности, если исключен синдром М. Крикштопайтис
сдавления верхней полой вены.
Руки. Напомним о «ревматоидной кисти», «пе- Опытность - это школа, в которой уроки стоят дорого,
ченочных ладонях», узелках Гебердена, контрактуре но это единственная школа, где можно научиться!
Дюпюитрена, синдроме Рейно. Холодные, влажные Б. Франклин
кисти - частый признак нейроциркуляторной дисто-
нии. Плоские, ломкие («ложкообразные») ногти Никакое точное исследование, будь оно анатомичес-
-симптом железодефицитной анемии. Гиперпигмен- ким или физиологическим, патологическим или тера-
тация ладонных складок - ключ к разгадке природы певтическим, не в состоянии приоткрыть вуаль над
неясных гипотонии (надпочечниковая недостаточ- индивидуальным своеобразием.
ность!). Р. Вирхов
Осмотр грудной клетки, живота, ног при их
методическом проведении могут дать большую ин-
Физикальные кардиологические методы сей-
формацию, чем дорогостоящие инструментальные
час столь же значимы, как во времена Потэна, Юша-
методики.
ра, В.Ф. Зеленина, А.Л. Мясникова, П.Е. Лукомско-
Кифоз, сколиоз, «прямая спина», послеопераци-
онные рубцы на груди и спине, следы ножевых и/ го. Осматриваются зоны левожелудочкового (верху-
или огнестрельных ранений - простое объяснение шечного) и правожелудочкового (сердечного) толч-
ранее нерасшифрованных симптомов (одышка, боли ков. Последний у здоровых не виден, но может паль-
при дыхании и др.). Осмотр живота, паховых облас- пироваться в 4-м межреберье слева между стерналь-
тей, наружных половых органов многие врачи счи- ной и парастернальной линиями. Левожелудочковый
тают не только необязательной, но и «стыдной» про- толчок пальпируется чаще, чем правожелудочковый.
цедурой. Отсюда столь распространенная гиподиаг- Пальпируемый, усиленный право- или левожелудоч-
ностика грыж, урогенитальной патологии, варикоце- ковый толчок - простой метод клинической диагно-
ле и др. стики гипертрофии соответствующего желудочка.
Бедра, голени, стопы, осанка, походка, варикоз- Феномен «сердечного дрожания» высокоспецифичен
но расширенные вены, асимметрия икроножных в диагностике клапанных стенозов. Метод перкус-
мышц, побледнение, трофические расстройства, ног- сии сердца сейчас непопулярен среди врачей, а меж-
ти на пальцах ног... Часто ли врач обращает внима- ду тем он дает важную информацию о гипертрофии
ние на эти «малозначительные детали»? И вообще, желудочков и предсердий, дилатации полостей.
часто ли современный врач раздевает пациента для Аускультации сердца - важнейший метод клини-
детального осмотра? ческой кардиологии. Искренне жаль врачей, ис-
пользующих клише типа «тоны приглушены». В тра-
дициях российской клинической школы оценивать
Пальпация, перкуссия, звучность тонов, их расщепление, экстратоны, шумы
сердца, их проведение.
аускультация Пальпация живота - искусство, подаренное нам
В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско. Рука опытного
Дебют лимфогранулематоза, саркоидоз, рак же- врача без дополнительных методов (!) «находит» ос-
лудка, лимфолейкоз, сифилис - лишь малая часть бо- трый аппендицит, острый холецистит, дистопирован-
лезней, которые можно заподозрить, если обследо- ную почку, увеличенную плотную печень, «урча-
вать пациента методично, не упуская пальпации щую» сигмовидную кишку, опухоль поперечной обо-
лимфатических узлов. дочной кишки.
Пальпация грудной клетки, выявление болевых Медицина была, есть и будет наукой, основан-
точек - основа диагноза первичной фибромиалгии. ной на фактах. Академической науке никогда не по-
Пальпаторное определение голосового дрожа- глотить клинического эмпиризма: врач наблюдает
ния сейчас используется реже, чем в 40-50-е годы. огромное количество явлений, которые современная
Перкуссия, аускультация легких, определение брон- наука еще не зафиксировала и не объяснила. Жало-
хофонии - основа пульмонологической синдромоло- бы больного, анамнез и статус - важнейшие элемен-
гии - драгоценный дар клиники XIX в. Синдромы ты врачебного искусства, ценность которых не ума-
воспалительной инфильтрации, полостной, свобод- ляется самыми современными лабораторными и ин-
ной жидкости в полости плевры, компрессионного и струментальными методами.
12 Общие вопросы амбулаторной интернологии
Семь настораживающих признаков рака ределение ЛДГ5 при поражении гепатоцита, фракции
(Американский противораковый союз): MB фермента креатинфосфокиназы при некрозе кар-
- изменение функции кишечника или мочевого пу диомиоцитов.
зыря; Общий анализ крови. Определение уровня ге-
- незаживающая рана; моглобина и числа эритроцитов в 1 мкл крови помо-
- необычные для пациента кровотечения или выде гает в диагностике анемий. Бессимптомные и мало-
ления; симптомные воспалительные процессы протекают с
- увеличение в объеме или бугристость молочной лейкоцитозом и «левым сдвигом» лейкограммы го-
железы либо другого органа; раздо реже, чем предполагалось ранее. Увеличение
- расстройства пищеварения или затрудненное гло СОЭ всегда требует тщательной клинической оцен-
тание; ки. В 1-3% случаев увеличение СОЭ не находит
- отчетливые изменения в бородавке или родимом объяснения при самом тщательном клиническом об-
пятне; следовании. Достаточно сдержанно надо относить-
- изнурительный кашель или осиплость голоса. ся к находкам умеренно увеличенных цифр СОЭ у
пожилых (до 20 мм/ч у мужчин, до 30 мм/ч у жен-
щин). Большее значение имеет не статика, а динами-
ка СОЭ. Она позволяет оценить степень активности
Лабораторные воспалительного процесса безотносительно к его
генезу (инфекционному или иммунному) и измене-
и инструментальные ние активности процесса в ходе терапии.
Общий анализ мочи обязателен в скрининго-
методы исследования. вых популяционных исследованиях. Не следует на-
рушать правил сбора мочи на анализ. Транзиторная
Разрешающая бессимптомная протеинурия, гематурия, лейкоциту-
рия побуждают к осторожной клинической оценке,
способность окончательное суждение выносится после конт -
рольных исследований.
В амбулаторной практике используются методы Скрининговые исследования комплекса биохи-
скрининга 1-го, реже 2-го уровня. Значимость мето- мических тестов с помощью автоанализаторов сей-
да оценивается по двум параметрам: чувствительно- час менее популярны, чем в 70-80 годы. Сама по себе
сти и специфичности. идея получить «биохимическую батарею тестов» у
Чувствительность (Чв) метода - вероятность по- обследуемого, на первый взгляд, весьма привлека-
ложительного результата у лиц с наличием заболе- тельна. Охлаждение наступило вследствие высокой
ваний. частоты ложноположительных результатов, редкого
правильные положительные заключения выявления скрытой патологии органов, необходимо-
Чв= —------------------------------------------------х100% сти проводить дорогостоящие уточняющие исследо-
число больных
вания при изменениях 1-2 тестов.
Чем более чувствителен метод, тем выше веро- Лучевая диагностика (рентгенологические ме-
ятность обнаружения с его помощью заболеваний. тоды). Частота рентгенологических находок в лег-
Если высокочувствительный метод дал отрицатель- ких у пациентов без явных симптомов легочного за-
ный результат, вероятность болезней невелика. болевания не превышает 0,5%. Даже при имеющих-
Высокочувствительные методы «отсекают» боль- ся «находках» на рентгенограмме не исключаются
ных от здоровых. Например, СОЭ увеличена обыч- ложноположительные результаты.
но у больных многими болезнями, а у здоровых, как Высока разрешающая способность полипозици-
правило, нормальна. Чувствительные методы пригод- онной лучевой диагностики при очаговой патологии
ны для первичного скрининга. легких (пневмония, рак легкого, туберкулез, саркои-
Специфичность (Сп) - вероятность отрицатель- доз, абсцесс, эхинококковая киста и др.). Диффузные
ных результатов у лиц, не страдающих данным за- поражения легочной паренхимы и стромы диагнос-
болеванием. тируются после исключения очаговой патологии на
правильные отрицательные заключения основании выявления характерных скиалогических
Сп= —---------------—-----------------------------х100% симптомов (альвеолиты, эмфизема, диффузный пнев-
число лиц, не страдающих данным заболеванием
москлероз и др.).
Чем более специфичен метод, тем надежнее под- Значимость лучевых методов в кардиологии сни-
тверждение заболевания с его помощью. Высокоспе- зилась вследствие двух причин: изменения структу-
цифичные методы являются «идентификаторами», ры заболеваемости (мало пациентов с приобретен-
они используются на заключительном этапе диагно- ными и врожденными пороками сердца) и широкого
стики, когда дифференциально-диагностический ряд внедрения метода эхокардиографии. Тем не менее
предельно сужен. Например, высокоспецифично оп- кардио- и атриомегалия, «увеличение дуг» предсер-
дий и желудочков, уплотнение тени аорты и другие
Лабораторные и инструментальные методы исследования. Разрешающая способность 13
скиалогические феномены не потеряли своей диаг- Лимфатическая система. Ультразвуковое иссле-
ностической значимости и, оцененные опытным спе- дование показано при злокачественных поражениях
циалистом, помогают в идентификации болезней лимфатических узлов (лимфомы), лимфаденитах, не-
мышцы сердца, клапанных пороков, болезней пери- обходимости дифференцировать характер поражения
карда. глубоких лимфоузлов, забрюшинных и внутрибрю-
Лучевая диагностика поражений черепа, позво- шинных образований, для оценки эффективности
ночника, костей и суставов остается методикой вы- противоопухолевой и противовоспалительной тера-
бора. пии.
Велика разрешающая способность рентгеноди- Почки. Диагностируются аномалии органа (аге-
агностики при болезнях пищевода (дивертикулиты, незия, удвоение, дистопия, аплазия, дисплазия, про-
опухоли, эзофагиты, варикозно расширенные вены) стые кисты, поликистоз), острый пиелонефрит и его
и острых состояниях (перфорация пищевода, инород- осложнения (абсцесс почки, апостематоз, паранеф-
ные тела, пищеводные кровотечения). рит), туберкулез, мочекаменная болезнь и ее ослож-
Рентгеноскопия показана при болезнях желудка нения (обструкция мочевыводящих путей, необст-
и 12-перстной кишки, грыжах пищеводного отвер- руктивная и обструктивная дилатация чашечно-ло-
стия диафрагмы, опухолях, гастродуоденальных яз- ханочной системы), опухоли злокачественные и доб-
вах, в т.ч. при их осложнениях (перфорация, пенет- рокачественные, диффузные болезни паренхимы, не-
рация). фросклероз («сморщенная почка»).
В энтерологии используется ирригография с ба- Надпочечники. Метод помогает в распознавании
риевой клизмой и последующим досмотром пассажа первичных и метастатических опухолей.
бариевой взвеси. В неотложной энтерологии рент- Мочевой пузырь, терминальный отдел мочеточ-
генодиагностика помогает верифицировать перфора- ника. Можно выявить дивертикулы мочевого пузы-
цию толстой кишки, тонкокишечную непроходимость. ря, уретероцеле, эктопии мочеточникового устья, кон-
Пероральная холеграфия, внутривенная холегра- кременты, травмы, опухоли злокачественные и доб-
фия - существенное подспорье в диагностике желч- рокачественные.
нокаменной болезни, опухолей желчного пузыря и хо- Предстательная железа. Визуализируется доб-
ледоха, постхолецистэктомического синдрома. рокачественная гиперплазия предстательной желе-
Ультразвуковые методы. При болезнях печени зы (аденома), острый бактериальный простатит и его
эти методы, на основе выделения синдромов очаго- осложнения (абсцессы и др.), хронический проста-
вого и диффузного поражения, помогают в диагнос- тит, опухоли.
тике гепатитов острого и хронического, гепатоза, Органы мошонки. Выявляются аномалии разви-
циррозов печени, кист, гемангиом, эхинококкоза, пер- тия яичка (анорхизм, монорхизм, крипторхизм), нео-
вичной гепатомы и метастазов рака в печень. пухолевые заболевания (водянка оболочек яичка
Желчевыводящая система. Метод дает суще- -гидроцеле; кисты яичка и его придатка - спермато-
ственную информацию для диагностики аномалий целе, варикоцеле, эпидидимит, орхит, туберкулез яич-
желчного пузыря (перегибы, перегородки и др.), кист ка и его придатка), опухоли яичка (тератокарцино-
внутрипеченочных желчных протоков и холедоха, ма, рабдомиосаркома).
опухолей (карцинома, аденома, полипоз, аденомио- В акушерстве возможности метода в:
матоз), желчнокаменной болезни, холедохолитиаза, • диагностике осложнений беременности в ран
водянки желчного пузыря, осложнений после опе- ние сроки;
ративного удаления камней, острого холецистита и • диагностике врожденных пороков развития
его осложнений, хронического холецистита. центральной нервной системы, сердца, лег
Поджелудочная железа. Распознаются аномалии ких, скелета;
органа (кольцевидная, добавочная железа, кистозный • фетометрии во 2-3-м триместрах беремен
фиброз), острый панкреатит и его осложнения (псев- ности;
докисты, абсцессы, ограниченный перитонит), хро- • диагностике многоплодной беременности;
нический панкреатит (диффузная и локальная фор- • определении пола плода;
мы) и его осложнения (кисты, кальцификация, тром- • исследовании плаценты, пуповины, около
боз селезеночной, верхней брыжеечной, воротной, плодных вод, маточно-плацентарного и пло
нижней полой вены, стеноз панкреатического и об- дового кровотока;
щего желчного протока), опухоли злокачественные • диагностике иммунного и неиммунного оте
и доброкачественные, метастазы опухоли в орган. ка плода.
Из болезней селезенки, диагностируемых с помо- В гинекологии ультразвуковое исследование ис-
щью ультразвуковых методов, следует назвать ано- пользуется для диагностики опухолевой и неопухо-
малии (агенезия, микроспления, добавочная селезен- левой патологии матки, яичников, оценки состояния
ка), травмы, разрывы, гематомы, неопухолевые за- параметр ия.
болевания (сплениты, кисты, инфаркты, абсцессы), Молочные железы. Диагностируются неопухоле-
опухоли селезенки (гемангиомы, лимфангиомы, ме- вые изменения (дисплазии, жировая гипертрофия,
тастазы в селезенку, лейкозы). дисгормональные гиперплазии, кисты, галактоцеле,
14 Общие вопросы амбулаторной интернологии
расширение млечных протоков), маститы острые и
хронические, опухоли злокачественные (рак - узло- Удивительно, что врач может практиковать, читая
вые и диффузные формы) и доброкачественные (фиб- совсем мало; неудивительно, что это у него очень
роаденомы, липомы, гамартомы, папилломы). плохо получается.
Щитовидная железа. Визуализируются призна- Дж. Ослер
ки аномалий развития органа (агенезия, гипоплазия),
диффузных поражений (гиперплазия, тиреоидиты Мы знаем, что возможности наши ограничены, но не
острые и хронические, атрофия), очаговых пораже- знаем, где проходит эта граница, и не замечаем, как
ний (узловой зоб, кисты, аденомы), злокачественных наше высокомерие берет верх над скромностью, а
опухолей (папиллярная, фолликулярная, медулляр- это - самое ужасное.
ная формы рака, лимфома). М. Липп
В случаях, когда ультразвуковое исследование не
решает всех диагностических проблем, приходится Не умея признавать свои промахи, мы перестаем
прибегать к дорогостоящим высокоинформативным быть целителями.
методам 3-го уровня - компьютерной томографии Не научившись просить прощения, мы не добьемся
(КТ), ядерно-магнитно-резонансной томографии ничего.
(ЯМР-томографии). Мы будем упрямы, скованы, наш рост прекратится.
Электрокардиографическое исследование. За- А. Хилфикер
пись ЭКГ в покое дает возможность диагностиро-
вать перенесенный инфаркт миокарда по наличию
патологического зубца Q, изменениям интервала S-
Т, зубца Т. Вероятность обнаружения изменений ЭКГ, Раннее активное
которые трактуются как постинфарктные, в популя-
ционных исследованиях у мужчин старше 40 лет и у выявление болезней
женщин старше 55 лет не превышает 0,2-0,5 на 1000
обследованных. ЭКГ покоя уточняет характер арит- Далеко не всегда человек, испытывающий телес-
мий и блокад сердца, однако для диагностики без- ные и душевные недуги, сразу обращается за меди-
некротических форм ишемической болезни сердца цинской помощью. Коварство многих болезней со-
она малоинформативна. стоит в том, что их доклинический период растяги-
В амбулаторной практике ЭКГ-исследование вается на многие годы, а развившейся же во всей пол-
проводится: ноте клинике соответствует морфологически мало-
• мужчинам старше 45, женщинам старше 55 лет, обратимый процесс. Это касается таких болезней, как
имеющим факторы риска ишемической болез хронический бронхит, бронхиальная астма, ишеми-
ни сердца; ческая болезнь сердца, гипертоническая болезнь,
• больным с системными заболеваниями, ин сахарный диабет и др. Один из парадоксов клини-
фекциями, эндокринопатиями, при которых ческой медицины в том, что постоянно лечатся ипо-
возможно поражение сердца; хондрически настроенные субъекты, зачастую не
• больным с диагностированными заболевани столь уж больные в понимании врача-соматика. Из
ями сердца и при подозрении на них; «настоящих» больных к врачу обращаются лишь 5-
• больным с вероятными электролитными на 12%. Когорта избегающих помощи медицины - ос-
рушениями (отравления, энтериты, острая и новной поставщик умирающих впезапно или в ост-
хроническая почечная недостаточность) и ром периоде опасных для жизни болезней (инфаркт
принимающим препараты с возможным кар- миокарда, мозговой инсульт, желудочные кровотече-
диотоксическим действием (антиаритмичес ния и др.). Изложенное может быть выражено тези-
кие препараты, в особенности кордарон, три- сом: одни болеют, другие лечатся, третьи умирают.
циклические антидепрессанты, противоопу Каков же выход из этой ситуации, типичной не
холевые антибиотики, производные феноти- только для российской медицины? Общепрактику-
азина); ющий врач (участковый терапевт) должен владеть
• больным, которым предстоит хирургическая не только диагностикой болезней, но и «диагности-
операция. кой населения». Поясним на примере. Население
Эхокардиография создала эпоху в кардиологии, участка 2000 человек. На диспансерном учете со-
разрешив проблемы неинвазивной диагностики кла- стоят 12 больных бронхиальной астмой, у всех тя-
панных приобретенных пороков сердца, врожденных желая форма; 10 больных хроническим бронхитом;
пороков, эндокардитов, перикардитов, гипертрофии 18 больных сахарным диабетом 1 -го типа, 27 боль-
и дилатации камер, кардиомиопатий, расшифровав ных сахарным диабетом 2-го типа; 14 больных с гас-
природу «невинных» и «функциональных» шумов тродуоденальными язвами, 8 - с хроническим гаст-
при пролапсе митрального и трикуспидального кла- ритом, 6 больных с глаукомой, 12 - злокачественны-
панов, трабекулах в выходном тракте левого желу- ми новообразованиями 4-й клинической группы.
дочка, добавочных хордах и др. Дают ли эти цифры представление об истинной за-
Физикальный диагноз 15
болеваемости? К сожалению, нет. Рассмотрим это Синдром. Нозологическая форма.
положение на примере нескольких нозологических Диагностическая формулировка
форм. Больных бронхиальной астмой должно быть
зарегистрировано не менее 100 человек (5% попу- Синдром - группа клинических, инструменталь-
ляции), причем соотношение легких форм к тяже- ных, лабораторных симптомов, патогенетически свя-
лым 1:10, больных хроническим бронхитом - не ме- занных между собой. В.Х. Василенко выделял синд-
нее 80 человек (патологическая пораженность 4-6%); ромы простые анатомические (воспалительной ин-
пациентов с артериальной гипертензией - не менее фильтрации легких, гепатолиенальный и др.), про-
300 человек (минимальная патологическая поражен- стые функциональные (органной недостаточности),
ность - 15% популяции), в их числе должны быть а также сложные, или большие (паранеопластичес-
лица с начальными проявлениями недостаточности кий синдром с мигрирующими флебитами, тромбо-
мозгового кровообращения, а не только перенесшие зами, лихорадкой, анемией, снижением массы тела
мозговой инсульт. Количество больных сахарным ди- при злокачественных новообразованиях).
абетом 2-го типа должно быть не менее 3-6% насе- В типичных случаях острых болезней (ангина,
ления, гастродуоденальными язвами - 1-2% населе- грипп и острые респираторные вирусные инфекции,
ния и т.д. Приведенные сопоставления свидетель- острые пневмонии, инфаркт миокарда и др.) диаг-
ствуют, что сотни больных остались вне поля зре- ноз ставится методом прямого обоснования, когда
ния медицины. Каков же выход? Необходима «диаг- симптомы болезни составляют простой синдром, да-
ностика населения» с определением вероятной па- ющий немедленный выход на нозологическую фор-
тологической пораженности, групп риска с приме- му. При постановке диагноза путем прямого обосно-
нением опросников, программ скрининга 1-го и 2-го вания идентификация болезни проводится методом
уровней. Программы разрабатывает врач, реализует сравнения симптомов заболевания у пациента с клас-
команда первичной медико-санитарной помощи на- сическим описанием клиники болезни в медицинс-
селению (ПМСПН), в которую входят врач общей кой литературе. Французские клиницисты чтут прин-
практики или участковый терапевт, сестринский пер- цип Труссо обучать врача видению в больном образа
сонал, парамедики (лаборанты, медицинские регис- болезни (fasies morbi). Эта информация входит в сфе-
траторы и др.). ру подсознательного, в нужный момент легко извле-
Выявление больных проводится в ходе амбула- кается из нее. Российская школа врачевания ведет
торного приема врача и медицинской сестры, при традиции прямого обоснования болезни от Г.А. За-
визитах на дому, проведении прививок, контроле за- харьина. При использовании метода прямого обосно-
нятий спортом и т.д. После активного выявления вания диагноз считается достоверным, когда образ
больных верификацию диагноза, рекомендации по болезни пациента идентичен «школьному».
лечению и вторичной профилактике дает врач, конт- Пример. Сочетание симптомов: боль в боку,
ролирует выполнение рекомендаций медицинская одышка, продуктивный кашель, острое начало болез-
сестра. ни после переохлаждения с однократного озноба, по-
вышения температуры до фебрильных цифр, укоро-
чение перкуторного тона, бронхиальное дыхание,
Физикальный диагноз усиление бронхофонии и голосового дрожания в зоне
анатомической проекции доли легкого на поверх-
Врач первого контакта видит больного в дебюте ность грудной клетки, участок негомогенного затем-
острой болезни, когда заболевание представлено мо- нения, соответствующий доле легкого (рентгеноло-
носимптомом: повышением температуры тела с од- гически), - позволяет методом прямого обоснования
нократным ознобом, диареей, болью и т.п. Другая диагностировать острую лобарную пневмонию.
типичная ситуация касается диагностики полимор-
бидного страдания с массой разнородных симптомов.
Устанавливая диагноз, врач оценивает болезнь В одно место пришли два торговца: один продает
как меру нарушения функции органов и систем и драгоценные камни, другой - простые, но полезные
нездоровье как субъективную категорию пациента, предметы домашнего обихода. Не естественно ли, что
определяемую его мироощущением по снижению ка- у второго окажется несравненно больше покупателей,
чества жизни. нежели у первого.
Диагностические программы в амбулаторной Трактат Comma (Агада)
практике должны быть адекватны последующему
вмешательству. Учитывая общеизвестный факт, что Наука существует не для того, чтобы усложнять ра-
диагностика обременительна для пациента мораль- боту практического врача. Ближайшая задача - трез-
но и материально, зачастую небезопасна, а здраво- вая оценка практического значения многочисленных
охранению в целом отнюдь не бесплатна, «диагно- графических методов, ленты которых опутывают не-
за» должно быть настолько много, насколько необ- которых врачей, наподобие змей, обволакивающих
ходимо для адекватного вмешательства, и настолько Лаокоона и его сыновей.
мало, насколько это возможно. В.Х. Василенко
16 Общие вопросы амбулаторной интернологии
...диагноз, как ваяние, требует удаления всего лиш- ле уточнения критериев этого синдрома (повышение
него, а это дается с таким же трудом, как отсечение температуры тела до 38,2° С и выше, продолжающе-
ненужных масс гранита от будущей скульптуры. еся не менее 3 нед.), исключаются последовательно
А.И. Воробьев злокачественные опухоли, гемобластозы, гнойник в
органе, диффузные болезни соединительной ткани,
туберкулез, ВИЧ-инфекция, сепсис (А.В. Виногра-
Работая в команде первичной медико-санитар- дов).
ной помощи населению (ПМСПН), врач ставит ран-
ний диагноз распространенных хронических забо- Спор есть право мира, отец и царь всех вещей. Стре-
леваний (хронического бронхита, бронхиальной мящееся навстречу поддерживает друг друга, на вза-
астмы, гипертонической, ишемической болезни, са- имном напряжении покоится гармония Вселенной, как
харного диабета, подагры, ожирения, глаукомы и лиры и лука.
др.). Используются методы скрининга 1-го, иногда Гераклит
2-го уровня; диагноз базируется на нескольких по-
зитивных симптомах - критериях диагноза. Напри- Научность - это безграничная критика и самокрити-
мер, сочетание симптомов: умеренная артериальная ка, усиленное стремление взять все под сомнение;
гипертензия, признаки гипертрофии левого желудоч- ненаучность - это забота о том, чтобы парализовать
ка на ЭКГ, ангиопатия сосудов сетчатки, начало бо- сомнение. Научность - это методичный процесс, шаг
лезни в молодом возрасте, стадийность в течении бо- за шагом продвигающий к решению вопроса на поч-
лезни (постепенная трансформация мягкой гипертен- ве опыта, ненаучность - это знахарство и игра все-
зии в умеренную), наследственная отягощенность возможных мнений и возможностей.
-позволяет методом прямого обоснования К. Ясперс
диагностировать гипертоническую болезнь 2-й
стадии. Установив нозологический диагноз на основании
Дифференциальная диагностика необходима, квалификационных критериев, дается интранозоло-
когда у пациента отсутствует полный набор типич- гическая характеристика особенностей течения за-
ных для заболевания симптомов. «Царский путь» болевания у пациента. Это стадия, фаза болезни, ак-
дифференциальной диагностики: от симптомов к тивность процесса, течение, функция органа (орган-
ведущему синдрому, от него через диагностический ная недостаточность). «Детализация диагноза - нео-
алгоритм к нозологическому диагнозу. Ведущий син- ценимое богатство русской клинической школы»
дром выбирается с тем расчетом, чтобы он встречался (МП. Кончаловский). Поскольку любая болезнь
при ограниченном круге болезней. Построение ди- -явление не только биологическое, но и социальное,
агностического алгоритма базируется на принципе она имеет две составляющие - соматическую и пси-
оптимальной диагностической целесообразности, хическую. В полноценной диагностической форму-
когда достоверная диагностика проводится на осно- ле необходимо отразить тип отношения пациента к
ве минимума признаков, выявляемых при минимуме заболеванию (гармоничный, анозогнозический, тре-
врачебных исследований. При создании диагности- вожный, ипохондрический и др.), тип личности, лич-
ческого алгоритма учитывается минимум решающих ностные особенности.
симптомов (критериев диагноза), которые использу- Общая врачебная практика за рубежом испове-
ются для последующей внутрисиндромной диффе- дует принцип разумной диагностической неопреде-
ренциации. Важна оптимальная последовательность ленности: диагноз может быть морфологическим
учета и толкования решающих симптомов с после- -рак; физиологическим - декомпенсация;
дующей дифференциальной диагностикой всех бо- этиологическим - туберкулез; симптомным - диарея,
лезней, проявляющихся данным ведущим синдро- мышечные спазмы, боли; поведенческим -
мом. Например, алгоритм дифференциальной диаг- трудоголик. Как к этому относиться? С нашей
ностики хронических болезней печени подразумева- точки зрения, российская модель клинического
ет выделение двух основных синдромов: «очагово- диагноза вбирает все перечисленные варианты и не
го» и «диффузного» гепатита, выявляемых ультра- нуждается в поспешном реформировании. В
звуковым методом. При синдроме «очагового» гепа- качестве примера приведем клинический диагноз
тита дифференциация проводится в кругу хирурги- пациента К.: хронический обструк-тивный бронхит,
ческих болезней - рака печени первичного и мета- течение средней тяжести, фаза обострения;
статического, эхинококкоза и др. Синдром «диффуз- эмфизема легких, дыхательная недостаточность 2
ного гепатита» предполагает последующую иденти- ст., смешанный тип; хроническое легочное сердце,
фикацию хронического гепатита, цирроза печени, компенсированное. Приведенная диагностическая
жирового гепатоза. Актуальны для практики диаг- формула содержит необходимую информацию для
ностические алгоритмы по ведущему синдрому «ли- последующего адекватного вмешательства.
хорадка неясного генеза», «серонегативный артрит»,
«гастродуоденальная язва», «бронхоспастический
синдром» и др. При лихорадке неясного генеза, пос-
Физикальный диагноз 17
Диагностические формулировки облегчает диагностический поиск, ограничивает круг
при множественных болезнях дорогостоящих обследований.

Если пациент страдает многими болезнями, одна Динамика клинического диагноза


из них является основной. Это та нозологическая
форма, которая сама или вследствие осложнений вы- Диагностические формулировки различны при
зывает в данное время первоочередную необходи- остром заболевании, на пике обострения, при зату-
мость лечения в связи с наибольшей угрозой жизни хании обострения, в стадии ремиссии хронической
и трудоспособности; в случаях смерти пациента ос- болезни. Правильная формулировка диагноза ост-
новное заболевание в периоде исхода или через ос- рой болезни и обострения хронического заболева-
ложнения является ее непосредственной причиной ния с учетом стадии, фазы, тяжести, ведущих кли-
(ГГ. Автандилов). Осложнения патогенетически свя- нических синдромов, функциональной характери-
заны с основным заболеванием, они способствуют стики пораженного (ых) органа (ов) - основа адек-
неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ватных лечебных мероприятий. При нескольких бо-
ухудшение в состоянии больного. Например, острая лезнях у одного пациента выбор способа лечения
пневмония осложняется инфекционно-токсическим определяется характером основного заболевания и
шоком, некардиогенным отеком легких, острой дыха- его осложнений с учетом фоновых и сопутствую-
тельной недостаточностью, острым легочным серд- щих болезней, личностных характеристик пациен-
цем, психозами. В диагностической формуле рубрика та, типа его отношения к болезни.
«осложнения» выносится в отдельную строку, обяза- Пример. У пациента М. возник мозговой инсульт,
тельно указываются дата и час возникновения каж- приведший к гемипарезу с выраженными нарушени-
дого из осложнений. ями локомоторных функций, сенсорной афазии. Ин-
Фоновое заболевание, по А.В. Смольянникову, сульт возник на фоне гипертонической болезни. Боль-
-это нозологическая форма, которая способствует ной страдает также ишемической болезнью сердца,
возникновению или неблагоприятному течению стабильной стенокардией напряжения 2-го функци-
основного заболевания, повышает его опасность для онального класса, хроническим некалькулезным хо-
трудоспособности и жизни, влияет на развитие лециститом. В первичном диагнозе основное забо-
осложнений и потому требует лечения вместе с левание - острое нарушение мозгового кровообра-
основным заболеванием. Сахарный диабет, например, щения с соответствующей детализацией, указанием
является фоновой болезнью при сепсисе и инфаркте даты, часа. Фоновые заболевания - гипертоническая
миокарда. и ишемическая болезнь; сопутствующее заболевание
Сопутствующее заболевание - это нозологичес- - хронический холецистит. По миновании острой
кая единица, которая не связана этиологически и па- фазы болезни в рубрику «основное заболевание» вы-
тогенетически с основным заболеванием, не оказы- носятся ее последствия. В данном случае основное
вает существенного влияния на его течение. Инфар- заболевание - последствия мозгового инсульта с син-
кту миокарда, например, могут сопутствовать хро- дромной расшифровкой; фоновые, сопутствующие
нический холецистит, хронический бронхит, хрони- болезни - те же. Приведенная структура диагноза на
ческий пиелонефрит вне обострения. 1-м и 2-м этапах болезни адекватна разным лечеб-
Конкурирующие заболевания - это имеющие- ным программам: программе ведения больного с
ся одновременно у больного нозологические едини- острым нарушением мозгового кровообращения на
цы, не зависящие друг от друга по этиологии и пато- 1-м этапе, комплексу восстановительной терапии
генезу, но в равной мере отвечающие критериям ос- -на 2-м. На том и другом этапах проводится лечение
новного заболевания. А.В. Смольянников под кон- фоновых гипертонической и ишемической болезни.
курирующими заболеваниями понимает обнаружен- Иная ситуация. Пациент В. с острой пневмони-
ные клинически или на вскрытии заболевания, кото- ей (основное заболевание), субкомпенсированной
рые (каждое в отдельности или через осложнения) глаукомой со снижением зрения, аденомой предста-
могли бы привести больного к смерти. Например, о тельной железы 2 ст., остеохондрозом позвоночни-
конкурирующих болезнях речь может идти при со- ка, люмбалгией (сопутствующие заболевания). Пос-
четании трансмурального инфаркта миокарда и пан- ле клинического выздоровления от пневмонии струк-
креонекроза. тура диагноза должна измениться. Наибольшей уг-
Закономерные сочетания болезней называются розой для здоровья пациента является глаукома - она
синтропиями. Самая частая из них - наличие у па- должна занять место основного заболевания. Основ-
циента ишемической болезни сердца, гипертоничес- ные лечебные мероприятия направлены на сохране-
кой болезни, ожирения, сахарного диабета, желчно- ние зрения. Пациент нуждается в диспансеризации
каменной болезни, деформирующего остеоартроза. по поводу аденомы простаты, неврологических про-
Другая синтропия: язвенная болезнь двенадцатипер- явлений остеохондроза позвоночника и как реконва-
стной кишки, гастродуоденит, ассоциированный с ге- лесцент после острой пневмонии. Эти болезни - со-
ликобактериозом, грыжа пищеводного отверстия путствующие, их наличие учитывается при выработ-
диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, хронический холеци- ке программы комплексной реабилитации.
стит, хронический панкреатит. Знание синтропий
18 Общие вопросы амбулаторной интернологии
Грамотная формулировка клинического диагноза
- не только элемент врачебной культуры, но и важ- Структура личности (К. Юнг)
нейший инструмент рационализации лечения паци- ♦ Персона (от лат. «persona» - «маска») - визитная
ента. Умение грамотно формулировать диагноз карточка Я. Это манера говорить, одеваться, мыс
-тот узел, который связывает воедино лить; характер; социальная роль; способ самовы
диагностику и лечение, гармонизирует усилия врача ражения в обществе.
в достижении конечной цели - излечении больного «Персона» душит индивидуальность («архетип
человека. конформности»).
♦ Эго - центр сознания, ответственный за слияние
Большинство людей рассуждают эмоционально, а не сознательного и бессознательного.
рационально.
О.У.Холмс Согласно концепции A. Fridman, L. Rosenman,
основные личностные типы могут быть подразделе-
Чистый интеллект - в высшей степени неточный ин- ны на два вида: А и Б. Тип личности А болезненно
струмент. тороплив, энергичен, постоянно вовлечен в борьбу,
М.Л. Энгл стремясь сделать и получить как можно больше и в
короткие сроки. Эти люди быстро ходят, говорят, по-
Из ничего не получается нечто. стоянно поглядывают на часы. Они раздражитель-
Е. Салтанова ны, в них живет дух соперничества. Испытывают
острую потребность в накоплении материальных
За долгую жизнь я узнал одно: вся наша наука, при- благ. Мерят жизнь по числу выполненных работ, за-
веденная в соответствие с реальностью, примитивна работанных денег.
и по-детски наивна и все же это самая ценная вещь, Личности типа А наиболее подвержены психо-
которую мы имеем. соматическим болезням.
А. Эйнштейн Программа перестройки личности типа A (A.
Fridman, L. Rosenman):
• Пересмотрите Ваши достижения и поймите,
что самые важные из них произошли не от
Психологический того, что работа была выполнена быстро, а от
того, что она была выполнена качественно.
статус пациента • Определите, чего Вы на самом деле хотите от
жизни.
Внутренняя картина болезни - понятие, вве- • Оставьте только те виды деятельности, кото
денное в обиход российской медицины Р.А. Лурия в рые служат поставленной цели.
1935 г. (см. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни • Найдите время, чтобы расслабиться и поспать
и ятрогенные заболевания (5-е изд.). - М.: Медици- даже днем, если закончили дело раньше, чем
на, 1977. - 112 с). По определению Р.А. Лурия, внут- ожидали.
ренняя картина болезни - все то, что испытывает и • Найдите время поразмышлять в одиночестве.
переживает больной, вся масса его ощущений, не • Меньше говорите, больше слушайте.
только местных болезненных, но и общее самочув- • Чувство юмора используйте для снятия раз
ствие, самонаблюдение, его представления о своей дражения.
болезни, о ее причинах, все то, что связано для боль- • Соберитесь, чтобы уменьшить факторы рис
ного с приходом к врачу, весь тот огромный внут- ка во время больших перемен - болезни, ухо
ренний мир больного, который состоит из весьма да на пенсию, увольнения с работы.
сложных сочетаний восприятия и ощущения эмоций,
аффектов, конфликтов, психических переживаний и Личность и болезнь (X.Ю. Айзенк)
травм. ♦ «Раковая личность» - крайне низкое внешнее
оформление эмоций, «вытеснение» их. Неумение
овладеть стрессом - чувство подавленности, угне
Человек есть тайна. Ее надо разгадать; ежели будешь тенности, беспомощности, безнадежности. Затяж
ее разгадывать всю жизнь, то не говори, что потерял ные депрессии.
время. Я занимаюсь тайной, ибо хочу быть челове- ♦ «ИБС - личность» - типичной реакцией на стресс
ком. являются враждебность, озлобленность, агрессив
Ф.М. Достоевский ность.
Психологический статус пациента 19
Билль о правах личности (США, 1989) ♦ Право отвечать отказом на просьбу, не чувствуя
себя беспричинно виноватым и эгоистичным.
Каждый человек имеет право: ♦ Право просить то, что хочешь.
• иногда ставить себя на первое место; ♦ Право делать ошибки и быть ответственным за них.
• просить о помощи и эмоциональной поддержке; ♦ Право быть напористым.
• протестовать против несправедливого обращения
или критики; По правилам биоэтики, пациент независим от
• на свое собственное мнение и убеждение; врача и свободен принимать собственное решение
• совершать ошибки, пока не найдет правильный о своем здоровье. Он имеет право:
путь; • получать информацию о своем здоровье;
• предоставлять людям возможность самостоятель • согласиться на лечение или отказаться от него;
но решать свои проблемы; • требовать и получать материальное возме
• говорить «спасибо, нет», «извините, нет»; щение за ущерб здоровью [E.J. Esmanuel,
• не обращать внимания на советы окружающих и L.L. Esmanuel, 1992].
следовать своим убеждениям; Биоэтика подразумевает информированное согла-
• побыть одному, даже если другим хочется вашего сие пациента на обследование и лечение.
общества; Пациент имеет право не располагать избыточ-
• на свои собственные чувства независимо от того, ной для него информацией.
понимают ли их окружающие; Модели общения с пациентом (Л.Г. Дуков, 1998):
• менять свои решения или избрать иной образ дей • информационная (бесстрастный врач, полно
ствий; стью автономный пациент);
• добиваться перемены договоренности, которая • интерпретационная (убеждающий врач);
вас не устраивает. • совещательная (доверие и взаимное согласие);
• патерналистская (врач-опекун).
Каждый человек совершенно не обязан: Типология пациента определяет выбор модели
• добиваться перемены договоренности, которая общения. Для малообразованных людей больше
вас не устраивает; подходит интерпретационная модель, для образо-
• быть безупречным на 100 %; ванных людей, вникающих в суть проблем со здо-
• следовать за толпой; ровьем, - совещательная модель. Патерналистская
• любить людей, приносящих ему вред; модель, распространенная ранее в социалистичес-
• делать приятное неприятным людям; кой России, подразумевает нарушения прав паци-
• извиняться за то, что он был самим собой; ента и в наши дни не применяется, за исключением
• выбиваться из сил ради других; ситуаций, представляющих непосредственную уг-
• чувствовать себя виноватым за свои желания; розу жизни больного, когда речь идет об экстрен-
• мириться с неприятной ситуацией; ной операции и т.п.
• жертвовать своим внутренним миром ради кого бы Типология отношения пациента к своему забо-
то ни было; леванию систематизирована психиатрами и психо-
• сохранять отношения, ставшие оскорбительными; логами Санкт-Петербургской школы [А.Е. Личко,
• делать больше, чем ему позволяет время; Н.Я. Иванов (1980, 1983); Л.И. Вассерман, В.В. Иов-
• делать что-то, что на самом деле не может делать; лев, А.Я. Вукс (1987)]1. В соответствии с разрабо-
• выполнять неразумные требования; танной простой методикой для психологической ди-
• отдавать что-то, что он на самом деле не хочет агностики типов отношения к болезни выделены сле-
отдавать; дующие варианты:
• нести на себе тяжесть чьего-то неправильного по • Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего со
ведения; стояния без склонности преувеличивать его
• отказываться от своего «я» ради кого бы или чего опасность и видеть все в мрачном свете, но и
бы то ни было. без недооценки тяжести болезни. Стремление
активно содействовать успеху лечения. Неже
лание обременять других тяготами ухода за со
Как быть уверенным в себе (R. Kelly) бой. В случае неблагоприятного прогноза (в
-основные правила для человека: смысле инвалидизации) - переключение ин
♦ Право быть одному. тересов на области жизни, доступные боль
♦ Право быть независимым. ному. При благоприятном прогнозе - сосредо-
♦ Право на успех.
♦ Право быть выслушанным и принятым всерьез. 1
Методика для психологической диагностики типов от-
♦ Право получать то, за что платишь. ношения к болезни/Метод, рекомендации. - Авт. Л.И. Вас-
♦ Право иметь права, вести себя в манере уверен серман, В.В. Иовлев, А.Я. Вукс/ред. А.Е. Личко - Ленинград.
ного в себе человека. - 1987.- 2 6 с.
20 Общие вопросы амбулаторной интернологии
точение внимания, забот, интересов на судьбе неполноценным человеком. Боязнь стать обу-
близких, своего дела. зой для близких.
• Эргопатический (Эр). «Уход от болезни в ра • Эгоцентрический (Эг). Болезнь напоказ. Стра
боту», т.е. стремление, несмотря на тяжесть дания и переживания пациента должны пол
болезни, продолжать работу. «Одержимость» ностью завладеть вниманием окружающих.
работой выражена подчас больше, чем до бо Другие люди, требующие внимания, - «кон
лезни. Избирательное отношение к обследо куренты», отношение к ним неприязненное.
ванию и лечению, обусловленное стремлени • Паранойяльный (П). Болезнь - результат чьего-
ем во что бы то ни стало сохранить професси то злого умысла, «сглаза» и «порчи». Проце
ональный статус и возможность продолжения дуры, лекарства вызывают подозрения. Врач
активной трудовой деятельности. зачастую обвиняется в халатности, злом умыс
• Анозогнозический (Ан). Отрицание очевид ле, а потому заслуживает наказания.
ности болезни. Отказ от обследования и ле • Дисфорический (Д). Настроение мрачное, оз
чения. Легкомысленное отношение к болез лобленное. Вид угрюмый. Ненависть к здоро
ни и лечению - «все само собой обойдется». вым. Вспышки злобы с обвинением в болез
Желание получать от жизни все, несмотря на ни других. Близкие должны во всем угождать
болезнь. больному (подчас «мнимому»).
• Тревожный (Т). Беспокойство, мнительность Психологический статус необходим для опре-
в отношении неблагоприятного течения болез деления стиля общения врача с пациентом и раз-
ни, осложнений, неэффективности и даже работки адекватных программ лечения и профи-
опасности лечения. Поиск новых методов ле лактики.
чения, новой информации, «авторитетов». • Наиболее просто строить отношения с паци
Настроение тревожное. Предпочитает слу ентом, отношение которого к своей болезни
шать мнения других, а не непрерывно выска гармоничное. У такого пациента, как прави
зывать жалобы. Опасения возможных ослож ло, нет трудностей в общении с семьей и ме
нений болезни, неудач лечения, других неудач дицинскими работниками. Врач рекомендует
(в работе, семье и т.д.). Защита от тревоги - пациенту с Г-типом отношения к болезни пол
приметы и ритуалы. ную программу лечения и реабилитации, имея
• Ипохондрический (И). Сосредоточение на все основания надеяться, что сотрудничество
субъективных болезненных и других непри будет плодотворным.
ятных ощущениях, стремление постоянно рас • Типы Эр и Ан объединяет «отрицание болез
сказывать о них окружающим. Преувеличение ни» через «уход в работу»: «стремление как
действительных и выискивание несуществу можно быстрее вернуться к труду» - у эргопа-
ющих болезней и страданий. Сочетание же тов и «неузнавание очевидной болезни» - у ано-
лания лечиться и неверия в успех, требования зогностов. Врач дает рациональную информа
тщательного обследования и боязни вреда и цию о болезни пациентам того и другого типов
болезненности процедур. и членам их семей. Однако при Эр и Ан типах
• Неврастенический (Н). Вспышки раздраже отношения к болезни пациенты сотрудничают
ния, особенно при болях, неприятных ощуще с врачом неохотно, почувствовав улучшение,
ниях. Раздражение изливается на первого по самостоятельно прекращают лечение до следу
павшегося и завершается раскаянием и слеза ющего обострения. Поэтому при работе с па
ми. Непереносимость болевых ощущений. Не циентами указанных типов и их семьями сле
терпеливость, неспособность ждать облегче дует уделять особое внимание программам ока
ния. Поведение по типу «раздражительной зания экстренной и неотложной помощи, ме
слабости». тодам лечения при обострении.
• Меланхолический (М). Неверие в выздоров • Тревожный пациент требует «материнского»
ление, в успех лечения даже при явном улуч подхода. В работе с таким пациентом врач дол
шении объективных показателей. Депрессия, жен проявить терпение, предоставить паци
пессимистический взгляд на все окружаю енту и его семье информацию о болезни, пред
щее. ложить полноценную программу лечения и ре
• Апатический (An). Безразличие к исходу бо абилитации. Пациенты Т-типа отзывчивы к
лезни, результатам лечения. Утрата интереса комплексным программам лечения и реабили
к жизни. Пассивное подчинение рекоменда тации. Их надо периодически подбадривать,
циям врача при настойчивом побуждении. поощрять. Однако врач должен быть готов к
• Сенситивный (С). Озабоченность возможным тому, что тревога будет тлеть у пациента, и он
неприятным впечатлением, которое может найдет из-за чего тревожиться. Тревога как
произвести известие о болезни на окружаю конституциональная черта обычно сопутству
щих. Опасение, что окружающие станут от ет человеку, как тень, всю жизнь.
носиться пренебрежительно, будут считать
Психологический статус пациента 21
И-тип отношения к болезни доставляет мно- • Пациенты Эг-типа в преморбиде обычно име
го неприятностей врачу. В гамме ощущений ют истерические черты характера, в болезни
следует отделять ощущения, связанные с по- эти характерологические особенности обо
ражением органов, от сенестоалгий и сенес- стряются. Главное в работе с такими пациен
топатий. Пациент и его семья должны полу- тами - избежать «порабощения», не выполнять
чить рациональную информацию о заболева- все прихоти, не допускать командования со
нии и адекватные рекомендации. Врачи зна- бой. Следует четко определить «кто кого ле
ют, что ипохондрик надоедает семье своими чит - Я Вас или Вы меня». Пациент будет все
непрерывными жалобами, и многие семьи время стремиться снизить Вас до себя, «опус
стремятся «спихнуть» его медикам: «раз бо- тить». Отношения надо строить официально,
леешь, так и лечись...». Пациент И-типа и по типу «взрослый-взрослый».
врач «обречены» на взаимное многолетнее • П-тип отношения к болезни не столь уж ред
сотрудничество. «Хорошо» такому пациенту кий феномен в современной России. В рос
не бывает никогда, на благодарность врачу сийской ментальности, особенно провинци
рассчитывать не приходится. Программы ле- альной, «сглаз» и «порча» как причина бо
чения, реабилитации больные И-типа выпол- лезней - более частые феномены, чем дума
няют, нередко придавая им причудливый об- ется большинству врачей. Надо ли разубеж
лик («...это я прочитал...», «это мне подска- дать пациента в ошибочности его (ее) трак
зали...»). Желательно назначать пациентам с товки генеза болезни? Этот вопрос решается
ипохондрическими чертами контрольные индивидуально. Если пациент убежден в
сроки явок («...придите через месяц, сделай- «сглазе» и «порче», «наведенной болезни» и
те контрольный анализ крови...ЭКГ...»). Если хочет прибегнуть к услугам экстрасенсов и
этого не делать, пациент может «прописать- колдунов, специализирующихся на «очище
ся в поликлинике». нии жилища», не всегда требуется отговари
Пациент с неврастеническим типом отноше- вать его. Напротив, после успешных ритуа
ния к болезни имеет «раздражительную сла- лов «снятия порчи» пациенты рассматривае
мого типа успокаиваются, делаются более до
бость». Его тяготит даже небольшая очередь
ступными для вмешательства официальной
в регистратуру и к врачу, раздражает и сам
медицины.
факт болезни, и необходимость обследования.
• Д-тип отношения к болезни характерен для
При визите к врачу и медицинской сестре раз- пациентов, имевших в преморбиде черты пси
дражение легко выплескивается в их адрес. хопата эпилептоидного круга или психопата
Профессионал-медик не должен вступать с па- возбудимого типа. Работать с такими больны
циентом Η-типа в длительные «оправдатель- ми трудно, к поддержке семьи многие паци
ные дискуссии». Вину (явную, а чаще мни- енты относятся амбивалентно. Отношения
мую) следует взять на себя, согласиться, что надо строить по принципу «взрослый-взрос
«не все безупречно в нашем медицинском лый», рисунок отношений - официальный.
цехе». Это сразу же успокаивает пациента. А Врач и медицинская сестра выполняют свой
затем отношения с ним строятся на уровне ра- профессиональный долг, не надеясь на благо
циональной информации, по типу «взрослый- дарность пациента. Пациента принимают та
взрослый». ким, какой он есть, не пытаясь изменить его
Меланхолический (депрессивный) тип требу- патохарактерологические особенности.
ет «материнской» методики общения. В ходе
обследования и лечения пациента М-типа надо
подбадривать, хвалить за отдельные достиже- Пусть будут твоими врачами: веселый характер, по-
ния, успехи. Рассматриваемый тип пациента кой и умеренность в пище.
отзывчив к комплексным программам лечения Салернский кодекс здоровья
и профилактики.
Пациент Ап-типа исповедует принцип: мое
дело болеть, Ваше дело - лечить, если такое
желание у Вас есть. Работая с пациентами апа-
тического типа, врач и медицинская сестра
всю инициативу должны взять на себя. Жела-
тельна поддержка семьи. Пациент С-типа
требует участия врача и медицинской
сестры, «материнской» методики
психотерапии. Его следует все время разубеж-
дать в явных и мнимых опасениях, вселять
уверенность в положительные результаты ле-
чения.
22 Общие вопросы амбулаторной интернологии
тиками, последние - циничными прагматика-
Социальный статус ми-карьеристами;
• таким образом, «передовой проект» на русской
пациента почве перерождается в административно-бю
рократический, «светлое будущее» оказывает
Социальным называют эффект, возникающий ся в руках правящей верхушки, суть перемен
в результате взаимодействия индивидов. Человек жи- сводится к перераспределению собственнос
вет в соответствии с социальными предписаниями ти. Нация в целом к этому перераспределению
-социальными нормами, определяющими отношения отношения не имеет, как бы в очередной раз
человека к другим членам общества. оказывается ни при чем;
Основные виды социальных предписаний (D. Маг- • проект, первоначально задуманный и реали
kovic)1: зованный как «западный», становится пре
• право - совокупность социальных предписа дельно «самобытным».
ний, обеспечиваемых сводом государственных
законов; Я глубокий противник Вашей точки зрения, но го-
• обычай - способ поведения, рассматриваю тов отдать жизнь за Ваше право выдвигать и отста-
щийся группой людей как обязательный, «об ивать ее.
щепринятый»; Вольтер
• мода - новый, необычный способ поведения;
• правила приличия - регуляторы способа об Свободу нельзя из ничего вывести, в ней нужно изна-
щения с остальными членами общества. чально Пребывать... Будьте человечны в одну из са-
Врач поликлиники, систематически посещаю- мых бесчеловечных эпох в мировой истории.
щий семьи (общепрактикующий врач, участковый те- Н.А. Бердяев
рапевт - в первую очередь!), работает не с абстракт-
ным пациентом в абстрактном социуме, а в конкрет- ...и прежде разгоняли парламент, и не впервые слу-
ных, очень сложных условиях России переходного чается, что темная и малоприятная, но на редкость
периода. Приходится учитывать массу факторов: осо- настырная личность прогрызает себе дорогу в самое
бенности российской ментальности, особенности чрево страны.
общины (столичный город, средний город, деревня), В. Набоков, Bend Sinister
имущественный статус пациента и многое другое.
Зададимся вопросом: почему попытка вернуть- Какова природа российской самобытности? Где
ся на классический, проторенный Западом путь, так корни российских обычаев? Как они соотносятся
затянулась? Что нам мешает? А. Кара-Мурза2 опи- с болезнями и здоровьем?
сал общий алгоритм варваризации любого цивили- По П.Я. Чаадаеву, специфика России в ее нео-
зованного проекта в России: бозримых пространствах, территориальной разоб-
• преобразователи радикально отрицают пред щенности населения. Отсюда феномен навязаннос-
шествующие традиции («отречемся от старо ти: призыв варягов к управлению, обращение в хри-
го мира...») во имя «исторического прорыва в стианство, принятие татаро-монгольского ига, кре-
светлое будущее»; постное право.
• преобразователи убеждены в своей «истори Л.Н. Гумилев доказал, что история этносов во
ческой правоте» («история нас оправдает») и многом обусловлена ареалом проживания. Огромная
в «исторической вине» реакционных «отжив территория России осваивалась с Запада на Восток.
ших» классов. Формируется очередная идея Каждому новому поколению было куда уйти. Отсю-
исторической предопределенности, гаранти да отсутствие устойчивости, стабильности, консер-
рованной «законами истории». Ошибки и не ватизма.
удачи преобразователей объясняются «проис Климатические особенности России: длинная,
ками врагов»; долгая зима и короткое, быстро сгорающее лето. От-
• население представляется «косной отсталой сюда, по Ключевскому, две особенности русской
массой», «молчаливым большинством», деле души: долгое лежание («Сидел Емеля на печи»; «Си-
гирующим полномочия властям. «Чем власть дел сиднем Илья Муромец 33 года...»; «...лежал и
диче, чем больше себе позволяет - тем ей боль лежал Обломов...») и бурная деятельность. А раз бур-
ше позволяют» (3. Гиппиус); ная, значит во многом на «авось» (там уж как полу-
• внутри руководства происходит быстрая «не чится): знаменитый русский «авось-небось». На бы-
гативная селекция»: просвещенные интелли товом уровне необозримость пространств и возмож-
генты сменяются полуинтеллигентами-фана- ность всегда куда-то уйти выливается в неряшли-
вость, захламленность жилой сферы, плохое содер-
1
Marcovic D. Opsta Sociologia. - Belgrad. - 1987. - p. 287. жание туалетов, приоритет внешнего лоска перед по-
2
Кара-Мурза А. Трагический алгоритм российской судь вседневной чистотой...
бы/Литературная газета № 44 (5720) от 4.11.1998 г.
Социальный статус пациента 23
Российский обычай как социальная категория
достаточно специфичен: Архетипы проявляют себя в мифах, фольклоре, об-
• Пренебрежение к Богу, культивировавшееся рядах, традициях в виде символов: крест, звезда Да-
при социализме, отсутствие авторитета Бога, Отца и вида, «колесо жизни» у буддистов и т.д.
Матери. Отсюда и низкий авторитет Врача, посколь
ку для больного в его болезни он - и отец, и мать. В российской ментальности коллективное бессозна-
• Репрессированное сознание. Индивидуаль тельное отражают: религиозный символ (православ-
ность выдавливалась десятилетиями. С личностью ный крест), символ отца (Илья Муромец, Добрыня Ни-
надо считаться. Человек-винтик управляем, а значит китич), везучего парня (Иван-дурак, Емеля), матери
и подавляем. Личность индивидуальна, самодоста (Богородица - со знаком плюс, ведьма, Баба Яга - со
точна. Изобретенный метод говорить и управлять знаком минус).
от имени народа срабатывает до сих пор: ты что,
против народа?
• Дружба превыше всего; оценка человека оп Дуализм русской души объяснен Н.А. Бердяе-
ределяется не результатами его труда, а межличност вым. Природная, языческая стихия причудливо на-
ными отношениями (концепция «хорошего челове ложилась на аскетически монашеское православие с
ка»). традициями старчества.
• Приоритет обычая перед законом: как судить
будем? По закону аль по совести? Отсюда знаменитые русские полярности:
• Жива социалистическая традиция: работа не коллективизм - индивидуализм
ради реального результата, а ради показателя (бес щедрость - жадность
конечные «проценты охвата», «число обученных», анархия - деспотия
«число сертифицированных» и др.). вольнолюбие - законопослушность
• Борьба против чего-либо, а не за что-то (культ доброта - жестокость
борьбы вместо культа созидания). космополитизм - национализм
• Замена жизни в реальном временном измере наглость - смирение
нии химерой «светлого будущего». бунт - рабство
• «Не я сам себе помогу, а кто-то мне (нам)
поможет» (Парламент, Президент, Дума, Заграни Отсюда же национальные герои: юродивый (Ва-
ца...). силий Блаженный) и разбойник (Степан Разин). Здесь
Отсюда низкий отклик (complience) на врачеб- же надо искать корни пожизненной детской способ-
ные рекомендации, требующие усилий самого паци- ности верить в чудо, реализацию несбыточного в
ента (соблюдение диеты, физическая активность и короткий срок жизни человека на земле. Не потому
др.). Отсюда же чрезмерное увлечение хирургически- ли социалистическая идея, призраком бродившая по
ми методами лечения («вырежьте мне то, что болит») Европе, в России стала практикой строительства раз-
в ущерб терапевтическим, требующим дисциплины витого социализма? Н.А. Бердяевым описан «подвиг
пациента, тщательного выполнения рекомендаций по непротивления», «опрощение и уничтожение», «при-
использованию лекарственных и нелекарственных нятие поношения от людей, посмеяние миру, вызов
миру» как чисто русские черты.
методов. Оперирует кто-то другой, лечу себя Я сам,
выполняя советы врача.
В работе с пациентом и его семьей учитывайте осо-
• Восточная традиция обращения к прошлому
бенности российской ментальности. Сочувствие, со-
с его детальным обсуждением и осуждением при
переживание, терпимость - качества врача, которые
малом внимании к планированию и реализации бу
обязательно будут оценены пациентом и поставле-
дущего.
ны в шкале ценностей на одном уровне или выше
• Стремление к альтернативности, но не к ком
профессионализма.
промиссу, дефицитность компромиссного типа обще
ния, умения понять и принять оппонента, смириться
Другие национальные российские феномены:
с тем, чего изменить нельзя. В конечном счете сми
♦ самодурство от власти, денег, идеи;
риться, что человек от рождения живет по закону
♦ эмоция как национальная сверхценная черта,
убывающей физической сущности и жизнь конечна.
поиск сопереживания;
♦ накручивание проблем, мучительный поиск их
По К. Юнгу, коллективное бессознательное -это опыт
решения через трудности, синдром неутоленного стра
развития всего человечества, нации, передающийся
дания с вечными вопросами: Кто виноват? Что делать?
из поколения в поколение. Архетипы - это формы без
С приритетом первого;
содержания, матрицы, направляющие психические
♦ полярность власти и народа: тирания с одной
процессы (как сухое русло реки, заполняемое водой).
стороны и ожесточенное сопротивление - с другой.
Надежда на новых людей во власти, сколько бы раз
ни обманывала старая власть;
24 Общие вопросы амбулаторной интернологии
♦ склонность к тоталитаризму Востока (делай Социальный портрет представителей
так, как велят), неприятие конформизма Запада (де- разных социальных слоев глазами
лай как все). врача амбулаторной помощи

