Вы находитесь на странице: 1из 4

Диагностика и лечение гнойных процессов в забрюшинной клетчатке

Н.А. БРУКЛИЧ, Е.Г. НЕРСЕСЯН, к.м.н. Л.В. ФЕДАНОВ, Е.С. ЦИТРОНОВ

Diagnostics and treatment of retroperitoneal abscess


N.A. BRUKLICH, E.G. NERSESYAN, L.V. FEDANOV, E.S. CITRONOV

Городская больница скорой медицинской помощи, Воркута

Рассмотрены причины образования абсцессов и флегмон в забрюшинном пространстве у 12 пациентов. Прослежена


роль различных методов лучевой диагностики в распознавании гнойных процессов в забрюшинной клетчатке. Указаны
особенности оперативного лечения забрюшинных гнойников в зависимости от локализации.
Ключевые слова: забрюшинная клетчатка, абсцесс, флегмона, диагностика, лечение.
Etiology of retroperitoneal abscess and flegmona were analyzed in 12 patients. The radiological diagnostic capacities in detec-
tion of septic process in retroperitoneal adipose tissue were explored. Features of surgical treatment, depending on the abscess
localization were described in detail.
Key words: retroperitoneal adipose tissue, abscess, flegmona, diagnostic, treatment.

Введение ми и флегмонами. Мужчин было 6, женщин — 6.


Возрастной и половой состав представлен в табл. 1.
Забрюшинные абсцессы и флегмоны — скопле- Причиной развития забрюшинных гнойников
ния гноя в забрюшинной клетчатке — могут ослож- явились: инфицированный панкреонекроз (абсце-
нять течение различных заболеваний. Подробно дирование парапанкреатита — 2 больных), пиеми-
описанные в непревзойденных «Очерках гнойной ческий отсев при сепсисе (2), гематогенный остео-
хирургии» В.Ф. Войно-Ясенецким [1] забрюшин- миелит поясничных позвонков (1), метастаз рака
ные абсцессы и флегмоны не всегда проявляются шейки матки в лимфоузлы забрюшинной клетчатки
теми симптомами, которые делают диагноз очевид- с распадом (1), остеомиелит головки бедра и гной-
ным. Будучи окруженными большими мышечными ный артрит тазобедренного сустава (2), постинъек-
массивами и костными структурами, они подчас ционная флегмона паховой области (1), параметрит
протекают без ярко выраженных клинических про- (1), закрытая травма живота с нагноением забрю-
явлений. Кроме того, тяжелое общее состояние, об- шинной гематомы (1). У 1 больной, лечившейся и
условленное гнойной интоксикацией, нередко де- умершей в 2004 г., причина забрюшинной флегмо-
лает симптоматику стертой, а сами забрюшинные ны осталась невыясненной, так как тело было вы-
абсцессы трудными для диагностики. Наши наблю- дано без патологоанатомического вскрытия по тре-
дения подтверждают данные, приведенные в руко- бованию родственников. У 6 пациентов гнойные
водствах для врачей «Гнойная хирургия таза» В.К. образования имели признаки флегмоны (обшир-
Гостищева и Л.П. Шалчковой [3] и «Инфекции в хи- ность поражения, отсутствие капсулы, распростра-
рургии» В.К. Гостищева [4], согласно которым ненность по межмышечным и паравазальным ще-
«Большинство острых гнойных процессов в забрю- лям), у 6 других, несмотря на иногда большой объем
шинной клетчатке не имеют ясно очерченных сим- гнойной полости, процесс был хорошо отграничен
птомов, в связи с чем начальный диагноз часто оши- капсулой, т.е. имел признаки абсцесса (табл. 2).
бочен». У 5 пациентов процесс локализовался выше
крыла подвздошной кости (инфицированный пан-
креонекроз был у 2, метастаз рака с распадом — у 1,
Материал и методы
забрюшинная флегмона с невыясненной причи-
С 2004 по 2010 г. в отделении гнойной хирургии ной — у 1 и абсцесс при септикопиемии — также у
ГБСМП Воркуты получали лечение 12 больных в 1). У 7 больных гнойник располагался в полости ма-
возрасте от 29 до 70 лет с забрюшинными абсцесса- лого таза. Двусторонних поражений не было.
Девять из лечившихся имели сопутствующие за-
© Коллектив авторов, 2011 болевания, приводящие к разной степени выражен-
© Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2011
Khirurgiia (Mosk) 2011; 11: 37 e-mail: nickbruklich@rambler.ru

