Гипериммуноглобулинемия-Е (IgE) – синдром (синдром Джоба,

синдром Иова) – редкий врожденный иммунодефицит, основными

клиническими проявлениями которого являются рецидивирующие
инфекции в виде «холодных» абсцессов кожи, пневмонии с образованием
абсцессов и кист в легких, патологические переломы и остеомиелиты,
упорная экзема и высокое содержание IgE в сыворотке крови.
Впервые заболевание описано David в 1966 году, который назвал его
именем великомученика Иова, тело которого было покрыто
многочисленными гнойниками. В 1972 г. Buckely описала двух пациентов с
аналогичными клиническими картинами и выявила у них необычайно
высокий уровень IgE.
Часто этот синдром сочетается с аномалиями развития скелета, головы,
лица и зубов (Grimbacher B. et al., 2005; Schwartz R.A., Tarlow M.M., 2005).
Патофизиология данного ИДС связанна с нарушением локомоции
фагоцитоза (Н.А. Клименко, А.Н. Шевченко Патологическая физиология,
2010). Ген, ответственный за гипер-IgE синдром, был маппирован на
хромосоме 4. Однако, ни базовый дефект хозяина, ни дефективный ген пока
еще не идентифицированы (R. H. Buckley. Primary Immunodeficiency Diseases
Due to Defects in Lymphocytes. New England Journal of Medicine, Vol. 343,
N.18).
Диагностика гипер- IgE-синдрома представляет определенные трудности
из-за недостаточной ознакомленности врачей с клиническими
особенностями этого варианта иммунодефицита.
К настоящему времени в мире опубликовано 250 наблюдений данного
заболевания (Schwartz R.A., Tarlow M.M., 2005).
Критериями диагностики являются:
Клинические
 Рецидивирующие бактериальные, грибковые инфекции
(повторяющиеся «холодные» абсцессы кожи и подкожной клетчатки,
лимфоузлов, абсцессы печени), гнойные отиты, пневмонии (50% -
деструктивные)
 Экзема, атопичный дерматит с атипичным течением
 Диспластические черты лица (широкая переносица, широко
посаженные глаза, грубая кожа лица)
 Поражение костной ткани (аномалии прорезывания зубов, сколиоз,
гипермобильность суставов, патологические переломы трубчатых
костей)
Лабораторные:
 Высокий уровень IgE (больше 1000 МЕ/мл)
 Эозинофилия (больше 0,6 г/л)
 Снижение числа CD8+-лимфоцитов (у некоторых больных)
 Снижение продукции антител на вакцинальные антигены Haemophilus
influenzae b, Streptococcus pneumoniae (меньше, чем в 4 раза)
Под нашим наблюдением в клинике находится пациент Д., 1991 года
рождения с данной патологией. Из анамнеза заболевания известно, что
 раннего детского возраста отмечаются частые рецидивирующие инфекции
различной локализации:
в 2 месяца – стрептостафилодермия;
3-4 месяца – непрерывнорецидивирующий атопический дерматит;
с 5 месяцев – рецидивирующий бронхит;
1 год – гнойный отит, заглоточный абсцесс;
с 2 лет – рецедивирующие панариции;
4 года 5 месяцев – острая двусторонняя гнойная пневмония, легочно-
плевральная форма, правосторонний пиопневмоторакс;
5 лет – нагноившаяся киста верхней доли правого легкого (проведена
лобэктомия);
8 лет – правосторонний гнойный шейный околоушной лимфаденит, острый
флегмонозный аппендицит, осложнившийся перитонитом;
9 лет – нагноившаяся киста верхней доли левого легкого (проведена
лобэктомия и удаление язычковых сегментов), бронхоплевральный свищ;
10 лет – гигантский абсцесс забрюшинного пространства, абсцесс большого
сальника, острая правосторонняя очаговая пневмония;
11 лет – инфильтрат области левого поддиафрагмального пространства,
инфильтрат брюшной полости, множественные мелкие абсцессы печени,
острая правосторонняя полисегментарная пневмония, поликистоз правого
легкого, инфильтрат брюшной полости, левостороння деструктивная
пневмония (множественные буллы), фибринозный плеврит, киста правого
легкого;
12 лет – поликистоз легких, левосторонняя нижнедолевая плевропневмония.
