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Trastornos asociados - TLP (Trastorno límite de la personalidad)

Domingo, 03 de Octubre de 2010 12:20








 



  
  

 



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Resumen: Trabajar con personas que sufren un desorden mental serio nos debería llenar de
modestia. El trastorno limítrofe de la personalidad no es la excepción. Los resultados de los
estudios no confirman la aseveración de que la terapia centrada-en-la-persona es universalmente
efectiva. Se requiere un enfoque equilibrado para el paciente limítrofe. En este escrito el autor
busca un campo en común entre el enfoque centrado-en-la-persona y la psiquiatría general con
respecto al trastorno limítrofe de personalidad. Reconocer los aspectos patológicos de la persona
no necesariamente está en conflicto con los principios básicos del enfoque centrado-en-la-
persona. Nuevos desarrollos en la terapia centrada-en-la-persona abren nuevas perspectivas para
trabajar con personas que sufren un desorden limítrofe de la personalidad. Este es el segundo de
una serie de tres escritos acerca de un enfoque centrado-en-la-persona para enfermedades
mentales severas.

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Ella sólo tenía dieciséis cuando fue derivada a la sala de limítrofes del hospital psiquiátrico. Mishna
se había vuelto una pesadilla para las enfermeras de la joven clínica. Ella se cortaba profundas
heridas en sus brazos, vientre y piernas. Después, ella amarró pequeñas ropas alrededor de su
cuello, subsecuentemente perdió la conciencia y tuvo que ser resucitada muchas veces. El equipo
de trabajo estaba dividido en dos campos. Algunos de ellos apuntando a la aparente resistencia de
los padres de involucrarse en la educación de su hija. Ellos la habían dejado en la clínica
psiquiátrica cuando ella tenía doce años y desde entonces ellos apenas habían hecho algún
contacto. Los otros acentuaban los rasgos manipuladores de la muchacha que parecía seleccionar
ciertos miembros del equipo especialmente para realizar sus actos suicidas enfrente de ellos. Las
enfermeras estaban traumatizadas por las profundas heridas auto-infringidas, la sofocación y el
impacto personal de sus actos suicidas.
Este es el segundo de una serie de tres escritos acerca del enfoque centrado-en-la-persona para la
enfermedad mental severa. El paciente limítrofe es percibido como difícil de manejar,
especialmente en el contexto de un hospital psiquiátrico. Cerca del 15% de los pacientes internos
reciben el diagnóstico de trastorno limítrofe de la personalidad (Widiger & Weissman, 1991). El
cuidado psiquiátrico intensivo a menudo hace que la sintomatología limítrofe empeore. El equipo
y el paciente están atrapados en una relación destructiva. ͞No dañar͟ sería el principio básico en el
͞manejo͟ de él paciente limítrofe (Dawson, 1988). El paciente debe ser tratado como un ser
humano autónomo y responsable incluso cuando ellos no estén comportándose como tal.

En la preparación de este artículo un editor comentó que hay un ͞imperativo moral͟ que implica
que la terapia centrada-en-el-cliente tradicional debería modificarse para el tratamiento de un
desorden específico. Yo no estoy seguro acerca de esta modificación; yo le dejaría esto a los
terapeutas centrados-en-el-cliente tradicionales. Pero el imperativo moral está oculto en estas
series: Yo encuentro que la terapia centrada-en-la-persona debería preocuparse de las personas
con serios desordenes mentales. La terapia centrada-en-el-cliente se originó en una era donde el
foco estaba en el individuo emancipándose de los valores tradicionales. Ahora, cincuenta años
después, no sólo vemos los frutos sino los complicados aspectos de la individualización. El énfasis
sobre el individuo tuvo un costo sobre los individuos vulnerables.

La terapia centrada-en-el-cliente tradicional era muy optimista acerca de la capacidad de sanación

de la tendencia actualizante incluso respecto de trastornos psiquiátricos severos (si es que estos
trastornos eran reconocidos). En el trastorno limítrofe de la personalidad encontramos a un ser
humano en un mundo moderno donde los vínculos tradicionales han perdido su significado y las
capacidades individuales para vivir la propia vida no alcanzan. En este artículo buscaré una
respuesta a la pregunta sobre de qué manera el enfoque centrado-en-la-persona ha contribuido a
una mejor vida para las personas cuyo funcionamiento está severamente deteriorado debido al
trastorno limítrofe de la personalidad.

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El trastorno limítrofe de la personalidad es un ͞serio trastorno mental,͟ (Lieb, Zanarini, Schamal,

Linehan & Bohus, 2004, p. 453) con un patrón de inestabilidad en la regulación del afecto,
identidad y relaciones, a veces acompañado de severos actos de auto-mutilación, conducta
suicida, severo deterioro psicosocial y una alta tasa (10%) de mortalidad debido a suicidio. En
contaste con otros trastornos mentales severos como la esquizofrenia y los trastornos del ánimo,
que son descritos en el lenguaje del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM) como trastornos del Eje I, caracterizados por una aguda exacerbación de los síntomas, el
trastorno limítrofe de la personalidad, en el Eje II, está caracterizado por un ͞patrón general de
inestabilidad͟ (American Psychiatric Association, 1994, p.654). Como la esquizofrenia y los
trastornos del ánimo, el trastorno limítrofe de la personalidad muestra niveles muy diferentes de
funcionamiento psicosocial y una gran variedad en su curso a largo plazo. Zanarini, Frankenburg,
Hennen, y Silk, (2003) demostraron que el 75% de los pacientes alcanzaron la remisión después de
un período de seis años.

