Вы находитесь на странице: 1из 283

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ

Д И А Г Н О З
' Л V \ > % *Я . •,

В Н У Т Р Е Н Н И Х БО ЛЕЗНЕЙ:
Дифференциальный
диагноз
внутренних болезней:
АЛГОРИТМИЧЕСКИЙ
ПОДХОД
Common
Medical
Diagnoses:
An Algorithmic Approach
Third Edition

Patrice M . Healey, M .D . Edwin J. Jacobson, M .D .


Assistant Clinical Professor of Medicine Clinical Professor of Medicine
UCLA School of Medicine UCLA School of Medicine
Los Angeles, California Los Angeles, California

W.B. SAUNDERS COMPANY


a Harcourt Health Sciences Company
Philadelphia London New York St/Louis Sydney Toronto
Дифференциальный
диагноз
внутренних болезней:
АЛГОРИТМИЧЕСКИЙ
ПОДХОД

Патриция М . Хили, Эдвин А ж. Ажекобсон

Перевод с английского
под ред. докт. мед. наук Д.Ш . Газизовой

ІМосква
И з д а те л ь с тв о БИНОМ
2014
УДК 616-079.4
ББК 53.4
Х45

Перевод с английского: Т.М. Азбилъ, А.Н. Анваер, Н.Н. Багмет , В.В. Денъгин, ЕЛ. Камышова,
Д.В. Левин, # .# . Никитенкова

Хили П.М., Джекобсон Э.Дж.


Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Алгоритмический подход. Пер. с англ.
М.: “Издательство БИНОМ ”. 2014. — 280 с., ил.

Дифференциальная диагностика различных симптомов, встречающихся в повседневной врачебной


практике, представлена в виде алгоритмов. Симптомы разделены на субъективные, объективные и
лабораторные и сгруппированы по системам органов.
Цель книги — обеспечить врача-практика кратким алгоритмом дифференциальной диагностики при
отдельных симптомах, позволяющим легко и без больших затрат на исследования выделить группу
основных диагнозов, среди которых нужно проводить поиск. Читатель сможет самостоятельно
сконструировать экономически эффективный набор исследований, позволяющих установить диагноз.
Для врачей общей практики, терапевтов, студентов медицинских учебных заведений.

Translation of Common Medical Diagnosis,


ISBN 978-5-9518-0616-1
3rd edition by Healey & Jacobson
ISBN 0-7216-07732-0 (англ.)
© 2000 by W.B. Saunders Company
© Издательство БИНОМ , 2007
Предисловие к изданию на русском языке
Современные достижения внутренней медицины, во многом связанные с широким внедрением
в клиническую практику новых высокоинформативных лабораторных и инструментальных мето­
дов исследования, а также эффективных способов лечения больных, существенно изменили наши
представления о сущности большинства заболеваний внутренних органов, методах их лечения
и профилактики. Возникли новые требования к качеству самого диагностического поиска, кото­
рый должен обеспечивать не только постановку правильного нозологического диагноза, но и все­
стороннюю и объективную оценку морфологической основы патологического процесса и функ­
ционального состояния больного органа. Только такой подход дает возможность осуществить
адекватный индивидуальный подбор современных методов лечения больного.
В этих условиях особое значение приобретает процесс оптимизации диагностического поиска
и дифференциальной диагностики многочисленных, внешне сходных проявлений болезни. Это
одна из наиболее сложных сторон деятельности современного практикующего врача, от которой
зависит успех лечения и, нередко, судьба больного.
Поэтому в последние годы все более остро ощущается потребность в простых и ясных стандартизи­
рованных ориентирах, которые давали бы возможность практикующему врачу выбрать наиболее эф­
фективный и экономичный путь диагностического поиска: от отдельного симптома болезни —к пол­
ноценному верифицированному диагнозу. Предлагаемая читателю монография Патриции М. Хили
и Эдвина Дж. Джекобсона как раз и содержит весь необходимый набор кратких алгоритмов диффе­
ренциальной диагностики многочисленных субъективных, объективных (получаемых при физикаль-
ном исследовании) и лабораторных проявлений болезни.
В монографию включены подробные и хорошо продуманные схемы, помогающие врачу в поста­
новке правильного диагноза. Каждый алгоритм сопровождается кратким, но исчерпывающим
комментарием, который позволяет лучше осознать отдельные логические “шаги” диагностиче­
ского поиска. В такой простой и оригинальной форме авторы рассматривают вопросы дифферен­
циальной диагностики заболеваний системы органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосуди­
стой системы, почек, системы крови, эндокринных органов, опорно-двигательного аппарата,
кожи, нервной системы и т.п. Важной особенностью книги является то, что предлагаемые алго­
ритмы дифференциальной диагностики представляют собой не жесткие, строго запрограммиро­
ванные схемы клинического обследования, а дают возможность читателю в каждом конкретном
случае творчески подходить к конструированию своего собственного набора методов диагности­
ческого исследования.
Думается, что монография докторов П.М. Хили и Э.Дж.Джекобсона будет чрезвычайно полезной
не только для студентов старших курсов медицинских ВУЗов, молодых начинающих врачей
и слушателей факультетов постдипломного повышения квалификации, но и для специалистов
с большим клиническим опытом.
Доктор медицинских наук, профессор
А.В. Струтынский

5 Предисловие к изданию на русском языке


Список сокращ ений
РСО 2 — парциальное давление углекислого газа
АДГ — антидиуретический гормон
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АлАТ — аланинаминотрансфераза
АПФ — ангиотензин-превращающий фермент
Ас АТ — аспартатаминотрансфераза
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ДВС —диссеминированное внутрисосудистое свертывание
КАК — клинический анализ крови
КТ — компьютерная томография
КФК — креатинфосфокиназа
ЛГ — лютеинизирующий гормон
ЛДГ —лактатдегидрогеназа
ЛНГ —лихорадка неясного генеза
МВЛ — максимальная вентиляция легких
МРТ — магнитно-резонансная томография
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
ОФВі — объем форсированного выдоха за первую секунду

6
пв — протромбиновое время
пн г — пароксизмальная ночная гемоглобинурия
птг — паратиреоидный гормон
СКВ — системная красная волчанка
ск г — средняя концентрация гемоглобина в эритроците
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
ссг — среднее содержание гемоглобина в эритроците
сэо —средний эритроцитарный объем
Тз —трийодтиронин
Т4 —тироксин
ТРГ —тиреотропинрилизинг-гормон
ттг - тиреотропный гормон
ФВД —функция внешнего дыхания
ФЖ ЕЛ —форсированная жизненная емкость легких
ФСГ —фолликулостимулирующий гормон
хм л - хронический миелолейкоз
цмв - цитомегаловирус
чхг —человеческий хорионический гонадотропин

Список сокращений
Содержание
Предисловие
От авторов

1. Общие расстройства
Клиническая картина
Утомляемость
Лихорадка неясного генеза
Снижение веса
Увеличение веса

2. Заболевания системы дыхания


Клиническая картина
Кашель
Одышка
Кровохарканье
Цианоз
Лабораторные исследования
Плевральный выпот
Гиперкапния

3. Сердечно-сосудистые расстройства
Клиническая картина
Боль в груди
Артериальная гипотония
Обморок
Отеки
Артериальная гипертония
Сердечные шумы
Лабораторные исследования
Кардиомегалия

4. Заболевания желудочно-кишечного тракта


Клиническая картина
Запор
Диарея
Острая диарея
Хроническая диарея
Желудочно-кишечное кровотечение
Дисфагия

7
9 Боль в животе 66
10 Боль в правом и левом верхних квадрантах живота 68
Боль в эпигастральной области 70
12 Разлитая боль в животе 72
Боль в околопупочной области 74
12
12 Боль в правом и левом нижних квадрантах живота 76
14 Боль в области таза 78
18 Желтуха и гипербилирубинемия 80
20 Гепатомегалия 84
Асцит 88
22 Лабораторные исследования 90
on Повышенный уровень трансаминаз 90
j£j£ Повышение уровня щелочной фосфатазы 92
22
24
26 5. Заболевания почек 94
28 Признаки и симптомы 94
ЗО Олигурия 94
ЗО Лабораторные исследования 96
32 Гематурия 96
Протеинурия 98
Зо
36 6. Нарушения водно-электролитного обмена
36 и кислотно-основного состояния 100
40 Лабораторные исследования 100
42 Гипонатриемия 100
44 Гипернатриемия 104
46 Гипокалиемия 106
50 Гиперкалиемия 110
52 Гипокальциемия 114
52 Гиперкальциемия 118
Гипофосфатемия 122
Гиперфосфатемия 124
54
Гипомагниемия 126
54 Гипермагниемия 128
54 Ацидоз 130
56 Алкалоз 134
56
58 138
7. Заболевания системы крови
60
64 Клиническая картина 138
Кровотечение 138

Содержание
Лимфаденопатия
Спленомегалия
Лабораторные исследования
Анемия
Микроцитарная анемия
Нормоцитарная анемия
Гемолитическая анемия
Иммунная гемолитическая анемия
Апластическая анемия
Макроцитарная анемия
Дефицит витамина В 12
Дефицит фолиевой кислоты
Миелодиспластические синдромы (МДС)
(рефрактерные анемии)
Полицитемия
Панцитопения
Нейтропения
Нейтрофилия
Моноцитоз
Лимфоцитоз
Эозинофилия
Тромбоцитоз
Тромбоцитопения
Диспротеинемия

8. Неврологические заболевания
Клиническая картина
Головная боль
Головокружение

8
142 Деменция 206
144 Нарушения сознания 208
148 Эпилептические припадки 212
148
150 9* Эндокринные расстройства 214
152 Клиническая картина 214
154 Аменорея 214
156 Гирсутизм 218
158 Узел щитовидной железы 222
160 Увеличение щитовидной железы 226
162 Лабораторные исследования 228
loo Лабораторная диагностика нарушений функции
щитовидной железы 228
168 Гиперлипидемия 232
170 Гипогликемия 236
174
176
10* Болезни КОЖИ 242
178
182 Клиническая картина 242
184 Зуд 242
186 Волдыри 244
190 Геморрагическая сыпь 246
192 Алопеция 248
196
11. Заболевания опорно-двигательного аппарата 252
200 Клиническая картина 252
200 Артралгия и артрит 252
200 Мышечная слабость 256
204 Боль в поясничной области 260

Содержание
Предисловие
Согласно Уильяму Ослеру, изучение медицины без чтения книг подобно
судовождению без карт; однако обучение врача без обследования больных — это
изучение судовождения, вообще не выходя в море.
Вдумчивые студенты и врачи могут научиться от больных тем больше, чем больше ли­
тературы изучили они до этого; а обучение у постели больного, в свою очередь, увели­
чивает возможности узнать что-либо новое из литературы. Клинический опыт рожда­
ется только в соединении опыта других и собственного.
На практике анамнез и данные клинического обследования часто приходится переоце­
нивать, получив результаты лабораторных и инструментальных исследований. Часто
диагностический поиск удается сократить (и удешевить), оценив, насколько надежно
доказана для данного случая эффективность предполагаемого исследования. Основ­
ную часть таких диагностических решений врачу приходится принимать непосредст­
венно у постели больного.
Новые методы исследований при мудром использовании значительно улучшают точ­
ность диагностики, но в то же время могут затруднять или излишне удорожить диаг­
ностический поиск. Даже выбор центра или специалиста для консультации требует не
просто квалифицированного сбора данных, но и умения их логически объяснить.
Доктора Хили и Джекобсон описывают диагностический процесс с помощью алгорит­
мов, используя в качестве образца распространенные клинические ситуации — голов­
ную боль и лихорадку. Слово “алгоритм”, производное от имени арабского математика
девятого столетия, означает поэтапное логическое решение проблемы.
Заранее подготовленные алгоритмы не могут быть применимы ко всем больным. В не­
котором смысле постепенное логическое решение приходится находить для каждой из
жалоб каждого больного. Алгоритмы могут, однако, помогать врачу разрабатывать ло­
гические этапы дифференциального диагноза, поскольку содержат указания на воз­
можные варианты решения на каждом шаге анализа и данные о более выгодных путях
диагностики.

Шерман М. Меллинкофф (Sherman М. Mellinkoff), M.D.


Professor of Medicine
UCLA School of Medicine
Former Dean, UCLA School of Medicine, 1962-1986
Los Angeles, California

9 Предисловие
О т авторов
Объем третьего издания книги “Дифференциальный диагноз внутренних болезней:
алгоритмический подход” (Common Medical Diagnoses: an algorithmic approach) остал­
ся таким же, как и двух предыдущих. Однако мы провели анализ новой литературы и
обновили все алгоритмы, внедрив в них новые методы диагностики.
Как и в двух первых изданиях, дифференциальная диагностика различных симпто­
мов, встречающихся в повседневной врачебной практике, представлена в виде алго­
ритмов. Симптомы разделены на субъективные, объективные и лабораторные, и
сгруппированы по системам органов. Предполагается, что врач (будь то молодой врач
поликлиники или опытный специалист) обладает основными знаниями по клиниче­
ской медицине и принимает решения на основе имеющегося алгоритма и выявленных
симптомов самостоятельно. Многие заболевания можно исключить только по данным
инструментально-лабораторного обследования, поэтому с него начинаются многие
важнейшие ветви дерева дифференциальной диагностики. Однако “корнем” всех алго­
ритмов остается тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование.
Цель нашей книги — обеспечить врача-практика кратким алгоритмом дифференци­
альной диагностики при отдельных симптомах, позволяющим легко и без больших за­
трат на исследования выделить группу основных диагнозов, среди которых нужно
проводить поиск. Такой подход остается наиболее выгодным даже в эпоху, когда каж­
дое медицинское вмешательство оценивается с точки зрения его экономической
эффективности. Тем не менее, в ряде случаев наши алгоритмы содержат несколько ва­
риантов диагностического поиска. Рассмотрев эти варианты, читатель сможет само­
стоятельно сконструировать экономически эффективный набор исследований, позво­
ляющих установить диагноз.
Как и в предыдущих изданиях, мы не касаемся вопросов лечения, если только оно не
служит одним из методов диагностики.
Мы надеемся, что третье издание “Алгоритмического подхода” по-прежнему будет по­
лезным инструментом для любого врача.
Патриция М. Хили, M.D.
Эдвин Дж. Джекобсон, M.D

10 От авторов
В подготовку этой книги внесли вклад многие специалисты. Авторы хотели бы побла­
годарить докторов Салеха Салеха, Фрэнклина Мурфи, Аллена Ниенсенсона, Яна Тил-
лиша, Пауля Беллами, Джона Чилда, Джеймса Роача, Майкла Росов, Шелдона Джор­
дана, Марвина Дерезина, Эдвина Амоса, Чарльза Франкела, Кеннета Калуниана, Гэри
Лазара, Джона Гласпи, Ричарда П. Каплана, Лэрри Форда, Индера Чопра, Джаиме
Моригучи, Гейла Рэндалла и Мартина Попса за помощь в рассмотрении рукописи.
Мы благодарим Рея Керсея за его терпение и умелое руководство в процессе подго­
товки этого издания.
РМН
EJJ

11 От авторов
Q О бщ ие расстройства
Клиническая картина: Обычно анамнез и клиническое обследова­ не думают, значительной недостаточности пище­
Утомляемость Снижение веса 3 ние позволяют выявить причины утомляе­ вых веществ могут способствовать некоторые од­
Лихорадка неясного генеза Увеличение веса мости. Наиболее часто утомляемость, обу­ нобокие диеты, синдром мальабсорбции и заболе­
словленная органическими заболеваниями, усили­ вания системы пищеварения.
вается по вечерам и несколько нивелируется сном. Депрессия — вероятно, наиболее частая
Клиническая картина
Утомляемость
Зависимость психогенной же утомляемости обыч­
но обратная. Однако во многих случаях при об­
щем обследовании определенной причины утом­
ляемости выявить не удается. Для этого может
О причина хронической утомляемости. При
классической депрессии утомляемость час­
то сопровождается изменениями настроения, по­
терей аппетита, нарушением сна. Депрессия может
Утомляемость — частая жалоба, с которы­ потребоваться дополнительное обследование: ла­ проявляться и менее явно; ее следует подозревать
1 ми больные обращаются к врачу. Она ока­ бораторное, рентгенологическое, различные мето­ во всех случаях, когда никакой причины утомляе­
зывается основной жалобой у более чем ды визуализации, углубленное обширное психо­ мости выявить не удается, особенно у пожилых.
55% амбулаторных больных. Почти каждому чело­ логическое исследование. Связь утомляемости с хроническими ви­
веку на протяжении жизни приходилось чувство­
Утомляемость часто сопровождает инфек­ 8 русными инфекциями является спорной.
вать усталость. Причинами появления усталости
обычно оказываются перенапряжение, повышен­
ная активность, плохое физическое состояние, не­
адекватный сон. Время от времени усталость мо­
О ции. Острые бактериальные инфекции легко
выявить при сборе анамнеза и клиническом
обследовании. Диагностика хронических инфек­
После первоначального инфицирования
многие вирусы остаются в различных тканях
в скрытом виде. Наиболее часто так ведут себя
ций может потребовать более глубокого обследо­ вирусы герпеса, Эпштейна-Барр, цитомегаловиру-
жет становиться выраженной. Когда переутомле­
вания: посевов крови, других жидкостей и выделе­ сы. При иммунодефицитном состоянии организма
ние продолжается более нескольких дней или
ний организма для выявления бактерий, грибков, любой из этих вирусов может активироваться
нарушает нормальный распорядок дня, следует вы­
кислотоустойчивых организмов. Может потребо­ и вызвать тяжелое заболевание. Некоторые из этих
яснить, не скрывается ли за ней более тяжелое за­
ваться рентгенологическое обследование легких, вирусов, особенно вирус Эпштейна-Барр, вызы­
болевание, и провести полное обследование.
а также костей при выявлении в них участков бо­ вают большое количество общих проявлений за­
Утомляемость могут вызывать лекарства, лезненности. При подозрительном анамнезе или болевания, включая утомляемость. Однако непо­
2 как непосредственно, так и косвенно, нару­ изменениях характера стула, последний нужно ис­ средственных доказательств связи хронических
шая нормальный сон или обмен веществ. следовать на яйца глист. Иногда могут быть полез­ вирусных инфекций с утомляемостью в отсутствие
Чаще всего вызывают утомляемость: седативные ны дополнительные методы визуализации — ска­ иммунодефицита немного.
и снотворные средства, транквилизаторы, некоторые нирование костей, компьютерная (КТ) или магнит­ Синдром хронической усталости — это
антигистаминные препараты, большинство аналгези- но-резонансная томография (МРТ).
рующих средств, тетрациклины, колхицин, стерои­
9 симптомокомплекс, состоящий из выра­
Утомляемость — обычный признак терми­ женной хронической усталости, умеренных
ды, противозачаточные средства, гипотензивные сред­
ства центрального действия, многие р-блокаторы
5 нальной стадии злокачественных опухо­ общих проявлений болезни (например, фарингита),
лей. Для выявления скрытых опухолей и периодически возникающих миалгий. Болезнь
и некоторые нестероидные противовоспалительные следует учитывать как данные клинического об­ обычно встречается у женщин 20-45 лет. Она часто
средства. Часто утомляемость обусловлена токси­ следования или анамнеза, так и статистическую сочетается с активным, напряженным образом жиз­
ческим действием наперстянки, о котором следует вероятность разных типов опухолей. Утомляе­ ни. Недавно считалось, что хронические вирусные
думать у всех больных, получающих ее препараты. мость чаще всего появляется при лейкозах и лим­ инфекции играют важную роль в развитии синдро­
Многие снотворные средства, транквилизаторы, фомах, хотя ею может сопровождаться любой рак. ма хронической усталости, однако, в настоящее вре­
антидепрессанты могут нарушать фазу быстрого Утомляемость может развиваться при лю­ мя предполагают, что утомляемость и многие из
движения глаз, которая необходима для нормаль­ 6 бых видах недоедания. Чаще всего отмеча­ связанных с ней симптомов обусловлены сочетани­
ного сна. Появляющийся при этом патологический ются белковая, калорийная и некоторые ем перенапряжения, угнетенного состояния, вызван­
сон часто сопровождается утомляемостью даже при виды витаминной недостаточности. Хотя в про­ ного некоторыми видами химических соединений,
нормальной его продолжительности. мышленно развитых странах о недоедании обычно и, возможно, аллергии.

12 Общие расстройства Утомляемость


Тяжелые металлы
Угарный газ
- Интоксикации -
-Пестициды
2 - Лекарства
'-Растворители
- Постконтузионный синдром
- Застойная сердечная недостаточность
L Тяжелый психологический стресс
| Патология|

-А нем ия

і
Утомляемость'
Анамнез и
клиническое
исследование
-У рем ия
- Сахарный диабет
- - Надпочечниковая недостаточность
- Гипокалиемия
Норма или
3 недиагностические | Патология] - Гипонатриемия
данные L Гепатит

Общий анализ
крови, общая
СГГипертиреоз
ипотиреоз

биохимия
Патологические
|Норма] изменения

Определить [-Эндокардит
уровень Продром вирусных инфекций
гормонов -Остеомиелит
щитовидной Хроническая инфекция---------- -Туберкулез
железы -Паразиты
| Подтверждена | -Г рибки
|Норма |

4 — Злоачественное новообразование

| Исключена] | Подтверждена]

Исключить
скрытую
злокачественную
опухоль 6 1— Недоедание

| Исключена]
г
| Нарушения!

7 Депрессия
Нарушений
8 [-Хроническая вирусная инфекция
нет
g L- Синдром хронической усталости

13 Общие расстройства
Л ихорадка неясного генеза ры в соответствующих жидкостях или тканях. 20% случаев ЛНГ. Обычно повышение температу­
Большое значение имеет правильный выбор пита­ ры наблюдается при неходжкинских лимфомах.
Терморегуляция — превосходный индика­ тельной среды и методов накопления микроорга­ Лихорадка при них обычно сочетается с другими
1 тор общего здоровья. Хотя «нормальная» низмов. В наиболее крупных исследованиях пока­ общими симптомами: потерей веса, аппетита, ноч­
температура у разных людей разная, откло­ зано, что 30-35% случаев ЛНГ обусловлены не ными нотами. Наличие этих симптомов означает,
нение от собственной нормы обычно служит при­ выявленной ранее инфекцией. что лимфома относится к категории В, при кото­
знаком болезни. Значительное увеличение темпе­ рой выживаемость низкая.
ратуры тела возможно при обильном приеме пищи, При ЛНГ всегда следует подозревать эн­
тяжелой физической нагрузке, овуляции, менст­ 3 докардит. Он часто развивается при пато­ Для обнаружения антител к вирусу имму­
руации, но это увеличение кратковременно и пред­ логии клапанов сердца, особенно при на­ 6 нодефицита человека (ВИЧ) в крови су­
сказуемо. Вообще, лихорадкой считают температуру личии в недавнем анамнезе процедур, которые ществует несколько методов. Чаще всего
в полости рта выше 37,2°С или ректальную темпе­ могли привести к бактериемии, например, стома­ применяют иммуноферментный анализ. Хотя этот
ратуру выше 37,7°С. Лихорадка продолжительно­ тологических, абдоминальных, гинекологических метод очень чувствительный, он дает 10-15% лож­
стью менее 1 недели, практически всегда вызвана или урологических операций. Инъекционные нар­ ноположительных результатов. Чтобы подтвер­
какой-либо инфекцией. Лихорадка, продолжающая­ команы также восприимчивы к эндокардиту, час­ дить наличие ВИЧ, проводят дополнительное ис­
ся больше 1 недели, обычно связана с тяжелыми то сочетающемуся с инфекцией правого сердца. следование, обычно вестерн-блоттинг. Обнаруже­
заболеваниями. Если лихорадка длится больше 3 Бактериемия при эндокардите может быть непо­ ние антител к ВИЧ — только признак контакта
недель с ежедневными повышениями температу­ стоянной, и для выявления микроорганизма может с вирусом, но считается, что у большинства под­
ры выше 38,3°С, а при сборе анамнеза и обычном потребоваться несколько посевов крови. В боль­ вергшихся контакту людей разовьются клиниче­
клиническом обследовании диагноз установить не шинстве исследований показано, что для выявле­ ские проявления синдрома приобретенного имму­
удается, лихорадку классифицируют как лихорад­ ния 90% и более случаев эндокардита необходимо нодефицита (СПИД).
ку неясного генеза (ЛНГ). В 90% случаев ЛНГ посеять кровь шестикратно. При иммунодефиците
Лихорадка часто развивается при аллер­
связана с тяжелыми инфекциями, злокачествен­
ными новообразованиями и коллагенозами. Для
установления диагноза может потребоваться все­
и у инъекционных наркоманов кровь всегда нуж­
но сеять и для выявления грибковых инфекций.
Туберкулез — одна из наиболее частых
В гических реакциях на многие лекарства.
Механизм повышения температуры мо­
жет быть таким же, как реакция при классиче­
стороннее обследование. Для обследования по по­
воду ЛНГ предложено много подходов. Предлагае­
мый алгоритм представляет только один такой
подход.
О (5—15% всех случаев) причин ЛНГ. Дли­
тельная лихорадка обычно обусловлена
внелегочным туберкулезом. Диссеминированный
ской сывороточной болезни или иммуноопосре-
дованной форме васкулита. Причиной развития
аллергической лихорадки может служить боль­
туберкулез чаще встречается у чернокожих, чем шинство антибиотиков. Повышение температуры
Посев крови, выделений, мазка из горла у белых. Местами наиболее распространенной вне- могут вызывать и другие лекарства: аллопури-
2 или патологически измененных зон — крае­ легочной локализации инфекции являются печень, нол, каптоприл, гепарин, гидралазин, гидантои-
угольный камень оценки ЛНГ. В дополне­ костный мозг, почки. ны, метилдопа, прокаинамид, пропилтиоурацил,
ние к обычному бактериологическому посеву, сле­ хинин, хинидин.
Повышением температуры часто сопрово­
дует всегда выполнять специальные посевы для
выявления грибковой и кислотоустойчивой фло­
5 ждаются злокачественные опухоли —лим­
фомы. Эти опухоли оказываются причиной

14 Общие расстройства Лихорадка неясного генеза


З г Эндокардит
-С еп сис
-Ревматическая лихорадка
-М очевая инф екция/пиелонефрит
-С инусит
Рост
Посев микро флоры L Туберкулез
крови,
мочи,
Лихорадка Туберкулез
мазка
неясного— Панкреатит
из горла Нет piоста Саркоидоз
генеза
микрс )флоры
Лимфома
£
Определить Повышен
уровень
амилазы/
липазы I Норма I

н гГепатит
Пато.погия
— —ч СПИД

£
м
[Й о |
СПИД-ассоциированный комплекс

Проверить Выявлены
наличие
антител 7 г-Лекарственная лихорадка
к ВИЧ | Отсутствуют |

вCD
Отягс

т
Собрать |- Боррелиоз Лайма
лекарственный
Сальмонеллез
анамнез
| Не отя гощен | Тиф
- Бруцеллез
Проверить Выявлены Пситтакоз
(титр)
наличие
пирогенных
агглютининов
(титр)_______ Не выявлены
гБабезиоз
ч

Патология

I
М икроскопия
эритроцитов
в толстой
капле |Н°Р )ма |

(Продолжение
на стр. 17)

15 Общие расстройства Лихорадка неясного генеза


Л ихорадка неясного генеза ся и другими симптомами, свидетельствующими мазка из зева и лейкоцитарной пленки крови.
о генерализации процесса, включая интенсивные Практически более эффективно измерять титры
(Продолжение) миалгии, артралгии, и иногда высыпания. При антител к вирусам и к токсоплазмодиям. Актив­
Лихорадкой часто сопровождаются мета­ этом синдроме температура может подниматься ную инфекцию можно предполагать при повыше­
статические опухоли легких, поджелудоч­ до очень высоких цифр. нии титра иммуноглобулинов М (IgM) или при
ной железы, желудка. Метастазы в печень четырехкратном или большем увеличении титра
обычно выявляют прежде, чем развивается выра­ Семейная средиземноморская лихорадка —
иммуноглобулинов G (IgG).
женная лихорадка. редкая наследственная болезнь. Чаще всего
она отмечается у лиц ближневосточного и После тщательного обследования причину
Миксомы — редко встречающиеся первич­ южноевропейского происхождения. Семейная сре­ ЛНГ не удается установить почти в 10%
ные опухоли сердца. Миксомы обычно раз­ диземноморская лихорадка проявляется рециди­ случаев. Приблизительно в половине из
виваются в левом предсердии; чаще у жен­ вирующими приступами повышения температу­ них диагноз в конечном счете устанавливают,
щин, обычно в среднем возрасте. Они часто сопро­ ры, перитонита, артралгий, артрита, повышением обычно это оказывается какой-либо вид опухоли.
вождаются лихорадкой, недомоганием, артралгиями СОЭ и, иногда, плевритом. Приступы купируются В остальных случаях диагноз остается невыяснен­
и ускорением СОЭ, и такое начало заболевания лег­ самостоятельно, но часто вызывают позднее ос­ ным, причем приблизительно у половины этих
ко спутать с любой хронической инфекцией. Клю­ ложнение — амилоидоз. больных лихорадка исчезает спонтанно, а у другой
чом к диагнозу может быть пароксизмальная пози­ половины — после приема жаропонижающ их
ционная застойная сердечная недостаточность и эм­ Среди плотных ограниченных опухолей
и противовоспалительных средств.
болизация системных или легочных артерии. лихорадкой чаще всего сопровождаются
гипернефромы.
Неволчаночный васкулит — распространен­
ная (приблизительно 10% случаев) причина Вирусологические посевы часто оказыва­
ЛНГ. Эта форма васкулита сопровождает­ ются трудоемкими, длительными и доро­
гими. Наиболее эффективны посевы мочи,

16 Общие расстройства Лихорадка неясного генеза


о
8 |-г гМетастазы АНА — Системная красная волчанка рЭндокардит
- Остеомиелит выявлены

і
Антинуклеарные Перикардит
Провести | Патология антитела(АНА) 3 Миксома
АНА не
сканирование
СОЭ выявлены Патология]
костей г- Узелковый периартериит

I
|Норма| Провести
> 50 мм/ч
эхокардиографию 10 | - Васкулит— ^А о р т и т
Норма
Определить L Гигантоклеточный артериит
СОЭ
(продолжение - |
патологии Л Провести Патология
со стр. 15)
СОЭ Абсцесс аортальную
< 50 мм/ч -Гепатома ангиографию
I
|Н орм а|
-12 Гипернефрома
Лимфома Болезнь Стилла
Г (ювенильный ревматоидный артрит)
Опухоль тазовых органов
Провести КТ 11 ^-Семейная средиземноморская лихорадка
Патология
брюшной
полости/
органов таза Норма
-Л им ф ом а
Лейкоз
1-Туберкулез

Провести \ Патология
пункцию и посев Опухоль
костного мозга |Норма | |-[ Воспалительное заболевание кишечника

Последовательное Патология
рентгенологическое
исследование ЖКТ Норма
-Вирус Эпш тейна-Барр
Положительный -Цитомегаловирус
результат
-Токсоплазмоз
Провести
13 вирусологические
посевы (титр)
Отрицательный
результат_____

Циклическая нейтропения
Симуляция
I—U Скрытое злокачественное новообразование
- Периодическая болезнь
14 L Недифференцированная лихорадка

17 Общие расстройства Лихорадка неясного генеза


Снижение веса начать меньше есть и, следовательно, терять вес Анорексия и снижение веса часто наблюда­
из-за болей в животе или быстрого насыщения. 8 ются при тяжелой хронической застойной
Неожиданное снижение веса — прогности­ сердечной недостаточности. Утомляемость,
1 чески один из наиболее тревожных симпто­ Целиакия (глютеновая энтеропатия, не­
мов. Потеря веса обычно свидетельствует
о тяжелом физическом или психическом заболева­
нии. Действительным считают уменьшение обыч­
О тропический спру) — это вызванное глю­
теном воспаление эпителия тонкой киш­
ки. Воспаление приводит к нарушению всасыва­
ния питательных веществ. Целиакия встречается
депрессия и одышка приводят к потере аппетита.
Кроме того, вследствие углубления дыхания акти­
вируется обмен веществ, что также способствует
снижению веса. Периодически оно маскируется за­
ного веса пациента на 5% и более в течение 6 и ме­ держкой жидкости, но выявляется, когда при лече­
нее месяцев. Более быстрое снижение веса, в популяции с частотой примерно 0,5%. У 20%
нии удается достичь нормоволемии.
особенно сопровождающееся другими общими больных целиакией имеется положительный се­
симптомами (например, быстрой утомляемостью мейный анамнез. У них наблюдается потеря веса, Снижение веса часто вызывают хрониче­
или лихорадкой), обычно свидетельствует о пло­ стеаторея, анемия, судороги и понос. Возможны 9 ские инфекции. Чаще всего значительное
хом состоянии здоровья. Часто больные даже не тяжелый гиповитаминоз и недостаточность каль­ снижение веса отмечается при гранулема-
замечают медленного снижения веса, пока не нач­ ция. При рентгеноконтрастном исследовании тон­ тозах, глубоких микозах, кишечных и печеночных
нут его резко терять. Обычно его дефицит обнару­ кой кишки с барием выявляются специфические паразитарных инвазиях и подостром бактериаль­
живается при врачебном осмотре. Фактическое изменения, но окончательный диагноз устанавли­ ном эндокардите.
снижение веса нужно устанавливать непосредст­ вают при биопсии тонкой кишки. При соблюде­
Многие диффузные заболевания соедини­
нии больным диеты с исключением клейковины и
венным взвешиванием больного, а не по данным
растительных белков все изменения исчезают. 10 тельной ткани могут сопровождаться сни­
анамнеза, например, изменению размера одежды. жением веса и анорексией. Чаще всего это
Для выявления обструкции лимфатическо­ системная красная волчанка, узелковый периарте-
Снижение веса может быть обусловлено
2 недоеданием или нарушением усвоения пи­ 5 го оттока от кишечника и брыжейки реко­ риит, ревматоидный артрит, полимиозит, склеро­
мендуется КТ брюшной полости. Сниже­ дермия, анкилозирующий спондилит, ревматиче­
тательных веществ. При нормальном пита­
ние веса в этом случае обусловлено уменьшением ская полимиалгия и височный артериит.
нии калорийная недостаточность может вызываться
всасывания питательных веществ вследствие оте­
усиленным обменом веществ. Предложено много При наличии СПИДа снижение веса мо­
ка кишечной стенки. Для выявления причин лим­
формул, точно оценивающих величину нормаль­ фатической обструкции обычно требуется микро­ 11 жет достигать 15-20%. Потеря веса здесь
ных энергетических потребностей. При усилении может обуславливаться разными причина­
скопическое и бактериологическое исследование
физической активности или обмена веществ эти ми. Часто развиваются инфекции ротовой полос­
образцов ткани, получаемых лапаротомически.
формулы соответствующим образом изменяются. ти, зубов, пищевода, кишечника, обусловленные
Существует достаточно надежная зависимость: Для лечения гиперлипидемии и гиперка- грибками Candida, вирусом простого герпеса, мик­
на каждые 3500 недостающих килокалорий вес 6 лиемии используют некоторые ионооб­ роорганизмами Cryptosporidium, Campylobacter
уменьшается на 1 фунт (453,6 г). Для выяснения менные смолы, например, холестирамин и и Entamoeba histolytica. Возможно поражение
причины снижения веса (недоедание, нарушение сульфонат натриевой соли полистирола. Эти пре­ желудочно-кишечного тракта саркомой Капоши
усвоения пищи или увеличение метаболических параты, принимаемые непосредственно до или и СПИД-ассоциированной лимфомой. Депрессия
запросов организма) необходимо собрать тщатель­ после приема пищи, могут связывать в кишечни­ и связанная со СПИДом энцефалопатия могут со­
ный диетологический анамнез, включая расчет ко­ ке питательные вещества. провождаться снижением аппетита.
личества калорий и определение структуры диеты. Приводить к снижению веса могут некото­ Нарушения аппетита встречаются все чаще.

