Iti Имплантологическое Лечение в

(dKors: О. lu stf, U. BeKer. D.
Wtsmtijtr ITI
Ш r
Volume 1
Имплантологическое Authors:
U. Belser
лечение в эстетически W. Martin
R. Jung
значимой зоне C. Hammerle
В. Schmid
D. Morton
D. Buser
@dentistinfo стоматологический телеграм канал

S к готической сто м а то л о ги и трудно деть клинические ииеним группы M tntfiTot. Обсуждение к а ж д о го •опрО'
рекомендации, основанные ив научных данным. Поэтому св проводилось до достижении общего мнения
•се рекомендации, относящиеся к эстетике» основаны на
2.1.1 Мнения А: долгосрочные результаты
Мнение А.1 Мнение А.З

Литературные данные Замещение нескольких зубов
Использование стоматологических имплантатов Замещение нескольких зубов с помощью несъемного
хорошо документировано. Результаты многочислен- протеза с опорой на имплантаты в переднем отделе
ных клинических контролируемых исследований верхней челюсти изучено недостаточно. Таким обра
подтверждают, что выживаемость имплантатов и зом, достижение эстетичного результата маловероят
успех имплантации в эстетически значимой зоне не но, в частности, из-за неблагоприятного контура мяг
отличаются от аналогичных показателей в других ких тканей между имплантатами.
отделах челюстей. Тем не менее в большинстве
исследований отсутствует ясное определение эстети
ческих параметров.
Мнение А.4
Новые хирургические методики
Имеющиеся литературные данные не позволяют
Мнение А.2 рутинно использовать в переднем отделе верхней
Замещение одного зуба челюсти некоторые хирургические методики, напри
Замещение одного переднего зуба имплантатом при мер: имплантацию без откидывания лоскута, немед
отсутствии дефектов кости и мягких тканей высокоэф ленную или отсроченную имплантацию с немедлен
фективно, в том числе с эстетической точки зрения, ным протезированием или без него.
поскольку уровень десны обеспечивается прилежа
щими зубами.
Международная научная группа по имплантологии * Руководство по имплантологии. Том \

2. t .i М»кми* В. «мрургмчаски* особенности
Мнение Щ
Позиционирование имплантата
■ Н Н Н Н I М МШ Ш И И И 1№ Ч1( мяцстм Правильное пространственное позиционирование
н ф ч ттм ш «вбв* млвчу <рм»вй «мы в ы е м * имплантата является чрезвычайно важным фактором
КШИМИУМ1 tpi*y»r Пцвявяьнвгп прадппррлрштщ достижения высокого хтетического результат*.
«fr 9|Ы Ч|ДН«1Я0(0 пмииромнии в точного ырургь Тщательный учет анатомических особенностей §
ч ш ш т вигтяивии* области имплантации позволяет расположить орто
педическую платформу имплантата в идеальной
позиции, что обеспечивает создание хтетичной кон
струкции и долгосрочное стабильное состояние тка
я
Отбов пациентов
ней вокруг нее. •Vu
I И ННЙ пдциентов является в а ж н ы м усло

вием достжанмя высокого «статического результата.
Лечение пациентов группы высокого риска по анато- Мнение В.5
мич«ккнм I прочим параметрам (соматические забо Стабильность мягких тканей
левания, пародонтит, кураниа и т.п.) необходимо про Для стабильного состояния мягких тканей в эстетиче
водив I осторожностью и>эа меньшей вероятности ски значимой зоне большое значение имеет толщина
достижения хтетичного результата. и высота альвеолярного гребня. При наличии дефек
тов кости и мягких тканей их необходимо устранять.
В настоящее время увеличение высоты костного греб
ня является сложной задачей и часто приводит к эсте
Мнение В.Э тически неблагоприятным результатам. Для создания
Выбор имплантатоа оптимального десневого контура в переднем отделе
Выбор типа и размера имплантата зависит от анато верхней челюсти предпочтительнее двухэтапная
мических особенностей и планируемой конструкции. имплантация. В некоторых ситуациях возможно про
Ошибка при выборе тела и шейки имплантата может ведение одноэтапной имплантации.
приводить к развитию осложнений со стороны кости и
мягких тканей.
Международная научная группа по имплантологии ■Руководство по имплантологии * Том

J .t .3 М н е н и я С ; у у б о те д н и н е с к и й у ге п
•ФмваизСй
С яанм р** «еввтчамш* иееъееаимя шттауецяй f ЙВмоямавааимв аремеиммя конструкций
емв*»* * • ямплвмтаты фра аааы иаииа *с «етичас косо рааимваава пачамиа
Р^ М р Ш М N M lММ I Й М р Я Рр о аи ли теты <шь р еаем енду*** использование враманнма ммяетруа*
И й « м о я шатерый гмрмепир»т се структурами gna црй» ееаарые паеваляют саарргъ заразаммчмый арене*
и лицом пациент», Ш м т н ю т Щ й Ш т Вмять авф уж » а а * контур в области имплантата.
Н Н Н Н И И н г а ко торая т толщ ине, Ц щ |
контуру ИВ отличааки Я десны | области соседних
зубе». Ортопедии#* кал конструкция до лжи# иыытиро
Я Н всгестеонмыо зубы- В мрвт» форма» характеру Миамиа С 9
поверхности, размеру и оптическим свойствам. Распопом вина ортопедическом платформы имппам
im
В большинства случаев а к т атичаски значимой зона
ортопвдичвска* платформа имплантата находится
Мнвпие С 1 апикальнеа уровня десны, причем а интерпрокси
Опрадаланиа эстетически значимой юны мальной области зто расстояние может быть доаоль*
Объективно хтетически значимой зоной считается мо значительным В таких случаях крайне сложно убе
часть рта, видимая при широкой улыбка. Субъактиено диться е адекватной припасовке коронки или удалить
ктатичаски значимой зоной считают тобой зубоаль излишки цемента. Для предупреждения перечислен
•велярный свгмвит, который имает эстетическое эна- ных проблем предпочтительно использовать кон
чание для пациента. струкции с винтовой фиксацией.
В данной части Руководства перечисленные рекоменда-

Мнение С.З v’w щ ции иллюстрированы клиническими примерами.
Оценка эстетики результата
В клинических исследованиях рекомендовано оцени
вать:
• высоту краевой десны относительно ортопедиче
ской платформы в области зенита
• расстояние от верхушки сосочка до наиболее апи
кального интерпроксимального контакта кости с
имплантатом
• ширину кератинизированной десны с щечной сто
роны
• состояние пародонта по пародонтальным индексам
(индексы налета, кровоточивости и т.п.)
• субъективную оценку эстетики проводить по визу
ально-аналоговым шкалам
Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии • Том 1

Предоперационный анализ
и планирование ортопеди***3^1^0^—
лечения при установке
имплантатов в эстетически
значимой зоне
У. Мартин, Д. Мортон, Д. Бузер

«р * чро» рис** ляцивы» дяяямм бьяъ
сложностях. сяяавиимя с
•АМИЮ рИСКМОТрВТЪ WMI
<«рЧПМ 9 и и ш ж м ь ь (flu ямппашвтя) при лл*
■авнжажм ццряиичя I в х н и ш m ain ыиммм
Зры м ш и м м В м в м о тщ м вяы ят обсяядоявт» и> м ь
м й м с к а р и м к и о м ю ии м м ц м сядбь Сословии»
яы м вим «осы я мят я» тканей я яю т кмомао* я #
ч я м мм а о п н я м в высокого к ы яястсго рюцм ц .
ИМ. СОВОКУПНОСТЬ ММЯ ф —тороя позволяет ОЦвИИТЬ (уц .
«аар»яий K iiw a a M риск.
М щ&ф юмеиФ мм»маме* оч- внешний я р ортопедической конструкции с опорой и#

варимммсв • фвфдг маммиммап» рщлимрм- я п м м я т ы должен быть оопостаяим с аналогичным
ф и и и р в арвяамрмммм» маамцммамим * «очного проно с я с опорой на зубы и гармонично соответство
аммармаомми вать с грум турам рта я лиму пациента. Имплантаты долж
ны быть окружены д о р о го й десной, которая по толщи
не», цвету и контуру не отличается от десны в области
соседних зубов. Ортопедическая конструкция должна
Йаамиыш* добор лмряимов яшшаыя мшмккмм имитировать естественные зубы по цвету, форме, харак
мим акмммм «мсосого дммаомо poywwaic теру поверхности, размеру и оптическим свойствам
ЙИшияв пиритвв фувпы иапмвга-риска по анато- (Beber et а!.. 2004). Достижение такого результата требу
• « юпвюоою ибо- ет понимания принципов эстетики в целом и зубов в
д р а м я Ш ) тпЛши/ртвп яро- частности и зависит от квалификации участвующих в
с апмрокхопы о я * » неныэей вероятности лечении специалистов.
кмаммоммыа!».
Мнение С1
Г|ри планирования установки имплантатов а переднем Стандарты эстетичных несъемных конструкций на
вч е л е верюий челюсти а первую очередь следует оце имплантатах
нить суммарный риск лечения. Все факторы риска Эстетичным протезом с опорой на имплантаты счи
Й М » отнести к несколысмм группам: соматические таю т такой, который гармонирует со структурами рта
(соматические заболевания, лрмммаемие препараты, и лицом пациента. Имплантаты долж ны быть окруже
аллергия, курение), пародонтологичесхие, окклюзион ны здоровой десной, которая по толщ ине, цвету и
ные. гигиенические (уровень самостоятельной гигиены контуру не отличается о т десны в области соседних
полости рта) и мотивационные (готовность пациента к зубов. Ортопедическая конструкция долж на имитиро
сотрудничеству) (Buser et aL. 2004). Перечисленные груп вать естественные зубы по цвету, ф орм е, характеру
пы факторов риоса подробно описаны в табл. 1. поверхности, размеру и оптическим свойствам .
Шшив Г. виговмamгазтшптттотжтчюмжожчтя
Суммарный риск имплантологического лечения
Группа факторов риска Составляющие
Заболевания, замедляющие регенерацию кости
Иммунные заболевания
Использование стероидов
Соматические Декомпенсированный сахарный диабет
Лучевая терапия
Курение
Прочие
Обострение пародонтита
Пародонтологичесхие Рефрактерный пародонтит в анамнезе
Генетическая предрасположенность
Самостоятельная гигиена Уровень самостоятельной гигиены (гигиенический индекс)
I готовность I сотрудничеству Личные факторы, образование, интеллект
Окклюзионные Бруксизм
10 Международная н у ц я группа по ямлявгтпяопы Грговодггеп т т импгг тппптпп -Том 1

ниже перечислены м е н и ы факторы итетичесшею Ферема
м ехе л е е м ц ; Рояяюжие ли дек немение швйддвввеае ревуйеедзе е прим
цине? Отнекуемие абдекш а прилежамрие зубам
1, О ж идания пациент# и симметричному учектау зубного рдде миеелает при
Щ Курени# нить решение е иеебеееряиеспк икюмпкжюемие ертрдвы
I высот# линии улыбки тичекмм или ертеладйчеекме матедед перед устаиедвей
б биотип десны • области лечении имплантатов или одноараманно ( ней (рис 1а и 1Ь)
| Форма сохранившихся и восстана вливае мых д 6 о§ 1аблаговр#мвммая визуализации предполагаемой п у ть
б Инфекция е области предстоящ ей им плантации и педичее кой коне трук ции позаппгткт оценить объем и к т к
уровень кости а области соседних зубра и мягких тканей, который может быть недостаточным,
7. Ортопедический статус зубов, прилеж ащ их к области адекватным» избыточным. Визуализацию можно прово
имплеитеции дить асами доступными средствами, например с
I . Вид дефект# зубного ряде (вклю ченны й или конце- помощью фотографий и диагностически» восковых
вой) моделей.
9. Ш ирина кости и м ягких тканей а области адентии
10. Высота кости и м ягких тканей а области адентии
Совокупность перечисленных критериев позволяет сто

матологу и пациенту оценить эстетический потенциал
планируемой конструкции на им плантатах.
3.1.1 О ж и д ан и я п ац и ен та
Ш ирокое распространение дентальной имплантации
оказало неоднозначное влияние на стоматологическую
практику. Увеличение числа операций дает большую
прибыль. Тем не менее больш инство пациентов не пони
мает сути проводимого лечения. Различные источники
информации, в том числе Интернет, повысили информи
рованность населения, что, однако, привело к чрезвы
чайному и необоснованном у повыш ению ожиданий
м ногих п ац и ен то в. Во врем я консультации очень
важ но п о нять о ж и дани я п ац и ен та. В обсуж дении
плана лечения им еется три главны х аспекта: ф орм а,
ф ункция и эстетика (G arber et a l., 1995; M orton et a l.,
2004). Систематическое обсуждение этих аспектов с паци
ентом позволяет хотя бы приблизительно оценить эсте
тический риск лечения и определить готовность пациен
та к компромиссному результату.
Рис. 1Ь. Вид после ортодонтического лечения. Создано оптимальное п р о

странство д л я коронки на имплантате
М еж дународная научная группа по им плантологии • Руководство по им плантологии • Том 1

Функция 3.1.2 Курение
Дли создания функциональной ортопедической кон При определении вероятности достижения успешного
струкции с опорой на имплантаты необходима тщатель эстетического результата протезирования с опорой на
ная оценка окклюзии При длительном отсутствии зубов имплантаты необходимо учитывать возможные ослож
«убоалькеолярное выдвижение антагонистов затрудняет нения вследствие местных или системных факторов.
протезирование (рис. 2). Курение оказывает значительное влияние на эффектив
ность трансплантации, интеграции имплантата и, в дол
Диагностическая восковая модель позволяет спланиро госрочной перспективе, на здоровье тканей вокруг
вать изменение положения таких зубов и часто является имплантата (Buser et al., 2004). Клинические исследова
неотъемлемой составляющей предварительного анали- ния показали, что курение отрицательно влияет на крат
за эстетических и функциональных параметров протеза. косрочную и долгосрочную выживаемость имплантатов
(Bain и Моу, 1993; De-Bruyn и Collaert, 1994; Lambert et al.,
Эстетика 2000; Wallace, 2000). Курильщиков необходимо мотиви
Каковы эстетические ожидания пациента? Реалистичны ровать к отказу от курения (или уменьшению количества
ли они? Подробное обсуждение исхода лечения позво выкуриваемых сигарет) до начала имплантологического
ляет избежать разочарований, связанных с эстетическим лечения. Пациентов, выкуривающих более 10 сигарет в
результатом. При высоких эстетических требованиях день, относят к группе «высокого эстетического риска».
пациента относят к группе «высокого эстетического
риска».
3.1.3 Высота линии улыбки
Понятие линии улыбки связано с количеством зубов и
Мнение С.2 десны, видимых при жевании, речи или улыбке.
Определение эстетически значимой зоны
Объективно эстетически значимой зоной считается Низкая линия улыбки
часть рта, видимая при широкой улыбке. Субъективно У пациентов с низкой линией улыбки видны только ниж
эстетически значимой зоной считают любой зубоаль ние или небольшая часть верхних и нижних зубов, когда
веолярный участок, который имеет эстетическое зна эстетика ограничивается, в основном, внешним видом
чение для пациента. режущей половины коронок верхних зубов (рис. 3).
В подобных случаях «эстетический риск» снижается,

поскольку губы скрывают неоптимальные параметры
десневого контура, пропорций зубов и апикальную часть
реставраций.

Д. мчеяид Д Вдове
Средам линия улыбки

у пациентов со средней линией улыбки ПОЛНОСТЬЮ
видны верхние передние зубы и иногда незначительнее
часть десны (рис. 4). • этой группе эстетический риск
выше и связан с факторами внешнего вида зубов: раз
мером, цветом, формой, текстурой поверхности, опти
ческими свойствами, пропорциями коронок, а также
формой и внешним видом режущего края и десневых
сосочков.
Высокая линия улыбки

у пациентов с высокой линией улыбки полностью
видны верхние передние зубы и значительная часть Рис. 41 Средняя пиния улыбки
десны (рис. 5). Для данной группы характерен высокий
эстетический риск, поскольку создание здорового, сим
метричного десневого контура может быть затруднено, а
это сразу становится заметным, особенно при протезиро
вании соседних зубов (Buser et al., 2004). Более того, при
видимом десневом контуре возрастает значение пропор
ций и формы коронок в достижении эстетичного резуль
тата. Контур десны является ключевым фактором у паци
ентов с высокими эстетическими требованиями.
3.1.4 Биотип десны

в области лечения
Толстый биотип десны Рис. 5. Высокая линия улыбки
Пациенты с толстым биотипом десны относятся к группе

низкого риска при замещении одного отсутствующего
переднего зуба. Толстый биотип характеризуется тол
стой, широкой кератинизированной прикрепленной дес
ной, устойчивой к рецессии (Cardaropoli et al., 2004; Kan
et al., 2003; Kois et al., 2001; Weisgold, 1977) (рис. 6).
Толстая десна скрывает цвет шейки имплантата и (или)

внутридесневой части абатмента. В долгосрочной перс
пективе десна толстого биотипа в области имплантата
более стабильна. Во время хирургических вмешательств
необходимо учитывать, что толстая десна более склонна
к рубцеванию, чем тонкая.
Рис. 6. Для толстого биотипа десны характерны широкая зона прикреплен
При замещении нескольких отсутствующих зубов толс ной кератинизированной десны и невысокие сосочки
тый биотип десны дает определенные преимущества, но
также обладает недостатком. Положение и внешний вид
толстой десны чрезвычайно стабильны, развитие рецес
сии маловероятно. Однако при данном биотипе вероят
ность получения высокого десневого сосочка между
имплантатами ниже (рис. 7).
атах а области зубов 11 и 21 с толстым биоти

пом десны
Международная научная группа по имплантологии •Руководство по имплантологии •Том 1

8 ЯИЫИ** И Н Н ЯН Щ Й Ш Р 4>Я>ШЦ>иЩщ|»>1 ЯЦРMPtttJI ЯЦЙ У**•!№■•• KM nfteW W ei В Щ »#М1*Ж1К иммимой юив
Срм иий бывши десны

У пациомтов со Сродним биотипом досмы достижение
долгосрочного высокого эстетического результате явля
ется болоо сложной зедечей, в связи с чом риск в донной
группе возрастает. Для сродного биотипо доены морок-
терны прижоки толстого и тонкого биотипов. Чаще всего
«нечитольноя толщино прикрепленной доены сочотоотся
с высокими тонкими десневыми сосочкоми (рис. 8).
В таким случаям эстетические реставрации менее пред

сказуемы в долгосрочной перспективе.
яйП8 ЙЙЯ дмтшкв биогипа десны квражгерны широкая юна гонкой кв- Тонкий биотип десны
tMimmsnpeaattnntf лаг нм и ноашонт «всешг Замещение одного зуба при данном биотипе десны удо
влетворительно с эстетической точки зрения только при
наличии пародонтологически здоровым прилежащим
зубов с адекватной высотой межзубной костной перего
родки (рис. 9).
Тонкая десна позволяет сформировать естественные

десневые сосочки, однако для данного биотипа марак-
терен высокий риск развития рецессии (Cardaropoli et al.,
2004; Kan et a l., 2003; Kois et a l., 2001; W eisgold, 1977).
Для достижения морошего долгосрочного результата
требуется большое внимание к деталям : положению
имплантата, адекватным количеству кости и поддержке
десны со стороны ортопедической конструкции.
Рис. 9. Коронка на имплантате а области зуба 11 с тонким биотипом десны Условие создания и сомранения сосочков заключается в
обеспечении здорового состояния прилежащим струк
тур, к которым прикрепляются коллагеновые волокна и
эпителий.
Нельзя игнорировать склонность данного биотипа десны

реагировать на раздражители рецессией, что является
значимым фактором эстетического риска. При отсутствии
нескольким зубов у пациентов с тонким биотипом десны
часто необмодимо пародонтологическое вмешательство
для улучшения параметров десны, которое обычно про
Рис. 10. За счет незначительного
водят перед установкой имплантатов или одновременно
небного смещения имплантата с
вестибулярной стороны создается с ней. У пациентов с несколькими отсутствующими зуба
максимально возможный слой ко ми риск развития рецессии или изменения цвета десны
сти и мягких тканей выше. Как уже было отмечено выше, при увеличении
эстетического риска положение имплантатов и форма
коронок приобретают большее значение.
Для обеспечения максимального перекрывания имплан

тата костью и мягкими тканями имплантаты размещают
несколько более небно, но в пределам зоны комфорта
(orofacial comfort zone) (Buser et a l., 2004). При этом длин
ная ось имплантата промодит через шейку коронки, что
облегчает винтовую фиксацию конструкции (рис. 10).
14 Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии * Том 1

3 . 1.5 Ф о р м а со хр ан и вш и хся
и в о с с та н а в л и в а е м ы х ту б о а
форм* отсутствующим и прилежащим jy6oe о и ш в а г
унечИТвЛЬНОв влияние и* степень ктги ч в сю го риске
конструкции и* имплантатах. Риск м#ньии при наличии
квадратных коронок, которые часто сочетаются с таи»
сты м биотипом десны, что также уменьшает ктетиче»
ский риск. Между коронками на имплантатам даснааыа
сосочки радко бывают высокими, поэтому риск снижает-
ск, асли мажду естественными зубами сосочки тожа ии>
кие. При наличии треугольной формы коронок зубов
эстетический риск повышается, что в основном связано с
анатомией десны (Takei, 1980). Треугольной форме зубов Aw. ft. Вид до ЛШЧВНЙЯ, ЛмМШШНИвЭ вНННвмЫ ПвфШДДШШ» Щв
часто сопутствует тонкая десна с выраженной фестонча- у г о л ь н а я ф о р м а в о р о н о в С о в о к у п н о с т и ф а я т о р ч а p m я a n o tm o ru m r а
д е н н о г о п а ц и ен т а я г р у п п е в ы с о к о г о к г е т и ч в ч л о г о р ш я а
тостью . Совершенно очевидно, что при утрате интерлро-
ксимальной кости и сосочков в области зубов вследствие
пародонтита эстетический риск увеличивается (рис. 11).
В подобной ситуации можно создать либо квадратную
коронку с апикальной границей межзубного контакта,
либо треугольную коронку, почти наверняка получив
«черный треугольник» между зубами. Оба решения эсте
тически неидеальны.
3.1.6 Инфекция в области

предстоящей имплантации
и уровень кости
вокруг прилежащих зубов Рис. 12. В области предстоящей имплантации имеются признаки острого
воспаления: отек, гиперемия, гноетечение. В подобной ситуации эстетиче
Наличие в анамнезе инфекции в области предстоящей ский риск максимальный
имплантации или в прилежащих участках является
серьезным фактором, влияющим на степень эстетиче
ского риска. Пародонтит, пульпит, инфекции, связанные
с травматическими поражениями (переломом, резорб
цией или анкилозом корня), инородными телами (остат
ками амальгамы), приводят к утрате количества и ухуд
шению качества кости и мягких тканей в области пред
стоящей имплантации или прилегающих участках.
Адекватное лечение хотя и позволяет устранить инфек
цию, но может привести к дополнительной потере крае
вой кости или рецессии десны, что несомненно ухудша
ет эстетический результат. Степень эстетического риска утрате высоты кости в области зубов, прилежащих к
при острых и хронических инфекциях отличается. участку имплантации, риск неблагоприятного эстетиче-
Максимальный риск связан с острым инфекционным ского результата значительно возрастает (рис. 14).
процессом, сопровождающимся выраженным отеком и Вероятность возникновения пространств («черных тре-
нагноением (рис. 12). Хронические инфекции, например угольников») между коронкой на имплантате и зубом
радикулярная киста зуба, который планируется заме- увеличивается при резорбции кости вокруг корней
стить имплантатом, относятся к средней степени риска, соседних зубов. В настоящее время отсутствуют эффек-
если они не были устранены до имплантации (Linde- тивные методы регенерации кости в области пародон-
boom et al., 2006). тальных дефектов.
При замещении одного отсутствующего зуба импланта- На протяженных участках адентии эстетический риск, как
том высота десневых сосочков зависит от высоты интер- правило, велик, что связано с утратой высоты и (или)
проксимальной кости в области прилежащих зубов ширины гребня. Главная проблема заключается в меж-
(Choquet et al., 2001; Кап et al., 2003). Следовательно, зубных пространствах, которые не граничат с естествен-
форма реставрации (в частности, расположение и протя- ными зубами. Вероятность формирования адекватного
женность контактного участка) зависит не только от десневого сосочка особенно низка между двух имплан-
иеличия десневого сосочка, но и от высоты краевой татов (Tarnow et al., 2000; Tarnow et al., 2003). При нали-
кости в соседних с имплантатом областях (рис. 13). При чии дополнительных факторов риска, например высо-
Мвыдународная научим группе по имплантологии. Руководство по имплантологии«Том 1 15

' 'М О Н в в ч й м н н а мчит* а >иаимомии* ортопедического лечение пои установке имплвнтвтов в эстетически значимой зоне
кой линии улыбки и тонкого биотипа десны, установка

нескольких имплантатов в непосредственной близости
один от другого а переднем отделе верхней челюсти
имеет наибольший эстетический риск (рис. 15). В таких
случаях увеличение объема тканей часто является обяза
тельным условием успешного лечения. Увеличение
ширины гребня более предсказуемо по сравнению с уве
личением высоты.
Чрезвычайно важно выявлять пациентов с повышенным

риском развития пародонтита, агрессивным или рефрак
терным пародонтитом. По данным литературы, у таких
Рис. 13. На прицельной рентгено- Рис. 14. На прицельной рентгено пациентов повышен риск развития биологических
грамме отмечается адекватный уро- грамме виден внутрикостный паро- осложнений (Ellegaard et al., 1997; Karroussis et al., 2003).
еень интерпроксимальной поста донтальный дефект
Прогрессирование пародонтита необходимо остановить
до начала имплантологического лечения. Повышенный
риск развития пародонтита можно выявить с помощью
генетического теста на выявление интерлейкина-1 (|Ц )
(Korman et al., 1997; Nieri et al., 2002; Tai et al., 2002).
Исследования продемонстрировали значительную зави
симость между курением у пациентов с положительным
тестом IL-1 и биологическими осложнениями (Feloutzis et
al., 2003; Shimpuku et al., 2003; Grucia et al., 2004). Таких
пациентов необходимо информировать о высоком эсте
тическом риске лечения до его начала и назначать более
агрессивную поддерживающую терапию.
Рис. 15. Высокая линия улыбки, тонкий биотипдесны, протяженный дефект,

хронический пародонтит - эстетический риск лечения максимальный
3.1.7 Ортопедический статус зубов,
прилежащих к области
имплантации
Прилежащие к области имплантации зубы с адекватны
ми ортопедическими конструкциями не увеличивают
эстетический риск имплантологического лечения. При
расположении краев реставрации в зубодесневой бороз
де риск лечения увеличивается, поскольку после
имплантации может произойти рецессия десны.
Эстетический риск также повышается при обнажении
краев реставрации и нарушении архитектоники десны
(рис. 16). При наличии перечисленных факторов риска
может понадобиться замена реставрации и (или) моди
фикация разреза во время операции.
Рис. 16. Реставрация в области зуба 12 будет заменена во время протези
рования на имплантате в соседней области
16 Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии * Том 1

3.18 О с о б е н н о с т и у ч к т к | ед ен ти и
вррожтиесть благоприятного m i n n n w i р егулы *?*
**»«-*• лри отсутствии одного зуб* (ftwlwr к а». !** •.
••^ •г ^ 2000; I t H r И И ., 2064} и хорошем cot гое-
нии соседних зубов и их плродоита Инг никаких самими
НИЙ. НТО К ТВТИ ЧескиИ рИ СЯ 1Н «Ч И Т « Л Ь И О с н и ж а е т с я ,
цели урооень йппроксимальиой кости ударш ицитти
л у б о м , И РА С С ТО Я Н И И ОТ НИИ Д О КО Н ТА КТН О Й тонки НИИ#-
лихо (К ап et а }., 2003). Неблагоприятный эстетический
результат вероятии при неудовлетворительном состоя*
нии пародонта соседних зубов или или дик ватных
реставрациях.
Мнении А.2
Замещении одного зуба
Замещении одного переднего зуба имплантатом при
отсутстиии дефекта кости и мягких тканей высокоэф
фективно, в том числе с эстетической точки зрения,
поскольку уровень десны обеспечивается прилежа
щими зубами.
Восстановление соседних отсутствующих зубов является

клинически более сложной задачей. Поддержка кости и
мягких тканей между имплантатами менее эффективна,
чем между зубами (Buser et a l., 2004; Tarnow et al., 2003).
В подобных случаях ключевое значение имеет оптималь Рис. 18. Коронка на имплантате а области зуба 13 и консоль а области
зуба 12
ное с ортопедической точки зрения положение имплан
татов и обеспечение оптимального расстояния между
ними, даже незначительная погрешность может привес
ти к эстетической несостоятельности лечения. При пла
нировании лечения в данной группе пациентов слож
ность заключается в высочайшей точности выполнения
хирургического этапа. Также важен правильный выбор
имплантата: при слишком большом диаметре может
произойти утрата кости и мягких тканей с аппроксималь-
ных и вестибулярной сторон имплантата (Buser et al.,
2004).
При отсутствии двух зубов большое значение имеет

локализация участка адентии. Благоприятного эстетиче Рис. 19. Использование овоидной единицы вместо коронки на имплантате
ского результата легче достичь при отсутствии двух цен позволяет создать максимально высокий десневой сосочек
тральных резцов, поскольку в данном участке часто
встречается избыток мягких тканей и проще добиться
симметрии (рис. 17).
Замещение центрального и бокового резцов с одной

стороны верхней челюсти является более сложной зада
чей из-за необходимости создания эстетичного зенита
десны. Кроме того, возможность имитации десневых
сосочков зависит от формы прилегающих реставраций и одного соседнего зуба (клыка или центрального резца) в
правильного выбора размера и формы имплантата. области первого лучше сделать консоль (рис. 18).
Аналогичные сложности возникают при отсутствии одно
сторонних клыка и бокового резца. Необходимо проана Такое решение позволяет установить один имплантат в
лизировать все варианты лечения, чтобы, по возможно оптимальном положении и изготовить овоидную проме
сти, избежать установки двух имплантатов. С эстетиче жуточную единицу, что способствует адекватной под
ской точки зрения, при отсутствии бокового резца и держке интерпроксимальных тканей (рис. 19).
Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии • Том 1 11

РОшвпмв установить при отсутствии бокового резце в
одного соседнего зубе дм имплантата автоматически
переводит пациенте а группу максимального эстетиче
ского риске.
3.1.9 Ширина кости и мягких тканей

в области адентии
Недостаточно широкий гребень является существенным
фактором эстетического риска. Риск невелик, если сосед
ние структуры в здоровом состоянии, а удаление (если
оно показано) проводится атравматично. Увеличение
толщины гребня при условии удовлетворительного
состояния пародомта и реставраций (при их наличии)
соседних зубов достаточно эффективно. Вероятность
достижения высокого эстетического результата в таком
случае высока (HSmmerle et al., 2003; Hermann и Buser,
1996) (рис. 20a-c).
Эстетический риск прямо пропорционален размеру

дефекта и увеличивается при отказе от увеличения объе
ма тканей. В подобных случаях хирург вынужден устана
вливать имплантат глубже, что приводит к нарушению
пропорций коронок и формированию негармоничного
десневого контура (Buser et al., 2004). Увеличение толщи
ны гребня позволяет эффективно решить эстетическую
проблему (Jemt et al., 1997; Salama, 1996), тем более что
Рис М б fa же область, окклюзионный вид. Имеетсядефект гребня по тол
эффективность подобных вмешательств в последние
щине
годы увеличилась.
Мнение В.5
Стабильность мягких тканей
Для стабильного состояния мягких тканей в эстетиче
ски значимой зоне большое значение имеет толщина
и высота альвеолярного гребня. При наличии дефек
ня является сложной задачей и часто приводит к
неблагоприятным эстетическим результатам. Для соз
дания оптимального десневого контура в переднем
отделе верхней челюсти предпочтительнее двухэтап
Рис. 20с. Боковой резец замещен металлокерамической коронкой на им
плантате ная имплантация. В некоторых ситуациях возможно
проведение одноэтапной имплантации.
18 Международная научная группа по имплантологии •Руководство по имплантологии • Том 1

V Ширтщ А М орю * A Ipwffc
3.1.10 Высота кости и мягких тканей

в области адентии
Небольшие вертимальные дефекты нлоются значитель
ным эстетическим фактором риске, поскольку эффектив
ность их устранения недостаточно высока (рис. 21а). Как
правило, регенеративное вмешательство позволяет уве
личить толщину гребня, но не обеспечивает адекватную
высоту (рис. 21Ь).
Степень риска обсуждаемого фактора зависит от дру

гих условий, например состояния пародонта соседних
зубов. Увеличить высоту гребня в области, прилежа
щей к зубам с поврежденным пародонтом, невозмож Рис. 21*. Вид спереди. Отсутствуютклык и боковой резец, выражен дефект
но без устранения пародонтологической проблемы. высоты гребня
Биологически активные материалы для устранения
пародонтальных дефектов можно использовать в соче
тании с пересадкой костного блока по типу накладки
(Francetti et al., 2005). Чрезвычайно эффективной мето
дикой увеличения объема кости является экструзия
зуба, которому показано удаление по пародонтологи-
ческим показаниям (Salama et al., 1996).
Наличие дефектов гребня по высоте является значитель

ным фактором эстетического риска. Такие дефекты необ
ходимо устранять до имплантации (дистракционный
остеогенез, костные блоки, соединительнотканные транс
плантаты), а пациенты относятся к группе максимально
Рис. 21Ь. Вид спереди. Окончательные конструкции на имплантатах
го риска.
Мнение В.5
и высота альвеолярного гребня. При наличии дефек
ня является сложной задачей и часто приводит к эсте
тически неблагоприятным результатам. Для создания
оптимального десневого контура в переднем отделе
верхней челюсти предпочтительнее двухэтапная
имплантация. В некоторых ситуациях возможно про
ведение одноэтапной имплантации.
3.1.11 Суммарный риск. Резюме

В табл. 2 перечислены факторы риска, которые необхо
димо оценивать у каждого пациента. Клинические при
меры использования данной таблицы приведены в раз
делах 4.4 - 4.14.
_ DuwcAOfKtbO по ЬЫПЛЬИТОЛОПЙЬ «Том 1

МиШ)»1 рпдн11>имчны группа по емплантолог

*евив яшквивр! «иммунитет
имгяммм!
* 10 сигаре* в cyt«M
(шяшмдвим I# сигарет шсутки
Средние
Ввкокие
Средняя Высокая
ВЙНЯММЙ
Средний Тонкий
Толстый
Прм ю угойы ия Треуго льная
Д Ш В Н Д в вйиест
планируемой О тсутствует Хроническая Острая
Уровень кости ■области < 5 мм 5,5-6,5 мм > 7 мм

соседних Н Н до контактной точки до контактной точки до контактной точки
Ортопедический статус Реставрированные

И нтактны е
соседних дубое
Протяженность области 1 зуб (> 7 м м )1 1 зуб (< 7 мм)1 2 зуба и более

адентии 1 зуб G* 5,5 м м )2 1 зуб (< 5,5 мм)2
Анатомия И нтактны е Имеется дефект

мягких тканей
Анатомия кости Д еф екто в нет Дефект по толщине Дефект по высоте
' Имплантат СтандартПлюс, стандартная шейка

Ияюлангат Стандарт Плюс, узкая шейка
20 Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии • Том 1

Определение суммарного эстетического риска позволяет
снизить вероятность неблагоприятного исхода лечения.
Эффективная коммуникация ортопада и зубного техника
позволяет значительно улучшить качество протеза при
условии четкого понимания влияния материалов и мето
дик на мягкие ткани. Анатомия переходной (внутридес
невой) зоны (от ортопедической платформы имплантата
до краевой десны) оказывает наибольшее влияние на
форму окончательной реставрации и стабильность тка
ней (рис. 22а и Ь).
В большинстве случаев особенности анатомии переход

ной зоны переднего отдела обуславливают затруднен
ный доступ к платформе идеально установленного
имплантата. Расстояние до краевой десны посередине
имплантата может составлять 2 мм, а в интерпрокси
мальной части 5-6 мм. Это обуславливает сложность
удаления излишков цемента из-под десны при фиксации
конструкции. Остатки цемента способствуют воспалению
тканей вокруг имплантата, что в итоге ведет к резорбции
кости. В подобных клинических ситуациях фрезерован
ная поверхность на уровне шейки имплантата может
иметь определенные преимущества, поскольку меньше
способствует воспалению (Belser et al., 2004). В таких
ситуациях рекомендуется использование конструкции с
винтовой фиксацией или индивидуального абатмента
(металлического, металлокерамического, цельнокера
Рис. 22а и Ь. Переходная зона (красный цвет) отортопедической платфор
мического) (Higginbottom et al., 2004). В случаях, когда мы имплантата до краевой десны
расстояние от краевой десны до платформы имплантата
по всему периметру не превышает 2-3 мм, возможно
использование стандартных абатментов как для винто
вой, так и для цементной фиксации (рис. 23).
Рис. 23. Расстояние отортопедической платформы по всему периметру до

краевой десны не превышает 2-3 мм. Благодаря этому, без использования
индивидуального абатмента можно изготовить коронки с цементной фик
сацией
Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии «Том 1 21

Определение суммарного к гвгичвс xoro р м м п в ш п т т
снизить вероятноеть неблагоприятного исходи лечении
>ффе* гивмвя коммуникация ортопед* и зубного « ш м
позволяет тачительно улучшить качество протезе при
условии четкого понимания влияния материалов и него
дик не мягкие ткеии. Аиетомия переходной (виутридес
новой) юны (от ортопедической платформы имплантате
до краевой десны) оказывает наибольшее влияние на
форму окончательной реставрации и стабильность тка
ней (рис. 22» и Ь>.
В большинстве случаев особенности анатомии переход

ной зоны переднего отдела обуславливают затруднен
ный доступ к платформе идеально установленного
имплантата. Расстояние до краевой десны посередине
имплантата может составлять 2 мм, а в интерпрокси
мальной части 5-6 мм. Это обуславливает сложность
удаления излишков цемента из-под десны при фиксации
конструкции. Остатки цемента способствуют воспалению
тканей вокруг имплантата, что в итоге ведет к резорбции
кости. В подобных клинических ситуациях фрезерован
ная поверхность на уровне шейки имплантата может
иметь определенные преимущества, поскольку меньше
способствует воспалению (Belser et al., 2004). В таких
ситуациях рекомендуется использование конструкции с
винтовой фиксацией или индивидуального абатмента
(металлического, металлокерамического, цельнокера
Рис. 22а и Ь. Переходная зона (красный цвет) отортопедической платфор
мического) (Higginbottom et al., 2004). В случаях, когда мы имплантата до краевой десны
расстояние от краевой десны до платформы имплантата
по всему периметру не превышает 2-3 мм, возможно
использование стандартных абатментов как для винто
вой, так и для цементной фиксации (рис. 23).
Рис. 23. Расстояние отортопедической платформы по всему периметру до

краевой десны не превышает 2-3 мм. Благодаря этому, без использования
индивидуального абатмента можно изготовить коронки с цементной фик
сацией
Международная научная группа по имплантологии ■Руководство по имплантологии «Том 1 21

#*Ф**ты «ости и (или) мягких тканей в эстетически эна
чммой юие необходимо устранять до имплантации или
Одновременно с ней В любом случае, до установки
имплантата или окончательной реставрации должно
пройти некоторое время. Адекватная временная кон
струкция не только обеспечивает хтетический комфорт
пациенту, но и защищает ткани во время заживления
(Mark us, 1999).
Временные конструкции могут быть съемными или

несъемными. Каждый вариант имеет свои преимуще
ства, тем не менее для предупреждения негативного
Mm йкяйм м иии • лаборатории п ти и м » королял из пластмассы, влияния на заживающие ткани они должны соответство
JMMNNMIMMMW вать некоторым требованиям (Buser et al., 2004):
• Соответствие (разумным) эстетическим ожиданиям

пациента
• Простота изготовления и ухода
• Отсутствие давления на область вмешательства
• Прочность
• Диагностическая ценность
При увеличении высоты гребня временная конструкция

должна защищать область операции от жевательной
нагрузки. Съемные конструкции, имеющие небный эле
мент для обеспечения ретенции и прочности, могут ока
зывать нежелательное давление на область операции,
Рйс Вид спереди. Несъемная конструкция из усиленной волокном что приводит к утрате высоты гребня (трансплантата).
пластмассы фиксированв сразу после удаления зуба 17. Это необходимо учитывать при планировании и изготов
лении временной конструкции.
Ц ь*
1
Рис. 24с. С окклюзионной стороны виден композит, с помощью которого
временную коронку фиксировали к соседним зубам
22 Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии «Том 1

Варианты идеальной временной конструкции
%, Мостовидная конструкция, В случаях, к о г д а соседние

зубы планируется покрывать коронками, временный
мостовидный протез обеспечивает превосходные
хтетику и функцию»
2. Н есъ ем ны й протез из уси л ен н о й во л о кн о м пластмассы.
Если меж окклю эионное расстояние позволяет, то
изготавливаю т коронку с кры льям и, которые при
клеиваю т к небным поверхностям соседних зубов
(рис. 24а-с). В качестве альтернативы можно препа
рировать соседние зубы в пределах змали для ф икса
ции к ним композитом небольш их ретенционных
элем ентов. отжатой а герм овакуум ном аппарате
3. Ортодонтия. У пациентов, которым проводится орто-

донтическое лечение, а такж е тем, кто согласен на
использование брекетов, последние можно использо
вать для фиксации промежуточной единицы к пря
мой дуге.
4. Рет ейнер, изгот овленный с п ом ощ ью т ермовакуум
н о й уст ановки. При ограниченном межокклюзионном
расстоянии и отказе от брекетов временную конструк
цию можно ф иксировать в ретейнере, изготовленном
с помощью термовакуумного аппарата. Такая кон
струкция позволяет защ итить область операции от
давления (M oskow itz et a l., 1997) (рис. 25). Тем не
менее ее не рекомендуется использовать в течение
Рис. 26а. Вид СЧП у пациента, которому планируется имплантация в о б л а
длительного времени из-за окклю зионных препят
сти зуба 21 с одномоментным увели ч ен и ем толщина гребня
ствий и быстрого изнаш ивания.
5. Съем ны й частичный протез (СЧП). СЧП можно исполь
зовать, если у пациента не устраняли дефекты по
высоте. СЧП опирается на небо, а промежуточной еди
нице можно придать овоидную форму для формиро
вания необходимого контура десны (рис. 26а и Ь).
При необходимости дополнительную ретенцию можно

обеспечить с помощью интерпроксимальных кламме-
ров. СЧП не рекомендую т использовать при планирова
нии увеличения высоты гребня. Даже при хорошей ф ик
сации такой протез может оказывать давление на транс
плантат во время ж евания, что приведет к резорбции
последнего.
Рис. 26Ь. О кклю зионный вид СЧП
Временная конструкция долж на быть эстетичной, ф ун

кциональной и защ ищ ать область операции.
Г К Д у Н А р О Д Н А Я м я у ч н л * г р у п п . ! ПО И М П Л А Н ТО Л О ГИ И * Р у к о в о д с т в о П О И М П Л А Н Т О Л О Г И И « Т о м 1

4 Достижение оптимального
эстетического результата I
Щ р Ш W"”* **• . ffKtmx» по по *мппатолог**. Том у

Д By »ер. У. М ар тин, У. б елсер
И* примере клинического случая продемонстрированы

общие принципы имплантации в эстетически значимой
зоне.
Верхний левый центральны й резец утрачен в результате
« я травм ы . Л инии улы бки вы со кая, десневой контур

ф естончаты й, гармоничный (рис. 1).
Биотип десны то н ки й , сосочки вы сокие (ри с. 2).