En la práctica clínica encontramos niveles altamente diversos de funcionamiento psicosocial en

personas con trastorno limítrofe de la personalidad. Hay personas jóvenes que han intentado
suicidio, tienen algunos conflictos intensos en sus relaciones y sufren de una auto-imagen muy
negativa, que son capaces de empezar una vida nueva y saludable después de unos cuantos años
de tratamiento. Y nosotros vemos, especialmente en hospitales psiquiátricos, casos complicados
donde los pacientes, por ejemplo, sufren simultáneamente de trastorno limítrofe de la
personalidad, depresiones severas recurrentes y diabetes. Ellos pueden negar su condición física
deliberadamente como una forma de auto-destrucción, a veces con consecuencias fatales. Otros
factores complicados en el curso del trastorno limítrofe de la personalidad son los trastornos
alimentarios, auto-mutilación severa y adicción. Muchos pacientes limítrofes tienen una larga
historia en tratamiento psiquiátrico.

Ella fue involuntariamente internada después que estacionara su auto con las puertas cerradas en
un cruce de ferrocarril. Transeúntes tuvieron que empujar el auto desde el cruce. Un embarazo
interrumpido había llevado a Anna a la crisis. En sus primeros treinta ella ya tenía una larga
historia en psiquiatría. Creció en un ambiente estrictamente religioso. Ella nunca estuvo junto a
sus padres. Ella había sido abusada sexualmente por una profesora bajo cuyo cuidado ella había
sido dejada por sus padres. Cuando ella contó esto nadie le creyó. Ella estuvo involucrada en una
relación sadomasoquista con alguien. Ya que ella se sentía usada en esta relación, ella pedía
dinero para continuar. Subsecuentemente ella se sentía como una prostituta, una predicción
acerca de su futuro que sus padres habían hecho años antes. Cuando ella quedó embarazada,
terminó la relación. Dos meses después ella sufrió un aborto y sus conocidos religiosos la
aconsejaron fuertemente para mantener silencio acerca de lo que le había pasado. Un poco
después ella entró en esta crisis.

Hay muchos ͞patrones para el desarrollo del trastorno limítrofe de la personalidad, argumentan
Zanarini y Frankenburg (1997) en un artículo del mismo nombre. La investigación reciente sugiere
un fuerte componente genético involucrado en el desarrollo del trastorno limítrofe de la
personalidad (Skodol et al., 2002; Torgersen et al., 2000). Ya es conocido que el apego inseguro,
las separaciones y pérdidas tempranas, las relaciones perturbadas con uno o ambos padres, y una
historia de abuso sexual contribuyen con el desarrollo del trastorno limítrofe de la personalidad
(Zanarini & Frankenburg, 1997). Deprivasiones tempranas o el abuso físico y sexual por parte de
los cuidadores primarios (Links, Steiner, Offord, & Eppel, 1988) y la severidad del abuso sexual
infantil (Zanarini et al., 2002) pueden también estar ligados a la severidad del trastorno y al
funcionamiento psicosocial deteriorado.
Los modelos que mejor encajan para la génesis del trastorno limítrofe de la personalidad (así como
para otros trastornos mentales) parece ser el modelo de diátesis estrés (Stone, 1980) o el modelo
multifactorial (Zanarini oí Frankenburg, 1997). Tres factores contribuyen al desarrollo del trastorno
limítrofe de la personalidad; en cada paciente de una manera única. Hay una vulnerabilidad
constitucional en una interacción negativa con circunstancias tempranas de vida tales como
deprivación, abuso, y relaciones perturbadas con los padres. La manifestación clínica definitiva del
trastorno limítrofe de la personalidad puede ser causada por eventos gatillantes (Zanarini &
Frankenburg, 1997) en la adultez temprana, tales como violación o una serie de eventos sexuales
adversos, un repentino final de una relación, la muerte de un enamorado la pérdida de un trabajo.

El desarrollo del concepto de trastorno limítrofe de la personalidad siempre ha sido ligado con
dificultades en el diagnóstico y el tratamiento del paciente. La primera fase del concepto fue la
mención de los estados limítrofes (Knight, 1953). El paciente limítrofe fue situado entre el paciente
neurótico y el psicótico. Knight (1954) destacó que los pacientes limítrofes pueden causar muchos
problemas entre los miembros del equipo en un contexto clínico. Él mencionó el ͞manejo del
paciente limítrofe͟ que significaba evitar que el paciente empezara a actuar dependientemente y
que desarrollara conductas destructivas. Kernberg (1967) acuñó el término organización limítrofe
de la personalidad, un término todavía en uso en la terapia psicoanalíticamente orientada. Se
refiere a una estricta separación de los objetos buenos y malos en la experiencia del cliente
limítrofe. Grinker, Werble, y Drye (1968) fueron los primeros en tratar de dar una descripción del
síndrome limítrofe usando criterio basado en la investigación.

