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I Préambule

Le développement des restaurations prothéti-


ques et surtout la prise en compte des connais-
sances occlusodontologiques ont multiplié les
recours aux gouttières occlusales.

Une butée antérieure ou un Jig ?


Un plan de morsure ou une gouttière ?
Et quelle forme de gouttière ?
Gouttière de jour ou de nuit ? lisse ou non ?
maxillaire ou mandibulaire ?
Et pourquoi pas un point d'appui central ?
Après les gouttières que fait-on ?

Les questions de ce type ponctuent régulière-


ment les enseignements universitaires ou post-
universitaires qui font état des dispositifs interoc-
clusaux, tant il est vrai que de très nombreuses
f o r m e s en ont été proposées par un grand
nombre d'auteurs, au point que les pires confu-
sions circulent à leur sujet. Sans tomber dans les
excès d'un livre de recettes, incompatible avec la
complexité de la matière occlusodontologique, il
nous a semblé utile, pour l'étudiant, le praticien
cherchant à tenir ses connaissances à jour,

1
Préambule

Le développement des restaurations prothéti-


ques et surtout la prise en compte des connais-
sances occlusodontologiques ont multiplié les
Remerciements recours aux gouttières occlusales.
Cet ouvrage n'aurait pas vu le jour sans la collaboration pré-
cieuse, l'aide concrète ou les encouragements d'un certain Une butée antérieure ou un Jig ?
nombre d'amis ou de proches. Un plan de morsure ou une gouttière ?
Que le professeur Jean-Luc MAINETTI trouve ici l'expression Et quelle forme de gouttière ?
de mon admiration, pour l'ouverture d'esprit qu'il a toujours Gouttière de jour ou de nuit ? lisse ou non ?
fait prévaloir dans l'enseignement de l'occlusodontologie maxillaire ou mandibulaire ?
dans notre U.F.R. nantaise.
Et pourquoi pas un point d'appui central ?
Je veux aussi distinguer les Professeurs Albert JEANMONOD
et Claude VALENTIN, qui, chacun selon sa personnalité, ont Après les gouttières que fait-on ?
énormément apporté dans ma compréhension des disposi-
tifs interocclusaux. Les questions de ce type ponctuent régulière-
Je tiens encore à souligner le soutien extrêmement efficace ment les enseignements universitaires ou post-
et amical du Professeur Christian KNELLESEN et de toute universitaires qui font état des dispositifs interoc-
son équipe, sans qui tellement de choses manqueraient à clusaux, tant il est vrai que de très nombreuses
l'Odontologie française. f o r m e s en ont été proposées par un grand
La qualité du travail de Richard PORCHERON et Chryslène nombre d'auteurs, au point que les pires confu-
FORTIN, prothésistes de laboratoire, ainsi que de Dolorès sions circulent à leur sujet. Sans tomber dans les
BEAUVAIS et Béatrice THOMAS pour le secrétariat doit être
remarqué. Je les en remercie.
excès d'un livre de recettes, incompatible avec la
Un dernier mot enfin pour dire à Solange et nos enfants que complexité de la matière occlusodontologique, il
j'ai une conscience aiguë du déficit que je crée en prenant le nous a semblé utile, pour l'étudiant, le praticien
temps d'écrire. cherchant à tenir ses connaissances à jour.

1
comme pour le prothésiste de laboratoire, de rap-
peler pour chaque type de dispositif interocclusal :
- quand et pourquoi on fait appel à lui ;
- comment on le confectionne au laboratoire ;
- comment on le règle en bouche ;
- c e que l'on peut en attendre et comment on
interprète son action ou son absence d'action ;
- ce que l'on doit faire quand son rôle est terminé.

Notre travail ne prétend donc pas apporter une


contribution créatrice à l'ensemble déjà très riche
des dispositifs interocclusaux, mais cherche à
faire en sorte que ces appareils, d'utilisation très
fréquente dans les plans de traitement occluso-
prothétiques et/ou orthodontiques, puissent être Nous rangeons sous le vocable « dispositifs
judicieusement indiqués, correctement élaborés interocclusaux » tous les appareillages amovi-
et efficacement utilisés. bles, interposés entre les arcades dentaires, utili-
sés transitoirement, pour modifier les rapports
Par ailleurs, nous devons préciser que nous intermaxillaires de façon réversible.
n'avons pas décrit certains dispositifs interocclu- Les dispositifs interocclusaux désignent donc les
saux dont les indications s'éloignent franche- Jigs, les butées antérieures, les différents types de
ment des préoccupations occlusales habituelles, gouttières, les plans de morsure, les butées posté-
même si leur rôle sur les relations intermaxillai- rieures et les systèmes à point d'appui central.
res sont indéniables : Historiquement, c'est dans un but parodontolo-
gique que le premier dispositif interocclusal
- appareils fonctionnels et gouttières à visée or- semble avoir été prescrit au début du siècle par
thodontique ;
Karolyi™.
- appareils utilisés en phase de contention ou de
L'orthodontiste Hawley3^ proposa peu après une
rééducation après chirurgie maxillo-faciale ;
plaque palatine qui, modifiée, servit ultérieure-
-appareils de protection dento-maxillaire pour
les sports violents. ment de dispositif interocclusal.
En fait c'est surtout dans les années 1950-1960,
sous l'impulsion du développement de l'occlu-
Enfin, nous avons délibérément écarté de nos des- sodontologie que se généralisa le recours à ces
criptions les gouttières confectionnées pour opti- appareils.
miser le rendement et le niveau de compétitivité
de certains sportifs (tireurs, nageurs, footballeurs, A l'heure actuelle, les dispositifs interocclusaux
haltérophiles...). En effet, la littérature, n'offre pas sont utilisés, à titre diagnostic ou thérapeutique,
actuellement d'études suffisamment pertinentes dans le cadre des traitements occlusaux et/ou des
pour en énoncer scientifiquement les indications dysfonctions cranio-mandibulaires.
et les conditions d'utilisation ; à moins qu'il ne Comme le dit Dawson™ leur fonction première
s'agisse que des dispositifs que nous allons être « est d'éviter que le contrôle des rapports inter-
amenés à décrire dans le présent ouvrage. maxillaires ne soit géré par l'intercuspidation
existante ».

3
A titre diagnostic, ces dispositifs sont utilisés Les éléments anatomiques impliqués sont nom-
comme moyen réversible de tester les réponses breux puisqu'ils sont constitués par les dents,
musculaires ou articulaires à des changements le parodonte, les maxillaires, les articulations
verticaux ou horizontaux de la position mandibu- temporo-mandibulaires et bien sûr les muscles
laire avant d'entreprendre un traitement prothé- masticateurs et t o u ! \ c e u x qui sont directe-
tique ou orthodontique. ment ou indirectemei.i liés à leur fonctionne-
Ils peuvent donc contribuer de façon décisive à ment (muscles sus- et sous-hyoïdiens, la langue,
l'enregistrement des rapports intermaxillaires qui les muscles pharyngiens et de l'oreille interne,
serviront de référence lors de ces traitements. ceux de la mimique et peauciers du crâne...). Il
D'un point de vue thérapeutique, certains dispo- faut également mentionner les éléments du
sitifs interocclusaux permettent d'établir des contrôle neuro-musculaire et du métabolisme
contacts occlusaux généralisés et simultanés, (vaisseaux).
conduisant à une optimisation et une réduction Un certain nombre d'auteurs 264860 considèrent
de l'activité des muscles masticateurs. A ce titre, également que dans les conditions fonctionnelles
ces appareils peuvent donc protéger les dents habituelles, le jeu musculaire réglant les contacts
d'une usure excessive due aux parafonctions. occlusaux est en harmonie avec celui des mus-
Certains les utilisent alors également pour inter- cles responsables de l'oculo-motricité et de la
venir sur l'oculo-motricité ou sur l'équilibre de posture céphalique. Au-delà, ils considèrent que
l'ensemble des chaînes musculaires respon- l'équilibre statique et dynamique mandibulaire
sables de la posture. ne peut s'envisager indépendamment de la pos-
Les gouttières occlusales permettent également de ture globale du corps.
modifier la position articulaire pour la rendre Pendant de longues années, des débats ont op-
asymptomatique, et sont donc utilisés pour le trai- posé différentes écoles de cliniciens cherchant à
tement des désordres cranio-mandibulaires. privilégier telle ou telle position mandibulaire qui
pourrajt être retenue comme position de réfé-
rence : position de repos, position d'intercuspida-
tion maximale, relation centrée, relation myo-
MODALITÉS D'ACTION centrée...
DES DISPOSITIFS INTEROCCLUSAUX Il faut bien admettre, au regard de la multiplicité
des facteurs intervenant dans la position man-
dibulaire, qu'il peut sembler illusoire, voire nocif,
L'utilisation des dispostifs interocclusaux est fon- de définir ex-abrupto une position théorique de
dée sur la compréhension des bases anatomo- référence.
fonctionnelles qui régissent les rapports inter- Les nécessités cliniques et thérapeutiques nous
maxillaires, et des processus pathologiques qui invitent cependant à préciser, et si possible quan-
peuvent les atteindre. tifier, la position mandibulaire qui servira de réfé-
On considère comme normal le fait que l'inter- rence lors de nos interventions occlusales ou arti-
cuspidation maximale, obtenue sous contraction culaires, ou plus simplement prothétiques.
des muscles élévateurs, établisse une relation La complexité des structures et mécanismes mis
myo-articulaire équilibrée au sein du système en jeu par les fonctions mandibulaires, et sur les-
masticateur. quelles vont intervenir les dispositifs interocclu-
saux, a fait naître plusieurs théories, pouvant ex Rôle des rapports intermaxillaires
pliquer leurs moyens d'action.
Ces théories s'appuient sur le rôle de tel ou te Il existe incontestablement des situations occlu-
élément, considéré comme prioritaire dans le sales qui mettent en évidence une relation d'inter-
système. cuspidation maximale non adaptable, plaçant la
mandibule dans une position anormale par rap-
port au maxillaire ; ce n'est qu'en modifiant les
Rôle de la dimension verticale rapports dento-dentaires (par un dispositif inter-
occlusal) pour recréer des situations anatomique
Historiquement, c'est Costenn, O.R.L. belge qui et physiologique convenables, que les symp-
envisagea le premier, en 1934, le rôle de la perte tômes pourraient être réduits ou disparaître.
de dimension verticale d'occlusion dans l'appari- Trois approches sont proposées pour déterminer
tion de signes d^sfonctionnels et douloureux de ces rapports intermaxillaires.
la sphère oro-faciale, lesquels furent désignés par
1. Tout d'abord le recours à une position de réfé-
le terme de « syndrome de Costen ».
rence appelée Relation Centrée, obtenue par
La perte de dimension verticale serait à l'origine
une manipulation de la mandibule.
de compressions et de perturbations au niveau
Cette Relation Centrée axiale terminale, per-
de l'oreille interne et de la trompe d'Eustache.
mettrait d'obtenir un mouvement d'ouverture
Selon Block5 et Christensen8, la perte de dimen-
buccale en rotation pure et réalignerait les
sion verticale causerait une hyperactivité muscu-
pièces articulaires. Dawson™ propose dans cet
laire désordonnée, et il suffirait de choisir un dis-
esprit une technique de manipulation bima-
positif interocclusal permettant de rétablir la
nuelle qui est actuellement reconnue comme
dimension verticale originelle pour traiter le pro-
la plus adaptée, bien qu'elle ne conduise pas
blème musculaire.
la mandibule dans une position strictement
axiale terminale.
2. Une autre approche est proposée par Lieb^ qui
Rôle de l'équilibre occlusal utilise des repères dentaires ainsi que des axes
de symétrie pour déterminer la position inter-
Depuis fort longtemps il est admis qu'une per- maxillaire idéale. C'est sur les modèles en
turbation occlusale, même minime52'57-66 peut être plâtre que les repères sont tracés ; ils servent
à l'origine d'une hyperactivité des muscles alors à construire le dispositif interocclusal qui
masticateurs. rétablit les rapports intermaxillaires.
Pour DawsonK la simple ingression de la dent Il est évident et cliniquement bien vérifié,
dans son alvéole pourrait même apparaître qu'une telle approche peut conduire à des si-
comme une perturbation occlusale capable de tuations aberrantes dans lesquelles il est stric-
lancer les muscles dans une suractivité anar- tement impossible d'adapter en bouche les dis-
chique.
positifs interocclusaux réalisés sur ces bases.
La suppression des perturbations occlusales, et 3. La troisième voie conduisant à la relation
donc le rétablissement d'un schéma occlusal idéal intermaxillaire idéale privilégie sa détermi-
sans interférence grâce à un dispositif interocclu- nation musculaire. On parle de relation myo-
sal, éliminerait l'activité musculaire anormale. déterminée.
Elle a été proposée par Jankelson32 qui pense interocclusaux, au-delà de la phase purement
l'obtenir grâce à l'utilisation d'un Myo-monitor®, occlusale, conduise à un traitement stabilisateur
disposant d'électrodes cutanées de basse fré- délicat et extensif.
quence, sensées stimuler les unités motrices
dépendant du trijumeau.
Diverses études, dont celle de Kantor, Silvermann Rôle des facteurs psychologiques
et Garfinkel35, ont bien montré qu'une relation
myo-déterminée ainsi obtenue n'est pas une réfé- Deux processus sont classiquement évoqués pour
rence reproductible. expliquer comment les dispositifs interocclusaux
D'autres auteurs comme Sved10, Shore6S ou interviendraient du point de vue psychologique.
Jeanmonod33 proposent de repérer la relation
intermaxillaire myo-déterminée grâce à des • Greene et Laskin29 étudient l'effet placebo qui
dispositifs interocclusaux, tels que des gout- pourrait être imputé aux différents dispositifs
tières ou des plans de morsure rétro-incisifs. interocclusaux en en faisant varier les formes, y
De même, Le Guernm montre qu'une simple bu- compris jusqu'à les amener à ne pas intervenir
tée occlusale antérieure sur le chemin de ferme- sur l'occlusion. S'il est certain que le psychisme
ture permet d'obtenir une limitation de l'hyper-
joue un rôle dans le développement et l'expres-
activité musculaire et donc une relation myo-
sion des pathologies occlusales, il semble par
déterminée.
contre douteux que l'on puisse attribuer une va-
Cette référence myo-déterminée, en général non leur placebo à un dispositif interocclusal, dans la
axiale terminale, est reproductible 2 4071. mesure où l'introduction en bouche d'un appa-
reillage, quel qu'il soit, ne saurait être considéré
comme neutre ou sans effet.
Rôle du repositionnement condylien
• Les dispositifs interocclusaux pourraient égale-
Pour certains auteurs, comme Weinberg80, c'est ment intervenir en créant une prise de conscience
le défaut de position du ou des condyles man- des problèmes occlusaux par le patient.
dibulaires qui serait à l'origine des troubles, et L'établissement des contacts dento-dentaires ou
il serait possible de déterminer une position des dents sur le dispositif interocclusal permet-
condylienne idéale grâce à l'utilisation d'une trait au patient d'apprendre à éviter les positions
technique radiographique très précise. Cette posi- mandibulaires nocives, ce qui favoriserait les in-
tion symétrique, maintenue par gouttière permet- terventions thérapeutiques ultérieures.
trait de conserver une position physiologique de
référence.
On peut aussi imaginer, en particulier pour les
Pour d'autres auteurs20,26 69 c'est au contraire les cas où la douleur est le signe dominant, et pour
situations de pathologies articulaires (dérange- certains patients particuliers, que le dispositif
ments internes) qui imposeraient le recours à interocclusal matérialise la prise en charge thé-
des gouttières de repositionnement mandibu- rapeutique.
laire, à visée strictement thérapeutique, et dont Dans cette hypothèse la perception permanente
Orthlieb55 distingue plusieurs types. du dispositif peut apparaître comme une relation
Il est fréquent que le recours à ces dispositifs forte, et apporter un soulagement proportionnel.
Discussion
voire de constriction permanente. Il a été égale-
ment montré que les gouttières pouvaient avoir
Ces cinq approches s'adressent à des situations une influence significative sur la coordination
cliniques très différentes et pour des dispositifs musculaire de la mandibule.
interocclusaux variés. Il faut ajouter qu'un certain
nombre de facteurs non contrôlés, liés à des Une récente étude de Dao, Lavigne et c o l l . u sug-
pathologies régionales (tels que les dysfonction- gère qu'en réalité, la diminution progressive des
nements des muscles oculo-moteurs) ou géné- douleurs et de l'inconfort au décours d'un syn-
rales (liées à la prise en compte de la statique), ou drome myo-facial traité par différentes formes de
non spécifiques (liées à l'environnement ou au gouttières ne permet pas de mettre en évidence
comportement), compliquent ou interdisent la
des facteurs spécifiques (à l'origine de diffé-
compréhension complète des moyens par les-
rences significatives) caractéristiques des traite-
quels agissent les dispositifs interocclusaux.
ments entrepris.
Certains auteurs, comme Bricot6 pensent « qu'on
Ce travail met en doute l'hypothèse de la valeur
utilise les gouttières sans savoir ce que l'on fait
thérapeutique des dispositifs interocclusaux,
sur le plan neurophysiologique ».
mais rappelle que par ailleurs, il n'existe aucune
Même si une réponse positive, claire, définitive et
certitude concernant la validité curative des
exhaustive n'est pas envisageable, il faut faire état
autres moyens de traitement des douleurs myo-
des études qui ont testé l'efficacité spécifique des
faciales trigéminales, ni même pour les autres
dispositifs interocclusaux sur certains symptômes.
formes de douleurs musculo-squelettiques.
Clark9 l'évalue sur trois symptômes précis :
Dans cette perspective, le recours aux dispositifs
1. Pour les claquements articulaires, il semble
interocclusaux constitue une alternative conser-
que les gouttières de stabilisation ne soient pas
vatrice intéressante, comparée aux traitements
en mesure de les traiter. Même s'il est facile de
irréversibles ou aux cures médicamenteuses à
supprimer les claquements avec une gouttière
long terme. Par ailleurs, il faut garder à l'esprit
de repositionnement, la littérature ne permet
que d'autres facteurs très importants doivent être
pas d'affirmer qu'elle conduit à une guérison à
pris en compte pour l'interprétation de l'amélio-
long terme pour la plus grande partie des cas
ration observée lors de l'utilisation de dispositifs
traités.
interocclusaux :
2. Pour les douleurs articulaires, il a été montré - l'évolution naturelle de la maladie ;
qu'elles répondaient à un traitement par gout- - la relation établie entre le patient et le praticien ;
tière, quelles que soient leurs formes, mais
sans qu'on puisse établir une relation de cause - l e temps, utilisé pour adapter et régler les
à effet absolue. appareils.
Nous comprenons dès lors que la mise en place
3. C'est pour les douleurs musculaires que l'effi- d'un dispositif interocclusal nous amène à inter-
cacité des dispositifs interocclusaux a été le venir simultanément de façon obligatoire sur les
mieux mise en évidence. Une association forte plans articulaire, musculaire et psychologique.
a été montrée entre l'hyperactivité musculaire
et les douleurs musculaires, ce qui légitime Même si l'on sait qu'il n'y a pas d'accord dans la
l'utilisation des dispositifs interocclusaux dans littérature sur le rôle de l'occlusion dans la ge-
tous les cas de bruxisme ou de parafonction, nèse des désordres cranio-mandibulaires, il est
courant d'observer que « les conditions occlu- La prise en compte de ces éléments montre
sales j o u e n t un rôle dans l'émergence des combien les patients souffrant d'algo-dysfonc-
dysfonctions et des douleurs mandibulaires tions oro-faciales peuvent être aidés grâce à la
elles facilitent, imposent ou empêchent certains prise en charge du chirurgien dentiste.
comportements musculo-articulaires »7576. Dans le domaine qui nous préoccupe, nous de-
D'un point de vue strictement musculaire, aucune vons admettre avec C. Valentin7677 que « de nom-
expérimentation, jusqu'à présent, ne permet de breux abords peuvent être couronnés de succès
prouver que la mise en place d'un dispositif inter- sans que pour autant le succès thérapeutique ne
occlusal modifie de façon univoque l'activité constitue la preuve d'une relation de cause à effet
d'autres muscles que les muscles masticateurs. entre l'élément sur lequel on intervient et les phé-
Les travaux de Lund45 font même rejeter le nomènes pathologiques observés ».
concept habituel de l'origine de la douleur liée à
l'hyperactivité musculaire81.
Cette approche, loin de minorer l'action que l'on
La douleur apparaîtrait comme la cause et non la
conséquence des modifications de l'activité mus- peut attendre des dispositifs interocclusaux, nous
culaire. Et pourtant, les connaissances concer- invite au contraire à choisir judicieusement celui
nant les régulations neuro-musculaires, aussi qui sera le plus adapté au processus dysfonction-
bien que d'innombrables expériences cliniques, nel diagnostiqué, ainsi qu'au patient en cause. Il
montrent que les dispositifs interocclusaux sem- faut rappeler ici que ces dispositifs interocclusaux
blent intervenir sur des groupes musculaires à jouissent de deux qualités irremplaçables :
distance, modifiant par exemple la vision ou la - ils constituent en général une intervention non
posture. invasive ;
- ils interviennent de façon transitoire et réversible.
En ce qui concerne le plan psychologique, il faut
rappeler ce qu'écrit Milliner*9 :
« La douleur et la dysfonction psychogènes ap-
paraissent comme l'expression corporelle de LES DIFFÉRENTS TYPES
conflits émotifs qui peuvent traduire des pro- DE DISPOSITIFS INTEROCCLUSAUX
blèmes d'estime de soi, ou des tendances
sexuelles ou agressives contraires aux idéaux
du patient comme règles de sa conscience... Il nous semble qu'une classification efficace des dis-
Habituellement, une pathologie préexistante positifs interocclusaux doit prendre en compte les
va faire d'une partie du corps la cible des pré- deux facteurs qui vont indiquer leurs réalisations :
occupations conscientes et inconscientes. De
- le diagnostic ;
même des facteurs psychologiques exacerbent
- les objectifs assignés, c'est-à-dire à terme, le
la perception de la douleur et de la dysfonction,
type de prise en charge et le plan de traitement
ils induisent des changements organiques sus-
envisagés.
ceptibles d'aggraver la situation initiale. Les
patients éprouvent fréquemment une amélio- A partir de ces éléments on distinguera :
ration directement liée au degré auquel on les
a aidés à prendre conscience de la signification • Des dispositifs de reconditionnement neuro-
psychologique de leurs symptômes. » musculaire à surface lisse, couvrant l'arcade en
totalité (maxillaire ou mandibulaire) ou ne pré-
sentant qu'une partie incisive, réalisés en ur-
gence ou au laboratoire.
Ces dispositifs ne bloquent pas l'occlusion et
2. Les dispositifs de
suppriment l'interférence des versants cuspi-
diens qui dévient la m a n d i b u l e lors de la reconditionnement
contraction des muscles masticateurs.
Ils sont parfois appelés « plaques de libération
occlusale », ou « inhibiteurs de l'occlusion », ou
neuro-musculaire
« déprogrammateurs musculaires » ou « dispo-
sitifs de désengrènement » ou de « décontrac-
tion musculaire ».
En « libérant » l'occlusion, ils s'adressent avant
tout à des pathologies d'expression musculaire.