Сочетание высокой линии улы бки и тонкого биотипа
десны позволяет отнести пациента к группе высокого
эстетического риска и тр еб ует тщ ательн о го подхода к
уис. t. Высокая пиния улыбки планированию и лечению .
На прицельном сним ке, полученном в мае 1996 г., пато

логических образований не вы явлен о , высота гребня
адекватная (рис. 3).
Мнение В.2
Отбор пациентов
Тщательный отбор пациентов является важным усло
вием достижения высокого эстетического результата.
Лечение пациентов группы высокого риска по анато
мическим и прочим параметрам (соматические забо
левания, пародонтит, курение и т.п.) необходимо про
водить с осторожностью из-за меньшей вероятности
Рис. 2. Зуб утрачен вследствие травмы. Размеры гребня позволяют устано
вить имплантат
достижения эстетичного результата.
Мнение В.1
Планирование и проведение
Имплантация в переднем отделе верхней челюсти
представляет собой задачу средней или высокой
сложности и требует тщательного предоперационно
го ортопедического планирования и точного хирурги
ческого выполнения.
Рис. 3. На прицельной рентгено

грамме отмечается нормальный
костный контур

• СЛОЖНЫХ с л у ч и м ДМ ГМ ОГТИ ЧМ М О* м с м а о * м о д * п и р о м
Стандартный' имплантат
ми* пож олж т изготовить хирург ический шаблон (рис. 4>и Диаметр теле 4»8 мм
облегчает тонную пространственную установку имплан- Диаметр платформы 4,1 мм
твтв. В денном случае апикальная граница шeft поив ума
зывает не желаемый уровень краевой десны в области W
коронки на имплантате.
Д л я д о сти ж е н и я вы сокого эстетическо го результата

и м плантологического лечения планирование проводят с
учетом ортопедических требований. Точная простран Стандартный имплантат
ственная устан о вка и м п лан тата обеспечивает оптималь Диаметр тела 3,3 мм
ную п оддер ж ку и стаб и льн о сть кости и десны вокруг Диаметр платформы 3,3 мм
него (B user et a L , 2004).
Мнение В.З
Выбор имплантатов
Выбор типа и размера имплантата зависит от анато
мических особенностей и планируемой конструкции. Конический имплантат
Ошибка при выборе тела и шейки имплантата может Диаметр тела 4,1 мм
приводить к развитию осложнений со стороны кости и Диаметр платформы 4,8 мм
мягких тканей.
В табл. 1 представлены клинические рекомендации по

выбору имплантатов Штрауманн (Straumann) для уста
новки в переднем отделе верхней челюсти. Конический имплантат
Диаметр тела 3,3 мм
Данные имплантаты отличаются диаметрами ортопеди Диаметр платформы 4,8 мм
ческой платформы и внутрикостной части. Ключевым
фактором эстетически успешной имплантации в пере
днем отделе верхней челюсти является выбор импланта-
Таблица 2 Рекомендованные диаметры п лат ф орм а зависимост и от мезиодистального расстояния между зубами
I
Диаметр платформы Минимальное Идеальное расстояние
Тип им плантата
(мм) расстояние (мм) (мм)
Стандартная платформа 4,8 м | 8,0-9,0
Узкая платформа 3,5 5,5 6,0-7,0
М еж дунаро дно * научная группе по им плантологии • Р у к о в о д с т в о по им плантологии • Том I

та в соответствии с параметрами области имплантации
(т.е. меэиодистальным размером замещаемого зуба)
(табл. 2).
Имплантаты с широкой ортопедической платформой

(6,5 мм) не рекомендуется использовать в переднем
отделе верхней челюсти. Скорее всего, такой имплантат
окажется расположен слишком близко к соседним зубам
или слишком вестибулярно, внедряясь в так называемую
опасную зону.
В условиях местной анестезии откинули полнослойный

лоскут, горизонтальный разрез произвели на 2-3 мм
небнее середины гребня (рис. 5 и 6). Вертикальные раз
дины гребня, Окклюзионный вид резы начали от границы дистальных вестибулярных
поверхностей соседних зубов.
В области зубов произвели внутрибороздковые разрезы,

которые продолжили расходящимися вертикальными
(рис. 7 и 8). Описанный доступ предупреждает образова
ние рубца по середине гребня и не нарушает кровосна
бжение вестибулярного лоскута, особенно в области
сосочков.
В качестве альтернативы можно откинуть лоскут с сохра

нением сосочков.
Вестибулярный и небный слизисто-надкостничные лоску

ты отслаивают тонким распатором для минимизации
травмы.
После откидывания лоскута изучают область предпола

гаемой имплантации. Особое внимание уделяют вести
булярной стенке, поскольку ее толщина в наибольшей
степени предопределяет эстетический результат имплан
тологического лечения (рис. 8).
Для оценки состояния вестибулярной стенки пародонто-

логический зонд прижимают к вестибулярным поверхно
стям соседних зубов (рис. 9). Если разрезы захватывают
область центральных резцов, то необходимо визуализи
ровать резцовое отверстие.
стальной и вестибулярной поверхностей соседних зубов
Для облегчения и увеличения точности препарирования
ложа имплантата спиливают кость и формируют относи
тельно ровную площадку на гребне (рис. 10).
При таком подходе сохраняется естественная форм*

гребня и облегчается визуальный контроль над препари
рованием ложа имплантата.
Рис. 8. Откинут полнослоиныи лоскут.
28 Международная научная групп* по имплантологии • Руководство по имппомтологим» Том t

Ммемяе А»J
Ш ш т цт нлФ а л и и «убе
Смещение одного переднего e 6 # n ie a e ittte M про
©тсукт еии дефектов мести и м е к т т е ней ш ю к е ф
феетиено. о том числе С ктетичесмой тонки трение,
поскольку уровень десны овеспс iиеевтсе прилеже*
щмми тубеми.
При установке имплантата между деуме зубами не сле

дует удалять кость в аппроксимальмых участках (т.е,
•близи соседних зубов), поскольку они обеспечивают 9. Я o t г н е г о д еф еят а п о ш и р и н е ног. н ер т щ и о он н о яоето н о тр о й у о
сохранение десневых сосочков (рис. 11).
Х о тя н а л и ч и е хи р ур ги ч е ск о го ш а б л о н а не я в л я е тс я о б я
за те л ь н ы м пр и за м е щ е н и и и м п л а н та то м о д н о го зуб а,
н уж н о п о н и м а ть , ч то и м е н н о то ч н о с ть у с та н о в к и
и м п л а н та та я в л я е тс я о б я за те л ь н ы м у сл о в и е м д о сти ж е
ния э с те ти ч н о го р е зу л ь та та (H ig g in b o tto m и W ilso n ,
1996). П о это м у р е к о м е н д у е тся и зго то в л е н и е д и а гн о сти
ческо й в о ско в о й м о д е л и , о то б р а ж а ю щ е й ж е л а е м о е
п о ло ж е н и е кр а я д е сн ы , ф о р м у ко р о н ки и д е сн ев ы х
со со чко в. По д у б л и к а ту та к о й м о д е л и со зд а ю т хи р ур ги
ческий ш а б л о н ; та к и м о б р а зо м , о п е р а то р м о ж е т четко
п р е д ста в л я ть к о н ту р м я гк и х тк а н е й в о б л а сти б уд ущ ей
р еставр ац и и (р и с. 12).
Рис. 10. В и д п о с л е с о з д а н и я п л о щ а д к и д л я имплантата. Кость в б л и з и з у б о в
интактна
Л ож е и м п л а н та та н а м е ч а ю т п и ло тн ы м св ер ло м через
ш аб ло н . Ш
V
П осле у ста н о в ки и м п л а н та та его о р то п е д и ч е ска я п л а т
ф о р м а д о л ж н а н а хо д и ть ся в о п ти м а л ь н о м п о ло ж е н и и ,
т.е . пр и м ер н о на 2 м м а п и к а л ь н е е п р е д п о л а га е м о го
края десн ы (р и с. 12).
Без п р о с тр а н с тв е н н о то ч н о й у с та н о в к и и м п л а н та та
невозм ож но д о сти ж е н и е вы со ко го эстети ч еско го р езуль
та та л е ч е н и я , н е за в и си м о о т и сп о л ьзуе м о й си стем ы
и м п лан тац и и . П о л о ж ен и е и м п л а н та та п р е д о п р е д е л я е т
ся о р то п е д и ч еско й ко н стр укц и е й (B e lse r e t a l., 1996;
B elser e t a l., 1998; B u se r и von A rx , 2 0 0 0 ). П ер востепенн ую Рис. 11. С хем а со з д а н и я п л о щ а д к и д л я имплантата
важ но сть и м е е т п о л о ж е н и е о р то п ед и ч еско й п л атф о р м ы

и м п л а н тата , а не его те л а , п о ск о л ь к у и м ен н о она п р е д о
п р е д е л я ет п о л о ж е н и е и ста б и л ь н о сть ко сти и д есн ы .
П олож ение п л а тф о р м ы и м п л а н та та р ассм атр и ваю т в
тр ех н а п р а в л е н и я х:
- м е зи о д и стал ьн о й ;
- ве сти б уло -о р альн о й ;
- ко р о н а л ь н о -а п и ка л ь н о й .
Рис. 12. П р е д п о л а га е м ы й у р о в е н ь к р а я д е с н ы задается х и р у р г и ч е с к и м ш а б

л о н о м . С п о м о щ ь ю ш а б л о н а об еспеч ивает ся оп т и м альн ое п о з и ц и о н и р о в а
н и е плат ф ормы имплантата
М е ж д у н ашодмля
родн научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии • Том 1 29

ии щщ
м
| ттттттт
Щфшшшштт я ц и ц к 1ц ш щ пи мп »и» и щ ц ^
йммрммвеяе вввмен * чйимбввывйы# м м мыт фмк'нммц
ф * NMMШ И Н МММММб K f f t n m iR O f o U t lW H j
Щ р й |лыжей- уафв м титмм мкш м ! особенней гее а
•бЛЛВЙ* И Ж Ы вМ ЯЛЦ Л * АМИИММИ 1 р А П |)(К 0Ш 11| Of>T&
т ац м т .шут т е д т ф о д т у ш п аф ю ш ы е е тм м л л ы **
МЯМИЫЩ m t СОЗДввг условия ИМ ИЗГОЮвДвмио
щц т м м п р о тм и ц м тр о я м о го стабильного
ЙЛПЛАИИЛ ТЦММ ММруг ивГО
При плениромнии идеального положения имп/U K titi

необходимо понимать разницу между тек называемыми
юиеми комфорте и риске • каждой из вышеуказанных
плоскостей (Buser et el., 2004). Выбор имплентете и его
положение зависит от особенностей ортопедической
конструкции. 1сли платформе имплентета находится в
зоне риска, го резко увеличивается вероятность резорб
ции кости, рецессии десны и, как следствие, неблагопри
ятного эстетического результата лечения. Положение
ортопедической платформы в безопасной зоне обеспе
чивает долгосрочное стабильное положение тканей. Как
отмечалось выше, зону риска и безопасную зону опреде
ляют в мезиодистальной, вестибуло-оральной и коро-
нально-апикальной плоскостях.
4.1.1 Мезиодистальная плоскость

В мезиодистальной плоскости зона риска (выделена
красным) начинается на расстоянии 1-1,5 мм от корней
зубов, прилегающих к области имплантации (рис. 13).
Расширяющаяся шейка имплантатов Штрауманн долж

на находиться не ближе 1,5 мм от поверхностей корней
соседних зубов.
При правильной установке ортопедическая платформа

имплантата не должна вторгаться в зону риска (рис. 14
Хне. 14. Вид после установки имплантата, платформа располагается в зоне и 1 5 ).
комфорта
Нарушение этого правила приводит к резорбции интер

проксимальной кости до уровня имплантата (Esposito
et al., 1993). Уменьшение высоты интерпроксимальной
кости сопровождается укорочением десневых сосочков.
Это приводит к формированию «черных треугольников»
между коронками или вынуждает изготавливать корон
ки со слишком апикальным контактным пунктом, т.е. к
неблагоприятному внешнему виду. Некоторая резорб
ция кости вокруг имплантата выявляется, как правило,
после определенного периода его функционирования.
Рис. 15. Схема безопасной зоны и зоны риска в мезиодистальном направ

лении
30 Международная научная группа по имплантологии ■Руководство по имплантологии • Том 1

фм* Wk
■
i ДХ$Я I
ВвВВАВВвЙАМВАВА
МПА МММИВавв *
ВЙИВШВЯВ ЯАИЕТ1В •
t* m m ttm m m * mm m $ mm Ю т т ш т m m. W
la e r n w n rn * l,f Ю 00) {|m c r a •**» - f in ji ii..._ _ iL
у в А В ***» " npewWINWt Ш щ и м у И1Т||»|Ц1Вуп||Й МИГЯМЯА!
«теме* то происходит угу**# высоты «то» с теней » щ щ
C«Nt МЯГЧИМ !А А > 1|Й ,
4 .1 .2 Вестибуло-оральная
п л о ск о сть
И Ю Л АСН А Я Ю НА ДЛЯ рАММЩ АНИЯ ‘ТрТЯПВДАГ 1ВГИПЙ ПЛАТ
формы и м п лан тата в ВФСтибуло^орАЛьной плоскости
отм ечена зеленым цветом. В идеале, ш ирине гтой юны
составляет 1,5-2 мм относительно наиболее вестибуляр
ной тонки контакта им плантата с костью. Зона риска рас
полож ена орально и вестибулярно от зоны комфорта
(рис. 18).
Ортопедическая платформа имплантата вторгается в

вестибулярную зону риска при пересечении условной
линии, соединяющей наиболее вестибулярные точки
контакта соседних зубов с костью. В таком случае высока
вероятность рецессии десны с вестибулярной стороны
имплантата. Кроме того, увеличивается опасность орто
педических осложнений из-за неблагоприятного угла
между осями имплантата и коронки.
Платформа им плантата вторгается в оральную зону

риска при пересечении условной линии с оральной сто
роны более чем на 2 мм. Коронка на таком имплантате
часто имеет нависающий край (Belser et al., 1998).
После препарирования ложа имплантата вестибулярная

костная стенка долж на быть целой, а ее толщина в идеа
ле составляет не менее 2 мм. Это обеспечивает адекват Рис. 18. Схема зоны комфорта и зоны риска в вестибуло-оральном направ
лении
ную поддержку десне и предупреждает резорбцию вес
тибулярной кости после протезирования на имплантате
(рис. 19).
Рис. 19. Завершено препарирование ложа имплантата. Положение плат

формы имплантата в вестибуло-оральном направлении оптимально, вес
тибулярная костная стенка не повреждена
М еж дународная научная группа по имплантологии. Руководство по имплантологии - Том 1 31,

Ц— --------------“ 1 111 ■■— —м л — I
• продс тмммжном клиническом случае ортопедичесмАя

плотфорьм *мпл#ит*т# находится • зоне комфорта «
мсти6ул*рио-ор«льном направлении (рис, 20),
4 , 1.3 Коронально-апикальное
направление
безопасная юна в коронально-апикальном направле
нии очень мала и не превышает 1 мм. В идеале, ортопе
дическая платформа имплантата Штрауманн должна
быть расположена на 1 мм апикальнее цементно-эмале
вого соединения (ЦЭС) соседних эубов (Buser и von Агх
p,mдл Ли I илI iruntft 'тарадохтолс/мшхого юкда д/м проверки поло- 2000; Buser et at., 2004) при условии сохранения паро-
машш п/мгфо/рмы импммг«/< • вестибуло-оральном направлении донтального прикрепления в области соседних эубов
(рис. 21).
Оптимально, чтобы платформа имплантата располага

лась на 2 мм апикальнее края десны по срединной
линии коронки на имплантате (рис. 22 и 23).
Точная установка имплантата по этой оси возможна при

использовании хирургического шаблона, отображающе
го десневой край в области планируемой реставрации
(Higginbottom и Wilson, 1996).
Если нет вертикальных дефектов кости, при замещении

одного зуба имплантатом в качестве альтернативы воз
можно использование маркированного пародонтологи-
Рис. 2 Т. Схема безопасной зоны и зоны риска в коронально-апикальном на
правлении
ческого зонда (Buser и von Агх, 2000).
Важно отметить, что уровень ЦЭС зависит от замещаемо

го зуба. Например, боковые резцы относительно неболь
шие, а их ЦЭС в норме расположено корональнее ЦЭС
центральных резцов и клыков. Если платформа имплан
тата расположена слишком апикально (на 3 мм и более)
относительно предполагаемого края десны, то может
произойти резорбция вестибулярной кости и рецессия
десны. Слишком корональное расположение импланта
та приводит к неудовлетворительной форме коронки и
просвечиванию металлической шейки через десну.
На рис. 24 показаны использование формирователя

Рис. 22. Правильное позиционирование платформы имплантата в коро десны с уступом и пересадка свободного соединитель
нально-апикальном направлении
нотканного трансплантата (ССТ) с неба.
При отсутствии необходимости увеличения объема кости

пересадка ССТ позволяет увеличить толщину и контур
мягких тканей с вестибулярной стороны.
Рис. 23. Схема правильного позиционирования платформы имплантата в

коронально-апикальном направлении
32 Международная научная группа по имплантологии >Руководство по имплантологии • Том 1

Р§ ШрИИрв! ш МИМШн м « — >) п т т т
•И » Ш И Я | Д B W # Н Я Ц И ВВ М Й М Щ И В«иим м Ш й Н р И В
# • ы ы * ш я м в ш щ м и я tp eO m С и япвящ вв а р м м
уаВЯИ Ч ВМ М М К 0 П * И И М К И В г р а в и я Я ВЯ М П М с м м м в в
М Н # » Й Й * М 1 № П |М М Г.Ч Й Г « « т П И М И М И Я в Л - И О П р и Я Г
ммм у а щ я м т т ,Ц и к и щ н и * и п м ш ш ш и и д и м в »
•о го к о н ту р а § п а р а д к а м о тд е л е в е р яи е и ч е л ю сти
п р в М ^ ^ т^ ь н а а щ т т т т т т т м м I иее» |
ю р ы * с и ту е ц и я * в о зм о ж н о п р о в е д е н и е о д к о ? г « п и о й
и м п л а и та ц к к ,
При наличии показаний ССТ можно пересаживать одно

момангно с установкой имплантатов (рис. 25 и 26). За
прошедшие ПЯТЬ лат популярность ССТ уменьшилась,
что связано с распространением немедленной импланта
ции (установки имплантата в лунку сразу после удаления
зуба). Все чаще установку имплантатов в ктетически зна
чимой зоне проводят одновременно с направленной
костной регенерацией (НКР).
В представленном клиническом случае трансплантат

позиционировали с вестибулярной стороны имплантата
для проверки формы и положения (рис. 27).
Рис. 25. Небный разрез на уровне премоляра для получения ССТ
Рис. 27. ССТ позиционирован в реципиентном участке
М еж дународная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии • Том 1

ННЧВММФ Ммяццвмиб *'0 ямы и »s ми*
ШШШфанф mwmam* мярярмь ввябвммв вяяивв явкмвв

МВМВВМШЯВмыЯ Я0ВЯУММ1 4 Я0ММ1Т1В ЫМД»иМИВ
ЯИЯРВЫВМЯ ВЙДЯВМффЯГТ II фмяВЫЯуЯВ* ВрвЯШИЩЯВ

«ilfKMtty pH*. Ю)
ШРВМЯИЫЯД ВВС ?4Мф<ВЦИ# ЯД ДДЛШМД смаииВЯ’ ь ЯвЯДВЯРД

ЦИММИИ и# H D fVilf ЙИмц, OntMMiAhMO ЦСГЯМКЫВВВМЯВ
?»рШ#ШВ, 40горы# ф н в и р у в н я | СОСЕДНИМ iy 6 ill ?ВМвВ
про ТВ щ* способствуют интеграции явдмдмЯДТД и соярвм*
Н1ЯЯ МЯГЧИМ Шаивй, ПОСКОЛЬКУ nMMMtWP ммлячям
|М Я M M M tt С НИМИ Одн&КО Т |Я М про ГР <М (ЯЯЯ1МЯЯ
н м м м я ъ • фммиромлк
Поим ОЛЯДДЦИИ положения ИМПЛДИТВТЯ OfMXNTtMM

м сц им зубов проверяют с помещаю прицельной рем
ггвнограммы (рис. 11).
В г«ч#ние двух грех недель после операции назначают

полоскание 0,1 % раствором хлоргексидима. Осмотры
проводят на 7-е, 14-е и 21-е сутки.
Рекомендованный период интеграции имплантатов с

модифицированной поверхностью SLA (пескоструйная
обработка крупнозернистым абразивом и протравлива
ние кислотой) составляет шесть недель при отсутствии
костных дефектов. В случае одновременного с импланта
цией устранения костного дефекта период заживления
необходимо увеличить до 8-12 недель, в зависимости от
размера и морфологии дефекта.
К протезированию приступают после заживления мягких

тканей и успешной интеграции имплантата.
Мнение А.4
Новые хирургические методики
Имеющиеся литературные данные не позволяют
широко использовать в переднем отделе верхней
челюсти некоторые хирургические методики, напри
мер: имплантацию без откидывания г, ута, немед
ленную или отсроченную имплактац^ немедлен
ным протезированием или без него.
Рис. 31 Контрольная рентгенограм

ма Имплантат установлен а опти
мальном полож ении
34 Международная научная группа по имплантологии ■Руководство по имплантологии ■Том 1

* описанном «лимичкяом случи# пос neo fu jm доомный
период протекал 6 t i особенностей. Мягкие тм им е
области имплантата имели удовлетворительные контур
и цвет (рис. 12).
Для раскрытия им плантата использовали мукотом и лез-

вие Mr 12D (серповидное обою доострое). Заглушку заме
нили ф орм ирователем десны (рис. ЭЗ).
Вместо формирователя десны можно установить вре

менную коронку, изготовленную у кресла, что позволяет
более точно формировать десневой контур.
К протезированию можно приступать через несколько мойный вид

дней после заживления мягких тканей (рис. 34).
Для получения оттисков в эстетически значимой зоне

рекомендуется использовать трансферы для открытой
ложки, поскольку они обеспечивают большую точность.
На временном титановом абатменте устанавливают вре

менную коронку из акриловой пластмассы, с помощью
которой формируют желаемый десневой контур.
Припасовку абатмента проверяют рентгенологически

(рис. 35).
Рис. 33. Вид после установки формирователя десны
Рис. 34. Вид через несколько дней после установки формирователя десны
Рис. 35, Рентгенологический кон

троль припасовки абатмента к им
плентшту

■ описанном клиническом с пучке послеоперационным
период про ген ел бея особенностей Мягкие тен и е
области имплантате имели удовлетворительные контур
и цвет (рис 32).
Для рескрытия имплантата использовали мукотом и ле>

аие Nb 120 (серповидное обоюдоострое). Заглушку заме
нили формирователем десны (рис. 33).
Вместо формирователя десны можно установить вре

менную коронку, изготовленную у кресла, что позволяет
более точно формировать десневой контур.
Р и с. 32 О б л а сть имплантации перед вторым хи р ур ги ч е ски м н а л о м . Окклю
К протезированию можно приступать через несколько зионный вид

дней после заживления мягких тканей (рис. 34).
Для получения оттисков в эстетически значимой зоне

рекомендуется использовать трансферы для открытой
ложки, поскольку они обеспечивают большую точность.
На временном титановом абатм енте устанавливаю т вре

менную коронку из акриловой пластмассы, с помощью
которой формируют желаемый десневой контур.
Припасовку абатм ента проверяю т рентгенологически

(рис. 35).
Рис. 33. Вид п о сле установки формирователя десны
•• 34. Вид через несколько дней после установки формирователя десны
с 35, Рентгенологический к о н
Роль припасовки а б а тм е н та к нм

4 Достижение оптимального «сгетмчвскогорезультата
Временную конструкцию пациент обычно использует

3-6 мес. На момент установки окончательной конструк
ции контур десны долж ен быть идеальны м.
В данном клиническом случае временная коронка про

служ ила 3 мес (рис. 36 и 37). О кончательная металлоке
рамическая коронка с винтовой фиксацией гармонично
сочетается с естественны м и зубами (рис. 38). Уровень
кости стабилен (рис. 39).
Рис. 36. С помощью временной коронки сформировали оптимальный дес

невой контур. Окклюзионный вид
Рис. 37. Десневой контур, вид спереди
сгигнут эстетически удовлетворительный результат лечения
Рис. 39 Прицяпььшя рентющирам

и* после окончитепьногх* нротеш
ратания
МежДУнародная неучнея группа по имплантологии <Руководи гво по имплантологии ’'«м

Рис 43 Вид через девять лет после имплантации. Достигнутый результа
стабилен
Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии «Том 1

■ ч # м м *р /э# . И Ю м
ршр иМММ ШШйИa юпрщчввв#! тамывюй юиф мшиммто'

ЯШПШВвЯВЮ ЯВЧВИЫВ ЧВВРВ ЯВЛЯВН я првАЛОчги^спъным Ммим 6.1
Р 'ВВИВ СИучвМ ПВЦПВНГЫ ОЖйДаю? WB fOIMO ВСИгСТаНОВ* Планирование и проведение
йфйки i i i t T i пьиои флмщ м, мо й содцйний Im ronpwiT Имплантация в переднем отделе верхней челюсти
N№fo iMtwHifo (мя# (увим р|щовк для чего необходимо представляет собой задачу средней или высокой сте
ИР»1М»1>НЙ| (ПИЙ СОВРВЫВИИЫМ ортопед ичвс к им м пени сложности и требует тщательного планирования
««Фургмчцт! мвтгщов Достшмние tiKM Ofo ктвтичв- с точной реализацией плана лечения.
моге грвбугг умного азаимодайс гвия opto-
i i l l l к хирурга, a хирургическое лвчвиие планируется с Мнение В.2
УЧВТОМ ортопедически» требований Отбор пациентов
Ни*# приа#д#н* трактовка параметров «эстетического вием достижения высокого эстетического результата.
рте**» имплантологического лечения, которая была Лечение пациентов группы высокого риска по анато
представлен* не Согласительной конференции ITI. мическим и прочим параметрам (соматические болез
ни, пародонтит, курение и т.п.) необходимо прово
дить с осторожностью из-за меньшей вероятности
I щ I
достижения эстетичного результата.
Пер*метры ктетичиых несъемных протезов
и* имплантатах
Эстетичный протез с опорой на имплантаты должен Важным аспектом эстетически успешного лечения явля
гармонировать со структурами рта и лицом пациента. ется протокол нагрузки на имплантат. В последнее время
Имплантаты должны быть окружены здоровой дес отмечается стремление как стоматологов, так и пациен
ной, которая по толщине, цвету и контуру не отлича тов к сокращению продолжительности имплантологиче
ется от десны в области соседних здоровых зубов. ского лечения.
Ортопедическая конструкция должна имитировать
цвет, форму, характер поверхности, размер и оптиче При выборе протокола нагрузки на имплантат необхо
ские свойства естественных зубов. димо руководствоваться шкалой индивидуального эсте
тического риска, описанной в 3-й главе данного руко
водства. Нужно помнить, что основные задачи заклю
На конференции ITI был сделан вывод о том, что основны чаются в достижении целей лечения и минимизации
ми условиями достижения высокого эстетического резуль риска. Отсроченная нагрузка (через 3-6 мес после
тата имплантологического лечения являются правильный имплантации) является предпочтительной, поскольку
отбор пациентов, тщательное планирование, простран позволяет снизить вероятность осложнений лечения.
ственно точная установка имплантатов в соответствии с Подробное обсуждение протоколов нагрузки не являет
ортопедическими требованиями. Клинические примеры ся темой данной главы и проведено во II и III томах дан
такого подхода приведены в 3-й главе и разделе 4.1. ного руководства.
Эстетический результат лечения во многом зависит от

состояния мягких тканей в области имплантата, которые
должны иметь адекватные объем цвет и контур, а
также соответствовать здоровой д^сне, окружающей
соседние зубы. I
38 Международная научная группа по имплантологии - Руководство по имплантологии • Том 1

К* М в ш и в м ь Я Ю ш
«ЩрШрЩ|рир щшшшц ямвтммм! юмв 1кмпл#и?о

Нм щ
чмивчыиыиз ШММШ! щ §ш юыывтсл пшмпвчты'пвльиым
Я! ЧИНЮ(ЦЩЩЩК ПНЦИНИФЫШЮЩ0ЮФ N§ ЧЭЛЬХО инистиною П виироввинв я ПрОйрДВИКВ
ЯЯрЙЙЯ! ю м и ю ю н н и й ф ун ю ц ы и , ниК it с о щ # и *м » б й ю ч и вй ы и т- Имлдвитвция в переднем отделе верхней челюсти
НИНЗ ВМРЮИННЗ 9МЦ|! (убмьм РЯДОВ, ДНИ ЧИЮ мшз^жэдимо представляет собой задачу средней или высокой сте
'p U M W tH lli С И Н И COtptM VHHW I ОрТОП9ДИЧ«(КИД II пени сложности и требует тщательного олшнирошанищ
• п р е в ш и м и M v if^ o i, Д щ fHjMtwm и к о н о ю к и т и ч # с точной реализацией плана лечения.
Ш И РР|ШШЙ(ЙР 1|НИЯрСТ ЮСНОГО мммюдвйствия орто-
$ЯЙШ И <*4>VIHI , # КМРУРШЧФСМОФ Hf*lfMW планируется с Мнение 1.2
УЧИ Ю Ю 9 0 ю т н * ш ш ж т реЬ оШ Ф Н И И Отбор пациентов
Них*# прим д ц ц трактовка параметров «эстетического вием достижения высокого эстетического результата.
уснвхя* шиппентологичесмого лечения, которая была Лечение пациентов группы высокого риска по анато
лрелстаелена не Согласительной конференции ITI. мическим и прочим параметрам (соматические болез
ни, пародонтит, курение и т.п .) необходимо прово
дить с осторожностью из-за меньшей вероятности
Мнение С1 достижения эстетичного результата.
Параметры ктетичных несъемных протезов
на имплантатах
Эстетичный протез с опорой на имплантаты должен Важным аспектом эстетически успешного лечения явля
гармонировать со структурами рта 8 лицом пациента. ется протокол нагрузки на имплантат. В последнее время
Имплантаты должны быть окружены здоровой дес отмечается стремление как стоматологов, так и пациен
ной, которая по толщине, цвету и контуру не отлича тов к сокращению продолжительности имплантологиче
ется от десны I области соседних здоровых зубов. ского лечения.
Ортопедическая конструкция должна имитировать
цвет, форму, характер поверхности, размер и оптиче При выборе протокола нагрузки на имплантат необхо- I
ские свойства естественных зубов. димо руководствоваться шкалой индивидуального эсте- I
тического риска, описанной в 3-й главе данного руко- I
водства. Нужно помнить, что основные задачи заклю- I
На конференции ГП был сделан вывод о том, что основны чаются в достижении целей лечения и минимизации I
ми условиями достижения высокого эстетического резуль риска. Отсроченная нагрузка (через З-б мес после I
тата имплантологического лечения являются правильный имплантации) является предпочтительной, поскольку В
отбор пациентов, тщательное планирование, простран позволяет снизить вероятность осложнений лечения. В
ственно точная установка имплантатов в соответствии с Подробное обсуждение протоколов нагрузки не являет- В
ортопедическими требованиями. Клинические примеры ся темой данной главы и проведено во II и III томах дан- В
такого подхода приведены в 3-й главе и разделе 4.1. ного руководства. В
Эстетический результат лечения во многом зависит от В

состояния мягких тканей в области имплантата, которыеВ
должны иметь адекватные объем цвет и контур, аВ
также соответствовать здоровой / :не, окружающейВ
соседние зубы. В
Международная научная группа по имплантологии - Руководство по имплантологии ■Том 1

38
цщ яш т т ж т ш т т т ш ш т м - ___ _____
... ... ■•—’ «рывищ • тшлт^штл/тшттщ •«*»<*
т т т п ь т ш ттттш т т т ц , _ 3
*# ю ж » ш т m m m * m щ ф т т т m m m m Нр I pp
^ • in ilillllU l (Д |рш% ) | Ц
#•* #1' ifc, MMMt ЬввМЙРом.
ИШ*: nifi^i ц 4| jQ |g f|JiW 1 J
Л » П * М и и « 1 IM M H W « ЩЩ I H I I I I ЦГПГ1 ' IIII .(«.,!*■,

tro y*w и ц ц м м | я д р я тм м и д м и м м м я ц м в ш м м и м
Д И Ш» * ‘ Ш Ч 'И, П И П И Н Ц tm
д и и м м * «мочя и. «симметрия «оигур* дм мм, « к м » ,
мерное fк O M M O k lK H M W * соединения М «ц м . •
» « * • н м о о гм тс тм м г#*«туры и цвет* - | ------
1ГШГ-ПИ десны. Кроме т о , видимwe дефекты кевме
MOf
очетанмыми, г.#. мр«иг«риюмгтмя двфици
том «ости и мягким тканей, Факторы, млиякнцие ив мто»
гический результат лечения, можно условно ра щепип»
но три группы:
• Уровень кости.
• Контур и качество мягких тканей.
• Ортопедическая конструкция: форма, положение,
характер поверхности и цвет
Такая классификация удобна с практической точки зре

ния. Для достижения высокого эстетического результата
клиницист должен придерживаться приведенной схемы.
Перед имплантацией или одновременно с ней создают
достаточный объем гребня в соответствии с функцио
нальными и эстетическими требованиями. После этого
приступают к моделированию мягких тканей с помощью
пересадки десневых трансплантатов, использования
формирователей десны и временных реставраций.
Затем приступают к изготовлению окончательной кон
струкции, т.е. к созданию «белой эстетики».
Высокий эстетический результат протезирования с опо

рой на имплантаты невозможен без адекватного количе
ства и качества кости и мягких тканей, который обеспе
чивается с помощью вмешательств, направленных на
сохранение или увеличение костной ткани или десны
(пункты 1 и 2 ).
Рис. 1a-1e. После уда лени я зуба в лун ку поместили коллагеновый матеp i
ал. Д л я устранения дефицита мягких тканей использовали свободный д Л
Придание оптимального контура мягким тканям начина невой трансплантат, который бы л получен в области неба с помощ ью Л
ется во время или перед вторым хирургическим этапом котома
имплантологического лечения, т.е. перед раскрытием

имплантата. В большинстве случаев рецессия десны раз
вивается через 3-12 мес после раскрытия имплантата.
В среднем размер рецессии составляет 0,6-1,6 мм, но
может сильно варьироваться (Grunder, 2000; Oates et al.,
2002; Small и Tarnow, 2000; Ekfeldt et al., 2003).

