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L. González Gutiérrez-Solana
Sección de Neurología Pediátrica. Hospital Universitario Niño Jesús.
Resumen La cefalea es un motivo cada vez más frecuente de consulta en pediatría. Aunque la mayoría
son autolimitadas, el pediatra debe ser capaz de distinguir aquellas que pueden constituir un
síntoma de enfermedad grave del sistema nervioso central. La anamnesis y la exploración son
esenciales en el diagnóstico. La definición del patrón temporal nos ayuda en el diagnóstico
diferencial. Sólo serán precisos exámenes complementarios cuando lo justifiquen los hallazgos
de la anamnesis o la exploración. El tratamiento es generalmente sintomático. El tratamiento
profiláctico se reserva a niños que padecen episodios frecuentes o intensos, ya que no es muy
eficaz ni está exento de efectos adversos.
Palabras clave Cefalea; Infancia; Migraña; Diagnóstico; Tratamiento agudo; Tratamiento profiláctico.
Antieméticos
• Metoclopramida (Primperan®) Efectos extrapiramidales (distonía, temblor, acatisia, crisis oculogiras)*
• Domperidona (Motilium®) Efectos extrapiramidales (más raros)*
Triptanes
• Sumatriptán (Imigran®) Parestesias, epigastralgia, sensación de calor, mareo, enrojecimiento, rigidez de nuca, molestias
en el pecho. CI: arteriopatía, I. coronaria y cerebrovascular y en migraña hemipléjica o basilar
Derivados ergotamínicos
• Ergotamina (Cafergot®, Náuseas, vómitos, diarrea, calambres, vértigo, vasoconstricción periférica, ergotismo y cefalea
Hemicraneal®) por ergotamínicos. CI: arteriopatía, I. coronaria y cerebrovascular, hipertensión y embarazo. No
usar con triptanes en 12-24 horas
Betabloqueantes
• Propanolol (Sumial®) Bradicardia, hipotensión, fatiga, trastornos del sueño, depresión y broncoespasmo CI: asma,
bloqueo cardiaco, I. cardiaca, diabetes y en migraña complicada o basilar
Antagonistas de la serotonina
• Ciproheptadina (Dynamogen®) Aumento de peso, boca seca, somnolencia, depresión. CI: enfermedad coronaria, vasculopatía,
• Pizotifeno (Sandomigran®) hipertensión arterial, conectivopatías, trastorno hepático o renal y embarazo
Antiepilépticos
• Ácido valproico (Depakine®) Aumento de peso, temblor, somnolencia, alopecia, plaquetopenia y hepatopatía. CI:
hepatopatía, citopenias, alteraciones del ciclo de la urea y enfermedades mitocondriales
• Topiramato (Topamax®) Somnolencia, alteración cognitiva, nerviosismo, pérdida de peso, litiasis y parestesias.
• Gabapentina (Neurontin®) Somnolencia, mareo, ataxia, astenia y cansancio
Antidepresivos
• Amitriptilina (Deprelio®) Aumento de peso, boca seca, somnolencia, taquicardia, temblor, visión borrosa, retención
• Imipramina (Tofranil®) urinaria y ansiedad
* En EE.UU., contraindicados en menores de 12 años (los niños tienen un umbral para efectos adversos extrapiramidales mucho
menor); CI: contraindicaciones; I: insuficiencia.
ponibilidad es sólo del 14% y se alcanzan nificativa superior al placebo, probable- Tratamiento del estado migrañoso.
niveles terapéuticos en 30-90 minutos. Es- mente por la corta duración de los ata- El tratamiento se realiza en el medio hos-
tas diferencias se reflejan en la respues- ques. Sin embargo, se han llevado a ca- pitalario y consiste en una combinación
ta clínica. Las reacciones adversas con bo estudios randomizados, doble ciego, de rehidratación, sedación intravenosa,
sumatriptán son frecuentes, pero, gene- controlados con placebo, que demues- antieméticos, analgesia con metamizol
ralmente, ligeras y de corta duración; so- tran la eficacia y buena tolerabilidad del iv o sumatriptán subcutáneo, dexameta-
bre todo, hormigueo, sensación de calor sumatriptán intranasal en niños y en ado- sona y, en ocasiones, oxígeno al 100%.
y, con menos frecuencia, mareo, rubor, do- lescentes.