En 1980 se volvió un diagnóstico del DSM-III. Los rasgos discriminativos de los pacientes limítrofes
(Gunderson & Kolb, 1978) fueron fusionados con los criterios de la organización de personalidad
limítrofe de Kernberg. Casi todos los criterios han sido reinsertados en el diagnóstico actual del
DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). El sistema de diagnóstico del DSM recibió un
considerable monto de crítica desde el comienzo. Aún, en su forma ideal, no es más que el
͞sentido descriptivo objetivo͟ de la fenomenología (Davison & Strauss, 1995, p.53). Puede ser
verdad que no hay tal cosa como una manera objetiva de describir la psicopatología, pero aún es
importante tratar de distinguir entre lo que pensamos y lo que vemos. Si consultamos un médico
por un dolor de cabeza, no deseamos ser diagnosticados de inmediato con un conflicto de
congruencia. En el diagnóstico limítrofe en el DSM aún hay un montón de teoría oculta, pero esta
descripción diagnóstica es un principio, y ya una ͞entidad válida y ampliamente reconocida͟
(Gunderson, 2001, p. 25). Desde principios de los noventa la unidad en el diagnóstico ha llevado al
desarrollo de programas de tratamiento específico que hacen posible tratar el trastorno limítrofe
de la personalidad más efectivamente.

Así como en la psiquiatría general, la terapia centrada-en-el-cliente empezó una aproximación

específica para la patología limítrofe debido a las dificultades de aplicar la terapia centrada-en-el-
cliente clásica a pacientes limítrofes. De Haas (1981) fue el primero en desarrollar una forma
͞estructurada͟ de terapia centrada-en-el-cliente. El psiquiatra holandés Swildens (1981, 1988) ha
sido un pionero en la tradición centrada-en-la-persona al señalar, desde una perspectiva
existencial, no sólo los potenciales sino que también las limitaciones del hombre. Él argumenta por
una forma diferenciada de terapia centrada-en-el-cliente relacionada a los procesos en
psicopatología.

La actitud relativamente crítica que los terapeutas centrados-en-la-persona toman hacia el

concepto de trastorno limítrofe de la personalidad es notoria comparada con la actitud fieramente
crítica hacia el concepto de esquizofrenia (van Blarikon, 2006). Ciertamente, hay posiciones
críticas. En varias contribuciones (Bohart, 1990; Sommerbeck, 2003; Vanaerschot, 2004; Warner,
2005) se expresan dudas acerca del constructo de trastorno de personalidad. Este término se
considera estigmatizante. Más aún, hay duda acerca de si la conducta de una persona es limítrofe
en todas las situaciones. Esto, de hecho, no es el caso. Uno de los rasgos limítrofes es que la
persona se comporta adecuadamente en una situación y totalmente incompetente en otra.

Bohart (1990, p. 611) declara que, ͞la sintomatología limítrofe no refleja un desorden subyacente
en la persona͟. Esto es reconocido en la psiquiatría general también. ͞Los trastornos de
personalidad no son enfermedades͟, argumenta Millon (2004, p.10). ͞La personalidad es un medio
de manejo análogo al sistema inmune͟ (Ibid.) Un trastorno de personalidad puede ser descrito
como una falta de resiliencia y como una manera rígida de funcionamiento bajo condiciones de
estrés. La creencia de Bohart es que ͞maneras de percibir y de hacer que son consideradas
͚patológicas͛ son realmente intentos de manejo͟ (1990, p.610). Esta idea resuena en el concepto
de Linehan de mente sabia que ͞asume que cada individuo es capaz de sabiduría respecto de su
propia vida͟ (1993, p.33). No obstante estos intentos de manejo subyacente y la mente sabia, los
clientes con un trastorno limítrofe de la personalidad pueden dañarse seriamente a sí mismos y a
otros. Estar involucradas en conductas sexuales riesgosas puede ser visto como un intento de
manejo para encontrar la intimidad que uno nunca tuvo, pero aún es una forma patológica e
inepta de encontrar el amor que uno necesita. Dentro del enfoque centrado-en-la-persona
estamos en necesidad de conceptos que simultáneamente reconozcan los aspectos vulnerables y
patológicos de la persona mientras se pone atención a los intentos saludables de manejo de la
mente sabia.

Warner es la primera en la historia de la terapia centrada-en-el-cliente/experiencial de trasladar

dificultades en el proceso experiencial dentro de términos convencionales de psicopatología.
(Warner, 1991, 1997, 1998, 2000, 2001, 2005, 2006). En relación al trastorno limítrofe de la
personalidad esto se refiere a una ͞manera deficiente de experienciar [que] es llamada proceso
frágil͟ (Vanaerschot, 2004, p.112). Respecto de una descripción centrada-en-la-persona de la
psicopatología en términos de capacidades de procesamiento parece haber consenso dentro del
enfoque. Lambers (2003), en su discusión del trastorno limítrofe de la personalidad, se refiere al
proceso frágil de Warner. Vanaerschot (2004, p.112), en relación al trastorno limítrofe de la
personalidad, se refiere a la ͞habilidad del cliente de permanecer en contacto con su propia
experiencia͟. Sommerbeck (2003), en su descripción de lo limítrofe, que ella señala como una
condición ͞cercana a lo psicótico͟, también se refiere a Warner, quien ͞dentro de un marco de
trabajo centrado-en-el-cliente͙se ha escrito acerca de los procesos ͚frágiles͛ y ͚disociativos͛͟
(p.118).