-рупп а по и м п л ан то л о ги и • Р уко в о дств о по и м п лан то ло ги и • T om J
принятии решения об одноэтапной или двухэтап-
иой имплантации руководствуются следующими прин
ципами:
эстетически значимой зоне при наличии тонкого

биотипа десны, высоких сосочков или дефектов кости
и мягких тканей рекомендуется двухэтапная
имплантация (рис. 2).
эстетически значимой зоне при наличии толстого
2‘ биотипа десны (не менее 1-2 мм), низких сосочков и
симметричного десневого контура возможно прове
д е н и е одноэтапной имплантации (рис. 3).
Мнение В.5
и высота альвеолярного гребня. Дефекты кости и мяг
ких тканей необходимо устранять. В настоящее время
увеличение высоты костного гребня остается сложной
задачей и часто приводит к эстетически неблагоприят
ным результатам. Для создания оптимального десне
вого контура в переднем отделе верхней челюсти
предпочтительнее двухэтапная имплантация. В неко
торых ситуациях возможно проведение одноэтапной
имплантации.
Моделирование мягких тканей ?; о проводить в раз

ные сроки относительно уста нов •- тскрытия имплан
татов:
• Перед имплантацией при выу >х дефектах мяг

ких тканей (рис. 4а-4с).
• Во время первого хирургиче> -зла двухэтапной
имплантации (наиболее рас аненный способ
устранения проблем, связанна . кими тканями).
Рис. 4а-4с. Для устранения дефектов кости и десны используется форсиро

ванное оргодонтическое выдвижение зуба
40 Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии - Том 1

Рис. 5а-5с. Произведен полулунный разрез, соединительнотканный транс Рис. 6а-6с. Через шесть недель после имплантации проведена пересадка
плантат на н ож ке перем ещ ен под вестибулярный лоскут. Такой прием по ССТ для улучшения контура мягких тканей
зволяет предупредить утрату мягких тканей и улучшить их контур
• При одноэтапной имплантации или раскрытии воз Пластика мягких тканей перед имплантацией требуется
можно устранение только незначительных дефектов очень редко и проводится для заблаговременной подго
(рис. 5а-5с). товки нужного объема десны с целью перекрывания
• После установки временной или окончательной гребня после имплантации и использования костного
реставрации (только в исключительных случаях). материала. Как правило, увеличение объема десны
выполняется одновременно с установкой имплантата.
В больш инстве случаев моделирование мягких тканей
проводят после имплантации, поскольку только в этот
момент становятся окончательно ясными точное поло
жение им плантата и объем достигнутого увеличение
кости (рис. 6* -6с).
Международная ж учиая группа >РМИОЯОАСТЯО ПО 1ЛМПГММТОПОГИИ «и

*«# * * * * * Й Ш Ш ^ | в И И И | Н | * * * * * * * Ip Ш Ш Н Ч И МИСГО сЛ*Ду*Т, 4te целью Ш »рьг||щ
М^миЖВИ 49» ЙЙ» •» Ц И Й т » И-ИЛеи***» НМЛЛ*и V«f« M r А» МЛМКЯ
*— * в ЙШЖ* И И Р Щ И | щ иш ш * • Создание доступ* к ортопедической платформ

д н Л Ни имплантата
Z g j Щ Д Ц ip lp l <*— * ft ттт *****
щшт * рШ М t* * * * "-* * "* * » * и м м иш», При »гом в к тег инееми значимой зон* дополнительно
необходимы
«м чпгшп me»»** Hee#*w w **Tb сояреиения мене»
ц аяш о т efb rttt ДОШ nw p t * Ш И » «* реэеециоиных • Оценке объеме гребня после ИКР и, если необходимо
MPNMIPB. уделение мембраны
• Расширение зоны кератинизированной десны
Метидиин ресярыпи* имппен?*то* можно р м А *^ ь и§ • Перемещение слизисто-десневого соединения
гЛВДуЮЩИ* • Увеличение толщины десны и изменение ее контура
(имитация выступа корней)
• с mпольэоееиием мукотом* (только при избытке кере- • Увеличение объеме мягкий тканей в интерпрокси
тмиэироеениой досим и толстой слизистой); мальных участках для создания десневых сосочков
• с апикальным смещением лоскут*;
• методики с подворечиеением лоскут*. Сечение шеек передних эубов имеет треугольную
форму, а большинство формирователей - цилиндриче
При роскрмтии имплоитот* можно исправить толщину и скую, поэтому для создания естественного десневого
ширину к*р*тини)иров*нной доены. Второй хирургиче контура рекомендуется использование временных орто
ский >т*п имллентеции следует рассматривать не в каче педических конструкций.
ств* простой замены заглушки формирователем десны,
а как возможность коррекции функционального и эстети- С биологической точки зрения, для долгосрочной ста
ческого состояния мягких тканей ■области имплантата. бильности мягких тканей применение временных коро
нок не является обязательным. Известно, что через два
Во время заживления и созревания новообразованные года после протезирования качество десневых сосочков
мягки* ткани контактируют с формирователем десны в области одиночной коронки на имплантате не зависит
или временной коронкой. Следует понимать, что воз от факта использования формирователя или времен
можности манипулирования мягкими тканями в области ной коронки (Jemt et al., 1999). По данным тех же авто
имплантата после его раскрытия очень малы. На этом ров, временные коронки способствуют более быстрому
этапе увеличение высоты гребня невозможно. формированию желаемого контура десны, чем форми
Незначительное увеличение ширины достигается с рователи.
помощью пересадки ССТ (рис. 5). Таким образом, следу
ет выявлять и устранять дефицит мягких тканей до рас
крытия имплантата. Мнение С.4
Использование временных конструкций
Для повышения эстетического результата лечения
рекомендуется применение временных протезов,
которые позволяют создать гармоничный десневой
контур в области имплантата.
Международная научная группа по имплантологии * Руководство по и м п л а н т о л о г и и • Том 1

Кроме two, временные яороими имеют диагностическую
ценность при создании оптимального десневого контуре
и окончательной коронки. Поэтому • эстетически значи
мой юие настоятельно рекомендуется использование
временных коронок.
Размер и форму временной коронки можно изменять

непосредственно в кресле за одно или насколько посе
щений, добиваясь нужного результата (Paul и Jovanovic,
1999) (рис. 7а и 7Ь). В зависимости от желаемого десне
вого контура и качества десны для модификации корон
ки необходимо от одного до трех визитов (Touati, 1995;
Potashnik, 1998; Vogel, 2002). Обычно процесс формиро
вания десневого контура завершается через 6-8 недель
(Hinds, 1997; Vogel, 2002).
Созревание и стабилизация слизистой в области времен

ной коронки на имплантате происходит в течение 3—12
мес после установки реставрации (Grunder, 2000; Oates et
al., 2002; Small и Tarnow, 2000; Ekfeldt et al., 2003).
Временную коронку рекомендуется использовать не
менее 3 мес.
После достижения желаемых формы коронки и деснево

го контура получают оттиски и приступают к изготовле
нию окончательной конструкции (рис. 8).
Рис. 7а и 7Ь. Ф орма пришеечной части врем енной коронки изменена не
посредственно во врем я приема пациента
и • Руководство по имплантологии • Том 1

Ш ММФ чМ
Л •
Ш Ш Ш яМ Ш P W N
iH iiM i *
1ЁЯШ Л W iN f llM
j m m t | ц и м п e n ’* 1 " "
| f f r f r ~ .M n , форм* MM
- ь и . а м т М у н ц М *
Щ ким ии РИ > Д О «И рираН И И 'P M

оттиска да» фиксации ороичртрлрнои M m
(tM M N Met 0ИС f I
Переходную. или енугридесиееую, юиу ( т к а н и пщ

формы ИМЛЛРИТРГД ДО КРДРРОИ дрены) МОЖНО МОДиф
ц и р о в < 1 гь окончательной коронкой
временной или
•инторой фиксацией через окклюзионную ловерхног|
или промежуточной структурой, например золотым и
керамическим абатментом синОкта (synOcta). Последи
вариант удобен при затрудненном доступе к платф0рм
имплантата, например, когда высота десны в интерп с
ксимальных отделах достигает 5-6 мм.
Для изготовления индивидуального получают оттиск

9 коронки
«дородная научная группа по имплантологии. Гукова»

Т в с^ - Ж и г о л о , и и . Т о м ,

ески значимой зоне рекомендуется исполМова
9 ’СТеТИп1 идуального трансфера для получения точНого
иИе инД о контура (рис. 9a-9d).
о тп е ч а тк а Д *си ”
а подход у в е л и ч и в а е т эффективность коммуИм.

П одобны й Д* , н о го техника (рис. 10а и ЮЬ)
кации ортопеда и зу
пание ер ем ен н о й коронки настоятельно реко.

мендуется в слеДУюЩИХ слУчаях;
, высокие эстетические требования пациента

! й биотип десны и высокие тонкие сосочки
нСходим ость коррекции формы или положения
планируемой конструкции
И К м ягких тканей от первого

„м ел и р о ван и я
протокол ции окончательной конструкции пред.
оттиска до Ф
ставлен на рис. 11 •
или внутридесневую, зону (ткани от плат-

П еоеходную ,
*ппм ы имплантата до краевой десны) можно модифи-
ф орм ы енной или окончательной коронкой с
А н то во й фиксацией через окклюзионную поверхность
ппыржчточной структурой, например золотым или
кер ам и ч ески м абатментом синОкта (synOcta). Последний
апиант удобен при затрудненном доступе к платформе
имплантата, например, когда высота десны в интерпро-
г" - п ,т н г а а т Ч—П ММ.
>менной коронки
Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии * Том 1

t - 2 н ед ел и 2 4 и «д е ли £ 4 недели
Рис, 11■Протокол моделирования мягким гканеи я r t r r n t n u “ r irm rit юм*
Рис. 12. Индивидуальный циркониевый абатмент и цельнокерамическая Рис. 13. Вид после фиксации окончательное корпи»и • пЛгшг*и j i
коронка. Оптимальное положение края коронки облегчает удаление из
лиш ков цемента
Промежуточная структура, например индивидуальный При использовании промежуточной структуры рекомен

абатмент, не только модифицирует переходную зону, дуется проводить ее примерку для достижения опти
но также перемещает край коронки окклюзионно мального положения края коронки (рис. 13). В свою оче
(рис, 12). Это облегчает проверку припасовки коронки редь это улучшает эстетику коронки и облегчает удале
и удаление излишков цемента (Higginbottom et al., ние излишков цемента.
группа по имплантологии ■Руководство по имплантологии «Том 1

9щтттттшш одятф орм ы *шт/шттщ
Щ Ф ш т ш ш хпт m y n w • т е т ч в с м » —ттм тиИ >ои#
ш щ гт ят т ****** пт ^ ф орт # ш ш ш т ц и * *о д *п *
#ли**льн#я шрш десны» причем ш и»trtpnp тя м я ш ь
« о * я б л е с т **ю расстояния может быть довольно »*+
пили м *»» i гм и я сд у «кц к раин# сложно убедиться
* mpKiinmmt припас о**»# коронки и удалить и шишки
ЦрМРИТЯ. Д ля предупреждения подобных Проблем
1>р§д у ч н тк т|Л ы ю применять конструкции € ВИНТОВОЙ
ф иксация*
Важно учитывать биосовместимость а6агмеиг«)

М атериалами выбора для изготовление абатмента
являются коммерчески чистый титан, а также оксиды
алю м иния и циркония (рис. 14а- 14с).
К указанным материалам может возникать эпителиаль

ное прикрепление, что способствует стабилизации
состояния мягких тканей.
По данным некоторых авторов, в области золотых и

керамических абатментов отмечается рецессия десны и
резорбция краевой кости (Abrahamsson et al., 1998;
Kohal, 2004).
Механические свойства материалов имеют большое зна

чение для качества протезов. Например, оксиды алюми
ния и циркония обладают достаточно высокой прочно
стью для использования в полости рта (Liithy, 1996; Seghi
et al., 1995).
На выбор материала абатмента также оказывает влия

ние толщина слизистой. При толщ ине более 2,5 мм цвет
абатмента не влияет на цвет десны (Hammerle et al.,
2005). Считается, что при толщ ине слизистой менее
2,5 мм использование керамических абатментов позво
ляет предупредить нежелательное изменение ее цвета.
Тем не менее для клинических реко даций необходи
мы дополнительные исследования.
гш г-г шлъ~о«*г~ м ~ ~ с к " * абатмент в области 21, вид спереди и
«киионный вид. Сост ояние после фиксации цельнокерамических коро-
— Лy o u И иельнокервмический абатмент в области 21 Благодарность
Авторы благодарят мастер-техник| р (Ana Suter)
за изготовление высококачествен [азов, проде-
монстрированных в данной главе.

У. Б елсер
В данном разделе описаны алгоритмы протезирование* Выбор материала (титан, золото шли керамика) а ком-
с опорой на имплантаты со стандартной и узкой плат- кратной клинической ситуации подробно описан о ра>
формами. Такие алгоритмы позволяют наглядно проде дала 4.2 «Протезирование на имплантатам о ктатичаски
монстрировать варианты ортопедических решений значимой зоне».
после имплантации. На вкладыше изображены все орто
педические части, необходимые для изготовления раз
личных конструкций. 4.3.1 Имплантаты со стандартной
ортопедической платформой
Выбор конструкции зависит от пространственного поло Протезирование с опорой на имплантаты со стандартной
жения имплантата, в первую очередь от уровня погру платформой описано • виде таблицы*. В верхнем ряду
жения и наклона. слева направо перечислены варианты положения
имплантата по высоте (оптимальное, глубокое, поверх
Описанные варианты носят рекомендательный характер ностное) и его наклона. В колонках перечислены вариан
и не являются обязательными. ты протезирования в следующем порядке:
Алгоритм не описывает использования всех ортопедиче • Временная конструкция (с цементной или винтовой
ских частей системы Штрауманн и не отображает иерар фиксацией)
хию ортопедических методов. Он лишь отражает субъек • Окончательная конструкция
тивное мнение авторов о вариантах протезирования на - Цельнокерамическая с винтовой фиксацией
имплантатах, основанное на клиническом опыте. - Цельнокерамическая с цементной фиксацией
- Металлокерамическая с винтовой фиксацией
С учетом стремительного развития компьютерных техно - Металлокерамическая с цементной фиксацией
логий, цельнокерамические конструкции указаны на
первом месте. Однако это ни в коем случае не означает, Алгоритм намеренно ограничен двумя вариантами глу
что металлокерамические конструкции являются «второ бины расположения платформы и наклона оси имплан
степенным» вариантом. тата, поскольку остальные теоретически возможные
ошибки (например, слишком мезиально или дистально,
Пустые поля для некоторых вариантов расположения слишком вестибулярно или орально, слишком коро-
имплантатов описывают теоретические варианты проте нально или апикально) в норме встречаться не должны.
зирования, которые, по мнению авторов, не рекоменду
ется использовать, несмотря на такую возможность.I Как было отмечено выше, некоторые поля оставлены
пустыми, поскольку конкретный вариант протезирова
ния при данном варианте расположения и наклона
имплантата не может быть рекомендован:
Ряд 3: При слишком выраженном наклоне оси импланта

та винтовая фиксация цельнокерамической конструкции
через окклюзионную поверхность невозможна.
Ряд 4: При поверхностном расположении платформы

имплантата цельнокерамическая конструкция с цемент
ной фиксацией на индивидуальном абатменте CARES не
% поскольку край реставрации располо
жиизко к вестибулярному краю десны.
' Алгоритм принятия реш ений представлен на /

Международна 47
щнш к I ц щ1ми шшштттт 11114$ 4.3.2 Имплантаты с узкой
■ М Н И Ц Ц «мдммюнном пьш ллнм ^ д А в ф *л ь ортопедической платформой
1*(МИМИМ#|ЫЯрив|1 Ш Ш Ш и«fHiffteJoioiH# М«'длл<м« Протезирование ид имплантатах с узкой пл«ть*
k*N*v»»*«<«»»и Щ И i»v* <ии « и н тв о И фШКдЦНФЙ игр* i также описано в виде таблицы, в верхнем мац tm7 :
М^ЙНИММР ЯвМЦрММГЯЬ и» |мо«ммду#1Сй, посколь направо перечислены варианты положения пят яды
(|| IflfVilUHINiliMM <р4Й )>1АК9КЯ слишком* близко к по высота (оптимальное, глубокое, поверхностное) и
ЦМИ» ИКСИМ, I ДОС'V'1« книгу МОЖКПГ ■I иИЬСЧ ид мсти наклона в орально-вестибулярной плоскости. | *0
IjVMpMwi с'ором коронки кая перечислены варианты протезирования в следу,
щам порядке:
Й4ЯЫ§ it 141 Пркк о те уктаи и ндклонд им п/ш нтата непол ь-
именно узлового кбдгм дитд лиш ено смысли • Временная конструкция (с цементной или винтовав
фиксацией)
Н р ( И № При глубоком или локоркностном располо- • Окончательная конструкция
нонмн платф орм ы нмлядитдта использование монстру К' - Металлокерамическая с винтовой фиксацией
Ifjk с поларачнои дингооои фиксацией но раком андова- - Металлокерамическая с цементной фиксацией
ю , поскольку i парвом случав до ступ к винту может ока-
к н ы я под десной, а во втором ~ служ ить окклю зионны м Цельнокерамический индивидуальный абатмент систе-
*р#п*и твием. мы Штрауманн доступен с 2007 г.
Mgpt I t и 12: При повархностном располож енииплат Алгоритм намеренно ограничен двумя вариантами глу
формы и м п лан та та исп о льзо ван и еиндивидуальных бины расположения платформы и наклона оси имплан
б атм ан то в (титанового CARES или золотого synOcta) для тата, поскольку остальные теоретически возможные
сеталлокерамииеской конструкции с цем ентной фикса варианты (слишком мезиально или дистально, слишком
цией не реком ендовано, поскольку край коронки ока- вестибулярно или орально, слишком коронально или
м т с * слишком близко к вестибулярном у краю десны. апикально) являются ошибочными и в норме встречать
ся не должны.
яд 13: При о птим альном или глубоком расположении
латформы и м п лан тата использование стандартного Как отмечалось выше, некоторые поля оставлены пусты
5атмента и коронки с цем ентной фиксацией не реко- ми, поскольку конкретный вариант протезирования при
ендуется, поскольку расстояние от края десны до края данном варианте расположения и наклона имплантата
>ронки в интерпроксим альны х отделах слишком вели- не может быть рекомендован:
I для полного уд ален и я излишков цемента.
Ряды 4 и 5: При выраженном наклоне имплантата метал
жно отметить, что при поверхностном расположении локерамическая коронка с винтовой фиксацией через
атформы им п лан тата м еталло кер ам и ческая конструк- окклюзионную поверхность не может быть рекомендо
я с цементной ф иксац ией возм ож на при изготовлении вана, поскольку доступ к винту может оказаться на вес
таллического края не то лщ е 0 ,2 -0 ,4 м м . В тако м слу- тибулярной поверхности реставрации.
» металлический край обычно удается скрыть.
Ряды 6 и 8: При поверхностном расположении платфор
мы или нарушении наклона имплантата в орально-вес
тибулярной плоскости использование металлокерамиче
ской конструкции с цементной фиксацией не рекоменду
ется, поскольку в первом случае металлический край
окажется слишком близко к краю десны, а во втором -
абатмент после препарирования не обеспечит адекват
ных ретенции и устойчивости.
При отсутствии наклон,

Р яд 7 : чтата использова-
ние углового абатмента лишег а.

Р. Ю н г
Пациентка 37 лет, не курит, соматически здорова, жалу

ется на дискомфорт в области зуба 11 и проблемы с дес
ной.
При клиническом осмотре обнаружен свищ в области

зуба 11 (рис. 1).
На прицельной рентгенограмме зуба 11 отмечаются

запломбированный канал, состояние после резекции
верхушки, большой периапикальный костный дефект и
вторичный кариес (рис. 2).
Зубы 21 и 12 пародонтологически здоровы и имеют ком Рис. 1. Свищ с вестибулярной поверхности зуба 11
позитные реставрации, которые пациент хочет заменить.
Уровень кости в области зубов 21 и 12 сохранен, что
обеспечивает адекватную поддержку мягким тканям
(рис. 3).
При планировании лечения учитывали, что расстояние

от интерпроксимальной кости около соседнего зуба до
контактной точки (т.е. высота сосочка) не может превы
шать 5 мм (Tarnow et a l., 1992).
Глубина при зондировании в области зубов 11, 12 и 21 не

превышала 4 мм.
Рис. 2. Прицельная рентгенограмма
зуба 11
Рис. Л Потери интерпроксималь

ной кости нет. Однако из-за зиачи-
тельмого участка разрежения кости
предполагается наличие выражен-
наго костного дефекта
( изаппан г

4 M-rumr— ж„т*м#«вго ракультаяа
У пациентки средний биотип десны, высота сосочков

средняя. Рецессий и прочих дефектов мягких тканей не
выявили. Край десны в области 21 располагался на 1
апикальнее, чем в области 11 (т.е. имелся запас десны)
Форма коронок прямоугольная. Десневой контур и рез
цовая линия гармоничные, за исключением удлиненной
коронки зуба 11.
Клинически костный контур казался гармоничным, но из-

за выраженного разрежения на рентгенограмме предпо
лагали наличие костного дефекта (рис. 4).
Рис 4. Несмотря на гармоничный контур гребня, предполагается наличие Анализ факторов эстетического риска данного пациента
выраженного костногодефекта представлен в табл. 1.
Суммарный эстетический риск лечения средний. Иначе

говоря, вероятность получения эстетически неблагопри
ятного результата лечения умеренная.
План лечения включал в себя: удаление зуба 11, двухэ

тапную имплантацию, НКР.
Для удаления зуба и увеличения объема кости откинули

полнослойный лоскут. Зуб 11 удалили (рис. 5 и 6).
Рис. 5. Откинутполнослойный лоскут. С вестибулярной стороны корня кость

отсутствует
Рис. 6. После удаления корня и грануляций обнаружен костный дефект, ко

торый не позволяет установить имплантат из-за отсутствия первичной фик
сации

ft Юмг
Таблиц* Оцяннш »ЧФ**цау*льного к п г т к х о г о дж м
Факторы
эстетического риска Низкий риск Средний риск Высокий риск
Здоровые пациенты
Соматические с интактной иммунной
системой
Курение Некурящие
Эстетические ожидания
пациента Средние
Линия улыбки Средняя
Биотип десны Средний
Форма коронок Слегка треугольная
Инфекция в области
планируемой Хроническая
Уровень кости в области 5,5-6,5 мм

соседних зубов до контактной точки
Ортопедический статус Реставрированные

соседних зубов
Протяженность области 1 зуб 7 мм)

адентии
Анатомия Интактные мягкие ткани

Анатомия кости

После удаления зуба и грануляций выявили большой
костный дефект. Учитывая размеры и инфекционную
этиологию дефекта, приняли решение устранить его до
имплантации (рис. 6). Благоприятная морфология
дефекта (трехстеиочный - Примеч. пер.) позволяет
использовать костный материал и резорбируемую мем
брану.
йт Л Д/тдосгупа к бугру произве Аутогенную кость получили костными кусачками и доло

ли горизонтальный рлзроз по бугру,
тами из левого бугра верхней челюсти (рис. 7 и 8). Доступ
ВОРТНВаЛЬИШЙ разрез МвЗИЛЛЬИ0Ф
>ур,| 1 7 и анугрибороздковый а об для этого аналогичен доступу для удаления третьего
ласти губа 17. Откинут полнослой верхнего моляра.
ный лоскут
Аутогенную кость поместили в дефект и нанесли поверх

нее слой бычьего гидроксиапатита (рис. 9).
рМЛв использовали стружку аутогенной кости и ксеногенный костный ма

териал
52 @dentistinfo стоматологический телеграм канал

имплантологии ■Руководство по имплантологии • Том 1
Международная научная группа по имплантологии гу^вон
У. Юиг
После этого костный деф ект и зо л и р о в а л и к о л л а ге н о в о й

мембраной (рис. 9 и 10).
Гребню придали нужный к о н ту р , у стр а н и в д е ф е к т , п р и

чем с вестибулярной с то р о н ы с ги п е р к о р р е к ц и е й д л я
создания эстетически б л а го п р и я тн о го э ф ф е к т а (р и с. 1 1 ).
Чтобы не смещ ать щ е ч н ы й л о с к у т с л и ш к о м к о р о н а л ь н о ,

с небного лоскута в ы к р о и л и с о е д и н и те л ь н о тк а н н ы й
трансплантат на ножке (р и с . 1 2 ) и у л о ж и л и п о в е р х гр е б
ня (рис. 13). При п о л у ч е н и и т р а н с п л а н т а т а н а н о ж к е
небный лоскут р а с щ е п л я ю т н а п р о тя ж е н и и и о с та в л я ю т
питающую нож ку в п р о е к ц и и у д а л е н н о г о з у б а . Рис. 10. Дефект накрыли коллагеновой мембраной, которую фиксировали
кнопкам и в апикальной части. Отмечается избыточный контур гребня
Рис. 11. Ги п ер ко р р ек ц и я толщины гребня прим ерно на 25 % , чтобы компен

си р о вать р е зо р б ц и ю вследствие д а в л е н и я м ягких тканей
Рис. 12. Откинут и расщеплен небный лоскут

g g r ~ « го » и т»'«>«ге W » '» ™
П ослеоперационны й период протекал гладко , без

осложнений. Через 6 мес установили имплантат (рис. 14)
Для сохранения кровоснабжения и минимизации трав

мы произвели только один вертикальный послабляю
щий разрез (рис. 15).
Горизонтальный разрез сделали, отступив небно от сере

дины гребня и не пересекая верхуш ки сосочков.
Откинули полнослойный лоскут.
Оценили объем гребня и витальность новообразован

ной кости. С вестибулярной стороны отмечается чрез
Pm Ш Область зуба 11 через 6 мес поем операции мерный объем гребня (рис. 16).
Стандартный имплантат установили в оптимальном

положении (рис. 17 и 19).
Ортопедическая платформа имплантата располагается

приблизительно на 1 мм апикальнее ЦЭС зуба 21 (рис. 17
и 18).
Рис. 15. Схема доступа: внутрибороздковый разрез в области зубов 12 и 21,

горизонтальный разрез смещен небно от середины гребня, вертикальный
разрез дистальнее зуба 12
Рис. 16. Оценка объема регенерировавшей кости после откидывания л о

скута. Окклюзионный вид
1I
I
Рис. 77. Имплантат установлен в оптимальном положении Рис. 18. Платформа имплантата находится а безопасной лоне n o гл у б и н *
54 М еж дународная научная группа по имплантологии - Руководство по имплантологии - Том 1

Имплантат установлен в оптимальном вестибуло-ораль
ном положении, т.е. примерно на 1 мм небно от линии,
соединяю щ ей вестибулярные поверхности соседних
зубов (рис. 19 и 20). Толщина вестибулярной костной
стенки превыш ает 1 мм.
После установки имплантата и заглушки лоскуты ушили

наглухо нитью из р-ПТФЭ.
Через 12 недель после операции провели второй хирур

гический этап имплантации и установили формирова
тель с уступом, обращенным в вестибулярную сторону.
Через две недели с вестибулярной стороны формирова Рис. 19. Имплантат установлен в оптимальном вестибуло-оральном поло
теля отмечается толстый массив десны, получили оттиск ж ени и
для изготовления временной коронки (рис. 22).
Через 4 мес после имплантации установили временную

коронку, изготовленную техником на временном титано
вом абатменте (рис. 23). На этапе использования времен
ной коронки важно избегать избыточного давления на
мягкие ткани. Десневой контур лучше менять постепен
н о - з а дополнительные один или два визита. Пошаговая
коррекция предупреждает непредсказуемую рецессию
десны и помогает создать коронку адекватной формы и
симметричный десневой контур.
Рис. 20. Платформа имплантата находится в безопасной зоне в вестибуло-

оральном направлении
Рис. 21. Контрольная рентгено-

грамма
1 й я н В в
Г 4^
Рис. 23. Временные коронки

Рис. 22. Вид через дае недели после установки формирователя
М еждународная научная группе по имплантологии • Руководство по имплантологии • Том 1

З И ТШ в вЛ ^ ям о КТВЛИвСНОГО РВЩ 1ЛЫМЮ
После установки временной коронки отмечается ише

мия из-за давления со стороны коронки (рис. 24). Форма
коронки и десневой контур ещ е неоптимальны.
Форму временной коронки изменили композитом свето

вого отверж дения (рис. 25).
Через 3 мес после установки временной коронки изгото

вили индивидуальны й тр ан сф ер (рис. 26).
При получении о ттиска индивидуальны й трансфер пре

дупреж дает коллапс м ягки х ткан ей и обеспечивает точ
ЯК "Тм\ит\рнт1м десны обусловлено давлением со стороны аремен- ность отпечаты вания внутридесневой части (рис. 27).
О кончательную коронку и зго то вили , используя цельно

керам ическую заго то вку (синО кта Ин-Церам) (рис. 28).
Рис 25. Форма временной коронки изменена с помощью композита свето

в ою отверждения
Рис. 26. Индивидуальный трансфер
Рис. 27. Получение оттиска индивидуальным трансфером Рис. 28. Цельнокерамическая коронка. Вид спереди

^^Н^НННРШНММЯМММф явныяами*» нмима****** <т*щщ+
ЩШрШрШЯл ввДвиеу # минчихИ <9им4ц«1м 1§м 4%
И» ерЯВЙваеремичвсмвм»» «амммин» «цривям миинвма^

шШцметив ямб М> пввяе 'Ш*(* наиеми мееншииь
ЩЛЯПКу ШШ9Ш НВЛрыгш Ш0НШШР ИММИИОМь # ДВМТуП «

МИИТУ МЯвЧвТвтВ веВИММИТОМ teeWMMHo
Tmyirrfcitit nptaifMffiii ееиаимим»
|*Д ПвСЯВ уСТанОвИИ вйвИЧвТвЛкИОМ «ОрОИ«М

ЛрЩМ^ЩКИОМ ЩНТОЮИ фм»шцин ЯНМРМ '«|МН1»
р о м н и о * отсутствие цем енте п о д ц п ю н (рис Ю)
Вид t t p t l 2 , ) ГОД* С о сто н и и о Гвинеи «округ ММПйвИУОТО

стабильно (рис. II).
Пр»н4#льиля poHtWHOfpOMMI -«ере» 2,5 год#. Уровень

мости вокруг имплаигмгл стабилен (рис. 12).
благодарное гь
Ортопедический этап: д-р Дэвид Зигенталер (David

Siegenthaler), кафедра несъемного протезирования и мате
риаловедения Цюрихского университета (Швейцария).
Д-р Клаудиа Хольдереггер (Claudia Holderegger), кафе

дра несъемного протезирования и материаловедения
Цюрихского университета (Швейцария).
Зуботехнический этап: мастер-техник Ана Зутер, кафедра

несъемного протезирования и материаловедения
Цюрихского университета (Швейцария).

через 2,5 года после установки окон
чательной коронки в области 11.
Уровень кости стабилен
Международная научная группа по имплантологии ■Руководство по имплантологии «Том 1

У. Белсер
Пациентка 25 лет, не курит, соматически здорова. В фев

рале 2005 г. была направлена в клинику по поводу
неудачи эндодонтического лечения зуба 11. Более 10 лет
назад зубы 11 и 21 были повреждены в результате спор
тивной травмы. Вследствие утраты витальности зуб 11
депульпировали, после чего провели несколько хирурги
ческих эндодонтических операций. Сколы мезиальных
частей резцовых краев центральных резцов впослед
ствии восстановили прямыми композитными реставра
циями.
На момент осмотра в области зуба 11 имелся свищ, отме

Рис 1. У пациентки высокая линия улыбки: обнажаются передние зубы и
двсна чается стертость композитных реставраций, имеются
изменения цвета и краевая инфильтрат. Пациентка
также жаловалась на изменение цвета з:
Прогноз зуба 11 безнадежный (лечение несообраз

но), показана имплантация, поскольку с ие зубы не
требуют обширного лечения.
У пациентки высокая линия улыбки: полностью видны

верхние передние зубы и окружающая их десна (рис. 1).
Десна имеет признаки тонкого и среднего биотипов: тон

кая, с высокими сосочками, но широкой зоной кератини
зированной слизистой (рис. 2).
В проекции верхушки зуба 11 имеется свищ (рис. 3).
Рис. 2. Десна имеет признаки тонкого и среднего биотипов (тонкая, с высо На прицельной рентгенограмме отмечается запломби
кими сосочками), чтоувеличивает общий эстетический риск лечения рованный канал зуба, признаки нескольких неудачных
хирургических эндодонтических вмешательств, а также
ШВ

Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии >Том 1
вы р аж енная апикальная и латеральная резорбция
корня. У р о вень и нтер проксим альной кости соседних
зубов о тно сительно ЦЭС в пределах нормы. Данный фак
тор является важ ны м при оценке эстетического риска
одиночной коронки на имплантате в переднем отделе
верхней челю сти (рис. 4 ).
Боль в области зуба 11 и стойкий свищ указывают на

неблагоприятны й прогноз причинного зуба. После тща
тельного обсуж дения возможных вариантов выбрали
протезирование с опорой на имплантат, поскольку такое
лечение наим енее инвазивно, не приводит к поврежде
Рис. 3. На границе СДС с вестибулярной стороны зуба 11 имеется свищевс
нию тканей зуба и имеет лучший долгосрочный прогноз ход
(Belser et a l., 2003; Belser et al., 2004; Buser et al., 2004;
H igginbotton e t a l., 2004).
Анализ ф актор ов эстетического риска данного пациента

представлен в таблице.
до начала лечения. Отмечается за
пломбированный канал и послед
ствия нескольких неудачных эндо
донтических операций на зубе 11.
Имеется латеральная и апикальная
резорбция корня. Корональная гра
ница интерпроксимальной кости
находится на расстоянии 2 мм от
ЦЭС

риск Средний риск Вы сокий риск
рамя*
Здоровые пациенты
с иитаитиой им мунной
системой
Элегические ожидания В ы со ки е
w ip t e iiT i
Линии улыбки В ы со кая
биотип десны Т о н ки й
Форма коронок Т р е у го л ь н а я
Инфекция р области
планируемой Хроническая
вУроаень кости в области

соседних эубов
^ 5 мм
до контактной точки
Ортопедический статус 21 - минимально рестав

соседних зубов рирован, 12 - интактный
Протяженность области
1 зуб (> 7 мм)
адентии
Анатомия
Интактные мягкие ткани
Анатомия кости Недостаток толщины
@dentistinfo
Международная группа по имплантологии стоматологический
• Руководство по имплантологии • Том 1телеграм канал
Суммарный ктвтичвскии риск лвнвиик сродним или
высокий, п . мроятиостк получения неблагоприятного
ктетического результата лечения среднееысомая
После анализа ктетического риска решили проеести

раннюю имплантацию (через 6-8 недель после удаления
зуба) и раннее протезирование.
В качестве временной конструкции использовали съем

ный частичный протез (СЧП): сразу после удаления зуба и
после имплантации (рис. 5).
Рис. 9. Съемный частичный op t и а*

До удаления зуба техник изучил модель, отселарировал ния зуба. О кклю зионны й ЛИД
коронку точно по десневому краю и изготовил СЧП с про
межуточной единицей овоидной формы, точно соответ
ствующей желаемому десневому контуру. При изготов
лении временной конструкции в качестве ориентира
использовали симметричный зуб (рис. 6).
Во время второго визита зуб 11 атравматично удалили с

помощью периотомов и без откидывания лоскутов.
Особое внимание уделяли сохранению вестибулярной
костной стенки, поэтому периотомы не использовали с
вестибулярной стороны (рис. 7).
Рис. 6. Врем ен н ы й СЧП. Вест ибулярный вид. Зу б н о й техник ст ремился со з

дать коронку, как м о ж н о б о л е е п о хо ж ую на симмет ричный зуб. Зуб у 11 п р о
теза пр ид али о вои д ную ф о р м у (как промеж ут очной ед и н и ц е м ост овидно
го протеза), а не сед лови д ную
@dentistinfo стоматологический телеграм

Вид после канал
удаления зуба 11. Зуб б ы л удален без откидывания!
" " '* * * * ’* и И °
нем едленная установка имплантата в лунку удаленного

*,Ьлневозможна из-за активного периапикального вос.
п а л и тельного процесса, сопровождающегося болью,
отеком (рис. 8) и образованием свищевого хода.
После удаления отмечаются выраженная резорбция

корня и обильные грануляции в лунке, что подтвержу.
*Т правильность решения об удалении зуба (рис. 9).
После удаления зуба припасовали СЧП, чтобы он не ока-

__________________ эывал давления на мягкие ткани и не препятствовал
^ ■ заживлению. Кроме обеспечения удовлетворительного
жевания, дикции и ктетики, протез должен удерживать
десневые сосочки, для чего он должен слегка (без избы-
точного давления) контактировать с мягкими тканями,
особенно в интерпроксимальных отделах (рис. 10).
Рис 9, fo u rtn rw ir Я i II! , , стороны, периапикаль-

ная резорбция корня, значительное количество грануляций
Рис. 10. Особое внимание уделяли тому, чтобы временный съемный частич-1
ный протез не давил на мягкие ткани и в тоже время поддерживал их в ин-
терпроксимальных отделах

V. Ь е л с е р
Рис. 11а и 11Ь. В и д с п е р е д и (а) и с о к к л ю з и о н н о й стороны (Ь) чер ез шесть н е д е л ь п о сл е уд ал ени я зуба. О тм ечается небольш ая потеря толщ ины и высоты
греб н я, о д н а к о фестончатый контур со хр а н е н . В центре л у н к и все ещ е сохраняется в ы р а ж ен н о е углубление
Рис. 12а и 12Ь. Вид через восемь недель после удаления зуба 11. В данном участке возможно использование протокола ранней имплантации и раннего
протезирования
Через шесть недель после экстракции лунка зуба зажила,

раневая поверхность полностью эпителизировалась
(рис. 11а и 11Ь). Произошла незначительная утрата высо
ты десневых сосочков и ширины гребня. Гармоничный
контур десны в целом удалось сохранить.
В центре прежней лунки удаленного зуба сохранялось

углубление, поэтому решили выждать еще две недели
для увеличения толщины мягких тканей.
Через восемь недель после уд ал о *

гребня было более благоприятные
(рис. 12а и 12Ь).
Перед операцией сделали прицель*- >

для оценки состояния кости (рис. 13)
ным рентгеновским снимком пока,
интерпроксимальной кости в обла»

#4R w m n n m n
ими» щ ирвм , откинут Рис 15. Окклюзионный в и д незначительный дефицит толщины гребня
шшидыи костный дефект ш области
■
иИМИ.
М Э Н
H i Z H
щШ ■M l ж
Шт
1 w t
bJ *
и полностью находится в пределах костного гребня, что позволяет одновременно с имплантацией устранить дефект с по-
сохранился. Обеспечение физиологического расстояния На рис. 1ба и 16Ь отмечается точная установка импланта
от Ц Х до кости указывает на благоприятный эстетиче та, с вестибулярной стороны имеется двустеночный
ский прогноз лечения. щелевидный дефект. Тело имплантата и его ортопедиче
ская платформа находятся в пределах костных границ
Клинические и рентгенологические данные подтвержда гребня (Buser et al., 2004).
ли наличие оптимальных условий для ранней импланта
ции. Гориэонтальный разрез произвели по небному краю
гребня. После проведения двух вертикальных послаб
ляющих разрезов откинули полнослойный лоскут. Как и
ожидалось, вестибулярная пластинка оказалось частич
но утраченной, однако щелевидный дефект не влиял на
суммарную толщину гребня или высоту интерпрокси
мальной кости (рис. 14).
Анатомия и ширина дефекта позволяли устранить его с

помощью НКР одновременно с имплантацией (рис. 15).
На это указывают: 1) достаточная первичная стабиль
ность имплантата, 2) расположение имплантата полно
стью в пределах костных границ гребня, 3) одновремен
но с имплантацией возможно эффективное устранение
трех- или двустеночных дефектов.

