Вы находитесь на странице: 1из 9

И Н С Т Р У М Е Н ТА Л Ь Н А Я Д И А Г Н О С Т И К А

Е.А. МАРУЩАК, к.м.н., А.Р. ЗУБАРЕВ, д.м.н., профессор, А.К. ДЕМИДОВА


Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Методология ультразвукового
исследования венозных тромбозов
В статье представлен четырехлетний опыт выполнения ультразвуковых исследований венозного кровотока
(12 394 амбулаторных и стационарных пациента с острой венозной патологией Центральной клинической
больницы Российской академии наук). На большом клиническом материале изложена методология выпол-
нения первичного и динамических ультразвуковых исследований у пациентов при консервативном лечении
венозных тромбозов и при выполнении различных методов хирургической профилактики тромбоэмболии
легочной артерии. Особое внимание уделено трактовке результатов ультразвуковых исследований в плане
вероятности тромбоэмболии легочной артерии. Анализированы результаты применения предлагаемой ме-
тодологии ультразвукового исследования в практике многопрофильного скоропомощного стационара и ле-
чебно-диагностического центра.

Ключевые слова: ультразвуковое ангиосканирование, вена, острый венозный тромбоз, тромбоз глубоких вен, тром-
боэмболия легочной артерии, хирургическая профилактика ТЭЛА

Введение Например, частота венозных тром- Интересен тот факт, что от 27 до


боэмболических осложнений (ВТЭО) 68% всех смертей от ТЭЛА потен-
Эпидемиология острых венозных у стационарных (в т. ч. хирургиче- циально предотвратимы [14].
тромбозов (ОВТ) характеризуется ского профиля) пациентов дости- Высокая ценность метода ультра-
неутешительными данными: забо- гает 10—40% [10—12]. В.Е. Бари- звукового исследования (УЗИ) в
леваемость этой патологией в ми- нов с соавт. приводят данные о диагностике ОВТ обусловлена не-
ре достигает 160 человек на 100 частоте ТЭЛА у авиапутешествен- инвазивностью и приближающей-
тыс. населения ежегодно, а в Рос- ников, равной 0,5—4,8 случая на ся к 100% чувствительностью и
сийской Федерации — не менее 1 млн пассажиров, причем фаталь- специфичностью. Физикальные
чем у 250 тыс. человек [1]. По ная ТЭЛА является причиной 18% методы обследования больных с
данным M.T. Severinsen (2010) и смертей в самолетах и аэропортах подозрением на ОВТ позволяют
J.M. Januel (2012), заболевае- [5]. ТЭЛА является причиной смер- поставить правильный диагноз
мость флеботромбозом (ФТ) в Ев- ти у 5—10% пациентов стациона- лишь в типичных случаях заболе-
ропе ежегодно составляет 1:1000 ра, причем этот показатель неу- вания, при этом частота диагнос-
и достигает 5:1000 у пациентов со клонно растет [10, 13]. Массивная тических ошибок достигает 50%.
скелетной травмой [2, 3]. Прове- и, как следствие, летальная ТЭЛА у Таким образом, у врача ультра-
денный в США в 2012 г. масштаб- части больных является единст- звуковой диагностики существу-
ный анализ заболеваемости тром- венным, первым и последним про- ет вероятность верифицировать
бозом глубоких вен (ТГВ) показал, явлением ОВТ. В исследовании или исключить ОВТ, равная 50/50
что у 300—600 тыс. американцев Л.А. Лаберко с соавт., посвящен- [9, 15—20].
ежегодно диагностируют эту пато- ном изучению ТЭЛА у хирургичес- Инструментальная диагностика
логию, причем 60—100 тыс. из них ких больных, приводятся данные о ОВТ является одной из актуальных
умирает от тромбоэмболии легоч- летальности от ВТЭО в Европе: их задач в плане визуальной оценки
ной артерии (ТЭЛА) [4]. Данные по- количество превышает суммарную субстрата заболевания, т. к. от по-
казатели обусловлены тем, что ОВТ смертность от рака молочной же- лученных данных зависит опреде-
встречаются у пациентов с самой лезы, синдрома приобретенного ление ангиохирургической такти-
разнообразной патологией и часто иммунодефицита и автокатастроф и ки, а в случае необходимости хи-
являются вторичными, осложняя более чем в 25 раз превосходит рургической профилактики
какие-либо заболевания, хирур- смертность от инфекций, вызван- ТЭЛА — выбор ее способа [9, 19,
гические вмешательства [5—9]. ных золотистым стафилококком [6]. 20]. Выполнение динамических

78 Амбулаторная ХИРУРГИЯ | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | 2016 | 1–2 (61–62)


