¿ES NECESARIO UN CAMBIO SUSTANCIAL EN LA

METODOLOGÍA PERICIAL ACTUAL?

UNA PROPUESTA BASADA EN LA EVIDENCIA.
Dr. Guido Berro.
Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina. Profesor Director del Departamento de Medicina
Legal. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Director de Departamento de Medicina
Forense del Instituto Técnico Forense. Poder Judicial. Integrante de la Comisión de Ética de la
Investigación Científica. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Integrarte de la Comisión
multidisciplinaria para la incorporación de la Bioética en la carrera de Doctor en Medicina. Facultad de
Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

Dr. Oscar Cluzet.

Profesor Agregado del Departamento de Emergencia del Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina.
Universidad de la República. Uruguay. Presidente del Tribunal de Ética de la Federación Médica del
Interior (FEMI). Integrante de la Comisión de Ética y Conducta Universitaria. Facultad de Medicina.
Montevideo. Uruguay.

“Los jueces deciden según se les informa” (Ambrosio Paré)

Introducción.

Antecedentes históricos.
Ya en la parte procesal de Constitutio Criminalis Carolina (comúnmente denominado
como CCC ó “La Carolina”) el Código de aplicación más longeva (vigente de 1532 a
1870), sobre las pruebas e indicios se establecía que los jueces, ante dudas, tenían
obligación de pedir opinión a “sabios”o a la Facultad más próxima. Se erigía así como
relevante en los fallos judiciales a las peritaciones médico-forenses, bien que acotadas
inicialmente en su aplicación a los casos dudosos.
Posteriormente y en la evolución histórica “la necesidad de regular racionalmente los
procedimientos jurídicos, promovieron la aparición de las primeras codificaciones de
procedimientos, y desde entonces el peritaje médico quedó estipulado como exigencia
legal”. (1)

La Pericia como prueba.

Realizar una propuesta de modificación de la sistemática pericial es abordar un
problema situado en el núcleo de la propia Medicina Legal. La pericia es una modalidad
de prueba, entendiendo a esta última como la actividad jurídica regulada que tiende a la
obtención de la verdad respecto de los hechos que integran el objeto del proceso. La
prueba pericial, científica y calificada, debe considerarse de valor prácticamente
decisorio. En sí misma, la pericia es un trabajo científico inmerso en ética y realizado
con un método que el tiempo ha ido consolidando. En definitiva, la entendemos de una
importancia tal como para erigirse en el acto médicolegal por excelencia. Decía Tourdes
(2)
“La Medicina Legal es el arte de hacer informes”.

Fundamentación doctrinaria de la Propuesta.

Existe frecuente insatisfacción actual con respecto a la precisión y confiabilidad de
algunos, demasiados, dictámenes periciales. Fundamentalmente se verifica esta
insatisfacción en el área de las peritaciones por presunta mala praxis profesional o
responsabilidad médica, derivada tanto de la complejidad inherente al desarrollo de la
medicina actual, que torna crítica la condición de experto en determinada área, así como

1
a la progresiva judicialización del ejercicio médico, que multiplica la demanda de este
recurso. Al mismo tiempo, el Médico Legista en su función pericial puede no abarcar
con solvencia las diversas ramas del saber médico. En efecto, por una parte resulta
difícil mantener que es siempre posible actuar con un nivel de profesionalismo
suficiente para dotar al dictamen respectivo de una solidez incontrovertible. Esta solidez
debe ser tal que sustente el carácter prácticamente vinculante que tradicionalmente ha
tenido aquel dictamen para el juez de la causa. El desafío entonces consiste, en cada
instancia, el lograr compatibilizar la solidez de la pericia, con la plena incorporación del
avasallador desarrollo del conocimiento médico. Pero aceptar este último en todas sus
consecuencias significaría cuestionar las propias bases sobre las cuales tradicionalmente
se ha asentado la pericia y, por ende, debilitar ó desechar el valor cuasi vinculante ya
aludido. Asimismo y de entrada debe desterrarse la posibilidad de dotar al Médico
Legista de un aumento de su capacitación en las más diversas disciplinas: tal pretensión
debe descartarse por su notoria futilidad ó imposibilidad de realización. Por otro lado
hemos verificado que, en la práctica real, la pericia realizada por las máximas autoridad
académicas de la especialidad en cuestión en sustitución absoluta de la del médico
legista, nos pone frecuentemente ante el riesgo de los extremos. Es decir, para
fundamentar el dictamen se utiliza ó bien, una vara de medida y exigencia extrema
respecto del como debió actuar el colega en cuestión o, por el contrario, el de una
complicidad apenas disimulada, que se expresa frecuentemente en ambiguas
conclusiones. Esta ocasional pérdida de equilibrio posiblemente sea consecuencia de la
ausencia del aporte de la visión holística del médico legista, que incorpora plenamente
la vertiente jurídica del problema. Por último, la multiplicación del recurso de las Juntas
Médicas de integración multidisciplinaria, coordinadas por el Médico Legista, si bien
legítimas en sí mismas, si se convirtieran en preceptivas, enlentecerían sensiblemente la
producción de las pericias en relación a la intensa dinámica judicial hoy imperante.
Todo lo precedente ha desembocado en diversos cuestionamientos al mencionado
dictamen pericial, con la consiguiente potencial afectación del prestigio profesional de
los peritos, aunado a la sensación de perplejidad del público ante la frecuente
imprecisión y hasta impredecibilidad de los resultados.