Hay muchos menos consenso en la tradición centrada-en-el-cliente acerca del tratamiento de los
pacientes limítrofes. Swildens (1990, p.633), concluye que ͞el tratamiento de los clientes limítrofes
no está restringido a una intervención psicoterapéutica específica͟. Otros terapeutas (Eckert &
Wuchner, 1996) trabajan con terapia de grupo centrada-en-el-cliente. Y hay también otros
terapeutas que se mantienen apegados a la clásica ͞terapia centrada-en-el-cliente no directiva͟
(Sommerbeck, 2003, p.119). Sin embargo, en los últimos quince años han sido desarrollados
nuevos tratamientos efectivos para los clientes limítrofes que hasta ahora han recibido poca
atención en la literatura centrada-en-el-cliente.

¿QUÉ FUNCIONA?

Los clientes con un trastorno limítrofe de la personalidad tienen una mala reputación cuando
vienen a tratamiento, y por una razón. Personas con una constitución vulnerable son
confrontadas, desde el principio, con relaciones perturbadas o abuso desviado. Esta historia
parece ser repetitiva. La otra es una amenaza. Las intenciones del terapeuta son malentendidas y
trasladadas a experiencias negativas del pasado (Fonagy, Target & Gergely, 2000).

La resistencia del terapeuta es testeada al extremo. El cliente deja la sala de buen humor, y
subsecuentemente llama al terapeuta a su casa en medio de la noche para decirle que ahora ella
está completamente desesperada. Una cliente, quien había informado a su terapeuta que él era el
primero en el cual ella realmente confiaba, ha cortado sus brazos tan severamente al día siguiente
que el terapeuta se sintió obligado a internarla en el hospital y al hacer eso hizo que la cliente
perdiera su confianza ͞en la única persona en este mundo en la que ella pensaba que podía
confiar͟.

Los clientes con un trastorno limítrofe de la personalidad están luchando con una falta de
confianza fundamental. Warner (2005, p.94) destaca que ͞es probable que ͞los clientes con un
proceso frágil sean proclives a sentirse violados y no comprendidos la mayor parte del tiempo͟, y
ella agrega ͞trabajar con procesos difíciles hace demandas especiales sobre la empatía del
terapeuta y sobre su habilidad de comunicar esa empatía a los clientes͟ (p.96). ͞Aférrate a tu
consideración positiva incondicional para todas sus valoraciones͟ es el consejo de Eckert y
Biermann-Ratjen (1998, p.357) para trabajar con clientes limítrofes. Pero el problema con los
clientes limítrofes es que ellos siempre lo llevan a uno al límite donde la consideración positiva ya
no es posible.

Ella se balancea en su silla. Su gorra de beisbol tapa sus ojos. Cuando le pregunto ͚¿Cómo ha
estado tu día?͛, contesta, ͞No lo sé͟. Ella me da una mirada sin tener nada realmente en ella. No
tengo la más mínima idea de cómo seguir esta conversación. Ella lleva una camiseta con el texto
͞No tengo energía para esto͟. ͞Más bien tengo la impresión que encuentras difícil hablar͟, lo
intento de nuevo, contra mi propio mejor juicio. ͞No lo sé͟, ella repite. Una cosa que se por seguro
es que yo realmente quería botar esa gorra de beisbol de su cabeza.

Un terapeuta trabajando con clientes limítrofes queda enredado en interacciones complicadas. Al

final, la actitud negativa interna del paciente es abordada por el terapeuta. Como terapeuta uno
tiene que encontrar un balance entre la necesidad de salvar al otro (causando, subsecuentemente,
que el paciente se comporte más indefensamente de lo que realmente es) y rechazar la manera en
que el cliente se rechaza a sí mismo. Los terapeutas que trabajan con clientes limítrofes deberían
͞tratarse͟ ellos mismos (van den Bosch, 2005).

Ha habido apenas alguna investigación acerca de los efectos de la terapia centrada-en-el-cliente

con los clientes limítrofes. Eckert & Wuchner (1996) presentaron un pequeño estudio de resultado
en la Tercera Conferencia Internacional sobre Psicoterapia Centrada-en-el-Cliente y Experiencial
(1994). Se sugirió eficacia de la terapia centrada-en-el-cliente para los pacientes limítrofes. Pero el
número de pacientes era pequeño, había algunos defectos metodológicos, no había grupo de
control (limítrofe), y el estudio estuvo a mitad de camino entre un estudio de efecto y un estudio
de resultado naturalista. Sin embargo, este tipo de estudio de efecto es invaluable para la terapia
centrada-en-la-persona.

