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Introducción………………………………………………………………...2-3
Objetivos………………………………………………………………………4-5
- General…………………………………………………………………4
- Específicos……………………………………………………………..5
Ficha de identificación y antecedentes…………………………………..6
Análisis critico………………………………………………………………..16
Organización de datos…..………………………………………………….17
Diagnósticos de Enfermería……………………………………………….18
Conclusiones…………………………………………………………………22
Bibliografía……………………………………………………………………23
Anexos…………………………………………………………………………24
1
INTRODUCCIÒN.
2
Para valorar se utilizaron los 11 patrones de Marjory Gordón.
3
OBJETIVOS.
Objetivo General:
4
OBJETIVOS ESPECIFICOS
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VALORACION DE HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO PEDIATRICO
Ficha de identificación
Antecedentes
Paciente femenina de 13 años de edad que ingresa al hospital del niño al área
de urgencia el día 13 de octubre por dolor abdominal en mesogastrio y
epigastrio, con vómitos intensos de contenido gástrico y mareos, motivo por el
cual fue internada teniendo como antecedente, que dos días antes había sido
dada de alta posterior a una quimioterapia, resultado del diagnostico de L.L.A
hace dos meses.
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VALORACIÒN CON LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY
GORDON.
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2.- Nutricional Metabólico
Peso: 56.500
Talla: 1.56 cm
I.M.C: 23.42
Paciente que a sus ingreso tenia un peso de de 62.700 gr fue dejada en ayuno
por un lapso de 10 días (13 oct. al 23 oct.) con la instalación de una sonda
nasogastrica a libre derivación por drenaje de contenido gástrico. El 23 de
octubre se retiro sonda nasogastrica y se indica dieta liquida, posteriormente
dieta blanda. Actualmente cursa con buen apetito, teniendo indicación de una
dieta blanda de fácil masticación, comenta que no le agrada mucho la comida
del hospital, come frutas, verduras, carnes y en poca proporción los granos.
Le gusta mucho las quesadillas y el postre de durazno que es su favorito.
Por lo regular hace tres comida al día, empezó su ablactación a los 6 meses de
vida y no es alérgica a ninguna comida o medicamento.
En casa no le han restringido alguna comida y no tiene problema alguno. Toma
vitaminas B1, B2 y B6, una vez al año. Come una bolsa de sabritas cada 3
días y en poca cantidad los dulces.
La paciente tiene una canalización periférica en mano derecha sin edema
enrojecimiento o anormalidad alguna, con sello de heparina.
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Actualmente cursa con la siguiente medicación:
3.- Eliminación
Vejiga
Paciente que refiere no tener ninguna dificultad para miccionar, de 3 a 4 veces
al día en cantidades de 300 a 400 ml y que depende de la cantidad de liquidos
que tome la paciente. Su orina es de color amarilla ligeramente turbia
Evacuaciones
Evacua una vez al día de color café, cantidad normal de consistencia pastosa.
La paciente nos comenta que normalmente solo evacua una vez al día.
Se escuchan pocos ruidos intestinales con escasos peristaltismos, lentos y
débiles.
4.- Actividad-Ejercicio
Comenzó a rodar sobre si misma a los 5 meses de edad, a sentarse sola a los
8 meses y camino al año y tres meses, subía y bajaba escaleras a los dos años
y medio. Su deporte favorito es el básquet vol., su pasatiempo favorito es ver
televisión, le gusta leer y en especial hacer manualidades.
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Deambula en la mañana y cuando no tiene medicamentos por medio de bomba
de infusión, ya que esto no permite que la paciente camine y manifiesta que se
cansa mucho y se le dificulta un poco la respiración.
Esta acudiendo al area de actividades y entretenimiento.
Nos comenta que prefiere el baño de regadera, cambio de ropa diario así como
el cepillado de dientes.
5.- Reposo-Sueño
6.- Cognoscitivo-Perceptual
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De acuerdo a la teoría de desarrollo de Piaget, la paciente se encuentra en la
etapa de la adolescencia, sus pensamientos están adquiriendo madurez, es
lógico y abstracto.
De acuerdo a Erickson la adolescencia se cursa con desarrollo de una buena
identidad en el rol que representa en su familia y el medio en que se encuentra.
No muestra inseguridad o desvío de identidad sexual.
.
7.- Autopercepciòn
8.- RELACIONES
Paciente que se comunica muy bien con el personal del hospital y familia de
muy poca relación e interacción con otros pacientes
Empezó a balbucear a los 4 meses y a los 10 meses dio sus primeras palabras,
hablando muy bien a la edad de 18 meses.
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Hablan solo el idioma español y se lleva muy bien con sus padres y su única
hermana de 5 años de edad.
Se siente triste porque tiene la compañía de su padre muy poco tiempo con
ella ya que trabaja fuera del estado y casi no lo ve.
El padre esta angustiado y no acepta el diagnostico de la paciente.
Esta nueva situación a traído problemas económicos, pero con ayuda de toda
la familia cubren los gastos.
La paciente extraña mucho a su hermanita de 5 años y a una prima quien es la
más ligada sentimentalmente con ella después de su familia.
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11.- Valores-Creencias
Profesan religión católica, manifiesta que quisieran poder acudir a una iglesia.
Tienen mucha confianza en dios de que todo saldrá bien.