Л*с. $Е в ЩОЛО0МДМШЙ дефект С вестибулярной стороны поместили 4/РО- П К , IA Поаера a y гостим
п н н ую КОС ГЪ, полученную с п ом ощ ью спробил М3 ПрМЛФМОЩЖ у ч м тм * СЧОТЧОЮСОЗДОПИмирмм
почшюог стабильный ж
периода
К :
Ру к . 19. Резорбируем ую мембрану уложили ■д м слоя поверх костного i

терпела. В дополнительной фиксации не было необходимости
После установки имплантата и достижения его первич Материал покрывают резорбируемой мембраной, уда
ной фиксации приступают к устранению дефекта. ления которой не требуется. Так называемая двуслойная
Аутогенную кость собирают с помощью костного скреб методика способствует лучшей механической фиксации.
ка из прилежащей к имплантату области и укладывают Пропитанные кровью мембраны накладываются поверх
на обнаженную поверхность имплантат (рис. 17). материала и не требуют дополнительной фиксации
(рис. 19). В эстетически значимой зоне заживление пер
Поверх аутогенной кости уложили искусственный кост вичным натяжением является одним из ключевых фак
ный материал, смоченный кровью (рис. 18). Последний торов успешного лечения, а имплантацию часто прово
зезорбируется крайне медленно, поэтому может обеспе дят по двухэтапной методике.
чить адекватную опору мягким тканям. Благодарящем
ленной резорбции или даже полному ее <
выпуклость вестибулярного контура гребня сохг
з течение длительного периода.
Международная научная группа по имплантологии ■Руководство по имплантологии «Том 1

ней и ЦЭС соседн и х зубов
22. Временныtt СЧП в области 11 укоротили дополнительно, чтобы ис-
ЩЯОкшю п»6ую вероятное гь послеоперационных осложнений
Рш. 23. Срезу после устранения отека перебазировали СЧП для обеспече Для пассивной адаптации краев раны расщепляют над
ния оптимальной опоры мягким тканям и эстетики костницу в основании вестибулярного лоскута (рис. 20а и
20Ь).
Правильность установки имплантата относ .но кор

ней соседних зубов подтверждают с помои,; щ птроль-
ной прицельной рентгенограммы (рис. 21).
После НКР временный протез приходится пасоры-

вать, чтобы исключить давление на область шатель-
ства (рис. 22).
При отсутствии осложнений через 10 дней после опера

ции проводят повторную припасовку временного проте
за по субъективным ощущениям пациента с учетом хте-
тических требований (рис. 23).
Международная научная группа по имплантологии - Руководство по имплантологии • Том 1

3* ^ И спользование С 02- л а з е р а
Учитывая особенности устранения дефекта, в данном

случае можно было использовать протокол ранней
нагрузки. Второй этап провели через 10 недель после
имплантации, когда мягкие ткани полностью зажили
(рис. 24а и 24Ь).
Прицельная рентгенограмма подтвердила стабильность

состояния кости в области имплантата (рис. 25), уровень
интерпроксимальной кости был сопоставим с уровнем
сразу после имплантации.
Раскрытие имплантата провели с помощью С02-лазера

(рис. 26а), после чего заглушку заменили формировате
лем десны (рис. 26Ь). л ,, -
Рис 25. / р Ш
ма додге^-И
стояние кисч
Международная научная группа по имгшаж

4 Достижение оптимального ктетического результата
Я ш 27 Через 10дней поеле раскрытия состояние мягких тканей позволяет

продолжить протезирование
ра в области коронки 11
Через 10 дней после этого состояние • -,х тканей было

удовлетворительным для получения сков и изготов
ления временной коронки (рис. 27).
Сравнение снимков до (рис. 28а) и после (рис. 28Ь) фик

сации временной коронки позволяет предположить, что
небольшой избыток мягких тканей позволит создать в
области 11 десневой контур, симметричный контуру в
области 21.
Перед получением оттисков для изготовления оконча

тельной коронки решили создать оптимальный десне
вой контур путем модификации временной коронки.
Рис. 29. Для изготовления у крес Для этого использовали временный абатмент синОкта
ла временной пластмассовой ко (synOcta) (рис. 29). Непосредственно на него у кресла
ронки на имплантате с винтовой
пациента можно нанести акриловую пластмассу и изго
фиксацией использовали времен
ный абатмент синОкта. Поскольку товить цельную временную конструкцию с винтовой
абатмент стандартный, его необ фиксацией к имплантату. Тот же абатмент можно
ходимо адаптировать к имею использовать для цементной фиксации пластмассовой
щейся клинической ситуации пу
тем препарирования или добав временной коронки или в качестве формирователя
ления пластмассы десны. В последнем случае пациент может продолжать
носить временный СЧП.

Рис. 30а и ЗОЬ. Оси имплантата и винта совпадают , что позволяет изготовить коронку с фиксацией непосредственно к имплантату (т.е. абатмент с времен
ной коронкой представляют собой е д и н о е целое). Поскольку абатмент стандартный, его припасовка к имплантату практически идеальна. Благодаря это
му конструкцию легко изготовить в н е полост и рта
Рис. 31а и 31Ь. Установка готовой врем енной коронки
с
Такой абатмент можно адИШт т ь аналогом импланта
та для о конча |р $ь к ой а И Ш И Ш # монстру кци и вне поло
сти рта (рис. ЗО-а) ,и можно вос
пользоваться Дк'ШйЛИИЯ
стоматологический телеграм канал

М * ж дун4родн4й нйучндя групгм по имплантологии • Руководство ПО ИМИ Л им »о ЛО Г ИИ • Том I
@dentistinfo
4 Достижение оптимального эстетического результата
Рис. 33. Установлен трансфер для открытой ломки. Состояние мягким гкя
ней удовлетворительное
Временный абатмент синОкта также можно использо

вать для изготовления временной коронки с винтовой
фиксацией в лаборатории (рис. Ш и 12Ь)
^ §ш I после установки временного протем

состояние мягких тканей в области имплантата посчнт*
ли удовлетворительным для получения окончательных
оттисков. Ввиду большого расстояния в аппроясималь-
ных отделах от края десны до платформы имплантата
оттиски получали открытой ложкой (рис. 13)
ВИвМрпквчй! Iни ча й ная tpprwm tm emnmmmmnrn. Mb *» «ни»

V |« л с « р
Рис. 34а-34с. Вид р а бо чей м о д ел и с вест ибулярной (а) и о к клю зи о н н о й (Ь)

сторон. П о лож ение орт опедической платформы имплантата и м ягких тка
ней идеально. Распил с н еб н о й стороны сделан д л я визуального контроля
краевой припасовки и о б легч ен и я п р о в ед е н и я м анипуляций. Платформа
находится в зонах комфорта в орально-вест ибулярном и мезиодист альном
направлениях (с)
Для изготовления окончательной коронки с винтовой

фиксацией (через окклюзионную поверхность) отлили
рабочую модель (рис. 34а и 34Ь).
Рабочую модель отлили из специального гипса, чтобы

создать контраст, необходимый для сканирования систе
мой CARES (Computer Aided REstoration Service) (рис. 35).
Рис. 35. Д л я скан и рован и я системой CARES изготовлена оптически контраст

ная м од ель
М еж дународная научная группа по и м п л ан то л о ги и IР уко в о д ств о по им планто ло гии «Том 1

4 Достижение оптимального ктетического результата
^
% \
4Р И
Ш 37» и 37Ь. Индивидуальный абатмент из оксида циркония перед соединением с абатментом синОкта 1,5 (а). Оксид циркона I -м «белый», что
требует некоторого изменения цвета перед облицовкой керамикой
На аналог имплантата установили специальный колпа Хотя индивидуальные абатменты из оксида циркония
чок для сканирования с тремя отметками на окклюзион обладают незначительной прозрачностью, они слишком
ной поверхности (рис. 36а и 36Ь). После этого модель «белые» (рис. 38а) и требуют изменения цвета для созда
установили в сканер ИнЭос (Сирона; InEos, Sirona) для ния эффекта дентина (рис. 38b) (Anderson et al., 2001).
получения виртуального изображения платформы
имплантата. Несмотря на нанесение дентинной массы, прозрачность
в значительной степени удалось сохранить (рис. 39).
После сканирования на экране компьютера смоделиро
вали индивидуальный абатмент, который выточили из Нанесение и обжиг керамики для точной имитации опти
оксида циркония (Zr02). После соединения циркониево ческих свойств естественного зуба является непростой
го абатмента с абатментом синОкта 1,5 (рис. 37а) можно задачей (рис. 40а и 40Ь).
приступать к нанесению и обжигу керамической массы
(рис. 37Ь).

Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии ■
Том 1
У. Белсер
Рис. 38а и 38Ь. Слиш ком «белы й » и нд и вид уальны й абатмент из оксида ци рко н и я п ер ед о б ли ц о в ко й керам и кой покрывают сло ем дентинной массы
Рис. 39. После нанесения дентинной массы прозрачность абатмента прове

ряют в проходящем свете
Рис. 40а и 40Ь. На первом этапе последовательно наносят слои дентина и цемента разной прозрачности и цвете для естественного зуба (а). По-
сле первого обжига происходит значительная усадка, что требует, по меньшей мере, одной коррекции. Тем не меиее сснокны^ оптические свойства ко
ро н к и уже не изменятся
Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии • Том 1 73

4вшм44 Ешмшакрвира***»* керамики для компенсации усадки после первого обжига и имитации нёкоторымпти^ммщ^к™
^ — игвригп обжига перед клинической примеркой коронку полируют (Ь)
Рис. 42. Первая примерка показала, что коронка гармонирует с мягкими

тканями и зубами. Форма зуба, а также расположение мезиальной и ди
стальной граней соответствуют коронке симметричного зуба________________
и 21 нанесли тонкий слой золотой пудры (а). Это облегчает финишную об-
ЦЩ компенсации усадки керамики после первого обжи Примерка керамической коронки на стадии бисквитно
га нанесли незначительное количество прозрачной кера го обжига необходима для сравнения оптических
мической массы (рис. 41а). После второго обжига и окон свойств и эстетических особенностей симметричной
чательной обработки вращающимися инструментами коронки, например: интерпроксимальных гребней,
коронка готова для примерки а полости рта (рис. 41Ь). мезиальной и дистальной граней и характеристик
поверхностей (рис. 42).
В соответствии с полученными данными в лаборатории

провели необходимую коррекцию коронки, в основном
ее поверхности (рис. 43а и 43Ь).

Рис 44. Вид спереди после замены композитной пло м бы рис 45 Небный вид сразу после установки ц ельнокерам ической коронки ц
винтовой фиксацией. Несмотря на избыточный объ ем и контур конструк
ции, достигнут удовлетворительный результат
Рис. 47. На п р и ц е л ь н о й рентгено

грам м е отмечается стабильное со
стояние кости и точная п рип асовка
конструкции
Рис 45а и 45Ь. Установка коронки 11 (а) и проверка ее внешнего в и д а (Ь)
На данном этапе заменили композитную реставрацию При естественной шм^мплантате сс

зуба 21 (рис. 44). Установили окончательную коронку на ответствует прилежащим по форме, цвету и характер
имплантат, винт затянули с усилием 15 Н«см (рис. 45), поверхности. Десневой контур, линия режущих краев
доступ к винту закрыли композитом. линия губ гармонируют между собой (рис. 48).
На контрольной рентгенограмме отмечаются стабильное

состояние тканей вокруг им плантата и адекватная при
пасовка цельнокерамической коронки (рис. 47).
Международная научная группа по имплантологии «Руководство по имплантологии «Том 1

минвиива и 1 .■■ ■ в шн
Ам . 4 к *• IN ) сравнения по
rm n o n o i им CAAiS т гогот нли инди-
ш цщ гегцт* штановыи абатмент (л)
о штштмФрллшчтяу» коронку с
цшфнгмой фиксацией (Ь) (золотой
копгмчо* получен методом гальва-
К шшшщш)
Для сравнения изготовили еще одну коронку на индиви

дуальном титановом абатменте (рис. 49-52).

76 М еждународная научная группа по имплантологии - Руководство пг» «
Рис. 51а и 51Ь. К ор он ка удерживает ся на месте л егк и м пальцевы м надавливанием, из-за чего краевая десна несколько побледнела (а). Несмотря на при
ем лем ы й в н еш ни й вид, м ет аллокерам ическая к орон ка придает сероватый оттенок краевой десн е по сравнению с цельнокерамической из-за меньшей сее-
топроводимости мет аллического каркаса
Рис. 52. С н е б н о й стороны д ан ная конструкция выглядит благоприятно из-

за отсутствия винта
иль Бузер, профессор кафе-

ирургии и стоматологии
Фйцария).
rep-'техник Доминик Винчи
(Domi л университет (Швейцария).
. ..««лили *. ry*o»u«v
>дная научная группа по имплантологии Руководство по имплантологии ом
М«*ДУм*р<
I Юнг
Пациент 54 лет, не курит, соматически здоров, жалуется

на неблагоприятный внешний вид коронок зубов 11 и 12
(рис. 1).
У пациента средняя линия улыбки с тенденцией к высо

кой: коронки видны полностью, краевая десна визуали*
зируется частично.
Десневой контур в области зубов 11 и 12 негармоничный.

Коронки зубов 11 и 12 отличаются от симметричных по
цвету, форме и текстуре поверхности (рис. 2).
«и* щ- irfT T <шдны w меньш е* мере гри четверги каро- У пациента толстый биотип десны с широкой зоной кера-
•0ЛЩ0Лчмрмвм^тм
типизированной прикрепленной десны и сосочками
средней высоты.
Рецессия десны отсутствует (рис. 2). Состояние мягких

тканей благоприятное из-за некоторого избытка десны с
вестибулярной стороны зуба 11 относ оьно зуба 21.
Форма коронок зубов треугольная, лыие тенден-

ция к треугольной форме коронок, )ше эстетиче
ский риск. Однако в данном случае э ский риск не
столь высок благодаря мезиальной эктной точке
зуба 21. Более того, режущие края о ричных зубов
различаются по высоте. В частности, з 11 и 12 длин-
нее симметричных. Укорочение режуще края зуба сни-
Ш 1 я Ш & ы * бнотнп ресиы, в области iy6a / f с вестибулярной стороны
t0 неяоторы*ИвбыТОвдоены жает риск создания слишком высокой коронки на
имплантате.
С окклюзионной стороны видно, что скученность зубов и

дефицит толщины гребня отсутствуют (рис. 3).
Ц ! I Ояялюаионны* вид благоприятны* контур зубного ряда
МЯзмдоиародная научная гр у п п а по и м п л а н то л о ги и - Рук о в о д ств о по имплантологии ■Том 1

1Ш
И р ЙЛШ ПРИ СН ОМ w w p t p # в ы я в и л и рр< ц в * м н г я р о в ы м и *
к о р о н к и дуба и . Н е П р и ц §Л ё И О И р *И ГГ « Ж Л р # М М « rjriM t
Щ РТСЙ Э р П Л О М б и р о в аи и ы И квнрл jy 6 « И. r t lp M WHlH
ивривг и перелом кором ильнои чм ти нория (рис 4р.
Ур О ввИ Ь ИМ ТврПрОКСИМ РЛЬНОИ кос ти я области «мщоот

зубов соираиои, иго noMQAMt расположить номтаитим
пункты ия расегоянии ир болаа 5 мм от сраааои пости
(рис. 5)
В противном случав высоко вероятность того, что десне

в о й СОСОЧРК ИР ПОЛНОСТЬЮ ЭР ПО Л ИИТ ИИТРрЛрОМСИМРЛЬ'
ное пространство, т.е. сформируются «черные греуголь
ники» (Tarnow et pi., 1992; Choquet et pi., 2001).
Глубина зондирования с вестибулярной стороны зуба 11

составила б мм, что можно объяснить переломом корня,
а с мезиальной - 5 мм. Необходимо понимать, что при
лечении значительная часть тканей может быть утраче
на. Данный факт следует обсудить с пациентом, посколь
ку это значительно повышает эстетический риск лечения.
У
Край десны в области зуба 21 расположен на 1,5 мм апи
кальнее, чем в области зуба 11. Этот «избыток» в комби
нации с толстым биотипом десны определяют возмож
Рис. 5. Расстояние от интерпрокси
ность немедленной имплантации, которая, однако,
м альн ой кости д о контактных пун
может сопровождаться непрогнозируемым ремоделиро ктов не превышает 5 мм
ванием кости и атрофией мягких тканей (Botticelli et al.,
2004). В данном клиническом случае (рис. 6) незначи
тельная рецессия мягких тканей вполне допустима,
поскольку не окажет негативного влияния на оконча
тельный результат.
Перечисленные факты используются для оценки суммар ~ 1,5 мм X

ного эстетического риска лечения (табл. 1), который оце
нили как средний.
Рис. 6. Б лагодаря избытку м ягких тканей в области предстоящей имплан

тации эстетический р и ск л еч ен и я снижается
М еж дународная научная группа по им плантологии • Руководство по им плантологии • Том 1 79

Международная научная группа по имплантологии. Руководство по имплантологии - Том 1

Р. Юнг
?tf0%Mnx.o на объективные данные, решили удалить зуб 11

и сразу установить в лунку (тип 1) имплантат размером
41 х 12 мм (диаметр ортопедической платформы 4,8 мм).
На рис. 7 показаны ортопантомограмма и план лечения.
При немедленной имплантации очень важно добиться

достаточной первичной фиксации, для чего не менее
3 мм апикальной части имплантата должно быть погру
жено в кость (рис. 7).
Корень зуба 11 наклонен дистально, поэтому необходи

мо внимательно препарировать ложе имплантата для
точного мезиодистального позиционирования последне Рис. 7. Предоперационное планирование. Контуры зубов, анатомически
го (рис. 10 и 11). важных структур и будущего имплантата наносят на панорамную рентгено
грамму
Один вертикальный послабляющий разрез (вместо двух)

с дистальной стороны зуба 12 позволяет создать опти
мальный доступ к ложу имплантата и вероятному кост
ному дефекту и в то же время минимизировать травму
(рис. 8).
В подобном случае целесообразна установка коническо

го имплантата, однако в то время имплантаты такой
формы компания Штрауманн не производила.
Имплантат установили в лунку сразу после удаления зуба

в соответствии с ортопедическими требованиями, т.е.
платформа имплантата находилась на оптимальном рас
стоянии от предполагаемого края десны (рис. 9 и 10).

Шшшш щи»*——»
Как отмечалось выше, при немедленной имплантаци
необходимо очень внимательно препарировать ло*е
Для идеального позиционирования имплантата следует
препарировать ложе, словно лунки и костных дефе<То
не существует. В данном случае ложе имплантата относи
тельно лунки зуба располагалось несколько мезиально и
небно (рис. 10 и 11).
Костный дефект по толщине и окончатый дефект в апи

кальной части устранили с помощью аллогенной кости
(рис. 12), поверх которой положили коллагеновую мем
брану и фиксировали ее двумя резорбируемыми кнопка
ми (рис. 13). Такие кнопки необходимы для стабилиза-1
ции мембраны и костного материала.
Лоскут мобилизовали с помощью рассечения надкостни

цы в его основании, пассивно сопоставили и ушили нере-
зорбируемыми нитями края раны (рис. 14). Имплантат
оказался «полупогруженным», формирователь с усту
пом позволяет сместить лоскут коронально и получить
избыток мягких тканей в области имплантата.
Pm i ( Имплантат находится точно посередине между зубами и в безопас

ной юно в вестибуло-оральном направлении
Рис 13. Поверх материала фикси Рис. 14. Лоскут ушит, имплантат находится в пол
Рис. 12. Костный дефектустранен с
избытком для имитации выступа рована коллагеновая мембрана
корня
Рис. 15. П ри цельная рентгено-

* -Л______... ЛЛЛП61/Ш-
82 @dentistinfo стоматологический телеграм канал

Международная научная группа по имплантологии • Руководство по им плантологии • Том 1
c u w o m in m ^om m in I m p M M i п р о те ка л евломемом
• рис. t*M 17пр*ДСТМЛ«н« «dprMM.i ........ .......... ..
• IM w k m м ягки м rudwew < м с ги б у л я р и о и
И М И **» * « в • вуд уо и м * о б л е гч и т М ай ам и * вн угр м д^
ц о й чести коронки
lp«J 12 недель формирователь сияли д ля лучения

ПИСКОВ.
ос туп к платформе имплантата еще слишком узкии дг и

:таиовки коронки (рис. 18).
рп оптимизации состояния мягких тканей необходимо Рис. К оО *араняеf

:тановить формирователь большего диаметра или вре- Вид спереди
енную коронку. В хтетически значимой зоне времен-

ая коронка имеет ряд преимуществ: позволяет оценить
лину коронки и десневой контур, проверить дикцию,
олучить субъективную оценку пациента и изготовить
ндивидуальный трансфер.
становлен трансфер (рис. 19 и 20).
Рис. 17. Выст упающ ий контур греб н я. О кклю зи о н н ы й ви д
Рис. 18. Вид п о сл е у д а л е н и я формироват еля, доступ к п л а т ф о р м е и м п л а н

I ограни чен
ШШ
шщ
■19. Установлен трансфер, ви д сп ер ед и Рис. 20. Установлен трансфер, окклю зионны й вид

М е ж д у н а р о д н а я н а уч н ая гр уп п а по и м п л а н то л о ги и • Р уко в одств о по и м п л а н то л о ги и • Том 1
Перед н а н е с е н и е м оттискной массы ложку модифИЦй_
вали для п о л у ч е н и я доступа к винту трансфера в 0^°
сти зуба 11 (рис. 21).
После отверждения материала винт трансфера откру^и

вают, а ложку извлекают из полости рта (рис. 22).
По оттиску отлили модель для изготовления индивиду

альной временной коронки (рис. 23).
Для облегчения работы изготовили коронку с винтовой

фиксацией на временном титановом абатменте (рис. 24)I
Т ^ ^ Г л у Т Г н и л опнт.нии « о т ,, ы п о л н 'н г полиэфирный

Рт
н ш материалом
Рис 23. Оттиск готов для отправки в зуботехническую лабораторию

:ммрш*ния воскового модллиромнил коронки
П о сл е
изготовили силиномовыи шаблон. Послв стото ни аналог
установили абатмонт и отпрепарировали вто до нужной
высоты, заданной силиконовым шаблоном (рис ДО).
Посла пескоструйной обработки и силами нации изолиро

вали доступ к винту и нанесли опаковый слой
Временную коронку с винтовой фиксацией изготовили с
помощью самоотверждаемой пластмассы (полиметил
метакрилат, ПММА) и композита светового отвержде
НИЛ.
Из ПММА изготовили колпачок и полимеризовали его Рш. 29. Вртмшнншв rtfitji *,и>н/ nt/vi ифщи ими
под давлением. На колпачок нанесли композит в соответ MtlfOMV n o к к м м о м м о у р / м
ствии с желаемыми цветом и оптическими эффектами.
Особое внимание уделяли созданию идеального деснево

го контура, а также достижению гармонии между искус
ственной коронкой и симметричным зубом. Эту задачу
облегчает десневая маска из силикона (рис. 26 и 27).
На рис. 28 представлена клиническая ситуация сразу

после установки временной коронки через 13 недель
после имплантации. Фиксирующий винт затянули вруч
ную.
Для предупреждения травмы тканей пришеечную часть

Рис. 26. В р е м е н н а я к о р о н к а , в и д с п е р е д и
временной коронки часто приходится препарировать.
Сразу после фиксации коронки отмечается ишемия

десны (рис. 28).
Легкое отдавливание способствует достижению опти

мальной формы десны.
Рис. 27 . В р е м е н н а я к о р о н к а , о к к л ю з и о н н ы й в и д
ш о д ств о по и м п лан то ло ги и • Том 1 85

Через три недели состояние мягких тканей в обл
коронки на имплантате остается стабильным (рис 29^
30), достигнута оптимальная адаптация десны к време
ной коронке. Металлокерамическую коронку на зубе 12
заменили временной пластмассовой. Удалось улучшит
форму десневых сосочков вблизи зуба 11.
В фазе моделирования контура десны временную корон

ку модифицировали дважды - через 3 и 6 недель после
ее установки. В зависимости от диаметра зуба и плотно
сти десны для этого может потребоваться от одного до
трех визитов.
ищи через гри недели после установки
Рт. м ОД}' Для стабилизации десны вокруг коронки на имплантате
требуется 3—
6 мес (Grunder, 2000). Таким образом, времен
ную коронку рекомендуется использовать не менее 3 мес.
В данном клиническом случае желаемый десневой кон

тур получили через 4 мес после установки временной
коронки (рис. 31), десна идеально прилегала к времен
ной коронке (рис. 32).
Для точного переноса десневого контура на гипсовую

модель временную коронку фиксируют на аналог
имплантата (Hinds, 1997) (рис. 32).
Аи. Ш Окклюзионный вид временной коронки через три недели после I

установив
132Ь. Временная коронка (а) фиксирована к аналогу имплантата (Ь)
(еждународная научная группа по имплантологии. Руководство по им плантологии. Том 1

М я гк и м СИ М М О И О вЫ М It H T jp H iH O M Л О Л уЧ АМ (fT H K I |
АНАЛОГА И П р и ш м ч н и м ЧАСТИ ИОрОНМИ (ptM I I).
П осла П О Л И М Сри МЦИИ СИ ЛИ М О Н А И О рО И Ку (M M k M A f,

ОТМруТИА О М ЛШ И ОММЫИ ВИНТ В рАТуЛЫАТА ПОЛуЧАЮТ ТОЙ-
НЫИ ОТТИСК АА А н у гр и д «< НААОИ ЧАСТИ (рИС 14)
К ан а л о гу ф иксир ую т трансфер и прос гр а н е гво манду

НИМ И СИЛИКОНОМ ЗА П О Л Н ЯЮ Т КО М ГЮ 1И ГО М С ААТОАОГО
ОТААрдКДАНИЛ (рИ С. 3 5 ).
В рАзулыАТА получают индивидуальный трансфер, ид а

А Л ЬН О ПРИЛАГАЮЩИЙ К ДАСИА (рИС. 36).
Рис. 35. Пространство между трансфером и силиконом заполняют компо

зитом светового отверждения
Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии •Том 1

__ ЯП | И............... *
—
Такой трансфер не только предупреждает деформации

десны (рис 37), но также позволяет точно отобразить
десневой контур (рис. 38).
со зд а н н ы й
Результатом описанных манипуляций является новая

рабочая модель, точно отображающая форму десны в
пришеечнои части имплантата (рис. 39).
Для определения адекватных размеров и формы корон-1

ки проводят восковое моделирование (рис. 40).
jgjgi щ
Международная научная группа по имплантологии ■

Руководство по имплантологии. Том 1

4N M M F ffO '# i j L—
***** .
:-'bi t f e iii
4M KQ M A)
*»#|WWV«. #•*»**
UMtftWwv, ПюмуиаМ(и|%п> ^ М л » г-ц. ^
«•WP'H* (pH« 41) * *********** ‘rrimt «m
Р*,
* " “р*м" ,,р и “ »1«и w w w w ,.^

*■ *’■ ............... - .у г Рида, 3 „
границы лр епар и р о и*»** * м< Ги й и л о ^
^ ^ ^ ■ тм м м н м ч м и о и , мои,,!„**** ,>б<"CfWL
^ щ (рис 4 Л
Примерки ■данном ............
чтгы лбнгмвнгг! д а с п о л о * .н . „ " М ш ,,
'Г « * Н -^ д а и . к о р р .С к ( р Г д а Г Г ’^ " -
к.рамическои м го то .к и но „ р „ С , * ’" ♦*■<«
‘ «миольныи анодированный 1 f 1**пол*
СИН9ГО цвета. °**слю»иониыи «
Международная научная групг

Примерку индивидуального абатмента провели через
7 мес после имплантации, т.е. через 4 мес после первой
фиксации временной коронки. В ходе примерки также
проверяют припасовку внутридесневой части и располо
жение края препарирования (рис. 45). Для удаления
излишков цемента край препарирования должен распо
лагаться не глубже 1-2 мм под десной.
Для сохранения возможности модификации абатмента

его примерку проводят в пористом состоянии, а пропи
тывают уже по результатам примерки (рис. 46 и 47).
Put 45 Примерка абатмента. Припасовку можно проводить непосред- После инфильтрации абатмент приобретает окончатель
5>яеммо • полости ртл высокоскоростным угловым наконечником или наме ную прочность и стабильность, пришеечную часть окра
тив правильное положении ручкой
шивают в соответствии с цветом дентина зуба 12 (рис. 48).
Рис. 46. Стеклянный порошок смешали с дистиллированной водой перед

нанесением на абатмент
Рис. 47. Пропитывание абатмента в лаборатории

МЛ* лероег* обжига форму * припесе»,, ~ » 111а„
меержот м* модели (рис 49)
МЛ* второго обжиг# п р о * * * * «лииичесяум примерку

М. m обраиы* внимание и* цвет ip m o n д е сн ы * ее
»*П9
и» удовлетворительны* результатах пример*» вором*»

ребетыеают I лаборатории (рис. 51 и 52).
ютраэлиаание плавиковой кислотой провели в лабо-

гории, # силаниэацию - непосредственно во время
кем* пациента.
ответствие по цвету и припасовка коронки на абат-

кте были идеальными (рис. 53).
Рис. 50. Примерка после второго обжига
Рис. 52. Цельнокерамические коронки перед цементной фиксацией

tflgapMfN*»
Индивидуальный абатмент фиксировали к абатменту

синОкта синим анодированным винтом с усилием 15 Н*см
(рис. 54).
Окончательные коронки на имплантате и зубе по форме,

цвету и текстуре поверхности идеально соответствовали
симметричным естественным зубам. Десневой контур
симметричен, цвет десны однороден, сосочки полностью
заполняют межзубные пространства (рис. 55 и 56).
Режущие края симметричны (рис. 56). Лечение можно

считать эстетически успешным.
ьт 14 цельнокерамический абатментфиксирован к *
Сплошное заполнение десневыми сосочками межзубных
НИМ 1(ГЦ|)ЦТГИ"Ц>Г^шиитом с усилием 15 Н*см
пространств и дальнейш ее их стабильное состояние
обеспечиваются тем, что расстояние от кости до контак
тных пунктов не превыш ает 6 мм (рис. 57).
Рис. 55. Вид после фиксации окончательных коронок
1 и на зуб 12
7. Положение мягких тканейстабильно благодаря оптимальному соотно-

юальвеолярного гребня, платформыимплантата и контактных пунктов
Р. Ю нг
При широкой улыбке искусственные коронки гармонич

но вписываются в зубной ряд (рис. 58).
На прицельной рентгенограмме сразу после установки

окончательной коронки отмечается стабильный уровень
кости и адекватная припасовка ортопедических частей
(рис. 59).
Вид через три года, достигнутый результат стабилен (рис.

60 и 61).
Прицельная рентгенограмма через три года, уровень

кости стабилен (рис. 62). Рис. 58. Форсированная улыбка после фиксации окончательных коронок
Благодарность
Зуботехнический этап: мастер-техник Ана Зутер, кафедра

несъемного протезирования и материаловедения
Цюрихского университета (Швейцария)
Рис. 59. Проверка припасовки абат

мента
Рис. 60. Вид с вестибулярной стороны через три года после фиксации окон- Рис. 61. Улыбка через три года после окончания лечения
чательных коронок

У. Мартин
Пациентка 32 лет, соматически здорова, обратилась в

клинику для протезирования отсутствующего зуба 11
(рис. 1).
Зуб был удален по поводу перелома вследствие спортив

ной травмы, после удаления пародонтолог провел меро
приятия по сохранению альвеолярного гребня.
Пациентку проинформировали о возможных вариантах
протезирования. Она отказалась от проведения ортогна-
тического вмешательства для устранения глубокого
перекрывания, а также любого альтернативного вмеша
тельства для снижения линии улыбки. В ходе диагности
Рис. 1. Высокая линия улыбки ки выявили неправильное положение некоторых зубов.
Зуб 13 немного развернут, зуб 12 расположен слишком
вестибулярно (рис. 2). Для оценки эстетического риска
лечения проанализировали состояние участков адентии,
зубов и пародонта.
При оценке окклюзии серьезных нарушений не выявили,

срединные линии зубных рядов совпадают, перекрыва
ние составляет примерно 75 % (рис. 3).
Рис. 2. Вид спереди с временным протезом. Очевидно неправильное поло

жение зубов 12 и 13
Рис. 3. Глубокое резцовое перекрытие, неправильное положение зубов 12

и 13
94 Международная научная группа по имплантологии ■Руководство по имплантологии • Том 1

У Mftwm
Биотип десны тонкий, высота сосочков средняя, ширине

зоны кератинизированной прикрепленной десны доста
точно велика, форма эубов приближается к треугольной
(рис. 4). Промежуточная единица в области зуба 11
имеет овоидную форму, что может указывать на адек
ватные параметры гребня в области адентии. Сосочки в
области адентии недостаточно выражены. Глубина зон
дирования в области 12 и 21 составила 2 мм с небной и
интерпроксимальных сторон и 1 мм с вестибулярной сто
роны. Очевидно, что гребень имеет адекватную толщину
для имплантации (рис. 5).
На прицельной рентгенограмме расстояние между кор Рис. 4. Вид спереди. Коронки конической формы, десневой контур гармо
нями соседних зубов незначительное (6,5 мм), уровень ничный, недостаточно высокие сосочки с мезиальной стороны зубов 12 и 21
интерпроксимальной кости адекватный (рис. 6).
После сбора всех данных оценили суммарный эстетиче

ский риск лечения (см. таблицу).
Рис. 5. Окклюзионный вид. Альвеолярный гребень в области адентии име

етдостаточную толщину

области 11. Расстояние между зуба
ми 6,5 мм, до контактной точки -
5 мм
Том 1
Ииаиий риск Средний риск Высокий риск
Уррпии пациенты
с икмтмой иммунной
системой
ЦИЙНМ Некурмцие
Элегические ожидании
пацми?» Средние
Линия улыбки Высокая
биОТИП ДвСНЫ Тон кий, выраженная

фестончатость
Форма коронок Треугольная
планируемой Отсутствует
Уровень кости в области

5,5-6,5 мм
до контактной точки
Ортопедический статус
соседних зубов Интактный
1ротяженность области
адентии 1 зуб (< 7 мм)
Анатомия
мягких тканей гея д е ф е к ты
Анатомия кости Дефектов нет

У. Марсии
Принимая во внимание пожелания пациентки, высокую

линию улыбки, тонкий биотип десны и недостаточную
высоту сосочков в области 11, рассмотрели несколько
вариантов лечения. Оценив все достоинства и недостат
ки предложенных вариантов, пациентка предпочла про
тезирование с опорой на имплантате, поскольку при
этом не затрагивались соседние зубы. Суммарный эстети
ческий риск данного варианта лечения высокий. После
разработки детального плана лечения с пациенткой
обсудили все возможные исходы. К неблагоприятным
исходам относили: недостаточно высокие сосочки и пря
моугольные коронки, чтобы замаскировать этот недоста
ток; изменение цвета десны в области коронки на Рис. 7. Вид спереди после ортодонтического лечения. Избыточное перекры
имплантате; негармоничный десневой контур. вание устранено, десневой контур оптимизирован
Лечение разбили на три фазы:
1. Ортодонтическая. Цель: уменьшение вертикального

перекрывания, выравнивание положения зубов 13 и 12,
увеличение расстояния между корнями зубов 12 и 21.
2. Хирургическая. Цель: установка имплантата Стандарт
плюс со стандартной шейкой.
3. Ортопедическая. Цель: временное протезирование
для создания оптимальных формы, функции и эстети
ки, затем окончательное протезирование.
В ходе ортодонтического лечения уменьшили перекры Рис. 8. Временная коронка в области 11 фиксирована к дуге с помощью бре-
кета
вание и придали верхней зубной дуге более округлую
форму (рис. 7). Для решения эстетической проблемы в
области отсутствующего зуба установили промежуточ
ную единицу, фиксировав ее к дуге брекетом (рис. 8).
Также удалось увеличить расстояние между корнями
зубов 12 и 21. После завершения ортодонтического лече
ния изготовили рентгеноконтрастный хирургический
шаблон (рис. 9). Брекеты не снимали до установки вре
менной коронки на имплантате.

с рентгеноконтрастным шаблоном

Во еремя имплантации бором создали окклкмионц
площадку.
ощадку. При
мри позиционировании
— г-— имплантата по Гfth"*Щ
lci
«иоуогичаским шаблоном (пт
те руководствовались хирургическим
форма имплантата располагалась на 2 мм апикальц*
ожидаемого уровне краевой десны). Установили форм*
рователь десны с уступом с вестибулярной сторону
лоскуты ушили, сделали прицельный рентгеновский сн*
мок (рис. 10).
Промежуточную единицу припасовали в полости рта таи

чтобы она не касалась формирователя. Повторный
Рис. Ш> Прицельная рентгенограмме
осмотр назначили через неделю.
срезу после установки имплантата
Имплантат нагрузили через шесть недель после имплан
тации (рис. 11). Временную реставрацию изготовили и
установили за одно посещение. На момент снятия дуги
слизистая перекрывала формирователь (рис. 12а и 12Ь).
Вид через ш есть нем*1
отмечается нарастание
с . 12а.После удаления ортодонтической дуги
|гких тканей поверх формирователя
12Ь. Окклюзионный вид
имплантологии «Том 1
имплантологии • Руководство по
М еж дународная научная группа по
V M iptHH
Рис. 14a. Формирователь удалили, имплантат промыли водой перед уста Рис. 14 Ь. Цельный абатмент 5,5 мм фиксировали винтом с усилием 15 Н
н о в к о й временного абатмента
чтобы использовать в качестве временного
Избыток мягких тканей более выражен с небной стороны

формирователя. Поскольку сохранение избытка десны не
давало дополнительных преимуществ, его удалили с
помощью мукотома диаметром 5 мм (рис. 13а и 13Ь).
Временную реставрацию изготовили на абатменте 5,5 мм

(рис. 14а и 14Ь). При расположении ортопедической
платформы имплантата на 3 мм и более под десной
целесообразно использовать bhhtowvm' фиксацию для
предупреждения попадания цемент
et al., 2004).
Тем не менее, учитывая рас по

ось проходит через режущий крд
ния оператора, изготовили кро
ной фиксацией. Гарнитурную к >
метакрилатом и установили я
(рис. 15).