• Des dispositifs de repositionnement mandibulaire


placent la mandibule dans un rapport précis
avec le maxillaire. Leur surface est indentée et
oblige l'intercuspidation à se faire dans une
situation choisie, considérée comme thérapeu-
tique. Ils sont utilisés pour replacer les pièces Les dispositifs de reconditionnement musculaire
articulaires dans une situation physiologique ou ont de nombreuses indications dès lors que l'exa-
asymptomatique. men clinique met en évidence :
- des troubles musculaires ou musculo-articu-
laires, tels que des douleurs oro-faciales sans
cause identifiée, des limitations de motilité
mandibulaire, ou une impossibilité de décon-
tracter les muscles masticateurs ;
- des perturbations des rapports d'occlusion, en
particulier s'il existe un décalage entre les
contacts observés en intercuspidation maxi-
male et en relation centrée ;
- des signes parafonctionnels tels que des abra-
sions ou des déplacements dentaires aberrants.
On fait donc régulièrement appel à ces dispositifs
dans le cadre des traitements orthodontiques,
parodontaux et prothétiques.
L'activité neuro-musculaire de ces dispositifs
peut être ainsi schématisée :
- ils empêchent l'établissement de l'intercus-
pidation existante et font donc disparaître les
malocclusions ;
- ils augmentent la dimension verticale ;

15
- ils modifient et redistribuent l'influx sensoriel et
tactile des dents, ce qui entraîne la perte de la incisive w1 en changeant de fonction : au lieu de
mémoire occlusale ; demander au patient de serrer les dents sur le
Jig, celui-ci est devenu un simple obstacle, lisse,
- ils suppriment les contractions musculaires sur le chemin de fermeture.
(fig.2-1)
Il intervient alors comme un dispositif de décon-
traction mandibulaire.

Indications et contre-indications

Les Jigs et butées sont indiqués :


- soit dans les situations d'urgence pour obtenir
rapidement la décontraction des muscles masti-
cateurs et la sédation des douleurs qui peuvent
y être rapportées. Mais il faut savoir qu'un
coton salivaire16 ou un jeu de cales de strips en
celluloïd, ou n'importe quel obstacle placé dans
l'espace libre sur le chemin de fermeture, per-
mettrait d'obtenir plus ou moins rapidement la
décontraction recherchée ;
- s o i t c o m m e m o y e n d ' e n r e g i s t r e m e n t des
rapports intermaxillaires et des paramètres
condyliens en vue de la programmation d'un
articulateur38.

Les contre-indications sont de deux ordres :


- le port de la butée doit être réduit dans le temps
ou être intermittent dans la mesure où une cale
antérieure pourrait provoquer une situation de
LE JIG DE LUCIA ET LA BUTÉE ANTÉRIEURE compression au niveau des A.T.M.19 ;
- d ' a u t r e part, sa faible dimension qui pourrait
faire que cette butée soit déglutie ou inhalée,
A l'origine (1964), le Jig a été proposé par LuciaM interdit son utilisation pendant le sommeil.
pour permettre l'enregistrement de la relation
centrée en conduisant les condyles, sous contrac-
tion des muscles masticateurs et par guidage ma-
Confection et réglages
nuel de l'opérateur, vers « la position la plus
haute et la plus reculée »3542.
La compréhension des mécanismes réglant les Pour une butée antérieure d'urgence, on modèle
rapports intermaxillaires ayant évolué, le Jig est directement en bouche, sur les incisives centrales
devenu « butée antérieure » ou « butée occlusale maxillaires vaselinées, une boule de résine auto-
polymérisable (TAB 2000®), de façon à en recou-
vrir les faces vestibulaires et palatines. On désin-
sère plusieurs fois la masse résineuse pendant sa
polymérisation afin d'éviter des difficultés ulté-
rieures de retrait (fig. 2-2 et 2-3).
La résine ne doit pas déborder sur le parodonte
marginal.

Après polymérisation, la butée est ébarbée et


mise en forme de façon à ce qu'elle établisse
par sa face palatine un contact ponctuel avec le
bord libre d'une incisive centrale mandibulaire
(fig. 2-5).
Des travaux 40 ont montré que cette butée, instal-
lée dans l'espace libre, réduit en quelques mi-
nutes (1 à 20 selon les sujets) l'activité électro-
myographique des masséters et temporaux.

Pendant la polymérisation, le patient est invité à


fermer doucement les dents pour marquer son
chemin de fermeture (à moins que le praticien
souhaite manipuler judicieusement la mandi-
bule) en ménageant une inocclusion postérieure
d'environ 1 mm (fig. 2-4).
Il est possible, butée en place, d'enregistrer, si on
Sous contrôle du papier à articuler, la forme de la
le souhaite, les rapports intermaxillaires grâce à
une cire Moyco Beauty Pink X Hard® interposée face palatine est modifiée à la fraise résine,
dans l'espace d'inocclusion 67 . On peut alors pro- jusqu'à la réduire pour occuper le moins de place
céder à une analyse occlusale rapide et envisager possible dans l'espace libre, tout en interdisant
le remplacement de la butée par un dispositif les interférences au niveau des canines et des
plus adapté (fig. 2-6). dents cuspidées (fig. 2-7).
Dans le cas d'une réduction trop importante, un
apport de résine autopolymérisable rétablira
Si la butée occlusale incisive est réalisée dans le l'inocclusion.
but d'enregistrer les rapports intermaxillaires
On considère que la morphologie de la face pala-
et les paramètres condyliens par la méthode de
tine de la butée est convenable quand le patient,
Lauret38, il est souhaitable qu'elle soit confection-
invité à déplacer sa mandibule latéralement, peut
née au laboratoire, de façon à pouvoir être transfé-
y inscrire sans difficulté, grâce à un papier encré
rée du modèle maxillaire sur les dents naturelles
la partie postérieure de l'arc gothique de Gysi.
et vice versa, sans nécessiter de transformations
Le sommet de cet angle doit correspondre à la
qui altéreraient la fiabilité de la méthode.
situation du dentale sur son chemin de ferme-
Le dispositif doit englober les incisives centrales
ture, l'inocclusion postérieure étant la plus faible
maxillaires jusqu'à leur bord distal.
possible (fig. 2-8).
Après avoir été mis en forme et ébarbé, il est
reporté en bouche pour vérifier :
- sa parfaite stabilité et sa rétention ;
- le contact qu'il établit avec une incisive centrale
mandibulaire ;
- l'inocclusion postérieure en fermeture ;
- et la réalisation des mouvements mandibulaires.
Cette butée est utilisée pour guider des mou- Par les glissements mandibulaires arrêtés à
vements mandibulaires latéraux d'amplitudes 3 mm, à droite puis à gauche (fig. 2-11), il est pos-
normalisées, sans manipulation de l'opérateur, sible d'enregistrer sur des cires Moyco Beauty
conduisant à l'élaboration de clefs en plâtre38 ou Pink X Hard® rebasées avec une pâte à l'oxyde de
de cires de programmation pour les articulateurs1. zinc, les mouvements latéraux immédiats (côtés
Dans ce cas, un premier repère est tracé avec un controlatéraux) et les mouvements initiaux de
feutre permanent sur la partie vestibulaire de la Bennett (côtés homolatéraux).
butée au niveau du plan sagittal médian, pour- Par les glissements mandibulaires arrêtés à 7 mm
suivi sur l'incisive antagoniste, et reporté de façon à droite puis à gauche (fig. 2-12), il est possible
similaire sur le modèle mandibulaire (fig. 2-9). d'enregistrer le mouvement latéral progressif
Deux lignes de couleurs différentes sont ensuite (controlatéral) ainsi que la pente condylienne.
tracées sur la butée de part et d'autre de ce repère On dispose ainsi des valeurs permettant de pro-
central, à 3 et 7 mm (fig. 2-10). grammer un articulateur adaptable.
De la même façon, Lauret38 propose d'enregistrer
avec des clés occlusales en plâtre les deux pha-
ses principales de la diduction.

RÉSUMÉ

Les Jigs et butées antérieures (fig. 2-13)

• A visée de reconditionnement neuro-mus-


culaire.
• Possibilité de réalisation en bouche.
• Réglage aisé.
• Utilisés en urgence ou pour enregistrer les
rapports intermaxillaires.

LES PLANS DE MORSURE RÉTRO-INCISIFS

Les plans de morsure rétro-incisifs sont des ap-


pareils orthopédiques comportant une plaque
palatine maintenue par des crochets, pourvue
d'un épaississement rétro-incisif induisant une
inocclusion postérieure quand il est en contact
avec le groupe incisivo-canin mandibulaire.
On classe dans cette rubrique plusieurs disposi-
tifs dont les principes généraux sont identiques :
1. La plaque de /Caro/y/qui fut le premier exemple
de dispositif interocclusal, en forme de plaque
palatine (1905).
2. La plaque de Hawley^ (1919), qui adjoint un arc
vestibulaire antérieur métallique, comportant
deux boucles de compensation activables au
niveau des canines, destiné à s'opposer à la
version vestibulaire du groupe antérieur, ou
même à corriger une version existante.
3. La plaque de Sved70 (1944), qui répond au souci - i l est facile d'ajouter si nécessaire un plan in-
de son auteur d'éviter que les forces exercées cliné qui assurerait la désocclusion des dents
sur la partie rétro-incisive ne traumatisent pas cuspidées ;
la région incisivo-canine maxillaire. Un ban- - la modification du plan de morsure en gouttière
deau vestibulaire de résine est donc adjoint à
ce niveau pour stabiliser le dispositif. de stabilisation à recouvrement total est aisé-
ment réalisable.
Ces appareils encore appelés « bite plates » par Cette dernière proposition rejoint celle de Shore68
les Anglo-Saxons présentent des améliorations qui proposa en 1959 un « appareil d'auto-reposi-
successives qui ont conduit à une normalisation tionnement mandibulaire ». Celui-ci était consti-
très précise de ce dispositif interocclusal 50 , et tué en fait, d'un plan de morsure qui, une fois
dont Jeanmonod34 en a fait l'archétype du plan adapté en bouche, était tranformé en gouttière
de morsure rétro-incisif que nous détaillons ci-
dessous. occlusale par apport de résine acrylique autopo-
lymérisable plastique, et réglée pendant la poly-
mérisation par les mouvements mandibulaires
sur le plan rétro-incisif.
Indications
Cette démarche conserve son intérêt et nous y
et contre-indications
reviendrons.
Pour Jeanmonod33, il s'agirait du dispositif idéal Les avantages du plan de morsure sont liés à sa
pour obtenir la sédation de contractures dans les rapidité d'action et l'indiquent particulièrement :
muscles masticateurs et les muscles travaillant j - p o u r soulager des douleurs d'origine muscu-
en synergie.
laire ;
- pour obtenir la relation myo-déterminée de ré-
DawsonK considère que la position des condyles férence, reproductible 71 ;
obtenue grâce à l'utilisation d'un plan de morsure I
est la même que celle obtenue grâce à sa mani- - pour permettre un diagnostic différentiel par-
pulation bimanuelle de la mandibule. fois délicat avec des pathologies non liées à
l'occlusion.
De plus cet auteur estime que cinq raisons justi- Les contre-indications du plan de morsure rétro-
fient le choix d'un plan de morsure antérieur : incisif sont claires :
- la séparation des dents cuspidées permet les - perturbation des rapports articulaires avec luxa-
déplacements libres verticaux et horizontaux tion discale aiguë, dans la mesure où ce dispo-
des condyles ;
sitif guide les condyles vers le haut et l'avant, et
- i l y aurait une diminution notable des forces pourrait donc aggraver une lésion évolutive ;
de contraction et donc de la pression sur les - port prolongé (ne pas dépasser 8 jours) à cause
articulations ; de régression possible des dents des secteurs
- l'élaboration de la surface plane rétro-incisive postérieurs en inocclusion ;
est aisée car il n'y a pas besoin de tenir compte - position de sommeil ventral ;
des composants verticaux des déplacements
condyliens ; -classe III d'Angle avec inversion des rapports
antérieurs.
Confection du plan de morsure - la plaque doit être étendue jusqu'aux deuxiè-
de Jeanmonod
mes molaires, tout en étant légèrement échan-
crée au niveau du raphé médian ;
Le plan de morsure rétro-incisif, dans la mesura - l a plaque recouvre les faces palatines des
où il ne tient pas compte de la situation articu^ groupes cuspidés ;
laire, peut être élaboré sur le modèle maxillaire - la hauteur du plan rétro-incisif est tracée sur les
non monté en articulateur 72 . Il est souhaitable faces palatines du groupe antérieur, en fonction
qu'il soit réalisé au laboratoire mais peut, dans des rapports antérieurs observables sur les mo-
des cas particuliers, être confectionné au cabinet dèles en intercuspidation maximale ;
avec des moyens assez simples. - pour un recouvrement incisif profond, le plan
Les étapes de laboratoire, qui se déroulent à partir rétro-incisif doit s'arrêter à mi-hauteur des faces
d'empreintes classiques en alginate, doivent per- palatines ;
mettre de livrer un appareil limitant le plus pos-
- p o u r un recouvrement incisif normal (2 ou
sible les réglages qui seront à faire en bouche.
3 mm), le plan rétro-incisif affleure le bord libre
des incisives centrales ;
- pour des rapports antérieurs de bout à bout ou
Les différentes étapes de réalisation au labora- même de béance légère, le plan rétro-incisif
toire sont les suivantes :
doit être plus haut que le bord libre incisivo-
canin (fig. 2-15 et 2-16).
• Toilettes des modèles coulés en plâtre dur, en
enlevant les reproductions en plâtre des perles
salivaires.

