ОСНОВНЫЕ РУКОВОДСТВА ПО ТЕРАПИИ БОЛИ В

ОНКОЛОГИИ

«Обезболивание при раке, второе издание», ВОЗ, Женева, 1996 г.

Руководство ВОЗ «Обезболивание при раке, второе издание» на русском языке доступно на сайте: www.hospiceday.ru
ОСНОВНЫЕ РУКОВОДСТВА ПО ТЕРАПИИ БОЛИ В
ОНКОЛОГИИ
«Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain:
evidence-based recommendations from the EAPC»
«Использование опиоидных анальгетиков для обезболивания
при злокачественных новообразованиях: доказательные
рекомендации Европейской Ассоциации паллиативной
помощи»

Prof Augusto Caraceni MD a c, Pål Klepstad MD d g,

Prof Geoffrey Hanks DSc (Med) b †, Eivor A Laugsand MD c,
Prof Stein Kaasa MD c f †, Marco Maltoni MD o,
Prof Michael I Bennett MD h, Sebastiano Mercadante MD p q,
Cinzia Brunelli ScD a, Maria Nabal MD r,
Prof Nathan Cherny MD i, Alessandra Pigni MD a,
Prof Ola Dale MD d, Prof Lukas Radbruch MD s,
Franco De Conno MD j, Colette Reid MD b,
Prof Marie Fallon MD k, Prof Per Sjogren MD t,
Magdi Hanna FCA l, Patrick C Stone MD u,
Dagny Faksvåg Haugen PhD e m, Davide Tassinari MD v,
Gitte Juhl MD n, Giovambattista Zeppetella
Samuel King MRCP b

The Lancet Oncology, Vol 13, Iss 2, P. 58 – 68, February 2012

Клинические рекомендации Минздрава России 2016 , 2018 гг.
3. Лечение :

3.1. Консервативная терапия

3.2 . Немедикаментозная терапия

Препараты нужно вводить через фиксированные промежутки времени, не дожидаясь развития

ПО ЧАСАМ сильной боли.

В соответствии с «Лестницей обезболивания ВОЗ». От

ПО ВОСХОДЯЩЕЙ
высоких доз слабых анальгетиков к низким дозам
сильнодействующих.
Необходим выбор оптимального анальгетика и титрация
ИНДИВИДУАЛЬНО
его дозы . Стандартных доз опиоидных препаратов нет.
«Правильной» будет та доза, которая дает
болеутоляющий эффект с наименьшими побочными
явлениями
Следует применять адьювантную и симптоматическую
С ВНИМАНИЕМ К
ДЕТАЛЯМ терапию. Схема лечения должна быть записана для
пациента и членов его семьи с указанием лекарств, их
назначения, доз и числа приемов в сутки.
ОЦЕНКА ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ
НУМЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ БОЛИ
(НОШ)
МИМИЧЕСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ БОЛИ
Рекомендуется для оценки
интенсивности боли и
эффективности лечения применять
специальные шкалы,
регистрировать локализацию
болевых ощущений, время
появления боли, характер и тип
боли, длительность болевого
синдрома (при движении и в
покое).
Уровень убедительности
рекомендаций С (уровень
достоверности доказательств – 2)
ТРЕХСТУПЕНЧАТАЯ ЛЕСТНИЦА
ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ВОЗ

Боль не проходит Сильные опиоиды

или нарастает морфин, фентанил,
бупренорфин,гидроморфон,
оксикодон, метадон
3
Боль не проходит
2
Слабые опиоиды
кодеин, трамадол, петидин
или нарастает

Боль
1
Неопиоидные анальгетики
± адьюванты

WHO. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva, WHO, 1996

3.1.1.1 Ступень 1. Неопиоидные анальгетики +/- вспомогательная
терапия

1-я СТУПЕНЬ –
СЛАБАЯ БОЛЬ

• Рекомендуется на 1-ой ступени Уровень

фармакотерапии боли убедительности
использовать неопиоидные рекомендаций С
анальгетики, при необходимости (уровень
дополнительно назначать достоверности
адъювантные анальгетики доказательств –
2)
Парацетамол
1-я (ацеаминофен)
ступень – СЛАБАЯ БОЛЬ