ш шЩ ФР Ш
После застывания материала коронку сняли и моделир0

вали вне полости рта с помощью нанесения допоцци
тельной пластмассы на пришеечную часть для создаИц
желаемого десневого контура. После установки врем**,
ной коронки в течение 10 мин наблюдали ишемию
десны. Коронку фиксировали на временном цементе
после чего проверили окклюзию (рис. 16).
Из-за эстетической сложности проводимого лечения

пациентку осмотрели повторно через две недели.
При повторном осмотре выявили воспаление краевой

десны с вестибулярной стороны (рис. 17).
Ри< /б. 4вснввую часть временной коронки препарировали так, чтобы не
допустить апикального смещения тншной После снятия временной коронки и абатмента под дес-
ной обнаружили остатки цемента (рис. 18). Для преду.
преждения подобного осложнения решили изготовить
временную коронку на абатменте синОкта непрямым
способом, для чего получили оттиски. При использова
нии индивидуального абатмента цемент под десной
практически не остается, поскольку край коронки нахо
дится близко к краю десны.
после начала нагрузки
ный вид
ая ы.ичнэя группа по имплантологии. Руководство по имплантологии. То- 1

Международная научная группе
100

9
%
• f
m 1
ш шШ
•г
к. J
1
Рис. 19а. М од иф и кац и я абатмента синОкта д л я врем енной коронки Рис. 20а Индивидуальный временны И абатмент модифицировали на рабо
чей модели
Рис. 19Ь. О п а кова я масса к о м п а н и и К е р р Рис. 20Ь. Вид спереди после завер- Рис. 20с. Вид сбоку после заверше-
ш ения препарирования ния препарирования
1C. 19с. Абатмент синОкта после Рис. 19d. Абатмент синОкта после Рис. 20d. В р ем ен н а я к о р о н к а на в р ем ен н о м и н д и в и д уа ль н о м абатменте
внесения опаковой массы нанесения композита
В зуботехнической лаборатории на основании временно

го абатмента синОкта изготовили индивидуальный абат
мент (рис. 19а—19d).
И» модели временный индивидуальный абатмент моди-

IpCMMM так. чтобы его край находился несколько
kb?/ кр; • д<гсмы. После этого из акриловой пласт-
енную коронку с цементной фик-

Рис. 22Ь. Вид после снятия временной коронки
Р ис. 21b. Индивидуальный временный абатмент, окклю зион н ы й вид
Рис. 21с. Вид после фиксации временной коронки
Во время контрольного осмо-

коронку и абатмент. Новый абатм имеющиеся
лнем 15Н*см, а коронку эафико провали с уси*
цемент (рис. 21а—21с). |,Л ®ременный
Устранение воспаления ожидат

(рис. 22а и 22Ь). и?му визиту
Международная научная группа по имплантологии •Руководство по имплантологии • Том 1

V; Мй|>ШИ
Временные коронку и абатмент сняли, имплантат про

мыли и высушили воздухом (рис. 2За и 236).
Цвет окончательной коронки определили перед получе

нием окончательных оттисков (рис. 24).
При использовании стандартного трансфера происходит

коллапс мягких тканей в интерпроксимальных отделах
(рис. 25). Устранить эту проблему, а также передать в
зуботехническую лабораторию точную информацию о
контуре десны можно с помощью индивидуального
трансфера. Такой трансфер изготовили непосредственно
у кресла с помощью временной коронки и абатмента Р ис. 23а. После снят ия временного абатмента очевидно т рялоя со ст о я н и я
м ягки х гкан еи
(рис. 26a-26f).
Рис. 23Ь. Окклюзионный вид области 11

мфцм Врямянит* лОвтмвнт Рис. 26Ь, Изготовление индивидуального трансфера. Врем еннк^ кор^ ~
установлена нл временный абатмент
INM)
{
1 * Ш
Н ш
не 2 U Изготовление индивидуального трансфера. Временная конструк-

м тлитл Яшино /илеилоксаном териала временные коронка и абатмент сняты
26е. Изготовление индивидуального трансфера. Трансфер синОкта (с Рис. 26f. Изготовление индивидуального трансфера. В пространство меж-
юй) соединен с аналогом д у трансфером и оттискным материалом залита самоотверждающаяся
пластмасса (Паттерн Резин)
I I Ш Ж
5
Рис. 27. Изготовление индивидуаль

ного трансфера. Десневая часть ин
дивидуального трансфера соответ н
ствует десневой части временной
коронки В Н ^^И Н И ^^Н И З Н | 1
Рис. 28. Индивидуальный трансфер предотвращу,: с папе мягких тканей
Международная научная группа по имплантологии ■Руководство по имплантологии •Том 1

«I aiwp
После м м р ц щ и и модификации грансфера «го внутри

контур (о о п и т с ч е ш контуру временной
коронки (рис. 27).
Получили пк ям иои лсилош аиоомй оттиск (рис. 2Я).
В лаборатории о оттиске соединили трансфер с аналогом

и нанесли материал, имитирующий десну (рис. 29а и 29Ь).
На отлитой модели четко отображена енутридеснееак

юна (рис. 30).
В качестве окончательного абатмента использовали Рис. 29а. Аналог имплантата е и н д и в и д уальн ы м г ране ф а р о й
золотой абатмент синОкта (рис. 31).
Рис. 29Ь. Вокруг аналога и трансфера ввели материал для имитации десны
(Джинджитек, Ивокляр; Gingitech, Ivodar)
Рис. 30. Внутридесневая зона точно перенесена на м одель
Золотой- BBS гмин!
Международная научная i
I НИН
# 4pi"
Поскольку у пациентки тонкая десна, для предупрежде

иия просвечивания металла абатмент облицевали кере~
микой. Абатмент препарировали на модели с учетом
содданмя необходимого пространства для керамики
после чего провели восковое моделирование индивиду,
альиого абатмента (рис. 32a-32d).
V* кнюши UwrMfiHt си**Оята после и и щ м м и воскового модели-

рвввшвв Вид спереди
Дне 32Ь. Золотой абатмент синОкта после завершения воскового модели

рования. Окклюзионный вид
. 32с. Восковая модель, вид спе- Рис. 32d. Восковая модель, небный
Р* вид

Рис, ЗЗЬ. Индивидуальный м л д т о м р м м ч т м ! i t o w t w , вид спвр
мплантологии «Том 1
Международная научная группа по и)

тчш»« |Ц ц н > к»<»
ыиггчат ельяая коронка и абатмент


Рис. 406. Прицельная рентгено
грамма после фиксации цельноке
рамической коронки в области 11

ттшшттт т ш т т ы ^ ^ ------- г _ ................
» »» « и щ *****
« ,» . i p m iie i пр in , , j * ~ Т
там **• вШ Ш вмкнииЦ гигиене пазят* тщ ник . '*
" " П И Т * * «*"•■• "■«■■•к». .ди„ ~
1рис, 6B*4?teX
Влагадериск г*
Ортодоитический этап. д-р Даун Мартин (О м п Martin,

) | М Orthodontic*, Гейнсвилль, США).
Хирургический этап: д-р Калеб Кинг (Caleb King, частная

практика Гейнсвилль, СШ А ).
Эуботемимческий этап: Митчел Джим (Mitchell Jim, эубо-

техническаялаборатория М А М , Гейнсвилль, С Ш А )
Рис. 4 1 Ь. Стабильный результат о б ус л о в л е н прави льны м полож ением им

плантата
Рис. 41с. Вид через один год после окончания лечения
антологии • Руководство по имплантологии •

ft ю *
(Саммит 23 HfT, (ф м п и к к и здоров, ЙМурицм

пяти сигарет в сутки, жалуется на изменение ,llf .,
_ . ^ .j ц§еи
зеленого туба 21 (рис I) Ранее пациенту депулыт
ли зуб 21 • результата травмы и провели о#и|11И1
душки. Пациент обратился для улучшения tnt
виде зубов.
Линия улыбки средняя, т.е. при широкой улыбке of

жеются зубы и немного десны.
Биотип десны средний, ширина зоны кератииизиром*

ной прикрепленной десны умеренная (рис. 2). Рецессии
уфш и ре щов&я пиния гармоничны десны и прочие дефекты отсутствовали.
Десневой контур и режущая линия гармоничны.
Обычно при прямоугольной форме зубов эстетический

риск лечения снижается из-за небольшого расстояния от
кости до апикальной границы межзубного контакта.
Однако при наличии диастемы, как в данном случае,
недостаток тканей в интерпроксимальном участке нель
зя компенсировать изменением формы коронки.
Ортодонтическое лечение и увеличение ширины коро
нок могло бы снизить эстетический риск. Пациент отка
зался от ортодонтического лечения и увеличения шири
ны коронок с помощью виниров, пожелав сохранить
особенности своей улыбки. Цель лечения: замещение
ютил десны средний (средняя толщина, средняя фестончатость)
зуба 21 без ортодонтического лечения и изготовления
мостовидного протеза.

Контур гробил в области зуба 21 сохранен (рис. 3).
Глубина зондирования с мезиальной стороны зуба 21

составила 7 мм, а с дистальной - 10 мм.
На прицельной рентгенограмме с мезиальной стороны

эуба 21 отмечается костный дефект. На имеющихся дан
ных установили диагноз: Перелом корня зуба 21.
Состояние после эндодонтического лечения и резекции
верхуш ки зуба 21 (рис. 4).
Уровень интерпроксимальной кости достаточен для под-

держки мягких тканей в области имплантата (рис. 5). рт . 3. р, щ ы . S S K S H
Значительная глубина зондирования с вестибулярной

стороны 21 может указывать на отсутствие вестибуляр
ной костной стенки. Во время операции может возник
нуть необходимость устранения костного дефекта с
одновременной имплантацией или без нее.
На основании полученных данных провели анализ эсте

тического риска лечения (см. таблицу).
Рис. 4. На п р и ц ель н ой рентгено

грам м е отмечается ра зреж ен и е с
м ези альн ой стороны и состояние
п о сле резекци и верхуш ки
Рис. 5. Анализ уровня интерпрокси

м альной кости а области зубов,
прилежащ их к участку аденгтии (им
плантации), является неотъемле
м ой частью протокола оценки эсте
тического риска лечения

ВЯиварв* ш Ш т рмш Градп ий рмск
тшшшнштривяв

114 Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии•Том |
Nam *** ди.»с f»MN и ожидммый костным дефект гк>»•<>
яяюг считать чтетичесмии риск лечения средним или
высоким
Hu гмморимнои рентгенограмме отмечается достаточ

ный объем мости апикальное зуба 21 для достижения
переичнои фиксации имплантата Пародонтальиые
дефекты а области соседних зубов отсутствуют, а рас
стояние между зубами позволяет установить имплантат
(рис. 6).
При устранении костного деф екта предпочтительно

наличие толстой здоровой десны, для получения кото Яис. 6. О ргогингомогрлмм до начало лкчкнмя
рой планировали выждать 6-8 недель после удаления
зуба (имплантация 2 типа по классификации Хеммерле
(Hammerle et al., 2004)).
Во время раскрытия можно устранить костный дефект

эдновременно с установкой имплантата или без, в эави-
:имости от возможности достижения первичной фикса-
4ии имплантата.
to время операции через восемь недель после удаления

ыявили выраженный щ елевидный деф ект вестибуляр-
ой костной стенки (рис. 7).
JnpHHy деф екта можно оценить с окклю зионной сторо-

Рис. 7. Значительный щ елевидный дефект с вестибулярной стороны через
ы (рис. 8).
восемь недель после удаления зуба
Рис. 8. Костный дефект в области имплантации имеет значительную гори

зонтальную составляющую
@dentistinfo
Mi стоматологический телеграм канал
МП
^ -------- ----------------- -— ИСПод
ювали хирургический шаблон (рис. 9 и 10).
Диагностика и планирование особенно важны у пацц%

тов с диастемой. В подобных случаях настоятельно реКс|
меидуется использование хирургического шаблона
который позволяет точно установить имплантат не тол
ко в вестибуло-оральном, но и в апикально-коронал^
ном направлении (рис. 10 и 11).
В идеале ортопедическая платформа имплантата дол*,

на быть расположена на 2 мм апикальнее предполагав
я НШшштшвий швяпо» ланалявт точно установить имплантат мого края десны, который отображается на хирургиме.
ском шаблоне (рис. 11).
Установили конический имплантат (диаметр внутрикост-

ной части 4,1 мм, платформы 4,8 мм). Увеличенный Шаг
резьбы данного имплантата облегчает достижение пер.
вичной фиксации, что особенно актуально в области
больших костных дефектов (рис. 12 и ТЗ).
Рис. JQ. Платформа имплантата должна быть расположена на 2 мм апи

кальнее края хирургического шаблона, который соответствует ожидаемо
му уровню краевой десны
Рис. 11. Хирургический шаблон по

зволяет визуализировать уровень
краевой десны, которая в идеале
должна располагаться на 2 мм коро-
нальнее платформы имплантата
апикально-корональное положение имплантата Лк. t i Отмени»ппг веетиФвикуоимтш

ждународная научная группа по имплантологии. Руководство по имплантологии • Гом
tflflH M B M B e п е р в о й И>а я ф и к с а ц и и И М П Л еН Т ете П О М О Л Й Г
оаместить я?о H M uM tM M tvo с МНР. При устрани! шм
***ч*»тельным костных деф ектов предпочтительно
щцдл! ю >>1 mw жестких мембран. поскольку они пунше
сжринпют пространство а пределах дефекте, В ценном
n yiet использовали нереэорбируемую мембрану с гита-
оаым усилением, стружку аутогенной кости и искусст-
гнный костный материал.
утогенную кость получили во время препарирования

>жа имплантата и с передней носовой ости, костную
ружку поместили в области обнаженной шейки
аплаитата (рис. 14).
часть дефекта заполнили искусственным

[та в ш у ю с я
СНриив»материалом.
я стабилизации материала поверх дефекта уложили

мбрану из р-ПТФЭ с титановым усилением.
мбрану фиксировали кнопками и заглушкой имплан-

а (рис. 15 и 16).
Рис. 76а. Заглушке имплантата используется для фиксации мембраны

•vmm/ог надежность у д ер ж и ва н и я лоскутов
Г. 18а. Вестибулярный вид через 6 мес после имплантации
8Ь. Окклюзионный вид через 6 мес после имплантации

После удаления мембраны (рис. 19) отмечается устреме
ние дефекта, альвеолярный гребень в области имплан
тата имеет адекватные размер и форму (рис. 20).
Высота гребня адекватна, поскольку уровень кости сов

падает с уровнем платформы имплантата (рис. 20Ь).
Для увеличения толщины десны, окружающей имплан

тат, во время удаления мембраны использовали ССТ с
неба (рис. 21). Трансплантат позиционировали поверх
имплантата и фиксировали к небному лоскуту (рис. 22).
Рис. /9. Использование заглушки д л я ф иксации м ем браны а дапынеИ!

облегчает удаление последней
Рис. 20а. Окклюзионный вид сразу после удаления мембраны
Рис. 20Ь. Вестибулярный вид сразу после удаления мембраны
щ т ящ
** М Донорский
КЛашХЫи) ишмая научная группа по имплантологии. Руководство по имплантологии -Том 1 119

Раму уш или наглухо (рис. 23)
Через шесть надель после пересадки ССТ имплантат р

крыли и установили ф ормирователь десны. Для имнт
ции выступа корня использовали лоскут на ножке.
Участок над имплантатом деэпителиэировали алмазны^

бором в турбинном наконечнике (рис. 24).
После этого над платформой имплантата произвели ц.

образный разрез основанием вестибулярно (рис. 25).

п мшмчмаога (NMVWiWNi
♦IWIWWWI
П ерем ещ ениелоскута на ножке позволяет увеличить

толщ ину десны и создать благоприятный контур альвео
лярного гребня.
Вид после перемещения лоскута на ножке и установки

формирователя показан на рис. 29.
Через две недели для изготовления временной коронки

получили оттиски открытой ложкой (рис. 30).
Точность установки трансфера проверили рентгенологи

чески (рис. 31).
На прицельной рентгенограмме отмечается интеграция

имплантата в оптимальном положении.
Ось имплантата позволяет изготовить конструкцию с

винтовой фиксацией, что подтверждается положением
трансфера (рис. 32).
Рис. 30. Трансфер фиксирован к имплантату
Рис 31. Для точного оттиска необ

ходима идеальная припасовка
трансфера

| |у6от**мич«ской лаборатории изготовили временную
юронму с винтовой ф иксацией, используя временный
мтаноеый абатм ент (рис. Э6).
И И И И И И ^ — ^
Рис. 34. Д ля облегчения раскручивания винта перед извлечением оттиск
ной лож ки область вокруг винта трансфера заблокировали воском
Рис. 35. Оттиск готов к передаче в зуботехническую лабораторию

П о ирнмнйкр п в щ м и м ррммтчииу рккцкрикмм* ®рих 991
Я|рНИММНмуИР 'Мм. Пи врМММММ4М1 ЩффФШИЯ aBBBKMMHB НИ*-

’t i e i i t прмкккпь к и ОАДОкчкктфятмнукэ ф о р м у •© Шримя
яркииии w im w w tt (р и с , щ>
NpgMW #uvt% ПКЩКПК ПОСЛ* PM > p M ttM м м л / м н к т в I* ус?#-

•М М й ф о р м н р о м т # !!!! f l> O I> М М ИЛР О Х О Н Ч 4 1У Л й М О
Д игигиуты оптимальный обьем и контур мягких тимрр
» о б м с т к И М П Л О Н Т й Т Р (рис. 3 9 ) .
38а и38Ь. Пришевчную часть временной коронки сделали тонкой, что-

тридать ей окончательную форму у кресла пациента
Вид через пять недель после установки формирователя

Двеееть дрАв 4 * требует ееебвво еиивима» яри *н»дн»
РОВВИИМ к о н т у р е д е с н ы , it i w ЧМ ВЛР д е с н е в ы е С О а е ч м
tP*M- 4©)< еЯВМеив по с п е Д о е л те Л ьио с ft»ив ИИрувние
П о сле у д а л е н и е ф о р м и р о н < » г« л я о тм е ч а е те * С Теб м и в и ее

H f f t m w мягких тканей (ptN 4t>
Д м со.щ*»ния желаемого десневого контуре модифици

ров*ле форму временной коронки, препарируй ев или
добавляя пластмассу непосредственно у кресле (рис. 43).
Контур в области коронки не имплантате должен быть

симметричен соответствующему участку на противопо
ложной стороне.
Во время фиксации временной коронки отмечалась

выраженная преходящ ая иш емия десны (рис. 43).
Рис. 41. В и д п о с л е у д а л е н и я ф ор м и ро ва т ел я д е с н ы

| | ву т н **
ш т а т *» **"*0 *
ДММИОХ контур коррек тр о м л и в ft*ИР»им

посещений (рис 4 4 ).
и >%мгн«ни« десневого контура обусловлено давлением

которое оказывает временная коронка. Оптимально*
расположение оси имплантата позволило итготовить
временную коронку с винтовой фиксацией (рис. 45).
Период между сеансами к о р р екц и и врем енной коронки

составлял 2-4 недели.
В данном клиническом случае желаемый десневой кон

тур создали за два визита (рис. 46).
Произошло некоторое увеличение высоты десны между

центральными резцами.
После второго хирургического этапа возможна некото

рая рецессия десны (Grunder, 2000). Стабилизация состоя
ния мягких тканей происходит в течение 3-6 мес после
установки временной коронки.
Д ля предупреждения рецессии в области постоянной

коронки временную коронку используют в течение 3-6 мес
(рис. 47).
Кш. 45 Временная коронка, окклюзионный вид
Рис. 46. Контур мягких тканей после двух визитов д л я модификации вре
менной коронки

Я ЯВМР
I l f особенности о к о н ч а те л ь н о го десневого контур*

должны быть переданы е луботеяническую лабораторию
(рис, Ш
Д л я л о то изготовил и индивидуальны й трансфер с

пом ощ ью силиконового ш аблона временной коронки с
аналогом имплантате (рис. 49).
Оттиск получили с помощью индивидуального трансфе

ра (рис. 50).
Индивидуальный трансфер предупреждает спадение

елгких тканей и обеспечивает точное моделирование Рис. 48. О) н * после моделирования м ягких гкамей
[нутридесневой части окончательной коронки (рис. 51).
Рис. 49. Временная коронка соединена с аналогом для изготовления инди

видуального трансфера
ЛЯрНЫЙ вид

. - ш«емие*вв*ь еь*увьмрн>
Точность припасовки трансфере! к имплантату npot#

ется рентгенологически еще раз (рис. 52).
В зубо технической лаборатории трансфер соединяю?

аналогом имплантата (рис. 53).
Для имитации десны используют специальную Частич

ную массу (рис. 54).
После получения рабочей модели необходимо выбрать

абатмент. Использование стандартного абатмента для
цементной фиксации нецелесообразно из-за невозмож
ности устранить излишки цемента, поскольку расстояние
от краевой десны до края препарирования в интерпро
ксимальных отделах довольно велико. В подобной
ситуации необходимо использовать индивидуальный
абатмент для цементной фиксации или стандартный для
винтовой. Благодаря точному расположению импланта
та в данном случае выбрали винтовую фиксацию.
Для изготовления металлокерамической коронки с вин

товой фиксацией использовали золотой абатмент
синОкта (рис. 55).
Рис 53. Оттиск готовят к отпиванию м о д е л и

колпачок будущей коронки смодалиро-
mm «к>ихка (рис. 56), Для получения колпачке идеалы
ш р«миро» и формы использовали силиконовый ша6>
он, полученный с помощью диагностической аоскоеой
•опели.
>товый металлический каркас показан на рис. 57.
Рис. 5 6*. Восковая м одель, вид сгиркв*»
Рис. 56Ь. Восковая модель, окклюзионный вид

Г к х л е полирования зо ло то го кар каса корундовыми к **,
1 и я м и на низкой скорости его о чистили с помощью потру,

женил • этанол на 10 мин. Д ля придания более «тепло
го» оттенка на каркас нанесли золотую пасту и провели
ее обжиг (рис. 58 и 59).
Нанесли опак (р и с. 6 0 ), а затем о б ли ц евали каркас кера

микой.
Д ля создания кор онки и д е ал ьн о й ф о рм ы такж е исполь

зовали силиконовы й ш аб ло н (р и с. 6 1 ).
Т щ ате льн о п р о вер и ли о кклю зи ю , устр ан и ли препят

ствия д л я со здан и я ад е кв атн о й п ер едней направляющей
(рис. 61).
91 Золотая паста нанесена на каркас. Вид спереди без имитации десны

(ГДТТW IT ИОрОММО flWNMWH* M# PMC'. Ш2 M il
Ш ито ф о р м * м р л и гс р гю о р р м и о и тж , р ш мр и о п тм ч в
«м ир « р о й с гм о р ю г н с д и н # » ЧО М < О Ж г р у я ц и и С О О ГМ Н Г Гв О
aglfTH Ц Т М П С 1 ИШ 1М ly f l i M Л и н и и р и ж у и р г о с р м м р к м и
мнк ион тур гармоничны (рис. 84).
йщригит ЯГИНИИ COOTPQTCТвурт ОЖИДАНИЯМ ГТЦИИ1ТТИ •

rto tro w y м о ж е т с ч и т а т ь с я э с т е т и ч е с к и у с п е ш н ы м (р и с 6 5 ).
Рис. 64. Окончательная коронка сразу после
Рис. 65. При форсированной улыбке л

чить отестественных зубов но отл *
Международная научная группа по имплантологии • Рукоаодс

. ■■ПИКМ-КПП'
Через три года достигнуты й результат остается стабиль

ным (рис. 66-68).
О ртопедический этап : д-р В инсент Го (V incent Goh), каф

дра несъем ного п ротезирования и материаловеда
Цю рихского универ ситета (Ш ве й ц ар и я). *
Зуботехнический этап : зубной техн и к Даниель Пал

(D an iel P a lly), к аф е д р а несъ ем но го протезирования
м ате р и ало в ед е н и я Ц ю ри хско го университета Пи И
ц ар ия). Ш вей-
Рис 67. Здоровая десна в области коронки на имплантате. Эстетический ре

зультатостается стабильным
Рис. 68. Прицельная рентгенограм

ма через три года после импланта
ции
Международная научная группа по »мпла*т©лог*«,

У. Белсер
Пациентка 38 лет, соматически здороеа, не курит.

Обратилась в сентябре 2004 г. по поводу отсутствия
зуба 21, который удалили за 2 мес до обращения
вследствие вертикального перелома корня. Зуб 21 в
течение последних 10 лет являлся опорой для метал
локерамической коронки.
Поскольку соседние зубы не требовали обширных

реставраций, замещение зуба коронкой на имплантате
посчитали наилучшим вариантом лечения.
Линия улыбки высокая (рис. 1). Биотип десны тонкий или

средний с выраженной фестончатостью, зона кератини- Рис. 1. Высокая линия улыбки
зированной десны значительная.
На прицельной рентгенограмме отмечаются характер

ные признаки недавнего удаления зуба 21: просматрива
ется контур альвеолы . Интерпроксимальная кость в
области соседних зубов интактна (рис. 2).
К 1 шш
Во время клинического осмотра отметили наличие гар

1л н
моничного десневого контура и отсутствие выраженного
дефицита высоты гребня (рис. 3), что наряду с рентгено
Рис. 2. На п р и ц ел ь н о й рентгено
логическими данными указывает на благоприятную для
грамме области 21 отмечаются ха и * я
имплантации ситуацию. рактерные признаки недавнего уда
л е н и я зуба и интактный уро в ен ь ин
т ерпроксимальной кости
Суммарный эстетический риск лечения средний (см. таб
лицу).
Рис. 1
сота мягких

Международная научная группа по имплантологии • Ру
С р«Д *и* риск Высокий р и с и
Щодовьш яш м ичиц
СвШММЧМММР вш гт— T it o il m m y i i i o i
системой

4» и 4Ь. Через 2 мес после уделения зуба (по поводу продольного перелома корня) откинут полнослойный лоскут § области зуба 21 имеется постный
нет, размеры которого можно оценить с окклюзионной стороны (а) и спереди (Ь)
а и 5Ь. Вид спереди сразу после имплантации (а). Обнаружен двустеночный костный дефект. С окклюзионной стороны видно, что имплантат поли
находится в пределах дефекта
ая сложность ситуации высокая, эстетический риск Имплантат установили в соответствии с принцип

ний. В данном клиническом случае предпочли описанными в разделе 4.1 данного руковод!
1антологическое лечение, поскольку соседние зубы Первичная фиксация имплантата адекватна, он nd
I практически интактны (Belser et al., 2003; Belser et al., стью находится в пределах трехстеночного кос]
Buser et al., 2004; Higginbottom et al., 2004), дефекта, что указывает на высокую вероятности
устранения (Buser et al., 2004) (рис. 5а и 5Ь).
e откидывания полнослойного лоскута обнаружила
женный щелевидный костный дефект в области
4а и 4Ь). Тем не менее реш или установить имплам*
юскольку д еф ект не препятствовал оптимальному
з о н и р о в ан и ю и достиж ению первичной фиксации
антата, а морф ология деф екта благоприятствовала
временному проведению НКР и имплантации.

« m m m m w f W v rn tm *
Лес. 7a и 7b. Второй *тап HKP. Поверх аутогенной кости поместили синтетический костный материал с избытком (а). Дефект накрыли двумя резорбируемы-1
ми мембранами (Ь)
Целевидный дефект (рис. ба) заполнили стружкой Поверх костной стружки с небольшим избытком нанесли
^тогенной кости, полученной из прилежащих участков искусственный костный материал, смоченный кровью
(ис. 6Ь). (рис. 7а). Поверх костного материала гановили две
резорбируемые мембраны (рис. 7Ь).

Рис. 8а и Ь. Д л я корон альн ого см ещ ен и я лоскута и уш ива ни я раны без натяжения проводятся горизонтальные послабляю щ ие разрезы надкостницы. На
окклю зионном в и де (Ь) отмечается выпуклость а ль в ео л я р н о го греб н я с вестибулярной стороны, как в проекци и естественных зубов
Рис. 10. Контрольная рентгенограм

Рис. 9. К ли н и ч еска я картина ср азу ма через 10 н ед ел ь п о сле импланта
п о сле установки имплантата д л и ции. П р ои зош ло в ы р а ж ен н ое р е м о
ной 12 мм. Отмечается п р а в и л ь н о е д е л и р о в а н и е кости в округ и м п лан
трехмерное п о л о ж е н и е импланта тата. В б л и зи д в у х п р и л ега ю щ и х
та, в том числе относительно п р и л е естественных зуб ов у р о в е н ь кости
гаю щ их естественных зу б о в остается н еизм ен н ы м
Лоскут мобилизовали с помощью расщепления надкост Рис. 11. Временный абатмент ис
ницы в его основании, пассивно сопоставили и ушили пользован в качестве основания для
изготовления временной реставра
срая раны отдельными узловыми швами (рис. 8а и 8Ь).
ции непосредственно у кресла паци
Авторы считают, что заживление первичным натяжени- ента. Временная коронка с винто
м является важным условием достижения высокого вой фиксацией применяется для оп
тимизации состояния мягких тканей
стетического результата лечения.
о окончании операции сделали прицельный снимок

пя проверки точности установки имплантата (рис. 9) и
элучения ориентира для наблюдения в динамике
ис. 10).
соответствии с концепцией ранней н< Iп о в и т ь м
недель провели рентгенологическую (р 1Д УЛ
ческую проверку качества остеоинтеграь

в 0 Мб необходима* модификация проводится, по возможности, вне полости рта с помощью соответствующих вращающихся инструментов. Для
ве абатментфиксируют винтом к ане/югу имплантат»
ременный абатмент устанавливают и препарируют в Маркированный абатм ент соединяю т с аналогом

ю тветствии с конкретной клинической ситуацией имплантата и препарируют соответствующими борами и
|ис. 12а). Важно, чтобы абатмент не оказывал избыточ дисками (рис. 13а и 13Ь). Препарирование вне полости
но давления на мягкие ткани, особенно с вестибуляр- рта более точное, экономит время и позволяет избежать
Ш стороны, поскольку это может привести к развитию травмы мягких тканей.
•цессии. Затем маркируют контур края десны (рис. 12Ь).

Рис. 14а и 14Ь. М о д и ф и ц и р о в а н н ы й в р ем ен н ы й абатмент ф иксировали к имплантату и тщательно проверили окклю зию (а). Дополнительную коррекцию
п р о в е л и в полости рта а лм а зн ы м и б о р а м и (Ь)
массы Н о в ы й в и д плвст массы характеризуется в ы со к о й точностью и возможност ью п р о в ед е н и я световой полим еризац ии, что значительно повышает эф
фективность работы
После примерки абатмента можно провести незначи Прозрачный силиконовый шаблон позволяет точно оце
тельную коррекцию непосредственно у кресле, в честно нить пространство, необходимое для временной корон
сти эго касается высоты конструкции (рис. 14а и !4Ь) ки (рис. 15а и 15Ь) Современные силиконовые материв*
пы позволяют изготавливать точные шаблоны для созда
ния реставраций прямым методом с помощью пластмасс
Светового отверждения что способствует сокращению
продолжительности лечения

t* tffk Прекнитяместео использования прозрачного силикона а сочетании со светополимеризуемой акриловой пластмассой заключается в возмож-
шввемии некоторою давления на шаблон и проварки образования пузырьков воздуха. Кроме того, установка в полости рта проводится без значи-
тграт времен», Световая полимеризация проводится достаточно быстро, не сопровождается повышением температуры и не приводит к раздра-
i что встречается при использовании материалов, содержащих свободные мономеры
данного пациента планировали изготовление прямой Еще одним преимуществом работы с прозрачным шаб
юменной реставрации с винтовой фиксацией к лоном и пластмассой светового отверждения является
•плантату. Перед нанесением акриловой пластмассы достаточное время для введения пластмассы и удаления
ступ к винту заблокировали воском (рис. 16), что зна- пузырьков воздуха (рис. 17а и 17Ь). После примерки и
тельно ускоряет и упрощает дальнейшую работу. устранения пузырьков воздуха шаблон точно устанавли
вают на зубах и засвечивают композит. Затем шаблон
снимают, открывают доступ к винту удаляют реставра
цию и соединяют ее с лабор I ным аналогом,
Необходимую коррекцию и полир ! vie проводят вне
полости рта.
Международная научная группа по имплантологии ■Руководство по имплантологии ■Том 1

Рис. 19а и 19Ь. Через 2 м ес п о сле установки провизорн ой корон ки сохраняется стабильное состояние мягких тканей Внешний вид и контур десны удовле
творительны. На д а н н о м этапе со чли возм ож н ы м получить окончательный оттиск
После проверки провизорной коронки, десневого конту Через 2 мес после фиксации временной коронки состоя
ра, интерпроксимальных и окклюзионных контактов, ние мягких тканей посчитали удовлетворительным для
текстуры поверхности и цвета коронку полируют или получения окончательных оттисков. Как отмечалось
глазуруют лаком светового отверждения, а затем фикси выше, важными условиями создания гармоничного кон
руют в полости рта (рис. 18а и 18Ь). С этого момента тура десны являются правильная временная коронка и
начинается фаза моделирования мягких тканей, целью удовлетворительная самостоятельная гигиена полости
которой является создание здоровой, стабильной и эсте рта (рис. 19а и 19Ь).
тичной десны.

Одной мз главных причин изготовления провизорной
коронки является формирование стабильного и эстетич
ного десневого контура в области имплантата. В то же
время наличие конструкции на имплантате в эстетически
значимой зоне требует удовлетворительной самостоя
тельной гигиены. На этапе временной конструкции уро
вень гигиены можно проконтролировать и при необхо
димости усилить. Способность пациента эффективно
использовать зубную нить влияет на форму окончатель
ной коронки, особенно ее осевой контур. В стоматологии
известен постулат «Чем гигиеничнее конструкция, тем
она менее эстетична» и наоборот.
Рис. 21а-с. Крупный план (а - небный вид; Ь - окклюзионный вид) раШ
чей модели, отмечается оптимальное пространственное положение ор
У данного пациента мотивация и уровень самостоя топедической платформы имплантата (с)
тельной гигиены чрезвычайно высокие, что позволило
со зд ать высокоэстетичную окончательную коронку.
Получили два оттиска верхней челюсти: из альгината
(с временной коронкой) и эластомерного материала
для изготовления модели. При получении оттисков в
переднем отделе верхней челюсти использовали транс
ф еры для откры той ложки, поскольку платф орм а
им плантата находилась глубоко под десной (рис. 20).
142 Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии ■Том 1

0ишидо«ти к ц ш » ч ж шшттт бм**вдв лдвл»
В Д Ш М Д М Д б В В Д Д М Я М ь ч т в б м ЙЛР Д ВВМ ВТМ Ю Ь В Л ввИ ^
lip M p p i т лт А w p i С ш ш # « ц ц щ ц щ щ ш *
|ц р | в 9PMI цвлью (мнмюимщлиед «мвюявдлюмю «имь»

вм^влышт гдвмсфвд* с помощью првдмввдимВ ведом»
ш Ддтвоно в дедввло 42 двммдпв руководства)
§ большинство слуюов ly iH n i у ц т т и впоВщв # *«$#*

м и ш м чисто ст» оттммют обычную рабочую модоль
(р т It o * 2Ш)* Дли обеспечении щвкввтипго доступе и
платформ» енеиоге имплантата гипс вокруг енеиоге
сошлифовывают борами. В качестве обрезца исполуо*
•ели доснооой контур в области симметричного зуба
Дли изготовления окончательной коронки тек же руко
водствовались диагностической моделью с еременной
коронкой, котораи успешно функционироеела во рту
пациента • течение 2 мес.
Дли изготовлении каркаса окончательной металлокера

мической коронки с винтовой фиксацией использовали
золотой абатмент синОкта.
Дли создании коронки оптимальной формы и обеспе

чении требуемых оптических свойств во время обли
цовки каркаса керамикой техник использует силиконо
вый шаблон, отжатый по диагностической модели.
Керамическую массу наносят с избытком для компенса
Рис. 22а и 22Ь. На следую щ ем п а п е изготовили искусственную к о р о н к у по
ции усадки материала во время обжига (рис. 22а). После
средством оптимальной ком би на ци и сл о ев эм а левы х и дентинных керамил
первого обжига усадка очевидна, особенно в интерпро ческих масс (а). П осле первого обж ига п р ои зош ла значительная усадка ке
ксимальных отделах: контакты с соседними зубами отсут рамики, что требовало по м еньш ей м е р е о дн о го ко р р игир ую щ его этапа\
ствовали (рис. 22Ь), что требует по меньшей мере одной О днако и на д а н н о м этапе отмечаются н ео б хо д и м ы е оптические хэракте-1
ристики
коррекции.

.ржита керамист наметил m u .
п оре»® 1 -югические параметры на
морч 9 ^ ’ По,
*/*»*•• црронм# и симметричном jyft# (ри с
аамическо лЯ способстеует
^«лгобстеует достижению с
1Д О » гк м **О А являете* важ ны м ктетичесвим п,
юроики, •Р йм ,
fpQfllt
. повторного обжиге провели окончательную об

ПоСЛв „ поли ро ван и е металлокерамической к0р0НКи
ботну " такуЮ же поверхность, как у зуба 11 (р
о тд а ть такую же -------— у м (рис. j 4 ,
чтобы соэдв у с и л е н и й механической
механической прочности
прочности и п р ^
" ики сколов керамики доступ к винту эащити„и
ГетГллической втулкой.
т установки окончательной металлокерамич,.

Н<* ГГо о н к и десна имела здоровый и эстетичный , Ид
ск0 к° р , Ц(л те была симметрична контрлатеральной
? :;0неа2 признаков воспаления.
на „м п лантате установлена в оптимальных кли-
о к о н ч а те л ь н а я коронка соответствует эстетическим

Небольшой недостаток высоты мезиального
стандарт . сосочков привел к формированию незна-
ИЯИСТ8ных «черных треугольников». Однако с эстетиче-
Рьтультат им п лан то ло гическо го лечен ия можно считать

Резулы уровень интерпроксимальной кости
УСо 6 л а а и имплантата на мом ент фиксации окончатель-
ной конструкции соответствовал предоперационному
урОВНЮ.
Вестибулярный и небный виды после завершения металло-

,й коронкис винтовой фиксациейк имплантату

Международная научная группа по имплантологии -Руководство по имплантологии .Том 1
Рис. 26. Вестибулярный вид сразу после фиксации металлокерамической
коронки к имплантату в области зуба 21. Достигнут оптимальный эстетиче
ский результат реставрации

ма подтверждает стабильное со
стояние кости вокруг имплантата и
точную припасовку искусственной
коронки
И#ЖДОН*РОДНд/
@dentistinfo стоматологическийm телеграм

m
канал ннмнпиЯНН
Ят 29» и 286. Несмотря на некоторые отличия по ширине естественного зуба и искусственной коронки, д о сти гн ут удовлетворительный эстетический рё|
M k/vr
Несмотря на несоответствие мезиодистальных разме- Окклюзионные контакты на центральных резцах распре-

ров областей 11 и 21, форма коронки 21 похожа на 11, делены равномерно (рис. 29а и 29Ь).
что обуславливает удовлетворительный эстетический
результат (рис. 28а и 28Ь).
Международная научная группа по имплантологии •стоматологический

@dentistinfo телеграм
Рукоаодс мий по имгшамгояоти * т<->т канал
У. Б елсер
Достигнут удовлетворительный функциональный и эсте

тический результат лечения.
Хирургический этап: д-р Д а н и е л ь Бузер, проф ессор

кафедры челю стно-лицевой хирургии и стом атологии
Бернского университета (Ш вейцария).
Зуботехнический этап: мастер-техник Д ом иник Винчи

Ж еневский университет (Ш вейцария).
н и и у лы б ки , достигнут удовлетворит ельный эстетический результат

У. Мартин
Соматически здоровый мужчина 32 лет обратился в сто

матологическую клинику для консультации по поводу
замещения несостоятельных верхних правых централь
ного резца и молочного клыка. Данное обсуждение
посвящено проведению лечения центральных резцов.
У пациента средняя линия улыбки, клинические коронки
зубов имеют треугольную форму, биотип десны тонкий
(рис. t).
При отведении губ отмечается несоответствие десневого

контура в области зубов 11 и 21 (рис. 2а-2с).
Рис. 2а. Исходная клиническая картина, крупный план. Огмечаетош!ра-

женная фестончатость десневого края, средняя зона кератинизированной
прикрепленной десны
вой край в области зуба 21 предпочтительнее
[ у
Л Б З
H H PlH fflflll
1. Средняя линия улыбки. Визуализируется большая часть клинических Рис. 2с. Схематичное изображение несоотчигп t*<ч* $ *ублесг»
чок зубов и вершины десневых сосочков зубов И и 21
Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии • Том t

ШШШшЁШЁк «■ ^Wk. аЁь ^ц^муц
амины* ж ip * . Ш М и ттттт т щшшттшштттт

т & т щ и ш ш * * 1ы т т ш я т ш т т * ш т ш * * м * й м р »
йсйс ЩЩ&* аЬУвкЫЫМЫЫ^ЫЁ;
МЫ *РЫ ЙЫЙйЫК щ
А*МИ
ЩрЯГ* «МКМ^В^ММЖ
'^**fwip(PRf^P
ИИММ^^МММММвММйМ(PMBMMПЙЙЯУМЯМПвЬ(рИВбУаВМмбвЯМДСИЬЬ
m i# * i g « M M « м и мя ч т р ц м м * * n i m i i» Р б * 1|ййКввмав|мм мм1ш м«ш 1»
тшшштт т т т бм м м м е
рдмв^р*б*рвйКМСйВР4ЙббРМббРвбб
» w y n ii» nommnmtm птуттъ # « м м immhmmm mmmm
В * м оим и*
рыбы» m u n i i w m w дмс м ы . рмммрбцмвв и р м м цм**- р м м я м **»
урмльимм рм*цом, ийлмчим рмтинироммииско «лыям, #му л а
пщцяннипм несмелы** вмривнтмм лмчмиым Общий у у»
»к»цепей рис к § денном сл у т доюлыю мысокнй, в зи#-
чнт, иитчесмм! |имушт1 т мкнлкио/ксни к кого леи#
NIK ШЛКТСУ НМПрОГМОЭИрувМЫМ dfftKf (И в1м 2004)
Высокий к к п и к к и й реем обменяете» необходимостью
мммщмиил верхних центральных резцом. Замещение
нескольких прилегающих зубом м эстетически значимой
зона является очень сложной клинической задачей, что
связано со значительной вероятностью угреты достаточ
ной поддержки мягких тканей со стороны интерпрокси
мальной кости между имплантатами. При возможности
сохранения одного из центральных резцом хтетический
риск снижается до среднего. Таким образом, были рас
смотрены варианты сохранения зуба 21. Кроме того, уда
ление ретинированного клыка привело бы к созданию после эндодонтического лечения
большого костного дефекта. Для точной локализации зубе 21
ретинированного клыка относительно центральных рез
цов провели КТ. На основании полученных данных созда
ли план лечения, который включал в себя эндодонтиче-
ские, хирургические и реставрационные мероприятия.
1. Эндодонтические мероприятия. Нехирургическое

эндодонтическое лечение зуба 21, чтобы замедлить
или даже остановить процесс внутренней резорбции.
2. Хирургические вмешательства. Удаление зуба 11 и

немедленная установка имплантата Стандарт Плюс
(Standard Plus, SP) со стандартной ортопедической
платформой (Regular Neck, RN) с помощью навигации.
3. Протезирование. Изготовление провизорной и окон

чательной коронок, удовлетворяющих функциональ
ным и эстетическим требованиям.
Сначала провели эндодонтическое лечение зуба 21 (рис. 4).