• Tracer les limites de la plaque en respectant cer-


tains critères précis (fig. 2-14) :
Les crochets doivent contribuer à assurer la staj zones de contre-dépouilles préjudiciables à la
bilité de la plaque tout autant que sa rétentiorl suite du travail.
Ils sont façonnés en fil 0,8, arrondis à leur extréj
mité libre. Cette cire est rectifiée à froid à l'aide d'un outil
monté sur le paralléliseur (fig. 2-18).
Il est recommandé, dans tous les cas où cela esti • Le modèle est ensuite isolé par un vernis
possible, de réaliser quatre crochets cavaliers séparateur uniquement à l'emplacement de la
passant entre les prémolaires et entre les deux plaque.
premières molaires (fig. 2-17). • Les crochets façonnés sont alors fixés au plâtre,
Les crochets reviennent mésialement sur les par de la cire collante déposée en face vestibu-
faces vestibulaires des prémolaires et distale- laire des dents supports (fig. 2-19).
ment sur les faces vestibulaires des secondes
molaires. • Un masque en cire est réalisé à partir d'une
feuille de Modling Wax® réchauffée et appliquée
Ils doivent être parfaitement adaptés sur les délicatement, mais fermement, sur le modèle
crêtes marginales, de façon à éviter de créer des
contacts avec les dents antagonistes.
Il ne faut jamais mettre les crochets entre les ca-
nines et les premières prémolaires, car le réglage
en bouche du plan rétro-incisif risque d'être
rendu impossible.
Si les dents qui ont été décrites comme supports
de crochet sont absentes, il convient de chercher
des appuis de telle sorte que la stabilité de la
plaque soit maximale.

Une très petite quantité de cire est déposée à


chaud au niveau des collets palatins et/ou des
espaces interdentaires s'ils risquent de créer des
grâce au masque, une plaque d'épaisseur régu-
lière tout en réalisant l'épaississement rétro-inci-
sif souhaité.

Après polymérisation à l'eau chaude sous pres-


sion, le masque en cire est enlevé.
L'appareil est nettoyé au jet de vapeur, puis rec-
tifié et poli pour répondre aux impératifs de
réglage en bouche (fig. 2-23).
En particulier, l'épaississement rétro-incisif doit
respecter quel-
ques critères
précis :
- d a n s le plan
préparé. Elle es frontal, il doit
collée en périphé être parallèle
rie sur le modèle au plan d'oc-
grâce à une spa clusion ;
tule très chaude - d a n s le plan
Elle est découpée horizontal, il
en place, à froid, doit s'étendre
selon la ligne du d'une première
tracé de plaque prémolaire à
visible sous la cire l'autre ;
(fig. 2-20). - e n f i n , il doit
être parfaite-
La résine Ortho- ment plan, rec-
cryl® est utilisée tifié au papier
pour combler l'es- de verre posé
pace libre du sur un plan
masque préfigu- de t r a v a i l , et
rant la plaque ; non pas dres-
le monomère l i - sé avec une
quide est apporté meulette ron-
au compte-gouttes de. Sa surface
puis saturé, en rectifiée au ni-
place, par la pou- veau défini par
dre (fig. 2-21 et les rapports
2-22). antérieurs,
L'opération per- n'est pas polie
met d'obtenir, (fig. 2-24).
Des variantes peuvent être [roposées, permet
tant de compléter le dispositildans quelques cai
particuliers, par adjonction dedents prothétique
a visée esthétique, ou par adjonction de moyen
orthodontiques : barre v e s t i a i r e ou dispositi
actif (fig. 2-25 et 2-26). P
I Réglage en bouche
de la partie rétro-incisive
Il est indispensable et permet de rendre le dispo-
sitif efficace.
La première étape consiste à s'assurer de la par-
faite adaptation de l'appareil sur la voûte palatine
et de sa stabilité. En cas de défaut, la plaque est
rebasée avec une petite quantité de Fitt de Kerr®,
qui, compte tenu de l'utilisation en bouche réduite
dans le temps, est bien adaptée à la situation.
Le réglage de la partie rétro-incisive doit respec-
ter scrupuleusement les impératifs suivants :
- être parfaitement plane. Elle ne doit pas compor-
ter de rectifications à la meulette ou à la fraise qui
créent des indentations pouvant suffire à entrete-
nir des crispations ou une parafonction, empê-
chant ainsi le dis-
positif de faire de
l'effet,
- être parallèle à
la ligne b i p u p i l -
laire et au plan de
Camper.
Après chaque rec-
t i f i c a t i o n , cette
partie rétro-inci-
sive est dressée
sur un papier
abrasif posé sur
une tablette ;
- établir des contacts
suffisants avec le
bloc incisivo-ca-
nin mandibulaire :
2 incisives ou 1 ca-
nine au moins par
hémi-arcade (fig-
2-27 et 2-28)
Dans tous les cas
où une rectifica-
tion des bords libres des incisives et canines -établir une dimension verticale d'occlusion qui
mandibulaires serait envisagée pour obtenir interdit tout contact postérieur, entre les dents
ces contacts, il faut s'assurer de son innocuité ou entre les dents et les parties cavalières des
(fig. 2-29). Si cette rectification est contre-indi- crochets. Ceci doit être vérifié pour toutes les
quée (fig. 2-30), une petite butée en résine auto- positions mandibulaires (le groupe incisivo-
polymérisable sera réalisée extemporanément canin glissant sur le plan rétro-incisif) (fig. 2-32
sur les incisives mandibulaires pour obtenir les et 2-33) sans supprimer l'espace libre ;
contacts requis, sans « creuser » le plan rétro- - ê t r e suffisamment large pour anticiper le recul
insicif (fig. 2-31) ; mandibulaire qui accompagne, le plus souvent,
la sédation des crispations musculaires. On
conserve en général 2 mm distalement par rap-
port aux points de contacts notés par le papier
encré au moment du réglage.

En général, le simple fait de procéder au réglage


du dispositif en bouche conduit en quelques mi-
nutes à l'objectif recherché de décontraction
mandibulaire.
Un des intérêts du plan de morsure réside dM no correspondant pas à celle obtenue par le plan
le fait qu'il est très facilement utilisable p f l do morsure.
enregistrer les rapports intermaxillaires, permH h; patient est alors invité à fermer plusieurs fois
tant ainsi de transférer immédiatement les ni sur son plan de morsure ; dans le meilleur des
dèles en articulateur pour procéder à une anal^H
occlusale47. o s , il ne sait pas qu'une cire d'enregistrement à
clé placée en bouche.
La technique proposée est la suivante : I i cire est refroidie en place, enlevée délicatement,
Le plan de morsure étant en place, un petit bail (i repositionnée sur le modèle mandibulaire.
din de cire tiédie (type Modling Wax® ou Esval L.i manœuvre est reproduite pour l'autre côté de
est placé sur les faces occlusales de la p r e m i J I
i l'.ircade.
molaire et de la deuxième prémolaire d'un c J I
de l'arcade mandibulaire. • l enregistrement est complété par la réalisation
I d'une cale antérieure en cire, réchauffée puis tas-
Ce petit boudin doit être placé de telle sorte q J I sée dans la région incisive alors que le patient est
ne déborde pas sur les côtés lingual et vestin I appui sur le plan (fig. 2-39)
laire des dents. Ceci est fait dans le but de I ( ette cire est destinée à pouvoir mettre les mo-
pas solliciter intempestivement les récepteuiN dèles en relation sans risquer qu'ils ne basculent
sensitifs de la langue ou des joues, ce qui p o u r » I sur les deux petites cires latérales (fig. 2-40).
guider la mandibule dans une position adaptatiB
erronée (fig. 2-38).

La cire idéale doit être molle à 37 degrés pour qui


le patient n'ait aucune information d'ordre then
mique ni la sensation d'obstacle, ce qui pouii.nl,
là encore, conduire à une position mandibul.nni
On laisse cependant le patient porter le dispositil
interocclusal pendant quelques jours (1 semaine
m a x i m u m ) , en permanence, y compris pour
manger, malgré les difficultés réelles dues à l'in-
occlusion postérieure.
L'appareil n'est pas visible et les petits défauts
d'élocution sont très rapidement surmontés.
Le patient doit être averti de ces inconforts passa-
gers, et ses réactions constituent un excellent
moyen d'apprécier, tout à la fois, son degré de
collaboration, mais aussi l'aptitude du praticien à
inscrire les désagréments transitoires dans le
cadre plus large et plus positif du schéma théra-
peutique global.
Nous avons déjà souligné que le traitement des
douleurs oro-faciales ne pouvait s'envisager indé-
pendamment du contexte psychologique, mais il
faut rappeler ici que l'utilisation d'un dispositif inter- j
occlusal tel que le plan de morsure rétro-incisif né-
cessite la compréhension et l'adhésion du patient.
Le patient ne doit quitter l'appareil que pour la
toilette buccale. Le brossage des dents se fait
sans établir l'intercuspidation maximale. Le dis-
positif est ensuite brossé tandis qu'un manche de
brosse à dents est placé entre les arcades pour ne
pas refermer la bouche par inadvertance le temps
de ce nettoyage. Le plan de morsure rétro-incisif
est aussitôt remis en place.
Après quelques jours de port, le résultat clinique
doit être patent et permettre de confirmer le
diagnostic pour définir le plan de traitement.

Dans un certain nombre de cas, une prothèse


amovible partielle est portée par le patient pour
lequel un plan de morsure rétro-incisif est envi-
sagé, et la configuration de la prothèse autorise
l'adjonction d'un trottoir rétro-incisif.
Sous réserve de réaliser les réglages décrits pour
cette partie rétro-incisive, il est parfaitement légi-
time de modifier de façon transitoire la prothèse
amovible (fig. 2-34 à 2-37).
Un des intérêts du plan de morsure réside dafl ne correspondant pas à celle obtenue par le plan
le fait qu'il est très facilement utilisable pofl I de morsure.
enregistrer les rapports intermaxillaires, permel I e patient est alors invité à fermer plusieurs fois
tant ainsi de transférer immédiatement les mJ sur son plan de morsure ; dans le meilleur des
dèles en articulateur pour procéder à une analysi cas, il ne sait pas qu'une cire d'enregistrement à
occlusale47. été placée en bouche.
La technique proposée est la suivante : [ La cire est refroidie en place, enlevée délicatement,
Le plan de morsure étant en place, un petit b o i l et repositionnée sur le modèle mandibulaire.
din de cire tiédie (type Modling Wax® ou E s v B La manoeuvre est reproduite pour l'autre côté de
est placé sur les faces occlusales de la premier! l'arcade.
molaire et de la deuxième prémolaire d'un c ô t l L'enregistrement est complété par la réalisation
de l'arcade mandibulaire. l'une cale antérieure en cire, réchauffée puis tas-
Ce petit boudin doit être placé de telle sorte qu'j sée dans la région incisive alors que le patient est
ne déborde pas sur les côtés lingual et v e s t i b J en appui sur le plan (fig. 2-39)
laire des dents. Ceci est fait dans le but de nJ Cette cire est destinée à pouvoir mettre les mo-
pas solliciter intempestivement les récepteur! dèles en relation sans risquer qu'ils ne basculent
sensitifs de la langue ou des joues, ce qui pourrai! sur les deux petites cires latérales (fig. 2-40).
guider la mandibule dans une position adaptative
erronée (fig. 2-38).

La cire idéale doit être molle à 37 degrés pour quel


le patient n'ait aucune information d'ordre ther
mique ni la sensation d'obstacle, ce qui pourrait,!
là encore, conduire à une position mandibulaire!
Que foire après un pion de morsure Le plan de morsure n'est pas en lui-même un trai-
rétro-incisif ? tement ; il faut donc confirmer la situation asymp-
omatique qu'il a mise en évidence. Ceci se fait en
équilibrant l'occlusion dans la relation myo-
D'une façon gé déterminée obtenue, après analyse occlusale.
nérale un plar Si l'équilibration peut être conduite par des
de morsure qu moyens simples tels que le dépôt de prothèses
a amené uni iatrogènes, l'extraction de dents extrusées, ou des
sédation dej meulages sélectifs réduits, on diminuera la hau-
crispation teur du plan rétro incisif pour obtenir un calage
c o n d u i t à ob postérieur. L'équilibration se poursuivra ensuite
jectiver une progressivement de 48 h en 48 h. Si elle appelle
position man des moyens plus importants tels que l'orthopédie
dibulaire diffé-j dento-faciale ou la prothèse, dans ce cas, et afin
rente de l'inter- de préserver la situation obtenue, le plan de mor-
cuspidatiori sure est transformé en gouttière de stabilisation
maximale (fig. de la façon proposée par Shore68.
2-41 à 2-44)
Si on dépose De la résine à l'état plastique est ajoutée dans les
le plan de mor- secteurs cuspidés, et le patient est invité à fermer
sure, en quel- sur le plan de morsure et à y effectuer tous les
ques minutes déplacements mandibulaires jusqu'à la polyméri-
l'intercuspida- sation complète (fig. 2-45).
tion maximale
se rétablira, et
selon toute
vraisemblance
les douleurs
et/ou les si-
gnes dysfonc-
t i o n n e l s qui
l'accompa-
gnaient réap-
paraîtront ulté-
rieurement.
Après la prise, le dispositif est retiré de la boucr»
et retouché afin de supprimer les reliefs trop i r r j
portants qui risqueraient de contraindre la manl
dibule (fig. 2-46). Il ne subsiste que quelque^
fosses discrètes en regard des cuspides supfl
ports, pour que la situation mandibulaire décor»
tractée soit maintenue, sans contrainte (fig. 2-4«
et 2-48). On peut alors parler de dispositif do
stabilisation.

Si le plan de morsure n'a produit aucun change-


ment après huit jours de port régulier, la pre-l
mière chose à observer, c'est que la décontrac-
tion mandibulaire est effectivement obtenue o u i
non.
Si tel n'est pas le cas, c'est que, d'une façon ou
d'une autre, le plan de morsure est mal réglé :
D.V.O. ou planéité.
RÉSUMÉ

Plan de morsure rétro-incisif (fig. 2-49)

• A visée de décontraction musculaire.


• Confectionné de préférence au laboratoire
ç g n c 3rtlCUlâtfiUf
• Réglages en bouche très précis.
• Porté 24 heures sur 24, pendant 8 jours au
plus.
• Action très rapide et nette.
• Permet d'enregistrer les rapports inter-
maxillaires.
• Peut être transformé en gouttière de stabi-
lisation dans l'attente de la suite du plan
de traitement.

11 s GOUTTIÈRES DE RECONDITIONNEMENT
NI l RO-MUSCULAIRE

Il s'agit d'appareils en résine acrylique dure, lisse,


transparente de préférence, couvrant la surface
occlusale de toute une arcade, soit maxillaire, soit
mandibulaire.