МЕТОДОЛОГИЯ УЛ ЬТРА ЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ

УЗИ необходимо как при проведе- (всего 738 человек, или 6%). Из тализацией. Так, на основании за-
нии консервативного лечения ОВТ них локализация ОВТ в русле ниж- ключения УЗИ, представленного
с целью оценки возникающих из- ней полой вены была выявлена у как «неокклюзивный тромбоз об-
менений в пораженном венозном 706 (95%), в русле верхней полой щей бедренной вены», ангиохи-
русле, так и в послеоперационном вены — у 32 больных (5%). рург, кроме подтверждения факта
периоде [20, 21]. УЗИ сосудов выполнялись на сле- ОВТ, не получает никакой другой
Врачи ультразвуковой диагностики дующих аппаратах: Voluson E8 информации и, соответственно, не
находятся на передовой визуаль- Expert (GE HC, США) с использова- может детально определить даль-
ной оценки ОВТ. Именно УЗИ явля- нием мультичастотных конвексно- нейшую тактику. Поэтому в прото-
ется методом выбора у данной ка- го (2,0—5,5 МГц) и линейного (5— коле УЗИ выявленному ОВТ в обя-
тегории пациентов, что диктует не- 13 МГц) датчиков в следующих ре- зательном порядке должны сопут-
обходимость не только обнаруже- жимах: В-режим, цветовое доппле- ствовать все его характеристики
ния ОВТ, но и правильного описа- ровское картирование, энергети- (граница, характер, источник, про-
ния и трактовки всех возможных ческое допплеровское картирова- тяженность, длина флотации, отно-
характеристик этого патологичес- ние, импульсноволновой режим и шение к анатомическим ориенти-
кого состояния [19—23]. режим недопплеровской визуали- рам и т. д.). В заключении УЗИ
Целью настоящей работы послу- зации кровотока (B-flow); Logiq E9 должна быть трактовка результа-
жила стандартизация методологии Expert (GE HC, США) с аналогичным тов, направленная на дальнейшее
выполнения ультразвукового ис- набором датчиков и программ определение тактики врачом-кли-
следования при ОВТ, направлен- плюс режим качественной ультра- ницистом. Термины «илиокаваль-
ная на минимизирование вероят- звуковой эластографии. ный», «илиофеморальный» также
ных диагностических ошибок и на являются клиническими, а не ультра-
максимальную адаптацию к по- Методология звуковыми.
требностям врачей-клиницистов,
определяющих лечебную тактику. Первая задача при проведении Первичное УЗИ
УЗИ — это обнаружение субстрата
Материалы заболевания — собственно веноз- Основной прием для верификации
ного тромбоза. ОВТ характеризу- ОВТ при УЗИ — это компрессия
В период с октября 2011 г. по ок- ются индивидуальной и часто мо- датчиком зоны интереса (фраг-
тябрь 2015 г. в Центральной кли- заичной анатомической локализа- мента визуализированного сосу-
нической больнице Российской цией в русле полых вен. Именно да). Следует отметить, что сила
академии наук (ЦКБ РАН, Москва) поэтому необходимо детально и компрессии должна быть доста-
было выполнено 12 068 первич- полипозиционно исследовать не точной, особенно при исследова-
ных УЗИ кровотока системы ниж- только поверхностное и глубокое нии глубокого русла, во избежание
ней полой и 326 — системы верх- русло обеих нижних (или верхних) получения ложноположительной
ней полой вены (всего 12 394 конечностей, но и илиокавальный информации о наличии тромботи-
УЗИ). Важно подчеркнуть, что ЦКБ сегмент, в т. ч. с почечными вена- ческих масс там, где их нет. Чис-
РАН целенаправленно не прини- ми. Перед проведением УЗИ необ- тый сосуд, не имеющий патологи-
мает острую венозную патологию ходимо ознакомиться с имеющи- ческих интравенозных включений,
по каналу «скорая помощь». Из 12 мися данными анамнеза заболева- содержащий в себе только жидкую
394 исследований 3 181 было вы- ния пациента, которые в ряде слу- кровь, при сдавливании подверга-
полнено амбулаторно пациентам чаев помогут детализировать по- ется полной компрессии, его про-
лечебно-диагностического центра, иск и навести на мысль об атипич- свет «исчезает». При наличии в
9 213 — пациентам стационара ных источниках формирования просвете тромботических масс
при подозрении на острую веноз- ОВТ. Всегда нужно помнить о су- (последние могут быть различной
ную патологию либо с профилак- ществующей вероятности билате- структуры и плотности) сжать про-
тической целью у больных групп рального и/или мультифокального свет полностью не удастся, что
риска по венозным тромбоэмбо- тромботического процесса на про- можно подтвердить компрессией
лическим осложнениям, а также тяжении венозного русла. неизмененной контрлатеральной
по показаниям в качестве предо- Информативность и ценность УЗИ вены на аналогичном уровне.
перационной подготовки. ОВТ бы- для ангиохирургов связана не Тромбированный сосуд имеет
ли диагностированы у 652 паци- столько с самим фактом верифи- больший диаметр по сравнению со
ентов стационара (7%) и у 86 ам- кации ОВТ, сколько с трактовкой свободным контрлатеральным, а
булаторных пациентов (2,7%) полученных результатов и с их де- его прокрашивание в режиме цве-

2016 | 1–2 (61–62) | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | Амбулаторная ХИРУРГИЯ 79


ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

тового допплеровского картирова- границу тромбоза, но качество ви- рошкального режима для деталь-
ния (ЦДК) будет как минимум не- зуализации собственно верхушки ного описания всех характеристик
равномерным или вовсе отсутство- тромба в В-режиме будет неваж- ОВТ. Остальные режимы (ЦДК,
вать. ным. При плохой визуализации энергетическое картирование
Исследование илиокавального сег- верхней границы и характера (ЭК), В-flow, эластография) явля-
мента проводится конвексным дат- тромбоза или венозного сегмента ются вспомогательными. Кроме то-
чиком с низкой частотой, однако в как такового не нужно в заключе- го, дополнительным режимам в
ряде случаев у пациентов с не- нии давать этих характеристик, по- некоторой степени присущи арте-
большой массой тела возможно мня главное правило врача ультра- факты, способные ввести врача в
использование высокочастотных звуковой диагностики: не описы- заблуждение. К таким артефактам
линейных датчиков. У тучных па- вать то, чего не видел или видел можно отнести феномен «залива-
циентов при выраженном метео- плохо. В этом случае стоит сделать ния» просвета в режиме ЦДК при
ризме, а также при наличии спаеч- запись о том, что получение дан- неокклюзивном тромбозе или, на-
ной болезни после оперативных ной информации методом УЗИ на оборот, полное отсутствие про-
вмешательств визуализация илио- момент осмотра не представляется крашивания просвета заведомо
кавального сегмента будет резко возможным по техническим при- проходимого сосуда. Мало шансов
затруднена. Использование препа- чинам. Следует понимать, что УЗИ диагностировать тромбоз, не рас-
ратов, подавляющих и уменьшаю- как методика имеет свои ограни- познанный в В-режиме, с исполь-
щих проявления газообразования, чения и отсутствие четкой визуа- зованием только лишь вспомога-
а также очистительных клизм лизации верхней границы и харак- тельных. Также не стоит при со-
улучшает условия визуализации тера тромбоза есть повод к ис- ставлении заключения УЗИ полно-
незначительно, а кроме того, тре- пользованию других методов ис- стью полагаться на данные, полу-
бует дополнительного времени следования. ченные только дополнительными
или вовсе может быть противопо- В ряде случаев визуализации режимами.
казано у пациентов с подозрением верхней границы и характера Выше было упомянуто, что для
на ОВТ неокклюзивного характера. тромбоза помогают проба Валь- грамотного построения ультразву-
Использование вспомогательных сальви (натуживание пациента с кового заключения одного факта
режимов, таких как ЦДК, в этих целью создания ретроградного обнаружения в просвете вены
случаях не уменьшает риск диа- кровотока в исследуемом сосуде, тромботических масс мало. Заклю-
гностических ошибок. Например, при котором увеличится диаметр чение должно содержать инфор-
при неокклюзивном локальном вены и, возможно, будет видна мацию о характере тромбоза, его
тромбозе наружной подвздошной флотация тромба) и проба дис- источнике, границе по отношению
вены у тучного пациента просвет тальной компрессии (пережатие к ультразвуковым и анатомическим
сосуда в режиме ЦДК может пол- просвета вены выше уровня тром- ориентирам и — в случае флоти-
ностью прокрашиваться, а осуще- боза, при которой диаметр сосуда рующего тромбоза — индивиду-
ствить компрессию вены не пред- также увеличится, что улучшит ви- альную характеристику его потен-
ставляется возможным. Для иссле- зуальную оценку). На рисунке 1 циальной эмбологенности. Деталь-
дования вен таза и некоторых продемонстрирован момент воз- ная оценка перечисленных пара-
фрагментов подвздошных вен в никновения ретроградного крово- метров позволяет определить по-
случае их плохой визуализации из тока в ОБВ при проведении пробы казания к консервативному лече-
трансабдоминального доступа воз- Вальсальви, в результате чего фло- нию либо к хирургической профи-
можно использование внутриполо- тирующий тромб, будучи со всех лактике ТЭЛА, в т. ч. с выбором ее
стных датчиков (трансвагинальное сторон омываем потоком крови, вида.
или трансректальное УЗИ). При ис- занял центральное положение по Окклюзивные ОВТ и неокклюзив-
следовании глубокого венозного отношению к оси сосуда. Пробу ные ОВТ пристеночного характера,
русла нижних конечностей у туч- Вальсальви, как и пробу с дисталь- будучи фиксированными к стенкам
ных пациентов, а также при нали- ной компрессией, необходимо сосуда полностью или по одной
чии лимфостаза, когда глубина применять с осторожностью, т. к. стороне соответственно, обладают
проникновения ультразвукового при эмболоопасном тромбозе они низкой степенью эмбологенности
луча от линейного высокочастот- могут спровоцировать ТЭЛА. и, как правило, лечатся консерва-
ного датчика оказывается недоста- В отношении ОВТ наибольшей диа- тивно. Флотирующий тромб — это
точной, необходимо использовать гностической ценностью обладает тромб, имеющий единственную
низкочастотный конвексный. В именно В-режим. При хорошей ви- точку фиксации и обтекаемый по-
этом случае можно определить зуализации достаточно одного се- током крови со всех сторон. Это

80 Амбулаторная ХИРУРГИЯ | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | 2016 | 1–2 (61–62)


МЕТОДОЛОГИЯ УЛ ЬТРА ЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ

РИСУНОК 1. Применение пробы Вальсальви РИСУНОК 2. Флотирующие тромбы с различной


для улучшения визуализации флотирующей головки степенью эмбологенности (вверху — тромб
тромба в В-режиме (общая бедренная вена в проекции с низкой угрозой ТЭЛА, внизу — тромб
сафено-феморального соустья) с высокой угрозой ТЭЛА)

1 — ретроградный поток крови в общей бедренной вене при натуживании


с эффектом «спонтанного контрастирования»; 2 — просвет общей бед-
ренной вены; 3 — флотирующий тромб; 4 — сафено-феморальное соустье