Al mismo tiempo y desde los comienzos de la década de los 80, se ha ido afirmando la
Medicina Basada en la Evidencia (MBE), entendiendo ya tradicionalmente por tal a una
disciplina intelectual de ejercicio de la Medicina que aspira a la utilización explícita,
racional y juiciosa de la mejor evidencia disponible aplicada al proceso de toma de
decisiones. Concebida inicialmente como metodología de valoración crítica de las
publicaciones científicas, se proyecta posteriormente en el área docente y de
investigación médica (3) (4). Actualmente, el cuerpo doctrinario resultante se halla
consolidado en extensos registros, ampliamente conocidos, tales como la Colaboración
Cochrane, de muy accesible consulta.

El Departamento de Emergencia del Hospital Universitario de Uruguay ha comenzado a

estructurar el proceso de Enseñanza – Aprendizaje basado en la convergencia de dos
paradigmas: el Aprendizaje Basado en Problemas (ABP) en lo referente al método y la
MBE en lo referente al contenido (5). Ha llevado tal convergencia a su aplicación en la
docencia directa, incluso adaptada a condiciones de masificación y a la práctica clínica
cotidiana, en instancias de discusión grupal sobre la resolución de los problemas
cotidianos. Entendemos que la mencionada convergencia habrá de producir un cambio
cualitativo en la formación médica y, en definitiva, en el propio proceso de Desarrollo
Profesional Médico Continuo. Como lo que se pretende es aprender a aprender, en este

2
punto lo que se debe trasmitir es una destreza ó entrenamiento en la búsqueda relevante
de la mejor evidencia disponible. El hecho de que esta búsqueda se realice con
instrumentos informáticos, la vuelve sumamente manejable por las generaciones
jóvenes al mismo tiempo que potencia al máximo su accesibilidad. El mencionado
entrenamiento de búsqueda comienza en el pregrado, a nivel de la preparación del
Internado Obligatorio pero incluye también, como lo revela otra comunicación de
nuestro grupo de trabajo a este Congreso (6) a la propia formación del estudiante y el
médico en la disciplina de Medicina Legal. Al jerarquizar el desempeño del recurso
humano en el ámbito de alto riesgo de la Emergencia, buscando incrementar la práctica
de una conducta segura es que se produce naturalmente en nuestra Facultad el encuentro
de intención formativa, entre los dos Departamentos de la misma vinculados a esta
situación: el de Medicina Legal y el de Emergencia.

Y aquí se revela la superación, por lo menos doctrinaria, de aquella encrucijada en la

que se halla objetivamente ubicada actualmente la disciplina. En efecto, no hay que
fatigar la formación del Médico Legista con una recorrida por la ciencia médica tan
superficial en sus posibilidades de abarcamiento como estéril en relación a la
consecución de sus objetivos. Ni tampoco debe continuar sustituyéndose la ausencia de
formación específica por una rápida lectura de un manual de referencia, habitualmente
obsoleto antes de empezar a recorrer sus páginas. Asimismo, debe evitarse validar de
manera pasiva a la opinión del especialista, frecuentemente cargada de subjetivismo e
impresiones personales. De lo que se trata ahora es de insertar a la MBE en la realidad
pericial a través de dos procesos concurrentes y complementarios: el primero, la
incorporación sistemática de la búsqueda de la mejor evidencia disponible como
sustento obligado de aquel dictamen pericial. Pero además y simultáneamente, se estaría
priorizando en la formación del Médico Legista, el adecuado entrenamiento para poder
instrumentar la búsqueda necesaria. No habrá entonces que saber mucho sobre todo sino
que lo prioritario será identificar el objeto de la pericia, a continuación poder realizar las
preguntas relevantes (PR) del caso y luego tratar de contestarlas de acuerdo a las
directivas de la MBE.