Indications

Les indications de ces gouttières sont de deux


ordres :
-obtenir le reconditionnement neuro-musculaire
qui permettra de définir une relation intermaxil-
laire asymptomatique de référence : bien en-
tendu, un recours à ce dispositif à titre diagnos-
tic est parfaitement envisageable dans ce
contexte, soit dans une phase préprothétiquS Cette gouttière doit être la plus lisse et la plus
soit dans une étape pré-orthodontique ; é q u i l i b r é e p o s s i b l e . De t o u t e f a ç o n , les
- protéger les dents d'une usure excessive l i é f l I contraintes liées aux parafonctions se chargent
des parafonctions non maîtrisables. en général de l'équilibrer très rapidement.
Ces dispositifs interocclusaux sont donc très f n i
quemment utilisés, d'autant plus qu'il n'exisl '1 a gouttière évolutive de Rozencweig 63 , qui
pas de contre-indication puisque les arcadl permet de bénéficier à la fois des avantages
étant entièrement recouvertes, il n'y a pas d \ d'un plan de morsure rétro-incisif et de ceux
risque d'égression. d'une gouttière de reconditionnement neuro-
Historiquement, après l'autorepositionneur mal musculaire. Nous la présenterons séparément.
dibulaire de Shore, qui peut être considéri
comme une gouttière, ce sont les travaux J
Ramfjordet Ash58 qui ont vulgarisé ces dispositl Gouttière maxillaire
interocclusaux à partir des années 1960. di » reconditionnement
On peut distinguer quatre types de gouttières dj n< uro-musculaire (Ramfjord et Ash)
reconditionnement neuro-musculaire :
H B S trois premiers dispositifs répondent aux
1. La gouttière de Ramfjord et Ash, qui peut êtn m mes principes de fabrication et de réglage.
maxillaire ou mandibulaire, lisse, et que noJ Nous les décrivons en prenant comme modèle la
allons prendre comme modèle de descriptiol I gouttière de Ramfjord et Ash.
Ces auteurs travaillant à l'université du Michl Il: peuvent être élaborés suivant deux méthodes
gan, la gouttière dont ils sont les inventeul distinctes selon que le chirurgien dentiste sou-
porte parfois le nom de « gouttière Michigan i haite une gouttière à équilibrer au fauteuil ou
i|i il désire recevoir du laboratoire une gouttière
2. La gouttière de stabilisation, qui s'apparenii piote à mettre en bouche.
à la première, à la différence près qu'elle n'el 11. ns chaque cas on peut confectionner ces dis-
plus parfaitement lisse, mais présente à la suit] >
l < sitifs interocclusaux :
de l'équilibration des gouttières initiales quai >it en résine acrylique (monomère saturé de
ques indentations non directives qui confirmer] polymère) ;
la position stabilisée de la mandibule. -soit à partir d'une plaque thermoformée dont
Cette gouttière de stabilisation c o r r e s p o n d on règle a posteriori la face occlusale.
aussi au plan de morsure rétro-incisif t r a n J
formé en gouttière après utilisation.
i Gouttière à équilibrer en bouche
3. La gouttière de protection nocturne (« night
guard » des Anglo-Saxons), qui est un disposfl i travail de laboratoire est conduit sur le maître
tif visant à limiter l'abrasion des dents chez led n 'dèle en plâtre-pierre issu de l'empreinte, tenu
bruxomanes, ou à protéger les grandes restau* à la main.
rations prothétiques (en particulier implanJ La mise en articulateur est inutile.
taires) des parafonctions nocturnes qui p o u r ! II l.iut d'abord tracer les limites de la gouttière sur
raient les fragiliser. If modèle (fig. 2-50)
I
yec un faible recouvrement vestibulaire pour
16 arcades à grandes dents alors qu'en cas de
ints courtes ou abrasées il faudra parfois ad-
llndre des crochets.
16 crochets utilisés sont en général des crochets
Ouïes (fil 0,8) au nombre de deux, que nous pla-
jns entre la deuxième prémolaire et la première
lolaire.
Inconvénient de l'utilisation des crochets est dû
leur partie cavalière qui risque de gêner ou em-
ôcher l'équilibration occlusale de la gouttière,
n certain nombre de prothésistes de laboratoire
_bturent systématiquement les espaces interden-
ii es avec de la cire. Hormis le cas de dents at-
i( ites de maladie parodontale et qui présentent
(li ; zones de contre-dépouilles importantes sous
h' points de contacts interdentaires, il n'y a pas
Du côté palatin, la gouttière occlusale doit vefl
prendre appui sur les zones de Schrôder maisB f d(- lieu de procéder de la sorte. En général il suffit
pas recouvrir entièrement la voûte palatine. C i l • d e mettre de la cire dans les petites contre-dé-
siquement la limite palatine est située à 8-10 ni •pouilles palatines quand elles existent, et de les
des collets. I rectifier avec un outil monté sur le paralléliseur.
La gouttière englobe les dents de sagesse si elfl En effet, une adaptation vestibulaire précise, limi-
sont présentes et en normo-position. Si ces derl I tée en hauteur, et évitant de s'infiltrer sous les
sont ectopiques ou en désinclusion, la gouttiB [ points de contacts constitue le meilleur moyen de
ne recouvre que les dents de 12 ans. rétention de la gouttière. La situation correcte de
Dans le cas d'absence de molaires, la g o u t t » la limite vestibulaire de la gouttière est donc de la
porte des bourrelets en résine qui compensa plus grande importance et constitue la seule diffi-
l'édentement. culté de réalisation.
Du côté vestibulaire, la gouttière recouvre envi
ron le quart ou le tiers occlusal des faces v e f l Un masque en cire type Modling Wax® est obtenu
bulaires. par application d'une feuille de cire chauffée sur
Dans la plupart des cas, la rétention de la goul le modèle. La cire est ensuite découpée en place,
tière sur les dents est obtenue par le recouvio aux limites de la gouttière que l'on voit par trans-
ment vestibulaire sans qu'il soit fait appel à d f l I irence sous la cire (fig. 2-51 et 2-52)
crochets. Ceci est en général possible avec un Le masque ainsi préparé est soudé aux limites du
recouvrement arrivant au niveau des points du modèle de travail en fondant la cire avec une spa-
contact interdentaires. tule très chaude. La limite palatine du masque
Cette donnée doit être adaptée en fonction de II n'est pas soudée mais seulement appliquée de fa-
morphologie des dents de chaque patient : la ré« çon à conserver l'épaisseur uniforme de la feuille
tention et la stabilité de la gouttière sont assuré* de cire comme guide d'épaisseur pour la gouttière.
La gouttière est réalisée en complétant l ' e s p j
laissé libre par le masque de cire, par de la résfl
autopolymérisable type Orthocryl®.
Une goutte de liquide monomère déposée dirai
tement sur le modèle avec un compte-gouttel
est saturée par de la poudre. L'opération est pouf L<? modèle de travail est alors placé dans un poly-
suivie jusqu'à l'obtention d'un volume de résini mcrisateur rempli d'eau chaude.
homogène d'épaisseur régulière sur toute la sur
face réservée à la gouttière, d'environ 1 à 2 mil Après polymérisation de la résine le modèle et la
(fig. 2-53). Un apport supplémentaire de résind gouttière sont nettoyés avec un appareil à jet de
est fait au niveau des régions canines de façon I >eur.
créer des butées canines en excès, laissant au I .i gouttière est ébarbée et régularisée de façon à
praticien la finition définitive des réglages cil] piésenter une surface occlusale lisse et polie. Du
niques à leur niveau (fig. 2-54). côté palatin, le bord de la gouttière doit être bi-
seauté pour être le moins perceptible p o s s i b » suite des rectifications successives, des points de
par la langue. L'appareil ne cherche pas à é t a f l contacts s'établissent sur l'appareil pour toutes
un engrènement avec les dents antagonistes. 1 les dents en intercuspidation maximale.
I On cherche alors à ce que tous ces contacts
Les réglages en bouche s'inspirent de p r i n c i p f l : oient simultanés, si possible sur toutes les cus-
classiques. pides supports vestibulaires mandibulaires
On vérifie tout d'abord que la gouttière s'adapB [ (compte tenu de malpositions éventuelles), ainsi
fermement, mais sans difficulté sur l'arcacH | que sur les bords libres incisivo-canins.
maxillaire. S II faut souligner que la surface occlusale de la
Il ne doit pas y avoir de bascule ou enfoncemenl ijouttière doit rester lisse, c'est-à-dire non sculp-
partiel du dispositif. i.'«e(fig. 2-55 à 2-57)
Si tel est le cas, et à moins qu'il n'apparaissd
d'emblée un petit défaut de laboratoire explicatif
du phénomène, et qui soit facilement rectifiablal
l'appareil doit être refait.
L'expérience montre en effet que les tentatives d f l
rebasage en bouche sont rarement couronnéeJ
de succès.

La gouttièYe étant correctement adaptée à l'aH


cade maxillaire, la première étape c o n s i s t a H
chercher à établir des contacts simultanés c f l
toutes les dents mandibulaires sur la gouttière e f l
relation centrée.
Bien entendu, et à moins que le praticien, par m f l
nipulation, parvienne exceptionnellement à p l f l
cer la mandibule en relation centrée, il faut consi-
dérer que l'intercuspidation maximale donnée
par le patient, malgré la présence de la gouttière,
est perturbée par les douleurs et/ou les dysfonc*!
tions qui ont conduit à prescrire le dispositif.
Les points de contact des dents mandibulairei
sur la gouttière sont repérés grâce à un papier en-
cré d'épaisseur variable, rouge ou bleu de 40 à
100 um tenu à la pince de Miller.
La gouttière est rectifiée avec une fraise résine en
carbure tenue par une pièce à main, de telle sorto
que les marques du papier à articuler soient effa^
cées sans créer d'indentations dans la gouttière.
En général les premiers points apparaissent au ni-
veau des dents les plus distales sur l'arcade ; par
L'étape suivante consiste à régler la m o r p h o l o B l >< .é dans la région antérieure pendant que le pa-

I
des renforcements canins pour guider les m o i j tient est invité à effectuer des mouvements de
ments horizontaux. propulsion-incision. On considère comme accep-
Un papier encré de couleur différente étant i n t f l tnble que les incisives puissent participer au gui-
posé, on demande au patient d'effectuer des dépfl <l. ie mandibulaire si les canines en assurent la
céments latéraux de la mandibule. Les t r a c e s ^ I t prépondérante. Un guidage par les incisives
servées ne doivent concerner que les caniner. ijl I îles n'est pas acceptable (fig. 2-60).
côté du déplacement. Toutes les autres mar<|im|
dues au mouvement sont effacées avec la m e u l J
résine jusqu'à obtenir un guidage canin clair M
chaque latéralité, à l'exclusion de tout autre c o n t H
postérieur. Là encore la face occlusale de la g o f l
tière doit rester lisse (fig. 2-58 et 2-59).
Les contacts en propulsion sont ensuite r é g l f l
De la même façon un papier à articuler est i n t f l

I a gouttière est donc correctement réglée, si l'on


obtient :
des contacts simultanés sur toutes les dents en
intercuspidation maximale ;
-des protections canines dans les mouvements
latéraux ;
-une désocclusion postérieure en propulsion ;
-une morphologie occlusale globalement lisse.
Ceci se traduit sur la surface occlusale de la gout-
tière par des marques de papier encré sous forme
de points pour chaque cuspide vestibulaire man-
dibulaire et les bords libres des incisives, et de
trajets au niveau des canines, marquant leurs
déplacements en latéralités et en propulsion
(fig. 2-61 et 2-62). Des trajets peuvent aussi s'ajou-
ter au niveau des incisives en propulsion.
Pour la réalisation de la gouttière, l'articulateur est
programmé selon des valeurs moyennes (15° de
Bennett et 40° de pente condylienne) à moins que
le praticien ne donne des valeurs particulières.
Les limites de la gouttière sont tracées selon les
mêmes principes mais avec un feutre fin qui
laisse une trace sur la cire appliquée.
Une feuille de cire Moyco Beauty Pink X Hard® est
réchauffée dans un bain thermostaté à 52°, pliée
en deux et appliquée fermement sur le modèle.
Les limites tracées au feutre s'étant inscrites sur
l'intrados de la feuille de cire, celle-ci est décou-
pée à la spatule chaude après avoir été enlevée
du modèle (fig. 2-63). La gouttière en cire obtenue
est légèrement réchauffée dans le bain à 52° puis
réappliquée sur le modèle afin de parfaire son
adaptation et vérifier sa rétention.
L'équilibration de la gouttière se fait sur l'articula-
teur (fig. 2-64).

Cette équilibration doit cependant être anticipée


au laboratoire de façon à limiter le travail au cabi-
net, en particulier pour éviter les meulages de
résine en surépaisseur. Une épaisseur de l'ordre
du millimètre est suffisante.

Réalisation d'une gouttière maxillaire équilibrée]


sur articulateur et prête à mettre en bouche

Le chirurgien dentiste adresse au laboratoire l e s !


modèles montés en articulateur semi-adaptable,!
avec ou sans double base démontable.
Après avoir réchauffé délicatement à la lampe de I
Hanau® les surfaces occlusales, l'articulateur est re-l
fermé, sans excès de pression, gouttière en place,!
de façon à observer l'établissement des contacts!
occlusaux jusqu'à obtenir des contacts occlusaux
sur toutes les dents de l'arcade (fig. 2-65).
Les contacts sont obtenus en réchauffant la gout-
tière et en refermant de plus en plus l'articulateur,
en affinant l'épaisseur de cire, sans jamais arriver
à la perforer.
Une fois les contacts centrés obtenus, la gouttière
est équilibrée de façon à permettre d'établir les
contacts cinétiques. Ceci est fait en faisant exécu-
ter les mouvements de latéralités et de propul-
sion aux modèles montés sur l'articulateur.
L'utilisation de papier à articuler permet de repé-
rer les zones de la gouttière en cire à épaissir ou à
désépaissir (fig. 2-66).
L'équilibration de la gouttière sur l'articulateur
respecte les mêmes critères que ceux décrits e n l
bouche (fig. 2-67 et 2-68)
La finition de la gouttière se fait après qu'elle tl
été lissée et son adaptation vérifiée.
Elle est ensuite mise en mouffle sur le rmodlH
(fig. 2-69) avec ou sans injecteur ; une résfl

transparente est utilisée de préférence de façon •


limiter le préjudice esthétique imputable au ban-
deau vestibulaire. Après démoufflage, la goutJ
tière est grattée et polie.
Il faut souligner que, bien que confectionnée sur
articulateur semi-adaptable, il est souhaitable de i
vérifier en bouche l'adaptation occlusale de lai
gouttière livrée par le laboratoire. En effet, nous
avons déjà signalé que les rapports intermaxil-
laires des patients algo-dysfonctionnels sont
amenés à varier, et qu'à ce titre, la relation des
modèles transmis au laboratoire est susceptible
d'être différente de la relation en bouche le jour
de la mise en place du dispositif.
En tous cas, il faut vérifier que l'on retrouve bien!
en bouche les principes d'équilibration énoncés!
et au besoin rectifier la surface occlusale de lai
gouttière venant du laboratoire (fig. 2-70) Fig. 2-70 Gouttière maxillaire et reconditionnement neuro-musculaire.
I
Gouttières thermoformées Après refroidissement, on peut adapter la face
occlusale de la gouttière, en y déposant de la ré-
Les mêmes gouttières peuvent être élaboréaH sine auto- ou photopolymérisable qui va adhérer
partir de plaques thermoformées 54 . au matériau de base. Ceci peut se faire soit direc-
La firme Bisico®, par exemple, propose d t l tement en bouche, soit au laboratoire sur articu-
plaques transparentes, rigides, d'épaisseur vH lateur, en respectant les principes d'équilibration
riable (0,5, 1,5, 2 et 2,6 mm) ramollies à chaud déjà décrits.
et plaquées sur le modèle de travail grâce à uni
pompe à vide incluse dans le thermoformeuï
(fig.2-71 et 2-72). Gouttière mandibulaire
de reconditionnement neuro-musculaire
Une gouttière mandibulaire (fig. 2-73) peut être
confectionnée selon les mêmes règles, et res-
pectant les mêmes principes d'équilibration en

r bouche que la gouttière maxillaire (fig. 2-74).


Il arrive parfois que les gouttières livrées par le
laboratoire ne présentent pas de surépaisseur
canine suffisante pour guider les mouvements
latéraux, que la gouttière soit maxillaire ou man-
dibulaire.
Le praticien doit alors créer ces surépaisseurs ca-
nines par apport de résine autopolymérisable
dont la morphologie est réglée par les mouve-
ments mandibulaires avant d'être adaptée à la
meulette (fig. 2-75 à 2-78).
Après réglage, les marques colorées sur la goutf ignalons cependant que dans certains cas de
tière objectivent les mêmes rapports d'occlusioll i lasses 2,1 ou classes 2,2 avec supraclusion pro-
d'intercuspidation maximale, de latéralités et dl fonde, une gouttière mandibulaire est plus diffi-
propulsion, que pour une gouttière maxillaire cile à équilibrer qu'une gouttière maxillaire.
(fig. 2-79). Deux arguments d'ordre physiologique peuvent
être discutés.
Pour Dargent et Rozencweig62, s'appuyant sur
l'étude de Greene et Laskin29, le fait de mettre en
place une plaque palatine provoquerait un abais-
sement réflexe de la langue afin de restituer un
espace de Donders, ce qui participerait à l'inter-
ruption des habitudes nocives parafonctionnelles
et inconscientes.
A l'opposé, pour les auteurs respectant les prin-
cipes ostéopathiques, une gouttière maxillaire
serait susceptible de réduire le jeu de la suture in-
termaxillaire et donc d'intervenir défavorable-
ment sur le mouvement respiratoire primaire.
Dans cette optique, seules les gouttières mandi-
bulaires seraient utilisables1169.
Maxillaire ou mandibulaire, il importe avant tout
que la gouttière lisse soit correctement équili-
brée au moment de sa pose.