Для оценки состояния зуба назначили контрольные
осмотры через каждые полгода.
@dentistinfo стоматологический
Международная телеграм канал
научная группа по имплант
Средний риск Высокий риск
Ммаиий риск
УИ|К>1>11 ЛИМИИНТЫ
■ННШННнМ СНИТеКТНОЙ иммунной
системой
кг«т**#ескиа ожидания Средние

ЯЦИеНТВ
Линия улыбки Средняя
Т о н ки й , вы раж енная фе-

биотип десны стончатость
Тр еуго льн ая
Форма коронок
Уровень кости в области < 5 мм

Интактный
1 зуб (> 7 мм)
адентии
Анатомия
Интактные мягкие ткани
Дефекты гребня
отсутствуют

дная па по имплантолог по имплантологии*Теи* *
9ЯЙММК1
м м м я КМ М М рм иейК' я в н е йм м м ирм м р
р н кем вяаар и >09 е а в к к а м м я м ю м м в и р а а в м к
.*■»>«** в а р к а м *и м I >♦ В и ж % .
Д /i» у ста н о в к и **л»г»пан»ата Пая •д а о *

м ен* ш а й к о й а о ш м а к я ь i ю н
мии iKWWH io ii /w им игац и «с г а м у Д м И м • #|
откате гаии с ранее прок р.м ч е т а м и (ри с П
На имплантат у с т а н о в и л и з а гл у ш к у , а у д а л е н н ы й ц е н
т р ел ьн ш И резец поместили а форму, и з г о т о в л е н н у ю с
помощью гермоаекуу много аппарата, чтобы и с пользо
вать а качества временной реставрации. Контрольный
осмотр назначили через одну неделю п осле операции
(рис. 8 ).
Рис. 6 . Л и п м м о м г р к т и к й ) ш аб ло н устано влен па ра» проведением КТ
Рис. 7. Изображение с имитацией хирургического вмешательства и запг

нированным полож ением имплантата. Имплантат виртуально установи
в пределах кости, вестибулярно от ретинированного клыка
Рис. 8. Окклюзионный вид заглушки во время контрольного осмотр

одну неделю после имплантации

PeftxpoM M M t планировали провести чеое! «
^ „ '' в'Х |Ц
недель после установки имилайтага (рис. 9) Сначала
моделирования мягких тканей переходной юны устаио*
вили провизорную коронку
После удаления мгпушки отметили избыток десны В ха

стее временного абатмента использовали промежуток
ный абатмент синОкта (synOcta) (рис. 10), который можно
препарировать в полости рта алмазным бором в высоко
скоростном наконечнике. Основными преимуществами
ноге абатмента являются точность припасовки к ортопе
дической платформе имплантата, анатомический вну
тридесневой контур и легкий доступ к удалению иэлищ.
ков цемента.
Абатмент синОкта фиксировали к имплантату с усилием

15 Н*см. Алмазным бором в высокоскоростном нако
нечнике уступ абатмента по всей окружности сместили
немного апикальнее края десны (рис. 11а и 11Ь).

З атем п р о вели перебазировку поликарбоматной заго
то в ки с п о м о щ ью Триад V LC (Дентсплай; T ria d V LC ,
Dentsply) поверх промежуточного абатмента. Детальную
о б р аб о тку краев провизорной коронки и ее внутридес-
н ево го контура провели вне полости рта (рис. 12а—12d).
После завершения изготовления провизорной коронки

промежуточный абатмент снова установили в полости
рта и зафиксировали с усилием 15 Н*см. Доступ к винту
закрыли ватным шариком, провизорную коронку устано
вили на временный цемент (рис. 13) и провели коррек
цию окклюзии. Через четыре недели пациента пригласи- Л ■ Ш ШШШШШ
Рис. 13. Вид сразу после фиксации провизорной коронки
ли для получения окончательного оттиска (рис. 14).
Рис. 14. Вид через четыре недели после фиксации провизорном реставр

После снятия провизорной коронки отметили минималь
ное воспаление краевой десны и остатки цемента (рис.
и 15Ь). 9
Промежуточный абатмент удалили и очистили ортопе

дическую платформу имплантата с помощью водно-воз.
душного пистолета, очевидна стабилизация промежу
точной зоны десны (рис. 16а и 16Ь).
>ютярмь/й »нд временного абатмента, отмечается гармонич

ны й контур мягких тканей
Рис 16а. Вид после удаления абатмента, обеспечивается достаточная под

держка десны с вестибулярной стороны и в интерпроксимальных участках
Рис. 16Ь. Окклюзионный вид ортопедической платформы имплантата и л*

реходной зоны десны, созданной с помощью временного абатмента и про
визорной коронки
154 Международная научная группа по имплантологии. Руководиm>п©имип т п топ»» пт

Перед получением окончательного о тти ска определили
цвет реставрации (рис. 17а и 17Ь).
И>за большого размера переходной юны десны лотре

боеалось изготовление индивидуального оттискного
трансфера непосредственно у кресла пациента с
помощью промежуточного абатмента и провизорной
коронки (рис. 18а и 18Ь). Индивидуальный трансфер
позволил точно отобразить топографию переходной
зоны десны на модели для моделирования точного кон
тура окончательного абатмента и коронки.
После установки индивидуального трансфера точность Рис. 17а. Выбор оттенка ршстлвр Рис. 17Ь. Крупн ы й план цветовой
его припасовки к ортопедической платформе импланта ции шкалы
та проверили с помощью прицельной рентгенограммы

(рис. 19а и 19Ь).
Затем получили поливинилсилоксановый оттиск (рис. 20).
Рис. 18а. Фронтальный ви д м о д и Рис. 18Ь. Вид м о д и ф и ц и ров ан н ого

ф и ц и р ов а н н ого трансфера, контур трансфера сбоку, отмечается вести
п е р е хо д н о й зоны д есн ы восп рои з б уляр н ы й контур п е р е хо д н о й зоны
в е д е н с п о м о щ ь ю пластмассы
Рис. 19а. Ф ронт альный в и д п о сл е Рис. 19Ь. П р и ц ел ь н а я рентгено-

уст ановки трансфера в полости рта грамма подтверждает точную п р и
п а со в ку трансфера
Международная научная группа по имппан'»;

Как и планировалось, ось имплантата проходил* и.
небную поверхность предполагаемой ресга&п
(рис. 21), что позволило изготовить окончат*п. ЦМц
коронку с винтовой фиксацией. Для создания корон
использовали золотой абатмент синОкта (рис. 22), «0г
рый являлся частью каркаса. В результат® корощ
могла быть фиксирована винтом непосредственно
имплантату.
Сначала провели полмоконтурное восковое моделиро.

вание коронки на рабочей модели, после чего провели
препарирование восковой конструкции, чтобы освобо
% с ji iXk ймшынтаы проходит Pm. 22. Золотом абатмент синОкта дить достаточное пространство для облицовочной кера
чара* углубленж но небной сторо* мики. Затем отлили каркас, облицевали его керамикой и
но хороши, что шмаолмт изгото-
глазуровали. Готовую коронку проверили на неразбор-
ешгь коронку с винтовой фиксацией
ной рабочей модели (рис. 23а и 23Ь).
Коронку с фиксирующим винтом передали в клинику

(рис. 24).
Рис. 23а. Окончательная коронка на рабочей модели
Рис. 23Ь. Окклюзионный вид окончательной коронки на рабочей модели,

доступ к винту со стороны неба
Рис. 24. Окончательная коронка и фиксирующий винт

Через четыре недели после получения окончательного
оттиска коронка была готова к установке. После снятия
провизорной коронки и промежуточного абатмента
(рис. 25а и 25Ь) ортопедическую платформу имплантата
промыли из водно-воздушного пистолета.
Затем проверили припасовку и цвет окончательной

коронки и зафиксировали ее винтом с усилием 35 Н-см
(рис. 26а и 26Ь). Доступ к винту закрыли ватным шари
ком и запломбировали композитом. Окклюзионные кон
такты проверили с помощью алюминиевой фольги. При
полном смыкании зубов контакт между коронкой на
имплантате и антагонистом должен быть таким, чтобы Рис. 25а. Фронтальный вид провизорной коронки перед установкой окон
слегка удерживать фольгу, но не препятствовать ее чательной
вытягиванию пинцетом. После пришлифовывания кера

мическую поверхность отполировали алмазными диска
ми, что позволило придать ей достаточную гладкость.
Рис. 25Ь. Вид после удаления провизорной коронки, д есну и платформу им
плантата промыли водой
М еждународная научная группа по имплантологии - Руководство по им

♦ 11ЩИМЩППГГ' MWMMMMOf*HiyihHTi
Затем сделали прицельную рентгенограмму и наэн«чи

контрольный осмотр через три недели (рис. 27).
Во время контрольного осмотра оценили состояние адЯг

кия тканей вокруг им плантата и повторно проверил
окклюзию (рис. 28).
Кроме того, пациента обучили самостоятельной гигиене

полости рта и назначили ему контрольные осмотру
через каж дые б мес.
Хирургический этап : д-р Д ж ейм с Раскин (Jam es Ruskin) -

профессор, университет ш тата Ф лорида (СШ А), Центр
им плантологической стом атологии
Зуботехнический этап : М итчел Д ж им (M itchell Jim ) - зубо

техническая лаборатория М & М (Гейнсвилль, Флорида,
СШ А)
Pm. 28. Вид через три недели после фиксации окончательной коронки, от
мечается гармоничный десневой контур
29а. Вид через 6 мес после установки окончательной коронки
М еждународная научная группа по имплантологии ■Руководство по имплантологии • Том 1

У. Белсер
игтябре 1999 г. в стоматологическую клинику обрати-

ь 35-летияя пациентка д л я устранения деф екта )у6но~
Ц Р Клинически отмечается наличие >нкило1иро-
ного молочного клы ка (зуб 63). Этот iy6 выделяется
Р о н е остальных зубов непропорционально малень
размером, кроме того, его коронка слиш ком темная
достигает окклю зионной плоскости, контур мягких
ей негармоничный. Такж е отмечается высокая под-
юсть зуба 63 и в ы р а ж е н н а я резорбция его корня
ентка сом атически здорова, не курит.
зается высокая ли н и я улы бки с обнаж ением коро-

хранение левого м о ло ч н о го к л ы я а вер хн ей челюсти привело « алчите.?*
'бов и части десны (рис. 1).
ной д и с г а р м о н и и в е р хн е го зубн о го ряда и десневого ярая
1 десны то нки й или средни й , ф е сто н ч ато сть силь-

эаж ена, им еется ш и р о ка я зона кератинизирован-
и к р е п л е н н о й десны (рис. 2).

Однако в области зуба 63 зона кератинизированной
десны относительно узкая (рис. 3).
Гармония десневого контура расположения зубов нару

шена из-за анкилозированного молочного клыка (рис. 4)
Форма клинических коронок зубов ближе к треугольной

что увеличивает хтетический риск.
За исключением зуба 63 режущие края верхних перед

них эубов симметричны.
Рис I a облас ги iуба 63 отмечается узкая зона кератинизированной при- Клиническое обследование и пародонтологическое зон
чряпляннои десны и слишком апикальное расположение края десны дирование показало наличие дефицита высоты гребня в
области зубов 22-24, у зуба 22 полностью обнажилось
цементно-эмалевое соединение (ЦЭС) (рис. 5).
Расстояние от ЦЭС до альвеолярного гребня превышало

3 мм. Такая рецессия еще больше увеличивала эстетиче
ский риск, поскольку ожидалась некоторая потеря кости
и мягких тканей после удаления зуба 63 и установки
имплантата.
Прицельная рентгенограмма подтвердила значительный

дефицит высоты костного гребня дистальнее зуба 22, что
затрудняло достижение высокого эстетического резуль
тата имплантологического лечения. Клинические или
Рис. 4. Дисгармония зубного ряда, обусловленная зубом 63 рентгенологические признаки другой аномалии отсут
ствовали (рис. 6).
При наличии дефектов, не позволяющих получить опти

мальный эстетический результат при протезировании с
опорой на имплантаты, следует рассмотреть альтерна
тивные, более традиционные варианты лечения. В дан
ном случае возможно замещение отсутствующего зуба 23
с помощью адгезивного мостовидного протеза (типа
Мериленд) или традиционного металлокерамического
несъемного частичного протеза. Кроме того, в принципе
возможно создание консольного протеза с опорой на
зубы 24 и 25.
Поскольку боковой резец не являете» гимальнои опо-

Рис. 5. Дефицит мягких тканейдистальнее зуба 22 увеличиваетэстетический
риск рой мостовидного протеза ни с мехи 'ской, ни с эсте-
тической точек зрения, а зубы 24 и >ыли интактны,
вышеуказанные варианты отвергли редпочли уста-
новку имплантата (Belser et al., 200 -er et al., 2004;
Buser et al., 2004; Higginbottom et a l,
Все полученные данные использовал оценки степе-

ни эстетического риска (см. таблицу);
Рис. 6. Исходная прицельная рен

тгенограмма зуба 63: отмечаетсяде
фицит кости дистальнее зуба 22 и
наличие достаточного объема ко
стидля установки имплантата
160 Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии •Том 1

в м тв р м
риск C fa flK H i ВЫСОКИЙ рммк
i астатического рисма
Зд о ро вы е паци енты
Сиитмвсмкк с и н так гнои им м унно й
с и стом ой
Куронио Н екур я щ и е
Эстотичоскио ожидания
пациоита Вы сокие
Линия улыбки Высокая
Т о н ки й , вы р аж ен н ая
Биотип десны
ф е сто н ч а то сть
Форма коронок Треугольная
увень кости в области > 7 мм

гопедический статус
Интактный
яженность области
1 зуб (< 7 мм)
адентии
Анатомия
Интактные
«ягких тканей
[атомия кости Недостаток высоты

4 .ф м '« м н и * « т м м м м о кчгм х*****® рвкультвтл
Общая клиническая ситуация считается сложной и (щ

на с высоким эстетическим риском.
В коде того ж е в и з и та определили оттенок для иэготов

ления в р е м е н н о го съемного протеза (рис. 7).
В к а ч е с т в е о р и е н т и р а для этого использовали интактиый

з у б . О б ы ч н о ц в е т определяется по симметричному jyty
К р о м е т о г о , с л е д у е т документировать и передать зубно
му те хн и к у индивидуальные характеристики jy
и с п о л ь з у е м о го в качестве ориентира, например текстуру
п о в е р хн о сти .
Рис. 7. Определение цвета д л я изгот овления п о сл е д у ю щ е й рест аврации

Во время следующего визита атравматично удалили
является неотъемлемой частью подготовительного этапа. Цвет п р о в и з о р н о й
рест аврации должен м а кси м а л ь н о соответствовать п р и л ега ю щ и м зубам молочный клык (рис. 8-10).
■ _____
ис. 10. Удаление провели как можно менее травматично, во избежание
овреждения мягких тканей
М еж дународная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии • Том I

i морил молочного млмим удал#»
результате резорбции
ни# зуба не вызвало трудностей. Экстракцию лром ли с
помощью элеватора с острой рабочей честью, оставлял
вестибулярные ткани практически интамтиыми.
Кроме того, в результате резорбции корня альвеола при

чинного зуба оказалась очень мелкой (рис. 11).
Такая ситуация является предпочтительной с точки зре

ния обеспечения первичной стабильности в апикальной
части имплантата.
По толщине гребень оставался достаточно гармонич Рие. ft. Кля я предпо/ш

ным, значительные дефекты отсутствовали. Однако по очень мелкая
высоте отмечался некоторый дефицит кости с вестибу
лярной стороны (рис. 12).
В момент удаления зуба костный материал в лунке не

использовали. - 3 мм
Сразу после экстракции установили временный съемный

протез для создания благоприятного внеш него вида и
ф онетики (рис. 13).
На данном этапе следует убедиться в отсутствии давле

ния протеза на мягкие ткани. Для определения областей
давления протеза использовали специальный материал
для проверки припасовки (Фит Чекер; Fit Checker), после Рис. 12. Схематичное изображение контуров мягких тканейшобласти губе 63,
состояние соответствует высокой степени эстетического риска
чего такие участки сош лиф овали. Затем провели необхо
димую припасовку протеза к соседним естественным
зубам, в том числе с помощью розовой пластмассы в его
основании (рис. 14).
Рис. 13. Временный съемный частичный протез позволяет сохранить удо

влетворительный внешний вид и фонетику
Рис. 14. Проведена модификация временного протеза д ля оптимизаций

эстетики и припасовки
М е ж д у н а р о д н а я н а у ч н а я группа по имплантологии ■Р у к о в о д ств о п о и м п л а н то л о ги и ■Т о м 1 г

f c m rm iM W M *
■ иря ■
Через 10 дней после экстракции зуба отметили за*и

иие мягких тканей. Не произошло значительной Пот*%
высоты гребня (рис. 15).
В передней проекции в области экстракции отмечает

некоторая потеря толщины гребня относительно c w *
ного протеза (рис. 16).
Через восемь недель после удаления зуба произоц]Ло

полное заживление мягких тканей, пациенку назначили
на имплантацию (рис. 17).
После проведения местной анестезии произвели гори.

зонтальны й разрез по небному краю альвеоляри0Г0
мы* дефицит высоты мягких тканей гребня, а также расходящиеся мезиальный и дистальные
послабляющие разрезы и сформировали полнослойный
лоскут (рис. 18).
У в Ш ФОрММрОММИЯ /пхнут*. v>M<p#t npeU eJJJ~

ГрВ&НЯ
В1МДУ ***<*>ди«я нйуннйЛ группа iiv> «MdiMMtiiitoiviw

!#IM |
|/п Л < 1 И М И И в П О Л Ж Н n O w H O fO m X fy f# м и и и л и M i M M M I
d O ili i Q0Nj)iWffi fTflflOi WiltiyH (EMM 1%)
После гюдготомм лож# д/ж ммпЛ(йит#т4 (с л р и е ж м м

ииимммлы'КМ ф*с гончятсх, ги костному гребню) у с т е ю
ш л и стандартный имеплентет (оме /О).
Ортопеднчес кая платформа имплантата р#сполет алясь

значительно апикальиее (около 2 мм) ЦЭС соседним
зубов (рис. 21), что объясняется относительно апи кал ь
ным уровнем костного гребня в области имплантации.
Четко визуализируется деф иц ит кости в области зуба 22
Для увеличения толщ ины вестибулярной кости, кото

рая должна составлять как минимум 2 мм, с вестибу
лярной стороны им плантата пом естили костный м ате
риал (рис. 21).
Это позволило создать благоприятный внешний вид

гребня, который мог сохраняться в течение длительного
периода.
После фиксации заглушки (рис. 21) провели пересадку

свободного соединительнотканного трансплантата, полу
ченного на небе в области премоляров. Трансплантат Рис. 20. Немного апикальное расп олож ен и е орт опедическо^^^
имплантата связано с костным дефектом т<^ °Р м ы
фиксировали поверх костного материала, чтобы пере
крыть корональную часть имплантата (рис. 22) и увели
чить объем краевой десны.
Во избежание смещения и для обеспечения оптималь

ной васкуляризации трансплантата его аккуратно фикси
ровали к надкостнице полнослойного лоскута.
Рис. 21. Д ля улучш ения контура гребня с вестибулярной стороны им план
шя
тата поместили костный материал
|М Я В | ШИ
L_ I
у ж
* Je
Л
Рис 22. Д ля компенсации дефицита толщины гребня в области зуба 23 про

ведена пересадка соединительнотканного трансплантата
iap< >водст80 по им плантологии • Том 1 165
Л Ш М Ш @dentistinfo стоматологический телеграм канал « ■ ■ ш и ш

ям вШ В вШ ш т
______________________ ••• . -/гм
t jf r l--------- ■.-■ '« ■ п т
Мобилизацию лоскута провели с помощью рассечении

основании, рану ушили без наг«Ж{,
н ад ко стн и ц ы в е го
ни я с помощью нерезорбируемого материала толщиной
6-0 (рис. 23).
Сразу после вмешательства сделали контрольную реи„

тгенограмму (рис. 24).
Ч ерезсемь дней после имплантации отметили нормаль

ное заживление раны (рис. 25), что указывает на успещ.
ную интеграцию трансплантата. Швы удалили.

ма. Отмечается нем ного ап и кал ь
но е полож ение орт опедической
платформы имплантата

Еще через ш есть недель провели второй хирургический
этап имплантации, связанный с ммеиой иглуш ии не
более высокий ф ормирователь десны (рис 26). Таким
образом, создается сообщ ение между имплантатом и
полостью рта и начинается моделирование контура мяг
ким тканей.
Для сохранения зоны кератинизированной прикреплен

ной десны откинули лоскут, а не использовали мукотом.
Значительный объем кератинизированной десны смести
ли мезиальнее имплантата (рис. 26).
Побледнение десны указывает на ишемию М Я Г К И Х тка- Рис. 26. Ф орм ироват ель д е сн ы ■/(г зн о в л е н д л я К Ы т ч м м я п о д д е р ж к и
ней В результате давления СО стороны формирователя мягким тканям и о б е с п е ч е н и я ДОСгуп ы я орт опедической п па гф о р м е ма
плантата д л я дальнейшим процедур
десны.
Через две недели после установки формирователя при

ступили к ортопедическому этапу лечения (рис. 27).
Вестибулярный контур десны располагался более коро-
нально, чем в момент удаления молочного клыка (рис. 28
и 29).
Рис. 27. З а ж и в л е н и е м я гк и х тканей п о сл е уст ановки ф орм ироват еля д есн ы
Рис. 28. П ер еса д к а соединит ельнот канного трансплантата п о зв о л и л а см е

стить к р а й д е с н ы к о р о н а л ь н о
и зо б р а ж е н и е и зм е н е н и я контура д е с н ы (кра сн ая ли-

яч -*« д о о п е р а ц и и )
р о д ств о по имплантологии «Том 1 167

Для получений оттиска удалили ф о р м и р о ватель Щ |ц.
(рис. К » . Положено начало со здан ию ф естончатого кон
тура десны
На имплантат установили оттискный трансфер синОкта

который фиксировали с помощью соответствующего
винта (рис. 31). Затем провели примерку индивидуальное
оттискной ложки для проверки точности расположения
отверстия доступа к трансферу (рис. 32 и 33).
Рис. 33. Через отверстие обеспечивается беспрепятственный доступ

к трансферу

О тверсти е д л я о тв ер тки в ш л я п к е винта заблокировали
воском, чтобы и м еть в озм о ж н о сть бы стро обеспечить
доступ к нему (рис. 34).
После по л уч ен и я п о л и эф и р н о го о тти ске с за х в ато м грене

ф е р а (рис. 35) к п о сл е д н е м у п р и к р е п и л и ан ало г и м п лан
тате (рис. 36).
Рис. 35. Внутренняя поверхность оттиска с выступающим из него трансфером
Рис. 36. А н а ло г имплантата фиксирован к трансферу, выступающему из от

тиска
з по имплантологии «Том \

!<$нем о гпиди гипсовую модепь для изготовлений про*
юрнои компонетной коронки с винтовой фиксацией
имплантату Коронку создали на титановом •батман*!
синОкта (рис 37).
АЬатменг отпрепарировали по высота (рис. 38), подверг

ли пескоструйной обработка (рис. 39) и покрыли опако
вой массой (рис. 40).
Провизорную коронку изготовили с помощью тради.

ционной матодики послойного нанесения композита
(дентинный и эмалевый слои композита различных
оттенков и опаковости) на основании проведенного
ранее диагностического воскового моделирования и
силиконового шаблона диагностической восковой моде
ли. Ось имплантата направлена идеально, доступ к
винту располагается на небной поверхности коронки,
что позволяет использовать винтовую фиксацию протеза
(рис. 41).
Рис 38. Врем енны й абатмент укорочен
Рис. 39. Проведена пескоструйная обработка абатмента д ля нанесения опа

ковои массы
40. Абатмент облицован опаковой массой
@dentistinfo стоматологический телеграм канал________

. руководство no wwnnamonorww -Не* 1
М еж дународная научная группа по и м п л а н то л о ги и
рис. 45. Давление со стороны провизорной коронки приводит * ире«
щей ишемии десны
Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии • Том I

Д Л И М М Ш вН С М |И И Д в (р И Ц И (<» WЫ< О f М |\АЧС ЦИ < • « .«н«И *■■-щ
ли г н » » » * * и и м й по м р т м т * лтер п р вятм яп ы тв
к о н т а к т д и с т а л к н е е » у6 « лл л«» п о м о л и п о « п 6 е ж « '%
о Д р а ш ч п и п мерных тр е у го л ь н и к о м (р и с 4 2 4 4 4 ).
Ир схем ати ч н о м и зо б р аж ен и и • оинлю пю м иои проекции

л егк о в и зуали зи р уется п о л о ж ен и е к о н т а к т н ы х « « р м п ъ м *
(рис. 44). В м о м е н т ф и к с а ц и и про ви зор н о й коронки воз
ни кла иш ем ия м я г к и х тк а н е й (р и с . 4 5 ), умаливающ ая на
увел и ч ен и е о б ъ е м а п р и ш е е ч н о й ч асти р естав р ац и и
Д ополнительны й о б ъ е м м ягких тка н е й н ео бхо д им для
создания га р м о н и ч н о го д е с н е в о го контура.

.М М М М ЯЯ
‘Ю ры гцугу щ д л т т лос/W ф иис#ции проаию рнои коро*

H I П р 0 Ш О Ш /1 4 АДВГТГВ<Й*^ H W fe iW Ш М в Й К ф б |Р М |
P * tfc t n
р а ц и и (рис 46) Режущую часгь коронки немного * JE T
НИЛИ • C O O FM tC ?ВИ И С ЛО Ж еЛ АИ И ЯМ И пациент
ки
$ od/мсги юкмлииого десневого сосочщ зуба й
о
О ТМ ВГИ ЛИ дофокг ГКОНОЙ, ЧТО COJ1
О Ж И Д АЛ О СЬ, ------
•Л о
некоторую дисгармонию десневого контура.
По сравнению с немодной ситуацией в октябре 1999 г.

(рис 47а), внешний вид зубного рада удалось зн а ч и те л ь
но улучшить (рис. 476).
4 4 * ^ м э м 4 и г ш rwwirf « ф о р щ протлорной но
швцШ* До установки окончательной реставрации состояние
мягким тканей вокруг имплантата д ол ж н о быть опти
мальным. Обычно для моделирования десневого конту.
ра требуется 3-6 мес.
В данном случае провизорная коронка продолжала фун

кционировать в течение 3 мес, после чего приступили к
изготовлению окончательной реставрации.
Рис. 47а. Вид до лечения

• *в ет< м м м ч « с» еи л а б о р а то р и и п о д о в р и * «битмант
с и и О и т» | Щ д л я « о эд а н и » «еронм и « ф и к са ц и ей « о р и ю »
гальиы м ш и и то м и у с т а н о в и л и вго и » ШИИЛОГШ IЦис 4И)
Такая к о р о н к а о с та в л я л а б о л ь ш е пр о стр ан ств а и о6л<*

сти р в ж у щ в г о кр ая р е ста в р а ц и и , что позволи ло воспро
и звести о п ти ч е с к и е х а р а к те р и с ти к и е с т е с т в е н н о г о iy6a
К р о м е того, д о с ту п к ви н ту н е п р е п я т с т в о в а л д и н а м и ч е
ской о ккл ю зи и .
Д ля о п т и м а л ь н о го п о зи ц и о н и р о в а н и я м еталлически х
к о м п о н е н то в на н е б н о й п о в ер хн о сти ортопедической
ко н стр укц и и тр е б у е тс я м о д е л и р о в а н и е мягких ткан ей со Рис. 48. Абатменг Г5 устанашлшн н*» лнллогт ш т п л ан гф гш
стороны н е б а. М о д е л ь с о ш л и ф о в а л и для создания про
стр а н ств а д л я п р и ш е е ч н о й части кор онки , вклю чаю щ ей
в себ я у ч а сто к д л я в и н то в о й ф и кса ц и и (рис. 49).
М е та л л о к е р а м и ч е с к у ю ко р о н ку и зготовили по стан д ар т
ной м е то д и к е . М е та л л и ч е с к и й к ар к ас см о д ел и р о вал и на
приливны х а б а тм е н та х , ко то р ы е стал и частью каркаса, и
о б л и ц е в а л и е го со о тв е тств у ю щ е й кер ам и ко й , используя
п о сл о й н о е н а н е с е н и е к е р а м и ч е ск и х масс для до сти ж е
ния о п ти м а л ь н ы х о п ти ч е ск и х х а р а к те р и сти к (рис. 50-52).
Рис. 49. Окклю зионный вид абатмента TS на модели
Щ . I 11:1 1/1

♦ д » ,яир-ж
Н еп оср ед ствен н о перед установкой оконмателЬи

м е т а я л о к е р а мической коронки абатмент зафиксир0**
л и в и н то м с у с и л и е м 3 5 Н*см (рис. 5 3 ).
К о р о н ку ф и к си р о в а л и к абатменту с помощью гориз0и.

т а л ь н о го в и н т а , к о то р ы йпривинтили с усилием 15 h .cm
(р и с . 5 4 ).
имплантату в полости рта

** у Абатментфиксирован
54. Небный вид окончательной коронки, с

доступ к горизонтальному винту. Канал винта по периметру окружен
имальным количеством металла

0 и *т > * ш п м м м Z , T * ” MW« « чт т т л.
. I'':'m m ' » « w :
М Г М * " * " ‘ Н* " * » Л (В « « ь .

Затем гщ аге л ь н о проверили окклюзию и Ус
м ин и м альн ы е нарушения (рис. 58 и 59). Тр*Цц%
У л ы б ка п а ц и е н тк и после ф и к са ц и и окончат*
ко р о н ки п р е д став л е н а на рис. 60. П ациентка
у д о в л е тв о р е н а эстети ч ески м результато м л е ч е н и я ^
На рис. 61 представлена кли н и ч е ская картина ч

о д и н го д после фиксации о ко н ч ате льн о й корОНки Н
Ш Лреещре*** гц ю т м м м проверен боковой направляющей, устра-

Нареееялтшшшмш» препятствия при боковых движениях ниж ней че-
Рис. 59. Использование горизонтального винта в приш еечной части кон

струкции позволяет избежать создания окклю зионны х препятствий
7. Стабильное состояние мягких тканей через один год после фикса-

кончательной коронки

Н е П р и ц е л ьн о й р е н тге н о гр а м м е ч ер е з о д и н го д п о сле
п р о те зи р о в а н и я о тм е ч а е тс я ста б и л ь н ы й у р о в е н ь «о сти
(рис. 12).
В м а р те 2 0 0 5 г., т.е . ч е р е з п я т ь л е т п о сл е > аеерш ения

л е ч е н и я , к о н ту р ы м я гк и х тк а н е й и к о с ти о ста ю тся ста
б и л ь н ы м и (р и с . 63-65).
Хирургический э т а п :
Д -р Д а н и е л ь Б у з е р , п р о ф е с с о р к а ф е д р ы ч е л ю с тн о -л и ц е
во й х и р у р ги и и с т о м а т о л о ги и Б е р н с к о го у н и в е р с и те та
(Б е р н , Ш в е й ц а р и я )
Зуботехнический э т а п :
М а с т е р -т е х н и к М и ш е л ь М а н ь е , з у б о т е х н и ч е с к а я л а б о р а
т о р и я О р а л Д и з а й н (М о н т р е , Ш в е й ц а р и я )
Рис. 63. Вид через пять лет п о сл е про тезир ования, стабильно е состояние
десн ы
Рис. 64. Вид через пять лет после протезирования, крупный план

Б. Шмид
Пациентка 18 лет, не курит, обратилась в клинику в 1999

на этапе ортодонтического лечения для замещения зуба 22
и коррекции формы клиновидного зуба 12 (рис. 1- 3)
Отмечается врожденное отсутствие зуба 22.
Ортодонтическое лечение началось за четыре года до

обращения (в возрасте 14 лет) для исправления сложной
ситуации. С помощью ортодонтических аппаратов про
ведено расширение зубной дуги. Ортодонт направил
пациентку для консультации по поводу возможной уста
новки имплантата в области зуба 22 и определения
достаточного пространства между коронками и корнями
Рис. 1. Исходная клиническая ситуация (1999), вид спереди
прилегающих к участку адентии зубов. На завершающем
этапе ортодонтического лечения создали оптимальные
условия для имплантации.
Рис. 2. Исходная клиническая ситуация, окклюзионный вид
к. За и ЗЬ. Прицельные рентгенограммы д о начала лечения. Д ля установ

киимплантатов необходим о увеличить пространства между корнями, а так
се оптимизировать полож ение корней
8 Международная научная группа по имплантологии • Р у к о в о д ств о п о и м плантологии • Том

рраяяа н м щт ы баи» ттттшт а тттаамваь ш
0 /0тмшттт* тмтшт, ееремммаваи» «ими» +тФт
ярим**» штшф *убу и тетичира # —шц '« а и м м а м р » *
риррммли зувемн «4а 1Ш1ДЩ»»#н>»ее мам **шмшт» чрыж
f УИ Зубе ЛР «ММвИИЯИ : «кошу Б ИМИ авитммуми» «ми»
У« г« ж > м 4 M N PN M iriM с у м м «р ееиварм евае* н я н и р а »
МвВ (ЯНмrow Мм*. NN| (рис 4 и 5).
Л в ч и в м гя в f ip t n M M b д р в и и м р м м «ееумтиуиимияи*
зуба 29 и улучшения формы »уЛ« и , «и» лраяниииим
высокие *с гвтичес кии грябому ни и к реаамивеу лечения
Перед установкой имплемтете форму о м м м м яи *м tyA*

12 оптимизировали с помощью мерамичес кого аим ир
(рис. б и /).
После этого запланировали установку имплантате а

области зуба 2 2 .
На прицальмой рентгенограмме отмечается достижение

благоприятного положения осей зубов 21 и 23 и со «да-
ние достаточного пространства между этими зубами
(около 6 мм) (рис. 8 ).
о кклю зио нны й вид
Рис. 6. С помощью ортодонтического перемещения достигнуто олпгима

ное положение верхнего правого бокового резца для создания адгезии
реставрации
Рис. 7. Вид через 2 мес после адгезивной фиксации керамическс
чана* научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии «Тол

KMNMMMeKKM рКК wmmm ев >р«г>ня мм
ЩмвтВВО1^ffMKHMMM fW toMWWMWMII
М М М о» to oto/ни я* (бов 21 и 23 е ж ы т я т т
(рис (to Д и м и сикуечия м л м f W оприя
грвимя содр«»иеиия десн«вых сосочков (Твевеы
(Щ C h o q u et tot«(-, 2001). Гнувшие юидиров<ами* /
мевой борозды вокруг зубов 21 и 2) и* п1И1 м щ ,ц 7
Вы
toMto щрараямешраштамагшаммт
евмамт прцрпояагламои шимышь У пациентки средняя линия улыбки, полностью
ишаки яшша ариевввмтнвсаете пе мающая коронки зубов и краевую десну, Биотип I
ДМ
чения $ш>уллшнруегся проволока тонкий, десневой край имеет выраженную ф*г
регейнероа я съемной орюдонги- тость. Форма зубов ближе к треугольной.
ческой конструкции
Клинические и рентгенологические данные,

так я
высокие эстетические требования пациентки позволь
нот
считать эстетический риск в этом клиническом q J*44
средним (см. таблицу).
План лечения включал в себя установку имплантат

Стандарт Плюс (Standard Plus) с узкой ортопедической
платформой (NN) диаметром 3,5 мм и длиной 12 мм
Имплантат планировали погружать не полностью. Ось
имплантата должна быть направлена таким образом
чтобы обеспечить возможность винтовой фиксации
коронки, т.е. доступ к винту должен оставаться на
небной поверхности реставрации.
ма после установки имплантата
Для устранения дефицита толщины гребня одновремен
но с установкой имплантата использовали костный мате
риал. Это позволило не только скрыть обнаженную
поверхность имплантата, но и оптимизировать вестибу
лярный контур кости. Удалось обеспечить хорошую пер
вичную стабильность и идеальное пространственное
положение имплантата (рис. 9 и 10).
Рис. 10. Оптимальная локализация ортопедической платформы импланта

тав окклюзионно-апикальной зоне комфорта
180 Международная научная группа по имплантологии •Руководство по имплантологии. Том 1

Н м М вй м и я* ^•■ ••еме
«нетищ
К урвм м Ней УР»«ц>щ
Зкт т р х с и ш ож идан ия
Ш м и тта
Лмиия улыбки
Среди*
Биотип доены
То*
гтомченктъ
Форма коронок
Треуго льная
Уровень кости в области < 5 мм

соседних зубов Интактный
адентии 1 зуб (< 5,5 мм)
Анатомия
мягких тканей Интактные
Анатомия кости Недостаток толщины

Чер#з восемь недель после имплантации отмец
полное заживление мягких тканей (рис. 11).
этапе получили оттиск для изготовления поовм-» ?0^
г 30РИол
коронки.
Перед получением оттиска определили цвет бут,

реставрации (рис. 12).
Для изготовления провизорной коронки с цементной фи

сацией использовали титановый абатмент NN (рис. 13)
При установке провизорной коронки отметили выра*ен

ную ишемию десны, которая вскоре спонтанно устрани
лась (рис. 14).
Провизорной реставрации сразу же придали оптималь

ную форму, а не изменяли ее в процессе моделирова-
ния контура десны, что объясняет степень ишемии мяг
ких тканей. Выраженная компрессия десны в некоторых
случаях требует проведения анестезии для подобной
манипуляции. Обычно ишемия устраняется в течение
10-15 мин.
Учитывая молодой возраст пациентки, провизорную

коронку можно было оставить в полости рта в течение
продолжительного периода (один год или даже боль
ше), во избежание изменения положения режущего
Рис 12. Определение цвета будущей реставрации. Как и для большинства края окончательной реставрации. Это может произойти
молодых пациентов, оптимален оттенок А2 в результате продолжающегося скелетного роста и изме
нения положения естественных зубов, в то время как
положение имплантата остается стабильным (Bernard
et ah, 2004).
Международная научная группа по имплантологии. Руководство по имплантологии .Ю м

1 82

<«М П О М И М Ш Л О П «Л у> 1И 1ъ о п ш - __
___________ j -*H>*| Д / t * щ м .
ч й усм м м ) м ч м и и м (р и с 1 в ),
» ^ » М Ш * С « о й Я « 6 © р * у о р * и о гп
A/»* i« w o w tH « * ««Тдллокврамимв, ко*-<^ № мод«„
Трцй*«и«*0й контур которой точно roU IL ^ •**>
M fifKiM тк а н е й ■•т4 тц ((п ф о р м
Рис. 15а и 15Ь. Сформирован эсте ти ч н ы й к о н тур и десневые сосочки

пило создать реставрацию е виит^ц^
f/a) КорОИК'/ и з го т о в и л и мв
1 _1 1И<1Мв»Р»----------сп л ав а. В п оследствии « • * * * £
9 Ш г ,г >о б ли ц о вы вается кер ам и ко й (риг. \ , Ъ)
ПосЛв уста н о в ки о к о н ч а те л ь н о й ко р о н ки п р о * ,^
окклю зию и у д е л и л и и м ею щ и еся п р еп ятстви е Кор0иН/
о чистили и зап л о м б и р о в ал и д о с ту п к ви нту «омп© **
н ы м м а те р и ало м (р и с. 18).
К о н тр о льн ая р е н тге н о гр а м м а п о д т в е р ж д а е т точную прц.

