Вы находитесь на странице: 1из 41

РАСШИФРОВКА

СНИМКОВ МРТ
ГОЛОВНОЙ МОЗГ

П РА К Т И Ч Е С КО Е РУ КО В ОД С Т В О
м е д и ц и н с к а я ш кол а s y n a p s e

@usmle_synapse

Автор текста: Иван Агеев

Дизайн: Анастасия Зубова


Расшифровка МРТ // содержание

СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
3

Основы метода и основные термины


4

Пороки развития нервной систем 13

голопрозэнцефали 13

Лиссенцефали 14

Гетеротопия серого вещества 14

киари I мальформаци 15

киари II мальформаци 15

Мальформация Денди–Уокер 16

сирингомиелия
16

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬ 18

Транзиторная ишемическая атака


20

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬ 21

Эпидуральное кровоизлияни 21

Субдуральное кровоизлияни 22

Субарахноидальное кровоизлияни 23

Внутримозговое кровоизлияние
24

ДРУГИЕ ПАТОЛОГИ 25

Диффузное аксональное повреждени 25

Идиопатическая внутричерепная гипертензи 25

гидроцефали 26

Рассеянный склеро 28

Осмотический демиелинизирующий синдро 29

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопати 29

Вирус простого герпеса-1


30

нейрокожные патологи 31

синдром стерджа-вебер 31

туберозный склеро 31

нейрофиброматоз I тип 32

нейрофиброматоз II тип 32

Болезнь Гиппеля — Линдау


33

первичные опухоли ЦНС у взрослы 35

глиобластом 35

олигодендроглиом 36

менингиом 36

аденома гипофиза
37

первичные опухоли ЦНС у дете 38

Пилоцитарная астроцитом 38

медуллобластом 39

эпендимом 40

краниофарингиом 40

пинеалома 41

медицинская школа synapse @usmle_synapse


Расшифровка МРТ // Введение

ВВЕДЕНИЕ
Дорогой читатель! Ты держишь у себя в руках методическое пособие по
интерпретации МРТ снимков головного мозга. Данное пособие не
стремится сделать из Вас специалиста по нейровизуализации, оно не
научит вас писать «заключения», однако, оно направлено на
формирования базовых знаний по данной теме, ориентировано на самые
основные снимки и патологии, которые встречаются в USMLE.

И поскольку данный раздел почти целиком и полностью отсутствовал в


вузовской программе (в должном объеме), я решил написать данный
трактат с целью восполнить эти проблемы у большинства студентов/
ординаторов.

Если методичка попадет в руки людей без медицинского образования то


она будет, так же полезна для интеллекта, как фотография кислорода для
тонущего.

В трактате будут отражены именно High-Yield патологии и


распространенные МРТ-знаки, а также наиболее частая клиническая
картина. Придерживаясь интегративного подхода в обучении
медицинским премудростям, мы будем следовать такой схеме при
описании патологий:

НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА -> МРТ КАРТИНА ->


ГИСТОЛОГИЯ (у опухолей)

Онлайн-курс подготовки к USMLE Step 1 -

оставить заявку на обучение


официальный сайт 

медицинской школы Synapse

Мы Вконтакте

Мы в Инстаграм

медицинская школа synapse @usmle_synapse 3


Расшифровка МРТ // Основы метода и основные термины

Основы метода и основные


термины
МРТ – магнитно-резонансная томография. Физическая основа метода:
ядерный магнитный резонанс.

При методе образец (или человек…) помещается в статическое магнитное


поле.

Водород (H+) – наиболее распространенный элемент в биологических


тканях, поэтому ядра водорода (протоны) – основа метода МРТ.

У протона есть две характеристики для МРТ сигнала:

1) спин (spin) – кватново-механическое свойство протона. Он может быть


либо «паралеллен» магнитному полю или «антипаралеллен» (см. картинку
ниже). Говоря проще, направлен либо «вверх» либо «вниз»

2) прецессия (precession) протонов в статическом поле – простым языком,


это вращение по своей оси.

Наличие статического магнитного поля B0 вызывает смещение спинов


больше в «паралелльное положение» чем в «антипаралельное», генерируя
общую магнетизацию M в том же направлении что и B0, это называется z-
направление (z-direction) .

Прецессия протонов в статическом магнитном поле аналогична


гироскопической прецессии cпина,

когда его ось вращается по


«Водородики начинают крутиться
конусообразной траектории вокруг
в другую сторону, поэтому мы
направления гравитационного поля.
видим изображение :) »

Присутствие внешнего статического


(с) anastasia_yenn

магнитного поля B0 имеет тенденцию

выравнивать несколько больше спинов протонов параллельно, а не

антипараллельно магнитному полю, создавая некоторую чистую


намагниченность M в том же направлении, что и B0, называемую
направлением z.

Радиочастотные магнитные волны, генерируемые электрической


катушкой, вызывают смещение спинов с их первоначального положения в
«антипаралельное положение»

Вызывает переворот спинов антипаралельно к B0. Это уменьшает общую


магнетизацию М в направлении Z. Это также вызывает усиление
прецессии в x-y направлении.

медицинская школа synapse @usmle_synapse 4


Расшифровка МРТ // Основы метода и основные термины

Когда импульс останавливается, спины снова возвращаются в


«паралельное» положение, это высвобождает энергию в форме
радиочастотных магнитных волны. Эти сигналы улавливаются
рецепторной катушкой.

В МРТ информация от протонов в разных пространственных областях


может быть получена в трех измерениях с помощью дополнительного
набора катушек, называемых магнитными градиентными катушками.

3 свойства ткани определяют интенсивность МРТ сигнал


Один из них - плотность протонов, потому что без протонов сигнал не
образуется

Второе и третье - это времена релаксации протонов (T1 и T2).