Turner (2000) comparó una adaptación de la terapia dialéctica conductual con la terapia centrada-
en-la-persona, en una prueba aleatoria controlada. En esta adaptación, el grupo conductual
dialéctico de entrenamiento de habilidades fue incorporado en las sesiones individuales de
psicoterapia. Pacientes en ambos grupos mostraron mejora significativa. Sin embargo, la terapia
dialéctica conductual fue más efectiva sobre casi todas las mediciones. Esta versión adaptada de la
terapia dialéctica conductual, notablemente, llevó a mejoras significativas en las conductas
suicidas y auto-dañinas.

La efectividad de la terapia dialéctica conductual de Linehan ha sido demostrada en diversas

pruebas aleatorias controladas (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon, & Heard, 1991; Koons et al.,
2001; Verheul et al., 2003; Linehan et al., 2006). La terapia dialéctica conductual es especialmente
efectiva en reducir la conducta suicida y para mantener a los clientes en terapia. La terapia
dialéctica conductual estándar (Linehan, 1993) consiste en terapia individual semanal, grupo de
entrenamiento de habilidades grupal, consulta telefónica, y reuniones semanales del terapeuta
con un equipo de consultas.

En otro estudio controlado aleatorio dirigido a mujeres con trastorno limítrofe de la personalidad
y dependencia a la heroína, la terapia dialéctica conductual fue comparada con la llamada terapia
de validación comprensiva (Linehan et al., 2002). La terapia de validación comprensiva ͞incluyó
todas las estrategias conductuales dialécticas basadas en la aceptación, pero en contraste con la
terapia dialéctica conductual, los terapeutas individuales era no directivos͟ (Linehan et al., 2002,
p.16). Ambos tratamientos fueron efectivos pero en la condición de validación comprensiva más
pacientes (de hecho, todos) permanecieron en terapia. Linehan et al. (2002) concluyeron que un
tratamiento puro de refuerzo y aceptación que evita el uso de estrategias de cambio conductual
sostiene promesas para el futuro y debería desarrollarse extensamente en el tratamiento de
mujeres dependientes a la heroína que cumplen los criterios para el trastorno limítrofe de la
personalidad.

Bateman y Fonagy (1999) compararon la efectividad de un programa psicoanalíticamente

orientado en un hospital de día con el cuidado psiquiátrico estándar para pacientes limítrofes en
una prueba controlada aleatoria. El programa, fundado sobre la terapia basada-en-la-
mentalización (Bateman & Fonagy, 2004), probó ser efectiva en disminuir la conducta suicida y la
auto-mutilación, y más aún, mostró una mejora significativa en los síntomas depresivos. En un
seguimiento de 18 meses (con un programa de seguimiento consistente en terapia analítica de
grupo dos veces a la semana), los resultados no sólo fueron mantenidos por los pacientes sino que
éstos mostraron mejoras significativas continuadas (Bateman & Fonagy, 2001).

En un reciente estudio holandés (Giesen-Bloo et al., 2006) se comparó la efectividad de la terapia

focalizada-en-los-esquemas (Young, 1999) con la terapia centrada-en-la-transferencia (Yeomans,
Clarkin, & Kernberg, 2002) para pacientes con trastorno limítrofe de la personalidad, en una
prueba controlada aleatoria. Ambas condiciones de tratamiento llevaron a mejoras significativas,
pero después de tres años, más pacientes en la condición de terapia focalizada-en-los-esquemas
se habían recuperado o habían mostrado mejoras considerables.

Con respecto a la terapia centrada-en-el-cliente, el trabajo de Linehan especialmente, es de gran

importancia. Es destacable que Linehan ha desarrollado un tratamiento efectivo para pacientes
limítrofes que consiste en una colección de técnicas de la terapia cognitivo-conductual, pero que
al mismo tiempo incluye los puntos de partida de la terapia centrada-en-el-cliente, en un período
en el cual la terapia terapia-centrada-en-el-cliente ha desaparecido casi completamente de escena
como tratamiento a elegir.

La misma Linehan ha aprendido un montón desde Rogers, pero en su libro de 1993 ella se refiere a
él sólo una vez en relación a la genuinidad. Más a menudo ella habla de una integración de la
terapia conductual y lo que un ͞maestro Zen, que también es un monje Benedictino, me enseñó, y
aún me enseña, acerca de la mayoría de las cosas que sé acerca de la aceptación͟ (p.viii). La
aproximación dialéctica de Linehan navega entre el cambio y la aceptación, ͞el cambio terapéutico
sólo puede ocurrir en el contexto de la aceptación de lo que es, sin embargo, ͚aceptación de lo que
es͛, es en sí mismo cambio͟ (1993, p.99). La aceptación es traída a la práctica a través de la
validación. El más alto nivel de validación es la verdadera genuinidad. Linehan declara en una
entrevista. ͞He descubierto recientemente que debo haber robado esto, inconscientemente por
así decirlo, de Rogers, a quien había leído en el original muchos años atrás. Al releerlo
recientemente, yo estaba aturdida con cuán radical es Rogers͙La idea es actuar en terapia más
como tu actúas con una persona que tu amas. Rogers es la única persona que yo conozco que es
de esa forma, incluso yo no estoy segura de eso en los terapeutas centrados-en-el-cliente del
presente͟ (Hellinga, van Luyn, Dalewijk, 2000, p. 183).