классическое определение ФТ. Од- генность и структура тромба также тромбофлебит формируется в рас-
нако у разных пациентов с флоти- дают информацию о вероятности ширенных большой подкожной
рующими тромбозами, даже при фрагментации: чем ниже эхоген- (БПВ) и малой подкожной (МПВ)
равной длине флотации, степень ность и чем менее однородна венах.
эмбологенности будет разной, а структура тромба, тем выше веро- Определение и описание при УЗИ
потому должна определяться ин- ятность его фрагментации. типичного ОВТ не вызывает труд-
дивидуально в режиме реального Помимо характеристик верхушки ностей. Тромб с атипичным источ-
времени. Так, у флотирующего флотирующего тромба, для опре- ником в ряде случаев остается
тромба с небольшой длиной тела и деления степени потенциальной вовсе не диагностированным, а
локализацией в поверхностной бе- эмбологенности имеют значение именно атипичные тромбозы яв-
дренной вене эмбологенность бу- верхняя граница тромба (зона, где ляются наиболее эмболоопасны-
дет достаточно низкой. У длинного сосуд начинает полностью ком- ми. Источниками атипичных ОВТ
флотирующего тромба, имеющего прессироваться и уже не содержит могут быть: глубокие бедренные
вид «червя» и расположенного в в себе тромботических масс) и его вены (ГБВ), вены таза, места инъ-
просвете общей бедренной вены и источник. Чем выше граница тром- екций наркотических препаратов
выше, эмболоопасность больше боза, тем больше там скорость (т. н. кожно-сосудистый свищ),
(рис. 2). Ниже мы более подробно кровотока. Чем больше венозный область постановки венозного ка-
рассмотрим характеристики фло- сегмент имеет соустий, тем больше тетера и сам катетер, почечные
тирующей головки тромба с пози- там «подмывающих» турбулентных вены, инвазия опухоли, гонадные
ции определения его эмболоопас- потоков. Чем ближе локализация вены, печеночные вены, а также
ности. головки тромба к местам естест- переход тромбоза на глубокие ве-
Необходимость измерения длины венных сгибов конечности (пах, ны через соустья и коммуниканты
флотации, как правило, не вызыва- колено), тем выше вероятность пораженных подкожных вен
ет сомнений, как и тот факт, что перманентной компрессии просве- (рис. 3). Чаще всего атипичные
чем получаемая величина больше, та, содержащего тромб. тромбозы носят флотирующий ха-
тем хуже прогноз в плане возмож- Характеризуя источник тромбоза, рактер со слабой фиксацией в
ной фрагментации тромба. Толщи- следует помнить, что типичный шейке и располагаются в бедрен-
на шейки тромба и отношение ее к ОВТ «зарождается» в мелких мы- ном и илиокавальном сегментах.
длине флотирующей головки, а шечных ветвях, дающих начало ме- Интервенционные ОВТ (постинъ-
также амплитуда и вид колеба- диальной группе суральных вен, и екционные и посткатетерные)
тельных (собственно флотирую- прогрессирует снизу вверх, рас- формируются в точке поврежде-
щих) движений головки в просве- пространяясь на подколенную ния (альтерации) сосуда, она
те вены характеризуют действую- (ПВ), далее на поверхностную бед- же — единственная точка фикса-
щие на тромб упругие силы дефор- ренную (ПБВ), общую бедренную ции тромба. Интервенционные
мации, приводящие к отрыву. Эхо- вену (ОБВ) и выше. Типичный тромбозы часто являются локаль-

2016 | 1–2 (61–62) | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | Амбулаторная ХИРУРГИЯ 81


ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ными, или сегментарными, т. е. ных тромбозов систем поверхно- фическая флебография, ангиогра-
определяются только в одном ве- стных и глубоких вен и билате- фия) или не диагностируются во-
нозном сегменте (как правило, ральных ФТ еще раз подтвержда- все, являясь тем самым источни-
ОБВ), тогда как глубокие вены вы- ет необходимость выполнения ком «ТЭЛА без источника», полно-
ше и ниже тромба проходимы. полного УЗИ венозного кровотока стью отрываясь от стенки сосуда,
Другой группой атипичных ОВТ системы нижней полой вены на не оставляя никакого субстрата в
являются сочетанные тромбозы всем протяжении как при первич- просвете вены.
глубоких и поверхностных вен. ном, так и при динамических ис- Описание мозаичного или билате-
Среди них по ультразвуковой кар- следованиях. рального ОВТ должно содержать
тине можно выделить 3 варианта: К атипичным тромбозам также от- детальную информацию по обеих
1. Восходящий тромбофлебит в носятся ОВТ, осложняющие тече- нижним конечностям и по всем
бассейне БПВ и тромбоз медиаль- ние онкологических заболеваний сегментам поражения отдельно.
ной группы (чаще всего) сураль- (нередки тромбозы почечных вен Оценка потенциальной эмболо-
ных вен (возникает посредством с переходом на нижнюю полую опасности флотирующего тромба
перехода тромба из поверхност- вену). Еще один атипичный ис- проводится путем совокупного
ных вен через тромбированные точник — глубокие бедренные анализа полученных его характе-
перфорантные вены). вены, наиболее часто поражае- ристик. Для облегчения этого про-
2 Восходящий тромбофлебит в мые при проведении операций на цесса каждому из критериев фло-
бассейне БПВ и/или МПВ с пере- тазобедренном суставе, а также тирующей головки тромба присва-
ходом на систему глубоких вен в вены таза, тромбоз в которых на- ивается 1 или 0 условных баллов
месте соустья стволов (сафено- ступает при рядке заболеваний согласно описанной ниже схеме
феморальный, сафено-поплите- органов этого региона. (табл. 1). Полученный суммарный
альный флеботромбоз). Самым коварным вариантом ати- балл дает более точное представ-
3 Различные комбинации указан- пичных тромбозов являются тром- ление о потенциальной ТЭЛА. Ра-
ных выше вариантов, вплоть до бозы in situ. Это вариант локаль- бота по данной схеме позволяет
тромбоза ОБВ несколькими фло- ного сегментарного тромбоза без избежать пропуска в оценке одно-
тирующими головками. Например, видимого источника. Как правило, го или ряда критериев и, таким об-
восходящий тромбофлебит в бас- местом тромбообразования в этих разом, не только стандартизиро-
сейне БПВ с переходом на ОБВ в случаях служат клапанные синусы вать методику УЗИ, но и улучшить
месте сафено-феморального соус- с низкой скоростью кровотока в ее результативность.
тья (СФС) плюс тромбоз ОБВ при этой зоне. Часто тромбы in situ При диагностировании у пациента
прогрессировании тромбоза из встречаются в подвздошных венах ОВТ с высокой угрозой ТЭЛА необ-
глубоких вен голени посредством или ОБВ и в большинстве случаев ходимо понимать, что, вероятно,
перехода тромба из поверхност- диагностируются уже по факту со- ему будет показано выполнение
ных вен через тромбированные стоявшейся ТЭЛА, с использовани- того или иного вида хирургической
перфоранты (рис. 4). ем методов визуализации второго профилактики этого осложнения.
Вероятность развития сочетан- порядка (компьютерно-томогра- Основной операцией при ОВТ на