Богатые, средние и бедные пациенты «Новые русские». Большинство из них богаты


По данным на 1995 г., в России 5% населения в первом поколении, источники богатства неправед-
владели 76,7% всех сбережений, 71% населения ны. Это своеобразные Скоробогатовы и Первосыто-
имели доход ниже прожиточного минимума. На V-й вы, на уровне подсознательного исходящие из глав-
ежегодной конференции НПО «МедСоцЭкономИн- ной концепции Марксова капитализма: нет такого
форм» в Чебоксарах (Материалы. - М., 1998. - с. ΙΟ2 преступления, на которое не пошел бы капиталист,
1) приведены такие цифры: доля бедных (подуше- если оно сулит 100% норму прибыли. Отсюда субто-
вой доход менее 50 дол. США) - 51,9%, малообес- тальность криминализации, распространившейся на
печенных (50-100 дол.) - 18,2%, высокообеспечен- все сферы жизни постсоциалистической России.
ных (500-1500 дол.) - 5,8%, богатых (1500-3000 дол.) Многим из «новых русских» свойственна детская,
- 3%, очень богатых - 2%. подростковая ментальность на уровне «хочу, а пото-
После кризиса 17 августа 1998 г. доля бедных с му - подай». Люди, не относящиеся к клану им по-
доходом ниже прожиточного минимума (на сентябрь добных, - «лохи», годные лишь на то, чтобы их оби-
1998 г. - 663 р.) составила 51,5%, малообеспечен- рали. Страна в целом - что-то вроде большого «ло-
ных (подушевой доход в 1,7-2 раза выше миниму- хотрона».
ма) - 20,6%, относительно обеспеченных (2-3 ми- Отношение к услугам медицины достаточно спе-
нимума) - 16,7%, состоятельных и богатых (в ос- цифическое. Некоторые врачи тешат себя иллюзией,
новном представителей теневой экономики) -11,2%. что если пациент богат - уж он-то воспользуется плат-
Тенденция расслоения общества на бедных и бога- ными услугами! Помните: богатый именно потому и
тых усиливается (Аргументы и факты № 44 (941), богат, что жаден. Богатые стремятся все, что можно,
октябрь 1998 г., с. 5). выжать из страховой медицины, используя связи,
Не приводя конкретных цифр, укажем, что по об- «телефонное право»; нажим на главных и лечащих
щепринятым сейчас критериям бедными в России врачей вплоть до угрозы расправы (а подчас и не
считаются лица с подушевым доходом ниже или рав- только угрозы...). Пользуясь медицинскими услуга-
ным прожиточному минимуму, ми, «новые русские» вспоминают старые добрые
малообеспеченными социалистические традиции, когда «уж медицина-то
- с доходом в 2-2,5 раза выше прожиточного мини была бесплатной», а также неоспоримый тезис «выш-
мума, средними (относительно обеспеченными) - с ли мы из народа».
доходом в 3-4 раза выше прожиточного минимума, Портрет не всех богатых столь однозначно не-
состоятельными {«богатыми») - с доходом в 7-8 раз гативен. В постсоциалистической России формиру-
и более выше прожиточного минимума. В последнем ются кланы различных сфер цивилизованного бизне-
квартале 1999 г. в России бедные и малообеспечен са. Эти люди серьезно относятся к сохранению и при-
ные составили 82%, «средние» - около 13%, состоя умножению здоровья. Имидж бизнесмена включает
тельные - около 4%. осанку, походку, цвет лица, улыбку, большую рабо-
В постсоциалистической России сформирова- тоспособность, умение быстро включиться в пробле-
лись три типа медицины: му и принять нестандартное решение. Цивилизован-
- для бедных; ный бизнесмен ждет от врача рекомендаций по са-
- для средних; мым современным программам воспитания и про-
- для богатых. филактике. А если необходимо лечение, то «по выс-
Каждому из этих типов медицины соответствуют шему разряду» с привлечением, при необходимос-
разные рекомендации по методикам лечения (ориги- ти, специалистов самого высокого уровня. Опериро-
нальные препараты 2-3-го поколений - для богатых; ваться предпочитают за рубежом (в США, Германии),
дженерики - для средних; препараты 60-х-70-х гг. рос- в особенности если речь идет о коронарной хирур-
сийского, индийского и др. производства - для бед- гии, или в самых престижных клиниках столичных
ных). Столь же разнятся методы реабилитационной городов России.
терапии (курорты мирового уровня - для богатых;
российские - для средних; местной зоны или сад, ого- Болезнь чаще объединяется с бедностью, чем с бо-
род - для бедных). Излишне напоминать, что поня- гатством.
тие двигательная активность для одних - большой А.И. Воробьев
теннис, плавание в заливах Пальма-де-Майорка, а для
других - работа на даче и в огороде, пешие прогул- Бедные. Живут в режиме синдрома всеобщей ус-
ки. Диета для одних - «средиземноморская», для дру- талости. Отсутствие общенациональной идеи выхо-
гих - продукты с собственного огорода, дачи. да из создавшейся ситуации к нормальной жизни, че-
реда кризисов - причина фрустрации (синдрома рух-
нувших надежд) в масштабах страны.
Качество жизни пациента как конечная цель медицинского вмешательства 25
Круг интересов бедных людей: как-то выжить,
накормить семью, одеть и обуть детей. Социальный статус пациента, определяемый обще-
Услуги медицины возможны в рамках программ практикующим врачом (участковым терапевтом), ос-
обязательного медицинского страхования. Методики нован на:
лечения, предписываемые врачом, должны обязатель- ■ оценке фактического уровня доходов пациента и
но соотноситься с реальными финансовыми возмож- его семьи;
ностями пациента и его семьи. Выбрать оптимальный ■ возможности и желании пациента и его семьи по
и недорогой способ - трудная задача, требующая вы- тратить часть доходов (и какую) на лечение, про
сокого профессионализма врача и широкого клини- граммы профилактики болезней группы риска в се
ческого, в т.ч. фармакотерапевтического, кругозора. мье, воспитания потребности в здоровье через
Программы семейной профилактики, воспитания правильный образ жизни.
должны быть выполнимыми в обстоятельствах,
предлагаемых жизнью. В диагностическую формулу социальный статус
Особая разновидность медицины для бедных пациента не выносится! Он является основой выбо-
-пациенты, получающие бесплатное лечение по ра стоимостных характеристик программ лечения и
льготным спискам (инвалиды 1 -2 групп, ветераны реабилитации, семейной профилактики и семейно-
труда, участники и инвалиды войн, больные го воспитания.
сахарным диабетом, бронхиальной астмой,
системными заболеваниями и др.). Большого
терпения врача требуют пациенты пожилого
возраста, получающие бесплатное лечение. Качество жизни
Церебральный атеросклероз заостряет личностные
черты, делает многих людей обидчивыми, пациента как конечная
подозрительными, тревожно-мнительными. Если
прибавить к этому прожитую трудовую жизнь, а в цель медицинского
итоге необеспеченную старость и череду кризисов
со снижением и без того низкого жизненного уров- вмешательства
ня, логика пациента, желающего получить все хотя
бы от медицины, понятна. Но столь же понятна ло- Понятие «качество жизни» введено в клиничес-
гика поликлинического врача, связанного по рукам кий обиход S. Levine, S. Croog (1982). Емкое опре-
и ногам нормами финансирования и «перечнем жиз- деление качества жизни дал Т. Jones (1997): это со-
ненно необходимых лекарств». ответствие желаний человека его возможностям,
Как избежать борьбы между пациентом, требу- лимитированным заболеванием. Качество жизни - ка-
ющим выписать несколько дорогостоящих препара- тегория субъективная. Сам человек, а не врач, опре-
тов, и врачом, который не может этого сделать? деляет, насколько он удовлетворен своей жизнью.
Чем выше общая и медицинская культура врача, Для больных весьма важными параметрами ка-
чем выше его авторитет в глазах больных, тем легче чества жизни являются:
ему избежать конфликта. Пациента следует убедить, • возможность самообслуживания;
что «много лекарств» и «хорошее лечение» не сино- • сохранение социального статуса;
нимы; при полиморбидности вполне можно обойтись • сохранение семейного статуса;
1-2 препаратами в малых или средних дозах; поли- • сексуальная активность;
химиотерапия опасна в пожилом возрасте и т.д. Мало • удовлетворение от увлечений («хобби») и от
используются возможности гомеопатии (стоимость дыха.
этих препаратов невелика), фитотерапии (травы, со- Согласно ВОЗ (1995), критериями качества жиз-
бранные и приготовленные самим пациентом, помо- ни следует считать:
гают лучше), психотерапии (многие жалобы обуслов- • физические (сила, энергия, усталость, сон, от
лены соматоформными нарушениями). дых и др.);
Средние. Внешние признаки материального бла- • психологические (мышление, положительные
гополучия семьи не являются доказательством ста- эмоции, изучение, запоминание, концентра
бильности получаемых доходов. Это в равной сте- ция, самооценка, внешний вид, печальные
пени касается служащих государственных учрежде- переживания);
ний, мелких предпринимателей и др. Многим удает- • уровень независимости (повседневная актив
ся удержаться «на плаву» за счет режима строгой эко- ность, работоспособность, зависимость от ле
номии. Накоплений в таких семьях обычно нет, и на карств и лечения);
лечение могут быть выделены достаточно умерен- • жизнь в обществе (личные взаимоотношения,
ные суммы. Поэтому рекомендации по лечению, ре- общественная ценность субъекта, сексуальная
абилитации, профилактике и воспитанию следует активность);
тщательно продумывать, дабы не «пробить брешь» • окружающая среда (благополучие, безопас
в семейном бюджете, планируемом «от зарплаты ность, быт, обеспеченность, доступность ин-
(пусть приличной) до зарплаты».
26 Общие вопросы амбулаторной интернологии
формации, возможность обучения и повышения 5. Не связана ли недостаточная полноценность
квалификации, досуг, экология - поллю-танты, Вашей жизни с тем, что вследствие заболевания из
шум, населенность, климат); • духовность менилось отношение к Вам Ваших близких?
(религия, личные убеждения). Для ориентации в A. Да, связана.
качестве жизни пациента и ее динамики в Б. Связана частично.
результате вмешательства для первичных звеньев B. Нет, не связана.
здравоохранения пригоден тест «Качество жизни». Г. Считаю свою жизнь вполне полноценной.
Тест «Качество жизни» [В.П. Зайцев, 1982,
А.П. Лебедев, 1993. - Пакет прикладных программ 6. Не связана ли недостаточная полноценность
«Медитест» научно-практического центра Радикс]. Вашей жизни с тем, что вследствие Вашего заболе
вания изменилось отношение к Вам друзей, прияте
Просим ответить на вопросы, поставив галоч- лей или сослуживцев?
ку напротив той буквы, которая соответствует A. Да, связана.
выбранному вами ответу. Отвечать следует, вни- Б. Связана частично.
мательно прочитав все варианты возможных от- B. Нет, не связана.
ветов и не прибегая к советам окружающих. Г. Считаю свою жизнь вполне полноценной.
1. Считаете ли Вы свою жизнь достаточно пол
ноценной? 7. Если у Вас на работе есть ограничения в связи
A. Моя жизнь совершенно неполноценна. с болезнью (нагрузка, число командировок и т.д.), то
Б. Моя жизнь в основном неполноценна. как Вы к этому относитесь?
B. Что-то среднее. А. Очень переживаю.
Г. Моя жизнь в основном полноценна. Б. Мне это неприятно.
Д. Моя жизнь вполне полноценна. 8. Отношусь безразлично.
Г. Рад этим ограничениям.
2. Если Вы не считаете свою жизнь вполне пол Д. У меня никаких ограничений на работе из-за
ноценной, связываете ли Вы это с вашим заболева болезни нет.
нием?
A. Не связываю. 8. Если у Вас в связи с заболеванием произошло
Б. Связываю частично. понижение в заработной плате, как Вы к этому отно-
B. Связываю полностью. ситесь?
Г. Считаю свою жизнь вполне полноценной. A. Очень переживаю.
Б. Мне это неприятно.
3. Не связана ли недостаточная полноценность B. Отношусь безразлично.
Вашей жизни с необходимостью лечиться (часто об Г. У меня понижения в заработной плате из-за
ращаться к врачам, принимать лекарства и т.д.)? болезни нет.
A. Да связана.
Б. Связана частично. 9. Если у Вас в связи с заболеванием произошло
B. Нет, не связана. понижение в должности, как Вы к этому относитесь?
Г. Считаю свою жизнь вполне полноценной. A. Очень переживаю.
Б. Мне это неприятно.
4. Не связана ли недостаточная полноценность B. Отношусь к этому безразлично.
Вашей жизни с тем, что Вам приходится ограничи Г. У меня понижения в должности из-за болез-
вать себя в чем-либо вследствие Вашего заболева ни нет.
ния?
A. Да, так как мне необходимо ограничивать свои 10. Если у Вас в связи с заболеванием есть огра
физические усилия. ничения в проведении досуга (кино, театр, чтение
Б. Да, так как мне необходимо ограничивать ум- книг, занятие автомобилизмом, поездки и т.д.), как
ственную работу. Вы к этому относитесь?
B. Да, так как мне необходимо избегать ситуа A. Очень переживаю.
ций, ведущих к эмоциональному напряже Б. Мне это неприятно.
нию. B. Отношусь безразлично.
Г. Да, так как я вынужден меньше пользоваться Г. Рад этим ограничениям.
общественным транспортом и в результате от- Д. У меня никаких ограничений в проведении
казываюсь от поездок, езжу на такси или хожу досуга нет.
пешком.
Д. Да, так как у меня есть другие ограничения.
Е. Считаю свою жизнь вполне полноценной.
Качество жизни пациента как конечная цель медицинского 27
вмешательства
11. Как Вы относитесь к тому, что, возможно, в 17. Если у Вас в связи с заболеванием имеются
связи с заболеванием Вы стали реже встречаться с ограничения, то чем это обусловлено?
друзьями? A. Я вынужден ограничивать себя из-за физичес
A. Очень переживаю. ких причин (боли, одышка и т.д.).
Б. Мне это неприятно. Б. Я ограничиваю себя, так как считаю, что из-
B. Отношусь безразлично. лишняя нагрузка может причинить вред мое-
Г. Рад этому. му здоровью.
Д. Болезнь не повлияла на мои встречи с друзья- B. Я ограничиваю себя в соответствие с рекомен
ми и близкими. дациями врача.
Г. Я ограничиваю себя потому, что так мне сове-
12. Если у Вас в связи с заболеванием есть огра туют окружающие (близкие, друзья).
ничения в занятиях физкультурой и спортом, как Вы Д. Я из-за заболевания ни в чем себя не ограни-
к этому относитесь? чиваю.
A. Очень переживаю.
Б. Мне это неприятно. Обработка информации производится на ПЭВМ,
B. Отношусь безразлично. у здоровых людей «качество жизни» колеблется от
Г. Рад этим ограничениям. +1 до -5 баллов.
Д. У меня никаких ограничений в занятиях физ- При отсутствии компьютера и прикладной про-
культурой и спортом из-за болезни нет. граммы возможна безмашинная обработка получен-
Е. Я не занимался до заболевания физкультурой ных данных с последующей коррекцией наиболее
и спортом. «уязвимых» параметров.
Для оценки качества жизни необходимо учиты-
13. Как Вы относитесь к тому, что, возможно, в вать возрастные параметры личности (Г.Л. Ратнер,
связи с заболеванием уменьшилась Ваша активность 1998 г.):
в повседневной жизни? • биологический возраст (состояние соматичес
A. Очень переживаю. кого здоровья);
Б. Мне это неприятно. • ментальный возраст (состояние психики, «са
B. Отношусь безразлично. моощущение возраста»);
Г. Рад этому. • поведенческий возраст (осанка, походка, одеж
Д. У меня уменьшения активности в повседнев- да, речь, манера общения с окружающими);
ной жизни нет. • сексуальный возраст (отношение к лицам про
тивоположного пола у гетеросексуалов, реальные по
14. Как Вы относитесь к тому, что, возможно, у ловые возможности);
Вас в связи с заболеванием есть ограничения в пи • волевой возраст (сохранность волевых каче
тании? ств, умение ставить цель и добиваться ее реализа
A. Очень переживаю. ции).
Б. Мне это неприятно. Парадигма «качества жизни» как конечной цели
B. Отношусь безразлично. врачебного вмешательства означает переход к ново-
Г. Рад этим ограничениям. му стереотипу мышления: от медицины, которая ле-
Д. У меня никаких ограничений в питании из-за чит болезнь, к медицине, которая лечит пациента, учи-
болезни нет. тывая его психологический и социальный статус.
Качество жизни пациента - важнейший пока-
15. Если Вы в связи с заболеванием вынуждены затель в стереотипе мышления современного поли-
ограничить курение или отказаться от него, как Вы к клинического врача и медицинской сестры поликли-
этому относитесь? ники, а повышение качества жизни - конечная цель
медицинского вмешательства специалистов первич-
A. Очень переживаю.
ных звеньев медико-санитарной помощи населению.
Б. Мне это неприятно.
B. Отношусь безразлично.
Здоровье - это свобода на разных уровнях:
Г. Рад этому.
■ на физическом - свобода от боли, благополучие;
Д. Я курю по-прежнему. Е.
■ на эмоциональном - свобода от страстей, состоя
Я не курил до болезни.
ние невозмутимости и безмятежности;
■ на ментальном - свобода от эгоизма, единение с
16. Если у Вас в связи с заболеванием есть огра
Истиной и познание Бога.
ничения в половой жизни, как Вы к этому относитесь?
Дж. Витулкас
A. Очень переживаю.
Б. Мне это неприятно.
B. Отношусь безразлично.
Г. У меня никаких ограничений в половой жиз-
ни нет.
28 Общие вопросы амбулаторной интернологии
Лечение пациента Совсем другой оценки заслуживают результаты
многоцентровых кооперативных исследований, опе-
Многого ли достигла современная медицина? рирующих сотнями и тысячами обследованных,
Ответ неоднозначен. Современные достижения не- двойным слепым методом сравнения опытной и кон-
обходимо соотносить с прошлым. Диалектика оцен- трольной групп. В подобных работах обычно нахо-
ки «успехов настоящего» с «недостатками прошло- дится место всему: и осложнениям, и побочным эф-
го» не проста, ибо и настоящее мало чего стоит по фектам. Результаты, как правило, неоднозначные:
сравнению с будущим. Вспомним В.В. Шульгина: кому-то метод помогает, а кому-то - нет.
«Настоящее снисходительно смотрит на прошлое и Современное научное врачевание базируется на
с тревожной надеждой всматривается в будущее». этих немногочисленных, трудоемких, дорогостоящих
Поэтому-то хочется напомнить молодым врачам, что программах. Многоцентровыми исследованиями ох-
и их эпоха в не столь уж отдаленном будущем станет вачены единичные болезни. Тщательный научный
прошедшей. А посему будем уважать минувшее, ибо анализ не коснулся целых разделов медицины: фи-
«уважение к минувшему - вот черта, отличающая об- тотерапии, аппаратной и неаппаратной физиотера-
разованность от дикости» (А.С. Пушкин). пии, так называемых «традиционных методов».
Зададимся вопросом: всегда ли нужно лечить бо- Сложность реализации научных исследований по ле-
лезнь? Безусловно, если речь идет об экстремальных чению болезней усугубляется биоэтическими про-
состояниях. Отнюдь не бесспорно, когда врач об- блемами: не скажется ли отсутствие лечения в конт-
щей практики (участковый терапевт) решается лечить рольной группе на судьбе этих больных?
больного с острым заболеванием или обострением Как лечить болезнь? В высшей медицинской шко-
хронического. Рассмотрим некоторые часто встреча- ле учат, что лечение должно быть этиотропным и па-
ющиеся болезни человека. Легкие формы гриппа, ос- тогенетическим. Это оправдано, если этиология бо-
трых респираторных вирусных инфекций, как извест- лезни известна, например при вирусных и бактери-
но, заканчиваются выздоровлением через 5-7 дней альных инфекциях. Сложнее, когда выносится суж-
независимо от того, получал больной лечение или дение о необходимости патогенетической терапии.
нет. Язвенная болезнь (эссенциальная гастродуоде- Подкупают простотой попытки создать общую кон-
нальная язва) - циклически протекающее заболева- цепцию патогенеза болезней человека. Вспомним в
ние с периодами обострения и ремиссий. В 60-70% этой связи нервизм И.П. Павлова, учение о стрессе и
случаев язвы рубцуются спонтанно. Именно поэто- дистрессе Г. Селье. За последние годы стремлений к
му больным помогают различные методы лечения: созданию универсальных теорий стало меньше, од-
диета, лекарственные и нелекарственные методы, в нако сохраняется тенденция к преувеличению значи-
том числе экзотические. В литературе описано бо- мости «новых» факторов в патогенезе болезней. В
лее ста способов лечения гастродуоденальной язвы, разные годы это были катехоламины, ренин, кинины,
и все они эффективны! На самом же деле в лечении простагландины, циркулирующие иммунные комплек-
нуждаются больные двух групп риска: те, у которых сы и др. Психологически понятно, что при появлении
могут возникнуть осложнения (кровотечение, про- новых научных методик делается попытка многие
бодение), и пациенты с упорным, непрерывно реци- «темные» моменты объяснить с иных позиций, а в
дивирующим течением заболевания. Всех же лечат лечении болезни использовать вмешательство, устра-
потому, что современная клиническая медицина не няющее воздействие «нового звена патогенеза». В свое
располагает методами индивидуального прогноза, время увлекались коррекцией нарушений кислотно-
позволяющими отнести конкретного пациента с гас- щелочного состояния при астматическом статусе у
тродуоденальной язвой в одну из групп риска. больных бронхиальной астмой, при кардиогенном
Как сориентироваться в необозримой информа- шоке - у больных инфарктом миокарда. Время пока-
ции, посвященной детализации «старых» и апроба- зало, что сама по себе коррекция этих лабораторных
ции новых методов лечения? Чему верить, а чему показателей не привела к снижению летальности при
-нет? Настораживает хороший результат всех видов указанных болезнях. Методически не безукоризнен-
лечения в руках авторов, редкость побочных реак- но выносить суждение о значимости гуморального по-
ций, осложнений. Выборки малочисленны, стандарт- казателя в патогенезе заболевания, основываясь на ис-
ный протокол, как правило, отсутствует. Адекватные следованиях биологических субстратов (кровь, моча
методы сравнения групп опыта и контроля встреча- и др.). Окончательное суждение должно обосновы-
ются не часто, математический аппарат скуден. Ис- ваться многофакторным анализом, учитывающим су-
следования, как правило, открытые - автор знает, кого точные, месячные, годовые ритмы, экскрецию веще-
он лечит по «старой», кого по новой методике. Хо- ства, его судьбу на клеточном уровне, регуляторные
чется предостеречь врачей, не знакомых с наукопро- механизмы и др. Уместно задать вопрос: сколько же
изводством, от быстрого внедрения в практику ре- стоит такое исследование, и реально ли его проведе-
зультатов подобного рода исследований. Первона- ние в сложившихся экономических условиях? И во-
чальный восторг от новаций сменяется столь же бы- обще, насколько реальны традиционные концепции
стрым разочарованием и забвением нового метода. патогенеза? В эпоху идеологического диктата «звенья
патогенеза», объясняющие все непонятное в возник-
Лечение пациента 29
новении болезней, хорошо вписывались в общую кон- пневмонии со сменой фаз микробного воспаления
цепцию нервизма, кортико-висцеральной патологии (мишень для антибиотиков) и последующего безмик-
или иной универсальной теории. робного воспаления (мишень для нестероидных про-
Зарубежная медицина обходится без патогенеза, тивовоспалительных препаратов).
опираясь на более осязаемую фактологию патомор- Как выбрать оптимальный метод лечения болез-
фологии. Российские патологоанатомы (А.И. Струков, ни? Предлагаются различные методы лечения: лекар-
А.В. Смольянников, Д.С. Саркисов, А.В. Цинзерлинг ственные, в т.ч. гомеопатические, так называемые
и др.) выработали оригинальную концепцию приори- традиционные, хирургические и др. Полностью бе-
тета качественных критериев морфологии болезни при зопасных методов нет. Если лечение не дает побоч-
учете, но не абсолютизации количественных (морфо- ных эффектов, значит и лечебный эффект сомните-
метрия, цитохимия) параметров. лен, ибо лечение - это вмешательство в ход патоло-
Хороший практический выход, например, полу- гического процесса на органном, системном, орга-
чила современная концепция патоморфологии острой низменном уровне, а лекарств, действующих по
30
Общие вопросы амбулаторной интернологии
принципу «вмешательство - моноорганная мишень» пока не придумано. Канон лечения, выстраданный
клинической медициной, начиная с Гиппократа, таков: лечить болезнь только тогда, когда ее нельзя не
лечить; местные методы предпочтительны перед системными; политерапия используется, когда нельзя
обойтись монотерапией; нож хирурга идет вслед за лекарствами при их неэффективности.
Любой опытный врач знает: рассуждать о лечении легко, лечить больного трудно. Трудности про-
истекают от того, что законы статистики разбиваются о риф индивидуальности. Какова мера инди-
видуальности в лечении больного? Существуют две полярности: лечить болезнь; лечить не болезнь, а
больного. Истина, как обычно, где-то посередине. Индивидуализация, безусловно, нужна, но не может
быть сотен и тысяч вариантов лечения пациентов, страдающих однотипными заболеванием. Современный
общепрактикующий врач (участковый терапевт) должен строить лечебную программу с учетом сочетания
ряда факторов: нозологии, тяжести, темпов прогрессирования, органной патологии (органы-мишени),
фоновых болезней, возраста и пола пациента, личностной реакции на болезнь. Эта мера инди-
видуальности адекватна современному состоянию научной медицины.
Алгоритм мышления общепрактикующего врача (участкового терапевта) (см. схему 1), намерева-
Лечение пациента 31
ющегося лечить больного, с нашей точки зрения, дол- Программа профилактики болезней группы
жен исходить из реальной клинической ситуации риска в семье - это комплекс немедикаментозных
-экстремальной или не требующей оказания неот- методов, включающих режим двигательной актив-
ложной помощи. В экстремальной клинической ности, диету и др.
ситуации (пароксизмальная тахикардия, острая сер- Пример. Пациент 45 л., с избыточной массой
дечная недостаточность, кровотечение, «острый жи- тела, страдает гипертонической и ишемической бо-
вот» и др.) нет времени искать истину в последней лезнью. Жена пациента здорова. Оба сына, 15 и
инстанции. На догоспитальном этапе устанавлива- 17 лет, с избыточной массой тела, цифрами АД, со-
ется достоверный синдромный, вероятный нозоло- ответствующими «высокой норме». Материальный
гический диагноз. Оказывается неотложная помощь, статус семьи «средний». Сотрудничать с врачом со-
решаются организационные вопросы (госпитализа- гласны. Пациенту и членам его семьи рекомендова-
ция в профильное отделение), проводится интенсив- ны адекватный режим физической активности (се-
ная терапия (при наличии показаний). В «плановой» мейные прогулки на лыжах, плавание в бассейне),
клинической ситуации пациент обследуется, фор- диета с ограничением соли и рафинированных угле-
мулируется структурированный клинический диаг- водов, психологическая коррекция (релаксация, ме-
ноз. Далее врач решает вопрос: что опаснее - болезнь дитация).
или ее лечение. Если опаснее лечение, принимается Программа семейного воспитания преследу-
решение о наблюдении за естественным течением бо- ет цель: выработать у всех членов семьи потребность
лезни в сочетании с мероприятиями профилактичес- в здоровом образе жизни, воспитать гигиенические
кого характера. Многие пациенты не приемлют на- стереотипы.
блюдение у врача без лекарств. В таких ситуациях Врачебное вмешательство - задача со многими не-
показана плацебо-терапия. Лучше помогают плаце- известными. Ее решение требует высокой культуры
бо дорогие, импортные, изящно расфасованные пре- клинического мышления, умения ставить реальную
параты. цель, добиваться ее достижения различными спосо-
Если болезнь опаснее вмешательства в ее тече- бами, ни в коем случае не навредив. Мысля категори-
ние, принимается решение о необходимости лечения. ями самодостаточных «здесь» и «сейчас», не только
Определяется цель лечения, задачи лечения - «шаги» наше, но и последующие поколения врачей будут ле-
в достижении цели. чить, исходя из тезиса В. Ослера о медицине как на-
Принципы медикаментозной терапии: уке неопределенности и искусстве вероятности.
• монотерапия предпочтительна перед полите
рапией даже при множественных болезнях; Бог есть добровольная причина всех вещей.
• дозы должны быть оптимальными - оказыва Б. Спиноза
ющими достаточный эффект при назначении
минимального количества препарата; Молитва в действии - это любовь, а любовь в дей-
• химиотерапия не должна ухудшать качества ствии - это мир.
жизни пациента. Мать Тереза
При выборе препарата отдается предпочтение
длительно действующим препаратам, назначение ко- Религия отвечает на запросы сердца - отсюда ее ма-
торых возможно 1 -2 раза в день; пероральным сред- гическая сила, наука - на запросы разума - отсюда ее
ствам. Обязателен учет коэффициента «стоимость/ неодолимая мощь. Религия без доказательств и на-
эффективность». Приобретение препарата не долж- ука без надежды стоят друг против друга, бессиль-
но быть материально обременительным для пациен- ные победить одна другую.
та. Если пациент выздоравливает, лечение прекра- Э. Шифе
щают. При хронических болезнях удается достигнуть
ремиссии, органной компенсации или субкомпенса- Религиозное мироощущение даст осознание единства
ции. Дальнейшая лечебная тактика определяется человека со всем прошлым, настоящим и будущим
структурированным клиническим диагнозом. Вновь человечества, любовь к людям и чувство личной от-
формулируются цель и задачи лечения и принима- ветственности за них, потребность в свободе для со-
ются меры к реализации лечебных программ с ис- зидания, счастье в возможности давать, а не полу-
пользованием медикаментозных и немедикаментоз- чать.
ных методов. Вл. Соловьев
Специфика работы общепрактикующего врача/
участкового терапевта - умение решать задачи этап-
ной реабилитации пациента в контексте его семей-
ного окружения, особенностей микросоциальной
среды, типа отношения пациента к своему заболе-
ванию.
Амбулаторная
пульмонология
Острые вирусные инфекции респираторного тракта................................. 34
Пневмонии.................................................................................................... 46
Плевриты...................................................................................................... 60
Хронический бронхит...................................................................................66
Бронхиальная астма....................................................................................81
Методы раннего активного выявления хронических обструктивных
болезней легких....................................................................................102
34 Амбулаторная пульмонология
Острые вирусные инфекции
респираторного тракта
(шифр J 06.9; J11)
Статистика. В структуре заболеваемости острые грипп и риновирусы ищут жертвы среди взрослых;
респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) состав- вирус парагриппа, адено- и герпесвирус - одинаково
ляют 250-450 обращений к врачу на 1000 человек в частая причина болезней у детей и взрослых.
год. Этиология. Факторы риска. Основные харак-
Ежегодно 20-40 млн. россиян болеют гриппом и теристики вирусов, вызывающих грипп и ОРВИ, по-
ОРВИ. Смертельные исходы - печальный удел лиц казаны в таблице 1. Видно, что наиболее часто ОРВИ
пожилого возраста и детей до 7 лет (50-200 смертей вызывают рино-, корона-, парамиксо-, респиратор-
в год на 100000 населения). но-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, мас-
Очень часто болеют гриппом и ОРВИ дети (до таденовирусы (аденовирусы). К факторам риска от-
40% всех инфекций, до 80% болезней детей млад- носятся ранний детский, пожилой и старческий воз-
шего возраста). Респираторно-синцитиальный (PC) раст, переохлаждение, переутомление, психоэмоци-
вирус поражает новорожденных и детей до 2 лет, ональный стресс, фоновые болезни (хронический
Таблица 1.
Характеристика вирусов, вызывающих заболевания респираторного тракта человека, и современные
возможности их специфической терапии и профилактики (А.Г. Коломиец с соавт., 1997).

Семейство Род и тип вируса Форма и частота поражений Наличие Наличие


(год выделения) респираторного тракта иммуно- официнальных
супрессии препаратов
локализация частота для для
процесса антивирусной профилактики
(форма) терапии
ХИМИО-/ИМ- пассивной/
мунотерапии активной
1 2 3 4 5 6 7
РНК-содержащие вирусы
Пикорнавирусы Риновирусы ОРВИ, острый Очень - +/- -/-
(более 120 серотипов) ринит, бронхит, часто
бронхопневмония
Энтеровирусы - 68 типов, Редко - -/- -/-
в том числе Коксаки А
(23 типа), группа Коксаки В
(6 типов), ЕСНО-вирусы
(31 тип), энтеровирусы
(4 типа)
Острые вирусные инфекции респираторного тракта 35
бронхит, сердечная, дыхательная недостаточность, хронический пиелонефрит и др.).
Патогенез, патологическая анатомия. Вирусы гриппа и ОРВИ отличаются выраженной эпителио-и
вазотропностью. В возникновении эпителий «обвиняют» глобальные процессы (изменения солнечной
активности, экопатогенные воздействия).
Вирусы убиквитарны: болезнь возникает лишь при наличии организменных предпосылок (снижение
В-, Т-, макрофагального звена иммунитета, активности местных факторов защиты слизистых оболочек).
Органы-мишени при гриппе - центральная нервная система, респираторный тракт; при аденовирусной
инфекции - слизистые оболочки респираторного тракта, лимфатические узлы, реже кишечник, печень; при
респираторно-синцитиальной инфекции -респираторный тракт.
Грипп и ОРВИ - причина иммуносупрессии; это особенно свойственно вирусам гриппа, а также вирусам
герпеса, ЦМВ-вирусу.
Иммунитет при гриппе и ОРВИ несовершенный, кратковременный. Быстрое преформирование соб-
1·^
ственной ДНК вирусов - причина появления новых штаммов, иммунитет к которым в популяции отсут-
ствует. Отсюда столь закономерно регистрируемые «новые» сезонные вспышки заболеваемости ОРВИ.

Календарь вирусных инфекций респираторного тракта


• респираторно-синцитиальный зима,
вирус начало весны
• вирус парагриппа осень, весна
• вирус гриппа зима
• риновирус осень, весна,
лето
• коронавирус зима
• аденовирус круглый год
36 Амбулаторная пульмонология
интоксикации. Типично сочетанное поражение верх-
Основные клинические них и нижних дыхательных путей - бронхит, брон-
хопневмония (приблизительно у половины больных).
формы Самый частый симптом - коклюшеподобный кашель,
иногда в сочетании с экспираторной одышкой. Про-
должительность болезни - от 5-7 дней до 3 нед.
Грипп. Инкубационный период - от нескольких Риновирусная инфекция (острый «заразный»
часов до 3-х дней. Острое начало с озноба, быстро- насморк). Самое распространенное вирусное забо-
го повышения температуры до 39-40 °С. Слабость, левание человека. Вирус передается при кашле, чи-
головная боль преимущественно в лобно-височной хании. Инкубационный период - 2 дня. Слабость, не-
области, глазных яблоках. Миалгии. Першение, «ца- домогание, миалгии, цефалгии, чихание, саднение в
рапанье» в горле, осиплость голоса, «саднение» за горле, заложенность носа - первые признаки болез-
грудиной, заложенность носа. Сухой кашель; на 3- ни. Через 4-5 ч появляется ринорея: выделения из
5 день кашель с выделением слизистой, слизисто- носа обильные, водянистые. Через сутки вследствие
гнойной мокроты за счет бактериальной суперин- присоединения вторичной инфекции выделения из
фекции. Иногда носовые кровотечения. При осмот- носа становятся слизисто-гнойными. Течение болез-
ре - кожа лица и шеи гиперемирована, лицо одутло- ни, как правило, доброкачественное. Выздоровление
ватое, сосуды конъюнктивы инъецированы. Мягкое наступает на 6-7 день.
небо, дужки, язычок, миндалины и задняя стенка Аденовирусная инфекция. Начало болезни по-
глотки набухшие, с яркой гиперемией. Мягкое небо степенное. Самая частая форма болезни - аденофарин-
мелкозернисто, инъецировано (симптом Морозки- гоконъюнктивальная лихорадка. Характерно сочета-
на). В неосложненных случаях физикальные изме- ние фарингита («булыжная мостовая» - отечность, ги-
нения со стороны легких отсутствуют. Лихорадка перемия, бугристость), тонзиллита, конъюнктивита,
при неосложненном гриппе непродолжительная - от лимфаденопатии. Клинические формы: ринофарингит,
2 до 5 дней. Снижение температуры критическое. ринофаринготонзиллит, ринофарингобронхит, фарин-
В период реконвалесценции, продолжающийся 5- гоконъюнктивит, конъюнктивит, кератоконъюнктивит,
10 дней, выражен астенический, астено-вегетатив- атипичная пневмония.
ный синдром. При гипертоксическом гриппе на- Коронавирусная инфекция. Слабость, головная
чало острейшее: сильная головная боль, головок- боль, озноб, чихание, ринит с массивной ринореей.
ружение, тошнота, рвота, температура до 40-41°С. У детей - ларингит, бронхит. Продолжительность бо-
Геморрагический синдром. Катаральные изменения лезни - 5-7 дней.
отсутствуют. Больной бледен. У многих больных Ротавирусная инфекция. Клиника острого га-
развиваются осложнения. Стертая, субклиничес- строэнтерита в сочетании с ринитом, фарингитом.
кая форма гриппа характеризуется умеренной го- Продолжительность болезни - 5-7 дней.
ловной болью, слабостью, катаральными изменени- Герпетическая инфекция. Лихорадка, лимфа-
ями на 2-5 день болезни. Температура субфебриль- денопатия, местные поражения губ, полости рта,
ная или нормальная. глотки, пищевода. Герпетические пневмонии. Хро-
Лабораторная диагностика. Метод флюоресци- низация с периодическими обострениями после пе-
рующих антител (мазки - отпечатки слизистой носа, реохлаждения, стрессов.
мазки из зева). Меньшее распространение в практи- Микстинфекция. Наиболее часты гриппозно-
ке получили иммуноферментные (иммуноперокси- аденовирусная, парагриппозно-аденовирусная ин-
дазные) методы обнаружения вирусных антигенов, фекция. Патологические проявления моноинфекции
методы гибридизации и полимеразной цепной реак- суммируются. Высокая лихорадка, выраженная ин-
ции обнаружения вирусной нуклеиновой кислоты в токсикация, местные изменения. Более редкие соче-
клетках, полученных из смывов с респираторного тания: грипп, парагрипп; вирусно-микоплазменные
тракта. Серологические реакции - метод парных сы- ассоциации.
вороток. Реакция считается положительной при на-
растании титра антител в парных сыворотках (иссле- ■ Острый ринит при нормальной температуре, от
дование с интервалом в 3 нед.) в 4 раза и более. сутствии интоксикации = риновирусная инфек
Парагрипп. Инкубационный период - 2-7 дней. ция.
Начало болезни постепенное - слабость, головная ■ Фарингит, конъюнктивит, ринит, тонзиллит, реак
боль, заложенность носа, сухой «лающий» кашель, тивный лимфаденит в сочетании с лихорадкой до
осиплость голоса, повышение температуры до суб- 10-14 дней, иногда с «всплесками» лихорадки на
фебрильных или фебрильных цифр. На 2-3 день бо- 2-4 дня = аденовирусная инфекция.
лезни - развернутая картина ринита, фарингита, ла- ■ Ларингит в сочетании с субфебрильной темпера
рингита, иногда в сочетании с диспептическим син- турой, умеренной интоксикацией = парагрипп.
дромом. Продолжительность болезни - 1-3 нед. ■ Трахеобронхит острый, фебрильная лихорадка до
Респираторно-синцитиальная вирусная ин- 6 дней, тяжелая интоксикация, эпидемиологичес
фекция. Ринит, фарингит, умеренные явления общей кий анамнез = грипп.
Острые вирусные инфекции респираторного тракта 37
Бронхит, очаговая пневмония (у 25-30% больных), ному врачом домашнему режиму, попросит врача
умеренная интоксикация, субфебрильная тем- «вылечить в сжатые сроки», будет лечиться очень ак-
пература = респираторно-синцитиальная ин- тивно, но «до первого улучшения».
фекция. Социальный статус определяет стоимостные ха-
рактеристики лекарственных средств, предписанных
пациенту, с учетом коэффициента «стоимость/эффек-
Особенности клиники у пациентов тивность лечения».
различных возрастов
Дифференциальная диагностика
У детей и подростков грипп и другие ОРВИ не-
редко протекают с тяжелым токсикозом (гиперток- • Микоплазменная инфекция. В продроме сла
сические формы), инфекционно-токсическим шоком, бость, утомляемость, сухость, першение в горле, суб
менингеальным синдромом. Из осложнений наибо- фебрильная температура.
лее часты подсвязочный ларингит, рано присоеди- Ведущие симптомы болезни: кашель, боль в гор-
няющаяся бактериальная суперинфекция (ангины, ле, лихорадка. Более чем у половины больных раз-
отиты, параназальные синуситы). вивается пневмония.
У лиц пожилого и старческого возраста в ост- • Брюшной тиф. Пик заболеваемости приходит
ром периоде болезни значительно чаще, чем у моло- ся на лето и осень. Резкая головная боль, постепен
дых, грипп и ОРВИ осложняются отеком легких (кар- но (по дням) нарастающая лихорадка без озноба. От
диогенным и некардиогенным), инфекционно-токси- носительная брадикардия. Явлений фарингита нет.
ческим шоком, геморрагическим синдромом, пнев- Язык утолщен, с отпечатками зубов. Живот вздут, бо-
монией. Эти осложнения - непосредственная причи- лезненен в правой подвздошной области. У части
на летальных исходов от гриппа среди старых лю- больных запоры, у других - поносы в виде «горохо
дей в период пандемий («испанка» 1921 г. - «вели- вого отвара». Лейкопения с относительным лимфо-
кий санитар»). В период реконвалесценции у пожи- цитозом, положительная гемокультура в 1 -ю декаду
лых и старых людей нередко наблюдается выражен-
болезни. После 10-го дня положительная реакция Ви-
ный астенический синдром с адинамией, декомпен-
даля.
сацией мозгового кровотока, снижением мнестичес-
• Геморрагическая лихорадка с почечным синд
ких функций, дезориентацией.
ромом. Эпидемиологический анамнез - пребывание
в лесу. Характерна почечная симптоматика: боль в
Классификация. В формулировке клиническо-
пояснице, олигурия в начальном периоде болезни,
го диагноза дается оценка нозологии, тяжести болез-
сменяющаяся полиурией. Лабораторные показатели
ни (легкое, среднетяжелое, тяжелое состояние), ос-
- микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, гипе
ложнений, фоновых и сопутствующих болезней.
разотемия, креатининемия.
Идентификация природы заболевания возможна пос-
• Менингококковая инфекция. Высокая лихорад
ле лабораторного подтверждения или по клиничес-
ка, ознобы, тяжелая интоксикация. Сильная голов
ким признакам. Учитывая слабую оснащенность ряда
ная боль, ригидность затылочных мышц. Макулез-
вирусологических лабораторий и в связи с этим не-
ная, петехиальная сыпь. Менингококкоцемия может
возможность идентификации всех вирусных инфек-
осложняться острой надпочечниковой недостаточно
ций дыхательных путей, допустимо использование
стью вследствие кровоизлияния в надпочечники.
собирательного понятия ОРВИ - острая респиратор-
Синдром Уотерхауса-Фридрихсена характеризуется
ная вирусная инфекция.
субтотальной петехиальной сыпью, шоком, профуз-
ным поносом.
Примеры формулировки диагноза:
• Скарлатина у взрослых. Лихорадка, ангина,
• Грипп А, среднетяжелое течение.
анантема, точечная розеолезная сыпь с более интен
• ОРВИ (риновирусная инфекция - клиничес
сивным центром. Локализация сыпи - кожа шеи, вер
ки), легкое течение: острый ринит.
хней части туловища, подмышечные впадины, лок
• ОРВИ (аденовирусная инфекция - клиничес
тевые, паховые сгибы, низ живота, внутренние по
ки), средней тяжести: острый тонзиллит (катараль
верхности бедер. Обратное развитие сыпи через 8-
ная ангина), острый фарингит, острый конъюнктивит.
10 дней. Шелушение на шее и лице отрубевидное,
Психологический статус (тип отношения паци-
на туловище и конечностях - пластинчатое.
ента к своему заболеванию - гармоничный, анозо-
гнозический, эргопатический и др.) имеет значение • Корь у взрослых. В начале болезни лихорадка
для выбора программы ведения больного. Пациент с сочетается с ринитом, ларингитом, конъюнктивитом,
анозогнозическим типом отношения к болезни не энантемой, пятнами Филатова. В период высыпаний
будет активно сотрудничать с врачом, однако отклик- новая волна температуры сопровождается розеолез-
нется на предложенную симптоматическую терапию. ной, папулезной сыпью, быстро буреющей, а затем
Эргопат-трудоголик предпочтет работу предписан- пигментированной. Сначала сыпь появляется на
лице, на 2-й день - на туловище, на 3-й - на ногах.
• Дифтерия у взрослых. Токсикогенные корине-
38 Амбулаторная пульмонология
бактерии вызывают местное фибринозное воспале-
ние преимущественно слизистых оболочек рото- и сколько дней; пик заболеваемости в апреле и мае
носоглотки, явления общей интоксикации, пораже- = краснуха.
ние сердечно-сосудистой, нервной, выделительной ■Ринит, ларингит, склерит, конъюнктивит; энантема
систем. При локализованной форме болезнь начина- в виде пятен Филатова-Коплика; лимфаденопатия;
ется остро: боли в горле, повышение температуры экзантема обильная, пятнистопапулезная с неров
до 38-39° С, слабость, головная боль. Миндалины и ными краями; появляется на 4-5-й день болезни
окружающие мягкие ткани, особенно язычок, отеч- вначале на лице, на следующий день на тулови
ны и гиперемированы. На миндалинах серовато-блед- ще и руках, затем - на ногах; через 3-4 дня - бурая
ная пленка, распространяющаяся на мягкое и твер- пигментация, отрубевидное шелушение = корь.
дое небо. На 2-3-и сутки налеты на миндалинах ста- ■Фарингит, ринит, экзантема в виде папул розового
новятся фибринозными, плотными, но легко снима- цвета с быстрой трансформацией в пузырьки, под
ются без кровоточивости подлежащих тканей. В бо- сыхающие через 1-2 дня; сыпь обильная, по все
лее поздние сроки после удаления пленки на повер- му телу, с «подсыпаниями» = ветряная оспа.
хности тканей остаются эрозии. Атипичная (ката- ■Фарингит, конъюнктивит, склерит, гастроэнтерит,
ральная) форма клинически напоминает стрептокок- реже артрит, гепатит; экзантема обильная, точеч
ковую катаральную ангину. Дифтерия гортани в 1-й ные розеолы красного цвета, с исходом в отрубе
стадии сходна с ОРВИ: насморк, боли в горле при видное или пластинчатое шелушение. Эпиданам-
глотании, гиперемия зева, субфебрильная лихорад- нез - употребление воды из открытых водоемов,
ка, на 2-й день «лающий» кашель, потеря звучности немытых овощей, молочных продуктов без терми
голоса, затем стридорозное дыхание. Во избежание ческой обработки = иерсиниоз.
диагностических ошибок при эпидемиологически не-
благополучной ситуации всем больным с ангиной и
ОРВИ с симптомами катаральной ангины и ларин-
гита необходима срочная бактериоскопия мазков со
слизистой миндалин и носа, посев на дифтерийную Ведение пациента
палочку.

Календарь инфекционных заболеваний Цель лечения: излечение пациента.


Задачи:
• купирование осложнений;
• этиотропная, патогенетическая, симптомати
ческая терапия;
• реабилитационная терапия.