з
Воспалительные заболевания кишечника
более чем в 50% случаев сопровождаются
снижением веса. При болезни Крона оно
О рые лекарства, вызывающие анорексию,
тошноту, рвоту или нарушающие всасыва­
ние питательных веществ в кишечнике. Таким
свойством обладают препараты наперстянки, ан-
12 Обычно это нервная анорексия и булимия.
Хотя потеря веса может наблюдаться при
любом тяжелом психическом заболевании, при
снижении веса более чем на 25%, вызванного
отмечается чаще, чем при неспецифическом язвен­
ном колите, поскольку вовлечение в воспалитель­ тиаритмические препараты, мочегонные средст­ только уменьшением приема пищи, диагностиру­
ва, препараты опия, некоторые антибиотики, не­ ют нервную анорексию. Распространенность забо­
ный процесс тонкого кишечника более выражено.
которые нестероидные противовоспалительные левания в общей популяции достигает 1 на 200 че­
Причиной потери веса может быть как уменьше­
средства, гипогликемические средства, цитоток­ ловек, преобладающее большинство — женщины
ние всасывания, так и более быстрое продвижение
сические препараты, сукральфат, некоторые ан- (30 к 1). Оно чаще отмечается в странах Запада, где
пищевой массы по кишечнику. Больной может
тигистаминные препараты. культивируется стройность. Заболевание может

18 Общие расстройства Снижение веса


быть обусловлено более серьезными психологиче­ стройствам, особенно аменорее, и, в результате, тяже­ истощением, а также недостатком знаний по пра­
скими факторами. Булимия - синдром, сопровож­ лым соматическим осложнениям, связанным с голо­ вильному питанию и, соответственно, неправиль­
дающийся приступами обжорства с последующим данием и нарушением электролитного равновесия. ным питанием. Эти социальные факторы распро­
прочищением желудка и кишечника с целью сниже­ странены гораздо более широко даже в развитых
Снижение веса может быть обусловлено
ния или поддержания веса, - может встречаться от­ странах, чем это принято думать.
дельно или в сочетании с нервной анорексией. Оба социальными факторами, в том числе
эти заболевания приводят к эндокринным рас­ бедностью, физическим или умственным

-Опухоль ЖКТ
3 [-Воспалительные заболевания кишечника
Панкреатит
Тропический спру
Заболевания поджелудочной железы Псевдокиста

Провести
Целиакия
Радиационный энтерит —
4 І Опухоль
рентгеноконтрастное | Патология | Лимфаденит
исследование 5 1-Обструкция лимфатического оттока- Лимфома
верхних отделов ЖКТ Туберкулез
и тонкой кишки НормаI
| Патология]
Н = _ Провести КТ органов
брюшной полости I
|Норма |
- Бактериальные
| Инфекции ЖКТ
-Паразитарные
Злокачественное новообразование
6 1- Ионообменные смолы
-Сахарный диабет
Собрать Положительный -Гипертиреоз
лекарственный ---------- Хронические инфекции
анамнез 1— I , (____ _____ -Болезнь Аддисона
| Не отягощен I
| Патология | |_СПИД
Провести анализ крови
общий (ОАК); биохимческий;
на тиреоидные гормоны; на ВИЧ |Норма
Снижение -Функциональное снижение веса
-Воспалительные заболевания кишечника
веса
____-Пептическая язва
-Поражения пищевода
-Опухоли ЖКТ
-Поражения луковицы 12-перстной кишки
| Патология] ^“ Заболевания пищевода-
I Эндоскопия -Склеродермия
■-Дискинезии
____ і---------- 1 органов ЖКТ
|Норма| -Цирроз
Выявлены
симптомы | Патология |- -Заболевания поджелудочной железы
Патология
-Г7ТТ1 | КТ органов -Заболевания желчных путей
ЖКТ в
| брюшной полости
анамнезе
Симптомы 7 j- Лекарства
не выявлены 8 ^Застойная сердечная недостаточность Норма м с
Скрытое злокачественное новообразование
Первичная опухоль легких
I Патология I Метастазы г-Почечная недостаточность
Рентген
грудной -------- 1 ХОЗЛ -Миелома
клетки I Норма I _________9 -Хронические инфекции
------- 1---------1 1I и
0 -Диффузные заболевания соединительной ткани
Патология I j j ■СПИД
OAK, биохимия,
СОЭ, ВИЧ 1-=-------------- 1 гДепрессия
Норма Патология ---------- _
I------- --------- 1 12 L Расстройства аппетита

I
Психиатрическое
обследование
|Норма | 13 Социальные стрессы

19 Общие расстройства Снижение веса


Увеличение веса чать воздействие как на аппетит, так и на обмен лезни Кушинга и при надпочечниковой форме
веществ. Кроме того, имеют значение дозы и путь синдрома Кушинга наблюдаются электролитные
Увеличение веса может быть обусловлено введения лекарств. В целом, чем более выражено нарушения, например, содержания калия и СО 2.
1 физическими, психологическими и соци­ у препарата седативное действие, тем больше его Уточнение диагноза при этом проводят по уровню
ально-экономическими факторами. Избы­ значение для увеличения веса. кортизола в плазме крови. При его повышении
точный вес отмечается у 6-15% детей и подрост­ диагноз уточняют с помощью дексаметазоновой
ков, 25% взрослых мужчин и 30% женщин. Пока­ Небольшое —до 4 кг (10 фунтов) —увели­
зано, что распространенность ожирения обратно
пропорциональна социально-экономическому ста­ О чение веса обычно наблюдается при пре­
кращении курения. Прекращение поступ­
пробы.
Хотя при увеличении веса часто подозре­
тусу. Характер увеличения и снижения веса за­ ления в организм никотина вызывает уменьшение
висит также от наследственных факторов, в ча­ основного обмена. Кроме того, больные при этом
стности, от степени и типа ожирения. Но сплошь могут начать больше есть. Этот эффект обычно
О вают гипотиреоз, на самом деле это редкая
причина ожирения. Даже при тяжелой не­
достаточности гормонов щитовидной железы —
и рядом основная причина ожирения — это по­ продолжается не больше 2 месяцев. микседеме — увеличение веса в основном связано
требление избыточного количества калорий. Час­ с задержкой жидкости. Иногда вес увеличивается
При увеличении веса необходимо исклю­
то встречаются также изменения аппетита или после отмены гормональных препаратов.
обмена веществ, обусловленные лекарствами.
5 чить психические расстройства. Многие
неврозы и некоторые формы депрессии Л итература
Органические же причины, например, эндокрин­ могут сопровождаться перееданием. Из более тя­
ные, выявляются довольно редко. желых психических расстройств чаще всего встре­ Goldman L, Bennett JC (eds): Cecil Textbook of
Чаще всего причиной ожирения является чается нервная булимия (bulimia nervosa), при Medicine. 21st ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000.
2 потребление избыточного количества кало­ которой периоды переедания чередуются с огра­ Jacobson E: Chronic mononucleosis — it almost
рий. В основном больные при этом не же­ ничениями в приеме пищи. Нервную булимию never happens. Postgrad Med 53:56-65, 1988.
лают обсуждать свои диетические пристрастия или следует отличать от других форм булимии, при
не представляют себе, каким образом количество и которых больные после приступа обжорства вы­ Louis AA (ed): Handbook of Difficult Diagnoses.
структура их питания влияют на вес. Для оценки зывают у себя рвоту, очищают кишечник, и по­ New York, Churchill Livingstone, 1990.
характера питания полезно попросить больного за­ этому вес у них снижается. Нервная булимия Norton J: Gastrointestinal Disorders. 2nd ed. St
писывать, чем он питается, а затем провести расчет встречается чаще, чем принято считать; предпола­ Louis, Mosby-Year Book, 1981.
калорийности принятой пищи. Если одновременно гают, что ее распространенность в США составля­
Sugarman JR: Evaluation of fatigue in family
оценить или измерить основной обмен, можно до­ ет 10% у женщин и 1-2% у мужчин.
вольно точно оценить значение питания в увели­ practice. J Fam Pract 19:643-647, 1984.
Некоторые причины увеличения веса
чении веса у этого больного. можно установить при рутинном биохими­ Taylor RB: Difficult Diagnosis 2. Philadelphia, WB
6
Увеличение веса вызывают несколько клас­ ческом исследовании крови. Быстрое уве­ Saunders, 1992.
з сов лекарственных препаратов. Механизм личение веса и появление ожирения часто наблю­
их влияния изучен слабо, но может вклю­ даются в начале развития инсулиннезависимого
сахарного диабета. При гипофизарной форме бо-

20 Общие расстройства Увеличение веса


— Алиментарное ожирение

2 Повышена
-Синдром Прадера-Вилли
Подсчитать і— Наследственное- -Синдром Фрелича
калорийность ^-Синдром Лоренса-Муна-Бидли
диеты

Постепенное
Норма
(всю жизнь)
П а т і 10ГИЯ і - Антипсихотические препараты
-Трициклические антидепрессанты
Выяснить
характер -Эстрогены
начала -Вальпроевая кислота
-Антигипертензивные препараты
1 Недавнее
Увеличение 1 Собрать 3 Отягощен -Стероиды надпочечников/анаболические
веса | анамнез

Собрать
лекарственный
анамнез

Нор>ма
Сахарный диабет Не отягощен
СRn
-Болезнь/синдром Кушинга
4 г Прекращение курения
Провести Патология
5 * - Психическое расстройство
биохимическое
обследование 7 Гипотиреоз
Норма

j Проверить Патология
1уровень Повышение уровня андрогенов
1тиреотропного
1гормона
і
Норма Патология

__ г ДГА-сульфат
|Норма |

L Скрытое обжорство

21 Общие расстройства Увеличение веса


Заболевания системы дыхания
тивностью дыхательных путей при астме и внеш­ томографию (КТ) грудной клетки. Психогенный
Клиническая Лабораторные ним сдавлением дыхательных путей лимфатиче­ кашель непродуктивный, обычно не возникает по
картина: исследования: скими узлами, объемными образованиями или ночам и не поддается воздействию обычно ис­
Кашель Плевральный выпот аневризмой. Если исходная ФВД нормальна, но пользуемых противокашлевых средств.
Одышка Гиперкапния подозрение на обструктивную болезнь дыхатель­
Кровохарканье В зависимости от локализации поврежде­
ных путей сохраняется, можно провести ингаляци­
Цианоз онную пробу с метахолином. Проба считается по­ 6 ния или области, из которой требуется по­
лучить образец ткани, биопсию легких
ложительной при снижении ОФВі на 20% или
можно выполнить трансбронхиальным или транс­
более, которое является надежным признаком
торакальным доступом. Если после проведения
бронхиальной гиперреактивности.
Клиническая картина биопсии таким методом диагноз не установлен
Курение - наиболее частая причина хро­ или требуется большой объем легочной ткани, вы­
Кашель 3 нического кашля. Кашель не всегда появ­ полняется открытая биопсия легких.
Кашель — наиболее распространенный сим­ ляется непосредственно во время курения;
При бронхогенном раке легкого кашель
1 птом заболеваний дыхательной системы.
В норме он выполняет защитную функ­
цию, позволяя выводить из дыхательных путей
секрет, инородные тела и раздражающие вещест­
чаще он сильнее выражен ранним утром. Кашель
обычно непродуктивный, за исключением случаев
сопутствующего бронхита. В ряде исследований
показано, что полное прекращение кашля может
О отмечается чаще, чем при метастазах опу­
холей. В 70-90% случаев он оказывается
основным симптомом бронхогенного рака. У боль­
ных из группы риска изолированный кашель, даже
ва. Кашель появляется при механическом раздра­ произойти уже через 1 месяц после прекращения
в отсутствие рентгенологических признаков, может
жении рецепторов в носу, ушах, пищеводе, горта­ курения.
быть первым симптомом бронхогенного рака лег­
ни, трахее и крупных бронхах, плевре, перикарде Причиной кашля часто оказываются ши­ ких. В этом случае установлению диагноза может
и диафрагме. По центростремительным волокнам
блуждающего нерва сигнал поступает в “кашлевой
центр”, расположенный в стволе головного мозга.
Рефлекторная дуга замыкается эфферентными во­
О роко распространенные поллютанты, на­ помочь цитологическое исследование мокроты или
пример, диоксид серы, диоксид азота и бронхиальных смывов.
озон. Кроме того, причиной острого или хрониче­
Кашель часто встречается при интерсти­
ского кашля могут быть многие промышленные
локнами блуждающего нерва и спинальных нер­ и сельскохозяйственные факторы. Кашель может 8 циальных заболеваниях легких. Вероятно,
вов С 2 и Сз в мышцах диафрагмы, грудной стенки он обусловлен активацией рецепторов рас­
начаться как через несколько минут, так и спустя
и живота. Кашель создается при сокращении этих тяжения дыхательных путей в результате разви­
годы после контакта с ними. Особенностью каш­
мышц с последующим внезапным раскрытием го­ тия фиброза паренхимы легких. Кашель в этом
ля, вызванного воздействием воздушного раздра­
лосовой щели. Во время кашля скорость потока случае обычно усиливается при глубоком дыха­
жителя, является появление его после работы или
воздуха в дыхательных путях превышает 500 миль нии.
ночью.
в час (800 км/ч). Рецидивирующие аспирации обычно от­
Психогенный кашель — диагноз исключе­
Для выявления обструктивной патологии 9 мечаются у пожилых и больных с заболе­
2 дыхательных путей обычно используются
5 ния. Кашель обычно появляется у подро­ ваниями центральной нервной системы
стков с сопутствующими психоэмоцио­
такие функциональные легочные тесты, и нарушениями глотания. Кашель может быть
нальными расстройствами. Прежде чем поставить
как объем форсированного выдоха за первую се­ спровоцирован как твердой, так и жидкой пищей,
такой диагноз, необходимо провести детальное об­
кунду (О Ф В і), максимальная скорость выдоха а также появляться во время сна. Хроническая ас­
следование, которое может включать эндоскопи­
и жизненная емкость легких. Чаще всего измене­ пирация с развитием липоидных пневмоний часто
ческое исследование глотки и синусов носа,
ния функции внешнего дыхания (Ф ВД) вследст­ наблюдается у больных, принимающих на ночь
24-часовое мониторированис pH в пищеводе, со­
вие обструкции могут обуславливаться гиперреак­ в качестве слабительного минеральное масло.
временную быструю спиральную компьютерную

22 Заболевания системы дыхания Кашель


-Остры й бронхит
--Ф ар ин гит
L Синусит
Инфекция
Обструктивные Астма
Анамнез и заболевания легких £ Внешнее сдавление дыхательных путей
объективное
обследование
Нет инфекции
3 «-Курение
Изменения г Хронический бронхит-
Норма ФВД 1_После вирусной инфекции
d Исследование
2 |ф ункции
4 -Раздражители дыхательных путей
внешнего
Рентген -Желудочно-пищеводный рефлюкс
1 дыхания (ФВД)
грудной ФВД
Кашель -Аллергические гиперсекреторные заболевания носоглотки
клетки нормальна
-Раздраж ение блуждающего нерва
-Раздраж ение плевры или диафрагмы
Изменения 5 [-Психогенный

Прием ингибиторов
ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)

Первично
7 г- Злокачественное новообразование— Q
Узелковая _ 6 Выполнить Метастазы
биопсию Грибковая инфекция
инфильтрация
легких '-Доброкачественные образования

г-Бактериальная
-Г рибковая
Пневмония ■-Микобактериальная
-Вирусная
Посев мокроты ^-Паразитарная
Диффузная
или биоптата
инфильтрация
ткани

Г Сердечная недостаточность
8 - Саркоидоз
-Интерстициальный фиброз
9 -Аспирация
-Инородное тело

23 Заболевания системы дыхания Кашель


Оды ш ка лиза крови, являются рассчитываемыми величи­ стыо. Стандартные и нагрузочные функциональ­
нами исходя из парциального давления кислорода ные тесты в норме.
Одышка — один из наиболее частых сим­ (РОг), pH и температуры тела. Эта расчетная ве­
1 птомов при обращении за медицинской Хотя катетеризация сердца остается “золо­
помощью. Распознавание типа одышки име­
ет важное диагностическое значение. Ортопноэ,
или одышка в положении лежа, а также пароксиз­
личина при наличии монооксида углерода или па­
тологических видов гемоглобина не отражает ис­
тинного насыщения гемоглобина кислородом. О тым стандартом” диагностики внутрисер-
дечного шунтирования крови и легочной
гипертензии, для этих целей могут быть использо­
Если после стандартного исследования ваны и некоторые менее инвазивные методы.
мальная ночная одышка обычно бывает обуслов­
лена венозным застоем в легких. Платипноэ, или
одышка в положении сидя, чаще всего связана
с внутрисердечным или внутрилегочным шунти­
О ФВД этиология одышки не выяснена, К ним относятся “пузырьковая” эхокардиография
а РО 2 в артериальной крови (РаОг) в по­ для выявления внутрисердечных шунтов и перфу-
кое нормально, рекомендуется провести исследо­ зионное сканирование легких с раздельным опре­
вание ФВД с нагрузочными пробами. Они пред­ делением излучения в мозге и в почках, позволяю­
рованием крови и нейромышечными расстрой­
ствами в мышцах грудной клетки. Трепопноэ, или назначены для определения способности системы щим рассчитать количество частиц, шунтировав­
одышка в положении лежа на боку, как правило, переноса кислорода (сердце, легкие, дыхательные ших через расширенные сосуды легких
наблюдается при застойной сердечной недоста­ мышцы) обеспечить необходимое повышение дос­
Легочная гипертензия бывает первичной
точности. Даже если больной не жалуется на тавки кислорода к тканям при нагрузке. Кроме
одышку, ее можно заподозрить при наличии дру­ того, при нагрузочных пробах возможно развитие 8 (неизвестной этиологии) и обусловленной
множественной тромбоэмболией легочной
гих симптомов: затрудненного дыхания, втяжения бронхоспазма, не выявляемого в покое. Для зада­
артерии. Могут выявляться признаки правожелу­
межреберных промежутков, слышимых на рас­ ния контролируемой нагрузки обычно использу­
дочковой недостаточности, в том числе усиление
стоянии хрипов, раздувания крыльев носа. ются велоэргометр или тредмил. При этом опреде­
второго тона над легочной артерией, постоянное
ляют обычные показатели ФВД, минутную венти­
Спирометрия должна включать объем расщепление второго тона, усиленная пульсация
ляцию легких (Ve), потребление кислорода
2 форсированного выдоха за первую секун­ (V 02)/(VCO2), выделение углекислого газа (Усог),
предсердечной области. Диагноз подтверждают ка­
ду (О Ф В і), м аксим альную в е н т и л я ­ тетеризацией правых отделов сердца.
частоту сердечных сокращений (ЧСС).
цию легких (МВЛ), форсированную жизненную Обструкция крупных дыхательных путей
емкость легких (Ф Ж ЕЛ), общую емкость легких К патологическим состояниям, ограничи­
(ОЕЛ) и диффузионную способность легких, оп­ 5 вающим способность сердца при необхо­ 9 по отношению к трахее и главным брон­
хам может быть внутренней или внешней.
ределенную по окиси углерода (DLco). При уме­ димости повышать сердечный выброс, от­
Чаще всего внешняя обструкция обусловлена опу­
ренной и выраженной одышке ОФВі и МВЛ со­ носятся некоторые клапанные пороки, снижение
холями шеи, средостения или большим зобом.
ставляют 25-40% должного уровня. При значениях сократимости или сократительной массы миокар­
Внутренняя обструкция также может быть обу­
ОФВі и МВЛ в 15% от должных величин одышка да, заболевания перикарда, затрудняющие диасто­
словлена опухолями, однако всегда следует ис­
обычно присутствует и в покое. При обструктив­ лическое наполнение желудочков. При исследова­
ключать наличие инородных тел.
ных заболеваниях легких отмечается соотношение нии ФВД с нагрузочными пробами у больных
О Ф В і/Ф Ж Е Л меньше 70%. Если отношение с синдромом фиксированного сердечного выброса Слабость дыхательных мышц может быть
О Ф В і/Ф Ж ЕЛ более 70%, следует заподозрить ре­ патологические изменения проявляются неспособ­ ю обусловлена дисфункцией двигательных
стриктивные нарушения, используя для их под­ ностью повышения с началом физической нагруз­ нервов, нервно-мышечных синапсов или
тверждения такие дополнительные тесты, как опре­ ки или сниженным соотношением Уог/ЧСС. Оба непосредственно мышечных клеток. Более пол­
деление ОЕЛ и DLco. Функциональные легочные эти нарушения обусловлены уменьшением удар­ ное объяснение механизмов слабости дыхатель­
тесты используются также при диагностическом ного объема сердца. ных мышц приводится в алгоритме по гиперкап­
поиске одышки в связи с патологическими наход­ нии (см. стр. 32).
При различных тревожных невротических
ками во время рентгенографии грудной клетки. состояниях часто развиваются психоген­ Пневмоторакс может развиваться спон­
6
Для определения истинного насыщения ге­ ная одышка и гипервентиляция. Одышка 11 танно или в результате травмы. Спонтан­
3 моглобина кислородом используется пря­ непостоянна, не связана с физической нагрузкой и ный пневмоторакс возникает чаще всего
мое измерение насыщения крови кислоро­ обычно наблюдается у больных до 40 лет. Она мо­ при муковисцидозе или спонтанно у молодых
дом методом оксиметрии. Значения, обычно полу­ жет сопровождаться головокружением, нарушени­ людей, но может также наблюдаться при пневмо­
чаемые при проведении рутинного газового ана­ ем концентрации, сердцебиением и утомляемо- нии, обусловленной Staphylococcus aureus, хрони-

24 Заболевания системы дыхания Одышка


ческих обструктивных заболеваниях легких, ту­ зирующий альвеолит, поражение легких при рев­ Прогрессирующая одышка при физических
беркулезе легких, астме, интерстициальных забо­ матоидном артрите, саркоидоз и различные 13 нагрузках — обычное проявление сердеч­
леваниях легких (например, при саркоидозе), зло­ пневмокониозы. Во всех случаях выявляется но-сосудистых заболеваний. Эхокардиогра­
качественных опухолях, эндометриозе, синдроме одышка при физической нагрузке, которая обыч­ фия и рентгенологические изменения размера и
Марфана. но развивается раньше каких-либо изменений со конфигурации сердца помогают выяснить причи­
стороны показателей ФВД. На начальных этапах ну заболевания (клапанные дефекты, поражения
Интерстициальные заболевания легких ха­
12 заболевания изменения при рентгенографии груд­ миокарда или перикарда). Иногда для подтвер­
рактеризуются диффузным поражением
ной клетки могут быть невыраженными, однако в ждения диагноза может потребоваться катетериза­
легочной паренхимы, не сопровождающим­
дальнейшем признаки поражения паренхимы, как ция сердца.
ся обструкцией дыхательных путей. К наиболее
и снижения объема легочной ткани присутствуют
часто встречающимся интерстициальным заболе­
у большинства больных.
ваниям легких относятся идиопатический фибро-
r-Отравление монооксидом углерода
Измерить С нижено ■- Метгемоглобинемия
насыщение Синдром фиксированного
*-Г емоглобинопатии
крови "сердечного выброса
кислородом Нормальное I------------- Анемия Астма, провоцируемая
Гематокрит ‘физической нагрузкой
Ра02> 70 мм рт. ст. < 35%

Ч Определить Патология
гематокрит
Гематокрит
Определить газовый состав Исследование

(
крови и ком натного воздуха
> 35% ФВД с
нагрузочными
пробами
ФВД Ра02< 70 мм рт. ст.
в норме |Норма |
JCnnpoMeTpH^ Перф узионны й___Тромбоэмболия -Детренированность
ЕГ

ч
дефект легочной артерии -Психогенная одышка
Изменения _ Г иперметаболические
Вентиляционно состояния
ФВД
Норма перфузионное | _
сканирование Легочная гипертензия

НЕ
Патологические
изменения Сброс крови справа налево

1
О ды ш ка
\
Рентгенография
грудной клетки

-Обструкция крупных дыхательных путей


-Бронхоспазм
Норма
Ч Катетеризация
сердца
Миксомы сердца

| Норма|— Идиопатическая одышка

-Рестриктивные заболевания легких


Патология 10 -Слабость дыхательных мышц---------- j-Заболевания ЦНС
'-Первичная мышечная слабость
Плевральный выпот
Пневмония
11 -Пневмоторакс
Первичное -О тек легких
гЧ заболевание - 1 2|—Интерстициальные заболевания легких
легких Сосудистая патология легких
-Эмфизема
Деф ормация грудной стенки
■Карцинома легких
-Аортальный стеноз
13 Патология клапанов-----
_ Заболевания — | Эхокардиография — -Митральный стеноз
Сердца Зыпот в перикарде
-Н ет патологии клапанов
-Кардиомиопатия

25 Заболевания системы дыхания Одышка


Кровохарканье до 50% случаев кровохарканья вначале не сопро­ щий в старой туберкулезной каверне. Кровотечение
вождаются рентгенологическими изменениями. может быть вызвано ферментами, выделяемыми
Кровохарканьем называют выделение кро­ грибком, или местным раздражением.
ви из дыхательных путей. Количество кро­ Большинство первичных опухолей легких
ви может быть различным — от прожилок злокачественные. У курильщиков старше Кровохарканье наблюдается при многих
крови в мокроте до массивного кровотечения. 40 лет 90% опухолей - бронхогенная кар­ аутоиммунных заболеваниях. Их можно
Кровотечение более 100 мл/сут опасно для жизни. цинома. Более чем у 50% больных раком легкого в разделить на две группы. Первая характе­
Выделяемая с мокротой кровь не всегда исходит анамнезе выявляется кровохарканье, обусловлен­ ризуется повреждением мембран легочных ка­
из дыхательных путей; следует исключить крово­ ное эрозией опухоли в бронхах или некрозом пилляров антителами. Повреждение капилляров
течение из носа, ротовой полости, глотки, крова­ больших губчатых опухолей. Доброкачественные может быть изолированным или сочетаться с по­
вую рвоту. Поэтому при кровохарканье необходи­ опухоли легких редко вызывают кровохарканье; чечной недостаточностью, как при синдроме Гуд-
мо тщательно осматривать ЛОР-органы и шею. поэтому, если доброкачественность опухоли подтвер­ пасчера. Во второй, более распространенной груп­
Кровь при кровохарканье ярко-красная, а ее pH ждена, необходимо искать другие его источники. пе легочное повреждение вызвано отложением в лег­
щелочная, в отличие от крови в рвотных массах,. ком антител или иммунных комплексов. К этой
Большинство метастазов опухолей не вы­ группе болезней относятся волчаночный пневмо-
Выявить кровотечение и уточнить его ло­ зывают кровохарканья. Тем не менее при нит, узелковый периартериит, саркоидоз, синдром
кализацию можно но данным анамнеза и остеогенной саркоме и метастазах хорио- Бехчета и гранулематоз Вегенера.
объективного обследования. Часто причи­ карциномы массивное кровохарканье наблюдает­
ся часто; их диагноз следует подтверждать в соот­ Кровохарканье отмечают у 10-20% боль­
ной кровохарканья оказывается травма органов
ветствующих клиниках. ных с митральным стенозом. Чаще всего
грудной клетки. Обычно это ушиб легких при ту­
оно развивается в молодом возрасте и про­
пой травме, перелом ребер, ингаляция токсичных Чаще всего кровохарканье обусловлено воцируется физическими нагрузками. Кровотече­
газов. Даже если диагноз на этом этапе установить инфекционным процессом в легких, ние обусловлено разрывом легочных вен и капил­
не удается, следует обратить внимание на лихо­ обычно острым и хроническим бронхи­ ляров в связи со значительным повышением дав­
радку, кашель, снижение веса, шумы в сердце, том. Бактериальные легочные инфекционные за­ ления в левом предсердии.
лимфаденопатию, булавовидное утолщение кон­ болевания, сопровождающиеся кровохарканьем,
цевых фаланг пальцев. Часто больные ощущают Кровохарканье может происходить при
вызываются преимущественно микроорганизма­
наличие крови в бронхах и могут указать, из ка­ вирусном или бактериальном бронхите.
ми вида Staphylococcus, Klebsiella и Pseudomonas.
кого легкого происходит кровотечение. Кроме то­ Поскольку воспалительный процесс огра­
При пневмококковой пневмонии кровохарканье
го, участок кровотечения можно выявить по изо­ ничен бронхиальным деревом, рентгенограмма
отмечается редко, хотя мокрота может и приобре­
лированным влажным или свистящим хрипам. обычно бывает нормальной. В дополнение к стан­
тать ржавый цвет. Часто бактериальный агент, вы­
дартным посевам мокроты для исключения гриб­
Для диагностики кровохарканья лучше ис­ звавший бронхит, выделить не удается, и тогда те­
ковой или условно-патогенной флоры следует
пользовать рентгенографию грудной клет­ рапию следует проводить эмпирически.
взять материал для посева, проведя щеточную
ки. Она поможет визуализировать тенями Кровохарканье часто наблюдается при ту­ биопсию и бронхиальный лаваж.
такие патологически измененные участки дыха­ беркулезе. Оно обусловлено кровотечени­
тельных путей, как инфильтраты или узелки. Если Кровохарканьем сопровождается 25-40%
ем из анастомозов между ветвями бронхи­ тромбоэмболий легочной артерии с обра­
кровохарканье обусловлено нарушением функ­ альной артерии и сосудами малого круга кровооб­
ции других органов, при рентгенографии можно зованием инфаркта. Подозрение на эмбо­
ращения в стенках туберкулезных каверн. Эти лию увеличивается при выявлении других “клас­
выявить и их: кардиомегалию, линии Керли, адено­ анастомозы иногда называют аневризмами Рас­ сических” симптомов: одышки, кашля, плеврити-
патию в области ворот легких. Надо заметить, что муссена. Поскольку кровотечение непосредственно ческой боли. Тромбоэмболию легочной артерии
выявленные при рентгенографии грудной клетки не связано с туберкулезной палочкой, массивное нужно исключать во всех случаях внезапно начав­
изменения не всегда указывают на локализацию кровохарканье может происходить даже в случаях, шегося кровохарканья.
кровотечения. Старые воспалительные изменения когда рентгенологически каверны не выявляются.
могут соседствовать с рентгенонсгативной опухо­ Даже после полного обследования у 5-15%
лью. Кровотечение из любой области легких может Кровохарканьем может сопровождаться больных причину кровохарканья объяс­
распространяться по всему бронхиальному дереву, большинство легочных микозов, чаще все­ нить не удается. Однако при тщательном
создавая ложное впечатление диффузного пораже­ го — мицетома или грибковый шар. Мице­ наблюдении первоначально не обнаруженное за­
ния легких. Некоторые исследования показали, что тому обычно вызывает Aspergillus fumigatusy расту­ болевание как правило удается выявить.

26 Заболевания системы дыхания Кровохарканье


-Травма
_Е - Ятрогенные случаи
Информативны
-Коагулопатия
Анамнез и
1 объективное
--Л е й к о з
Кровохарканье - Т ромбоцитопения
обследование
I Бронхоскопия,
| Неинформативны Нарушения | биопсия легкого
Тромбоциты,
протромбиновое
время, частичное — 5 [-Метастазы опухолей
тромбопластиновое Отдельные
время поражения Положительный
6_[-Бактериальные
результат
__ “ Паразитарные
Норма -Инфекции -
7 -М икобактериальные
Посев и 8 н рибковые
Рентгенография Диффузное цитологическое
грудной клетки поражение исследование
мокроты
9 гИммунологически опосредованные заболевания

Отрицательный
Норм;альна результат Муковисцидоз
Врожденная
патология
4! Бронхолегочная секвестрация
Геморрагическая телеангиэктазия

[-Застойная сердечная недостаточность


Первичное 10 -М итральный стеноз
заболевание сердца -С теноз легочной артерии
Патология ‘-С индром Эйзенменгера

11 рО стры й/хронический бронхит


IЭхокардиография
■Аденомы бронхов/трахеи
■Инородные тела
Норма
^-Телеангиэктазия в стенке бронха
I Патология I
12[-41нфаркт легкого
[ Бронхоскопия
| Патология-]----- Артериовенозная фистула
| Норма|
I—Легочная гипертензия

Ч Ангиография |_
легких

|Норма[
— Амилоидоз
— Бронхолитиаз
Буллы
— Симуляция
1 *1'— І/ІЛ І/1 П П Я Т И Ч Р Г .К П Р К П П Р П Х Я П К Я Н К Р

27 Заболевания системы дыхания Кровохарканье


Цианоз в артериальном протоке изменяется на обратное, и ния давления в легочной артерии и обратного тока
насыщенная кислородом кровь поступает преиму­ крови в связи с дефектами сердца. Сопровождае­
Цианоз развивается, когда уровень ненасы­ щественно к ногам. мые цианозом пороки сердца классифицируют по
щенного гемоглобина в капиллярной крови анатомической локализации. К аномалиям разви­
достигает 5 г/100 мл. При уровне гемоглоби­ Легочная гипертензия, связанная с откры­
тия крупных артерий относятся открытый артери­
на ниже 7 г/100 мл цианоз клинически обнаружить тым артериальным протоком, может уси­
альный проток (см. пункт 4), аорто-пульмонарное
трудно. От цианоза следует отличать карбоксиге- ливать цианоз и утолщение концевых фа­
окно, транспозиция магистральных сосудов. По­
моглобинемию, сопровождающуюся покраснением ланг пальцев ног (симптом “барабанных палочек”)
роки предсердий — это дефект межпредсердной
лица. Изменения пигментации кожи, например, по сравнению с левой рукой и относительно нор­ перегородки, аномальный дренаж легочных вен,
синеватую окраску при аргирии или коричнева­ мальной правой рукой. Такой “дифференциаль­
или открытое овальное окно. Пороки желудочков,
тую при болезни Аддисона или гемохроматозе так­ ный” цианоз обусловлен изменением направления такие как дефект межжелудочковой перегородки,
же следует дифференцировать с цианозом. движения крови по протоку, который входит в
тетрада Фалло, единственный желудочек, могут
аорту дистальнее левой подключичной артерии.
Феноменом Рейно называют приступы по­ сопровождаться цианозом.
бледнения и цианоза рук и ног, обычно Насыщение крови кислородом должно из­
Нарушения, обнаруживаемые при венти-
вследствие охлаждения или эмоционально­ меряться непосредственно оксиметрией.
ляционно-перфузионном (VQ) сканиро­
го переживания. Если расстройство первично, его Насыщение крови кислородом, определяе­
вании, свидетельствуют о тромбоэмболии
называют болезнью Рейно. Болезнь чаще встреча­ мое при стандартном измерении газов крови, яв­ легочной артерии. Однако при сопутствующих
ется у женщин, обычно в возрасте 20-40 лет. Этио­ ляется вычисляемой величиной, поэтому оно не нарушениях или сочетанной патологии легких
логия заболевания неизвестна, однако в его разви­ позволяет выявить патологические виды гемогло­ оценить данные сканирования сложнее. «Золо­
тии может играть роль повышение активности бина — карбоксигемоглобин или метгемоглобин. тым стандартом» диагностики (и исключения)
симпатической нервной системы. Описана также Акроцианоз не является патологическим тромбоэмболии легочной артерии считают легоч­
семейная форма болезни. Вторичная форма рас­ состоянием, когда он обусловлен врож­ ную артериографию.
стройства обычно сопровождает несколько групп денными различиями количества капил­
болезней. Это: (1) обтурационные поражения ляров или преходящими изменениями капилляр­ Среди гемоглобинопатий цианозом чаще
артерий типа облитерирующего тромбоангиита; ного кровотока, увеличивающими поглощение всего сопровождаются метгемоглобинемия
(2) коллагенозы, включая системную красную кислорода тканями. Если конечность поместить и сульфгемоглобинемия. Метгемоглобине­
волчанку, ревматоидный артрит, склеродермию; в теплую воду, цианоз этого вида исчезнет. Акро­ мия может быть врожденной или обусловленной
(3) повторные незначительные травмы пальцев; цианоз в таких случаях бывает трудно отличить приемом сульфаниламидов, нитритов, производ­
(4) неврогенные заболевания, включая синдром от болезни Рейно. ных анилина чувствительными к ним пациентами.
сдавления на выходе из грудной клетки; (5) рас­ Сульфгемоглобинемия может развиться при прие­
стройства, вызванные лекарствами, такими как эр- Изменения сердечно-сосудистой системы ме токсических доз фенацетина или ацетанилида
готамин, p-блокаторы, метисергид, а также химиче­ при цианотической форме пороков сердца или при контакте с большим количеством арома­
скими веществами, например, полихлорвинилом; определяются локализацией, давностью и тических амино- и нитросоединений, а также при
(6) заболевания, сопровождающиеся внутрисосу­ выраженностью порока, а также сопутствующими выработке избытка сернистого водорода в кишеч­
дистым свертыванием, в частности, криоглобули- заболеваниями. Чаще всего выявляются патологи­ нике. В отличие от метгемоглобинемии, обрати­
немия и реакции с холодовыми агглютининами; ческие шумы. Электрокардиограмма (ЭКГ) и кон­ мой при устранении ее причин, сульфгемоглоби­
(7) первичная легочная гипертензия. фигурация сердца при рентгенографии грудной немия сохраняется несколько педель.
клетки иногда бывают нормальными.
Цианоз, более выраженный на верхних ко­
нечностях, обычно сопровождает транспо­ Для развития цианоза при пороках сердца
зицию магистральных сосудов и предук- необходим большой внутрисердечный сброс
тальный вариант коарктации аорты. При вторич­ крови справа налево. Сброс может быть как
ной легочной гипертензии направление кровотока первичным, так и вторичным вследствие повыше­

28 Заболевания системы дыхания Цианоз


Феномен/болезнь Рейно
- Периферический Застойная сердечная недостаточность
Прием вазоспастических препаратов

Ограж ученный Закупорка артерий


L Местный цианоз ЗгВ ерхние конечности — транспозиция магистральных сосудов
цианосі -с Врожденные пороки сердца
Т ^ н и ж н и е конечности — открытый артериальный проток

Объективное
Циано:
обследование
б і— Акроцианоз

Генерализованный
г ,
| Нормальное |
цианоз

Насыщение
крови кислородом J- — Обструкция верхних дыхательных путей
1 (СО-оксиметрия)

I Снижено I Нарушено
■Пороки сердца синего типа
Проведение
голосового
Тромбоэмболия
дрожания Характерные легочной артерии
(фонация) шумы

| Нормально

Обследование

J сердца

Характерных
9 I Вентиляционно-перфузионное
■ сканирование легких
| Патология

Норма
шумов нет
1
Норма 10*— Гемоглобинопатии
Рентгенография
грудной клетки
| Патология|

-Застойная сердечная недостаточность


г- Пневмония
- Интерстициальные изменения— У-Отек легких
ь Фиброзирующий альвеолит
„ ,-Эмфизема
-Повышенная воздушность— 1_Бронхит
Аномалии артериовенозной
-Объемные образования-----
системы легких

29 Заболевания системы дыхания Цианоз


качественной фибромой. Выпот имеет серозио-ге- словлены хроническим выпотным процессом или
Лабораторны е исследования моррагический характер и обычно исчезает после дегенерацией злокачественных клеток в процессе
Плевральный выпот удаления опухоли. Механизм образования выпота обработки образца. Если цитологическое исследова­
не изучен, но в случаях, когда источник его неясен ние дало отрицательный результат, но подозрение
Плевральный выпот — патологическое на­ и у больной имеются признаки заболевания тазо­ на злокачественное новообразование серьезное, ре­
копление жидкости в плевральной полости. вых органов, нужно исключать синдром Мейгса. комендуется провести биопсию плевры. Чаще всего
Этой жидкостью могут быть ультрафильтрат для выявления злокачественных опухолей применя­
плазмы, воспалительный выпот, лимфа или кровь Определение pH плевральной жидкости
ют пункционную биопсию плевры и открытую тора­
(см. пункт 3). Выпоты объемом более 300 мл можно необходимо для дальнейшей дифференци­
котомию, но можно также использовать эндоскопи­
выявить клинически по ослаблению голосового дро­ альной диагностики экссудативных выпо­
ческую плевроскопию, выполняемую опытным спе­
жания и притуплению перкуторного звука. Выпоты тов. За исключением случаев непосредственного циалистом. Помимо непосредственного поражения
объемом больше 2000 мл могут вызывать тяжелую попадания содержимого желудка в плевральную плевры, опухоли могут индуцировать образование
одышку и смещение средостения. При рентгеногра­ полость при его прободении, pH плевральной жид­ плеврального выпота посредством нарушения лим­
фии грудной клетки выпоты объемом менее 300 мл кости определяется содержанием кислот и С 0 2. фатического оттока, эндобронхиальной обструкции
обычно отмечаются только в боковой проекции. Вы­ При повреждении плевры выведение С 0 2 из плев­ с постобструктивной пневмонией, или ателектаза.
поты объемом менее 150 мл можно заметить только ральной полости уменьшается, вызывая снижение При этих состояниях цитологический состав плев­
в боковой проекции в положении лежа. pH. Исключением является щелочная реакция
ральной жидкости будет нормальным.
плевральной жидкости при застойной сердечной
При тромбоэмболии легочной артерии плев­ недостаточности и инфекции Proteus mirabilis. Обычно опухолевое поражение плевры
ральный выпот отмечается более чем в по­ обусловлено метастазами опухолей, чаще
ловине случаев. Однако он редко развивает­ Эмпиемой называют появление в плевраль­
всего рака толстой кишки или молочной
ся раньше, чем инфаркт легкого. Выпот обычно кро­ ной полости гноя. Эмпиема развивается
железы. Тем не менее поражение плевры возмож­
вянистый и иногда бывает двусторонним. в результате инфицирования плевральной
но при злокачественных опухолях практически
полости или как осложнение пневмонии с распро­
Традиционно плевральные выпоты разде­ странением инфекции в плевральную полость. Обыч­ всех тканей. Первичные опухоли плевры встреча­
ляют по концентрации белка на транссуда­ но эмпиему вызывают Staphylococcus aureus, Strepto­ ются редко. Чаще всего это мезотелиомы. У пожи­
ты или экссудаты. При концентрации бел­ coccus pneumoniae, грамотрицательные и анаэробные лых людей 30-40% случаев плеврального выпота
ка выше 3 г/100 мл выпот считают экссудатом, микроорганизмы. При эмпиеме содержание лей­ обусловлены злокачественными опухолями.
а ниже — транссудатом. Последние исследования коцитов в плевральной полости обычно превыша­ Туберкулезный выпот может обнаружи­
показали, что при использовании только этого ет 10 000/мм3. С другой стороны, на истинную эм­ ваться даже в отсутствие других рентгено­
критерия более 10% случаев не удается точно пиему может быть похож парапневмонический вы­ логических признаков активного туберку­
классифицировать. Более точно диагноз экссудата пот, но он развивается в результате местного воспа­ леза. Выпот может представлять собой реакцию
можно поставить при соблюдении трех критериев: ления около участка пневмонии без непосредст­ плевры на белок микобактерий. По этой причине
(1) отношение концентрации белка в плевральной венного инфицирования плевральной полости. результаты исследования мазков и посевов на на­
жидкости к концентрации в сыворотке 0,5 или бо­ личие кислотоустойчивых бактерий плевральной
лее; (2) отношение содержания ла ктатд еги дроге- Ревматоидный плеврит развивается при­ жидкости редко оказываются положительными.
назы (ЛДГ) в плевральной жидкости к содержа­ близительно у 5% больных ревматоид­
Однако посев биоптата ткани плевры оказывает­
нию в сыворотке > 0,6; (3) абсолютная концентра­ ным артритом. Выпот обычно образуется
ся положительным в 55-80% случаев. Поскольку
ция ЛДГ в плевральной жидкости более 200 Ед/л. при отсутствии ревматоидного поражения лег­ туберкулез встречается повсеместно, необходимо
Менее специфичны концентрация глюкозы или аб­ ких; pH и содержание глюкозы низкие, обычно проводить посев всех образцов плевральной жид­
солютная цитограмма плевральной жидкости. Од­ выявляется ревматоидный фактор. Выпот может кости и ткани на микобактерии.
нако концентрацию глюкозы менее чем 60 мг/дл сохраняться в течение нескольких недель после
обычно считают свойственной экссудату. успешного лечения основного заболевания. Реакция на некоторые лекарства (нитрофу-
рантоин, дантролен, метисергид, бромкрии-
Триада признаков: асцит, опухоль яични­ Цитологическое исследование плевральной
тин, прокарбазин и амиодарон) сопровожда­
ка, значительный плевральный выпот — жидкости позволяет выявить 50-75% злока­
ется плевральным выпотом (иногда с сопутствую­
составляет синдром Мейгса. Опухоль мо­ чественных опухолей с поражением плевры.
щим плевритом). Обычно в плевральной жидкости
жет быть злокачественной, но может быть и добро­ Ложноотрицательные результаты могут быть обу­ при этом отмечается эозинофилия более 10%.