Релаксация протонов из возбужденного состояния имеет две
составляющие

Релаксация T1 (также называемая продольной или спин-решеточной


релаксацией) происходит вдоль оси z, параллельной магнитному полю,
и зависит от общего направления спинов (параллельного или
антипараллельного)

Релаксация T2 (также называемая поперечной, или спин–спиновой,


релаксацией) происходит в плоскости x–y, перпендикулярной
магнитному полю, и зависит от общей когерентности прецессий

Значения релаксации T1 и T2 для данной ткани определяются


свойствами молекулярной среды, такими как эффективность
поглощения энергии и протон–протонные взаимодействия, которые
возникают при выходе протонов из возбужденного состояния.

Для биологических тканей значения T1 варьируются примерно от 300 до


2000 миллисекунд при напряженности клинического поля, в то время как
значения T2 варьируются примерно от 30 до 150 миллисекунд.

В МРТ используются различные последовательности импульсов


радиоволн, чтобы подчеркнуть контраст T1 или T2.

В последовательности импульсов спинового эха (SE), обычно


используемой в клинической МРТ, на изображениях обычно указываются
два временных интервала: время повторения (TR) и время эха (TE).

Выбор TR определяет время во время релаксации T1 при получении


изображения МРТ, в то время как TE определяет время во время
релаксации T2 при получении изображения МРТ.

медицинская школа synapse @usmle_synapse 5


Расшифровка МРТ // Основы метода и основные термины

Контраст между различными тканями усиливается в начале во время


релаксации T1 и в конце во время релаксации T2.

Таким образом, короткий TR ("600 мс) и короткий TE ("30 мс) максимально


увеличивают контрастность T1, и полученное изображение называется

T1-взвешенным изображением.

И наоборот, длинный TR (#2000 мс) и длинный TE (#80 мс) максимально


увеличивают контрастность T2, и полученное изображение называется

T2-взвешенным изображением.

Поскольку получение T2-взвешенных изображений может занять много


времени из-за длинного TR, в большинстве T2-взвешенных изображений
используется модифицированная последовательность импульсов SE,
называемая быстрым спиновым эхом (FSE).

последовательности
нет наружнего поля есть наружное поле импульсов радиоволн
N N

B0 B0
S S

спины ориентированы больше вверху,


неоторые
хаотично чем внизу перевернуты
обратно вниз
прецессия ненакопительная вне фазы некоторые в фазе
z
z

вектор М=0 M M
x x
y y

медицинская школа synapse @usmle_synapse 6


Расшифровка МРТ // Основы метода и основные термины

Итак, что ВСЕ ЭТО ВООБЩЕ ОЗНАЧАЕТ?

«КАК ЧТОБЫ СНИМКИ ЧИТАТЬ?»

Взвешенные изображения T1 и T2

выглядят по-разному:

Т1-взвешенные изображения выглядят

как анатомические срезы мозга, в

то время как Т2-взвешенные изображения

немного похожи на негатив пленки.

Таким образом, на Т1-взвешанных изображениях, серое вещество


является серым, а белое - белым, в то время как на Т2-взвешанных
изображениях, все наоборот

T1-взвешанные изображения полезны для определения анатомических


структур
Т2-взвешенные изображения лучше подходят для выявления
патологических изменений.

Как можно объяснить эти различия между T1- и T2-взвешенными


изображениями?

Используя несколько упрощенный подход, яркость на МРТ-изображениях


определяется главным образо

Содержанием вод
Содержанием жира

Вместо того, чтобы говорить о плотности (гиподенсивные,


гиперденсивные), как при компьютерной томографии, МРТ-сканирование
описывается в терминах интенсивности или яркости сигнала. Таким
образом, более яркие области называются гиперинтенсивными, а более
темные области - гипоинтенсивными.

Итак, запоминаем два термина: гиперинтенсивные и гипоинтенсивные.

На Т1-взвешенных изображениях вода кажется темной, в то время как


жировые ткани кажутся светлыми.

Таким образом, T1-взвешенные изображения имеют вид анатомических


срезов мозга, при этом ЦСЖ выглядит темной, серое вещество кажется
серым (более высокое содержание воды), а белое вещество кажется
белым (более высокое содержание липидов).

медицинская школа synapse @usmle_synapse 7


Расшифровка МРТ // Основы метода и основные термины

Разрешение мелких анатомических деталей обычно лучше видно на Т1-


взвешенных изображениях.

С другой стороны, на Т2-взвешенных изображениях вода кажется светлой,


а липиды- темными.

Таким образом, ликвор выглядит очень ярким; области отека мозга, глиоза
и серого вещества яркие, но несколько меньше, чем ликвор; а
миелинизированные области кажутся темными. На Т2-взвешенных
изображениях области аномалий мозга обычно кажутся яркими и их легче
увидеть, чем на Т1.

ТКАНЬ

серое вещество серый светло-серый светло-серый

белое вещество белый темно-серый серый


ЦСЖ или вода черный белый темно-серый

жир белый белый белый


воздух черный черный черный
кости или кальцинаты черный черный черный
отек серый белый белый
демиелинизация серый белый белый
депозиты ферритина темно-серый черный черный

Ca связанный с белками белый темно-серый темно-серый

жидкость, богатая белками белый разный разный

Минус T2 снимков! И выход из ситуации!

Однако одна из ловушек, в которую вы можете попасть, оценивая Т2-


взвешанные изображения, заключается в том, что ярко проявляющийся
ликвор может скрывать патологию, расположенную в паренхиме,
прилегающей к желудочкам или к мягкой мозговой оболочке.