Неотложные состояния и их купирование


на догоспитальном этапе
• Инфекционно-токсический шок. Критерии:
систолическое артериальное давление ниже 80 мм
рт. ст., олигурия, периферические симптомы (холод
ный липкий пот, бледность, нитевидный пульс).
Лечение. Положение с опущенным головным кон-
цом кровати. Реополиглюкин 400-800 мл внутривенно
■Тонзиллит (катаральный, гнойный), лихорадка, капельно или гемодез 200-400 мл внутривенно капель-
интоксикация, экзантема на 1-2-й день болезни но. Преднизолон 60-150 мг/сут или гидрокортизон 100-
(одновременно появившаяся по всему телу, точеч 300 мг/сут капельно в вену в 250 мл изотонического
ная, розеолезная, розовая, на гиперемированном раствора. Сульфокамфокаин 10% 5 мл в мышцу.
фоне), угасающая через 3-5 дней через этап круп • Отек легких. Причина появления синдрома
нопластинчатого шелушения на ладонях и подош неоднородна: при гипертоксических формах гриппа
вах и отрубевидного - на других участках кожи = отек легких - токсический, но может развиваться и
скарлатина. при фоновой патологии (ишемическая болезнь серд
■Фарингит, конъюнктивит, субфебрилитет, лимфа ца, болезни миокарда, клапанные пороки сердца, ар
денит с преимущественным увеличением затылоч териальная гипертензия и др.).
ных и задних шейных лимфоузлов; с первого дня - Лечение. При нормальном и повышенном артери-
бледно-розовая мелкопятнистая округлая сыпь, альном давлении - лазикс 40-80-120 мг в вену, ингаля-
обильная, вначале на голове; исчезает через не- ции кислорода, антифомсилана, положение с припод-
нятым головным концом кровати. При низком артери-
альном давлении - горизонтальное положение, инга-
Острые вирусные инфекции респираторного тракта

ляции кислорода, антифомсилана, допамин внутривен- Клиника. Кашель с выделением слизисто-гной-


но капельно, 5 мл 4% раствора в 400 мл 5% раствора ной мокроты, одышка смешанного типа, боли в гру-
глюкозы (начиная с 2-11 кап/мин с постепенным по- ди. Физикально: синдром воспалительной инфильт-
вышением до 20 кап/мин), норадреналин 0,1% 1 мл в рации легких, чаще соответствующий проекции на
100 мл изотонического раствора хлорида натрия внут- грудную клетку 9-10-го сегментов правого или лево-
ривенно капельно; после повышения артериального го легкого. Рентгенологически: синдром инфильтра-
давления лазикс в вену в дозе 40-80-120 мг. ции паренхимы легкого. Терапия плановая.
• Отек головного мозга. Возникает как ослож • Параназальные синуситы, отиты вызыва
нение гипертоксических форм гриппа, чаще у боль ются бактериальной инфекцией. Терапия плановая.
ных с черепно-мозговой травмой в анамнезе. Клини
ка: рвота, общее двигательное возбуждение, судоро Организация лечения
ги, дизритмия дыхания. Менингеальные знаки, сла
бая реакция зрачков на свет. Низкие брюшные и сухо • Срочная госпитализация. Гипертоксические
жильные рефлексы. Застойные соски зрительных нер формы гриппа. Грипп и ОРВИ, осложненные отеком
вов. Мозговая кома. Смерть наступает от вклинения легких, инфекционно-токсическим шоком, отеком го
ствола мозга в большое затылочное отверстие. ловного мозга, менингоэнцефалитом, геморрагичес
Лечение. Внутривенное введение 40-80 мг лазик- ким синдромом, массивной острой пневмонией с
са, 8-12 мг дексаметазона или 60-90 мг преднизоло- синдромом острой дыхательной недостаточности.
на, или 100-200 мг растворимого гидрокортизона на Больные госпитализируются специализированными
изотоническом растворе хлорида натрия; внутримы- (реанимационными) бригадами скорой помощи в ин
шечное введение 2-4 мл 0,25% раствора реланиума фекционные больницы, имеющие отделения (блоки)
или 1-2 мл 0,5% раствора галоперидола с 10-15 мл интенсивной терапии.
изотонического раствора хлорида натрия в вену. • Плановая госпитализация. В плановом по-'
• Подсвязочный ларингит. Осиплость голоса, рядке госпитализируются больные с тяжелыми фор
«лающий кашель», затрудненное на вдохе дыхание. мами гриппа и ОРВИ; лица, проживающие в обще
При компенсированном стенозе гортани дыхание глу житиях, одинокие, пожилые, нуждающиеся в уходе.
бокое, небольшое втяжение яремной ямки на вдохе. Больные гриппом и ОРВИ до 5-го дня госпитализи
Обратное развитие симптомов в течение нескольких руются в инфекционные отделения; после 5-го дня
часов. Субкомпенсированный стеноз характеризует (при наличии осложнений со стороны внутренних
ся шумным дыханием с участием вспомогательной органов) - в терапевтические отделения.
мускулатуры, западением на вдохе над- и подклю
чичных ямок, межреберных промежутков. Тахикар Плановая терапия
дия. При декомпенсированном стенозе отмечаются:
возбуждение, «пепельный» цианоз, на вдохе резкое Информация для пациента и его семьи:
втяжение межреберий. Тахикардия, гипотония. • Грипп и ОРВИ - серьезные заболевания, тре
Лечение. При компенсированном стенозе: горя- бующие врачебного наблюдения.
чие ножные ванны, обильное теплое питье, 1-2 мл • Опасность гриппа и ОРВИ состоит в возмож
ности возникновения тяжелых осложнений, требу
1% раствора димедрола внутримышечно; при беспо-
ющих неотложной помощи.
койстве - 2 мл 0,25% раствора реланиума внутримы-
• Грипп и ОРВИ при неадекватной терапии ос
шечно, 10 мл 10% раствора глюконата кальция в вену.
ложняются бактериальной инфекцией, вызывающей
При суб- и декомпенсированном стенозе горта- обострение хронических болезней (бронхита, пие
ни: преднизолон в вену в дозе 60-120 мг, ингаляции лонефрита и др.).
теплого влажного воздуха (над кастрюлей с теплой • Послевирусная астения значительно снижает
водой, вареным картофелем) или ингаляции теплой трудоспособность на длительное время.
дистиллированной воды через ультразвуковой инга- Советы пациенту и его семье:
лятор. Срочная госпитализация! • В семье больного гриппом и ОРВИ должен
• Геморрагический синдром. Носовые, легоч быть установлен противоэпидемический режим: па
ные, почечные, маточные кровотечения. Кровоизли циента желательно изолировать, комнату надо про
яния в головной мозг, субарахноидальные кровоиз ветривать, подвергать влажной уборке утром и вече
лияния. ром.
Лечение. Этамзилат (дицинон) в дозе 2-4 мл • Члены семьи, особенно дети и пожилые люди,
12,5% внутривенно или внутримышечно, викасол в во избежание заражения должны ограничить до ми
дозе 1 -2 мл 2% раствора в мышцу, глюконат кальция нимума контакты с заболевшим.
10% 10 мл в вену, эпсилон-аминокапроновая кисло- • Необходим прием профилактических доз ар-
та внутрь по 100 мл 5% раствора через 4-6 ч. бидола, интерферона, аконита и др. (подробнее см.
• Пневмонии. При их возникновении на 1-3-й раздел «Реабилитационная терапия»).
день болезни они трактуются как вирусные. После • Пациенту рекомендуется постельный режим
3-го дня болезни пневмонии, как правило, вирусно- в течение всего лихорадочного периода и еще 3-4 дня.
бактериальные.
40 Амбулаторная пульмонология
• Диета полноценная, с достаточным количе Интерфероны блокируют репродукцию вируса,
ством витаминов и микроэлементов. синтез вирусспецифических белков, распознавая и
• При отсутствии сердечной недостаточности - нейтрализуя вирусные информационные РНК, не по-
обильное питье (соки, компоты, кисели, чай с липо ражая клеточные РНК. Интерфероны - препараты
вым цветом, малиной, медом). универсального противовирусного действия. Чем вы-
ше доза препарата, чем больше площади эпителия
Медикаментозная терапия дыхательных путей находятся в контакте с препара-
том, тем выше эффект. Поэтому аэрозольные формы
Этиотропная терапия. Далеко не все вирусы яв- интерферона намного эффективнее, чем закапывание
ляются мишенью для химио- и иммунотерапии и, тем в нос.
более, для иммунопрофилактики. В таблице 2 пока- При заложенности носа предварительно закапы-
зано, что это положение, к счастью, не распростра- ваются сосудосуживающие капли - галазолин, сано-
няется на такие частые болезни, как грипп, РС-ви- рин, 5% раствор эфедрина и др. Затем закапываются
русная, аденовирусная, ЦМВ- и герпесвирусная ин- интерферон в обе половины носа по 0,25 мл из со-
фекции. держимого ампулы, куда введены 2 мл кипяченой
Материалы, суммирующие сведения по этио- воды, через каждые 1-2 ч. Более эффективны инга-
тропной и патогенетической терапии гриппа и дру- ляции аэрозоля интерферона в дозе 3000 ЕД через 8-
гих ОРВИ, представлены в таблицах 2 и 3. 12 ч в течение 5-7 дней.
При гриппе А и С эффективен амантадина гид- Показания к введению противовирусного им-
рохлорид (ремантадин) по 100 мг 3 раза в день в муноглобулина: токсические формы гриппа, синд-
капсулах, таблетках, в виде сиропа в течение 3-5 дней. ром крупа, гриппозные пневмонии.
Виразол обладает более широким спектром дей- Показания к неспецифической иммунотера-
ствия (вирусы гриппа, PC-вирусы, аденовирусы), на- пии: грипп и ОРВИ с тяжелым течением, гриппоз-
значается в ингаляциях через 6-8 ч, 3-5 дней. Адено- ные пневмонии с низким содержанием в крови IgJ.
вирусная инфекция поддается лечению бонафтоном Противогриппозный γ-глобулин вводится внут-
или алпизарином (100 мг через 6-8 ч, 4-7 дней). римышечно по 2-3 мл, сывороточный полиглобулин
по 3-6 мл в течение 2-3 дней.

Особенности этиотропной терапии


при герпесвирусной инфекции
Герпесвирусная инфекция поражает практи-
чески 100% популяции. Многие люди инфицирова-
ны несколькими серовариантами. При дисфункции
иммунной системы, индуцированной переохлажде-
нием, стрессом и др., иммунный ответ на герпесви-
русную инфекцию становится неадекватным, специ-
фический иммунодефицит создает условия для ак-
тивной репродукции герпесвирусов, поражающих
новые плацдармы. Заболевание приобретает харак-
тер рецидивирующего.
Противосептические химиопрепараты избира-
тельно действуют на инфицированные вирусами
клетки, безопасны при многократном и длительном
применении, поскольку не дают общего цитопати-
ческого эффекта.
Ацикловир («Зовиракс» фирмы «Wellcome»).
Показания: острые и рецидивирующие герпесвирус-
ные инфекции кожи и слизистых, а также внутрен-
них органов, нервной системы; профилактика гер-
Арбидол (таблетки по 100 мг) назначается взрос- песвирусных инфекций у лиц с иммунодефицита-
лым, не имеющим тяжелой фоновой патологии серд- ми любого происхождения. При опоясывающем гер-
ца, печени, почек, по 2 табл. через 6 ч до еды в тече- песе назначается внутрь по 1 табл. (800 мг) 5 раз в
ние 3 дней. день в течение недели. При генитальном герпесе
Индукцию вируса блокируют большие дозы (до используются таблетки: при первичной инфекции
2-3 r/сут) аскорбиновой кислоты, 3-5 дней. Во избе- -по 200 мг 5 раз в день (5 дней), при рецидивах - по
жание образования эрозий желудка таблетки или по- 400 мг 2 раза в день (5-7 дней). При герпесе каймы
рошок аскорбиновой кислоты следует растворять в не- губ, крыльев носа используется кожный крем 5 раз в
большом объеме теплой воды или чая без сахара. день (5-7 дней). При герпетическом кератите глаз-
Острые вирусные инфекции респираторного тракта 41
42
Амбулаторная пульмонология
ная мазь закладывается под веки 5 раз в день в ост- Лемон колдрекс паудерс выпускается в пакетиках,
рый период болезни и не менее 3 дней в период за- содержимое которых растворяется в горячей воде.
живления эрозии. Назначается по 1 пакетику 4 раза в день. Блекка-
рант колдрекс паудерс содержит экстракт черной
Патогенетическая терапия гриппа и ОРВИ смородины, назначается по той же методике.
Колдакт (колгейт) назначается взрослым по
Ингибиторы протеолиза. Вирус активирует си- 1 капе, утром и вечером, детям до 6 лет - по 1/2 ч. л.
стемы протеолиза хозяина, это способствует генера- 3 раза в день, детям старше 6 лет - по 1 ч. л. 3 раза в
лизации инфекционного процесса, утяжеляет его те- день.
чение. Ингибиторы протеолиза разрывают этот «по- Дрилл-ринит (Drill rhinites). 1 капсула содержит
рочный круг», при раннем назначении предотвраща- 120 мг псевдоэфедрина хлор гидрата. Механизм дей-
ют его формирование. ствия. Симпатомиметик. Суживает сосуды и суще-
Препараты этой группы обладают также прямой ственно уменьшает отечность слизистых; снижает
антивирусной активностью. Клинически это прояв- явления заложенности носа. По сравнению с эфед-
ляется укорочением периода гипертермии, токсико- рином в значительно меньшей степени вызывает та-
за катаральных явлений, уменьшением количества хикардию и повышает артериальное давление, в
осложнений. меньшей степени стимулирует центральную нервную
К синтетическим ингибиторам протеолиза отно- систему. Противопоказан детям до 12 лет, в периоды
сятся: трасилол, контрикал, цалол, эпсилон-амино- беременности и лактации, при аллергии на псевдо-
капроновая кислота, амбен (памба). Преимуществом эфедрин. Несовместим с ингибиторами МАО. Отно-
последних двух препаратов является возможность их сительные противопоказания: стенокардия, гипер-
перорального применения. тензия, тиреотоксикоз, аденома предстательной же-
Эпсилон-аминокапроновая кислота назначает- лезы. Способ применения: желатиновую капсулу
ся внутрь по 100 мл 5% раствора через 4 ч, в течение проглатывают, не разжевывая, и запивают стаканом
3-5 дней. Памба в таблетках - по 250 мг через 6-8 ч, воды. Средняя доза -1 капсула 2 раза в день (утром и
3-5 дней, или внутримышечно - по 50 мг (5 мл 1% вечером). Продолжительность действия одной кап-
раствора) через 12 ч. Оба препарата противопоказа- сулы - от 8 до 12 ч. Как правило, длительность лече-
ны в 1-м триместре беременности, при хронической ния не более 5 дней.
почечной недостаточности.
Дрилл-фариигит (Drill Maux de gorge). Пастил-
ки: рекомендуется медленно сосать пастилку без раз-
Симптоматическая терапия гриппа и ОРВИ жевывания. Взрослым - 1 пастилка 4 раза в день с
интервалом не менее 2 ч; детям старше 6 лет - 1 па-
Хорошо снимает интоксикацию, головную боль,
стилка 2-3 раза в день с интервалом не менее 4 ч,
снижает температуру и укорачивает лихорадочный
до 5 дней. Аэрозоль: взрослым - от 1 до 6 ингаля-
период болезни при гриппе и ОРВИ комплексный
ций в день; детям старше 12 лет - от 1 до 3 ингаля-
препарат «антигриппин» (ацетилсалициловая кисло-
ций в день, до 5 дней.
та 500 мг, димедрол 20 мг, рутин 20 мг, лактат каль-
Рациональные сочетания: этиотропный препа-
ция 100 мг, аскорбиновая кислота 300 мг). Средняя
рат + симптоматическое средство; патогенетический
доза - 3 порошка в день в течение 3-5 дней.
препарат + симптоматическое средство.
Парацетамол, таблетки по 500 мг, флаконы по
При необходимости лечения фоновой патоло-
100 мл (3 г действующего вещества). Препарат об-
гии надо учитывать, что ряд препаратов обладают
ладает болеутоляющим, жаропонижающим и сла-
свойствами индукторов эндогенного интерферона.
бым противовоспалительным действием, что свя-
Это теофиллин, эуфиллин, дипиридамол, кофеин, па-
зано с его влиянием на центр терморегуляции в ги-
паверин, но-шпа, дибазол, кордарон. Если пациент
поталамусе и способностью ингибировать синтез
болеет гриппом или другими ОРВИ и имеет фоно-
простагландинов. Анальгетическое действие Пара-
вые болезни, при наличии показаний следует исполь-
цетамола проявляется в увеличении порога болевой
зовать один из перечисленных препаратов.
чувствительности. Назначается по 500 мг 4 раза в
Гомеопатические методы. Темноглазым сангви-
день. В детской практике: детям до 1 года в виде ра-
никам, темноволосым, мускулистым помогает Асо-
створа по 2 мл 3-4 раза в день, детям от 1 до 3 лет
nitum napellus ДЗ, Д5, Д12 через каждые 30 мин при
-по 4 мл 3-4 раза в день, детям старше 3 лет - по 6
появлении пота. Крепким, сухощавым, энергичным,
мл 3-4 раза в день. Побочные явления редки:
добросовестным, раздражительным назначается
тошнота, эпигастральные боли, кожные сыпи,
Brionia в виде тинктуры ДЗ. При выраженной инток-
анемия, тром-боцитопения.
сикации с «отупением», тяжестью в веках показан
Парацетамолсодержащие препараты.
Gelsemium sempervirens ДЗ, 3 или Bartisia ДЗ, 3. Если
Колдрекс содержит 500 мг парацетамола, 5 мг
болезнь начинается постепенно, выбирается Rhus ДЗ,
фенилэфрина гидрохлорида, 25 мг кофеина, 20 мг
3, 6, при суставных болях - Eugatorium ДЗ, 3, 6, 12.
терпингидрата и 30 мг витамина С. Назначается
Фарингит, ларингит, трахеит уступают Jodum ДЗ,
взрослым по 2 табл. 4 раза в день до выздоровления.
3, при трудноотделяемой скудной мокроте показан
Острые вирусные инфекции респираторного тракта 43
Antimonium tartaricum 6, при сухом надсадном каш- Лечение бактериальной суперинфекции
ле - Causticum 3, 6, при сухом кашле с «першением»
в горле - Ammonium bromatum ДЗ, Д6, при «лающем» Аллопатические методы* При бактериальных
кашле - Stincta ДЗ, Д6. Если мокрота хорошо отде- фарингитах, тонзиллитах, ларингитах, трахеитах,
ляется, назначается Belladonna ДЗ или Rumex 2, 3. бронхитах предпочтительны местные методы.
Belladonna хорошо сочетается с Ipecacuanha, Aconi- Аэрозоль «Биопарокс» назначается по 4 вдоха через
tum, Brionia, Arsenicum. Комплексный гомеопатичес- 4 ч, до 7-10 дней. Можно воспользоваться класси-
кий препарат «Афлубин» фирмы «Рихард Биттнер» ческими методами антибиотикотерапии (пеницилли-
содержит генциану, аконит, брионию, фосфорнокис- ны, макролиды и др.).
лое железо, сакролактовую кислоту. Назначается по При фарингите, ларингите с бактериальной су-
10-20 капель в столовой ложке воды, вначале через перинфекцией можно назначать ингаляции аэрозо-
30 мин, затем через 1 ч до улучшения, в последую- ля, в состав которого входят стрептомицин, эфедрин,
щем 3-4 раза в день до выздоровления. гидрокортизон 1 раз в день в течение 5-7 дней, затем
Инфлюцид (Influcid), комбинированный препа- масляные ингаляции 1 раз в день (5-7 дней).
рат в таблетках по 250 мг, капли во флаконах по 30 и Гомеопатические методы. При симптоматике
100 мл. Содержит аконит, гельземин, ипекакуану, тонзиллита - Тонзилотрен (Tonsilotren), таблетки
фосфор, брионию, эупаториум. В острых случаях на- по 250 мг. Содержит атропин, гепарсульфур, кали-
значается по 1 табл. (10 кап.) через 30 мин - 1 ч , че- ум бихромикум, силицея, меркуриус Бийодатус. В
рез 12 ч - по 1-2 табл. (10-20 кап.) 3-4 раза в день до острых случаях по 1-2 табл. каждый час в течение
выздоровления. В период эпидемий для профилак- 1-2 сут. до улучшения, далее по 1-2 табл. 3 раза в
тики болезни - по 1-2 табл. (10-20 кап.) 3 раза в день. день до выздоровления. Побочные эффекты: повы-
Инфлюцид-1 содержит зверобой, дамиану, каль- шенное слюноотделение.
карея йодатум. Назначается сублингвально по 4 кап. При симптоматике параназального синусита
на прием через 2 ч (3 дня); в последующие 4 дня по -Циннабсин (Cinnabsin), таблетки по 250 мг под
4 кап. 4 раза в день; затем по 4 кап. утром и вечером язык. Содержит циннабарис, гидрастик, калиум
до 2 нед. бихромикум, эхинацею, бариум хлоратум.
Детям назначается Беби-инфлюцид-1 по 2 кап. Назначается в острых случаях по 1 табл. каждый
до еды через 1 ч (2 дня); по 2 кап. до еды через 2 ч час до улучшения, затем по 1-2 табл. 3 раза в день
(2 дня); по 2 кап. 3 раза в день (3 дня). Перед упот- до выздоровления.
реблением Инфлюцида-1 и Беби-инфлюцида-1 фла- При фарингите, ларингите показан Ларипронт
коны необходимо встряхнуть! (Laripront), лизоцим. Назначается по 1 табл. через
Флу (Flu), подъязычные таблетки, содержащие Ас. 2 ч, рассасывать во рту.
carbolicum, Sticta pulmonaria, Triosteum perfolatum, Симптоматическая фитотерапия. При явле-
Aviare, Influenzium. Назначается по 1 табл. под язык ниях фарингита - полоскание раствором борной кис-
каждые 15 мин в течение часа, затем по 1 табл. каж- лоты (1 ч. л. на стакан теплой воды), 3-4 раза в день,
дые 30 мин - 2 ч, в дальнейшем по 1 табл. 3-4 раза в или слаборозовым раствором марганцевокислого
день до выздоровления. калия, или настоями шалфея, ромашки, эвкалипта,
Гомотоксикологические методы. Грипп-Хель календулы. Внутрь рекомендуются морковный сок
(Gripp-Heel) по 1 табл. под язык через каждые с медом в соотношении 1:1, или редька с медом 1:1,
15 мин, затем по 1 табл. 3 раза в день; в инъекциях или луковый сок с медом 1:1 по 1 ч. л. 3-4 раза в
в остром периоде ежедневно по 1,1 мл, затем по 1,1 мл день. Геделикс (Gedelix) капли, Hedera helix; Геде-
1-3 раза в нед. ликс сироп. Назначается по 25-30 кап. 3 раза в день,
Местная терапия: Euphorbium compositum S сироп - по 5 мл 3 раза в день.
(капли в нос), свечи Viburcol при высокой лихорад- Особенности лечения гриппа и ОРВИ у бере-
ке. Симптоматическая терапия: Aconitum-Homac- менных. Не применяются ремантадин, арбидол.
corol при выраженном фарингите, Naso-Heel в кап- Можно использовать интерферон, γ-глобулины, ас-
лях при рините, синусите, Tartephedreel в каплях при корбиновую кислоту, парацетамол. При возникнове-
ларингите, трахеобронхите. Eucalyptus-injeel forte нии бактериальных осложнений запрещается приме-
no 1,1 мл ежедневно или в виде «питьевых ампул» нение сульфаниламидов, триметоприма. Можно на-
(содержимое ампулы на стакан воды, выпить в значать пенициллины, цефалоспорины, биопарокс.
течение дня) - при фарингите, ларингите, трахеите; Особенности ведения пациентов пожилого и
Rupato-rium perfollatum-injeel forte S по той же старческого возраста. Желательно назначение γ-гло-
методике (грипп, ОРВИ с болями в мышцах булинов, полиглобулинов, интерферона. При сопут-
конечностей); Rupatorium-injeel forte S (при ОРВИ, ствующей хронической бронхолегочной патологии с
рините, синусите, евстахиите) по той же методике; первого дня болезни назначаются антибиотики груп-
Farfara-injeel forte по той же методике (при ОРВИ с пы пенициллина или макролиды. Симптоматическая
упорным сухим кашлем); Kalium chloratum-injeel терапия: витамины, сосудистые аналептики. В ходе
forte по той же методике (при евстахиите). лечения обязателен контроль диуреза (опасность де-
компенсации при латентной хронической почечной
недостаточности!).
44 Амбулаторная пульмонология
Экспертиза временной нетрудоспособности. При остаточных явлениях ларингита, несмы-
При гриппе и ОРВИ с легким течением пациент не- кании связок назначается:
трудоспособен 5-7 дней, при среднетяжелом течении T-rae Strychni
болезни - до 10-11 дней, при тяжелом течении и ги- T-rae Valerianae aa 10,0 г
пертоксических формах гриппа - до 30-40 дней. Если D.S. По 10 капель 3 раза в день.
грипп с легким течением или ОРВИ осложнились
пневмонией, параназальным синуситом, либо в ис- Ведение пациентов, часто болеющих
ходе вирусной инфекции обострились хронические гриппом и ОРВИ (3 раза в год и более)
заболевания (пиелонефрит, бронхит и др.), сроки
нетрудоспособности определяются тяжестью тече- Необходимо иммунологическое обследование
ния этих заболеваний и степенью декомпенсации -скрининг 1-го уровня с определением: общего
функции органов. количества Т-лимфоцитов (СД 3), субпопуляции Т-
лим-фоцитов, общего количества В-лимфоцитов (СД
Реабилитационная терапия 22), иммуноглобулинов классов J, А, М, активности
фагоцитоза, фагоцитарного показателя, теста с
Критерии диагноза послевирусная астения: нитро-синим тетразолием, циркулирующих
• нарушения памяти, внимания; иммунных комплексов, комплемента и его
• признаки хронического фарингита; компонентов. При выявлении иммунодефицита
• болезненные шейные лимфатические узлы; целесообразна иммунокор-ригирующая терапия
• полиартралгии; одним из препаратов: арбидол, тактивин,
• «новая» для больного головная боль; рибомунил, эхинацин, полиоксидоний, нуклеинат
• «неосвежающий» сон; натрия (в гериатрии). Синдром хронической
• усталость, недомогание после физической на усталости (послевирусной астении) у этих больных
грузки. протекает легче после лечения кемантаном, эхи-
Все эти симптомы сохраняются до 6 мес. В нацином, тактивином с последующим назначением
лечении послевирусной астении используются В-активина (миелопида).
витамины, микроэлементы, иммуномодуляторы,
ацетилкарнитин, антидепрессанты, иглорефлексоте- Иммунореабилитация
рапия, психологическая коррекция, симптоматичес-
кие средства (парацетамол, нестероидные противо- Лицам, часто болеющим гриппом и ОРВИ (3 раза
воспалительные препараты и др.). в год и чаще) показано назначение одного из следу-
При синдроме послевирусной астении эффектив- ющих препаратов: арбидол, тактивин, нуклеинат нат-
ны кемантан, арбидол, эхинацин. рия (особенно в гериатрии), эхинацин, полиоксидо-
Кемантан нормализует гуморальный и стиму- ний.
лирует клеточный иммунитет, механизмы противо- Арбидол - стимулятор клеточного иммунитета,
вирусной защиты, является мягким психостимуля- активизирует фагоцитоз макрофагами, индуцирует
тором. Назначается в дозе 200 мг 3 раза в день после синтез интерферона. Назначается по 200 мг (2 табл.)
еды (10-14 дней); после перерыва в 2 недели - по- 3 раза в день, затем по 2 табл. 1 раз в нед. в течение
вторный курс (способы применения арбидола, эхи- 3-4 нед.
нацина - см. «Иммунореабилитация»). Тактивин стимулирует созревание, пролифера-
Из гомеопатических средств при «слабости, ис- цию, дифференцировку Т-лимфоцитов. Назначается
черпании жизненных соков» назначается China Д2, по 1 мл 0,01% раствора под кожу 1 раз в день в тече-
6, 12. Светлокожие, пухлые, «сырые» субъекты, чье ние 5 дней, затем в той же дозе 1 раз в нед. в течение
самочувствие ухудшается в полнолуние, с экссуда- 4-х нед., затем в той же дозе в течение 5-ти первых
тивным диатезом в анамнезе, реже болеют ОРВИ при дней каждого месяца (около полугода).
приеме конституционального препарата Calcarla Нуклеинат натрия способствует увеличению
сагЬошсаДЗ, Д6, 12,30. продукции иммуноглобулинов, интерферона, лизо-
При остаточных явлениях фарингита облег- цима, других факторов неспецифической резистент-
чение наступает от полоскания горла составом: ности, повышает количество функционирующих
Natrii hydrocarbonatis Natrii tetraborici aa 2,0 г лимфоцитов. Назначается по 1 табл. (300 мг) 3 раза
Glycerini 8,0 г Aq. Menthae 120,0 мл Aq. Lestillatae в день в течение 20 дней (ежеквартально).
ad 250,0 мл M.D.S. для полоскания горла через 4-6 Эхинацин - сок рудбекии красной. Стимули-
ч. рует неспецифическую защиту; последующие им-
мунологические эффекты - нарастание Т-лимфо-
цитов в крови, увеличение продукции цитокинов,
ускорение дифференцировки В-клеток. Восстанав-
ливает активность естественных киллеров, стиму-
лируя противовирусный иммунитет. Назначается
по 40 кап. 3 раза в день, до 8 нед. Через 1 мес. курс
можно повторить.
Острые вирусные инфекции респираторного тракта 45
Полиоксидоний является поликлональным сти- зия для инъекций, ампулы, 0,5 мл. Ежегодная вакци-
мулятором лимфоцитов. Назначается в виде инъек- нация, проводимая осенью, - 1 инъекция, 0,5 мл.
ций в дозе 6-12 мг 1 раз в нед., 4-8 нед. Программа воспитания включает правильный
образ жизни; рациональное питание с достаточным
Профилактика содержанием протекторов слизистых оболочек - ви-
таминов А, Д, Е, К; исключение дистрессов (они сни-
В период эпидемий можно рассчитывать на сни- жают уровень иммунитета).
жение вероятности заболевания при приеме арбидо- Жителям экологически неблагополучных реги-
ла в дозе 3 мг/кг массы тела 3 раза в неделю (поне- онов показан длительный, многомесячный прием
дельник - среда - пятница), 1 раз в день. профилактических доз экстракта расторопши (Extr.
В очагах гриппа и ОРВИ при закапывании в каж- Silybum marianum), по 1 ч. л. в 1/4 стакана воды 3 раза
дый носовой ход по 0,25 мл интерферона 2 раза в в день (Ф.Н. Гильмиярова, В.М. Радомская). Гоме-
сутки в течение всего контакта вероятность заболе- опатическое средство «Око» содержит цветы и тра-
вания достоверно снижается. Аналогичный эффект ву барбариса (Berberis), розу, жень-шень, календу-
может быть получен при ежедневном однократном лу, дамиану, зверобой в делениях 300С, приготов-
приеме Aconitum 6, 12 по 6-7 крупинок, Brionia 6, 12 ленных с помощью классических гомеопатических
в той же дозе (рассасывать в полости рта). методов. Назначается по одной крупинке до завт-
Для профилактики гриппа используется Вакси- рака, длительно.
грип (Purified inactivated inflnenza vaccine), суспен-
46 Амбулаторная пульмонология
Пневмонии
(шифр J 18)
Определение. Пневмония - острый неспецифи- шествия (поездки в поездах, перелеты в самолетах,
ческий инфекционный воспалительный процесс с по- проживание в гостиницах).
ражением нижних дыхательных путей, диагности- Патогенез. Патологическая анатомия. Пневмо-
ческим критерием которого является синдром вос- ния - это патологический процесс, возникающий
палительной инфильтрации легочной ткани, верифи- вследствие прорыва защитных механизмов кондук-
цированный рентгеновскими методами. тивной (аэродинамический фильтр, мукоцилиарный
Статистика. В амбулаторной практике на долю клиренс, лизоцим, комплемент, интерферон, ингиби-
острых вирусных и бактериальных поражений рес- торы протеаз) и переходной (лизоцим, нейтрофилы,
пираторного тракта приходится 25% всех обраще- альвеолярные макрофаги) зоны. Последовательность
ний пациентов, из них около 1% - больные пневмо- событий в респираторной зоне: адгезия микробов,
ниями. В Соединенном Королевстве Великобрита- хемотаксис, колонизация, инвазия в эпителиальные
нии и Северной Ирландии пневмониями болеют клетки, продукция токсинов. Эндотоксинообразую-
ежегодно 750 тыс. человек на 50 млн. населения, в щие возбудители (Str. pneumoniae, Klebsiella и др.)
США - 3 млн. человек на 260 млн. населения. Если поражают альвеолярно-капиллярную мембрану. Эк-
эти данные перенести на население России, ежегод- зотоксинообразующие бактерии (стафило-, стрепто-
но пневмонией болеют около 1,7 млн. человек. Чаще кокки) индуцируют очаговое гнойное воспаление с
пневмонии поражают людей в северных регионах гнойным расплавлением ткани легкого в центре вос-
России, в зимнее время. палительного фокуса. При атипичных пневмониях
Этиология. По сводным статистическим дан- (микоплазма, орнитоз, некоторые вирусы) воспали-
ным, распространенность возбудителей пневмонии та- тельный процесс начинается с интерстициальной
кова: Str. pneumoniae - 32-34%, Micopeasma ткани легкого. При гриппе цитопатогенный эффект
pneumoniae - 18-20%, вирусы гриппа и ОРВИ - 6-8%, вируса приводит к геморрагическому трахеобронхиту
Haemophilus inflnenzae - 6-8%, Chlamydia psitlaci - 3- с присоединением бактериальной суперинфекции и
4%, Legionella pneumoniae - 2-3%, Klebsiella - 2-3%, распространением воспалительного процесса на ле-
патогенные штаммы стафило- и стрептококка - 0,5- гочную паренхиму.
1%. В каждом третьем случае этиологию пневмонии Последующая эволюция воспалительного про-
установить не удается. цесса при пневмониях соответствует общепатоло-
Факторы риска. Возраст (дети младших возра- гическим закономерностям (клеточные кооперации
стных групп, люди пожилого и старческого возрас- с их сменой, рассасыванием инфильтрата, восста-
та). Курение. Злоупотребление алкоголем. Фоновая новлением структуры легочной паренхимы). С кли-
патология (хронические болезни легких, сердца, по- нических позиций важно, что анатомическое вос-
чек, желудочно-кишечного тракта, органная недоста- становление наступает через 2-3 мес, а функцио-
точность - дыхательная, сердечная, почечная, пече- нальное и иммунологическое - через 4-6 мес. от на-
ночноклеточная). Врожденные и приобретенные им- чала болезни.
мунодефицитные состояния. Переохлаждение. Путе-
Пневмонии 47
Клиника. Пневмококковая пневмония характе- менения перкуторного тона). Лейкоцитоз умеренный,
ризуется продуктивным кашлем, болью в груди, СОЭ может значительно увеличиваться. Характерно
одышкой, лихорадкой. В первые 2 дня наблюдают- раннее осложнение экссудативным плевритом (у 30-
ся: ослабленное дыхание, крепитация, шум трения 50% больных).
плевры над зоной поражения. В последующие дни Пневмония, вызванная синегнойной палочкой,
-укорочение перкуторного тона, бронхиальное, характеризуется острым началом и тяжелым течени-
брон-хо-везикулярное или ослабленное дыхание, ем. По наблюдениям И.П. Замотаева, по физикаль-
мелкопузырчатые звучные влажные хрипы, усиление ным и рентгенологическим данным, такие пневмо-
брон-хофонии. В период разрешения - притупленно- нии имеют склонность к распространению инфиль-
тим-панический, затем легочный перкуторный тон, трации на другие сегменты, к ранним осложнениям
дыхание бронхо-везикулярное, затем везикулярное, в виде абсцедирования и плевральной экссудации.
крепитация. Клебсиелла-пневмония. Чаще болеют мужчины-
Кровь. Умеренный лейкоцитоз. Увеличение СОЭ, алкоголики, страдающие хроническим гнойным
фибриногена. Мокрота: лейкоциты, эритроциты, бронхитом. Болезнь развивается внезапно, лихорад-
фибрин. Рентгенограммы. Инфильтрация легочной ка постоянная или ремиттирующая. Мокроты немно-
ткани, лобарное или полисегментарное поражение го, она вязкая, трудноотделяемая, содержащая крас-
без явлений перибронхита. новатые включения или включения типа «черносмо-
Стафилококковые пневмонии могут быть пер- родинового желе». В мокроте - эластические волок-
вичными (бронхогенными) и вторичными (при сеп- на, грамотрицательные палочки. Физикальные дан-
сисе). Бронхогенная стафилококковая пневмония ные скудные, количество влажных хрипов невелико.
начинается, как правило, остро. Первые симптомы: Излюбленная локализация - верхняя доля правого
высокая лихорадка, затемнение сознания, сухой ка- легкого. Рентгенологически: выраженная тень пнев-
шель, давящие боли в груди, одышка, кровохарка- монической инфильтрации, с участками просветле-
нье. Физикальная симптоматика в этот период ха- ния, реакцией корня легкого и плевры. Течение бо-
рактеризуется укорочением перкуторного тона, ос- лезни затяжное, в исходе развивается очаговый пнев-
лабленным дыханием и влажными мелкопузырча- москлероз.
тыми хрипами. Рентгенологически в эти дни выяв- Пневмония, вызванная гемофильной палочкой
ляются обширные фокусы инфильтрации легочной (палочкой Пфейфера). Чаще развивается на фоне
ткани. В крови - лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. На гнойного бронхита или ОРВИ. Клинически харак-
5-7-й день сохраняются: лихорадка (чаще гектичес- терна новая волна лихорадки, появление фокуса
кого типа), ознобы, поты, появляется кашель с вы- влажных хрипов, лейкоцитоза, высоких цифр СОЭ.
делением гнойной мокроты. Рентгенологически на Рентгенологически пневмония 1-2 сегментарная,
фоне инфильтрации легочной ткани выявляются однако может осложняться плевритом, перикарди-
полости, вначале «сухие», затем с уровнем жидко- том, менингитом, сепсисом.
сти. Очень характерна изменчивость, динамичность Гриппозные пневмонии в чистом виде встреча-
рентгеновской картины при исследовании через 1- ются редко. Они характеризуются сочетанием симп-
2 дня. Полости распада могут достигать больших томов гриппа (головные боли с типичной локализа-
размеров, это приводит к изменению физикальной цией в области лба, глазных яблок, надбровных дуг,
симптоматики - появлению тимпанического тона головокружение, ломота во всем теле, носовые кро-
при перкуссии, бронхиального (амфорического) вотечения) и пневмонии со скудной физикальной
дыхания и крупно- и среднепузырчатых влажных симптоматикой. Во время эпидемии гриппа, вызван-
звучных хрипов, резкому усилению бронхофонии, ной вирусом А2, фокус локализуется чаще в нижних
достигающей степени пекторилоквии. Выражены долях, 9-10-м сегментах правого легкого. Изменения
лейкоцитоз, увеличение СОЭ (до 50-70 мм/ч), не- периферической крови: лейкопения либо небольшой
редка анемия. Из осложнений наиболее часто воз- лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы вле-
никает пиопневмоторакс. В дебюте гематогенной во с нейтрофилезом, несколько увеличенная СОЭ.
стафилококковой пневмонии клинику болезни оп- Вследствие интоксикации возможны небольшая про-
ределяет основной очаг, инфильтрат в легком про- теинурия, микрогематурия. Рентгенологическая кар-
текает как «обычная» очаговая пневмония. Стафи- тина характеризуется наличием нежных инфильтра-
лококковая деструкция легких у этих больных име- тов с нечеткими контурами. Для гриппозных пнев-
ет типичную клиническую картину, во многом сход- моний характерна тенденция к быстрому обратному
ную с описанной выше - ознобы, кашель, одышка и развитию. Имеются указания, что пневмонии, выз-
др. В посеве мокроты и крови - патогенный стафи- ванные вирусом гриппа В, протекают легче, чем выз-
лококк. Из осложнений наиболее актуальны пиоп- ванные вирусом А2. При первых поражение легких
невмоторакс, легочные кровотечения. протекает по типу мелкоочаговых либо интерстици-
Стрептококковые пневмонии. Начало болезни альных.
острое, с озноба, гипертермии, сухого кашля. Физи- Аденовирусные пневмонии характеризуются со-
кальная симптоматика скудная, трудноуловимая (ос- четанием симптомов вирусной инфекции и пневмо-
лабленное или жесткое дыхание, неубедительные из- нии. Симптомы аденовирусной инфекции: бурное,
48 Амбулаторная пульмонология
острое начало, высокая лихорадка, головная боль с правильного типа может сохраняться длительно, до
преимущественной локализацией в лобно-височной, 40 дней. Лейкоцитоза, как правило, не бывает, одна-
затылочной областях, тошнота, рвота, головокруже- ко СОЭ значительно увеличена. Рентгенологически:
ние, боли в горле (тонзиллит!) и регионарный лим- инфильтрация легочной ткани чаще по типу мелко-
фаденит, ринит, конъюнктивит. Клиника аденовирус- очаговой - атипичная пневмония.
ной пневмонии сходна с описанной выше клиникой Пневмония при хламидиозе. В дебюте болезни
гриппозной пневмонии. Изменения периферической цефалгии, миалгии, высокая лихорадка без озноба.
крови и мочи идентичны описанным выше. Рентге- Физикальные изменения в легких скудные, можно
нологическая картина выявляет тень инфильтрата, выявить фокус ослабленного дыхания, сухих хрипов.
чаще гомогенную, и расширение тени корней легких. Лейкоцитоза, как правило, не бывает. Рентгенологи-
Респираторно-синцитиальные вирусные пнев- ческие изменения соответствуют «интерстициаль-
монии. Их характерной особенностью является воз- ным» поражениям. Течение болезни нередко затяж-
никновение на фоне симптомов вирусной инфекции, ное.
имеющей клинику желудочно-кишечного расстрой- Верификация микоплазменной и хламидиозной
ства (боли в животе, жидкий стул, субфебрильная природы процесса возможна при серийном сероло-
температура). Изменения крови неспецифичны, ана- гическом исследовании (метод парных сывороток).
логичны описанным выше. Рентгенологически про- Пневмония при легионеллезе. Клиника легио-
цесс может быть как крупно-, так и мелкоочаговым. неллеза характеризуется тяжелой острой пневмони-
Специфическим симптомом парагриппозной ей, чаще лобарной, острым альвеолитом, которые мо-
инфекции являются выраженные проявления ларин- гут сочетаться с гломерулонефритом, панкреатитом,
гита (осиплость и изменение тембра голоса вплоть энтеритом, энцефалопатией. Пневмония при легио-
до афонии). Рентгенологические изменения в легких неллезе часто осложняется инфекционно-токсичес-
чаще по типу мелкоочаговых, поражается преиму- ким шоком, отеком легких, пара- и метапневмони-
щественно правое легкое, его нижнезадние и внут- ческим плевритом, деструктивным пневмонитом. В
ренние сегменты. соответствии с критериями Американской медицин-
Вирусно-бактериальные пневмонии. Если ви- ской ассоциации эти пневмонии отличаются от дру-
русные пневмонии, как правило, возникают в пер- гих пневмоний с тяжелым течением продромальным
вые 3 дня заболевания гриппом или другой вирус- периодом (лихорадка, озноб, миалгии, понос), лабо-
ной инфекцией, то вирусно-бактериальная пневмо- раторными сдвигами (лимфоцитопения, гипонатри-
ния (присоединение бактериальной инфекции к ви- емия). Диагностика легионеллеза основывается на
русной) возникает в период реконвалесценции от выявлении специфических антител в сыворотке кро-
вирусной инфекции. У больных повышается темпе- ви больных методом непрямой иммунофлюоресцен-
ратура, вновь появляется кашель, но не сухой, а с ции; обнаружении бактерий в аутопсийном материа-
выделением небольшого количества мокроты. Со ле, мокроте, бронхиальных смывах методом прямой
стороны легких выявляются те или иные симптомы, иммунофлюоресценции; выделении возбудителя на
свойственные пневмонии. В крови небольшой лей- угольно-дрожжевом агаре или агаре Мюллера-Хин-
коцитоз приходит на смену лейкопении, увеличива- тона из биоптата легочной ткани, аутопсийного ма-
ется СОЭ. Рентгенологически: очаговые тени пре- териала, плевральной жидкости и крови. Для серо-
имущественно нижнедолевой локализации. логической диагностики используют парные сыво-
Кандидозные пневмонии. Их основные вариан- ротки крови, взятой в острую стадию заболевания и
ты: вялотекущая пневмония с частым поражением в период реконвалесценции. Диагностически значи-
плевры, не поддающаяся терапии антибиотиками и мым считается 4-кратное нарастание титров анти-
сульфаниламидами; бронхоспастический синдром на тел в парных сыворотках или однократно высокие
фоне затянувшейся двухсторонней пневмонии; гриб- титры антител 1:128.
ковая пневмония, симулирующая туберкулезный ин- Гипостатическими называют очаговые пнев-
фильтрат; абсцедирующая пневмония либо синдром монии, развивающиеся в легких с явлениями застоя,
бронхоэктазов; псевдотуморозный синдром. Во всех как правило, локализующиеся в нижнезадних отде-
случаях необходимо учитывать анамнез - положи- лах. Они нередки у лиц с заболеваниями сердца (ише-
тельные реакции агглютинации и связывания комп- мическая болезнь, ревматизм и клапанные пороки
лементов с грибковым антигеном при учете нараста- сердца и др.), приведшими к застойной сердечной
ния их титра. недостаточности. Такие же пневмонии возникают у
Микоплазменные пневмонии. Их особенностью лиц пожилого и старческого возраста при гипокине-
является длительное, волнообразное течение, скуд- зии, в послеоперационном периоде. Клиника харак-
ные физикальные данные, как бы идущие вразрез со теризуется вялым, ареактивным течением. На фоне
значительными рентгенологическими изменениями. тяжелого общего состояния нарастают слабость,
Начало болезни постепенное, с симптомом фарин- одышка. Температура, как правило, не повышается.
гита и ларинго-трахеита (саднение в горле, кашель Физикальные изменения легких оценить трудно, т.к.
сухой или с выделением скудной мокроты слизисто- ослабленное везикулярное дыхание и незвучные
го или слизисто-гнойного характера). Лихорадка не- влажные хрипы очень часто выслушиваются у таких
Пневмонии 49
больных и до развития пневмонии. Выявление фи- Haemophilus influenzae, Moraxella catharrhalis, дру-
зикальной патологии, кроме того, затруднено и вслед- гие грамотрицательные микробы, смешанная микро-
ствие трудностей в детальном обследовании сома- флора.
тически ослабленных больных. Реакция крови отсут- 2.2. Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии.
ствует или минимальна, во всяком случае, лейкоци- Возникают не ранее чем через 2 суток после госпи
тоз и увеличение СОЭ не частая находка у таких па- тализации у пациентов блоков интенсивной терапии,
циентов. Методом выбора в распознавании пнев- реанимационных, хирургических, стоматологичес
монии является тщательное рентгенологическое ис- ких, травматологических, педиатрических, терапев
следование. тических отделений. Факторы риска: искусственная
Особенности клиники пневмонии у лиц по- вентиляция легких, наличие трахеостомы, венозные
жилого и старческого возраста. В структуре этио- катетеры, послеоперационный период (торакальная,
логических факторов преобладают стрепто-, стафи- абдоминальная хирургия, урология, гинекология,
лококки, грибы, вирусы, риккетсии. Клинически акушерство), массивная антибиотикотерапия. Основ
нехарактерны: острое начало, озноб, боли в горле, ные возбудители: Pseudomonas auraginosa (синегной-
кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. ная палочка), Staph. aureus, анаэробы, включая не-
Преобладают внелегочные симптомы: нарастание клостридиальную микрофлору, сочетанная грамот
слабости, апатия, анорексия, нарушение сознания, рицательная микрофлора.
дезориентация. В статусе: цианоз кожи и слизис- 2.3. Аспирационные пневмонии у лиц с алкоголь
тых, учащенное поверхностное дыхание; голосовое ной интоксикацией тяжелой степени, алкоголизмом,
дрожание, перкуторный тон меняются редко; наи- эпилепсией с острыми нарушениями мозгового кро
более информативны данные аускультации (в про- вообращения, нарушениями глотания при боковом
екции пораженных сегментов дыхание ослабленное; атрофическом склерозе, дерматомиозите и др.; при
при глубоком дыхании выявляются мелкопузырча- наличии назогастрального зонда. Основные возбу
тые влажные хрипы, иногда крепитация; бронхофо- дители: анаэробы (основная микрофлора ротоглот
ния может быть усиленной). Лабораторные показа- ки), грамотрицательная микрофлора. Высок процент
тели. Лейкоцитоз, как правило, отсутствует. СОЭ абсцедирования.
умеренно увеличена. Рентгенограммы: мелкоочаго- 3. Пневмонии при нарушениях иммунитета
вые, субсегментарные, сегментарные тени воспали- (ВИЧ-инфекция, гемобластозы, миелотоксический
тельной инфильтрации. агронулоцитоз, наркомании). Основные возбудители:
Особенности течения пневмоний на фоне хро- грамотрицательная микрофлора, грибы, пневмоцис-
нического алкоголизма. В остром периоде неред- та, цитомегаловирус, Nocardia.
ки дезориентация, делирий, синдромы дыхательных 4. Пневмонии атипичные. Клинические вари
расстройств, сосудистой и сердечной недостаточно- анты - от «стертого» течения с субфебрилитетом,
сти. Диагностика пневмонии затрудняется в случаях непродуктивным кашлем до тяжелого с выражен
полиорганной алкогольной патологии, когда пневмо- ной интоксикацией. Рентгенологически характери
ния возникает на фоне гепатита или цирроза печени, зуются признаками поражения интерстициальной
панкреатита, энтеропатии, миокардиодистрофии, по- ткани с усилением легочного рисунка. Возбудите
линевропатии. ли: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, Legionella,
Clebsiella, вирус. Возбудители размножаются внут
Классификация пневмоний ри макрофагов, вызывают их гибель. Риск атипич
(Чучалин А.Г., 1996) ных пневмоний возрастает при ослаблении Т-им-
мунитета.
Тип болезни
1. Пневмонии первичные (внебольничные). Этиология. При посеве мокроты выделяется
Так называемая «домашняя пневмония» возникает в причинный микроб. Доказательством бактериальной
замкнутых коллективах при отсутствии фоновой па- или вирусной природы болезни может быть метод
тологии, чаще в холодное время года в период ви- парных сывороток (нарастание титра антител через
русных эпидемий, вспышек микоплазменной инфек- 3-4 нед. от начала болезни).
ции, Q-лихорадки и др.; основные возбудители: Str. Тяжесть пневмонии оценивается по комплексу
pneumoniae, Micoplasma, Legionella, вирусы. данных (объем пораженной части легкого, наличие
2. Пневмонии вторичные. или отсутствие осложнений, выраженность и др.).
2.1. Пневмонии у больных с тяжелой фоновой Клинико-морфологическая характеристика
соматической патологией (сердца, почек, печени, же- процесса дается по комплексу данных физикальных
лудочно-кишечного тракта). Нарушается система ме- и рентгенологических методов. Уточняются пора-
стной защиты легких, ухудшаются мукоцилиарный женные сегменты, доли легкого. Для этого необхо-
клиренс, микроциркуляция, развиваются гумораль- димо полипозиционное рентгеновское исследова-
ный и клеточный иммунодефицит. Часто встречают- ние.
ся у лиц пожилого возраста с полипатологией. Ос- Течение болезни. Пневмонию называют остро-
новные возбудители: Str. pneumoniae, Klebsiella, текущей, если инфильтрат по клиническим и рент-
4. Денисов
50 Амбулаторная пульмонология
генологическим данным рассасывается в течение 1 либо невысокая квалификация рентгенолога, не вла-
мес; при рассасывании инфильтрата в большие сро- деющего дифференциацией туберкулезных и нету-
ки выносится суждение о затяжной пневмонии. беркулезных изменений легочной ткани. Инфильт-
Функциональная характеристика аппарата рат локализуется в верхней доле легкого гораздо чаще
внешнего дыхания: дыхательная недостаточность; при туберкулезе, чем при острой пневмонии. Рент-
тип; степень по данным клиники, пикфлоуметрии. генологически туберкулезный инфильтрат характе-
ризуется округлой формой, четкими контурами, тень
Примерная формулировка диагноза интенсивная, видны очаги обсеменения в виде све-
• Первичная пневмококковая правосторонняя жих «мягких» теней. Общий фон легочного рисунка
нижнедолевая остротекущая пневмония средней тя не изменен, корни легких не расширены. Как прави-
жести, дыхательная недостаточность второй степе ло, определяется «дорожка» к корню легкого. Расса-
ни, рестриктивный тип. сывание инфильтрата медленное, в течение 6-9 мес.
• Вторичная госпитальная анаэробная левосто Возможно формирование полости распада. Фокус
ронняя (S2 5 6) остротекущая пневмония, тяжелое те пневмонической инфильтрации визуализируется, как
чение. Дыхательная недостаточность второй степе правило, в нижней доле. Форма его неправильная,
ни, рестриктивный тип. Осложнения. Инфекционно- контуры размыты, интенсивность тени слабая, об-
токсический шок (дата, час). Некардиогенный отек щий фон легочного рисунка усилен. Очаги обсеме-
легких (дата, час). нения и дорожка к корню отсутствуют. Рассасыва-
• Первичная вирусно-бактериальная парагрип- ние пневмонического инфильтрата, как правило, про-
позная со стрептококковой суперинфекцией пневмо исходит в течение 1-4 нед. Основные критерии диф-
ния слева (Sg 10), легкая, остротекущая; дыхательная ференциации пневмонии и туберкулезного инфиль-
недостаточность первой степени, рестриктивный трата показаны в таблице 4.
тип. • Пневмония и тромбоэмболия легочной арте-
• В диагностической формулировке должен рии (ТЭЛА). ТЭЛА, как правило, развивается у лиц
также фигурировать психологический статус (тип среднего и пожилого возраста, страдающих флебо-
личности и ее отношение к болезни), перед назначе тромбозами нижних конечностей, в послеопераци-
нием лечения учитывается материальное положение онном периоде, при инфаркте миокарда, митральном
пациента - коэффициент «стоимость/эффективность стенозе, гинекологических заболеваниях, раке раз-
лечения». личных локализаций, неврологических заболевани-
ях (инсульты), при беременности и в раннем после-
Дифференциальная диагностика родовом периоде. Клиника ТЭЛА полиморфна - на-
ряду с молниеносной формой, приводящей к смерти
• Пневмония и рак легкого. Коварство рака лег в течение минут, известны острые и подострые фор-
кого состоит в том, что параканкрозный пневмонит мы. Поводом для дифференциальной диагностики с
поддается антибактериальной терапии - у пациентов пневмонией обычно являются подострые формы
быстро нормализуется температура, исчезают сла ТЭЛА, характерные для поражения мелких ветвей.
бость, потливость. При отсутствии тщательного рен Данные клиники не всегда служат опорой для диф-
тгеновского контроля это убеждает врача в правиль ференциальной диагностики. Боль в боку, одышка,
ности диагноза «острая пневмония», а это в свою оче кашель и кровохарканье, синдром воспалительного
редь ведет к запоздалой диагностике рака легкого и инфильтрата, плеврит выявляются при обоих забо-
определяет судьбу больного. Особенно подозритель леваниях. Для постановки диагноза ТЭЛА учитыва-
ны на рак легкого «острые рецидивирующие пнев ют общий клинический фон (флеботромбозы и др.).
монии» у пожилых мужчин. И.П. Замотаев описал На ЭКГ признаки острой перегрузки правого желу-
«тревожные» симптомы, заставляющие врача думать дочка - S,CT, Q3cT, S-T3cT, aVF, V,.2 выше изолинии, Т3ст,
о раке легкого и исключать его всеми доступными aVF отрицательный, смещение переходной зоны вле-
методами: во, изредка - Ρ , , . Рентгенологически при ТЭЛА
Г r
' pulraonale
- сухой кашель до повышения температуры
определяется стадийность - в течение нескольких
тела;
часов от начала болезни хаотический рисунок в оча-
- кровохарканье при «немотивированной» боли
ге поражения, высокое стояние диафрагмы; на 2-е
в груди;
сутки - «культя» сосуда и вокруг - участок аваскуля-
- несоответствие выраженности одышки объе
ризации и венозного застоя; с 3-х суток - картина ин-
му легочной инфильтрации;
фаркт-пневмонии, очень редко треугольной формы;
- наличие на боковой рентгенограмме выражен
в более поздние сроки может выявляться картина эк-
ной тени, накладывающейся на корень легкого.
ссудативного плеврита.
Причины трактовки туберкулеза легких как
пневмонии могут быть сведены к следующим: ост-
рое начало заболевания с появления боли в грудной
клетке, одышки, кашля; локализация процесса в ниж-
ней доле; неубедительные рентгеновские данные
Пневмонии 51
Интранозологическая дифференциальная диагностика
Важные детали, уточняющие характер пневмонии, могут быть получены при анализе клинических
симптомов.
Мокрота:
- «ржавая» - при пневмококковой пневмонии;
- типа «смородинового желе» - при клебсиел-
лезе;
- типа «малинового сиропа» - при чуме;
- трехслойная - при пневмонии у пациента с
бронхоэктазами;
- «шоколадная» - при амебиазе;
- гнилостная - при анаэробной инфекции;
- с кровью - при пневмоните у больных с уши
бом легкого.
Диарея в начале и в ходе болезни:
- легионеллез, сальмонеллез, амебиаз.
Кожные покровы:
- красно-коричневые пятна, пятна Коплика -
корь;
- эритематозные элементы на животе - пневмо
ния при брюшном тифе;
- узловатая эритема - микоплазма, гистоплазма,
бластомикоз;
- экссудативная многоформная эритема - мико
плазма;
- герпес губ, крыльев носа - пневмококковая
пневмония.

Ведение пациента
Цель лечения: полное излечение пациента. Задачи:
• купирование осложнений;
• плановая терапия (этиотропная, патогенети
ческая);
• реабилитационная терапия.