РИСУНОК 3. Различные источники атипичных РИСУНОК 4. Тромбоз общей бедренной вены


тромбозов (проекция сафено-феморального двумя флотирующими головками
соустья общей бедренной вены)

1 — источник — бедренный катетер; 2 — источник — кожно-сосудистый свищ 1 — флотирующий тромб в просвете общей бедренной вены, исходящий
(больные наркоманией); 3 — источник — большая подкожная вена; 4 — источ- из поверхностной бедренной вены; 2 — флотирующий тромб в просвете
ник — глубокая бедренная вена; 5 — источник — поверхностная бедренная вена общей бедренной вены, исходящий из глубокой бедренной вены

82 Амбулаторная ХИРУРГИЯ | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | 2016 | 1–2 (61–62)


ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ТАБЛИЦА 1. Определение потенциальной степени эмбологенности флотирующего флеботромбоза

УЗ-критерии Трактовка УЗ-критериев Баллы


Активная 1
Флебогемодинамика в зоне локализации флотирующей головки
Низкая 0
Атипичный тромбоз 1
Зона «исхода» тромба
Типичный тромбоз 0
Менее 1,0 1
Соотношение ширины шейки к длине флотации (в мм, коэффициент)
Более или равно 1,0 0
Есть 1
Флотация при спокойном дыхании
Нет 0
Есть 1
Эффект пружины при пробе Вальсальвы
Нет 0
Более 30 мм 1
Длина флотации
Менее 30 мм 0
Неоднородная, пониженной
эхогенности, с дефектами
Структура флотирующей головки контуров или рваной
верхушкой 1
Однородная, повышенной
эхогенности 0
Отрицательная 1
Динамика нарастания тромбоза
Отсутствует или минимальная 0
Примечание. Оценка полученных данных. 0—1 балл — низкая степень потенциальной эмбологенности.
2 балла — средняя степень потенциальной эмбологенности. 3—4 балла — высокая степень потенциальной
эмбологенности. Более 4 баллов — крайне высокая степень потенциальной эмбологенности.

уровне собственно нижних конеч- тромбоза (например, ее отношение При локализации эмболоопасного
ностей является перевязка ПБВ. к соустью с внутренней подвздош- ОВТ в илиокавальном сегмента ча-
Необходимым условием выполне- ной веной (ВПВ) или ее отстояние ще всего выполняется импланта-
ния этого вмешательства является от паховой складки) и о проходи- ция кава-фильтра либо пликация
констатация факта проходимости мости ВПВ. Вся эта информация нижней полой вены (НПВ). Кава-
ГБВ, а также верхняя граница должна содержаться в описатель- фильтр или зона пликации должны
тромбоза. Так, если флотирующая ной части протокола УЗИ. находиться под устьями почечных
головка уходит из ПБВ в ОБВ, то
будет необходимо выполнение РИСУНОК 5. Верхняя граница восходящего тромбофлебита
тромбоэктомии из ОБВ. При этом большой подкожной вены
очень важной будет информация о
длине флотации и анатомическом
ориентире расположения верхуш- 1 — просвет об-
щей бедренной
ки тромба (например, относитель- вены;
но паховой складки, СФС, соустья
ПБВ с дистальной ГБВ). В случае 2 — тромб в про-
свете большой
перехода тромбоза значительно подкожной вены;
выше уровня паховой складки веро- стрелка — рас-
стояние до сафе-
ятно выполнение перевязки наруж-
но-феморального
ной подвздошной вены (НарПВ), соустья
для чего также необходимо полу-
чить информацию об анатомичес-
ком ориентире верхней границы

84 Амбулаторная ХИРУРГИЯ | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | 2016 | 1–2 (61–62)