30 Заболевания системы дыхания Плевральный выпот


Застойная сердечная недостаточность

Застойная сердечная -Г■Травма


1 грудного протока
ранулематозные заболевания
недостаточность Ч"1
Инфаркт легкого
Плевральный [Обследование Злокачественное новообразование
выпот Ісердца Травма
ІЛимфаІ г-Корригируемая застойная сердечная недостаточность
Нет застойной -Цирроз
сердечной ^Торакоцектез]------1кровь | -Нефротический синдром
недостаточности __ -Г ипоальбуминемия
| Жидкость |
-Острый ателектаз
Определить 4 ^-Синдром Мейгса
содержание
|Транссудат]
белка, ЛДГ
в сыворотке/ і— Прободение пищевода
плевральной
жидкости
pH < 6,0

Синдром Черджа-Стросса
J Определить
1рН
- pH 6,0-7,0 ■
Е Эмпиема или парапневмоничес
Ревматоидный плеврит

pH > 7,0
| Патология |— 9 Злокачественность
Цитологическое
Панкреатит
і исследование
Псевдокиста поджелудочной железы
| Норма | СЇ
Амилаза
>200 Ед/дл
Определить
I уровень — 1
I амилазы Амилаза 10 Туберкулез
<200 Ед/дл
____ 1______ Рост
4 Посев на микобактерий
1 микобактерии
| туберкулеза — I .
Нет роста АНФ
—Волчаночный плеврит
выявлен

І
Антинуклеарньїй
фактор (АНФ)
11 г—Реакция на лекарства
АНФ не —Травма
выявлен —Уремия
—Заболевания перикарда

31 Заболевания системы дыхания Плевральный выпот


Гиперкапния ждые 10 мм рт. ст. вызывает увеличение концен­ При кифосколиозе выраженность гипо­
трации НСОз' на 3,5 мЭкв/л. Следовательно, по
Гиперкапнию, или увеличение концентра­ концентрации НСОз' можно различать острый и
1 ции СО 2 в крови, определяют по увеличе­ хронический дыхательный ацидоз.
нию парциального давления СО 2 (РС О 2).
О вентиляции соответствует степени дефор­
мации позвоночника и грудной клетки.
Деформация изменяет взаимное соотношение и
длину диафрагмы и межреберных мышц. Дыха­
Гиперкапния развивается, когда легкие становятся Слабость дыхательных нервов и мышц мо­
неспособны выделять от 13 000 до 15 000 ммоль 5 жет быть обусловлена дисфункцией двига­ тельные объемы снижаются соответственно вы­
раженности деформации, вызывая развитие хро­
СО 2 в сутки — ежедневно вырабатываемое в норме тельных нервов, нервно-мышечного соеди­
нической гиповентиляции.
организмом количество углекислого газа. Посколь­ нения или самих мышечных клеток. Проявления
ку выработка СО 2 организмом увеличивается ред­ поражений центральной нервной системы опреде­ Пиквикский синдром, или синдром гипо­
ко, гиперкапния почти всегда обусловлена умень­ ляются их локализацией. Поражения двигатель­ 8 вентиляции при ожирении, —это целое со­
шением альвеолярной вентиляции (гиповентиля­ ной области коры головного мозга или пирами­ звездие нарушений, включающее увеличе­
цией). Гиповентиляция развивается при снижении дальной системы вызывают слабость произвольных ние веса более чем на 50% от должного, подавле­
минутной вентиляции легких (количества воздуха, дыхательных мышц. Поражения ретикулярной ние реакции системы дыхания на увеличение РСО 2,
выдыхаемого в течение 1 мин) или нарушении вен- формации продолговатого мозга нарушают непро­ обструктивное ночное апноэ и слабость дыхатель­
тиляционно-перфузионного соотношения. извольную регуляцию дыхания. Поражения спин­ ных мышц.
ного мозга на уровне С1-С2 могут сопровождаться
Уравнение Острый респираторный ацидоз развивает­
расстройствами как произвольной, так и автоном­
2 с о 2+ н 2о-> н 2с о 3-> Н + + НСОз" ной регуляции. Повреждения на уровне СЗ-С 5 9 ся при снижении альвеолярной вентиля­
ции до уровня, не позволяющего выделить
показывает, как увеличение концентрации вызывают дисфункцию диафрагмального нерва
весь образующийся в организме СО 2. Образова­
СО 2 увеличивает концентрацию Н+, вызывая дыха­ и паралич диафрагмы, не нарушая только деятель­
ние СО 2 может увеличиваться при ускорении об­
тельный ацидоз. По мере увеличения РСО 2 (см. п. 4) ность добавочных дыхательных мышц. Пораже­
мена веществ (катаболических состояниях), при
Н+связывается небикарбопатными буферными сис­ ния нижерасположенных шейного и грудного от­ метаболическом ацидозе с компенсаторной акти­
темами (белками плазмы и гемоглобином), вызы­ делов спинного мозга могут нарушать функцию
вацией би карбонатного буфера и при диете с боль­
вая увеличение концентрации НСОз'. экспираторных и межреберных мышц. При полио­
шим количеством углеводов. Снижение вентиля­
миелите и боковом амиотрофическом склерозе
Поскольку ни одна из буферных систем ции возможно при увеличении работы дыхания
з организма не обладает достаточной мощ­
(БАС) повреждаются клетки передних рогов
спинного мозга, при первичных миопатиях ослаб­
или уменьшении дыхательных движений. Работа
ностью, чтобы компенсировать газовый дыхания состоит из преодоления сопротивления
ляется непосредственно мышечная сила. Часто
ацидоз, при pH выше 7,40 диагностируют первич­ дыхательных путей (увеличивается при обструк­
такие поражения влекут за собой почти полный
ный метаболический алкалоз, при котором гипер­ тивных заболеваниях) и эластического сопротив­
дыхательный паралич, требующий проведение ис­
капния служит компенсаторным механизмом. ления (увеличивается при рестриктивных заболе­
кусственной вентиляции легких. При всех этих
ваниях). Дыхательной мускулатурой управляет
При резком повышении РСО 2 выделяю­ случаях появляются нарушения кислотно-основ­

О щийся Н+ быстро поглощается межклеточ­ ного равновесия, свойственные хронической гипо­


ными буферами (см. пункт 2). Небольшое, вентиляции. Нейромышечная слабость может зна­
но значимое увеличение концентрации НСОз' не­ чительно усиливаться при недоедании.
дыхательный центр; снижение энергичности ее
сокращений может определяться разнообразны­
ми механизмами (см. пункт 5 и 15).
Генерализованный отек легких с тяжелой
сколько ограничивает ожидаемое снижение pH.
Чаще всего хроническая гиперкапния бы­
Эти ограничение наблюдается в течение первых
6 вает обусловлена хроническими обструк­ 1 0 гипоксией и задержкой СО 2 называют рес­
10-15 мин. Обычно на каждые 10 мм рт. ст. повы­ пираторным дистресс-синдромом взрослых
тивными заболеваниями легких (ХОЗЛ).
шения РСО 2 концентрация НСОз' увеличивается Гиповентиляция при ХОЗЛ обусловлена сочета­ (РДСВ). С этим синдромом связано большое коли­
на 1 мЭкв/л. Спустя несколько дней подключают­ чество заболеваний, включая инфекции, травму,
нием нарушения вентиляционно-перфузионного
ся почечные буферные механизмы, и концентра­ аспирацию, передозировку лекарственных средств,
соотношения и увеличения мертвого пространст­
ция НСОз' еще более увеличивается, что обуслов­ ингаляцию токсинов, синдром диссеминированно­
ва. Часто выявляется гипоксемия, обусловленная
лено усилением почечной экскреции Н+ в виде го внутрисосудистого свертывания, уремию, пан­
тем же механизмом.
NH4 с дополнительным образованием НСОз'. При креатит, повышение внутричерепного давления.
хронических состояниях повышение РСО 2 на ка­

32 Заболевания системы дыхания Гиперкапния


г Компенсаторный дыхательный ацидоз б Хронические обструктивные
„ ^ Гзаболевания легких (ХОЗЛ)
,-Ларенхиматозные заболевания легких-ч
[.Терминальные стадии
интерстициальных заболеваний легких
рН>7,40 Хронический
7 рКифосколиоз
г дыхательный Анатомические причины
Определить pH ацидоз 8 Чіиквикский синдром
артериальной .-Полиомиелит
Гиперкапния-------1 крови
(гиповентиляция) Ш -Боковой амиотрофический склероз
Нервно-мышечные заболевания
РС02 > 45 мм рт. ст НСОз -Поражение спинного мозга
рН< 7,35 > 29 мЭкв/л -Дистрофия мышц
.-Пневмония

И
Определить
НСОз Паренхиматозные 10 -РДСВ
заболевания легких ц -Отек легких

НС 03 12 ^-Тромбоэмболия легочной артерии


< 25 мЭкв/л г Пневмоторакс
^-Анатомическая - Аномалии грудной клетки
| Патология
Обструкция дыхательных путей
г- Ботулизм
Острый

Ч
Рентгенография —Нервно-мышечная слабость- -Гипокалиемия
9 ^респираторный грудной клетки - Гипофосфатемия
ацидоз
Plmax и РЕтах 14 -Синдром Гийена-Барре
не соответствуют L Миастения
Нормальна
возрастной норме

Определить максимальное


давление на вдохе (Plmax)
и на выдохе (РЕтах)
Обструктивные рАстма
г-заболевания-
Plmax и РЕтах легких Эмфизема,
соответствуют сопровождающаяся
возрастной норме острым бронхоспазмом

Нарушены
16 г-Лекарства
ОФВ ч/максимальная
15
І
скорость выдоха
■ЦНС-----Поражения ЦНС
„Назначение Ог при
хронической гипоксии
Нормальны

Ингаляция/повторное
вдыхание СОг

33 Заболевания системы дыхания Гиперкапния


Гиперкапния (Продолжение) Синдром Гийена-Барре — первичная фор­ Л итература
14 ма периферических нейропатий, которые
Респираторный ацидоз развивается на могут обусловливать достаточно выражен­ Braman SS (ed): Pulmonary sings and symptoms.
11 поздних стадиях отека легких. Хотя точ­ ную слабость дыхательных мышц, чтобы развилась Clin Chest Med 8(2):21-26, 1987.
ный механизм его развития неясен, суще­ гиповентиляция. Изолированная диафрагмальная O’Neil KM, Lazarus AA: Hemoptysis indications for
ствует теория, что увеличение В РСОг в основном невропатия, равно как и алкогольная невропатия, bronchoscopy. Arch Intern Med 151:171-174, 1991.
определяется увеличением работы дыхания, а не обычно обусловленная гипофосфатемией, также
задержкой С 0 2, и обычно указывает на необходи­ могут вызывать дыхательную недостаточность. Poe RH: Israel RH: Problems in Pulmonary
мость искусственной вентиляции легких. Medicine for the Primary Physician. Philadelphia,
В диагностике обструктивных нарушений Lea & Febiger, 1982.
Гиповентиляция — позднее проявление
12 тромбоэмболии легочной артерии, свиде­ 15 дыхания важную роль играют показатели
Taylor RB: Difficult Diagnosis 2. Philadelphia, WB
объема форсированного выдоха за первую
тельствующее об утомлении дыхательных секунду (О Ф В і) и максимальной скорости выдо­ Saunders, 1992.
мышц. Поскольку Р С 0 2, как правило, уменьшается ха. При обструктивных заболеваниях дыхательный Vladutio AO: Pleural Effusion. New York, Futura,
сразу после эмболии легочной артерии, увеличение ацидоз отражает значительное утомление дыха­ 1986.
Р С 0 2 обычно свидетельствует о необходимости тельных мышц и имеет неблагоприятное прогно­
проведения искусственной вентиляции легких. стическое значение. ОФВі ниже 1 л/сек и макси­
Силу дыхательных мышц лучше всего от­ мальная скорость выдоха ниже 100 л/мин свиде­
13 ражает максимальное давление на вдохе тельствуют о тяжелой обструкции дыхательных
(PImax) и максимальное давление на вы­ путей и увеличении риска развития гиперкапнии.
дохе (РЕшах). Нормальные значения этих показа­ Лекарственная гиповентиляция может
телей зависят от возраста и пола. PImax в норме 16 быть обусловлена угнетением дыхательно­
составляет от 75 до 125 см вод. ст. у мужчин и го центра препаратами опия, анестезирую­
от 66 до 90 см вод. ст. у женщин. РЕшах в норме щими средствами, трициклическими антидепрес­
колеблется от 130 до 215 см вод. ст. у мужчин и сантами (в больших дозах), транквилизаторами
от 105 до 135 см вод. ст. у женщин. Эти показате­ и барбитуратами. Паралич дыхательных мышц
ли изменяются как при неврологических, так и может быть обусловлен деполяризующими сред­
первичных мышечных расстройствах, а также в за­ ствами, например, сукцинилхолином.
висимости от характера питания.

34 Заболевания системы дыхания Гиперкапния


■Компенсаторный дыхательный ацидоз Хронические обструктивные
6
["заболевания легких (X03J1)
,-Паренхиматозные заболевания легких-Ч
|_Терминальные стадии
интерстициальных заболеваний легких
рН>7,40 Хронический
7_|-Кифосколиоз
г дыхательный Анатомические причины-
Определить pH ацидоз 8 1_Пиквикский синдром
артериальной .-Полиомиелит
Гиперкапния------1 крови
(гиповентиляция) Ш 5 L Нервно-мышечные заболевания- -Боковой амиотрофический склероз
РС02 > 45 мм рт. ст НСОз -Поражение спинного мозга
рН< 7,35 > 29 імЭкв/л -Дистрофия мышц
.-Пневмония

И
Определить
НСОз Паренхиматозные _ 10 -РДСВ
заболевания легких 11 -Отек легких
НС 03 12 *-Тромбоэмболия легочной артерии
< 25 мЭкв/л г Пневмоторакс
Анатомическая - -Аномалии грудной клетки
Патология
“Обструкция дыхательных путей
г Ботулизм
Острый

Ч
Рентгенография і—Нервно-мышечная слабость Гипокалиемия
9 респираторный грудной клетки - Гипофосфатемия
ацидоз
Plmax и РЕтах 14 -Синдром Гийена-Барре
не соответствуют •-Миастения
Нормальна
возрастной норме

Определить максимальное

■давление на вдохе (Plmax)


и на выдохе (РЕтах)
Обструктивные |“Ас™ а
г-заболевания-
Plmax и РЕтах Эмфизема,
легких
соответствуют сопровождающаяся
возрастной норме острым бронхоспазмом

Нарушены
16 .-Лекарства
ОФВ! /максимальная
15 -ЦНС-----Поражения ЦНС
скорость выдоха
„Назначение Ог при
хронической гипоксии
Нормальны

Ингаляция/повторное
вдыхание СОг

35 Заболевания системы дыхания Гиперкапния


Сердечно-сосудистые расстройства
ных артерий. Больные с факторами риска должны сердечных сокращений в пределах 80-85% от
Клиническая картина:
быть обследованы на ишемическую болезнь серд­ рассчитанной максимальной. Депрессия сегмента
Боль в груди
ца, даже если боль в груди у них не типична для ST электрокардиограммы на 1-2 мм во время
Артериальная гипотония стенокардии. К факторам риска относятся пожи­ проведения пробы говорит об ишемии миокарда
О бморок лой возраст, неблагоприятный семейный анамнез, в 75% случаев. Считается, что снижение сегмента
Отеки гиперлипидемия, артериальная гипертония, куре­ ST больше чем на 2 мм увеличивает этот показа­
Артериальная гипертония ние и сахарный диабет. тель до 95%. Чувствительность пробы с бегущей
Сердечные шумы дорожкой может быть значительно снижена при
Лабораторные исследования: Самым надежным ферментным индика­
исходных изменениях ЭКГ, вызванных приемом
Кардиомегалия 3 тором инфаркта миокарда до последнего
препаратов наперстянки, гипертрофией левого же­
времени считалась креатинфосфокина-
лудочка сердца (ГЛЖ), гипервентиляцией, блока­
за (К Ф К ). Повышение сывороточной активно­
дой левой ножки пучка Гиса, пролапсом митраль­
сти ее специфической миокардиальной ф рак­
Клиническая картина: ции (К Ф К -М В ) патогномонично для поврежде­
ного клапана или иными нарушениями проводи­
мости. В таких случаях требуется применение
ния миокарда. Активность К Ф К -М В повышается
Боль в груди других, более чувствительных методов оценки
через 1-3 часа после возникновения инфаркта
состояния миокарда, например, радионуклидных
Боль в груди — одна из самых частых жа­ миокарда, достигает пика между 12-14 часами,
или эхокардиографических. Проведение нагру­
1 лоб, с которыми больные обращаются обычно возвращаясь к норме в течение 36 часов.
зочной пробы с таллием представляет собой стан­
к врачу. Хотя причина боли может быть Учитывая это, периодический контроль активно­
дартный тест на тредмиле, выполняемый после
и ясной, но у значительного числа больных боль сти К Ф К -М В в крови должен начинаться как
введения больному радиоактивного таллия. Тал­
в груди бывает необычной. Так как ее причина можно раньше после начала ангинозного присту­
лий не поглощается плохо перфузируемыми уча­
может оказаться совершенно банальной, но может па. Сердечный тропонин I (cTn I) — чрезвычайно
стками миокарда, что повышает чувствительность
и угрожать жизни, то все больные, предъявляю­ чувствительный индикатор повреждения миокар­
нагрузочной пробы и способствует правильной
щие эту жалобу, подлежат тщательному и всесто­ да. Он обнаруживается в крови спустя минуты по­
интерпретации ее результатов при исходно изме­
роннему обследованию. Любая структура грудной сле начала инфаркта, и потому —самый ранний из
ненной ЭКГ. В последнее время полезным инстру­
клетки, за исключением паренхимы легких и вис­ имеющихся в настоящее время маркеров инфарк­
ментом диагностики ишемической болезни сердца
церальной плевры, легко реагирует на болевой та миокарда. Определение cTn I является методом
стала стресс-эхокардиография. Метод сочетает
раздражитель. Механизм боли при ишемии мио­ выбора и может заменить определение активности
проведение стандартной нагрузочной пробы на бе­
карда не вполне ясен, но считается, что она возни­ К Ф К -М В в качестве ферментного индикатора по­
гущей дорожке с последующим выполнением эхо­
кает из-за несоответствия между потребностью вреждения мышцы сердца. В течение 1-3 суток
кардиографического исследования. Стресс-эхокар­
миокарда в кислороде и его доставкой. после развития инфаркта миокарда также повы­
диография позволяет точно определять наличие
шается сывороточная активность аспартатами-
У больного с жалобами на боль в груди и локализацию ишемизированных участков мио­
нотрансферазы (АсАТ) и лактатдегидрогена-
2 крайне важно вовремя диагностировать
зы (ЛДГ). К их определению можно прибегать
карда. В опытных руках стресс-эхокардиография
ишемию миокарда. Указания в анамнезе может заменить пробу с таллием, что позволяет
в тех случаях, когда лабораторные исследования
на такие «типичные» проявления ишемии, как избежать введения больному радиоактивного изо­
начаты после того, как пик активности К Ф К -М В
боли за грудиной давящего или сжимающего ха­ топа. Холтеровское мониторирование позволяет
уже прошел и содержание ее нормализовалось.
рактера, иррадиирующие в нижнюю челюсть, пле­ установить, проявляется ли боль, которую больной
чи или медиальную поверхность одного или обоих При подозрении на ишемическую природу испытывает в покое, ишемическими изменениями
предплечий, требуют проведения тщательного об­
следования. Кроме того, должна настораживать
боль, появляющаяся во время физической нагруз­
О болей в груди, но отсутствии специфиче­
ских изменений на электрокардиограмме
или активности ферментов необходимо провести
ЭКГ. Ожидаемое в будущем усовершенствование
методов магнитно-резонансной томографии, а так­
же позитронно-эмиссионной томографии позво­
ки, после обильной еды или на фоне сильных эмо­ нагрузочные пробы. Стандартное исследование лит в еще большей степени повысить качество ди­
ций. Боль в покое, особенно по ночам, также мо­ на бегущей дорожке предусматривает постепен­ агностики ишемии миокарда.
жет быть связана с ишемией из-за спазма коронар­ ное увеличение нагрузки до достижения частоты

36 Сердечно-сосудистые расстройства Боль в груди


Повышенная
Определение активность ------Инфаркт миокарда
активности ферментов
сердечных
ферментов Нормальная
Ишемические активность
изменения ферментов - Стенокардия
Регистрация ЭКГ
А Положительная
Проба на тредмиле проба — Стенокардия
Нормальная ЭКГ
Отягощенный или суточное
анамнез или холтеровское
мониторирование Отрицательная
присутствие - Внесердечная причина боли в груди (см. ниже)
проба________
факторов риска
1 Высокая -Тромбоэмболия легочной артерии
Боль _ вероятность
Радиоизотопное г Гипертрофическая кардиомиопатия
В груди

Определение
кислотно-щелочного
Гипоксемия Iсканирование
легких Низкая
вероятность
-Перикардит
■Аортальный стеноз
|-Миокардит
7 1-Пролапс митрального клапана
состояния Аневризма аорты
Нормальное Патологическая
кислотно-щелочное эхокардиограмма Л - Пневмония
Эхокардиография ■Плевральный выпот
состояние
сердца ■Пневмоторакс
Нормальная
Опоясывающий лишай (herpes zoster) эхокардиограмма Патологическая
8
— g г Реберный хондрит рентгенограмма
'-Плеврит грудной клетки
Рентгенография
грудной клетки
Нормальная
Патологическая -Опухоль легких рентгенограмма
рентгенограмма грудной клетки
-Заболевание ребер
грудной клетки
Заболевание желчного пузыря |_ Врожденное
Положительный
результат 1_ Язвенная болезнь желудка заболевание легких
Нормальная или 12-ти перстной кишки
рентгенограмма 1 9 J Исследование ЖКТ
грудной клетки -Заболевание пищевода

Отрицательный
Положительный
результат
результат - 1 1 Вариантная стенокардия
катетеризации

і
Катетеризация
сердца
Отрицательный г-Пристрастие к кокаину
результат — Психогенная боль
катетеризации -Скелетная боль

37 Сердечно-сосудистые расстройства Боль в груди


Боль в груди (Продолжение) нансную томографию (М РТ), которая позволяет рых, третьих и четвертых ребер. Важным
диагностировать тромбоэмболию легочной арте­ диагностическим признаком является точечная
Е сли после сбора анамнеза и исключения рии за один этап. болезненность при непосредственной пальпации
факторов риска сердечное происхождение пораженного хряща. Часто в месте болезненности
боли в груди представляется маловероят­ Большинство больных пролапсом митраль­
определяется припухлость хряща.
ным, то следует выполнить всестороннее физи- ного клапана жалуется на периодически
кальное обследование с целью проведения диф­ возникающие боли в груди. Иногда боль, Боль в груди может возникать при многих
ференциального диагноза внесердечных причин обусловленная пролапсом митрального клапана, заболеваниях желудочно-кишечного трак­
боли в груди. К симптомам, которые могут быть может быть неотличима от типичной ангинозной та (Ж КТ). Чаще всего она наблюдается
выявлены у больного с болью в груди, относятся: боли, хотя, как правило, первая бывает острее и бо­ при патологии пищевода, желудка или желчного
одышка, учащенное дыхание, стридор, втяжение лее четко локализованной. Боль при пролапсе мит­ пузыря. Диагностика заболеваний Ж КТ включает
межреберных мышц, вовлечение в акт дыхания рального клапана обычно не связана с физической в себя исследование верхних отделов пищеваритель­
вспомогательных мышц, ослабление или отсутст­ нагрузкой и может продолжаться от нескольких ной системы, исследование моторики пищевода,
вие дыхательных шумов, сухие и влажные хрипы, минут до нескольких дней. Механизм возникнове­ проведение пробы Бернштейна, ультразвуковое
лихорадка, кашель, кровохарканье и цианоз. Сле­ ния боли не вполне ясен. Причинными факторами исследование желчного пузыря и поджелудочной
дует, однако, помнить, что многие из перечислен­ могут служить растяжение створок митрального железы, а также радиоизотопное сканирование пе­
ных физикальных симптомов могут иметь место и клапана, спазм коронарных артерий и повышен­ чени и желчевыводящих путей.
при ангинозной боли. ное напряжение стенок левого желудочка.
Вариантная стенокардия, известная также
При подозрении на тромбоэмболию легоч­ Опоясывающий лишай (herpes zoster) до как стенокардия Принцметала, проявляет­
ной артерии инструментальную визуализа­ появления типичных кожных высыпаний ся болью в грудной клетке, возникающей,
цию легких обычно начинают с оценки вен- может проявляться одной лишь болью как правило, в покое. В момент приступа может
тиляционно-перфузионного отношения (ВПО) в груди. Жгучий характер боли, ее локализация и отмечаться подъем сегмента ST на электрокардио­
с помощью радионуклидного сканирования легких. возраст больного очень важны для постановки грамме. Боль возникает вследствие ишемии мио­
Наличие дефектов перфузии на сканограмме по­ правильного диагноза. Часто наблюдается постгер­ карда; полагают, что эта ишемия обусловлена спаз­
зволяет заподозрить тромбоэмболию легочной ар­ петическая невралгия, которая продолжается до­ мом коронарных артерий. Спазм обычно возникает
терии. Однако сканограмма легких может подоб­ вольно долго после исчезновения кожных высы­ на фоне какого-либо локального повреждения ве­
ным же образом изменяться при многих других паний. нечной артерии. Боль купируется нитратами. Ва­
заболеваниях легких и плевры, поэтому положи­ риантная стенокардия обычно диагностируется на
Реберный хондрит, или синдром Титце —
тельный результат сканирования говорит лишь основании типичных изменений ЭКГ, зарегистри­
одна из самых распространенных причин
в пользу высокой вероятности тромбоэмболии ле­ рованной во время приступа. Спазм можно вызвать
боли в груди. Боль возникает вследствие
гочной артерии. Окончательный диагноз тромбо­ при проведении коронарографии, используя прово­
воспаления реберных хрящей. Реберный хондрит
эмболии может быть поставлен только на основа­ кационную пробу с эргоновином.
обычно обусловлен травмой или физической на­
нии ангиографии легких. Если это возможно, то грузкой; он часто развивается после вирусных за­
в самом начале исследования надо выполнить болеваний. Чаще всего поражаются хрящи вто­
синхронизированную с дыханием магнитно-резо­

38 Сердечно-сосудистые расстройства Боль в груди


Повышенная
Определение активность ------Инфаркт миокарда
активности ферментов
сердечных
ферментов Нормальная
Ишемические активность
изменения ферментов - Стенокардия
Регистрация ЭКГ
г( Проба на тредмиле
Положительная
— Стенокардия
Нормальная ЭКГ проба
Отягощенный или суточное
холтеровское — і
анамнез или
присутствие мониторирование ?робаЗТЄЛЬНаЯ----- Внесердечная причина боли в груди (см. ниже)
факторов риска
1 Высокая -Тромбоэмболия легочной артерии
Боль _ вероятность
Радиоизотопное ■-Гипертрофическая кардиомиопатия
в груди

Неотягощенный
Определение
кислотно-щелочного
Гипоксемия Iсканирование
легких Низкая
вероятность
-Перикардит
— Аортальный стеноз
-Миокардит
7^-Пролапс митрального клапана
анамнез
состояния г-Аневризма аорты
Нормальное Патологическая
кислотно-щелочное эхокардиограмма — Пневмония
Положительный Эхокардиография -Плевральный выпот
состояние
результат сердца L Пневмоторакс
Нормальная

Физикальное 8 г Опоясывающий лишай (he rpe s zoster) эхокардиограмма Патологическая


-Реберный хондрит рентгенограмма
обследование
грудной клетки
Норма грудной клетки і
Нормальная
Патологическая -Опухоль легких рентгенограмма
рентгенограмма грудной клетки
-Заболевание ребер
грудной клетки
Рентгенография -Заболевание желчного пузыря [_ Врожденное
Положительный
грудной клетки Н _ Язвенная болезнь желудка заболевание легких
результат
Нормальная или 12-ти перстной кишки
рентгенограмма I P - І Исследование ЖКТ
грудной клетки '-Заболевание пищевода

Отрицательный
Положительный
результат
результат ■11 Вариантная стенокардия
катетеризации

і
Катетеризация
сердца
Отрицательный [-Пристрастие к кокаину
результат -------- Психогенная боль
катетеризации -Скелетная боль

39 Сердечно-сосудистые расстройства Боль в груди


Артериальная гипотония Ортостатическая гипотония может быть ется вследствие уменьшения содержания эритро­

1
Артериальная гипотония определяется, как
патологически низкое давление крови, со­
провождаемое соматическими симптомами.
О следствием тяжелой периферической нев­
ропатии. К заболеваниям, которые наибо­
лее часто сопровождаются поражением перифе­
рической нервной системы, относятся сахарный
цитов или плазмы в сосудистом русле. Относитель­
ная гиповолемия обуславливается вазодилатацией
и неспособностью организма поддержать должный
уровень артериального давления с помощью имею­
Эти симптомы включают: головокружение, наруше­ диабет, почечная недостаточность, амилоидоз, бо­ щегося объема циркулирующей крови. Вазодилата­
ния зрения, снижение мыслительных способностей, лезнь Вернике, сифилис и порфирия. ция является причиной гипотонии при сепсисе, за­
обморок и шок. Поскольку артериальное давление болеваниях нервной системы, анафилактических ре­
у разных людей может варьировать в широких пре­ Гипотония, сопровождающаяся уменьше­
акциях и приеме некоторых лекарств. Клиническая
делах, то «низкое артериальное давление» в отсутст­ 5 нием тканевой перфузии, определяется картина истинной и относительной гиповолемии
вие вышеперечисленных симптомов может быть как шок. Неадекватная перфузия тканей
практически одна и та же. Для определения того, яв­
нормальным и не считается истинной гипотонией. проявляется органной дисфункцией и переходом ляется ли гиповолемия следствием потери объема
от аэробного метаболизма к анаэробному на кле­
Ортостатическая гипотония обычно опре­ точном уровне. Конечным продуктом анаэробного циркулирующей крови, может потребоваться изме­
2 деляется как снижение систолического ар­ метаболизма является молочная кислота, нараста­ рение системного сосудистого сопротивления и дав­
териального давления на 10 мм ртутного ние концентрации которой в крови проявляется ления наполнения сердечных полостей с использо­
столба или больше в сочетании с увеличением час­ увеличением анионной разницы, характерной для ванием плавающего баллонного катетера.
тоты сердечных сокращений на 10 ударов в минуту метаболического ацидоза. Самыми достоверными Невропатические формы гипотонии могут
или больше при переходе больного из положения признаками органной дисфункции, развившейся
лежа в положение сидя или стоя. Эти изменения вследствие снижения тканевой перфузии, являются
8 быть обусловлены прерыванием нисходя­
щих путей спинного мозга при его травме
должны сохраняться на протяжение двух минут и психическая заторможенность, отсутствие пери­ (разрыв и отек), сирингомиелией и опухолями
более. Некоторые лекарства и нарушения проводи­ стальтики кишечника, снижение обмена газов в лег­ спинного мозга. Причиной глубокой невропатиче­
мости могут препятствовать учащению сердечных ких и холодная бледная кожа. Надо заметить, что ской гипотонии бывают также эпидуральная и спи­
сокращений, что усугубляет проявления ортостати­ любой из этих признаков, за исключением молочно­ нальная анестезия. Могут вызвать развитие невро­
ческой гипотонии. кислого ацидоза, может быть симптомом другого патической гипотонии и некоторые лекарства,
Оценить внутрисосудистый объем крови болезненного процесса. особенно барбитураты. Геморрагические инсульты,
з можно при осмотре. Самым надежным яв­ Симптоматическая неортостатическая ги­
главным образом в области моста, сопровождаю­
щиеся прерыванием нисходящих путей симпатиче­
ляется исследование тургора кожи, влажно­
сти слизистых оболочек, выраженности потоотделе­
6 потония при отсутствии снижения ткане­
ской нервной системы, также обуславливают раз­
вой перфузии возникает обычно вследст­
ния в подмышечных впадинах и измерение высоты вие преходящих сосудистых расстройств. Эпизод витие тяжелой невропатической гипотонии.
столба крови в яремных венах. Если эти признаки гипотонии бывает обычно кратковременным и Патология сердечных клапанов, которая
недостаточно выражены или требуется более точное возникает либо из-за стимуляции блуждающего
определение объема циркулирующей крови, то сле­ нерва, либо повышения его тонуса.
9 может приводить к развитию тяжелой
гипотонии и шоку, включает аортальный
дует измерить центральное венозное давление или стеноз, острую аортальную недостаточность и
давление заклинивания легочной артерии. Уменьшение внутрисосудистого объема

□ крови может быть истинным или относи­


тельным. Истинная гиповолемия развива­
острую митральную недостаточность. Послед­
няя чаще всего вызывается разрывом сосочко­
вых мышц или сухожильных хорд.

40 Сердечно-сосудистые расстройства Артериальная гипотония


-Потеря крови
■Дегидратация г-Асцит
-Переход жидкости в серозные полости- -Выпотной плеврит
-Надпочечниковая недостаточность L Отеки
Уменьшение
объема - Гипотензивные
Оценка
внутрисосудистого -----------1 -Нитраты
объема Нормальный -Фенотиазины
ооъек/і -Малые транквилизаторы
П олож у тельный '-Трициклические антидепрессанты
Только анамне 3
ортостатическая Лекарственный
анамнез і_________
гипотония Отрица тельный
анамне 3 Идиопатическая постуральная
1 Выявление гипотония
Гипотония ортостатических
изменений Вегетативная - Синдром Шая-Дрейджера
дисфункция - Повреждения спинного мозга
Неортостатическая гипотония L Периферическая невропатия
гипотония
г Синдром токсического шока
Нормальная -Гиповолемия
перфузия
Оценка -Сепсис
перфузии
8 -Невропатии
тканей
•і Сниженная -Анафилаксия
перфузия Уменьшение -Лекарственная гиповолемия
внутрисосудистого
объема -Аддисонический криз
Измерение
внутрисосудистого ■т ~ -Метаболический ацидоз
объема Внутрисосудистый
объем нормален
или увеличен
— [-Сердечная недостаточность
9 -Дисфункция сердечных клапанов
_ Сердечно-сосудистая-----Тампонада сердца
гипотония -Аритмии
Тромбоэмболия легочной артерии

41 Сердечно-сосудистые расстройства Артериальная гипотония


О бм орок Синдром Ш ая-Дрсйджера (идиопатиче­ рушений ритма применяется метод усреднения
з ская ортостатическая гипотония) — это электрокардиографического сигнала. Суть мето­
Обморок определяется как внезапная по­ редкое расстройство, встречающееся обыч­ да заключается в компьютерном усилении ЭКГ
1 теря сознания и сосудистого тонуса. Похо­ но в среднем возрасте. При этом синдроме разви­ для выявления низкоамплитудных высокочастот­
жие на обморок состояния измененного вается прогрессирующая дисфункция вегетатив­ ных компонентов кривой. Их присутствие гово­
сознания, такие как малый приступ эпилепсии, го­ ной нервной системы. Наряду с ортостатической рит о возможности возникновения желудочковой
ловокружение, кома или нарколепсия должны гипотонией, которая проявляется обмороками, при тахикардии, особенно у больных, страдающих за­
быть исключены из вышеприведенного определе­ этом синдроме встречаются также экстрапирамид- болеваниями сердца. Если обморок развивается
ния, поскольку механизм и этиология этих состоя­ ные нарушения, импотенция, недержание мочи и во время длительного мониторирования ЭКГ и
ний могут значительно отличаться от таковых при ангидроз. Болезнь приводит к тяжелой инвалид­ при этом не выявляются нарушения ритма, то сер­
истинном обмороке. Обморок — весьма распро­ ности и смерти в течение 5-15 лет. дечную причину обморока можно исключить.
страненное расстройство; процент людей, у кото­
рых внезапная потеря сознания отмечалась хотя бы Подключичный синдром обкрадывания — Причиной обморока может быть повышен­
один раз в жизни, достигает тридцати. Причина об­
морока должна быть обязательно выявлена, осо­
бенно у пожилого больного, поскольку обморок
О это редкое расстройство, вызывающее об­
морок и другие симптомы вертебробази-
лярной недостаточности. При этом синдроме
кровь сбрасывается из вертебробазилярного бас­
О ная активность каротидного синуса. Если
другие диагностические методы оказались
бесполезными, то выявить ее помогает массаж си­
нуса. Результат массажа оценивается как положи­
у него может стать предвестником угрожающих
жизни состояний. Статистика говорит о том, что сейна в артерии руки через подключичную арте­ тельный, если ас истол ичес кая пауза превышает
у 55% больных, перенесших первый в своей жизни рию. Патогномоничным признаком такого заболе­ три секунды или если при отсутствии изменения
период потери сознания, причиной служат вазова­ вания является разница артериального давления и частоты сердечных сокращений систолическое
гальные или психические расстройства, у 10% — пульса между правой и левой руками больного. артериальное давление снижается больше чем на
сердечно-сосудистые расстройства, у 10% — пер­ Обморок может развиваться после нагрузки па 50 мм рт. ст. Диагноз повышенной активности ка­
вый эпилептический припадок, у 5% —иные невро­ мышцы плеча. ротидного синуса становится весьма вероятным,
логические расстройства, у 5% причиной служит если из анамнеза известно, что обмороки провоци­
Обморок является нечастым признаком
прием лекарств, и у 15% больных причина обморо­ руются поворотами головы или ношением тесных
ка остается нераспознанной.
5 транзиторной ишемической атаки (ТИА).
воротников. Массаж каротидного синуса следует
ТИА следует заподозрить в том случае,
с особой осторожностью проводить у пожилых
Обморок может быть обусловлен приемом если обморок сочетается с другими неврологиче­
больных, поскольку у них после этой процедуры
2 самых разных лекарств. Причиной обмо­ скими нарушениями, особенно характерными для
могут развиться стойкие неврологические нару­
рока при приеме гипотензивных препара­ нарушений кровообращения в вертебробазиляр-
шения.
тов, диуретиков, нитратов и различных антиарит- ном бассейне. ТИА можно предположить также
мических средств (вызывающих иногда torsade de в тех случаях, когда не удается выявить иные при­ Вазовагальный обморок является, без со­
pointes, или трепетание-мерцание желудочков) мо­ чины обморока у больного с высоким риском раз­ 8 мнения, самой частой причиной потери
жет служить ортостатическая гипотония. Прием вития цереброваскулярных расстройств. сознания. Ему подвержены лица любого
фенотиазинов и некоторых малых транквилизато­ возраста, особенно молодого. Обморочное состоя­
У больных, страдающих обмороками, же­
ров и трициклических антидепрессантов также ние обычно провоцируется эмоциональным возбу­
может обуславливать развитие ортостатической
6 лательно использовать любой уровень мо­
ждением или психической травмой. Потере созна­
ниторинга функции сердца. Для исключе­
гипотонии и иногда обморока. Частой причиной ния часто предшествуют слабость, головокруже­
ния таких очевидных форм нарушения сердечного
обморока стали в последнее время и многие пре­ ние, потливость, тошнота и нарушения зрения.
ритма, как блокада сердца, другие формы бради­
параты, вызывающие болезненное пристрастие. Механизмом развития обморока в таких случаях
кардии и частая желудочковая экстрасистолия,
К числу последних относятся марихуана, кокаин и является расширение сосудов в обширных сосуди­
следует зарегистрировать ЭКГ в двенадцати стан­
алкоголь. Обморок в этих случаях развивается стых областях, таких как мезентериальная, почеч­
дартных отведениях. Однако, короткая запись ЭКГ
вследствие анафилактических реакций, передози­ ная и церебральная, без компенсаторного увеличе­
часто не выявляет никаких нарушений, и в таких
ровки препаратов или возникающих из-за них ния частоты сердечных сокращений и сердечного
случаях необходимо прибегнуть к непрерывной 24-
аритмий. выброса. Важным диагностическим инструментом
ил и 48-часовой регистрации ЭКГ в двенадцати от­
может послужить проба с наклонным положением
ведениях. В настоящее время для диагностики на­
тела.

42 Сердечно-сосудистые расстройства О бм орок


Термином “ситуационный” обозначают об­ развивается обычно по ночам и, как правило, после мужчин среднего возраста, долгое время злоупот­
9 морок, который развивается на фоне от­ приема больших доз алкоголя. В редких случаях реблявших алкоголем, и следует за пароксизмом
правления обычных физиологических обморок, развивающийся при ночном мочеиспус­ кашля. Провоцировать обморок может приступо­
функций, например мочеиспускания, дефекации, кании, обусловлен феохромоцитомой, расположен­ образный кашель при бронхиальной астме, хрони­
кашля или глотания. Обморок во время мочеиспус­ ной в стенке мочевого пузыря. Обморок при кашле ческой обструктивной болезни легких и бронхоэк-
кания характерен для мужчин среднего возраста, обычно встречается у страдающих ожирением татической болезни.