ХИРУРГИЯ 11, 2011 37


Таблица 1. Распределение больных в зависимости от пола и возраста
Возраст, годы Мужчины Женщины Всего
20—35 1 2 3
36—50 5 3 8
51—65 — — —
66 и старше — 1 1

Таблица 2. Причины развития забрюшинных гнойников и их клинические формы


Мужчины Женщины Всего
Причина
абсцессы флегмоны абсцессы флегмоны абсцессы флегмоны
Панкреонекроз (абсцедирование парапанкреатита) 1 1 — — 1 1
Пиемический отсев 1 — 1 — 2 —
Остеомиелит головки бедра 1 1 — — 1 1
Остеомиелит поясничных позвонков — — 1 — 1 —
Метастаз в забрюшинный лимфоузел с распадом — — 1 — 1 —
Постинъекционная флегмона — — — 1 — 1
Параметрит — — — 1 — 1
Закрытая травма живота — 1 — — — 1
Причина неизвестна — — — 1 — 1
Всего 3 3 3 3 6 6

ности иммунодефициту: сахарный диабет типа II Результаты


(2), опиоидная зависимость (3), гепатит С (4), ВИЧ-
инфекция (1), бронхиальная астма (1). При этом у Симптоматика процессов была неотчетливой.
1 больной отмечались опиоидная зависимость, ге- Один больной, у которого в ходе обследования был
патит С и ВИЧ-инфекция; другая страдала опиоид- диагностирован остеомиелит плюсневых костей
ной зависимостью и гепатитом С. культи стопы, осложненный сепсисом с забрюшин-
Микрофлора-возбудитель различалась в зависи- ным абсцессом малого таза, при поступлении предъ-
мости от заболевания—причины. В 2 случаях — при являл жалобы на боли в пояснице на стороне пора-
сепсисе из пиемического отсева (абсцесс) и при жения, лихорадку. Еще одна пациентка с гематоген-
постинъекционной флегмоне паховой области был ным остеомиелитом поясничных позвонков также
высеян золотистый стафилококк. Гнойники, воз- при поступлении жаловалась на боли в пояснице,
никшие вследствие инфицирования участков пан- повышение температуры тела. Пациентка, у кото-
креонекроза, вызывались в одном случае клебсиел- рой причина забрюшинной флегмоны осталась не-
лой (флегмона), в другом — энтерококком (абсцесс). выясненной, при поступлении предъявляла жалобы
Клебсиеллой вызван и забрюшинный тазовый гной- на боли в животе на стороне флегмоны, повышение
ник при закрытой травме живота (флегмона). Пеп- температуры, запоры. Больные с инфицированным
тострептококк был высеян в отделяемом из полости панкреонекрозом жаловались на боли в животе, по-
забрюшинного абсцесса при гематогенном остео- вышение температуры. Пациент с опиоидной зави-
миелите поясничного позвонка. Впрочем, из гноя, симостью, поступивший с диагнозом гнойного ар-
полученного во время операции, микрофлора не трита тазобедренного сустава, у которого в дальней-
была высеяна, положительный посев получен в шем был обнаружен остеомиелит головки правого
дальнейшем в ходе лечения и может быть причислен бедра и абсцесс в малом тазу на стороне заболева-
к внутрибольничной инфекции. Причиной тазового ния, жаловался на боли в суставе при попытке раз-
забюшинного гнойника при параметрите (флегмо- гибания и отведения конечности, повышение тем-
на) также послужил пептострептококк. В 3 случаях: пературы в дебюте заболевания. При поступлении
при распаде метастаза в забрюшинные лимфоузлы с лихорадка отсутствовала у 2 больных, у которых из
последующим разрушением поясничного позвонка, гноя не была высеяна микрофлора: при длительно
длительно леченном антибиотиками остеомиелите леченном антибиотиками остеомиелите головки бе-
головки бедренной кости с содружественным вну- дра и абсцессе в полости малого таза и при распаде
тритазовым абсцессом и в 1 случае пиемического метастаза рака шейки матки. Не было высокой тем-
метастаза (забрюшинного поясничного абсцесса) пературы и у больного с абсцедированием гематомы
результаты посева гноя были отрицательными. При забрюшинного пространства, у которого она не бы-
забрюшинной флегмоне, причина которой осталась ла распознана во время лапаротомии, произведен-
невыясненной, из гноя был высеян протей. ной в другом лечебном учреждении; этот больной