п асо вку ко р о н ки к о р то п е д и ч е ск о й платформе импл*ц,
т а та (р и с. 19).
I/нчательная металлокерамическая коронка с винтовой

фиксацией перед установкой
Рис 18 Вид окончательной коронки после фиксации с усилием 35 Н-см|
Международная маучна# группа по импиамтопсгш • Руиочм уно по

I JMM A, ».#. черв» ЦЙК ГОД» fMMM) УСТОМООЯИ М М М М Ю
МОИ м р м яи , Ijp iW lll P W » f W w >|P рО М Ф ТвМ О ТреМ М *
fWyffMpiAHA# ffiHlMVliMklll ф|ИММИ*|» 40< ?M iB M yf
Й М Г)Л #И Г4Г< | (fHdC I Q ,
lo >Р*МЯ to ro « • M M t« ов(МДОМЛИ lo t ГОЯИИ* MWIIM

гкамаи вокруг имп/мит«та Поддержке Десны | авсгибу-
л яр но и стороны и • иитерлроисимальиых уместном оста*
стен опти м ально й (рис. 21).
нм а
4Ючт$№1й
шшишт
Рис. 21а и 2 1 Ь. К л и н и ч е ск а я картина через д в а года п о сл е протезирования,

отмечается ст абильный эстетичный результат
рис 22 Х тгги х а улыбки не нарушено
V. ,ш 'ттгтпогшл «Рукародсто по ммппемтопогии «Том У

М м ю иродн» fpv

ф ДрИШМКМеаВПШМяе** *•*■•»<•**■** ММвяеееит
Сохраняется эстетичный внеш ний ви д улыбки (рис 23
В начале 2006 г., т.е. через 3,5 года после уст»иг>«-.

ш VB*n Окои
нательной коронки, отм ечается стабильное состоим
мягких тканей в об ласти имплантации (рис. 23)
На фотографии крупны м планом наблю дается удовль.

| творительное состо ян ие десны (рис. 24 и 25).
Прицельная р ен тген о гр ам м а через 3,5 года после прот*.

эирования п о д тв е р ж д ае т сохранение стаб ильного уро®.
ня костного гр еб ня (рис. 26).
23. Кт нт еш я картина черва Ж3 годе после протезирования
Подготовительный ортодонтический этап: д-р Филипп

Шнайдер (Берн, Швейцария)
Хирургический этап: д-р Даниель Бузер, профессор

кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии
Бернского университета (Берн, Швейцария)
Зуботехнический этап: мастер-техник Беат Хекендорн

(Берн, Швейцария)
Рис. 24. Клиническая картина через 3,5 года после протезирования, круп
ный план
Рис. 25. Оптимальное положение ортопедической платформы имплантата

обеспечило стабильное состояние кости и мягких тканей
Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплв» им • Гоа§ I

У. Мартин
Соматически здоровы й пациент 19 лет обратился в сто

м атологическую клинику для консультации по поводу
зам ещ ения д вух отсутствующих верхних боковых резцов
(рис. 1). Отмечается агенезия верхних боковых резцов.
Пациент рассчитывал заверш ить лечение в течение
одного года, поскольку планировал переехать в другое
место.
После консультации и рассмотрения вариантов лечения

пац иент предпочел протезирование с опорой на
им плантаты . Для оценки степени эстетического риска
тщ ательн о обследовали зубы (включая пародонт), при
легаю щ ие к участку адентии (рис. 2a-2d). Рис. 1. С р е д н я я л и н и я у л ы б к и . Обнажают ся р е ж у щ а я и ср ед н я я трети к л и
н и ч е с к и х к о р о н о к и в е р х у ш к и д е с н е в ы х со со ч к о в
Рис. 2а. Интактные зубы , п р и л е га ю щ и е к участку адентии, ср е д н и й биотип Рис. 2 Ь . З уб ы имеют п р я м о у г о л ь н у ю ф о р м у , отмечается сгл а ж ен н ы й контур
десны и сред н яя вы раж енност ь фестончатости д е с н ы м е ж д у к л ы к а м и и цент ральны м и р езц а м и . Недостаточное п р о р е зы
в а н и е зу б а 23 . Избыток м я г к и х тканей являет ся предпочт ит ельным, п о
с к о л ь к у позволяет провест и н е о б х о д и м у ю х и р у р ги ч е ск у ю м о д и ф и к а ц и ю I

|f fMNP '#mrr. HHOKMNMMK(M п и Л » 1 Г«ГТ ТТТГ нгтгтгртгт и г « «ц у iyOd/ИИ U и
IMW#F *«• Шфромгнуф н еобх оди м ое ГЬ м ягки х тканей в о в м е т и а д е н ги и .
I№0-врвМЯ |ИЯКИКММИ НМПЛаНТЛТд для
, ,, щ тиг -- —ой"орон* I
il l время ип-|гкг11тгтг*“ " i f - Т1‘п пг* ‘“ т — г вмешательств «ибыто* ^
^ПвдичвекаИплатформыимплантата лег устранен. Глубина mk m po m w h д е с н е в о й боровы вокруг
«МИМ# всум им вокруг ПущщгКИИЦИИ составляет 2 мм
Пациент сообщил, что недавно ему было проведено

ортодонтическое лечение, и он использовал временный
съемный протез (рис. 3). Тщательное обследование
искусственных зубов этого протеза показало наличие
достаточного объема тканей с вестибулярной стороны и
Рис. 3. Крупный план передних зубов с временным съемным протезом. Ме-

зиодисгальное расстояние каждого участка адентии составило по 7 мм,
форма и размер искусственных зубов удовлетворительны
Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии • Том I

/Рис. 4 а. О к к л ю зи о н н ы й в и д участка адентии в п р о е к ц и и зубе 12, отмечает Рис. 4Ь. Окклюзи онны й вид y*mt тна адвитин в проекции зубв Д етазенеет
с дефицит толщины а л ь в е о л я р н о г о гр е б н я ся дефицит толщины альвеолярного гребня
__________________ -____J
Рис. 4с. Дефицит толщины гребня в области зуба 22 со схематичным изо
браж ением предполагаемой реставрации
в интерпроксимальных участках. Это позволяло надеять

ся на возможность создания симметричного контура
десны, гармонирующего с соседними зубами. Однако
очевидно, что сглаженная вестибулярная часть альвео
лярного гребня не имела эстетичного вида из-за отсут
ствия характерного выпячивания корня. Окклюзионный
вид без протеза подтверждает дефицит толщины аль
веолярного гребня (рис. 4а-4с).
На рис. 4с схематично изображена реставрация, что

объясняет необходимость увеличения объема кости и
устранения дефицита толщины костного гребня.

ЦЭДДОк ; pe**we* •«»*.»мло ч.
мрлижхо ярестромстше я рИИМИ р ц п
щфею я шве ((нииую амс m • и и г * р Пр<]
имя учя^ми ДЛЯ поддер > 'КО» (рис ( « и
М» яяю рам иой р *и тг# и о гр 4 м м * можно

н о см лм о п о и н ц щ я р и м * д о н о р е *ид уместном Дли |
НОСО r MMt n / MHT i t O п р и н е о б х о д и м о с т и ОГО МСПОЯкУь.
|»0
ИМЯ (рИС. 6).
КММО * МЯ Щ0ВЙ
Ьввиеве/рмвяна Чтобы убедиться в за в е р ш е н и и процесса скелетное
: ни» чг првдпи росте, была получена серия рентгенограмм голоеы
боковой проекции. Лучшим критерием является рентг*.
нограмма кисти руки. В данном случае на таком снимке
отметили слияние эпифиза и диафиза средней фаланги
и определили достаточную степень кальцификации лок
тевой сесамооидной косточки (Proffit et al., 1992) (рис. 7)
В общем, скелетный рост юношей завершается к 19 годам
после чего им можно устанавливать имплантаты
Установка имплантатов до завершения роста скелета
приводит к замедлению пассивного выдвижения пере
днего зубоальвеолярного сегмента и своеобразному
Рис. 5Ь. Прицельная рентгенограм
«погружению» имплантатов по мере роста соседних
ма области зуба 22. Пространство зубов. Для коррекции подобного состояния часто требу
между корнями менее 7 мм. Край ется замена реставраций и (или) ортодонтическое лече
альвеолярного гребня находится на ние. После необходимых консультаций заполнили табли
расстоянии менее 5 мм от предпо
лагаемого контактного пункта
цу оценки эстетического риска.
sen
' и
ж
Ри^^е^^но^амм^яс^ьшсо^ей^тмёчаётс^лияни^пифиз^ди^,
Рис. 6. Панорамная рентгенограмма. Потенциальнымидонорскими участ-
физа средней фаланги и степень кальциф икации локтевой сесамовидной
камидля аутогенной кости являются ветвинижней челюстии область под
бородка косточки
Международная научная группа@dentistinfo стоматологический

по имплантологии телеграм
• Руководство по имплантологии • Том I канал
#>рм а м роиом П р я м о уго льн ая
И м ф ви ц и * • области
п лани руем о й Отсутствует
и м п л а н та ц и и
| У р о в ен ь мости ■ области < 5 мм

с о с е д н и х эубов до контактной точки
Г W t
О р т о п е д и ч е с к и й статус
с о с е д н и х зубов Интактные
П р о т я ж е н н о с т ь области
аден ти и
1 зуб (> 5,5 мм)
.
Анатомия
мягких тканей Интактные
................................................
Недостаток толщины
гребня
Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии •

«КШВй
дендои#* ШЯМЧрчвммм» *№«№*<до*,и<«Г***4 •

H M tM M IhM M рКШуж*»**!?», ПрЯДОНтпн» ц ц и м ^
ММШММ С Ш Ш Ш Ш *•* СНэдши* щ и т
■ИМ МММ» М М М » ЩЩМЯ*, Мй-..
а м м м # и м » in w > дввтеюны* — ^
<4ИЬ*вв*<*вам» С СМВвЩММЬМВ» СММММРМАъмМ! «<»и*Ь
ции *Tt tЙв>шс Ы <kt, 2004/ Гш»1М u«i ю м , ■
таи ц
• Ц М М М «ОИ4Р«^НОМ (Л)Г<М шиммя • '.«Пн *£И
ими вввмв
I . Уне/*имение о б ъ е м а к о сги . П |М (А Д Я 4 1М1мма —

О Л Ц ГГаГМ » в М М Т И п о сл ед ую щ е й МИПМН1«они .
_ л ВвИ
у в ел и ч е н и я то л щ и н ы грвО мя
J, У стан о в к а и м п л а н та то в . В соответствии с
лроте ти р о в а н и к п л ан и р о валась установка ая.
имплантатов с у эко й о р то п е д и ч е ск о й платформа»
(Narrow Neck, NN).
3. Протезирование. И зго то в л е н и е провизорных и оквн
нагельных коронок соответствующей формы
достижение о п ти м а л ь н о го функционального и кти
тического результата.
Для увеличения объема альвеолярного отростка расс

матривали возможность использования аутогенной и
аллогенной кости. Учитывая ограничения по времени
пациента, решили провести трансплантацию аутогенных
костных блоков. В области ветви с левой стороны ниж
ней челюсти произвели забор костного блока размером
1,5 х 1,5 см, который разделили на два фрагмента раз
мером 0,7 х 1,5 см каждый (рис. 8a-8d).__________________
1. Блок разделен на два фрагмента размером 0,7 х 1,5 см каждый для

ъзования в качестве накладок в области зубов 12 и 22

Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии •Том 1
Р и с, 9 Ь . Л о м р л м о с гь — г г а
Рис. 9с. Для мобилизации лоскута рассекли надкостницу

Ж ! Л
ft . it i= Рис
Z
наносится
костная
вокруг блока -«пал наложением
перед ШППЖРНИ&Ммембраны
ПЛР/1лЛпаи1_.
Г*
стружка, собранная во время хирургических мани
« Wftj
ШвЩ, пврвании<
ft*c. 9g. Установка резорбируемой мембраны

А Рис. 9h. Окклюзионный вид после уш ивания раны
А * 9л ftupej по середине гребня в области зуба 22

произведен лезвием Рис. 9j. Вид после отслаивания лоскута и
ктатков мягких тканеЛ

7. Костная стружка, собранная во время хирургических манипуляций, Рис. Установка р езор б и р уем ои мембраны
ггся вокруг блока перед наложением мембраны

i»m 706, Онлпюлионнши вид. Отмечается у— лйчение толщины fpBQ^
Рис. 10d. Окклюзионный вид. Отмечается увеличение толщины гребня
После завершения операции изготовили временный

съемный частичный протез, который не оказывал давле
ния на области вмешательства. Пациенту назначили
прием антибиотиков (амоксициллин 500 мг три раза в
день в течение семи дней) и полоскание полости рта
хлоргексидинсодержащим раство ром . Кроме того,
рекомендовали употреблять мягкую пищу и избегать
давления на участки операции. Ш вы удалили во время
контрольного осмотра через одну неделю после вмеша
тельства.
Через 3 мес после операции провели необходимую под

готовку к имплантации. На диагностических моделях
провели восковое моделирование и изготовили хирурги
ческие шаблоны (рис. 10а—10d). В зуботехнической лабо
ратории на основании диагностического воскового моде
лирования определили о п ти м а л ь н о е положение
имплантата (рис. 11а—11f).

Рис. 11с. Д л я с о з д а н и я эстетичного конт ура п о к а з а н о и с с е ч е н и е м я г к и х тка- Рис. 11d. К р у п н ы й п л а н о б л асти зуба 12. Ф есто н чаты й кон тур создан неЛ
н е й и кости в област и п р е д п о л а г а е м о й и м п л а н т а ц и и го к о р о н а л ь н е е к р а с н о й л и н и и
Рис. 11е. Область зуба 22. Фестончатый контур создан немного корональ Рис. 11 f. Фронтальный вид после диагностического воскового
нее красной линии ван ия

w ,rого имотолмл* *ирургинескЩ ~^]
p,werpWWSNWWtb формированием
I |/M обвСЛвЧвИИЯ ДОСrynd к ВИНrJ
| (р и с (.1 ). И э npO lpdHHUH П / щстмассы
Я г
MgfCrrffPitrtt ш аблон, отобрс!
анируемой реставрации (так J
*а,ы»а*Мыи °4'
•И |.
иеблои). что позволяет го>чНО pt1rn »
„ п°ло*
,Та По ^убиИи 1ц
шлбл° ^ <рис;
Рис. 14Ь. В ид п о сле создания фестончатого контура гребня.

Костныйгребень
После установки 1irf)g'T “j‘ визуализируется избыток кости позволяет установить имплантаттак, чтобы его ортопедическая платформа
располагалась на 2 мм апикальнее края предполагаемой реставрации
М еж дународная научная группа по имплантологии - Руководство по имплантологии • Том 1

Рис. 15с. Подтверждение глубины отверстия после сверла 2,2 мм с по- Рис. lid . Сверление до глубины 12 мм после удаления и» шабг
мощью глубиномера вляющей втулки. Диаметр сверла 2,8 мм
Рис. 15е. Подтверждение правильности глубины и наклона по

го ложа после сверла диаметром 2,8 мм
Костному гребню придали необходимую фестончатость

и установили шаблон с направляющей для сверла диа
метром 1 мм. Та же направляющая задает точку сверле
ния и наклон сверла (рис. 15а-15е). Планировали устано
вить имплантат с узкой ортопедической платформой и
длиной 12 мм. После препарирования ложа имплантат
установили точно в требуемом положении.

м и переходника с помощью
Перед удипением <6гдигься е правильном п о п о *,НИц
ю и ,'п " ои‘* и у* формы имплантата по »*рти«,п
оркитадичеткой платф р
(рис
- -■•.-"ДЯГ.МКРИН.».. ™ ' ■ ,<Я-

I Про—** * п$аш*л*нт г
■еа*— « а ^ н -« '■ р***'*"4
z ssz = ~ ~
!Г т 0 о Р«аи «Ллантаы располагав в области

Рис. 16с. орт опедическая
зенита контура кости
@dentistinfo стоматологический телеграм *канал

Ш Ш ВШ m i — I /( ,
уш ш н* лосяу*^ •**рип© м Т Г ? Ф* т * * * » ^ * т
* № **•**» ко н тр о л ьн ую r i * Hf>p„MM (®**« »/ я * , /t,
(О*1 ,в> «#нгролямым осмотр
н о в*"*» * * * * * ч» ^ *
»*— » форм» ;
Рис. 7 7Ь. В и д п о с л е у ш и в а н и я р а н ы
Рис. 18. Контрольная панорамная рентгенограмма подтверждает правиль

ность установки имплантатов и формирователей

ЩЦ Ц Н вестибулярный нид импп,ни и i п области lyda 12 через шесть не- Рис. 19d. Вестибулярный вид имплантата в области зуба 22 через шесть не-|
ддль после установии дель после установки
Рис. 19с. Окклюзионный вид имплантата в области зуба 12 через шесть не- Рис. 19е. Окклюзионный вид имплантата в области зуба 22 через шесть не
дель после установки дель после установки

| Рис. 20с. Препарироваi »ие
кого держателя аналога
ган о в ы е абатменты (N N ) фиксировали винтами к
п лан т э т а м с усилием 15 Н-см, после чего твердосплав-
у1 б о р о м в высокоскоростном наконечнике на абат-
ггы н а н е с л и направляющие насечки для точного пре-
и р о в ан и я в н е полости рта (рис. 20a-20d). В общем,
^ует избегать препарирования титановых частей в
>сти рта, поскольку это приводит к импрегнации мяг-
саней титановой стружкой.

Рис. 216. Крупный план имплантата (NN) и абатмента в области зуба 22 дп
стул к винту закрывают ватным шариком и проводят перебазировку г»л*г f
массовой незвонки
ft*e. 22a. Вестибулярный вид прови- Рис. 22Ь. Боковой вид провизорной Рис. 23. Для обеспечения достаточ Рис. 24. Тем ж е композитом смоде
юрнои коронки при перебазировке коронки при перебазировке ее на ной поддержки десневым сосочкам лировали оптимальные вестибу
99не титановомабвтменте, установ титановом абатменте, установлен провели моделирование интерпро лярную и небную поверхности
ленном на аналоге, вне полости рта ном на аналоге, вне полости рта ксимальных поверхностей коронки пластмассовой коронки. С вестибу
с помощью композита лярн ой стороны контур коронки
влияет на положение контура мяг
ких тканей
После завершения препарирования абатменты фиксиро После полимеризации пластмассы провизорных коронок
вали к имплантатам и закрыли доступ к винтам ватными в полости рта их вместе с абатмента ми установили на
шариками перед проведением перебазировки заготовок лабораторные аналоги (рис. 22а и 22Ь). Окончательный
поликарбонатных коронок (рис. 21а и 21Ь). контур коронкам придали с помощью композита.
Создание аппроксимальной по вер хн о сти требует нали
чия относительно прямолинейного и ■ слегка выгнутого
контура от края абатмента до контак очки (рис. 23).
Вестибулярная поверхность долж н относительно
ровной или вогнутой от края абат до десневого
края, корональнее эта поверхность тся выгнутой
(рис. 24). Такое изменение изгиба во оной поверх
ности определяет окончательное по ие края десны
в области коронки на имплантате.
Международная научная группа по имплантологии ■Руководство по имплантологии • Том 1

Рис. 25a. П обледнение десны сразу после установки провизорной коронки Рис. 25Ь. Побледнение десны сразу после установии проаи юрнои коронки
ив абатмент в области зуба 12 на абатмент в области зуба 22
После эевершения модификации провизорных коронок

лбегменты снова привинтили к имплантатам с усилием
15 Н*см, 1акрыли доступ к винтам ватными шариками и
установили провизорные коронки Сразу после этого
отметили ишемию мягких тканей, что выражалось их
побледнением (рис . 25** и 256). Обычно ишемия разре
шаетс* в течение 10 мин» в данном туч ie югребова
TOib И1менения контура короин | 1ВНИЯ мягких
мвней (рис 2?Ф~2 h )

* Лт*
| ц м ш м и и р у« ч я ottenMMHMt, w o следует сделать м

ч«гы(М модель» д о окончательного формирования мят
«ия тканей. Степень заж ивления и моделирования десны
можно о п р е д е л и ть сразу после уд ал е н и я провизорных
реставраций и а б а тм е и то е (рис. 28).
щ К р у п н ы * пла н провизорным к о р о н о к »убо» Т2 и 22 через четыре

w o w ф иксации
u j ^ я
1й1Мь. * * ш с #
и
Л 1
1 1 1
ъ Л
I
н
Рис. 27Ь. К р у п н ы й п л а н п р о в и з о р н о й к о р о н к и зуб а 12 ч е р е з четыре н ед е- Рис. 27с. К р у п н ы й п л а н п р о в и з о р н о й к о р о н к и зуба 22 ч ер ез четыре недели
л и п о сл е ф и ксац и и п о с л е ф и к са ц и и
Рис. 28. Окклюзионный вид ортопедических платформ имплантатов и сфор

мованного ложа мягких тканей
Международная научная группа по имплантологии . Руяоаодстао по имплинтологии г. !

I
Порал «тлуч ан и ам оком ч*т.пьне,,«, , , ,

чаны ф о т о г р а ф и и цпщ рт гт гр*»ци ТТи* * « *ы пщ <u,n.t
&№& • ^ е т» х и и ч 0 с к у{<> г'* * *
установили сп ец и альн ы # вО Л П ,^ «„ < **) Имп,' ^ ‘^
С* ■ О П И СИ его » ы » * д ,
ПОСЛ* поло, rlT ^ V T '", и "
получили с помощ ью п о л и в и н и ти м гтг , т т , . ’ ’ WM‘
ри#л4 (рис. 2 9 ). л'
в эуботехиической лаборатории • колпачим, ра< г„ ,

женные а отти ска, устано вили аналоги им плантатов и
отлили м о дель из гипса с н и зки м ко эф ф и ц и ен то м усадки
(рис. 30а и ЗОЬ).
Рис. 30а. Лабораторные аналоги (NN) установлены ■«оплачен
Рис. ЗОЬ. Рабочая модель с аналогами для изготовления окончательных

абатментов и ко р о н о к
Руиоиодстао по имплантологии «Том )

@dentistinfo стоматологический
а* группа по телеграм канал
имплантологии *п
■ "5 5 ? Рис. 31Ь. Вестибулярный вид препарированных титаноЦЦ
с титановыми абагментами п о е м
Ащ. М«г фвмвваившшИ вид
Рис. 31с. Вестибулярный вид металлокерамических коронок Рис. 31d. Окончательные коронки и абатменты^по^^^^
ке в полости рта ' Г° ГОвУ7ен^ь1е ^ ! ^
toe-
На модели модифицировали двв новы, т

мента (NN) для изготовления ' ™ Тан08ых абат-
(рис. 3la-31d). дельных коронок
.
4 КввЦ****
Рис. 32а. П р о в и з о р н а я к о р о н к а зуб а 12 ч е р е з шесть н е д е л ь п о сл е ф иксации Рис. 32Ь. Абатмент и контур мягких тканей ггосл
ставрации зуба 12
we. 3 2 с. П р о в и ю р и . 1* к о р о н к . I iy 6 a 2 2 ч е р е i шесть н е д е л ь п о с л е ф и к са ц и и Рис. 32d. Абатмент и контур м я г к и х ткан ей после удале

ставрации зуба 22
tfp o»* »орим<» КОРОМКИ И «Р#М РМ И М #
ними?! р 9 Д ( г » # и и о r ff p # A ф и к с »ц и ^ й он
МОИ Ч#р*е» ЦИР ПСН ПР riO JlV ‘ »*av
tiftum©** ц ,и< * * н® '

4 Д о * т ж Ф м т о п ти м а л ь н о го ж те ти ч е с а о го р е з у л ь та та
Рис. 33а. Окклюзионный вид имплантата в области зуба 12 после иррига Рис. ЗЗЬ. Окклюзионный вид имплантата в области зуба 22 после
ции и перед установкой окончательного абатмента и коронки. Состояние ции и перед установкой окончательного абатмента и коронки
мягких тканей стабильно мягких тканей стабильно
Рис. 34а. Окончательный абатмент в области зуба 12 установлен с усилием Рис. 34Ь Окончательный * 6 * г м ент $ об тих тн тубе 12 установлен с усилием
35 Н'см, доступ к винту закрыт ватным шариком и материалом Кавит 35 Н*см» доступ к в и н т у 1акры г в а т н ы м ш ц р н к о м и м гтериалом Кавнг
О р то педическую п п ^ гф о р м
водно во щ уш»его щпр«п*» ■
аб и гм еи гы (рмг Н им иь*
ПОСПе *
ММЧ П О Р О ГО В
Л И ч м Д о с т у п в »»МТ >м J.J

У>|1 га п ц , .
IS P f ) (p e r Me • МЫ
научнее ^
*ленттхунь к»
Рис. 36а. Прицельная рентгенограм Рис. ЗбЬ. Прицельная рентгвиограм
ма им плантата, установленного в ма и м план тата, установленного в
области зуба 12, после фиксации области туба 22, после ф иксации
окончательной коронки окончательной коронки
Окончательные ко р о н к и за ф и к си р о в а л и на постоянны й
цемент и п р о в е р и л и о кк л ю зи ю с п о м о щ ью ал ю м и н и е
вой фольги (рис. 35а и 35Ь). При см ы кан ии зубо в ф о л ь га
должна лишь с л а б о у д е р ж и в а ть с я м еж д у ко р о н к о й на
имплантате и а н т а го н и с т о м . П о сл е с о ш л и ф о в ы в а н и я
керамическую п о в е р х н о с т ь о т п о л и р о в а л и а л м азн ы м и
дисками, что п о з в о л и л о п р и д а ть к е р а м и к е б л е ск .
Затем сделали прицельные рентгенограммы и назначили

пациента для контрольного осмотра через три недели
(рис. 36а и 36Ь).
*ду народная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии «То*

Через три н едели О КМ Д О М Л и гкани «округ ж
и * предм*г» обнаруж ения ос га г ко» цемента и п
про— рил » о яялю лио . Кром е ТОГО, про— л И г, 1ь**л
ииструятаж пац иента по сам остоятельной г * ,
_ "’"•М ...
сти рте. П ациенту назначили ежегодные . 11,»ц
осм отры , после чего его наблю дали ч м ы
.
года по та еерш еиии лечения (р ис. 17е-37п)
Ч|ИН н*ич«,
Оц
)2Ь. Общий вид через один год после протезирования Рис. 37с. Крупный план через один год после протезирования
37f. Окклюзионный вид области зуба 12 через один год после протези- Рис. 37д. Окклюзионный вид области зуба 22 через один год после протези
ЮНИЯ рования

Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии«Том 1
>ис. 37j. К рупны й п ла н области зуба 12 через два года после протезиро Рис. 37к. Крупный план области зуба 22 через два года после протииро
ания вания
1
1 ■,
Щ£,:% 3| Щ
jg I 1У 1
1 к Щ 1
\ 1
• Щ I ■
. 1 I
■BtTv-
J gx I|
. 371. О пт им альное расст ояние от гр е б н я кости д о ап и к а л ь н о й границы Рис. 37т. Прицельная рентгенограм Рис. 37п. Прицельная рентгенограм
тактного пункта, а также от орт опед ической платформы имплантата д о ма имплантата, установленного в об ма имплантата, установленного в
я д е сн ы . С о б л ю д е н и е у к а з а н н ы х расст ояний позволяет обеспечить удо- ласти зуба 12, через два года после области зуба 22, через два года по
творительныи зстетический результат в течение длит ельного пер и о д а протезирования сле протезирования
Хирургический этап: д-р Джеймс Раскин (James Ruskin) -

профессор, университет штата Флорида (США), Центр
имплантологической стоматологии
Зуботехнический этап: Митчел Джим (Mitchell Jim) -

эуботехничессая лаборатория М & М (Гейнсвилль,
Руководство по имплантологии • Том 1 2J
ШШШШ
@dentistinfo стоматологический телеграм
дИ Н нИканал
Ш
'
У. Мартин
Пациентка 32 лет, соматически здоровая, обратилась в

стоматологическую клинику для повторной фиксации
несъемного частичного протеза (НЧП) и консультации по
поводу врожденного отсутствия верхнего правого боко
вого резца (рис. 1). Пациентка заинтересована в созда
нии более функциональной и эстетичной ортопедиче
ской конструкции, чем имеющаяся.
Для оценки эстетического риска имплантологического

лечения провели тщательное обследование (включая
пародонтологическое) соседних зубов. На момент обра
щения для замещения зуба 12 используется НЧП.
Рис. 1. Отмечаетсясредняя линияулыбки, обнажающая режущую третькли
Очевидно изменение цвета зубов 13 и 11 в результате
нических коронок верхних передних зубов и вершины десневых сосочков
влияния металлических ретейнеров протеза. Пациентка
сообщила о нескольких эпизодах нарушения фиксации
протеза, что вызывало значительный дискомфорт и
стало причиной требования конструкции с более надеж
ной фиксацией. По сравнению с симметричным участ
ком, мезиодистальное расстояние в области зуба 12
было несколько меньше, чем в области зуба 22 (рис. 2).
Рис. 2. Крупный план передних зубов. Отмечается нарушение цвета зубов,

прилегающих к участкуадентии, средний биотипдесны (средневыраженная
фестончатость и средняя толщина мягких тканей). Кроме того, присутству
етсредняя зона кератинизированной прикрепленной десны
214 Международная научная группа стоматологический

по имплантологии
@dentistinfo телеграм
•Руководство по имплантологии •Том 1 канал
1poMtxytOMHin единиц! 12 скрывала чрезмерную емс#*
гу гребня # о б ласти адентии Июы»«ж гн ж ей ук.иыи.ы
# возможность д о стато чно й поддерж ки десны с вести
булярной стороны И • интерпрокс им.шьныд участках На
данном >тапе мож но было предусмотреть необходи
РОСТ# придание ф есто н ч ато го контура костному гребню
м об еспечен и я оп ти м альн ого позиционирования орто-
| дической платф орм ы им плантата по высоте (рис. 3).
Достаточная то л щ и н а гребня позволяет создать иллю-

1ию выпячивания корня в области имплантата (рис. 4).
лубина зондирования десневой борозды вокруг зубов
13 и 11 не пр евы ш ала 2 мм. Аис. 3. К рупны й п лан участка адентии К л и н и ч е с к и е к о р о н к и тубое имеют
п р ям о угол ьн ую ф орму, д есн ев о й контур от клы ка д о цент рального ренр»
гарм оничен. Эстетическая п р об лем а объясняет ся ш и р о к и м и контактными
За прицельной рентгенограм м е отмечается ограничен-
зон ам и рет енционных элементов искусст венной к о р о н к и туба U
ю е пр остр анство между корнями зубов, прилегающих к
частку адентии, и достаточная высота гребня для под
|держки десневы х сосочков (рис. 5).
се полученны е данны е занесли в таблицу оценки эсте-

ического риска.
L у.
•Щ
Р и с. 4. О к к л ю з и о н н ы й в и д в е р х н и х л е в ы х п е р е д н и х зуб ов . Визуализируют
ся ш и р о к и е рет ен ц и о н н ы е элемент ы рест аврации с а д гези в н о й ф и ксац и ей
Рис. 5. П р и ц е л ь н а я рен т генограм м а

участка адент ии. Расст ояние м е ж д у
к о р н я м и м е н е е 7 м м , расст ояние от
кост ного г р е б н я д о п р е д п о л а г а е м о
го контактного пункта н е п р е в ы ш а
ет 5 м м

Мтшшь0шя Срт дмип рмсн
■ВЙНЙНМмвшв вдове
С««И*
Здоровый пациент
омгич«с«м С ммгмгнои иммунной
системой
Kw m iii НемурИЩИИ
плцитнтл
щ|
|Н
BjS
1 "..I •***""
1 Биотип десны
1 Средний,
средняя ф естончатость
1 Форма коронок Прямоугольная
1 Инфекция я области
1 планируемой Отсутствует
1 имплантации
! Уровень кости в области < 5 мм

соседних зубов i Реставрированные
Протяженность области 1 зуб (< 5,5 м м )

адентии
Анатомия
Интактные
— 1
Деф екты гребня
отсутствуют
'16 Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии •Том 1

‘K IIWHH^ . r "■* * •**«.
омцевнчттятш «мм # — ......... ... — я pj ,lt_
аамаяеияеи Швклрт ттшвмтттт weeeTTlII?!^. *»
■и » » и м — m w H n n iMn. __ щтт**ыь
шшшктмтт к м у т ш —ц , , , , , ^»| "> —■м ц , ,
«1#*#е0О**«■'»»—
«&ам 1кй
" - цттяи '
^
**••••** г~ти.1-_ .__
»** вам*' f t м . JM B n ni)„ ” ***,
1 ffiMIWBM»NMMM4 HfWfHt '’•'••ЧЯ* ffffiimЧМ» ft
». e»HW»wwec«eiwi »«П СЬ^ .....