Гематокрит - Кровопотеря
снижен
Гипогликемия
.Ортостатические
изменения АД
\ Определение
гематокрита
Содержание
электролитов
не нормально
Надпочечниковая недостаточность
Дегидратация
Идиопатическая постуральная
Гематокрит Определение содержания г"гипотония

и
нормален электролитов, остаточного Синдром Шая-Дрейджера
или повышен азота и сахара крови
Неврогенный Периферическая невропатия
обморок Состояние после симпатэктомии
Содержание
электролитов |— Заболевание спинного мозга
Сопутствующая г ИнсУльт в норме ■Длительный постельный режим
-неврологическая4 - Подключичный синдром обкрадывания 2 ‘-Лекарственный обморок
симптоматика _Церебральный васкулит
ПатолсІГИЯ 5І-Транзиторная ишемическая атака (ТИА)
-Стеноз легочной артерии
в А и при О
-Аортальный стеноз
Положительный — Тромбоэмболия легочной артерии
результат _ Гипертрофия межжелудочковой
1 Сбор анамнеза (А) Сканирование перегородки
Обморок и физикальное L- Одышка легких на ВПО
обследование (О) Отрицательный - Митральный стеноз
результат_____ Эхокардиограмма -Инфаркт миокарда
патологическая
Эхокардиография ‘-Тампонада сердца
| А и О в норме | Ч Эхокардиограмма
нормальная

- Гипервентиляция
Ритм •Объемный процесс
— Аритмия
неправильный Патологическая
Холтеровское ■Гематома

І Визуализация картина
мониторирование I -Артериовенозная аномалия
головного — -j
мозга Нормальная _
картина - Эпилепсия

Обморок вследствие повышенной


Судорожная "активности каротидного синуса
активность Положительный
отсутствует Массаж результат
каротидного -
синуса Вазовагальный обморок
Отрицательный Ситуационный обморок
результат
Идиопатический обморок

43 Сердечно-сосудистые расстройства Обморок


О теки Развитие отеков вызывают многие лекар­ Лимфангиэктатический отек обычно яв­

1
Отек — это избыточное накопление жид-
кости в тканях. Причиной развития отека
может быть либо избыточная фильтрация
О ства. В этот процесс могут быть вовлечены
различные механизмы, но обычно отеки
являются результатом задержки соли и воды или
изменений проницаемости капилляров. К числу
8 ляется плотным и после надавливания
на него не остается ямок. Обычно лимфа­
тический отек прогрессирует, отличается безбо­
лезненностью и не зависит от венозного стаза.
жидкости из капиллярного русла, либо снижение лекарств, которые чаще всего вызывают появле­ Причиной такого отека может быть воспаление,
дренирования интерстициальной жидкости по ние отеков, относятся такие гормоны, как корти­вызванное инфекцией, хирургическим вмешатель­
лимфатической системе. Движение жидкости из костероиды, эстрогены, прогестерон и тестосте­ ством, травма или облучение. К злокачественным
интерстициального пространства находится в за­ рон; такие противовоспалительные средства, как новообразованиям, вовлекающим лимфатические
висимости от отношения между гидростатическим фенилбутазон, напроксен, индометацин и ибупро- узлы и способным вызвать появление лимфатиче­
давлением, онкотическим давлением и проницае­ фен; такие гипотензивные средства, как минокси-ских отеков, относятся опухоли желудочно-кишеч­
мостью капилляров. Повышение гидростатическо­ дил, клонидин, гидралазин, препараты рауволь- ного и мочеполового трактов, а также лимфомы.
го давления и проницаемости капилляров и/или Для визуализации места обструкции лимфатиче­
фии, а также некоторые p-блокаторы и антагони­
снижение онкотического давления приводят к вы­ ского оттока можно использовать магнитно-резо­
сты кальция. К другим лекарствам, вызывающим
ходу жидкости из сосудов в интерстициальное нансную томографию: одну или в сочетании со
образование отеков, относятся ингибиторы моно-
пространство. аминоксидазы (МАО) и амантадин. сцинтиграфией лимфатических узлов на фоне
Давление наполнения камер сердца можно введения серного коллоидного раствора радиоак-
Идиопатические отеки обычно встречаются тивного технеция ( Тс).
2 оценить или измерить различными мето­
5 у женщин. Отек развивается днем и прохо­
дами. Давление в правых камерах можно Венозную обструкцию можно диагности­
дит ночью вследствие усиления диуреза,
оценить по высоте столба крови в яремных венах.
Истинное давление в правом предсердии, или цен­
обусловленного горизонтальным положением тела. 9 ровать, используя неинвазивные методы
Результаты проб экскреции воды часто оказыва­ исследования сосудов, хотя и не слишком
тральное венозное давление, можно измерить не­ ются патологическими, что может оказать помощь чувствительные, но весьма специфичные. Такие
посредственно, с помощью катетера, введенного
в диагностике. У людей, которые испытывают не­ неинвазивные методы, как импедансная плетизмо­
в правое предсердие через периферическую, под­
удержимую потребность в соленой пище, также графия и допплеровское ультразвуковое исследо­
ключичную или яремную вену. Давление в левых часто развиваются идиопатические отеки. вание могут применяться вместо флебографии,
камерах сердца можно оценить, измерив давление чтобы избежать ее неблагоприятных последствий
заклинивания легочной артерии с помощью пла­ Отеки, возникающие вследствие изолиро­ (см. пункт 7). Импедансная плетизмография по­
вающего баллонного катетера. 6 ванного нарушения питания, редко встре­ зволяет выявить изменения объемного кровотока
чаются в западном обществе. Когда пище­ в голени, обусловленные окклюзией вен. Эти из­
Двумерная эхокардиография может помочь
вые продукты доступны, самой частой причиной менения улавливаются датчиками электрического
3 дифференцировать недостаточность желу­
плохого питания и связанных с ним отеков явля­ сопротивления тканей, наложенными на поверх­
дочков, обусловленную нарушением сокра­
ется нервная анорексия. Если отек вторичен по ность кожи. Импедансная плетизмография явля­
тимости миокарда, от недостаточности, развившей­
отношению к снижению синтеза белка, обуслов­ ется чувствительным методом, позволяющим пред­
ся вследствие вызванного заболеванием перикарда
ленному плохим питанием, то обычно имеют ме­ сказать наличие проксимального венозного тром­
ограничения диастолического наполнения желу­ сто и другие симптомы последнего: хейлоз, по­ боза с точностью до 98%. Тест менее чувствителен
дочков сердца. На двумерной эхокардиограмме хо­
краснение языка и кахексия. при тромбозе вен голени, поскольку тромбы дис­
рошо видны функция желудочков и утолщение ли­
стков перикарда или наличие жидкости между Для выявления обструкции вен использу­ тальных вен не приводят к окклюзии венозного рус­
ними. Если перикард резко ограничивает наполне­
ние желудочков, то это уже тампонада сердца. Вы­
явление при физикальном исследовании парадок­
В ется флебография. Сама процедура, одна­ ла всей голени. Допплеровская эхография, с помо­
ко, достаточно болезненна. Кроме того, щью которой измеряют изменения скорости крово­
флебография может вызывать неблагоприятные тока по венам, также является чувствительным ме­
последствия: инфекции, аллергические реакции тодом выявления тромбоза проксимальных вен, но
сального пульса с амплитудой больше 10 мм рт. ст.
или равенство давления в правом предсердии, диа­ на иодированый контраст, почечную недостаточ­ интерпретация ее результатов более сложна, чем
столического давления в легочной артерии и давле­ ность, вызванную красителем; у 10% больных оценка результатов импедансной плетизмографии.
ния заклинивания легочной артерии являются па- процедура сама по себе приводит к развитию ве­ Сканирование вен после введения фибриногена, ме­
тогномоничными для тампонады сердца. нозного тромбоза. ченного изотопом 1251 выявляет тромбы, в которых

Сердечно-сосудистые расстройства Отеки


происходит образование фибрина. Этот тест может Отеки, связанные с костно-мышечными шечными расстройствами, относятся: артриты, тен-
оказаться полезным для диагностики тромбоза расстройствами, обычно болезненны и от- довагиниты, киста Бейкера, разрыв мышц голени и
в ранней стадии его развития. личаются острым развитием. К наиболее рефлекторная симпатическая дистрофия (усилен-
частым причинам отеков, вызванных костно-мы- ное формирование отека после травмы).

Выпот в полости
— Перикардит/тампонада сердца
Провести перикарда

Измерить
Ї эхокардиограф ию

Давление
повышено
Снижение
сократимости
Застойная сердечная недостаточность

I
давление Исследовать |ф Щ Ж снижена|— М икседем а
наполнения ф ункцию
камер сердца Давление щ итовидной 4 [-Л екарственный отек
нормальное Определить Альбумин |Ф Щ Ж в норме!------------Г Ле
железы (Ф Щ Ж ) 1------------------------1 5 '-И лІдиопатический отек
содержание > 3 г%
Генерали зованный альбумина I
отек в сыворотке Альбумин Содержание
крови Нефротический синдром
< 3 г% белка > З г/сут

I
Определить
------- 1 ...
1 Ф изикальное
содержание белка
Отек в суточной моче Содержание -Печеночная недостаточность
обследование
белка < З г/сут JZ
ФПП
Местный Выполнить патологические
функциональные
отек
пробы печени I
-С индром верхней полой вены (Ф П П) Ф ПП 6 г- Нарушения питания
нормальные
Оценить венозное ЯВД повышено
Отек верхних давление в Преальбумин
конечностей
і яремной вене (ЯВД) ЯВД нормальное
Положительный
результат - З акупорка вен
< 20 мг%

I
Выполнить Определить
ф лебографию преальбумин
1 Отрицательный __ q Обструкция
результат лимфатических сосудов Преальбумин
> 20 мг%

Отек нижних
конечностей

45 Сердечно-сосудистые расстройства Отеки


Артериальная гипертония Первичный альдостеронизм только в од­ чтобы исключить преходящее повышение кате­
3 ном проценте случаев является причиной холаминов в крови, развивающееся в ответ на
Хотя в решении вопроса об определении артериальной гипертонии. Другие синдро­ боль и стресс. Содержание катехоламинов в сыво­
1 границ нормального давления крови суще­ мы избытка минералокортикоидов, такие как вро­ ротке крови больных феохромоцитомой исключи­
ствуют некоторые разногласия, принято жденная гиперплазия коры надпочечников или де­ тельно высоко, и в среднем составляет 8000 нг/л.
все же считать, что диастолическое давление кро­ фекты синтеза стероидов, встречаются еще реже.
ви выше 90 мм рт.ст. при двух и более измерениях Феохромоцитома — это редкая опухоль,
Если поставлен или заподозрен диагноз первично­
говорит в пользу диагноза гипертонии. Систоли­ 6 развивающаяся из закладки первичного
го альдостеронизма, то самой полезной диагности­
ческое давление крови выше 140 мм рт.ст. — сис­ нервного гребня. Приблизительно 85%
ческой процедурой, позволяющей локализовать
толической артериальной гипертонии. Систоличе­ опухолей доброкачественны. Они являются
поражение, является компьютерная или магнит­
ская гипертония может быть изолированным фено­ причиной 0,5-1% всех случаев артериальной ги­
но-резонансная томография. Повышенный синтез
меном или сочетаться с диастолической гипертони­ пертонии. 90% феохромоцитом локализуется
альдостерона могут вызывать аденома коры над­
ей. Систолическое кровяное давление больше, в мозговом слое надпочечников, но 10% может
почечников (60-85%), двусторонняя гиперплазия
нежели диастолическое, склонно к преходящим располагаться где угодно в пределах хромаффин­
последних (15-40% ) или, реже, карцинома. Поста­
подъемам, обусловленным стрессом или иными ных тканей, образовавшихся из нервного гребня
вить правильный диагноз в этих случаях очень
внешними воздействиями. Изолированная систоли­ (то есть вегетативной нервной системы). Прибли­
важно, поскольку такой вид гипертонии поддается
ческая гипертония чаще всего наблюдается у лиц зительно в десяти процентах случаев феохромоци­
хирургическому лечению.
престарелого возраста, но ее могут вызывать и дру­ тома бывает двусторонней. При подозрении на
гие факторы, такие как, например, снижение пери­ Хотя вторичная гипертония отмечается феохромоцитому самыми эффективными диагно­
ферического сосудистого сопротивления при болез­
ни Педжета, артериовенозные свищи и дефицит пи­
тания типа бери-бери. Повышают систолическое
О едва ли у 5% из 60 миллионов человек
в Соединенных Штатах, страдающих ар­
териальной гипертонией, встречаемость ее значи­
стическими методами являются компьютерная
или магнитно-резонансная томография надпочеч­
ников. Опухоли размером менее 1 см в диаметре
артериальное давление и состояния, увеличиваю­ тельно возрастает, если заболевание начинается могут быть найдены с помощью радиоизотопной
щие сердечный выброс: например анемия или тире­ до тридцати лет. У этой категории молодых боль­ визуализации после введения больному 1311 метйо-
отоксикоз. ных выяснение природы вторичной гипертонии добеизилгуанида ( 131І МИБГ). Существует проч­
оправдано не только потому, что у них вторичная ная связь феохромоцитомы с определенными гене­
Экскрецию альдостерона лучше всего оп­ гипертония встречается чаще, но и потому, что ус­ тическими расстройствами, такими как множест­
2 ределять, измеряя содержание его в су­ тановление правильного диагноза позволит избе­ венный эндокринный аденоматоз или нервно-кож­
точной моче после коррекции гипокалие- жать ранней инвалидизации и пожизненного до­ ные заболевания (болезнь Реклингхаузена).
мии и трехдневной нагрузки поваренной солью рогостоящего лечения.
(200 мэкв/сут). При первичном альдостерониз­ Если у больного гипертонией уровень ка­
ме повышение выделения альдостерона свыше
14 мкг/сут имеет более чем 90% специфичность и
чувствительность. Если на основании определе­
Ранее для выявления избыточной секре­
5 ции катехоламинов чаще всего прибегали
к измерению суточной экскреции 3-ме-
О техоламинов в сыворотке крови повышен
немного, то полезным в диагностическом
отношении бывает введение центральных адре-
ния экскреции альдостерона можно заподозрить токси-4-гидроксиминдальной (ванилилминдаль- ноблокаторов, таких как клонидин. Если это по­
первичный альдостеронизм, то следует выполнить ной) кислоты, адреналина и норадреналина. В на­ вышение обусловлено феохромоцитомой, то оно
компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную стоящее время однако определение уровня кате­ не уменьшится под действием препарата. Проба
томографию (М РТ) надпочечников. Если эти ис­ холаминов в сыворотке крови считается более проводится путем назначения больному 0,2-0,3 мг
следования не помогут выявить опухоль надпо­ чувствительным индикатором их повышенной сек­ клонидина внутрь. Если уровень катехоламинов
чечника, то полезным бывает анализ на альдосте­ реции. Забор крови на катехоламины должен осу­ в сыворотке не возвращается к норме через 2-3
рон проб крови, взятых из надпочечниковых вен. ществляться самое раннее через тридцать минут часа, то следует заподозрить феохромоцитому.
после венепункции в положении больного лежа,

46 Сердечно-сосудистые расстройства Артериальная гипертония


г- Противозачаточные таблетки
Лекарственная -Симпатомиметики
гипертония ------ -ко каи н
- Кортикостероиды
Положительный - Минералокортикоиды
результат •-Вазопрессин
1 Сбор Альдостерон 3 Первичный гиперальдостеронизм
Гипертония Определение > 14,0 мкг/сут
лекарственного

і анамнеза
экскреции
альдостерона
с мочой
Альдостерон
< 14,0 мкг/сут
г Эссенциальная гипертония
Симтоматическая артериальная
Отрицательный "гипертония другого генеза (см. ниже)
результат К < 3,5 мэкв/л

ч
|— 6 Феохромоцитома
Определение калия Катехоламины
в сыворотке крови > 1000 нг/л
Определение Провести Отсутствие _ феохромоцитома
катехоламинов пробу с подавления
К > 3,5 мэкв/л Катехоламины
в сыворотке 800-1000 нг/л подавлением Эссенциальная
крови клонидином Подавление -
гипертония
Катехо ламины
< 800 hнг/л 9 Стеноз почечной артерии
Положительный
Выполнить результат ангиографии
Результат ангиографию
Возраст, когда положительный почек
началось Отрицательный
заболевание результат ангиографии
Провести пробу

I
с каптоприлом

Результат
Эссенциальная гипертония
Стеноз почетной артерии
Результат
отрицательный Выполнить положительный
10
ангиографию ------- 1 ~
почек Результат
Уровень
отрицательный
Эссенциальная ренина
Определить
гипертония повышен Эссенциальная
ренин в
плазме гипертония
Артериальное Уровень
давление крови
ренина — Эссенциальная гипертония
Начать снижается

I лечение
гипертонии
р = т
Лечение
не адекватно
,
Оценить наличие
Результат
нормальный

положительный СМ- выше


вторичной
гипертензии Результат ___г-Эссенциальная гипертония
(см. п.5) отрицательный 1 1 *- Резистентная гипертония

47 Сердечно-сосудистые расстройства Артериальная гипертония


Артериальная гипертония 95-98% чувствительность и специфичность при томография по своей точности приближается к тра­
выявлении стеноза почечной артерии, вне зависи­ диционной почечной артериографии. В настоящее
(Продолжение) мости от того, вводили ли больному в ходе иссле­ время МРТ доступна во всех крупных медицин­
У больных со стенозом почечной артерии довании фуросемид или нет. При проведении этих ских центрах, и скоро ее доступность еще более
8 введение ингибитора ангиотензин-пре- проб задержка в поглощении изотопа пораженной возрастет. Надо однако отметить, что повышен­
вращающего фермента (АПФ), например почкой не только указывает на наличие стеноза ный уровень активности ренина плазмы отмечает­
каптоприла, вызывает выраженное повышение ак­ почечной артерии, но и позволяет прогнозировать ся у многих больных артериальной гипертонией
тивности ренина плазмы крови (АРП). Проба про­ ответ больного на лечение. с нормальными почечными артериями.
водится у больного, который не принимает ника­
ких гипотензивных препаратов и не ограничивает Стеноз почечной артерии у молодых боль­ Резистентной гипертония называется тогда,
потребление поваренной соли. После пребывания 9 ных является результатом фиброзно-мы­ 11 когда артериальное давление не снижается
шечного заболевания, а у пожилых — ате­ даже при применении трех гипотензивных
больного в положении сидя в течение тридцати ми­
нут, у него определяют базальный уровень АРП. росклеротического поражения артерии. Среди средств. При более тщательном обследовании этих
Под тщательным контролем артериального дав­ больных фиброзно-мышечным заболеванием пре­ больных выявлено, что в пятидесяти процентах
валируют женщины. Атеросклеротическое пора­ случаев резистентность обусловлена неадекватны­
ления больному дают внутрь 50 мг каптоприла.
жение наблюдается в оставшихся двух третях ми дозами или нежеланием больного принимать
Через 1 час берется проба крови, в которой опре­
случаев стеноза почечных артерий. При быстром препараты. Многие гипотензивные средства вызы­
деляется АРП. Результат пробы считается поло­
развитии резистентной к лечению артериальной вают задержку соли и поэтому прежде чем отно­
жительным, если стимулированная АРП состав­
гипертонии у больных моложе двадцати пяти и сить такую гипертонию к категории резистентных
ляет 12 нг/мл/час и абсолютное увеличение ее со­
старше пятидесяти лет следует заподозрить стеноз больным следует назначить диуретики. Другими
ставляет 10 нг/мл/час или 150% прироста АРП
почечных артерий. причинами резистентности могут быть лекарствен­
(прирост АРП должен составлять не меньше 400%,
если базальный уровень активности меньше ное взаимодействие, возможно, с препаратами, ко­
Поскольку чувствительность стимуляции
торые продаются в аптеках без рецептов; погреш­
3 нг/мл/час). Проба имеет чувствительность каптоприлом не превышает 70%, для того
ности в диете, потребление алкоголя и реакция на
70-90% при скрининговых исследованиях и сопро­ чтобы полностью исключить стеноз по­
вождается меньшим числом осложнений, чем се­ стресс. Надо тщательно исследовать все возмож­
чечной артерии при значительном повышении
ные причины, прежде чем начинать трудоемкую
рийная внутривенная пиелография (ВПГ). Подав­ активности ренина плазмы, необходимо выпол­
диагностику симптоматической гипертонии.
ление АПФ в сочетании со сканированием почек нить ангиографию почек. Ангиографию следует
после введения меченной 99тТс диэтилентриами- назначать в случае, если имеется подозрение на
нопентатеновой кислоты (ДЭПК) или меченной стеноз почечной артерии или над почечными арте­
1311 ортогиппуровой кислоты (гиппурана) имеет риями выслушивается шум. Магнитно-резонансная

48 Сердечно-сосудистые расстройства Артериальная гипертония


г- Противозачаточные таблетки
Лекарственная -Симпатомиметики
гипертония [_ кокаин
Кортикостероиды
Положительный Минералокортикоиды
результат_____ Вазопрессин
Альдостерон 3 Первичный гиперальдостеронизм
Сбор
Определение > 14,0 мкг/сут
Гипертония— лекарственного
экскреции -----------1
анамнеза [-Эссенциальная гипертония
альдостерона Альдостерон
с мочой < 1 4 , 0 мкг/сут Симтоматическая артериальная
Отрицательный "гипертония другого генеза (см. ниже)
результат К < 3,5 мэкв/л

ч
г— бФеохро мо цито ма
Определение калия Катехоламины
в сыворотке крови > 1000 нг/л
Определение Провести Отсутствие _ феохромоцитома
катехоламинов пробу с подавления
К > 3,5 мэкв/л Катехоламины
в сыворотке 800-1000 нг/л подавлением Эссенциальная
крови клонидином Подавление-
гипертония
Катехо ламины
< 800 уі г/л 9 Стеноз почечной артерии
Положительный
Выполнить результат ангиографии
Результат ангиографию
положительный --I
Возраст, когда почек
Отрицательный
Ч началось
результат ангиографии
заболевание

і
Провести пробу
с каптоприлом Эссенциальная гипертония
Стеноз почетной артерии
Результат Результат
отрицательный Выполнить положительный
10
ангиографию ------- 1 ----
почек Результат
Уровень отрицательный
Эссенциальная ренина
Определить
гипертония повышен Эссенциальная
ренин в
плазме гипертония
Артериальное Уровень
давление крови
ренина — Эссенциальная гипертония
Начать снижается нормальный
лечение
гипертонии Лечение
Результат
не адекватно Оценить наличие
положительный — См. выше
вторичной
гипертензии Результат ___ г-Эссенциальная гипертония
(см. п.5) ____ отрицательный 11*—Резистентная гипертония

49 Сердечно-сосудистые расстройства Артериальная гипертония


Сердечные шумы Острая митральная недостаточность про­ Поскольку со временем градиенты давления изме­
является не только характерным пансисто­ няются иод воздействием гемодинамических сдви­
Сердечные шумы выслушиваются при на­ лическим, но и ранним систолическим шу­ гов, обусловленных шунтированием, то изменяют­
рушениях объема, скорости, направления мом. Этот феномен имеет место потому, что при ся также интенсивность и продолжительность
или турбулентности тока крови через внут- острой митральной недостаточности ретроград­ шумов (см. пункт 4). Для диагностики причин шу­
рисердечные отверстия. Шумы характеризуются ный поток крови направляется в предсердие, имею­ мов, не сопровождающихся патологией клапанов,
местом их выслушивания, иррадиацией, интен­ щее нормальный объем и малую растяжимость. может потребоваться катетеризация сердца.
сивностью и качеством. Эти особенности важны Поскольку в этих условиях давление в левом пред­
для распознавания лежащей в основе появления Мезодиастолический шум может возник­
сердии быстро нарастает, то ретроградный поток
шума патологии. Шумы бывают высоко- или низ­ нуть при возрастании скорости и объема
крови останавливается в раннюю систолу. Со вре­
кочастотные. По конфигурации они могут быть кровотока через неповрежденные атрио­
менем, по мере растяжения левого предсердия,
возрастающими (crescendo) } возрастающе-убываю- вентрикулярные (A-В ) клапаны. Шумы могут
шум становится пансистолическим. Самой частой
щими (crescendo-decrescendo), ровными или из­ появиться в результате тока крови через митраль­
причиной острой митральной недостаточности яв­
менчивыми. Шум может выслушиваться в систо­ ный клапан при ДМЖП или открытом артериаль­
ляется разрыв или дисфункция сосочковых мышц.
лу или диастолу, или постоянно. В дифференци­ ном протоке. Патологическое возрастание скоро­
альной диагностике заболеваний сердца важно Если дефект межжелудочковой перегородки сти кровотока через трехстворчатый клапан имеет
различать положение шума в сердечном цикле (ДМЖП) достаточно велик, то происходит место при дефектах вторичной межпредсердной
(например, протодиастолический, мезодиастоли- сброс крови из левого в правый желудочек, перегородки.
ческий, пресистолический, пансистолический что приводит к повышению давления в последнем и
Мезодиастолический шум при полной бло­
шумы). Интенсивность шума обычно описывается в сосудах легких. По мере того как возрастает давле­
каде сердца возникает при прохождении
по шкале от одного до шести баллов. Шум первой ние в правом желудочке и повышается сопротивле­
крови через A-В клапаны, находящиеся
степени едва слышим с помощью фонендоскопа. ние малого круга кровообращения, уменьшается
в процессе закрытия. Такой кровоток возникает
Шум второй степени тихий, но хорошо слышен. продолжительность сброса крови слева направо че­
при совпадении фазы сокращения предсердий
Шум третьей степени явно различим, но не гром­ рез ДМЖП, что приводит к соответствующему уко­
с фазой быстрого диастолического наполнения
кий. Шумы четвертой, пятой и шестой степеней рочению выслушиваемого шума.
желудочков.
сопровождаются дрожанием. Большинство шумов, выслушиваемых, как
В нескольких областях сердца могут разви­
Регистрация фонокардиограммы является правило, в середине систолы, не связаны
ваться атрио-вентрикулярные сообщения.
полезным дополнением к аускультации, с каким-либо анатомическим дефектом.
Самыми частыми феноменами такого рода
особенно если локализация шума неясна, Такие шумы обычно обусловлены усилением кро­
являются сообщения между коронарными артерия­
или когда имеет место более чем один шум. С по­ вотока через один или несколько клапанов при та­
ми и венами, например при выходе левой коронар­
мощью фонокрадиограммы можно зарегистровать ких состояниях, как анемия, лихорадка, физиче­
ной артерии из легочного ствола или при проходе
шумы и определить их соотношение с нормальны­ ская нагрузка, тиреотоксикоз; иногда такие шумы
аневризмы синуса Вальсальвы в правое сердце.
ми тонами сердца. Полезную информацию можно встречаются и у здоровых людей. Функциональ­
Конфигурация, интенсивность и локализация шума
получить также при одновременной регистрации ные шумы часто обязаны своим происхождением
зависят от конкретного расположения сообщений.
фонокардиограммы и кривых каротидного или повышению турбулентности потока крови по круп­
яремного пульса. В некоторых лабораториях ным сосудам, таким как легочный ствол и аорта. Внесердечные постоянные шумы обычно
осуществляют одновременную запись фоно и эхо- Шум Стилла — это функциональный шум, проис­ выслушиваются при нарушениях крово­
кардиограмм, избавляя больного от лишних диаг­ хождение которого приписывают периодической тока по стенозированным артериям боль­
ностических процедур. Импульсная и цветная вибрации створок аортального клапана или клапа­ шого или малого круга кровообращения. Такие
ультразвуковая допплерография расширяют воз­ на легочной артерии. шумы обычно выслушиваются у больных с тяже­
можности стандартной эхокардиографии. С помо­ лыми заболеваниями периферических сосудов.
В отсутствие клапанной патологии панси­
щью этих методик можно выявить характери­ Иногда, правда, постоянные шумы над перифери­
столические сердечные шумы обычно бы­
стики движения крови на основании эффекта ческими сосудами выслушиваются и в норме.
вают обусловлены внутрисердечным шун­
Допплера. Особенно полезен этот метод при опре­ В качестве примера можно привести шум над лак-
тированием крови из камер и сосудов с высоким
делении максимальной скорости кровотока через тирующими молочными железами в поздние сро­
давлением в камеры и сосуды с низким давлением.
стенозированные участки. ки беременности и в ранний послеродовой период.

50 Сердечно-сосудистые расстройства Сердечные шумы


3 рО страя митральная недостаточность

Выполнить
IПороки клапанові
-----------------------
гL Недостаточность трехстворчатого
клапана при низком давлении
-ІРаннесистолический шум эхокардиографию
Клапаны нормальны]
- 4 Большой дефект межжелудочковой перегородки

~ „ 2 ІЗ а п и с а т ь __ г- Стеноз/склероз аорты
г Систолический ш у м - | ф 0нокардиограмму JZ Ї I—Стеноз легочной артерии
Пороки клапанов
-{Мезосистолическии шум
ч Выполнить
эхокардиографию
| Клапаны нормальны] .—Расширение устья аорты/легочной артерии
------------ [—Дефект межпредсердной перегородки
Пролапс митрального клапана 5 L-фРункциональные
у шумы
—| Позднесистолический шум]—^
Пролапс трехстворчатого клапана
г-Митральная недостаточность
1 Пороки клапанов
I—Henос
-Недостаточность трехстворчатого клапана
Выполнить
Сердечный -IПансистолический
шум
шум[-
Ч эхокардиографию
6 1Клапаны нормальны!

------------- Небольшой дефект межжелудочковой перегородки

і— Аортальная недостаточность

і-ІПротодиастолический шумі— I Вь|П0лнить _ Недостаточность клапана легочной артерии


- — - ---------------------------1 | эхокардиографию (высокое давление в малом круге)
— Недостаточность трехстворчатого клапана
г - Митральный стеноз
^Записать
- Диастолический шум - і фОНокардиограмму|- |----------------------- Трикуспидальный стеноз

I------------------------ 3 ------ 1 I Выполнить Порок клапанов | |_ Недостаточность клапана легочной артерии


- | Мезодиастолический шум|—I эхокардиографию (высокое давление в малом круге)
у | Клапаны нормальны |
г Дефект межжелудочковой перегородки
-Д е ф ект вторичной межпредсердной перегородки
-О ткры ты й артериальный проток
8 П о л н а я блокада сердца

— |Пресистолический шум |------ Массивный сброс крови слева направо

j —Открытый артериальный проток


•—Сообщение между аортой и легочной артерией
Выполнить Порок клапанов
_ Непрерывный шум
эхокардиографию
(систолодиастолический)
| Клапаны нормальны~|
I 9 j —Артериовенозный свищ
10 •—Внесердечный источник шума

51 Сердечно-сосудистые расстройства Сердечные шумы


обычно больные жалуются на приступы стенокар­ Механизм расширения сердца, возникаю­
Лабораторны е исследования дии, одышку, обмороки и сердцебиение. У боль­ щего из-за злоупотребления алкоголем, не
Кардиомегалия шинства больных выявляется заметное препятст­ известен, но предполагают, что он носит
вие выбросу крови в аорту, которое усиливает метаболическое происхождение. Тяжесть прояв­
Термином «кардиомегалия» обозначается гипертрофию левого желудочка. У некоторых боль­ ления болезни зависит как от количества потреб­
ненормальное увеличение сердца любой ных такого препятствия может и не быть. Лекарст­ ляемого алкоголя, так и продолжительности его
этиологии. Такое увеличение может быть ва, увеличивающие силу сердечных сокращений потребления. Отличительными признаками алко­
результатом локального или тотального расшире­ или уменьшающие системное сосудистое сопротив­ гольной кардиомегалии являются аритмии, за­
ния полостей сердца, гипертрофией или инфильтра­ ление, усугубляют гемодинамические расстройства, стойная сердечная недостаточность и тромбоэмбо­
тивными процессами в сердечной мышце, выпотом вызванные аортальной обструкцией и усиливают лии. Смертность среди этих больных достигает
в полость перикарда или аневризмой миокарда. симптомы ИГСС. 40% в течение трех лет.
Кардиомегалию можно выявить при клиническом
обследовании или, что бывает чаще, при рентгено­ Состояния, сопровождающиеся повышени­ Кардиомегалия, вторичная по отношению
графии грудной клетки. Однако, пользуясь только ем сердечного выброса, приводят к кар- к застойной кардиомиопатии, может воз­
этими методами, можно либо недооценить, либо, диомегалии из-за увеличения работы серд­ никать вследствие вирусного миокардита.
напротив, переоценить размеры сердца, поскольку ца и повышения внутрисердечного объема крови. Самыми частыми этиологическими агентами та­
утолщение стенки менее чем на 1 см, или гипер­ К клиническим состояниям, связанным с повыше­ кого рода являются вирусы Коксаки группы Б и
трофию только одной камеры трудно выявить од­ нием сердечного выброса, относятся тяжелая ане­ вирус полиомиелита. К другим вирусам, которые
ними вышеупомянутыми способами. Для точного мия, истинная полицитемия, почечная недоста­ могут вовлекаться в процесс при кардиомиопатии,
определения размеров сердца были разработаны точность, артериовенозные свищи и анастомозы, относятся вирусы кори, свинки, гриппа, ветряной
такие методы, как эхокардиография (см. пункт 2). эритродермия, болезнь Педжета, гипертиреоидизм оспы и инфекционного мононуклеоза. Поражение
Кардиомегалия обычно является результатом хро­ и хроническая гипоксемия. Может развиться уве­ миокарда, вероятно, происходит в связи с непо­
нического процесса, поэтому требуется полное об­ личение как правых, так и левых отделов сердца; средственным инфицированием клеток вирусами,
следование с целью выяснения природы заболева­ обычно при этом формируется сердечная недоста­ либо вследствие развития иммунологических на­
ния, вызвавшего кардиомегалию; то же касается точность. рушений, природа которых пока не выяснена.
выявления тех патофизиологических изменений, К инфильтративным заболеваниям миокар­ Примером лекарственного миокардита, ко­
к которым приводит сама кардиомегалия. да относятся амилоидоз, саркоидоз, гемо- торый может привести к развитию кардио-
Эхокардиография позволяет получить бес­ хроматоз и миокардит Леффлера. Гипертро­ _____ мегалии, является миокардит, обусловлен­
ценную информацию об анатомическом фия миокарда является вторичной по отношению ный приемом доксирубицина (адриамицина).
строении и функции сердца. С помощью к патологическим отложениям в волокнах сердеч­ Кардиомиопатический эффект может не зависеть
этого метода можно точно определить размеры ка­ ной мышцы. Описана также инфильтрация мио­ от дозы, но, как правило, развивается при превы­
мер сердца, толщину миокарда, объем движений карда при меланоме, лимфоме, лейкозе и метаста- шении суммарной дозы в 400 мг/м2 площади по­
клапанов, их кальцификацию, толщину створок зирующих карциномах легких и молочных желез. верхности тела. К другим лекарствам, которые мо­
клапанов и диагностировать заболевания перикар­ гут привести к кардиомегалии, относятся эметин,
Застойная кардиомиопатия с кардиомега-
да. Точную оценку функции сердца и его региональ­ трициклические антидепрессанты, сульфанила­
лией, развивающаяся вследствие первич­
ной патологии можно осуществить также с помо­ мидные препараты и фенотиазины.
ного поражения миокарда, наблюдается
щью двумерной и допплеровской эхокардиографии. приблизительно у 1% страдающих сердечными за­ Семейные формы кардиомиопатий редко
Асимметричная гипертрофическая кардио­ болеваниями в Соединенных Штатах, но в обще­ являются причиной кардиомегалии. Рас­
миопатия (идиопатический гипертрофиче­ мировом масштабе такая патология может встре­ ширение же сердца возникает вследствие
ский субаортальный стеноз [ИГСС]) может чаться почти у 15% больных. Хотя симптомы пер­ застойной кардиомиопатии. К этой группе болез­
быть наследственной или встречаться спорадически. вичного поражения миокарда неспецифичны, эта ней относятся эндокардиальный фиброэластоз, бо­
Диагноз ИГСС ставится, если по данным эхокар­ патология в первую очередь должна быть заподоз­ лезнь Фабри, болезнь Помпе и синдром Гюрлера.
диографии отношение толщины перегородки к тол­ рена, если кардиомегалия обнаруживается у моло­
Лабораторные исследования на предмет
щине задней стенки превышает 1,3. Хотя во многих дого больного при отсутствии гипертонии и при­
выявления кардиомегалии должны вклю­
случаях ИГСС протекает бессимптомно, все же знаков ишемии миокарда.
чать в себя определение полной формулы

52 Сердечно-сосудистые расстройства Кардиомегалия


крови (П Ф К ), определение скорости оседания миокардиального фиброза может быть прогресси­ Л итература
эритроцитов, определение содержания в сыво­ рующая склеродермия. При системной красной вол­
ротке крови электролитов, сахара, кальция, маг­ чанке (СКВ) поражаются все отделы сердца, в том Alpert JS, Rippe JM (eds): Manual of cardiovascular
ния, фосфатов и антиядерных антител (АЯА). числе и миокард. При ревматоидном артрите в про­ diagnosis and therapy. Boston, Little, Brown, 1985.
Необходимы посев крови на бактерии и грибки, цесс как правило вовлекается перикард, но известны Goldman L, Bennett JC (eds): Cecil textbook of
а также оценка функции щитовидной железы. также случаи поражения собственно миокарда. medicine. 21st ed. Philadelphia, Wb Saunders, 2000.
К застойной кардиомиопатии и последую­ Horwitz LD, Groves ВМ (eds): Signs in cardiology.
щей кардиомегалии могут приводить и не­ Philadelphia, JB Lippincott, 1985.
которые коллагеновые болезни. Причиной
Kapoor WN: Diagnostic evaluation of Syncope. Am J
- Кифосколиоз Med 90:91-103, 1991.
- Отложение жира в эпикарде
— Беременность Taylor RB: Difficult diagnosis 2. Philadelphia, WB
- Сердце спортсмена
L Объемный процесс в средостении
Saunders. 1992.
Нормальная Асимметричная _Гипертрофическая
эхокардиограмма ЗГггипертрофия кардиомиопатия (ИГСС)
-С те н о з устья легочной артерии
Мышечная Повышенное _г~Гипертоония -Д е ф е кт межпредсердной перегородки

I
Выполнить
Кардиомегалия артериальное ~ I—Коапкта
Коарктация аорты Врожденные -Д е ф е кт межжелудочковой перегородки
эхокардиограф ию гипертрофия
давление |—пороки — Открытый артериальный проток
Анатомические сердца -А номалия Эбштейна
Патологическая Проверить
Симметричная г-изменения - •-Тетрада Фалло
эхокардиограмма "гипертрофия
і артериальное
давление

Пониженное
присутствуют
•— Клапанный порок— Аортальный стеноз

или нормальное
артериальное Состояния с повышенным
г-Выпотной перикардит давление сердечным выбросом
Анатомические
Заболевание^ изменения - Легочное сердце
перикарда отсутствуют -И нф ильтративное заболевание
Инфильтративное
'“ заболевание перикарда
Подострый бактериальный эндокардит
1_Патология_ -М итральная недостаточность
клапанов Пролапс митрального клапана
-Аортальная недостаточность _ -Алкогольная кардиомиопатия
-С и н др ом Марфана
-Поствирусная кардиомегалия
6 L Расширение камер сердца __ -Индуцированная лекарствами
(застойная кардиомиопатия) Пострадиационная
-И ш ем ическая кардиомиопатия
Ю -Наследственные заболевания
-Почечная недостаточность
Анемия
Результат
12 -С истемный коллагеноз
_____ [Г ' '
_Снижение уровня
Отклонения
магния и фосфатов
1 1 | Провести от нормы
1 1 1 лабораторные Гипо- или гипертиреоз
1 исследования
| Норма| L- Сахарный диабет
Р Немая ишемия
1_Идиопатическая кардиомегалия