L'action des gouttières de décontraction peut être


assez rapide, mais en général il faut plusieurs
semaines, sinon plusieurs mois, pour qu'une re-
Différents arguments, parfois contradictoires! lation intermaxillaire décontractée s'installe de
sont avancés pour soutenir l'utilisation d ' u n B façon fiable et durable.
gouttière maxillaire plutôt que mandibulaire etl Suivant la sévérité des crispations et le degré de
réciproquement. coopération du patient, la gouttière est portée la
A notre avis ni l'aspect phonétique ni les souciai nuit seulement, ou toute la journée.
d'ordre esthétique ne plaident d'une façon définiJ Un malade qui souffre et qui a clairement com-
tive en faveur d'une situation maxillaire ou m a n l pris la démarche thérapeutique n'éprouve pas de
dibulaire. Dans les deux cas une gouttière correc- difficulté à utiliser sa gouttière jour et nuit, quitte
tement réalisée et adaptée sera admise par u n i à la déposer pour manger ou effectuer une dé-
patient convenablement informé. marche publique un tant soit peu importante.
Dans la pratique, à moins que le patient n'ait Il faut encore insister sur le fait que le patient doit
une exigence particulière, le praticien utilise la être motivé par des explications précises sur les
gouttière dont il maîtrise le plus facilement l'équi- facteurs étiologiques, et encouragé à accepter le
libration. dispositif interocclusal.
Rappelons la formule percutante de Rozencweiga\
« Les réticences psychologiques sont toujouisl RÉSUMÉ
des obstacles plus perturbateurs que les obsÊ
tacles occlusaux. » Gouttière de reconditionnement neuro-mus-
culaire :
Des conseils d'utilisation précis doivent être don«
nés au patient (certains le font par écrit) concerl • A visée de décontraction et de protection.
nant la façon de mettre, porter et enlever le diafl • Pas de contre-indication.
positif. || faut aussi enseigner au patient, miroiH • Peut être maxillaire ou mandibulaire.
en main, comment il peut le faire. • Confectionnée au laboratoire, avec ou
Enfin il faut lui conseiller de brosser sa gouttièr» sans articulateur.
quand il la quitte, puis de la faire tremper dans de • Contacts simultanés sur toutes les cuspides
l'eau additionnée de bain de bouche à la chlor- supports antagonistes en intercuspidie.
hexidine jusqu'à ce qu'il la reprenne. • Désocclusion postérieure dans les mouve-
ments horizontaux.
Le patient est revu en général une semaine aprèl • Réglages progressifs.
la pose de la gouttière. • Portée au moins la nuit pendant plusieurs
En raison des algies ou des contractures muscu- mois.
laires qui existaient au moment des réglages • Évolue vers la gouttière de stabilisation
d'équilibration effectués lors de la pose, la rela- avec l'équilibration.
tion intermaxillaire objectivée par les papiers en-
crés n'était pas définitive.
Grâce au reconditionnement neuro-musculaire,
la position mandibulaire a été modifiée.
L'équilibration de la gouttière doit être reprise
dans cette nouvelle position, en respectant les
mêmes principes. La gouttière évolutive
De semaine en semaine, au début, de mois en de Rozencweig (1976)
mois par la suite, la gouttière est rectifiée à la]
fraise pour adapter sa morphologie au fur et à Considérant que le plan de morsure rétro-incisif
mesure de la modification de la position m a n l dans la phase initiale de traitement permet à la
dibulaire myo-déterminée. mandibule d'adopter toutes les positions, sans en-
Cette gouttière de reconditionnement se trans traves, mais qu'il est préférable d'avoir recours à
forme ainsi très naturellement en gouttière de une gouttière occlusale pour éviter les égressions
stabilisation : les meulages d'équilibration suc- des dents non calées, Rozencweig a voulu réunir
cessifs tendent à y créer, petit à petit, des inden- les avantages des deux systèmes en un seul dis-
tations qui confirment la position mandibulaire positif qu'il a appelé « gouttière évolutive ».
asymptomatique obtenue. Cette démarche s'apparente à celle qui fait trans-
Trois ou quatre mois constituent la durée normalJ former un plan de morsure rétro-incisif en gout-
d'utilisation de ce type de gouttière, parfois six. tière de stabilisation quand il a permis d'obtenir
la sédation des contractures mandibulaires.
La gouttière évolutive est réalisée au maxillalH
en résine acrylique dure, sur des modèles m o n t ^
en occluseur.
Un recouvrement vestibulaire classique, et d e i f l
crochets boule de 0,8 placés entre la deuxièfB
prémolaire et la première molaire assurent •
rétention.

La confection au laboratoire fait appel à la t e c l


nique du masque en cire délimitant l'espace dit
la future gouttière que l'on comble à l'aide de u>
sine de type Orthocryl® jusqu'à l'obtention d'unJ
épaisseur « généreusement suffisante ». La p o l y l
mérisation se fait sous pression à chaud pendant
30 minutes. La gouttière est ensuite grattée et pofl
lie pour obtenir des plans horizontaux au niveam
des dents cuspidées, et un plan incliné au n i v e a J
incisivo-canin.
Lors de la séance de pose, la gouttière est d'aborM
équilibrée comme une gouttière de Ramfjord efl
Ash en essayant d'obtenir des pentes incisive efl
canine les moins abruptes possibles, dans la m a l
sure où elles autorisent les désocclusions postéfl
rieures et latérales.
A ce stade, la gouttière est transformée erfl
plan de morsure rétro-incisif en éliminant une!
épaisseur d'une fraction de millimètre au n i J
veau des secteurs cuspidés (fig. 2-80 à 2-83).
La semaine suivante le patient est revu p o u i l
adapter la gouttière évolutive.

Si l'examen avec des papiers à articuler fait appa-l


raître des points de contacts postérieurs à la ca-l
nine, ils objectivent l'évolution de la position!
mandibulaire. Ces contacts laissent à penser fl
Rozencweig qu'il n'a « aucun moyen de savoir si
les muscles ou les articulations temporo-mandi-l
bulaires sont parvenus à se libérer des contrac-J
tures ou de l'infammation ».
Dans ce cas les contacts postérieurs sont élimi-1
nés en meulant 1/10 de mm de résine.
De semaine en semaine les éventuels contacts
postérieurs sont meules jusqu'à ce qu'il n'y en ait
plus aucun.
Un contact généralisé sur toute la surface de l'ar-
cade antagoniste est alors rétabli par meulage
de la région incisive de la gouttière. Il arrive que
cette modification soit à faire dès la seconde
séance.
On aboutit alors à une gouttière de stabilisation.
La gouttière évolutive n'est portée que la nuit,
le patient étant invité par ailleurs à prendre
conscience de ses crispations pendant la journée.

Que faire après une gouttière ?


La gouttière de reconditionnement neuro-muscu-
laire ayant atteint son but, elle est maintenue en
place, de façon intermittente (par exemple la nuit
seulement, ou une nuit sur deux) tant que l'équi-
libration des dents n'aura pas permis d'atteindre
une stabilité occlusale fiable, dans la nouvelle
relation intermaxillaire de référence.
Différentes techniques d'équilibration de l'occlu-
sion sont utilisées : meulages sélectifs, extraction
de dents extrusées, dépôts de prothèses iatro-
gènes, modification in situ de prothèses défec-
tueuses, restauration prothétique, orthopédie
dento-faciale avec ou sans chirurgie orthogna-
thique... Soulignons qu'il importe de veiller à ce
que la gouttière de stabilisation puisse être utili-
sée tant que la stabilité occlusale sans gouttière
ne sera pas assurée, en particulier quand le pa-
tient est placé dans des situations stressantes
telles que la conduite automobile dans des condi-
tions difficiles, ou la pratique de sports exigeant
une forte concentration.
A l'inverse, c'est une erreur de laisser le patient

I
en mesure de penser que la gouttière est deve-
nue un objet indispensable à sa survie ou même
sa vie quotidienne.
Cas particuliers Plan de morsure ou gouttière,
que choisir ?
Dans certains cas, rares, des patients préférer»
conserver une gouttière amovible plutôt que dfll Différents éléments sont à prendre en compte.
se lancer dans des restaurations extensives. Cettd D'abord il faut un dispositif occlusal de bonne
gouttière sera élaborée de préférence en or cl qualité à la sortie du laboratoire, et il est certaine-
confirmera la situation qui avait été obtenue pan ment plus difficile d'obtenir un bon plan de mor-
la gouttière de stabilisation (fig. 2-84). sure rétro-incisif qu'une bonne gouttière des la-
boratoires de prothèse standard.
Il est donc très important, surtout pour le plan de
morsure rétro-incisif, que les conditions de fabri-
cation soient parfaitement respectées.
Ensuite, intervient le goût personnel de chaque
chirurgien dentiste, pour l'équilibration du dispo-
sitif interocclusal.
Encore une fois, la précision des réglages de
la partie rétro-incisive d'un plan de morsure est
beaucoup plus exigeante que les meulages
d'équilibration sur une gouttière de recondition-
nement neuro-musculaire, d'autant plus qu'il est
toujours possible de les améliorer une semaine
plus tard.
Avec le plan de morsure, les réglages doivent être
optimaux dès le jour de la pose puisque l'appareil
doit être déposé au plus tard huit jours après.

La façon de travailler du praticien intervient éga-


lement, dans la mesure où le temps à consacrer
à la deuxième séance pour une gouttière sera
Notre expérience nous fait éliminer les alliages plus court et moins exigeant que la deuxième
cobalt-chrome pour ce type de gouttière « défini- séance pour un plan de morsure, où il faut abso-
tive », qui doit cependant assurer l'aspect rêver-1 lument intervenir de façon importante : enregis-
sible de la prise en charge. trement des rapports intermaxillaires, analyse
occlusale, équilibration en bouche ou transfor-
L'utilisation de matériaux thermoformés souples, mation du plan rétro-incisif en gouttière de sta-
du type de ceux utilisés pour les gouttières de bilisation.
fluoration, nous semble une erreur dans la me- Cette différence de chronologie d'intervention se
sure où, faute de stabilité et d'équilibre de l'oc- confirme dans le temps puisque avec un plan de
clusion, les contractures et les parafonctions ne morsure les problèmes sont traités en deux ou
sont pas atténuées de façon durable. Pour cer- trois séances alors que le recours à une gouttière
tains auteurs elles sont même entretenues. occlusale de reconditionnement neuro-muscu-
laire se traduit par des mois de suivi avant que tel Il est beaucoup plus facile de neutraliser les infor-
plan de traitement puisse être élaboré. mations occlusales sur un plan rétro-incisif
Chaque praticien se déterminera en fonction dfll (dressé au papier de verre) que sur l'ensemble de
sa manière de travailler. la surface occlusale d'une gouttière, aussi lisse
Le facteur temps intervient aussi dans le type del soit elle.
relation thérapeutique qui s'installe. Pour cer-l Si la gouttière présente lors de sa pose des in-
tains patients, une prise en charge courte par Ira dexations minimes, soit à cause de meulages
plan de morsure est « insuffisante ». A contrarioM imprécis, soit parce qu'au laboratoire on a voulu
les mois de suivi de la gouttière risquent de crisï marquer les relations occlusales programmées
talliser à tort sur la sphère oro-faciale les préoc«| sur l'articulateur, il y a risque d'échec.
cupations de patients fragiles ou d e m a n d e u r » L'utilisation d'un plan de morsure rétro-incisif
de soins. s'accompagne d'une absence de parti pris en ma-
L'utilisation d'un plan rétro-incisif est plus exiJ tière de relations intermaxillaires, alors que trop
géante pour le patient que celle d'une gouttièr^B souvent l'élaboration d'une gouttière de recondi-
Pour le premier, il faut accepter le port permanent! tionnement neuro-musculaire s'accompagne
et l'inocclusion postérieure qui pénalise l'alimen-l d'un parti pris occlusal qui se matérialise par la
tation, tandis que la gouttière n'est portée que l a i cire d'occlusion transmise au laboratoire.
nuit. En fait, quand on a recours à ce type de gout-
Le choix du dispositif implique donc une b o n n e ! tières, il ne faut pas faire intervenir de présuppo-
connaissance du patient. sés thérapeutiques tels que la correspondance
des lignes interincisives, des repérages radiogra-
Du point de vue des réglages proprement dits, il I phiques, voire des tests kinésiologiques.
n'existe pratiquement aucune bouche dans la-]
quelle on ne puisse correctement régler un p l a n ! Convenablement indiqués, judicieusement adap-
de morsure rétro-incisif. tés, et bien maîtrisés par le praticien qui les uti-
Pour les gouttières, il arrive fréquemment, compte I lise, le plan de morsure rétro-incisif comme la
tenu de la position mandibulaire initiale marquée I gouttière de reconditionnement neuro-muscu-
par des contractures, que la surface occlusalel laire sont des outils très efficaces, qui doivent
molaire soit impossible à équilibrer sans y créer! être tous deux exploités, en fonction des cas à
des perforations. Ces perforations, en elles- traiter.
mêmes, n'ont pas de conséquences néfastes.
Mais elles mettent en évidence des possibilités
de contacts dento-dentaires qui peuvent nuire à
la bonne activité du dispositif.
Autrement dit, il est fréquent qu'on ne puisse
pas équilibrer parfaitement une gouttière de
reconditionnement neuro-musculaire dès la
séance de pose. Mais la logique du dispositif pré-
voit de réintervenir la semaine suivante... si une I
réelle décontraction a amélioré les possibilités
d'équilibration.
LES POINTS D'APPUI CENTRAUX

Indications et principes

L'édentement t o t a l s ' a c c o m p a g n e s o u v e n t do
désordres neuro-musculo-squelettiques, d ' a u t a n B
plus que des prothèses t r o p anciennes et d é s *
adaptées sont à l'origine de parafonctions ou leal
aggravent.
Dans ces conditions, la réalisation de p r o t h è s e ^
totales adaptées nécessite que :
- les parafonctions et les problèmes musculo-ar-l
ticulaires soient traités ;
- des rapports intermaxillaires fonctionnels s o i e n t
repérés et enregistrés.
C'est pour répondre à ces préoccupations q u a i
Gerber27 a proposé sa « technique de l'enregistre-!
ment pour la prothèse, le diagnostic et la t h é r a p i e !
de l'occlusion » faisant appel à un point d'appulB
central.
Cette technique peut aussi être utilisée pour d e s
maxillaires dentés, y c o m p r i s pour des r e c o n s - l
tructions par ponts.
Nous décrivons la méthode désormais c l a s s i q u e !
utilisée en prothèse totale. Quelques a m é n a g e !
ments mineurs sont nécessaires pour la transpoJ
ser à des maxillaires dentés. Cependant, les prin-
cipes généraux restent identiques.
Sur la maquette d'occlusion mandibulaire correc-
tement réglée, on adapte une petite platine hori-j
zontale (plaque d'enregistrement).
La maquette d'occlusion maxillaire est préparée
pour recevoir un s u p p o r t de p o i n t e a u qui est
placé lui aussi horizontalement, de façon à res-
pecter le plan de Camper (fig. 2-85).
Le pointeau solidaire de la platine maxillaire vient
s ' a p p u y e r p e r p e n d i c u l a i r e m e n t sur la p l a t i n e
mandibulaire et règle la d i m e n s i o n verticale d'oc-
clusion selon qu'il est plus ou moins vissé dans
sa gaine filetée (fig. 2-86 et 2-87).
Ce pointeau doit être placé au centre de l'arj Dans le cas d'un patient présentant un tracé irré-
cade d'où le nom de la technique : point d'appuH gulier, ou même incapable de tracer l'arc go-
central. thique de Gysi (signe d'une incoordination neuro-
Pastant56 propose d'inverser le système et d'ins'l musculo-articulaire), le dispositif peut être utilisé
taller le pointeau sur un arceau solidaire de l a i à titre thérapeutique. Le système de point d'appui
mandibule, de façon à éviter de contraindre l a i central est alors monté sur des maquettes de ré-
langue dans une position basse par la plaquai éducation ou les anciennes prothèses. Le patient
d'enregistrement, ce qui pourrait s'avérer contrai- les porte pendant plusieurs jours et y effectue ré-
re à l'objectif recherché13 (fig. 2-88). gulièrement des exercices en exécutant les diffé-
rents mouvements mandibulaires.
Cliniquement, les contractures et les dysfonc-
tions musculaires s'atténuent. Le patient peut
alors tracer un arc gothique acceptable, signe de
l'amélioration fonctionnelle. L'enregistrement
des rapports intermaxillaires est alors possible.

Confection et réglages
Les maquettes d'occlusion doivent être réalisées
sur des bases dures (résine auto- ou photopoly-
mérisable) portant des bourrelets de cire dure ou
de composition.
Ces bourrelets sont adaptés en bouche selon les
techniques habituelles de façon à ce qu'ils res-
pectent les impératifs phonétiques et de D.V.O.
La plaque d'enregistrement mandibulaire chauf-
fée est appliquée régulièrement sur le bourrelet
Dawsonw estime que le point d'appui c e n t r a l * puis solidarisée à la cire collante ou à la pâte de
comme le plan rétro-incisif, donne une position! Kerr® de telle sorte qu'elle puisse représenter la
intermaxillaire identique à la relation centrée ob future surface d'occlusion. La plaque simple d'en-
tenue avec sa manipulation bimanuelle. r e g i s t r e m e n t peut être remplacée par une
« plaque de report » qui porte des ergots d'adap-
Le patient est invité à mobiliser sa mandibule! tation pour l'arc facial.
latéralement et en propulsion, ce qui p e r m e t ! Le bourrelet maxillaire est réduit régulièrement
au pointeau de tracer un arc gothique de Gysi sunj de 5 mm sur toute la hauteur.
la platine opposée enduite de crayon gras o u i La plaque d'enregistrement maxillaire, porteuse
d'un film coloré. du pointeau réglable, est fixée sur le bourrelet
L'analyse du tracé permet d'apprécier l'état d e ! en respectant son plan général et en prenant
santé du système musculo-articulaire du patientât! garde de bien placer le pointeau au centre dp
sa valeur diagnostique est de grande importance.! l'arcade.
Il faut alors régler le pointeau à 5 mm entre scH
sommet et la plaque support. Cette distance d o n
toujours correspondre à l'épaisseur de cire enlevée!
La plaque d'enregistrement est enduite de crayolH
gras ou vaporisée avec un aérosol pour marque!
les points d'occlusion (Cuspidon de Spad®).
Les deux maquettes sont introduites en bouch»
et éventuellement stabilisées avec de la p o u d «
adhésive.
Le patient est assis verticalement et ferme H
bouche pour appuyer le pointeau sur la p l a t i n j
d'enregistrement.
Il effectue quelques mouvements pour s'habitueB
au dispositif puis exécute ceux destinés à l'enrej
gistrement : vers la droite et en arrière, d'avant e n !
arrière et vers la gauche et en arrière.
Le tracé obtenu est contrôle. Il doit conduire, aveJ
ou sans étapes de réadaptation fonctionnelle, •
un arc de Gysi représentant une pointe de flèche!
tracée par le bout du pointeau qui sert de styleB
inscripteur (fig. 2-89). Le sommet de la flèche corJ
respond à la relation centrée, position intermaxil-l Une petite pastille de plastique transparente per-
laire de référence. cée d'un trou est fournie avec le système de
Gerber. Elle est collée sur la platine d'enregis-
trement de façon à ce que sa perforation soit à
l'aplomb du sommet de la flèche de l'arc gothi-
que de Gysi afin de recevoir le bout du pointeau
qui bloquera la position de référence ainsi obte-
nue (fig. 2-90).