38 ХИРУРГИЯ 11, 2011


был переведен к нам с клинической картиной по- полости малого таза, дренировали только с помо-
слеоперационного перитонита, расхождения опера- щью широких разрезов. У пациента с закрытой трав-
ционной раны и эвентрации тонкой кишки. мой живота и с абсцедированием забрюшинной ге-
Забрюшинные гнойники были диагностиро- матомы последняя вскрылась в брюшную полость
ваны прижизненно у всех 12 пациентов. При этом через тазовую брюшину (в области дугласова карма-
роль методов лучевой диагностики неодинакова: из на) и привела к развитию местного неотграничен-
9 пациентов, у которых проводилась «аппаратная» ного перитонита с расхождением краев раны и эвен-
диагностика, при помощи ультрасонографии (УЗИ) трацией тонкой кишки. При релапаротомии полость
достоверно был диагностирован забрюшинный была дренирована трансперинеально разрезом меж-
гнойник только у 2 и заподозрен у 1. Все гнойники ду прямой кишкой и уретрой, а также традиционно
локализовались выше гребней подвздошных костей: с помощью разреза Пирогова. Для дренирования
в одном из случаев абсцедирования парапанкреа- были использованы перфорированные трубки, вы-
тита и при септическом метастазе. Забрюшинный веденные через отдельные проколы рядом с ранами,
абсцесс был заподозрен в случае распада метастаза через которые в дальнейшем проводилось проточ-
рака шейки матки в лимфоузлы забрюшинной клет- ное промывание. Тазовая брюшина и кожные раны
чатки. При обследовании больного с остеомиелитом были ушиты. Пациентка с параметритом была пере-
головки бедра и тазовым забрюшинным гнойником ведена с клинической картиной абдоминального
при УЗИ было обращено внимание на отечность сепсиса из гинекологического отделения после ла-
и неровность контуров подвздошно-поясничной паротомии по поводу пельвиоперитонита, ослож-
мышцы на стороне поражения. Во втором наблю- нившего течение гнойного воспаления придатков.
дении абсцедирования парапанкреатита при УЗИ Во время релапаротомии после ампутации матки в
была диагностирована парапанкреатическая псев- малом тазу кнаружи от сигмовидной кишки был об-
докиста в области хвоста поджелудочной железы. наружен гнойник, распространявшийся по ходу
Распространенность забрюшинной флегмоны по круглой связки матки до большой половой губы.
паракольной клетчатке до стенок таза была опреде- Париетальная брюшина была ушита, полость гной-
лена при компьютерной томографии. Забрюшинная ника вскрыта разрезом Пирогова и дренирована
флегмона у больной 70 лет с сахарным диабетом так- двухпросветной перфорированной трубкой с целью
же не была диагностирована при УЗИ. Эта больная проточного промывания. Встречный разрез произ-
была оперирована с подозрением на злокачествен- веден от половой губы к паху. Проточное промыва-
ную забрюшинную опухоль. При компьютерной ние применяли после 2004 г. во всех наблюдениях
томографии, произведенной в послеоперационном при обнаружении забрюшинных гнойников. Для
периоде, было диагностировано жидкостное об- дренирования полостей чаще использовали либо
разование в забрюшинной клетчатке. С помощью две перфорированные трубки, установленные в
рентгеновской компьютерной томографии забрю- верхнем и нижнем полюсах, либо толстую перфори-
шинные гнойники были диагностированы в 7 на- рованную трубку, сложенную пополам и сшитую.
блюдениях. Все гнойные процессы в малом тазу Реже использовали для дренирования одну перфо-
были диагностированы только с помощью компью- рированную трубку, оба конца которой выводили
терной томографии, исключая пациентов с закры- через контрапертуры. Для дренирования флегмоны
той травмой живота и с параметритом, у которых малого таза у пациента с остеомиелитом головки бе-
они были выявлены в ходе релапаротомии, а также дренной кости и параартикулярной флегмоной бе-
при постинъекционной флегмоне паховой области. дра из-за массивного кровотечения из раны, оста-
В одном случае у больной с остеомиелитом головки новленного тампонадой, промывная система была
бедра был получен ложноположительный результат: установлена через день.
абсцесса в малом тазу не оказалось. Малое число Иные методики (пассивное дренирование) при-
наблюдений не позволяет делать выводы о чувстви- менены для лечения первой забрюшинной флегмо-
тельности и специфичности методов диагностики, ны, с которой мы встретились в 2004 г., а также пост-
но дает возможность отметить тенденции. инъекционной флегмоны у больной с опиоидной
Лечение забрюшинных гнойников заключалось зависимостью и ВИЧ-инфекцией, у которой обра-
в эвакуации гноя. В одном наблюдении при забрю- зование флегмоны сопровождалось формированием
шинном абсцессе, локализовавшемся выше гребня обширного некроза кожи. Кроме того, эта пациент-
подвздошной кости, возникшем при абсцедирова- ка самостоятельно и бесконтрольно принимала вар-
нии парапанкреатита, полость гнойника дренирова- фарин, что привело к значительной кровоточивости
ли и санировали с помощью чрескожного катетера, тканей. Ей проводились тампонада и пассивное дре-
введенного через троакар. В остальных наблюдени- нирование полости, после очищения раны — кож-
ях вскрытие гнойников осуществляли внебрюшин- ная пластика.
ным доступом с помощью разрезов Пирогова, Шев- Из 12 пациентов с забрюшинными гнойниками
куненко, Израэля. Гнойники, локализовавшиеся в с выздоровлением и улучшением были выписаны 9.