53 Сердечно-сосудистые расстройства Кардиомегалия


Заболевания желудочно-кишечного тракта
опорожнения, болезненная дефекация или твер­ ражения проксимальных отделов кишечника, ко­
Клиническая картина: дый стул. Если анамнез свидетельствует о хрони­ торые могли быть не видны при сигмоидоскопии.
Запор ческом характере запора, то обычно до начала ме­
При сигмоидоскопии может быть обнаруже­
Диарея дицинского обследования показано проведение
Желудочно-кишечное кровотечение проб с богатыми клетчаткой средствами, увеличи­ 8 на поверхностная коричневая пигментация
слизистой прямой кишки, которая наблюда­
Дисфагия вающими объем содержимого кишечника.
ется у больных, злоупотребляющих слабительными.
Боли в животе Физикальное обследование должно вклю­ Эта пигментация, называемая меланозом кишечни­
Желтуха и гипербилирубинемия 2 чать осмотр анальной области, пальцевое ка, чаще всего возникает вследствие применения ан-
Гепатомегалия исследование и проктоскопию. трахиноновых слабительных, таких как каскара
Асцит ■ Несмотря на то, что при автономной нев­
и сенна. Описанное состояние не влечет за собой
Лабораторные исследования: расстройств, но его диагностика позволяет преду­
3 ропатии наиболее частыми симптомами со
Повышение уровня трансаминаз предить дальнейшее обследование больных, кото­
стороны желудочно-кишечного тракта
Повышение уровня щелочной фосфатазы
рые отрицают употребление слабительных.
(Ж КТ) являются рвота и диарея, также может из­
мениться деятельность кишечника с формирова­ Атония толстой кишки развивается в ре­
нием запора. Этиология этого неизвестна, но забо­ 9 зультате длительного применения слаби­
Клиническая картина левание чаще встречается в сочетании с длительно тельных и служит частой причиной запо­
текущим сахарным диабетом. Вероятной причи­ ров. Длительное злоупотребление слабительными
Запор ной его является автономная денервация прокси­ может вызвать повреждение интрамуральных нерв­
Универсального определения запора не су­ мальных отделов кишечника. ных сплетений толстой кишки, что приводит к раз­
1 ществует, так как частота опорожнения Диуретики, хотя и в очень редких случаях,
витию запора. Это состояние наиболее часто связа­
кишечника у отдельных лиц весьма раз­
лична. О запоре следует говорить в случае измене­
ния привычной частоты опорожнения. Пациенты
с заболеваниями кишечника могут жаловаться на
О могут вызвать запор вследствие возникаю­
щих при их применении дегидратации и ги-
покалиемии.
но с использованием стимулирующих слабитель­
ных, действие которых осуществляется за счет уси­
ления пропульсивной двигательной функции
ободочной кишки и стимуляции секреции жидкости
запор, поскольку они “зафиксированы” на количе­ Антацидные препараты, содержащие каль­ в просвет кишечника. Примером слабительных, ока­
стве и регулярности стула, которые считают нор­ 5 ций и алюминий, являются частой причи­ зывающих стимулирующее действие, служат сенна,
мальными, хотя в действительности никаких от­ ной запора. Применение антацидов, содер­ касторовое масло и производные бигуанидов.
клонений нет. Кроме того, субъективное описание жащих магний, связано с развитием диареи.
Мегаколон может быть врожденным или
частоты опорожнения кишечника нередко являет­
ся неточным. В целом, стул менее трех раз в неде­
Примерно в 25% случаев рак толстой киш­ 10 приобретенным состоянием и служит час­
лю встречается очень редко. Термин “запор” часто
6 ки локализуется в прямой, поэтому при об­ той причиной запоров. Болезнь Гирш-
следовании но поводу запора необходимо прунга возникает вследствие врожденного отсут­
используется больными для обозначения целого выполнить пальцевое ректальное исследование. ствия интрамуральных нервных сплетений. Диаг­
ряда отклонений от нормы. Правомерность ис­ ноз болезни Гиршпрунга ставится на основании
пользования термина “запор” следует обсуждать Сигмоидоскопия — наиболее чувствитель­
индивидуально с каждым больным, выясняя, что
он подразумевает под этим словом. Запором мож­
но назвать редкий стул, но при этом большинство
□ ный и специфичный метод выявления за­
болеваний прямой и сигмовидной кишки.
Непосредственная визуализация слизистой позво­
ляет выполнить биопсию любой аномалии. Барие­
результатов биопсии ткани всей толщи стенки
прямой кишки, при которой обнаруживается от­
сутствие ганглионарных клеток мейсснеровского
или ауэрбаховского сплетений. Приобретенный
больных с хроническими запорами жалуются на мегаколон встречается гораздо чаще врожденного.
необходимость натуживаться при дефекации. На­ вая клизма как первичное диагностическое иссле­
Приобретенная форма развивается вторично при
пряжение при дефекации является одним из на­ дование мало информативна из-за плохой визуа­
обструкции любой этиологии, но чаще всего как
дежных признаков запора. К другим жалобам лизации прямой кишки. Бариевую клизму следует
следствие злоупотребления слабительными.
больных с запорами относятся чувство неполного делать после сигмоидоскопии для выявления по­

54 Заболевания желудочно-кишечного тракта Запор


Метаболические нарушения очень редко привести к почечной недостаточности. Этот син­ сов и запоров. Перед тем как поставить диагноз
вызывают запоры, однако их наличие сле­ дром был широко распространен в прошлом, когда синдрома раздраженной кишки, всегда следует ис­
дует исключить, перед тем как поставить для лечения пептической язвы применялись моло­ ключить другие органические причины запора,
диагноз идиопатического запора. ко и содержащие кальций антацидные препараты. диареи и болей в животе.
Молочно-щелочной синдром возникает При синдроме раздраженной кишки запо­ Термином “нарушение кишечных привы­
12 при употреблении больших количеств ан- 13 ры носят функциональный характер, при 14 чек” обозначают подавление дефекации
тацидных препаратов, содержащих каль- этом отсутствует органическая патология. больными, которые “слишком заняты”
ций (> 5 г/сут). При этом развивается гиперкаль- Этот синдром встречается часто и проявляется или у которых позыв к дефекации возник в не­
циемия, длительное существование которой может эпизодами болей в животе и чередованием поно­ подходящее время.
[-Депрессия
Психические—
‘- Жертва сексуального насилия
расстройства
количества пищи/воды гРассеянный склероз
-Мышечная дистрофия
- Астенизация/гиподинамия---------------------------- -Нервные болезні Повреждение/опухоль
Наличие интеркуррентного заболевания спинного мозга
Копростаз 4 г Диуретики
Опухоли ЦНС
- Предшествующие операции на -Сульфат железа -Болезнь Паркинсона
Сахарный диабет
брюшной полости/промежности Наркотики -Деменция
Антихолинергические средства Церебральный паралич
-Лекарственные препараты------
Инсульт
Патология в 6 - Рак прямой/ободочной кишки
-Содержащие кальций -Коллагенези-------- [Склеродермия
анамнезе и при 5|-Антациды ЦЦерматомиозит
объективном -Содержащие алюминий
-Антидепрессанты ч и п о ти р е о з
обследовании
- Проти восудорожн ые -Рак прямой кишки
-Злоупотребление слабительными/клизмами -Трещины
-Сульфат бария -Стриктура
1 | Сбор анамнеза -Фенотиазин -Абсцесс

Л
Запор 1 и объективное -Геморрой
-Антигипертензивные препараты
| обследование -Абсцесс промежности
-Отравление свинцом
-Беременность -Дивертикулит
Наружное сд авлениеЧ 1 0п^ оль в тазу/брюшн0Й полости 8 -Меланоз кишечника
Выявлена _-Стеноз анального отверстия
патология -Копростаз
Анамнез/данные 9 г Атония толстого кишечника
обследования 10 М егаколон. -Приобретенный
без особенностей — Новообразование -Идиопатический
-Болезнь Гиршпрунга
Г Стриктура
‘-Болезнь Чагаса
Выполнить Заворот кишок
Ч проктосигмоидоскопию
Выявлена
патология г- Гипотиреоз Гиперпаратиреоз

Патологии Сделать клизму


Метаболическиїе— 1-Гиперкальциемия
|~нарушения U
-Гипокалиемия 412L Молочно-щелочной
не выявлено Н с барием______
Выявлена
синдром

Норма патология

Определить уровень

I тиреостимулирующего |-
гормона, Са+ , К+

Метаболических
13 -С индром раздраженной кишки

14
Идиопатический запор
Снижен рефлекс на дефекацию
нарушений нет -Хроническое употребление слабительных
'-Порфирия

55 Заболевания желудочно-кишечного тракта Запор


Д иарея кращается после отмены препарата. Более тяже­ можно установить ex juvantibus, проведя пробное
лой формой диареи, связанной с приемом анти­ лечение метронидазолом.
Острая диарея биотиков, является псевдомембранозный колит.
“Диарея путешественников” возникает в пре­
Единственное объективное определение по­
1 нятия “диарея” основано на объеме стула.
Считается, что у больного имеется диарея,
когда объем стула превышает 150 мл/сут. По­
Заболевание возникает вследствие размножения
Clostridium difficile. Бактерии продуцируют пато­
генный токсин, который повреждает слизистую
оболочку ободочной кишки и образует псевдомем­
□ делах 2-х недель после посещения стран,
в которых возможно заражение источников
водоснабжения. Диарея проходит самостоятельно
менее чем за 10 дней и чаще возникает вследствие
скольку эти сведения извлекаются из анамнеза за­ браны. Псевдомембраны состоят из фибрина, лей­
инфицирования Escherichia coliy продуцирующей
болевания, более практическое определение диареи коцитов и разрушенных эпителиальных клеток. энтеротоксин. К другим бактериям, вызывающим
должно основываться на характере стула, включая Диарея, как правило, начинается между 5 и 10 днем
диарею путешественников, относятся Salmonella
его частоту и консистенцию. Анамнез должен со­ антибиотикотерапии, но может возникать и в на­
sp., Shigella sp., Yersinia enterocolitica и Campylobacter
держать сведения о длительности диареи, а также чале приема антибиотика, а также в период до 3 не­ sp. Большая часть случаев бактериальной диареи
приеме любых лекарственных препаратов, пищи дель после окончания курса терапии. Наиболее вызвана употреблением зараженной пищи и воды.
и воды, путешествиях, наличии вируса иммуноде­ часто псевдомембранозный колит вызывают анти­
Посев кала позволяет сделать скрининговое иссле­
фицита человека и других состояниях, таких как биотики широкого спектра действия, особенно лин-
дование на распространенные кишечные инфекции
иммуносупрессия. От остроты начала диареи и сте­ комицин, клиндамицин и ампициллин. Заболева­
и может быть полезен при диагностике наличия
пени интоксикации больного (лихорадка, озноб, ние может развиться даже при парентеральном
Salmonella, Shigella, Yersinia и Campylobacter.
лейкоцитоз) зависит, будет ли проводиться сим­ введении антибиотиков. При подозрении на псев­
птоматическое лечение диареи или будет начато домембранозный колит необходимо исследование Сигмоидоскопия не является обязательным
диагностическое обследование. У больных с диа­ свежесобранного кала на наличие токсина С. dificile. 8 исследованием при неосложненных формах
реей без признаков интоксикации проводят сим­ острой диареи. Как правило, острая диарея
Антацидные препараты, содержащие маг­
птоматическую терапию. Диагностическое обсле­
дование при отсутствии интоксикации следует на­
чинать, если на фоне симптоматической терапии
диарея сохраняется в течение 3-4 недель. Острая
О ний, карбеноксолон и препараты лакрицы
могут вызывать диарею.
Посев кала и исследование на наличие яиц
длится менее 10 дней и проходит самостоятельно
без лечения. Необходимость проведения всесторонне­
го обследования, включая сигмоидоскопию, наряду
с поддерживающей терапией (растворы жидкости, аб­
диарея легкой степени и проходящая через некото­ 5 и паразитов очень важны, особенно при сорбенты, антисекреторные и антиперистальтиче-
рое время без лечения наводит на мысль о вирус­ указаниях в анамнезе недавнего посеще­ ские препараты) определяется степенью интоксика­
ной этиологии, поэтому обследования не требуется. ния эндемичных территорий. Анализ на яйца ции больного, а также данными анамнеза (наличие
При острой кровавой диарее в сочетании с лихо­ глист и паразитов необходимо повторить трижды, ВИЧ-инфекции, иммунодефицита) и объективно­
радкой требуется немедленное обследование. прежде чем говорить об отрицательном результа­ го обследования. Объемные образования в прямой
те, хотя чувствительность анализа кала остается и ободочной кишке, такие как карцинома или скоп­
Острая диарея — это диарея длительно­ низкой даже при многократных исследованиях. ление плотных каловых масс, могут вызвать диарею
2 стью менее 2-х недель. Самая частая при­ при прохождении жидкого стула через место об­
чина острой диареи — вирусный гастроэн­ Giardia lamblia — самый частый паразит, вы­ струкции. Часто жидкий стул появляется при недер­
терит — проходит самостоятельно через опреде­ 6 фицированиедиарею
зывающий путешественников. Ин­
Giardia чаще всего происходит
жании кала. У больных пожилого возраста или исто­
ленное время без какого-либо лечения и скорее щенных больных с диареей возможен копростаз.
всего не требует всестороннего обследования. При при употреблении загрязненной воды. При подоз­
хронической и персистирующей диарее ее инфек­ рении на инфицирование Giardia в анализе кала Диагноз пищевого отравления основывает­
ционный характер маловероятен, однако такую можно обнаружить трофозоиды или цисты; твердо­ 9 ся на анамнестических сведениях о начале
возможность нельзя исключить, особенно у боль­ фазный иммуноферментный анализ позволяет вы­ диареи. Staphylococcus aureus и Clostridium
ных с ВИЧ-инфекцией и иммунодефицитом. явить в кале антиген Giardia, а при острой инфек­ perfringens вызывают диарею за счет поступления
ции можно определить уровень анти -Giardia IgM. внутрь токсинов из загрязненной пищи. Рвота
Лекарственные препараты часто вызывают У больных с подозрением на Giardia, у которых с последующей диареей, возникшие в пределах 2-6
3 диарею. Наиболее распространенная при­ анализ кала дает постоянно отрицательный ре­ часов после употребления загрязненной пищи, ско­
чина — слабительные, затем — антибакте­ зультат, может потребоваться рентгенография рее всего вызваны токсинами. Если другие лица,
риальные препараты. Антибиотики в большинстве тонкого кишечника с барием или аспирация дуо­ употреблявшие эту же пищу, также заболели, диаг­
случаев вызывают легкую диарею, которая пре­ денального содержимого. В конце концов диагноз ноз пищевого отравления наиболее вероятен.

56 Заболевания желудочно-кишечного тракта Диарея


r-Индометацин
-Хинидин
Выявлено — Псевдомембранозный колит
- Слабительные Исследование кала наличие
на наличие токсина токсина
Употребшение -Антибиотики— Непереносимость лактозы
C lo s trid iu m d iffic ile
лекарст венных - Колхицин Токсин (хроническая)
препарг1ТОВ отсутствует
-Лактулоза Диарея, связанная
в анамн езе
с приемом антибиотиков
4 - Антацидные препараты - Криптоспоридии
- Метилдопа 6 - G ia rd ia la m b lia
Собрать - Гуанетидин - E n ta m o e b a h is to ly tic a
подробный
лекарственный - Гидралазин - S c h is to s o m a m a n s o n i
анамнез “ Паразитарные
- Кофеин - S tro n g ly o id e s s te rc o ra lis

-Диуретики -Ленточные черви


-Теофиллин -A s c a r is lu m b ric o id e s
Лекарственный
анамнез L Дигоксин -Анкилостомы
отрицательный
г E s c h e ric h ia c o li
- S a lm o n e lla ty p h im u riu m
2 Острое начало Положительные
< 2 недель результаты
l 7 Бактериальные- - S h ig e lla sp.
Проверить наличие - C a m p y lo b a c te r
1 Анамнез
Д и ар ея— (длительность диареи) и
объективное обследование I яиц глистов (Я) и
паразитов (П) в кале
- Y ersin ia e n te ro c o litic a

L Vibrio sp.

Отрицательные “ Рак
результаты
- Копростаз
Хроническая
диарея Выявлена
г Ротавирус
Сделать патология

I сигмоидоскопию

(п р о д о л ж е н и е н а стр. 5 9 )
Нормальные
результаты
сигмоидоскопии
г Вирусный
гастроэнтерит"
Норволк-подобные вирусы
Калицивирусы
Аденовирусы
C lo s trid iu m p e rfr in g e n s
9Ч1ищевое отравление— [
S ta p h y lo c o c c u s a u re u s

57 Заболевания желудочно-кишечного тракта Диарея


Д иарея (продолжение) терстициальном воспалении). Колит может возник­ Термин “диарея неясного генеза” использу­
нуть при проникновении инфекции в слизистую 17 ется для обозначения диареи, при которой
Хроническая диарея
оболочку и развитии в ней воспаления или в ре­ в результате тщательного обследования ка­
Хроническая диарея — это диарея дли­ зультате хронических воспалительных процессов. кого-либо заболевания не выявлено. Больные с по­
ю тельностью более 1 месяца. Из диарей, не
Хотя инфекция обычно не вызывает хро­
добным состоянием нуждаются в наблюдении
связанных с ВИЧ-инфекцией, хрониче­ и тщательном повторном обследовании, которое
ская диарея в более чем 90% случаев возникает 14 нической диареи, некоторые микроорга­ должно включать точное измерение объема стула
низмы могут способствовать ее развитию.
вследствие трех причин: хронических воспали­ и количественное определение жиров в фекалиях.
Следовательно, при наличии крови или гноя необ­
тельных заболеваний кишечника, рака ободочной
ходимо сделать посев кала и исследовать его на Синдромом мальабсорбции называется
кишки и синдрома раздраженной кишки. При хро­
ническом течении диареи, за исключением боль­
наличие паразитов. 18 группа признаков и симптомов, которые
возникают в результате нарушения всасыва­
ных с ВИЧ-инфекцией или иммунодефицитом, ее Если при культуральном исследовании кала
ния различных питательных веществ в кишечнике.
инфекционный характер маловероятен 15 и повторных (не менее 3 раз) выявлении па­
Может нарушаться всасывание белков, жиров, вита­
разитов получен отрицательный результат,
У больных, получающих уход на дому, минов и минералов или углеводов. Одним из сим­
необходимо сделать проктосигмоидоскопию без
11 часто наблюдается копростаз с последую­ предварительной подготовки кишечника. Прямая птомов заболевания является наличие стула свет­
щей диареей вследствие их истощения, ло-желтого или серого цвета, мягкого и “сального”
визуализация слизистой оболочки кишки позволяет
неактивного положения (см. п. 8, алгоритм распо­ вида. Кроме того, может наблюдаться потеря массы
обнаружить воспалительные изменения. При этом
знавания острой диареи). Кроме того, трицикли­ тела и анорексия. Целиакия —самая частая причина
во время эндоскопического исследования можно
ческие антидепрессанты и антихолинергические мальабсорбции, но существует и ряд других состоя­
сделать биопсию слизистой оболочки для подтвер­
препараты, часто назначаемые больным в домах ний, приводящих к нарушению всасывания, вклю­
ждения наличия воспаления и выявления скрытой
престарелых, также могут вызывать каловый стаз чая недостаточность поджелудочной железы, со­
патологии. При биопсии можно обнаружить воспа­
и последующую диарею. стояние после гастрэктомии, инфекции и прием ле­
ление, не определяющееся при эндоскопии. Кроме
карственных препаратов. Клинические проявления
Скрытое употребление слабительных (толь­ того, биопсия оказывает дополнительную помощь
зависят от селективного нарушения всасывания.
ко производных фенолфталеина) можно в диагностике заболеваний, при которых слизистая
обнаружить при добавлении гидроксида оболочка имеет нормальный вид, как например, Диарея неясного генеза (см. п. 17) чаще
натрия в свежесобранную порцию кала. При нали­ при амилоидозе или болезни Уипла. 19 всего связана с синдромом раздраженной
чии фенолфталеина стул окрашивается в розовый кишки, нарушением всасывания желчных
Если причина хронической диареи остается
цвет, что свидетельствует о применении слаби­ солей и скрытом злоупотреблении слабительны­
тельных, содержащих фенофталеин. Злоупотреб­ 16 неясной после сигмоидоскопии и биопсии, ми, когда можно документально подтвердить от­
необходимо сделать рентгенологическое ис­
ление слабительными является редкой причиной сутствие воспалительного заболевания толстой
следование с барием. Во время исследования с бари­
хронической диареи, однако при подозрении на кишки (отсутствует кровь или гной).
ем можно диагностировать заболевание, вызываю­
применение слабительных, содержащих фенол­
щее диарею, которое не затрагивает слизистую обо­ Синдром раздраженной кишки, как прави­
фталеин, можно легко и быстро сделать этот тест.
лочку и не выявляется при сигмоидоскопии. Иногда 20 ло, можно заподозрить на основании дан­
Положительный результат этого теста позволяет
исследование с барием выполняется даже если при ных анамнеза заболевания и отрицатель­
предупредить дальнейшее обследование.
эндоскопическом исследовании были обнаружены ных результатов исследования с барием. В этом
Окраска метиленовым синим или окраска изменения слизистой оболочки, для уточнения рас­ случае проведение колоноскопии обычно не обя­
13 красителем Райта применяется для выявле­ пространенности поражения. Колоноскопия необхо­ зательно. У больного в анамнезе отмечается пе­
ния лейкоцитов в фекалиях. Кровь можно дима при подозрении на воспаление или опухоль, риодическая диарея, сменяющаяся запорами, боли
обнаружить при макроскопическом исследовании которые нельзя подтвердить с помощью сигмоидо­ в животе и отсутствие системных симптомов.
кала или с помощью теста на скрытую кровь. Нали­ скопии или рентгенологического исследования. В анализах кала или при проктосигмоидоскопии
чие крови или гноя свидетельствует о колите (ин­ признаки поражения кишечника отсутствуют.

58 Заболевания желудочно-кишечного тракта Диарея


Положительный Непереносимость лактозы -Campylobacter
анамнез Прием лекарств (см. алгоритм при "Острой диарее") -Entamoeba histolytica/Амебиаз
Копростаз -Isospora
г- Гипотиреоз Mycobacterium avium внутриклеточные
Отрицательный
анамнез Патология1— L Сахарный диабет Giardia lamblia
J Lr - Гипоадренокортицизм Cryptosporidium
Определить уровень гСвязанная с ВИЧ- Патогенная флора не выявляется
______ j—Злоупотребление слабительными
глюкозы, гормонов
I Кал розовеет I — Положительные — Паразиты (см. алгоритм при острой диарее)
щитовидной железы, результаты
кортизола, Посев кала, исследование L Бактерии (см. алгоритм при острой диарее)
14
кальцитонина (Добаї зить в г-1 наличия Я и П, мазок на
Норма |кал шіелочь кислотоустойчивые бактерии Язвенный колит/проктит
ак р Болезнь Крона
Собрать
анамнез
заболевания и
Окраска не
меняется
Кровь/лейкоциты
присутствуют
Отрицательные
результаты
Выявлена
С О Л И Т --------Р
Радиационный колит
Связанный со СПИД (см. выше)

патология
лекарственный 15 I Провести прокто-
Исследование I пц (—Рак
анамнез 13 L сигмоидоскопию
кала на скрытую |- І Нопмя I г - Вь,явлена 4 - Язвенный колит
кровь/лейкоциты щ дру ? ! | Iпатология! L Болезнь Крона
гРэк
Хроническая "1-Колит
10 диарея_____ Кровь/лейкоциты
отсутствуют
Выявлена
патология
Нормальные Провести
Провести результаты

I сигмоидоскопию исследования
с барием
колоноскопию
I Норма I

П1 7Г|_Диарея
неясного генеза
I Определить рВорсинчатая аденома
Выявлена г Язвенный проктит
Диарея І длительность -Рак
(начало патология Воспалительные -Язвенный колит
на стр. 57) -Колит (см. выше) заболевания кишечника -Болезнь Крона
Рак •-Радиационный колит
I Патологии нет I Целиакия
-Склеродермия
I ---- - Недостаточность поджелудочной железы
Провести I Выявлена патология I .-Карциноид

Iисследование
с барием Патологии нет
Выявлена
-Ворсинчатая аденома
-Болезнь Крона
- Синдром избыточного роста бактерий
(слепые петли тонкой кишки)

- Обструкция лимфатических путей


Острая патология -Целиакия
Провести серийную - Метаболический
диарея
рентгенографию -Гастринома
(СР) верхнего отдела - Послеоперационный
ЖКТ и тонкой кишки -Лекарственный
|Норма| I Стеаторея Ив.С индром _
1------------------1 мальабсорбции - Болезни тонкой кишки
j Определить
I содержание '—Резекция подвздошной кишки
| жира в кале "
: 7 г/сут)
19 —Диарея неясного генеза
Нормальное 2 0 -Синдром раздраженной кишки
содержание
жира в кале -ВИП-секретирующая опухоль поджелудочной железы

59 Заболевания желудочно-кишечного тракта Диарея


Желудочно-кишечное кровотечение ние аспирина, нестероидных противовоспалитель­ нижних отделов ЖКТ. Для того чтобы при крово­
ных средств (НПВС) и алкоголя, указывают на воз­ течении из верхней части ЖКТ появился кровя­
До установления места и источника крово­ можное наличие пептической язвы. Выявление при нистый стул, объем кровопотери должен состав­
1 течения, необходимо стабилизировать со­ осмотре кожи признаков заболевания печени (сосу­ лять не менее 1000 мл. При кровотечении из
стояние больного так, чтобы поддерживал­ дистые звездочки, ладонная эритема) и наличие ас­ нижних отделов Ж КТ кровавый стул может воз­
ся адекватный уровень артериального давления. цита указывают на кровотечение из варикозных вен. никать при потере меньшего количества крови.
Иногда потеря крови происходит так быстро
и в столь большом объеме, что источник кровотече­ Эндоскопическое исследование верхнего от­ При наличии активного кровотечения
ния устанавливают оперативным путем, пренебре­
гая преимуществами предоперационной подготов­
3 дела ЖКТ - наиболее чувствительный и спе­
цифичный метод диагностики источника
ки. Представленный здесь алгоритм обследования кровотечения в верхней части ЖКТ. С помощью
О проведение колоноскопии может быть за­
труднено. При отсутствии активного кро­
вотечения и стабильном состоянии больного на
предназначен для больных, состояние которых ста­ эндоскопии место явного или потенциального кро­ протяжении 48 часов, в качестве альтернативного
билизировано. вотечения обнаруживается в 80% случаев. Вероят­ исследования может быть сделана бариевая клиз­
ность обнаружения увеличивается при росте ин­ ма, однако колоноскопия является более чувстви­
Наиболее важным фактором в определе­ тенсивности кровотечения. При большой скорости тельным и специфичным методом. При активном
2 нии местонахождения источника желу­ кровотечения, когда визуализация с помощью эн­ кровотечении проведение исследования с барием не
дочно-кишечного кровотечения является доскопии невозможна, для локализации источника рекомендуется, потому что барий может помешать
характер кровопотери. Кровавая рвота (гематеме- кровотечения можно использовать ангиографию. ангиографии, а также препятствовать последующей
зис) возникает при кровотечении из верхних отде­ эндоскопической визуализации толстой кишки.
лов ЖКТ. Внешний вид стула также говорит Самыми частыми причинами кровотечения
о месте кровотечения. Цвет стула (черный, корич­
нево-малиновый или ярко-красный цвет) зависит О из верхних отделов Ж КТ являются пепти­
ческая язва, варикозно расширенные вены
от объема, скорости и локализации источника пищевода и острые повреждения слизистой обо­
8
Установлено, что ангиодисплазия, или сосу­
дистая мальформация, является более час­
той причиной кровотечения из нижнего от­
кровотечения, а также времени (транзитное вре­ лочки, такие как острый эзофагит, гастрит или дела ЖКТ, чем предполагалось ранее. В прошлом
мя), в течение которого кровь оставалась в ЖКТ. разрывы Мэллори-Вейса. При эндоскопическом кровотечение из правой половины ободочной киш­
Кровь, длительное время находящаяся в ЖКТ, исследовании диагноз желудочно-пищеводного ки объяснялось наличием дивертикула, если он об­
становится черной (мелена) из-за воздействия ки­ рефлюкса поставить нельзя, однако его можно за­ наруживался при исследовании с бариевой клиз­
слоты. Кровь также действует как слабительное, подозрить на основании изменения слизистой обо­ мой. В настоящее время благодаря совершенствова­
поэтому присутствие ее в больших количествах лочки в нижней части пищевода. нию эндоскопических методов исследования извест­
может привести к уменьшению времени транзита но, что сосудистые дисплазии очень часто являются
Пептическая язва может вызывать желу­
через ЖКТ, и стул при этом становится кровяни­ источником активного кровотечения. Это обстоя­
стым, а не черным. Кровавая рвота и мелена, как
5 дочно-кишечное кровотечение, сопровож-
тельство лишний раз говорит о необходимости
дающеся кровавой рвотой или меленой.
правило, возникают в результате кровотечения из Основной причиной гастрита и пептической язвы подтверждения источника активного кровотечения
верхних отделов ЖКТ. Кровянистый стул может является инфицирование Helicobacter pylori. с помощью эндоскопии или артериографии
быть следствием кровотечения как из верхних, так Н. pylori в 70-90% случаев ассоциирован с разви­ Первичный амилоидоз приводит к отло­
и из нижних отделов ЖКТ. Выделение ярко-крас­ тием язвы желудка и в 90-95% — с язвой двена­ 9 жению амилоида в соединительной ткани
ной (алой) крови из прямой кишки — обычно ре­ дцатиперстной кишки. Другой частой причиной и стенках кровеносных сосудов. При этом
зультат кровотечения из нижнего отдела ЖКТ. возникновения пептической язвы и кровотечения желудочно-кишечные кровотечения возникают
Анатомической точкой, разделяющей кровотечения из верхних отделов Ж КТ являются НПВС. часто и могут быть тяжелыми.
из верхнего и нижнего отделов ЖКТ, является связ­
ка Трейтца (Treitz). В стуле черного цвета необхо­ При кровотечении из верхних отделов Тонкокишечная высокая клизма — исследо­
димо подтвердить наличие крови, так как целый ряд 6 ЖКТ, как правило, возникает мелена. Пер­ 10 вание, при котором барий и воздух вводятся
других веществ может привести к черному окраши­ вым исследованием, которое необходимо в тонкую кишку и визуализируются рентге­
ванию стула. Употребление висмута, угля, шпина­ выполнить для установления причины мелены яв­ нологически. Процедура похожа на бариевую клиз­
та и, чаще всего, железа может привести к окра­ ляется эндоскопическое исследование верхних от­ му с воздушным контрастированием. Этот метод
шиванию стула в черный цвет при отсутствии делов ЖКТ. Кровянистый стул может быть ре­ позволяет получить наглядное изображение повре­
в нем крови. Другие случаи, такие как употребле­ зультатом кровотечения как из верхних, так из ждения слизистой оболочки тонкой кишки. Однако

60 Заболевания желудочно-кишечного тракта Желудочно-кишечное кровотечение


при данном исследовании не визуализируются ан­ до проведения такого инвазивного метода как ан­ так же может вызвать изъязвление прилежащей
гиомы или ангиодисплазия, которые можно вы­ гиография, может быть выполнено радиоизотопное слизистой оболочки подвздошной кишки и крово­
явить только при эндоскопическом исследовании. исследование с мечеными эритроцитами. течение. Молодым больным с желудочно-кишеч­
ным кровотечением до проведения ангиографии
Если при эндоскопическом исследовании Слизистая оболочка желудка выстилает
необходимо сделать сканирование для выявления
11 источник кровотечения прямо не визуали­ 12 дивертикул Меккеля в 15-30% случаев дивертикула Меккеля, так как в 50% случаев у де­
зируется и нельзя установить его локализа­ и обнаруживается при радиоизотопном
тей он является местом кровотечения из нижнего
цию, а кровотечение продолжается, то может потре­ сканировании с технецием, но лишь в половине
отдела ЖКТ. Много аналогичных случаев отмеча­
боваться ангиография. Ангиограмма не позволяет случаев всех кровотечений из дивертикула Мекке­
ется и у молодых людей. В популяции дивертикул
идентифицировать тип повреждения, но помогает ля. Слизистая оболочка желудка, выстилающая
Меккеля обнаруживается примерно в 2%.
определить место кровотечения. Если возможно, то дивертикул Меккеля и секретирующая кислоту,

-Разрывы Мэллори-Вейса
5 -Пептическая язва----------- г Желудка
■-Двенадцатиперстной кишки
-Эзофагит
Выявлена _ -Гастрит
4 патология
-Язва анастомоза
Провес™1 -Варикозное расширение вен пищевода
эндоског1ИЧЄСКО Є -Варикозное расширение вен желудка
—| Кровавая рвота |—— И ССЛ ЄД О Е іание
верхнего -Рак желудка
-Инфекционный колит
отдела * СКТ -Ангиодисплазия
- Болезнь Крона
-Желудочно-пищеводный рефлюкс
- Язвенный колит
Норма | -Полипы
- Рак ободочной кишки/новообразование
-Артериально-кишечная фистула
В -Ангиодисплазия
—Повреждение не визуализируется -Дивертикулез
- Ишемия кишечника
г См. выше
-Геморрой
Амилоидоз
Провести Выявлена Выявлена
эндоскопическое патология патология Полипы
1 g Дегтеобразный или
Желудочно- — кровянистый стул исследование Язва ободочной кишки
кишечное
кровотечение
верхнего
отдела ЖКТ Повреждение не
визуализируется
ч Провести
колоноскопию

Повреждение не
Сделать высокую
Выявлена
патология м?
пухоль
Ч"1< Выявлена
патология
Опухоль
-Повреждение сосуда
Сбор анамнеза, тонкокишечную Артериально­
визуализируется клизму_________ кишечная фистула
^ объективное Ц . Отрицательный Сделать
обследование,
анализ кала
результат
Ч ангиографию

Отрицательные 12 гДивертикул Меккеля


(продолжение на странице 63) результаты Ч<ровотечение остановилось

61 Заболевания желудочно-кишечного тракта Желудочно-кишечное кровотечение


Ж елудочно-киш ечное кровотечение знать чувствительность скринингового исследова­ пятствует осуществлению химической реакции.
ния. (Необходимо также знать специфичность ме­ При положительных результатах теста на скры­
(продолжение) тода, чтобы предотвратить развитие болезни, обу­ тую кровь необходимо определить гематокрит.
Выделение крови из прямой кишки, как словленное ложноотрицательными результатами.) Скрытая кровь в кале может появляться из любо­
13 правило, возникает при кровотечении из Для выявления скрытого желудочно-кишечного го источника, в том числе при заглатывании кро­
нижних отделов Ж КТ, и чаще всего вслед­ кровотечения до полного обследования Ж КТ ви при носовом кровотечении. При обнаружении
ствие внутреннего геморроя. Проктосигмоидо- с большей чувствительностью и специфичностью скрытой крови необходимо обследование как
скопия — наиболее чувствительный и специфич­ может применяться комбинация скрининговых верхнего, так и нижнего отделов ЖКТ.
ный метод выявления кровоточащих поврежде­ тестов, то есть сочетание гваяковой пробы и им­
Если при диагностическом обследовании
ний. Если при сигмоидоскопии повреждение не мунологического исследования. Кроме того, необ­
обнаруживается, то с помощью колоноскопии ходимо учитывать самые частые причины ложно­ 15 получены отрицательные результаты, стул
следует искать более проксимально расположен­ должен снова быть исследован на наличие
положительных результатов исследования. Прием
скрытой крови через 6 месяцев, и при получении
ный источник. препаратов железа, которые могут вызвать окра­
положительного результата должно быть сделано
Рутинное физикальное обследование вклю­ шивание стула в черный цвет, является причиной
повторное эндоскопическое исследование. Если
ложноположительных результатов теста на скры­
14 чает анализ кала на скрытую кровь для вы­
тую кровь. Употребление больших доз витамина
при трех повторных исследованиях (каждые 6 ме­
явления скрытого кровотечения из ЖКТ. сяцев) результат остается отрицательным, то на­
Поскольку стоимость обследования в случая лож­ С может привести к ложноотрицательному ре­
личие значительного повреждения маловероятно.
ноположительных результатов высока, необходимо зультату анализа на скрытую кровь, так как пре­

62 Заболевания желудочно-кишечного тракта Желудочно-кишечное кровотечение


-Инфекционный колит
-Ангиодисплазия
-Дивертикулез
Геморрой
рЯзва ободочной кишки
-Полипы
-Болезнь Крона
Выявлена Свищи
(-Болезнь Крона -Язвенный колит
патология Воспалительные-------
^Язвенный колит/проктит -Рак ободочной кишки
заболевания кишечника
-Ангиодисплазия
Ишемический колит
-Дивертикулез
*-Рак прямой и сигмовидной кишки
Ярко-красная -Ишемия кишечника
13 кровь в
прямой кишке І Сделать
проктосигмоидоскопию Выявлена
патология
-Геморрой
-Амилоидоз
^Полипы
Отрицательные | Провести
результаты 1 колоноскопию

Сбор анамнеза, Отрицательные Кровотечение остановилось/


-Болезнь Крона " провести повторное
объективное результаты
обследование, -Язвенный колит обследование
анализ кала -Рак ободочной кишки
-Ангиодисплазия
(начало на странице 61) -Дивертикулез
-Ишемия кишечника
Наличие
Выявлена -Геморрой
14 L скрытой
крови патология -Амилоидоз
-Полипы -См. "Кровавая рвота" (стр. 61)

4 Сделать
колоноскопию
-Язва ободочной кишки

Провести
Выявлена
патология
Отрицательные эндоскопическое Ангиодисплазия
результаты исследование
верхней части ЖКТ Отрицательные Выявлена - Опухоль
результаты патология Полипы
■Ангиома
Сделать
тонкокишечную
высокую клизму

Провести следующий/повторный
Отрицательные
— 15 анализ кала на скрытую кровь и
результаты
обследование через 6 месяцев

63 Заболевания желудочно-кишечного тракта Желудочно-кишечное кровотечение


Дисфагия следование глотки и пищевода, при котором боль­ являть жалобы на регургитацию пищи, неприятный
ной глотает порцию контрастного вещества. Как запах изо рта и наличие объемного образования
Термин “дисфагия” обозначает расстрой­ правило, одновременно проводится рентгенокине­ в области шеи. Хотя и очень редко, дивертикул мо­
1 ства глотания и относится в частности к на­ матография. Так как дисфагия может наблюдаться жет увеличиваться до такой степени, что сдавлива­
рушению прохождения твердой или жид­ при глотании твердой пищи и отсутствовать при ние им прилежащей части пищевода становится ос­
кой пищи из ротовой полости в желудок. Началь­ глотании жидкости, нормальные результаты иссле­ новной причиной дисфагии
ными шагами для выявления дисфагии являются дования с жидким барием не должны служить окон­
сбор анамнеза заболевания и физикальное обследо­ Склеродермия приводит к уменьшению пе­
чательным свидетельством отсутствия заболевания.
вание. Расстройство глотания сначала твердой, Часто симптомы дисфагии, возникающей при глота­ 8 ристальтики пищевода, однако подобное
а затем жидкой пищи указывает на наличие про­ нарушение двигательной функции редко
нии твердой пищи, можно воспроизвести при ис­
грессирующего заболевания, например, рака пи­ является причиной дисфагии, наблюдающейся при
пользовании капсулы с барием или алтея аптечного.
щевода. Если затруднения постоянны при глота­ данном заболевании. При склеродермии дисфагия
нии строго определенного количества пищи, то Синдром Пламмера-Винсона (также из­ обычно возникает в результате образования стрик­
следует подозревать наличие обструкции, напри­
мер, стриктуры. Если же дисфагия возникает при
глотании как твердой, так и жидкой пищи, то ее
О вестный как синдром Патерсона-Келл и или тур при воспалении, вызванном желудочно-пище­
сидерофагическая дисфагия) представляет водным рефлюксом.
собой крайне редкое заболевание, при котором дис­
фагия сопровождает гипохромную анемию. Это за­
Нарушения двигательной функции можно
причиной, вероятно, являются нарушения двига­
тельной функции пищевода. Больной может опре­ болевание наблюдается у женщин. Дисфагия воз­ 9 заподозрить на основании внешнего вида
пищевода при эндоскопическом исследова­
делить место обструкции, указав, где он или она никает вследствие образования перепонок из со­
нии, рентгенокинематографии или радиоскопии.
ощущает чувство “застревания” пищи. Дисфагия, единительной ткани и рассматривается в качестве
Манометрические измерения наиболее полезны для
сопровождающаяся икотой, указывает на пораже­ предракового состояния, в конечном счете приво­
определения точной природы двигательных рас­
ние дистальной части пищевода. дящего к раку пищевода.
стройств. При манометрии внутрипищеводное дав­
Боли, возникающие при глотании, обознача­ Возможной, но крайне редкой причиной ление измеряется одновременно в нескольких точ­
2 ются термином “одинофагия” и могут не со­ 5 дисфагии является сдавление пищевода из­ ках. Длинный катетер с датчиками давления,
провождаться дисфагией. Одинофагия мо­ вне, как, например, в результате аномалии расположенными через различные интервалы, по­
жет быть обусловлена наличием болезненных по­ правой подключичной артерии. Правая подклю­ мещается в просвет пищевода и используется для
вреждений в ротовой полости и может наблюдаться чичная артерия обычно отходит от плечеголовно­ измерения и записи внутрипросветного давления.
при целом ряде инфекционных заболеваний и зло­ го ствола и проходит кпереди от трахеи. Прибли­ Нарушения моторики можно выявить, измеряя
качественных новообразованиях ротовой полости. зительно у 1% популяции правая подключичная следующие показатели мышечной активности: ам­
При одинофагии глотание может нарушаться вто­ артерия является последней ветвью дуги аорты плитуду, скорость и длительность волн. Несмотря
рично из-за боли, но как только глотание будет и проходит слева направо позади пищевода и тра­ на то, что такие заболевания как склеродермия
начато, пища легко проходит из ротовой полости хеи. Сдавливание пищевода между аномально и желудочно-пищеводный рефлюкс можно диаг­
в желудок. Самой частой причиной одинофагии яв­ отходящей артерией и полужесткой трахеей при­ ностировать при эзофагоскопии, после нее часто
ляется стоматит или эзофагит, обусловленный виру­ водит к возникновению дисфагии. Некоторые об­ производится манометрия для определения харак­
сом простого герпеса или Candida. Абсцесс и рак ро­ разования, сдавливающие пищевод извне, можно тера и подтверждения нарушений двигательной
товой полости очень редко вызывают одинофагию. обнаружить с помощью обзорной рентгенографии функции пищевода.
грудной клетки.
Эндоскопическое исследование с одновре­ Диффузный спазм пищевода скорее пред­
з менной биопсией — самый специфичный При наличии в анамнезе рефлюкс-эзофаги­ ю ставляет собой синхронное сокращение сте­
метод, позволяющий выявить анатомиче­ 6 та вероятно наличие стриктур пищевода. нок пищевода, чем регулярную перисталь­
ское повреждение и документально подтвердить на­ Редкие болезни кожи, такие как рубцовый тику. Для подтверждения диагноза используется
личие осложнений вследствие нарушения двига­ пемфигоид и буллезный эпидермолиз, также пора­ манометрия.
тельной функции. Эндоскопия является лучшим жают пищевод, приводя к образованию стриктур.
Ахалазия — заболевание, при котором нару­
методом оценки дисфагии, но исследование с бари­ Дивертикул Цеикера представляет собой 11 шается расслабление нижнего пищеводного
ем все еще часто используется в качестве первично­
го теста. Глоток бария —это рентгенологическое ис­
□ расширение пищевода над верхним пище­ сфинктера, что в результате приводит к ди­
водным сфинктером. Больные могут предъ­ латации верхней части пищевода. Обнаружение при

