Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Форма АДВ-1 Код по ОКУД

Анкета застрахованного лица

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.

Фамилия ИВАНО В А
Имя МА Р И Я
Отчество АЛЕК С А Н Д Р О ВНА
Пол Ж (м / ж)
Дата рождения " 0 5 " Ф Е В Р А Л Я 1 9 7 3 года
Место рождения:
город (село, дер., …) С Е Л О П УШК ИНО
район К Р А С Н О К А М Е НСКИЙ РАЙОН
область (край, респ., …) О М С К А Я О Б Л АСТ Ь
страна РФ
Гражданство РФ
Адрес постоянного места жительства
Адрес индекс 5 3 1 7 7 адрес Б И ЛЕФЕЛЬД
регистрации МУ С Т Е Р Ш Т Р А С С Е 1 5

Адрес места индекс адрес

жительства
фактический
(заполнять при отличии от адреса регистрации)

Телефоны 0 5 1 7 7 - 2 8 5 3 7 6 5 1
(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа З А Г Р А Н П А С П О Р Т Г Р АЖДАНИНА РФ
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)

Серия, номер 5 3№1 2 3 4 5 6 7

Дата выдачи " 0 5 " МА Р Т А 2 0 1 2 года
Кем выдан МИ Д Р О С С И И 4 9 3 0 2

Дата заполнения Личная подпись

" 09 "МАЯ 2 0 1 4 года застрахованного лица Иванова