El avance doctrinario más significativo a este respecto ya se ha producido: en los EEUU

se acepta actualmente que el juicio se debe centrar no en la opinión de los peritos, o en
su prestigio científico o profesional, sino en la adecuación entre los hechos en los que se
basan sus opiniones y la mejor evidencia actual. Así se han desarrollado criterios
(denominados “criterios Daubert” por el caso específico que les dio origen) para
aceptación de la MBE en los tribunales norteamericanos (7).

¿Cómo entendemos nosotros que se debe producir la incorporación de la búsqueda de la

mejor evidencia disponible como sustento obligado del dictamen pericial? Para
responder esta pregunta debemos analizar previamente la estructura actual del objeto
que se pretende modificar, esto es, del propio examen pericial.
Admitimos que dicha estructura actual del examen pericial reconoce aproximadamente
los siguientes capítulos ó etapas:

Proemio o Preámbulo: constan en el a quien va dirigido, datos y cargos de quien lo

escribe y en qué autos.

Conmemorativos o Antecedentes de autos de interés médicolegal: se consignan los

elementos documentales como la historia clínica, certificados, declaraciones, etc.

3
Estudio medicolegal o Hallazgos médicolegales (también conocido como protocolo):
examen pericial, croquis, fotos, hallazgos, descripciones, paraclínica, pruebas
experimentales, etc.

Consideraciones medicolegales o discusión medicolegal: discusión científica,

fundamentos, respaldo científico, hipótesis.

Conclusiones: expresan el resultado de las consideraciones precedentes, contestan el

objeto de pericia (la totalidad de las preguntas) y el grado de certeza de las respuestas.

La inserción de la metodología de MBE propuesta se produciría entonces naturalmente

en las dos últimas partes. En efecto y en primer término, en las consideraciones
médicolegales y luego de identificados los problemas específicos planteados por el caso,
serían seleccionadas las PR, las cuales orientarían el proceso de búsqueda de la mejor
evidencia disponible.

Luego, en la etapa de formulación de conclusiones, sería examinada la adecuación del

cuerpo de evidencia obtenido al caso sujeto a análisis, a efectos de resolver el nivel de
relevancia obtenido por la aplicación de la MBE.

Como consecuencia de la aplicación de lo precedente, el método pericial, la verdadera

Lex Artis Pericial quedaría científicamente definida, no por su vínculo con la autoridad
sino por su origen en la mejor evidencia disponible. Retendría, como ha ocurrido
siempre, su carácter cambiante y abierto, en relación a la incorporación permanente que
le condicione el incesante avance del conocimiento médico y la práctica medicolegal.
Mantendría asimismo su valor instrumental en cuanto a erigirse en el patrón oro de
medición de la conducta profesional (8). Este despegue de la Lex Artis Pericial en
relación a la autoridad no hace otra cosa que enfocar la atención sobre el propio proceso
de producción de la pericia, redireccionamiento hoy día muy deseable y absolutamente
necesario. Por lo tanto, la introducción de los criterios de valoración de calidad del
documento pericial desde el punto de vista técnico y por ende judicial, se convierte de
aquí en más en una necesidad epistemológica.

No existe nada en nuestra propuesta que ignore ó pretenda sustituir el sano juicio del
perito, ni su formación y criterio medicolegal que le permite comprender la
circunstancia legal en juego, conocer la normativa que hipotéticamente se aplique y
elaborar un dictamen útil al juez. Y todo ello sin ignorar tampoco lo relativo a la
caracterización de la conducta médica involucrada. En efecto, el examen deontológico y
ético del caso no es intrínsecamente reductible al análisis por evidencias. Después de
todo, muy mal estarían las cosas si, frente a una negligencia u omisión notorias, debiera
recurrirse a la metodología de evidencia para caracterizarla. Queremos jerarquizar este
punto, aún cuando pueda parecer innecesario su destaque, para subrayar el aspecto
estrictamente acotado a lo científico y técnico que la propuesta supone, sin pretender, en
modo alguno, incursionar en áreas donde resultan plenamente válidos otros
instrumentos. Ni tampoco pretende reducir la ciencia pericial a una técnica de análisis y
búsqueda bibliográfica especializada, que haga que cualquier profesional entrenado en
dicha búsqueda, aunque carente de formación pericial, sustituya el juicio maduro y
ponderado de un perito de experiencia. En realidad, se aspira a dotar a la actividad de

4
este último de una herramienta científica que hoy puede aparecer simplemente como
novedosa pero que, en breve tiempo, apunta a su transformación en ortodoxia.