ХИРУРГИЯ 11, 2011 39


Пациентка с распадающимся метастазом была вы- ваний органов, расположенных в забрюшинной
писана для проведения симптоматической терапии клетчатке или граничащих с ним, а также возникать
под наблюдение онколога по месту жительства. как пиемические отсевы. Из клинических симпто-
Умерли больная 70 лет, страдающая сахарным диа- мов наиболее постоянными являются боли в спине
бетом типа II с обширной забрюшинной флегмо- и повышение температуры. Рентгеновская компью-
ной, от развившегося профузного аррозионного терная томография и магнитно-резонансная томо-
кровотечения из подвздошных сосудов, а также графия являются наиболее достоверными методами
больной 40 лет с сахарным диабетом типа II, у кото- диагностики гнойных образований в забрюшинном
рого были диагностированы остеомиелит головки пространстве и особенно в малом тазу и должны вы-
бедра, обширная параартикулярная флегмона, тя- полняться всем больным с лихорадкой, болями в
желый сепсис: тазовая забрюшинная флегмона, поясничной области даже при отрицательных дан-
гнойное воспаление правого грудиноключичного ных УЗИ. Дренирование двухпросветными трубка-
сочленения, медиастинит, поражение клапанов ми или сквозное дренирование с проточным про-
сердца, — от полиорганной недостаточности. Ле- мыванием вместе с адекватной терапией основного
тальность составила, таким образом, 16,6%. заболевания позволяет успешно излечивать гной-
Таким образом, забрюшинные флегмоны и аб- ные процессы в забрюшинном пространстве.
сцессы могут осложнять течение различных заболе-

ЛИТЕРАТУРА
1. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. М: Бином 3. Гостищев В.К., Шалчкова Л.П. Гнойная хирургия таза: руковод-
2004. ство для врачей. М: Медицина 2000.
2. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. М: Медицина 4. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: руководство для врачей.
1996. М: ГЕОТАР-медиа 2007.

Поступила 09.02.11

40 ХИРУРГИЯ 11, 2011

Вам также может понравиться