lor o rigidez de nuca y dolor torácico. En todo caso, dado el carácter más TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La experiencia en niños es relativa- leve de la migraña infantil y la buena res- PROFILÁCTICO
mente escasa. Se ha usado sumatriptán puesta, en general, a los analgésicos con- El tratamiento farmacológico pre-
subcutáneo, en dosis de 0,06 mg/kg, con vencionales, debería reservarse el trata- ventivo sólo debe utilizarse en niños con
resultado favorable. En adolescentes, el miento con triptanes en la infancia, a los episodios de cefalea frecuentes o in-
uso oral de sumatriptán (100 mg) y nara- casos de migraña refractaria a otras me- tensos o en aquellos que no respondan
triptán (2,5 mg) no mostró una eficacia sig- didas terapéuticas. al tratamiento sintomático. 679
Tratamiento farmacológico rotonina, pizotifeno y ciproheptadina, se 4.* Evans RW, Lipton RB. Topics in migrai-
profiláctico de la migraña (Tabla VIII) usan con frecuencia en niños, aunque no ne management. A survey of headache
specialists highlights some controver-
El tratamiento preventivo o profilácti- se ha demostrado su eficacia. La amitrip- sies. Neurol Clin 2001; 19: 1-21.
co de la migraña tiene una eficacia limi- tilina, un antidepresivo tricíclico, se em- Algunas de las controversias revisadas tienen
tada (algo más de un 50% tienen una re- plea ocasionalmente en la profilaxis de la interés.
ducción mayor o igual al 50% en la fre- migraña, especialmente cuando se aso- 5.** Fenichel GM. Headache. En: Fenichel
cuencia de los ataques) y produce, a me- cia a cefalea de tensión. GM, editor. Clinical pediatric neurology,
nudo, efectos adversos derivados de los El tratamiento profiláctico debe admi- 4ª ed. Philadelphia: WB Saunders Com-
pany; 2001; p. 77-89.
fármacos administrados (Tabla IX). Así nistrarse entre 3 y 12 meses, y la retira- Aproximación a la cefalea como síndrome en
pues, sólo debería considerarse en niños da se realiza de forma gradual para evi- un texto clásico de neuropediatría.
con ataques frecuentes o intensos, que tar el efecto rebote. 6.** Ferrari MD. Migraine. Lancet 1998; 351:
no respondan al tratamiento sintomático. 1043-51.
En cuanto a la frecuencia de los episo- Tratamiento farmacológico Clara y bien documentada revisión de la mi-
dios, la recomendación de tratamiento pro- profiláctico de la cefalea tensional graña.
filáctico varía, según los diversos autores, Los tratamientos farmacológicos más 7.*** Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Mi-
de más de 2 a más de 5 ataques al mes. empleados en la cefalea tensional son los graine. Current understanding and tre-
atment. N Engl J Med 2002; 346: 257-
Sin embargo, según la intensidad, debe antidepresivos tricíclicos y los inhibidores 70.
considerarse el tratamiento preventivo, in- selectivos de la recaptación de la seroto- Puesta al día, por tres expertos especialistas,
cluso con menos ataques, en aquellos pa- nina. Pueden ser útiles pautas cortas de de la patofisiología y el tratamiento de la mi-
cientes con episodios intratables prolon- antiinflamatorios no esteroideos en caso graña en adultos, con un análisis cuidadoso de
los triptanes.
gados (estado migrañoso), con síntomas de contractura muscular y ansiolíticos
incapacitantes (vómitos incoercibles) o si en caso de ansiedad asociada. Ocasio- 8.** Grupo de estudio de cefaleas de la So-
ciedad Española de Neurología. Actitud
existen efectos indeseables graves con el nalmente, se emplean infiltraciones loca- diagnóstica y terapéutica en la cefalea.
uso de la medicación sintomática. les con anestésicos o con toxina botulí- Recomendaciones 1999. Madrid: Ergon;
Antes de comenzar la profilaxis, el pa- nica. 1999.
ciente o sus padres recogerán las carac- Manual sistematizado y didáctico realizado por
neurólogos expertos del Grupo de Cefaleas de
terísticas de los episodios en un calen- BIBLIOGRAFÍA la SEN.
dario de cefaleas, lo que permitirá, des- Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor. 9.*** Headache Classification Committee of
pués, valorar el resultado del tratamiento. the International Headache Society: clas-
Cualquier medicación que se utilice, de- 1.*** Artigas J, Garaizar C, Mulas F, Rufo M. sification and diagnostic criteria for he-
be iniciarse con dosis bajas y aumentar- Cefaleas en la infancia y adolescencia. adache disorders, cranial neuralgias and
Madrid: Ergon; 2003. facial pain. Cephalalgia 1988; 8 (suppl
se lentamente. Las familias deben estar Revisión exhaustiva de las cefaleas en la in- 7): 1-96.
informadas de que el intervalo mínimo ne- fancia realizadas por neuropediatras de reco- En la actualidad, constituye la clasificación
cesario para que una profilaxis sea eficaz nocido prestigio, que será una referencia du- de referencia en adultos, pero también en ni-
rante mucho tiempo en nuestro país. ños, de las cefaleas y otras algias craneofa-
es de 3 meses y, también, de los posibles
ciales.