L'enregistrement des rapports intermaxillaires

Des encoches sont réalisées avec un couteau à


cire sur les faces latérales des bourrelets d'occlu-
sion maxillaire et mandidulaire.
Le patient est invité à fermer et ouvrir plusieurs
fois la bouche pour vérifier que le pointeau re-
trouve spontanément sa place dans le trou de
la pastille ronde collée sur la plaque d'enregis-
trement.
Du plâtre à empreinte (Snow White de Kerr®) e f l
introduit latéralement entre les bourrelets.
Le patient joint ensuite les lèvres et le praticien!
I 3. Los dispositifs
masse doucement les joues et les lèvres pour ri-
pa rtir le plâtre encore fluide et le faire pénétrai!
do ropositionnomont
entre les plaques.
Après durcissement, les maquettes sont sortieB
\ mondibuloiro
de la bouche et l'on s'assure que le pointeau est
bien dans le repère de la pastille. Si on a utilisé!
une plaque d'enregistrement de report, on peut
alors y adapter l'arc facial du système de GerberJ

RÉSUMÉ

Point d'appui central :


• A visée de reconditionnement n e u r o - 1
musculaire.
• Le reconditionnement est objectivé par j
des tracés.
• Nécessite un matériel particulier.
• Surtout utilisé en prothèse totale. DÉIINITION
• Permet d'enregistrer les rapports inter- I
maxillaires.
Les dispositifs de repositionnement mandibulaire
sont des appareils orthopédiques placés soit à la
mandibule soit au maxillaire, présentant un mur
de repositionnement et/ou des indentations pro-
fondes qui, lors de la contraction des muscles re-
leveurs masticateurs, repositionnent obligatoire-
ment la mandibule dans une position telle que les
surfaces et les disques articulaires des articula-
tions temporo-mandibulaires soient correcte-
ment coaptés.
Gelb25 et Weinberg78 79 semblent avoir été les
premiers auteurs à proposer ces dispositifs in-
terocclusaux avant même que les travaux de
Farrar" aient permis d'améliorer la compréhen-
sion des dérangements intra-articulaires. .

87
LES DÉRANGEMENTS INTRA-ARTICULAIRES est reperdue, conduisant en général à une posi-
tion trop postérieure du condyle, qui alors, exerce
une pression plus ou moins douloureuse sur la
A la suite des travaux de Rees59 et de Farrar2a2X1A zone bilaminaire.
on peut distinguer deux situations a r t i c u l a i r e !
bien schématisées : 2. La luxation discale irréductible (fig. 3-2) carac-
térisée par une non-coaptation des surfaces
1. La luxation discale réductible (fig. 3-1) caracté condylo-discales, en intercuspidation maxi-
risée par une non-coaptation condylo-discam male et lors des déplacements mandibulaires,
en intercuspidation maximale, et l'apparitioiB ceux-ci étant en général très limités par l'obs-
d'un claquement lors de l'ouverture buccale a i l tacle que constitue le disque déplacé en avant
moment où le condyle vient se replacer sous \M et en dedans.
disque. La poursuite du mouvement se f a i f l Aucun claquement articulaire n'est perceptible
dans de bonnes relations articulaires. Lors dtifl lors des mouvements mandibulaires. Le condyle
la fermeture, un claquement réciproque se f a i f l exerce en permanence une pression sur la zone
entendre quand la coaptation condylo-discall bilaminaire étirée.
Si la situation est ancienne, l'amplitude des m o u ! ture régionale (inspection, palpation, ausculta-
vements a pu se rapprocher de la normale, ofl tion, tests de provocation et observation du jeu
semble même quasi normale. articulaire dynamique ou statique) ;
A ces situations classiques, qui semblent influen! - l'observation de la cinématique mandibulaire ;
cées par la laxité articulaire 61 , s'ajoutent des p e r ! - l'imagerie, telle que la radiographie transcrâ-
turbations débutantes plus ou moins bien défiJ nienne normalisée, ou les radiotomographies,
nies (capsulite postérieure, craquement précoce! voire l'arthroscanner et l'imagerie par réso-
adhérence ou fissure discale...), ou très anciennes! nance magnétique nucléaire ;
conduisant à des perforations discales et arthriJ - les cires de diagnostic ;
tes temporo-mandibulaires bien connues deal - l'axiographie et l'étude tridimensionnelle de la
rhumatologues. position mandibulaire par l'indicateur de posi-
tion mandibulaire (M.RI.)64 ;
Les dispositifs de repositionnement mandibulaire - les études posturales et la kinésiologie ;
s'adressent en priorité aux luxations discales réu - le Doppler.
ductibles, et dans certains cas de luxations irréfl
ductibles après traitement par manipulation. L'exploitation de ces moyens permet dans de
On distingue deux types de dispositifs interocclu-l nombreux cas d'éliminer ou d'affirmer une pa-
saux, en fonction de la situation intra-articulaire :| thologie intracapsulaire vraie et donc d'indiquer,
- p o u r une luxation discale réductible on fait ap-1 le cas échéant le recours à un dispositif de repo-
pel à une gouttière de réduction, maxillaire o f l sitionnement.
mandibulaire, qui comme son nom l ' i n d i q u f l Cependant, dans certaines situations complexes
réduit la luxation en modifiant les condition™ mêlant atteintes musculaires et intracapsulaires,
occlusales ; de nombreux auteurs font appel, dans un premier
- p o u r une luxation discale irréductible, on fait» temps, à un dispositif interocclusal qui aura à la
appel à une butée postérieure ou une g o u t t i è r f l fois une visée de diagnostic et un rôle de sup-
de décompression qui cherche à favoriser le re-l pression des contractures musculaires sous-
tour du disque dans la cavité glénoïde ou à l'yB jacentes.
maintenir si une manipulation de la mandibule! L'appareil utilisé est en général une gouttière
à pu rétablir une situation acceptable. maxillaire lisse10-53 75, ou un plan de morsure rétro-
Le type de dispositif interocclusal utilisé repose! incisif lisse4-162254-78.
donc sur un diagnostic précis des perturbations! « Même si j'ai constaté des claquements ré-
articulaires, rapporté aux éléments musculo-arti- ciproques.... j'ai intérêt à avoir une bonne
culaires impliqués, et au potentiel évolutif de l'ar-1 résolution musculaire... et à faire porter une
ticulation par remodelage53. Il faut aussi inscrire! gouttière »74.
ce diagnostic dans l'ensemble des p r o c e s s u s ! « Quand je n'ai pas les idées totalement claires,
d'adaptation 76 .
qu'il reste un doute sur la position thérapeu-
De nombreux moyens diagnostiques sont propo-I tique »... « j'emploie une gouttière maxillaire
ses et discutés par les différents auteurs, faisant» lisse »5S.
appel à : « Dans les cas de luxation discale réductible,
-l'entretien clinique ; une gouttière évolutive est toujours réalisée au
-l'examen clinique des A.T.M. et de la muscula- préalable »65.
Serfaty65 comme Mongini53 pensent que l'abJ dant bénéficier d'un traitement par gouttière de
sence de contacts postérieurs sur les plans du repositionnement.
morsure rétro-incisifs pourraient aggraver um> A contrario, les claquements d'ouverture très tar-
compression intra-articulaire. difs, pathologies souvent anciennes ayant entraîné
Si tel est le cas, l'augmentation des douleurs perJ des adaptations favorables, et n'étant respon-
met en quelques heures de faire la part des cho sables d'aucune douleur, ne relèvent que très rare-
ses entre articulaire et musculaire16. ment des traitements par gouttière de réduction.
Notre expérience du plan de morsure rétro-incisll
nous invite cependant à dire avec JeanmonodA Les contre-indications des gouttières de reposi-
que certains claquements réciproques cesser» tionnement sont évidentes : il ne faut pas les uti-
très rapidement avec cet appareil, confirmant! liser lorsque les conditions articulaires sont phy-
pour ces cas, l'origine musculaire de la perte deîl siologiques.
rapports intra-articulaires.

Les gouttières de réduction


LES GOUTTIÈRES DE REPOSITIONNEMENT L'entretien clinique, les examens cliniques et
complémentaires ayant conduit à poser le dia-
gnostic de luxation discale réductible unilatérale
Indications et contre-indications ou bilatérale, le recours à une gouttière de repo-
sitionnement est donc décidé.
Nous trouvons dans les luxations r é d u c t i b l e ^ Le principe général du traitement idéal par les
avec claquements réciproques l'indication la plufl gouttières de repositionnement mandibulaire
fréquente des gouttières de r e p o s i t i o n n e m e n t peut se décrire de la façon suivante :
mandibulaire. Il faut d'abord repérer lors du déplacement man-
Tous les auteurs s'accordent à reconnaître q u e l dibulaire le moment précis où les condyles
la situation est d'autant plus favorable que lefl retrouvent leur position physiologique à la face
claquement d'ouverture est précoce et que celui d e l inférieure des disques articulaires.
fermeture est tardif ; autrement dit, que les rapfl En général, les disques sont plus ou moins en-
ports condylo-discaux sont rapidement r é t a b l M dommagés, et la position mandibulaire thérapeu-
lors de l'ouverture buccale ou de la propulsion. tique cherche avant tout à replacer du tissu discal
A titre d'exemple citons Farrar20 qui estime q u e l entre les surfaces articulaires bilatérales. Par la
le déplacement antérieur demandé à la mandi-j suite, cette position va être maintenue grâce à la
bule peut varier de 1 à 2,5 mm. Pour Dawsony% gouttière qui portera des indentations profondes
la coaptation des pièces articulaires doit ê t r e l (ou un mur de repérage), qui guideront la mandi-
retrouvée après 5 mm d'abaissement ou 3 mm d e l bule lors de la fermeture de la bouche.
propulsion. Le maintien de la mandibule dans cette position
En fait, au-delà de ces chiffres un peu stricts, i l l thérapeutique permet de soulager les tissus ré-
faut savoir qu'il existe heureusement des cas d e l trodiscaux, d'améliorer la coaptation des pièces
luxations réductibles qui semblent a priori h o r s l
des limites d'indications, et qui peuvent cepen-l
I articulaires, et de conduire à une certaine cicatri-
sation des tissus en quelques mois.
Par ajustements successifs de la morphologie ocfl Dans certains cas, la tomographie peut donner des
clusale de la gouttière, il est alors possible dé
renseignements complémentaires importants.
guider un recul progressif des condyles et del
disques correctement coaptés vers la position!
qu'ils occupent habituellement dans les cavitôB • Le repérage clinique lors des mouvements
glénoïdes. mandibulaires est proposé par la plupart des
auteurs3,10,16-18-22-46'51'53-74'78
Cette situation atteinte, il ne resterait plus qu'a Le patient est invité à ouvrir la bouche, en grand
procédera la restauration occlusale fonctionnelle! (au-delà du claquement d'ouverture qui signale la
permanente, confirmant l'état et faisant appel M recoaptation des pièces articulaires), puis à refer-
des techniques variées et classiques : équilibra*! mer dans une position propulsée, au moins en
tions par meulages sélectifs, ou par addition, pro'l bout à bout incisif.
thèses, O.D.F., chirurgie orthognathique. Le praticien, installé devant ou derrière le patient,
place la pulpe de la dernière phalange des mé-
dius sur les A.T.M. et perçoit tactilement le dépla-
Comment repérer la position thérapeutique ? cement des condyles (fig. 3-3)
Différentes techniques sont proposées et utili
sables simultanément, sachant que la récupe*|
ration discale donne lieu à une disparition im-l
médiate des bruits articulaires, même si « l a i
cessation des symptômes ne suffit pas à prouver»
que la gouttière occlusale est bien conçue »16.

• La radiographie transcrânienne normalisée al


été proposée dès les années 50 par Lindblom"3 et 1
par Weinberg80 qui prétend pouvoir affirmer sa I
précision à + 0,2 mm et l'utilise pour programmer!
un articulateur Hanau® grâce à sa butée de pro-
pulsion. Gaush et Kulmer25 font aussi appel à u n i
repérage radiographique.
Bien que de nombreux auteurs estiment à j u s t e !
titre que la radiographie transcrânienne s o u f f r e !
d ' i m p r é c i s i o n pour le p o s i t i o n n e m e n t d e s !
A.T.M.17-74, il faut reconnaître sa grande valeur 1
comme moyen de confirmation ou d'infirmation I
d'éléments cliniques.
Le praticien suit à la fois les déplacements condy-
Mongini*3 propose d'utiliser une incidence faisant liens et observe les déplacements dento-den-
un angle de 15 à 25° par rapport au plan horizon- taires incisivo-canins, de façon à apprécier l'en-
tal et 0 à 15° par rapport au plan frontal, pour si- droit précis où se produit la perte de coaptation
tuer la position des condyles par rapport aux cavi- des surfaces articulaires (claquement de retour) ;
tés glénoïdes (proche des incidences de Schuller). certains notent cet endroit par un trait de c/ayon
sur les faces vestibulaires des dents, afin de le rel • La kinésiologie pour Clauzaden serait un élé-
trouver plus facilement. Le patient est invité] ment indispensable pour apprécier la validité de
maîtriser le mouvement mandibulaire d ' i n c i s i f la position repérée.
pour arrêter le recul juste avant la perte de c o a f l
tation condylo-méniscale. L'utilisation d'un mircÎB • L'utilisation de repères standardisés sur les mo-
simplifie la manœuvre (fig. 3-4). dèles en plâtre permettrait selon Lieb™ de trouver
la position dans laquelle la gouttière doit être réa-
lisée. Cette technique nous a cependant conduit à
des incohérences cliniques.

Comment enregistrer la position thérapeutique


repérée cliniquement ?

L'enregistrement se fait en général grâce à une


cire placée entre les arcades, et fixant leur rapport
juste avant le claquement de retour. On parle de
cire de diagnostic (fig. 3-5).

• L'axiographie, par l'examen soigneux des tracé si


sagittaux permet de repérer précisément le m o l
ment où se produit le claquement de retour69.

• Le Doppler, qui mesure les vitesses de déplace-


ment, permettrait de siftjer précisément la posi-
tion recherchée16. Les cires proposées sont la cire Moyco Beauty
Pink X Hard® et la cire Delar®, d'épaisseur adaptée
• L'auscultation des A.T.M. est utilisée commu- aux conditions de la supraclusion en intercuspi-
nément. dation maximale, et à l'inocclusion postérieure
créée par le déplacement antérieur de la mandi-
• La technique du point d'appui central de Gerber" bule. P. Dawson préfère une triple épaisseur alors
permet, selon Mongini53, d'aider à la détermina- que d'autres auteurs optent pour des matériaux
tion de la position thérapeutique. moins épais.
Un contrôle radiographique de la position c o n d H
lienne thérapeutique enregistrée s'avère trèfl
utile. Le patient est alors adressé pour une radioB
graphie transcrânienne normalisée (Schuller) q u i
sera réalisée en intercuspidation maximale, a f l
bouche fermée sur la cire d'enregistrement. Mal-1
gré les restrictions que l'on sait concernant la fia*|
bilité des examens radiologiques, il est s o u v e n t
intéressant de comprendre les sens de déplace*!
ment des condyles entre les positions repérées e t l
de les quantifier (fig. 3-6 à 3-10).
Il faut ajouter que les radiographies transcrâï
niennes obtenues après repérage de l'axe dam
condyles (incidence de Hirtz) permet d'obtenlfl
des clichés parfaitement exploitables en terme rit!
positions condyliennes (contrairement aux tomo«l
graphies qui ne sont pas indiquées ici).
Mongini et de nombreux auteurs p r o p o s e H Ceci est fait pour
d'utiliser le plâtre pour les enregistrements. L f l pouvoir maintenir
silicones injectables peuvent également ê t r l autant que possible
envisagés. les contacts dento-
dentaires sur le tra-
jet d'incision. Cette
Confection et réglages situation est t o u -
jours plus f a v o -
La gouttière peut être construite selon trois mé-J rable, pour l'action thérapeutique de la gouttière,
thodes différentes sachant que pour chaque m é ï qu'un contact qui s'établirait entre les dents maxil-
thode, les gouttières de repositionnement peu»! laires et la résine d'une gouttière recouvrant le sec-
vent être soit maxillaires soit mandibulaires 73 . teur antérieur. Ces conditions, en effet, traduiraient
une très grande différence entre l'intercuspidation
maximale et la position thérapeutique, annoncia-
Gouttière mandibulaire de réduction trice d'interventions ultérieures très complexes.
à régler en bouche La rétention de la gouttière est obtenue par deux
crochets de Adams sur les premières molaires,
Au laboratoire, le travail est conduit sur le m o d e » ou quatre crochets boules, passant pour l'un
tenu à la main. Cette méthode est surtout utilisabIB entre les prémolaires, et pour l'autre entre les
pour les cas simples pour lesquels la position thàfl molaires, sur chaque hémi-arcade.
rapeutique peut être facilement retrouvée. Un masque de cire est découpé selon le tracé
Le tracé de la gouttière est dessiné au crayon deI de crayon, dans une feuille de cire Modeling
graphite sur le modèle. Du côté lingual, le tracé!
descend jusqu'au plancher de la bouche : f o n f l
des gouttières sublinguales et contourne le freinB
de la langue. .
Le bandeau lingual remonte jusqu'aux deux tiers 1
des faces linguales du bloc incisivo-canin.
La gouttière recouvre les faces occlusales d e s !
dents cuspidées et le tiers de leurs faces vesti-
bulaires. La forme générale du dispositif s'apB
parente donc à une gouttière mandibulaire d t f l
reconditionnement neuro-musculaire, mais s a n s !
recouvrement des bords libres i n c i s i v o - c a n i n i
(fig. 3-11)
Les crochets sont placés sur le modèle isolé,! lion thérapeutique est maintenue pendant la po-
l'espace laissé libre par le masque est c o m j H lymérisation de la résine, en contrôlant le contact
régulièrement par apport de liquide m o n o m ^ B antérieur dento-dentaire. Il faut souligner que la
de résine a u t o p o l y m é r i s a b l e t r a n s p a r e r M position mandibulaire maintenue par la gouttière
Orthocryl® que l'on sature par la poudre. Quand doit être la plus postérieure possible sur le trajet
une épaisseur régulière de l'ordre du millimètre d'incision. On cherche à se maintenir juste avant
est obtenue, le modèle est placé dans un thermal le claquement retour, de façon à réduire au maxi-
polymérisateur. Après polymérisation, la gouj mum l'ampleur de la modification de position
tière est grattée et polie. Lès faces occlusales d f l mandibulaire. Le dispositif interocclusal est en-
vent être lisses et fines de façon à faciliter leufl suite ébarbé, et les excès éliminés à la fraise
réglage en bouche (fig. 3-13). tungstène (fig. 3-14 et 3-15).