МЕТОДОЛОГИЯ УЛ ЬТРА ЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ

вен, чтобы исключить нарушения тически всегда выше клинической токе по венам выше уровня пере-
венозного оттока по почечным ве- зоны гиперемии! При тромбофле- вязки. Ультразвуковая динамика
нам в случае закрытия просвета бите БПВ с переходом тромба в трактуется как отрицательная в
НПВ дистальнее этого участка. просвет ОБВ (сочетанный сафено- случае наличия тромботических
Кроме того, необходимо оценить феморальный флеботромбоз) сле- масс выше места перевязки глубо-
проходимость собственно почеч- дует помнить о необходимости кой вены, при поражении ГБВ или
ных вен, а также глубокого русла проведения венотомии и тромбэк- появлении билатерального флебо-
контрлатеральной стороны и вен томии из ОБВ, для чего понадобит- тромбоза.
системы верхней полой вены, т. к. ся информация о длине флотирую- По данным динамических УЗИ, в
через эти вены в случае их прохо- щей головки тромба в просвете т. ч. по степени реканализации
димости будет осуществляться до- ОБВ и анатомическом ориентире тромботических масс в послеопе-
ступ для вмешательства. Необхо- локализации ее верхушки в глубо- рационном периоде (а также при
димо указать и расстояние от вер- ком русле. В ряде случаев при на- консервативном лечении), оцени-
хушки тромба до ближайшей к ней личии сочетанных тромбозов бу- вается эффективность проводимой
почечной вены, т. к. кава-фильтры дет необходимо выполнение одно- антикоагулянтной терапии, прово-
бывают разного типа и отличаются временно перевязки ПБВ и пере- дится коррекция доз препаратов.
один от другого как минимум сво- вязки БПВ, возможно, в сочетании Выполняя УЗИ после оперативно-
ими размерами. Для этих же целей с тромбэктомией. В этих случаях го вмешательства, следует по-
необходимо указывать диаметр информацию необходимо подроб- мнить о возможности прогресси-
НПВ на вдохе и выдохе. При лока- но давать по глубокому и поверх- рования тромбоза. Наибольший
лизации флотирующей головки ностному руслу в отдельности: по риск этого осложнения возникает
тромба выше устья почечных вен тромбофлебиту (тромбозу поверх- в ситуации, когда помимо пере-
следует указать, где именно по от- ностных вен с или без перехода на вязки ПБВ выполнялась тромбэк-
ношению к устьям почечных вен глубокое русло и по отношению к томия из ОБВ. При прогрессиро-
тромбоз меняет свой характер с анатомическим ориентирам) и по вании тромбоза лоцируются «све-
окклюзивного или пристеночного флеботромбозу (тромбозу глубо- жие» тромботические массы выше
на собственно флотирующий, и из- ких вен, также по отношению к места перевязки вены. Источни-
мерить длину флотации. Если фло- анатомическим ориентирам) по ком при этом могут быть ГБВ, не-
тация начинается ниже устьев по- описанным выше алгоритмам. посредственно место перевязки
чечных вен, есть возможность вы- или место тромбэктомии. Причи-
полнения эндоваскулярной тром- Повторные УЗИ ной прогрессирования тромбоза
бэктомии из НПВ. может быть неадекватная антико-
При восходящем тромбофлебите Ультразвуковая динамика ОВТ при агулянтная терапия и/или техни-
необходимо указывать верхнюю консервативном лечении трактует- ческие погрешности оперативного
границу тромбоза по отношению к ся как положительная при умень- вмешательства (например, при пе-
анатомическим ориентирам (на- шении длины флотации и/или ревязке вены выше соустья с
пример, расстояние до СФС, уровня тромбоза, а также при по- ГБВ — такая ситуация трактуется
рис. 5), а также наличие и диаметр явлении признаков реканализа- не как перевязка ПБВ, а как пере-
верхних притоков БПВ (в ряде ции. Также положительным момен- вязка ОБВ).
случаев при выраженной варикоз- том является повышение эхоген- При восходящих тромбофлебитах
ной трансформации верхних при- ности и однородности тромботиче- БПВ может выполняться перевяз-
токов их диаметр больше, чем диа- ских масс, отсутствие флотирую- ка БПВ у соустья с ОБВ или при-
метр ствола БПВ, что может приве- щих движений. Отрицательной ди- устьевая резекция БПВ. Возмож-
сти к перевязке не того сосуда). намикой является регистрация об- ной находкой при технических
Важно также констатировать факт ратных процессов. погрешностях выполнения опера-
интактности просвета сосудов глу- Ультразвуковая динамика ОВТ в ции может быть резидуальная
бокого русла (ОБВ, ГБВ, ПБВ), ис- послеоперационном периоде культя БПВ, часто — с открываю-
ключая вариант сочетанного тром- трактуется как положительная в щимися в нее верхними притока-
боза. Как правило, показания к случае отсутствия наличия тром- ми или наличием тромбоза куль-
оперативному вмешательству вы- ботических масс выше уровня пе- ти. При наличии резидуальной
ставляются при переходе тромбоза ревязки глубокой вены и при на- культи лоцируется т. н. «второе
на бедро. Следует помнить, что личии признаков реканализации ухо Микки Мауса», т. е. при попе-
при восходящем тромбофлебите тромботических масс ниже места речном сканировании в проекции
истинная граница тромбоза прак- перевязки; при сохранном крово- паха определяются 3 просвета

2016 | 1–2 (61–62) | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | Амбулаторная ХИРУРГИЯ 85


ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

сосуда: общая бедренная арте-


ТАБЛИЦА 2. Снижение летальности от ТЭЛА
рия, ОБВ и открывающаяся в нее
культя БПВ. Культя БПВ, особенно 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
при сохранении впадающих в нее
Пролечено 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
верхних притоков, может служить
источником прогрессирования Умерло 119 132 110 128 143 105 61
тромбоза с переходом в ОБВ.
Еще одной находкой может быть Умерло от ТЭЛА 6 12 11 0 4 3 3
констатация фактического невы-
полнения операции. Это возмож- 2. Прорастание фильтра вследст- сто вариант течения флотирующих
но в случае перевязки или резек- вие прогрессирования илиофемо- ФТ, когда эмболии в фильтр не
ции не самого ствола БПВ, а од- рального тромбоза. При этом так- происходит: головка не отрывает-
ного из ее крупных варикозно же необходимо оценить сохран- ся, а на протяжении нескольких
трансформированных притоков. ность или отсутствие кровотока в дней продолжает пребывать на
Данную УЗ-картину следует диф- нижней полой вене. своем уровне, сохраняя угрозу от-
ференцировать от отдельно впа- 3. Тромбоз фильтра как новый ис- рыва; при этом с течением време-
дающего в ОБВ верхнего притока точник тромбообразования (кава- ни под действием антикоагулянт-
или от удвоения ствола БПВ. фильтр является инородным телом ной терапии происходит ее лизис
При одновременном выполнении и сам по себе может служить ин- «на месте». Это тот самый случай,
приустьевой резекции БПВ и пе- травенозной матрицей для тромбо- когда кава-фильтр удаляется, не
ревязки ПБВ (с тромбэктомией из образования). исполнив своего прямого предназ-
ОБВ или без) по поводу сочетан- Крайне редкими, единичными на- начения.
ных тромбозов во время после- блюдениями являются случаи миг-
операционного УЗИ лоцируется рации кава-фильтра выше установ- УЗИ при ОВТ системы
кровоток по ОБВ, исходящий ленной позиции и прогрессирова- верхней полой вены
только из ГБВ. Наличие дополни- ние тромбоза выше уровня почеч-
тельных потоков в этом случае ных вен через фильтр (последнему В большинстве случаев ОВТ верх-
может свидетельствовать о тех- препятствует кровоток из почеч- них конечностей носят окклюзив-
нических погрешностях опера- ных вен). В последнем случае не- ный характер и не являются эмбо-
ции. обходимо установить анатомичес- лоопасными. Авторам не встречал-
Кава-фильтр лоцируется в виде кие ориентиры верхней границы ся флотирующий характер ФТ рус-
четких гиперэхогенных сигналов, тромбоза уже выше уровня фильт- ла верхней полой вены ни у одно-
различных по форме, в зависимо- ра, установить его характер, нали- го пациента. Русло верхней полой
сти от типа фильтра: по типу зон- чие или отсутствие флотации и из- вены хорошо доступно для УЗИ,
тика или спирали. Наличие чет- мерить ее длину, т. е. описать все сложности могут возникнуть толь-
кого кровотока в проекции кава- те характеристики, которые опи- ко при визуализации некоторых
фильтра, занимающего при ЦДК сываются при первичном исследо- фрагментов подключичных вен.
весь просвет вены, свидетельст- вании. Здесь, как и при исследовании
вует о его полной проходимости. У пациентов с имплантированным илиокавального сегмента, воз-
В В-режиме полная проходимость кава-фильтром или выполненной можно применение конвексного
фильтра характеризуется отсутст- пликацией НПВ нужно обращать низкочастотного датчика, а также
вием в нем тромботических масс, внимание на наличие или отсутст- использование вспомогательных
имеющих вид эхо-позитивных вие забрюшинной гематомы, а так- режимов. Основная информация,
фрагментов. же свободной жидкости в брюш- которая требуется от врача ультра-
Существуют 3 типа тромботичес- ной полости. звуковой диагностики, заключает-
кого поражения кава-фильтра. Если пациенту был имплантирован ся в верификации ОВТ поверхност-
1. Эмболия фильтра вследствие кава-фильтр съемной конструкции, ного или глубокого русла, или их
отрыва флотирующей головки то необходимым условием его уда- сочетанного поражения, а также в
тромба (в зависимости от разме- ления будет сочетание двух факто- описании окклюзивного или при-
ров окклюзирующей его головки ров, определяемых при УЗИ: отсут- стеночного характера тромбоза,
может быть полная или неполная, ствие в фильтре фрагментов тром- так как тромбозы поверхностного
с полным перекрытием просвета ботических масс и отсутствие в и глубокого русла имеют различ-
или с наличием пристеночного русле нижней полой вены эмболо- ное консервативное лечение.
кровотока). опасных тромбов. Может иметь ме- Особенно важным УЗИ становится

86 Амбулаторная ХИРУРГИЯ | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | 2016 | 1–2 (61–62)