Осложнения и их купирование на догоспитальном этапе

• Инфекционно-токсический шок возникает


на фоне озноба, гипертермии. Критерии: систоличес
кое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст.; оли-
гурия, периферические симптомы (бледность кожи
и слизистых, похолодание конечностей и др.).
Вводятся реополиглюкин в дозе 400 мл или ге-модез в дозе 200 мл внутривенно капельно, предни-
4*
52 Амбулаторная пульмонология
золон 90-120 мг или гидрокортизон 200-250 мг. Од- Организация лечения
новременно можно ввести 5 мл 10% раствора суль-
фокамфокаина внутримышечно, 1-2 мл мезатона под- Показания к экстренной госпитализации: вы-
кожно. раженная степень инфекционно-токсического синд-
• Отек легких возникает при субтотальной рома, включая инфекционно-токсический шок; син-
пневмонии, лобарной или сливной пневмонии на дром острых дыхательных расстройств и выражен-
фоне заболеваний сердца, хронической сердечной не ных нарушений деятельности сердечно-сосудистой
достаточности. В продромальном периоде - давящие системы (коллапс, аритмии, острая сердечная недо-
боли в грудной клетке, сухой кашель, ощущение не статочность). При синдроме острых дыхательных
хватки воздуха. Клиника отека легких типична: рез расстройств и выраженных нарушений деятельнос-
ко выраженная одышка смешанного типа; дыхание ти сердца, инфекционно-токсическом шоке больные
клокочущее; дистантные хрипы, клокотание; ортоп- госпитализируются в отделения реанимации врача-
ноэ; влажные разнокалиберные хрипы при аускуль- ми анестезиологическо-реанимационных бригад
тации; тахикардия, аритмии; гипотония. На рентге Скорой помощи.
нограммах - негомогенные неинтенсивные тени в Показания к плановой госпитализации
прикорневых зонах с последующим распростране (В.В. Павлов): клинические и рентгенологические
нием их на все легочные поля. признаки пневмонии независимо от объема воспа-
Лечение. См. «Острая сердечная недостаточ- лительного инфильтрата; обязательна госпитализа-
ность». ция пациентов с неуточненным диагнозом острой
• Острая дыхательная недостаточность чаще пневмонии (болезни легких неясного генеза); при не-
развивается при субтотальной пневмонии, либо при эффективности терапии в течение 3-5 дней амбула-
деструкции больших объемов легочной ткани, либо торного лечения; при появлении и нарастании симп-
при острой пневмонии на фоне хронического об- томов дыхательной недостаточности; при пневмонии
структивного бронхита, эмфиземы легких, диффуз на фоне хронического обструктивного бронхита или
ного пневмосклероза. Вследствие гипоксемии и ги- другой сопутствующей и отягощающей прогноз па-
перкапнии - потеря сознания, тахикардия, аритмии. тологии; при выраженном обструктивном или аст-
Налаживается ингаляция кислорода. Управляемая матическом синдроме. Больные с крупозной и оча-
кислородотерапия осуществляется с помощью пер- говой пневмонией при выраженной интоксикации
миаторов (аппаратов, обогащающих кислородом ат госпитализируются санитарным транспортом на но-
силках. Требуют госпитализации в терапевтическое
мосферный воздух). Мембранная малопоточная ок-
отделение подростки, живущие в общежитии, оди-
сигенация через оксигенаторы (ОМР-08 и другие).
нокие лица старших возрастных групп. Пациенты с
• Острые психозы. Делирий чаще развивается
амбулаторно неуточненным диагнозом госпитализи-
в остром периоде болезни, как правило, у лиц, зло руются в пульмонологические отделения. Эти паци-
употребляющих алкоголем, наркотиками, перенесших енты в обязательном порядке обследуются на ВИЧ-
черепно-мозговые травмы, энцефалиты, менингиты. инфекцию.
Пациент беспокоен, тревожен, возбужден. Типичны
зрительные галлюцинации (микропсии), слуховые Плановая терапия
галлюцинации устрашающего характера. Больной мо
жет быть опасным для себя - убегает из помещения, Информация для пациента и его семьи:
прячется, иногда выпрыгивает в окно. Симптоматика • Пневмония (даже при нетяжелом течении) -
обостряется в вечерние и ночные часы. серьезное заболевание, для излечения которого тре
Делириозное возбуждение купируется внутри- буются усилия не только врача, но и пациента, по
мышечным введением 2-4 мл 0,25% раствора рела- мощь семьи.
ниума, 1-2 мл 0,5% раствора галоперидола, 1-2 мл • Пневмония - заболевание, требующее актив
2,5% раствора тизерцина (может снижать артериаль- ного комплексного лечения.
ное давление!). • Анатомическое и функциональное выздоров
• Пара- и метапневмонические плевриты. ление всегда запаздывает по отношению к клиничес
При парапневмоническом плеврите выпот появляется кому: удовлетворительное состояние больного не си
в период разгара болезни, при метапневмоническом ноним выздоровления, не сигнал к прекращению ле
- в период разрешения. Диагноз ставится на основа чения, предписанного врачом.
нии физикальных данных («бедренная» тупость, ос Советы пациенту и его семье:
лабленное дыхание, резкое ослабление бронхофонии Пациент должен соблюдать щадящий режим,
и голосового дрожания), рентгенологических пока большую часть времени проводить в постели. Ком-
зателей (массивная гомогенная тень плевральной нату, где находится пациент, дважды (утром и вече-
экссудации). ром) надо подвергать влажной уборке, проветривать.
Питание дробное, до 4-6 раз в день, с достаточным
содержанием витаминов. Набор продуктов - привыч-
ный для пациента и его семьи. Разрешается употреб-
Пневмонии 53
ление сухого вина (до 150 мл в день), коньяка или улучшению общего состояния, положительной ди-
водки (до 20-40 мл в день). намике физикальных данных. При пневмонии лег-
кого течения антибиотикотерапия обычно продол-
При ведении больного с пневмонией на дому необхо- жается 5-7 дней, при пневмонии средней тяжести
димо провести обследование: общий анализ крови в -10-14 дней.
динамике, общий анализ мочи, анализ мокроты на БК, При вторичных пневмониях у пациентов с тя-
посев мокроты на микрофлору и чувствительность к желой фоновой соматической патологией предпоч-
антибиотикам, рентгенографию легких (при односто- тительны оральные и парентеральные цефалоспори-
ронней локализации в двух проекциях - прямой и на ны 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим и др.), ам-
предполагаемой стороне поражения; при двухсторон- пициллин, амоксиклав. Если в течение 3-5 дней уда-
ней симптоматике - в 3-х проекциях). Мониторинг ле- ется получить эффект, терапию продолжают до ΙΟΙ
чения: температура тела, число дыханий в 1 мин, чис- 4 дней. При неэффективности пробной терапии сле-
ло сердечных сокращений, артериальное давление, дует перейти на эритромицин или макролиды 2-го
характер и количество мокроты, выраженность асте- поколения. Далее возможны два варианта. Если эф-
нического и астеновегетативного синдромов (сла- фект получен, макролиды назначаются до 10-14 дней;
бость, потливость и др.). Физикальные данные. Оцен- при отсутствии такового обязательна госпитализа-
ка динамики состояния больного в результате прово- ция в пульмонологическое отделение (бактериоло-
димой терапии проводится каждые два дня. гическое исследование, верификация диагноза, со-
четанная антибиотикотерапия и др.).
Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии
Медикаментозная терапия лечатся цефалоспоринами 2-3-го поколений, амок-
сиклавом. После идентификации возбудителя ис-
Антибиотики, используемые для лечения паци- пользуется уже начатая терапия, переходят на мак-
ента с пневмонией, должны активно подавлять «при- ролиды либо на сочетанную терапию имипенемом,
чинную» микрофлору, накапливаться в легочной тка- азтреонамом + тобрамицином или амикацином +
ни в концентрации, многократно превышающей ми- иммунокоррекция.
нимальную подавляющую концентрацию для возбу- Аспирационные пневмонии - показание к на-
дителя пневмонии; препараты должны обладать вы- значению аминогликозидов, цефалоспоринов 2-3-го
сокой биодоступностью при внутримышечном и, что поколений в сочетании с метронидазолом.
еще лучше, пероральном применении с кратностью Пневмонии при иммунодефиците, аграну-
назначения 1-2 раза в сутки. Желательно, чтобы ан- лоцитозе. При нейтропении мезлоциллин или тикар-
тибиотики обладали минимумом побочных действий, циллин в сочетании с амикацином, нетилмицином,
а стоимость их была невысокой. парентеральным введением бактрима, ванокмицина.
Выбор антибиотика для лечения конкретного Курс лечения - 2-4 нед. Если после начала терапии в
больного облегчают таблицы 5, 6, 7, 8 (Консенсус течение 2 суток эффекта нет, следует перейти на на-
1995-1996 гг.). Если врач располагает только кли- значение амфотерицина в сочетании с эритромици-
ническими данными, следует назначить антибиоти- ном.
ки 1-го ряда, а при их непереносимости или нали- При пневмонии на фоне недостаточности Т-им-
чии противопоказаний - 2-го ряда. Желательна мик- мунитета назначаются цефалоспорины в сочетании
робиологическая экспресс-диагностика по данным с аминогликозидами, парентеральным введением бак-
микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Гра- трима. Через 7-14 дней лечение то же, что при пнев-
му. Ориентировочная идентификация микрофлоры монии, развивавшейся на фоне нейтропении (аграну-
облегчает выбор антибиотика. Корректировка лече- лоцитозе).
ния проводится после получения результатов посе- Целесообразно также назначение левамизола по
ва мокроты. 150 мг однократно в течение 3 дней с интервалом в
Как уже сообщалось, наиболее часто встречаю- 4 дня, до суммарной дозы 1350 мг. Продигиозан
щиеся в амбулаторной практике внебольничные вводится под кожу в дозе 0,25 мл 0,005% раство-
пневмонии вызываются пневмококками, стрептокок- ра, увеличивая дозу каждые 4 дня на 0,25 мл, все-
ками, гемофильной палочкой, грамотрицательной го на курс - 4 инъекции. Диуцифон назначается перо-
микрофлорой, микоплазмой. Большинство таких рально в дозе 100 мг 3 раза в день в течение 3 дней, с
больных излечиваются пенициллинами, а при аллер- последующим 4-дневным перерывом. Всего прово-
гии к ним - макролидами. Пероральная терапия ру- дятся три таких курса (В.П. Сильверстов). Нуклеи-
лидом, сумамедом, амоксиклавом мало отличается по нат натрия назначается внутрь в дозе 0,8-1,5 г/сут,
эффективности от парентеральной. разделенной на 3 приема, в течение 6-10 дней.
Продолжительность антибиотикотерапии пнев- Пневмония у больных с синдромом приобре-
моний: весь лихорадочный период + 3-4 дня. Суж- тенного иммунодефицита требует назначения ам-
дение об эффективности начатого лечения выносит- фотерицина В в дозе 0,3-0,6 мг/кг/сут в сочетании с
ся через 24-48 ч по клиническим признакам: сни- флуцитозином в дозе 150 мг/кг/сут, бактримом в
жению температуры, уменьшению интоксикации, дозе 50-100 мг/кг/сут внутривенно или пентамиди-
54 Амбулаторная пульмонология

Пневмонии
55
ном 4 мг/кг/сут в течение 9-15 дней. При сочетанием поражении, вызванном грибами, атипичными
микобактериями, вирусом герпеса, назначаются амикацин, имипенем, циплофлоксацин, ацикловир в
течение 1-2 нед. При пневмоцистной пневмонии эффективен бактрим и его аналоги.
Пневмонии атипичные. Метод выбора: макро-лиды, хорошо проникающие в ткани и клетки мак-
рофагального ряда. Альтернативные варианты: тет-рациклины, фторхинолоны. При легионеллезе луч-
ший эффект достигается назначением макролидов в сочетании с рифампицином.
Особенности лечения пневмонии у пожилых.
При отсутствии тяжелых фоновых соматических болезней лечение обычно начинается с ампициллина
или амоксициллина по 500-1000 мг через 6 ч в течение 3-5 сут. Если эффект получен, тот же препарат
пациент получает до 10-14 сут. При отсутствии эффекта: отмена назначенных препаратов, назначение
эритромицина по 500 мг через 6 ч, или докси-
56 Амбулаторная пульмонология
Пневмонии
57
циклина по 100 мг 2 раза в день, или ко-тримоксазо-ла по 960 мг 2 раза в день (3-5 дней). Если эффект
получен, лечение продолжается до 10-14 дней. Преимущество перечисленных препаратов - в их малой ото-,
нефро-, гепато-, нейротоксичности.
Если у пожилого пациента имеется тяжелая фоновая соматическая патология, в лечении отдается
предпочтение монотерапии цефалоспоринами 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим), цефалоспоринами 3-
го поколения (цефаперазон по 1 г через 12 ч, 3-5 дней), макролидами 2-го поколения (азитромицин). Выбор
антибиотиков в таких случаях диктуется характером микрофлоры нижних дыхательных путей, устойчивой
к традиционным («старым») антибиотикам.
Детализация антибиотикотерапии при пневмониях у пожилых показана в таблицах 9, 10 (СВ. Яковлев,
1997).
Противокашлевые препараты пожилым назначаются с осторожностью, т.к. они могут вызвать угнетение
дыхательных путей.
Особенности лечения пневмоний при фоновой патологии

• При внебольничных пневмониях на фоне хро


нического бронхита наиболее вероятные возбуди
тели - гемофильная палочка, Str. pneumoniae. Препа
раты первого выбора - ампициллин, амоксициллин,
амоксиклав, цефуроксим, цефуроксим аксетил. При
тяжелом течении пневмонии используются препара
ты 2-го ряда: ципрофлоксацин, цефалоспорины 3-го
поколения.
• При внебольничных пневмониях после пере
несенного гриппа или ОРВИ эффективны амоксик
лав, оксациллин, ципрофлоксацин, перфлоксацин.
• При пневмониях у больных с мозговыми ин
сультами, после операций на грудной клетке, по
лостных абдоминальных операций следует исходить
из возможности аспирации микрофлоры полости рта.
Эффективны линкомицин, клиндамицин, метронида-
зол, фторхинолоны (перфлоксацин и др.).
58 Амбулаторная пульмонология
• Пневмонии на фоне сахарного диабета, ал cuanha 6, Brionia 6 (чередуя) по 5-7 кап., через 1,5-
коголизма чаще вызываются грамотрицательной мик 2 ч. В стадии рассасывания - Arseuicum 6, Arsenicum
рофлорой. Показано назначение цефалоспоринов, jodatim 3, 6, Sulfur 6, Hepar sulfur 3, 6.
макролидов, фторхинолонов. Гомотоксикологические методы. Базисная те-
• У пациентов, длительное время получающих рапия: Bryaconeel no 1 табл. через 15 мин в течение
пероральные глюкокортикостероиды, цитостати- 2 ч, затем по 1 табл. через 6-8 ч. Симптоматическая
ческую терапию, пневмонии обусловлены стафило терапия: Aconitum-Homaccord при наличии призна-
кокком, синегнойной палочкой, грамотрицательны- ков вирусной инфекции респираторного тракта по
ми бактериями, легионеллой, аспергиллами. Следу 10 кап. через каждые 15 мин, затем по 10 кап. 3 раза
ет назначать цефалоспорины (цефтазидим и др.), мак- в день или содержимое одной ампулы ежедневно
ролиды, рифампицин. После уточнения грибковой парентерально, затем 1-3 раза в нед. При выражен-
природы пневмонии назначаются флуконазол, кето- ной слабости, низкой массе тела - Aletris-Heel по
коназол. 1 табл. под язык 3 раза в день. Иммунодефицит кор-
ригируется Echinacea compositum forte S внутривен-
Особенности лечения пневмоний у но по схеме: 1-й день - половина содержимого ам-
беременных пулы, 2-3-й день - содержимое ампулы, 4-5-й день
-двух ампул; в течение 2-й нед. - 3 инъекции содер-
Не доказан эмбриотоксический и тератогенный жимого одной амдулы через день, с 3-й по 7-ю нед.
эффект пенициллинов, цефалоспоринов, макроли- - 1 инъекция в неделю. Затяжное течение пневмо-
дов. Выбор антибиотиков указанных групп достаточ- нии, рецидивы пневмонии, дыхательная недостаточ-
но широк, позволяет индивидуализировать лечение ность - показания к Ubichionon compositum Am-
в зависимости от типа пневмонии, ее тяжести с уче- pullen 3, 2, внутримышечно или подкожно (1 раз в
том фоновой патологии. нед.) - содержимое одной ампулы (2,2 мл).
Методы фитотерапии. Хорошим отхаркиваю-
Другие направления в лечении больных щим действием обладает сбор: корня алтея 20 г, лис-
пневмонией тьев мать-и-мачехи 20 г, душицы 10 г - по 1 ст. л. на
стакан кипятка; принимать по 1-2 ст. л. через 2-3 ч.
Неспецифическая противовоспалительная тера- Можно использовать другую пропись: настой корня
пия ускоряет рассасывание инфильтрата. Нестеро- истода 20,0-200,0, аммония анисового 3 г, натрий
идные противовоспалительные препараты (индоме- бикарбонат 2 г - по 1 ст. л. 6 раз в день за час до еды.
тацин, вольтарен) назначается по 50 мг (2 табл.) Анаболическим действием обладают настои синю-
3 раза в день после еды в течение 5-10 дней, затем хи, сушеницы болотной.
по 25 мг (1 табл.) 3 раза в день, 5-10 дней (Л.А. Но
винская). Тактика врача при пневмонии,
Сохраняют значение рекомендации Н.С. Молча- трудно поддающейся лечению
нова о необходимости назначения больным пневмо-
нией противокашлевых препаратов (при надсад- Следует задать себе последовательно десять воп-
ном сухом кашле). Предпочтительны препараты, ку- росов Е. Tsou:
пирующие кашель, но не высушивающие мокроту. • нет ли у пациента нераспознанной «анатоми
Это либексин, глаувент, балтикс, пакселадин (1 табл./ ческой» пневмонии (точнее, нет ли ошибочной трак
капе. 2-3 раза в день). Для улучшения отделения мок- товки болезни как бактериальной пневмонии у па
роты показаны муколитики и отхаркивающие сред- циента с пневмонией при раке бронхов, бронхоэкта-
ства (бромгексин, ацетилцистеин и др.). зах и др.);
Физиотерапевтические методы. В остром пе- • не нарушен ли у пациента иммунитет и фаго
риоде - УВЧ, гелийнеоновый лазер на очаг воспале- цитоз;
ния. В период стабилизации - микроволновая тера- • не вызвана ли пневмония агентами, нечувстви
пия, амплипульс, переменное магнитное поле, элек- тельными к примененным антибиотикам (вирусы,
трофорез с солями кальция, цинка. Все электропро- риккетсии, грибы, паразиты, микобактерии туберку
цедуры противопоказаны при гипотонии, мастопа- леза);
тии. В период рассасывания - озокерит, парафин, • правильно ли подобраны антибиотики (дозы,
кварц. режим назначения);
Гомеопатические методы. Схема Жуссе: в ос- • нет ли устойчивости микрофлоры к назначен
тром периоде - Aconitum ДЗ по 15-20 кап. на полста- ным антибиотикам;
кана воды, пить чайными ложками через 10-15 мин. • нет ли необходимости пролонгировать лече
При появлении пота Belladonna ДЗ в чередовании с ние антибиотиками и увеличить дозы;
аконитом по 7 кап. Одышка купируется Veratrum • нет ли суперинфекции (грамотрицательная
viride 3 по 6-8 кап. через 30 мин или Naja 6 по 8 кап. микрофлора и др.);
3-4 раза в день, или Crataegus Д2 по 15-25 кап. 3- • нет ли нераспознанного очага инфекции (пи-
4 раза в день. После снижения температуры - Ipeca- щеводно-бронхиальный свищ, абсцесс ягодицы и др.);
Пневмонии 59
• не вызвана ли пневмония необычной микро Медицинская экспертиза
флорой (Q-лихорадка, сибирская язва, пситтакоз, ме-
лиоидоз, парагонимоз); • Экспертиза временной нетрудоспособности.
• не вызвана ли болезнь немикробными причи Критерии восстановления трудоспособности. Стой-
нами (инфаркт легкого, жировая эмболия, эозино- кая ликвидация клинических симптомов: исчезнове-
фильный инфильтрат, системная красная волчанка, ние кашля, мокроты, одышки, нормализация темпе-
болезнь Гудпасчера, легочный протеиноз, альвеоляр- ратуры в течение 10-14 дней, нормализация аускуль-
но-клеточный рак). тативной картины; ликвидация признаков интокси-
кации; нормализация показателей крови, стойкая тен-
Реабилитационная терапия денция к замедлению СОЭ; рентгенологически - ис-
чезновение инфильтрации легочной ткани при конт-
Реконвалесценты наблюдаются в течение 6 мес, рольном исследовании.
осматриваются за это время дважды. При необходи- • Средние сроки временной нетрудоспособно
мости делаются клинический анализ крови, флюо- сти. При легком течении болезни минимальный срок
рография, пикфлуометрия. Даются рекомендации по стационирования - 15 дней, а общие трудопотери,
режиму труда и отдыха, рациональному питанию. включающие период реконвалесценции - 21-22 дня.
Целесообразен прием поливитаминов, элеутерокок- Пневмония средней тяжести требует стационирова
ка, настойки жень-шеня циклами по 15-20 дней. При ния на 21-22 дня, общие трудопотери - около 28 дней.
возможности - санаторий-профилакторий, курорты При тяжелом течении болезни средние сроки стаци
Южного берега Крыма. онирования - 35-50 дней, общие трудопотери - до 60-
Изменение жизненных стереотипов и закалива- 65 дней.
ние организма. • Медико-социальная экспертиза. На МСЭК
направляются больные, перенесшие тяжелую пнев
монию с деструкцией легких, плевритом, эмпиемой
плевры, пневмотораксом с выраженной дыхательной
и легочно-сердечной недостаточностью.
60 Амбулаторная пульмонология
Плевриты
(шифр J 90)

Определение. Плеврит - клинико-морфологичес- • постперикардэктомический синдром;


кий синдром, характеризующийся воспалением ли- • травма грудной клетки;
стков плевры с образованием на их поверхности • тромбоэмболия легочной артерии.
фибрина (сухой плеврит) или скоплением в полости
плевры жидкости (экссудативный плеврит). Патогенез. Патологическая анатомия. У здо-
Статистика. По данным Р.У. Лайта (1996), на на- рового человека в полости плевры всегда имеется
селение около 370 млн. человек в США ежегодно ре- небольшое количество жидкости. Физиологическая
гистрируется 1 млн. больных с плевральным выпо- транссудация (около 100 мл/ч) компенсируется аб-
том. Статистических разработок по распространен- сорбцией, возможности которой ограничиваются
ности плевральных экссудации в России нет. По ма- 300 мл/ч. Если транссудация или экссудация пре-
териалам ГА. Трубникова (1997), среди больных с вышают эту величину, начинается накопление вы-
впервые выявленным туберкулезом экссудативный пота в полости плевры.
плеврит находят у 6-8% больных, а при рецидивах Транссудат образуется вследствие повышения
легочного туберкулеза - у 0,8-3,1% больных. гидростатического давления в плевральных капил-
Этиология. Инфекционные плевриты: специфи- лярах при сердечной недостаточности, снижения он-
ческие (туберкулезные); неспецифические (бактери- котического давления кровяной плазмы (гипопроте-
альные стрептококковые, стафилококковые); грибко- инемия) у больных с нефротическим синдромом.
вые; вирусные; гнойные (эмпиема плевры). Неинфек- Экссудация обусловлена повышением капилляр-
ционные плевриты: канцероматоз плевры метаста- ной проницаемости, нарушением оттока лимфы. При
тический, мезотелиома плевры; диффузные болезни туберкулезном плеврите в биоптатах плевры у боль-
соединительной ткани (системная красная волчан- шинства больных находят гранулемы с клетками
ка, ревматоидный артрит); ревматизм; панкреатит, Лангханса, казеоз, фиброз. Экссудативный плеврит
травма и др. при раке в большинстве случаев (до 80%) обуслов-
По частоте этиологические факторы плевраль- лен метастазами рака легкого с узелковым характе-
ных экссудации распределяются так: ром роста, геморрагическим экссудатом. При мезо-
• опухоли метастатические, мезотелиома плевры; телиоме плевры в выпоте много мезотелиальных
• туберкулез; клеток. Инфаркт легкого при тромбоэмболии мелких
• бактериальные инфекции (пневмония и др.); ветвей легочной артерии - вторая после рака причи-
• диффузные болезни соединительной ткани на геморрагического плеврита. Пара- и метапневмо-
(системная красная волчанка и др.), ревматическая нический плеврит - следствие перехода воспаления
лихорадка; «по соприкосновению» с паренхимы легких на плев-
• панкреатит; ру с возможным участием аллергического или пара-
• поддиафрагмальный и внутрипеченочный абс- аллергического механизма. Накапливающийся экс-
цесс; судат, как правило, стерилен. Эмпиема обычно фор-
постинфарктный синдром; мируется при прорыве в плевру легочного абсцесса.
Плевриты 61
Клиника. Сухой плеврит характеризуется бо- роде воспаления. Геморрагический характер экссу-
лью в грудной клетке на стороне поражения при ды- дата заставляет врача последовательно исключить он-
хании с возможной иррадиацией в плечо, шею, жи- кологическую патологию, туберкулез плевры, тром-
вот; сухим кашлем, усиливающим боль; усилением боэмболию легочной артерии, травму грудной клет-
боли при наклоне в «здоровую» сторону. Физикаль- ки. Хилезный характер экссудата - предмет клини-
ные данные: пораженная половина грудной клетки ческой казуистики, свидетельство разрыва грудного
отстает при дыхании, перкуторный тон не изменен, протока. Когда плевральная жидкость прозрачна, пер-
выслушивается шум трения плевры. Рентгенологи- воначально надо решить вопрос, каков ее генез - воспа-
чески определяется высокое стояние купола диаф- лительный (экссудат) или невоспалительный (транс-
рагмы на стороне поражения и его отставание при судат). По общепринятым критериям (см. табл. 11)
дыхании. считается, что относительная плотность экссудата
Экссудативный плеврит. Жалобы на давящие, выше 1,018, белка в нем содержится больше 30 г/л,
тянущие боли в боку, иногда усиливающиеся на вдо- проба Ривальта положительная. Эти критерии не все-
хе, сухой кашель, одышку смешанного типа. Физи- гда информативны, поскольку жидкость со свойства-
кальный синдром: наличие свободной жидкости в ми транссудата (относительная плотность ниже 1,015,
полости плевры, по М.В. Черноруцкому, включает белка меньше 20 г/л, проба Ривальта отрицательная)
в себя выбухание грудной клетки на стороне пора- может оказаться экссудатом. С-реактивный белок,
жения, перкуторную тупость, ослабленное везику- активность лактатдегидрогеназы более 200 МЕ/л,
лярное дыхание или его отсутствие, ослабление содержание холестерина более 6 мг/л, содержание
бронхофонии и голосового дрожания. Перечислен- глюкозы менее 3,3 ммоль/л - более достоверные опор-
ные симптомы появляются при объеме жидкости в ные пункты для трактовки плеврального выпота как
полости плевры не менее 500 мл. При массивных экссудата.
плевральных выпотах верхняя граница экссудата,
по данным перкуссии, косая (линия Эллис-Дамуа-
зо), над ней определяется тимпанит (за счет комп-
рессионного ателектаза - симптом Шкоды), здесь
нередко выслушивается шум трения плевры. Под-
вижность нижнего края легкого на стороне пора-
жения ограничена.
Лучевая диагностика. На рентгенограммах (как
минимум в двух проекциях!) - гомогенная тень с ко-
сой верхней границей. Фиксированное или смещен-
ное в сторону выпота средостение настораживает в
плане поиска рака легкого (гиповентиляция ателек-
таз). Если задний реберно-диафрагмальный синус не
затемнен, а затемнение определяется над диафраг-
мой, принято говорить о базальном плеврите. Осум-
ковывание жидкости наступает чаще при пневмонии,
пара- и метапневмоническом плеврите. Скопление
жидкости обычно происходит в междолевых щелях, Дополнительные критерии, позволяющие трак-
что хорошо выявляется в боковых проекциях. товать плевральный выпот как экссудат:
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) опре- • отношение содержания белка в плевральной
деляются наличие и объем плевральной экссудации, жидкости к его содержанию в сыворотке крови бо
ее эхогенность, существенно различающуюся при се- лее 0,5;
розном и гнойном экссудате. УЗИ помогает диагно- • отношение ЛДГ в плевральной жидкости к ее
стировать базальные, междолевые, осумкованные, уровню в сыворотке крови выше 0,6;
плащевидные выпоты (Е.И. Шмелев). • активность ЛДГ в плевральной жидкости пре
Для дифференциации рака легкого, инфильтра- вышает 2/3 величины верхней границы нормы ЛДГ
та, междолевого плеврита, абсцесса легкого, пио- в кровяной сыворотке.
пневмоторакса используются также зонограммы, то- Определение рН плевральной жидкости сужива-
мограммы, а в наиболее сложных случаях - компью- ет диагностический поиск. При рН<7,3 возможны эм-
терная томография. пиемы плевры, злокачественные опухоли, диффуз-
Плевральная пункция (диагностический тора- ные болезни соединительной ткани, разрыв пище-
коцентез). Диагностическая пункция возможна при вода.
толщине слоя жидкости, по данным рентгеновского Цитологическая характеристика плевраль-
метода, более 1 см. Прозрачный выпот может ока- ной жидкости. Геморрагический экссудат содержит
заться транс- или экссудатом. Мутная жидкость или большое количество эритроцитов при количествен-
гной - признак эмпиемы плевры, а если запах жид- ной оценке не менее 5-10x109/л. Примесь крови в
кости неприятный, можно думать об анаэробной при- плевральной жидкости может быть обусловлена трав-
62 Амбулаторная пульмонология
матизацией при торакоцентезе. Если это так, то жид- чаще оказывается грибковым или паразитарным.
кость свертывается в течение нескольких минут. Ге- Гнойный экссудат. Большое количество детрита, раз-
моррагическая жидкость плеврального происхожде- рушенных клеток, полиморфно-ядерных нейтрофи-
ния не свертывается в течение многих часов! Наи- лов.
более частая причина геморрагического выпота - опу- Детальное цитологическое исследование при по-
холевый процесс (до 70-80% случаев). Если выпот дозрении на злокачественное новообразование по-
геморрагический и имеет характеристики транссу- зволяет найти бластные клетки в 50-75% случаев.
дата, следует думать о тромбоэмболии легочной ар- Ложноотрицательные результаты обусловлены дли-
терии. Серозный экссудат. Общее количество лейко- тельным существованием хронического воспаления,
цитов более 10x109/л (в транссудате менее 10х109/л). приводящего к изменениям морфологии опухолевых
Если количество нейтрофилов превышает 75%, ве- клеток в экссудате.
роятна бактериальная инфекция, при преобладании Обнаружение ЛЕ-клеток в центрифугате - весо-
лимфоцитов (более 50%) - туберкулез, диффузные мое доказательство наличия у пациента системной
болезни соединительной ткани, лимфома. Если ко- красной волчанки. Находка ревматоидного фактора
личество эозинофилов превышает 10x107/л, тубер- менее специфична, возможна при большом спектре
кулезная природа процесса маловероятна, плеврит диффузных болезней соединительной ткани.
Плевриты
63
Пункционная биопсия показана при подозрении ной железы, меланома, саркома мягких тканей, кос-
на рак и туберкулез плевры. В последнем случае обя- тей).
зателен посев биоптата на элективные среды с це- Положительные результаты цитологического ис-
лью выявления роста микобактерий туберкулеза. следования центрифугата выпотной жидкости, био-
Биопсия противопоказана при геморрагических ди- птатов.
атезах, когда число тромбоцитов менее ЮхЮ'Ул, При раковых плевритах в плевральной жидко-
удлинены время свертывания крови и длительность сти выявляется высокая активность α-амилазы, 4-й
кровотечения, протромбиновый индекс меньше 50%. и 5-й фракций лактатдегоидрогеназы, при раке яич-
Гистологическое исследование биоптатов уточняет ника - плацентарной щелочной фосфатазы. Харак-
диагнозы метастатического и туберкулезного плев- терен высокий уровень раковоэмбрионального анти-
ритов. Если пункционная биопсия не информатив- гена (РЭА): при раке - 50-60 нгхмг1, при доброкаче-
на, используется торакоскопия с прицельной биопси- ственном характере плеврита - 4-5 нгхмг1.
ей, морфологическим и бактериологическим иссле- Туберкулезный плеврит. Относительные кри-
дованием биоптатов. терии: молодой возраст, контакт с больными актив-
Дифференциацию плевритов облегчит пользова- ным туберкулезом в семье, неблагоприятные соци-
ние таблицами 12 и 13. альные факторы. Лимфоцитоз в экссудате. Достовер-
ными критериями туберкулезного плеврита считают-
Типичные клинические ситуации ся обнаружение микобактерий туберкулеза в экссу-
дате, наличие активного туберкулеза легких и внут-
Идентифицирован транссудат. Наиболее час- ригрудных лимфатических узлов, туберкулезных гра-
тая причина: сердечная недостаточность. Более ред- нулем в биоптате плевры.
кие причины: нефротический синдром, цирроз пе- При туберкулезных плевритах определяется по-
чени, гипотиреоз, тромбоэмболия легочной артерии. вышенный уровень антител к микобактериям тубер-
Диагноз уточняется с учетом клиники болезни, кулеза в плевральной жидкости и в крови, высокая
необходимых и достаточных методов дополнитель- активность аденозиндезаминазы (до 90 ME) в плев-
ных исследований. ральной жидкости (при злокачественных новообра-
Идентифицирован экссудат. Возможные при- зованиях и нетуберкулезных плевритах 20-30 мЕ).
чины: Пара- и метапневмонический плеврит. Плев-
• новообразования плевры (первичные и мета ральная экссудация в период разгара или в период
статические), гемобластозы; рассасывания пневмонии. Быстрое обратное разви-
• туберкулез, бактериальные, грибковые, пара тие болезни под влиянием противовоспалительных
зитарные инфекции; препаратов.
• диффузные болезни соединительной ткани; Эмпиема плевры. В анамнезе хирургическое
• панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс. вмешательство на органах грудной клетки, травма
На другие причины приходится 2-3% плевраль- грудной клетки, пневмоторакс. Ознобы, высокая
ных экссудации. Это синдром Мэйгса (при опухолях лихорадка, сильное потоотделение, слабость. В
яичников), лекарственная болезнь, травма грудной крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг. В
клетки с гемотораксом, уремия, асбестоз, хилоторакс. экссудате много лейкоцитов (более 10х109/л),
Далее суммированы критерии дифференциации высокий процент нейтро-филов (более 80%),
плевритов. снижение глюкозы. При бактериоскопии мазка,
Раковый плеврит. Серозно-геморрагический окрашенного по Граму, - стафилококки или
или геморрагический характер экссудата. «Неисчер- стрептококки. Положительные результаты посева
паемость» экссудата после повторных пункций. Кли- центрифугата на бактериологические среды.
нико-рентгенологические, бронхографические, уль- Ведущие клинические критерии паразитарных
тразвуковые, компьютерные томографические симп- плевритов суммированы в таблице 14.
томы первичной опухоли (бронхогенный рак легко- Плеврит при диффузных болезнях соедини-
го, рак желудка, рак матки, рак яичников, рак молоч- тельной ткани. Диагностические критерии систем-
ной красной волчанки, ревматоидного артрита. Нель-
64
Амбулаторная пульмонология
зя забывать о возможном сочетании диффузной бо- Организация лечения. Экстренная госпитализа-
лезни соединительной ткани с плевритом иной эти- ция в стационар, имеющий блок или отделение ин-
ологии (туберкулезной, парапневмонической)! тенсивной терапии и реанимации, показана пациен-
Панкреатогенный плеврит. Серозный или се- там с экссудативным тотальным или субтотальным
розно-геморрагический плевральный экссудат при плевритом, экссудативным плевритом при наличии
остром панкреатите или обострении хронического. тяжелой патологии сердца с сердечной недостаточ-
Высокая активность α-амилазы в плевральном экс- ностью.
судате. Плановая госпитализация показана при экссуда-
Постинфарктный синдром. Плевральная экс- тивном плеврите туберкулезной этиологии (в стаци-
судация в сочетании с перикардитом, пневмонитом онарные отделения противотуберкулезных диспан-
на 3-4 нед. инфаркта миокарда. серов). Решение принимается после консультации
фтизиатра. Вопрос о госпитализации пациентов с
Классификация. По этиологии: плевриты ин- пара- и метапневмоническим плевритом решается
фекционные специфические (туберкулезные) и не- индивидуально в контексте клиники болезни в це-
специфические (бактериальные, грибковые, вирус- лом. При необходимости пациенты госпитализиру-
ные); плевриты гнойные (эмпиема плевры); плеври- ются в терапевтические отделения. Решение о гос-
ты неинфекционные при раке, диффузных болезнях питализации больных с паранеопластическими плев-
соединительной ткани, панкреатите, травме и др. ритами и плевральными экссудатациями при диффуз-
По течению: острые, подострые, рецидивиру- ных болезнях соединительной ткани принимается
ющие. при консультации специалиста по профилю заболе-
По тяжести: тяжелые, средней тяжести, лег- вания.
кие.
По функциональному признаку: состояние ап- Медикаментозная терапия
парата дыхания и кровообращения.
При наличии данных торакоцентеза - харак- При плеврите туберкулезной этиологии в
тер экссудата (серозный, геморрагический, гнойный). течение 8-12 мес. проводится этиотропная тера-
В диагностической формуле необходимо отра- пия. Назначаются стрептомицин 1 г/сут, изониа-
зить тип отношения пациента к заболеванию (пси- зид 10 мг/кг/сут, этамбутол 25 мг/кг/сут. Стрепто-
хологический диагноз общепрактикующего врача). мицин назначается на срок не менее 3 мес. Необ-
Для определения объема вмешательства и его сто- ходимы повторные плевральные пункции. Глюко-
имостных характеристик уточняется социальный нат или хлорид кальция вводится в вену капельно
диагноз пациента. Последний в диагностическую в дозе 200-300 мл 1% раствора, всего 10-12 влива-
формулу не выносится. ний. При болевом синдроме показано назначение
нестероидных противовоспалительных препара-
Примеры диагностических формулировок тов, ацетилсалициловой кислоты.
• Неспецифический бактериальный постпнев При пара- и метапневмонических плевритах
монический серозный экссудативный плеврит, пра назначаются антибиотики, нестероидные противо-
восторонний, средней тяжести, ДН 1 ст. воспалительные препараты, препараты кальция. По-
• Основное заболевание. Рак легкого (по клас вторные плевральные пункции. Методы физиотера-
сификации), экссудативный левосторонний геморра пии. При сухих плевритах - облучение лампой сол-
гический плеврит, рецидивирующий, тяжелое тече люкс, лампой Минина, электросветовая ванна, бан-
ние, ДН 2 ст. ки. Ультрафиолетовое облучение в слабоэритемных
Психологический и социальный статус устанав- дозах. При экссудативных плевритах в стадии рас-
ливаются по общим принципам. сасывания - электрическое поле УВЧ в олиго- и атер-
мических дозах, микроволновая терапия, электрофо-
рез с солями кальция, парафиновые аппликации. Для
Ведение больных уменьшения образования спаек электрофорез с со-
лями йода, чередуя его с грязевыми или парафино-
выми аппликациями.
Цель лечения: полное излечение пациента при При опухолевых плевритах лечение основного
инфекционных специфических и неспецифических заболевания, введение цитостатиков в плевральную
плевритах, плевритах вследствие травм, при панк- полость, симптоматическое лечение. Повторные
реатитах, тромбоэмболии легочной артерии, синдро- плевральные пункции.
ме Дресслера. В остальных случаях - достижение Гомеопатические методы. При высокой темпе-
ремиссии, симптоматического улучшения. ратуре, ознобах назначаются Aconitum ДЗ, 3 по
Задачи: 20 кап. на полстакана воды, мелкими глотками. Оз-
• этиотропная терапия; нобы, пот - показание к Veratrum viride ДЗ, 3 по то
• патогенетическая терапия; же методике. Плевродиния купируется Brionia ДЗ, 3
• симптоматическая терапия. по 5-7 кап. через 2 ч и мазью Brionia. Серозный экс-
Плевриты
судат - показание к Cantharis 3, 6, 12, геморрагичес- Медицинская экспертиза
кий после травмы - к Arnica montana ДЗ, 3 и Mille-
folium Д2, ДЗ, геморрагический раковый - к Phoshor • Экспертиза временной нетрудоспособности.
6. Туберкулезный плеврит со слабостью, плохим ап- Критерии восстановления трудоспособности. Расса-
петитом требует дополнительного назначения Avena сывание плеврального экссудата, ликвидация дыха-
satna ДЗ по 20 кап. 2-3 раза в день. тельной и легочно-сердечной недостаточности. Сред-
После активной терапии, когда на пораженной ние сроки временной нетрудоспособности опреде-
стороне остаются давящие боли, затрудняющие ды- ляются основным заболеванием, в рамках которого
хание, показан Abrotanum. развилась плевральная экссудация.
Гомотоксикологические методы. Базисная те- • Медико-социальная экспертиза. Показания
рапия: Apis-Homaccord парентерально по 1,1 мл для направления на МСЭК определяются характером
ежедневно, затем 1-3 раза в неделю при экссудатив- основного заболевания с учетом исходов плеврита
ном плеврите, Ranunculus-Homaccord - при сухом (шварты) и выраженностью дыхательной недостаточ
плеврите. Симптоматическая терапия: Lymphomyosot ности (2 ст. и выше).
в каплях или парентерально, ступенчатая аутогемо- • Вопросы военно-медицинской экспертизы,
терапия. предварительных и профилактических медицинских
осмотров определяются характером основного забо
левания.
66 Амбулаторная пульмонология
Хронический бронхит
(шифр J 41, J 44)
Определение. Хронический бронхит - диффузное, Хронический бронхит - вторая причина летальных
прогрессирующее неаллергическое воспалительное исходов после ишемической болезни сердца.
поражение бронхиального дерева, связанное с длитель- Этиология. Факторы риска. Внешние (средо-
ным раздражением воздухоносных путей вредными вые) этиологические факторы: курение активное и
агентами, как правило, характеризующееся перестрой- пассивное, полютанты воздуха улиц (двуокись серы,
кой секреторного аппарата слизистой оболочки, а двуокись азота, озон, черный дым), поллютанты жи-
также склеротическими изменениями в более глубо- лища (линолеум, древесностружечные и древесново-
ких слоях бронхиальной стенки и перибронхиальной локонные плиты, масляные батареи, бытовые агре-
ткани, сопровождающееся гиперсекрецией слизи, на- гаты и др.).
рушением очистительной и защитной функции брон- Установлено, что в воздушную среду жилища из
хов, проявляющееся постоянным или периодически строительных и отделочных материалов выделяют-
возникающим кашлем с мокротой на протяжении не ся формальдегид, фенол, стирол, бензол, ацетон, эти-
менее трех месяцев в году в течение двух и более лацетат, этилбензол, гексаналь, пропилбензол, хром,
лет, ведущее к стойким обструктивным нарушениям никель, кобальт.
вентиляции и формированию легочного сердца. Профессиональные факторы риска: шахтеры,
Статистика. В США зарегистрировано около сталевары, строители, ткачи, шоферы, бульдозерис-
15 млн. больных хроническим бронхитом. По дан- ты, трактористы, рабочие химических производств.
ным различных статистик, около 10% популяции Внутренние (эндогенные) факторы: мужской
страдают от кашля с выделением мокроты, одышки. пол, пожилой возраст, врожденная недостаточность
Большинство пациентов - мужчины старше 40 лет. α-1-антитрипсина, персистенция цитомегаловирус-
Хронический бронхит
67
ной инфекции, алкоголизм, нарко- и токсикомании, те которой увеличивается остаточный объем возду-
гиперреактивность дыхательных путей. ха в альвеолах, в них снижается парциальное давле-
Хронический бронхит намного чаще развивается ние кислорода. Гипоксия «запускает» рефлекс Эйле-
у детей, родившихся от курящих матерей и прожива- ра-Лильестренда - артериолоспазм в малом круге
ющих в семьях, где один или оба родителя курят. кровообращения. Повышение нагрузки сопротивле-
Факторы, вызывающие обострение хроническо- нием - причина гиперфункции, гипертрофии, дист-
го бронхита: вирусная респираторная инфекция, бак- рофии, дилатации и декомпенсации правых отделов
териальная инфекция (Str. pneumoniae, Haemophilus сердца у больных хроническим обструктивным брон-
influenzae и др.). хитом.
Патогенез. Патологическая анатомия. Поллю- Клиника, диагностика. Хронический необст-
танты и табачный дым, действуя как чужеродные руктивный (проксимальный) бронхит характери-
агенты, инициируют реакцию макрофагов и нейтро- зуется жалобами на кашель с выделением слизисто-
филов. Указанные клеточные элементы активизиру- гнойной при обострении и слизистой в период ре-
ют эластазу, систему оксидантов. Следствием этого миссии мокроты. Дыхание жесткое, выслушивают-
является разрушение коллагена и эластина межуточ- ся сухие жужжащие (басовые) хрипы.
ной ткани легких. Продукты деградации коллагена и Хронический обструктивный (дистальный)
эластина - низкомолекулярные белки - вновь иници- бронхит протекает с двумя основными жалобами:
ируют реакцию макрофагов и нейтрофилов. Так за- одышкой при ходьбе и физической нагрузке и каш-
пускается «порочный круг», делающий хронический лем с выделением слизисто-гнойной при обостре-
бронхит прогредиентным страданием. нии и слизистой в период ремиссии мокротой. При
Морфологическим маркером курения является глубоком (!) дыхании выявляются свистящие хри-
апоптоз клеток, которые становятся дегенеративны- пы. Чем тяжелее болезнь, тем менее интенсивны
ми, с уменьшенным объемом, пузырчатыми мемб- хрипы: их интенсивность коррелирует со значени-
ранными структурами, резко повышенной оптичес- ем ОФВ1>2,0 л, хрипы плохо выявляются при
кой плотностью сарколеммы; хроматин сконцентри- ОФВ1 = 1,0 л, они вовсе не слышны при ОФВ1<0,5л.
рован по периферии ядра.
Морфологические изменения в бронхах услов- Результаты дополнительных
но делят на обратимые и необратимые. исследований
К обратимым изменениям относят гипертрофию
бронхиальных желез слизистой оболочки бронхов с Исследование функции внешнего дыхания
гиперплазией бокаловидных клеток, гиперсекреци- (ФВД). Возможности метода: уточнение диагноза
ей слизи, отеком и воспалительной инфильтрацией хронического обструктивного бронхита, оценка тя-
слизистого и подслизистого слоев (эндобронхит, ме- жести болезни, темпов прогрессирования. Обструк-
зобронхит). Морфометрический индекс Рейда (отно- ция бронхов документируется уменьшением отноше-
шение толщины бронхиальных желез к толщине всей ния объема форсированного выдоха за 1 секунду
стенки бронха) становится больше 0,5. Мышцы брон- (ОФВ1) к жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форси-
хов спазмируются и гипертрофируются (следствие рованной ЖЕЛ (ФЖЕЛ). ОФВ1 сравнивается с дол-
длительно существующего кашля). Хрящи бронхов жными величинами. Прогрессирование болезни до-
атрофируются. Это причина экспираторного коллап- казывается уменьшением показателя ОФВ1 более
са бронхов. Во многих случаях слизистая бронхов чем на 50 мл в год.
пигментирована. Функциональные медикаментозные пробы.
Необратимый компонент болезни в значительной Их разрешающая способность - в детализации холи-
степени обусловлен распространением воспалитель- нергического компонента бронхоконстрикции (про-
ного процесса «по соприкосновению» на наружную ба с М-холинолитиками), ее адренергического ком-
оболочку бронха (перибронхит), исходом которого понента (проба с β2-агонистами), в прогнозе эффек-
является перибронхический пневмосклероз. Периб- тивности использования препаратов той и другой
ронхический пневмосклероз обычно развивается па- группы и комбинированных средств типа беродуа-
раллельно с легочной эмфиземой. По А.Г. Чучалину, ла. Проба оценивается как положительная при уве-
развитие эмфиземы легких ведет к редукции сосудис- личении ОФВ1 на 15% и более.
той сети в участках паренхимы легких, не способных Рентгенологические методы. Хронический
к газообмену; кровоток «уходит» в интактные отделы бронхит находится вне пределов рентгеновского ме-
легких; это причина грубых вентиляционно-перфузи- тода. При обострении бронхита флюорограммы и
онных нарушений, гипоксемии, гиперкапнии. На пер- рентгенограммы позволяют исключить пневмонию,
вых этапах компенсация достигается усиленной ра- рак легкого, туберкулез и др. Обнаружение повышен-
ботой дыхательной мускулатуры. При ее усталости на- ной прозрачности легочных полей, низкого стояния
ступает декомпенсация, что проявляется клиникой ды- купола диафрагмы, ограничения ее подвижности
хательной недостаточности. -признаки эмфиземы легких.
Генез хронического легочного сердца. Пуско- Цитологическое исследование мокроты необ-
вой момент - обструкция малых бронхов, в результа- ходимо для идентификации типа воспаления, мор-
5*
68 Амбулаторная пульмонология
фологических изменений в бронхах. На ночь паци- SaVF. Функция внешнего дыхания: вентилометри-
ент должен почистить зубы, утром дважды пропо- ческие нарушения смешанного типа. Эмфизему лег-
лоскать рот кипяченой водой. Мокрота выделяется ких типа В следует отличать от первичной эмфизе-
кашлевым толчком в стерильную баночку. Мазки ок- мы легких типа А и старческой инволютивной эм-
рашиваются краской Романовского-Гимзы. При ка- физемы.
таральном бронхите обнаруживается много дистро- Первичная эмфизема легких типа А обозна-
физированных клеток эпителия бронхов, единичные чается как панацинарная деструктивная, поскольку
полиморфно-ядерные нейтрофилы. При гнойном в ее генезе ведущим является врожденный дефицит
бронхите соотношение клеток эпителия и полиморф- α-1-антитрипсина. Вследствие α-1-
но-ядерных нейтрофилов обратное. При гипертро- антитрипсиновой недостаточности, избыточной
фическом бронхите видны в большом количестве ги- активности ферментов протеолиза, эластазы,
пертрофированные эпителиальные клетки с крупным протеаз, выделяемых альвеолярными макрофагами,
ядром, группы и скопления клеток - «частоколы» и происходит деструкция стро-мы легкого.
псевдожелезы; при атрофическом бронхите - плас- Разрушение альвеолярных перегородок ведет к
ты метаплазированного эпителия, фибрин; при фиб- формированию тотальной эмфиземы легких. Гибель
ринозном - много фибрина, «слепки» бронхиол, кри- эластического каркаса альвеол - основной фактор
сталлы Шарко-Лейдена. повышения внутриальвеолярного давления на вдохе,
Микробиологическое исследование мокроты, коллапса альвеол на выдохе. Повышенное в
определение чувствительности выделенной микро- результате эмфиземы внутригрудное давление ведет
флоры к антибиотикам необходимо при гнойном к экспираторному коллапсу бронхиол, вторичному,
бронхите с частыми рецидивами, отсутствии ожида- обусловленному плохой вентиляцией, нарушению
емого эффекта от адекватной антибиотикотерапии. диффузии газов.
Иммунологические исследования целесооб- Ведущий клинический симптом - «пыхтящее»
разны при частых рецидивах и непрерывно рециди- дыхание с длинным выдохом через губы, сжатые и
вирующем течении хронического бронхита. «вытянутые в трубку». Такой тип дыхания носит ком-
Бронхоскопическое исследование показано при пенсаторно-приспособительный характер: больной
необходимости проведения дифференциальной ди- моделирует дыхание с повышенным сопротивлени-
агностики хронического обструктивного бронхита с ем на выдохе, отсюда уменьшение экспираторного
другими заболеваниями (бронхоэктатической болез- коллапса малых бронхов. Компенсация газообмена,
нью, раком, туберкулезом бронхов и др.). отсутствие грубых изменений в газовом составе кро-
Газовый состав крови надо исследовать пациен- ви создают ситуацию, когда цианоза у пациента в
там с тяжелым течением болезни, выраженной ды- течение длительного времени нет. Клинический об-
хательной недостаточностью при необходимости раз больного с эмфиземой легких типа А - «розовый
решения вопроса о целесообразности длительной пыхтелыцик» англоязычных авторов.
кислородной терапии. Старческая инволютивная эмфизема легких
вызывается возрастной атрофией паренхимы легких.
Осложнения Ее клинические эквиваленты: одышка при ходьбе и
физической нагрузке, рестриктивный тип нарушений
Эмфизема легких типа В - облигатное ослож- внешнего дыхания у лиц пожилого и старческого
нение (методологически точнее - исход) хроничес- возраста, не имеющих клинических критериев хро-
кого обструктивного бронхита. С позиций морфоло- нического бронхита.
гии причинами эмфиземы легких типа В являются, Эмфизема легких типа В при хроническом
во-первых, распространение воспаления (панброн- бронхите приводит к дыхательной недостаточности.
хит) на центр ацинуса с его деструкцией («центра- Недостаточность внешнего дыхания (дыхательная
цинарная эмфизема»); во-вторых, высокое внутри- недостаточность - ДН) - неадекватность функций
альвеолярное давление на выдохе (воздух «не успе- внешнего дыхания метаболическому запросу орга-
вает» выйти через узкие бронхиолы), приводящие к нов и тканей по обеспечению кислородом и выделе-
прогредиентной атрофии межальвеолярных перего- нию углекислого газа. Это состояние дыхания, при
родок, деструкции капилляров, тканевой гипоксии. котором нормальный газовый состав крови не обес-
Клинический облик такого пациента: кашляю- печивается или обеспечивается напряжением рабо-
щий, синюшный, с диффузным цианозом и теплыми ты дыхания, существенно отражающемся на общем
руками, бочкообразной грудной клеткой, широкими состоянии пациента. При ДН система внешнего ды-
межреберьями, тупым эпигастральным углом, коро- хания не способна превращать венозную кровь в ар-
бочным перкуторным тоном над легкими, ослаблен- териальную.
ным везикулярным дыханием. В тяжелых случаях Хроническая дыхательная недостаточность раз-
«синюшный отечник» (последнее за счет декомпен- вивается так. При длительном действии повреждаю-
сации легочного сердца) англоязычных авторов. щего фактора (инфекция, поллютанты - при хрони-
Рентгенограммы легких: повышенная прозрачность ческом бронхите, аллергены - при бронхиальной аст-
легочных полей. ЭКГ: S-тип с глубокими S1-S2-S3- ме) развивается активный воспалительный процесс в
бронхиальном дереве, возникает мукоцилиарная не-
Хронический бронхит 69
достаточность. Это приводит к нарушению вентиля- 35%; 2 ст. - 35-45%; 3 ст. - более 45%. Резерв дыха-
ционно-перфузионных соотношений, диффузии газов ния: 1 ст. - 85-75%, 2 ст. - 75-55%, 3 ст. - менее 55%.
через альвеолярно-капиллярную мембрану, к появле- Хроническое легочное сердце. Второе облигат-
нию расстройства газообмена в виде гипоксемии. На- ное осложнение, точнее - исход, хронического об-
ряду с этим, как в результате действия этиологичес- структивного бронхита. По определению Комитета
кого фактора, так и вследствие гипоксии происходит экспертов ВОЗ, это гипертрофия правого желудоч-
неконтролируемый выброс биологически активных ка на почве заболеваний, нарушающих структуру
веществ (серотонина, брадикина, гистамина, простаг- или функцию легких, или и то и другое одновре-
ландинов), нарушение микроциркуляции. На началь- менно, за исключением случаев, когда изменения в
ных этапах заболевания благодаря включению ком- легких сами являются результатом первичного по-
пенсаторных механизмов (гипервентиляция, перерас- ражения левых отделов сердца, врожденных поро-
пределение микрокровотока) нарушения газового со- ков сердца и крупных сосудов.
става крови могут быть нивелированы. В дальнейшем, По этиологии выделены три группы заболева-
при ухудшении диффузии кислорода, нарушении про- ний, вызывающих легочное сердце:
цессов вентиляции, перфузии, тканевого дыхания, при • болезни, первично влияющие на прохождение
появлении шунтирования крови имеет место общая воздуха в легких и альвеолах. Группа включа
гиповентиляция, которая вызывает значительное из- ет хронический обструктивный бронхит, брон
менение механики дыхания, увеличение физиологи- хиальную астму, пневмокониозы, туберкулез
чески мертвого пространства, истощение и слабость легких и др.;
дыхательной мускулатуры, угнетение дыхательного • болезни, поражающие грудную клетку (кифоз,
центра. Дыхательный центр поддерживается лишь кифосколиоз, массивные плевральные швар
гипоксемической стимуляцией, а повышенный уро- ты, полиомиелиты и др.);
вень углекислоты не оказывает на него возбуждаю- • болезни, поражающие легочные сосуды (пер
вичная легочная гипертензия, узелковый пе-
щего воздействия, возникают резкая гиперкапния,
риартериит, рецидивирующая тромбоэмболия
ацидоз, следствием которых является спазм сосудов
легочной артерии).
малого круга кровообращения, гипертензия, развива-
Выше указывалось, что в патогенезе легочного
ется хроническое легочное сердце. сердца главным пусковым моментом является реф-
По Б.Е. Вотчалу, ДН по происхождению может лекс Эйлера-Лильестренда (генерализованная вазо-
быть центрогенной (при энцефалите, отравлении констрикция артериол малого круга, вызванная ги-
наркотиками и барбитуратами); нервно-мышечной поксией альвеол). Следствие этого - повышение по-
(при полиомиелите, миастении, ботулизме, гипока- стнагрузки правого желудочка, его гиперфункция, ги-
лиемии); торако-диафрагмальной (при кифосколио- пертрофия, дилатация и декомпенсация.
зе, множественных переломах ребер, болезни Бехте- Согласно клинической классификации клас-
рева); кардиогенной (при врожденных и приобретен- сика российской внутренней медицины академика
ных пороках сердца); легочной (при болезнях лег- Б.Е. Вотчала (см. табл. 16), выделены острое, под-
ких и бронхов); васкулярной (при первичной легоч- острое и хроническое легочное сердце.
ной гипертензии, рецидивирующей тромбоэмболии Клинические критерии хронического компен-
легочной артерии). сированного легочного сердца у пациента с вери-
По темпам развития: молниеносная (минуты, фицированным диагнозом хронического обструк-
секунды) - при повешении, утоплении, анафилакти- тивного бронхита: усиленный правожелудочковый
ческой форме астматического статуса; острая (часы, толчок, эпигастральная пульсация, на ЭКГ - верти-
дни) - при пневмонии, плевральной экссудации, от- кальное положение оси сердца (синдром
равлении барбитуратами и наркотиками, тромбоэм- S1RIiii ),высокий и широкий зубец Ρ во 2, 3
болии легочной артерии, метаболической форме ас- стандартных отведениях (Рpulmonale), глубокие зубцы
тматического статуса; подострая (недели) - при опу- SV5.6, низкая амп-
холях легких, рецидивирующей тромбоэмболии ле- литуда зубца RV5.6 ,снижение интервала ST, чаще ко-
гочной артерии, миастении, полиомиелите; хрони- сосмещенное, в сочетании с отрицательными поло-
ческая (месяцы, годы) - при бронхообструктивных гими зубцами Τ во 2, 3 стандартных, aVF, V1,2 отве-
заболеваниях, кифосколиозе, пневмофиброзе, мас- дениях. Признаков правожелудочковой сердечной
сивных плевральных швартах. недостаточности нет.
По характеру нарушения вентиляции: обструк- Признаки декомпенсации хронического легоч-
тивная, рестриктивная, смешанная. По тяжести: 1-я ного сердца: тахикардия; набухание шейных вен; уве-
степень - одышка при значительной физической на- личение печени, документированное методами паль-
грузке, ранее хорошо переносившейся; 2-я степень пации, перкуссии, ультразвукового исследования;
-одышка при минимальной физической нагрузке; 3-я отеки голеней; в тяжелых случаях асцит.
степень - одышка в покое. Дополнительные данные:
ЖЕЛ/ДЖЕЛ при рестриктивном типе ДН: 1 ст. - 80-
70%; 2 ст. - 70-44%; 3 ст. - менее 44%. ООЛ' в процен-
1
тах от ОЕЛ2 при обструктивном типе ДН: 1 ст. - 25- Остаточный объем легких.
2
Остаточная емкость легких.
70 Амбулаторная пульмонология
• Синдром недостаточности питания хорошо
известен практикующим врачам: многие пациенты
с хроническим бронхитом теряют массу тела за счет
подкожной жировой клетчатки и мышц. Ослабле
ние «мышечного корсета» грудной клетки и диаф
рагмы - важный фактор прогрессирования дыха
тельной недостаточности.
• Нарушения сна обусловлены эпизодами ап
ноэ продолжительностью более 10 секунд. Сон ста
новится неполноценным за счет нарушения его
структуры, что ведет к резкому снижению качества жизни пациента (схема 2).
Во сне такие пациенты могут храпеть, «лягаться», скрежетать зубами, разговаривать. Утром нет
чувства бодрости, постоянное ощущение усталости ведет к резкому снижению работоспособности, сон-
ливости. Характерна псевдоневротическая симптоматика: головные боли, раздражительность, колебания
настроения, сексуальные нарушения.