Чтобы преодолеть это, большинство МРТ-сканирований включают


визуализацию с восстановлением инверсии затухания жидкости (FLAIR).
FLAIR производит сканирование, которое похоже на изображения,
взвешенные по T2, но с темным ликвором.

медицинская школа synapse @usmle_synapse 8


Расшифровка МРТ // Основы метода и основные термины

Прелесть режима FLAIR заключается в том, что аномалии в мозговой ткани


— такие как небольшие участки отека, глиоза, демиелинизации или
инфаркта, прилегающие к ликвору, — можно легко увидеть как яркие
области.

Эти небольшие яркие аномалии также присутствуют на Т2-взвешанных


изображениях, но их часто труднее увидеть на T2 из-за относительной
яркости ликвора рядом.

Другим важным подвидом МРТ, который стал частью обычной


клинической практики, является диффузионно-взвешенная визуализация
(DWI).

Этот чувствительный метод позволяет обнаружить клеточные изменения,


связанные с острым ишемическим инфарктом, примерно через 30 минут

после начала.

ПРИМЕР Т1-взвешанного изображения

воздух
ликвор
кость

серое
вещество

поток крови

белое
вещество
жировая
ткань и вода
поток крови

медицинская школа synapse @usmle_synapse 9


Расшифровка МРТ // Основы метода и основные термины

ПРИМЕР Т2-взвешанного изображения

воздух

кость
серое
вещество

ликвор

поток крови

белое
вещество
жировая
ткань и вода поток крови

Еще есть важный момент! Контрастирование!

Гадолиний используется в МРТ для внутривенного контрастирования


Т1 без контраста Т1 с контрастом

медицинская школа synapse @usmle_synapse 10


Расшифровка МРТ // Основы метода и основные термины

NB! Распространенный артефакт!

Артефакты МРТ — это ложная интенсивность


сигнала на изображении, не
соответствующая тканевым параметрам
исследуемой области.

Распространенным артефактом является


визуализация потока крови.

Термины, касающиеся плоскостей и поверхностей

Значение некоторых терминов (дорсальный, вентральный, ростральный,


каудальный) изменяется на стыке среднего и промежуточного мозга.

дорсальный

переход
ростральный каудальный
между

средним и
промежуточным вентральный
мозгом ростральный

вентральный дорсальный

верхний каудальный

передний задний

нижний

Над средним мозгом:


Ниже среднего мозга:

Передний = ростральный
Передний = брюшной

Задний = хвостовой
Задний = спинной

Верхний = спинной
Высший = ростральный

Нижний = брюшной

Нижний = хвостовой

медицинская школа synapse @usmle_synapse 11


Расшифровка МРТ // Основы метода и основные термины

Теперь поговорим о плоскостях

горизонтальная плоскость коронарная плоскость

саггитальная плоскость

медицинская школа synapse @usmle_synapse 12


Расшифровка МРТ // Пороки развития нервной системы

Пороки развития нервной


системы
голопрозэнцефалия

Так называемый field defect*, характеризующийся нарушением развития


переднего мозга (forebrain), в частности прозенцефалона. В следствие
этого нарушения не происходит разделение на два полушария.

Возникает на 3-4 недели развития.

Связан с мутацией Sonic Hedgehog gene

Ассоциирован с другими дефектами, возникающими по средней линии

1) расщелина губы/мягкого неба при легкой форме

2) циклопия – тяжелая форма

Ассоциирован с синдромом Патау (трисомия 13) и употреблением алкоголя


беременной женщиной.

Есть риск возникновения несахарного диабета (diabetes insipidus) из-за


нарушения образования диэнцефальных структур.

field defect = Нарушение образования тканей, которые развиваются в


непрерывном физическом пространстве (например, голопрозенцефалия).
Fields (поля) - это те части эмбриона, в которых процессы развития
сложной структуры, соответствующей этим частям, контролируются и
координируются в пространственно упорядоченной структуре.

На МРТ видим моножелудочек


Такое вы точно ни с чем не
спутаете 

моножелудочек

медицинская школа synapse @usmle_synapse 13


Расшифровка МРТ // Пороки развития нервной системы

Лиссенцефали

Дефект миграции нейронов (из герминативного матриска клетки


должны мирировать к коре, если миграция полностью нарушается, это
результирует в лиссенцефалию, если клетки остановились на пол пути
к коре – это гетеротопия серого вещества – см. Далее.), в результате
образуется “гладкий мозг”, в котором отсутствуют борозды и извилины
Порок может быть ассоциирован с микроцефалией,
вентрикуломегалией, гидроцефалией.

MRI

Обратите внимание на Gross


отсутствие извилин и борозд

Гетеротопия серого вещества

Неполная миграция клеток из герминативного матрикса к коре,


результирует в образование «второй коры»
Клиника: эпилепсия, задержка развития

Обратите внимание на стрелочки, где


показана нормально расположенная
кора и гетеротопия.

медицинская школа synapse @usmle_synapse 14


Расшифровка МРТ // Пороки развития нервной системы

мальформации задней черепной ямки

мальформация Киари I тип

Характерна для взрослых людей. Эктопия


миндалин мозжечка ниже большого
отверстия Киари I
Врожденная, обычно бессимптомная в мальформация
детстве, проявляется во взрослом полость
возрасте головными болями и
мозжечковыми нарушениями.

мальформация Киари II тип

Характерна для детей. Выпячивание мозжечка (червеобразного


отростка и миндалин) и продолговатого мозга (2 структуры) через
большое отверстие -> некоммуникабельная гидроцефалия. Обычно
ассоциируется со стенозом водопровода мозга, пояснично-крестцовым
миеломенингоцеле (может проявляться параличом/потерей
чувствительности на уровне и ниже поражения).
Более тяжелый порок, чем Киари I, обычно проявляется в раннем
возрасте.