противовоспалительный практически отсутствует

эффект

гепатотоксичность, высокая
нефротоксичность (в дозе более 4г в сутки может вызвать
локальные некрозы печени, почечный
папиллярный некроз)

максимальная
продолжительность лечения 5-7 дней
высшей дозой
 1-я ступень – СЛАБАЯ БОЛЬ
НПВП – 1-я ступень терапии боли
Ибупрофен Ибупрофе 200, 400 1200 (до 4–6 Неселективный
н 2400)
Диклофенак Диклофен 25, 50, 150 6–8 Неселективный
ак 75, 100
Кетопрофен Кетопроф 50, 100, 300 6–8 Неселективный
ен 150
Напроксен Налгезин 250–500 1250 8–12 Неселективный
Лорноксика Ксефокам 4, 8 16 8–12 Неселективный
м
Целекоксиб Целекокси 100, 200 200–400 12–24 Высокоселекти
б вный
Эторикоксиб  Аркоксиа 60, 90, 60–120 24 Высокоселекти
120 вный
Нимесулид Нимесули 50, 100 200 12 Умеренно
д селективный
Мелоксикам Мелоксика 7, 5, 15 15 24 Умеренно
м селективный
СОВЕТ ЭКСПЕРТОВ «НОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ НПВП.
ОБСУЖДЕНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ВНЕСЕНИЯ ДОПОЛНЕНИЙ В
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НПВП В
КЛИНИЧЕКСОЙ ПРАКТИКЕ»

Алгоритм назначения НПВП

Риск Сердечно-
осложн сосудистый
ений риск
Низкий Умеренный и высокий Очень
высокий*
Желудо Низкий Любые НПВП НПВП с наименьшим По
чно- сердечно-сосудистым риском: возможн
напроксен, целекоксиб, низкие
кишечн ости
дозы ибупрофена (<1200
ый риск мг/сут) избегать
назначен
ия любых
НПВП**
Умеренный н-НПВП + ИПП, Целекоксиб* или
с-НПВП Напроксен* + ИПП
Высокий Целекоксиб Целекоксиб* + ИПП
или
эторикоксиб +
 1-я ступень – СЛАБАЯ БОЛЬ
НПВП – 1-я ступень терапии боли
Ибупрофен Ибупрофе 200, 400 1200 (до 4–6 Неселективный
н 2400)
Диклофенак Диклофе 25, 50, 150 6–8 Неселективный
нак 75, 100
Кетопрофен Кетопроф 50, 100, 300 6–8 Неселективный
ен 150
Напроксен Налгезин 250–500 1250 8–12 Неселективный
Лорноксикам Ксефокам 4, 8 16 8–12 Неселективный
Целекоксиб Целебрек 100, 200 200–400 12–24 Высокоселекти
с вный
Эторикоксиб  Аркоксиа 60, 90, 60–120 24 Высокоселекти
120 вный
Нимесулид Нимесули 50, 100 200 12 Умеренно
д селективный
Мелоксикам Мелоксик 7, 5, 15 15 24 Умеренно
ам селективный
1-я ступень – СЛАБАЯ БОЛЬ
Метамизол натрия (анальгин) – 1-я ступень терапии боли
противовоспалительный отсутствует
эффект

гепатотоксичность, высокая, особенно для комбинированных

нефротоксичность средств

Per/os максимальная разовая доза — 1 г,

максимальная суточная — 3 г.
разовая/суточная доза
В/м, в/в, ректально при острых болях: по 1–2 мл 50%
25% р-ра 2–3 раза/день,

максимальная Макс. суточная доза - 2 г

разовая/суточная доза Макс. разовая доза 1 г
Использование опиоидных анальгетиков для обезболивания при
злокачественных новообразованиях: доказательные рекомендации
Европейской Ассоциации паллиативной помощи»(Use of opioid analgesics
in the treatment of cancer pain:evidence-based recommendations from the
EAPC)
Prof Augusto Caraceni MD a c,
Prof Geoffrey Hanks DSc (Med) b †, Pål Klepstad MD d g,
Prof Stein Kaasa MD c f †, Eivor A Laugsand MD c,
Prof Michael I Bennett MD h, Marco Maltoni MD o,
Cinzia Brunelli ScD a, Sebastiano Mercadante MD p q,
Prof Nathan Cherny MD i, Maria Nabal MD r,
Prof Ola Dale MD d, Alessandra Pigni MD a,
Franco De Conno MD j, Prof Lukas Radbruch MD s,
Prof Marie Fallon MD k, Colette Reid MD b,
Magdi Hanna FCA l, Prof Per Sjogren MD t,
Dagny Faksvåg Haugen PhD e m, Patrick C Stone MD u,
Gitte Juhl MD n, Davide Tassinari MD v,
Samuel King MRCP b Giovambattista Zeppetella