Хронический бронхит
71
Факторы, ухудшающие прогноз хроническо- хания и кровообращения даются по данным клини-
го обструктивного бронхита: ки и инструментальных методов.
• тяжелое течение болезни с показателем ОФВ1
менее 50% от должного; Примерная формулировка диагноза
• наличие легочной эмфиземы с гипоксемией, Хронический обструктивный бронхит с часты-
гиперкапнией; ми обострениями, фаза обострения, средней тяжес-
• хроническое легочное сердце; ти; дыхательная недостаточность (обструктивный
• пожилой возраст пациента; тип) 2-й ст.; хроническое легочное сердце компен-
• злостное курение, плохая экология рабочего сированное.
места и жилища. В конце диагностической формулы указывается
Причины летальных исходов: обострение хро- психологический статус (тип отношения пациента
нической дыхательной недостаточности с развити- к заболеванию). Для определения объема и характе-
ем гипоксической комы, декомпенсация легочного ра вмешательства в течение болезни необходимо учи-
сердца, жизненно опасные аритмии, пневмоторакс, тывать социальный фактор (в диагностическую фор-
острая пневмония. мулу не выносится).

Классификация. Уровень поражения бронхов Дифференциальная диагностика


(крупных, средних, малых) определяется клиникой,
физикальными данными, вентилометрическими по- Ведущий симптом - кашель с выделением сли-
казателями. Фаза болезни (обострения, ремиссия). зисто-гнойной мокроты.
Критерии обострения: усиление кашля, изменение • Очаговые поражения легких исключаются на
характера мокроты (гнойная мокрота!), нарастание основании жалоб, анамнеза, физикальных данных
одышки, слабость, утомляемость, появление потли- (очаговая симптоматика!), рентгенологических сим
вости, субфебрильной температуры по вечерам. птомов.
Б.Е. Вотчал описал «симптом мокрой подушки» • Бронхоэктатическая болезнь. Кашель с выде
у больных хроническим бронхитом в фазе обостре- лением слизисто-гнойной мокроты с детства, при
ния: утром пациент ощущает слабость, подушка при обострении - гнойная мокрота, лихорадка, потли
пробуждении влажная. Показатели крови меняются вость, слабость (гнойно-резорбтивный синдром).
мало: лейкоцитоз нетипичен, увеличение СОЭ незна- Рентгенограммы. Уменьшение объема пораженных
чительно, острофазовые реакции (С-протеин, сиало- сегментов, повышение прозрачности интактных сег
вые кислоты, серомукоид и др.) меняются не во всех ментов, иногда кистоподобные просветления. Брон
случаях. Более информативны результаты исследо- хографическое исследование уточняет топику, рас
вания мокроты - ее гнойный характер по цитологи- пространенность, тип бронхоэктазов (мешотчатые
ческим критериям. или цилиндрические).
Течение болезни: латентное (субклиническое, • Хронический абсцесс легкого. Характерны
малосимптомное), с редкими обострениями, часты- эпизоды резорбционного синдрома с лихорадкой, ин
ми обострениями, непрерывно рецидивирующее. токсикацией. Состояние больного улучшается после
Тяжесть хронического обструктивного бронхи- дренирования полости абсцесса, когда выделяется
та определяется величинами ОФВ1 (процент от
гнойная мокрота. Рентгенологическая симптомати
должных величин): легкое течение (ОФВ 1^70%),
ка: локальная тень, чаще округлой формы; полость в
средней тяжести (ОФВ 1=50-69%), тяжелое течение
легком.
(ОФВ1<50%).
• Муковисцидоз - см. раздел «Бронхиальная ас
Американское Торакальное Общество рекоменду- тма. Дифференциальная диагностика».
ет давать интегральную оценку болезни по стадиям: Ведущий симптом - одышка, усиливающаяся
Стадия 1. ОФВ1>50%. Заболевание имеет не- при физической нагрузке.
значительное воздействие на качество жизни. Паци- • Экзогенные аллергические альвеолиты описа
енты нуждаются в редких наблюдениях врачом об- ны у птицеводов, работников парников, силосных ям;
щей практики. Наличие тяжелой одышки у таких у лиц, занятых на производстве молочных продук
больных требует дополнительных обследований и тов, сыра, пива, дрожжей; на обработке меха, хлоп
консультации пульмонолога. ка, конопли, льна, моющих средств, красителей, пла
Стадия 2. ОФВ1 - 35-49% от должной величи- стмасс, дерева. Токсические аллергические альвео
ны. Заболевание значительно снижает качество жиз- литы могут возникнуть при лечении хлорбутином,
ни. Требуются частые визиты в лечебное учрежде- цитостатиками, метотрексатом, миелосаном, 6-мер-
ние и наблюдение пульмонолога. каптопурином, винкристином; реже при лечении ап-
Стадия 3. ОФВ1<34%. Заболевание резко сни- рессином, анаприлином, бензогексонием, хлорпро-
жает качество жизни. Требуются частые посещения памидом, аспарагиназой. Описаны единичные слу
лечебных учреждений и наблюдение пульмонолога. чаи аллергических экзогенных альвеолитов при ис
Функциональная оценка аппарата внешнего ды- пользовании гербицидов - бордосской жидкости, па-
раквата и диквата.
72 Амбулаторная пульмонология
• Идиопатический фиброзирующий альвеолит с их диффузным поражением, патологией желудоч-
(болезнь Хаммана-Рича) - заболевание неясной эти но-кишечного тракта, астено-невротическим синд-
ологии, характеризующееся морфологией прогрес ромом. Инкорпорация радионуклидов документиру-
сирующего фиброза легких, клиническим эквивален ется специальными методами в радиологических ла-
том которого является нарастающая дыхательная не бораториях.
достаточность. Болезнь чаще встречается у женщин • Болезни сердца, сердечная недостаточность
среднего возраста. Без видимой причины появляет исключаются комплексом кардиологических методов
ся одышка, не зависящая от времени суток, погодно при приоритете клинической картины болезни.
го фактора. Пароксизмов удушья нет. Укорачивают Ведущие симптомы - одышка, цианоз. Пово-
ся вдох и выдох, появляется тахипноэ. Нередок су дом для дифференциальной диагностики по этим ве-
хой кашель, усиливающийся при попытке форсиро дущим симптомам является хронический обструк-
вать дыхание. Аускультативно определяется ослаб тивный бронхит, осложненный эмфиземой легких,
ленное дыхание, крепитация («треск целлофана») в дыхательной недостаточностью, хроническим легоч-
межлопаточном пространстве и под лопатками. Рент ным сердцем.
генологически на ранних этапах болезни определя • Первичная легочная гипертензия. Чаще боле
ется усиление легочного рисунка, на поздних - ха ют молодые женщины. Постепенно нарастающая
рактерная картина «сотового легкого». При исследо одышка при нагрузке, пароксизмы одышки в покое,
вании вентиляционной способности легких обнару синкопальные состояния. На поздних этапах - пра-
живается снижение их общей емкости за счет умень вожелудочковая сердечная недостаточность. ЭКГ.
шения объема вдоха, увеличение эластического со Зубец R3ст, S1 ст, RV1, P2, Зст, aVF. Рентгенограмма. Вы
противления. Нарушения бронхиальной проходимо бухание дуги легочной артерии, расширение ее пра
сти, как правило, отсутствуют. ЭКГ - синусовая та вой ветви, обеднение сосудистого рисунка на пери
хикардия. Периферическая кровь меняется мало, у ферии.
многих больных умеренно увеличиваются цифры • Посттромбоэмболическая легочная гипер
тензия. Тромбофлебиты, операции, гинекологичес
соэ. кие и урологические заболевания в анамнезе. Ре
• Пневмониты при склеродермии, системной цидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей ле
красной волчанке, ревматоидном артрите, милиар- гочной артерии в анамнезе - одышка, торакалгии,
ном туберкулезе, карциноматозе, пневмокониозе, ас- пневмониты. Лабораторный синдром гиперкоагуля
бестозе, саркоидозе диагностируются по характер ции. Синдром окклюзии артериальной сети легких
ной клинико-рентгенологической картине. при радионуклидном исследовании.
• Радионуклидная пневмопатия («чернобыль • Легочная гипертензия при пневмосклерозе. Ле
ский кашель», «чернобыльская одышка»). Характер гочные диссеминации в анамнезе. По данным рент-
но сочетание неспецифических заболеваний легких
Хронический бронхит
73
геновского метода - пневмофиброз. Функциональные Другие ингибиторы фибринолиза (контрикал и др.)
методы. Уменьшение легочных объемов, растяжимо- можно вводить только капельно! Через 1-2 ч после
сти легких. Рестриктивный тип нарушений внешне- внутривенного введения АКК или трасилола назна-
го дыхания. чается АКК перорально в дозе 5 г через 4-6 ч. Анд-
• Легочная гипертензия при врожденных и при роксон по 1 мл 0,025% раствора внутримышечно или
обретенных пороках сердца. Клинический синдром подкожно через 6-8-12 ч. Хлорид или глюконат каль-
врожденного или приобретенного порока сердца ция в вену в дозе 10 мл 10% раствора, 5 мл 5% ра-
(данные аускультации!) створа аскорбиновой кислоты внутримышечно. Не
• Болезни грудной клетки - кифоз, кифосколи- рекомендуется назначать противокашлевые средства!
оз, множественные переломы ребер. Диагноз ставит Подавление кашля ведет к скоплению сгустков кро-
ся на основании анамнеза, данных осмотра. ви и мокроты в бронхиальном дереве с последую-
• Массивные плевральные шварты. Диагноз ста щим развитием аспирационной пневмонии. При не-
вится на основании анамнеза (плеврит туберкулез купирующемся кровохарканье пациента следует гос-
ной или нетуберкулезной этиологии), клинико-рент- питализировать в стационар, располагающий воз-
генологических данных. можностями бронхоскопии.
Материалы по дифференциальной диагностике Спонтанный пневмоторакс обусловлен разры-
хронического обструктивного бронхита и бронхиаль- вом висцеральной плевры с последующим скопле-
ной астмы суммированы в таблице 17. нием воздуха в полости плевры. Это острое состоя-
• Врожденные и приобретенные пороки серд ние возникает у пациентов с хроническими обструк-
ца, дилатационная кардиомиопатия исключаются на тивными болезнями легких, эмфиземой, индуциру-
ется надсадным кашлем, физической нагрузкой.
основании характерной клинической картины с уче
Клиника, диагностика. Боль в грудной клетке
том данных эхокардиографического метода.
на стороне поражения. Одышка смешанного типа.
Сухой кашель. Выбухание грудной клетки на сторо-
не поражения, тимпанический перкуторный звук, ды-
Ведение пациента хание везикулярное, резко ослабленное или не выс-
лушивается, бронхофония и голосовое дрожание рез-
ко ослаблены или не проводятся. При клапанном
пневмотораксе - резко выраженная одышка, ортоп-
Цель лечения: замедление прогредиентности ноэ, цианоз, тахикардия, гипотония. Смещение серд-
течения болезни, формирования синдромов дыха- ца в сторону «здорового» легкого. Рентгенограммы.
тельной недостаточности и легочного сердца, со- Отсутствие легочного рисунка между наружным кон-
хранение удовлетворительного качества жизни па- туром коллабированного легкого и грудной клеткой.
циента. При клапанном напряженном пневмотораксе - сме-
Задачи: щение средостения в противоположную сторону,
• купирование неотложных состояний; низкое стояние купола диафрагмы.
• купирование обострения; Лечение на догоспитальном этапе. Больному
• восстановление бронхиальной проходимости; придается положение лежа с приподнятой головой.
• коррекция дыхательной, легочно-сердечной Расстегивается одежда, поясной ремень. Вводятся
недостаточности. ненаркотические анальгетики. При напряженном
пневмотораксе по верхнему краю 3-го ребра по сре-
Неотложные состояния и их купирование динно-ключичной линии в полость плевры вводится
на догоспитальном этапе игла с большим просветом, соединенная со шпри-
цем, частично заполненным изотоническим раство-
Кровохаркание чаще встречается у больных с ром хлорида натрия, без поршня или экспиратором
атрофическим бронхитом, возникает после эпизодов Лельчицкого с клапанным механизмом. Транспорти-
надсадного кашля. Отличие кровохаркания от рвоты ровка в стационар бригадой Скорой помощи.
кровью:
• при кровохаркании кровь выделяется с каш Организация лечения
лем, она красная, пенистая;
• при рвоте кровью она выделяется с рвотными Экстренная госпитализация. В отделения ин-
массами, цвет крови темный («анилиновая тенсивной терапии крупных многопрофильных
краска»), рвоте предшествует тошнота, чув больниц госпитализируются пациенты с тяжелым
ство дискомфорта в животе. обострением хронического обструктивного бронхи-
Лечение на догоспитальном этапе. Строгий по- та, осложненного острой дыхательной недостаточ-
стельный режим. Положение пациента с приподня- ностью, острым или подострым легочным сердцем.
тым изголовьем. Капельно в вену 100 мл 5% раство- При хроническом обструктивном бронхите, ослож-
ра эпсилон-аминокапроновой кислоты (АКК) или ненном пневмотораксом, легочным кровотечением,
трасилол в дозе 10000-20000 ЕД в 100 мл изотони- необходима госпитализация в стационар, распола-
ческого раствора хлорида натрия медленно струйно.
74 Амбулаторная пульмонология
тающий возможностями экстренной бронхоскопии, хлопчатобумажные или шерстяные. В холодное вре-
торакотомии. мя года обязательно (!) носить нижнее белье из на-
Плановой госпитализации в пульмонологи- турального хлопка, плотно облегающее тело.
ческое или терапевтическое отделение подлежат • Диета должна содержать достаточное коли
больные с хроническим обструктивным бронхитом чество белка, состоять из легкоусвояемых продук
в стадии обострения, хроническим гнойным необ- тов. Питание дробное, до 5-6 раз в сутки, неболь
структивным бронхитом при невозможности орга- шими порциями. При калораже, адекватном физи
низации полноценного лечения в домашних усло- ческим нагрузкам, и высокой белковой ценности
виях (плохо обеспеченные лица, одинокие, пожи- пищи сохраняются масса тела пациента, «мышеч
лые и др.)· Аналогично решается вопрос при нара- ный каркас». Дробное питание, исключение пере
стании дыхательной недостаточности, декомпенса- едания - лучшая мера предотвращения высокого сто
ции легочного сердца. яния диафрагмы, ведущего к уменьшению ампли
В остальных случаях пациенты ведутся амбула- туды дыхательных экскурсий, нарастанию одышки.
торно, с использованием при необходимости днев- • Физические тренировки, дыхательная гим
ных стационаров, стационаров на дому. настика поддерживают работоспособность дыха
тельных мышц, улучшают механику дыхания.
Плановая терапия
Медикаментозная терапия
Информация для пациента и его семьи:
Пациент и члены его семьи информируются о Предпосылки для назначения антибиотиков:
сущности болезни, механизмах ее возникновения и • гнойная мокрота;
прогрессирования. Активное участие самого паци- • признаки гнойно-резорбтивного синдрома
ента и помощь семьи - необходимое условие эффек- (слабость, потливость, субфебрилитет);
тивного лечения. Определяются цель, задачи лече- • увеличение СОЭ, положительные острофазо
ния. Вырабатывается индивидуальная программа вые показатели.
вмешательства, учитывающая, помимо физикально- В соответствии с Консенсусом 1996 г. антибио-
го диагноза, психологические особенности пациен- тики не назначаются только при наличии поло-
та, социальный статус семьи. Четко распределяются жительных высевов бактерий из мокроты. Это до-
ролевые функции врача и пациента. Дается инфор- казательство колонизации бактериями бронхиально-
мация о методах самоконтроля. го дерева, но не критерий их этиологической значи-
Советы пациенту и его семье: мости в возникновении обострения болезни у паци-
• Настоятельно рекомендуется отказ от куре ента.
ния. Сам по себе отказ от курения не является га Антибиотики не используются для профилак-
рантией излечения от болезни, но существенно за тики обострений хронического бронхита. Запре-
медляет темпы ее прогрессирования. Для прекраще щается назначение антибиотиков в виде ингаля-
ния курения используются методы психотерапии, ций, что широко практиковалось ранее. Попытки
суггестии. Бластеры (жевательная резинка) Никорет- профилактического назначения антибиотиков и ис-
те (Nicorette) дозированы по 2 и 4 мг. Средняя доза - пользования их ингаляционных форм приводили к
2 мг каждые 1-2 ч (до 2-3 мес). Трансдермальный формированию устойчивых штаммов бактерий, раз-
пластырь Никотинелл ТТС (Nicotinell TTS) площа витию грибковой суперинфекции.
дью 30 см2 накладывается на грудную клетку 1 раз в Идеальный антибиотик для лечения пациента с
сут. в течение 3-4 нед. Далее на те же сроки накла обострением хронического гнойного бронхита дол-
дывается пластырь площадью 20 см2, затем 10 см2. жен обладать бактерицидным действием на микро-
Препарат противопоказан при беременности, лакта
организмы, наиболее часто вызывающие обострение
ции, тяжелых формах ишемической болезни сердца,
болезни (Н. influenzae, Str. pneumoniae, Bronchamella
язвенной болезни. Побочные действия: раздражи
catarrahalis и др.). Его концентрация в бронхиальном
тельность, головокружение, нарушение сна, при ис
пользовании Никоретте - стоматит. секрете должна быть высокой. Необходимо, чтобы
Из гомеопатических методов можно рекомендо- препарат обладал малой токсичностью и аллерген-
вать схему Э. Пьюри - одновременное назначение Nux ностью, а его активность не снижалась при одновре-
vomica, Kaladium, Staphisagria в течение 3-10 дней. менном назначении с бронходилататорами и теофил-
• Гигиена дома и рабочего места - важные эле линами. Соответственно, активность последних не
менты замедления темпов прогрессирования болез должна уменьшаться при назначении антибиотика.
ни. В ряде случаев даются рекомендации по смене Желательно, чтобы устойчивые к антибиотику штам-
профессии, места работы. мы бактерий развивались медленно.
• Одежда пациента должна быть адекватной Всем приведенным критериям выбора лучше
сезону и погоде. Белье - только из хлопка. В холод других антибиотиков отвечают полусинтетические
ное время года - пуловеры, свитеры из натуральной пенициллины с клавулановой кислотой (аугментин,
шерсти. Обувь прочная, не промокающая. Носки амоксиклав), ампициллин + сульбактам (уназин и его
аналог сулациллин российского производства), це-
Хронический бронхит 75
фалоспорины 3-го поколения, макролиды. Для ам- ющий эффект при обструктивном бронхите не столь
булаторной практики наиболее приемлемы оральные очевиден, как при бронхиальной астме. После инга-
формы: цефаклор, цефуроксим, азитромицин (рулид). ляции действие начинается через 3-4 мин, максимум
Их характеристика, а также характеристика парен- наступает через 15-30 мин, общая продолжитель-
теральных форм антибиотиков, способ применения, ность действия - 4-5 ч. Ингаляционные дозы назна-
дозы и др. представлены в разделе «Пневмонии». чаются через 6-8 ч. Наиболее распространенные пре-
Как правило, антибиотики назначаются на 7 дней. параты - Беротек-100, Беротек-200, сальбутамол.
Если признаки обострения за это время не купирова- Более подробная характеристика препаратов из груп-
лись, необходимы культуральные исследования («по- пы β2-агонистов дана в разделе «Бронхиальная аст-
сев» мокроты с определением чувствительности вы- ма». Побочные эффекты β2-агонистов - тахикардия,
деленной микрофлоры к антибиотикам) и назначение экстрасистолия, дестабилизация стенокардии. Это ог-
другого антибиотика на 5-7 дней с учетом получен- раничивает возможности применения препаратов
ных данных. данной группы у пожилых, страдающих ишемичес-
Место биопарокса в ведении больных хроничес- кой болезнью сердца.
ким бронхитом достаточно скромное. Комбинированная терапия антихоли нергиче с
Биопарокс - ингаляционный антибиотик, пред- -кими препаратами и β2-агонистами позволяет добить-
назначенный для лечения инфекций верхних и ниж- ся хорошей бронходилатации при меньшей дозе каж-
них дыхательных путей. Действующее вещество - фу- дого из препаратов. Наибольшее практическое при-
зафунгин, оказывающий бактерицидное действие на менение получил препарат «беродуал», в одной ин-
грамположительные кокки, некоторые грамотрица- галяционной дозе которого содержится 50 мкг фе-
тельные бактерии, микоплазму, легионеллу, грибки нотерола (беротека) и 20 мкг ипратропиума бромида
рода Candida albicans. Препарат обладает местным (атровента). Назначается по две ингаляционные дозы
эффектом, не оказывает системного действия. Био- через 6-8 ч.
парокс сочетает антибактериальную и противовос- Теофиллины обладают эффектом умеренной
палительную активность. бронходилатации, уменьшают утомление дыхатель-
Показания: параназальные синуситы, ларинги- ных мышц, снижают давление в малом круге кро-
ты, трахеиты, бронхиты крупных бронхов. вообращения, стимулируют мукоцилиарный транс-
Биопарокс выпускается в баллончиках, содержа- порт. Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, го-
щих 20 мл препарата, назначается по 4 вдоха через ловных болей редки. При обструктивном бронхите
рот или в каждый носовой ход через 4 ч (в течение обычно применяются пролонгированные препараты:
10 дней). Препарат пригоден для лечения острой бак- теотард по 300 мг через 12 ч, ретафил в капсулах по
териальной инфекции верхних дыхательных путей, 300 мг через 12 ч, теопек по 200 или 300 мг через
чаще возникающей как осложнение острых вирус- 12 ч либо теодур-24 в капсулах по 1200 мг 1 раз в
ных инфекций респираторного тракта, но не для те- сутки, унифил по 200-400 мг 1 раз в сутки.
рапии обострений хронического гнойного обструк- Практика бронходилатирующей терапии па-
тивного бронхита. циента с хроническим обструктивным бронхитом ил-
Бронходилататоры. Из группы антихолинерги- люстрируется схемой 3. На первой ступени назнача-
ческих средств наибольшее распространение полу- ется ипратропиум бромид. Если через 2-3 нед. на-
чил ипратропиум бромид (атровент) в ингаляцион- ступает достоверный клинический эффект, докумен-
ной форме. Ипратропиум плохо всасывается через тированный положительной динамикой показателя
слизистую оболочку бронхов, что избавляет пациен- ОФВ1 (прирост на 15% и более), терапия ипратро-
та от нежелательных системных побочных эффек- пиумом бромидом продолжается. При отсутствии
тов. Это особенно актуально для лиц пожилого воз- ожидаемого эффекта следует добавить β2-агонисты
раста. Действие препарата начинается через 30 мин, либо перейти на лечение комбинированными препа-
максимум отмечается через 60 мин, общая продол- ратами типа беродуал. Если эффект получен, им до-
жительность действия - 4-8 ч. вольствуются в течение длительного времени. Если
Ипратропиум бромид - препарат выбора в базис- его нет, используется сочетанная терапия тремя пре-
ной бронходилатирующей терапии при хроническом паратами (ипратропиум бромид +β2-агонисты + те-
обструктивном бронхите. Для купирования присту- офиллин) либо двумя препаратами (ипратропиум
пов удушья ипратропиум бромид не используется! бромид + пролонгированный теофиллин).
Рекомендуемые дозы: по 2 вдоха через 6-8 ч. При Мукорегуляторы и муколитики. Мукорегуля-
использовании больших доз могут появляться су- торы нарушают синтез сиаломукопротеинов, за счет
хость во рту, тремор. Вероятность побочных эффек- чего уменьшается вязкость мокроты. Муколитики
тов уменьшается, если пациент пользуется спейсе- разрушают мукопротеины, за счет чего достигается
ром. тот же эффект.
β2-агонисты. Препараты второго ряда среди Основными мукорегуляторами являются:
бронходилататоров используются в лечении хрони- • бромгексин-8 (бисольвон). Назначается по
ческого обструктивного бронхита, первого ряда - в 16 мг через 6-8 ч. Противопоказан в первом
лечении бронхиальной астмы. Их бронходилатиру- триместре беременности;
76 Амбулаторная пульмонология
• ласольван (Lasolvan, Ambroxol). Таблетки по Отхаркивающие препараты. Резорбтивно дей-
30 мг, ампулы по 15 мг/2 мл. Назначается по ствуют, выделяясь через бронхи, препараты йода:
1-2 табл. через 6-8 ч или в вену капельно на Natrii jodidi
физиологическом растворе 1-2 раза в сут.; КаШ jodidi aa 15,0 г
• амбробене (Ambrobene), таблетки 30 мг, кап Ag. Destillata 200,0 мл
сулы ретард 75 мг, ампулы 15 мг/2 мл, сироп D.S. no 1 4. л. 2 раза в день (пробная доза), затем
во флаконах по 100 мл, 15 мг/5 мл. Назнача по 1 ст. л. 2 раза в день, 14-21 день (пропись АЛ. Вил-
ется по 1 табл. 2 раза в день, сироп по 1 ч. л. ковыского).
2 раза в день, в инъекциях по 2 мл 2 раза в Пропись известной с XIX в. Mixtura solvens:
день. Противопоказан при язвенной болезни, Ammonii chl. 5 г, Tartari stibiani 0,05 г, Succ.
в первом триместре беременности. Liguiritiae 10 r, Ag. destillatae до 200 г - по 1 ст. л.
• амброксан, таблетки по 30 мг. Назначается через 2 ч. При сухом надсадном кашле давно
по 1 табл. 2-3 раза в день или в каплях по используются прописи: Dionini 0,3 г, Ag. Laurocerasi
40-80 кап. 3 раза в день, в виде сиропа по 10 мл 20 г - по 15-30 кап. 3-4 раза в день; Omnoponi 15 мг,
3 раза в день, через 5-7 дней по 5 мл 3 раза в Sachari 0,3 г - по 1 порошку 3 раза в день; Terpini
день. hydrati, Thiocoli aa 0,3 г; Codeini phosph. 0,02 г - по 1
Основные муколитики: порошку 3 раза в день.
• ацетилцистеин-100, ацетилцистеин (АЦЦ)-200. Рефлекторно действуют, усиливая секрецию
Пакетики, содержащие 100 и 200 мг грануля- бронхиальных желез, растительные препараты: на-
та. Назначается по 100-200 мг через 6-8 ч. По стой и таблетки термопсиса, отвары мать-и-маче-
бочные эффекты: изжога, тошнота. Противо хи, чабреца, солодки, трехцветной фиалки, девяси-
показан при гастродуоденальных язвах, бере ла. Отвары назначаются по 2 ст. л. через каждые 1-
менности; 2 ч, в горячем виде. Бронхикум (Bronchicum drops)
• мистаброн назначается в ингаляциях, 2-3 раза - комбинированный препарат, содержащий настой
в сут.; ку тимьяна, настойку коры квебрахо. Назначается
• карбоцистеин (дрилл отхаркивающее, Drill по 20-30 кап. 3-5 раз в день. Бронхикум (пастилки)
Expectorant). Одна таблетка для разжевывания назначаются по 1 пастилке 2-4 раза в день; бронхи
содержит 750 мг карбоцистеина, 100 мл сиро кум (сироп) - по 1 ч. л. через 2-4 ч; бронхикум (чай)
па - 5 г карбоцистеина. Назначается по 1 табл. - по 1 ч. л. на стакан горячей воды, 3-6 раз в день.
через 8 ч или по 1 ст. л. через 8 ч. Отхаркивающие препараты назначаются строго
Ферменты протеолиза в виде ингаляций и па- по методике, описанной выше. Через 7-10 дней при-
рентерально в качестве муколитиков в настоящее менения их эффект резко снижается, необходима от-
время не применяются! мена препарата, назначение другого средства из этой
группы возможно через 3-5 дней.

Хронический бронхит
77
При передозировке муколитиков и отхарки- навливается бронхиальная проходимость (атровент,
вающих вследствие гипергидратации мокроты теофиллины и др.), обеспечивается хорошее отхож-
может ухудшаться бронхиальная проходимость, дение мокроты (антибиотики при обострении, муко-
что ведет к нарастанию дыхательной недостаточ- литики, мукорегуляторы, отхаркивающие). Попыт-
ности! ка создания искусственного сурфактанта - эссенци-
альные фосфолипиды (липостабил и др.). Воздей-
Эреспал (фенспирид) обладает свойствами мягкого ствие на внелегочные механизмы: тренировка дыха-
бронходилататора и противовоспалительного препа- тельной мускулатуры, электр о стимуляция диафраг-
рата. При обострении хронического бронхита назна- мы с помощью аппаратов типа ЭСД-2П. Дыхатель-
чается взрослым по 1 драже (80 мг) 3 раза в день, в ные аналептики - стимуляторы периферических хе-
период ремиссии по 1 драже 2 раза в день, утром и морецепторов с целью нормализации вентиляцион-
вечером. но-перфузионных отношений и газообмена: векто-
рион (таблетки, 100 мг), по 2 табл. через 12 ч, на срок
Противокашлевые препараты. Надсадный не- не менее 3-6 мес. В ряде случаев удается уменьшить
продуктивный кашель не только субъективно непри- одышку, дневную сонливость и храп. Побочные яв-
ятен пациенту и окружающим его людям. При каш- ления: диспепсия, парестезии, снижение массы тела.
ле повышается внутригрудное давление, что может С целью устранения латентного синдрома внутри-
привести к нарастанию дыхательной недостаточнос- сосудистого свертывания: гепарин по 5000 ЕД под-
ти. При высоком внутригрудном давлении умень- кожно 2 раза в день, 8-12 дней, реополиглкжин по
шается венозный возврат к левому сердцу, отсюда 400 мл внутривенно капельно через день, 4-6 вли-
снижение систолического выброса, ухудшение моз- ваний. Гирудотерапия. Курантил, компламин, трен-
гового кровообращения, синкопальные состояния тал. Последний назначается внутривенно капельно
(бетолепсия). по 200 мг в 250 мл изотонического раствора хлорида
Идеальное противокашлевое средство должно натрия, 10-15 вливаний, затем в таблетках (100 мг)
подавлять кашлевой рефлекс, обладать умеренным по 2 табл. 3 раза в день, до 4-6 нед. С целью коррек-
бронхолитическим и секретолитическим действием. ции тканевого метаболизма кислорода: цитохром С,
Этими свойствами обладают либексин, тусупрекс, си- дибунол, аскорбиновая кислота.
некод, битиодин. Все перечисленные препараты на- Лечение кислородом проводится в период ре-
значаются на ночь или 2-3 раза в день в течение не- миссии гнойного бронхита при наличии определен-
скольких дней. Эвкабал - капли от кашля (Eucabal ных предпосылок: по данным оксиметрии, РаО2 при
Hustensaft). Содержат экстракт росянки, экстракт ти- дыхании комнатным воздухом должна составить
мьяна. Назначается по 15-20 кап. 3 раза в день или по <55 мм рт. ст., гиперкапния >50 мм рт. ст. Исполь-
1-2 ст. л. сока 3-5 раз в день. Дрилл сухой кашель (Drill зуются кислородные концентраторы типа «Зефир»;
Toux seche), 100 мл сиропа для взрослых содержат предпочтительна малопоточная (1-4 м3/мин) дли-
декстрометорфана бромгидрата 300 мг, 100 мл сиро- тельная (до 16-18 ч/сут) подача кислорода. Отра-
па для детей содержат 100 мг того же вещества. На- ботка индивидуально подобранного режима пода-
значается взрослым по 1-2 мерные ложки 3-4 раза в чи кислорода проводится специально обученным
день, детям старше 6 лет по 1 мерной ложке 4 раза в персоналом. У большинства больных наступает су-
день. Побочные явления: запоры, сонливость, голо- щественное улучшение качества жизни; пациенты
вокружение, бронхоспазм, кожные токсико-аллерги- живут на 5-7 лет дольше по сравнению с не полу-
ческие реакции. чавшими длительной кислородотерапии на дому.
Системные глюкокортикостероиды. Показаны Если пациент продолжает курить, улучшения мо-
пациентам с тяжелым течением хронического брон- жет не наступить (высокий уровень карбоксигемог-
хита, дыхательной недостаточностью с гиперкапни- лобина в крови).
ей. На фоне терапии бронходилататорами проводит- При синдроме ночного апноэ с успехом исполь-
ся вентилометрия. На 2-3 нед. назначается предни- зуются аппараты СР90 и ДР90 фирмы «Таема» (Фран-
золон в дозе 25-35 мг/сут (0,5 мг/кг массы/сут), за- ция). Эти аппараты обеспечивают поддержание по-
тем повторяют вентилометрию. При увеличении стоянного положительного давления в длительных
ОФВ1 на 20% или 0,2 л реакция на пробную тера- путях во время сна.
пию считается удовлетворительной. Пациенту под- Ведение пациентов с хроническим легочным
бирают индивидуальные поддерживающие дозы. Для сердцем. В период компенсации показаны препара-
профилактики миопатии и остеопороза необходим ты теофиллина, пролонгированные нитраты, антаго-
дополнительный прием солей кальция, магния, ос- нисты кальция в индивидуально подобранных дозах.
теогенона и др. Такая терапия преследует цель снизить давление в
Ингаляционные формы глюкокорти ко стерои- малом круге, уменьшить постнагрузку правого же-
дов (тактика использования - см. раздел «Бронхиаль- лудочка. При тахикардии подбираются индивидуаль-
ная астма») применяются при хроническом обструк- ные дозы верапамила.
тивном бронхите, однако в контролируемых много- В период декомпенсации на фоне терапии про-
центровых исследованиях их эффект не доказан. лонгированными нитратами назначаются ингибито-
Лечение дыхательной недостаточности. С це- ры ангиотензинпревращающего фермента (подбор
лью коррекции внутри легочных механизмов восста- дозировок подробно описан в разделе «Сердечная не-
78 Амбулаторная пульмонология
достаточность»). Сердечные гликозиды назначают- ким обструктивным бронхитом, необходимо крайне
ся при мерцательной тахисистолии по обычным ме- осторожно назначать психотропные средства для ку-
тодам с последующим переходом на длительный пирования депрессии, тревоги, а также снотворные
прием поддерживающих доз пероральных препара- в связи с их отрицательным влиянием на дыхатель-
тов наперстянки. Из диуретиков предпочтение отда- ный центр.
ется диакарбу в дозе 250 мг утром, через день. В от-
личие от тиазидных производных (гипотиазид и др.) Гомеопатические методы в лечении
диакарб не вызывает сгущения мокроты, не ухудша- хронического бронхита
ет состояния мукоцилиарного клиренса, не снижает
легочную вентиляцию. В качестве альтернативного Гомеопатические методы. При надсадном су-
препарата возможно назначение верошпирона в дозе хом кашле у полных, отечных женщин, зябнущих
150-200 мг/сут циклами по 3-4 дня с перерывами на по ночам («ледяной холод между лопатками»), по-
2-3 дня. казан Ammonium carbonicum ДЗ, 3, 6. В той же си-
Для купирования аритмий можно использовать туации истощенным, дисфоричным, астенизирован-
верапамил, новокаинамид, этмозин, этацизин. β-ад- ным мужчинам показано назначение Conium macula-
реноблокаторы противопоказаны! В критических tum ДЗ. При сухом бронхите помогает Hyoscyamus
ситуациях не следует затягивать с электроимпульс- ДЗ, Д6 (ночной кашель), Spongia 3, Laucerasus 3,
ной терапией. Drosera ДЗ, 3, Corallium ДЗ, Д6 («коклюшный» ка-
Высокий эритроцитоз - показание к проведе- шель). Обострение «простого» хронического брон-
нию кровопускания в количестве 300-400 мл 2 раза хита - показание к Brionia 3, 6, Antimonium tarta-
в нед., всего 4-6 процедур. Пиявки. ricum 3, 6, Ipecacuanha 3, б, Kalibichromicum 3. От-
деление гнойной мокроты - критерий для назначе-
Особенности лечения в отдельных ния Fellandrium ДЗ, Silicea 3, Hepar Sulfur 3, 6; мок-
группах больных роты с запахом - Kali bichromicum 3, Sulfur 6, 12,
30, Cantaris 6, 12. Pix liguida ДЗ, 3, Aza foetida 3,
Беременным назначаются антибиотики, облада- Creosot Д 3; кровохарканье - Phosphorus 6, 12. Функ-
ющие минимальным тератогенным влиянием (пени- циональная нестабильность бронхов (элементы
циллины, цефалоспорины). Сульфаниламиды, осо- бронхоспастического синдрома) - показание для на-
бенно пролонгированного действия, тератогенны! Те- значения Arsenicum album 6, 12, Arsenicumjodatum
ратогенным и эмбриотоксическим действием не об- 3, 6, Antimonium arsenicorum 3, 6. Пожилым назна-
ладают малые и средние дозы глюкокортикостерои- чается Senega ДЗ, 3 по 20 кап. на стакан воды в те-
дов, муколитики, отхаркивающие препараты, β2-аго- чение дня. При снижении массы тела - Aveta sativa
нисты и ксантиновые производные. М-холинолити- по 20 кап. 3-4 раза в день, Ac. phosphoricum 3, 6,
ки (производные атропина, атровент, тровентол и др.) Ferrum 3, 6. При дыхательной недостаточности
противопоказаны! -Quebracho Д2, ДЗ, Lancerazus ДЗ, Carbo vegetabilts
Лицам пожилого и старческого возраста ан- 3, 6, Antimonium arsenicosum 3, 6, Antimonium
тибиотики назначаются с учетом предшествующего, carbonicum 3, 6, Curare 3, 6.
как правило, многократного их использования. Обя- Гомотоксикологическиеметоды. Базисная те-
зательно исследование чувствительности микрофло- рапия: Bronchalis-Heel no 1 табл. под язык каждые
ры к антибиотикам. Учитывается опасность грибко- 15 мин, затем по 1 табл. 3 раза в день, или Droperteel,
вой суперинфекции. Используются антибиотики с или Tartephedreel (при функционально нестабиль-
минимальным нефро- и ототоксическим действием. ном бронхите), по той же методике. Симптомати-
Сульфаниламиды назначаются редко вследствие их ческая терапия: Aconitum-Homaccord - при клини-
нефро- и гемотоксичности. β2-агонисты назначаются ке ОРВИ, Ubichinon compositum - при затяжных обо-
в малых дозах (опасность аритмий!), М-холино- стрениях, Echinacea compositum forte S - при имму-
литики нежелательны (задержка мочи, стула, повы- нодефиците (методика лечения - см. «Пневмония»),
шение внутриглазного давления). Ксантиновые про- Mucosa compositum 3 , 2 - 1 раз в неделю внутримы-
изводные (эуфиллин) внутривенно струйно не вво- шечно, внутривенно, подкожно (содержимое одной
дятся (дестабилизация стенокардии, тахикардия, ампулы - 2,2 мл) на этапе формирования ремиссии;
аритмия), их лучше вводить внутривенно капельно. ступенчатая аутогемотерапия по Реккевегу в пери-
Длительное назначение глюкокортикостероидов воз- од ремиссии.
можно под контролем уровня гликемии, цифр арте- Единичные ампульные препараты Heel. Hepatica
риального давления. Ввиду опасности системного triloba-injeel forte 1,1 мл парентерально 1-3 раза в не-
остеопороза показаны препараты кальция, анаболи- делю или Hydrastis-injeel forte при выделении густой,
ческие стероиды, остеогенон, кальцитрин; женщи- тягучей, бело-желтой мокроты; Myosotis arvensis-injeel
нам - индивидуально подобранные малые дозы за- forte (при ночных потах); Senega injeel forte (при
местительных гормональных препаратов по програм- «сухом» бронхите). При легочной эмфиземе,
ме поздневременных климактерических симптомов. дыхательной недостаточности, легочном сердце
Противокашлевые препараты назначаются с осто- базисные препараты Tartephedreel по 10 кап. 3 раза в
рожностью, поскольку они могут угнетать дыхатель- день, Cralonin Tropfen - по 3-10 кап. в день или в
ный центр. Пожилым людям, страдающим хроничес- виде инъекций, содержимое одной ампулы 1-3 раза
в неделю.
Хронический бронхит 79
Суис-органные препараты. Bronchus suis-injeel no 2,4% 20 мл, дистиллированная вода до 100 мл. За
1,1 мл парентерально 1-2 раза в неделю в течение 1- один сеанс вводят 30 мл смеси, при последующих
2 мес. либо Pulmo suis-injeel по той же методике. процедурах - до 40-50 мл. Всего больному делается
Нозоды. Bacillinum-injeel forte no 1,1 мл парен- 10-25 заливок. После каждой заливки проводится
терально 2 раза в неделю (2-4 нед.). сеанс лечебной физкультуры, а затем массаж. При
Методы фитотерапии. Хорошим отхаркиваю- выделении большого количества слизисто-гнойной
щим действием обладают отвары багульника, корня мокроты добавляется димексид, начиная с 1 капли с
алтея, плодов аниса, солодки, корня синюхи, фиал- повышением до 8 капель на 1 заливку. При атрофи-
ки трехцветной, мать-и-мачехи, коровяка скипетро- ческих бронхитах в состав смеси вводятся 2-4 кап-
видного. 2 ст. л. фитопрепаратов заливают в термосе ли облепихового или шиповникового масла, 2 мл
двумя стаканами кипятка, на следующий день паци- 5% раствора аскорбиновой кислоты или аскорби-
ент выпивает настой в 3-4 приема за 20-30 мин до ната натрия.
еды. Курс лечения - 10-14 дней. Если мокрота вяз- В период ремиссии бронхита для ультразвуко-
кая, рекомендуются отвар корня истода 20,0-200,0 по вых ингаляций используются слизерастворяющие
1 ст. л. 5-6 раз в день за 1 ч до еды (не применяется средства, повышающие активность мукоцилиарно-
при гастродуоденальных язвах), отвар корня девяси- го аппарата. Это изотонический (0,9%) или гиперто-
ла в той же дозировке. При выделении большого ко- нический (2%) растворы хлорида натрия, 1-2% ра-
личества мокроты, особенно если мокрота имеет не- створ натрия гидрокарбоната, настойка эвкалипта по
приятный запах, назначается отвар сосновых почек 5-10 мл с 1 мл ментола на одну ингаляцию, муко-
10,0-200,0 по 1/3 стакана 3-4 раза в день. сольвин 4 мл 10% раствора.
Иммуномодулирующим действием обладает сбор: Для тепловлажных ингаляций в домашних ус-
настой корня солодки 10 г, корня одуванчика 15 г, кор- ловиях используются изотонический (0,9%) и ги-
ня марены 30 г. 1 ст. л. сбора заливается стаканом ки- пертонический (2%) растворы хлорида натрия, 1-
пятка; пациент принимает утром и вечером по стака- 2% раствор натрия гидрокарбоната, к которым по
ну сбора. Аналогичным действием обладает грудной показаниям можно добавить бронхолитические
эликсир по 20-40 кап. 4 раза в день за час до еды. средства.
Для масляных ингаляций используются ментол,
Реабилитационная терапия миндальное, эвкалиптовое, оливковое, облепиховое
масло по 0,5-1 мл в индивидуальном ингаляторе.
Кратность осмотров - не менее четырех в те- Этот вид ингаляций противопоказан лицам,
чение года. Желательно, чтобы больные хроничес- занятым на производстве с большим количеством
ким обструктивным бронхитом консультировались пыли. Масло с пылью образует корки, закупори-
у пульмонолога. В ходе лечебно-профилактических вающие просвет бронхов.
мероприятий необходимо использовать адекватные Если больной получает поддерживающие дозы
методы контроля: анализы мокроты (общие, цитоло- глюкокортикостероидов, можно сделать попытку пе-
гические, бактериологические), крови (динамика ревести его на ингаляции ингакорта, особенно в теп-
СОЭ), острофазовые показатели, иммунологический лое время года. Назначение ингакорта после курса
статус, пневмотахометрию. заливок в бронхиальное дерево дает возможность
С целью профилактики обострения в течение ме- постепенно снизить дозу преднизолона с 15 мг/сут
сяца, осенью (октябрь-ноябрь) и весной (март-ап- до 5-7,5 мг/сут.
рель) целесообразно назначать отхаркивающие пре- Иммунореабилитация. При хроническом брон-
параты растительного происхождения - настои ба- хите непрерывно рецидивирующего течения или с
гульника, мать-и-мачехи, чабреца, термопсиса, алтея, частыми обострениями показаны: рибомунил - при
подорожника, коровяка по 2 ст. л. в горячем виде че- бактериальных возбудителях, тактивин - при грамот
рез каждые 1-2 ч в сочетании с позиционным дрена- -рицательной микрофлоре, кандидозе;
жем бронхов за 30-60 мин до сна, массажем грудной специфический иммуноглобулин - при выявленном
клетки, дыхательной гимнастикой, физиотерапевти- возбудителе (против о ста φ ило кокковый и др.);
ческими методами (ультрафиолетовое облучение ликопид, нуклеинат натрия, оксиметацил, спленин,
грудной клетки, электрофорез с солями йода), теп- полиоксидоний.
ловлажными ингаляциями с 1% раствором хлорида Рибомунил - комплекс рибосомальных фракций
натрия (курс - 10-12 процедур). бактерий и протеогликанов клеточной стенки Kleb-
Кроме перечисленных препаратов, назначается siella pneumoniae (схема 4).
солутан по 20 кап. с молоком 2-3 раза в день или Препарат активирует иммунный ответ, вызывая
сложные порошки, содержащие зуфиллина 150 мг, выделение плазмоцитами бронхов специфических
эфедрина 3 мг, тавегила 0,5 мг. Приступы кашля с антител против возбудителей респираторных инфек-
удушьем купируются микстурой: эуфиллина 3 г, си- ций. Повышает активность макрофагов, обеспечива-
ропа простого 40 мл, спирта 12% до 400 мл. Больной ет долгосрочный иммунитет. В результате предуп-
принимает эту микстуру по 1 ст. л. с молоком (пол- реждаются рецидивы бронхолегочной инфекции.
стакана) 1-2 раза в день. Эндобронхиальные залив- Схема приема препарата: по 3 табл. утром натощак
ки производятся с помощью гортанного шприца. каждые 4 дня в течение 3 нед. первого месяца, затем
Состав смеси: фурациллин 0,1% 20 мл, эуфиллин по 3 табл. первые 4 дня каждого месяца в течение
пяти месяцев. Наиболее благоприятный период для
80 Амбулаторная пульмонология
назначения рибомунила - фаза ремиссии хроничес- сти: при обострении хронического бронхита с пре-
кого бронхита. В результате лечения рибомунилом имущественным поражением крупных бронхов (ре-
достоверно уменьшается частота и тяжесть обостре- цидив гнойного трахеобронхита) - 12-18 дней; при
ний хронического бронхита, одновременно излечи- обострении хронического гнойного обструктивного
ваются сопутствующие гнойные заболевания (пара- бронхита - 18-30 дней.
назальные синуситы, фурункулез и др.). • Медико-социальная экспертиза. Критерии
Паспат (Paspat) выпускается в ампулах по 0,2 мл. направления пациентов на МСЭК: синдромы дыха
Содержит аутолизаты стафило-, стрепто-, микрокок- тельной недостаточности 2-3 ст., декомпенсирован-
ков, гемофильной палочки, белой кандиды. Вводится ное и субкомпенсированное хроническое легочное
под кожу. сердце.
Луивак (Luivac) содержит лизаты St. aureus, Str. • Военно-врачебная экспертиза. В соответ
pyogenes, Str. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, ствии с Положением о военно-врачебной экспертизе
Bronchamella, Haemophilus influenzae. Назначается (ст. 51) лица, страдающие хроническим бронхитом с
no 1 табл. 1 раз в день утром натощак с небольшим дыхательной недостаточностью 3 ст., считаются не
количеством воды (28 дней). Повторный курс - че- годными к несению военной службы, при 2 ст. дыха
рез 1 мес. Противопоказан при беременности, ост- тельной недостаточности - ограниченно годными, а
рых болезнях желудочно-кишечного тракта. при 1 ст. вопрос о годности к военной службе реша
Санаторно-курортное лечение. Курорты Юж- ется индивидуально военно-врачебной комиссией.
ного берега Крыма, Кисловодск в теплое время года, • Предварительные и периодические меди
санатории и санатории-профилактории местной цинские осмотры. В соответствии с Перечнем об
зоны - круглогодично. щих медицинских противопоказаний (п. 10) больным
хроническим бронхитом тяжелой степени с выражен
Медицинская экспертиза ной легочно-сердечной недостаточностью противо
показан допуск к работе с вредными опасными ве
• Экспертиза временной нетрудоспособности. ществами и производственными факторами.
Критерии восстановления трудоспособности: купи- Периодическим медицинским осмотрам подле-
рование активного воспалительного процесса в брон- жат пациенты с хроническим бронхитом легкой и
хиальном дереве; полное или частичное, достаточ- средней тяжести, работающие в контакте с вредны-
ное для выполнения профессиональных обязаннос- ми химическими соединениями (п. 1): альдегидами
тей, устранение бронхиальной обструкции, коррек- (1.2), галогенами (1.7), органическими кислотами
ция дыхательной и легочно-сердечной недостаточ- (1.12), мышьяком (1.18), ртутью (1.24), серой (1.27),
ности. Средние сроки временной нетрудоспособно- спиртами (1.28), фенолами (1.37).
81