норма Киари I Киари II


гидроцефалия

смещение
мозжечка
ствола мозга и
IV желудочка

медицинская школа synapse @usmle_synapse 15


Расшифровка МРТ // Пороки развития нервной системы

Мальформация Денди–Уокер

Порок развития каудального отдела ствола и червя мозжечка, ведущий


к неполному раскрытию срединной (Мажанди) и латеральных (Лушка)
апертур IV желудочка мозг
Ассоциируется с гидроцефалией, расщеплением позвоночника (Spina
bifida)

сирингомиели

Кистозная полость (syrinx) в


центральном канале спинного мозга
(см стрелку на МРТ). Волокна,
пересекающиеся в передней белой
спайке (спиноталамический тракт),
обычно повреждаются первыми.
Приводит к двусторонней,
симметричной потере ощущения
боли и температуры в верхних
конечностях (сохраняется тонкое
ощущение прикосновения)
Связано с мальформацией Киари I
(прерывистая стрелочка), сколиозом

и другими врожденными пороками
развития;

Приобретенные причины включают травмы и опухоли. Наиболее


распространенное расположение шейный > грудной>> поясничный
отдел.

медицинская школа synapse @usmle_synapse 16


Расшифровка МРТ // Пороки развития нервной системы

потеря
чувствительности в
области пораженных
дерматомов

на картинке С5-T4

полость

(может затрагивать
несколько дерматомов)

афферентный путь

(латеральный
спиноталамический тракт)

боль, температура

сдавление передней
белой спайки

Эволюция сирингомиелии в шейном отделе

По мере увеличения полости будет повреждаться не только передняя


коммисура, также сдавливаться будут задние столбы -> нарушение
проприорецепции.

Для эрудитов! Длительно существующий шейный сиринкс может дать


сустав Шарко (именно локтевой)

медицинская школа synapse @usmle_synapse 17


Расшифровка МРТ // ИШемический ИНСУЛЬТ

ИШемический ИНСУЛЬТ
Наиболее уязвимые к гипоксии зоны мозга: гиппокамп, неокортекс,
мозжечок (клетки Пуркинье), пограничные зоны (watershed area).

Визуализация инфаркта:
неконтрастная компьютерная томография для исключения
кровотечения (до того, как можно будет назначить тканевые
активаторы плазминогена).
Компьютерная томография выявляет ишемические изменения через
6-24 часа. Диффузионно-взвешенная МРТ позволяет обнаружить
ишемию в течение 3-30 минут.

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ИНСУЛЬТЕ


время после 12-24 ч 24-72 ч 3-5 дней 1-2 недели >2 недель
инфаркта
гистологические эозинофиль-
 некроз+
 макрофаги 
 реактивный глиальный 

находки ная цитоплазма нейтрофилы (микроглия) глиоз рубец
клеток + пикноз (астроциты) +
ядер (красные пролиферация
нейроны) сосудов

Как видите, в конце образуется «глиальный рубец»

Патогенез можно описать следующей последовательностью: острая


закупорка сосудов -> нарушение кровотока и последующая ишемия ->
инфаркт

Выделяют 3 типа колликвационного некроза в ГМ


Тромботический — из-за тромба, образующегося непосредственно в
месте инфаркта (обычно средняя мозговая артерия), обычно над
разорванной атеросклеротической бляшкой
Эмболический — эмбол из другой части тела закупоривает сосуд.
Может поражать несколько сосудистых областей. 

Примеры: фибрилляция предсердий, стеноз сонной артерии, ТГВ с
открытым овальным окном (парадоксальная эмболия), инфекционный
эндокардит.
Гипоксический — вследствие гипоперфузии или гипоксемии.
Распространенный во время сердечно-сосудистых операций, имеет
тенденцию для воздействия на пограничные зоны (watershed area).

медицинская школа synapse @usmle_synapse 18


Расшифровка МРТ // ИШемический ИНСУЛЬТ

DWI режим МРТ


DWI режим МРТ
DWI режим МРТ

Middle cerebral artery stroke


Бассейн Lenticulostriate Posterior cerebral artery,
artery.
Occipital lobe

DWI режим МРТ


DWI режим МРТ показывает участки
Posterior inferior cerebellar ишемии почти в первые минуты
artery после развития инфаркта

Watershed area
stroke

(Инфаркты
водораздела /
пограничной
зоны)

медицинская школа synapse @usmle_synapse 19


Расшифровка МРТ // ИШемический ИНСУЛЬТ

При глобальной ишемии мозга (например, при инфаркте миокарда или


резком падении АД), наиболее восприимчивые участки мозга будут
повреждаться первыми.

Транзиторная ишемическая атак

Краткий обратимый эпизод очаговой неврологической дисфункции без


острого инфаркта ( - МРТ), большинство из которых разрешаются
менее чем за 15 минут; ишемия (например, эмбол, стеноз мелких
сосудов)
Может проявляться в виде amaurosis fugax (преходящая потеря
зрения) из-за эмболии артерии сетчатки в результате поражения
сонной артерии.

Центральный болевой синдром после инсульта (синдром Дежерина—


Русси
невропатическая боль, вызванная поражением таламуса. Начальные
парестезии, за которыми через недели-месяцы следует аллодиния
(обычно безболезненные раздражители вызывают боль) и дизестезия
(измененные ощущения) на контралатеральной стороне. Встречается у
10 % пациентов, перенесших инсульт.

медицинская школа synapse @usmle_synapse 20


Расшифровка МРТ // геморрагический ИНСУЛЬТ

геморрагический ИНСУЛЬТ
Сразу оговоримся, в этой главе мы будем давать КТ снимки патологий,
поскольку кровь на них видна лучше всего. Чтение МРТ снимков
кровоизлияний довольно интересная штука, но сложная, т.к есть
эволюция сигнала от меняющейся молекулы гемоглобина. Мы приложим
таблицу этих изменений.