В марте 2005 г. (в 13-ти летнем возрасте) ребенок был направлен в Киевский
городской центр детской иммунологии. При исследовании клинического
анализа крови выявлено: эозинофилия от 4 до 24%, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы от 6 до 11%), лимфоцитоз (до
42%), нейтрофилез (до 86%), СОЭ (от 25 до 43 мм/ч). При исследовании
иммунного статуса существенных изменений в клеточном и гуморальном
звеньях иммунитета выявлено не было. Обращало внимание значительное
повышение IgE до 60 498 МЕ/мл (N – меньше 87,0 МЕ/мл), на основании чего
установлен диагноз синдром Иова. С этого времени ребенок находился на
постоянной антибиотикотерапии. Обострения нагноительных заболеваний
стали отмечаться реже, показатели уровня IgE были около 600 МЕ/мл). С
2009 года пациент передан под наблюдения детскими иммунологами в
РЦАиКИ ОКБ. С этого времени проходит курсы лечения в условиях
стационара ОКБ 2-3 раза в год с диагнозом Первичный иммунодефицит:
гипериммуноглобулинемия Е. Поликистоз легких, обострение. Состояние после
двусторонней верхнедолевой лобэктомии (1996г., 2000г.). ХОЗЛ средней
степени тяжести, ЛН II (второй) ст. Язвенная болезнь, неактивная фаза.
Хронический эрозивный гастродуоденит, рубцовая деформация луковицы 12-
перстной кишки. Пролабирование митрального клапана 1 ст. без регургитации.
Пролабирование трикуспидальногог клапана. Блокада правой ножки пучка
Гиса. СН 0 ст. Атопический дерматит. Хроничкский двусторонний
кохлеоневрит. Состояние после трансплантации роговицы Бельмо роговицы
правого глаза.
 . Данные объективного осмотра: общее состояние средней тяжести. Кожные
покровы обычной окраски, имеются множественные участки депигментации,
рубцовые изменения на лице после перенесенной стрептодермии, следы
расчесов, покрытые корочками. Выражены множественные стигмы
дисэмбриогенеза. Периферических отеков нет. Над легкими везикулярное
дыхание ослаблено значительно справа, выслушивается бронхиальное дыхание
справа в верхних отделах, рассеянные сухие хрипы над всей поверхностью
легких. ЧДД 18/мин. Сердце – тоны звучные, деятельность ритмичная, акцент 2
тона над легочным стволом. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
IgE находится в пределах 361 – 1242 МЕ/мл. В клиническом анализе крови
стойкая гиперэозинофилия до 30%.
КТ органов грудной клетки: Усиление и обогащение и деформация
легочного рисунка, эмфизематозные буллы, преимущественно в нижних
отделах справа. В верхней доле справа, начиная от верхушки, определяется
округлое образование,размерами 12Х8,5Х7,5 см с неровными, бугристыми
контурами, прилежащее к правому корн (конгломерат лимфоузлов правого
корня?) вокруг образования несколько очаговых образований до 5 мм,
смещение органов средостения влево. Свободной жидклсти в плевральной
полости не выявлено. Визуализируются множественные вне- и внутригрудные
лимфоузлы.
УЗИ Начальные признаки гипертрофии миокарда левогоь желудочка.
Пролабирование митрального клапана 1-й степени, с митральной
регургитацией 1-й ст. Трикуспидальная регургитация 0-1 степени. Признаки хр.
диффузной патологии паренхимы печени; кальцификат печени. Хр.
калькулезный холецистит. Признаки хр. панкреатита. Признаки хр. диффузной
патологии паренхимы селезенки. Признаки диффузной патологии паренхимы
почек с явлениями хр. двустороннего пиелонефрита. после
Неоднократно консультирован фтизиатром – даннях за tbc легких нет,
торакальный хирург- кисты правогот лекого, состояние после лобэктомии,
оперативное лечение не показано.
Лечение синдрома гипериммуноглобулинемии Е (согласно приказу МОЗ
Украины 08.10.2007г. № 626): Пожизненная антибактериальная терапия по
индивидуально подобранным схемам в зависимости от выраженности
инфекционных проявлений: сульфаниламиды или цефалоспорины,
полусинтетические пенницилины, макролиды в возрастных дозах с учетом
чувствительности выделенных у больного возбудителей. При возникновении
инфекционных осложнений – парентеральное использование антибиотиков
широкого спектра действия и противогрибковых препаратов, иногда –
комбинации 2-3 препаратов в максимальных дозах, длительным курсом ( в 2-3
раза дольше, чем у иммунокомпетентных больных). Лечение хирургических
осложнений согласно соответствующих протоколов. Лечение атопического
дерматита - согласно соответствующих протоколов. Симптоматическое
лечение (гепатопротекторы, эубиотики и т.д.)
Реабилитация и профилактика: полноценное сбалансированное витаминное
питание с ограничением облигатных аллергенов, употребление до 2 л воды в
течение суток. Достаточный отдых, сон, дозированная физическая нагрузка.
Оптимизация условий труда (учебы). Ограниченная инсоляция. Профилактика
травматизма. Дыхательная гимнастика (при наличии хронической бронхо-
легочной патологии). Показана вакцинация согласно календарю прививок
(исключение – живые вакцины) и дополнительная вакцинация
конъюгированными вакцинами против пневмококков, менингококка,
Haemophilus influenzae b, а также ежегодная прививка против гриппа.