Бронхиальная астма
(шифр J 45)
Определение. Бронхиальная астма - хроничес- воду АТФ в цАМФ. Поэтому при воздействии силь-
кое персистирующее воспаление бронхиального де- ных раздражителей не происходит адекватное повы-
рева с преобладающей ролью эозинофилов и тучных шение концентрации внутриклеточного цАМФ в ми-
клеток, ведущее к гиперреактивности бронхов с их оцитах, и в результате наступает контрактура (спазм)
транзиторным спазмом, отеком слизистой, гиперсек- гладких мышечных волокон бронхиол.
рецией вязкой мокроты, обструктивными нарушени- У лиц, предрасположенных к бронхиальной аст-
ями, обратимыми спонтанно или медикаментозно; в ме, гиперчувствительны α-адренорецепторы. При
исходе болезни формируются перибронхитический действии сильных раздражителей эффект стимуля-
пневмосклероз, легочная эмфизема с синдромами ции этих рецепторов заключается в повышении про-
хронического легочного сердца и хронической ды- ницаемости капилляров, следствием чего является
хательной недостаточности обструктивного, а затем отек слизистой оболочки бронхиол, гиперсекреция
смешанного типа (А.Г. Чучалин). слизи.
Статистика. По данным эпидемиологических Предрасполагающие факторы: наследственная
исследований, бронхиальной астмой страдают око- отягощенность по аллергическим болезням, избыточ-
ло 10% детей и около 5% взрослых. Уровень патоло- ная продукция IgE при контактах с аллергенами.
гической пораженности приблизительно одинаков в Факторы риска бронхиальной астмы: частые (2-
странах с плохой (Япония, Бразилия, Россия) и хо- 3 раза в год) ОРВИ; острые бронхолегочные заболе-
рошей (Австралия, Новая Зеландия) экологией. Эпи- вания с затяжным разрешением воспалительного
демические вспышки бронхиальной астмы зарегис- процесса; хронические бронхолегочные заболевания;
трированы в Великобритании, США, Франции, Рос- бронхиальная астма и (или) аллергические болезни
сии, Испании, Японии. Вспышки заболеваемости в семье; неблагоприятные экологические условия в
провоцировались резким повышением содержания в районе проживания, на работе и дома, в детском саду
воздухе сернистого и азотистого диоксидов в сезон и школе (для детей).
туманов, осенью и в периоды ухудшения экологичес- Факторы, вызывающие обострение бронхи-
кой обстановки в крупных городах. альной астмы. Ингаляция аллергенов, к которым сен-
Этиология. У здорового человека при воздей- сибилизировано бронхиальное дерево пациента; фи-
ствии чрезвычайных раздражителей бронхоспазм не зические нагрузки; холодный воздух; резкие запахи;
возникает, поскольку мобилизованный адреналин че- ухудшение экологической ситуации (смог крупных
рез стимуляцию β2-рецепторов способствует накоп- городов); психоэмоциональный стресс; вирусные и
лению в миоцитах циклического аденозинмонофос- бактериальные инфекции. При непереносимости ас-
фата (цАМФ). Последний предохраняет мышечные пирина и нестероидных противовоспалительных
волокна от спазма. У больных бронхиальной астмой препаратов обострение может возникнуть при их
имеется биохимический дефект в структуре β,-рецеп- приеме или при использовании патентованных ком-
торов бронхиол, который заключается в недостатке бинированных лекарственных средств, их содержа-
фермента аденилатциклазы, способствующего пере- щих. У некоторых больных обострение болезни ин-
6. Денисов
82 Амбулаторная пульмонология
дуцирует потребление консервантов, содержащих В период обратного развития все симптомы по-
сульфиды (креветки, пиво, вино, жареный высушен- степенно исчезают.
ный картофель). Доказана значимость различных ал- Для ациклической астмы характерен рециди-
лергенов (клещи домашней пыли, тараканы, моль, вирующий сухой кашель, в основном по ночам, при
оконные муравьи, комары). наличии экзогенных причин аллергии, воздействии
Патогенез, патологическая анатомия. На I ирритантов, лекарств, физических нагрузок, психо-
этапе раздражающие факторы - триггеры (аллерге- гении. Для уточнения диагноза используются допол-
ны, вирусы, нестероидные противовоспалительные нительные критерии (Б.Л. Медников): редукция эпи-
препараты, физическая нагрузка, токсическая пыль, зодов бронхиальной обструкции или их эквивален-
холодный воздух) - активируют тучные клетки, мак- тов противовоспалительными и бронхолитическими
рофаги и лимфоциты. На II этапе из активизиро- препаратами; эозинофилия периферической крови,
ванных клеток высвобождаются биологически ак- смывов со слизистой респираторного тракта; призна-
тивные вещества (цитокины, хемокины, эйкозано- ки бронхиальной обструкции на спирограмме; по-
иды и др.)- На III этапе происходит миграция кле- ложительные провокационные тесты и тесты с брон-
ток к очагу воспаления, индуцированная хемоат- холитиками; повышение концентрации сывороточ-
трактантами и адгезивными молекулами. На IV эта- ного иммуноглобулина Е; наличие специфических
пе клетки в очагах воспаления активизируются; это антител к аллергенам; проявление атопической ал-
приводит к высвобождению биологически активных лергии в анамнезе (диатез, поллинозы и др.)-
веществ, белков, эйкозаноидов. V этап - клеточная Классификация. Согласно рекомендациям IV
инфильтрация стенки бронха, альтерация, выброс Национального конгресса пульмонологов России вы-
большого количества биологически активных ве- деляются следующие формы бронхиальной астмы:
ществ, образование вязкой мокроты, отек слизис- преимущественно экзогенная, к которой отнесены
того и подслизистого слоев, утолщение базальной атопическая, пищевая, аспириновая, астма физичес-
мембраны. VI этап - персистенция воспаления или кого усилия; преимущественно эндогенная, когда не
его обратное развитие. удается найти причину астмы.
Воспалительный процесс в бронхиальном дере- Атопическая астма. Пароксизмы бронхоспазма
ве увеличивает проницаемость гистогематического сочетаются с аллергологическим анамнезом, рино-
барьера для бактериальных и небактериальных ал- синусопатией, выделением слизистой мокроты с
лергенов, увеличивает степень блокады β2-адрено- эозинофилами, положительными кожными пробами
рецепторов, активизирует холинергическую систему. с причинным аллергеном, с эозинофилией, повыше-
Бактериальные аллергены сенсибилизируют лимфок- нием иммуноглобулина Е, циркулирующих иммун-
леточный аппарат легких, способствуют накоплению ных комплексов в крови, отсутствием изменений по-
специфических антител к комплексам «инфекцион- казателей внешнего дыхания вне приступа, отсут-
ный-неинфекционный антиген». ствием ЭКГ - критериев «легочного сердца», дыха-
С позиции патолога выделены два морфологи- тельной недостаточности не выше первой степени
ческих субстрата бронхиальной астмы: принципи- во внеприступном периоде. Для уточнения диагноза
ально обратимое воспаление бронхов (инфильтрация ставятся скарификационные и внутрикожные пробы
эозинофилами, лимфоцитами, макрофагами, отек ба- с аллергенами неинфекционного происхождения
зальной мембраны, дезорганизация основного веще- -бытовыми, пыльцевыми и др. Для ориентировочной
ства, увеличение количества бокаловидных клеток, диагностики используется нативный материал - даф-
активация перибронхиальный лимфоидной ткани) и нии, пыльца деревьев (клена, сосны, конопли, ясе-
необратимые процессы (перибронхиальный склероз, ня, вяза, циклохены и др.).
атрофия мерцательного эпителия, экспираторный Аспириновая астма. По А.Г. Чучалину, следует
коллапс малых бронхов, легочная эмфизема, легоч- выделить три варианта: астматическую триаду, со-
ное сердце). стоящую из сочетания бронхиальной астмы, непе-
Клиника. В течении приступа бронхиальной реносимости ацетилсалициловой кислоты и несте-
астмы выделяются периоды предвестников, разга- роидных противовоспалительных препаратов, реци-
ра, обратного развития. Предвестники - заложен- дивирующего полипоза носа; аспириновую астму в
ность носа, ринорея, надсадный кашель, кожный зуд сочетании с другими формами астмы, при которой
в верхней части грудной клетки и сзади, возбужде- приступы удушья возникают только после приема
ние, холодный пот, поллакиурия. Период разгара ха- ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных
рактеризуется типичным приступом экспираторного противовоспалительных препаратов, а в остальное
удушья, во время которого состояние больного ста- время эти люди практически здоровы. Диагноз уточ-
новится тяжелым или средней тяжести, положение няет пероральная провокационная проба (А. Щек-
-вынужденным, сидячим с фиксированным плечевым лик). Метод основан на принципе медленного повы-
поясом. Грудная клетка бочкообразная, перкуторный шения доз ацетилсалициловой кислоты: 3,10,30, 50,
тон коробочный. Выдох преобладает над вдохом, 70, 100, 200, 250, 300, 350, 400, 500, 500, 550, 600,
даже без фонендоскопа часто слышны дистантные 650 мг. В день проводится одно тестирование. Про-
свистящие хрипы. ба считается положительной при снижении у боль-
Бронхиальная астма 83
ных объема форсированного выдоха в 1 секунду на Примерная формулировка диагноза
15% и более от исходного уровня. Бронхиальная астма, преимущественно экзоген-
Астма физического усилия. Болеют молодые ная (аспириновая), циклическая, период развернутых
люди, у которых при физической нагрузке возникает проявлений, средней тяжести, фаза обострения. ДН
одышка. В состоянии покоя через 5-10 мин развива- 2 ст., обструктивный тип. Хроническое легочное
ется типичный приступ бронхоспазма. сердце (компенсированное).
Пищевая астма провоцируется продуктами пи- Психологический и социальный статус. Уточня-
тания - сильными аллергенами (рыба, клубника, ется тип отношения пациента к своему заболеванию
шоколад, апельсины, помидоры и др.).Часто сочета- (гармоничный, анозогнозический, эргопатический и
ется с крапивницей, дерматозами, холециститом, пан- др.). Социальный диагноз в диагностическую фор-
креатитом. Особенно ярко протекают аллергические мулу не выносится; он необходим для выработки ре-
реакции и астма на фоне дисбактериоза. Для уточ- абилитационной программы, адекватной материаль-
нения диагноза на 3-5-й день назначается голодание. ному статусу пациента.
Если приступы удушья прекращаются, тест с голо-
данием считается положительным, а диагноз пище- Дифференциальная диагностика
вой астмы достоверным.
Стероидозависимой называют астму, при кото- Ведущий - бронхоспастический синдром.
рой пациент не может обходиться без системных глю- • Гетероаллергический бронхоспастический
кокортикостероидов. Постепенно развивается рези- синдром встречается при анафилактических реакци
стентность к проводимой терапии, появляется об- ях (как составная часть сывороточной и лекарствен
ширный спектр ятрогенных осложнений, наиболее ной болезни) вскоре после приема внутрь или парен
грозными из которых являются васкулит, остеопо- терального введения лекарственного препарата, вак
роз, гастродуоденальные язвы, кушингоидизм с ар- цины или сыворотки. Бронхоспазм обычно сочета
териальной гипертонией. ется с крапивницей, лихорадкой, гиперэозинофили-
Клинические варианты: циклическая (типич- ей. Бронхоспазм и другие симптомы исчезают после
ная), ациклическая (атипичная). прекращения контакта с причинным препаратом,
Периоды: начальный (предастма), развернутых адекватной терапии сывороточной болезни.
проявлений, облигатных осложнений (эмфизема лег- • При гельминтозах (легочная фаза) возможно
ких, легочное сердце). возникновение бронхоспазма. Когда легочная фаза
Течение болезни (легкое, средней тяжести, тяже- гельминтоза завершается, бронхоспазм исчезает са
лое). При легком течении астмы приступы удушья мостоятельно.
возникают 1-2 раза в нед., кратко временны, ночные • Иммунный бронхоспастический синдром -
симптомы регистрируются не чаще двух раз в ме- одно из проявлений узелкового периартериита, чаще
сяц, в межприступном периоде пациент практичес- у женщин; системной красной волчанки; болезни Ве-
ки здоров. Пиковая объемная скорость выдоха (PEF) генера. От бронхиальной астмы перечисленные бо
и объем форсированного выдоха за первую секунду лезни отличаются полисиндромностью, тяжестью по
(FEV1) более 80% от должных величин, суточные ко- лиорганной патологии.
лебания менее 20%. Течение бронхиальной астмы • Эндокринно-обменный бронхоспазм описан
средней тяжести характеризуется выраженными при- при карциноидных опухолях. Карциноидные опухо
ступами удушья более 1-2 раз в нед., ночными симп- ли можно заподозрить, если у больного возникают
томами астмы чаще 2 раз в месяц, эпизодами брон- серотониновые кризы. Картина приступа обусловле
хиальной обструкции или их эквивалентами в меж- на гиперсеротонинемией, приводящей к спазмам
приступном периоде, требующими использования β2- гладкой мускулатуры бронхиол, артериол, кишечни
агонистов; PEF и FEV1 - от 60 до 80% от должных ка. Приступы могут быть как спонтанными, так и
величин, суточные колебания - от 20 до 30%. Тяже- провоцироваться психическими факторами, приемом
лая бронхиальная астма протекает с частыми тяже- большого количества жирной пищи, ряда лекарствен
лыми затяжными приступами удушья в дневное и ных средств (резерпина и его аналогов, гистамина).
ночное время, вне приступа имеются постоянные В момент приступа у пациента возникает чувство
признаки бронхиальной обструкции; PEF и FEV1 жара, прилива крови к лицу; на лице и всем теле по
менее 60% от должных величин, суточные колеба- являются ярко-красные полосы, которые затем при
ния более 30%. обретают синюшный оттенок. Патогномоничны тя
Фаза болезни: обострение, ремиссия. желый бронхоспазм, диарея с выделением жидкого,
Функциональная характеристика аппарата ды- водянистого стула, подъем артериального давления.
хания и кровообращения: дыхательная недостаточ- Если карциноид локализуется в бронхе, характерен
ность, степень, тип; хроническое легочное сердце длительный, сухой, надсадный кашель, не поддаю
(компенсированное, декомпенсированное). щийся терапии. Диагноз карциноида ставится на ос
новании клинических данных с учетом лаборатор
ных показателей во время приступа - гиперэозино-
филии и тромбоцитоза в периферической крови, по-
84 Амбулаторная пульмонология
вышения концентрации в крови серотонина (в нор- шения вагусных влияний. Приступы могут возникать
ме - 0,001-0,02 мкг/мл), а в моче его метаболита - 5- во время еды, они обусловлены давлением пищево-
оксииндолуксусной кислоты. го комка на перепончатую часть трахеи. Тяжесть при-
• Синдром реактивной дисфункции дыха ступов различна: от легких до крайне тяжелых, со-
тельных путей. Это гиперреактивность дыхатель провождающихся потерей сознания вследствие дли-
ных путей, возникающая в течение первых суток тельного апноэ. Рентгенологически можно обнару-
после ингаляции раздражающих веществ в высоких жить повышенную подвижность перепончатой час-
дозах. Наиболее частые причины: ингаляции хлора, ти трахеи при исследовании пациента в правой бо-
фосгена, диоксида, сульфида водорода, серной кис ковой проекции с неконтрастированным и контрас-
лоты, сварочного аэрозоля, дыма, гари, лаков, кра тированным пищеводом. При исследовании функций
сок, отбеливающих и моющих порошков. внешнего дыхания - нарушение легочной вентиля-
ции по обструктивному типу и «симптом ловушки»
Ведущий - бронхообструктивный синдром. - дополнительная зазубрина, «ступенька» на спирог-
• Туберкулез бронхов. Частичная обтурация рамме. Решающее значение для постановки правиль-
бронха творожистыми массами приводит к тому, что ного диагноза имеет трахеобронхоскопия в услови-
во время выдоха у этих больных в проекции пора ях спонтанного дыхания, т. е. исследование надо про-
женного бронха (а не над всей поверхностью лег водить под местной анестезией либо под наркозом
ких!) выслушиваются сухие свистящие хрипы. без миорелаксантов. Лечение болезни в тяжелых слу-
Пневмотахометрия выявляет обструктивный тип на чаях - оперативное.
рушений, на томограммах - локальное сужение • Муковисцидоз - врожденная энзимопатия.
бронхов. Диагноз верифицируют данные бронхос При тяжелом течении болезни пациенты погибают в
копии, желательно с биопсией. Эффекта от терапии раннем детском возрасте от мекониального илеуса
бронхолитическими средствами и глюкокортикос- или бронхиальной обструкции. При более легком те
тероидами у этих больных не наступает. Длитель чении заболевания бронхообструктивный синдром с
ная терапия туберкулостатическими препаратами отделением густой, вязкой мокроты проявляется в
приводит к значительному улучшению состояния подростковом, молодом и зрелом возрасте. Характер
больных, а в последующем - к полному излечению. но сочетание бронхолегочной и гастроэнтерологи
• Аневризма аорты атеросклеротического ческой патологии (тяжелый хронический панкреатит
или сифилитического генеза, грудинный зоб, уве с плохой переносимостью жирной пищи, поносами,
личенные трахеобронхиальные лимфатические стеатореей). Вследствие электролитных нарушений
узлы при саркоидозе, лимфосаркоме. Для таких пациенты пристрастны к соленой и острой пище. Ла
больных характерна не экспираторная, а инспиратор- бораторные показатели: высокая концентрация хло
ная одышка. Диагноз уточняет анализ клиники бо ридов, натрия, калия в слюне, потовой и слезной
лезни с учетом результатов полипозиционного жидкости, ногтевых пластинках.
рентгеновского исследования. Простой скрининг - взятие отпечатков пальцев
• Трахеобронхиальная дискинезия. Вслед на лакмусовой бумаге, пропитанной азотнокислым
ствие врожденной слабости мышечной стенки, не серебром. Вследствие повышенного содержания хло-
полноценной структуры хрящевых колец трахеи и ридов в поте реакция у больных муковисцидозом
крупных бронхов либо аналогичного приобретенно положительная.
го состояния мембранозная часть трахеи и крупных • Бронхиальная астма и хронический об
бронхов расслаблена. При форсированном дыхании, структивный бронхит.
кашле, физической нагрузке повышается внутригруд- Основные дифференциально-диагностические
ное и одновременно снижается внутритрахеальное критерии:
давление. Слабая перепончатая часть трахеи или - этиологические факторы бронхиальной аст
крупных бронхов западает в просвет, сближаются пе мы - аллергия, псевдоаллергия, непереносимость ас
репончатая и хрящевая части. В случаях тяжелого пирина;
поражения просвет трахеи и крупных бронхов пол - этиологические факторы хронического брон
ностью закрывается, при более легком течении зак хита - репелленты окружающей среды и жилища;
рытие не полное. - кашель при бронхиальной астме приступооб
В клинике болезни выделены три ведущих симп- разный, при хроническом бронхите - постоянный;
тома: «лающий», «блеющий» кашель, одышка с зат- - одышка при бронхиальной астме приступооб
рудненным выдохом (экспираторная), приступы уду- разная, экспираторная, при хроническом бронхите -
шья. Кашель чаще сухой, однако при сопутствующих постоянная, усиливается при физической нагрузке;
легочных заболеваниях может сопровождаться вы- - суточная динамика ОФВ1 при бронхиальной
делением мокроты. Приступы удушья («перехваты астме = 15-30%, при хроническом бронхите <10%;
дыхания») возникают чаще при физической нагруз-- - бронхиальная обструкция при бронхиальной
ке. Глубокое и частое дыхание при нагрузке создает астме легко поддается обратному развитию, при хро
условия для возникновения экспираторного стеноза. ническом бронхите ее трудно восстановить;
Нередки и ночные приступы вследствие умень- - ночные приступы удушья характерны для
Бронхиальная астма 85
бронхиальной астмы, не типичны для хронического Синдром дыхательных расстройств при невро-
бронхита; зах, нейроциркуляторной дистонии (так называемая
- длительность болезни не адекватна тяжести невротическая астма). Во время приступа больные
бронхиальной астмы, адекватна тяжести хроничес часто дышат. По передней поверхности грудной клет-
кого бронхита; ки могут выслушиваться рассеянные сухие хрипы.
- эозинофилия мокроты встречается при брон В исходе «приступа» отходит «светлая, жидкая мок-
хиальной астме, ее не бывает при хроническом брон рота» - фактически больные сплевывают слюну. Вен-
хите. тилометрические показатели не меняются.

Другие болезни, с которыми следует


дифференцировать бронхиальную астму
Ведение пациента
Пикквикский синдром - апноэ сна. В резуль-
тате ожирения повышаются внутрибрюшное и внут-
ригрудное давление, высоко стоит диафрагма, вслед- Цель лечения: эффективный контроль за тече-
ствие этого ухудшается легочная вентиляция, сни- нием болезни, удовлетворительное или хорошее ка-
жается диффузионная способность легких, развива- чество жизни пациента, предотвращение облигатных
ется вторичная легочная гипертензия, гипертрофия осложнений.
правого желудочка, легочно-сердечная недостаточ- Задачи:
ность. Вследствие нарушений теплообмена темпера- • купирование приступов удушья или их экви
тура во сне снижается недостаточно - появляется валентов;
резко выраженная потливость. Жировая инфильтра- • профилактика обострений путем подавления
ция мышц глотки, мягкого неба, дыхательной мус- аллергического воспаления бронхов, обеспе
кулатуры и нарушения регуляции дыхания централь- чение их хорошей проходимости;
ного генеза у больных - причина громкого храпа по • сведение до минимума побочных эффектов
ночам. Во сне вначале дыхание частое, затем следу- препаратов, используемых для лечения;
ет апноэ, вслед за ним громкий храп, от которого • поддержание нормального уровня физической
больные просыпаются. Обструктивное апноэ обус- активности, психоэмоционального статуса,
ловлено транзиторной потерей мышечного тонуса адекватных требованиям профессии пациента;
языка и западанием его в заднюю часть глотки. Сон- • обеспечение качества жизни, делающего боль
ливость днем также своеобразна: больные засыпают ного бронхиальной астмой полноценным чле
во время работы, разговора, в транспорте, во время ном общества.
сна принимают причудливые позы. Лечение таких
больных сводится к борьбе с ожирением, в основ- Неотложные состояния и их купирование
ном с помощью диеты. Следует избегать назначения
препаратов, подавляющих аппетит, т.к. они могут Купирование приступа. Используются β2-аго-
приводить к первичной легочной гипертонии. Глю- нисты короткого действия - беротек, беротек 100
кокортикостероиды назначаются лишь по жизненным (фенотерола гидробромид 200 и 100 мкг в одной ин-
показаниям. Не следует злоупотреблять оксигеноте- галяционной дозе). Как правило, достаточно одной
рапией, поскольку при данном заболевании выраже- ингаляционной дозы. Если улучшения в течение 3-5
ны нарушения центральных механизмов регуляции мин не наступает, пациент прибегает к ингаляции
дыхания. второй дозы. По аналогичной методике использует-
Из медикаментозных средств показаны мочегон- ся вентодиск-200, вентодиск-400 (содержат соответ-
ные, антиальдостероновые препараты, при гиперто- ственно 200 и 400 мкг порошка вентолина), сальбу-
нии - ингибиторы ангиотензинпревращающего фер- тамол (100 мкг в одной ингаляционной дозе), гек-
мента, для нормализации сна предпочтителен имо- сапреналин сульфат (ипрадол), 200 мкг в одной ин-
ван. Хорошие результаты можно получить при ис- галяционной дозе. Беродуал (в одной дозе содержит-
пользовании аппаратов, обеспечивающих положи- ся 200 мкг ипратропиума бромида и 50 мкг феноте-
тельное давление в полости рта во время сна: храп рола гидробромида) содержит два бронхолитических
исчезает, т.к. глотка не спадает, язычок не вибриру- препарата, в нем в два раза меньше β2-агониста.
ет, структура сна восстанавливается, исчезает днев- Если после одного вдоха приступ не купировал-
ная сонливость. ся, через 5-7 мин можно сделать еще 1-2 вдоха.
В техническом университете им. Н. Баумана про- В более тяжелых случаях беродуал может инга-
фессором В. Лощиловым с соавторами изобретено лироваться через небулайзер в дозе 1 мл (20 кап.); до-
устройство, состоящее из гибкого полимерного стер- пустимо увеличение дозы до 2,5 мл (50 кап.). У детей
жня, придающего языку нужное положение, при ко- до 6 лет доза до 0,5 мл (10 кап.), у детей 6-14 лет- 10-
тором прохождение воздуха через полость рта и глот- 20 кап., допустимо увеличение дозы до 40 кап. Аль-
ку становится нормальным. Устройство хорошо фик- тернативный вариант - внутривенное медленное вве-
сируется и удерживается во рту. дение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.
86 Амбулаторная пульмонология
Тяжелые затяжные приступы удушья купиру- Вторая стадия - обструктивные нарушения
ются капельным внутривенным введением 10 мл более выражены, местами выявляется полная об-
2,4% эуфиллина, 60-90 мг преднизолона, 5000 ЕД ге- струкция бронхов; значительная вентиляционная
парина на 400 мл изотонического раствора хлорида недостаточность. Больной обычно сидит, опираясь
натрия. При повышенном артериальном давлении в руками о край кровати. Выраженная одышка, дыха-
вену струйно медленно следует ввести 6-12 мл 0,5% тельные движения осуществляются с участием
раствора дибазола или дать под язык 10-20 мг нифе- вспомогательной мускулатуры. Диффузный цианоз.
дипина (кордафена, коринфара). При тахикардии, Кожа влажная вследствие обильного потоотделения.
тахиаритмии целесообразно ввести в вену 5-10 мг Сознание сохранено, но иногда наступает возбуж-
(2-4 мл) верапамила (изоптина). Диуретики, клофе- дение, сменяющееся апатией. Грудная клетка в по-
лин противопоказаны, поскольку они «высушивают» ложении полного вдоха, дыхательные движения ог-
бронхиальное дерево. Эуфиллин можно заменить раничены. Перкуторный звук коробочный. Дыхание
эквивалентными дозами папаверина гидрохлорида, становится ослабленным, количество хрипов умень-
но-шпы, баралгина (последний противопоказан при шается, кое-где дыхательные шумы не прослуши-
аспириновой астме). Если одного капельного влива- ваются вследствие полной обструкции бронхов
ния эуфиллина, преднизолона, гепарина недостаточ- (зоны немого легкого). Выраженная тахикардия,
но, его можно повторить. часто появляется парадоксальный пульс - снижение
наполнения пульса на вдохе. Выраженность пара-
Астматический статус: критерии, доксального пульса коррелирует с тяжестью об-
неотложная помощь струкции и нарушением газового состава крови.
Артериальное давление обычно снижено. Газовый
Критерии астматического статуса: затяжной при- состав артериальной крови: выраженная гипоксе-
ступ удушья с нарушением дренажной функции брон- мия (РаО2 50-60 мм рт. ст.) и гиперкапния (РаСО2
хов, с исходом в тотальную легочную обструкцию, 50-70 мм рт. ст.).
острое легочное сердце, гипоксемическую кому. Третья стадия характеризуется гиперкапнией,
Анафилактическая форма статуса может раз- прекоматозным, коматозным состоянием. Наблюда-
виваться при атопической и аспириновой астме пос- ются нарушения психики в виде возбуждения, бре-
ле назначения антибиотиков, аминазина, анальгети- да, сменяющихся помрачением и потерей сознания.
ков, снотворных, наркотиков, при контакте с массив- Выражен цианоз. Дыхание поверхностное. При аус-
ными дозами аллергена, в ходе специфической ги- культации дыхательные шумы почти не проводятся
посенсибилизации. Анафилактическая форма начи- (немое легкое). Тахикардия, возможны нарушения
нается остро, развивается бурно. ритма сердца, парадоксальный пульс. Артериаль-
Метаболическая форма статуса возникает пос- ное давление снижено. Газовый состав крови: ги-
ле отмены глюкокортикостероидов, при бесконтроль- поксемия (РаО2 40-50 мм рт. ст.), высокая гиперкап-
ном применении β-адреностимуляторов, обострении ния (РаСО2 80-90 мм рт. ст. и выше).
бронхолегочной инфекции, интеркуррентных инфек- Лечение. При анафилактической форме - пре-
циях. кращение контакта с аллергеном, вызвавшим статус.
Метаболическая форма астматического состоя- Подкожное введение 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адре-
ния формируется в течение нескольких дней. Посте- налина. При снижении артериального давления внут-
пенное развитие функциональной блокады β-адре- ривенное введение 0,1 % раствора адреналина из рас-
нергических рецепторов бронхов приводит к пере- чета 1 мл на 250 мл изотонического раствора хлори-
дозировке β2-агонистов с появлением «феномена да натрия. Струйное внутривенное введение пред-
рикошета», когда бронхиальная обструкция нараста- низолона в дозе 60-90 мг с последующей внутривен-
ет вопреки лечению. ной капельной инфузией преднизолона до суточной
В течении метаболической формы астматичес- дозы 300-400 мг. Струйное внутривенное введение
кого статуса выделяются три стадии (А.Г. Чучалин). эуфиллина в дозе 10 мл 2,4% раствора с последую-
Первая стадия - без резко выраженных венти- щим капельным вливанием из расчета 0,5-0,6 мг на
ляционных нарушений. Больные в ясном сознании, 1 кг массы тела в час.
могут двигаться. Одышка выражена умеренно. Не- При метаболической форме:
резкий цианоз. Объем дыхательных движений груд- В первой стадии - внутривенно струйно вво-
ной клетки умеренно снижен. Перкуторный звук с дится 60-90 мг преднизолона, эуфиллин, папаверин,
коробочным оттенком. При аускультации дыхание но-шпа. За сутки вводится до 0,5 г эуфиллина. Ре-
жесткое с удлиненным выдохом. Дистантные высо- гидратационная терапия: внутривенное капельное
кого и низкого тембра сухие хрипы. Кашель непро- вливание 5% раствора глюкозы, изотонического
дуктивный. Умеренная тахикардия. При определении раствора хлорида натрия, низкомолекулярных дек-
газов артериальной крови выявляется умеренная ги- странов. Общий объем вводимой жидкости - до 1,5-
поксемия (РаО2 60-70 мм рт. ст.), нормо- или гипо- 2 л/сут. На 500 мл инфузионных растворов добав
капния (РаСО2, 35-45 мм рт. ст. или несколько ниже ляется 5000 ЕД гепарина. Сердечные гликозиды. Ок-
35 мм рт. ст. за счет гипервентиляции). сигенотерапия. После выведения больного из кри-
Бронхиальная астма 87
тического состояния - обильное щелочное питье, Плановая терапия
муколитические препараты ингаляционно, эндотра-
хеально, парентерально, йодистые препараты, от- Информация для пациента и его семьи.
вары трав с отхаркивающим действием. Массаж Советы пациенту и его семье:
грудной клетки, ЛФК. Надгрудинные новокаиновые • Пациент должен знать, что такое бронхиаль
блокады через 1-3 дня, всего 5-7 блокад. Аэрозоль- ная астма. Большинству пациентов доступно такое
ные тепловлажные ингаляции 3% раствора хлори- определение: бронхиальная астма - это хроническое
да натрия, минеральных вод типа Боржоми. Элект- воспалительное заболевание дыхательных путей, ха
рофорез адреналина, трансцеребральный электро- рактеризующееся периодически возникающим обра
форез никотиновой кислоты, интраназальный элек- тимым сужением мелких бронхов, повышенной чув
трофорез новокаина. Волны дециметрового диапа- ствительностью бронхов к различным раздражите
зона, индуктотермия на межлопаточную область. лям. Если пациент получает неадекватное лечение,
Амплипульс-терапия паравертебрально в средне- болезнь переходит в неуправляемую стадию, исхо
грудном отделе позвоночника. дом которой являются тяжелая дыхательная недоста
Во второй стадии - 60-90 мг преднизолона внут- точность, легочно-сердечная недостаточность - ос
ривенно струйно, затем внутривенное капельное новные причины инвалидизации и преждевременной
вливание необходимых растворов с добавлением смерти.
преднизолона из расчета 20-30 мг/ч, до суточной • Что происходит при приступе удушья у па
дозы 300-400 мг/сут. Регидратационная терапия. циентов с бронхиальной астмой. Три основных ком
Гидрокарбонат натрия 2-4% до 300-400 мл, дыха- понента: спазм мышечной оболочки мелких бронхов,
тельные аналептики (кордиамин) 2-4 мл. Периду- отек слизистой оболочки, выработка большого ко
ральная анестезия на уровне 4-5-го грудных позвон- личества вязкой слизи.
ков, с введением 8-10 мл 2% раствора тримекаина • От чего возникает обострение болезни. Кон
каждые 2-3 ч в течение 1,5-3 сут (С.Г. Климанова, такт с аллергеном, холодный воздух, респираторные
И.Б. Рушкина). вирусные инфекции, физические нагрузки, ухудше
В третьей стадии астматического статуса един- ние экологических условий (загрязнение воздуха, по
ственным эффективным методом лечения является вышенная влажность, перепады атмосферного дав
искусственная вентиляция легких с промыванием ды- ления, магнитные бури), психоэмоциональные стрес
хательных путей через интубационную трубку. сы, неадекватное лечение, нарушение пациентом ре
жима лечения, предписанного врачом.
Организация лечения • Что такое аллергия и аллергены. При ал
лергии в ответ на вдыхание пыльцы растений, до
Экстренной госпитализации в отделения ин- машней, книжной пыли, «запахов» животных, при
тенсивной терапии подлежат больные с некупиро- употреблении определенных продуктов питания воз
ванным астматическим статусом. никает приступ бронхиальной астмы - заложенность
Плановая госпитализация в пульмонологичес- носа, насморк, или кожные высыпания, или остро
кие отделения показана пациентам с тяжелым тече- возникшие локальные отеки (отек Квинке). Перечис
нием бронхиальной астмы при впервые установлен- ленные проявления болезни могут сочетаться. Ал
ном диагнозе. Это необходимо для исключения сис- лергические реакции здоровым людям не свойствен
темных васкулитов, диффузных болезней соедини- ны (латинское слово «аллергия» означает «иная реак
тельной ткани, альвеолитов и др., для подбора адек- ция»).
ватной терапии, купирования тяжелого обострения • Как пациент и его семья могут предотвратить
с использованием плазмафереза, лазеротерапии и др. воздействие пыльцевых аллергенов. Надо знать,
Больные с установленным диагнозом бронхиаль- цветение каких трав и в какие сроки вызывают ал
ной астмы тяжелого течения в периоде обострения, лергию. В это время не ходить на луг, в лес, парк, на
бронхиальной астмой средней тяжести в период обо- городские площадки, поросшие сорняками (амбро
стрения при наличии фоновой патологии могут гос- зия и др.). При возможности в период цветения рас
питализироваться в общетерапевтические отделения тения-аллергена уезжать в отпуск. При невозможнос
при наличии социальных предпосылок (плохие ма- ти покинуть место постоянного проживания создать
териальные и жилищные условия, отсутствие над- дома подобие безаллергенной камеры (влажная убор
лежащего ухода, проблемы одиночества и др.). ка, кондиционеры, марлевые фильтры на форточки
Большинство больных бронхиальной астмой лег- и др.).
кой и средней тяжести течения ведет общепрактику- • Что делать при бытовой аллергии. По ре
ющий врач или участковый терапевт, используя при комендации Национального института «Сердце, Лег
необходимости возможности дневных стационаров кие, Кровь» (США) необходимо:
и стационаров на дому. - упаковать матрац и подушки в непроницаемые
для аллергена материалы;
— заменить перьевые подушки и матрацы на по
ролоновые;
88 Амбулаторная пульмонология
- постельные принадлежности стирать ежене • Как пользоваться ингалятором без спей-
дельно; сера. Последовательность приемов: встряхнуть ин
- не спать или не лежать на мебели, обитой тка галятор; снять защитный колпачок; повернуть ин
нью; галятор вверх дном; сделать полный глубокий вы
- избавиться от вещей, накапливающих пыль дох; плотно обхватить мундштук ингалятора губа
(мягкой мебели, ковров, тяжелых штор); ми; начиная делать вдох, нажать на дно ингалятора
- застеклить книжные полки; и глубоко вдохнуть лекарство; задержать дыхание
- ежедневно проводить влажную уборку, про на 5-10 секунд; сделать спокойный выдох.
ветривание квартиры (желательно, чтобы • Что такое спейсер и как им пользоваться.
уборкой занимался не сам пациент, а члены Спенсер - это пластиковая камера с мундштуком для
его семьи, или делать это во влажной маске). рта и насадкой для ингалятора. Спейсер рекоменду
• Что делать, если приступы бронхиальной аст ется при применении ингаляционных глюкокортико-
мы вызываются физическими нагрузками, выхо стероидов и пациентам, которым сложно делать вдох
дом на холод, контактом с краской, дымом, резкими одновременно с нажатием на клапан ингалятора.
запахами. Следует избегать воздействия причинных Пользование спейсером: удалить защитный колпачок,
факторов, а если это невозможно, за 10-20 мин до их встряхнуть ингалятор и вставить его в спейсер; об
воздействия в качестве профилактики воспользовать хватить губами ротовой конец спейсера; нажать на
ся одним из препаратов, купирующих приступ уду ингалятор так, чтобы лекарство попало в спейсер; глу
шья. боко, медленно сделать вдох; задержать дыхание на
• Что такое индивидуальный пикфлоуметр и 5-10 секунд, затем сделать выдох; повторить вдох, не
как им пользоваться. Этот прибор дает один пока нажимая на ингалятор; отсоединиться от спейсера;
затель: максимальную скорость выдоха (PEF), он со через 30 секунд вспрыснуть вторую дозу аэрозоля.
ответствует выраженности сужения бронхов. Пикф- В спейсерах уменьшается скорость прохождения
лоумегрия помогает уточнить диагноз, подобрать ле частиц ингалируемого вещества в момент его выб-
чение. Исследование производится утром (до завт роса из ингалятора. Раздражающее действие аэрозо-
рака) и вечером. На этапе подбора препаратов для ля уменьшается, меньшее количество препарата осе-
снятия бронхоспазма исследования производятся до дает на слизистой полости рта, в ротоглотке. При ин-
и через 20-30 мин после ингаляции. галяции глюкокортикостероидов с помощью спейсе-
Последовательность приемов при пикфлоумет- ра снижается частота кандидоза слизистой полости
рии: выдох в положении стоя; глубокий вдох; плот- рта и глотки.
но обхватить губами мундштук; сделать полный рез- • Что такое небулайзер и как им
кий выдох, отметить показатель прибора. Повторить пользовать
измерение, записать в дневник лучший показатель. ся. Небулайзером называется устройство для преоб
Важный показатель стабильности течения брон- разования жидкости в аэрозоль. Преимущества ин
хиальной астмы - небольшой суточный разброс цифр галяций через небулайзер: не надо координировать
PEF (максимальной скорости выдоха). вдох с ингаляцией; можно вводить высокие дозы ле
PEFmax- PEFmin карственных препаратов, что невозможно при ис
Дневное отклонение =--------------------х100( %) пользовании дозированного ингалятора; в составе
PEFmin
ингалируемых веществ отсутствует фреон и другие
При дневном отклонении PEF>20% выносится пропелленты; одновременно с ингаляцией лекар
суждение о гиперреактивности бронхов, что являет- ственных веществ можно проводить дозированную
ся одним из критериев назначения активной терапии. подачу кислородных смесей. Небулайзеры удобны,
• Пациент должен быть информирован о сис просты в использовании, доступны для лечения де
теме «цветовых зон» для больных бронхиальной тей, тяжелобольных, людей пожилого возраста.
астмой. Ингалируемый препарат наливается в резервуар
Зеленая зона - заболевание хорошо контролиру- небулайзера, добавляется стерильный теплый изото-
ется, PEF составляет 80-100% от наилучшего/долж- нический раствор хлорида натрия до общего объема
ного показателя для больного, дневное отклонение 3-4 мл. Присоединяется мундштук или маска для ин-
менее 20%. Ни ночных, ни дневных приступов аст- галяций (маска предпочтительна у тяжелобольных и
мы у пациента, как правило, нет. Показана поддер- детей). Ингаляция проводится в течение 5-7 мин.
живающая терапия. После окончания ингаляции небулайзер отсоединя-
Желтая зона (зона тревоги) - симптомы астмы ется от генератора. Части ингалятора промываются
(циклической или ациклической), ночные присту- горячей водой, тщательно ополаскиваются, просуши-
пы кашля или удушья. Значения PEF - 60-80%, днев- ваются.
ное отклонение - 20-30%. Терапию следует усилить. • Как самому снять приступ удушья. Сделать
Красная зона (резкое ухудшение!) - симптомы ингаляцию бронходилататора, который помогает дан
астмы в покое, частые приступы затяжного харак- ному пациенту. Выпить горячей воды (можно доба
тера, межприступный период сохраняется. PEF ме- вить отвары трав, мукалтин и др.). Провести само
нее 60%. Немедленно обратиться к врачу! массаж или попросить одного из членов семьи сде
лать вибрационный массаж грудной клетки. Если
Бронхиальная астма 89
обычные мероприятия не помогают, необходимо при- Лечение, которое необходимо проводить
бегнуть к медицинской помощи. регулярно
• Когда следует обязательно посетить врача.
При учащении, утяжелении приступов; при повыше
нии потребности в бронходилататорах, снижении эф Число
фективности проводимого лечения. ежедневных доз
• Пациент, страдающий бронхиальной астмой, Препарат
должен постоянно иметь с собой и повседневно Доза
пользоваться «Карточкой больного бронхиальной (кол-во вдохов
астмой» (А.Н. Ребров, В.Ю. Максимов, Н.А. Каро- или табл.)
ли, 1997). Ее заполняет лечащий врач.

Карточка больного бронхиальной астмой


Система зон для больного
ФАМИЛИЯ БОЛЬНОГО_______________________ бронхиальной астмой

АДРЕС_____________________________________ Зеленая зона: все в порядке


Так у вас должно быть каждый день.
Этот план действий поможет Вам осуществлять Значения максимальной скорости выдоха между
контроль астмы и правильно действовать во время ______(80-100% от наилучшего/должного
приступа. Обеспечение контроля астмы поможет Вашего показателя). Не отмечается симптомов при-
Вам: ступов астмы. Вы можете вести привычный для Вас
• спокойно спать всю ночь, не страдая от симп образ жизни, нет приступов астмы в ночное время.
томов астмы; • Вы должны придерживаться плана лечения,
• предотвратить развитие приступов астмы; разработанного для Вас врачом.
• иметь возможный наилучший показатель мак • Вы должны придерживаться разработанного
симальной скорости выдоха; плана исключения влияния факторов, прово
• вести активный образ жизни; цирующих астму.
• избежать побочного действия лекарственных • При необходимости принимайте____________
средств. перед физической нагрузкой.
Желтая зона: предупреждение
Пути обеспечения контроля астмы: Такого у вас не должно быть каждый день.
• Следуйте плану лечения, разработанному Ва Примите меры по контролю астмы.
шим лечащим врачом. Значения максимальной скорости выдоха меж
• Ежедневно следуйте предписаниям, указан ду _______________(60-80% от наилучшего/долж
ным в «Зеленой зоне» плана, что позволит с ного Вашего показателя). У Вас может отмечаться
самого начала держать под контролем боль кашель, свистящие хрипы, ощущение укорочения
шинство симптомов астмы. дыхания или сжатия грудной клетки. Если показате
• Научитесь распознавать симптомы приступа ли максимальной скорости выдоха быстро смести
астмы. Действуйте быстро, ликвидируйте их лись в «Желтую зону» или вышеописанные симпто
в самом начале. мы развились неожиданно, то
• Следуйте предписаниям, указанным в «Жел в первую очередь примите эти лекарства:
той зоне» плана, чтобы купировать симптомы
астмы и предотвратить утяжеление приступа. Лекарство Сколько принимать Когда принимать
• Следуйте предписаниям, указанным в «Крас
ной зоне» плана, чтобы получить помощь при
тяжелых приступах. Это план действия в эк Регулярно посещайте своего лечащего врача.
стренных ситуациях. ДАЛЕЕ, если через 20-60 мин Вы почувству-
• По возможности избегайте контакта с факто ете себя лучше и показатель максимальной
рами, которые провоцируют у Вас развитие скорости выдоха достиг____________(70% от
симптомов астмы. наилучшего/должного Вашего показателя), то
• Регулярно посещайте своего лечащего врача. следует принимать эти лекарства:

Лекарство Сколько принимать Когда принимать

Продолжайте принимать лекарства, которые


указаны в Вашей «Зеленой зоне». ОДНАКО
ЕСЛИ У ВАС НЕ НАСТУПИЛО
УЛУЧШЕНИЕ в течение 20-60 мин или пока-
затели пикфлоуметра постепенно перешли в
«Желтую зону» (например, при простуде), то
начните прием:
90 Амбулаторная пульмонология
в день. Побочные действия: кашель, чувство перше-
Лекарство Сколько принимать Когда принимать ния в горле. Редко: тошнота, боли в животе, головные
боли.
Комбинированные препараты, содержащие
• Продолжайте принимать лекарства, которые хромогликат натрия. Дитэк в одной ингаляционной
указаны в «Зеленой зоне». дозе содержит 1 мг хромогликата натрия и 50 мг фе-
• ОБЯЗАТЕЛЬНО сообщите врачу о том, что Вы нотерола гидробромида. Обычная лечебная доза: по
попали в «Желтую зону». Возможно, нужно 2 вдоха через 6 ч. Протективная доза: перед контак-
изменить лечение, предусмотренное в «Зеле том с аллергеном, физической нагрузкой - ингаля-
ной зоне», чтобы в дальнейшем предупредить ция двух доз,
развитие обострений. Интал плюс в одной ингаляционной дозе содер-
жит 1 мг хромогликата натрия и 100 мкг фенотерала
Красная зона: тревога! гидробромида. Дозировка: см. «дитэк». Вследствие
При таком состоянии требуется неотложная по- большого содержания в препарате «интал плюс» фе-
мощь! нотерола возможны побочные эффекты (головные
Показатель максимальной скорости выдоха име боли, подергивание мышц, першение в горле, покаш-
ет значение ниже_________(60% от наилучшего/ ливание).
должного Вашего показателя). У Вас может быть ка- Ингаляционные глюкокортикостероиды. Ин-
шель, значительное укорочение дыхания, и/или кожа гакорт (флунизолида гемигидрат). Начальная доза
в межреберьях и на шее может быть натянута. Вам -2 вдоха 2 раза в день (через 12 ч); максимальная
может быть трудно ходить и говорить. У Вас может доза - 4 вдоха в день (через 12 ч). Побочные
не быть свистящих хрипов, поскольку через дыха- эффекты: кашель, осиплость голоса, кандидамикоз
тельные пути не проходит достаточное количество ротоглотки, у детей возможны системные эффекты
воздуха. (замедление роста и др.). С целью профилактики
В первую очередь примите эти лекарства: побочных эффектов - использование спейсера.
Способ применения других ингаляционных глю-
Лекарство Сколько принимать Когда принимать кокортикостероидов показан в таблице 18. Побочные
эффекты - см. «ингакорт».
Системные глюкокортикостероиды. Средняя
• Затем срочно сообщите лечащему врачу, что- терапевтическая доза преднизолона - 20-30 мг (4-
бы узнать, что делать дальше. СЛЕДУЕТ НЕ- 6 табл. в сутки) или эквивалентные дозы других
МЕДЛЕННО обратиться к врачу или сразу пероральных глюкокортикостероидов (обычно 4-
ехать в больницу, если у Вас наблюдаются 6 табл., распределенных равномерно в течение
следующие симптомы: дня). Через 7-14 дней - постепенное снижение доз,
- посинели губы или кончики пальцев под ног отработка поддерживающей дозы (обычно 5-10 мг
тями; преднизолона, эквивалентные дозы других систем-
- Вы дышите с усилием; ных глюкокортикостероидов, утром). В период ре-
- у Вас не произошло улучшение через 20- миссии можно сделать попытку снизить дозиров-
30 мин после приема лекарственных средств, ку системных глюкокортикостероидов (постепен-
предусмотренных для применения в экстрен но, по 2,5 мг преднизолона в течение недели), на-
ных ситуациях, а показатель максимальной значив ингаляционные глюкокортикостероиды в
скорости выдоха по-прежнему остается ниже суточной дозе 400-1000 мкг. У пациентов с тяже-
_____________ (60% от лым течением астмы можно одновременно назна-
наилучшего/должно чать ингаляционные и системные глюкокортикос-
го Вашего показателя). тероиды.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
Медикаментозная терапия Лейкотриены вызывают бронхоспазм, гиперсекре-
цию слизи, повышают проницаемость сосудистой
В таблице 18 суммированы материалы по фар- стенки. Основные представители группы антагонис-
макотерапии бронхиальной астмы. тов лейкотриеновых рецепторов - монтелукаст и за-
Противовоспалительные препараты. фирлукаст. Монтелукаст натрия (сингуляр)
Натрия хромогликат (интал). Дозированный -специфический антагонист лейкотриеновых рецеп-
аэрозоль, каждая доза содержит 1 или 5 мг препара- торов для приема внутрь. Назначается по 1 табл.
та. Капсулы для спинхалера, содержащие 20 мг мел- (10 мг) однократно на ночь, детям по 1 жеватель-
кодисперсного порошка. Ампулы для небулайзера, ной табл. (5 мг) однократно на ночь. Препарат кон-
содержащие 2 мл 1% водного раствора интала. тролирует симптомы астмы у пациентов, которым
Тайлед (недокромил натрия). Дозированный аэро- не помогает лечение ингаляционными β2-симпато-
золь, 2 мг препарата в одной дозе. При обострении миметиками и ингаляционными глюкокортикосте-
астмы - по 2 ингаляционные дозы 4 раза в день. В роидами.
период медикаментозной ремиссии - по 2 дозы 2 раза
Бронхиальная астма 91
92
Амбулаторная пульмонология
Бронхиальная астма
93
94
Амбулаторная пульмонология
Антагонисты л ей котр иеновых рецепторов хоро- либо пролонгированные производные теофиллина,
шо сочетаются с препаратами других групп (β2-аго- либо антихолинергические препараты. Базовая схема:
нисты и другие бронходилататоры, ингаляционные аэрозольный β2-агонист 3-4 раза в день, β-2-агонист
и пероральные глюкокортикостероиды). Побочные длительного действия утром, теофиллин длительно-
эффекты по частоте не превышают таковые при ис- го действия вечером; ингаляционный глюкокортико-
пользовании плацебо. стероид по 100-200-250 мкг через 6-8 ч. После дости-
На схеме 5 представлен Консенсус лечения жения ремиссии доза ингаляционного глюкокортико-
больных бронхиальной астмой разной степени стероида снижается до 200-500 мкг/сут, возможен пе-
тяжести. реход на хромогликат или недокромил натрия. На эта-
При легком течении астмы в лечении использу- пе поддерживающей терапии можно применять ди-
ется ингаляционный β2-агонист 2-4 раза в день. Аэро- тек или альтернативный вариант: беродуал + хромог-
золь следует вдыхать сидя или стоя, выполняя еле- ликат натрия, недокромил.
дующие действия: сильно встряхнуть баллончик; При астме с тяжелым течением базисная схема
максимально выдохнуть через рот; поднять голову включает сочетание аэрозольных глюкокортикосте-
вверх, взять мундштук в рот, плотно обхватив его роидов в дозе 800-1000 мкг/сут, аэрозольных β2-аго-
губами; сделать быстрый глубокий вдох, нажав в нистов З-4раза в день, либо беродуала; назначаются
начале вдоха на голову клапана-распределителя; за- пероральные β2-агонисты утром и вечером либо про
держать дыхание на 10-12 секунд, спокойно выдох- лонгированные производные теофиллина 2 раза в
нуть через нос. Выбор бронходилататора облегчает- сутки. При недостаточной эффективности аэрозоль-
ся при проведении пневмотахометрии, определении ных глюкокортико стероидов пациент переводится на
резервного объема выдоха, жизненной емкости лег- системные глюкокортико стероиды в средней дозе 20-
ких до и после вдыхания аэрозоля. 25мг/сутпреднизолонаили эквивалентные дозы
Хромогликат натрия в ингаляциях назначается других препаратов. Поддерживающие дозы подби-
по 2 дозы 2-4 раза в день, перед возможными нагруз- раются индивидуально.
ками или контактом с аллергеном. Для амбулаторной практики приемлемы рабочие
При бронхиальной астме средней тяжести: схемы ведения больных, успешно апробированные
аэрозольные глюкокортикостероиды в дозе 200-750 Б.Л. Медниковым.
мкг/сут с последующим возможным уменьшением При бронхиальной астме с легким течением:
дозы и переходом на хромогликат натрия или недо- Ингаляционные β2-агонисты короткого дейст-
кромил натрия; β2-агонист (3-4 ингаляции в день); вия (вентолин) - ситуационно при бронхоспазме, не-
на этапе поддерживающей терапии можно применять посредственно перед физической нагрузкой или
дитек или беродуал в сочетании с хромогликатом на- предполагаемым контактом с провоцирующими
трия, недокромилом. Многим больным с частыми при- факторами.
ступами удушья и «ночной астмой» приходится на- Хромогликат натрия - в наиболее неблагоприят-
значать пролонгированные пероральные β2-агонисты, ные для больного периоды, в основном при тенден-
Бронхиальная астма 95
96
Амбулаторная пульмонология
ции к обострению процесса до стабилизации самочувствия.
Сальтос или вольмакс (на ночь) - в основном у лиц молодого и среднего возраста при учащении при-
ступов даже в дневное время.
Кларит или семпрекс - ситуационно при усилении аллергических проявлений.
Бронхиальная астма средней тяжести:
При преобладании интермитирующего течения астмы, β2-агонисты короткого (вентолин) не чаще
3-4 раз в день и пролонгированного действия (сальтос, вольмакс) - 1-2 раза в сутки в зависимости от
выраженности дневной и ночной симптоматики.
Недокромил натрия - начальная доза 4 ингаляции в день, поддерживающая - 2 ингаляции.
Ингаляционный стероид (бекотид 200 мкг в сутки) на период дестабилизации процесса.
При преобладании хронического течения астмы. Ингаляционные стероиды (бекодиск, ингакорт,
бенакорт) в дозе 600-800 мкг в сутки с переходом на поддерживающую дозу в среднем 400 мкг в сутки.
Применение бронходилататоров короткого и пролонгированного действия.
Бронхиальная астма с тяжелым течением
Ингаляционные стероиды (бетодиск, бенакорт, ингакорт) до 800-1000 мкг в сутки с переходом на
поддерживающие дозы при стабилизации клинико-
функциональных показателей - 400-600 мкг в сутки.
Пролонгированные β2-агонисты (вольмакс, сальтос) преимущественно у лиц молодого и среднего
возраста или пролонгированные теофиллины (тео-пек) преимущественно у лиц пожилого возраста, ан-
тихолинергические препараты.
Ингаляционные β2-агонисты короткого действия (вентолин) по потребности, не чаще 3-4 раз в день.