МЕТОДОЛОГИЯ УЛ ЬТРА ЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ

при подозрении на ОВТ русла ношении тяжести состояния паци- мой ТЭЛА, так и, соответственно,
верхней полой вены у пациентов с ента и дальнейшей тактики его ве- летальный исход от нее. Представ-
наличием интравенозных катете- дения. ленная в статье методология вы-
ров (кубитальных, подключичных). полнения УЗИ венозного кровото-
При окклюзивном тромбозе веноз- Заключение ка в совокупности с высокой час-
ного сегмента, несущего катетер, тотой назначения самого исследо-
показано его удаление, а при ати- УЗИ венозного кровотока является вания, а также с активным внедре-
пичном неокклюзивном катетер- обязательным исследованием как нием эндоваскулярных методов
ном тромбозе, когда тромботичес- с целью первичной диагностики хирургической профилактики
кие массы, локализуясь на катете- ОВТ, так и на протяжении всего ТЭЛА (применяется в ЦКБ РАН с
ре, флотируют в просвете, вероятно госпитального этапа лечения паци- 2012 г.) привела к значительному
выполнение венотомии с тромбэ- ента. Более широкое выполнение снижению летальности от ТЭЛА,
ктомией и удалением катетера. УЗИ с превентивной целью, учиты- что отражено в таблице 2
Сам факт диагностики катетерного вающее риски венозных тромбо- (2015 г. — данные на момент
тромбоза как вероятного источни- эмболических осложнений у соот- сдачи статьи в редакцию по состо-
ка ангиосепсиса может дать до- ветствующих категорий пациентов, янию на начало октября).
полнительную информацию в от- минимизирует наступление как са-

ИСТОЧНИКИ 12. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Современные методы ультразву-


ковой диагностики венозных тромбозов системы нижней по-
1. Щеголев А.А., Аль-Сабунчи О.А., Квитивадзе Г.К., Жданова лой вены. Амбулаторная хирургия, 2014, 3-4: 38–47.
О.А. Острые тромбозы магистральных вен. Методические ре- 13. Баринов В.Е., Лобасов К.В., Счастливцев И.В. Предикторы
комендации. М.: РГМУ, 2005. 23 с. развития венозных тромбоэмболических осложнений у опе-
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Body height and sex- рированных пациентов из группы высокого риска. Флеболо-
related differences in incidence of venous thromboembolism: гия, 2014, 1: 21–30.
A Danish follow-up study. Eur. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 14. Шишкевич А.Н. Эндоваскулярная профилактика тромбоэм-
268–72. болии легочной артерии. Автореферат дисс. канд. мед. наук.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Symptomatic in-hospital deep Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия им. С.М. Ки-
vein thrombosis and pulmonary embolism following hip and рова, 2006: 21.
knee arthroplasty among patients receiving recommended pro- 15. Куликов В.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых забо-
phylaxis: а systematic review. JAMA, 2012, 307 (3): 294–303. леваний. М.: Стром, 2007. 512 с.
4. Deep vein thrombosis/pulmonary embolism (DVT/PE). Centers 16. Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М. Ультразвуковая
for Disease Control and Prevention. 8 June 2012. флебология. М.: Эники, 2005. 176 с.
www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html. 17. Eftychiou V. Clinical diagnosis and management of the patient
5. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Кузнецов Н.А. Тромбоз авиапу- with deep venous thromboembolism and acute pulmonary
тешественников: факторы риска, особенности поражения и embolism. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50–52, 58, 61–62.
подходы к профилактике. Флебология, 2011, 1: 7–12. 18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimisation
6. Лаберко Л.А., Родоман Г.В., Баринов В.Е. Эпидемиология ве- of the diagnostic strategy for suspected deep-vein thrombosis
нозных тромбоэмболий у хирургических больных из группы in primary care. Thromb Haemost., 2010, 3: 105–111.
высокого риска и роль сурального синуса в инициации тром- 19. Марущак Е.А., Щеголев А.А., Зубарев А.Р., Комраков В.Е.,
ботического процесса. Хирургия, 2013, 6: 38–43. Жданова О.А., Горбенко М.Ю. Ультразвуковое исследование
7. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Ультразвуковая диагностика ин- как основа определения ангиохирургической тактики в экс-
тервенционных флеботромбозов системы нижней полой ве- тренной флебологии. Амбулаторная хирургия, материалы IV
ны. Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2011, 4: съезда амбулаторных хирургов РФ (24—25 ноября 2011 г.,
26–36. Москва), 3—4 (43-44): 59–61.
8. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Особенности ультразвуковой диа- 20. Марущак Е.А., Щеголев А.А., Зубарев А.Р., Папоян С.А., Мута-
гностики острых венозных тромбозов в условиях многопро- ев М.М., Жданова О.А. Ультразвуковой контроль состояния
фильного стационара. Ультразвуковая и функциональная ди- венозного кровотока при хирургической профилактике ТЭ-
агностика, 2010, 5: 64–72. ЛА. Лечебное дело, 2013, 4: 61–68.
9. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М.: Медицина. 21. Марущак Е.А., Зубарев А.Р., Горовая Н.С. Ультразвуковая ди-
2: 752–788. намика в течении острых венозных тромбозов системы ниж-
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Venous thromboembolism ней полой вены. Медицинская визуализация, 2011, 6: 118–126.
prophylaxis guideline compliance: a pilot study of augmented 22. Чуриков Д.А. Принципы ультразвуковой диагностики тром-
medication charts. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: боза глубоких вен. Флебология, 2007, 1: 18-27.
469–474. 23. Марущак Е.А., Зубарев А.Р. Ультразвуковая диагностика ати-
11. Баринов В.Е., Лобастов К.В., Лаберко Л.А. Венозный тром- пичных венозных тромбозов в системе нижней полой вены
боз как независимый предиктор летального исхода. Матери- как один из методов дифференциальной диагностики тром-
алы 5-го Санкт-Петербургского венозного форума. Санкт-Пе- боэмболии легочной артерии из неясного источника. Россий-
тербург, 7 декабря 2012 г.: 3–6. ский медицинский журнал, 2013, 3: 33–36.

2016 | 1–2 (61–62) | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | Амбулаторная ХИРУРГИЯ 87

Вам также может понравиться