Asimismo, tampoco se incursiona en la ética del propio proceso de peritación, regulada

por normas de tradición consolidadas, bien que, como toda actividad humana,
seguramente expuesta a la posibilidad de desviaciones múltiples. En particular, se
necesita limitar el fenómeno, indiscutiblemente cuestionable si bien minoritario, en la
que determinados peritos “a cambio de unos honorarios defienden cualquier opinión o
práctica como científica. Estos peritos distorsionan el juicio de los jurados y minan la
credibilidad en el poder judicial”.(7) (En relación al original citado el cambio de los
tiempos verbales subrayados es de nuestra autoría) Lo que se incorpora como valor
agregado en la deseable búsqueda de la mejor conducta profesional es un rigor
metodológico que habrá de contribuir también de manera sustancial en cuanto a evitar o,
por lo menos, inhibir aquellas eventuales violaciones de las normas establecidas, apenas
se logre extender y exigir su práctica y aceptación.

Objetivo. Lo básico de nuestra propuesta consiste entonces en comenzar a instrumentar

la pericia médico – legal de manera tal que la fundamentación registre, en el
correspondiente protocolo, tres instancias diferentes y claramente diferenciadas:
• Identificación de los problemas que el caso plantea.
• Realización de las PR atinentes a aquellos problemas.
• Resolución de las PR mediante la metodología de MBE.

Estas diferentes y sucesivas instancias se proponen a los efectos de que la pericia tenga
una fundamentación científica sólida que se proyecte más allá de la opinión fundada en
la sana critica y experiencia del perito eventualmente convocado, en definitiva ella
misma ubicada en un nivel bajo de evidencia. En el cuadro 1, se expone una
clasificación ya clásica de nivel de evidencias y recomendaciones derivadas (9).

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A lo precedente resulta imprescindible agregar una cuarta condición: que las respuestas
obtenidas en este proceso de búsqueda le sean en verdad aplicables al caso. Para ello y
en primer término, deberá efectuarse un análisis de los trabajos elegidos en función de
los criterios de validación, reproducibilidad y relevancia.
Validación: grado en que el estudio refleja la “verdad” del problema planteado. El
patrón oro es el estudio randomizado doble ciego. La validación externa se reduce si la
población de estudio difiere de la real. La validación interna desciende si no hay
asignación randómica, existen problemas de estudio ciego y se usan controles
históricos.
Reproducibilidad: posibilidad de alcanzar iguales resultados en iguales condiciones por
un grupo diferente de investigadores. La reproducibilidad desciende si el tamaño
muestral es pequeño, sus objetivos se hallan mal definidos y los criterios no se
encuentran sólidamente establecidos.
Relevancia: grado en el cual el problema clínico analizado es solucionado por el trabajo
considerado. Un trabajo pierde relevancia si el punto de referencia se aparta de aquel
clínicamente definido como importante.

Por lo tanto, para aplicar la información al caso específico, las conclusiones deben
valorarse atendiendo al problema planteado, el proceso de búsqueda de evidencia y el
análisis crítico de la evidencia utilizada.

¿Cuál sería la conducta a aconsejar en el caso relativamente frecuente hoy día, de que la
mejor evidencia disponible no sea suficiente para resolver los dilemas planteados? En
tal instancia se aconseja recurrir a la bibliografía de consenso de referencia,
preferentemente surgida de una instancia de convocatoria internacional. Sólo en caso de
inexistencia de este último recurso, se debería continuar utilizando los lineamientos de
la práctica actual, sustentada en reglas de experiencia y similitud casuística.

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En síntesis, proponemos un protocolo de peritación que haga constar los problemas,
preguntas relevantes y respuestas surgidas de la mejor evidencia disponible en la
búsqueda realizada, cuya ruta sería conveniente que se explicitara en el documento
pericial.
Sistematizada así la producción de esta prueba, creemos que, a través y como
consecuencia de la actividad pericial diaria que siguiera estos lineamientos
metodológicos, se gestaría una producción de conocimiento estructurado
científicamente y de alta calidad. Por lo tanto, el material así elaborado se convertiría en
susceptible de ser utilizado en la actividad docente en tanto substrato de los grupos de
trabajo centrados en la actividad de ABP. Vale la pena enfatizar aquí que el aporte más
sustancial proporcionado por ABP en el desarrollo de habilidades para utilizar las
mejores evidencias comienza con la formulación de la pregunta correcta, quizás la
habilidad fundamental más difícil de aprender (10).