На USMLE и на парах в ВУЗе вряд ли вас будут спрашивать эволюцию


МРТ изменений кровоизлияния, поэтому мы сфокусируемся только на
основных аспектах данного раздела .

время после инфаркта


Острый: первые 6-24 часа
серый светло-серый
(оксигемоглобин внутриклеточно)
Ранний подострый: 1-5 дней
серый темно-серый
(дезоксигемоглобин внутриклеточно)
Промежуточный подострый: 3-7 дней
белый темно-серый
(метгемоглобин внутриклеточно)
Поздний подострый: 3-30 дней
белый белый
(метгемоглобин внеклеточно)
Хронический: >14 дней

(гемосидерин) темно-серый черный

Эпидуральное кровоизлияни

Разрыв средней менингеальной артерии (ветви


верхнечелюстной артерии), часто от вторичного
перелома черепа (кружок в А) с вовлечением
птериона - место соприкосновения лобной, птерион
височной, теменной и основной кости (самая
тонкая область черепа).
Может сопровождаться кратковременной потерей
сознания; 

=> восстановление (“светлый промежуток”) =>
быстрое ухудшение состояния из-за расширения
гематомы
Гематома волосистой части головы (стрелки на А) и
быстрый рост внутричерепного давления из-за
масс-эффекта-> транстенториальное вклинение,
паралич III нерва

медицинская школа synapse @usmle_synapse 21


Расшифровка МРТ // геморрагический ИНСУЛЬТ

КТ показывает двояковыпуклое (чечевицеобразное), сверхплотное


скопление крови B, не пересекающее линии шва.

СУБдуральное кровоизлияни

Разрыв мостиковых вен. Может быть острым (травматическое,


высокоэнергетическое воздействие, повышенная плотность на КТ) или
хроническим (связано с легкой травмой, церебральной атрофией,
пожилым возрастом, хроническим злоупотреблением алкоголем,
повышенная плотность на КТ).
Также наблюдается у младенцев, которых сильно трясут (shaken baby
syndrome).

Предрасполагающие факторы
атрофия мозга, травма.

Кровоизлияние в форме полумесяца (красные стрелки в C и D),


пересекающее линии швов. Может вызвать смещение срединных структур
(желтая стрелка в C), отличие “острого кровотечения на хроническом”
(синие стрелки в D).

медицинская школа synapse @usmle_synapse 22


Расшифровка МРТ // геморрагический ИНСУЛЬТ

субарахноидальное кровоизлияни

Кровотечение (E, F) из-за травмы или разрыва аневризмы (например,


мешотчатой аневризмы E) или артериовенозной мальформации.
Кровоизлияние развивается быстро. Пациенты жалуются на “самую
сильную головную боль в их жизни".
Кровавый или желтый (ксантохромный) цвет ликвора при люмбальной
пункции
Важное осложнение! Вазоспазм возникает из-за продуктов распада
крови на 3-10 сутки после кровоизлияния, как следствие вазоспазма ->
ишемический инсульт. Нимодипин используется для предотвращения
спазма сосудов
Высокий риск развития сообщающейся и/или обструктивной
гидроцефалии.

Кровь разливается по субарахноидальным цистернам

медицинская школа synapse @usmle_synapse 23


Расшифровка МРТ // геморрагический ИНСУЛЬТ

Внутримозговое кровоизлияни

Чаще всего вызвано системной гипертензией. Также наблюдается при


амилоидной ангиопатии (рецидивирующий долевой геморрагический
инсульт у пожилых людей), сосудистых пороках развития, васкулите,
новообразованиях. Может быть вторичным при реперфузионном
повреждении при ишемическом инсульте
Гипертонические кровоизлияния (разрыв микроаневризм Шарко-
Бушара) чаще всего возникают в базальных ганглиях
(лентикулостриатные сосуды G), за которыми следуют таламус, мост и
мозжечок H.

NB!

Как заподозрить амилоидную


ангиопатию у пациента на основе его
снимка ?

1. Очень пожилой человек

2. Лобарное кровоизлияние, чаще в


затылочную долю

3. Близко к коре

медицинская школа synapse @usmle_synapse 24


Расшифровка МРТ // другие патологии

другие патологии
Диффузное аксональное повреждение

Травматическое смещение участков


белого вещества во время быстрого
ускорения и/или замедления мозга
(например, дорожно-транспортное
происшествие).
Обычно приводит к серьезным
неврологическим последствиям,
часто вызывающим кому или
стойкое вегетативное состояние.
МРТ показывает множественные
поражения (точечные
кровоизлияния), вовлекающие
участки белого вещества.
Используется особый
режим МРТ =

Susceptibility weighted
image (SWI)

идиопатическая внутричерепная гипертензия

Также называемая pseudotumor cerebri.  Повышение внутричерепного


давления без очевидных результатов визуализации.
Факторы риска включают женский пол, прием тетрациклинов,
ожирение, избыток витамина А, Даназол.
Связано со стенозом венозных синусов головного мозга.
Клиника: головная боль, шум в ушах, диплопия (обычно от паралича CN
VI)
Из-за повышения давления-> нарушение аксоплазматического тока ->
отек диска зрительного нерва
Офтальмологический осмотр показывает увеличенное слепое пятно и
периферическое сужение. Во время люмбальной пункции ликвор
выходит под давлением, это обеспечивает временное облегчение
головной боли
Лечение: потеря веса, ацетазоламид, инвазивные процедуры в
рефрактерных случаях (например, установка шунта, операция по
фенестрации оболочки зрительного нерва при потере зрения).