The Lancet Oncology, Vol 13, Iss 2, P. 58 – 68, February 2012

ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ ДЛЯ ТЕРАПИИ
УМЕРЕННОЙ БОЛИ (2-Я СТУПЕНЬ ЛЕСТНИЦЫ ВОЗ)
EAPC recommendations 2012
1. Кодеин Препарат только для 2-й ступени; применяется
самостоятельноили в комбинации с парацетамолом.
Суточная доза ≥ 360 мг не рекомендуется
2. Трамадол Препарат только для 2-й ступени; применяется
самостоятельно или в комбинации с парацетамолом.
Суточная доза ≥ 400 мг не рекомендуется
3. Гидрокодон Препарат только для 2-й ступени; применяется как замена
кодеинув некоторых странах.
4. Оксикодон В низких дозах (≤ 20 мг) является средством терапии боли
2-й ступени. Применяется самостоятельно или в
комбинации с парацетамолом.
5. Морфин В низких дозах (≤ 30 мг) является средством терапии боли
2-й ступени.
6. В низких дозах (≤ 4 мг) является средством терапии боли
Гидроморфон 2-й ступени.
 2-я СТУПЕНЬ –
УМЕРЕННАЯ БОЛЬ

1. использовать слабые опиоиды

(трамадол, кодеин), при необходимости
дополнительно назначать неопиоидные и
адъювантные анальгетики
2. применять лекарственный препарат
Уровень убедительности пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин в
рекомендаций С защечных таблетках 20-120 мг/сут
(уровень достоверности
3. при умеренно выраженной боли в
доказательств – 2) качестве альтернативы трамадолу и
кодеину, применять опиоиды 3–й
ступени в низких дозах (морфин,
оксикодон, фентанил, бупренорфин,
тапентадол)
 2-я СТУПЕНЬ –
УМЕРЕННАЯ БОЛЬ

1. Трамадол 400 мг

2. Просидол 60-80 мг

3. Тапентадол 200 мг

4. Оксикодон 20 мг

5. Морфин 30 мг

6. ТТС 12,5 мкг/ч

фентанила
2-Я СТУПЕНЬ –
УМЕРЕННАЯ БОЛЬ
ТРАМАДОЛ – начальная ступень опиоидного обезболивания
Слабый агонист опиоидных μ-рецепторов
Анальгетический потенциал 0,2

ДОСТОИНСТВА:
слабо выраженные побочные эффекты
опиоидов: тошнота, запоры, нет
угнетения дыхания
минимальный наркогенный
потенциал
не приводит к развитию
лекарственной зависимости при
использовании для лечения боли
НЕДОСТАТКИ:
эффективен толькопри умеренной боли
максимально разрешенная доза 400 мг/сут.
300 мг/сут - у пожилых пациентов
анальгетический потенциал0,05-0,2 от
морфина
Не эффективен у 10% пациентов европейской
расы

высокоэффективен в терапии боли

слабой и умеренной силы
 Извлечение из инструкции по препарату:

Биотрансформация препарата осуществляется в

печени с участием изоферментов CYP2D6 и CYP3A4,
в основном путем N- и О-деметилирования с
последующей конъюгацией.

