Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Мовшович
У.М.Мухиддинович
ОБЩАЯ ВРАЧЕБНАЯ Π
РАКТИ КА
ВНУТРЕННИЕ
БОЛЕЗНИ
-ИНТЕРНОЛОГИЯ
Практическое руководство
Москва
2001
ББК
УДК
ISBN 5-89004-130-4
Когда врач берет в руки вновь изданную книгу, он задает себе ряд вопро-
сов: мне ли она предназначена, достаточно ли современную информацию со-
держит, смогу ли я воспользоваться нужной информацией по принципу «здесь
и сейчас» и, в конечном итоге, поможет ли мне эта книга лучше диагностиро-
вать и лечить болезни у конкретных пациентов, правильно организовать их
реабилитацию в такой непростой социально-экономической обстановке, в ре-
альных условиях здравоохранения России переходного периода.
Задумывая данное Руководство, авторы стремились сделать его макси-
мально способным отвечать насущным потребностям врачей-интернистов,
которые работают в первичном звене здравоохранения: в одних структурах,
оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, - это уже врач об-
щей практики (семейный врач), в других - еще участковый терапевт. Мате-
риал по каждой нозологической форме дан в строго определенной последо-
вательности: определение болезни (дефиниция), ее место в МКБ-10, часто-
та в популяции, этиология, патогенез, клиника, классификация, дифферен-
циальная диагностика. Ведение пациента начинается с неотложных состоя-
ний. Купировав их на догоспитальном этапе, врач определяет «маршрут боль-
ного» - надо ли госпитализировать и, если надо, в отделение какого профиля
и категории. Подробно описаны методы планового, в основном амбулатор-
ного, комплексного лечения и реабилитационной терапии.
Кроме традиционно излагаемых вопросов временной и постоянной не-
трудоспособности по каждому заболеванию оговаривается содержание 2-й
графы «Положения о военно-врачебной экспертизе» (требования к состоя-
нию здоровья лиц, подлежащих призыву на военную службу) [«Положение
о военно-врачебной экспертизе № 390 от 20.04.1995 г.»].
Мы сочли полезным осветить вопросы предварительных и периодичес-
ких медицинских осмотров с соответствующей регламентацией допуска к
профессиональной деятельности, ограниченной болезнью [Приказ МЗ РФ
№90 от 14.03.1996 г.].
Руководство в целом задумано как настольная книга врача, дающая от-
веты на его повседневные вопросы.
Если наш замысел удался хотя бы частично, авторы будут считать свой
труд не напрасным.
Ксантомы, ксантелазмы,
"старческая" дуга роговицы, Экзофтальм, блеск глаз,
извитые височные артерии фиксированный взгляд
Кольцо Кайзера-Флейшера болезнь Вильсона-
роговицы Коновалова
токсический зоб
10 Общие вопросы амбулаторной интернологии
сифилис мозга тиреотоксикоза, но и неврастении, астено-
системная красная невротического синдрома. Голубой оттенок склер -
волчанка признак несовершенного остеогенеза.
системная
склеродермия
акромегалия
Анизокория
"Бабочка" на носу, щеках
"Кисетный" рот
Лицо умершего
Ведение пациента
Цель лечения: полное излечение пациента. Задачи:
• купирование осложнений;
• плановая терапия (этиотропная, патогенети
ческая);
• реабилитационная терапия.
Пневмонии
55
ном 4 мг/кг/сут в течение 9-15 дней. При сочетанием поражении, вызванном грибами, атипичными
микобактериями, вирусом герпеса, назначаются амикацин, имипенем, циплофлоксацин, ацикловир в
течение 1-2 нед. При пневмоцистной пневмонии эффективен бактрим и его аналоги.
Пневмонии атипичные. Метод выбора: макро-лиды, хорошо проникающие в ткани и клетки мак-
рофагального ряда. Альтернативные варианты: тет-рациклины, фторхинолоны. При легионеллезе луч-
ший эффект достигается назначением макролидов в сочетании с рифампицином.
Особенности лечения пневмонии у пожилых.
При отсутствии тяжелых фоновых соматических болезней лечение обычно начинается с ампициллина
или амоксициллина по 500-1000 мг через 6 ч в течение 3-5 сут. Если эффект получен, тот же препарат
пациент получает до 10-14 сут. При отсутствии эффекта: отмена назначенных препаратов, назначение
эритромицина по 500 мг через 6 ч, или докси-
56 Амбулаторная пульмонология
Пневмонии
57
циклина по 100 мг 2 раза в день, или ко-тримоксазо-ла по 960 мг 2 раза в день (3-5 дней). Если эффект
получен, лечение продолжается до 10-14 дней. Преимущество перечисленных препаратов - в их малой ото-,
нефро-, гепато-, нейротоксичности.
Если у пожилого пациента имеется тяжелая фоновая соматическая патология, в лечении отдается
предпочтение монотерапии цефалоспоринами 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим), цефалоспоринами 3-
го поколения (цефаперазон по 1 г через 12 ч, 3-5 дней), макролидами 2-го поколения (азитромицин). Выбор
антибиотиков в таких случаях диктуется характером микрофлоры нижних дыхательных путей, устойчивой
к традиционным («старым») антибиотикам.
Детализация антибиотикотерапии при пневмониях у пожилых показана в таблицах 9, 10 (СВ. Яковлев,
1997).
Противокашлевые препараты пожилым назначаются с осторожностью, т.к. они могут вызвать угнетение
дыхательных путей.
Особенности лечения пневмоний при фоновой патологии
Хронический бронхит
71
Факторы, ухудшающие прогноз хроническо- хания и кровообращения даются по данным клини-
го обструктивного бронхита: ки и инструментальных методов.
• тяжелое течение болезни с показателем ОФВ1
менее 50% от должного; Примерная формулировка диагноза
• наличие легочной эмфиземы с гипоксемией, Хронический обструктивный бронхит с часты-
гиперкапнией; ми обострениями, фаза обострения, средней тяжес-
• хроническое легочное сердце; ти; дыхательная недостаточность (обструктивный
• пожилой возраст пациента; тип) 2-й ст.; хроническое легочное сердце компен-
• злостное курение, плохая экология рабочего сированное.
места и жилища. В конце диагностической формулы указывается
Причины летальных исходов: обострение хро- психологический статус (тип отношения пациента
нической дыхательной недостаточности с развити- к заболеванию). Для определения объема и характе-
ем гипоксической комы, декомпенсация легочного ра вмешательства в течение болезни необходимо учи-
сердца, жизненно опасные аритмии, пневмоторакс, тывать социальный фактор (в диагностическую фор-
острая пневмония. мулу не выносится).
Хронический бронхит
77
При передозировке муколитиков и отхарки- навливается бронхиальная проходимость (атровент,
вающих вследствие гипергидратации мокроты теофиллины и др.), обеспечивается хорошее отхож-
может ухудшаться бронхиальная проходимость, дение мокроты (антибиотики при обострении, муко-
что ведет к нарастанию дыхательной недостаточ- литики, мукорегуляторы, отхаркивающие). Попыт-
ности! ка создания искусственного сурфактанта - эссенци-
альные фосфолипиды (липостабил и др.). Воздей-
Эреспал (фенспирид) обладает свойствами мягкого ствие на внелегочные механизмы: тренировка дыха-
бронходилататора и противовоспалительного препа- тельной мускулатуры, электр о стимуляция диафраг-
рата. При обострении хронического бронхита назна- мы с помощью аппаратов типа ЭСД-2П. Дыхатель-
чается взрослым по 1 драже (80 мг) 3 раза в день, в ные аналептики - стимуляторы периферических хе-
период ремиссии по 1 драже 2 раза в день, утром и морецепторов с целью нормализации вентиляцион-
вечером. но-перфузионных отношений и газообмена: векто-
рион (таблетки, 100 мг), по 2 табл. через 12 ч, на срок
Противокашлевые препараты. Надсадный не- не менее 3-6 мес. В ряде случаев удается уменьшить
продуктивный кашель не только субъективно непри- одышку, дневную сонливость и храп. Побочные яв-
ятен пациенту и окружающим его людям. При каш- ления: диспепсия, парестезии, снижение массы тела.