Вторичная профилактика бактериальных инфекций антибактериальными
препаратами (употребление постоянное или курсами – 3 дня еженедельно, в
зависимости от интенсивности проявлений). Вторичная профилактика
грибковых инфекций противогрибковыми препаратами ( постоянно или
курсами – 7 дней ежемесячно, в зависимости от интенсивности проявлений
грибковых поражений). Санаторно-курортное лечение – в период ремиссии
инфекционных осложнений, щелочные воды, соляные шахты ежегодно.

Болезнь Брутона (наследственная гипогаммаглобулинемия, Х-сцепленная

агаммаглобулинемия) .
Дефицит антител, сцепленный с Х-хромосомой был впервые описан в 1952 году
К. О. Брутоном у четырёхлетнего ребёнка, страдавшего рецидивирующими
бронхолегочными инфекциями. Частота этого синдрома не более 1-2 на
100000. Тип наследования «классической формы» - рецессивный, сцепленный с
Х-хромосомой. Генетический дефект локализован в длинном плече Х-
хромосомы (Хq21.3-22 (b+k). Недавно обнаружено, что дефект при Х-
сцепленной агаммаглобулинемии заключается в мутации гена
цитоплазматической тирозинкиназы, обозначаемой btk, или В-клеточная
тирозинкиназа.
Патофизиология данного заболевания связана с дефектом созревания пре-
В лимфоцитов, которые, вероятно, утратили способность к пострецепторной
передаче какого-либо дифференцирующего сигнала. Количество
циркулирующих В лимфоцитов снижено (обычно менее 5/1000 лимфоцитов); в
костном мозге обнаруживаются пре-В клетки. В лимфоидных органах нет
фолликулов и плазматических клеток. Отмечено уменьшение или отсутствие
лимфоцитов и плазмоцитов в костном мозге. В лимфоузлах представлены лишь
макрофаги и Т-клеточные зоны. Миндалины сильно гипоплазированы.
Показатели, характеризующие клеточный иммунитет, не отличаются от
таковых в норме. При данных нарушениях тимус и Т-лимфоциты нормально
развиваются, в периферической крови, несмотря на практически полное
отсутствие иммуноглобулинов всех классов (общая концентрация менее 100 мг
%), определяется нормальное общее количество лимфоцитов. Не вполне
нормален и противовирусный иммунитет: у них развивается системная
энтеровирусная инфекция вплоть до ЕСНО-вирусного энцефалита, снижена
устойчивость к вирусу гепатита В.
У пациентов с данной патологией иммунодефицит регулярно сопровождается
аутоиммунными поражениями: дерматомиозитом, ревматоидным артритом,
волчаночноподобным синдромом и васкулитами. Отмечается связь заболевания
с лимфомами и лимфолейкозом (частота у больных до 6%). Инъекции
внутривенных человеческих препаратов иммуноглобулинов не полностью
защищают таких больных от инфекций, так как это не обеспечивает им
должной секреции IgA.
При врожденной гипогаммаглобулинемии болеют только мальчики. Первые
проявления c 5-9 месяцев жизни в виде рецидивирующих гнойных инфекций.
Диагностическими критериями являются низкая концентрация всех изотипов
иммуноглобулинов в результате отсутствия синтеза антител. У пациентов резко
снижена резистентность к условно-патогенным бактериям, отмечаются частые
рецидивы гнойно-воспалительных заболеваний органов дыхания, слизистых
оболочек, кожных покровов и паренхиматозных органов. При этом
лимфатические узлы, селезенка, печень не реагируют на воспалительный
процесс. Некоторые вирусные инфекции (краснуха, корь, вирусный гепатит)
протекают легче, чем у детей с сохраненной иммунологической
резистентностью. Отмечена высокая чувствительность больных к вирусу
полиомиелита. Антигенная стимуляция не приводит к усилению синтеза
антител. Характерны вялотекущие артриты, провоцируемые микоплазмой.
Дефицит опсониновых влияний нарушает фагоцитоз, что может способствовать
инвазии пневмоцист.
Под нашим наблюдением в клинике находился под наблюдением пациент
Б., 1990 г.р. с данной патологией. С раннего детского возраста наблюдался в
детском иммунологическом центре по поводу болезни Брутона (диагноз был
верифицирован в г. Киеве). Из анамнеза жизни известно, что старший брат
умер в раннем детском возрасте от пневмонии, старшая сестра здорова. В
течение жизни пациент часто болеел простудными заболеваниями,
пневмониями, гнойно-воспалительными заболеваниями органов дыхания:
первых месяцев жизни страдал атопическим дерматитом с инфицированием,
ОРЗ, частые пневмонии. 5 месяцев – сальмонелез, осложнившийся острым
гнойным парапроктитом. 2,5 года – инфекционно-аллергический артрит
правого коленного сустава, острый пиелонефрит. 3 года – дважды
бронхопневмония, осложнившаяся фибринозным плевритом. 4 года – острый
бронхит, двусторонний евстахеит, анемия. 5 лет – оперирован по поводу
хронического левостороннего гнойного среднего отита (антромастоидотомия).