Se siente bien acompañada de una biblia la cual la tiene en el hospital para leer
y acudir a ella cuando se siente deprimida.
De acuerdo a Kolbergh la paciente no muestra insatisfacción o rechazo alguno
por la religión profesada.
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Valoración Física
14
Respiraciones.- 14 por minuto, con presencia de ruidos al momento de
la auscultación, frecuencia un poco lenta, leve cansancio de la paciente
al respirar.
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ANALISIS CRÍTICO.
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ORGANIZACIÓN DE DATOS
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
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PATRÓN ETIQUETA FACTOR MANIFESTADO
DIAGNOSTICA RELACIONADO POR:
Nutricional- Obstrucción de las Cansancio al respirar
metabólico Patrón respiratorio vías aéreas por y realizar ejercicio.
ineficaz secreciones e
inflamación
Objetivo: el paciente mantendrá una via aérea permeable para el fácil intercambio
de oxigeno.
INTERVENCION FUNDAMENTACION EJECUCION EVALUACION
valorar y 28-10-09 Nivel de
La valoración nos
documentar la (2:00pm-8:00pm) conciencia
proporcionara datos
situación Se vigila s. v en normal.
importantes, la
respiratoria turno nivel No hay
vigilancia de s. v.
vigilar los s.v., nivel conciencia y patrón complicaciones.
ayuda a la detección
de conciencia y respiratorio El paciente
precoz de posibles
patrón respiratorio Se indica al mantiene la
complicaciones.
cada 4 horas. paciente postura postura fowler
Esta posición
Poner al paciente fowler alta alta durante el
permite la máxima
en posición fowler turno
expansión del tórax
alta.
para la ventilación .
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28-10-09, 29-10- La paciente
09, 30-10-09 se le tomo durante el
da 1500 ml de turno 1500 ml
Dar al paciente por El liquido hidrata las
agua de tomar en de agua, las
lo menos 2000 ml mucosas pulmonares
lapso de cada mucosas se
de líquido diario. y reduce la
turno, dividido en 4 mantienen
viscosidad de las
porciones. semihidratadas
secreciones.
Se explica ejercicio La paciente
Enseñar las La respiración
de aspiración e excreta flemas
técnicas de profunda expande el
inspiración en pocas
respiración tejido pulmonar y
profunda cantidades.
diafragmática. mueve las
Disminuye
secreciones
cansancio al
realizar
ejercicio
Aplicación de Estos medicamentos 28,29,30-10-09 La paciente
tiene 22
Micronebulizaciones aumenta la 4:00pm se aplica
respiraciones
cada 8 horas con ventilación y el flujo micronebulizaciones por minuto, ha
mejorado, no
medicamento de aire. todos los días en el
hay cansancio
(convivent, o mismo horario
salbutamol)
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importancia medidas higiénicas
de la adecuadas.
asepsia al
asociadas a estar en
todos los contacto con
microorganismos.
miembros de la la paciente y
familia. la técnica
del lavado
de manos.
21
29-10-09 La paciente
Proporcionar la 6:00pm se responde y
Proporcionar
información precisa responden sabe en que
información Se lapso de
reduce los conceptos responden tiempo le
fiable sobre la
erróneos, disminuye preguntas volverá a
alteración de su que la crecer el
los temores y le paciente cabello
aspecto físico y
ayuda a adaptarse a hace. En 3 o
repercusiones 4 meses
los cambios físicos volverá a
crecerle el
cabello
Proporcionar Las nuevas 29-10-09 se le La paciente usa
información sobre habilidades de proporciona peluca de color
recurso a utilizar autocuidado fomentan una peluca a castaño; la ase
para mejorar su la independencia de la paciente. ver muy bien,
apariencia. la paciente y estimula Se le informa usa sombreros
Apoyar y resaltar una percepción sobre otras de diferentes
aspectos positiva de si misma. alternativas, diseños, acude
positivos de su apoyo a sala de
persona. emocional entretenimiento.
CONCLUSION.
22
En lo personal, cada experiencia, en cada servicio, con diferentes
pacientes es una experiencia única en la cual me hubiese gustado
que el tiempo se extendiera mas pues una de las practicas mas
complicadas, cautelosas de sumo cuidado en el quehacer de
enfermería en el cual nunca se termina de aprender.
SUGERENCIAS.
BIBLIOGRAFÌA.
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4.- IYER, W. Patricia, Proceso y diagnostico de enfermería, tercera
edición, editorial MacGraw Hill interamericana, 1999
ANEXOS.
Biometría hematica
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EXAMEN GENERAL DE ORINA.
Color…. naranja
pH…….6.0
Densidad……1.015
Proteínas…….N
Aspecto…… Ligeramente turbio
Glucosa…….. Neg.
Nitritos………. Neg.
Cetonas…….Neg
Bilirrubina….Neg.
Hemoglobina…. (+)
Urubilinogeno… positivo
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POSITIVA DIFF
WBC 3.39
RBC 4.19
HGB 12.7
HCT 37.9
MCU 90.5
MCH 30.3
MCHC 33.5
PLT 249
RDW-SO 62.7+
RDW-CV 19.8+
MPV 9.7
NEVT 2.57
LYMPH 0.7-
MONO 0.04
E0 0.01
BASO 0.01
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