ле повышается внутригрудное давление, что может С целью устранения латентного синдрома внутри-
привести к нарастанию дыхательной недостаточнос- сосудистого свертывания: гепарин по 5000 ЕД под-
ти. При высоком внутригрудном давлении умень- кожно 2 раза в день, 8-12 дней, реополиглкжин по
шается венозный возврат к левому сердцу, отсюда 400 мл внутривенно капельно через день, 4-6 вли-
снижение систолического выброса, ухудшение моз- ваний. Гирудотерапия. Курантил, компламин, трен-
гового кровообращения, синкопальные состояния тал. Последний назначается внутривенно капельно
(бетолепсия). по 200 мг в 250 мл изотонического раствора хлорида
Идеальное противокашлевое средство должно натрия, 10-15 вливаний, затем в таблетках (100 мг)
подавлять кашлевой рефлекс, обладать умеренным по 2 табл. 3 раза в день, до 4-6 нед. С целью коррек-
бронхолитическим и секретолитическим действием. ции тканевого метаболизма кислорода: цитохром С,
Этими свойствами обладают либексин, тусупрекс, си- дибунол, аскорбиновая кислота.
некод, битиодин. Все перечисленные препараты на- Лечение кислородом проводится в период ре-
значаются на ночь или 2-3 раза в день в течение не- миссии гнойного бронхита при наличии определен-
скольких дней. Эвкабал - капли от кашля (Eucabal ных предпосылок: по данным оксиметрии, РаО2 при
Hustensaft). Содержат экстракт росянки, экстракт ти- дыхании комнатным воздухом должна составить
мьяна. Назначается по 15-20 кап. 3 раза в день или по <55 мм рт. ст., гиперкапния >50 мм рт. ст. Исполь-
1-2 ст. л. сока 3-5 раз в день. Дрилл сухой кашель (Drill зуются кислородные концентраторы типа «Зефир»;
Toux seche), 100 мл сиропа для взрослых содержат предпочтительна малопоточная (1-4 м3/мин) дли-
декстрометорфана бромгидрата 300 мг, 100 мл сиро- тельная (до 16-18 ч/сут) подача кислорода. Отра-
па для детей содержат 100 мг того же вещества. На- ботка индивидуально подобранного режима пода-
значается взрослым по 1-2 мерные ложки 3-4 раза в чи кислорода проводится специально обученным
день, детям старше 6 лет по 1 мерной ложке 4 раза в персоналом. У большинства больных наступает су-
день. Побочные явления: запоры, сонливость, голо- щественное улучшение качества жизни; пациенты
вокружение, бронхоспазм, кожные токсико-аллерги- живут на 5-7 лет дольше по сравнению с не полу-
ческие реакции. чавшими длительной кислородотерапии на дому.
Системные глюкокортикостероиды. Показаны Если пациент продолжает курить, улучшения мо-
пациентам с тяжелым течением хронического брон- жет не наступить (высокий уровень карбоксигемог-
хита, дыхательной недостаточностью с гиперкапни- лобина в крови).
ей. На фоне терапии бронходилататорами проводит- При синдроме ночного апноэ с успехом исполь-
ся вентилометрия. На 2-3 нед. назначается предни- зуются аппараты СР90 и ДР90 фирмы «Таема» (Фран-
золон в дозе 25-35 мг/сут (0,5 мг/кг массы/сут), за- ция). Эти аппараты обеспечивают поддержание по-
тем повторяют вентилометрию. При увеличении стоянного положительного давления в длительных
ОФВ1 на 20% или 0,2 л реакция на пробную тера- путях во время сна.
пию считается удовлетворительной. Пациенту под- Ведение пациентов с хроническим легочным
бирают индивидуальные поддерживающие дозы. Для сердцем. В период компенсации показаны препара-
профилактики миопатии и остеопороза необходим ты теофиллина, пролонгированные нитраты, антаго-
дополнительный прием солей кальция, магния, ос- нисты кальция в индивидуально подобранных дозах.
теогенона и др. Такая терапия преследует цель снизить давление в
Ингаляционные формы глюкокорти ко стерои- малом круге, уменьшить постнагрузку правого же-
дов (тактика использования - см. раздел «Бронхиаль- лудочка. При тахикардии подбираются индивидуаль-
ная астма») применяются при хроническом обструк- ные дозы верапамила.
тивном бронхите, однако в контролируемых много- В период декомпенсации на фоне терапии про-
центровых исследованиях их эффект не доказан. лонгированными нитратами назначаются ингибито-
Лечение дыхательной недостаточности. С це- ры ангиотензинпревращающего фермента (подбор
лью коррекции внутри легочных механизмов восста- дозировок подробно описан в разделе «Сердечная не-
78 Амбулаторная пульмонология
достаточность»). Сердечные гликозиды назначают- ким обструктивным бронхитом, необходимо крайне
ся при мерцательной тахисистолии по обычным ме- осторожно назначать психотропные средства для ку-
тодам с последующим переходом на длительный пирования депрессии, тревоги, а также снотворные
прием поддерживающих доз пероральных препара- в связи с их отрицательным влиянием на дыхатель-
тов наперстянки. Из диуретиков предпочтение отда- ный центр.
ется диакарбу в дозе 250 мг утром, через день. В от-
личие от тиазидных производных (гипотиазид и др.) Гомеопатические методы в лечении
диакарб не вызывает сгущения мокроты, не ухудша- хронического бронхита
ет состояния мукоцилиарного клиренса, не снижает
легочную вентиляцию. В качестве альтернативного Гомеопатические методы. При надсадном су-
препарата возможно назначение верошпирона в дозе хом кашле у полных, отечных женщин, зябнущих
150-200 мг/сут циклами по 3-4 дня с перерывами на по ночам («ледяной холод между лопатками»), по-
2-3 дня. казан Ammonium carbonicum ДЗ, 3, 6. В той же си-
Для купирования аритмий можно использовать туации истощенным, дисфоричным, астенизирован-
верапамил, новокаинамид, этмозин, этацизин. β-ад- ным мужчинам показано назначение Conium macula-
реноблокаторы противопоказаны! В критических tum ДЗ. При сухом бронхите помогает Hyoscyamus
ситуациях не следует затягивать с электроимпульс- ДЗ, Д6 (ночной кашель), Spongia 3, Laucerasus 3,
ной терапией. Drosera ДЗ, 3, Corallium ДЗ, Д6 («коклюшный» ка-
Высокий эритроцитоз - показание к проведе- шель). Обострение «простого» хронического брон-
нию кровопускания в количестве 300-400 мл 2 раза хита - показание к Brionia 3, 6, Antimonium tarta-
в нед., всего 4-6 процедур. Пиявки. ricum 3, 6, Ipecacuanha 3, б, Kalibichromicum 3. От-
деление гнойной мокроты - критерий для назначе-
Особенности лечения в отдельных ния Fellandrium ДЗ, Silicea 3, Hepar Sulfur 3, 6; мок-
группах больных роты с запахом - Kali bichromicum 3, Sulfur 6, 12,
30, Cantaris 6, 12. Pix liguida ДЗ, 3, Aza foetida 3,
Беременным назначаются антибиотики, облада- Creosot Д 3; кровохарканье - Phosphorus 6, 12. Функ-
ющие минимальным тератогенным влиянием (пени- циональная нестабильность бронхов (элементы
циллины, цефалоспорины). Сульфаниламиды, осо- бронхоспастического синдрома) - показание для на-
бенно пролонгированного действия, тератогенны! Те- значения Arsenicum album 6, 12, Arsenicumjodatum
ратогенным и эмбриотоксическим действием не об- 3, 6, Antimonium arsenicorum 3, 6. Пожилым назна-
ладают малые и средние дозы глюкокортикостерои- чается Senega ДЗ, 3 по 20 кап. на стакан воды в те-
дов, муколитики, отхаркивающие препараты, β2-аго- чение дня. При снижении массы тела - Aveta sativa
нисты и ксантиновые производные. М-холинолити- по 20 кап. 3-4 раза в день, Ac. phosphoricum 3, 6,
ки (производные атропина, атровент, тровентол и др.) Ferrum 3, 6. При дыхательной недостаточности
противопоказаны! -Quebracho Д2, ДЗ, Lancerazus ДЗ, Carbo vegetabilts
Лицам пожилого и старческого возраста ан- 3, 6, Antimonium arsenicosum 3, 6, Antimonium
тибиотики назначаются с учетом предшествующего, carbonicum 3, 6, Curare 3, 6.