Трамадол является рацемической

смесью с двумя энантомерами
(+) энантомер больше
связывается с опиоидными
рецепторами.
(-) энантомер более мощно
ингибирует повторный захват
норадреналина
2-Я СТУПЕНЬ –
УМЕРЕННАЯ БОЛЬ
ТРАМАДОЛ – подавление обратного захвата серотонина и
норадреналина
ДОСТОИНСТВА:
активирующее действие
минимальный наркогенный
потенциал не приводит к развитию
физической и психической
зависимости
двойной механизм действия,
обусловленный синергизмом
активации антиноцицептивнойи
подавления ноцицептивной систем
НЕДОСТАТКИ:
повышение тревожности, тахикардия,
повышение АД, тремор
изменение настроения (часто улучшение,
реже – дисфория)
изменение активности (часто подавление,
редко – повышение)
эпилептиформные судороги (особенно у
пациентов, получающих СИОЗСиН и ТЦА)
ажитация, возбужденность, нервозность,
бессонница, гиперкинезы
неэффективность налоксонапри
передозировке
Перечень рекомендуемых препаратов
для терапии сильной боли

3-я СТУПЕНЬ –
СИЛЬНАЯ БОЛЬ

1. МОРФИН от 30 мг

2. ОКСИКОДОН от 20 мг

3. ТАПЕНТАДОЛ от 200 мг

4. ТТС фентанила от 25 мкг/ч

 Палексия
2-я и 3-я СТУПЕНЬ – БОЛЬ таблетки 50, 75 и 100 мг

УМЕРЕННАЯ - СИЛЬНАЯ Палексия таблетки про-

лонгированного действия
ТАПЕНТАДОЛ 50, 100, 150, 200 и 250 мг

MOR NRI
Агонист μ-опиоидных Ингибитор обратного
рецепторов захвата норадреналина

Избирательно связывается Увеличивает концентрацию НА

с μ-опиоидными рецепторами в синаптической щели, усиливая
подавляющую боль физиологичес-
кую реакцию

Ослабляет болевую
афферентацию Усиливает антиноци-
цептивную афферентацию

*Tzschentke T/ et al.1R,2R)-3-(3-Dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol Hydrochloride (Tapentadol HCl): a Novel mu-Opioid Receptor Agonist/Norepinephrine Reuptake Inhibitor with Broad-Spectrum Analgesic
Properties. J Pharmacol Exp Ther 2007, 323:265-276.Tzschentke T, et al: Tapentadol hydrochloride: a next-generation, centrally acting analgesic with two mechanisms of action in a single molecule. Drugs Today 2009, 45:483-496.
МОРФИН агонист μ р-ров
Морфина сульфат:
• МСТ-континус (табл. продл.)
• Капсулы с замедленным высвобождением
10, 30, 60, 100 мг

ДОСТОИНСТВА: НЕДОСТАТКИ:
сильный анальгетик активные метаболиты!!!
аналгезия 8-12 час ярко выраженные классические для
опиоидов ПЭ (сонливость, тошнота,
нет «потолка» анальгетической дозы рвота, запоры)
управляемая аналгезия, возможность гистаминоподобные реакции
быстрого подбора анальгетической (бронхоспазм, крапивница и др.)
дозы
МОРФИН агонист μ р-ров
Морфина сульфат:
• МСТ- континус (табл. продл.)
• Капсулы с замедленным высвобождением
10, 30, 60, 100 мг

БИОДОСТУПНОСТЬ
МОРФИНА ПЕРОРАЛЬНОГО - 30-50%

1 таблетка 1 ампула = 10мг

МСТ - континус 30мг морфина гидрохлорида
1%, 1,0 мл
 Побочные эффекты морфина со
стороны ЖКТ :
•

• Тошнота, рвота
• Запоры
• Сухость во рту, анорексия
• Спазм желчевыводящих путей
• Паралитическая кишечная
непроходимость
ТТС
агонист μ-рецепторов
ТТС фентанила
12,5 мкг/ч, 25 мкг/ч
ФЕНТАНИЛА 50 мкг/ч, 75 мкг/ч
100 мкг/ч

ДОСТОИНСТВА: НЕДОСТАТКИ:
наиболее сильный анальгетик (100) длительный подбор дозы, но он
облегчается наличием различных
стабильный контроль боли (72 ч.) дозировок
нет «потолка» анальгетической дозы не следует применять при
наркогенный потенциал ниже,чем у гипертермии, гипергидрозе
истинных опиатов возможен контактный дерматит
неактивные метаболиты!!!
реже, чем истинные опиаты вызывает
расстройства функции ЖКТ(спазм
сфинктера Одди, запоры)
широкая линейка дозировок
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Абузарова Г.Р. _МОСКОВСКАЯ