64 Заболевания желудочно-кишечного тракта Дисфагия


манометрии недостаточного расслабления нижнего Globus hystericus (истерический “комок ся нормальным. Подобное ощущение возникает
сфинктера пищевода и уменьшение или отсутствие в горле”) представляет собой ощущение вследствие спазма верхнего сфинктера пищевода.
перистальтики в дистальной половине пищевода комка в горле. Больной постоянно ощущает Чувство комка в горле исчезает при глотании. За­
позволяет подтвердить подозреваемую ахалазию. что-то в глубине глотки. Хотя заболевание и сопро­ болевание носит доброкачественный характер.
вождается чувством дисфагии, но глотание остает-
-Рефлюкс-эзофагит Аномалия отхождения правой
-Афтозный стоматит подключичной артерии
-Фарингит -Туберкулез лимфатических
-Герпетический стоматит/эзофагит узлов средостения
-Синдром Пламмера-Винсона
Кандидозный стоматит/эзофагит Увеличение щитовидной железы
-Рак желудка
-Эпидемический паротит -Гиперостоз шейных позвонков
-Кольцевидные образования
-Ангина Венсана в нижних отделах пищевода Рак бронхов
__ гПеритонзиллярный абсцесс Абсцесс легких
2 і-Одинофагия— ■Аосцесс 1-Заглот<
-Заглоточный абсцесс -Сдавливание извне---------------
■Рак ротовой полости -Эмпиема
-Глоточно-пищеводные перепонки
■Эрозивный плоский лишай ротовой полости -Перикардиальный выпот
6 -Стриктура пищевода
■Вульгарная пузырчатка ротовой полости -Аневризма аорты
Болезненность -Посткрикоидная карцинома
при глотании ■Рубцовый пемфигоид Лимфома
7 -Дивертикул Ценкера
или наличие -Синдром Бехчета |-Околопищеводная грыжа
повреждений в -Рак пищевода
Радиационная ксеростомия гАнатомические -
полости рта нарушения L
-Кандидоз пищевода
Ч^индром Шегрена
-Сахарный диабет
[-Периферическая нейропатия-
-Отравление свинцом
8 -Склеродермия
4 Сбор аінамнеза -Алкоголизм
-Дерматомиозит/полимиозит
1 и объе ктивное Выявлена -Гиперкалиемия
Дисфагия I обсле*іование патология -Амилоидоз
-Повреждение гортанного нерва
-Кортикальная дисфагия
-Инсульт
-Болезнь Паркинсона
Повреждения в -Мышечная дистрофия
ротовой полости -Рассеянный склероз
отсутствуют
"Боковой амиотрофический склероз
Сделать эзофагоскопию -Миотоническая дистрофия
3 L и/или рентгенологическое |- Двигательные -Повышения тонуса перстневидно-глоточной мускулатуры
исследование с барием расстройства -Миастения
-Полиомиелит
-Сирингомиелия
-Воспаление языкоглоточного нерва
|Норма|
'-Опухоли/инсульт ствола мозга
10 ["Диффузный спазм пищевода
Выявлена Нарушения двигательной
патология функции пищевода -11 [-Ахалазия
*-Диабетическая полиневропатия
Выполнить
манометрию

- | Норма |-----12 Истерический комок

65 Заболевания желудочно-кишечного тракта Дисфагия


Боль в животе неподвижно. Как правило, боли локализуются не­ важно помнить о том, что любая локализованная
посредственно над местом воспаления. Наличие боль может иметь нейрогенное происхождение,
Б оль в животе может возникать при воспа­ болезненности при резком ослаблении давления например, опоясывающий герпес, при котором от­
1 лительных процессах в брюшной полости (симптом Щ еткина-Блюмберга) подтверждает сутствуют другие объективные данные, такие как
или заболеваниях брюшной стенки, а так­ диагноз перитонита. Периодическая, имеющая ха­ лихорадка и лейкоцитоз, указывающие на внутри-
же может быть обусловлена процессами, проте­ рактер колики боль обуславливает беспокойное брюшной процесс.
кающими вне брюшной полости. Распространен­ состояние больного. Появление колики связано
ными источниками болей в животе являются за- При разлитой боли в животе сложнее всего
брюшинные процессы, такие как почечная колика,
а также патологические процессы в грудной клет­
ке, такие как инфаркт миокарда и пневмония.
с обструкцией полого органа. Несмотря на то, что
боль при колике носит периодический характер,
она может быть постоянной и низкой интенсивно­
сти. Боль при колике представляет собой спазм
О установить ее причину, так как отсутству­
ет специфичность, характерная для пора­
жения какого-либо определенного органа. Иногда
И наоборот, при заболеваниях органов брюшной боли в животе сначала имеют разлитой характер,
и плохо локализована. У всех больных с болями
полости боли могут возникать за ее пределами. а по мере прогрессирования заболевания локали­
в животе обследование должно включать влага­
При остром холецистите боли могут иррадииро- зуются в определенном участке. Этот феномен
лищное и ректальное исследования, так как забо­
вать в угол лопатки. Боли, связанные с острым особенно часто наблюдается при остром аппенди­
левания органов таза могут привести к появлению
панкреатитом, могут возникать в середине спины. ците, при котором у больного наблюдаются
болей в животе, а ректальное исследование может
диффузные боли в животе, напряжение мышц брюш­
Сбор подробного анамнеза заболевания оказать дополнительную помощь в установлении
ной стенки, лихорадка, тошнота и рвота. Со вре­
2 и объективное обследование являются са­ диагноза.
менем боли локализуются в правом нижнем квад­
мыми важными методами исследования Боль в верхней части живота обычно свя­ ранте живота. Такое изменение локализации боли
при болях в животе. Источники и степень выра­ зана с патологическим процессом в груд­ подчеркивает важность частых, повторных осмот­
3
женности боли в животе являются столь разнооб­ ной клетке или с висцеральной болью от ров пациента с разлитыми болями в животе.
разными, что не существует ни одного диагности­ органов, происходящих из переднего отдела эм­
ческого теста, который бы позволил точно и быстро Боли в околопупочной части обычно воз­
брионального кишечника. К состояниям, которые
установить причину болей. Возможно, наиболее 5 никают при заболеваниях тонкой кишки,
чаще всего сопровождаются болями в верхней час­
полезный анамнестический факт при болях в жи­ но также могут наблюдаться при пораже­
ти живота, относятся печеночная колика, гепатит,
воте заключается в установлении их локализации. нии слепой кишки, правой половины ободочной
язвенная болезнь, панкреатит и спленомегалия.
Несмотря на то, что боли локализуются в опреде­ кишки и аппендикса. Боли при аневризме брюш­
При болях в верхней части живота всегда следует
ленной области живота, существует большое ко­ ного отдела аорты обычно локализуются в центре
думать и проводить поиск источников боли, ле­
личество случаев, когда диагноз обычно предпола­ живота.
жащих вне брюшной полости, в частности, рас­
гает наличие нескольких одинаково вероятных положенных в грудной клетке. Обнаружение Боли в нижней части живота могут возни­
причин заболевания. Кроме того, важными аспек­
тами анамнеза, помогающими в дифференциальной
с помощью рентгенографии грудной клетки 6 кать при процессах, затрагивающих орга­
и электрокардиографии (ЭКГ) инфаркта миокар­ ны брюшной полости или тазовые органы,
диагностике, являются характер, интенсивность да, перикардита, плеврального выпота, инфаркта включая органы женской половой системы и мо­
и иррадиация боли. Боль, связанная с воспалени­ легкого и пневмонии позволяет исключить самые чевой пузырь. Даже воспаление предстательной
ем брюшины, острая, постоянная, усиливается при частые причины болей в грудной клетке. Очень железы может проявляться болями внизу живота.
движении, поэтому больные стараются лежать

66 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе


1
Боль в
животе

67 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе


Боль в ж ивоте (продолжение) Повышение уровня амилазы в сыворотке сделать пероральную холецистографию. Если ост­
Боль в правом и левом верхних 5 не является специфичным для заболева­ рый холецистит не обнаружен и не подозревается
квадрантах живота ний поджелудочной железы, так как ами­ из-за нормального уровня амилазы, то в конце кон­
лаза также присутствует в других тканях. Повы­ цов может быть выполнено радионуклидное скани­
При заболеваниях органов грудной клетки шение уровня сывороточной амилазы может рование с лидофенином, меченным технецием " П1Тс.
1 боль часто возникает в верхней половине наблюдаться при остром панкреатите, остром хо­ Радионуклидное сканирование — очень чувстви­
живота. Первичное обследование должно лецистите, перфорации язвы и обструкции тонкой тельный метод выявления острого холецистита.
включать проведение обычной рентгенографии кишки и, особенно, при инфаркте кишки. Причи­
легких и снятие ЭКГ для исключения внутритора- Несмотря на то, что заболевания верхнего
ны боли в животе, при которых необходима опера­
кальных причин появления болей в животе. ция, нельзя исключить на основании повышенно­ 9 отдела ЖКТ чаще всего проявляются боля­
ми в эпигастральной области, они также мо­
Обзорная рентгенограмма брюшной полос­ го уровня амилазы. Уровень липазы в сыворотке
гут вызывать появление болей в правом или левом
также возрастает при остром панкреатите. При
2 ти — это простой и недорогой скрининго­
этом он может оставаться повышенным еще в те­
верхнем квадранте живота. Если все предыдущие
вый тест, позволяющий получить большое диагностические исследования нс позволили уста­
количество информации об источнике болей в верх­ чение 2 недель после того, как уровень амилазы
новить причину болей в правом или левом верхнем
ней части живота. Несмотря на то, что только 20% в сыворотке вернется к норме. Уровень липазы
квадранте живота, необходимо выполнить эндоско­
камней в желчном пузыре являются рентгенопози­ также повышается при перфорации язвы и об­
пическое исследование верхней части ЖКТ. При
тивными, их выявление на обзорной рентгенограм­ струкции панкреатического протока. Повышение
наличии показаний можно сделать дополнительное
ме позволяет поставить диагноз. На обзорном активности трансаминаз (аминотрансфераз) сыво­
эндоскопическое исследование: эндоскопическую
снимке брюшной полости также можно обнару­ ротки указывает на заболевание печени.
ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).
жить камни в почках. Увеличение печени, которое Данные анамнеза заболевания и физикаль- ЭРХПГ не является первичным диагностическим
можно пропустить при физикальном обследовании 6 ного обследования не являются решающи­ методом исследования из-за стоимости и потенци­
из-за защитного напряжения мышц, можно уви­ ми при постановке диагноза панкреатита, но альных осложнений, но оно имеет большое значе­
деть на рентгенограмме. Кроме того, на рентгенов­
наличие этого заболевания менее вероятно при бо­ ние для дальнейшего обследования желчных путей
ском снимке визуализируется наличие свободного лях в ПВКЖ. Панкреатит чаще проявляется болями и поджелудочной железы после того, как сделаны
воздуха при перфорации полого органа или расши­в эпигастральной области, распространяющимися предварительные диагностические исследования.
рение петель кишечника. Обзорная рентгенограм­ влево. Примерно у 30% больных с острым панкреа­ ЭРХПГ особенно важна, когда при УЗИ получена
ма брюшной полости позволяет обнаружить увели­ титом на ранней стадии заболевания уровень амила­ нормальная картина, но имеется отклонение от
ченную селезенку, которая не пальпировалась призы сыворотки может находиться в пределах нормы. нормы результатов функциональных печеночных
физикальном обследовании. Следовательно, при наличии соответствующих кли­ проб или повышенный уровень амилазы.
Самой распространенной причиной ост­ нических симптомов, даже при нормальном значе­ Инфаркт селезенки может быть причиной
3 рого увеличения селезенки и появления нии амилазы, следует подозревать панкреатит. 10 появления болей в ЛВКЖ у больных с сер­
болей в левом верхнем квадранте живо­ Возможность наличия гонококкового пе- повидно-клеточной анемией. Возникнове­
та (ЛВКЖ ) является инфекционный мононук­
леоз. К другим причинам увеличения селезенки, О ригепатита (синдром Ф итца-Хью -Курти-
са) как причины возникновения боли
сопровождающегося болями, относятся закупор­ в ПВКЖ подчеркивает особое значение влагалищ­
ка сосудов, острые инфекции и инфильтративные ного исследования у всех пациенток с болями
ние болей в ПВКЖ у таких больных, как правило,
обусловлено образованием камней в желчном пу­
зыре вследствие хронического гемолиза.

заболевания. При точно локализованной боли в животе


в животе. Этот диагноз можно заподозрить при
Если есть возможность, то при отрица­ выявлении во время влагалищного исследования
11 при проведении дифференциальной диагно­
стики всегда следует принимать во внима­

О тельных результатах трансабдоминального болезненных придатков, а обнаружение гонокок­


ультразвукового исследования для уста­ ков в цервикальном мазке подтверждает диагноз.
новления причины болей в правом верхнем квад­ Гепатит и холецистит — самые частые при­
ние нейрогенные причины. Опоясывающий герпес
часто начинается с выраженной локальной боли при
отсутствии кожных изменений. Только при прогрес­
ранте живота (ПВКЖ ) можно выполнить эндо­ 8 чины возникновения болей в ПВКЖ. Если сировании заболевания и появлении типичных вы­
скопическое УЗИ. при ультразвуковом исследовании признаки сыпаний на коже может быть поставлен диагноз.
острого холецистита не обнаружены, то необходимо

68 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе


Несмотря на то, что острый аппендицит чаще в ПВКЖ при аппендиците возникает при ретроце- случаев. Подобная частота ретроцекальной лока-
всего проявляется болями в правом нижнем кальном расположении отростка. При анализе ре- лизации отростка подчеркивает важность ректаль-
квадранте живота (ПНКЖ), о нем необходи­ зультатов более 10 000 вскрытий ретроцекальное ного исследования у всех больных с болями в жи-
мо помнить при наличии болей в ПВКЖ). Боль положение аппендикса было обнаружено в 64% воте.
Инфаркт миокарда
-Перикардит
Выявлена Плеврит
Выполнить
рентгенографию патология Боли в грудной клетке -Базилярная пневмония
*-Плевральный выпот
ПВКЖ/ЛВКЖ ~ (R o )грудной Перфорация
Выявлена Наличие свободного воздуха-
клетки и ЭКГ Отклонений внутренних органов
Боль в верхней патология -Наличие теней------- .
нет
части живота _г Камни желчного пузыря
3 -Спленомегалия
В эпигастрии Сделать обзорный '-Камни в почках
-Гепатомегалия
снимок живота Обструкция
в положении стоя ■Расширение петель кишечника— [инфаркт

I Норма | Выявлена [-Острый холецистит/холангит


Разлитая боль Камни желчного пузыря
патология
Абсцесс печени
4 |С делаті^З^| Подпеченочный абсцесс
-Спленомегалия
Сбор анамнеза, Определить уровень Нормальные -Поддиафрагмальный абсцесс
объективное амилазы, липазы и результаты Псевдокиста/объемный процесс
Боль в обследование, трансаминаз в сыворотке УЗИ в поджелудочной железе
животе' уточнение характера -Острый панкреатит
и локализации болей -Острый панкреатит Болезни паренхимы печени
-Обструкция тонкой кишки
Повышение -Холецистит/холангит
амилазы, -Перфорация пептической язвы
Околопупочная липазы или -Вирусный гепатит
трансаминаз -Гонококковый перигепатит
-Абсцесс печени
Показатели L Повреждение паренхимы печени
в пределах
нормы |— Острый холецистит
ПНКЖ/ЛНКЖ Выявлена г Зеболевание j-Язва желудка
і
Боль в нижней Выполнить патология желчный путей -Язва анастомоза
части живота радионуклидное -Пептическая язва—
Тазовая область сканирование _ Язва двенадцатиперстной
Нормальные -Гастрит кишки
результаты
сканирования -Опухоль желудка
-Желудочно-пищеводный рефлюкс
*-Диффузный спазм пищевода

Провести
эндоскопическое
исследование 10 г Инфаркт селезенки
верхнего отдела Нормальные 11 -Опоясывающий
- герпес
Ж КТ (± ЭРХПГ) - результаты -1 2 -Аппендицит
-
сканирования -"Идиопатические
"Синдром раздраженной кишки

69 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе


Боль в животе (Продолжение) стой оболочке признаки желудочно-пищеводного креатита. Определение уровня амилазы не всегда
рефлюкса или гастрита, которые не определяются важно для установления диагноза, так как повы­
Боль в эпигастральной области при исследовании с барием. Тем не менее, диффуз­ шение уровня амилазы не является специфич­
Б оли при заболеваниях органов грудной ный спазм пищевода нельзя диагностировать с по­ ным и может обнаруживаться при других воспа­
1 клетки могут иррадиировать в верхнюю мощью эндоскопии, тогда как рентгенокинематогра­ лительных заболеваниях, сопровождающихся бо­
часть живота, чаще всего в область эпига- фия позволяет зафиксировать и подтвердить нали­ лями в эпигастральной области. Возрастание уровня
стрия. Обследование при болях в верхней полови­ чие диффузного спазма (см. п. 5). амилазы сыворотки может наблюдаться при язвен­
не живота всегда должно включать выполнение ной болезни, остром холецистите и обструкции ки­
Острый холецистит, как правило, начина­
рентгенографии грудной клетки и снятие ЭКГ. шечника. И наоборот, уровень амилазы, особенно
3 ется с болей в ПВКЖ, но может проявлять­
К дополнительным исследованиям, которые следу­ на ранних стадиях панкреатита, может быть в пре­
ся болями в ЛВКЖ или эпигастральной об­
ет сделать на раннем этапе обследования при болях делах нормы. Кроме внутрибрюшных процессов,
ласти. По мере прогрессирования заболевания
в эпигастральной области, относятся определение повышение уровня амилазы может вызвать разрыв
боль обычно локализуется в ПВКЖ. Ультразву­
уровня амилазы, липазы, билирубина и трансами- фаллопиевой трубы при внематочной беременности
ковое исследование является самым простым
наз (аминотрансфераз) в сыворотке крови. Эти ис­ или разрыв кисты яичника, но боли при этих со­
и надежным методом обнаружения камней в желч­
следования позволяют выбрать направление даль­ стояниях обычно локализуется внизу живота.
ном пузыре как причины холецистита, тогда как
нейшего обследования. Например, повышение
при обзорной рентгенографии брюшной полости Диффузный спазм пищевода нельзя диаг­
уровня сывороточной амилазы и липазы указывает
на поражение поджелудочной железы, тогда как
наличие затемнений обнаруживается только у 20% 5 ностировать с помощью эндоскопического
больных с камнями желчного пузыря. При подоз­ исследования, но его можно заподозрить
повышение уровня билирубина и трансаминаз ука­
рении на острый холецистит самым надежным на основании результатов рентгеноскопии или
зывает на заболевание печени.
методом подтверждения диагноза является ра­ рентгенокинематографии с барием (см. п. 2). Са­
Несмотря на то, что исследование верхней дионуклидное сканирование. мым лучшим методом исследования, подтвер­
2 части ЖКТ, включающее рентгенокинемато­ Острый панкреатит — самая частая причи­
ждающим диагноз диффузного спазма пищевода,
графию с барием, является хорошим скри­
нинговым тестом при болях в эпигастральной облас­
ти, эндоскопическое исследование этого отдела более
специфично. Оно позволяет обнаружить на слизи­
О на возникновения болей в центре эпигаст­
ральной области. Распространение болей
в ЛВКЖ указывает на возможное наличие пан­
является пищеводная манометрия (см. алгоритм
диагностического исследования при дисфагии).

70 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе


г Инфаркт миокарда
ПВКЖ/ЛВКЖ Перикардит
Выявлена
-Боль в грудной клетке — иррадиирующая- Плеврит
Боль в верхней Выполнить патология
Пневмония
части живота рентгенографию Плевральный выпот
В эпигастрии грудной клетки г Язва желудка
и снять ЭКГ |Норма | Выявлена -Пептическая язва—ЬЯзва анастомоза
патология Lfl3Ba двенадцатиперстной кишки
-Гастрит
Выполнить -Желудочно-пищеводный рефлюкс
- Разлитая боль
эндоскопию
2L верхней части Ж КТ |_ Карцинома
: исследование '-Опухоль желудка- ■Лимфома
с барием Саркома Капоши
Сбор анамнеза,
объективное
Боль в_
обследование, Нормальные
животе
уточнение характера - 3 Острый холецистит
результаты
и локализации боли эндоскопии Выявлена
патология
і Провести
Околопупочная т УЗИ ПВКЖ
Нормальные
результаты
УЗИ

ПНКЖ/ЛНКЖ
- Острый панкреатит
Боль в нижней - Грыжа брюшной стенки
части живота -Диффузный спазм пищевода
Тазовая область

71 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе


Боль в животе (Продолжение) полости. Камни в почках могут быть видны на Порфирия (особенно острая интермитти-
рентгенограммах живота, но они очень редко вы­ 5 рующая порфирия) и свинцовая колика —
Разлитая боль в животе зывают генерализованные боли в животе. частые причины возникновения болей
Разлитая боль в животе наиболее трудна в животе вследствие выраженного усиления пери­
Ишемия и инфаркт кишечника, возникаю­
1 для дифференциальной диагностики, так
как является крайне неспецифичной. Оп­
ределение характера болей помогает при диагно­
стике наличия или отсутствия воспаления брю­
О щие при окклюзии вены или артерии (при
тромбозе или эмболии), могут привести
к появлению разлитых болей в животе. Из-за того,
что поражение сосудов обычно встречается в по­
стальтики. Боль локализуется по средней линии
или носит генерализованный характер. Отравле­
ние свинцом может сопровождаться симптомами
периферической нейропатии и появлением “свин­
шины (перитонита). Вообще говоря, воспаление цовой каемки” на деснах.
жилом возрасте, инфаркты кишечника чаще на­
брюшины возникает непосредственно над пора­
блюдаются у пожилых больных. При этом, не­ Метаболические нарушения, такие как
женным органом, но при разлитых болях в животе
круг заболеваний, с которыми проводится диффе­
смотря на тяжесть состояния, на ранней стадии за­
болевания симптомы могут быть выражены слабо,
6 диабетический кетоацидоз (ДКА) и уре­
мия, могут провести к диффузным, генера­
ренциальный диагноз, очень обширный.
особенно у пожилых. Сильные разлитые боли лизованным болям в животе. Следует помнить,
Расширение петель кишечника, которое в животе обычно являются отличительным при­ что развитие ДКА часто обусловлено инфекцией,
2 можно увидеть на обзорных рентгенограм­ знаком ишемии кишечника, при этом интенсив­ поэтому у больных с ДКА и разлитыми болями
мах брюшной полости, указывает на не­ ность боли часто не соответствует данным объек­ в животе нельзя пропустить острый аппендицит.
проходимость кишечника. тивного обследования. В начале заболевания при Если при ДКА осуществлена коррекция метабо­
обследовании симптомы со стороны живота могут лических нарушений, а боли сохраняются, то не­
Только 20% камней желчного пузыря яв­
не выявляться. Напряжение мышц живота и пери­ обходимо предпринять дальнейшее обследование,
з ляются рентгенопозитивными и визуали­
тонит могут быть поздними находками. направленное на установление причины болей.
зируются на обзорных снимках брюшной

72 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе


г Травма
-Прокол инородным телом
-Гангренозный холецистит
Язва желудка
Наличие
перфорация _
-Пептическая язва С
Язва двенадцатиперстной кишки
-свободного— ■Аппендицит
полого органа
воздуха -Дивертикулит
г ПВКЖ/ЛВКЖ -Ущемленная грыжа
Боль в верхней -Воспалительное заболевание кишечника (токсический мегаколон)
части живота -Дивертикул Меккеля
L В эпигастрии -Ишемия кишечника
-Рак
Инструментальное Г3 'ндоскопическое исследование
вмешательство — {м
Медицинский аборт
ТІ;Іарацентез
Выявлена
naTOJюгия

Свободный 2 Кишечная непроходимость


L воздух _____ з Камни------- ^-Камни желчного пузыря
Сделать отсутствует
обзорный Перитонит Камни в почках
Разлитая боль
снимок живота

г-Почки
г-Асцит (см. алгоритм обследования при асците) -Кисты яичника
Сбор анамнеза, Патологии не
объективное обнаружено -Панкреатит -Фаллопиевой трубы
Боль в_
обследование, -Разрыв абсцесса или кисты------------------------------
животе -Подпеченочного абсцесса
уточнение характера Выявлена ^Разрыв аневризмы аорты
и локализации боли патология -Абсцесса печени
-Селезенки
Выполнить КТ —
-----4 Ишемия кишечника
Околопупочная
Нормальные
результаты Выявлена
патология
Выполнить ангиографию
сосудов брюшной полости
ПНКЖ/ЛНКЖ
Нормальные
Боль в нижней результаты 5,-Порфирия (ОИП)
части живота
Тазовая область | Метаболические -Свинцовая колика
нарушения -уремия
6 LДиабетический кетоацидоз (ДКА)

73 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе


Боль в животе (Продолжение) Окклюзия верхней мезентериальной арте­ случае боли могут носить диффузный характер
3 рии является катастрофой в брюшной по­ или локализоваться в околопупочной области.
Боль в околопупочной области лости, поскольку эта артерия участвует
Дивертикул Меккеля — это врожденная
Обзорный снимок и ультразвуковое иссле­ в кровоснабжении как толстого, так и тонкого ки­
1 дование брюшной полости являются про­ шечника. Развивающийся вследствие этого ин­ 6 аномалия кишечника, которая встречается
примерно у 2% людей. Дивертикул распо­
стейшими и наиболее эффективными скри­ фаркт может затрагивать поперечную ободочную
лагается на 30-90 см проксимальнее илиоцекаль-
нинговыми тестами при установлении причины кишку, тощую, слепую и подвздошную кишку, по­
ного сфинктера и, следовательно, не визуализиру­
появления болей в околопупочной области. ражение которых может привести к возникнове­
ется при исследовании с контрастной клизмой.
нию болей в околопупочной области.
Наличие расширенных петель кишечника Слизистая желудка, которая примерно у 15-30%
2 и симптома “пальцевых вдавлений” на сли­ Острый аппендицит начинается разлитыми больных покрывает дивертикул Меккеля, может
зистой кишки при рентгенографии харак­
терны для обструкции и отека кишки. Обструкция О болями или болями в околопупочной об­
ласти с последующим перемещением в пра­
может возникать вторично вследствие целого ряда вый нижний квадрант живота.
быть обнаружена при сканировании с изотопами
технеция. Симптомы дивертикула Меккеля обыч­
но появляются, если он покрыт слизистой желуд­
заболеваний, к которым относятся заворот кишок, ка , и тогда, если рентгенография с контрастной
Боли, связанные с метаболическими заболе­
спайки, опухоль, растущая в просвет или кнаружи, клизмой дает отрицательные результаты, следует
ваниями, такими как острая интермитти-
5 рующая порфирия
и инвагинация. Источником болей в околопупоч­ провести сканирование.
и свинцовая колика, воз­
ной области могут быть тощая, подвздошная, сле­
никают вследствие усиления перистальтики. В этом
пая или правая половина ободочной кишки.

74 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе


Разлитая боль
г Расширение аорты- аневризма аорты

г- Региональный энтерит
Сбор анамнеза,
объективное -Перфорация пептической язвы
Боль в . обследование, Обструкция -Ущемление
животе уточнение характера BbmBJпена 2 Г кишечника "
-Опухоль
и локализации боли патолюгия
-Абсцесс
.Расширение петель- '-Спайки
кишечника

Эмболия верхней
мезентериальной артерии

П
Сделать обзорный Инфаркт
Околопупочная 3L
снимок живота и УЗИ кишечника"
Тромбоз верхней
мезентериальной артерии

-Аппендицит
Нормальные -Дивертикул ит
результаты
Выявлена
патология
Сделать
контрастную клизму
J Нор)ма
Порфирия
_5гУсиление перистальтики—^
Свинцовая колика
6*-Дивертикул Меккеля

75 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе


Боль в животе (Продолжение) Самой частой причиной появления болей живота, а иногда там может даже пальпироваться
Боль в правом и левом нижних 2 в правом нижнем квадранте живота явля­ объемное образование. Болезнь Крона можно за­
квадрантах живота ется острый аппендицит. подозрить на основании характера периодических
болей в животе и напряжения мышц брюшной
При болях в нижней половине живота яв­ Дивертикулит является наиболее распро­
стенки в ПНКЖ, при этом на обзорном снимке
3 страненной причиной возникновения бо­
1 ляются обязательными влагалищное и рек­
лей в левом нижнем квадранте живота.
живота можно увидеть расширение петель тонкой
тальное исследования. При влагалищном кишки, свидетельствующее о частичной обструк­
исследовании можно выявить воспалительные за­ Часто при наличии дивертикулита в ЛНКЖ мо­
ции. Диагноз подтверждается с помощью исследо­
болевания яичников и маточных труб. О разрыве жет пальпироваться объемное образование. К ос­
вания верхнего и нижнего отделов Ж КТ с барием.
фаллопиевых труб при внематочной беременно­ ложнениям относятся формирование абсцесса, пер­
сти следует думать при болях в П Н К Ж или форация и образование фистулы. Диагноз можно Паховая грыжа с выпадением и ущемлени­
Л Н К Ж независимо от менструального анам ­ подтвердить при сигмоидоскопии с минимальной 5 ем — редкая причина болей в ЛНКЖ.
неза. Всем женщинам детородного возраста подготовкой. При серьезном подозрении на дивер­ В этом случае для постановки диагноза
необходимо сделать тест на беременность. Д о ­ тикулит бариевая клизма не используется из-за достаточно полного физикального обследования.
полнительны е исследования, которые следу­ опасности повышения внутрипросветного давле­
Опоясывающий лишай может вызвать
ет выполнить на ранних этапах обследования, ния и возникновения перфорации.
включают определение количества лейкоцитов
6 появление сильной локальной боли в об­
Регионарный энтерит, также известный ласти живота при отсутствии кожных из­
крови и анализ мочи. Рентгенологическое ис­
следование у женщин детородного возраста
может проводиться только при отрицательных
результатах теста на беременность и малой ве­
О как болезнь Крона, в большинстве случаев менений. Диагноз становится очевидным при
поражает дистальную часть подвздошной появлении типичных высыпаний на коже через
кишки. Несмотря на то, что боли могут возникать несколько дней после возникновения болей.
и в околопупочной области, очень часто наблюда­
роятности беременности. ется напряжение мышц и болезненность в ПНКЖ

76 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе


-Эктопическая беременность

Разлитая боль -Сальпингит


-Киста яичника
-Опухоль яичника
Сбор анамнеза, -Параовариальный абсцесс
объективное
Боль в . -Воспалительные заболевания тазовых органов
обследование, Bbmejпена
животе уточнение характера патолюгия -Перекрут яичника
и локализации боли -Р ак прямой кишки
-Простатит
2 [-Аппендицит
- Околопупочная -Дивертикул ит
Выполнить
ректальное и Воспалительные Язвенный колит
влагалищное заболевания кишечникаi i 41
C _регионарный энтерит
обследование, -Ишемия кишечника і-Абсцесс
определить
количество -Рак сигмовидной/ободочной кишки -Опухоль
лейкоцитов крови, -Обструкция ободочной кишки Спайки
сделать тест на Заворот кишок
беременность
Выявлена 5 L Грыжа
патология

Сделать
Патологии контрастную |_ г-Опухоль мочеточника
не выявлено клизму L Камень мочеточника

Hof>ма Выявлена
Выполнить патология
внутривенную
урографию
Норма
-Опоясывающий лишай
Синдром
раздраженной кишки

77 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе


Боль в животе (Продолжение) ние мочевого пузыря — самая частая причина бо­ Если при перкуссии живота заподозрено
Боль в области таза лей в надлобковой области — может быть заподоз­
рено при перкуссии нижней части живота. При О растяжение мочевого пузыря, то его кате­
теризация является как диагностической,
Гипогастрий, или надлобковая область, это болях в правом или левом нижнем квадранте жи­ так и лечебной процедурой.
1 область, в которой локализуются боли при вота всем женщинам детородного возраста необ­
заболеваниях органов таза или конечных ходимо сделать тест на беременность. Фиброоптическая сигмоидоскопия являет­
отделов кишечника. Тщательное физикальное об­ 5 ся наиболее чувствительным и специфич­
Простатит, проктит, острый цервицит и рак ным методом, позволяющим диагностиро­
следование, включающее влагалищное исследова­
ние у женщин и ректальное исследование у лиц 2 прямой кишки могут вызывать появление вать различные поражения сигмовидной кишки,
болей как в тазовой, так и заднекрестцовой которые вызывают боли в тазовой области. Дивер-
обоего пола, позволяет получить больше инфор­
области. тикулит представляет собой воспаление диверти­
мации об источнике болей. Однако выполнение
кула ободочной кишки, который чаще всего нахо­
только клинического обследования приводит Несмотря на то, что иннервация яичников
дится в сигмовидной кишке. Боли при диверти-
к значительным ошибкам при диагностике болей 3 и маточных труб является односторонней,
кулите чаще локализуются в ЛНКЖ , но могут
в тазовой области. Если, несмотря на нормальные боли могут иррадиировать в гипогастраль­
появляться и в гипогастрии. К другим полезным
результаты влагалищного исследования, сохраня­ ную область. Двустороннее воспаление яичников
диагностическим методам при дивертикулите от­
ется высокая вероятность поражения органов таза, и фаллопиевых труб, как правило, проявляется
носятся бариевая клизма (с водорастворимым
необходимо уделить серьезное внимание дальней­ болями по средней линии живота. Такие боли по­
контрастом), компьютерная томография (КТ)
шему диагностическому исследованию, такому как являются, например, при воспалительных заболе­
и обзорная рентгенография живота. Перед прове­
лапароскопия. Лапароскопия применяется также ваниях органов таза и остром сальпингите. В этих
дением любого рентгенологического исследования
для установления окончательного диагноза, когда случаях полезным может оказаться ультразвуко­
необходимо исключить наличие беременности.
при влагалищном исследовании обнаруживается вое исследование органов таза.
патология, но диагноз остается неясным. Растяже­

78 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе


г ПВКЖ/ЛВКЖ
Боль в верхней
части живота
L В эпигастрии

Разлитая боль

Сбор анамнеза,
объективное
Боль в _ обследование,
животе Выявлена патология
уточнение характера 2 г Простатит Воспалительные заболевания
при ректальном/
и локализации боли органов таза
влагалищном -Рак прямой кишки
обследовании, -Эктопическая беременность
положительные -Проктит
результаты теста -Эндометриоз
— Околопупочная 3 ^Заболевания органов таза-
на беременность -Разрыв матки
-Острый цервицит
г ПНКЖ/ЛНКЖ -Эндометрит
Выполнить
Боль в нижней ректальное и
части живота влагалищное
L Тазовая область
обследование и
сделать тест на
беременность
-Рак сигмовидной кишки
Растяжение
Патологии мочевого пузыря -Болезнь Крона
не выявлено — Язвенный проктит
Большое
Выполнить количество мочи 5 “Дивертикулит
4 L катетеризацию
ьАбсцесс дивертикула
мочевого пузыря Малое
количество мочи Выявлена
патология
и Провести
сигмоидоскопию
Патологии
не выявлено
I___ Синдром
раздраженной кишки

79 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе


Ж елтуха и гипербилирубинемия мия, и приводить к смешанной гипербилирубине­ тему канальцев, или “внепеченочной” обструкции,
мии. Прямой билирубин растворим в воде, поэтому при которой холестаз вызван обструкцией крупных
Желтухой называют желтое окрашивание его избыток в плазме может выделяться с мочой. желчных протоков и каналов. Ключом к диагнозу
1 кожи и склер вследствие отложения желч­ Отсутствие билирубинурии у больного с желтухой внепеченочной обструкции является гепатомега-
ных пигментов. Акрихин и p-каротин — служит признаком неконъюгированной билируби- лия в сочетании с болезненностью в правом верх­
два вещества, которые способны придавать коже немии. нем квадранте живота, а также лихорадка и лейко­
желтую окраску, что может быть ошибочно при­ цитоз при отсутствии признаков вторичной инфек­
нято за желтуху. Однако эти вещества не вызыва­ Болезнь Жильбера является аутосом-
ции. Внутрипеченочный холестаз редко сопровож­
ют окрашивания склер. Так как неконъюгирован- 3 но-доминантным заболеванием, при ко­
дается увеличением печени и болезненностью.
ный билирубин сильно окрашивает жировую ткань, тором нарушен транспорт свободного би­
лирубина из крови к месту конъюгации. Перио­ Для выявления дилатации внутри- и вне-


при желтухе, обусловленной преимущественно не-
конъюгированным билирубином, наблюдается дические эпизоды желтухи (неконъюгированной печеночных желчных путей могут исполь­
желтое окрашивание участков, где накапливается гипербилирубинемии), которые наблюдаются при зоваться неинвазивные методы, такие как
жир. Конъюгированный билирубин концентриру­ болезни Жильбера, могут быть ошибочно приняты ультразвуковое исследование или КТ. Наличие
ется преимущественно в эластичных тканях. Жел­ за вирусный гепатит. Уровень общего билирубина дилатации свидетельствует о повышении давле­
туха, обусловленная конъюгированным билируби­ в сыворотке остается ниже 3 мг/дл. Повышение ния в желчных путях вследствие обструкции.
ном, лучше видна на коже, слизистых оболочках билирубина может отмечаться при сопутствую­ Кроме выявления дилатации желчных протоков,
и склерах. Если уровень общего билирубина пре­ щих заболеваниях. Болезнь Жильбера не связана эти исследования позволяют обнаружить наличие
вышает 2 мг/дл, желтуха будет проявляться кли­ с какой-либо патологией печени. камней или объемных образований. При обнару­
нически. Однако при уровне общего билирубина жении дилатации желчных путей для уточнения
Лекарственные препараты, такие как про-
менее 4 мг/дл желтуху можно не заметить, если не
осматривать больного при ярком свете.
Уровень неконъюгированного, или непря­
О пранолол, рифампицин и пробенецид мо­
гут влиять на процесс конъюгации били­
рубина в микросомах и приводить к неконъюгиро­
места обструкции необходимо выполнить прямую
визуализацию протоков. Обследование может
включать использование специальных методов,
таких как чрескожная чреспеченочная холангио-
2 мого билирубина, возрастает при чрезмер­ ванной гипербилирубинемии.
графия или эндоскопическая ретроградная холан-
ной продукции билирубина или наруше­ Определение уровня щелочной фосфатазы гиопанкреатография. Если ультразвуковое иссле­
нии конъюгации билирубина. Гемолитическая (Щ Ф ) наиболее важно для выяснения дование дало отрицательный результат, а подозре­
анемия является самой частой причиной повы­ 5 того, является ли причиной желтухи об­ ние на внепеченочную обструкцию сохраняется,
шенного образования билирубина. Печень, как структивный процесс (холестатическая желтуха) то может потребоваться проведение дальнейших
правило, способна приспосабливаться к избыточ­ или острое паренхиматозное заболевание. Значи­ инвазивных исследований, так как чувствитель­
ному количеству билирубина за счет повышения мое повышение уровня щелочной фосфатазы (бо­ ность ультразвукового исследования составляет
скорости конъюгации в шесть раз. Следовательно, лее чем в три раза) свидетельствует о внепеченоч- только 85%. Ложноотрицательные результаты
гемолиз сам по себе приводит только к минималь­ ной обструкции. Меньшее повышение щелочной ультразвукового исследования могут быть обу­
ному повышению уровня общего билирубина (от фосфатазы может сопровождать паренхиматозные словлены наличием в желчном пузыре камней,
2 до 3 мг/дл). Если уровень билирубина повыша­ заболевания без обструкции желчных путей. Хотя вызывающих лишь частичную или преходящую
ется до 4 -5 мг/дл, гемолиз, по-видимому, сопро­ источником щелочной фосфатазы являются глав­ обструкцию желчных протоков, вследствие чего
вождается гепатоцеллюлярной дисфункцией. ным образом клетки, выстилающие желчные пути, они значительно не расширяются. Склерозирую­
Важно помнить, что при обследовании по поводу щелочная фосфатаза может также высвобождать­ щий холангит, как правило, приводит к образова­
гипербилирубинемии необходимо оценивать кли­ ся из костных остеобластов, тонкой кишки и пла­ нию стриктур и появлению “четкообразной” фор­
ническую картину в целом. Если механическая центы. Наличие желтухи и подозрение на заболе­ мы внутрипеченочных желчных протоков, а также
желтуха возникает при наличии гемолитического вание печени указывает на источник повышения сужению внепеченочных желчных путей. Это за­
заболевания, может наблюдаться значимое повы­ уровня щелочной фосфатазы. болевание является другой частой причиной лож­
шение уровня как прямого, так и непрямого били­ ноотрицательных результатов ультразвукового
рубина. Например, камни в желчном пузыре могут Холестаз может быть следствием “внутри-
исследования.
осложнять течение хронических гемолитических 6 печеночной” обструкции, при которой на­
заболеваний, таких как серповидно-клеточная ане­ рушается отток или транспорт желчи в сис­