как правило, многократного их использования. Обя- Гомотоксикологическиеметоды. Базисная те-
зательно исследование чувствительности микрофло- рапия: Bronchalis-Heel no 1 табл. под язык каждые
ры к антибиотикам. Учитывается опасность грибко- 15 мин, затем по 1 табл. 3 раза в день, или Droperteel,
вой суперинфекции. Используются антибиотики с или Tartephedreel (при функционально нестабиль-
минимальным нефро- и ототоксическим действием. ном бронхите), по той же методике. Симптомати-
Сульфаниламиды назначаются редко вследствие их ческая терапия: Aconitum-Homaccord - при клини-
нефро- и гемотоксичности. β2-агонисты назначаются ке ОРВИ, Ubichinon compositum - при затяжных обо-
в малых дозах (опасность аритмий!), М-холино- стрениях, Echinacea compositum forte S - при имму-
литики нежелательны (задержка мочи, стула, повы- нодефиците (методика лечения - см. «Пневмония»),
шение внутриглазного давления). Ксантиновые про- Mucosa compositum 3 , 2 - 1 раз в неделю внутримы-
изводные (эуфиллин) внутривенно струйно не вво- шечно, внутривенно, подкожно (содержимое одной
дятся (дестабилизация стенокардии, тахикардия, ампулы - 2,2 мл) на этапе формирования ремиссии;
аритмия), их лучше вводить внутривенно капельно. ступенчатая аутогемотерапия по Реккевегу в пери-
Длительное назначение глюкокортикостероидов воз- од ремиссии.
можно под контролем уровня гликемии, цифр арте- Единичные ампульные препараты Heel. Hepatica
риального давления. Ввиду опасности системного triloba-injeel forte 1,1 мл парентерально 1-3 раза в не-
остеопороза показаны препараты кальция, анаболи- делю или Hydrastis-injeel forte при выделении густой,
ческие стероиды, остеогенон, кальцитрин; женщи- тягучей, бело-желтой мокроты; Myosotis arvensis-injeel
нам - индивидуально подобранные малые дозы за- forte (при ночных потах); Senega injeel forte (при
местительных гормональных препаратов по програм- «сухом» бронхите). При легочной эмфиземе,
ме поздневременных климактерических симптомов. дыхательной недостаточности, легочном сердце
Противокашлевые препараты назначаются с осто- базисные препараты Tartephedreel по 10 кап. 3 раза в
рожностью, поскольку они могут угнетать дыхатель- день, Cralonin Tropfen - по 3-10 кап. в день или в
ный центр. Пожилым людям, страдающим хроничес- виде инъекций, содержимое одной ампулы 1-3 раза
в неделю.
Хронический бронхит 79
Суис-органные препараты. Bronchus suis-injeel no 2,4% 20 мл, дистиллированная вода до 100 мл. За
1,1 мл парентерально 1-2 раза в неделю в течение 1- один сеанс вводят 30 мл смеси, при последующих
2 мес. либо Pulmo suis-injeel по той же методике. процедурах - до 40-50 мл. Всего больному делается
Нозоды. Bacillinum-injeel forte no 1,1 мл парен- 10-25 заливок. После каждой заливки проводится
терально 2 раза в неделю (2-4 нед.). сеанс лечебной физкультуры, а затем массаж. При
Методы фитотерапии. Хорошим отхаркиваю- выделении большого количества слизисто-гнойной
щим действием обладают отвары багульника, корня мокроты добавляется димексид, начиная с 1 капли с
алтея, плодов аниса, солодки, корня синюхи, фиал- повышением до 8 капель на 1 заливку. При атрофи-
ки трехцветной, мать-и-мачехи, коровяка скипетро- ческих бронхитах в состав смеси вводятся 2-4 кап-
видного. 2 ст. л. фитопрепаратов заливают в термосе ли облепихового или шиповникового масла, 2 мл
двумя стаканами кипятка, на следующий день паци- 5% раствора аскорбиновой кислоты или аскорби-
ент выпивает настой в 3-4 приема за 20-30 мин до ната натрия.
еды. Курс лечения - 10-14 дней. Если мокрота вяз- В период ремиссии бронхита для ультразвуко-
кая, рекомендуются отвар корня истода 20,0-200,0 по вых ингаляций используются слизерастворяющие
1 ст. л. 5-6 раз в день за 1 ч до еды (не применяется средства, повышающие активность мукоцилиарно-
при гастродуоденальных язвах), отвар корня девяси- го аппарата. Это изотонический (0,9%) или гиперто-
ла в той же дозировке. При выделении большого ко- нический (2%) растворы хлорида натрия, 1-2% ра-
личества мокроты, особенно если мокрота имеет не- створ натрия гидрокарбоната, настойка эвкалипта по
приятный запах, назначается отвар сосновых почек 5-10 мл с 1 мл ментола на одну ингаляцию, муко-
10,0-200,0 по 1/3 стакана 3-4 раза в день. сольвин 4 мл 10% раствора.
Иммуномодулирующим действием обладает сбор: Для тепловлажных ингаляций в домашних ус-
настой корня солодки 10 г, корня одуванчика 15 г, кор- ловиях используются изотонический (0,9%) и ги-
ня марены 30 г. 1 ст. л. сбора заливается стаканом ки- пертонический (2%) растворы хлорида натрия, 1-
пятка; пациент принимает утром и вечером по стака- 2% раствор натрия гидрокарбоната, к которым по
ну сбора. Аналогичным действием обладает грудной показаниям можно добавить бронхолитические
эликсир по 20-40 кап. 4 раза в день за час до еды. средства.
Для масляных ингаляций используются ментол,
Реабилитационная терапия миндальное, эвкалиптовое, оливковое, облепиховое
масло по 0,5-1 мл в индивидуальном ингаляторе.
Кратность осмотров - не менее четырех в те- Этот вид ингаляций противопоказан лицам,
чение года. Желательно, чтобы больные хроничес- занятым на производстве с большим количеством
ким обструктивным бронхитом консультировались пыли. Масло с пылью образует корки, закупори-
у пульмонолога. В ходе лечебно-профилактических вающие просвет бронхов.
мероприятий необходимо использовать адекватные Если больной получает поддерживающие дозы
методы контроля: анализы мокроты (общие, цитоло- глюкокортикостероидов, можно сделать попытку пе-
гические, бактериологические), крови (динамика ревести его на ингаляции ингакорта, особенно в теп-
СОЭ), острофазовые показатели, иммунологический лое время года. Назначение ингакорта после курса
статус, пневмотахометрию. заливок в бронхиальное дерево дает возможность
С целью профилактики обострения в течение ме- постепенно снизить дозу преднизолона с 15 мг/сут
сяца, осенью (октябрь-ноябрь) и весной (март-ап- до 5-7,5 мг/сут.
рель) целесообразно назначать отхаркивающие пре- Иммунореабилитация. При хроническом брон-
параты растительного происхождения - настои ба- хите непрерывно рецидивирующего течения или с
гульника, мать-и-мачехи, чабреца, термопсиса, алтея, частыми обострениями показаны: рибомунил - при
подорожника, коровяка по 2 ст. л. в горячем виде че- бактериальных возбудителях, тактивин - при грамот
рез каждые 1-2 ч в сочетании с позиционным дрена- -рицательной микрофлоре, кандидозе;
жем бронхов за 30-60 мин до сна, массажем грудной специфический иммуноглобулин - при выявленном
клетки, дыхательной гимнастикой, физиотерапевти- возбудителе (против о ста φ ило кокковый и др.);
ческими методами (ультрафиолетовое облучение ликопид, нуклеинат натрия, оксиметацил, спленин,
грудной клетки, электрофорез с солями йода), теп- полиоксидоний.
ловлажными ингаляциями с 1% раствором хлорида Рибомунил - комплекс рибосомальных фракций
натрия (курс - 10-12 процедур). бактерий и протеогликанов клеточной стенки Kleb-
Кроме перечисленных препаратов, назначается siella pneumoniae (схема 4).
солутан по 20 кап. с молоком 2-3 раза в день или Препарат активирует иммунный ответ, вызывая
сложные порошки, содержащие зуфиллина 150 мг, выделение плазмоцитами бронхов специфических
эфедрина 3 мг, тавегила 0,5 мг. Приступы кашля с антител против возбудителей респираторных инфек-
удушьем купируются микстурой: эуфиллина 3 г, си- ций. Повышает активность макрофагов, обеспечива-
ропа простого 40 мл, спирта 12% до 400 мл. Больной ет долгосрочный иммунитет. В результате предуп-
принимает эту микстуру по 1 ст. л. с молоком (пол- реждаются рецидивы бронхолегочной инфекции.