En bouche, après avoir vérifié la bonne a d a p t f l


tion du dispositif, le patient est invité à r e t r o u v a
la position thérapeutique selon la méthode déjà!
décrite. Si l'épaisseur de la surface occlusale de
résine empêche que |e trajet d'incision puisse]
être décrit tout en maintenant le contact dento-l
dentaire, on meule généreusement la résine]
jusqu'à ce que le patient puisse retrouver facile*
ment sa position thérapeutique. Le réglage actif
de la gouttière se fait directement en bouche p a l
apport de résine.
De la résine autopolymérisable TAB 2000 de Kerr*
est déposée à l'état plastique, en léger excès s u r i
les surfaces occlusales de la gouttière. La posi-]
Les faces occlusales doivent être marquées d ' M
dentations profondes qui calent la relation int^H
maxillaire de façon précise lors de la fermeture
et guident les mouvements de latéralités c o n t H
les faces palatines des canines maxillaires, fl
position thérapeutique, maintenue par la g o i H
tière doit être stable, sans possibilité de r é t r H
sion, et confirmer immédiatement la dispariti<B
complète des claquements articulaires.

Confection d'une gouttière mandibulaire


de réduction sur occluseur à partir de la cire
de diagnostic (fig. 3-16)

Les modèles de travail coulés en plâtre-pierrej


issus d'empreintes en alginate, sont montés erfl
articulateur grâce à la cire de diagnostic f o u r n i e
par le praticien (fig. 3-17 à 3-19)
Seule la position interarcade en relation théra-l
peutique ayant à être utilisée, il n'est pas né-l
cessaire de faire appel à des articulateurs semi-l
adaptables.
L'articulateur de Galetti (Kerr®), qui ne fait pas ap-1
pel à l'utilisation de plâtre, est particulièrement!
indiqué.

• Le dessin de la gouttière est tracé sur le m o d è l e


mandibulaire.
Du côté lingual, le tracé respecte le sillon sublin-l
gual et le frein de la langue. Pour des raisons de I
confort et de solidité, on évite cependant, dans la I
plupart des cas, de réa1is%r un bandeau l i n g u a l !
dans la zone incisivo-canine. Ce bandeau e s t !
avantageusement remplacé par une barre lin-
guale en cobalt-chrome réunissant les deux sec-
teurs latéraux. Le tracé lingual remonte d o n c !
jusqu'aux points de contacts entre les canines et I
premières prémolaires.
Du côté vestibulaire le tracé s'inscrit au niveau du I
tiers occlusal des molaires et prémolaires.
• Un masque est réalisé en appliquant une feuille
de cire type Modeling Wax®, réchauffée au-des-
sus du bec Bunsen.
Une cire correctement appliquée permet de lire le
dessin de la gouttière tracé sur le plâtre, sans
qu'elle soit étirée.
Elle est ensuite découpée sur le tracé de la gout-
tière à froid avec un couteau à cire. Un isolant est
passé aux endroits dégagés du masque de cire et
les crochets sont placés sur le modèle, le masque
de cire étant alors réappliqué. Ses bords sont
soudés sur le plâtre avec une spatule chaude.
La barre linguale est appliquée fortement sur la cire
sans la perforer, de façon à maintenir un espace
entre la barre et la muqueuse buccale (fig. 3-20).

• Des crochets sont préparés de façon à assurer IJ


rétention de la gouttière. On peut réaliser q u a t r l
crochets boules, ou, plus simplement u t i l i s e !
deux crochets Adams sur les dents de six ans
Il faut veiller à ce que les parties cavalières de J
crochets soient parfaitement appliquées entre les
crêtes marginales, de façon à ne pas créer de sur-
• La position des modèles et des différents élé-
epaisseurs qui pourraient perturber la réalisation!
ments est contrôlée sur l'occluseur. L'espace d'in-
de la partie occlusale de la gouttière
occlusion qui correspond au volume de laj^ire de
diagnostic préfigure le volume occlusal de l a i
gouttière et répond à l'avancée mandibulairaM • La finition de la gouttière est faite après polymé-
(fig. 3-21). risation de la résine dans l'eau chaude à 60° sous
Le contact des dents antérieures est rétabli en dé-J pression, dans le polymérisateur.
gageant le masque de cire au niveau des i n c i s i v e ^ Le masque de cire est enlevé et la gouttière net-
mandibulaires. toyée au jet de vapeur. Elle est ensuite dégrossie
sans effacer les indentations occlusales, puis po-
• La réalisation de la gouttière se fait directement lie (fig. 3-23)
sur les modèles montés en occluseur, le m o d e l a i
maxillaire ayant été isolé.
La résine utilisée est du type Orthocryl® autopoly-1
mérisable.
Le monomère est déposé au compte-gouttes s u r i
le modèle mandibulaire dans l'espace laissé libre I
par le masque de cire. La poudre est apportée de I
façon à saturer le liquide*
L'opération est reproduite jusqu'à obtenir le vo-
lume de la gouttière.
Dans sa partie occlusale, l'épaisseur et la f o r m e l
de la gouttière sont modelées grâce à l'antago-J
niste maxillaire, pendant les apports de résine, en I
refermant plusieurs fois l'articulateur à la D.V.O.l
fixée. La résine doit finalement combler toute l'in-l
occlusion postérieure (fig. 3-22).
La gouttière finie doit s'adapter parfaitement suifl -fermeture spontanée dans les indentations ;
le modèle mandibulaire et permettre de caler trèfl -disparition totale des claquements à l'ouver-
précisément le modèle maxillaire dans les inden«J
tations occlusales (fig. 3-24). ture-fermeture ;
- mouvements latéraux guidés par la résine des
faces occlusales de la gouttière contre les faces
palatines des canines.

Confection d'une gouttière maxillaire


de réduction sur occluseur, à partir de la cire
de diagnostic

Les principes de fabrication sont pour la plupart


identiques à ceux qui permettent d'élaborer une
gouttière maxillaire de Ramfjord et Ash (voir
chapitre 2) :
-découpe d'un masque dans une feuille de cire
Modeling Wax® ;
- rétention assurée par le recouvrement vestibu-
• En bouche, les réglages sont en général inexisJ laire jusqu'aux points de contacts, et éventuelle
tants (fig. 3-25). adjonction deux crochets boules ;
Le praticien vérifie quelques éléments garants dafl - r e c o u v r e m e n t palatin jusqu'à 9-10 mm des
la qualité du dispositif : collets ;
- adaptation précise sur toute l'arcade ; - gouttière montée en résine Orthocryl® transpa-
- rétention convenable des crochets ; rente par saturation progressive du monomère
-contact interdentaire incisif maintenu s'il avait! par la poudre.
pu être enregistré dès le départ ;
Cependant, la confection de la partie active du
dispositif, c'est-à-dire sa face occlusale, est
modifiée :

• Si les dents antérieures conservent un contact


lors de la position thérapeutique, un mur de re-
positionnement rétro-incisif (fig. 3-26 à 3-28) est
adjoint, et sa f o r m e générale est réglée en
même temps que les indentations occlusales de
la gouttière.
Le modèle maxillaire monté sur l'occluseur im-
prime sa marque, à plusieurs reprises, pendant
que l'espace d'inocclusion postérieur est comblé
par apport de résine, avant sa polymérisation.
Pour Mongini53, le mur de repositionnement p e u t !
varier de 3-4 mm à 7-8 mm. Dans ces conditions!
le bandeau vestibulaire s'interrompt pour respec-1
ter le contact interincisif (fig. 3-29).

• Si les dents antérieures ne conservent pas d e l


contact dans la position thérapeutique, le b a n ï
deau vestibulaire ceinture toute l'arcade et la par-1
tie rétro-incisive est organisée, pour empêcher le I
recul mandibulaire, mais aussi pour guider l e s !
déplacements latéraux de la mandibule ; on parleB
de mur de guidage antérieur, qui rétablit le gui-1
dage antérieur (fig. 3-30)
Encore une fois, les réglages en bouche sont
quasi inexistants avec cette technique faisant ap-
pel à une cire de diagnostic ; tout au plus quel-
ques réglages sont à envisager dans les mouve-
ments latéraux que l'on contrôle au papier encré.
A notre avis, la confection des gouttières mandi-
bulaires ou maxillaires de réduction sur occlu-
seur, à partir d'une cire de diagnostic contrôlée
cliniquement et radiologiquement, est la meil-
leure technique en la matière, d'autant qu'elle fait
appel à des moyens de laboratoire qui sont
simples et fiables.

Confection d'une gouttière de réduction


sur articulateur programmé

Cette méthode peut être utilisée aussi bien pour


une gouttière mandibulaire que maxillaire en res-
pectant les descriptions que nous avons faites
pour les dispositifs confectionnés sur occluseur.
Ce qui change avec le recours à un articulateur
semi-adaptable ou adaptable, c'est que le prati-
cien transmet au laboratoire des paramètres qui
permettent de simuler, au niveau des boîtiers
condyliens, la situation articulaire thérapeutique
qu'il veut obtenir.
Weinberg79 et Farrar20 sur l'articulateur Hanau
130-22® utilisent les butées de propulsion des boî-
tiers condyliens. Ceci peut être proposé pour tout
articulateur disposant des cales ou des butées de
propulsion (fig. 3-31 et 3-32).
Les informations sont transmises au laboratoire
grâce à la cire de diagnostic et si possible une
cire de relation centrée, et grâce aux données
chiffrées exploitables à partir de l'axiographie lue
à la loupe-mire : amplitude de la propulsion ot
sa valeur angulaire à l'endroit du claquement do
retour.
La disparition des signes articulaires doit se confir-
mer dans le temps, autorisant une réduction oc-
clusale progressive de la gouttière, pour accom-
pagner un recul mandibulaire qui maintient la
bonne coaptation des pièces articulaires. En cas
de réapparition du claquement, soit par usure de
la gouttière soit par meulage intempestif, il faut
rétablir un calage efficace en propulsion, mainte-
nant la position condylo-discale fonctionnelle.

Gouttière mandibulaire ou maxillaire


de réduction ?

On retrouve les mêmes discussions que celles


dont nous nous étions faits l'écho en ce qui
concerne les gouttières de reconditionnement
neuro-musculaire.
Pour certains16-62, la gouttière maxillaire est plus
stable et plus rétentive, et présente de meilleures
possibilités de réglage, tant en ce qui concerne le
mur de repositionnement que les désocclusions
canines ou le calage anti-rétrusif. Pour d'autres, la
gouttière mandibulaire est plus confortable, péna-
lise moins l'élocution, est moins visible et permet
de ne pas contraindre la suture interpalatine 1169 .
Tous ces arguments peuvent se défendre. Pour le
praticien comme pour le patient, ce qui importe
en priorité c'est d'atteindre l'objectif thérapeu-
tique défini dès la phase diagnostique. Il faut ad-
mettre que les deux types de gouttières correcte-
Etapes cliniques ment réalisées par un praticien expérimenté,
• • •'. peuvent donner satisfaction.
Le délai moyen d'utilisation des gouttières de r é l
SfnL 0 ?H' S t d . e 4 à 6 m o i s p o u r t o u s ! e s a u teurs. La
plupart d entre eux imposent le port continuel de 1 Que faire après les gouttières de réduction ?
24 h U SUr 24 en
d.SîÏÏT"' H T ' Particulier pen
rnnHiin **]?**• d e f a Ç O n à n e P a s recréer les L'hypothèse la plus favorable, mais exception-
conditions des perturbations articulaires nelle, est constituée par le cas où la mandibule a
Les gouttières sont régulièrement contrôlées de se-1 retrouvé une position qui rétablit simultanément
maine en semaine au début, puis mensuellement. l'intercuspidation maximale et des relations,intra-
articulaires fonctionnelles, sans claquement j WÊ BUTÉES POSTÉRIEURES
ressaut. Il faut alors veiller à ce que la situation dl
santé se maintienne. ÏÏT U S GOUTTIÈRES DE DÉCOMPRESSION
Dans la plupart des cas, en fin d'utilisation c f l
gouttières de réduction, la coaptation des pièdH Définition
articulaires étant acquise ou améliorée, de mêrH
qu'une certaine cicatrisation de la zone rétrM Krogh-Poulsen37 en 1968 proposa une gouttière
discale on observe une non-concordance e n t f l mandibulaire portant deux surépaisseurs de
les surfaces occlusales maxillaires et m a n d i l B résine, localisées au niveau des molaires qu'il
laires. Différentes attitudes sont alors p r o p o s a i dénomma gouttière à pivots.
pour rétablir une intercuspidation maximale s t f l
bilisant les articulations temporo-mandibulairesi Par l'action du serrage des dents sur les pivots,
- s o i t la stabilisation définitive de la mandibulo augmentée par la mise en place d'une fronde men-
dans la nouvelle position articulaire ; c'est c tonnière, le dispositif était sensé provoquer le pi-
qui est proposé par Weinberg79 avec des p r f l votement mandibulaire avec bascule des condyles
thèses métalliques, par Gelb25, par Farrar22 p f l vers le bas, et par voie de conséquence la décom-
des gouttières en argent avant prothèse fixéeB pression au niveau de l'A.T.M.
- s o i t le recours à l'O.D.F.57, pouvant être e n t r ^ Cette démarche thérapeutique est à rapporter à la
pris dès l'étape de la gouttière, et faisant appol situation articulaire observée dans le cas de luxa-
ou non à la chirurgie des maxillaires. tion irréductible : le disque est confiné en avant (et
souvent en dedans) de la tête condylienne, celle-ci
étant en conséquence dans une position posté-
rieure et souvent haute, comprimant la zone bila-
RÉSUMÉ minaire étirée.

L'intervention du praticien vise donc :


• Pour luxation discale réductible. -à repositionner, par manipulation de la mandi-
bule, la tête condylienne sous le disque déplacé
• Nécessité de repérer la position thérapeu-
et à maintenir cette situation clinique par un dis-
positif interocclusal ;
• Confectionnée de préférence sur occlu- - ou, si la manipulation s'avère sans effet, à limi-
seur à partir d'une cire de diagnostic et
ter la compression de la zone rétro-discale.
après contrôle raaioiogiique.
• Peut être mandibulaire ou maxillaire.
• Réglages en bouche pendant tout le traite- Indications et contre-indications

• Portée 24 heures sur 24 pendant 6 mois au Les butées postérieures et gouttières de décom-
pression sont indiquées dans les luxations dis-
• Nécessite dans la plupart des cas un trai- cales irréductibles récentes. Pour la plupart des
auteurs il faudrait réserver leur usage aux cas
pour lesquels ces luxations peuvent être réduites
par manipulation, et précisément pour maintaB Les contre-indications de ces dispositifs s'éten-

I
le résultat obtenu manuellement. dent à toutes les situations qui ne sont pas
Les butées s'adressent avant tout à des situation des luxations discales irréductibles considérées
d'urgence.
comme récentes.
La manipulation a été bien décrite par différfl^B Nous distinguons, d'une part, les butées posté-
auteurs dont Farraret Mac Carthy, et HanssoiU rieures, parfois appelées « pivots », qui sont des
Le patient étant assis ou allongé, le praticiel
bloque sa tête contre son thorax en la maintenant obstacles occlusaux segmentaires, et d'autre
par le front. part, les gouttières de décompression qui recou-
Le pouce de l'autre main (main droite de l'opérai vrent toute l'arcade.
teur pour l'A.T.M. gauche du patient) s'appliqud Modalités d'action
sur les faces occlusales des molaires tandis que
les autres doigts forment une pince en tenant l,i Diverses expérimentations ont montré qu'un
mandibule de l'angle goniaque jusqu'au mentonl obstacle occlusal.segmentaire, lors de la contrac-
Le patient, détendu, est invité à avancer sa man»! tion des muscles élévateurs, provoque un bascu-
dibule du côté controlatéral de la luxation.
Une pression forte, mais maîtrisée, est appliquée! lement mandibulaire. Une butée antérieure, telle
par le pouce vers le bas, tandis que les autreil que le Jig de Lucia provoque ainsi une remontée
doigts tentent de déplacer la mandibule en avanB des condyles (fig. 3-33).
et en dedans. Il faut plus de douceur que d f l
force ; la décontraction musculaire s'accommodtj
mal de violence.
En général la manipulation ne provoque pas del
douleur vive.
Cependant en cas d'échec elle ne peut pas êtreB
répétée indéfiniment.