efectos secundarios de la medicación. 2.*** Diener HC, Kaube H, Limmroth V. A prac-
Los fármacos más empleados en la tical guide to the management and pre- 10.** Rothner AD. Headache. En: Swaiman
vention of migraine. Drugs 1998; 56: 811- KF, Ashwal S, editores. Pediatric Neu-
infancia son la flunarizina (bloqueante de 24. rology, 3ª ed. St. Louis: Mosby-Year
los canales de calcio) y el propanolol (be- Revisión muy útil del tratamiento agudo y pre- Book; 1999; p. 747-58.
tabloqueante adrenérgico). Los anticon- ventivo de la migraña. Su clasificación de las cefaleas según el “pa-
vulsivantes posiblemente actúan en la pro- trón temporal” resulta muy útil en el enfoque
3.** Domínguez Salgado M, Santiago Gó-
diagnóstico.
filaxis de la migraña inhibiendo los neu- mez R, Campos Castelló J, Fernández
rotransmisores excitatorios. El más usado de Pérez Villalaín MJ. La cefalea en la 11.* Singh BV, Roach ES. Diagnosis and ma-
infancia. Una aproximación diagnósti- nagement of headache in children. Ped
es el ácido valproico, pero también pare-
ca. An Esp Pediatr 2002; 57: 432-43. Rev 1998; 19: 132-6.
cen ser eficaces gabapentina, topirama- Revisión del abordaje diagnóstico de la cefa- Concisa e interesante revisión de la cefalea in-
to y tiagabina. Los antagonistas de la se- lea en la infancia. fantil.
680
Caso clínico o pulsátil que, a veces, interfiere en sus raciones, y en la exploración de la mar-
actividades cotidianas y cede con anal- cha y sus variantes se aprecia ligero au-
gésicos y reposo. Ocasionalmente le ha mento de la base de sustentación e im-
Niño de siete años de edad que acu- despertado por la noche. En los últimos posibilidad para la marcha en tandem,
de, remitido por su pediatra, al servicio 5 días, la cefalea se ha hecho más fre- sin dismetría, ni movimientos involunta-
de urgencias, por presentar cefalea de cuente e intensa, fundamentalmente ma- rios. El fondo de ojo, dificultoso por falta
30 días de evolución. Los antecedentes tutina, de localización frontal y occipital, de colaboración, parece normal.
personales son irrelevantes. El desa- acompañándose de vómitos repetidos. Se realiza TAC craneal que muestra
rrollo psicomotor es normal, hace 2º de Los padres han notado en las últimas se- una ligera-moderada hidrocefalia triven-
primaria con buen rendimiento, la motri- manas cambio de carácter. tricular y una masa ligeramente hipo-
cidad y el lenguaje son normales, no hay En la exploración, presenta buen es- densa en vérmis cerebeloso, que com-
alteraciones sensoriales, su grado de au- tado general, exploración general normal prime y desplaza el cuarto ventrículo, y
tonomía es adecuado para su edad y es salvo ligera tortícolis. En la exploración que capta contraste. La RMC mostraba
sociable y cariñoso. No se aprecian pro- neurológica, el paciente está consciente una masa en vérmis cerebeloso hipoin-
blemas en casa ni en el colegio. Entre y orientado y colabora bien en la explo- tensa en T1 y T2. El diagnóstico anato-
los antecedentes familiares, destaca mi- ración; los signos meníngeos son nega- mopatológico del tumor fue de medulo-
graña en varios miembros de la familia tivos; la fuerza y el tono son normales; los blastoma.
materna. reflejos osteotendinosos se muestran El tratamiento consistió en cirugía se-
Hace 30 días comienza a manifestar vivos, sin aumento de área y simétricos; guida de radioterapia. Durante los dos
cefalea ligera-moderada, sin predomi- los reflejos cutáneo-plantares son flexo- años de evolución que han transcurrido,
nio horario, no sabe precisar si opresiva res; los pares craneales no revelan alte- el tumor no ha recidivado.
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ALGORITMO I:
CEFALEA CEFALEA AGUDA EN LA INFANCIA
AGUDA EN LA
INFANCIA
CEFALEA AGUDA*
NO SÍ TAC/RMC HTA
TCE LEVE
Punción lumbar
EJERCICIO
INTENSO
Normal Alterada
HIPOGLUCEMIA
FÁRMACOS
ENFERMEDAD INFECCIÓN MENINGITIS ENCEFALITIS PSEUDOTUMOR DROGAS Y
SISTÉMICA LOCALIZADA CEREBRI ADITIVOS
ALTERACIÓN
TÉMPORO-
MANDIBULAR
ANOMALÍAS
OCULARES
NEURALGIA
OCCIPITAL
SÍ NO
TAC/RMC
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ALGORITMO III:
CEFALEA CEFALEA CRÓNICA EN LA INFANCIA
CRÓNICA EN
LA INFANCIA
CEFALEA CRÓNICA
No progresiva Progresiva
TAC/RMC
DEPRESIÓN
ANEMIA
Astenia, anorexia
LEUCEMIA
TA: tensión arterial; HTA: hipertensión arterial; TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
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