стакана) 1-2 раза в день. Эндобронхиальные залив- Схема приема препарата: по 3 табл. утром натощак
ки производятся с помощью гортанного шприца. каждые 4 дня в течение 3 нед. первого месяца, затем
Состав смеси: фурациллин 0,1% 20 мл, эуфиллин по 3 табл. первые 4 дня каждого месяца в течение
пяти месяцев. Наиболее благоприятный период для
80 Амбулаторная пульмонология
назначения рибомунила - фаза ремиссии хроничес- сти: при обострении хронического бронхита с пре-
кого бронхита. В результате лечения рибомунилом имущественным поражением крупных бронхов (ре-
достоверно уменьшается частота и тяжесть обостре- цидив гнойного трахеобронхита) - 12-18 дней; при
ний хронического бронхита, одновременно излечи- обострении хронического гнойного обструктивного
ваются сопутствующие гнойные заболевания (пара- бронхита - 18-30 дней.
назальные синуситы, фурункулез и др.). • Медико-социальная экспертиза. Критерии
Паспат (Paspat) выпускается в ампулах по 0,2 мл. направления пациентов на МСЭК: синдромы дыха
Содержит аутолизаты стафило-, стрепто-, микрокок- тельной недостаточности 2-3 ст., декомпенсирован-
ков, гемофильной палочки, белой кандиды. Вводится ное и субкомпенсированное хроническое легочное
под кожу. сердце.
Луивак (Luivac) содержит лизаты St. aureus, Str. • Военно-врачебная экспертиза. В соответ
pyogenes, Str. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, ствии с Положением о военно-врачебной экспертизе
Bronchamella, Haemophilus influenzae. Назначается (ст. 51) лица, страдающие хроническим бронхитом с
no 1 табл. 1 раз в день утром натощак с небольшим дыхательной недостаточностью 3 ст., считаются не
количеством воды (28 дней). Повторный курс - че- годными к несению военной службы, при 2 ст. дыха
рез 1 мес. Противопоказан при беременности, ост- тельной недостаточности - ограниченно годными, а
рых болезнях желудочно-кишечного тракта. при 1 ст. вопрос о годности к военной службе реша
Санаторно-курортное лечение. Курорты Юж- ется индивидуально военно-врачебной комиссией.
ного берега Крыма, Кисловодск в теплое время года, • Предварительные и периодические меди
санатории и санатории-профилактории местной цинские осмотры. В соответствии с Перечнем об
зоны - круглогодично. щих медицинских противопоказаний (п. 10) больным
хроническим бронхитом тяжелой степени с выражен
Медицинская экспертиза ной легочно-сердечной недостаточностью противо
показан допуск к работе с вредными опасными ве
• Экспертиза временной нетрудоспособности. ществами и производственными факторами.
Критерии восстановления трудоспособности: купи- Периодическим медицинским осмотрам подле-
рование активного воспалительного процесса в брон- жат пациенты с хроническим бронхитом легкой и
хиальном дереве; полное или частичное, достаточ- средней тяжести, работающие в контакте с вредны-
ное для выполнения профессиональных обязаннос- ми химическими соединениями (п. 1): альдегидами
тей, устранение бронхиальной обструкции, коррек- (1.2), галогенами (1.7), органическими кислотами
ция дыхательной и легочно-сердечной недостаточ- (1.12), мышьяком (1.18), ртутью (1.24), серой (1.27),
ности. Средние сроки временной нетрудоспособно- спиртами (1.28), фенолами (1.37).
81
Бронхиальная астма
(шифр J 45)
Определение. Бронхиальная астма - хроничес- воду АТФ в цАМФ. Поэтому при воздействии силь-
кое персистирующее воспаление бронхиального де- ных раздражителей не происходит адекватное повы-
рева с преобладающей ролью эозинофилов и тучных шение концентрации внутриклеточного цАМФ в ми-
клеток, ведущее к гиперреактивности бронхов с их оцитах, и в результате наступает контрактура (спазм)
транзиторным спазмом, отеком слизистой, гиперсек- гладких мышечных волокон бронхиол.
рецией вязкой мокроты, обструктивными нарушени- У лиц, предрасположенных к бронхиальной аст-
ями, обратимыми спонтанно или медикаментозно; в ме, гиперчувствительны α-адренорецепторы. При
исходе болезни формируются перибронхитический действии сильных раздражителей эффект стимуля-
пневмосклероз, легочная эмфизема с синдромами ции этих рецепторов заключается в повышении про-
хронического легочного сердца и хронической ды- ницаемости капилляров, следствием чего является
хательной недостаточности обструктивного, а затем отек слизистой оболочки бронхиол, гиперсекреция
смешанного типа (А.Г. Чучалин). слизи.
Статистика. По данным эпидемиологических Предрасполагающие факторы: наследственная
исследований, бронхиальной астмой страдают око- отягощенность по аллергическим болезням, избыточ-
ло 10% детей и около 5% взрослых. Уровень патоло- ная продукция IgE при контактах с аллергенами.
гической пораженности приблизительно одинаков в Факторы риска бронхиальной астмы: частые (2-
странах с плохой (Япония, Бразилия, Россия) и хо- 3 раза в год) ОРВИ; острые бронхолегочные заболе-
рошей (Австралия, Новая Зеландия) экологией. Эпи- вания с затяжным разрешением воспалительного
демические вспышки бронхиальной астмы зарегис- процесса; хронические бронхолегочные заболевания;
трированы в Великобритании, США, Франции, Рос- бронхиальная астма и (или) аллергические болезни
сии, Испании, Японии. Вспышки заболеваемости в семье; неблагоприятные экологические условия в
провоцировались резким повышением содержания в районе проживания, на работе и дома, в детском саду
воздухе сернистого и азотистого диоксидов в сезон и школе (для детей).
туманов, осенью и в периоды ухудшения экологичес- Факторы, вызывающие обострение бронхи-
кой обстановки в крупных городах. альной астмы. Ингаляция аллергенов, к которым сен-
Этиология. У здорового человека при воздей- сибилизировано бронхиальное дерево пациента; фи-
ствии чрезвычайных раздражителей бронхоспазм не зические нагрузки; холодный воздух; резкие запахи;
возникает, поскольку мобилизованный адреналин че- ухудшение экологической ситуации (смог крупных
рез стимуляцию β2-рецепторов способствует накоп- городов); психоэмоциональный стресс; вирусные и
лению в миоцитах циклического аденозинмонофос- бактериальные инфекции. При непереносимости ас-
фата (цАМФ). Последний предохраняет мышечные пирина и нестероидных противовоспалительных
волокна от спазма. У больных бронхиальной астмой препаратов обострение может возникнуть при их
имеется биохимический дефект в структуре β,-рецеп- приеме или при использовании патентованных ком-
торов бронхиол, который заключается в недостатке бинированных лекарственных средств, их содержа-
фермента аденилатциклазы, способствующего пере- щих. У некоторых больных обострение болезни ин-
6. Денисов
82 Амбулаторная пульмонология
дуцирует потребление консервантов, содержащих В период обратного развития все симптомы по-
сульфиды (креветки, пиво, вино, жареный высушен- степенно исчезают.
ный картофель). Доказана значимость различных ал- Для ациклической астмы характерен рециди-
лергенов (клещи домашней пыли, тараканы, моль, вирующий сухой кашель, в основном по ночам, при
оконные муравьи, комары). наличии экзогенных причин аллергии, воздействии
Патогенез, патологическая анатомия. На I ирритантов, лекарств, физических нагрузок, психо-
этапе раздражающие факторы - триггеры (аллерге- гении. Для уточнения диагноза используются допол-
ны, вирусы, нестероидные противовоспалительные нительные критерии (Б.Л. Медников): редукция эпи-
препараты, физическая нагрузка, токсическая пыль, зодов бронхиальной обструкции или их эквивален-
холодный воздух) - активируют тучные клетки, мак- тов противовоспалительными и бронхолитическими
рофаги и лимфоциты. На II этапе из активизиро- препаратами; эозинофилия периферической крови,
ванных клеток высвобождаются биологически ак- смывов со слизистой респираторного тракта; призна-
тивные вещества (цитокины, хемокины, эйкозано- ки бронхиальной обструкции на спирограмме; по-
иды и др.)- На III этапе происходит миграция кле- ложительные провокационные тесты и тесты с брон-
ток к очагу воспаления, индуцированная хемоат- холитиками; повышение концентрации сывороточ-
трактантами и адгезивными молекулами. На IV эта- ного иммуноглобулина Е; наличие специфических
пе клетки в очагах воспаления активизируются; это антител к аллергенам; проявление атопической ал-
приводит к высвобождению биологически активных лергии в анамнезе (диатез, поллинозы и др.)-
веществ, белков, эйкозаноидов. V этап - клеточная Классификация. Согласно рекомендациям IV
инфильтрация стенки бронха, альтерация, выброс Национального конгресса пульмонологов России вы-
большого количества биологически активных ве- деляются следующие формы бронхиальной астмы:
ществ, образование вязкой мокроты, отек слизис- преимущественно экзогенная, к которой отнесены
того и подслизистого слоев, утолщение базальной атопическая, пищевая, аспириновая, астма физичес-
мембраны. VI этап - персистенция воспаления или кого усилия; преимущественно эндогенная, когда не
его обратное развитие. удается найти причину астмы.
