Авторизация платежей

Этот документ подтверждает, что я _______________________________________________ нижеподписавшийся(аяся)

владелец пластиковой карты авторизовал(а) интернет-казино Голдфишка снять деньги с моей пластиковой карты для
перечисленных ниже транзакций.

# Дата Номер транзакции Номер карты Сумма в валюте

игрового счета
1 01.12.2019 10:05 1486599 4323******0927 120.00 UAH
2 27.10.2019 12:28 1483354 4323******0927 140.00 UAH
3 20.10.2019 10:22 1482739 4323******0927 200.00 UAH
4 06.10.2019 12:27 1481395 4323******0927 200.00 UAH
5 29.09.2019 10:46 1480800 4323******0927 150.00 UAH
6 08.09.2019 09:08 1478708 4323******0927 180.00 UAH
7 25.08.2019 09:58 1477413 4323******0927 200.00 UAH
8 11.08.2019 10:50 1476046 4323******0927 140.00 UAH
9 11.08.2019 09:33 1476044 4323******0927 300.00 UAH
10 28.07.2019 09:01 1474689 4323******0927 150.00 UAH
11 20.07.2019 15:15 1473983 4323******0927 120.00 UAH
12 20.07.2019 12:53 1473969 4323******0927 500.00 UAH
13 13.07.2019 10:06 1473243 4323******0927 400.00 UAH
14 07.07.2019 10:50 1472534 4323******0927 200.00 UAH
15 07.07.2019 09:05 1472530 4323******0927 400.00 UAH
Я подтверждаю, что получил(а) все оплаченные мною услуги и претензий не имею.
Подпись _______________________
Дата _______________________