Особенности лечения в зависимости от формы болезни


• Атоническая астма. Прекращение контакта с причинным аллергеном. Если это невозможно (при
аллергии к домашней пыли, пыльце растений), необходима специфическая гипосенсибилизация водно-
солевыми экстрактами аллергенов классическим методом подкожного введения нарастающих доз.
Продуцируются блокирующие антитела, которые при повторном контакте больного с аллергеном связывают
его, предохраняя от заболевания. В случаях когда аллергены выявить не удается или имеются проти-
вопоказания для специфического лечения, а также если аллергены отсутствуют, для лечения применяется
метод неспецифической гипосенсибилизации путем подкожного или внутрикожного введения комплекса
гистамин-γ-глобулин (гистаглобулин). Для
Бронхиальная астма 97
профилактики приступов используются базисные возраст пациента, почечная недостаточность и нару-
препараты - интал (3-4 ингаляции в день) или кето- шение функции печени не оказывают влияния на
тифен (задитен) по 1 табл. (1 мг) 2 раза в день. Хоро- фармакокинетику препарата. Выведение кларитина
ший эффект оказывает комбинация интала и бероте- происходит в течение 24 ч, что позволяет применять
ка (дитек). Дитек обладает минимальным побочным препарат 1 раз в день.
эффектом, может быть использован длительно, до 2- Препарат эффективен при сезонном и круглого-
3 лет. Низкая эффективность приведенных методов дичном аллергическом рините, острой крапивнице
лечения - показание к назначению ингаляционных и отеке Квинке, аллергических дерматитах, аллер-
глюкокортикостероидов. Эффективность лечения гических реакциях на укусы насекомых. Препарат на-
увеличивается, если пациент в период обострения значается в дозе 10 мг в сутки, однократно; удобная
находится в без аллергенной галокамере. лекарственная форма для детей - сироп с приятным
Для лечения аллергического ринита, острой вкусом. Важные достоинства препарата: высокая
крапивницы используются антигистаминные препа- эффективность, отсутствие снотворного, седативно-
раты (см. табл. 18). го, кардиоваскулярного эффектов.
При отеке Квинке необходима неотложная по- Комбинированные препараты. Аллергодил
мощь: внутривенное или внутримышечное введение (AHergodil) - назальный дозированный спрей, 10 мл.
0,5 мл 0,1% раствора адреналина, 60-90 мг предни- Используется для симптоматического лечения сезон-
золона или 125-250 мг гидрокортизона, 40-80 мг ла- ных круглогодичных аллергических ринитов. Про-
зикса. Если у пациента наследственный ангионевро- тивопоказан детям до 6 лет. Назначается по одной
тический отек Квинке, внутривенно капельно вво- дозе в каждую ноздрю 2 раза в день.
дится 200-300 мл свежезамороженной плазмы, затем Кромогексал комби (Cromohexal combi), Cro-
100-200 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой moglicic acid. Сочетание назального спрея и глаз-
кислоты. Поддерживающая терапия: эпсилон-амино- ных капель. Назначается по 1 дозе в каждую нозд-
капроновая кислота 4 г/сут, 3-4 месячных курса, ежек- рю 4 раза в сутки, по 1 капле в каждый глаз 4 раза в
вартально. сутки.
Антигистаминные препараты 1-го поколения (ди- Трексил (Trexyl), Terfenadine. Таблетки по 60 мг,
медрол, пипольфен) применяются ограниченно, по- суспензия во флаконах по 300 мг/50 мл. Назначается
скольку имеют много побочных эффектов (Л.А. Го- по 1 табл. 2 раза в день, или по 10 мл суспензии 2 раза
рячкина). в день. Противопоказан при тяжелой патологии пече-
• Нельзя назначать эти препараты ввиду их вы ни, почек, беременности и лактации. Нельзя назна-
раженного седативного действия лицам с ас- чать одновременно с макролидами.
тенодепрессивным синдромом. • Астма физического усилия. Приступы удушья
• Антихолинергические свойства (атропинопо- купируются ингаляцией β2-агониста. Они же назна
добный эффект) диктуют необходимость ос чаются профилактически перед выполнением физи
торожного применения препаратов при брон ческой нагрузки. В плановом порядке назначаются
хиальной астме, глаукоме, аденоме предста интал по 1 капе, 4-6 ингаляций в сутки, или кетоти-
тельной железы. фен (задитен) в таблетках по 1 мг 2 раза в день. Кето-
• Требуется осторожное применение препара тифен подавляет высвобождение гистамина и других
тов у лиц, работа которых требует концентра медиаторов тучных клеток, избирательно вызывает
ции внимания (водители транспорта). стойкую блокаду аллергических реакций на гистамин
• Показано чередование через каждые 2-3 не и не влияет отрицательно на системы антибактери
дели различных препаратов 1-го поколения из- альной и антивирусной защиты. Из антагонистов каль
за возможности формирования привыкания и ция, уменьшающих выход медиаторов из тучных кле
снижения эффективности (тахифилаксия). ток, предпочтителен нифедипин (коринфар, кордафен)
Можно согласиться с Л.А. Горячкиной, что иде- по 1 табл. (10 мг) 2 раза в день. Можно использовать
альный антигистаминный препарат должен быстро дилтиазем по 1 табл. (90 мг) 2 раза в день. Есть дан
проявлять эффект, длительно действовать (на 24 ч) и ные об эффективности антиоксиданов (витамин Е,
быть безопасным для больных. Таким требованиям дибунол), иммуномодулятора милдроната по 250 мг
соответствует кларитин (лоратадин) фирмы «Ше- через день в течение 2 нед. Абсолютно неэффектив
ринг-Плау» (США). ны глюкокортикостероиды. Обязательны физические
Кларитин действует быстро, оказывает специфи- тренировки.
ческое блокирующее влияние на Н,Р гистамина, не • Аспириновая астма. Из диеты исключаются
обладает антихолинергической активностью, изби- огурцы, помидоры, виноград, цитрусовые, малина,
рательно действует на периферические Η1Ρ гистами- земляника, консервированные компоты. Остальные
на, быстро и полностью абсорбируется. Максималь- продукты питания могут использоваться, но жела
ный уровень препарата в плазме достигается в тече- тельно вести пищевой дневник. Из арсенала лечеб
ние 1 ч после приема внутрь, что обеспечивает быст- ных средств устраняются анальгин, все виды патен
рое начало действия. Φармакокинетика кларитина не тованных средств, содержащих ацетилсалициловую
изменяется при многократном приеме. Прием пищи, кислоту, нестероидные противовоспалительные пре-
7. Денисов
98 Амбулаторная пульмонология
параты (теофедрин, анатастман, баралгин и др.)- Ин- ной инфекции в период ремиссии можно использо-
тал, задитен при аспириновой астме малоэффектив- вать неспецифическую иммунотерапию бактериаль-
ны. Лечебный эффект достигается назначением бе- ными вакцинами. Рибомунил (таблетки по 0,75 мг)
кокотида, метипреда или урбазона (не преднизоло- пациент принимает по 3 табл. однократно утром на-
на, в молекуле которого есть структуры, сходные с тощак 4 дня в неделю подряд с 3-дневным переры-
аспирином!) в малых и средних дозах. В период ре- вом, 3 нед.; затем 4 дня подряд в начале каждого ме-
миссии показана специфическая десенситизация аце- сяца, 5 мес. По аналогичной методике проводится
тилсалициловой кислотой в дозе 5-500 мг/сут дли- лечение бронховаксомом, бронхомуналом.
тельно, в течение 6-18 мес. Десенситизацию ацетил- • Стероидозависимая форма. При длительном
салициловой кислотой проводят при необходимос- лечении глюкокортико стер о идами необходимы вы-
ти назначать нестероидные противовоспалительные сокобелковая диета, периодический прием препара-
препараты по поводу других болезней (ревматоид- тов кальция, аскорбиновой кислоты. Для профилак-
ный артрит, ишемическая болезнь сердца и др.). Де- тики остеопороза назначаются кальцитрин, остеохин.
сенситизация значительно уменьшает клинические Остеохин назначается по 1 табл. (200 мг) 3 раза в
проявления бронхиальной астмы и риносинусопатии. день после еды длительно, до 4-9 мес. Препарат хо-
Десенситизация противопоказана при обостре- рошо переносится больными, практически не имеет
нии бронхиальной астмы, геморрагических диатезах, побочных действий. Одновременно пациент должен
гастродуоденальных язвах, тяжелых органических получать препараты кальция (глюконат или лактат
поражениях печени и почек, беременности. Посколь- кальция в дозе 1,5-2 г/сут). Длительность непрерыв-
ку механизм десенситизации связан с формировани- ного приема остеохина - до года, последующий при-
ем нечувствительности рецепторов бронхиол к био- ем препарата возможен, если через каждые 2 мес.
логическим эффектам лейкотриенов, пациентам с ас- приема делается перерыв на 1-2 мес.
пириновой астмой рекомендуется назначение мон- Для профилактики и лечения остеопороза ис-
телукаста по 1 табл. (10 мг) на ночь. пользуется также оссеин-гидроксиапатит (остеоге-
Эффективный метод лечения больных аспири- нон) по 1 капе. (800 мг) 1 -2 раза в день (профилакти-
новой астмой - тромбоцитаферез. Активность тром- ческая доза) или по 2 капе. 2 раза в день (лечебная
боцит-активизирующего фактора снижается до фи- доза). Противопоказания к применению остеогено-
зиологического уровня и сохраняется в течение по- на отсутствуют.
лугода после проведенного тромбоцитафереза. Уда-
ление 60-70% циркулирующего пула тромбоцитов Особенности лечения бронхиальной
способствует достижению ремиссии. Это хорошая астмы у беременных
подготовка к терапии малыми дозами аспирина, ко-
торая позволяет вести больных без глюкокортикос- Можно использовать β2-агонисты, поскольку они
тероидов (А.Г. Чучалин). не тератогенны. Кроме того, β2-агонисты эффектив-
• Пищевая астма. При острой пищевой аллер ны в лечении и профилактике невынашивания. Из
гии необходимо промыть желудок, поставить высо противовоспалительных средств допустимо назначе-
кую клизму, назначить полифепан по 1 ст. л. 3-4 раза ние глюкокортико стероидов в виде ингаляций, таб-
в день (размешать в стакане воды, выпить в течение летированных и инъекционных форм.
2-3 мин), 5-7 дней. Альтернативный метод: акти Исключаются атровент, тровентол в ингаляциях
вированный уголь до 4-6 г/сут, запивая небольшим ввиду опасности тератогенеза.
количеством воды. Назначается налкром по 2 капе. Недопустимо использование натрия хромоглика-
4 раза в день или Apis 3, 6, 12 по 6 круп, через 2-4 ч. та, недокромила, димедрола, сулрастина, пипольфе-
«Причинные» продукты питания исключаются путем на, обладающих тератогенными эффектами (описа-
ведения пищевого дневника. Проводится лечение ны случаи гипоплазии легких плода, полидактилии,
болезней желудочно-кишечного тракта, при выявле микро- и гидроцефалии).
нии дисбактериоза корригируется кишечная микро
флора. Из медикаментозных препаратов предпочте Особенности лечения бронхиальной
ние отдается задитену по I табл. (I мг) 2 раза в день, астмы у лиц пожилого и старческого
в течение 2-3 нед., в тяжелых случаях - до 3 мес. возраста
Иногда приходится назначать глюкокортикостерои
ды. Для достижения долгосрочной ремиссии необ β2-агонисты применяются в малых и средних
ходимо лечение геликобактериоза, рефлюкс-эзофа- дозах при условии тщательного врачебного наблю-
гита. дения, ЭКГ-контроля 1 раз в 2-3 нед. (жизненно
• Бронхиальная астма в сочетании с хрони опасные аритмии!). При введении эуфиллина воз-
ческим гнойным бронхитом. Лечение последнего можно возникновение тахикардии, тахиаритмии,
проводится по общим правилам (см. соответствую поэтому данный препарат необходимо вводить
щий раздел). Терапия бронхиальной астмы опреде очень медленно, лучше капельно. При использова-
ляется ее тяжестью, используются адекватные базо нии глюкокортикостероидов, особенно системных,
вые программы. При частых рецидивах бактериаль- возрастает опасность переломов шейки бедра. Обя-
Бронхиальная астма 99
зательна корригирующая терапия остеохином, пре- Реабилитационная терапия
паратами кальция.
Гомеопатические методы. При бронхоспазме Программы профилактики, воспитания.
без выделения мокроты, особенно в сочетании с При атопической астме желательны консульта-
осиплостью голоса, - Ipecacuanha ДЗ, Д6 по 10 кап. ции аллерголога. По возможности прерываются кон-
через каждые 10 мин. Ночные приступы - показание такты с аллергенами, проводится специфическая и
к Sambucus Д2, ДЗ по 10 кап. через 10 мин, 3-4 раза; неспецифическая гипосенсибилизация, назначаются
при беспокойстве, кашле с трудно отделяемой мок- поддерживающие дозы интала, задитена, бронхоли-
ротой - к Antimonium arsenicosum ДЗ, Д6; при свис- тических препаратов. При астме, сочетающейся с
тящем дыхании, слышимом на расстоянии, - к Tar- хроническим бронхитом, настойчиво лечится послед-
tarus emeticus 3, 6. Атопическая бронхиальная астма ний, санируются очаги инфекции, проводится синд-
лечится Silicea 3, 6, Aralia 3. При сочетании астмы с ромная терапия. Это теофедрин, теопэк, беротек, бе-
дерматозом назначают Sulfur 6, с артериальной ги- родуал для профилактики и лечения бронхоспаз-
пертензией - Viscum album 3. ма, другие традиционные и нетрадиционные мето-
При коклюшеподобном надсадном кашле по- ды. Отхаркивающим, слабым иммуномодулирующим
казана Drosera rotundifolia (росянка круглолистая). действием обладает сбор: корень солодки 10 г, ко-
При сочетании острого воспаления слизистых, жже- рень фиалки 10 г, тимьян 40 г - 1 ст. л. сбора на ста-
ния в глазах, насморке с обильным жидким отделяе- кан кипятка, выпить в течение дня. Можно восполь-
мым, бурном чихании, сенной лихорадке в августе зоваться другой прописью: донник 5 г, тимьян 5 г,
эффективен АШшп сера (лук репчатый). фенхель 5 г, мята 5 г, подорожник 10 г, корень алтея
Пищевая аллергия - показание к Antimonium 10 г, корень солодки 10 г, мать-и-мачеха 20 г - 2 ст. л.
crudum 3, 6, непереносимость молока - к Calcarea сбора на стакан кипятка, выпить в течение дня. При
carbonica 3, 6, 12; крапивница - к Apis 3, 6 12; Urtica астме физического усилия контролируется правиль-
ДЗ, 3, 6; вазомоторный ринит - KNatri muriaticum 3, ность приема антагонистов кальция, кетотифена.
6, 12, отек Квинке - к Apis 3, 6, Arsenicum album 3, 6. Настойчиво рекомендуются физические тренировки,
Apis mellifolica 3, 6, 12 или Apisinum 3, 6 пациент тренировка дыхательной мускулатуры.
принимает через 30-60 мин до купирования крапив- При аспириновой астме - десинситизация ас-
ницы или отека Квинке. При холодовой крапивнице, пирином, контролируется ведением пищевого днев-
особенно у рыжеволосых женщин, показана Dulca- ника, подбираются дозы бекотида, системных глю-
mara ДЗ, 3. кокортикостероидов. При пищевой астме реализуют-
Комбинированные гомеопатические препара- ся многомесячные программы коррекции дисбакте-
ты. Ринитал (Rhinital), таблетки по 250 мг, капли во риоза, лечение гелико бактериоз а, хронического пан-
флаконах по 30 и 100 мл. Содержит гомеопатичес- креатита, энтероколита. У больных со стероидоза-
кие препараты люффа, гальфимия, кардиоспермум. висимой астмой в теплое время года можно сделать
Назначается по 1 табл. или по 10 кап. через час до попытку снизить дозы системных глюкокортикосте-
улучшения, затем 3 раза в день до выздоровления. роидов, перевести больного на ингаляционные фор-
При поллинозах - за 4-5 нед. до появления пыльцы мы (бекотид и др.). Для профилактики остеопороза
по 1 табл. (10 кап.) 3 раза в день. -повторные курсы остеохина, глюконата кальция и
Аллержи (Allergy) содержит Echinacea, Ignazia, др.
Lycopodium, Lefir, Thuja, Ledum, Phosphorus, Anti- При любой форме бронхиальной астмы сле-
monium crudum, Histaminum, Selenium. Назначается дует активно вовлекать больных в астма-школы, орга-
no 1 табл. под язык через 1 ч до улучшения состоя- низуемые в офисах и поликлиниках.
ния, затем по 1 табле.через 4 ч. Профилактические
дозы: по 1 табл. 2 раза в день, 3 мес. Программа занятий в астма-школе.
Гомотоксикологическиеметоды. Базисные пре- Вариант астма-школы, доступный первичным
параты: Tartephedreel по 15 кап. Зраза в день, Drosera- звеньям здравоохранения, разработан в клинике
Homaccord no 15 кап. 3 раза в день. Альтернативный акад. А.Г. Чучалина (А.С. Белевский, Л.С. Булкина,
вариант: Drosera-Homaccord в инъекциях, при обо- Н.П. Княжеская).
стрении - по 1,1 мл ежедневно, затем 3 раза в неде- Количество пациентов в группе - 10-15 человек.
лю. Симптоматическая терапия: Bronchalis-Heel под Цикл состоит из 12 занятий по 1-1,5 ч 2 раза в нед.
язык по 1 табл. 3 раза в день (при бронхите куриль- Занятия проводятся врачом или медицинской сест-
щика), Coenzyme compositum Ampullen no 2,2 мл па- рой, прошедшей специальную подготовку по хрони-
рентерально 1-3 раза в нед. (для нормализации ак- ческим обструктивным заболеваниям легких. Эта ме-
тивности ферментных систем), Galium-Heel - по той дицинская сестра ведет группу больных с хроничес-
же методике (как иммуномодулятор), Lymphomyosot кими обструктивными болезнями легких, занимает-
(дренажное средство). ся ранним активным выявлением пациентов, рабо-
тая в команде первичной медико-санитарной помо-
щи населению (ПМСПН).
100 Амбулаторная пульмонология
Первое занятие. новения бронхоспазма при ингаляции мукосольви-
Что такое бронхиальная астма? на и лазольвана. Обучение пациентов технике инга-
Цель занятия: объяснить, что бронхиальная аст- ляции физиологического раствора, щелочной мине-
ма - хроническая болезнь, и задача пациента - на- ральной воды, 2-3% раствора соды, отхаркивающих
учиться контролировать ее течение, чтобы не допус- трав, солутана. За 15-20 мин до ингаляции желате-
кать возникновения обострений. лен вдох бронходилататора!
Базовые блоки:
• элементы анатомии бронхолегочной системы; Четвертое занятие.
• элементы физиологии бронхолегочной систе Ингаляционная терапия бронхиальной астмы.
мы (альвеолы, их роль в газообмене; роль ди Цель занятия: научить пациентов технике пра-
афрагмы в механике дыхания; активность вдо вильного использования ингаляторов, освоить мето-
ха, пассивность выдоха; самоочищение брон дику лечения с помощью ингаляторов.
хов, роль реснитчатого эпителия, губительное Понятие о противовоспалительной терапии (ин-
влияние курения); галяционные стероиды, хромогликат, недокромил на-
• характеристика приступа бронхиальной аст трия), бронходилататорах (беротек, вентолин, бри-
мы: что происходит при бронхоспазме, како канил, атровент). Методика подбора доз противовос-
ва роль отека слизистой, гиперсекреции мок палительных средств и бронходилататоров. Участие
роты; больного, суточный и недельный дневники. Возмож-
• как купируется приступ бронхиальной астмы ные побочные эффекты: как их свести до минимума.
(роль β2-агонистов, эуфиллина, глюкокортико-
стероидов и др.). Пятое занятие.
Лечение хронического воспаления при брон-
Второе занятие. хиальной астме.
Пикфлоуметрия. Астма и аллергия. Цель занятия: научить пациентов правильно ис-
Цель занятия: научить пациентов пользоваться пользовать противовоспалительные препараты.
индивидуальным пикфлоуметром, вести суточный и Тренировка пользования ингаляторами. Как сни-
недельный дневники; дать блок доступной инфор- зить до минимума частоту и выраженность побоч-
мации об аллергии, способах ее диагностики с ак- ных эффектов.
тивным участием пациента, профилактике и лечении
аллергозов. Шестое занятие.
Глюкокортикостероиды в лечении больных
Третье занятие. бронхиальной астмой.
Неаллергические причины бронхиальной Цель занятия: создать у пациента мотивацию к
астмы. ингаляционной глюкокорти костероидной терапии на
Цель занятия: дать понятие неаллергической ранних этапах бронхиальной астмы.
астмы, гиперреактивности бронхов, роли инфекции
в возникновении обострения бронхиальной астмы. Седьмое занятие.
Больным, у которых возникает приступ удушья Лечение и профилактика вирусной инфекции.
при выходе на холодный воздух, рекомендуется за Цель занятия: научить пациентов приемам са-
20-30 мин сделать ингаляцию бронходилататора. Та- мопомощи при вирусных инфекциях, профилактике
кая же рекомендация относится к профилактике уду- вирусных инфекций.
шья, вызываемого физической нагрузкой. Этиотропная, патогенетическая, симптоматичес-
Бронхиальная астма не является противопоказа- кая терапия при гриппе и ОРВИ (см. раздел «Вирус-
нием к занятиям спортом. Наоборот, активный об- ные болезни респираторного тракта»).
раз жизни может способствовать улучшению тече- Обильное питье, аскорбиновая кислота до 2-
ния болезни; особенно полезно плавание. Важно от- 3 г/сут. Отхаркивающие, муколитические препара-
метить, какие лекарственные препараты запрещены ты. Использование ультразвукового ингалятора.
к использованию больными аспириновой бронхиаль- Необходимость увеличения дозы противовоспа-
ной астмой, и какой они должны придерживаться лительных препаратов при гриппе и ОРВИ. При ас-
диеты. пириновой астме для снижения температуры нельзя
Роль вирусной и бактериальной инфекции в воз- использовать ацетилсалициловую кислоту, анальгин,
никновении обострения бронхиальной астмы. Как парацетамол.
лечить вирусную респираторную инфекцию. Как ле- Вопрос о назначении антибиотиков решает толь-
чить гнойный бронхит. Что такое постуральный дре- ко врач!
наж, техника его выполнения. Главный путь профилактики гриппа и ОРВИ
Отхаркивающие препараты, способ применения. -избежать контакта с больными. Марлевые повязки.
Как готовятся отвары и настои трав. Ультразвуковой Интерфероны. Оксолиновая мазь.
ингалятор. Его устройство, техника ингаляции. Сле-
дует предупредить пациента о возможности возник-
Бронхиальная астма 101
Восьмое занятие. трехдневное и длительное голодание прово-
Ночная астма. дятся под контролем врача.
Цель занятия: научить пациентов профилак-
тике ночных приступов удушья при бронхиальной Десятое занятие.
астме. Дыхательная гимнастика.
Правила поведения пациентов, страдающих при- Цель занятия: создать у пациентов мотивацию
ступами астмы по ночам: к тренировке дыхательной мускулатуры, научить их
• соблюдать правильный режим приема базис приемам правильного дыхания.
ных препаратов в течение дня; Роль дыхательных мышц и диафрагмы в обеспе-
• при необходимости по рекомендации врача чении механики дыхания. Для больных бронхиаль-
принимать пролонгированные препараты те- ной астмой характерны напряженный, укороченный
офиллина (теотард, теодур, теопэк и др.) в вдох, сменяющийся удлиненным, ослабленным вы-
дозе 200-300 мг на ночь, сальтос в таблет дохом.
ках; Упражнения с форсированным удлиненным вы-
• перед сном надо провести постуральный дре дохом («губы трубочкой»).
наж; Упражнения с дополнительным сопротивлением
• на прикроватном столике должен стоять тер на выдохе (медленный выдох через шланг в банку,
мос с горячей водой, настоями отхаркиваю наполненную водой).
щих трав; Приемы постурального дренажа.
• при приступе следует вдохнуть бронходила- Дозированная ходьба, бег в медленном темпе,
татор. смешанное передвижение (ходьба-бег-ходьба).
Контроль за занятиями лечебной физкультурой
Девятое занятие. (подсчет пульса, числа дыханий в 1 мин). Во время
Пищевая аллергия. занятий циклическими видами лечебной физкульту-
Цель занятия: научить больного пищевой и ас- ры число сокращений сердца не должно превышать
пириновой астмой правильно питаться. Базовые 160 в 1 мин после бега; восстановительный период
блоки не должен превышать 3-4 мин.
• Понятие пищевой аллергии.
• Псевдоаллергические реакции. Роль дисбак- Одиннадцатое занятие.
териоза, хронического гастрита типа И, хро Массаж. Закаливание.
нического холецистита, хронического панкре Цель занятия: создать мотивацию у пациентов
атита, хронической патологии тонкой и тол к проведению массажа и закаливания, обучить их
стой кишки. приемам самомассажа и закаливания.
• Алкоголь, острые приправы и некоторые ово Больных обучают навыкам массажа грудной
щи (редис, лук) могут действовать не как ал клетки, приемам перкуссии, вибрации, растирания
лергены, а как химические раздражители, уси и поглаживания грудных мышц. Перкуссия при мас-
ливая проявления аллергических реакций. саже существенно увеличивает количество отделяе-
Тяжесть проявления этих реакций зависит не мой мокроты. Физиологические свойства вибраци-
только от количества пищевых продуктов, но онного массажа улучшают реологические свойства
и от кулинарной обработки, т.к. многие про мокроты, а сочетание методов вибрации, размина-
дукты теряют антигенность при кипячении и ния и растирания грудных мышц благоприятно влия-
варке. Диета должна быть гипоаллергенной и ет на биомеханику их сокращения. При обострении
исключать различные неспецифические раз болезни массаж грудной клетки проводится 2-3 раза
дражители. в день.
• Аспириновая бронхиальная астма. Исключить Закаливание. Комфортный, холодный, контраст-
мед, малину, малиновое варенье и пищевые ный душ 1-2 раза в день.
продукты, содержащие большое количество
пищевых красителей. Пациенты должны Двенадцатое занятие.
знать, что нельзя принимать препараты, содер Самопомощь при обострении бронхиальной
жащие аспирин, в т.ч. теофедрин, антастман, астмы.
баралгин, все нестероидные противовоспали Цель занятия: научить пациентов распознавать
тельные препараты. обострение бронхиальной астмы, купировать присту-
• Диагностика пищевой аллергии. Понятие об пы удушья различной тяжести.
элиминационных и провокационных диетах, Критерии обострения: учащение, утяжеление
лечебном голодании. Что такое пищевой днев приступов, ночные приступы удушья, увеличение доз
ник, как его вести. симпатомиметиков. Понятие об астматическом ста-
• Следует обратить внимание слушателей на то, тусе.
что все виды лечебного голодания должны «Ступени» в лечении бронхиальной астмы. Пе-
быть рекомендованы врачом; однодневное, реход от одной ступени к другой.
102 Амбулаторная пульмонология
Необходимость обращения к врачу при наличии ских противопоказаний (п. 11) больным бронхиаль-
критериев обострения. ной астмой с тяжелым течением, выраженной дыха-
Необходимость вызова Скорой помощи при уг- тельной и легочно-сердечной недостаточностью про-
розе астматического статуса. тивопоказан допуск к работе в контакте с вредными
Критерии эффективности реабилитационной опасными веществами и производственными факто-
терапии: рами.
уменьшение частоты и длительности обостре- Периодическим медицинским осмотрам подле-
ний, снижение сроков временной нетрудоспособнос- жат пациенты с бронхиальной астмой легкой и сред-
ти, повышение качества жизни пациента. ней тяжести, работающие в контакте с неорганичес-
Санаторно-курортное лечение. Санатории-про- кими соединениями азота (п. 1.1), алифатическими
филактории, пульмонологические санатории местной альдегидами (1.2), аминами и амидами органичес-
зоны. Климатические курорты Южного берега Кры- ких кислот (1.4), бериллием (1.5), бороводородами
ма, Кисловодск, Батумская, Геленджикская группа (1.6.1), хлором, бромом, йодом (1.7.1), фтором (1.7.2),
курортов (с мая по октябрь). Климатотерапия боль- фосгеном (1.7.3), кадмием (1.9), органическими со-
ных бронхиальной астмой не всегда эффективна из- единениями кремния (1.14.2), марганца (1.15), мы-
за трудностей адаптации больных к непривычным шьяка (1.18), никеля (1.19), озоном (1.20), оловом
климатическим условиям и последующей реадапта- (1.22), селеном, теллуром (1.26), оксидом серы (1.27),
ции. Желательны длительные сроки лечения на ку- сероводородом (1.27.2), сероуглеродом (1.27.3), тиу-
рортах (2 мес. и более), повторное пребывание на рамом «Д» (1.27.4), сурьмой (1.29), титаном, цирко-
курорте. Вариантом климатотерапии является лече- нием (1.31), изоцианатами (1.33.1.1), ароматически-
ние больных бронхиальной астмой легкой или сред- ми углеводородами (1.33.3), гетероциклическими уг-
ней тяжести в соляных копях (Пермская область). леводородами (1.35), камфарой (1.36), хромом (1.40),
цианидами (1.41), цинком (1.42), сложными эфира-
Медицинская экспертиза ми (1.43), пестицидами (2.2), удобрениями (2.6), ан-
тибиотиками (2.7).
Экспертиза временной нетрудоспособности.
Критерии восстановления работоспособности. Уре-
жение или прекращение приступов. Достижение ме-
дикаментозной ремиссии, стабилизации течения Методы раннего
бронхиальной астмы. Ликвидация активного бакте-
риального воспалительного процесса в бронхах при активного выявления
сочетании астмы с бронхитом.
Средние сроки временной нетрудоспособно- хронических
сти при тяжелом обострении астмы, сочетающейся
с гнойным обструктивным бронхитом, составляют обструктивных
34-48 дней, при средней тяжести обострения - 24-
28 дней, при легком его течении - 12-18 дней. При болезней легких
атопической астме сроки трудопотерь, как прави-
ло, меньшие. Так, при пыльцевой астме, протекаю- Скриниг 1-го уровня проводится медицинской се-
щей с проявлениями поллиноза, они колеблются от строй под контролем врача. Используются анкетиро-
3-5 дней при легком до 12-18 дней при тяжелом ее вание, портативные вентилометры. Это позволяет
течении. При аспириновой, пищевой астме, астме выявлять не только легкие формы циклической брон-
физического усилия трудопотери определяются тя- хиальной астмы, но и ациклические формы, легкие и
жестью обострения. При стероидозависимой астме средней тяжести формы хронического бронхита.
экспертные вопросы решаются с учетом ятроген- В опросники включаются эпидемиологические
ной патологии. критерии хронического бронхита (кашель до 2-3 мес.
Медико-социальная экспертиза. Показания для в году на протяжении двух лет) в группах риска (ра-
направления на МСЭК. Тяжелое течение стероидо- ботающие в запыленных, загазованных помещени-
зависимой бронхиальной астмы с хронической ды- ях, на холоде, с пневмотропньгми агентами в хими-
хательной недостаточностью 2 ст. и выше, декомпен- ческой промышленности). Настораживающие сим-
сированным легочным сердцем. птомы: кашель, одышка, снижение показателя ОФВ1.
Военно-врачебная экспертиза. Согласно Поло- Необратимый характер обструкции документирует-
жению о военно-врачебной экспертизе (ст. 52) лица, ся пробами с бронходилататорами: прирост показа-
страдающие бронхиальной астмой с тяжелыми и ча- теля ОФВ1 не превышает 10-15%. Для хроническо-
стыми обострениями, считаются негодными для не- го обструктивного бронхита характерно снижение
сения военной службы, при средней и легкой форме показателя ОФВ 1 в динамике. Группы риска: куриль-
- ограниченно годными. щики; пациенты с частыми ОРВИ; лица, профессия
Предварительные и периодические медицин- которых связана с вредными пневмотропными фак-
ские осмотры. Согласно Перечню общих медицин- торами.
Методы раннего активного выявления хронических обструктивных болезней легких 103
Факты риска бронхиальной астмы: частые (2- У здоровых величины FVC и FEVI не должны
3 раза в год) ОРВИ; острые бронхолегочные забо- быть меньше 80% нормы, соотношение FEV1/FVC
левания с затяжным разрешением воспалительного колеблется в пределах 85-100%, PEF превышает 75%
процесса; хронические бронхолегочные заболева- нормы.
ния; бронхиальная астма и (или) аллергические бо- Наиболее частые варианты патологии:
лезни в семье; неблагоприятные экологические ус- • FEV1 снижен, FVC в норме или снижен, FEV1/
ловия в районе проживания, на работе и дома, в FVC снижен, PEF в норме и/или снижен - делается
детском саду и школе (для детей). заключение об обструктивном типе дыхательной не
Вентилометрия с использованием портативных достаточности;
аппаратов помогает идентифицировать хронический • FEV1 в норме или снижен, FVC снижен,
бронхит, циклические и ациклические формы брон- FEV1/
хиальной астмы. FVC в норме или повышен, PEF в норме - делается
Наиболее приемлемым для амбулаторной прак- заключение о рестриктивном типе дыхательной не
тики является модель вентилометра Ventilometer достаточности;
VM1. Врач или медицинская сестра обучают паци- • FEV1 снижен, FVC снижен, FEV1/FVC в нор
ента приемам правильного дыхания, иначе можно ме, PEF снижен - следует думать о смешанном типе
получить артефакт. дыхательной недостаточности.
Пациент делает спокойный вдох и выдох, мож- Более редкий вариант, когда FEV1 снижен, FVC
но 2-3 раза. Затем предлагается сделать глубокий мед- в норме, FEV1/FVC снижен, PEF снижен, позволяет
ленный вдох с последующим резким и полным вы- высказать суждение об обструкции верхних дыха-
дохом в трубку прибора. Показания записываются. тельных путей (стеноз гортани, трахеи и др.).
Делаются еще два аналогичных исследования, пока- С помощью таблицы 19 врач и медицинская сес-
зания записываются. Если показатели отличаются не тра смогут оценить выраженность дыхательных на-
более чем на ± 6% (по FEV1, л), результат достове- рушений.
рен. Для расчета берутся данные опыта с максималь- Пробы с бронхолитическими препаратами. До
ными значениями. проведения пробы определяются FEV1 и FVC, па-
Оцениваются форсированная жизненная емкость циент ингалирует тестируемый бронходилататор.
легких по вдоху (FVC, л), объем форсированного Через 20-40 мин, на пике действия препарата, вновь
выдоха за первую секунду (FEV1, л), индекс Тиф- определяют показатели FEV1 и FVC. Определяют
фно-Вотчала (FEVI/FVC, %), пиковая объемная ско- (в %) изменение показателей после ингаляции. При-
рость выдоха (PEF, л/мин). Полученные показатели рост на 25% и более свидетельствует о хорошей
пациента сравнивают с нормальными по номограм- реакции на испытуемый препарат, на 15-24% - об
ме, прилагаемой к прибору. Показатели нормы зави- умеренной реакции, на 10-14% - о слабой реакции.
сят от пола пациента, его возраста и роста. Реакция считается отрицательной при снижении
показателя на 10% и более.

Амбулаторная
кардиология
Сердечная недостаточность......................................................................106
Аритмии и блокады сердца........................................................................118
Гипертоническая болезнь...........................................................................137
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)........................................................159
ИБС: первичная остановка кровообращения........................................161
ИБС: стенокардия...................................................................................164
ИБС: инфаркт миокарда.........................................................................184
Тромбоэмболия легочной артерии............................................................197
Болезни мышцы сердца.............................................................................201
Миокардиты.............................................................................................201
Кардиомиопатии......................................................................................207
Ревматизм (ревматическая лихорадка)....................................................215
Инфекционный эндокардит........................................................................219
Приобретенные клапанные пороки сердца...............................................228
Митральные пороки сердца...................................................................228
Аортальные пороки сердца....................................................................234
Раннее активное выявление болезней
сердечно-сосудистой системы...............................................................240
106 Амбулаторная кардиология
Сердечная
недостаточность

Определение. Сердечная недостаточность - со- терстиций к отеку легких не ведет, поскольку избы-
стояние, при котором система кровообращения не точная жидкость тут же оттекает по лимфатическим
способна доставлять органам и тканям артериальную сосудам.
кровь в количестве, адекватном метаболическому Для возникновения отека легких необходимы сле-
запросу. дующие факторы:
Статистика. Сердечная недостаточность состав- • Высокое гидростатическое давление (более
ляет 1-2% всех причин обращений пациентов к вра- 20-30 мм рт. ст.) в капиллярах легких. Такая гемоди-
чу (Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, 1999). Особенно ак- намическая ситуация возможна при острой левоже-
туальна эта проблема для пациентов старших лудочковой недостаточности (инфаркт миокарда, по
возрастных групп. Ведущие причины сердечной не- стинфарктные рубцы, тахиаритмии и др.), митраль
достаточности: ишемическая болезнь сердца (42,8%), ном стенозе, больших трансфузиях (переливание
дилатационная кардиомиопатия (38,8%), ревматичес- больших количеств жидкостей в реаниматологичес
кие пороки сердца (18,4%) [Ю.Н. Беленков, 1999]. кой, хирургической практике, у беременных).
• Низкое, менее 15 мм рт. ст., онкотическое дав
Острая левожелудочковая недостаточность ление плазмы. Эта более редкая причина отека лег
-интерстициальный и альвеолярный отек ких обусловлена гипопротеинемией после кровопо-
легких. Некардиогенный отек легких. терь, при алиментарной дистрофии, печеночнокле-
Отек легких кардиогенный и некардиогенный точной недостаточности.
рассматриваются как непосредственная причина • Высокая проницаемость альвеолярно-капил
смерти у каждого четвертого умершего. лярных мембран при инфекционно-токсическом, ана
Патогенез. У здорового человека гидростатичес- филактическом, ферментативном (панкреатическом)
кое давление в легочных капиллярах составляет 7-9 шоке, химической и термической травме легких,
мм рт. ст., оно несколько превышает таковое в ин- «нейрогенном» отеке легких при инсультах, тяжелой
терстиции. Жидкость удерживается в капиллярах черепно-мозговой травме.
благодаря ее вязкостным свойствам, достаточно вы- • Отрицательное (менее 20 мм рт. ст.) внутри-
соким цифрам онкотического давления. Альвеоляр- альвеолярное давление при тяжелой обструкции вер
но-капиллярные мембраны полупроницаемы; мини- хних дыхательных путей у пациентов с подсвязоч-
мальный ток жидкости из легочных капилляров в ин- ным ларингитом, асфиксией инородных тел трахеи;
Сердечная недостаточность 107
при утоплении; чрезмерно активный режим искус- Альвеолярный отек легких характеризуется при-
ственной вентиляции легких. соединением к описанной симптоматике влажных
При возникновении отека легких начинает «ра- хрипов начиная от корней легких (межлопаточные
ботать» самоподдерживающий танатогенный пороч- пространства), затем по всем легочным полям. Ды-
ный круг: хание становится клокочущим, иногда слышится на
расстоянии. С кашлем выделяется пенистая белова-
то-розовая мокрота. При аускультации сердца - га-
лопоподобные ритмы. Тахикардия.
Рентгенологически при интерстициальном оте-
ке легочный рисунок представляется нечетким, «сма-
занным». В прикорневых отделах понижение про-
зрачности, расширение междолевых перегородок. В
базаль но-латеральных отделах и прикорневых зонах
линии Керли, перибронхиальные и периваскулярные
тени вследствие накопления транссудата в межуточ-
ной ткани.
Альвеолярный отек легких с позиции рентгенов-
ского метода имеет несколько форм: центральную (с
симметричным гомогенным затемнением высокой
Многообразие причин отека легких позволяет счи- интенсивности в центральных отделах легочных по-
тать его типовым патологическим процессом. Со- лей); диффузную (с тенями разной интенсивности);
временная наука так и не ответила на вопрос А. Соп- фокусную (с ограниченными или сливными затем-
heim: является ли отек легких причиной смерти, или нениями округлой формы, захватывающими несколь-
же отек легких возникает потому, что пациенту при- ко сегментов или долю легкого).
шло время умереть (т.е. пациент «умирает через ме- Течение отека легких может быть острым (до
ханизм отека легких»). 4 ч) при инфаркте миокарда, митральном стенозе, ана-
филактическом шоке, мозговом инсульте; подострым
Кардиогенный отек легких (4-12 ч) - при инфаркте миокарда, приобретенных и
Острая левожел уд очковая недостаточность - кар- врожденных пороках сердца, пневмонии; затяжным
диогенный интерстициальный и альвеолярный отек (свыше 12 ч) - у пациентов с болезнями миокарда, по-
легких - возникает при инфаркте миокарда, постин- стинфарктным кардиосклерозом, мерцательной арит-
фарктном кардиосклерозе, кардиомиопатиях, приоб- мией.
ретенных и врожденных пороках сердца. Вероят- В структуре клинического диагноза отек легких
ность острой левожелудочковой недостаточности кардиогенный и некардиогенный всегда выносится
резко возрастает при тах и систолических пароксиз- в рубрику «осложнения основного заболевания».
мальных аритмиях, гипертензивных кризах. • ИБС; Трансмуральный переднеперегородоч-
Левый желудочек утрачивает способность «пе- ный инфаркт миокарда (дата, час).
рекачивать» всю поступающую в него кровь во вре- Осложнение. Кардиогенный альвеолярный отек
мя диастолы, отсюда повышение конечного диасто- легких, острое течение (дата, час).
лического давления в левом желудочке, гидростати- • Ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный мит
ческого давления в легочных венах, затем в капил- ральный порок с преобладанием стеноза левого ат-
лярах и артериях. Вследствие резкого нарастания риовентрикулярного отверстия. Мерцательная арит
гидростатического давления в легочных капиллярах мия, тахисистолическая форма. Хроническая сердеч
транссудация жидкости в интерстиций увеличивает- ная недостаточность 3 ф. кл. (Н 2 А).
ся, резорбтивные механизмы становятся несостоя- Осложнение. Интерстициальный отек легких,
тельными. Интерстициальный отек легких перерас- затяжное течение (дата, час).
тает в альвеолярный. Если порочный круг отека лег-
ких (см. выше) не удается разорвать, наступает ле- Неотложная помощь.
тальный исход. Универсальные методы жизнеобеспечения:
Клиника, диагностика. Интерстициальный - успокоить пациента;
отек легких имеет клинический эквивалент в виде па- - если артериальное давление повышено или
роксизма смешанной одышки («сердечной астмы»). нормальное - придать пациенту полусидячее поло
Положение больного вынужденное, полусидячее. Ак- жение;
роцианоз. Тахипноэ, тахикардия. В легких дыхание - ингаляция увлажненного кислорода через но
ослабленное или жесткое, рассеянные сухие хрипы. совые канюли. Маска менее приемлема, т.к. в состо
У пациентов с хронической сердечной недостаточно- янии удушья она плохо переносится;
стью под лопатками могут выслушиваться незвучные - пеногасители: ингаляция 30% водного раство
мелко пузырчатые влажные хрипы. ра этилового спирта или 2-3 мл 10% спиртового ра
створа антифомсилана. В тяжелых случаях эндотра-
108 Амбулаторная кардиология
хеальное введение 2-4 мл 96% раствора этилового легких при низких цифрах АД. Положение пациента
спирта; лежа. Допамин внутривенно капельно: используют-
- увеличение сопротивления дыханию - выдох ся ампулы, содержащие 5 мл 0,5% раствора (25 мг
через трубку, опущенную в банку с водой; сухого вещества) или 5 мл 4% раствора (200 мг су-
- устранение гиперкатехоламинемии путем вве хого вещества). На 400 мл 5% глюкозы добавляют
дения в вену дроперидола или реланиума, или нар 200 мг допамина, начальная скорость введения 2-10
котических анальгетиков. кап ./мин.
Дифференцированные мероприятия: Альтернативный вариант - введение добутами-
• При токсическом отеке легких (ингаляция на. Добутамин выпускается во флаконах по 20 мл и
фосгена, озона, окиси азота, окиси кадмия, монохлор- ампулах по 5 мл, содержащих 250 мг сухого вещест-
метана и др.; эндотоксикоз при сепсисе, перитоните, ва. Содержимое флакона или ампулы разводится в
менингококковой и неклостридиальной анаэробной 400 мл 5% глюкозы. Введение капельное, начальная
инфекции, панкреатите, хантавирусном легочном скорость введения 5-10 кап ./мин. Если требуется дли-
синдроме, тяжелых аллергозах, вдыхании токсичес тельное введение добутамина или допамина, допол-
ких аэрозолей и дымов при пожаре) на догоспиталь нительно вводится норадреналин (на 400 мл жидко-
ном этапе вводится преднизолон в вену болюсом по сти 1 мл 0,1% раствора препарата).
90-120 мг, до 1,2-2 г/сут. При ингаляционных пора Если удается повысить АД, вводятся лазикс, нит-
жениях - бекотид или другой ингаляционный глюко- роглицерин.
кортико стероид по 4 вдоха через каждые 10 мин до
полного опорожнения ингалятора, рассчитанного на Конкретные клинические ситуации
200-250 доз (В. Алексеев, В. Яковлев, 1996).
Для создания избыточного градиента с целью на- • При инфаркте миокарда необходимо хорошее
правления тока жидкости из интерстиция в сосудис- обезболивание (фентанил 0,005% 1-2 мл
тое русло необходимо повысить онкотическое дав- струйно в вену в сочетании с 2-4 мл 0,25%
ление плазмы. В вену вводятся 10-20% раствор аль- раствора дроперидола). Если позволяют циф
бумина до 200-400 мл/сут. Немедленный вызов реа- ры АД, капельно в вену вводится изокет (каж
нимационной бригады Скорой помощи. Интубация, дая ампула содержит 10 мг сухого вещества в
искусственная вентиляция легких позволяют спасти 10 мл изотонического раствора хлорида нат
даже больных с хантавирусным легочным синдро- рия). На 500 мл инфузируемого раствора до
мом (О.А. Алексеев, В.И. Рощупкин, 1997). бавляют содержимое 5 ампул, вводят пре
• При кардиогенном отеке легких мероприя парат капельно в вену, начальная скорость
тия определяются цифрами артериального давления 3-7 кап./мин с последующим постепенным по
(АД). вышением. Обязателен постоянный контроль
- Если АД повышено, сублингвально повторно АД!
дается нитроглицерин, внутривенно вводится клофе- • При пароксизмальной тахиаритмии - универ
лин 0,25% 1-1,5 мл на изотоническом растворе, ла- сальные противоаритмические препараты (эт-
зикс в дозе 40-80 мг, при необходимости повторно мозин, этацизин, кордарон, новокаинамид, при
морфин или реланиум. В тяжелых случаях - нитро- желудочковой тахикардии - 10-15 мл 1% ра
пруссид натрия 30 мг или нитроглицерин 5-10 мг створа лидокаина, капельно в вену панангин
внутривенно капельно. Натрия нитропруссид (на- 20 мл, 4 ЕД простого инсулина на 250 мл 5%
пипрус, ниприд) 30 мг в 400 мл глюкозы начинают глюкозы). При неэффективности однократно
вводить со скоростью 6 кап ./мин с постепенным уве го введения в вену антиаритмического препа
личением. Обязателен постоянный контроль АД, ко рата - электрическая деполяризация сердца!
торое не должно снижаться до цифр ниже 90/60 мм • При митральном стенозе метод выбора - внут
рт. ст.! Побочными эффектами могут быть (кроме ривенное введение морфина или его аналогов,
гипотонии) рвота, боли в животе, аритмии. Наибо при нормальном или повышенном АД - 0,3-
лее удобная форма нитроглицерина для капельного 0,5-1 мл пентамина или бензогексония, в за
введения в вену - перлинганит - ампулы, содержа висимости от цифр АД. При низких цифрах
щие 10 мл 0,1% раствора нитроглицерина в глюко АД целесообразно ввести в вену 30-90 мг
зе (1 мг в 1 мл). Вводится 0,01% раствор с началь преднизолона.
ной скоростью 25 мкг/мин, что соответствует 1 мл
0,01% раствора за 4 мин. Обязателен постоянный Критерии транспортабельности пациента, пе-
контроль АД! ренесшего отек легких: исчезновение пенистой мок-
- При нормальных цифрах АД: нитроглицерин роты, влажных хрипов над всеми легочными поля-
сублингвально повторно, лазикс внутримышечно или ми, отсутствие повторного приступа удушья в гори-
внутривенно в дозе 40-80 мг, реланиум или морфин зонтальном положении больного, стабилизация чис-
в вену. В тяжелых случаях - нитроглицерин внутри ла дыханий 22-26 в 1 мин. В ходе транспортировки
венно капельно. -ингаляция кислорода.
- Самая тяжелая клиническая ситуация - отек
Сердечная недостаточность 109
Хроническая сердечная недостаточность Основной «пусковой момент» сердечной недо-
статочности - уменьшение систолического объема
Патогенез. Базовые понятия: (эквивалент - фракция выброса левого желудочка),
• Преднагрузка. Это степень диастолического нарастание конечного диастолического давления в
заполнения левого желудочка, определяющаяся ве левом желудочке (КДДЛЖ). Дальнейшие события
нозным возвратом крови к сердцу, давлением в ма иллюстрируют схемы 6 и 7.
лом круге кровообращения. Наиболее адекватно уро Видно, что «запуск» нейрогуморального модуля
вень преднагрузки отражает конечное диастоличес- начинается с увеличения давления в левом предсер-
кое давление в легочной артерии (КДДЛА). дии и в легочных венах. Стимуляция барорецепто-
• Постнагрузка - систолическое напряжение ров приводит к раздражению вазомоторного центра,
миокарда, необходимое для изгнания крови. Прак выбросу катехоламинов. Уменьшение почечного кро-
тически о постнагрузке судят по уровню внутриаор- вотока - причина увеличения рениновой секреции.
тального давления, общего периферического сопро Ангиотензин-2 вызывает вазоконстрикцию, усиление
тивления. секреции альдостерона, гиперсимпатикотонию. Ги-
• Закон Франка-Старлинга: увеличение диа перальдостеронизм - причина задержки Na° и уве-
столического растяжения волокон миокарда (эквива личения объема циркулирующей крови. Компенса-
лент - конечное диастолическое давление в полости торные факторы (см. схему 6) оказываются бессиль-
левого желудочка - КДДЛЖ) до определенного мо ными перед ренин-ангиотензин-альдостероновой
мента сопровождается усилением его сократимости, (РАА) активностью. Увеличение пост- и преднагруз-
нарастанием сердечного выброса (восходящее коле ки способствует уменьшению систолического выб-
но кривой). При дальнейшем растяжении сердца в роса. Так запускается порочный круг сердечной не-
диастолу выброс остается тем же (не возрастает) - достаточности.
плато кривой; если растяжение в диастолу еще бо Исходя из ведущего патогенетического механиз-
лее увеличивается, превысив 150% исходной длины ма, Н.М. Мухарлямов различал:
мышечных волокон, то сердечный выброс уменьша • сердечную недостаточность вследствие пере-
ется (нисходящее колено кривой). При сердечной не грузки объемом (диастолическая перегрузка левого
достаточности сердце работает в режиме «плато» или желудочка) при аортальной и митральной недоста-
«нисходящее колено» кривой Франка-Старлинга. точности, дефектах перегородок сердца, открытом
артериальном протоке;

110
Амбулаторная кардиология
• вследствие перегрузки сопротивлением (ги-
пертензия большого или малого круга, стенозы аор
ты, легочной артерии);
• первично миокардиальную форму при дила-
тационной кардиомиопатии, миокардите, инфаркте
миокарда, постинфарктном кардиосклерозе;
• сердечную недостаточность вследствие нару
шения наполнения желудочков при гипертрофичес
кой кардиомиопатии, «гипертоническом сердце» с
выраженной его гипертрофией без дилатации, пери-
кардиальном митральном стенозе;
• состояния с высоким сердечным выбросом,
когда тканям требуется большее количество кисло
рода, чем реально доставляемое. Такая ситуация воз
можна при тиреотоксикозе, тяжелой анемии, ожире
нии.
Клиника, классификация. Ведущие симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности:
одышка, тахикардия, слабость; правожелудочковой недостаточности - набухание шейных вен, увеличение
печени, отеки нижних конечностей.
Возможности дополнительных методов:
• ЭКГ покоя уточняет наличие или отсутствие
постинфарктных рубцов, «диффузных» изменений,
тахикардии, аритмий и блокад сердца;
• рентгенологическое исследование информи
рует о размерах камер сердца, помогает уточнить ха
рактер клапанного или врожденного порока, нали
чие и выраженность застоя в малом круге кровооб
ращения;
• эхо кардиографический метод дает информа
цию о толщине миокарда предсердий и желудочков,
основных параметрах нарушения сократительной
функции миокарда. Наиболее важный параметр -
фракция выброса левого желудочка, которая в норме составляет 65-80%.
В основу классификации хронической сердечной недостаточности положена переносимость пациентом
физических нагрузок.

Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко (1935) выделили три стадии:


• 1 стадия (начальная). В покое признаков сер
дечной недостаточности нет. При физической
нагрузке появляются одышка, тахикардия, по
вышенная утомляемость.
• 2 А стадия. Одышка, тахикардия в покое (при
левоже л уд очковой) либо увеличение печени,
отеки голеней (при правожелудочковой недо
статочности) - моновентрикулярная сердечная
недостаточность.
• 2 Б стадия. Одышка, тахикардия в покое; уве
личение печени, отеки голеней, иногда асцит,
гидроторакс. Бивентрикулярная сердечная не
достаточность.
• 3 стадия (терминальная, дистрофическая).
Тяжелая бивентрикулярная сердечная недоста
точность, необратимые изменения органов
(кардиогенный цирроз печени, кардиогенный
пневмосклероз, энцефалопатия, плюригланду-
лярная эндокринная недостаточность).

В Европе и Америке используется классификация Ассоциации кардиологов Нью-Йорка (NYHA),


принятая в 1964 г.
• 1-й функциональный класс (ф. кл.). Пациент
с заболеванием сердца, без значительного ог
раничения физической активности. Обычная
Сердечная недостаточность 111
физическая нагрузка не вызывает преждевре- пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточность
менной усталости, одышки, тахикардии. Ди- 2 Б ст. (4 ф. кл.), рефрактерная. Астено-ипохондри-
агноз ставится при помощи инструменталь- ческий синдром.
ных методов исследования с использованием
нагрузочных проб.
• 2-й ф. кл. Пациент с умеренным ограничени
ем физической активности. В состоянии по Ведение пациента
коя жалоб нет, обычная физическая нагрузка
приводит к появлению одышки, тахикардии.
• 3-й ф. кл. Пациент с выраженным ограни Цель лечения: Сохранение качества жизни па-
чением физической активности, удовлетво циента.
рительно чувствует себя в покое. Усталость, Основная задача:
одышка и тахикардия при минимальной на Прерывание самоподдерживающего модуля сер-
грузке. дечной недостаточности, ремоделирование миокар-
• 4-й ф. кл. Симптомы бивентрикулярной сер да. Заболевание и излечение выводятся на сцену од-
дечной недостаточности в покое. ной и той же физиологической силой, на одном и том
же пути, точно езда туда и обратно по тем же рель-
Общепрактикующий врач и участковый терапевт сам (В. Мейнцер).
могут пользоваться любой из приведенных класси- Информация для пациента и его семьи:
фикаций. Важно, чтобы диагноз был динамическим • хроническая сердечная недостаточность дик
и отражал то, чего удалось добиться врачу в ходе ле- тует ряд ограничений в режиме, диете;
чения. Хроническая сердечная недостаточность сни- • медикаментозное лечение требует очень тща
жает качество жизни пациента (W.O. Spitzer; P.A. тельного соблюдения рекомендаций врача;
Ли-бис, Я.И. Коц). Снижение индекса качества • занижение доз лекарственных препаратов сво
жизни обусловлено необходимостью лечиться, дит на нет эффект лечения;
ограничением физической активности, изменением • завышение доз чревато опасностью осложне
взаимоотношений с близкими, друзьями и ний (дигиталисная интоксикация и др.).
сослуживцами, ограничением трудовой Советы пациенту и его семье:
деятельности, уменьшением доходов, понижением в • желательно прекратить курение;
должности, ограничениями в проведении досуга, • необходимо ограничить употребление алкого
снижением активности в повседневной жизни, ля (до 20 мл 40° спирта в день);
ограничениями в питании и половой жизни. • диета должна содержать достаточное коли
Отсюда психологические проблемы, которые чество белков (50-90 г), жиров (50-70 г), углеводов
выливаются, в зависимости от базовой структуры (300-400 г), солей К° и MgDO. Количество сопи ог
личности, в астенический, астено-невротический, раничивается до 5-6 г/сут, при Η 2 Б - Η 3 ст. соль
ипохондрический и другие синдромы. Формируется периодически исключается полностью. Питание
типология отношения пациента к заболеванию, что дробное, 4-5 раз в день. Суточное потребление жид
отражается в рубрике «психологический статус». кости 1-1,5 л. При ожирении необходимо снизить
Знание социального статуса пациента необходимо массу тела, при кахексии рекомендуются пищевые
для выработки лечебной стратегии, адекватной воз- добавки;
можностям конкретного пациента и его семьи. • режим двигательной активности. При началь
ной сердечной недостаточности умеренные физичес
Диагностические формулировки. кие нагрузки: дозированная ходьба в темпе 50-60
• ИБС: постинфарктный кардиосклероз. шагов в мин, начиная с 500 м, прибавляя через каж
Хроническая сердечная недостаточность 2 А ст. дые 1-2 дня по 100 м, до достижения 3 км. Частота
(3 ф. кл.) с трансформацией в 1-ю ст. (2 ф. кл.). Ас- пульса не должна превышать 85-90 в 1 мин. При вы
тено-невротический синдром, умеренно выражен- раженной сердечной недостаточности - щадящий ре
ный. жим;
• Ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный • желательно, чтобы больной с сердечной не
митральный порок с преобладанием стеноза лево достаточностью вел дневник самонаблюдения (см.
го атриовентрикулярного отверстия. Мерцательная табл. 20).
аритмия, тахисистолическая форма. Хроническая
сердечная недостаточность 2 Б ст. (4 ф. кл.) с транс Фармакотерапия
формацией во 2-ю А ст. (3 ф. кл.). Астено-депрес-
сивный синдром, умеренно выраженный. Сердечные гликозиды. Положительный инот-
• Дилатационная кардиомиопатия. Сложное ропный эффект сердечных гликозидов - увеличение
нарушение ритма и проводимости: мерцательная силы и скорости сокращения кардиомиоцитов - реа-
аритмия, тахисистолическая форма, политопная же лизуется увеличением фракции выброса, уменьше-
лудочковая экстрасистолия, блокада правой ножки нием конечного диастолического давления в полос-
112 Амбулаторная кардиология
ти левого желудочка, его конечного диастол ич ее кого объема. На молекулярном уровне сердечные гли-
козиды являются ингибиторами К°-Ма°-зависимой АТФ-азы. Блокирование K°-Na°-Hacoca приводит к
увеличению содержания в клетках миокарда ионизированного кальция, что и вызывает увеличение
сократимости миокарда.
Кроме положительного инотропного действия, гликозиды вызывают:
• уменьшение постнагрузки (вазодилатация
обусловлена снижением активности катехоламинов
и ангиотензина-2, что, в свою очередь, вызвано уве
личением сердечного выброса под влиянием глико-
зидов);
• положительный диурез за счет улучшения кро
воснабжения почек;
• снижение венозного возврата к правому серд
цу, уменьшение давления в легочной артерии за счет
падения объема циркулирующей крови (снижение
преднагрузки в условиях работы сердца в режиме
«плато» или «нисходящее колено кривой Франка-
Старлинга»;
• прямую периферическую артериоло- и вено-
дилатацию вследствие прямого миотропного дейст
вия.
Описанные механизмы обосновывают положение о том, что сердечные гликозиды способны разорвать
порочный круг сердечной недостаточности.
Показания к назначению сердечных гликозидов:
Экстренные
• наджелуд очко вые тахикардии (кроме синдро
мов WPW, CLC);
• пароксизмы мерцательной аритмии независи
мо от наличия сердечной недостаточности.
Плановые
• хроническая сердечная недостаточность, выз
ванная систолической дисфункцией левого
желудочка.
Противопоказания к назначению сердечных гликозидов:
Абсолютные
• гликозидная интоксикация;
• атриовентрикулярная блокада 2-3 ст.
Относительные
• желудочковые аритмии;
• синдром слабости синусового узла;
• синусовая брадикардия;
• мерцательная брадиаритмия;
• атриовентрикулярная блокада с PQ>0,26 се
кунд;
• синдромы WPW и CLC;
• гипертоническое сердце с фракцией выброса
выше 40%;
• перенесенный трансмуральный инфаркт мио
карда;
• хроническая почечная недостаточность;
• дыхательная недостаточность 2-3 ст.;
• гипокалиемия;
• гиперкальциемия.