Воспалительный процесс в бронхиальном дере- Атопическая астма. Пароксизмы бронхоспазма
ве увеличивает проницаемость гистогематического сочетаются с аллергологическим анамнезом, рино-
барьера для бактериальных и небактериальных ал- синусопатией, выделением слизистой мокроты с
лергенов, увеличивает степень блокады β2-адрено- эозинофилами, положительными кожными пробами
рецепторов, активизирует холинергическую систему. с причинным аллергеном, с эозинофилией, повыше-
Бактериальные аллергены сенсибилизируют лимфок- нием иммуноглобулина Е, циркулирующих иммун-
леточный аппарат легких, способствуют накоплению ных комплексов в крови, отсутствием изменений по-
специфических антител к комплексам «инфекцион- казателей внешнего дыхания вне приступа, отсут-
ный-неинфекционный антиген». ствием ЭКГ - критериев «легочного сердца», дыха-
С позиции патолога выделены два морфологи- тельной недостаточности не выше первой степени
ческих субстрата бронхиальной астмы: принципи- во внеприступном периоде. Для уточнения диагноза
ально обратимое воспаление бронхов (инфильтрация ставятся скарификационные и внутрикожные пробы
эозинофилами, лимфоцитами, макрофагами, отек ба- с аллергенами неинфекционного происхождения
зальной мембраны, дезорганизация основного веще- -бытовыми, пыльцевыми и др. Для ориентировочной
ства, увеличение количества бокаловидных клеток, диагностики используется нативный материал - даф-
активация перибронхиальный лимфоидной ткани) и нии, пыльца деревьев (клена, сосны, конопли, ясе-
необратимые процессы (перибронхиальный склероз, ня, вяза, циклохены и др.).
атрофия мерцательного эпителия, экспираторный Аспириновая астма. По А.Г. Чучалину, следует
коллапс малых бронхов, легочная эмфизема, легоч- выделить три варианта: астматическую триаду, со-
ное сердце). стоящую из сочетания бронхиальной астмы, непе-
Клиника. В течении приступа бронхиальной реносимости ацетилсалициловой кислоты и несте-
астмы выделяются периоды предвестников, разга- роидных противовоспалительных препаратов, реци-
ра, обратного развития. Предвестники - заложен- дивирующего полипоза носа; аспириновую астму в
ность носа, ринорея, надсадный кашель, кожный зуд сочетании с другими формами астмы, при которой
в верхней части грудной клетки и сзади, возбужде- приступы удушья возникают только после приема
ние, холодный пот, поллакиурия. Период разгара ха- ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных
рактеризуется типичным приступом экспираторного противовоспалительных препаратов, а в остальное
удушья, во время которого состояние больного ста- время эти люди практически здоровы. Диагноз уточ-
новится тяжелым или средней тяжести, положение няет пероральная провокационная проба (А. Щек-
-вынужденным, сидячим с фиксированным плечевым лик). Метод основан на принципе медленного повы-
поясом. Грудная клетка бочкообразная, перкуторный шения доз ацетилсалициловой кислоты: 3,10,30, 50,
тон коробочный. Выдох преобладает над вдохом, 70, 100, 200, 250, 300, 350, 400, 500, 500, 550, 600,
даже без фонендоскопа часто слышны дистантные 650 мг. В день проводится одно тестирование. Про-
свистящие хрипы. ба считается положительной при снижении у боль-
Бронхиальная астма 83
ных объема форсированного выдоха в 1 секунду на Примерная формулировка диагноза
15% и более от исходного уровня. Бронхиальная астма, преимущественно экзоген-
Астма физического усилия. Болеют молодые ная (аспириновая), циклическая, период развернутых
люди, у которых при физической нагрузке возникает проявлений, средней тяжести, фаза обострения. ДН
одышка. В состоянии покоя через 5-10 мин развива- 2 ст., обструктивный тип. Хроническое легочное
ется типичный приступ бронхоспазма. сердце (компенсированное).
Пищевая астма провоцируется продуктами пи- Психологический и социальный статус. Уточня-
тания - сильными аллергенами (рыба, клубника, ется тип отношения пациента к своему заболеванию
шоколад, апельсины, помидоры и др.).Часто сочета- (гармоничный, анозогнозический, эргопатический и
ется с крапивницей, дерматозами, холециститом, пан- др.). Социальный диагноз в диагностическую фор-
креатитом. Особенно ярко протекают аллергические мулу не выносится; он необходим для выработки ре-
реакции и астма на фоне дисбактериоза. Для уточ- абилитационной программы, адекватной материаль-
нения диагноза на 3-5-й день назначается голодание. ному статусу пациента.
Если приступы удушья прекращаются, тест с голо-
данием считается положительным, а диагноз пище- Дифференциальная диагностика
вой астмы достоверным.
Стероидозависимой называют астму, при кото- Ведущий - бронхоспастический синдром.
рой пациент не может обходиться без системных глю- • Гетероаллергический бронхоспастический
кокортикостероидов. Постепенно развивается рези- синдром встречается при анафилактических реакци
стентность к проводимой терапии, появляется об- ях (как составная часть сывороточной и лекарствен
ширный спектр ятрогенных осложнений, наиболее ной болезни) вскоре после приема внутрь или парен
грозными из которых являются васкулит, остеопо- терального введения лекарственного препарата, вак
роз, гастродуоденальные язвы, кушингоидизм с ар- цины или сыворотки. Бронхоспазм обычно сочета
териальной гипертонией. ется с крапивницей, лихорадкой, гиперэозинофили-
Клинические варианты: циклическая (типич- ей. Бронхоспазм и другие симптомы исчезают после
ная), ациклическая (атипичная). прекращения контакта с причинным препаратом,
Периоды: начальный (предастма), развернутых адекватной терапии сывороточной болезни.
проявлений, облигатных осложнений (эмфизема лег- • При гельминтозах (легочная фаза) возможно
ких, легочное сердце). возникновение бронхоспазма. Когда легочная фаза
Течение болезни (легкое, средней тяжести, тяже- гельминтоза завершается, бронхоспазм исчезает са
лое). При легком течении астмы приступы удушья мостоятельно.
возникают 1-2 раза в нед., кратко временны, ночные • Иммунный бронхоспастический синдром -
симптомы регистрируются не чаще двух раз в ме- одно из проявлений узелкового периартериита, чаще
сяц, в межприступном периоде пациент практичес- у женщин; системной красной волчанки; болезни Ве-
ки здоров. Пиковая объемная скорость выдоха (PEF) генера. От бронхиальной астмы перечисленные бо
и объем форсированного выдоха за первую секунду лезни отличаются полисиндромностью, тяжестью по
(FEV1) более 80% от должных величин, суточные ко- лиорганной патологии.
лебания менее 20%. Течение бронхиальной астмы • Эндокринно-обменный бронхоспазм описан
средней тяжести характеризуется выраженными при- при карциноидных опухолях. Карциноидные опухо
ступами удушья более 1-2 раз в нед., ночными симп- ли можно заподозрить, если у больного возникают
томами астмы чаще 2 раз в месяц, эпизодами брон- серотониновые кризы. Картина приступа обусловле
хиальной обструкции или их эквивалентами в меж- на гиперсеротонинемией, приводящей к спазмам
приступном периоде, требующими использования β2- гладкой мускулатуры бронхиол, артериол, кишечни
агонистов; PEF и FEV1 - от 60 до 80% от должных ка. Приступы могут быть как спонтанными, так и
величин, суточные колебания - от 20 до 30%. Тяже- провоцироваться психическими факторами, приемом
лая бронхиальная астма протекает с частыми тяже- большого количества жирной пищи, ряда лекарствен
лыми затяжными приступами удушья в дневное и ных средств (резерпина и его аналогов, гистамина).