La réussite de la manipulation se perçoit nette-l


ment lorsque la tête condylienne retrouve safl
place sous le disque. La mandibule est alors re«|
conduite prudemment, coiffée du disque, j u s q u ' à !
sa position fonctionnelle. "Par ailleurs le mouve-1
ment d'ouverture-fermeture exécuté par manipu-j
lation se déroule facilement. Il faut surtout inviterl
le patient à ne pas refermer la bouche jusqu'à l'in-l
tercuspidation maximale qui ferait réapparaître!
inévitablement la situation de luxation discale.•
Cette manipulation a peu de chance d'être cou-l
ronnée de succès si la luxation date de plusieurs!
semaines, ou plusieurs mois.
I
Un obstacle postérieur est responsable d'un bas-
s e m e n t du corps mandibulaire dans deux plans
(fig. 3-34 et 3-35) :
dans le plan sagittal, on observe une descente
des condyles ;
- dans le plan frontal on observe un abaissement
du condyle du côté de l'obstacle et une remon-
tée du condyle controlatéral. C'est le principe
du test de Krogh-Poulsen, rappelé par Celenza1.
La compréhension de ces mouvements oriente
les démarches visant à décompresser les struc-
tures articulaires, selon que la situation de luxa-
tion irréductible est unilatérale ou bilatérale.
S BUTÉES POSTÉRIEURES
Confection et réglages (fig. 3-36)

Nous appelons butées postérieures des obstacles


de résine autopolymérisable placés sur les der-
nières molaires maxillaires.
Selon que la luxation est unilatérale ou bilatérale,
il y aura lieu de réaliser une ou deux butées.

May et Williams cités par Graber2s semblent avoir


été les premiers à proposer ce type de dispositif
réduit.
Pour notre part nous faisons appel à ces dispositifs
interocclusaux, en urgence, dans les luxations dis-
cales irréductibles récentes (quelques heures à
quelques jours), soit pour maintenir une position
mandibulaire manuellement rectifiée, soit quand
la manipulation s'avère être un échec ou doulou-
reuse, soit tout simplement pour soulager l'A.T.M.
Il s'agit d'un obstacle occlusal ressemblant à une
grosse couronne provisoire (en résine TAB 2000®)
créant une surocclusion, réalisée en bouche sur
les dernières molaires du côté de la luxation.
m
Compte tenu de la limitation d'ouverture qui ac-
compagne toujours une luxation discale récente,
la butée postérieure est réalisée en deux temps.
Une boulette de résine est modelée grossière-
ment sur les dernières molaires maxillaires plus
rétentives (fig. 3-37).

L'impossibilité de travailler bouche ouverte nous


incite à laisser la résine en place sans la travailler,
en demandant seulement de maintenir un contact
avec les dents antagonistes. Les arcades restent
franchement en inocclusion de plusieurs milli-
mètres.
La fin de la polymérisation se fait hors de la
bouche. La butée est alors dégrossie et désépais-
sie. Son intrados est ensuite rebasé avec une ré-
sine plus liquide, et repositionné sur les dents.
Elle est enlevée et remise plusieurs fois avant que
la résine de rebasage ne soit polymérisée. Un re-
tour vestibulaire, dépassant légèrement la ligne
de plus grand contour, rend la butée est rétentive
par elle-même ; il ne faut pas que le patient puisse
manipulation, il convient de leur substituer une
gouttière de décompression, moins inconfor-
table, que le patient gardera 24 heures sur 24.
Si la mise en place de butées postérieures ne sou-
lage pas le patient très rapidement ou, qu'au
contraire il signale une majoration des douleurs,
il faut envisager une erreur de diagnostic.

i "i

RÉSUMÉ
| !
i Les butées postérieures : i
• Réalisées en urgence en bouche.
• Provoquent une décompression articu-
laire homolatérale. i
• Dispositif déposé au bout de quelques
l'enlever facilement. Elle ménage une grossière I jours.
inocclusion généralisée d'environ 1 mm (fig. 3-38) • Nécessitent ensuite une gouttière de dé-
Orthlieb55 propose de sceller cette butée au ci-1 compression. I
ment verre ionomère.

En général, même si la luxation était doulou-


reuse, le patient peut serrer sur la butée sans I
souffrir, ce qui favorise son acceptation d'une
situation occlusale aberrante, en soulageant la LES GOUTTIÈRES DE DÉCOMPRESSION
musculature.
Le patient est revu le lendemain et dans les jours I Elles apparaissent à travers la littérature comme
suivants ; il n'est pas rare de constater qu'au dé- des gouttières mandibulaires n'autorisant que
pôt de la butée le patient peut ouvrir et fermer la
bouche sans difficulté (bien»entendu sans trop des contacts sur les dernières molaires.
s'approcher de l'intercuspidation maximale) et Les gouttières de décompression doivent être mi-
parfois avec réapparition d'un claquement articu- sent en place après manœuvre de récupération
laire. discale, de façon à éviter que le rétablissement de
l'intercuspidation maximale ne recrée les condi-
Si la situation clinique initiale est une luxation tions de la luxation.
bilatérale, deux butées sont installées. Leur utilisation peut aussi être envisagée en cas
Les butées postérieures n'étant que des disposi- de luxation irréductible bilatérale récente.
tifs d'urgence (quelques jours), dès que les situa- Elles peuvent être réglées cliniquement ou au
tions articulaires sont améliorées, avec ou sans laboratoire sur articulateur.
Gouttières réglées d'iniquement sont approfondies de façon à créer un obstacle
relatif du côté de la luxation discale irréductible.
Plusieurs cas sont à distinguer, même si les priri' Recreuser les indentations conduit à une bascule
cipes de conception restent identiques. dans le plan frontal qui abaisse le condyle, dimi-
nue la compression et peut faciliter un retour du
Après la mise en place d'une butée postérieur! disque vers l'arrière.
quand la situation moins douloureuse permet dd Bien entendu, de la résine peut aussi être ajou-
faire une empreinte mandibulaire de bonne quM tée sur les reliefs occlusaux de la gouttière du
lité, une gouttière mandibulaire avec face occlil côté en compression, ce que Mongini53 appelle
sale lisse et mince est réalisée sur le modèle tend
à la main. Installée en bouche, elle est meulél son « truc ».
dans sa partie en regard de la butée postérieure Pour une luxation discale bilatérale irréductible
(ou des butées s'il y en a deux), de façon à ce q u i pour laquelle la manipulation reste sans effet, il
les dents mandibulaires retrouvent leurs contact! est toujours possible de tenter mettre en place
sur la butée. La mandibule est alors dans sa posi-
une gouttière mandibulaire n'établissant que
tion thérapeutique.
deux contacts postérieurs avec les dents maxil-
De la résine autopolymérisable est alors ajouté* laires les plus distales.
assez liquide, sur toute la face occlusale de la On retrouve la situation créée par des butées pos-
gouttière. Le patient maintient la position théra-l
térieures bilatérales ou la gouttière à pivots de
peutique en appui sur la butée postérieure pen-
dant la prise de la résine. Krogh-Poulsen.
Dans un deuxième temps, la butée postérieure!
est enlevée et de la résine vient compléter la] Gouttières préparées sur articulateur
gouttière à l'endroit de la butée. La mandibule est
cette fois complètement calée. Si les conditions cliniques permettent de faire des
Pour une luxation bilatérale, les deux côtés sont empreintes, la gouttière de décompression peut
successivement réadaptés selon la même méthode. être réalisée sur des modèles montés en articula-
teur. Il s'agit même de la solution proposée par la
Si la situation clinique montre une luxation dis-1 plupart des auteurs 566278 .
cale réductible d'un côté, et une luxation irré-1 La gouttière, en général mandibulaire, est éla-
ductible de l'autre côté, la méthode suivante est I borée selon les techniques habituelles utilisées
proposée. pour les gouttières de réduction, mais après
Une gouttière mandibulaire est réalisée dans une « programmation » des boîtiers condyliens de
position de propulsion, avec contacts antérieurs l'articulateur.
autant que possible.
L'inocclusion postérieure est comblée par de la Cette programmation ne fait pas appel aux ré-
résine autopolymérisable placée directement en glages des paramètres condyliens habituels,
bouche sur les surfaces occlusales de la gouttière mais à la mise en place de « cales » qui visent à
lisse qui sert de support initial. recréer dans les boîtiers condyliens les condi-
Après polymérisation, les indentations profon- I tions articulaires : cale de propulsion et cale de
des, du côté opposé à la luxation irréductible, décompression.
Les cales de propulsion sont souvent prévues p a r i la compression. Des meulages ultérieurs de la
les fabricants des articulateurs (voir fig. 3-31 ol gouttière ramèneront une situation articulaire
3-32) et permettent d'avancer plus ou moins l e s ! plus traditionnelle.
boules condyliennes sur le trajet de propulsion. 1
Le système SAM 64 permet une autre approche,
Les cales de décompression ne sont pas p r é v u e S plus normalisée, du repositionnement : l'axiogra-
par les fabricants et sont installées de f a ç o n ! phie et l'indicateur de position mandibulaire four-
plus ou moins empirique au plafond des boîtiers! nissent des données chiffrées concernant les
condyliens pour abaisser les boules condy- positions condyliennes dans les trois sens de l'es-
liennes. On utilise en général des feuilles d e ! pace. Il est alors possible de programmer un arti-
plomb pour protection des radiographies rétro-
alvéolaires dont l'épaisseur est de l'ordre de 0,2 à I culateur original appelé variateur de position
0,3 mm (fig. 3-39) mandibulaire, sur lequel la gouttière est réalisée
(fig. 3-40)

Orthlieb55 conseille de commencer par une ou


deux épaisseurs de feuilles de plomb dans le fond
des boîtiers, et d'en ajouter, au besoin, au fur et à
mesure des nécessités la décompression. Nous Cet articulateur permet de régler les coordonnées
pensons qu'il n'y a pas de risque de commencer horizontales et verticales des condyles à plus ou
par 4 ou 5 épaisseurs, la priorité étant de soulager moins 0,5 mm.
Que faire après une butée postérieure Propulsion-décompression
ou une gouttière de décompression ?
Un certains nombre d'auteurs distinguent des
La récupération d'une luxation discale irréduc- gouttières de propulsion par opposition à des
tible est toujours un succès. Les butées p o s t é ! gouttières de décompression. Les premières au-
rieures et la gouttière de décompression permet-l raient pour rôle exclusif d'avancer les condyles et
tent de traiter l'urgence ou la situation initiale! les secondes de les abaisser. Cette proposition a
Elles doivent évoluer vers une gouttière de stabiB le mérite de distinguer les différents déplace-
lisation après réduction. ments que les condyles doivent effectuer pour re-
On se ramène alors au cas connu des meulages trouver une position fonctionnelle. Mais en réa-
successifs du dispositif, pour tenter de s'appro- lité, il semble tout à fait possible d'assigner à une
cher le plus près possible de l'intercuspidation I gouttière de repositionnement un rôle de propul-
maximale de départ, en laissant cicatriser les tis- sion et de décompression : abaisser le condyle se
sus endommagés. traduit presque automatiquement par une dé-
Si la situation de luxation était en rapport avec compression, et par ailleurs, propulser permet de
des processus d'adaptation fonctionnelle, il faut faciliter la décompression. Pratiquement, la gout-
veiller à en évaluer les aspects favorables autant tière la plus efficace pour rétablir la coaptation
que les risques de récidive. après luxation discale est celle qui maintient des-
Ensuite se pose le problème du traitement stabili- cendu^) et avancé(s) le(s) condyle(s). Sans excès
sateur permanent.
bien sûr.
Lors de la mise en place de ces gouttières et de
leur réglage clinique, le patient ne doit percevoir
sur la gouttière que le contact du côté de la luxa-
tion irréductible.

I RÉSUMÉ Au bout de quelques jours, la totalité des contacts


est perçue sur la gouttière, objectivant la bascule
Butées postérieures et gouttières de décom- mandibulaire. Il est possible d'augmenter cette
i pression : ! bascule en ajoutant à nouveau un peu de résine
• En cas de luxation discale irréductible ré- en excès du coté de la compression. A moins qu'il
I cente. apparaisse cliniquement plus adapté de recreu-
• Elles créent des obstacles occlusaux pos- ser les indexations du côté controlatéral.
térieurs du côté de la luxation pour abais- ! En fait, il importe avant tout de raisonner dans les
ser le condyle en compression. trois plans de l'espace afin d'imaginer et définir la
• Elles favorisent une manipulation de reçu- ! position mandibulaire que la gouttière doit main-
pération discale et maintiennent la situa- tenir pour :
tion obtenue. j -limiter ou supprimer la symptomatologie dou-
• Elles sont portées 24 heures sur 24, plu- loureuse ;
I sieurs mois. | - interposer autant que possible du tissu discal
entre les surfaces articulaires afin d'en faciliter
le jeu fonctionnel.
Conclusion

Les dispositifs interocclusaux constituent l'en-


semble des gouttières, plans de morsure, butées
et points d'appuis centraux, qui sont interposés
entres les arcades dentaires dans un but diagnos-
tique ou thérapeutique.
On distingue deux grandes classes de dispositifs :
1. Ceux qui ont une vocation de reconditionne-
ment de la neuro-musculature masticatrice. Ils
vont permettre d'obtenir, à la fois, une sédation
de symptômes douloureux ou dysfonctionnels
de la sphère oro-faciale, et le repérage de la po-
sition mandibulaire de référence pour l'établis-
sement du plan de traitement. Ce sont les Jigs,
plans de morsure, gouttières lisses maxillaires
ou mandibulaires, la gouttière évolutive et les
points d'appui centraux.
2. Ceux qui sont utilisés pour supprimer les
symptômes de luxation discale réductible
(gouttières de réduction m a n d i b u l a i r e ou
maxillaire), ou de luxation irréductible récente
(butées postérieures et gouttières de décom-
pression).
Tous ces dispositifs sont désormais bien codi-
fiés. Leur efficacité dépend du choix réalisé par
rapport au diagnostic posé et au projet théra-
»
135
peutique. Elle dépend aussi de la qualité de leur! BIBLIOGRAPHIE
réalisation au laboratoire et de la précision de I
leurs réglages en bouche.
Quand les mécanismes algo-dysfonctionnels q u i !
touchent l'appareil manducateur sont correcte-l
ment évalués, le recours, à bon escient, à tel o u i
tel dispositif interocclusal, permet en général de I 1.ABJEAN,J.;B0DIN, C
répondre à chaque situation clinique. Le mouvement condylien latéral. Enregistrement et transfert à
Ce serait cependant une erreur de considérer! partir du chemin de fermeture physiologique.
Rev. Odonto-Stomat, 1989, 18 (2) : 111-127.
les gouttières comme des outils m i r a c u l e u x !
dans la panoplie thérapeutique de l'odonto- 2. ALBEZREH, J.

(
stomatologiste. Recherche sur la reproductibilité de la relation myo-déterminée.
Thèse de 3e cycle pour le Doctorat en Sciences odontologiques,
Malgré les avantages incontestables des disposi- Paris, 1982.
tifs interocclusaux qu'il faut souligner : 3. BELL, W. E.
- rétablissement ou modification de l'intercuspi- Orofacial pains : differential diagnosis.
die et/ou des positions condyliennes, Chicago, Year book Médical Publishers Inc., 1979.
- possibilité de favoriser des adaptations fonc- 4. BERLINER, A.
tionnelles favorables ou de limiter celles qui I Ligatures, splints, bite plane and pyramids.
s'avèrent défavorables, par une intervention ] Philadelphia, Lippincott, édit, 1964.
transitoire, réversible et non invasive, 5. BLOCK, L. S.
il ne faut pas assimiler le recours à ces disposi- I Diagnosis and treatment of disturbances of the T.M.J. especially
tifs à un acte neutre. in relation to vertical dimension.
J. Amer. Dent. Ass., 1947, 34 : 253-260.
Avant de savoir s'il faut faire appel à tel dispositif 6. BRICOT, B.
plutôt qu'à tel autre, il importe de s'interroger sur I Place de l'appareil manducateur dans le système tonique postural.
l'utilité réelle d'un dispositif interocclusal pour le Journées Internationales du C.N.O., Lyon, 1992.
patient qui est en cause ; d'autant plus que les pa- I 7. CELENZA
thologies évoquées pour leurs indications sont Théorie et clinique des positions centrées.
multifactorielles et font l'objet de développe- Rev. Int. Dent, 1984, 6 : 63-86.
ments nouveaux orientés par la compréhension 8. CHRISTENSEN, J.
des phénomènes douloureux. Effect of occlusion raising procédures on the chewing system.
Une bonne maîtrise des moyens artisanaux de Dent. Pract, 1970, 20 : 233-238.
l'odontologie ne dispensera "jamais d'une bonne 9. CLARK, G. T.
connaissance des données biologiques et des Interocclusal Appliance therapy. In : MOHL, N. D. ; ZARB, G. A. ;
implications psycho-sociales propres à chaque CARLSSON, G. E. ; RUGH, J. D. : Textbook of occlusion.
patient. Chicago, Quintessence, édit., 1988.

Notre rôle dans le système de santé est à ce prix. 10. CLARK, G. T.


The T.M.J. repositioning appliance.
J. Cranio. Pract, 1986, 4 ( 1 ) : 37-46.
11. CLAUZADE, M. A. ; DARAILLANS, B.
Concept ostéopathique de l'occlusion.
Perpignan, S.E.O.O., édit, 1989.

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