# # *• АЯЛ to Шанин
«уране re я е*р*е«и*ани» •e *vu 4WT n 7 WMWW ^
* Хирургически «м а щ тнотл m Z m L m й
•реы ю йям есои <*»агтформ©и (Nwrow iZ e iT Z * ? 'Мвв*
•гтстоои с требованиями, прогеэиро^нин
3L Ортопедический ,тап. Наготовлен*.
рирмчетельиои коронок « у ч ***» •
жтетонескмк требовании г^ци#м^и] / ЦЖ>н* 1Н^ « -
Оргодонтический этап
Июмвдакташьное расстояние между зубами ц , „ „
личили ортодонтичесни приблизительно на 1 мм (рис ~
Рт- Крупны*»плен
rw^€«иго лв^цртц

П ер ед началом лечения это р ассто я н и е составляло ( Мм
а то в р ем я как в области зуба 22 оно равнялось 7 цм
П ри ж е л а н и и искусственную коронку можно прикрепить
к ортодонтическому аппарату для улучшения внешнего
вида зубного ряда в период перемещения зубов. После
за в е р ш е н и я ортодонтического лечения убедились в
достижении достаточного пространства для установки
имплантатов (рис. 7а-7е).
г "а аденгии а области зуба 12, меэиодисгальное

Лис. 7а, Крупный пят* учас
расстояние достигает 7 мм
Лис. 7Ь. Окклюзионный вид участка адентии, создано достаточное рассто
ние для установки имплантата
Рис 7с. Схематичное изображение предполагаемого положения имплан

тата и коронки. Ось имплантата проецируется на режущий край искусствен
ной коронки
218 М еждународная научная группа по имплантологии ■Руководство по имплантологии .Том 1

Рис. 8Ь. П розрачн ы й пластмассовый ш аблон наготовлен с помощью п р и
в а к уу м н о й установки
^ --------
Рис. 8с. Зад ан о опт имальное п о л о ж е н и е имплантата для цементной фикса
ции к о р о н к и . Ось имплантата проецируется на р еж ущ и й край реставрации

♦ЩиешааашааФаяшавиьивю нгщгтнФсяою результата
Прицельная рентгенограм м а с ш аб ло н о м подтвердил

правильность выбора п о ло ж е н и я и м п лан тата во избе
жание повреж дения кор ней со седн их зубов (рис. 9)
После этого изготовили хирурги ческий ш аб ло н с напра
вляю щ ими (рис. 10 ).
Во время операции д л я у ста н о в ки и м п лан та та костному

гребню придали н ео б хо ди м ую ф е с то н ч а то сть для опти
мального позиц ио ниро ван ия о р топ еди ческо й платфор.
мы и м п лан тата NN по вы соте. П репар иро вание ложа
провели с п ом о щ ью хи р ур ги ч е ско го ш аб л о н а с напра
вляю щ ей д л я сверла (рис. 1 1 ).
Рис. 10. Диагностическая модель с хирургическим шаблоном с направляю

щей для сверла
1
11. Вид во время установки имплантата. Установлен хирургический
лон с направляющей для сверла

После установи и имплантата убеди лис в, что ортопеды*
часка* платформа имплантата находится не 2 мм вии-
каленее предполагаемого крал десны, и сняли пере
яодним. Затем установили заглушку, уш или рану и сде
лали контрольную рентгенограмму (рис. 12»~12<).
Промежуточную единицу, фиксированную к ортодомти-
ческой проволоке, корректировали так, чтобы избежать
давления на заглушку имплантата. Контрольный осмотр
назначили через одну неделю.
Лис. 12». Окклюзионный вид после установки шглушяи
Рис. 12Ь. О кклю зионны й вид п о сле н а л о ж ен и я ш вов
Рис. 12с. Контрольная рентгенограм

ма после вмешательства

* ДМктммимиь ч и п т к к и о p iiy flw w
Через U недель после установки имплантата заплани

ровали установить коронку (рис. 13). Данный период
объяснялся использованием имплантата с плазменным
напылением титана. В настоящее время поверхность
имплантатов NN подвергается пескоструйной обработке
крупными частицами и протравливанию кислотой (san
dblasted large-grit acid-etched, SLA), что позволяет про
водить протезирование через шесть недель после
имплантации.
К этому моменту изготовили провизорную коронку для

моделирования оптимального десневого контура. После
Рис J J . вид] ч ер ез 12 н е д е л ь п о сл е установки имплантата. П р о и зо ш л о не- удаления заглушки вручную привинтили титановый абат
1начигтельное о б н а ж е н и е заглуш ки, что позволяет получить доступ к орто мент и нанесли на него разметку с помощью твердосплав
п ед и ч еско й платформе имплантата б е з от слаивания д есн ы
ного бора в высокоскоростном наконечнике для облегче
ния препарирования вне полости рта (рис. 14а и 14Ь).
Рис. 14а. Вид п о сл е установки н е м о д и ф и ц и р о в а н н о го титанового абатмен

та. На абатмент наносят н асеч ки д л я его точного п р еп а р и р о в а н и я вн е п о
лости рта
Рис. 14Ь. П репари ро вани е абатмента в не полости рта с п о м ощ ью твердо

сплавного бора в высокоскорост ном н ако неч н ике
М еж дународная научная группа по им плантологии • Руководство по им планто ло гии • Том 1

П о с л е з а вершения модификации абатмент установили в
полости рта и закрыли доступ к винту ватным шариком
(рис. 15).
По дубликату диагностической восковой модели с

помощью термовакуумной установки изготовили про
зрачную пластмассовую форму для создания провизор
ной реставрации. После полимеризации пластмассы в
полости рта коронку с абатментом установили на лабо
раторном аналоге (рис. 16). В чашке замесили порошок
и мономер метилметакрилата и добавили к провизор
ной коронке для создания нужного внутридесневого
контура, чтобы обеспечить достаточную поддержку мяг Рис. 15. Установлен
ким тканям (рис. 17).
П о сле завершения необходимой модификации прови

зорной коронки абатмент привинтили с усилием 15 Н»см,
закр ы ли д о с ту п к винту ватным шариком и фиксировали
про ви зо р н ую коронку с помощью временного цемента.
И ш е м и я мягких тканей разрешилась спонтанно через
10 м и н (р и с . 18). Затем проверили окклюзию и назначи
Рис. 16. Провизорная коронка на
л и в и зи т для получения окончательного оттиска через
абатменте, фиксированном к лабо
ч е ты р е недели. раторному аналогу. Мягкив ткани
не позволяют провести адекватную
перебазировку с созданием опти
мального внутридесневого контура
коронки, что привело к образова
нию нависающих краев
Рис. 17. С помощью акриловой

пластмассы создается оптимальный
контур коронки вне полости рта
Рис. 18. Вид после фиксации провизорной коронки. Ишемия десш

шилась в течение нескольких минут

. по~ |рюультата
К м о м е н ту п о л у ч е н и я о к о н ч а те л ь н о го оттиска состоЯц
м я гк и х т к а н е й с т а б и л и з и р о в а л о с ь , контур десны был г*
м он ич ны м (р и с. 19).
П е р е д п о л у ч е н и е м о тт и с к а сделали прицельную рентг

н о гр а м м у и о п р е д е л и л и оттенок зубов (рис. 20а и 20Ь)
П о сл е сн я т и я п р о в и зо р н о й коронки отметили стабилиза

цию с о с то я н и я п е р е х о д н о й зоны (рис. 21).
уй коронки
М .ждан.род»*- W * , группа,п . , •«•уко «о иМплв^ г Ии • Г.м

д и а м е т р д е с н е в о го л о ж а п р е в ы ш а л д и а м е тр о ттискн ого
т р а н с ф е р а . Д л я то ч н о го о то б р а ж е н и я ко н тур а м ягких
т к а н е й п о т р е б о в а л а с ь м о д и ф и к а ц и я т р а н с ф е р а вн е
п о л о сти р та (р и с. 2 2 а - 2 2 с).
П о сле н е о б х о д и м о й к о р р е к ц и и и н д и в и д у а л ь н ы й тр а н с
ф е р у с та н о в и л и на и м п л а н т а т и п о л у ч и л и п о л и в и н и л си -
л о ксан о в ы й о тт и с к с з а х в а т о м т р а н с ф е р а (р и с. 23).
Рис. 22а. Изготовление индивиду

ального трансфера д ля получения
оттиска. Провизорная коронка на
абатменте, фиксированном к анало
гу, погружена в силиконовую массу
Рис. 22Ь. Изготовление индивидуального оттискного трансфера. После по

лимеризации силикона коронку и абатмент снимают с аналога и фиксируют
к нему стандартный трансфер. На силикон наносят ориентиры, облегчаю
щие позиционирование трансфера в полости рта. Пространство вокруг
трансфера заполняют самоотверждаемой пластмассой Паттерн Резин (Джи
Си; Pattern Resin, GC) и дожидаются ее полимеризации
Яш
исфера • полости рта перед получение
M f lC t lO п о и м и п ан то п о ги и • Т о м <

wmmmm* -ним
После вы*#двмия оттиска mi полости рта к трансферу

фмшмрон я м набора горный аналог имплантата, вокруг
соединений между трансфером и аналогом ееели пол*
сульфидный материал, имитирующий десну (рис. 24)
Рабочую модель отлили из гипса с низким козффицме*

том расширений. На модели четко отпечатана переход
нал юна десны (рис. 25).
8 зуботехнической лаб ор атории подобрали соответ

ствую щ ий (оксидируем ы й) абатмент NN для окончатель
ного м оделирований. Традиционно индивидуальные
абатм енты изготавливали из золотосодержащего сплава.
П олт ульф идим р материал на не се н » оттиск вокруг ин ди вид у аль
О днако все чащ е д л я их создания используются техноло
Р * в с фиксированным к ному апо логом
гии компью терного моделирования и производства, что
позволяет де лать их из титана. Зубной техник облицевал
керам икой внутридесневую часть абатмента для обеспе
чения достаточной поддержки мягким тканям и прибли
жения края реставрации к краю десны. Кроме того, суме
том высоких эстетических требований, это позволило
избежать просвечивания металла. Для проведения этой
манипуляции провели соответствующую предваритель
ную обработку абатмента (рис. 26).
Сначала на абатмент нанесли опаковый слой, а затем

керамику (рис. 27).
О к к л ю з и о н н ы й в и д р а б о ч е й м од ели с имитацией м ягких тканей пе- После ЭТОГО ИЗГОТОВИЛИ МвТЭ ЛЛ О К е р а М ИЧвСКу Ю ко р о н к у
зоны в о к р у г аналога имплантата со С Т Ы К О В Ы М уступом ПО Всему кр аю (рИС. 28).
М одиф ицированны й абатмент подготовлен к нанесению керам ики
Рис. 27. М одиф ицированны й абаг-1

мент с керам ической внутридесне-
вой частью (вместо традиционного
золотого каркаса
ВО***-
iyнародная научная группа по им плантологии • Руководство по им плантологии • Том I

P p i i ***• мемимме птшмт ги»яу*(*н*и» тттшштвтштв «иг*
«я« смяли армаее e<ta*Mei 11 ф чщттштфчут м м .
ЩШ Я и и*у
Затем промыли ортолади мскую Платформу — г-цц_.

и* т н » н « м и м » ш приц е И ■ « и к .^ м м . — - * * *
Лупленый «бвтмеит. После проверки припасовки и
окончителкмои коронки е б е тм е н т и ф и к с и р о е е л » , *
пием 35 Н к м (р и с. ЗОе и ЗОЬ). Iй *
Рис. 30а. Вестибулярный вид сразу после установки абатмента и перед ф и

сацией коронки
Рис ЗОЬ. Окклюзионный вид после установки модифицированного абг

мента и перед фиксацией коронки. Керамический край абатмента слеп
погружен под десну, что облегчает удаление излишков цемента

К » .» ’ ОМ Э С Т » 0 » ° » « « « « ^
* * L . и » т .Р « * п ®“ пи с п о м о и » » П О О О П Н И О ,» а д * *
* £ * • « мфиГ о ^ ’ » 5“ ,° <рис ’ 1 „п адиои^
“ ,„1
^ГЧМ >*«,ИЛ °6ЫТ» ««*>“ • ч,ов“ » » * ’* ' « « * « * С
« Р "* о не препятст»о«ать м уадп*и
„ •»'"■ '* ” Г „р о тн .я .» » *« ' " « " • ™шпнф0 '
^ * н ^ « « яьН“ ” ой ПОВРР*»0" ” Г O’ " 0 " - » 0- " - w „ £
области
■ SeycraH O .^ ^
ОННЫЙ вид
З^ уО кклю э»
речения
мверше«ия
^ , с у-ль-оеа «еле
- у, * fc>W '
lftento/K>r
fpynH4 по #мГ
иаучиа*
^ д а н Р р О Л »**

З а т е м п о л у м и л и к о н тр о л ь н у ю р е н тге н о гр ам м у и ттн псв
л и п а ц и е н т к у н а к о н тр о л ь н ы и о см о тр ч ер ез тр и п ер а гтк
(р и с , 3 2 ). В о в р е м я к о н т р о л ь н о г о о см о тр а п ро вер и ли
д е с н е к у ю б о р о з д у в о к р у г и м п л а н та та н е п р е д м е т о б на
р у ж е н и я о с т а т к о в ц е м е н т а и о ц е н и л и о кк л ю зи ю . К р о м е
т о г о , п р о о е п и д о п о л н и т е л ь н ы й и н с т р у к т а ж п о са м о с т о я
т е л ь н о й г и г и е н е , п о с л е ч е г о н а з н а ч и л и п о в то р н ы й визит
ч ер ез о д и н го д .
П о с л е д н и й к о н т р о л ь н ы й о с м о т р п р о в е л и ч е р е з ч еты р е
г о д а п о с л е п р о т е з и р о в а н и я (р и с . 3 3 а и З З Ь ).
Б л аго д а р н о сть
О р то д о н ти ч е ск и й э т а п : К а ф е д р а о р то д о н ти и сто м ато ло
г и ч е с к о г о к о л л е д ж а и м . Б е й л о р а (Д а л л а с , Т е х а с , С Ш А )
Х и р у р г и ч е с к и й э т а п : Д - р Ф а р х а д Б о л т ч и (F a r h a d B o ltc h i).
ч а с т н а я п р а к т и к а (А р л и н гт о н , Т е ха с, С Ш А )
З у б о т е х н и ч е с к и й э т а п : Э л о й Г е н р и ( E lo y H e n r y ) - Д а л л а с ,
Техас. С Ш А
Рис. 33а. Вестибулярный вид через четы ре года после протезирования
Рис. ЗЗЬ. Контрольная рентгено

грамма через четыре года после
установки окончательной коронки

Эстетические осложнения
и и х причины
д . Бузер, У. Мартин

ЯНЯЯМ ИЯЯвМ В ВВЯВШ ИВМ М Я В ОбЛВвТЧИ г ф о г у ю в i в м в р м В Ам* гомические факторы, приводящие к ктетическим
чв м т л ш н т цргуг Выть фсро^фи м м м или обусловл# осложнениям:
и м ЯМВИВММЧВСКЯМИ Ф<М К)р4М И , ИёПрМЙМр Д вф иЩ И О М • Горизонтальный и (или) вертикальный дефицит кости
•ОСПУ О (М 1Ю ) Ш М М ГНОМОЙ. 1 о МНОГИМ (Л у ч о м K fffH S f в области имплантации.
СМИ* цф м ^м амнмны момбиноциой Н К К О Л М И М фОЯТО" • Вертикальный дефицит кости в области поверхностей
ЭОО» IHOMHHf которым иообмодимо ПОНИЙМТЬ ДЛИ Г>рО" корней зубов, прилегающих к участку имплантации.
гномрутмого обвспвчямия ммсомого хтвтвчвского • Отсутствие нескольких рядом стоящих зубов и уста
Р#«улыат#. новка имплантатов слишком близко один к другому.
К ятрогвниым фок тором эстетических осложнений отно Последний фактор не играет роли при установке оди
сятся: ночного имплантата для замещения одного зуба, поэто
• Выбор имллонтоте иеоптимольного размера (слишком му не указан в данном руководстве. Обсуждению этого
широкая ортопедическая платформа). фактора посвящен один из следующих томов данной
• Неоптимальное положение имплантата с вторжением серии.
• опасную зону в окклюзионно-апикальном, меэиоди-
стальном или вестибулярно-оральном направлении. Ниже на примере семи клинических случаев проведено
• Нарушение заживления кости и мягких тканей, веду подробное обсуждение вышеперечисленных факторов,
щее к резорбции вестибулярной костной стенки. вызывающих эстетические осложнения имплантологиче
• Неправильное использование или отказ от использо ского лечения. Для облегчения восприятия информации
вания провизорных реставраций для формирования проведен систематизированный анализ каждого пред
оптимального контура мягких тканей. ставленного случая.
• Неправильное применение ортопедических частей
или реставрационных материалов.
М М В Ы И И * и я у ч и * * гр у п п * ПО
**М‘

( .2 .1 К л м м и ч г . НИИ <СЛУМ4 И I
1вци»илм J0 ят *Л
п
ш
л
тр « - ц Г щ |,Ми ш ч
фИМ Ив КЧ И Ы М Т " Ц |1 ||_ 7 ^ " 4
«мшммкиимимтжмо яячт*тщ *« м 0чн«й , , л и ц ,**"**
Lc I п р . * » • • « • * * »т*м №ми*<** « ■ » ****
m m п р о тв к ф о м и и я и« тлпгчтцщ • «**•> '
P# правого центральною pH н и V п а ц и в * * *
NKOM4I4 ПИНИИ улмбии, При улыбки Обн<§« i*,*.
Ю коронки, но и дрены
Ии крупном ПЛРНР корошо видно нарушение симметрии

десневого края и рецессия десны в области имплаиии
(рис. 2). Рецессия мягких тканей составляет приблин* виыир вямСв
тельно Э мм и развилась очень быстро в течение г* ышьтл
нескольких недель после установки коронки.
На прицельной рентгенограмме (рис. 3) отмечается при

чина эстетического деф екта. Ортопедическая платформа
имплантата располагается слишком апикально, причем
для такой установки имплантата, очевидно, провели
чрезмерную развальцовку костного гребня. Кроме того,
имплантат неправильно расположен в мезиодистальном
направлении, так как его платформа почти касается
поверхности корня бокового резца. Указанные факторы
привели к резорбции кости с вестибулярной стороны
имплантата и в области прилегающей поверхности боко
Рис. 2. Крупный план отображает степень рецессии десны е
вого резца.
ки на имплантате
Рис. 3. На прицельной рентгено

грамме определяется неоптималь
ное положение имплантата по вы
соте и в мезиодистальном направ-
и м п лан то ло ги и • Руководство по имплантологии •

■ I a ia m m a m n a AMMMRMMMA # Я Я я р ч я й м
рис 4 продрмоис трирснмио мнлкииоиио-шикм^-

ИО# п о ло м и м ки и л м м тт в ДАННОМ слумм ОТНОСИТАЛ^.
ио tfo олгишлвмой полиции. Ортопедическая платфор-
М4 ИМПЛАНТАТА рМ П О ЛО Ж ВН А ПрибЛИЭИТСЛЬМО НА 4 Ми
али квльн м цементно->ма левого соединения (ЦЭС)
соседнего центрального резца. В идеале платформа
ИМПЛАНТАТА ДОЛЖНА РАСПОЛАГАТЬСЯ НА 1 ММ АПИКАЛЬНАЯ
ЦЭС соседнего зуба.
Атрофия кости вокруг шейки имплантата, которая

происходит практически всегда после протезирования,
может привести к частичной резорбции вестибулярной
костной стенки и последующей рецессии мягких тканей.
Такое осложнение встречается, если имплантат вторгает
ся в вестибулярную опасную зону, поскольку такая атро
фия по вертикали составляет 1,5-2 мм, а по горизонтали
1-1,5 мм (Buser et al., 2004) (рис. 5).
Развитие атрофии вокруг шейки имплантата после про

тезирования в данном случае привело к утрате вестибу
лярной костной стенки, что и вызвало рецессию мягких
тканей. На схеме также показано неправильное распо
ложение ортопедической платформы имплантата в
мезиодистальном направлении, т.е. слишком близко к
боковому резцу.
А*с. 5. Атрофия кости в области шейки имплантата приводит к образова Выводы:

нию вестибулярного дефекта, если толщина вестибулярной костной стенки
меньше 1 мм
Рецессия десны около 3 мм в данном клиническом слу
чае вызвана неправильным положением ортопедиче
ской платформы имплантата по высоте. Такое ослож
нение не может быть устранено с помощью пластики
мягких тканей. Ситуация осложняется высокой линией
улыбки; таким образом, устранение рецессии возмож
но только при удалении имплантата. С хирургической
точки зрения выполнение этой задачи затрудняется
близким расположением имплантата к боковому
резцу. Удаление имплантата приведет не только к соз
данию костного дефекта, но и укорочению мезиально-
го сосочка бокового резца.

ГМ* * 1*1 гти а 4 0 nwt n i | | f w n « н 4 « — - f l , „ . ^
I P »«*»е*тH^wwTwl eZLU
■ В Я З Р « * • »* C N w i „»„ .и Т Г а Г Д
М y i p i * (Лмимш <»ivr.«____I
e P » W iw r w c * 0 H п латф орм ы Л М П П * * г .„ ]И |
Д И Т С * H*fc S Ь№4 *ПИ К&П1»Н ЬИ П р «щ гк> IН»Г /***ад<>г , , ,
I О б л а с т и ж о р о н к и н а и м п а « нт« ^
«•••VWMTiti ***еееа
■и^-ч^. . . примл# II >VI V* ” Н>АЦИИ M ri^ .
ПЯрМОИ К ОСТН ОЙ C T tH N H И П О С Л О Д у ю ц ^ м
т к й н о й . Д л й у стр ан е н и я ц щ н ч и к ш И т *"»*И»
^ ^ ^ м ти м и и | - - TKfa гнпйай^
• а л ось и с п о л и о м н и с ро ю «о и керам ики (ри< | )
Н а п р и ц е л ь н о й р е н тге н о гр ам м е отм ечаете* tn u .u *

а п и к а л ь н о е п о л о ж е н и е о р то п е д и ч е ск о й п латф о р м ы
и м п л а н т а т а , ч то п р и е е л о к р а зв и ти ю эстетического
д е ф е к т а (р и с. 7 ).
У п а ц и е н т к и с р е д н я я л и н и я у л ы б к и , т.е . при улы бке уч а

с т о к р е ц е сс и и м я г к и х т к а н е й о ста е тся прикр ы т верхней
губ о й (р и с . 8 ).
Выводы:
Вы раж енная рец ессия м я гк и х ткан ей в о сн о вн о м Рис. 7. Прицельная р*мтг*ногр
ма. Ортопедическая платформа
в ы з в а н а с л и ш к о м а п и к а л ь н ы м р а с п о л о ж е н и е м орто плантата находится слишком
п е д и ч е с к о й п л а т ф о р м ы и м п л а н т а т а . С р е д н я я ли н и я калию
/ л ы б к и п о з в о л я е т с к р ы т ь з н а ч и т е л ь н ы й эсте ти ч ески й
д е ф е к т и у с т р а н и т ь е г о с п о м о щ ь ю к о н се р в а ти в н ы х
лето до в.

Vi I К еский случаи 3
ч
н
и
п
ЛафМ кйМ Ю Л§1 ОбрВПВЛйСЬ § ( УОЙМ *вуш
•ЯМУ Щ/Ш М МУИМ Щ М * г Ч>В<щ у МЙМЩ ИОв »у4,
уМцчвммОГО § Д#1УЯЫВН1 in o yfkllN O A ГР«| •Mi
N/hnmnkmw овслцоммм# п о в и л > МвЛИЧМ* |р ц ,ц
ПИНИИ «ЛмбвИ, 1|> ПрО ПОЛНОЙ уЛЫОКв n iip H H 1 ||
«ИЛИ ffSIHI Ч в*М р1Ш ВЫСОТЫ коронок iyfioi,
вПОИИ Ч К О Ц
мряушви ц к и а м д сосочков У пациентки отмечаетеft
гонкий десневой биотип с выраженной фестончетость
десневого контуре, треугольными клиническими корон
ками и тонкой полосой кератинизированной прикреп
пенной десны Кроме того, в области предполагаемой
■ИШЯ MMftpNW4 имплантации имеется дефицит толщины и высоты кост
НИМИ!
ного гребня, край которого находится на уровне средней
трети корней соседних эубов (рис. 9).
На прицельной рентгенограмме подтверждается выра

женная потеря кости и наличие достаточной костной
поддержки в области интерпроксимальных поверхно
стей корней зубов 11 и 22, прилегающих к участку аден
тии (рис. 10).
Лис. to. Прицельная рентгенограм На основании клинических данных пациентку проинфор

ма подтверждает дефицит кости в мировали о высоком риске возникновения эстетических
области предполагаемой имплан
осложнений имплантологического лечения. Был разра
тации. Кроме того, отмечается не
достаток интерпроксимальной под
ботан план мероприятий, направленных на устранение
держки прилегающих корней дефицита кости и десны до установки имплантатов.
Через 6 мес после необходимых хирургических вмеша
тельств клиническое обследование показало успешное
увеличение толщины альвеолярного гребня, но сохране
ние дефицита высоты кости. Пациентка отказалась от
дальнейших попыток увеличения высоты кости. Затем
изготовили рентгеноконтрастный хирургический шаблон
1 и сделали прицельную рентгенограмму с шаблоном в
полости рта (рис. 11).
п
Имплантат установили в пределах вестибуло-оральной и
мезиодистальной безопасных зон, но с нарушением
г к окклюзионно-апикальной зоны риска (рис. 12).
Я

. ■
40009 ч#дв iwiuiaMifir усtfi " в""и ч р и н Ь
НУК> ВВфВММу, К 1ИИ рЯ 1уд fc»f -I г f ЗДРВВММИ) олиц#.
m il яммлы^о* pain т и м и а ядсм ядемы * вВмыты
iMMMMTara относи i i a «млат яюшм)
io врвмв заживления десны вокруг тяллвмтдп об«кп«

чивалась достаточная поддержка десневым сосочкам но
дефект вестибулярного контура десны очевиден (рис »4>
Ортопедическая платформа имплантата располагается е

апикальной зоне риска (рис. 15). Для компенсации ело
жившейся ситуации потребовалось использование розо
вой керамики при изготовлении искусственной коронки
Это позволило получить приемлемый эстетический
результат, несмотря на неоптимальные клинические
условия (рис. 16).
Эстетический результат удовлетворяет пациентку (рис. 17).
На контрольной рентгенограмме определяется оконча

тельный уровень кости (рис. 18).
Выводы:
В данном клиническом случае получен неоптималь
к
Рис. 17. Розовая керамика позволяет создать иллюзию гармонии
I
тура мягких тканей
ный эстетический результат, связанный с ятрогенными
факторами и анатомическими ограничениями.
Основные трудности были связаны с недостатком вре
мени и финансовых возможностей пациента, необхо
димостью проведения нескольких обширных хирур
гических вмешательств (которые также имели опре
деленные ограничения), тонким биотипом десны и
выраженным локализованным дефектом кости.
Точная оценка степени риска, информирование паци
ента, тщательное планирование лечения и высокая
квалификация хирурга позволили получить приемле
мый эстетический результат. Еще до начала лечения
все его участники учитывали вероятность эстетическо
Рис. 18. Прицельная рентгенограмма после протезирования. Отмечается со
го компромисса.
отношение имплантата и окружающих тканей

5.2 4 Клинический случай 4
§}фцртмГШЙ J4 ПФТ ОбраТИЛИСЬ € *4ЛОб4МИ М*
KlffNNKIItH pfjyUkl'IT ИМИЛ4ИfОЛ€>ГЦЦ^
«кого лечении Визуализируй к я орюледкиескщ плц
ф орм е и м ллеи теге, ус гановл е много • области зуба 13 и
сниж енны й м е ш л е и м й сосочек (рис. 19). У пациентки
емсокм пииил улыбки, что приводит к обнажению
металлического к рвя коронки на имплантате при улыбке
Кроме того, снижение м е зи а л ьн о го сосочка вблизи

коронки на имплантате п р и во д и т к визуализации края
ортопедической платф ормы и м п л ан та та и края металло
HI i i IkntMM тшшл улыбки обнажает металлический край коронки на керамической коронки (р и с. 2 0 ). Подобное осложнение
вызвано нарушением ко р о н ал ьн о й зоны опасности орто
педической п л атф о р м о й и м п л а н та та , который не был
установлен до стато ч н о гл уб о ко . В дополнение к этому,
вогнутость на вести б уляр н о й поверхности привела к
недостатку ко стной поддержки мягким тканям.
На п р и ц ел ьн о й рентгенограм ме очевидна причина

короткого мезиального сосочка в области имплантата.
Д ля имеющегося пространства был выбран имплантат
слиш ком б о л ьш о го диаметра, поэтому имплантат со
стандар тн о й ортопедической платформой (Regular Neck)
вторгся в мезиальную зону опасности вблизи бокового
резца. Очень близкое расположение имплантата к зубу
привело к резорбции кости и снижению высоты сосочка
Рис. 20. Крупный план дефекта. Визуализируется металлический край и уко
между ними. Для устранения возникшего эстетического
рочение мезиального сосочка
дефекта потребовалось бы ортодонтическое увеличение
мезиодистального пространства для установки имплан
тата со стандартной ортопедической платформой.
Использование им плантатов с узкой ортопедической
платформой (N arrow Neck) для замещения верхнего
клыка противопоказано.
Рис. 21. Прицельная рентгенограм

ма. Имплантат слишком большого На рис. 22 продемонстрировано фактическое положение
диаметра, ортопедическая плат имплантата относительно зон комфорта и опасности в
форма имплантата нарушает мези- мезиодистальном направлении.
альную зону риска. В результате
кость между имплантатом и боко
вым резцом резорбировалась, что
привело к атрофии десневого со Выводы:
сочка Эстетическое осложнение вызвано двумя причинами.
Во-первых, был установлен имплантат с ортопедиче
ской платформой слишком большого диаметра, что
привело к нарушению мезиальной юны риска в обла
сти бокового резца и атрофии кости с последующим
снижением высоты десневого сосочка. Во-вторых,
неоптимальное (слишком окклюзионное) расположе
ние ортопедической платформы имплантата привело
к обнажению металлических краев конструкции. Для
устранения дефекта без удаления имплантата может
быть проведено препарыро его ортопедической
платформы с вестибулярной ■ ’#**льмой сторон и
Рис. 22. Имплантат находится а ме изготовление новой воронки_____________________________
зиальной зоне риска, что ведет к ре
зорбции альвеолярной кости в об
ласти бокового резце
Международна* научная группе по н и п ти ч л о ги и • Ру*еы ик*во

5 .2 .5 К м ш и ч кки й о м .
« W й м т^ . 7 2 * *
« И м м п а р и гв л ь и ы и н я т м к *» *■ » ч ч ц
* " * * * " « * * ч » * ч , -------- * " * » * > « М м »
■ н* мвАПвмнля имримтацкм для и м . * "■"’• • м
у 0 р Ш ОШОЧМТС* Н К 0 Л4 Л n J T 'T T * • л
' " в " я (р и с Л )
ПОСМ УГОНОМ» ИМПЛАНТАТ* » ТАч*нн. ^

цав м а н и и » в м р ш м и ч , И чкси > '° У “ п * * »
0 б « * .н ч м » * « т ,ЛЬНОЙЧК7в "" "’* * • «
я « — ч а » . z s s r r
™ К" П0М3.1ГХ
Ф мгл м.___
Ортопедическая платформа
слишком вестибулярно (рис. 25 и 26). Отчасти „ о саята-
но с выбором имплантата чрезмерно большого диаме,.
ра. Если принять во внимание факт немедленной
имплантации, такое положение имплантата может быть
обусловлено анатомией лунки, что привело к его слиш
ком вестибулярной установке.
Рис 24. Крупный план дефекта,

отмечается выраженная рецессия
Рис. 25. Окклюзионный вид отмечается слишком вестибулярное ПОЛУ

ние имплантата
^ ....__ |ФМЛ1МНП)/КУИИ
prtM*. ^фщоеюдя WIWI
м*»*

5 Эстетические осложнения и их причины
На прицельной рентгенограмме в области центрального

резца отмечается имплантат слишком большого разме
ра (рис. 27). Использование имплантата с ортопедиче
ской платформой слишком большого диаметра усугуби
ло его неоптимальное позиционирование.
Выводы:
• Выраженный эстетический дефект вызван (а) выбо
ром имплантата с ортопедической платформой
слишком большого диаметра и (Ь) неоптимальным
вариантом лечения с использованием немедленной
Рис. 26. Имплантат большого диаметра расположен слишком весгибуляр- имплантации сразу после удаления зуба. В результа
но и вторгается в вестибулярную зону риска. Это приводит к полной резорб те произошло неправильное позиционирование
ции вестибулярной костной стенки в ходе интеграции имплантата, несмо
имплантата в вестибуло-оральном направлении.
тря на попытку ее увеличения с помощью НРК
Одновременное проведение НРК не позволило
добиться увеличения высоты и толщины вестибу
лярной костной стенки из-за неоптимального поло
жения имплантата слишком большого диаметра.
• Устранение ктетического дефекта невозможно без
удаления имплантата. Однако это привело к воз
никновению выраженного дефекта кости и мягких
тканей, которые трудно поддаются устранению,
если учесть все имеющиеся условия.
Рис. 27. Имплантат имеет слишком

большой диаметр относительно
имеющегося пространства, что при
вело к резорбции кости
Шшщнррифмт немчш

*»м и ». * щ
* т>
5.2.6 Клинический случай 6

1а ц и е н тгя 70 лет обратилась • стоматологическую клини>
1 д л я устано вки и м п л а н та та в о б л а сти туб а 22. Эа б мае
10 о б р ащ е н и я а у ч а с тк а п р е д п о л а га е м о й и м ш м н г и ^ и
« п о л ь зо в а л и а л л о г а н н ы й к о с тн ы й м а те р и а л (рис. 2 S).
(м плантат б ы л у с та н о в л е н б е з х и р у р ги ч е ск о го ш а б л о н а ,
о врем я и м п л а н та ц и и и з го т о в и л и с п е ц и а л ь н ы й ш а б л о н
ля о б л е гч е н и я с о з д а н и я п р о в и з о р н о й р е с та в р а ц и и .
о н тр о ль н а я р е н т ге н о гр а м м а п о к а з а л а , ч то и м п л а н т а т
та н о в л е н с л и ш к о м а п и к а л ь н о (р и с. 2 9 ).
1уботехн ич еско й л а б о р а т о р и и шаблон использовали для

утверждения п о л о ж е н и я имплантата (рис. 30а и ЗОЬ). мягким тканей а области адептни

ма после установки имплантата.
Очевидно слишком апикальное по
ложение ортопедической платфор
мы имплантата по сравнению с со
седними зубами. Отмечается дефи
цит интерпроксимальной кости i
области зуба 22
Рис. 30а. На рабочей модели визуализируется слишком вестибулярное и

глубокое располож ение ортопедической платформы имплантата
троавденив протезирования необходимо использе

Принято решение изготовить окончательную коронку с
аингоеой фиксацией и установить ее на втором хирург
ческом »гапе имплантологического лечения (рис. 31).
Имплантат установлен слишком апикально (рис. 32) и

вестибулярно (рис. 33).
На втором хирургическом этапе имплантации предпри

няли попытку увеличить объем мягких тканей с
помощью пересадки субэпителиального соединитель
нотканного трансплантата (рис. 34).
Слишком апикальное расположение ортопедической платформы

имплантата вызывает резорбцию кости и последующую рецессию мягких
тканей
Рис. 33. Вторжение в вестибуляр

ную зону риска приводит к резорб
ции вестибулярной кости
Рис 34. На второмхирургическом этапедля увеличения объема мягких тканей

провели пересадку субэпителиального соединительнотканного трансплантата
242 Международная научная группа по имплантологии ■Руководство по имплантологии .Том 1

В ВМММ» я Мимmm
KHWWMKHQ*! МСЮЙНИ» (PAW npcw «Ирургмнкмк

1Мй*ель«тв« too> удовлетворительным (рис, IS).
y< p p *l един го д после лечения произош ла рвцвтгтп м м

ммм ткан ей с вестибулярной стороны м о и м т«р п р о «(»
МОЛЬНЫХ уч д тк м • (М М с МОДОСТ«тонной МОСТМОЙ под
двржкой (рис 36).
Им пермапикальмой рентгенограмме отменяются утрата

мости вокруг имплантата, что примело м ухудшению соот
ношения между внутри- и мнекостной честями монстру к.
ции (рис. 37).
Рис. 35. вид .p * iy после «ирургич
мимритлкмни результат
Выводы:
Эстетическая и функциональная несостоятельность в
представленном клиническом случае были связаны с
неадекватным планированием положения импланта
та. Неправильное позиционирование имплантата
осложнило протезирование. Любые попытки увели
чить костный объем после установки имплантата
неминуемо приведут к неудаче.
Рис. 36. Вид через один год после лечения, отмечается недостаточная кост
ная поддержка мягких тканей
Рис. 37. Прицельная контрольная

рентгенограмма через один год. Не
благоприятное соотношение вну-
трикостной и внекостной частей
конструкции
зодство по имплантологии «Том \

t л» ярмииии
S.2.7 Клинический случай 7

Пациентка 23 пет обратилась в клинику для устранения
эстетического деф екта в области коронки с опорой на
имплантат, установленный на месте зуба 12. Отмечается
визуализация ортопедической платформ ы имплантата
вблизи края десны (рис. 38).
Тщательный анализ показал неоптимальное использова

ние ортопедических частей (абатм ента) на имплантате с
узкой ортопедической п л атф о р м о й (N arro w Neck).
М одифицируемый аб атм ен т п о зв о ляет расположить
край коронки под десной (рис. 39).
пЛмиТ» и аш уялим ф увт ся поверхност ь пятам*
Для устранения д еф е кта показано уд ален и е коронки и
абатмента и изготовление новых индиви дуальн ого абат
мента и металлокерамической коронки (рис. 40).
Это п озволило п о луч и ть эсте ти ч е ски прием лем ы й

результат (рис. 41). К о н тр о льн а я рентгено гр ам м а под
тверж дает оптим альную у ста н о в ку реставрации (рис. 42).
Выводы:
Эстетический дефект вызван неоптимальным выбо
ром ортопедических частей для конкретного имплан
Рис. 39. Абатментдля имплантата с
тата. Несмотря на то что имплантат установлен в зоне
узкой ортопедической платформой комфорта, неправильный выбор абатмента привел к
неблагоприятному результату. Для исправления
ситуации потребовались только правильная обработ
ка нового абатмента и изготовление новой коронки.
Получен удовлетворительный эстетический результат.
Рис. 40. Модифицированный абатмент с поддесневым расположением

уступа
/. Влагоприятный эстетическийрезультаткоронки на имплантате § об '40**

12
Международная научим группа по имплантологии •^уяооодстю по имплантологии »ты*

Язык

Iti Имплантологическое Лечение в

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Iti Имплантологическое Лечение в

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

(dKors: О. lu stf, U. BeKer. D.

@dentistinfo стоматологический телеграм канал

2.1.1 Мнения А: долгосрочные результаты

Мнение А.1 Мнение А.З

Международная научная группа по имплантологии * Руководство по имплантологии. Том \

@dentistinfo стоматологический телеграм канал

I И ННЙ пдциентов является в а ж н ы м усло­

Международная научная группа по имплантологии ■Руководство по имплантологии * Том

@dentistinfo стоматологический телеграм канал

В данной части Руководства перечисленные рекоменда-

Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии • Том 1

@dentistinfo стоматологический телеграм канал

У. Мартин, Д. Мортон, Д. Бузер

@dentistinfo стоматологический телеграм канал

М щ&ф юмеиФ мм»маме* оч- внешний я р ортопедической конструкции с опорой и#

10 Международная н у ц я группа по ямлявгтпяопы Грговодггеп т т импгг тппптпп -Том 1

@dentistinfo стоматологический телеграм канал

Совокупность перечисленных критериев позволяет сто­

Рис. 1Ь. Вид после ортодонтического лечения. Создано оптимальное п р о­

М еж дународная научная группа по им плантологии • Руководство по им плантологии • Том 1

@dentistinfo стоматологический телеграм канал

В подобных случаях «эстетический риск» снижается,

@dentistinfo стоматологический телеграм канал

Средам линия улыбки

Высокая линия улыбки

3.1.4 Биотип десны

Пациенты с толстым биотипом десны относятся к группе

Толстая десна скрывает цвет шейки имплантата и (или)

атах а области зубов 11 и 21 с толстым биоти­

Международная научная группа по имплантологии •Руководство по имплантологии •Том 1

@dentistinfo стоматологический телеграм канал

Срм иий бывши десны

В таким случаям эстетические реставрации менее пред­

Тонкая десна позволяет сформировать естественные

Нельзя игнорировать склонность данного биотипа десны

Для обеспечения максимального перекрывания имплан­

14 Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии * Том 1

@dentistinfo стоматологический телеграм канал

3.1.6 Инфекция в области

Мвыдународная научим группе по имплантологии. Руководство по имплантологии«Том 1 15

@dentistinfo стоматологический телеграм канал

кой линии улыбки и тонкого биотипа десны, установка

Чрезвычайно важно выявлять пациентов с повышенным

Рис. 15. Высокая линия улыбки, тонкий биотипдесны, протяженный дефект,

16 Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии * Том 1

@dentistinfo стоматологический телеграм канал

Восстановление соседних отсутствующих зубов является

При отсутствии двух зубов большое значение имеет

Замещение центрального и бокового резцов с одной

Международная научная группа по имплантологии • Руководство по имплантологии • Том 1 11

@dentistinfo стоматологический телеграм канал

3.1.9 Ширина кости и мягких тканей

Эстетический риск прямо пропорционален размеру

18 Международная научная группа по имплантологии •Руководство по имплантологии • Том 1

@dentistinfo стоматологический телеграм канал

3.1.10 Высота кости и мягких тканей

Степень риска обсуждаемого фактора зависит от дру­

Наличие дефектов гребня по высоте является значитель­

3.1.11 Суммарный риск. Резюме

_ DuwcAOfKtbO по ЬЫПЛЬИТОЛОПЙЬ «Том 1

@dentistinfo стоматологический телеграм канал

Прм ю угойы ия Треуго льная

Уровень кости ■области < 5 мм 5,5-6,5 мм > 7 мм

I И ННЙ пдциентов является в а ж н ы м усло

Совокупность перечисленных критериев позволяет сто

Рис. 1Ь. Вид после ортодонтического лечения. Создано оптимальное п р о

атах а области зубов 11 и 21 с толстым биоти

В таким случаям эстетические реставрации менее пред

Для обеспечения максимального перекрывания имплан

Степень риска обсуждаемого фактора зависит от дру

Наличие дефектов гребня по высоте является значитель

В большинстве случаев особенности анатомии переход

В большинстве случаев особенности анатомии переход

Временная конструкция долж на быть эстетичной, ф ун

На прицельном сним ке, полученном в мае 1996 г., пато

Рис. 3. На прицельной рентгено

В качестве альтернативы можно откинуть лоскут с сохра

Вестибулярный и небный слизисто-надкостничные лоску

После откидывания лоскута изучают область предпола

При установке имплантата между деуме зубами не сле

Рис. 12. П р е д п о л а га е м ы й у р о в е н ь к р а я д е с н ы задается х и р у р г и ч е с к и м ш а б

Расширяющаяся шейка имплантатов Штрауманн долж

Нарушение этого правила приводит к резорбции интер

Рис. 15. Схема безопасной зоны и зоны риска в мезиодистальном направ

Рис. 19. Завершено препарирование ложа имплантата. Положение плат