В территориальную комиссию

по рассмотрению вопросов предоставления

сотрудникам (гражданам), проходящим службу
в Главном управлении МЧС России
по Ленинградской области, единовременной
социальной выплаты для приобретения или
строительства жилого помещения
от ,
(должность, специальное звание, Ф.И.О. полностью)
____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________
зарегистрированного по адресу:

(индекс, почтовый адрес)

____________________________________________
фактически проживающего по адресу:
____________________________________________

(индекс, почтовый адрес,

контактные телефоны,

электронный адрес)

Рапорт (Заявление)

В соответствии с протоколом заседания ____________________________________

____________________________________________________________________________
от ______________ № ______ на основании п. ____ ч. 3 ст. 4 Федерального закона РФ
от 30.12.2012 № 283-ФЗ я, ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(специальное звание, Ф.И.О. полностью)
был(а) принят на учет для получения единовременной социальной выплаты
для приобретения или строительства жилого помещения с составом семьи _____
человек с _________________.
(дата постановки на учет)
В связи с ______________________________________________________________
(заключением брака, расторжением брака, рождением ребенка и т.п.)
прошу рассмотреть вопрос о включении (исключении) в состав моей семьи, принятой на
учет для получения единовременной социальной выплаты для приобретения или
строительства жилого помещения, моей(моего) ___________________________________
(степень родства)
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
(__________________________________________________________________________).
(реквизиты документа, подтверждающего степень родства, изменения состава семьи и т.п.)
 Помещений, занимаемых по договору социального найма и (или) принадлежащих
на праве собственности (доли в собственности на жилые помещения), на территории
Российской Федерации моя (мой) ______________ не имеет.
Я даю свое согласие на обработку (автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации) в установленном порядке поданных мною
персональных данных для рассмотрения вопроса о постановке на учет в целях
предоставления единовременной социальной выплаты для приобретения или
строительства жилого помещения и принятия решения о предоставлении указанной
единовременной социальной выплаты.

К заявлению прилагаются следующие документы:

№ Реквизиты документа (номер Количество

Наименование документа Примечание
п/п документа, кем и когда выдан) листов

«____»_______________20____г. Подпись заявителя______________________

Фамилия, инициалы_____________________