5-6 лет непрерывно рецидивирующие бронхопневмонии, энтеробиоз. 12 лет –
диагностирована бронхоэктатическая болезнь. С 14 лет заместительная терапия
в/в иммуноглобулином человеческим регулярно. С 2009 года наблюдается
областным иммунологом на базе РЦАиКИ ОКБ. В течение всего периода
наблюдения отмечает частые пневмонии – 3-5 раз в год, выражен суставной
синдром, выражена спленомегалия, вывлена положительная реакция на НВs-
антиген. Ежегодно находился на лечении в ОКБ, по месту жительства.
Заместительную терапию иммуноглобулином человеческим получал не
регулярно.
Иммунологический статус: Лейкоциты на 1 л крови 10,95х10 Лимфоциты
3,85х10, 26%; СД 3 -56 %. СД 4 -34 %, СД 8 -20 %,Соотношение СД 4/СД 8 1,7;
СД 22- 15 % СД 16 -8%; ЦИК 89,4%., %фагоцит. нейтрофилов 63% ,
фагоцитарное число 1,56 , НСТ-тест (спонтанный) 24 %, Комплемент (СН50)
65,6 ед. Иммуноглобулины: IgА 0,65г/л, IgМ 042г/л, Ig1,31 г/л.
Значительное ухудшение состояния с июня 2012 года, когда перенес
негспитальную пневмонию, лечился по месту жительства, заместительную
терапию иммуноглобулином человеческим не получал. Было проведено
лечение линкомицином, метрогилом, АЦЦ, мукалтином – без положительной
динамики, в августе 2012 г. больной доставлен МСП в ОКБ в крайне тяжелом
состоянии, обусловленной интоксикацией, нарастанием легочно-сердечной
интоксикации. При поступлении осмотрен реаниматологом, госпитализирован
в реанимационное отделение с диагнозом: негоспитальная пневмония, 4 кл.
группа. Первичный иммунодефицит. Х-сцепленная гипогаммаглобулинемия
(болезнь Брутона). ХОЗЛ III cт. Бронхоэктатическая болезнь.ЛН III cт.
Легочное сердце. Легочно-сердечная недостаточность II-А cт. Хронический
персистирующий гепатит. Спленомегалия. При рентгенологическом
исследовании органов дыхания: справа инфильтрация с 1 по 4 ребро,
сливающаяся с корнем, в н/медиальном отделе на фоне обогащенного рисунка ;
слева в 1-2 м/р, на остальном протяжении легочный рисунок обогащен,
деформирован. Тень средостения без особенностей. Заключение: Двусторонняя
пневмония. В клиническом анализе крови лейкоцитоз 20,6- 58,5 *109/л со
сдвигом формулы влево (пал.: 18-33%, метамиелоциты 3-т 9%, сегм.: 68 -
47%), гипохромная анемия.
За период пребывания в стационаре состояние больного сохранялось
крайне тяжелым с отрицательной динамикой, больной был переведен на ИВЛ.
Несмотря на проводимую терапию у больного нарастала интоксикация и
легочно–сердечная недостаточность, проводились реанимационные
мероприятия, 22.08.12 в 0:30 констатирована биологическая смерть. Причина
смерти: интоксикация, легочно-сердечная недостаточность.
Согласно приказу МОЗ Украины 08.10.2007г. № 626 лечение болезни
Брутона предусматривает внутривенно иммуноглобулин человеческий -
постоянная пожизненная заместительная терапия каждые 3-4 недели. Подбор
дозы осуществляется индивидуально в зависимости от выраженности
инфекционного процесса. Оптимальным считается достижение
предтрансфузионного уровня сывороточного IgG 5 г / л, но не менее 4 г / л. В
случае развития тяжелых инвазивных бактериальных инфекций (сепсис,
пневмония, остеомиелит, септический артрит) показано введение
дополнительной дозы внутривенного иммуноглобулина. Альтернативные
методы (значительно уступают по эффективности): иммуноглобулин
нормальный человека для внутримышечного введения ежемесячно или
нативная плазма от близких родственников - по показаниям (при
невозможности обеспечения препаратами внутривенного иммуноглобулина и
отсутствия эффекта при заместительной терапии препаратами
иммуноглобулина для внутримышечного введения).
В описанном клиническом случае у пациента не было возможности
летальность проводить рекомендуемую терапию по материальным
возможностям семьи, что и привело к летальному исходу.