Con su ͞reciente descubrimiento͟ es muy probable que Linehan se refiera a su contribución en el

libro Empathy Reconsidered (Bohart & Greenberg, 1997) donde ella explica la validación en
término de seis niveles: ͞La esencia de la validación es esta: el terapeuta le comunica al cliente
que sus respuestas hacen sentido y son comprensibles dentro de su situación o contexto de vida
actual [mis cursivas]. (Linehan, 1997, p. 356). (Originalmente: Linehan, 1993, pp. 222-223. La
palabra ͞actual͟ está ͞cursiva͟ en el texto original). Validación al nivel seis es validar a la persona
como ella es. ͞Requiere la habilidad de dejar las pre-concepciones del rol del cliente y las
generalizaciones acerca de la psicopatología, para estar consciente del momento presente en toda
su complejidad, y para responder espontanea y completamente͟ (Linehan, 1997, p.379). Linehan
se queja de la falta de naturalidad en muchos terapeutas profesionales. En el entrenamiento ella a
menudo les pide a los terapeutas imaginar que es su propia hermana o hermano quienes vienen a
verlos con un dolor emocional real acompañado con severa conducta disfuncional, sólo entonces
ellos son capaces de dejar sus roles como terapeutas y responder como un todo.

La terapia basada-en-la-mentalización de Bateman y Fonagy también es importante para un mayor

desarrollo de la terapia centrada-en-la-persona con los pacientes limítrofes. Fonagy, Target y
Gergely (2000) declara que ͞el núcleo de la terapia psicológica con los individuos con trastornos de
personalidad severa es el aumento de los procesos reflexivos͟ (p.117). En el enfoque centrado-en-
la-persona la teoría de los procesos difíciles de Warner apunta a estos procesos reflexivos. Warner
(2005, p.93) habla acerca de ͞las capacidades para procesar experiencias͟. La capacidad de
expresar experiencias no es sólo un asunto individual. Depende de una habilidad compartida entre
personas, comunidades y culturas. Warner (2006, p.6) declara que ͞mientras que las experiencias
ocurre en los individuos, mucha experiencia vivida ocurre en relaciones, que están, por supuesto,
insertas en comunidades y culturas͟.

El trastorno limítrofe de la personalidad no es sólo una psicopatología individual, sino que también
un síntoma de la cultura moderna en la cual la persona tiene que lidiar con dificultades para
procesar su experiencia vivida. Es un desafío para el enfoque centrado-en-la-persona hacer claro
que la psicopatología y los problemas personales nunca son meramente personales (vea también,
Sanders, 2007). El enfoque centrado-en-la-persona puede jugar una parte importante, integrando
contribuciones sobre psicopatología, funcionamiento personal y cultura, pero sólo si hay una
disposición de nombrar la enfermedad o los procesos difíciles que las personas están sufriendo
(van Blarikom, 2007).
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Rogers (1957) aseveraba que la terapia centrada-en-el-cliente era efectiva independiente de la

categoría diagnóstica del paciente. Los resultados de los estudios no confirmar esta aseveración.
Respecto a algunos trastornos la terapia centrada-en-la-persona es efectiva, con respecto a otros
trastornos (esquizofrenia y el trastorno limítrofe de la personalidad) no hay efecto, sólo un efecto
marginal, o el efecto es mucho menor que para otras terapias. En The Handbook of Psychotherapy
and Behavior Change (cuarta edición, 1994), Greenberg, Elliott, y Lietaer declaran que ͞los
mayores efectos fueron encontrados para la depresión y los trastornos de ansiedad y que los
efectos más pequeños fueron encontrados para problemas crónicos y severos, tales como
trastornos de personalidad y esquizofrenia͟ (p.516). Aunque fueron agregados unos cuantos
nuevos estudios, Elliot, Greenberg y Lietaer suenan más optimistas debido a ͞recientes
investigaciones en Europa͟ (P.515) en la quinta edición del handbook (2004). Los autores declaran
que las terapias experienciales son posiblemente eficaces͙ y necesitan mayor investigación en el
tratamiento de problemas severos y crónicos, incluida la esquizofrenia y los trastornos de
personalidad (p.516).

No quiero sugerir ninguna conclusión definitiva sobre el enfoque centrado-en-la-persona y los