ночное время, вне приступа имеются постоянные В момент приступа у пациента возникает чувство
признаки бронхиальной обструкции; PEF и FEV1 жара, прилива крови к лицу; на лице и всем теле по
менее 60% от должных величин, суточные колеба- являются ярко-красные полосы, которые затем при
ния более 30%. обретают синюшный оттенок. Патогномоничны тя
Фаза болезни: обострение, ремиссия. желый бронхоспазм, диарея с выделением жидкого,
Функциональная характеристика аппарата ды- водянистого стула, подъем артериального давления.
хания и кровообращения: дыхательная недостаточ- Если карциноид локализуется в бронхе, характерен
ность, степень, тип; хроническое легочное сердце длительный, сухой, надсадный кашель, не поддаю
(компенсированное, декомпенсированное). щийся терапии. Диагноз карциноида ставится на ос
новании клинических данных с учетом лаборатор
ных показателей во время приступа - гиперэозино-
филии и тромбоцитоза в периферической крови, по-
84 Амбулаторная пульмонология
вышения концентрации в крови серотонина (в нор- шения вагусных влияний. Приступы могут возникать
ме - 0,001-0,02 мкг/мл), а в моче его метаболита - 5- во время еды, они обусловлены давлением пищево-
оксииндолуксусной кислоты. го комка на перепончатую часть трахеи. Тяжесть при-
• Синдром реактивной дисфункции дыха ступов различна: от легких до крайне тяжелых, со-
тельных путей. Это гиперреактивность дыхатель провождающихся потерей сознания вследствие дли-
ных путей, возникающая в течение первых суток тельного апноэ. Рентгенологически можно обнару-
после ингаляции раздражающих веществ в высоких жить повышенную подвижность перепончатой час-
дозах. Наиболее частые причины: ингаляции хлора, ти трахеи при исследовании пациента в правой бо-
фосгена, диоксида, сульфида водорода, серной кис ковой проекции с неконтрастированным и контрас-
лоты, сварочного аэрозоля, дыма, гари, лаков, кра тированным пищеводом. При исследовании функций
сок, отбеливающих и моющих порошков. внешнего дыхания - нарушение легочной вентиля-
ции по обструктивному типу и «симптом ловушки»
Ведущий - бронхообструктивный синдром. - дополнительная зазубрина, «ступенька» на спирог-
• Туберкулез бронхов. Частичная обтурация рамме. Решающее значение для постановки правиль-
бронха творожистыми массами приводит к тому, что ного диагноза имеет трахеобронхоскопия в услови-
во время выдоха у этих больных в проекции пора ях спонтанного дыхания, т. е. исследование надо про-
женного бронха (а не над всей поверхностью лег водить под местной анестезией либо под наркозом
ких!) выслушиваются сухие свистящие хрипы. без миорелаксантов. Лечение болезни в тяжелых слу-
Пневмотахометрия выявляет обструктивный тип на чаях - оперативное.
рушений, на томограммах - локальное сужение • Муковисцидоз - врожденная энзимопатия.
бронхов. Диагноз верифицируют данные бронхос При тяжелом течении болезни пациенты погибают в
копии, желательно с биопсией. Эффекта от терапии раннем детском возрасте от мекониального илеуса
бронхолитическими средствами и глюкокортикос- или бронхиальной обструкции. При более легком те
тероидами у этих больных не наступает. Длитель чении заболевания бронхообструктивный синдром с
ная терапия туберкулостатическими препаратами отделением густой, вязкой мокроты проявляется в
приводит к значительному улучшению состояния подростковом, молодом и зрелом возрасте. Характер
больных, а в последующем - к полному излечению. но сочетание бронхолегочной и гастроэнтерологи
• Аневризма аорты атеросклеротического ческой патологии (тяжелый хронический панкреатит
или сифилитического генеза, грудинный зоб, уве с плохой переносимостью жирной пищи, поносами,
личенные трахеобронхиальные лимфатические стеатореей). Вследствие электролитных нарушений
узлы при саркоидозе, лимфосаркоме. Для таких пациенты пристрастны к соленой и острой пище. Ла
больных характерна не экспираторная, а инспиратор- бораторные показатели: высокая концентрация хло
ная одышка. Диагноз уточняет анализ клиники бо ридов, натрия, калия в слюне, потовой и слезной
лезни с учетом результатов полипозиционного жидкости, ногтевых пластинках.
рентгеновского исследования. Простой скрининг - взятие отпечатков пальцев
• Трахеобронхиальная дискинезия. Вслед на лакмусовой бумаге, пропитанной азотнокислым
ствие врожденной слабости мышечной стенки, не серебром. Вследствие повышенного содержания хло-
полноценной структуры хрящевых колец трахеи и ридов в поте реакция у больных муковисцидозом
крупных бронхов либо аналогичного приобретенно положительная.
го состояния мембранозная часть трахеи и крупных • Бронхиальная астма и хронический об
бронхов расслаблена. При форсированном дыхании, структивный бронхит.
кашле, физической нагрузке повышается внутригруд- Основные дифференциально-диагностические
ное и одновременно снижается внутритрахеальное критерии:
давление. Слабая перепончатая часть трахеи или - этиологические факторы бронхиальной аст
крупных бронхов западает в просвет, сближаются пе мы - аллергия, псевдоаллергия, непереносимость ас
репончатая и хрящевая части. В случаях тяжелого пирина;
поражения просвет трахеи и крупных бронхов пол - этиологические факторы хронического брон
ностью закрывается, при более легком течении зак хита - репелленты окружающей среды и жилища;
рытие не полное. - кашель при бронхиальной астме приступооб
В клинике болезни выделены три ведущих симп- разный, при хроническом бронхите - постоянный;
тома: «лающий», «блеющий» кашель, одышка с зат- - одышка при бронхиальной астме приступооб
рудненным выдохом (экспираторная), приступы уду- разная, экспираторная, при хроническом бронхите -
шья. Кашель чаще сухой, однако при сопутствующих постоянная, усиливается при физической нагрузке;
легочных заболеваниях может сопровождаться вы- - суточная динамика ОФВ1 при бронхиальной
делением мокроты. Приступы удушья («перехваты астме = 15-30%, при хроническом бронхите <10%;
дыхания») возникают чаще при физической нагруз-- - бронхиальная обструкция при бронхиальной
ке. Глубокое и частое дыхание при нагрузке создает астме легко поддается обратному развитию, при хро
условия для возникновения экспираторного стеноза. ническом бронхите ее трудно восстановить;
Нередки и ночные приступы вследствие умень- - ночные приступы удушья характерны для
Бронхиальная астма 85
бронхиальной астмы, не типичны для хронического Синдром дыхательных расстройств при невро-
бронхита; зах, нейроциркуляторной дистонии (так называемая
- длительность болезни не адекватна тяжести невротическая астма). Во время приступа больные
бронхиальной астмы, адекватна тяжести хроничес часто дышат. По передней поверхности грудной клет-
кого бронхита; ки могут выслушиваться рассеянные сухие хрипы.
- эозинофилия мокроты встречается при брон В исходе «приступа» отходит «светлая, жидкая мок-
хиальной астме, ее не бывает при хроническом брон рота» - фактически больные сплевывают слюну. Вен-
хите. тилометрические показатели не меняются.
Амбулаторная
кардиология
Сердечная недостаточность......................................................................106
Аритмии и блокады сердца........................................................................118
Гипертоническая болезнь...........................................................................137
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)........................................................159
ИБС: первичная остановка кровообращения........................................161
ИБС: стенокардия...................................................................................164
ИБС: инфаркт миокарда.........................................................................184
Тромбоэмболия легочной артерии............................................................197
Болезни мышцы сердца.............................................................................201
Миокардиты.............................................................................................201
Кардиомиопатии......................................................................................207
Ревматизм (ревматическая лихорадка)....................................................215
Инфекционный эндокардит........................................................................219
Приобретенные клапанные пороки сердца...............................................228
Митральные пороки сердца...................................................................228
Аортальные пороки сердца....................................................................234
Раннее активное выявление болезней
сердечно-сосудистой системы...............................................................240
106 Амбулаторная кардиология
Сердечная
недостаточность
Определение. Сердечная недостаточность - со- терстиций к отеку легких не ведет, поскольку избы-
стояние, при котором система кровообращения не точная жидкость тут же оттекает по лимфатическим
способна доставлять органам и тканям артериальную сосудам.