медицинская школа synapse @usmle_synapse 25


Расшифровка МРТ // другие патологии

На МРТ характерны
извитости зрительных
нервов

ГИДРОЦЕФАЛИЯ

Это увеличение объема цереброспинальной жидкости Ž и расширение


желудочков
Вспомним доктрину Монро-Келли, которая показывает, от чего зависит
ICP (внутричерпеное давление). Разделим все создержимое черепа на
венозную кровь, артериальную, ткань мозга, и ликвор. Эти объемы
существуют в баллансе, но при увеличении одного из них – растет ICP -
> как следствие, ее симптомы и знаки.
Например – гематома, тромбозы синусов – повышение крови -> растет
ICP
Опухоль – повышение «количества ткани мозга» -> растет ICP
И вот наша тема – увеличение CSF по разным причинам (нарушение
циркуляции, уменьшение резорбции) – увеличение ICP. Изначально
возникает компенсация, и ICP не растет. Но механизм не вечный.
Надеюсь, принцип понятен!

нормальное состояние - ICP в норме

венозный
артериальный мозг ликвор
объем объем

медицинская школа synapse @usmle_synapse 26


Расшифровка МРТ // другие патологии

Сообщающаяся гидроцефалия

Снижена резорбция ликвора пахионовыми грануляциями (например,


арахноидальные рубцы после менингита) = повышение ВЧД, отёк диска
зрительного нерва.
Гидроцефалия нормального давлени
Поражает пожилых людей; идиопатический
генез; давление ликвора повышается лишь
эпизодически; не приводит к увеличению
объема субарахноидального пространства.
Расширение желудочков деформирует
волокна corona radiata. Характеризуется
триадой Хакима-Адамса: недержание мочи,
нарушение походки, когнитивная
дисфункция
Мнемоника: "Мокрый, шаткий, дурацкий
Симптомы потенциально обратимые при
дренировании ликвора с помощью
люмбальной пункции или установки шунта.

неСообщающаяся гидроцефалия

Вызвано структурной блокадой циркуляции


ликвора в желудочковой системе (например,
стеноз водопровода, коллоидная киста,
блокирующая отверстие Монро, опухоль).

заместительная гидроцефалия
Ex vacuo ventriculomegaly

Появление  увеличения CSF на


изображении, но на самом деле это
связано с  изменением ткани головного
мозга и атрофией нейронов (например,
болезнь Альцгеймера, прогрессирующий
ВИЧ, лобно-височная деменция, болезнь
Гентингтона). ВЧД в норме; триада
Хакима-Адамса не наблюдается.

медицинская школа synapse @usmle_synapse 27


Расшифровка МРТ // другие патологии

Рассеянный склероз

Аутоиммунное повреждение и демиелинизация ЦНС (головного и


спинного мозга) с последующим аксональным повреждением.

Может проявляться в виде:

1. Острый неврит зрительного нерва (болезненная односторонняя потеря


зрения, ассоциирован со зрачком Маркуса-Гунна)

2. Синдромы ствола мозга/мозжечка (например, диплопия, атаксия,


скандированная речь, тремор, нистагм/межъядерная офтальмоплегия
[двусторонний> односторонний])

3. Демиелинизация пирамидного тракта (например, слабость, спастичность)

4. Синдромы спинного мозга (например, ощущение, подобное


электрическому воздействию, вдоль шейного отдела позвоночника при
сгибании шеи - симптом Лермитта, нейрогенный мочевой пузырь,
парапарез, сенсорные проявления, затрагивающие туловище или одну или
несколько конечностей)

Формы рассеянного склероз


Классический
Псевдотуморозный рассеянный склеро
Злокачественный РС (болезнь Марбурга
Диффузный склероз Шильдер
Концентрический склероз Бало

Симптомы могут усиливаться при повышении температуры тела (например,


горячая ванна, физические упражнения). Наиболее распространенным
клиническим течением является рецидивирующее и ремиттирующее
течение. Чаще всего поражает женщин в возрасте от 20 до 30 лет; чаще
встречается у людей, выросших дальше от экватора и с дефицитом
витамина D.

Характеризуется повышением уровня IgG и основного белка миелина в


ликворе. Олигоклональные полосы являются диагностическими. МРТ - это
золотой стандарт диагностики. Перивентрикулярные бляшки А (области
потери олигодендроцитов и реактивного глиоза). Множественные
поражения белого вещества, рассеянные в пространстве и времени.

медицинская школа synapse @usmle_synapse 28


Расшифровка МРТ // другие патологии

Диагностические критерии:

Установление диагноза “рассеянный склероз” требует совокупности


клинических результатов и различных исследований (см. Диагностические
критерии Макдональда для рассеянного склероза). Они включают в себя:

• типичная история заболевания

• олигоклональные полосы в CSF

• иммуноглобулин G в сыворотке крови

• аномальный зрительный вызванный потенциал

МРТ критерии
Диссеминация очагов в пространств
Диссеминация очагов во времени

Осмотический демиелинизирующий синдром

Также называемый центральным


понтинным миелинолизом. Массивная
аксональная демиелинизация в белом
веществе моста.

Вторичный в результате быстрого


осмотического изменения, чаще всего в
результате ятрогенной коррекции
гипонатриемии, но также может возникать
и в результате быстрого сдвига других
веществ (например, глюкозы).

Острый паралич, дизартрия, дисфагия, диплопия, потеря сознания.


Может вызвать “синдром запертого человека”.

NB!

Мнемоника на запоминания последствий быстрой корректировки


уровня натрия в плазе!

“From low to high, your pons will die” (osmotic demyelination syndrome)

“From high to low, your brains will blow” (cerebral edema/herniation)

Некоторые вирусные повреждения


прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Демиелинизация ЦНС в вследствие разрушения олигодендроцитов


(вторично в результате реактивации латентной вирусной инфекции -
Полиомавирус человека 2 (вирус JC-John Cunningham virus). 