80 Заболевания желудочно-кишечного тракта Желтуха и гипербилирубинемия


Гематокрит < 38, .Гем олиз (см. алгоритм г-Лимфатических узлов
рХолангиопатия при СПИДе
признаки гемолиза обследования при анемии) і----- рФ атеровой ампулы
Оценить гематокрит, -К ам ни •-Общ его желчного протока

ГІ исследовать г- Голодание
- Синдром Жильбера -О п ухо л ь ---------------------------- „
мазок крови Гематокрит > 38, л рЛимфомои
признаки гемолиза Синдром Криглера-Найара -Сдавление извне ЦПимфатическими узлами
отсутствуют 4 - Действие лекарств -Опухоль поджелудочной железы/панкреатит
Уровень непрямого L Усиленное, бедное липидами питание
(неконъюгированного -С три кту ры/атрезия
Обструкция -С клерозирую щ ий холангит
или свободного) Расширение ж ел чн ы х___
желчевыводящих -
билирубина повышен протоков при УЗИ -К и ста холедоха
путей
>0,4 мг/дл
•-Холангиокарцинома
--------- і Холестатическая Выполнить УЗИ ПВКЖ
Определить уровень желтуха
I -Хлорпромазин
Желтуха/ общ его Расширения желчных -М етилтестостерон
(конъюгированного + Прием лекарств
Гипербилирубинемия- путей при УЗИ — Пероральные контрацептивы/эстрогены
(общий билирубин неконъюгированного) в анамнезе
не выявлено -Э ритромицина эстолат
0,3-1,2 мг/дл) и прямого -И зо ни ази д | - Холангиокарцинома
(прямой 0,1-0,4 мг/дл) (конъюгированного Собрать - Г алотан 10 - г епатоцеллюлярная
или связанного) лекарственный *-Фенитоин карцинома
билирубина ц анамнез g г Множественные очаговые— Метастазы
поражения печени *- Гранулемы
Указаний на _ Цирроз
прием лекарств - Острый жировой гепатоз
рА м илоидоз
в анамнезе нет - Инфильтративные заболевания-
•-Лимф ом а
Уровень прямого
билирубина увеличен
>0,4 мг/дл г Внутрипеченочный холестаз беременных
Повышение уровня
Послеоперационная желтуха
Щ Ф (> 300 ед/л)
Послешоковая желтуха
Доброкачественный рецидивирующий холестаз
Первичный билиарный цирроз
Вирусный гепатит
L Реакция трансплантат против хозяина
Измерить уровень
щелочной фосфатазы -В и рус Эпштейна-Барр/цитомегаловирус
(Щ Ф , в норме Выявлены - Г епатит А
< 105 ед/л) маркеры _ -Гепатит В
Определить вирусов -Гепатит С
серологические -Гепатит D
14 маркеры вирусных Ч "епатит Е
гепатитов Отрицательные
Уровень Щ Ф
серологические
< 300 ед/л
АсАТ/АлАТ пробы
> 300 ед/л |- Инфильтративное заболевание
- Цирроз
Измерить уровень
Провести Печеночно- -А лкогольны й гепатит
13 АсАТ/АлАТ (в нормі е -
< 40 ед/л) биопсию - 1 5 -клеточное
-кл е іи ч н и е — „ г Лекарственные средства
печени заболевание -Т оксиче ски й г е п а т и т - С Х иш £ еские вещеСтва
-Г епа ти т, вызванный вирусом гепатита дельта
АсАТ/АлАТ
< 300 ед/л - Опухоль
1 є [-С индром Дабина-Джонсона L Гранулема
- Синдром Ротора
•-Холестатическая желтуха (см. выше)

81 Заболевания желудочно-кишечного тракта Желтуха и гипербилирубинемия


Желтуха и гипербилирубинемия Первичный билиарный цирроз — это забо­ фатазы может лишь умеренно повышаться. Уро­
левание неизвестной этиологии, при кото­ вень билирубина увеличивается после продромаль­
(продолжение) ром происходит прогрессирующее повреж­ ного периода, в котором наблюдается повышение
Лекарственные препараты являются рас­ дение мелких внутри печеночных протоков. Заболе­ уровня трансаминаз. Антитела, определяемые как
пространенной причиной внутрипеченоч- вание встречается в основном у женщин среднего анти-HAV, анти-HCV, анти-HDV, анти-HEV, и це­
ной холестатической желтухи, по-видимому возраста. Предполагают, что повреждение желчных лый ряд антител к белкам вируса гепатита В помо­
влияя на транспорт конъюгированного билирубина. путей является следствием иммунологически опо­ гают выявить HBV-инфекцию, включая поверхно­
Множественные метастазы или гранулемы средованного механизма. У 85-95% больных обна­ стный антиген гепатита В (HBsAg) и анти-HBs.
могут привести к развитию внутрипече- руживаются антимитохондриальные антитела.
Внутрипеченочный холестаз и желтуха мо­
ночного холестаза. Для их диагностики ре­ Хотя уровень щелочной фосфатазы явля­ гут наблюдаться при тяжелых паренхима­
комендуется использовать КТ или магнитно-резо­ ется важным тестом для определения при­ тозных заболеваниях, обусловленных ост­
нансную томографию (М РТ) . Кроме того, этими чины желтухи, одновременно определяют­ рым повреждением гепатоцитов или нарушением
методами можно выявить инфильтративные забо­ ся и печеночные трансаминазы. Результаты этих механического или метаболического транспорта
левания, такие как амилоидоз или лимфома, кото­ исследований помогают поставить диагноз. Край­ конъюгированного билирубина в желчные протоки.
рые также вызывают внутрипеченочный холестаз. не высокие значения трансаминаз (> 500 ед/л) Повреждение гепатоцитов встречается чаще всего
Биопсия печени — это окончательный метод диаг­ связаны с острым некрозом клеток печени. при вирусных гепатитах, но может наблюдаться
ностики подобных заболеваний. Чрескожная иг- при целом ряде инфекций и интоксикации этано­
Исследование серологических маркеров
ловая биопсия для диагностики опухолей или ме­ лом. Токсины, такие как тетрахлорид углерода
вирусов — самый специфичный метод,
тастазов может быть сделана под ультразвуковым, и фосфор, также могут приводить к поражению
который помогает при диагностике ост­
либо под КТ контролем. паренхимы печени.
рых гепатитов. Вирусы гепатитов А, В, С, D и Е
Гепатоцеллюлярная карцинома представ­ являются самыми распространенными причинами Синдром Дабина-Джонсона и синдром Ро­
ляет собой самую распространенную пер­ гепатитов, сопровождающихся желтухой. Вирус тора являются доброкачественными ауто-
вичную опухоль печени. Она может быть Эпштейна-Барр и цитомегаловирус представляют сомно-рецессивными наследственными за­
как солидной, так и мультифокальной. Возникно­ собой другие, менее частые причины острых гепа­ болеваниями, клинически проявляющимися жел­
вение этой опухоли связано с гемохроматозом, титов, также проявляющихся желтухой. Специфи­ тухой. При этом наблюдается повышение уровня
циррозом, хроническими инфекционными гепати­ ческие серологические тесты для определения конъюгированного билирубина, но другие пече­
тами или применением анаболических стероидов. конкретной вирусной этиологии гепатита или ночные функциональные тесты, включая уровень
У 70% больных с печеночно-клеточной карцино­ желтухи как правило не влияют на лечение забо­ трансаминаз и щелочной фосфатазы, остаются
мой отмечается повышение а-фетопротеина. левания, но могут быть полезны для определения нормальными. Эти синдромы встречаются редко
прогноза и вирулентности. Начало гепатита со­ и могут быть дифференцированы на основании
Если внезапное падение артериального
провождается повышением аланинаминотрансфе- биопсии печени.
давления возникает на фоне хронического
разы (АлАТ) в большей степени, чем аспартатами-
застойного венозного полнокровия, в по-
нотрансферазы (АсАТ), начиная от 300 ед/л до
слешоковый период может наблюдаться формиро­
более чем 1000 ед/л, хотя уровень щелочной фос­
вание некрозов печени и желтуха.

82 Заболевания желудочно-кишечного тракта Желтуха и гипербилирубинемия


Гематокрит < 38, _____________ Гемолиз (см. алгоритм -Лимфатических узлов
рХолангиопатия при СПИДе
признаки гемолиза обследования при анемии) -Ф атеровой ампулы
Оценить гематокрит, -К ам ни -О бщ его желчного протока
исследовать Голодание
3 - Синдром Жильбера -О п ухо л ь ------------------------------
мазок крови Гематокрит > 38, г-Лимфомой
л признаки гемолиза - Синдром Криглера-Найара -Сдавление и звн е ----------------
•-Лимфатическими узлами
отсутствуют 4 - Действие лекарств -Опухоль поджелудочной железы/панкреатит
Уровень непрямого L Усиленное, бедное липидами питание
(неконъюгированного -Стриктуры /атрезия
Обструкция
или свободного) Расширение желчных -С клерозирую щ ий холангит
- желчевыводящих -
билирубина повышен протоков при УЗИ ■Киста холедоха
путей
>0,4 мг/дл
-Холангиокарцинома
Холестатическая Выполнить УЗИ ПВКЖ
Определить уровень желтуха •Хлорпромазин
Желтуха/ общ его Расширения желчных -М етилтестостерон
(конъюгированного + Прием лекарств
Гипербилирубинемия путей при УЗИ -----Пероральные контрацептивы/эстрогены
(общий билирубин неконъюгированного) в анамнезе
не выявлено -Э ритромицина эстолат

ч
0,3-1,2 мг/дл) и прямого -И зониазид Холангиокарцинома
(прямой 0,1-0,4 мг/дл) (конъюгированного Собрать -Галотан ю _ Гепатоцеллюлярная
или связанного) лекарственный '-Ф енитоин карцинома
билирубина_________ анамнез g г Множественные очаговьи Метастазы
поражения печени Гранулемы
Указаний на Выявлена __ Цирроз
прием лекарств патология " - Острый жировой гепатоз
j -А м и л ои д оз
в анамнезе нет - Инфильтративные заболевания-
""I-Лимфома
Уровень п рямого
билирубиіна увеличен | Провести
>0,4 мг/ дїп — | КТ/МРТ г Внутрипеченочный холестаз беременных
Повышение уровня
Щ Ф (> 300 ед/л) - Послеоперационная желтуха
КТ/МРТ 11 - Послешоковая желтуха
отклонений -------- Доброкачественный рецидивирующий холестаз
не выявили 12 - Первичный билиарный цирроз
- Вирусный гепатит
- Реакция трансплантат против хозяина
Измерить уровень
щелочной фосфатазы “ Вирус Эпштейна-Барр/цитомегаловирус
(Щ Ф , в норме Выявлены -Гепатит А
< 105 ед/л) маркеры -Гепатит В
Определить вирусов -Гепатит С
серологические -Гепатит D
1 4 г маркеры вирусных Ч"епатит Е
гепатитов Отрицательные
Уровень Щ Ф
— серологические
< 300 ед/л
АсАТ/АлАТ пробы
> 300 ед/л .- Инфильтративное заболевание
- Цирроз
Измерить уровень
АсАТ/АлАТ (в норме Провести Печеночно- -А лкогольны й гепатит
13
биопсию 1 5 -клеточное т « г Лекарственные средства
< 40 ед/л)
печени заболевание -Т оксиче ски й г е п а т и т - С Химим
ческие вещ(Гства
-Г епа ти т, вызванный вирусом гепатита дельта
АсАТ/Ал АТ
< 300 ед/л - Опухоль
1 6 (-С индром Дабина-Джонсона L Гранулема
- Синдром Ротора
-Холестатическая желтуха (см. выше)

83 Заболевания желудочно-кишечного тракта Желтуха и гипербилирубинемия


Гепатомегалия Хронический гепатит — синдром, характе­ Центральное венозное давление можно
3 ризующийся наличием воспалительного 5 оценить с помощью определения давления
Край печени может пальпироваться при от­ процесса в печени и клеточными некрозами в яремной вене при физикальном обследо­
1 сутствии истинного увеличения печени. длительностью более 6-12 месяцев. Симптомы за­ вании. Застой крови может вызвать незначитель­
Поэтому размеры печени должны опреде­ болевания вариабельны и могут сопровождаться ное повышение уровня трансаминаз и увеличение
ляться при физикальном обследовании с помощью увеличением печени. Существует целый ряд при­ печени.
перкуссии. Нормальные размеры печени: 6-12 см чин, вызывающих хронический гепатит, к которым
по среднеключичной линии и 4 -8 см по средне­ Как острая, так и хроническая застойная
относятся вирусы, токсины, лекарственные препа­
грудинной линии. Явное увеличение печени мож­ раты и врожденные нарушения метаболизма. Диаг­ 6 сердечная недостаточность могут привести
но подтвердить с помощью обзорной рентгеногра­ к повышению уровня трансаминаз в сыво­
ноз можно поставить при биопсии печени, однако
фии живота, ультразвукового исследования, ска­ ротке и появлению увеличенной и болезненной пе­
заболевание нельзя классифицировать только на
нирования печени и селезенки или КТ. Несмотря чени. Если на фоне хронического венозного полно­
основании гистопатологии. Таким образом, терми­
на то, что ультразвуковое исследование является, кровия печени возникает гипотензия, то в печени
ны “хронический активный гепатит” и “хрониче­
вероятно, самым простым и наиболее эффектив­ может развиться тяжелый центролобулярный нек­
ский персистирующий гепатит” применяются для
ным исследованием для определения размеров пе­ роз, сопровождающийся острыми болями, значи­
обозначения тяжести процесса. Хронический ак­
чени, КТ, кроме определения размера, позволяет тельным повышением уровня сывороточных транс­
тивный гепатит (ХАГ) — более тяжелый гистоло­
получить подробную информацию о состоянии аминаз и гипербилирубинемией. Иногда бывает
гический вариант. При ХАГ чаще прогрессирует
паренхимы и наличии очагового поражения. трудно на основании клинических данных отли­
цирроз и развивается печеночная недостаточ­
чить центролобулярный некроз от острого вирус­
Острый вирусный гепатит можно заподоз­ ность. В большинстве случаев причинами ХАГ яв­
ного гепатита, если не учитывать характера после­
2 рить на основании характерного наруше­ ляются гепатиты В, С и D, при этом примерно
дующего течения. После снижения давления уро­
ния функции печени в сочетании с клини­ 20% всех случаев ХАГ вызваны вирусом гепатита
вень сывороточных трансаминаз должен быстро
ческими симптомами, включая болезненную уве­ В (без или в сочетании с вирусом гепатита D).
снижаться, тогда как при вирусных гепатитах уро­
личенную печень. При остром вирусном гепатите К другим причинам ХАГ относятся воздействие
вень трансаминаз снижается гораздо медленнее.
уровень трансаминаз (аминотрансфераз) быстро лекарственных препаратов и токсинов, болезнь
Вильсона и недостаточность а - 1-антитрипсина. Недостаточность трикуспидального клапа­

О
возрастает до значений, превышающих 300 ед/л,
и может даже превышать 1000 ед/л. Повышение на чаще всего развивается при гипертро­
Хронический персистирующий гепатит
уровня трансаминаз сопровождается умеренным
возрастанием уровня щелочной фосфатазы и би­
О (ХПГ) представляет собой воспалитель­
ный процесс в печени, который, как прави­
лирубина. Серологическое исследование вирус­ ло, не прогрессирует и при котором не развивает­
ных маркеров является наиболее специфическим ся выраженного фиброза и цирроза. Гепатит С яв­
фии правого желудочка. Кроме того, травма,
бактериальный эндокардит и врожденные пороки
сердца могут привести к появлению изолирован­
ной трикуспидальной регургитации. В рамках ост­
тестом при постановке диагноза гепатита А, В, С, ляется основной причиной ХПГ. рого инфаркта миокарда правосторонняя сердеч­
D и Е, а также гепатитов, вызванных цитомегало- ная недостаточность и недостаточность трикуспи­
вирусом (ЦМВ) и вирусом Эпштейна-Барр. дального клапана могут привести к острому уве­
личению печени и ее болезненности.

84 Заболевания желудочно-кишечного тракта Гепатомегалия


рЖелчный пузырь
г- Пальпируется прилегающее образование----- Фекалии
-Худощавость *-Опухоль ободочной кишки
_Смещение, - Вариант нормы
—Цитомегаловирус (ЦМВ)
печени -Доля Риделя
Р Астма —Вирус Эпштейна-Барр
-Опущение диафрагмы — |-Эмфизема —Гепатит А
L Поддиафрагмальный абсцесс
—Гепатит В
Печень не ___ “ Гепатит С
увеличена 2 ,—Острый
2 вирусный гепатит
Выявлены “ Гепатит D
маркеры L Гепатит Е
Исследовать гепатита Хронический активный гепатит
серологические ■—Хронический гепатит-
Хронический персистирующий гепатит
Собрать анамнез, маркеры гепатита
Маркеры не
провести
Гепатомегалия- обнаружены
объективное
обследование .-Первичная
рОпухоль-
( Метастатическая
Абсцесс
і -Поликистоз
Повышенный і -К и ста—
-Эхинококковая киста
уровень ■Гемангиома
Истинное [С д аш ^ К Т } '-Врожденный фиброз печени
трансаминаз
увеличение Очаговое
печени поражение
паренхимы 6 Застойная сердечная
.Венозный г~ недостаточность (ЗОН)
отсутствует
Определить уровень застой
-Констриктивный перикардит
трансаминаз
В норме АсАТ < 40 едД 7 ‘-Трикуспидальная регургитация
АлАТ < 40 ед/л
Определить ЦВД повышено
центральное
венозное
давление (ЦВД) ЦВД в норме
Уровень
трансаминаз
в норме

L (п р о д о л ж е н и е на стр. 87)

(п р о д о л ж е н и е на стр. 87)

85 Заболевания желудочно-кишечного тракта Гепатомегалия


Гепатомегалия (продолжение) Термином “цирроз” обозначается прогрес­ Тромбоз или окклюзия печеночных вен мо­
сирующий фиброз печени, который может гут возникать при состояниях, сопровож­
Жировая инфильтрация печени развивает­ быть следствием целого ряда патологиче­ дающихся гиперкоагуляцией, включая ис­
ся вследствие накопления триглицеридов ских процессов. Несмотря на то, что в начале про­ тинную полицитемию, при использовании контра­
в гепатоцитах. При этом функция печени цесса печень может быть увеличена, в конечной цептивов и при гемоглобинопатиях. Известное
может быть хорошо сохранена, поэтому функцио­ стадии цирроза печень сморщивается. Цирроз яв­ также как синдром Бадда-Киари, это состояние
нальные печеночные тесты остаются нормальны­ ляется окончательным итогом, к которому приво­ клинически манифестирует небольшим повыше­
ми. Наиболее частыми причинами жировой ин­ дят все ранее упоминавшиеся этиологические при­ нием уровня трансаминаз и билирубина, а также
фильтрации печени являются неконтролируемый чины, то есть повреждение печени вследствие воз­ появлением увеличенной и болезненной печени.
сахарный диабет, ожирение, злоупотребление пи­ действия лекарственных препаратов и токсинов, Нетромботическая окклюзия печеночных вен так­
щей, богатой белками, применение кортикосте­ вирусов гепатита, обструкции желчных путей, ме­ же может вызывать синдром, подобный синдрому
роидов, употребление алкоголя, илеоеюностомия, таболических нарушений и болезней накопления, Бадда-Киари. Эта так называемая веноокклюзион­
переедание и беременность. сердечной недостаточности и венозных тромбозов. ная болезнь встречается у больных с алкогольным
Токсический гепатит может развиться при гепатитом и циррозом, у больных, леченных опре­
Большое количество инфекций, а не толь­
действии целого ряда лекарственных пре­ деленными химиотерапевтическими препаратами,
ко вирусные гепатиты, могут вызвать гепа-
паратов и химических веществ. Степень у больных, принимающих растительные средства,
томегалию и воспалительный процесс
повреждения печени может зависеть от вещества содержащие алкалоид пирролидизин, и у больных
в печени. Вирус Эпштейна-Барр, цитомегалови-
и его дозы, а также быть идиосинкразической. после трансплантации костного мозга.
рус и вирус желтой лихорадки, а также другие ин­
Одно вещество может вызывать различные типы фекционные и паразитарные заболевания, такие Обструкция нижней полой вены проявля­
повреждения печени у разных людей. К препара­ как лептоспироз, сальмонеллез, малярия, вторич­ ется симптомами, сходными с таковыми
там, наиболее часто вызывающим гепатит, отно­ ный сифилис, токсоплазмоз, Ку-лихорадка, аска­ при обструкции печеночных вен в сочета­
сятся ацетаминофен, эритромицина эстолат, ри- ридоз, шистосомиаз, эхинококкоз и амебиаз могут нии с асцитом и увеличением печени. Самой час­
фампицин, пероральные контрацептивы, аспирин, привести к развитию хронического гепатита с ге- той причиной обструкции нижней полой вены яв­
хлорпромазин, галотан, изониазид и метилдопа. патомегалией. ляется опухоль. Окончательный диагноз обструк­
При подозрении па лекарственный гепатит препа­ ции печеночных вен или нижней полой вены зави­
рат должен быть отменен, а при сохраняющихся ХАГ определяется хроническим гепати­
сит от непосредственной визуализациии места
несмотря на отмену препарата гепатомегалии том В приблизительно в 20% случаев.
окклюзии при венографии.
и нарушении функции печени необходимо даль­ К другим причинам ХАГ относятся гепа­
нейшее обследование. Лекарственные препараты тит С, гепатит D, болезнь Вильсона, недостаточ­ Несмотря на то, что большинство инфильт­
могут быть частой причиной хронического гепати­ ность а - 1-антитрипсина и прием лекарственных пре­ ративных и воспалительных заболеваний
та, однако при постановке диагноза могут возник­ паратов. К лекарственным веществам, связанным печени сопровождается повышением уров­
нуть трудности даже если проведена биопсия пе­ с развитием ХАГ, относятся ацетаминофен, аспирин, ня трансаминаз, результаты отдельных анализов
чени, так как лекарственное поражение печени как изониазид, метилдопа, сульфаниламиды, дантролен могут быть нормальными. Для подтверждения ди­
правило не сопровождается специфической гисто­ и нитрофурантоин. Употребление алкоголя ускоряет агноза также может потребоваться биопсия печени.
патологией. Тем не менее биопсия печени позво­ прогрессирование хронического гепатита С. Во мно­
ляет получить информацию, исключающую ле­ гих случаях причина ХАГ неизвестна (криптогенный
карственный препарат как причину повреждения ХАГ), хотя примерно в 75% случаев ХАГ обнаружи­
печени. вается целый ряд антител, свидетельствующих об
аутоиммунной природе заболевания.

86 Заболевания желудочно-кишечного тракта Гепатомегалия


-Г епатит дельта
-Болезнь Вильсона
“Экстрамедуллярный гемопоэз
Выявлена -Лимфома
патология 8 “Жировая инфильтрация
“Болезнь Гоше
-Амилоид
| Вып<олнить
-Г ранулема
(на чал о на стр. 85) - ц в д в норме _1 биог1СИЮ
| пече!НИ 9 -Токсический гепатит
-Гликогеновая инфильтрация
-Недостаточность альфа-1-антитрипсина
Патологии -Инфильтрация железом
не выявлено 10 -Цирроз
“Обструкция желчных путей
11 -Инфекция
-Венозный застой 13 г- Тромбоз печеночных вен
Выявлена Перепончатость печеночных вен
Выполнить 14 Обструкция нижней полой вены
венографию
Патологии _ Печень нормальна
не выявлено (повторное обследование через 6 месяцев)

Первичная
-Опухоль----- Q
Метастатическая .-Болезнь Вильсона
“ Абсцесс
___-Поликистоз -Экстрамедуллярный гемопоэз
-Киста------------
Очаговое -Эхинококковая киста -Лимфома
ь Гемангиома
поражение ^Врожденный фиброз печени -Жировая инфильтрация
паренхимы
-Болезнь Гоше
(на чал о на стр. ■| Провести КТ -
-Амилоидоз
Очаговое -Г ранулема
поражение
-Токсический гепатит
паренхимы
отсутствует -Гликогеновая инфильтрация
-Недостаточность альфа-1-антитрипсина
-Инфильтрация железом
-Цирроз
-Обструкция желчных путей
Печень нормальна -Инфекция
_ (повторное обследование -Венозный застой
через 6 месяцев)
-Хронический активный гепатит

87 Заболевания желудочно-кишечного тракта Гепатомегалия


Асцит чиє воспалительных клеток, связанных с инфекци­ Некоторые признаки наличия злокачест­

1
Несмотря на то, что увеличение размера
живота чаще всего связано с асцитом, оно
также бывает следствием целого ряда раз­
ей, или хилезного асцита, при котором значительно
повышен уровень триглицеридов. Всегда следует де­
лать посев жидкости (по 10 мл в каждую из двух
пробирок для посева крови) во время парацентеза,
О венного образования в брюшной полости
можно обнаружить при анализе асцитиче­
ской жидкости. Кровянистая асцитическая жид­
кость чаще всего указывает на опухоль, однако мо­
личных заболеваний. Ожирение, большие кисты а при получении мутной жидкости также необходи­ жет наблюдаться и при туберкулезном асците,
яичников, гематомы, новообразования в брюшной мо определять уровень триглицеридов (см. п. 9). панкреатите, травме живота, эндометриозе и пер­
полости и обструкция кишечника могут симули­ форации полого органа. Высокое содержание лак-
ровать асцит. Больные с асцитом жалуются на ГАсАа определяется вычитанием концен­
татдегидрогеназы (ЛДГ) указывает на злокачествен­
увеличение размера одежды, ощущение напряжен­ 3 трации альбумина в асцитической жидко­
ное образование в брюшной полости. Коэффициент
ности или выпячивания живота, боли в пояснице сти из концентрации альбумина в сыво­
отношения ЛДГ асцитической жидкости к ЛДГ сы­
или появление пупочной или паховой грыжи. При ротке крови. Если ГАсАа более 1,1 г/дл, наиболее
воротки имеет большее значение, чем изолирован­
асците физикальное обследование выявляет выбу­ вероятной причиной асцита является портальная
ное определение ЛДГ; если его величина превышает
хание боковых отделов живота и выпячивание гипертензия. При высоком содержании альбумина
0,6, то это подозрительно на наличие злокачествен­
пупка. При содержании менее 1,5 л свободной в асцитической жидкости и соответственно низ­
ного образования. Однако в 15% случаев асцита при
жидкости в полости живота при физикальном ис­ ком ГАсАа (< 1 ,1 г/дл), наиболее вероятной при­
циррозе печени может обнаруживаться повышение
следовании эти признаки трудно обнаружить. На­ чиной асцита служат новообразование, панкреа­
коэффициента соотношение ЛДГ в отсутствие зло­
личие жидкости в брюшной полости подтвержда­ тит и туберкулез.
качественного образования. В асцитической жид­
ет флюктуация и притупление при перкуссии, из­
Синдром Мейгса (Meigs’ syndrom) пред­ кости необходимо определять содержание других
меняющееся при перемене положения больного.
Притупление при перкуссии центральной части
живота больного, находящегося в коленно-локте­
вом положении, позволяет предположить наличие
О ставляет собой сочетание асцита с низким
уровнем белка и гидроторакса с опухоля­
ми яичника. Чаще всего сопровождающий киста-
опухолевых маркеров, включая раковый эмбрио­
нальный антиген (РЭА). Уровень РЭА увеличива­
ется только в половине случаев асцита, обуслов­
деномы яичника, синдром Мейгса впервые был ленного опухолью, но его повышение крайне
до 400 мл свободной жидкости. При ожирении
описан при фиброме. характерно для наличия опухоли. Проведение
этот тест достаточно чувствителен. Цирроз явля­
ется самой частой причиной асцита, составляя влагалищного и ректального исследования у боль­
К развитию асцита может привести тубер­
ных с асцитом остается важным и может помочь
почти 80% всех случаев. К другим распространен­ 5 кулезный перитонит. Микобактерии обна­
в диагностике новообразования. К другим иссле­
ным причинам асцита относятся застойная сер­ руживаются при окраске кислотным краси­
дечная недостаточность (ЗС Н ), злокачественные дованиям, необходимым для установления опухо­
телем и посеве асцитической жидкости. Повышенное
образования и туберкулез. Более чем в 90% случа­ левой этиологии асцита, относятся ультразвуко­
содержание лейкоцитов в асцитической жидкости
ев основной причиной асцита является одно из вое исследование, КТ и лапароскопия.
(>250/мл) — надежный признак туберкулеза, но
этих четырех заболеваний. оно также наблюдается при других инфекциях Хроническое заболевание поджелудочной
При подозрении на асцит необходимо сде­ и злокачественных образованиях. железы может привести к появлению вы­
раженного асцита. Асцитическая жидкость
2 лать диагностический парацентез. Следует
_____ откачать не менее 55 мл жидкости и иссле­
Спонтанный бактериальный перитонит
встречается примерно у 10% больных с цир­
содержит большое количество амилазы, значения
6
довать ее клеточный состав, окрасить по Граму, розом печени и асцитом. В двух третях слу­ которой могут превышать 20 000 единиц Сомоги.
сделать посев и определить уровень альбумина. чаев инфицирующим микроорганизмом является Панкреатический асцит встречается примерно
Одновременно с парацентезом нужно определить грамотрицательная Escherichia coli. Встречаются в 3% всех случаев асцита и, как правило, сочетает­
уровень альбумина в сыворотке крови для расчета также пневмококк, Listeria monocytogenes, Neisseria ся с алкогольным или травматическим поражени­
градиента концентрации альбумина в сыворотке meningitidis, Haemophilus influenzae и анаэробные ем поджелудочной железы.
и асцитической жидкости (ГАсАа). Если ГАсАа низ­ микроорганизмы. Механизм инфицирования не­ При получении мутной жидкости при
кий (< 1,1 г/дл), могут потребоваться дополнитель­ известен, но предполагают, что может происхо­ 9 парацентезе следует незамедлительно опре­
ные исследования, включая цитологическое иссле­ дить “самозаражение” за счет выхода бактерий из делить содержание триглицеридов. Повы­
дование, окраску кислотным красителем, посев на кишечника или гематогенного бактериального об­ шение уровня триглицеридов специфично для
микобактерии и определение уровня амилазы. Уда­ семенения асцитической жидкости. хилезного асцита. Хилезный асцит в 30% случаев
ление мутной жидкости может указывать на нали- возникает при злокачественном образовании. При-

88 Заболевания желудочно-кишечного тракта Асцит


чиной других 30% являются различные воспали­ может вызывать гипоонкотический асцит с низким связано с имеющимися заболеваниями печени, та­
тельные состояния, включая инфекции. Остав­ ГАсАа вследствие развивающейся застойной сер­ кими как цирроз, хронический гепатит В, гепатит
шиеся случаи возникают вследствие врожденных дечной недостаточности. В любом случае асцит, как
С, алкоголизм, а также другими инфекционными
нарушений, травм, лимфангиэктазии или являют­ правило, быстро разрешается после начала замести­
заболеваниями, включая туберкулез, кокцидиои-
ся идиопатическими. тельной терапии гормонами щитовидной железы. домикоз, микроспоридию, гистоплазмоз, бацил­
Асцит с высоким содержанием белка в жид­ Существует множество причин асцита у боль­ лярный ангиоматоз и пневмоцисты.
ю кости может сочетаться с микседемой. 11 ных СПИДом. Несмотря на то, что асцит
Асцитическая жидкость может приобретать может быть следствием самой ВИЧ-инфек­
гелеобразный характер. Микседема, в свою очередь, ции, его наличие у этих больных наиболее вероятно
Цирроз
Портальная гипертензия— Острая печеночная недостаточность
-Жировая печень при беременности
-Гепатома „
-Метастазы в печень [-Обструкция нижнеи полой вены
■Васкулит _________ -Обструкция печеночных вен
-Застойная печень--------------
- Констриктивный перикардит
-Синдром Бадда-Киари
Застойная сердечная недостаточность
■Уремический асцит -Окклюзия портальной вены
Фиброма яичника

АС высокий
> 1,1 г/дл
-Синдром Мейгса —
ЕСтрума яичника
Кистаденома яичника
Нефротический синдром
иефротическии
L Гипоальбуминемия-
ЕСиндром экссудативной гастроэнтеропатии
Нарушение питания
Сделать парацентез
1 и определить
А сцит- уровень альбумина 5 [-Туберкулезный перитонит Кандидоз
в сыворотке (АС) Гистоплазмоз
-Грибковый перитонит-------
X Кокциди оидоми коз
Выявлена 6 -Спонтанный бактериальный перитонит Криптококкоз
АС низкий
< 1,1 г/дл патология - Паразитарный перитонит---------------Токсоплазмоз
-Хламидийный/гонококковый
Посев
асцитической
жидкости и
окраска ее Выявлена
по Граму патология
- 8 Панкреатический асцит Злокачественное образованиегЛимфома
Отрицательные '-Карцинома
результаты Травма
9 і-Хилезный асцит- Лимфангиэктазия кишечника
Провести Повышение
цитологическое уровня амилазы 10 -Микседема Разрыв хилезной кисты г Панкреатит
„ - -Туберкулез
исследование Воспаление брюшины— -Спайки
Определить -Билиарный асцит Тромбоз портальной
Патологии уровень вены
нет амилазы Инородное тело (крахмал)
.Гранулематозный [-инородное
перитонит ^Туберкулез
Уровень амилазы Саркоидоз
в норме________
Хронический неспецифический
перитонит (ВИЧ)

89 Заболевания желудочно-кишечного тракта Асцит


лезнях печени или обструкции желчных путей уро­ Для выяснения, является ли причиной
Лабораторны е исследования
Повышенный уровень трансаминаз
К наиболее часто определяемым транса-
вень КФК остается нормальным. Если выявлено
изолированное повышение трансаминаз, для выяс­
нения причины такого повышения необходимо оп­
О желтухи обструкция (холестатическая жел­
туха) или острое поражение паренхимы,
необходимо определить уровень ЩФ. Значимое
ределить уровень КФК с выделением ее фракций. возрастание Щ Ф (более чем в три раза выше нор­
1 миназам (аминотрансферазам) относятся Повышение МВ фракции КФК специфично для мы) указывает на внепеченочную обструкцию. Ме­
АсАТ и АлАТ. Содержание этих фермен­ повреждения миокарда. ММ фракция КФК растет нее выраженное повышение ЩФ может встречать­
тов в норме составляет менее 40 ед/л. Повыше­ при краш-синдроме или повреждении поперечно­ ся при паренхиматозном заболевании без обструк­
ние их уровня — чувствительный, но не специ­ полосатых мышц. Несмотря на то, что повышение ции желчных путей. Хотя источником ЩФ явля­
фичный показатель гепатоцеллюлярного повреж­ АсАТ не специфично для повреждения миокарда, ются клетки, выстилающие желчные пути, Щ Ф
дения. Трансаминазы содержатся в других тканях, уровень этого фермента может увеличиваться при может также высвобождаться из костных остеобла­
включая скелетные мышцы, почки, миокард, под­ инфаркте миокарда. Если миокард не поражается, стов, тонкой кишки и плаценты. Повышение Щ Ф
желудочную железу и тонкую кишку. Изменения например при стенокардии, коронарной недоста­ часто обнаруживается при рутинном биохимиче­
других печеночных функциональных тестов помо­ точности и перикардите, уровни АсАТ и КФК ском анализе у растущих подростков. Так как пла­
гают определить заболевание печени, на которое в сыворотке остаются в пределах нормы. цента и растущие кости могут вызывать изолиро­
указывает повышенный уровень трансаминаз. ванное повышение уровня ЩФ, до подробного об­
Изолированное повышение трансаминаз должно Примерно у 50% больных с обширными ин­
следования пациента, в остальном здорового, необ­
побуждать к обследованию, направленному на ус­ з фарктами головного мозга (цереброваску­
лярные заболевания, инсульты) отмечается
ходимо оценить клинические данные. При
тановление причины этого увеличения. повышении уровня трансаминаз и ЩФ подозрение
повышение уровня КФК и АсАТ. При инфарктах
Креатинфосфокиназа сыворотки (КФК) или повреждениях головного мозга МВ фракция падает на заболевание печени.
2 возрастает при острой атрофии или некрозе КФК не повышается.
поперечнополосатой мускулатуры. При бо­

90 Заболевания желудочно-кишечного тракта Повышенный уровень трансаминаз


-Острый инфаркт миокарда
Зг-Инфаркт мозга Тяжелые/длительные
-Внутримышечные инъекции
L Острое мышечное ■Травма мышц---------------------- физические упражнения
Повышенный повреждение -Полимиозит
-Эпилептический статус
уровень КФК -Роды
(> 180 ед/л)

Повышен уровень Холестатическая желтуха


1 Опред<злить ЩФ (> 300 ед/л) (см. алгоритм обследования при желтухе)
Повышение уровня уровен ь КФК
трансам иназ---------------- (в норг/ІЄ Определить уровень
(в норме АсАТ < 40 ед/л 4 0 -1 8СI ед/л) щелочной фосфатазы
АлАТ < 40 ед/л)
(в норме < 105 ед/л)

Повышение уровня ЩФ < 300 ед/л


Уровень КФК билирубина
в норме і
(< 180 ед/л) Определить уровень
билирубина сыворотки
Заболевание г-Вирусный гепатит
(уровень билирубина
•—органов брюшной- в норме < 1,2 мг/дл) Острое .Лекарственное/
полости (уровень прямого гепатоцеллюлярное - токсическое/алкогольное
билирубина в норме заболевание
< 0,4 мг/дл) -Хроническое заболевание печени
-Инфильтративное заболевание
Уровень билирубина
в пределах нормы
Выявлена
патология
Сделать
биопсию
печени

Нормальные — Идиопатическое повышение уровня трансаминаз


результаты

91 Заболевания желудочно-кишечного тракта Повышенный уровень трансаминаз


Повышение уровня щелочной и плаценте и является чувствительным, но не Л итература
очень специфичным показателем заболевания
фосфатазы печени. Несмотря на то, что 5’-нуклеотидаза не яв­ Barloon TJ, Bergus GR, Weissman AM: Diagnostic
В сыворотку щелочная фосфатаза высвобо­ ляется чувствительным показателем, она очень imaging to identify the cause of jaundice. Am Fam
1 ждается главным образом из клеток желч­ специфична для гепатобилиарных заболеваний. Physician 54(2):556-562, 1996.
ных путей, клеток слизистой оболочки тон­ В качестве альтернативного метода определения Coffman DA, ChalstreyJ, Smith-Laing G: Gastroin­
кой кишки, плаценты и костных остеобластов. Из­ источника щелочной фосфатазы может использо­ testinal Disorders. New York, Churchill Living­
мерение уровня ЩФ наибольшее значение имеет ваться тепловая инактивация (фракционирование). stone, 1986.
для проведения дифференциальной диагностики Различия между печеночной и костной щелочной Cohen S: Clinical Gastroenterology: A Problem-Ori­
между обструкцией желчных путей (холестазом) фосфатазой основываются на том, что ЩФ, проис­ ented Approach. New York, John Wiley & Sons, 1983.
и паренхиматозным заболеванием (см. алгоритм ходящая из костной ткани является термолабиль­ Dill JE: Diagnosis and treatment of right upper quad­
дифференциальной диагностики при желтухе). ной, а печеночная ЩФ — термостабильной. rant abdominal pain. Va Med Q 123:27-29, 1996.
Уровень щелочной фосфатазы обычно измеряется Плацента является активным источником Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH (eds):
при рутинном биохимическом исследовании. При з щелочной фосфатазы, уровень которой
в сыворотке может повышаться на позд­
Sleisenger and Fordtron’s Gastrointestinal and Liver
Disease. 6 th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998.
изолированном повышении щелочной фосфатазы
до начала тщательного обследования необходимо них сроках беременности. Через три недели по­ Frank BB: Clinical evaluation of jaundice. JAMA
оценить клиническую симптоматику. Например, не сле родоразрешения он возвращается к норме. 262(21 ):3031 -3034, 1989.
следует придавать значения изолированному повы­ Изофермент Ригана — это изофермент щелочной Koch A, Voderholzer WA, Klauser AG, et al: Symp­
шению уровня щелочной фосфатазы у здоровых фосфатазы, который идентичен плацентарному, toms in chronic constipation. Dis Colon Rectum
подростков мужского пола (образование ЩФ кост­ но обнаруживается при определенных опухолях, 40(8):902—906, 1997.
ными остеобластами) или у здоровых беременных особенно при раке легкого (см. п. 6 ). Lancaster-Smith MJ, Chapman C (eds): Gastroenterol­
(плацента). Щелочная фосфатаза кишечного про­ ogy. Littleton, MA, PSG, 1985.
Любые повреждения, которые приводят
исхождения у некоторых индивидуумов может
составлять до 60% от ее общего количества в сыво­
ротке, но при этом в отсутствие явного заболева­
ния кишечника является маловероятной причиной
О к повышению активности остеобластов, мо­
гут вызвать повышение уровня щелочной
фосфатазы. Иногда заболевания костей, такие как
остеогенная саркома и метастатическая карцино­
Lancaster-Smith MJ, Williams K: Problems in
Gastroenterology. Philadelphia, FA Davis, 1982.
McGuire HH: Gains and losses in the modern diagno­
sis of abdominal pain. Va Med Q 124( 1): 14-17, 1997.
повышенного уровня ЩФ. Самые высокие уровни ма, можно заподозрить на основании обнаруже­ McHutchison JG: Differential diagnosis of ascites.
щелочной фосфатазы отмечаются при обструкции ния повышенного уровня ЩФ при рутинном био­ Semin Liver Dis 17(3):191-201, 1997.
желчных путей или болезни Педжета. Щелочная химическом исследовании крови. Schmidt E, Schmidt FW: Progress in the enzyme di­
фосфатаза может быть повышена в три и более agnosis of liver disease: reality or illusion? Clin
раза по сравнению с нормальными величинами. Повышенный уровень щелочной фосфата­ Biochem 23:375-382, 1990.
Основным источником щелочной фосфата­ 5 зы вследствие нормального роста костей
Siewert B, Raptopoulos V, Mueller MF, et al: Impact
2 зы у небеременных взрослых являются кос­ часто обнаруживается при биохимическом
of CT on diagnosis and management of acute abdo­
ти и печень. Уровень щелочной фосфатазы анализе крови у детей и подростков.
men in patients initially treated without surgery.
в сыворотке может повышаться в норме при бере­ AJR 168:171-177, 1997.
При злокачественных образованиях, не за­
менности и росте или при распространенных и ин­
фильтративных поражениях печени при отсутст­ 6 трагивающих кости и печень, может образо­ Stelling HP, Maimon HN, Smith RA, et al: A com­
вываться изофермент щелочной фосфатазы, parative study of fecal occult blood tests for early de­
вии значительного повышения уровня билирубина.
что приводит к повышению ее уровня в сыворотке. tection of gastrointestinal pathology. Arch Intern
Определение в сыворотке уровня фермента
Один из подобных ферментов, изофермент Ригана, Med 150:1001-1005, 1990.
5’-нуклеотидазы позволяет дифференцировать ко­
идентичен плацентарному изоферменту и наиболее Wanke CA: Practical approach to diarrheal illness.
стное или печеночное происхождение щелочной
фосфатазы. 5’-нуклеотидаза обнаруживается в ос­ часто обнаруживается при раке легкого. Изофер­ Mediguide Infect Dis 17( 1): 1-8 , 1997.
новном в желчных канальцах печени и отсутству­ мент Ригана редко определяется у здоровых лиц. Wilcox CM, Forsmark CE, Darragh T, et al: High-
ет в костях. Другой фермент, используемый для protein ascites in patients with the acquired immu­
выявления заболевания печени, у-глютамилтранс- nodeficiency syndrome. Gastroenterology 100:
пептидаза. Этот фермент отсутствует в костях 745-748, 1991.