Por último y como necesario corolario de lo precedente, deberían instrumentarse los

correspondientes controles de calidad de la nueva estructuración pericial aquí delineada.
Así, entendemos de utilidad los siguientes indicadores básicos:

• Proporción de pericias basadas en evidencia sobre el total de actos periciales.

• Grados de concordancia entre:
o PR definidas por el perito en relación a las efectuadas por la sede
remitente.
o Concordancia entre observadores externos sobre la precisión de las PR
seleccionadas por el perito informante.
o Opinión de expertos en las áreas específicas vinculadas al peritaje objeto
de análisis y referidas a la precisión de los resultados obtenidos.
• Utilidad de las evidencias obtenidas sobre el informe pericial clasificadas en, al
menos tres posibles niveles de contribución:
o Sustancial contribución a la pericia.
o Aporte de valor moderado en, al menos una parte de las PR
seleccionadas.
o Ausencia total de contribución a la sistemática pericial.

Una evaluación de pares, utilizando el índice de concordancia ó indicador kappa, podría

consolidar un sustento más objetivo sobre el valor de este instrumento de peritación, al
objetivar la reproducibilidad del método.

Conclusión. Se fundamenta y explicita una propuesta, aún pendiente de consolidación,

por la cual se postula modificar algunos de los lineamientos del dictamen pericial
médico – legal, actual, dotándolo de un mayor rigor científico, utilizando metodología
de la MBE, a valorar a través de un protocolo específico con intención de aplicación
progresivamente cotidiana y quizás preceptiva de futuro.

Bibliografía de consulta.
1. Soiza Larrosa A: "Historia de la Medicina Legal y los peritajes Médico Forenses en el Uruguay
(1721-1883)". En: sección de Historia de la página Web del Departamento de Medicina Legal
de la Facultad de Medicina. Montevideo. Uruguay. http://www.mednet.org.uy/dml/

7
2. Berro Guido: El médico perito. Editorial. Montevideo, 27 de septiembre de 2002. En:
Editoriales. página Web del Departamento de Medicina Legal de la Facultad de Medicina.
Montevideo. Uruguay. http://www.mednet.org.uy/dml/depto/editorial/setiembre2002.htm

3. Straus SE, Scott Richardson W, Glasziou P, Haynes RB: Medicina basada en la evidencia. Cómo
practicar y enseñar la MBE. Elsevier Imprint, Tercera edición, Madrid. Edición en español. 313
páginas. 2006.

4. Cluzet, O: Capítulo 7: Medicina Basada en la Evidencia en Cirugía. Páginas 89 - 100. En:

“Paciente quirúrgico crítico. ¿Necesitamos una nueva visión crítica?” Relato del 52º Congreso
Uruguayo de Cirugía. Punta del Este, noviembre 2001. Impresora Oriental. Florida. 180 páginas.
Octubre 2002.

5. Cluzet, O, Müller Gras AJ y Liñares N: El proceso de enseñanza aprendizaje en la

Emergentología: Una propuesta. Poster Congreso Argentino de Educación Médica (CAEM)
2006. Bs. As. Fundación Favaloro. 19 al 21 de octubre 2006.

6. Manikowski R, Müller Gras AJ: La docencia de la Medicina Legal en un Departamento de

Emergencia hospitalario. Trabajo libre III Congreso de la Academia Mediterránea de Ciencias
Forenses. V Congreso Latinoamericano de Medicina Legal. Oporto, Portugal junio 2007.

7. Guillén C, Aguinaga I, Guillén F: La medicina basada en la evidencia en el sistema judicial

norteamericano. Anales del sistema sanitario de Navarra. Vol. 21, Nº 3, setiembre – diciembre
1998.

8. Berro Guido: La Lex Artis y los Cuidados Paliativos. En: página Web del Departamento de
Medicina Legal de la Facultad de Medicina. Montevideo. Uruguay.
http://www.mednet.org.uy/dml/

9. McIntyre RC, Pulido EJ, Bensard DD et al: Thirty years of clinical trials in Acute Respiratory
Distress Syndrome. Crit Care Med 2000; 28: 3314-3331.

10. Rodríguez Suárez J, Higuera Ramírez FJ y De Anda Becerril E: “Capítulo 9: Medicina basada en
evidencias y ABP.” En: Educación Médica. Aprendizaje basado en problemas. 174 páginas.
Editorial Médica Panamericana. México. 2002.