кровь в количестве, адекватном метаболическому Для возникновения отека легких необходимы сле-
запросу. дующие факторы:
Статистика. Сердечная недостаточность состав- • Высокое гидростатическое давление (более
ляет 1-2% всех причин обращений пациентов к вра- 20-30 мм рт. ст.) в капиллярах легких. Такая гемоди-
чу (Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, 1999). Особенно ак- намическая ситуация возможна при острой левоже-
туальна эта проблема для пациентов старших лудочковой недостаточности (инфаркт миокарда, по
возрастных групп. Ведущие причины сердечной не- стинфарктные рубцы, тахиаритмии и др.), митраль
достаточности: ишемическая болезнь сердца (42,8%), ном стенозе, больших трансфузиях (переливание
дилатационная кардиомиопатия (38,8%), ревматичес- больших количеств жидкостей в реаниматологичес
кие пороки сердца (18,4%) [Ю.Н. Беленков, 1999]. кой, хирургической практике, у беременных).
• Низкое, менее 15 мм рт. ст., онкотическое дав
Острая левожелудочковая недостаточность ление плазмы. Эта более редкая причина отека лег
-интерстициальный и альвеолярный отек ких обусловлена гипопротеинемией после кровопо-
легких. Некардиогенный отек легких. терь, при алиментарной дистрофии, печеночнокле-
Отек легких кардиогенный и некардиогенный точной недостаточности.
рассматриваются как непосредственная причина • Высокая проницаемость альвеолярно-капил
смерти у каждого четвертого умершего. лярных мембран при инфекционно-токсическом, ана
Патогенез. У здорового человека гидростатичес- филактическом, ферментативном (панкреатическом)
кое давление в легочных капиллярах составляет 7-9 шоке, химической и термической травме легких,
мм рт. ст., оно несколько превышает таковое в ин- «нейрогенном» отеке легких при инсультах, тяжелой
терстиции. Жидкость удерживается в капиллярах черепно-мозговой травме.
благодаря ее вязкостным свойствам, достаточно вы- • Отрицательное (менее 20 мм рт. ст.) внутри-
соким цифрам онкотического давления. Альвеоляр- альвеолярное давление при тяжелой обструкции вер
но-капиллярные мембраны полупроницаемы; мини- хних дыхательных путей у пациентов с подсвязоч-
мальный ток жидкости из легочных капилляров в ин- ным ларингитом, асфиксией инородных тел трахеи;
Сердечная недостаточность 107
при утоплении; чрезмерно активный режим искус- Альвеолярный отек легких характеризуется при-
ственной вентиляции легких. соединением к описанной симптоматике влажных
При возникновении отека легких начинает «ра- хрипов начиная от корней легких (межлопаточные
ботать» самоподдерживающий танатогенный пороч- пространства), затем по всем легочным полям. Ды-
ный круг: хание становится клокочущим, иногда слышится на
расстоянии. С кашлем выделяется пенистая белова-
то-розовая мокрота. При аускультации сердца - га-
лопоподобные ритмы. Тахикардия.
Рентгенологически при интерстициальном оте-
ке легочный рисунок представляется нечетким, «сма-
занным». В прикорневых отделах понижение про-
зрачности, расширение междолевых перегородок. В
базаль но-латеральных отделах и прикорневых зонах
линии Керли, перибронхиальные и периваскулярные
тени вследствие накопления транссудата в межуточ-
ной ткани.
Альвеолярный отек легких с позиции рентгенов-
ского метода имеет несколько форм: центральную (с
симметричным гомогенным затемнением высокой
Многообразие причин отека легких позволяет счи- интенсивности в центральных отделах легочных по-
тать его типовым патологическим процессом. Со- лей); диффузную (с тенями разной интенсивности);
временная наука так и не ответила на вопрос А. Соп- фокусную (с ограниченными или сливными затем-
heim: является ли отек легких причиной смерти, или нениями округлой формы, захватывающими несколь-
же отек легких возникает потому, что пациенту при- ко сегментов или долю легкого).
шло время умереть (т.е. пациент «умирает через ме- Течение отека легких может быть острым (до
ханизм отека легких»). 4 ч) при инфаркте миокарда, митральном стенозе, ана-
филактическом шоке, мозговом инсульте; подострым
Кардиогенный отек легких (4-12 ч) - при инфаркте миокарда, приобретенных и
Острая левожел уд очковая недостаточность - кар- врожденных пороках сердца, пневмонии; затяжным
диогенный интерстициальный и альвеолярный отек (свыше 12 ч) - у пациентов с болезнями миокарда, по-
легких - возникает при инфаркте миокарда, постин- стинфарктным кардиосклерозом, мерцательной арит-
фарктном кардиосклерозе, кардиомиопатиях, приоб- мией.
ретенных и врожденных пороках сердца. Вероят- В структуре клинического диагноза отек легких
ность острой левожелудочковой недостаточности кардиогенный и некардиогенный всегда выносится
резко возрастает при тах и систолических пароксиз- в рубрику «осложнения основного заболевания».
мальных аритмиях, гипертензивных кризах. • ИБС; Трансмуральный переднеперегородоч-
Левый желудочек утрачивает способность «пе- ный инфаркт миокарда (дата, час).
рекачивать» всю поступающую в него кровь во вре- Осложнение. Кардиогенный альвеолярный отек
мя диастолы, отсюда повышение конечного диасто- легких, острое течение (дата, час).
лического давления в левом желудочке, гидростати- • Ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный мит
ческого давления в легочных венах, затем в капил- ральный порок с преобладанием стеноза левого ат-
лярах и артериях. Вследствие резкого нарастания риовентрикулярного отверстия. Мерцательная арит
гидростатического давления в легочных капиллярах мия, тахисистолическая форма. Хроническая сердеч
транссудация жидкости в интерстиций увеличивает- ная недостаточность 3 ф. кл. (Н 2 А).
ся, резорбтивные механизмы становятся несостоя- Осложнение. Интерстициальный отек легких,
тельными. Интерстициальный отек легких перерас- затяжное течение (дата, час).
тает в альвеолярный. Если порочный круг отека лег-
ких (см. выше) не удается разорвать, наступает ле- Неотложная помощь.
тальный исход. Универсальные методы жизнеобеспечения:
Клиника, диагностика. Интерстициальный - успокоить пациента;
отек легких имеет клинический эквивалент в виде па- - если артериальное давление повышено или
роксизма смешанной одышки («сердечной астмы»). нормальное - придать пациенту полусидячее поло
Положение больного вынужденное, полусидячее. Ак- жение;
роцианоз. Тахипноэ, тахикардия. В легких дыхание - ингаляция увлажненного кислорода через но
ослабленное или жесткое, рассеянные сухие хрипы. совые канюли. Маска менее приемлема, т.к. в состо
У пациентов с хронической сердечной недостаточно- янии удушья она плохо переносится;
стью под лопатками могут выслушиваться незвучные - пеногасители: ингаляция 30% водного раство
мелко пузырчатые влажные хрипы. ра этилового спирта или 2-3 мл 10% спиртового ра
створа антифомсилана. В тяжелых случаях эндотра-
108 Амбулаторная кардиология
хеальное введение 2-4 мл 96% раствора этилового легких при низких цифрах АД. Положение пациента
спирта; лежа. Допамин внутривенно капельно: используют-
- увеличение сопротивления дыханию - выдох ся ампулы, содержащие 5 мл 0,5% раствора (25 мг
через трубку, опущенную в банку с водой; сухого вещества) или 5 мл 4% раствора (200 мг су-
- устранение гиперкатехоламинемии путем вве хого вещества). На 400 мл 5% глюкозы добавляют
дения в вену дроперидола или реланиума, или нар 200 мг допамина, начальная скорость введения 2-10
котических анальгетиков. кап ./мин.
Дифференцированные мероприятия: Альтернативный вариант - введение добутами-
• При токсическом отеке легких (ингаляция на. Добутамин выпускается во флаконах по 20 мл и
фосгена, озона, окиси азота, окиси кадмия, монохлор- ампулах по 5 мл, содержащих 250 мг сухого вещест-
метана и др.; эндотоксикоз при сепсисе, перитоните, ва. Содержимое флакона или ампулы разводится в
менингококковой и неклостридиальной анаэробной 400 мл 5% глюкозы. Введение капельное, начальная
инфекции, панкреатите, хантавирусном легочном скорость введения 5-10 кап ./мин. Если требуется дли-
синдроме, тяжелых аллергозах, вдыхании токсичес тельное введение добутамина или допамина, допол-
ких аэрозолей и дымов при пожаре) на догоспиталь нительно вводится норадреналин (на 400 мл жидко-
ном этапе вводится преднизолон в вену болюсом по сти 1 мл 0,1% раствора препарата).