92 Заболевания желудочно-кишечного тракта Повышение уровня щелочной фосфатазы


Внутрипеченочный (см. алгоритм
обследования при желтухе, стр. 83)
гХ олестаз-
Внепеченочный

Лейкемия
г- лейкемия
-Туберкулез
-Инфильтративное заболевание—U Гранулема
Заболевание -Саркоидоз
Амилоидоз
печени —
- ічииісі
Киста
-Объемное образование -
ЕАбсцесс
овоо разование
f-М етастазы рака
^первичная гепатома
Повышение уровня
5’-нуклеотидазы -Паренхиматозное заболевание
> 15 ед/л_________

Определить уровень
5 ’-нуклеотидазы
Повышение уровня—
(в норме < 15 ед/л)
щелочной фосфатазы -С растание перелома
или фракций ЩФ
> 105 ед/л
-Болезнь Педжета
-Несовершенный остеогенез
Уровень -Р ахит
5 ’-нуклеотидазы
в норме < 15 ед/л Заболевание -Назначение витамина D
"костей -Фиброзно-кистозный остеит
Зі— Беременность -М ножественная фиброзная дисплазия
-Наследственная остеоклазия
Выявлена -Остеомаляция
патология ~ ~ і - Метастазы рака
L-Остеобластные опухоли костей ^ 0стеогенна£ саркома
5 — Рост
Сделать
сканирование!__
костей

Патологии
не выявлено
6 г -Злокачественное образование
-Ишемия кишечника
-Гипертиреоз

Заболевания желудочно-кишечного тракта Повышение уровня щелочной фосфатазы


5 Заболевания почек
Преренальная олигурия представляет со­ Ультразвуковое исследование почек — это
Клиническая картина: Лабораторные з бой уменьшение количества мочи при сниже­ 6 чувствительный неинвазивный метод
исследования: нии перфузии почек и является самой рас­ визуализации внутрипочечных мочевыво­
Олигурия Гематурия пространенной формой олиіурии. Наиболее частые дящих путей. Расширение чашечек и почечных ло­
Протеинурия причины - сердечная недостаточность и злоупот­ ханок характерно для внепочечной обструкции.
ребление диуретиками. Почки при этом остаются Ультразвуковое исследование почек в первые
сохранными, и коррекция основного расстрой­ 24-36 часов после обструкции может дать отрица­
Клиническая картина ства возвращает их функцию к норме. Некоторые тельный результат, поэтому при серьезном подоз­
новые классы лекарственных средств, особенно бло­ рении на наличие обструкции его повторяют.
Олигурия каторы синтеза простагландинов и ингибиторы ан-
Васкулиты, приводящие к олигурической
Оли гурией считается выделение менее
1 400 мл мочи за 24 часа. Как правило, это
свидетельствует о снижении скорости клу­
гиотензин-превращающего фермента, вызывали
развитие олигурической почечной недостаточно­
сти. Блокаторы синтеза простагландинов, такие
как производные пропионовой кислоты (ибупро-
□ почечной недостаточности, моїут не сопро­
вождаться повреждением клубочков. К та­
ким васкулитам относятся идиопатический систем­
ный васкулит, васкулит при склеродермии, злока­
бочковой фильтрации (СКФ). Ежедневно в ре­ фен, фенопрофен, напроксен) и индолоуксусной
зультате нормального метаболизма образуется кислоты (индометацин, натриевая соль толмети- чественная гипертензия и лекарственный васкулит.
400-500 мОсм растворимого вещества. Почки не на), уменьшают почечный кровоток и СКФ, осо­ При воспалительных процессах в почках,
способны образовывать мочу, осмолярность кото­ бенно у больных со сниженным полезным артери­
рой превышает 1200 мОсм/кг, поэтому с количе­ альным объемом или заболеваниями сосудов почек.
8 таких как интерстициальный нефрит, по­
ством мочи менее 400 мл в сутки невозможно ложительные результаты обычно дает ска­
полностью выделить все ежедневное количества «Нефритический» осадок мочи содержит нирование с галлием. Однако его результаты сле­
растворимого вещества. При олигурии обычно на­
блюдается одновременное накопление азотистых
шлаков и увеличение мочевины крови (МК).
О продукты гломерулярного воспаления.
К ним относятся эритроциты, лейкоциты,
эритроцитарные цилиндры, гиалиновые цилиндры
и клеточный детрит. Отдельные элементы «нефри­
дует интерпретировать с осторожностью, так как
они могут оказаться положительными и при дру­
гих неинтерстициальных поражениях, например
при инфекциях. С этой точки зрения обнаруже­
Концентрация натрия в моче (M n3) — чув­ тического» осадка мочи, за исключением эритроци­ ние эозинофилов в моче делает наиболее вероят­
2 ствительный показатель перфузии почек. тарных цилиндров, моїут встречаться и при других ным диагноз интерстициального нефрита аллерги­
До тех пор пока функция канальцев оста­ ческого типа и позволяет избежать сканирования.
заболеваниях почек, но подобное сочетание, как
ется сохранной, почки максимально реабсорбиру-
правило, указывает на наличие гломерулонефрита. Аллергические формы интерстициального
ют натрий даже при сниженной перфузии. Причи­
ной снижения перфузии почек может быть умень­ Олигурия чаще встречается при быстро 9 нефрита, как правило, бывают лекарствен­
ными. Нередко нефрит возникает при при­
шение истинного объема внутрисосудистой жид­ 5 прогрессирующих формах гломерулонеф­ менении полусинтетических пенициллинов, та­
кости или снижение почечного кровотока, что рита (БПГН). БПГН наблюдается при им­
наблюдается при сердечной недостаточности или мунных заболеваниях, таких как гломерулонеф­ ких как нафциллин. Причиной интерстициального
обструкции сосудов. Парциальная экскреция на­ рит с антителами против базальной мембраны нефрита могут быть также другие антибиотики,
трия (ПЭма) устанавливает взаимоотношение экс­ клубочка (анти-БМК-нефрит), или идиопатиче­ в том числе цефалоспорины, сульфаниламидные
креции натрия со СКФ и, как считают, служит ском серповидном гломерулонефрите. БПГН так­ препараты, тетрациклин, рифампицин и этамбу-
даже более чувствительным показателем перфузии же развивается после инфекционных заболеваний, тол. Прием нестероидных противовоспалитель­
почек, чем MNa. ПЭ ^1 определяется по формуле вызванных некоторыми формами стрептококка и ных средств, тиазидных диуретиков, аллопурино-
вирусом гепатита В, и при бактериальном эндо­ ла, аспирина, циметидина, метилдопы, фенитоина,
ПЭ = М 1 ANa//Р N. X100 кардите. Часто сопровождаются возникновением клофибрата может сопровождаться развитием ал­
Nl MCr/P Cr БПГН некоторые системные заболевания: систем­ лергической формы интерстициального нефрита.
где PNa — концентрация натрия в плазме, Мсг — ная красная волчанка, полиартериит, криоглобули- Неаллергические формы интерстициально­
концентрация креатинина в моче, Рсг— концен­ немия, аллергический ангиит, пурпура Шенлейна-Ге- 10 го нефрита чаще всего инфекционного про­
трация креатинина в плазме. ноха и системные некротизирующие васкулиты. исхождения. Интерстициальный нефрит

94 Заболевания почек Олигурия


может развиваться при стрептококковой инфекции,
снижения сердечного выброса, вазодилатации, на­ ные антибиотики, амфотерицин В, пентамидин,
токсоплазмозе, инфекционном мононуклеозе, кори,
блюдающейся при сепсисе, рабдомиолиза, послеро­ ванкомицин, фоскарнет, тяжелые металлы, такие
сифилисе, микоплазменной инфекции, болезни ле­дового кровотечения и панкреатита. При отсутст­ как свинец и ртуть, а также противоопухолевые
гионеров и пятнистой лихорадке Скалистых гор. вии адекватного лечения преренальные формы препараты на основе тяжелых металлов (циспла-
Ишемическая форма острого канальцево­ олигурии могут прогрессировать, приводя к разви­ тин), эндотоксин, миоглобин, белок Бенс-Джонса,
11 го некроза (О К Н ) развивается при сни­ тию ишемического ОКН. йодированные контрастные вещества, фторсодер­
жащие обезболивающие, органические раствори­
жении перфузии почечных канальцев. Са­ Многие вещества являются токсичными
тели, этиленгликоль, парацетамол и гербициды.
мой частой причиной ишемии канальцев является 12 для почечных канальцев. Наиболее рас­
гипотония вследствие уменьшения объема крови, пространенные токсины - аминогликозид-

—Двухсторонняя обструкция почечных артерий - гЭмболия


•-Тромбоз
Г-Выпот жидкости в серозные полости
!J -Потеря жидкости через ЖКТ
— Гиповолемия
""ЦПрием диуретиков
•-Потеря крови
- Периферическая вазодилатация —Г Бактериемия/сепсис ^ Ингибиторы АПФ при стенозе
L Антигипертензивные препараты ^ почечной артерии
- Преренальная- - Изменения почечной ауторегуляции----------------------------------------------------- Ингибиторы синтеза простагландинов
олигурия Застойная сердечная недостаточность
L Циклоспорин
£
—Нарушения функции сердца Тампонада перикарда
Нормальный Эмболия легочной артерии
мочевой осадок Инфаркт миокарда
—Увеличение вязкости крови Токсикоз беременных
Гепаторенальный синдром
^Увеличение сопротивления сосудов п о ч е к _ : $ ^ ег^ ские операции
- Злокачественная артериальная гипертензия
"Нефритический" Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
осадок мочи
"Нефритический" - Хронический гломерулонефрит
осадок мочи

1
Олигурия-----------
(< 400 мл за 24 ч)
5 L Острый гломерулонефрит

Протеинурия
IСделать
анализ мочи
Мочевой осадок,не характерный ___т в с
для нефритического синдрома аскулит
Определить > 1 г/сут
Паренхиматозная
\ количество
белка в моче Протеинурия
< 1 г/сут
Сделать
сканирование
Положительный
результат
Интерстициальный^
нефрит —
Определить
наличие
эозинофилов
в крови/моче
Эозинофилы
есть

Эозинофилы
- 9 Аллергический

отсутствуют -10 Инфекционный


с галлием
Отрицательный _ Острый канальцевый 1 1 Ишемический
результат некроз (ОКН) “1У1 Токсический

г- Кристаллы
г Внугримочеточниковая--Светки крови
Двухсторонняя кэмни
обструкция мочеточников _ Гнойные пробки
-Отек
_ Обструкция шейки - Сосочковый детрит
мочевого пузыря |- Опухоль
L Постренальная - - Автономная нейропатия L Внемочеточниковая- ---------------- L Ретроперитонеальный фиброз
гВрожденная L Лигирование мочеточника
-Обструкция уретры--------- ч ипертрофия предстательной железы

95 Заболевания почек Олигурия


Гематурия чаще встречается у больных Изолированные кисты почек редко вызы­
Лабораторные показатели
Гематурия
Гематурия — это наличие повышенного
з с серповидными эритроцитами (Hb AS),
чем при гомозиготной форме заболевания D вают гематурию. Однако у 10-15% боль­
ных с поликистозом почек может наблю­
(Hb SS). Гематурия безболезненна, и в 80% случа­ даться макро- или микрогематурия. Выраженную
ев ее источником является только левая почка. гематурию иногда может вызывать кровотечение
1 числа эритроцитов (Э) в моче. В норме Как и при других коагулопатиях, этим состояниям из кист при поликистозе почек.
в моче может появляться до 1 х 10 6 эрит­ очень часто сопутствуют заболевания мочевых пу­
роцитов в сутки. Тем не менее обнаружение более Четыре процента всех опухолей мочевыво­
тей (см. пункт 2 ).
двух или трех эритроцитов в поле зрения при ру­ 8 дящих путей происходят из выстилающего
Выделение с мочой более 1 г белка в сутки, их эпителия. Самой частой опухолью яв­

О
тинном анализе мочи требует дальнейшего обсле­
дования. Для выявления гематурии наиболее ин­ как правило, указывает на повреждение ляется переходно-клеточная карцинома, состав­
формативно исследование средней порции мочи. клубочков. Некоторые поражения клубоч­ ляющая более 90% всех опухолей мочеточника.
Показано, что курение, интенсивные нагрузки и ков или диспротеинемии, такие как множествен­ Оставшиеся 8-10% опухолей представляют собой
лихорадка могут вызывать гематурию при отсутст­ ная миелома, могут сопровождаться потерей более плоско-клеточные карциномы. Иногда встречают­
вии каких-либо патологических изменений. Поло­ 1 г белка в день, но гематурия обычно для них не ся аденокарциномы. Эти опухоли наиболее часто
жительные результаты определения крови в моче характерна. возникают на шестом десятке лет и преобладают
с помощью тест-полосок в отсутствие эритроци­ в соотношении 4 : 1 у мужчин.
Компьютерная томография (КТ), усилен­
тов могут указывать на наличие миоглобина при
некрозе мышц, свободного гемоглобина при внут­
5 ная экскреторной урографией, дает в не­ Опухоли мочевого пузыря встречаются
рисосудистом гемолизе или лизис эритроцитов
сколько раз более точные результаты, чем 9 преимущественно у мужчин. Заболевае­
традиционная внутривенная урография, даже до­ мость раком мочевого пузыря значитель­
в мочевом пузыре при сниженном осмолярном полненная томограммами. Кроме того, она позво­ но возрастает у курильщиков. Чаще всего рак мо­
давлении мочи. Гемоглобинурия может быть свя­ ляет снизить общее облучение и дозу контраста. чевого пузыря встречается у лиц, курящих сигаре­
зана с приемом внутрь или вдыханием некоторых К более усовершенствованному методу визуализа­ ты. Также высока заболеваемость раком мочевого
токсинов, таких как монооксид углерода, ядови­ ции мочевых путей относится спиральная КТ, ко­ пузыря как среди лиц, курящих трубки и сигары,
тые грибы, нафталин, сульфаниламиды и соедине­ торая почти в 90% случаев устраняет необходи­ так и жующих табак.
ний, содержащих олово. Появление эритроцитар­ мость использования контраста.
ных цилиндров свидетельствует о наличии внут- Гематурией могут сопровождаться как ост­
рипочечной аномалии. Наиболее часто появление Среди опухолей почки 85% занимает по­ 10 рые, так и хронические формы гломеруло-
эритроцитарных цилиндров связано с гломеруло­ 6 чечно-клеточный рак (аденокарцинома), нефрита, моча цвета «мясных помоев» и
нефритом и почечным васкулитом. при этом пик заболеваемости приходится эритроцитарные цилиндры указывают на гемату­
на шестой десяток лет. Наследственность, вирусы, рию, источник которой находится в паренхиме
Хотя спонтанные кровотечения из мочевых гормоны, а также экзогенные факторы могут иг­ почки. Гематурия не является специфичной для
2 путей могут возникать при использовании рать этиологическую роль в возникновении этой какой бы то ни было формы гломерулонефрита.
антикоагулянтных препаратов, а также при оухоли. У курильщиков заболеваемость аденокар­ Однако наиболее частыми заболеваниями, сопро­
коагулопатиях, некоторые исследования показали, циномой возрастает в 2 -8 раз. Этиологическим вождающимися гематурией, являются мезан-
что более чем у 50% больных с подобными наруше­ фактором также может послужить употребление гиоиролиферативный гломерулонефрит, фокаль­
ниями имеются заболевания мочевых путей. По­ пищевых продуктов, содержащих нитрозамины, но-сегментарный гломерулосклероз и IgA нефрит
этому таким больным целесообразно проводить а также кофе и пищи, богатой жирами. (болезнь Берже).
дальнейшее обследование мочевых путей с по­
мощью цистоскопии или внутривенной урогра-
фии (ВВУ).

96 Заболевания почек Гематурия


.-Дефицит факторов свертывания
-Т ромбоцитопения
2 ГІ^І^тГм м м — Прием антикоакулянтов г- Сосочковый некроз
коагуляции
-Полицитемия 6 - Опухоль
3 *-Серповидно-клеточная болезнь/признак 7 - Кисты
г-Почечная — Камни
Патологическая
L Медуллярно-губчатая почка
коагулограмма
8 Опухоли
Определить Положительный L Мочеточниковая- Камни
протромбиновое результат КТ и ВВУ 9 .-Опухоль “ Дивертикулы
время, частичное Сделать КТ I -Камни
тромбопластиновое или ВВУ Отрицательный
время, количество — Дивертикулы
результат КТ и ВВУ
тромбоцитов, сделать -Травма
коагулограмму L Интерстициальный цистит
Протеинурия Васкулит
Нормальная < 1 г/сут Положительный Артерио-венозная
коагулограмма результат мальформация
цистоскопии
Отрицательный Сделать Инфаркт почки
результат цистоскопию Отрицательный Опухоль
Определить результат -Кисты
1 Сделать наличие белка |- цистоскопии
Гематурия--------- посев -Кортикальный некроз
в моче
(> 3 эритроцитов мочи *-Тромбоз почечных вен
в п/зр)
Сделать Положительный
Положительный ангиографию результат
результат почечных
Протеинурия Отрицательный
> 1 г/сут артерий Сделать
результат биопсию
почки
(см. ниже)
Бактериальный цистит 10 Гломерулонефрит
Туберкулез Результат Интерстициальный нефрит
Сделать положителен
^Инфекция -[-Пиелонефрит L Васкулит
биопсию.
Простатит Доброкачественная семейная гематурия
почек Резуліэтат
Уретрит Гематурия у бегунов или маршевая гематурия
отриц;ателен
L Идиопатическая гематурия

97 Заболевания почек Гематурия


Протеинурия нальцев парапротеином. Примерно у 10% больных средства, пеницилламин, мефенитоин (Мезанто-
с множественной миеломой развивается амилоидоз, ин) и нробенецид.
Большинство здоровых людей выделяет который в свою очередь может приводить к появле­
с мочой от 45 до 150 мг белка в сутки. По­ К наследственным болезням, при которых
нию протеинурии, обычно превышающей 3 г/сут.
сле физической нагрузки это количество наблюдается протеинурия нефротического
В этом случае тест-полоски могут давать ложноот­
может возрастать до 300 мг/сут. Около 30% белка типа, относятся синдром Альпорта, серпо­
рицательный результат, так как низкомолекулярные
в моче здоровых лиц составляет альбумин, остав­ видно-клеточная анемия, болезнь Фабри и на­
белки или парапротеины не реагируют с химически­
шаяся часть представлена целым рядом профильт­ следственный онихоартроз.
ми веществами, пропитывающими полоски.
ровавшихся и секретированных глобулинов. Ис­ Опухолевые заболевания могут приводить
пользование тест-полосок, пропитанных красите­ Для выявления канальцевой протеинурии
к протеинурии вследствие прямого токси­
лем — самый распространенный метод выявления стандартным маркером является р 2-мик- ческого воздействия на почки, что наблю­
протеинурии. Интенсивность окрашивания про­ роглобулин (молекулярный вес 12 000 ).
дается при некоторых лимфомах и лейкемиях,
порциональна концентрации белка в моче, при В норме его экскреция составляет 100 мкг/сут,
а также при опухоли Вильмса, феохромоцитоме и
этом «следы» соответствуют протеинурии, равной а при поражении канальцев может возрастать множественной миеломе. При опухолях протеину­
10 мг/дл; «1+» - 30 мг/дл; «2 +» - 100 мг/дл; в 1 0 - 1 0 0 раз. рия может также возникать вследствие вторичного
«3 +» - 300 мг/дл, а «4 +» соответствуют протеину­ Вызывать протеинурию могут наследст­ повреждения клубочков, как происходит, напри­
рии выше 1000 мг/дл. При большом содержании венные тубулопатии: поликистоз почек, мер, при мембранозной нефропатии, сопровождаю­
глобулинов или легких полипептидных цепей болезнь Вильсона, цистиноз, оксалоз и щей рак легких, молочной железы и кишечника.
тест-полоски могут занижать уровень протеину­ медуллярно-кистозная болезнь.
рии, вследствие того, что они гораздо более чув­ Для того чтобы при гломерулонефрите по­
ствительны к альбумину, чем к другим белкам. К врожденным формам поражения ка­ высилась проницаемость стенки капилляров
нальцев, приводящим к появлению про­ клубочка для белка, необходимо наличие не
Определение суточной протеинурии — это теинурии, относятся некоторые типы менее двух нарушений. Первое — это потеря нор­
наиболее простой способ количественной почечного канальцевого ацидоза и все формы мального отрицательного заряда стенкой капилляра.
оценки экскреции белка. Одновременно синдрома Фанкони. Потеря отрицательного заряда устраняет отталки­
для оценки полноты сбора мочи можно опреде­ вающие силы между отрицательно заряженными
лить суточную экскрецию креатинина. В зависи­ К приобретенным поражениям канальцев молекулами белка и стенкой капилляра. Второе —
мости от этиологии протеинурию можно разде­ с появлением протеинурии приводят ин­ изменение размеров барьера для прохождения мо­
лить на три типа. Протеинурия переполнения токсикация солями тяжелых металлов, лекул больших размеров. Это изменение может
возникает в результате повышения концентрации пиелонефрит, интерстициальный нефрит, обструк­ быть результатом образования щелей в базальной
белков в плазме, как правило, вследствие их повы­ тивная уропатия, радиационный нефрит и инток­ мембране клубочка, отслоения эпителиальных кле­
шенного образования. Канальцевая протеинурия сикация витамином D. ток и отложений вдоль базальной мембраны клу­
возникает при ухудшении канальцевой реабсорб­ К иммунным формам канальцевой протеи­ бочка, что в дальнейшем приводит к нарушению це­
ции низкомолекулярных белков, которые в норме нурии можно отнести отторжение почечно­ лостности капиллярной стенки.
фильтруются клубочками. Клубочковая протеи­ го трансплантата, саркоидоз, лекарствен­
нурия является результатом повышения прони­ ную гиперчувствительность и синдром Шегрена. Повреждение клубочков, наблюдаемое при
цаемости стенок гломерулярных капилляров для мультисистемном поражении, может быть
белка. Канальцевая протеинурия и протеинурия Некоторые инфекционные заболевания следствием прямой травмы сосудов почек,
переполнения редко превышают 2 г/сут. сопровождаются протеинурией нефроти­ осаждения антител непосредственно в клубочках
ческого типа. К ним относятся постстреп­ или циркулирующих комплексов антиген-антите­
При множественной миеломе в моче часто тококковый гломерулонефрит, бактериальный эн­ ло внутри клубочков. Механизмы протеинурии
обнаруживаются моноклональные низко­ докардит, «шунт»-нефрит и сифилис. Некоторые при этом описаны выше (см. п. 13).
молекулярные белки к или X типов. Про­ вирусные заболевания, включая ВИЧ-инфекцию,
теинурия в этом случае возникает вследствие пе­ гепатиты В и С, также протекают с протеинурией. Л итература
реполнения из-за увеличения выработки миелом­
ного парапротеина и низкомолекулярных белков, К препаратам, вызвающим появление про­ Brenner ВМ: Brenner and Rector’s The Kidney/ 6th ed /
а также прямого повреждения клубочков или ка­ теинурии, превышающей 3 г/сут, относят­ Philadelphia, WB Saunders, 2000.
ся нестероидные противовоспалительные

98 Заболевания почек Протеинурия


Glassock RJ: Current Therapy in Nephrology and Narins RG, Jones ER, Stain T, et al.:Diagnostic Stein JH: Nephrology: The Science and Practice of
Hypertension 1984-1985. St Louis, Mosby-Year Strategies in disorders of fluid, electrolyte, and Clinical Medicine. Vol 7. New York, Grune &Stratton,
Book/ 1984. acid-base homeostasis. Am J Med 72:496-520, 1982. 1980.
Kurtzman NA, Battle DC: Acid-base Disorders. Med Schrier RW: Renal and Electrolyte Disorders. Taylor RB: Difficult Diagnosis 2. Philadelphia, WB
Clin North Am 67:4, 1983. Boston, Little, Brown, 1986. Saunders, 1992.

0 .. ^ .-Множественная миелома
3|-Низкомолекулярные белки“ «-Нефропатия с низкомолекулярной протеинурией
Сделать

\ электрофорез
белков мочи
Только гЗаболевания с минимальными изменениями (см. далее)
н ЧЕтранзиторная (связанная с физической нагрузкой или лихорадкой)
альбумин

Суточная
протеинурия Ортостатическая -Наследственная
< 3 г -Врожденная
Р2-микроглобулин------Канальцевая протеинурия-
■Приобретенная
1 Определить Смешанная (см. далее) ■Иммунная
Протеинурия суточную
(> 150 мг/сут) протеинурию
I 9гИнфекции
Суточная Положительный 10 - Лекарственные препараты
протеинурия анамнез -Аллергическая реакция
11 -
Заболевание
> 3 г с минимальными изменениями
12 L-
Собрать анамнез Очаговый склероз
заболевания
13 [-Гломерулонефрит (ГН) - Мембранозный ГН

Отрицательный -Пролиферативный ГН
анамнез L Неклассифицированный ГН
і
Сделать - Сахарный диабет
биопсию почек ■ Системная красная волчанка
- Полиартериит
Эссенциальная
- Гипертензия----- [
Злокачественная
- Амилоидоз
14 |_Мультисистемное_
- Микседема
заболевание
- Синдром Такаясу
-Синдром Гудпасчера
- Герпетиформный дерматит
- Пурпура Шенлейна-Геноха
L Саркоидоз

99 Заболевания почек Протеинурия


Нарушения водно электролитного обмена и кислотно-основного
состояния
Лабораторные клеточного пространства. Общее содержание на­ почечной недостаточности. Увеличение секреции
исследования: трия в организме ( 0 Na)> тем не менее может быть АДГ, которое при этом наблюдается, вносит свой
Гипонатриемия Гипофосфатемия нормальным, повышенным или низким. Натрие­ вклад в развитие гипонатриемии.
Гипернатриемия Гиперфосфатемия вое истощение — самое частое электролитное
Психогенная полидипсия часто наблюдает­
Гипокалиемия
Гиперкалиемия
Гипокальциемия
Гипомагниемия
Гипермагниемия
Ацидоз
расстройство, выявляемое у госпитализирован­
ных больных.
О ся у женщин с психическими заболевания­
ми или расстройствами аппетита в анамне­
Ключевыми клиническими признаками, зе. Если больной потребляет больше одного литра
Гипецкальцием^ Алкалоз________

Лабораторные исследования
О позволяющими оценить волемический ста­ воды в час, то почки начинают не справляться с
тус больного, являются ортостатические выведением этой воды, и в результате развивается
изменения кровяного давления и частоты пульса, гипонатриемия. Моча в таких условиях максималь­
влажность слизистых оболочек, наличие или от­ но разбавлена и имеет низкую осмоляльность.
сутствие потоотделения в подмышечных впади­
Гипонатриемия нах, тургор кожи, степень набухания яремных вен
Самыми частыми ятрогенными причина­
Гипергликемия, приводя к повышению и наличие или отсутствие печеночно-яремного 8 ми гипонатриемии являются: внутривен­
ное введение гипотонических растворов,
1 осмотического давления плазмы крови и рефлюкса.
избыточное потребление воды пациентами, со­
перемещению воды в сосудистое русло,
Расстройства, при которых снижается блюдающими диету с ограничением соли, промы­
влечет за собой развитие гипонатриемии. При по­
вышении концентрации глюкозы крови на каждые 5 подводимый к почкам «эффективный ар­ вание кишечника водой и использование больших
териальный объем», приводят к жадной количеств дистиллированной воды для промыва­
100 мэкв/дл выше исходных 100 мэкв/дл концен­
реабсорбции натрия почками. Эффективный ар­ ния мочевого пузыря при простатитах или во вре­
трация натрия в крови уменьшается на 1,6 мэкв/л.
териальный объем — это синоним почечной мя операций на мочевом пузыре.
Если концентрация натрия в сыворотке крови сни­
перфузии. Уменьшение перфузии может быть
жается больше, чем можно было бы ожидать при Синдром гиперсекреции АДГ (СГСАДГ)
обусловлено снижением сердечного выброса
изолированной гипергликемии, то либо в крови
вследствие застойной сердечной недостаточности 9 является результатом либо нарушения ос­
присутствует другое осмотически активное вещест­ мотической регуляции секреции АДГ, ли­
или перемещением плазмы в серозные полости,
во, либо имеет место истинная гипонатриемия. бо эктопической секреции АДГ или АДГ-подоб-
что, например, наблюдается при массивном асци­
ных субстанций. У СГСАДГ может быть множест­
Повышенная экскреция анионов может те, вызванном циррозом печени. В таких условиях
во причин, но самые частые — это инфекционные
2 привести к избыточной потере электроли­ усиливается секреция антидиуретического гормо­
заболевания легких, овсяноклеточный рак легкого
тов и воды. Метаболический алкалоз — са­ на (АДГ), что приводит к гипонатриемии.
и некоторые поражения центральной нервной
мая частая причина такого состояния. Причина
Экскреция натрия на уровне одиночного системы. СГСАДГ можно заподозрить у больного
алкалоза может быть самой различной (см. Алка­
лоз). Если pH мочи превышает 6,1 и отсутствуют 6 нефрона повышается, если в почках умень­ с нормоволемией и гипонатриемией, когда исклю­
шается скорость клубочковой фильтра­ чены все другие причины нарушения экскреции
микроорганизмы, расщепляющие мочевину, это
ции (СКФ). Способность одиночного нефрона уве­ воды.
значит, что в моче имеется бикарбонат.
личивать количество фильтруемого натрия наряду
Низкое осмотическое давление сыворотки с неспособностью канальцев реабсорбировать боль­
3 говорит об относительном или абсолют­ шую часть экскретируемого натрия является при­
ном избытке воды и гипергидратации вне­ чиной нарастания концентрации натрия в моче при

100 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Гипонатриемия


Гиперосмолярная__2г Гипергликемия
Г~гипонатриемия •- Маннитол
Псевдогипонатриемия -
Изоосмолярная 2 г- Бикарбонатурия
гипонатриемия — U Гиперлипидемия
Гиперпротеинемия і- Застойная сердечная недостаточность
— U Цирроз печени
Сосм > 295 Нефротический синдром
мОсм/кг Н 20
Измерение 5 MNa< 10 мэкв/л

Определение натрия в
осмоляльности
Гипонатриемия — моче (M Na)
сыворотки
(натрий сыворотки (Сосм) MNa> 10 мэкв/л г- Синдром Гийена-Барре
CNa<135 мэкв/л) -Травма головы
гОстрая почечная недостаточность - Внутричерепное кровотечение
Сосм < 275 •-Хроническая почечная недостаточность - Объемный процесс в полости черепа
мОсм/кг Н20 - Менингит
-Поражения ЦНС- " Инсульт
- Энцефалит
Отеки L Рассеянный склероз
(повышение Оиа) 7 і- Психогенная полидипсия \ j Послеоперационные
8 \- Ятрогенная состояния/боль/эмоции
Овсяноклеточный
Синдром гипер- |- Поджелудочная железа “(мелкоклеточный) рак
Клиническая Нормоволемия — Опухоль—U Легкие-------------------------
Истинная __
9 г секреции АДГ
оценка (0 Na в норме) •-Двенадцатиперстная кишка L Бронхогенный рак
гипонатриемия гидратации - Прием лекарств -СПИД - Вирусная пневмония
- Гипотиреоз
Аспергиллез
Дегидратация Глюкокортикоидная -Легочные заболевания- Бактериальная пневмония
12 -
(снижение ONa) недостаточность Туберкулез
- Бронхогенный рак
- Перенастройка осмостата
Эмоциональный стресс -Абсцесс
Боль Постдиуретическая терапия г Отсасывание содержимого ЖКТ
ЕЗнепочечные Потери через желудочно-кишечный тракт— - Рвота ^еатмт
потери
Потери в серозные полости Диарея
13 M Na< 10 мэкв/л Травма мышц
-Потери через кожные покровы- - Избыточное потение
Измерение - Ожоги
содержания
натрия в
моче (M Na)
15Надпочечниковая недостаточность
16Избыточное введение диуретиков -Мочевина
14 M Na> 10 мэкв/л -Осмотический диурез--------------------- -Глюкоза
17 -Сольтеряющий нефрит -Маннитол
-Почечные потери- Кетонурия
Метаболический алкалоз
Бикарбонатурия----------- П
Почечный канальцевый ацидоз

101 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Гипонатриемия


Гипонатриемия (Продолжение) коидной недостаточностью может наблюдаться вие усиления секреции АДГ, так и из-за умень­
резкое уменьшение экскреции воды. Гипонатрие­ шенного поступления жидкости к разбавляющему
Различные лекарства нарушают экскрецию мия и повышение уровня АДГ в крови корригиру­ участку нефрона. Чаще всего гипонатриемия бы­
воды, стимулируя секрецию АДГ или уси­ ются введением физиологических доз кортизола. вает обусловлена приемом тиазидных диуретиков.
ливая его действие на дистальные каналь­
цы. К лекарственным препаратам, которые чаще Гипонатриемия при уменьшении внутри­ Сольтеряющий нефрит чаще всего наблю­
всего приводят к гипонатриемии, относятся хлор- сосудистого объема из-за внепочечных по­ дается при далеко зашедшем поражении
пропамид и другие препараты сульфонилмочевины, терь обусловлена стимуляцией секреции почек и скорости клубочковой фильтра­
нестероидные противовоспалительные средства, АДГ. Экскреция воды бывает недостаточной даже ции ниже 10 мл/мин. Самыми частыми причина­
опиаты, барбитураты, циклофосфамид, винкри- при усилении реабсорбции натрия в почках. ми развития этого состояния являются кистоз
стин, галоперидол, трициклические антидепрессан­ мозгового вещества, поликистоз почек, обструк­
Если причиной патологически высокой
ты, клофибрат, никотин (как при ингаляционном, тивная нефропатия, нефропатия, обусловленная
потери жидкостей и электролитов являет­
так и при перкутанном попадании в организм), приемом анальгетиков, и хронический пиелонеф­
ся поражение почек, то усиления реаб­
карбамазепин и высокие дозы ацетаминофена. рит. Натриевое истощение обуславливается нару­
сорбции натрия не происходит даже при умень­
шениями функции канальцев, а выделение воды
Было предложено несколько механизмов шении объема крови и гипонатриемии. снижается по тем же механизмам, которые описа­
возникновения гипонатриемии, связанной Считается, что причиной гипонатриемии ны при других формах почечной недостаточности
с гипотиреозом. При гипотиреозе имеют при надпочечниковой недостаточности яв­ (см. п. 6 ).
место как повышение секреции АДГ, так и усиле­ ляется снижение реабсорбции натрия
ние реабсорбции натрия и воды в проксимальных вследствие недостатка минералокортикоидов в со­
канальцах. Массивная задержка натрия не наблю­ четании с уменьшением экскреции воды из-за сни­
дается, если у больного при этом нет выраженно­ жения уровня глюкокортикоидов (см. пункт 1 2 ) .
го снижения внутрисосудистого объема. Поэтому
у таких больных концентрация натрия в моче Прием диуретиков является наиболее час­
обычно превышает 20 мэкв/л. той причиной развития гипонатриемии
у больных с гиповолемией. Натрий теряет­
В норме важная роль в контроле секреции ся вследствие ухудшения его реабсорбции в ка­
АДГ принадлежит глюкокортикоидам. нальцах, а выделение воды снижается как вследст­
У больных с изолированной глюкокорти­

102 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Гипонатриемия


Гиперосмолярная_ - Гипергликемия
гипонатриемия - Маннитол
Псевдогипонатриемия -
Изоосмолярная 2 |- Бикарбонатурия
гипонатриемия — U Гиперлипидемия
Гиперпротеинемия |- Застойная сердечная недостаточность
-4- Цирроз печени
Сосм > 295 Нефротический синдром
мОсм/кг Н 20
Измерение Мма< 10 мэкв/л
содержания
Определение натрия в
осмоляльности моче (MNa)
Гипонатриемия — сыворотки
(натрий сыворотки (Сосм) M|sia> 10 мэкв/л Синдром Гийена-Барре
CNa< 135 мэкв/л) Травма головы
гОстрая почечная недостаточность Внутричерепное кровотечение
Сосм < 275 •-Хроническая почечная недостаточность Объемный процесс в полости черепа
мОсм/кг Н20 Менингит
-Поражения ЦНС- Инсульт
Энцефалит
Отеки Послеоперационные Рассеянный склероз
(повышение ONa) 7 |- Психогенная полидипсия
8 - Ятрогенная состоя ния/боль/эмоци и
Овсяноклеточный
_ Синдром гипер- г- Поджелудочная железа "(мелкоклеточный) рак
Клиническая Нормоволемия — Опухоль—U Легкие
9 секреции АДГ
Истинная __ оценка (0 Na в норме) Двенадцатиперстная кишка L Бронхогенный рак
гипонатриемия гидратации 10 Прием лекарств -спид Вирусная пневмония
11 I-Гипотиреоз
Аспергиллез