Связанно с тяжелой иммуносупрессией (например, лимфомы и
лейкозы, СПИД, трансплантация органов).

медицинская школа synapse @usmle_synapse 29


Расшифровка МРТ // другие патологии

Быстро прогрессирующий, обычно


смертельный. Преимущественно
поражаются теменная и затылочная
области;
Повышенный риск развития
заболевания у пациентов,
принимающих натализумаб/
ритуксимаб

Гистология: ядерные включения в


олигодендроцитах

вирус простого герпеса-1

Энцефалит височной дол


Наиболее распространенная причина спорадического энцефалита,
Может проявляться в виде изменения психического статуса, судорог и/
или афазии

медицинская школа synapse @usmle_synapse 30


Расшифровка МРТ // нейрокожные патологии

нейрокожные патологии
синдром стерджа-вебера

Энцефалотригеминальный ангиомато
Врожденная ненаследственная аномалия производных нервного
гребн
Соматический мозаицизм активирующей мутации в одной копии гена
GNAQ.

Симптомы и знаки:
Порок развития капиллярных сосудов => пятно цвета портвейна (nevus
flammeus)
Ипсилатеральная лептоменингеальная ангиома с кальцификациями =>
судороги/ эпилепсия; умственная отсталость; эписклеральная
гемангиома =>Ž повышение внутриглазного давления; раннее развитие
глаукомы.
Tram track знак – Пятно цвета
Ипсилатеральная портвейна
лептоменингеальная расположено
ангиома с на той же
кальцификациями в стороне, что и
виде «путей железной повреждение
дороги»
мозга

туберозный склероз

болезнь Бурневилл
Гамартомы в ЦНС и коже, ангиофибромы, митральная регургитация,
пятна на пепельных листьях, рабдомиома сердца, умственная
отсталость, почечная ангиомиолипома, судороги, шагреневые пятн

Гамартома - доброкачественная локальная аномалия развития клеток,


которая напоминает новообразование местной ткани, но обычно
обусловлена чрезмерным ростом множества аберрантных клеток.

медицинская школа synapse @usmle_synapse 31


Расшифровка МРТ // нейрокожные патологии

нейрофиброматоз I типа

Проявления
Пятна кофе с молоком,
Умственная отсталость
Кожные нейрофибромы
узелки Лиша (пигментированные гамартомы радужки)
Оптические глиомы, феохромоцитомы
Судороги/очаговые неврологические признаки (часто от менингиомы)
Поражения костей (например, клиновидная дисплазия).

Для головного мозга характерны следующие патологии:

Глиома зрительного
нерва

нейрофиброматоз II типа

Существенно отличается от первого типа! Рекомендуем мнемонику на


запоминание, какие опухоли могут развиваться:

MISME 22 Syndrome

NB! Очень
NF2 - 22q11

специфичная

находка!
Multiple

Билатеральные
Inherited

шванномы VIII
Shwannomas bilateral

нерва

Meningeomas

Ependymomas

Локализованы в мосто-мозжечковом углу -> повреждение V, VII, VIII


нервов.

Обратите внимание на хвостик (tail sign), который заходит во внутренний


слуховой проход .

медицинская школа synapse @usmle_synapse 32


Расшифровка МРТ // нейрокожные патологии

Гистологчиески: клеточный Antoni А паттерн (в центре и справа от


изображения), и малоклеточный паттерн Антони В (левый край
изображения)

Antoni A and B типы ткани представляют собой различные гистологические


паттерны с различной цитоархитектоникой, которые играют роль в
гистопатологической диагностики шванном.

Antoni A Antoni B

Verocay body

Болезнь Гиппеля — Линдау

Аутосомно-доминантный тип наследования. Делеция гена VHL в


хромосоме 3p. pVHL убиквитинированный индуцируемый гипоксией
фактор 1a.

медицинская школа synapse @usmle_synapse 33


Расшифровка МРТ // нейрокожные патологии

Составляющие:
Гемангиобластомы в сетчатке, стволе головного мозга, мозжечке,
позвоночнике;
Ангиоматоз;
Двусторонние злокачественные опухоли почки
Феохромоцитомы.

Гемангиобластома
Обратите внимание на «сосудик» который идет к опухоли –
характерный знак
Может продуцировать эритропоэтин => вторичная полицитемия

Гистологически
Множественное образование сосудов, гиперхроматические ядра в
клетках

медицинская школа synapse @usmle_synapse 34


Расшифровка МРТ // первичные опухоли ЦНС у взрослых

первичные опухоли ЦНС у


взрослых
NB! Для любой опухоли будет следующая симптоматика
повышение ICP (вспоминаем доктрину Монро-Келли выше) и симптомы
повышенного ICP – головная боль (чаще утром), отек зрительного
нерва
фокальные симптомы в зависимости от локализации
реже – паранеопластические проявления

Важные термины, описывающие локализацию опухоли :

1) интрааксиальная опухоль – растет из паренхимы мозга (например,


глиобластома)

2) экстрааксиальная – растет вне паренхимы (например, менингиома)

по отношению к намету мозжечка


супратенториальные – опухоли полушарий и т.п
субтенториальные – опухоли ствола

Опухоли могут быть в разных отделах мозга, в данном случае мы


описываем «классику»

глиобластома

Астроцитома IV степени.
Распространенная,
высокозлокачественная опухоль
головного мозга с медианой
выживаемости ~ 1 год
Обнаруживается в полушариях
головного мозга
Классическая МРТ картина:
Может пересекать мозолистое
тело ("глиома бабочки")
Ассоциирована с амплификацией
рецептора эпидермального
фактора роста.