90-120 мг, до 1,2-2 г/сут. При ингаляционных пора Если удается повысить АД, вводятся лазикс, нит-
жениях - бекотид или другой ингаляционный глюко- роглицерин.
кортико стероид по 4 вдоха через каждые 10 мин до
полного опорожнения ингалятора, рассчитанного на Конкретные клинические ситуации
200-250 доз (В. Алексеев, В. Яковлев, 1996).
Для создания избыточного градиента с целью на- • При инфаркте миокарда необходимо хорошее
правления тока жидкости из интерстиция в сосудис- обезболивание (фентанил 0,005% 1-2 мл
тое русло необходимо повысить онкотическое дав- струйно в вену в сочетании с 2-4 мл 0,25%
ление плазмы. В вену вводятся 10-20% раствор аль- раствора дроперидола). Если позволяют циф
бумина до 200-400 мл/сут. Немедленный вызов реа- ры АД, капельно в вену вводится изокет (каж
нимационной бригады Скорой помощи. Интубация, дая ампула содержит 10 мг сухого вещества в
искусственная вентиляция легких позволяют спасти 10 мл изотонического раствора хлорида нат
даже больных с хантавирусным легочным синдро- рия). На 500 мл инфузируемого раствора до
мом (О.А. Алексеев, В.И. Рощупкин, 1997). бавляют содержимое 5 ампул, вводят пре
• При кардиогенном отеке легких мероприя парат капельно в вену, начальная скорость
тия определяются цифрами артериального давления 3-7 кап./мин с последующим постепенным по
(АД). вышением. Обязателен постоянный контроль
- Если АД повышено, сублингвально повторно АД!
дается нитроглицерин, внутривенно вводится клофе- • При пароксизмальной тахиаритмии - универ
лин 0,25% 1-1,5 мл на изотоническом растворе, ла- сальные противоаритмические препараты (эт-
зикс в дозе 40-80 мг, при необходимости повторно мозин, этацизин, кордарон, новокаинамид, при
морфин или реланиум. В тяжелых случаях - нитро- желудочковой тахикардии - 10-15 мл 1% ра
пруссид натрия 30 мг или нитроглицерин 5-10 мг створа лидокаина, капельно в вену панангин
внутривенно капельно. Натрия нитропруссид (на- 20 мл, 4 ЕД простого инсулина на 250 мл 5%
пипрус, ниприд) 30 мг в 400 мл глюкозы начинают глюкозы). При неэффективности однократно
вводить со скоростью 6 кап ./мин с постепенным уве го введения в вену антиаритмического препа
личением. Обязателен постоянный контроль АД, ко рата - электрическая деполяризация сердца!
торое не должно снижаться до цифр ниже 90/60 мм • При митральном стенозе метод выбора - внут
рт. ст.! Побочными эффектами могут быть (кроме ривенное введение морфина или его аналогов,
гипотонии) рвота, боли в животе, аритмии. Наибо при нормальном или повышенном АД - 0,3-
лее удобная форма нитроглицерина для капельного 0,5-1 мл пентамина или бензогексония, в за
введения в вену - перлинганит - ампулы, содержа висимости от цифр АД. При низких цифрах
щие 10 мл 0,1% раствора нитроглицерина в глюко АД целесообразно ввести в вену 30-90 мг
зе (1 мг в 1 мл). Вводится 0,01% раствор с началь преднизолона.
ной скоростью 25 мкг/мин, что соответствует 1 мл
0,01% раствора за 4 мин. Обязателен постоянный Критерии транспортабельности пациента, пе-
контроль АД! ренесшего отек легких: исчезновение пенистой мок-
- При нормальных цифрах АД: нитроглицерин роты, влажных хрипов над всеми легочными поля-
сублингвально повторно, лазикс внутримышечно или ми, отсутствие повторного приступа удушья в гори-
внутривенно в дозе 40-80 мг, реланиум или морфин зонтальном положении больного, стабилизация чис-
в вену. В тяжелых случаях - нитроглицерин внутри ла дыханий 22-26 в 1 мин. В ходе транспортировки
венно капельно. -ингаляция кислорода.
- Самая тяжелая клиническая ситуация - отек
Сердечная недостаточность 109
Хроническая сердечная недостаточность Основной «пусковой момент» сердечной недо-
статочности - уменьшение систолического объема
Патогенез. Базовые понятия: (эквивалент - фракция выброса левого желудочка),
• Преднагрузка. Это степень диастолического нарастание конечного диастолического давления в
заполнения левого желудочка, определяющаяся ве левом желудочке (КДДЛЖ). Дальнейшие события
нозным возвратом крови к сердцу, давлением в ма иллюстрируют схемы 6 и 7.
лом круге кровообращения. Наиболее адекватно уро Видно, что «запуск» нейрогуморального модуля
вень преднагрузки отражает конечное диастоличес- начинается с увеличения давления в левом предсер-
кое давление в легочной артерии (КДДЛА). дии и в легочных венах. Стимуляция барорецепто-
• Постнагрузка - систолическое напряжение ров приводит к раздражению вазомоторного центра,
миокарда, необходимое для изгнания крови. Прак выбросу катехоламинов. Уменьшение почечного кро-
тически о постнагрузке судят по уровню внутриаор- вотока - причина увеличения рениновой секреции.
тального давления, общего периферического сопро Ангиотензин-2 вызывает вазоконстрикцию, усиление
тивления. секреции альдостерона, гиперсимпатикотонию. Ги-
• Закон Франка-Старлинга: увеличение диа перальдостеронизм - причина задержки Na° и уве-
столического растяжения волокон миокарда (эквива личения объема циркулирующей крови. Компенса-
лент - конечное диастолическое давление в полости торные факторы (см. схему 6) оказываются бессиль-
левого желудочка - КДДЛЖ) до определенного мо ными перед ренин-ангиотензин-альдостероновой
мента сопровождается усилением его сократимости, (РАА) активностью. Увеличение пост- и преднагруз-
нарастанием сердечного выброса (восходящее коле ки способствует уменьшению систолического выб-
но кривой). При дальнейшем растяжении сердца в роса. Так запускается порочный круг сердечной не-
диастолу выброс остается тем же (не возрастает) - достаточности.
плато кривой; если растяжение в диастолу еще бо Исходя из ведущего патогенетического механиз-
лее увеличивается, превысив 150% исходной длины ма, Н.М. Мухарлямов различал:
мышечных волокон, то сердечный выброс уменьша • сердечную недостаточность вследствие пере-
ется (нисходящее колено кривой). При сердечной не грузки объемом (диастолическая перегрузка левого
достаточности сердце работает в режиме «плато» или желудочка) при аортальной и митральной недоста-
«нисходящее колено» кривой Франка-Старлинга. точности, дефектах перегородок сердца, открытом
артериальном протоке;
110
Амбулаторная кардиология
• вследствие перегрузки сопротивлением (ги-
пертензия большого или малого круга, стенозы аор
ты, легочной артерии);
• первично миокардиальную форму при дила-
тационной кардиомиопатии, миокардите, инфаркте
миокарда, постинфарктном кардиосклерозе;
• сердечную недостаточность вследствие нару
шения наполнения желудочков при гипертрофичес
кой кардиомиопатии, «гипертоническом сердце» с
выраженной его гипертрофией без дилатации, пери-
кардиальном митральном стенозе;
• состояния с высоким сердечным выбросом,
когда тканям требуется большее количество кисло
рода, чем реально доставляемое. Такая ситуация воз
можна при тиреотоксикозе, тяжелой анемии, ожире
нии.
Клиника, классификация. Ведущие симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности:
одышка, тахикардия, слабость; правожелудочковой недостаточности - набухание шейных вен, увеличение
печени, отеки нижних конечностей.
Возможности дополнительных методов:
• ЭКГ покоя уточняет наличие или отсутствие
постинфарктных рубцов, «диффузных» изменений,
тахикардии, аритмий и блокад сердца;
• рентгенологическое исследование информи
рует о размерах камер сердца, помогает уточнить ха
рактер клапанного или врожденного порока, нали
чие и выраженность застоя в малом круге кровооб
ращения;
• эхо кардиографический метод дает информа
цию о толщине миокарда предсердий и желудочков,
основных параметрах нарушения сократительной
функции миокарда. Наиболее важный параметр -
фракция выброса левого желудочка, которая в норме составляет 65-80%.
В основу классификации хронической сердечной недостаточности положена переносимость пациентом
физических нагрузок.