АНКЕТА ДЛЯ ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЫ DS-160

1. Фамилия как написано в ОВИР паспорте Haidarzhy

2. Имя как написано в ОВИР паспорте Mykyta

3. Фамилия, имя, отчество Гайдаржи Микита Трифонович

как написано в гражданском паспорте

4. Другие фамилии указать все, которые были или

есть
5. Другие имена указать все, которые были или есть
6. Семейное положение женат не был женат гражданский брак
нужное подчеркнуть разведен вдовец проживаю отдельно от супруги
7. Дата вашего рождения
13.01.2000

8. Место вашего рождения полностью: село/город ,

область, страна Україна, Одеська область, Ізмаїл

9. Гражданство Україна

10. Другое гражданство укажите гражданином каких

стран вы еще являетесь / являлись в прошлом

11. Идентификационный код

3653708097

12. Домашний адрес: квартира, дом, улица, город,

область, почтовый индекс, страна. Україна, Одеська область, м. Одеса, вул. Гайова 13Б,
65098

13. Мобильный телефон +38(099)-115-16-24

14. Загран. паспорт (ОВИР): серия номер FJ410224

15. Какой страной выдан Україна

16. В каком городе выдан Одеса

17. Дата выдачи 24.10.2017

18. Дата окончания срока действия 24.10.2027

19. Были ли вы ранее в США, если да, то укажите

дату/год и срок пребывания (количество дней -
последние 5 заходов и/или прилетов)
20. Была ли вам когда либо выдана американская
виза, если да, укажите дату выдачи, тип
последней визы, в какой стране/городе выдана
виза, номер визы (восьмизначный, расположен
в правом нижнем углу визы), предоставьте
копию
 АНКЕТА ДЛЯ ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЫ DS-160
21. Проходили ли Вы сканирование всех 10-ти
пальцев при открытии визы США
22. Была ли ваша виза утеряна/ украдена
23. Было ли Вам когда либо отказано в выдаче
американской визы или во въезде в США.
24. Нарушали ли Вы когда-либо время пребывания
в США, обусловленное визой? Были ли Вы в США
нелегально? Были ли Вы депортированы из
США?
25. Фамилия и имя вашего отца, дата его рождения
(даже если уже нет в живых) Гайдаржи Трифон Данилович 20.07.1974/03.04.2018

26. Фамилия и имя вашей матери, дата её

рождения (даже если уже нет в живых) Гайдаржи Наталія Петрівна 08.03.1978

27. ДЛЯ ТЕХ, КТО В БРАКЕ ПРАВОВОМ ИЛИ

ГРАЖДАНСКОМ. Фамилия и имя вашей жены
(указать также девичью фамилию)
28. Дата рождения жены

29. Гражданство жены

30. Место рождения жены: село/город, область,

страна
31. Адрес проживания жены

32. ДЛЯ ТЕХ, КТО В РАЗВОДЕ. Фамилия и имя вашей

экс-супруги (указать также девичью фамилию)
33. Дата рождения экс-супруги

34. Гражданство экс-супруги

35. Место рождения экс-супруги: село/город,
область, страна
36. Дата вступления в брак

37. Дата развода

38. Страна, в которой развелись.

39. ДЛЯ ВДОВЦОВ. Фамилия и имя вашей жены
40. Дата рождения жены
41. Гражданство жены
42. Место рождения жены:
43. Находятся ли ваши родители, жена, дети и
другие родственники в США (указать кто,
фамилию, имя и статус в США)
44. Предыдущее место работы (1) (указать ТОВ «Аякс Менеджмент», Україна, м. Одеса, вул. Базарна
последнее за 5 лет) название, адрес, телефон, 5/5, БЦ "Квант" 6 поверх, кабінет 602
должность, даты работы в компании: число, 23.06.2020-17.12.2020
месяц, год 27.05.2021-30.10.2021
 АНКЕТА ДЛЯ ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЫ DS-160
Предыдущее место работы (2) (указать
предпоследнее за 5 лет) название, адрес,
телефон, должность, даты работы в
компании: число, месяц, год

45. Учебное заведение кроме начальной школы, 1) Одеський морехідний фаховий коледж морського
которое вы закончили (укажите все учебные та рибопромислового флоту іменi Олексiя Соляника
заведения, полное название, адрес, Електромеханічний факультет
специальность, даты начала и окончания 01.09.2015-01.07.2019
обучения: число, месяц, год) 2) Національний університет «Одеська морська
академія»
Електромеханічний факультет
01.09.2019-

46. Страны, в которых вы были - укажите за

последние 5 лет Мавританія

47. Проходили ли вы службу в армии (указать

страну (как называется сейчас), род войск,
звание, специальность, даты начала и
окончания службы: число, месяц, год)
48. Были ли вы когда-либо арестованы и осуждены
за совершение преступления (указать даже если
впоследствии были помилованы или
амнистированы)

Вы использовали дополнительные телефонные

номера в последние пять лет?

Вы использовали дополнительные адреса

электронной почты в последние пять лет?

У вас есть страница в социальных сетях + nickname: Instagram: trifonovich01k

FACEBOOK, GOOGLE+, INSTAGRAM,

LINKEDIN, VKONTAKTE (VK), YOUTUBE,

Вы использовали дополнительные социальные

сети в последние пять лет?