Гистология
Астроцитарное происхождение клеток, GFAP+
“Псевдопалисадник” - плеоморфные опухолевые клетки граничат с
центральными областями некроза, кровоизлияния и/или
микрососудистой пролиферации.

медицинская школа synapse @usmle_synapse 35


Расшифровка МРТ // первичные опухоли ЦНС у взрослых

Псевдопалисадник

олигодендроглиома

Чаще всего кальцифицирована, чаще в лобной доле

гистологический паттерн
“яичницы” (fried egg) - светлая
цитоплазма и центрально
расположенное ядро
менингиома

NB! Arachnoid cell origin, а не из твердо


Распространенная, обычно доброкачественная
Заболеваемость: Женщины > мужчины
Чаще всего встречается вблизи поверхностей головного мозга и в
парасагиттальной области
Экстрааксиальное расположение (внешнее по отношению к паренхиме
головного мозга) и может иметь дуральный хвостик (dural tail sign)

медицинская школа synapse @usmle_synapse 36


Расшифровка МРТ // первичные опухоли ЦНС у взрослых

dural tail

Виден также питающий сосуд


Гистологически характеризуется
Часто протекает бессимптомно; наличием psammoma bodies
может сопровождаться судорогами (laminated calcifications)
или очаговой неврологической

симптоматикой

аденома гипофиза

Может быть нефункционирующей или гиперфункционирующей


(вырабатывающей гормоны)
Нефункциональные опухоли, проявляющиеся эффектом сдавления
окружающих тканей (например, битемпоральная гемианопсия [из-за
давления на зрительную хиазму])
Риск: Апоплексия гипофиза -> гипопитуитаризм
Пролактинома классически проявляется как галакторея, аменорея,
снижением плотность костной ткани из-за подавления секреции
эстрогена у женщин, сниженное половое влечение и бесплодие у
мужчин
Лечение: агонисты дофамина (например, бромокриптин, каберголин),
транссфеноидальная резекция.

медицинская школа synapse @usmle_synapse 37


Расшифровка МРТ // первичные опухоли ЦНС у детей

Гиперплазия только одного типа эндокринных клеток гипофиза. Чаще


всего лактотрофов (пролактина) => гиперпролактинемия
Реже соматотрофов (СТГ) => акромегалия, гигантизм; кортикотрофов
(АКТГ) => болезнь Иценко-Кушинга.
Редко наблюдается гиперплазия тиреотропов (ТТГ), гонадотропов (ФСГ,
ЛГ).

первичные опухоли ЦНС у детей


Пилоцитарная астроцитома

Астроцитома низкой степени злокачественности. Наиболее


распространенная первичная опухоль головного мозга в детстве.
Имеет четкие края.
У детей чаще всего встречается в задней ямке (например, мозжечке).
Может иметь супратенториальное расположение.
Доброкачественная; хороший прогноз.

Гистология
астроциатрное происхождение,
GFAP +. Биполярные
опухолевые клетки с
волоскоподобными выступами.
Связаны с микроцистами и
волокнами Розенталя
(эозинофильные, штопорные
волокна). Кистозная + твердая
опухоль (макро).
Волокна Розенталя

медицинская школа synapse @usmle_synapse 38


Расшифровка МРТ // первичные опухоли ЦНС у детей

медуллобластома

Наиболее распространенная злокачественная опухоль головного


мозга в детском возрасте.
Обычно поражается мозжечок. Может сдавливать 4-й желудочек,
вызывая несообщающуюся гидроцефалию => головные боли, отек
диска зрительного нерва.
Может включать поражение червя мозжечка => туловищная атаксия.
Может давать “капельные метастазы” в спинной мозг.

Гистология:

Форма примитивной
нейроэктодермальной
опухоли

(PNET).

Розетки Гомера-Райта,
маленькие синие

клетки.

Синаптофизин +⊕

Homer-Wright rosettes ! Такие же можно


наблюдать при нейробластоме

медицинская школа synapse @usmle_synapse 39


Расшифровка МРТ // первичные опухоли ЦНС у детей

эпендимома

Чаще всего встречается в 4-м желудочке. отростки клеток вокруг


Может вызвать гидроцефалию. центрального сосуда
Плохой прогноз.

Гистология:

Происхождят от эпендимальных
клеток. Характерные

периваскулярные псевдорозетки

краниофарингиома

Наиболее распространенная супратенториальная опухоль в детском


возрасте
Может быть спутана с аденомой гипофиза (обе вызывают
битемпоральную гемианопсию).

Высокая частота рецидивов


Опухоль происходит из кармана Ратке
(эктодермы). Кальцификация является
обычным явлением
Кристаллы холестерина, обнаруженные
в жидкости внутри опухоли, похожей на
“моторное масло”.

медицинская школа synapse @usmle_synapse 40


Расшифровка МРТ // первичные опухоли ЦНС у детей

мультинуклеарные клетки
рядом с кристаллами
холестерола

пинеалома

Опухоль шишковидной железы.


Может вызывать Parinaud syndrome
(сдавление тектума → паралич
вертикального взора);
обструктивную гидроцефалию
(сдавление водопровода)
преждевременное половое
созревание у мужчин (выработка ХГЧ)

Аналогична опухолям зародышевых


клеток (например, семиноме яичка).

Дорогие друзья! Мы очень рады, что вы прочли нашу методичку!


Мы и дальше будем стараться радовать вас High-Yield
информацией. Пожалуйста, если вы хотели бы что-то добавить в
пособие, обязательно пишите @ivan.age в директ!

Онлайн-курс подготовки к USMLE Step 1 -

оставить заявку на обучение

медицинская школа synapse @usmle_synapse 41

Вам также может понравиться