NB! Сердечные гликозиды неэффективны при сердечной недостаточности, не связанной с систо-


лической дисфункцией левого желудочка при фракции выброса выше 45%! Это:
• тиреотоксикоз;
• тяжелая анемия;
• ожирение;
• цирроз печени.
NB! Сердечные гликозиды неэффективны при нарушении лузитропной функции сердца (функции
расслабления):
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• перикардиальный выпот;
• констриктивный перикардит.
NB! Сердечные гликозиды неэффективны при митральном стенозе без тахисистолической мерца-
Сердечная недостаточность 113
тельной аритмии (при нем нарушается диастоличес-кое заполнение левого желудочка).
NB! Сердечные гликозиды малоэффективны(!) при легочном сердце.

Основные лекарственные формы:


• Строфантин выпускается в ампулах, содер
жащих 1 мл 0,05% раствора (0,5 мг). Вводится
только внутривенно. За сутки экскретируется до
40% препарата. Период полувыведения - 23 ч. Дей
ствие начинается через 3-10 мин, достигает пика
через 30-90 мин, продолжается до 2-3 сут. Сред
няя насыщающая доза 0,5 мг (2 амп.), поддержи
вающая - 0,25 мг (1 амп.).
Препарат быстро выводится, поэтому суточная доза должна вводиться дробно, через 12 ч.
• Коргликон выпускается в ампулах по 1 мл
0,06% раствора (0,6 мг). Вводится только внутривен
но. За сутки экскретируется до 40% препарата. Пе
риод полувыведения - 25 ч. Параметры начала, пика,
окончания действия близки к таковым строфантина.
Средняя насыщающая доза 1,8 мг (3 амп.), поддер
живающая - 0,6 мг (1 амп.). Суточная доза вводится
дробно, через 12 ч.
• Дигоксин (ланикор) - гликозид, широко приме
няемый в Европе и США. Выпускается в ампулах
по 1 мл 0,025% раствора (0,25 мг) и в таблетках по
0,25 мг. При внутривенном введении действие начи
нается через 10 мин, пик - через 60-120 мин, оконча
ние - через 5 сут. Средняя насыщающая доза - 1,25 мг
(5 амп.), поддерживающая -0,37 мг (1,5 амп.). Анало
гичные показатели таблетированной формы: 60 мин -
2 ч - 5 сут - 1,75 мг (7 табл.) - 0,5 мг (2 табл.).
Целанид (изоланид) по фармакокинетическим параметрам мало отличается от дигоксина. Хуже, чем
дигоксин, всасывается в кишечнике. Формы выпуска:
8. Денисов
ампулы, содержащие 1 мл 0,02% раствора (20 мг), таблетки по 0,25 мг. Средняя насыщающая доза 1,4 мг (7
амп.) и 3,5 мг (14 табл.), поддерживающая доза -0,45 мг (приблизительно 2 амп.) и 0,8 мг (приблизительно 3
табл.).
Дигитоксин выпускается в таблетках по 0,1 мг, свечах по 0,15 мг. Считается, что данный препарат
показан при брадикардии, нарушении атриовентри-кулярной проводимости, поскольку он повышает эк-
топическую активность. По той же причине дигитоксин противопоказан при желудочковой экстрасисто-лии.
Мепросцилларин (клифт) - сердечный гликозид из морского лука. Таблетки по 0,25 мг. Средняя доза
насыщения - до 3-4 табл. в день, поддерживающая -2 табл. в день. Таблетки принимают не разжевывая.
Препарат хорошо переносится при склонности к брадикардии.
Оценка эффективности лечения сердечными гликозидами (мониторинг лечения):
• исходные параметры - число сокращений
сердца в 1 мин в состоянии покоя, число дыханий в
1 мин, размеры печени, отеки, суточный диурез, дан
ные ЭКГ, при возможности эхокардиография (фрак
ция выброса).
• параметры насыщения - число сокращений
сердца 60-70 в 1 мин, уменьшение одышки, отеков,
размеров печени, увеличение суточного диуреза,
улучшение общего состояния пациента, ЭКГ диги-
талисного воздействия (сглаженность зубца Т, косос-
мещенный вниз интервал S-T, удлинение интервала
PQ в пределах нормы - не выше 0,20 секунд, укоро
чение QRST), увеличение фракции выброса, по дан
ным эхо кардиограф ии.
Дигитализация быстрыми темпами предполагает достижение насыщающей дозы в течение суток.
114 Амбулаторная кардиология
Средние темпы дигитализации рассчитаны на дос- - неврологические нарушения (головная
тижение дозы насыщения в течение трех суток. Та и боль, головокружение, бессонница, спутан
другая методики насыщения требуют постоянного ное сознание, парестезии);
монигорирования сердечной деятельности, чреваты - нарушения зрения (скотомы, мелькание
опасностью развития дигиталисноЙ интоксикации. «мушек», «желтые пятна» перед глазами,
Для амбулаторной практики и стационаров дневно- «молнии» и Др.).
го пребывания методом выбора является более ща- Лечение:
дящая методика - дигитализация медленными тем- - отмена гликозида;
пами. Доказано, что инотропный эффект сердеч- - 50-100 г активированного угля внутрь или 4-
ных гликозидов напрямую от дозы не зависит, а 8 г холестирамина или 4-8 г полифепана;
назначение половинной насыщающей дозы обес- - унитиол 10% 5 мл внутримышечно через 4 ч;
печивает около 70-75% улучшения сократитель- - панангин 20-30 мл в 200-250 мл изотоническо
ности миокарда. го раствора хлорида натрия в вену капельно;
В.Г. Кукес рекомендует следующую методику на- - при наличии препарата внутривенное капель
сыщения медленными темпами (суточные дозы) ное введение содержимого 6 ампул (в каждой по 80
-таблица 21. мг) Дигиталис-антидота в 400 мл изотонического ра
При использовании коргликона он вводится в те- створа.
чение 7 дней дважды, утром и вечером, внутривенно • При дигиталисных аритмиях не используют
по 0,5-1,0 мл в 20 мл изотонического раствора хло- ся (!) хинидин, новокаинамид, ритмилен, кордарон,
рида натрия. ухудшающие проводимость по атриовентрикулярно-
Мепросцилларин (клифт) назначается по 1 табл. му узлу и пучку Гиса. Методом выбора при желу
(0,25 мг) 3-4 раза в день, через 4 дня доза снижается дочковых аритмиях является назначение лидокаина
до 1 табл. утром и вечером. в вену (10-15 мл 1% раствора с последующим пере
Поддерживающие дозы сердечных гликозидов ходом на капельное вливание). При неэффективнос
соответствуют квоте элиминации и обычно состав- ти - электроимпульсная терапия.
ляют: для дигоксина - 0,25-0,375 мг/сут, для диги- • При суправентрикулярных аритмиях исполь
токсина -0,1-0,15 мг/сут, для клифта - 0,5 мг/сут. зуются β-адреноблокаторы (обзидан и др.).
• При брадиаритмиях и атриовентрикулярных
Дигиталисная интоксикация блокадах в вену вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора атро
Клиническая симптоматика: пина, разведенного в 10-20 мл 5% раствора глюкозы
• Кардиальные нарушения - атриовентрикуляр- или изотонического раствора хлорида натрия. При
ные блокады, синусовая брадикардия, синусовая та неэффективности - временная электрокардиостиму
хикардия, пароксизмы суправентрикулярной тахи ляция.
кардии, политопная экстрасистолия, бигеминия.
ЭКГ: корытообразное снижение интервала S-T, от Диуретики. Показаны при наличии признаков
рицательные неравнобедренные неостроконечные застоя во внутренних органах, периферических и
зубцы Т. полостных отеках. При применении диуретиков
• Экстракардиальные нарушения: уменьшается преднагрузка, что позволяет считать эти
- желудочно-кишечный синдром (ухудшение препараты патогенетически оправданными в терапии
аппетита, тошнота, рвота, боли в животе); сердечной недостаточности.
Программа "насыщения" сердечными гликозидами. Таблица
Сутки Наименование гликозида 21
введения Строфантин Дигоксин Дигоксин Дигитоксин
в вену внутрь внутрь
1-есут 0,25 мг 0,5 мг 0,75 мг 0,5 мг
(0,5 амп.) (2 амп.) (3 табл.) (5 табл.)
2-е сут 0,25 мг 0,5 мг 0,75 мг 0,4 мг
(0,5 амп.) (2 амп.) (3 табл.) (4 табл.)
3-есут 0,25 мг 0,5 мг 0,75 мг 0,4 мг
(0,5 амп.) (2 амп.) {3 табл.) (4 табл.)
4-е сут 0,25 мг 0,5 мг 0,75 мг 0,3 мг
(0,5 амп.) (2 амп.) (3 табл.) (Зтабл.)
5-е сут 0,25 мг 0,5 мг 0,75 мг 0,3 мг
(0,5 амп.) (2 амп.) (Зтабл.) (Зтабл.)
6-е сут 0,25 мг 0,25-0,5 мг 0,5 мг 0,2 мг
(0,5 амп.) (1-2 амп.) (2 табл.) (2 табл.)
7-е сут 0,25 мг 0,25-0,5 мг 0,5 мг 0,2 мг
(0,5 амп.) (1-2 амп.) (2 табл.) (2 табл.)
Сердечная недостаточность 115
Если застойных явлений нет, побочные эффек- Калийсберегающие диуретики - верошпирон
ты диуретиков превысят возможную пользу. (таблетки по 25, 50, 100 мг), триамтерен (таблетки
Передозировка диуретиков опасна: вследствие по 50 мг), амилорид (таблетки по 5 мг) - в качестве
снижения ударного и минутного объемов за счет монотерапии используются редко. В небольших до-
уменьшения объема циркулирующей крови может зах их назначают как корректоры гипокалиемии при
развиться тяжелый гепаторенальный синдром. использовании петлевых и тиазидовых диуретиков.
Тиазидовые диуретики нарушают реабсорбцию Практически оправдано применение комбини-
натрия и хлора, вследствие чего жидкость «уходит» рованных препаратов: триампура (12,5 мг гипо-
вместе с неабсорбированным натрием, выделяется тиазида + 37,5 мг триамтерена), амилорида ком-
большее, чем в норме, количество мочи. Пик позитум (50 мг гипотиазида + 5 мг амилорида),
активности наступает через 4 ч, повышенный диурез максзида (25 мг гипотиазида + 37,5 мг триамтере-
- до 12 ч. на). Обычно назначается 1 табл. в день любого из
В практике чаще используются гипотиазид (таб- перечисленных препаратов.
летки по 50 и 100 мг), индапамид (арифон, таблетки Выбор диуретика. Если у пациента нет гипер-
по 2,5 мг), метолазон (таблетки по 5 мг). гликемии, гиперурикемии, гипокалиемии, при уме-
Гипотиазид обычно назначается в дозе 50 мг/сут ренных явлениях задержки жидкости показаны тиа-
однократно ежедневно в течение 3 дней с последу- зидовые диуретики при коррекции препаратами ка-
ющим перерывом на 1-2 дня или через день, через лия или комбинированные препараты (тиазидовый
2 дня на 3-й. При применении гипотиазида могут раз- диуретик + калийсберегающий). При выраженных
виться побочные эффекты в виде гипокалиемии, ги- явлениях застоя и постепенно развивающейся рези-
перурикемии, гипергликемии, в редких случаях воз- стентности к монотерапии тиазидовым диуретиком
можны кожные токсикоаллергические реакции, агра- используются сочетания тиазидовых и петлевых ди-
нулоцитоз. Для профилактики гипокалиемии лучше уретиков, а в самых тяжелых случаях - диуретиков
использовать хлорид калия в дозе 1,5 г/сут (калипоз трех описанных групп.
пролонгатум по 1 табл., содержащей 0,75 г хлорида Диуретики назначаются, как правило, один раз в
калия, 2 раза в день). При развившейся гипокалиемии день утром, натощак.
доза препарата увеличивается в 3-4 раза. Ингибиторы ангиотензинпревращающего
Индапамид (арифон) дает достоверное увеличе- фермента (ИАПФ) снижают постнагрузку левого же-
ние диуреза в дозе 10 мг/сут (4 табл.)- Индапамид лудочка за счет системной артериолодилатации, пред-
значительно меньше, чем гипотиазид, отрицательно нагрузку вследствие венодилатации, увеличивают
влияет на обмен мочевой кислоты, реже вызывает объемный коронарный кровоток, уменьшают выра-
гипокалиемию. женность гипертрофии гладкой мускулатуры артери-
Метолазон считается препаратом выбора в дозе ол, перераспределяют кровоток в пользу жизненно
5-10 мг/сут при хронической почечной недостаточ- важных органов. При длительном лечении наступает
ности. обратное развитие гипертрофии левого желудочка.
Петлевые диуретики уменьшают реабсорбцию ИАПФ показаны при сердечной недостаточнос-
ионов Na° и К°, блокируя транспортные мембраны. ти, вызванной систолической дисфункцией левого
Это способствует вазодилатации кортикальных со- желудочка, при артериальной гипертензии аорталь-
судов почек, усиливает продукцию мочи даже в ус- ной и митральной недостаточности, инфаркте мио-
ловиях сохранения 25% нефронов. карда в анамнезе, диабетической нефропатии.
Фуросемид выпускается в ампулах по 40 мг, таб- ИАПФ противопоказаны при реноваскулярной
летках по 40 мг. При внутривенном введении действие гипертензии, хронической почечной недостаточнос-
начинается через 3-5 мин, продолжается до 2 ч, при ти, артериальной гипотензии с цифрами АД ниже
пероральном приеме - через 30 мин -1ч, продолжает- 100/60 мм рт. ст., аортальном стенозе, гиперкалие-
ся до 6 ч. Средние дозы при парентеральном введе- мии.
нии 40-120 мг (по экстренным показаниям), при пе- Побочные эффекты: гиперкалиемия, кожные
роральном назначении - 40-80 мг ежедневно. сыпи, сухой кашель.
Этакриновая кислота выпускается в ампулах по Данные об основных препаратах группы ИАПФ
25 и 50 мг, таблетках по 50 мг. Средняя разовая доза представлены в таблице 22.
50-150 мг в вену, 50-100 мг перорально. Способ Каптоприл (капотен) выпускается в таблетках
применения - см. Фуросемид. по 25, 50, 100 мг. Продолжительность действия - 6-
Буметанид - ампулы по 2, 4, 10 мл 0,05% ра- 8 ч. Лечение начинается с малых доз (6,25 мг - чет-
створа, таблетки по 1 и 5 мг. Вводится в вену по 2- верть таблетки, содержащей 25 мг препарата), че-
4-10 мл, назначается внутрь в дозе 2-5 мг. Способ рез 20 мин контролируется АД. Если АД снизилось
применения - см. Фуросемид. не более чем на 20%, можно начать лечение с дозы
Побочные эффекты петлевых диуретиков: гипо- 6,25 мг 3 раза в день. Контроль эффекта первой
тония, слабость, тошнота, гипокалиемия. Во избежа- дозы обязателен! Доза каптоприла повышается по-
ние последней на каждые 40 мг фуросемида надо степенно до средней суточной 75-150 мг, разделен-
назначать 600 мг хлорида калия или сочетать петле- ной на три приема.
вой диуретик с калийсберегающим.
116 Амбулаторная кардиология
Таблица 22. • клапанные регургитации;
Основные препараты ИАПФ и их дозы, • инфаркт миокарда в анамнезе;
используемые при лечении сердечной • артериальная гипертензия.
недостаточности (Л.Б. Лазебник,1998).
Международное Доза Рациональные сочетания:
название • сердечный гликозид + диуретик (кроме калий-
Начальная Поддерживающая
сберегающих) + препарат калия;
Каптоприл 6,25 до 50 {3 раза в сутки)
Беназеприл
• ингибитор АПФ + гликозид;
2 5-20(1 раз в сутки)
Эналаприл 2,5 до 10 {2 раза в сутки) • ингибитор АПФ + гликозид + диуретик (тиа-
Цилазаприл 0,5 0,5-5 {1 раз в сутки) зидовый, петлевой) без коррекции препарата
Периндоприл 2 2-8 (1 раз в сутки) ми калия.
Квинаприл 5 5-40 (в сутки в 1-2 приема)
Рамиприл 1,25 2,5-5(1 раз в сутки)
Лизиноприл 2,5 2,5-40(1 раз в сутки)
Типичные клинические ситуации
ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стено-
кардия:
Эналаприл (ренитек, энап, энсин) выпускается в • ингибиторы АПФ, диуретик, нитраты;
таблетках по 5-10-20 мг. Начальная доза - 2,5 мг 1-2 • реваскуляризация миокарда.
раза в день, средняя суточная - 10-20 мг.
Рамиприл (тритаце) выпускается в таблетках по Клапанные пороки сердца с регургитацией:
1,25; 2,5; 5 мг. Начальная доза 1,25 мг 1-2 раза в день, • ингибитор АПФ;
средняя суточная - 5-15 мг. • диуретик;
ИАПФ можно использовать в качестве моноте- • сердечный гликозид при мерцательной тахи-
рапии или в сочетании с диуретиками, сердечными систолии;
гликозидами. • оперативное лечение порока сердца.
Место антагониста ангиотензивных рецепто-
ров лозартана (козаар) в лечении сердечной недо- Митральный стеноз:
статочности достаточно скромное. Препарат облада- • диуретики;
ет фармакологическими эффектами, близкими к эф- • нитраты;
фектам ИАПФ. Лозартан не вызывает кашля, пре- • β-адреноблокаторы, верапамил;
пятствующего лечению ИАПФ у 7-9% пациентов. • сердечные гликозиды при мерцательной арит
Лозартан назначается в средней дозе 25 мг (1 табл.) мии;
2-3 раза в день. • хирургическая коррекция.
β-адреноблокаторы назначаются дополнитель-
но (!) к ингибиторам АПФ, диуретикам, сердечным Дилатационная кардиомиопатия:
гликозидам. Их нельзя использовать при обструктив- • ингибитор АПФ;
ных болезнях легких, облитерирующем атероскле- • диуретик;
розе периферических артерий, брадикардии. • сердечный гликозид при мерцательной тахи-
С целью уменьшения вероятности осложне- аритмии.
ний следует придерживаться следующих правил
(В.Ю. Мареев, 1999): Гипертрофическая кардиомиопатия, аорталь-
• лечение начинать с 1/3 средней терапевтичес ный стеноз:
кой дозы, удваивая ее не ранее чем через 2-3 нед.; • диуретики;
• предпочтительны карведилол, бисопролол, а • антагонисты кальция группы верапамила или
при сопутствующих желудочковых аритмиях - сота- β-адреноблокаторы;
лол. • сердечные гликозиды не показаны (!);
• оперативное лечение.
Практика лечения пациента
с хронической сердечной недостаточностью Констриктивный перикардит:
• диуретики;
Начало лечения с гликозида: • периферические вазодилататоры;
• мерцательная тахиаритмия; • сердечные гликозиды при тахисистолической
• пароксизмы тахикардии; мерцательной аритмии;
• низкое АД. • перикардэктомия.

Начало лечения с ИАПФ: Сердечная недостаточность у беременных:


• желудочковые аритмии; • противопоказаны ингибиторы АПФ (!);
• синдром слабости синусового узла; • по строгим показаниям! Возможно приме
• синдромы WPW и CLC; нение диуретиков и сердечных гликозидов.
Сердечная недостаточность 117
Сердечная недостаточность у пожилых: собности является трансформация хронической сер-
• сердечные гликозиды назначаются в малых и дечной недостаточности в 1-й ф. кл.
средних дозах при тщательном клиническом • Медико-социальная экспертиза. Критерии
и ЭКГ-контроле - опасность интоксикации (!); направления на МСЭК - хроническая сердечная не
• диуретики назначаются в малых и средних до достаточность 3-4 ф. кл. (Н 2 А, 2 Б), рефрактерные
зах при адекватной коррекции препаратами к терапии.
калия. Помнить об опасности гиперкоагу • Военно-врачебная экспертиза. Согласно По
ляции (!); ложению о военно-врачебной экспертизе (ст. 44) лица
• ингибиторы АПФ назначаются в малых дозах. с явлениями сердечной недостаточности 3 ст. счита
Опасность гипотензии! ются негодными для прохождения военной службы,
при сердечной недостаточности 1-2 ст. - ограниченно
Гомеопатические методы. Полнокровным, годными. ,
возбужденным субъектам назначается Cactus gran- • Предварительные и периодические меди
diflorus в виде тинктуры D 3 по 4 кап. 3-4 раза в цинские осмотры. Согласно Перечню общих меди
день, длительно. Для длительного лечения хрони- цинских противопоказаний (п. 9.) лицам с явления
ческой сердечной недостаточности используются ми сердечной недостаточности допуск к работе в
Camphora D 1, D 2, Crataegus D 1, D 3, Adonis D 1, контакте с вредными, опасными веществами и про
D 2, Digitalis D 3, 3, Lilium tigrinum D 3, 3, Lycopus изводственными факторами противопоказан.
virginicus D 3, 3 в сочетании с диуретиком Apocinum
D 2, D 3, Bulbus scillae D 2, D 3, Carduus mariamus D Прогноз
2, D 3 и дренажными Solidago D 3, 3, Licopodium
6, 12. Ночные пароксизмы удушья - показания к Выживаемость хуже при ишемической болезни
Glonoinum 3, 6 по 6-8 кап. через 10 мин. сердца (независимый предиктор неблагоприятного
Гомотоксикологические методы. Базисная те- прогноза), тяжелой сердечной недостаточности,
рапия: Cralonin в инъекциях по 1,1 мл через 8 ч, за- фракции выброса левого желудочка <30%, желудоч-
тем 1 раз в сутки, затем 1-3 раза в неделю, Cor ковых аритмиях.
compositum по той же методике. Симптоматическая Хроническая сердечная недостаточность стано-
терапия: Lymphomyosot в каплях (дренажное сред- вится рефрактерной к лечению при снижении фрак-
ство), Coenzyme compositum парентерально (актива- ции выброса до 20%. Пациенты погибают при явле-
ция ферментных систем), Apis-Homaccord (при оте- ниях фибрилляции желудочков, предвестниками ко-
ках). торой считаются эктопические желудочковые арит-
Методы фитотерапии. К растительным моче- мии. Профилактическая терапия кордароном и дру-
гонным относится настой плодов можжевельника, гими противоаритмическими препаратами не умень-
листьев березы, корня одуванчика - 1 ст. л. сбора шает риска внезапной смерти.
(каждого вида сырья берут по 10 г) заливают стака- Единственный способ спасти пациента с рефрак-
ном кипятка, в течение дня пациент выпивает один терной сердечной недостаточностью - провести опе-
стакан. рацию пересадки сердца.
Операция противопоказана при необратимых из-
Медицинская экспертиза менениях легких с тяжелой дыхательной недостаточ-
ностью, сердечном циррозе печени, системных за-
• Экспертиза временной нетрудоспособнос- болеваниях, сахарном диабете, ВИЧ-инфицирован-
ти. Определяется характером основного заболевания. ности.
Как правило, критерием восстановления трудоспо-
118 Амбулаторная кардиология
Аритмии и блокады сердца

Диагностика Для практических целей надо различать следу-


ющие виды желудочковых экстрасистол (В. Lown):
Экстрасистолия. Под этим термином подразу- 1Α градация - время от времени возникающие
мевается преждевременное сокращение сердца. В изолированные желудочковые экстрасистолы менее
этиологии экстр асистолии доказана роль болезней 1 в мин, менее 30 в 1 ч;
мышцы сердца, инфекций, интоксикаций, дисфунк- 1Б градация - время от времени возникающие
ции центральной и вегетативной нервной системы, изолированные желудочковые экстрасистолы более
эндокринных нарушений. 1 в мин, менее 30 в 1 ч;
По данным мониторного наблюдения, экстраси- 2 градация - частые желудочковые экстрасисто
столы встречаются у всех людей, но протекают бес- лы, более 30 в 1 ч;
симптомно. Некоторые ощущают как «кувырки», «за- 3 градация - политопные желудочковые экстра
мирание сердца» даже одиночные экстрасистолы. Ге- систолы;
модинамические нарушения возникают при частых, 4А градация - спаренные желудочковые экстра-
групповых, ритмированных экстрасистолах. Сниже- систолы;
ние минутного объема приводит к симптоматике сер- 4Бградация - «залпы» желудочковых экстрасис-
дечной недостаточности (одышке при ходьбе и др.), тол (3 и более);
неадекватному мозговому кровотоку у пожилых лиц 5 градация - «преждевременные» желудочковые
с атеросклерозом мозговых артерий (головные боли, экстрасистолы типа R на Т.
головокружение, слабость, синкопальные состояния). Экстрасистолы высоких градаций (3-5), по
Экстрасистолическая аритмия диагностируется В. Lown, способны трансформироваться в желудоч-
при пальпации пульса и аускультации сердца. Дета- ковую тахикардию и фибрилляцию желудочков и по-
лизация экстр асистолии возможна после записи ЭКГ. этому считаются жизненно опасными.
Для врача достаточно первого контакта, чтобы раз- Эктопические ритмы. Под термином эктопи-
личать наджелудочковые экстрасистолы с неизме- ческие (выскакивающие) ритмы сердца понимают
ненным желудочковым комплексом ЭКГ, неполной ритмы несинусового происхождения, причем под
компенсаторной паузой, изменением топики и мор- словом «ритм» подразумевают не менее трех сокра-
фологии зубца Ρ и желудочковые экстрасистолы с ши- щений подряд. Ускоренными называются эктопичес-
роким (более 0,10 секунд) деформированным комп- кие ритмы с частотой сокращений предсердий ИЛИ
лексом QRS, дискордантным расположением по от- желудочков от 60 до 100 в 1 мин.
ношению к нему интервала S-T и зубца Т, отсутстви- Предсердный эктопический ритм раньше обо
ем зубца Ρ и полной компенсаторной паузой. значался как «миграция водителя ритма». Водитель
Аритмии и блокады сердца 119
ритма смещается от синусового узла к атриовентри- коренного эктопического предсердного ритма боль-
кулярному соединению или в пределах проводящей шим числом сердечных сокращений (свыше 100, на
системы предсердий. практике обычно свыше 140-150). Раньше ее назы-
Клинически этот вид аритмии жалобами не со- вали предсердной пароксизмальной тахикардией.
провождается. Пальпаторно определяется аритмия • Атриовеитрикулярные пароксизмальные та
типа синусовой. На ЭКГ - разная конфигурация хикардии подразделяются на реципрокные узловые
зубцов Ρ в сочетании с разной длительностью и атриовентрикулярные тахикардии с участием до
интервала P-Q в пределах нормы (от 0,12 до 0,20 полнительных путей проведения (при синдроме
секунд). Вольфа-Паркинсона-Уайта).
Ритм атриовентрикулярного соединения (уз- В этиологии пароксизмальной тахикардии
ловой ритм). Клинически этот вариант эктопическо- придается значение психоэмоциональному стрессу,
го ритма неотличим от синусовой брадикардии, ат- интоксикациям, органическим заболеваниям сердца
риовентрикулярной блокады 3 степени, ускоренно- и его поражению при патологии других органов и
го идиовентрикуляркого ритма с числом сердечных систем (тиреотоксикоз, болезни надпочечников, ги-
сокращений 40-60 в 1 мин. Диагноз ставится с помо- поталамическая дисфункция).
щью ЭКГ. Поскольку возбуждение предсердий про- • Мерцательная аритмия (фибрилляция пред
исходит ретроградно, зубец Ρ отрицательный или сердий) - полностью дезорганизованная электричес
может накладываться на комплекс QRS, или следо- кая и механическая активность предсердий. Этио
вать за ним. Собственно ускоренные ритмы сердца логические факторы: митральный стеноз, ишеми-
возникают редко. Это ускоренный атриовентрикуляр- ческая болезнь сердца, тиреотоксикоз, кардиомио-
ный ритм при интоксикации сердечными гликозида- патии, миокардиты, экзогенные и эндогенные ин
ми, ускоренный идиовентрикулярный ритм с числом токсикации. В некоторых случаях этиологический
сокращений сердца до 90-100 в 1 мин при инфаркте фактор остается неизвестным.
миокарда. С практических позиций важно, что мерцатель-
Идиовентрикулярный ритм. Водитель ритма, ная аритмия возникает при наличии ряда предпосы-
как показывает само название, располагается в нож- лок. Есть симптомы, обладающие высокой предска-
ке пучка Гиса или в волокнах Пуркинье. Идиовент- зательной ценностью - предикторы этого вида арит-
рикулярный ритм возникает у тяжелых кардиологи- мии.
ческих больных с поражением проводящей системы Прогностически неблагоприятны в плане разви-
(инфаркт миокарда, кардиомиопатия, миокардит). тия мерцательной аритмии:
Если число сокращений сердца не менее 40 в 1 мин, - рентгенологические признаки увеличения ле
клинические проявления отсутствуют. При уменьше- вого предсердия;
нии числа сердечных сокращений до 30 в 1 мин по- - уширение зубца Ρ до 0,12 секунд и более;
являются признаки сердечной недостаточности, моз- - увеличение интринсикоида (времени внутрен
говые синкопы, развернутые припадки Морганьи- него отклонения) левого предсердия до 0,10 секунд
Эдемса-Стокса. На ЭКГ - широкие комплексы QRS, и более;
отсутствие зубцов Р, длинный интервал R-R. - деформация зубца Р;
- предсердные экстрасистолы;
Тахикардии. Тахиаритмии. - синусовая брадикардия;
- миграция водителя ритма;
• Синусовая тахикардия (ускоренный синусо - увеличение положительной фазы зубца Ру] до
вый ритм). Синусовой тахикардией называется со 1,5-2 мм и более (Л.Г. Лозинский). Этот электрокар
стояние, характеризующееся частотой сокращений диографический признак при отсутствии симптомов
сердца свыше 100 в 1 мин, когда водителем ритма «легочного Р» в стандартных отведениях указывает
является синусовый узел. Синусовая тахикардия у на замедление хода возбуждения по левому предсер
здоровых людей как эпизод может возникнуть при дию.
физической нагрузке, эмоциях, во время и после еды, Классификация. Мерцательная аритмия может
после курения и употребления алкоголя. Тахикардия быть пароксизмальной (острые приступы с числом
закономерно появляется при лихорадке, любых ко сердечных сокращений более 100 в 1 мин); транзи-
ликах (печеночной, почечной), тиреотоксикозе, ме торной (преходящей), продолжающейся в течение
дикаментозных воздействиях (атропин и др.), ане дней, недель; постоянной. Последние два варианта
мии, болезнях мышцы сердца. При органических мерцательной аритмии в зависимости от числа же-
заболеваниях сердца тахикардия обычно является лудочковых сокращений подразделяются на тахиси-
симптомом сердечной недостаточности. Основные столические (число сокращений более 100 в 1 мин),
клинические проявления - чувство сердцебиения, да нормосистолические (число сокращений 60-100 в
вящие боли в сердце, одышка, слабость, частый 1 мин) и брадисистолические (число сокращений ме-
пульс, не превышающий 160 в 1 мин. На ЭКГ - неиз нее 60 в 1 мин) формы.
мененная морфология комплекса QRS при уменьше Клиническая симптоматика пароксизма мерца-
нии продолжительности интервалов RR и PP. тельной аритмии характеризуется жалобами на сер-
• Предсердная тахикардия отличается от ус-
120 Амбулаторная кардиология
дцебиение, одышку, резкую слабость. Если приступ волны ff, при мерцании предсердий, в отведениях 2,
затягивается на 30-60 мин, у многих больных появ- 3 стандартных, VI, 2. Трудности диагностики воз-
ляются или усиливаются проявления хронической ле- никают при трепетании предсердий 2:1, когда волны
вожелудочковой сердечной недостаточности, выяв- f часто не видны. Для этой формы трепетания пред-
ляется типичная симптоматика острой левожелудоч- сердий характерны частота сокращений желудочков
ковой недостаточности - интерстициального или аль- 150-180 в 1 мин, абсолютно правильный ритм желу-
веолярного отека легких. Пульс аритмичный, частый. дочков, резистентность к медикаментозному лече-
Тоны сердца разные по звучности в разных циклах. нию. В этих случаях поставить диагноз помогает
На ЭКГ - отсутствие зубца Р, наличие множествен- внутри пищеводная ЭКГ.
ных мелких волн ff, которые лучше видны во 2, 3 • Атриовентрикуляриые тахикардии возникают
стандартных отведениях, V, г Крупноволновая фор- в результате циркуляции возбуждения по механизму
ма считается характерной для митрального стеноза, «повторного входа» внутри атриовентрикулярного
мелковолновая - для ишемической болезни сердца. узла с большой частотой волн, распространяющих
Интервалы R-R разные по длительности в разных ся на предсердия и желудочки. Согласно концепции
циклах. A. Lewis, в атриовентрикулярном узле формируется
Для преходящей и постоянной мерцательной эктопический водитель ритма, который вырабатывает
аритмии выраженная тахисистолия не характерна. избыточное количество импульсов.
Клиника определяется основным заболеванием. Од- При синдроме преждевременного возбуждения
нако само по себе наличие мерцательной аритмии, желудочков причиной развития приступов является
особенно тахисистолическоЙ, существенно ухудша- существование дополнительных путей предсердно-
ет состояние больного за счет нарастания симптома- желудочкового проведения (пучки Кента, Джеймса,
тики застойной сердечной недостаточности. В этом Махейма).
плане прогноз тем хуже, чем больше частота пульса, • Желудочковая тахикардия, в отличие от атри-
особенно чем выше его дефицит (разница между ча- овентрикулярной, как правило, возникает у больных
стотой 1-го тона в 1 мин, определяемой аускульта- с органическими заболеваниями сердца (ИБС, мио
тивно, и числом пульсовых волн в 1 мин). Дефицит кардиты, кардиомиопатии, клапанные пороки серд
пульса определяет количество гемодинамически не- ца). Она может быть следствием передозировки хи-
эффективных систол, величину «напрасной» работы нидина, изадрина, адреналина.
сердца. ЭКГ-признаки при преходящей и постоян- Механизм возникновения приступов двоякий:
ной мерцательной аритмии те же, что и при паро- чаще это повторный вход возбуждения, реже - пато-
ксизмальной, но с меньшей частотой сердечных со- логический автоматизм.
кращений в 1 мин. Клиника приступа пароксизмальной тахикардии.
• Трепетание предсердий характеризуется час- Начало внезапное: сердцебиение, давящие боли в
тотой их сокращений в пределах 250-300 в 1 мин. сердце, одышка, слабость, потливость. Больной бле-
Этиологические факторы те же, что при мерцатель- ден. Пульс ритмичный, частый. Артериальное дав-
ной аритмии и пароксизмальных тахикардиях. ление нередко снижается.
Электрофизиологические механизмы. Считает- На ЭКГ при предсердной тахикардии - дефор-
ся, что возможны два варианта: механизм повторно- мированный зубец Р, неизмененный комплекс QRS,
го входа волны возбуждения и наличие эктопичес- короткие, одинаковые по длительности интервалы R-
кого очага возбуждения в миокарде предсердий. R и Р-Р. Атриовентрикулярная тахикардия характе-
Клинически трепетание предсердий может про- ризуется «узкими» комплексами QRS, короткими
текать в виде пароксизмов, быть преходящим и по- одинаковыми интервалами R-R, «суммацией» зубцов
стоянным. При правильной форме трепетания пред- Ρ и Т. Практически отличить предсердную и узло-
сердий в атриовентрикулярном узле могут блокиро- вую тахикардию удается редко. При желудочковой
ваться два из трех, три из четырех импульсов (тре- тахикардии комплекс QRS широкий.
петание 3:1, 4:1). Тогда ритм сокращения желудоч- • Трепетание и фибрилляция желудочков име
ков нормальный, и диагноз может быть установлен ют клинический эквивалент в виде внезапной оста
лишь электрокардиографически. Если блокада про- новки кровообращения. На ЭКГ - волны различной
ведения импульсов через атриовентрикулярный узел высоты, формы, ширины, постепенно уменьшающи
непостоянна, то ритм сокращения желудочков ста- еся по амплитуде, с трансформацией в изолинию.
новится столь же хаотичным, как при мерцательной
аритмии. Тогда клинически трепетание предсердий Электрокардиографическая
неотличимо от мерцательной аритмии, и следует го- дифференциальная диагностика тахиаритмий
ворить о неправильной форме трепетания.
На ЭКГ при трепетании предсердий интервалы Правильная ЭКГ-трактовка тахиаритмий не
R-R разные (при неправильной форме) или одинако- столь простая задача, как кажется на первый взгляд.
вые (при правильной форме). Видны волны f, обра- Во врачебной практике синусовая тахикардия может
зующие волнообразную кривую. Частота таких волн ошибочно диагностироваться при суправентрикуляр-
более 200-220 в 1 мин, лучше всего они видны, как и ных тахикардиях, правильной форме трепетания
Аритмии и блокады сердца 121
предсердий и наоборот; трепетание предсердий с атриовентрикулярным блокированием 2:1 нелегко
отличить от суправентрикулярной тахикардии; паро-ксизмальная желудочковая тахикардия диагностируется
при суправентрикулярной тахикардии с исходно широким комплексом QRS при синдроме WPW и блокаде
ножек пучка Гиса.
С позиций ЭКГ-метода существуют две основные разновидности тахисистолии: с узкими комплексами
QRS (до 0,10 секунд) и с широкими (более 0,10 секунд).
А.С. Сметнев, Н.М. Шевченко выработали алгоритм дифференциальной диагностики наджелудоч-
ковых тахиаритмий (схема 8).
Полная нерегулярность ритма сокращения желудочков, отсутствие зубцов Ρ и наличие волн мерцания
дают возможность диагностировать мерцание предсердий. При наличии атриовентрикулярной блокады 2-й
степени во время тахиаритмий выносится суждение о предсердной тахиаритмий. Диагноз уточняется по
форме и частоте предсердных комплексов - трепетание предсердий или предсердная тахикардия.
При трепетании предсердий число сокращений желудочков около 150 в 1 мин, предсердий - 300 в 1
мин. Это наиболее частая форма трепетания 2:1. При предсердной пароксизмальной тахикардии частота
сокращений предсердий менее 300, а желудочков - более 150. При отсутствии атриовентрикулярной
блокады 2-й степени и невозможности ее выз-
вать без прерывания приступа делается заключение об атриовентрикулярной тахикардии. Если имеется
альтернация желудочковых комплексов, наиболее вероятен диагноз атриовентрикулярной тахикардии с
участием дополнительных путей проведения. Когда зубцы Ρ не видны или отрицательные перед комп-
лексом QRS, диагностируется атриовентрикулярная узловая тахикардия, а если они определяются позади
комплексов QRS в области интервала S-T - ставится диагноз атриовентрикулярной тахикардии с участием
дополнительных путей проведения.
При пароксизмальной тахикардии с широкими комплексами QRS дифференциальный диагноз про-
водится между:
- суправентрикулярной предсердной тахикарди
ей с функциональной внутрижелудочковой
блокадой (с аберрантным проведением);
- суправентрикулярной пароксизмальной тахи
кардией с предшествующим нарушением
внутрижелудочковой проводимости;
- суправентрикулярной пароксизмальной тахи
кардией при синдроме WPW (антидромный
тип);
- желудочковой тахикардией.
При наджелудочковой тахиаритмий с функциональной внутрижелудочковой блокадой ширина ком-
плексов QRS <; 0,12 секунд, комплексы QRS имеют форму блокады правой ножки пучка Гиса с трехфазным
комплексом QRSV] 6 (тип rSR'v| и qRSV6). При пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии
122 Амбулаторная кардиология
на фоне нарушения внутрижелудочковой проводи- ных с органической патологией сердца (ишемичес-
мости ширина комплекса QRS>0,I2 секунд, при на- кая болезнь, миокардиты, кардиомиопатии); при ме-
личии зубца Р+Т. дикаментозных интоксикациях - сердечными глико-
Суправентрикулярная пароксизмальная тахикар- зидами, хинидином, кордароном; при гипокалиемии.
дия при синдроме WPW характеризуется наличием При синоатриальной блокаде 1-й степени удлиняет-
δ-волны. Желудочковая тахикардия характеризуется ся время хода импульса из синусового узла к пред-
частотой сокращения сердца более 200 в 1 мин, от- сердиям, что распознается специальными электро-
сутствием зубца Р, широкими комплексами QRS физиологическими методами. При синоатриальной
(:»0,14 секунд), морфологией комплекса QRS, соот- блокаде 2-й степени возможны 2 типа. При первом
ветствующей право- или левожелудочковой экстра- типе выпадению комплекса QRS предшествует про-
систоле. грессирующее укорочение интервалов Р-Р. При вто-
Н.М. Шевченко считает, что определение вида ром типе нормальный ритм прерывается паузами,
тахиаритмии возможно после внутривенного введе- равными двум и более интервалам Р-Р без предше-
ния 1-2 мл 1 % раствора АТФ за 5 секунд. После это- ствующего их укорочения.
го надо в течение 1 минуты контролировать ритм со- Клинически синоатриальная блокада 2-й степе-
кращений сердца по пульсу или по ЭКГ. При рецип- ни может протекать с мозговыми синкопами вслед-
рокных атриовентрикулярных тахикардиях восста- ствие урежения числа сердечных сокращений в 1 мин
навливается синусовый ритм (в 95% случаев). При и снижения минутного объема крови.
предсердных тахиаритмиях возникает или усилива- • Синдром слабости синусового узла. Этот
ется нерегулярность сердечных сокращений - выпа- симптомокомплекс проявляется синусовой брадикар-
дают комплексы QRS. При желудочковых тахиарит- дией с числом сокращений сердца 45-50 в 1 мин и
миях ритм не изменяется. менее; транзиторной остановкой синусового узла с
кратковременными эпизодами асистолии, синоатри
Брадикардии. Брадиаритмии. альной блокадой, миграцией водителя ритма вне свя
зи с лекарственной терапией; приступами трепета
• С современных позиций синусовая брадикар ния предсердий, мерцательной аритмии, суправент-
дия - проявление дисфункции синусового узла с час рикулярной тахикардии при исходной и последую
тотой сокращения желудочков менее 60 в 1 мин. При щей брадикардии.
чины синусовой брадикардии многообразны. Это У больных с синдромом слабости синусового
конституциональный фактор («врожденная вагото- узла возможны два варианта экстремальных состоя-
ния»); повышение тонуса блуждающего нерва при ний.
рвоте, язвенной болезни, гастритах; раздражение При выраженной брадикардии с числом сокраще-
центра блуждающего нерва при опухолях мозга, ин ний сердца менее 35-40 в I мин возникают мозговые
сультах. Брадикардия встречается при отравлении синкопы с головокружением, ухудшением зрения и
грибами, фосфорорганическими отравляющими ве слуха, слабостью либо развернутые припадки Морга-
ществами; при вирусных болезнях - гриппе, гепати ньи-Эдемса-Стокса с эпилептиформными судорогами
те А и В, подпеченочной желтухе; при бактериаль без ауры и прикусывания языка. Сознание по минова-
ных инфекциях - брюшном тифе, паратифе; при ги- нии приступа восстанавливается быстро, в части слу-
перкалиемии; при передозировке сердечных глико- чаев спонтанно, без вмешательства врача.
зидов, а- и β-адреноблокаторов. Иногда синусовая У других больных возникают частые приступы
брадикардия выявляется в покое у тренированных пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии,
спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физи трепетания или мерцания предсердий с типичной
ческим трудом. клиникой.
Умеренно выраженная брадикардия не сопровож- • Атриовентрикулярные блокады. Они возни
дается жалобами, поскольку она не вызывает нару- кают вследствие замедления или прерывания прове
шений кардиогемодинамики. При выраженной сину- дения импульса из предсердий к желудочкам. Атрио
совой брадикардии с частотой сердечных сокращений вентрикулярные блокады выявляются при ревмати
менее 45 в 1 мин, особенно у пожилых пациентов с ческих и неревматических кардитах, кардиомиопа-
хронической сосудистой церебральной недостаточно- тиях, гиперкалиемии, передозировке дигиталиса,
стью, могут возникать эпизоды головокружения и хинидина, β-блокаторов, новокаинамида, аймалина,
даже синкопальные обморочные состояния. кордарона. Они могут быть следствием выраженной
Электрокардиографически при синусовой бради- ваготонии, например, у спортсменов. Иногда такие
кардии структура комплекса QRS не изменена, ин- блокады бывают врожденными.
тервалы R-R удлинены. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени харак-
• Синоатриальная блокада - состояние, при ко теризуется удлинением интервала PQ свыше 0,2 се-
тором замедляется или прерывается проведение им кунды. При блокаде 2-й степени периодически выпа-
пульса из синусового узла к предсердиям. Этот фе дают желудочковые комплексы. Если перед выпаде-
номен может наблюдаться при выраженной вагото- нием комплекса QRS постепенно удлиняется интер-
нии, гиперактивности каротидного синуса; у боль- вал P-Q, такую блокаду называют атриовентрикуляр-
Аритмии и блокады сердца 123
ной блокадой 2-й степени типа Мобитц-1 или перио- ковая блокада: идиовентрикулярный ритм с часто-
дикой Венкебаха-Самойлова. В других случаях до и той ^35 в 1 мин и широкими деформированными ком-
после выпадения комплексов QRS интервал P-Q не плексами QRS.
меняется, тогда говорят об атриовентрикулярной бло-
каде 2-й степени типа Мобитц-2. Этот тип блокады Предвозбуждение желудочков
характеризуется выпадением каждого второго или тре- Предвозбуждение желудочков - электрофизиоло-
тьего желудочкового комплексов (блокада 2:1, 3:1). гический феномен, при котором начало деполяриза-
При атриовентрикулярной блокаде 3-й степени (пол- ции желудочков происходит раньше, чем при нор-
ной) предсердные импульсы не проходят к желудоч- мальном проведении импульса. Преждевременное
кам, число желудочковых сокращений всегда меньше возбуждение желудочков возникает у больных с
60 в 1 мин. При полной блокаде на уровне атриовент- врожденной аномалией проводящей системы, выра-
рикулярного узла или пучка Гиса комплексы QRS не жающейся в наличии дополнительных путей прове-
уширены, число сердечных сокращений 50-60 в 1 мин. дения: пучка Кента, проводящего импульс от пред-
При том же числе сердечных сокращений и ушире- сердия к одному из желудочков; пучка Джеймса, со-
нии комплекса QRS блокада локализуется в атриовен- единяющего предсердия с пучком Гиса; пучка Ма-
трикулярном узле, пучке Гиса или его ветвях. Но если хайма, проводящего импульсы от пучка Гиса или его
число сокращений сердца 30 и менее в 1 мин, а комп- ножки к желудочкам. Вследствие преждевременно-
лексы QRS широкие, значит, заблокированы ветви го возбуждения части миокарда желудочков меняет-
пучка Гиса. ся морфология желудочкового комплекса ЭКГ: де-
Клинически атриовентрикулярная блокада 2-й формируется его начальная часть (й-волна на восхо-
степени 2 типа и 3-й степени при числе сокраще- дящем колене зубца R). Комплекс QRS уширяется до
ний желудочков менее 40 в 1 мин проявляется сла- 0,11 секунд и более. Перечисленные изменения ЭКГ
бостью, головокружением, появлением или нараста- составляют синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
нием симптомов сердечной недостаточности. (WPW). Если импульс проходит через дополнитель-
Жизненно опасным осложнением атриовентри- ный атриовентрикулярный путь, укорачивается ин-
кулярной блокады высоких степеней являются при- тервал P-Q (0,12 секунд и меньше) без деформации
ступы Морганьи-Эдемса-Стокса - потеря сознания, комплекса QRS. Тогда говорят о синдроме Клерка-
судороги, цианоз, отсутствие пульса. «Малые» при- Леви-Критеско (CLC). B.C. Смоленский обратил вни-
падки проявляются кратковременными обмороками, мание на фенотипические особенности таких боль-
слабостью. В основе припадков Морганьи-Эдемса- ных. Они, как правило, астеники с долихоцефалией,
Стокса лежат две причины - фибрилляция желудоч- синдромом гипермобильности суставов, плоскосто-
ков вследствие электрической нестабильности мио- пием, длинными тонкими пальцами кистей и стоп,
карда или асистолия. «готическим» небом, воронкообразной грудной клет-
кой.
Внутрижелудочковые блокады У некоторых больных синдромы WPW и CLC
Клинического эквивалента не имеют. Общие при- могут обнаруживаться случайно при ЭКГ-исследо-
знаки полной блокады ножки пучка Гиса: уширение вании, не проявляясь клинически на протяжении всей
комплекса QRS до 0,12 секунд и более, расщепление жизни. В других случаях типичные пароксизмы суп-
комплекса QRS, дискордантное смещение интерва- равентрикулярной тахикардии провоцируются орга-
ла S-T и зубца Τ по отношению к желудочковому ком- ническими заболеваниями сердца, инфекциями, ин-
плексу. При полной блокаде правой ножки пучка Гиса токсикациями или появляются без видимой внешней
зубец R высокий в правых грудных отведениях, ле- причины.
вой ножки - левых грудных отведениях. О неполной Аритмии при синдромах предвозбуждения же-
блокаде левой ножки пучка Гиса следует думать при лудочков. Суправентрикулярные пароксизмальные
ширине комплекса QRS =* 0,10-0,11 секунд, исчезно- тахикардии при синдромах WPW и CLC характери-
вении зубца q в отведениях 1 ст., aVL, V5 6, часто в зуются внезапным началом, частотой желудочковых
сочетании с зазубренностью на восходящем колене сокращений 150-220 в 1 мин, равенством интерва-
зубца R. Признаки блокады передней ветви левой лов RR, исчезновением δ-волны. Очень опасны па-
ножки: высокий RaVL, S2CT>R2СТ, увеличение амплитуды роксизмы мерцания предсердий, поскольку по допол-
зубцов Sv5,6; q l ст., aVL; уширение комплекса QRS до нительным путям проведения волны мерцания лег-
0,10-0,11 секунд. Признаки блокады задней ветви ко проходят в желудочки, что приводит к резкому
левой ножки пучка Гиса: максимальная амплитуда увеличению числа сердечных сокращений вплоть до
зубца R3ст, aVR, ширина комплекса QRS=O,10-0,11 фибрилляции желудочков. Признаки пароксизма мер-
секунд. Двусторонние блокады: признаки блокады цания при синдроме предвозбуждения желудочков:
правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой ЭКГ-признаки синдромов WPW и CLC при синусо-
передней или задней ветви левой ножки. Неполная вом ритме, число сокращений желудочков свыше 200
(трехпучковая) блокада: двусторонняя блокада или в 1 мин, интервалы RR s 0,3 секунд, уширенные, де-
полная блокада левой ножки пучка Гиса с атри- формированные волной δ-комплексы QRS, увеличе-
овентрикулярной блокадой 1-й ст. Полная трехпуч- ние числа сокращений желудочков при ошибочном
124 Амбулаторная кардиология
применении препаратов, увеличивающих проведение хисистолическая аритмия. Хроническая сердечная
в дополнительных путях (верапамил, обзидан, сер- недостаточность 1 ф. кл. (Н 1 ст.).
дечные гликозиды).
Место аритмий и блокад в структуре
клинического диагноза Ведение пациента
• Если у пациента имеется заболевание сердца,
идентифицированное по диагностическим критери Обязательному лечению подлежат:
ям, оно занимает место основной болезни с соответ • впервые в жизни возникший пароксизм лю
ствующей синдромной характеристикой, куда входит бой аритмии;
и хроническая аритмия или блокада сердца. • аритмия с риском трансформации в фибрилля
• Пароксизмальные аритмии или остро возник цию желудочков (желудочковая пароксизмальная та
шие блокады сердца в структуре диагноза занимают хикардия, желудочковая аллоритмия, ранние желудоч
место осложнения основного заболевания. ковые экстрасистолы типа R на Т, частые желудочко
• Если тщательное обследование пациента не вые экстрасистолы);
дает возможности выявить природу аритмии и бло • аритмии, сочетающиеся с сердечной недо
кады сердца, следует подумать об аритмогенной дис- статочностью (вызвавшие сердечную недостаточ
плазии правого желудочка. Болеют молодые люди; ность и возникшие на ее фоне);
клинически характерны желудочковые аритмии, син- • аритмии, возникшие при передозировке сер
копальные состояния. На ЭКГ покоя - изменения мор дечных гликозидов;
фологии зубца Р, блокада правой ножки пучка Гиса, • аритмии, индивидуально непереносимые па
отрицательные или двухфазные зубцы Τ в правых циентом («больной, умирающий с каждой экстраси
грудных отведениях. Разрешающие диагностические столой»).
методы: эхокардиография (зоны гипо- и дискинезии, Не требуют лечения единичные экстрасистолы,
акинезия правого желудочка), ЯМР-томография (ис нерезко выраженные синусовая тахи- и брадикардия,
тончение стенки правого желудочка, локальные на бессимптомно протекающие эпизоды атриовентри-
рушения его сократимости). кулярного или нижнепредсердного ритма.
• Допустим диагноз идиопатической аритмии, Сложность ведения пациента с аритмией состо-
если ее природа остается неясной после обследова ит в том, что врач не располагает индивидуальным
ния пациента всеми доступными методами, включая прогнозом аритмогенного дей