trastornos de personalidad. Tampoco deberíamos polarizar la discusión dentro de la relevancia o,
por otro lado, a los estudios de eficacia del trabajo centrado-en-la-persona. Hay preguntas más
matizadas que hacer. Todo lo que sabemos por seguro es que la terapia centrada-en-la-persona no
es universalmente efectiva y que esto lleva a consecuencias que necesitamos pensar. Respecto del
trastorno limítrofe de la personalidad y el enfoque centrado-en-la-persona, hay por lo menos tres
tópicos interesantes que merecen mayor atención. Primero que todo, aún no hay suficiente
conocimiento acerca de la aplicación de la terapia centrada-en-la-persona clásica o ͞pura͟ con
clientes limítrofes. Ha habido sólo unos cuantos estudios y ningún estudio consistente de larga
duración. En el estudio de Giesen-Bloo et al. (2006), la terapia focalizada en los esquemas tomó
lugar en un formato de dos sesiones semanales sobre un período de tres años. Sólo podemos
suponer que efecto tendría la terapia centrada-en-la-persona en tal ambiciosa empresa. Aún no
sabemos si los terapeutas centrados-en-la-persona necesitan dejar de lado los principios
centrados-en-la-persona básicos a fin de trabajar con pacientes limítrofes. La interacción con una
patología específica puede también profundizar y enriquecer el enfoque centrado-en-la-persona.
No se trata de ofrecer ͞más de lo mismo͟ cuando una condición parece ser insuficiente. Sin
embargo, esto es lo que parecen sugerir Eckert y Bierman-Ratjen (1998) con ͞aférrate a tu
consideración positiva incondicional͟ (p.357), y Sommerbeck quien también apunta ͞la particular
importancia͟ de la consideración positiva incondicional con estos clientes.

Yo pienso que la terapia centrada-en-la-persona se desarrollará por una confrontación abierta con
ciertas formas de psicopatología. Esto parece estar pasando ahora entre otras cosas en la forma
de trabajo en profundidad relacional (Mearns & Cooper, 2005) en el cual se hace intentos para
desarrollar una relación de tratamiento con clientes difíciles-de-alcanzar. Más importante que la
consideración positiva incondicional, lo ͞crucial del proceso de sanación͟ parece ser ͞el cliente
siendo real en relación al terapeuta siendo real͟ (Ibid., p.9). En realidad no importa si la
terminología (2006, p.179) es clientes ͞difíciles-de-alcanzar͟, ͞un profundo grado de proceso ego-
sintónico͟ o un ͞trastorno de personalidad profundo͟, porque, al final, se trata de los mismos
clientes. El hecho importante es que es acerca de cierto grupo de clientes, con características
reconocibles para la psiquiatría general, y hacia quienes el enfoque centrado-en-la-persona
necesita comprometerse explícitamente.

Un segundo asunto que merece mayor investigación es el desarrollo de un programa de

tratamiento con trastorno limítrofe de la personalidad, basado en los principios centrados-en-la-
persona. Eckert y Bierman-Ratjen (1998, p.355) comentan en el Handbook of Experiential
Psychotherapy: ͞Hasta aquí no hay disponible un manual para el tratamiento centrado-en-el-
cliente para el trastorno limítrofe de la personalidad͟. El estudio de Turner (2000) sugiere que en
adición a la terapia centrada-en-la-persona hay una necesidad de un entrenamiento de
habilidades, así como el desarrollado por Linehan. A través de un entrenamiento de habilidades la
terapia se vuelve más práctica, algunos pacientes limítrofes necesitan esto. El crecimiento
personal está bien, pero cuando un paciente sufre de fuertes sentimientos de soledad y abandono
y reacciona con conducta auto-destructiva severa, es útil que se enseñen alternativas que pueden
ser aplicadas inmediatamente.

Bateman y Fonagy (1999) sugieren que un ͞programa bien estructurado͟ (p.1564) para ser
recomendado en el tratamiento del trastorno limítrofe de la personalidad tendría que tener los
siguientes ingredientes ͞(1) una aproximación de tratamiento teóricamente coherente; (2) un foco
en la relación; (3) una aplicación consistente sobre un período de tiempo͟ (p.158). Tal programa
bien estructurado podría incluir, entre otras cosas, un entrenamiento de habilidades que iría bien
en conjunto con los puntos centrales de la terapia centrada-en-la-persona. Tal programa podría
ser un anclaje para los clientes, pero también ofrece un contexto de tratamiento práctico para los
terapeutas y las enfermeras quienes en un contexto general serían parte del caos que los clientes
limítrofes crean.

Una tercera cuestión puede ser hasta qué punto la terapia centrada-en-la-persona debe
focalizarse siempre en la cura del paciente. La terapia centrada-en-la-persona parece ser muy
conveniente para ayudar a que el sufrimiento de personas con un trastorno psiquiátrico severo se
vuelva más tolerable. Van Kalmthout (2007) declara que apoyar a las persona en su sufrimiento de
una enfermedad psiquiátrica es una tarea de la terapia centrada-en-la-persona como una
"discipline spirituelle" (p.31). No significa tratar la enfermedad en sí, sino que un compromiso con
la persona que sufre. A fin de ayudar a las personas de esta manera, es importante reconocer la
enfermedad como un hecho, y aprender a ver las consecuencias del trastorno en la vida de las
personas.

Cuando les pagué una visita, los padres de Mishna (que eran muy resistentes a la psiquiatría
general con sus ͞estándares científicos fríos y objetivos͟) me dijeron que su hija había nacido dos
meses antes y que casi había muerto inmediatamente después de la entrega. De hecho, la madre
se había despedido de la niña), pero ésta había sobrevivido y ese fue el comienzo de una relación
muy dificultosa.

En el curso de la terapia, traté de discutir con Mishna este peculiar comienzo de su vida. No estoy
seguro de haber llegado a ella. A veces ella empezaba a bostezar y a dar vuelta sus ojos. Mientras
tanto, ella estaba involucrada en un entrenamiento de habilidades para aprender alternativas para
sus alarmantes actos de auto-destrucción. Todo parecía haber sido un asunto de vida o muerte
desde el día en que ella nació; una repetición sin fin del casi morir y ser llamada de vuelta a la vida
de nuevo.

Yo no sabía si ella sobreviviría. ¿Sería ella capaz de relacionarse con sus padres de otra manera
que no fuera actos de vida o muerte? ¿Podríamos llegar a ella como persona bienvenida en este
mundo o la puerta ya había sido cerrada desde el principio? El tiempo lo dirá, si el tiempo nos
permite hacer eso; esto es, si ella no muere por accidente en uno de sus riesgos actos de auto-
dañarse.

Durante los últimos años ha habido un cambio de paradigmas en la terapia centrada-en-el-cliente

(Schmid, 2002, 2003). Este cambio ha correspondido con un vuelco intersubjetivo en la filosofía
(Mearns & Cooper, 2005) durante el siglo veinte. En el enfoque centrado-en-la-persona está
ocurriendo un cambio desde el ser humano visto como una ͞entidad separada y unitaria, con
capacidad para existencia autónoma e internamente dirigida͟ (Ibid. p.5), hacia el ser humano que
se origina desde las relaciones personales - ͞Yo soy visto, antes que pueda ver͟ (Schmid, 2003,
p.111) ʹ y que es relacional en su misma naturaleza. Las implicancias de este cambio para una
visión centrada-en-la-persona sobre los trastornos de personalidad es que hay menos énfasis
sobre los procesos distorsionados de la tendencia actualizante y habrá más atención para las
͞dificultades psicológicas que surgen cuando la capacidad de una persona de comprometerse con
otros se vuelve perturbada͟ (Mearns & Cooper, 2005, p.9). La teoría de Warner acerca de los
procesos difíciles encaja bien dentro de esta nueva visión centrada-en-la-persona sobre los
trastornos de personalidad. La fundación de su teoría es experiencial y relacional en su naturaleza
y al mismo tiempo hay una correspondencia con la clasificación común de la psicopatología.

El cambio de paradigma relacional en el enfoque centrado-en-la-persona, junto con la teoría de los

procesos difíciles podría orientarse a un enfoque de tratamiento coherente para los trastornos de
personalidad que sea compatible con los principios básicos del enfoque centrado-en-la-persona.
Pero aún permanece el asunto del lenguaje. ¿Deberíamos de hablar de clientes en un proceso
frágil, clientes difíciles de alcanzar o clientes con un trastorno de personalidad (limítrofe)? No se
trata sólo de palabras. Estas palabras reflejan significados blandos (Warner, 1983, 2005) acerca de
deficiencias constitucionales, relaciones tempranas perturbadas, una visión pesimista u optimista
acerca de la capacidad inherente para el desarrollo personal y la necesidad o desagrado de un
sistema de clasificación. Pero las palabras no deberían impedir el encuentro entre clientes y
trabajadores en la psiquiatría general y la visión positiva y orientada a la vida del enfoque
centrado-en-la-persona.


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La psicoterapia con personas que sufren un trastorno mental serio nos debería llenar de modestia.
El trabajo con el trastorno limítrofe de la personalidad no es la excepción a esto. ͞No dañar͟
(Dawson, 1988, p.370) debería ser el punto de partida. He tratado de demostrar que hay suficiente
correspondencia entre las aproximaciones en la psiquiatría general para el trastorno limítrofe de la
personalidad y las visiones recientemente desarrolladas en la terapia centrada-en-la-persona para
hacer que sea posible un diálogo. El enfoque centrado-en-la-persona está apenas representado en
la psiquiatría el día hoy. Desde el campo centrado-en-la-persona se apunta el dedo a las políticas
de la psiquiatría general con su énfasis en el manejo efectivo de los síntomas, donde no hay lugar
para una aproximación humana para los trastornos de personalidad. El enfoque centrado-en-la-
persona, sin embargo, debería también mirar su propia visión innecesariamente estrecha sobre la
psicopatología. Si sólo es reconocido el ser humano y no el trastorno, no hay entrada a la
psiquiatría general.

En mi opinión, reconocer los trastornos mentales no está en conflicto con los principios básicos del
enfoque centrado-en-la-persona. Al final, buscamos los mismos procesos descritos en el enfoque
centrado-en-la-persona (proceso frágil, clientes difíciles-de-alcanzar) como en la psiquiatría
principal (limítrofe). Hay diferentes significados detrás de esas palabras, pero la base común es
que hay palabras necesarias para describir los procesos patológicos que se distinguen de un
funcionamiento humano normal.

Yo preferiría no dejar los principios básicos del enfoque centrado-en-la-persona a fin de ganar un
equilibrio en la psiquiatría. Por el contrario, sería una seria sub-estimación del potencial
fundamental del enfoque centrado-en-la-persona asumir que se perderán sus principios cuando
encare los desafíos de los trastornos de personalidad severos. Sin embargo, los principios del
enfoque centrado-en-la-persona no son un fin en sí mismos. Ellos probarán su eficacia en
diferentes contextos. Lo que es confiable permanecerá, especialmente en la psiquiatría.

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